Тромбофилия при беременности. Что такое Тромбофилия при беременности?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Тромбофилия при беременности — это аномалия свёртывающей системы крови, которая во время гестации часто приводит к тромбозам. Основными симптомами тромбофилии являются тромбофлебиты, острые артериальные и венозные тромбоэмболии, поражение сосудистых сплетений. Вследствие патологии часто возникают нарушение плодового кровотока и повреждения в плаценте. К основным методам диагностики тромбофилии относятся лабораторное определение показателей гемостаза и специфических антител, генетическое исследование. Специфическое лечение предполагает использование антикоагулянтных препаратов.

МКБ-10

D68.5 D68.6

• Причины тромбофилии
• Патогенез
• Симптомы тромбофилии при беременности
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение тромбофилии при беременности
  • Медикаментозная терапия
  • Родоразрешение
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Тромбофилия — это гематологический синдром, характеризующийся склонностью к тромбообразованию. Патология обычно проявляется при наличии провоцирующих факторов (во время беременности, приёма пероральных контрацептивов, в послеродовом периоде). Тромбофилия диагностируется у 4% беременных. Чаще всего (в 20-25% случаев) она сопровождает антифосфолипидный синдром. Актуальность своевременного распознавания и профилактики тромбофилии в акушерстве заключается в том, что это состояние становится причиной осложнений беременности в 3—80%.

Тромбофилия при беременности

Причины тромбофилии

Выделяют наследственную и приобретённую тромбофилию. Наследственная тромбофилия вызвана врождёнными нарушениями в свёртывающей системе крови, обусловленными генетическими мутациями. Носительство аномальных генов в отсутствии провоцирующего фактора (беременности) может никак себя не проявлять. К наследственным тромбофилиям относятся:

• Дефицит антитромбина III. Его основная функция — инактивация факторов свёртывания и тромбина, что останавливает процесс формирования кровяного сгустка. Дефицит образования или синтез малоактивного антитромбина — довольно редкая патология, встречается в 0,1%. Риск осложнений беременности составляет 50%.
• Гетерозиготная мутация Лейдена. При данной патологии свёртывающий фактор V (Лейдена) становится устойчивым к действию ферментов и активно способствует образованию тромбов. Выявляется в 4% случаев, вызывает осложнения у 6% беременных.
• Гомозиготная мутация Лейдена. Является наиболее опасной из тромбофилий — осложнения беременности возникают в 80% случаев. В популяции встречается редко, не более чем у 0,002%.
• Дефицит протеина S или протеина С. В норме эти ферменты разрушают факторы свёртывания, препятствуя тромбообразованию. Патология встречается редко (в 0,5% случаев) и проявляется с детства. Осложнения при беременности достигают 10%.
• Повышение уровня протромбина. Генные мутации приводят к увеличению протромбина в плазме крови, что запускает процесс патологической свёртываемости. В гетерозиготой форме встречается в 3% и даёт осложнения в 3% случаев. В гомозиготной форме — патология редкая (0,01%) , но с высоким риском осложнений (30%).

К приобретённым формам тромбофилии относится антифосфолипидный синдром, при котором повышение свёртываемости обусловлено наличием антител к собственным клеткам организма. Также повышенный риск тромбозов при беременности связан с ВИЧ-инфекцией. При этом появлению тромбов способствует как само заболевание, так и антиретровирусная терапия.

Патогенез

Во время имплантации эмбрион повреждает эпителий и сосуды слизистой оболочки матки. Материнский организм вынужден адаптироваться путём различных перестроек, чтобы не допустить кровотечения. Одним из способов адаптации является активация процесса свёртывания крови. Это нормальная защитная реакция. Если же у беременной имеется тромбофилия, возникает чрезмерное свёртывание. Это приводит к образованию тромбов в сосудах. В результате повреждаются ворсины хориона, нарушается процесс имплантации эмбриона, развиваются осложнения беременности.

Тромбофилия при беременности

Симптомы тромбофилии при беременности

В период гестации тромбофилия способствует возникновению тромбозов. Симптоматика отличается в зависимости от локализации тромба, степени нарушения кровотока и диаметра сосуда. К наиболее частым осложнениям относится тромбоз нижних конечностей (тромбофлебит). Характерными признаками являются изменение цвета кожи по ходу повреждённой вены, повышение местной температуры, ощущение распирания и давящей боли. При ощупывании обнаруживается уплотнение в месте поражённого участка, двигательная активность нарушена из за сильной болезненности и судорог.

Тромбоз в сосудах плаценты может стать причиной тяжёлого гестоза, который сопровождается высоким артериальным давлением, массивными отёками нижних конечностей, рук, передней брюшной стенки, головными болями. Беременные жалуются на снижение количества суточной мочи, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. На поздних сроках беременности, а также в течение 2-3 дней после родов на этом фоне может развиться эклампсия — отёк мозга с судорожным синдромом и потерей сознания.

Опасным состоянием является тромбоз ветвей лёгочной артерии. К характерным симптомам относятся ощущение нехватки воздуха, одышка, сухой кашель с хрипами. При дыхании возникают боли в грудной клетке, кожа становится бледной или синюшной. Это может сопровождаться обморочным состоянием, рвотой, перебоями в сердце. Все виды тромбозов, возникающие во время беременности на фоне тромбофилии, нуждаются в неотложной медицинской помощи.

Осложнения

Тромбофилия в период беременности становится причиной тяжёлых осложнений. На ранних сроках гестации тромбофилия является причиной замершей беременности, привычных выкидышей, неудач при ЭКО. На более поздних сроках может произойти инфаркт плаценты с нарушением кровообращения, что приводит к задержке и аномалиям развития плода.

При отслойке нормально расположенной плаценты развивается кровотечение, которое может быть массивным и опасным для жизни матери и ребёнка. Тромбофилия увеличивает риск инфарктов миокарда и инсультов, преждевременных родов. Если в родах и раннем послеродовом периоде у женщины развилась эклампсия, это может привести к летальному исходу.

Диагностика

Исследования на тромбофилию проводится не всем беременным, а лишь тем, у кого имеется отягощенный акушерский анамнез. Особого внимания заслуживают женщины с привычным невынашиванием и гибелью новорожденного после преждевременных родов, тяжёлыми гестозами и отслойкой плаценты в предыдущих беременностях. Для постановки диагноза тромбофилии проводят лабораторные анализы на:

• Уровень антитромбина III. При беременности в норме происходит его снижение, но уровень белка не должен опускаться ниже 70%.
• Протеин С и протеин S. О тромбофилии говорит снижение уровня данных белков ниже референсных значений: для протеина С — концентрация в плазме меньше 70%, для протеина S — менее 65%.
• Специфические антитела. В сыворотке крови определяют наличие антител к фосфолипидам и волчаночный антикоагулянт. В норме они обнаруживаться не должны.
• Наличие генных мутаций. Включает в себя определение мутаций генов, которые чаще всего приводят к тромбофилии. Комплексное генетическое исследование позволяет определить процентный риск развития осложнений.

Для лечения тромбофилии у беременных используются инъекции гепарина

Лечение тромбофилии при беременности

Медикаментозная терапия

В лечении синдрома применяются нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины: надропарин, эноксапарин, далтепарин. Длительность терапии выбирается акушером-гинекологом с учётом ведущего синдрома. Женщинам с тромбофилией и акушерскими потерями в анамнезе назначают нефракционированный гепарин подкожно, начиная с 4-5 недели беременности и до срока 34 недель. Далее продолжать антикоагулянтную терапию нецелесообразно, так как плацента начинает естественно «стареть», и на исход беременности лечение уже не влияет.

Если у беременной есть тромботические осложнения в анамнезе или в течение настоящей беременности, то антикоагулянтную терапию проводят на протяжении всей беременности и после родов. Перерыв в лечении на период родоразрешения должен быть минимальным. Низкомолекулярные гепарины удобны тем, что инъекции делаются реже, чем при лечении обычным гепарином. Однако доказанных преимуществ для плода они не имеют. На фоне профилактического лечения препаратами гепарина пациенткам с тромбофилией назначения других медикаментов не требуется.

Родоразрешение

Тромбофилия не является прямым показанием для кесарева сечения. Наоборот, риск тромбозов при оперативном родоразрешении в два раза выше, чем при естественных родах, а риск тромбообразования во время экстренного кесарева сечения в 2 раза превышает таковой при плановой операции. Однако на практике у таких беременных развиваются патологические состояния в виде гестозов, отслойки плаценты, тяжёлой фето-плацентарной недостаточности. Поэтому примерно 70% женщин с тромбофилией родоразрешаются оперативно. При отсутствии экстренных показаний срок родоразрешения составляет 38 акушерских недель.

Прогноз и профилактика

При адекватной подготовке к беременности и профилактическом лечении прогноз для женщины и ребёнка в целом благоприятный. Для профилактики тромбозов важно полностью отказаться от курения, снизить вес (ИМТ должен составлять не более 30). Перед планированием беременности стоит провести санацию очагов хронической инфекции, так как воспалительный процесс повышает вероятность тромбоза.

В течение беременности для профилактики застоя крови в нижних конечностях рекомендуется носить компрессионные чулки. Важно регулярно контролировать состояние гемостаза и сдавать коагулограмму в сроки, определяемые врачом.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении тромбофилии при беременности.

Источники

1. Тромбозы и тромбофилии: классификация, диагностика, лечение, профилактика/ Васильев С.А., Виноградов В.Л. и соавт.// РМЖ. Медицинское обозрение. — №17 – 2013.
2. Тромбофилия и беременность/ Галайко М.В., Рыбина О.В. и соавт.// Клиническая онкогематология. – 2017 — 10 (3).
3. Тромбофилия как важнейшее звено патогенеза осложнений беременности/ Бицадзе В.О., Макацария А.Д.// Практическая медицина. – 2012. — 9 (65).
4. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Тромбофилия при беременности — Лечение и наблюдение

Тромбофилия при беременности без поддерживающей терапии и профилактического лечения в большинстве случаев приводит к неблагоприятному исходу. Хотя многие современные медицинские источники называют тромбофилию мягким фактором риска потери беременности, наш опыт говорит об обратном. Заболевание провоцирует повторные выкидыши, задержку в развитии плода и даже смерь плода, способствует отслойке плаценты. В нашей клинике пациентки с таким диагнозом не редкость. О том, что мы выводим на естественные роды и под нашим наблюдением беременность заканчивается рождением здорового малыша, рассказывают друг другу наши счастливые мамочки. Беременности в отягощенным анамнезом ведет главный врач клиники Маринэ Исаковна Амян.

Тромбофилия при беременности по статистике является причиной привычного невынашивания в 17% случаев обращения к нам женщин с проблемой самопроизвольных выкидышей. Самое опасное в данном случае это то, что выкидыши происходят в период 10-12 недель, в это время большинство женщин не стоит на учете в женской консультации, а некоторые женщины с нерегулярным циклом могут и не знать, что беременны.

Тромбофилия при беременности

Амян Маринэ Исаковна — доцент, к.м.н., главный врач, акушер-гинеколог «Диамед»

Сейчас считается 1-2 выкидыша нормой. Это связывают с плохой экологией, переутомяемостью, неправильным питанием. Женщина два раза переживает выкидыш, беременеет снова, а вы представляете как изнашивается матка? Ко мне на прием пришла женщина с шестой беременностью, — приводит пример из своей практики Маринэ Исаковна Амян, главный врач, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог. Только одна её беременность завершились родами.

Семья запланировала второго малыша и его никак не удавалось выносить. У Светланы, так звали пациентку, на момент обращения шла восьмая неделя беременности. Женщина не понимала, что происходит, потому что никаких симптомов перед выкидышами она не испытывала. Боли начинались уже в процессе самопроизвольного аборта. Все предыдущие неудачные беременности женщина наблюдалась в женской консультации, у нее был подтвержденный диагноз — генетическая тромбофилия. А также отягощенный анамнез: тиреотоксикоз, узловой зоб, миопия, хроническое носительство инфекций, включая ВПЧ. Женщину до 12 недель не ставили на учет, да она и не дохаживала до этого времени, выкидыши случались раньше.

Отчаявшись, она обратилась за помощью в нашу клинику. По совету знакомой Светлана пришла ко мне с историей своего заболевания, документами, анализами и исследованиями. Как я уже сказала, шла восьмая неделя и приближался критический срок, когда случались выкидыши. Женщина заметно нервничала и волновалась. По исследованиям картина сразу прояснилась, мы назначили пациентке дополнительное обследование, взяли кровь, сделали УЗИ. Так как выкидыши у Светланы приходились на первый триместр, нам нельзя было медлить ни минуты. И мы начали лечение в тот же день.

Первый раз мы, что называется, выдохнули, когда пациентка вступила во второй триместр беременности. Далее мы поэтапно смогли предотвратить следующие возможные осложнения:

• ограничение внутриутробного роста
• плацентарная недостаточность
• повышенное кровяное давление
• преждевременные роды

В течение беременности мы постоянно измеряли уровень крови, делали УЗИ с пренатальным тестом, мониторили сердечный ритм плода. Это был тяжелый труд врача и пациентки. Но мы справились. Три месяца назад Светлана во второй раз стала мамой, родила прекрасную девочку и недавно она приходила к нам, чтобы познакомить со своей долгожданной малышкой.

Лечение и профилактика тромбофилии в «Диамед»

Тромбофилия при беременности может являться причиной выкидыша. Но есть и ряд других факторов, которые влияют на нормальное вынашивание. Никогда нельзя отдельно рассматривать какое-то одно заболевание. Только комплексный подход и всесторонне постоянное наблюдение могут помочь вам в исполнении самой главной мечты вашей жизни — стать родителями.  Для медицины нет ничего невозможного, точная диагностика и верные эффективные программы лечения обязательно помогут вам справиться с любым недугом. Главное — приходите к врачу, приходите в нашу клинику, на ждите, что вот-вот вторая или третья беременность завершится благополучно. С каждым выкидышем вы теряете здоровье и уменьшаете свои шансы на рождение здорового малыша.

Если вы хотите попасть на прием к Маринэ Исаковне, позвоните по телефону 8 (495) 221-21-14 или оставьте заявку в форме записи на нашем сайте, расположенной в конце статьи. Также вы можете выбрать ближайшую к вам клинику, где вам будет оказана не менее квалифицированная помощь:

• Клиника в Митино 8 (495) 212-90-47
• Клиника в Текстильщиках 8 (499) 322-23-97
• Клиника в Марьиной Роще 8 (495) 221-21-16

Профилактика тромбофилии

• Пейте больше жидкости, избегайте обезвоживания, оно может способствовать образованию тромбов.
• Двигайтесь каждый час, не сидите в неподвижном состоянии долго.
• Будьте осторожны с лекарствами после беременности. Противозачаточные таблетки или гормональная заместительная терапия могут увеличивать риск возникновения сгустков крови.
• Удерживайте вес в норме. Избыточный вес или ожирение увеличивают риск развития тромбофилии.
• Не курите, это сохранит ваши сосуды здоровыми.

Источник. Статья подготовлена по материалам, предоставленным акушером-гинекологом, кандидатом медицинских наук, доцентом  кафедры по постдипломной подготовке Тульского государственного университета Амян Маринэ Исаковны. Врач высшей категории, Отличник здравоохранения, стаж работы по специальности с 1994 года. Опубликовала 45 научных труда, в том числе 5 методических рекомендаций, 5 учебно-электронных диска, 4-методических пособия, 6- учебных руководств, 3 аналитических отчета.Эксперт по репродуктивному здоровью Фонда народонаселения ООН.Инструктор ALSO по неотложной акушерской помощи.Методолог по доказательной медицине.

Подход к тромбофилии во время беременности — описательный обзор

1. Campello E., Spiezia L., Adamo A., Simioni P. Тромбофилия, факторы риска и профилактика. Эксперт Преподобный Гематол. 2019;12:147–158. doi: 10.1080/17474086.2019.1583555. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Simcox L.E., Ormesher L., Tower C., Greer I.A. Тромбофилия и осложнения беременности. Междунар. Дж. Мол. науч. 2015;16:28418–28428. doi: 10.3390/ijms161226104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Ахангари Н., Дусти М., Мусавифар Н., Аттаран М., Шахрохзаде С., Мемарпур С., Гайур Каримиани Э. Генетические варианты наследственной тромбофилии при невынашивании беременности. Арка Гинекол. Обст. 2019; 300: 777–782. doi: 10.1007/s00404-019-05224-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Pacurar R., Ionita H., Nicola D. Trombofiliile Ereditare. Эдитура Виктор Бэйбс; Тимишоара, Румыния: 2010. [Google Scholar]

5. Мидделдорп С. Наследственная тромбофилия: палка о двух концах. Гематол. Являюсь. соц. Гематол. Образовательный Программа. 2016;2016:1–9. doi: 10.1182/asheducation-2016.1.1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Бейтс С.М., Раджасекар А., Мидделдорп С., Маклинток С., Роджер М.А., Джеймс А.Х., Васкес С.Р., Грир И.А., Рива Дж.Дж., Бхатт М. и др. Руководство Американского общества гематологов 2018 года по лечению венозной тромбоэмболии: Венозная тромбоэмболия в контексте беременности. Кровь Adv. 2018;2:3317–3359. doi: 10.1182/bloodadvances.2018024802. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Мидделдорп С., Коппенс М. Эволюция тестирования на тромбофилию. Хема. 2013;7:375–382. [Google Scholar]

8. Friederich P.W., Sanson B.J., Simioni P., Zanardi S., Huisman M.V., Kindt I., Prandoni P., Büller H.R., Girolami A., Prins M.H. Частота венозной тромбоэмболии, связанной с беременностью, у женщин с дефицитом антикоагулянтного фактора: последствия для профилактики. Анна. Стажер Мед. 1996; 125:955–960. doi: 10.7326/0003-4819-125-12-199612150-00003. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

9. Фогерти А.Е., Коннорс Дж.М. Лечение наследственной тромбофилии у беременных. Курс. мнение Эндокринол. Диабет Ожирение. 2009; 16: 464–469. doi: 10.1097/MED.0b013e328332b81e. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Хеллгрен М. Гемостаз при нормальной беременности и послеродовом периоде. Семин. тромб. Хемост. 2003; 29: 125–130. doi: 10.1055/s-2003-38897. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Дана М., Фибах Э. Гемоглобин плода в кровообращении матери — вклад эритроцитов плода. Гемоглобин. 2018;42:138–140. дои: 10.1080/03630269.2018.1466712. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Бхаве А.А. Коагулопатии при беременности: что должен знать акушер! Дж. Обст. Гинеколь. Индия. 2019;69:479–482. doi: 10.1007/s13224-019-01290-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Джаннубило С.Р., Транквилли А.Л. Тромбофилия. ИнтехОткрытый; Лондон, Великобритания: 2011. Фетальная тромбофилия. [CrossRef] [Google Scholar]

14. Локвуд С. Дж. Изменения в системе гемостаза, связанные с беременностью. клин. Обст. Гинекол. 2006;49: 836–843. doi: 10.1097/01.grf.0000211952.82206.16. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Догети М.М., Самуэльсон Банноу Б.Т. Гемостаз и тромбоз при беременности. В: ДеЛогери Т., редактор. Гемостаз и тромбоз. Спрингер; Чам, Швейцария: 2019. [CrossRef] [Google Scholar]

16. Грир И.А. Тромбоз при беременности: проблемы матери и плода. Ланцет. 1999; 353:1258–1265. doi: 10.1016/S0140-6736(98)10265-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Сенницкая А., Клыш М., Хелстовский К., Табачнюк А., Марциновска З., Тарновска П., Кулеша Ю., Торбе А., Ястржебска М. Ссылка Значения D-димеров и фибриногена в ходе физиологической беременности: потенциальное влияние выбранных факторов риска — пилотное исследование. Биомед. Рез. Междунар. 2020;2020:3192350. doi: 10.1155/2020/3192350. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Пинджала Р.К., Редди Л.Р., Нихар Р.П., Правин Г.В., Сандип М. Тромбофилия — как далеко и сколько нужно исследовать? Индиан Дж. Сург. 2012;74:157–162. doi: 10.1007/s12262-011-0407-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Макрис М. Тромбофилия: оценка риска. Кровь. 2009;113:5038–5039. doi: 10.1182/blood-2009-02-203281. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

20. Гаман А.М., Гаман Г.Д. Дефицит антитромбина III (АТ III) — клинический случай и обзор литературы. Курс. наук о здоровье. Дж. 2014; 40:141–143. doi: 10.12865/CHSJ.40.02.12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Гупта А., Патибандла С. Дефицит протеина С. Издательство StatPearls; Остров сокровищ, Флорида, США: 2021. [Google Scholar]

22. Гупта А., Тун А.М., Гупта К., Тума Ф. Дефицит белка S. Издательство StatPearls; Остров сокровищ, Флорида, США: 2021 г. [Google Scholar]

23. Dahlbäck B., Hildebrand B. Наследственная резистентность к активированному протеину C корректируется антикоагулянтной кофакторной активностью, которая, как было установлено, является свойством фактора V. Proc. Натл. акад. науч. США. 1994; 91: 1396–1400. doi: 10.1073/pnas.91.4.1396. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Ридкер П.М., Милетич Дж.П., Хеннекенс Ч.Х., Беринг Дж.Э. Этническое распределение фактора V в Лейдене у 4047 мужчин и женщин. Значение скрининга венозной тромбоэмболии. ДЖАМА. 1997; 277:1305–1307. дои: 10.1001/jama.1997.03540400055031. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

25. Момот А.П., Николаева М.Г., Ясафова Н.Н., Зайнулина М.С., Момот К.А., Тараненко И.А. Клинико-лабораторные проявления мутации гена протромбина у женщин репродуктивного возраста. J. Blood Med. 2019;10:255–263. doi: 10.2147/JBM.S212759. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. Mukhopadhyay I., Pruthviraj V., Rao P.S., Biswas M. Гипергомоцистеинемия при невынашивании беременности и влияние фолиевой кислоты и витамина B12 на уровень гомоцистеина : Проспективный анализ. Междунар. Дж. Репрод. контрацепция. Обст. Гинекол. 2017; 6: 2258–2261. doi: 10.18203/2320-1770.ijrcog20172013. [Перекрестная ссылка] [Академия Google]

27. Паскуаль З.Н., Лангакер М.Д. Физиология беременности. Издательство StatPearls; Treasure Island, FL, USA: 2021. [Google Scholar]

28. Younis J.S., Samueloff A. Гестационные сосудистые осложнения. Лучшая практика. Рез. клин. Гематол. 2003; 16: 135–151. doi: 10.1016/S1521-6926(02)00099-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

29. Сечи П.Б., Йоргенсен М., Клайнбард А., Андерсен М.Р., Колов Н.П., Стендер С. Контрольные интервалы гемостаза при беременности. тромб. Гемост. 2010; 103: 718–727. дои: 10.1160/TH09-10-0704. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

30. Доббенга-Родес Ю. Проливая свет на наследственные тромбофилии: влияние на беременность. Дж. Перинат. Неонатальные медсестры. 2016;30:36–44. doi: 10.1097/JPN.0000000000000146. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. О’Риордан М.Н., Хиггинс Дж.Р. Гемостаз при нормальной и патологической беременности. Лучшая практика. Рез. клин. Обст. Гинеколь. 2003; 17: 385–396. doi: 10.1016/S1521-6934(03)00019-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

32. Арачич Н., Роже Д., Якус И.А., Бакотин М., Стефанович В. Влияние наследственных типов тромбофилии и лечения низкомолекулярным гепарином на осложнения беременности у женщин с Предыдущий неблагоприятный исход. Йонсей Мед. Дж. 2016;57:1230–1235. дои: 10.3349/ymj.2016.57.5.1230. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

33. Локвуд С. Дж. Наследственные тромбофилии у беременных: парадигма обнаружения и лечения. Обст. Гинекол. 2002; 99: 333–341. doi: 10.1097/00006250-200202000-00026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

34. Доссенбах-Гланингер А., ван Троценбург М., Оберканинс С., Атаманюк Дж. Риск потери беременности на ранних сроках по фактору XIII Val34Leu: влияние концентрации фибриногена. Дж. Клин. лаборатория Анальный. 2013; 27: 444–449.. doi: 10.1002/jcla.21626. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

35. Ашраф Н., Вишвешвар Н., Джаглал М., Сокол Л., Лабер Д. Эволюция парадигмы скрининга тромбофилии. Кровавый коагул. Фибринолиз инт. Дж. Хемост. тромб. 2019;30:249–252. doi: 10.1097/MBC.0000000000000809. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

36. Lijfering W.M., Brouwer J.L., Veeger N.J., Bank I., Coppens M., Middeldorp S., Hamulyák K., Prins M.H., Büller H.R., van der Meer J. Выборочное тестирование на тромбофилию у пациентов с первым венозным тромбозом: результаты ретроспективного семейного когортного исследования абсолютного тромботического риска для известных в настоящее время тромбофилических дефектов в 2479родственники. Кровь. 2009;113:5314–5322. doi: 10.1182/blood-2008-10-184879. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

37. Дженнингс И., Купер П. Скрининг на тромбофилию: лабораторная перспектива. бр. Дж. Биомед. науч. 2003; 60: 39–51. doi: 10.1080/09674845.2003.11783675. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

38. MacCallum P., Bowles L., Keeling D. Диагностика и лечение наследственных тромбофилий. БМЖ клин. Рез. Эд. 2014;349:g4387. doi: 10.1136/bmj.g4387. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

39. Безгин Т., Каймаз С., Акбал О., Йылмаз Ф., Токгоз Х.С., Оздемир Н. Тромбофильные генные мутации в связи с различными проявлениями венозной тромбоэмболии: исследование одного третичного центра. клин. заявл. тромб. Хемост. Выключенный. Дж. Междунар. акад. клин. заявл. тромб. Хемост. 2018;24:100–106. doi: 10.1177/1076029616672585. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

40. Riva N., Gatt A. Обновление диагностики и антикоагулянтного лечения антифосфолипидного синдрома. ЭМЖ. 29Июль 2019 г. [(по состоянию на 1 марта 2022 г.)]. Доступно в Интернете: https://www.emjreviews.com/rheumatology/article/update-on-the-diagnosis-and-anticoagulant-treatment-of-the-антифосфолипидный-синдром/

41. Merriman L., Greaves M. Тестирование на тромбофилию: подход, основанный на доказательствах. аспирантура. Мед. Дж. 2006; 82: 699–704. doi: 10.1136/pgmj.2006.048090. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

42. Бейтс С.М., Мидделдорп С., Роджер М., Джеймс А.Х., Грир И. Руководство по лечению и профилактике акушерско-ассоциированной венозной тромбоэмболии. Дж. Тромб. Тромболизис. 2016;41:92–128. doi: 10.1007/s11239-015-1309-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

43. Ву О., Робертсон Л., Тваддл С., Лоу Г., Кларк П., Уокер И., Бренкель И., Гривз М. , Лангхорн П., Риган Л. и др. Тромбоз: исследование риска и экономической оценки скрининга тромбофилии (TREATS) Скрининг тромбофилии в ситуациях высокого риска: метаанализ и анализ эффективности затрат. бр. Дж. Гематол. 2005; 131:80–90. doi: 10.1111/j.1365-2141.2005.05715.x. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

44. Колуччи Г., Цакирис Д.А. Новый взгляд на скрининг тромбофилии: вопрос персонализированной медицины. Дж. Тромб. Тромболизис. 2020; 49: 618–629. doi: 10.1007/s11239-020-02090-y. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

45. Walker I.D. Тромбофилия при беременности. Дж. Клин. Патол. 2000; 53: 573–580. doi: 10.1136/jcp.53.8.573. [PMC бесплатная статья] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

46. Chan W. Диагностика венозной тромбоэмболии у беременных. тромб. Рез. 2017; 163: 221–228. doi: 10.1016/j.thromres.2017.09.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

47. Бейтс С.М. Ведение беременных с тромбофилией или венозной тромбоэмболией в анамнезе. Гематол. Являюсь. соц. Гематол. Образовательный Программа. 2007; 2007: 143–150. doi: 10.1182/asheducation-2007.1.143. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

48. Марино Т. Антикоагулянты и тромболитики при беременности. Медскейп. 30 июня 2017 г. [(по состоянию на 10 марта 2022 г.)]. Доступно в Интернете: https://emedicine.medscape.com/article/164069

49. Раджу Н., Бейтс С.М. Профилактика тромбофилических осложнений беременности. Эксперт Преподобный Гематол. 2009;2:183–196. дои: 10.1586/эмм.09.8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

50. Бейтс С.М., Грир И.А., Мидделдорп С., Веенстра Д.Л., Прабулос А.М., Вандвик П.О. ВТЭ, тромбофилия, антитромботическая терапия и беременность: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Доказательные клинические рекомендации Американского колледжа торакальных врачей. Грудь. 2012;141((Приложение S2)):e691С–Э736С. doi: 10.1378/сундук.11-2300. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

51. Lagrange F., Vergnes C., Brun J.L., Paolucci F., Nadal T., Leng J.J., Saux M.C., Banwarth B. Отсутствие плаценты перенос пентасахаридов (фондапаринукс, арикстра) в двуперфузированные семядоли человека in vitro. тромб. Гемост. 2002;87:831–835р. [PubMed] [Google Scholar]

52. Мани А., Корень Г. Низкомолекулярные гепарины при беременности. Может. фам. Врач мед. фам. Может. 2005;51:199–201. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

53. Dimitrakakis C., Papageorgiou P., Papageorgiou I. , Antzaklis A., Sakarelou N., Michalas S. Отсутствие трансплацентарного прохождения низкомолекулярного гепарина эноксапарина . Гемостаз. 2000; 30: 243–248. doi: 10.1159/000054140. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

54. Эйхингер С. Тестирование D-димера при беременности. Семин. Васк. Мед. 2005; 5: 375–378. doi: 10.1055/s-2005-922483. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

55. Бейтс С.М. Предотвращение осложнений беременности, связанных с тромбофилией: обновление. Эксперт Преподобный Гематол. 2013; 6: 287–300. дои: 10.1586/эмм.13.18. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

56. Шрайбер К., Шаша С., де Грут П.Г., Девриз К., Якобсен С., Руис-Ирасторца Г., Салмон Дж.Э., Шенфельд Ю., Шовман О., Хант Б.Дж. Антифосфолипидный синдром. Нац. Преподобный Дис. Грунтовки. 2018;4:17103. doi: 10.1038/nrdp.2017.103. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

57. Козер Э., Никфар С., Костей А., Боскович Р., Нульман И., Корен Г. Потребление аспирина в первом триместре беременности и врожденные аномалии: A метаанализ. Являюсь. Дж. Обст. Гинекол. 2002; 187:1623–1630. doi: 10.1067/моб.2002.127376. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

58. Де Врис Дж.И., ван Пампус М.Г., Гаага В.М., Беземер П.Д., Йостен Дж.Х. FRUIT Investigators Низкомолекулярный гепарин, добавленный к аспирину, для профилактики рецидивирующей ранней преэклампсии у женщин с наследственной тромбофилией: FRUIT-RCT. Дж. Тромб. Гемост. ДЖТ. 2012;10:64–72. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04553.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

59. Ageno W., Crotti S., Turpie A.G. Безопасность антитромботической терапии во время беременности. Мнение эксперта. Препарат Саф. 2004; 3: 113–118. doi: 10.1517/14740338.3.2.113. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

60. Papadakis E., Pouliakis A., Aktypi A., Christoforidou A., Kotsi P., Anagnostou G., Foifa A., Grouzi E. Использование низкомолекулярных гепаринов во время беременности: обзор практики из Греции и Обзор литературы. тромб. Дж. 2019; 17:23. doi: 10.1186/s12959-019-0213-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

61. Морелли В. М., Бреккан С. К., Хансен Дж. Б. Роль микроРНК в венозной тромбоэмболии. Междунар. Дж. Мол. науч. 2020;21:2602. doi: 10.3390/ijms21072602. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

62. Mayor-Lynn K., Toloubeydokhti T., Cruz A.C., Chegini N. Профиль экспрессии микроРНК и мРНК в плацентах человека при беременностях, осложненных преэклампсией и преждевременными родами. Воспр. науч. 2011; 18:46–56. doi: 10.1177/1933719110374115. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

63. Fu G., Brkić J., Hayder H., Peng C. МикроРНК в развитии плаценты человека и осложнениях беременности. Междунар. Дж. Мол. науч. 2013;14:5519–5544. doi: 10.3390/ijms14035519. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

64. Lee D.C., Romero R., Kim J.S., Tarca A.L., Montenegro D., Pineles B.L., Kim E., Lee J., Kim S.Y., Draghici S., et al. миР-210 нацеливается на гомолог каркаса железо-серного кластера в клеточных линиях трофобласта человека: сидероз интерстициальных трофобластов как новая патология преждевременной преэклампсии и беременностей с малым весом для гестационного возраста. Являюсь. Дж. Патол. 2011; 179: 590–602. doi: 10.1016/j.ajpath.2011.04.035. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

65. Riley R.D., Hayden J.A., Steyerberg E.W., Moons K.G., Abrams K., Kyzas P.A., Malats N., Briggs A., Schroter S., Альтман Д.Г. и соавт. ПРОГРЕСС Стратегия групповых исследований прогнозов (ПРОГРЕСС) 2: Исследование прогностических факторов. ПЛОС Мед. 2013;10:e1001380. doi: 10.1371/journal.pmed.1001380. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

66. Родригес-Риус А., Лопес С., Мартинес-Перес А., Соуто Дж. К., Сориа Дж. М. Идентификация профиля микроРНК плазмы, связанного с венозным тромбозом. Артериосклероз. тромб. Васк. биол. 2020;40:1392–1399. doi: 10.1161/ATVBAHA.120.314092. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

67. Lee Y., Ahn E.H., Ryu C.S., Kim J.O., An HJ, Cho S.H., Kim J.H., Kim Y.R., Lee W.S., Kim N.K. Связь между полиморфизмом генов механизма микроРНК и рецидивирующей неудачей имплантации. Эксп. тер. Мед. 2020;19: 3113–3123. doi: 10.3892/etm.2020.8556. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

68. Барчитта М., Моджери А., Кватроччи А., Агрифольо О., Агоди А. Роль миРНК в качестве биомаркеров исходов беременности: комплексный анализ Обзор. Междунар. Дж. Геном. 2017;2017:8067972. doi: 10.1155/2017/8067972. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Новые парадигмы антикоагулянтной терапии у беременных с наследственной тромбофилией – гематология и онкология

H&O   Насколько распространена наследственная тромбофилия среди женщин детородного возраста и как часто она приводит к венозной тромбоэмболии?

DA Термин тромбофилия используется для описания состояний, связанных с повышенной предрасположенностью к развитию венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Приобретенные формы тромбофилии включают антифосфолипидный синдром, пароксизмальную ночную гемоглобинурию и миелопролиферативное заболевание, тогда как наследственные формы включают вариант фактора V Лейдена (FVL) (G169). 1A), вариант гена протромбина (PGA) (G20210A), дефицит протеина C, дефицит протеина S и дефицит антитромбина (AT). ¹ Наследственная тромбофилия чаще встречается у лиц европейского происхождения, чем среди других этнических групп, с распространенностью до 15%. ²  

Беременность сама по себе является гиперкоагуляционным состоянием, вызванным, по крайней мере частично, физиологическими изменениями в коагуляционной и фибринолитической системах. Сочетание беременности и приобретенной или наследственной тромбофилии еще больше увеличивает риск тромбоза. ВТЭ встречается у 10 на 100 000 женщин детородного возраста и поражает 100 на 100 000 беременностей. ³ История ВТЭ в анамнезе и наследственная тромбофилия являются двумя наиболее распространенными факторами риска ВТЭ во время беременности. Наследственная тромбофилия присутствует примерно у 30-50% женщин с ВТЭ, связанной с беременностью. ⁴  

H&O  Какие осложнения беременности можно отнести к наследственной тромбофилии?

DA  Хотя связь между наследственной тромбофилией и ВТЭ очевидна, данные о связи между наследственной тромбофилией и осложнениями беременности на ранних сроках, в частности привычными выкидышами, и осложнениями на поздних сроках беременности, в частности преэклампсией/эклампсией, задержкой внутриутробного развития, противоречивы. , и гибель плода. ¹ Хотя некоторые исследования продемонстрировали связь между наследственной тромбофилией и осложнениями беременности, этот вывод был опровергнут другими исследованиями. Кроме того, основные механизмы таких потенциальных ассоциаций остаются неясными. Хотя возможно, что тромбофилия играет роль в развитии тромбоза микрососудов плаценты, что приводит к повторным выкидышам, тромбоз микрососудов плаценты не может играть роли в выкидышах, возникающих в начале первого триместра, до полного формирования плаценты. Поздние осложнения беременности могут возникать более чем в 5% беременностей и могут быть вызваны несколькими причинами. ⁵ Хотя существуют данные, связывающие эти осложнения с общей патофизиологией неправильной активации путей свертывания крови, исследования ⁶ до сих пор не дали убедительных доказательств того, что наследственная тромбофилия является причиной этих осложнений.

H&O  Являются ли некоторые типы наследственной тромбофилии более вероятными, чем другие, вызывать тромботические осложнения во время беременности?

DA  Некоторые типы наследственных тромбофилических дефектов повышают риск ВТЭ у женщин, как и наличие ВТЭ в семейном анамнезе. Абсолютный риск представляется низким (<1%) у лиц без семейного анамнеза ВТЭ, гетерозиготных по FVL G169.1A или PGA G20210A, а также у тех, у кого дефицит АТ, протеина С или протеина S. ^7,8 Женщины с семейным анамнезом ВТЭ и наследственным тромбофилическим дефектом, отличным от дефицита АТ, по-прежнему имеют низкий совокупный риск дородовой ВТЭ, менее 2%. Риск ВТЭ значительно выше у женщин с дефицитом АТ и семейным анамнезом ВТЭ (2,70%; 95% ДИ, 0%-8,53%). Риск колеблется от 1,0% до 7,0% у женщин, гомозиготных по мутации FVL, в зависимости от дизайна исследования 9.0151 9 и составляет 1,6% для лиц, гомозиготных по мутации PGA. ⁹  

H&O   Каким женщинам с наследственной тромбофилией требуется тромбопрофилактика для предотвращения ВТЭ, связанного с беременностью?

DA  Если у женщины в анамнезе имеется ВТЭ, даже если она была спровоцирована, особенно в связи с применением эстрогенсодержащих противозачаточных таблеток, и независимо от того, унаследовала ли она тромбофилию, ей следует проводить тромбопрофилактику низко- молекулярный гепарин (НМГ) на протяжении всей беременности и в течение 6 нед в послеродовом периоде. Если женщина не имеет личного анамнеза ВТЭ, но имеет семейный анамнез ВТЭ наряду с наследственными тромбофилическими дефектами, вопрос о тромбопрофилактике зависит от конкретного тромбофилического дефекта.

Рекомендации несовместимы для женщин, гетерозиготных по FVL G1691A или PGA G20210A или имеющих дефицит протеина C или протеина S, с семейным анамнезом ВТЭ или без него. Рекомендации Американского общества гематологов (ASH) ⁹ не рекомендуют использование тромбопрофилактики у этих женщин, в то время как рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) рекомендуют ее использование у этих женщин, особенно при наличии дополнительных факторов риска ВТЭ. присутствуют, такие как высокий индекс массы тела. ¹⁰  

Для женщин, гомозиготных по FVL G1691A или имеющих компаундную гетерозиготность по тромбофильным дефектам, все руководства рекомендуют использование тромбопрофилактики для предотвращения ВТЭ во время беременности, независимо от семейного анамнеза ВТЭ. Тем не менее, для женщин, гомозиготных по PGA G20210A, но не имеющих семейного анамнеза ВТЭ, в руководствах ASH предлагается не использовать дородовую антитромботическую профилактику для предотвращения первой ВТЭ, в то время как другие руководства рекомендуют использовать антитромботическую профилактику. Для женщин с дефицитом АТ мы рекомендуем использовать антитромботическую профилактику во время беременности независимо от семейного анамнеза ВТЭ, хотя рекомендации ASH предлагают использовать этот подход только у женщин с семейным анамнезом ВТЭ. Хотя риск ВТЭ распространяется на все 3 триместра, риск кажется самым высоким в третьем триместре. Кроме того, поскольку послеродовой период намного короче дородового, ежедневный риск ВТЭ выше после рождения, чем до рождения. ¹¹ Таким образом, в некоторых рекомендациях по-прежнему рекомендуется послеродовая профилактика, даже если это не рекомендуется на протяжении всей беременности. Кроме того, риск ВТЭ обычно наиболее высок в первые 6 недель послеродового периода и может сохраняться в течение 12 недель после родов. ^11,12 Поэтому важно обследовать каждую женщину, которую мы наблюдаем в клинике, индивидуально и оценить ее факторы риска ВТЭ и кровотечения, принимая во внимание все вышеперечисленные моменты, а затем дать персонализированные рекомендации относительно использования тромбопрофилактики, вместе с дозой и продолжительностью. Этот процесс оценки особенно важен в ситуациях, когда рекомендации содержат противоречивые рекомендации.

H&O   Следует ли когда-либо рекомендовать женщинам с наследственной тромбофилией не беременеть?

DA  В целом, не существует ситуации, в которой мы советовали бы женщине не беременеть из-за наследственного тромбофилического дефекта. Если беременная женщина подвергается повышенному риску ВТЭ из-за комбинированных факторов риска, таких как семейный анамнез, личный анамнез и тяжелый дефицит АТ, ее следует лечить в акушерско-гематологической клинике высокого риска с регулярным последующим наблюдением для оценки здоровье плода и матери и предупреждение осложнений.

H&O   Как лечить ВТЭ во время беременности?

DA  Если подозревается ВТЭ во время беременности, это должно быть подтверждено объективно с помощью подходящего метода визуализации. Хотя тромбоз поверхностных вен часто диагностируется клинически, он также должен быть подтвержден компрессионным ультразвуковым исследованием, когда это возможно, поскольку считается, что польза от лечения НМГ перевешивает потенциальный вред кровотечения и бремя инъекций. ^9,10 Кроме того, тромбоз поверхностных вен несет риск распространения в глубокую венозную систему. Беременные женщины с подозрением на тромбоз глубоких вен (ТГВ) должны пройти серийное компрессионное УЗИ или магнитно-резонансную венографию с визуализацией подвздошных вен, даже если первоначальный результат УЗИ отрицательный. ⁹ У беременных женщин с подозрением на легочную эмболию (ТЭЛА) для подтверждения события следует выполнять вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование легких, а не компьютерную томографию (КТ) легочной ангиографии. Если нет строгих противопоказаний, ^9,10 НМГ следует начинать немедленно в случаях клинического подозрения на ТГВ или ТЭЛА до тех пор, пока диагноз не будет исключен с помощью визуализации. НМГ можно давать один или два раза в день; схема приема два раза в день больше подходит для женщин с высокой массой тела (> 90 кг). Подтвержденный ВТЭ во время беременности следует лечить терапевтическими дозами НМГ в течение оставшейся части беременности и в течение как минимум 6 недель после рождения, при общей продолжительности лечения не менее 3 месяцев. ¹⁰ Женщины с ВТЭ во время беременности должны находиться под наблюдением объединенной акушерско-гематологической клиники. План родов должен быть четко задокументирован, и пациентке должны быть даны четкие инструкции о том, что делать, когда у нее начнутся роды, а именно прекратить инъекции НМГ и обратиться в родильное отделение.

H&O   Играют ли ПОАК роль в профилактике или лечении ВТЭ во время беременности?

DA  Пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК), которые включают прямые ингибиторы фактора Ха, такие как ривароксабан (Xarelto, Janssen), апиксабан (Eliquis, Bristol-Myers Squibb) и эдоксабан (Savaysa, Daiichi Sankyo), а также прямой ингибитор тромбина дабигатран (Прадакса, Берингер Ингельхайм) не рекомендуются для профилактики или лечения ВТЭ во время беременности из-за риска тератогенного действия. ¹³ Отсутствуют систематические клинические данные о исходах беременности после воздействия ПОАК. В одном исследовании исследователи собрали данные о 233 женщинах, которые подвергались воздействию ПОАК во время беременности. Информация об исходе беременности была доступна только в 137 из 233 случаев (58,8%), при 67 живорождениях (48,9%), 31 выкидыше (22,6%) и 39 плановых прерываниях беременности (28,5%). В 93 случаях (39,9%) данные об исходах отсутствовали, в том числе в 3 случаях продолжающаяся беременность. Из 137 беременностей с зарегистрированными исходами 7 имели аномалии (5,1 %), из которых 3 (2,2 %) можно было интерпретировать как эмбриопатию: живорождение с лицевым дисморфизмом, выкидыш на 10-й неделе с аномалией конечностей и плановое прерывание беременности из-за порок сердца плода у женщины, у которой в анамнезе было прерывание беременности вследствие тетрады Фалло. ¹⁴

H&O Какие особые меры предосторожности следует соблюдать при применении варфарина и ПОАК во время беременности?

DA  Риск тератогенного действия наиболее высок в период с 6 по 12 недели беременности. В литературе подтверждается, что риск тератогенного действия до 6 недель беременности чрезвычайно низок при применении варфарина или других антагонистов витамина К (АВК). ¹³ Беременные женщины, принимающие АВК, должны быть переведены на НМГ как можно раньше, до 6 недель беременности, и прием этого препарата следует продолжать на протяжении всей беременности. ¹³  

ПОАК не следует применять ни на одной стадии беременности, поскольку риск эмбриопатии, связанный с приемом ПОАК, точно не установлен. ^9,13 Существуют разногласия по поводу ведения женщин, получающих длительную терапию НОАК и пытающихся забеременеть. Руководящие принципы Международного общества по изучению тромбоза и гемостаза и комитета по стандартизации (ISTH SSC) рекомендуют переход с ПОАК на варфарин или НМГ перед попыткой зачатия; как только беременность будет подтверждена, пациенток, принимающих варфарин, следует перевести на НМГ. ¹⁰ Однако некоторые эксперты предположили, что нет никакой разницы между переходом на варфарин и продолжением приема НОАК при попытке забеременеть, учитывая, что оба вида лечения связаны с эмбриопатией. ¹⁵ Если женщина непреднамеренно забеременела во время приема ПОАК, прием ПОАК следует немедленно прекратить и начать прием НМГ. ¹⁰ Эти женщины должны пройти раннее акушерское обследование и раннее ультразвуковое исследование для оценки жизнеспособности плода и выявления признаков любого субхориального/ретроплацентарного кровотечения. После этого в акушерско-гематологической клинике высокого риска следует проводить регулярную оценку с помощью УЗИ плода и другого соответствующего мониторинга, такого как эхокардиография плода.

H&O  Если женщина с гиперкоагуляцией принимает НМГ, есть ли необходимость переводить пациентку на нефракционированный гепарин в срок?

DA НМГ предпочтительнее нефракционированного гепарина (НФГ) для лечения или профилактики ВТЭ во время беременности. Для женщин, получающих профилактическую или лечебную дозу НМГ, время с момента последней дозы НМГ должно быть не менее чем за 12 часов до кесарева сечения и за 24 часа до спинальной или эпидуральной анальгезии. Женщинам, которые планируют вагинальные роды, рекомендуется прекратить инъекции НМГ, если они собираются рожать. ¹⁰ Однако время между началом родов и родами может значительно различаться. Возможно, что некоторые женщины останутся без антикоагулянтов в течение длительного периода времени, подвергая их высокому риску тромботических событий. Переход на внутривенное введение НФГ с прекращением за 4-6 часов до родов или предполагаемой необходимостью эпидуральной анестезии с повторным определением уровня анти-фактора Ха гепарина через 4 часа для подтверждения нормализации целесообразен у пациентов с высоким риском рецидива ВТЭ во время длительного перерыва в приеме антикоагулянтов (например, у пациентов с проксимальным ТГВ или легочной эмболией, диагностированной за 2–4 недели до родов) или у пациентов с механическим сердечным клапаном. Хотя эта рекомендация является наиболее подходящей для женщин с механическим клапаном сердца, она не основана на каких-либо рандомизированных контролируемых исследованиях. Необходимы дальнейшие исследования для оценки перехода от НМГ к внутривенному НФГ незадолго до родов у всех женщин с высоким риском ВТЭ. Женщинам с высоким риском как тромбоза, так и кровотечения также может быть полезен переход на НФГ с НМГ в срок в дополнение к плановым родам.

H&O   Следует ли использовать компрессионные чулки в послеродовом периоде?

DA  Для перинатального ведения можно использовать чулки с прерывистой пневматической компрессией или антиэмболические чулки. Женщинам с высоким риском кровотечения с такими факторами риска, как массивное дородовое кровотечение, коагулопатия, прогрессирующая раневая гематома, подозрение на внутрибрюшное кровотечение и послеродовое кровотечение, можно назначать антиэмболические чулки, стопные импульсные устройства или устройства для прерывистой пневматической компрессии без химическая тромбопрофилактика НМГ. UFH также может быть рассмотрен. ¹⁰ Те, у кого риск тромбоза еще выше, несмотря на профилактические или лечебные дозы НМГ, должны иметь дополнительную защиту с помощью антиэмболических чулок или чулок с прерывистой пневматической компрессией. Пневматические чулки могут быть предпочтительнее, если у пациента диабет и ожирение, поскольку антиэмболические чулки с большей вероятностью вызывают язвы.

H&O Какие недавние изменения произошли в отношении антикоагулянтной терапии при беременности?

ДА Двумя недавними изменениями являются рекомендации относительно использования НМГ один или два раза в день (по сравнению с предыдущими рекомендациями относительно использования НМГ два раза в день) и отказ от ПОАК во время беременности и кормления грудью. В продолжающемся клиническом исследовании под названием Highlow сравниваются 2 разные дозы НМГ у беременных с предшествующей ВТЭ в анамнезе, и будет предоставлена ​​информация о том, какая доза более эффективна для предотвращения рецидива ВТЭ во время беременности (NCT01828697).

H&O  Что бы вы хотели добавить?

DA Данные противоречивы в отношении наличия и силы связи между наследственной тромбофилией и другими осложнениями беременности, кроме ВТЭ. Таким образом, тестирование на наследственную тромбофилию не требуется вне клинических испытаний для женщин с привычными невынашиваниями беременности или осложнениями на поздних сроках беременности. Единственными причинами для обследования женщины детородного возраста на наследственную тромбофилию являются (1) назначение ей долгосрочной, а не краткосрочной антикоагулянтной терапии, учитывая, что событие ВТЭ спровоцировано или не было вызвано, и (2) выявление бессимптомных родственников, которые находятся в повышенном риск ВТЭ.

Даже если у женщины с привычными выкидышами или осложнениями на поздних сроках беременности обнаружен наследственный тромбофилический дефект, нет доказательств того, что НМГ или другие вмешательства, такие как антитромбоцитарная терапия, принесут пользу, за исключением некоторых исследований, показывающих положительный эффект низкие дозы аспирина для профилактики преэклампсии у женщин с преэклампсией в анамнезе, независимо от наличия тромбофилии.

Раскрытие информации

Д-р Arachchillage получил спонсорскую помощь для участия в международных научных конференциях и получил финансирование от Bayer для многоцентрового обсервационного исследования COVID-19, инициированного исследователями.

Ссылки

1. Arachchillage DRJ, Makris M. Наследственная тромбофилия и осложнения беременности: нужно ли тестировать? Семин Тромб Гемост . 2019;45(1):50-60.

2. Грир И.А. Тромбофилия: последствия для исхода беременности. Тромб Res . 2003;109(2-3):73-81.

3. Грир И.А. Тромбоз при беременности: проблемы матери и плода. Ланцет . 1999;353(9160):1258-1265.

4. Лим В., Эйкельбум Дж.В., Гинзберг Дж.С. Наследственная тромбофилия и венозная тромбоэмболия, ассоциированная с беременностью. БМЖ . 2007;334(7607):1318-1321.

5. Duffett L, Rodger M. LMWH для предотвращения осложнений беременности, опосредованных плацентой: обновление. Бр Дж Гематол . 2015;168(5):619-638.

6. Грир И.А., Бреннер Б., Грис Дж.К. Антитромботическая терапия осложнений беременности: какой путь к прецизионной медицине? Бр Дж Гематол . 2014;165(5):585-599.

7. Ziakas PD, Poulou LS, Pavlou M, Zintzaras E. Тромбофилия и венозная тромбоэмболия во время беременности: метаанализ генетического риска. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2015;191:106-111.

8. Robertson L, Wu O, Langhorne P, et al. Тромбоз: исследование риска и экономической оценки скрининга тромбофилии (TREATS). Тромбофилия беременных: систематический обзор. Бр Дж Гематол . 2006;132(2):171-196.

9. Бейтс С.М., Раджасекхар А., Мидделдорп С. и соавт. Рекомендации Американского общества гематологов 2018 года по лечению венозной тромбоэмболии: венозная тромбоэмболия в контексте беременности. Кровавый ад . 2018;2(22):3317-3359.

10. Королевский колледж акушеров и гинекологов. Снижение риска венозной тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде. Руководство по зеленой вершине № 37a. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf. Опубликовано в апреле 2015 г. По состоянию на 25 августа 2020 г.

11. Курлаба Г., Релакис Дж., Контодимас С., Холм М. В., Маниадакис Н. Систематический обзор и метаанализ эпидемиологии и бремени венозной тромбоэмболии среди беременных женщин. Int J Gynaecol Obstet . 2016;132(1):4-10.

12. Камел Х., Нави Б.Б., Шрирам Н., Ховсепян Д.А., Деверо Р.Б., Элкинд М.С. Риск тромботического события после 6-недельного послеродового периода. N Английский J Med . 2014;370(14):1307-1315.

13. Cohen H, Arachchillage DR, Middeldorp S, Beyer-Westendorf J, Abdul-Kadir R. Применение прямых пероральных антикоагулянтов у женщин детородного возраста: руководство SSC ISTH. J Тромб Хемост . 2016;14(8):1673-1676.

14. Beyer-Westendorf J, Michalski F, Tittl L, et al. Исход беременности у пациенток, принимавших прямые пероральные антикоагулянты, и проблема регистрации событий. Тромб Гемост . 2016;116(4):651-658.

15. Десборо М.Дж., Паворд С., Хант Б.Дж. Управление прямыми пероральными антикоагулянтами у женщин детородного возраста: руководство SSC ISTH: комментарий.