Психоз у женщин (послеродовый, при беременности)

Содержание↓[показать]

Психоз является острым расстройством психических функций, при котором происходят резкие перепады настроения, отмечается неадекватное поведение, в некоторых случаях появляются бредовые мысли и галлюцинации. Признаки психоза у женщин проявляются наиболее остро и стремительно на фоне гормональных изменений или каких-либо потрясений. Психоз при беременности или после рождения ребенка не поддается лечению в домашних условиях без помощи специалиста.

Комфортные условия, качественный сервис и медицинскую помощь высокого уровня пациентам предлагают специалисты Юсуповской больницы. Врачи-психиатры проводят комплексное лечение различных видов невроза у пациентов в возрасте старше 18 лет.

Психоз при беременности

Психоз беременных распространенное состояние, которое характеризуется искаженным восприятием действительности, депрессией, вспышками плаксивости и сменой настроения. Психоз наиболее часто проявляется на поздних сроках беременности и сохраняется в течение определенного периода времени после рождения ребенка.

В беременных женщин психозы развиваются вследствие нескольких причин:

• гормональные изменения;
• эмоциональная нестабильность и тревожные ожидания будущих событий;
• психические заболевания;
• наследственная предрасположенность к психическим нарушениям;
• перенесенные инфекционные заболевания и ослабленная иммунная система;
• интоксикация организма на фоне употребления алкоголя или наркотических веществ;
• недостаток витамина В и других питательных веществ.

Сильный стресс в период беременности представляет наибольшую опасность для плода. Психоз, симптомы и признаки у женщин которого проявляются во время беременности, может привести к рождению детей с малым весом или преждевременным родам. Женщинам, которые до беременности отмечали у себя возникновение стрессов при действии различных раздражителей, при планировании беременности следует обратиться к психиатру, чтобы исключить психозы при вынашивании ребенка.

Опытные врачи-психиатры Юсуповской больницы сопровождают пациенток, обращающихся с данной проблемой, на протяжении всей беременности. Современные методики коррекции позволяют эффективно бороться с начальными признаками эмоционального неблагополучия, переживания и психозов.

Послеродовой психоз

Послеродовой психоз наиболее часто развивается у женщин, рожающих впервые, или при повторных родах, которые сопровождаются осложнениями. Период от 1 до 4 недель после рождения ребенка является наиболее опасным для женщины, так как на фоне изменений гормонального фона высока вероятность психического расстройства.

Депрессивное, астеническое состояние, отказ от пищи, подавленное состояние и мысли о суициде являются серьезными поводами для обращения за профессиональной помощью в Юсуповскую больницу. Специалистами выявлено, что женщины, чьи родственницы испытывали послеродовой психоз, подвержены данной проблеме, так, вероятность развития психического расстройства составляет 3%.

В Юсуповской больнице осуществляется подбор безопасных препаратов и методов лечения послеродового психоза. Ежедневно с женщинами взаимодействуют опытные врачи-психиатры и психологи, которые после выписки консультируют пациентов. Послеродовой психоз у женщин составляет около 9% от общего числа случаев расстройств психики у женщин.

Признаки психоза у женщин

Симптомы психоза у женщин разнообразны, поэтому поставить диагноз врач-психиатр может после комплексной диагностики. Психоз у женщин во время беременности или после родов может иметь следующие проявления:

• спутанность мыслей и нарушение познавательных функций;
• резкая смена настроения;
• непринятие собственного состояния;
• повышенная тревожность или крайне положительное настроение;
• слуховые или зрительные галлюцинации;
• бредовые мысли;
• несоответствие суждений реальности;
• заторможенность, сохранение одной позы в течение длительного времени.

В состоянии психоза изменяется поведение, мышление и эмоциональные проявления женщины. Данные изменения не позволяют реально оценивать происходящие события и осознавать происходящее, поэтому для решения проблемы женщине требуется помощь близких людей. Послеродовой психоз влияет на женское сознание, поэтому пациентки могут оказываться о госпитализации и лечения, поэтому в некоторых случаях в Юсуповскую больницу за помощью обращаются родственники.

При обращении к врачу-психиатру Юсуповской больницы с данной проблемой проводится диагностика, в ходе которой опытным специалистом изучаются проявления и характер симптомов. Некоторые признаки психического расстройства могут появляться до наступления психоза и являются серьезным поводом для получения экспертного совета. Женщины до наступления психоза отмечают нарушение сна, отсутствие аппетита, повышенную тревожность и раздражительность.

Появление страха, депрессии, проблем при общении с окружающими являются первыми признаками развивающегося психического нарушения, на данной стадии тщательное обследование и лечение позволяют предотвратить серьезные последствия. При оказании помощи пациенткам с психозом врачи-психиатры Юсуповской больницы деликатно обосновывают необходимость терапии, рассказывают об основных мероприятиях и их ожидаемом воздействии на психическое состояние.

Лечение психоза у беременных

Послеродовой психоз у женщин, симптомы которого требуют устранения на начальном этапе терапии, не является основанием для постановки на учет. Кроме этого, лечение данного нарушения в Юсуповской больнице проводится анонимно. В большинстве случаев женщина не осознает имеющуюся проблему, поэтому за помощью к специалистам обращаются родственники.

При интенсивных проявлениях психоза в период беременности или после родов может проводиться госпитализация. Пациентки Юсуповской больницы размещаются в комфортных палатах и обеспечиваются необходимыми средствами гигиены. При поступлении в Юсуповскую больницу проводится комплексная диагностика, в ходе которой могут быть выявлены физические проблемы, в данном случае одни из направлений терапии является их устранение.

Лечение психоза у женщин проводится в несколько этапов. На начальном этапе врачом-терапевтом совместно с другими специалистами проводятся мероприятия для купирования симптомов. В данный период необходимо исключить грудное вскармливание, так как женщине показан прием препаратов различного действия.

Следующим этапом лечения является психотерапия. После купирования проявлений психоза у женщин происходит осознание проблемы, что может стать причиной депрессии, чувства вины. Для корректировки негативных установок врачом-терапевтом применяются современные техники, направленные на самопринятие и стабилизацию эмоциональных проявлений. Поддержка близких людей важна при лечении психоза у женщин, поэтому родственники могут навещать пациентку Юсуповской больницы в любое время.

Для получения экспертного совета и посещения врача-терапевта, свяжитесь с персоналом Юсуповской больницы и запишитесь на прием по телефону.

Помощь психически больным в период беременности | Шмуклер А.

Б.

Представления о связи психических нарушений с репродуктивной функцией восходят к глубокой древности. Между тем, основная масса исследований посвящена психозам послеродового периода, а психические нарушения в период беременности изучены значительно меньше. Это, возможно, связано с их существенно меньшей распространенностью. Так, риск развития психоза генерационного периода (ГП) в общей популяции составляет 0,1–0,25% [18]. При этом на послеродовые психозы приходится 45%–86% всех психозов ГП, на лактационные (то есть в период кормления) – 10%–42% и психозы периода беременности – 3%–15%. Считается, что уровень тяжелых психических расстройств в период беременности такой же или даже более низкий по сравнению с уровнем болезненности вне деторождения, но он резко возрастает после родов, превышая даже частоту возникновения заболевания у нерожавших женщин. Послеродовые психозы встречаются с частотой 1–2 на 1000 родов [12, 19].

Психозы периода беременности являются сборной нозологической группой. При этом беременность сама по себе не является причиной психозов (за исключением экламптических), а может лишь провоцировать начало или обострение уже имеющихся психических нарушений. Психотическим расстройствам может способствовать различная соматическая патология, развивающаяся в этот период. Существенное значение имеют психологические трудности (семейная дисгармония, одиночество, смерть близких) [5, 11]. В целом, однако, беременность заключает в себе оздоровительный, сдерживающий фактор. Некоторое учащение психотических расстройств наблюдается лишь в последний триместр беременности и достигает максимума на 6–15 день после родов.

Наиболее типичным расстройством периода беременности является депрессия различной этиологии. При этом, если расстройства неглубокого уровня наблюдаются на ранних сроках беременности, то глубокие депрессивные нарушения чаще развиваются в поздние сроки [5]. Достаточно характерной является тревожная депрессия. Иногда высказываются идеи самообвинения. После родов нередко отмечается ухудшение состояния со склонностью к затяжному течению.

Шизофрения является одной из самых распространенных во время беременности психических болезней, уступая по частоте только психогенным заболеваниям. Приступы шизофрении, развивающиеся непосредственно в период беременности, зачастую носят транзиторный характер, а расстройства аффективного уровня, наблюдающиеся незадолго до родов, характеризуются стертыми, невыраженными нарушениями. Вместе с тем можно выделить «критические» периоды – во втором (на 18–22 неделях) и последнем триместре (на 34–39 неделях) – наиболее уязвимые для возникновения приступов шизофрении.

Аффективные расстройства на начальном этапе развивающегося в поздние сроки беременности приступа шизофрении, как правило, носят атипичный характер, что обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с нарушением психической деятельности при тяжелых формах поздних токсикозов беременности. Разграничению указанных состояний способствует обнаружение за астеническим фасадом снижения витального тонуса, чувства соматопсихической измененности, депрессивного реагирования, установление связи замедленности действий и реакций не с повышением порога реагирования на внешние раздражители, что характерно для состояний оглушенности, а с идеомоторной заторможенностью, наличие суточных колебаний, диффузной тревоги, ощущение витального неблагополучия.

Беременность, наступающая на фоне уже имеющейся психотической симптоматики у больных шизофренией, как правило, не оказывает существенного влияния на клинику заболевания, которая соответствует обычному стереотипу развития болезненного процесса. В некоторых случаях в последнем триместре возможно, однако, резкое обострение симптоматики приступа, характеризующегося до этого затяжным подострым течением.

Следует отметить, что дородовой период и роды у больных шизофренией в случаях ее длительного неблагоприятного течения беременности протекают обычно с незначительным числом осложнений. Достоверно чаще осложнения беременности наблюдаются в группе больных с более благоприятным – эпизодическим течением процесса.

В связи с развитием в ряде случаев психотических расстройств в период беременности встает вопрос о показаниях для ее прерывания. Очевидно, что его необходимо решать строго индивидуально. Единственным абсолютным психиатрическим показанием для производства искусственного выкидыша являются лишь те, которые представляют угрозу жизни матери и плода: эклампсия и эпилептический статус. В остальных случаях необходимо учитывать многочисленные факторы, позволяющие прогнозировать ухудшение психического состояния в связи с беременностью и родами. Адекватные профилактические мероприятия могут позволить сохранить беременность даже в случае, если женщина перенесла психоз в одну из фаз генерационного периода. В этих случаях рекомендуется предохранение от беременности в течение 3–4 лет после перенесенного психоза. В то же время повторные (более двух) психозы, связанные с деторождением, могут служить основанием для контрацепции. Следует также рекомендовать предохранение от беременности в случае неблагоприятного течения шизофренического процесса с частыми обострениями, затяжным течением и выраженными изменениями личности, несмотря на то, что психозы беременности считаются хорошо курабельными.

Вопросы использования психотропных средств в период беременности обсуждаются с самого начала их применения в психиатрии и не становятся менее актуальными. Считается, что до 80–90% беременных принимают лекарственные средства, причем 10%–35% используют психотропные препараты. Проблемы безопасности применения лекарственных, в том числе и психотропных, средств в гестационный период имеет разные аспекты: с одной стороны, учитывается степень риска их патогенного влияния на плод, с другой – выраженность патологических нарушений у будущей матери, обусловливающая необходимость их применения. Общим правилом здесь является применение лекарственных средств только в случае, когда риск осложнений для матери или плода при не использовании медикаментов превышает риск их побочного действия.

Транквилизаторы

Транквилизаторы довольно широко применяются не только в психиатрической, но и собственно акушерской практике. Они легко проходят через плацентарный барьер. После внутривенного введения диазепама роженицам он обнаруживается в крови плода через 5 минут, причем в концентрации более высокой, чем в крови матери [1]. Это может приводить к накоплению препарата в крови плода. Кроме того, у новорожденных увеличен по сравнению со взрослыми период полуэлиминации препарата, и значительное его количество может определяться в крови еще длительное время после рождения.

Выявлено, что при применении диазепама в первый триместр беременности возрастает вероятность возникновения у новорожденных незаращения твердого неба, верхней губы и развития паховой грыжи [16,17]. Длительный прием препарата во время беременности может приводить к его накоплению в тканях плода (особенно в жировой ткани и печени) и обусловливать тем самым токсическое действие. У новорожденных может отмечаться мышечная гипотония, гипотермия, гипербилирубинемия [6]. Возможно угнетение дыхания вплоть до его остановки и нарушения сосательного рефлекса [1,3]. Использование диазепама в низких дозах в период родов, как правило, не оказывает какого–либо неблагоприятного действия на плод, однако высокие дозы могут приводить у новорожденных к приступам удушья, снижению мышечного тонуса, патологическим метаболическим реакциям на снижение температуры.

Возможность токсического влияния диазепама (как и других транквилизаторов) на плод и новорожденного заставляет с осторожностью рекомендовать его применение во время беременности, хотя в большинстве случаев выявить какие–либо функциональные нарушения, превышающие уровень, обнаруживаемый у детей, матери которых не принимали диазепам, не удается. Вероятно, это связано с кратковременностью и относительно невысокими дозами используемых препаратов.

Антидепрессанты

При применении трициклических антидепрессантов может возрасти вероятности развития врожденных скелетных аномалий, главным образом уродств конечностей [10]. Вместе с тем, эти данные не выглядят до конца убедительными. По–видимому, данная группа препаратов обладает относительно низкой тератогенностью, по крайней мере в низких–средних дозах и в поздние сроки беременности. Применение сверхвысоких доз приводит к множественным тяжелым аномалиям развития у плода.

При использовании трициклических антидепрессантов в поздние сроки беременности у новорожденных могут отмечаться функциональные нарушения, связанные, в частности, с холинолитическим действием препаратов: задержка мочи, тахикардия, дыхательные нарушения, периферический цианоз, повышение мышечного тонуса, тремор, клонические подергивания [6,15].

Риск использования в период беременности препаратов нового поколения, и, в частности, ингибиторов обратного захвата серотонина, изучен недостаточно. Имеются данные, указывающие на отсутствие в этих случаях выраженных пороков развития у детей [9], хотя сообщается о возможности возникновения у них нерезко выраженной патологии в послеродовом периоде [4,13].

Соли лития

Особенностью препаратов лития является то, что они не метаболизируются в организме. Их фармакокинетика определяется интенсивностью экскреции почками, уровень которой изменяется при беременности. Это приводит к необходимости модификации схемы использования препарата у беременных. Так, увеличение клиренса лития почками требует увеличения дозы препарата для поддержания его оптимальной концентрации в крови. В то же время резкое падение уровня гломерулярной фильтрации и клиренса лития после родов может привести к интоксикации [1,6].

Считается, что разовая доза лития для беременных не должна превышать 300 мг, а уровень терапевтической концентрации в крови следует поддерживать за счет частоты приема. Контроль концентрации препарата в крови должен производиться еженедельно. В целом, однако, особенности использования солей лития в период беременности определяются, главным образом, риском патогенного влияния на плод.

Литий относительно легко проходит через плаценту и обнаруживается в крови плода. Данные о последствиях применения лития в период беременности у женщин наиболее систематизированы по сравнению с данными о других психофармакологических средствах. С целью такой систематизации был введен так называемый литиевый регистр (Lithium Register). По его данным, уровень аномалий сердечно–сосудистой системы и, в частности, аномалии Эбштейна (тяжелая трикуспидальная недостаточность) значительно выше в случаях употребления женщинами в период беременности лития, чем в общей популяции [20]. Таким образом, литий противопоказан в первый триместр беременности, однако его использование в этот опасный период не может служить абсолютным показанием к аборту. Так, для контроля за сердечно–сосудистой системой (с 16 недели) и диагностики аномалии Эбштейна (с 23 недели) может быть использована эхокардиография [2,20].

Интоксикация новорожденного литием может проявляться в виде так называемого синдрома вялого ребенка. У детей отмечается снижение мышечного тонуса, сонливость, поверхностное дыхание, цианоз, угнетение сосательного и хватательного рефлексов, а также отсутствие рефлекса Моро [6,8]. Отмеченные явления могут сохраняться до 10 дней после родов.

В качестве альтернативного препарата для профилактики аффективных фаз может быть использован карбамазепин. Этот препарат считается достаточно надежным при монотерапии, однако риск врожденных уродств значительно увеличивается при его комбинации с другими антиконвульсантами [6].

Нейролептики

Нейролептики легко проникают через плаценту и быстро обнаруживаются в тканях плода и амниотической жидкости. Однако, как правило, препараты данной группы не вызывают значительных пороков развития у детей, рожденных от матерей, принимавших их во время беременности [14]. Сообщения о врожденных аномалиях при их использовании немногочисленны и не поддаются четкой систематизации. Это тем более важно, что ряд препаратов этой группы (этаперазин, галоперидол) иногда назначаются акушерами в небольших дозах на ранних сроках беременности в качестве противорвотного средства.

Описания функциональных нарушений при использовании беременными «старых» нейролептиков также немногочисленны: выявлены единичные случаи синдрома отмены у новорожденных, матери которых длительное время получали нейролептическую терапию, а также дыхательная недостаточность при использовании в поздние сроки беременности высоких доз хлорпромазина. Каких–либо интеллектуальных нарушений у дошкольников, подвергшихся пренатальному воздействию нейролептиков, не обнаружено [8].

Сообщения об использовании во время беременности атипичных нейролептиков немногочисленны. Указывается, в частности, на возможное увеличение риска самопроизвольных выкидышей и мертворождения [7].

Заключение

Таким образом, очевидно, что применение психотропных средств в период беременности должно быть ограничено, а женщины детородного возраста, получающие психотропные препараты, должны избегать беременности. В случае же возникновения настоятельной необходимости применения этих препаратов потенциальный тератогенный риск должен быть сопоставлен с тяжестью психического расстройства. При этом, поскольку влияние новых препаратов (нейролептиков, антидепрессантов) на плод в настоящее время в достаточной степени не изучено, предпочтительно назначать «старые», более предсказуемые в отношении тератогенного действия лекарственные средства [2].

Учитывая приведенные выше сведения, предлагается ряд рекомендаций по использованию психотропных средств в период беременности [6,14]:

• следует избегать применения психотропных средств в первый триместр беременности;
• при развитии у беременной женщины психических нарушений психотического уровня показана госпитализация для решения вопроса о назначении терапии;
• рекомендуется получить согласие на лечение не только от больной, но и от ее мужа;
• при настоятельной необходимости психотропного лечения «старым», хорошо изученным препаратам должно отдаваться предпочтение, поскольку тератогенный риск новых еще не изучен;
• целесообразно применение минимально эффективных доз препаратов; при этом не должна ставиться цель любой ценой полностью купировать симптоматику, так как для этого могут потребоваться высокие дозы лекарств, увеличивающие риск осложнений для плода;
• нежелательно использовать комбинации психотропных средств;
• снижение и отмена препаратов должны проводиться как можно быстрее, за исключением случаев медикаментозных ремиссий, когда отмена лечения может привести к обострению заболевания;
• необходимо осуществлять тщательный клинический и инструментальный контроль за плодом, особенно в ранние сроки, для своевременного выявления патологии;
• на протяжении всей беременности должно осуществляться тесное взаимодействие между психиатрами и врачами–акушерами;
• пациентки нуждаются в наблюдении и в послеродовой период, поскольку в это время возрастает риск возникновения (обострения) психических расстройств;
• важным звеном в работе с беременными, особенно страдающими психическими расстройствами, является создание благоприятной психотерапевтической среды и подготовка к родам.

1. Кирющенков А.П., Тараховский М.Л. Влияние лекарственных средств на плод. – М., 1990. – 271 с.

2. Arnon J., Shechtman S., Ornoy A. The use of psychiatric drugs in pregnancy and lactation // Isr. J. Psychiatr. Relat Sci . – 2000. – Vol. 37, N 3. – P.205–222.

3. Autret E., Rey E., Laugier J. et al. Retentissement neonatal de la consommation de benzodiazepines au cours de la grossesse // Therapie. – 1987. – Vol. 421, N 3. – P.305–310.

4. Cohen L.S., Heller V.L., Bailey J.W., et al. Birth outcomes following prenatal exposure fluoxetine // Biol. Psychiatr. – 2000. – Vol. 48, N 10. – P. 996–1000.

5. Dean C., Kendell R.E. The symptomatology of puerperal illneses // Brit. J. Psychiatr. – 1981. – Vol. 139, Aug. – P.128–133.

6. Elia J., Katz I.R., Simpson G.M. Teratogenicity of psychotherapeutic medication // Psychopharm. Bull. – 1987. – Vol. 23, N 4. – P.531–586.

7. Goldstein D.J., Corbin L.A., Fung M.C. Olanzapine–exposure pregnancies and lactation: early experience // J. Clin. Psychopharmacol. – 2000. – Vol. 20, N 4 . – P.399–403.

8. Kerns L.L. Treatment of mental disorders in pregnancy: A review of psychotropic drug risk and benefits // J. Nerv. Ment. Dis. – 1986. – Vol. 174, N 11. – P.652–659.

9. Kulin N.A., Pastuszak A., Sage S.R., et al. Pregnancy outcome following maternal use of the new selective serotonine reuptake inhibitors: A prospective controlled multicentre study // JAMA. –1998. – Vol. 279, N 23. – P.1873.

10. McBride W.G. Limb deformities associated with iminodibenzyl hydrochloride // Med. J. Aust. – 1972. – Vol. 1, N 10. – P.492.

11. McNeil T.F., Blennow G. A prospective study of postpartum psychoses in a highrisk group. 6. Relationship of birth complication anf neonatal abnormality // Acta Psychiatr. Scand. – 1988. – Vol. 78, N 4. – P.478–484.

12. Meltzer E. S., Kumar R. Puerperal mental illness, clinical features and classification: A study of 142 mother and baby admissions // Brit. J. Psychiatr. – 1985. – Vol. 147, Dec. – P.647–654.

13. Misri S., Burgmann A., Kostaras D. Are SSRI safe for pregnant and breastfeeding women? // Can Fam. Physician – 2000. Vol. 46, Mar. – P.626–628, 631–633.

14. Nurnberg H., Prudic J. Guidelines for treatment of psychoses during pregnancy // Hosp. Comm. Psychiatr. – 1984. – Vol. 35, N 1. – P.67–71.

15. Rao J.M., Arulappu R. Drug use in pregnancy: How to avoid problems // Drugs – 1981. – Vol. 22, N 5. – P.409–414.

16. Safra M., Oakley G. Association between cleft lip with or without cleft palate and prenatal exposure of diazepam // Lancet. – 1975. – Vol. 2, N 7933. – P.478–480.

17. Saxen I., Saxen L. Association between maternal intake of diazepam and oral clefts // Lancet. – 1975. – Vol. 2, N 7933. – P.498.

18. Targum S.D. Dealing with psychosis during pregnancy // Amer. Pharmacy – 1979. – Vol. NS, N 9. – P.18–21.

19. Ticknor C.B., Vogstberger K.N. Development of psychosis during premature labor // Hosp. Comm. Psychiatr. – 1987. – Vol. 38, N.4. – P.406–407.

20. Weistein M.R., Goldfield M.D. Cardiovascular malformation with lithium use during pregnancy // Amer. J. Psychiatr. – 1975. – Vol. 132, N 5. – P.529–531.

Острый психоз во время беременности — случай, который лечат эффективно в соответствии с рекомендациями MBRRACE

Введение

Женщины подвержены более высокому риску возникновения новых тяжелых психических заболеваний в раннем послеродовом периоде, чем в любой другой период их жизни. Почти четверть женщин, умерших в период от шести недель до одного года после родов, умерли от психических расстройств [1].

В отчете MBRRACE за 2015 г. определен ряд ключевых идей по улучшению ухода за беременными женщинами с психическими заболеваниями. В отчете обозначены «красные флажки», которые требуют срочного психиатрического обследования старшего звена и рассмотрения вопроса о госпитализации в отделение матери и ребенка (рис. 1 и 2) [1]. Также подчеркивается важность включения всестороннего психиатрического анамнеза, чтобы понять развитие поведения. Кроме того, рекомендуется, чтобы идентифицированный человек координировал уход, когда задействовано несколько групп психического здоровья [1]. В расследовании также подробно рассматривается новая тема участия партнера и семьи. Это особенно важно, когда требуется залоговая история, особенно когда производительность может быть скомпрометирована. В исследовании MBRRACE также сообщается, что некоторые материнские смерти были связаны с неспособностью исключить органические причины, которые могут проявляться как острый психоз во время беременности [1]. Приведенный ниже случай представляет собой успешную модель эффективного лечения острого психоза во время беременности в соответствии с рекомендациями отчета MBRRACE 2015.

Рисунок 1: Красные флаги, требующие срочной психиатрической оценки [1]

Рисунок 2: Критерии для поступления в отдел матери и ребенка [1]

Отчет о случаях

. Многочисленная 37-летняя женщина, Беременность 36+5 недель, ее 7-летний сын нашел дома на коленях с кровью на руках. Она обратилась в отделение неотложной помощи с суицидальными мыслями, сильным дистрессом и признаками членовредительства. Она была введена в заблуждение относительно безопасности своих детей, в том числе ее будущего ребенка, заявив, что «все они мертвы». Сопутствующая история, взятая у ее мужа, показала ухудшение ее настроения на три недели и то, что она начала ссылаться на фильмы и книги как на часть своей реальности.

В ее прошлом анамнезе были: врожденный шум в сердце и гестационный диабет, которые эффективно лечили с помощью контроля диеты и регулярных осмотров акушерки. В соответствии с рекомендациями NICE, во время визита для бронирования был проведен скрининг на депрессию и тревогу, чтобы выявить ранние признаки проблем с психическим здоровьем, которые могут возникнуть во время беременности [2]. При поступлении консультант-акушер собрал у мужа исчерпывающий сопутствующий анамнез, который исключил какой-либо предыдущий психиатрический анамнез.

Полное обследование было невозможно провести из-за высокого уровня беспокойства, но были обнаружены следы членовредительства в виде царапин на животе и травмы затылка. Она не отвечала словами, но постоянно бормотала: «Просто убей меня сейчас». Из-за серьезности ее состояния немедленно связались с бригадой неотложной психиатрической помощи, которая осмотрела пациентку в течение часа. Экспертиза психического состояния показала, что в то время пациенту не хватало дееспособности. После психиатрического осмотра ей немедленно начали терапию оланзапином и лоразепамом, и она была переведена в родильное отделение с 1:1 зарегистрированной психиатрической медсестрой и персоналом отделения, что позволяло проводить непрерывные прямые наблюдения. Из-за ее потенциальных суицидальных намерений в отсеке, в который она была помещена, были выявлены лигатурные риски. Весь персонал был уведомлен о высоком суицидальном риске пациентки, и были приняты необходимые меры, чтобы свести к минимуму любой потенциальный риск для нее самой и других.

После стабилизации состояния пациента были проведены исследования для исключения возможных органических причин, таких как инфекция, печеночная энцефалопатия, волчанка, гипогликемия, дисфункция щитовидной железы, дисбаланс электролитов, злоупотребление психоактивными веществами, травмы, объемные поражения и насилие в семье. Проведенные исследования включали: анализы крови, посев крови и газов артериальной крови, MCS мочи и токсикологический скрининг, скрининг на волчанку, УЗИ печени и КТ головы. Компьютерная томография не показала никаких отклонений, однако результаты крови показали нарушение функции печени и метаболический ацидоз, и антибиотики были начаты в соответствии с руководящими принципами доверия. Обычные вопросы о домашнем насилии также были задокументированы и исключены.

После того, как психотические симптомы стабилизировались, показаний к немедленному родоразрешению не было. Однако кесарево сечение категории 2 было выполнено в течение 24 часов из-за аномальной КТГ, которая показала дистресс плода. После рождения ребенок находился под особым наблюдением из-за периферического цианоза и некоторой рецессии грудной клетки; что приводит к тому, что пациентка выражает чувство безразличия и снижает привязанность к своему ребенку. После обсуждения с психиатром-консультантом ей был назначен оланзапин, а после операции — прометазин. Функциональные пробы печени и ацидоз нормализовались после родов.

В последующие дни она сообщила об ухудшении сна, что коррелировало с ухудшением ее психического состояния. На четвертый день после рождения у нее появились мучительные бредовые идеи преследования и зрительные галлюцинации. Последующая психиатрическая оценка показала, что она находится в группе высокого риска и не может быть выписана. С пациенткой и ее мужем обсуждался вопрос о госпитализации в отделение матери и ребенка (ОМБ). Так как пациентка добровольно согласилась на госпитализацию, раздела по акту о психическом здоровье не требовалось [3].

Обсуждение

Острый психоз беременных является неотложной акушерской ситуацией из-за потенциального риска смерти матери и ребенка. В отчете MBRRACE указаны многочисленные случаи, которые привели к фатальным последствиям, некоторые из которых были связаны с плохим управлением. В исследовании MBRRACE (2006–2008) сообщалось о случае женщины, которая во время нормальной беременности становилась все более тревожной и у нее развились бредовые убеждения [4]. Хотя ее психическое здоровье ухудшилось после рождения, направление к психиатру ни разу не рассматривалось. Был поставлен диагноз тревоги; однако бригада психиатрической помощи по месту жительства отклонила ее направление [4]. Несколько недель спустя эта пациентка покончила с собой насильственным путем. Этот случай является примером того, как простое проявление, такое как тревога, может маскировать фатальный диагноз, что приводит к самым плохим исходам [4]. Это подчеркивает важность бдительности при лечении психотических симптомов во время беременности и наличия более низкого порога для направления к специалистам.

Исследование MBRRACE (2006-2008) также описывает случай, когда неправильное отнесение соматических симптомов к психическому заболеванию привело к предотвратимой смерти молодой матери [4]. Женщина с известным диагнозом аутоиммунного заболевания и ничем не примечательным психическим анамнезом обратилась во время беременности с жалобами на вялость и недомогание. Хотя оценка психиатрической медсестры показала, что у пациентки не было признаков депрессивного заболевания, ей был поставлен диагноз депрессии. Ее состояние продолжало ухудшаться на протяжении всей беременности, и у нее развилось острое послеродовое состояние спутанности сознания, которое снова было связано с депрессией. Вскоре пациент скончался. В отчете предполагалось, что ухудшение физического и когнитивного состояния пациентки, вероятно, было связано с ее основным аутоиммунным заболеванием [4]. Этот случай подчеркивает важность исключения всех возможных органических причин перед постановкой психиатрического диагноза. Поскольку это было первое проявление психоза у нашего пациента, высокая клиническая подозрительность требовала проведения всех соответствующих исследований для исключения органических причин.

Доказательства подтверждают связь между матерью и младенцем (MIB) в форме контакта кожа-кожа [5]. Это было значительно снижено с рождения из-за множества факторов. Например, из-за проблем со здоровьем самого ребенка требовалась помощь специалиста, вдали от постели матери. Персонал родильного отделения приложил усилия, чтобы поощрить MIB контролируемым взаимодействием, включая кормление и пеленание ребенка. Мужа также поощряли помогать в этих повседневных делах и тем самым поддерживать мать и создавать безопасную среду для матери и ребенка.

Из-за того, что она принимала антипсихотические препараты, ей посоветовали избегать грудного вскармливания, что еще больше мешало MIB. Данные о безопасности антипсихотических препаратов во время беременности и в послеродовой период ограничены, однако в рекомендациях NICE указано, что конкретных противопоказаний нет. Однако в руководствах говорится, что с пациентами следует обсудить риски и преимущества лечения. Ей продолжали принимать антипсихотические препараты, и она находилась под пристальным наблюдением психиатрической бригады, акушерского консультанта и медсестры по психическому здоровью. Однако из-за изменчивого характера послеродового психоза она была направлена ​​и госпитализирована в отделение матери и ребенка для тщательного наблюдения.

Кроме того, пациентов следует предупредить, что это может быть первичным проявлением биполярного аффективного расстройства; пациент и его семья должны быть проинформированы о том, как идентифицировать «тревожные» симптомы. Точно так же пациентке следует сообщить, что этот эпизод психоза, связанного с беременностью, может повториться, что потребует более тщательного наблюдения при последующих беременностях. Дальнейшее наблюдение за этой пациенткой после выписки из отделения матери и ребенка было невозможно, однако не следует недооценивать важность постоянного наблюдения за этими пациентами. Кроме того, в соответствии с рекомендациями NICE по подозрению в жестоком обращении с детьми и безнадзорности, были связаны с сотрудником по защите детей и социальными службами, так как были задействованы другие дети [6].

Этот интересный случай показывает, как рекомендации NICE можно эффективно применять на практике, наряду с соблюдением рекомендаций, изложенных в отчете MBBRACE 2015.

Ссылки

1. Cantwell R, Knight M, Oates M, Shakespeare J (2015) от имени группы по написанию глав по психическому здоровью MBRRACE-UK. Уроки материнского психического здоровья. В: Knight M, Tuffnell D, Kenyon S, Shakespeare J, Gray R, Kurinczuk JJ (Eds.) от имени MBRRACE-UK. Спасение жизней, улучшение ухода за матерями — Эпиднадзор за материнской смертностью в Великобритании, 2011–2013 годы, и уроки, извлеченные для информирования службы охраны материнства из Великобритании и Ирландии. Конфиденциальные расследования материнской смертности и заболеваемости, 2009 г.-13. Оксфорд: Национальное отделение перинатальной эпидемиологии, Оксфордский университет. Стр: 22-41.
2. NICE (2017 г.) Дородовое и постнатальное психическое здоровье: клиническое ведение и руководство по обслуживанию.
3. Департамент здравоохранения (2015 г.) Закон о психическом здоровье 1983 г.: справочное руководство. (1-е изд.) Норидж: TSO.

2021 Copyright ОАТ. Все права защищены

4. Кантуэлл Р., Клаттон-Брок Т., Купер Г., Доусон А., Дриф Дж. и др. (2011) Спасение жизней матерей: анализ материнской смертности, чтобы сделать материнство более безопасным: 2006–2008 гг. BJOG 118 Приложение 1: 1-203. [Перекрестная ссылка]
5. Кливленд, Л., Хилл, К., Пульс, В., Ди Чоччио, Х., Филд, Т. и Уайт-Траут, Р. (2017). Систематический обзор ухода кожа к коже для доношенных здоровых новорожденных. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs , 46: 857-869. [Перекрестная ссылка]
6. NICE (2017) Жестокое обращение с детьми и безнадзорность. ПРИЯТНОЕ руководство.

Редакционная информация

Главный редактор

Алессандро Буда
Университет Милана Бикокка
Италия

Тип статьи

История болезни

История публикаций

Получено: 05 ноября 2017 г.
Принято: 01 декабря 2017 г.
Опубликовано: Декабрь 05, 2017

Copyright

© 2017 Jain E Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Citation

Jain E (2017) Острый психоз во время беременности. Случай, который эффективно лечился в соответствии с рекомендациями MBRRACE. 1: DOI: 10.15761/OGR.1000117

]

Психические расстройства Во время беременности

Хотя беременность обычно считается периодом эмоционального благополучия, недавние исследования показывают, что до 20 % женщин страдают от расстройств настроения или тревожных расстройств во время беременности. Особенно уязвимы женщины с психическими заболеваниями в анамнезе, которые прекращают прием психотропных препаратов во время беременности. В недавнем исследовании , которое проспективно наблюдало за группой женщин с большой депрессией в анамнезе во время беременности, из 82 женщин, которые продолжали лечение антидепрессантами на протяжении всей беременности, у 21 (26%) возник рецидив по сравнению с 44 (68%) из 65 женщин, прекративших лечение. . Это исследование показало, что у женщин, прекративших лечение, вероятность рецидива в 5 раз выше, чем у женщин, продолжающих лечение.

Высокие показатели рецидивов также наблюдались у женщин с биполярным расстройством. Одно исследование показало, что во время беременности 70,8% женщин испытывали по крайней мере один эпизод настроения. Риск рецидива был значительно выше у женщин, прекративших лечение стабилизаторами настроения (85,5%), чем у тех, кто продолжал лечение (37,0%).

Хотя данные, накопленные за последние 30 лет, свидетельствуют о том, что некоторые лекарства можно безопасно использовать во время беременности, сведения о рисках внутриутробного воздействия психотропных препаратов являются неполными. Таким образом, относительно часто пациенты прекращают или избегают фармакологического лечения во время беременности.

Новые правила FDA США по маркировке лекарств при беременности и кормлении грудью

В 1975 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предоставило фармацевтическим компаниям рекомендации по маркировке лекарств в отношении их безопасности во время беременности. В этой системе классификации использовались пять категорий риска (A, B, C, D и X), основанные на данных, полученных в исследованиях на людях и животных. Хотя эта система широко используется для принятия решений относительно использования лекарств во время беременности, многие критиковали эту систему классификации, указывая на то, что этот тип маркировки лекарств часто не помогает и, что еще хуже, может вводить в заблуждение.

Стремясь повысить точность и полезность информации о безопасности лекарств, используемых во время беременности и кормления грудью, 30 июня 2015 года FDA предложило новую систему. вместо этого будет включать более полную информацию о потенциальных рисках и преимуществах для матери и плода, а также о том, как эти риски могут измениться в течение беременности.

Компании должны будут удалить категории письма о беременности из маркировки всех рецептурных препаратов и должны будут пересмотреть маркировку с учетом обновленной информации. Лекарства, одобренные до 30 июня 2001 г. , не покрываются PLLR.

Взвешивание рисков

Женщины с психическими заболеваниями в анамнезе часто обращаются за консультацией по поводу применения психотропных препаратов во время беременности. Нередко у женщин первые проявления психического заболевания возникают во время беременности. Многие беременности являются незапланированными и могут произойти неожиданно, когда женщины получают лечение лекарствами от психических расстройств. Многие женщины могут подумать о резком прекращении приема лекарств после того, как узнают, что они беременны, но для многих женщин это может быть сопряжено со значительным риском.

Решения относительно начала или продолжения лечения во время беременности должны отражать понимание рисков, связанных с воздействием конкретного лекарства на плод, но также должны учитывать риски, связанные с невылеченным психическим заболеванием у матери. Психиатрическое заболевание у матери не является безобидным явлением и может вызвать серьезные осложнения как для матери, так и для ее ребенка; таким образом, прекращение или воздержание от приема лекарств во время беременности не всегда является самым безопасным вариантом.

Депрессия и тревога во время беременности связаны с различными неблагоприятными исходами беременности. Женщины, страдающие от психических заболеваний во время беременности, с меньшей вероятностью получают надлежащий дородовой уход и чаще употребляют алкоголь, табак и другие вещества, которые, как известно, отрицательно влияют на исходы беременности. В нескольких исследованиях описана низкая масса тела при рождении и задержка роста плода у детей, рожденных от матерей с депрессией. Преждевременные роды являются еще одним потенциальным осложнением беременности среди женщин, испытывающих дистресс во время беременности. Также были описаны осложнения беременности, связанные с депрессией и тревогой у матери на поздних сроках беременности, в том числе повышенный риск развития преэклапсии, оперативных родов и помещения младенца в специализированное отделение для ухода за различными состояниями, включая респираторный дистресс, гипогликемию и недоношенность. . Эти данные подчеркивают необходимость проведения тщательного анализа риска/пользы для беременных женщин с психическими заболеваниями, включая оценку влияния невылеченного заболевания на ребенка и мать, а также риски применения лекарств во время беременности.

Каковы риски воздействия лекарств?

Все лекарства легко диффундируют через плаценту, и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) еще не одобрило ни одного психотропного препарата для использования во время беременности. При назначении лекарств во время беременности необходимо учитывать следующие риски, связанные с пренатальным воздействием: риск тератогенеза, риск неонатальной токсичности и риск долгосрочных нейроповеденческих осложнений.

Риск тератогенеза

Базовая частота серьезных врожденных пороков развития у новорожденных, рожденных в США, оценивается между 2 и 4%. На самых ранних стадиях беременности происходит формирование основных систем органов, которое завершается в течение первых 12 недель после зачатия. Таким образом, обсуждение рисков воздействия во время беременности может быть разбито по времени воздействия или триместру, с особой бдительностью в отношении воздействия в первом триместре.

Тератоген определяется как агент, который препятствует внутриутробному процессу развития и вызывает определенные пороки развития или дисфункцию органов. Для каждого органа или системы органов существует критический период, в течение которого происходит развитие и он подвержен воздействию тератогена. Например, свертывание и закрытие нервной трубки, формирующие головной и спинной мозг, происходят в течение первых четырех недель беременности. Большая часть формирования сердца и крупных сосудов происходит в период от четырех до девяти недель после зачатия, хотя часто считается уместным весь первый триместр.

Риск неонатальных симптомов

Неонатальная токсичность или перинатальные синдромы (иногда называемые неонатальной «абстиненцией») относятся к спектру физических и поведенческих симптомов, наблюдаемых в остром неонатальном периоде, которые могут быть связаны с воздействием лекарственного средства во время или в ближайшее время доставки. Неофициальные сообщения, в которых эти синдромы связываются с воздействием наркотиков, следует интерпретировать с осторожностью, и необходимо изучить более крупные выборки, чтобы установить причинно-следственную связь между воздействием определенного лекарства и перинатальным синдромом.

Риск долгосрочных эффектов

Хотя данные свидетельствуют о том, что некоторые лекарства можно безопасно использовать во время беременности, если это клинически оправдано, наши знания о долгосрочных эффектах пренатального воздействия психотропных препаратов неполны. Поскольку миграция и дифференцировка нейронов происходят на протяжении всей беременности и в первые годы жизни, центральная нервная система (ЦНС) остается особенно уязвимой для токсических агентов на протяжении всей беременности. В то время как воздействие тератогенов на ранних сроках беременности может привести к явным аномалиям, воздействие, которое происходит после закрытия нервной трубки (на 32-й день беременности), может вызывать более тонкие изменения в поведении и функционировании.

Поведенческий тератогенез относится к способности психотропного препарата, вводимого во время беременности, оказывать долгосрочное нейроповеденческое воздействие. Например, подвержены ли дети, подвергшиеся воздействию антидепрессанта внутриутробно , риск когнитивных или поведенческих проблем на более позднем этапе их развития? На сегодняшний день в нескольких исследованиях систематически изучалось влияние воздействия психотропных препаратов в период внутриутробного развития  на развитие и поведение человека.

Антидепрессанты и беременность

Из всех антидепрессантов флуоксетин (прозак) является наиболее известным антидепрессантом. Данные, собранные по более чем 2500 случаям, указывают на отсутствие увеличения риска серьезных врожденных пороков развития у младенцев, подвергшихся воздействию флуоксетина. Одно проспективное исследование 531 новорожденного, принимавшего в первом триместре СИОЗС (в основном циталопрам, n=375), не продемонстрировало повышенного риска пороков развития органов.

Несколько метаанализов, сочетающих исследования с воздействием СИОЗС, не демонстрируют повышения риска врожденных пороков развития у детей, подвергавшихся воздействию этих антидепрессантов, за исключением пароксетина (паксил). Особые разногласия вызвало использование пароксетина во время беременности, поскольку в предыдущих отчетах предполагалось, что воздействие пароксетина в первом триместре было связано с повышенным риском пороков сердца, включая дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки. Другие опубликованные исследования не продемонстрировали повышенной тератогенности пароксетина. Важно отметить, что независимые метаанализы имеющихся наборов данных постоянно обнаруживают отсутствие связи между воздействием пароксетина и сердечно-сосудистыми пороками развития. Тем не менее, эти результаты побудили FDA изменить маркировку пароксетина с C на D.

Три проспективных и более десяти ретроспективных исследований изучали риск пороков развития органов в более чем 400 случаях первого триместра воздействия трициклических антидепрессантов ТЦА. При оценке на индивидуальной основе и при объединении эти исследования не указывают на значительную связь между воздействием ТЦА на плод и риском какой-либо серьезной врожденной аномалии. Среди ТЦА чаще предпочтение отдается дезипрамину и нортриптилину, поскольку они обладают меньшим антихолинергическим действием и с наименьшей вероятностью могут усугубить ортостатическую гипотензию, возникающую во время беременности.

Бупропион может быть вариантом для женщин, которые не ответили на флуоксетин или трициклический антидепрессант, поскольку данные до сих пор не указывают на повышенный риск пороков развития, связанный с использованием бупропиона во время беременности. Самая последняя информация из Реестра беременных с бупропионом, поддерживаемого производителем GlaxoSmithKline, включает данные о 517 беременностях, связанных с воздействием бупропиона в первом триместре. В этой выборке было 20 детей с большими пороками развития. Это соответствует 3,9% риска врожденных пороков развития, что согласуется с тем, что наблюдается у женщин с неизвестным воздействием тератогенов. Хотя эта информация об общем риске пороков развития обнадеживает, более ранние отчеты выявили неожиданно большое количество пороков развития сердца и крупных сосудов у младенцев, подвергшихся воздействию бупропиона. Ретроспективное когортное исследование, включающее более 1200 младенцев, подвергавшихся воздействию бупропиона в течение первого триместра, не выявило повышенного риска пороков развития в группе младенцев, получавших бупропион, и не продемонстрировало повышенного риска сердечно-сосудистых пороков развития.

Доступна скудная информация о репродуктивной безопасности ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО), и эти препараты, как правило, не используются во время беременности, поскольку они могут вызвать гипертонический криз в сочетании с токолитическими препаратами, такими как тербуталин.

Что касается более новых антидепрессантов, проспективные данные о 150 женщинах, принимавших венлафаксин (Эффексор) в течение первого триместра беременности, не свидетельствуют об увеличении риска серьезных пороков развития по сравнению с контрольной группой, не получавшей этого препарата. На сегодняшний день в литературе отсутствуют проспективные данные по применению дулоксетина (Cymbalta).

В другом проспективном исследовании оценивались исходы у 147 женщин, принимавших либо нефазодон (n=89), либо тразодон (n=58) в течение первого триместра беременности, и сравнивались их результаты с двумя контрольными группами женщин, получавших любой нетератогенный препарат (n= 147) или другим антидепрессантам (n=147). Не было никаких существенных различий между подвергшимися и не подвергшимися воздействию группами в отношении частоты врожденных пороков развития. В другом отчете не было различий в частоте пороков развития среди женщин, принимавших миртазапин (Ремерон) (n = 104) во время беременности, по сравнению с женщинами, принимавшими другие антидепрессанты, или контрольной группой, подвергшейся воздействию известных нетератогенов.

Хотя эти первоначальные отчеты обнадеживают, необходимы более крупные образцы, чтобы установить репродуктивную безопасность этих новых антидепрессантов. Подсчитано, что необходимо собрать не менее 500–600 экспозиций, чтобы продемонстрировать двукратное увеличение риска конкретного порока развития по сравнению с тем, что наблюдается в общей популяции. В целом, СИОЗС, особенно флуоксетин, циталопрам и сертралин, являются антидепрессантами, наиболее часто используемыми во время беременности.

Несколько недавних исследований показали, что воздействие СИОЗС незадолго до родов может быть связано с плохими перинатальными исходами. Внимание было сосредоточено на ряде транзиторных неонатальных дистресс-синдромов, связанных с воздействием (или отменой) антидепрессантов внутриутробно . Эти синдромы, по-видимому, затрагивают около 25% детей, подвергшихся воздействию антидепрессантов на поздних сроках беременности. Наиболее часто сообщаемые симптомы у новорожденных включают тремор, беспокойство, повышенный мышечный тонус и повышенный плач. Обнадеживает то, что эти синдромы кажутся относительно доброкачественными и недолговечными, разрешающимися в течение 1–4 дней после рождения без какого-либо специального медицинского вмешательства.

Эти исследования заслуживают тщательного рассмотрения, однако одним из основных недостатков является то, что в большинстве из них не использовались оценщики, ослепленные статусом лечения матери. Решение о госпитализации новорожденного в палату специального ухода может представлять собой разумную меру предосторожности для младенца, подвергшегося воздействию лекарств внутриутробно и может не указывать на серьезную проблему. Еще одним ограничением является то, что в нескольких исследованиях предпринимались попытки оценить настроение матери во время беременности или во время родов. Существует достаточно данных, позволяющих предположить, что депрессия или тревога у матери могут способствовать неблагоприятным неонатальным исходам, включая преждевременные роды и низкий вес при рождении, и важно оценить вклад материнского настроения в неонатальные исходы.

На основании этих данных многим женщинам рекомендуется уменьшить дозу или прекратить лечение СИОЗС до родов; однако не было показано, что эта стратегия меняет неонатальные исходы. Важно отметить, что неонатальные эффекты были зарегистрированы как при нелеченых расстройствах настроения и тревожных расстройствах, так и при приеме лекарств, и ограниченные исследования адекватно выявили эти переменные. Одним из важных соображений является то, что прекращение или снижение дозы медиатора на позднем этапе беременности может увеличить риск послеродовой депрессии, поскольку послеродовой период является временем повышенной уязвимости к психическим заболеваниям, а депрессия или тревога во время беременности связаны с этим. с послеродовой депрессией.

Еще одна проблема заключалась в том, что применение СИОЗС у матери может быть связано с более высоким, чем ожидалось, числом случаев персистирующей легочной гипертензии новорожденных (ПЛГН). В одном сообщении использование антидепрессанта СИОЗС после 20-й недели беременности было значительно связано с шестикратным увеличением риска ПЛГН. Если мы предположим, что эти выводы верны, риск все еще относительно невелик; авторы оценивают риск ПЛГН менее 1% у младенцев, подвергшихся воздействию СИОЗС внутриутробно. Со времени первоначального отчета по этой теме три исследования не обнаружили связи между приемом антидепрессантов во время беременности и ПЛГН, а одно исследование показало гораздо более низкий риск, чем первоначально заявленный 1%. Эти результаты, взятые вместе, ставят под вопрос, существует ли связь вообще, и предполагают, что если риск и существует, то он намного ниже, чем тот, о котором сообщалось в первоначальном отчете 2006 года.

На сегодняшний день только два исследования систематически изучали влияние воздействия антидепрессантов в период внутриутробного развития на развитие и поведение человека. Первое из этих исследований следовало за когортой из 135 детей, которые подвергались воздействию либо трициклических антидепрессантов, либо флуоксетина (прозака) во время беременности (чаще всего в течение первого триместра), и сравнивали этих субъектов с когортой не подвергавшихся воздействию контролей. Результаты показали отсутствие существенных различий в IQ, темпераменте, поведении, реактивности, настроении, отвлекаемости или уровне активности между подвергавшимися и не подвергавшимися воздействию детей, наблюдаемых до 7-летнего возраста. В более позднем отчете той же группы, которая наблюдала за когортой детей, получавших флуоксетин или трициклические антидепрессанты на протяжении всей беременности, были получены аналогичные результаты. Авторы пришли к выводу, что их результаты подтверждают гипотезу о том, что флуоксетин и трициклические антидепрессанты не являются поведенческими тератогенами и не оказывают существенного влияния на когнитивное развитие, речь или поведение.

Стабилизаторы настроения

У женщин с биполярным расстройством поддерживающая терапия стабилизатором настроения во время беременности может значительно снизить риск рецидива. Однако многие лекарства, обычно используемые для лечения биполярного расстройства, несут некоторый тератогенный риск при применении во время беременности.

Опасения по поводу воздействия лития на плод, как правило, были основаны на ранних сообщениях о более высоких показателях сердечно-сосудистых пороков развития (например, аномалии Эбштейна) после внутриутробного воздействия этого препарата. Более свежие данные свидетельствуют о том, что риск сердечно-сосудистых пороков развития после воздействия лития в первом триместре меньше, чем предыдущие оценки, и оценивается в диапазоне от 1 на 2000 (0,05%) до 1 на 1000 (0,1%). По сравнению с литием пренатальное воздействие некоторых противосудорожных препаратов связано с гораздо большим риском пороков развития органов. Использование карбамазепина (тегретола) в первом триместре связано с 1%-ным риском дефекта нервной трубки. Из всех лекарств, используемых для лечения психических расстройств, вальпроат (вальпроевая кислота, Депакот) обладает наибольшим потенциалом серьезных врожденных дефектов. Факторы, повышающие риск тератогенеза, включают более высокие уровни противосудорожных препаратов в материнской сыворотке и воздействие более чем одного противосудорожного препарата. При риске дефекта нервной трубки от 1 до 6% этот препарат часто считается крайним средством у женщин репродуктивного возраста, поскольку риск тератогенного действия высок на очень ранних сроках беременности, до того, как многие женщины осознают, что беременны.

Пренатальное воздействие вальпроевой кислоты также было связано с характерными черепно-лицевыми аномалиями, пороками развития сердечно-сосудистой системы, дефектами конечностей и генитальными аномалиями, а также другими структурными аномалиями центральной нервной системы. Кроме того, воздействие вальпроата во время беременности было связано с более плохим нейрокогнитивным развитием у детей до трехлетнего возраста. В том же исследовании использование ламотриджина (обсуждается ниже) не влияло на нейрокогнитивное развитие.

В то время как другие противосудорожные препараты чаще используются при лечении биполярного расстройства, имеется ограниченная информация о репродуктивной безопасности этих новых противосудорожных препаратов, особенно габапентина (нейронтина), окскарбазепина (трилептала), тигабина (габитрила), леветирацетама (кеппры). , зонисамид (Зонегран). В одном сообщении высказываются опасения по поводу потенциальной тератогенности топирамата (топамакс).

Однако растет объем информации о репродуктивной безопасности ламотриджина (ламиктала), и это может быть полезной альтернативой для некоторых женщин. Международный регистр беременных с ламотриджином был создан компанией GlaxoSmithKline (GSK) в 1992 году для мониторинга беременных, подвергшихся воздействию ламотриджина, на предмет возникновения серьезных врожденных дефектов. Данные из реестра не показали повышенного риска пороков развития, связанного с воздействием ламотриджина.

Другие данные из Североамериканского реестра противоэпилептических препаратов показывают, что распространенность серьезных пороков развития у 564 детей, получавших монотерапию ламотриджином, составила 2,7%; однако у пяти младенцев были расщелины полости рта, что указывает на уровень распространенности 8,9.на 1000 рождений. В группе сравнения, состоящей из 221 746 новорожденных, не подвергшихся воздействию ламотриджина, частота расщелин ротовой полости составила 0,37/1000, что указывает на 24-кратное увеличение риска расщелин ротовой полости у младенцев, подвергшихся воздействию ламотриджина. Однако другие регистры не продемонстрировали столь значительного увеличения риска развития расщелин ротовой полости. Важно рассматривать этот риск в перспективе. Если предположить, что данные Североамериканского регистра верны, абсолютный риск рождения ребенка с расщелиной губы или неба составляет около 0,9.%.

Атипичные нейролептики (более подробно обсуждаемые ниже) часто используются для лечения острых симптомов биполярного расстройства, а также для поддерживающей терапии. Хотя данные о репродуктивной безопасности этих новых агентов ограничены, до сих пор ни одно исследование не указывало на какой-либо тератогенный риск, связанный с этим классом лекарств. По этой причине некоторые женщины могут использовать атипичные нейролептики во время беременности (особенно в первом триместре), чтобы избежать использования известных тератогенов, таких как литий или вальпроевая кислота.

Противотревожные препараты

Последствия внутриутробного воздействия бензодиазепинов обсуждаются более двадцати лет. Три проспективных исследования подтверждают отсутствие повышенного риска пороков развития органов после воздействия бензодиазепинов в первом триместре. Более спорным был вопрос о том, увеличивает ли воздействие бензодиазепинов в первом триместре риск специфических пороков развития. Хотя в первоначальных отчетах предполагалось, что может быть повышенный риск расщелины губы и неба, более поздние отчеты не показали никакой связи между воздействием бензодиазепинов и риском расщелины губы или неба. Этот риск, если он существует, составляет 0,7%, что примерно в десять раз превышает риск расщелины рта по сравнению с населением в целом. Тем не менее, вероятность того, что женщина, подвергшаяся воздействию бензодиазепинов в течение первого триместра, родит ребенка с этой врожденной аномалией, хотя и значительно возросла, но остается менее 1%.

В настоящее время нет систематических данных о репродуктивной безопасности небензодиазепиновых анксиолитиков, таких как буспирон и снотворных золпидем (Ambien) и залепион (Sonata). Поэтому эти препараты не рекомендуются для использования во время беременности.

Антипсихотические препараты

В дополнение к атипичным антипсихотическим препаратам, описанным выше, недавние исследования не продемонстрировали тератогенного риска, связанного с нейролептическими препаратами высокой или средней активности; тем не менее, недавний метаанализ доступных исследований отметил более высокий риск врожденных пороков развития после воздействия нейролептиков низкой активности в первом триместре. В клинической практике нейролептики с более высокой активностью, такие как галоперидол (Галдол), перфеназин (Трилафон) и трифлуоперазин (Стелазин), рекомендуются по сравнению с препаратами с более низкой активностью при лечении беременных женщин с психическими заболеваниями.

Атипичные нейролептики все чаще используются для лечения целого ряда психических расстройств, включая психотические расстройства и биполярное расстройство, а также для лечения рефрактерной депрессии и тревожных расстройств. Первое и крупнейшее опубликованное проспективное исследование репродуктивной безопасности атипичных агентов предоставило обнадеживающие данные относительно риска пороков развития в первом триместре, хотя арипипразол (абилифай) не был среди изученных препаратов. Исследователи проспективно наблюдали за группой из 151 женщины, принимавшей оланзапин (зипрекса), рисперидон (риспердал), кветиапин (сероквель) или клозапин (клозапин), и сравнивали результаты с контролем без воздействия известных тератогенов. Не было различий между группами с точки зрения риска серьезных пороков развития или частоты акушерских или неонатальных осложнений.

Хотя эта информация обнадеживает, она далека от окончательной, и необходимы более масштабные исследования, чтобы предоставить больше информации о репродуктивной безопасности этих препаратов. С этой целью был создан Национальный реестр беременных для проспективного сбора информации об исходах у младенцев, подвергшихся внутриутробному воздействию этих новых атипичных антипсихотических препаратов.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) недавно обновило этикетки для всего класса антипсихотических препаратов, включив в них предупреждения об использовании антипсихотических препаратов (как типичных, так и атипичных агентов) во время беременности. На этикетках новых лекарств теперь содержится более подробная информация о потенциальном риске аномальных движений мышц (экстрапирамидные симптомы или ЭПС) и синдромах отмены у новорожденных, подвергшихся воздействию этих препаратов в третьем триместре беременности. Эти рекомендации были получены на основе сообщений о нежелательных явлениях. Хотя это может сигнализировать о потенциальной проблеме, связанной с приемом антипсихотических препаратов, это не дает точной информации о распространенности нежелательных явлений.

Для получения последней информации о психических расстройствах во время беременности посетите наш блог.

Как записаться на прием?

Консультации относительно вариантов лечения можно записать, позвонив нашему координатору приема по телефону 617-724-7792.