Двойня роды кесарево или естественные: Роды при многоплодной беременности — бесплатно по полису ОМС
Роды двойни без кесарева сечения
Многодетная беременность требует особенных усилий и терпения. Подготовка к естественным родам двойни идет все 9 месяцев, ведь этот процесс — огромная нагрузка на организм женщины. Так, будущие «многомамы» будут выполнять УЗИ и посещать специалиста чаще остальных.
Важно!
Уже в 32–33 недели стоит ожидать наступления родов, так как многоплодная беременность может не вынашиваться до конца срока.
Роды двойни естественным путем возможны не всегда. Но даже если процесс вынашивания плодов протекает гладко, в последнем триместре нужно быть готовыми к возникновению внеплановой ситуации, которая потребует экстренного родоразрешения, возможно, при помощи операции.
О чем нужно знать при естественных родах двойни?
В ряде случаев разница между родами одного и двух малышей отсутствует. Но все же чаще естественные роды двойни проходят тяжелее, чем в случае с рождением одного малыша. Немудрено: ведь женщина выполняет двойную работу.
Важно!
Если беременность протекает успешно, детки и мама чувствуют себя отлично, и, если оба малыша находятся головами вниз, вероятность провести роды двойни естественным путем очень велика.
Процесс будет проходить с классической поэтапностью. Первый этап — открытие шейки матки, который проявляется схватками. Затем наступает второй этап, когда малыши появляются на свет. И, наконец, на третьем этапе рождается послед. Второй период будет в данном случае более продолжительным, ведь на свет появляются два малыша. В зависимости от того, имеется ли у плодов общая плацента, или она у каждого своя, в третьем периоде родится одно или два детских места.
А вот если один малыш расположен в головном предлежании, а другой — в тазовом, то одно дитя появляется самостоятельно, а второго часто извлекают оперативными методами. В таком случае естественные роды двойни невозможны.
Приближение естественных родов двойни
Во время беременности происходит перерастяжение мускулатуры матки двумя плодами.
Поэтому схватки могут отличаться слабостью, а сами естественные роды двойни будут долгими.
По ощущениям и признакам двойные роды ничем не отличаются от стандартных. Если женщина отмечает появление приведенных ниже признаков, значит, роды двойни естественным путем не за горами.
- Живот опустился, и дышать стало значительно легче.
- Мочеиспускание еще больше участилось, так как матка сильнее давит на мочевой пузырь.
- В области поясницы появились болезненные ощущения.
- Походка приобрела степенность и размеренность.
Особенности процесса при родах двойни естественным путем
Любой процесс появления ребенка на свет делится на периоды — раскрытие шейки матки, изгнание плода и появление детского места. Роды двойни естественным путем не являются исключением.
Раскрытие шейки матки
В первом периоде родов женщина отмечает возникновение схваток в виде выраженного дискомфорта в области промежности, внизу живота, в области поясницы. При этом сначала они могут быть нерегулярными, но со временем становятся периодичными, причем время между схватками становится все короче.
Обычно в конце первого периода вскрывается пузырь и происходит излитие околоплодных вод. Вместе с ними отходит и слизисто-кровянистая пробка.
Период изгнания
Как только шейка матки откроется на 10 см, наступает потужной период, во время которого малыши появляются на свет. При родах двойни естественным путем именно этот этап длится в два раза дольше, ведь по родовым путям предстоит пройти не одному, а последовательно двум крохам.
Женщине очень важно выполнять все рекомендации специалистов по правильному дыханию и поведению в потугах. Это поможет ускорить процесс.
Итак, появился первый ребенок. Новорожденного осматривают и оценивают его состояние. В это же время специалисты оценивают положение и сердцебиение второго малыша, определяя, удастся ли завершить роды двойни естественным путем. Если это необходимо, врач вскрывает второй плодный пузырь. Как правило, перерыв между рождением первого и второго малыша составляет не более 15 минут.
Рождение последа
На завершающем этапе выходит плацента или детское место.
При двойне плацента может быть как одна на двоих, так и у каждого ребенка своя. А значит, родится одна или две плаценты. Важно убедиться, что послед родился целиком и в полости матки ничего не осталось. С этой целью его внимательно осматривают.
При необходимости женщине накладывают швы, после чего новоявленная мама отдыхает.
Желательно, чтобы естественные роды двойни проходили в специализированных перинатальных центрах. В таких учреждениях находится специально обученный персонал, а сам центр располагает всеми необходимыми условиями для того, чтобы в случае необходимости быстро провести операцию и выходить детишек. Однако при отсутствии такого центра в регионе проживания мамы, ожидающей двойню, переживать не стоит. Если беременность протекает хорошо, в обычном роддоме роды двойни тоже пройдут успешно.
Рожаем близнецов: естественные роды или кесарево — Parents.ru
- Фото
- Getty Images/Moment RF
врач акушер-гинеколог высшей категории
Вариантов родов у женщины, ожидающей рождения близнецов, как и при любой беременности, всего два: естественные роды или кесарево сечение.
Естественные роды в такой ситуации не редкость. К дородовой госпитализации надо быть готовой, но она не обязательна.
Зависит от обстоятельств
Роды двойняшек всегда связаны с повышенным риском. Двум малышам требуется вдвое больше питательных веществ, и, если выяснится, что в состоянии детей есть отклонения от нормы, естественные роды могут стать для них слишком серьезным испытанием. Доктор учтет также паритет (рожала ли женщина раньше), были ли во время беременности и родов осложнения, состояние здоровья будущей мамы, ее возраст, габариты двойняшек и другие детали.
Когда малыши живут в матке независимой друг от друга жизнью, то есть это бихориальная, биамниотическая двойня, у каждого отдельный плодный пузырь и собственная плацента, это идеальный вариант и мечта любого акушера-гинеколога. Такие роды связаны с наименьшим риском. В большинстве случаев они проходят естественным путем. Скорее всего, естественным путем пройдут роды бихориальной, биамниотической двойни у совершенно здоровой женщины, беременность которой прошла практически без осложнений, если они правильно расположены в матке — продольно и головкой вниз.
Учитываются и параметры малышей: вес каждого ребенка должен быть больше 1800 г, но меньше 3500 г. Также у детей не должно быть гипоксии, а срок беременности должен быть больше 32 недель.
Если плацента одна на двоих, но плодные пузыри разные, это обстоятельство затруднит течение родов, но не более того. С наибольшим риском для мамы и малышей связаны беременность и роды монохориальной и моноамниотической двойни, когда у малышей общая не только плацента, но и плодный пузырь. Это очень редкий случай и прямое показание к операции.
Чтобы уменьшить риск
Роды близнецов всегда связаны с большим риском и для мамы, и для детей, потому врачи всегда стараются сделать их максимально безопасными. В большинстве случаев при слабой родовой деятельности они предпочтут кесарево сечение, а не стимуляцию процесса. Впрочем, здесь все настолько индивидуально, что универсального рецепта быть не может. Вот почему доктора стараются учесть все нюансы, тщательно изучают медицинскую карту будущей мамы и стараются подготовиться к возможным особенностям в течении родов заранее.
- Фото
- Getty Images/E+
Естественные роды
Обычно близнецы появляются на свет чуть раньше — на 37–38-й неделе беременности. Процесс начинается и проходит практически так же, как и при родах одного ребенка. Доктора приветствуют свободное поведение в родах и методы естественного обезболивания: дыхательные техники, гипнороды и т. д. Не является противопоказанием и эпидуральная анестезия.
Шейка матки раскрывается теми же самыми темпами. Воды изливаются самопроизвольно, или по показаниям производится амниотомия (вскрытие плодного пузыря). Первый малыш появляется на свет, и наступает пауза — обычно от 5 минут до 2 часов. Врачи используют передышку, чтобы провести влагалищное и УЗИ-исследование и определить положение второго ребенка в матке. Если он расположился продольно, то родится быстрее своего старшего брата или сестры. Так как шейка матки уже открыта, производится вскрытие второго плодного пузыря.
Требуются буквально пара интенсивных схваток и еще одна потуга, чтобы и второй близнец заявил о себе. Заканчивается процесс рождением одного или двух последов — плацент и плодовых оболочек.
Возможны варианты
Если воды отошли рано и безводный промежуток слишком затянулся, есть риск инфицирования детей и женщины. В такой ситуации врачи действуют в зависимости от обстоятельств. Если с мамой и малышами все хорошо, они постараются помочь женщине родить самостоятельно.
Но после рождения первого ребенка возникает риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты второго малыша. Ведь после того, как появился на свет первый близнец, объем матки быстро уменьшается, что может спровоцировать быстрое понижение внутриматочного давления и отслойку плаценты. А это серьезная угроза здоровью и жизни как мамы, так и ребенка. Потому, как правило, врачи вскрывают плодный пузырь второго малыша, не дожидаясь, когда это произойдет само собой. Если же докторов что-то насторожит, они прибегнут к операции.
В большинстве случаев близнецы рождаются весом около 2500–2800 г. При этом один тяжелее другого примерно на 200–300 г.
Только операция
Будущую маму близнецов всегда предупреждают, что при малейшем затруднении, чтобы снизить риски, врачи прибегнут к операции. Безусловное показание к кесареву сечению — общий плодный пузырь малышей. В процессе родов могут перепутаться пуповины, велика опасность преждевременной отслойки плаценты. Обычно операция неизбежна также при преждевременных родах — до 33–34-й недели беременности.
Плановое кесарево сечение за рубежом при монохориальной двойне часто делают на сроке 33–34 недели, в России предпочитают дождаться 36 недель. Оно неизбежно при проблемах со здоровьем у будущей мамы, если ожидается рождение крупных детей (общий их вес превышает 6500 г), при поперечном расположении двух малышей или их гипоксии. Необходимость в операции может возникнуть и по ходу естественных родов. Тройня — это показание к плановому кесареву сечению на сроке 34–35 недель беременности.
Послеродовой период
В первые часы после родов за женщиной и детьми тщательно наблюдают. У мамы двойняшек и уж тем более тройняшек матка перерастянута и медленнее возвращается к «добеременным» параметрам. Доктора следят за ее сокращением и количеством крови, которая выделяется из половых путей. Если матка сокращается плохо, для профилактики кровотечения женщине могут ввести окситоцин.
Выделения из матки должны прекратиться на 5–6-й неделе после родов. Если этого не произошло или выделения после того, как сошли на нет, по каким-то причинам опять возобновились, следует посетить гинеколога. Он сделает УЗИ, определит дальнейшую тактику лечения и даст рекомендации для лучшего восстановления.
- Фото
- Sarah Kastner/Getty Images/Westend61
Залог успеха
Роды близнецов всегда вызывают повышенное беспокойство и у будущей мамы, и у специалистов.
В этой ситуации важно строго следовать рекомендациям врачей во время беременности и рожать в роддоме, в котором есть и взрослая, и детская реанимация. Правильно выбранная тактика ведения родов — залог успеха. Выбирайте доктора, которому безусловно доверяете и у которого уже есть опыт ведения таких не совсем обычных родов.
Больше полезных и интересных материалов для будущих мам — в нашем канале на Яндекс.Дзен.
Любовь Пришлая
Роды двойни — Юнона
Роды двойни: содержание статьи
Роды двойни: разбираемся в терминологии
Вынашивание 2-х и более детей — это многоплодная беременность. Она случается редко — максимум у 1,6% будущих мам. Сейчас наблюдается тенденция к увеличению показателя.
Двойня — это дизиготные близнецы. Появляются они, когда две яйцеклетки оплодотворяют два сперматозоида. Такие братья и сестры не похожи друг на друга. По внешности можно определить, что они родственники, но дети не одинаковые.
Двойни бывают разно- и однополыми. У них может кардинально отличаться характер, темперамент.
Причины родов двойни
Исследователи определили ряд факторов, которые повышают вероятность зачатия двух малышей:
- Зрелость — у женщины в 35 — 40 лет возрастает уровень гонадотропина, он повышает шансы стать дважды мамой за одну беременность;
- Наследственность — женщины по линии будущей матери имели двойню. Она тоже в группе риска;
- Генетика — ген IGF-1 отвечает за развитие тканей, деление клеток. Есть прямая связь между его повышением и зачатием близняшек;
- Высокий уровень белка ИФР-1 — отмечается у женщин с избыточным весом и употребляющих много молочных продуктов. Поэтому у веганок намного меньше шансов на рождение двух малышей;
- Гормональная терапия — например, лечение бесплодия гонадотропными препаратами;
- ЭКО — процедура подразумевает стимуляцию яичников, что приводит к оплодотворению двух яйцеклеток.
- Национальность — у африканок чаще всех на планете рождается двое и больше детей за одну беременность.
Ученые из Амстердама выявили еще один фактор — 2 гена (один или их комбинация). Первый связан с повышением гормона ФСГ — природного стимулятора яичников для выхода яйцеклетки. При высоком уровне гормона может выйти 2 яйцеклетки.
Второй — SMAD3. Он отвечает за реакцию организма женщины на гормон ФСГ. При чувствительности яичников к нему могут оплодотвориться две яйцеклетки. В этом случае уровень ФСГ не важен.
Первый вариант гена повышает шанс выносить и родить двух детей на 18%, второй — на 9%, их комбинация — на 29%.
Особенности протекания беременности
Выносить несколько плодов тяжелее, чем один. Ведь организм будущей мамы работает в режиме повышенной нагрузки: увеличивается матка, смещается и сдавливается диафрагма, внутренние органы.
Сердце работает тяжелее, учащаются позывы к мочеиспусканию, женщина страдает от одышки и чувства нехватки воздуха. Больший набор веса негативно влияет на позвоночник, ноги, вены.
Выше риск гестоза, геморроя, варикоза, нарушений работы кишечника, изжоги — немногим беременным везет избежать этих неприятностей.
Вероятность осложнений при беременности и родах двойни
Определим риски для будущей мамы.
Гестоз. Диагностируется впятеро чаще. Протекает тяжелее, на его фоне развивается острый пиелонефрит.
Анемия. Развивается в результате дефицита железа — оно расходуется в больших количествах.
Гестационный диабет. Встречается чаще, чем при вынашивании одного дитя.
Патологии беременности. Кровотечения, предлежание плаценты, преждевременные роды, выкидыш, отклонения в родовой деятельности.
Неправильная позиция детей. Низкое положение, ягодичное, ножное или смешанное предлежание усложняют роды двойни.
Послеродовые осложнения. После первых родов (старшего близнеца) матка может начать сокращаться — это приводит к отслойке плаценты и угрозе для жизни младшего брата или сестры.
Массивная кровопотеря. Перерастянутая матка может плохо сокращаться после рождения деток. Для мамы это чревато потерей крови, атонией матки.
Осложнения для детей
Среди рисков для младенцев врачи указывают на такие:
- Масса тела — меньше нормы минимум на 10%. В большинстве случаев вес не достигает 2,5 кг;
- Задержка развития. Организм матери не в силах насытить одновременно двух детей питательными веществами, кислородом. Поэтому двойняшки рождаются маленькими и незрелыми;
- Неготовность к появлению на свет. Малыши рождаются раньше срока, часто сильно недоношенными. Даже если один малыш готов ко встрече с мамой, то велики шансы, что второй будет готов к этому меньше.
Сроки родов при многоплодной беременности
В большинстве случаев беременность завершается на 35‒36 неделе.
Появление на свет на 32‒33 неделе оценивают как преждевременное. Оба или один из младенцев может быть не готов.
Последствия — отставание в физическом развитии, низкая масса тела и рост. Это показание к кесареву сечению.
На 35 неделе будущей маме целесообразно госпитализироваться в роддом. С этого момента встреча с детками может произойти в любую минуту. На 36 неделе возможны самостоятельные роды.
Появление деток на 37 неделе считается оптимальной. Обычно примерно на этом сроке это и происходит. Они максимально готовы к событию: здоровенькие, крепкие. Весят меньше одиночных сверстников. При отсутствии ранее выявленных патологий все протекает без осложнений.
На 38 неделе двойняшки появляются крайне редко. Это самый лучший исход событий.
Как рассчитать дату родов двойни
Отсчетная точка — первый день ваших последних месячных. Вычтите из этого дня 3 месяца и прибавьте 7 дней. Вот и предполагаемый день родов. Этот способ больше подходит женщинам в ожидании одного дитя.
Вам правильнее будет отнять от этой даты 2‒3 недели.
Если для вас это вторые роды, двойняшки могут родиться еще раньше.
Продолжительность родов двойни
Родовой процесс включает 3 этапа:
- Раскрытие шейки — от нерегулярных схваток до полного раскрытия;
- Изгнание плода — от потуг до рождения;
- Послеродовый — от появления дитя до выхода плаценты.
Продолжительность этих этапов не зависит от количества плодов. Играет роль состояние здоровья их мамы.
Длительность родов — периода изгнания — дольше, чем при однородном вынашивании. Это объясняется последовательным выходом деток. У большинства женщин этот этап занимает 15 минут.
Детишки выходят друг за другом в среднем с интервалом в 13,5 минут.
Способ родов при многоплодной беременности
Ожидание близнецов — не повод для оперативного родоразрешения. При хорошем самочувствии их и мамы, легком вынашивании и отсутствии противопоказаний роженица может справиться сама.
Важное условие — головное предлежание обоих деток, нормальное расположение плацент.
При осложнениях, патологии беременности, противопоказаниях со стороны мамы или малышей показано оперативное вмешательство.
Естественные роды
Сначала наступают предвестники скорой встречи с младенцами.
Живот опускается — маме легче дышится. При повторных родах живот опускается незадолго до важного события — за пару дней, при третьих может не опуститься.
Жидкий стул — второй предвестник. Активнее выделяются вещества для запуска сократительной деятельности матки. Они же раздражают кишечник.
Учащенные позывы в туалет «по-маленькому». Матка давит на мочевой пузырь — мочеиспускания становятся чаще.
Снижение активности малышей. Признак характерен не для всех.
Боль. Ноет крестец, поясница — близняшки могут появиться со дня на день или даже в ближайшие несколько часов.
У мамочек первенцев эти признаки более ярко выражены.
Начало родового процесса
Стартует со схваток — так раскрывается матка. Они сопровождаются сильной болью, регулярные и нарастающие.
Родовой процесс протекает по стандартной схеме. Некоторые стадии имеют специфику.
Последовательность такова:
- Шейка полностью раскрывается;
- Рождается старший ребенок: отходят воды из пузыря, и чадо появляется на свет;
- Пауза;
- Рождается младший ребенок. По тому же принципу;
- Выходит послед.
Если воды не отходят, прокалывают плодные пузыри — выполняют амниотомию.
Роды двойни путем кесарева сечения
В некоторых родильных домах пациенткам дают возможность выбора способа родоразрешения. При наличии строгих показаний к операции ее проводят планово на 38 неделе. Плановое вмешательство позволяет избежать рисков и осложнений, сохранить здоровье и жизнь мамы и деток.
Показания со стороны мамы — проблемы со здоровьем: ВИЧ, рубец на матке, герпес половых органов, нарушение работы сердца и сосудов, новообразования в мочеполовой сфере, плохое зрение, спазм шейки матки.
Показания со стороны деток — патологии беременности: гипоксия, поперечное положение, тазовое или разное предлежание, низкая плацентация. При тазовом предлежании учитывают вес дитя: менее 0,5 или более 3,5 кг — показание к кесареву.
Имеется риск экстренного кесарева сечения. Например, при слабой родовой деятельности стимуляцию при двойне не проводят, а сразу везут в операционную.
Рождение двойни Принимая во внимание текущие результаты «Исследования рождения двойни»
Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014 сен; 74(9): 838–844.
doi: 10.1055/s-0034-1383064
Язык: английский | Немецкий
Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности
- Дополнительные материалы
Частота кесарева сечения при многоплодных родах резко возросла во всем мире.
Причиной этого могут быть результаты больших ретроспективных когортных исследований 19-го века.90-х годов, что показало повышенный риск смертности и заболеваемости, особенно для второго близнеца, в случае вагинальных родов. Многочисленные моноцентрические анализы не смогли подтвердить это. Опубликованное в 2013 г. проспективное многоцентровое рандомизированное исследование Twin Birth Study, в котором приняли участие 105 клиник из 25 стран, показало, что в оптимальных условиях нет разницы в неонатальной и материнской смертности и заболеваемости, если роды были планируется вагинально или через кесарево сечение. Подробные анализы, которые могли бы помочь в выборе метода родов и акушерского ведения в случае вагинальных родов, ранее не публиковались. Для этого необходимо обратиться к ретроспективным исследованиям.
Ключевые слова: Исследование рождения близнецов, рождение близнецов, тазовое предлежание, частота кесарева сечения Der Grund dafür dürften die Ergebnisse großer retrospektiver Kohortenstudien aus den 90er-Jahren sein, die ein erhöhtes Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko, insbesondere für den 2.
Zwilling bei vaginaler Geburt gezeigt haben. Mehrere monozentrische Analysen konnten dies nicht bestätigen. Кроме того, проспективное многоцентровое рандомизированное исследование, опубликованное в 2013 г., опубликовало исследование Twin Birth Study, проведенное в 105 клиниках в 25 федеральных землях, среди которых были найдены оптимальные постельные принадлежности, а также выявлены неонатальные и множественные смертность и болезнетворные растения, вагинальные вагинальные исследования. Detaillierte Analysen, die hilfreich für die Wahl des Geburtsmodus und das geburtshilfliche Management bei vaginaler Geburtsleitung wären, sind bisher nicht veröffentlicht. Hier muss man sich weiter an retrospektiven Studien orientieren.
Schlüsselwörter: исследование рождения близнецов, Zwillingsgeburt, Beckenendlage, Sectiorate
Глобальное увеличение частоты кесарева сечения является результатом не только плановых кесаревых сечений, но и усиления защитного поведения со стороны акушеров в случае врожденной патологии быть указано.
К ним относятся аномальные предлежания и рождение близнецов, при этом увеличение частоты кесарева сечения особенно заметно. В случае тазового предлежания отрицательное отношение к вагинальному способу родоразрешения поощряется в исследовании Term Breech Trial, более известном как Hannah Study 1, в котором сообщалось об улучшении исхода плода посредством планового кесарева сечения по сравнению с плановыми вагинальными родами. С тех пор результаты этого исследования неоднократно подвергались сомнению или доводились до абсурда 2, 3, 4 и оспаривались многими исследованиями, что привело к тому, что ACOG возродил вагинальный метод родоразрешения в 2006 г. риск
выбор и уточнение 5. Тем не менее, частота кесарева сечения при тазовом предлежании все еще выше 90 %. Аналогичная тенденция наблюдается и при многоплодной беременности. В США это нашло отражение в увеличении частоты кесарева сечения у близнецов примерно с 55% в 1995 г. до более 75% в 2008 г. 6. В Германии анализ перинатальных обследований в Гессене с 1990 по 2012 г.
показал значительное увеличение числа кесаревых сечений у близнецов, что в первую очередь касается многоплодных родов после 32-й недели беременности 7. В период между 32-й и 36-й неделями около 60% близнецов в 1990 г. были рождены с помощью кесарева сечения, а в 2012 г. эта цифра возросла до 77% , Для гестационного возраста более 36 недель частота кесарева сечения увеличилась с 40 до почти 70 %. Однако в голландской когорте частота плановых кесаревых сечений более чем удвоилась у близнецов с 32-й недели беременности с 17,7 до 36,8% без
неонатальная заболеваемость улучшилась 8. Это исследование рассматривает крупное, недавно опубликованное, многоцентровое, проспективное рандомизированное исследование в контексте литературы и собственного опыта.
Увеличение предпочтения абдоминального родоразрешения было вызвано или, по крайней мере, стимулировано ретроспективными когортными исследованиями последнего десятилетия, которые свидетельствовали о повышенном риске смертности второго ребенка, в первую очередь в связи с вагинальными родами.
По данным 1980-х и 1990-х гг. Смит и др. 2005 [9] проанализировали шотландскую когорту из 8073 близнецов, родившихся с 1987 по 2001 год с гестационным возрастом не менее 36 недель, и насчитали шесть интранатальных или неонатальных случаев смерти первого близнеца и 30 случаев смерти второго близнеца. Риск смертности обоих близнецов при плановых кесаревых сечениях был ниже, чем при вагинальных родах (0,14% против 0,52%; p = 0,005, ОШ 0,26; 9).5 % ДИ 0,03–1,03). В 2002 г. те же авторы описали 23 случая смерти первого близнеца и 23 случая смерти второго близнеца из 1438 пар близнецов, которые не родились с помощью планового кесарева сечения до 36-й полной недели беременности в Шотландии между 1992 г. и 1997 г.
10. Для сравнения, не было случаев смерти первого близнеца, но девять случаев смерти второго близнеца в когорте из 2436 пар близнецов после 36-й недели беременности. Пять из них были результатом механических проблем при разработке второго близнеца. Дальнейшее ретроспективное когортное исследование, проведенное теми же основными авторами из Англии, Северной Ирландии и Уэльса, по 1377 беременностям близнецов в возрасте 19 лет.
94 и 2003 с интранатальной и постнатальной смертью одного близнеца не выявили связи между порядком рождения и риском смертности всего коллектива, но выявили повышенный риск смертности второго близнеца по сравнению с первым с 36-й недели беременности (p < 0,001, ОШ 2,3; 95% ДИ 1,7–3,2). Тенденция в первую очередь показала более высокий риск смертности из-за аноксии для второго близнеца при вагинальных родах по сравнению с кесаревым сечением 11. Для сравнения, ретроспективное когортное исследование, проведенное в
США 12 по данным 128 219беременности двойней в период с 1995 по 1997 год описывает уровень смертности второго близнеца в 2,05% при естественных родах по сравнению с 1,69% при кесаревом сечении до 36-й недели беременности, с ОШ 1,84 (95% ДИ 1,58–2,13) и уровень смертности 0,11% при вагинальных родах и 0,07% при кесаревом сечении с 36-й недели беременности (ОШ 1,35; 95% ДИ 0,83–2,23). Риск неонатальной смертности от асфиксии во всей когорте составил 0,06% при вагинальных родах по сравнению с 0,04% при кесаревом сечении (ОШ 1,47; 9).
5 % ДИ 0,84–2,57) и 0,29%, был самым высоким, когда второй близнец был рожден с помощью кесарева сечения после рождения первого близнеца через естественные родовые пути (ОШ 7,75; 95% ДИ 4,0–14,9).
В той же когорте Yang et al. В 2006 г. проанализирована неонатальная смертность и риски заболеваемости 86 041 пары близнецов — как в головном предлежании — в зависимости от способа родоразрешения и массы тела при рождении 13. Уровень смертности второго близнеца был значительно выше при массе тела при рождении более 2500 г. g, когда они были родоразрешены с помощью кесарева сечения после вагинального рождения первого близнеца (0,9против 0,08% при естественных родах обоих детей и 0,03% при кесаревом сечении у обоих детей [ссылка] ОШ 30,29, 95% ДИ 11,22–95,31). Более низкая оценка по шкале Апгар (< 4 через пять минут) также встречалась значительно чаще (1,2 против 0,18 против 0,12%; ОШ 10,13; 95% ДИ 5,16–19,55). В весовых категориях до 2500 г это не имело значения. Канадское ретроспективное исследование, проведенное в 2006 г.
14, проанализировало когорту в Новой Шотландии, включающую 1542 близнецов, рожденных в период с 1988 по 1992 гг.
общая заболеваемость для второго близнеца, чем для первого близнеца. Согласно ретроспективному шведскому анализу15, основанному на 30 047 рождениях близнецов в возрасте 1980 и 2004, частота вторых близнецов с оценкой по шкале Апгар на 5-м отрезке глаза < 7 и неонатальной смертностью после кесарева сечения была значительно ниже, чем после вагинальных родов при гестационном возрасте до 34 недель беременности (5,4 против 12,2%; p < 0,001; ОШ 0,46; 95% ДИ 0,27–0,79 или 2,1 против 9%, p = 0,014; ОШ 0,40; 95% ДИ 0,17–0,95). После 34-й недели беременности неонатальная смертность была одинаковой для всех способов родоразрешения: 0,1 против 0,2% ОШ 042 95% ДИ 0,10–1,79. 5' Оценка по шкале Апгар до 7 баллов была значительно ниже после кесарева сечения на 1,4%, чем после вагинальных родов на 2,6% (ОШ 0,5; 9 баллов).5 % ДИ 0,34–0,73).
По сравнению с этими большими когортами небольшие исследования в отдельных центрах с определенным акушерским ведением показали другие результаты.
В моноцентрической ретроспективной когорте в Париже из 758 близнецов, родившихся после 35-й недели беременности и с первым близнецом в головном предлежании, не было обнаружено различий в смертности и заболеваемости между близнецами, рожденными через естественные родовые пути (n = 657) или Кесарево сечение (n = 101) по плану заранее (4,7 против 5 %), ни для второго, ни для первого близнеца 16,
На основании собственных данных клиники Св. Хедвиг в Регенсбурге, Института гинекологии и акушерства Университета Регенсбурга мы сравнили разницу рН в пуповинной крови между первым и вторым близнецом при вагинальных родах, плановых и вынужденных C родов через естественные родовые пути, а также через естественные родовые пути у 698 родов, и в среднем после вагинальных родов разница рН была в два раза выше, чем после кесарева сечения 17 (). Значения pH ниже 7,0 были обнаружены в семи случаях в целом и исключительно у второго близнеца, три из которых были в случае вагинальных родов, три — в случае вынужденного кесарева сечения и один случай — в случае планового кесарева сечения.
Открыть в отдельном окне
Средняя разница pH Na между близнецом 1 и близнецом 2 в зависимости от способа рождения: спонтанное и плановое кесарево сечение: p < 0,001, спонтанное и вынужденное сечение: p < 0,001, сечение по сравнению с блуждающим нервом. оп.: р < 0,001, выборочное и обязательное сечение: р > 0,05. Цифры являются выпадающими числами. Данные клиники Св. Хедвиг – Регенсбург, Института гинекологии и акушерства Университета Регенсбурга, 2000–2008 гг. поставки включали восемнадцать исследований, в общей сложности 39571 пара близнецов 18 и подтвердили более низкую неонатальную заболеваемость и смертность у первого по сравнению со вторым близнецом (3,0 против 4,6%; р < 0,001; ОШ 0,53; 95% ДИ 0,39–0,70 или 0,3 против 0,6%; р = 0,02; ОШ 0,55; 95% ДИ 0,38–0,81). Не было обнаружено различий в заболеваемости между близнецами с головным предлежанием и неголовным предлежанием, как для первого, так и для второго близнеца, а также не было никакой разницы между планируемым методом родоразрешения через естественные родовые пути или через кесарево сечение.
Только в случае кесарева сечения после вагинальных родов первого близнеца неонатальная заболеваемость второго близнеца была значительно выше по сравнению с вагинальными родами и плановым кесаревым сечением (19).0,8 против 9,5 против 9,8 %, p < 0,0001).
Противоречивые результаты исследования побудили канадскую исследовательскую группу из Исследовательского института Саннибрук в Торонто провести многоцентровое проспективное рандомизированное исследование с целью сравнения плановых вагинальных родов с плановым кесаревым сечением с точки зрения материнской и детской смертности. и заболеваемость. В период с 2003 по 2011 год в 106 центрах в 25 странах было набрано 2804 беременных женщины в сроке между 32 и 39 неделями беременности с диамнотической беременностью двойни и первой двойней в головном предлежании, из них 1398 из них были рандомизированы в группу с плановым кесаревым сечением и 1406 рандомизированы в группу с запланированными вагинальными родами. Первичные критерии исхода включали неонатальную смертность в течение первых 27 дней, а также общую заболеваемость (2).
Общая заболеваемость и материнская смертность оценивались в течение 28 дней после родов (). Результаты опубликованы в Новом
England Journal of Medicine в 2013 г. 19.
Таблица 1 Критерии заболеваемости в исследовании рождения близнецов.
| Children | Mother |
|---|---|
Childbirth-related injuries:
5 min Apgar Score < 4Abnormal consciousness:
Судороги в течение 72 часов Вентиляция > 24 часов Сепсис в течение 72 часов NECPVL | Haemorrhaging
Genital injury3rd/4th grade perineal lacerationThrombosisInfectionWound infectionWound dehiscenceSerious illness
|
Открыть в отдельном окне
Около 90 % беременных из группы планового кесарева сечения родоразрешены путем кесарева сечения.
В 9,3 % случаев оба близнеца родились вагинально, а в 0,8 % (n = 11) случаев второй близнец был рожден с помощью кесарева сечения после вагинального рождения первого близнеца. Кесарево сечение второго близнеца после самопроизвольного рождения первого ребенка было определено в записях группы планового кесарева сечения, когда это было невозможно с точки зрения логистики. В группе вагинально планируемых близнецов оба близнеца родились через родовые пути в 56,2 % случаев; в 39В 0,6 % случаев оба родились с помощью кесарева сечения, а в 4,2 % второй близнец родился с помощью кесарева сечения после вагинальных родов первого. Достоверной разницы в смертности и общей заболеваемости матерей и детей в обеих группах не было: 7,3 против 8,5% (р = 0,29; ОШ 0,86; 95% ДИ 0,65–1,13) и 2,2 против 1,9% (р = 0,45; ОШ 1,16; 95% ДИ 0,77–1,74) ().
Стратификация по паритету, гестационному возрасту при рандомизации, положению второго близнеца и хорионичности также не повлияла на этот результат. Независимо от метода родоразрешения общий риск заболеваемости у второго близнеца был значительно выше, чем у первого (p < 0,001, ОШ 1,9).
; 95 % ДИ 1,34–2,69). В заключение следует, что при оптимальных условиях вагинальное родоразрешение двойней со второй в головном предлежании может протекать без повышенного риска. На основании протокола лечения для исследования должны быть выполнены следующие требования:
Таблица 2 Показатели кесарева сечения и материнская и детская смертность/общая заболеваемость в случае планового кесарева сечения и плановых вагинальных родов.
| Плановое кесарево сечение | Планируемые вагинальные роды | |
|---|---|---|
| Матери | 1 398 | 1 406 |
| Скорость кеса-сечения (оба близнецы) | 89,9% | 39,6% |
CAESAREAN SECION для второго TWIN После вагинального роста в Сейгнальном роде. Сейг. | 4,2 % | |
| Материнская смертность/общая заболеваемость | 7,3 % | 7,8 % |
| р = 0,29 | ||
| Дети | 2 783 | 2 782 |
| Детская смертность/Общая заболеваемость | 2,2% | 1,9% |
| P = 0,49 | ||
| P = 0,49 | ||
| P = 0,49 | ||
| P = 0,49 | ||
| P = 0,49 | ||
| P = 0,49 | ||
. не реже одного раза в четыре недели,Контроль КТГ или биофизический профиль до двух раз в неделю, при необходимости, Кесарево сечение возможно в течение 30 минут, Анестезиологи, акушеры и медицинский персонал, присутствующие в клинике в случае вагинальных родов, текущая КТГ. В этом исследовании особое значение придавалось тому, чтобы роды проходили под руководством опытного акушера с подтвержденным опытом вагинального родовспоможения близнецов. НИИ 3, 4. Таким образом, результаты исследования рождения близнецов вряд ли стали неожиданностью для тех, кто рожал близнецов вагинально при указанных выше условиях. Тем не менее, важные вопросы в этом крупномасштабном исследовании, которое было опубликовано в высокорейтинговом издании, до сих пор не решены: В более позднем Кокрейновском обзоре от 2011 г. 20 было выявлено только одно рандомизированное исследование всего с 60 беременностями близнецов 21. Анализ подгрупп, основанный на презентации, не повлиял на результаты исследования рождения близнецов. Авторы признают, что в их анализе подгрупп не было достигнуто достаточной статистической мощности. 39% из 1391 вторых близнецов в группе запланированного кесарева сечения не имели головного предлежания, а 36,4% из 1393 вторых близнецов в группе запланированных вагинальных родов не имели головного предлежания. В представленной статистике не указано, сколько запланированных вагинальных родов закончилось кесаревым сечением для второго близнеца в тазовом или поперечном предлежании, или сколько кесаревых сечений пришлось выполнить второму близнецу в головном предлежании. Утверждение о том, что нет никакой разницы между плановым кесаревым сечением и плановыми вагинальными родами, независимо от появления второго близнеца, поэтому должно быть оговорено, поскольку отсутствует подробная информация по этой подгруппе. В нашем собственном анализе среднее значение рН пуповинной артерии (Na pH) второго близнеца было значительно ниже в случае вагинальных родов при тазовом предлежании, чем при головном предлежании (p = 0,0008) () 17. Открытие в отдельном окно Среднее значение рН Na второго близнеца в зависимости от его положения. Головное предлежание n = 220, тазовое предлежание n = 70, p < 0,0001 17. Существенные требования для родов через естественные родовые пути второго близнеца при тазовом или поперечном предлежании включают опыт акушера в проведении наружных и внутренних поворотных маневров и вагинальном тазовом предлежании акушерства включая всю добычу. Из-за публикации ТБТ этот показатель мог значительно уменьшиться, так как все меньше и меньше родов с тазовым предлежанием происходит и проводится во все меньшем количестве клиник. В Нидерландах, например, частота кесарева сечения при тазовом предлежании резко возросла с 57,4% в 2000 г. до более чем 80% в 2001 г. Было поразительно, что в исследовании Twin Birth Study было 92 рождения близнецов, где первый близнец не был в головном предлежании, 51 в группе с запланированным кесаревым сечением и 41 в группе с запланированными вагинальными родами. Согласно протоколу исследования, они не должны были быть включены. В исследовании не содержится никакой дополнительной информации об этой подгруппе. Мы должны были бы сослаться на несколько ретроспективных исследований метода родов у следующих близнецов в тазовом предлежании, большинство из которых не смогли продемонстрировать каких-либо преимуществ кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами с точки зрения перинатальной заболеваемости и смертности 29., 30, 31, 32, 33, 34. Только одно исследование из Бейрута 35, с 35 вагинальными и 95 абдоминальными родами близнецов со вторым плодом в тазовом предлежании из-за Во время беременности , у монохориально-диамниотических близнецов риск внутриутробной гибели плода был более чем в два раза выше, чем у дихориальных близнецов, из-за специфических рисков, таких как фетофетальный трансфузионный синдром, при этом заболеваемость и риск повреждения ЦНС были значительно выше 36, 37. В случае моноамниотической многоплодной беременности из-за резко возрастающего риска внутриутробной беременности с 33-й недели беременности 38 существует широкий консенсус в отношении того, что эти беременности должны быть выборочно завершены путем кесарева сечения в это время из-за риска осложнения шнура. В случае диамнотической беременности двойней, согласно метаанализу 2005 г., риск внутриутробной гибели плода увеличивается между 36-й и 38-й неделями беременности39. Интрапартальные осложнения вследствие острой трансфузии плода 40 и преждевременной отслойки плаценты обнаруживаются раньше при монохориальной беременности, чем при дихориальной. Выбор метода родов, особенно при монохориальной беременности, является предметом многочисленных дискуссий. Согласно анализу подгрупп, стратификация на основе хориальности в исследовании «Рождение близнецов» не привела к изменению основного утверждения о том, что «нет различий в исходах для плода между группами родов с плановым кесаревым сечением и плановыми вагинальными родами». ». В Sau 2006 41 сравнивали 60 рождений монохориальных близнецов и 218 рождений дихориальных близнецов. Частота кесарева сечения была одинаковой в обеих группах (56,6 против 53,6%). При вагинальных родах у монохориальных близнецов наблюдалась значительно более высокая распространенность значений 5′ по шкале Апгар < 7, чем у дихориальных (12 против 3,5 %, p < 0,01). Статистически значения рН ниже 7,2 достоверно не чаще встречались в группе монохориальных беременностей (20% против 13 %, p > 0,05). Напротив, датское ретроспективное исследование 42 1175 близнецов, родившихся после 36-й недели беременности, показало, что в 18,7% случаев запланированные вагинальные роды (n = 689) дихориальных близнецов указывают на более высокий риск неонатальной заболеваемости (Na pH < 7,1 , 5’ Апгар < 8, ОРИТ, неонатальная смертность), чем кесарево сечение (n = 371) на 13,2 % (ОШ 1,45; 95 % ДИ 1,02–2,13; p = 0,037), но не в случае монохориальных диамнотических близнецов (19 против 15,4%, ОШ 0,87, 95% ДИ 0,26–2,96). В исследовании Twin Birth Study интервал между родами близнецов составлял в среднем 3,6 ± 1,5 минуты в группе с плановым кесаревым сечением и 10 ± 16,7 минут в группе с запланированными естественными родами. Здесь следует отметить, что кесарево сечение было выполнено в 43,7 % случаев в этой группе, а это означает, что был значительно более длительный интервал между родами, если принять во внимание только 56,2 % вагинальных родов. Основываясь на предыдущем анализе, нельзя сделать никаких выводов о значении интервала между рождениями для детской заболеваемости из исследования рождения близнецов. Открыть в отдельном окне Разница рН Na в зависимости от интервала родов при рождении близнецов через естественные родовые пути с головным/головным (n = 220) по сравнению с головным/казенным (n = 70). Критерием исключения в исследовании рождения близнецов было то, что второй близнец был значительно крупнее первого. Согласно когортному исследованию Armson, 2006 14, риск увеличения общей заболеваемости для второго близнеца был более чем в три раза выше, чем для первого, если он весил более чем на 20 % больше (p < 0,001; RR 3,75; 9). Согласно Stein et al. 48, помимо предлежания второго ребенка в тазовом предлежании или поперечном положении, была выявлена положительная корреляция между разницей в весе второго близнеца более чем на 20 % и увеличением интервала между родами. Ранее опубликованные результаты исследования рождения близнецов внесли лишь небольшой вклад в ответы на оставшиеся вопросы. Мы зависим от ретроспективных исследований и надеемся, что последует дальнейший конкретный анализ на основе огромной доступной базы данных исследований родов близнецов, который поможет нам в выборе метода рождения близнецов и интрапартальном акушерстве. Исследование рождения близнецов пришло к основному выводу, что в оптимальных условиях не было различий в показателях материнской и детской заболеваемости между плановыми вагинальными родами и кесаревым сечением при рождении близнецов. Этот результат подтверждает мнение многих акушеров, рожающих двойню естественным путем. Частота вторичного кесарева сечения ок. 30 % в группе плановых родов через естественные родовые пути подчеркивают значимость инфраструктуры и кадровых ресурсов родильного дома для обеспечения безопасности родов через естественные родовые пути. Таким образом, результаты исследования рождения близнецов, как правило, не подлежат передаче, по крайней мере здесь, в Германии, где 70% всех отделений принимают менее 1000 рождений, а 30% даже менее 500 рождений в год, если только близнецы не переводятся в крупные специализированные учреждения. центры с необходимыми ресурсами. Кроме того, на основе анализа глобальных обследований ВОЗ по материнскому и перинатальному здоровью (WHOGS), которые включали 3238 случаев беременности близнецами в рандомизированных учреждениях с более чем 1000 родов в год из 23 стран с низким и средним уровнем дохода в Африке, Южной В Америке и Азии требования к безопасным вагинальным родам близнецов не соблюдаются во многих странах третьего мира. Результаты исследования Twin Birth Study, вероятно, мало что изменят с точки зрения акушерского ведения в немецких клиниках: те, у кого есть необходимый профессиональный опыт и необходимая инфраструктура, продолжат рожать близнецов через естественные родовые пути, а те, у кого этого нет, продолжат выполнить кесарево сечение в случае близнецов. Конфликт интересов Нет. Немецкая вспомогательная информация для этой статьи (178K, pdf) 1. Hannah M E, Hannah W J, Hewson S A. et al. Запланированное кесарево сечение в сравнении с запланированными вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование. Ланцет. 2000;21:1375–1383. [PubMed] [Академия Google] 2. Котаска А. Неуместное использование рандомизированных исследований для оценки сложных явлений: тематическое исследование вагинального предлежания родов. БМЖ. 2004; 329:1039–1042. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. 4. Глезерман М. Пять лет до срока. Исследование Breech: Взлет и падение рандомизированного контролируемого исследования. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:20–25. [PubMed] [Google Scholar] 5. Мнение комитета ACOG . Способ одноэлементного родоразрешения. Акушерство Гинекол. 2006; 109: 235–237. [Google Scholar] 6. Lee H C, Gould J B, Boscardin W J. et al. Тенденции кесарева сечения при рождении близнецов в США. Акушерство Гинекол. 2011; 118:1095–1101. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Kyvernitakis A, Kyvernitakis I, Karageorgiadis A S. et al. Рост числа кесаревых сечений при рождении близнецов в Германии с 1990 до 2012. Z Geburtshilfe Neonatol. 2013; 217:177–182. [PubMed] [Google Scholar] 8. van der Garde M, Winkens B, Roumen F J. 9. Smith G CS, Sha I, White I. et al. Способ родов и риск перинатальной смерти, связанной с родами, среди близнецов в срок: ретроспективное когортное исследование 8073 родов. Int J Obstet Gynecol. 2005;112:1139–1144. [PubMed] [Google Scholar] 10. Smith G C, Pell J P, Dobbie R. Порядок рождения, гестационный возраст и риск перинатальной смерти, связанной с родами, у близнецов: ретроспективное когортное исследование. БМЖ. 2002; 325:1004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Смит Г. К., Флеминг К. М., Уайт И. Р. Порядок рождения близнецов и риск перинатальной смерти, связанный с родами, в Англии, Северной Ирландии и Уэльсе, 1994–2003 гг. : ретроспективное когортное исследование. БМЖ. 2007; 334:576. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. 13. Yang Q, Wen S W, Chen Y. et al. Неонатальная смертность и заболеваемость у вертекс-вертексных вторых близнецов в зависимости от способа родоразрешения и массы тела при рождении. Дж. Перинатол. 2006; 26:3–10. [PubMed] [Google Scholar] 14. Armson A, OʼConnell C, Persad V. et al. Детерминанты перинатальной смертности и тяжелой неонатальной заболеваемости у второго близнеца. Акушерство Гинекол. 2006; 108: 556–564. [PubMed] [Академия Google] 15. Herbst A, Källen K. Влияние способа родоразрешения на неонатальную смертность у второго близнеца, во время и до них. БЖОГ. 2008; 115:1512–1517. [PubMed] [Google Scholar] 16. Schmitz T, Carnavalet C, Azria E. et al. Неонатальный исход многоплодной беременности в соответствии с планируемым способом родоразрешения. 17. Дудакова А. Geburtshilfliches Management und fetales Outcome bei Mehrlingsschwangerschaften in der Klinik St. Hedwig в Регенсбурге, 2000–2008 гг. 2013. 18. Росси А.С., Муллин П.М., Чмаит Р.Х. Неонатальные исходы близнецов в зависимости от порядка рождения, предлежания и способа родоразрешения: систематический обзор и метаанализ. БЖОГ. 2011; 118: 523–532. [PubMed] [Google Scholar] 19. Barrett J FR, Hannah M E, Hutton E K. et al. Рандомизированное исследование планового кесарева сечения или вагинальных родов при беременности двойней. N Engl J Med. 2013; 369:1295–1305. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Hofmeyer G J Barrett J F Crowther C A Плановое кесарево сечение для женщин с многоплодной беременностью Cochrane Database Syst Rev 201112CD006553 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Rabinovici J, Barkai G, Reichman B. et al. Рандомизированное ведение второго непозвонкового близнеца: вагинальные роды или кесарево сечение. 22. Steins Bisschop C N, Vogelvang T E, May A M. et al. Способ родоразрешения у близнецов с неголовным предлежанием: систематический обзор. Arch Gynecol Obstet. 2012; 286: 237–247. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Atis A, Aydin Y, Donmez M. et al. Шкала Апгар при оценке заболеваемости второго новорожденного головной/неголовной близнецов при различных способах родоразрешения. J Obstet Gynaecol. 2011; 31:43–47. [PubMed] [Академия Google] 24. Winn H N, Cimino J, Powers J. et al. Интранатальное ведение вторых близнецов без вершины: критический анализ. Акушерство Гинекол. 2001; 185:1204–1208. [PubMed] [Google Scholar] 25. Sibony O, Touitou S, Luton D. Способы рождения первого и второго близнецов в зависимости от их предлежания. Исследование 614 последовательных пациентов с 1992 по 2000 год. EJOG. 2006; 126:180–185. [PubMed] [Google Scholar] 26. Persad V L, Baskett TF, OʼConnell C. 27. Engelbrechtsen L, Nielsen EH, Perin T. et al. Кесарево сечение для второго близнеца: популяционное исследование возникновения и исхода. Рождение. 2013;40:10–16. [PubMed] [Google Scholar] 28. Molkenboer J F, Bouckaert P X, Roumen F J. Последние тенденции родоразрешения в тазовом предлежании в Нидерландах. БЖОГ. 2003; 110:948–951. [PubMed] [Google Scholar] 29. Абу-Хейджа А.Т., Зиаде С., Обейдат А. Способ родоразрешения и перинатальные результаты первого близнеца с тазовым предлежанием. J Obstet Gynaecol. 1998;18:47–49. [PubMed] [Google Scholar] 30. Бликштейн И., Гольдман Р. Д., Купферминц М. Рождение первых близнецов в тазовом предлежании: многоцентровое ретроспективное исследование. Акушерство Гинекол. 2000;95:37–42. [PubMed] [Google Scholar] 31. Sentiles L, Goffinet F, Talbot A. et al. Попытка вагинального родоразрешения по сравнению с плановым кесаревым сечением у 195 тазовых предлежаний первых многоплодных беременностей. 32. Oettinger M, Ophir E, Markovitz J. et al. Необходимо ли кесарево сечение при тазовом предлежании первой близнеца? Гинеколь Обстет Инвест. 1993;35:38–43. [PubMed] [Google Scholar] 33. Grisaru D, Fuchs S, Kupfermine M J. et al. Исход 306 близнецовых родов в соответствии с предлежанием первой двойни и методом родоразрешения. Am J Перинатология. 2000; 17: 303–307. [PubMed] [Google Scholar] 34. Roopnarinesingh A J, Sirjusingh A, Baasaw B. et al. Язвенное предлежание влагалища и перинатальная смертность у близнецов. J Obstet Gynaecol. 2002; 22: 291–293. [PubMed] [Google Scholar] 35. Nassar A H, Maarouf H H, Hobeika E M. et al. Тазовое предлежание близнеца А: безопасны ли роды через естественные родовые пути? J Перинат Мед. 2004;129: 470–474. [PubMed] [Google Scholar] 36. Pharaoah PO, Adi Y. Последствия внутриутробной смерти при беременности двойней. Ланцет. 2000; 355:1597–1602. [PubMed] [Google Scholar] 37. 38. Roqué H, Gillen-Goldstein J, Funai E. et al. Перинатальные исходы при моноамниотической беременности. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003; 13: 414–421. [PubMed] [Академия Google] 39. Додд Дж. М., Кроутер С. А. Должны ли мы рожать близнецов на 37-й неделе беременности? Curr Opin Obstet Gynecol. 2005; 17: 579–583. [PubMed] [Google Scholar] 40. Lopriore E, Holtkamp N, Sueters M. et al. Острый перинатальный трансфузионный синдром близнецов: заболеваемость, факторы риска, плацентарные характеристики и неонатальный исход. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40:18–24. [PubMed] [Google Scholar] 41. Sau A, Chalmers S, Shennan A H. et al. Вагинальное родоразрешение можно рассматривать как при монохориальной, так и при диамниотической двойне. БЖОГ. 42. Hoffmann E, Oldenburg A, Rode L. et al. Двойня: кесарево сечение или естественные роды? Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91: 463–469. [PubMed] [Google Scholar] 43. Pestana I, Loureiro T, Almeida A. et al. Влияние способа родоразрешения на неонатальный исход монохориальной диамниотической беременности двойней: ретроспективное когортное исследование. J Reprod Med. 2013; 58:15–18. [PubMed] [Google Scholar] 44. Erdemoglu E, Mungan T, Tapisiz O. et al. Влияние времени родов между близнецами на оценку по шкале Апгар второго близнеца. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2003;43:203–206. [PubMed] [Академия Google] 45. Hartley R S, Hitti J. Порядок рождения и интервал родов: анализ перинатальных исходов пар близнецов. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005; 17: 375–380. [PubMed] [Google Scholar] 46. Leung T Y, Tam W H, Leung T N. et al. Влияние интервала родов от близнеца на газ пуповинной крови у второго близнеца. 47. МакГрейл С.Д., Брайант Д.Р. Временной интервал между близнецами: как он влияет на непосредственный неонатальный исход второго близнеца. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1420–1422. [PubMed] [Google Scholar] 48. Stein W, Misselwitz B, Schmidt S. Интервал времени родов между близнецами: влияющие факторы и влияние на краткосрочный исход второго близнеца. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87: 346–353. [PubMed] [Google Scholar] 49. Bartnicki J, Meyenburg M, Saling E. Временной интервал при рождении близнецов – второй близнец не всегда должен рождаться вскоре после рождения. Гинеколь Обстет Инвест. 1992; 18:19–20. [PubMed] [Google Scholar] 50. Rayburn W F, Lavin J P, Miodovnik J P. et al. Многоплодная беременность: временной интервал между рождением первой и второй близнецов. Акушерство Гинекол. 1984;63:502–506. [PubMed] [Google Scholar] 51. Rydhstrom H, Ingemarsson I. Интервал между рождением первого и второго близнецов и его влияние на перинатальную смертность вторых близнецов. 52. Briese V, Falker U, Plesse R. et al. Проанализируйте фон 122 Gemini-Entbindungen unter besonderer Berücksichtigung des zweiten Zwillings. Zentralbl Gynäkol. 1994; 116:38–43. [PubMed] [Google Scholar] 53. Schneuber S, Magnet E, Haas J. et al. Время родов от близнеца к близнецу: неонатальный исход второго близнеца. Твин Рес Хам Генет. 2011; 14: 573–579. [PubMed] [Google Scholar] 54. Edris F, Oppenheimer L, Yang Q. et al. Взаимосвязь между интервалом родов между близнецами и метаболическим ацидозом у второго близнеца. Ам Дж. Перинатол. 2006; 23: 481–486. [PubMed] [Google Scholar] 55. Fox N S, Silverstein M, Bender S. et al. Активное ведение второго этапа беременности близнецами при плановых вагинальных родах у населения США. Акушерство Гинекол. 2010; 115: 229–233. [PubMed] [Google Scholar] 56. Vogel J P, Torloni M R, Seuc A. et al. Материнские и перинатальные исходы беременности двойней в 23 странах с низким и средним уровнем дохода. Рождение близнецов: кесарево сечение или вагинальные роды?Сравнительное исследование . 2012 г., апрель; 91 (4): 463-9. doi: 10.1111/j.1600-0412.2011.01356.x. Элиза Хоффманн принадлежность | ||
Это не сообщило о каких-либо существенных различиях в заболеваемости у новорожденных на основе планового кесарева сечения по сравнению с плановыми вагинальными родами, особенно в отношении второго близнеца, находящегося в тазовом предлежании. В самом последнем обзоре от 2012 г. [22], в котором рассматривалось то же проспективное исследование, а также шестнадцать обсервационных исследований с участием 3167 пар близнецов, не удалось продемонстрировать каких-либо значительных преимуществ кесарева сечения для близнецов с неголовным предлежанием в отношении неонатальной смертности и заболеваемости. на основании более низкой оценки по шкале Апгар. В самых последних ретроспективных исследованиях утверждается, что плановое кесарево сечение не имеет преимуществ перед родами через естественные родовые пути в случае рождения близнецов, когда первый близнец находится в головном предлежании, а второй — нет [23, 24, 25]. Согласно американскому и датскому исследованию, существует двукратное 26 или четырехкратное 27 увеличение риска рождения второго близнеца с помощью кесарева сечения после вагинальных родов первого ребенка, если он не находится в головном предлежании.
В датском исследовании неонатальный риск заболеваемости при этих комбинированных родах, измеренный при балле по шкале Апгар < 8 и рН пуповины менее 7,1, был значительно выше по сравнению с вагинальными родами второго близнеца не в головном положении (ОШ 6,2; 9).5 % ДИ 2,1–18).
28 , который также необходимо освоить для рождения близнецов. Отсутствие акушерского опыта отражается в первоначально описанном росте частоты кесарева сечения при рождении близнецов. Дальнейший рост неизбежен, если ручное акушерство сократится.
Крупнейшее многоцентровое исследование, проведенное Бликштейном в 2000 году [30], проанализировало 613 родов близнецов со вторым близнецом в тазовом предлежании из 13 центров при вагинальных (n = 239) и абдоминальных родах (n = 374). Для детей с массой тела менее 1500 г не было различий в смертности и заболеваемости на основе 5′-балльной шкалы Апгар до 5 баллов. Тем не менее доля нерожавших в группе вагинальных родов была значительно ниже, чем в группе кесарева сечения. У детей с массой тела менее 1500 г после вагинальных родов были значительно более низкие 5′-баллы по шкале Апгар, чем после кесарева сечения (36,8 против 19).0,6 %; р = 0,006, ОШ 2,4; 95 % ДИ 1,2–4,7) и достоверно более высокий уровень неонатальной смертности (44,7% против 7,8%; p < 0,001, ОШ 9,5 95 % ДИ 4,0–23,4). Двухцентровое французское исследование сравнило 71 запланированный
Кесарево сечение у 124 запланированных вагинальных родов с точки зрения перинатальной смертности, значения pH пуповины ниже 7,1, 5'-балла по шкале Апгар < 7, перевод в реанимацию и родовая травма, значимых различий между двумя группами обнаружено не было 31.
Результаты более недавнего португальского исследования 43 из 112 нормальных монохориальных двойных беременностей после 34-й недели беременности показали, что вагинальные роды являются предпочтительным методом родов в случае монохориальной плацентации. Наше собственное сравнение 473 дихориальных близнецов и 103 монохориальных близнецов не показало различий в частоте кесарева сечения, рН Na и избытке оснований или шкале Апгар ни после кесарева сечения, ни через естественные роды 17.
В соответствии с протоколом лечения, акушерское ведение после рождения первого ребенка было оставлено на усмотрение врача-акушера, как и решение о наблюдении или ускорении рождения второго близнеца с помощью активных маневров, чтобы сократить интервал между родами. Исследования влияния интервала между родами на неонатальную заболеваемость дали противоречивые результаты. Некоторые из них пришли к выводу
Анализ наших собственных данных от 290 вагинальных близнецов показала тенденцию к положительной корреляции между продолжительностью интервала между родами и разницей рН в пуповинной артерии (), а также к дефициту оснований между близнецом 1 и близнецом 2, при этом это было еще более четко выражено в созвездии головной
Частота тяжелого ацидоза (p/h < 7, BE ниже − 12 ммоль/л) значительно увеличилась только через 60 минут 54. Напротив,
активное ведение родов, включая внутреннее переворачивание и полное извлечение, поддерживалось другими авторами. В моноцентрическом исследовании Fox et al. 55, неонатальная заболеваемость, основанная на 5'-балле по шкале Апгар < 7 и Na pH < 7,20 при активном подходе после рождения первого близнеца из 130 вагинальных близнецов, не отличалась от таковой при плановом кесаревом сечении (n = 157).
5 % ДИ 1,62–8,68) по сравнению с относительным риском 1,67, 95 % ДИ 1,34–2,07 в случае разницы в весе менее 10 % (p = 0,002). Вышеупомянутое шведское исследование 41) обнаружило корреляцию между разницей в весе и риском заболеваемости. Разница в весе в 300 г и более увеличивает неонатальную заболеваемость на 500% у монохориальных близнецов и на 50% у дихориальных близнецов.
Krause M. Der Term Breech Trial: Aufstieg und Fall einer internationalen, multizentrisch randomisierten, kontrollierten Studie – eine kritische Bilanz. З Гебурц Неонатол. 2006; 210:121–125. [PubMed] [Google Scholar]
Увеличение частоты плановых кесаревых сечений не связано со снижением частоты серьезных осложнений у близнецов ≥ 32 недель беременности. J Obstet Gynaecol. 2012; 32: 453–457. [PubMed] [Google Scholar]
Wen S W, Fung Kee Fung K, Oppenheimer L. et al. Неонатальная смертность второго близнеца в зависимости от причины смерти, гестационного возраста и способа родоразрешения. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:778–783. [PubMed] [Google Scholar]
Акушерство Гинекол. 2008; 111: 695–703. [PubMed] [Google Scholar]
Am J Obstet Gynecol. 1987; 156: 52–56. [PubMed] [Google Scholar]
et al. Комбинированные вагинально-кесарево сечение при многоплодной беременности. Акушерство Гинекол. 2001;98:1032–1037. [PubMed] [Google Scholar]
Акта Акушер Гинекол. 2007; 86: 55–60. [PubMed] [Google Scholar]
Глинианаия С.В., Обейсекера М.А., Стерджисс С. и соавт. Мертворождение и неонатальная смертность у монохориальных и дихориальных близнецов: популяционное исследование. Хум Репрод. 2011: 2549–2557. [PubMed] [Google Scholar]
2006; 113: 602–604. [PubMed] [Академия Google]
БЖОГ. 2002; 109: 63–67. [PubMed] [Google Scholar]
J Перинат Мед. 1990; 18: 449–453. [PubMed] [Google Scholar]
ПЛОС Один. 2013;8:e70549. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
1111/ж.1600-0412.2011.01356.х
5% доверительный интервал 0,26-2,96). Отсутствие родов повышало риск неблагоприятного исхода у ДК (ОШ 1,5, р = 0,03) и МС близнецов (ОШ 4,01, р = 0,02), а также дискордантность массы тела при рождении >300 г (ДК, ОШ 1,50, р = 0,02; и МС). , ОШ 6,02, р = 0,002). Для DC близнецов мы обнаружили значительно более высокий риск неблагоприятного исхода второго близнеца по сравнению с первым (OR 1,64, p = 0,001).
, Ли Х.И., Ким Р., Мор Н., Субраманиан С.В.
С этим соглашается Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG).
Угу.
«Док, может быть, безопаснее просто сделать эпиляцию, да?» — с надеждой спросил я. — Нуп, ты хорошо выглядишь, Сабрина! он хлопал. «Оба младенца головой вниз — вот это!» Глоток.