Вирусный гепатит у беременных. Что такое Вирусный гепатит у беременных?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Вирусный гепатит у беременных — это группа инфекционных заболеваний с преимущественным повреждением печеночной ткани, вызванных гепатотропными вирусами и выявленных во время гестации. Проявляются выраженной интоксикацией, желтухой, диспепсией, изменением цвета мочи и кала, увеличением печени. Диагностируются с помощью ИФА, РИФ, ПЦР, лабораторного исследования ферментных систем, пигментного, белкового, жирового обмена, дополненных общим анализом крови и результатами УЗИ печени. Для лечения применяют инфузионную терапию, гепатопротекторы, желчегонные препараты в сочетании с лечебно-охранительным режимом и диетотерапией.

МКБ-10

O98.4 Вирусный гепатит, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы ВГ у беременных
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение ВГ у беременных
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Вирусные гепатиты выявляются у 0,2-3,0% беременных, в 40-70% случаев желтуха при гестации вызвана именно вирусами. Более чем у половины пациенток диагностируется вирусный гепатит B, острая форма заболевания встречается с частотой 1-2 случая на 1000 беременностей, хроническая — 5-15 на 1000. Вторым по распространенности является гепатит A, третьим — С, который в последнее время все чаще обнаруживается в период вынашивания ребенка. В результате исследований установлено, что при прочих равных условиях беременные, попавшие в очаг инфекции, заболевают в 5 раз чаще других лиц. Факторами риска являются молодой возраст, низкий уровень доходов, плохие материально-бытовые условия, беспорядочная половая жизнь, проживание в эпидемически неблагоприятных странах с низкой доступностью качественной медицинской помощи.

Вирусный гепатит у беременных

Причины

Этиология поражения печени гепатотропными вирусами в гестационном периоде является такой же, как и в остальных случаях. Возбудителями заболевания становятся РНК- и ДНК-содержащие вирусы разных типов: A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV). В последние годы специалисты в области инфекционных болезней сообщают о возможной роли в развитии гепатитов вирусов F, G, SEN V, TTV и др. У беременных все чаще диагностируются микст-гепатиты, которые провоцируются несколькими возбудителями и зачастую протекают тяжелее. Существует несколько факторов риска, повышающих вероятность заражения во время беременности. Их роль значительно возрастает при несоблюдении правил гигиены, асептики, антисептики:

• Пребывание в медицинском учреждении. Беременную госпитализируют в стационар перед родами, при возникновении акушерских осложнений, наличии серьезной экстрагенитальной патологии. На территориях и в странах, где существуют проблемы с гигиеной и санитарией, возможно фекально-оральное заражение пациентки вирусными гепатитами A, E и даже возникновение внутригоспитальных эпидемий.
• Выполнение инвазивных манипуляций. При нарушении норм асептики и антисептики серьезной проблемой становится риск инфицирования гепатотропными вирусами с парентеральным путем передачи. Беременная может заразиться при использовании загрязненных инструментов, установке капельниц, накладывании щипцов, выполнении инвазивных пренатальных исследований, хирургических вмешательств.
• Гемотрансфузия. Существует ряд состояний, требующих переливания крови и ее компонентов. Гемотрансфузионную терапию назначают при массивных кровотечениях, ДВС-синдроме, тяжелой анемии, геморрагическом шоке, послеродовом сепсисе. Хотя тщательный контроль качества крови минимизирует такие риски, заражение возможно в экстренных ситуациях при работе с непроверенными донорами.

Патогенез

Механизм развития патологического процесса зависит от особенностей возбудителей. Большинство вирусных воспалений печени — строгие антропонозы, только у вируса HEV природным резервуаром могут быть свиньи и грызуны. Инкубационный период длится от 15-50 дней при гепатитах A и C, 20-80 дней при заражении гепатитами D, E до 40-120 дней при гепатите типа B. В случае инфекций с алиментарным и водным способами передачи входными воротами является слизистая желудочно-кишечного тракта, пройдя которую вирусный агент реплицируется в мезентериальных лимфоузлах и эндотелии сосудов тонкой кишки. С током крови возбудитель распространяется по организму, что клинически проявляется интоксикационным синдромом, после чего попадает в печень. При половом, парентеральном, вертикальном механизмах передачи патогенный агент сразу попадает в кровеносное русло, а далее через кровь — в печень.

Все виды гепатотропных вирусов, кроме серотипов HBV, оказывают прямой цитопатический эффект и вызывают цитолиз гепатоцитов. Повреждающим фактором при развитии вирусного гепатита B становится усиленный иммунный ответ с воспалением и некробиотическими процессами. Для репликации вируса HDV требуется вирус-помощник, которым становится возбудитель гепатита B. У беременной развиваются клинические и лабораторные признаки цитолитического, холестатического, мезенхимально-воспалительного биохимических симптомокомплексов. Возбудители гепатитов A и E из разрушенных печеночных клеток поступают в желчь и далее выводятся в окружающую среду, загрязняя ее. Вирусы HBV, HCV и HDV продолжают циркулировать в крови.

Самоэлиминация возбудителя за счет высокой иммуногенности происходит при заражении возбудителями гепатитов B (при нормальном иммунном ответе), A, E. HDV элиминируются после исчезновения HBV, без которого невозможна дальнейшая репликация вируса. Из-за высокой скорости мутации возбудитель гепатита C обладает низкой иммуногенностью, с чем связано хроническое прогрессирующее течение заболевания. Хронизация болезни также возможна при слабом иммунном ответе на вирус HBV, мутации возбудителя, интеграции вирусной ДНК в генетический аппарат гепатоцита, недостаточном синтезе α-интерферона, возникновении аутоиммунных реакций.

Классификация

Систематизация форм вирусных гепатитов у беременных выполняется с учетом тех же критериев, что и вне гестационного периода. По выраженности клинических проявлений различают субклинические, легкие, средние, тяжелые, фульминантные (молниеносные) варианты вирусного поражения гепатоцитов. По течению расстройство бывает острым, затяжным, хроническим. Наибольшее значение для выбора врачебной тактики играет классификация по механизму передачи возбудителя. Инфекционисты различают:

• Гепатиты с фекально-оральным инфицированием. В эту группу входят инфекционные процессы, вызванные вирусами HAV, HEV. В структуре заболеваемости гепатит А (болезнь Боткина) составляет до 1/3 всех случаев заражения беременных. Гепатит E — эндемическое заболевание, выявляемое преимущественно в развивающихся странах Азии (Индии, Бирме и др.). Такие вирусные поражения печени не передаются от матери к плоду.
• Гепатиты с гемоконтактным инфицированием. Инъекционный, половой, вертикальный способ заражения характерен для инфекций, вызываемых вирусами HBV, HCV, HDV. Заболевания этой группы могут протекать как остро, так и хронически, вызывая грубые деструктивные изменения печеночной ткани. При ведении беременной важно учитывать возможность инфицирования плода и по возможности выполнить профилактику (введение вакцины и др.).

Симптомы ВГ у беременных

При классическом остром течении у инфицированных штаммами вирусов HAV, HBV, HDV, HEV после инкубационного периода возникают признаки интоксикационного синдрома с гипертермией, артралгией, слабостью, разбитостью, быстрой утомляемостью, нарушениями сна. Возможны диспепсические явления в виде тошноты, снижения или отсутствия аппетита, реже — рвоты. Ощущается тяжесть, распирание в правом подреберье, эпигастральной области. У 20-30% беременных аналогичные ощущения отмечаются в левом подреберье из-за увеличения селезенки. Через несколько дней после появления продромальных симптомов моча становится коричневой или бурой, обесцвечивается кал, цвет и консистенция которого напоминают белую (серую) глину. Длительность дожелтушного периода составляет от 3-10 дней до 1 месяца в зависимости от особенностей возбудителя, в некоторых случаях этот период отсутствует.

О наступлении желтушного периода, обычно длящегося от 1 до 3 недель, свидетельствует окрашивание в желтый цвет кожи и видимых слизистых оболочек. При этом у беременных, страдающих гепатитом А, наблюдается улучшение общего самочувствия. При гепатитах E, B, D интоксикация может нарастать. Формирование холестаза сопровождается появлением кожного зуда. Продолжительность восстановительного периода при разных видах вирусного повреждения печени колеблется от нескольких месяцев до года. Возможно стертое и безжелтушное течение заболевания с минимальной симптоматикой и быстрым выздоровлением.

У женщин с гепатитом C яркая клиническая картина обычно отсутствует, иногда инфекция становится случайной находкой при лабораторном скрининге. В большинстве случаев болезнь сразу принимает хронический характер с периодическим ухудшением печеночных анализов и постепенным развитием внепеченочных аутоиммунных расстройств (поражением щитовидной железы, почек, сосудов, суставов, костного мозга и др. ).

Осложнения

Беременность, как правило, осложняет течение гепатитов, особенно вызванных вирусом HEV. Утяжеление симптоматики с развитием холестаза более выражено после 20-й недели гестационного срока. У беременных, заболевших в 3 триместре, вирусный гепатит Е может протекать фульминантно с возникновением острой печеночной недостаточности, прогрессирующей почечной недостаточности, ДВС-синдрома, преждевременными родами, антенатальной гибелью плода, мертворождением, задержками развития и тяжелой гипоксией новорожденных. При фульминантном течении материнская смертность достигает 20-50%.

Токсическая дистрофия, субмассивный и массивный некроз печени с функциональной недостаточностью, выраженной энцефалопатией, геморрагическим синдромом могут осложнить течение острого гепатита B и привести к гибели женщины. Смертность беременных с таким заболеванием в 3 раза выше, чем небеременных. Хронизация процесса с нарастанием аутоиммунных расстройств отмечается у 10-15% пациенток с гепатитом B, у 80% — с гепатитом С, у 50% — с гепатитом D. Отдаленные последствия в виде фиброза, цирроза печени, малигнизации с образованием первичных гепатоцеллюлярных карцином характерны для хронического течении заболевания.

Акушерские осложнения обычно наблюдаются при тяжелых острых парентеральных гепатитах и редко — при болезни Боткина. У таких пациенток в 1,6 раза чаще усугубляется течение гестозов, преждевременно начинаются роды, отмечается преждевременное излитие околоплодных вод, возможна преэклампсия в родах, ребенок рождается в состоянии гипоксии с плохими показателями по шкале Апгар. По наблюдениям акушеров-гинекологов, возбудители всех вирусных поражений печени не являются тератогенными. Возбудители гепатитов B, C, реже — D способны передаваться от матери плоду через плаценту, в родах, при кормлении грудью. Риск заражения составляет от единичных случаев инфицирования при гепатите D и 7-8% при гепатите C до 80% при гепатите B. Показатели являются еще большими для беременных женщин, страдающих иммунодефицитом (ВИЧ-инфекцией и пр. ).

Диагностика

При наличии эпидемиологических предпосылок и классической симптоматики постановка диагноза не представляет особых трудностей. Диагностические сложности возможны при атипичном малосимптомном течении, реактивации хронического процесса. С учетом высокого риска заражения плода при вирусоносительстве и хроническом течении гемоконтактных гепатитов всем беременным проводится лабораторный скрининг. План обследования обычно включает методы, направленные на выявление вируса и признаков печеночной дисфункции:

• Анализы для верификации возбудителя. Специфическими ИФА-маркерами расстройств являются соответствующие суммарные антитела Ig (M+G), антитела к неструктурным белкам (при гепатите С). ДНК и РНК вирусов могут быть выявлены с помощью ПЦР-диагностики. РИФ позволяет обнаружить частицы вирусов в печеночной ткани, других биологических материалах. При хроническом гепатите B и носительстве определяют HBSAg.
• Печеночные пробы. Ключевым маркером цитолиза гепатоцитов является минимум 10-кратное увеличение активности АЛТ. Показатель начинает нарастать с конца продрома, достигает максимального значения в период разгара и постепенно снижается до нормы при реконвалесценции. Повышение концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) свидетельствует о холестазе.
• Исследование белкового обмена. При воспалительном поражении паренхимы печени показатели сулемовой пробы снижаются, а тимоловой – повышаются. Выраженность изменений прямо коррелирует с тяжестью инфекционного процесса. Снижен уровень общего белка, альбумина. Отмечается диспротеинемия. Из-за нарушения синтеза белков в печени ухудшаются показатели системы гемостаза.
• Изучение пигментного и липидного обмена. Функциональная несостоятельность печени проявляется гипербилирубинемией с преимущественным увеличением концентрации прямого билирубина, наличием в моче желчных пигментов и уробилиногена. Нарушение синтеза холестерина гепатоцитами, повреждаемыми при острых и хронических формах вирусных гепатитов, сопровождается падением его уровня в крови.

В общем анализе крови снижено число лейкоцитов, нейтрофилов, повышено относительное содержание моноцитов и лимфоцитов, СОЭ зачастую в пределах нормы, но может достигать 23 мм/ч. При УЗИ печени обычно выявляется увеличение размеров органа, при разных вариантах течения возможны гипоэхогенность, гиперэхогенность, неоднородность структуры. Дифференциальная диагностика проводится между различными вариантами гепатитов. Инфекционный вирусный процесс также необходимо дифференцировать с поражением печеночной паренхимы при доброкачественном лимфобластозе, иерсиниозе, лептоспирозе, дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке, лекарственных гепатитах, тяжелом раннем токсикозе, холестазе беременных, преэклампсии, остром жировом гепатозе беременных, HELLP-синдроме. Кроме инфекциониста, пациентку по показаниям консультируют терапевт, гепатолог, дерматолог, невропатолог, токсиколог.

Лечение ВГ у беременных

Женщину с подтвержденным диагнозом госпитализируют в инфекционное отделение с акушерскими палатами. Прерывание гестации с помощью аборта возможно только на ранних сроках в период реконвалесценции. Беременной показан щадящий режим с ограничением двигательной активности. Коррекция рациона предусматривает исключение алкоголя, жирных, жареных продуктов, употребление в пищу диетического мяса (куры, индейка, кролик), нежирной отварной, запеченной, приготовленной на пару рыбы, круп, молокопродуктов, свежих овощей и фруктов. Объем потребляемой жидкости рекомендуется увеличить до 2 л/сут и более. Желательно пить щелочные минеральные воды. В реконвалесцентном периоде показано ограничение физических нагрузок, щадящая диета.

Специальное этиотропное лечение парентеральных вариантов гепатитов при гестации не проводится. Беременным с тяжелым течением заболевания, выраженной интоксикацией, значительным нарушением печеночных функций рекомендованы медикаменты с патогенетическим и симптоматическим действием. С учетом симптоматики схема лечения может включать следующие группы препаратов:

• Дезинтоксикационные средства. Для выведения токсических метаболитов применяют как коллоидные, так и кристаллоидные инфузионные растворы. Их назначение дает возможность купировать интоксикационный синдром, уменьшить интенсивность зуда при холестазе, улучшить реологические показатели крови.
• Гепатопротекторы. Использование фосфолипидов, растительных средств, аминокислот, поливитаминных комплексов направлено на стабилизацию клеточных мембран, защиту гепатоцитов от некроза, регенерацию тканей, улучшение биохимических показателей. Обычно их назначают при реконвалесценции.
• Холеретики и холекинетики. Желчегонные препараты показаны при угрозе или возникновении холестаза. Они позволяют уменьшить нагрузку на гепатоциты, облегчить отток желчи, устранить ее застой в желчном пузыре, снизить выраженность мезенхимально-воспалительных изменений в печени.

При изменениях в свертывающей системе крови схему лечения дополняют лекарственными средствами, влияющими на гемостаз. Беременных с крайне тяжелым фульминантным течением, нарастающей печеночной недостаточностью переводят в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии. Рекомендованным способом родоразрешения являются естественные роды в физиологический срок. Кесарево сечение выполняют только при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний (предлежании плаценты, клинически и анатомически узком тазе, поперечном положении плода, тугом обвитии пуповиной, преэклампсии).

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике у беременной острого вирусного гепатита и правильном выборе врачебной тактики исход беременности обычно благоприятный. Уровень материнской смертности не превышает 0,4%, летальность обусловлена тяжелой экстрагенитальной патологией. Прогноз становится более серьезным при заражении возбудителем вирусного гепатита E во 2-й половине беременности. В таких случаях риск гибели беременной достигает 50%, практически во всех случаях погибает плод. Хронические варианты расстройства при гестации активируются крайне редко. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение инфицирования, включают соблюдение личной гигиены и гигиены питания, особенно при проживании и посещении эпидемиологически опасных регионов, отказ от незащищенного секса, частой смены половых партнеров, употребления инъекционных наркотиков, тщательное исследование донорских материалов, обработку мединструментария.

К вирусам, вызывающим гепатиты A, E, B, формируется стойкий пожизненный иммунитет. С профилактической целью вне гестации возможна вакцинация против гепатитов А, В и экстренная иммунизация иммуноглобулинами против HAV. Беременным вакцины и сыворотки назначают с осторожностью после изучения всех возможных показаний и противопоказаний. Активно-пассивная профилактика заражения новорожденных гемоконтактными гепатитами позволяет сократить риск инфицирования на 5-10%. При виремии свыше 200 тыс. МЕ/мл женщинам, страдающим гепатитом B, назначают антивирусное лечение нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы с последующей активной и пассивной иммунизацией новорожденного.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении вирусного гепатита у беременных.

Источники

1. Вирусные гепатиты: Учебное пособие/ Ратникова Л.И. и др. – 2013.
2. Вирусный гепатит С и беременность/ Белопольская М.А.// Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. – 2011.
3. Вирусный гепатит С, впервые выявленный при беременности/ Зновец Т.В. и др.// Иммунопалогия, Аллергология, Инфектология. – 2017 — №2.
4. Особенности течения и исходы беременности у женщин с вирусными гепатитами В и С/ Пестрикова Т.Ю., Косенко Н.А.// Дальневосточный медицинский журнал. – 2011.
5. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Хронический вирусный гепатит С: влияние на течение беременности

HEALTH OF WOMAN.2015.3(99):124–127; doi 10.15574/HW.2015.99.124 
 

Хронический вирусный гепатит С: влияние на течение беременности 
 

Бойко В. А., Симачева С. А.

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь 
 

Проведено клинико-лабораторное обследование 48 беременных с хроническим вирусным гепатитом С (ХГС). Выявлена высокая частота хронической патологии пищеварительного тракта (ПТ) у беременных с ХГС. Определены ведущие клинические синдромы заболевания как при латентной фазе, так и при реактивации инфекционного процесса. Установлено негативное влияние ХГС на течение беременности из-за риска развития плацентарной дисфункции и анемии у пациенток. Обоснована необходимость планового, регламентированного обследования беременных на маркеры к вирусному гепатиту С при сочетании следующих состояний: хронические заболевания ПТ, анемия, отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольный аборт) для выбора адекватной тактики ведения пациенток. 
 

Ключевые слова: хронический вирусный гепатит С, беременные, сопутствующая патология, клиническое течение, осложнения беременности.  
 

Литература: 

1. Шахгильдян ИВ, Ершова ОН, Кистенева ЛБ с соавт. 2012. Активность перинатальной передачи вируса гепатита С. Степень влияния на ее интенсивность отдельных факторов. Материалы Конгресса педиатров России с международным участием. Москва:851–853.

2. Бушуева НВ и др. 2005. Маркеры гепатита С в ткани печени, сыворотке и мононуклеарных клетках периферической крови больных гепатитом С и внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции. РЖГГК 2:73–81.

3. Гурская ТЮ. 2006. Беременность и хронический HCV-гепатит: вопросы патогенеза, клиники, диагностики, состояния фето-плацентарной системы. Автореф. дис. д-ра мед. наук: спец. 14.00.01 «Акушерство и гинекология». М:48.

4. Даниленко ЕД, Останко ВЛ. 2008. Клинико-эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций у женщин с акушерско-гинекологической патологией: Автореф. дис. канд. мед. наук: спец. 14.00.30 «Эпидемиология»; спец. 14.00. 01 «Акушерство и гинекология». М:28.

5. Желнова ТИ, Романова ЕЮ, Фомина ВА. 2006, февраля 1–3. Заболевания печени и беременность. Тезисы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России. М 15:88–89.

6. Игнатова Т.М. 2008. Хронический гепатит С и беременность. Клиническая гепатология 1:3–9.

7. Камінський ВВ, Доан СІ, Музика ОП. 2009. Перебіг вагітності з гепатитом С та ризик ускладнень. Профілактична медицина 2:81–85.

8. Климанська ЛА, Чепілко КІ. 2009. Проблемні аспекти гепатиту С в Україні. Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. Львів:10–12.

9. Останко ВЛ. 2010. Состояние желчевыводящей системы при хроническом вирусном гепатите С: клинико-биохимические и морфо-функциональные аспекты. Автореф. дис. канд. мед. наук: спец. 14.01.04 «Внутренние болезни». Томск:21.

10. Сергеєва ТА, Шагінян ВР, Максименок ОВ. зі співавт. 2009. Поширення гепатитів В, С та ВІЛ-інфекції серед контингентів високого поведінкового ризику. Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. Львів:42–43.

11. Федорченко СВ. 2010. Хроническая HCV-инфекция. К, ВСИ «Медицина»:272.

12. Гураль АЛ, Мариевский ВФ, Сергеева ТА. с соавт. 2011. Характеристика и тенденция развития эпидемического процесса гепатита С в Украине. Профілактична медицина 1(13):9–17.

13. Le Campion A, Larouche A, Fauteux-Daniel S et al. 2012. Pathogenesis of hepatitis C during pregnancy and childhood. Viruses. 4:3531–3550. http://dx.doi.org/10.3390/v4123531; PMid:23223189 PMCid:PMC3528278

14. Prasad MR, Honegger JR. 2013. Hepatitis C virus in pregnancy. Am J Perinatol. 30:149–159. http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1334459; PMid:23389935 PMCid:PMC3862252

15. Reddick KL, Jhaveri R, Gandhi M et al. 2011. Pregnancy outcomes associated with viral hepatitis. J Viral Hepat. 18:394–398. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2893.2011.01436.x; PMid:21692952

16. Tosone G, Maraolo AE, Mascolo S et al. 2014. Vertical hepatitis C virus transmission: main questions and answers. World J. of Hepatology 27;6(8):538–548.

Беременность и вирусный гепатит — StatPearls

Непрерывное обучение

Распространенной причиной желтухи во время беременности является острый вирусный гепатит. Гепатит может быть вызван заболеваниями, четко связанными с беременностью, и заболеваниями, не связанными с беременностью. Это задание описывает оценку и лечение вирусного гепатита во время беременности. В нем подчеркивается роль межпрофессиональной медицинской бригады в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите этиологию вирусного гепатита у беременных.

• Обобщить рекомендации по ведению беременных с вирусным гепатитом

• Объяснить распространенные осложнения вирусного гепатита во время беременности вирусный гепатит

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Частой причиной желтухи во время беременности является острый вирусный гепатит.[1] Гепатит может быть вызван заболеваниями, четко связанными с беременностью, и заболеваниями, не связанными с беременностью.

Заболевания, однозначно связанные с беременностью, включают острую жировую дистрофию печени беременных, гиперемезис беременных, внутрипеченочный холестаз беременных, тяжелую преэклампсию и HELLP-синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов) [2].

В этой статье будут рассмотрены наиболее распространенные вирусные гепатиты, вызванные вирусным гепатитом A, B, C, D и E, пути передачи, осложнения беременности, иммунизация и варианты грудного вскармливания для инфицированных матерей и новорожденных.

Этиология

Гепатит А

Вирус гепатита А представляет собой одноцепочечный РНК-вирус с положительным смыслом, принадлежащий к семейству Picornaviridae.[3] Во всем мире существует один серотип.

Вирус в основном передается фекально-оральным путем. Это наиболее распространено в развивающихся странах с плохой гигиеной и санитарией, что приводит к заражению пищи и воды. Вирус может передаваться половым путем и редко через кровь у потребителей инъекционных наркотиков во время переливания крови .

Средний инкубационный период гепатита А составляет 30 дней. Вирус гепатита А имеет самую высокую концентрацию в кале, сыворотке и слюне соответственно. Гепатит А также передается половым путем. Сообщений о хронических последствиях среди лиц, инфицированных гепатитом А, не поступало. Внутриутробная и перинатальная передача гепатита А встречается редко.[4][5]

Гепатит В

Вирус гепатита В (HBV) представляет собой оболочечный вирус, частично двухцепочечный вирус с кольцевым геномом ДНК и принадлежащий к семейству Hepadnavirus . Хроническая инфекция гепатита В связана с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.

Вирус гепатита В не проникает через плаценту и не может инфицировать плод, если только не произошло нарушение барьера между матерью и плодом. Перинатальная передача составляет более 50% случаев во всем мире. Беременные женщины с хроническим гепатитом В и положительным антигеном Е вируса гепатита В (HBeAg) имеют 90% вероятность того, что их новорожденные будут инфицированы вирусом гепатита В.[6]

Другие способы передачи включают половой акт, биологические жидкости и переливание крови.

Гепатит С

Вирус гепатита С (ВГС) представляет собой частично двухцепочечный вирус с плюс-смысловой РНК, имеющий 11 основных генотипов и 15 различных подтипов.[7]

Острая инфекция гепатита С возникает в течение первых 6 месяцев после заражения. Невыведение вируса гепатита С через 6 месяцев приведет к прогрессированию в хронический гепатит С. Гепатит С является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы во всем мире.

Основным путем передачи ВГС является в основном передача вируса от родителей, которая включает передачу инфицированной крови, внутривенных наркоманов, использующих общие иглы, половой контакт и передачу от матери ребенку. [8] Вертикальная передача (от матери к ребенку) является основной причиной инфицирования ВГС у детей. Перинатальная передача ВГС чаще всего происходит в течение последнего месяца беременности или родов.

Инвазивные процедуры, такие как амниоцентез и хронический забор ворсинок, разрушают барьер между матерью и плодом. Это увеличивает риск вертикальной передачи вируса гепатита С во время беременности и родов.

Гепатит D

Гепатит D вызывается вирусом гепатита дельта (HDV), одноцепочечной кольцевой РНК и дефектным вирусом с неполной РНК, для устранения которого требуется помощь вируса гепатита В, в частности поверхностного антигена гепатита В (HBsAg). инфекционный.[9]

Гепатит D в основном передается тем же путем, что и вирус гепатита В. Парентеральный путь является основным путем передачи, а вертикальная передача во время беременности встречается редко.

Коинфекция вирусом гепатита D и вирусом гепатита В приводит к тяжелой острой инфекции. Суперинфекция вируса гепатита D при хроническом гепатите B приводит к более быстрому прогрессированию хронического гепатита D. 

Гепатит Е

Вирус гепатита Е (HEV) представляет собой икосаэдрический безоболочечный вирус с одноцепочечной положительной РНК, относящийся к семейству Hepeviridae и роду Orthohepeviurs. Известно около 7 генотипов вируса гепатита Е, и известно, что генотипы 1-4 поражают людей.[10]

Основным путем передачи инфекции ВГЕ является фекально-оральный путь, наиболее распространенный в развивающихся странах с плохими санитарными условиями. Вертикальная передача вируса гепатита Е колеблется от 23,3% до 50%.

Спорадический случай, не связанный с поездками, был зарегистрирован в развитых странах, и это в основном вызвано генотипом 3, что в основном связано с состоянием иммунодефицита.[11]

Вирус гепатита Е редко передается половым путем.

Эпидемиология

Гепатит А

Гепатит А наиболее распространен в развивающихся странах. 1:1000 беременных женщин инфицированы вирусом острого гепатита А. Заболевание в основном самокупируется, смертность составляет от 0,3% до 0,6%.[12]

Гепатит В

Гепатит В поражает более 250 миллионов человек во всем мире и является наиболее распространенной причиной хронического гепатита во всем мире. Шестьдесят пять миллионов женщин детородного возраста инфицированы вирусом хронического гепатита В. От 800 000 до 1,4 миллиона человек инфицированы вирусом гепатита В в Соединенных Штатах.

Распространенность хронического гепатита В среди беременных женщин в США составляет от 0,7% до 0,9%.[13]

Гепатит С

Вирус гепатита С поражает более 170 миллионов человек во всем мире. Около 8% беременных инфицированы ВГС.

По оценкам, распространенность антенатальной инфекции ВГС в Соединенных Штатах составляет от 1% до 2,5%.[14]

Гепатит D

Вирус гепатита D поражает от 15 до 20 миллионов человек во всем мире с носителями вируса гепатита В. По оценкам новых исследований, распространенность гепатита D приближается к 62–72 миллионам человек.

Распространенность HDV в США оценивается в диапазоне от 2% до 50%, в зависимости от популяции пациентов.[15] Распространенность HDV в исследовании, проведенном в Пакистане, выявила примерно 20,63% беременных женщин с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В.

Гепатит Е

Вирус гепатита Е поражает около 20,1 миллиона новых инфекций. Вирусный гепатит Е широко распространен в развивающихся странах.

Вирусная инфекция гепатита Е является причиной 70 000 смертей и 3 000 мертворождений ежегодно.[16] Во время эпидемий чаще всего страдают беременные во втором и третьем триместрах. Смертность достигает 5-25%. Смертность беременных женщин, у которых развился фульминантный гепатит, выше.

Анамнез и физикальное исследование

Острый вирусный гепатит во время беременности может протекать бессимптомно или иметь легкие клинические проявления.

У пациентов могут проявляться неспецифические симптомы, такие как желтуха, тошнота, анорексия, боль или дискомфорт в животе, утомляемость, недомогание, миалгия и потемнение мочи. Клинические симптомы не позволяют дифференцировать различные вирусные гепатиты.

Беременные женщины с хроническим вирусным гепатитом В и С могут прогрессировать до декомпенсированного цирроза печени и развития асцита, печеночной энцефалопатии, коагулопатии и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Наиболее частым проявлением вирусного гепатита является желтуха. Другие неспецифические симптомы включают лихорадку, миалгию, боль в животе, тошноту, рвоту и другие.

Оценка

Функциональный тест печени оценивается как исходный биомаркер, повышенный при остром вирусном гепатите. Аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) повышены во время острого эпизода. АЛТ повышается от 2 до 100 раз в зависимости от тяжести острого вирусного гепатита. Международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время (ПВ), альбумин и аммиак оценивают при остром и хроническом вирусном гепатите.  

Гепатит А

Беременные женщины, имевшие контакт с больными острым гепатитом А, должны пройти обследование на наличие острой инфекции вирусом гепатита А. Вирусная инфекция гепатита А диагностируется путем обнаружения антител иммуноглобулина М к вирусу гепатита А (анти-HAV IgM) у беременных женщин и плода/новорожденного.

Гепатит В

Вертикальная передача вируса гепатита В от инфицированных матерей их плодам или новорожденным приводит к 9Вероятность заражения новорожденного 0%, если у беременной женщины хронический гепатит В и положительная реакция на антиген Е вируса гепатита В (HBeAg).[6]

Профилактическая служба США рекомендовала всеобщий скрининг на инфицирование вирусом гепатита В во время беременности при первом дородовом визите и Целевой группе (USPSTF) и Американскому конгрессу акушеров-гинекологов (ACOG).

Таким образом, каждая беременная женщина должна пройти скрининг на наличие поверхностного антигена гепатита В при первом посещении. Это необходимо для снижения передачи вируса гепатита В от матери ребенку.

Гепатит С

Передача связана с беременными женщинами с более высоким уровнем РНК ВГС.

Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют скрининг на ВГС у беременных женщин, основанный на оценке риска. Антитела к ВГС тестируются в качестве инструмента скрининга во время беременности.

Гепатит D

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует проводить скрининг беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита В, на наличие вируса гепатита D. Сывороточный иммуноглобулин М анти-HDAg выявляется во время активной инфекции.

Гепатит Е

Беременные женщины во втором и третьем триместрах чаще всего страдают во время эпидемий. Смертность достигает 5-25%. Смертность беременных женщин, у которых развился фульминантный гепатит, выше. Анти-HEV IgM тестируют во время беременности для выявления подозрительных случаев.

Лечение/управление

Гепатит А

Введение иммуноглобулина против гепатита А беременным женщинам, имевшим контакт с лицами с острой вирусной инфекцией гепатита А, и новорожденным, инфицированным в третьем триместре. Новорожденные должны получить иммуноглобулин против гепатита А в течение 48 часов после рождения, как это рекомендовано Центрами контроля заболеваний (CDC) и Американским колледжем педиатрической ассоциации.[17]

Существует минимальный риск передачи вируса гепатита А через грудное молоко. Польза от грудного вскармливания значительно перевешивает прекращение грудного вскармливания. Нет противопоказаний к грудному вскармливанию для матерей, инфицированных гепатитом А. 

Гепатит В

Иммуноглобулин против гепатита В и вакцина против гепатита В должны вводиться в течение 12–24 часов после рождения всем детям матерей, положительных на поверхностный антиген гепатита (HBsAg), или детей с неизвестным/незадокументированным статусом HBsAg. Это не зависит от того, проводилась ли материнская противовирусная терапия во время беременности.

Внедрение этого подхода снизило риск воздействия с 90% до 5% и 10% у облученных новорожденных. Снижение вертикальной передачи вируса гепатита В через кесарево сечение не рекомендуется в качестве единственного показания.[18]

Использование противовирусной терапии, такой как тенофовир, телбивудин или ламивудин, после 28-32 недель беременности у инфицированных вирусом гепатита В беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой (>6-8 log 10 копий/мл) было связано с менее чем 3 % риска передачи.

Введение как иммуноглобулина против гепатита В, так и вакцины против гепатита В Вакцина против гепатита В в период от 12 до 24 часов после рождения для снижения внутриутробной инфекции рекомендуется как Европейской ассоциацией по изучению заболеваний печени, так и Обществом материнско-фетальной медицины (SMFM). ).[19]

Риск воздействия на плод не увеличивался при использовании этих противовирусных препаратов во время беременности. [20] Грудное вскармливание поощряется после того, как новорожденные получают соответствующую иммунопрофилактику Американским колледжем педиатрии, Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ACOG и Обществом медицины матери и плода (SMFM).

Гепатит С

ACOG и Общество медицины матери и плода (SMFM) не рекомендуют делать кесарево сечение исключительно для снижения передачи ВГС во время беременности.

Хронический гепатит С лечится прямыми противовирусными препаратами до беременности. Профиль безопасности при беременности для женщин, принимающих противовирусные препараты прямого действия, еще не установлен. Прямые противовирусные препараты чаще всего откладывают до послеродового периода.[21] В настоящее время иммунизация матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, не проводится.

Противопоказаний для грудного вскармливания у матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, нет.

Гепатит D

Инфекция, вызванная вирусом гепатита D, лечится длительно действующим альфа-интерфероном и пегилированным интерфероном. Оба препарата противопоказаны во время беременности.

Передача вируса гепатита D значительно снизилась благодаря перинатальной профилактике и лечению вирусной инфекции гепатита В.

Гепатит Е

Вирусная инфекция гепатита Е связана с тяжелым течением заболевания. Было отмечено, что рекомбинантная белковая вакцина против вируса гепатита Е эффективно снижает передачу ВГЕ в развивающихся странах. В настоящее время это недоступно в развитых странах. Безопасность и эффективность у беременных женщин не изучались.

Нет противопоказаний к грудному вскармливанию у матерей, инфицированных вирусом гепатита Е.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает острую жировую дистрофию печени беременных, гиперемезис беременных, внутрипеченочный холестаз беременных, тяжелую преэклампсию, синдром HELLP (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов), гепатит, вызванный вирусом простого герпеса, и вирус Эпштейна-Барра вирусный гепатит.

Прогноз

Сообщений о хронических последствиях среди лиц, инфицированных гепатитом А, не поступало. 2-й и 3-й триместры связаны с более высокой смертностью от 5% до 25% при инфицировании вирусом гепатита Е. Беременные женщины могут прогрессировать до фульминантного гепатита.

Осложнения

Гепатит А

Гепатит А связан с осложнениями беременности, включая преждевременные роды, отделение плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек и вагинальное кровотечение. Об этом сообщалось в исследовании, посвященном оценке влияния острого гепатита А на течение беременности.[22]

Сообщалось о асците плода и мекониевом перитоните, которые встречаются редко.[4]

Гепатит В

Неблагоприятное воздействие вируса гепатита В на беременность редко встречается у пациенток с острой или хронической инфекцией ВГВ.

Существует повышенная материнская и перинатальная смертность, связанная с инфицированием вирусом гепатита В во время беременности. Отслойка плаценты, преждевременные роды, гестационная гипертензия и задержка роста плода связаны с хроническим ВГВ во время беременности.

Хронический ВГВ во время беременности увеличивает риск прогрессирования цирроза печени.

Гепатит C  

Ограничение роста плода, повреждение плечевого сплетения, дистресс плода, цефалогематома, неонатальные судороги и внутрижелудочковое кровоизлияние — это осложнения гестации, наблюдаемые у беременных, инфицированных ВГС.[23]

Гепатит D

Хронический гепатит D связан с высоким риском тяжелого хронического заболевания печени у беременных женщин.

Гепатит Е

Акушерские осложнения, о которых сообщалось в исследованиях, включают преждевременное излитие плодных оболочек, дородовые и послеродовые кровотечения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), внутриутробную гибель плода, самопроизвольные аборты, мертворождения и осложнения молниеносного гепатита. [24]

Осложнения для плода, вызванные вирусом гепатита Е, включают недоношенность и низкую массу тела при рождении.

Сдерживание и просвещение пациентов

Служба профилактики США рекомендовала матерям пройти всеобщий скрининг на наличие инфекции гепатита В во время беременности при первом дородовом посещении с использованием поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) и Целевой группы (USPSTF) и Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG).

Грудное вскармливание рекомендуется после того, как новорожденные с контактом с вирусом гепатита В получают соответствующую иммунопрофилактику Американского колледжа педиатрии, Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ACOG и Общества медицины матери и плода (SMFM).

В настоящее время не проводится иммунизация матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, и нет противопоказаний для грудного вскармливания матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С.

Беременным женщинам в развитых странах следует избегать поездок в регионы, эндемичные по вирусу гепатита Е.

Повышение эффективности медицинских работников

Вирусный гепатит является наиболее частой причиной желтухи во время беременности. Вирусный гепатит во время беременности связан со значительными осложнениями гестации и плода. Соблюдение рекомендаций по скринингу является ключом к снижению передачи вирусного гепатита от матери ребенку. Межпрофессиональная команда, включающая акушеров, терапевтов, гастроэнтерологов, медсестер, акушерок и педиатров, важна для обеспечения целостного и комплексного подхода к беременным женщинам, подвергшимся воздействию или инфицированным вирусным гепатитом, для достижения наилучших возможных результатов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Мишра Л., Сифф Л.Б. Вирусный гепатит от А до Е, осложняющий беременность. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 1992 Декабрь; 21 (4): 873-87. [PubMed: 1478741]

2.

Брэди CW. Заболевания печени при беременности: что нового. Гепатол коммун. 2020 фев; 4 (2): 145-156. [Бесплатная статья PMC: PMC6996303] [PubMed: 32025601]

3.

Лемон С.М., Отт Дж.Дж., Ван Дамм П., Шоувал Д. Вирусный гепатит типа А: резюме и обновленная информация о молекулярной вирусологии, эпидемиологии, патогенезе и профилактике. J Гепатол. 2017 05 сентября; [PubMed: 28887164]

4.

Лейкин Э., Лисикевич А., Гарри Д., Теджани Н. Внутриутробная передача вируса гепатита А. Акушерство Гинекол. 1996, октябрь; 88 (4, часть 2): 690-1. [PubMed: 8841254]

5.

Радивоевич К., Розенкранц М., Венингер М. [Внутриутробная передача гепатита А: клинический случай]. Гинакол Рундш. 1989;29(3):186-8. [PubMed: 2807030]

6.

Джоши С.С., Гроб С.С. Гепатит В и беременность: вирусологические и иммунологические характеристики. Гепатол коммун. 2020 фев; 4 (2): 157-171. [Статья бесплатно PMC: PMC6996345] [PubMed: 32025602]

7.

Симмондс П. Вирусная гетерогенность вируса гепатита С. J Гепатол. 1999; 31 Приложение 1:54-60. [В паблике: 10622561]

8.

Mok J, Pembrey L, Tovo PA, Newell ML., European Pediatric Hepatitis C Virus Network. Когда происходит передача вируса гепатита С от матери ребенку? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 март; 90 (2): F156-60. [Бесплатная статья PMC: PMC1721862] [PubMed: 15724041]

9.

Taylor JM. Структура и репликация РНК вируса гепатита дельта. Курр Топ Микробиол Иммунол. 2006;307:1-23. [PubMed: 16

8]

10.

Перес-Грасия М.Т., Суай-Гарсия Б., Матеос-Линдеманн М.Л. Гепатит Е и беременность: современное состояние. Преподобный Мед Вирол. 2017 Май; 27(3):e1929. [PubMed: 28318080]

11.

Charre C, Ramière C, Dumortier J, Abravanel F, Lhomme S, Gincul R, Scholtès C. Хронический гепатит E генотипа 3 у беременной женщины, получающей инфликсимаб и азатиоприн. Эмердж Инфекция Дис. 2018 май; 24(5):941-943. [Бесплатная статья PMC: PMC5938778] [PubMed: 29664396]

12.

Chaudhry SA, Koren G. Инфекция гепатита А во время беременности. Кан Фам Врач. 2015 ноябрь;61(11):963-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4642904] [PubMed: 26881283]

13.

Smith EA, Jacques-Carroll L, Walker TY, Sirotkin B, Murphy TV. Национальная программа профилактики перинатального гепатита В, 1994-2008 гг. Педиатрия. 2012 г., апрель; 129(4):609-16. [PubMed: 22451702]

14.

Шепард К.В., Финелли Л., Альтер М.Дж. Глобальная эпидемиология вирусной инфекции гепатита С. Ланцет Infect Dis. 2005 сен; 5 (9)):558-67. [PubMed: 16122679]

15.

Chen HY, Shen DT, Ji DZ, Han PC, Zhang WM, Ma JF, Chen WS, Goyal H, Pan S, Xu HG. Распространенность и бремя вирусной инфекции гепатита D среди населения мира: систематический обзор и метаанализ. Кишка. 2019 март; 68 (3): 512-521. [PubMed: 30228220]

16.

Chaudhry SA, Verma N, Koren G. Заражение гепатитом Е во время беременности. Кан Фам Врач. 2015 июль; 61 (7): 607-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4501603] [PubMed: 26175368]

17.

Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP). Фиоре А.Е., Васли А., Белл Б.П. Профилактика гепатита А с помощью активной или пассивной иммунизации: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006 May 19;55(RR-7):1-23. [PubMed: 16708058]

18.

Chang MS, Gavini S, Andrade PC, McNabb-Baltar J. Кесарево сечение для предотвращения передачи гепатита B: метаанализ. Можно J Гастроэнтерол Гепатол. 2014 сен;28(8):439-44. [Бесплатная статья PMC: PMC4210235] [PubMed: 25229465]

19.

Pan CQ, Han GR, Jiang HX, Zhao W, Cao MK, Wang CM, Yue X, Wang GJ. Телбивудин предотвращает вертикальную передачу от HBeAg-позитивных женщин с хроническим гепатитом В. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2012 май; 10 (5): 520-6. [PubMed: 22343511]

20.

Эрхардт С., Се С., Го Н., Нельсон К., Тио CL. Грудное вскармливание при приеме ламивудина или тенофовира дизопроксила фумарата: обзор доказательств. Клин Инфекция Дис. 2015 15 января; 60 (2): 275-8. [В паблике: 25313254]

21.

Общество медицины матери и плода (SMFM). Электронный адрес: [email protected]. Хьюз Б.Л., Пейдж К.М., Куллер Дж.А. Гепатит С во время беременности: скрининг, лечение и ведение. Am J Obstet Gynecol. 2017 ноябрь;217(5):B2-B12. [PubMed: 28782502]

22.

Элинав Э., Бен-Дов И.З., Шапира Ю., Дауди Н., Адлер Р., Шоувал Д., Акерман З. Инфекция острого гепатита А во время беременности связана с высокой частотой осложнений гестации. и преждевременные роды. Гастроэнтерология. 2006 апрель; 130 (4): 1129-34. [PubMed: 16618407]

23.

Салеми Дж.Л., Уайтман В.Е., Август Э.М., Чендлер К., Мбах А.К., Салиху Х.М. Материнская инфекция гепатита В и гепатита С и неонатальные неврологические исходы. J Вирусная гепатит. 2014 ноябрь;21(11):e144-53. [PubMed: 24666386]

24.

Патра С., Кумар А., Триведи С.С., Пури М., Зарин С.К. Исходы для матери и плода у беременных с острой инфекцией, вызванной вирусом гепатита Е. Энн Интерн Мед. 03 июля 2007 г .; 147 (1): 28–33. [В паблике: 17606958]

25.

Общество медицины матери и плода (SMFM). Дионн-Одом Дж., Тита А.Т., Сильверман Н.С. № 38: Гепатит В при скрининге беременных, лечении и профилактике вертикальной передачи. Am J Obstet Gynecol. 2016 Январь; 214(1):6-14. [PubMed: 26454123]

Беременность и вирусный гепатит — StatPearls

Непрерывное образование

Распространенной причиной желтухи во время беременности является острый вирусный гепатит. Гепатит может быть вызван заболеваниями, четко связанными с беременностью, и заболеваниями, не связанными с беременностью. Это задание описывает оценку и лечение вирусного гепатита во время беременности. В нем подчеркивается роль межпрофессиональной медицинской бригады в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите этиологию вирусного гепатита у беременных.

• Обобщить рекомендации по ведению беременных с вирусным гепатитом

• Объяснить распространенные осложнения вирусного гепатита во время беременности вирусный гепатит

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Частой причиной желтухи во время беременности является острый вирусный гепатит.[1] Гепатит может быть вызван заболеваниями, четко связанными с беременностью, и заболеваниями, не связанными с беременностью.

Заболевания, однозначно связанные с беременностью, включают острую жировую дистрофию печени беременных, гиперемезис беременных, внутрипеченочный холестаз беременных, тяжелую преэклампсию и HELLP-синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов) [2].

В этой статье будут рассмотрены наиболее распространенные вирусные гепатиты, вызванные вирусным гепатитом A, B, C, D и E, пути передачи, осложнения беременности, иммунизация и варианты грудного вскармливания для инфицированных матерей и новорожденных.

Этиология

Гепатит А

Вирус гепатита А представляет собой одноцепочечный РНК-вирус с положительным смыслом, принадлежащий к семейству Picornaviridae.[3] Во всем мире существует один серотип.

Вирус в основном передается фекально-оральным путем. Это наиболее распространено в развивающихся странах с плохой гигиеной и санитарией, что приводит к заражению пищи и воды. Вирус может передаваться половым путем и редко через кровь у потребителей инъекционных наркотиков во время переливания крови .

Средний инкубационный период гепатита А составляет 30 дней. Вирус гепатита А имеет самую высокую концентрацию в кале, сыворотке и слюне соответственно. Гепатит А также передается половым путем. Сообщений о хронических последствиях среди лиц, инфицированных гепатитом А, не поступало. Внутриутробная и перинатальная передача гепатита А встречается редко.[4][5]

Гепатит В

Вирус гепатита В (HBV) представляет собой оболочечный вирус, частично двухцепочечный вирус с кольцевым геномом ДНК и принадлежащий к семейству Hepadnavirus . Хроническая инфекция гепатита В связана с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.

Вирус гепатита В не проникает через плаценту и не может инфицировать плод, если только не произошло нарушение барьера между матерью и плодом. Перинатальная передача составляет более 50% случаев во всем мире. Беременные женщины с хроническим гепатитом В и положительным антигеном Е вируса гепатита В (HBeAg) имеют 90% вероятность того, что их новорожденные будут инфицированы вирусом гепатита В.[6]

Другие способы передачи включают половой акт, биологические жидкости и переливание крови.

Гепатит С

Вирус гепатита С (ВГС) представляет собой частично двухцепочечный вирус с плюс-смысловой РНК, имеющий 11 основных генотипов и 15 различных подтипов.[7]

Острая инфекция гепатита С возникает в течение первых 6 месяцев после заражения. Невыведение вируса гепатита С через 6 месяцев приведет к прогрессированию в хронический гепатит С. Гепатит С является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы во всем мире.

Основным путем передачи ВГС является в основном передача вируса от родителей, которая включает передачу инфицированной крови, внутривенных наркоманов, использующих общие иглы, половой контакт и передачу от матери ребенку.[8] Вертикальная передача (от матери к ребенку) является основной причиной инфицирования ВГС у детей. Перинатальная передача ВГС чаще всего происходит в течение последнего месяца беременности или родов.

Инвазивные процедуры, такие как амниоцентез и хронический забор ворсинок, разрушают барьер между матерью и плодом. Это увеличивает риск вертикальной передачи вируса гепатита С во время беременности и родов.

Гепатит D

Гепатит D вызывается вирусом гепатита дельта (HDV), одноцепочечной кольцевой РНК и дефектным вирусом с неполной РНК, для устранения которого требуется помощь вируса гепатита В, в частности поверхностного антигена гепатита В (HBsAg). инфекционный.[9]

Гепатит D в основном передается тем же путем, что и вирус гепатита В. Парентеральный путь является основным путем передачи, а вертикальная передача во время беременности встречается редко.

Коинфекция вирусом гепатита D и вирусом гепатита В приводит к тяжелой острой инфекции. Суперинфекция вируса гепатита D при хроническом гепатите B приводит к более быстрому прогрессированию хронического гепатита D. 

Гепатит Е

Вирус гепатита Е (HEV) представляет собой икосаэдрический безоболочечный вирус с одноцепочечной положительной РНК, относящийся к семейству Hepeviridae и роду Orthohepeviurs. Известно около 7 генотипов вируса гепатита Е, и известно, что генотипы 1-4 поражают людей.[10]

Основным путем передачи инфекции ВГЕ является фекально-оральный путь, наиболее распространенный в развивающихся странах с плохими санитарными условиями. Вертикальная передача вируса гепатита Е колеблется от 23,3% до 50%.

Спорадический случай, не связанный с поездками, был зарегистрирован в развитых странах, и это в основном вызвано генотипом 3, что в основном связано с состоянием иммунодефицита. [11]

Вирус гепатита Е редко передается половым путем.

Эпидемиология

Гепатит А

Гепатит А наиболее распространен в развивающихся странах. 1:1000 беременных женщин инфицированы вирусом острого гепатита А. Заболевание в основном самокупируется, смертность составляет от 0,3% до 0,6%.[12]

Гепатит В

Гепатит В поражает более 250 миллионов человек во всем мире и является наиболее распространенной причиной хронического гепатита во всем мире. Шестьдесят пять миллионов женщин детородного возраста инфицированы вирусом хронического гепатита В. От 800 000 до 1,4 миллиона человек инфицированы вирусом гепатита В в Соединенных Штатах.

Распространенность хронического гепатита В среди беременных женщин в США составляет от 0,7% до 0,9%.[13]

Гепатит С

Вирус гепатита С поражает более 170 миллионов человек во всем мире. Около 8% беременных инфицированы ВГС.

По оценкам, распространенность антенатальной инфекции ВГС в Соединенных Штатах составляет от 1% до 2,5%. [14]

Гепатит D

Вирус гепатита D поражает от 15 до 20 миллионов человек во всем мире с носителями вируса гепатита В. По оценкам новых исследований, распространенность гепатита D приближается к 62–72 миллионам человек.

Распространенность HDV в США оценивается в диапазоне от 2% до 50%, в зависимости от популяции пациентов.[15] Распространенность HDV в исследовании, проведенном в Пакистане, выявила примерно 20,63% беременных женщин с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В.

Гепатит Е

Вирус гепатита Е поражает около 20,1 миллиона новых инфекций. Вирусный гепатит Е широко распространен в развивающихся странах.

Вирусная инфекция гепатита Е является причиной 70 000 смертей и 3 000 мертворождений ежегодно.[16] Во время эпидемий чаще всего страдают беременные во втором и третьем триместрах. Смертность достигает 5-25%. Смертность беременных женщин, у которых развился фульминантный гепатит, выше.

Анамнез и физикальное исследование

Острый вирусный гепатит во время беременности может протекать бессимптомно или иметь легкие клинические проявления.

У пациентов могут проявляться неспецифические симптомы, такие как желтуха, тошнота, анорексия, боль или дискомфорт в животе, утомляемость, недомогание, миалгия и потемнение мочи. Клинические симптомы не позволяют дифференцировать различные вирусные гепатиты.

Беременные женщины с хроническим вирусным гепатитом В и С могут прогрессировать до декомпенсированного цирроза печени и развития асцита, печеночной энцефалопатии, коагулопатии и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Наиболее частым проявлением вирусного гепатита является желтуха. Другие неспецифические симптомы включают лихорадку, миалгию, боль в животе, тошноту, рвоту и другие.

Оценка

Функциональный тест печени оценивается как исходный биомаркер, повышенный при остром вирусном гепатите. Аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) повышены во время острого эпизода. АЛТ повышается от 2 до 100 раз в зависимости от тяжести острого вирусного гепатита. Международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время (ПВ), альбумин и аммиак оценивают при остром и хроническом вирусном гепатите.  

Гепатит А

Беременные женщины, имевшие контакт с больными острым гепатитом А, должны пройти обследование на наличие острой инфекции вирусом гепатита А. Вирусная инфекция гепатита А диагностируется путем обнаружения антител иммуноглобулина М к вирусу гепатита А (анти-HAV IgM) у беременных женщин и плода/новорожденного.

Гепатит В

Вертикальная передача вируса гепатита В от инфицированных матерей их плодам или новорожденным приводит к 9Вероятность заражения новорожденного 0%, если у беременной женщины хронический гепатит В и положительная реакция на антиген Е вируса гепатита В (HBeAg).[6]

Профилактическая служба США рекомендовала всеобщий скрининг на инфицирование вирусом гепатита В во время беременности при первом дородовом визите и Целевой группе (USPSTF) и Американскому конгрессу акушеров-гинекологов (ACOG).

Таким образом, каждая беременная женщина должна пройти скрининг на наличие поверхностного антигена гепатита В при первом посещении. Это необходимо для снижения передачи вируса гепатита В от матери ребенку.

Гепатит С

Передача связана с беременными женщинами с более высоким уровнем РНК ВГС.

Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют скрининг на ВГС у беременных женщин, основанный на оценке риска. Антитела к ВГС тестируются в качестве инструмента скрининга во время беременности.

Гепатит D

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует проводить скрининг беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита В, на наличие вируса гепатита D. Сывороточный иммуноглобулин М анти-HDAg выявляется во время активной инфекции.

Гепатит Е

Беременные женщины во втором и третьем триместрах чаще всего страдают во время эпидемий. Смертность достигает 5-25%. Смертность беременных женщин, у которых развился фульминантный гепатит, выше. Анти-HEV IgM тестируют во время беременности для выявления подозрительных случаев.

Лечение/управление

Гепатит А

Введение иммуноглобулина против гепатита А беременным женщинам, имевшим контакт с лицами с острой вирусной инфекцией гепатита А, и новорожденным, инфицированным в третьем триместре. Новорожденные должны получить иммуноглобулин против гепатита А в течение 48 часов после рождения, как это рекомендовано Центрами контроля заболеваний (CDC) и Американским колледжем педиатрической ассоциации.[17]

Существует минимальный риск передачи вируса гепатита А через грудное молоко. Польза от грудного вскармливания значительно перевешивает прекращение грудного вскармливания. Нет противопоказаний к грудному вскармливанию для матерей, инфицированных гепатитом А. 

Гепатит В

Иммуноглобулин против гепатита В и вакцина против гепатита В должны вводиться в течение 12–24 часов после рождения всем детям матерей, положительных на поверхностный антиген гепатита (HBsAg), или детей с неизвестным/незадокументированным статусом HBsAg. Это не зависит от того, проводилась ли материнская противовирусная терапия во время беременности.

Внедрение этого подхода снизило риск воздействия с 90% до 5% и 10% у облученных новорожденных. Снижение вертикальной передачи вируса гепатита В через кесарево сечение не рекомендуется в качестве единственного показания.[18]

Использование противовирусной терапии, такой как тенофовир, телбивудин или ламивудин, после 28-32 недель беременности у инфицированных вирусом гепатита В беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой (>6-8 log 10 копий/мл) было связано с менее чем 3 % риска передачи.

Введение как иммуноглобулина против гепатита В, так и вакцины против гепатита В Вакцина против гепатита В в период от 12 до 24 часов после рождения для снижения внутриутробной инфекции рекомендуется как Европейской ассоциацией по изучению заболеваний печени, так и Обществом материнско-фетальной медицины (SMFM). ).[19]

Риск воздействия на плод не увеличивался при использовании этих противовирусных препаратов во время беременности. [20] Грудное вскармливание поощряется после того, как новорожденные получают соответствующую иммунопрофилактику Американским колледжем педиатрии, Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ACOG и Обществом медицины матери и плода (SMFM).

Гепатит С

ACOG и Общество медицины матери и плода (SMFM) не рекомендуют делать кесарево сечение исключительно для снижения передачи ВГС во время беременности.

Хронический гепатит С лечится прямыми противовирусными препаратами до беременности. Профиль безопасности при беременности для женщин, принимающих противовирусные препараты прямого действия, еще не установлен. Прямые противовирусные препараты чаще всего откладывают до послеродового периода.[21] В настоящее время иммунизация матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, не проводится.

Противопоказаний для грудного вскармливания у матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, нет.

Гепатит D

Инфекция, вызванная вирусом гепатита D, лечится длительно действующим альфа-интерфероном и пегилированным интерфероном. Оба препарата противопоказаны во время беременности.

Передача вируса гепатита D значительно снизилась благодаря перинатальной профилактике и лечению вирусной инфекции гепатита В.

Гепатит Е

Вирусная инфекция гепатита Е связана с тяжелым течением заболевания. Было отмечено, что рекомбинантная белковая вакцина против вируса гепатита Е эффективно снижает передачу ВГЕ в развивающихся странах. В настоящее время это недоступно в развитых странах. Безопасность и эффективность у беременных женщин не изучались.

Нет противопоказаний к грудному вскармливанию у матерей, инфицированных вирусом гепатита Е.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает острую жировую дистрофию печени беременных, гиперемезис беременных, внутрипеченочный холестаз беременных, тяжелую преэклампсию, синдром HELLP (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов), гепатит, вызванный вирусом простого герпеса, и вирус Эпштейна-Барра вирусный гепатит.

Прогноз

Сообщений о хронических последствиях среди лиц, инфицированных гепатитом А, не поступало. 2-й и 3-й триместры связаны с более высокой смертностью от 5% до 25% при инфицировании вирусом гепатита Е. Беременные женщины могут прогрессировать до фульминантного гепатита.

Осложнения

Гепатит А

Гепатит А связан с осложнениями беременности, включая преждевременные роды, отделение плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек и вагинальное кровотечение. Об этом сообщалось в исследовании, посвященном оценке влияния острого гепатита А на течение беременности.[22]

Сообщалось о асците плода и мекониевом перитоните, которые встречаются редко.[4]

Гепатит В

Неблагоприятное воздействие вируса гепатита В на беременность редко встречается у пациенток с острой или хронической инфекцией ВГВ.

Существует повышенная материнская и перинатальная смертность, связанная с инфицированием вирусом гепатита В во время беременности. Отслойка плаценты, преждевременные роды, гестационная гипертензия и задержка роста плода связаны с хроническим ВГВ во время беременности.

Хронический ВГВ во время беременности увеличивает риск прогрессирования цирроза печени.

Гепатит C  

Ограничение роста плода, повреждение плечевого сплетения, дистресс плода, цефалогематома, неонатальные судороги и внутрижелудочковое кровоизлияние — это осложнения гестации, наблюдаемые у беременных, инфицированных ВГС.[23]

Гепатит D

Хронический гепатит D связан с высоким риском тяжелого хронического заболевания печени у беременных женщин.

Гепатит Е

Акушерские осложнения, о которых сообщалось в исследованиях, включают преждевременное излитие плодных оболочек, дородовые и послеродовые кровотечения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), внутриутробную гибель плода, самопроизвольные аборты, мертворождения и осложнения молниеносного гепатита. [24]

Осложнения для плода, вызванные вирусом гепатита Е, включают недоношенность и низкую массу тела при рождении.

Сдерживание и просвещение пациентов

Служба профилактики США рекомендовала матерям пройти всеобщий скрининг на наличие инфекции гепатита В во время беременности при первом дородовом посещении с использованием поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) и Целевой группы (USPSTF) и Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG).

Грудное вскармливание рекомендуется после того, как новорожденные с контактом с вирусом гепатита В получают соответствующую иммунопрофилактику Американского колледжа педиатрии, Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ACOG и Общества медицины матери и плода (SMFM).

В настоящее время не проводится иммунизация матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, и нет противопоказаний для грудного вскармливания матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С.

Беременным женщинам в развитых странах следует избегать поездок в регионы, эндемичные по вирусу гепатита Е.

Повышение эффективности медицинских работников

Вирусный гепатит является наиболее частой причиной желтухи во время беременности. Вирусный гепатит во время беременности связан со значительными осложнениями гестации и плода. Соблюдение рекомендаций по скринингу является ключом к снижению передачи вирусного гепатита от матери ребенку. Межпрофессиональная команда, включающая акушеров, терапевтов, гастроэнтерологов, медсестер, акушерок и педиатров, важна для обеспечения целостного и комплексного подхода к беременным женщинам, подвергшимся воздействию или инфицированным вирусным гепатитом, для достижения наилучших возможных результатов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Мишра Л., Сифф Л.Б. Вирусный гепатит от А до Е, осложняющий беременность. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 1992 Декабрь; 21 (4): 873-87. [PubMed: 1478741]

2.

Брэди CW. Заболевания печени при беременности: что нового. Гепатол коммун. 2020 фев; 4 (2): 145-156. [Бесплатная статья PMC: PMC6996303] [PubMed: 32025601]

3.

Лемон С.М., Отт Дж.Дж., Ван Дамм П., Шоувал Д. Вирусный гепатит типа А: резюме и обновленная информация о молекулярной вирусологии, эпидемиологии, патогенезе и профилактике. J Гепатол. 2017 05 сентября; [PubMed: 28887164]

4.

Лейкин Э., Лисикевич А., Гарри Д., Теджани Н. Внутриутробная передача вируса гепатита А. Акушерство Гинекол. 1996, октябрь; 88 (4, часть 2): 690-1. [PubMed: 8841254]

5.

Радивоевич К., Розенкранц М., Венингер М. [Внутриутробная передача гепатита А: клинический случай]. Гинакол Рундш. 1989;29(3):186-8. [PubMed: 2807030]

6.

Джоши С.С., Гроб С.С. Гепатит В и беременность: вирусологические и иммунологические характеристики. Гепатол коммун. 2020 фев; 4 (2): 157-171. [Статья бесплатно PMC: PMC6996345] [PubMed: 32025602]

7.

Симмондс П. Вирусная гетерогенность вируса гепатита С. J Гепатол. 1999; 31 Приложение 1:54-60. [В паблике: 10622561]

8.

Mok J, Pembrey L, Tovo PA, Newell ML., European Pediatric Hepatitis C Virus Network. Когда происходит передача вируса гепатита С от матери ребенку? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 март; 90 (2): F156-60. [Бесплатная статья PMC: PMC1721862] [PubMed: 15724041]

9.

Taylor JM. Структура и репликация РНК вируса гепатита дельта. Курр Топ Микробиол Иммунол. 2006;307:1-23. [PubMed: 16

8]

10.

Перес-Грасия М.Т., Суай-Гарсия Б., Матеос-Линдеманн М.Л. Гепатит Е и беременность: современное состояние. Преподобный Мед Вирол. 2017 Май; 27(3):e1929. [PubMed: 28318080]

11.

Charre C, Ramière C, Dumortier J, Abravanel F, Lhomme S, Gincul R, Scholtès C. Хронический гепатит E генотипа 3 у беременной женщины, получающей инфликсимаб и азатиоприн. Эмердж Инфекция Дис. 2018 май; 24(5):941-943. [Бесплатная статья PMC: PMC5938778] [PubMed: 29664396]

12.

Chaudhry SA, Koren G. Инфекция гепатита А во время беременности. Кан Фам Врач. 2015 ноябрь;61(11):963-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4642904] [PubMed: 26881283]

13.

Smith EA, Jacques-Carroll L, Walker TY, Sirotkin B, Murphy TV. Национальная программа профилактики перинатального гепатита В, 1994-2008 гг. Педиатрия. 2012 г., апрель; 129(4):609-16. [PubMed: 22451702]

14.

Шепард К.В., Финелли Л., Альтер М.Дж. Глобальная эпидемиология вирусной инфекции гепатита С. Ланцет Infect Dis. 2005 сен; 5 (9)):558-67. [PubMed: 16122679]

15.

Chen HY, Shen DT, Ji DZ, Han PC, Zhang WM, Ma JF, Chen WS, Goyal H, Pan S, Xu HG. Распространенность и бремя вирусной инфекции гепатита D среди населения мира: систематический обзор и метаанализ. Кишка. 2019 март; 68 (3): 512-521. [PubMed: 30228220]

16.

Chaudhry SA, Verma N, Koren G. Заражение гепатитом Е во время беременности. Кан Фам Врач. 2015 июль; 61 (7): 607-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4501603] [PubMed: 26175368]

17.

Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP). Фиоре А.Е., Васли А., Белл Б.П. Профилактика гепатита А с помощью активной или пассивной иммунизации: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006 May 19;55(RR-7):1-23. [PubMed: 16708058]

18.

Chang MS, Gavini S, Andrade PC, McNabb-Baltar J. Кесарево сечение для предотвращения передачи гепатита B: метаанализ. Можно J Гастроэнтерол Гепатол. 2014 сен;28(8):439-44. [Бесплатная статья PMC: PMC4210235] [PubMed: 25229465]

19.

Pan CQ, Han GR, Jiang HX, Zhao W, Cao MK, Wang CM, Yue X, Wang GJ. Телбивудин предотвращает вертикальную передачу от HBeAg-позитивных женщин с хроническим гепатитом В. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2012 май; 10 (5): 520-6. [PubMed: 22343511]

20.

Эрхардт С., Се С., Го Н., Нельсон К., Тио CL. Грудное вскармливание при приеме ламивудина или тенофовира дизопроксила фумарата: обзор доказательств. Клин Инфекция Дис. 2015 15 января; 60 (2): 275-8. [В паблике: 25313254]

21.

Общество медицины матери и плода (SMFM). Электронный адрес: [email protected]. Хьюз Б.Л., Пейдж К.М., Куллер Дж.А. Гепатит С во время беременности: скрининг, лечение и ведение. Am J Obstet Gynecol. 2017 ноябрь;217(5):B2-B12. [PubMed: 28782502]

22.

Элинав Э., Бен-Дов И.З., Шапира Ю., Дауди Н., Адлер Р., Шоувал Д., Акерман З. Инфекция острого гепатита А во время беременности связана с высокой частотой осложнений гестации. и преждевременные роды. Гастроэнтерология. 2006 апрель; 130 (4): 1129-34. [PubMed: 16618407]

23.

Салеми Дж.Л., Уайтман В.Е., Август Э.М., Чендлер К., Мбах А.К., Салиху Х.М. Материнская инфекция гепатита В и гепатита С и неонатальные неврологические исходы.