Прогнозирование и профилактика преждевременных родов — современное состояние проблемы

Частота спонтанных преждевременных родов (ПР) в мире в последние годы составляет в среднем 11,1% и имеет тенденцию к повышению [1]. Каждый год 15 млн детей рождаются недоношенными. На них приходится почти 75% перинатальной смертности и примерно 50% случаев неврологической заболеваемости [2, 3]. В настоящее время ПР рассматриваются не как диагноз, а как «событие», наступившее раньше времени и способное повлечь за собой ряд неблагоприятных последствий для новорожденного. Предваряя основное изложение опубликованных научных работ, необходимо сделать важное уточнение. Проблема П.Р. касается двух основных популяций беременных. Первая — это беременные, не имеющие клинических проявлений угрожающих преждевременных родов, c тем или иным фактором риска их развития или же без такового, за которыми проводится наблюдение. Именно об этой группе беременных пойдет речь. Вторая группа — беременные с соответствующей симптоматикой, а именно, с жалобами на тянущие боли, влагалищные выделения с примесью крови, гипертонусом миометрия, прогрессирующими изменениями шейки матки. Когда мы говорим о профилактике ПР, то имеем в виду мероприятия, направленные только на помощь беременным 1-й группы. В любой момент такие беременные могут перейти из группы риска в группу с симптомами угрожающего недонашивания беременности. Тогда им предлагается госпитализация с диагнозом угрожающие, начинающиеся или начавшиеся ПР, и уже проводятся лечебные мероприятия, подразумевающие антенатальную терапию кортикостероидами — профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) — и токолиз. Цель последних не предотвратить «событие», а отсрочить его, чтобы создать условия для более благоприятного исхода для новорожденного, включая перевод в стационар более высокого уровня. Переход из бессимптомной группы риска к так называемым угрожающим ПР, а затем к явной клинической картине часто бывает незаметным. Данные, используемые в клинической практике для диагностики ПР, такие как состояние тонуса миометрия (тактильное определение), пальцевое исследование шейки матки и даже аппаратная регистрация маточной активности крайне субъективны [4]. Поэтому часто наблюдаются как гипердиагностика с последующими необоснованными госпитализациями и вмешательствами, так и запоздалая диагностика с неблагоприятными последствиями для плода. Порой можно встретить беременных, которым было рекомендовано длительно принимать токолитические препараты, например гинипрал в таблетках, часто в сочетании с антагонистами кальция, якобы для профилактики ПР. В данном случае имеет место не только назначение неэффективной и имеющей ряд побочных эффектов (со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем) терапии, но и очевидна подмена профилактических мероприятий лечебными.

В стратегии профилактики ПР выделяют три последовательных этапа:

— выявление факторов риска ПР у беременной;

— проведение диагностических тестов для прогнозирования ПР;

— проведение мероприятий для профилактики спонтанных ПР.

Из-за большого количества и неопределенной роли каждого из факторов риска прогнозирование ПР по ним крайне затруднено. Фактор риска — это указание на повышенный относительный риск (RR-relative risk) возникновения неблагоприятного исхода. Абсолютный же риск, т. е. вероятность его наступления для конкретной беременной, как правило, незначительный. Предложено более 20 различных диагностических тестов для прогнозирования ПР, среди них маммарный тест, определение сывороточного релаксина, альфа-фетопротеина, кортикотропного рилизинг-гормона, С-реактивного белка, эстриола, интерлейкинов (IL-6, IL-8), цервико-вагинального пролактина, хорионического гонадотропина человека (чХГ) и др., но не доказана клиническая польза ни одного из них [4]. Тем не менее выделены наиболее полезные тесты для уточнения состояния без клинических беременных проявлений. Из аппаратных методов — ультразвуковая цервикометрия, а среди биологических маркеров — определение фетального фибронектина и фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (фПСИФР-1) в цервикальной слизи. Отдельно стоит вопрос о скрининге и лечении нарушений микробиоты влагалища во время беременности.

Ультразвуковая цервикометрия. Укорочение шейки матки — наиболее информативный симптом, предшествующий началу родовой деятельности. Польза измерения длины шейки при беременности была установлена в 1999 г. [5] и продолжает изучаться. Для прогнозирования ПР цервикометрия имеет гораздо более высокую положительную (positive prognostic value-PPV) и отрицательную (negative prognostic value-NPV) прогностическую ценность, чем пальцевое исследование [6]. Однако, несмотря на большое количество исследований, доказывающих эффективность цервикометрии, остается неясным, является ли этот метод полезным для обследования всех беременных. Кохрановское общество на основании метаанализа V. Berghella и соавт. [7], который был сфокусирован на сопоставлении исходов беременностей, когда врачам был известен результат цервикометрии в сравнении со «слепыми» случаями, не рекомендует цервикометрию у беременных в качестве скринингового метода, так как он показал отсутствие различий в таких исходах, как ПР, перинатальная смертность, материнская госпитализация и токолиз. Почему эффективный диагностический тест не всегда приносит практическую пользу? Трудности любого метаанализа обычно состоят в большой разнородности исследований и отсутствии стандартов. Рассмотрим факторы, которые влияют на прогностическую ценность цервикометрии.

Эхографические параметры для оценки. Три основные эхографические характеристики указывают на несостоятельность шейки матки: длина, расширение внутреннего зева и симптом «воронки». Расширение внутреннего зева было первым ультразвуковым симптомом, связанным с повышенным риском ПР. О. Okitsu и соавт. [8] показали, что дилатация внутреннего зева >5 мм до 30 нед беременности связана с преждевременными родами в 33,3%. Другой симптом — пролабирование плодного пузыря в шейку матки с уменьшением ее функциональной длины, спонтанно или при надавливании рукой на дно матки. Около 10% беременных без факторов риска развития ПР и 20—25% из группы повышенного риска ПР имеют симптом «воронки» [9]. Несмотря на высокую вариабельность, симптом «воронки» является надежным прогностическим тестом для П. Р. Выявление выраженного симптома «воронки» до 22 нед гестации ассоциируется с 50% вероятностью ПР. В последних публикациях отмечается важность еще одного критерия для прогноза ПР, так называемой цервикальной железистой зоны (CGA-cervical gland area). CGA определяется как гипоэхогенная область, окружающая цервикальный канал. Отсутствие CGA вокруг канала шейки матки во II триместре беременности является мощным предиктором ПР <32 нед [10].

Критическая длина шейки матки. Наиболее ценным и воспроизводимым эхографическим параметром является длина шейки [7]. При соблюдении техники исследования воспроизводимость результата в серии повторных измерений разными наблюдателями [11] достигает 90%. Любой физиологический параметр имеет диапазон нормальных значений. Длина шейки матки у беременных в сроке 14—24 нед составляет от 25 до 50 мм [12]. Значит нужно определить «порог», ниже которого шейка матки считается несостоятельной. В разных исследованиях этот порог варьировал от 15 до 30 мм. J. Crane и соавт. [13] считают, что лучшим порогом для прогноза спонтанных ПР при сроке <35 нед является длина шейки <30 мм. При таком пороге чувствительность (Se) составляет 63,6%, специфичность (Sp) — 77,2%, PPV — 28,0% и NPV — 93,8%. Большинство исследователей в качестве порога «короткой» шейки выбирают ≤25 мм [4]. При этом пороге для прогноза ПР в сроке менее 35 нед Se варьирует от 13 до 44%, Sp — от 87 до 99%, PPV — от 15 до 47%, а NPV — от 80 до 98% [9].

Срок беременности для проведения исследования. До 14 нед почти все беременные, в том числе и те, у которых существует риск развития ПР, имеют нормальную длину шейки матки. Поэтому до 14 нед беременности цервикометрия мало информативна [14]. Хорошая воспроизводимость результатов отмечается только после 14 нед, когда становится легко отличить шейку матки от нижнего сегмента. После 30 нед наблюдается индивидуальный процесс укорочения шейки матки в ходе подготовки к родам, поэтому длина шейки менее 25 мм после 30 нед беременности может являться физиологической и не указывает на риск развития ПР [11]. Оптимальным для измерения длины шейки матки в общей популяции считается срок 18—22 нед. Считается, чем раньше обнаружено укорочение шейки, тем выше вероятность ПР. У беременных с высоким риском недонашивания беременности укорочение шейки матки менее 25 мм на 14—18-й неделе имеет положительное прогностическое значение в 70% для ПР в сроке менее 35 нед, а при обнаружении такой длины шейки матки в 18—22 нед только 40% [11]. В настоящее время установлено, что трансвагинальная техника цервикометрии является наилучшей. Трансабдоминальная методика плохо воспроизводима и не должна быть использована [15], также 3D-технология не имеет преимуществ [16]. Кроме указанных факторов, на прогностическую ценность цервикометрии могут оказывать влияние многоплодная беременность, наличие врожденных аномалий матки, ПР и эксцизия шейки матки в анамнезе. Таким образом, объективная оценка цервикометрии в прогнозировании спонтанных ПР затруднена в связи с указанными факторами, тем не менее это один из наиболее эффективных методов. Объективности ради нужно отметить, что несмотря на отсутствие рекомендаций Кохрановского и Американского общества акушеров-гинекологов для проведения цервикометрии у всех беременных (ACOG) [17, 18], Международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) в 2015 г. издала и разослала в 120 стран резолюцию по «короткой шейке», в которой рекомендуется цервикометрия на сроке беременности 19—24 нед в обязательном порядке [19, 20]. Поэтому дальнейшие исследования должны включать конкретный контингент беременных и стандартизированную методику исследования, т. е. кому, в каком сроке и какой порог длины шейки матки. Самой главной целью таких исследований должна быть разработка обоснованного протокола по дальнейшему ведению на основании результатов цервикометрии.

Биологические маркеры. Фетальный фибронектин (ФФН) — это гликопротеин, содержащийся на границе между децидуальной оболочкой матери и амниохориальной оболочкой плода. Он служит в качестве «клея», который поддерживает тесный контакт оболочек плода с подлежащими тканями матки. ФФН содержится в цервикальной слизи до 20 нед, но должен отсутствовать с 22-й по 37-ю неделю, появляясь вновь накануне родов. Повышение уровня ФФН (>50 нг/мл) служит маркером ПР при целом плодном пузыре, что связано с отделением плодных оболочек от децидуальной. Метод одобрен в США организацией FDA и рекомендован ACOG для диагностики ПР. У беременных без симптомов угрожающих преждевременных родов ФФН имеет низкую Se — 20—29% и PPV — 17—25% в прогнозировании родов в сроке менее 34 нед, однако NPV является высокой — 96—97% [21]. Напротив, у беременных с симптомами ПР, по данным метаанализа А. Boots и соавт. [22], показатели Se и Sp для прогнозирования родов в течение ближайших 7 дней составляют 75—76 и 79—82% соответственно. В РФ определение ФФН в цервикальном секрете не является доступным методом. Эффективен тест на определение в цервикальном секрете фПСИФР-1, который производится децидуальными клетками. При угрозе ПР, амниохориальная оболочка начинает отделяться от децидуальной. В результате в цервикальную слизь попадает фПСИФР-1. В большинстве публикаций установлено, что это равнозначные тесты для прогнозирования ПР [23, 24]. Характеристики тестов для прогнозирования ПР в сроке меньше 37 нед у беременных без признаков угрожающих ПР в среднем следующие: для ФФН: Se 44%, Sp 86%, а для фПСИФР-1: Se 40%, Sp 84% [4, 24]. Иммунохроматографическое определение фПСИФР-1 реализовано в тест-системе АктимПартус. Полезность тестов заключается в их высокой отрицательной прогностической ценности (NPV) для прогноза ПР в течение 48 ч, 7 и 14 дней, которая составляет для фПСИФР — 1; 0,92; 0,92, а для ФФН — 0,97; 0,89; 0,89 соответственно. Напомним, что значение NPV указывает на вероятность отсутствия ПР при негативном результате теста. Известно, что большинство беременных с симптомами угрожающих ПР рожают в срок. Протестировав этих женщин на фПСИФР-1, можно избежать ненужных госпитализаций и вмешательств, так как по крайней мере у 90% беременных при отрицательном тесте АктимПартус роды не произойдут в ближайшие 7 дней. FIGO рекомендует отказаться от токолитической терапии и назначения кортикостероидов при негативном тесте и длине шейки более 25 мм [19]. Позитивный результат играет важную роль в осторожном отношении к симптомам и объективном применении токолиза и профилактики РДС у плода. Прогностическая ценность фПСИФР-1 у беременных с отсутствием признаков угрожающих ПР наиболее высокая при выполнении теста на 30-й неделе. Наличие в образце крови или вод может дать ложноположительный результат. При комбинации с ультразвуковой цервикометрией информативность теста повышается.

Микробиоценоз влагалища. В течение двух десятилетий накопились данные о связи между бактериальным вагинозом (BV) и ПР [25, 26]. Однако дискуссии о целесообразности скрининга на BV у беременных без признаков угрожающих ПР продолжаются. Точный механизм индукции ПР при BV неизвестен, но при повышении содержания метаболитов анаэробных бактерий, обладающих муколитической и фосфолипазной активностью, создаются условия для преодоления цервикального барьера и инфицирования полости матки. Фосфолипаза приводит к высвобождению из мембран децидуальных и амниотических клеток арахидоновой кислоты — предшественника простагландинов, индуцирующих роды. Другой механизм — это активация плодовых и материнских воспалительных реакций под воздействием бактериальных ферментов [27]. С 2002 г. по настоящее время опубликовано 10 метаанализов, посвященных диагностике и лечению BV у беременных. На основании последнего метаанализа P. Brocklehurst и соавт. [28], включившего 21 исследование с участием 7847 беременных с BV, установлено, что лечение BV не снижает: ни риска развития ПР в сроке менее 37 нед (RR — 0,88; 95% ДИ 0,71—1,09), ни преждевременного излития вод (RR — 0,74; 95% ДИ 0,30—1,84). В указанный анализ вошли два рандомизированных исследования, показавших, что лечение BV до 20 нед приводит к снижению спонтанных ПР в сроке менее 37 нед. Почему же при явно доказанной связи BV c ПР не хватает доказательств эффективности его лечения для их профилактики? Следует напомнить, что одним из важных условий проведения метаанализа является однородность включенных в него исследований (конечные точки, метод воздействия, группы пациентов и т. д.) [29]. Во всех же анализах по данной проблеме сообщается о значительной клинической и методологической гетерогенности включенных в них исследований о наличии сопутствующих факторов риска (только при исключении других факторов можно уверенно говорить о роли BV), о разных критериях диагностики BV при включении пациентов (диагностика по критериям Амселя и критериям Ньюджента часто не совпадает даже у одной пациентки), о разных схемах и сроках лечения. Таким образом, методологические различия между исследованиями могли привести к неточным результатам метаанализов. В итоге нет убедительных доказательств клинической эффективности скрининга и лечения BV у беременных, не имеющих клинических проявлений ПР, без факторов риска. Стоит напомнить, что BV может самостоятельно разрешаться у 50% беременных [30]. Кохрановское общество не поддерживает идею об обязательном скрининге и лечении BV у беременных. Однако подчеркивается необходимость дальнейших исследований с выделением различных групп с факторами риска.

Проведение тестов для прогнозирования ПР имеет смысл только в том случае, если беременной может быть предложено какое-либо профилактическое мероприятие, желательно с доказанной эффективностью. Мы не будем касаться мероприятий, направленных на популяцию в целом, таких как улучшение питания, борьба с курением, лечение заболеваний пародонта, ИППП и др. В настоящее время для беременных с факторами риска или укорочением шейки матки по данным УЗИ для профилактики ПР предложены только три мероприятия: цервикальный серкляж, установка вагинального пессария и назначение препаратов прогестерона [31]. Эти мероприятия достаточно широко применяются на практике и поэтому заслуживают особого внимания с точки зрения оценки своей клинической эффективности.

Цервикальный серкляж. Несмотря на множество публикаций, в настоящее время отсутствуют качественные исследования по оценке необходимости и эффективности зашивания шейки матки для профилактики П.Р. Отсутствует консенсус по оптимальному выполнению процедуры, например: вагинальный или абдоминальный доступ [32], лента или нить, методика McDonald или Shirodkar, срок гестации, показания. Механизм действия серкляжа также неясен — механическая поддержка или улучшение эффективности физиологического барьера от восходящей инфекции? Трудности в оценке эффективности этого мероприятия имеют объективный характер как в оценке любого явления с многофакторным влиянием. Клиническая гетерогенность исследований, посвященных серкляжу, ограничивает возможность их объединения для проведения метаанализа. Анализ данных четырех рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность цервикального серкляжа по методу Мак-Дональда (n=150) и Широдкара (n=127), не выявил значимых различий в сроке родов и частоте спонтанных ПР в сроке менее 33 нед: 23 и 20% соответственно [33]. Ряд исследователей [34] не только не обнаружили пользы от серкляжа, но отметили вред, например при двойне. Во всем мире принято только два показания к серкляжу: прерывание беременности в анамнезе и укорочение шейки по данным УЗИ. Метод пальцевой оценки шейки матки для решения вопроса о серкляже очень необъективен. На основании последнего метаанализа Z. Alfirevic и соавт. [35], включившего 12 исследований (3328 женщин), можно заключить, что, по сравнению с отсутствием вмешательства у беременных с историей ПР, наложение шва приводит к небольшому снижению частоты ПР в сроке менее 37 нед (RR — 0,80; 95% ДИ — 0,69—0,95) без статистически значимой разницы в неонатальной заболеваемости (9,6% против 10,2%) и перинатальной смертности (8,4% против 10,7%). Серкляж связан с более высоким уровнем осложнений: вагинальные бели, кровотечения, лихорадка у матери — и частоты кесарева сечения (RR — 1,19; 95% ДИ — 1,01—1,40). Не отмечено различий в эффективности у групп с разными показаниями к серкляжу: с ПР в анамнезе или с «короткой» шейкой. В целом этот метаанализ оставляет больше вопросов, чем дает ответов. Нельзя забывать, что метаанализ — это лишь математический синтез результатов нескольких исследований, посвященных одному и тому же вопросу, каждое из которых имеет порой прямо противоположные выводы. В связи с этим следует вспомнить высказывание профессора Ганса Юргена Айзенка (Hans Eysenck) — автора популярного теста на интеллект: «Если медицинское вмешательство дает настолько неясный эффект, что для его прояснения требуется метаанализ, то я не хотел бы применять это вмешательство по отношению к себе». Эффективность серкляжа у беременных после конизации также не установлена. Имеющиеся исследования указывают на отсутствие эффекта от этого мероприятия [36, 37]. H. Zeisler и соавт. [38] отметили, что серкляж не только не снижает риск ПР, но может провоцировать сокращения матки и увеличивать частоту госпитализаций. Сообщается также, что серкляж сам может быть фактором риска для беременных. Швы, действуя как инородное тело, приводят к воспалению и гипертонусу миометрия [39]. Только G. Leiman и соавт. [40] рекомендуют серкляж при большом объеме конизации. Для полноты картины нужно упомянуть о трансабдоминальном цервикоистмическом серкляже (TCIC) у беременных с практически полным отсутствием шейки матки (трахелэктомия при лечении рака IА2 стадии). Им трудно выполнить вагинальный серкляж из-за отсутствия влагалищной порции шейки и TCIC может быть достаточно эффективным [41]. Недавнее исследование показало, что в муниципальных больницах США беременным шейку зашивают в 4 раза чаще (так как идут страховые начисления), чем в университетских клиниках [42]. В таких случаях при неудачном исходе часто можно с сожалением услышать от верившей в обоснованность данного подхода беременной: «Даже швы не помогли…».

Вагинальный пессарий. Первые модели пессариев были разработаны для лечения пролапса гениталий, и только в 1959 г. R. Cross предложил использовать пессарий у беременных. В конце 70-х годов прошлого века H. Arabin [43] разработал круглый конусообразный пессарий, сделанный из гибкого силикона, наиболее широко используемую модель. Механизм действия пессария также неясен. Предполагаются две гипотезы: отклонение шейки кзади (сакрализация) с образованием угла к нижнему сегменту, что уменьшает давление плодного пузыря на область внутреннего зева, и чисто механическое улучшение барьерной функции цервикальной слизи от восходящей инфекции. Эффективность пессария как мероприятия, альтернативного серкляжу, остается дискуссионной [44]. Пессарий несомненно имеет главное преимущество — неинвазивность. В Кохрановский обзор [45] вошло только одно рандомизированное клиническое исследование (РКИ), в которое были включены 385 беременных с короткой шейкой матки ≤25 мм от 18 до 22 нед беременности. В группе с пессарием (n=192) было отмечено снижение частоты спонтанных ПР в сроке менее 37 нед — 22% по сравнению с контрольной группой (n=193) — 59% (RR — 0,36; 95% ДИ — 0,27—0,49). Однако в этом исследовании критику вызывает очень высокая чувствительность УЗИ-цервикометрии (59%), так как в 59% УЗИ-диагноз оказался истинно положительным. В 2013 г. опубликовано РКИ S. Hui и соавт. [46], включившее 108 беременных: 53 — в группе с применением пессария и 55 — в контрольной группе, не отличавшихся по средней длине шейки матки (19,6 и 20,5 мм соответственно), сроку беременности и демографическим характеристикам. Авторы утверждают, что профилактическое применение пессария не снижает число случаев преждевременных родов в сроке менее 34 нед, которое составило 9,4% — в группе с применением пессария и 5,5% — в контрольной группе. Это исследование не вошло в Кохрановский обзор 2013 г. Эффективность применения пессария у беременных после эксцизии шейки матки также не установлена. Существует только одно пилотное исследование без контрольной группы, включившее 21 беременную после ножевой конизации [47]. Авторы сделали вывод о положительном эффекте пессария у беременных с конизацией. Таким образом, нужны более убедительные доказательства эффективности пессария у беременных с различными факторами риска развития ПР, включая многоплодие.

Терапия прогестероном для профилактики преждевременных родов используется в течение нескольких десятилетий, но только в последнее время убедительно доказана ее эффективность. Крупный метаанализ R. Romero и соавт. [48], включивший 5 исследований высокого качества и в общей сложности 775 беременных с короткой шейкой (≤25 мм), показал, что использование вагинального прогестерона связано со значительным снижением ПР в сроке менее 33 нед (RR — 0,58; 95% ДИ — 0,42—0,80), частоты респираторного дистресс-синдрома плода (RR — 0,48; 95% ДИ — 0,30—0,76) и неонатальной заболеваемости и смертности (RR — 0,57; 95% ДИ — 0,40—0,81). Существуют убедительные доказательства, что применение прогестерона эффективно у женщин с ПР в анамнезе. Метаанализ J. Dodd и соавт. [49], включивший 36 клинических испытаний у 8523 беременных, показал, что прогестерон значительно снижает риск ПР в сроке менее 34 нед (RR — 0,31; 95% ДИ — 0,14—0,69) и перинатальную смертность (RR — 0,50, 95% ДИ — 0,33—0,75). Не доказана эффективность прогестерона при многоплодной беременности. Не выявлено зависимости от способа введения (перорально, вагинально), времени начала лечения и дозы для большинства изученных исходов. Механизм, посредством которого прогестерон пролонгирует беременность, остается до конца не ясным. Выделяют два возможных действия: путем снижения функции лимфоцитов Th2 и усиления Th3 с противовоспалительным эффектом, противодействующим инициации родов, и путем изменения экспрессии изоформ рецепторов прогестерона в миометрии и их функционального эффекта [50]. Если прогестерон является настолько эффективным в предотвращении преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки, следует ли всем беременным проводить цервикометрию во II триместре? Вопрос имеет большое значение и остается спорным. В США анализ клинической стратегии с рутинной цервикометрией в 18—24 нед и назначением вагинального прогестерона при короткой шейке показал экономическую эффективность. На каждые 100 тыс. беременных, прошедших скрининг, можно сэкономить 12 млн долларов США и спасти 424 новорожденных с поправкой на последующие полноценные годы жизни. Резолюцией экспертного совета в рамках 16-го Всемирного конгресса по вопросам репродукции человека (Берлин, 2015) для РФ рекомендована стратегия раннего выявления группы риска развития ПР посредством сбора анамнеза и проведения цервикометрии при втором скрининговом визите с последующим назначением вагинального прогестерона с ранних сроков или с момента выявления «короткой» шейки. Тем не менее ACOG рекомендует ограничить антенатальное применение прогестерона для профилактики ПР беременным с преждевременными родами в анамнезе в сроке менее 37 нед и женщинам, у которых случайно обнаружено укорочение шейки матки (<15 мм!) [18]. По мнению коллегии, несмотря на ряд доказательств, скрининг на популяционном уровне для выявления и последующего лечения беременных, не имеющих клинических проявлений угрожающего прерывания беременности, не может быть рекомендован до тех пор, пока не будут известны отсроченные последствия влияния экзогенного ПГ на здоровье матери и ребенка.

В заключение необходимо отметить, что, несмотря на достижения в выхаживании недоношенных, очень мало достигнуто в способности предотвращать П. Р. Кроме описанных мероприятий, большую роль играют другие меры профилактики ПР: сокращение ятрогенных ПР, отказ от курения, содействие здоровому питанию, профилактика и лечение ИППП, разумное использование вспомогательных репродуктивных технологий, лечение заболеваний пародонта и профилактика неоплазий шейки матки. Успех будет зависеть от их комплексной реализации, носить междисциплинарный характер с участием специалистов из нескольких областей с чертами национальной политики.

Истмико-цервикальная недостаточность

Что же такое истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) и чем она опасна для беременности? ИЦН — это патологическое состояние шейки матки, характеризующееся ее преждевременным укорочением и раскрытием, что создает опасность инфицирования плода и повышает риск преждевременных родов.

Прежде всего, давайте разберемся, что же из себя представляет шейка матки? Это продолговатый мышечный жом (около 3,5–4,5 см длиной), имеющий 2 зева, внутренний (между полостью матки и каналом шейки) и наружный (его видно при влагалищном осмотре с применением гинекологических зеркал). В норме процессы укорочения и раскрытия шейки матки происходят непосредственно в доношенном сроке беременности (после 37 недель) и в самих родах. В случае с ИЦН все эти преобразовании шейки матки начинаются задолго до доношенного срока.Вы спросите, как же так? Живет себе женщина спокойно, радуется предстоящему материнству, гуляет, работает, в целом, все как всегда, но почему у одной шейка раскрывается, а у другой —нет?

Есть ряд причин, по которым может сформироваться ИЦН:

• Травматические факторы (разрывы в родах, особенно неушитые; хирургические вмешательства; аборты и прерывания беременности, особенно сопровождающиеся инструментальным выскабливанием стенок полости матки, когда цервикальный канал искусственно расширяется медицинскими инструментами и травмируется; диагностические выскабливания матки и гистероскопии; предыдущие роды в тазовомпредлежании и крупным плодом).
• Врожденная ИЦН. К счастью, встречается крайне редко, обусловлена анатомическими особенностями шейки матки, а также особенностями соединительной ткани, ее формирующей.
• Функциональная ИЦН вследствие эндокринных нарушений. Особенно часто встречается у женщин с так называемым синдромом гиперандрогении, то есть с повышенным исходным уровнем мужских половых гормонов, что проявляется в излишнем росте волос на теле по «мужскому» типу, акне на лице и теле, иногда избыточной массе тела.
• При повышенной нагрузке на шейку матки (многоводие, многоплодная беременность, крупный плод).
• Хирургические операции на шейке матки (по поводу так называемой «эрозии» шейки матки).

К большому сожалению, процесс раскрытия незаметен и является абсолютно безболезненным, лишь иногда может сопровождаться незначительными тянущими болями в пояснице или внизу живота. Но у кого из нас ничего никогда не тянуло?

Поэтому ключевую роль в этом вопроса играет диагностика ИЦН. И что же делать, если специфических симптомов нет, да и вообще с самочувствием все отлично?

Если вы еще не беременны, то в первую очередь стоит оценить факторы риска развития ИЦН, указанные ранее. Кроме того, стоит постараться избежать таких вмешательств, как выскабливание,гистероскопия, аборт, эксцизия шейки матки, если это возможно.Если какие-либо из этих манипуляций уже были в вашей жизни, то передпланированием беременности обязательно нужно посетить гинеколога для оценки состояния шейки матки, в том числе.

Если вы уже «в положении», прекрасно! Остается только довериться ультразвуковым исследованиям и влагалищным осмотрам врача акушера-гинеколога! Если вы первобеременная пациентка, без вмешательств на шейке матки в анамнезе,или же вмешательства были, но при подготовке к беременности шейка была оценена гинекологом, как состоятельная, то сроки УЗИ и осмотров соответствуют известным скрининговым: 11–13,6 недели, 16–17 недель,20-22 недели,30-32 недели. Производят необходимые измерения плода, плаценты и оценивают длину шейки матки, состояние внутреннего зева и самого цервикального канала.

Если вы имели в анамнезе вышеупомянутые факторы риска, или, не дай Бог, преждевременные роды или у вас многоплодная беременность,топервый скрининг выполняется, как и положено, с 11 по 14 неделю беременности,затем каждые 2 недели необходим УЗИ-контроль длины шейки матки и осмотр по показаниям и на усмотрение лечащего врача.

Что же делать, если диагноз истмико-цервикальной недостаточности все-таки поставлен? Во-первых, быстро идите к врачу! На приеме он произведет влагалищный осмотр и оценит шейку матки: длину, консистенцию, наличие открытия наружного зева. И затем уже будет определена тактика. Как правило, тактика ведения определяется индивидуально. Но все же существует и стандартизированный подход. В том случае, когда ИЦН диагностируется до 23–24 недель, показано наложение кругового подслизистого шва на шейку матки, который, механически смыкая цервикальный канал, выполняет роль преграды для плодного пузыря, дополнительной опоры для головки плода и препятствует дальнейшему раскрытию. Шов накладывается только при отсутствии инфекционно-воспалительного процесса во влагалище, при наличии хороших мазков и данных pH-метрии, если инфекция все же есть, то ее необходимо сначала вылечить, затем накладывать шов. При наличии признаков угрозы прерывания беременности, повышенного тонуса матки, болевого синдрома угрозу сначала необходимо купировать медикаментозно.

Процедура наложения шва на шейку матки выполняется под внутривенным обезболиванием, женщина при этом находится без сознания и ничего не ощущает. Вред для плода минимален, да и выхода ведь тоже нет: лучше шов, чем прерванная беременность!

Если ИЦН обнаружена после 23 недель, то на помощь приходит разгрузочный акушерский пессарий. Раньше (иногда и сейчас) это были пластмассовые несгибаемые пессарии в виде бабочки, введение которых женщина помнила лучше и ярче, чем последующие роды! Сейчас же все больше применяются силиконовые гибкие разгружающие пессарии, вот их введение практически незаметно и безболезненно.

Снимают шов и удаляют пессарий на 37-й неделе беременности, то есть когда беременность является доношенной, а ребенок — зрелым. Ни шов, ни пессарий не являются показаниями для оперативного родоразрешения и никак не мешают родам через естественные родовые пути, если для этого не существует других объективных показаний.

Счастливой вам беременности и легких родов!

Пелогеина Евгения Игоревна

@ginecolog_rnd

Следующая статья:Cтан в родах

Длина шейки матки на 31–34 неделе беременности: трансвагинальный и трансперинеальный ультразвуковой подход

Клинические испытания

. 2019 25 октября; 47 (8): 817-821.

doi: 10.1515/jpm-2019-0139.

Иоаннис Цакиридис
¹
, Фемистоклис Дагклис
¹
, Апостолос Мамопулос
¹
, Анжелики Гереде
¹
, Апостолос Афанасиадис
¹

принадлежность

• ¹ Третья кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета Аристотеля в Салониках, Салоники, Греция.

• PMID:

  31421047

• DOI:

  10.1515/jpm-2019-0139

Клинические испытания

Ioannis Tsakiridis et al.

J Перинат Мед.

2019 .

. 2019 25 октября; 47 (8): 817-821.

doi: 10.1515/jpm-2019-0139.

Авторы

Иоаннис Цакиридис
¹
, Фемистоклис Дагклис
¹
, Апостолос Мамопулос
¹
, Анжелики Гереде
¹
, Апостолос Афанасиадис
¹

принадлежность

• ¹ Третья кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет, Университет Аристотеля в Салониках, Салоники, Греция.

• PMID:

  31421047

• DOI:

  10. 1515/jpm-2019-0139

Абстрактный

Цели. Исследовать взаимосвязь трансперинеального (ТП) и трансвагинального (ТВ) УЗИ при измерении длины шейки матки (ДШМ) в третьем триместре беременности. Методы. В этом проспективном исследовании измерения CL проводились у женщин между 31 и 34 неделями беременности с использованием обоих подходов: TP и TV. Было проведено сравнение измерений между двумя методами. Использовали коэффициент корреляции Пирсона, t-критерий для парных выборок и график Бланда-Альтмана. Результаты Всего в исследовании приняли участие 240 женщин. CL был успешно измерен трансвагинально во всех случаях и трансперинеально в 229 случаях.(95,4%) случаев. Средний TV CL составил 32,8 ± 8,2 мм, а средний TP CL составил 32,5 ± 8,1 мм. В 229 случаях с парными измерениями коэффициент корреляции Пирсона составил 0,964. Никаких существенных различий в среднем CL между двумя методами выявлено не было (t = 1,805; P = 0,072). На графике Бланда-Альтмана разница между парными средними значениями составляла 0,26 мм, а 95-процентный интервал допуска для любого данного парного наблюдения (TV CL-TP CL) составлял от -4,05 до 4,57 мм. Заключение. Результаты этого исследования показывают, что на 31-34 неделе беременности шейка матки может быть адекватно визуализирована как с помощью ТВ, так и с помощью ТП УЗИ примерно через 9 лет.5% случаев. Измерения TP CL демонстрируют тесную корреляцию с измерениями TV. УЗИ ТП является возможной альтернативой, особенно в тех случаях, когда использование вагинального датчика должно быть сведено к минимуму или неприемлемо для женщин.

Ключевые слова:

длина шейки матки; сравнение; трансперинеальное УЗИ; трансвагинальное УЗИ.

Похожие статьи

• Трансперинеальное и трансвагинальное сонографическое измерение длины шейки матки во втором и третьем триместрах беременности.

  Мейер-Хогевен М., Стоутенбек П., Виссер Г.Х.

  Мейер-Хогевен М. и соавт.
  УЗИ Акушерство Гинекол. 2008 г., 32 октября (5): 657–62. doi: 10.1002/uog.4093.
  УЗИ Акушерство Гинекол. 2008.

  PMID: 18816491

• Ультрасонографическое трансабдоминальное измерение длины шейки матки для прогнозирования укорочения шейки матки в середине триместра.

  Герби П., Бодуан А., Марку Г., Жирар М., Паскье Х.С., Бужолд Э.

  Герби П. и др.
  Ам Дж. Перинатол. 2021 Окт;38(12):1303-1307. doi: 10.1055/s-0040-1712950. Epub 2020 10 июня.
  Ам Дж. Перинатол. 2021.

  PMID: 32521559

• Сравнение трансабдоминального и трансвагинального УЗИ для оценки длины шейки матки в третьем триместре беременности.

  Цакиридис И., Мамопулос А., Атанасиадис А., Дагклис Т.

  Цакиридис I и др.
  Тайвань J Obstet Gynecol. 2019 ноябрь;58(6):784-787. doi: 10.1016/j.tjog.2019.09.009.
  Тайвань J Obstet Gynecol. 2019.

  PMID: 31759527

• Длина шейки матки для прогнозирования преждевременных родов и сравнение методов ультразвукового измерения.

  О’Хара С., Зелеско М., Сан З.

  О’Хара С. и др.
  Australas J Ультразвуковая медицина. 2013 авг; 16 (3): 124-134. doi: 10.1002/j.2205-0140.2013.tb00100.x. Epub 2015 31 декабря.
  Australas J Ультразвуковая медицина. 2013.

  PMID: 28191186
  Бесплатная статья ЧВК.

  Обзор.

• Вагинальный прогестерон снижает частоту преждевременных родов  ≤ 34 недель беременности у женщин с одноплодной беременностью и короткой шейкой матки: обновленный метаанализ, включающий данные исследования OPPTIMUM.

  Ромеро Р. , Николаидес К.Х., Конде-Агудело А., О’Брайен Дж.М., Сетингоз Э., Да Фонсека Э., Кризи Г.В., Хассан С.С.

  Ромеро Р. и др.
  УЗИ Акушерство Гинекол. 2016 сен;48(3):308-17. doi: 10.1002/uog.15953. Epub 2016 19 июля.
  УЗИ Акушерство Гинекол. 2016.

  PMID: 27444208
  Бесплатная статья ЧВК.

  Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Рекомендации

1. 1. Copper RL, Goldenberg RL, Creasy RK, DuBard MB, Davis RO, Entman SS и др. Многоцентровое исследование массы тела недоношенных детей и неонатальной смертности в зависимости от гестационного возраста. Am J Obstet Gynecol 1993;168:78–84.

2. 1. Ромеро Р., Николаидес К., Конде-Агудело А., Табор А., О’Брайен Дж. М., Сетингоз Э. и др. Вагинальный прогестерон у женщин с бессимптомной сонографической короткой шейкой матки в середине триместра снижает преждевременные роды и неонатальную заболеваемость: систематический обзор и метаанализ данных отдельных пациентов. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1–19.

3. 1. Джексон ГМ, Людмир Дж, Бадер ТДж. Точность пальцевого исследования и УЗИ в оценке длины шейки матки. Obstet Gynecol 1992;79:214–8.

4. 1. Бергелла В., Толоса Дж. Э., Кульман К., Вайнер С., Болоньезе Р. Дж., Вапнер Р. Дж. Ультразвуковое исследование шейки матки по сравнению с ручным исследованием как предиктор преждевременных родов. Am J Obstet Gynecol 1997;177:723–30.

5. 1. Эндероглу ЛС. Пальцевое исследование и трансперинеальное ультразвуковое измерение длины шейки матки для оценки риска преждевременных родов. Int J Gynecol Obstet 1997;59:223–8.

Типы публикаций

термины MeSH

Клиническая значимость укорочения длины шейки матки до 31 недели беременности, оцененная при продольном наблюдении с использованием трансвагинального УЗИ

Сравнительное исследование

. 2008 г., 34 октября (5): 805-11.

doi: 10.1111/j.1447-0756.2008.00845.x.

Тошиюки Йошизато
¹
, Хироцугу Обама, Такеши Нодзири, Ёсихиро Мияке, Синго Миямото, Тацухико Каварабаяси

Принадлежности

принадлежность

• ¹ Центр медицины матери, плода и новорожденного, Университетская больница Фукуока, Йонан-ку, Фукуока, Япония. [email protected]

• PMID:

  18834338

• DOI:

  10.1111/ж.1447-0756.2008.00845.х

Сравнительное исследование

Toshiyuki Yoshizato et al.

J Obstet Gynaecol Res.

2008 Октябрь

. 2008 г., 34 октября (5): 805-11.

doi: 10.1111/j.1447-0756.2008.00845.x.

Авторы

Тосиюки Йошизато
¹
, Хироцугу Обама, Такеши Нодзири, Ёсихиро Мияке, Синго Миямото, Тацухико Каварабаяси

принадлежность

• ¹ Центр медицины матери, плода и новорожденного, Университетская больница Фукуока, Йонан-ку, Фукуока, Япония. [email protected]

• PMID:

  18834338

• DOI:

  10.1111/ж.1447-0756.2008.00845.х

Абстрактный

Цель:

Выяснить клиническое значение прогрессирующего укорочения длины шейки матки (ДШМ) до 31 недели беременности.

Методы:

Трансвагинальное УЗИ использовалось для продольных измерений CL у 114 одноплодных женщин. Группы укорочения CL были определены как имеющие CL <25 мм в возрасте <26 недель (группа раннего укорочения, 20 случаев) и <31 недели (группа позднего укорочения, 19 случаев).случаи). Контрольная группа (75 случаев) была определена как имеющая CL > или = 25 мм на сроке <31 недели. Значения CL в 16-20, 21-25, 26-30 и 31-35 недель, возрастные изменения CL, лечение преждевременных родов и исходы сравнивались между группами. В 78 случаях самопроизвольных родов в > или = 36 недель мы исследовали скорость раскрытия шейки матки в активной фазе родов.

Полученные результаты:

В 16-20 недель значения CL в ранней группе были меньше, чем в поздней и контрольной группах. Быстрое укорочение CL произошло между 16-20 и 21-25 неделями в ранней группе и между 21-25 и 26-30 неделями в поздней группе. В ранней группе все пациенты получали серкляж и/или токолиз или постельный режим, а в одном случае роды были преждевременными. В поздней группе в 10 случаях потребовался токолизис или постельный режим, и в одном случае роды были преждевременными. У нерожавших женщин скорость раскрытия шейки матки в ранней и поздней группах была выше, чем в контроле.

Выводы:

Укорочение КЖ до <25 мм до 31 недели является фактором риска преждевременных родов, а также преждевременных родов в случаях, когда применялся токолизис и постельный режим, и преждевременных родов.

Похожие статьи

• Длина шейки матки в 11-14 недель и 22-24 недели беременности оценивалась с помощью трансвагинальной сонографии и гестационного возраста на момент родов.

  Карвальо М.Х., Биттар Р.Е., Бризот М.Л., Маганья П.П., Борхес да Фонсека Э.С. , Зугаиб М.

  Карвалью М.Х. и др.
  УЗИ Акушерство Гинекол. 2003 февраля; 21 (2): 135-9. doi: 10.1002/uog.32.
  УЗИ Акушерство Гинекол. 2003.

  PMID: 12601833

• [Прогностическое значение длины шейки матки с помощью трансвагинальной сонографии для недоношенной беременности в середине и конце триместра беременности].

  Qu SH, Shi CY, Chen Q, Chen JY, Sun WJ, Sun Y, Zhang XX, Fan LX, Yang HX.

  Ку С.Х. и др.
  Чжунхуа Фу Чан Кэ За Чжи. 2011 Октябрь; 46 (10): 748-52.
  Чжунхуа Фу Чан Кэ За Чжи. 2011.

  PMID: 22321348

  Китайский язык.

• Трансвагинальное УЗИ длины шейки матки и прогнозирование преждевременных родов.

  Урбаняк Т., Томашевская К., Клеевский А.

  Урбаниак Т. и др.
  Гинекол пол. 2005 г., июль; 76 (7): 543-7.
  Гинекол пол. 2005.

  PMID: 16363380

  польский.

• Трансвагинальное сонографическое исследование шейки матки у бессимптомных беременных: обзор литературы.

  Розенберг П., Жилле А., Вилле Ю.

  Розенберг П. и соавт.
  УЗИ Акушерство Гинекол. 2002 март; 19(3):302-11. doi: 10.1046/j.1469-0705.2002.00645.x.
  УЗИ Акушерство Гинекол. 2002.

  PMID: 11896957

  Обзор.

• Ультразвуковая оценка длины шейки матки при беременности.

  Чао А.С., Чао А., Се ПК.

  Чао А.С. и др.
  Тайвань J Obstet Gynecol. 2008 г., сен; 47 (3): 291-5. doi: 10.1016/S1028-4559(08)60126-6.
  Тайвань J Obstet Gynecol. 2008.

  PMID: 18935991

  Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Изменение длины шейки матки в случаях угрозы преждевременных родов.