Уникальный случай диагностики гетеротопической беременности в сроке 26 недель – клинический случай и обзор литературы | BMC Беременность и роды

• История болезни
• Открытый доступ
• Опубликовано: 18 января 2021 г.

• Анна Кайды
  ORCID: orcid.org/0000-0003-3581-8120 ¹ ,
• Катажина Музыка-Плачинская
  ОРЦИД: orcid.org/0000-0003-1913-9195 ¹ ,
• Дагмара Филипецкая-Тычка
  ORCID: orcid.org/0000-0002-0908-1105 ¹ ,
• Ян Модзелевски
  ORCID: orcid.org/0000-0003-2648-7921 ¹ ,
• Марек Станчик ² и
• …
• Михал Рабиевски
  ORCID: orcid. org/0000-0002-2049-7427 ¹  

BMC Беременность и роды
том 21 , Номер статьи: 61 (2021)
Процитировать эту статью

• 11 тыс. обращений

• 10 цитирований

• 17 Альтметрический

• Сведения о показателях

Реферат

История вопроса

Гетеротопическая беременность (ГП) — редкое состояние, когда по крайней мере две беременности присутствуют одновременно в разных местах имплантации и только одна расположена в полости матки. Большинство случаев диагностируется в первом триместре.

Презентация корпуса

Мы представляем уникальный случай НР, диагностированный на 26-й неделе спонтанной беременности у пациентки без каких-либо соответствующих факторов риска. Мы провели обширный обзор случаев HP из MEDLINE (PUBMED), опубликованных на английском языке в период с 2005 по 2019 год, чтобы доказать уникальность этого случая.

24-летняя женщина поступила в связи с угрозой преждевременных родов. Несмотря на лечение, боли усиливались, без прогрессирования родовой деятельности. Экстренное УЗИ выявило свободную жидкость в брюшной полости. Подозрение на активное кровотечение побудило медицинскую бригаду выполнить диагностическую лапаротомию. Бригада хирургов обнаружила прерванную гетеротопическую беременность. Это явилось неожиданной причиной нетравматического гемоперитонеума на таком позднем сроке гестации. Послеоперационный период протекал без осложнений, внутриматочная беременность продолжалась до срока.

Окончательная проверка включала 86 из 124 записей. Всего было выявлено 509 случаев, но не по всем из них были полные данные. Максимальный зарегистрированный гестационный возраст на момент постановки диагноза составлял 16 недель беременности, в то время как наш случай стал симптоматическим и был диагностирован на 26 неделе беременности.

Выводы

Независимо от срока беременности НР может быть причиной гемоперитонеума, и его следует включать в дифференциальную диагностику острого живота во II триместре.

Отчеты экспертной оценки

Исходная информация

Гетеротопическая беременность (ГП) — это редкое состояние, при котором по крайней мере две беременности присутствуют одновременно в разных местах имплантации и одна из них расположена в полости матки. Его распространенность колеблется от 1 на 30 000 в естественном цикле до примерно 1 на 100 в вспомогательном [1]. Как и при внематочной беременности, распространенными синдромами являются боль в животе, вагинальное кровотечение при положительном тесте на беременность, но диагностика более сложна. Даже в эпоху ультразвуковой визуализации с высоким разрешением и доплеровских методов в большинстве случаев диагноз основывается на наличии острых абдоминальных симптомов.

В первом триместре нераспознанная гетеротопическая беременность может быть причиной нетравматического острого живота. Мы представляем уникальный случай гетеротопической беременности, выявленной на сроке 26 недель гестации, когда у пациентки развился гемоперитонеум после разрыва маточных труб. Насколько нам известно, это первый случай такой поздней симптоматической гетеротопической беременности в медицинской литературе.

Представление истории болезни

Медицинские записи пациента были просмотрены и переоценены для написания этого отчета о болезни. Комиссия по биоэтике Центра последипломного медицинского образования выдала разрешение на ретроспективный анализ медицинской документации (референтный номер 47/ПБ/2018). Пациентка дала письменное согласие на публикацию истории болезни и подготовила письменный отчет о своем опыте.

Мы использовали рекомендации CARE, чтобы обеспечить надлежащее сообщение о нашем случае.

Мы также провели обзор литературы, чтобы найти похожие случаи, потому что окончательный диагноз был неожиданным для нашей команды. Критический вопрос для нас заключался в том, могли ли мы заподозрить окончательный диагноз. Цель состояла в том, чтобы найти случаи гетеротопической беременности на поздних сроках второго или третьего триместра и проанализировать их исход. Поиск в базе данных MEDLINE (PUBMED) производился по следующим фразам: «гетеротопическая беременность», «внематочная беременность», «технология вспомогательной репродукции», как описано ранее Barrenetxea [2]. Мы провели поиск по всем сообщениям о случаях, сериям случаев и когортным исследованиям, в которых хотя бы один случай гетеротопической беременности был опубликован в период с 01.01.2005 по 31.01.2019..

Первородящая 24-летняя первородящая поступила в Специализированную больницу Св. Софии на сроке 26 недель в связи с регулярными сокращениями матки и болями в верхней части живота. Длина шейки матки при поступлении составляла 23 мм. Две недели назад она была госпитализирована из-за угрозы преждевременных родов и выписана после того, как симптомы исчезли. У пациентки не было важного медицинского и гинекологического анамнеза, за исключением эпизода кровотечения в первом триместре, которое разрешилось спонтанно. Пациентка наблюдалась пренатально в частном учреждении отдельно от больницы. Ее УЗИ до 12 недель беременности были недоступны для повторной оценки. При сканировании через 12 недель придатки не оценивались.

После госпитализации бетаметазон был введен для созревания легких плода и начат токолиз атозибана. Из-за неизбежного риска преждевременных родов пациентка получила сульфат магния для нейропротекции плода. Боль в верхней части живота и затрудненное дыхание постепенно усиливались, несмотря на обезболивающее лечение. У больного появилась гипотензивная тахикардия. За время наблюдения раскрытие шейки матки не прогрессировало. При медицинском осмотре она представила рикошетную нежность и непроизвольную защиту. УЗИ показало свободную брюшную жидкость. Хирург был вызван с подозрением на гемоперитонеум с гиповолемическим шоком, и пациенту была назначена неотложная диагностическая лапаротомия. Первоначальным подозрением было внутреннее кровотечение из других внутренних органов или сосудов вне половых путей.

После нижнего срединного разреза путем черпания и отсасывания было удалено 1000 мл крови. В левом сальпинксе была опухоль, связанная с разрывом трубной беременности (рис. 1 и 2). Выполнена левосторонняя сальпингэктомия и тщательный осмотр всех внутренних органов. Интраоперационное УЗИ подтвердило благополучие плода. В брюшную полость был установлен дренаж Петцера, больной получил профилактическую антибиотикотерапию.

Рис. 1

Увеличенная маточная труба

Изображение полного размера

Рис. 2

Резецированная фаллопиева труба при внематочной беременности

Изображение полного размера

Четыре единицы эритроцитарной массы и одна свежезамороженная плазма были перелиты в тот же день без каких-либо осложнений. Гистопатологическое исследование подтвердило разрыв сальпинкса при внематочной беременности.

Рана зажила без осложнений. После выписки были назначены повторные консультации в поликлинике перинатологии. Пациенту было проведено психолого-психиатрическое постгоспитальное консультирование. В связи с посттравматическим стрессовым расстройством пациентка была квалифицирована на плановое, срочное кесарево сечение из-за токофобии. В остальном беременность протекала без осложнений. Несмотря на то, что пациент очень беспокоился после лечения, он был благодарен команде врачей за оправданное вмешательство.

Поступила в больницу с регулярными схватками на 37 неделе беременности. Было выполнено кесарево сечение, родился новорожденный мальчик весом 3580 грамм. Процедура прошла без происшествий; внутрибрюшинных спаек не обнаружено. Хронология событий дела представлена ​​на рис. 3.

Рис. 3

Временная шкала

Полноразмерное изображение

Для обзора литературы в окончательный анализ было включено в общей сложности 86 записей. (Рис. 4) Было 75 отчетов об одиночных или двойных случаях, 11 из которых были сериями одноцентровых случаев, причем самая крупная из них включала 132 подтвержденных гетеротопических беременности [3].

Рис. 4

Блок-схема PRISMA Medline Search

Полноразмерное изображение

В дополнительных материалах (Таблица 1) представлены все документы и извлеченные данные. База данных включает гестационный возраст на момент постановки диагноза, методы, используемые для диагностики, методы лечения, признаки, симптомы и исход беременности. Всего было рассмотрено 509 случаев, но не все данные были доступны по всем случаям.

Крайний срок беременности на момент постановки диагноза составлял 16 недель беременности [4], а средний срок беременности составлял семь недель. Из них 509случаев, только у 55% ​​(280 случаев) были описаны симптомы. У некоторых пациентов было более одного симптома, но каждый симптом учитывался отдельно. У 45% (229 случаев) бессимптомных женщин диагноз был поставлен при ультразвуковом исследовании. Среди симптоматических пациенток у 66% были боли в животе (185 случаев), а у 42% были вагинальные кровотечения (121 случай). Остальные описанные симптомы встречались реже: геморрагический шок, тошнота и рвота были у 28 и 8 женщин соответственно, у 4 была потеря сознания. На рисунке 5 представлена ​​частота симптомов у пациенток с гетеротопической беременностью.

Рис. 5

Частота симптомов у пациенток с гетеротопической беременностью

Изображение в полный размер

Как показано на рис. 6, трубная беременность была наиболее частой локализацией, в то время как интерстициальная, роговая и цервикальная внематочная беременность встречались реже.

Рис. 6

Место гетеротопической беременности

Увеличенное изображение

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) было основным методом зачатия у женщин с гетеротопической беременностью (85%). Беременность после естественного зачатия, стимуляции яичников и внутриматочной инсеминации произошла у 4%, 7% и 4% пациенток соответственно (рис. 7). Исход внутриматочной беременности описан в 85 случаях. Внутриматочная беременность закончилась живорождением в 60% (51 случай). В 47 случаях мы нашли информацию о возрасте беременности на момент родов. Преждевременные роды произошли у 30% из них (14 женщин), в то время как 70% родили в срок (33 женщины). Около 30% беременностей закончились выкидышем (26 случаев), а 10% пациенток решили прервать внутриутробную беременность. На момент публикации 22 беременности из просмотренных записей были текущими.

Рис. 7

Способ зачатия при гетеротопической беременности

Увеличенное изображение

Обсуждение и выводы индукция овуляции способствовала более высоким показателям.

В недавней Национальной системе эпиднадзора за АРТ между 2001 и 2011 гг., в которой было зарегистрировано 553 577 беременностей, было выявлено только 485 гетеротопических беременностей, то есть 1 на 1111 [5]. У нашей пациентки произошло спонтанное зачатие.

Факторами риска НР являются ВРТ, особенно ЭКО в свежих, недонорских циклах или множественный перенос эмбрионов [5]. Кроме того, внематочная беременность в анамнезе, предшествующие хирургические вмешательства (включая сальпингэктомию, сальпингостомию или реконструктивную хирургию маточных труб) и воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе предрасполагают к НР. В нашем случае у пациента не было ни одного из этих факторов риска, что делает случай еще более уникальным.

В обзоре опубликованной литературы с января 1994 г. по декабрь 2004 г., проведенном Barrenetxea, 13 случаев HP были спонтанными, и почти 74% были диагностированы рано, между 5 и 8 неделями беременности. Однако был зарегистрирован один случай в 20 недель [2]. Наши данные аналогичны: 14 спонтанных HP, в основном диагностированных между 6 и 8 неделями, и наш зарегистрированный случай был самым старым (26 недель).

Большинство HP были диагностированы во время хирургического вмешательства, либо лапароскопии, либо лапаротомии (59–74%) [2], остальные – с помощью ультразвукового исследования. По сообщению Barrenetxea, срочные роды НР имели место в 62,5%, преждевременные — в 6%, а 31% гестаций закончились выкидышем внутриматочной беременности [2]. В нашем обзоре 60% закончились живорождением, но 22 беременности на момент публикации продолжались.

При сравнении частоты признаков наиболее частой была боль (36%), на втором месте было вагинальное кровотечение (24%), что имитирует симптомы невынашивания беременности и объясняет трудности ранней диагностики.

Слабой стороной нашего клинического случая является отсутствие ультразвуковой документации сальпинкса и яичников с первого триместра. Было бы интересно оценить снимки ретроспективно. В нашем акушерском отделении нет ни магнитно-резонансной, ни компьютерной томографии. Поэтому это был строго клинический диагноз. Наш обзор литературы также страдает от неполных данных. В рецензируемых документах отсутствовали описания симптомов, осложнений, количества эмбрионов, перенесенных в случае ЭКО, или результатов внутриматочной беременности. Некоторые из них были написаны до родов, что делает невозможным анализ риска преждевременных родов. По этой причине отчетность в соответствии с рекомендациями CARE так важна.

Сильная сторона исследования заключается в том, что оно представляет хорошо организованный клинический диагноз гемоперитонеума с отличным результатом. В дифференциальной диагностике гемоперитонеума главный вопрос: был ли он вызван травмой. После исключения травмы следует учитывать ятрогенные причины, такие как антикоагулянтная терапия, инвазивные процедуры или операции в анамнезе. Спонтанный нетравматический гемоперитонеум может возникнуть в результате кровотечения из кисты яичника или сосудистых поражений, таких как артериальная аневризма или даже разрыв новообразования. У женщин детородного возраста следует учитывать осложнения ранней беременности. Внематочная беременность или, гораздо реже, гетеротопическая беременность могут вызвать серьезное внутреннее кровотечение, особенно у женщины с ранее существовавшими факторами риска.

Основной вывод из этого клинического случая заключается в том, что во время сканирования в первом триместре необходимо регулярно обследовать придатки матки. У нашей пациентки было кровотечение в первом триместре, но НР не была распознана. Дифференциальный диагноз внутренних кровотечений в конце второго триместра должен включать прерывание гетеротопической беременности даже у пациенток с потенциально низким риском.

 Наличие данных и материалов

Данные и материалы предоставляются по запросу у соответствующего автора.

Сокращения

HP:

Гетеротопическая беременность

ЭКО:

Экстракорпоральное оплодотворение

АРТ:

Вспомогательные репродуктивные технологии

Ссылки

1. «>

   Тал Дж., Хаддад С., Гордон Н., Тимор-Трич И. Гетеротопическая беременность после индукции овуляции и вспомогательных репродуктивных технологий: обзор литературы от 1971 по 1993 год. Фертил Стерил. 1996;66(1):1–12.

   Артикул
   КАС

   Google Scholar

2. Barrenetxea G, Barinaga-Rementeria L, Lopez de Larruzea A, Agirregoikoa JA, Mandiola M, Carbonero K. Гетеротопическая беременность: два случая и сравнительный обзор. Фертил Стерил. 2007;87(2):417.e9-15.

   Артикул

   Google Scholar

3. Ли XH, Оуян Y, Лу GX. Значение трансвагинальной сонографии в диагностике гетеротопической беременности после экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов. УЗИ Акушерство Гинекол. 2013;41(5):563–9..

   Артикул
   КАС

   Google Scholar

4. Migda M, Migda M, Maleńczyk M, Wender-Ozegowska E. Гетеротопическая беременность при отсутствии факторов риска-\-трудности диагностики. Гинекол пол. 2011;82(11):866–8.

   Google Scholar

5. Перкинс К.М., Буле С.Л., Киссин Д.М., Джеймисон Д.Дж., National ART, Surveillance Group (NASS). Риск внематочной беременности, связанный с вспомогательными репродуктивными технологиями в США, 2001–2011 гг. Акушерство Гинекол. 2015;125(1):70–8.

   Артикул

   Google Scholar

Ссылки на скачивание

Благодарности

Авторы хотят поблагодарить Dorota Sys за их поддержку в этом проекте. Дорота Сыс является административным сотрудником Центра последипломного медицинского образования и больницы Святой Софии и принимала участие в техническом редактировании представленных данных и рукописи.

Финансирование

Не применимо.

Информация об авторе

Авторы и аффилированные лица

1. Отдел репродуктивного здоровья, Центр последипломного медицинского образования, ул. Желязна, 90, 01-044, Варшава, Польша

   Анна Кайды, Катажина Музыка-Плачинская, Дагмара Филипецка — Тычка, Ян Модзелевский и Михал Rabijewski

2. Отделение общей, онкологической и травматологической хирургии, Больница Вольски, Kasprzaka 17, 01-211, Варшава, Польша

   Marek Stanczyk

Авторы

1. Анна Кайды

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

2. Katarzyna Muzyka-Placzyńska

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

3. Dagmara Filipecka-Tyczka

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Академия

4. Ян Модзелевски

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

5. Marek Stańczyk

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

6. Michał Rabijewski

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

Вклады

Все авторы внесли свой вклад в эту статью. AK, KMP разработали исследование, JM, KMP, DFT собрали данные и подготовили рукопись, MS, MR, AK руководили подготовкой и пересмотром рукописи. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Автор, ответственный за переписку

Переписка с
Катажина Музыка-Плачинская.

Декларация этики

Одобрение этики и согласие на участие

Не применимо.

Согласие на публикацию

Письменное согласие пациента на публикацию потенциально идентифицирующих изображений и клинических данных.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Дополнительная информация

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Дополнительная информация

Дополнительный файл 1: Таблица 1.

Список случаев гетеротопической беременности, использованных в анализе.

Права и разрешения

Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате при условии, что вы укажете соответствующую ссылку на оригинальный автор(ы) и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье включены в лицензию Creative Commons на статью, если иное не указано в кредитной строке материала. Если материал не включен в лицензию Creative Commons статьи, а ваше предполагаемое использование не разрешено законом или выходит за рамки разрешенного использования, вам необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Отказ Creative Commons от права на общественное достояние (http://creativecommons. org/publicdomain/zero/1.0/) применяется к данным, представленным в этой статье, если иное не указано в кредитной линии данных.

Перепечатки и разрешения

Об этой статье

Неделя 26 | Ваша беременность и развитие ребенка

• Посмотреть увеличенное изображение

Добро пожаловать в ваш бюллетень о беременности на 26-й неделе, в котором мы расскажем об изменениях, происходящих с вами и вашим ребенком.

Ваш ребенок

На 26-й неделе длина вашего малыша составляет около 35,6 см, а вес — 760 граммов, и сейчас у него развивается мигательный рефлекс, так как теперь он также может открывать глаза. Исследования показали, что, когда фонарик или яркий свет освещают живот матери, ребенок будет двигаться к свету или даже от него.

Фактически, ваш ребенок развивает большинство рефлексов, которые он будет иметь при рождении, пока он растет внутри вас. К ним относятся рефлекс испуга — ребенок выбрасывает руки и ноги при звуке внезапного шума — и сосательный рефлекс, когда он сосет большой палец или пальцы. Ваш драгоценный ребенок также родится, зная, как автоматически делать такие вещи, как нырять (у его легких есть рефлекс, чтобы автоматически закрыться, если ребенок находится под водой, хотя этот рефлекс теряется, когда ребенок становится старше), сосать, хватать и поворачивать щеку сосать.

На этой неделе у вашего ребенка может появиться новая привычка – сосать большой палец. Ее рука по-прежнему остается сжатой большую часть дня, но она может разжимать и выставлять большой палец. У вашего ребенка есть координация, чтобы понять, как взять большой палец в рот. Если ей нравится комфорт от сосания, она вполне может сделать это привычкой.

У плода теперь есть четкие циклы сна и бодрствования. Вы можете найти закономерность; в определенное время дня ваш ребенок очень активен, а в другое время спит. Кроме того, все пять чувств теперь полностью развиты.

Как и взрослые, все дети разные и развиваются в утробе матери с разной скоростью. Эта информация дает общее представление о развитии и прогрессе вашего ребенка.