рубцы, геморрой, разрывы промежности, ректовагинальные свищи

профессор д.м н. А. Г. Хитарьян

Столь нужный для репродукции человека процесс родов является стрессом для современной женщины, поэтому понимание проблем, которые могут развиваться в послеродовой период, важно для спокойствия молодых матерей, своевременного обращения за помощью и уверенности в том, что есть специалисты, которые смогут справиться с возникшими трудностями.

Какие же патологии беременности и родов могут вызывать обсуждаемые нами заболевания?

Появление и обострение геморроя — частый спутник беременности, который может вызывать серьезное беспокойство и в послеродовом периоде. Причин достаточно — неправильное питание, нарушение работы кишечника, запоры, повышение внутрибрюшного давления у беременной женщины, давление увеличенной матки на главную вену брюшной полости (нижнюю полую вену), изменение структуры соединительной ткани у беременной женщины.

Также заболеваниям промежности и прямой кишки могут способствовать осложненные роды — затяжные или чрезмерно быстрые, разрывы промежности, длительный безводный промежуток, крупный плод, слишком молодой возраст, физиологически узкий таз, различная сопутствующая патология, особенно эндокринная.

У большей части женщин травмы и разрывы промежности корректируются акушер-гинекологом прямо во время родов, но все-таки многие нуждаются в помощи проктолога или специалиста по проблемам тазового дна.

Такие проблемы, связанные с послеродовой травмой, могут быть совсем незначительными и не требовать вмешательств, например опущение органов тазового дна 1-2 степени (тазовый пролапс), грубые рубцы в области разрыва, геморрой 1-2 степени. Но стоит проконсультироваться со специалистом, который сможет порекомендовать совершенно щадящие процедуры — иссечение грубого рубца с гигиенической и косметической целью. Часто эта маленькая операция позволяет устранить дискомфорт в области промежности.

Хитарьян Александр Георгиевич
Профессор. Опыт 30 лет
Врач высшей категории

Запись на приём

Ромодан Наталья Александровна
Опыт 26 лет
Врач высшей категории

Запись на приём

Ковалёв Сергей Александрович
Кандидат наук. Опыт 19 лет
Врач высшей категории

Запись на приём

Алибеков Альберт Заурбекович
Стаж 13 год
Высшая категория, Кандидат наук

Запись на приём

Головина Анастасия Андреевна
Стаж 6 лет
Врач второй категории

Запись на приём

Кисляков Василий Николаевич
Стаж 8 лет.
Кандидат наук, первая категория

Запись на приём

При незапущенном геморрое можно использовать латексные кольца или ультразвуковое склерозирование геморроидальных узлов. Для уменьшения малых форм опущения тазовых органов и укрепления мышц промежности стоит порекомендовать специальную гимнастику, процедуру Биофид бэк (biofidbak) или так называемую тибиальную тазовую электростимуляцию, которая, кстати, не только уменьшает проявления тазового пролапса, но и улучшает функцию удержания мочи, часто встречающуюся в раннем послеродовом периоде.

При более серьезных проблемах: запущенные стадии геморроя, тазовые пролапсы 3-4 степени, лигатурные воспаления и свищи (плохая приживаемость шовного материала) и, конечно же, самое серьезное заболевание в этой области — ректовагинальный свищ (патологическое сообщение между прямой кишкой и влагалищем), — требуется обратиться к специалисту по проблемам тазового дна незамедлительно.

Клинические проявления этих заболеваний

Для геморроя в данной стадии будут характерны выпадение геморроидальных узлов, боли и зуд в прямой кишке, прямокишечные кровотечения после стула, пачкание белья.

Женщины с серьезными проблемами тазовых органов могут обнаружить опущение шейки матки на уровне или ниже входа во влагалище, необходимость ручного пособия через влагалище при стуле, боли в промежности, зуд во влагалище, недержание мочи при натуживании, появление патологических выделений из влагалища.

Современная проктология располагает большим арсеналом высокотехнологичных методов, которые могут помочь женщинам в такой ситуации. Для послеродового геморроя 3-4 степени хорошо подходит малоинвазивная процедура дезартеризацией геморроидального узла с мукопексией. После этой процедуры на 1-2 дня рекомендована госпитализация, но для жительниц Ростова возможен режим амбулаторного лечения.

При послеродовой тазовой травме (особенно после нескольких родов) при клинике серьезного опущения тазовых органов коррекция выполняется через разрез влагалища и прямую кишку. Мы предпочитаем вариант комбинированной пластики, которая наиболее подходит молодым женщинам, ведущим половую жизнь. При этом варианте операции восстанавливается нормальная анатомия органов малого таза с одномоментной коррекцией функции дефекации и мочеиспускания. Последнее вмешательство требует 4-5-дневной госпитализации в стационар, а также общее обезболивание. Однако процесс реабилитации достаточно быстрый, например бассейн можно посещать уже через неделю, вождение автомобиля возможно через 2 недели, однако от половой жизни придется воздержаться около 2 месяцев. Снятия швов и перевязок не требуется, но рекомендуется спринцевание влагалища 4-5 раз в сутки и использование антибактериальных и противовоспалительных свеч. При всей кажущейся простоте операция относится к высокотехнологичным и требует высокого профессионализма.

Наиболее сложной задачей является хирургическое лечение ректовагинальных свищей. Дело в том, что результаты лечения в медицинской литературе сильно разняться. Имеются диаметрально противоположные мнения. Так, одни эксперты в хирургическом лечении данной патологии рекомендуют для достижения положительного эффекта наложение противоестественного заднего прохода, другие сообщают о хороших результатах при проведении простых операций, при этом предложено около 100 методов при ректовагинальных свищах.

Революционным стало использование лоскутной проктопластики в данном виде лечения. В первую очередь эта методика позволила получать отличные результаты при лечении так называемых транссфинктерных — самых сложных свищах, при которых может серьезно пострадать функция удержания кала. Основой для успешного выполнения таких операций стало использование микрохирургической техники (под большим увеличением) и ультразвукового «гармоничного ультразвукового скальпеля» для выкраивания полноценного хорошо кровоснабжаемого слизисто-мышечного лоскута из стенки прямой кишки. Эта методика позволила получить хорошие результаты не только при ректовагинальных, но и при транссфинктерных свищах других локализаций.

Охрана здоровья женщин репродуктивного возраста, особенно в послеродовом периоде, является одной из приоритетных задач здравоохранения и уровень современных технологий позволяет им стать выполнимыми, надежными и безопасными.

powered by

Выпадение прямой кишки — причины, симптомы и лечение

Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс, пролапс тазового дна)

Выпадение прямой кишки – это состояние, когда прямая кишка или ее часть теряет должное положение внутри тела, становится подвижной, растягивается и выходит наружу через анальное отверстие. Выпадение прямой кишки разделяют на два вида: внутреннее (скрытое) и внешнее. Внутреннее выпадение прямой кишки отличается от внешнего тем, что прямая кишка уже потеряла свое положение, но еще не вышла наружу. Выпадение прямой кишки часто сопровождается ослабленностью мышц анального канала, что влечет за собой недержание газов, кала и слизи.

У женщин основными факторами развития ректального пролапса являются беременность и роды. Предпосылками для появления заболевания у мужчин могут быть регулярные физические нагрузки или привычка сильного натуживания.

Выпадение прямой кишки обычно не доставляет болевых ощущений в самом начале развития заболевания. Основными проблемами при ректальном пролапсе для пациентов становятся ощущение дискомфорта и инородного тела в заднем проходе, а также неэстетичный внешний вид, что значительно ухудшает качество жизни человека.

Выпадение прямой кишки обычно хорошо поддается лечению и имеет низкий процент рецидивов (повторное появление болезни) — всего около 15%. Осложнения в лечении обычно возникают при позднем обращении больного за специализированной помощью и попытки самостоятельной диагностики и лечения. Как результат этих действий – упущенное время для успеха в лечении. В случае, если не предпринимать никакого лечения, часть выпавшей кишки будет постепенно увеличиваться, помимо этого, будет растягиваться анальный сфинктер, также увеличится вероятность повреждения тазовых нервов. Все это влечет за собой следующие осложнения:

• Язвы слизистой оболочки прямой кишки.
• Омертвение ткани (некроз) стенки прямой кишки.
• Кровотечения.
• Недержание газов, слизи и кала.

Продолжительность времени, в течение которого происходят эти изменения, широко варьируется и отличается у каждого человека, ни одни врач не даст точного срока, за который могут произойти эти серьезные нарушения.

Нормальное состояние

С выпадением

Ректальный пролапс и геморрой

Одной из распространенных причин, почему пациент не обращается к врачу сразу после возникновения проблемы — это внешняя схожесть проявления заболевания с геморроем, который пытаются вылечить самостоятельно – свечами и мазями. На самом деле ректальный пролапс и геморрой это совершенно разные заболевания, которые внешне действительно могут казаться схожими за счет впадения ткани из анального канала. Только при геморрое выпадает геморроидальная ткань, а при ректальном пролапсе – часть прямой кишки. Также оба заболевания имеют некоторые схожие симптомы, например, кровотечение.

Важно помнить, что неверная диагностика и неправильное лечение никогда не приведут к ожидаемому положительному эффекту, а в некоторых случаях и усугубят данную проблему.

Причины возникновения заболевания

Что же является причиной ректального пролапса?

• Все, что увеличивает давление внутри живота, может спровоцировать развитие выпадения прямой кишки. Запор, диарея, гиперплазия предстательной железы (натуживание при мочеиспускании), беременность и роды, постоянный кашель.
• Повреждение заднего прохода, мышц тазового дна, нервов спины, тазовых нервов во время предыдущей операции или травмы.
• Инфекции кишечника с определенными типами микробов, называемых паразитами (такими как амебиаз и шистосомоз).
• Некоторые заболевания нервной системы, например, рассеянный склероз.
• Условия психического здоровья, связанные с запором, такие как: депрессия, тревога, побочный эффект лекарств, используемых для лечения психических расстройств.

Симптомы выпадения прямой кишки

• Самый распространенный симптом, который должен вас насторожить – это ощущение инородного тела в заднем проходе, выходящее из анального отверстия. На ранних стадиях это может происходить во время натуживания, но, по мере того, как состояние прогрессирует, такое может случиться при кашле, чихании, вставании, ходьбе.
  На ранних стадиях, когда выпадение относительно незначительное, ручное пособие (вправление пальцами кишки внутрь) будет успешным, однако со временем и это станет невозможным.
• Ощущение неполного опорожнения кишечника – обычно возникает в случае скрытого (внутреннего) пролапса прямой кишки.
• Недержание кала, приводящее к загрязнению одежды. Также может возникнуть недержание газов, жидкого и твердого стула или выделения слизи/крови.
• Запор отмечают до 30-50% пациентов с ректальным пролапсом. Запор может возникать из-за скопления прямой кишки, создавая блокировку, которая усугубляется с напряжением.
• Боль и дискомфорт в заднем проходе.
• Кровотечение — со временем выпавшая слизистая оболочка может стать толстой и изъязвленной, вызывая кровотечение.

Диагностика

В большинстве случаев опытный врач при первичном осмотре сможет поставить диагноз. Однако существуют дополнительные методы исследования, позволяющие оценить тяжесть заболевания и помочь в правильном выборе того или иного метода лечения.

Исследования, которые могут потребоваться для определения степени выраженности ректального пролапса:

• Анальная электромиография. Этот тест определяет, является ли повреждение нерва причиной того, что анальные сфинктеры работают неправильно. В нем также рассматривается координация прямой кишки и анальных мышц.
• Анальная манометрия.  Этот тест исследует силу мышц анального сфинктера. Исследование позволяет оценить функцию держания.
• Трансректальное ультразвуковое исследование. Этот тест помогает оценить форму и структуру мышц анального сфинктера и окружающих тканей.
• Проктография (дефекография). Это исследование позволяет оценить, насколько хорошо прямая кишка удерживает стул, и насколько хорошо прямая кишка опорожняется.
• Колоноскопия. Позволяет визуально осмотреть всю толстую кишку и помогает выявить те или иные проблемы.

Наша Клиника обладает всеми необходимыми диагностическими службами. Так же мы тесно сотрудничаем с урологами и гинекологами из других подразделений Сеченовского университета, что позволяет подходить к вопросу лечения ректального пролапса мультидисциплинарно, то есть совместно.

Лечение выпадения прямой кишки

В нашей Клинике проводится весь спектр лечения выпадения прямой кишки. Исходя из стадии заболевания и его проявления, наши специалисты подбирают наиболее оптимальный метод лечения. Важно понимать, что выпадение прямой кишки является сложным заболеванием, лечение которого невозможно без хирургического вмешательства. Для лечения ректального пролапса в нашей Клинике применяют следующие хирургические методики:

Абдоминальные операции (операции через брюшную полость)

1. Операция ректосакропексия — для неё используется сетчатый аллотрансплантат (аллопротез), который удерживает кишку в заданном положении. Во время операции выполняется мобилизация прямой кишки до уровня мышц, поднимающих задний проход, далее прямая кишка подтягивается вверх и фиксируется к пресакральной фасции, располагающейся между крестцом и прямой кишкой, с использованием сетчатого аллотрансплантата.

2. Операция Кюммеля – это фиксация мобилизованной ранее прямой кишки к мысу крестца узловыми швами.

Эти операции можно выполнять как открытым доступом через разрезы (лапаротомия), так и лапароскопическим через небольшие проколы.

Трансанальные операции (операции через анальный канал)

1. Операция Делорма – это удаление (резекция) слизистой оболочки выпадающего участка кишки с формированием мышечной манжеты, которая удерживает кишку, предохраняя от выпадения.

2. Операция Альтмеера — резекция прямой кишки или ее выпадающего участка с формированием колоанального анастомоза – присоединение толстой кишки к анальному каналу.

Хирургическое лечение в большинстве случаев позволяет пациентам полностью избавиться от симптомов выпадения прямой кишки. Успех лечения зависит от вида выпадения – внутреннее или внешнее, от общего состояния пациента и от степени запущенности заболевания. Пациентам может потребоваться некоторое время на восстановление функций желудочно-кишечного тракта. После операции важно контролировать стул, избегать запоров и сильных натуживаний.

Пролапс после родов: симптомы и лечение

Какие виды пролапса возможны после родов?

Считается, что примерно у половины всех матерей в какой-то момент после родов разовьются симптомы пролапса. У одних это происходит сразу, у других — до наступления менопаузы.

Если пролапс тазовых органов (ПТО) возникает в результате родов, он называется послеродовым пролапсом. В зависимости от органа, который выпадает во влагалище, пролапс каждого тазового органа имеет свое название. Перейдите по ссылкам ниже, чтобы узнать больше о каждом типе пролапса:

• Цистоцеле – опущение мочевого пузыря
• Уретроцеле – выпадение уретры
• Цистоуретроцеле – выпадение мочевого пузыря и уретры
• Ректоцеле – выпадение прямой кишки
• Энтероцеле – выпадение тонкой кишки
• Выпадение матки – выпадение матки
• Выпадение свода влагалища – выпадение стенок влагалища

Наличие послеродового пролапса в то время, когда вы восстанавливаетесь после родов и становитесь новым родителем, не может быть более неприятным. Но мы здесь, чтобы помочь вам успокоиться и показать, что у вас есть варианты. Кроме того, вы не одиноки, пролапс после родов встречается чаще, чем вы думаете.

Что вызывает пролапс после родов?

Все пролапсы тазовых органов возникают в результате ослабления мышц, которые удерживают все на месте в области таза – мышц тазового дна. Здоровые мышцы тазового дна действуют как мышечный гамак в нижней части таза и вместе с крепкими стенками влагалища помогают поддерживать стабильность органов малого таза.

К сожалению, беременность и вагинальные роды могут усилить давление на мышцы тазового дна и привести к их ослаблению и расшатыванию, поскольку они перенапрягаются и вызывают образование рубцовой ткани в тех местах, где они пытаются восстановиться. Это также может привести к повреждению нервов этих важных мышц. Вес ребенка может их растянуть, даже если вы рожаете путем кесарева сечения.

Гормоны беременности также играют определенную роль, изменяя мышцы тазового дна, делая их более эластичными, обычно за пределами их восстановления. Полезно для поддержки ребенка и для родов, но не столько для их силы впоследствии.

Другие факторы риска, которые могут увеличить ущерб, включают:

• особенно тяжелый ребенок
• осложненные вагинальные роды с большим количеством потуг, разрывов и при которых используются щипцы
• неосложненные вагинальные роды, которые могут вызвать рубцовую ткань и повреждение нервов мышц тазового дна
• многоплодная беременность и роды
• у которых ранее был пролапс тазовых органов
• продолжительный и стойкий запор, означающий, что вам приходится напрягаться, чтобы опорожнить кишечник
• хронический кашель
• Я хочу увидеть свою шейку матки после родов
• избыточный вес или ожирение
• регулярное поднятие тяжестей или дети старшего возраста

Каковы симптомы пролапса, связанного с родами?

У вас могут появиться симптомы пролапса сразу после родов или это может занять некоторое время. У вас также могут никогда не развиться симптомы, и послеродовой пролапс может быть диагностирован во время анализа мазка или другого обычного тазового или вагинального обследования, такого как шестинедельный осмотр после родов.

Если у вас есть симптомы, то вы можете испытывать все или некоторые из следующих симптомов, в зависимости от того, от какого пролапса тазовых органов вы страдаете:

• недержание мочи – постоянное подтекание мочи, которое вы не можете контролировать
• недержание мочи при напряжении – неконтролируемое выделение мочи, когда вы кашляете, смеетесь, чихаете или берете на руки ребенка
• частые инфекции мочевого пузыря
• частое мочеиспускание
• срочное мочеиспускание
• затрудненное мочеиспускание
• запор
• трудности с введением тампона или удержанием тампона в
• боль в пояснице или тазовая боль
• боль от секса
• ощущение давления в области таза
• тянущее чувство или тяжесть в области таза
• видимая выпуклость ткани, выступающая из влагалища при кашле или натуживании, или постоянно
• симптомов, которые постепенно ухудшаются в положении стоя или просто в течение дня

Как лечить пролапс после родов?

Существуют различные методы лечения послеродового пролапса. Какой из них лучше для вас, будет зависеть от тяжести ваших симптомов. Для лечения легкого и умеренного пролапса может быть достаточно многих изменений образа жизни. К ним относятся ежедневные упражнения Кегеля/тазового дна, поддержание ИМТ ниже 30 и предотвращение запоров.

Чтобы узнать больше о лечении, посетите страницу лечения пролапса. Если вы знаете, от какого пролапса тазовых органов вы страдаете, посетите страницу типов пролапса для получения более подробных объяснений лечения.

Sources

Brown. (1997). Журнал Национальной медицинской ассоциации. Выпадение шейки матки, осложняющее беременность. [онлайн] 89(5), стр. 346-348. [Просмотр 22.03.2018]. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2608164/

Mørkved, S. Salvesen, K. Å. Сальвесен, Ø. Воллейхауг, И. (2015). УЗИ в акушерстве и гинекологии. Применение щипцов связано с повышенным риском пролапса тазовых органов и травмы мышц: перекрестное исследование через 16–24 года после первых родов. [онлайн] 46(4), стр. 487-495. [Просмотрено 22 марта 2018 г.] Доступно по адресу: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.14891

NICE. (2017). Подвешивание матки с использованием сетки (включая сакрогистеропексию) для устранения выпадения матки, 3 Процедура [онлайн] Национальный институт здравоохранения и передового опыта, 2017 г. [просмотрено 22 марта 2018 г.]. Доступно по адресу: https://www.nice.org.uk/guidance/ipg584/chapter/3-The-procedure

Women’s Health Concern. (2015). Пролапс: маточный и вагинальный [онлайн] Women’s Health Concern, 2015 [проверено 14 марта 2018 г.]. Доступно по адресу: https://www.womens-health-concern.org/help-and-advice/factsheets/prolapse-uterine-vaginal/

Является ли пролапс нормальным явлением после родов?

Беременность для многих женщин – это время, когда можно полюбоваться чудесами человеческого тела. Тем не менее, могут быть некоторые остаточные повреждения в виде пролапса таза. Это не опасно для жизни, но может быть болезненным и нарушить вашу повседневную жизнь.

Сертифицированный акушер-гинеколог Джон Мейси, доктор медицинских наук, специалист по пролапсу и предлагает обучение и поддержку при пролапсе таза после родов.

Понятие пролапса

Пролапс возникает, когда мышцы и ткани, поддерживающие область таза, ослабевают и растягиваются под давлением беременности и родов до такой степени, что ваши тазовые органы выступают во влагалищный канал.

Думайте о мышцах таза, как о гамаке, в котором находятся матка, мочевой пузырь, уретра и кишечник. Когда этот гамак растягивается под давлением беременности и силы родов, он может потерять свою целостность и привести к смещению и наклону тазовых органов вперед.

Симптомы послеродового пролапса тазовых органов

Одним из наиболее заметных симптомов послеродового пролапса является ощущение, что что-то выпирает у входа во влагалище. Некоторые женщины описывают это как сидение на мяче или воздушном шаре. Другими признаками пролапса являются:

• Влагалищное давление
• Недержание
• Боль во время секса
• Давление в прямой кишке или влагалище
• Запор
• Метеоризм
• Тазовая боль
• Неспособность опорожнить кишечник или мочевой пузырь
• Боль в пояснице, которая уменьшается, когда вы ложитесь
• Вздутие живота

Что вызывает пролапс после родов?

Всплеск гормонов в организме во время беременности делает ткани таза более мягкими и податливыми. По мере того, как ваш растущий ребенок набирает вес в процессе подготовки к рождению, мышцы тазового дна работают все активнее, чтобы выдерживать увеличивающийся вес. Это напряжение наряду с растяжением и толчком при родах может привести к смещению и провисанию ваших органов во влагалищный канал.

Является ли послеродовой пролапс нормальным явлением?

По данным одного исследования, около 35% недавно родивших женщин страдают от симптомов пролапса. Однако есть и другие причины, такие как семейный анамнез, ожирение и заболевания. Хотя пролапс чаще встречается у рожавших женщин, чем у нерожавших, это не означает, что ему суждено произойти. Если вы имеете дело с пролапсом, вы можете быть уверены, что это распространено и есть доступные варианты лечения.

Лечение пролапса после родов

К счастью для многих, пролапс со временем проходит самостоятельно. Если ваш пролапс незначителен, могут быть эффективными вмешательства в образ жизни, такие как похудение, упражнения Кегеля и гормональная терапия.

В зависимости от пораженного органа, вашего возраста и того, планируете ли вы еще иметь детей, доктор Мейси подбирает для вас индивидуальный план, который может включать:

• • Физиотерапия: специальные упражнения и терапия для мышц таза могут быть чрезвычайно полезны для восстановления силы и функции мышц таза.
  • Пессарий: силиконовое устройство, обеспечивающее дополнительную поддержку для удерживания выпавшего органа на месте.