Диагностика и лечение субклинического гипотиреоза при планировании и во время беременности: современный подход к проблеме | Шилова

1. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C et al. 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J. 2014;3(2):76-94. doi: 10.1159/000362597

2. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. 2017;27:315-89. doi: 10.1089/thy.2016.0457

3. Maraka S, Ospina NM, O’Keeffe DT et al. Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid. 2016;26(4):580-90. doi: 10.1089/thy.2015.0418

4. Korevaar TIM, Derakhshan A, Taylor PN, et al. Association of Thyroid Function Test Abnormalities and Thyroid Autoimmunity With Preterm Birth. JAMA. 2019;322(7):632. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2019.10931

5. Chen L, Hu R. Thyroid autoimmunity and miscarriage: a meta-analysis. Clinical Endocrinology. 2011;74(4):513-519. doi: 10.1111/j.1365-2265.2010.03974.x

6. Liu H, Shan Z, Li,C, et al. Maternal Subclinical Hypothyroidism, Thyroid Autoimmunity, and the Risk of Miscarriage: A Prospective Cohort Study. Thyroid. 2014;24(11):1642-1649. doi: 10.1089/thy.2014.0029

7. Seungdamrong A, Steiner AZ, Gracia CR, et al. Eunice Kennedy Shriver National Institute of child health and human development reproductive medicine network. Preconceptional antithyroid peroxidase antibodies, but not thyroid-stimulating hormone, are associated with decreased live birth rates in infertile women. Fertil Steril. 2017;108:843-50. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.08.026

8. Thangaratinam S, Tan A, Knox E, et al. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: metaanalysis of evidence. BMJ. 2011;342:d2616. doi: 10.1136/bmj.d2616.

9. Van den Boogaard E, Vissenberg R, Land JA, et al. Significance of (sub)clinical thyroid dysfunction and thyroid autoimmunity before conception and in early pregnancy: a systematic review. Human Reproduction Update. 2011;17(5):605-619. doi: 10.1093/humupd/dmr024

10. Negro R. Thyroid autoimmunity and pre-term delivery: brief review and meta-analysis. J Endocrinol Invest. 2011; 34:155-158. doi: 10.1007/BF03347047.

11. He X, Wang P, Wang Z, He X, et al. Thyroid antibodies and risk of preterm delivery: a metaanalysis of prospective cohort studies. Eur J Endocrinol. 2012;167:455-464. doi: 10.1530/EJE-12-0379.

12. Korevaar TM, Pop VJ, Chaker L, et al. Dose dependency and a functional cutoff for TPO-antibody positivity during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103:778-789. doi: 10.1210/jc.2017-01560

13. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Гипотиреоз (проект). 2019. Доступно по: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/gipotireoz.proekt.klin_.rek_3.pdf Ссылка активна на 05.10.20 г.

14. Soldin OP, Tractenberg RE, Hollowell JG, et al. Trimester-Specific Changes in Maternal Thyroid Hormone, Thyrotropin, and Thyroglobulin Concentrations During Gestation: Trends and Associations Across Trimesters in Iodine Sufficiency. Thyroid. 2004;14(12):1084-1090. doi: 10.1089/thy.2004.14.1084

15. Haddow JE, McClain M, Lambert-Messerlian G, et al. Variability in thyroid stimulating hormone suppression by human chronic gonadotropin during early pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:3341- 3347. doi: 10.1210/jc.2008-0568

16. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028. doi: 10.4158/EP12280.GL

17. Elenkov IJ, Wilder RL, Bakalov VK,et al. IL-12, TNF-a, and hormonal changes during late pregnancy and early postpartum: implications for autoimmune disease activity during these times. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(10):4933-4938. doi: 10.1210/jcem.86.10.7905

18. Zimmermann MB. The effects of iodine deficiency in pregnancy and infancy. Paediatr. Perinat Epidemiol. 2012;26(1):108-117. doi: 10.1111/j.1365-3016.2012.01275.x.

19. Соболева Д.Е., Дора С.В., Волкова А.Р. и др. Йодообеспечение беременных женщин Санкт-Петербурга. Эффективность профилактики развития йододефицитных заболеваний // Проблемы женского здоровья. — 2015. — № 2. — Т. 10. — С. 25-31.

20. Benhadi N, et al. Ethnic differences in TSH but not in free T4 concentrations or TPO antibodies during pregnancy. Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2007;66:765-770. doi: 10.1111/j.1365-2265.2007.02803.x

21. Korevaar TI, Steegers EA, de Rijke YB. et al. Hypothyroxinemia and TPO-antibody positivity are risk factors for premature delivery: the generation R study. Clin. Endocrinol. Metab. 2013;98:4382-4390. doi: 10.1210/jc.2013-2855

22. Han C, et al. High body mass index is an indicator of maternal hypothyroidism, hypothyroxinemia, and thyroid-peroxidase antibody positivity during early pregnancy. Biomed. Res. Int. 2015;321831. doi: 10.1155/2015/351831

23. Mosso L, et al. Early pregnancy thyroid hormone reference ranges in Chilean women: the influence of body mass index. Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2016;85:942-948. doi: 10.1111/cen.13127

24. Korevaar TI, Steegers EAP, Pop VJ, et al. Thyroid autoimmunity impairs the thyroidal response to human chorionic gonadotropin: two population-based prospective cohort studies. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2017;102:69-77. doi: 10.1210/jc.2016-2942

25. Hou Y, Liu A, Li J, et al. Different Thyroidal Responses to Human Chorionic Gonadotropin Under Different Thyroid Peroxidase Antibody and/or Thyroglobulin Antibody Positivity Conditions During the First Half of Pregnancy. Thyroid. 2019 Apr; 29(4):577-585. doi: 10.1089/thy.2018.0097

26. Korevaar TI, Steegers EA, de Rijke YB, et al. Placental angiogenic factors are associated with maternal thyroid function and modify hCG-mediated FT4 stimulation. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015;100:E1328-E2334. doi: 10.1210/jc.2015-2553

27. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid. 2011;21(10):1081-1125. doi:10.1089/thy.2011.0087

28. Canovi S, Vezzani S, Polese A, et al. Pregnancy-related reference intervals for serum thyrotropin based on real-life clinical data. Gynecol Endocrinol. 2020;322(7):1-4. doi: https://doi.org/10.1080/09513590.2020.1756251

29. Blatt AJ, Nakamoto JM, Kaufman HW. National status of testing for hypothyroidism during pregnancy and postpartum. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:777-784. doi: 10.1210/jc.2011-2038

30. Li C, Shan Z, Mao J, et al. Assessment of Thyroid Function During First-Trimester Pregnancy: What Is the Rational Upper Limit of Serum TSH During the First Trimester in Chinese Pregnant Women? The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2014;9(1):73-79. doi: 10.1210/jc.2013-1674

31. Medici M, Korevaar TI, Visser WE, et al. Thyroid function in pregnancy: what is normal? Clin Chem. 2015;61(5):704-713. doi: 10.1373/clinchem.2014.236646

32. Попова П.В., Шилова Е.С., Ткачук А.С., и др. Референтные значения показателей функции щитовидной железы в первом триместре беременности и риск развития гестационного сахарного диабета у женщин Санкт-Петербурга // Сахарный диабет. — 2018. — Т. 21. — №1. — С. 34-41. doi: 10.14341/DM9283

33. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, et al. Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). 1999;50(5):655-659. doi: 10.1046/j.1365-2265.1999.00719.x

34. Arojoki M, Jokimaa V, Juuti A, et al. Hypothyroidism among infertile women in Finland. Gynecol Endocrinol. 2000;14(2):127-131. doi: 10.3109/09513590009167671

35. Abalovich M, Mitelberg L, Allami C, et al. Subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity in women with infertility. Gynecol Endocrinol. 2007;23(5):279-283. doi: 10.1080/09513590701259542

36. Feldthusen AD, Pedersen PL, Larsen J, et al. Impaired fertility associated with subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity: the Danish General Suburban Population Study. J Pregnancy. 2015;2015:132718. doi: 10.1155/2015/132718

37. Poppe K, Glinoer D, Van Steirteghem A, et al. Thyroid dysfunction and autoimmunity in infertile women. Thyroid. 2002;12(11):997-1001. doi: 10.1089/105072502320908330

38. Plowden TC, Schisterman EF, Sjaarda LA, et al. Subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity are not associated with fecundity, pregnancy loss, or live birth. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(6):2358-2365. doi: 10.1210/jc.2016-1049

39. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Subclinical hypothyroidism in the infertile female population: a guideline. Fertil Steril. 2015;104(3):545-553. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.05.028

40. Dhillon-Smith RK, Middleton LJ, Sunner KK, et al. Levothyroxine in Women with Thyroid Peroxidase Antibodies before Conception. N Engl J Med. 2019;380(14):1316-1325. doi: 10.1056/NEJMoa1812537.

41. Kim CH, Ahn JW, Kang SP, et al. Effect of levothyroxine treatment on in vitro fertilization and pregnancy outcome in infertile women with subclinical hypothyroidism undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2011;95(5):1650-1654. doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.12.004.

42. Wang H, Gao H, Chi H, et al. Effect of levothyroxine on miscarriage among women with normal thyroid function and thyroid autoimmunity undergoing in vitro fertilization and embryo transfer: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(22):2190-2198. doi: 10.1001/jama.2017.18249.

43. Dong AC, Stephenson MD, Stagnaro-Green AS. The Need for Dynamic Clinical Guidelines: A Systematic Review of New Research Published After Release of the 2017 ATA Guidelines on Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Frontiers in Endocrinology. 2020;11. doi: 10.3389/fendo.2020.00193

44. Andersen SL, Andersen S, Liew Z, Vestergaard P, Olsen J. Maternal thyroid function in early pregnancy and neuropsychological performance of the child at 5 years of age. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103:660-70. doi: 10.1210/jc.2017-02171

45. Andersen SL, Andersen S, Vestergaard P, Olsen J. Maternal thyroid a Danish Nationwide Case-Cohort Study. Thyroid. 2018;28:537-46. doi: 10.1089/thy.2017.0425

46. Yang J, Liu Y, Liu H, et al. Associations of maternal iodine status and thyroid function with adverse pregnancy outcomes in Henan Province of China. J Trace Elem Med Biol. 2018;47:104-10. doi: 10.1016/j.jtemb.2018.01.013

47. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, et al. Increased Pregnancy Loss Rate in Thyroid Antibody Negative Women with TSH Levels between 2.5 and 5.0 in the First Trimester of Pregnancy. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010;95(9):E44-E48. doi:10.1210/jc.2010-0340

48. Schneuer FJ, Nassar N, Tasevski V, et al. Association and predictive accuracy of high TSH serum levels in first trimester and adverse pregnancy outcomes. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):3115-3122. doi: 10.1210/jc.2012-1193

49. Wang S, Teng WP, Li JX, et al. Effects of maternal subclinical hypothyroidism on obstetrical outcomes during early pregnancy. J Endocrinol Invest. 2012;35(3):322-325. doi: 10.3275/7772

50. Lopez-Tinoco C, Rodriguez-Mengual A, Lara-Barea A, et al. Impact of positive thyroid autoimmunity on pregnant women with subclinical hypothyroidism. Endocrinol Diabetes Nutr. 2018;65:150-5. doi: 10.1016/j.endien.2017.11.020

51. Arbib N, Hadar E, Sneh-Arbib O, et al. First trimester thyroid stimulating hormone as an independent risk factor for adverse pregnancy outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30:2174-8. doi: 10.1080/14767058.2016.1242123

52. Derakhshan A, Peeters RP, Taylor PN, et al. Association of maternal thyroid function with birthweight: a systematic review and individual-participant data meta-analysis. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2020;8(6):501-510. doi: 10.1016/s2213-8587(20)30061-9

53. Chen LM, Du WJ, Dai J, et al. Effects of subclinical hypothyroidism on maternal and perinatal outcomes during pregnancy: a single-center cohort study of a Chinese population. PLoS One. 2014;9(10):e109364. doi: 10.1371/journal.pone.0109364

54. Wilson KL, Casey BM, McIntire DD, et al. Subclinical thyroid disease and the incidence of hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol. 2012;119(2Pt1):315-320. doi: 10.1097/AOG.0b013e318240de6a

55. Tudela CM, Casey BM, McIntire DD, et al. Relationship of subclinical thyroid disease to the incidence of gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2012;119(5):983-988. doi: 10.1097/AOG.0b013e318250aeeb

56. Nelson SM, Haig C, McConnachie A, et al. Maternal thyroid function and child educational attainment: prospective cohort study. BMJ. 2018;360:k452. doi: 10.1136/bmj.k452

57. Maraka S, Mwangi R, McCoy RG, et al. Thyroid hormone treatment among pregnant women with subclinical hypothyroidism: US national assessment. BMJ. 2017;356:i6865. doi: 10.1136/bmj.i6865

58. Nazarpour S, Ramezani Tehrani F, Simbar M, et al. Effects of levothyroxine on pregnant women with subclinical hypothyroidism, negative for thyroid peroxidase antibodies. J Clin Endocrine Metab. 2018;103:926-35. doi: 10.1210/jc.2017-0185

59. Casey BM, Thom EA, Peaceman AM, et al. Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy. New England Journal of Medicine. 2017;376(9):815-825. doi: 10.1056/nejmoa1606205

60. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med. 2012;366(6):493-501. doi: 10.1056/NEJMoa1106104

61. Zhao L, Jiang G, Tian X, et al. Initiation timing effect of levothyroxine treatment on subclinical hypothyroidism in pregnancy. Gynecol Endocrinol. 2018;34:845-8. doi: 10.1080/09513590.2018.1451836

62. Toloza FJK, Singh Ospina NM, Rodriguez-Gutierrez R, et al. Practice Variation in the Care of Subclinical Hypothyroidism During Pregnancy: A National Survey of Physicians in the United States. J Endocr Soc. 2019;3(10):1892-1906. doi: https://doi.org/10.1210/js.2019-00196

63. Долгушина Н.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е. и др. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Нормальная беременность. 2019. Доступно по: https://docviewer.yandex.ru/view/0/?*=nKnu28OZjp5ygElEAiA07g8NBZt7InVybCI6InlhLWRpc2stcHVibGljOi8vVzZJSFh2VWpLdERmSlRIb1IxSjk2UHQvdGRIL1ovL3VXM1dCUFV1WCsrMXVCTkJBVC9mVW9OSjA4VXZaYVJTMnEvSjZicG1SeU9Kb25UM1ZvWG5EYWc9PSIsInRpdGxlIjoi0J3QvtGA0LzQsNC70YzQvdCw0Y8g0LHQtdGA0LXQvNC10L3QvdC%2B0YHRgtGMLmRvY3giLCJub2lmcmFtZSI6ZmFsc2UsInVpZCI6IjAiLCJ0cyI6MTYwMTg5NDU1MDkwOCwieXUiOiI1Mzk2NjAyOTMxNTk5MDMzNjQzIn0%3D Ссылка активна на 05.10.20 г.

Лечение субклинического гипотиреоза и гипотироксинемии во время беременности

Субклинические заболевания щитовидной железы, манифестирующие во время беременности, ассоциированы с неблагоприятными исходами, в том числе снижением коэффициента интеллекта у потомков.

В настоящее время неизвестно влияет ли лечение левотироксином у беременных женщин с субклиническим гипотиреозом или гипотироксинемией на улучшение когнитивных функций у их детей.

Методы

Выполнено обследование женщин с одноплодной беременностью до 20 недели гестации на предмет выявления субклинического гипотиреоидизма (уровень тиреотропного гормона ≥4,0 мЕд/л и нормальный уровень свободного тироксина (0,86-1,90 гг/дл [11-24 пмоль/л]) и гипотироксинемии (нормальный показатель ТТГ (0.08-3.99  мЕД/л) и снижение концентрации свободного T4 (<0.86  нг/дл)).

Беременные были разделены на 2 группы, согласно результатам скрининга и рандомизированы для получения левотироксина или плацебо.

Функция щитовидной железы оценивалась ежемесячно и доза левотироксина повышалась до достижения нормальных показателей ТТГ или свободного тироксина (в зависимости от исследования).

В последующем у детей ежегодно оценивали развитие и поведенческие реакции до достижения 5 лет. Первичной конечной точкой исследования являлся коэффициент интеллекта (IQ) в возрасте 5 лет или смерть в возрасте до 3-х лет.

Результаты

В финальный анализ включены 677 женщин с субклиническим гипотиреозом (средний возраст гестации 16,7 недель) и 526 беременных  с гипотироксинемией (средний гестационный возраст 17,8 недель).

• Анализ подгруппы женщин с субклиническим гипотиреозом  продемонстрировал, что средний IQ составил 97 (95% CI, 94-99) на фоне назначения левотироксина матерям во время беременности и 94 (95% CI, 92-96) на фоне применения плацебо (P=0.71).
• В исследовании женщин с гипотироксинемией, средний IQ у детей составил 94 (95% CI, 91-95) в группе левотироксина и 91 (95% CI, 89-93) в группе плацебо (P=0.30).  
• В каждом исследовании отсутствовали данные о значении IQ у 4% детей. Не было выявлено статистически значимых различий по нейрокогнитивным исходам и исходам беременности, а также частоте нежелательных явлений (процент побочных эффектов был низким в обеих группах).  

Заключение

Лечение субклинического гипотиреоидизма и гипотироксинемии, начатое между 8-20 неделями гестации, не ассоциировано с лучшими когнитивными исходами у детей до пяти лет. 

Источник: Brian M. Casey, Elizabeth A. Thom, Alan M. Peaceman, et al. N Engl J Med 2017; 376:815-825.

Выраженный гипотиреоз у беременных статья на сайте Преображенской клиники

Выраженный гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы) у женщин, является одной из частых причин бесплодия.

Также, относительно редко дефицит гормонов щитовидной железы встречается и во время беременности, что может отрицательно влиять на течение беременности и формирование плода.

Причины

Во время беременности повышается потребность в тиреоидных гормонах (гормоны щитовидной железы), которые необходимы для нормального формирования плода. Развитию дефицита гормонов щитовидной железы способствует относительная йодная недостаточность, характерная для жителей эндемичных регионов и наличие скрытого (субклинического) гипотиреоза (снижение функции щитовидной железы) до беременности.

Симптомы гипотиреоза при беременности:

Симптомы заболевания неспецифичны и зачастую остаются незамеченными или расцениваются как проявления беременности.

• общая слабость
• сонливость
• сухость кожных покровов
• выпадение волос
• запоры
• частые инфекции
• замедление ритма сердца — менее 60 уд/мин.

Чем опасен гипотиреоз для беременной женщины:

• Неблагоприятное воздействие для развития центральной нервной системы плода и возможному нарушению умственной деятельности ребенка впоследствии.
• Нарушение формирования щитовидной железы плода – врожденный гипотиреоз у ребенка
• Гипотиреоз повышает риск спонтанных абортов и мёртворождений.
• Беременность часто осложняется анемией, преэклампсия
• Слабость родовой деятельности
• Кровотечения в послеродовом периоде

Диагностика гипотиреоза при беременности:

Для диагностики дефицита гормонов щитовидной железы во время беременности (1 раз в триместр)и своевременного лечения  необходимо определение уровня тиреотропного гормона – ТТГ. Если  уровень ТТГ повышен, то это  указывает на пониженную функцию щитовидной железы, что может отрицательно влиять на течение беременности и формирование плода. В данном случае, с целью избежания негативных последствий, рекомендуется  консультация врача-эндокринолога, для своевременного лечения.

Лечение

Лечение дефицита гормонов щитовидной железы во время беременности проводится с помощью заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Врач-эндокринолог индивидуально подбирает дозу лекарственного препарата с дальнейшим контролем уровня ТТГ и свободного Т4 (гормона щитовидной железы) каждый триместр беременности, что позволяет снизить риск осложнений.

Профилактика

Ранняя диагностика и своевременное лечение гипотиреоза являются профилактикой осложнений беременности и развития плода при дефиците гормонов щитовидной железы. 

Гипотиреоз при беременности — симптомы, влияние на зачатие и течение беременности, лечение гипотиреоза у беременных.

Что такое гипотиреоз и его влияние на беременность

Беременность при гипотиреозе щитовидной железы — это состояние, требующее динамического контроля и своевременного лечения. Гипотиреоз — патологическое состояние, которое связано со снижением содержания в женском организме тиреоидных гормональных веществ, которое могло возникнуть как вне беременности, так и в процессе вынашивания ребенка.

Частота встречаемости такого патологического состояния составляет 1,5-2%. Практически в половине случаев врачам удается выявить антитела к ферментам щитовидной железы, в некоторых же случаях при помощи ультразвукового исследования выявлена истинная гипотрофия щитовидной железы.

Механизм развития гипотиреоза

Причины

• Наиболее частой причиной, которая характеризуется формированием снижения функции щитовидной железы еще до зачатия, является болезнь Хашимото (аутоиммунный тиреоидит). Это процесс, во время которого формируются антитела в организме женщины к тканям щитовидной железы. На начальных стадиях заболевания характерно, как ни странно, повышение уровня тиреоидных гормонов, которое в последующем сменяется гипофункцией органа.
• Гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Так как функционирование щитовидной железы непосредственно находится под контролем гормональной регуляции головного мозга (гипоталамуса, гипофиза, которые выделяют либерины и статины, тиреотропный гормон), любые патологические изменения в функционировании его отделов непременно могут оказать влияние на гормональный фон женщины.
• Травматическое поражение ткани щитовидной железы, которое привело к ее разрушению.
• Врожденные аномалии развития данного эндокринного органа в виде аплазии или  гипоплазии.
• Резекция части щитовидной железы при удалении опухолей данного органа.
• Наличие диффузного токсического зоба.
• Применение радиойодтерапии.
• Нарушение режима дозирования тиреостатических лекарственных средств.
• Недостаток йода в пище.
• Беременность и гипотиреоз: наличие большого количества беременностей, родов в анамнезе, а также длительное течение лактационного периода.
• Причиной гипотиреоза после родов может стать перестройка иммунной системы. Так как во время вынашивания ребенка у женщины существует физиологическая иммуносупрессия (снижение иммунитета). После родов иммунная система активируется, что может послужить отправной точкой для аутоиммунной агрессии в сторону щитовидной железы.
• Причиной послеродового гипотиреоза также может стать синдром Шихана. Это тяжелое осложнение, которое связано с некрозом участка гипофиза по причине массивного кровотечения, развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

Причины заболевания

Симптомы гипотиреоза при беременности

Беременность на фоне гипотиреоза может протекать нормально, не имея никакой клинической симптоматики имеющегося патологического процесса в организме.

Гипотиреоз при беременности: симптомы. В некоторых же случаях гипотиреоз у беременных может проявляться наличием таких симптомов:

• Некоторая сонливость;
• Быстрая утомляемость даже при незначительных физических нагрузках;
• Набор веса при условии, что рацион питания не менялся;
• Нарушения овариально-менструального цикла;
• Чувство холода;
• Запоры;
• Сухость кожных покровов.

Симптомы не характерны только лишь для такой патологии, как гипотиреоз, и беременность может сопровождаться точно такой же симптоматикой. Именно поэтому на ранних сроках на такие симптомы гипотиреоза никто не обращает внимания, списывая их на влияние прогестерона на женский организм.

Симптомы гипотиреоза

Беременность при проблемах с щитовидкой

Вне зависимости от того, есть ли клиническая симптоматика у беременной женщины или нет, снижение продукции тиреоидных гормонов имеет негативное влияние на период вынашивания и на сам плод.

Беременность при гипотиреозе может осложняться:

• угрозой прерывания беременности;
• самопроизвольным абортом;
• формированием неразвивающейся беременности;
• преждевременными родами;
• повышенным риском возникновения гестоза второй половины беременности;
• нарушением в функционировании центральной нервной системы ребенка после рождения в виде кретинизма.

Виды гипотиреоза

В зависимости от степени тяжести течения такой патологии, как гипотиреоз, у беременных женщин, как и у небеременных, выделяют такие виды:

• субклинический гипотиреоз. Никаких клинических проявлений такой вид заболевания не имеет. При диагностике такого состояния обращает на себя внимание повышение в крови тиреотропного гормона (ТТГ), при этом уровень тироксина остается нормальным. Глобально периоду вынашивания при такой форме гипотиреоза ничего не угрожает при условии постоянного мониторинга показателей уровня гормонов и назначения малых доз стероидных препаратов при наличии показаний.
• манифестный гипотиреоз. Этот вид патологии имеет ярко выраженную клиническую симптоматику. При исследовании уровня гормонов в крови получают следующие показатели: уровень ТТГ заметно увеличен, а гормонов щитовидной железы – снижен.

Виды гипотиреоза

Диагностика

При наличии такого заболевания, как гипотиреоз, беременность должна быть под тщательным наблюдением не только акушера-гинеколога, но и эндокринолога.

Гипотиреоз во время беременности: диагностические этапы:

• Сбор анамнеза, осмотр.
• Определение уровня тиреотропного гормона в крови. При субклиническом варианте течения гипотиреоза его показатель может повышаться до отметки 10 мМЕ/л. При манифестной форме гипотиреоза показатель уровня ТТГ превышает 10 мМЕ/л.
• Определение уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4). Наблюдаются показатели трийодтиронина, не превышающие 4 пмоль/л, а свободного тироксина – ниже 10 пмоль/л.
• Определение наличия или отсутствие аутоантител к ферменту тиреопероксидазе (ТПО). Если обнаружены показатели, превышающие уровень 33-34 МЕ/мл, тогда можно говорить о наличии аутоиммунной агрессии.
• Проведение ультразвуковой диагностики щитовидной железы назначается для определения ее объема, наличия иных патологий ее строения.
• Пункционная биопсия под контролем УЗИ проводится для исследования доброкачественности или злокачественности процесса.

Лечение гипотиреоза при беременности

Лечение гипотиреоза у беременных, несомненно, должно назначаться с момента установления диагноза. Задачей такого лечения является полная медикаментозная компенсация дисфункции щитовидной железы.

Гипотиреоз у беременной: терапия

• Гормоны щитовидной железы. В обязательном порядке назначается заместительная гормональная терапия во время беременности с целью профилактики развития осложнений периода вынашивания, а также негативного влияния гипотиреоза на плод. Доза подбирается эндокринологом сугубо индивидуально под контролем анализов. Желаемым уровнем ТТГ при назначении лечения является достижение показателя 1,5-2 мМе/л. Такая гормональная терапия может быть назначена не только при манифестной форме гипотиреоза, но и при его субклиническом течении.
• Йодсодержащие препараты. Зачастую гипотиреоз связан с недостатком йода в питании. Поэтому его назначение часто может помочь снизить дозу гормонального лечения, а в некоторых случаях и вовсе отказаться от заместительной терапии.

Профилактика

Профилактировать возникновение самого гипотиреоза в силах только нормализацией доз йода, поступающего в организм. Если возник гипотиреоз при беременности, лечение после его диагностики должно быть начато незамедлительно. Именно терапией можно профилактировать осложнения гипотиреоза во время вынашивания, так и осложнения, связанные с головным мозгом развивающегося плода. Для того, чтобы такая патология была своевременно выявлена, следует проходить прегравидарную подготовку, становиться на учет по беременности в женскую консультацию раньше 12 недель гестации и проходить полное обследование.

Специалисты нашего центра готовы выполнить своевременную диагностику и назначить лечение гипотиреоза как на этапе планирования беременности, так и во время периода вынашивания ребенка, снизив при этом риски развития осложнений.

последствия для ребенка, лечение субклинического гипотиреоза у беременных

Нарушения здоровья женщины во время вынашивания ребенка сказываются не только на ее самочувствии, но и на формировании организма ребенка. И если для будущей матери такие сбои могут носить кратковременный характер, то для малыша они зачастую имеют необратимые последствия. Это, к примеру, касается такого заболевания, как гипотиреоз — недостаток тиреоидного гормона вследствие нарушений работы щитовидной железы. Основной опасностью этого состояния являются патологии развития ЦНС ребенка.

Субклинический гипотиреоз при беременности

Проявления болезни могут иметь выраженный и скрытый характер. В первом случае гипотиреоз принято называть манифестным, во втором — субклиническим. Наибольшую угрозу представляет последняя разновидность, так как она не имеет яркой симптоматики и поэтому часто не диагностируется своевременно. Субклинический гипотиреоз имеет проявления, внешне схожие с интоксикацией в первом триместре:

• тошнота;
• слабость и сонливость, апатия;
• головокружение;
• отечность и шелушение кожи;
• выпадение волос;
• запоры;
• сниженная температура тела.

Результатом такого нарушения может стать прерывание беременности, развитие патологий формирования центральной нервной системы ребенка, деформации и дисфункции щитовидной железы. Выявление недуга необходимо проводить на ранних стадиях при помощи лабораторных анализов и аппаратного обследования.

Симптомы заболевания

Гипотиреоз у беременных может проявляться двумя основными способами: открыто и латентно. При этом явная форма болезни чаще диагностируется в случаях, если у женщины и до этого были проблемы со щитовидной железой. Снижение показателей тиреоидного гормона приводит к ухудшению общего состояния и проявляется такими симптомами:

• упадок сил, сонливость, снижение работоспособности;
• депрессии, резкие перепады настроения, апатия;
• судороги, боль в мышцах и суставах;
• тошнота, несварение, запоры;
• ухудшение состояния зубов, ногтей, волос и кожи;
• расстройства работы сердечно-сосудистой системы.

Гипотиреоз беременных представляет особую опасность при развитии во второй половине срока. С 18-20 недели начинается самостоятельная выработка вещества органом малыша – этот процесс затрудняется при наличии патологии у матери.

Гипотиреоз и беременность.

Нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз) диагностируется у 2-5% населения, 12% наблюдается у беременных и у 20% женщин, которые готовятся к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).

В последние годы возросла распространенность гипотиреоза среди беременных до 15% за счет субклинических форм.

ГИПОТИРЕОЗ — синдром, вызванный длительной и устойчивой недостаточностью гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологических эффектов на тканевом уровне, что ведет к снижению основного обмена, угнетению обменных процессов, нарушению функционального состояния различных органов и систем.

В период внутриутробной жизни под контролем тиреоидных гормонов осуществляются процессы эмбриогенеза, дифференцируются и созревают практически все органы и системы. Никакие другие гормоны не обладают таким влиянием на развитие плода, как тиреоидные гормоны, особенно на формирование центральной нервной системы.

Есть разные формы гипотиреоза в зависимости от стадии, формы гипотиреоза, тяжести течения, уровня ТТГ, продолжительности заболевания.

Хорионический гонадотропин (ХГТ) человека, вырабатываемый плацентой, оказывает стимулирующее действие на щитовидную железу вследствие своей способности взаимодействовать с рецепторами ТТГ. В результате этого в I триместре на пике секреции ХГТ повышается выработка тиреоидных гормонов.

НУЖНО ЛИ ОПРЕДЕЛЯТЬ УРОВЕНЬ ТТГ У ЗДОРОВЫХ БЕРЕМЕННЫХ

В ходе опроса американских врачей 42% респондентов сообщили, что проводят тотальный скрининг беременных на заболевания щитовидной железы, 43% врачей ответили, что проводят только в группах риска и 15% не проводят вообще.

Нормальные значения ТТГ для беременных женщин (Американская тиреоидна ассоциация, 2011-2017г.)

КАК ВЛИЯЕТ ГИПОТИРЕОЗ НА ВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипотиреоз влияет на фертильность женщины, течение беременности и на здоровье плода. Например, при субклиническом гипотиреозе выявлено увеличение частоты внутриутробной задержки плода, сниженную массу тела. При удвоении ТТГ вероятность выкидыша увеличивается на 80%. Некомпенсированный гипотиреоз увеличивает риск преждевременных родов, преэклампсии, гестационного сахарного диабета, гипертензии, отслойки плаценты.

Гипотиреоз у беременной наиболее опасен для развития плода и в первую очередь влияет на развитие центральной нервной системы. Это объясняется тем, что в первую половину беременности щитовидная железа плода практически не функционирует и в норме развитие нервной системы проходит под действием материнских гормонов.

КОГДА НЕОБХОДИМО НАЧАТЬ ЛЕЧЕНИЕ

Правильная тактика лечения и обследования должна проводиться еще до начала наступления беременности, особенно в группах риска. Эффект лечения зависит от срока начала лечения и продолжительности терапии, затраченных на достижение целевого уровня ТТГ.

Частота осложнений уменьшается, если лечение начинать до 12 недель. Контроль адекватности терапии осуществляется по уровню ТТГ, который необходимо определять с интервалом 1 раз в 4 недели в первой половине беременности.

Гипотиреоз и изолированная гипотироксинемия во время беременности | Fadeyev

1. Glinoer D., De Nayer P., Delange F. et al. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. V. 80. P. 258–269.

2. Negro R., Soldin O.P., Obregon M.-J., Stagnaro-Green A. Hypothyroxinemia and Pregnancy // Endocrin. Pract. 2011. V. 17. P. 1–24.

3. Abalovich M., Amino N., Barbour L.A. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. V. 92. P. S1–47.

4. Pedersen K.M., Laurberg P., Iversen E. et al. Amelioration of some pregnancy-associated variations in thyroid function induced by iodine supplementation // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. V. 77. P. 1078–1083.

5. Romano R., Jannini E.A., Pepe M. et al. The effects of iodoprophylaxis on thyroid size during pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. V. 164. P. 482–485.

6. Liesenkötter K.P., Göpel W., Bogner U. et al. Earliest prevention of endemic goiter by iodine supplementation during pregnancy // Eur. J. Endocrinol. 1996. V. 134. P. 443–448.

7. Caldwell K.L., Miller G.A., Wang R.Y. et al. Iodine status of the U.S. population, National Health and Nutrition Examination Survey 2003–2004 // Thyroid. 2008. V. 18. P. 1207–1214.

8. Andersson M., de Benoist B., Delange F., Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation // Public. Health. Nutr. 2007. V. 10. P. 1606–1611.

9. Caron P., Hoff M., Bazzi S. et al. Urinary iodine excretion during normal pregnancy in healthy women living in the southwest of France: correlation with maternal thyroid parameters // Thyroid. 1997. V. 7. P. 749–754.

10. Pearce E.N., Lazarus J.H., Smyth P.P. et al. Perchlorate and thiocyanate exposure and thyroid function in first-trimester pregnant women // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. V. 95. P. 3207–3215.

11. Elnagar B., Eltom A., Wide L. et al. Iodine status, thyroid function and pregnancy: study of Swedish and Sudanese women // Eur. J. Clin. Nutr. 1998. V. 52. P. 351–355.

12. Sack J., Goldstein A., Charpak N. et al. Postpartum maternal hyperthyrotropinemia in an area in which iodine supplementation is required // Thyroid. 2003. V. 13. P. 959–964.

13. Moleti M., Lo Presti V.P., Mattina F. et al. Gestational thyroid function abnormalities in conditions of mild iodine deficiency: early screening versus continuous monitoring of maternal thyroid status // Eur. J. Endocrinol. 2009. V. 160. P. 611–617.

14. Moleti M., Lo Presti V.P., Campolo M.C. et al. Iodine prophylaxis using iodized salt and risk of maternal thyroid failure in conditions of mild iodine deficiency // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. V. 93. P. 2616–2621.

15. Fritz K.S., Wilcox R.B., Nelson J.C. Quantifying spurious free T4 results attributable to thyroxine-binding proteins in serum dialysates and ultrafiltrates // Clin. Chem. 2007. V. 53. P. 985–988.

16. d’Herbomez M., Forzy G., Gasser F. et al. Clinical evaluation of nine free thyroxine assays: persistent problems in particular populations // Clin. Chem. Lab. Med. 2003. V. 41. P. 942–947.

17. Lee R.H., Spencer C.A., Mestman J.H. et al. Free T4 immunoassays are flawed during pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. V. 200. P. 260.

18. Sapin R., d’Herbomez M., Schlienger J.L. Free thyroxine measured with equilibrium dialysis and nine immunoassays decreases in late pregnancy // Clin. Lab. 2004. V. 50. P. 581–584.

19. Sapin R., d’Herbomez M. Free thyroxine measured by equilibrium dialysis and nine immunoassays in sera with various serum thyroxine-binding capacities // Clin. Chem. 2003. V. 49. P. 1531–1535.

20. Roti E., Gardini E., Minelli R. et al. Thyroid function evaluation by different commercially available free thyroid hormone measurement kits in term pregnant women and their newborns // J. Endocrinol. Invest. 1991. V. 14. P. 1–9.

21. Klee G.G., Post G. Effect of counting errors on immunoassay precision // Clin. Chem. 1989. V. 35. P. 1362–1366.

22. Levinson S.S. Antibody multi-specificity in immunoassay interference // Clin. Biochem. 1992. V. 25. P. 77–87.

23. Ward G., McKinnon L., Badrick T. et al. Heterophilic antibodies remain a problem for the immunoassay laboratory // Am. J. Clin. Pathol. 1997. V. 108. P. 417–421.

24. Toft A.D., Beckett G.J. Measuring serum thyrotropin and thyroid hormone and assessing thyroid hormone transport / In: Braverman L.E., Utiger R.D. (eds): Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005. P. 329–344.

25. Negro R., Formoso G., Mangieri T. et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. V. 91. P. 2587–2591.

26. Jonklaas J., Kahric-Janicic N., Soldin O.P., Soldin S.J. Correlations of free thyroid hormones measured by tandem mass spectrometry and immunoassay with thyroid-stimulating hormone across 4 patient populations // Clin. Chem. 2009. V. 55. P. 1380–1388.

27. Kahric-Janicic N., Soldin S.J., Soldin O.P. et al. Tandem mass spectrometry improves the accuracy of free thyroxine measurements during pregnancy // Thyroid. 2007. V. 17. P. 303–311.

28. Thienpont L.M., van Uytfanghe K., Beastall G. et al. Report of the IFCC working group for standardization of thyroid function tests, part 2: Free thyroxine and free triiodothyronine // Clin. Chem. 2010. V. 56. P. 902–911.

29. Yue B., Rockwood A.L., Sandrock T, La’ulu S.L. Free thyroid hormones in serum by direct equilibrium dialysis and online solidphase extraction-liquid chromatography/tandem mass spectrometry // Clin. Chem. 2008. V. 54. P. 642–651.

30. Haddow J.E., Palomaki G.E., Allan W.C. et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsycological development of the child // N. Engl. J.Med. 1999. V. 34. P. 549–555.

31. Pop V.J., Kuijpens J.L., van Baar A.L. et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy // Clin. Endocrinol. 1999. V. 50. P. 147–148.

32. Pop V.J., Brouwers E.P, Vader H.L. et al. Maternal hypothyroxinemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year follow-up study // Clin. Endocrinol. 2003. V. 59. P. 282–288.

33. Vermiglio F., Lo Presti V.P., Moleti M. et al. Attention deficit and hyperactivity disorders in the offspring of mothers exposed to mild- moderate iodine deficiency disorder in developed countries // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. V. 89. P. 6054–6060.

34. Kooistra L., Crawford S., van Baar A.L. et al. Neonatal effects of maternal hypothyroxinemia during early pregnancy // Pediatrics. 2006. V. 117. P. 161–167.

35. Li Y., Shan Z., Teng W. et al. Abnormalities of maternal thyroid function during pregnancy affect neuropsychological development of their children at 25-30 months // Clin. Endocrinol. 2010. V. 72. P. 825–829.

36. Henrichs J., Bongers-Schokking J.J., Schenk J.J. et al. Maternal thyroid function during early pregnancy and cognitive functioning in early childhood: the Generation R study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. V. 95. P. 4227–4234.

37. Casey B.M., Dashe J.S., Spong C.Y. et al. Perinatal significance of isolated maternal hypothyroxinemia identified in the first half of pregnancy // Obstet. Gynecol. 2007. V. 109(5). P. 1129–35.

38. Contempré B., Jauniaux E., Calvo R. et al. Detection of thyroid hormone in human embryonic cavities during the first trimester of pregnancy // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. V. 77. P. 1719–1722.

39. Calvo R.M., Jauniax E., Gulbis B. et al. Fetal tissues are exposed to biologically relevant free thyroxine concentrations during early phases of development // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. V. 87. P. 1768–1777.

40. Calvo R.M., Obregón M.J., Ruiz de Oña C., Escobar del Rey F., Morreale de Escobar G. Congenital hypothyroidism, as studied in rats: Crucial role of maternal thyroxine but not of 3,5,3’-triiodothyronine in the protection of the fetal brain // J. Clin. Invest. 1990. V. 86. P. 889–899.

41. Obregon M.J., Escobar del Rey F., Morreale de Escobar G. The effects of iodine deficiency on thyroid hormone deiodination // Thyroid. 2005. V. 15. P. 917–929.

42. Morreale de Escobar G., Obregon M.J., Escobar del Rey F. Maternal thyroid hormones early in pregnancy and fetal brain development // Best. Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. V. 18. P. 225–248.

43. Kester M.H.A., Martínez de Mena R., Obregón M.J. et al. Iodothyronine levels in the human developing brain: Major regulatory roles of iodothyronine deiodinases in different areas // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. V. 89. P. 3117–3128.

44. Lavado-Autric R., Ausó E., Garcia-Velasco J.V. et al. Early maternal hypothyroxinemia alters histogenesis and cerebral cortex cytoarchitecture of the progeny // J. Clin. Invest. 2003. V. 111. P. 1073–1082.

45. Ausó E., Lavado-Autric R., Cuevas E. et al. A moderate and transient deficiency of maternal thyroid function at the beginning of fetal neocorticogenesis alters neuronal migration // Endocrinol. 2004. V. 145. P. 4037–4047.

46. Morrreale de Escobar G., Obregуn M.J., Escobar del Rey F. Iodine deficiency and brain development in the first half of pregnancy Public // Health. Nutrit. 2007. V. 10. P. 1554–1570.

47. Morreale de Escobar G., Obregon M.J., Escobar del Rey F. Is neuropsychological development related to maternal hypothyroidism or to maternal hypothyroxinemia? // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. V. 85. P. 3975–3987.

48. Berbel P., Obregón M.J., Bernal J. et al. Iodine supplementation during pregnancy: a public health challenge // Trends Endocrinol. Metab. 2007. V. 18. P. 338–343.

49. Berbel P., Mestre J.L., Santamaría A. et al. Delayed neurobehavioral development in children born to pregnant women with mild hypothyroxinemia during the first month of gestation: the importance of early iodine supplementation // Thyroid. 2009. V. 19. P. 511–519.

50. Velasco I., Carreira M., Santiago P. et al. Effect of iodine prophylaxis during pregnancy on neurocognitive development of children during the first two years of life // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. V. 94. P. 3234–3241.

51. Bibbins-Domingo K., Chertow G.M., Coxson P.G. et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease // N. Eng. J. Med. 2010. V. 362. P. 590–599.

52. Soldin O.P., Pearce E.N., Stagnaro-Green A. Dietary salt reductions and cardiovascular disease // N. England. J. Med. 2010. V. 362. P. 2224.

Субклинический гипотиреоз при беременности

CMAJ. 17 июля 2017 г .; 189 (28): E941.

Отделение общей внутренней медицины (Вайн), Медицинская школа Макмастера ДеГрута; Университет Макмастера (Deshauer), Гамильтон, Онтарио.

Copyright © 2017 Joule Inc. или ее лицензиары Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Субклинический гипотиреоз у беременных является обычным явлением.

Субклинический гипотиреоз определяется нормальным уровнем свободного тироксина в присутствии повышенного тиреотропного гормона (ТТГ). ¹ Заболеваемость во время беременности выше, чем явный гипотиреоз, и колеблется от 15% до 28% в регионах с достаточным содержанием йода. ² Верхний предел нормы для ТТГ варьируется в зависимости от триместра и должен определяться лабораторией с учетом местного населения. Если эти данные недоступны, можно использовать верхний предел 4,0 мМЕ / л. ¹

Субклинический гипотиреоз может быть связан с неблагоприятными исходами беременности

Доказательства, связывающие субклинический гипотиреоз с неблагоприятными исходами беременности, непоследовательны и противоречивы. ^{1 — 3} Исследования показали связь между субклиническим гипотиреозом во время беременности и гипертоническими расстройствами во время беременности, преждевременными родами и нарушениями когнитивного развития младенцев. ² Однако более поздние исследования не воспроизвели эти ассоциации. ³

Универсальный скрининг на субклинический гипотиреоз не должен проводиться во время беременности

Универсальный скрининг не показал уменьшения нежелательных явлений по сравнению с целевым скринингом. ⁴ Женщинам рекомендуется проводить скрининг сразу после подтверждения беременности, если у них есть симптомы или факторы риска гипотиреоза, указанные во вставке 1, с использованием диапазонов ТТГ для конкретных триместров. ¹

Вставка 1:

Факторы риска субклинического гипотиреоза

¹

• Географическая область с йодной недостаточностью

• Личный или семейный анамнез заболевания щитовидной железы

• Положительные антитела к щитовидной железе

Тип

Тип

• 1 диабет и другие аутоиммунные заболевания

• История преждевременных родов, выкидыша, бесплодия

• Две или более предыдущих беременностей

• Предыдущее или текущее использование амиодарона или лития

• Облучение головы или шеи

• Морбидное ожирение: индекс массы тела> 40

• Возраст старше 30 лет

Беременным женщинам с субклиническим гипотиреозом и антителами к тироидной пероксидазе требуется заместительная терапия щитовидной железы

Половина женщин с субклиническим гипотиреозом имеет циркулирующую тироидную пероксидазу tibodies (TPOAb), что создает риск неблагоприятных исходов. ¹ Следует оценить статус TPOAb беременных женщин с ТТГ более 2,5 мМЕ / л. ¹ Если у них положительный результат на TPOAb, этих женщин следует лечить левотироксином, направленным на нижнюю половину диапазона ТТГ, специфичного для триместра. ¹ TPOAb-отрицательных женщин следует лечить, только если ТТГ выше 10,0. ¹ Левотироксин следует принимать отдельно от пренатальных препаратов или добавок железа, поскольку лекарственные взаимодействия могут повлиять на абсорбцию. ⁵

Большинству пациенток с субклиническим гипотиреозом во время беременности послеродовое лечение не требуется.

Левотироксин обычно можно отменить в послеродовом периоде, если только пациенты не получали заместительную терапию щитовидной железы до зачатия.Послеродовой тиреоидит может возникнуть примерно у 5% женщин, с большей частотой у женщин с TPOAb во время беременности. ¹ Уровни ТТГ и свободного тироксина у женщин с субклиническим гипотиреозом следует измерять через шесть недель после родов. ¹ Если отмечаются симптомы гипер- или гипотиреоза, следует рассмотреть вопрос о направлении к специалисту.

Примечания

Конкурирующие интересы: Не заявлены.

Эта статья прошла рецензирование.

Список литературы

1.Александр Э.К., Пирс Э., Брент Дж. И др.
Рекомендации Американской тироидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. Щитовидная железа
2017; 27: 315–389. [PubMed] [Google Scholar] 2. Уайлс К.С., Джарвис С., Нельсон-Пирси К.
Не излишне ли мы лечим субклинический гипотиреоз во время беременности?
BMJ
2015; 351: h5726. [PubMed] [Google Scholar] 3. Плауден Т.С., Шистерманн Э.Ф., Сьяарда Л.А. и др.
Субклинический гипотиреоз и аутоиммунитет щитовидной железы не связаны с плодовитостью, потерей беременности или рождением живого ребенка.J Clin Endocrinol Metab
2016; 101: 2358–65. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Негро Р., Шварц А., Гисмонди Р. и др.
Универсальный скрининг в сравнении с выявлением случаев для выявления и лечения гормональной дисфункции щитовидной железы во время беременности. J Clin Endocrinol Metab
2010; 95: 1699–707. [PubMed] [Google Scholar] 5. Чопра И.Дж., Бабер К.
Лечение первичного гипотиреоза во время беременности: есть ли необходимость в повышении дозы тироксина во время беременности?
Метаболизм
2003. 52: 122–8. [PubMed] [Google Scholar]

Субклинический гипотиреоз при беременности

CMAJ.17 июля 2017 г .; 189 (28): E941.

Отделение общей внутренней медицины (Вайн), Медицинская школа Макмастера ДеГрута; Университет Макмастера (Deshauer), Гамильтон, Онтарио.

Copyright © 2017 Joule Inc. или ее лицензиары Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Субклинический гипотиреоз у беременных является обычным явлением.

Субклинический гипотиреоз определяется нормальным уровнем свободного тироксина в присутствии повышенного тиреотропного гормона (ТТГ). ¹ Заболеваемость во время беременности выше, чем явный гипотиреоз, и колеблется от 15% до 28% в регионах с достаточным содержанием йода. ² Верхний предел нормы для ТТГ варьируется в зависимости от триместра и должен определяться лабораторией с учетом местного населения. Если эти данные недоступны, можно использовать верхний предел 4,0 мМЕ / л. ¹

Субклинический гипотиреоз может быть связан с неблагоприятными исходами беременности

Доказательства, связывающие субклинический гипотиреоз с неблагоприятными исходами беременности, непоследовательны и противоречивы. ^{1 — 3} Исследования показали связь между субклиническим гипотиреозом во время беременности и гипертоническими расстройствами во время беременности, преждевременными родами и нарушениями когнитивного развития младенцев. ² Однако более поздние исследования не воспроизвели эти ассоциации. ³

Универсальный скрининг на субклинический гипотиреоз не должен проводиться во время беременности

Универсальный скрининг не показал уменьшения нежелательных явлений по сравнению с целевым скринингом. ⁴ Женщинам рекомендуется проводить скрининг сразу после подтверждения беременности, если у них есть симптомы или факторы риска гипотиреоза, указанные во вставке 1, с использованием диапазонов ТТГ для конкретных триместров. ¹

Вставка 1:

Факторы риска субклинического гипотиреоза

¹

• Географическая область с йодной недостаточностью

• Личный или семейный анамнез заболевания щитовидной железы

• Положительные антитела к щитовидной железе

Тип

Тип

• 1 диабет и другие аутоиммунные заболевания

• История преждевременных родов, выкидыша, бесплодия

• Две или более предыдущих беременностей

• Предыдущее или текущее использование амиодарона или лития

• Облучение головы или шеи

• Морбидное ожирение: индекс массы тела> 40

• Возраст старше 30 лет

Беременным женщинам с субклиническим гипотиреозом и антителами к тироидной пероксидазе требуется заместительная терапия щитовидной железы

Половина женщин с субклиническим гипотиреозом имеет циркулирующую тироидную пероксидазу tibodies (TPOAb), что создает риск неблагоприятных исходов. ¹ Следует оценить статус TPOAb беременных женщин с ТТГ более 2,5 мМЕ / л. ¹ Если у них положительный результат на TPOAb, этих женщин следует лечить левотироксином, направленным на нижнюю половину диапазона ТТГ, специфичного для триместра. ¹ TPOAb-отрицательных женщин следует лечить, только если ТТГ выше 10,0. ¹ Левотироксин следует принимать отдельно от пренатальных препаратов или добавок железа, поскольку лекарственные взаимодействия могут повлиять на абсорбцию. ⁵

Большинству пациенток с субклиническим гипотиреозом во время беременности послеродовое лечение не требуется.

Левотироксин обычно можно отменить в послеродовом периоде, если только пациенты не получали заместительную терапию щитовидной железы до зачатия.Послеродовой тиреоидит может возникнуть примерно у 5% женщин, с большей частотой у женщин с TPOAb во время беременности. ¹ Уровни ТТГ и свободного тироксина у женщин с субклиническим гипотиреозом следует измерять через шесть недель после родов. ¹ Если отмечаются симптомы гипер- или гипотиреоза, следует рассмотреть вопрос о направлении к специалисту.

Примечания

Конкурирующие интересы: Не заявлены.

Эта статья прошла рецензирование.

Список литературы

1.Александр Э.К., Пирс Э., Брент Дж. И др.
Рекомендации Американской тироидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. Щитовидная железа
2017; 27: 315–389. [PubMed] [Google Scholar] 2. Уайлс К.С., Джарвис С., Нельсон-Пирси К.
Не излишне ли мы лечим субклинический гипотиреоз во время беременности?
BMJ
2015; 351: h5726. [PubMed] [Google Scholar] 3. Плауден Т.С., Шистерманн Э.Ф., Сьяарда Л.А. и др.
Субклинический гипотиреоз и аутоиммунитет щитовидной железы не связаны с плодовитостью, потерей беременности или рождением живого ребенка.J Clin Endocrinol Metab
2016; 101: 2358–65. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Негро Р., Шварц А., Гисмонди Р. и др.
Универсальный скрининг в сравнении с выявлением случаев для выявления и лечения гормональной дисфункции щитовидной железы во время беременности. J Clin Endocrinol Metab
2010; 95: 1699–707. [PubMed] [Google Scholar] 5. Чопра И.Дж., Бабер К.
Лечение первичного гипотиреоза во время беременности: есть ли необходимость в повышении дозы тироксина во время беременности?
Метаболизм
2003. 52: 122–8. [PubMed] [Google Scholar]

Субклинический гипотиреоз при беременности

CMAJ.17 июля 2017 г .; 189 (28): E941.

Отделение общей внутренней медицины (Вайн), Медицинская школа Макмастера ДеГрута; Университет Макмастера (Deshauer), Гамильтон, Онтарио.

Copyright © 2017 Joule Inc. или ее лицензиары Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Субклинический гипотиреоз у беременных является обычным явлением.

Субклинический гипотиреоз определяется нормальным уровнем свободного тироксина в присутствии повышенного тиреотропного гормона (ТТГ). ¹ Заболеваемость во время беременности выше, чем явный гипотиреоз, и колеблется от 15% до 28% в регионах с достаточным содержанием йода. ² Верхний предел нормы для ТТГ варьируется в зависимости от триместра и должен определяться лабораторией с учетом местного населения. Если эти данные недоступны, можно использовать верхний предел 4,0 мМЕ / л. ¹

Субклинический гипотиреоз может быть связан с неблагоприятными исходами беременности

Доказательства, связывающие субклинический гипотиреоз с неблагоприятными исходами беременности, непоследовательны и противоречивы. ^{1 — 3} Исследования показали связь между субклиническим гипотиреозом во время беременности и гипертоническими расстройствами во время беременности, преждевременными родами и нарушениями когнитивного развития младенцев. ² Однако более поздние исследования не воспроизвели эти ассоциации. ³

Универсальный скрининг на субклинический гипотиреоз не должен проводиться во время беременности

Универсальный скрининг не показал уменьшения нежелательных явлений по сравнению с целевым скринингом. ⁴ Женщинам рекомендуется проводить скрининг сразу после подтверждения беременности, если у них есть симптомы или факторы риска гипотиреоза, указанные во вставке 1, с использованием диапазонов ТТГ для конкретных триместров. ¹

Вставка 1:

Факторы риска субклинического гипотиреоза

¹

• Географическая область с йодной недостаточностью

• Личный или семейный анамнез заболевания щитовидной железы

• Положительные антитела к щитовидной железе

Тип

Тип

• 1 диабет и другие аутоиммунные заболевания

• История преждевременных родов, выкидыша, бесплодия

• Две или более предыдущих беременностей

• Предыдущее или текущее использование амиодарона или лития

• Облучение головы или шеи

• Морбидное ожирение: индекс массы тела> 40

• Возраст старше 30 лет

Беременным женщинам с субклиническим гипотиреозом и антителами к тироидной пероксидазе требуется заместительная терапия щитовидной железы

Половина женщин с субклиническим гипотиреозом имеет циркулирующую тироидную пероксидазу tibodies (TPOAb), что создает риск неблагоприятных исходов. ¹ Следует оценить статус TPOAb беременных женщин с ТТГ более 2,5 мМЕ / л. ¹ Если у них положительный результат на TPOAb, этих женщин следует лечить левотироксином, направленным на нижнюю половину диапазона ТТГ, специфичного для триместра. ¹ TPOAb-отрицательных женщин следует лечить, только если ТТГ выше 10,0. ¹ Левотироксин следует принимать отдельно от пренатальных препаратов или добавок железа, поскольку лекарственные взаимодействия могут повлиять на абсорбцию. ⁵

Большинству пациенток с субклиническим гипотиреозом во время беременности послеродовое лечение не требуется.

Левотироксин обычно можно отменить в послеродовом периоде, если только пациенты не получали заместительную терапию щитовидной железы до зачатия.Послеродовой тиреоидит может возникнуть примерно у 5% женщин, с большей частотой у женщин с TPOAb во время беременности. ¹ Уровни ТТГ и свободного тироксина у женщин с субклиническим гипотиреозом следует измерять через шесть недель после родов. ¹ Если отмечаются симптомы гипер- или гипотиреоза, следует рассмотреть вопрос о направлении к специалисту.

Примечания

Конкурирующие интересы: Не заявлены.

Эта статья прошла рецензирование.

Список литературы

1.Александр Э.К., Пирс Э., Брент Дж. И др.
Рекомендации Американской тироидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. Щитовидная железа
2017; 27: 315–389. [PubMed] [Google Scholar] 2. Уайлс К.С., Джарвис С., Нельсон-Пирси К.
Не излишне ли мы лечим субклинический гипотиреоз во время беременности?
BMJ
2015; 351: h5726. [PubMed] [Google Scholar] 3. Плауден Т.С., Шистерманн Э.Ф., Сьяарда Л.А. и др.
Субклинический гипотиреоз и аутоиммунитет щитовидной железы не связаны с плодовитостью, потерей беременности или рождением живого ребенка.J Clin Endocrinol Metab
2016; 101: 2358–65. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Негро Р., Шварц А., Гисмонди Р. и др.
Универсальный скрининг в сравнении с выявлением случаев для выявления и лечения гормональной дисфункции щитовидной железы во время беременности. J Clin Endocrinol Metab
2010; 95: 1699–707. [PubMed] [Google Scholar] 5. Чопра И.Дж., Бабер К.
Лечение первичного гипотиреоза во время беременности: есть ли необходимость в повышении дозы тироксина во время беременности?
Метаболизм
2003. 52: 122–8. [PubMed] [Google Scholar]

Некоторым беременным следует лечить субклинический гипотиреоз

Согласно новому исследованию, женщины, получающие лечение от субклинического гипотиреоза (SCH) во время беременности, реже страдают от потери беременности, но они сталкиваются с более высоким риском таких осложнений, как преждевременные роды, гестационный диабет и преэклампсия. ¹

Хотя новое исследование не разрешает продолжающиеся споры вокруг вопроса о том, следует ли беременным женщинам с SCH получать заместительную терапию тиреоидными гормонами, оно может помочь определить момент, когда лечение приводит к общей пользе и снижает риск.

«Продолжение лечения гормонами щитовидной железы для снижения риска потери беременности является разумным для женщин с концентрацией ТТГ 4,1–10,0 мМЕ / л», — сказала ведущий автор исследования Спиридула Марака, M.D., научный сотрудник клиники Мэйо и доцент Университета Арканзаса медицинских наук и системы здравоохранения ветеранов Центрального Арканзаса. «Однако, учитывая меньшую величину эффекта у женщин с более низким уровнем ТТГ 2,5–4,0 мМЕ / л, а также в свете возможного повышенного риска других нежелательных явлений, в этой группе может потребоваться приостановить лечение».

Действительно, учитывая результаты их исследования, опубликованного в The BMJ, Марака и ее соавторы выразили обеспокоенность тем, что беременные женщины, у которых уровень тиреотропного гормона (ТТГ) измеряется в 2.Диапазон 5–4,0 мМЕ / л переоценивается.

Новый набор рекомендаций, выпущенный Американской тироидной ассоциацией (ATA), подтверждает выводы исследования BMJ . «В свете накопления доказательств того, что неблагоприятные акушерские исходы могут возникать при более низких порогах ТТГ у женщин с положительной реакцией на тиреопероксидазу (ТПО), ATA пересмотрела свои рекомендации 2011 года», — сказала Элизабет Пирс, доктор медицины, доцент медицины Школы медицины Бостонского университета. и сопредседатель рабочей группы ATA по рекомендациям по беременности.

В руководстве рекомендуется учитывать статус антител к ТПО при принятии решения о лечении субклинического гипотиреоза у беременных женщин. Лечение больше не рекомендуется женщинам с отрицательным ТПО с уровнем ТТГ в сыворотке <4,0 мМЕ / л, что отражает обеспокоенность недавнего исследования по поводу чрезмерного лечения женщин с уровнем ТТГ 2,5–4,0 мМЕ / л.

Доктор Пирс, однако, отметил, что недавнее исследование BMJ было наблюдательным и что необходимы рандомизированные контролируемые клинические испытания, чтобы окончательно определить, улучшает ли заместительная терапия щитовидной железы акушерские исходы у беременных с субклиническим гипотиреозом.

В исследовании BMJ приняли участие 5 405 беременных женщин с субклиническим гипотиреозом, определяемым как нелеченые концентрации ТТГ 2,5-10 мМЕ / л, и было установлено, что у тех, кто получал терапию тироидными гормонами, вероятность потери беременности на 38% ниже, чем у тех, кто был не лечится. Но положительный эффект наблюдался только у женщин с уровнем ТТГ до лечения 4,1-10 мМЕ / л.

Снижение риска потери беременности не наблюдалось у тех, у кого уровень ТТГ до лечения составлял 2,5–4.0 мМЕ / л. Кроме того, у этой группы женщин были значительно более высокие шансы на развитие гестационной гипертензии, которая может привести к преэклампсии, чем у женщин с аналогичным уровнем ТТГ, которые не получали лечения.

Субклинический гипотиреоз — по сути, слабоактивная щитовидная железа — определяется как повышенный уровень ТТГ с одновременной нормальной концентрацией гормона щитовидной железы. По оценкам, от этого заболевания страдают до 15% беременностей в США и 14% в Европе.

Гормон щитовидной железы имеет решающее значение во время беременности для здорового развития мозга и нервной системы плода. ² Исследования обнаружили связь между низким и высоким уровнем свободного тироксина у матери во время беременности и низким IQ у детей; исследователи также заявили, что заместительная терапия щитовидной железы (левотироксин), назначаемая при субклиническом гипотиреозе, может быть фактором риска в связи между высоким уровнем свободного тироксина у матери и низким IQ ребенка. ³ Но эти вопросы остаются нерешенными.

Явный гипотиреоз — когда уровень ТТГ повышен, а уровень свободного тироксина низкий — может вызывать тяжелые симптомы и связан с увеличением случаев бесплодия и выкидышей, как у женщин, которые пытаются забеременеть, так и у женщин, которые уже беременны, согласно ATA. . ⁴ «Совершенно очевидно, что явный гипотиреоз следует лечить заместительной терапией тироидными гормонами, обычно левотироксином».

Последнее обновление 02.12.2020

10 вещей, которые нельзя сказать тем, кто пытается забеременеть

Левотироксин и риск неблагоприятных исходов беременности у женщин с субклиническим гипотиреозом: систематический обзор и метаанализ | BMC Endocrine Disorders

Противоречивые выводы, рекомендации поддерживают осторожный подход к умеренной дисфункции щитовидной железы во время беременности

17 октября 2019 г.

Читать 11 мин.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Субклинический гипотиреоз — распространенный диагноз, встречающийся примерно у 3–4% женщин репродуктивного возраста. Хотя это легкая форма гипотиреоза, определяемая как повышенный уровень тиреотропного гормона при нормальном уровне свободного тироксина, это состояние было связано с бесплодием, повышенным риском неблагоприятных исходов беременности и новорожденных и, возможно, с повышенным риском нейрокогнитивного дефицита у потомства.

«Материнские гормоны щитовидной железы имеют решающее значение для нормального неврологического развития ребенка, а также для поддержания беременности», Алекс Стагнаро-Грин, доктор медицинских наук, MHPE, MHA, региональный декан и временный руководитель отдела семьи и Общественная медицина и профессор медицины, акушерства и гинекологии и медицинского образования в Медицинском колледже Рокфордского университета штата Иллинойс, рассказали Endocrine Today . «Тяжелые, явные случаи гипотиреоза были связаны с выкидышем и преждевременными родами.Однако даже субклинический гипотиреоз был связан с выкидышем, преждевременными родами, гестационной гипертензией, преэклампсией и снижением IQ у ребенка. Есть важные последствия недостаточной активности щитовидной железы во время беременности как для матери, так и для плода ».

По словам доктора Кэролайн Т. Нгуен, женщины, которые знают, что у них субклиническое заболевание, должны планировать беременность, когда это возможно, вместе со своим врачом.

Источник: Джилл Роллет для эндокринной системы сегодня.

Несмотря на хорошо разработанные рекомендации по лечению явного гипотиреоза у беременных женщин, не было достигнуто единого мнения о том, следует ли лечить женщин с субклиническим заболеванием.Сохраняются важные неопределенности в отношении скрининга и лечения состояния щитовидной железы матери для оптимизации перинатальных исходов. Исследователи продолжают спорить о самом определении субклинического гипотиреоза, которое может различаться между небеременными и беременными состояниями.

«Разногласия заключаются не в том, что у вас очень плохая функция щитовидной железы во время беременности, которая может повлиять на умственное развитие ребенка, а в пограничной, так называемой — плохо называемой -« субклинической »функции щитовидной железы, лучше называемой« легкой дисфункцией щитовидной железы »». Терри Ф.Дэвис, MBBS, MD, FRCP, FACE, the Florence, и профессор медицины Теодора Баумриттера в Медицинской школе Икана на горе Синай и в медицинском центре Mount Sinai Beth Israel, Нью-Йорк, рассказали Endocrine Today . «Нет сомнений в том, что у женщин с положительными антителами к щитовидной железе и нормальным ТТГ также снижена реакция на гормоны щитовидной железы при беременности. На следующий уровень выходят женщины с немного повышенным уровнем ТТГ в сыворотке крови. Вопрос о том, влияет ли этот повышенный уровень ТТГ на умственное развитие ребенка, вызывает споры.Исследования предполагают, что это не очень убедительно, а некоторые более крупные исследования не смогли показать эффект ».

ПЕРЕРЫВ

В обновленном руководстве по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности, выпущенном Американской тироидной ассоциацией в 2017 году, исследователи отметили, что субклиническое заболевание связано с неблагоприятными исходами беременности в некоторых, но не во всех исследованиях, отчасти потому, что в исследованиях используются разные пороговые значения. определяют повышенную концентрацию ТТГ, тогда как другие не учитывают статус антител к тироидной пероксидазе (ТПО).Однако лишь небольшое количество исследований изучали влияние терапии левотироксином на осложнения беременности у женщин с субклиническим заболеванием. Это отсутствие четких доказательств привело к спорам о том, кого лечить и когда.

Кэролайн Нгуен

«Это может сбить с толку даже эндокринолога», — сказала Endocrine Today доцент кафедры клинической медицины Школы медицины Кека Университета Южной Калифорнии Кэролайн Нгуен, доктор медицины, . «Рекомендации — очень хороший источник, и мы получаем все больше статей, которые помогают ответить на эти вопросы.”

Противоречивые рекомендации

Терапия левотироксином единогласно рекомендуется во время беременности женщинам с явным гипотиреозом, определяемым как уровень свободного Т ₄ в сыворотке ниже нормы в сочетании с повышенным ТТГ или ТТГ не менее 10 мМЕ / л независимо от уровня свободного Т ₄ , Инес Веласко, доктор медицинских наук, , исследователь из отделения педиатрии, гинекологии и акушерства в больнице Риотинто в Уэльве, Испания, и ее коллеги написали в обзоре 2018 года, опубликованном в European Journal of Endocrinology .

Однако в случаях субклинического гипотиреоза или аутоиммунного заболевания щитовидной железы во время беременности рекомендации претерпели «частые изменения», чтобы включить в них лучшие доказательства, доступные за последнее десятилетие, пишут исследователи.

«Вопрос о том, следует ли лечить левотироксином женщин с легкими отклонениями функции щитовидной железы, такими как субклинический гипотиреоз, или нет, поскольку нет убедительных доказательств того, что субклинический гипотиреоз связан с более высоким риском неблагоприятных исходов, или что левотироксин будет снизить риск неблагоприятных исходов », — сказал Endocrine Today научный сотрудник и клинический эпидемиолог из Медицинского центра Университета Эразма в Роттердаме, Тим Кореваар, доктор медицинских наук, .«Нет хороших исследований, которые показывают, что субклинический гипотиреоз до беременности влияет на шансы забеременеть или риск выкидыша, и существуют противоречивые данные о риске неблагоприятных исходов у женщин, у которых развивается субклинический гипотиреоз во время беременности».

Тим Кореваар

Последние данные, по словам Кореваара, по-видимому, указывают на то, что субклинический гипотиреоз является особенно важным фактором риска неблагоприятных исходов беременности, когда он совпадает с положительностью антител к ТПО, маркером наличия аутоиммунного заболевания щитовидной железы.Кроме того, новые данные предполагают, что лечение левотироксином имеет риски, включая симптомы гипертиреоза и, в случае чрезмерного лечения, потенциальный риск субоптимального развития плода.

ПЕРЕРЫВ

В практическом бюллетене, выпущенном в 2015 году Американским колледжем акушеров и гинекологов, говорится, что нет никаких доказательств того, что выявление и лечение субклинического гипотиреоза во время беременности улучшает исходы. В самых последних клинических рекомендациях, выпущенных Эндокринным обществом (2012 г.) и Европейской тироидной ассоциацией (2014 г.) для лечения дисфункции щитовидной железы во время беременности, рекомендуется заместительная терапия левотироксином при наличии субклинического заболевания, независимо от наличия антител к щитовидной железе; уровень рекомендаций ниже среди женщин с субклиническим гипотиреозом, у которых антитела к ТПО отрицательны.

Руководство ATA 2017 рекомендует, во-первых, оценку статуса антител к ТПО у беременных женщин с концентрацией ТТГ не менее 2,5 мМЕ / л. Терапия левотироксином рекомендуется женщинам с положительным результатом на антитела к ТПО и уровнем ТТГ в сыворотке крови выше нормативного диапазона, характерного для беременности (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).

Рекомендация отражает изменение верхнего предела ТТГ, сказал Нгуен.

«Там, где раньше она составляла от 2,5 до 3 мМЕ / л, авторы рекомендаций обнаружили, что это слишком агрессивно, и это приводит к чрезмерному лечению пациентов», — сказал Нгуен.«В руководстве от 2017 года рекомендуется использовать контрольные диапазоны для конкретных триместров и конкретных лабораторий для лечения беременных женщин с заболеваниями щитовидной железы».

Споры связаны с так называемыми «серыми зонами», где в рекомендациях говорится, что врач может рассмотреть возможность лечения левотироксином. К ним относятся пациенты с положительными антителами к ТПО и уровнем ТТГ от 2,4 до 4 мМЕ / л, а также женщины с отрицательными антителами к ТПО с уровнем ТТГ от 4 до 10 мМЕ / л. В руководстве ATA указано, что левотироксин «можно рассматривать» для женщин с концентрацией ТТГ не менее 2.5 мМЕ / л и ниже верхнего предела референсного диапазона для конкретной беременности (слабая рекомендация, доказательства среднего качества).

«Причина, по которой это было написано, заключалась в том, что, хотя были некоторые хорошие данные наблюдений о возможной потенциальной пользе лечения, не было никаких надежных данных, показывающих, что вмешательство имело огромное значение», — сказал Нгуен. «Это был спор, который они оставили на усмотрение врача».

Тем не менее, некоторые эксперты утверждают, что левотироксин при беременности безопасен и что в большинстве случаев субклинических заболеваний врачи должны ошибаться в отношении лечения.

«Некоторые люди не хотят лечить [субклиническое заболевание]. Мне это неудобно, — сказал Дэвис. «Пока мне не покажут данные о том, что левотироксин абсолютно не действует, я буду лечить чем-то безвредным».

Сроки лечения

Продолжаются споры об оптимальном времени для начала лечения левотироксином у женщин с субклинической дисфункцией щитовидной железы и о том, влияет ли более раннее или позднее лечение на исходы для матери и ребенка.В исследовании, опубликованном в журнале The New England Journal of Medicine в 2017 году, оценивающем связь между субклиническими заболеваниями и IQ потомства, Брайан М. Кейси, доктор медицины, профессор акушерства и гинекологии в Юго-западном медицинском центре Техасского университета в Далласе, и коллеги проанализировали данные беременных женщин с субклиническим гипотиреозом (n = 677) и гипотироксинемией (n = 526), ​​случайным образом назначенных левотироксину или плацебо в течение второго триместра до родов, с ежемесячной оценкой функции щитовидной железы.Дети проходили ежегодное тестирование развития и поведения в течение 5 лет. Первичным результатом был показатель IQ в возрасте 5 лет.

ПЕРЕРЫВ

В группе субклинического гипотиреоза средний показатель IQ детей составил 97 в группе левотироксина по сравнению с 94 в группе плацебо ( P = 0,71). В группе гипотироксинемии средний показатель IQ составил 94 в группе левотироксина и 91 в группе плацебо ( P = 0,3).

Аналогичным образом рандомизированное контролируемое исследование с участием почти 800 женщин, проведенное Джоном Х.Лазарус, доктор медицинских наук, FRCP, FRCOG, FACE, заслуженный профессор клинической эндокринологии Медицинской школы Кардиффского университета в Кардиффе, Уэльс, и его коллеги в 2012 году продемонстрировали, что антенатальный скрининг (при среднем гестационном возрасте 12 недель) и лечение матери для гипотиреоз не привел к улучшению когнитивных функций у детей в возрасте 3 лет.

«Существуют многочисленные исследования, показывающие сильную связь между субклиническим заболеванием щитовидной железы и неблагоприятными исходами беременности, и на основе этих наблюдательных исследований был проведен ряд проспективных исследований, наиболее известными из которых являются исследование Lazarus и исследование Кейси, оба из которых рассматривали IQ ребенок в возрасте от 3 до 5 лет — ни один из них не показал влияния лечения по сравнению сне лечить, — сказал Стагнаро-Грин. «Проблема с обоими исследованиями заключается в том, что они начали лечение во втором триместре, пропустив критический период времени».

Рима Диллон-Смит, доктор философии, MRCOG, MBChB, , специалист-регистратор по акушерству и гинекологии и клинический лектор по ранней беременности и репродуктивной медицине в Университете Бирмингема, Великобритания, и ее коллеги попытались ответить на вопрос о раннем вмешательстве с Дизайн исследования TABLET, двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, оценивающего пользу терапии левотироксином, назначенной до и во время беременности 952 эутиреоидным женщинам с положительными антителами к щитовидной железе (средний возраст 33 года), которые сообщили по крайней мере об одном выкидышах или бесплодии.

Rima Dhillon-Smith

Это испытание также дало неутешительный результат: исследователи обнаружили, что у эутиреоидных женщин с положительной реакцией на антитела к щитовидной железе, которым назначили левотироксин до и во время беременности, вероятность рождения живого ребенка на 34 неделе беременности не выше, чем у аналогичных женщин, получавших плацебо. 37,4% против 37,9% соответственно.

Исследователи не обнаружили межгрупповых различий в показателях потери беременности, преждевременных родов или исходов новорожденных. При подгрупповом анализе исхода живорождения не было обнаружено различий у женщин с более высокими значениями ТТГ выше 2.5 мМЕ / л, прием левотироксина по сравнению с плацебо, сказал Диллон-Смит.

Женщины в группе левотироксина испытали нестатистически значимое большее количество побочных эффектов по сравнению с женщинами, получавшими плацебо (5,9% против 3,8%), включая более высокий уровень преэклампсии и гестационного диабета, сказал Диллон-Смит. Результаты были представлены на ежегодном собрании эндокринного общества в марте.

ПЕРЕРЫВ

«Мы полагали, что механизм, с помощью которого мог работать левотироксин, как предполагалось в предыдущих небольших исследованиях, заключался в поддержании жесткого контроля над щитовидной железой и предотвращении прогрессирования заболевания щитовидной железы во время беременности и, следовательно, предотвращении неблагоприятных исходов», — сказала Диллон-Смит Endocrine Today .«Мы не обнаружили разницы в уровне живорождения между женщинами, получавшими левотироксин, по сравнению с плацебо. Мы были удивлены результатами нашего исследования, и они заставили нас пересмотреть основной процесс, посредством которого антитела к щитовидной железе вызывают выкидыш и преждевременные роды, поскольку, похоже, это не связано с функцией щитовидной железы ».

Кореваар сказал, что риски чрезмерного лечения и неоправданного приема лекарств являются аргументами против терапии левотироксином, и этот вопрос остается сложной темой, несмотря на результаты ПЛАНШЕТОВ.

Многие врачи могут предоставить неофициальные доказательства положительного эффекта лечения левотироксином, сказал он.

«Поскольку функция щитовидной железы на протяжении всей беременности снижается у значительной части женщин с положительным результатом на антитела к ТПО, я советую следить за этими женщинами и проверять функцию щитовидной железы каждые 3 месяца до зачатия, а затем снова на 6-8 неделе беременности. , — сказал Кореваар.

Alex Stagnaro-Green

Однако некоторые эксперты отметили систематическую ошибку отбора в исследовании TABLET — 30% женщин в группе плацебо пережили потерю беременности, что затрудняет интерпретацию результатов.

«Одна из основных проблем заключалась в том, что он не фокусировался на группе, которая, как было показано, имеет наиболее сильную связь с невынашиванием беременности, а именно не на выкидыш или бесплодие, а на невыборных женщинах», — сказал Стагнаро-Грин. «Это главный недостаток этого исследования — в нем не рассматривалась группа, наиболее важная для анализа. Необходимо провести исследование с неотобранными женщинами с субклиническим заболеванием щитовидной железы, положительными или отрицательными антителами, для проверки их предвзятости. Тогда это действительно даст нам ответ на субклиническое заболевание щитовидной железы, а также на аутоиммунитет щитовидной железы.”

Планирование до зачатия

В обзоре 2018 года, опубликованном в журнале Journal of the Endocrine Society, Spyridoula Maraka, MD, MS, , доцент Медицинского университета Арканзаса, и его коллеги написали, что недостаточно доказательств в пользу или против обычного левотироксина. терапия, способствующая зачатию среди женщин с отрицательными антителами к ТПО, страдающих бесплодием и не проходящих вспомогательную репродуктивную терапию. Тем не менее, ATA выпустила слабую рекомендацию о том, что введение левотироксина «можно рассматривать в этой ситуации», учитывая его способность предотвращать прогрессирование до явного гипотиреоза после наступления беременности.

«Когда дело доходит до предвзятого мнения, я бы сказал людям, что ответ неизвестен», — сказал Стагнаро-Грин. «Я бы рассказал им о потенциальных плюсах и минусах лечения. Если это женщина в возрасте 39 лет, которая никогда раньше не пыталась забеременеть, приближается к концу фертильного возраста и у нее снизились шансы на беременность, я, вероятно, порекомендую ей пройти курс лечения. Если у нее было несколько выкидышей, я бы порекомендовал ей пройти курс лечения. Если ей 25 лет, она никогда не была беременна и не любит принимать лекарства, я бы поддержал отказ от лечения этого человека.Это в значительной степени зависит от пациента и сценария, и это то, что всегда происходит, когда наука не готова дать все ответы ».

Нгуен сказал, что женщины, которые уже знают, что у них субклиническое заболевание, должны планировать беременность, когда это возможно, со своим врачом. «Для этого необходимо поговорить с врачом или эндокринологом и проверить состояние щитовидной железы», — сказал Нгуен. «Субклинический» основан на вашем ТТГ и уровне бесплатного T ₄ , но что более важно, так это получение этого статуса TPO.Если [антитела к ТПО] положительны, мы сталкиваемся с той же дилеммой ».

Лечение левотироксином до зачатия «разумно» для женщин с отрицательными антителами к щитовидной железе с концентрацией ТТГ не менее 4 мМЕ / л, сказал Диллон-Смит. Она отметила, что при определении субклинического гипотиреоза следует тщательно учитывать.

«Важное сообщение для пациентов: да, если у вас субклиническое заболевание, обязательно обратитесь к врачу перед зачатием и пройдите тестирование, чтобы все можно было оптимизировать, или, по крайней мере, вы можете обсудить это до того, как забеременеть», — сказал Нгуен.«После того, как вы забеременеете, вам необходимо более внимательно наблюдать. Требования во время беременности растут, и вопрос заключается в том, сможет ли щитовидная железа удовлетворить эту потребность в условиях субклинического заболевания ». — Регина Шаффер

Щелкните здесь, чтобы прочитать вопрос «Следует ли всем беременным женщинам проходить скрининг на дисфункцию щитовидной железы?»

ПЕРЕРЫВ

• Артикул:
• Александр Е.К. и др. Щитовидная железа . 2017; DOI: 10.1089 / THY.2016.0457.
• Кейси Б.М. и др. N Engl J Med . 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1606205.
• Диллон-Смит Р.К. и др. N Engl J Med. 2019; DOI: 10.1056 / NEJMoa1812537.
• Lazarus JH и др. N Engl J Med . 2012; DOI: 10.1056 / NEJMoa1106104.
• Maraka S, et al. Дж. Эндокр Соц . 2018; DOI: 10.1210 / js.2018-00090.
• Шилдс Б.М. и др. J Clin Endocrinol Metab. 2013; DOI: 10.1210 / jc.2013-2768.
• Velasco I, et al. Eur J Endocrinol. 2018; DOI: 10.1530 / EJE-17-0598.

• Для дополнительной информации:
• Terry F. Davies, MBBS, MD, FRCP, FACE, можно связаться в Медицинской школе Икана на горе Синай, 1 Gustave L. Levy Place, New York, NY 10029; электронная почта: [email protected].
• Rima Dhillon-Smith, PhD, MRCOG, MBChB, можно позвонить в Бирмингемский университет, академический отдел женской больницы Бирмингема, Mindelsohn Way, Бирмингем, Великобритания, B15 2TG; электронная почта: [email protected].
• Тим Кореваар, MD, PhD, можно связаться в Медицинском центре Университета Эразмус, Doctor Molewaterplein 40, 3015 GD, Роттердам, Нидерланды; электронная почта: [email protected].
• Caroline T. Nguyen, MD, , можно связаться в Медицинском центре Кека Университета Южной Калифорнии, отдел эндокринологии, диабета и метаболизма, 1540 Alcazar St., CHP 204B, Los Angeles, CA ^{; электронная почта: [email protected].}
• Alex Stagnaro-Green, MD, MHPE, MHA, можно связаться с Медицинским колледжем Университета Иллинойса в Рокфорде, 1601 Parkview Ave., Rockford, IL 61107; электронная почта: [email protected].

Раскрытие информации: Дэвис, Диллон-Смит, Кореваар, Нгуен и Стагнаро-Грин не сообщают о раскрытии соответствующей финансовой информации.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Субклинический гипотиреоз и исходы беременности: акушерство и гинекология

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Клиническая дисфункция щитовидной железы связана с такими осложнениями беременности, как гипертония, преждевременные роды, низкий вес при рождении, отслойка плаценты и смерть плода.Взаимосвязь между субклиническим гипотиреозом и исходами беременности изучена недостаточно. Мы провели это проспективное скрининговое исследование щитовидной железы, чтобы оценить исходы беременности у женщин с повышенным уровнем тиреотропина (тиреотропный гормон, ТТГ) и нормальным уровнем свободного тироксина.

МЕТОДЫ:

Всем женщинам, обратившимся в больницу Паркленд для дородовой помощи в период с 1 ноября 2000 г. по 14 апреля 2003 г., был проведен скрининг щитовидной железы с использованием хемилюминесцентного анализа ТТГ.У женщин со значениями ТТГ на уровне 97,5 перцентиля гестационного возраста или выше на момент скрининга и со свободным тироксином более 0,680 нг / дл ретроспективно был выявлен субклинический гипотиреоз. Исходы беременности сравнивали с таковыми у беременных с нормальными значениями ТТГ между 5-м и 95-м перцентилями.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

В общей сложности 25 756 женщин прошли скрининг щитовидной железы и родили ребенка-одиночку. В дородовой уход на сроке 20 недель беременности или менее было 17 298 (67%) женщин, и 404 (2.3%) из них имели субклинический гипотиреоз. Беременность у женщин с субклиническим гипотиреозом в 3 раза чаще осложнялась отслойкой плаценты (относительный риск 3,0, 95% доверительный интервал 1,1–8,2). Преждевременные роды, определяемые как роды на 34 неделе беременности или ранее, были почти в 2 раза выше у женщин с субклиническим гипотиреозом (относительный риск 1,8, 95% доверительный интервал 1,1–2,9).

ВЫВОД:

Мы предполагаем, что ранее сообщаемое снижение коэффициента интеллекта у потомков женщин с субклиническим гипотиреозом может быть связано с последствиями недоношенности.

УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА:

II-2

.