Гипотиреоз у беременных

1. Главная
2. Статьи
3. Гипотиреоз у беременных

Гипотиреоз — клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта.

Во время беременности происходят существенные изменения функционирования щитовидной железы, возникает необходимость материнского тироксина для развития плода, особенно в первый триместр, когда щитовидная железа ребенка еще не функционирует.

Важно – рано диагностировать и скорректировать снижение функции щитовидной железы во время беременности.

Гипотиреоз нередко является причиной бесплодия.

Дефицит тиреоидных гормонов может привести к осложнениям как со стороны матери, так и со стороны плода.

В настоящее время компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием к наступлению беременности.

Если гипотиреоз диагностирован до наступления беременности, рекомендуется скорректировать заместительную гормональную терапию так, чтобы уровень ТТГ при планировании не превышал 2,5 мЕд/л.

Кто входит в группу риска

• Женщины с нарушениями функции щитовидной железы и операциями на ЩЖ в анамнезе.
• Женщины с наследственной предрасположенностью к заболеваниям щитовидной железы.
• Женщины с зобом.
• Женщины с антителами к ЩЖ.
• Женщины с Сахарным диабетом 1 типа.

Гипотиреоз вызывает нарушение процесса овуляции, снижает синтез прогестерона, следовательно, снижает вероятность наступления беременности.

В связи с этим определение уровня ТТГ является обязательным этапом в диагностике причин бесплодия.

Наиболее часто встречающиеся симптомы гипотиреоза

• Сухость кожных покровов.
• Утомляемость.
• Прибавка массы тела.
• Отеки лица.
• Плохая переносимость холода.
• Снижение памяти.

Референсные диапазоны во время беременности

• I Триместр — ТТГ 0,1-2,5
• II Триместр – ТТГ 0,2-3,0
• III Триместр – ТТГ 0,3-3,0

У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию L- тироксином, уровень ТТГ необходимо определять 1 раз в 4 недели в первой половине беременности, т.к. именно в этот период требуется коррекция дозировки препарата. Далее необходимо оценить уровень ТТГ между 26-1 и 32-й неделей беременности однократно. После родоразрешения дозировка препарата снижается до той, которую пациентка принимала до беременности.

При нелеченом гипотиреозе наступление беременности крайне маловероятно.

Ранние стадии эмбриогенеза до 6-8 недель беременности протекают под контролем материнских тиреоидных гормонов, а при выраженном дефиците невозможны ни гестация, ни развитие эмбриона.

Осложнения некомпенсированного гипотиреоза при беременности

• Гипертензия, преэклампсия.
• Отслойка плаценты.
• Низкий вес плода.
• Внутриутробная гибель плода.
• Пороки развития.
• Послеродовое кровотечение.

Список используемой литературы

1. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» Современные методы диагностики и лечения синдрома гипотиреоза. Абдулхабирова Фатима Магомедовна, Бабарина Мария Борисовна.
2. Эндокринологический научный центр «Эффективная фармакотерапия. Эндокринология» №5. Гипотиреоз: принципы современной диагностики и лечения.
3. Научный журнал «Фундаментальные исследования» Влияние патологии щитовидной железы на течение беременности и родов. Литературный обзор. 
4. Журнал «Врач» 2008, №5. С 11-16. Патология щитовидной железы и беременность. 
5. Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования» Гипофункция щитовидной железы и беременность. Выпуск журнала №5.

Течение беременности у пациенток с гипофункцией щитовидной железы uMEDp

Патология щитовидной железы (ЩЖ) нередко встречается у женщин детородного возраста, что при несвоевременных диагностике и лечении приводит к снижению фертильности, патологическому течению беременности и родов. Беременность и роды у женщин с патологией ЩЖ характеризуются высокой частотой осложнений: ранних токсикозов, гестоза (54,5%), хронической внутриутробной гипоксией плода (22,7%), угрозой прерывания беременности, увеличением риска преждевременных родов (10,2%). Отмечено, что при заболеваниях ЩЖ у матери, 68,2% новорожденных имеют перинатальную энцефалопатию; также часто выявляют поражение центральной нервной и эндокринной систем (с частотой 18-25%). Нередко именно период беременности выступает в роли провоцирующего фактора развития целого ряда заболеваний щитовидной железы.

Известно, что гестационные процессы оказывают влияние на щитовидную железу как у здоровых женщин, так и у пациенток с ее заболеваниями. Существует мнение, что в начале беременности повышается клубочковая фильтрация, что ведет к повышению экскреции йодидов и, соответственно, повышению потребности в йоде. В регионах с достаточным потреблением йода повышенная экскреция йодидов не приводит к дефициту йода, так как йод в течение жизни депонировался в фолликулах и этих запасов достаточно для всего периода беременности. У беременных женщин с дефицитом йода повышение экскреции йодидов приводит к усугублению йоддефицита. В то же время результаты исследований последних лет противоречивы и не подтверждают мнение о повышении экскреции йода в период беременности.

Повышение функциональной активности щитовидной железы у беременной женщины обусловлено действием хорионического гонадотропина (ХГ). ХГ является пептидным гормоном, состоящим из двух субъединиц – α и β. Структурное сходство между α субъединицей ХГ и ТТГ объясняет ее стимулирующее действие на щитовидную железу. В течение нормальной беременности стимулирующий эффект ХГ на щитовидную железу приводит к небольшому и кратковременному повышению свободного тироксина (св. Т4) в конце первого триместра и вследствие этого к снижению уровня ТТГ. Стимуляция щитовидной железы хорионическим гонадотропином является физиологическим состоянием при беременности, развитие транзиторного гестационного тиреотоксикоза происходит у 1 из 5 женщин.

Под влиянием эстрогенов повышается синтез тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), что приводит к повышению общего тироксина и снижению свободной фракции гормона в сыворотке крови. Известно также, что в период беременности повышается объем циркулирующей плазмы. Тогда как повышение ТСГ наиболее значимо в первом триместре беременности, повышенный объем циркулирующей плазмы сохраняется до родов. Возможно, повышение потребности в тиреоидных гормонах связано и с ускоренным метаболизмом тироксина и его трансплацентарным переносом. Таким образом синтез и секреция Т4 должны повышаться для поддержания нормального содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Ранее считали, что уровень тиреоидных гормонов у беременных практически не отличается от небеременных женщин. Но более поздние работы показали, что продукция Т4 во время беременности увеличивается. Свидетельством сказанного является влияние беременности на дозу левотироксина у женщин с первичным гипотиреозом. У женщин с первичным гипотиреозом, которые получали постоянную дозу левотироксина, уровень ТТГ во время беременности повышался, что требовало повышения дозы препарата для достижения эутиреоза. Это доказывает, что потребность в тиреоидных гормонах повышается с раннего периода беременности и продолжается до родов. Продукция тиреоидных гормонов во время физиологической беременности повышается на 30-50%.

Предполагается, что ЩЖ матери и плода регулируются автономно, однако доказан по крайней мере частичный перенос через плаценту гормонов материнской ЩЖ. Плацента содержит высокую концентрацию дейодазы 3 типа (D3). D3 катализирует дейодирование внутреннего кольца Т4 с образованием реверсивного трийодтиронина (Т3), вследствие чего в амниотической жидкости определяется высокая концентрация реверсивного Т3. D3 способствует дейодированию йодтиронинов матери, таким образом плод обеспечивается йодом.

Гормоны ЩЖ матери играют важную роль на протяжении всего гестационного периода (так, например, они стимулируют функцию желтого тела, что важно для поддержания беременности на ранних сроках). Особенно важен нормальный уровень тиреоидных гормонов матери и фетоплацентарный их перенос на ранних стадиях эмбриогенеза. Именно дисбалансу тиреоидных гормонов матери во время беременности отводится ведущая роль в нарушении психоневрологического развития детей.

Как отдельный орган ЩЖ у плода начинает функционировать с 12 недель внутриутробного развития. Гормоны ЩЖ оказывают влияние на рост и дифференцировку тканей, процессы оссификации, на формирование центральной нервной системы плода.

В регионах с недостаточным потреблением йода, к которым относится подавляющее большинство областей России, всем беременным женщинам для индивидуальной профилактики, а также для лечения диффузного нетоксического зоба рекомендуют прием йода из расчета 200 мкг в сутки. С этой целью можно ежедневно принимать калия йодид по 200 мкг (Йодбаланс 200). По мнению американской тиреодологической ассоциации, суточная потребность в йоде женщин детородного возраста составляет 150 мкг в сутки, возрастая во время беременности и грудного вскармливания до 250 мкг.

В труднодоступных регионах малоразвитых стран чаще всего используют инъекции йодированного масла, 1 мл которого содержит около 0,5 мг йода. Однако назначение йода в столь высокой дозе может приводить к развитию осложнений (развитие транзиторного гипотиреоза новорожденных по эффекту Вольфа-Чайкова путем ингибирования секреции тиреоидных гормонов плода, при невыявленной ранее тиреоидной автономии возможно развитие йодиндуцированного тиреотоксикоза, при генетической предрасположенности возможна манифестация аутоиммунных заболеваний ЩЖ). В связи с возможными осложнениями в настоящее время групповую йодную профилактику в период беременности рекомендуют осуществлять путем приема препаратов, содержащих суточную потребность в йоде.

Многочисленные исследования показали, что йодная профилактика в период беременности предотвращает развитие зоба и нормализует функцию ЩЖ.

При наличии зоба больших размеров показана комбинированная терапия препаратами йода в комплексе с тиреоидными гормонами – 100 мкг левотироксина (Эутирокс 100) и 100 мкг калия йодида (Йодбаланс 100) или комбинированные препараты (Йодтирокс).

Эутирокс является синтетическим левовращающим изомером тироксина. Оказывает действие после частичного превращения в трийодтиронин. Терапия Эутироксом может и должна продолжаться в период беременности и грудного вскармливания. При беременности доза препарата должна увеличиваться на 30-50%. Содержание Эутирокса в грудном молоке, даже при лечении высокими дозами препарата, не вызывает каких-либо нарушений у ребенка. Наличие 6 дозировок препарата позволяет в каждом конкретном случае эффективно и удобно для пациента осуществлять подбор необходимой дозы.

Первичный гипотиреоз у женщин – одна из причин нарушения репродуктивной функции и при отсутствии лечения вероятность беременности мала. При гипотиреозе легкой степени или при его медикаментозной компенсации наступление беременности возможно, и (за исключением регионов с явной нехваткой йода) дети рождаются здоровыми. Американская тиреодологическая ассоциация рекомендует при наличии гипотиреоза у женщины, планирующей беременность, изменить дозу левотироксина так, чтобы уровень ТТГ был менее 2,5 мЕд/л.

Наиболее часто первичный гипотиреоз у беременных представляет собой его послеоперационные формы либо исход аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Женщины с АИТ подвержены риску развития гипотиреоза уже на ранних сроках беременности даже при нормальной функции ЩЖ. Перенос ТТГ-блокирующих АТ может вызывать фетальный и неонатальный гипотиреоз. Фетальный гипотиреоз сопровождается внутриутробным замедлением роста, брадикардией, запоздалым развитием ядер окостенения.

Длительность неонатального гипотиреоза обусловлена периодом выведения материнских АТ из крови ребенка и обычно составляет 1-3 мес. К наиболее значительным клиническим признакам относят: переношенную беременность, длительно не проходящую желтуху новорожденных, большой вес при рождении. Неонатальный скрининг всех новорожденных на врожденный гипотиреоз по уровню ТТГ позволяет своевременно поставить диагноз и начать лечение.

В группах риска (женщины с нарушениями функции ЩЖ, послеродовым тиреоидитом и операциями на ЩЖ в анамнезе, женщины с семейным анамнезом заболеваний ЩЖ, женщины с зобом, женщины с АТ к ЩЖ, женщины с симптомами или клиническими проявлениями тиреотоксикоза и гипотиреоза, женщины с сахарным диабетом 1 типа, женщины с аутоиммунными заболеваниями, женщины с предшествующим облучением головы и шеи) обследование для выявления нарушения функции ЩЖ рекомендовано на первом визите к врачу. Для диагностики гипотиреоза у женщин в период беременности наиболее информативно определение в сыворотке крови уровня св. Т4 и ТТГ. Рекомендации по скринингу содержат указание на определение АТ к ТПО. С целью подтверждения диагноза показано проведение ультразвукового исследования ЩЖ (при АИТ определяется неоднородность структуры ЩЖ, чередование зон пониженной и повышенной эхогенности). Даже легкие формы гипотиреоза могут представлять угрозу для беременной (аборт, токсикоз, преэклампсия, отслойка плаценты, анемия, слабость родовой деятельности, послеродовые кровотечения) и ребенка (нарушение развития мозга и скелета), поэтому необходимость безотлагательного начала терапии при его диагностике не вызывает сомнений. Подбор адекватной дозы левотироксина проводится из расчета 2,2 мкг/кг (обычно 100-200мкг/сут.) под контролем уровней св.Т4 и ТТГ. Женщинам, получающим заместительную те­рапию по поводу гипотиреоза, дозу левотироксина постепенно увеличивают на 30-50%. Функцию ЩЖ необходимо оценивать через 30-40 дней. Согласно рекомендациям американской тиреодологической ассоциации, нормальным считается уровень ТТГ менее 2,5 мЕд/л в I и 3,0 мЕд/л – во II и III триместрах. Субклинический гипотиреоз (повышение уровня ТТГ при нормальных значениях св. Т4) ассоциирован с неблагоприятными последствиями как для матери, так и для плода. Тем не менее, несмотря на то, что эффективность заместительной терапии в плане предотвращения этих последствий не доказана, но в связи с тем, что потенциальная эффективность превышает риск, эксперты американской тиреоидологической ассоциации рекомендуют в этой ситуации заместительную терапию левотироксином.

Таким образом, своевременно назначенная в адекватной дозе терапия левотироксином (Эутироксом) у беременной женщины с исходно существующим или впервые выявленным гипотиреозом позволяет избежать осложнений течения беременности и патологии плода.

ТТГ ниже, свободный Т4 выше во время беременности у женщин с узлами щитовидной железы

Источник/раскрытие информации

Опубликовано:

Источник:

Оллеро, М. Д., и соавт. Щитовидная железа . 2019; doi: 10.1089/thy.2018.0324.

Вы успешно добавили в свои оповещения. Вы получите электронное письмо, когда будет опубликован новый контент.

Щелкните здесь, чтобы управлять оповещениями по электронной почте

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected].

Узлы щитовидной железы могут быть связаны с более низкими значениями тиреотропного гормона и более высокими уровнями свободного тироксина у беременных с дефицитом йода, согласно результатам, опубликованным в Thyroid .

«В первой половине беременности гормоны щитовидной железы матери играют ключевую роль в развитии плаценты и плода. Дисфункция щитовидной железы часто возникает во время беременности и связана с осложнениями со стороны матери или плода, включая выкидыш, преждевременные роды, преэклампсию и снижение IQ ребенка» 9. 0008 М . Долорес Оллеро, доктор медицины , отделение эндокринологии и питания в Complejo Hospitalario de Navarra в Испании, и ее коллеги написали. «Оценка функции щитовидной железы требует определенных контрольных интервалов, стратифицированных по триместрам во время беременности, поскольку беременность связана с физиологическими изменениями в продукции и метаболизме гормонов щитовидной железы».

Оллеро и его коллеги провели проспективное лонгитюдное исследование с участием 400 беременных с достаточным содержанием йода (средний возраст 33,4 года), отобранных из двух центров помощи женщинам в Наварре, Испания, с мая 2014 г. по май 2016 г. Измерения уровня ТТГ и свободного Т ₄ были собраны во время первого дородового визита, а затем в первом триместре (в 9 недель), втором триместре (в 15 недель) и третьем триместре (в 36 недель). Эхография щитовидной железы была использована для определения объема щитовидной железы и наличия узлов щитовидной железы. Значительным узлом щитовидной железы считали один узел размером 1 см и более или не менее четырех узлов любого размера.

После анализа исследователи определили референтные интервалы для здоровой функции щитовидной железы для ТТГ и свободного Т ₄ в каждом триместре. Референтный интервал ТТГ в первом триместре составлял от 0,13 мМЕ/л до 4,16 мМЕ/л, а свободный интервал T ₄ составлял от 0,85 нг/дл до 1,24 нг/дл. Во втором триместре референтный интервал ТТГ составлял от 0,31 мМЕ/л до 3,73 мМЕ/л, а свободный T ₄ — от 0,82 нг/дл до 1,2 нг/дл. Наконец, в третьем триместре референтные интервалы составляли от 0,58 мМЕ/л до 4,36 мМЕ/л и от 0,67 нг/дл до 1,06 нг/дл для ТТГ и Т ₄ соответственно.

Всего у 115 женщин в когорте были узлы щитовидной железы, что соответствует распространенности 28,8% (95% ДИ, 24,4-33,5). Женщины с узлами щитовидной железы имели более низкие уровни ТТГ в первом (1,14 мМЕ/л; 95% ДИ, 0,53–1,75), втором (1,22 мМЕ/л; 95% ДИ, 0,66–1,77) и третьем (1,74 мМЕ/л; 95) % ДИ, 1,08–2,36) триместров по сравнению с первым (1,48 мМЕ/л; 95 % ДИ, 0,94–2,19), вторым (1,45 мМЕ/л; 95 % ДИ, 1,04–2,05) и третьим (1,93 мМЕ/л; 95% ДИ, 1,37-2,58) триместров у женщин без узелков. Женщины с узлами щитовидной железы также имели более высокие уровни свободного T ₄ , но только в первом триместре (1,08 нг/дл) по сравнению с женщинами без узлов (1,03 нг/дл; 9).0028 P < 0,001).

Из 115 женщин с узлами щитовидной железы у шести они были клинически значимыми. Значения ТТГ были ниже у женщин с клинически значимыми узлами в первой (0,74 мМЕ/л; 95% ДИ, 0,16–1,57), второй (0,64 мМЕ/л; 95% ДИ, 0,13–1,3) и третьей (0,92 мМЕ/л) ; 95% ДИ, 0,19–1,74) триместра по сравнению с женщинами без узелков в первом (1,48 мМЕ/л; 95% ДИ 0,94–2,19), втором (1,45 мМЕ/л; 95% ДИ 1,04–2,05) и третьем (1,93 мМЕ/л; 95% ДИ, 1,37–2,58) триместры.0

«В текущем исследовании подчеркивается, что небольшие узлы щитовидной железы, которые обычно считаются незначительными, могут влиять на уровень ТТГ во время беременности», — пишут исследователи. «В нашей популяции

беременные женщины с такими узлами также показали уровни ТТГ, которые были значительно ниже, чем у беременных женщин, у которых эхографическое исследование отбросило наличие узелков. Однако следует отметить, что у большинства женщин с незначительными узлами значения ТТГ были в пределах нормального референсного диапазона». – Фил Нойффер

Раскрытие информации s : Авторы не сообщают о соответствующей финансовой информации.

Гипердиагностика гипотиреоза у беременных

Если у беременной женщины без заболеваний щитовидной железы обнаруживается незначительное повышение ТТГ на ранних сроках беременности, авторы исследования рекомендуют повторный скрининг ТТГ после родов, так как он часто нормализуется.

Гипотиреоз во время беременности сопряжен со значительным риском для матери и ребенка, что может быть причиной того, что медицинские работники с готовностью измеряют функцию щитовидной железы у беременных женщин. Недавнее исследование, проведенное Дженнифер Ямамото, доктором медицинских наук из Научно-исследовательского института детской больницы Альберты в Канаде, и ее коллегами показало, что стремление измерить функцию щитовидной железы может привести к гипердиагностике и лечению женщин во время и после беременности.

Референтные пределы ТТГ

В статье Yamamoto et al. рассмотрели текущее управление тестированием щитовидной железы, использованием уровней ТТГ и лечением во время беременности у канадских женщин без какого-либо предварительного диагноза заболевания щитовидной железы. Тестирование ТТГ и справочные руководства по диагностике сложны в лучшие времена. Во время беременности справочные рекомендации по ТТГ менее просты.

ТТГ, или тиреотропный гормон, является химическим мессенджером, который является частью петли отрицательной обратной связи, регулирующей высвобождение тиреоидных гормонов (ТГ) из щитовидной железы. Когда уровни ТТГ высокие, уровни ТГ низкие, что указывает на состояние гипотиреоза.

Что же такое высокий уровень ТТГ? Уровни ТТГ могут варьироваться в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности, диеты и веса. Нижний предел ТТГ, обычно определяемый нижним 2,5 ^th процентилем у здорового взрослого населения, относительно одинаков для разных групп людей и составляет ~0,4 мМЕ/л. Согласно Национальному исследованию здоровья и питания III (NHANES-III), верхний предел уровней ТТГ, определяемый процентилем 97,5, показывает несколько популяционных различий. Например, верхний процентиль значений ТТГ для женщин разных этнических групп в Соединенных Штатах был представлен следующим образом:

• Афроамериканки: 3,69 мМЕ/л

• Американки европеоидной расы: 6,77 мМЕ/л

• Латиноамериканки: 6,31 мМЕ/л 900 04

Опрос также показал, что лица моложе 40 лет Старые, независимо от этнического происхождения, обычно имеют верхний предел ТТГ в пределах 3,6–3,8 мМЕ/л. По мере увеличения возраста уровни ТТГ также увеличиваются, поэтому на перечисленные выше различия между этническими женщинами может влиять широкий возрастной диапазон (12-80+ лет) обследованной выборки. Данные не анализировались далее по возрасту, полу и этнической принадлежности.

Определение эутиреоидного уровня ТТГ еще более усложняется во время беременности. В течение первого триместра обычно наблюдается снижение уровня ТТГ в результате увеличения выработки плацентарного хорионического гонадотропина и гормонов щитовидной железы. Было предложено несколько руководств для беременных женщин, но, опять же, уровни ТТГ варьируются в зависимости от этнической принадлежности. В таблице 1 перечислены верхние пределы ТТГ для беременных женщин по триместрам, рекомендованные или определенные несколькими группами.

Верхние пределы ТТГ (мМЕ/л) для беременных из разных стран.

Американская ассоциация щитовидной железы (ATA) признает ограничения, связанные с определением точной точки отсечки для гипотиреоза у беременных женщин. Без доступной популяции и референтного диапазона, определенного триместром, который репрезентативен для пациента по возрасту и этнической принадлежности, ATA предлагает следующее:

«Если внутренние или передаваемые референсные диапазоны ТТГ для беременных недоступны, можно использовать верхний референсный предел ~4,0 мМЕ/л. Для большинства анализов этот предел представляет собой снижение верхнего референтного предела ТТГ для небеременных на ~0,5 мМЕ/л».

Тестирование ТТГ в канадской когорте

Ретроспективная статья Yamamoto et al. изучали женщин, родивших в этнически разнообразной провинции Альберта в период с октября 2014 г. по сентябрь 2017 г. Были собраны данные о более чем 188 000 женщин без каких-либо предшествующих заболеваний щитовидной железы. 590,2% женщин хотя бы один раз измеряли ТТГ во время беременности, часто на 5^-й -й или 6^-й -й неделе беременности. Женщины, которые чаще всего подвергаются тестированию:

• 35 лет и старше

• первородящие (нерожавшие)

• горожанки

• 900 11 те, у кого развилась гестационная гипертензия или другие медицинские расстройства

Команда, следуя рекомендациям ATA, разделила группы на группы с нормальным уровнем ТТГ (<= 4,0 мМЕ/л), с субклиническим гипотиреозом (4,01-90,99 мМЕ/л) и явный гипотиреоз (>= 10,00 мМЕ/л). Более чем у 90 % пациентов заболевание было нормальным, 4 % были классифицированы как субклинические и примерно у 1,5 % имелись явные проявления гипотиреоза.

Гормональная терапия при самом низком и самом высоком уровне ТТГ

Из обследованных женщин только 4,5% получали гормональную терапию щитовидной железы. Левотироксин был назначен 99,6% этих больных. Средняя доза составляла 50 мкг/день (межквартильный интервал 25–50 мкг/день), и многие женщины начали лечение в течение 7–9 лет.0090-я -я неделя беременности.

Среди женщин с нормальным уровнем ТТГ (<= 4,0 мМЕ/л) 2,2% получали гормональную терапию. Треть продолжала лечение после родов, а 25% женщин продолжали лечение в течение как минимум одного года после родов.

Гормональную терапию получали значительно меньше женщин с явным гипотиреозом (ТТГ >= 10,0 мМЕ/л). В статье авторы прокомментировали это необычное явление:

«Из этих данных непонятно, почему некоторые женщины с уровнем ТТГ 10 мМЕ/л и выше не получали лечения гормонами щитовидной железы. Это могло произойти отчасти из-за того, что уровень ТТГ упал ниже 4,01 мМЕ/л более чем у 60% пациентов с повторным измерением ТТГ».

Несмотря на небольшое количество женщин, получавших лечение от явного гипотиреоза, 70% продолжали принимать левотироксин после родов, а более половины продолжали лечение от гипотиреоза год спустя.

Обследование и лечение субклинического гипотиреоза у беременных

Из 4417 женщин (~ 4% обследуемой когорты) с исходным уровнем ТТГ 4,01-9,99 мМЕ/л только 55,5% начали гормональную терапию. Из тех, кто проходил лечение, 47,9% продолжали лечение после родов, а треть продолжала лечение в течение как минимум года после родов.

Около четверти женщин с субклиническим гипотиреозом не получали лечения до тех пор, пока через пять недель не был проведен второй тест на ТТГ. У большинства из этих нелеченых женщин (68%) уровни ТТГ упали ниже 4,01 мМЕ/л до нормального диапазона. Тем не менее, 14,4% из них были назначены на лечение левотироксином после второго теста.

У 30% женщин уровни ТТГ оставались в диапазоне субклинического гипотиреоза, и большинство (~70%) начали гормональное лечение.

У небольшого процента женщин (2,4%) уровень ТТГ был повышен до 10,00 мМЕ/л или выше при втором тесте. Опять же, только небольшой процент (~ 30%) был назначен на гормональную терапию.

Гипердиагностика и чрезмерная медикаментозная терапия

Исследователи предполагают, что текущая схема измерения уровня ТТГ на ранних сроках беременности, когда уровень ТТГ наиболее изменчив, и принятие решений, основанных на одном измерении ТТГ, является ведущей причиной гипердиагностики и медикаментозного лечения гипотиреоза у женщин во время беременности. Корреспондент статьи, Лоис Донован, доктор медицинских наук, клинический профессор Медицинской школы Камминг Университета Калгари и медицинский директор отделения диабета беременных, Калгари, Канада, предлагает специалистам в области здравоохранения следующее:

«Практика скрининга ТТГ во время беременности среди женщин без заболеваний щитовидной железы может способствовать ненужному лечению женщин во время беременности, после родов и в последующие годы. Если у беременной женщины без заболеваний щитовидной железы обнаруживается незначительное повышение ТТГ на ранних сроках беременности, мы рекомендуем повторить ТТГ, поскольку он часто нормализуется».

Мы обратились к доктору медицины Марии Брито, содиректору Центра щитовидной железы на горе Синай на Юнион-сквер и доценту медицины Медицинской школы Икана на горе Синай в Нью-Йорке, чтобы узнать, согласна ли она с выводом о том, что женщины подвергаются чрезмерному диагностированию или чрезмерному лечению во время беременности.

Д-р Брито сказал: «Да, особенно у женщин с уровнем ТТГ в диапазоне высоких норм (то есть > 2,6–4,5 мМЕ/л). Медицинские работники должны обсудить со своими пациентами с высокими нормами, что нет убедительных доказательств того, что лекарства для щитовидной железы особенно полезны в настоящее время. Сомнительно, что это может помочь оптимизировать шансы на успешную беременность, но риск причинения вреда также невелик. Так часто речь идет о безопасности, а не о сожалениях».

Эндокринная паутина также спросил о 31% женщин, которые продолжали лечение щитовидной железы после беременности. Доктор Брито сказал: «Есть разница между обнаружением расстройства во время беременности и развитием расстройства в результате беременности. Препараты для щитовидной железы не следует назначать пациентам после родов без выраженного гипотиреоза».

В согласии с замечанием д-ра Донована относительно ненужного послеродового лечения, д-р Брито добавил: «Примерно через 6 недель после родов следует снова измерить ТТГ, чтобы определить, сохраняется ли гипотиреоз. Если уровень ТТГ продолжает оставаться повышенным, прием лекарств можно продолжить».

Д-р Брито оставляет нам три вопроса для обсуждения, которые медицинские работники могут использовать, если тесты выявляют высокий нормальный уровень ТТГ у их беременных пациенток:

отсутствие веских доказательств в поддержку этого, однако также мало доказательств вреда. Опять же, лучше перестраховаться, чем потом сожалеть.

2. Вероятно, прием препарата будет прекращен после родов, поскольку субклинический гипотиреоз может быть результатом только беременности.

3. Тестирование уровней ТТГ через несколько недель после родов выявит тех женщин, которым необходимо возобновить или продолжить прием препаратов для щитовидной железы.

Александр Э.К., Пирс Э.Н., Брент Г.А. и др. 2017. Руководство Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и после родов. Щитовидная железа. 2017;27(3):315-389.

Марака С. С-ОН, Масторакос Г., О’Киф Д.Т. Субклинический гипотиреоз у женщин, планирующих зачатие, и во время беременности: кого и как лечить? Журнал эндокринного общества. 2018;2(6):1-16.

Медичи М., Кореваар Т.И., Виссер В.Е., Виссер Т.Дж., Петерс Р.П. Функция щитовидной железы при беременности: что в норме? Клин Хим. 2015;61(5):704-713.

Rao M, Zeng Z, Zhao S, Tang L. Влияние добавок левотироксина на исходы беременности у женщин с субклиническим гипотиреозом и аутоиммунитетом щитовидной железы, подвергающихся экстракорпоральному оплодотворению/интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов: обновленный метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Reprod Biol Endocrinol. 2018;16(1):92.

Сильва Дж. Ф., Окарино Н. М., Серакидес Р. Гормоны щитовидной железы и женская репродукция. Биол Репрод. 2018;99(5):907-921.

Ямамото Дж.М., Меткалф А., Неренберг К.А., Курана Р., Чин А., Донован Л.Е. Тестирование функции щитовидной железы и лечение во время и после беременности у женщин без заболеваний щитовидной железы до беременности. СМАДЖ. 2020;192:E596-602.

Бионди Б. Нормальный референтный диапазон ТТГ: что изменилось за последнее десятилетие? J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(9):3584-3587.

Лаулу С.Л., Робертс В.Л. Референсные интервалы для тестов щитовидной железы во втором триместре: роль этнической принадлежности. Клин Хим. 2007;53(9):1658-1664.

Hollowell JG SN, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE. Сывороточный ТТГ, Т4 и антитела к щитовидной железе у населения США (с 1988 по 1994 год): Национальное обследование здоровья и питания (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(2):489-499.

Спенсер К.А., Холлоуэлл Дж.Г., Казаросян М., Браверман Л.Е. Взаимосвязь между тиреотропным гормоном (ТТГ) и антителами к тиреопероксидазе, проведенная Национальным исследованием здоровья и питания III, показывает, что верхние референсные пределы ТТГ могут быть искажены скрытой дисфункцией щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(11):4236-4240.

Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины М. Субклинический гипотиреоз у женщин с бесплодием: руководство. Fertil Steril. 2015;104(3):545-553.

Назарпур С., Рамезани Техрани Ф., Симбар М. и др. Установление референсных значений гормонов щитовидной железы во время беременности для конкретных триместров.