Признаки первичного иммунодефицита у детей.

Иммунодефицит — снижение иммунных функций организма, когда он не способен защищаться против внешних факторов (вирусов, бактерий и грибков), а также снижение противопухолевой функции (уничтожение собственных измененных клеток). Выделяют иммунодефицит первичный (врожденный, обусловлен генами) и вторичный (например после использования иммунодепрессантов, облучения, заражение ВИЧ, химиотерапии и др.).

Признаки первичного иммунодефицита. Когда стоит насторожиться?

Подозрения на врожденный первичный иммунодефицит могут возникнуть:

• На первом году жизни — отставание в весе от нормы в сочетании с эпизодами непонятной диареи.
• Если у малыша старше года часто приходится лечить грибковые инфекции кожи и слизистых (чаще кандидоз, но могут быть и другие).
• Если в семье есть случаи ранней гибели малышей от инфекции или диагноз первичного иммунодефицита.
• Два или более тяжелых синусита (воспаление пазух носа — гайморит или этмоидит, или фронтит) в течении года.
• Две или более пневмонии (воспаления легких) в течении года.
• Восемь и более гнойных отитов (воспаления уха) в течении года.
• Терапия антибиотиками в течении 2 месяцев без эффекта.
• Осложнения после вакцинации живыми вакцинами (после БЦЖ, живых капель полимиелита).
• Рецидивирующие глубокие абсцессы (гнойное воспаление по типу фурункула и др) мягких тканей.
• Тяжелые инфекции вызванные типичными микробами, которые у здоровых не вызывают заболевания (пневмоциты, атипичные микобактерии, плесневые грибки).
• Две и более тяжелые генерализованные инфекции: менингит — воспаление оболочек мозга; остеомиелит – воспаление костной ткани; септический артрит – воспаление суставов; сепсис.
• В случае трансплантации — хроническая реакция, трасплантат против хозяина (проявляется неясными покраснениями кожи).
• Склонность к аутоиммунным заболеваниям, более высокая частота возникновения опухолей.
  Если вы ответили “да” по одному из пунктов, лучше в ближайшее показать ребенка иммунологу.

Расписание работы врачей. ✔ Прайс-лист на услуги МЦ Доверие.

Записаться на прием, получить консультацию можно по телефонам:
+7 (423) 267-61-30; +7 (423) 274-32-22; +7 914-704-32-22.

Либо, заполнить форму он-лайн:

ПедиатрВрач общей практикиВрач УЗИГастроэнтерологГематологГинекологИммунолог-аллергологИнфекционистКардиологНеврологОториноларинголог (ЛОР)Ортопед-травматологОфтальмологПсихиатрУролог-андрологФизиотерапевтФтизиатрХирургЭндокринологАнализыВрач на домВакцинацияМедкомиссияПлантографияЭКГОнлайн консультацияЗаключить договор наблюдения (абонемент)

Даю согласие на обработку данных

Для того, чтобы пройти тест CAPTCHA включите JavaScript

Если остались вопросы, задайте их в форме комментариев ниже↓↓↓

Leave This Blank:Leave This Blank Too:Do Not Change This:

Ваш email:

Иммунодефицит у детей. Что такое Иммунодефицит у детей?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Иммунодефицит у детей подразделяется на первичный (врожденный) и вторичный, вызванный экзогенными влияниями, тяжелыми инфекциями, ятрогенными факторами. Симптомы патологии включают частые и затяжные инфекционные заболевания различной локализации, задержку физического и психического развития, аллергические и аутоиммунные расстройства. Для диагностики назначают общеклинические анализы, расширенную иммунограмму, серологические и генетические тесты. Лечение иммунодефицитов состоит из заместительной и антибактериальной терапии, хирургических методов (трансплантация костного мозга и тимуса).

МКБ-10

D80 D81 D82 D83

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы иммунодефицита у детей
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение иммунодефицита у детей
  • Консервативная терапия
  • Хирургическое лечение
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Частота встречаемости иммунодефицитов в детском возрасте колеблется от 1:10000 до 1:100000. Вариативность данных обусловлена большим разнообразием клинических форм патологии и полиморфностью симптоматики. Легкие вторичные иммунодефициты обычно не диагностируются и не попадают в общую статистику. Лечение заболевания, особенно связанного с генетическим дефектом, представляет большие трудности. При тяжелых нарушениях иммунной системы нередки инвалидизации и летальные исходы.

Иммунодефицит у детей

Причины

Этиологическая структура первичных иммунодефицитов включает врожденные дефекты иммунной системы — как наследственные заболевания, так и пороки развития (эмбриопатии, фетопатии), возникшие под действием тератогенных факторов. Большинство случаев обусловлено генетическими аномалиями, передающимися аутосомно или сцепленными с половыми хромосомами. Причины вторичных форм более обширны и включают следующие категории:

• Недостаточность питания. Дефицит белка приводит к недостатку строительного материала для иммунных молекул, вследствие чего снижается активность гуморального звена защиты. При нехватке эссенциальных микроэлементов и витаминов нарушается функционирование Т-клеточной системы.
• Потеря иммуноглобулинов. В норме защитные молекулы постоянно циркулируют в крови, а при патологических процессах они усиленно выводятся из организма. Подобная ситуация наблюдается при нефротическом синдроме на фоне гломерулонефрита, массивных кровотечениях или лимфорее, обширных ожогах.
• Экзогенные вредные воздействия. Иммунитет ухудшается под влиянием физических факторов: ионизирующего излучения, высокой или низкой температуры, радиоактивных волн, что часто связано с местом проживания ребенка. Причиной иммунного расстройства также может послужить загрязнение окружающей среды пестицидами и промышленными выбросами.
• Инфекции. Иммунодефициты встречаются при заражении типичными детскими инфекциями (корью, краснухой, эпидемическим паротитом), могут быть результатом опасных хронических заболеваний — гепатита В, СПИДа, подострого склерозирующего энцефалита. Реже болезнь обусловлена бактериальной или протозойной инвазией.
• Злокачественные новообразования. Нарушения защитных сил организма возникают при любых лимфопролиферативных процессах, поскольку они затрагивают процесс образования и функционирования иммунокомпетентных клеток. Недостаточность гуморального звена преимущественно вызвана миеломной болезнью.
• Ятрогенные факторы. После спленэктомии страдает гуморальный иммунный ответ, поскольку селезенка является основным органом антителопродукции. Нарушения Т-клеточного звена зачастую отмечаются, когда проводится длительное лечение иммуносупрессорами, кортикостероидами, химиотерапевтическими препаратами.

Патогенез

Заболевание проявляется нарушениями в одном или нескольких звеньях иммунного ответа, в результате чего у ребенка повышается чувствительность к инфекциям. Если есть дефект иммуноглобулинов или комплемента, у детей в основном возникают рецидивирующие гнойные патологии, вызванные инкапсулированными бактериями. Дефицит клеточного звена иммунитета повышает частоту оппортунистических инфекций.

Классификация

В детской иммунологии все иммунодефициты разделяют на 2 категории согласно причине появления: первичные (ПИД), связанные с врожденными факторами, и вторичные (ВИД), вызванные внешним воздействием или соматическим заболеванием. Вторые, в свою очередь, делятся на индуцированные, приобретенные и спонтанные. Среди ПИД выделяют 5 основных разновидностей:

• В-клеточные иммунодефициты. Самая распространенная форма, составляющая до 50% от общего числа патологий. Она обусловлена недостаточной продукцией защитных антител, которые в норме синтезируются при активации В-лимфоцитов. В эту категорию входят болезнь Брутона, гипер-IgM синдром, делеция генов тяжелых цепей иммуноглобулинов.
• Т-клеточные иммунодефициты. Вызваны снижением количества или нарушением функциональной активности Т-лимфоцитов. К ним принадлежат синдром Ди Джорджи, первичный дефицит CD4-клеток, дефицит ИЛ-2.
• Комбинированные иммунодефициты. Тяжело протекающие процессы, которые сочетают в себе признаки двух предыдущих форм. Встречаются в 30% случаев. К комбинированным патологиям относят синдром Вискотта-Олдрича, синдром Луи-Бар (атаксия-телеангиоэктазия).
• Дефекты фагоцитоза. При этой форме иммунодефицитов нарушается переваривание инфекционных агентов, возникают проблемы с антигенпрезентацией и выработкой антител. Сюда относят разные формы наследственных нейтропений.
• Дефекты комплемента. Нехватка этого фактора делает невозможным уничтожение антигена после присоединения к нему антитела, поэтому наблюдается несостоятельность В-лимфоцитов. Такие состояния составляют не более 2% от иммунодефицитов у детей.

Симптомы иммунодефицита у детей

Основным признаком иммунодефицитов является инфекционный синдром, который встречается у 95-100% детей. Заболевание отличается затяжным и рецидивирующим течением, а стандартное лечение не дает результатов. При первичных иммунодефицитах, которые протекают более тяжело, часто сочетается несколько инфекций разной локализации, что ухудшает состояние ребенка. Типичными маркерами являются гнойные отиты (6-8 раз в год), синуситы (4 раза в год), пневмонии (1 раз в полгода).

У детей с первичными иммунодефицитами, как правило, возникает задержка роста и нервно-психического развития. Она наиболее характерна для дефицитов клеточного звена, которые сопровождаются хронической диареей, мальабсорбцией и мальдигестией. У 18% детей болезнь дополняется системными аллергическими реакциями, в 6% случаев — аутоиммунными поражениями тканей.

Клиническая картина иммунодефицитов отличается при нарушениях Т-клеточного или В-клеточного звеньев иммунитета. В первом случае симптомы проявляются сразу после рождения, у младенца выявляются кандидоз полости рта, гнойничковые высыпания на коже, затяжная диарея. Позже присоединяются рекуррентные вирусные и микотические инфекции, наблюдается гепатоспленомегалия и костные аномалии.

Для дефицита В-клеточного иммунитета характерно начало после 6-месячного возраста, когда из крови ребенка исчезают материнские антитела. Типичным симптомом являются затяжные респираторные инфекции, вызванные бактериальной флорой или микоплазмами. Если лечение отсутствует, начинаются менингоэнцефалиты, артриты, энтеровирусные гастроэнтериты.

Вторичный иммунодефицит протекает в легкой форме, если он не спровоцирован ВИЧ-инфекцией или онкологическими процессами. При ВИД повышается частота ОРВИ и кишечных инфекций, болезни хуже поддаются терапии, а выздоровление наступает медленнее. Больных относят к группе длительно и часто болеющих детей. При отсутствии медицинской помощи и коррекции иммунитета возможно отставание в физическом развитии, снижается успеваемость в школе.

Осложнения

При тяжелых первичных иммунодефицитах и отсутствии адекватной терапии смертность достигает 30-50% в первые годы жизни ребенка. Пациенты, которым удалось выжить, зачастую становятся инвалидами из-за последствий инфекционных болезней, неизлечимых злокачественных или аутоиммунных процессов. У большинства детей с ПИД определяются интеллектуальные нарушения разной степени выраженности.

Диагностика

При первом обследовании ребенка иммунолог-аллерголог собирает подробный анамнез о всех перенесенных заболеваниях и полученных прививках, факторах риска беременности и родов, материально-бытовых и экологических условиях проживания. Для обнаружения дефектов иммунного ответа и установления их причин назначают ряд инструментальных и лабораторных методов, основными из которых являются:

• Иммунограмма. Врач оценивает количество Т- и В-лимфоцитов и их соотношение, смотрит на уровни разных типов иммуноглобулинов. Полученные показатели сопоставляются с симптоматикой и данными общеклинических тестов. Для оценки тяжести и течения иммунодефицита выполняют несколько иммунограмм в динамике.
• Анализы крови. Гемограмма показывает признаки воспалительного процесса, по наличию лейкопении судят о недостаточном иммунном ответе. В биохимическом исследовании интересует значение острофазовых белков, протеинограммы. Ставится тест на ВИЧ, ИФА или РИФ на другие специфические инфекции.
• Расширенные тесты. Для выявления клеточного иммунодефицита проводится исследование на Т-рецепторные эксцизионные кольца, серологическое HLA-типирование. Чтобы оценить нарушения фагоцитоза, применяется проточная цитометрия, оценка хемотаксической активности нейтрофилов. Недостаточность системы комплемента определяется с помощью теста CH50.
• Пренатальная диагностика. Многие ПИД удается выявить во время беременности, если у родителей отягощена наследственность. Для пренатального скрининга осуществляют биопсию ворсин хориона, цитологию амниотической жидкости или анализ фетальной крови.

Лечение иммунодефицита у детей

Консервативная терапия

Лечебная схема подбирается с учетом формы патологии, причины и степени ее тяжести. Для большинства вторичных иммунодефицитов основу терапии составляет ликвидация факторов риска и устранение хронических вялотекущих инфекций. Это позволяет нормализовать работу иммунной системы. Лечение первичных иммунодефицитов у детей сложное и комплексное, оно включает 3 основных направления:

• Заместительная терапия. При дефиците гуморального звена рекомендуют длительное и постоянное введение гамма-глобулинов с антителами. Таким образом работа иммунной системы восстанавливается, пациенты доживают до зрелых лет и ведут активный образ жизни.
• Антибиотикотерапия. Лечение противомикробными препаратами применяется для ликвидации основного кинического проявления иммунодефицитов — бактериальных и грибковых инфекций. Чтобы минимизировать риски длительного употребления антибиотиков, показаны пробиотики, антимикотики.
• Иммуномодулирующее лечение. Использование иммуномодуляторов у детей, страдающих первичными иммунодефицитами, не так эффективно, как при вторичных нарушениях иммунитета, но в ряде случаев препараты усиливают эффективность заместительного лечения. Они активируют систему фагоцитоза, нормализуют функции Т-лимфоцитов.

Хирургическое лечение

При нарушении В-клеточной системы иммунитета перспективным методом терапии является пересадка костного мозга. Процедура ликвидирует врожденные аномалии, нормализует выработку и активность лимфоцитов, оказывает пожизненный лечебный эффект. Для коррекции патологии Т-лимфоцитов производят трансплантацию тимуса как основного источника иммунных клеток у детей.

Прогноз и профилактика

Прогноз при иммунодефицитах сомнительный, но раннее начало терапии позволяет скорректировать нарушения и улучшить качество жизни больных. Профилактика ПИД включает медико-генетическое консультирование пар с отягощенным семейным анамнезом, антенатальную охрану плода. Для предупреждения вторичных иммунодефицитов необходимо своевременное лечение инфекционных и соматических заболеваний, устранение негативного влияния неблагоприятных внешних факторов.

Источники

1. Первичные иммунодефициты. Актуальные проблемы диагностики и лечения/ Л.Н. Ончул// Здоровье ребенка. — 2015.
2. Введение в клиническую иммунологию и аллергологию. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния. Методические рекомендации/ Е.В. Нусинов. — 2012.
3. Первичные и вторичные иммунодефициты/ Л.М. Карзакова, О.М. Мучукова, Н.Л. Рассказова// В помощь практикующему врачу. — 2008.
4. Первичные иммунодефициты/ И.В. Кондратенко// Медицинская Иммунология. — 2005.
5. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Общий вариабельный иммунодефицит у детей

ОБ

ПРИЧИНЫ
ДИАГНОЗ

УХОД

СЛЕДУЮЩИЕ ШАГИ

Что такое распространенный вариабельный иммунодефицит у детей?

Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН)
это проблема иммунодефицита, которая вызывает у ребенка низкий уровень антител и
снижение чувствительности к некоторым вакцинам. Это затрудняет работу детского организма.
бороться с инфекциями. Затем ребенок заболевает инфекциями, которые продолжают возвращаться.
Большинство людей с ОВИН заболевают, и им ставят диагноз во взрослом возрасте. Но в некоторых случаях,
заболевание может проявиться после достижения ребенком 2-летнего возраста, в детстве или в период полового созревания.
Симптомы заболевания сильно различаются у каждого больного ребенка. Вот почему это
называется вариабельной группой расстройств.

Что вызывает ОВИН у ребенка?

Эксперты не знают причин
ОВИН. Заболевание вызывает снижение количества иммуноглобулинов (антител) в
ребенок, у которого он есть. Иммуноглобулины вырабатываются организмом. Они нужны для борьбы
инфекции. В некоторых случаях может быть затронуто более одного человека в семье.

Какие дети подвержены риску ОВИН?

Единственным известным фактором риска ОВИН является семейный анамнез.

Каковы симптомы ОВИН у ребенка?

Каждый
у ребенка могут быть несколько иные симптомы. Симптомы могут включать:

• Инфекции, которые постоянно возвращаются в глаза, кожу, уши, носовые пазухи и легкие.
  больше этих инфекций происходит, тем больше риск рубцевания и длительного
  (постоянное) повреждение легких и дыхательных трубок.
• Воспаление суставов коленей, лодыжек, локтей или запястий
• Проблемы с желудком и кишечником
• Повышенный риск развития некоторых видов рака, особенно лимфом
• Аутоиммунные заболевания

Как диагностируется ОВИН у ребенка?

Часто ставится диагноз ОВИН
на основании полной истории болезни и физического осмотра. Кроме того, несколько анализов крови
могут быть назначены для подтверждения диагноза. Тестирование на низкие концентрации IgG в сыворотке
является ключом к диагностике этой проблемы со здоровьем.

Как лечится ОВИН у ребенка?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка.
здоровье. Это также будет зависеть от того, насколько тяжелым является состояние.

Лечение может включать:

• Иммуноглобулиновая терапия. Внутривенные инфузии иммуноглобулина (антител) могут быть
  чтобы помочь укрепить иммунную систему ребенка и заменить иммуноглобулины, которые
  необходимы.
• Медицина.
  Антибиотики для лечения и профилактики инфекции в соответствии с назначением вашего ребенка.
  медицинская организация.
• рутина
  анализы крови.
• Постуральный
  дренаж легких. Это специальные упражнения или процедуры для легких
  которые используются в случаях, когда частые инфекции привели к образованию рубцов в легких.
  Постуральный дренаж может помочь при инфекциях легких и удалении выделений.

Каковы осложнения ОВИН у ребенка?

Инфекции и их последствия
инфекции, являются наиболее серьезным осложнением ОВИН. При правильном лечении количество
и тяжесть инфекций должна быть уменьшена. Взрослые с ОВИН имеют повышенный риск
развивающийся рак.

Как я могу помочь своему ребенку жить с ОВИН?

ОВИН — это пожизненная проблема со здоровьем, которая
может привести к снижению способности бороться с инфекциями. Современные методы лечения могут уменьшить
количество и тяжесть инфекций. Но важно помочь ребенку избежать
инфекций и часто мыть руки водой с мылом. Включите ваше здравоохранение
поставщика в обсуждении посещаемости школы и внеклассных занятий. Большинство
дети могут принимать участие во всех мероприятиях. Но им может потребоваться не делать некоторые
деятельности, когда риск заражения выше. Также важно, чтобы вы работали
тесно со специалистом, знакомым с ОВИН и новейшими методами лечения.

Когда мне следует позвонить лечащему врачу моего ребенка?

Позвоните поставщику медицинских услуг, если ваш
симптомы ребенка ухудшаются или если у вашего ребенка появились новые симптомы.

Основные положения о ОВИН у детей

• ОВИН является
  проблема иммунодефицита. Это приводит к тому, что у ребенка низкий уровень антител и
  снижение чувствительности к некоторым вакцинам. Это усложняет работу детского организма.
  для борьбы с болезнями.
• У детей с ОВИН инфекции постоянно возвращаются. Они могут повлиять на глаза,
  кожа, уши, носовые пазухи, легкие, суставы и желудочно-кишечный тракт.
• Суставы и кожа также часто поражаются воспалением и
  высыпания, не вызванные инфекцией.
• Лечение включает терапию иммуноглобулином, лекарства, обычные анализы крови и
  постуральный дренаж легких.
• Также важно помочь ребенку избежать инфекций и
  часто мыть руки водой с мылом.

Дальнейшие действия

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения поставщика медицинских услуг вашего ребенка:

• Знайте причину визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
• Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
• При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.
• Знайте, почему назначено новое лекарство или лечение и как оно поможет вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли лечить состояние вашего ребенка другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не примет лекарство или не пройдет тест или процедуру.
• Если у вашего ребенка запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.
• Знайте, как вы можете связаться с врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

ПОДХОД К РЕБЕНКУ С РЕЦИДИВНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

J Family Community Med. 2009 г., сентябрь-декабрь; 16(3): 77–82.

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Дети с историей рецидивирующих, тяжелых или необычных инфекций представляют собой диагностическую проблему. Важно поддерживать высокий индекс подозрительности при диагностике иммунодефицита, поскольку ранняя диагностика и лечение могут улучшить исход. Дифференциация между инфекциями, вызванными общими факторами риска, или иммунной дисфункцией должна основываться на подробном анамнезе и физикальном обследовании и, при наличии показаний, с последующими соответствующими лабораторными исследованиями. Эта статья направлена ​​на предоставление рекомендаций по обследованию детей с рецидивирующими инфекциями. В нем представлен обзор диагностического подхода, включая важные детали, требуемые из анамнеза, физического осмотра и соответствующего выбора скринингового теста, который необходимо назначить.

Ключевые слова: Дефицит антител , Первичный иммунодефицит , Рецидивирующая инфекция , Тяжелый комбинированный иммунодефицит

Рецидивирующая или персистирующая инфекция является основным проявлением первичный иммунодефицит. Хотя большинство детей с рецидивирующими инфекциями имеют нормальный иммунитет, важно распознать ребенка с лежащим в основе иммунодефицитом, чтобы провести соответствующее обследование и лечение. Ранняя диагностика и лечение иммунодефицита улучшит качество жизни. Это также может спасти жизнь пациентам с первичным иммунодефицитом (ПИД). ¹ Рецидивирующая или персистирующая инфекция является основным проявлением ВЗОМТ. Возможное эффективное лечение включает раннее и разумное применение профилактических антибиотиков и заместительного иммуноглобулина. ² Этот метод лечения может предотвратить значительное повреждение органов-мишеней. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток используется при все большем числе тяжелых иммунодефицитов. Выживаемость таких пациентов может достигать 95% в зависимости от сроков трансплантации и наличия доноров. ³ Чтобы отличить нормальных детей от детей с иммунодефицитом, важно иметь некоторые базовые знания об иммунной системе и распознавать некоторые специфические предупреждающие признаки возможного лежащего в основе иммунного дефекта. В этой статье будет рассмотрен подход к ребенку с рецидивирующими инфекциями, а также важные признаки ВЗОМТ.

Нормальный ребенок

В среднем ребенок переносит от четырех до восьми респираторных инфекций в год. ⁴ Это число варьируется в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска, предрасполагающих к увеличению воздействия инфекционных агентов. Факторы риска включают посещение детских садов, наличие братьев и сестер школьного возраста и пассивное курение. ⁵ У детей с атопическим заболеванием чаще развиваются рецидивирующие и стойкие инфекции верхних дыхательных путей. Это может быть связано с усиленной адгезией возбудителей к воспаленному респираторному эпителию. ⁶

У детей с нормальной иммунной системой рост и развитие не затрагиваются. Они быстро реагируют на соответствующее лечение, полностью выздоравливают и кажутся здоровыми между инфекциями. Физикальное обследование и лабораторные анализы в норме.

Ребенок с сопутствующим иммунодефицитом

Иммунодефицит может быть вторичным или первичным. Вторичный иммунодефицит обычно возникает после младенчества, в то время как большинство первичных иммунодефицитов передаются по наследству и проявляются в течение первых нескольких лет жизни. Двумя наиболее распространенными причинами вторичных иммунодефицитов являются недоедание и ВИЧ-инфекция. ⁶ Другие причины включают злокачественные новообразования, такие как лимфома и лейкемия, прием иммунодепрессантов и потерю белка, включая энтеропатию с потерей белка. Вторичный иммунодефицит также возникает у пациентов с аспленией, серповидно-клеточной анемией, сахарным диабетом, тяжелыми заболеваниями печени и почечной недостаточностью. ⁷

Первичные иммунодефициты — это наследственные нарушения функции иммунной системы, которые предрасполагают больных к повышенной частоте и тяжести инфекции, нарушению иммунной регуляции с аутоиммунными заболеваниями и злокачественным новообразованиям. Первичные иммунодефициты встречаются у 1 из 2000 живорожденных. ⁸ Аномалии, ведущие к иммунодефициту, можно в широком смысле классифицировать как дефекты (1) гуморальной, или В-клеточной, системы; (2) клеточная или Т-клеточная система; (3) система комплемента; и (4) фагоцитарная система. Дефекты, связанные с гуморальным иммунитетом, являются наиболее распространенными иммунными аномалиями, на их долю приходится более 50% признанных причин первичного иммунодефицита. ⁶

показывает признаки, которые должны вызвать подозрение на иммунодефицит, первичный или вторичный. ^{8 – 10} Пациент с анамнезом, указывающим или вызывающим подозрение на лежащий в основе иммунодефицит, должен быть срочно направлен к иммунологу.

Таблица 1

Признаки, подозрительные на первичный или вторичный иммунодефицит ^{8 – 10}

Открыть в отдельном окне

Подход к ребенку с рецидивирующими инфекциями должен начинаться с тщательного сбора анамнеза и тщательного медицинского осмотра. Важны частота, продолжительность, тяжесть, осложнения инфекции и ответ на антимикробное лечение. Также важно отметить тип выделенного организма. В общем, картина инфекции дает ключ к пониманию того компонента иммунной системы, который наиболее вероятно поражен. Инфекции грамотрицательными микроорганизмами, вирусами, простейшими или микобактериями чаще встречаются у пациентов с клеточно-опосредованным иммунодефицитом. ¹¹ Mycobacteriurn avium-intracellulare и Pneumocystis carinii представляют собой типичные оппортунистические инфекции, наблюдаемые у пациентов с тяжелыми Т-клеточными дефектами. ¹⁰ Пациенты с гуморальным иммунодефицитом склонны к инфекциям, вызванным грамположительными инкапсулированными микроорганизмами, такими как Streptococcus pneumoniae или Haemophilus infuenzae , ⁶ , а также микоплазмами. ² Фагоцитарные дефекты, такие как при хронической гранулематозной болезни (ХГБ), предрасполагают к стафилококковым и грамотрицательным инфекциям, особенно Klebsiella и Serratia , ¹² , в то время как рецидивирующие нейссерийные инфекции являются признаком недостаточности мембраноатакующего комплекса системы комплемента (C5-9). ^{13 ,14} Напротив, аутоиммунное заболевание с повышенной восприимчивостью к инфекциям возникает у пациентов с дефицитом ранних компонентов комплемента (Cl, C4 и C2). ¹⁴

Пораженная система органов может дать ценную информацию о природе основного иммунного дефекта. Аномалии В-клеток чаще всего приводят к рецидивирующим синопульмональным инфекциям. Хронические желудочно-кишечные симптомы, вызванные Giardia lamblia , вероятно, связаны с нарушением иммунитета слизистых оболочек и отсутствием секреторного IgA. Это обычно происходит у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом (ОВИН) и дефицитом IgA. ^{15 – 17} содержит общие указания, позволяющие определить, не страдает ли пациент от слишком большого количества или необычных инфекций.

Таблица 2

Общие рекомендации по определению того, может ли пациент переносить слишком много инфекций

Открыть в отдельном окне

Семейная история — очень важная часть истории. Наличие членов семьи с аналогичным заболеванием, рецидивирующими инфекциями, необъяснимой смертью, злокачественными новообразованиями или аутоиммунными заболеваниями предполагает возможность генетического заболевания. История кровного родства важна при рассмотрении аутосомно-рецессивного заболевания.

Физикальное обследование ребенка с подозрением на иммунодефицит должно быть тщательным. Наличие или отсутствие лимфоидной ткани следует оценивать при осмотре головы и шеи. Отсутствие миндалин и лимфатических узлов свидетельствует о тяжелом иммунодефиците, как это наблюдается у пациентов с Х-сцепленной агаммаглобулинемией (XLA), также называемой болезнью Брутона, или при тяжелом комбинированном иммунодефиците (SCID). ^{7 ,11} С другой стороны, шейная лимфаденопатия и увеличение печени или селезенки могут наблюдаться у пациентов с дефицитом Т-клеток, ОВИН, дефицитом IgA или с ВИЧ-инфекцией. ¹⁵

Распознавание ряда симптомокомплексов помогает лабораторному исследованию и диагностике. Например, у детей младше 6 месяцев с гипокальциемией, гипоплазией нижней челюсти и врожденными сердечными аномалиями, особенно артериальным стволом, можно предположить синдром Ди Джорджи (аплазия тимуса). ¹⁶ Наличие экземы и петехий у маленького мальчика может указывать на диагноз синдрома Вискотта-Олдрича (ВАС). ^{16 ,18} Генерализованный контагиозный моллюск, обширные бородавки и кандидоз указывают на дисфункцию Т-клеток. ¹⁶ Наличие телеангиэктазий наряду с атаксией в высокой степени указывает на синдром атаксии-телеангиэктазии. ^{16 ,19} Кожно-глазный альбинизм характерен для синдрома Чедиака-Хигаси. ²⁰ Кроме того, хронический дерматит, сопровождающийся фолликулитом и рецидивирующим синопульмональным заболеванием, может указывать на наличие синдрома Hyper-IgE. ^{16 ,21}

Если у ребенка слишком много инфекций или есть подозрения на какие-либо из ранее упомянутых признаков, важно рассмотреть возможность его обследования на иммунодефицит. Очень часто эта оценка может дать обнадеживающие результаты. Однако; при выявлении иммунодефицита раннее лечение предотвращает осложнения инфекции и, следовательно, улучшает исход и выживаемость.

У пациентов с подозрением на иммунодефицит целесообразно начать обследование с помощью некоторых первоначальных скрининговых тестов. Отклонения от первоначальных тестов могут свидетельствовать о наличии иммунодефицита и служить ориентиром для последующих исследований. Дальнейшее лабораторное обследование не требуется, если эти тесты в норме, и семья пациента может быть успокоена. Некоторым пациентам может быть показано дальнейшее наблюдение в зависимости от тяжести их проявления.

Первоначальная лабораторная оценка

Первоначальный скрининговый тест должен включать общий анализ крови, включая дифференциальный подсчет лейкоцитов с определением тромбоцитов. Общее количество лейкоцитов и абсолютное количество лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов следует регистрировать и интерпретировать в соответствии с возрастными нормальными значениями. Обнаружение лимфопении у ребенка с рецидивирующей или персистирующей инфекцией должно стать поводом для дальнейшего обследования. Лимфопения определяется как число лимфоцитов менее 3000 клеток/мм 9 .0131 3 у младенцев; в то время как у детей старшего возраста или взрослых общее количество лимфоцитов менее 1500 клеток/мм ³ является ненормальным. ⁶ Наличие лимфопении в двух или более случаях, особенно у младенцев, свидетельствует о ТКИН и требует дальнейшего изучения. Однако нормальный уровень лимфоцитов не исключает диагноза SCID. ^{11 ,23} Стойкая или циклическая нейтропения может предрасполагать пациента к абсцессам. С другой стороны, персистирующая нейтрофилия возникает у пациентов с дефектом адгезии лейкоцитов (LAD). ²² LAD представляет собой дефект экспрессии молекул адгезии на поверхности нейтрофилов, приводящий к нарушению хемотаксиса. Состояние характеризуется задержкой отделения пуповины, нейтрофилезом, предрасположенностью к стафилококковой инфекции. ^{1 ,22}

Мазок периферической крови может быть очень информативным. Наличие гигантских цитоплазматических гранул в лейкоцитах в мазке периферической крови может свидетельствовать о синдроме Чедиака-Хигаси, ²⁰ , тогда как тельца Хауэлла-Джолли в эритроцитах встречаются у пациентов с аспленией. Тромбоцитопения и малый размер тромбоцитов характерны для WAS. ¹⁸

При первоначальном обследовании каждого пациента важно включать электролиты, глюкозу, анализ мочи, почечные и печеночные пробы. Тестирование на ВИЧ показано каждому пациенту с подозрением на дефект Т-лимфоцитов. Тестирование проводится либо путем определения титра антител, либо с помощью ПЦР.

Для исключения анатомических факторов рентгенография органов грудной клетки показана при частых респираторных симптомах или инфекциях у ребенка. Размер тимуса следует отмечать на рентгенограммах грудной клетки новорожденных с рецидивирующими инфекциями, так как его отсутствие может свидетельствовать о диагнозе синдрома Ди Джорджи. ¹⁶ Кроме того, если основным клиническим признаком является синопульмональное заболевание, необходимо исключить муковисцидоз и неподвижные реснички с помощью теста на хлориды пота и биопсии ресничек носа соответственно.

Специфическая иммунологическая оценка

Для оценки иммунного ответа доступен широкий спектр тестов. Для простоты обсуждения лабораторный подход к иммунодефициту подразделяется на исследование дефектов, в первую очередь затрагивающих гуморальный иммунитет, клеточный иммунитет, систему комплемента и фагоцитарную систему. В рамках каждой системы в первую очередь рассматриваются скрининговые тесты, за которыми следуют более сложные анализы.

Оценка гуморального иммунитета

Уровень сывороточного иммуноглобулина, включая IgM, IgA, IgG и IgE, считается скрининговым тестом для оценки гуморального или В-клеточного иммунитета. Низкий уровень иммуноглобулина называется гипогаммаглобулинемией. Это может быть вторичным по отношению к желудочно-кишечной или почечной недостаточности. Поэтому важно включить уровень альбумина в моче в группу исследований, чтобы исключить почечные потери как причину низкого иммуноглобулина.

Существуют различные модели недостаточности иммуноглобулина. Селективный дефицит IgA встречается примерно у 1 из 500 человек в общей популяции. ¹⁷ Большинство из этих людей клинически здоровы. Низкий уровень IgG может наблюдаться у младенцев в возрасте от шести до восьми месяцев, состояние, называемое транзиторной гипогаммаглобулинемией младенчества (THI). ²⁴ У этих пациентов может быть рецидивирующий средний отит, пневмония и иногда септический артрит или остеомиелит. У большинства этих пациентов в конечном итоге разовьется нормальный уровень иммуноглобулина и нормальный иммунитет. Сохранение низкого уровня иммуноглобулина после младенческого возраста может указывать на диагноз XLA. ²

Для дальнейшего отличия этих условий друг от друга; Оценка лимфоцитов in vitro важна и включает идентификацию В-лимфоцитов с использованием проточной цитометрии. В-клетки можно идентифицировать с помощью моноклональных антител против маркеров клеточной поверхности, называемых кластерами дифференцировки (номенклатура CD). CD19 или CD20 считаются маркерами клеточной поверхности В-клеток. ²⁵ В-клетки обычно нормальные у пациентов с THI, что отличает их от пациентов с XLA. ²⁴

Специфические антитела к вакцинам (против столбняка, Haemophilus influenzae B и пневмококка) следует сдавать по возможности через четыре недели после вакцинации. Это считается качественной оценкой иммуноглобулина и помогает в диагностике дисгаммаглобулинемии, состояния, при котором пациенты не могут вырабатывать специфический ответ антител на антигены, предрасполагая их к рецидивирующим инфекциям.

Оценка клеточного иммунитета

Тестирование клеточного иммунодефицита включает измерение маркеров поверхности Т-клеток с помощью проточной цитометрии. ²⁵ Маркер CD3 служит для идентификации Т-клеток в целом, маркер CD4 служит для идентификации Т-хелперных клеток; и маркер CD8 идентифицирует цитотоксические Т-клетки. ²⁵ Функцию клеточного иммунитета также можно оценить с помощью кожных тестов замедленной гиперчувствительности к микробному антигену, воздействию которого подвергался пациент, например, Candida albicans , ²⁶ , а также с помощью анализа пролиферации лимфоцитов на митогены, антигены и аллогенные клетки. . ²⁷

Оценка дефицита клеточного иммунитета требует специализированного лабораторного оборудования и опыта, которого нет в большинстве лабораторий клинических испытаний. Консультация иммунолога крайне важна для интерпретации результатов даже в процессе диагностики.

Оценка системы комплемента

Анализ общего гемолитического комплемента (CH50) оценивает функциональную целостность классического пути комплемента. ¹⁴ Это полезный скрининговый тест для выявления функциональной недостаточности компонентов классического и альтернативного путей системы комплемента. СН50 является мерой наименьшего разведения тестируемой сыворотки, которое способно лизировать 50% стандартной суспензии эритроцитов овцы. Таким образом, для нормального СН50 необходима нормальная активность всех компонентов системы комплемента. Неизмеримое или низкое значение свидетельствует о дефиците комплемента, и может потребоваться проведение более специфических тестов для выявления аномального компонента комплемента, поскольку можно анализировать каждый отдельный компонент комплемента для выявления аномального белка.

Оценка фагоцитарной системы

Оценка фагоцитарной функции может быть выполнена с помощью микроскопии путем подсчета и характеристики нейтрофилов и моноцитов. Оценка пациентов на ХГБ проводится с помощью теста с нитросиним тетразолием (NBT) или проточной цитометрии для оценки окислительного взрыва. ¹² Анализы фагоцитарной и хемотаксической функции нейтрофилов проводятся только в специализированных иммунодиагностических лабораториях и требуют экспертной интерпретации.

Рецидивирующая или персистирующая инфекция является основным проявлением первичного иммунодефицита. Хотя большинство детей с рецидивирующей инфекцией имеют нормальный иммунитет, важно проявлять бдительность в этой популяции в отношении необычно частых или тяжелых инфекций. Раннее привлечение клинического иммунолога в случаях подозрения на иммунодефицит имеет решающее значение, поскольку раннее обследование и лечение ребенка с сопутствующим первичным иммунодефицитом может предотвратить значительное повреждение органов-мишеней и улучшить выживаемость и долгосрочный прогноз.

1. Geha RS, Notarangelo LD, Casanova JL, et al. Первичные иммунодефицитные заболевания: обновленная информация Комитета по классификации первичных иммунодефицитных заболеваний Международного союза иммунологических обществ. J Аллергия Клин Иммунол. 2007; 120:776–94. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

2. Wood P, Stanworth S, Burton J, et al. Распознавание, клинический диагноз и лечение пациентов с первичным дефицитом антител: систематический обзор. Клин Эксп Иммунол. 2007;149: 410–23. [PMC бесплатная статья] [PubMed] [Google Scholar]

3. Нотаранжело Л.Д., Форино С., Маццолари Э. Трансплантация стволовых клеток при первичных иммунодефицитах. Курр Опин Аллергия Клин Иммунол. 2006; 6: 443–8. [PubMed] [Google Scholar]

4. Gruber C, Keil T, Kulig M, et al. История респираторных инфекций в первые 12 лет среди детей из когорты рождения. Детская Аллергия Иммунол. 2008; 19: 505–12. [PubMed] [Google Scholar]

5. Табачный дым в окружающей среде: опасность для детей. Комитет Американской академии педиатрии по гигиене окружающей среды. Педиатрия. 1997;99:639–42. [PubMed] [Google Scholar]

6. Воронецка М., Баллоу М. Офисная оценка детей с рецидивирующей инфекцией. Педиатр Клин Норт Ам. 2000;47:1211–24. [PubMed] [Google Scholar]

7. Stiehm ER, Ochs HD, Winkelstein JA. Иммунодефицитные состояния: общие соображения. В: Stiehm ER, Ochs HD, Winkelstein JA, редакторы. В: Иммунологические расстройства у младенцев и детей. 5-е изд. Сондерс/Эльзевир; 2004. с. 289. [Google Scholar]

8. Bonilla FA, Bernstein IL, Khan DA, et al. Практический параметр диагностики и лечения первичного иммунодефицита. Энн Аллергия Астма Иммунол. 2005;94: С1–С63. [PubMed] [Google Scholar]

9. Баллоу М. Подход к пациенту с рецидивирующими инфекциями. Клин Рев Аллергия Иммунол. 2008; 34: 129–40. [PubMed] [Google Scholar]

10. Слэттер М.А., Дженнери А.Р. Серия обзоров клинической иммунологии: подход к пациенту с рецидивирующими инфекциями в детстве. Клин Эксп Иммунол. 2008; 152: 389–96. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

11. Buckley RH. Достижения в понимании и лечении тяжелого комбинированного иммунодефицита человека. Иммунол Рез. 2000; 22: 237–51. [PubMed] [Академия Google]

12. Martire B, Rondelli R, Soresina A, et al. Клинические особенности, долгосрочное наблюдение и исход большой когорты пациентов с хронической гранулематозной болезнью: итальянское многоцентровое исследование. Клин Иммунол. 2008; 126:155–64. [PubMed] [Google Scholar]

13. Ellison RT, Kohler PF, Curd JG, et al. Распространенность врожденного или приобретенного дефицита комплемента у пациентов со спорадической менингококковой инфекцией. N Engl J Med. 1983; 308: 913–16. [PubMed] [Google Scholar]

14. Джонстон Р.Б. Нарушения системы комплемента. В: Stiehm ER, редактор. Иммунологические нарушения у новорожденных и детей. 3-е изд. Филадельфия: В. Б. Сондерс; 1989. стр. 384–399. [Google Scholar]

15. Cunningham-Rundles C. Клинические и иммунологические анализы 103 пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Джей Клин Иммуно. 1989; 19:22–33. [PubMed] [Google Scholar]

16. Амманн А.Дж., Хонг Р. Заболевания Т-клеточной системы. В: Stiehm ER, редактор. Иммунологические нарушения у новорожденных и детей. 3-е изд. Филадельфия: В. Б. Сондерс; 1989. С. 257–315. [Google Scholar]

17. Хонг Р., Амман А.Дж. Нарушения системы IgA. В: Stiehm ER, редактор. Иммунологические нарушения у новорожденных и детей. 3-е изд. Филадельфия: В. Б. Сондерс; 1989. стр. 329–42. [Google Scholar]

18. Sullivan KE, Mullen CA, Blaese RM, et al. Мультиинституциональный обзор синдрома Вискотта-Олдрича. J Педиатр. 1994; 125:876–885. [PubMed] [Google Scholar]

19. Regueiro JR, Porras O, Lavin M, et al. Атаксия-телеангиэктазия: новый взгляд на первичный иммунодефицит. Клиники иммунологии и аллергии Северной Америки. 2000; 20: 177–206. [Google Scholar]

20. Ganz T, Metcalf JA, Gallin JI, et al. Микробицидные цитотоксические белки нейтрофилов дефицитны при двух заболеваниях: синдроме Чедиака-Хигаси и дефиците «специфических» гранул. Джей Клин Инвест. 1988;82:552–56. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

21. Grimbacher B, Holland SM, Gallin JI, et al. Синдром гипер-IgE с рецидивирующими инфекциями — аутосомно-доминантное мультисистемное заболевание. N Engl J Med. 1999; 340: 692–702. [PubMed] [Google Scholar]

22. Takada H, Yoshikawa H, Imaizumi M, et al. Задержка отделения пуповины у двух братьев и сестер с дефицитом киназы 4, ассоциированной с рецептором интерлейкина-1: быстрый скрининг с помощью проточного цитометра. J Педиатр. 2006; 148: 546–8. [PubMed] [Академия Google]

23. Buckley RH, Schiff RI, Schiff SE, et al. Тяжелый комбинированный иммунодефицит человека: генетическое, фенотипическое и функциональное разнообразие у ста восьми младенцев. J Педиатр. 1997; 130: 378–87. [PubMed] [Google Scholar]

24. McGeady SJ. Транзиторная гипогаммаглобулинемия младенческого возраста: необходимо пересмотреть название и определение. J Педиатр. 1987; 110:47–50. [PubMed] [Google Scholar]

25.