Критерии диагностики РАС по DSM-IV и МКБ-10

Расстройства аутистического спектра определяются по критериям американской психиатрической ассоциации и классификации ВОЗ МКБ-10.

Ранний детский аутизм по мкб-10

Заболевание представлено в данной классификации.

Ранний детский аутизм код по МКБ 10 – F 84.0.

Критерии, по которым выставляется диагноз:

1. Ребенок не идет на контакт с обществом.
2. Он не выражает эмоций, не разговаривает с другими людьми и родителями.
3. Не использует жестов, имеет слабое развитие мышления, фантазии.
4. Не играет с другими детьми, не любит командные игры.

Заболевание проявляется до трех лет, но возможно и более позднее диагностирование. Ребенок с рождения имеет отклонения в психическом развитии.

В старшем возрасте наблюдаются страхи, расстройства сна и приема пищи, возникают вспышки агрессии, раздражительности. Расстройство проявляется с рождения и сохраняется на всю жизнь, без лечения улучшений не будет.

Причина заболевания может быть обусловлена органическим повреждением головного мозга или другими факторами.

Мальчики подвержены детскому аутизму больше чем девочки.

Детский аутизм по DSM–IV

Американская ассоциация психиатров обозначила свои критерии детского аутизма.

Ребенок не адаптирован к социуму, не идет на контакт с родителями и окружающими. Малыш не реагирует на эмоции другого человека, редко выражает какие-либо чувства. Ему не интересно общаться с другими людьми.

При попытках общения не использует мимики, жестов, разного тона голоса. Речь всегда монотонная.

Аутисту сложно заводить друзей, он не может играть в игры, не интересно играть с другими детьми.

Стереотипии в движениях, речи или при использовании предметов.

Например, выкладывание в ряд игрушек, повторение одного слова много раз.  Ребенку требуется постоянный режим дня, когда происходит нарушение распорядка, малыш испытывает сильный стресс.

Таким детям сложно переключить внимание с одного объекта на другой. Их мало что интересует, но, если появляется хобби, они так увлекаются, что интерес превращается в манию.

Выраженная или наоборот слабая реакция на внешние раздражители органов чувств. Например, безразличная реакция на боль или истерика на резкие сильные звуки.

По классификации DSM-IV, ребенку выставляется степень тяжести, определяется: есть умственная отсталость или нет.

Поставить диагноз по всем критериям помогут в медицинском центре. Обращайтесь в клинику имени Мардалейшвили в Грузии. Наши врачи специализируются на коррекции аутизма, постоянно обучаются новым методам диагностики и лечения.

Наш профиль – терапия пациента собственными стволовыми клетками. Это безопасно и эффективно. После процедуры трансплантации в клинике, ребенок становится более приспособленным к социальной жизни.

Оформите заявку на сайте прямо сейчас!

Диагноз: расстройство аутистического спектра (РАС)

18. 08.2022 18.08.2022 здоровье

Расстройство аутистического спектра (РАС) – врожденное заболевание, проявляющееся в нарушении социальной коммуникации и социального взаимодействия, а также ограниченных и повторяющихся типах поведения. Этот диагноз вызывает тревогу у многих родителей.

Cтоит сразу отметить, что при своевременном обращении к качественному специалисту можно предотвратить развитие осложнений и значительно облегчить жизнь себе и малышу. В Lahta Clinic врачи практикуют индивидуальный подход к каждому ребенку и, что важно — заботятся о ментальном здоровье родителей.

По данным Министерства Здравоохранения Российской Федерации выявляемость детского аутизма в России выросла в 2.5 раза за последние 5 лет. В 2021 году количество детей, у которых было диагностировано расстройство аутистического спектра достигло отметки в 36 тысяч, причем преимущественно с заболеванием сталкиваются мальчики. Важно отметить, что увеличение числа диагнозов связано с развитием методов диагностики и улучшением качества скрининга, а не с реальным увеличением распространенности заболевания.

Как можно понять, из названия, заболевание имеет широкий спектр и может варьироваться по степени тяжести от легко выраженных до крайне выраженных симптомов. К сожалению, эффективного лечения РАС на данный момент не зарегистрировано, однако существуют различные методики поведенческой коррекции, показавшие высокий результат, и способные улучшить качество жизни как самого ребенка, так и его семьи.

Большинство родителей детей с РАС испытывают повышенную тревожность, чувство вины или беспомощности после постановки диагноза, поэтому очень важно оказывать поддержку не только ребенку, но и родителям.

Мы подготовили несколько рекомендаций, которые могут помочь легче справляться с трудностями, поддерживать себя и своего ребенка:

• Отмечайте сильные стороны своего ребенка. Помните, что в первую очередь у него есть личность, а уже потом диагноз
• Не теряйте надежды. Исследования аутизма прогрессируют каждый день, открывая больше возможностей для помощи детям с РАС
• Помните о поддержке со стороны окружающих. Найдите людей, столкнувшихся с подобной проблемой или просто близких, которым можете доверять. Не стесняйтесь обращаться в фонды и различные организации, оказывающие поддержку детям и родителям
• Соблюдайте презумпцию компетентности — принцип, согласно которому считается, что ребенок с заболеванием «может» что-то сделать, вместо того чтобы по умолчанию считать, что он этого не может
• Игнорируйте критически и негативно настроенных людей
• Опирайтесь на надежные проверенные источники информации. Аутизм опутан многочисленными мифами и теориями, не имеющими научного обоснования, поэтому важно найти качественный ресурс или специалиста, которому можно доверять
• Отдыхайте. Крайне важно не только работать с ребенком над поведением, но и просто приятно проводить вместе время. Найдите занятие, которое нравится вам и вашему малышу, уделяйте ему внимание просто так
• Поощрение. Ставьте перед ребенком небольшие цели и задачи, которые ему под силу. Обязательно обозначьте вознаграждение и не забудьте его исполнить по достижению цели
• Позаботьтесь о себе. Очень важно не концентрировать все внимание на ребенке, а помнить о себе и своем партнере. Выделяйте время друг для друга и прислушивайтесь к своим пожеланиям и потребностям
• Поддерживайте и развивайте интересы ребенка. Если у него появилось увлечение, совершенствуйте навыки и опыт в этой сфере
• Выстраивайте разумные границы поведения. Ребенок чувствует себя более безопасно, если находится в определенных рамках. Соблюдайте спокойствие, не кричите и не наказывайте. Старайтесь переключать внимание ребенка с проблемы на что-то другое
• Не сдавайтесь!

Самое главное — не бойтесь обращаться к врачу. Стигматизация и отрицание заболевания заведомо обречены на провал. Чем раньше ребенку и родителю будет оказана помощь, тем выше шансы на успешную адаптацию и социализацию.

В Lahta Clinic в СПб доступны консультации детских психологов, психиатров и психотерапевтов. Также мы всегда готовы оказать помощь и поддержку родителям детей с РАС. Все специалисты имеют большой опыт, соблюдают правила этики, обладают высоким профессионализмом и работают исключительно по принципам доказательной медицины.

Информационный бюллетень: Различия в состоянии здоровья в зависимости от расы и этнической принадлежности

Загрузить этот информационный бюллетень (pdf)

Ниже приведены факты, отражающие расовые и этнические различия в медицинском обслуживании в Соединенных Штатах. В отчетах «Облегчение бремени: использование реформы здравоохранения для устранения расовых и этнических различий в медицинском обслуживании хронически больных» и «Измерение пробелов: сбор данных для улучшения неравенства в здравоохранении» показано, насколько надежная реализация положений в доступном Закон об уходе может помочь устранить эти различия и обеспечить, чтобы все американцы, независимо от расы и этнической принадлежности, получали качественные медицинские услуги, в которых они нуждаются, когда они в них нуждаются.

Афроамериканцы или чернокожие

Чернокожие или афроамериканцы относятся к людям, происходящим из любой из черных расовых групп Африки, включая выходцев из Карибского бассейна.

Медицинское страхование

Семьдесят девять процентов афроамериканцев имели медицинское страхование в 2009 году по сравнению с 88 процентами белых американцев.

В общей сложности 16,6 процента афроамериканцев в возрасте 18 лет и старше не имеют постоянного источника медицинской помощи.

Почти половина (46 процентов) пожилых чернокожих взрослых, не имеющих страховки, сообщают о наличии у них одного или нескольких хронических заболеваний.

Хронические заболевания

Тринадцать процентов афроамериканцев всех возрастов сообщают, что их здоровье удовлетворительное или плохое.

Уровень ожирения среди взрослых афроамериканцев выше, чем среди белых почти во всех штатах страны — 37 процентов мужчин и почти 50 процентов женщин страдают ожирением.

Афроамериканцы имеют более высокие показатели диабета, гипертонии и сердечных заболеваний, чем другие группы. Почти 15 процентов афроамериканцев страдают диабетом по сравнению с 8 процентами белых.

Распространенность астмы также наиболее высока среди чернокожих. У чернокожих детей на 260% выше частота обращений в отделение неотложной помощи, на 250% выше уровень госпитализации и на 500% выше уровень смертности от астмы по сравнению с белыми детьми.

У афроамериканцев выше заболеваемость и смертность от многих видов рака, которые поддаются ранней диагностике и лечению. Взрослые афроамериканцы, больные раком, прискорбно недопредставлены в исследованиях рака, и у них гораздо меньше шансов выжить при раке простаты, раке молочной железы и раке легких, чем у их белых коллег.

Основные причины смерти

Основными причинами смерти среди этой группы являются болезни сердца, рак и инсульт.

В этой популяции на 1000 живорождений приходится 13,24 младенческих смертей.

Латиноамериканцы

Федеральное правительство определяет латиноамериканца или латиноамериканца как человека мексиканской, пуэрториканской, кубинской, южно- или центральноамериканской или другой испанской культуры или происхождения независимо от расы. Таким образом, латиноамериканцы представляют собой гетерогенную группу и могут принадлежать к любой расе.

Медицинское страхование

• В 2009 году 68% латиноамериканцев имели медицинскую страховку по сравнению с 88% белых американцев.
• Тридцать пять процентов незастрахованных латиноамериканцев, не являющихся пожилыми людьми, сообщают о хронических заболеваниях.
• Около трети латиноамериканцев не имеют обычного источника медицинской помощи, а 46 процентов незастрахованных латиноамериканцев, сообщающих о наличии хронических заболеваний, не получают регулярного ухода.

Хронические заболевания

• Десять процентов латиноамериканцев всех возрастов сообщают, что их здоровье удовлетворительное или плохое.
• В 2008 году 37,9 процента латиноамериканцев в возрасте 20 лет и старше страдали ожирением. Уровень ожирения был выше у женщин (43 процента), чем у мужчин (34,3 процента).
• У четырнадцати процентов латиноамериканцев был диагностирован диабет по сравнению с 8 процентами белых. У них выше показатели терминальной стадии почечной недостаточности, вызванной диабетом, и у них на 50% больше шансов умереть от диабета, чем у неиспаноязычных белых.
• Латиноамериканские женщины заболевают раком шейки матки в два раза чаще, чем белые женщины.
• Каждый пятый латиноамериканец сообщает, что не обращается за медицинской помощью из-за языкового барьера.

Основные причины смерти

• Основными причинами смерти среди этой группы являются болезни сердца, рак и несчастные случаи.
• По непонятным причинам латиноамериканцы живут дольше, чем другие американцы, и у них более низкий уровень младенческой смертности (5,52 младенческих смертей на 1000 живорождений).

Коренной житель Гавайских островов или других тихоокеанских островов

Коренной житель Гавайских островов или тихоокеанских островов относится к людям, имеющим происхождение от любого из коренных народов тихоокеанских островов, включая полинезийцев, микронезийцев и меланезийцев.

Медицинское страхование

• В период с 2005 по 2007 год около 80 процентов выходцев из Азии, коренных жителей Гавайев и других тихоокеанских островов имели медицинское страхование. Учитывая, что в тот же период 83,5 процента азиатов имели медицинскую страховку, можно предположить, что уровень охвата коренных жителей Гавайских островов и других тихоокеанских островов составлял менее 80 процентов.

Хронические заболевания

• Восемь процентов этого населения сообщают о плохом или удовлетворительном состоянии здоровья.
• По сравнению с другими расовыми и этническими группами коренные жители Гавайев и островов Тихого океана чаще курят, употребляют алкоголь и страдают ожирением. Эта группа также имеет ограниченный доступ к программам профилактики и борьбы с раком.
• Штат Гавайи обнаружил, что уровень диабета среди коренных гавайцев был в два раза выше, чем у белого населения. У коренных жителей Гавайев также в 5,7 раза больше шансов умереть от диабета, чем у белых, живущих на Гавайях.
• У коренных жителей Гавайских островов и островов Тихого океана на 30% больше шансов заболеть раком по сравнению с неиспаноязычными белыми.

Основные причины смерти

• Основными причинами смерти среди этой группы являются рак, болезни сердца, несчастные случаи, инсульт и диабет.
• Коэффициент младенческой смертности у коренных гавайцев составляет 9,6 на 1000 живорождений, что в 1,7 раза выше, чем у неиспаноязычных белых.

Американские индейцы и коренные жители Аляски

Американские индейцы или коренные жители Аляски относятся к людям, происходящим из любого из коренных народов Северной и Южной Америки (включая Центральную Америку), которые сохраняют принадлежность к племени или общине.

Медицинское страхование

• Около 68 процентов американских индейцев и коренных жителей Аляски в возрасте до 65 лет имели медицинскую страховку в период с 2005 по 2007 год.

Хронические заболевания

• Распространенность избыточного веса и ожирения среди американских индейцев и коренных жителей Аляски дошкольного возраста, детей школьного возраста и взрослых выше, чем в любой другой группе населения.
• В этой популяции курят 31 процент мужчин и 26 процентов женщин в возрасте 18 лет и старше.

У

• взрослых американских индейцев и коренных жителей Аляски диабет был в 2,1 раза выше, чем у белых взрослых. Вероятность смерти от диабета в 2006 г. у них почти в два раза выше, чем у белых неиспаноязычного происхождения.
• В целом, у взрослых американских индейцев и коренных жителей Аляски вероятность инсульта на 60 процентов выше, чем у их белых взрослых сверстников, а у американских индейцев и коренных жителей Аляски частота инсультов вдвое выше, чем у белых женщин.

Основные причины смерти

• Основными причинами смерти среди этой группы являются болезни сердца, рак и несчастные случаи.
• Самоубийство является восьмой по значимости причиной смерти американских индейцев и коренных жителей Аляски. Это вторая ведущая причина смерти в возрасте от 10 до 34 лет. По сравнению с другими расовыми и этническими группами молодежь американских индейцев и коренных жителей Аляски имеет более серьезные проблемы с психическим здоровьем, такие как депрессия, беспокойство и злоупотребление психоактивными веществами.
• В этой группе населения на 1000 живорождений приходится 8,28 младенческих смертей. Младенцы американских индейцев и коренных жителей Аляски в 3,7 раза чаще, чем белые младенцы, имеют матерей, которые начали дородовой уход в третьем триместре или вообще не получали дородовой уход.

Американцы азиатского происхождения

Эта расовая группа определяется как люди, происходящие от любого из коренных народов Восточной Евразии, Юго-Восточной Азии или Индийского субконтинента. Американцы азиатского происхождения представляют обе крайности социально-экономических показателей и показателей здоровья.

Медицинское страхование

• Около 82 процентов американцев азиатского происхождения имели медицинскую страховку в 2009 году по сравнению с 88 процентами белых американцев.

Хронические заболевания

• Восемь процентов этого населения сообщают о плохом или удовлетворительном состоянии здоровья.
• Ожирение обычно не является проблемой для этой группы. На самом деле, примерно 1 из 10 взрослых вьетнамцев и корейцев имеет недостаточный вес.
• Американцы азиатского происхождения в непропорционально большей степени страдают от некоторых видов рака, туберкулеза и гепатита В. Например, у американских вьетнамских женщин заболеваемость раком шейки матки в пять раз выше, чем у белых женщин.
• Беженцы из Юго-Восточной Азии подвергаются значительному риску посттравматического стрессового расстройства, связанного с травмой, полученной до и после иммиграции в США.

Основные причины смерти

• Основными причинами смерти в этой группе являются рак, болезни сердца и инсульт.
• Существуют значительные различия в младенческой смертности среди подгрупп американцев азиатского происхождения, которые трудно объяснить известными факторами риска.
• Пожилые американки азиатского происхождения имеют самый высокий уровень самоубийств среди всех женщин старше 65 лет в Соединенных Штатах.

Загрузите этот информационный бюллетень (pdf)

Дополнительную информацию см.:

• Облегчение бремени: использование реформы здравоохранения для устранения расовых и этнических различий в медицинском обслуживании хронически больных, Лесли Рассел
• Измерение пробелов: сбор данных для улучшения неравенства в здравоохранении, Лесли Рассел

Использование расы в клинической диагностике и принятии решений: обзор и последствия

Введение

Несмотря на то, что раса является социально-политической системой классификации без биологической основы, раса исторически и продолжает играть роль в медицинском обучении и принятии клинических решений в рамках здравоохранения. Раса влияет на принятие клинических решений и лечение несколькими способами, в том числе: (1) через отношение и неявные предубеждения медицинских работников, (2) стереотипное представление о болезни и клиническую номенклатуру и (3) клинические алгоритмы, инструменты и руководства по лечению. Хотя некоторые заболевания более распространены среди людей с определенным генетическим происхождением, генетическое происхождение плохо коррелирует с обычно используемыми социальными расовыми категориями. Использование расы для информирования о клинических диагнозах и принятии решений может укрепить опровергнутые представления о расе как биологической конструкции и способствовать сохранению расовых различий в здоровье и медицинском обслуживании. В этом кратком обзоре представлен обзор роли расы в клинической помощи и обсуждаются последствия для здоровья и различий в медицинском обслуживании, а также усилия по продвижению справедливости в отношении здоровья.

Предыстория: Использование расы для объяснения различий в состоянии здоровья

Несмотря на отсутствие биологической основы для расы, медицинское и научное сообщество использовало расу для объяснения различий в распространенности заболеваний и исходах. 90–190 Западная концепция расы возникла как система иерархической категоризации человека для поддержки европейской колонизации, угнетения и дискриминации неевропейских групп. В медицинских учебных планах США концепция расы привела к появлению теорий биологической неполноценности цветных людей и превосходства белых, что привело к целому ряду злодеяний в медицине, включая усилия по принудительной стерилизации чернокожих и коренных американцев, использование клеток Генриетты Лакс для научные исследования без согласия или подтверждения, а также печально известное исследование сифилиса в Таскиги, среди прочего. Хотя с тех пор исследования опровергли существование универсальных биологических различий в зависимости от расы, некоторые недавние научные исследования продолжают предполагать, что генетические различия между расовыми группами могут объяснять различия в показателях здоровья. Например, в статье, опубликованной в 2020 году, первоначально предполагалось, что неизвестные или неизмеряемые генетические или биологические факторы могут способствовать усилению тяжести COVID-19. болезни среди чернокожих, хотя позже статья была изменена, чтобы уточнить, что разница, скорее всего, объясняется социальными факторами. Недавние исследования также показывают, что показатели демографических характеристик и социально-экономического положения могут быть более эффективными, чем генетические характеристики, для объяснения различий в сердечно-сосудистых заболеваниях между черными и белыми взрослыми.

Растет число звонков против использования расы в качестве фактора для объяснения различий в состоянии здоровья без признания роли расизма. Современная наука продемонстрировала, что раса — это социальная категория, не имеющая биологического основания. Раса является плохим показателем генетического происхождения, и крупные генетические исследования продемонстрировали больше различий внутри определенных расовых групп (внутрирасовые), чем между разными расовыми группами (межрасовые). В медицинском и научном сообществе существует давняя критика использования расовых классификаций в диагностике и лечении заболеваний. В последнее время в медицинском сообществе раздаются призывы к научным исследованиям и рекомендациям, чтобы назвать и изучить роль расизма по сравнению с расой как ключевой движущей силы неравенства в отношении здоровья, чтобы избежать увековечения опровергнутого понимания биологических различий по расам.

Хотя раса не связана с биологическими различиями, понимание различий в здоровье и медицинском обслуживании в зависимости от расы и этнической принадлежности остается важным для выявления и устранения различий в здоровье и медицинском обслуживании, возникающих из-за расизма и социального и экономического неравенства. Полные и точные данные о расовой и этнической принадлежности являются ключом к выявлению различий и принятию мер по их устранению. Однако в сфере здравоохранения существуют давние пробелы и ограничения в расовых и этнических данных. В дополнение к недостаткам в обзорных и административных данных, многие учреждения сообщают о пробелах в данных электронных медицинских карт (EHR) о расе со значительной неправильной классификацией расы и предпочитаемого языка, о которых сообщают сами. Самые большие расхождения между демографическими данными EHR и данными, о которых сообщают сами люди, наблюдаются среди лиц, которые идентифицируют себя как латиноамериканцы.

Раса в клиническом принятии решений и лечении

Предвзятость и дискриминация поставщиков медицинских услуг

Значительный и продолжительный массив исследований предполагает, что предвзятость и дискриминация поставщиков медицинских услуг и учреждений и учреждения являются движущими силами расовых различий в состоянии здоровья, способствуя расовым различиям в диагностике, прогнозе и выборе лечения. Предыдущие исследования показывают, что поставщики медицинских услуг исторически с большей вероятностью воспринимали индивидуальные факторы пациента, а не влияние поставщика или системы здравоохранения как причину неравенства в состоянии здоровья. Например, исследования показали, что поставщики медицинских услуг рассматривают чернокожих пациентов как менее склонных к сотрудничеству с медицинским лечением и что поставщики связывают испаноязычных пациентов с несоблюдением режима лечения и рискованным поведением. Систематический обзор опубликованных исследований 2015 года показал, что большинство поставщиков медицинских услуг, по-видимому, имеют неявную предвзятость с точки зрения положительного отношения к белым людям и отрицательного отношения к цветным. В то время как некоторые исследования не обнаружили связи между предвзятостью и поведением медицинских работников при лечении, другие продемонстрировали, что предвзятость медицинских работников коррелирует с более плохим взаимодействием между пациентом и поставщиком и связана с различиями в управлении болью и эмпатии. Медицинские работники, которые поддерживают ложные представления о биологических различиях в зависимости от расы, сообщают о меньшей боли у чернокожих пациентов по сравнению с белыми пациентами, что было связано с систематическим недостаточным лечением боли у чернокожих пациентов. Точно так же, по сравнению с белыми пациентами в отделениях неотложной помощи, латиноамериканские и азиатские пациенты реже получают оценку боли и соответствующие обезболивающие препараты.

Исследования также показывают, что пациенты сообщают о несправедливом обращении из-за их расы/этнической принадлежности при обращении за медицинской помощью. Например, опрос взрослых KFF/the Undefeated 2020 года показал, что взрослые чернокожие и латиноамериканцы чаще, чем взрослые белые, сообщают о несправедливом отношении к себе лично из-за их расы и этнической принадлежности при получении медицинской помощи в прошлом году. Взрослые чернокожие также чаще, чем взрослые белые, сообщают о негативном опыте общения с поставщиками медицинских услуг, в том числе о том, что поставщик не верит, что они говорят правду, им отказывают в тестах или лечении, которые, по их мнению, им необходимы, а также в отказе от обезболивающих. Кроме того, взрослые чернокожие и латиноамериканцы чаще, чем их белые коллеги, говорят, что им трудно найти врача, который разделяет их опыт и опыт и относится к ним с достоинством и уважением.

Стереотипы и номенклатура болезней

В некоторых методах медицинского обучения и материалах используются неточные ярлыки , объединяющие расу и родословную, изображающие болезни через расовые стереотипы и опирающиеся на расовую эвристику (т. е. умственные сокращения или ассоциации) для обучения клинической диагностике . В доклинических лекциях и клинических виньетках для обучения используются неспецифические ярлыки (например, черный вместо нигерийского/гаитянского и азиатского вместо китайского/вьетнамского/пакистанца) и может неправильно использоваться раса как суррогат генетического происхождения. В некоторых случаях они ненадлежащим образом используют расу в качестве косвенного показателя различий в социально-экономическом статусе, поведении в отношении здоровья (например, в питании) или других факторов, которые могут повлиять на доступ к медицинскому обслуживанию или риск заболевания. Кроме того, в лекционных материалах обычно представлены расовые различия в бремени болезней без исторического или социального контекста, что может способствовать тому, что студенты связывают заболевания с определенными расовыми группами и приписывают различия генетической предрасположенности. Например, доклинические лекторы часто учат, что рецидивирующие легочные инфекции у белых свидетельствуют о муковисцидозе, что может привести к пропущенному диагнозу муковисцидоза у чернокожих пациентов. Наследственная недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD), которая может вызывать тяжелую анемию, поражает людей всех рас и этнических групп, с наибольшей распространенностью в Африке, на Ближнем Востоке и в некоторых частях Средиземноморья и Азии. Тем не менее, лекторы и материалы на доске учат студентов иметь более высокую клиническую подозрительность для диагностики этого дефицита у чернокожих пациентов. Почти во всех медицинских учебных материалах болезнь Лайма изображается преимущественно на белой коже и часто диагностируется намного позже, когда болезнь прогрессирует до стадии артрита среди чернокожих пациентов. Другие примеры связи расы с болезнью существуют в медицинских учебниках. Например, черная кожа чаще используется для изображения заболеваний, передающихся половым путем. В недавно отозванном учебнике для студентов медсестер, опубликованном в 2017 году, предполагалось, что существуют расовые различия в том, как пациенты испытывают боль и реагируют на нее. В тексте чернокожие пациенты описывались как сообщающие о «более высокой интенсивности боли, чем в других культурах», испаноязычные пациенты как имеющие широкое выражение боли («некоторые стоические, а некоторые экспрессивные»), азиатские пациенты как ценящие «стоицизм как реакцию на боль» и Пациенты из числа коренных американцев как «менее экспрессивные как вербально, так и невербально». Помимо учебных материалов, экзамены медицинской комиссии часто проверяют студентов на основе расовых указаний и эвристики.

В названиях некоторых болезней используются расовые или географические термины, связывающие болезни с определенными группами или сообществами. Например, врожденный кожный меланоцитоз ранее назывался «монгольской пятнистостью». Точно так же синдром Дауна был впервые описан как «монголизм» британским врачом 19 ^-го -го века, который считал, что пациенты с генетическим заболеванием напоминают людей монгольского происхождения. В качестве другого примера, реакция на инфузию ванкомицина ранее называлась «синдромом красного человека», что вызывало расистские коннотации в отношении коренных американцев. Клиническая номенклатура сместилась в сторону более описательного языка, хотя в некоторых случаях названия болезней привязаны к месту обнаружения. Названия болезней, включающие географию, могут по-прежнему увековечивать расистско-ксенофобские настроения. В 2015 году Всемирная организация здравоохранения отметила, что связывание названий болезней с географией может вызвать негативную реакцию по отношению к членам определенных этнических сообществ. Этот опыт был замечен в недавнем использовании ярлыка «китайский вирус» для COVID-19.вирус, который был связан с усилением общественных антиазиатских настроений и азиатских преступлений на почве ненависти, а также с увеличением симптомов депрессии среди лиц, идентифицирующих себя с несколькими азиатскими подгруппами. Более того, недавний опрос пациентов азиатских общественных центров здоровья, проведенный KFF, показал, что с тех пор, как в США началась пандемия COVID-19, каждый третий чувствовал большую дискриминацию по признаку расы/этнического происхождения, а 15% заявили, что их обвиняли в «распространении или причинении вреда». COVID-19.»

Использование расы в клинических алгоритмах, инструментах и ​​рекомендациях

Хотя некоторые заболевания более распространены среди лиц с определенным генетическим происхождением, практика использования расы в клинических калькуляторах и показателях скрининга может способствовать возникновению различий в состоянии здоровья. Сегодня клинические калькуляторы по разным специальностям определяют дифференциальный риск определенных заболеваний или состояний в зависимости от расы. В предыдущей работе был выявлен ряд примеров клинических калькуляторов, использующих расу (таблица 1 в приложении). Один из наиболее известных примеров этой практики относится к нефрологии, где к чернокожим пациентам применяются отдельные измерения функции почек (т. е. расчетная скорость клубочковой фильтрации, рСКФ) по сравнению с другими пациентами. Тем не менее, подобные примеры можно увидеть в медицине. Например, обычный калькулятор, используемый для прогнозирования успеха вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC), имел поправочный коэффициент как для чернокожей, так и для латиноамериканской расы, который снижает успех VBAC для чернокожих и латиноамериканских пациентов на 67% и 68% соответственно. Этот инструмент может привести к тому, что поставщики несоразмерно советуют этим пациентам пройти кесарево сечение. Точно так же тесты функции легких имеют фактор коррекции расы, восточноазиатская раса считается основным фактором риска неонатальной желтухи, а другой порог индекса массы тела используется для рекомендации тестирования диабета среди бессимптомных пациентов азиатских и тихоокеанских островов. Учитывая, что раса является чрезвычайно непоследовательным показателем генетического происхождения, такое использование расы в клинических калькуляторах может привести как к недостаточному, так и к чрезмерному лечению расовых лиц, а также к задержкам в диагностике и клинической помощи.

Исследования показывают, что некоторые клинические инструменты могут быть менее эффективными или использоваться не по назначению для определенных групп населения. Например, пульсоксиметры имеют низкую точность измерения насыщения кислородом при более темной коже и в три раза чаще пропускают низкие уровни кислорода у чернокожих пациентов по сравнению с белыми пациентами. Такие расхождения могут способствовать задержке вмешательства и увеличению смертности чернокожих пациентов с COVID-19. В педиатрии результаты показывают, что инструменты измерения желтухи (например, билирубинометр для измерения чрескожного билирубина) имеют различную надежность в зависимости от цвета кожи, при этом риск недооценивается при более светлой коже и завышается при более темном оттенке кожи. Завышение билирубина с помощью чрескожных измерений может привести к ненужному последующему анализу крови (инвазивный процесс для младенцев), увеличению числа последующих посещений и поездок в поликлинику, а также к усилению стресса у лиц, осуществляющих уход за младенцем. В условиях ограниченных ресурсов, где измерение билирубина в сыворотке недоступно, а чрескожная билирубинометрия продолжает оставаться основным методом мониторинга состояния новорожденных, недооценка риска может привести к задержке вмешательства по поводу опасного для жизни состояния неонатальной ядерной желтухи, в то время как переоценка риска гипербилирубинемии может привести к ненужному длительное пребывание в стационаре и лечение. В дерматологии нехватка изображений поражений на темной коже в учебниках по медицине и дерматологии, а также отсутствие представления медицинских работников с более темной кожей по специальности может привести к снижению способности клиницистов идентифицировать опасные для жизни дерматологические проявления у цветных людей (например, сепсис). , целлюлит или тяжелые лекарственные реакции на лекарства). Рак кожи, хотя и менее распространенный у чернокожих и латиноамериканских пациентов, часто диагностируется позже с последующим снижением показателей выживаемости. Тип кожи по Фитцпатрику (FS) является наиболее часто используемой системой классификации типов кожи в дерматологии. Первоначально он был разработан для описания вероятности ожога кожи от воздействия ультрафиолетового излучения, но многие поставщики неправильно используют его для описания цвета кожи в качестве показателя расы.

Предотвращение расовых предубеждений будет иметь важное значение, поскольку использование искусственного интеллекта и алгоритмов для принятия клинических решений продолжает расширяться. Система здравоохранения все чаще использует искусственный интеллект и алгоритмы для принятия решений в отношении здоровья. Исследования показали, что эти алгоритмы могут иметь расовую предвзятость, поскольку исходные данные, на которых они обучаются, могут быть предвзятыми и/или могут не отражать разнообразное население. Например, одно исследование показало, что алгоритм, разработанный для выявления пациентов со сложными медицинскими потребностями, привел к тому, что чернокожим пациентам был присвоен тот же уровень риска, что и белым пациентам, несмотря на то, что они были более больны. Это непреднамеренное смещение произошло из-за лежащей в основе расовой предвзятости в том, как алгоритм был разработан, реализован и интерпретирован — алгоритм использовал затраты на здравоохранение для прогнозирования потребностей в медицинской помощи, но чернокожие пациенты имеют более низкие затраты на здравоохранение отчасти потому, что они сталкиваются с большими препятствиями для доступа к здравоохранение. Другие примеры показали, что искаженные наборы дерматологических данных приводят к менее точным моделям и снижению способности диагностировать кожные заболевания среди более темных тонов кожи. Однако исследования также показывают, что тщательно разработанные алгоритмы могут смягчить предвзятость и помочь уменьшить неравенство в уходе.

Фармакологические рекомендации по расовому назначению

Расовая принадлежность также влияет на некоторые решения о назначении лекарств, но использование расовой принадлежности часто основывается на ограниченных данных небольших исследований и может привести к неправильному дозированию и лечению. В 2005 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило препарат BiDil в качестве расового препарата для лечения сердечной недостаточности у афроамериканцев. Впоследствии он подвергся критике за ошибочный маркетинг из-за использования расы в качестве показателя генотипа, который не оценивался в исследовании, из которого были сделаны выводы, хотя сегодня он по-прежнему одобрен как лекарство, основанное на расе. Существуют дополнительные примеры рекомендаций по назначению лекарств с учетом расовой принадлежности. Например, гидрохлоротиазид рекомендуется в качестве терапии гипертонии первой линии для чернокожих пациентов на основании рекомендаций Объединенного национального комитета (JNC) по гипертонии, в отличие от терапии ингибиторами АПФ для всех других групп из-за предполагаемой неэффективности этих агентов среди чернокожих пациентов. Элтромбопаг, препарат, используемый для лечения тромбоцитопении, имеет более низкую рекомендуемую начальную дозу для пациентов из Восточной Азии по сравнению со всеми другими пациентами. Точно так же Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов рекомендует более низкую начальную дозу Крестора (статина, используемого для снижения уровня липидов) для азиатских пациентов на основании гена, который обеспечивает метаболическую изменчивость, несмотря на понимание того, что этот ген может быть распространен среди любой популяции. Постоянно ведутся дискуссии о дозировании в зависимости от расы и полезности генетического скрининга на основе расы для таких препаратов, как варфарин (обычно используемый для антикоагулянтной терапии) и абакавир для лечения ВИЧ. Мнения медицинского сообщества о назначении лекарств в зависимости от расы различаются. Например, исследование американских кардиологов показало, что многие поставщики медицинских услуг считают, что маркировка препаратов для лечения сердечной недостаточности с учетом расы может помочь назначать эффективные лекарства раньше, в то время как другие выразили обеспокоенность тем, что учет расы может потенциально нанести вред пациентам, в результате чего некоторые пациенты не будут получать препарат. .

Использование расы в развивающейся области фармакогеномики стало предметом все более пристального внимания. Фармакогеномика исследует взаимосвязь между генами и эффектами лекарств и рассматривается как способ потенциально персонализировать медицинскую терапию. В исследованиях фармакогеномики раса часто используется для принятия решений о генетическом скрининге перед использованием определенных лекарств для предотвращения побочных эффектов лекарств, исходя из предположения, что определенные расовые категории могут иметь высокую или низкую распространенность определенных генов. Сторонники утверждают, что ориентация на расу в области фармакогенетики полезна для продвижения персонализированной медицины для ухода за пациентами на индивидуальном уровне. Тем не менее, критика методов лечения, специфичных для расы, выражает обеспокоенность по поводу попыток устранить неравенство в отношении здоровья путем разработки коммерческих лекарств по сравнению с изучением вышестоящих структурных факторов, которые могут объяснить различия в реакции на лечение. Более того, как уже отмечалось, генетическая изменчивость в пределах определенных расовых/этнических групп может превышать изменчивость между расовыми/этническими категориями, что свидетельствует об ограниченной полезности этого подхода и о том, что он может противоречить персонализированной медицине, поскольку лечение людей основано на группах, имеющих ограниченную генетическую связь. Текущая работа имеет ограниченное представительство цветных сообществ, что приводит к менее экстраполируемым и преждевременным рекомендациям по клиническому скринингу для различных сообществ. Кроме того, неравенство в процессе разработки лекарств, участия в клинических испытаниях и их оценки может усугубить существующее неравенство в доступе к лекарствам для цветных сообществ, включая снижение доступа к новым, дорогостоящим лекарствам и более дешевым дженерикам.

Последствия

Использование расы при принятии клинических решений и лечении может укрепить опровергнутые концепции расовой биологии и усугубить несправедливость в отношении здоровья. Раса продолжает проникать в медицинское обучение и принятие клинических решений и лечение различными способами, в том числе: (1) через отношение и неявные предубеждения медицинских работников, (2) стереотипы и номенклатуру болезней и (3) клинические алгоритмы и руководства по лечению. Расовая предвзятость среди поставщиков услуг может способствовать снижению качества медицинской помощи и ухудшению результатов в отношении здоровья. Расовые стереотипы о болезни и использование расы в клинических алгоритмах и руководствах по лечению могут привести к ошибкам в клинической диагностике и лечении (чрезмерное или недостаточное лечение и другие задержки в оказании клинической помощи), что может увековечить и потенциально усугубить неравенство в состоянии здоровья. Кроме того, продолжающееся использование расы в качестве биологического понятия ограничивает изучение и понимание социальных причин неравенства в отношении здоровья, включая расизм, и способствует сохранению расовых предубеждений и дискриминации среди поставщиков медицинских услуг.

В медицинском сообществе нарастают усилия по переоценке и пересмотру практики использования расы в клинической помощи и усилия по переходу к расовой (в отличие от расовой) медицине. В 2020 году Американская медицинская ассоциация (AMA) приняла новую политику признания расы социальным конструктом и, как часть этой политики, поощряет программы медицинского образования признавать вредные последствия использования расы в качестве показателя биологии в медицинском образовании через учебную программу. изменения, которые объясняют, как расизм приводит к неравенству в состоянии здоровья. В сентябре 2020 года Комитет по путям и средствам Палаты представителей объявил о запросе информации о неправомерном использовании расы в клинической помощи. Агентство медицинских исследований и качества (AHRQ) аналогичным образом объявило в марте 2021 года о запросе информации об использовании клинических алгоритмов, которые могут привести к расовым/этническим предубеждениям в оказании медицинской помощи. В последующем итоговом отчете «Пути и средства», опубликованном в октябре 2021 года, было обнаружено, что профессиональные сообщества предполагают, что необходимы дополнительные исследования (с оценкой непреднамеренных последствий удаления корректоров расы), прежде чем можно будет принимать решения, поскольку все большее число учреждений убрали расу из клинических калькуляторов. Например, за последние полтора года больница Mass General Brigham, Вашингтонский университет, Университет Вандербильта и NYC Health and Hospitals удалили поправки на расу из оценок функции почек. Медицинская школа Калифорнийского университета в Дэвисе также исключила референтные диапазоны, основанные на расе, из оценок функции почек, после чего вскоре UCSF выпустила новый подход к оценке функции почек без учета расы. Более того, и Американское общество нефрологов, и Национальный почечный фонд изложили подходы к диагностике заболеваний почек вне зависимости от расы. В ноябре 2021 года Департамент здравоохранения Нью-Йорка создал Коалицию за искоренение расизма в клинических алгоритмах, пообещав прекратить корректировку расы по крайней мере в одном клиническом алгоритме и разработать планы оценки расового неравенства и участия пациентов. Кроме того, в некоторых широко используемых медицинских калькуляторах поправочные коэффициенты для расы используются необязательно, в то время как в других они полностью удалены (см. Таблицу 1 в Приложении). Напротив, другие учреждения воздерживаются от внесения изменений в клинические калькуляторы или руководства, отмечая потенциальные последующие последствия для других аспектов клинической помощи и управления.

Заглядывая вперед, важное значение будет иметь продолжение обучения медицинских работников и студентов, направленное на искоренение представлений о биологических различиях по признаку расы, совершенствование педагогики в отношении различий между расой и генетическим происхождением, а также сокращение расовых предубеждений и дискриминации, а также усилия по увеличению разнообразия наши медицинские работники. Более того, постоянная тщательная оценка того, как раса влияет на принятие клинических решений, с помощью клинических руководств, инструментов и алгоритмов будет иметь важное значение для смягчения предвзятого принятия решений, особенно по мере расширения использования искусственного интеллекта и машинных алгоритмов для принятия клинических решений.