оболочки, слои, ткани, источники развития. Функции желчного пузыря, их регуляция.

 Желчный
пузырь (vesica
biliaris seu fellae) представляет
собой тонкостенный орган (толщина стенки
1,5-2 мм), вмещающий 40-70 мл желчи. Стенка
желчного пузыря состоит из трех оболочек:
слизистой, мышечной и адвен-тициальной
(рис. 16.42).

Желчный
пузырь со стороны брюшной полости покрыт
серозной оболочкой. Слизистая
оболочка образует
многочисленные складки. Она выстлана
однослойным столбчатым эпителием. В
составе эпителия различают поверхностные
эпителиоциты, бокаловидные клетки и
базальные (камбиальные) клетки.
Поверхностные столбчатые эпителиоциты
(холецистоциты) имеют микроворсинчатую
каемку. Под эпителием располагается собственная
пластинка слизистой оболочки, содержащая
большое количество эластических волокон.
Там же встречаются жировые, тучные и
плазматические клетки. В области шейки
пузыря в ней находятся альвеолярно-трубчатые
железы, выделяющие слизь. Эпителий
слизистой оболочки обладает способностью
всасывать воду и некоторые другие
вещества из желчи, заполняющей полость
пузыря. Поэтому пузырная желчь всегда
более густой консистенции и более
темного цвета, чем желчь, изливающаяся
непосредственно из печени. Мышечная
оболочка желчного
пузыря состоит из пучков гладких
миоцитов, расположенных в виде сети, в
которой миоциты располагаются
преимущественно циркулярно. В области
шейки пузыря циркулярные пучки мышечных
клеток особенно сильно развиты. Вместе
с мышечным слоем пузырного протока они
образуют сфинктер. Между пучками мышечных
клеток всегда имеются хорошо выраженные
прослойки рыхлой соединительной
ткани. Адвентициальная
оболочка желчного
пузыря состоит из плотной соединительной
ткани, в которой содержится много толстых
эластических волокон, образующих сети.
Со стороны брюшной полости стенку
желчного пузыря покрывает серозная
оболочка.

Иннервация. В
капсуле печени находится автономное
нервное сплетение, ветви которого,
сопровождая кровеносные сосуды,
продолжаются в меж-дольковую соединительную
ткань. Они иннервируют кровеносные
сосуды, желчные протоки и гепатоциты в
печеночных балках, формируя окончания
в виде небольших утолщений. По ходу
нервов располагаются отдельные нервные
клетки.

Возрастные
изменения. С
возрастом в гепатоцитах повышается
количество липофусцина, который
окрашивает клетки в бурый цвет. Число
делящихся клеток резко уменьшается.
Ядра гепатоцитов увеличиваются в
размерах — гипертрофируются, в них
повышается содержание ДНК и наблюдается
гиперхроматоз. В старческом возрасте
отмечается разрастание соединительной
ткани между печеночными дольками.

Регенерация. Печень
обладает высокой способностью к
физиологической и репаративной
регенерации. У животных при удалении
от 50 до 70 % ткани печени исходная ее масса
восстанавливается на 10-14-е сут. Процессы
регенерации происходят путем
компенсаторного увеличения размеров
клеток (гипертрофии) и размножения
гепатоцитов. Стимулирует регенерацию
печени пища, богатая углеводами и
белками. Однако хорошая регенераци-

онная
способность печени не характерна для
человека. В целом гепатоциты и холангиоциты
относят к растущей клеточной популяции.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА

ГИСТОЛОГИЯ — КОНСПЕКТ — СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Методичка: 1. Печень. Эмбриональные источники развития, общая морфофункциональная характеристика, кровоснабжение. 2. Долька как структурно-функциональная единица печени. Представление о портальной дольке и печеночном ацинусе. Возрастные особенности. 3. Печеночная долька: микроскопическое и ультрамикроскопическое строение, цитофизиология клеток внутридольковых синусоидных сосудов (эндотелиоцитов, купферовских звездчатых макрофагов, pit-клеток), липоцитов (клеток Ито) перисинусоидальных пространств Диссе и гепатоцитов. 4. Желчевыводящие пути. Желчные канальцы, желчные протоки, желчный пузырь. Строение, функция. 5. Поджелудочная железа. Общая морфофункциональная характеристика, эмбриональные источники развития. Ацинус как структурно-функциональная единица экзокринного отдела железы. Классификация и цитофизиологическая характеристика эндокриноцитов островков поджелудочной железы. Ацинозно-инсулярные клетки. Возрастные особенности поджелудочной железы. Печень – самая крупная железа ПВТ, крупный паренхиматозный орган массой около 1500 г. Считается биохимической лабораторией организма. ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ Депонирующая функция: → В печени депонируется гликоген. → жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К). → Сосудистая система печени способна в значительных количествах депонировать кровь. Метаболическая функция: → Участие во всех видах обмена веществ: белковом, липидном (в том числе и обмене холестерина), углеводном, пигментном, минеральном. Дезинтоксикационная функция: → Заключается в разрушении различных ксенобиотиков (экзогенных ядов, лекарственных веществ и др.), а также гормонов и эндогенных ядов. → Особая роль печени заключается в синтезе из токсического аммиака, образующегося в результате метаболизма белков, нетоксической мочевины, выделяющейся с мочой. Барьерно-защитная функция: → Включает в себя и дезинтоксикационную функцию – она заключается в разрушении поступаемых с кровью микроорганизмов, их токсинов, раковых клеток и других биологических факторов. Эта функция выполняется имеющимися в печени макрофагами (клетки Купфера), pit-клетками, лейкоцитами, а также захватываемыми из крови секреторными антителами. → Барьерно-защитная функция печени приобретает особое значение в тех случаях, когда инфекционные и другие биологические факторы “прорывают” другие защитные барьеры организма (кожные покровы и слизистые оболочки, регионарные лимфоузлы и др.) и попадают в кровь. Синтез белков крови: → фибриногена, протромбина, альбуминов, глобулинов. Участие в регуляции свертывания крови: → Путем синтеза фибриногена и протромбина. → Вместе с тем, в печени в значительном количестве вырабатывается гепарин, обладающий антисвертывающим эффектом. Секреторная функция: → Образование желчи. → Желчь содержит воду, неорганические вещества, органические анионы, билирубин, желчные кислоты, холестерол, пигменты, а также транспортные белки (альбумин, трансферрин и др.), иммуноглобулины, ряд гормонов (инсулин, холецистокинин, эпидермальный фактор роста) и ферменты (гидролазы, амилаза и др.). → Желчь выполняет целый ряд функций: ✓ эмульгирует жиры и способствует их всасыванию в кишечнике; ✓ нейтрализует кислый химус, поступивший из желудка; ✓ с ней выделяется ряд конечных продуктов обмена и токсических веществ; ✓ стимулирует секреторную активность желудка и поджелудочной железы; ✓ регулирует моторную активность желудка, кишечника и желчного пузыря, пролиферацию и отторжение энтероцитов с кишечных ворсин, кровоснабжение слизистой оболочки тонкой кишки. → Как установлено в последнее время, желчные кислоты, входящие в состав желчи, являются биологически активными веществами широкого спектра действия (по строению сходные со стероидными гормонами) и влияют на многие физиологические системы организма. Гомеостатическая функция: → Печень участвует в обеспечении метаболического и антигенного гомеостаза организма. Кроветворная функция: → Имеет место в эмбриональном периоде (5-ая неделя). → В постнатальном периоде эта функция может возобновляться при патологии (например, при злокачественной анемии), и тогда в печени возникают патологические экстрамедуллярные очаги кроветворения. Эндокринная функция: → Поскольку печень синтезирует и выделяет в кровь большое количество белков и других веществ с регуляторными эффектами, многие исследователи рассматривают ее как эндокринную железу. → Имеются указания на то, что гепатоциты синтезируют такие гормоны, как фактор роста эпидермиса и гемопоэтины. В местах 287 анастомозов формируется двурядный эпителий, между рядами которого проходят внутридольковые желчные капилляры (канальцы), не имеющие собственной стенки. Ее заменяют плазмолеммы двух гепатоцитов, которые в этом месте инвагинируют и формируют микроворсинки. Между соседними пластинками гепатоцитов находятся синусоидные капилляры. Пластинчатое строение дольки может нарушаться и даже полностью теряться при циррозах, дистрофиях печени и хронических гепатитах. При Циррозе Происходит → утолщение соед.-тканных трабекул с одновременным разрушением значительной части гепатоцитов и их извращенной регенерацией. → У некоторых животных (например, у свиньи), напротив, междольковая РВСТ хорошо выражена в условиях нормы. Печень таких животных является хорошим объектом для изучения дольчатого строения органа. → Непосредственно под капсулой лежит один ряд гепатоцитов, образующих так называемую наружную терминальную пластинку. → Этот ряд гепатоцитов в области ворот печени внедряется внутрь органа и сопровождает ветвления сосудов (воротной вены и печеночной артерии). → Внутри органа эти гепатоциты лежат на периферии дольки, непосредственно контактируя с РВСТ в области триад и отделяя гепатоциты, расположенные внутри, от окружающей междольковой соединительной ткани. → Эта состоящая из одного ряда гепатоцитов зона называется внутренней терминальной пластинкой. → Через эту пластинку, перфорируя ее, проходят кровеносные сосуды. → Гепатоциты внутренней терминальной пластинки отличаются от остальных гепатоцитов дольки более выраженной базофилией цитоплазмы и меньшими размерами. → Считается, что терминальные пластинки содержат камбиальные клетки для гепатоцитов и эпителиоцитов внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцитов). → При хроническом гепатите и циррозе терминальная пластинка может разрушаться, что служит морфологическим критерием активации этих процессов. Строение Гепатоцитов Гепатоциты — основной вид клеток печени, выполняющих ее главные органные функции. → Это крупные клетки полигональной или шестиугольной формы. → Они имеют одно или несколько ядер, при этом ядра могут быть полиплоидными. → Наличие многоядерных и полиплоидных гепатоцитов отражает приспособительные изменения печени, поскольку эти клетки способны выполнять гораздо большие по объему функции, чем обычные гепатоциты. → Их число может резко возрастать при функциональных нагрузках на печень. Каждый гепатоцит имеет 2 стороны: васкулярную и билиарную. ➔ Васкулярная сторона: → Обращена в сторону синусоидного капилляра. → Она покрыта микроворсинками, которые проникают через поры в эндотелиоците в просвет капилляра и непосредственно контактируют с кровью. → От стенки синусоидного капилляра васкулярная сторона гепатоцита отделяется перисинусоидальным пространством Диссе. → В этом щелевидном пространстве находятся микроворсинки гепатоцитов, отростки звездчатых макрофагов (клеток Купфера), жиронакапливающие клетки Ито и иногда – печеночные натуральные киллерные клетки. → В пространстве встречаются также единичные аргирофильные волокна, количество которых увеличивается на периферии дольки. → В норме в световом микроскопе перисинусоидальное пространство не всегда определяется, его можно видеть лишь при застойных явлениях в печени или в электронном микроскопе. → Таким образом, в печени отсутствует типичный гематопаренхиматозный барьер, а имеется так называемый “прозрачный” барьер, что позволяет веществам, синтезируемым в органе, попадать непосредственно в кровь. → С другой стороны, из крови в печень легко поступают питательные вещества и подлежащие обезвреживанию яды. ➔ Васкулярная сторона: → Этой стороной гепатоцит захватывает из крови секреторные антитела, которые затем поступают в желчь и оказывают свой защитный эффект. → Кроме того, компонентом “прозрачного барьера” являются звездчатые макрофаги (клетки Купфера). → Билиарная сторона гепатоцита обращена в сторону желчного капилляра. → Плазмолеммы контактирующих гепатоцитов образуют здесь инвагинации и микроворсинки. → Вблизи образовавшегося таким образом желчного капилляра цитолеммы контактирующих гепатоцитов соединяются при помощи опоясывающих десмосом, плотных и щелевидных контактов. → Билиарной стороной гепатоцитов вырабатывается желчь, которая поступает в желчный капилляр и далее — в отводящие протоки. → Васкулярная сторона выделяет в кровь белки, глюкозу, витамины, липидные комплексы. → В норме желчь никогда не поступает в кровь, потому что желчный капилляр отделен от синусоидного капилляра телом гепатоцита. → При повреждении гепатоцитов (например, при болезни Боткина) создается возможность попадания желчи в кровь. Возникает паренхиматозная (печеночная) желтуха. → При закрытии желчевыводящих путей (опухолью, камнем, паразитами) давление в желчных капиллярах резко возрастает, что в итоге ведет к нарушению связей между гепатоцитами в пластинке и попаданию желчи в гемокапилляр. Этот вид желтухи называется механической (подпеченочной) желтухой. → Кроме этих двух видов желтух, существует также надпеченочная, или гемолитическая желтуха, которая возникает при массивном гемолизе эритроцитов и сопровождается избыточным образованием пигмента билирубина с недостаточным захватом его печенью. → Наблюдается при энзимопатиях и гемоглобинопатиях, серповидноклеточной анемии, переливании несовместимой крови и других патологических состояниях. → Гепатоцит содержит множество органелл: ▪ Гранулярная эндоплазматическая сеть сильно развита. Она синтезирует многочисленные белки, секретируемые в кровь. ▪ Агранулярная ЭПС отвечает за синтез гликогена, липидов, осуществляет дезинтоксикационную функцию при помощи ферментов, поступающих из гранулярной ЭПС. ▪ Особую роль в дезинтоксикации играет цитохром Р-450. ▪ Огромное количество митохондрий — до 2 тысяч в одной клетке — обеспечивает интенсивные энергетические нужды гепатоцитов. ▪ Сильно развит комплекс Гольджи, осуществляющий биосинтез глико- и липопротеинов и их упаковку. ▪ Лизосомы осуществляют внутриклеточное пищеварение и участвуют в защитных реакциях. ▪ Пероксисомы осуществляют расщепление эндогенных перекисей, а также их новообразование. Перекиси, как известно, обладают бактерицидными свойствами. ▪ Центриоли участвуют в делении гепатоцита. → Кроме органелл, в гепатоците содержится большое количество включений. ▪ Трофические включения представлены гранулами гликогена и жира. ▪ Крупные липидные включения появляются в гепатоцитах при избытке в пище жиров. ▪ К пигментным включениям относятся включения липофусцина. Липофусцин представляет собой видоизмененные лизосомы. Его количество увеличивается при старении (пигмент старения). ▪ При длительном употреблении алкоголя и действии ряда других вредных факторов в цитоплазме гепатоцитов накапливается большое количество жировых включений. Жировые капли могут приобретать большие размеры, смещая ядра на периферию. В этом случае печень по строению становится похожей на жировую ткань. Данная патология называется жировым гепатозом и может являться предциррозным состоянием. Регионарные Особенности Гепатоцитов Существуют различия в морфофункциональных признаках гепатоцитов периферии и центра классической дольки. Эти различия затрагивают размеры клеток, степень развития в них органелл, активность ферментов, митотическую активность, количество в клетках гликогена и жира. Гепатоциты центра дольки более интенсивно запасают гликоген, тогда как гепатоциты периферии дольки более интенсивно запасают жиры, осуществляют детоксикацию ксенобиотиков и биосинтез желчи. В результате этого они чаще и сильнее поражаются при действии токсических веществ. В то же время гепатоциты центральных отделов дольки более чувствительны к недостатку питательных веществ и кислорода, сильнее повреждаются при нарушении кровоснабжения. В гепатоцитах периферии дольки содержится большее количество митохондрий, которые крупнее, чем в клетках центральных отделов дольки. Другие Клетки Печени Кроме гепатоцитов, основных клеток печени, в ней содержится ряд других клеток, таких, как эндотелиоциты, звездчатые макрофаги, жиронакапливающие клетки Ито, (НК-клетки). 5. Вены печени в основном относятся к венам безмышечного типа. Из-за отсутствия мышечной оболочки и жесткой фиксации в органе они не спадаются, поэтому при повреждении печени возникает опасное для жизни паренхиматозное кровотечение. ПЕЧЕНОЧНЫЙ АЦИНУС. ПОРТАЛЬНАЯ ДОЛЬКА Наряду с представлениями о классической дольке печени существуют понятия о печеночном ацинусе и портальной дольке как альтернативных структурно-функциональных элементах печени. Представления об ацинарном строении печени были выдвинуты и обоснованы канадским физиологом А.М. Раппапортом на основании многолетних исследований (1954-1979). Ацинус → образован соприкасающимися сегментами двух классических долек. → При этом каждый сегмент равен 1/6 части классической дольки и имеет форму треугольника. → Два сегмента образуют участок органа в форме ромба, по объему равный 1/3 классической дольки. → В острых углах ацинуса лежат центральные вены, в тупых — триады. → В ацинусе, в отличие от классической дольки, кровь движется от центра к периферии. → В нем различают три зоны: ✓ центральную, прилегающую к вокругдольковым сосудам; ✓ промежуточную; ✓ периферическую, прилегающую к центральной вене. → Представления о печеночном ацинусе важны для понимания локализаций зон некроза при различной патологии в печени. При острой ишемии печени питательные вещества и кислород будут поглощаться гепатоцитами 1-й зоны, а гепатоциты 2-й и особенно 3-й зоны пострадают от их недостатка и могут подвергаться некрозу. Наоборот, при отравлении гепатотропными ядами в первую очередь будут страдать гепатоциты 1 зоны, т.к. первыми подвергнутся их влиянию. → Концепция о портальной дольке разработана Ф.П. Мейлом (1906 г.) и основывается на том факте, что печень, во-первых, основную массу крови получает по воротной вене, терминальных ветвей которой значительно больше, чем терминалей печеночной артерии. Во-вторых, печень, представляя собой в первую очередь экзокринную железу, имеет не совсем типичное строение, т.е. взаиморасположение концевых отделов и выводных протоков. → Поэтому концепция портальной дольки была призвана унифицировать строение печени и других экзокринных желез. → В портальной дольке концевым отделам соответствуют печеночные балки, которые секретируют желчь в желчные капилляры (начало протоковой системы), затем в холангиолы и далее в междольковый желчный проток. → Для получения портальной дольки необходимо соединить центральные вены трех соседних классических долек. → Образовавшийся участок печени имеет треугольную форму. В центре портальной дольки находится триада, а в углах — центральные вены. → Объем портальной дольки равен 1/2 объема классической дольки. → В портальной дольке кровь так же, как и в ацинусе, течет от центра к периферии, тогда как желчь направляется от периферии к центру и попадает в междольковый желчный проток. → При этом с одной портальной долькой связаны три центральных вены и только одна триада. ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ → Служат для отведения желчи в 12-перстную кишку. → Желчь образуется гепатоцитами и поступает в желчные капилляры. → Желчные капилляры имеют d=0,5-1,5 мкм. → Цитолемма формирующих их гепатоцитов в этом участке имеет высокую активность фермента щелочной фосфатазы, поэтому гистохимическое окрашивание на этот фермент позволяет выявить желчные капилляры. Обычными красителями они выявляются лишь при холестазе. → На периферии классической дольки желчные капилляры впадают в короткие канальцы Геринга, выстланные плоским/кубическим эпителием. → Канальцы Геринга впадают в холангиолы, которые окружают дольку по периметру. → Из холангиол образуются междольковые выводные протоки, входящие в состав триад и выстланные однослойным кубическим, а более крупные — призматическим эпителием. → Кроме эпителия, в состав стенки междольковых выводных протоков входит собственная пластинка, образованная РСТ. → Все эти сосуды являются внутрипеченочными желчными путями. → Междольковые выводные протоки продолжаются во внепеченочные желчные пути: правый и левый печеночные (долевые), общий печеночный проток, сливающийся с пузырным протоком с образованием общего желчного протока. → Все эти протоки построены по типу слоистых органов: имеют слизистую оболочку (однослойный цилиндрический эпителий и собственная пластинка из РВСТ), мышечную и адвентициальную оболочки. РЕГЕНЕРАЦИЯ ПЕЧЕНИ → Гепатоциты являются долгоживущими и потому медленно обновляющимися клетками. → В печени, как считает большинство авторов, отсутствуют стволовые клетки. → В норме митотический индекс в ней очень низкий (1 делящаяся клетка на 20-30 тыс. гепатоцитов). → Физиологическая регенерация органа протекает на внутриклеточном уровне. → Для компенсаторных процессов большую роль играет образование полиплоидных и двуядерных клеток, которые в функциональном отношении более мощные, чем одноядерные. → По некоторым представлениям, в печени имеются стволовые клетки. Таковыми являются темные клетки холангиол, а также гепатоциты наружной и внутренней терминальных пластинок. Они служат источником регенерации для эпителия желчевыводящих путей и печеночных клеток. → При удалении части печени (гепатэктомии) число делящихся клеток в ней резко увеличивается. → Считают, что в данном случае в митоз вступают гепатоциты, которые находились в фазе G0 митотического цикла (покоящиеся гепатоциты). → Одновременно происходит сегрегация геномов в полиплоидных клетках, когда из одной полиплоидной клетки образуется несколько диплоидных. → В результате всех этих процессов число клеток быстро нарастает и размеры печени быстро восстанавливаются. → Максимальный объем гепатэктомии, при котором возможна регенерация — 90% печени. → При деструктивных процессах в печени (гепатит, цирроз) также наблюдается увеличение митотической активности гепатоцитов, однако в этом случае велика доля патологических митозов, свидетельствующих об атипической регенерации органа. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Функции 1) Депонирование желчи. 2) Концентрирование желчи путем всасывания из нее жидкости. 3) Секреция слизи. Строение Желчный пузырь является слоистым органом, который состоит из слизистой, мышечной и серозной (адвентициальной) оболочек. Слизистая оболочка образована однослойным столбчатым эпителием и собственной пластинкой из РСТ. Эпителиоциты (холецистоциты) являются секреторными клетками, образуя и выделяя на поверхность эпителия слизь, защищающую его от агрессивных компонентов желчи. В связи с этим в клетках обнаруживаются секреторные гранулы. Апикальная плазмолемма формирует многочисленные микроворсинки. Плазмолемма латеральной поверхности эпителиоцитов содержит большое количество натриевых насосов, благодаря деятельности которых создается градиент натрия и калия между межклеточными пространствами и просветом пузыря. Это обеспечивает пассивный транспорт воды из пузырной желчи в межклеточные пространства, затем в гемокапилляры и ведет к концентрированию желчи. Кроме столбчатых клеток, в эпителии содержатся небольшие базальные клетки, имеющие в цитоплазме секреторные гранулы и длинный отросток, проходящий между призматическими клетками. Базальные клетки контактируют с подходящими к ним нервными волокнами. Вырабатываемые вещества могут оказывать местное регулирующее влияние на желчный пузырь, всасываться в кровь, а также, выделяясь с желчью в 12-перстную кишку, влиять на функции кишечного тракта. Слизистая оболочка образует множество складок и крипт (дивертикулов). В области шейки пузыря в собственной пластинке лежат альвеолярнотрубчатые железы, вырабатывающие слизь. Подслизистая оболочка отсутствует. Мышечная оболочка представлена пучками гладких миоцитов, формирующими 2 нерезких слоя (внутренний циркулярный и наружный продольный). Наружная оболочка со стороны печени — адвентициальная, со стороны брюшной полости — серозная. Каждая долька состоит из экзокринной и эндокринной частей. Их соотношение примерно равно 97:3. Экзокринная Часть Поджелудочной Железы → Представляет собой сложную альвеолярно-трубчатую белковую железу. → Структурно-функциональной единицей экзокринной части является панкреатический ацинус. → Он имеет размеры 100-50 мкм и образован 8-12 экзокринными панкреатоцитами и центроацинарными клетками. → Экзокринные панкреатоциты связаны друг с другом при помощи десмосом, плотных и щелевых контактов, лежат на базальной мембране, имеют коническую форму и выраженную полярность. → В них выделяют выраженно различающиеся по строению базальный и апикальный полюсы. → Расширенный базальный полюс окрашивается равномерно основными красителями и называется гомогенным. В нем находится светлое крупное ядро с 1-2 ядрышками, сильно развитая гранулярная ЭПС, многочисленные митохондрии. В надъядерной части клетки расположен развитый комплекс Гольджи. → Суженный апикальный полюс окрашивается кислыми красителями и называется зимогенным, поскольку содержит секреторные гранулы размером до 80 нм, зимогенные гранулы. Они содержат проферменты (неактивные ферменты). На апикальном полюсе экзокринных панкреатоцитов имеются микроворсинки. Выделение содержимого гранул из панкреатоцитов осуществляется по мерокриновому типу. → Функцией экзокринных панкреатоцитов является выработка пищеварительных ферментов, активация которых в норме происходит только в 12-перстной кишке под влиянием специальных ферментов-активаторов. Это обстоятельство, а также вырабатываемые клетками эпителия протоков ингибиторы ферментов и слизь предотвращают паренхиму поджелудочной железы от самопереваривания. → Однако в условиях патологии, а также при сильной стимуляции экзокринной функции железы (прием большого количества жирной пищи на фоне употребления алкоголя и т.д.) может происходить активация ферментов внутри железы. Это ведет к разрушению паренхимы органа (острый панкреатит, панкреонекроз, смертность от которого очень высока). Гормональная Регуляция Функции Ациноцитов Функция ациноцитов стимулируется: → холецистокинином/панкреозимином, который продуцируется I-эндокриноцитами, находящимися в тонкой кишке и в эпителии выводных протоков поджелудочной железы; → вазоинтестинальным полипептидом (ВИП), продуцируемым островками Лангерганса. Подавление секреторной активности ациноцитов осуществляется → панкреатическим полипептидом и → соматостатином. Они вырабатываются соответственно РР-клетками и D-клетками островков Лангерганса. Центроацинарные клетки не относятся к секреторной части железы, т.к. выстилают вставочный выводной проток. Однако как один из вариантов существуют такие взаимоотношения между этим протоком и ацинусом, когда проток “вставлен” внутрь ацинуса. В таких случаях на поперечных срезах ацинусов клетки вставочного протока оказываются лежащими внутри ацинуса. Центроацинарные клетки – плоские, звездчатые или кубические клетки, бедные органеллами и имеющие светлую цитоплазму. Внутри ацинуса они выстилают просвет не полностью, формируя промежутки, а после выхода из него сливаются. Клетки рассматриваются как малодифференцированные камбиальные клетки. Вместе с тем центроацинарные клетки способны синтезировать бикарбонаты, что является свидетельством их достаточно высокой дифференцировки. Выводные Протоки Выводные протоки экзокринной части железы располагаются в такой последовательности: Вставочные протоки → Межацинозные → Внутридольковые → Междольковые → Общий выводной проток. Кроме указанного выше взаимоотношения между ацинусом и вставочным протоком могут быть и другие варианты их соединения, например, “конец в конец”. Клетки вставочного протока секретируют бикарбонаты, нейтрализующие кислую среду химуса, поступающего из желудка в 12-перстную кишку. Секреция бикарбонатов стимулируется гормоном секретином, продуцируемым S-клетками эпителия тонкой кишки. Межацинозные и внутридольковые протоки выстланы однослойный кубическим эпителием, а в междольковых протоках он становится столбчатым. Здесь эпителий содержит столбчатые, бокаловидные и эндокринные клетки (I-клетки, вырабатывающие холецистокинин/панкреозимин, стимулирующий внешнюю секрецию поджелудочной железы и сокращение желчного пузыря). Такое же строение имеет и общий проток железы. Снаружи от эпителия лежит собственная пластинка из РСТ, в которой располагаются мелкие слизистые железы. В месте впадения общего протока в 12-перстную кишку имеются пучки циркулярно расположенных миоцитов, формирующих его сфинктер. Эндокринная Часть Поджелудочной Железы Структурно-функциональной единицей эндокринной части поджелудочной железы является панкреатический островок, впервые описанный в 1869 г. немецким патологом П.Лангергансом, который, однако, не знал о его функциональном значении. Функцию островков впервые описал русский врач Л.В.Соболев (1901 г.). Островки отделены от ацинусов тонкой соединительнотканной капсулой, окружающей их не на всем протяжении, поэтому эндокриноциты часто лежат в непосредственной близости от ацинусов, формируя с ациноцитами десмосомальные связи. Эта тесная структурная связь эндокриноцитов и экзокриноцитов доказывает их единый генез. На гистопрепаратах островок имеет более бледную окраску, чем экзокринная часть. Островок образован эндокриноцитами, между которыми лежит РСТ с гемокапиллярами фенестрированного типа. Инсулоциты различаются по способности окрашиваться красителями. В связи с этим различают эндокриноциты нескольких типов: А, В, D, D1, РР, ЕС, PYY и др. В цитоплазме всех эндокриноцитов развиты органеллы белкового синтеза и секреции, содержатся секреторные гранулы, различающиеся по строению в клетках разного типа. Эндокриноциты А (глюкогоноциты) → 20-25% от всех клеток островка. → Содержат гранулы, окрашивающиеся кислыми красителями. → В электронном микроскопе гранулы клеток имеют узкий ободок. → Клетки содержат также развитый белоксинтезирующий аппарат и секретируют гормон глюкагон. → Этот гормон является антагонистом инсулина (контринсулярный гормон), поскольку стимулирует распад гликогена в печени и способствует повышению в крови содержания глюкозы. → Синтез и секреция гормона активируются при стрессе. Эндокриноциты В (инсулиноциты) → Обычно лежат в центре островка. → Содержат гранулы, окрашивающиеся в синий цвет основными красителями. → Их количество составляет около 75% всех клеток островка. → Клетки имеют развитый белоксинтезирующий аппарат и секреторные гранулы с широким светлым ободком. → Секреторные гранулы содержат гормон инсулин в комплексе с цинком. → Таким образом, функцией В-инсулоцитов является выработка инсулина, снижающего в крови уровень глюкозы и стимулирующего ее поглощение клетками организма. → В печени инсулин стимулирует образование из глюкозы гликогена. → Он является одним из важных ростовых факторов. → Кроме того, инсулин стимулирует липогенез в жировой ткани. → При недостатке выработки инсулина формируется сахарный диабет. Эндокриноциты D (соматостатиноциты) → Составляют около 5% эндокринных клеток островка. → Они содержат умеренно плотные гранулы без светлого ободка. → В гранулах находится гормон соматостатин, угнетающий функцию А, В-клеток островков и ациноцитов. → Он же обладает выраженным митозингибирующим действием на различные клетки организма и подавляет секрецию пищеварительных желез. Эндокриноциты D1 (D1-клетки) → Содержат гранулы с узким ободком. → Они вырабатывают вазоинтестинальный полипептид (ВИП), понижающий артериальное давление и стимулирующий выработку панкреатического сока. → Количество этих клеток невелико (около 1-2%). РР-эндокриноциты → 2-5% → Располагаются по периферии островков, иногда могут встречаться и в составе экзокринной части железы. → Они содержат гранулы различной формы, плотности и величины.

Печень. Поджелудочная железа. Гистология — презентация онлайн

1. Печень. Поджелудочная железа.

ПЕЧЕНЬ – это крупный паренхиматозный орган массой
около 1500г.
У человека она составляет около 2,5% от массы тела, в
среднем 1,5 кг у взрослых мужчин и 1,2 кг у женщин.
С поверхности она покрыта соединительнотканной
капсулой, которая срастается с висцеральной
брюшиной.
В печени различают две доли – правую (большую) и
левую (меньшую)
Функции печени:
• Секреторная — выделяет желчь (специфический секрет печеночных
клеток). Она вызывает эмульгирование жиров, способствуя дальнейшему
расщеплению молекул жиров, усиливает перистальтику.
• Обезвреживающая (дезинтоксикационная). В печени с помощью сложных
биохимических механизмов обезвреживаются образующиеся в процессе
пищеварения токсины, лекарственные препараты.
• Защитная связана с деятельностью макрофагов печени (клетки Купфера).
Они фагоцитируют различные микроорганизмы, взвешенные частички,
попадающие в печень с током крови.
• Гликогенобразующая функция — синтез и накопление гликогена.
• Синтетическая — синтез важнейших белков крови (протромбин,
фибриноген, альбумины).
• Обмен холестерина.
• Депонирование жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), крови.
• Кроветворная (эмбриональный период).

4. Развитие печени.

Развивается на 3-й неделе внутриутробной жизни плода из
выроста эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки.
Выпячивание разделяется на две части — печёночную и
билиарную. Печёночная часть состоит из бипотентных клетокпредшественниц, которые дифференцируются в гепатоциты и
дуктальные клетки, образующие ранние примитивные жёлчные
протоки.
Билиарная часть образует жёлчный пузырь и внепеченочные
жёлчные протоки.
Жёлчь начинает выделяться приблизительно на 12-й неделе.
Из мезенхимы образуются гемопоэтические клетки, клетки
Купфера и соединительная ткань.
Процесс развития печени к моменту рождения не заканчивается и
продолжается до 10 лет.

5. Строение печени. Гепатоциты

Снаружи печень покрыта соединительнотканной капсулой, от которой отходят
перегородки. Орган разделен на доли. В норме у человека междольковая
рыхлая волокнистая неоформленная соединительная ткань выражена слабо,
дольки определяются неотчетливо. При циррозе происходит утолщение
соединительнотканных трабекул.
Гепатоциты составляют примерно
60% клеток печени.
Именно гепатоциты выполняют
практически все функции (кроме
фагоцитоза и кроветворения в
эмбриональном периоде).
Это крупные клетки, некоторые
клетки (до 20 %) — двуядерные, а
многие ядра (до 50 и более %) полиплоидные.
В связи с многообразием функций
клеток, в их цитоплазме хорошо
развиты все основные виды органелл
(в т.ч. как шероховатая, так и гладкая
ЭПС, КГ).
Имеются включения — гликогена,
липидов, пигментов.
Высокая митотическая активность

6. Кровеносная система печени

Кровеносную систему печени условно
можно разделить на 3 части:
• система притока крови
• система циркуляции крови
• система оттока крови
Система притока крови к
дольке.
Представлена воротной
веной и артерией,
долевыми,
сегментарными,
междольковыми,
вокругдольковыми венами
и артериями.
Система циркуляции
крови в дольке
представлена
внутридольковыми
синусоидными
капиллярами.
Система оттока крови из
дольки. Представлена
центральной веной,
поддольковыми,
печеночными венами.

8. Строение печени.

Структурно-функциональная единица печени – печеночная долька.
Выделяют: классическую печеночную дольку, портальную печеночную
дольку и печеночный ацинус.

9. Классическая печеночная долька

Образована печеночными балками, внутридольковыми
синусоидными капиллярами и желчными капиллярами
Печеночные балки-
анастомозирующие пласты
гепатоцитов. Выделяют 2
поверхности гепатоцита:
билиарная (поверхность,
обращенная в сторону
желчного капилляра)
Он слепо начинается в центре
дольки. На периферии
капилляр переходит в
междольковый желчный
проток.
Гепатоциты выделяют в
желчный капилляр желчь.
Печеночная балка — это
специфический концевой
секреторный отдел печени.

11. Внутридольковый гемокапилляр.

2 поверхность- обращена в
сторону синусоидных
капилляров. Через нее
поглощаются вещества,
накапливаются, разрушается
часть токсинов и ядов, а затем
выделяется в кровь и желчь,
гепатоциты захватывают из крови
билирубин и переводят его в
желчь.
Выстилка гемокапилляров
представлена несколькими
видами клеток:
эндотелиоциты
Макрофаги печени (клетки
Купфера, звездчатые
ретикулоэндотелиоциты),
находятся между
эндотелиоцитами. Близки к
Natural Killer. Осуществляют
противоопухолевую активность.
Жиронакапливающие клетки
(липоциты печени, кл. Ито).
Pit –клетки- фиксированы к
эндотелию (ямочные клетки),
представляющие собой
трансформированные
лимфоциты-киллеры. Их
воздействие способствует
разрушению дефектных, в том
числе опухолевых и пораженных
вирусом клеток.
Между гемокапилляром и
печеночной балкой перисинусоидальное
пространство Диссе.
Заполнено тканевой жидкость,
богатой белками.
В нем фибринобластоподобные
клетки, жиронакапливающие
клетки, отростки pit-клеток.
На периферии печеночных долек
располагаются междольковые
желчные протоки,
междольковые вены и артерия.
Это — триада печени.

13. Портальная печеночная долька

Образуется сегментами 3 близлежащий долек. В ее центре — триада
печени, а по острым углам — центральные вены. Кровоток здесь
идет от центра к периферии.

14. Печеночный ацинус

Образован 2 сегментами ( форма ромба). В тупых углах- триады, в
острых углах — центральные вены.
Желчевыводящие пути
Внутрипечёночные (междольковые) и внепечёночные (правый и левый
печёночные протоки, общий печёночный, пузырный и общий желчный
проток) желчные протоки.
Междольковые желчные протоки. Их стенка состоит из однослойного
кубического, а в более крупных протоках – цилиндрического эпителия,
снабженного каёмкой, и тонкого слоя рыхлой соединительной ткани.
Печёночные, пузырный и общий желчный протоки. Сравнительно тонкие
трубки диаметром около 3,5 – 5мм, стенка которых образована слизистой,
мышечной и наружной оболочкой.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, вспомогательный орган
пищеварения, резервуар для хранения желчи и
ее накопления между периодами пищеварения.
Желчный пузырь у человека представляет собой
грушевидный
мешок,
расположенный
в
углублении на нижней поверхности правой
печеночной доли. Его длина – 7–10 см, объем –
около 45 мл. Узкая часть пузыря (шейка)
открывается в пузырный проток, который,
соединяясь с печеночным протоком, образует
общий желчный проток печени. Секретируемая
печенью желчь попадает в желчный пузырь и
выходит из него через пузырный проток.
Появление
пищевой
массы
в
двенадцатиперстной
кишке
стимулирует
выделение содержимого желчного пузыря в
тонкий кишечник.
Строение желчного пузыря
Слизистая оболочка желчного пузыря образует многочисленные складки,
крипты, и синусы в виде карманов. Её поверхность выстлана высоким
призматическим эпителием, имеющим каёмку.
Под эпителием располагается собственная пластинка слизистой,
содержащая большое количество эластических волокон. Имеются
альвеолярно-трубчатые железы, выделяющие слизь.
Эпителий слизистой оболочки способен всасывать воду из желчи,
поэтому пузырная желчь всегда более густая и более тёмная, чем
печёночная.
Мышечная оболочка состоит из гладких мышечных клеток,
расположенных в виде сети, в которой преобладает их циркулярное
направление. Между пучками мышечных клеток имеются выраженные
прослойки рыхлой соединительной ткани.
Адвентициальная оболочка состоит из плотной волокнистой
соединительной ткани, в которой содержится много толстых
эластических волокон.

18. Желтухи

Желтуха (истинная) –
симптомокомплекс, характеризующийся
желтушным окрашиванием кожи и
слизистых оболочек, обусловленный
накоплением в тканях и крови билирубина.
Различают три основных вида желтух:
1. Гемолитическая желтуха (надпеченочная), связана с повышенным
разрушением эритроцитов и повышенной выработкой билирубина .
2. Паренхиматозная желтуха (поражение гепатоцитов, нарушения улавливания
клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой).
3. Обтурационная (механическая)- наличие препятствия к выделению
билирубина с желчью в кишечник и в связи с этим, обратное всасывание
связанного билирубина в кровь
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА выполняет и экзо- и эндокринную
функцию. Ее вес достигает 87-90 грамм.
Железа имеет дольчатое строение и секретирует по
мерокриновому типу.
Развивается из выпячивания вентральной стенки 12-перстной
кишки зародыша, которое расположено рядом с печеночной
бухтой.

20. Функции поджелудочной железы

Функции поджелудочной
Поджелудочная железа
железы
Экзокринная часть
Эндокринная часть
97 % массы железы
3 % массы тела
Внешнесекреторная функция. Выработка
панкреатического сока. Он содержит
пищеварительные ферменты, трипсин,
химотрипсин, липазу, амилазу и др.
Панкреатический сок по выводным
протокам → в двенадцатиперстную
кишку, где его ферменты участвуют в
расщеплении белков, жиров и углеводов.
Вырабатывает гормоны (инсулин,
глюкагон, соматостатин,
панкреатический полипептид),
ругулирующие углеводный, жировой и
белковый обмен веществ в организме.
Строение поджелудочной железы
Экзокринная часть — составляет 97%. Состоит из концевых отделов и
системы выводных протоков.
Структурно-функциональной единицей является ацинус.
Ацинус состоит из концевого секреторного отдела и вставочного
протока. Концевой отдел железы выстлан секреторными клетками экзокринные панкреоциты (ациноциты) -8-12 клеток. Ядро ближе к
базальной части, округлой формы. Клетка имеет
полярную
дифференцировку. Различают базальную (гомогенную) зону и
противоположную апикальную (зимогенную) зону, в которой
располагаются секреторные гранулы. Гранулы содержат ферменты в
неактивном состоянии. В базальной зоне располагаются гранулярный
ретикулум. В апикальной части — пластинчатый комплекс, митохондрии,
гранулы зимогена. Клетки функционируют асинхронно (находятся в
разных фазах секреции).
Строение поджелудочной железы
Окраска гематоксилинэозином
1 — ацинус
2 — островок Лангерганса
3 — междольковая
соединительная ткань
4 — внутридольковый
выводной проток
5 — междольковый выводной
проток
Строение протоков поджелудочной железы
Вставочный проток врастает в секреторный отдел. Однослойный плоский
эпителий. Содержит центро-ацинарные клетки.
Межацинусный проток, выстлан однослойным кубическим эпителием. Этот
проток принимает участие в формировании жидкой части секрета.
Внутридольковый проток, выстланный однослойным кубическим
эпителием.
Междольковый проток, располагается в прослойке междольковой
соединительной ткани, выстлан однослойным призматическим эпителием.
Общий проток поджелудочной железы (стенка толще, представлена
слизистой,
мышечной,
адвентициальной
оболочками;
эпителий
однослойный высокий призматический). В протоке поджелудочной железы
находятся бокаловидные гранулоциты и эндокриноциты (прежде всего Н).
Синтезируют холецистокинин (усиливает сократительную активность
желчного пузыря) и панкреозимин (регулирует сократительную активность
железистых клеток поджелудочной железы).
1 – вставочный отдел
2 – центроацинозные клетки
вставочных отделов
3 – ацинарные клетки
4 — гранулы зимогена
5 – комплекс Гольджи
6 – гранулярная ЭПС
7 – гемокапилляры
8 – нервные волокна

25. Эндокринная часть поджелудочной железы

Представлена
островками
Лангерганса.
Они образованы железистыми
клетками — инсулоцитами,
располагающимися в виде
тяжей, между которыми лежат
тонкие прослойки рыхлой
соединительной ткани, а в них
фенестрированные
капилляры. Размеры их от 100
до 500 мкм в диаметре. Вес 2-4
грамма (всех вместе). В их
цитоплазме умеренно развита
гранулярная ЭПС, хорошо
развит пластичный комплекс,
митохондрии и секреторные
гранулы.
B-клетки примерно 70%. Синтезируют инсулин, способствующий
образованию гликогена из глюкозы. Усиливает потребление глюкозы
тканями. Располагаются клетки в центре островков.
А-клетки примерно 20%. Располагаются на периферии. Синтезируют
глюкагон (антагонист инсулина). Вместе с ним участвуют в регуляции
уровня глюкозы в крови.
D-клетки примерно 8%. Располагаются на периферии. Синтезируют
соматостатин, который является ингибитором белкового синтеза.
D1-клетки примерно 5%. Располагаются на периферии. Синтезируют ВИП расширяет кровеносные капилляры, участвует в регуляции давления,
стимулирует секреторную активность железистых клеток желудка и
поджелудочной железы.
РР-клетки синтезируют панкреатический полипептид — стимулятор
белкового синтеза.
На границе экзокринной части островков Лангерганса встречаются
ацинозно-инсулярные клетки. Содержат в цитоплазме и зимогенные
гранулы с гормонами. Эти клетки продуцируют и трипсиноподобные
фермент, который способствует превращению про-инсулина в инсулин.
Окраска гематоксилинэозином
1 — ацинус
2 — островок Лангерганса
3 — внутридольковый
выводной проток
4 — междольковая
соединительная ткань

Диссертации, поступившие к рассмотрению

Асташова Екатерина Анатольевна

заведующая кафедрой менеджмента и маркетинга

Булавко Ольга Владимировна

заведующая инженерным отделением Университетского колледжа агробизнеса

Вакалова Екатерина Андреевна

заведующая учебно-методическим кабинетом Университетского колледжа агробизнеса

Динер Юлия Александровна

доцент кафедры товароведения, стандартизации и управления качеством

Дмитриева Нелли Алексеевна

ученый секретарь Ученого совета университета

Захарова Татьяна Ивановна

доцент кафедры гуманитарных, социально-экономических и фундаментальных дисциплин Тарского филиала

Корчинская Ольга Вирославовна

старший преподаватель кафедры математических и естественнонаучных дисциплин

Косарев Григорий Григорьевич

ведущий инженер управления информационных технологий

Мозжерина Татьяна Геннадьевна

начальник службы управления делами ректората и организационным развитием

Нечаев Сергей Владимирович

директор спортивно-оздоровительного клуба экспериментального центра по воспитательной работе и социа…

Околелов Владимир Иванович

профессор кафедры ветеринарной микробиологии, инфекционных и инвазионных болезней

Паршукова Светлана Сергеевна

преподаватель отделения среднего профессионального образования Тарского филиала

Петров Евгений Фёдорович

доцент кафедры природообустройства, водопользования и охраны водных ресурсов

Пыхтарева Евгения Григорьевна

заведующая учебной лабораторией «Агрохимия» кафедры агрохимии и почвоведения

Ремизова Анна Александровна

доцент кафедры экономики, бухгалтерского учета и финансового контроля

Рендов Николай Александрович

профессор кафедры агрономии, селекции и семеноводства

Скворцова Елена Алексеевна

заведующая студенческим общежитием №6 студенческого городка №1

Степанов Александр Федорович

профессор кафедры садоводства, лесного хозяйства и защиты растений

Сухоцкая Светлана Григорьевна

ветеран агротехнологического факультета

Теленков Владимир Николаевич

заведующий кафедрой анатомии, гистологии, физиологии и патологической анатомии

Тимофеева Наталья Степановна

заведующая общим отделом научной сельскохозяйственной библиотеки Омского ГАУ

Федина Галина Николаевна

специалист по учебно-методической работе I категории деканата землеустроительного факультета

Четвергова Ирина Георгиевна

заведующая учебно-научной лабораторией «Ветеринарно-санитарной экспертизы, биологической безопасност…

Щерба Валентина Николаевна

доцент кафедры землеустройства

Формы, размеры, пространственное расположение и строение стенки желчного пузыря

1. Агаханян, Н. Г. Изменения морфометрических параметров желчного пузыря человека в период инволюции / Н. Г. Агаханян // Морфология. 2008. — №2. — С. 7.

2. Агаханян, Н. Г. Форма и объем желчного пузыря в инволютивный период онтогенеза человека по данным ультразвуковых исследований / Н. Г. Агаханян // Морфология. — 2009. — №4. С. 8.

3. Акушерство / Г. М. Савельева, В. И. Кулаков, А. Н. Стрижаков и др. М.: Медицина, 2000. — 816 с.

4. Алексе, Р. О. Диффузное утолщение стенки желчного пузыря, выявляемое при эхографии / Р. О. Алексе // Терапевт, арх. 1990. — №2. -С. 85-87.

5. Алексеенко, С. А. Опыт работы «Школы больного холелитиазом» / С. А. Алексеенко, Л. А. Наумова, Е. А. Агеева // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2004. — №1. — С. 51.

6. Андронеску, А. Анатомия ребенка: пер. с рум. / А. Андронеску. — Бухарест: Меридиане, 1970. — 364 с.

7. Баиров, Г. А. Хирургическое лечение аномалий развития желчного пузыря и хронического холецистита у детей / Г. А. Баиров, Н. Ш. Эргашев, Ю. В. Матвеев // Хирургия. 1989. — №11. — С. 47-50.

8. Бачев, И. И. Врожденное отсутствие желчного пузыря / И. И. Бачев // Вестн. хирургии. 1990. — №9. — С. 72-73.

9. Белашкин, И. И. Клиника и диагностика желчнокаменной болезни / И. И. Белашкин // Фельдшер и акушерка. — 1988. — №7. С. 2733.

10. Белашкин, И. И. Лечение и профилактика желчнокаменной болезни / И. И. Белашкин // Фельдшер и акушерка. 1988. — №11. — С. 2225.

11. Бём, А. Учебник гистологии человека со включением микроскопической техники: пер. с нем. / А. Бём, М. Давыдов. — М.: Изд-во М. и С. Сабашниковых, 1899. 402 с.

12. Бобрик, И. И. Атлас анатомии новорожденного / И. И. Бобрик, В. И. Минаков. Киев: Здоровья, 1990. — 168 с.

13. Бодемер, Ч. Современная эмбриология / Ч. Бодемер. — М.: Мир, 1971.-446 с.

14. Большаков, О. П. Прикладная (топографическая) анатомия в России на рубеже XX-XXI вв. / О. П. Большаков, И. И. Каган, Н. Ф. Фомин // Морфология. 2000. — №6. — С. 7-13.

15. Боровиков, В. STATISTIC А. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов / В. Боровиков. СПб.: Питер, 2003. -688 с.

16. Брегадзе, И. JI. Наружные желчные свищи / И. JI. Брегадзе, П.

17. A. Иванов. М.: Медицина, 1965. — 144 с.

18. Быков, В. JI. Частная гистология человека (краткий обзорный курс) / В. Л. Быков. СПб.: СОТИС, 1997. — 302 с.

19. Валькер, Ф. И. Морфологические особенности развивающегося организма / Ф. И. Валькер. Л.: Медгиз, 1959. — 207 с.

20. Вахидов, В. В. Болезни шейки и протока желчного пузыря / В.

21. B. Вахидов, Б. К. Алтиев, В. М. Ворожейкин // Хирургия. 1987. — №2.1. C. 19-23.

22. Вахрушев, Я. М. О патогенезе желчного камнеобразования и его профилактике при заболеваниях желчевыводящих путей / Я. М. Вахрушев, Н. А. Хохлачева // Терапевт, арх. — 1999. — №2. — С. 44-48.

23. Верин, В. К. Желчный пузырь / В. К. Верин // Руководство по гистологии. СПб.: СпецЛит, 2001. — Т. II. — С. 172-173.

24. Ветшев, П. С. Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии / П. С. Ветшев, А. М. Шулутко, М. И. Прудков // Хирургия. 2005. — №8. — С. 91-93.

25. Вишневский, А. А. Желчеотводящие анастомозы / А. А. Вишневский, Я. Л. Ульманис, Э. В. Гришкевич. М.: Медицина, 1972. -304 с.

26. Возрастные особенности клинических проявлений желчнокаменной болезни / Д. И. Кривицкий, Н. Н. Гвоздяк, В. А. Шуляренко и др. // Врачеб. дело. 1987. — №8. — С. 80-83.

27. Выбор метода лечения больных острым обтурационным холециститом / И. С. Малков, А. У. Зиганшин, 3. И. Чагаева и др. // Казан, мед. журн. 2004. — №4. — С. 255-259.

28. Гаврилюк, Д. В. Изменчивость антропометрических параметров женщин старших возрастных групп с желчнокаменной болезнью / Д. В. Гаврилюк, П. В. Лапешин // Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, конф. Красноярск, 2001. — Т. 1. — С. 76-78.

29. Галкин, В. А. Профилактика холелитиаза, реальные возможности / В. А. Галкин // Мед. помощь. 2001. — №6. — С. 34-36.

30. Галкин, В. А. Холелитиаз. Новое в профилактике / В. А. Галкин // Терапевт, арх. 1996. — №1. — С. 6-8.

31. Галкин, В. А. Холелитиаз. Предкаменные состояния (этапы развития, профилактика, лечение) / В. А. Галкин // Врач. 1999. — №3. — С. 3-6.

32. Гальперин, Э. И. Заболевания желчных путей после холецистэктомии / Э. И. Гальперин, Н. В. Волкова. — М.: Медицина, 1988. 272 с.

33. Гальперин, Э. И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях / Э. И. Гальперин, Ю. М. Дедерер. — М.: Медицина, 1987. 336 с.

34. Гертвиг, О. Элементы эмбриологии человека и позвоночных животных: Для врачей и студентов: пер. с нем. / О. Гертвиг. — СПб.: Изд. К. Л. Риккера, 1908.-194 с.

35. Гистология / Ю. И. Афанасьев, Н. А. Юрина, Б. В. Алешин и др. М.: Медицина, 1989. — 672 с.

36. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1998. — 459 с.

37. Гончарик, И. И. Заболевания желчного пузыря и литогенность желчи / И. И. Гончарик, В. Д. Лукашевич, Ю. X. Мараховский // Клинич. медицина. 1984. — №8. — С. 67-70.

38. Горбунов, Н. С. Лапарометрическая диагностика / Н. С. Горбунов. Красноярск: Сибирь, 2000. — 67 с.

39. Горбунов, Н. С. Общая, частная и локальная конституция / Н. С. Горбунов, В. Г. Николаев // Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, конф. Красноярск, 2001. — Т. 1. — С. 18-21.

40. Грибков, Ю. И. Хирургическое лечение холецистоза / Ю. И. Грибков, Е. А. Савельев // Хирургия. 1985. — №8. — С. 59-61.

41. Григорьев, П. Я. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика / П. Я. Григорьев, И. П. Солуянова, А. В. Яковенко // Лечащий врач. 2002. — №6. — С. 26-32.

42. Громыко, Г. Л. Теория статистики / Г. Л. Громыко. — М.: ИНФРА-М, 2005. 476 с.

43. Данилов, Р. К. Экспериментально-гистологический анализ гистогенеза и регенерации тканей (некоторые итоги XX в. и перспективы дальнейших исследований) / Р. К. Данилов, Т. Г. Боровая, Н. Д. Клочков // Морфология. 2000. — №4. — С. 7-16.

44. Дедерер, Ю. М. Желчнокаменная болезнь / Ю. М. Дедерер, Н. П. Крылова, Г. Г. Устинов. -М.: Медицина, 1983. 176 с.

45. Дедерер, Ю. М. Почему женщины болеют холелитиазом чаще мужчин? / Ю. М. Дедерер, Г. Г. Устинов // Клинич. медицина. 1981. -№11.-С. 25-29.

46. Демидов, В. Н. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и желчных путей / В. Н. Демидов, К. И. Широкова, Г. П. Сидорова // Клинич. медицина. 1982. — №2. — С. 59-64.

47. Дергачев, А. И. Атлас клинических ультразвуковых исследований желчевыводящей системы до и после лапароскопической холецистэктомии / А. И. Дергачев, А. Р. Бродский. М.: Триада-Х, 2008. -176 с.

48. Дергачев, С. В. Дистопия желчного пузыря в печеночно-дуоденальную связку / С. В. Дергачев, С. И. Лыткина, В. Г. Буренина // Вестн. хирургии. 1988. — №3. — С. 81-82.

49. Деформации желчного пузыря и их роль в патологии желчевыводящих путей у детей / Н. Г. Зернов, Т. П. Сашенкова, С. И. Барденикова и др. // Педиатрия. 1983. — №5. — С. 18-21.

50. Диагностика и возможности коррекции функциональной патологии билиарного тракта / Е. К. Баранская, Е. Ю. Юрьева, Т. Л.

51. Лемина и др. // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -2007.-№2. -С. 7-11.

52. Диагностика и лечение холангиолитиаза после холецистэктомии / А. С. Ермолов, Н. А. Дасаев, С. В. Юрченко и др. // Хирургия. 2002. — №4. — С. 4-10.

53. Дополнительная артерия желчного пузыря / А. Г. Кригер, Б. К. Щуркалин, П. К. Воскресенский и др. // Эндоскопическая хирургия. — 1999. — №4. — С. 20-21.

54. Друянов, Б. М. Агенезия желчного пузыря / Б. М. Друянов // Хирургия.- 1982.-№1.-С. 104-105.

55. Емельянов, С. И. Эндоскопическое удаление слизистой оболочки желчного пузыря после холецистостомии / С. И. Емельянов, В. В. Феденко, А. А. Барсегиан // Вестн. хирургии. 2001. — №2. — С. 94-98.

56. Ермолов, А. С. -Острый холецистит: современные методы лечения / А. С. Ермолов, А. А. Гуляев // Лечащий врач. 2005. — №2. — С. 16-18.

57. Ефремова, В. П. К вопросу о соматотипической диагностике взрослого населения / В. П. Ефремова // Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, конф. — Красноярск, 2001. Т. 1. — С. 25-30.

58. Жалилов, Т. Ж. Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных ходов у новорожденных / Т. Ж. Жалилов // Хирургия. 1981.-№1.-С. 55-57.

59. Желчный пузырь, расположенный внепеченочно на длинной брыжейке / Ю. С. Винник, С. В. Миллер, С. П. Мухин и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2009. №3. — С. 111-112.

60. Жуков, В. М. Формы живота у взрослых людей разного возраста / В. М. Жуков // Вопросы клинической анатомии: матер, науч. конф. Краснодар, 1971. — С. 63-70.

61. Зайцев, В. М. Прикладная медицинская статистика / В. М. Зайцев, В. Г. Лифляндский, В. И. Маринкин. СПб.: ФОЛИАНТ, 2003. -432 с.

62. Замятин, В. В. Врожденное отсутствие желчного пузыря / В. В. Замятин // Клинич. хирургия. 1987. — №9. — С. 66.

63. Захарова, Е. С. Морфофункциональные особенности билиарной системы у детей / Е. С. Захарова, И. В. Дворяковский, В. В. Шеляпина // Рос. педиатр, журн. — 2001. — №5. — С. 36-38.

64. Земсков, Н. Н. Два наблюдения дивертикулов желчного пузыря / Н. Н. Земсков // Клинич. хирургия. — 1982. №9. — С. 53.

65. Зубовский, Г. А. Ультразвуковое сканирование (сонография) в диагностике заболеваний желчного пузыря / Г. А. Зубовский, Н. М. Хмелевская // Мед. радиология. 1984. — №11. — С. 49-52.

66. Иванов, Н. М. Интрамуральный нервный аппарат желчного пузыря при желчнокаменной болезни / Н. М. Иванов, С. С. Стадник // Морфология. 2009. — №4. — С. 64.

67. Иванченкова, Р. А. Холестероз желчного пузыря: современный взгляд на патогенез, клинику, диагностику и лечение / Р. А. Иванченкова, А. В. Свиридов, С. В. Грачев М.: Мед. информ. агентство, 2005. — 200 с.

68. Ильченко, А. А. Диффузное утолщение стенки желчного пузыря. Клиническое значение / А. А. Ильченко, Ю. Н. Орлова // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. — 2010. №4. — С. 47-57.

69. Ильченко, А. А. Желчнокаменная болезнь / А. А. Ильченко. -М.: Анахарсис, 2004. 200 с.

70. Ильченко, А. А. Желчнокаменная болезнь: холецистэктомия или профилактика? / А. А. Ильченко // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2004. — №1. — С. 56-57.

71. Ильченко, А. А. Ожирение как фактор риска неалкогольной жировой болезни желчного пузыря (холецистостеатоза,стеатохолецистита) / А. А. Ильченко, Г. М. Долгашева // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. — 2009. №8. — С. 80-93.

72. Ильченко, А. А. Проблема билиарного сладжа / А. А. Ильченко, Т. В. Вихрова // Клинич. медицина. 2003. — №8. — С. 17-22.

73. Ильченко, А. А. Эндоскопическая эхография. Возможности и перспективы применения в гастроэнтерологии / А. А. Ильченко, Е. В. Быстровская // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. — №4.-С. 119-125.

74. Иммуноморфологическое выявление отдельных антигенных детерминант апопротеина В в стенке желчного пузыря при холестерозе и желчнокаменной болезни / Р. А. Иванченкова, А. В. Свиридов, Н. А. Кузнецов и др. // Хирургия. 2001. — №12. — С. 19-24.

75. К этиопатогенезу желчнокаменной болезни и холестероза желчного пузыря / Н. В. Екимова, В. Б. Лифшиц, В. Г. Субботина и др. // Саратов, науч.-мед. журн. 2009. — №3. — С. 337-341.

76. Казьмин, И. А. Удвоение желчного пузыря / И. А. Казьмин, А. А. Ложкевич, А. Г. Жуков // Хирургия. 2003. — №9. — С. 48-49.

77. Карлсон, Б. Основы эмбриологии по Пэттену: пер. с англ. — М.: Мир, 1983.-Т. 2.-390 с.

78. Карташов, А. В. Термическая мукоклазия желчного пузыря в лечении больных со свищами желчного пузыря / А. В. Карташов, Б. А. Мейлах, М. И. Прудков // Эндоскопическая хирургия. 2007. — №1. — С. 52-53.

79. Кишш, Ф. Топографическая анатомия / Ф. Кишш. — Будапешт: Изд-во Акад. наук Венгрии, 1961. — 262 с.

80. Клейман, Е. И. Случай удвоения желчного пузыря / Е. И. Клейман, В. С. Садлий // Вестн. рентгенологии и радиологии. — 1985. — №2. -С. 79.

81. Клеменов, А. В. Внекардиальные проявления дисплазии соединительной ткани при пролапсе митрального клапана / А. В. Клеменов // Рос. кардиол. журн. 2004. — №1. — С. 87-89.

82. Клеменов, А. В. К вопросу о происхождении недостаточности баугиниевой заслонки / А. В. Клеменов, В. Л. Мартынов // Мед. альманах. -2010.-№1.-С. 171-172.

83. Клеменов, А. В. Недостаточность баугиниевой заслонки как висцеральное проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани / А. В. Клеменов, В. Л. Мартынов, И. С. Торгушина // Терапевт, арх. 2003. — №4. — С. 44-46.

84. Клеменов, А. В. Первичная недостаточность баугиниевой заслонки как висцеральный фенотипический маркер дисплазии соединительной ткани / А. В. Клеменов, В. Л. Мартынов, И. С. Торгушина // Мед. вестн. Север. Кавказа. 2008. — №2. — С. 83-86.

85. Клинико-экспериментальное обоснование способов мукоклазии желчного пузыря при лечении холецистостомированных больных / П. М. Назаренко, Д. П. Назаренко, Б. С. Коваленко и др. // Вестн. эксперим. и клинич. хирургии. 2010. — №1. — С. 35-43.

86. Комиссаров, С. В. Форма, размеры, пространственное расположение толстой кишки и строение ее мышечно-соединительнотканного комплекса у мужчин / С. В. Комиссаров // Абдоминология в докладах. Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2006. — С. 3038.

87. Комплексная диагностика деформаций желчного пузыря у детей / Н. Г. Зернов, Т. П. Сашенкова, С. П. Миронов и др. // Вопр. охраны материнства и детства. — 1986. — №8. — С. 7-10.

88. Кондратова,. Г. М. Технология трехмерного ультразвукового исследования желчного пузыря / Г. М. Кондратова, В. В. Митьков, Ю. А. Брюховецкий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2007. -№3. С. 14-27.

89. Кондратова, Г. М. Трехмерное ультразвуковое исследование желчного пузыря в норме / Г. М. Кондратова, В. В. Митьков, Ю. А. Брюховецкий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2007. — №5. С. 17-27.

90. Колосова, С. А. Ультразвуковая анатомия желчного пузыря у новорожденных, детей и подростков / С. А. Колосова, Г. Е. Цай // Морфол. ведомости. 2009. -№3. — С. 71-72.

91. Корнев В. А. Анатомия человека от эмбриогенеза до зрелости (избранные разделы спланхнологии) / В. А. Корнев, Т. Н. Надъярная. -СПб.: ФОЛИАНТ, 2002. 232 с.

92. Корнетов, Н. А. Клиническая антропология — методологическая основа целостного подхода в медицине / Н. А. Корнетов // Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, конф. -Красноярск, 2001. Т.1. — С. 36-44.

93. Котин, В. 3. Псевдокоронарный синдром у больных с патологией желчного пузыря / В. 3. Котин, А. П. Черемской, С. Б. Кутепов // Вестн. хирургии. 2007. — №5. — С. 96-98.

94. Краковский, А. И. Хирургическое значение вариантов и аномалий желчевыводящей системы / А. И. Краковский // Хирургия. -1982. -№6.- С. 60-66.

95. Курбонов, К. М. Операции при «трудном» желчном пузыре / К. М. Курбонов, Б. О. Назаров // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — №1. — С. 83-85.

96. Курбонов, К. М. Эндотелиальная недостаточность при послеоперационном желчном перитоните / К. М. Курбонов, Н. М. Даминова, X. Ю. Шарипов // Анналы хирургии. 2008. — №3. — С. 66-69.

97. Кургузов, О. П. Заворот желчного пузыря / О. П. Кургузов, С.

98. B. Козлов // Хирургия. 2004. — №3. — С. 80-85.

99. Кялян, Г. П. Преобразования лимфомикроциркуляторного русла (ЛМЦР) внепеченочной биллиарной системы человека в постнатальном онтогенезе / Г. П. Кялян, А. В. Азнаурян // Морфология. -1993. -№9-10. -С. 104.

100. Лаврова, Т. Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки / Т. Ф. Лаврова. М.: Медицина, 1979. — 104 с.

101. Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов / Н. М. Кузин, С. С. Дадвани, П.

102. C. Ветшев и др. // Хирургия. 2000. — №2. — С. 25-27.

103. Лапешин, П. В. Соматотип и желчнокаменная болезнь / П. В. Лапешин, Д. В. Гаврилюк, В. Г. Николаев // Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, конф. Красноярск, 2001. — Т. 1. — С. 123-125.

104. Лубоцкий, Д. Н. Основы топографической анатомии / Д. Н. Лубоцкий. -М.: Медгиз, 1953. 647 с.

105. Магомедов, М. С. Результаты лечения функциональных изменений поджелудочной железы при желчнокаменной болезни / М. С. Магомедов, Д. А. Чуриков, Ф. С. Устинов // Анналы хирургии. 2008. -№3. — С. 55-60.

106. Малоинвазивные вмешательства при желчнокаменной болезни / Ш. И. Каримов, В. JI. Ким, Н. Ф. Кротов и др. // Хирургия. 2000. — №10. — С. 24-27.

107. Мараховский, Ю. X. Возможные подходы к оценке перцепторной реакции у больных с заболеваниями билиарной системы / Ю. X. Мараховский, JI. М. Немцов // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. — 2004. — №1. — С. 62.

108. Методы оценки индивидуально-типологических особенностей физического развития человека / В. Г. Николаев, Е. П. Шарайкина, JI. В. Синдеева и др. Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2005. — 111 с.

109. Минушкин, О. Н. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря / О. Н. Минушкин // Вестн. радиологии. 1987. — №1. -С. 58-63.

110. Мирошников, Б. И. Чрескожная пункция желчного пузыря имикрохолецистостомия под контролем эхографии при остром холециститеX

111. Б. И. Мирошников, И. А. Балабушкин, В. В. Светловидов // Вестн. хирургии. 1993. -№3-4. — С. 18-21.

112. Мишанин, М. Н. Вариабельность форм живота и размеров передней брюшной стенки / М. Н. Мишанин II Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, конф. — Красноярск, 2001. Т. 2. — С. 112-115.

113. Москалев, H. Ф. Аномалия развития желчного пузыря и пузырного протока / Н. Ф. Москалев // Хирургия. — 2005. — №5. — С. 55.

114. Мяделец, О. Д. Основы частной гистологии / О. Д. Мяделец. -М.: Мед. книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2002. 374 с.

115. Наблюдение врожденной гипоплазии желчного пузыря в сочетании с гемангиомой печени / Д. А. Гранов, В. В. Огородников, Т. JI. Пирцхалава и др. // Вестн. хирургии. 2008. — №5. — С. 91-92.

116. Недид, С. Н. Возрастные особенности внутриполостных образований слизистой оболочки желчного пузыря человека / С. Н. Недид, А. А. Родионов // Морфология. 2008. — №2. — С. 94.

117. Нечай, А. И. Неоперативное удаление камней из желчных протоков при их наружном дренировании / А. И. Нечай, В. В. Стукалов, А. М. Жук. Л.: Медицина, 1987. — 160 с.

118. Никитин, Ю. П. Женские половые гормоны и некоторые другие факторы в патогенезе желчнокаменной болезни / Ю. П. Никитин, И. Н. Григорьева // Терапевт, арх. 2005. — №2. — С. 89-92.

119. Николаев, А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / А. В. Николаев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 784 с.

120. Николаев, В. Г. Состояние, проблемы и перспективыIинтегративной антропологии / В. Г. Николаев // Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, конф. Красноярск, 2001. — Т. 1. — С. 4-12.

121. Николаева, Н. Н. Конституциональные особенности моторикижелчного пузыря у женщин с хроническим холециститом / Н. Н. Николаева, О. А. Байкова // Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, конф. — Красноярск, 2001. — Т. 1. С. 138-142.

122. Никуленков, С. Ю. Эндоскопическая облитерация желчного пузыря у больных острым холециститом с высоким операционным риском

123. С. Ю. Никуленков, А. В. Бельков, А. С. Ефимкин // Эндоскопическая хирургия. 1998. -№1. — С. 34.

124. О холестерозе желчного пузыря / И. М. Байбеков, В. М. Ворожейкин, Б. К. Алтиев и др. // Арх. патологии. 1985. — №6. — С. 44-46.

125. О частоте холелитиаза / А. В. Сафронов, Ю. Г. Саухин, Е. И. Денисюк и др. // Казан, мед. журн. — 1980. №3. — С. 51-52.

126. Общая и медицинская генетика. Лекции и задачи / Р. Г. Заяц, В. Э. Бутвиловский, И. В. Рачковская и др. — Ростов н/Д: Феникс, 2002. — 320 с.

127. Объем и вес живота / П. А. Самотесов, Н. С. Горбунов, А. М. Сухоруков и др. // Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, конф. Красноярск, 2001. — Т. 2. — С. 154-155.

128. Огнев, Б. В. Топографическая и клиническая анатомия / Б. В. Огнев, В. X. Фраучи. М.: Медгиз, 1960. — 580 с.

129. Оперативная хирургия: пер. с венгр. / под ред. проф. И. Литтмана. Будапешт: Изд-во Акад. наук Венгрии, 1985. — 1176 с.

130. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / А. С. Балалыкин, Б. В. Крапивин, А. В. Жандаров и др. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. — 2004. №1. — С. 193-194.

131. Особенности газового и кислотно-основного состава крови у детей с хроническим толстокишечным стазом в зависимости от формы живота / В. Ю. Кузнецов, Н. С. Горбунов, П. А. Самотесов и др. // Сиб. мед. обозрение. 2007. — №1. — С. 32-34.

132. Особенности моторной функции желчного пузыря и характера распределения жировой ткани при желчнокаменной болезни и ожирении / Н. А. Поляруш, И. В. Дворяшина, А. А. Мочалов и др. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. — 2004. — №1. — С. 64.

133. Островерхов, Г. Е. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии / Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш. М.: Медгиз, 1963. — 740 с.

134. Отдаленные результаты холецистэктомии / С. А. Маршева, В. С. Петракова, О. И. Угольникова и др. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. — 2004. — №1. — С. 61.

135. Отключенный желчный пузырь у детей с хроническим холециститом / Н. Г. Зернов, Т. П. Сашенкова, С. И. Барденикова и др. // Педиатрия. 1987. — №6. — С. 15-18.

136. Оценка качества жизни больных, перенесших холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни / Н. В. Литвинова, М. Ф. Осипенко, Е. А. Жук и др. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. -2004.-№1.-С. 60.

137. Папазов, Ф. К. Атипичное расположение желчного пузыря, симулировавшего опухоль / Ф. К. Папазов, С. В. Межаков // Клинич. хирургия. 1985. — №9. — С. 57-58.

138. Перекрут желчного пузыря / В. М. Аксельров, М. А. Аксельров, С. В. Кострыгин и др. // Детская хирургия. 2006. — №3. — С. 50.

139. Пермяков, Н. К. Холестероз желчного пузыря / Н. К. Пермяков, А. Е. Подольский. -М.: Медицина, 1969. 104 с.

140. Петухов, В. А. Желчнокаменная болезнь: современный взгляд на проблему / В. А. Петухов, М. Р. Кузнецов, Б. В. Болдин // Анналы хирургии. 1998. — №1. С. 12-18.

141. Писарев, А. Г. Ультразвуковая диагностика деформаций желчного пузыря у детей / ‘А. Г. Писарев // Вопр. охраны материнства и детства. 1983. -№3. — С. 31-33.

142. Пономарев, А. А. Добавочный желчный пузырь / А. А. Пономарев // Клинич. медицина. 1991. — №7. — С. 29-31.

143. Разумов, В. В. Механическое давление межклеточного уровня как морфообразующий фактор в норме и патологии / В. В. Разумов // Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, конф. — Красноярск, 2001. — Т. 1. — С. 56-62.

144. Ранке, И. Человек / И. Ранке. — СПб.: Книгоизд. Товарищество «Просвещение», 1900. — 684 с.

145. Рентгенологическое и ультразвуковое исследования в диагностике заболеваний желчного пузыря / Л. М. Портной, Т. Б. Легостаева, А. Л. Рослов и др. // Хирургия. 1987. — №2. — С. 50-55.

146. Розанов, Б. С. Холестероз желчного пузыря / Б. С. Розанов, В. А. Пеннин. -М.: Медицина, 1973. 120 с.

147. Рыбачков, В. В. Острый холецистит у больных старческого возраста / В. В. Рыбачков, Е. Н. Кабанов, М. И. Лимина // Клинич. геронтология. 2008. — №4. — С. 57-61.

148. Рязанцев, А. А. Возможности применения трехмерной ультразвуковой визуализации в диагностике конкрементов желчного пузыря и желчных протоков / А. А. Рязанцев // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. — №6. — С. 16-24.

149. Сакс, Ф. Ф. Атлас по топографической анатомии новорожденного / Ф. Ф. Сакс. М.: Медицина, 1993. — 240 с.

150. Сапин, М. Р. Анатомия и топография регионарных для печени и желчного пузыря лимфатических узлов / М. Р. Сапин, А. К. Усович // Вопр. онкологии. 1983. — №5. — С. 45-52.

151. Сапин, М. Р. Сегодня и завтра морфологической науки / М. Р. Сапин // Морфология. 2000. — №3. — С. 6-8.

152. Сенютович, Р. В. Удвоенный желчный пузырь / Р. В. Сенютович, А. Г. Ифтодий, С. А. Волков // Клинич. хирургия. 1986. -№9.-С. 62-63.

153. Серов, В.В. Соединительная ткань / В.В.Серов, А.Б.Шехтер. — М.: Медицина, 1981. 312 с.

154. Сибгатулин, Н. 3. Калькулезный холецистит при удвоении желчного пузыря / Н. 3. Сибгатулин // Хирургия. 1985. — №8. — С. 128129.

155. Симбирцев, С. А. Основы оперативной хирургии / С. А. Симбирцев. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 632 с.

156. Синельников, Р. Д. Атлас анатомии человека. T. II. Учение о внутренностях и сосудах / Р. Д. Синельников. — М.: Медицина, 1973. — 468 с.

157. Смаков, Г. Заворот желчного пузыря в сочетании с желчнокаменной болезнью у больной старческого возраста / Г. Смаков, А. Сдобняков // Врач. 1998. — №10. — С. 24.

158. Смоленков, С. В. Заворот желчного пузыря у ребенка / С. В. Смоленков, А. П. Кубариков // Хирургия. 1980. — №6. — С. 99.

159. Соболь, М. Г. Аплазия желчного пузыря / М. Г. Соболь, В. И. Вацлавив // Клинич. хирургия. — 1990. — №9. — С. 61.

160. Сорокин, А. П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека / А. П. Сорокин. М.: Медицина, 1973. — 264 с.

161. Способ биполярной мукоклазии как альтернатива холецистэктомии у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска / П. М. Назаренко, Ю. В. Канищев, Д. П. Назаренко и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — №2. — С. 210.

162. Сравнительная оценка ультразвукового и термографического методов диагностики при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей / Л. Н. Дорошенко, Б. А. Павлов, Г. И. Зеновко и др. // Клинич. медицина. -1986.-№6.-С. 94-97.

163. Станек, И. Эмбриология человека: пер. с чеш. / И. Станек. -Братислава: Веда, 1977. — 440 с.

164. Статистический анализ основных показателей здоровья населения и деятельности здравоохранения / И. П. Артюхов, А. В. Шульмин, В. А. Борцов и др. Красноярск: тип. КрасГМУ, 2008. — 121 с.

165. Столяренко, JI. Д. Основы психологии / JI. Д. Столяренко. — Ростов н/Д: Феникс, 2000. 672 с.

166. Сцинтиграфическа семиотика аномалий желчного пузыря у детей / С. П. Миронов, Ю. Н. Касаткин, Г. Т. Туманян и др. // Мед. радиология. 1985. — №12. — С. 33-36.

167. Токарев, А. В. Топография и строение желудка у мужчин с различными формами органа, живота и соматотипа / А. В. Токарев // Абдоминология в докладах. Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2006. — С. 3943.

168. Топографическая анатомия печени плодов- человека / Л: М. Железнов, В. Б. Сапрыкин, Р. А. Попова и др. // Морфология. — 2003. №5. — С. 49.

169. Топографо-анатомические особенности новорожденного / под ред. Е. М. Маргорина. Л.: Медицина, 1977. — 280 с.

170. Топоров, Г. Н. Эпонимические термины в клинической анатомии человека: Словарь / Г. Н. Топоров. К.: Выщ. школа, 1988. — 160 с.

171. Ультразвуковая и интраоперационная диагностика заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы / О. С. Антонов, Б. С. Добряков, О. П. Ротанов и др. // Клинич. медицина. 1986. — №10. — С. 8385.

172. Фандюхин, С. А. История и современное состояние проблемы психосоматических взаимоотношений / С. А. Фандюхин, В. Г. Николаев //

173. Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, конф. — Красноярск, 2001.-Т. 2.-С. 178-182.

174. Федорова, Н. П. Случай врожденного отсутствия желчного пузыря / Н. П. Федорова // Клинич. медицина. — 1997. №1. — С. 44.

175. Фениш, X. Карманный атлас анатомии человека на основе Международной номенклатуры / X. Фениш. Минск.: Выш. шк., 1998. — 464 с.

176. Филимонов, М. И. Желчнокаменная болезнь: алгоритм диагностики и лечения / М. И. Филимонов // Рус. мед. журн. 2001. — №3-4.-С. 106-109.

177. Фисенко, Н. Г. О частоте аномалий желчного пузыря / Н. Г. Фисенко, Е. П. Байкова, С. В. Плюснин // Клинич. медицина. — 1989. — №10.-С. 90-92.

178. Харитонова, JI. А. Перспективные направления изучения желчнокаменной болезни у детей / Л. А. Харитонова, А. М. Запруднов // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2004. — №1. — С. 66-67.t

179. Хирургическая анатомия живота / под ред. А. Н. Максименкова. Л.: Медицина, 1972. — 688 с.

180. Хирургическое лечение больных с осложненными формами желчнокаменной болезни / Д. А. Абдуллоев, К. М. Курбонов, А. О. Исоев и др. // Вестн. хирургии. 2007. — №2. — С. 69-71.

181. Чаплыгина, Е. В. Типовые и половые особенности морфофункциональных характеристик желчного пузыря по данным ультразвукового исследования / Е. В. Чаплыгина // Морфология. 2009. -№4.-С. 150.

182. Частная конституция и пространственное расположение желудка / П. А. Самотесов, Н. С. Горбунов, С. В. Комиссаров и др. // Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, конф. — Красноярск, 2001. Т. 2. — С. 155-157.

183. Червяк, П. И. Липидоз желчного пузыря / П. И. Червяк, Н. В. Жучкова // Клинич. хирургия. — 1990. — №10. — С. 65-66.

184. Чресфистульная санация желчного пузыря при остром калькулезном холецистите и высокой степени операционно-анестезиологического риска / Ю. А. Нестеренко, С. В. Михайлусов, М. А. Хоконов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2005. — №1. — С. 7378.

185. Шапошников, В. И. Аномалия желчного пузыря, пузырного протока и круглой связки печени / В. И. Шапошников // Клинич. хирургия. -1982.-№9.-С. 54.

186. Шахламов, В. А. Основные направления развития исследований по экспериментальной гистологии и цитологии в третьем тысячелетии / В. А. Шахламов // Морфология. 2002. — №5. — С. 15-24.

187. Шевкуненко, В.Н. Курс оперативной хирургии с анатомо-топографическими данными. Т. 3. Живот и таз / под ред. В. Н. Шевкуненко. Л., М.: Гос. мед. изд-во, 1931. — 540 с.

188. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья: Методологические аспекты / А. Г. Щедрина. Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 2003. — 164 с.

189. Щербинина, М. Б. Желчнокаменная болезнь, холестероз желчного пузыря, ксантогранулематозный холецистит: клинико-морфологические параллели / М. Б. Щербинина, Е. В. Закревская // Терапевт, арх. 2008. — №2. — С. 66-71.

190. Щупакова, А. Н. Клиническая ультразвуковая диагностика / А. Н. Щупакова, А. М. Литвяков. — Минск.: Книжный дом, 2004. 368 с.

191. Эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита / А. Г. Бебуришвили, А. В. Быков, Е. Н. Зюбина и др. // Хирургия. 2005. — №1. — С. 43-47.

192. Acalovschi, M. Cholesterol gallstones: from epidemiology to prevention / M. Acalovschi // Postgrad. Med. J. 2001. — V. 77, №5. — P. 221229.

193. Acute cholecystitis using computed tomography: usefulness of the trabeculation of the peri-cholecystic adipose tissue / N. Aoun, T. Smayra, S. Haddad-Zebouni et al. // J. Radiol. 1999. — V. 80, №6. — P. 575-578.

194. Adenomyomatosis of the gallbladder with subserosal fatty proliferation: CT findings in two cases / H. Miyake, H. Aikawa, Y. Hori et al. // Gastrointest. Radiol. 1992. -V. 17, №1. — P. 21-23.

195. Agenesis of the gallbladder in adults: a diagnostic problem / M. Raule, C. M. Bagni, M. Marinoni et al. // Br. J. Surg. 1994. — V. 81, №5. — P. 676.

196. Ainsworth, A. P. Diagnostic imaging modalities for gallstones -where are we heading? / A. P. Ainsworth, E. M. Fallentin, P. S. Myschetzky // Ugeskr. Laeger.-2005.- V. 167, №24.-P. 2615-2617.

197. Analysis of enhancement pattern of flat gallbladder wall thickening on MDCT to differentiate gallbladder cancer from cholecystitis / S. J. Kim, M. L. Jeong, J. Y. Lee et al. //Am. J. Roentgenol. -2008. -V. 191. P. 765-771.

198. Apolipoprotein localization in the human bile duct and gallbladder / N. R. Pattinson, P. Upton, P. J. Ellingsen et al. // Pathology. 1990. — V. 22, №2.-P. 55-60.

199. Asian Race/Ethnicity as a risk factor for bile duct injury during cholecystectomy / S. R. Downing, G. Datoo, T. A. Oyetunji et al. // Arch. Surg. 2010. — V. 145. — P. 785-787.

200. Aspevik, R. K. Agenesis of the gallbladder / R. K. Aspevik, B. Hjelseth, O. Irtun // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2002. — V. 122, №29. — P. 2774-2776.

201. Aubert, A. Diagnosis of gallbladder diseases by endoscopic ultrasound / A. Aubert, L. Palazzo // Gastroenterol. Clin. Biol. 2005. — V. 29, №1.-P. 59-63.

202. Automated calculation of gallbladder ejection fraction / J. W. London, A. Greenberg, A. Alavi et al. // Eur. J. Nucl. Med. 1983. — V. 8, №7. -P. 307-311.

203. Bergamaschi, R. More than two structures in Calot’s triangle. A postmortem study / R. Bergamaschi, D. Ignjatovic // Surg. Endosc. — 2000. V. 14, №4.-P. 354-357.

204. Bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: timing of repair and long-term outcomes / A. K. Sahajpal, S. C. Chow, E. Dixon et al. // Arch. Surg. 2010. — V. 145. — P. 757-763.

205. Biliary atresia due to delayed maturation of the gut hormones’ system? Introducing a new treatment modality / E. Michel, O. Kilavuz, R. Jager et al. // J. Perinat. Med. — 2004. — V. 32, №3. — P. 288-292.

206. Bilobed gallbladder diagnosed by oral cholecysto-CT / O. Oyar, A. Yesildag, U. Gulsoy et al. // Comput. Med. Imaging Graph. 2003. — V. 27, №4.-P. 315-319.

207. Blazer, S. Nonvisualization of the fetal gallbladder in early pregnancy: comparison with clinical outcome / S. Blazer, E. Z. Zimmer, M. Bronshtein // Radiology. 2002. — V. 224, №2. — P. 379-382.

208. Buschulte, J. Atopic gallbladder. Case report, embryologie etiology and review of the literature / J. Buschulte, W. Brands, H. Wirth // Langenbecks Arch. Chir. 1992. -V. 377, №1.-P. 53-55.

209. Carcinoma in situ of the gallbladder with superficial extension into the Rokitansky-Aschoff sinuses and mucous glands / A. Yamaguchi, K. Hachisuka, M. Isogai et al. // Gastroenterol. Jpn. 1992. — V. 27, №6. — P. 765772.

210. Case of multiseptate gallbladder / H. Ohshima, H. Nakagawa, K. Takano et al. // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2004. — V. 101, №9. — P. 993-997.

211. Casillas, R. A. Early laparoscopic cholecystectomy is the preferred management of acute cholecystitis /R. A. Casillas, S. Yegiyants, J. C. Collins // Arch. Surg. 2008. — V. 143, №6. — P. 533-537.

212. Comparative study of gallbladder volume and contraction in healthy subjects of various ages and sex by ultrasonography / M. A. Nieves, J. Bueno, C. G. Yanezetal.//GEN.- 1989.-V. 43, №1.-P. 13-17.

213. Comparison of tissue harmonic imaging with conventional US in abdominal disease / S. Choudhry, B. Gorman, J. W. Charboneau et al. // Radiographics. 2000. — V. 20, №4. — P. 1127-1135.

214. Congenital malformations of the gallbladder and cystic duct diagnosed by laparoscopy: high surgical risk / M. A. Carbajo, J. C. Martin del Omo, J. I. Blanco et al. // JSLS. 1999. -V. 3, №4. — P. 319-321.

215. Contribution to the nomenclature of variations of the cystic artery / M. Balija, M. Huis, M. Stulhofer et al. // Chirurg. 2001. — V. 72, №2. — P. 154158.

216. Correlation of cholecystokinin receptors with gallbladder contractility in patients with gallstones / J. R. Upp, W. H. Nealon, P. Singh et al. // Ann. Surg. 1987. — V. 205, №6. — P. 641-648.

217. Cyclooxygenase expression in the gallbladder / M. Ghosh, T. Kawamoto, N. Koike et al. // Int. J. Mol. Med. 2000. — V. 6, №5. — P. 527-532.214. del Vecchio, M. N.Gallbladder contraction / del M. N. Vecchio // G EN. 1989. -V. 43, №2. — P. 124-129.

218. Dengue fever with acute acalculous cholecystitis / K. L. Wu, C. S. Changchien, C. M. Kuo et al. // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2003. — V. 68, №6. -P. 657-660.

219. Dengue hemorrhagic fever patients with acute abdomen: clinical experience of 14 cases / B. S. Khor, J. W. Liu, I. K. Lee et al. // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006. — V. 74, №5. — P. 901-904.

220. Diffuse gallbladder wall thickening: differential diagnosis / A. C. van B. Vriesman, M. R. Engelbrecht, R. H. M. Smithuis et al. // Am. J. Roentgenol. 2007. — V. 188. — P. 495-501.

221. Duplication of the gall bladder / T. Geoghegan, D. Tuite, P. Neary et al. // Hosp. Med. 2005. — V. 66, №1. — P. 55.

222. Dynamic ultrasonography in the assessment of candidates to laparoscopic cholecystectomy / S. Kandylakis, E. Sfakianaki, S. Megremis et al. // Minerva Chir. 1996. — V. 51, №6. — P. 389-393.

223. Ectopic gallbladder revisited, laparoscopically: a case report / C. C. Chung, K. L. Leung, W. Y. Lau et al. // Can. J. Surg. 1997. — V. 40, №6. — P. 464-466.

224. Endoscopic sonographic evaluation of the thickened gallbladder wall in patients with acute hepatitis / M. Y. Kim, S. K. Baik, Y. J. Choi et al. // J. Clin. Ultrasound. 2003. — V. 31, №5. — P. 245-249.

225. English, M. Lipid in the human gallbladder mucosa. A histochemical study by light and electron microscopy / M. English, D. Hopwood // J. Pathol. 1985. — V. 146, №4. — P. 333-336.

226. Everson, G. T. Gallbladder function in gallstone disease / G. T. Everson // Gastroenterol. Clin. North Am. 1991. — V. 20, №1. — P. 85-110.

227. Everson, G. T. Gastrointestinal motility in pregnancy / G. T. Everson // Gastroenterol. Clin. North Am. 1992. — V. 21, №4. — P. 751-776.

228. Farrant, P. Ultrasound features of the gall bladder in infants presenting with conjugated hyperbilirubinaemia / P. Farrant, H. B. Meire, G. Mieli-Yergani // Br. J. Radiol. 2000. — V. 73, №875. — P. 1154-1158.

229. Fat detection in gallbladder carcinoma with extensive xanthogranulomatous change demonstrated by chemical shift MR imaging / T. Nakayama, K. Yoshimitsu, H. Irie et al. // Abdom. Imaging. 2003. — V. 28, №5.-P. 684-687.

230. Gadzijev, E. M. Surgical anatomy of hepatoduodenal ligament and hepatic hilus / E. M. Gadzijev // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. — V. 9, №5.-P. 531-533.

231. Gallbladder contraction in patients with pigment and cholesterol stones / J. Behar, K. Y. Lee, W. R. Thompson et al. // Gastroenterology. 1989. — V. 97, №6. — P. 1479-1484.

232. Gallbladder torsion. A case report / L. Vitale, A. Kiss, G. W. Drago et al. // Minerva Chir. 1997. — V. 52, №9. — P. 1117-1118.

233. Gallbladder volvulus: report of two original cases and review of the literature / A. A. Shaikh, A. Charles, S. Domingo et al. // Am. Surg. 2005. — V. 71, №1.-P. 87-89.

234. Gastric and gallbladder emptying in relation to the secretion of cholecystokinin after a meal in late pregnancy / G. Radberg, M. Asztely, P. Cantor et al. // Digestion. 1989. — V. 42, №3. — P. 174-180.

235. Haffajee, M. R. The fetal gallbladder: morphology and morphometry by microdissection / M. R. Haffajee // Surg. Radiol. Anat. 2000. — V. 22, №5-6. — P. 261-270.

236. Hartz, A. J. The association of girth measurements with disease in 32,856 women / A. J. Hartz, D. C. Rupley, A. A. Rimm // Am. J. Epidemiol. -1984. V. 119, №1. — P. 71-80.

237. Heames, R. A clinicopathological survey of gallstones in the autopsy population / R. Heames, C. du Boulay // J. R. Nav. Med. Serv. 1993. -V. 79, №2.-P. 83-87.

238. High accuracy sonographic recognition of gallstones / P. C. Hessler, D. S. Hill, F. M. Deforie et al. // Am. J. Roentgenol. 1981. — V. 136, №3. — P. 517-520.

239. Hillsley, K. Neural control of the gallbladder: an intracellular study of human gallbladder neurons / K. Hillsley, L. J. Jennings, G. M. Mawe // Digestion. 1998. — V. 59, №2. — P. 125-129.

240. Hydrophobic bile salts inhibit gallbladder smooth muscle function via stimulation of GPBAR1 receptors and activation of KATP channels / B. Lavoie, O. B. Balemba, C. Godfrey et al. // J. Physiol. 2010. — V. 588, №17. -P. 3295-3305.

241. Improved delineation of the gallbladder wall with ultrasonography: its value in assessment of the depth of carcinoma invasion / M. D. Lu, T. Hirata, K. Nishihara et al. // J. Clin. Ultrasound. 1991. — V. 19, №8. — P. 471-477.

242. Junction of the cystic duct with the left hepatic duct: report of a case discovered during laparoscopic cholecystectomy / N. Fujita, Y. Shirai, T. Ohtani et al. // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. — V. 6, №6. — P. 445-447.

243. Kakitsubata, Y. Gallbladder abnormalities associated with hypoplasia of the right lobe of the liver / Y. Kakitsubata, S. Kakitsubata, K. Watanabe // Radiat. Med. 1997. — V. 15, №2. — P. 71-74.

244. Kelbel, C. Ultrasound scanning of thickening of the gallbladder wall and its diagnostic significance in critical care patients I C. Kelbel, N. Borner, L. S. Weilemann // Ultraschall. Med. 1988. — Bd. 9, №3. — S. 106-110.

245. Korn, O. Anomalies of extrahepatic biliary duct and gallbladder associated with intestinal malrotation: a case report / O. Korn, A. Csendes, J. Bastias // Surgery. 1988. — V. 103, №4. — P. 496-498.

246. Lee, S. P. Pathogenesis of biliary sludge / S. P. Lee // Hepatology. -1990. V. 12, №3, Pt 2. — P. 200-203.

247. Left-sided position of the gallbladder / M. Zurita, A. Marti, J’. Lago et al. // Rev. Esp. Enferm. Apar. Dig. 1981. — V. 60, №4. — P. 794-801.

248. Lehtonen, L. The size and contractility of the gallbladder in infants / L. Lehtonen, E. Svedstrom, H. Korvenranta // Pediatr. Radiol. 1992. — V. 22, №7: — P. 515-518.

249. Makela, J. T. Acute cholecystitis in the elderly / J. T. Makela, H. Kiviniemi, S. Laitinen // Hepatogastroenterology. 2005. — V. 52, №64. — P. 999-1004.

250. Mathus-Vliegen, E. M. Determinants of gallbladder kinetics in obesity / E. M. Mathus-Vliegen, M. L.Van Ierland-Van Leeuwen, A. Terpstra // Dig. Dis. Sci. 2004. — V. 49, №1. — P. 9-16.

251. McDonnell, C. H. Inflamed pericholecystic fat: color Doppler flow imaging and clinical features / C. H. McDonnell, R. B. Jeffrey, M. A. Vierra // Radiology. 1994. — V. 193, №2. — P. 547-550.

252. McEvoy, C. F. Biliary tract disease in children / C. F. McEvoy, F. J. Suchy // Pediatr. Clin. North Am. 1996. — V. 43, №1. — P. 75-98.

253. Meilstrup, J. W. Imaging of gallbladder variants / J. W. Meilstrup, K. D. Hopper, G. A. Thieme // Am. J. Roentgenol. 1991. — V. 157. — P. 12051208.

254. Meo, S. A. Congenital absence of gallbladder / S. A. Meo // J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2005. — V. 15, №5. — P. 304-305.

255. Nilsson, E. Cholecystectomy: costs and health-related quality of life: a comparison of two techniques / E. Nilsson, A. Ros, M. Rahmqvist et al. // Int. J. Quality Health Care. 2004. — V. 16, №6. — P. 473-482.

256. Onders, R. P. The era of ultrasonography during laparoscopic cholecystectomy / R. P. Onders, P. T. Hallowell // Am. J. Surg. 2005: — V. 189, №3.-P. 348-351.

257. Organ, C. H. Supradiaphragmatic right liver lobe and gallbladder / C. H. Organ, D. F. Hayes // Arch. Surg. 1980. -V. 115, №8. — P. 989-990.

258. Peptide immunoreactivities in the ganglionated plexuses and nerve fibers innervating the human gallbladder / R. De Giorgio, T. T. Zittel, J. E. Parodi et al.//J. Auton. Nerv. Syst. 1995. — V. 51, №1.-P. 37-47. ‘

259. Petrikovsky, B. Sludge in fetal gallbladder: natural history and neonatal outcome / B. Petrikovsky, V. Klein, N. Holsten // Br. J. Radiol. 1996. -V. 69, №827.-P. 1017-1018.

260. Petroianu, A. Gallbladder emptying in perimenopausal women / A. Petroianu // Med. Hypotheses. 1989. — V. 30, №2. — P. 129-130.

261. Pi-Sunyer, F. X. The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of obesity / F. X. Pi-Sunyer // Obes. Res. 2002. — V. 10, (Suppl. 2).-P. 97S-104S.

262. Ponhold, W. Ultrasound in gall bladder diagnosis (author’s transl) / W. Ponhold, H. Czembirek // ROFO Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed. -1978. -Bd. 129, №3. S. 303-307.

263. Postpartum restoration of pregnancy-induced cholecystoparesis and prolonged intestinal transit time / D. Z. Braverman, D. Herbet, R. Goldstein et al. // J. Clin. Gastroenterol. 1988. — V. 10, №6. — P. 642-646.

264. Preoperative assessment for laparoscopic cholecystectomy: feasibility of using spiral computed tomography / A. H. Kwon, H. Inui, A. Imamura et al. // Ann. Surg. 1998. — V. 227, №3. — P. 351-356.

265. Radiology of acalculous gall-bladder disease — a new sign / J. G. Russell, N. C. Keddie, A. L. Gough et al. // Br. J. Radiol. 1976. — V. 49, №581.-P. 420-424.

266. Relationship between gallbladder contraction and progesterone receptors in patients with gallstones / P. G. Daignault, A. G. Fazekas, L. Rosenthall et al.//Am. J. Surg. 1988.-V. 155, №1.-P. 147-151.

267. Rimm, A. A. A weight shape index for assessing risk of disease in 44,820 women / A. A. Rimm, A. J. Hartz, M. E. Fischer // J. Clin. Epidemiol. -1988. -V. 41, №5.-P. 459-465.

268. Role of caveolae in the pathogenesis of cholesterol-induced gallbladder muscle hypomotility / Z. Xiao, F. Schmitz, V. E. Pricolo et al. // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2007. — V. 292. — P. 1641-1649.

269. Ruhl, C. E. Relationship of serum leptin concentration and other measures of adiposity with gallbladder disease / C. E. Ruhl, J. E. Everhart // Hepatology. — 2001. V. 34, №5.-P. 877-883.

270. Septate gallbladder with cholelithiasis: a cause of chronic abdominal pain in a 6-year-old child / E. Esper, D. B. Kaufman, G. S. Crary et al. // J. Pediatr. Surg. 1992. — V. 27, №12. — P. 1560-1562.

271. Sex steroid hormone receptors and human gallbladder motility in vitro / C. Messa, M. A. Maselli, A. Cavallini et al. // Digestion. 1990. — V. 46, №4.-P. 214-219.

272. Shen, B. Y. Sinistroposition of the gallbladder and common bile duct / B. Y. Shen, J. M. Regimbeau, H. W. Li // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int.- 2005. V. 4, №2. — P. 313-315.

273. Shirai, Y. Histological differentiation of Rokitansky-Aschoff sinus involvement from stromal invasion of carcinoma of the gallbladder / Y. Shirai // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1987. — V. 88, №8. — P. 970-981.

274. Sonographic detection’ of gallbladder duplication: two cases discovered in utero / L. L. Kinoshita, P. W. Callen, R. A. Filly et al. // J. Ultrasound Med. 2002.-V. 21, №12.-P. 1417-1421.

275. Sonographic findings of anomalous position of the gallbladder / S. Naganuma, H. Ishida, K. Konno et al. // Abdom. Imaging. 1998. — V. 23, №1.- P. 67-72.

276. Statin use and risk of gallstone disease followed by cholecystectomy / M. Bodmer, Y. B. Brauchli, S. Krahenbuhl et al. // JAMA. -2009. V. 302, №18. — P. 2001-2007.

277. Sugai, M. Morphological studies of human gallbladder / M. Sugai // Nippon Heikatsukin Gakkai Zasshi. 1985. — V. 21, №2. — P. 119-138.

278. Suprahepatic gallbladder and right lobe anomaly of the liver in patients with biliary cancers / B. S. Sheu, X. Z. Lin, C. Y. Chen et al. // Dig. Dis. Sci. 1995. — V. 40, №11.-P. 2411-2416.

279. Suprahepatic gallbladder with agenesis of the right lobe of the liver: report of a case / K. L. Hsu, F. F. Chou, J. Y. Shern et al. // J. Formos. Med. Assoc. 1994. — V. 93, №4. — P. 320-323.

280. Tan, C. E. New clues for the developing human biliary system at the porta hepatis / C. E. Tan, V. Vijayan // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2001. V. 8, №4. — P. 295-302.

281. Tanaka, Y. Is there a human fetal gallbladder contractility during pregnancy? / Yasuko Tanaka, Daisaku Senoh, Toshiyuki Hata // Hum. Reprod. — 2000.-V. 15, №6.-P. 1400-1402.

282. Technical difficulties and complications during laparoscopic cholecystectomy: predictive use of preoperative ultrasonography / R. Santambrogio, M. Montorsi, P. Bianchi et al. // World J. Surg. 1996. — V. 20, №8.-P. 978-981.

283. The capacity of preoperative ultrasonography in predicting technical challenges in laparoscopic cholecystectomy / N. Jitea, T. Burcos, S. Voiculescu et al. // Chirurgia (Bucur). 2002. — V. 97, №3. — P. 239-242.

284. Thurley, P. D. Laparoscopic cholecystectomy: postoperative imaging / P. D. Thurley, R. Dhingsa // Am. J. Roentgenol. 2008. — V. 191 — P. 495-501.

285. Toufeeq K., T. F. Agenesis of the gall bladder with duplication cysts of the hepatic flexure a case report and literature review / K. T. F. Toufeeq, F. U. Baqai // Singapore Med. J. — 1993. — V. 34, №2. — P. 181-182.

286. Transforming growth factor-beta pathway is activated in cholecystolithiasis / J. Koninger, F. F. di Mola, P. Di Sebastiano et al. // Langenbecks Arch. Surg. 2005. — V. 390, №1. — P. 21-28.

287. Triple gallbladder: preoperative sonographic diagnosis / S. Barnes, H. Nagar, C. Levine et al. // J. Ultrasound. Med. 2004. — V. 23, №10. — P. 1399-1402.

288. Ultrasonic features of congenital anomalies of the gallbladder / B. Senecail, M. Nonent, I. Kergastel et al. // J. Radiol. 2000. — V. 81, №11. — P. 1591-1594.

289. Use of ultrasonic surgery in laparoscopic cholecystectomy / B. M. Marino, S. Bigliani, G. W. Drago et al. // Minerva Chir. 1994. — V. 49, №3. -P. 195-197.

290. Usefulness of intraductal ultrasonography in gallbladder disease / Y. Watanabe, H. Goto, Y. Naitoh et al. // J. Ultrasound Med. 1998. — V. 17, №1. — P. 33-39.

Рак желчного пузыря и желчевыводящих путей

Факторы риска рака желчного пузыря

Наличие желчекаменной болезни повышает риск рака желчного пузыря, поэтому его удаление, таким образом, является превентивной мерой. В большинстве случаев рак желчного пузыря обнаруживается в ходе операции по удалению желчных камней. К факторам риска заболевания относят избыточный вес и женский пол. Риск холангиокарциномы значительно возрастает при хроническом воспалении желчевыводящих путей, вызванном либо аутоиммунным заболеванием, либо инфекцией (последняя встречается в Финляндии крайне редко).

Симптомы рака желчного пузыря

Желтизна кожи, боль, повышение температуры тела, тошнота и рвота могут являться симптомами рака. Чаще всего они указывают на то, что болезнь находится на поздней стадии. Некоторые симптомы могут быть вызваны непроходимостью желчных протоков из-за опухоли (желтизна кожи, зуд) или являться общими симптомами (потеря веса, аппетита, усталость). Аутоиммунное заболевание желчных протоков может быть выявлено в ходе общего медицинского осмотра (в частности, по анализам крови) на основании повышенных показателей состояния печени или при обследовании на другое аутоиммунное заболевание (например, язвенный колит).

Диагностика рака желчного пузыря

Диагноз «Рак желчного пузыря» не может быть поставлен только на основании лабораторных анализов. Обычные рентгенологические исследования также не помогают в диагностировании рака желчного пузыря. Частые и плохо поддающиеся лечению воспаления желчного пузыря могут быть признаком наличия в нем опухоли. УЗИ или компьютерная томография (КТ) может показать утолщение стенки желчного пузыря и/или увеличенные лимфатические узлы. Различить изменения, вызванные воспалением, может быть весьма сложно.

При обследовании на предмет распространенности рака УЗИ и КТ используют в качестве дополняющих друг друга процедур. Для диагностики рака зачастую прибегают к осмотру желчных протоков с помощью контрастного вещества. На сегодняшний день эту манипуляцию чаще всего проводят с помощью эндоскопии (внутреннего исследования) двенадцатиперстной кишки (ERC-исследование). Такое исследование, как магнитно-резонансная холангиография (МР-холангиография) на аппарате МРТ хорошо определяет непроходимость желчных протоков и показывает её локализацию.

Лечение рака желчного пузыря

Рак желчного пузыря лечится хирургическим путем. Во время операции удаляется сам желчный пузырь и зачастую также соседние лимфатические узлы и окружающая печеночная ткань. По возможности при раке желчных протоков, которые находятся внутри печени, всегда проводится операция. Однако очень часто на момент диагностирования рака опухоль уже успевает распространиться в такие места, откуда хирургическим путем её удалить невозможно. Операция по удалению опухоли внешних желчевыводящих путей напоминает операцию по удалению опухоли поджелудочной железы, при которой приходится удалять желчные протоки, желчный пузырь, часть поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку и соседние лимфатические узлы. Операция дает шанс на выздоровление только в том случае, если удается удалить раковую опухоль вместе с окружающей ее здоровой тканью, что является весьма сложной задачей, особенно когда речь идет о печени.

Рак желчного пузыря и желчевыводящих протоков по-разному реагирует на химиотерапию. То же самое можно сказать и о скорости роста таких опухолей – он сильно варьируется. В определенных случаях химиотерапия дает хорошие результаты на долгое время, что значительно продлевает жизнь пациента.

Операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия)

Холецистэктомия — хирургическая операция по удалению желчного пузыря, который представляет собой грушеобразный орган, расположенный непосредственно под печенью в правой части брюшной полости. В желчном пузыре накапливается желчь — образующаяся в печени жидкость, которая принимает участие в процессе пищеварения.

Различают экстренную холецистэктомию и холецистэктомию выполняемую в плановом порядке (в период ремиссии, при отсутствии симптомов). 

Показания к удалению желчного пузыря

Холецистэктомия проводится при холецистите и желчнокаменной болезни для удаления желчных камней и борьбы с осложнениями, которые они вызывают. Лечащий врач может рекомендовать операцию в следующих случаях:

— Хронический калькулезный холецистит (камни в желчном пузыре, желчнокаменная болезнь)

— Полипы и холестероз желчного пузыря;

— Камни в желчном протоке (холедохолитиаз)

— Воспаление желчного пузыря (бескаменный холецистит)

— Бессимптомный холецистолитиаз (отсутствие симптомов при наличии камней в желчном пузыре)

Холецистэктомия выполняемая в плановом порядке — достаточно простая операция, которая редко влечет за собой осложнения. В большинстве случаев, пациент может отправиться домой через 1-2 дня после проведения операции.

Удаление желного пузыря в экстренном порядке проводится при непосредственной угрозе жизни пациента, когда возникшие осложнения холецистита делают попытки добиться стойкой стабилизации общего состояния пациента бесперспективными:

— при перитоните;

— гангренозном холецистите;

— перфорации стенки желчного пузыря

Методы удаления желчного пузыря

В настоящее время существует 3 основных технологии выполнения холецистэктомии:

1. Лапароскопическая холецистэктомия

2. Открытая холецистэктомия из минидоступа

3. Традиционная открытая холецистэктомия

Принципиальным отличием во всех указанных методах является только доступ к желчному пузырю.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется наиболее часто, проводится под общим наркозом с интубацией трахеи (введение тонкой эластичной трубки в трахею во время наркоза, которую пациент не чувствует), что позволяет минимизировать риск регургитации (заброса желудочного содержимого в ротоглотку) и аспирации (попадания желудочного содержимого в легкие) во время операции.

После наступления анестезии, хирург, через специальную тонкую иглу в брюшную полость нагнетат углекислый газ. Цель нагнетания углекислого газа — приподнять брюшную стенку и одновременно поджать внутренние органы, образно говоря «надуть живот». Углекислый газ абсолютно безвреден для организма и его нагнетание позволяет создать в брюшной полости пространство для работы хирурга. После этого производиться прокол в области пупка, через который вводится лапароскоп, оснащенный видеокамерой, для осмотра органов брюшной полости, а также с целью визуального контроля дальнейшего хода операции. Изображение с видеокамеры лапароскопа передается на монитор в операционной и позволяет хирургам контролировать свои действия.

На следующем этапе проводятся проколы брюшной стенки (от 1 до 3) для введения инструментов — манипуляторов необходимых для удаления желчного пузыря. После диагностических манипуляций, если требуется, приступают к выделению пузырной артерии и пузырного протока. После наложения на них специальных металлических скобок, их пересекают. Желчный пузырь, отделенный от печени извлекают из брюшной полости (через один из проколов).

После извлечения желчного пузыря проводится холангиография — специальное рентгеновское исследование желчного протока на наличие отклонений. Если хирург обнаруживает камни или другие патологии в желчном протоке, также может быть проведено медицинское вмешательство, направленное на их устранение.

По окончании операции, углекислый газ удаляется из брюшной полости, накладываются швы и стерильная повязка. После полного пробуждения пациент переводится в послеоперационное отделение. Лапароскопическая холецистэктомия длится от 30 минут до 2 часов, в среднем — 40 минут.

Лапароскопическая холецистэктомия назначается не всем пациентам. В некоторых случаях хирург может начать проведение лапароскопической холецистэктомии и решить сделать более широкий разрез из-за наличия рубцовой ткани от предыдущих операций или осложнений.

Как правило, уже через 2-3 часа после лапароскопии пациент может вставать. Выписка из стационара происходит обычно на следующий день после проведения операции, однако некоторым требуется остаться в больнице дольше. Пациент сможет отправиться домой после того как сможет есть, пить и самостоятельно передвигаться без болезненных ощущений. Для полного восстановления требуется примерно неделя.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии

— Отсутствие разрезов передней брюшной стенки и, как следствие меньше боли, меньшая вероятность инфицирования, меньшие риски возникновения послеоперационной грыжи, быстрый восстановительный период;

— Уже через 2-3 часа после лапароскопии пациент может вставать. Обычно к вечеру или утру следующего дня состояние уже позволяет вернуться к обычной физической активности, а через несколько дней вернуться на работу. Следы на коже от проколов заживают достаточно быстро, через несколько месяцев их с трудом можно обнаружить;

— Большая информативность. Технология проведения лапароскопии, при которой изображение из брюшной полости выводится на экран монитора, позволяет выявлять мельчайшую патологию, которая не видна при классической операции. Это возможно из-за того, что на мониторе можно увеличивать изображение органов до 10 раз.

—  Щадящее оперативное воздействие. Учитывая многократное увеличение и специальные хирругические инструменты, очаги патологии удаляют, не затрагивая здоровые ткани

Открытая холецистэктомия из минидоступа

Не всем пациентам возможно выполнить лапароскопическое удаление желчного пузыря. Анатомические аномалии, выраженный воспалительный или спаечный процесс в брюшной полости, сопутствующие заболевания, препятствующие наложению пневмоперитонеума (нагнетания брюшной полости углекислым газом) являются поводом для проведения открытой малоинвазивной холецистэктомии.

При этом методе доступ к желчному пузырю осуществляется через разрез (от 3 до 7 см) в области правого подреберья. Мышцы и ткани приподнимаются для освобождения печени и желчного пузыря. Далее приступают к выделению пузырной артерии и пузырного протока. После наложения на них специальных металлических скобок, их пересекают. Желчный пузырь, отделенный от печени извлекают из брюшной полости.

Затем проводится контрольная холангиография. Накладываются швы и стерильная повязка. После полного пробуждения пациент переводится в послеоперационное отделение. Открытая холецистэктомия из минидоступа длится 30 минут до 2 часов, в среднем — 40 минут.

Сроки пребывания больных в стационаре немного длиннее, чем при лапароскопии, и составляют 1 — 3 дней. Срок послеоперационной реабилитации тоже более длительный.

Традиционная открытая холецистэктомия

В настоящее время этот метод холецистэктомии применяется либо в экстренных случаях, например, при остром холецистите осложненном разлитым перитонитом, либо при сложных формах патологии желчных протоков.

Традиционная открытая холецистэктомия выполняется через большие разрезы брюшной стенки, что сопровождается её значительной травмой и как следствие, развитием нередких послеоперационных осложнений, например, послеоперационных вентральных грыж или инфекционных осложнений. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде может развиться парез кишечника, нарушения функции внешнего дыхания.

Безусловно, ранняя послеоперационная активность пациента ограничена, период реабилитации и нетрудоспособности более длительный. Для восстановления потребуется провести в больнице 3 — 7 дней. После этого требуется от четырех до шести недель для полного восстановления.

Осложнения холецистэктомии

Существует очень малая вероятность возникновения следующих осложнений:

— Подтекание желчи

— Кровотечение

— Образование тромбов

— Смерть

— Воздушная эмболия

— Возникновение проблем с сердцем

— Инфицирование послеоперационной раны

— Повреждение ближайших органов: желчного протока, печени и тонкого кишечника

— Панкреатит

— Пневмония

Риск возникновения осложнений зависит от общего состояния здоровья и причин возникновения холецистита. Риск возникновения осложнений при срочном проведении холецистэктомии выше, чем когда операция выполняется в плановом порядке.

После холецистэктомии

Следует заранее подготовиться к послеоперационному восстановлению. Большинство людей отправляется домой на следующий день после проведения холецистэктомии, но возникновение осложнений может увеличить срок пребывания в больнице. В некоторых случаях для удаления желчного пузыря хирургу приходится сделать разрез брюшной стенки. Больному в таком случае придется остаться в больнице на более длительный срок. Не всегда можно точно сказать, как будет проходить операция. В случае если придется остаться в больнице дольше, стоит сразу взять с собой личные вещи, например, зубную щетку, удобную одежду, книги или журналы, чтобы не было скучно.

Договоритесь с кем-нибудь, кто бы мог отвезти Вас домой после выписки и присмотреть за Вами. Попросите друга или члена семьи отвезти Вас домой и остаться с Вами в первую ночь после операции.

Благодаря проведению холецистэктомии боль и дискомфорт, которые доставляют желчные камни, пройдут. Консервативное лечение как, например, изменение режима питания не предотвращает появление желчных камней. Холецистэктомия — единственный способ предотвратить образование желчных камней.

После проведения холецистэктомии у некоторых пациентов возникает диарея в легкой степени, которая затем проходит. Большинство пациентов не сталкиваются с проблемами пищеварения после холецистэктомии. Желчный пузырь не является органом необходимым для здорового пищеварения.

То, насколько быстро пациент сможет вернуться к своей обычной деятельности после холецистэктомии, зависит от метода оперативного вмешательства и общего состояния здоровья. Пациенты, перенесшие лапароскопическую холецистэктомию, могут вернуться к работе через несколько дней. Пациентам, перенесшим открытую холецистэктомию, требуется несколько недель, чтобы восстановиться и вернуться к работе.

Подготовка к холецистэктомии

Перед плановой операцией проводится ряд исследований для оценки состояния внутренних органов и выявления сопутствующих заболеваний: 

Общий анализ крови и мочи

Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, альбумин, амилаза, глюкоза, билирубин, креатинин, электролиты и др.)

Коагулограмма (протромбин, МНО, фибриноген, АЧТВ, ВСК)

Определение группы крови, резус фактора

Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном

Определение антител к вирусу иммунодефицита ВИЧ 1 / 2 (anti-HIV)

Определение антител к вирусу гепатита С (Anti-HCV-total)

Определение антигена вируса гепатита В (HBsAg)

Электрокардиограмма

Рентгенография грудной клетки

Видеоэзофагогастродуоденоскопия (ФГС)

МР — холангиография

Осмотр терапевта

Осмотр анестезиолога

Этот список может быть расширен, при необходимости

Перед проведением плановой холецистэктомии хирург может рекомендовать:

— Выпить специальный медицинский препарат (по назначению врача, например, фортранс) для того чтобы промыть кишечник. За несколько часов до операции больному могут назначить раствор, который выведет кал из кишечника.

— Воздержаться от еды за ночь до операции. Можно запить лекарства небольшим количеством воды, однако за четыре часа до операции следует воздержаться от еды и питья.

— Прекратить приём некоторых лекарств и добавок. Необходимо сообщить врачу названия всех принимаемых лекарств и добавок и продолжить принимать лишь те, которые скажет врач. Врач может запретить приём некоторых лекарств и добавок, так как они могут повысить вероятность возникновения кровотечения.

— Принять душ или ванну используя специальное мыло. Врач может рекомендовать специальное антибактериальное мыло.

Более подробную информацию о холецистэктомии Вы можете получить у хирурга клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.

Связанные статьи:

Боль в животе

Боль внизу живота

Аппендицит

УЗИ брюшной полости

Видеоэзофагогастродуоденоскопия (ФГС)

МР — холангиография (см. МРТ брюшной полости)

Желчный пузырь

Язва желудка

Гастрит

Панкреатит

Поджелудочная железа

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Неспецифический язвенный колит

Болезнь Крона.

Гастроэнтерит

Желчный пузырь: функции, анатомия и гистология

Автор:
Лоренцо Крамби, бакалавр наук
•

Рецензент:
Урудж Зехра MBBS, MPhil, PhD

Последний раз отзыв: 13 ноября 2020 г.

Время чтения: 24 минуты

Пищеварительный тракт — одна из крупнейших систем человеческого тела. В дополнение к основным сегментам, простирающимся от рта до ануса, есть множество дополнительных органов пищеварения, которые способствуют выработке и всасыванию питательных микроэлементов из проглоченных макромолекул.Одним из таких органов является желчный пузырь .

В этой статье рассматривается анатомия желчного пузыря, а также связанного с ним билиарного аппарата. Особое внимание также будет уделено соответствующей эмбриологии, гистологии и смежным анатомическим структурам.

Функция желчного пузыря

Этот грушевидный мешок в основном функционирует как резервуар для желчи , которая синтезируется на уровне гепатоцитов.При приеме пищи присутствие жиров и белков в кишечнике стимулирует высвобождение холецистокинина ; который действует на уровне тела и шейки желчного пузыря, а также кистозных и внепеченочных протоков. Этот пептидный гормон вызывает одновременное сокращение тела желчного пузыря и расслабление шейки желчного пузыря.

Желчный пузырь (вид с вентральной стороны)

Когда давление внутри желчного дерева достигает 10 мм вод. Ст. Желчи, происходит расслабление сфинктера из Oddi .Таким образом, желчь может выделяться как из желчного пузыря, так и непосредственно из печени через желчное дерево . Однако во время голодания отсутствие холецистокинина приводит к сокращению сфинктера Одди. Повышенное давление в желчном дереве приводит к отведению желчи в желчный пузырь, где она хранится и концентрируется. Эндотелиальная мембрана желчного пузыря оснащена многочисленными ионными каналами, которые активно поглощают натрия , хлорид и бикарбонат ионов .Затем молекулы воды следуют осмотическому градиенту, создаваемому сдвигом ионов, что приводит к концентрации желчи. Наконец, желчный пузырь также производит около 15-20 мл слизи в течение дня.

Чтобы изучить анатомию печени, ознакомьтесь со следующими ресурсами:

Эмбриология желчного пузыря и желчного дерева

На четвертой неделе развития дифференцировка эмбриональной энтодермы приводит к выпячиванию дистальной области передней кишки.Эта структура, известная как дивертикул печени , дает начало желчному пузырю и связанным с ним желчным протокам; а также печень. Вспомните, что примерно в это время существует обширное кардиологическое оригами, и поэтому необходимо разделить клетки развивающегося сердца и пищеварительной системы. Следовательно, организованный слой височной мезодермы, известный как septum transversum , растет между сердцем и средней кишкой.

По мере роста дивертикул печени делится неравномерно.Более крупный зачаток черепа стремится стать зачатком печени и внепеченочным желчным деревом . Внепеченочная желчная система (обсуждается ниже) определяется к 5-й неделе беременности. Внепеченочные желчные протоки проходят в мезенхиму поперечной перегородки и вызывают характерный фиброзный вид печени.

Желчный пузырь (аксиальный вид)

Внутри печени клетки эндометрия, которые перекрывают друг друга, образуя гепатоциты, также дают начало внутрипеченочной желчной системе .Сообщение с внепеченочными желчными протоками знаменует завершение внутрипеченочной желчевыводящей системы, которое происходит примерно на 10-й неделе беременности.

Меньшая хвостовая зачатка дивертикула печени подразделяется на верхнюю и нижнюю зачатки. Superior зачаток и связанный с ним стебель станут желчным пузырем и кистозным протоком (соответственно), а нижний зачаток станет вентральным компонентом поджелудочной железы.И печень, и желчный пузырь прорастут в брюшную часть мезогастрия (образованную из поперечной перегородки).

Желчный пузырь, пузырный проток и внепеченочные желчные протоки изначально закупорены клетками. Поскольку желчный проток продолжает расти, центрально расположенные клетки претерпевают апоптоз ; таким образом превращая твердую трубку в люминесцентную структуру. Первоначально этот процесс начинается в общем желчном протоке и продолжается дистально в конце 5-й недели беременности. Реканализация — это медленный процесс, который частично совпадает с анатомическим изменением положения общего желчного протока и вентральной части поджелудочной железы; таким образом, что общий желчный проток расположен на дорсомедиальной поверхности двенадцатиперстной кишки. Желчный проток становится проходимым только между концом второй и началом 8-й недели беременности, когда он переходит в двенадцатиперстную кишку. Примерно на 7-й неделе беременности реканализация переходит в пузырный проток и распространяется на желчный пузырь к 12-й неделе беременности.Новорожденные имеют небольшую поверхность брюшины, поэтому глазное дно находится в пределах границы печени. После второго года жизни желчный пузырь принимает относительные размеры.

Желчный пузырь (аксиальный вид)

Общий печеночный проток и протоки поджелудочной железы объединяются, образуя гепатопанкреатический проток. Он заходит в стенку двенадцатиперстной кишки на уровне подслизистой оболочки в виде ампулы Фатера (большого дуоденального сосочка). Концентрические мезенхимальные кольца окружают ампулу и дают начало сфинктеру Одди.Сфинктер Одди далее дифференцируется примерно на 10-й неделе беременности на сфинктер холедох верхний и нижний; оба из них окружают желчный проток. Хотя окончательное развитие ампулы продолжается до 28-й недели гестации, внепеченочные органы готовы транспортировать желчь из печени в двенадцатиперстную кишку к 12-й неделе гестации (то есть через 6 недель после начала кроветворения).

Анатомия желчного пузыря

Место нахождения

Желчный пузырь представляет собой тупик грушевидной формы, который сообщается с общими печеночными протоками через пузырный проток .In vivo мешок на самом деле имеет серо-синий цвет (а не зеленый, как показано в текстах). Орган длиной 7,5–12 см находится в нижней части анатомической правой доли печени, около печеночной scissura , глубоко в печеночной части брюшины.

Есть случаи, когда желчный пузырь может быть полностью погружен в паренхиму печени; здесь говорят, что он имеет внутрипаренхиматозный образец .В других случаях желчный пузырь может иметь собственную брыжейку, отходящую от висцеральной и париетальной брюшины; в этом случае он описывается как имеющий мезентериальный образец . Это две крайности спектра, на которых может появиться желчный пузырь. В нормальных условиях мешок может вместить 25-30 мл желчи; но может увеличиваться до 50 мл.

Детали

Желчный пузырь состоит из трех анатомических частей. От латерального до медиального — это глазное дно, тело и шея (воронка).Дно — это самая боковая часть желчного пузыря. Обычно он выступает за нижнюю границу печени и может касаться передней брюшной стенки. Клинический ориентир для дна желчного пузыря находится на уровне 9-го ребра , на пересечении латеральной границы правой прямой мышцы живота и реберного края. На этом этапе клинически можно оценить увеличенный желчный пузырь.

Медиальнее дна находится тело желчного пузыря.Это часть мешочка, которая либо встроена, либо контактирует с желчным пузырем ямкой печени. Нисходящая часть (вторая часть) двенадцатиперстной кишки , а также печеночный изгиб и проксимальная поперечная ободочная кишка кзади связаны с желчным пузырем.

Тело желчного пузыря сужается медиально к шейке или инфундибулуму. Он расположен проксимальнее ворот печени и обычно связан с короткой брыжейкой, которая также содержит кистозную артерию.Поскольку шейка сужается в проток пузырного , он содержит наклонные бороздки, которые переходят в спиральный клапан пузырного протока. Существует относительно непостоянная, хотя и часто встречающаяся патологическая вариация на шейке желчного пузыря, известная как мешок Хартмана . Это выпячивание стенки шеи в результате камней в желчном пузыре или расширения мешка. У разных пациентов размер мешка может быть разным, что может быть связано с многочисленными осложнениями.

Желчный пузырь внутри трупа: желчный пузырь расположен внутри ямки желчного пузыря в нижней части печени. У трупов он выглядит обезвоженным и сморщенным, потому что в этом полостном органе нет желчного содержимого, которое могло бы удерживать его расширенным, как у живых людей. Кроме того, кистозная артерия, снабжающая желчный пузырь, выглядит зеленой из-за присутствия желчи. Кроме того, он очень хрупкий, что затрудняет рассечение. На этом изображении также изображена подковообразная почка.

Внутрипеченочная билиарная система

Внутрипеченочные желчные пути — это уникальная система, предназначенная для транспортировки желчи от гепатоцитов к внепеченочному билиарному дереву.Он начинается на уровне желчи canaliculi (s. Canaliculus), который представляет собой расширенное пространство между соседними гепатоцитами. Напомним, что многогранные гепатоциты расположены так, что их апикальные концы выступают в печеночных синусоидов (которые в конечном итоге сливаются в печеночные вены). Основания этих клеток обращены к желчным каналам и выделяют желчь в эти каналы. Стенки канальцев считаются модифицированными участками стенок гепатоцитов.По мере формирования этих каналов они проходят аналогичный путь к печеночным синусоидам. Однако их содержимое течет в обратном направлении.

Каналы желчи (гистологический слайд)

Канальцы в каждом сегменте печени сливаются, образуя сегментарные протоков . Следовательно, существует восемь сегментарных протоков, соответствующих каждому функциональному сегменту печени: сегментарные протоки, отходящие от сегментов II и III печени, дают начало правому печеночному протоку .Обычно к ним также присоединяется сегмент , канал ; однако это может варьироваться в зависимости от пациента. Сегменты V – VIII в конечном итоге будут способствовать левому печеночному протоку . Однако сегменты V и VIII дают начало правому переднему (медиальному) секторальному протоку, тогда как сегменты VI и VII дают начало правому заднему (латеральному) секторальному протоку.

Правый задний секторный проток длиннее, чем его аналог, и его можно увидеть, проходя медиально, позади правого переднего секторального протока (образующего изгиб Хьортджо) перед тем, как проколоть правый передний секторальный проток на медиальной поверхности, чтобы сформировать левый печеночный проток .Следует отметить, что I печеночный сегмент (т.е. хвостатая доля) отводится как в левый печеночный проток, так и в правый задний секторный проток.

Другой набор внутрипеченочных протоков встречается с относительной частотой. Эти структуры развиваются в результате вегетативного роста дистальных желчных протоков, которые возникают из pars hepatica поперечной перегородки. В областях, где ожидается регресс паренхимы печени, эти протоки могут не дегенерировать; следовательно, они дают субпузырных протоков (также известных как протоков Люшки ).Эти небольшие каналы часто возникают в виде дольчатых скоплений протоков разного размера. Они часто исходят из правой доли и могут стекать во внутрипеченочные протоки, внепеченочные протоки или желчный пузырь. Описано несколько подтипов субпузырных протоков. К ним относятся:

• Дополнительные субпузырные протоки — наиболее распространенные варианты субпузырных протоков. Они возникают из любой из правых секторных артерий и впадают в основные желчные протоки после пересечения ямки желчного пузыря.Эти протоки обычно превышают типичное желчное дерево.
• Секторальный / сегментарный субпузырный проток встречается относительно часто. Он представляет собой протоки, которые имеют нехарактерный для себя ход, поверхностный в ямке желчного пузыря. Он берет начало из правого заднего сегментарного или секторального протока и дренирует отдельно в главный правый печеночный проток.
• Гепатохолекистозные субпузырные протоки отводятся непосредственно в желчный пузырь из печени и обычно выходят из правой доли.
• Аберрантные субпузырные протоки находятся в капсуле ямки желчного пузыря. Они имеют околопеченочное сообщение с внутрипеченочными протоками, но оканчиваются дистально в виде тупиков.

Внепеченочная желчная система

Как описано выше, сегментарный и секторный протоки дают начало левому и правому печеночным протокам. Левый печеночный проток немного длиннее правого печеночного протока и проходит по более горизонтальному пути, чем правый проток, поскольку он проходит вдоль основания сегмента IV печени.Правый печеночный проток обычно имеет вертикальное направление и более подвержен анатомическим изменениям, чем левый печеночный проток. Хотя у большинства пациентов анатомия этих структур будет нормальной, существуют и другие варианты, описанные Блюмгартом, которые должны быть знакомы хирургам, занимающимся гепатобилиарной областью.

Классификация вариаций правого печеночного протока по Блюмгарту

Оба протока сливаются на латеральной стороне порта гепатиса, образуя общий печеночный проток .Эта часть желчного дерева имеет длину от 2,5 до 3 см и часто находится латеральнее печеночной артерии, с воротной веной позади нее. Все три структуры можно найти на свободной границе малого сальника (так как он образует желудочно-сальниковое отверстие Уинслоу).

Шейка желчного пузыря выходит медиально в пузырный проток . Эта трубчатая структура обычно имеет длину 3–4 см и ширину около 1–3 мм. Слизистая оболочка пузырного протока имеет складки по спирали и образует клапанов из Heister ; которые, по мнению некоторых анатомов, помогают сохранить проходимость протока.Он также имеет связанный сфинктер — сфинктер из Lütkens , который помогает регулировать отток желчи из желчного пузыря. Затем пузырный проток берет задний ход вместе с общим печеночным протоком (и прилегает к нему) до их соединения. У большинства пациентов кистозный и общий печеночные протоки объединяются над двенадцатиперстной кишкой рядом с воротами печени.

Пузырный проток (вид снизу)

Соединение кистозного и общего печеночного протоков дает начало общему желчному протоку длиной 6-8 см .В среднем общий желчный проток взрослого человека имеет ширину около 6 мм; однако были сообщения о его увеличении с возрастом. Эту структуру анатомически можно разделить на четыре части:

• Наддуоденальная часть составляет 2,5 см от общей длины структуры. Он проходит вниз по правой части свободного края малого сальника, кпереди от желудочно-сальникового отверстия Уинслоу. Следует отметить, что печеночная артерия медиально связана с этой частью общего желчного протока, а воротная вена также расположена заднемедиально от нее.
• Ретродуоденальная часть проходит позади верхней части (первой части) двенадцатиперстной кишки вместе с гастродуоденальной артерией, также медиально связанной с протоком на этом уровне.
• Инфрадуоденальная часть проходит по бороздке на суперболатеральной стороне задней поверхности головки поджелудочной железы. Нижняя полая вена здесь находится кзади от протока. Проток обычно находится в пределах 2 см от нижнего отдела двенадцатиперстной кишки.
• Интрадуоденальная часть прокалывает медиальную стенку нисходящей части (вторая часть) двенадцатиперстной кишки вместе с протоком поджелудочной железы.

Общий желчный проток (вид снизу)

Общий желчный проток и проток поджелудочной железы часто сливаются после прокалывания двенадцатиперстной кишки с образованием гепатопанкреатического протока . Проток выходит на просветную поверхность второй части двенадцатиперстной кишки в виде гепатопанкреатической ампулы Vater .Напомним, что вокруг гепатопанкреатической ампулы есть две круговые мышечные структуры — верхний и нижний холедох сфинктера. Верхний холедох сфинктера расположен вокруг дистальной части общего желчного протока. Также есть похожий сфинктер вокруг дистальной части главного панкреатического протока. Следовательно, выброс содержимого из желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы можно регулировать независимо. нижний холедох сфинктера становится гепатопанкреатическим сфинктером Одди.

Гистология желчного пузыря и билиарного аппарата

Слизистая и подслизистая

Как и большинство внутренних органов брюшной полости, желчный пузырь имеет три отдельных слоя внутри своей стенки. Большинство этих слоев также непрерывны по всей внепеченочной желчной системе. Мешок и протоки снабжены слизистой оболочкой, мышечным слоем и окружающей серозной оболочкой. Желто-коричневая слизистая оболочка образована из простого столбчатого эпителия , который расположен на пластинке propria .Эти клетки имеют микроворсинок на апикальной поверхности, и эти клетки богаты митохондриями. У них также есть многочисленные насосы аденозинтрифосфата натрия — (Na + -ATP) на базолатеральной поверхности клеток, что позволяет клеткам активно переносить ионы натрия из просвета желчного пузыря. Впоследствии вода будет диффундировать по осмотическому градиенту, создаваемому ионным сдвигом. В результате желчь может концентрироваться, поскольку она хранится в желчном пузыре.

Желчный пузырь (гистологический слайд)

Просветная поверхность желчного пузыря, как и поверхность тонкого кишечника, сильно свернута в морщин и имеет вид сот.Однако, в отличие от тонкого кишечника, морщинки представляют собой временные структуры, которые исчезают, когда желчный пузырь расширяется. Внутри слизистой оболочки также есть дивертикулы, которые доходят до мышечного слоя, известные как крипты из Luschka . Относительно рыхлая подслизистая основа под слоем слизистой оболочки богата эластичными волокнами, кровеносными сосудами и лимфатическими сосудами.

Собственная мышечная ткань

Собственная мышца — это относительно тонкий слой гладких мышечных волокон, расположенных беспорядочно.Эти мышечные волокна обладают рецепторами CCK и реагируют на холецистокинин , высвобождаемый энтероэндокринными клетками двенадцатиперстной кишки в ответ на присутствие жиров и белков в кишечнике. В результате концентрированная желчь из желчного пузыря перекачивается в пузырный проток и транспортируется в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток.

Сероса

Мешочек заключен в тонкий слой серозной оболочки ( внешний адвентиция ).Серозная оболочка обычно ограничена дном желчного пузыря и распространяется по окружности вокруг нижних сторон тела и шейки мешка. Однако в брыжеечном желчном пузыре серозная оболочка продолжается выше, через весь желчный пузырь, сливаясь с серозной оболочкой брыжейки. Внутрипаренхиматозный желчный пузырь не имеет связанной серозной оболочки. Обычно имеется скопление адипоцитов и рыхлой соединительной ткани брюшины, образующее суберозу .

Пузырный проток и внепеченочное билиарное дерево также имеют сходные гистологические слои. Поверхность просвета выстлана холангиоцитов . Это простые кубовидные (или низко столбчатые) эпителиальные клетки, расположенные на собственной пластинке. Подслизистая оболочка тонкая и содержит тубулоальвеолярные слизистые железы на некоторых участках вдоль пузырного протока. Тонкий мышечный слой с круговыми, косыми и продольными гладкими мышечными волокнами окружает всю билиарную систему внутри волокнистой соединительнотканной оболочки.Однако он постепенно становится толще по мере того, как канал приближается к своей конечной точке в ампуле Фатера. Гепатопанкреатический проток также имеет ворсинчатые складки с гладкими миоцитами в его ядре; они работают как односторонние клапаны, предотвращая отток содержимого двенадцатиперстной кишки в гепатопанкреатический проток.

Гепатопанкреатическая ампула (вид снизу)

Треугольник Кало

Пузырьковый проток , нижняя граница V сегмента печени и общий печеночный Проток вместе образуют почти треугольное пространство, известное как треугольник Калота.Пространство можно представить в виде пирамиды с вершинами в следующих областях:

• Между пузырным протоком и дном желчного пузыря
• В воротах гепатита
• Два на стыке желчного пузыря и его ямки

Нижняя граница V сегмента печени образует основание треугольника. Пространство окружено брыжейкой пузырного протока и содержит жировую ткань, лимфатические узлы и сосуды, а также другие сосудисто-нервные структуры.

Нервное кровоснабжение и лимфодренаж желчного пузыря

Артериальное кровоснабжение

Основной артериальной кровью желчного пузыря является кистозная артерия . Трифуркация чревного ствола дает общую печеночную артерию как одну из его ветвей. Обычная печень раздваивается после относительно короткого бокового путешествия над верхней границей головки поджелудочной железы и перед воротными венами печени. Собственно печеночная артерия разветвляется около порта гепатиса на левую и правую печеночные артерии.Это правая печеночная артерия , которая разветвляется, образуя кистозную артерию, снабжающую желчный пузырь.

Кистозная артерия (каудальный вид)

Кистозная артерия — одна из основных структур, проходящих через треугольник Калота. Однако его анатомия может отличаться от человека к человеку. Последующее ветвление и анастомозирование производных кистозной артерии расширяет территорию сосуда до уровня долевого и общего печеночных протоков, а также до проксимальных отделов общих желчных протоков.Внепеченочное билиарное дерево снабжается ветвями задней верхней панкреатодуоденальной артерии , а также других артерий в непосредственной близости.

Задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия (вид снизу)

Венозный дренаж

Множественные мелкие безымянные вены часто дренируют желчный пузырь. Они могут происходить из ареолярной ткани, отделяющей печень от желчного пузыря. Эти сосуды пронизывают паренхиму печени и образуют притоки к сегментарному порталу вен .

Иннервация

Вегетативные ветви печеночного сплетения иннервируют желчный пузырь. Небольшие ветви блуждающего нерва (CN X) иннервируют ретродуоденальный общий желчный проток, а также гепатопанкреатическую ампулу Фатера.

Печеночное сплетение (вид снизу)

Лимфатика

Кистозный лимфатический узел (вид снизу)

Лимфатические каналы желчного пузыря пересекают подсерозный и подслизистый слои мешка, образуя соответствующие сплетения.Некоторые стекают во внутрипеченочные лимфатические сосуды, а другие опорожняются в кистозный узел , расположенный в треугольнике Кало. В конечном итоге они стекают в узлы свободного края малого сальника, а также в узлы ворот гепатита. Хвостовая часть желчного дерева отводится к верхним панкреатико-селезеночным и нижним печеночным узлам .

Клинические аспекты

Присутствие камней в желчном пузыре, которое клинически известно как , холелитиаз. лучше всего описать как твердые сферические отложения избыточных побочных продуктов, которые необходимы для образования желчи, образующейся в желчном пузыре.Два основных типа камней — это те, которые состоят из холестерина , и те, которые называются пигментом , камни . Последняя форма возникает из-за хронического гемолиза, инфекции желчных путей или желудочно-кишечного заболевания, такого как болезнь Крона.

Холестериновые камни имеют гораздо более длинный список причинных факторов, таких как:

• старость
• Избыточные женские половые гормоны
• ожирение
• инсулинорезистентность
• Застой желчного пузыря
• синдромы дислипидемии

Хирургия обычно рекомендуется, чтобы избежать инфекции желчного пузыря, которая может потенциально распространиться среди других рисков.

Печень и желчный пузырь | гистология

Слайд 001 Печень (обезьяна) H&E Просмотр виртуального слайда

Задача:

• Обзор организации печени

Используя объектив с низким увеличением, наблюдайте многочисленные маленькие бледные пятна в паренхиме, большинство из которых являются центральными венами или небольшими ветвями воротных вен (в портальных каналах). Может быть несколько более крупных каналов, которые представляют собой более крупные вены, входящие или выходящие из этой области печени.Попробуйте определить классические дольки печени, портальные дольки и ацинусы Раппапорта.

Слайд 194 Печень, желчный пузырь H&E Просмотр виртуального слайда

Слайд 198 Печень, серебряное пятно , показывающее ретикулярные волокна коллагена III в пространстве Disse Посмотреть виртуальный слайд

Задач:

• Определите центральные вены и триады воротной вены; определить компоненты триад портала ( ссылки ниже показывают их на слайде 001, но вы должны попытаться найти их самостоятельно на слайде 194 )
• Следите за потоком крови между печеночными канатиками
• Идентификация ячеек Купфера
• Найдите эндотелиальную выстилку синусоидов печени

Центральные вены slide 001 Центральные вены, терминальные печеночные венулы View Image (также называемые терминальными печеночными венулами) интимно окружены гепатоцитами, подобными тем, которые составляют основную часть ткани печени.Портальные вены слайд 001 Портальные вены Просмотреть изображение при среднем увеличении в разрезе в виде круга довольно заметных ядер. В небольших ветвях печеночной артерии слайд 001 печеночная артерия В основном вы видите кольцо гладких мышц, составляющее их стенку. Вместе три компонента (воротная вена, печеночная артерия, желчный проток) составляют портальную триаду. Поищите хорошие примеры портальных каналов, где хорошо видны все три компонента. Имейте в виду, что эти структуры изгибаются и поворачиваются, поэтому может быть более одного поперечного сечения желчного протока, артерии или вены, поэтому это не всегда «триада» структур, которые вы увидите в портальном канале.Теперь посмотрим, сможете ли вы определить классическую дольку печени на малом увеличении.

В паренхиме печени обратите внимание на пластинки гепатоцитов (расположение этих клеток в пластинках не всегда четкое из-за плоскости сечения и частого соединения пластинок). Иногда гепатоциты двуядерные. Между пластинками гепатоцитов проходят синусоиды, выстланные тонким эндотелием. Более крупные эозинофильные клетки, выстилающие синусоиды, в основном являются клетками Купфера слайд 194 Клетки Купфера Просмотр изображения (тип макрофагов, часть системы мононуклеарных фагоцитов).Ищите ячейки Купфера, используя слайд 194 , поскольку эти ячейки не всегда легко распознать на слайде 001 . Вы должны уметь отличать клетки Купфера от клеток эндотелиальной выстилки.

Пространство между эндотелиальными клетками и гепатоцитами называется «пространством Диссе» и несколько искусственно увеличено на обычных срезах. Ретикулярные волокна в этом пространстве Диссе визуализированы на окрашенном серебром слайде 198 . Помните, что кровь течет из воротных вен и печеночных артерий (воротных каналов) через синусоиды в центральные вены.Классическая долька печени имеет центральную вену в центре и несколько портальных триад по периферии. Желчь течет по желчным канальцам (слишком маленьким, чтобы видеть) к каналам Геринга, желчным протокам в воротных каналах, печеночным протокам увеличивающихся размеров и общему печеночному протоку, чтобы в конечном итоге попасть в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток. Если вы действительно хотите найти канал Геринга, поищите линию низких кубовидных ячеек слайд 001 канал Геринга Просмотр изображения, непосредственно примыкающего к портальному каналу — канал Геринга соединяет канальцы с желчным протоком.

Эту систему портального притока можно отличить от системы портального оттока, в которой отсутствуют сопутствующие артерии и желчные протоки. Система печеночного оттока начинается с центральных вен, которые впадают в сублобулярные вены и собирающие вены различного размера, а затем в печеночные вены (вспомните из Гросс-анатомии 3 большие вены, которые впадают в нижнюю полую вену!). Одной из характеристик системы оттока из печени является то, что она прорезает паренхиму печени без соблюдения структуры долек печени.С другой стороны, система портального притока всегда располагается на периферии каждой доли печени.

Слайд 198-1 Печень, желчные каналы Пятно серебра Просмотр виртуального слайда

Задача:

• Посмотреть организацию желчевыводящих путей

Одна из сложных концепций при изучении этого органа — понять трехмерное расположение желчных каналов. Slide 198-1 — это довольно толстый участок печени, обработанный солями серебра таким образом, чтобы окрашивать эти структуры.Клетки печени не окрашены и поэтому не видны. Попытайтесь получить некоторое представление о расположении канальцев «проволочной сеткой», поскольку они проходят между всеми клетками в пластине гепатоцитов, в конечном итоге приводя к портальному каналу, откуда желчь доставляется в желчные протоки, а затем в желчные протоки.

Печень, желчный пузырь и поджелудочная железа | гистология

Слайд 188 поджелудочная железа H&E Просмотр виртуального слайда
Слайд 188B поджелудочная железа Просмотр виртуального слайда

Задач:

• Обзор экзокринной и эндокринной поджелудочной железы
• Идентифицировать ацинусы поджелудочной железы с центроацинарными клетками
• Найдите интеркалированный проток и междольковые протоки

Изучите слайд 188 при минимальном увеличении и обратите внимание, что большая часть раздела выглядит фиолетовой или синеватой.Это паренхима (или функциональная ткань) экзокринной части поджелудочной железы. Вы заметите, что паренхима довольно нечетко разделена на более мелкие участки прорезями открытого пространства или розовой соединительной тканью (стромой). Самые маленькие из этих областей составляют дольки этой железы. Между дольками можно увидеть несколько круговых структур разного размера. Это поперечные сечения либо через ветви протока поджелудочной железы, либо через кровеносные сосуды. Если вы внимательно посмотрите на паренхиму, вы заметите разбросанные маленькие пятна более светлого сине-серого цвета.Это островки Лангерганса, которые составляют эндокринную поджелудочную железу.

Сначала осмотрите паренхиму, отметив, что она состоит из большого количества ацинусов, хотя иногда в паренхиме также могут быть жировые клетки. Каждая ацинус представляет собой скопление секреторных клеток, расположенных вокруг небольшого просвета (который обычно свернут и поэтому не виден на ваших участках). Ацинусы могут значительно различаться по форме, так как они срезаны случайным образом в разрезе. Обратите внимание, что периферическая область каждого ацинуса, представляющая базальные части отдельных ацинарных клеток, окрашивается в более синий или фиолетовый цвет.Гематоксилиновый компонент окрашивания H&E окрашивает рибосомную РНК в большом количестве грубого (или гранулярного) эндоплазматического ретикулума, обнаруженного в этой части секреторных клеток.

Эта «цитоплазматическая базофилия» является причиной того, что весь участок выглядит фиолетовым или синим. Центральная область ацинуса, представляющая апикальные части ацинарных клеток, розовая (ацидофильная) из-за присутствия комплекса Гольджи и многочисленных секреторных гранул в этой части клетки (вы, вероятно, не сможете различить отдельные гранулы).Кое-где вы можете увидеть меньшую клетку или скопление клеток с бледной цитоплазмой в центральной области ацинуса. Это центроацинарных клеток слайд 188B Просмотр изображения и представляет собой начальную часть отводного протока, который простирается вверх в ацинус. Эти тонкие протоки, идущие от ацинусов к более крупным выводным протокам, расположенным вне дольки, называются интеркалированными протоками слайд 188B Просмотр изображения и могут быть обнаружены при поиске небольших скоплений из 3-5 слегка удлиненных ядер, лежащих между ацинусами; цитоплазма клеток протока очень бледная, и вы можете или не сможете разглядеть просвет.Как и в слюнных железах, интеркалированные протоковые клетки в поджелудочной железе вносят бикарбонат-ионы (натрий и вода пассивно следуют) во внешнесекреторный продукт. Однако, в отличие от слюнных желез, в поджелудочной железе нет поперечно-полосатых протоков для извлечения натрия, поэтому конечный продукт богат как натрием, так и бикарбонатом (в отличие от слюны, в которой содержание натрия составляет примерно одну десятую от содержания натрия в плазме).

Используя промежуточную или низкую мощность, наблюдайте за более крупными протоками, которые расположены в перегородках соединительной ткани между дольками.Эти междольковых протоков slide 188B View Image можно отличить от кровеносных сосудов по их выстилающему эпителию, который имеет либо простую кубовидную форму, либо, в более крупных протоках, простой столбчатый.

Слайд 190B поджелудочная железа (крыса) Окраска хром-квасцами, гематоксилином и флоксином Просмотр виртуального слайда

Задач:

• Определить островки Лангерганса
• Посмотрите на ткань поджелудочной железы, окрашенную гематоксилином и флоксином (бета-клетки синего цвета более центральные, альфа-клетки более красноватые периферические).

Просканируйте паренхиму этого слайда, чтобы найти островки. Используемая здесь процедура окрашивания позволяет различать два основных типа клеток, обнаруженных в островках на слайде 190B островков Просмотр изображения. Хотя ядра как в клетках a, так и b имеют красноватый цвет, секреторные гранулы инсулина в бета (или B) клетках заставляют цитоплазму окрашиваться в бледно-сине-зеленый цвет хром-квасцовым гематоксилином. Альфа (или А) клетки, содержащие секреторные гранулы глюкагона, окрашены в красноватый цвет. Обратите внимание, что бета-клетки обычно более многочисленны и встречаются внутри островка, в то время как альфа-клетки находятся более периферически. Вы не сможете отличить дельта (или D) клетки, являющиеся источником соматостатина. Между прочим, на этом слайде отчетливо видны секреторные гранулы ацинарных клеток экзокринной части поджелудочной железы. Островки Лангерганса также можно легко увидеть на слайде , слайд 188B. Островки Лангерганса, , также см. Изображение. Островки встречаются в паренхиме в виде бледных участков клеток (их легче всего найти при малом увеличении).Обратите внимание на разбросанность островков и их изменение в размере. Вы не сможете различить различные типы клеток в островках в этом рутинном приготовлении H&E.

Слайд 189 Поджелудочная железа (обезьяна) сосудистая инъекция TB&E Просмотр виртуального слайда

Задача:

• Посмотрите на кровоснабжение островков Лангерганса.

Перед гистологической подготовкой в ​​артериальное русло этой поджелудочной железы вводили красный материал.Основная идея слайда — показать, насколько богаче кровоснабжение эндокринной ткани, островков Лангерганса, чем окружающей экзокринной поджелудочной железы. Найдите островки в паренхиме и посмотрите на более плотную концентрацию капилляров слайд 189 плотную концентрацию капилляров Просмотр изображения. Многие из этих слайдов в нашей коллекции (включая виртуальный слайд) содержат некоторые части лимфатических узлов, поэтому убедитесь, что вы смотрите на ткань поджелудочной железы ориентация Изображение

Рутинная гистопатология желчного пузыря после плановой холецистэктомии по поводу желчных камней: растрата ресурсов или оправданный акт? | BMC Surgery

В этом исследовании женщин было больше, чем мужчин, с соотношением мужчин и женщин 1: 7.О преобладании женщин также сообщают аналогичные исследования [7, 8]. Средний возраст 32,25 ± 5,3 года в диапазоне от 19 до 80 лет, что немного выше, чем в других исследованиях [9].

Более девяноста одного процента пациентов жаловались на боль в верхней части живота, что значительно ниже, чем сообщалось Laghari et al [10]. где у всех пациентов была боль в верхней части живота. Ни у одного из пациентов в нашем исследовании не было никаких признаков злокачественности ни клинически, ни при ультразвуковом обследовании.

Наиболее частым гистопатологическим обнаружением в нашем исследовании был хронический холецистит; 203 (92.3%) образцы были зарегистрированы как хроническое воспаление с изъязвлением слизистой оболочки, денудацией, метаплазией в дисплазию и инфильтрацией стенки хроническими воспалительными клетками, такими как нейтрофилы, макрофаги, плазматические клетки и различной степенью фиброза. Аналогичное исследование Memon [11] также сообщает о хроническом холецистите как о главном гистопатологическом открытии, выявляемом в 64,8% случаев.

Эмпиему желчного пузыря часто трудно отличить от неосложненного острого холецистита [12]. В этом исследовании 3 (1.3%) зарегистрированы как острый холецистит с эмпиемой желчного пузыря. Это резко контрастирует с 31,5% случаев эмпиемы, связанной с холециститом, по данным Memon [11]. Мукоцеле желчного пузыря встречается в 3 процентах случаев. В этом исследовании 3,2 случая представлены как холецистит с мукоцеле; однако сообщается, что заболеваемость мукоцеле в несколько раз выше [13, 14].

Полипы желчного пузыря имеют частоту от 4,6 до 6,9% [15]. В нашем исследовании выявлен один случай полипа желчного пузыря.Столь низкий уровень заболеваемости можно объяснить небольшим количеством случаев в нашей серии. Единственный полип, обнаруженный в нашем исследовании, был у женщины. Однако распространенность этой патологии намного выше среди мужчин [16].

В нашей серии случайный рак желчного пузыря был обнаружен в 6 случаях (2,7%). Эти желчные пузыри не показали никаких серьезных аномалий во время операции. Частота злокачественных новообразований желчного пузыря в этой серии была значительно ниже по сравнению с другими исследованиями, которые показывают, что заболеваемость варьируется от 6.От 9 до 12 процентов [6, 17, 18]. Низкая частота злокачественных новообразований в нашей серии может быть связана с высокой чувствительностью к критериям исключения, когда все пациенты с любыми предоперационными признаками злокачественности, какими бы незначительными они ни были, были исключены из исследования. Низкая частота злокачественных новообразований у наших пациентов также может быть связана с более частым обращением и ранним обращением за лапароскопической холецистэктомией из-за обращения в дневное отделение нашего учреждения. Samad [3] сообщает о 1,1% случаев злокачественных новообразований у пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу предполагаемого хронического холецистита с желчнокаменной болезнью.

Все пациенты из нашей серии имели длительный анамнез хронического холецистита. Ни у одного пациента не было симптомов или признаков, указывающих на злокачественную опухоль; Злокачественные новообразования желчного пузыря обычно не имеют каких-либо характерных клинических признаков, и более чем у 90% пациентов наблюдаются симптомы острого или хронического холецистита [19]. Хотя ультразвук имеет высокую диагностическую точность как для запущенного, так и для раннего рака желчного пузыря [20], ни одна из шести карцином в этой серии не была выбрана с помощью предоперационного ультразвукового исследования.Кроме того, все шесть образцов желчного пузыря не показали макроскопических доказательств злокачественности, когда они были открыты во время операции. Это контрастирует с исследованием De Zoyasa et al. у которых все четыре рака были заподозрены либо на предоперационном УЗИ, либо во время операции; они предлагают более избирательный подход к гистологии желчного пузыря, который мог бы сэкономить время и деньги, не оказывая неблагоприятного воздействия на самочувствие пациентов [21]. Подобные наблюдения и рекомендации сделаны и в других исследованиях [22, 23].Таким образом, проблема рутинной гистопатологии всех образцов желчного пузыря остается нерешенной; необходимость отправки каждого образца на гистопатологию или иным образом зависит от опыта ультразвукового врача, так как это зависит от навыков оперирующего хирурга. Мы, однако, выступаем за рутинную гистопатологию всех желчных пузырей, удаленных во время операции, поскольку последующий отчет предоставит доказательства злокачественности на твердых основаниях.

Хотя существует множество предраковых состояний, карцинома желчного пузыря тесно связана с желчными камнями [17].Тесная связь между этими двумя критериями требует внимания к гистопатологии образцов во всех случаях, подвергшихся холецистэктомии по поводу холелитиаза, независимо от наличия или отсутствия каких-либо серьезных аномалий. Широко известно, что длительное раздражение слизистой оболочки камнями вызывает атипичные клеточные изменения и повышенную клеточную пролиферацию. Было высказано предположение, что в давних случаях эти области гиперплазии прогрессируют до метаплазии и карциномы in situ [24]. Исследования подтверждают наличие таких изменений вблизи карциномы желчного пузыря [25].Частота злокачественных новообразований в нашем исследовании составила 2,7%, что аналогично сообщению Khan AH [26].

Гистопатология выявила аденокарциному желчного пузыря у шести пациентов. Одна опухоль находилась на стадии T1b, две — на стадии T2, а одна — на стадии T3. В то время как холецистэктомия является адекватным лечением опухолей pT1, опухоли pT2 и pT3 требуют ревизионной операции для достижения хирургического края без опухоли, а также лимфодиссекции [27]. Три пациента с неожиданным раком желчного пузыря на стадиях T2 и T3 прошли вторую стандартную процедуру ревизии, включая пересечение сегментов печени 4b и 5 (T2) и правую гепатэктомию (T3) с лимфаденэктомией.Эти пациенты наблюдались в онкологическом отделении в течение периода от 6 месяцев до одного года, прежде чем были потеряны для последующего наблюдения.

Все шесть случаев случайно диагностированных злокачественных новообразований были связаны с камнями в желчном пузыре, что убедительно подтверждает роль хронического раздражения, вызванного давними камнями в желчном пузыре, как этиологического фактора карциномы желчного пузыря.

Было обнаружено, что рак классифицируется как хорошо дифференцированный до низкодифференцированной аденокарциномы, ни одного случая плоскоклеточного рака или другого варианта злокачественной гистопатологии не выявлено.

SIU SOM Гистология GI

Желчный пузырь — это специализированная часть желчного протока. В
желчный пузырь имеет форму небольшого мешочка для хранения желчи, имеет абсорбирующий
эпителиальная выстилка для концентрации желчи, и у нее есть мышечная стенка для изгнания
желчь.

По своей абсорбционной функции эпителий желчного пузыря
представляет собой сильно увеличенный поперечно-полосатый проток, как и функционально подобный эпителий
проксимального канальца почки.

Воспаление желчного пузыря
мочевой пузырь — довольно частая проблема. Для изображения холецистит , г.
см. WebPath
или Атлас цветов Миликовски и Бермана по базовой гистопатологии , стр.
308.

Историческая справка: Греческое название желчного пузыря.
это холециста , из холе , желчь + киста ,
мочевой пузырь. Греческий корень chole также встречается в слове choleric ,
вспыльчивый, вспыльчивый, «желчный».Это слово является производным
из древней медицинской теории, что темперамент, наряду со всеми другими аспектами
здоровья и болезней, регулируется балансом четырех юморов, связанных
к более глубокой философской вере в четыре стихии огня, воды, воздуха
и земля. Четыре жидкости — галлов, (= холе, ) или желтые.
желчь из желчного пузыря, черная желчь (= мелан + холе )
из селезенки крови (лат. sanguis ) и мокроты
или слизь.Наряду с холериком , современные слова меланхолия
(задумчивая, депрессивная), сангвиник (уверенный, веселый) и флегматичный
(вялый, флегматичный) завершают набор терминов для обозначения юмористических темпераментов.

Без
При должном уходе часть желчного пузыря может быть легко ошибочно принята за
одна из тонкой кишки. Следовательно, желчь
мочевой пузырь дает прекрасную возможность наблюдать, как различные детали могут
служат для различения органов, которые в остальном кажутся внешне похожими.Поскольку желчный пузырь на самом деле представляет собой железистый проток, его структура
намного проще кишечника.

Гистология | Желчный пузырь

Введение

Слои желчного пузыря соответствуют основному образцу, наблюдаемому в гистологии других структур желудочно-кишечного тракта, за исключением того, что вместо 4 слоев (слизистая, подслизистая, мышечная и серозная / адвентициальная) он имеет 3 слоя (слизистая оболочка, мышечный слой). и сероза / адвентиция). Отчетливое отсутствие подслизистой основы.

Принципы

Базовый гистологический состав желудочно-кишечного тракта

Гистологический состав стенки желчного пузыря

Стенка желчного пузыря состоит из 3 основных слоев; слизистая оболочка мышечная и серозная / адвентициальная. У него отсутствует отчетливая подслизистая оболочка, но также отсутствует мышечный слой слизистой оболочки (muscularis mucosa).Собственная пластинка функционирует как подслизистая основа, в которой размещаются кровеносные сосуды и лимфатические сосуды, но она заправлена ​​в складки желчного пузыря и быстро находится на небольшом расстоянии от складок, за которыми следует мышечный слой.

Существует также различие в стенке желчного пузыря, примыкающей к печени, и стенке, примыкающей к брюшной полости.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря проводится натощак, поэтому он растянут.Когда желчный пузырь растянут, три слоя невозможно различить. Когда желчный пузырь сокращается, становятся очевидными три отдельных слоя, представляющих эхогенную гипоэхогенную мышечную оболочку слизистой и адвентициальную эхогенную серозную оболочку.

Слизистая оболочка

Складки слизистой оболочки , которые выступают в направлении просвета, имеют форму вайи и довольно нерегулярны и неоднородны, если смотреть, например, по сравнению со складками тонкой кишки. Слизистая оболочка состоит из высокого столбчатого эпителия с базальными ядрами и бледной цитоплазмой (из-за сульфомуцинов) и без бокаловидных клеток.Однако в шее обнаруживаются бокаловидные клетки, выделяющие слизь. Слой слизистой оболочки выделяет слизь, чтобы защитить желчный пузырь от относительно щелочной желчи, которую он хранит. (pH 7,6-8,6)

Lamina Propria

Глубоко от эпителия lamina propria содержит обильные капилляры и более крупные кровеносные сосуды. Эпителиальный слой и собственная пластинка составляют слизистую оболочку.

Muscularis

Далее идет слой гладких мышц, называемый muscularis externa , представляющий собой нерегулярные слои гладких мышц, соединительной и эластичной ткани. Внутренние компоненты выровнены в продольном направлении, а внешние — по диагонали, так что они закручиваются по спирали вокруг желчного пузыря.

Сероза / Адвентиция

Брюшина покрывает желчный пузырь на своей свободной поверхности, поэтому в этом месте образуется серозная оболочка. В ямке желчного пузыря брюшины нет, поэтому в этой области она называется адвентицией.

У 10% людей аберрантные рудиментарные протоки Лушки выступают из печени в стенку желчного пузыря, не соединяясь с просветом желчного пузыря. Есть также более крупные дополнительные протоки, которые сообщаются с пузырными или печеночными протоками.

Пазухи Рокитанского Ашоффа

Синусы Рокитанского-Ашоффа — это дивертикулы или карманы в стенке желчного пузыря, которые могут быть микроскопическими или макроскопическими. Считается, что это приобретенная аномалия , вызванная повышенным внутрипросветным давлением, приводящим к механическим нагрузкам на слизистую оболочку и выпячиванию слизистой оболочки наружу.

Структурно они характеризуются как выпячивание слизистой оболочки желчного пузыря в мышечный слой желчного пузыря, а иногда и за его пределы.Сами по себе они не считаются аномальными, но они, по-видимому, связаны с повышенным давлением в желчном пузыре, возможно, в результате нормального и гиперсокращательного состояний, а также связаны с хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью, которые могут иметь аналогичные патогенетические механизмы.

Дивертикулы не вызывают функциональных нарушений .

№ клинические нарушения, следовательно, имеют место, но они связаны с гиперпластическим холецистозом (аденомиоматоз и холестеролоз), а также с желчнокаменной болезнью.Иногда внутри дивертикула накапливаются кальцифицирующие конкременты.

Когда дивертикулы большие, диагноз обычно ставится с помощью УЗИ, реже с помощью КТ или МРТ.

Лечение рассматривается только в том случае, если у пациента возникает боль в правом верхнем квадранте, и никакая другая причина не может быть обнаружена. У некоторых пациентов облегчение симптомов достигается холецитэктомией.

Желчная система — Ветеринарная гистология

Глава 9: Гепатобилиарная система

Производство и транспортировка желчи

Основная функция желчевыводящей системы — транспортировка желчи из печени в кишечник.Желчь, вырабатываемая гепатоцитами, состоит из воды, холестерина, желчных пигментов (билирубина), электролитов (натрия, калия, хлорида, бикарбоната и т. Д.) И солей желчных кислот. Соли желчных кислот (желчные кислоты) служат в качестве эмульгаторов, полезных для переваривания и всасывания липидов и жирорастворимых витаминов (например, виматина А и витамина К) из кишечного тракта.

В отличие от кровотока, поток желчи направлен от центрилобулярного (ближе к центральной вене) к воротным триадам.Желчь вырабатывается гепатоцитами и секретируется в желчные каналы, узкие каналы, образующиеся между клеточными мембранами соседних гепатоцитов. Эти желчные канальцы обширны и соединяются, образуя магистраль для транспорта желчи, которая течет к портальным триадам. Когда желчные каналы соединяются около периферии долек, они образуют более крупные каналы (также известные как каналы Геринга). Каналы Геринга впадают в желчные протоки, расположенные внутри портальных триад. Каждая портальная триада содержит один или несколько желчных протоков.

Желчные протоки имеют центральный просвет, выстланный одним слоем кубовидных эпителиальных клеток. Желчные протоки от портальных триад проходят через печень и соединяются, образуя структуры все большего калибра, желчные протоки, которые выстланы коротким или высоким столбчатым эпителием. Эти желчные протоки в конечном итоге попадают в печеночный проток, который впадает в пузырный проток и желчный пузырь (собаки, кошки, жвачные животные) или общий желчный проток (виды, у которых желчный пузырь отсутствует, например лошади и альпаки).

Желчный пузырь

Желчный пузырь — это мешковидный орган с слепым концом, прикрепленный к висцеральной поверхности печени. Желчный пузырь получает, накапливает и концентрирует желчь, поступающую из печени. В ответ на жирную пищу энтероэндокринные клетки двенадцатиперстной кишки выделяют холецистокинин — гормон, который стимулирует сокращение гладких мышц и выделение желчи из желчного пузыря.

Структура стенки желчного пузыря многослойная, похожа на кишечный тракт.