Что нужно знать о туберкулезе у беременных

Туберкулез и беременность окружены целым ворохом страхов, домыслов и мифов. Начиная от возможности проведения флюорографии и до народных методов лечения. Лилия Масюк, врач-фтизиатр, консультант Общенациональной Горячей линии по вопросам туберкулеза и ВИЧ/СПИД, рассказывает, что из этих мифов правда, а что — ложь, каким должно быть лечение и может ли у больной туберкулезом женщины родиться здоровый ребенок.

В Украине отсутствуют статистические данные по выявлению заболевания туберкулеза среди беременных, зато есть масса мифов.

Миф 1. Туберкулез можно вылечить народными средствами

Нет, нельзя. Соблюдение соответствующего режима, психологический комфорт, полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов на фоне контролируемого полноценного противотуберкулезного лечения является предпосылкой выздоровления женщины от туберкулеза.

Миф 2. Противотуберкулезные препараты являются токсичными и могут вызвать тяжелые побочные эффекты для плода

Женщинам репродуктивного возраста, которые больны туберкулезом, назначают гинекологическое обследование для установления беременности с целью определения дальнейшей тактики ведения больной и назначения противотуберкулезных препаратов, которые не повредят формированию и развитию плода. Поэтому в большинстве случаев дети рождаются здоровыми, имеют нормальную массу тела и при условии полноценного вскармливания развиваются нормально.

Миф 3. У больной туберкулезом беременной родится больной туберкулезом ребенок

Исследования свидетельствуют, что у больной туберкулезом женщины, получающей противотуберкулезное лечение, дети рождаются здоровыми, имеют нормальную массу тела и при условии полноценного вскармливания развиваются нормально. Только дети от матерей с расширенными формами туберкулеза легких, особенно фиброзно-кавернозный, имеют меньшую массу тела, рождаются преждевременно, недоношенными, с признаками гипотрофии, гипоксии, сниженными показателями Т-клеточного звена иммунитета. Полноценное лечение больной матери до и во время беременности положительно влияет на развитие плода, а в дальнейшем и младенца.

Свежие новости

Каковы основные симптомы

Клинические проявления туберкулеза легких у беременных женщин отвечают, в основном, типичной клинике известных форм туберкулеза у небеременных:

1. Кашель более двух недель.

2. Повышенная утомляемость и слабость.

3. Повышенная потливость, особенно ночью.

4. Уменьшение веса тела по неопределенным причинам.

5. Повышение температуры тела (имеет значение даже незначительное повышение — до 37 — 37,2°С).

6. Одышка при незначительной физической нагрузке.

7. Боль в грудной клетке

Клинические симптомы в значительной степени зависят от своевременной диагностики процесса, а также от наличия различных факторов риска: сопутствующие заболевания, алкоголизм, наркомания, бедность, миграция, контакт с больными туберкулезом. В таких случаях у беременных женщин и рожениц чаще, чем у небеременных, наблюдаются различные осложнения — экссудативный плеврит, туберкулез гортани, трахеи, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов. Однако существуют определенные особенности клинической картины туберкулеза легких у беременных. В первые месяцы беременности туберкулез имеет клинические проявления, аналогичные проявлениям у небеременных, но они часто наслаиваются на симптомы раннего гестоза (слабость, снижение аппетита, тошнота, потливость и т.д.), что может быть причиной запоздавшей диагностики. Во второй половине беременности, когда организм приспосабливается к новым условиям, вспышки туберкулеза протекают мало симптомно. Даже при расширенных инфильтративных и деструктивных изменениях в легких сохраняется относительно удовлетворительное самочувствие, нормальная температура тела. В зоне риска

Каким должно быть лечение

Противотуберкулезная антибактериальная терапия изменила прогноз для больных туберкулезом, в том числе у беременных женщин. Общепризнанно, что у больных активным туберкулезом противотуберкулезное лечение необходимо начинать немедленно, независимо от срока беременности. При условии своевременной диагностики туберкулеза и полноценного лечения его результаты у беременных не хуже, чем у небеременных женщин. Срок лечения больных туберкулезом беременных женщин такой же, как и в общей численности населения, и зависит от установленной чувствительности выделенного возбудителя болезни (микобактерии туберкулеза) к противотуберкулезным препаратам (от 6 до 20 месяцев). Женщинам репродуктивного возраста, больным туберкулезом, назначают гинекологическое обследование для установления беременности с целью определения дальнейшей тактики ведения больной и назначения противотуберкулезных препаратов, которые не повредят формированию и развитию плода.

соответствии с требованиями действующего приказа МОЗ беременным женщинам рентгенологическое исследование, в том числе флюорографию, выполняют только по клиническим показаниям. Исследования проводят во второй половине беременности, за исключением случаев, когда решается вопрос о прерывании беременности, или при необходимости оказания неотложной медицинской помощи. При подозрении на беременность вопрос о допустимости и необходимости рентгенологического исследования решают, исходя из предположения, что беременность существует.

Беременным женщинам запрещается проводить профилактическое рентгенологическое обследование и рентгенотерапию и запрещается их привлекать к участию в рентгенологических исследованиях (поддержки ребенка или тяжелобольного родственника). При наличии показаний к проведению рентгенологических исследований беременным женщинам необходимо их проводить с использованием всех возможных средств защиты. Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченную область грудной клетки, а область живота и таза должна быть тщательно прикрыты просвинцованным резиновым фартуком.

Что будет после рождения ребенка, если мать все еще больна

Заболевания беременной женщины влияют на внутриутробное развитие плода, следовательно — на состояние новорожденного. Внутриутробное заражение туберкулезом плода случается редко. Неоднозначными являются сведения о физическом состоянии детей, рожденных от больных туберкулезом матерей, но полноценное лечение больной матери до и во время беременности положительно влияет на развитие плода, а в дальнейшем и младенца.

Важными являются вопросы вскармливания детей, чьи матери больны туберкулезом. Хотя проникновения МБТ (микобактерии туберкулеза) в грудное молоко возможно, однако заражения ребенка таким путем встречается очень редко. Инфицирование наступает обычно воздушно-капельным путем, поэтому, если роженица имеет бактериовыделения, необходима немедленная изоляция новорожденного от больной матери. Вопрос о возможности грудного вскармливания (с соблюдением мер предосторожности) женщиной, у которой прекратилось бактериовыделение и нет деструкции в легких, но процесс еще не потерял активности, решается на консилиуме врачей.

Что касается самого ребенка, то если ребенок немедленно (после родов и первичной обработки) изолирован от матери, его прививают вакциной БЦЖ, а мать продолжают лечить в специализированном стационаре. Возвращение ребенка к матери возможно только после прекращения у нее бактериовыделения. Новорожденному, который был в контакте с больной матерью, назначают химиопрофилактику изониазидом, а после ее завершения прививают вакциной БЦЖ.

— Читайте также: Zero Discrimination: Почему ВИЧ и беременность — совместимые понятия

Туберкулез и беременность » Акушерство и Гинекология

Актуальность. Диагностика туберкулеза (ТБ) у беременных трудна; ведение беременности у больных ТБ также представляет определенные сложности. Частота развития ТБ у беременных женщин в 1,3 раза выше, чем в популяции в целом.

Описание клинического наблюдения. Приведен случай рецидива ТБ органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя у 24-летней женщины. Актуальную беременность пациентка решила сохранять, несмотря на прием противотуберкулезных препаратов и рентгенологическое обследование. Беременность протекала тяжело, ребенок родился с пороками развития. Второй случай отражает хороший иммунитет у матери, поскольку только после нормальных родов был выявлен ТБ плаценты; еще через три месяца – самопроизвольно излеченный ТБ придатков матки.

Заключение. Беременность и ТБ – неблагоприятное сочетание для женщины, следует ориентировать пациентку на предохранение от незапланированной беременности.

1. WHO. Global tuberculosis report 2015. 20th ed. WHO; 2015. Available at: who.int›tb/publications/global_report/en/

2. Кульчавеня Е.В., Краснов А.В., Мордык А.В. Альманах внелегочного туберкулеза. Новосибирск: Сибпринт; 2015. 247с.

3. Cain M.A., Whiteman V.E., Buhari M.A., Louis J.M. Positive interferon-γ release assay leading to a diagnosis of Mycobacterium tuberculosis pericarditis in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2014;124(2, Pt 2, Suppl, 1):475-7.

4. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Хомяков В.Т. Туберкулез экстраторакальных локализаций в Сибири и на Дальнем Востоке. Туберкулез и болезни легких. 2005; 6: 23-5.

5. Осадчий А.В., Кульчавеня Е.В., Рейхруд Т.А., Нарышкина С.Л., Кожевникова Е.В., Хомяков В.Т. Социально-демографическая характеристика больных туберкулезом легких и внелегочных локализаций. Туберкулез и болезни легких. 2015; 2: 46-8.

6. Кульчавеня Е.В., Алексеева Т.В., Шевченко С.Ю. Особенности поло-возрастной характеристики больных туберкулезом легких и мочеполовой системы. Туберкулез и болезни легких. 2015; 5: 104-6.

7. Rendell N.L., Batjargal N., Jadambaa N., Dobler C.C. Risk of tuberculosis during pregnancy in Mongolia, a high incidence setting with low HIV prevalence. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016; 20(12): 1615-20.

8. Tripathy S.N., Tripathy S.N. Tuberculosis and pregnancy. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2003; 80(3): 247-53.

9. Bishara H., Goldstein N., Hakim M., Vinitsky O., Shechter-Amram D., Weiler-Ravell D. Tuberculosis during pregnancy in Northern Israel, 2002-2012: epidemiology and clinical practices. Isr. Med. Assoc. J. 2015;17(6): 346-50.

10. Bishara H., Vinitsky O., Salim R., Keness Y., Chazan B., Miron D. Tuberculosis in pregnancy and puerperium. Harefuah. 2013; 152(7): 381-4, 435.

11. Sheriff F.G., Manji K.P., Manji M.P., Chagani M.M., Mpembeni R.M., Jusabani A.M. et al. Latent tuberculosis among pregnant mothers in a resource poor setting in Northern Tanzania: a cross-sectional study. BMC Infect. Dis. 2010; 10: 52. doi: 10.1186/1471-2334-10-52.

12. Sobhy S., Babiker Z., Zamora J., Khan K.S., Kunst H. Maternal and perinatal mortality and morbidity associated with tuberculosis during pregnancy and the postpartum period: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2017; 124(5): 727-33.

13. Bekker A., Schaaf H.S., Draper H.R., Kriel M., Hesseling A.C. Tuberculosis disease during pregnancy and treatment outcomes in HIV-infected and uninfected women at a referral hospital in CapeTown. PLoS One. 2016; 11(11): e0164249. doi: 10.1371/journal.pone.0164249. eCollection 2016.

14. Asuquo B., Vellore A.D., Walters G., Manney S., Mignini L., Kunst H. A case-control study of the risk of adverse perinatal outcomes due to tuberculosis during pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. 2012; 32(7): 635-8. doi: 10.3109/01443615.2012.704436.

15. Zenner D., Kruijshaar M.E., Andrews N., Abubakar I. Risk of tuberculosis in pregnancy: a national, primary care-based cohort and self-controlled case series study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 185(7): 779-84. doi: 10.1164/rccm.201106-1083OC.

16. Jonnalagadda S., LaCourse S.M., Otieno P., Lohman-Payne B., Maleche-Obimbo E., Cranmer L.M. et al. Incidence and correlates of tuberculosis IGRA conversion among HIV-infected postpartum women. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2015; 19(7): 792-8. doi: 10.5588/ijtld.14.0878.

17. Bothamley G.H., Ehlers C., Salonka I., Skrahina A., Orcau A., Codecasa L.R. et al. Pregnancy in patients with tuberculosis: a TBNET cross-sectional survey. BMC Pregnancy Childbirth. 2016; 16(1): 304.

18. García-López S.J., Pérez-Martínez A., Chávez-Martínez S., Sereno-Coló J.A. Genital tuberculosis and pregnancy to term. Case report. Ginecol. Obstet. Mex. 2014; 82(4): 261-7.

19. Якимова А.В., Шкурупий В.А. Беременность и роды у больных туберкулезом органов дыхания женщин: особенности развития и исход. Журнал акушерства и женских болезней. 2009; 58(4): 70-8.

20. Черданцева Л.А., Якимова А.В., Надеев А.П., Шкурупий В.А. Особенности структурной организации плаценты при туберкулезе легких. Архив патологии. 2009; 71(2): 7-9.

21. Ветушенко С.А., Захарова Т.Г. Частота и тяжесть осложнений беременности и родов у женщин с туберкулезом различной локализации в Красноярском крае. Журнал акушерства и женских болезней. 2014; 58(3): 58-65.

22. Gounder C.R., Wada N.I., Kensler C., Violari A., McIntyre J., Chaisson R.E. et al. Active tuberculosis case-finding among pregnant women presenting to antenatal clinics in Soweto, South Africa. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2011; 57(4): e77-84. doi: 10.1097/QAI.0b013e31821ac9c1.

23. Keskin N., Yilmaz S. Pregnancy and tuberculosis: to assess tuberculosis cases in pregnancy in a developing region retrospectively and two case reports. Arch. Gynecol. Obstet. 2008; 278(5): 451-5. doi: 10.1007/s00404-008-0594-7.

24. Oliveira H.B., Mateus S.H. Characterization of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy in Campinas, State of São Paulo, Brazil, from 1995 to 2007. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2011; 44(5): 627-30.

25. Nakbanpot S., Rattanawong P. Congenital tuberculosis because of misdiagnosed maternal pulmonary tuberculosis during pregnancy. Jpn. J. Infect. Dis. 2013; 66(4): 327-30.

26. Taweevisit M., Nisagornsen C., Thorner P.S. Intrauterine tuberculosis manifesting as acute chorioamnionitis: a case report and review of the literature. Pediatr. Dev. Pathol. 2015; 18(4): 335-8. doi: 10.2350/15-02-1607-CR.1.

27. Abramowsky C.R., Gutman J., Hilinski J.A. Mycobacterium tuberculosis infection of the placenta: a study of the early (innate) inflammatory response in two cases. Pediatr. Dev. Pathol. 2012; 15(2): 132-6. doi: 10.2350/11-05-1039-CC.1.

28. Kulchavenya E., Dubrovina S. Typical and unusual cases of female genital tuberculosis. IDCases. 2014; 1(4): 92-4. doi: 10.1016/j.idcr.2014.10.001. eCollection 2014.

29. Gupta N., Sharma J.B., Mittal S., Singh N., Misra R., Kukreja M. Genital tuberculosis in Indian infertility patients. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2007; 97(2): 135-8.

30. Sharma J.B., Roy K.K., Pushparaj M., Kumar S., Malhotra N., Mittal S. Laparoscopic findings in female genital tuberculosis. Arch. Gynecol. Obstet. 2008; 278(4): 359-64.

31. Афонин А.В., Перецманас Е.О., Топоркова Е.Е., Ходаковский Е.П. Туберкулезная инфекция, как инфекция, передаваемая половым путем. Вестник последипломного медицинского образования. 2006; 3-4: 69-71.

32. Кульчавеня Е.В., Бреусов А.А. Эффективность уро-ваксома при рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовой системы. Урология. 2011; 4: 7-11.

33. Жукова И.И., Кульчавеня Е.В., Холтобин Д.П., Брижатюк Е.В., Хомяков В.Т., Осадчий А.В. Туберкулез мочеполовой системы сегодня. Урология. 2013; 1: 13-6.

34. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Хомяков В.Т., Бреусов А.А. Частота возникновения цистита в зависимости от вида контрацепции. Урология. 2013; 1: 41-2.

35. Маисеенко Д.А., Егорова А.Т. Активный туберкулез легких и беременность: клинический случай прерывания по медицинским показаниям. РМЖ. 2013; 21(14): 766-7.

Поступила 01.02.2017

Принята в печать 17.02.2017

Рейхруд Татьяна Анатольевна, зав. терапевтическим отделением ФГБУ ННИИТ Минздрава России.

Адрес: 630040, Россия, Новосибирск, ул. Охотская, д. 81А. Телефон: 8 (383) 203-79-89. E-mail:

Кульчавеня Екатерина Валерьевна, д.м.н., главный научный сотрудник ФГБУ ННИИТ Минздрава России, профессор кафедры туберкулеза НГМУ.

Адрес: 630040, Россия, Новосибирск, ул. Охотская, д. 81А. Телефон: 8 (383) 203-79-89. E-mail:

Мышкова Елена Павловна, врач ФГБУ ННИИТ Минздрава России.

Адрес: 630040, Россия, Новосибирск, ул. Охотская, д. 81А. Телефон: 8 (383) 203-79-89. E-mail:

Жукова Ирина Ивановна, зав. внелегочным отделением Новосибирского областного противотуберкулезного диспансера.

Адрес: 630075, Россия, Новосибирск, ул. Александра Невского, д. 9/1

Жукова Елена Михайловна, д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ ННИИТ Минздрава России.

Адрес: 630040, Россия, Новосибирск, ул. Охотская, д. 81А. Телефон: 8 (383) 203-79-89. E-mail:

Для цитирования: Рейхруд Т.А., Кульчавеня Е.В., Мышкова Е.П., Жукова И.И., Жукова Е.М. Туберкулез и беременность. Акушерство и гинекология. 2017; 10: 124-9.

https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.10.124-129

Туберкулез и беременность — Исследования и публикации — Туберкулез — Деятельность фонда

СКАЧАТЬ документ (49,5 Кб, doc)

Т. Таимбетова, областной противотуберкулезный диспан­сер г. Талдыкоргана.

В статье представлены данные о влиянии туберкулеза на течение беременности, особенности протекания беременности и родов у матери, больной туберкулезом. Уход и кормление новорожденного.

— Беременность влияет на течение туберкулезного процесса

— Беременность и роды повышают риск заболевания туберкулезом

— Как выявляют туберкулез?

— Пациенты затягивают с обращением к врачу

— Делать рентген или нет?

— Как лечиться?

— Как влияет туберкулез на роды?

— Прерывать ли беременность?

— В первые 6—8 недель больная мать должна избегать контактов с новорожденным

— Туберкулез по наследству не передается

Беременность влияет на течение туберкулезного процесса
В период беременности активация туберкулезного процесса происходит преимущественно в первые месяцы и сопровождается ухудшением состояния больных. Значительно реже она развива­ется в конце беременности и протекает нередко мало или бессимптомно.

После родов туберкулез чаще диагностируется в период от 7 месяцев до 1,5 лет.

Меха­низм влияния беременности и родов на течение туберкулезного процесса до кон­ца не изучен.

Важнейшее значение имеет состояние иммунитета, интенсивность и напряженность которого меняется на про­тяжении всей беременности и после ро­дов; также состояние эндокринной систе­мы, эндокринная перестройка, возника­ющая во время беременности и после родов, кроме того, изменение функцио­нального состояния нервной системы.

Все перечисленные факторы взаимосвязаны между собой.

Кроме перечисленных био­логических факторов в прогрессировании туберкулезного процесса, безуслов­но, играет определенную роль физичес­кое и психическое перенапряжение, свя­занное с уходом за родившимся ребен­ком.

Вышеперечисленные факторы име­ют значение не только при развитии ту­беркулеза у родильниц, но сохраняет свою роль в течение длительного процес­са после родов.

Беременность и роды повышают риск заболевания туберкулезом
В настоящее время бере­менность и роды приобретают значение фактора, повышающего риск заболева­ния туберкулезом. Установлено, что по­казатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания у женщин в период бе­ременности и после родов в 5 раз превы­шает аналогичный показатель у женщин детородного возраста.

Клиника туберкулеза органов дыха­ния, диагностированного в период бере­менности и после родов, отличается от его особенностей у остальных лиц. В период после родов в 3 раза чаще встречаются распространенные и диссеминированные процессы.

В то же время плевриты чаще диагностируются преимущественно во время беременности и составляют пятую часть всех выявленных в этот период форм туберкулеза.

Значительно чаще, чем у остальных больных, в период бере­менности, особенно после родов, уста­навливаются деструктивные изменения и бактериовыделение, нередко массивное.

Таким образом, после родов отмечается особенно тяжелое течение туберкулеза, связанное с гематогенным распростра­нением процесса, характеризующееся деструктивными изменениями и бактериовыделением.

Как выявляют туберкулез?
Существуют два основных метода выявления туберкулеза:

1)рентгенологический,

2) метод микроскопического иссле­дования мокроты на МТ (микобактерии туберкулеза).

В настоящее время имеет место не­гативное отношение врачей к рентгеноло­гическому исследованию беременных женщин из-за боязни его вредного воз­действия на плод, в результате чего ту­беркулезу беременных женщин диагно­стируется только по обращаемости и ус­танавливается в четыре раза реже, чем после родов.

Пациенты затягивают с обращением к врачу
Даже при наличии жалоб большинство женщин в послеродовом периоде не сразу обращаются за меди­цинской помощью и проходят своевре­менно обследование на туберкулез.

Раз­рыв между появлением жалоб и обраще­нием за медицинской помощью в лечеб­ное учреждение в среднем составляет от 3 до 6 месяцев. Это является одной из причин несвоевременного выявления ту­беркулеза и неблагоприятного еготечения.

Делать рентген или нет?
При решении вопроса о целесооб­разности проведения рентгенологичес­кого обследования следует учитывать следующее:

— отрицательное влияние внешних факторов на плод проявляется в основ­ном в первые 10—12 недель беременно­сти.

— среди множества методов рентгено­логического обследования наименьшее воздействие радиации имеет место при рентгенографии, наибольший при рент­геноскопии.

Уровень лучевой нагрузки при флюорографическом обследовании в 2 раза выше, чем при рентгенографии.

Таким образом, при появлении у бере­менных женщин жалоб, возможных при туберкулезе, им показано обследование мокроты на БК и строго по показаниям рентгенологическое обследование мето­дом рентгенографии.

При обнаружении туберкулеза необходимо своевременно начать химиотерапию. При отсутствии в дальнейшем клинического ухудшения на фоне лечения, контрольное рентгено­логическое исследование целесообраз­но проводить только после родов.

Женщины после родов имеют осо­бенно высокий риск заболевания тубер­кулезом и подлежат обязательному рент­ген — флюорографическому обследова­нию. Его следует обязательно проводить перед выпиской родильницы из родиль­ного дома.

Учитывая, что у значительной части больных женщин туберкулез воз­никает в течение 1—1,5 лет после родов, необходима обязательная повторная профилактическая флюорография.

Вра­чи акушеры — гинекологи и участковые терапевты должны организовать эти ос­мотры, а фтизиатры и врачи УГСЭН оказывать им методическую и консуль­тативную помощь, а также контролиро­вать своевременность рентген-флюоро­графического обследования, как про­филактического, так и при появлении жалоб.

Как лечиться?
Терапия беременных женщин прин­ципиально не отличается от лечения дру­гих больных туберкулезом, однако, при наличии беременности следует воздер­жаться от препаратов, оказывающих не­гативное действие на плод и патогенети­ческой терапии.

Наш опыт показывает, что после родов женщины лечатся нерегулярно, если отсутствует регулярный контрольза прие­мом препаратов. Нередко они само­вольно покидают стационар и прекра­щают химиотерапию.

Это ухудшает ре­зультаты лечения, способствует частым обострениям и формированию боль­ших остаточных изменений после окон­чания эффективного курса лечения и формированию лекарственно устойчи­вых штаммов микобактерий туберкуле­за.

Химиотерапия не влияет на течение беременности и не изменяет срок на­ступления родов. Принимаемые бере­менными женщинами противотуберку­лезные препараты попадают в кровь плода, но концентрация их значительно ниже, чем в крови больной.

Тератоген­ным действием и токсическим влияни­ем на плод перечисленные препараты не обладают, за исключением стрепто­мицина, которые в первые три месяца беременности иногда может вызвать на­рушение восприятие звуков и глухоту у плода. Поэтому от его назначения сле­дует отказаться.

Как влияет туберкулез на роды?
Течение беременности зависит от характера туберкулезного процесса. При остро протекающем заболевании (вклю­чая туберкулезный менингит) и хрони­ческой интоксикации у больных с далеко зашедшими формами (фиброзно-кавернозная, хроническая диссеминированная в фазе распада, эмпиема), ток­сикозы и самопроизвольное прерыва­ние беременности, а также преждевре­менные роды встречаются чаще, чем у больных при отсутствии интоксикации у здоровых женщин.

Средняя продолжительность родов у больных туберкулезом меньше, чему здоровых женщин. При туберкулезных процессах с выраженной интоксикацией роды протекают быстрее, чем при ее отсутствии.

Осложнения во время родов у больных туберкулезом встречаются не­сколько чаще, чему здоровых женщин. В основном за счет слабости родовых сил и кровотечений. В настоящее время веде­ние родову больных туберкулезом ничем не отличается отведения родовуздоровых женщин. Оперативное родоразрешение производится строго при наличии акушерских показаний.

Прерывать ли беременность?
При решении вопроса о целесооб­разности прерывания беременности сро­ком до 12 недель (искусственный аборт) необходимо учитывать данные о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по медицинс­ким показаниям. Кроме характера тубер­кулезного процесса, массивности бактериовыделения и возможности эффектив­ного лечения, следует учитывать следую­щее:

а) желание женщины сохранить бере­менность;

б) какая беременность по счету;

в) наличие резус-конфликтной бере­менности;

г) социально-бытовые условия.

Ис­кусственный аборт рекомендуется в ос­новном больным, страдающим бацил­лярными, далеко зашедшими формами туберкулеза (фиброзно-кавернозный и хронический диссеминированный тубер­кулез в фазе распада), у которых наибо­лее часто возникает обострение туберку­лезного процесса после родов и прогноз в смысле излечения неблагоприятный. При острых туберкулезных процессах прерывание беременности нецелесооб­разно.

Учитывая возможность развития бес­плодия после прерывания первой бере­менности, нужно взвесить все «за» и «про­тив», прежде чем направить больную на аборт.

Необходимо также помнить, что после прерывания резус-конфликтной беременности уменьшается возможность рождения жизнеспособного плода, так как увеличивается риск развития тяжелой гемолитической болезни.

У большинства больных туберкулезом женщин беремен­ность может быть сохранена без ущерба для ее здоровья. Однако, в случаях, когда туберкулез впервые диагностируется у женщин с небольшим сроком беременно­сти, имеющих детей, живущих в небла­гоприятных условиях и не возражающих против прерывания беременности, оп­равданно ее направление на аборт.

Это устраняет сложности, возникающие при лечении туберкулеза у беременных жен­щин. Больных туберкулезом женщин сле­дует предупредить о нежелательности бе­ременности в период лечения.

Врачи-гинекологи должны рекомендовать им наи­более рациональные средства контрацеп­ции с учетом принимаемых противоту­беркулезных препаратов.

Прерывание беременности больших сроков оправданно лишь у женщин с дале­ко зашедшими формами туберкулеза при неблагоприятных социально-бытовых условиях.

В первые 6—8 недель больная мать должна избегать контактов с новорожденным
При решении вопроса о разрешении женщине, больной туберкулезом, грудно­го вскармливания необходимо, прежде всего, учитывать интересы новорожденно­го.

Грудное молоко больных туберкулезом женщин не является источником инфици­рования новорожденных. Для ребенка опа­сен постоянный контакт с бациллярной больной мамой. Больная должна иметь минимальный контакт с новорожденным, за которым по возможности должны уха­живать здоровые члены семьи.

Избегать какого-либо контакта новорожденного с больной туберкулезом матерью необхо­димо в первые 6—8 недель после родов, пока не образуется противотуберкулез­ный иммунитет у ребенка.

С этой целью больные женщины должны в обязательном порядке госпитализироваться в противо­туберкулезные стационары, а новорожден­ный остается на указанный срок в родиль­ном доме или переводится в детский дом.

Следует учитывать, что противотуберку­лезный иммунитет относителен и не может полностью предупредить развитие забо­левание у ребенка. Во время временной изоляции новорожденного от бацилляр­ной матери мы практически переводим его на искусственное вскармливание.

До­казано, что сама лактация существенно не влияет на течение туберкулезного процес­са. В случаях, когда кормящая женщина принимает противотуберкулезные препа­раты, возникает вопрос, попадают ли они с грудным молоком в организм ребенка? Да, попадают, но содержатся в очень низ­кой концентрации. Токсическое влияние туберкулостатических препаратов на ре­бенка при этом отсутствует.

Туберкулез по наследству не передается
В настоящее время наследственная пе­редача туберкулеза отрицается. По на­следству может передаваться лишь чув­ствительность или устойчивость к туберкулезной инфекции. Женщины, больные ту­беркулезом, рожают, как правило, здоро­вых детей (свободных от туберкулезной инфекции).

Их средняя длина тела и масса тела не отличаются от аналогичных здоро­вых детей, рожденных здоровыми мате­рями. Только острые туберкулезные про­цессы и хроническая интоксикация при фиброзно-кавернозном туберкулезе спо­собствуют снижению рассматриваемых показателей иувеличению частоты рожде­ния мертвого плода.

Передача туберкулезной инфекции новорожденному ребенку происходит воз­душно-капельным путем от больной бациллярной формой туберкулеза мамы при осуществлении ухода за ребенком и вовремя кормления грудью.

Таким образом, целью эффективной профилактики туберкулеза у детей явля­ется своевременная диагностика, и лечение туберкулеза у матери.

Туберкулез у беременных — причины, симптомы, диагностика и лечение

Туберкулез у беременных — это специфическое инфекционное заболевание с преимущественной деструкцией ткани легких, вызванное микобактериями туберкулезного комплекса, возникшее до, во время или сразу после гестации. Проявляется слабостью, потливостью, ухудшением аппетита, снижением веса, субфебрилитетом, кашлем, кровохарканьем, одышкой, болями в области грудной клетки. Диагностируется с помощью туберкулиновых проб, обзорной рентгенографии легких, микроскопии и бакпосева биологических материалов. Для лечения применяют производные этиленамидов, изоникотиновой кислоты, ансамицинов. При осложнениях возможно проведение торакальных и коллапсотерапевтических вмешательств.

Общие сведения

Несмотря на внедрение современных методов экспресс-диагностики и успехи комплексной медикаментозной терапии, туберкулезная инфекция остается одной из наиболее распространенных в мире. Заболеваемость туберкулезом в России стабилизировалась и даже начала снижаться, однако частота поражения инфекционным процессом беременных женщин продолжает в 1,5-2 раза превышать аналогичный показатель в общей женской популяции. До 70% пациенток заражаются микобактериями в возрасте 25-34 лет.

Распространенность заболевания составляет 3-7 случаев туберкулеза на 10 тысяч родов. У 78% беременных поражение является односторонним, у 58% больных диагностируются инфильтративные формы процесса, в 18% случаев туберкулез определяется на стадии распада. До 2/3 женщин являются бактериовыделителями. Зачастую патология сочетается с другими специфическими процессами: у 15% заболевших определяется ВИЧ-инфекция, у 10% — сифилис, у 4% — вирусные гепатиты.

Туберкулез у беременных

Причины

Возбудителями инфекционно-воспалительного процесса являются микроорганизмы из семейства микобактерий. У большинства пациенток высеивается Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). Намного реже заболевание вызывают другие представители микобактерийного туберкулезного комплекса — M. africanum, M. bovis, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii, часть из которых поражает некоторых животных (крупный и мелкий рогатый скот, ластоногих, птиц, грызунов). В большинстве случаев туберкулез передается воздушно-капельным путем, иногда заражение является алиментарным (при употреблении непастеризованного молока от туберкулезных коров).

По результатам наблюдений большинства исследователей в сфере фтизиатрии, гестация неблагоприятно влияет на течение инфекционного процесса, вызывая его развитие или обострение. У беременных возможно как первичное возникновение заболевания в результате контактов с выделителем микобактерий, так и активация существующего туберкулезного очага. Наиболее часто предпосылками к началу патологического процесса становятся асоциальное окружение, низкий материальный уровень, недостаточное питание, злоупотребление спиртным, неспецифические болезни органов дыхания, обусловленные курением. Однако ряд физиологических изменений, происходящих при беременности и после родов, способствует развитию туберкулеза у социально благополучных женщин. Основными из провоцирующих факторов являются:

• Изменение клеточного иммунитета. Иммунные процессы, происходящие в организме беременной, направлены не только на защиту ребенка и женщины от возможного инфицирования, но и на предотвращение отторжения плода как чужеродного тела. При гестации существенно снижается функциональная активность Т-лимфоцитов, обеспечивающих элиминацию микобактерий.




• Активный расход кальция. Этот микроэлемент в больших количествах требуется для построения костной системы плода, что приводит к его усиленному вымыванию из тканей пациентки. В результате старые кальцинированные очаги туберкулеза размягчаются, что потенцирует реактивацию или обострение патологического процесса у ранее инфицированных больных.




• Послеродовая абдоминальная декомпрессия. Временное улучшение состояния в 3 триместре, вызванное высоким стоянием диафрагмы, после родов сменяется быстрым бронхогенным обсеменением легких. Этому способствует деструкция очагов туберкулеза при резком снижении внутрибрюшного давления с аспирацией казеозных масс в ранее здоровые отделы легких.




• Грудное вскармливание. Секреция молока сопровождается высоким расходом белка, жиров, витаминов. Дефицит питательных веществ снижает резистентность к туберкулезу. Одновременно с этим могут активироваться старые очаги из-за вымывания кальция. Особо значимыми эти факторы становятся при пребывании родильницы в плохой социально-эпидемиологической обстановке.

По мнению специалистов в сфере акушерства, дополнительными предпосылками к развитию заболевания являются мобилизация всех систем у беременных, гормональная перестройка за счет функционирования плаценты. Группу риска составляют пациентки с впервые диагностированным виражом проб на туберкулин, имеющие контакт с бактериовыделителем, страдающие тяжелой экстрагенитальной патологией (сахарным диабетом, ХОБЛ, неспецифическим пиелонефритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки). Вероятность возникновения туберкулеза повышается при длительном приеме кортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, наличии вторичных иммунодефицитных состояний, в том числе ВИЧ-инфекции.

Патогенез

Механизм развития туберкулеза у беременной не отличается от патофизиологических изменений при туберкулезном процессе вне периода гестации. Первичное проникновение микобактерий сопровождается формированием специфического очага воспаления. В ответ на действие микроорганизма и его токсинов альвеолярные макрофаги выделяют интерлейкины и фактор некроза опухоли, потенцирующие пролиферацию T-лимфоцитов — иммунных клеток, которые играют ключевую роль в защите от возбудителя туберкулеза.

Реакция клеточного иммунитета и накопление в очаге поражения активированных макрофагов способствует образованию туберкулезной гранулемы. В специфический процесс вовлекаются внутригрудные лимфоузлы. Одновременно проникновение микобактерий стимулирует синтез плазменных антител. При адекватной защитной реакции очаг первичного туберкулеза заживает и кальцинируется. Снижение иммунитета становится причиной реактивации инфекции с дальнейшим распространением процесса.

Классификация

Точное определение варианта заболевания позволяет выработать оптимальную стратегию ведения беременности. Основными критериями, которые учитывают при систематизации болезни, являются время возникновения (первичный, вторичный туберкулез), фаза развития (инфильтрация, распад, обсеменение, рубцевание и др.), локализация процесса и его протяженность (легочной, внелегочной), наличие или отсутствие бактериовыделения (МБТ+, МБТ-), терапевтическая резистентность возбудителя, осложнения и остаточные явления. Для прогнозирования исхода беременности особенно важно учитывать клиническую форму болезни. У беременных может развиваться:

Симптомы туберкулеза у беременных

Клинические проявления заболевания, возникшего или рецидивировавшего на фоне беременности, неспецифичны. Слабость, недомогание, ухудшение аппетита, снижение веса, субфебрилитет, потливость и другие характерные признаки туберкулезной инфекции в I триместре беременности зачастую расцениваются как физиологические изменения или ранний токсикоз. Высокое стояние диафрагмы в III триместре вызывает лечебный эффект, подобный возникающему при пневмоперитонеуме. В результате типичная симптоматика даже распространенных инфильтративных и казеозно-деструктивных форм туберкулеза практически не проявляется. Наличие инфекции можно заподозрить на основании жалоб на длительный (более 3 недель) кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, одышку, боли в грудной клетке.

Осложнения

У 54% беременных с туберкулезом течение беременности является осложненным. На фоне интоксикации, влияющей на секреторную функцию надпочечников, увеличивается частота анемий, ранних токсикозов, поздних гестозов. Нарушение легочной вентиляции и оксигенации крови сопровождается фетоплацентарной недостаточностью с возможной задержкой развития плода. Снижение прочности плодных оболочек, связанное с инфекционным воздействием, приводит к преждевременному излитию околоплодных вод. Микобактерии могут передаваться плоду через пуповину или амниотическую жидкость. В первом случае первичные туберкулезные очаги формируются в печени, во втором — в различных органах. У части пациенток отмечается бурная родовая деятельность за счет повышения активности миометрия под действием накопившей молочной кислоты. Натуживание и усиленное дыхание в период изгнания увеличивают риск возникновения спонтанного пневмоторакса и легочного кровотечения.

Хотя у большинства женщин с туберкулезной инфекцией послеродовый период протекает без осложнений, абдоминальная декомпрессия, обессиливание и кровопотеря в родах могут обострить инфекционный процесс с развитием милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита. Несвоевременная диагностика и отсутствие адекватного лечения повышает смертность от заболевания на первом году после родов до 15-18%. 12% новорожденных от матерей с туберкулезом легких имеют признаки гипотрофии и хуже набирают массу тела после рождения. В результате гипоксического поражения мозга у них чаще наблюдаются дыхательные расстройства, изменения со стороны ЦНС.

Диагностика

Сложность своевременного диагностирования туберкулеза у беременных обусловлена неспецифичностью клинической картины, скудностью данных физикального обследования, ограниченным применением традиционного рентгенологического скрининга во время гестации. Рекомендованными методами исследований при подозрении на наличие у пациентки туберкулезной инфекции являются:

• Кожная туберкулиновая проба. Методика считается безопасной и информативной. Показана всем больным из группы риска при отсутствии сведений о недавнем проведении исследования и его результатах. Индурация более 10 мм в месте внутрикожного введения препарата или вираж пробы подтверждает заражение туберкулезом.




• Микробиологическое исследование. Для выявления микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов применяют микроскопию и культуральный посев. Забор материала с последующим бактериоскопическим и бактериологическим анализом выполняется три дня подряд. При возможном туберкулезе почек изучается моча.




• ПЦР-исследование мокроты. Высокочувствительный и специфичный метод диагностики дает возможность обнаружить в биологическом материале единичные клетки и фрагменты ДНК возбудителя заболевания. При необходимости исследуются промывные воды бронхов, биоптаты, другие среды, в которых могут содержаться микобактерии.




• Иммунологические тесты крови. Факт наличия в организме скрытой или активной тубинфекции возможно подтвердить с помощью современных иммуноферментных анализов: интерферонового теста и теста Т-спот. Однако осуществить топическую диагностику инфекционного процесса с помощью этих методов нельзя.




• Рентгенография легких. Рентгенологическое исследование беременной выполняется в прямой проекции, что позволяет снизить возможную лучевую нагрузку на плод в 10 раз. Еще более безопасным считается обследование с использованием прорезиненного защитного фартука или выполненное на цифровых малодозных установках.

Косвенным подтверждением диагноза служат изменения в общем анализе крови (ускорение СОЭ, повышение уровня лейкоцитов с увеличением количества нейтрофилов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и снижением содержания лимфоцитов преимущественно за счет Т-хелперов), повышенная концентрация белка и гиперглобулинемия в плазме крови, уменьшение активности иммуноглобулинов (IgA, IgM). Для исключения внелегочного туберкулеза возможно проведение МРТ, УЗИ, инвазивных эндоскопических исследований с получением биоптата. Дифференциальная диагностика осуществляется с очаговой пневмонией, новообразованиями бронхов и легких.

Лечение туберкулеза у беременных

Дородовое сопровождение пациентки обеспечивают акушер-гинеколог и фтизиатр. Первой задачей после диагностики туберкулезной инфекции является решение вопроса о возможности пролонгации беременности. В настоящее время перечень показаний для искусственного прерывания гестации ограничен прогрессирующими деструктивными формами заболевания, активным костно-суставным туберкулезом и двухсторонним поражением почек с признаками их функциональной недостаточности. Медаборт обычно выполняется до 12-недельного гестационного срока. Более позднее прерывание беременности чревато обострением и быстрым прогрессированием туберкулеза.

Беременные, решившие вынашивать ребенка, трижды планово госпитализируются в стационар (до 12 недели, на 30-36 неделях и за 1-4 недели до родов), а в остальное время наблюдаются и лечатся в туберкулезном диспансере. Основными задачами терапии являются купирование активного инфекционного процесса, прекращение бактериовыделения, предупреждение легочных кровотечений, дыхательной недостаточности, акушерских осложнений. Пациенткам показано оздоровление в профильных санаториях, фитотерапия, богатая белком пища. Медикаментозное лечение проводится в 2 этапа — бактерицидный, длящийся 2 месяца, и 4-месячный стерилизующий. Выбор препаратов для химиотерапии туберкулеза ограничен лекарственными средствами, оказывающими минимальное воздействие на плод. Чаще всего беременным назначают так называемые медикаменты 1-го ряда:

• Производные изоникотиновой кислоты. За счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы и торможения синтеза миколевых кислот клеточной мембраны оказывают выраженный бактериостатический эффект на микобактерии туберкулеза. В связи с проникновением через плаценту обычно применяются в сочетании с витамином В6 или в виде лекарственной формы, содержащей в составе железо.




• Синтетические производные этилендиаминов. Препараты обладают крайне низкой токсичностью. Фактов, свидетельствующих об их тератогенном воздействии, не обнаружено. Действуют бактериостатически на интенсивно размножающиеся микроорганизмы. Нарушают липидный обмен микобактерий, структуру их рибосом и синтез белка. Используются в комбинированных схемах лечения.




• Ансамицины. Полусинтетические антибиотики этой группы подавляют синтез РНК микобактерией, благодаря чему обладают выраженным бактерицидным действием. Воздействуют на резистентные формы микроорганизмов. Еще более эффективны спиропиперидильные производные ансамицинов. Поскольку средства способны повысить тонус миометрия, в 1-м триместре они практически не назначаются.

Торакопластику, торакостомию, плеврэктомию, оперативную коллапсотерапию и другие хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям при осложненном течении туберкулеза, выявлении прогрессирующей туберкуломы, деструктивных вариантах заболевания с бактериовыделением. На этапе предоперационной подготовки клинико-экспертной комиссии зачастую приходится решать вопрос о прерывании беременности. При эффективной консервативной терапии гестацию рекомендуется завершать естественными родами с применением обезболивания и спазмолитиков. Родоразрешающие операции (накладывание вакуум-экстрактора, акушерских щипцов) и кесарево сечение выполняются только при наличии соответствующих акушерских показаний (преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипоксии ребенка, клинически узкого таза, предлежания плаценты, поперечного положения плода).

Прогноз и профилактика

Еще недавно туберкулез принадлежал к числу наиболее частых медицинских показаний к прерыванию гестации. В наши дни своевременное выявление, систематическое наблюдение, комплексное лечение позволяют большинству женщин с диагностированным мелкоочаговым, ограниченным фиброзно-очаговым, гематогенно-диссеминированным легочным туберкулезом без риска выносить здорового ребенка. Профилактика предполагает планирование гестации пациентками, ранее перенесшими туберкулезную инфекцию, обязательный скрининг заболевания у родственников беременных. Рекомендовано рациональное питание с достаточным количеством белковых продуктов, отказ от курения и злоупотребления спиртным, ограничение тяжелых физических нагрузок и стрессов. Новорожденным с профилактической целью показана вакцинация БЦЖ. Кормление грудью допускается только при неактивном туберкулезе.

Туберкулез и беременность » Библиотека врача

1 ФГБУ Новосибирский НИИ туберкулеза Минздрава России, Россия

2 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, Россия

3 Новосибирский областной противотуберкулезный диспансер, Россия

Актуальность. Диагностика туберкулеза (ТБ) у беременных трудна; ведение беременности у больных ТБ также представляет определенные сложности. Частота развития ТБ у беременных женщин в 1,3 раза выше, чем в популяции в целом.

Описание клинического наблюдения. Приведен случай рецидива ТБ органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя у 24-летней женщины. Актуальную беременность пациентка решила сохранять, несмотря на прием противотуберкулезных препаратов и рентгенологическое обследование. Беременность протекала тяжело, ребенок родился с пороками развития. Второй случай отражает хороший иммунитет у матери, поскольку только после нормальных родов был выявлен ТБ плаценты; еще через три месяца – самопроизвольно излеченный ТБ придатков матки.

Заключение. Беременность и ТБ – неблагоприятное сочетание для женщины, следует ориентировать пациентку на предохранение от незапланированной беременности.

Актуальность

Туберкулез – системное заболевание, вызванное одним из инфекционных агентов микобактериального комплекса (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum и в некоторых случаях M. avium) с множеством клинических проявлений. В 2015 г. в мире было диагностировано 10,4 новых случаев туберкулеза, причем 3,5 миллиона из заболевших были женщины и один миллион – дети [1]. Безусловно, наиболее распространен туберкулез органов дыхания, но его диагностика, как правило, не встречает особых затруднений. Иная ситуация с туберкулезом внелегочных локализаций [2, 3], который охватывает все органы и системы, кроме, как следует из термина, органов бронхо-легочной системы [2, 4]. Пик заболеваемости как туберкулезом органов дыхания, так и туберкулезом женских половых органов приходится на 25–34 года [5, 6].

Женщины, особенно беременные, являются одной из наиболее уязвимых групп населения: частота развития у них туберкулеза в 1,3 раза выше, чем в популяции в целом [7]. Диагностика туберкулеза у беременных трудна. Слабость, тошноту обычно относят на счет беременности; рентгенологические исследования выполняют только при крайней необходимости.

С целью изучения взаимовлияния туберкулеза и беременности мы приводим два клинических наблюдения развития беременности у больной туберкулезом легких и при туберкулезе гениталий, а также обзор современной литературы.

В поисковых системах PubMed, Google Scholar, Elibrary были заданы ключевые слова «туберкулез» (tuberculosis), беременность (pregnancy). Было обнаружено соответственно 3301, 23 700 и 38 ссылок. Мы отобрали 34 публикации последних лет, показывающих как положительное, так и отрицательное взаимовлияние туберкулеза и беременности, а также особенности протекания беременности при сочетании туберкулеза и инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Также мы привели два собственных наблюдения с различными исходами.

В Индии наблюдали 111 беременных, больных туберкулезом легких и/или лимфатических узлов. Авторы не нашли статистически значимых различий в продолжительности гестационного периода, течении родов и послеродового периода между здоровыми беременными и больными туберкулезом. Ни у одного новорожденного не были диагностированы пороки развития. Беременность не оказала негативного влияния на течение туберкулеза. Авторы заключают, что при правильном ведении беременность на фоне туберкулеза безопасна как для матери, так и для плода [8]. В Израиле сообщают о пяти случаях респираторного туберкулеза у беременных. Все женщины предъявляли характерные жалобы в течение 3–7 месяцев, ни одна не была ВИЧ-инфицирована. Возбудитель туберкулеза сохранил чувствительность к основным противотуберкулезным препаратам. Беременности разрешились благополучно; туберкулез также был успешно излечен [9].

Описан случай туберкулеза легких у коренной жительницы Израиля, диагностированный через месяц после родов. У женщины не было никаких факторов риска, за исключением того, что в момент беременности она посетила страну с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом [10].

Другие авторы, напротив, полагают, что даже латентный туберкулез может быть опасен для беременной женщины [3]. Были обследованы 286 беременных в Северной Танзании на сроке от 12 недель. Латентная туберкулезная инфекция была выявлена у 26,2% (у ВИЧ-инфицированных – в 37,4% случаях), что выше, чем в популяции в среднем. Впрочем, авторы не приводят данных о более высоком риске развития осложнений беременности или заболеваемости активным туберкулезом у этих женщин [11]. Недавний мета-анализ [12] убедительно доказал, что активный туберкулез во время беременности негативно влияет на организм как матери, так и плода, особенно при сопутствующей ВИЧ-инфекции [13].

Обнаружили, что туберкулез (в большей степени легочный, чем внелегочных локализаций) приводит к достоверно более частому рож…

Рейхруд Т.А., Кульчавеня Е.В., Мышкова Е.П., Жукова И.И., Жукова Е.М.

Mycobacterium tuberculosis, ДНК [реал-тайм ПЦР]

Исследование для выявления возбудителя туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), в ходе которого с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени (РТ-ПЦР) определяется генетический материал (ДНК) микобактерии в образце биоматериала.

Синонимы русские

Туберкулез, микобактерии туберкулеза, палочка Коха.

Синонимы английские

Tuberculosis, Tubercle bacillus, Koch’s bacillus.

Метод исследования

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Биоптат, венозную кровь, ликвор, мокроту, плевральную жидкость, первую порцию утренней мочи, эякулят.

Общая информация об исследовании

Туберкулез (от лат. tuberculum – «бугорок») – инфекционное заболевание человека и животных, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем. Риск заразиться повышает подавление иммунитета, вызванное ВИЧ/СПИДом, диабетом, заболеванием почек, трансплантацией органов и применением иммуносупрессоров, беременностью, старением. Кроме того, наиболее подвержены ему те, кто контактирует с больными туберкулезом, а также дети до 5 лет после виража туберкулиновой пробы. К наиболее уязвимым группам населения относят бездомных, заключенных, мигрантов из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом, наркопотребителей, а также пожилых людей.

Для данного исследования используется тест-система, основанная на выявлении геномной ДНК возбудителя туберкулеза с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (реал-тайм ПЦР). В современной диагностике это один из самых быстрых, универсальных и высокочувствительных методов.

Стандартные способы обнаружения микобактерий туберкулеза базируются на выращивании патогенных микроорганизмов в питательной среде. Сложности связаны с низкой скоростью роста колоний Mycobacterium tuberculosis – необходимо ожидать до 1,5 месяцев после взятия материала.

Высокой чувствительностью и специфичностью обладают молекулярно-биологические методы, основанные на детекции генетического материала микобактерий туберкулеза. Их важнейшим преимуществом является высокая скорость получения результата. Использование ПЦР реал-тайм позволяет выявить возбудитель туберкулеза уже в день получения клинического образца.

Бактериемия (попадание в кровь пациента микобактерий) может возникать на ранних стадиях туберкулезной инфекции, а также при развитии генерализованного или внелегочного туберкулеза. Она опасна тем, что иммунный ответ на бактерии вызовет сепсис и септический шок, чреватый смертью. Риск развития генерализованного туберкулеза наиболее высок у пациентов с ВИЧ на поздних стадиях, у тех, кто прервал противотуберкулезную терапию, а также у не обратившихся вовремя за медицинской помощью при появлении симптомов туберкулеза.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных затруднена из-за иммуносупрессированного состояния организма, что зачастую проявляется в ложноотрицательных результатах туберкулиновых реакций и микробиологических тестов. В связи с этим тестирование на Mycobacterium tuberculosis методом ПЦР реал-тайм имеет большое значение.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики туберкулеза легких (в частности, его генерализованных и внелегочных, связанных с бактериемией, форм), и контроля за его лечением.

Когда назначается исследование?

• При подозрении на внелегочный туберкулез.
• При симптомах бактериемии на фоне туберкулезной инфекции: повышенной температуре тела, потливости и пр. (при небольшом количестве бактерий в крови бактериемия может протекать бессимптомно).
• Если у пациента был длительный контакт с больным туберкулезом.
• При ненормальной реакции на туберкулиновую пробу у детей.
• Когда у пациента ВИЧ-инфекция.

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Положительный результат

• Наличие возбудителя в исследуемом биоматериале. Это обычно встречается при активной форме туберкулеза, требующей лечения. Выявление большого количества микобактерий чаще всего указывает на внелегочную форму туберкулеза либо генерализацию инфекции.

Отрицательный результат

• Возбудителя туберкулеза не выявлено. Бактериемия отсутствует.

Что может влиять на результат?

Эффективная противотуберкулезная терапия со временем приводит к исчезновению микобактерий в клиническом материале.

методы диагностики, какие анализы сдают для выявления туберкулеза?

Эксперты констатируют: туберкулез в России — больше, чем просто болезнь. Это — неприятное социальное клеймо, которое, помимо физических страданий, становится для заболевшего человека источником серьезного психологического дискомфорта, а иногда и вынуждает на долгие месяцы и годы отказаться от привычного образа жизни, карьеры и планов на будущее.

Лечение туберкулеза — процесс сложный и длительный, а успех во многом определяется тем, насколько своевременно было выявлено заболевание. С учетом того, что никто из нас не застрахован от заражения, крайне важно регулярно проходить профилактическое скрининговое обследование, а при малейших подозрениях на недуг — обращаться к уточняющим анализам. Лишь такое ответственное поведение убережет вас от беды.

Когда сдать анализы на туберкулез и почему не стоит с этим медлить

По мнению обывателей, туберкулезом страдают лишь неблагополучные люди, проживающие на грани нищеты, а также выходцы из мест лишения свободы. Однако такой взгляд, как отмечают врачи, не имеет ничего общего с реальностью. Пациентами фтизиатров нередко становятся и учителя, и бизнесмены, и чиновники, и даже сами доктора. Ведь ключевой фактор, приводящий к развитию заболевания, — это отнюдь не финансовое благополучие, а состояние иммунитета. Если по каким-то причинам (стресс, сопутствующее заболевание, беременность, перенесенная операция, погрешности в питании) организм ослаблен — туберкулезная палочка не упустит шанса для атаки.

Важно знать
По статистике в России ежегодно туберкулез выявляют более чем у 80-ти тысяч человек. Каждый третий заболевший погибает от этой болезни. При этом важно понимать, что 90% жителей уже инфицированы — то есть в их легких живет возбудитель заболевания. Но сильный иммунитет не дает болезни развиться, поэтому лишь 1% инфицированных столкнется с какими-либо симптомами туберкулеза.

Болезнь развивается постепенно, начинаясь в лимфатических узлах, а затем распространяясь по органам и тканям организма. Чаще туберкулез поражает легкие, однако в некоторых случаях, а также при отсутствии лечения бактерии размножаются в пищеварительном тракте, органах мочеполовой системы, костях, коже, оболочках головного и спинного мозга и даже в глазах.

Коварная особенность возбудителя заболевания — микобактерии туберкулеза — умение быстро приобретать устойчивость к антибактериальным препаратам, без которых невозможно успешное лечение. Ученые вынуждены разрабатывать все новые и новые лекарства, что в конечном итоге делает терапию дорогой, а также приводит к неизбежным побочным эффектам, таким как поражение печени. Поэтому важным этапом диагностики туберкулеза является определение чувствительности выявленного возбудителя к различным антибиотикам, это помогает врачам подобрать эффективное лечение.

В силу широкого распространения туберкулеза в нашей стране (70% от общего числа российских больных инфекционными и паразитарными заболеваниями умирают именно из-за такого диагноза) выявление зараженных микобактериями среди детей и взрослых организовано достаточно хорошо.

Так, детям и подросткам до 18-ти лет время от времени проводят туберкулиновые пробы, знакомые нам всем как реакция Манту. После достижения совершеннолетия основным методом диагностики становится флюорография, которую каждый гражданин РФ обязан проходить раз в два года, а определенные категории людей — каждый год. Без такого рентгеновского снимка вас, скорее всего, не допустят к работе: результаты флюорографии необходимо предъявлять при трудоустройстве, а в дальнейшем — повторять процедуру в ходе регулярных медосмотров. Таким образом медики стараются минимизировать количество больных туберкулезом, которые не получают лечение и заражают окружающих.

Помимо этих правил, провериться на туберкулез нужно в случаях, если у вас появились симптомы, указывающие на вероятность развития заболевания (слабость, ночное потоотделение, необъяснимая потеря веса, небольшое повышение температуры по вечерам, увеличение лимфоузлов, хронический кашель). Иногда догадка о возможной причине такого недомогания возникает у врача, но вы и сами можете пройти обследование и сдать анализы, чтобы исключить вероятность инфекции.

Какие анализы сдают на выявление микобактерии туберкулеза

Выявить туберкулез можно несколькими путями. Основной задачей диагностики в детском возрасте является определение самого факта инфицирования, ведь в этот период вероятность, что бактерия, попавшая в организм, сразу вызовет патологический процесс, значительно выше, чем у взрослых. По этой причине ведущей методикой первичного скрининга остается туберкулиновая проба.

Оценить признаки поражения легких — наиболее типичное клиническое свидетельство начала заболевания — позволяет флюорография. В случае сомнений для уточняющей диагностики врач назначит рентген — развернутую визуализацию легочной ткани.

Лабораторные анализы крови и мочи помогают «поймать» возбудителя туберкулеза или зафиксировать следы его присутствия в организме. Их назначают для окончательного установления диагноза, а также в целях уточнения степени тяжести заболевания и чувствительности микобактерии к антибиотикам.

Туберкулиновая проба-тест

Туберкулин — это смесь белков, выделенных из погибших возбудителей туберкулеза. Введение небольшого количества такого препарата под кожу вызывает реакцию иммунитета у всех людей, однако в зависимости от состояния их здоровья она проявится по-разному. Так, у пациентов, в организме которых отсутствует микобактерия туберкулеза, через двое суток после пробы останется лишь незначительный след от укола (или его не будет вовсе). Если же размер красной отметины в месте введения туберкулина больше сантиметра или в этой области на коже появился гнойник — высока вероятность, что человек заражен.

Напомним, реакция Манту — метод первичной диагностики, он не может со 100%-ной вероятностью ответить на вопрос, болен ли человек туберкулезом, но позволяет выделить группу риска, которой предстоит пройти дополнительные обследования.

Аппаратные методы диагностики

Поскольку степень инфицирования населения в России микобактериями туберкулеза очень высока, у лиц старше 18-ти лет врачи по умолчанию допускают контакт с инфекцией. Задачей становится поиск больных со скрыто протекающей инфекцией, которые не знают о своем состоянии.

• Флюорография
  Оптимальным методом массовой диагностики в этом случае была и остается флюорография. Это — фотоснимок экрана рентгеновского аппарата, который можно получить очень быстро, не подвергая при этом человека значительной лучевой нагрузке. Поэтому кабинеты флюорографии есть практически во всех населенных пунктах нашей страны, а пройти процедуру можно за считанные минуты.
• Рентген и КТ
  В случае если человек не предъявляет никаких жалоб на самочувствие, а флюорография не выявила признаков изменения легочной ткани, врачи делают заключение, что туберкулеза у пациента нет. Но для более тщательной проверки легких может быть назначено развернутое рентгенографическое исследование (когда снимки делаются не только в прямой, но и в боковой проекции, а специалист лучевой диагностики тщательно изучает каждый сантиметр изображения), а также компьютерная томография (КТ), позволяющая с наибольшей степенью достоверности выявить визуальные признаки туберкулеза и оценить степень распространения патологического процесса.

Типы лабораторных анализов на туберкулез

Некоторые из лабораторных анализов, назначаемых при подозрении на туберкулез, являются специфическими — они проводятся только при этом заболевании. Другие же вы можете пройти в рамках общего медицинского осмотра: это ценный источник информации о вашем состоянии здоровья, который способен указать на наличие инфекционного процесса.

• Общий анализ крови/мочи является диагностическим стандартом при самых разных патологиях. В случае с туберкулезом исследование крови покажет повышение уровня лейкоцитов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево) и ускоренную скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Изменения в анализе мочи будут наблюдаться при поражении микобактериями почек и мочевыводящих путей — в этом случае в образце обнаружатся признаки амилоидоза.
• Микроскопия мазка подразумевает поиск возбудителя туберкулеза в отделяемой при кашле жидкости — мокроте. Пациенты с подозрением на заболевание особым образом собирают мокроту в стерильную банку, после чего доставляют анализ в лабораторию. Там частицы мокроты переносят на предметное стекло и окрашивают методом по Цилю-Нильсену (при этом микобактерии туберкулеза приобретают хорошо различимый под микроскопом красный цвет, а большинство остальных микроорганизмов — синий).
• Классический культуральный метод. Если в ходе микроскопии лаборант выявил в мокроте микобактерии в достаточном количестве (более 5-ти в поле зрения), то следующим этапом лабораторной диагностики туберкулеза становится бактериологический посев образца в питательную среду. Будучи помещенными в оптимальные температурные условия, микроорганизмы быстро растут, что позволяет уточнить их вид и провести оценку чувствительности к различным типам антибиотиков.
• ИФА (метод иммуноферментного анализа) обнаруживает в крови у пациента антитела к туберкулезу, что указывает на инфицированность (но не обязательно на заболевание). Данный метод подходит в качестве уточняющего шага, а также для диагностики скрыто протекающего и внелегочного туберкулеза.
• ПЦР (метод полимеразной цепной реакции) выявляет ДНК микобактерий в различных средах — в сыворотке крови, моче, мокроте, спинномозговой жидкости и так далее. Это крайне точный метод, который с достоверностью в 100% может дать ответ на вопрос о том, присутствует ли возбудитель в конкретном органе человека. Чувствительность ПЦР так высока, что в некоторых случаях этот анализ позволяет обнаружить туберкулез даже тогда, когда все другие методики показывают отрицательный результат.
• Гистологические анализы (биопсия) подразумевают изъятие маленького фрагмента ткани из тела пациента с целью его обстоятельного микроскопического изучения. Биопсия является важным методом диагностики, особенно в ситуациях, когда исследовать биологические жидкости при помощи других анализов не представляется возможным (например, в случае вялотекущего туберкулеза костей).

Диагностика туберкулеза — сложная и крайне ответственная задача, но благодаря развитию современных медицинских технологий получить точную информацию о состоянии здоровья и ответ на вопрос «болею ли я туберкулезом?» — стало доступно каждому. При наличии малейших подозрений на инфекцию — не откладывайте визит к врачу, ведь от вашей сознательности зависит не только прогноз заболевания — но и благополучие окружающих.

Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

ТБ в определенных группах населения | Беременность | TB

Заболевание туберкулезом при беременности

Хотя диагностировать туберкулез во время беременности непросто, риск для беременной женщины и ее ребенка повышается, если туберкулез не лечится. Младенцы, рожденные от женщин с нелеченым туберкулезом, могут иметь меньший вес при рождении, чем дети, рожденные от женщин без туберкулеза. В редких случаях ребенок может родиться с туберкулезом.

Тестирование беременных на туберкулез

Беременные женщины с высоким риском развития туберкулеза должны пройти обследование на туберкулез.Как правило, беременные женщины с высоким риском развития туберкулеза включают:

• Лица, недавно инфицированные бактериями ТБ
• Лица с заболеваниями, ослабляющими иммунную систему

Туберкулиновая кожная проба безопасна и надежна для использования в течение всей беременности. Анализ крови на ТБ безопасен для использования во время беременности, но он не прошел полную оценку для диагностики инфекции ТБ у беременных. Поэтому результаты анализа крови на ТБ следует интерпретировать с помощью специалиста по ТБ.

Если туберкулиновая кожная проба или анализ крови на ТБ положительные, необходимы другие тесты для диагностики ТБ. Медицинские работники должны получить рентгенограмму грудной клетки, используя надлежащую защиту.

Латентная инфекция туберкулеза и лечение туберкулеза у беременных

Лечение латентной туберкулезной инфекции

Для большинства беременных женщин лечение латентной туберкулезной инфекции можно отложить до 2–3 месяцев после родов, чтобы избежать приема ненужных лекарств во время беременности.Однако беременным женщинам с высоким риском прогрессирования латентной инфекции ТБ в заболевание ТБ, особенно тем, кто недавно контактировал с кем-либо, кто болен инфекционным ТБ, не следует откладывать лечение латентной инфекции ТБ только по причине беременности. даже в течение первого триместра.

Лечение туберкулеза

Беременным женщинам, у которых диагностирован туберкулез, следует как можно скорее начать лечение. Хотя противотуберкулезные препараты, используемые при лечении, проникают через плаценту, эти препараты не оказывают вредного воздействия на ребенка.

Лечение туберкулеза (ТБ) во время беременности: лекарства и осложнения

Когда вы беременны, ваш врач проведет ряд стандартных анализов, чтобы проверить, нет ли проблем со здоровьем, которые могут создать проблемы для вас или вашего ребенка. Одна вещь, которую они могут проверить на ранней стадии, — это туберкулез (ТБ). Это заразное бактериальное заболевание, которое обычно поражает легкие.

Если вы не получите правильного лечения туберкулеза, это может быть опасно для вас и вашего ребенка. Вы можете умереть от этого. Поэтому ваш врач захочет, чтобы вы сразу же начали лечение.

Типы ТБ

Можно иметь ТБ и не знать об этом. Это называется латентным туберкулезом. Но если у вас активный туберкулез, у вас будут такие симптомы, как недельный кашель, потеря веса, кровавая мокрота и ночная потливость.

Активная форма заболевания более серьезная. Но как активный, так и латентный туберкулез могут нанести вред вашему ребенку. Они могут быть более склонны:

• Весить меньше, чем ребенок, рожденный от здоровой матери
• Родиться с туберкулезом. Это редко.
• Заболеть туберкулезом от вас после рождения, если ваше заболевание активно и вы не лечитесь.

Лечение во время беременности

Вы можете беспокоиться о том, что прием лекарств от туберкулеза может нанести вред вашему будущему ребенку.Гораздо хуже не лечить. Принимаемые вами противотуберкулезные препараты действительно достигают вашего ребенка. Но не было доказано, что они причиняют вред нерожденным младенцам.

Некоторые противотуберкулезные препараты могут вызвать врожденные дефекты или другие проблемы у растущего ребенка. Но ваш врач не пропишет эти лекарства, если вы беременны или думаете о беременности.

Выбор лекарства будет зависеть от того, какой у вас туберкулез.

Скрытая ТБ. Если у вас нет симптомов, но тесты показывают, что у вас заболевание, вы, скорее всего, примете лекарство под названием изониазид.Возможно, вам придется принимать его каждый день в течение 9 месяцев или только два раза в неделю в течение этого времени. Вам нужно будет одновременно принимать добавки с витамином B6.

Активный ТБ. Обычно сначала вы получаете три препарата: изониазид, рифампин и этамбутол. Вероятно, вам нужно будет принимать все три препарата каждый день в течение 2 месяцев. В оставшуюся часть беременности вы, вероятно, будете принимать только изониазид и рифампицин либо ежедневно, либо два раза в неделю.

ВИЧ и туберкулез. Если у вас тоже ВИЧ, ваш врач, вероятно, пропишет вам те же лекарства для лечения обоих заболеваний, что и небеременным людям.Поговорите со своим врачом, чтобы понять, какие варианты наиболее безопасны для вас и вашего ребенка.

Осложнения

Если препараты, которые вы попробуете вначале, не работают против туберкулеза, возможно, у вас лекарственно-устойчивая форма болезни.

Ваш врач может порекомендовать вам перейти на так называемые препараты второго ряда. Некоторые из них небезопасно принимать во время беременности. Они могут вызвать врожденные дефекты и другие проблемы. Если вам необходимо лечение второй линии, возможно, вам придется избегать или откладывать беременность. Обратитесь к врачу за консультацией.

Грудное вскармливание

После рождения ребенка вы сможете безопасно кормить его грудью, даже если все еще принимаете противотуберкулезные препараты первого ряда. Если вы принимаете изониазид, продолжайте принимать витамин B6, пока кормите грудью новорожденного.

Хотя некоторая часть препарата попадает в грудное молоко, его слишком мало, чтобы причинить вред.

Туберкулез во время беременности и в послеродовой период

Заболеваемость туберкулезом и беременность

Заболеваемость туберкулезом у больных туберкулезом увеличивается в развитых странах в результате изменений в структуре случаев и возрастном распределении случаев туберкулеза с увеличением доля, приходящаяся из групп этнических меньшинств.В 1988 г. более 50% случаев в Англии и Уэльсе приходилось на белую этническую группу. Большинство белых женщин были в возрасте старше 50 лет, и лишь в меньшинстве случаев в возрастном диапазоне 15-40 лет наиболее вероятна беременность1. С 1988 года доля белых женщин среди этнических меньшинств снизилась, достигнув 43% в 19932 году и до 37% в 1998 г. 3, при этом лишь незначительное количество случаев детородного возраста. Растущая доля — а теперь и большинство — заболевших туберкулезом происходит из этнических меньшинств. В 1998 году более 56% заболевших были рождены за границей, из них 39% — выходцы из Индийского субконтинента и 13% — чернокожие африканцы.3 Распределение случаев туберкулеза во всех этих группах этнических меньшинств сильно отличается от возрастного распределения лиц британского происхождения, при этом средний возраст обычно составляет менее 30 лет по сравнению с более чем 50 годами среди белого населения. Таким образом, увеличение числа беременных больных туберкулезом связано с увеличением доли женщин детородного возраста. Подобные тенденции были зарегистрированы в США4.
, 5 и в большинстве развитых стран Европы. В развивающихся странах рост заболеваемости туберкулезом также преимущественно затрагивает молодежь, в основном возрастную группу от 15 до 44 лет, что вызвано сочетанной инфекцией ВИЧ в странах Африки к югу от Сахары.6 В этом обзоре рассматриваются аспекты туберкулеза во время беременности и не рассматривается снижение фертильности в результате генитального туберкулеза, хотя это важная причина бесплодия, особенно в развивающихся странах7.

Беременность как фактор риска туберкулеза

Взгляды на то, увеличивается ли заболеваемость туберкулезом в результате беременности, со временем менялись. Точка зрения Гиппократа о том, что беременность благоприятна для туберкулеза, обычно сохранялась до 19 века. В середине 19 века Гризоль сообщил, что течение болезни у 24 беременных женщин было менее благоприятным, чем у небеременных.8 К началу 20 века мнение перешло к беременности, которая пагубно влияла на туберкулез, настолько, что рекомендовали аборт9.
, 10 Непосредственно перед эрой химиотерапии Хедвалл11 сообщил о 250 своих беременных пациентках и обнаружил, что у 9% улучшилось, у 7% ухудшилось, и у 84% не было изменений до родов, с 9% улучшением, 15% ухудшением и 76% остались неизменными в послеродовом периоде. . Исследования Приди и Стрэдлинга в Лондоне в 1950-х годах показали, что заболеваемость туберкулезом среди беременных такая же, как и среди небеременных.Совсем недавно Шефер сообщил о новом уровне заболеваемости 18–29 на 100 000 беременных, который был аналогичен показателю 19–39 на 100 000 для всего города Нью-Йорка.13 Данные из Сан-Доминго не дали никаких доказательств того, что беременность увеличивала беременность. вероятность развития туберкулеза в послеродовом периоде у ВИЧ-положительных или отрицательных женщин14.

Представление туберкулеза при беременности

Представление туберкулеза у беременных женщин аналогично таковому у небеременных женщин15, но диагностика может быть отложена из-за неспецифического характера ранних симптомов16 и частоты недомогания и усталости во время беременности.17 Наиболее частая локализация беременности — легочная, а из 27 беременностей, о которых сообщили Good et al ,
15 — с положительным посевом, 74% — кашель, 41% — похудание, 30% — лихорадка, недомогание или усталость и 19% — кровохарканье; 20% были бессимптомными, но у всех были ненормальные рентгенограммы. Диагностика туберкулеза легких также осложняется тем фактом, что женщины с туберкулезом, связанным с беременностью, с большей вероятностью откладывают рентгенографию грудной клетки16 и что исследование туберкулеза с отрицательным мазком мокроты является более трудным.Другие исследования выявили менее выраженные симптомы у беременных, больных туберкулезом.18 Wilson et al
19 сообщили, что 5–10% беременных женщин с туберкулезом в их серии имели внелегочное заболевание, что сопоставимо с небеременными женщинами того же возраста и этнической группы. Необходимо поддерживать высокий индекс подозрительности, и в США рекомендуется туберкулиновое тестирование в группах высокого риска с последующей рентгенографией грудной клетки, где это необходимо (см. Ниже) .20

Кожные пробы во время беременности

Кожные туберкулиновые пробы для выявления латентной инфекции у лиц, которые, как считается, подвержены более высокому риску туберкулеза, например, недавно приехавших в страны или иммигрировавших из стран с высокой распространенностью, интеркуррентными заболеваниями или коинфекцией ВИЧ — широко рекомендуется в США.21 Беременные женщины, отвечающие вышеуказанным критериям, должны пройти обследование. Туберкулиновое тестирование с использованием 0,1 мл (5 туберкулиновых единиц) очищенного производного белка (PPD) считается безопасным при беременности17.
, 22 Согласно рекомендациям ATS-CDSC, уплотнение 0–4 мм является отрицательным, 5–10 мм — сомнительно положительным, а более 10 мм — реактивным. 23 Сомнительные показания без недавнего воздействия в анамнезе требуют повторного тестирования. через 3 мес. Увеличение от нижнего до более чем 10 мм с увеличением как минимум на 6 мм соответствует новому инфицированию.Сомнительная реакция на известное недавнее воздействие, такое как домашний или тесный профессиональный контакт или ВИЧ-положительный пациент, может быть значительной и требует исследования.23 Профилактическая химиотерапия изониазидом — это рекомендация США для лиц в возрасте до 35 лет до родов с четкой рентгенограммой грудной клетки с ( а) туберкулиновая реакция> 15 мм, ранее не леченная, (б) уплотнение> 10 мм и недавняя иммиграция из зоны высокой распространенности, или (в) уплотнение> 5 мм, если ВИЧ-положительный или известный недавний контакт.21 Высказывались определенные опасения по поводу изониазидного гепатита у беременных пациенток с 2,5-кратным увеличением частоты фульминантного гепатита и четырехкратным повышением уровня смертности беременных и послеродовых пациенток, получающих профилактическую терапию, по сравнению с небеременными пациентами.24 Эти различия, однако, не были статистически значимыми. и более свежий анализ предполагает завышение данных и истинный уровень смертности, связанной с изониазидом, равный 0,001% 25.

Беременность не влияет на выявление скрытой инфекции с помощью кожной туберкулиновой пробы.Хотя есть некоторые доказательства более низкого ответа лимфоцитов in vitro на PPD, ранние клинические исследования показали, что беременность не влияет на туберкулиновую реактивность26. Более поздние исследования не показали различий между ВИЧ-положительными беременными и небеременными ВИЧ-положительными пациентами27.
, 28 или смешанное население.29

В Великобритании химиопрофилактика или профилактическое лечение менее широко используются у взрослых, но тестирование на туберкулин по-прежнему целесообразно для новых иммигрантов, беженцев и просителей убежища, даже если они беременны.30 Туберкулиновое тестирование в Великобритании обычно проводится методом множественной пункции (Heaf), а не тестом Манту.31 Единственный производитель туберкулина в Великобритании, Celltech Medeva, недавно опубликовал в своем листе данных, что туберкулиновое тестирование проводить не следует. во время беременности, но не предоставляет никаких данных, подтверждающих эту рекомендацию. Это не поддерживается Объединенным комитетом по вакцинации и иммунизации.31 Отрицательный туберкулиновый тест во время беременности не должен приводить к вакцинации БЦЖ, которая как живая вакцина противопоказана во время беременности.31 В таких обстоятельствах туберкулиновую пробу следует повторить после родов и, при необходимости, провести вакцинацию БЦЖ 30 после второго отрицательного результата.

Лечение туберкулеза во время беременности

Как и в случае с любыми другими лекарствами, особенно в первом триместре, основной проблемой при лечении туберкулеза во время беременности является риск тератогенности. Испытания коротких курсов химиотерапии показали, что 6-месячный курс рифампицина и изониазида, дополненный 2-месячным начальным лечением пиразинамидом и этамбутолом или стрептомицином, является лечением выбора при туберкулезе.32-36 Однако испытания на беременных не проводились. Подробная информация о противотуберкулезных препаратах первой линии, используемых при беременности, приводится ниже.

ИЗОНИАЗИД

Изониазид обладает высокой растворимостью в липидах, низкой молекулярной массой и легко проникает через плаценту, достигая уровня плода, аналогичного уровням матери. Сообщалось о соотношении пуповины плода к материнскому 0,73 после дозы 100 мг незадолго до родов.37 Исследования на животных не показали задержки роста у крыс38 и увеличения пороков развития у мышей39.
, 40 или кролики в дозе до 60 раз превышающей человеческую.41 У куриных эмбрионов отмечалась демиелинизация, в зависимости от того, в какой день беременности было введено лекарство42.
, 43; однако это может быть заблокировано введением пиридоксина (витамин B ₆ ) in vivo .42 Связи между карциномой и введением изониазида матери не обнаружено.
, 45 Тем не менее, большинство исследований потенциальных эффектов на плод проводилось на пациентах, принимавших несколько лекарственных препаратов.

РИФАМПИЦИН

Рифампицин легко всасывается после перорального приема с максимальной концентрацией в сыворотке 5–7 мг / л в пределах 1.5–2 часа у небеременных субъектов и хорошее проникновение во все ткани, несмотря на то, что 75% связано с белками. Сообщалось о том, что в конце третьего триместра соотношение пуповины и материнской крови составляло 0,12–0,33.47 Исследования на мышах или крысах, получавших внутриутробную дозу в 2,5–10 раз выше обычной для человека 48, и на кроликах при аналогичных дозах 48-50 не показали увеличения врожденные аномалии. Патологии плода у 442 женщин, получавших рифампицин, в том числе 109 женщин, подвергшихся воздействию в течение первого триместра, значимо не увеличились.10 Одно исследование, однако, показало, что частота пороков развития у 204 беременностей составила 4,4%, 51 что выше, чем показатель 1,8%, отмеченный в других исследованиях.

ЭТАМБУТОЛ

Этамбутол свободно проникает через плаценту с соотношением пуповины к материнской сыворотке 0,75,52. Сообщений об исследованиях тератогенности этамбутола на животных было немного. Частота пороков развития плода составила 2,2% у 638 младенцев, матери которых получали этамбутол во время беременности, в том числе 320 — в первом триместре.10 Учитывая теоретическую возможность глазной токсичности, обнадеживает то, что шесть абортированных плодов, оцененных на сроке 5–12 недель беременности, не имели аномалий. в оптической системе зародыша.53

ПИРАЗИНАМИД

Пиразинамид легко всасывается из желудочно-кишечного тракта. Никаких значительных исследований тератогенности на животных или сообщений о пороках развития у пролеченных пациентов не имеется.52

СТРЕПТОМИЦИН

Пиковые концентрации в крови 40 мкг / мл наблюдаются у небеременных пациенток в течение 1 часа после внутримышечной инъекции стрептомицина 15 мг / кг. Он быстро проникает через плаценту в кровоток плода и околоплодные воды, обычно на уровне менее 50% от материнского.54
, 55 Единственными побочными эффектами, о которых сообщалось в исследованиях на различных животных, была ототоксичность. 54-56 Сообщалось о врожденной глухоте у младенцев, подвергшихся внутриутробному воздействию стрептомицина, хотя не существует последовательной взаимосвязи между ототоксичностью и гестационным возрастом воздействия. Сообщалось о различных эффектах на аудиограммы у детей: от отсутствия аномалий у 50 детей, от 61 до двух из 33 с незначительной потерей слуха, 57 до четырех из 13 с отклонениями в тестах на калорийность.62 Учитывая возникновение ототоксичности в результате внутриутробного воздействия, которое можно предсказать на основании данных о токсичности для взрослых, в рекомендациях развитых стран рекомендуется избегать стрептомицина во время беременности.21
, 32
, 63

РЕЗЕРВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Из препаратов второго ряда (резервных) канамицин и амикацин являются вариантами аминогликозидов и имеют те же потенциальные проблемы, что и стрептомицин. Хотя капреомицин имеет химическую структуру, отличную от аминогликозидов, он имеет сходные побочные эффекты у небеременных субъектов и поэтому должен использоваться только в случае необходимости во время беременности, обычно при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).

Этионамид (и протионамид) представляют собой производные тиомида, которые хорошо проникают во все ткани, включая спинномозговую жидкость. Исследования на животных на мышах64
, 65 и кролики64 не обнаружили увеличения индуцированных врожденных дефектов, но у крыс наблюдалось увеличение дефектов центральной нервной системы. Скелетные эффекты были также замечены у крыс при более высоких дозах (в 5–10 раз превышающих норму) 41, и сообщалось о связи с задержкой роста у кроликов.64 Противоречивые данные были получены в исследованиях на людях.В серии из 38 случаев патологии не наблюдалось66, но в другом исследовании у семи из 23 пациенток были отклонения.67 В обзоре воздействия этионамида при 1100 беременностях было отмечено, что в четырех из пяти случаев, подвергшихся воздействию этионамида в течение первого триместра, были дефекты центральной нервной системы.68 В целом этионамид (и протионамид) считаются потенциально тератогенными, и их следует избегать у женщин детородного возраста, если они не нужны в качестве резервных препаратов для лечения МЛУ-ТБ.32

Перинатальные исходы при туберкулезе

В различных отчетах приводятся различные перинатальные исходы с увеличением числа абортов, высоким уровнем преэклампсии и повышенным уровнем тяжелых родов, требующих вмешательства, в некоторых исследованиях 69, но в целом хороший исход для плода в других.13 Более поздние исследования случай-контроль показали, что результат зависит от того, является ли туберкулез легочным или внелегочным, а также от того, диагностирован ли он на более поздних сроках беременности. В исследовании индийских женщин с легочными заболеваниями, лечившихся в течение 6–9 месяцев беременности, перинатальная смертность 70 была в шесть раз выше, чем в контрольной группе, а частота недоношенных детей, незначительных для финиковых младенцев, и низкой массы тела при рождении (<2500 г) была увеличена вдвое. . Эти эффекты были еще более выражены в случаях с поздней диагностикой, неполным или нерегулярным медикаментозным лечением, а также в случаях с далеко зашедшими поражениями легких.Фигера-Дэмиен и др.
71 сообщил о значительном увеличении неонатальной смертности на 18,7%, относительный риск — 14, причем этот эффект в основном является результатом поздней диагностики и лечения (во втором и третьем триместрах). Результат для тех, кому поставлен диагноз на ранних сроках беременности, был эквивалентен таковому у небеременных пациенток.

Картина при внелегочном туберкулезе неоднозначна. В исследовании, проведенном в Индии, 72 не было обнаружено никакого эффекта при заболевании лимфатических узлов, но для других участков, таких как позвоночник, брюшная полость и менингит, наблюдались побочные эффекты для плода с более низкой оценкой по шкале Апгар при рождении, а доля с низкой массой тела при рождении увеличивалась. до 33% по сравнению с 11% в контроле.

Материнский исход при беременности, осложненной туберкулезом

Как и исход для плода, материнский исход при беременности зависит от локализации туберкулеза и времени постановки диагноза в зависимости от родов. Похоже, что при туберкулезе лимфатических узлов неблагоприятных исходов нет, но сообщалось о повышенных показателях госпитализации во время беременности из-за инвалидности, которая может возникнуть при туберкулезе в других внелегочных формах.72 Туберкулез легких — это форма, которая связана с большинством проблем.У лиц с поздним диагнозом акушерская заболеваемость возрастает в четыре раза, а преждевременные роды — в девять.71 Более высокая частота абортов, токсемии и внутриродовых осложнений была зарегистрирована в другой серии.69 В небольшом индийском исследовании материнской смертности не сообщалось70. в странах Африки к югу от Сахары туберкулез становится все более важной причиной неакушерской смертности. В Замбии на туберкулез в настоящее время приходится 25% всех неакушерских смертей, в большинстве случаев в сочетании с положительной реакцией на ВИЧ 73, причем двойная эпидемия является основным фактором восьмикратного увеличения материнской смертности.

Инфекционный контроль на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде

К туберкулезу во время беременности применяются те же меры инфекционного контроля, что и к туберкулезу в других условиях.30 Потенциально заразны только случаи заболевания легких, но в случае полностью восприимчивых организмов они не считаются -инфекция через 2 недели лечения, включающего рифампицин и изониазид.30 Следовательно, нет значительного риска инфекционного контроля в таких случаях после этого времени74
, 75 и матери можно позволить нормально рожать.Существует небольшой потенциальный риск случаев, диагностированных в течение 2 недель после рождения, если у матери положительная мокрота на кислотоустойчивые бациллы. Если у матери есть существенные факторы риска МЛУ-ТБ, необходимо провести 30 молекулярных тестов на устойчивость к рифампицину. Если они будут положительными, меры инфекционного контроля должны быть такими же, как и в случае МЛУ-ТБ, с персоналом, использующим дымовые маски, соответствующие Правилам личного оборудования (Директива ЕС) от 1992 года 76, а мать должна быть изолирована в комнате с отрицательным давлением. Для матерей с положительным результатом микроскопии мокроты, у которых нет данных или подозрений на наличие МЛУ-ТБ, персонал уже должен быть защищен мерами перед приемом на работу или при приеме на работу.30 Раньше рекомендовалось разлучать новорожденных детей с матерью15
, 22 но это больше не подходит в большинстве случаев, если мать находится на эффективном лечении. Младенцы, находящиеся с матерью, у которой лечение менее 2 недель и результаты микроскопии мокроты положительны, должны пройти профилактическое лечение изониазидом (5 мг / кг) и пройти туберкулиновую пробу через 6 недель.30 Если результат отрицательный, следует провести вакцинацию БЦЖ. быть назначено и химиопрофилактика прекращена. Если туберкулиновая проба положительна, ребенка следует обследовать на наличие врожденных и перинатальных инфекций и продолжить химиопрофилактику, если они исключены.В США вакцинация БЦЖ рекомендуется только тем младенцам с отрицательным туберкулиновым тестом, которые остаются в группе высокого риска по сравнению с нелеченными (или недолеченными) лицами с инфекционным туберкулезом легких, а также тех, кто остается подверженным лекарственно-устойчивому туберкулезу.77 Разлучение ребенка с матерью. может потребоваться, если мать больна МЛУ-ТБ из-за продолжительной инфекционности и отсутствия эффективной схемы химиопрофилактики, 32 и ее следует рассмотреть, если мать не соблюдает режим лечения.

Врожденный туберкулез

Заражение плода возможно только внутриутробно через пуповину. Это случается редко, зарегистрировано менее 300 случаев.78 Гематогенный врожденный туберкулез возникает, когда плацентит возникает в результате диссеминации у матери. В этих обстоятельствах Mycobacterium tuberculosis была идентифицирована в амнионе, децидуальной оболочке и ворсинах хориона.79 Поражение плаценты, однако, не приводит автоматически к врожденному туберкулезу.80 Хотя инфицирование плода непосредственно из кровотока матери без образования казеозного поражения в плаценте было описано в экспериментальных моделях на животных 81, неясно, происходит ли это у людей. Врожденный туберкулез встречается редко, если мать во время беременности получала эффективное лечение.13

Первые диагностические критерии, использованные для различения врожденного туберкулеза от постнатального туберкулеза, в значительной степени основывались на некроскопических данных.79 Они требовали, чтобы у ребенка были подтвержденные туберкулезные поражения и одно из следующих: (а) поражения в первые несколько дней жизни; (б) первичный печеночный комплекс; (c) исключение послеродовой передачи младенцу при рождении от матери и других источников инфекции.В нынешней практике эти условия редко выполняются. Cantwell и др.
82 поэтому предложили пересмотренные критерии диагностики, включая документацию о туберкулезной инфекции половых путей. Модифицированные критерии включают поражения туберкулеза у младенца и одно из следующих: (а) поражения в первую неделю жизни; (б) первичный комплекс печени или казеозная гранулема; (c) документально подтвержденная туберкулезная инфекция плаценты или эндометрия; (г) исключение туберкулезной инфекции лицом, осуществляющим уход, в послеродовой период.

Клинически туберкулез новорожденного имитирует другие врожденные инфекции, такие как сифилис, цитомегаловирус или бактериальный сепсис. Врожденный туберкулез следует подозревать, если агрессивные антибиотики широкого спектра действия неэффективны, а анализы на другие врожденные инфекции отрицательны, особенно если известно, что у матери туберкулез, и особенно если диагноз поставлен недавно83. третьи недели. Гепатоспленомегалия встречается у 76%, респираторная недостаточность — у 72%, лихорадка — у 48%, лимфаденопатия — у 38%.82
, 84 Практически у всех младенцев рентгенограмма грудной клетки ненормальна, почти у половины из них — милиарный рисунок. Рентгенограмма грудной клетки может быть нормальной сразу после рождения, но быстро прогрессирует с описанием даже кавитации.85 Если возможно, плаценту следует исследовать и посеять на туберкулезные бациллы.83 Результат туберкулиновой кожной пробы бесполезен, поскольку изначально он всегда отрицательный и может требуется 1–3 месяца, чтобы стать положительным. Диагноз основывается на клиническом подозрении и демонстрации кислотоустойчивых бацилл в тканях или жидкостях, особенно на культуре M. tuberculosis. Ранние утренние промывки желудка, положительные на кислотоустойчивые бациллы при микроскопии, следует рассматривать как свидетельство туберкулеза, 83 хотя могут иметь место ложноположительные результаты.86 Hageman и др. обнаружили положительные культуры на M tuberculosis в 10 из 12 желудочных аспиратов, все три образца биопсии печени, все три образца биопсии лимфатических узлов и два из четырех аспиратов костного мозга.84 Также рекомендуется посев спинномозговой жидкости, но он дает меньший результат.84
, 87 Для установления диагноза также использовалась открытая биопсия легкого.88

Другие пути заражения плода до или во время родов — от аспирации инфицированных околоплодных вод до прямого контакта с туберкулезным цервицитом или эндометритом — были исключены из первоначальных критериев Бицке79, но включены в модифицированные критерии Кантуэлла82. врожденный туберкулез, менее половины матерей, как известно, страдали туберкулезом во время родов, диагноз у младенца затем привел к диагнозу матери 82.
, 87 Перинатальный туберкулез возникает в результате воздушно-капельной инфекции от матери, члена семьи, осуществляющего уход за взрослым, или другого заразного взрослого, с которым контактировал новорожденный.Сюда могут входить медсестры и медицинские работники.89
, 90 Эти случаи могут стать более частыми по мере увеличения числа как матерей, так и новорожденных, инфицированных ВИЧ, что уже наблюдается в странах Африки к югу от Сахары91.

Кормление грудью

Противотуберкулезные препараты первого ряда проникают в грудное молоко в различных количествах. Рифампицин выделяется с грудным молоком при соотношении молока к плазме 0,2. Количество, переданное грудному ребенку (0,05% от материнской дозы), не вызывает побочных эффектов.Экскреция пиразинамида в грудное молоко минимальна, 92 при этом максимум 0,3% принятой дозы достигает младенца.93 Стрептомицин выделяется в грудное молоко при соотношении молока и плазмы 0,5–1,0,94. Поскольку препарат очень плохо всасывается при пероральном приеме, нет от этого следует ожидать значительного поглощения младенцем. Этамбутол выделяется в грудное молоко с приблизительным соотношением молока к сыворотке, равным 1. Все эти противотуберкулезные препараты считаются совместимыми с грудным вскармливанием педиатрическими группами, такими как Американская академия педиатрии95, а также респираторными организациями.21 год
, 32
, 63

Заключение

Из-за демографических изменений беременность и туберкулез будут чаще встречаться как в развивающихся, так и в развитых странах, и потребуется повышенная осведомленность для рассмотрения диагноза. Рекомендуется «стандартный» короткий курс химиотерапии, но результат как для матери, так и для плода улучшается при ранней диагностике. Врожденный туберкулез останется редкостью, но перинатальный туберкулез почти наверняка будет расти, особенно в эндемичных по ВИЧ районах.

Что делать с туберкулезом во время беременности

Мванипела, Малави — «Когда я была беременна, я много кашляла. Также у меня было головокружение и одышка. «Было так трудно дышать», — сказала Элиза Каяндж, глядя на своих сыновей-близнецов, играющих рядом с ней.

«Я была очень обеспокоена», — добавила мать. «Я думала, что умру от этой болезни, и беспокоилась, что мои дети тоже умрут».

Каянге не говорил о чем-то неизлечимом или даже неизлечимом.Она говорила о туберкулезе (ТБ), заболевании, которое можно предотвратить, от которого ежегодно умирают около 1,5 миллиона человек.

Каянге пошла в медицинский центр своей деревни, где ее помощник по медицинскому надзору прошел подготовку по распознаванию, тестированию и диагностике туберкулеза. Ей дали лекарства, проинструктировали придерживаться здоровой диеты, чтобы поддержать ее выздоровление, и сказали кормить исключительно грудью в течение шести месяцев. Ее также учили правильному этикету при кашле, чтобы предотвратить распространение болезни на семью и друзей.

Сегодня Каяндж и ее мальчики здоровы.

Многим женщинам повезло меньше. По оценкам, в 2014 году от туберкулеза погибло около 480 000 женщин, что поместило болезнь в пятерку основных причин смерти женщин детородного возраста. Многим беременным женщинам не ставят диагноз или ставят неправильный диагноз, потому что симптомы туберкулеза аналогичны типичным жалобам во время беременности. В рамках своей работы по поддержке глобальной цели по искоренению туберкулеза Jhpiego стремится охватить этих женщин лечением туберкулеза, интегрированным с услугами по охране материнского здоровья или профилактике и лечению ВИЧ.

В Малави Jhpiego работает в партнерстве с Министерством здравоохранения, чтобы обеспечить, чтобы женщины, которые посещают плановую дородовую помощь в своем медицинском учреждении, проходили скрининг на туберкулез и, при необходимости, получали качественное лечение от туберкулеза во время беременности в рамках пятилетней поддержки Проект предоставления услуг-интеграции услуг, финансируемый Агентством США по международному развитию.

Почему туберкулез во время беременности особенно опасен

Когда мать болеет туберкулезом, это опасно не только для нее, но и для ее ребенка.У женщин, инфицированных туберкулезом, в два раза больше шансов родить недоношенного ребенка или ребенка с недостаточным весом, а ребенок может родиться с врожденным туберкулезом.

ТБ с множественной лекарственной устойчивостью устойчив к двум наиболее сильнодействующим лекарствам, используемым для лечения ТБ, и еще больше увеличивает риск, с которым могут столкнуться беременные женщины. Наблюдается явное отсутствие руководств по лечению женщин с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, в результате чего у будущей матери мало вариантов: откладывать лечение до послеродового периода; прерывание беременности и начало немедленного лечения; или продолжать лечение, не зная обо всех его эффектах.Ни один из этих вариантов не является оптимальным для женщин или их детей.

Своевременная, точная диагностика и своевременное лечение туберкулеза, подобное тому, что получила Каянге, могут спасти женщин и их детей.

Во Всемирный день борьбы с туберкулезом мы празднуем такие успехи, как успехи Каянге, и стремимся помочь миллионам людей, нуждающимся в такой же помощи. Уделите три минуты и посмотрите видео выше, в котором рассказывается все, что вам нужно знать о туберкулезе сегодня.

Jhpiego считает, что когда женщины здоровы, семьи и сообщества крепки.Мы не успокоимся, пока все женщины и их семьи, независимо от того, где они живут, не получат доступа к медицинскому обслуживанию, необходимому им для счастливой и продуктивной жизни.

Пожертвовать сейчас!

Лечение туберкулезной инфекции во время беременности — Туберкулезный центр

Всем, у кого диагностирован туберкулез, необходимо лечение, чтобы туберкулезная инфекция не превратилась в смертельную болезнь, и беременные женщины не исключение.Однако во время беременности лечение усложняется, поскольку некоторые лекарства, обычно используемые для лечения туберкулезной инфекции, могут нанести вред развивающемуся плоду или грудному новорожденному.

Безопасное лечение туберкулеза для беременных

Для будущих мам совершенно безопасно пройти кожную пробу на туберкулез во время беременности. Важно получить ранний диагноз, чтобы лечение можно было начать сразу же, даже во время беременности.

Вылечить беременную от туберкулеза может быть немного сложно, но это не так опасно, как оставить инфекцию без лечения.При отсутствии лечения активный туберкулез может вызвать проблемы для плода. Многие дети, рожденные от матерей с нелеченым туберкулезом, имеют низкий вес при рождении; в редких случаях у ребенка может быть туберкулез.

Для мамы оставление болезни без лечения может ее убить. Правильная комбинация лечения представляет небольшой риск для ребенка, помогая спасти жизнь мамы.

Лечение латентного туберкулеза

Если возможно, беременной женщине с диагнозом латентный туберкулез (то есть симптомов пока нет) следует отложить лечение примерно до двух или трех месяцев после рождения ребенка.

Однако при определенных обстоятельствах беременной женщине может потребоваться лечение от латентной туберкулезной инфекции. В этом случае ее можно безопасно лечить изониазидом или INH. Эти таблетки нужно принимать один раз в день или два раза в неделю в течение примерно девяти месяцев. Принимая INH при латентной туберкулезной инфекции, важно, чтобы женщины также принимали добавки витамина B6 (пиридоксин), чтобы плод получал необходимые витамины.

Лечение активного туберкулеза

Активный туберкулез лечится комбинацией противотуберкулезных препаратов, включая изониазид.Беременным женщинам с активным туберкулезом также необходимо принимать миамбутол (этамбутол) и рифампицин (RIF) каждый день в течение двух месяцев. После этого раунда ежедневные дозы (или два раза в неделю) INH и RIF рекомендуются еще в течение семи месяцев, в результате чего общее время лечения составит девять месяцев.

Беременным женщинам с активным туберкулезом необходимо немедленно лечить, чтобы предотвратить серьезные осложнения. Беременные женщины, инфицированные ВИЧ и у которых был диагностирован туберкулез, также нуждаются в немедленном лечении.

Беременным женщинам с ВИЧ также необходимо лечение рифамицином и, возможно, также PZA (пиразинамидом), хотя риски, которые эти два антибиотика представляют для плода, еще не изучены.

Лекарства от туберкулеза, которых следует избегать

Определенные антибиотики и лекарства, которые иногда используются для лечения туберкулеза, , а не следует использовать во время беременности. К ним относятся:

Туберкулез и грудное вскармливание

Новые матери, которые решили кормить грудью и все еще проходят лечение от туберкулеза, могут безопасно это делать.Матери, принимающие изониазид для лечения туберкулеза, будут передавать ребенку очень небольшое количество лекарства с грудным молоком — количество, которое не было обнаружено как вредное. Грудное вскармливание всегда лучше, даже если вы принимаете лекарства от туберкулеза, и кормящие мамы, принимающие INH, также должны продолжать принимать добавку витамина B6.

Если ребенок родился с туберкулезом, крошечного количества INH в грудном молоке матери недостаточно для лечения инфекции ребенка. Младенцам потребуется собственный режим лечения, и они не могут рассчитывать на то, что им предоставит мама.

Здоровье женщины во время беременности важнее, чем когда-либо. Забота о собственном здоровье означает, что заботятся и о ребенке.

Туберкулез во время беременности: обзор

Туберкулез (ТБ) был объявлен ВОЗ чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения в 2005 году. Заболевание вносит значительный вклад в материнскую смертность и входит в тройку основных причин смерти среди женщин в возрасте 15–45 лет. в зонах с высокой нагрузкой. Хотя точные данные о заболеваемости туберкулезом у беременных не доступны, ожидается, что они будут такими же высокими, как и среди населения в целом.Диагностика туберкулеза во время беременности может быть сложной задачей, поскольку симптомы изначально могут быть связаны с беременностью, а нормальная прибавка в весе во время беременности может временно скрыть связанную с этим потерю веса. Акушерские осложнения ТБ включают самопроизвольный аборт, маленькую для свидания матку, преждевременные роды, низкий вес при рождении и повышенную неонатальную смертность. Врожденный ТБ, хотя и встречается редко, связан с высокой перинатальной смертностью. Рифампицин, INH и Этамбутол являются препаратами первой линии, в то время как использование пиразинамида во время беременности набирает популярность.Профилактическая терапия изониазидом — это инновация ВОЗ, направленная на снижение инфицирования ВИЧ-инфицированных беременных женщин. Младенцам, рожденным от этой матери, следует начинать профилактику изониазидом в течение шести месяцев, после чего их вакцинируют БЦЖ, если результат теста отрицательный.
Успешная борьба с туберкулезом требует улучшения условий жизни, просвещения общественности, первичной профилактики ВИЧ / СПИДа и вакцинации БЦЖ.

1. Введение

Считается, что туберкулез (ТБ) почти такой же древний, как история человечества.Его следы в египетских мумиях датируются примерно 7000 лет назад, когда Гиппократ описал это заболевание как туберкулез [1]. В 2005 г. он был объявлен чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения в Африканском регионе [1] и с тех пор продолжает оставаться основной причиной инвалидности и смерти. Только в 2009 году было диагностировано около 9,4 миллиона новых случаев туберкулеза, и 1,7 миллиона человек, по сообщениям, умерли от этого заболевания в том же году, что означает около 4700 случаев смерти в день [2].

Около одной трети населения мира (по оценкам, около 1.75 млрд) инфицированы туберкулезной палочкой [3]. 75% больных туберкулезом относятся к экономически продуктивной возрастной группе от 15 до 54 лет. Это значительно ухудшает социально-экономическое развитие, тем самым сохраняя цикл бедности [4].

Туберкулез растет вместе с ВИЧ / СПИДом. Это связано с тем, что у людей с ВИЧ / СПИДом, чья иммунная система ослаблена, риск развития прогрессирующего заболевания в 20–37 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных лиц [4].

2. Микробиология туберкулеза

Mycobacterium tuberculosis, аэробная, не спорообразующая, неподвижная палочка, является одним из пяти членов комплекса Mycobacterium tuberculosis, другие — M. bovis, M. ulcerans, M. Africanum и M. microti, , хотя M. tuberculosis является основным патогеном человека. Он принадлежит к семейству Mycobacteriaceae. Другие виды Mycobacterium , которые могут инфицировать людей, включают Mycobacterium leprae , M.avium , M. Intracellulare, и M. scrofulaceum.

3. Патофизиология

Туберкулез поражает почти все органы тела, но обычным местом поражения являются легкие, на которые приходится более 80 процентов случаев туберкулеза [5]. Однако картина инфицирования у ВИЧ-положительных пациентов может быть иной, с возрастающей тенденцией к внелегочному распространению [6].

Почти все туберкулезные инфекции вызываются вдыханием инфекционных частиц, аэрозольных во время кашля, чихания, разговора или манипуляций с инфицированными тканями.Однако другие пути передачи могут включать проглатывание непастеризованного молока и прямую имплантацию через ссадину кожи или конъюнктиву. Туберкулезные частицы в аэрозольной форме размером от 1 до 5 мкм переносятся в конечные воздушные пространства областей с сильным воздушным потоком, где происходит размножение бугорков. После фагоцитоза легочными макрофагами может инициироваться гранулематозная реакция, связанная с региональными лимфатическими узлами, тем самым формируя фокус Гона.Бациллы остаются в состоянии покоя в фокусе Гона, откуда они могут позже реактивироваться.

4. Туберкулез во время беременности

Широкий спектр мнений практикующих врачей о туберкулезе во время беременности просто отражает значение этого состояния для общественного здравоохранения. Его лучше всего описать как палку о двух концах: одно лезвие — это влияние туберкулеза на беременность и характер роста новорожденного, а другое — влияние беременности на прогрессирование туберкулеза.

Туберкулез не только составляет значительную долю глобального бремени болезней, но и вносит значительный вклад в материнскую смертность, при этом заболевание входит в тройку основных причин смерти среди женщин в возрасте 15–45 лет [2].

Точные данные о заболеваемости туберкулезом во время беременности недоступны во многих странах из-за множества смешивающих факторов. Однако ожидается, что заболеваемость туберкулезом среди беременных женщин будет такой же высокой, как и среди населения в целом, с возможно более высокой заболеваемостью в развивающихся странах.

В более раннем исследовании Schaefer сообщалось о новой частоте случаев 18–29 случаев на 100 000 беременных, что было аналогично 19–39 случаям на 100 000, зарегистрированным для города Нью-Йорк [7]. Однако недавнее исследование, проведенное в Соединенном Королевстве, показало, что заболеваемость составляет 4,2 на 100 000 родильных домов [8], что может быть отражением текущего глобального снижения заболеваемости этой болезнью [2].

5. Влияние беременности на туберкулез

Исследователи времен Гиппократа выражали беспокойство по поводу неблагоприятного воздействия беременности на ранее существовавший туберкулез.Считалось, что легочные полости, возникшие в результате туберкулеза, разрушаются в результате повышенного внутрибрюшного давления, связанного с беременностью. Эта вера была широко распространена до начала четырнадцатого века! Действительно, немецкий врач рекомендовал молодым женщинам с туберкулезом выйти замуж и забеременеть, чтобы замедлить прогрессирование болезни. Это практиковалось во многих областях до 19 века [9], тогда как в начале 20 века этим женщинам рекомендовали искусственный аборт [10, 11].Однако такие исследователи, как Hedvall [12] и Schaefer [7], не продемонстрировали чистой пользы или неблагоприятного влияния беременности на прогрессирование туберкулеза. Однако частые и повторяющиеся беременности могут иметь отрицательный эффект, поскольку они могут способствовать обострению или реактивации латентного туберкулеза.

Однако важно отметить, что диагностика туберкулеза во время беременности может быть более сложной задачей, поскольку симптомы изначально могут быть связаны с беременностью. Снижение веса, связанное с заболеванием, также может быть временно замаскировано нормальным набором веса во время беременности.

6. Влияние туберкулеза на беременность

Воздействие туберкулеза на беременность может зависеть от многих факторов, включая тяжесть заболевания, степень протекания беременности на момент постановки диагноза, наличие внелегочного распространения и Коинфекция ВИЧ и назначенное лечение.

Наихудший прогноз у женщин, у которых диагностирована запущенная стадия заболевания в послеродовом периоде, а также у женщин с коинфекцией ВИЧ. Несоблюдение лечения также ухудшает прогноз [13].

Другие акушерские осложнения, о которых сообщалось у этих женщин, включают более высокий уровень самопроизвольных абортов, маленькую для свидания матку и субоптимальный набор веса во время беременности [14, 15]. Другие включают преждевременные роды, низкий вес при рождении и повышенную неонатальную смертность [13]. Поздняя диагностика является независимым фактором, который может увеличить акушерскую заболеваемость примерно в четыре раза, в то время как риск преждевременных родов может возрасти в девять раз [15–18].

7. Туберкулез и новорожденные

Врожденный туберкулез — редкое осложнение инфекции in utero tuberculosis [19], в то время как риск послеродовой передачи значительно выше [20].Врожденный туберкулез может быть результатом гематогенного распространения через пупочную вену в печень плода или при проглатывании и аспирации инфицированных околоплодных вод [21]. В дальнейшем первичный очаг развивается в печени с вовлечением перипортальных лимфатических узлов. Бациллы туберкулеза поражают легкие вторично, в отличие от взрослых, у которых более 80% первичных инфекций происходит в легких [5].

Врожденный туберкулез трудно отличить от других неонатальных или врожденных инфекций, при которых аналогичные симптомы могут возникать на второй-третьей неделе жизни.Эти симптомы включают гепато-спленомегалию, респираторный дистресс, лихорадку и лимфаденопатию. Рентгенологические отклонения также могут присутствовать, но обычно они появляются позже [13]. Однако диагностике туберкулеза новорожденных можно облегчить использование набора диагностических критериев, разработанных Cantwell et al. [22], включая демонстрацию первичного комплекса печени / казеозной гранулемы при чрескожной биопсии печени при рождении, туберкулезной инфекции плаценты или туберкулеза половых путей матери, а также демонстрацию поражений в течение первой недели жизни.Возможность послеродовой передачи должна быть исключена путем тщательного расследования всех контактов, включая персонал больницы и обслуживающий персонал.

Примерно половина новорожденных с врожденным туберкулезом может в конечном итоге умереть, особенно при отсутствии лечения [7, 23–26].

8. Диагностика туберкулеза при беременности

Для диагностики этого состояния необходимо получить информацию о контактах с лицами с хроническим кашлем или недавнем посещении районов, эндемичных по туберкулезу.Также важен анамнез симптомов, которые, вероятно, будут такими же, как у небеременных женщин. Однако следует проявлять осторожность, поскольку эти симптомы могут быть неспецифическими во время беременности [27, 28]. Эти симптомы включают ночной пот, вечернюю гипертермию, кровохарканье, прогрессирующую потерю веса и хронический кашель продолжительностью более 3 недель. Также в анамнезе могут быть неэффективные попытки лечения антибиотиками [27, 29].

Беременным женщинам с подозрительными симптомами и признаками туберкулеза следует провести туберкулиновую кожную пробу.С тех пор это было признано безопасным во время беременности [21, 30]. Споры, однако, ведутся о чувствительности туберкулиновой пробы во время беременности. В более ранних сообщениях предполагалось снижение чувствительности к туберкулину при беременности [31], в то время как недавние исследования не выявили существенных различий в популяциях беременных и небеременных [27, 32–35].

Два типа туберкулиновых кожных проб обсуждаются ниже.

8.1. Тест на лапах

В этом тесте используется инструмент с несколькими иглами, которые погружены в очищенную форму бактерий ТБ, называемую старым туберкулином (ОТ).Этими иглами прокалывают кожу, и реакцию анализируют через 48–72 часа. Однако он больше не популярен, за исключением скрининга большого населения.

8.2. Проба Манту

Вводится внутрикожная инъекция одной иглой 0,1 мл очищенного производного белка (5 единиц туберкулина) и через 48–72 часа анализируется кожная реакция, исходя из наибольшего диаметра образовавшихся уплотнений. Это более точный и воспроизводимый тест, чем тест Tines.

Ложноположительные результаты могут быть получены у лиц, которые ранее были вакцинированы вакциной БЦЖ, у лиц с ранее пролеченным туберкулезом, а также у людей, инфицированных другими видами Mycobacterium. С другой стороны, ложноотрицательные результаты обычно связаны с ослабленной иммунной системой и техническими ошибками [36].

Рентгенограмма грудной клетки со свинцовым экраном в брюшной полости может быть сделана после кожной туберкулиновой пробы, хотя у беременных женщин чаще возникает задержка в получении рентгеновского снимка грудной клетки из-за опасений по поводу здоровья плода [27].

Микроскопическое исследование мокроты или других образцов на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) остается краеугольным камнем лабораторной диагностики туберкулеза у беременных. Необходимо сдать три образца мокроты на мазок, посев и определение лекарственной чувствительности. Окрашивание на AFB также выполняется с использованием методов Циля-Нильсена, флуоресцентного, аурамин-родамина и киньюна [37]. Светодиодная флуоресцентная микроскопия недавно была внедрена для улучшения диагностики [37]. Согласно отчету ВОЗ о глобальной борьбе с туберкулезом за 2009 год, процент новых выявленных случаев туберкулеза с положительным мазком составляет от 56 до 68%.Таким образом, методов окрашивания может быть недостаточно для диагностики ТБ, так как случаи с отрицательным мазком мокроты будут пропущены [37].

9. Культивирование

Традиционное культивирование на среде Левенштейна-Йенсена может занять 4–6 недель для получения результата. Тем не менее, это может быть полезно в случаях сомнений в диагностике и лечении туберкулеза с подозрением на лекарственную устойчивость [38]. Теперь доступны более новые диагностические инструменты для облегчения диагностики, включая жидкую культуральную среду Bactec, одобренную ВОЗ.Другие культуральные среды, которые могут быть использованы, включают модифицированную среду Левенштейна, среду Петраньяни, среду Комитета Трюдо, среду Пейзера, среду Дубоса Миддлбрука, кровяной агар Таршиса, среду Миддлбрука 7-h4, среду Миддлбрука 7-H9 и среду Миддлбрука 7H-10 [38] . Ликвидация и дезактивация N-ацетил-L-цистеином в 1% растворе гидроксида натрия перед инокуляцией может повысить чувствительность [38].

M. tuberculosis продуцирует ниацин и термочувствительную каталазу, и в ней отсутствует пигмент.Следовательно, по этим признакам его можно отличить от других видов микобактерий. Другие включают снижение нитратов и его чувствительность к изониазиду, что, однако, может быть ненадежным в случаях устойчивости к изониазиду.

Анализ молекулярных линий

(LPA), а также использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) в настоящее время облегчают специфическую идентификацию туберкулезных микобактерий [37].

10. Лечение туберкулеза

«Нелеченый туберкулез представляет гораздо большую опасность для беременной женщины и ее плода, чем лечение болезни» [39].

Ведение туберкулеза во время беременности — это междисциплинарный подход, в котором команда состоит из акушера, специалиста по инфекционным заболеваниям, неонатологов, консультантов и сотрудников общественного здравоохранения.

Лечение достигается за счет использования краткосрочной терапии под непосредственным наблюдением (DOTS). Эта терапия предполагает использование комбинированной терапии в течение как минимум 6 месяцев, в зависимости от комбинации доступных противотуберкулезных средств. Эта комбинация обязательно включает изониазид и рифампицин, поддерживаемые этамбутолом и пиразинамидом [40–44].

Для пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом и хорошей приверженностью к лечению эти схемы излечивают около 90% случаев туберкулеза. Лечение проводится в амбулаторных условиях, если не указано иное [37].

Британское торакальное общество, Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких и Всемирная организация здравоохранения считают, что эти противотуберкулезные препараты первого ряда во время беременности безопасны для матери и ребенка [16, 45].

10.1. Изониазид

INH безопасен во время беременности даже в первом триместре, хотя он может проникать через плаценту [11].Однако женщины должны находиться под наблюдением из-за возможности гепатотоксичности, вызванной INH. Всем беременным, принимающим изониазид в дозе 50 мг в день, рекомендуется прием пиридоксина [39, 46].

10.2. Рифампицин

Считается также, что он безопасен во время беременности, хотя в неизвестной части случаев может быть повышенный риск геморрагических расстройств у новорожденных (некоторые власти прописывают дополнительный витамин К (10 мг / день) в течение последних четырех лет). до восьми недель беременности.), в то время как некоторые другие исследователи сообщили о возможности деформации конечностей, но ни один из них не превышает того, что получено в нормальной популяции.

10.3. Этамбутол

Ретробульбарный неврит, который может осложнить использование этого препарата у взрослых, вызвал опасения, что он может помешать офтальмологическому развитию при использовании во время беременности, но это не было продемонстрировано при использовании стандартной дозы. Это также было подтверждено экспериментальными исследованиями некоторых абортов [47].

10.4. Пиразинамид

Многие врачи долгое время избегали применения пиразинамида при беременности из-за отсутствия адекватных данных о его тератогенности. В настоящее время его рекомендуют использовать многие международные организации, включая Международный союз борьбы с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD), Британское торакальное общество, Американское торакальное общество, Всемирную организацию здравоохранения, а также пересмотренную национальную программу борьбы с туберкулезом Индии. Нет сообщений о серьезных побочных эффектах при использовании этого препарата для лечения туберкулеза у беременных женщин, несмотря на то, что во многих странах он используется в рамках стандартной схемы лечения [48].

Его использование особенно показано женщинам с туберкулезным менингитом во время беременности, коинфекцией ВИЧ и подозрением на резистентность к INH [49–52]. Тем не менее, грудных детей от матерей, получающих противотуберкулезную терапию, следует контролировать на предмет желтухи, которая может указывать на лекарственный гепатит, а также на боли в суставах, возникающие в результате лекарственной гиперурикемии.

10.5. Стрептомицин

Доказано, что препарат потенциально тератогенный на протяжении всей беременности. Он вызывает пороки развития плода и паралич восьмого нерва с нарушениями, варьирующимися от легкой потери слуха до двусторонней глухоты.Многие центры выступают против использования этого препарата во время беременности [49, 53, 54].

11. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью во время беременности (МЛУ-ТБ)

Прогноз для беременных с МЛУ-ТБ менее благоприятен [55]. Иногда им может потребоваться лечение препаратами второго ряда, включая циклосерин, офлоксацин, амикацин, канамицин, капреомицин и этионамид. К сожалению, безопасность этих препаратов при беременности не изучена [49].

Пара-амино салициловая кислота использовалась в качестве комбинированной терапии с INH во время беременности в прошлом без каких-либо значительных тератогенных побочных эффектов, хотя у матери могут быть выражены побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

Этионамид связан с задержкой роста, нарушениями центральной нервной системы и скелета в исследованиях на животных с участием крыс и кроликов [56, 57]. Исследования на людях также продемонстрировали увеличение дефектов центральной нервной системы после его использования на ранних сроках беременности [58]. Поэтому его использование не рекомендуется во время беременности.

Терапевтический аборт был предложен в качестве варианта ведения этих женщин [59], поскольку МЛУ-ТБ представляет больший риск для женщины и общества в целом.Другой вариант — отложить начало лечения до второго триместра, где это возможно [10]. Однако индивидуализированный режим лечения (ИТР) с использованием различных комбинаций противотуберкулезных препаратов 2-го ряда на основе их профиля чувствительности был опробован на некоторых беременных женщинах без неблагоприятных акушерских исходов [60].

Ожидается, что перспективы для этих пациентов улучшатся по мере увеличения опыта и знаний в области лечения этого состояния.

12. Лечение туберкулеза у кормящих женщин

Грудное вскармливание — это просто самый дешевый и здоровый способ кормить ребенка.Таким образом, окончательное решение о кормлении грудью должно приниматься при необходимом участии неонатологов, акушеров и фармакологов . Американская академия педиатрии рекомендует кормить грудью женщин с туберкулезом, прошедших соответствующее лечение в течение двух или более недель и не считающихся заразными [61], в то время как RNTCP рекомендует кормить грудью новорожденных независимо от туберкулезного статуса матери [62]. ].

Противотуберкулезные препараты выделяются с грудным молоком, но их доза меньше терапевтической дозы для младенцев.Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, могут получать до 20% терапевтической дозы INH для младенцев, в то время как другие противотуберкулезные препараты выводятся из организма в меньшей степени. О токсичности этой небольшой концентрации в грудном молоке не сообщалось [49]. Однако следует проявлять осторожность, поскольку доза грудного молока может способствовать развитию аномально высоких уровней в плазме у новорожденных, принимающих противотуберкулезные препараты . Чтобы свести к минимуму эту возможность, мать может принимать лекарства сразу после кормления и подставлять бутылку для следующего кормления.Затем она может вернуться к своему обычному режиму кормления [49, 63].

Дефицит пиридоксина может вызвать судороги у новорожденных. Таким образом, дополнительный пиридоксин следует назначать младенцам, принимающим INH или чья мать принимает это лекарство.

Грудное вскармливание не рекомендуется женщинам, которые еще не начали лечение во время родов, и тем, кто все еще активно выделяет палочки во время кашля. Его также можно не рекомендовать как часть профилактики передачи инфекции от матери ребенку при коинфекции ВИЧ и женщинам с туберкулезом молочных протоков или желез.

При отсутствии признаков врожденного туберкулеза прием изониазида (10 мг / кг / день) следует начинать при рождении и продолжать в течение шести месяцев. Клинические или рентгенологические признаки активного туберкулеза и положительный результат туберкулиновой кожной пробы являются показаниями для полного курса противотуберкулезного лечения. Туберкулиновая кожная проба и рентген грудной клетки проводятся через 6 недель, 12 недель и 6 месяцев. Ребенку делают прививку БЦЖ в 6 месяцев, если эти тесты отрицательны. Однако ребенка переводят на терапию несколькими лекарствами, если какой-либо из этих тестов дает положительный результат в течение периода наблюдения.

13. Коинфекция ВИЧ и ТБ во время беременности

ВИЧ и ТБ неразрывно связаны. Их действие еще более опасно во время беременности, когда они могут вносить значительный вклад в материнскую заболеваемость и смертность. Более 50% материнской смертности среди матерей с туберкулезом во время беременности вызвано коинфекцией ВИЧ [64]. Более того, лечение осложняется проблемами приверженности, полипрагмазии и перекрывающихся профилей побочных эффектов противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов [65–67].

Основное беспокойство вызывает взаимодействие между рифамицинами и противотуберкулезными препаратами. Неоптимальные результаты терапевтических испытаний без рифамицина сделали его использование обязательным, даже несмотря на лекарственные взаимодействия [68, 69].

Спектр антиретровирусных препаратов, доступных для использования во время беременности, ограничен. Эфавиренц противопоказан до тринадцатой недели беременности, в то время как риск токсичности от применения диданозина и ставудина значительно увеличивается во время беременности.Рифампицин может вызывать снижение концентрации эфавиренца в сыворотке крови, однако увеличение дозы эфавиренца не приводит к какому-либо значительному результату [70].

Невирапин, который является альтернативой эфавиренцу, также проявляет некоторое лекарственное взаимодействие с рифампицином. Рифампицин может привести к снижению концентрации невирапина в сыворотке крови на 50%. Чтобы обойти эту проблему, можно использовать рифабутин, другой рифамицин, столь же эффективный, как и рифампицин, при лечении туберкулеза, поскольку препарат оказывает меньшее влияние на систему CYP3A, которая метаболизирует невирапин [71].

В целом исследований и данных о том, как беременность может повлиять на вышеупомянутые взаимодействия, очень мало. Поэтому осторожность имеет большое значение при ведении беременных с этим жестоким дуэтом.

14. Профилактика туберкулеза

Вакцина БЦЖ была включена в национальную политику иммунизации многих стран, особенно стран с высоким бременем болезни, тем самым обеспечивая активный иммунитет с детства. Неиммунные женщины, путешествующие в эндемичные по туберкулезу страны, также должны быть вакцинированы.Однако следует отметить, что вакцина противопоказана беременным [72].

Профилактика, однако, выходит за рамки этого, поскольку это, по сути, болезнь бедности. Поэтому улучшение жилищных условий рекомендуется при наличии хорошей вентиляции, в то время как следует избегать переполненности. Улучшение нутритивного статуса — еще один важный аспект профилактики.

Беременные женщины, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску заболевания туберкулезом, что может отрицательно повлиять на материнские и перинатальные исходы [73].Только в 2009 году коинфекция была диагностирована у 1,1 миллиона человек [2]. Таким образом, первичная профилактика ВИЧ / СПИДа является еще одним важным шагом в профилактике туберкулеза во время беременности. Всем беременным, живущим с ВИЧ, рекомендуется обследование на активный туберкулез даже при отсутствии явных клинических признаков заболевания.

Профилактическая терапия изониазидом (ПТИ) — еще одно нововведение Всемирной организации здравоохранения, направленное на снижение уровня инфицирования ВИЧ-инфицированных беременных женщин на основании доказательств и опыта, и был сделан вывод, что беременность не должна быть противопоказанием для приема ПТИ.Однако для принятия таких решений, как наилучшее время для проведения ПТИ беременным женщинам, требуется индивидуальный подход и рациональное клиническое суждение [73].

Самое главное, что обязательства правительств поощряются, чтобы Всемирная организация здравоохранения и все другие международные организации, участвующие в борьбе с туберкулезом, могли успешно изгнать этого монстра из всех сообществ.

Клиника туберкулеза и исходы лечения у беременных: проспективное когортное исследование | BMC Infectious Diseases

Мы наблюдали схожие клинические проявления и аналогичные результаты лечения туберкулеза у беременных и небеременных женщин детородного возраста, независимо от профиля лекарственной устойчивости инфекционного штамма.Беременные женщины чаще выходили замуж и, как и ожидалось, теряли меньше веса, чем небеременные. В нескольких других исследованиях сообщалось о результатах лечения туберкулеза среди беременных женщин, включая лекарственно-устойчивый туберкулез. В одном обзоре было обнаружено только девять опубликованных отчетов о случаях, описывающих лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза во время беременности; Взятые вместе, эти исследования сообщили об исходах для 73 женщин [6]. Насколько нам известно, никакие другие исследования не сравнивали клинические проявления или исходы лечения туберкулеза у беременных и небеременных женщин детородного возраста.В других исследованиях также не описаны проявления или симптоматика беременных женщин с туберкулезом.

Мы обнаружили, что беременные женщины, независимо от лекарственной устойчивости, могут иметь успешные результаты лечения, аналогичные небеременным женщинам детородного возраста. В некоторых исследованиях сообщалось о плохих исходах среди беременных женщин с туберкулезом [14, 15]; однако в них основное внимание уделялось плохим акушерским и младенческим исходам, в основном у женщин с коинфекцией ВИЧ, и не освещались конкретно результаты лечения ТБ. Другое исследование, также проводившееся в когорте с коинфекцией ВИЧ, действительно выявило исходы лечения ТБ, когда у 45% из 73 женщин были неблагоприятные исходы ТБ [16].

Недавний систематический обзор туберкулеза у беременных включал 35 исследований, описывающих диагностику, лечение и последующее наблюдение [17]. Четырнадцать из этих исследований включали беременных женщин, получающих лечение от туберкулеза; Излечились 332/375 (88%) женщин. Четыре статьи были посвящены лекарственно-устойчивому туберкулезу и беременности, сообщая об исходах среди 55 женщин (одно исследование с участием 38 женщин), 42 из которых были успешно вылечены (76%) [18,19,20,21]. Задержка в лечении или потеря возможности последующего наблюдения оказались основными причинами смертности и заболеваемости среди матерей и младенцев.При соответствующем лечении и тщательном наблюдении беременных женщин, больных туберкулезом, можно вылечить и добиться положительных результатов по материнству. Интеграция программ скрининга на туберкулез со службами охраны материнства может быть эффективным способом выявления случаев у женщин, которые в противном случае могли бы остаться невыявленными, поскольку большинство случаев туберкулеза во время беременности диагностируется в третьем триместре беременности или в послеродовом периоде [3, 4, 22, 23]. Другой систематический обзор и метаанализ 2017 года, включающий 13 исследований, показал, что заболевание туберкулезом во время беременности связано с неблагоприятными материнскими и перинатальными исходами [7].Наше исследование добавляет, что у беременных женщин, лечившихся от туберкулеза, можно достичь высоких показателей излечения.

Известно, что не только туберкулез, но и коинфекция ВИЧ осложняет исходы беременности [6]. В этой когорте Лимы только одна беременная женщина была инфицирована ВИЧ [13]. Однако большая часть исследований по туберкулезу и беременности сосредоточена на женщинах с ВИЧ или проводилась в условиях высокой распространенности ВИЧ [5, 10, 14, 16, 18]. Многие из наблюдаемых в этих исследованиях плохих материнских и перинатальных исходов связаны с коинфекцией ВИЧ, а не только с туберкулезом.Таким образом, наш отчет дополняет литературу, подтверждающую хорошие результаты лечения туберкулеза среди беременных женщин без коинфекции ВИЧ.

Существует острая необходимость в расширении фактических данных для оптимизации предоставления лечения лекарственно-чувствительного и лекарственного туберкулеза беременным женщинам [24]. Службы охраны материнского здоровья могут стать важной отправной точкой в ​​системе здравоохранения, когда женщины могут пройти обследование и лечиться от туберкулеза [24, 25]. Если не диагностировать или не лечить на ранней стадии, существует высокий риск неблагоприятных исходов для матери и перинатального периода. Исследования показали двукратное увеличение преждевременных родов и шестикратное увеличение перинатальной смертности среди беременных женщин, которые отложили или прервали лечение ТБ [7, 26].Руководства ВОЗ рекомендуют использовать стандартизированные схемы лечения во время беременности (включая 2-месячный изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол, затем 4-месячный изониазид и рифампицин), и одно исследование показало, что эти препараты не являются тератогенными [9, 27]. Хотя данные ограничены, появляется все больше данных наблюдений о том, что некоторые лекарства от ЛУ-ТБ безопасны во время беременности [19, 20, 28]. Беременные женщины должны иметь оперативный доступ к достижениям в лечении туберкулеза; однако из-за того, что беременные женщины часто исключаются из исследований по туберкулезу, им часто не уделяется должного внимания [24].

Примечательно, что лечение беременной женщины, больной туберкулезом, дает двойную пользу: как для ее лечения, так и для устранения риска заражения ребенка. Риск передачи туберкулеза может быть высоким в первые 3 недели жизни; В условиях высокого бремени ВИЧ в Дурбане, Южная Африка, одно исследование показало, что 15% матерей передали туберкулез своим младенцам [15]. Лечение беременных женщин напрямую защищает младенцев, которые сталкиваются с чрезвычайно высоким риском прогрессирования туберкулезной инфекции в заболевание в течение первого года жизни [29].

У нашего исследования было несколько ограничений. Во-первых, количество беременных в этой когорте было относительно небольшим, что потенциально затрудняло обобщение. Во-вторых, несколько женщин в этой когорте были ВИЧ-инфицированы, что затрудняет обобщение результатов в условиях более высокого бремени ВИЧ. Кроме того, мы исключили некоторых женщин из первичного анализа (успешный / неуспешный), если результат их лечения туберкулеза был на активном лечении, не оценивался или не подлежал последующему наблюдению. Если бы мы включили все эти исходы как неуспешные, мы могли бы негативно повлиять на наши результаты.