Ущемленная паховая грыжа у детей: традиции и инновации в тактике лечения

Эксперт — Владимир Розинов, директор НИИ хирургии детского возраста РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор. 
— Приступая к разработке НКР, мы считали необходимым сконцентрировать усилия профессионального сообщества прежде всего на подготовке протоколов по лечению пациентов, которые требуют экстренной (неотложной) хирургической помощи — острый аппендицит, инвагинация кишечника, ущемлённая паховая грыжа.
 Данный спектр нозологических форм в повседневной ургентной деятельности детского хирурга характеризуется высокой распространенностью, необходимостью принимать организационные и оперативно-технические решения в сжатые сроки, как правило в вечернее и ночное время, силами дежурной бригады, нередко в условиях снижения диагностического потенциала стационара. При этом с перечисленными заболеваниями связаны послеоперационные осложнения и летальность, индикаторы которых являются основой сравнительного анализа качества медицинской помощи в различных медицинских организациях и  профессиональных коллективах.
 В процессе подготовки клинических рекомендаций по лечению ущемлённой паховой грыжи у детей авторы считали необходимым обеспечить открытый формат дискуссий и привлечь максимальное число компетентных специалистов из разных регионов России. На первом этапе работы, в рамках Московской ассамблеи «Здоровье столицы» был проведён тематический «круглый стол», где сопоставлены позиции представителей различных  медицинских школ ведущих детских клинических больниц города. Второй этап подготовки НКР был реализован дистанционно: проект разместили на сайте Российской ассоциации детских хирургов. В течение нескольких месяцев мы получили более 50-ти замечаний и конструктивных предложений по совершенствованию документа.
 Основная дискуссия при обсуждении проекта Рекомендаций развернулась вокруг трёх вопросов: терапевтический потенциал и риски консервативного лечения, значение эндохирургии при данном заболевании, объём интраоперационной ревизии при выполнении вмешательства.
 В разделе о консервативном лечении детей с ущемлённой паховой грыжей консолидированное мнение позволяет декларировать гендерный принцип: девочкам показано только экстренное хирургическое лечение, а у мальчиков попытки решить проблему консервативным путём допустимы с учётом преморбидного состояния, сопутствующих заболеваний и длительности ущемления.  
 Следует признать, подготовка раздела «консервативное лечение» сопровождалась наиболее острой дискуссией среди наших коллег. Компромисс состоит в том, что риск оперативного вмешательства у конкретного пациента не должен превышать опасности консервативного лечения. Нередки ситуации, когда хирурги вынуждены откладывать операцию по объективным причинам, к примеру, если в стационар поступает ребёнок (мальчик) с ущемлённой грыжей и тяжёлой формой вирусной или бактериальной инфекции. Я понимаю врача, который постарается разрешить ущемление консервативно, избегая рисков наркозных и послеоперационных осложнений.
 Возможны организационные коллизии, вынуждающие врача рассматривать вариант консервативного лечения. В частности, если в районную больницу привозят ребёнка с ущемлённой грыжей, а в данный момент нет анестезиолога, который имел бы опыт работы с детьми. Хирургу необходимо принять взвешенное решение, что содержит больше рисков для больного: оперировать его под местной анестезией, попытаться разрешить ущемление консервативно или связаться с санавиацией и эвакуировать пациента в областную больницу.
 Оперативное лечение: перспективы расширения использования эндохирургии в лечении пациентов с ущемлённой паховой грыжей очевидны. Используя видеоэндоскопическое оборудование, хирург имеет возможность оценить выраженность сосудистых расстройств, в том числе в части внутрибрюшинно расположенных органов и тканей, прецизионно выполнить пластику грыжевых ворот, избегая повреждений элементов семенного канатика. Не следует забывать, что у детей паховая грыжа часто бывает двусторонней, и во время лапароскопии мы можем оценить риски, касающиеся второго пахового канала. С лапароскопией связана также возможность выявления так называемых внутренних грыж, не имеющих патогномоничных клинических признаков.
 Идеологических препятствий к широкому внедрению эндохирургических технологий в настоящее время нет, ограничивающими факторами являются дефицит подготовленных специалистов и должного состава оборудования.  Следует учитывать, что значительная часть пациентов с ущемлённой паховой грыжей поступает в стационар «по дежурству», и далеко не всегда в составе дежурной бригады есть специалисты, на должном уровне владеющие техникой выполнения эндоскопических операций. Но в ситуациях, когда к этому есть необходимые условия, я рекомендую именно малоинвазивный хирургический подход, как инструмент для надёжного и деликатного разрешения данной хирургической проблемы.   
 Считаю, что  имеются веские основания всем детским хирургам страны следовать национальным клиническим рекомендациям. Прежде всего потому, что в подготовке данного документа принимали участие специалисты с высоким профессиональным авторитетом и большим практическим опытом. НКР — это плод коллективного интеллектуального труда, возможность принять участие в обсуждении проекта и высказать свои замечания была предоставлена всем. Необходимо также учитывать, что при возникновении серьёзных осложнений у пациента следование НКР обеспечивает врачу определенный уровень защищённости со стороны надзорных органов и профессионального сообщества.
 Вышесказанное не означает, что у хирурга, который придерживается НКР, не может быть осложнений, они возможны по причинам, обусловленным преморбидным состоянием ребёнка, сопутствующими заболеваниями либо  дефектами организации медицинской помощи на догоспитальном этапе. Однако следование национальным клиническим рекомендациям несомненно позволяет ограничить негативный потенциал пресловутого «человеческого фактора», снизить частоту ошибок и осложнений. 
 Наша профессиональная жизнь диалектична, и ничто не мешает по мере того, как терапевтическая парадигма сместится в соответствии с новыми представлениями о сути страдания, появятся новые диагностические или лечебные технологии, внести в текст НКР дополнения либо изменения.  Протокол лечения должен быть «живым» документом, незамедлительно откликающимся на веяния времени. 
                 
   Национальные клинические рекомендации
   УЩЕМЛЁННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ

1.       ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА ФОРМ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ
Ущемленная паховая грыжа — внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах (классифицируется по МКБ -10 в К 40 и К-45).  
Ущемление паховой грыжи — наиболее частое и  опасное осложнение. Риск ущемления и странгуляции при паховой грыже существенно выше у детей первых трёх месяцев жизни и колеблется, по данным разных авторов, от 28% до 31 %,  к 6 месяцам данный  показатель снижается до 15% — 24 %.  В группе недоношенных детей частота встречаемости ущемлённой паховой грыжи составляет  13 — 18 %, что, возможно, связано с более широким паховым кольцом. Следует отметить, что эти цифры являются неточными, ибо никем из авторов не учитывались дети, не подвергавшиеся госпитализации.
Под грыжей живота следует понимать выхождение внутренних органов вместе с пристеночным листком брюшины из брюшной полости. Грыжа проникает через отверстия или «слабые места» в мышечно-фасциальной стенке живота. Структурная анатомия грыжи включает: грыжевые ворота —  дефекты брюшной стенки врожденного или посттравматического генеза;   грыжевой мешок — растянутый листок париетальной  брюшины; грыжевое содержимое — органы брюшной полости, перемещенные в  грыжевой мешок. Врожденные паховые грыжи у детей являются локальным проявлением синдрома мезенхимальной недостаточности. Паховые грыжи в детском возрасте, как правило, косые, т. е. проходят по паховому каналу через его внутреннее и наружное отверстие. Грыжевой мешок представляет собой необлитерированный частично или полностью влагалищный отросток брюшины.
Различают две основные клинические формы паховой грыжи: неосложнённую и осложнённую. Неосложнённой является грыжа, при которой грыжевое выпячивание исчезает самостоятельно при переходе больного в горизонтальное положение с приподнятым тазовым отделом, либо в результате пальцевого давления. К осложнённым относятся грыжи с явлениями  воспаления, копростаза, невправимые и ущемлённые. Воспаление в детском возрасте наблюдается чрезвычайно редко и существенного практического значения не имеет. Копростаз, некогда считавшийся единственной причиной непроходимости кишечника при  ущемлённой грыже, теперь расценивается как возможное  осложнение при больших грыжах у больных, склонных к заторам. Кишечные петли, заполненные калом (в содержимом грыжевого мешка), могут ущемиться. Невправимые грыжи являются причиной копростаза, воспаления или ущемления. Значительная роль в генезе невправимости принадлежит сальнику, спаянному с грыжевым мешком и петлями  кишечника. У детей невправимые грыжи наблюдаются редко, при этом  содержимым грыжевого мешка у девочек являются матка или придатки, у  мальчиков — мочевой пузырь, слепая кишка.
Суть страдания при  ущемлённой паховой грыже определяется расстройством  кровообращения в ущемлённом органе с нарушением его функции. Общие патофизиологические реакции больного зависят от содержимого грыжевого мешка, выраженности и обратимости расстройств гемоциркуляции в ущемленном органе (органах). Чаще у мальчиков ущемляется петля тонкой кишки, у девочек — придатки матки. Крайне редко в детском возрасте возникает ущемление кишки во внутреннем отверстии пахового канала, т.н. интерстициальные грыжи.
В качестве факторов, способствующих ущемлению грыжи у детей, рассматриваются: метеоризм, беспокойство, сильный кашель, физическая нагрузка. В детском возрасте ущемление грыжевого содержимого отличается  эластичностью, определяющейся  своеобразием механизма ущемления и особенностями строения паховой области ребенка. В клинической практике данное положение подтверждается тем, что в условиях физиологического или медикаментозного сна ребенка, купирования беспокойства, снижения внутрибрюшного давления, мышечной релаксации нередко происходит самопроизвольное вправление грыжевого содержимого.
2.                              ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ  У ДЕТЕЙ
Паховая область ребенка развивается наиболее  активно в первые месяцы жизни. Влагалищный отросток  брюшины, формируюшийся в процессе опускании яичка, начинает облитерироваться ещё у плода. Наиболее интенсивно процесс облитерации происходит на протяжении первых 2 недель с момента рождения. В дальнейшем частота необлитерированных влагалищных  отростков неуклонно снижается, однако, принципиальная возможность их выявления в старшем возрасте определяется  по-видимому, утратой способности брюшины к облитерации. У плодов женского пола иной механизм развития брюшинно-пахового отростка объясняет относительную редкость грыж у девочек.
Спустившееся яичко увлекает за собой все слои  передней брюшной стенки, оставляя дефект в мышцах, закрытый основанием m. cremasteris. С ростом ребенка m. cremaster становится относительно тоньше и слабее, а размеры мышечного дефекта шире.  Следовательно, «слабое место» передней брюшной стенки — область нижнего отдела пахового треугольника -приобретает патологическое значение лишь у взрослых. Паховый канал новорожденного имеет почти прямое (сагиттальное) направление: в дальнейшем канал становится длиннее, а направление его — более косым. Подкожное отверстие пахового канала первоначально представляет образование,  ограниченное мягко-эластичными тканями, которые по мере роста ребенка уплотняются, а паховое кольцо становится фиброзным. Мышцы пахового треугольника, сокращаясь, выполняют клапанную  функцию — замыкают паховый канал. Со стороны брюшной полости у новорожденного располагается  относительно крупный мочевой пузырь, закрывающий надпузырные и срединные ямки. Свободными остаются лишь боковые ямки, соответствующие внутреннему отверстию пахового канала.  
 Таким образом, основное «неустройство» паховой области ребёнка заключается во внеутробной облитерации влагалищного отростка брюшины. Достаточно  незначительного повышения внутрибрюшного давления, чтобы внутренности вышли в необлитерированный  влагалищный отросток, и  последний трансформировался в грыжевой мешок косой паховой грыжи.     Представленные возрастные особенности наружного пахового кольца и мышц паховой области определяют преимущественно эластичный характер ущемления паховой грыжи у детей.
В соответствии с современными представлениями, этиопатогенез паховых грыж у детей определяется структурной дизориентацией тканей подвздошно-пахового-бедренного комплекса. Данная концепция определяет топографическую анатомию и оперативную хирургию ущемлённых паховых грыж у детей с позиций вмешательств на врожденно компрометированных тканях.
3.           КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА УЩЕМЛЁННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Наиболее постоянным признаком ущемления грыжи у детей грудного возраста является эмоциональное и двигательное беспокойство, выявленное в структуре жалоб родителей у абсолютного большинства больных. Клиническая недооценка данного симптома, как правило, обусловлена тем, что ущемление в 38% случаев наблюдается на фоне иных заболеваний. Кроме того, у некоторых детей (чаще недоношенных) беспокойство не носит  выраженного характера, и поведение ребенка меняется незначительно.
Следующим по частоте (свыше 90%) выявления  признаком является появление, либо увеличение опухолевидного выпячивания в паховой области. Если грыжевое выпячивание появляется впервые, то в единичных наблюдениях оно может оставаться незамеченным родителями больного из-за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных.
У детей старшего возраста клинические проявления ущемления более многообразны и выразительны. Ребёнок жалуется на внезапно возникшие резкие боли в паховой области и появившуюся болезненную при пальпации припухлость, если грыжа ущемилась при первом появлении. Если ребёнок знает о наличии у него грыжи, то указывает на увеличение выпячивания и невозможность его вправления.
Многократная рвота выявляется в 66% клинических наблюдениях. Однократная рвота констатируется в 3% случаев.  Необходимо указать, что у трети больных с верифицированным диагнозом «Ущемлённая паховая грыжа» рвота в анамнезе отсутствовала.
При ущемлении петли кишки развиваются явления острой непроходимости кишечника (ОНК) (70% наблюдений). В редких случаях отмечается кишечное кровотечение. Общее состояние ребёнка в первые часы после ущемления заметно не страдает. Температура тела остается нормальной. При осмотре паховых областей выявляется припухлость по ходу семенного канатика — грыжевое выпячивание, зачастую  спускающееся в мошонку. У девочек выпячивание может быть небольшого размера и при осмотре малозаметно.
Пальпация ущемленной грыжи резко болезненна. Выпячивание гладкое, эластичной консистенции, невправимо. Обычно прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал.
При поступлении ребёнка в поздние сроки от начала заболевания (2-3-е сутки) выявляются тяжёлое общее состояние, повышение температуры тела, интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита при ущемлении петли кишечника. Местно появляются гиперемия и отёк кожи, связанные с некрозом ущемлённого органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания.
4.     ДИАГНОЗ
Процесс диагностики  ущемлённой грыжи  является преимущественно клиническим и базируется на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов объективного обследования пациентов (GPP). Важнейшим условием эффективной  диагностики является тщательный сбор анамнеза с выявлением длительности и динамики клинических проявлений.
Ведущими технологиями специальной (инструментальной) диагностики на современном этапе являются ультразвуковые и рентгенологические методы исследования паховой области, мошонки, брюшной полости, включая малый таз, которые позволяют с высокой степенью достоверности идентифицировать ткани и органы в составе грыжевого выпячивания, оценить параметры органного кровотока, выявить эхографические признаки нарушения пассажа кишечного содержимого. Показания  к обзорной рентгенографии брюшной полости возникают при наличии клинических признаков острой кишечной непроходимости.
4.1. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальную диагностику ущемлённой паховой грыжи у детей младшего возраста, прежде всего, следует проводить с остро развившейся водянкой семенного канатика. Существенное значение имеют анамнестические данные — при водянке припухлость в паховой области возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов. Беспокойство менее выражено, и рвота бывает редко. Основой клинической  дифференциальной диагностики служат данные пальпаторного обследования: опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с чётким верхним полюсом, от которого в паховый канал не отходит характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж.
Перекрут семенного канатика («Перекручивание яичка», по МКБ 10) также проявляется внезапным беспокойством ребёнка. Могут возникнуть и другие общие явления (отказ от груди, рефлекторная рвота). Пальпация припухлости в паховой области резко болезненна, семенной канатик утолщен вследствие перекручивания, прощупывается в паховом канале, напоминая шейку грыжевого мешка. Определённое дифференциально-диагностическое значение имеет симптом подтягивание яичка к корню мошонки при перекруте семенного канатика. Крайне сложно отличать «заворот яичка» от ущемлённой грыжи у новорождённого.
 Паховый лимфаденит у детей раннего и дошкольного возраста (особенно девочек) клинически иногда невозможно дифференцировать с ущемлённой грыжей. Острое начало заболевания, беспокойство ребёнка при исследовании и невозможность  пальпаторно определить наружное паховое кольцо в инфильтрированных тканях, позволяют думать об ущемлённой грыже. Отсутствие общих симптомов и явлений острой кишечной непроходимости не исключает ущемления придатков матки или пристеночного ущемления кишки.
Объективная сложность клинической дифференциальной диагностики ущемлённой паховой грыжи с представленными нозологическими формами определяют целесообразность привлечения специальных методов исследования. Первостепенное тактическое значение имеют ультразвуковые исследования, дополненным цветовым доплеровским картированием. Разрешающие характеристики современной  аппаратуры  позволяют убедительно дифференцировать тканевые структуры и органы паховой области, мошонки, объективно оценивать выраженность их вовлечённости в инфильтративно-воспалительный процесс. Результаты исследования кровотока позволяют сформировать объективное суждение о выраженности и обратимости гемодинамических расстройств условиях ущемления (странгуляции) органа.
Диагностический потенциал ренгенологических исследований у детей с ущемлённой  паховой грыжей определяется возможностью объективизировать семиотику непроходимости кишечника. Необходимо при этом учитывать, что классические рентгенологические симптомы («Пружины», «Чаши Клойбера» и т.д.) не являются ранними признаками острой кишечной непроходимости.
5.        ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С УЩЕМЛЁННЫМИ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ
5.1. Показания к экстренному хирургическому лечению
Экстренное оперативное вмешательство непосредственно при госпитализации в хирургический стационар либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента), а также консервативные мероприятия по вправлению грыжевого выпячивания показаны:
·        при наличии выраженных воспалительных изменений (флегмона) в области грыжевого выпячивания;  
·        явлениях острой кишечной непроходимости;
·        при безуспешном консервативном лечении;
·        пациентам женского пола.
 
5.2.         Консервативное лечение.
Всем детям мужского пола с  ущемленными паховыми грыжами без выраженных воспалительных изменений  в области грыжевого выпячивания и явлений ОНК проводят комплекс консервативных мероприятий, создавая условия для самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания. По общепринятому мнению, консервативные мероприятия, направленные на репозицию грыжевого содержимого в брюш­ную полость, должны выполняться не позднее 12 часов с момента ущемления. Больному вводят разовую возрастную дозу пантопона, затем делают теплую ванну (37-38 °С) продолжительностью 10-15 мин или на область грыжи кладут грелку. Постепенно ребёнок успокаивается, засыпает, и грыжа самопроизвольно вправляется. Если этого не произошло, то можно провести попытку мануального закрытого вправления грыжевого выпячивания.
Техника мануального  вправления грыжевого содержимого включает деликатную тракцию грыжевого мешка  по направлению ко дну мо­шонки с одномоментной её компрессией. Длительность консервативного лечения не должна превышать 2-х часов. Если в течение этого времени грыжа не вправилась, то формулируют показания к оперативному лечению.
 При эффективности  консервативного лечения ребенка оставляют в хирургическом стационаре, проводят необходимые исследования и оперируют в отсроченном порядке. Исключение составляют дети с интеркуррентными заболеваниями, нуждающиеся в целенаправленном обследовании и лечении.
5.3. Предоперационная подготовка и обезболивание.
 В предоперационной подготовке нуждаются дети с  ущемлённой паховой грыжей, осложненной развитием флегмоны грыжевого выпячивания, ОНК, а также пациенты с значительной длительностью ущемления (свыше суток), либо сопутствующими соматическими, инфекционными заболеваниями в зависимости от тяжести состояния. Основу предоперационной подготовки у разного контнингента больных составляет инфузионно-трансфузионная и антибактериальная терапия. Длительность  предоперационной подготовки не должна превышать 2—4 часов, результируясь тенденцией к нормализации водно-электролитного и кислотно-основного баланса, купирования гипертермии и анемии.
Хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием после общепринятой схемы премедикации.
5.4.          Оперативное лечение
 Операцию по поводу ущемлённой грыжи проводит наиболее квалифицированный врач отделения, а по дежурству —  старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента.
Производят косой послойный разрез передней брюшной стенки над и параллельно паховой связке, обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное отверстие пахового канала. Тупым способом освобождают место перехода апоневроза в паховую связку. Осторожно выделяют грыжевой мешок (отграничивают его марлевыми салфетками) и вскрывают между пинцетами. На этом этапе у новорожденных и грудных детей часто происходит самопроизвольное вправление содержимого грыжи. При незначительной длительности ущемления,  прозрачной «грыжевой воде» и отсутствии подозрений на некроз ущемлённого органа, грыжевой мешок выделяют, прошивают у основания и удаляют. Яичко возвращают в мошонку, пластику пахового канала производят по- Ру-Краснобаеву. При необходимости  вправления грыжевого содержимого следует рассечь наружное паховое кольцо и апоневроз наружной косой мышцы живота. Если ущемлённые органы (петля кишки, придатки матки и др.) жизнеспособны, их вправляют в брюшную полость, обрабатывают и удаляют грыжевой мешок. Пластику пахового канала производят по- Мартынову-Жирару. У девочек паховый канал зашивают наглухо отдельными шелковыми швами в 2 слоя.
При нежизнеспособности ущемлённого органа производят герниолапаротомию (рассекают брюшную стенку от пахового канала кверху на 5- 7 см). Осторожно подтягивают изменённую кишку, производят ревизию и резецируют в пределах здоровых тканей, отступая на 10-15 см. от линии странгуляции. 
Очевидные перспективы снижения травматичности оперативного лечения детей с ущемлёнными паховыми грыжами обусловлены расширением показаний к эндохирургическим вмешательствам. Необходимо учитывать, что данные технологии могут быть реализованы в специализированных стационарах (отделениях) с соответствующим уровнем материально-технического оснащения и персоналом, располагающим опытом эндохирургических вмешательств у детей с неосложнёнными  паховыми грыжами.  
Алгоритм обоснования лечебной тактики при ущемлённых паховых грыжах у детей представлен на рисунке.
 
 

 
5.5.          Послеоперационное лечение.
Ребёнку назначают на 2-3 дня антибактериальную терапию. Для профилактики отёка мошонку подтягивают кпереди повязкой, применяют физиотерапию (соллюкс). Активность ребёнка не ограничивают, разрешают поворачиваться в постели, самостоятельно садиться на 2-3-и сутки после операции. Больной получает обычную (по возрасту) диету. Детей первых месяцев жизни прикладывают к груди матери через 5-6 часов после операции.
Для предупреждения осложнений со стороны раны у грудных детей следует при загрязнении менять наклейку. Швы снимают на 5-6-е сутки после операции, и на следующий день ребёнка выписывают из стационара.
Развитие инфильтрата послеоперационной раны определяет необходимость назначения поля УВЧ и продления курса антибиотиков. При нагноении послеоперационной раны у ребёнка резко ухудшается общее состояние, повышается температура тела. Изменяются данные анализов крови (лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево). При подозрении на возникновение нагноения следует (кроме антибактериальных и общеукрепляющих мероприятий) пуговчатым зондом развести склеивающиеся края раны и поставить на одни сутки тонкий резиновый дренаж. Как правило, этого бывает достаточно для ликвидации осложнения. В ряде случаев требуется снятие швов и разведение краев всей раны.
Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7-10 дней и от физической нагрузки на 2 мес. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребёнком, так как в 3,8% случаев возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции.
 
 
6.        ПРОФИЛАКТИКА УЩЕМЛЁННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Основу профилактики ущемления паховых грыж составляет своевременное выявление патологии и раннее хирургическое лечение пациентов, начиная с периода новорождённости.
Проведение операций при паховой грыже на основе стационарозамещающих технологий является высокоэффективным с позиций организации лечебного процесса, позволяет минимизировать материальные затраты семьи, экономить финансовые ресурсы медицинской организации, а также снизить негативное влияние психоэмоциональных факторов, связанных с госпитализацией детей.

Паховая грыжа. В Екатеринбурге грыжесечение проводится в клинике Здоровье 365

Слово «грыжа», или «hernia» по-английски, знакомо всем и каждому. И употребляем мы его не только как наименование болезни, но называем так, например, определенного вида повреждения на камере велосипедного или автомобильного колеса. По сути, грыжа — это некое «содержимое», в виде сальника или петли кишечника, выдавленное из брюшной полости под кожу через естественное или патологическое отверстие в брюшной стенке.

И если проблема с колесом решается очень легко, то в случае с организмом человека это является довольно серьезной проблемой. Среди грыж передней стенки живота наиболее распространены — паховые, составляют 75% всех грыж. Чаще всего они встречаются у мужчин, чем у женщин, что обусловлено различиями в мышечном строении в паховой области. Отметим, что наличие грыжи может оказывать влияние на репродуктивную функцию мужчины.

Передняя брюшная стенка не только защищают внутренние органы от внешнего воздействия, но и поддерживают определенное внутрибрюшное давление. Когда равновесие между этими двумя силами нарушается — возникает грыжа. К этому может привести наследственность, особенности строения тела, нарушение питания. Кроме того, грыжа может появиться от сильного напряжения: при поднятии тяжестей, крике, запоре и т.д.

Признаки и симптомы паховой грыжи

Паховая грыжа выглядит как опухолевидное образование. Выпячивание или припухлость в паховой области часто является одним из первых признаков паховой грыжи. При небольшом размере грыжу можно сразу и не заметить. Боль, тянущее ощущение или неопределенный дискомфорт в паху встречаются не у всех пациентов. Припухлость и боль, если они и есть, могут усиливаться при натуживании, чихании, кашле, подъеме тяжестей, физических упражнениях или в положении стоя в течение длительного времени.

Диагностика паховой грыжи

Очень часто паховую грыжу обнаруживают во время медицинского осмотра.

Основные методы диагностики — клиническая диагностика (осмотр, проверка характерных симптомов).

Иногда, для уточнения диагноза может потребоваться УЗИ брюшной полости или КТ брюшной полости.

Необходимость проведения хирургического лечения определяет абдоминальный хирург (хирургия брюшной полости).

Паховые грыжи проходят самостоятельно?

Как и все грыжи, паховые — являются анатомическими дефектами, возникшими в результате слабости соединительных тканей и мышц брюшной стенки.

Единственный способ «заставить грыжу исчезнуть» — это исправить дефект хирургическим путём. Исключением является небольшая пупочная грыжа у детей, когда мы можем подождать пару лет и посмотреть, исчезнет ли грыжа по мере взросления ребёнка. У взрослых этого не происходит, более того, у пожилых людей происходит ослабление мышц и соединительной ткани.

Итак, ответ на вопрос: пройдёт ли грыжа? К сожалению, нет.

Осложнения паховых грыж

Наиболее опасное осложнение — ущемление паховой грыжи. Ущемление возникает если, например, петля кишечника попадает в «грыжевой мешок» и не может вернуться обратно в брюшную полость. При ущемлении кровоснабжение кишки нарушается, и с течением времени при отсутствии неотложной помощи происходит некроз кишечника.

Важно знать симптомы ущемления паховой грыжи, поскольку они свидельствуют об опасном для жизни осложнении:

• Внезапное усиление боли в области грыжевого выпячивания

• Покраснение, напряжение выпячивания, боль при прикосновении к грыже

• Невозможность вправить содержимое грыжи внуть

• Тошнота, рвота, вздутие живота и запор также являются симптомами ущемления грыжи и присоединяются позже.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас паховая грыжа, и появились какие-либо из перечисленных выше признаков и симптомов. Вам может потребоваться НЕОТЛОЖНАЯ ОПЕРАЦИЯ.

Лечение, удаление паховой грыжи

Иногда для самолечения пациенты используют бандажи. Но они не лечат, а позволяют только на время ограничить распространение грыжи. Несмотря на устойчивое мнение, что операция по грыжесению является простой, выполнять ее может только высококвалифицированный хирург. Большинство рецидивов грыжи связаны именно с неправильным проведением операции.

Операция по поводу паховой грыжи направлена на устранение грыжи (грыжесечение) и закрытие «слабого» места в брюшной стенке (герниопластика)

Ваш хирург обсудит преимущества и недостатки каждого метода и объяснит, почему тот или иной вариант наиболее подходящий для вас.

Есть два основных способа проведения герниопластики:

• Традиционный — через разрез, выполненный над грыжей. При этом пластика грыжевого дефекта производится собственными тканями и / или специальной сеткой.

• Лапароскопический — герниопластика выполняется специальной сеткой через небольшие проколы (разрезы) брюшной стенки.

При таких операциях остаются небольшие, практически незаметные следы.

Детская хирургия – паховая грыжа

Что вызывает паховую грыжу?

Паховая грыжа является наиболее распространенной хирургической проблемой детского возраста. Это происходит из-за небольшого мешочка, который проходит через паховое кольцо, которое обычно открыто во время внутриутробной жизни и закрывается примерно во время рождения. По причинам, которые мы не понимаем, у некоторых младенцев он не закрывается. Чаще всего это происходит, когда ребенок рождается раньше срока. Затем этот мешок создает путь для прохождения органов брюшной полости через паховое кольцо в пах. У мальчиков орган обычно представляет собой петлю кишечника, а у девочек может быть кишечник или яичник. У мальчиков и девочек грыжа сначала проявляется в виде выпуклости в паху, может появляться и исчезать, а может присутствовать все время. Обычно он «выскакивает», когда ребенок плачет или напрягается. Если через паховое кольцо в мешок поступает только жидкость, проблема называется гидроцеле.

Как диагностируется паховая грыжа?

Паховые грыжи диагностируются при медицинском осмотре врачом или медсестрой. В редких случаях УЗИ назначают для выявления паховой грыжи. Детскому хирургу не требуется УЗИ для диагностики паховой грыжи. Иногда, если паховая грыжа не видна или не ощущается при медицинском осмотре во время первого визита в клинику, ваш хирург попросит вас сфотографировать «выпячивание», когда оно «выскакивает», для подтверждения диагноза.

Как лечится паховая грыжа?

Паховые грыжи обычно не проходят без лечения. Кроме того, если мешок оставить открытым, петля кишечника или другого органа может застрять или застрять (застрять) в мешке. Оказавшись в ловушке, орган, проходящий через это очень маленькое отверстие, может набухнуть и сжать приток крови, который тянется вместе с ним. Без адекватного кровоснабжения орган, застрявший в грыжевом мешке, может быть поврежден или даже погибнуть (состояние, называемое странгуляцией). Если у вашего ребенка ущемленная грыжа, у него или нее может быть твердая, красная, болезненная опухоль в области паха, может быть рвота, он может не хотеть есть и может прекратиться стул. Это срочно. Если это произойдет, вашего ребенка следует отвезти в кабинет педиатра или, в нерабочее время, в местное отделение неотложной помощи. Педиатр или врачи скорой помощи свяжутся с нами. Если грыжу нельзя вправить (вправить) в брюшную полость, вашему ребенку потребуется немедленная операция.

Детский хирург вашего ребенка закроет отверстие в грыжевом мешке либо лапароскопически, либо с помощью «открытой» операции. В лапароскопии используются небольшие инструменты через 2 или 3 крошечных разреза с использованием техники SEAL (см. рисунок). «Открытая» операция включает очень маленький (около одного дюйма) разрез в паху. Детский хирург скажет вам, какой подход лучше всего подходит для вашего ребенка. У детей младше одного года может быть открытый мешок с другой стороны, который впоследствии может превратиться в грыжу. Хирург вашего ребенка может использовать крошечный телескоп, чтобы найти грыжу на противоположной стороне и закрыть ее, если она есть. Хирург обсудит это с вами перед операцией. С кожи не нужно будет снимать швы позже, потому что все швы будут под кожей и рассосутся сами по себе.

Как долго мой ребенок будет находиться в больнице?

После операции ваш ребенок вернется в палату восстановления, и вы сможете быть с ним или с ней, пока он или она просыпается. Некоторые дети расстроены и сбиты с толку, когда действие анестезии начинает прекращаться. Это временно и не является чем-то необычным. Большинство детей отправляются домой в тот же день , как только они проснутся и смогут пить жидкость после операции. Если ваш ребенок родился недоношенным или у него есть другие проблемы со здоровьем, хирург может оставить его или ее в больнице на ночь, чтобы контролировать его или ее дыхание. После операции вашему ребенку потребуется Тайленола или ибупрофен только в течение нескольких дней, чтобы снять любой дискомфорт или боль.

Что ожидается после операции?

Отек мошонки или места разреза часто возникает после операции. Отек пройдет через пару недель. Однако после операции существует очень небольшой риск рецидива грыжи. Если вы заметили выпуклость в паху или мошонке после операции, вам следует обратиться в отделение детской хирургии для оценки состояния.

Clinics & Appointments

Детская хирургия, Детская больница UCSF Benioff, Сан-Франциско

Gateway Medical Building
1825 Fourth St., Fifth Floor, 5B
San Francisco, CA 94158
Телефон: (415) 476-2538
Факс: (415) 476-2929
Часы работы: с понедельника по пятницу
8:00 – 5:00 вечера.

Clinical Team

• Sunghoon Kim, M.D.Pediatric Surgeon
• Hanmin Lee, M.D.Pediatric Surgeon
• Tippi MacKenzie, M.D.Pediatric Surgeon
• Amar Nijagal, M.D.Pediatric Surgeon
• Doruk Ozgediz M.D., MScPediatric Surgeon
• Лан Ву, доктор медицины, детский хирург

Паховая грыжа (младенческая)

Плоды мужского пола имеют проход, соединяющий живот и мошонку. Этот проход называется паховым каналом. Плоды женского пола также имеют паховый канал, соединяющий живот с половыми губами. У мальчиков яички формируются в животе. Незадолго до рождения яички опускаются через проход в мошонку. У самок через проход проходит связка от матки. Как у мальчиков, так и у девочек проход в норме закрывается до рождения. В противном случае петля кишечника может спуститься из живота через проход в паху. это называется грыжа. Хотя паховые грыжи могут возникать и у женщин, они гораздо чаще встречаются у мужчин.

Грыжа может проявляться в виде выпячивания в паху (или мошонке у мужчин). Это может стать более заметным, если ваш ребенок плачет или сопротивляется.

Состояние грыжи может помочь определить, как быстро ее необходимо лечить:

• Уменьшаемый. Он возвращается сам или может быть задвинут обратно.

• Непреодолимый. Его нельзя задвинуть обратно.

• Заключен в тюрьму или задушен. Кишечник застрял. Если это произойдет, вы не сможете вправить грыжу обратно. Если защемленную грыжу не лечить, она может стать ущемленной. Это означает, что область теряет кровоснабжение, и ткань может отмирать. Требуется срочная операция. Ваш ребенок нуждается в лечении прямо сейчас.

Чтобы снизить риск того, что простая грыжа защемится и станет серьезной, операция рекомендуется всем детям с грыжей.

Уход на дому

Пока не назначено лечение, вам могут порекомендовать регулярно проверять грыжу вашего ребенка, чтобы убедиться, что она не ухудшится. Хирургия является предпочтительным вариантом для грыж, которые больше, возвращаются или вызывают симптомы.

Пока грыжа может вернуться в брюшную полость, это обычно не является немедленной проблемой.

Если грыжа увеличивается и вы не можете ее расправить, это серьезная проблема. Попробуйте его сразу уменьшить следующим образом:

• Положите ребенка на спину. Поместите несколько полотенец под ягодицы, чтобы поднять нижнюю часть тела выше, чем верхнюю часть тела.

• Приложите мягкое постоянное давление к выпуклости сжатыми пальцами или ладонью в течение 10 минут. Если кажется, что вашему ребенку больно, вы слишком сильно нажимаете.

• Грыжа должна вернуться в брюшную полость.

• Если грыжа не расправляется после 10 минут постоянного давления, обратитесь в отделение неотложной помощи (ER).

Последующий уход

Обратитесь к лечащему врачу вашего ребенка или следуйте указаниям. Вашему ребенку может потребоваться осмотр у хирурга. Если были проведены тесты визуализации, они будут рассмотрены врачом. Вам сообщат результаты и любые новые данные, которые могут повлиять на лечение.

Когда обращаться за медицинской помощью

Немедленно позвоните лечащему врачу вашего ребенка или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи (ER), если у вашего ребенка есть какие-либо из следующих симптомов:

• Грыжа затвердевает, опухает или увеличивается в размерах

• Грыжу больше нельзя вправить на место

• Плач, который невозможно утешить

• Плач или суета при прикосновении к грыже

© 2000-2022 The StayWell Company, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи.