Послеродовой тромбофлебит. Что такое Послеродовой тромбофлебит?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Послеродовой тромбофлебит – это акушерское осложнение, характеризующееся воспалением стенок вен, тромбозом в области таза и нижних конечностей, развивающимся у женщин после родов. Заболевание проявляется повышением температуры тела, тахикардией, локальными болевыми ощущениями. Диагноз выставляется на основании анамнестических данных, результатов клинического осмотра, ультразвукового исследования сосудов с дуплексным сканированием, коагулограммы. Основным методом лечения является терапия антикоагулянтами, при высоком риске артериальной тромбоэмболии показано хирургическое вмешательство.

МКБ-10

O87.0 Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы послеродового тромбофлебита
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение послеродового тромбофлебита
  • Консервативная терапия
  • Хирургическое лечение
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Послеродовой тромбофлебит – острое заболевание вен у родильниц с образованием в просвете тромбов, воспалительным процессом, нарушением венозного кровотока. Частота встречаемости венозных тромбозов с присоединившимся или первичным флебитом в послеродовом периоде составляет 3,5%, практически на порядок превышая распространенность тромботических осложнений при беременности. Патология может развиться у родильниц любого возраста, но чаще регистрируется у женщин старше 35 лет. При обструкции вены тромбом, в отличие от артериальной тромбоэмболии, ишемия выявляется крайне редко, однако тромбоз системы нижней полой вены является основным источником эмболии бассейна лёгочной артерии.

Послеродовой тромбофлебит

Причины

Послеродовой тромбофлебит имеет мультифакторную природу. Благоприятным фоном для возникновения патологии являются физиологические изменения в организме беременной женщины: сдавление полой вены беременной маткой, замедление скорости периферического кровотока и повышение потенциала свёртываемости крови, наиболее выраженное к концу беременности. Значимые факторы риска тромботических осложнений после родов:

• Осложнённые роды. Роды, сопровождающиеся разрывами мягких тканей (особенно с массивным кровотечением), родоразрешение оперативным путём нередко приводят к тромбофлебиту глубоких вен бедра и голени. При обширных травмах в кровоток поступает тканевый тромбопластин, усугубляющий характерную для позднего срока беременности активацию свёртывания крови.
• Патологическое течение беременности. Вероятность развития послеродовых тромботических осложнений значительно повышают гестозы. Эта патология сопровождается сосудистым спазмом с повреждением эндотелия, высвобождением биологически активных веществ, влекущих утрату тромборезистентных свойств сосудов.
• Воспаление матки. Послеродовой метроэндометрит запускает тромбообразование в маточных, тазовых и яичниковых венах. Механизм развития тромбоза аналогичен таковому при гестозах: результатом альтерации является выброс простагландинов, которые трансформируются в тромбоксан A2, стимулирующий активацию и агрегацию тромбоцитов.
• Экстрагенитальные патологии. Венозным тромбозам подвержены родильницы, страдающие заболеваниями, сопровождающимися нарушением кровообращения – сердечными патологиями (особенно ревматического характера), гипертонической болезнью. К основным факторам риска также относятся васкулиты любой этиологии, злокачественные неоплазии.
• Приём гормональных препаратов. Усугубить гемостатические изменения, связанные с беременностью, может длительное применение гормональной контрацепции (особенно с высоким содержанием эстрогенов). Вероятность тромбоза повышена у родильниц, забеременевших после гормональной индукции овуляции (с проведением ЭКО или без него).
• Дефекты гемостаза. Послеродовой тромбофлебит часто развивается у женщин с врождённой мутацией фактора V Лейден и гена протромбина, врождённой гипергомоцистеинемией, дефицитом антитромбина III и протеинов C, S или приобретённой тромбофилией (антифосфолипидным синдромом, гипергомоцистеинемией на фоне дефицита витаминов B12, B9, B6, B1).

К прочим факторам риска можно отнести гиподинамию (при работе стоя или сидя, длительных перелётах, долгом постельном режиме), тяжёлую физическую нагрузку (избыточный вес, регулярное поднятие тяжестей), поздний репродуктивный возраст. Повышают риск тромбоза внутривенные инфузии, курение. Одно из основных предрасполагающих условий развития осложнения, не связанное с гестацией, – неспецифическая дисплазия соединительной ткани, к признакам которой относятся варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой, возникшие до беременности.

Патогенез

В основе механизма образования тромба лежит так называемая триада Вирхова, включающая изменение гемостаза (повышение свёртываемости крови) и гемодинамики (снижение венозного кровотока), повреждение венозной стенки. Тромбогенез может происходить на фоне гиперкоагуляции (флеботромбоз) с последующим развитием реактивного воспаления или наоборот, тромб возникает вследствие повреждения, а затем воспаления эндотелия. Сгусток крови фиксируется к сосудистой стенке в месте её поражения, его дальнейшая эволюция идёт по одному из трех путей.

Первый путь характеризируется ростом тромба, второй – его спонтанным лизисом, третий – организацией тромботических масс (их прорастанием соединительной тканью и капиллярами). Процесс сопровождается образованием в сгустке полостей, спонтанной реканализацией тромба за счёт фибринолиза. В мелких сосудах чаще образуются окклюзирующие тромбы, полностью перекрывающие просвет, в крупных – флотирующие, омывающиеся кровью. Последние являются эмбологенными – с высокой вероятностью отрыва, перемещения через нижнюю полую вену и правое предсердие в артериальный кровоток.

Классификация

Послеродовые тромбофлебиты бывают поверхностными, распространяющимися на подкожные вены нижних конечностей, и глубокими, с поражением крупных магистральных сосудов ног, таза. По характеру воспаления выделяют гнойную и негнойную формы, по типу развития тромба – ограниченную или сегментарную, с быстрым отграничением, организацией кровяного сгустка и прогрессирующую – с его дальнейшим ростом. По локализации принята следующая классификация патологии, развившейся после родов:

• Тромбофлебит вен голени. Поверхностный тромбофлебит проявляется поражением малой, большой подкожных вен голени и их притоков, глубокий – большеберцовых вен. Патологические изменения в глубоких сосудах могут возникать изолированно или распространяться с поверхностных сосудов через коммуниканты. При восходящем тромбофлебите в процесс вовлекается бедренная вена.
• Подвздошно-бедренный (илеофеморальный) тромбофлебит. Начинаясь с физиологического тромбоза сосудов плацентарной площадки, распространяется на мелкие притоки внутренней подвздошной вены, затем на её ствол и далее – на общую подвздошную вену. При окклюзии последней в патологический процесс вовлекаются глубокие и поверхностные сосуды бедра.
• Тазовый тромбофлебит. Процессу воспаления и тромбообразования подвергаются венозные сплетения малого таза – маточновлагалищное, пузырное, прямокишечное, гроздьевидное сплетение яичника. При прогрессировании поражается подвздошная, а затем бедренная вена.
• Метротромбофлебит. Поражение магистральных маточных вен, берущих начало из маточного венозного сплетения. Тромбофлебит вен матки практически всегда является следствием послеродового эндометрита.
• Тромбофлебит яичниковой вены. Патология характеризуется изменениями полости магистрального сосуда, собирающего кровь из венозного сплетения яичника. Крайне редкое заболевание, развивающееся практически исключительно после родов, чаще всего на фоне врождённой или приобретённой тромбофилии.

Симптомы послеродового тромбофлебита

Признаки патологического состояния могут обнаруживаться уже на пятый-шестой день после родов, однако чаще манифестация отмечается на второй-третьей неделе после родоразрешения. Предвестниками заболевания становятся длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, нарастающее сердцебиение. Начало знаменуется кратким ознобом. Симптоматика может варьироваться в зависимости от локализации поражения.

Поверхностный тромбофлебит сопровождается наиболее яркими проявлениями: напряжением, болезненностью, покраснением по ходу поражённых сосудов, местным и общим повышением температуры. При тромбофлебите глубоких вен голени наблюдается отёк лодыжек (обычно выраженный по вечерам, спадающий после ночного сна), боли в икрах во время вставания и ходьбы, а также при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса).

Тромбоз тазовых вен не имеет специфической симптоматики до перехода на подвздошные и бедренные сосуды с развитием отёка паховой области на поражённой стороне. До этого обнаруживается лишь длительный субфебрилитет с тахикардией, могут наблюдаться болевые ощущения при дефекации, метеоризм, иногда рвота. Нередко больные жалуются на диспареунию, общую слабость, неопределённые тазовые и поясничные боли.

Илеофеморальный тромбофлебит длительно протекает с неопределённой симптоматикой – лихорадкой, тахикардией. Иногда отмечаются боли внизу живота и крестцовой области, затруднение мочеиспускания. Полная окклюзия подвздошной вены сопровождается внезапной болью в подвздошной, паховой областях, иррадиирующей в бедро, ознобом, отёком передней брюшной стенки, поясницы, наружных гениталий. Болям сопутствует ощущение распирания бедра и икры.

При вовлечении глубоких бедренных вен выявляется лихорадка, быстро развивающийся стойкий отёк конечности (объём поражённого бедра увеличен на 5-15 см и более), острые нестерпимые боли в передневнутренней области бедра по ходу сосудистого пучка. Пахово-бедренные лимфатические узлы увеличены. Кожа пораженной конечности бледная, имеет синюшно-мраморный оттенок, её стопа холоднее здоровой. Общее состояние тяжёлое.

Метротромбофлебит, развивающийся на второй неделе послеродового периода, сопровождается тазовыми болями, кровянистыми выделениями из половых путей, усиливающимися к концу третьей недели. Поражение вен яичника не имеет патогномоничной симптоматики. Регистрируются спонтанные абдоминальные боли (обычно правосторонние, поскольку у 90% женщин тромбоз поражает правый яичник), иррадиирующие в пах, боли при надавливании на область яичника, лихорадка.

Осложнения

Наиболее грозное осложнение венозного тромбоза – тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), выявляемая у 40-50% больных. У 10% пациенток поражается лёгочный ствол и крупные артериальные ветви с развитием массивной ТЭЛА (обычно вследствие тромбоза подвздошно-бедренного или подколенно-бедренного сегмента, реже – тазовых венозных сплетений), приводящей к острой сердечно-лёгочной недостаточности, летальному исходу. При закупорке эмболами более мелких ветвей (результат глубоких флеботромбозов сосудов голени) наблюдается инфаркт-пневмония.

Следствием распространённого тромбоза является возникновение варикозной болезни, посттромбофлебитического синдрома, ведущих к хронической венозной недостаточности (ХВН) и инвалидизации. Поражение илеофеморального сегмента с полной обструкцией сосудистых коллатералей сопровождается артериальным спазмом, может спровоцировать ишемию конечности, венозную гангрену. К осложнениям тромбофлебита яичниковой вены относятся инфаркт яичника, острая обструкции мочеточника, острая почечная и полиорганная недостаточность.

Диагностика

Диагностика послеродовых тромбофлебитов обычно затруднена ввиду отсутствия специфических признаков. Исключение составляют лишь поражения поверхностных вен конечностей с их яркой симптоматикой. Диагноз устанавливается при участии акушера-гинеколога и флеболога. Заподозрить тромботические осложнения можно, проанализировав анамнестические данные, жалобы пациентки. Дальнейшие мероприятия включают:

• Клинический осмотр. О тромбофлебите может свидетельствовать выраженная тахикардия, сочетающаяся с гипертермией, порой не соответствующая значениям температуры тела. Во время гинекологического исследования и общего осмотра при тромботических осложнениях у родильниц пальпируются поражённые сосуды, представленные плотными болезненными тяжами.
• Ультразвуковое ангиосканирование. Наиболее информативным методом диагностики тромбофлебита в современной флебологии является УЗДС. Исследование позволяет определить границу и степень организации тромба, оценить состояние клапанов, стенок глубоких и перфорантных вен. При недоступности УЗДС выполняют УЗДГ.
• Коагулологические исследования. Для уточнения причин тромбофлебита применяют две методики – тромбоэластографию и коагулометрию. С помощью первого метода изучают изменения коагулологического каскада интегрированно, при посредстве второго детально оценивают его отдельные цепочки. Комплексный анализ позволяет определить, какое из звеньев гемостаза нарушено.

Дифференциальная диагностика проводится с другими гнойно-воспалительными заболеваниями (аппендицитом, параметритом, сепсисом), патологиями мочевыделительной системы (нефротическим синдромом, пиелонефритом, мочекаменной болезнью), заболеваниями кожи и мягких тканей (рожистым воспалением, целлюлитом, флегмоной). Тромбофлебит также следует различать с регионарными метастазами рака наружных гениталий.

Лечение послеродового тромбофлебита

Консервативная терапия

Основные задачи лечебных мероприятий – предотвращение распространения тромбоза, купирование воспаления, предупреждение рецидива заболевания. Поверхностный тромбофлебит обычно лечат амбулаторно при максимально возможной активности пациентки (исключая статические нагрузки). Терапия тромбофлебита глубоких вен конечностей и внутритазовой локализации проводится на базе хирургического стационара. При флотирующих тромбах назначается строгий постельный режим с целью снижения вероятности отрыва тромба и развития артериальной тромбоэмболии.

• Антикоагулянтное лечение. Антикоагулянты не способствуют рассасыванию кровяного сгустка, однако останавливают прогрессирование тромбоза. После установления диагноза сначала применяют системную терапию низкомолекулярными гепаринами, после чего переходят на длительный приём антикоагулянтов непрямого действия.
• Антибиотикотерапия. Антибактериальные препараты назначаются по строгим показаниям – при тромбофлебитах, развившихся на фоне гнойно-воспалительного процесса. При реактивном (асептическом) воспалении лечение антибиотиками не только бесполезно, но и может нанести вред, поскольку усиливает свёртываемость крови, приводит к прогрессированию заболевания.
• Противовоспалительное лечение. Для лечения асептических флебитов используют нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен, диклофенак). Эти лекарственные препараты способствуют купированию воспаления, устраняют боль, обладают антиагрегантным эффектом. Применяются парентерально, внутрь и местно.
• Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции. Такие средства, как рутозид и троксерутин снижают проницаемость сосудистой стенки, уменьшая воспалительную реакцию. Назначаются внутрь, местное применение малоэффективно. Внутривенное введение пентоксифиллина улучшает реологические свойства крови.
• Компрессионная терапия. Эластическая компрессия нижних конечностей показана при внетазовых варикотромбозах. Бандаж уменьшает венозный застой, что препятствует дальнейшему тромбообразованию. Как правило, первоначально используется бинтование, после стихания боли переходят к длительному ношению компрессионных чулок.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство назначается при противопоказаниях к антикоагулянтной фармакотерапии (опасности кровотечения, идиосинкразии к лекарствам), наличии флотирующего тромба и повторных эпизодах ТЭЛА, нацелено на предотвращение попадания тромбоэмбола в артериальное русло. Другим показанием к операции является венозная ишемия. Лечение проводится эндоваскулярным хирургом и включает следующие методы:

• Реканализацию тромбированного сосуда. Удаление тромботических масс с целью восстановления проходимости вены выполняется механическим (тромбэктомия) или биохимическим (регионарный селективный тромболизис) методом. Поскольку введение тромболитиков может спровоцировать отрыв флотирующего «хвоста» тромба, больной предварительно устанавливают кава-фильтр.
• Имплантацию кава-фильтра. Фиксация к стенкам полой вены приспособления, пропускающего кровь, но задерживающего эмболы с целью предотвращения ТЭЛА. Метод ограничен в применении у молодых пациенток, планирующих дальнейшую реализацию репродуктивной функции ввиду отсутствия данных об отдалённых последствиях. Альтернатива – шовная фильтрация сосуда.
• Прошивание вены. Заключается в наложении П-образных швов, захватывающих обе венозные стенки. В результате образуется фильтр, не пропускающий эмболы. При тромбофлебитах практикуют пликацию нижней полой вены, вен бедра, подвздошной вены. Методика применяется при невозможности имплантации кава-фильтра.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от распространённости и локализации тромботического процесса, возможности устранения этиологических факторов, возраста больной и активности её иммунной системы. Рецидивы регистрируются у 10-30% пациенток. Первичная профилактика включает борьбу с гинекологическими воспалительными заболеваниями, медикаментозную коррекцию гемостаза у женщин, составляющих группу риска. К другим мероприятиям относится придание возвышенного положения ногам в постели, ранняя активизация пациенток после родоразрешения, ношение компрессионного трикотажа.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении послеродового тромбофлебита.

Источники

1. Осложнения послеродовых тромбофлебитов и их профилактика/ Хаджиева Е.Д., Гордеев Н.А.// Журнал акушерства и женских болезней – 2004 – №2.
2. Тромбозы редкой локализации и тромбофилия/ Макацария А.Д., Акиньшина С.В.// Акушерство, гинекология и репродукция – 2014 – Т.8, №2.
3. Острый тромбофлебит/ Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. – 2006.
4. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Тромбоз вен нижних конечностей в акушерской практике

При беременности частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) составляет 0,2—1% [1—3], а риск тромбообразования повышается в 5—6 раз [2]. И при физиологически протекающей беременности имеются составляющие триады, описанной Р. Вирховым — изменения свойств крови, создающие благоприятные условия для тромбообразования, снижение скорости кровотока, изменение сосудистой стенки. Во время беременности развивается гиперкоагуляция, обусловленная повышением уровня факторов свертывания и агрегации тромбоцитов и снижением активности системы фибринолиза [3, 4]. Снижается концентрация физиологических антикоагулянтов, в частности растворимого протеина S [5]. Возникающее и прогрессирующее по мере развития беременности сдавление нижней полой вены ведет к повышению гидродинамического давления в ее системе и увеличению диаметра глубоких вен в нижних конечностях на фоне снижения в них кровотока [6, 7]. У беременных фактором, повреждающим внутреннюю выстилку вен, могут быть сопутствующие аутоиммунные заболевания, повышенная концентрация циркулирующих эстрогенов, вирусные инфекции [7]. Предпосылки для тромбообразования сохраняются и в послеродовом периоде — вены малого таза перерастянуты, кровоток в матке резко снижен, что приводит к формированию венозного стаза. Вероятность ВТЭО в послеродовом периоде повышается в 2—9 раз [7].

В акушерстве выделяют группы очень высокой, высокой и умеренной степени риска развития ВТЭО [8, 9]. Группы очень высокого и высокого риска составляют беременные с различными формами тромбофилии и с ВТЭО в анамнезе — рецидив при беременности отмечен у 2—10% ранее перенесших ВТЭО [10]. При ряде тромбофилических состояний риск венозных тромбозов повышается более чем в 100 раз, особенно при наличии гомозиготных, мультигенных форм тромбофилии или комбинированных форм — сочетания антифосфолипидного синдрома (АФЛС) с генетическими тромбофилиями [2]. В группу умеренного риска развития ВТЭО входят беременные без тромбозов в прошлом, но с дополнительными факторами — осложнениями беременности, сопряженными с гиперкоагуляцией: тяжелым течением раннего токсикоза с дегидратацией, преэклампсией, соматической патологией (ревматические пороки сердца, оперированное сердце, системные заболевания, нефротический синдром, ожирение), оперативным родоразрешением, острыми и хроническими инфекциями. Выделяется значимая роль иммобилизации при беременности [11]. В группу умеренного риска должны быть включены и беременные с варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, которой страдает от 25 до 33% женщин, и с хронической венозной недостаточностью, имеющейся, по разным данным [12], у 3,7—15% женщин. У 50—95% женщин с патологией вен заболевание впервые возникло во время беременности [13, 14]. Хроническая венозная недостаточность, кроме создания условий для тромбообразования, может способствовать нарушению маточно-плацентарного, а затем и плодово-плацентарного кровотока, ухудшая перинатальный прогноз [15]. Повышают риск тромбоэмболических осложнений длительные статичные нагрузки и ожирение [10, 11].

Клинические проявления тромбоза, независимо от его локализации, обычно представлены общими, болевыми симптомами и симптомами застоя. Диагностика тромбоза глубоких вен при беременности осложняется исходной венозной гипертензией в нижних конечностях с лимфовенозной недостаточностью, особенно слева, а также перераспределением болевой импульсации в связи с беременностью. Дифференциальная диагностика может быть затруднена, если сосудистая патология развивается на фоне других осложнений беременности — угрожающего прерывания, преэклампсии, многоводия [6].

Основным методом диагностики венозного тромбоза является компрессионное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗАС), при отрицательных результатах — определение D-димера и повторное УЗАС в динамике. При подозрении на распространение тромбоза на илиокавальный сегмент и невозможности определения его проксимальной границы и характера рекомендуется компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) [8, 16]. Тест на D-димер рассматривается при беременности как вспомогательный метод, так как уровень D-димера возрастает при физиологической беременности по мере увеличения сроков гестации, а также при наличии акушерских осложнений, протекающих с развитием ДВС-синдрома [16]. Отмечено повышение уровня D-димера при преэклампсии [17] и гестационном сахарном диабете [18]. Есть мнение, что показатель D-димера информативен для оценки протромботической готовности до назначения низкомолекулярных гепаринов (НМГ), но менее показателен в процессе мониторинга эффективности назначенной терапии [19].

Цель исследования — анализ 10-летнего опыта лечения и родоразрешения беременных с тромбозом вен нижних конечностей для оценки выбора лечебной тактики.

Материал и методы

Материалом настоящего исследования послужили результаты обследования, лечения, динамического наблюдения и исхода беременности 96 женщин с тромбозом вен нижних конечностей, которые находились на лечении в многопрофильной больнице Саратова. В состав лечебного учреждения, помимо других отделений, входят родильный дом, гинекологические отделения, отделение лучевой диагностики и отделение сосудистой хирургии.

Все пациентки были разделены на три группы соответственно триместру беременности, в котором началось заболевание: 1-я группа (n=24, 25%) — I триместр, 2-я группа (n=26, 27%) — II триместр, 3-я группа (n=46, 47,9%) — III триместр.

Особенности ведения беременных с ВТЭО обусловлены необходимостью минимизации негативного воздействия на плод и тщательного постоянного контроля за его состоянием. До установления диагноза пациентки госпитализировались в отделение интенсивной терапии для совместного наблюдения акушерами-гинекологами и ангиохирургами до выяснений характера тромбоза. В срочном порядке выполнялось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей, исследование гемостаза, определение D-димера. В ряде наблюдений назначалась магнитно-резонансная томография (II, III триместры). Проводилось акушерское обследование с эхографическим исследованием матки и плода с допплерометрией и кардиотокографией. После уточнения локализации и характера тромбоза и состояния плода избиралась тактика — хирургическая или консервативная. При исключении эмбологенного тромбоза и при достижении положительной динамики в состоянии гемостаза беременные продолжали лечение в сосудистом отделении либо, при наличии показаний, в акушерском или гинекологическом отделении в зависимости от срока гестации. Больным назначалась компрессия — применение компрессионного трикотажа 2—3-го класса или бинтование эластичным бинтом. Антикоагулянтная терапия осуществлялась терапевтическими дозами НМГ. В последние годы мы с успехом применяем эноксапарин натрия — эниксум в рекомендуемых для лечения при беременности дозах [8, 9]. Препарат вводился в терапевтической дозе по 1 мг/кг через 12 ч. При достижении положительной динамики в течение тромботического процесса доза снижалась до профилактической — в зависимости от массы тела по 40—60 мг/сут вплоть до родоразрешения. Подкожное введение препарата прекращали не менее чем за 24 ч до планируемого завершения беременности — прерывания беременности, кесарева сечения или родовозбуждения. Антикоагулянтная терапия возобновлялась через 6—12 ч после вмешательства или родоразрешения. После выписки из стационара всем пациенткам рекомендовано ношение компресионного трикотажа и продленное использование НМГ (эноксапарина) — беременным до родоразрешения, родильницам — до 4—6 нед послеродового периода в зависимости от наличия факторов, предрасполагающих к рецидиву.

Результаты и обсуждение

Большая часть наших пациенток — 72 (76%) из 96 имели 2 фактора риска и более развития ВТЭО и входили в группу умеренного риска. У 59 имело место варикозное расширение вен нижних конечностей (рис. 1), Рис. 1. Факторы риска развития тромбофлебитических осложнений. у 21 — нарушение жирового обмена II—III степени, артериальной гипертензией страдали 17 беременных, сахарным диабетом — 2. Курили 9 пациенток и до беременности и во время нее, у 5 профессиональные обязанности были связаны с длительным статичным положением, 2 (2,08%) пациентки во II триместре беременности были оперированы по поводу флегмонозного аппендицита, 4 (4,16%) беременных в прошлом получали консервативную терапию по поводу тромбоза поверхностных (n=3) и глубоких (n=1) вен нижних конечностей, судя по анамнестическим данным, ничем не спровоцированного. Последние 6 пациенток входили в группу высокого риска развития тромбоэмболических осложнений (см. рис. 1). Беременных с тромбофилией среди наших пациенток не было, тогда как по статистическим данным 15% всех случаев тромбозов глубоких вен нижних конечностей приходится на АФС [20].

У 30 (31,25%) беременных патологический процесс локализовался в поверхностных, у 66 (68,75%) — в глубоких венах нижних конечностей (рис. 2). Рис. 2. Частота возникновения глубокого и поверхностного тромбозов нижних конечностей в различные триместры беременности.

В 56 (58,4%) наблюдениях тромбоз имел проксимальную, в 40 (41,6%) дистальную локализацию (рис. 3). Рис. 3. Частота возникновения дистального и проксимального тромбозов нижних конечностей в различные триместры беременности.

Госпитализированы в I триместре беременности 24 (25%) пациентки 1-й группы (рис. 4). Рис. 4. Распределение больных по триместрам беременности (n=96). В этой группе в 15 (62,5%) наблюдениях имел место тромбофлебит поверхностных вен голени и бедра, сочетавшийся с варикозным расширением вен. У 6 (25%) пациенток с проксимальной границей тромбоза большой подкожной вены на уровне верхней трети бедра выполнена кроссэктомия (перевязка большой подкожной вены и ее мелких ветвей), остальные получали консервативную терапию. У 9 (37,5%) пациенток, госпитализированных в I триместре, диагностирован проксимальный неэмбологенный тромбоз глубоких вен. Проведенная консервативная терапия была эффективной. 5 больным, госпитализированным в I триместре и пожелавшим прервать беременность, был произведен искусственный аборт. Кроме того, в 2 наблюдениях диагностирована неразвивающаяся беременность, что потребовало опорожнения матки. Внутриматочное вмешательство производилось после достижения положительной динамики показателей гемостаза на фоне антикоагулянтной терапии, продолженной после операции. Остальные 17 (70,8%) пациенток 1-й группы благополучно доносили беременность (см. таблицу). Исход беременности при тромбозе вен нижних конечностей Повторных эпизодов тромбоза до родов у них не было. В 2 наблюдениях в раннем послеродовом периоде выполнялось ручное обследование стенок полости матки в связи с гипотоническим кровотечением. Абдоминально родоразрешена только одна беременная в связи с преждевременной отслойкой плаценты при сроке гестации 36—37 нед.

У 26 (27,1%) пациенток (2-я группа) тромбоз вен нижних конечностей развился во II триместре беременности. В 10 (38,5%) наблюдениях процесс локализовался в поверхностных венах, в 16 (61,5%) наблюдениях — в глубоких венах. 15 (57,7%) беременных, госпитализированных во II триместре с неэмбологенным тромбозом, получили консервативную терапию. Лечение было эффективным, беременности пролонгированы до доношенного срока. Самопроизвольные, неосложненные роды произошли у 12 пациенток, в 3 наблюдениях выполнено кесарево сечение по акушерским показаниям — острый дистресс плода (2), преэклампсия (1). У 3 (11,5%) беременных с тромбозом большой подкожной вены бедра во II триместре была произведена кроссэктомия. В этих наблюдениях беременности были пролонгированы и завершились родами через естественные родовые пути без осложнений. В 6 (23%) наблюдениях был выявлен эмболоопасный характер тромбоза глубоких вен бедра (флотирующий тромб), что явилось показанием к оперативному вмешательству — пликации вены (наложение 1—3 П-образных швов с захватом обеих стенок вены) на уровне верхней трети бедра (рис. 5). Рис. 5. Ультразвуковые сканограммы, В-режим. а — продольный срез, б — поперечный срез. Флотирующий тромб в бедренной вене (указан стрелками).

Пациентки выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью, двое из них родоразрешены абдоминально при 37—38 нед беременности по поводу сосудистой патологии. У 4 произошли произвольные срочные роды без осложнений. Неблагополучно завершилась беременность у пациентки, пликация у которой выполнялась на фоне инфарктной пневмонии — на 6-е сутки после операции произошел поздний выкидыш. Одной больной параллельно с пликацией была выполнена гистерэктомия, показанием к которой явилась неразвивающаяся при 18 нед беременность в сочетании с фибромиомой матки больших размеров.

Из 46 (47,9%) беременных 3-й группы, госпитализированных в III триместре, процесс локализовался в поверхностных венах голени и бедра у 5 (10,9%) пациенток. У 17 (36,1%) тромбоз произошел в глубоких венах голени и не носил флотирующего характера. Этим 22 беременным проведена антикоагулянтная терапия. Из них 17 (77,3%) рожали самостоятельно, у 2 пациенток этой группы роды осложнились гипотоническим кровотечением. Кесарево сечение было выполнено 5 (22,7%) при доношенной беременности по акушерским показаниям (преэклампсия — 2 наблюдения, фетоплацентарная недостаточность в сочетании с задержкой роста плода — 2, нарушение сократительной деятельности матки — 1) с благополучным перинатальным исходом. У 24 (52%) беременных 3-й группы был диагностирован тромбоз глубоких вен бедра. В 9 наблюдениях выявлен флотирующий тромб, что потребовало экстренного хирургического вмешательства. Шести беременным со сроком гестации 35—36 нед, произведены кесарево сечение и хирургический этап операции — пликация бедренной вены проксимальнее места тромбоза. Недоношенные дети родились с оценкой по шкале Апгар 6—7 баллов, 2 детей в дальнейшем были переведены на 2-й этап выхаживания с последующей выпиской из стационара. В 3 наблюдениях флотирующий тромбоз глубокой вены бедра диагностирован в сроки беременности 26, 28 и 31 нед, что не позволяло с уверенностью рассчитывать на хороший перинатальный исход. Поэтому была выполнена только пликация вены с последующей консервативной терапией. Эти беременные после завершения лечения в отделении сосудистой хирургии находились под наблюдением акушеров до 37—38 нед беременности и были родоразрешены в плановом порядке абдоминально. Кесаревым сечением завершилась беременность и у 15 женщин с неэмбологенным тромбозом, развившимся после 34 нед беременности. Им проводилась антикоагулянтная терапия до срока гестации 37—38 нед, после чего было выполнено кесарево сечение с продолжением антикоагулянтной терапии в послеродовом периоде. Случаев массивной кровопотери в родах не было. Не было и случаев перинатальной смерти. После родоразрешения продолжалось проведение антикоагулянтной терапии в сочетании с ранней активизацией родильниц и использованием компрессионного трикотажа. Считается, что в тех наблюдениях, когда острые явления тромбоза к моменту родоразрешения купировались не полностью, безопаснее выполнить кесарево сечение, поскольку активная родовая деятельность может привести к фрагментации тромба и его проксимальной миграции [6].

На 1—2-е сутки после родов через естественные родовые пути тромбоз глубоких вен нижней конечности рецидивировал у 3 (3,1%) наших пациенток. Эти родильницы имели варикозную болезнь нижних конечностей и другие факторы риска (нарушение жирового обмена, умеренная преэклампсия) и перенесли тромбоз глубоких вен во II триместре беременности. Рекомендованная дородовая антикоагулянтная терапия им выполнялась бессистемно. После проведенной консервативной терапии родильницы выписаны из отделения сосудистой хирургии в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, наиболее тромбоопасным периодом при беременности является ее III триместр. Оперативное лечение по поводу венозной патологии перенесли 25% беременных, остальные получали консервативную терапию с хорошим эффектом. Благополучно завершилась беременность у 87 (90,6%) пациенток, из них абдоминально родоразрешены 35 (40,2%) беременных. Показанием для кесарева сечения в 9 наблюдениях послужила акушерская патология, в 26 наблюдениях оперативное родоразрешение предпринято в связи с сосудистой патологией.

Выбор метода и сроков разрешения определяется и особенностями тромботического процесса и акушерской ситуацией [20]. Такая тактика позволила избежать не только материнской и перинатальной смертности, но и тяжелых осложнений.

Выводы

1. Наиболее тромбоопасным периодом при беременности является ее III триместр — почти 48% обследованных пациенток госпитализированы в III триместре.

2. Эмболоопасный тромбоз, потребовавший хирургического вмешательства, имел место у 25% беременных.

3. При отсутствии угрозы развития опасных осложнений и стабильном состоянии жизнеспособного плода при ВТЭО у беременных показано консервативное лечение.

4. Консервативная терапия, основой которой являлись НМГ (в последние годы эниксум), дала хороший результат у 75% пациенток.

5. Избранная лечебная тактика способствовала благополучному завершению желанной беременности в 95,6% наблюдений; абдоминальное родоразрешение произведено у 40,23% беременных. В большинстве наблюдений (26 из 35) кесарево сечение выполнено с учетом характера сосудистой патологии. Тромбоз вен нижних конечностей при беременности существенно увеличивает число абдоминальных родоразрешений.

Сведения об авторах

Салов Игорь Аркадьевич — докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета. 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112. Засл. врач России, главный врач городской клинической больницы №1 Саратова. 410017, Саратов ул. им. Хользунова, 19; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1926-5418

Tурлупова Татьяна Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета. 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112; e-mail: [email protected]; https//orcid.org.0000-0002-8439-8254

Морозова Виктория Анатольевна — канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета; 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112; e-mail: [email protected]; https//orcid.org/0000-0002-6892-4272

*e-mail: [email protected], https://orcid.org/0000-0002-1926-5418

Сгустки крови после родов — Проблемы со здоровьем у женщин

By

Джули С. Молденхауэр

, MD, Детская больница Филадельфии

Полный обзор/редакция, февраль 2022 г. | Изменено в сентябре 2022 г.

ПОСМОТРЕТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ВЕРСИЮ

ПОЛУЧИТЕ БЫСТРЫЕ ФАКТЫ

Риск образования тромбов (тромбофлебита) повышается в течение примерно 6–8 недель после родов (см. Тромбоэмболические нарушения во время беременности Тромбоэмболические нарушения во время беременности При тромбоэмболических заболеваниях в кровеносных сосудах образуются сгустки крови (тромбы). Эмбол представляет собой кровяной сгусток. который проходит через кровоток и блокирует артерию.В Соединенных Штатах тромбоэмболия… читать дальше ). Как правило, сгустки крови возникают в глубоких венах ног или таза (расстройство, называемое тромбозом глубоких вен Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоз глубоких вен — это образование сгустков крови (тромбов) в глубоких венах, обычно в ногах. Кровь тромбы могут образовываться в венах, если вена повреждена, заболевание вызывает свертывание крови… читать далее ).

Иногда один из этих сгустков отрывается и по кровотоку попадает в легкие, где застревает в кровеносном сосуде легкого, блокируя кровоток. Эта закупорка называется легочной эмболией. Легочная эмболия (ТЭЛА). . читать далее .

Сгустки крови могут также образовываться в венах непосредственно под кожей на ногах. Это заболевание называется поверхностным венозным тромбозом Тромбоз поверхностных вен Тромбоз поверхностных вен представляет собой воспаление и образование тромбов в поверхностных венах, обычно на руках или ногах. Кожа над веной становится красной, отечной и болезненной. Врачи осматривают область… читать далее (поверхностный тромбофлебит).

Лихорадка, развивающаяся после родов, может быть вызвана тромбом.

При образовании тромба в вене ноги пораженная часть ноги, часто икра, может быть болезненной, чувствительной на ощупь, горячей и опухшей. Сгусток крови в малом тазу может не вызывать симптомов.

Первым признаком легочной эмболии может быть одышка или боль в груди.

• При тромбозе глубоких вен, УЗИ

• При легочной эмболии, компьютерная томография

Врачи обычно могут диагностировать поверхностные тромбы на основании физического осмотра.

Диагностика тромбоза глубоких вен обычно основывается на результатах УЗИ. Иногда полезен анализ крови для измерения уровня D-димера (вещества, выделяющегося из сгустков крови).

При подозрении на легочную эмболию компьютерную томографию (КТ) грудной клетки проводят после введения в вену рентгеноконтрастного вещества. Контрастное вещество делает закупорку более заметной.

• При поверхностных тромбах теплые компрессы, компрессионные повязки и приподнятие конечности

• При тромбозе глубоких вен или легочной эмболии лекарства

Лечение поверхностного тромба в ноге состоит из теплых компрессов (для уменьшения дискомфорта), компрессионные повязки, наложенные врачом или медсестрой, а также приподнятие пораженной ноги в состоянии покоя (например, приподняв изножье кровати на 6 дюймов). В редких случаях, когда поверхностные тромбы обширны, женщинам назначают препараты, снижающие вероятность образования тромбов (антикоагулянты). embolus) — обычно кровяной сгусток (тромб) или… читать далее , которые иногда называют разжижителями крови).

Женщинам с тромбозом глубоких вен или легочной эмболией необходимо принимать антикоагулянты, снижающие вероятность образования тромбов. Иногда врачи помещают фильтр в нижнюю полую вену Фильтры нижней полой вены: один из способов предотвращения легочной эмболии (вена, которая несет кровь из нижней части тела к сердцу). Фильтр препятствует прохождению тромба из ноги в легкие. В редких случаях требуется операция по удалению тромба.


ПРИМЕЧАНИЕ:


Это потребительская версия.

ВРАЧИ:

ПОСМОТРЕТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ВЕРСИЮ

ПОСМОТРЕТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ВЕРСИЮ

Авторские права © 2023 Merck & Co., Inc., Рэуэй, Нью-Джерси, США и ее филиалы. Все права защищены.

Проверьте свои знания

Пройди тест!

Профилактика послеродовой венозной тромбоэмболии в 2022 г.: описательный обзор.

Тромб Хемост. (2010) 103:718–27. 10.1160/TH09-10-0704 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. S MN, A GI, Bowman AW. Ультразвуковое исследование гестационных и постуральных изменений глубокой венозной системы голени при беременности. Br J Obstet Gynaecol. (1997) 104:191–7. 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11043.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Смертность, связанная с беременностью, в США, 2011–2013 гг. Акушерство Гинекол. (2017) 130:366–73. 10.1097/AOG.0000000000002114 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Wik HS, Enden TR, Jacobsen AF, Sandset PM. Долгосрочное качество жизни после тромбоза глубоких вен, связанного с беременностью, и влияние социально-экономических факторов и сопутствующих заболеваний. Джей Тромб Хемост. (2011) 9: 1931–6. 10.1111/j.1538-7836.2011.04468.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Wik HS, Jacobsen AF, Sandvik L, Sandset PM. Распространенность и предикторы посттромботического синдрома в период от 3 до 16 лет после венозного тромбоза, связанного с беременностью: популяционное перекрестное исследование случай-контроль. Джей Тромб Хемост. (2012) 10:840–7. 10.1111/j.1538-7836.2012.04690.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Jacobsen A, Skjeldestad F, Sandset P. исследование случай-контроль. Am J Obstet Gynecol. (2008) 198:233.e1–7. 10.1016/j.ajog.2007.08.041 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CJM. Беременность, послеродовой период и протромботические дефекты: риск венозного тромбоза в исследовании MEGA. Джей Тромб Хемост. (2008) 6:632–7. 10.1111/j.1538-7836.2008.02921.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Султан А.А., Уэст Дж., Тата Л.Дж., Флеминг К.М., Нельсон-Пирси С., Грейндж М.Дж. Риск первой венозной тромбоэмболии во время беременности и во время беременности: популяционное когортное исследование. Бр Дж Гематол. (2012) 156:366–73. 10.1111/j.1365-2141.2011.08956.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Virkus RA, Løkkegaard E, Lidegaard Ø, Langhoff-Roos J, Nielsen AK, Rothman KJ и др.. Факторы риска венозной тромбоэмболии у 13 миллионов беременностей. : общенациональная проспективная когорта. ПЛОС ОДИН. (2014) 9:e96495. 10.1371/journal.pone.0096495 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Kamel H, Navi BB, Sriram N, Hovsepian DA, Devereux RB, Elkind MSV. Риск тромботического события после 6-недельного послеродового периода. N Engl J Med. (2014) 370:1307–15. 10.1056/NEJMoa1311485 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Лю С., Руло Дж., Джозеф К.С., Соув Р., Листон Р.М., Янг Д. и др.. Эпидемиология венозной тромбоэмболии, связанной с беременностью: популяционное исследование в Канаде. J Акушерство Gynaecol Can. (2009) 31:611–20. 10.1016/S1701-2163(16)34240-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Tepper NK, Boulet SL, Whiteman MK, Monsour M, Marchbanks PA, Hooper WC, et al. Послеродовая венозная тромбоэмболия : заболеваемость и факторы риска. Акушерство Гинекол. (2014) 123:987–96. 10.1097/AOG.0000000000000230 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Блондон М., Спирк Д., Кучер Н., Ауески Д., Хайоз Д., Бир Дж. Х. и др.. Сравнительная эффективность моделей оценки клинического риска внутрибольничной венозной тромбоэмболии у пациентов. Тромб Хемост. (2018) 118:82–9. 10.1160/Th27-06-0403 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Anderson DR, Dunbar M, Murnaghan J, Kahn SR, Gross P, Forsythe M, et al. Аспирин или ривароксабан для профилактики ВТЭ после эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. N Engl J Med. (2018) 378: 699–707. 10.1056/NEJMoa1712746 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Pabinger I, Grafenhofer H, Kaider A, Kyrle PA, Quehenberger P, Mannhalter C и др.. Риск рецидивирующей венозной тромбоэмболии, связанной с беременностью, у женщин с венозным тромбозом в анамнезе. Джей Тромб Хемост. (2005) 3:949–54. 10.1111/j.1538-7836.2005.01307.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Stefano VD, Martinelli I, Rossi E, Battaglioli T, Za T, Mannucci PM, et al. Риск рецидивирующая венозная тромбоэмболия при беременности и в послеродовом периоде без антитромботической профилактики. Бр Дж Гематол. (2006) 135: 386–91. 10.1111/j.1365-2141.2006.06317.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Блондон М., Казини А., Хоппе К.К., Боелен Ф., Ригини М., Смит Н.Л. Риски венозной тромбоэмболии после кесарева сечения: метаанализ. Грудь. (2016) 150:572–96. 10.1016/j.chest.2016.05.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM. Дородовые и постнатальные факторы риска венозного тромбоза: исследование случай-контроль в больнице. Джей Тромб Хемост. (2008) 6:905–12. 10.1111/j.1538-7836.2008.02961.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Блондон М., Харрингтон Л.Б., Болен Ф., Роберт-Эбади Х., Ригини М., Смит Н.Л. ИМТ до беременности, ИМТ при родах, увеличение массы тела во время беременности и риск послеродового венозного тромбоза. Рез. Тромб. (2016) 145:151–6. 10.1016/j.thromres.2016.06.026 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Блондон М., Куон Б.С., Харрингтон Л.Б., Бунамо Х., Смит Н.Л. Связь между весом новорожденного при рождении и риском послеродовой венозной тромбоэмболии у матери: популяционное исследование случай-контроль. Тираж. (2015) 131:1471–6; обсуждение 1476. 10.1161/ОБРАЩЕНИЕ АГА.114.012749[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Султан А.А., Тата Л.Дж., Уэст Дж., Фиаски Л., Флеминг К.М., Нельсон-Пирси С. и др.. Факторы риска первой венозной тромбоэмболии во время беременности: население- на основе когортного исследования из Соединенного Королевства. Кровь. (2013) 121:3953–61. 10.1182/blood-2012-11-469551 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

22. Султан А.А., Грейндж М.Дж., Уэст Дж., Флеминг К.М., Нельсон-Пирси С., Тата Л.Дж. Влияние факторов риска на сроки первой послеродовой венозной тромбоэмболии: популяционное когортное исследование в Англии. Кровь. (2014) 124:2872–80. 10.1182/blood-2014-05-572834 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. Кролес Ф.Н., Нассеринеджад К., Дувекот Дж.Дж., Круип М.Дж., Мейер К., Либик Ф.В. Беременность, тромбофилия и риск первого венозного тромбоза: систематический обзор и байесовский метаанализ. БМЖ. (2017) 359: j4452. 10.1136/bmj.j4452 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Bates SM, Rajasekhar A, Middeldorp S, McLintock C, Rodger MA, James AH, et al.. Американское общество гематологов Руководство 2018 г. по лечению венозной тромбоэмболии: венозная тромбоэмболия в контексте беременности. Кровь Adv. (2018) 2: 3317–59. 10.1182/bloodadvances.2018024802 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

25. O’Shaughnessy F, Donnelly JC, Bennett K, Damkier P, Áinle FN, Cleary BJ. Распространенность факторов риска послеродовой венозной тромбоэмболии в городской акушерской популяции Ирландии. Джей Тромб Хемост. (2019) 17:1875–85. 10.1111/jth.14568 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. Практический бюллетень ACOG № 196: Тромбоэмболия при беременности. (2018) Доступно в Интернете по адресу: http://Insights.ovid.com/crossref?an=00006250-201807000-00054 (по состоянию на 20 сентября 2021 г.).

27. Королевский колледж акушеров Снижение риска венозной тромбоэмболии во время беременности и послеродового периода. Руководство Green-Top №37a. (2015). Доступно в Интернете по адресу: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf (по состоянию на 20 сентября 2021 г.).

28. Гассманн Н., Вивиано М., Ригини М., Фонтана П., Техада Б.М. де, Блондон М. Оценка порогов риска, используемых в рекомендациях по послеродовой тромбопрофилактике. Джей Тромб Хемост. (2021) 19:452–9. 10.1111/jth.15166 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

29. Federspiel JJ, Wein LE, Addae-Konadu KL, Darwin KC, Talamo LE, Myers ER, et al. Частота венозной тромбоэмболии среди пациентов, которым рекомендована фармакологическая профилактика тромбоэмболии после кесарева сечения в отдельных руководствах. Джей Тромб Хемост. (2021) 19:830–8. 10.1111/jth.15218 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

30. Sultan AA, West J, Grainge MJ, Riley RD, Tata LJ, Stephansson O, et al.. Разработка и проверка Модель прогнозирования риска венозной тромбоэмболии у женщин в послеродовом периоде: многонациональное когортное исследование. БМЖ. (2016) 355:i6253. 10.1136/bmj.i6253 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. Бан Л., Султан А.А., Уэст Дж., Тата Л.Дж., Райли Р.Д., Нельсон-Пирси С. и др.. Внешняя валидация модели для прогнозирования женщин с наибольшим риском послеродовой венозной тромбоэмболии: риск образования тромбов у беременных. Рез. Тромб. (2021) 208: 202–10. 10.1016/j.thromres.2021.05.020 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

32. Блондон М., Бейер-Вестендорф Дж. Каждые 6 с в Европе. Рез. Тромб. (2021) 208: 211–2. 10.1016/j.thromres.2021.07.012 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

33. Алихан Р., Беденис Р., Коэн А.Т. Гепарин для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов с острыми заболеваниями (за исключением инсульта и инфаркта миокарда). Системная редакция Кокрановской базы данных (2014 г.) 2014:CD003747. 10.1002/14651858.CD003747.pub4 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

34. Миддлтон П., Шеперд Э., Гомерсолл Дж. К. Профилактика венозных тромбоэмболий у женщин группы риска во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Cochrane Db Syst Rev. (2021) 2021: CD001689. 10.1002/14651858.CD001689.pub4 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

35. Сегал С., Садовский Э., Вайнштейн Д., Полищук В.З. Профилактика послеродового венозного тромбоза низкими дозами гепарина. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. (1975) 5:273.6. [PubMed] [Академия Google]

36. Hill NCW, Hill JG, Sargent JM, Taylor CG, Bush PV. Влияние низких доз гепарина на кровопотерю при кесаревом сечении. Br Medical J Clin Res Ed. (1988) 296:1505. 10.1136/bmj.296.6635.1505-a [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

37. Burrows RF, Gan ET, Gallus AS, Wallace EM, Burrows EA. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование низкомолекулярного гепарина в качестве профилактического средства для предотвращения венозных тромботических событий после кесарева сечения: пилотное исследование. БЖОГ. (2001) 108: 835–9. 10.1111/j.1471-0528.2001.00198.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

38. Gates S Brocklehurst P Ayers S Bowler U; Тромбопрофилактика в Консультативной группе по беременности. Тромбопрофилактика и беременность: два рандомизированных контролируемых пилотных исследования, в которых использовался низкомолекулярный гепарин. Am J Obstet Gynecol. (2004) 191:1296–303. 10.1016/j.ajog.2004.03.039 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

39. Роджер М.А., Филлипс П., Кан С.Р., Джеймс А.Х., Конкл Б.А.; ПРОСПЕР Следователи. Низкомолекулярный гепарин для профилактики послеродовой венозной тромбоэмболии. Тромб Хемост. (2015) 113:212–6. 10.1160/Th24-06-0485
[PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

40. Rodger MA, Phillips P, Kahn SR, Bates S, McDonald S, Khurana R, et al.. Низкомолекулярный гепарин для предотвращения послеродовой венозной тромбоэмболии: пилотное исследование для оценки осуществимости рандомизированного открытого исследования. пробный. Рез. Тромб. (2016) 142:17–20. 10.1016/j.thromres.2016.04.004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

41. Алалаф С. К., Джавад Р.К., Мухаммед П.Р., Али М.С., Тавил НГА. Бемипарин против эноксапарина в качестве тромбопрофилактики после вагинальных и абдоминальных родов: проспективное клиническое исследование. BMC Беременность Роды. (2015) 15:72. 10.1186/s12884-015-0515-2 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

42. Робисон Э., Хейборн К., Оллсхаус А.А., Вальдес С., Мец Т.Д. Внедрение риск-ориентированного гепаринового протокола для профилактики послеродовой венозной тромбоэмболии. Акушерство Гинекол. (2017) 130:262–9. 10.1097/AOG.0000000000002050 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

43. Мишель Ю.Л., Кристина Т.Б., Элизабет Б.А., Кейси Р.О., Маргарет Р.П., Эллисон Д.Л. и др.. Оценка риска — стратифицированный протокол акушерской тромбопрофилактики на основе гепарина. Акушерство Гинекол. (2021) 138: 530–8. 10.1097/AOG.0000000000004521 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

44. Blondon M, Bounameaux H. Вторичная профилактика венозной тромбоэмболии: один режим может не подойти всем. Тираж. (2015) 132:1856–9. 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019310 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

45. Ho KM, Tan JA. Стратифицированный метаанализ прерывистой пневматической компрессии нижних конечностей для предотвращения венозной тромбоэмболии у госпитализированных пациентов. Тираж. (2013) 128:1003–20. 10.1161/ТИРАЖАГА.113.002690 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

46. Guimicheva B, Patel JP, Roberts LN, Subramanian D, Arya R. Взгляды женщин, приверженность и опыт постнатальной тромбопрофилактики. Рез. Тромб. (2019) 173:85–90. 10.1016/j.thromres.2018.11.020 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

47. Chan W-S, Rey E, Kent NE, Kent NE, Rey E, Corbett T, et al. Венозная тромбоэмболия и антитромботическая терапия во время беременности. J Obstet Gynaecol Can. (2014) 36:527–53. 10.1016/S1701-2163(15)30569-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

48. Роттенстрейх А., Карлин А., Калиш Ю., Левин Г., Роттенстрейх М. Факторы, связанные с приверженностью женщин к послеродовой тромбопрофилактике.