D-230, Сроки обработки заявок

Редакция 13-4; Действует с 1 октября 2013 г.

CHIP, CHIP Perinatal

Предоставьте Форму TF0001, Уведомление о рассмотрении дела, по телефону:

• 45-й день после даты подачи заявки на медицинское обслуживание детей.
• 15-й рабочий день после даты подачи заявки на получение медицинской страховки для беременной женщины.

ЧИП D—231 Перинатальное применение

Редакция 18-1; Действует с 1 января 2018 г.

CHIP Perinatal

Беременные женщины, обращающиеся за медицинской помощью, проходят скрининг на участие в программе Medicaid для беременных женщин (TP 40). Беременные женщины в возрасте до 19 лет, не имеющие права на участие в программе Medicaid, проходят тестирование на CHIP. Если беременные женщины не имеют права на получение CHIP из-за возраста, дохода или иммиграционного статуса, они проходят перинатальное тестирование на CHIP.

Женщины, сертифицированные по программе CHIP в перинатальный период из-за несоответствия требованиям иммиграционного статуса и чей семейный доход не превышает лимита дохода Medicaid для беременных женщин на момент подачи заявления, должны подать форму h4038, сертификация неотложной медицинской помощи, или форму h4038-P, CHIP Перинатальный — Сертификация неотложной медицинской помощи, чтобы покрыть расходы на роды.

Принять устное или письменное заявление заявителя (беременной женщины, имени пациента или уполномоченного представителя) о беременности, включая первый месяц, количество ожидаемых детей и предполагаемую дату родов, если не возникает сомнений. Заявление женщины будет считаться сомнительным, если предоставленная информация о дате родов отличается, например, месяц начала беременности и месяц окончания беременности меньше или больше девяти месяцев друг от друга, или если женщина сообщает о беременности с перекрывающимися месяцами начала и окончания. .

Если есть сомнения, подтвердите беременность заявительницы, используя:

• Форма h4037, Отчет о беременности; или
• другая документация, содержащая ту же информацию, что и форма h4037.

Подтверждение должно быть получено из приемлемого источника, такого как врач, больница, агентство по планированию семьи или агентство социальных услуг.

Врач, медсестра, опытная практикующая медсестра или другой медицинский работник должны подписать форму h4037 или другой документ, чтобы это считалось подтверждением из медицинского источника. Если ее заполняет другой медицинский работник, убедитесь, что предоставлена ​​информация о наблюдающем враче.

Заявка содержит поле для количества ожидаемых детей и предполагаемой даты родов, но не содержит поля для ввода заявителем месяца начала беременности. Персонал должен использовать следующие процедуры, если определенная информация о беременности не указана в любом заявлении на пособие:

• Если в форме заявления отсутствует только месяц начала беременности, персонал должен отсчитывать девять месяцев назад от месяца окончания беременности до определить месяц начала беременности. Месяцем окончания беременности является нулевой месяц.
• Если в бланке заявления отсутствует только месяц окончания беременности, персонал должен отсчитать девять месяцев от даты начала беременности, чтобы определить предполагаемую дату родов. Месяцем начала беременности является нулевой месяц.
• Если отсутствуют начальный и конечный месяцы беременности, попытайтесь получить информацию по телефону. Если невозможно получить информацию по телефону, отправьте форму h2020 «Запрос информации или действие», чтобы запросить информацию.

Если подтверждение беременности не получено до 15-го рабочего дня с момента запроса, заявление отклонить. См. D-220, Повторное открытие заявки, если подтверждение предоставляется после отклонения заявки.

Соответствующая политика

Беременность, A-144.5

D—231.1 Несовершеннолетние беременные женщины с потенциальным правом на участие в программе Medicaid

Редакция 13-4; Действует с 1 октября 2013 г.

CHIP, CHIP Perinatal

Если получено заявление от несовершеннолетней беременной женщины, запросите всю недостающую информацию и проверьте потенциальное право на участие в программе Medicaid.

ЧИП

Часто задаваемые вопросы о перинатальном периоде | Texas Health and Human Services

Основы

Что такое перинатальное покрытие CHIP?

Перинатальное страхование CHIP обеспечивает уход за нерожденными детьми беременных женщин, которые не имеют права на участие в программе Medicaid и чей семейный доход составляет до 202 процентов от федерального уровня доходов бедных (FPIL). После рождения ребенок будет получать льготы Medicaid или CHIP в зависимости от своего дохода.

Кто имеет право?

Нерожденные дети беременных женщин, которые:

• Имеют семейный доход выше 198 процентов федерального уровня бедности (FPL) и ниже 202 процентов FPL.
• Иметь семейный доход на уровне 202 процентов от прожиточного минимума или ниже, но не соответствовать требованиям для участия в программе Medicaid из-за иммиграционного статуса.

Женщины, являющиеся гражданами США или квалифицированными иммигрантами с семейным доходом на уровне 198 процентов от прожиточного минимума или ниже, могут иметь право на страховое покрытие в рамках программы Medicaid для беременных женщин.

Сколько времени занимает процесс получения права и регистрации?

Сотрудники Службы здравоохранения и социального обеспечения Техаса (HHS) имеют 15 рабочих дней для обработки заявления со дня его получения. После определения права на участие беременная женщина регистрируется в плане перинатального медицинского обслуживания CHIP от имени своего будущего ребенка. У нее есть 15 календарных дней, чтобы выбрать план медицинского страхования, начиная со дня, когда она получит письмо о том, что она может получать перинатальные льготы CHIP. Если она не выберет план медицинского обслуживания в течение 15 дней, HHS выберет его за нее.

Когда начинается страховое покрытие для женщин?

Покрытие начинается в первый день месяца, в котором определяется право на участие. Например, если женщина подала заявление 23 февраля, а соответствие требованиям было определено 10 марта, страховое покрытие начнется 1 марта.

Какие перинатальные льготы по программе CHIP для еще не родившегося ребенка?

Перинатальное покрытие CHIP включает:

• До 20 пренатальных посещений
  • В течение первых 28 недель беременности ― 1 посещение каждые 4 недели
  • В период с 28 по 36 неделю ― 1 посещение каждые 2–3 недели
  • 36 недель до родов ― 1 посещение в неделю
  • Дополнительные дородовые посещения разрешены, если они необходимы по медицинским показаниям
• Некоторые лабораторные анализы, оценки, услуги по планированию , обучение и консультирование
• Покрытие лекарств, отпускаемых по рецепту, на основе действующего формуляра CHIP, включая рецептурные витамины для беременных
• Товары для диабетиков, доступные в аптеках по рецепту врача
• Плата за больничное учреждение и оплату профессиональных услуг, связанных с родами.
  • Для женщин с доходом от 199 до 202 процентов от прожиточного минимума:
    • Плата за больничные и профессиональные услуги, оплачиваемая через план перинатального здравоохранения CHIP представляет большинство перинатальных клиентов CHIP):
      • Плата за профессиональные услуги, оплачиваемая через CHIP
      • Плата за больничное учреждение, оплачиваемая через Emergency Medicaid ( Примечание: Emergency Medicaid необходимо будет установить до того, как заявка может быть оплачена поставщику Medicaid. См. «Как больницам возмещаются затраты на роды для перинатальных пациентов CHIP с доходом не более 198 процентов от FPL?») руководства провайдера.

      Какие пособия предоставляются после рождения ребенка?

      • Два посещения матери после родов.
      • После выписки ребенка после первичной госпитализации ребенок получает традиционный пакет льгот CHIP или Medicaid в зависимости от своего дохода. Льготы CHIP или Medicaid включают регулярные осмотры, вакцинацию и выписку рецептов для ребенка после выписки из больницы.
      • В зависимости от дохода новорожденный может получать Medicaid от рождения до своего первого дня рождения. Большинство перинатальных младенцев CHIP имеют право на участие в программе Medicaid. Если ребенок имеет право на участие в программе Medicaid, перед родами мать получит по почте письмо и форму h4038-P, CHIP Perinatal — сертификация неотложной медицинской помощи.

      Какие услуги не покрываются?

      CHIP Perinatal предоставляет базовый пакет дородового ухода. Участвующие в программе планы медицинского страхования будут распространять руководство для поставщиков медицинских услуг, в котором указаны покрываемые и непокрываемые (исключенные) льготы. Ниже приведены примеры непокрываемых услуг:

      • Стационарная помощь матери нерожденного ребенка, не связанная с родами, например, серьезная травма, болезнь и др.
      • Роды без родов (ложные или преждевременные роды)
      • Большинство специализированных амбулаторных услуг, таких как психиатрическая помощь и лечение наркозависимости, лечение астмы и кардиологическая помощь

      Беременная женщина может подать заявление на экстренную помощь Medicaid в чрезвычайных ситуациях. Однако форма h4038-P со штрих-кодом, которую HHS отправляет по почте беременной женщине с доходом не выше 198 процентов от прожиточного минимума, может использоваться только для подачи заявки на экстренную помощь по программе Medicaid в связи с родами. Она не может использовать свой штрих-код h4038-P, отправленный по почте HHS, для таких услуг, как:

      • Роды без родов (ложные роды или преждевременные роды)
      • Другие неотложные услуги, не связанные с родами, такие как госпитализация в связи с серьезной травмой, болезнью и т. д.

      Как насчет послеродовых посещений?

      Два послеродовых визита покрываются перинатальной программой CHIP. Планы медицинского страхования обсудят ставки возмещения с участвующими врачами и поставщиками медицинских услуг.

      Каким образом беременная женщина может получить услуги, не покрываемые перинатальной программой CHIP?

      Клиники по месту жительства и другие поставщики услуг, которые в настоящее время обслуживают застрахованное население, такие как поставщики услуг по Разделу V, могут предоставлять услуги, не входящие в перинатальные льготы CHIP.

      В чем разница между перинатальным охватом CHIP и традиционным CHIP?

      • 90-дневный период ожидания, применяемый в некоторых случаях CHIP, не распространяется на перинатальный период CHIP.
      • Доплаты и вступительные взносы, которые могут применяться в рамках традиционной программы CHIP, не применяются в перинатальной программе CHIP.

      Заявление

      Как подать заявление беременным женщинам?

      Провайдеры, которые хотят, чтобы приложения были доступны в их офисе, могут заказать их через Интернет. Приложение называется «Заявка на медицинское страхование и помощь в оплате расходов»; номер формы h2205.

      Женщины могут подать заявку на страховое покрытие через Интернет на сайте YourTexasBenefits.com или по телефону, почте или факсу. Узнайте больше об этих других способах подачи заявки.

      Все кандидаты на перинатальные услуги CHIP будут проверены, чтобы определить, имеют ли они право на участие в программе Medicaid для беременных женщин. Если они не соответствуют требованиям Medicaid, HHS определит, имеют ли они право на перинатальное покрытие CHIP.

      Какие еще документы женщины должны отправить вместе с заявлением?

      Женщины, обращающиеся за перинатальными услугами CHIP, должны представить следующие подтверждающие документы:

      Подтверждение дохода

      Доказательство должно показывать текущий доход каждого члена семьи. Подтверждением может быть:

      •  
        • Квитанция о заработной плате за последние 60 дней, показывающая заработную плату до уплаты налогов или вычетов (до вычета налогов)
        • Налоговая декларация за прошлый год
        • Свидетельство о самостоятельной занятости
        • Письмо от вашего работодателя. Это письмо заменяет квитанцию ​​о зарплате. Важно, сколько вы зарабатываете сейчас и как часто вам платят. Он также должен включать ваше имя, имя работодателя и подпись работодателя.
        • Заявление о социальном обеспечении

      Подтверждение расходов

      Допустимые расходы включают расходы, разрешенные правилами IRS. Допустимые расходы включают:

      •  
        • Выплаченные алименты
        • Расходы на образование/проценты по студенческому кредиту
        • Расходы на переезд
        • Вычет за обучение или счет за военнослужащие
        • Расходы на преподавателей
        • Вычет из IRA
        • Медицинский сберегательный счет

      Доказательством может служить только федеральная декларация о доходах с предыдущего года за исключением алиментов. Выплаченные алименты также можно проверить:

      • Решение о расторжении брака
      • Судебный приказ
      • Судебные протоколы
      • Заявление лица, получающего алименты

      Какие типичные ошибки совершаются в процессе подачи заявок?

      • Неполные приложения. Женщины, подающие заявку, должны предоставить ответы на все вопросы в заявке, даже если ответ N/A или Not Applicable или $0.
      • Нет подписи на заявлении.
      • Непредоставление всех необходимых подтверждающих документов. Эти документы необходимо отправить вместе с заявлением. Если один или несколько из этих документов отсутствуют, HHS не может обработать заявку. Заявки, в которых отсутствуют документы или информация, могут быть отклонены, если лицо, подающее заявку, не отправит материал быстро.

      Как женщина возвращает заявление?

      Самый быстрый способ заполнить и вернуть заявление — это заполнить его онлайн на сайте YourTexasBenefits.com.

      Заявление в бумажном виде можно отправить по факсу или по почте или доставить лично. Заявление должно включать все необходимые документы, перечисленные выше в разделе «Подтверждение доходов» и «Подтверждение расходов».

      Факс

      Отправьте по факсу заполненную и подписанную заявку вместе с необходимой информацией на номер 1-877-447-2839. Набирайте и отправляйте каждую заявку отдельно. Не отправляйте несколько приложений вместе пакетом или пакетом.

      Почта

      Отправьте заполненное заявление и копии необходимой информации по почте:
      Texas Health and Human Services Commission
      P. O. Box 149024
      Austin, TX 78714-9968

      Лично

      Заполненные заявления и копии необходимой информации можно сдать в местный офис HHS. Чтобы найти ближайший к вам офис, позвоните по телефону 2-1-1 или 877-541-79.05; после выбора языка нажмите 2.

      Информация о регистрации

      Как женщине зарегистрироваться в плане перинатального медицинского обслуживания CHIP?

      После того, как будет установлено, что женщина имеет право на получение перинатальных услуг CHIP, ее нерожденный ребенок должен быть включен в план медицинского обслуживания. У женщины есть 15 календарных дней, чтобы выбрать план медицинского страхования. 15-дневное окно открывается в тот день, когда она получает письмо от HHSC, в котором говорится, что она имеет право на получение перинатальных услуг CHIP от имени своего будущего ребенка. Если она не выберет план медицинского страхования в течение 15 дней, HHS выберет его за нее.

      После регистрации женщина получит удостоверение личности от своего плана медицинского страхования, в котором указана перинатальная программа CHIP.

      Как я узнаю, включена ли беременная женщина или ребенок в перинатальную программу CHIP?

      Беременная женщина с перинатальным покрытием CHIP для своего будущего ребенка получит удостоверение личности от своего плана медицинского страхования, в котором указана перинатальная программа CHIP.

      После родов большинство детей, рожденных перинатальными матерями CHIP, перейдут на Medicaid с даты рождения. Новорожденные, которые остаются в перинатальной программе CHIP в течение 12-месячного страхового периода, получат идентификационную карточку плана медицинского обслуживания, в которой указана перинатальная программа CHIP.

      Что делать, если я увижу перинатального новорожденного CHIP, которому еще не выдали уникальное удостоверение личности?

      Поскольку большинство новорожденных в перинатальном периоде CHIP переходят на Medicaid с момента их рождения, их мамам обычно необходимо зарегистрировать ребенка в плане медицинского обслуживания STAR после его рождения. После регистрации они получат новый идентификатор плана медицинского страхования STAR, а также карточку Medicaid для льгот в Техасе. Даже если у ребенка нет карты Medicaid или удостоверения участника плана медицинского страхования STAR, вы можете подтвердить право ребенка на участие в программе Medicaid (и план медицинского страхования STAR, если применимо), выполнив одно из следующих действий:

      • Позвоните по телефону 800-925-9126
      • Перейдите в TexMedConnect на веб-сайте TMHP

      Между рождением ребенка и моментом его регистрации в плане медицинского обслуживания STAR существует промежуток времени. В течение этого промежутка требования для новорожденных будут оплачиваться традиционной программой Medicaid с оплатой за услуги.

      Для младенцев, которые после рождения остаются в перинатальной программе CHIP, обратитесь в план медицинского страхования, предоставивший дородовую помощь в рамках перинатальной помощи CHIP.

      Кто может быть провайдером?

      Врачи, общественные клиники и поставщики медицинских услуг, предлагающие дородовой уход в рамках своей практики, могут предоставлять перинатальный дородовой уход CHIP. Сюда входят акушеры/гинекологи, семейные врачи, врачи общей практики, практикующие медсестры, терапевты, медсестры-акушерки или другие квалифицированные медицинские работники.

      Те, кто может обеспечить перинатальный уход CHIP для новорожденных, относятся к тем же типам поставщиков, что и традиционный CHIP.

      Перинатальный уход CHIP предоставляется всеми планами медицинского страхования CHIP по всему штату. Планы медицинского страхования набирают врачей и поставщиков медицинских услуг для своих соответствующих сетей. Чтобы стать частью сети, врачи и поставщики медицинских услуг должны соответствовать требованиям соответствующего плана медицинского обслуживания, таким как стандарты сертификации, и иметь договор с планом медицинского обслуживания.

      Какие планы перинатального медицинского обслуживания CHIP есть в моем районе?

      Как возмещаются расходы поставщиков услуг? Каковы ставки возмещения?

      Чтобы получить компенсацию, поставщики услуг должны участвовать в сети плана медицинского страхования. Ставки возмещения будут согласовываться между поставщиком медицинских услуг и планом медицинского обслуживания в соответствии с договорными соглашениями. Поставщики будут подавать заявки непосредственно в план медицинского страхования для оплаты. ( Исключение: Определенные требования для пациентов с 198 процентами FPL или ниже должны быть представлены в Texas Medicaid Health Partnership [TMHP]. Дополнительные сведения см. в разделе «Возмещение больничных расходов».) Формы требований и процедуры различаются в зависимости от плана медицинского страхования. Обратитесь к плану перинатального медицинского обслуживания CHIP, чтобы узнать подробности выставления счетов.

      Больничное возмещение

      Каким образом больнице возмещаются затраты на роды для перинатальных пациентов CHIP с доходом не более 198 процентов от FPL?

      Больница должна будет заполнить и представить справку матери CHIP Perinatal — Emergency Medical Services Certification со штрих-кодом (форма h4038-P), чтобы установить программу экстренной помощи Medicaid для родовспоможения. Эта форма отправляется женщине по почте перед родами, и ей дается указание взять ее с собой в больницу во время родов. В бланке предусмотрено место для добавления даты получения женщиной экстренной медицинской помощи (роды с родоразрешением). Как только HHS получит заполненную форму h4038-P, для матери будет установлено экстренное страховое покрытие Medicaid на период времени, указанный в форме, а ее ребенок получит страховое покрытие Medicaid на 12 месяцев с даты рождения.

      В таких случаях плата за содержание как мамы, так и новорожденного выставляется TMHP. Счета за профессиональные услуги матери всегда выставляются в счет плана перинатального медицинского обслуживания CHIP, в то время как профессиональные расходы за новорожденных выставляются в счет TMHP.

      Каким образом больница получает возмещение затрат на роды для перинатальных пациентов CHIP с доходом 199-202 процентов от FPL?

      Для женщин в этой группе доходов как роды, так и услуги новорожденным оплачиваются планом перинатального медицинского обслуживания CHIP. Программа Emergency Medicaid не требуется для выставления счетов за выставление счетов.

      Как узнать, кому выставлять счета?

      Требования для матери

      Учреждения

      • Учреждения, которые должны выставлять счета TMHP (Medicaid), должны ознакомиться с идентификационной карточкой плана перинатального медицинского обслуживания CHIP пациента. У него должен быть TMHP или администратор требований Medicaid в разделе выставления счетов за больничное учреждение.
      • Учреждения, которым необходимо выставлять счета плану перинатального медицинского обслуживания CHIP, должны найти название плана медицинского обслуживания в разделе «Выставление счетов больничным учреждениям».

      Профессиональные расходы

      Для оплаты профессиональных расходов, связанных с родами, поставщики услуг должны выставлять счета плану перинатального медицинского обслуживания CHIP.

      Требования для новорожденных

      Учреждения

      Если в идентификационной карточке перинатального плана CHIP матери указан TMHP или администратор требований Medicaid в разделе «Выставление счетов за больничное учреждение», любые расходы на новорожденного должны быть выставлены в счет TMHP.

      Если в карточке матери название плана медицинского обслуживания указано в разделе «Оплата больничного учреждения», счета за новорожденных должны быть выставлены в счет плана перинатального медицинского обслуживания CHIP.

      Специалист

      Если в идентификационной карточке перинатального плана CHIP матери указан TMHP или администратор требований Medicaid в разделе «Выставление счетов за больничное учреждение», поставщик медицинских услуг должен выставить счет TMHP за профессиональные услуги новорожденного.

      Если в идентификационной карте перинатального плана CHIP матери указано название плана медицинского обслуживания в разделе «Оплата больничного учреждения», счет должен быть выставлен плану перинатального медицинского обслуживания CHIP.

      Если мать не предъявит свою идентификационную карточку перинатального плана CHIP, поставщики медицинских услуг могут позвонить по телефону 800-645-7164, чтобы узнать план медицинского обслуживания пациента и даты его покрытия. Эта горячая линия не может предоставить номер CHIP Perinatal ID пациента или FPIL пациента. Свяжитесь с планом медицинского обслуживания пациента для получения помощи по этим аспектам.

      Как больница получает форму h4038-P?

      Беременная женщина получит форму h4038-P со штрих-кодом от HHS за месяц до родов. Ей будет приказано взять форму с собой в больницу, когда она будет готова к родам. После рождения ребенка врач или медсестра, присутствующие во время родов, должны будут заполнить форму. Форма обычно отправляется по факсу в HHS от имени пациентки во время ее пребывания в больнице.

      Что делать, если будущая мать не принесет с собой в больницу форму h4038-P со штрих-кодом?

      Больница может загрузить, заполнить и отправить форму h4038-P без штрих-кода. В этом случае персонал больницы должен сделать копию перинатальной идентификационной карты CHIP матери и отправить эту копию вместе с заполненной формой h4038-P или указать перинатальный идентификационный номер CHIP матери в верхней части формы. Имя матери в h4038-P должно совпадать с именем в перинатальной идентификационной карточке CHIP.

      Непредоставление матери перинатального идентификационного номера CHIP или указание имени, не совпадающего с перинатальной идентификационной карточкой матери, может привести к задержке обработки и потребовать от матери пройти весь процесс подачи заявления в Medicaid, что приведет к задержке возмещения.

      Как больница подает форму h4083P в HHSC?

      Факс

      1-877-447-2839
      Отправляйте каждое заявление отдельно. Не отправляйте несколько приложений вместе пакетом или пакетом.

      Mail

      Комиссия по здравоохранению и социальным услугам Техаса
      P.O. Box 149024
      Austin, TX 78714-9968

      Как больница узнает, что HHSC получила форму h4038-P и учреждена программа Medicaid?

      Больница может звонить по номеру 2-1-1 в течение 48 часов после отправки заполненной формы по факсу. Если форма отправлена ​​по почте, больница должна подождать не менее 5 рабочих дней, прежде чем звонить. При вызове 2-1-1 нажмите опцию № 2 после запроса языка, а затем снова опцию № 2. Поставщики медицинских услуг должны быть готовы предоставить свой национальный идентификатор поставщика услуг, а также номер перинатального случая CHIP пациента. Медицинские работники также могут зайти на веб-сайт TMHP, чтобы проверить соответствие пациента критериям участия в программе Medicaid. Обратите внимание, что TMHP не может подтвердить право на участие в программе CHIP в перинатальный период.

      Требуется ли заявление Medicaid для новорожденных?

      Нет, учреждению необходимо только подать форму h4038-P, чтобы установить 12-месячную программу Medicaid для ребенка с даты рождения. Мать получает эту форму по почте и получает указание взять ее с собой в больницу. Новое заявление с новой сопроводительной документацией не требуется. HHSC будет использовать информацию из формы h4038-P, а также сведения о доходах и другую информацию, предоставленную матерью при первоначальном обращении за перинатальной программой CHIP.