Нарушения кальциевого обмена

Витамин D обеспечивает нормальный рост и развитие костей, предупреждает развитие рахита, остеопороза и других заболеваний опорно-двигательной системы. Он способствует накоплению кальция в костях, препятствует их размягчению (остеомаляции).

В основную группу риска по заболеваниям, обусловленным недостатком витамина D, входят дети до 3 лет. В этом возрасте особенно велик риск развития витамин D-дефицитного (младенческого) рахита. Родителям следует проявить внимание, если ребенок плохо спит, часто плачет без видимых причин, плохо ест.

Характерными симптомами заболевания являются повышенная потливость ладошек, стоп и волосистой части головы, а также облысение затылка. Если своевременно не выявить дефицит витамина D, в течение нескольких недель рахит приведет к костным деформациям: размягчению костей позвоночника, изменению формы черепа и грудной клетки, искривлению нижних конечностей.

Профилактика заболевания включает назначение ежедневного приема витамина D, однако следует помнить, что при передозировке или необоснованно продолжительном лечении развивается гипервитаминоз (отравление). Для надежной профилактики рахита без ущерба жизненно-важным процессам необходимо контролировать уровень витамина D в организме ребенка.

У взрослых дефицит витамина D проявляется в форме не менее опасного заболевания — остеопороза (заболевания, обусловленного снижением содержания кальция, разряжением костной ткани, что ведет к резкому увеличению вероятности переломов). Особенно характерна такая патология для женщин климактического и постклимактического периода.

Сегодня выраженный дефицит витамина D встречается у каждой третьей пациентки в возрасте старше 45 лет. Остеопороз нередко встречается и у мужчин. Примерно 20% больных составляют пациенты мужского пола. Помимо патологии костной системы развитие остеопороза у мужчин проявляется через недостаточность уровня мужских половых гормонов, снижение половой функции.

Также к дефициту витамина D и нарушению кальциевого обмена приводят хронические болезни почек, патология щитовидной железы, хронические заболевания кишечника и поджелудочной железы.

Поскольку остеопороз у взрослых протекает без симптомов до момента перелома костей скелета, необходимо заранее оценивать риск и проводить активную профилактику и лечение.

лечение и диагностика причин, симптомов в Москве

Общее описание

Гиперпаратиреоз является одним из самых распространенных заболеваний эндокринных органов и занимает третье место после сахарного диабета и патологии щитовидной железы.
По современным данным им страдает до 1% населения, чаще женщины после 55 лет.
Заболевание часто протекает скрытно, бессимптомно и обнаруживается на поздних стадиях, когда возникает вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Симптомы гиперпаратиреоза

Изначально при развитии гиперпаратиреоза пациенты не чувствуют ничего кроме общей слабости. Однако по мере прогрессирования заболевания появляются такие симптомы, как:

• боли в костях и суставах;
• мышечная слабость;
• утомляемость;
• снижение тонуса;
• переломы;
• проявления мочекаменной болезни, вследствие избыточной нагрузки на почки из-за необходимости повышенного выведения кальция из организма;
• желудочно-кишечные расстройства в связи с минеральными нарушениями и изменением аппетита;
• усиление атеросклеротических изменений за счет отложений кальция в стенках сосудов;
• нарушение сердечной деятельности;
• проявления язвенной болезни за счет нарушения кровоснабжения стенок слизистой различных отделов желудочно-кишечного тракта и образования пептических язв;
• психоневрологические расстройства из-за нарушений метаболизма нервных волокон.

Классификация

Первичный гиперпаратиреоз

Возникает у пациентов с опухолью околощитовидных желез (аденомой), микроскопически представляющим собой генетически однотипное очаговое разрастание ткани, затрагивается обычно всего одна околощитовидная железа.

Вторичный гиперпаратиреоз

развивается как ответ на длительное снижение уровня Са2+ в крови при недостаточности витамина D, проявлениях хронической почечной недостаточности или выраженных нарушениях всасываемости в желудочно-кишечном тракте, а также вследствие проведения у пациентов гемодиализа. Микроскопические изменения. На данном этапе еще возможен регресс заболевания при адекватной коррекции вызвавших его причин, обратное развитие морфологических изменений околощитовидных желез и стабилизации уровня ПТГ пациента.

Третичный гиперпаратиреоз

возникает при длительно существующем вторичном гиперпаратиреозе, с образованием аденом, поддающийся только хирургической коррекции.

Подход в лечении разных форм гиперпаратиреоза, показания к операции, а также объем необходимого хирургического вмешательства существенно отличаются. Определить Ваш индивидуальный план лечения могут специалисты клиники эндокринной хирургии после проведения необходимых диагностических исследований.

Диагностика

Еще до клинических проявлений у пациентов, страдающих гиперпаратиреозом, отмечаются повышение уровня кальция в биохимическом анализе крови, повышение уровня кальция мочи, повышение уровня ПТГ крови. Нередко, особенно у женщин в постменопаузе, обнаруживается недостаточность уровня витамина Д крови.

При денситометрии (исследовании костной ткани) выявляется выраженный остеопороз за счет усиления распада костной ткани под действием ПТГ.

Для визуальной идентификации и определения места расположения измененных ОЩЖ выполняется:

• УЗИ области шеи
• Сцинтиграфия околощитовидных желез, позволяющая определить гиперфункцию околощитовидных желез и установить форму заболевания (первичную или вторичную).

В настоящее время пункционная биопсия околощитовидных желёз не проводится, что связано с обычно высокой плотностью образования, часто его малым размером (до 1 см) и большим риском распада опухоли и распространения клеток околощитовидных желез по пункционному каналу, что способствует прогрессированию заболевания и усложняет дальнейшее хирургическое лечение.

Широкий спектр проявлений и вариабельность течения заболевания требуют комплексного обследования и лечения пациентов высококвалифицированными специалистами.

Однако при уже выраженных изменениях кальциево-кальциевое-фосфорного обмена даже с минимальной симптоматикой единственным вариантом продуктивного лечения является хирургическое вмешательство.

Лечение гиперпаратиреоза

При первичном гиперпаратиреозе удаляется лишь одна измененная околощитовидная железа (аденома) из небольшого разреза 1.5-2 см, позволяющего при хорошем дооперационном обследовании иметь достаточный для обнаружения опухоли обзор раны.

При вторичном и третичном гиперпаратиреозе встает вопрос о необходимости удаления всех околощитовидных желёз с дальнейшей подсадкой их фрагмента пациенту с целью обеспечения сохранения необходимого для нормального кальциевое-фосфорного обмена базового уровня ПТГ или без нее.

Прежде чем рекомендовать тот или иной вид лечения наши специалисты проводят полное обследование пациентов. При необходимости операции врач предложит оптимальный способ с учетом данных диагностики и сопутствующих заболеваний.

При лечении в неспециализированных учреждениях высок риск фрагментации опухоли, неполного удаления, а также оставления опухоли на месте, что в дальнейшем повлечет за собой необходимость повторной операции, усложненной уже наличием рубцовых изменений.

Высококвалифицированные специалисты

Специалисты Центра эндокринной хирургии ФНКЦ владеют различными методиками хирургического лечения гиперпаратиреоза и успешно проводят до 50 вмешательств на околощитовидных желёз в год.

Передовое оборудование

Современные технологии помогают проводить операции с минимальной травматизацией тканей. Использование ультразвукового скальпеля Harmonic и высокотехнологичной оптики Heine предотвращает риск развития кровотечений и сокращает сроки заживления послеоперационной раны. При локализации околощитовидных желёз в районе возвратного гортанного нерва использование интраоперационного нейромониторинга позволяет избежать повышенной травматизации и риска послеоперационных осложнений.

Реабилитация

Период реабилитации индивидуален, но чаще не превышает двух недель. Однако, в дальнейшем требуется ежегодное обследование для предупреждения развития нарушений кальциево-фосфорного обмена.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде всем пациентам вне зависимости от наличия проявлений симптомов снижения кальция назначается исследование уровня кальция крови для оценки результативности хирургического лечения, а также контроля возможных осложнений. Время пребывания в стационаре варьируется от суток до 3-х в зависимости от формы заболевания, данных послеоперационных анализов и характера сопутствующей патологии.

Не откладывайте диагностику и лечение заболевания! Запишитесь на прием к эндокринологам ФНКЦ ФМБА России в любое удобное для вас время, предварительно позвонив по телефону или заполнив специальную форму записи на сайте.

Нарушение метаболизма кальция: описание болезни, причины, симптомы, стоимость лечения в Москве

Нарушение метаболизма кальция вследствие отклонений в функциональности эндокринных желез моет привести к серьезным осложнениям. Кальция является минералом, необходимым организму для формирования и сохранения полноценного состояния костной ткани. В организме этот минерала содержится в количестве 1,5 кг.

Кальций поступает в организм с продуктами питания, а так же вырабатывается паращитовидными железами. Эндокринная система регулирует обменные процессы между кальцием и фосфором. При гормональном дефиците происходит повышение фосфатов в крови с сопутствующим снижением показателей уровня кальция. Нарушение функций железы моет привести и к обратному процессу, когда показатели кальция увеличены. Оба вида отклонений не считаются нормой и вызывают развитие патологических процессов.

Характерные особенности

В организме человека нарушение кальциевого метаболизма провоцирует развитие различных заболеваний. Кальций считается важным элементом в процессе регулирования нервной возбудимости мышечных тканей, процессе гемостаза, в стабилизации клеточной ткани мембран, в трансдукции внутриклеточного сигнала.

В медицине выделяют две формы нарушения минерального метаболизма в эндокринной системе:

Второй тип заболевания опаснее и требует более сложного лечения. В большинстве случаев, если патология запущена, врачи прибегают к хирургическому вмешательству.

Для того чтобы понять, что могло спровоцировать изменение в выработке паращитовидными железами кальция в кровь, как бороться с этим нарушением и какие могут быть последствия, следует рассматривать каждую патологию отдельно.

Причины гипокальциемии

Эндокринные органы чувствительны к воздействию на них, поэтому кальциевый метаболизм может нарушаться по разным причинам.

Понижение содержания Ca в плазме может произойти по следующим причинам:

• травматизация шеи с кровотечением;

• осложнение после проведенные операции на щитовидной железе;

• воспалительные процессы;

• ионизирующее излучение;

• метастазирование в эндокринных органах;

• недостаточность надпочечников;

• аутоиммунные заболевания;

• болезни системного типа.

Выявление причин считается основой лечения, поскольку при продолжении влияния негативных факторов терапия окажется не эффективной.

Причины гиперкальциемии

Избыточное количество Ca в плазме может быть спровоцировано несколькими факторами. Не редко, нарушение кальциевого метаболизма возникает по причине развития злокачественных образований или доброкачественных опухолей.

У 80% больных гиперкальциемия развивается из-за нарушений, возникающих в результате формирования на гипофизе аденомы солитарной. Аденома в свою очередь образуется по причине стрессов, пониженного давления, приема гормонов и др.

В 12% случаев причиной становится первичная форма гиперплазии. У 2% пациентов диагностируется рак железы паращитовидной. Около 6 % больных имеют множественную аденому.

К причинам так же можно отнести:

• дефицит в рационе продуктов, содержащих кальций;

• нарушение мальабсорбционных функций кишечника;

• почечная недостаточность в хронической форме.

Лечение в данном случае предполагает устранение причины. Если после этого показатели не изменяются, проводится направленная терапия, или даже хирургическое вмешательство.

Немного подробнее о симптоматике

Клиническая картина в обоих случаях — выраженная. Основной областью поражения становится костная система, которая содержит более 90% кальция от общего его содержания в организме.

Симптоматика гиперкальциемии, относительно костной ткани:

• псевдо- и простая форма подагры;

• деформация;

• болевые ощущения;

• мышечная слабость и атрофия;

• переломы даже при простых ушибах;

• кистозные образования костей.

При тяжелой стадии возникает ощущение «мурашек», онемение и жжение на отдельных участках тела, может наблюдаться временная парализация тазовых мышц.

Гипокальциемия характеризуется судорожными приступами, которые могут затрагивать не только конечности, но и мышцы грудной клетки. Опасность предоставляет гипокальциемический криз, который вызывает серьезные осложнения.

Гиперкальциемический криз

Редким, но опасным осложнением является гиперкальциемический криз. В остром состоянии у больного нарушается работа всей нервной системы и ускоряется свертываемость крови. Повышенная густота крови, предполагает повышенные риски для жизни больного, поскольку это может привести к формированию тромбов или полной остановке сердечной мышцы.

Криз гиперкальциемический имеет симптоматику:

• сохранение температуры более 40°C;

• внутренние кровотечения;

• признаки лихорадки;

• сильный зуд кожи.

Нарушения ЦНС приводят и к возникновению психоза, а в дальнейшем шока. Состояние больного приводит к тому, что он не понимает того, что происходит. Если медицинская помощь не оказывается своевременно, начинается паралич органов дыхания с последующей остановкой сердца и летальным исходом.

Гипокальциемический криз

Обострение при кальциевом дефиците характеризуется снижением минеральных веществ в плазме менее 2,25 ммоль/л. Криз гипокальциемический так же опасен.

Приступ может наступить внезапно, но, как правило, ему предшествует ряд симптомов:

• ощущение «мурашек»;

• чувство покалывания по всему телу;

• конечности и часть лица немеют;

• сильная слабость мышц;

• внезапные мышечные боли;

• депрессивное состояние;

• изменение цвета кожного покрова.

Постепенно потерю чувствительности и другие признаки сменяют подергивания мышц. Первоначально больной ощущает лишь легкие и единичные спазмы, но достаточно быстро состояние переходит в припадки сильных судорог.

Тонус мышц выражается характерными проявлениями:

Опасность возникает, когда спазмы затрагивают мышечные ткани внутренних органов: почечные/печеночные колики, ларингоспазм или бронхоспазм. Нарушение дыхания может спровоцировать асфиксию.

Больной в момент криза ощущает нестерпимые боли, от которых теряет сознание и способность разумно воспринимать происходящее.

Диагностика

Нарушение метаболизма кальция определяется путем лабораторных анализов. Для определения причины патологии требуются более обширные исследования, поэтому специалисты назначают аппаратные исследования. Дополнительно может быть проведена дифференциальная диагностика.

Методы обследования:

• анализ мочи (общий) — при повышенных показателях Ca в биоматериале будет присутствовать минерал и щелочная реакция будет выраженной;

• анализ крови (биохимический) — в плазме выявляется значительное превышение/понижение ионизированного, а так же общего кальция;

• ультразвуковое исследование — обследуется вся эндокринная система на наличие новообразований, увеличение тканей и другие отклонения;

• рентгенография — используется для обследования костей с целью определения возможного развития остеопороза, переломов, кистозных образований и других патологических процессов;

• денситометрия — применяется для точного определения плотности тканей костей;

• рентгенография (с контрастным веществом) — помогает выявлению язвенного поражения ЖКТ и паратиреоаденому в загрудинном пространстве;

• компьютерная — томография — исследуется мочевыделительная система и почки на наличие камней;

• магниторезонансная томография — позволяет получить максимально точные данные об опухолевых образованиях желез щитовидки;

• спинтиграфия — исследование с применением радиоактивных изотопов, с помощью которого удается визуализировать исследуемую область.

Диагностика позволяет получить максимальное количество информации для выявления провоцирующих факторов, особенностей заболевания и возможных осложнений. Лечение может начинаться только после получения результатов обследования.

Последствия

Дефицит или превышение нормы содержания кальция в плазме, несомненно, приводит к различным отклонениям. Следует отметить, что избыток минерала так же опасен, как и недостаток, если его запустить. Лечить заболевание нужно вне зависимости от его типа.

При нарушении минерального метаболизма по причине патологии эндокринной системы имеются значительные шансы на полное выздоровление. Но гипокалиемия требует не однократного, а курсового лечения, включающего систематические обследования, прием препаратов и диспансерного наблюдения.

Если в течение долгого времени патология не была диагностирована, а действия по ее устранению не были предприняты, могут наблюдаться последствия:

• серьезные нарушения сна;

• снижение интеллектуальных способностей;

• гиперпигментация на кожном покрове;

• расслоение ногтевых пластин;

• алопеция.

Заболевание опасно развитием серьезных осложнений. Если у больного значительный недостаток Ca, то у него случаются тяжелейшие приступы судорог, которые могут повлечь атрофию тканей, паралич, потерю зрения и смерти из-за удушья.

Гиперкальциемия приводит к разрушению костной ткани, снижению ее плотности и, как следствие, деформации и разрушению. При гипокальциемии могут разрушаться зубы, эмаль частично отсутствует. Данный вид заболевания часто возникает у детей в возрасте до 5 лет.

Нарушения минерального обмена в почках (дисметаболические нефропатии)

Дисметаболические нефропатии (наршения минерального обмена почек — НМО) представляют собой группу заболеваний, характеризующихся поражением почек вследствие нарушения обмена веществ и приводящим к развитию мочекаменной болезни (МКБ), воспалению почек (пиелонефрит), которые могут осложниться хронической почечной недостаточностью (ХПН).

В зависимости от причины развития выделяют первичные и вторичные НМО.

Первичные нарушения представляют собой наследственно обусловленные формы заболеваний, характеризующихся прогрессирующим течением, ранним развитием мочекаменной болезни (МКБ) и хронической почечной недостаточности (ХПН). Первичные дисметаболические нефропатии встречаются редко и начало клинических проявлений развивается уже в детском возрасте.

Вторичные дисметаболические нефропатии могут быть связаны с повышенным поступлением определенных веществ в организм, нарушением их метаболизма в связи с поражением других органов и систем (например, желудочно-кишечного тракта), применением ряда лекарственных средств и др.

Подавляющее большинство (от 70 до 90%) дисметаболических нефропатий связаны с нарушением обмена кальция, при этом около 85–90% из них обусловлены избытком солей щавелевой кислоты в виде оксалата кальция — оксалатов, 3–10% — перегрузкой фосфатами (фосфаты кальция), существуют смешанный вариант нарушений – оксалатно/фосфатно-уратные.

Оскалатно-кальциевая нефропатия

Оксалатно-кальциевая нефропатия наиболее часто встречается в детском возрасте. Ее возникновение может быть связано с нарушением обмена кальция или оксалатов (солей щавелевой кислоты).

Причины образования оксалатов:

• повышенное поступление оксалатов с пищей
• заболевания кишечника – воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), кишечные анастомозы при проведении оперативных вмешательств на кишечнике
• повышенная выработка оксалатов самим организмом

Оксалатная нефропатия представляет собой многофакторный патологический процесс. Наследственная предрасположенность к развитию оксалатной нефропатии встречается в 70–75%. Помимо генетических, большую роль играют такие внешние факторы, как: питание, стресс, экологические проблемы и др.

Первые проявления болезни могут развиться в любом возрасте, даже в период новорожденности. Чаще всего они выявляются в 5–7 лет в виде обнаружения кристаллов оксалатов, небольшим содержанием белка, лейкоцитов и эритроцитов в общем анализе мочи. Характерно повышение удельной плотности мочи. Заболевание обостряется в период полового созревания в возрасте 10–14 лет, что, по-видимому, связано с гормональной перестройкой.

Прогрессирование оксалатной нефропатии может привести к формированию мочекаменной болезни, развитию воспаления почек — пиелонефриту при наслоении бактериальной инфекции.

Фосфатная нефропатия

Фосфатная нефропатия встречается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением фосфорного и кальциевого обмена. Основная причина фосфатурии – хроническая инфекция мочевой системы. Часто фосфатно-кальциевая нефропатия сопровождает оксалатно-кальциевую, но при этом выражена в меньшей степени.

Уратная нефропатия (нарушения обмена мочевой кислоты)

Эта группа обменных нарушений наиболее часто встречается у взрослых. Первичные уратные нефропатииобусловлены наследственными нарушениями обмена мочевой кислоты. Вторичные возникают как осложнениядругих заболеваний (болезней крови и др.), являются следствием применения некоторых препаратов (тиазидовых диуретиков, цитостатиков, салицилатов, циклоспорина А и др.) или нарушения функции канальцев почек и физико-химических свойств мочи (при воспалении почек, например). Кристаллы уратов откладываются в ткани почек – это приводит к развитию воспаления и снижению почечных функций.

Первые признаки заболевания могут выявляться в раннем возрасте, хотя в большинстве случаев наблюдается длительное скрытое течение процесса.

Цистиновая нефропатия

Цистин является продуктом обмена аминокислоты метионина. Можно выделить две основные причины повышения концентрации цистина в моче:

• избыточное накопление цистина в клетках почки
• нарушение обратного всасывания цистина в почечных канальцах.

Накопление цистина в клетках происходит в результате генетического дефекта фермента цистинредуктазы. Это нарушение обмена носит системный характер и называется цистинозом. Внутриклеточное и внеклеточное накопление кристаллов цистина выявляется не только в канальцах и интерстиции почки, но и в печени, селезенке, лимфоузлах, костном мозге, клетках периферической крови, нервной и мышечной ткани, других органах. Нарушение обратного всасывания цистина в канальцах почек наблюдается вследствие генетически обусловленного дефекта транспорта через клеточную стенку для аминокислот – цистина, аргинина, лизина и орнитина.

По мере прогрессирования заболевания определяются признаки мочекаменной болезни, а при присоединении инфекции – воспаление почек.

Симптомы НМО

НМО почек, как правило, клинически течет бессимптомно до формирования мочекаменной болезни или пиелонефрита, но в ряде случаев могут проявляться следующими симптомами:

• дискомфорт при мочеиспускании
• учащенное мочеиспускание
• ноющая боль или дискомфорт, локализующиеся преимущественно в поясничной области или животе
• приступообразная («почечная колика») или постоянная боль, отдающая в. подвздошную или паховую область, на внутреннюю поверхность бедра, в половые органы
• боль над лоном может развиваться при отложении солей или наличии камней в мочевом пузыре

Диагностика НМО

Необходимое комплексное обследование включает лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ мочи, в котором выявляются кристаллы солей той или иной кислоты. Однако данное исследование не позволяет с полной уверенностью утверждать о присутствии дисметаболической нефропатии. Выявление кристаллов солей только в общих анализах мочи не является основанием для постановки диагноза дисметаболической нефропатии. Следует иметь в виду, что выделение кристаллов с мочой часто бывает преходящим и оказывается не связанным с нарушением обмена веществ. Поэтому для уточнения диагноза прибегают ко второму этапу исследования – проведению биохимического исследования мочи.
2. Биохимический анализ мочи позволяет оценить концентрации тех или иных солей в порции мочи. Метод является более точным и чувствительным для определения количественного уровня оксалатов, фосфатов, уратов и других кристаллов солей.
3. АКОСМ — определение антикристаллобразующей способности мочи. Метод достаточно сложный, проводится не в каждом лечебном заведении.
4. Ряд тестов на перекиси в моче и кальцифилаксию. Данная методика позволяет выявить нарушения кальциевого обмена и оценить степень активности перекисного окисления мембран клеток почечной ткани, что является важным звеном в процессах развития дисметаболических нефропатий.

Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости. Изменения, выявляемые при УЗИ почек, как правило, мало специфичны. Возможно выявление в почке микролитов или «песка» (включений). УЗИ почек, как правило, является неспецифичным методом диагностики, однако в ряде случаев позволяет отследить формирование мелких камней и, таким образом, зафиксировать время возникновения мочекаменной болезни.

Лечение

Рекомендации по питанию являются основой терапии как в детском, так и во взрослом состоянии.

Вид нефропатии	Запрещенные продукты
Оксалатная нефропатия	Мясные блюда, щавель, шпинат, клюква, свекла, морковь, какао, шоколад
Уратная нефропатия	Печень, почки, мясные бульоны, горох, фасоль, орехи, какао, алкогольные напитки
Фосфатная нефропатия	Сыр, печень, икра, курица, бобовые, шоколад
Цистиновая нефропатия	Творог, рыба, яйца, мясо

Лечение оксалатной нефропатии

Диета

• при лечении больных с оксалатной нефропатией назначается картофельно-капустная диета, при которой снижается поступление оксалатов с пищей и нагрузка на почки
• необходимо исключить холодец, крепкие мясные бульоны, щавель, шпинат, клюкву, свеклу, морковь, какао, шоколад
• рекомендуется ввести в рацион курагу, чернослив, груши
• из минеральных вод используются такие, как славяновская и смирновская, по 3–5 мл/кг/сут. в 3 приема курсом 1 месяц 2–3 раза в год

Лекарственная терапия включает мембранотропные препараты и антиоксиданты. Лечение должно быть длительным. Применяются витамины группы В, А, Е. Назначаются специальные препараты при кристаллурии. Помимо этого, назначается окись магния, особенно при повышенном содержании оксалатов.

Лечение уратной нефропатии

Диета

• при лечении уратной нефропатии диета предусматривает исключение богатых пуриновыми основаниями продуктов (печени, почек, мясных бульонов, гороха, фасоли, орехов, какао и др.)
• преимущество должно отдаваться продуктам молочного и растительного происхождения
• важным условием успешной терапии является достаточное употребление жидкости – от 1 до 2 л в сутки. Предпочтение следует отдавать слабощелочным и слабоминерализованным водам, отварам трав (хвощ полевой, укроп, лист березы, брусничный лист, клевер, спорыш и др.), отвару овса

Для поддержания оптимальной кислотности мочи можно использовать цитратные смеси. При уратной нефропатии важно уменьшить концентрацию мочевой кислоты. Для этого используются средства, снижающие синтез мочевой кислоты.

Лечение фосфатной нефропатии

Назначается диета с ограничением продуктов, богатых фосфором (сыр, печень, икра, курица, бобовые, шоколад и др.).

Лечение при фосфатной нефропатии должно быть направлено на подкисление мочи (минеральные воды – нарзан, арзни, дзау-суар и др.; препараты – цистенал, аскорбиновая кислота, метионин).

При любой степени тяжести заболевания необходимо незамедлительно обратиться к врачу нефрологу или урологу за помощью, так как длительно текущие, в целом обратимые, нарушения обмена при отсутствии лечения могут привести к развитию мочекаменной болезни с последующим оперативным вмешательством и хронической почечной недостаточности. Самолечение не допустимо!

Все виды лекарственной терапии должен назначать и обязательно контролировать врач нефролог или уролог, так как:

• эти лекарства имеют серьезные побочные эффекты на другие органы и системы
• у части пациентов отмечается изначальная невосприимчивость или постепенно развивается устойчивость к препаратам

На первом этапе лечения составляется план лечения. Лечение любой дисметаболической нефропатии можно свести к четырем основным принципам:

1. нормализация образа жизни
2. правильный питьевой режим
3. диета
4. специфические методы терапии

Прием большого количества жидкости является универсальным способом лечения любой дисметаболической нефропатии, так как способствует уменьшению концентрации растворимых веществ в моче.

Одной из целей лечения является увеличение ночного объема мочеиспускания, что достигается приемом жидкости перед сном. Предпочтение следует отдавать простой или минеральной воде.

Диета позволяет в значительной степени снизить солевую нагрузку на почки.

Специфическая терапия должна быть направлена на предупреждение конкретного кристаллообразования, выведение солей, нормализацию обменных процессов.

На втором этапе терапии производится оценка эффективности диеты, проводятся контрольные УЗ-исследования и анализы.

Третий этап лечения осуществляется после достижения стойкой ремиссии. Он представляет собой схему постепенного снижения доз назначенных препаратов до поддерживающих или полной их отмены с сохранением диетических рекомендаций.

Даже после достижения долгожданной ремиссии пациенту рекомендуется быть внимательным к себе и регулярно наблюдаться у врача нефролога или уролога, так как высок риск рецидива заболеваний.

Практически всем пациентам необходимо принимать рекомендованные врачом средства противорецидивной терапии или придерживаться ранее разработанной диеты для предотвращения формирования или прогрессирования МКБ, воспаления почек.

Прогноз

Прогноз при дисметаболической нефропатии в целом благоприятен. В большинстве случаев при соответствующем режиме, диете и лекарственной терапии удается добиться стойкой нормализации соответствующих показателей в моче. В отсутствие лечения или при его неэффективности наиболее естественным исходом дисметаболической нефропатии является мочекаменная болезнь и воспаление почек.

Самым частым осложнением дисметаболической нефропатии является развитие инфекции мочевой системы, в первую очередь пиелонефрита.

Если вы обнаружили у себя какие-либо из перечисленных выше симптомов (нарушение мочеотделения, изменения свойств мочи, боли), необходимо в ближайшее время обратиться к врачу за помощью.

Помните, что очень важно начать лечение на ранних стадиях болезни, так как НМО в почках является преимущественно обратимым состоянием, а в случае отсутвтия лечения итогом является развитие мочекаменной болезни, пиелонефрита.

Рекомендации

Для профилактики развития заболевания, а так же рецидива, необходимо придерживаться правильного, сбалансированного и регулярного питания – избегать острой пищи, маринадов и пр. В период обострения пациентам рекомендуется щадящая диета, соответствующая требованиям биохимического вида нефропатии (оксалатная, уратная и пр.).

С целью профилактики рецидивов всем пациентам рекомендуется один раз в квартал консультация врача нефролога или уролога для необходимой коррекции медикаментозной терапии и пищевых рекомендаций.

Пациенты, длительно страдающие НМО в почках, относятся к группе повышенного риска по МКБ. Поэтому в период ремиссии им необходимо ежегодно проходить по назначению врача контрольные обследования (общий анализ мочи, биохимия мочи, УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря) мочевыводящей системы.

Часто задаваемые вопросы

Излечимы ли НМО?

НМО часто обусловлено наследственными нарушениями обмена, что требует постоянного соблюдения как минимум диетических рекомендаций.

Из-за чего возникает заболевание?

НМО может быть связано с наследственной предрасположенностью, а также с заболеваниями внутренних органов (желудочно-кишечные проблемы, заболевания крови и пр.), применением определенных групп лекарственных препаратов (мочегонные средства, цитостатики и пр.).

Является ли заболевание противопоказанием к беременности?

Само НМО в почках требует наблюдения весь период беременности с соблюдением диетических рекомендаций.

При развитии МКБ, пиелонефрита и их осложнений в виде ХПН, возможность беременности и ее сохранения зависит от обострения процесса и стадии осложнений и решается в каждом конкретном случае.

Может ли заболевание почек проявляться снижением потенции?

Непосредственно НМО конечно не влияет на потенцию, но в случае развития осложнений МКБ, воспаления почек или развития ХПН снижение потенции может появиться как реакция на хроническое заболевание.

Увеличивается ли риск заболеть, если близкий родственник страдает данным заболеванием?

Да, существует группа первичных обменных нефропатий (НМО в почках), имеющая наследственную предрасположенность.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек | Бирагова

1. Maslova OV, Suntsov YI. Epidemiology of diabetes mellitus and microvascular complications. Diabetes mellitus. 2011;(3):6-11.

2. Shestakova MV, Dedov II. Sakharnyy diabet i khronicheskaya bolezn’ pochek. Moscow: MIA; 2009. P.39.

3. Allen KV. Microalbuminuria and mortality in long-duration type 1 diabetes. Diabetes Care 2003; 26 (8): 2389-2391.

4. The International Diabetes Federation diabetes atlas methodology for estimating global and national prevalence of diabetes in adults. Diabetes Research and Clinical Practice. 2011 Dec; 94(3):322-332. doi:10.1016/j. diabres.2011.10.040

5. Henry RM, Kostense PJ, Bos G, Dekker JM, Nijpels G, Heine R.J, Bouter LM, Stehouwer CD. Mild renal insufficiency is associated with increased cardiovascular mortality: The Hoorn Study. Kidney Int. 2002 Oct;62(4):1402-1407.

6. Patel SS, Kimmel PL, Singh A. New clinical practice guidelines for chronic kidney disease: a framework for K/DOQI. Semin Nephrol. 2002 Nov;22(6):449-458.

7. Moe S. KDIGO is the registered mark of the kidney disease: Improving Global Outcomes. Kidney Int. 2006; 69:1945-1953.

8. Albright F, Reifenstein EC. Bone development in diabetic children: a roentgen study. Am J Med Sci. 1948; 174:313- 319.

9. Levin ME, Boisseau VC, Avoili LV. Effects of diabetes mellitus on bone mass in juvenile and adult-onset diabetes. N Engl J Med. 1976 Jan 29;294(5):241-245.

10. Brown SA, Sharpless J. Osteoporosis: an underappreciated complication of diabetes. Clin. Diabetes. 2004;(22):10 — 20. doi: 10.2337/diaclin.22.1.10

11. Belykh OA, Kochetkova OA. Sostoyanie kal’tsiy-fosfornogo obmena u bol’nykh sakharnym diabetom 1 tipa. Osteoporoz i osteopatii. 2005;(1):12-15.

12. Chechurin RE, Ametov AS. Sakharnyy diabet I tipa i osteoporoz (obzor literatury). Osteoporoz i osteopatii. 1999;(1): 2-5.

13. Nagasawa T. Bone histomorphometric osteopenia induced by ovarioectomy or diabetes mellitus in rat. Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1995 Sep;69(9):699-707.

14. Santiago JV, McAlister WH, Ratzan SK, Bussman Y, Haymond MW, Shackelford G, Weldon VV. Decreased cortical thickness & osteopenia in children with diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 1977 Oct;45(4):845-848.

15. Sugimoto T, Ritter C, Morrissey J, Hayes C, Slatopolsky E. Effects of high concentrations of glucose on PTH secretion in parathyroid cells. Kidney Int. 1990 Jun;37(6):1522-1527.

16. London GM, Marty C, Marchais SJ, Guerin AP, Metivier F, de Vernejoul MC. Arterial calcifications and bone histomorphometry in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 2004 Jul;15(7):1943-1951.

17. Stavroulopoulos A, Porter CJ, Pointon K, Monaghan JM, Roe SD, Cassidy M. Evolution of coronary artery calcification in patients with chronic kidney disease Stages 3 and 4, with and without diabetes. Nephrol Dial Transplant. 2011 Aug;26(8):2582-2589.

18. Milovanova LU, Nikolaev AYu, Milovanov US. Hyperphosphatemia as a cardiovascular risk factor in chronic renal failure (CRF) patients treated with haemodialysis. Nephrologia I dializ. 2002; 4(2):113-117.

19. Jono S, McKee MD, Murry CE, Shioi A, Nishizawa Y, Mori K, Morii H, Giachelli CM. Phosphate regulation of vascular smooth muscle cell calcification. Circ Res. 2000 Sep 29;87(7):E10-17.

20. Pletcher MJ, Tice JA, Pignone M, Browner WS. Using the Coronary Artery Calcium Score to Predict Coronary Heart Disease Events: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med. 2004 Jun 28;164(12):1285-1292.

21. Tuttle K, Short RA. Longitudinal relationships among coronary artery calcification, serum phosphorus, and kidney function. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4(12):1968-1973.

22. Cancela AL, Santos RD, Titan SM, Goldenstein PT, Rochitte CE, Lemos PA, Reis LM, Graciolli FG, Jorgetti V, MoysРƒs RРњ. Phosphorus Is Associated with Coronary Artery Disease in Patients with Preserved Renal Function. PLoS One. 2012;7(5):e36883.

23. Shimada T, Mizutani S, Muto T, Yoneya T, Hino R, Takeda S, Takeuchi Y, Fujita T, Fukumoto S, Yamashita T. Cloning end characterization of FGF 23 as a causative factor of tumor-induced osteomalacia. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001 May 22;98(11):6500-6505.

24. Kurosu H, Ogawa Y, Miyoshi M, Yamamoto M, Nandi A, Rosenblatt KP, Baum MG, Schiavi S, Hu MC, Moe OW, Kuro-o M. Regulation of fibroblast growth factor-23 signaling by Klotho. J Biol Chem. 2006 Mar 10;281(10):6120-6123.

25. Naveh-Many T, Silver J. Regulation of parathyroid hormone gene expression by hypocalcemia, hypercalcemia, and vitamin D in the rat. J Clin Invest. 1990 Oct;86(4):1313- 1319.

26. Komaba H, Fukagawa M. FGF23: a key player in mineral and bone disorder in CKD. Nefrologia. 2009;29(5):392-396. DOI: 10.3265.

27. Ben-Dov IZ, Galitzer H, Lavi-Moshayoff V, Goetz R, Kuro-o M, Mohammadi M, Sirkis R, Naveh-Many T, Silver J. The parathyroid is a target organ for FGF23 in rats. J Clin Invest. 2007 Dec;117(12):4003-4008.

28. Titan SM, Zatz R, Graciolli FG, dos Reis LM, Barros RT, Jorgetti V, MoysГ©s RM. FGF-23 as a Predictor of Renal Outcome in Diabetic Nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Feb;6(2):241-247.

29. Gutierrez OРњ, Mannstadt M, Isakova T, Rauh-Hain JA, Tamez H, Shah A, Smith K, Lee H, Thadhani R, Juppner H, Wolf M. Fibroblast growth factor 23 and mortality among patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2008 Aug 7;359(6):584-592.

30. Jean G, Terrat JC, Vanel T, Hurot JM, Lorriaux C, Mayor B, Chazot C. High levels of serum fibroblast growth factor (FGF)-23 are associated with increased mortality in long haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2009 Sep;24(9):2792-2796.

31. Parker BD, Schurgers LJ, Brandenburg VM, Christenson RH, Vermeer C, Ketteler M, Shlipak MG, Whooley MA, Ix JH. The associations of fibroblast growth factor 23 and uncarboxylated matrix Gla protein with mortality in coronary artery disease: Ann Intern Med. 2010 May 18;152(10):640- 648.

32. Gutierrez OM, Januzzi JL, Isakova T, Laliberte K, Smith K, Collerone G, Sarwar A, Hoffmann U, Coglianese E, Christenson R, Wang TJ, deFilippi C, Wolf M. Fibroblast growth factor 23 and left ventricular hypertrophy in chronic kidney disease. Circulation2009. 119(19): 2545-2552.

33. Mirza MA, Larsson A, Lind L, Larsson TE: Circulating fibroblast growth factor-23 is associated with vascular dysfunction in the community. Atherosclerosis. 2009. 205(2):385-390.

34. Mirza MA, Hansen T, Johansson L, AhlstrГm H, Larsson A, Lind L, Larsson TE. Relationship between circulating FGF23 and total body atherosclerosis in the community. Nephrol Dial Transplant. 2009 Oct;24(10):3125-3131.

35. Kuro-o M, Matsumura Y, Aizawa H, Kawaguchi H, Suga T, Utsugi T, Ohyama Y, Kurabayashi M, Kaname T, Kume E, Iwasaki H, Iida A, Shiraki-Iida T, Nishikawa S, Nagai R, Nabeshima YI. Mutation of the mouse klotho gene leads to a syndrome resembling ageing. Nature. 1997 Nov 6;390(6655):45-51.

36. Juppner HB. Parathyroid Hormone. Philadelphia: Lippincot, Williams & Wilkins; 1999.

37. Koch Nogueira PC, David L, Cochat P. Evolution of secondary hyperparathyroidism after renal transplantation. Pediatr Nephrol. 2000 Apr;14(4):342-346.

38. Nishimura M, Tsukamoto K, Tamaki N, Kikuchi K, Iwamot N, Ono T. Risk stratification for cardiac death in hemodialysis patients without obstructive coronary artery disease. Kidney Int. 2011 Feb;79(3):363-371.

39. Horl WH. The clinical consequences of secondary hyperparathyroidism: focus on clinical outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2004 Aug;19 Suppl 5:V2-8.

40. Wang L, Jerosch-Herold M, Jacobs DR Jr, Shahar E, Detrano R, Folsom AR; MESA Study Investigators. Coronary Artery Calcification and Myocardial Perfusion in Asymptomatic Adults: The MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol. 2006 Sep 5;48(5):1018-1026.

41. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, Yoon C, Gales B, Sider D, Wang Y, Chung J, Emerick A, Greaser L, Elashoff RM, Salusky IB. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1478-1483.

42. Simonet WS, Lacey DL, Dunstan CR, Kelley M, Chang MS, LГјthy R, Nguyen HQ, Wooden S, Bennett L, Boone T, Shimamoto G, DeRose M, Elliott R, Colombero A, Tan HL, Trail G, Sullivan J, Davy E, Bucay N, Renshaw-Gegg L, Hughes TM, Hill D, Pattison W, Campbell P, Sander S, Van G, Tarpley J, Derby P, Lee R, Boyle WJ. Osteoprotegerin: a novel secreted protein involved in the regulation of bone density. Cell. 1997 Apr 18;89(2):309-319.

43. Luo G, Ducy P, McKee MD, Pinero GJ, Loyer E, Behringer RR, Karsenty G. Spontaneous calcification of arteries and cartilage in mice lacking matrix GLA protein. Nature. 1997 Mar 6;386(6620):78-81.

44. Schurgers LJ, Spronk HM, Soute BA, Schiffers PM, DeMey JG, Vermeer C. Regression of warfarin-induced medial elastocalcinosis by high intake of vitamin K in rats. Blood. 2007 Apr 1;109(7):2823-2831.

45. Frye MA, Melton LJ 3rd, Bryant SC, Fitzpatrick LA, Wahner HW, Schwartz RS, Riggs BL. Osteoporosis and calcification of the aorta. Bone Miner. 1992 Nov;19(2):185-194.

46. Rodríguez-García M, Gómez-Alonso C, Naves-Díaz M, Diaz-Lopez JB, Diaz-Corte C, Cannata-Andía JB; Asturias Study Group. Vascular calcifications, vertebral fractures and mortality in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2009 Jan;24(1):239-246.

47. Matias PJ, Ferreira C, Jorge C, Borges M, Aires I, Amaral T, Gil C, Cortez J, Ferreira A. 25-hydroxyvitamin D3, arterial calcifications and cardiovascular risk markers in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb;24(2):611-618.

48. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Boutouyrie P, Metivier F, De Vernejoul MC. Association of bone activity, calcium load, aortic stiffness, and calcifications in ESRD. J Am Soc Nephrol. 2008 Sep;19(9):1827-1835.

49. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2003 Oct;42(4 Suppl 3):S1-201.

50. Iimori S, Mori Y, Akita W, Takada S, Kuyama T, Ohnishi T, Shikuma S, Ishigami J, Tajima M, Asai T, Okado T, Kuwahara M, Sasaki S, Tsukamoto Y. Effects of sevelamer hydrochloride on mortality, lipid abnormality and arterial stiffness in hemodialyzed patients: a propensity-matched observational study. Clin Exp Nephrol. May 12 2012.

51. Di Iorio B, Bellasi A, Russo D. Mortality in kidney disease patients treated with phosphate binders: A Randomized Study. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Mar;7(3):487-493.

52. Kolbin AS, Proskurin MA, Kurylev AA, Balykina YuE. Kliniko-ekonomicheskiy analiz sevelamera pri khronicheskoy pochechnoy nedostatochnosti. Good clinical practice. 2012; (1):2-14.

53. Vlassara H, Uribarri J, Cai W, Goodman S, Pyzik R, Post J, Grosjean F, Woodward M, Striker GE. Effects of Sevelamer on HbA1c, inflammation, and advanced glycation end products in diabetic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Jun;7(6):934-942.

54. Zemchenkov AYu, Gerasimchuk RP. Vitamin D Receptor Activators and Vascular Calcification Review. Nefrologiya i dializ. 2009; 11(4): 276-292.

55. Hu J, Spiegel AM. Naturally occurring mutations of the extracellular Ca2+-sensing receptor: implications for its structure and function. Trends Endocrinol Metab. 2003 Aug;14(6):282-288.

56. Lindberg JS, Culleton B, Wong G, Borah MF, Clark RV, Shapiro WB, Roger SD, Husserl FE, Klassen PS, Guo MD, Albizem MB, Coburn JW. Cinacalcet HCl, an oral calcimimetic agent for the treatment of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis and peritoneal dialysis: a randomized, doubleblind, multicenter study. J Am Soc Nephrol. 2005;16(3):800-807.

57. Wada M, Furuya Y, Sakiyama J, Kobayashi N, Miyata S, Ishii H, Nagano N. The calcimimetic compound NPS R-568 suppresses parathyroid cell proliferation in rats with renal insufficiency. Control of parathyroid cell growth via a calcium receptor. J Clin Invest. 1997 Dec 15;100(12):2977- 2983.

58. Wada M, Ishii H, Furuya Y, Fox J, Nemeth EF, Nagano N. NPS R-568 halts or reverses osteitis fibrosa in uremic rats. Kidney Int. 1998 Feb;53(2):448-453.

59. Tsuruta Y, Okano K, Kikuchi K, Tsuruta Y, Akiba T, Nitta K. Effects of cinacalcet on bone mineral density and bone markers in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Clin Exp Nephrol. 2012 Jul 26.

60. The EVOLVE Trial Investigators: Effect of Cinacalcet on Cardiovascular Disease in Patients Undergoing Dialysis. N Engl J Med. 2012 Nov 3.

61. Raggi P, Chertow GM, Torres PU, Csiky B, Naso A, Nossuli K, Moustafa M, Goodman WG, Lopez N, Downey G, Dehmel B, Floege J; ADVANCE Study Group. The ADVANCE study: a randomized study to evaluate the effects of cinacalcet plus low-dose vitamin D on vascular calcification in patients on gemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 2011 Apr;26(4):1327-1339.

62. Mpio I, Boumendjel N, Karaaslan H, Arkouche W, Lenz A, Cardozo C, Cardozo J, Pastural-Thaunat M, Fouque D, Silou J, Attaf D, Laville M. Secondary hyperparathyroidism and anemia. Effects of a calcimimetic on the control of anemia in chronic hemodialysed patients. Pilot Study. Nephrol Ther. 2011 Jul;7(4):229-236.

63. de Boer RA. Vitamin D and cardiovascular disease: a jack of all trades? J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2011 Jun;12(2):123-124.

64. Li YC, Kong J, Wei M, Chen ZF, Liu SQ, Cao LP. 1,25-dihydroxyvitamin D3 is a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system. J Clin Invest. 2002 Jul;110(2):229-238.

65. Turner JM, Bauer C, Abramowitz MK, Melamed ML, Hostetter TH. Treatment of chronic kidney disease. Kidney Int. 2012 Feb;81(4):351-362.

66. de Zeeuw D, Agarwal R, Amdahl M, Audhya P, Coyne D, Garimella T, Parving HH, Pritchett Y, Remuzzi G, Ritz E, Andress D. Selective vitamin D receptor activation with paricalcitol for reduction of albuminuria in patients with type 2 diabetes (VITAL study): a randomised controlled trial. Lancet. 2010 Nov 6;376(9752):1543-1551.

67. Garfia B, Cañadillas S, Canalejo A, Luque F, Siendones E, Quesada M, Almadén Y, Aguilera-Tejero E, Rodríguez M. Regulation of parathyroid vitamin D receptor expression by extracellular calcium. J Am Soc Nephrol. 2002 Dec;13(12):2945-2952.

68. Drissi H, Pouliot A, Koolloos C, Stein JL, Lian JB, Stein GS, van Wijnen AJ. 1,25-(OH)2-vitamin D3 suppresses the bone-related Runx2. Cbfa1 gene promoter. Exp Cell Res. 2002 Apr 1;274(2):323-333.

69. Speer MY, McKee MD, Guldberg RE, Liaw L, Yang HY, Tung E, Karsenty G, Giachelli CM. Inactivation of the osteopontin gene enhances vascular calcification of matrix gla protein-deficient mice: evidence for osteopontin as an inducible inhibitor of vascular calcification in vivo. J Exp Med. 2002 Oct 21;196(8):1047-1055.

70. Joist HE, Ahya SN, Giles K, Norwood K, Slatopolsky E, Coyne DW. Differential effects of very high doses of doxercalciferol and paricalcitol on serum phosphorus in hemodialysis patients. Clin Nephrol. 2006 May;65(5):335- 341.

71. Sterz R, Frye РЎ, Khan S, et al. Paricalcitol treatment in CKD patients with secondary hyperparathyroidism associated with better health outcomes when compared with no vitamin D receptor (VDR) activator treatment. National Kidney Foundation. Spring Clinical Meeting Orlando, Florida, April 14-16, 2010. [Abstract]

72. Lau WL, Leaf EM, Hu MC, Takeno MM, Kuro-O M, Moe OW, Giachelli CM. Vitamin D receptor agonists increase klotho and osteopontin while decreasing aortic calcification in mice with chronic kidney disease fed a high phosphate diet. Kidney Int. 2012 Dec;82(12):1261-70. doi: 10.1038/ ki.2012.322.

73. Ari E, Kedrah AE, Alahdab Y, Bulut G, Eren Z, Baytekin O, Odabasi D. Antioxidant and renoprotective effects of paricalcitol on experimental contrast-induced nephropathy model. Br J Radiol. 2012 Aug;85(1016):1038-1043.

Лечение тяжелого идиопатического гипопаратиреоза на примере клинического случая | Умярова

Аннотация

Гипопаратиреоз представляет собой редкое эндокринное заболевание, характеризующееся недостаточностью паратгормона (ПТГ), развитием гипокальциемии и нарушением ремоделирования костной ткани.

Целью лечения является нормализация показателей фосфорно-кальциевого обмена и нивелирование клинических проявлений. Традиционная схема терапии заболевания включает применение препаратов кальция и витамина D, в дозах необходимых для поддержания уровня кальция на нижней границе референсного интервала.

Однако лечение гипопаратиреоза в случае трудно корригируемой гипокальциемии представляет определенные сложности для врача-клинициста. Вместе с тем, компенсация заболевания необходима для предотвращения внекостной кальцификации. Ежедневные подкожные инъекции ПТГ (1–84) и ПТГ (1–34) патогенетически обоснованы для заместительной терапии гипопаратиреоза. Однако использование препаратов ПТГ должно быть ограничено группой пациентов, у которых не удается достичь компенсации заболевания на фоне терапии препаратами витамина D и кальция.

В данной статье описывается клинический случай идиопатического гипопаратиреоза с выраженной клинической картиной на фоне трудно корригируемой гипокальциемии, осложненный синдромом Фара. Идиопатический гипопаратиреоз является следствием аутоиммуной деструкции паратощитовидных желез и выставляется путем исключения всех известных причин гипопаратиреоза.

Лечение терипаратидом позволило снизить дозы препаратов кальция и витамина D и достичь компенсации заболевания.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Гипопаратиреоз характеризуется сниженной функцией околощитовидных желез, что приводит к недостаточной секреции паратгормона (ПТГ), или резистентностью клеток и тканей к его действию [1]. Дефицит ПТГ обуславливает нарушение обмена кальция и фосфора, что клинически проявляется повышением нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной активности с развитием судорожного синдрома [2]. Гипопаратиреоз относится к редким эндокринным заболеванием с распространенностью среди общей популяции 0,2–0,3%, поэтому в ряде случаев в клинической практике возникают трудности при установлении генеза болезни и подборе адекватной терапии [1].

В статье представлено клиническое наблюдение пациента с идиопатическим гипопаратиреозом, осложненным тяжело корригируемой гипокальциемией и внескелетной кальцификацией.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент В., 70 лет, обратился в отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России с жалобами на судороги в мышцах верхних и нижних конечностей, возникающих до 7 раз в сутки, преимущественно в ночное время, а также на шум в голове, снижение слуха, трудности в письме и общую слабость.

Из анамнеза известно, что генерализованные судороги появились в возрасте 35 лет, тогда же впервые выявлен низкий уровень кальция в крови (со слов, 0,9 ммоль/л). В дебюте болезни несколько лет проводилось лечение бычьим ПТГ. Практически весь период заболевания пациент получал терапию препаратами кальция в больших дозах (4–7 г/сут). Несмотря на проводимую терапию, у больного сохранялись жалобы на судороги, а улучшение общего состояния происходило только при проведении внутривенных инфузий глюконата кальция.

Только последние 2 года пациент принимал карбонат кальция до 4 г/сут в сочетании с активными метаболитами витамина D до 2 мкг/сут.

РЕЗУЛЬТАТЫ ФИЗИКАЛЬНОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

На момент осмотра: рост 163 см, масса тела 73 кг, индекс массы тела 27.5 кг/м2. На фоне приема 1 мкг альфакальцидола и 2 г кальция отмечались положительные симптомы Хвостека и Труссо. При проведении теста рисования «спирали Архимеда» выявлен эссенциальный тремор. При общении с пациентом отмечены мнестические нарушения.

При лабораторном обследовании выявлена выраженная гипокальциемия, гиперфосфатемия в сочетании с низким уровнем ПТГ (Табл. 1). При анализе суточной мочи на кальций диагностирована гипокальциурия (Табл. 1), что в совокупности с вышеперечисленными нарушениями фосфорно-кальциевого обмена свидетельствуют о наличии гипопаратиреоза.

Таблица 1. Лабораторное обследование пациента П. при первом обращении

Параметр	Значение	Референсный интервал
Паратгормон, пг/мл	↓ 6,59	15–65
Кальций общий, ммоль/л	↓ 1,51	2,15–2,55
Кальций ионизированный, ммоль/л	↓ 0,73	1,03–1,29
Фосфор, ммоль/л	↑ 1,57	0,74–1,52
Магний, ммоль/л	0,7	0,7–1,05
Щелочная фосфатаза, Ед/л	103	50–150
Остеокальцин, нг/мл	↓ 15,4	14–46
С-концевой телопептид коллагена 1 типа, нг/мл	0,382	0,01–0,7
Витамин D, нг/мл	40	30–100
Кальций в суточной моче, ммоль/сут	↓ 2,2	2,5–8
ТТГ, мМЕ/л	0,587	0,25–3,5

Дефицит ПТГ приводит к снижению скорости костного ремоделирования, что лабораторно подтверждается низким уровнем маркеров костного обмена – остеокальцина и С-концевого телопептида коллагена 1 типа (Табл. 1). Недостаточное обновление костной ткани приводит к повышению ее минеральной и трабекулярной плотности (Табл. 2). Минеральная плотность кости (МПК) возрастает в большей степени, как видно из таблицы 2, по сравнению с косвенными данными о плотности трабекулярных структур.

Таблица 2. Рентгеновская денситометрия пациента П.

Область исследования	Т-критерий, SD
L1-L4	2,2
Neck	1,4
Total hip	2,0
TBS (L1-L4)	0,1

Примечание: TBS (trabecular bone score) – трабекулярный костный индекс, показывающий микроархитектонику костной ткани. Определяется при проведении стандартной денситометрии поясничных позвонков.

У пациента не было оперативных вмешательств и лучевого воздействия на области шеи, как наиболее частых причин развития гипопаратиреоза, другая патология околощитовидных желез (ОЩЖ) исключена по результатам УЗИ. Наследственные формы заболевания в данном случае маловероятны ввиду начала заболевания в 35 лет, тогда как генетически обусловленные формы манифестируют в раннем детском возрасте. Учитывая отсутствие поражения других эндокринных желез, аутоиммунный генез также исключен. Синдром мальабсорбции и патология желудочно-кишечного тракта были опровергнуты посредством гастроскопии и колоноскопии. Таким образом, методом исключения наиболее вероятных причин заболевания установлен диагноз «идиопатического гипопаратиреоза».

Из анамнеза выяснено, что в возрасте 64 лет пациент перенес острый инфаркт миокарда. В январе 2018 года ввиду кальцификации стенок сосудов проведено стентирование передней нисходящей артерии. Для исключения других очагов эктопической кальцификации вследствие гипопаратиреоза проведена МСКТ головного мозга, по результатам которой диагностирован синдром Фара – кальцификация базальных ганглиев (Рис. 1). Данное осложнение длительно текущего декомпенсированного гипопаратиреоза является следствием приема высоких доз препаратов кальция на фоне гиперфосфатемии. У данного пациента синдром Фара клинически проявляется эссенциальным тремором и мнестическими нарушениями.

Рис. 1. МСКТ головного мозга. Примечание: Синдром Фара – кальцификация базальных ганглиев (справа) и нервных волокон (слева).

В стационаре в связи с тяжелой гипокальциемией и выраженными клиническими проявлениями проводились внутривенные инфузии 10% раствора глюконата кальция 40 мл в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия с выраженным положительным эффектом в виде нормализации уровня кальция (Рис. 2) и регрессом судорожного синдрома. Поскольку постоянное внутривенное введение препаратов кальция привело бы к снижению качества жизни больного, пациент был переведен на пероральный прием препаратов кальция и активных метаболитов витамина D, на фоне максимальных доз которых (7–9 г кальция и 3–4 мкг альфакальцидола в сутки) удалось добиться компенсации состояния (Рис. 2).

Рис. 2. Динамика уровня кальция на фоне проводимого лечения

Принимая во внимание наличие серьезных осложнений гипопаратиреоза в виде внескелетной кальцификации, прием препаратов кальция в больших дозах нежелателен, в связи с чем принято решение о назначении альтернативной терапии терипаратидом. Лечение терипаратидом в дозе 20 мкг дважды в день является более физиологичным в данном случае и способствует нормализации биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена на фоне меньших доз альфакальцидола и препаратов кальция. Однако, ввиду отсутствия официальных показаний в инструкции к препарату, его назначение возможно только по проведению врачебной комиссии.

ОБСУЖДЕНИЕ

В 75% случаев гипопаратиреоз развивается после хирургического вмешательства на области шеи [3], из-за повреждения или удаления ОЩЖ в ходе операции, а также кровоизлияния в них или развития фиброзных процессов. Вторая по встречаемости форма заболевания – аутоиммуный гипопаратиреоз – обусловлена иммуноопосредованным разрушением клеток ОЩЖ. Он встречается как в качестве изолированного заболевания, так и в рамках наследственного аутоиммуного полигландулярного синдрома 1 типа, для которого характерны слизисто-кожный кандидоз, гипопаратиреоз и первичная надпочечниковая недостаточность [4]. Среди детей и подростков основной причиной гипопаратиреоза являются наследственные заболевания, приводящие к нарушению эмбриогенеза или аутоиммунному поражению ОЩЖ, а также дефектам рецепторов к ПТГ. К более редким причинам относят разрушение ОЩЖ после лучевого воздействия или инфильтративных заболеваний (гемохроматоз, болезнь Вильсона, гранулемы). Гипомагниемия (вследствие алкоголизма или мальабсорбции) также может привести к развитию гипопаратиреоза, т.к. в условиях дефицита магния нарушается синтез ПТГ. В некоторых случаях, как в представленном клиническом примере, генез гипопаратиреоза остается неясным.

Для лечения хронической гипокальциемии при гипопаратиреозе используют традиционную схему лечения: карбонат/цитрат кальция 1–9 г в пересчете на элементарный кальций в сочетании с альфакальцидолом в средней дозе 0,5–2 мкг/сут (до 4 мкг/сут) и колекальциферолом в дозе, необходимой для достижения уровня витамина D более 30 нг/мл. Препараты витамина D способствуют увеличению реабсорбции кальция в почечных канальцах и стимулируют его мобилизацию из костей. Лечение проводят под контролем уровеней кальция в крови и суточной моче во избежание передозировки и развития гиперкальциемии и гиперкальциурии. Одни из основных целей лечения – поддержание уровня общего кальция сыворотки на нижней границе референсного интервала и уровня фосфора сыворотки на верхней границе референса, что в большинстве случаев способствует нивелированию симптомов гипокальциемии и препятствует развитию внекостной кальцификации.

Вместе с тем, традиционная схема терапии может оказаться неэффективной в исключительных случаях. При трудно корригируемой гипокальциемии возможно комплексное лечение с использованием заместительной терапии препаратами ПТГ. В настоящее время в мире существуют две лекарственной формы ПТГ: рекомбинантный человеческий ПТГ (1–84), и генно-инженерный фрагмент молекулы ПТГ (1–34) – терипаратид [5]. В январе 2015 года рекомбинантный человеческий ПТГ (1–84) был одобрен в США для лечения гипопаратиреоза, однако, в РФ на момент публикации препарат не доступен. В свою очередь, терипаратид зарегистрирован для лечения постменопаузального остеопороза, остеопороза у мужчин и глюкокортикоидного остеопороза в дозе 20 мкг подкожно (1 инъекция в сутки), но не для лечения гипопаратиреоза. Физиологическое действие терипаратида заключается в импульсной стимуляции формирования костной ткани посредством прямого влияния на остеобласты, что сопровождается усилением фосфорно-кальциевого обмена [6].

Впервые патогенетическая терапия гипопаратиреоза с использованием терипаратида вне показаний при хронической гипокальциемии была изучена в перекрестном исследовании, в котором принимали участие 10 взрослых пациентов. Время наблюдения составило 10 недель, по окончанию которых удалось достичь стойкой нормокальциемии и нормокальциурии у всех пациентов при введении препарата 1 раз в сутки [7]. В другом исследовании было доказано преимущество двукратных инъекций ПТГ 1–34, что приводило к более эффективной нормализации уровня кальция в крови [8]. В некоторых ситуациях возможно непрерывное подкожное введение ПТГ 1–34 с помощью помпы, которое обеспечивает меньшую вариабельность уровня кальция в крови и моче и стабилизацию уровня магния в пределах референсного интервала. В настоящее время, доставка ПТГ 1–34 с помощью помпы является более физиологичной альтернативой подкожным инъекциям [9].

Другим ограничением к применению терипаратида является максимально установленный срок лечения 2 года, что связано с развитием остеосаркомы при превышении данного периода в исследованиях на крысах [10]. Следует отметить, это осложнение было связано с наличием открытых зон роста у крыс в течение всего жизненного цикла, тогда как у людей зоны роста полностью закрываются к 20–25 годам. Тем не менее, рекомендуется информировать пациента о данных ограничениях при назначении терипаратида.

Компенсация фосфорно-кальциевого обмена при гипопаратиреозе необходима для предотвращения эктопической кальцификации. При идиопатическом гипопаратиреозе синдром Фара наблюдается в 70% случаев, и его прогрессирование коррелирует с гиперфосфатемией [11]. Тем не менее, имеются и другие факторы, располагающие к развитию кальцификации базальных ганглиев, т.к. для гиперфосфатемии вследствие хронической болезни почек синдром Фара не характерен [12]. Вероятнее всего, именно низкий уровень ПТГ запускает процесс отложения кальция в базальных ганглиях [13], поэтому заместительная терапия препаратами ПТГ представляется патогенетически обоснованной в комплексном лечении идиопатического гипопаратиреоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время первой линией терапии гипопаратиреоза являются препараты кальция и активные метаболиты витамина D [14]. Однако, наиболее физиологичным способом лечения гипопаратиреоза должна стать заместительная терапия рекомбинантным человеческим ПТГ (1–84) или его фрагментом ПТГ (1–34) – терипаратидом. Эти методы лечения используются для компенсации гипокальциемии, когда традиционная терапия неэффективна или развиваются значимые осложнения, течение которых может усугубляться при применении традиционной терапии с высокими дозами кальция [14].

Определенные сложности связаны с ограничением применения терипаратида до 24 месяцев согласно инструкции. Однако, применение терипаратида для лечения гипопаратиреоза является заместительной терапией в отличие от лечения остеопороза и по всей видимости может быть пролонгировано. Вместе с тем, необходимы дальнейшие исследования в этой области.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской инфор­мации

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Mannstadt M, Bilezikian JP, Thakker RV, et al. Hypoparathyroidism. Nature Reviews Disease Primers. 2017;3:17055. doi: 10.1038/nrdp.2017.55.

2. Гребенникова Т.А., Белая Ж.Е. Гипопаратиреоз: современное представление о заболевании и новые методы лечения. // Эндокринная хирургия. – 2017. –T.11. — №2 — С.70-80. [Grebennikova TA, Belaya ZE, Melnichenko GA. Hypoparathyroidism: disease update and new methods of treatmen. Endocrine Surgery. 2017;11(2):70-80. (In Russ.)]. doi: 10.14341/serg2017270-80

3. Shoback DM, Bilezikian JP, Costa AG, et al. Presentation of Hypoparathyroidism: Etiologies and Clinical Features. J. Clin. Endocr. Metab. 2016;101(6):2300-2312. doi: 10.1210/jc.2015-3909.

4. Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune Polyendocrine Syndromes. N. Engl. J. Med. 2004;350(20):2068-2079. doi: 10.1056/NEJMra030158.

5. Гребенникова T.A, Ларина И.И., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Клинический случай применения терипаратида для лечения послеоперационного гипопаратиреоза с неконтролируемой гипокальциемией в сочетании с тяжелым остеопорозом. // Остеопороз и остеопатии. — 2016. — T. 19. — №3. — С. 37—40. [Grebennikova TA, Larina II, Belaya ZhE, Rozhinskaya LY. Clinacil case of Teriparatide use for the treatment of postoperative Hypoparathyroidism with uncontrolled with uncontrolled hypocalcemia combined with severe osteoporosis. Osteoporosis and bone diseases. 2016;19(3):37-40. (In Russ)]. doi: 10.14341/osteo2016337-40

6. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Анаболическая терапия остеопороза. Tерипaрaтид: эффективность, безопасность и область применения. // Остеопороз и остеопатии. — 2013. — T. 16. — №2. — С. 32-40. [Belaya ZE, Rozhinskaya LY. Anabolicheskaya terapiya osteoporoza. Teriparatide: effektivnost’, bezopasnost’ i oblast’ primeneniya. Osteoroposis and bone diseases. 2013;16(2):32-40.(In Russ.)]. doi: 10.14341/osteo2013232-40

7. Winer KK. Synthetic Human Parathyroid Hormone 1-34 vs Calcitriol and Calcium in the Treatment of Hypoparathyroidism. JAMA. 1996;276(8):631. doi: 10.1001/jama.1996.03540080053029.

8. Winer KK, Yanovski JA, Sarani B, Cutler Jr GB. A Randomized, Cross-Over Trial of Once-DailyVersusTwice-Daily Parathyroid Hormone 1–34 in Treatment of Hypoparathyroidism. J. Clin. Endocr. Metab. 1998;83(10):3480-3486. doi: 10.1210/jcem.83.10.5185.

9. Winer KK. Advances in the treatment of hypoparathyroidism with PTH 1–34. Bone. 2018. doi: 10.1016/j.bone.2018.09.018.

10. Vahle JL, Sato M, Long GG, et al. Skeletal Changes in Rats Given Daily Subcutaneous Injections of Recombinant Human Parathyroid Hormone (1-34) for 2 Years and Relevance to Human Safety. Toxicol. Pathol. 2016;30(3):312-321. doi: 10.1080/01926230252929882.

11. Goswami R, Sharma R, Sreenivas V, et al. Prevalence and progression of basal ganglia calcification and its pathogenic mechanism in patients with idiopathic hypoparathyroidism. Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2012;77(2):200-206. doi: 10.1111/j.1365-2265.2012.04353.x.

12. Savazzi GM, Cusmano F, Musini S. Cerebral Imaging Changes in Patients with Chronic Renal Failure Treated Conservatively or in Hemodialysis. Nephron. 2001;89(1):31-36. doi: 10.1159/000046040.

13. Goswami R, Millo T, Mishra S, et al. Expression of Osteogenic Molecules in the Caudate Nucleus and Gray Matter and Their Potential Relevance for Basal Ganglia Calcification in Hypoparathyroidism. J. Clin. Endocr. Metab. 2014;99(5):1741-1748. doi: 10.1210/jc.2013-3863.

14. Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C, et al. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur. J. Endocrinol. 2015;173(2):G1-G20. doi: 10.1530/eje-15-0628.

Exim — Новости: Нарушения кальциевого обмена: симптомы, причины, лечени

Сухие, коричневые пятна (серая гниль) на поверхности томатов и перцев, «высохшие» кончики у листьев салата и китайской капусты, неправильная форма листьев и искривленные стебли — большинство этих симптомов говорят о том, что у растения нарушен кальциевый обмен.

Симптомы

Несмотря на то, что чаще сталкиваться приходится с защелачиванием почвы, то есть, переизбытком кальция, его недостаток также всегда заметен. Недостаток кальция особенно вреден для огурцов, перцев, помидоров и цитрусовых.

Не всегда речь идет о серьезном дефиците кальция, но такие симптомы как возникновение темных пятен, появление гнили и «отмерших» участков на плодах и молодых листьях всегда сигнализируют о том, что что-то серьезно угнетает здоровье растения.

При явном недостатке кальция можно заметить обесцвечивание и скручивание листьев, особенно молодых. Также начинают отмирать молодые побеги, а на молодых листьях появляются темные некротические пятна различного размера. Однако если в почве не ощущается нехватки магния, то молодые побеги не отмирают, а лишь опадают и желтают взрослые листья. Также недостаток этого минерала приводит к ухудшению формирования косточек у косточковых культур и скорлупы у орехов, неправильному формированию завязи.

Нехватка кальция тормозит и подавляет усвояемость клетками крахмала и белков, важных для молодых листьев и плодовой завязи, что может привезти к их усыханию и гибели.

При избыточном содержании кальция в почве или увеличении его содержания вследствие неправильной подкормки, можно заметить симптомы избытка кальция — пятна хлороза на листьях, пожелтение листьев, ухудшение усвояемости растениями железа, цинка, марганца. Также избыточный кальций делает листья более жесткими и хрупкими, приводит к утолщению кожуры плодов, утолщению скорлупы орехов.

Причины

Причин кальциевого дисбаланса может быть много, например климат в теплице, температура воздуха, освещение, концентрация углекислого газа, нехватка воды. Проблемы с кальцием возникают из-за особенностей самого кальция — он попадает в растение вместе с влагой и исчезает вместе с испарением.

Максимальная концентрация кальция необходима вокруг клетки и этому есть обоснование — кальций защищает клеточную мембрану и предотвращает её повреждение. В случае, если у растения наблюдается дефицит кальция, то при повреждении клеточной мембраны из вакуолей вытекает сок, и эти места приобретают темно-серый и коричневый цвет (сок окисляется и темнеет, появляются пятна).

В течение дня часть кальция выводится. Большие потери кальция происходят из-за его вымывания. Особенно велики потери элемента при внесении физиологически кислых минеральных удобрений. Также на снижение усвояемости кальция растением влияет высокий ЕС, высокий процент содержания в почве калия, магния и аммония.

Лечение

Помимо традиционно известных способов, таких как проведение листовой подкормки хелатированным кальцием, есть еще и ряд профилактических мер, предупреждающих появление дисбаланса.

Так, слишком быстрый рост растения часто приводит к возникновению проблем и неправильному развитию его частей, в том числе и потому, что молодые побеги и листья не получат достаточное количество кальция и других минеральных веществ. Поэтому голландские исследователи советуют «не торопить» растения. Для этого рекомендуется зашторивать теплицу во время слишком «агрессивного» солнца. Возможно, это немного уменьшит число собранных килограмм овощей, зато спасет растения от «кальциевого испарения», возникновения ожогов и деформаций листьев.

Кальциевый баланс восстанавливается также ночью и ранним утром, когда корни начинают работать активней, и в тело растения поступает больше влаги. Для этого опытные агрономы дополнительно стимулируют нагрузку на корни в ночное время. Наилучшим способом для такой стимуляции является небольшой подогрев субстрата — в тепле корни работают активней, а корни, которым «холодно» питают растение медленней. Также хорошим способом восстановить кальциевый баланс является проветривание.

ЕС также важен для правильного кальциевого обмена. Так, оптимальным является 1 мС/см днем и 9 мС/см ночью. Для сравнения, постоянная величина ЕС 5 мс/см днем и ночью приводит к уменьшению веса плодов и к большей вероятности появления гнили.

Есть у кальция и негативные «способности». Например, слишком высокий уровень кальция влияет на снижение продолжительности хранения плодов — их ткани быстро размягчаются, на них появляются пятна, снижается содержание витамина С в мякоти.

Специалисты советуют внимательно оценивать состояние растений и обращать внимания даже на небольшие симптомы, ведь чаще всего проблемы у тепличных растений возникают именно в связи с нарушением кальциевого баланса.

 

Обзор нарушений концентрации кальция — эндокринные и метаболические нарушения

Паратироидный гормон секретируется паращитовидными железами. У него несколько действий, но, пожалуй, самое важное — это защита от гипокальциемии. Клетки паращитовидной железы ощущают снижение уровня кальция в сыворотке и, в ответ, высвобождают предварительно сформированный ПТГ в кровоток. ПТГ увеличивает содержание кальция в сыворотке в течение нескольких минут за счет увеличения абсорбции кальция в почках и кишечнике и за счет быстрой мобилизации кальция и фосфата из костей (резорбция костей).Почечная экскреция кальция обычно параллельна экскреции натрия и зависит от многих из тех же факторов, которые регулируют транспорт натрия в проксимальных канальцах. Однако ПТГ усиливает реабсорбцию кальция в дистальных канальцах независимо от натрия.

ПТГ также снижает реабсорбцию фосфата почками и, таким образом, увеличивает потери фосфата почками. Потеря фосфата почками предотвращает превышение продукта растворимости кальция и фосфата в плазме по мере повышения концентрации кальция в ответ на ПТГ.

ПТГ также увеличивает содержание кальция в сыворотке, стимулируя превращение витамина D в его наиболее активную форму, кальцитриол. Эта форма витамина D увеличивает процент пищевого кальция, всасываемого в кишечнике. Несмотря на повышенное всасывание кальция, долгосрочное увеличение секреции ПТГ обычно приводит к дальнейшей резорбции костной ткани за счет ингибирования функции остеобластов и стимулирования активности остеокластов. ПТГ и витамин D действуют как важные регуляторы роста костей и ремоделирования костей (см. Также «Дефицит и зависимость витамина D»).

Радиоиммуноанализ интактной молекулы ПТГ по-прежнему является рекомендуемым способом тестирования на ПТГ. Доступны тесты второго поколения на интактный ПТГ. Эти тесты измеряют биодоступный ПТГ или полный ПТГ. Они дают значения, равные от 50 до 60% от значений, полученных с помощью более старого анализа. Оба типа анализов могут использоваться для диагностики первичного гиперпаратиреоза или мониторинга гиперпаратиреоза, вторичного по отношению к почечной недостаточности, если отмечены нормальные диапазоны.

ПТГ увеличивает цАМФ в моче.Иногда при диагностике псевдогипопаратиреоза измеряется общая или нефрогенная экскреция цАМФ.

Метаболизм кальция при здоровье и болезнях

Реферат

В этом кратком обзоре основное внимание уделяется балансу кальция и гомеостазу, а также их связи с потреблением кальция с пищей и добавками кальция у здоровых субъектов и пациентов с хроническим заболеванием почек и нарушениями минеральных костей (CKD-MBD). Баланс кальция относится к состоянию запасов кальция в организме, в первую очередь в костях, которые в значительной степени зависят от потребления пищи, кишечной абсорбции, почечной экскреции и ремоделирования костей.Баланс кальция в костях может быть положительным, нейтральным или отрицательным в зависимости от ряда факторов, включая рост, старение, а также приобретенные или наследственные нарушения. Гомеостаз кальция относится к гормональному регулированию ионизированного кальция в сыворотке крови паратиреоидным гормоном, 1,25-дигидроксивитамином D и самим ионизированным кальцием в сыворотке, которые вместе регулируют транспорт кальция в кишечнике, почках и костях. Гиперкальциемия и гипокальциемия указывают на серьезное нарушение гомеостаза кальция, но сами по себе не отражают баланс кальция.Исследования баланса кальция определили диетические и дополнительные потребности в кальции, необходимые для оптимизации костной массы у здоровых людей. Однако аналогичные исследования необходимы при ХБП-МБД, которая нарушает баланс кальция и гомеостаз, потому что эти данные у здоровых субъектов не могут быть обобщены на эту группу пациентов. Важно отметить, что все больше данных свидетельствует о том, что добавление кальция может усиливать кальцификацию мягких тканей и сердечно-сосудистые заболевания при ХБП-МБД. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения рисков и механизмов кальцификации мягких тканей при добавлении кальция как у здоровых субъектов, так и у пациентов с ХБП-МБД.

Кальций — пятый по содержанию элемент в организме человека, около 1000 г присутствует у взрослых. Он играет ключевую роль в минерализации скелета, а также выполняет широкий спектр биологических функций. Кальций — важный элемент, доступный для организма только из пищевых источников. Текущие диетические рекомендации по содержанию кальция составляют от 1000 до 1500 мг / сут, в зависимости от возраста (1). Некоторым людям, особенно пожилым людям (2), могут потребоваться добавки кальция для достижения рекомендуемой нормы потребления кальция с пищей.Потребность в кальции зависит от состояния метаболизма кальция, который регулируется тремя основными механизмами: абсорбция в кишечнике, реабсорбция почек и метаболизм в костях. Они, в свою очередь, регулируются набором взаимодействующих гормонов, включая паратироидный гормон (ПТГ), 1,25-дигидроксивитамин D [1,25 (OH) ₂ D], сам ионизированный кальций и их соответствующие рецепторы в кишечнике, почки и кости.

Этот краткий обзор посвящен ключевым механизмам в кишечнике, почках и костях, участвующих в регуляции метаболизма кальция у людей.Он обеспечивает обзор баланса кальция и гомеостаза в здоровье. Из-за взаимозависимой взаимосвязи между кальцием и фосфором для минерализации в костях и мягких тканях в этом обзоре также обсуждается взаимодействие между балансом кальция и фосфора и гомеостазом, нарушение регуляции, которое происходит при хронической болезни почек — минеральных и костных нарушениях (ХБП-МБД) ( 3), а также влияние добавок кальция на гомеостаз фосфатов.

Распределение кальция

Кальций играет ключевую роль в широком спектре биологических функций, будь то в виде свободных ионов или связанных комплексов.Одна из наиболее важных функций связанного кальция — это минерализация скелета. Подавляющее большинство общего кальция в организме (> 99%) присутствует в скелете в виде кальций-фосфатных комплексов, в первую очередь в виде гидроксиапатита, который отвечает за большую часть свойств материала костей (4). В костях кальций служит двум основным целям: он обеспечивает прочность скелета и одновременно обеспечивает динамический запас для поддержания внутри- и внеклеточных запасов кальция.

Кальций, не связанный с костной тканью, составляет <1% от общего содержания кальция в организме (~ 10 г у взрослого).Однако он находится в постоянном и быстром обмене в различных пулах кальция и отвечает за широкий спектр важных функций, включая внеклеточную и внутриклеточную передачу сигналов, передачу нервных импульсов и сокращение мышц (5,6). Уровень кальция в сыворотке крови у здоровых людей колеблется от ~ 8,8 до 10,4 мг / дл (от 2,2 до 2,6 мМ). Он состоит из свободных ионов (~ 51%), комплексов с белками (~ 40%) и ионных комплексов (~ 9%) (7). Чтобы избежать токсичности кальция, концентрация ионизированного кальция в сыворотке строго поддерживается в пределах физиологического диапазона 4.От 4 до 5,4 мг / дл (от 1,10 до 1,35 мМ). Неионизированный кальций связан с множеством белков и анионов как во внеклеточном, так и во внутриклеточном пулах. Основные связывающие кальций белки включают альбумин и глобулин в сыворотке крови, а также кальмодулин и другие связывающие кальций белки в клетке. Основными ионными комплексами в сыворотке крови являются фосфат кальция, карбонат кальция и оксалат кальция.

Баланс кальция

Баланс кальция относится к состоянию запасов кальция в организме в течение некоторого длительного периода времени (обычно дней, недель или месяцев).Это является результатом чистого воздействия кишечной абсорбции и экскреции почек, кишечника и потовых желез на кальций в костях, доминирующий пул кальция. Баланс костной ткани изменяется на протяжении нормальной продолжительности жизни в зависимости от относительной скорости образования и резорбции костной ткани. У детей положительный костный баланс (образование> резорбция), что обеспечивает здоровый рост скелета. Здоровые молодые люди находятся в нейтральном костном балансе (образование = резорбция) и достигли максимальной костной массы. Пожилые люди обычно имеют отрицательный костный баланс (образование <резорбция), что приводит к возрастной потере костной массы.Факторы, которые способствуют положительному балансу костей у взрослых, включают упражнения, анаболические и антирезорбтивные препараты, а также состояния, которые способствуют формированию кости по сравнению с резорбцией кости (, например, , синдром «голодной кости», остеобластический рак простаты). С другой стороны, иммобилизация, невесомость и дефицит половых стероидов, среди прочего, вызывают отрицательный баланс костной ткани.

Минеральное содержание в костях, измеренное методами визуализации, такими как двойная рентгеновская абсорбциометрия и компьютерная томография, дает хорошие оценки общего содержания кальция в организме.Содержание минералов в костях, измеряемое в течение длительного периода времени (обычно> 1 года), является показателем долгосрочного баланса кальция. Минеральное содержание костной ткани увеличивается в детстве (8), достигает пика в подростковом возрасте (9), остается относительно постоянным в раннем / позднем взрослом возрасте (10) и снижается в пожилом возрасте (База данных нормального населения, Справочное руководство DPX-IQ, версия документации 5 / 96; Lunar Corporation, Мэдисон, Висконсин).

Продольные измерения содержания минералов в костях предоставляют информацию об изменениях в балансе кальция, но не оценивают механизмы, участвующие в поддержании баланса кальция.Для этого необходимы исследования метаболического баланса кальция, позволяющие количественно оценить потребление и выведение (11). Когда баланс кальция сочетается с кинетикой кальция, можно напрямую измерить формирование костной ткани, резорбцию кости и эндогенную секрецию кишечника (12). Например, положительный баланс кальция у подростков (, например, , средний возраст 13 лет) достигается за счет более высоких уровней костеобразования, резорбции, удержания и абсорбции чистого кальция в костях и более низкого содержания кальция в моче по сравнению с таковыми у молодых людей ( e.грамм. , средний возраст 22 года) в нейтральном балансе (рис. 1A). Также были выявлены вариации баланса кальция у подростков по признаку пола (13) и расы (14). Это можно увидеть у чернокожих американских подростков, у которых более высокий уровень усвоения кальция, повышенная чистая задержка кальция в скелете и более низкий уровень кальция в моче, чем у белых американских подростков (рис. 1B) (14). Такие различия, вероятно, объясняют более высокую костную массу у чернокожих американцев по сравнению с белыми американцами, которая наблюдается в детстве (15,16) и в зрелом возрасте (17) и сохраняется в пожилом возрасте (2).

Рисунок 1.

(A) Транспорт кальция у женщин и девочек. Абсорбция в кишечнике, отложение костей, резорбция костей и удерживание костей были значительно ниже, тогда как экскреция с мочой была значительно выше у женщин ( n = 11; средний возраст 22 года) против девочек ( n = 14; средний возраст , 13 лет) (12). (B) Расовые различия в транспорте кальция у американских девочек. Отложение и ретенция костей были значительно ниже, тогда как экскреция с мочой была значительно выше у белых девочек ( n = 14; средний возраст 13 лет.7 лет) чернокожих девочек по сравнению с ( n = 14; средний возраст 12,8 года). Значения являются средними ± стандартное отклонение (мг / сут). * Значительная разница в средних значениях (14).

Потребление кальция с пищей является основным фактором, определяющим баланс кальция, особенно в подростковом возрасте, в период максимального прироста костной массы. Добавление кальция в рацион пожилых людей предотвращает возрастную потерю костной массы (18) и является общепринятой терапией для профилактики возрастного остеопороза.

Гомеостаз кальция

Гомеостаз кальция в значительной степени регулируется интегрированной гормональной системой, которая контролирует транспорт кальция в кишечнике, почках и костях.Он включает два основных кальций-регулирующих гормона и их рецепторы — ПТГ и рецептор ПТГ (PTHR) (19) и 1,25 (OH) ₂ D и рецептор витамина D (VDR) (20), а также сыворотку ионизированный кальций и рецептор, чувствительный к кальцию (CaR) (рис. 2 ) (21).

Рисунок 2.

Регулирование гомеостаза сывороточного кальция. Гомеостаз кальция в сыворотке регулируется быстрым гормональным путем отрицательной обратной связи, включающим концентрацию ионизированного кальция в сыворотке (Са, зеленые стрелки) и секрецию паратироидного гормона (ПТГ, синие стрелки) паращитовидными железами.Падение кальция в сыворотке (↓ Ca) инактивирует рецептор кальция в клетке паращитовидной железы (CaR; зеленый кружок) и увеличивает секрецию ПТГ (↑ PTH), что восстанавливает кальций в сыворотке (↑ Ca) за счет активации рецептора паращитовидной железы (PTHR; синие кружки) ) в костях для увеличения резорбции кальция и в почках для увеличения канальцевой реабсорбции кальция. В почках повышенная секреция ПТГ усиливает его восстанавливающий кальций эффект за счет увеличения секреции 1,25-дигидроксивитамина D (1,25D; красные стрелки), который, действуя на рецептор витамина D (VDR, красные кружки) в кишечнике, увеличивает активное всасывание кальция и увеличивает резорбцию кальция в костях.

Гомеостаз кальция в сыворотке крови эволюционировал для одновременного поддержания уровней внеклеточного ионизированного кальция в физиологическом диапазоне, обеспечивая при этом поток кальция в основные запасы и из них. Снижение уровня кальция в сыворотке инактивирует CaR в паращитовидных железах, увеличивая секрецию ПТГ, который действует на PTHR в почках, увеличивая реабсорбцию кальция в канальцах, и в костях, увеличивая резорбцию чистой кости. Повышенный уровень ПТГ также стимулирует почки к увеличению секреции 1,25 (ОН) ₂ D, который активирует VDR в кишечнике для увеличения абсорбции кальция, в паращитовидных железах для уменьшения секреции ПТГ и в костях для увеличения резорбции.Снижение уровня кальция в сыворотке, вероятно, также инактивирует CaR в почках, увеличивая реабсорбцию кальция и усиливая действие ПТГ. Этот интегрированный гормональный ответ восстанавливает уровень кальция в сыворотке и замыкает петлю отрицательной обратной связи. С повышением уровня кальция в сыворотке эти действия меняются, и интегрированный гормональный ответ снижает уровень кальция в сыворотке. Вместе эти механизмы отрицательной обратной связи помогают поддерживать общий уровень кальция в сыворотке у здоровых людей в относительно узком физиологическом диапазоне ~ 10%.

Гипокальциемия и гиперкальциемия

Гипокальциемия и гиперкальциемия — это термины, используемые в клинической практике для обозначения аномально низких и высоких концентраций кальция в сыворотке крови. Следует отметить, что, поскольку примерно половина кальция в сыворотке связана с белками, аномальный уровень кальция в сыворотке, измеряемый по общему содержанию кальция в сыворотке, может возникать вторично по отношению к нарушениям белков сыворотки, а не как следствие изменений ионизированного кальция. Гиперкальциемия и гипокальциемия указывают на серьезное нарушение гомеостаза кальция, но сами по себе не отражают баланс кальция.Их можно классифицировать по основному органу, ответственному за нарушение гомеостаза кальция, хотя клинически неизменно задействовано более одного механизма.

Абсорбция кальция в кишечнике

Потребление с пищей и абсорбция необходимы для обеспечения достаточного количества кальция для поддержания здоровых запасов в организме. Примерно 30% пищевого кальция, поступающего в организм здорового взрослого человека, всасывается в тонком кишечнике. Всасывание кальция является функцией активного транспорта, который контролируется 1,25 (OH) ₂ D, что особенно важно при низком потреблении кальция, и пассивной диффузией, которая доминирует при высоком потреблении кальция.Как правило, при нормальном потреблении кальция 1,25 (OH) ₂ D-зависимый транспорт составляет большую часть абсорбции, тогда как всего от 8 до 23% общего поглощения кальция вызвано пассивной диффузией (22).

Поскольку почти весь кальций, поступающий с пищей, всасывается из верхних отделов кишечника, частые приемы пищи или пероральные добавки способствуют общему усвоению кальция. Биодоступность диетического кальция может быть увеличена. Гидроксид алюминия, который связывает пищевой фосфат (23), при приеме в избытке приводит к гиперкальциурии из-за повышенного всасывания кальция (24).С другой стороны, абсорбция кальция снижается, если биодоступность пищевого кальция снижается агентами, связывающими кальций, такими как целлюлоза, фосфат и оксалат. Различные заболевания тонкой кишки, включая синдром спру и короткой кишки, могут привести к тяжелой мальабсорбции кальция.

Абсорбционная гиперкальциемия возникает из-за состояний, которые производят повышенные уровни 1,25 (OH) в сыворотке. ₂ D, как при саркоидозе, повышенные уровни 25 (OH) D в сыворотке от отравления витамином D или чрезмерное потребление кальцитриола или его аналогов.Абсорбционная гиперкальциемия легко развивается у детей и пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), когда они получают количество кальция с пищей, превышающее способность их почек фильтровать и выводить кальциевую нагрузку (25).

Абсорбционная гипокальциемия, вызванная исключительно низким потреблением кальция с пищей, встречается редко, потому что гомеостатические механизмы очень эффективны и поддерживают содержание кальция в сыворотке на низком физиологическом уровне за счет запасов кальция в костях. Однако абсорбционная гипокальциемия обычна при состояниях низкого или неадекватно низкого уровня 1,25 (OH) ₂ D в сыворотке, как при хроническом дефиците витамина D, остеомаляции и рахите или при нарушении 1,25 (OH) ₂ Продукция D, как при ХБП.

Ремоделирование костного кальция

Кость непрерывно ремоделируется с помощью скоординированных клеточных механизмов, чтобы адаптировать свою силу к меняющимся потребностям роста и физических упражнений (26). Старая, поврежденная и ненужная кость удаляется путем рассасывания, а новая кость впоследствии откладывается путем образования. Заболевания, влияющие на один или оба этих процесса, приводят к нарушению гомеостаза кальция.

Ремоделирование гиперкальциемии является результатом повышенной резорбции чистой кости, как это происходит при остеокластическом метастатическом раке кости, первичном гиперпаратиреозе и отравлении витамином D.У пациентов с ХБП с адинамической болезнью костей легко возникает гиперкальциемия, потому что кость не может поглощать кальций путем образования (27).

Ремоделирование гипокальциемии происходит в результате повышенного образования сетчатой ​​кости, как при постпаратиреоидэктомическом «синдроме голодной кости» и остеобластном метастатическом раке кости. Было высказано предположение, что кость может высвобождать и выводить кальций из кровообращения с помощью активных механизмов, отдельных от системы ремоделирования (28). Однако, хотя кость действует как временный буфер для поглощения и высвобождения кальция в сыворотке, этот механизм в значительной степени пассивен и управляется самой концентрацией кальция в сыворотке.

Выведение кальция через почки

Почечная экскреция кальция регулируется двумя основными механизмами: канальцевой реабсорбцией кальция и отфильтрованной кальциевой нагрузкой (29). Нарушение одного или обоих этих механизмов приводит к аномальному гомеостазу кальция. При ХБП часто наблюдаются нарушения гомеостаза кальция, а по мере снижения СКФ нарушения гомеостаза кальция усиливаются (30).

Тубулярная реабсорбционная гиперкальциемия возникает из-за устойчивого увеличения канальцевой реабсорбции кальция, как это происходит при первичном гиперпаратиреозе, истощении натрия, тиазидных препаратах и ​​инактивирующих мутациях в CaR.

Тубулярная реабсорбционная гипокальциемия возникает из-за устойчивого снижения канальцевой реабсорбции кальция, как это происходит при послеоперационном гипопаратиреозе, аномалиях в комплексе PTHR и активирующих мутациях CaR.

Гиперкальциемия СКФ развивается, когда поступление кальция в кровоток превышает его удаление на скорость фильтрации почек, независимо от скорости канальцевой реабсорбции кальция (29). Это часто происходит у детей и пациентов с ХБП (25). В состояниях пониженной СКФ даже нормальное поступление кальция в кровоток из кишечника или костей может привести к гиперкальциемии.Также важно отметить, что сама по себе гиперкальциемия вредна для функции почек, а снижение СКФ часто является важным компонентом любой гиперкальциемии.

Взаимодействие кальция и фосфата

Кальций и фосфат (неорганический фосфор) взаимодействуют в нескольких фундаментальных процессах. В скелете метаболизм кальция и фосфата работает в когорте с остеобластами, остеоцитами и белками внеклеточного матрикса (31), чтобы минерализовать остеоид по мере его отложения. С другой стороны, в нескелетных тканях существует менее изученная регуляторная система, которая предотвращает вредное отложение кальций-фосфатных комплексов в мягких тканях (32,33).При ХБП часто встречается кальциноз мягких тканей. Кальцификация кровеносных сосудов связана с повышенной смертностью (34), что можно предсказать по уровням сывороточного фосфата и кальций-фосфатного продукта (35).

Было проведено меньше исследований баланса фосфата, чем исследований кальция, отчасти потому, что изотопы фосфора менее поддаются кинетическим исследованиям, а также потому, что фосфор ранее считался пассивным спутником потоков кальция в кишечнике и костях. Понимание регуляции гомеостаза фосфатов также отстало от понимания кальция.Однако с выяснением роли фосфатонинов (36) и натрийзависимых переносчиков фосфата (37) в метаболизме фосфата регуляция сывороточного фосфата и его взаимодействие с гомеостазом кальция стали более ясными. Гормональная система, регулирующая гомеостаз фосфатов, включает два основных гормона: фактор роста фибробластов 23 (FGF-23) и комплекс рецепторов FGF / Klotho, а также ПТГ и ПТГ (рис. 3).

Рисунок 3.

Регулирование гомеостаза сывороточного фосфата (P): взаимодействие с гомеостазом сывороточного кальция (Ca) в почках.Гомеостаз фосфата в сыворотке регулируется гормональным путем отрицательной обратной связи (черные стрелки), включающим концентрацию фосфата в сыворотке (P, синий квадрат) и секрецию фактора роста фибробластов 23 (FGF-23; синие кружки) костными клетками. Снижение сывороточного P (↓) снижает секрецию FGF-23 (↓), который восстанавливает сывороточный P, воздействуя на почечные канальцевые транспортеры фосфата натрия 2 типа (NaPi-II), увеличивая (↑) реабсорбцию фосфата (TmP; красный) квадраты) и за счет увеличения секреции (↑) почечного 1,25-дигидроксивитамина D (1,25D; фиолетовые шестиугольники) для увеличения абсорбции фосфата в кишечнике.Повышение (↑) сывороточного P увеличивает (↑) секрецию FGF-23, который восстанавливает сывороточный P за счет снижения (↓) реабсорбции фосфата (TmP; красные квадраты) и за счет снижения секреции (↓) почечного 1,25-дигидроксивитамина D ( 1,25D; фиолетовые шестиугольники), чтобы уменьшить всасывание фосфатов в кишечнике. Изменения в гомеостатической системе Са – ПТГ также оказывают серьезное влияние на сывороточный P, но не через путь отрицательной обратной связи, поскольку сывороточный P не регулирует напрямую секрецию ПТГ. Са-индуцированные изменения секреции ПТГ (зеленые кружки) вызывают изменения сывороточного фосфора, регулируя канальцевую реабсорбцию фосфата (TmP; красные квадраты) за счет активности почечных канальцевых транспортеров NaPi-11.Следует отметить, что, хотя и FGF-23, и ПТГ одинаково действуют на реабсорбцию почечных канальцев (TmP; красные квадраты), эти гормоны оказывают противоположное действие на почечную секрецию 1,25-дигидроксивитамина D (1,25D; фиолетовые шестиугольники). ; гомеостатическая система P-FGF23 действует медленнее, чем гомеостатическая система Ca-PTH; и рецептор сывороточного P еще предстоит открыть.

Повышение уровня фосфата в сыворотке стимулирует секрецию FGF-23 из костей, который действует на ко-транспортеры Na / Pi II в клетках проксимальных канальцев почек, снижая реабсорбцию фосфата (38).Одновременно FGF-23 снижает почечную секрецию 1,25 (OH) ₂ D, что снижает всасывание фосфатов в кишечнике. Общий эффект заключается в снижении сывороточного фосфата до нормального уровня. Снижение уровня фосфата в сыворотке имеет противоположное действие и, уменьшая уровень FGF-23 в сыворотке, приводит к восстановлению фосфата в сыворотке.

Уровень ПТГ в сыворотке, который играет центральную роль в гомеостазе кальция, также играет ключевую роль в гомеостазе фосфатов. Повышенный уровень ПТГ в сыворотке, действующий на почечные ко-транспортеры Na / Pi11 (39), снижает реабсорбцию фосфата в почках и сывороточный фосфат, тогда как снижение ПТГ увеличивает реабсорбцию фосфата в почках и фосфат в сыворотке.Следует отметить, что ПТГ влияет на секрецию 1,25 (OH) ₂ D противоположно таковому FGF-23. Повышенный уровень ПТГ стимулирует секрецию 1,25 (OH) ₂ D, тогда как повышенный FGF-23 снижает секрецию 1,25 (OH) ₂ D. И наоборот, снижение ПТГ снижает секрецию 1,25 (OH) ₂ D, тогда как снижение FGF-23 увеличивает секрецию 1,25 (OH) ₂ D.

Таким образом, между кальциевым и фосфатным гомеостазом существует сложная координация. Нарушение этой координации из-за болезни (например, ХБП) имеет важное значение для регуляции сывороточного кальция и фосфата и на склонность к развитию эктопической кальцификации тканей.

По мере снижения функции почек и развития ХБП повышенная задержка фосфата приводит к повышению уровня фосфата в сыворотке и уровня FGF-23 (40). Между тем, снижение абсорбции кальция, вызванное уменьшением секреции 1,25 (OH) ₂ D, приводит к падению сывороточного кальция и повышению ПТГ. Таким образом, тенденция к развитию гиперфосфатемии при ХБП на время задерживается высокими уровнями FGF-23 и ПТГ, которые компенсируются снижением реабсорбции фосфата почками и снижением всасывания фосфата в кишечнике.Однако со временем, когда функция почек продолжает снижаться, развивается явная гиперфосфатемия. Риск эктопической кальцификации и повышенного содержания кальция и фосфата остается относительно низким, пока уровень кальция в сыворотке остается низким. Однако любое повышение уровня кальция в сыворотке, вызванное такими состояниями, как развитие третичного гиперпаратиреоза или чрезмерное лечение добавками кальция и витамина D, значительно увеличивает риск эктопической кальцификации.

Весы фосфора

Баланс фосфора включает как органические, так и неорганические формы.Баланс фосфора, как и кальций, также поддерживается за счет абсорбции в кишечнике, почечной экскреции и срастания костей. Однако есть несколько важных различий между балансом фосфора и кальция. Всасывание фосфора ограничено редко. Диетический фосфор, который соответствует диетическому белку, в изобилии присутствует в большинстве продуктов; это контрастирует с кальцием, который ограничен несколькими диетическими продуктами. Пищевой фосфор усваивается почти в два раза эффективнее, чем диетический кальций. Таким образом, абсорбция фосфора, в отличие от кальция, редко является проблемой питания.Действительно, при ХБП, при которой почечная экскреция фосфата нарушена, необходимо снизить всасывание фосфора с пищей, чтобы избежать гиперфосфатемии.

Кость является основным хранилищем фосфора и кальция. Однако в мягких тканях запасов фосфора гораздо больше, чем у кальция, что отражает центральную роль фосфора в энергетическом обмене, внутриклеточной передаче сигналов и структуре клеток. У здорового взрослого человека в рационе содержится около 1400 мг фосфора. Из этого количества абсорбируется> 900 мг нетто. При нейтральном балансе> 200 мг фосфора поступает в кости и такое же количество уходит в процессе образования и резорбции, соответственно, при этом 900 мг выводятся с мочой.

Фосфатный гомеостаз

Гомеостаз фосфата имеет несколько примечательных отличий от гомеостаза кальция. Во-первых, рецептор, который определяет уровень сывороточного фосфата, еще не идентифицирован. Во-вторых, легко переносятся изменения концентрации фосфата в сыворотке; физиологический диапазон широк, есть заметные колебания уровней сыворотки во время еды, и у детей значения намного выше, чем у взрослых. Наконец, доза-ответ между концентрациями фосфата в сыворотке и FGF-23 гораздо менее быстрым, чем между кальцием и его регулирующими гормонами.С другой стороны, почечная экскреция фосфата также регулируется, как и кальций, а почки являются основным органом, регулирующим как кальций (29), так и фосфатный гомеостаз (41).

Гипофосфатемия и гиперфосфатемия

Как и кальций, гиперфосфатемия и гипофосфатемия не отражают баланс фосфора. Их можно классифицировать по основному органу, ответственному за нарушение гомеостаза.

Абсорбция фосфатов в кишечнике

Гиперфосфатемия и гипофосфатемия редко бывают абсорбционными по происхождению, потому что основная часть фосфора абсорбируется пассивно, а не 1,25 (OH) ₂ D-зависимой активной транспортной системой.Однако биодоступность фосфора может быть снижена за счет чрезмерного использования соединений, связывающих пищевой фосфат, таких как гидроксид алюминия (23), и может привести к симптоматической гипофосфатемической остеомаляции.

Ремоделирование костного фосфата

В аномалиях ремоделирования костей преобладают изменения гомеостаза кальция, и они редко вызывают клинически значимые нарушения гомеостаза фосфатов.

Выведение фосфатов почками

Почечная экскреция фосфатов регулируется канальцевой реабсорбцией и отфильтрованной фосфатной нагрузкой.Как и в случае с кальцием, изменение любого из этих механизмов приводит к аномальному гомеостазу фосфатов.

Реабсорбционная гиперфосфатемия возникает при заболеваниях со сниженной секрецией ПТГ, включая различные формы гипопаратиреоза, и обычно протекает бессимптомно. Напротив, при наследственных заболеваниях, при которых нарушен комплекс рецептора FGF-23 / рецептора Klotho (36), гиперфосфатемия выражена и приводит к эктопической кальцификации мягких тканей.

Реабсорбционная гипофосфатемия возникает при заболеваниях с повышенной секрецией ПТГ, включая первичный и вторичный гиперпаратиреоз.Гипофосфатемия обычно легкая и бессимптомная. При заболеваниях с повышенным содержанием FGF-23 в сыворотке, включая онкогенную остеомаляцию и различные формы наследственной остеомаляции, гипофосфатемия является симптоматической и вызывает нарушение минерализации костей.

Гиперфосфатемия СКФ возникает при ХБП из-за неспособности почки выводить фосфорную нагрузку с пищей независимо от скорости канальцевой реабсорбции фосфата и возникает на фоне повышенных концентраций в сыворотке как ПТГ, так и FGF-23.

Добавки кальция и витамина D

Добавки кальция

Диетические справочные нормы потребления, разработанные в 1997 году, рекомендуют потребление кальция от 1000 до 1500 мг / сут у здоровых людей, в зависимости от возраста (1). Эти значения представляют минимальное количество кальция, необходимое для достижения максимального удержания на основе исследований баланса кальция в различных возрастных группах. Было высказано предположение, что достижение максимального удерживания должно оптимизировать костную массу во время пикового роста костей в детстве, способствовать консолидации костей во взрослом возрасте и минимизировать потерю костной массы в пожилом возрасте.Преобладающее мнение состоит в том, что любой кальций, превышающий максимальное удерживаемое потребление, не приведет к увеличению удержания, не принесет никакой дополнительной пользы и не принесет вреда.

Добавки кальция с витамином D или без него давно используются для замедления потери костной массы и развития остеопороза у взрослых (42). Это особенно характерно для пожилых людей, чьи диеты часто не соответствуют нормам. Добавки кальция, которые обращают вспять кальциевую недостаточность, уменьшают потерю костной массы у пожилых людей (2,42).Считается, что при CKD-MBD добавки кальция, используемые в качестве связывающих фосфат веществ (23), также полезны для здоровья костей. Однако есть несколько показателей клинических испытаний или исследований баланса кальция, которые показывают, что добавление кальция улучшает костную массу у пациентов с ХБП-МБД. Такие исследования необходимы для определения эффектов повышенного содержания кальция в рационе именно у этих пациентов.

Добавки с витамином D

Использование 1,25 (OH) ₂ D и его аналогов при ХБП-МБД хорошо зарекомендовали себя при лечении вторичного гиперпаратиреоза и остеомалятического компонента метаболического заболевания костей.В последнее время возрастает интерес к поддержанию уровней 25 (ОН) витамина D в сыворотке выше диапазона недостаточности (, т.е. , от 10 до 30 нг / мл) для предотвращения потери костной массы у здорового пожилого населения. Поскольку пациенты с CKD-MBD, вероятно, будут находиться в диапазоне недостаточности витамина D из-за недостатка солнечного света и плохого потребления витамина D с пищей, нефрологи проявили большой интерес к добавлению этой группы перорального витамина D из-за его потенциального воздействия на массу обеих костей. и общее состояние здоровья (43).Однако существует несколько исследований, подтверждающих этот подход (44). Таким образом, существует насущная необходимость установить необходимость и степень добавления витамина D пациентам с ХБП-МБД.

Кальций Преимущества / риски

Несмотря на небольшую, но очевидную пользу добавок кальция и витамина D для костной массы у пожилых людей, целесообразно рассмотреть их возможные побочные эффекты. Риски кальцификации сосудов и мягких тканей, связанные с добавлением кальция и витамина D, должным образом не установлены.В крупном клиническом исследовании с участием здоровых женщин в постменопаузе недавно сообщалось о связи между приемом кальция и повышением частоты сердечно-сосудистых событий (45). Необходимость в исследованиях еще более актуальна для пациентов с ХБП, которые подвержены риску гиперкальциемии и гиперфосфатемии и у которых кальцификация мягких тканей является основным фактором риска повышенной смертности. Многочисленные исследования фосфат-связывающих препаратов на основе кальция и у пациентов с почечной недостаточностью предполагают связь между употреблением кальция и кальцификацией мягких тканей, особенно кальцификации коронарных сосудов (46).Кроме того, выбор фосфатного связывающего вещества продолжает вызывать постоянные дискуссии, и необходимы дополнительные доказательства из рандомизированных клинических испытаний, чтобы подтвердить сердечно-сосудистые риски, связанные с кальцием, используемым в качестве связывающего фосфата, у пациентов с ХБП (47,48).

До тех пор, пока консенсус данных клинических исследований не установит наиболее целесообразное использование кальция как у пациентов без ХБП, так и у пациентов с ХБП, разумно тщательно взвесить относительные преимущества и риски высокого потребления кальция. Было высказано предположение (49), что никаких изменений в потреблении кальция у детей, подростков или взрослых людей молодого и среднего возраста не требуется.Тем не менее, эти исследователи действительно предупреждают, что у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (те, кто старше 70 лет), добавление кальция должно быть ограничено, чтобы предотвратить общее потребление с пищей, превышающее рекомендованное потребление (, т. Е. , диетические источники следует принимать во внимание кальций, отличный от добавок). Подобные меры предосторожности целесообразно учитывать при определении потребления кальция у пациентов с ХБП, но с дополнительным предостережением о том, что необходимо также включать дополнительные источники кальция, включая диету, диализат и фосфатсвязывающие средства.

Раскрытие информации

Автор является консультантом компаний Amgen, Genzyme и Deltanoid, а исследовательскую поддержку ему оказали Amgen, Kirin и NPS.

Благодарности

Работа поддержана Genzyme Corporation. Помощь в написании и редактировании была оказана Ларри Розенбергом, доктором наук, из Envision Scientific Solutions, финансируемой Genzyme Corporation.

• Авторские права © 2010 Американского общества нефрологов

Причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Обзор

Что такое гиперкальциемия?

Гиперкальциемия или уровень кальция в крови выше нормы — довольно частая находка.Анализы крови, такие как те, которые собираются для ежегодного медицинского осмотра, сегодня обычно проверяют уровень кальция. Это позволяет врачам рано обнаруживать аномально высокий уровень кальция.

Кальций является важным минералом в нашем организме на протяжении всей жизни для роста костей, прочности костей, поддержания надлежащего уровня гормонов и оптимального функционирования нервов, мышц и мозга. Уровень кальция обычно очень тщательно контролируется организмом. Однако некоторые лекарства и состояния могут привести к повышению уровня кальция в крови.

В прошлом такие осложнения, как потеря костной массы и переломы, камни в почках, почечная недостаточность, гипертония и брадикардия (замедление сердечного ритма), обычно выявлялись в результате длительного нелеченного высокого уровня кальция. Сейчас их редко можно увидеть благодаря анализам крови, которые позволяют проводить профилактическое лечение.

Симптомы и причины

Что вызывает гиперкальциемию?

Гиперкальциемия может быть вызвана более чем 25 отдельными заболеваниями, несколькими лекарствами и даже обезвоживанием.Первичный гиперпаратиреоз и различные виды рака составляют наибольший процент всех пациентов с гиперкальциемией.

При первичном гиперпаратиреозе одна или несколько из четырех паращитовидных желез, расположенных за щитовидной железой на шее, вырабатывают слишком много паратиреоидного гормона. Обычно паращитовидные железы работают с почками, скелетом и кишечником, тщательно регулируя уровень кальция в крови. Но иногда паращитовидная железа становится гиперактивной, в результате чего выделяется избыток паратироидного гормона и повышается уровень кальция в крови.

Обычные лекарства, такие как гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики (назначаемые при гипертонии и отеках), литий и чрезмерное потребление витамина D, витамина А или кальция могут привести к гиперкальциемии. Прием слишком большого количества карбоната кальция в форме Tums® или Rolaids® на самом деле является одной из наиболее частых причин гиперкальциемии.

Рак легких, рак груди и некоторые виды рака крови могут вызывать гиперкальциемию, которая может стать серьезной. К другим менее частым причинам гиперкальциемии относятся:

Каковы симптомы гиперкальциемии?

Хотя симптомы гиперкальциемии встречаются редко, симптомы могут включать:

Диагностика и тесты

Как диагностируется гиперкальциемия?

Ваш врач назначит анализ крови, чтобы определить, есть ли у вас гиперкальциемия.Если уровень кальция повышен, ваш врач будет часто проверять ваши лекарства и историю болезни, а также проводить медицинский осмотр. Если очевидной причины нет, ваш врач может попросить вас посетить эндокринолога, который проведет дальнейшее обследование и обследование.

Ведение и лечение

Как лечится гиперкальциемия?

Лечение гиперкальциемии зависит от того, что вызывает заболевание и насколько оно серьезно. Часто врач может сказать вам, что уровень кальция можно снизить, если вы:

• Пейте больше воды
• Перейти на диуретик, не содержащий тиазидов, или лекарство от артериального давления
• Stop антациды, богатые кальцием, таблетки
• Стоп кальциевые добавки

Если гиперкальциемия вызвана сверхактивной паращитовидной железой, ваш врач может рассмотреть несколько вариантов:

• Тщательный мониторинг уровня кальция
• Направление в хирургию для удаления гиперактивной (ых) железы (ей)
• Начало приема лекарств, таких как цинакальцет (Sensipar®), которые используются для лечения гиперкальциемии
• Использование бисфосфонатов, лекарств от остеопороза, вводимых внутривенно (иглой через вены) для лечения гиперкальциемии, вызванной раком
• Использование деносумаба (XGEVA®), другого препарата, укрепляющего кости, для пациентов с гиперкальциемией, вызванной раком, которые не реагируют на бисфосфонаты

Если гиперкальциемия тяжелая и / или вызывает серьезные симптомы, ваш врач может порекомендовать немедленную госпитализацию для внутривенного введения жидкостей и других методов лечения.

Профилактика

Как предотвратить гиперкальциемию?

Не все виды гиперкальциемии можно предотвратить, но рекомендуется избегать чрезмерного приема таблеток кальция и антацидов на основе кальция. Обязательно поговорите со своим врачом, если у вас есть семейная история с высоким содержанием кальция, камнями в почках или паращитовидными железами. Избегайте приема пищевых добавок, витаминов или минералов, не посоветовавшись предварительно с врачом.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) при гиперкальциемии?

Прогноз, как и лечение, зависит от причины и тяжести гиперкальциемии.Если уровень кальция в сыворотке повышен лишь незначительно, у вас, вероятно, будет мало или совсем не будет никаких осложнений. Когда гиперкальциемия является результатом основного заболевания или заболевания, прогноз зависит от вашего общего состояния здоровья и конкретных обстоятельств.

Метаболизм кальция при саркоидозе и его клинические последствия | Ревматология

991″> Клинические проявления

Гиперкальциурия — наиболее частый дефект метаболизма кальция при саркоидозе, с распространенностью 40–62% в опубликованных сериях [3, 4]. Клинически значимая гиперкальциемия встречается реже и обычно протекает бессимптомно и встречается примерно у 5% пациентов [5]. Длительная гиперкальциемия и гиперкальциурия могут вызывать нефрокальциноз, который составляет более половины пациентов с саркоидозом с почечной недостаточностью [6] и является основной причиной хронической почечной недостаточности.Другие почечные осложнения саркоидоза из-за аномального метаболизма кальция включают нефролитиаз примерно у 10% пациентов [7] и, реже, тубулярные нарушения, такие как нефрогенный несахарный диабет [8]. Симптоматическая гиперкальциемия, проявляющаяся обезвоживанием, полиурией и измененным состоянием сознания, является редким, но признанным осложнением саркоидоза.

Пациентам с саркоидозом часто требуется лечение длительными курсами пероральных кортикостероидов. Помимо хорошо задокументированного повышенного риска остеопороза и переломов, вызываемого кортикостероидами [9–11], есть некоторые доказательства того, что пациенты с саркоидозом могут иметь более высокую частоту снижения плотности костной ткани, чем у населения в целом до начала лечения.В исследовании пациентов с саркоидозом, ранее не принимавших кортикостероиды, Rizzato et al . [2] обнаружили, что у 61% пациентов минеральная плотность костной ткани позвонков была более чем на одно стандартное отклонение ниже нормы, то есть по шкале Z меньше -1.

998″> Витамин D

Большая часть витамина D в организме находится в форме холекальциферола (D ₃ ), остальное — эргокальциферол (D ₂ ). Лишь небольшое количество холекальциферола получается из продуктов, богатых витамином D (например, рыбьего жира и молочных продуктов), в то время как эргокальциферол полностью поступает с пищей [12].Витамин D ₃ технически является гормоном, так как наши общие потребности могут быть получены при адекватном воздействии солнечного света. Синтез витамина D ₃ инициируется в коже с превращением провитамина D ₃ в превитамин D ₃ , реакция, катализируемая ультрафиолетовым светом B [13]. Превитамин D ₃ затем спонтанно изомеризуется в холекальциферол, который подвергается 25-гидроксилированию в печени с последующим 1- α гидроксилированием в почках с образованием кальцитриола [1,25 (OH) ₂ D ₃ ], метаболически активная форма витамина D ₃ [14].Этап 25-гидроксилирования в печени не регулируется жестко, в отличие от гидроксилирования 1- α , которое контролируется ПТГ и кальцитриолом. ПТГ стимулируется циркулирующими метаболитами витамина D и низким уровнем ионизированного кальция с образованием биорегуляторной петли. Неясно, оказывает ли гипокальциемия также прямое действие на гидроксилирование 1- α в дополнение к ее влиянию на секрецию ПТГ. После образования кальцитриол регулирует гомеостаз кальция, увеличивая всасывание кальция и фосфата в желудочно-кишечном тракте [15], а также стимулируя опосредованную остеокластами резорбцию кости и образование новой кости остеобластами [16].

001″> Витамин D при саркоидозе.

Связь между повышенным уровнем витамина D и саркоидозом была предложена более 50 лет назад, когда после приема жира печени трески, содержащего витамин D, было отмечено повышение уровня кальция в сыворотке крови [1]. Последующие наблюдения о том, что гиперкальциемия может быть вызвана повышенным воздействием солнечного света [5] и лечиться за счет снижения потребления витамина D [17], дополнительно подтвердили эту теорию. Связь была подтверждена, когда Bell et al .[18] продемонстрировали, что повышенный уровень кальцитриола у пациентов с гиперкальциемией и саркоидозом вернулся к норме с исчезновением гиперкальциемии. Был заподозрен внепочечный источник витамина D, когда у анефрического пациента с саркоидозом был обнаружен высокий уровень кальцитриола [19]. В нормальных условиях синтез кальцитриола полностью происходит в почках, хотя животные модели продемонстрировали, что другие ткани способны синтезировать гормон [20]. В 1983 году было показано, что внепочечным источником кальцитриола при саркоидозе являются альвеолярные макрофаги, которые содержат фермент 1- α гидроксилазу и продуцируют кальцитриол при культивировании in vitro и [21, 22].Дополнительная работа показала, что тканевые макрофаги на других участках также производят кальцитриол [23].

Отсутствие механизмов обратной связи вызывает нарушение регуляции выработки кальцитриола макрофагами при саркоидозе. В клетках почечных канальцев высокие уровни кальцитриола вызывают понижающую регуляцию 1- α гидроксилазы [24] и повышающую регуляцию 25 (OH) D ₃ 24-гидроксилазы, которая превращает 25 (OH) D ₃ в 24,25 (OH) ₂ D ₃ , метаболически неактивная форма витамина D ₃ .В альвеолярных макрофагах не происходит подавления 1 α -гидроксилазы в ответ на высокие уровни кальцитриола, а для повышения 25 (OH) D ₃ 24-гидроксилазы требуются гораздо более высокие уровни 25 (OH). D ₃ [25].

008″> Роль кальцитриола при саркоидозе.

Кальцитриол обладает иммунорегуляторными свойствами, и повышенные уровни при саркоидозе могут представлять благоприятный адаптивный ответ [26]. Рецепторы с высоким сродством к кальцитриолу присутствуют на дендритных клетках, лимфоцитах и ​​макрофагах [27], которые являются ключевыми иммунными эффекторными клетками при саркоидозе [28-30].Было показано, что кальцитриол подавляет активацию [31] и пролиферацию лимфоцитов, вероятно, за счет ингибирования интерлейкина-2 (IL-2) [32] и интерферона- γ (IFN γ ) [33]. Активация и пролиферация Т-клеток, спонтанно экспрессирующих Т-хелперы 1 типа цитокинов IL-2 и IFN γ , неоднократно демонстрировались при саркоидозе [34, 35]. Дополнительные исследования с использованием мышей с нокаутом гена продемонстрировали, что IL-2 и особенно IFN γ необходимы для гранулематозного ответа [36–39].Следовательно, возможно, что опосредованное кальцитриолом ингибирование IFN , γ и IL-2 является попыткой организма подавить активность Т-клеток в местах воспаления.

Гормон паращитовидной железы

Высвобождение

ПТГ в первую очередь стимулируется низким уровнем ионизированного кальция и циркулирующих метаболитов витамина D, но на него также влияют β и агонисты рецепторов гистамина-2, а также магний. Помимо своей ранее упомянутой роли в повышающей регуляции 1- α гидроксилирования 25 (OH) ₂ D ₃ , ПТГ имеет другие важные участки действия, синергизируя с кальцитриолом для стимуляции остеокластов, способствуя абсорбции канальцами кальция и подавление реабсорбции фосфатов в почках.

Паратироидный гормон при саркоидозе.

Высвобождение

ПТГ подавляется гиперкальциемией и высокими уровнями кальцитриола, что объясняет, почему уровень ПТГ подавляется при саркоидозе [40]. В литературе существует более 50 описаний случаев пациентов с гиперпаратиреозом в сочетании с саркоидозом [41, 42], что побуждает некоторых предполагать связь [43, 44]. Однако, учитывая относительную частоту этих двух состояний [45], более вероятно, что они возникают независимо.

Пептид, родственный гормону паращитовидной железы

В 1987 г. новый белок был идентифицирован у ряда пациентов с гиперкальциемией злокачественных новообразований [46]. Этот белок имел свойства, аналогичные PTH, и был назван пептидом, связанным с паратироидным гормоном (PTHrP). Предшественник PTHrP транскрибируется из гена, расположенного на коротком плече хромосомы 12, который затем подвергается тканеспецифической посттрансляционной модификации с образованием трех различных пептидных гормонов, каждый из которых имеет гомологию с PTH на его аминоконцевом конце и действует на PTH. рецепторы.Помимо своей роли в гиперкальциемии злокачественных новообразований, PTHrP участвует в дифференцировке человеческих клеток и метаболизме кальция при саркоидозе. Недавнее наблюдение высоких уровней PTHrP у двух пациентов с гиперкальциемией и саркоидозом побудило Zeimer et al . [47], чтобы найти доказательства экспрессии гена PTHrP в саркоидных гранулемах. Иммуногистохимический анализ идентифицировал белок PTHrP в 85% из 20 образцов ткани саркоида и информационную РНК в 58%.

PTHrP имеет свойства, аналогичные PTH, стимулируя 1- α гидроксилирование 25 (OH) ₂ D ₃ и влияя на метаболизм костной ткани.В отличие от PTH, экспрессия гена PTHrP регулируется не метаболитами кальция и витамина D, а скорее TNF α и IL-6 [48], двумя цитокинами, которые активируются при саркоидозе [30, 48]. Возможно, что TNF , α и IL-6, продуцируемые макрофагами, обладают аутокринным действием, повышая экспрессию PTHrP и, следовательно, увеличивая синтез кальцитриола.

Управление аномальным гомеостазом кальция

Следующие исследования необходимы для оценки гомеостаза кальция у пациентов с саркоидозом (рис.1). Кальций и альбумин в сыворотке необходимо измерить, чтобы можно было рассчитать уровень ионизированного кальция, а также 24-часовой сбор мочи для определения экскреции кальция. При обнаружении почечной недостаточности, гиперкальциемии или значительной гиперкальциурии (> 400 мг / 24 ч) необходимо провести 24-часовой клиренс креатинина и провести ультразвуковое исследование брюшной полости для исключения мочекаменной болезни или нефрокальциноза. Гиперкальциемия, обнаруженная у пациента с острым саркоидозом, не требует дальнейшей оценки, и исследования показывают, что мониторинг ответа на терапию кортикостероидами является приемлемой практикой [49].Гиперкальциемия при первичном гиперпаратиреозе не поддается лечению кортикостероидами [42, 44] и должна быть исключена только в том случае, если гиперкальциемия не проходит при лечении кортикостероидами. Пациенты с гиперкальциемией без гистологического подтверждения саркоидоза нуждаются в тщательном обследовании, так как лимфома может проявляться лимфаденопатией и повышенным содержанием кальция в сыворотке. У всех пациентов следует проводить 24-часовое измерение экскреции кальция, поскольку отсутствие гиперкальциемии не исключает наличия значительной гиперкальциурии [49].

Гиперкальциемия

Не существует четких руководящих принципов, определяющих, каким пациентам требуется лечение от гиперкальциемии. Принято считать, что скорректированная концентрация кальция в сыворотке крови> 3,0 ммоль / л или признаки почечных осложнений при меньшей степени гиперкальциемии являются показанием для терапии [50]. Пациенты с неосложненной гиперкальциемией <3,0 ммоль / л, вероятно, не нуждаются в немедленном лечении, но должны находиться под тщательным наблюдением, поскольку уровень кальция колеблется [5].

Тяжелая гиперкальциемия редко встречается при саркоидозе [51]. В редких случаях у пациентов может наблюдаться почечная недостаточность, измененное психическое состояние или скорректированная концентрация кальция в сыворотке крови> 3,50 ммоль / л, требующая неотложной помощи. Раннее лечение тяжелой гиперкальциемии включает регидратацию для коррекции истощения объема, петлевые диуретики для повышения почечной секреции кальция и кортикостероиды. На сегодняшний день кортикостероиды являются терапией первой линии при гиперкальциемическом саркоидозе из-за их эффективности в быстром восстановлении нормокальциемии и отсутствия признанной альтернативной терапии.Кортикостероиды полезны при всех формах гиперкальциемии, поскольку они снижают всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте и подавляют функцию остеокластов [52, 53], но особенно эффективны при саркоидозе из-за их влияния на метаболизм витамина D. Хотя кортикостероиды не влияют на 1 α -гидроксилазу в клетках почечных канальцев, они являются мощными ингибиторами этого фермента в макрофагах [25, 54]. Кортикостероиды также связываются с промоторными областями цитокинов в ядре макрофагов, подавляя экспрессию IL-2 и IFN γ [55] и приводя к снижению продукции PTHrP макрофагами.

Большинство пациентов сталкиваются с проблемой ведения бессимптомной гиперкальциемии низкой степени, лечение которой направлено на предотвращение долгосрочных почечных и костных осложнений. Принято считать, что всем пациентам рекомендуется минимизировать воздействие солнечного света, избегать рыбьего жира, богатого витамином D, и поддерживать потребление жидкости на уровне> 2 л в день [51, 56]. Хотя многие центры рекомендуют избегать молочных продуктов и антацидов, содержащих кальций [51], мы не рекомендуем диету с низким содержанием кальция, поскольку имеется мало доказательств того, что она влияет на баланс кальция и может увеличить риск нефролитиаза.Умеренная доза преднизолона (15-25 мг / день) является эффективным средством лечения гиперкальциемии и, если есть альтернативные показания для применения кортикостероидов, является логической терапией первой линии. Поскольку кортикостероиды могут усугубить гиперкальциурию [57], в нашей практике принято повторять 24-часовое измерение экскреции кальция с мочой вскоре после начала терапии.

Пациентам, у которых нет других показаний к применению кортикостероидов, кроме гиперкальциемии, или которым кортикостероиды относительно противопоказаны, можно начинать прием кетоконазола.Кетоконазол представляет собой имидазольное противогрибковое средство, которое ингибирует ферментные системы, связанные с цитохромом P450, участвующие в синтезе стероидов [53, 58]. Признание того, что 25 (OH) D ₃ -1 α -гидроксилаза является P450-зависимой ферментной системой, привело к использованию кетоконазола при первичном гиперпаратиреозе в качестве средства снижения синтеза кальцитриола [59, 60]. Хотя литература, поддерживающая использование кетоконазола в комбинации с кортикостероидами при гиперкальциемическом саркоидозе, ограничена отдельными описаниями случаев [53, 56], по нашему опыту, добавление кетоконазола приводит к значительному снижению дозы кортикостероидов у всех пациентов и прекратились в некоторых.Гидроксихлорохин также вызывает ингибирование 25 (OH) D ₃ -1 α -гидроксилазы [61] и может быть назначен пациентам с непереносимостью кетоконазола или у которых развиваются отклонения в тестах функции печени. Метотрексат и азатиоприн часто используются в качестве адъювантной терапии для пациентов с саркоидозом. Хотя они не оказывают прямого влияния на метаболизм кальция, они могут помочь контролировать гиперкальциемию за счет уменьшения количества гранулем.

Рис.1.

Протокол лечения гиперкальциемии при саркоидозе.

Рис. 1.

Протокол лечения гиперкальциемии при саркоидозе.

Гиперкальциурия

Патогенез гиперкальциурии при саркоидозе до конца не изучен. Максимальная скорость реабсорбции кальция не увеличивается, и считается, что гиперкальциурия в основном связана с превышением способности канальцевых механизмов реабсорбции кальция [62].Клетки почечных канальцев не экспрессируют рецепторы кальцитриола, а повышенные уровни кальцитриола лишь косвенно способствуют гиперкальциурии, за счет увеличения всасывания в желудочно-кишечном тракте и резорбции костей.

Как правило, лечение гиперкальциурии включает минимизацию риска нефролитиаза за счет поддержания высокого объема мочи и минимизации воздействия солнечного света. Как упоминалось ранее, недавние исследования поставили под сомнение полезность низкокальциевой диеты при гиперкальциурии.До 85% почечных камней в общей популяции содержат кальций [63], наблюдение, которое обоснованно отражает состав камней у пациентов с саркоидозом [51]. Гипотеза о том, что потребление кальция с пищей влияет на камнеобразование, основана на наблюдении, что примерно у трети пациентов с нефролитиазом наблюдается первичная гиперкальциурия [64], а ограничение потребления кальция с пищей снижает камнеобразование за счет уменьшения экскреции кальция с мочой [65]. Несмотря на эту взаимосвязь, два крупномасштабных эпидемиологических исследования не смогли продемонстрировать, что более высокое среднее потребление кальция коррелирует с более высокой частотой нефролитиаза [66, 67].Фактически, одно исследование, опубликованное Curhan et al . [68] обнаружили обратную зависимость, которая достигла статистической значимости. Хотя защитный эффект диетического кальция может показаться нелогичным, эта ассоциация может иметь физиологическое объяснение. Было отмечено, что всасывание оксалата в желудочно-кишечном тракте увеличивается при внутрипросветном связывании кальция с жиром при синдромах мальабсорбции [69] и при ограничении кальция в пище [70]. Повышенное всасывание оксалатов приводит к более высокому уровню оксалурии.Насыщение оксалатом быстро увеличивается при небольшом увеличении оксалата в моче [71], поэтому любой фактор, усиливающий оксалурию, может способствовать образованию камней из оксалата кальция.

Кортикостероиды обычно уменьшают гиперкальциурию, и они делают это за счет ингибирования синтеза кальцитриола. Если имеется изолированная гиперкальциурия, связанная с нефролитиазом, и нет других показаний для применения кортикостероидов, показано терапевтическое испытание тиазидного диуретика. Тиазидные диуретики действуют на дистальные извитые канальцы, подавляя выведение кальция, и в двух крупных рандомизированных исследованиях было показано, что они снижают риск рецидива нефролитиаза при идиопатической гиперкальциурии примерно на 50% [72, 73].Хотя тиазидные диуретики могут отрицательно влиять на липидный профиль, и нет крупных исследований, подробно описывающих их эффективность при саркоидозе, мы считаем, что их использование оправдано у пациентов с гиперкальциурией, когда в анамнезе есть нефролитиаз.

Остеопороз

Первичная и вторичная профилактика глюкокортикоид-индуцированного остеопороза при саркоидозе часто осложняется сопутствующими нарушениями метаболизма кальция. Учитывая повышенную частоту гиперкальциемии, гиперкальциурии и, возможно, снижение плотности костей, должно ли лечение остеопороза при саркоидозе значительно отличаться от описанного в недавно опубликованных рекомендациях по лечению глюкокортикоид-индуцированного остеопороза? Из-за отсутствия доказательств, конкретно касающихся лечения остеопороза при саркоидозе, мы в основном следуем рекомендациям, изложенным Eastell et al .[74] для лечения остеопороза, индуцированного глюкокортикоидами, с некоторыми незначительными изменениями, чтобы приспособиться к молодому возрасту многих пациентов и нарушениям метаболизма кальция, уникальным для саркоидоза. В этом разделе мы не собираемся предоставлять всесторонний обзор лечения остеопороза, индуцированного глюкокортикоидами, но планируем подчеркнуть, как текущие рекомендации могут быть адаптированы для пациентов с саркоидозом.

Первичная оценка.

В дополнение к рутинным исследованиям для исключения вторичных причин остеопороза, таких как гипогонадизм, остеомаляция, миелома и тиреотоксикоз, мы проводим 24-часовой сбор кальция в моче.Хотя более ранние руководства рекомендовали это исследование [75], оно проводилось редко и не вошло в текущие рекомендации. Наша практика заключается в лечении значительной гиперкальциурии до начала лечения остеопороза, которое может усугубить эту проблему.

Минеральная плотность кости.

Когда кортикостероиды показаны при саркоидозе, пациенты обычно получают> 15 мг / день в течение> 6 месяцев, что подвергает их высокому риску развития остеопороза.Поэтому мы считаем, что по возможности следует проводить двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. Наличие факторов образа жизни, предрасполагающих к остеопорозу, делает оценку плотности костной ткани более необходимой.

Лечебные вмешательства.

Хотя исследования первичной профилактики предполагают, что холекальциферол не полностью эффективен в предотвращении потери костной массы, вызванной глюкокортикоидами [76], он хорошо переносится пациентами и обычно используется в нашей клинике саркоидоза после исключения гиперкальциемии.Есть доказательства того, что холекальциферол может вызывать гиперкальциемию у пациентов с саркоидозом [40, 41], хотя клинический опыт показывает, что его можно безопасно назначать в этой популяции. Однако в качестве меры предосторожности мы обычно измеряем сывороточный кальций и экскрецию кальция с мочой через 1 месяц после начала терапии. К сожалению, из-за молодого возраста большинства пациентов с саркоидозом, преимущества заместительной гормональной терапии при гипогонадизме можно использовать редко. Имеющиеся в настоящее время данные показывают, что бисфосфонаты являются наиболее эффективными агентами для первичной и вторичной профилактики остеопороза, вызванного глюкокортикоидами [77, 78].Хотя доказательства использования циклического этидроната для первичной профилактики остеопороза, вызванного глюкокортикоидами, впечатляют, его безопасность еще предстоит доказать в крупномасштабных испытаниях с участием молодых фертильных пациентов. Поэтому в настоящее время наша практика ограничивает использование бисфосфонатов пациентами, у которых была сниженная костная масса до того, как они начали принимать кортикостероиды, женщинами в постменопаузе и теми, кто продемонстрировал значительную потерю костной массы при получении подходящей заместительной гормональной терапии (при необходимости) и холекальциферола. .Учитывая, что данные об использовании бисфосфонатов при саркоидозе включают алендронат и что этот препарат с меньшей вероятностью, чем этидронат, обостряет гиперкальциурию, мы предпочитаем использование алендроната, когда показаны бисфосфонаты. В исследовании первичной профилактики с участием мужчин и женщин в пременопаузе Gonnelli et al . [79] обнаружили, что 5 мг / сут алендроната в течение 1 года приводили к улучшению минеральной плотности дистальной лучевой кости на 0,8% по сравнению с потерей 4,5% на том же участке у пациентов, получавших плацебо.Вскоре после начала приема бисфосфонатов следует провести повторный анализ сывороточного кальция и 24-часовой тест на экскрецию кальция. Мы избегали использования кальцитриола у пациентов с саркоидозом, потому что высокий уровень гиперкальциемии, наблюдаемый в общей популяции, получающей кортикостероиды, может быть даже больше у пациентов с саркоидозом, у которых были более высокие уровни кальцитриола в сыворотке до лечения [80].

Заключение

Пациенты с саркоидозом могут иметь мочекаменную болезнь, остеопороз и гиперкальциемию, связанные с нарушением регуляции выработки кальцитриола.К сожалению, важность аномального гомеостаза кальция часто недооценивается в патогенезе этих проблем. Повышенное понимание факторов, влияющих на метаболизм кальция при саркоидозе, привело к использованию кетоконазола и гидроксихлорохина при гиперкальциемии и тиазидных диуретиков при гиперкальциурии. Учреждение безопасной и эффективной терапии для защиты костей необходимо для пациентов с саркоидозом, которые часто молоды и нуждаются в длительном курсе кортикостероидов. Наши меры первичной и вторичной профилактики остеопороза основаны на текущих рекомендациях по лечению остеопороза, вызванного глюкокортикоидами.Хотя многие агенты, используемые для предотвращения остеопороза, потенциально могут вызывать проблемы у пациентов с саркоидозом с аномальным метаболизмом кальция, клинический опыт показал, что эти агенты относительно безопасны. Дальнейшее исследование метаболического заболевания костей при саркоидозе необходимо для подтверждения точности существующих данных, которые предполагают, что пациенты, ранее не принимавшие стероиды, имеют повышенный риск остеопении, и чтобы выяснить, есть ли важные различия в механизмах потери костной массы в этой популяции.

Список литературы

1

Харрел Г., Фишер С. Химические изменения крови при саркоиде Бека с особым упором на уровни белка, кальция и фосфатазы.

Дж. Клин Инвест

1939

;

18

:

687

–93.2

Риццато Дж., Монтемурро Л., Фрайоли П. Минеральное содержание костной ткани при саркоидозе.

Семин Респир Мед

1992

;

13

:

411

–23.3

Lebacq E, Verhaegen H, Desmet V. Поражение почек при саркоидозе.

Postgrad Med J

1970

;

46

:

526

–9,4

Шарма О.П., Троуэлл Дж., Коэн Н. и др. .

Аномальный метаболизм кальция при саркоидозе

. La sarcoidose: Rapport, IV Международная конференция. Спрингфилд: Париж

1967

:

627

–32,5

Тейлор Р., Линч Х., Уайзор ВД. Сезонное влияние солнечного света на гиперкальциемию саркоидоза.

Am J Med

1963

;

34

:

221

–7.6

Мютер Р., Маккаррон Д., Беннетт В. Почечные проявления саркоидоза.

Arch Intern Med

1981

;

141

:

643

–5,7

MacScarraigh ET, Twomey M, Doyle CT et al . Саркоидоз с поражением почек.

Postgrad Med J

1978

;

54

:

528

–32,8

Casella F, Allon M. Почка при саркоидозе.

J Am Soc Nephrol

1993

;

3

:

1555

–9.9

Peel NFA, Moore DJ, Barrington NA и др. . Риск перелома позвонка и взаимосвязь с минеральной плотностью костей при ревматоидном артрите, леченном стероидами.

Ann Rheum Dis

1995

;

54

:

801

–6.10

Cooper C, Mitchell M, Wickham C. Ревматоидный артрит, терапия кортикостероидами и риск перелома бедра.

Ann Rheum Dis

1995

;

54

:

49

–52,11

Verstraeten A, Dequeker J.Содержание минералов в позвонках и периферических костях и частота переломов у пациентов в постменопаузе с ревматоидным артритом: эффект низких доз кортикостероидов.

Ann Rheum Dis

1986

;

45

:

852

–7.12

Страйер Л.

Биосинтез мембранных липидов и стероидных гормонов

. В кн .: Биохимия, 3-е издание. Нью-Йорк: W.H. Freeman,

1988

:

548

–74,13

Fraser DR. Витамин D.

Ланцет

1995

;

345

:

104

–7.14

Fraser DR, Kodicek E. Уникальный биосинтез почками биологически активного метаболита витамина D.

Природа

1970

;

228

:

764

–6.15

Адамс Дж. Гиперкальциемия, опосредованная метаболитом витамина D.

Endocrinol Metab Clin North Am

1989

;

18

:

765

–89,16

Tanaka Y, Deluca HF. Минерализация костей 1,25-дигидроксивитамином D.

Arch Biochem Biophys

1971

;

146

:

574

–84.17

Хендрикс JZ. Ремиссия гиперкальциемии и гиперкальциурии при системном саркоидозе за счет истощения запасов витамина D.

Clin Res

1963

;

11

:

220

–5,18

Bell NH, Stern PH, Pantzer E et al . Доказательства того, что повышенный уровень циркулирующего 25-дигидроксивитамина D является вероятной причиной аномального метаболизма кальция при саркоидозе.

J Clin Invest

1979

;

64

:

218

–25,19

Barbour GL, Coburn JW, Slatopolsky E et al .Гиперкальциемия у анефрического пациента с саркоидозом: доказательства внепочечной генерации 1,25-дигидроксивитамина D.

N Engl J Med

1981

;

305

:

440

–3.20

Gray TK, Lester GE, Loreno RS. Доказательства экстрапочечного 1- α гидроксилирования 25-гидроксивитамина D ₃ во время беременности.

Наука

1979

;

204

:

1311

–2.21

Adams JS, Sharma OP, Gacad MA et al .Метаболизм 25-гидроксивитамина D культивированными легочными альвеолярными макрофагами при саркоидозе.

J Invest Med

1983

;

72

:

1856

–60,22

Adams JS, Singer FR, Gacad MA и др. . Выделение и структурная идентификация 1,25-дигидроксивитамина D, продуцируемого культивированными альвеолярными макрофагами при саркоидозе.

J Clin Endocrinol Metab

1985

;

60

:

960

–5,23

Мейсон Р.С., Франкель Т., Чан Ю.Л. и др. .Превращение витамина D гомогенатом саркоидных лимфатических узлов.

Ann Intern Med

1984

;

100

:

59

–64,24

Fukase MS, Avioli LV, Birge SJ et al . Аномальная регуляция активности 25-гидроксивитамина D-1 α -гидроксилазы кальцием и кальцитонином в коре почек мышей с гипофосфатемией.

Эндокринология

1984

;

114

:

1203

–7,25

Райхель Х., Кёффлер Х., Барберс Р. и др. .Регулирование производства 1,25-гидроксивитамина D культивированными альвеолярными макрофагами от нормальных людей-доноров и пациентов с легочным саркоидозом.

J Clin Endocrinol Metab

1987

;

65

:

1201

–9.26

Adams JS, Modlin RL, Diz MM et al . Усиление реакции гидроксилирования 25-гидрокси витамина D-1 макрофагов плевральной выпотной жидкостью.

J Clin Endocrinol Metab

1989

;

69

:

457

–60.27

Cadranel J. Витамин D, эндокринный и паракринный медиатор в случаях легочного гранулематоза.

Ред. Mal Respir

1995

;

12

:

119

–20.28

Muller-Quernheim J, Pfiefer S, Mannel D, Strausz J, Ferninz R. Легкое ограничивает активацию системы альвеолярных макрофагов / моноцитов при легочном саркоидозе.

Am Rev Respir Dis

1992

:

145

;

187

–92,29

Хантингдейл GW, Crystal RG. Легочный саркоидоз: заболевание, опосредованное избыточной активностью хелперных Т-лимфоцитов в местах активности болезни.

N Engl J Med

1981

:

305

;

429

–34,30

Ziegerhagen MW, Benner UK, Muller-Quernheim J. Саркоидоз: высвобождение TNF α альвеолярными макрофагами и уровни sIL-2R в сыворотке являются прогностическими маркерами.

Am J Respir Crit Care Med

1997

:

156

;

1586

–92,31

Макфадден Р.Г., Викерс К.Э., Фрахер Л. Хемокинетические факторы лимфоцитов, полученные из миндалин человека: модуляция 1,25-дигидроксивитамином D3.

Am J Respir Cell Mol Biol

1991

;

4

:

42

–9.32

Manolagas SC, Hustmyer FG, Yu XP. Иммуномодулирующие свойства 1,25-дигидроксивитамина D.

Kidney Int

1990

;

38

:

9

–15.33

Reichel H, Koeffler H, Tobler A et al . 1 α , 25-дигидроксивитамин D3 ингибирует синтез IFN γ нормальными лимфоцитами периферической крови человека.

Proc Natl Acad Sci USA

1987

;

84

:

3385

–9.34

Kunkel SL, Lukacs NW, Strieter RM и др. . Ответы Th2 и Th3 регулируют образование экспериментальной гранулемы легкого.

Саркоидоз

1996

:

13

;

120

–8,35

Джеймс Д.Г. Формирование гранулемы означает профиль клеток Th2.

Саркоидоз

1995

:

12

;

95

–7,36

Hunninghake GW. Высвобождение интерлейкина-1 альвеолярными макрофагами пациентов с активным легочным саркоидозом.

Am Rev Respir Dis

1984

:

129

;

569

–72.37

Пинкстон П, Биттерман ПБ, Кристалл РГ. Спонтанное высвобождение IL-2 Т-клетками легких при активном саркоидозе легких.

N Engl J Med

1983

:

308

;

793

–800,38

Робинсон Б.В.С., МакЛемор Т., Кристал РГ. IFN γ спонтанно высвобождается альвеолярными макрофагами и Т-лимфоцитами у пациентов с легочным саркоидозом.

J Clin Invest

1985

:

75

;

1488

–95,39

Muller ‐ Quernheim J, Saltini C, Sondermeyer P et al .Компартментарная активация гена IL-2 Т-лимфоцитами легких при активном легочном саркоидозе.

J Immunol

1986

:

137

;

3475

–83,40

Папапулос С., Клеменс Т., Фрахер Л. и др. . 1,25-Дигидроксихолекальциферол в патогенезе гиперкальциемии саркоидоза.

Ланцет

1979

;

627

–30,41

Sandler LM, Winearls CG, Fraher LJ et al . Исследования гиперкальциемии при саркоидозе: влияние стероидов и экзогенного витамина D на циркулирующие концентрации 1,25-дигидроксивитамина D ₃ .

Q J Med

1984

;

53

:

165

–80,42

Ghose RR, Woodhead JS, Brown RR. Неполное подавление активности паратироидного гормона при саркоидозе, проявляющемся гиперкальциемией.

Postgrad Med J

1983

;

59

:

272

–4,43

Macgregor GA. 1,25-Дигидроксихолекальциферол в патогенезе гиперкальциемического саркоидоза.

Ланцет

1979

;

12

:

1041

.44

Робинсон Р.Г., Кервин Д.Х., Цоу Э. Аденома паращитовидной железы с сосуществующими саркоидными гранулемами. Больной гиперкальциемией.

Arch Intern Med

1980

;

140

:

1547

–8,45

Deftos LJ. Гиперкальциемия: механизмы, дифференциальный диагноз и методы лечения.

Postgrad Med J

1996

;

100

:

119

–26,46

Сува Л.Дж., Уинслоу Г.А., Эттенхолл RE и др. . Белок, связанный с паратиреоидным гормоном, вовлеченный в злокачественную гиперкальциемию: клонирование и экспрессия.

Наука

1987

;

237

:

893

–6.47

Zeimer HJ, Greenaway TM, Slavin J. Пептид, связанный с паратироидным гормоном, при саркоидозе.

Am J Med

1998

;

152

:

17

–21,48

Мюллер-Кернхейм Дж. Саркоидоз: иммунопатогенные концепции и их клиническое применение.

Eur Respir J

1998

;

12

:

716

–38,49

Хамада К., Нагаи С., Цуцуми Т. и др. .Концентрация ионизированного кальция и 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке крови пациентов с саркоидозом.

Eur Respir J

1998

;

11

:

1015

–20,50

Билезикян JP. Лечение острой гиперкальциемии.

N Engl J Med

1992

;

326

:

1196

–203.51

Rizzato G Клиническое влияние изменений костей и кальция при саркоидозе.

Грудь

1998

;

53

:

425

–9.52

Chesney RW, Rosen JF, Hanstra AJ и др. . Отсутствие сезонных колебаний концентрации 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке крови, несмотря на повышение уровня 25-гидроксивитамина D летом.

J Clin Endocrinol Metab

1981

;

53

:

139

–42,53

Adams J, Sharma O, Diz M et al . Кетоконазол снижает уровень 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке и концентрацию кальция при гиперкальциемии, связанной с саркоидозом.

J Clin Endocrinol Metab

1990

;

70

:

1090

–5.54

Adams J, Gacad M. Характеристика 1 α -гидроксилирования стеролов витамина D культивированными альвеолярными макрофагами пациентов с саркоидозом.

J Exp Med

1985

;

161

:

755

–65,55

Pinkson P, Saltini C, Muller-Quernheim J, Crystal RG. Кортикостероидная терапия подавляет спонтанный выброс IL-2 и спонтанную пролиферацию Т-лимфоцитов легких у пациентов с саркоидозом.

J Immunol

1987

;

139

:

755

–60.56

Янг К., Берроуз Р., Кац Дж, Бейнон Х. Гиперкальциемия при саркоидозе.

Ланцет

1999

;

353

:

374

.57

Potts JT. Заболевания паращитовидной железы и другие нарушения. В: Fauci AS, Braunwald E, eds.

Принципы внутренней медицины Харрисона. 14-е изд

. Нью-Йорк: McGraw ‐ Hill

1998

;

354

:

2236

–42,58

Pont A, Williams PL, Loose DS et al . Кетоконазол блокирует синтез стероидов надпочечниками.

Ann Intern Med

1982

;

97

:

370

–2,59

Гласс А.Р., Эйл К. Кетоконазол вызвал снижение сывороточного 1,25-дигидроксивитамина D.

J Clin Endocrinol Metab

1986

;

63

:

766

–9.60

Glass AR, Eil C. Кетоконазол-индуцированное снижение сывороточного дигидроксивитамина D и общего сывороточного кальция у пациентов с гиперкальциемией.

J Clin Endocrinol Metab

1988

;

66

:

934

–8.61

О’Лири Т.Дж., Джонс Дж., Ип А и др. . Эффекты хлорохина на 1,25-дигидроксивитамин D в сыворотке и метаболизм кальция при саркоидозе.

N Engl J Med

1986

;

315

:

727

–30.62

Брулик П.Д., Вотава В., Паковский В. Тубулярный максимум реабсорбции у пациентов с хроническим активным торакальным саркоидозом.

Eur Respir J

1990

;

3

:

447

–9,63

Coe FL, Parks JH, редакторы.

Нефролитиаз: патогенез и лечение

. Чикаго: Медицинский ежегодник Raven Press,

1988

.64

Pak CYC. Медицинское лечение нефролитиаза в Далласе: обновленная информация за 1987 год.

J Urol

1988

;

140

:

461

–7,65

Bataille P, Charransol G, Gregoire I et al . Влияние ограничения кальция на выведение оксалатов почками и вероятность образования кальциевых камней в различных патофизиологических группах.

Дж Урол

1983

;

130

:

218

–23,66

Fellstrom B, Danielson BG, Karlstom B et al . Диетические привычки пациентов с почечнокаменной болезнью по сравнению со здоровыми людьми.

Br J Урол

1989

;

63

:

575

–80,67

Trinchieri A, Mandressi A, Luongo P et al . Влияние диеты на факторы риска мочекаменной болезни у здоровых людей и идиопатических образований кальциевых камней в почках.

Br J Урол

1991

;

67

:

230

–6.68

Curhan GC, Willett WC, Rimm EB и др. . Проспективное исследование диетического кальция и других питательных веществ и риска появления симптоматических камней в почках.

N Engl J Med

1993

;

328

:

833

–8,69

Earnest DL, Johnson G, Williams HE et al . Гипероксалурия у пациентов с резекцией подвздошной кишки: нарушение всасывания оксалатов с пищей.

Гастроэнтерология

1974

;

66

:

1114

–22.70

Barilla DE, Notz C, Kennedy D и др. . Выведение оксалатов почками после пероральных оксалатных нагрузок у пациентов с почечной и абсорбционной гиперкальциурией: влияние кальция и магния.

Am J Med

1978

;

64

:

579

–84,71

Borsatti A. Оксалатный нефролитиаз кальция: нарушение транспорта оксалата.

Kidney Int

1991

;

39

:

1283

–98,72

Ettinger B, Citron JT, Livermore B et al .Хлорталидон снижает риск рецидива оксалатного камня кальция, а гидроксид магния — нет.

Дж Урол

1988

;

139

:

679

–84,73

Лаерум Э., Ларсон С. Профилактика мочекаменной болезни тиазидами: двойное слепое исследование в общей практике.

Acta Med Scand

1984

;

215

:

383

–9,74

Eastell R, Reid DM, Compston J et al . Консенсусная группа Великобритании по лечению остеопороза, вызванного глюкокортикоидами: обновленная информация.

J Int Med

1998

;

244

:

271

–92,75

Рекомендации по профилактике и лечению остеопороза, вызванного глюкокортикоидами. Американский колледж ревматологии. Рекомендации Целевой группы по остеопорозу.

Arthritis Rheum

1996

;

39

:

1791

–803,76

Adachi JD, Benson WG, Bianchi F et al . Витамин D и кальций в профилактике остеопороза, вызванного глюкокортикоидами: наблюдение через 3 года.

J Rheumatol

1996

;

23

:

995

–1000,77

Adachi JD, Bensen WG, Brown J et al . Прерывистая терапия этидронатом для предотвращения остеопороза, вызванного кортикостероидами.

N Engl J Med

1997

;

337

:

382

–7,78

Saag KG, Emkey R, Schnitzer TJ et al . Алендронат для профилактики и лечения остеопороза, вызванного глюкокортикоидами. Исследовательская группа по вмешательству при остеопорозе, вызванном глюкокортикоидами.

N Engl J Med

1998

;

339

:

292

–9.79

Gonnelli S, Rottoli P, Cepollaro C. Профилактика кортикостероидного остеопороза с помощью алендроната у пациентов с саркоидом.

Calcif Tissue Int

1997

;

61

:

382

–5,80

Sambrook P, Birmingham J, Kelly P et al . Профилактика остеопороза, вызванного кортикостероидами — сравнение кальция, кальцитриола и кальцитонина.

N Engl J Med

1993

;

328

:

1747

–52.

© Британское общество ревматологов

Практический подход к гиперкальциемии

МЭРИ Ф. КАРРОЛЛ, доктор медицины, Восточный медицинский центр Нью-Мексико, Розуэлл, Нью-Мексико.

ДЭВИД С. ШЕЙД, доктор медицины, Школа медицины Университета Нью-Мексико и Центр медицинских наук, Альбукерке, Нью-Мексико

Am Fam Physician. 2003 1 мая; 67 (9): 1959-1966.

Гиперкальциемия — это заболевание, с которым обычно сталкиваются врачи первичного звена.У бессимптомных пациентов диагноз часто ставится случайно. Клинические проявления влияют на нервно-мышечную, желудочно-кишечную, почечную, скелетную и сердечно-сосудистую системы. Наиболее частыми причинами гиперкальциемии являются первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования. Некоторыми другими важными причинами гиперкальциемии являются лекарственные препараты и семейная гипокальциурическая гиперкальциемия. Первоначальное диагностическое обследование должно включать определение уровня интактного паратиреоидного гормона, а прием любых лекарств, которые могут быть причиной заболевания, следует прекратить.Гормон паращитовидной железы подавляется при гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, и повышается при первичном гиперпаратиреозе. Перед рассмотрением операции на паращитовидных железах важно исключить другие причины, и пациентов следует направлять на паратиреоидэктомию только в том случае, если они соответствуют определенным критериям. Многие пациенты с первичным гиперпаратиреозом имеют доброкачественное течение и не нуждаются в хирургическом вмешательстве. Гиперкальциемический криз представляет собой чрезвычайную ситуацию, угрожающую жизни. Агрессивная внутривенная регидратация является основой лечения тяжелой гиперкальциемии, а антирезорбтивные средства, такие как кальцитонин и бисфосфонаты, часто могут облегчить клинические проявления гиперкальциемических расстройств.

Гиперкальциемия — это заболевание, с которым обычно сталкиваются врачи первичного звена. Примерно один из 500 пациентов, проходящих лечение в клинике общей медицины, имеет недиагностированный первичный гиперпаратиреоз, ведущую причину гиперкальциемии.1–4 Диагноз гиперкальциемии чаще всего ставится случайно, когда в образцах крови обнаруживается высокий уровень кальция. Основные проблемы в лечении гиперкальциемии — отличить первичный гиперпаратиреоз от состояний, которые не поддаются паратиреоидэктомии, и знать, когда уместно направить пациента на операцию.Важно, чтобы врачи знали, как оценивать и оптимально вести пациентов с гиперкальциемией, поскольку лечение и прогноз зависят от основного заболевания.

Патофизиология гиперкальциемии

Скелет содержит 98 процентов общего кальция в организме; оставшиеся 2 процента циркулируют по всему телу. Половина циркулирующего кальция — свободный (ионизированный) кальций, единственная форма, которая имеет физиологические эффекты. Остальное связано с альбумином, глобулином и другими неорганическими молекулами.Низкий уровень альбумина может повлиять на общий уровень кальция в сыворотке. Прямое измерение уровня свободного кальция более удобно и точно, но для расчета скорректированного общего уровня кальция в сыворотке можно использовать следующую формулу:

Скорректированный кальций = (4,0 г на дл — [плазменный альбумин]) 3 0,8 + [кальций в сыворотке ] Паратиреоидный гормон (ПТГ), 1,25-дигидроксивитамин D ₃ (кальцитриол) и кальцитонин контролируют гомеостаз кальция в организме (Таблица 1). Повышенная резорбция костей, повышенное всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте и снижение выведения кальция через почки вызывают гиперкальциемию.Нормальный уровень кальция в сыворотке составляет от 8 до 10 мг на дл (от 2,0 до 2,5 ммоль на л, рис. 1), хотя точный диапазон может варьироваться в зависимости от лаборатории. Нормальный уровень ионизированного кальция составляет от 4 до 5,6 мг на дл (от 1 до 1,4 ммоль на л). Гиперкальциемия считается легкой, если общий уровень кальция в сыворотке составляет от 10,5 до 12 мг на дл (2,63 и 3 ммоль на л) .5 Уровни выше 14 мг на дл (3,5 ммоль на л) могут быть опасными для жизни.

ПТГ — это гормон из 84 аминокислот, вырабатываемый четырьмя паращитовидными железами размером с горошину, расположенными позади щитовидной железы.В ответ на низкий уровень кальция в сыворотке крови ПТГ повышает уровень кальция за счет ускорения резорбции остеокластической кости и увеличения резорбции кальция почечными канальцами. Он также увеличивает уровень кальцитриола, что косвенно повышает уровень кальция в сыворотке крови. ПТГ вызывает потерю фосфатов через почки. Таким образом, у пациентов с гиперкальциемией, опосредованной ПТГ, уровни фосфатов в сыворотке обычно низкие.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Действия гормонов, участвующих в гомеостазе кальция

914yroid 914yroid 914 Ca ⁺⁺ , ↓ PO ₄ уровни в крови

9142 9142

Гормон	Влияние на кости	Влияние на кишечник	Влияние на почки 2 ↑
Поддерживает резорбцию остеокластов	Косвенные эффекты через ↑ кальцитриол от 1-гидроксилирования	Поддерживает резорбцию PO 900 и ++ 420 экскреция, активирует 1-гидроксилирование
Кальцитриол (витамин D) ↑ Ca ++ , ↑ PO 4 Уровни в крови	Нет прямого воздействия	↑1441 ++ ↑ PO 4 абсорбция	Нет прямого воздействия
	Поддерживает остеобласты 9 1445
Причины кальцитонина ↓ Ca ++ , ↓ Уровни PO 4 в крови при наличии гиперкальциемии	Подавляет резорбцию остеокластов				++ и PO 4 экскреция

ТАБЛИЦА 1

Действия гормонов, участвующих в гомеостазе кальция

914 914 914 914 914 914 Резорция Са

и PO ₄ экскреция, активирует 1-гидроксилирование

Гормон	Влияние на кости	Влияние на кишечник	914 Влияние на почки	Паратиреоидный гормон ↑ Ca ++ , ↓ PO 4 уровней в крови	Поддерживает резорбцию остеокластов	Косвенные эффекты через ↑ кальцитриол от 1-гидроксилирования
Кальцитриол (витамин D) ↑ Ca ++ , ↑ PO 4 в крови	Нет прямого воздействия	↑ Ca ++ и PO 4 абсорбция	Нет прямых эффектов
	Поддерживает остеобласты
Кальцитонин вызывает ↓ Ca ++ , ↓ PO 4 38 9149 8 8 14 14 14 14 002	Нет прямого воздействия	Способствует выведению Ca ++ и PO 4

Витамин D — это стероидный гормон, получаемый с пищей или производимый солнечным светом на предшественники витамина D в организме человека. кожа.Кальцитриол, активная форма витамина D, образуется в результате последовательного гидроксилирования предшественника холекальциферола сначала в печени (25-гидроксилирование), затем в почках (1-гидроксилирование). Достаточное количество витамина D необходимо для образования костей. Однако главной целью витамина D является кишечник, где он увеличивает усвоение кальция и фосфата. Таким образом, при гиперкальциемии, опосредованной витамином D, уровни фосфатов в сыворотке обычно высоки.

Просмотреть / распечатать рисунок

Спектр гиперкальциемии

РИСУНОК 1.

Спектр гиперкальциемии, определяемый уровнями общего и ионизированного кальция в сыворотке крови.

Спектр гиперкальциемии

---

РИСУНОК 1.

Спектр гиперкальциемии, определяемый уровнями общего и ионизированного кальция в сыворотке.

Кальцитонин — гормон из 32 аминокислот, продуцируемый парафолликулярными С-клетками щитовидной железы. Кальцитонин является слабым ингибитором активации остеокластов и противодействует воздействию ПТГ на почки, тем самым способствуя выведению кальция и фосфата.Уровни кальцитонина могут быть повышены у беременных и у пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы. Однако прямых клинических последствий нет, и уровень кальция в сыворотке обычно в норме.

Пептид, родственный ПТГ (PTHrP), является основным медиатором гиперкальциемии, связанной с солидными опухолями. 6 PTHrP гомологичен ПТГ по аминоконцу, области, которая включает рецептор-связывающий домен. PTHrP связывает рецептор PTH и имитирует биологические эффекты PTH на кости и почки.

Клинические проявления гиперкальциемии

Оптимальная концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови необходима для нормального функционирования клеток. Гиперкальциемия приводит к гиперполяризации клеточных мембран. Пациенты с уровнем кальция от 10,5 до 12 мг на дл могут протекать бессимптомно.7 Когда уровень кальция в сыворотке поднимается выше этой стадии, становятся очевидными мультисистемные проявления (таблица 2). Эта совокупность симптомов привела к мнемоническому «Камни, кости, брюшные стоны и психические стоны», которые используются для напоминания о признаках и симптомах гиперкальциемии, особенно в результате первичного гиперпаратиреоза.

Нервно-мышечные эффекты включают нарушение концентрации внимания, спутанность сознания, кальцификацию роговицы, утомляемость и мышечную слабость.8 Среди желудочно-кишечных проявлений — тошнота, боль в животе, анорексия, запор и, в редких случаях, язвенная болезнь или панкреатит. Наиболее важными почечными эффектами являются полидипсия и полиурия в результате нефрогенного несахарного диабета и нефролитиаз в результате гиперкальциурии. Другие почечные эффекты включают обезвоживание и нефрокальциноз. Сердечно-сосудистые эффекты включают гипертензию, кальцификацию сосудов и укороченный интервал QT на электрокардиограмме.Сердечные аритмии встречаются редко. Боль в костях может возникать у пациентов с гиперпаратиреозом или злокачественными новообразованиями. Остеопороз кортикальной кости, такой как запястье, в основном связан с первичным гиперпаратиреозом.9 Избыток ПТГ также может приводить к поднадкостничной резорбции, что приводит к кистозному остеиту с кистами и коричневыми опухолями длинных костей.

Дифференциальный диагноз гиперкальциемии

Первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования составляют более 90 процентов случаев гиперкальциемии.Эти состояния необходимо дифференцировать на ранней стадии, чтобы обеспечить пациенту оптимальное лечение и точный прогноз. Гуморальная гиперкальциемия злокачественной опухоли подразумевает очень ограниченную продолжительность жизни — часто всего несколько недель. С другой стороны, первичный гиперпаратиреоз имеет относительно доброкачественное течение.

Причины гиперкальциемии можно разделить на семь категорий: гиперпаратиреоз, причины, связанные с витамином D, злокачественные новообразования, лекарства, другие эндокринные нарушения, генетические нарушения и разные причины (Таблица 3).Оценка пациента с гиперкальциемией (рисунок 2) должна включать тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование с акцентом на клинические проявления гиперкальциемии, факторы риска злокачественных новообразований, лекарственные препараты, вызывающие заболевание, и семейный анамнез состояний, связанных с гиперкальциемией (например, камни в почках).

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Клинические проявления гиперкальциемии

26

2 9148

9142 926 914 914

926 914 гидратация

2

9148 9148 9148 9148 9148 914 8 914 8 914 8 914 914 резорбция, костные кисты)

Почечные «камни»
Нефролитиаз
Нефрокальциноз
«Кости» скелета
Боль в костях
Артрит
Желудочно-кишечные «брюшные стоны»
Тошнота, рвота
Анорексия, потеря веса
Боль в животе
Панкреатит
Язвенная болезнь
Нервно-мышечные «психические стоны» 00 935 935 914 5 9143 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 26 914 914 914 914 5 , ступор, кома 35 00 9142 9142 9142 9142 9142 9142 9142 00 9142 9142 00 Вялость и утомляемость Мышечная слабость Кальцификация роговицы (ленточная кератопатия) Укороченный интервал QT на электрокардиограмме Сердечные аритмии Сосудистая кальцификация Другое 5 Кератит, конъюнктивит ТАБЛИЦА 2 Клинические проявления гиперкальциемии 9146 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 0 914 914 914 914 914 (поднадкостничная резорбция, костные кисты) Почечные «камни» 149142 00 9145 945 938 914 938 914 938 914 938 914 926 914 938 914 938 914 938 938 914 926 914 926 914 914 926 914 Дегидрогенизия Нефрокальциноз «Кости» скелета Боль в костях Артрит 14914 5245 Желудочно-кишечные «брюшные стоны» Тошнота, рвота Анорексия 914 914 914, потеря веса 03 914 914, потеря веса 03 914 914 0002 Запор Боль в животе Панкреатит Язвенная болезнь 43 5 914 психически-мышечная 945 945 914 914 психическая память 914 26 914 914 914 945 914 914 914 нервно-мышечная Путаница, ступор, кома Вялость и утомляемость Мышечная слабость Кальцификация роговицы (полоса кератопатии 914 00 914 914 00 914 914 5 914 914 914 5 914 Гипертония Укороченный интервал QT на электрокардиограмме Сердечные аритмии Сосудистая кальцификация 38 Зуд Кератит, конъюнктивит Посмотреть / распечатать таблицу ТАБЛИЦА 3 Причины гиперкальциемии 914 рак, почечно-клеточные опухоли 000 9142 914 920, связанный с паратироидным гормоном Спорадический, семейный, связанный с множественной эндокринной неоплазией I или II Третичный гиперпаратиреоз 914 914 914 Витаминная недостаточность 914 914 914 914 Витаминная недостаточность 914 914 914 D 914 914 914 914 914 Витаминная недостаточность Связанные с D Интоксикация витамином D Обычно 25-гидроксивитамин D 2 в безрецептурных добавках Беркуллоизоз, туберкулез, саркулематоз 3 Лимфома Ходжкина Злокачественная опухоль Злокачественная гуморальная гиперкальциемия * (опосредованная PTHrP) 914, опухоль головы, Местный остеолиз * (опосредованный цитокинами) множественная миелома, рак молочной железы Лекарства Тиазид 142 914 914 935 (обычно мягкие диуретики) Литий Молочно-щелочной синдром (от антацидов кальция) Интоксикация витамином А (включая аналоги, применяемые для лечения угрей) Гиперокринные расстройства 35 5 Семейная гипокальциурия 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 Иммобилизация с высоким метаболизмом костной ткани (e.g., болезнь Педжета, прикованный к постели ребенок) Надпочечник в Достаточность Акромегалия Феохромоцитома Генетические расстройства 914 914 914 914 Фаза выздоровления от рабдомиолиза ТАБЛИЦА 3 Причины гиперкальциемии Возраст моложе 50 лет Первичный паратиреоидный гормон 43 5 3 55 4 5 9142 5 9147 914 914 000 914 914 0002 почечная недостаточность или хроническая недостаточность -связанные , туберкулез, туберкулез, туберкулез, 4000 914 Солидные опухоли головы и шеи Спорадический, семейный, связанный с множественной эндокринной неоплазией I или II Третичный гиперпаратиреоз Связанный с хронической недостаточностью витамина D 914 914 Интоксикация витамином D Обычно 25-гидроксивитамин D 2 в безрецептурных добавках 435 Лимфома Ходжкина Злокачественная опухоль Злокачественная гуморальная гиперкальциемия * (опосредованная PTHrP) 5 5 914 клеточные опухоли 35 00 00 9203 Местный остеолиз * (опосредованный цитокинами) множественная миелома, рак груди Лекарства Тиазидные диуретики (обычно мягкие 9142 945 914 914 920 945 914 914 920 920 Молочно-щелочной синдром (от антацидов кальция) Интоксикация витамином А (включая аналоги, применяемые для лечения акне) Другие эндокринные расстройства Надпочечниковая недостаточность Акромегалия Феохромоцитома Генетические расстройства Семейная гипокальциурия 14914 4 4 4 4 4 4 4 4 4 9000 4 9000 9000 4 9000 9000 4 9000 4 9000 9000 4 9000 9000 , с высоким метаболизмом костной ткани (например,g., болезнь Педжета, прикованный к постели ребенок) Фаза выздоровления от рабдомиолиза Просмотр / печать Рисунок Оценка гиперкальциемии алгоритм диагностики оценка гиперкальциемии. Первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования составляют более 90 процентов случаев. Интактный ПТГ будет подавлен в случаях гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, за исключением чрезвычайно редкой карциномы паращитовидной железы.Врач может завершить диагностическое обследование и вылечить причинное расстройство после того, как будет сделан окончательный этап диагностики. (Ca ++ = кальций; OTC = внебиржевой; PTH = паратиреоидный гормон; PTHrP = пептид, связанный с паратиреоидным гормоном; TSH = тиреотропный гормон; T 4 = свободный тироксин; MRI = магнитно-резонансная томография .) Оценка гиперкальциемии РИСУНОК 2. Диагностический алгоритм для оценки гиперкальциемии.Первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования составляют более 90 процентов случаев. Интактный ПТГ будет подавлен в случаях гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, за исключением чрезвычайно редкой карциномы паращитовидной железы. Врач может завершить диагностическое обследование и вылечить причинное расстройство после того, как будет сделан окончательный этап диагностики. (Ca ++ = кальций; OTC = внебиржевой; PTH = паратиреоидный гормон; PTHrP = пептид, связанный с паратиреоидным гормоном; TSH = тиреотропный гормон; T 4 = свободный тироксин; MRI = магнитно-резонансная томография .) ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ Усиленный скрининг уровней кальция и широкая доступность надежных тестов для определения интактного уровня ПТГ привели к более частым и ранним диагнозам первичного гиперпаратиреоза. В 80% случаев виновата одна аденома паращитовидной железы. Однако гиперпаратиреоз также может быть результатом гиперплазии паращитовидных желез или, в редких случаях, карциномы паращитовидных желез. При первичном или третичном гиперпаратиреозе уровни ПТГ нормальные или высокие в условиях гиперкальциемии (рис. 3). У многих пациентов первичный гиперпаратиреоз прогрессирует очень медленно. Пациентам следует рассматривать возможность паратиреоидэктомии только в том случае, если они соответствуют критериям, рекомендованным Конференцией по развитию консенсуса Национальных институтов здравоохранения (таблица 4) .10 [Уровень доказательности C, согласованное мнение] Заболевание будет прогрессировать примерно у четверти пациентов, которые не подвергались хирургическому вмешательству. .11 Предоперационная ядерная визуализация паращитовидных желез с помощью сканирования сестамиби (рис. 4) позволяет хирургу выполнить одностороннее рассечение шеи, что приводит к сокращению времени операции и меньшей болезненности.12 Риски хирургии паращитовидных желез включают необратимый гипопаратиреоз и повреждение возвратного гортанного нерва. Хроническая почечная недостаточность обычно вызывает гипокальциемию. При отсутствии лечения длительный высокий уровень фосфата и низкий уровень витамина D может привести к усилению секреции ПТГ и последующей гиперкальциемии. Это называется третичным гиперпаратиреозом. ПРИЧИНЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫЕ ВИТАМИНОМ D Наиболее распространенные добавки с витамином D состоят из 25-гидроксивитамина D 2 .При подозрении на передозировку витамина D, отпускаемого без рецепта, следует измерить уровень 25-гидроксивитамина D 3 (не 1,25-дигидроксивитамина D 3 ). Макрофаги могут вызывать образование гранулем (например, саркоидоз, туберкулез, лимфому Ходжкина), повышенное экстраренальное превращение 25-гидроксивитамина D 3 в кальцитриол. Уровни ПТГ подавлены, а уровни 1,25-дигидроксивитамина D 3 повышены. Гиперкальциемия, опосредованная избытком витамина D, отвечает на короткий курс глюкокортикоидов, если лечить основное заболевание. Просмотр / печать Рисунок Типичная нормограмма для интерпретации уровней интактного ПТГ в сыворотке РИСУНОК 3. Типичные уровни кальция и ПТГ в сыворотке у пациентов с нарушениями кальция. Четыре панели различной формы отображают зависимость уровня кальция в сыворотке от уровня ПТГ в различных условиях. При первичном гиперпаратиреозе высокий уровень ПТГ коррелирует с высоким уровнем кальция. При гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, ПТГ подавляется.(ПТГ = паратиреоидный гормон) Типичная нормограмма для интерпретации уровней интактного ПТГ в сыворотке РИСУНОК 3. Типичные уровни кальция и ПТГ в сыворотке у пациентов с нарушениями кальция. Четыре панели различной формы отображают зависимость уровня кальция в сыворотке от уровня ПТГ в различных условиях. При первичном гиперпаратиреозе высокий уровень ПТГ коррелирует с высоким уровнем кальция. При гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, ПТГ подавляется.(ПТГ = паратиреоидный гормон) ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ Гиперкальциемия злокачественной опухоли возникает в нескольких условиях.13 Наиболее часто она опосредуется системным ПТГПТ у пациентов с солидными опухолями. Это называется гуморальной гиперкальциемией злокачественной опухоли. PTHrP имитирует эффекты PTH на кости и почки. В отличие от первичного гиперпаратиреоза, гуморальная гиперкальциемия злокачественных новообразований связана с подавленным уровнем ПТГ и нормальным уровнем кальцитриола. Обширный лизис костей также может вызвать гиперкальциемию, связанную со злокачественными новообразованиями.Таким образом могут проявиться множественная миелома и метастатический рак груди. При остеолитической гиперкальциемии уровень щелочной фосфатазы обычно заметно повышен. Лимфома Ходжкина вызывает гиперкальциемию из-за повышенной выработки кальцитриола. Просмотр / печать таблицы ТАБЛИЦА 4 Критерии хирургического вмешательства при первичном гиперпаратиреозе * 2000 926 926 2000 почечная функция Кистозный остит Уровень общего кальция в сыворотке> 12 мг на дл (3 ммоль на л) в любое время Гиперпаратироидный кризис (дискретный эпизод опасной для жизни гиперкальциемии) Заметная гиперкальциурия (экскреция кальция с мочой более 400 мг в день) Нефролитиаз Пониженная плотность кортикальной кости (измерение с помощью двойной рентгеновской абсорбциометрии или аналогичного метода) Костная масса более чем на два стандартных отклонения ниже контрольной группы того же возраста (Z-балл менее 2) Классические нервно-мышечные симптомы Слабость и атрофия проксимальных мышц, гиперрефлексия и нарушение походки Возраст моложе 50 лет ТАБЛИЦА 4 Критерии для хирургического вмешательства в общей сложности 24 9362 Гиперпаратный уровень> 12 мг на дл (3 ммоль на л) в любое время Гиперпаратиреоидный криз (дискретный эпизод угрожающей жизни гиперкальциемии) Выраженная гиперкальциурия (экскреция кальция с мочой более 400 мг в день ) Нефролитиаз Нарушение функции почек Остеит кистозный фиброзный 3000 метод двойного измерения плотности кортикальной кости , рентгеновское обследование Костная масса более чем на два стандартных отклонения ниже контрольной группы соответствующего возраста (Z-оценка менее 2) Классические нервно-мышечные симптомы Слабость и атрофия проксимальных мышц, гиперрефлексия и нарушение походки 35 Просмотреть / распечатать Рисунок РИСУНОК 4. Ядерное сканирование sestamibi паращитовидной железы, показывающее нормальное поглощение в слюнных железах и щитовидной железе, а также аномальный очаг ниже левой доли, соответствующий аденоме левой нижней паращитовидной железы. Аденома была успешно удалена после одностороннего рассечения шеи у 66-летней женщины, которая обратилась в «гиперпаратиреоидный шторм» с уровнем кальция в сыворотке 16,4 мг / дл (4,1 ммоль / л). РИСУНОК 4. Ядерное сканирование паращитовидных желез сестамиби показывает нормальное поглощение в слюнных железах и щитовидной железе, а также аномальный фокус ниже левой доли, соответствующий аденоме левой нижней паращитовидной железы.Аденома была успешно удалена после одностороннего рассечения шеи у 66-летней женщины, которая обратилась в «гиперпаратиреоидный шторм» с уровнем кальция в сыворотке 16,4 мг / дл (4,1 ммоль / л). ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Тиазидные диуретики увеличивают почечную резорбцию кальция и вызывают легкую гиперкальциемию, которая должна исчезнуть после прекращения приема лекарства. Терапия тиазидными диуретиками может раскрыть многие случаи первичного гиперпаратиреоза. Потребление большого количества карбоната кальция через кальцийсодержащие антациды может привести к гиперкальциемии, алкалозу и почечной недостаточности — необычному заболеванию, называемому молочно-щелочным синдромом.14 Использование лития может вызвать гиперкальциемию из-за увеличения заданного значения ПТГ 15, требующего более высокого уровня кальция в сыворотке, чтобы отключить секрецию ПТГ. Большие дозы витамина А и его аналогов могут вызывать гиперкальциемию, которая, по-видимому, опосредуется повышенной резорбцией костей. ДРУГИЕ ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Резорбция кости, вызванная тиротоксикозом, может привести к легкой гиперкальциемии. Увеличение объема и заместительная терапия глюкокортикоидами могут исправить гиперкальциемию, которая иногда возникает у пациентов с надпочечниковой недостаточностью.Считается, что феохромоцитома вызывает гиперкальциемию за счет выработки PTHrP. Феохромоцитома может быть связана с первичным гиперпаратиреозом как часть синдрома множественной эндокринной неоплазии 1 типа. СЕМЕЙНАЯ ГИПОКАЛЬЦИУРИЧЕСКАЯ ГИПЕРКАЛЬЦЕМИЯ Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия16 (FHH) — это аутосомно-доминантное заболевание с практически 100-процентной пенетрантностью. Большинство случаев вызвано мутацией в гене рецептора, чувствительного к кальцию. У пациентов с раннего возраста наблюдается умеренная гиперкальциемия, но относительно низкое выведение кальция с мочой.Уровни ПТГ могут быть нормальными или незначительно повышенными, несмотря на гиперкальциемию. Это небольшое повышение может привести к ошибочному диагнозу первичного гиперпаратиреоза. Условия можно дифференцировать, используя 24-часовой сбор мочи на кальций; уровни кальция будут высокими или нормальными у пациентов с гиперпаратиреозом и низкими у пациентов с СГГ. Паратиреоидэктомия нецелесообразна у пациентов с СГГ. РАЗЛИЧНЫЕ ПРИЧИНЫ В условиях высокого метаболизма костной ткани, таких как болезнь Педжета и нормальный рост у детей, иммобилизация может вызвать гиперкальциемию.Гиперкальциемия также может возникать в фазе восстановления почечного повреждения, вызванного рабдомиолизом, когда кальций, депонированный в мягких тканях, мобилизуется. Лечение гиперкальциемии Бессимптомные пациенты с легкой гиперкальциемией обычно не получают пользы от нормализации уровня кальция в сыворотке крови. Пациенты с уровнем кальция выше 14 мг на дл или пациенты с симптомами с уровнем кальция выше 12 мг на дл (таблица 5) должны быть немедленно и агрессивно лечены.17 Самым безопасным и эффективным лечением гиперкальциемического криза является регидратация солевым раствором с последующим приемом фуросемида ( Lasix) диурез, кальцитонин и бисфосфонаты. Просмотр / печать таблицы ТАБЛИЦА 5 Фармакологические варианты лечения гиперкальциемии 6 920 физиологический раствор Внутривенно ежедневно в течение 1-3 дней ↓ Агент Способ действия Показания при гиперкальциемии Предупреждения Повышает фильтрацию и выведение Ca ++ Тяжелая ↑ Ca ++ > 14 мг на дл (3,5 ммоль на л) Умеренная ↑ Ca ++ с симптомами Может усугубить сердечную недостаточность у пожилых пациентов. Снижает Ca ++ на 1-3 мг на дл (0.От 25 до 0,75 ммоль на л) Фуросемид (Лазикс) 10-20 мг внутривенно при необходимости Подавляет резорбцию кальция в дистальных почечных канальцах После агрессивной регидратации 5 914 + , обезвоживание при использовании до восстановления внутрисосудистого объема Бисфосфонаты Памидронат (Aredia), от 60 до 90 мг внутривенно в течение 4 часов Золедроновая кислота (Zometa), 4 мг внутривенно в течение 15 минут Подавляет остеокластное действие и резорбция кости Гиперкальциемия злокачественной опухоли Нефротоксичность, ↓ Ca ++ , ↓ PO 4 , отскок ↑ Ca ++ при гиперпаратиреозе Максимальные эффекты через 72 часа 5 9142 45 9142 (Кальцимар или миакальцин) от 4 до 8 МЕ на кг в / м или SQ каждые 6 часов в течение 24 часов Подавляет резорбцию кости, увеличивает Ca ++ экскреция Начальное лечение (после регидратации) в тяжелой форме / Ca ++ Отскок ↑ Ca ++ через 24 часа, рвота, судороги, приливы крови Быстро ↑ Ca ++ в течение 2-6 часов Глюкокортикоиды Гидрокортизон, 200 мг внутривенно ежедневно в течение 3 дней Ингибирует превращение витамина D в кальцитриол Интоксикация витамином D, гематологические злокачественные новообразования 5 , миопатия Пликамицин (митрацин), 25 мкг на кг в день внутривенно в течение 6 часов, от 3 до 8 доз Цитотоксичен для остеокластов Редко используется при тяжелых 914 Ca 0 Токсичность для костного мозга, печени, почек Нитрат галлия (ганит) от 100 до 200 мг на м3 2 Внутривенно более 24 часов в течение 5 дней Подавляет действие остеокластов Редко используется при тяжелых ↑ Ca ++ Токсичность для почек и костного мозга ТАБЛИЦА 5 4 Варианты фармакологического лечения Агент Способ действия Показания при гиперкальциемии Предостережения Физиологический раствор 2–4 л внутривенно ежедневно в течение 1–3 дней Улучшает фильтрацию и выведение Ca 000 ++ Тяжелая ↑ Ca ++ > 14 мг на дл (3.5 ммоль на л) Умеренная ↑ Ca ++ с симптомами Может усугубить сердечную недостаточность у пожилых пациентов Снижает Ca ++ на 1–3 мг на дл (0,25–0,75 ммоль на л) Фуросемид (Лазикс) от 10 до 20 мг внутривенно по мере необходимости Подавляет резорбцию кальция в дистальных почечных канальцах После агрессивной регидратации ↓ K + восстанавливается внутрисосудистый объем перед использованием Бисфосфонаты Памидронат (Aredia), от 60 до 90 мг внутривенно в течение 4 часов Золедроновая кислота (Zometa), 4 мг внутривенно в течение 15 минут Подавляет действие остеокластов и резорбцию кости 5 5 9148 mithlicin на кг в день внутривенно более 6 часов от 3 до 8 доз Нефротоксичность, ↓ Ca ++ , ↓ PO 4 , отскок ↑ Ca ++ при гиперпаратиреозе Максимальные эффекты через 72 часа Кальцитонин (кальцимар или миакальцин) от 4 до 8 МЕ на кг в / м или SQ каждые 6 часов в течение 24 часов Подавляет резорбцию кости, увеличивает выведение Ca ++ Начальное лечение (после регидратации) в тяжелой форме / Ca ++ Отскок ↑ Ca ++ через 24 часа, рвота, судороги, приливы крови Быстро ↑ Ca ++ в течение 2-6 часов Глюкокортикоиды, 200 кортизол мг внутривенно ежедневно в течение 3 дней Подавляет превращение витамина D в кальцитриол Интоксикацию витамином D, гематологические злокачественные новообразования, гранулематозное заболевание Подавление иммунитета, миопатия 35 Цитотоксичен для остеокластов Редко используется при тяжелой форме ↑ Ca ++ Токсичность для костного мозга, печени, почек Нитрат галлия (ганит) от 100 до 200 мг / м 2 Внутривенно в течение 24 часов в течение 5 дней Подавляет действие 445 445 Редко используется при тяжелой ↑ Ca ++ Токсичность для почек и костного мозга ГИДРАТАЦИЯ И ДИУРЕЗ У пациентов с легкой гиперкальциемией следует поощрять адекватную гидратацию и не рекомендовать иммобилизацию.Пациентам с симптомами может быть назначен петлевой диуретик (например, фуросемид). Последние данные свидетельствуют о том, что заместительная терапия эстрогенами может быть полезной у женщин в постменопаузе с первичным гиперпаратиреозом.18 [Уровень доказательности B, рандомизированное контролируемое исследование более низкого качества] У пациентов с тяжелой гиперкальциемией основой лечения является агрессивная внутривенная регидратация. Для достижения диуреза 200 мл в час следует использовать физиологический раствор. Петлевой диуретик в низких дозах можно использовать только после восстановления внутрисосудистого объема (например, при восстановлении внутрисосудистого объема).g., фуросемид, от 10 до 20 мг) для дальнейшего снижения уровня кальция в сыворотке при необходимости. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ При гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, внутривенное введение памидроната (Aredia), от 60 до 90 мг, может осуществляться в виде четырехчасовой инфузии.13 Этот агент часто нормализует уровень кальция в сыворотке, но пиковые эффекты не проявляются до тех пор, пока От 48 до 72 часов после инфузии. С осторожностью следует применять бисфосфонаты19 у пациентов с почечной недостаточностью. При тяжелой гиперкальциемии, резистентной к солевому диурезу, кальцитонин (кальцимар, миакальцин) можно вводить каждые шесть часов.Это лечение имеет быстрое начало, но короткую продолжительность эффекта, и пациенты развивают толерантность к эффекту снижения содержания кальция. Другие антирезорбтивные агенты, которые иногда используются, включают пликамицин (митрацин) и нитрат галлия (ганит). При гиперкальциемии, опосредованной витамином D, и при гематологических злокачественных новообразованиях (например, миеломе, лимфоме) глюкокортикоиды являются первой линией терапии после жидкости. ДИАЛИЗ В случаях стойкой, опасной для жизни гиперкальциемии гемодиализ против диализата с низким содержанием кальция более эффективен, чем перитонеальный диализ для снижения уровня кальция в сыворотке.Как можно скорее следует начать терапию основного заболевания. Рекомендуется консультация эндокринолога. ХИРУРГИЯ В случаях гиперкальциемического криза, вызванного первичным гиперпаратиреозом, экстренная паратиреоидэктомия потенциально может привести к излечению.20 Вы и ваши гормоны от Общества эндокринологов Альтернативные названия для гиперкальциемии Избыток кальция в крови; высокий уровень кальция в крови; повышенный уровень кальция в крови; гиперкальциемия Что такое гиперкальциемия? Гиперкальциемия — это наличие аномально высокого уровня кальция в крови. Что вызывает гиперкальциемию? На метаболизм кальция влияют три гормона. Это паратиреоидный гормон, витамин D и кальцитонин (который оказывает незначительное влияние). Гормон паращитовидной железы и витамин D увеличивают циркулирующий кальций, тогда как кальцитонин снижает его. Кальций попадает в организм с пищей и содержится, в частности, в молочных продуктах. Большинство диет содержат достаточное ежедневное потребление кальция. Основные запасы кальция в организме находятся в костях, хотя кальций в некоторой степени можно найти в большинстве частей тела. Гиперкальциемия имеет несколько распространенных причин, в том числе: Увеличение или аденома на одной или нескольких из четырех паращитовидных желез, в результате чего она (они) секретируют повышенное количество паратироидного гормона. Поскольку этот гормон играет главную роль в метаболизме кальция и контролирует количество кальция в крови, увеличение паращитовидных желез может привести к увеличению содержания кальция в крови (это состояние называется первичным гиперпаратиреозом). Связь с различными видами рака: Рак легких и почек может вызывать высокий уровень кальция за счет выработки гормона, аналогичного паратироидному гормону, известного как пептид, связанный с паратироидным гормоном (PTHrp) прямое распространение рака на кости, особенно от рака груди, что приводит к усиленному разрушению костей и высвобождению кальция Связанные с кровью раковые заболевания, такие как лейкемия, лимфома и миелома, также могут увеличивать расщепление и высвобождение кальция из костей. К более редким причинам гиперкальциемии относятся: Избыточное потребление витамина А и / или витамина D. Лекарства, такие как литий и бендрофлуометиазид. Сверхактивная щитовидная железа (гипертиреоз) или почечная недостаточность. В редких случаях он может передаваться в семьях и передается через гены другим членам семьи. Каковы признаки и симптомы гиперкальциемии? Незначительное повышение уровня кальция обычно вызывает очень мало симптомов или не вызывает их вовсе. Умеренная гиперкальциемия может вызывать ряд симптомов, включая тошноту, рвоту, запор, вялость, депрессию, слабость, неопределенные боли в суставах, чрезмерную жажду, учащенное мочеиспускание, боль в животе и камни в почках, которые могут вызвать боль в пояснице. Тяжелая гиперкальциемия может вызывать головные боли, нарушение сердечного ритма, спутанность сознания и, в конечном итоге, кому. Насколько распространена гиперкальциемия? Гиперкальциемия довольно часто встречается у взрослых, наиболее частой причиной является первичный гиперпаратиреоз.Гиперкальциемией страдает в три раза больше женщин, чем мужчин. Он поражает примерно 25 на каждые 100000 пациентов общего профиля и 75 на каждые 100000 госпитализированных пациентов. Пик начала гиперкальциемии приходится на возраст от 50 до 60 лет. У 20-40% больных раком на какой-то стадии разовьется гиперкальциемия. Гиперкальциемия передается по наследству? Большинство случаев гиперкальциемии не передаются по наследству. Одной очень редкой причиной гиперкальциемии, которая передается в семье, является семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, которая связана с выделением меньшего количества кальция с мочой.Гиперкальциемия в результате гиперпаратиреоза может быть унаследована как часть синдрома множественной эндокринной неоплазии 1 типа, а также других редких наследственных состояний. Как диагностируется гиперкальциемия? Гиперкальциемия обычно диагностируется с помощью серии тестов, в том числе: Анализы крови на кальций, альбумин, паратироидный гормон и функциональные тесты почек (мочевина, креатинин и расчетная скорость клубочковой фильтрации, рСКФ) тестов функции щитовидной железы и тестов на фосфаты и витамин D Анализ крови и мочи на миелому. Кроме того, рентген грудной клетки, электрокардиограмма (ЭКГ), компьютерная томография грудной клетки и сканирование ядерной медицины (MIBI или SPECT-CT) паращитовидных желез, а также ультразвуковое сканирование паращитовидных желез , также можно использовать. Все эти тесты могут проводиться в амбулаторных условиях, если пациент не слишком плохо себя чувствует, и в этом случае они будут проводиться в стационаре. Как лечится гиперкальциемия? Лечение гиперкальциемии зависит от физического состояния пациента, включая уровень гидратации, психическое состояние, тяжесть гиперкальциемии и результаты теста на функцию почек.Это также зависит от причины гиперкальциемии. С легкой и средней гиперкальциемией можно справиться амбулаторно. Гиперкальциемия от умеренной до тяжелой, при которой у пациента наблюдаются признаки обезвоживания и спутанности сознания, требуется стационарное лечение. Следующие меры могут помочь в лечении более серьезных случаев гиперкальциемии: Энергичная регидратация путем внутривенного вливания жидкости всегда важна на начальном этапе ведения. Лекарство под названием бисфосфонаты может помочь снизить уровень кальция в крови. Стероидная терапия полезна при некоторых специфических причинах гиперкальциемии. Другие лекарства, такие как деносумаб и кальцитонин, редко. Диализ может потребоваться в случаях серьезного нарушения функции почек, вызванного гиперкальциемией. Если гиперкальциемия вызвана первичным гиперпаратиреозом, важно лечить это состояние, чтобы улучшить симптомы и предотвратить долгосрочные проблемы, такие как остеопороз или камни в почках. Первичный гиперпаратиреоз требует раннего заключения специалиста, чтобы определить, связаны ли симптомы с гиперпаратиреозом.Перед хирургическим удалением требуется опыт, чтобы определить наличие опухоли околощитовидной железы (аденомы). При выявлении аденомы целью хирургического удаления является купирование симптомов, предотвращение долгосрочных осложнений и нормализация уровня кальция. Пациентам, у которых операция невозможна, могут потребоваться специальные лекарства для снижения уровня паратироидного гормона. Есть ли у лечения побочные эффекты? Большинство пациентов не страдают побочными эффектами лечения.Медикаментозное лечение гиперкальциемии в редких случаях может привести к ряду побочных эффектов: Чрезмерное восполнение жидкости может привести к сердечной недостаточности, особенно если сердечная недостаточность была диагностирована ранее. Бисфосфонаты следует использовать с осторожностью, поскольку они иногда приводят к нарушению функции почек. Побочные эффекты после операции на паращитовидных железах могут включать снижение уровня кальция. Уровни обычно возвращаются к норме, но иногда остаются низкими до конца жизни пациента. Каковы более долгосрочные последствия гиперкальциемии? Долгосрочные последствия гиперкальциемии зависят от первопричины состояния. Многие пациенты, особенно пациенты с легкой формой гиперкальциемии, которая успешно лечится, могут полностью выздороветь. Однако постоянное наличие гиперкальциемии может привести к ряду состояний, в частности, к остеопорозу, почечнокаменной болезни и почечной недостаточности, и пациенты должны находиться под наблюдением по этому поводу. Последняя проверка: май 2021 г. Гипокальциемия — Knowledge @ AMBOSS Резюме Гипокальциемия — это состояние низкого уровня кальция в сыворотке (общий Ca 2+ или ионизированный Ca 2+ ). Общий кальций включает физиологически активный ионизированный кальций, а также связанный с анионами и белками, физиологически неактивный кальций. Кальций играет важную роль в различных клеточных процессах в организме, таких как стабилизация мембранного потенциала покоя клеток, передача клеточных сигналов, коагуляция и высвобождение гормонов.Помимо гормонального контроля с помощью паратироидного гормона (ПТГ) и кальцитриола, на гомеостаз кальция также влияют уровни сывороточного белка и кислотно-основной статус, оба из которых влияют на соотношение связанного с белком Ca 2+ и ионизированного Ca 2+. в сыворотке. Тяжесть и хронический характер дефицита кальция в дополнение к возрасту пациента и сопутствующим заболеваниям вносят вклад в общую клиническую картину гипокальциемии. Симптомы разнообразны; наиболее характерными особенностями являются удлинение интервала QT и признаки нервно-мышечного возбуждения (например,г., тетания, карпопедальный спазм, парестезии). Лечение заключается в добавлении кальция, а также в выявлении и лечении первопричины. Определение Гипокальциемия: общая концентрация кальция в сыворотке (или концентрация ионизированного (свободного) кальция ( [1] ) Тяжелая гипокальциемия: концентрация общего кальция в сыворотке ≤ 7,5 мг / дл () или концентрация ионизированного (свободного) кальция ( [2] Мнимая гипокальциемия: бессимптомное снижение общего кальция с нормальным уровнем ионизированного Ca 2+ (обычно возникает из-за низкого уровня сывороточного белка) Гомеостаз кальция и физиология кальция Общий кальций: общее количество кальция, циркулирующего в сыворотке, включая связанный с белком, связанный с анионами и ионизированный кальций Ионизированный кальций: фракция кальция, которая не связана с какими-либо белками, но является физиологически активной ~ 45% от общего содержания кальция в сыворотке [3] Функции главного регулятора секреции ПТГ На секрецию ПТГ влияют изменения pH, но не изменения уровней альбумина. Избыток вызывает истинную гиперкальциемию, тогда как недостаток вызывает истинную гипокальциемию. Чтобы запомнить влияние pH на ПТГ, подумайте: ↑ pH = ↑ PTH и ↓ pH = ↓ PTH. Физиологическая роль кальция [4] Гомеостаз кальция Гомеостаз кальция — сложный процесс, в котором задействованы многие органы (почки, желудочно-кишечный тракт, кости, печень и кожа) и гормоны (ПТГ, кальцитонин, витамин D). ). Аббревиатура «ПТГ» описывает действие паратиреоидного гормона: P = фосфат T = Trashing H = гормон. Чтобы помнить, что кальцитонин удерживает кальций в костях, подумайте: Calci-bone-in! Каталожные номера: [5] [6] [7] [8] [9] [10] Этиология Гипокальциемия чаще всего возникает из-за гипопаратиреоза или дефицита витамина D (например, мальабсорбции, хронической болезни почек). Подозрение на гипокальциемию у пациента, перенесшего послеоперационную тиреоидэктомию, с впервые появившимися парестезиями и мышечными спазмами или спазмами. Каталожные номера: [6] [8] [11] [12] Клинические особенности На проявления гипокальциемии влияют тяжесть и хроничность гипокальциемии, а также возраст пациента и сопутствующие заболевания. Неврологические проявления [1] [13] [14] [15] Признаки нервно-мышечной раздражительности (например, парестезии, спазмы и судороги) являются наиболее характерными признаками гипокальциемии. Сердечно-сосудистые проявления [1] [13] [14] [15] Проявления хронической гипокальциемии [1] [13] [14] 13 [15] Психиатрические проявления (переменные и обычно легкие; могут быть обратимыми), такие как эмоциональная нестабильность, тревога, депрессия, спутанность сознания / бред, галлюциноз или психоз Офтальмологические проявления: отек диска зрительного нерва (в тяжелых случаях), катаракта, кальцификаты роговицы. Неврологические проявления: псевдоопухоль головного мозга, парадоксальные кальцификации ЦНС Стоматологические изменения: измененная морфология, гипоплазия зубной эмали Аномалии пластинки роста и остеомаляция Диагностика Подход Подтвердите гипокальциемию: Укажите общий и ионизированный кальций или исправьте сывороточный кальций для уровня альбумина Определите этиологию В случаях очевидной этиологии (например,(например, послеоперационная гипокальциемия после тиреоидэктомии, гипомагниемия, тяжелобольные пациенты), дальнейшее диагностическое обследование не требуется [16] Неочевидная причина: Определите уровень неповрежденного ПТГ в сыворотке крови. Острая симптоматическая гипокальциемия — это неотложная медицинская помощь, которая может привести к летальному исходу, диагностика не должна откладывать лечение. Текущие исследования Подтвердить истинную гипокальциемию Оценить другие электролитные нарушения ABG / VBG Дополнительные исследования Интактный ПТГ в сыворотке: Показания: лучшее первоначальное исследование подтвержденной гипокальциемии без четкой этиологии. Устный перевод Дальнейшие исследования сыворотки крови: проведены на основании клинических подозрений Исследования мочи: суточная экскреция с мочой кальция и магния Типичные лабораторные признаки дефицита витамина D: ↓ кальция, ↓ (или нормальный) фосфат и ↑ ПТГ. Дополнительная диагностика ЭКГ Показания: острая, тяжелая и / или симптоматическая гипокальциемия Результаты могут включать: [14] Фундоскопия Рекомендуется в тяжелых / симптоматических случаях Возможные результаты: отек диска зрительного нерва [15] Лечение Основой терапии гипокальциемии является прием препаратов кальция и лечение первопричины. Добавки кальция [2] Добавки кальция; должны предоставляться в зависимости от степени серьезности. См. «Режимы восполнения запасов при гипокальциемии» для получения более подробной информации о добавках кальция с определенными дозировками. Тяжелая и / или симптоматическая гипокальциемия: например, тетания, судороги, удлинение интервала QT, уровень кальция в сыворотке ≤ 7,5 мг / дл () Легкая и / или хроническая гипокальциемия: без симптомов или только легкая нервно-мышечная раздражительность (например, парестезии), кальций в сыворотке 7.6–8,4 мг / дл (1,9–2,12 ммоль / л) Внутривенное введение кальция может вызывать опасные для жизни аритмии у пациентов, одновременно получающих сердечные гликозиды (дигоксин или дигитоксин). [1] Лечение основного заболевания Петлевые диуретики Потеря кальция. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт