Разное

Консультация уролога онлайн без регистрации бесплатно: Онлайн консультация врача уролога | Прием через интернет

Содержание

Консультация врача-уролога. Запись на прием к урологу – сеть клиник МЕДСИ


Уретрит


К основным симптомам воспаления мочеиспускательного канала (уретры), вызванного поражением стенки канала бактериями и вирусами, относят выделения из уретры, чувство дискомфорта (жжение, резь) как при мочеиспускании, так и в состоянии покоя.


Баланопостит


Воспаление головки (баланит) и крайней плоти полового члена (постит) может протекать в острой или перешедшей в хроническую формах. При остром баланопостите на головке присутствуют эрозивные высыпания, покраснение, отечность, гнойные выделения из мочеиспускательного канала. Хроническая форма отличается повышением температуры тела, общей слабостью, быстрым утомлением.


Аденома предстательной железы, простатит


Распространенное «мужское» заболевание отличает затрудненное и частое мочеиспускание, сопровождающееся непрекращающимися позывами в туалет в течение суток и постоянным ощущением неполного опорожнения.


Воспалительные поражения предстательной железы сопровождаются болезненностью в паховой и поясничной области, болевыми ощущениями при эякуляции, частичным снижением сексуального желания и слабой способностью к эрекции, повышением температуры тела.


Цистит


При воспалении мочевого пузыря у мужчины наблюдается частое и болезненное мочеиспускание, постоянное желание сходить в туалет. В моче появляется кровь или слизь. Может повышаться температура тела, появляется быстрая утомляемость. В хронической форме симптомы проявляются не так явно, а в моче присутствует лишь слизь.


Орхоэпидидимит


Обширное воспалительное поражение тканей яичек и придатков в острой стадии отличает повышение температуры тела больного, покраснение мошонки и сильная боль в ней, происходит увеличение и уплотнение яичка с придатком. В хронической форме проявления заболевания сглаживаются, при этом яичко с придатком остаются плотными и увеличенными.


Мочекаменная болезнь (уролитиаз)


Заболевание заявляет о себе тупыми ноющими и острыми болями в области поясницы. В моче появляется кровь, а само мочеиспускание становится затрудненным. В момент отхождения камней у больного начинаются сильные приступы почечной колики с болями в области поясницы, нижней части живота, промежности.


Импотенция


Болезнь проявляет себя в нарушении эректильной функции. У мужчины эрекция отсутствует совсем или может пропадать во время полового акта, который не всегда удается закончить.

Консультация уролога онлайн — в чате анонимно без регистрации

Уролог— врач, который занимается изучением этиологии, патогенеза, а также проводит диагностику заболеваний мочевой системы организма и её органов. Наш доктор уролог в режиме поможет диагностировать патологические процессы, что наблюдаются в забрюшинном пространстве, а после консультации назначит метод лечения и даст рекомендации к профилактике. Вы можете доверять нашим урологам, так как врачи хранят анонимность и оказывают квалифицированную медицинскую помощь.

Как выбрать уролога: полезные советы

Когда здоровье нарушается остро стает вопрос к какому же конкретно врачу обратиться, чтобы получить помощь, а не навредить в данной ситуации. Необходимо понимать какие проблемы со здоровьем в праве решать врач уролог, чтобы обращаться к доктору исключительно в поле его компетентности.

Интересно знать, что врачи урологи не являются исключительно мужскими врачами. Среди пациентов уролога нередко можно встретить как детей, так и женщин. Но в основном, конечно, в данному доктору обращаются чаще всего по вопросам всё же мужского здоровья. А значит информация об урологических заболеваний будет полезна в первую очередь мужчинам, а также мамам мальчиков и заботливым женам.

Клиника или частные специалисты урологи?

Хороший специалист как в клинике, так и в области телемедицины найдет широкое применение. Современные способы связи предоставляют возможность связываться с нужным вам доктором онлайн. Если у вас есть заключение врача, наши специалисты помогут скорректировать лечения. А при неотложных и острых случаях дадут рекомендации как в кротчайшие сроки обратиться в скорую.

Отзывы о врачах урологах в интернете помогают понять на сколько подтверждается квалификация специалиста. Однако обратите внимание не только на возраст, но и опыт, так как возраст доктора только в сочетании с его опытом позволяет обрести те знания, которыми должен область работник высшей квалификации.

Как записаться к врачу-урологу и сколько это стоит

На нашем сайте доктор онлайн вы можете попасть на прием к доктору бесплатно. В зависимости от характера вашего вопроса к врачу будет определён тот или иной формат онлайн консультации. А также вам будет сообщена информация о дополнительных заключениях и анализах, которые, возможно, будут необходимы для изучения вашей полной клинической картины. Выбирайте специалистов у нас, чтобы получить квалифицированную помощь без риска здоровью.

Урология — Медицинский клинический центр Медика


Урологическое отделение медицинского центра «Медика» оснащено самым современным оборудованием экспертного класса производства компаний-мировых лидеров.


Кабинеты консультативного приема оснащены всем необходимым оборудованием для проведения не только комплексной диагностики, но и лечения в комфортных для пациента условиях. Современное видеоэндоскопическое оборудование фирмы Karl Storz (Германия), позволяют выполнять как диагностические вмешательства, так и манипуляции по удалению инородных тел, взятия биопсии из подозрительных участков мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и установки дренажных катетеров в амбулаторных условиях. Новейшее физиотерапевтическое оборудование дает возможность пациентам лечить воспалительные заболевания мочеполовых органов и расстройств эректильной функции у мужчин.

Услуги


Операционные урологического отделения оснащены видеоэндоскопическим оборудованием фирмы Karl Storz (Германия), которое отвечает всем современным требованиям для выполнения малоинвазивных операций различной степени сложности, включая трансуретральную хирургию как доброкачественных новообразований предстательной железы (аденома предстательной железы) и мочевого пузыря, так и злокачественных образований мочевого пузыря, а также позволяет использовать лапароскопические методики в оперативной урологии.


Для лечения мочекаменной болезни в нашем центре используется дистанционный литотриптор Dornier Compact Delta II, который позволяет выполнять дробление камней в почке и в мочеточнике с максимальным комфортом и результатом для пациента.


Многофункциональная лазерная установка, сочетающая в себе функции лазерного скальпеля, лазерного литотриптора и лазерного коагулятора позволяет выполнять практически все эндо- и онкоурологические операции, заменяя открытую хирургию.

Уролог Саратов | Отделение урологии

Стоимость услуг ведущих специалистов клиники выше на 20% от стоимости по прайсу

Что может предложить отделение урологии клиники «Медгард» в Саратове


Урология – лечение заболеваний мочеполовой системы и почек мужчин и женщин.


Врачи урологи клиники «Медгард» помогут в решении проблем, связанных с урологическими заболеваниями связанных с репродуктивной системой, болезней почек и мочевого пузыря. В клинике работают квалифицированные урологи

Диагностика урологических заболеваний


Отделение урологии оснащено современным медицинским оборудованием. В диагностике заболеваний урологи используют диагностические методы:

  • Эндоскопические обследования: цистоскопия, уретроскопия, уретеропиелоскопия;
  • Ультразвуковые обследования: УЗИ, ТРУЗИ;
  • Магнитно-резонансную томографию (МРТ)
  • Биопсию
  • Рентгеновские методы: уретрография, экскреторная урография, ретроградная пиелография;
  • Лабораторные исследования


Действующая в клинике лаборатория дает возможность получать точные результаты проб комплексно по анализу крови, мочи и спермы в удобные сроки.


 

Когда и с чем обращаются к урологу мужчины


Наиболее распространенных проблем, с которыми мужчины обращаются к урологу это:

  • Простатит
  • Цистит
  • Проблемы с эрекцией
  • Проблема с потенцией
  • Уретрит
  • Варикоцеле
  • Пиелонефрит
  • Мочекаменная болезнь
  • Мужское бесплодие
  • Водянка
  • Инфекции, передаваемые половым путем
  • Гиперплазия предстательной железы
  • Опухоли различной локализации


Если вы обнаружили у себя следующие симптомы, то немедленно обратитесь к врачу урологу:

  • Кровь в моче
  • Кровь в сперме
  • Почечная колика, боль в пояснице
  • Нарушение мочеиспускания
  • Снижение эрекции
  • Боль/изменения в мошонке
  • Новообразования в проекции мочеполовых органов

Когда и с чем обращаются к урологу женщины


 Наиболее распространенные проблем, с которыми женщины обращаются к урологу это:

  • Цистит
  • Пиелонефрит
  • Мочекаменная болезнь
  • Новообразования в мочеполовых органах
  • Недержание мочи
  • Расстройствами мочеиспускания 


 

Лечение урологических заболеваний в клинике «Медгард» Саратов


В зависимости от результатов обследования, наши урологи предложат вам индивидуальную схему лечения.

  1. Медикаментозное лечение урологических заболеваний
  2. Хирургическое лечение
  • Эндоскопические операции:
    • тур биполярным резектоскопом 
    • контактная литотрипсия
  • Лапароскопические операции
  1. Физиотерапевтическое лечение


Консультации и обследование проводятся в комфортных условиях, без очереди по предварительной записи по телефону или через сайт клиники.

Акушерство и гинекология. Консультации гинеколога онлайн на Liveexpert.ru




Нелин Алексей Сергеевич




от 300 p.

Рейтинг:
630 024

1-й в Медицине




Общаться в чате





Алексей Александрович




от 900 p.

Рейтинг:
393 151

2-й в Медицине




Общаться в чате





Ирина Михайловна




от 450 p.

Рейтинг:
343 403

3-й в Медицине




Общаться в чате





Элина Амхатовна Шидиева




от 350 p.

Рейтинг:
268 113

4-й в Медицине




Общаться в чате





Маряшина Юлия




от 200 p.

Рейтинг:
60 162

9-й в Медицине




Общаться в чате





Кенуль Худадатова




от 200 p.

Рейтинг:
16 046

19-й в Медицине




Общаться в чате





Богдан Николаевич




от 200 p.

Рейтинг:
14 921

20-й в Медицине




Общаться в чате





Анастасия Геннадьевна




от 200 p.

Рейтинг:
6 971

25-й в Медицине




Общаться в чате





Алёна Владимировна




200 р.

Рейтинг:
2 938

37-й в Медицине




Общаться в чате





Светлана Николаевна




от 200 p.

Рейтинг:
2 266

38-й в Медицине




Общаться в чате





Михаил




от 100 p.

Рейтинг:
358

49-й в Медицине




Общаться в чате





Пономарева Татьяна




от 400 p.

Рейтинг:
230




Общаться в чате





Ткаченко Олег Сергеевич




от 100 p.

Рейтинг:
104




Общаться в чате


Консультации уролога увеличение члена

Ключевые теги: ролик по увеличению члена, последствия увеличения половых членов, стимуляция для увеличения члена.


Для увеличения члена крем таблетки, увеличение члена гидронасосом, увеличение размер пенис, апараты для увеличения члена, увеличение полового члена в алматы.

Принцип действия

УВЕЛИЧЕНИЕ ЧЛЕНА ДО +7 СМ Увеличение диаметра до +5 см СКОРОСТь 5 минут и член увеличится в размере, оставаясь таким надолго УСИЛЕНИЕ ЭРЕКЦИИ + 200 к чувствительности оргазма БЕЗОПАСНОСТЬ Без побочных эффектов и аллергии АНОНИМНО Специальный дизайн упаковки, никому не расскажет, что внутри

Консультации уролога по увеличению члена; При этом рекомендовано использование дополнительных средств которые бы поддерживали работу собой медицинский прибор, использовать, который мужчин и получил положительные … Онлайн консультации врача андролога-уролога на портале eurolab – это возможность бесплатно задать вопрос врачу андрологу-урологу уже прямо сейчас! Увеличение члена Запись на консультацию к врачу-урологу в Краснодаре. В Клинике «На здоровье» прием ведут опытные урологи.

Официальный сайт StandUp Gel мужской крем для увеличения пениса

Состав

Главная > Увеличение члена . Акции: если Вы заказали 3 упаковки Виг-ЭрИкс — мы высылаем 4, полный курс по цене 3 упаковок ! Обязательно в примечании заказа укажите слово АКЦИЯ. Увеличение полового члена, пениса. 【 Esthetology】Лечение урологических заболеваний в Киеве ☎(044)-338-12-31 Выгодные цены, опытные специалисты Центр Здоровой Эстетологии Консультации уролога по увеличению члена; При этом рекомендовано использование дополнительных средств которые бы поддерживали работу собой медицинский прибор, использовать, который мужчин и получил положительные …

Результаты клинических испытаний

Урология — наука, изучающая причины болезней, механизм возникновения, развитие болезни и отдельных ее проявлений от молекулярных нарушений до изменений в органах и системах, диагностику и лечение заболеваний … Онлайн консультации врача уролога на портале eurolab – это возможность бесплатно задать вопрос врачу урологу уже прямо сейчас! Увеличение члена Консультация врача-уролога на тему «Увеличение Члена» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления …

Мнение специалиста

Каждое желание мужчины увеличить размер своих гениталий несет в себе серьезную психоэмоциональную подоплеку. Именно поэтому для повышения чувства самоуверенности, а также надежности своей сексуальной силы многие прибегают к использованию специальных средств. На сегодняшний день лучшей разработкой, подтвердившей свою эффективность, является гель StandUp. В его состав входят только натуральные компоненты, что исключает риск возникновения аллергии, побочных эффектов и любых других негативных последствий применения геля. С врачебной точки зрения гель абсолютно безопасен и является единственной альтернативой операционному вмешательству в длину полового органа. Его результаты в большей степени зависят от индивидуальных особенностей мужского организма, но опыты показали, что член увеличивается как минимум на 5, а то и 7 сантиметров.

Урология — наука, изучающая причины болезней, механизм возникновения, развитие болезни и отдельных ее проявлений от молекулярных нарушений до изменений в органах и системах, диагностику и лечение заболеваний … Увеличение члена ведет к более полному оргазму для обоих партнёров. Мужчинам всегда хочется, чтобы у них все было больше, чем у других. В вопросах коррекции размеров полового члена одну из первостепенных ролей играет возраст: максимальное увеличение наблюдается в возрасте 18-22 …

Способ применения

ШАГ 1. Нанеси крем по всей длине члена так, чтобы он стал полностью влажным ШАГ 2. Втирай в кожу до полного впитывания, уделяя особое внимание головке ШАГ 3. Наслаждайся мгновенным результатом! Положительный результат заметен уже при первом применении. Через 4-6 недель возможен перерыв, после чего курс рекомендовано повторить для достижения максимального эффекта.

В вопросах коррекции размеров полового члена одну из первостепенных ролей играет возраст: максимальное увеличение наблюдается в возрасте 18-22 лет, к 30 годам возможности снижаются, после 45 … 【 Esthetology】Лечение урологических заболеваний в Киеве ☎(044)-338-12-31 Выгодные цены, опытные специалисты Центр Здоровой Эстетологии Добрый день,во время полового акта,почувствовал,что что-то слабо кольнуло,боли не было ещё минут 7 продолжалось всё Когда закончили ,половой орган был в крови,боли нету,но маленький дискомфорт,головку открываю …

Как заказать?

Заполните форму для консультации и заказа StandUp Gel мужской крем для увеличения пениса. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении

Теория и практика увеличения полового члена Книги Уролог Ежегодно в нашей стране совершается несколько тысяч операций по увеличению полового члена. Всегда бесплатные онлайн-консультации врача-уролога без регистрации. Наши врачи работают круглосуточно, можно записаться на прием. Консультация врача-уролога на тему Увеличение Члена дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к …

Добавки для увеличения пениса, увеличение полового члена это вредно, адрес где увеличению пениса, насадки для увеличения диаметра полового члена, древний рецепт увеличения члена, смотреть и читать о увеличении члена, увеличение головки полового члена с помощью введения геля.

Официальный сайт StandUp Gel мужской крем для увеличения пениса

Купить StandUp Gel мужской крем для увеличения пениса можно в таких странах как:

Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина, Эстония, Латвия, Литва, Болгария, Венгрия, Германия, Греция, Испания, Италия, Кипр, Португалия, Румыния, Франция, Хорватия, Чехия, Швейцария, Азербайджан , Армения ,Турция, Австрия, Сербия, Словакия, Словения, Польша

Спасибо, StundUp Gel без преувеличения спас нашу семью! Да и экономия бюджета хорошая. Виагра в аптеке очень дорогая, а потратили кучу за последние годы.

Это далеко не новость. Об этом StandUp Gel уже все знают. А кто не знает, те, видимо, и не стремятся увеличить член. У меня результат +6СМ!!!

Извиняюсь, не заметил на сайте сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении. Пойду, оформлю себе тоже заказ.

Спросите уролога онлайн

КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. СУДХИР КУМАР, НЕВРОГ

Мой сын недавно лечился от первичной генерализованной эпилепсии (идиопатической). Хотя лечащая больница и опытный невролог хорошие и известные, я получил больше уверенности в лечении, которое они давали, только после второго мнения доктора Судхира Кумара из группы DoctorSpring. Спасибо

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. БИМЛЕШ ДХАР ПАНДЕЙ, РЕВМАТОЛОГ

Есть сайты, которые предлагают врача, и вы уходите с ощущением, что вы пошли в дисконтный магазин, чтобы спросить кого-то, кто думает о поступлении в медицинский институт, что он или она думает.Я знаю, что меня нельзя обследовать таким образом, но доктор Панди очень ясно дал понять, что он говорил и почему. Это то, что я могу показать врачу и с уверенностью выразить обеспокоенность по поводу необходимости проведения определенных анализов. Это была такая справедливая цена за обращение к специалисту. Я понимаю, что это не диагноз, но это шаг в правильном направлении, и он больше, чем я делал раньше. Я не использовал все свои вопросы, но чувствую, что получил выгодную сделку. Вдумчивый, продуманный и осмысленный ответ на тревожную ситуацию.Спасибо, я ценю обслуживание и очень рекомендую.

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
Д-р КАРУН ДЖЕЙН, ХИРУРГ-ОРТОПЕД

Спасибо за вашу помощь. Думаю, мне нравится предложение доктора Каруна диагностировать проблемы с ACL во время операции. Я передам эту информацию своему врачу и проясню, что мне нужна ревизия ACL только в крайнем случае.

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR.ДЕПУ СЕБАСТЬЯН, СПЕЦИАЛИСТ INT MED

Эта консультация спасла отцу жизнь! Я не могу отблагодарить вас достаточно.

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. СУДХИР КУМАР, НЕВРОГ

Я проконсультировалась у более 8 неврологов, ни один из которых не смог правильно диагностировать мою болезнь. Доктор Кумар сделал. Это говорит обо всем.

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR.СРИ БХУШАН РАДЖУ, НЕФРОЛОГ

Доктор Шри Бхушан дал нам хорошее представление о ситуации, в которой оказался мой сын, и был очень терпелив и внимателен. Я обязательно хочу посоветоваться с ним еще раз в будущем. Услуги DrSpring — отличный сервис для таких людей, как мы, которые хотят получить второе мнение.

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. КАЛПАНА ПАТАК, ДЕРМАТОЛОГ

Большое спасибо. Это полностью решило мою проблему, и мне не пришлось тратить сотни долларов и ждать недели, чтобы лично обратиться к врачу.Я так рад, что есть услуга, которая избавляет меня от всех проблем, когда у меня есть простая, несерьезная проблема со здоровьем.

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. САПТАРИШИ Л.Г., ПЕДИАТРИК

Спасибо, доктор Саптариши, за хорошо продуманный, исчерпывающий ответ. На самом деле я не могу передать вам, насколько я был очень доволен, когда прочитал то, что вы сказали, потому что это был не просто медицинский ответ, но вы также включили практические советы, и это именно то, что сделал бы мой личный врач.На самом деле, мне было очень приятно, что вы не уклонились от моего вопроса, как это сделала медсестра на горячей линии Enbrel, которую я звонил изначально. Это был действительно хороший опыт. Я брокер по страхованию льгот для сотрудников и буду с уверенностью рекомендовать ваши услуги. Большое спасибо! Г-жа К. Бартон, Калифорния, США

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. СУДХИР КУМАР, НЕВРОГ

Я очень ценю таких врачей, как доктор Кумар, которые готовы проконсультироваться с такими людьми, как я, которых они не знают и не могут осмотреть лично.Я не люблю обсуждать свои медицинские проблемы с друзьями или семьей, но когда я переживаю медицинский кризис, подобный моему нынешнему, я ценю кого-то, кто хорошо осведомлен о моих медицинских проблемах, чтобы поговорить с ним, кроме моего собственного врача. Я чувствую себя одиноким, напуганным и подавленным из-за своего состояния, и DoctorSpring предложил мне место, куда я могу обратиться за советом и утешением. Спасибо, DoctorSpring.

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. ДЕПУ СЕБАСТЬЯН, СПЕЦИАЛИСТ INT MED

Я чувствовал, что заблудился и мне некуда было повернуться.Я слышал об этом сайте и подумал, а почему бы не попробовать? Я задал вопросы о моем состоянии, и через пару часов ко мне вернулся специалист по внутренним болезням. Большое спасибо доктору Дипу Себину Себастьяну за то, что он нашел время, чтобы выслушать мои симптомы и предоставить потрясающую обратную связь. Я знаю, что буду использовать этот сайт снова, чтобы в будущем задать вопрос о моих условиях.

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. ХАРИ ЧАРАН ПЕРИГЕЛА, ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ХИРУРГ

Очень на высоте.Доктор Перигела предоставил мне почти ту же информацию, что и частный врач, который меня осматривал накануне. Дали мне антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие. Он сказал, что это мои лимфатические узлы, но после тщательного обследования не смог найти источник воспаления. Тщательно рекомендую Dr Perigela и сервис для душевного спокойствия и быстрого реагирования!

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. ДЕПУ СЕБАСТЬЯН, СПЕЦИАЛИСТ INT MED

Это дает мне душевное спокойствие, зная, что я могу послать сообщение настоящему врачу и получить ответы, не отводя ребенка к врачу, чтобы он ждал в заполненной микробами комнате ожидания при незначительных заболеваниях.Спасибо, доктор Себастьон, за помощь в этом вопросе. Мне легко понять, что вы не думаете, что эти укусы обязательно связаны с ошибкой в ​​моем доме.

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. САПТАРИШИ Л.Г., ПЕДИАТРИК

Доктор Саптариши справился с очень сложной ситуацией с очень спорадической и неполной информацией профессиональным, логическим и пошаговым способом, тем временем помогая мне понять, как мне нужно вернуться к началу и подробно описать полную историю пациента.Мы не решили проблему путем постановки диагноза из-за сложной природы случая, но я чрезвычайно благодарен доктору Саптариши за профессиональное руководство, которое он предоставил мне, когда я продолжал искать ответы у местных врачей.

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. ВИВЕК МАХАДЖАН, КАРДИОЛОГ

Я высоко ценю объективные ответы доктора Махаджана на мои конкретные вопросы и обязательно проконсультируюсь с ним снова в будущем.Я был бы очень признателен, если бы можно было загрузить НЕСКОЛЬКО отчетов, сопровождающих последующий запрос. Я мог загрузить только один отчет и не более одного во время последующей сессии. Спасибо доктор.

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. ДЕПУ СЕБАСТЬЯН, СПЕЦИАЛИСТ INT MED

Большое спасибо за вашу помощь. Действительно, это было очень полезно и заслуживает доверия. Обслуживание было очень разумным и быстрым! У меня было много проблем со входом в свою учетную запись, хотя мне пришлось войти в систему, щелкнув ссылку в моем электронном письме, вместо того, чтобы открывать страницу и входить оттуда, но отличное обслуживание! Большое спасибо

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR.ПРАСАД СЕН, ОНКОЛОГ

Ответ был незамедлительным. В связи с тем, что мне потребовалась более быстрая помощь, я решил закрыть консультацию. Врач отреагировал быстро, и, поскольку он попросил сдать анализы для дальнейшей проверки моего состояния здоровья, я считаю это хорошим знаком. Он удостоверился, что я прошел многочисленные тесты на исключение. Очень ценю помощь врача!

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. РАДЖИВ ГОЕЛ, УРОЛОГ

Очень доволен опытом.Доктор Раджив Гоэль очень терпеливо отвечал на все мои вопросы и очень быстро ответил, предоставив мне всю возможную информацию. Он действительно изо всех сил старался дать мне полное представление о ситуации и о том, как лучше всего двигаться вперед. Было здорово иметь его в качестве консультанта. Большое спасибо, доктор С уважением, Адитья

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. КАЛПАНА ПАТАК, ДЕРМАТОЛОГ

Доктор Патхак, а также DoctorSpring очень помогли в предоставлении достоверной информации о данной ситуации со здоровьем.Я думаю, что это прекрасный вариант для тех, у кого нет страховки, или, возможно, для тех, у кого неопасное состояние, требующее некоторых ответов, но не могу пойти к врачу.

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. ЛОКЕШ Х.М., ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ, ХИРУРГИЧЕСКИЙ

Большое спасибо за мнение. Сервис, предоставляемый Doctorspring, превосходен, и получение второго мнения по медицинскому вопросу от квалифицированного и опытного врача очень полезно.

Рейтинг:





КОНСУЛЬТАЦИЯ
DR. ДЕПУ СЕБАСТЬЯН, СПЕЦИАЛИСТ INT MED

Спасибо, доктор Себастьян !! Я должен знать лучше, чем верить в то, что люди говорят, чтобы вас расстроить! Я просто решил обратиться к вам, кому я доверяю, за мнением! Я позабочусь об этом и (спасибо таким людям, как вы) НЕ буду беспокоиться о серьезных проблемах! Еще раз БОЛЬШОЕ СПАСИБО !! ТЫ СУПЕР ВРАЧ !!

Рейтинг:





Лучший уролог в Нью-Йорке — Доступные цены без медицинской страховки — Без страховки, наличных денег, кредитной карты и PayPal — Нью-Йоркские урологи

Нью-Йоркские урологи понимают, что медицинское обслуживание в Нью-Йорке может быть дорогим.Для мужчин и женщин без медицинской страховки, которые платят из своего кармана, мы предлагаем специальные услуги и скидки, чтобы сделать выдающуюся урологическую помощь доступной для всех.

Нет медицинской страховки? Нет проблем. Опытные урологи из New York Urology Specialists предложат вам отличный уход за меньшие деньги. Узнайте, почему специалисты New York Urology Specialists — НАИЛУЧШАЯ СТОИМОСТЬ ДЛЯ ВАШИХ ДЕНЕГ .


Если у вас есть вопросы, чтобы назначить консультацию, свяжитесь с нами или позвоните / отправьте текст: 1-646-663-4477 .

У нас есть отличных отзывов от пациентов и их партнеров. Информация для пациентов из других стран и из других стран.

Мы предлагаем доступных затрат на прием к врачу у ведущего уролога со страховкой или без нее. Доступны виртуальные видео посещения.


Доступное урологическое обслуживание — ведущий уролог

Отличное соотношение цены и качества — низкие цены на консультации и операции ведущего уролога Нью-Йорка, доктораАлекс Штейншлюгер MD

Мы решаем ваши проблемы быстрее за меньшее количество посещений. Это экономит ваши деньги.

Мы предлагаем видео консультации, которые помогут вам сэкономить на дорожных расходах.

  • Мы выписываем непатентованные лекарства, что позволяет сэкономить до 80-90% стоимости рецептов.
  • Мы договорились о скидках на анализы для вас (анализы крови, мочи, другие лабораторные анализы), которые могут сэкономить вам 50-70% от обычных цен на лабораторные анализы.
  • Мы договорились о фиксированных скидках на хирургические цены на многие амбулаторные процедуры, которые включают анестезию, операцию и гонорары хирурга.

Где найти ведущего уролога в Нью-Йорке?

В New York Urology Specialists мы предлагаем посещений в тот же день, диагностическое обследование и лечение для мужчин и женщин .

Позвоните / напишите сегодня: 1-646-663-4477 или запишитесь на прием онлайн.

Выполняем анализов крови и мочи , УЗИ почек , УЗИ мочевого пузыря , УЗИ простаты, и УЗИ яичек. Наш офис оснащен новейшим оборудованием для выполнения цистоскопии, уродинамического тестирования, безскальпельной вазэктомии , Инъекции ботокса в мочевой пузырь, удаления генитальных бородавок, обрезания, процедур Rezum и Urolift . Наши опытные урологи выполняют удаление генитальных бородавок, обрезание взрослых, вазэктомию без скальпеля, имплантаты полового члена, процедуру Urolift, а также многие другие операции. Мы лечим сексуальных проблем и проблем с эрекцией и предлагаем комплексных тестов на ЗППП на инфекции.Мы предлагаем конфиденциальные встречи. Наши цены на доступны по цене со страховкой или без нее. Предлагаем бесплатную страховую проверку .

Стоимость лечения и страхование

В New York Urology Specialists мы предлагаем доступного лечения для мужчин и женщин . Наши цены низкие для пациентов без страховки и для тех, у кого есть высокие страховые выплаты, высокие франшизы или планы страхования, которые не покрывают расходы на лечение.

Мы, , принимаем множество планов медицинского страхования. Мы будем рады подтвердить ваше право на участие и льготы и предоставить вам подробную информацию о покрытии вашего плана медицинского страхования. Варианты финансирования и варианты кредита доступны, чтобы помочь вам оплатить медицинское обслуживание.

Почему выбирают специалистов-урологов из Нью-Йорка для лечения урологических проблем?

  • Все лечение проводится сертифицированным урологом , имеющим опыт лечения проблем с мочеиспусканием, сексуальных проблем, а также рака почек, мочевого пузыря, простаты и яичек.
  • Мы — одна из немногих клиник в регионе, которая предлагает полный спектр возможностей для лечения урологических проблем у мужчин и женщин.
  • Мы предлагаем диагностических тестов в нашем офисе , что позволяет избежать больничных расходов.
  • Обширный опыт: Тысячи мужчин и женщин всех возрастов успешно вылечились с помощью терапевтических, хирургических и офисных процедур.

Запись на прием к ведущему урологу в Нью-Йорке в отделении New York Urology Specialists


Если у вас есть какие-либо вопросы, чтобы назначить консультацию, свяжитесь с нами или позвоните / отправьте текст: 1-646-663-4477 .

У нас есть отличных отзывов от пациентов и их партнеров. Информация для пациентов из других стран и из других стран.

Мы предлагаем доступных затрат на прием к врачу у ведущего уролога со страховкой или без нее. Доступны виртуальные видео посещения.

Мы предлагаем рабочие часы в будние, выходные и вечерние часы.


Минимально инвазивная хирургия с быстрым восстановлением у специалистов по урологии в Нью-Йорке

В отделении специалистов по урологии в Нью-Йорке наши урологи прошли специальную подготовку по оценке и лечению сексуальных проблем у мужчин.Мы лечим проблемы с мочеиспусканием у мужчин и женщин. Мы также лечим множество других проблем, включая частые ИМП, кровь в моче, ЗППП и остроконечные кондиломы. Мы понимаем проблемы, которые урологические проблемы, такие как частое мочеиспускание, недержание мочи, ИМП, боли в промежности и тазу, боль в половом члене, эректильная дисфункция и искривление, создают для наших пациентов, их взаимоотношений и их самооценки. Мы поможем вам найти лечение урологических проблем, соответствующее вашим потребностям, образу жизни и предпочтениям.

Урологи — это врачи, специализирующиеся на лечении мужчин и женщин с проблемами мочеиспускания и половой жизни , которые включают проблемы с почками, мочевым пузырем, половым членом, мошонкой и эректильной дисфункцией. Благодаря нашему опыту и навыкам мы можем предложить эффективный вариант лечения практически для каждого мужчины и женщины, желающих эффективно лечить любую проблему, затрагивающую мочеполовую систему, которая находится в центре внимания наших урологов. Мы предлагаем медикаментозное и хирургическое лечение сексуальных проблем мужчин.

Мы лечим некоторые из самых сложных проблем пениса и крайней плоти, включая:

Назначьте встречу с доктором Штейншлюгер:

Позвоните / отправьте SMS сегодня: 1-646-663-4477 или позвоните запись на прием онлайн

Д-р Алекс Штейншлюгер — стипендиат сертифицированный уролог с опытом оценки и лечения урологических проблем у мужчин и женщин с использованием современных эффективных и проверенных методов лечения.Он предлагает эффективное лечение проблем с мочеиспусканием у мужчин и женщин, сексуальных проблем, включая эректильную дисфункцию, болезнь Пейрони у мужчин.

Он настоятельно рекомендован ведущими врачами первичной медико-санитарной помощи в районе Нью-Йорка. Если вы или кто-то из ваших знакомых испытывает урологические симптомы, запишитесь на прием , чтобы воспользоваться советом доктора Штейншлюгера. Если у вас возникнут какие-либо вопросы, пожалуйста, позвоните по номеру и свяжитесь с нами по номеру .


Если у вас есть вопросы, чтобы назначить консультацию, свяжитесь с нами или позвоните / отправьте текст: 1-646-663-4477 .

У нас есть отличных отзывов от пациентов и их партнеров. Информация для пациентов из других стран и из других стран.

Мы предлагаем доступных затрат на прием к врачу у ведущего уролога со страховкой или без нее. Доступны виртуальные видео посещения.

Мы предлагаем рабочих дней, выходных и вечерних рабочих часов.

Этот пост также доступен на: Испанский Русский

Праймер для занятого уролога

Роберт А.Dowling, MD Dr. Dowling

Согласно недавнему опросу урологов в трех городах, как и более половины ваших коллег-урологов в Соединенных Штатах, у вашей клиники есть веб-сайт. Но если вы инвестировали в присутствие в Интернете, можете ли вы ответить на некоторые фундаментальные вопросы: достигаете ли вы свою целевую аудиторию? Нужно ли обновлять сайт? Какие страницы просматриваются чаще всего и кем? Приносит ли сайт возврат ваших инвестиций?

Связанные — Приходят пакетные платежи; как подготовить

К счастью, есть несколько бесплатных или недорогих инструментов и решений, которые помогут вам ответить на эти и другие вопросы.Веб-аналитика относится к сбору, анализу и использованию данных о том, как пользователи взаимодействуют с вашим веб-сайтом, чтобы оптимизировать это взаимодействие на благо вашего бизнеса. Веб-аналитика — это крупный бизнес почти во всех секторах экономики, но, как и информационные технологии в целом, в некоторой степени нова для здравоохранения и, вероятно, чужда многим практикующим урологам. Это то что тебе нужно знать.

Используемые различные технологии

В веб-аналитике используются разные технологии: некоторые решения используют метод, называемый анализом файла журнала, и считывают данные непосредственно с веб-сервера (хост-сервера).Другие собирают информацию с помощью тегов веб-страниц и встроенных программ, которые отправляют информацию; они не требуют доступа к файлам на главном сервере.

У каждого метода есть свои плюсы и минусы, и некоторые поставщики фактически используют комбинацию этих и других методов для повышения точности. Примеры элементов, которые можно измерить, включают сторонние файлы cookie, просмотры страниц, сеансы, новые посетители, повторные посетители, уникальные посетители, показатели отказов (одностраничные посещения), среднюю продолжительность просмотра, клики, пути перехода и даже географическую информацию.Эти необработанные данные можно затем преобразовать в аналитические инструменты: панели мониторинга, графики тенденций, геопространственные тепловые карты, визуальную графику и многое другое. Это та же технология, которую используют крупные интернет-рекламодатели для нацеливания на вас, и она буквально у вас под рукой для вашего собственного малого бизнеса.

Чтобы получить представление о том, как это работает, посетите www.sitetrail.com. Введите URL-адрес вашего веб-сайта или любого другого веб-сайта в поле поиска. Внизу страницы вы увидите некоторую статистику по поисковой оптимизации, анализу трафика, анализу посетителей и анализу контента.

Далее: Доступно множество бесплатных решений

Другие статьи Роберта А. Доулинга, MD

ЭУЗ: дорогостоящая замена или «революционные инновации»?

OIG фокусируется на статусе поставщика, критериях допуска

Инициативы открывают пациентам доступ к информации об их здоровье

Доступно множество бесплатных решений

В то время как веб-аналитика означает большие деньги для таких компаний, как IBM (ранее Coremetrics) и Adobe ( бывшее Omniture), для малого бизнеса доступно множество бесплатных продуктов.Начните с хоста вашего веб-сайта, который может уже иметь бесплатное решение, отвечающее вашим потребностям, и даже может быть включено в вашу подписку на хостинг. Google Analytics ( www.google.com/analytics ), вероятно, является наиболее широко известным бесплатным приложением для веб-аналитики. Технология требует встраивания небольшой программы Java на страницы вашего веб-сайта, которые вы хотите отслеживать, поэтому вам нужно будет привлечь поставщика или разработчика вашего веб-сайта для технической работы.

Среди других популярных бесплатных решений — Piwik ( www.piwik.org ), StatCounter ( www.statcounter.com ), AWStats ( www.awstats.org ) и Clicky ( www.clicky.com ). Все используют один или оба метода, описанные выше. Настройка не входит в компетенцию практикующего уролога, но ее легко получить у человека, который размещает ваш веб-сайт.

Итог: веб-аналитику можно использовать для более эффективного охвата существующей аудитории, нацеливания на новую аудиторию для маркетинговых усилий, эффективного управления содержанием вашего веб-сайта и многого другого.Если вы просто инвестируете в свое присутствие в Интернете, обязательно включите веб-аналитику в объем своего проекта; Если у вас уже есть веб-сайт, подумайте об использовании аналитики, чтобы повысить рентабельность инвестиций. Важность вашего присутствия в Интернете становится все более важной, и эти инструменты могут помочь вам в полной мере использовать свой веб-сайт. UT

Подпишитесь на Urology Times, чтобы получать ежемесячные новости от ведущего источника новостей для урологов.

Консультация уролога онлайн: подробная инструкция по входу | LoginNote

Как войти в приложение Zoom в приложении «Мой телефон»?

Несколько компаний начали тенденцию видеоконференцсвязи Zoom-конференции для нескольких деловых встреч, интервью и других.Более того, некоторые люди сталкиваются с проблемами, связанными с потерей долгой связи с семьей и друзьями, чтобы поговорить с ними лицом к лицу и перейти к разговору по своему усмотрению.

Руководство по использованию приложения масштабирования с мобильных телефонов

Это краткое руководство, с помощью которого вы можете подключить приложение масштабирования к Интернету. Вы можете начать с нескольких функций, используя онлайн-функции, которые в основном может дать вам приложение Zoom. Одна вещь, о которой следует помнить, в то время как индивидуальный видеозвонок важен для неограниченных 40-минутных видеозвонков.Более того, если вы хотите, чтобы звонки продолжались без перерыва с новыми дополнительными функциями, вы также можете оплатить тарифный план Zoom Pro. Кроме того, вы также можете подписаться на видеоконференцсвязь по своему усмотрению. Иногда видеосеанс также увеличивается по сравнению с 40-минутным сеансом. Кроме того, грани обнаруживают, что бывают и вечерние встречи, когда время истекает.

Мобильное приложение Zoom & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp; & nbsp;

Если вы хотите иметь мобильное приложение Zoom, это лучший способ.Вам необходимо загрузить его в свой мобильный телефон с необходимыми параметрами. Кроме того, у вас будет возможность присоединиться к встрече с помощью увеличения. Для этой цели вы хотите иметь возможность увеличения учетной записи для регистрации. Затем вас попросят подтвердить возраст.

Как только вы это сделаете, вы перейдете к следующему экрану. Оттуда вас спросят об адресе электронной почты, и оттуда вы получите фамилию и свое имя. После того, как вы закончите регистрацию, вы перейдете к регистрации в своей учетной записи для активации по электронной почте.После этого вы можете активировать свою учетную запись с помощью полученного вами электронного письма. Кроме того, вы можете вставлять и копировать с помощью URL-адреса из мобильного браузера. После этого вам будет предложено выполнить те же действия, которые описаны для получения учетной записи из мобильного браузера. После того, как вы попали на экран, вам понадобится URL-адрес Zoom, чтобы начать с начала собрания. Оттуда вы можете нажать, чтобы войти, чтобы протестировать приложение масштабирования. Чтобы открыть профиль, вам понадобится знак, чтобы получить тест, который вы хотите получить для информации для входа.После этого ваша тестовая встреча откроется в приложении Zoom.

Начинаем встречу сейчас

После того, как вы зарегистрировались с помощью Zoom и установили там приложение, просто начать встречу, которую вы ждете.

Использование с помощью веб-приложения

Открыть приложение

Во-первых, вам нужно нажать на новую оранжевую опцию встречи, чтобы немедленно начать встречу. Кроме того, вы можете легко открыть окно, а затем из всплывающего окна вас спросят, хотите ли вы присоединиться к совещанию с помощью компьютерного звука и протестировать динамик и микрофон.Однако, если вам надоела проблема, вы также можете отключить уведомление на вкладке.

Нажмите на кнопку «Пуск»

Было бы лучше, если бы вы нашли панель инструментов, а затем оттуда с помощью мыши и окна нажимали на кнопки участника. Как только вы войдете в приложение Zoom оттуда, вы увидите электронные письма о масштабировании, контакты, а также сможете проверить встречи с масштабированием. Вы также можете получить доступ к собранию URL-адреса в буфер обмена и более длинному сообщению с помощью URL-адреса с информацией для набора, которую вы должны поместить в нужную вам информацию.Также вы можете найти пароль в меню. Однако, когда вы будете готовы, вы можете пригласить человека с помощью параметра приглашения.

С помощью мобильного приложения

Вы можете открыть кран новой встречи. После этого вы можете выбрать из личного идентификатора встречи, а затем нажать на опцию начала встречи. Однако, чтобы пригласить людей из касания собрания, вы можете пригласить участников в нижней части значка, а затем пригласить кнопку в нижней части экрана.Когда вы будете готовы сделать это, вы можете сделать это с помощью нескольких опций в Zoom; увеличить контакты, а затем скопировать ссылки из буфера обмена масштабирования.

Запланировать встречу

Вы также можете установить время, дату и поясное время для встречи с помощью приложения масштабирования. Для этого вам также понадобится личный идентификатор встречи. Если у вас его нет, то вам нужно устроить себе встречу.

Вывод

В общем, это метод, с помощью которого вы можете легко запланировать встречу, которую хотите.Вы можете легко на встрече с помощью организации встречи с масштабированием, когда вы хотите с комфортом использовать приложение масштабирования. & nbsp;

Читать
Более

Консультации врача-специалиста | Gouvernement du Québec

Перед первой консультацией у врача-специалиста вы должны обратиться к семейному врачу .Семейный врач оценит ваше здоровье и при необходимости направит к врачу-специалисту.

Если у вас нет семейного врача , вы можете найти ресурс, предлагающий медицинскую консультацию в тот же или на следующий день. Вы также можете зарегистрироваться в системе поиска семейных врачей Квебека (GAMF).

Срочная консультация врача-специалиста

Если семейный врач, которого вы видите, запрашивает срочную консультацию с врачом-специалистом. Семейный врач назначит вам встречу самостоятельно.

Несрочная консультация врача-специалиста

Центр обработки запросов на обслуживание для встреч с определенными медицинскими специалистами

Если семейный врач считает, что консультация со специалистом-медиком не срочна, и если ваша консультация находится в одном из назначенных медицинских специальностей, Центр управления запросами на обслуживание (CRDS) начнет процесс, чтобы найти для вас встречу. Семейный врач отправит запрос на консультацию в CRDS вашего региона.CRDS назначит для вас встречу с временем ожидания, подходящим для вашего состояния. Время ожидания может варьироваться от 3 дней до 12 месяцев. Это означает, что может пройти несколько недель после вашего визита к семейному врачу, прежде чем вы получите известие от CRDS. CRDS сообщит вам дату, время и место вашего приема, а также имя медицинского специалиста, которого вы будете посещать.

В настоящее время CRDS обслуживает запросы на консультации у следующих медицинских специалистов:

  • Кардиолог
  • Дерматолог
  • Эндокринолог
  • Гастроэнтеролог
  • Общий хирург
  • Гериатр
  • Гинеколог
  • Гинеколог
  • / Аллерголог

  • Терапевт
  • Микробиолог / Специалист по инфекционным заболеваниям
  • Нефролог
  • Невролог
  • Нейрохирург
  • Офтальмолог
  • Онколог
  • Ортопед Врач-оториноларинголог 9026
  • Респиролог
  • Ревматолог
  • Уролог
  • Сосудистый хирург

CRDS обеспечит прием заявок на прием к другим специалистам в ближайшее время месяцы.

Специалисты, не охваченные CRDS

Если семейный врач направит вас к специалисту, которого нет в списке специалистов, охваченных CRDS, вам придется записаться на прием самостоятельно. Семейный врач выпишет вам для этого рецепт. Семейный врач или персонал клиники предоставят вам контактную информацию больниц или клиник, в которые вы можете записаться.

Кто, когда, где и почему?

Can Urol Assoc J. 2017 декабрь; 11 (12): E453 – E456.

Отделение урологии, CHU de Québec, Université Laval, Quebec City, QC, Canada

Для переписки: доктор Кэтрин Мур, отделение урологии, CHU de Québec, Université Laval, Quebec City, QC, Канада; [email protected] Авторские права: © Канадская урологическая ассоциация, 2017 г., или ее лицензиары

Реферат

Введение

Телефонные консультации являются частью стратегии, позволяющей получить доступ к медицинскому опыту. Телефонные консультации были платными в провинции Квебек с 2012 года. 1 Недавние исследования показали, что адекватное общение является одним из наиболее распространенных средств предотвращения инвалидности и смерти. 2 Мы стремились определить особенности телефонных консультаций урологов третичного центра и охарактеризовать их опыт.

Методы

Мы провели проспективное исследование, используя все квитанции о выставлении счетов, поданные 15 академическими урологами за телефонные консультации, полученные в течение 10-месячного периода. Для сбора основных характеристик всех полученных телефонных звонков был проведен описательный анализ.Кроме того, этим урологам был роздан онлайн-опрос. Опрос состоял из 10 вопросов с несколькими вариантами ответов, чтобы проанализировать их личный опыт.

Результаты

Всего было проанализировано 678 квитанций о выставлении счетов. Наиболее частыми причинами звонков были литиаз (11,5%), гематурия (10,5%) и задержка мочи (8,4%). Больше всего телефонных звонков (57,7%) сделали врачи скорой помощи и семейные врачи. Большинство (88,7%) звонков было совершено с 8:00 до 17:00. Большинство звонков поступало из региона, непосредственно охваченного группой.Наш опрос показал, что урологи уделяют больше внимания документальным телефонным консультациям с момента введения нового тарифного плана. Большинство урологов сочли актуальными телефонные консультации.

Выводы

Литиаз и гематурия являются основными причинами телефонных консультаций. Возможно, стоит продолжить медицинское образование по этим предметам. План вознаграждения RAMQ улучшил документацию телефонных консультаций урологов.

Введение

С 1 октября 2012 года телефонные консультации стали юридической платой за услуги, предоставляемой Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ). 1 Сюда входят все телефонные звонки от медицинского специалиста к / от другого врача или медицинского работника (медсестра, фармацевт и т. Д.) По поводу сложной диагностики или лечения или для получения совета относительно критического состояния конкретного пациента. Льгота не включает телефонные разговоры в одном медицинском учреждении. Счет за телефонную консультацию могут выставить как консультант, так и запрашивающий медицинский работник. Недавние исследования показали, что адекватное общение между медицинскими работниками — одна из наиболее ценных стратегий предотвращения инвалидности и смертности. 2 Это также позволяет легко и быстро получить консультацию специалиста, особенно в более удаленных учреждениях; 3 , 4 , однако, потенциальные преимущества и использование этого вида коммуникаций еще не были продемонстрированы в медицинской литературе.

Основная цель нашего исследования заключалась в описании различных характеристик телефонных консультаций, проводимых медицинскими работниками с академическими урологами с точки зрения времени и места, типа запросов на консультацию и профессионального опыта.Нашей вторичной конечной целью было сообщить об опыте урологов в отношении этих телефонных консультаций.

Методы

Мы ретроспективно провели описательный анализ, используя все квитанции о выставлении счетов, поданные группой из 15 академических урологов в третичном центре за телефонные звонки, полученные с 15 октября 2012 года по 1 августа 2013 года. В эту группу входили детские урологи, урологи. -онкологи и урологи других специальностей из одного учреждения, разделенного на пять разных центров.Мы записали информацию о времени суток, когда были сделаны или получены различные телефонные звонки; опыт и место работы лечащего врача, обращающегося за консультацией, а также цель телефонной консультации.

Онлайн-опрос, состоящий из 10 вопросов с несколькими вариантами ответов, был также распространен среди 15 урологов, чтобы оценить их личный опыт телефонных консультаций в течение первых девяти месяцев применения этой новой меры. Это включало вопросы об их восприятии количества и типа телефонных звонков, которые они получали, а также об их актуальности.Мы также оценили их знания о преимуществах новых платных телефонных консультаций. Были собраны все результаты опроса и проведен описательный анализ данных. Это исследование представляет собой качественный анализ информации, собранной в ходе опроса, и квитанций о выставлении счетов, который не требует тщательного статистического анализа.

Результаты

Всего за девять месяцев было проанализировано 678 квитанций о выставлении счетов. Мы изучили специальность человека, обратившегося за консультацией, и результаты показали, что более половины заявленных телефонных консультаций были сделаны врачами скорой помощи и семейными врачами (391 телефонный звонок; 57.7%) (). Большинство консультаций проводился врачом, но 7,2% всех телефонных звонков были сделаны другими специалистами в области здравоохранения, такими как медсестры, фармацевты и физиотерапевты.

Таблица 1

Обращение к специалистам здравоохранения (who)

Медицинский консультант Звонки (%)
Врач скорой помощи и семейный врач 57,7

Телефон для широкого спектра большинство (88,7%) заявленных звонков было совершено с 8:00 до 17:00 (). Согласно заявленным формам счетов, урологи получали в среднем 2,5 телефонных консультации в день, от одного до 11 звонков в день.Мы также посмотрели, откуда поступали телефонные звонки, и отметили, что большинство звонков поступило из региона Capitale Nationale и региона Côte-Nord (,).

Раздача телефонных консультаций в течение 24 часов (когда).

административные районы Квебека.

Таблица 2

регионов Квебека, откуда приходят консультации (откуда)

Педиатр

Уролог 6.9
Терапевт 6,6
Медсестра 4,9
Другая хирургическая специальность 3,5
Другие 1,3 Другие 1,3
Ляля 1 Bas St-Laurent
Регион Консультации (%)
03 Capitale Nationale 57.7
09 Кот-Норд 13,9
10 Норд-дю-Квебек 6,9
12 Chaudière-Appalaches 6,6
3,5

Мы зафиксировали более 50 различных причин для консультации. Наиболее частой целью телефонных консультаций был литиаз мочевыводящих путей (n = 78, 11,5%). Затем последовала гематурия (n = 78,10.5%), которые можно разделить на микроскопические (n = 8, 1,2%) и макроскопические (n = 38, 5,6%). Острая задержка мочи была третьей по частоте причиной телефонных консультаций (n = 57, 8,4%) ().

Таблица 3

Причины телефонных консультаций (почему)

9095 Уход за мочеиспусканием

4,06 9042 9042 9042

Причины консультации Звонки (нет) Звонки (%)
Литиаз3 78 Гематурия 71 10.5
Микроскопический 8 1,2
Макроскопический 38 5,6
Не указано 25 3,7
LUTS 46 6,8
Послеоперационные осложнения 45 6,6
Почечная масса 44 6.5
Гидронефроз 42 6,2
Гидроцеле, варикоцеле и масса яичка 36 5,3
Пузырно-мочеточниковая масса 3,5
Острый пиелонефрит 18 2,7

Вторая часть нашего исследования состояла из 10 вопросов онлайн-опроса, на который ответили 12 из 15 участвовавших урологов.Результаты показали, что урологи считают, что они уделяют больше внимания заполнению форм для телефонных консультаций после того, как был введен план вознаграждения RAMQ. Девяносто процентов из них полагали, что заполняли формы телефонных консультаций менее чем в 50% случаев до того, как была введена новая льгота на оплату услуг. Сейчас только 10% из них считают, что заполняют анкеты менее половины телефонных консультаций. Большинство урологов считают гематурию основной причиной телефонной консультации (n = 5, 42%), за ней следует литиаз мочевыводящих путей (16.7%). Они также считают, что врачи общей практики являются основными пользователями этого способа коммуникации. По шкале от 1 до 10, где 1 представляет собой нерелевантные телефонные звонки, 8/12 урологов считают, что полученные ими телефонные консультации релевантны в соотношении 7–8 / 10. Остальные показали актуальность 5/10. Что касается осведомленности о новых преимуществах платы за услуги, 90% урологов выставляют счет на более чем 50% своих телефонных консультаций, но 75% из них никогда или время от времени не записывают телефонные консультации, которые они проводят с другим специалистом в области здравоохранения.Большинство урологов (66,7%) знают правильную заработную плату для выплаты вознаграждения за услуги, когда они консультируются.

Обсуждение

Новое пособие RAMQ на оплату услуг для телефонных консультаций позволило нам получить важную информацию о типах телефонных консультаций и о медицинских специалистах, которые чаще всего используют их для решения урологических проблем. Насколько нам известно, исследование телефонных консультаций никогда не проводилось в области хирургии.

Наше исследование демонстрирует, что врачи неотложной помощи и семейные врачи являются основными специалистами, которые обращаются за урологическими советами, и это также то, что урологи Квебека считают согласно нашему опросу.Эти врачи первой линии часто являются первыми специалистами, которых встречает пациент с острой проблемой, такой как гематурия и литиаз. Звонки от врачей скорой помощи и семейных врачей часто касаются неотложной диагностики и лечения, а также срочности и способов направления к специалистам. Звонки принимаются в основном в рабочее время (с 8:00 до 17:00). Немногочисленные звонки, полученные в нерабочее время, предназначены для оказания неотложной помощи, например, при сепсисе при закупорке камня и перекруте яичка. Урологам, как правило, меньше звонят из регионов, где они работают на полную ставку, таких как Сагеней-Лак-Сен-Жан, Шодьер-Аппалаш и Бас-Сен-Лоран.Это может объяснить, почему они получают больше телефонных звонков из таких регионов, как Кот-Нор и Нор-дю-Квебек. Примечательно, что звонков из отдаленных районов Гаспези и Иль-де-ла-Мадлен не поступало. Это можно объяснить отсутствием записи всех телефонных разговоров.

Хотя урологи считают, что большинство телефонных звонков имеют отношение к делу, две основные причины для консультации — литиаз и гематурия. В прошлом возросшая рабочая нагрузка мотивировала создание справочных алгоритмов по распространенным урологическим проблемам со здоровьем, распространяемых в отделениях неотложной помощи и клиниках семейной практики. 5 Также было проведено несколько семинаров по непрерывному медицинскому образованию по этим урологическим темам; однако результаты этого исследования, кажется, ставят под сомнение эффективность алгоритмов и семинаров, а также способы их использования врачами. Эти ресурсы были необходимы, но мы еще не проанализировали их влияние на клиническую практику. В этом исследовании подчеркивается необходимость дальнейшей оценки эффективности инструментов, используемых в урологическом образовании, 6 , поскольку обсуждение между врачом, особенно в случае острой проблемы, может привести к более успешным и удовлетворительным результатам, чем алгоритмы на листе бумаги. .

Опрос показал, что урологи считают, что они записывают больше телефонных консультаций с момента введения льготы на оплату услуг в Квебеке. До принятия этой меры документирование звонков практически не существовало; тем не менее, исследование не может подтвердить, является ли впечатление участников адекватным отображением реальности, поскольку мы не можем гарантировать, что они задокументировали 100% телефонных консультаций, которые они получили или сделали в течение периода исследования. Что касается своих знаний о новом преимуществе платы за услуги, урологи обычно не выставляют счет, когда они являются референтом; однако в качестве консультантов они большую часть времени правильно заполняют форму и знают сумму пособия в долларах.Проблемы остаются с системой вознаграждения с момента ее введения в октябре 2012 года: она может занять много времени, а урологам не хватает некоторых знаний о биллинговой системе.

Независимо от вознаграждения Канадская ассоциация медицинской защиты (CMPA) «признает, что советы по телефону или« коридорные консультации »являются важной и необходимой частью клинической практики; однако, давая такие советы или консультации, врач должен осознавать, что может возникнуть обязанность проявлять осторожность.” 7 Принимая во внимание эту информацию, CMPA призывает врачей иметь достаточную информацию, прежде чем давать какие-либо рекомендации, и прилагать разумные усилия для документирования предоставленной информации и советов. 7 Как мы наблюдали в нашем исследовании, новая система вознаграждения поощряет урологов документировать такую ​​информацию, которая может помочь им в дальнейшем, если возникнет медико-правовая проблема.

Телефонные консультации широко используются профессионалами здравоохранения. Они обеспечивают простой и быстрый доступ к консультациям специалиста; может предотвратить ненужные переводы в больницу примерно в 50% случаев; 8 и потенциально уменьшит количество более официальных и продолжительных консультаций для специалиста. 6 Однако количество телефонных звонков, получаемых урологами каждый день, может быть значительным и может увеличить ежедневную рабочую нагрузку; кроме того, время не всегда подходит (например, во время операции, консультации, транспортировки и т. д.). Эти проблемы могут негативно повлиять на рабочий процесс уролога и увеличить количество врачебных ошибок. Лакмисан и др. Сообщили, что во время прерываний происходит потеря информации и что многозадачность создает более высокую нагрузку на память — и то, и другое способствует возникновению медицинских ошибок. 9 , 10 Наши результаты показывают, что урологи могут проводить до 11 телефонных консультаций в день. Сюда не входят другие телефонные звонки (внутренние звонки, наблюдение со стороны резидента) и другие типы прерываний, которые могут негативно повлиять на терапевтические отношения, которые уролог развивает со своим пациентом. 11 С другой стороны, результаты нашего исследования показывают необходимость общения между различными специалистами в области здравоохранения. Одно из предложенных в литературе решений для уменьшения количества сбоев, связанных с телефонными звонками, заключается в том, чтобы попросить кого-нибудь отвечать на звонки при выполнении задачи, требующей большей концентрации, или для того, чтобы врач предоставил себе сигналы окружающей среды, чтобы помочь восстановиться после перебоев. 12

Результаты нашего исследования следует интерпретировать с учетом некоторых ограничений. Во-первых, ретроспективный характер этого исследования привносит систематическую ошибку воспоминаний. Согласно нашему опросу, мы потенциально пропустили около 10% всех полученных телефонных консультаций. Эти недостающие данные можно объяснить отсутствием знаний при введении этого нового преимущества и отсутствием документирования в определенное время (телефонный звонок во время путешествия или в операционной). Было бы интересно попросить активных урологов повторить опрос и оценить любые улучшения в документировании телефонных консультаций теперь, когда пособие на оплату услуг было введено в течение пяти лет.Кроме того, мы не могли оценить реальное количество телефонных звонков, полученных в течение полного рабочего дня, поскольку мы могли использовать только задокументированные телефонные консультации, которые не включали примерно 10% пропущенных консультаций по телефону; тем не менее, мы считаем, что большинство урологов предприняли сознательные усилия по документированию телефонных консультаций и любых медицинских рекомендаций, как рекомендовано CMPA.

Заключение

Телефонная консультация уролога — это способ общения, который позволяет легко получить доступ к урологу.Наше исследование показывает, что врачи скорой помощи и семейные врачи являются основными практикующими врачами. Основными причинами вызова являются литиаз и гематурия, хотя алгоритмы и семинары по этим темам широко распространены. План вознаграждения RAMQ улучшил документацию телефонных консультаций урологов.

Сноски

Дополнительные материалы доступны на cuaj.ca

Конкурирующие интересы: Доктор Мур участвовал в клинических испытаниях, проводимых при поддержке Astellas, Ipsen и Pfizer.Остальные авторы не сообщают о конкурирующих личных или финансовых интересах.

Настоящая статья прошла рецензирование.

Список литературы

1. Manuel des spécialistes, брошюра №1. 154. RAMQ; 2014. [Google Scholar] 3. Дерозье М. Телефонные консультации? Le medecin du Quebec. 2013; 48: 91–3. [Google Scholar] 5. Акбари А., Мэйхью А., Аль-Алави М.-А и др. Вмешательства для улучшения направления амбулаторных пациентов из первичной медико-санитарной помощи во вторичную. Кокрановская база данных Syst Rev.8 октября 2008 г .; (4): CD005471.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Фолкнер А., Миллс Н., Бейнтон Д. и др. Систематический обзор влияния инноваций в сфере первичной медико-санитарной помощи на качество и характер направления к специалистам вторичной помощи. Br J Gen Pract. 2003. 53: 878–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Канадская ассоциация медицинской защиты. Канада: правовые и нормативные производства. [Проверено 3 ноября 2017 г.]. IL0610-1-E [обновлено в марте 2006 г .; пересмотрено, август 2008 г.]. Доступно на https: // www.cmpa-acpm.ca/8. Банн Ф, Бирн Дж, Кендалл С. Влияние телефонных консультаций и сортировки на использование медицинских услуг и удовлетворенность пациентов: систематический обзор. Br J Gen Pract. 2005; 55: 956–61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Кунг А.Ю., Кут Д., Энг С.К. и др. Когда звонит телефон — факторы, влияющие на опыт пациентов и медицинских работников во время консультации первичного звена: качественное исследование. BMC Fam Pract. 2015; 16: 114. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Телемедицина в урологии — Американская урологическая ассоциация

Опубликован в 2016 г., исправлен в 2021 г.

Члены оперативной группы

Мэтью Геттман, доктор медицины; Эрик Киршенбаум, доктор медицины; Юджин Ри, доктор медицины, магистр делового администрирования; Аарон Спитц, доктор медицины; Целевая группа по телемедицине AUA

Введение

Когда Иоганнес Гутенберг изобрел печатный станок в 1440 году, его изобретение изменило современную Европу, положив начало значительным изменениям в западной культуре и современной медицине.Сегодня электронная революция — телемедицина — меняет саму суть того, как врачи практикуют медицину. В условиях того, что описывается как демократизация доступа к знаниям, информации и процессам, информация, которая сегодня находится в свободном доступе, оказывает глубокое влияние на то, как оказывается и будет оказываться медицинская помощь. Урология как специальность должна критически относиться к оценке и реализации надежных стратегий, которые полностью используют эту революцию в здравоохранении. С появлением в начале 2020 года чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения (PHE), связанной с COVID-19, внедрение телемедицины резко ускорилось на несколько лет вперед.Цель этого информационного документа — дать читателю полное представление о текущем и будущем состоянии технологий и о том, как лучше всего адаптировать различные практики для включения этой технологии. В этом документе также будут рассмотрены недавние изменения в правилах центров Medicare и Medicaid Services (CMS), касающиеся телемедицины, и постулируется их влияние в будущем. Кроме того, мы сосредоточимся на социально-экономическом влиянии внедрения телемедицины на урологических пациентов.

Телемедицина и телездравоохранение описывают использование телекоммуникационных инструментов, включая Интернет, видео и электронную почту, для обмена информацией в контексте здравоохранения между пациентами, поставщиками, консультантами и контентом с целью обучения, оценки, принятия решений и лечения.В телемедицине можно использовать такие способы связи, как текст, голос и двустороннее аудио-видео. Платформы включают настольные и портативные компьютеры, сенсорные панели, смартфоны, беспроводные носимые датчики и другие новые телекоммуникационные технологии и технологии мониторинга пациентов.

Историческая роль телемедицины заключалась в расширении доступа к медицинскому обслуживанию для удаленных или изолированных групп населения, таких как жители сельских районов, военнослужащие и заключенные. 1 . Первоначально цель заключалась в том, чтобы обеспечить адекватную замену недоступной «кирпичной и минометной» инфраструктуры, но новаторское внедрение привело к процессам, которые вытеснили традиционные модели оказания помощи и, вероятно, будут продолжать делать это как предсказуемым, так и непредсказуемым образом.Телемедицина впервые использовалась при остром инсульте в 1999 г. 2 . Удаленный невролог может ускорить своевременное назначение фибринолитической терапии пациенту в отделении неотложной помощи. Очевидное преимущество этого решения в области телемедицины продвинуло компании, занимающиеся телестройками, на передний план в сфере оказания медицинской помощи при инсульте в США как в сельских, так и в городских отделениях неотложной помощи 3 . Асинхронные приложения телемедицины (выполняемые в один момент времени, интерпретируемые в другом или другом месте), такие как Nighthawk Radiology Services, также широко распространены.

До пандемии COVID-19 приложения телемедицины развивались, чтобы широко охватывать лечение хронических и неотложных состояний. Психиатрия широко использовала телемедицинские посещения психиатрических кабинетов в дополнение к неотложной помощи. Первичная медико-санитарная помощь и внутренняя медицина продемонстрировали ценность и полезность телемедицины на разных объектах и ​​в разных областях — от реаниматологов, управляющих центрами управления и контроля удаленно для нескольких станций интенсивной терапии, до помощников врачей в видеочатах по телефону на дому у пациента.От сельских вспомогательных клиник 1 , городских начальных школ 4 и до розничных минутных клиник 5 телемедицина продемонстрировала высокую степень удовлетворенности пациентов и поставщиков услуг в сочетании с низким уровнем ошибок и высокой эффективностью. Специалисты и хирурги только начинали активно внедрять телемедицину. Детские хирурги уже получили доступ к телемедицине для многих больниц, у которых не было опыта в штате. Консультации с помощью телемедицины все чаще предоставлялись дерматологами 6 , ортопедами 7 , хирургами общего профиля 8 и офтальмологами 9 .

Был успешно реализован впечатляющий набор урологических телемедицинских услуг, некоторые из которых были продемонстрированы в пилотных программах отдельных учреждений, а другие — в качестве стандартных операционных процедур национальных систем здравоохранения. Академические урологи впервые внедрили телеконсультации для взрослых и детей 10-13 , а также послеоперационные стационарные и амбулаторные телемедицинские обходы 1, 14, 15 . Урологи Ассоциации ветеранов (VA) провели основные телеконсультации для взрослых 16,17 , а избранному количеству частных практикующих врачей был предоставлен полный спектр неоперационной телемедицины в стационаре, от отделения неотложной помощи до предоперационного пребывания до послеоперационного округления и выписки. .Частнопрактикующие врачи также предоставили телемедицину альтернативу традиционным контрольным визитам для местных пациентов-урологов и квалифицированных жителей домов престарелых.

Телемедицина в сфере реальной хирургии не была подробно описана, но совершенно очевидно, что «телехирургия» развивается в урологии в различных приложениях телемедицины, включая телементоринг, телепрокторинг, телехирургию и телеконсультации 18,19 . Это было описано как «революция интеллектуальных подключений» 18 .«Хирургия сталкивается с неотложными проблемами, связанными с внедрением измеримых, ориентированных на ценность данных. Такой демократичный доступ к данным и информации будет иметь серьезные последствия для того, как проводится операция. Используемые в настоящее время физические инструменты и возможности подключения к сети обеспечивают «интеллект», неслыханный десять лет назад. Хирургия, в отличие от любого другого аспекта медицины, полагается на все человеческие чувства для достижения наилучших технических результатов. Эта уникальная и древняя физическая зависимость исторически была той самой причиной, по которой ставятся под сомнение новые технологии, надежно выполняющие то, что хирурги делали на протяжении веков.Новая технология с датчиками, процессорами и программным обеспечением теперь встроена в текущие основные хирургические инструменты и вполне может быть не только столь же хороша, но, возможно, даже лучше в имитации человеческих чувств. По словам Портера и Хепплеманна, эта «трансформация, управляемая ИТ» в сочетании с хранением данных, связью и анализом ускорит улучшение функции, функциональности, производительности и, в конечном итоге, стоимости оказания медицинской помощи 20 .

Нехватка рабочей силы в урологии документально подтверждена.Необходимость связана с известным неравномерным распределением урологической помощи и растущей нехваткой урологов, особенно в сельской местности. Предполагается, что к 2030 году 20% населения будут в возрасте 65 лет и старше с увеличением хирургических потребностей. К 2030 году урологи столкнутся с нехваткой 32% (3884 урологов) для> 350 миллионов граждан США. Согласно данным переписи населения AUA 2018 года, возраст 30% урологов превышает 65 лет, что является явным признаком прогрессирующей нехватки урологов, поскольку урологи уходят с работы быстрее, чем вводят, учитывая статический характер финансирования GME.Важно отметить, что в 62,3% городов США нет урологов. Менее 10% урологов практикуют в сельской местности, и они, как правило, старше 21 .

Учитывая возросшую сложность урологической помощи и последующую тенденцию к субспециализации в этой области, существует еще одна возможность телемедицины для своевременного предоставления специализированных урологических знаний, рекомендаций по лечению и хирургического опыта для пациентов и поставщиков медицинских услуг, не только в удаленных местах. , но и в городских условиях.По мере того, как удаленные датчики становятся более сложными, спектр урологических состояний, которые можно контролировать с помощью телемедицины, будет увеличиваться, а традиционные методы урологической практики будут нарушены, поскольку пациенты предпочтут получать помощь, более ориентированную на их местонахождение и график. Традиционные секторы нашего общества уже включили и изменили ориентацию на клиента, включая путешествия, розничные продажи и банковское дело.

Интерес к телемедицине также растет в результате предпандемической реформы здравоохранения и повышенного внимания к значению здравоохранения.Таким образом, телемедицина в настоящее время интегрируется не только в системы здравоохранения, больницы, клиники и кабинеты частных врачей, но также и в медицинские учреждения на дому, дома потребителей и рабочие места.

До пандемии возмещение платы за услуги в рамках программы Medicare за телемедицину ограничивалось удаленной или очень конкретной хронической помощью, но CMS либерализовала ее внедрение в альтернативных моделях оплаты, таких как подотчетные медицинские организации (ACO). В начале 2020 года традиционные планы Medicare и Medicare Advantage расширили покрытие телемедицины, ограничив ограничения на требования к местонахождению пациентов и расширив покрытие для более подробной диагностики 22 .С 1 марта 2020 года, во время PHE, традиционная программа Medicare радикально либерализовала доступ к телемедицине практически во всех местах и ​​при любых условиях.

До пандемии частные плательщики все чаще покрывали услуги телемедицины либо по закону, либо по своему выбору. В течение некоторого или всего периода чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения большинство крупных частных плательщиков возмещали расходы на телемедицину по всей стране. По-прежнему существуют большие пробелы в возмещении расходов на телемедицину, но, тем не менее, почти все штаты обеспечивали покрытие Medicaid для телемедицины до PHE, и с тех пор охват улучшился.До PHE VA включила телемедицину в различные специальности, включая очень надежную программу урологии. В 2019 году VA сообщил, что его услугами телемедицины воспользовались>

0 ветеранов (рост на 235% по сравнению с предыдущим годом). Кроме того, VA объявило об увеличении количества телевизионных посещений на 17%, показав> 2,6 миллиона эпизодов телездравоохранения в 2019 году

23 .

Нормативно-правовая база телемедицины сильно различается от штата к штату. Правила различаются, например, в том, какие критерии должны быть соблюдены для установления действительных отношений между врачом и пациентом, требования согласия и должны ли поставщик услуг находиться в непосредственной близости от пациента.До получения государственной лицензии PHE требовалось, чтобы пациент лечился в том же штате, в котором он проживает. Это было несколько упрощено государствами, участвующими в Межгосударственном соглашении о выдаче медицинских лицензий. Этот договор с участием нескольких штатов направлен на упорядочение требований к лицензированию телемедицинских услуг по линиям штата 24 . Во время PHE в большинстве штатов были приняты временные механизмы, позволяющие врачам за пределами штата быстро получать лицензии. Post PHE, федеральные законы о телемедицине и Medicare, Tricare или VA могут обходить традиционные ограничения штата на лицензирование 25 .

Логистика внедрения телемедицины проста и быстро упрощается. Затраты на оборудование неуклонно снижаются, а программное обеспечение, соответствующее требованиям HIPAA, становится все более доступным и доступным. По мере развития технологий приоритетность отношений между врачом и пациентом остается неизменной. Телемедицину следует рассматривать как медицинскую практику с определенными преимуществами и ограничениями, но со всеми этическими ограничениями, любезностями и состраданием традиционной медицины.

Телемедицинские услуги

Телемедицина может быть описана с точки зрения предоставляемых услуг и механизмов, используемых для предоставления этих услуг.Некоторые из описанных ниже приложений можно рассматривать как зарождающиеся в урологии, но их внедрение быстро распространяется и развивается. Телемедицина может поддерживать оказание помощи, виртуально воспроизводя традиционные модели, но также может предлагать новые подходы к уходу, недоступные без этой инновационной технологии. Хотя телемедицина обслуживает пациентов, ее также можно настроить для явного обслуживания поставщиков услуг, начиная от медицинского образования и экспертных заключений и заканчивая интраоперационными консультациями.

Телемедицина: услуги для пациентов

Появление COVID-19 и последующего PHE привело к быстрому и широкому распространению телемедицины по всей стране. Урологи быстро внедрили телемедицину, чтобы способствовать социальному дистанцированию, продолжать заботиться о своих пациентах и ​​поддерживать финансовую жизнеспособность практик. Урологи увидели резкое ускорение использования: 71,5% урологов заявили, что они участвовали в телемедицине во время PHE, согласно данным ежегодной переписи населения AUA 2020 года.Наиболее распространенными темами телемедицины были аденома простаты, повышенный уровень ПСА, эректильная дисфункция, каменная болезнь и дисфункция мочеиспускания. Около половины урологов проводили телемедицинские встречи с новыми пациентами, а 77 процентов — с уже состоявшимися пациентами. Согласно данным переписи, из тех урологов, которые участвуют в телемедицине, урологи в основном получают компенсацию за видеосеансы (93,9%) и телефонные звонки (77%), в то время как <11% сообщили, что получали компенсацию за электронные консультации, видеовстречи с другими провайдерами и текстовые сообщения.

Онлайн-сервисы: Используя эти услуги, пациенты-урологи получают безопасный онлайн-доступ, который позволяет им подключаться через Интернет или мобильное веб-приложение к кабинету уролога в любое время из любого места. Пациенты могут просматривать части своей медицинской карты и, таким образом, удовлетворять поставленную правительством США задачу 2 этапа полноценного использования электронной медицинской карты (EHR) 26 . Пациенты могут отправлять и получать защищенные сообщения со своей бригадой урологов, запрашивать встречи в будущем, получать предупреждения о профилактических услугах и хронических состояниях (например,g., повторные проверки урологического рака), заполните анкеты перед посещением, просмотрите и оплатите свой счет. До PHE эти услуги обычно не оплачивались, но они приносили пользу пациентам и помогали соответствовать установленным правительством критериям значимого использования электронных медицинских карт 27 . Во время PHE Traditional Medicare возмещает определенные компоненты этих услуг, известные как «виртуальные проверки» и «услуги цифровой оценки», посредством которых пациенты могут общаться со своими поставщиками через текстовые сообщения, электронную почту или порталы с диаграммами, чтобы определить необходимость в офисе. посещения или для эффективного решения проблем, не требующих немедленного посещения офиса.Post PHE CMS намерена продолжать и расширять компенсацию за «виртуальную регистрацию».

Аудио-видео / только аудио визиты: Аудио-видео визиты включают прямое двустороннее взаимодействие между поставщиком медицинских услуг и пациентом, включающее аудио и видео визуальное взаимодействие с использованием Интернета и мобильных устройств для поддержки эпизода оказания помощи. Аудио-видео посещения — вот что определило возмездную услугу почти для всех плательщиков. Хотя между врачами и пациентами можно обмениваться информацией в устной или письменной форме, возмещаемую телемедицину определила прямая видеосвязь в режиме реального времени.Во время PHE разговоры по телефону только по аудиосвязи возмещаются Medicare. Некоторые частные плательщики также предоставили возмещение за телефонные разговоры, но в целом в течение ограниченного периода времени, который впоследствии истек. Неизвестно, в какой степени CMS будет возмещать посещения только аудио. Аудио-видео визиты, а также визиты только с аудио являются альтернативой традиционным визитам в клинику, офис, неотложную помощь, больницу и квалифицированный медперсонал. Эти посещения используются для новых посещений пациентов, последующих посещений, консультаций в больнице или клинике, посещений скорой помощи и округления больниц.

Эти аудио-видео и только аудио визиты способствуют созданию удобных и исчерпывающих каналов связи для взаимодействия с пациентами как с острыми, так и с хроническими состояниями по усмотрению практикующих урологов и степени их уверенности при использовании этих платформ. Д-р Юджин Ри и его коллеги описали общие врачебные приемы (SMA) в урологии для оказания хронической помощи пациентам в групповых условиях, что позволяет поставщикам эффективно расширять доступ в рамках практики. Провайдер модерирует группу за один сеанс с активным и ценным участием пациента в модели, уже использованной в групповой терапии 28 .Этот инновационный подход к пациенту расширяет совместимые групповые видео-визиты для урологов в дополнение к тому, что изучается в обычных очных SMA.

eConsults: Этот электронный метод позволяет урологу ответить на конкретные вопросы другого поставщика о диагностике, терапии или ведении отдельного пациента. Уролог просматривает вспомогательные материалы и документы EHR пациента, визуализационных исследований и лабораторных тестов и дает официальный ответ на вопрос.Хотя запрашивающий поставщик и поставщик консультационных услуг могут находиться в одной и той же географической области, запрашивающий поставщик часто находится в удаленном месте.

eConsults могут быть синхронными и включать взаимодействие в реальном времени, подобное описанным выше видеосещаниям. Однако одно отличие состоит в том, что пациент обычно не присутствует на eConsult. eConsults также могут выполняться асинхронно, когда информация о пациенте отправляется в электронном виде поставщику консультационных услуг, который затем передает план запрашивающему поставщику.Электронные консультации выполняются с использованием электронного программного и аппаратного обеспечения специально для электронных консультаций. Например, портал Websphere (Cisco) использовался для eConsults. Ответ документируется в медицинской карте поставщика, заполнившего eConsult.

eConsults удобны для пациентов, поскольку они обеспечивают своевременный доступ к специальным знаниям, не требуя от пациента фактического посещения другого уролога. Таким образом, eConsults позволяет проводить посещения пациентов в более короткие сроки и оптимизировать оказание помощи.Планирование также более гибкое с eConsults, особенно с асинхронными консультациями, которые могут выполняться вне рамок обычного рабочего времени. Ожидается, что при использовании асинхронных электронных консультаций, в частности, для более простых урологических проблем, для синхронных электронных консультаций или традиционных личных консультаций с более сложными пациентами в обычные рабочие часы будет выделено больше времени.

eConsults может предоставить урологу поддержку и рекомендации по лечению. Могут быть созданы виртуальные доски опухолей, радиологические исследования могут быть рассмотрены с помощью консультанта-радиолога, или может быть запрошено второе мнение о гистологических изображениях, переданных в цифровом виде, у эксперта, находящегося в любой точке мира.Эти мощные инструменты становятся все более доступными в урологии.

Телеинтраоперационные консультации: Самой важной и ценной ролью электронной консультации для урологической помощи может быть интраоперационная консультация. Уролог удаленно связывается с хирургами из других областей (например, с хирургами общей практики) или другими урологами, чтобы предложить электронные консультации относительно интраоперационных результатов. Точно так же уролог может быть доступен для получения интраоперационных электронных консультаций от других хирургов во время случая.Электронные интраоперационные консультации могут помочь улучшить оказание помощи, поскольку мнения экспертов, которые иначе были бы недоступны, могли быть предоставлены в электронном виде.

Хунг и его коллеги разделили доступные в настоящее время телехирургические технологии на 4 категории: устное наведение, телестрация, наведение с дистанционной поддержкой и телехирургия. Устное руководство — это просто двустороннее общение между хирургом и консультантом с видеонаблюдением. Преимущество заключается в том, что он легко реализуется с низкой стоимостью и минимальными требованиями к полосе пропускания.Телестрация позволяет консультанту или наставнику телестерировать в 2D или 3D, помогая хирургу в различных аспектах процедуры. Например, TIMS Consultant (TIMS Medical, Челмсфорд, Массачусетс), интерактивная сеть видеотрансляции в больницах, таких как Kaiser Permanente, обеспечивает потоковое видео с высоким разрешением в реальном времени в любом месте удаленно, включая совместимые смартфоны и портативные компьютеры. Эта технология применима не только к роботизированным случаям, но и к урологическим эндоскопическим каменным и лапароскопическим случаям.Удаленное многостороннее взаимодействие и совместная работа обеспечивается за счет интегрированной аудиоконференцсвязи и телестераций в прямом эфире. Дистанционные ассисты позволяют наставнику или консультанту удаленно связаться с пациентом и оказать физическую помощь в процедуре. Наконец, телехирургия позволяет проводить всю операцию удаленно 29 . Стербис и др. Провели четыре радикальные операции по удалению нефрэктомии свиней с помощью робота Да Винчи с расстояния> 1300 миль. Пока технология существует, ее внедрение находится в зачаточном состоянии 30 .

Телементоринг и телепрокторинг: Услуги телементора и телепрокторинга включают использование уролога в качестве наставника и / или наблюдателя во время телехирургической процедуры 7-9, 12 . Эти услуги могут революционизировать способ лицензирования и допуска хирургов к урологической практике, повышая эффективность оценки, не требуя физического присутствия коллег-хирургов для подтверждения привилегий.

Дистанционная связь в хирургии с помощью телемедицины и робототехники позволила перейти от сложного и непрактичного физического наставничества к телементорству и телепрокторингу.Хината и его коллеги в одной из первых описанных серий телементоринга и телепрокторинга в робототехнике продемонстрировали полезность системы телементоринга для содействия распространению точных хирургических методов, связанных с радикальными простатэктомиями с помощью роботов. Группа продемонстрировала правильное функционирование и приемлемую латентность без различий в результатах хирургического вмешательства, оперативных связях с наклоном, частоте осложнений, раннем статусе воздержания и положительной разнице между группой телементоринга и прямого наставничества 31 .

Телесимуляция и повторная телехирургическая операция: Симуляторы, используемые для обучения минимально инвазивным хирургическим методам, постоянно совершенствуются. Используя концепции телемедицины, можно предположить, что сети тренажеров могут использоваться для помощи в обучении начинающих хирургов вне операционной. Такой подход обеспечит стандартизованное обучение и возможность интерактивного наблюдения в режиме реального времени во время моделирования процедур. Также может быть возможность аналогичным образом использовать моделирование для конкретного пациента, чтобы разрешить репетицию процедуры перед фактической операцией.В самом деле, прилагаются усилия по разработке симуляторов урологии, ориентированных на конкретного пациента, которые можно было бы быстро и легко интегрировать в телемедицину.

Медицинское образование: Это экономичное приложение может предоставить кредиты на непрерывное медицинское образование для специалистов здравоохранения и семинары по специальному медицинскому образованию для целевых групп в удаленных местах. Эти предложения могут быть интерактивными индивидуально или осуществляться в интерактивном режиме между руководителем курса и группой участников.Эта концепция будет основываться на том, что в настоящее время достигается с помощью вебинаров или электронных видеоконференций, за счет предоставления участникам возможности использовать двустороннее интерактивное общение во время сессий. Существует большой интерес к последнему медицинскому образованию и телемедицине с возможностью гибкого наблюдения для удовлетворения потребностей в качестве и эффективности как в клиниках, так и в операционных.

Основы телемедицины в урологии

Опыт телемедицины в урологии охватывает спектр от консультаций с новыми пациентами до телехирургии, послеоперационных обходов и даже виртуальных вызовов на дом.Поскольку технология и полоса пропускания стали более доступными, а возмещение расходов во время PHE стало более либеральным, коэффициент использования растет в геометрической прогрессии. В этом разделе рассказывается об опыте пилотных программ перед пандемией и общекорпоративных протоколов оказания урологической телемедицинской помощи, которые заложили основу для нынешнего бурного роста использования.

Амбулаторная телемедицина

VA активно расширяла услуги телемедицины задолго до PHE.Джереми Шелтон, доктор медицинских наук, и его коллеги-урологи из Лос-Анджелеса, штат Вирджиния, консультировали ветеранов, которые живут удаленно, а также тех, кто живет в районах Большого Лос-Анджелеса, где движение транспорта затруднено. Первоначально все урологические состояния оценивались, а затем проводилась телемедицина, а пациенты приходили в клинику для проведения стационарных обследований и процедур, как указано. К наиболее часто управляемым состояниям относились симптомы нижних мочевыводящих путей, повышенный уровень ПСА и рак простаты. Встречи дали очень высокие показатели удовлетворенности: 95% пациентов оценили их как очень хорошо или отлично, а 80% урологов оценили их как отличные.В среднем за одно посещение было сэкономлено 277 миль и 200 долларов США на поездку 17 . Об аналогичной экономии и удовлетворении сообщила программа телемедицины в Медицинском центре VA в Омахе, Небраска 17 .

В клинике Мэйо в Рочестере, штат Миннесота, Мэтью Геттман, доктор медицины, и его коллеги транслировали по телевидению пациентов, перенесших простатэктомию. Многие пациенты приезжают за медицинской помощью с больших расстояний (в среднем 95 миль), в том числе через границы штата. Более раннее проспективное исследование этой программы продемонстрировало аналогичное время общения от пациента к врачу (14.5 минут против 14,3 минут), время ожидания пациента (18,4 минуты против 13,0 минут) и общее время, потраченное на уход (17,9 минут против 17,8 минут). Однако время, проведенное пациентом вне работы, было значительно сокращено, а дорожные расходы были исключены. Урологи, проводившие посещения с помощью телемедицины, были почти так же удовлетворены, как и при личной встрече 32 .

Доктор Паоло Андреасси и его коллеги из отделения урологии Калифорнийского университета в Дэвисе предоставили телемедицинские урологические консультации при большинстве урологических заболеваний у взрослых и детей.Назначения проводились в присутствии врача первичной медико-санитарной помощи в вспомогательных клиниках, оборудованных аудиовизуальной платформой телемедицины. Медицинские записи и диагностические исследования были предоставлены задолго до назначенного срока.

Детские урологи приняли телемедицину из-за нехватки их услуг. Кэтрин Деврис, доктор медицины, детский уролог из Университета штата Юта, в течение последних нескольких лет ежегодно проводила дистанционные консультации для нескольких сотен сельских пациентов.Она использовала систему Tele Home, которая включает в себя веб-камеру, компьютер и зашифрованное программное обеспечение с уникальным кодом входа, предоставляемым пациенту. Доктор Уильям Кеннеди, детский уролог из детской больницы Люсиль Паккард в Стэнфорде, ежемесячно оказывал помощь многочисленным пациентам с помощью программной платформы Cisco Health Presence. Практикующие медсестры ездили в сельские клиники, а также в вспомогательные больницы в центре города. Национальные и международные консультации также проводились через платформу Cisco Health Presence.Время ожидания консультации сократилось на 50%, и большинство семей предпочитают этот метод консультации 10 . Доктор Стивен Кэнон и его сотрудники из детской больницы Арканзаса продемонстрировали ценность предоперационных консультаций и послеоперационного наблюдения телемедицины для пациентов из отдаленных сельских районов. По сравнению с очными предоперационными консультациями не было никаких осложнений, и было сэкономлено значительное время в пути. Вместо того, чтобы ехать в среднем 335 км до детской больницы Арканзаса, эти пациенты могли поехать в местную клинику, расположенную в 35 км, которая была оборудована платформой телемедицины 12 .

Сеть телемедицины штата в Арканзасе позволила урологам выявлять и направлять помощь пациентам с пренатальными урологическими аномалиями 12 . Доктор Роберт Нгуен стал пионером программы послеоперационной телемедицины в Бостонской детской больнице, где дистанционно управляемые телемедицинские роботы VGo отправлялись домой с детьми, которые были выписаны из больницы после операции. Это позволило урологу внимательно наблюдать за детьми в их доме в критический послеоперационный период.Это присутствие роботов приветствовалось в семьях, и дети часто не хотели возвращать своего нового робота «друга 14 ». Детская больница Rush в Чикаго использует робота VGo, чтобы поддерживать связь стационарных пациентов со школой и семьей, которые не могут прийти в больницу. Аарон Спитц, доктор медицины, в сотрудничестве с OptumHealth использовал робота VGo для предоставления консультаций новым пациентам, а также для последующего ухода за жителями местного учреждения квалифицированного сестринского ухода. Расстояние от учреждения до его урологической клиники в округе Ориндж, штат Калифорния, составляет всего две мили, но телемедицинская связь позволила значительно снизить нагрузку, связанную с доставкой этих выздоравливающих пациентов в учреждение и обратно.

Эрик Гейслер, доктор медицины в Остине, Техас, а также Аарон Спитц, доктор медицины в округе Ориндж, Калифорния, регулярно проводили урологические контрольные визиты для своих местных, городских пациентов частной практики, используя веб-платформу ChironHealth. Эти патенты отдали предпочтение удобству последующих посещений со своего iPhone, iPad или компьютера, готового к работе с камерой, и эти посещения расширили их практику, сохраняя при этом их физическое офисное пространство доступным для более сложных пациентов, требующих личного осмотра.

Стационарная телемедицина, телемедицина

Кавусси и его коллеги были пионерами в области телементоринга, телепрокторинга и телехирургии в урологии 7-9,12,13 . Первоначальная работа в области урологии проводилась между Policlinico Casilino, Римским университетом «Тор Вергата» и Медицинским центром Джонса Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд, начиная с 1998 года. Для всех удаленных процедур использовались два отдельных операционных участка. В основной операционной бригада хирургов включала хирургов, ассистента хирурга, хирургическую медсестру и медсестру.Оборудование включало стандартные лапароскопические инструменты, систему внешней камеры, разнонаправленный микрофон и специальную роботизированную руку для манипулирования лапароскопом (AESOP Robot, Intuitive Surgical, Саннивейл, Калифорния). Для некоторых экспериментов исследователи использовали второго робота под названием PAKY (Чрескожный доступ к почке; Лаборатория Уророботики, Медицинский центр Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд) для выполнения ориентации и введения иглы под рентгенологическим контролем для чрескожных процедур 13 .Связь между сайтами требовала использования телефонных линий высокой пропускной способности (ISDN), каждая со скоростью 128 кбит / с, и соответствующего программного обеспечения для передачи данных. На удаленном объекте оборудование включало видеомонитор с динамиком, разнонаправленный микрофон, видеомикшеры, роботизированную панель управления и блокнот для записи видео телестратора (Крайон, Мелвилл, Нью-Йорк). Для завершения телементоринга, телепрокторинга и телехирургических процедур удаленный хирург имел возможность манипулировать роботом с помощью панели управления роботом.Удаленный хирург мог использовать словесное общение, а также визуальную информацию с телеиллюстратором, чтобы наставлять хирурга во время процедуры. С помощью этих экспериментов удаленный хирург также имел возможность управлять электрокоагуляцией для выполнения функций резания и коагуляции. В период с 1998 по 2000 год возможность дистанционного наставничества, телепрокторинга и телехирургии в урологии была продемонстрирована с помощью 17 процедур, прошедших без осложнений после операции 13 . В 10 случаях дистанционное наставничество было признано успешным.В пяти случаях телементоринг был невозможен из-за проблем с подключением между основным и удаленным сайтом. В двух случаях интраоперационные осложнения потребовали преобразования в открытую операцию. Временная задержка для передачи изображения между сайтами была <1 секунды.

Первый зарегистрированный в медицинской литературе полный телехирургический случай произошел в 2001 году, когда бригада общих хирургов Нью-Йорка выполнила лапароскопическую холецистэктомию с использованием роботизированной системы ZEUS пациенту в Страсбурге, Франция, с задержкой по времени 144 мс 33 .Университет Вирджинии создал и протестировал в рамках технико-экономического обоснования систему телецистоскопии, которая была утверждена экспертами. Интересно, что качество видео при телецистокопии было дополнительно подтверждено как экспертами, так и неспециалистами, что называется «краудсорсингом». Результаты группы имели высокую согласованность с этими двумя группами 34 .

Эта технология также была внедрена доктором Юджином Ри в Kaiser Permanente, Сан-Диего, как технология «промежуточного хранения», встроенная в систему EHR.Это обеспечивает параллельный доступ для пациентов, что позволяет проводить цистоскопию любым штатным урологом в любом месте и в любое удобное для пациента время. Затем результаты «сохраняются» в системе EHR и «отправляются» поставщику, заказавшему цистоскопию.

Новые решения, подобные этим, особенно необходимы урологам, использующим телемедицину в операционной. В связи с этим урологи должны сотрудничать с производителями телекоммуникационных и хирургических инструментов для разработки продуктов, которые будут поддерживать урологическую телемедицину в будущем.Пилотная программа Kaiser Permanente Telesurgery является примером крупного сотрудничества с TIMS Medical, базирующейся в Массачусетсе, с целью создания настоящей телехирургической операционной с возможностью в реальном времени совместно выполнять любую процедуру удаленно в качестве «виртуального ассистента 35 ». В настоящее время это выполняется путем просмотра видеомонитора в обоих местах с одновременной возможностью телеиллюстрации для точного хирургического наблюдения. По мере того, как урологи и другие поставщики медицинских услуг реагируют на ожидаемые изменения в реформе здравоохранения, жизненно важно, чтобы этот тип инновационного мышления и новый подход к старым проблемам подвергался дальнейшей оценке, чтобы оценить его истинный потенциал для предоставления более качественной урологической помощи.

Telerounding

Telerounding, концепция удаленного обхода пациентов, была впервые представлена ​​Кавусси и его коллегами в 2004 году. 36 . Телеокругление выполнялось с помощью дистанционно управляемого робота с колесным приводом высотой 60 дюймов, который состоял из моторного базового блока, микрокомпьютера, монитора с плоским экраном и микрофона. Данные пациента передавались провайдеру через робота с использованием беспроводного подключения к высокоскоростным линиям передачи данных. Для интеграции данных использовалось собственное программное обеспечение.Робот был разработан, чтобы путешествовать к пациенту. Затем врач мог взаимодействовать с пациентом через удаленную базовую станцию, которая включала микрокомпьютер, цифровую видеокамеру, монитор с плоским экраном, микрофон и джойстик-контроллер. С помощью этого устройства была доказана возможность создания робота для дистанционного округления. В проспективном рандомизированном исследовании 270 взрослых послеоперационных пациентов, в котором традиционное округление сравнивалось с роботизированным телепередачей, различия в удовлетворенности пациентов между группами существенно не различались, а роботизированное телепередача не приводило к пропущенным или увеличению послеоперационных осложнений.Кроме того, продолжительность пребывания между группами существенно не различалась. Две трети пациентов согласились с тем, что, если их лечащий хирург находится за пределами города, они бы предпочли столкнуться с телепередачей от своего собственного хирурга, чем быть увиденными лично другим лечащим хирургом 36 .

Авторы предположили, что телепередача может улучшить качество оказания медицинской помощи за счет расширения доступа и уменьшения количества медицинских ошибок. 36 . Также было высказано предположение, что роботизированное дистанционное управление может помочь облегчить временную нагрузку, связанную с поездками в несколько больниц для выполнения традиционного округления.В аналогичном исследовании те же исследователи обнаружили, что добавление телепередач оказало значительное положительное влияние на удовлетворенность пациентов своей госпитализацией. В частности, дистанционное окружение улучшило восприятие пациентами доступности хирурга, качества предоставляемой медицинской информации, тщательности обследования и координации послеоперационного ухода. Однако исследователи также посчитали, что дистанционное окружение не должно заменять традиционное округление. Могут возникнуть ситуации, в которых требуется физическое присутствие хирурга после операции.Эта группа также указала, что эффективность роботизированных систем дистанционного управления не доказана для пациентов, которым требуется длительная госпитализация 36 .

Питер Бретан, доктор медицины, уролог из Новато, Калифорния, успешно использовал ту же роботизированную платформу RP-Vita от In-Touch Heath в течение последних 10 лет для оказания комплексной стационарной помощи шести сельским больницам и тюрьме в среднем. В 100 милях друг от друга и от своего офиса. В этих учреждениях нет другого доступа к урологической поддержке.Используя платформу роботизированной телемедицины и помощь практикующих медсестер, д-р Бретан оказывает услуги скорой помощи и стационарные консультации и уход. Благодаря продуманной координации с интервенционной радиологией, общей хирургией и персоналом скорой помощи он может координировать уход за любой неотложной урологической ситуацией, а также координировать хирургическое вмешательство в «узловых» больницах, в которые он ходит еженедельно. Послеоперационные обходы и выписки завершены телемедициной 37 . Аарон Спитц, доктор медицины, из Ирвина, Калифорния, использовал ту же роботизированную платформу для оказания урологической консультации в местном отделении неотложной помощи.Хотя больница находится всего в пяти милях от его кабинета, нарушения его работы в офисе были сведены к минимуму, как и задержка с размещением персонала и пациентов скорой помощи.

Опираясь на успех роботизированной телемедицины, другие группы разработали системы округления, основанные на принципах телемедицины. Кау и его коллеги успешно использовали портативные компьютеры, оснащенные встроенными веб-камерами (MacBook Pro, Apple, Купертино, Калифорния) и программным обеспечением для видеоконференцсвязи (iChat, Apple, Купертино, Калифорния), чтобы осуществлять видео- и аудиосвязь в реальном времени между пациентом и медсестрой. у постели больного и у уролога удаленно 38 .В группе из 10 пациентов, обследованных с помощью системы дистанционного управления, 90% пациентов согласились или полностью согласились с тем, что система дистанционного управления позволяет легко общаться с урологом. Кроме того, все пациенты согласились с тем, что телепередача должна быть регулярной частью ухода за пациентами и что эта система будет приемлемой, если их уролог не сможет напрямую контактировать с ними. Все врачи и медсестры сошлись во мнении, что система телемеханики портативного компьютера проста в использовании, улучшит уход за пациентами и будет желанной альтернативой, если прямой контакт с врачом невозможен.Однако авторы предупредили, что телепередача не должна рассматриваться как замена традиционному очному обходу уролога. Авторы также сообщили, что система округления с помощью портативных компьютеров была простой в использовании, более рентабельной и доступной, чем специальные роботы для телемарафона. Авторы отметили, что видеофоны рассматривались для испытания, но небольшой размер экрана был фактором, который побудил их использовать портативные компьютеры 38 .

Основываясь на успехе двух предыдущих исследовательских групп и появлении новых телекоммуникационных устройств, Качмарек и его коллеги оценили возможность телепередачи с помощью коммерчески доступного компьютеризированного планшетного устройства.Исследователи включили 32 пациента для сравнения телепередачи планшета в первый послеоперационный день с традиционным округлением с прямым контактом с пациентом на второй день. Для выполнения телефонного соединения с планшетом использовался iPad 2 (Apple, Купертино, Калифорния), и планшеты дистанционно обменивались данными с проприетарными приложениями двусторонней видеоконференцсвязи (FaceTime, Apple, Купертино, Калифорния) с помощью беспроводного подключения к Интернету. Результаты для планшетного телеконференции были благоприятными: 91% заявили, что их лечение было лучше при использовании телеконференции, а 97% заявили, что телеконференция должна быть частью повседневного ухода за пациентами.Кроме того, 94% пациентов заявили, что они могут легко общаться со своим урологом с помощью системы телеметрии. Авторы пришли к выводу, что телепередача с помощью планшета была полезна для повышения удовлетворенности пациентов во время пребывания в больнице, а также что она удобна и для урологов 39 .

По сравнению с телеконсультацией во время визита, которая может проводиться до операции, телеконсультации после операции намного проще осуществить с точки зрения логистики. В большинстве случаев пациент и поставщик медицинских услуг находятся в одном и том же состоянии во время телеконференции, и поэтому проблемы с лицензированием устраняются.Если пациент госпитализирован в штате, отличном от штата, в котором находится поставщик во время консультации по телерадиовещанию, поставщик услуг должен иметь лицензию в штате, в котором находится пациент. Поскольку дистанционное соединение будет выполняться в течение 90-дневного послеоперационного глобального периода, проблем, связанных с выставлением счетов, можно избежать.

Режимы доставки для телемедицины

Сетевые программы: Этот подход связывает больницы и клиники третичного уровня с удаленными клиниками и общинными медицинскими центрами в сельских или пригородных районах.Ссылки могут использовать выделенные высокоскоростные линии или Интернет для телекоммуникационных соединений между сайтами. Большинство телекоммуникационных компаний разработали электронные инфраструктуры, поддерживающие телемедицину, по крайней мере, в смысле синхронных или асинхронных консультаций. Решения для телехирургии появляются, но менее широко доступны.

Соединения «точка-точка»: В этом подходе используются частные высокоскоростные сети для прямого соединения и предоставления услуг независимым поставщикам медицинских услуг.В этом примере независимые поставщики медицинских услуг будут использовать коммерческую электронную инфраструктуру для оказания помощи.

Веб-сайты служб электронного здравоохранения для пациентов: Этот подход обеспечивает прямую связь с потребителями и услуги через Интернет. В соответствии с определением телемедицины в эту категорию включены сайты, обеспечивающие непосредственную помощь пациентам. Чаще всего эта форма телемедицины относится к синхронным и асинхронным консультациям, проводимым с использованием коммерчески доступного оборудования и программного обеспечения, которые используют шифрование в соответствии с HIPAA.Все большее число поставщиков предоставляют интернет-платформы, которые работают с iPhone, iPad и ПК, использующими браузер Google Chrome.

Телемедицина: системы и процедуры

Как и в случае с традиционным здравоохранением, предоставление телемедицины может быть улучшено за счет соблюдения стандартных рабочих процедур. Медицинские общества общего и специального профиля в настоящее время разрабатывают руководящие принципы телемедицины, которые включают технические инструкции, а также этические аспекты. Американская урологическая ассоциация (AUA) предоставила своим членам такие ресурсы для обеспечения единообразного и высококачественного ухода за пациентами и повышения безопасности пациентов.Высококачественные практики и процедуры придают легитимность практике телемедицины, что побуждает законодателей и плательщиков поддерживать ее практику.

Телемедицина чаще всего доставляется в режиме реального времени с использованием безопасных интернет-технологий видеоконференцсвязи через мобильные платформы с дистанционным управлением, стационарные рабочие станции, персональные компьютеры и портативные мобильные устройства. Сеть, как правило, соответствует требованиям HIPAA и является безопасной VPN, а лицензия на программное обеспечение обычно предоставляется ведущему учреждению.Благодаря достижениям в области программного обеспечения для шифрования урологи могут использовать относительно недорогое программное обеспечение для видеоконференцсвязи, загружаемое из Интернета, для связи с пациентами непосредственно у себя дома или в другом месте за пределами лечебного учреждения. Другой вариант — использование веб-сайтов в Интернете, которые могут служить порталом для урологов и пациентов, обращающихся за помощью в Интернете. Во время PHE Департамент здравоохранения и социальных служб выпустил отказ от соблюдения требований HIPAA, позволяющий использовать незашифрованные платформы, такие как Facetime и Skype, но не общедоступные платформы, такие как Instagram.

Розничные услуги телемедицины, предоставляющие медицинские услуги для мужчин, такие как HIMS и Roman, процветают, и вполне вероятно, что в ближайшем будущем урологи могут подписаться на одну или несколько интернет-компаний, которые предоставляют профессиональные профили, которые будущие пациенты могут просматривать онлайн. В этой модели пациенты будут находить такие сайты с помощью поиска в Интернете или из уст в уста. В других сценариях вполне возможно, что запросы на телемедицинские урологические услуги могут быть переданы на аутсорсинг компаниям, которые заключают контракты с больницами или другими учреждениями, нуждающимися в этих услугах.

Аудио-видео визит

При рассмотрении вопроса об использовании аудио-видео посещений, наиболее важным шагом для провайдера является определение того, каким типам пациентов и в каких условиях пациентам будут предложены видео посещения. При записи на прием важно определить, что у пациента есть необходимые аппаратные и программные возможности, а также достаточная широкополосная связь для видеосещения. Помимо пошаговых инструкций, пациенту следует предоставить контактную информацию для службы технической поддержки и хоста на случай, если потребуется устранение неполадок.Другой вариант облегчить видеовещания для лиц, не имеющих необходимого оборудования и программного обеспечения, — это предоставить пациенту оборудованное мобильное устройство для проведения видеосмотра. Пациент будет следовать подробным инструкциям, чтобы подключиться к видеовещанию, а после завершения визита отправит мобильное устройство по почте обратно в домашнее учреждение. До PHE многие службы телемедицины полагались на спутниковые местоположения, куда пациенты приходили на прием. Оборудование, программное обеспечение и возможности подключения были стандартизированы для максимальной надежности.Во время PHE пациенты могут получать телемедицинские услуги из дома.

Перед началом видео-визита важно получить информированное согласие с пациентом. В идеале это согласие предоставляется в режиме реального времени, и в отношении использования устного или письменного согласия должны соблюдаться законы в пределах юрисдикции пациента. Провайдер должен задокументировать предоставление согласия в медицинской карте 2,11 . Согласие должно включать обсуждение структуры и сроков предоставления услуг, ведения документации, расписания, конфиденциальности, потенциальных рисков, конфиденциальности, обязательной отчетности и выставления счетов.Важно обсудить конфиденциальность и пределы конфиденциальности в электронном общении. Также важно обсудить вопрос видеозаписи. Также необходимо обсудить особенности технического сбоя при видеовещании, протоколы контактов между сеансами и условия, при которых видеовизиты будут прекращены вместо традиционного посещения.

Важно, чтобы аудиовидео-визит проводился в подходящей среде как для врача, так и для пациента 2,11 .В частности, важно обеспечить конфиденциальность как пациента, так и поставщика медицинских услуг во время визитов по видеосвязи. Важно, чтобы видеокамера и освещение были расположены так, чтобы было хорошо видно и пациента, и врача. Если пациент находится в общественном месте (например, в публичной библиотеке или местном кафе) для консультации, то поставщик услуг должен порекомендовать отложить консультацию до тех пор, пока не будет найдено подходящее личное пространство для встречи.

Важно, чтобы консультация начиналась с проверки личности врача и пациента.Во многих случаях принимающая клиника может выполнить проверку до начала видеосмотра. Во время видеосмотра также следует установить местонахождение поставщика медицинских услуг и пациента. Контактная информация, включая адрес электронной почты и телефонную информацию, как для поставщика медицинских услуг, так и для пациента, должна быть проверена в какой-то момент во время видеосмотра. Наконец, на каком-то этапе видео-визита следует обсудить ожидания в отношении видео-визита и любых последующих посещений.

После аудио-видео визита уролог должен сделать запись в медицинской карте аналогично традиционным визитам.Запись в медицинской карте должна включать оценку и план, информацию о пациенте, контактную информацию, историю болезни, информированное согласие, а также информацию о сборах и выставлении счетов. В рамках документации также важно отметить, что пациент был осмотрен с использованием телемедицинских технологий.

Для успешной видеоконференцсвязи необходимо понимать и контролировать ряд технических вопросов, например, приложение для видеоконференцсвязи; характеристики устройств телемедицины, включая функции мобильности, сети или возможности подключения; и как поддерживаются конфиденциальность и безопасность.По возможности следует прилагать все усилия для использования приложений видеоконференцсвязи, которые были протестированы с соответствующими параметрами проверки, конфиденциальности и безопасности 2,11 . Платформы программного обеспечения для видео не должны использоваться, если они включают прямые функции социальных сетей, которые уведомляют пользователей, когда человек из списка контактов входит в систему. Эти платформы могут также включать возможность создания комнаты для видеочата, которая позволяет другим входить по желанию, и их не следует использовать.

Что касается подключения, аудиовизуальные телемедицинские услуги могут предоставляться через персональные компьютеры или мобильные устройства, которые используют программное обеспечение для видеоконференцсвязи на базе Интернета. Рекомендуется пропускная способность 384 кбит / с или выше как в нисходящем, так и в восходящем направлениях 2 . Поскольку разные технологии обеспечивают разное качество видео при одной и той же полосе пропускания, каждая конечная точка должна использовать полосу пропускания, достаточную для достижения как минимум разрешения 640 x 360 при 30 кадрах в секунду.Каждая сторона должна использовать самое надежное подключение к Интернету во время видеосмотра.

Необходимо приложить все усилия для обеспечения безопасности передачи аудио и видео с помощью двухточечного шифрования, соответствующего признанным стандартам. В настоящее время FIPS 140-2, известный как Федеральный стандарт обработки информации, является стандартом безопасности правительства США, используемым для аккредитации программного шифрования и перечисляет типы шифрования, такие как AES (расширенный стандарт шифрования), как обеспечивающие приемлемые уровни безопасности.Провайдеры должны также ознакомиться с доступными технологиями, касающимися безопасности компьютеров и мобильных устройств, и должны помочь в обучении пациента. Когда пациенты или поставщики услуг используют мобильное устройство, особое внимание следует уделять относительной конфиденциальности информации, передаваемой с помощью такой технологии. Мобильные устройства должны требовать пароль и должны быть настроены так, чтобы функция тайм-аута бездействия не превышала 15 минут.

Растущая доступность сетей 5G по всей стране окажет значительное влияние на доступность телездравоохранения, поскольку для удаленных пациентов и врачей будет доступна адекватная ИТ-инфраструктура.Беспроводные экосистемы 5G будут продолжать расти благодаря региональным и национальным инициативам сетевых и беспроводных провайдеров. Можно ожидать, что по сравнению с 4G, 5G будет в 100 раз быстрее, с сокращением времени задержки в 25 раз и поддержкой 1 миллиона устройств на 1 квадратной миле. Системы 5G обеспечат надежные и быстрые соединения, что приведет к высококачественным видеосоединениям и передаче данных 40 .

Телементоринг, телепрокторинг и телехирургия

Процедурные и операционные залы все чаще оснащаются программным обеспечением для видеоконференцсвязи, которое обеспечивает возможность двустороннего взаимодействия в реальном времени.Чаще всего видеоконференцсвязь использовалась для демонстрации хирургии вживую во время образовательных конференций. Использование того же имеющегося в продаже оборудования, программного обеспечения и телекоммуникационных соединений, наставничество или наблюдение за хирургами на расстоянии возможно. Этот подход первоначально использовался для эндоскопических и лапароскопических процедур в урологии, но недавно был расширен за счет включения форматов роботизированной телехирургии.

Область, которая имеет наибольший потенциал, но также требует большей работы, — это область телехирургии.До того, как роботизированная хирургия стала доступной для выполнения сложных урологических процедур, усилия были сосредоточены на телехирургических решениях для трансуретральной резекции простаты, чрескожного почечного доступа и роботизированного управления лапароскопом. Конечная цель телехирургии состоит в том, чтобы позволить пациенту пройти хирургическую процедуру с поставщиком, выполняющим процедуру на неограниченном расстоянии от пациента; однако идея отделения пациента от хирурга и, следовательно, отделения пяти человеческих чувств, которые были фундаментальными для хирургии с момента ее основания, бросает вызов любому внедрению технологий.Это напрямую подчеркивает законодательные, правовые и технические аспекты телехирургии.

Несмотря на наличие примеров успешной телехирургии, в настоящее время такой подход нельзя считать обычным явлением. Как и в случае других приложений урологической телемедицины, существует потребность в стандартных операционных процедурах с соответствующими стандартами безопасности пациентов и оказания помощи.

Постановление

Правила телемедицины различаются в зависимости от штата. Например, требования для установления отношений между пациентом и врачом различаются.До PHE в некоторых штатах требовалось личное общение перед последующими встречами в телемедицине, но больше не требовалось. Государства различаются по способу связи, необходимому для распознавания телемедицинской встречи (видео вместо аудио), однако во время PHE CMS возмещает только телефонные разговоры. До PHE в некоторых штатах требовалось физическое присутствие медицинского работника с пациентом, известного как «телепрезентатор». Степень, в которой эти требования будут восстановлены после PHE, неясна.

Требования к согласию также различаются. Во время PHE требования к лицензированию были заметно ослаблены в большинстве штатов с целью увеличения количества врачей во время пандемии. Эти расслабления, скорее всего, будут временными. В большинстве случаев до PHE поставщик должен был соблюдать соответствующие законы о лицензировании в той юрисдикции, где поставщик физически находится при оказании помощи и где находится пациент при получении помощи. Требование юрисдикционного лицензирования обычно привязано к тому месту, где физически находится пациент, когда он или она получает помощь, а не к месту проживания пациента.Если во время видеосмотра возникнет проблема с обязательным сообщением, обязанность уведомить привязана к юрисдикции, в которой пациент получает услуги 41 . Двадцать восемь штатов в настоящее время участвуют в Межгосударственном соглашении о выдаче медицинских лицензий. Этот договор с участием нескольких штатов направлен на упорядочение требований к лицензированию телемедицинских услуг по линиям штата 24 . Текущие требования во время PHE, хотя и более гибкие, все же различаются в зависимости от штата. Конкретные сведения о лицензировании можно получить, связавшись с лицензионным советом по поводу географического местоположения, в котором провайдер и пациент будут находиться во время видеосмотра 24 .

государства, участвующие в Соглашении о выдаче медицинских лицензий между штатами, включают:

  • Алабама
  • Аризона
  • Колорадо
  • Айдахо
  • Иллинойс
  • Айова
  • Канзас
  • Кентукки
  • Мэриленд
  • Мэн
  • Миннесота
  • Миссисипи
  • Монтана
  • Небраска
  • Невада
  • Нью-Гэмпшир
  • Северная Дакота
  • Южная Дакота
  • Теннесси
  • Юта
  • Вашингтон
  • Западная Вирджиния
  • Висконсин
  • Вайоминг

Телемедицина окружена потоком законодательной деятельности: в течение последних нескольких лет в большинстве штатов ежегодно принимаются от десятков до сотен законопроектов.Даже в этом случае федеральные законопроекты могут заменять законы штата в отношении групп пациентов с программами Medicare и VA. Закон о государственной обороне на 2017 финансовый год содержал положение, которое позволяло пациентам в системе Tricare получать телемедицинские услуги от врачей, имеющих лицензию в штате, в котором проживает врач, а не пациента, тем самым позволяя врачу практиковать телемедицину. через государственные границы. Федерация государственных медицинских комиссий, Американская медицинская ассоциация и Американская остеопатическая ассоциация выступили против предложенной политики, и она была исключена из законопроекта до принятия 42 .Предлагаемое законодательство аналогичным образом преодолеет государственные барьеры. Ожидается, что Закон о модернизации телездравоохранения от 2021 года, Закон о защите доступа к телездравоохранению после COVID-10 от 2021 года и Закон о создании возможностей для необходимых и эффективных технологий ухода (CONNECT) от 2021 года устранят существующее требование к исходному участку. объявлена ​​чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения из-за COVID-19. На момент написания этой статьи на 117-м Конгрессе был представлен только Закон о защите доступа к телездравоохранению после COVID-10 от 2021 года.Эти счета относятся только к получателям в рамках программ Medicare и Medicaid.

Возмещение

Вопрос биллинга и кодирования напрямую связан с законодательными вопросами телемедицины. До PHE возмещение расходов было самым большим препятствием на пути широкого распространения телемедицины. До PHE в 29 штатах и ​​Вашингтоне действовали законы о паритете, обязывающие частных плательщиков возмещать расходы на телемедицинские услуги наравне с личными услугами. Три дополнительных состояния обеспечили частичное покрытие.Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Health и Cigna были крупнейшими плательщиками, но большинство планов для государственных служащих покрывали определенную степень телемедицинских услуг 43 . Во время PHE частные плательщики почти повсеместно возмещали расходы на телемедицинские услуги, как правило, наравне с визитами в офис, хотя неясно, в какой степени эта практика будет сохраняться после пандемии. Розничные поставщики телемедицинских услуг могут заключать договора с пациентами напрямую или с их страховкой на платной основе.Крупнейший розничный торговец, Teledoc, заключает контракты напрямую с плательщиками частного страхования, а также с крупными работодателями, поэтому он становится дополнительной услугой плана за умеренные наличные расходы для пациента.

В высокоинтегрированных системах здравоохранения, в которых плата за медицинские услуги не взимается, телемедицина предоставляется для экономии денег и / или повышения эффективности и доступа. Эта логика и стимул применимы к включению телемедицины в интегрированные модели, такие как VA, Министерство обороны, тюрьмы и другие популяции пациентов с коммерческой капитализацией 32 .Сами больницы будут обеспечивать возмещение расходов на телемедицину в случаях, когда специальность недоступна иным образом, но необходима для общего предоставления больницей услуг. Все штаты, кроме Род-Айленда, предоставляют возмещение по программе Medicaid за определенный уровень телемедицинских услуг, но степень покрытия сильно различается. Требования различаются в зависимости от квалификационных расстояний до поставщиков, соответствующих критериям поставщиков и технологий. В некоторых штатах пациент должен находиться в кабинете врача или в федеральном медицинском центре.В половине штатов нет информации о местонахождении пациента 43 . В настоящее время в шестнадцати штатах есть ограничения на то, какой тип объекта считается исходным сайтом. Услуги Store and forward покрываются в восемнадцати штатах (на один больше, чем в Medicare), включая Аляску, Аризону, Калифорнию, Иллинойс, Миннесоту, Миссисипи, Нью-Мексико, Оклахому и Вирджинию.

До PHE, Medicare была самым строгим плательщиком в отношении телемедицинских услуг. Возмещение стоимости услуг по программе Medicare обычно предоставлялось только пациентам, проживающим в отдаленных районах, где не было поставщиков услуг, или в определенных ограничительных сценариях долгосрочного ухода. 43 .Общая сумма, потраченная Medicare на телемедицину в 2012 году, составила 5 миллионов долларов 43 . Во время PHE CMS резко либерализовала возмещение расходов на телемедицинские услуги. Затраты на аудиовизуальные и только аудиовизуальные изображения возмещаются наравне с рабочими встречами в офисе, независимо от места оказания услуг. Также возмещаются расходы на виртуальную регистрацию заезда. Во время PHE список покрываемых услуг телемедицины был значительно расширен. Срок действия некоторых из них истекает после PHE, в то время как другие были добавлены к постоянно покрываемым услугам.Список услуг, покрываемых до 2021 года, можно увидеть в таблице 1.

В настоящее время многие ограничения, связанные с исходными сайтами, вернутся к правилам до PHE по истечении срока действия PHE. Это означает, что услуги, включенные в список PHE, включая коды E&M, будут ограничены услугами в сельской местности (районы с дефицитом здоровья) и в утвержденных учреждениях. Ожидается, что законодательство приведет к положительным изменениям в этом отношении, поскольку существует сильный толчок к окончательной отмене ограничений для исходных сайтов.

До PHE покрытие и компенсация телефонных звонков были строго ограничены. G2021 (краткосрочная услуга на основе коммуникационных технологий) использовалась редко и имела ограниченное возмещение. В то время как доступ к телефонному покрытию расширился, исследователи оценивают его адекватность в качестве телемедицинской платформы. Использование телефонных звонков было изучено Safir et al., Которые сравнили телефонные и личные встречи при обращении за консультациями по поводу гематурии в популяции VA 44 . Они обнаружили, что доступ улучшился с 72 до 12 дней и более высокий общий уровень удовлетворенности в когорте посещений телеуролога по сравнению с когортой личных посещений (9.2 против 8,4) 44 .

Запуск телемедицины в Бронксе во время PHE дает представление о ее использовании и ограничениях в социально-экономически неблагополучном населении. Монтефиоре, одна из крупнейших и разнообразных больничных систем в стране, почти мгновенно перешла на 95% посещений телемедицины. Это было среди населения, где почти 50% домохозяйств не имели адекватного доступа к Интернету, 20% предпочитали не английский язык, 44% полагались на Medicaid и 40% жили в бедности.Группа обнаружила, что 88% удовлетворены видеосещениями и 81% встречами только по телефону. 67% пациентов считают, что они получали такую ​​же помощь, как и при приеме в офис, в то время как 79% выбрали бы телемедицинскую встречу. Подобно предыдущему исследованию, для телездравоохранения было замечено явное преимущество по времени в пути и времени ожидания в клинике. Наконец, предпочтение было отдано телефонным визитам по сравнению с видеосещениями, большинство из которых ссылались на технологические ограничения в качестве причины, по которой предпочтение было отдано телефону 45 . В этом небольшом исследовании подчеркивается необходимость дальнейшего увеличения числа контактов только по телефону.

Хотя CMS признала телефонные услуги телездравоохранением, добавив их к услугам телемедицины Medicare, степень охвата за пределами PHE еще предстоит увидеть. CMS понимала важность этой технологии, поскольку она позволяла дистанцироваться от общества и расширять доступ для малообеспеченных слоев населения. Поскольку в настоящее время действует новое правило CMS от 2021 года, только телефонные разговоры не будут продолжаться после PHE. Тем не менее, CMS представила G2252, который представляет собой виртуальную регистрацию для постоянных пациентов с увеличивающимся временем для учета различного времени, проведенного по телефону.Это приведет к значительному сокращению RVU за время, проведенное с пациентами по телефону. Кроме того, это не может привести к личному посещению в течение 7 дней и может не быть результатом недавнего посещения.

Несколько изменений в правилах CMS 2021 года окажут долгосрочное влияние на поставщиков услуг и пациентов, использующих телемедицину. Наиболее существенное изменение в правилах 2021 года — акцент на принятии медицинских решений (MDM) при определении уровней обслуживания. Больше не требуются отдельные компоненты анамнеза и физического осмотра, скорее провайдеры определяют уровень обслуживания только с помощью MDM.Сбор анамнеза и обследование оставляются на усмотрение поставщика медицинских услуг, чтобы выполнить то, что «приемлемо с медицинской точки зрения». Устраняя требования к физическому обследованию, поставщики могут сосредоточиться на MDM и получать компенсацию за свою работу в зависимости от сложности пациента. Это особенно важно при использовании телемедицины, поскольку возможность проведения комплексного медицинского обследования ограничена. Например, новому пациенту с метастатическим раком простаты с множественными осложняющими факторами может быть выставлен счет на том же уровне, что и за личную встречу, потому что CMS больше не требует подробного физического обследования, которое требовалось ранее.Кроме того, для повременного биллинга общее время теперь включает подготовку и координацию до и после посещения. Для многих врачей это лучше отражает время, необходимое для ухода за пациентами. Хотя сам визит с помощью телемедицины может занять всего 10 минут, теперь CMS возмещает время, потраченное на просмотр изображений, записи и координацию лечения по завершении визита.

Особый интерес представляет состояние удаленного мониторинга пациентов и его возмещение. Это может расширить диагностический охват пациентов в более сельских районах страны, преодолев значительные географические различия в оказании помощи.Последнее правило гласит, что удаленный мониторинг пациентов может использоваться для установленных пациентов, но это должно быть одобренное FDA устройство с определенными требованиями к сбору данных 46 .

Провайдеры продвинутой практики

Роль поставщиков передовых практик (APP) за последнее десятилетие экспоненциально расширилась. Прогнозируемая нехватка врачей составит от 46 000 до 121 000 к 2032 году. Урология, вероятно, сильно пострадает от этой нехватки, учитывая, что мы являемся второй старейшей хирургической специальностью с> 18% персонала> 65 лет 47 .Хотя усиление роли АПП может потенциально решить эту проблему нехватки кадров, необходим надлежащий надзор. Технологический надзор может расширить доступ за счет увеличения штата сотрудников APP, одновременно обеспечивая адекватный и эффективный надзор. Во время PHE CMS позволила контролировать приложения, использующие аудио и визуальные технологии. Существуют новые правила CMS, касающиеся прямого надзора за приложениями. Прямое наблюдение традиционно означало, что врач должен находиться в том же кабинете и немедленно оказывать помощь.Во время PHE прямое наблюдение может осуществляться посредством комбинированной аудио-видео связи. Одно только аудио не удовлетворяет требованию. Это позволяет приложениям выполнять процедуры и посещать пациентов без физического присутствия наблюдающего врача в офисе. Срок действия продлен до 31.12.21 или до конца PHE, в зависимости от того, что наступит позже.

Политическое и экономическое давление подталкивает CMS к более либеральному охвату телемедицины после PHE, но опасения по поводу потенциального чрезмерного использования продолжают отталкивать.Альтернативные модели оплаты Medicare продолжат предоставлять возможности для более широкого доступа к телемедицине для пациентов Medicare.

Обсуждение

Область урологии адаптировалась с быстрым развитием телездравоохранения. Телемедицина позиционируется как опора систем здравоохранения, помимо PHE, и, как уролог, мы располагаем хорошими возможностями для того, чтобы стать первопроходцем в расширении услуг. Помимо удовлетворения текущих требований к социальному дистанцированию, вызванных пандемией, телемедицина может, в частности, помочь удовлетворить потребности малообеспеченных сообществ за счет решения проблемы нехватки кадров.Это также окажется полезным для повышения клинической и хирургической продуктивности, улучшения доступа пациентов к медицинской помощи и облегчения отчетности по качеству данных.

Большинство опросов об удовлетворенности пациентов указывают на высокий уровень удовлетворенности как пациентов, так и урологов. Telerounding позволяет врачу переходить от пациента к пациенту, не путешествуя между ними и не прерывая рабочие часы, поэтому уролог более «доступен» и менее спешит, и, согласно результатам опроса, также более удовлетворен.Эта улучшенная динамика взаимодействия врача и пациента может привести к повышению качества медицинской помощи, поскольку больше внимания можно уделять встрече. До сих пор результаты были эквивалентными или имели лучшие тенденции, чем личные встречи в урологических исследованиях, которые их отслеживали. По некоторым специальностям, особенно в условиях психического здоровья и интенсивной терапии, телемедицина обеспечивает превосходный продукт с лучшими результатами и большей удовлетворенностью пациентов по сравнению с традиционными консультациями 2 .

На телемедицину влияет ряд ограничений и проблем, некоторые из которых присущи модальностям телемедицины, а другие — процедурного, культурного или политического характера, которые можно преодолеть.Наиболее очевидным техническим ограничением является физический осмотр.

Поскольку только два органа чувств — зрение и слух — доступны не полностью, поставщику услуг не хватает полной физической информации, доступной внимательному наблюдателю при личном осмотре. Этот дефицит может быть устранен с помощью помощника врача на стороне пациента, который проводит медицинский осмотр под наблюдением или сообщает обратную связь. Важным предостережением в отношении телемедицины является выбор встреч, при которых физикальное обследование не имеет решающего значения для оценки и лечения, например, обзор результатов анализов, или когда доступной ограниченной информации достаточно, например, изображение кожи высокой четкости. поражение.Провайдеры, плохо знакомые с телемедициной, могут легко управлять тщательно подобранными контрольными визитами. Увеличенный опыт позволяет урологу собирать информацию таким образом, чтобы компенсировать неполное физическое обследование, но при этом привести к правильной оценке.

Включение телемедицины в систему последипломного медицинского образования будет способствовать дальнейшему и более активному расширению этого диапазона. Технологии быстро развиваются, и можно представить себе сценарий, в котором все более доступная диагностическая визуализация в сочетании с аудиовизуальным потоком, использующим трехмерную виртуальную и тактильную обратную связь, может дополнить неполное физическое обследование.

Другие технические проблемы включают доступность и надежность высокоскоростного подключения к Интернету, а также доступность мобильных платформ для пациентов. Недостаток технических ресурсов непропорционально сказывается на малообеспеченном сельском и городском населении, а это как раз то самое население, которое может получить наибольшую выгоду от телемедицины. Соответствие HIPAA также ограничивает возможности подключения. Еще одно ограничение — техническая грамотность пациентов. Пациенты пожилого возраста все чаще выходят в Интернет, но по крайней мере 42% пациентов старше 65 лет этого не делают, и эта возрастная группа составляет значительную часть большинства урологических практик.Многим пациентам этой возрастной группы характер телемедицины может показаться менее удовлетворительным, чем у более молодых пациентов, которые привыкли к электронному общению с коллегами, клиентами, друзьями и семьей.

Возмещение расходов и нормативные препятствия были временно сокращены во время проведения PHE, но призрак их возвращения, возможно, представляет собой наибольшую проблему для телемедицины.

В конечном итоге, признание врача является ключевым моментом. В то время как степень удовлетворенности врачей урологическими обследованиями была высокой, телемедицина может материально нарушить традиционный график и технически разочаровывать и, следовательно, отпугивать уролога 36,38,39 .Включение телемедицины должно быть органичным и должно основываться на очевидных преимуществах, которые она приносит, которые все еще определяются и уточняются.

AUA признало телемедицину в урологии одним из наивысших приоритетов и сформировало рабочую группу AUA Telemedicine Task Force со своими преданными своему делу урологами-волонтерами для наблюдения за инициативами в области телемедицины, затрагивающими все комитеты AUA. В конечном счете, универсальный подход к телемедицине будет неуместным и может обречь телемедицину на тот же отпор, с которым столкнулись электронные медицинские записи из-за их преждевременного мандата.В конечном итоге телемедицина — это медицина, только с другим набором инструментов. Выполнение этого обещания начинается с согласованных усилий организованной урологии.

Выводы

Урологическая телемедицина развивается во многих различных форматах и ​​служит реальными иллюстративными примерами того, как электронная революция, такая как печатный станок Гутенберга, может изменить здравоохранение. Телемедицина может помочь решить ожидаемую нехватку урологов в ближайшем будущем. Крайне важно сосредоточить внимание на тех, кто больше всего выигрывает от этой новой технологии (т.е. малообслуживаемое население) и обеспечить равный доступ. Урологи были пионерами в использовании телемедицины, особенно в областях телероботической хирургии, телепрокторинга, телементоринга и телемедицины. Урологам следует продолжать осваивать новые идеи в телемедицине. По мере исчезновения ограничений и разработки новых технологических решений телемедицина, возможно, будет полностью интегрирована в обучение урологов и оказание медицинской помощи, чтобы обеспечить доступность и качество урологической помощи.

Список литературы

  1. Браун, E.M. Сеть телемедицины Онтарио: отчет о болезни. Telemed J E Health. 2013; 19: 373
  2. Американская ассоциация телемедицины. Практическое руководство для онлайн-услуг по охране психического здоровья на основе видео. Веб-сайт Американской ассоциации телемедицины. Опубликовано в мае 2013 г.,
  3. Business Wire. Специалисты по вызову наблюдают за его 10-тысячным введением tPA пациенту с острым инсультом. Веб-сайт Business Wire. Опубликовано 02.12.2015.http://www.businesswire.com/news/home/20151202006018/en/Specialists-Call-Oversees-10000th-tPA-Administration-Acute. Дата обращения 13.09.2016
  4. МакКонночи, К.М., Вуд, Н.Э., Кицман, Х.Дж., Херендин, Н.Э., Рой, Дж., Рогманн, К.Дж. Телемедицина сокращает отсутствие на работе по болезни в городских учреждениях по уходу за детьми: оценка нововведения. Педиатрия. 2005; 115: 1273
  5. Мерритт Хокинс. Время ожидания приема к врачу и процент приема в программы Medicaid и Medicare. Веб-сайт Мерритта Хокинса.Опубликовано в 2014 г. http://www.merritthawkins.com/uploadedfiles/merritthawkings/surveys/mha2014waitsurvpdf.pdf. Дата обращения 13.09.2016
  6. Watson, A.J., Bergman, H., Williams, C.M., Kvedar, J.C. Рандомизированное исследование для оценки эффективности последующих посещений в режиме онлайн при лечении акне. Arch Dermatol. 2010; 146: 406
  7. Сатиякумар В., Апфельд Дж.С., Обремски В.Т., Такор Р.В., Сетхи М.К. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование с использованием телемедицины для последующего наблюдения в популяции с ортопедической травмой: пилотное исследование. J Orthop Trauma. 2015; 29: e139
  8. Hwa, K., Wren, S.M., Последующее наблюдение Telehealth вместо посещения послеоперационной клиники для амбулаторной хирургии: результаты пилотной программы. JAMA Surg. 2013; 148: 823
  9. Матимба, А., Вудворд, Р., Тамбо, Э., Рамзи, М., Гванзура, Л., Гураматунху, С. Телеофтальмология: возможности улучшения ухода за глазами при диабете в странах к югу от Сахары с ограниченными ресурсами и специалистами Африканские страны. J Telemed Telecare. 2016; 22: 311
  10. Кук, Дж.«Там мой врач из ТВ!». Стэндфордский сайт детского здравоохранения. Опубликовано 12.08.2015. http://healthier.stanfordchildrens.org/en/theres-doctor-tv/. Дата обращения 15.09.2016
  11. Шивджи, С., Меткалф, П., Хан, А., Брату, И. Детское хирургическое телемедицина: удовлетворенность пациентов и клиницистов. Pediatr Surg Int. 2011; 27: 523
  12. Canon, S., Shera, A., Patel, A., et al. Пилотное исследование телемедицины для послеоперационной урологической помощи детям. J Telemed Telecare. 2014; 20: 427
  13. Вирс, Б.Р., Лайтнер, Д.Дж., Ривера, М.Е., и др. Эффективность, удовлетворенность и стоимость удаленных видеосещений после радикальной простатэктомии: рандомизированное контролируемое исследование. Eur Urol. 2015; 68: 729
  14. Нгуен, Б. Новая пилотная программа телемедицины объединяет робототехнику и урологию в Бостоне. Веб-сайт You Tube. Опубликовано в 2012 г. https://www.youtube.com/watch?v=pjqX0E8KdaI. Дата обращения 15.09.2016
  15. Дарькинс, А. Рост услуг телемедицины в Управлении здравоохранения ветеранов в период с 1994 по 2014 год: исследование распространения инноваций. Telemed J E Health. 2014; 20: 761
  16. Park, E.S., Boedeker, B.H., Hemstreet, J.L., Hemstreet, G.P. Открытие предоперационной и послеоперационной телемедицинской урологической клиники. Stud Health Technol Inform. 2011; 163: 425
  17. Чу С., Боксер Р., Мэдисон П. и др. Телемедицина по делам ветеранов: урологическая помощь в удаленных клиниках. Урология. 2015; 86: 255
  18. Химидан, С., Ким, П. Развитие личности, возможностей и способностей будущего хирурга. Semin Pediatr Surg. 2015; 24: 145
  19. Иди, Л.Х., Сейфалиан, А.М., Дэвидсон, Б.Р. Телемедицина в хирургии. Br J Surg. 2003; 90: 647 \
  20. Портер, М.Е., Хеппельманн, Дж. Э. Как умные, подключенные к сети продукты меняют конкуренцию. Веб-сайт Harvard Business Review. Опубликовано в 2014 г. https://hbr.org/2014/11/how-smart-connected-products-are-transforming-competition. Дата обращения 15.09.2016
  21. Американская урологическая ассоциация. Ежегодная перепись AUA 2016 г.Веб-сайт Американской урологической ассоциации. Опубликовано в 2016 г. https://www.auanet.org/research/aua-census.cfm. Дата обращения 13.09.2016
  22. Anon: Telehealth Coverage. Medicare.gov. Доступно по адресу: https://www.medicare.gov/coverage/telehealth, по состоянию на 21 января 2020 г.
  23. Anon: VA сообщает о значительном увеличении использования ветеранами услуг телемедицины. Департамент США по делам ветеранов; 2019.
  24. Межгосударственный договор о выдаче медицинских лицензий. Договор о межгосударственном медицинском лицензировании.Межгосударственный компактный веб-сайт по выдаче медицинских лицензий. Опубликовано в 2016 г. http://www.licenseportability.org/wp-content/uploads/2016/01/Interstate-Medical-Licensure-Compact-FINAL.pdf. Дата обращения 13.09.2016
  25. Министерство по делам ветеранов США. VA услуги телемедицины. Веб-сайт Министерства по делам ветеранов США. Обновлено 03.06.2015. http://www.telehealth.va.gov/. Дата обращения 13.09.2016
  26. HealthIT.gov. Определение и цели значимого использования. Веб-сайт HealthIT.gov. Обновлено 06.02.2015.https://www.healthit.gov/providers-professionals/meaningful-use-definition-objectives. Дата обращения 13.09.2016
  27. Аноним: Веб-сайт. Доступно на: HealthIT.gov. Определение и цели значимого использования. Веб-сайт HealthIT.gov. Обновлено 06.02.2015. https://www.healthit.gov/providers-professionals/meaningful-use-definition-objectives. Проверено 13.09.2016, проверено 21 января 2021 г.
  28. Ри, Э., Баум, Н. Общий медицинский прием: предлагаемая модель медицинских приемов. J Med Pract Manage. 2013; 29: 172
  29. Hung AJ, Chen J, Shah A и др.: Telementoring and Telesurgery for Minimally Invasive Procedure. J. Urol. 2018; 199: 355–369.
  30. Sterbis JR, Hanly EJ, Herman BC, et al: Трансконтинентальная телехирургическая нефрэктомия с использованием робота да Винчи на модели свиньи. Урология 2008; 71: 971–973. Доступно по адресу: http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2007.11.027.
  31. Hinata, N., Miyake, H., Kurahashi, T., et al. Новая система телементоринга для роботизированной радикальной простатэктомии: влияние на кривую обучения. Урология. 2014; 83: 1088
  32. Ellimoottil, C., Skolarus, T., Gettman M ,, et al. Телемедицина в урологии: современное состояние. Урология. 2016; 94: 10
  33. Marescaux, J., Leroy, J., Gagner, M., et al. Трансатлантическая роботизированная телехирургия. Природа. 2001; 413: 379
  34. Hougen, H.Y., Lobo, J.M., Corey, T., et al. Оптимизация и проверка технической инфраструктуры новой системы телецистоскопии. J Telemed Telecare. 2015
  35. TIMS Medical. Консультант TIMS. Медицинский веб-сайт TIMS. Опубликован в 2016 г. http://tim.com/timconsultant/timconsultant2/. Дата обращения 13.09.2016
  36. Эллисон, Л.М., Нгуен, М., Фабрицио, доктор медицины, Сох, А., Пермпонгкосол, С., Кавусси, Л.Р. Послеоперационное роботизированное дистанционное управление: многоцентровая рандомизированная оценка результатов и удовлетворенности пациентов. Arch Surg. 2007; 142: 1177
  37. Даниил, Е. 2015-16 гг. Президент MMS Питер Н. Бретан-младший, доктор медицины. Марин Медицина. 2015; 61: 21
  38. Кау, Э.Л., Баранда, Д.Т., Хайн, П. и др. Система округления видео: пилотное исследование в области ухода за пациентами. J Endourol. 2008; 22: 1179
  39. Kaczmarek, B.F., Trinh, Q.D., Menon, M., Rogers, C.G. Планшетный телеканал. Урология. 2012; 80: 1383
  40. Редакционная группа: 5G и 4G — параллельное сравнение. 2019. Доступно по адресу: https://datamakespossible.westerndigital.com/5g-vs-4g-side-by-side-comparison/, по состоянию на 21 января 2021 г.
  41. Центр политики подключенного здравоохранения. Общие правовые барьеры. Веб-сайт Центра политики подключенного здоровья. Опубликовано в 2016 г. http://cchpca.org/common-legal-barriers. Дата обращения 15.09.2016
  42. Персонал Американской ассоциации урологов. Письмо в сенат и комитеты палаты представителей по вооруженным силам от Американской медицинской ассоциации, Американской остеопатической ассоциации и Федерации государственных медицинских комиссий.
  43. Neufeld, J.D., Doarn, C.R. Расходы на телемедицину по программе Medicare: снимок с 2012 г.Телемед Дж. Э. Здоровье. 2015; 21: 686
  44. Сафир И.Дж., Габале С., Дэвид С.А. и др.: Реализация программы телеурологии для направлений амбулаторных больных гематурией: первоначальные результаты и удовлетворенность пациентов. Урология 2016; 97: 33–39.
  45. Уоттс К.Л. и Абрахам Н.: «Практически идеально» для некоторых, но, возможно, не для всех: запуск телемедицины в Бронксе во время пандемии COVID-19. Журнал урологии 2020; 204: 903–904. Доступно по адресу: http://dx.doi.org/10.1097/ju.0000000000001185.
  46. Центры услуг Medicare и Medicaid.CY 2021 Окончательное правило PFS. Сайт CMS.gov. Опубликовано в 2020 г. https://www.cms.gov/medicaremedicare-fee-service-paymentphysicianfeeschedpfs-federal-regulation-notices/cms-1734-f. По состоянию на 30 марта 2021 г.
  47. Nuewahl: Прогноз AAMC до 2025 года. AAMC; 2012.
Таблица 1. Коды CPT для услуг, предоставляемых до 2021 года
Посещения домов отдыха 99336-99337
Домашние посещения 99349-99350
Терапевтические услуги 97161-97168, 97110, 97112, 97116, 97535, 97750, 97755, 97760, 97761, 92521-92524, 92507
Коды интенсивной терапии 99469, 99472, 99476, 99478-99480, 99291-99292
Коды разряда 99315-99316, 99238-99239
Управление наблюдениями 99217, 99224-99226
Отделение неотложной помощи 99281-99285

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.