Истмико-цервикальная недостаточность

Что же такое истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) и чем она опасна для беременности? ИЦН — это патологическое состояние шейки матки, характеризующееся ее преждевременным укорочением и раскрытием, что создает опасность инфицирования плода и повышает риск преждевременных родов.

Прежде всего, давайте разберемся, что же из себя представляет шейка матки? Это продолговатый мышечный жом (около 3,5–4,5 см длиной), имеющий 2 зева, внутренний (между полостью матки и каналом шейки) и наружный (его видно при влагалищном осмотре с применением гинекологических зеркал). В норме процессы укорочения и раскрытия шейки матки происходят непосредственно в доношенном сроке беременности (после 37 недель) и в самих родах. В случае с ИЦН все эти преобразовании шейки матки начинаются задолго до доношенного срока.Вы спросите, как же так? Живет себе женщина спокойно, радуется предстоящему материнству, гуляет, работает, в целом, все как всегда, но почему у одной шейка раскрывается, а у другой —нет?

Есть ряд причин, по которым может сформироваться ИЦН:

• Травматические факторы (разрывы в родах, особенно неушитые; хирургические вмешательства; аборты и прерывания беременности, особенно сопровождающиеся инструментальным выскабливанием стенок полости матки, когда цервикальный канал искусственно расширяется медицинскими инструментами и травмируется; диагностические выскабливания матки и гистероскопии; предыдущие роды в тазовомпредлежании и крупным плодом).
• Врожденная ИЦН. К счастью, встречается крайне редко, обусловлена анатомическими особенностями шейки матки, а также особенностями соединительной ткани, ее формирующей.
• Функциональная ИЦН вследствие эндокринных нарушений. Особенно часто встречается у женщин с так называемым синдромом гиперандрогении, то есть с повышенным исходным уровнем мужских половых гормонов, что проявляется в излишнем росте волос на теле по «мужскому» типу, акне на лице и теле, иногда избыточной массе тела.
• При повышенной нагрузке на шейку матки (многоводие, многоплодная беременность, крупный плод).
• Хирургические операции на шейке матки (по поводу так называемой «эрозии» шейки матки).

К большому сожалению, процесс раскрытия незаметен и является абсолютно безболезненным, лишь иногда может сопровождаться незначительными тянущими болями в пояснице или внизу живота. Но у кого из нас ничего никогда не тянуло?

Поэтому ключевую роль в этом вопроса играет диагностика ИЦН. И что же делать, если специфических симптомов нет, да и вообще с самочувствием все отлично?

Если вы еще не беременны, то в первую очередь стоит оценить факторы риска развития ИЦН, указанные ранее. Кроме того, стоит постараться избежать таких вмешательств, как выскабливание,гистероскопия, аборт, эксцизия шейки матки, если это возможно.Если какие-либо из этих манипуляций уже были в вашей жизни, то передпланированием беременности обязательно нужно посетить гинеколога для оценки состояния шейки матки, в том числе.

Если вы уже «в положении», прекрасно! Остается только довериться ультразвуковым исследованиям и влагалищным осмотрам врача акушера-гинеколога! Если вы первобеременная пациентка, без вмешательств на шейке матки в анамнезе,или же вмешательства были, но при подготовке к беременности шейка была оценена гинекологом, как состоятельная, то сроки УЗИ и осмотров соответствуют известным скрининговым: 11–13,6 недели, 16–17 недель,20-22 недели,30-32 недели. Производят необходимые измерения плода, плаценты и оценивают длину шейки матки, состояние внутреннего зева и самого цервикального канала.

Если вы имели в анамнезе вышеупомянутые факторы риска, или, не дай Бог, преждевременные роды или у вас многоплодная беременность,топервый скрининг выполняется, как и положено, с 11 по 14 неделю беременности,затем каждые 2 недели необходим УЗИ-контроль длины шейки матки и осмотр по показаниям и на усмотрение лечащего врача.

Что же делать, если диагноз истмико-цервикальной недостаточности все-таки поставлен? Во-первых, быстро идите к врачу! На приеме он произведет влагалищный осмотр и оценит шейку матки: длину, консистенцию, наличие открытия наружного зева. И затем уже будет определена тактика. Как правило, тактика ведения определяется индивидуально. Но все же существует и стандартизированный подход. В том случае, когда ИЦН диагностируется до 23–24 недель, показано наложение кругового подслизистого шва на шейку матки, который, механически смыкая цервикальный канал, выполняет роль преграды для плодного пузыря, дополнительной опоры для головки плода и препятствует дальнейшему раскрытию. Шов накладывается только при отсутствии инфекционно-воспалительного процесса во влагалище, при наличии хороших мазков и данных pH-метрии, если инфекция все же есть, то ее необходимо сначала вылечить, затем накладывать шов. При наличии признаков угрозы прерывания беременности, повышенного тонуса матки, болевого синдрома угрозу сначала необходимо купировать медикаментозно.

Процедура наложения шва на шейку матки выполняется под внутривенным обезболиванием, женщина при этом находится без сознания и ничего не ощущает. Вред для плода минимален, да и выхода ведь тоже нет: лучше шов, чем прерванная беременность!

Если ИЦН обнаружена после 23 недель, то на помощь приходит разгрузочный акушерский пессарий. Раньше (иногда и сейчас) это были пластмассовые несгибаемые пессарии в виде бабочки, введение которых женщина помнила лучше и ярче, чем последующие роды! Сейчас же все больше применяются силиконовые гибкие разгружающие пессарии, вот их введение практически незаметно и безболезненно.

Снимают шов и удаляют пессарий на 37-й неделе беременности, то есть когда беременность является доношенной, а ребенок — зрелым. Ни шов, ни пессарий не являются показаниями для оперативного родоразрешения и никак не мешают родам через естественные родовые пути, если для этого не существует других объективных показаний.

Счастливой вам беременности и легких родов!

Пелогеина Евгения Игоревна

@ginecolog_rnd

Следующая статья:Cтан в родах

Истмико-цервикальная недостаточность

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) основная причина невынашивания беременности во втором триместре.

Под истмико-цервикальной недостаточностью понимают несостоятельность круговой мускулатуры шейки матки в области внутреннего зева, что лишает плодное яйцо необходимой опоры в нижнем отделе матки.

Во время беременности ИЦН проявляется укорочением и размягчением шейки матки, раскрытием внутреннего зева. При увеличении давления на нижний сегмент матки с увеличением срока беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфицируются и разрываются. Прерывание беременности происходит после 12 недели и протекает с быстрым практически безболезненным изгнанием плода.

Различают органическую и функциональную ИЦН.

Органическая ИЦН возникает в результате травмы шейки матки (разрывы шейки в родах, травма в результате расширения во время выскабливания, конизация при лечении эрозии и др.).

Функциональная ИЦН возникает при гормональных нарушениях (гиперандрогения, гипоплазия матки, генитальный инфантилизм) и дисплазии соединительной ткани (врожденная недостаточность соединительной ткани).

Диагностика ИЦН вне беременности

Затруднена. Предположительный диагноз основывается на данных анамнеза и инструментальных методах исследования: при свободном прохождении через цервикальный канал расширителя Гегара № 6 на 18-20 день цикла, при средней ширине истмического отдела более 5 мм по данным УЗИ.

Диагностика ИЦН во время беременности.

Осмотр шейки матки в зеркалах, при влагалищном исследовании – наличие короткой и мягкой шейки матки, расположенной по проводной оси таза, расширение наружного зева.

В качестве мониторинга за состоянием шейки матки применяется трансвагинальная эхография.

При оценке шейки матки по данным ТВУЗИ  учитывается, что:

1. Длина шейки матки менее 3 см у первобеременных и у повторнородящих при сроке менее 20 недель является критической. Эти пациентки составляют группу высокого риска по развитию ИЦН.
2. Нижняя граница нормы длины шейки матки до 28 недель у пациенток с многоплодной беременностью – 37 мм у первобеременных, и 45 мм – у повторнобеременных.
3. Средние показатели длины шейки матки до 28 недель составляют 35-45 мм, после 32 недель – 35-30мм.
4. Длина шейки матки 2 см является абсолютным признаком ИЦН и требует соответствующей коррекции. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение шейки матки до 29 мм в сроке 17-20 недель. Ширина цервикального канала более 8 мм до 22 недель и пролабирование плодного пузыря в него – признак ИЦН.

Для своевременной диагностики ИЦН необходима динамическая оценка состояния шейки матки. УЗИ при подозрении на функциональный генез ИЦН проводят каждые две недели для решения вопроса о своевременной ее коррекции.

Лечение ИЦН

Основной вид  терапии ИЦН во время беременности – хирургический. Хирургическая коррекция ИЦН проводится в период с 13 по 25 недели беременности. Оптимальный срок хирургического лечения – 15-19-ая недели. После наложения швов на шейку матки проводится осмотр шейки матки в зеркалах и взятие мазка каждые 2 недели. Швы снимают на 37-38 неделе беременности.

Нехирургическая коррекция предполагает использование акушерских пессариев. Обработку пессария проводят каждые 2-3 недели антисептическими растворами. Пессарии применяются только при укорочении или размягчении шейки матки, при подозрении на ИЦН, когда канал шейки матки закрыт, т. е. для профилактики его раскрытия. Возможно профилактическое применение акушерского пессария при высоком риске развития ИЦН. В плановом порядке пессарий удаляют при достижении срока беременности 37-38 недель.

Длина шейки матки во время беременности — Ovia Health

Наибольший фактор риска преждевременных родов — спонтанные преждевременные роды в анамнезе. Поскольку у женщин во время первой беременности нет истории родов, преждевременных или иных, необходимы другие методы, чтобы определить, подвержены ли они риску преждевременных родов.

Очень важно, чтобы медицинские работники выявляли женщин, перенесших операцию на шейке матки, чтобы они могли контролировать длину шейки матки с помощью трансвагинального УЗИ. И хотя это не такой показатель предиктора преждевременных родов, как измерение с помощью трансвагинального УЗИ, проверка длины шейки матки женщины во время УЗИ ее анатомии может быть полезной для выявления тех, у кого шейка матки короче, чем обычно.

Укорочение шейки матки и риск преждевременных родов

На 32-34 неделе беременности почти у каждой беременной шейка матки начинает смягчаться и укорачиваться, готовясь к родам. У женщин, которые не подвержены высокому риску преждевременных родов, длина шейки матки практически не меняется примерно до этого времени.

Цифры

Как и в случае большинства измерений, нормальным для длины шейки матки считается не одно измерение, а серия измерений. Длина шейки матки — это динамическое измерение, которое будет незначительно меняться, если оно проводится на протяжении всей беременности.

• До беременности у большинства женщин длина шейки матки составляет от 3,5 до 5,5 см.
• Между 16-24 неделями, длина шейки матки обычно составляет от 35 до 48 мм. Короткая шейка матки определяется как длина менее 25 мм до 24 недель.
• К 32–34 неделям, , шейка матки обычно начинает смягчаться и укорачиваться, поэтому к середине или концу третьего триместра нормально иметь длину шейки матки менее 3 см.

Трансвагинальное УЗИ может быть полезным, если оно проводится между 16 и 24 неделями беременности, для прогнозирования того, какие женщины подвержены повышенному риску преждевременных родов. Это особенно верно для тех, у кого в анамнезе были операции на шейке матки или предшествующие преждевременные роды. Трансвагинальное УЗИ обычно не проводится, так как оно менее предсказуемо у женщин без других факторов риска. Измерение длины шейки матки на разных сроках беременности не гарантирует защиты от преждевременных родов, но может помочь выявить женщин с повышенным риском, чтобы они находились под более тщательным наблюдением, а те, кто является кандидатом на вмешательство, позволяют провести раннее и эффективное лечение, в зависимости от того, что поставщик определяет целесообразно.

Если у вас есть какие-либо вопросы о длине шейки матки во время беременности, вам следует обратиться к своему врачу.

Источники

• Шеннон К. Лафлин-Томмазо. «Длина шейки матки во время беременности: почему это важно?» MayoClinic . Фонд медицинского образования и исследований Мэйо, май 2015 г. Интернет.
• «Цервикальная недостаточность и короткая шейка матки». МархофДаймс . March of Dimes Foundation, 15 августа. Интернет.
• Джеймс П. Нотт и др. «Строение и функция шейки матки во время беременности». Трансляционные исследования в анатомии. Том 2:1-7. Веб. март 2016 г.

Короткая шейка матки: возможны ли нормальные роды?

При трансвагинальном сканировании в 20 недель Рича Бишной была проинформирована о том, что ей придется пройти кесарево сечение, поскольку длина ее шейки матки составляет 20 мм. У нее уже был выкидыш, и она решила избежать хирургического вмешательства, поэтому решила получить второе мнение.

В ходе своего исследования больниц и гинекологов, поощряющих нормальные роды, она наткнулась на профиль доктора Панчамприта Каура, консультанта акушера-гинеколога. Назначила встречу без задержек.

Рича с тревогой рассказала доктору о своей ситуации и попросила совета.

Врач выслушал ее опасения, а затем объяснил: «Шейка матки, которая является устьем матки, обычно закрыта и тверда у небеременных женщин. Во время беременности она становится менее твердой и со временем уменьшается в длине. » 

Рича хотела узнать, зачем измеряется длина шейки матки.

Причина оценки Длина шейки матки

Исследования показывают, что длина шейки матки является индикатором преждевременных родов. Нижняя часть матки не полностью сформирована до 16 недель, поэтому длину шейки матки измеряют между 16 и 24 неделями беременности.

Как измеряется длина шейки матки?

Наиболее точным способом измерения длины шейки матки является трансвагинальное УЗИ. Длина шейки матки может быть измерена с помощью трансабдоминального УЗИ, но полный мочевой пузырь может помешать этим измерениям и привести к тому, что длина покажется больше.

Измеряется ли длина шейки матки для каждой беременной женщины?

Нет. Ваш гинеколог может порекомендовать трансвагинальное УЗИ для измерения длины шейки матки, если вы вынашиваете одного ребенка и у вас в анамнезе были преждевременные роды или выкидыши.

По данным Общества медицины матери и плода, рутинный трансвагинальный скрининг длины шейки матки не следует проводить женщинам с цервикальным серкляжем, многоплодной беременностью, преждевременным разрывом плодных оболочек или предлежанием плаценты.

Рише было любопытно узнать больше о длине шейки матки и ее последствиях.

Какова нормальная длина шейки матки?

В 20 недель нормальная длина шейки матки составляет около 30-40 мм.

Женщины часто ищут диаграмму длины шейки матки в миллиметрах, которая включает нормальную длину шейки матки в 7 недель, нормальную длину шейки матки в 30 недель и т. д., но на самом деле единственное измерение, которое можно использовать, это нормальная длина шейки матки.

Что такое короткая длина шейки матки?

Шейка длиной менее 25 мм считается короткой шейкой матки.

Чем короче шейка матки на ранних сроках беременности, тем выше вероятность преждевременных родов.

Рича поняла, что длина ее шейки матки меньше нормальной длины, что поставило ее под угрозу рождения недоношенного ребенка.

Она спросила о причинах укорочения шейки матки.

Что вызывает короткую шейку матки ?

Цервикальная недостаточность или недостаточность шейки матки может привести к укорочению и раскрытию шейки матки во втором триместре. Это происходит потому, что шейные мышцы могут быть ослаблены из-за операции на шейке матки, предыдущих трудных родов или структурных аномалий в матке.

«Каким образом короткая шейка матки вызывает преждевременные роды?» спросила она.

«Длина шейки матки обычно укорачивается между 28 и 30 неделями, — объясняет врач, — во время родов, когда вы готовы родить и ваш ребенок полностью развился, шейка матки начинает расширяться или открываться (так называемое сглаживание шейки матки), поэтому что ребенок может проскользнуть в родовые пути для родов».

«Но если шейка матки укорачивается намного раньше срока, могут произойти преждевременные роды или выкидыш».

Лоб Ричи сморщился от беспокойства.

Доктор быстро это заметил и успокоил ее: «Не волнуйся. Мы можем вылечить короткую шейку матки, чтобы предотвратить преждевременные роды».

Как лечить Короткая шейка матки

Несколько вариантов лечения короткой шейки матки:

Серкляж шейки матки

в дальнейшем.

Наложение шва на шейку матки может не подходить для женщин, страдающих схватками (поскольку они не позволят шву оставаться на месте), вагинальным кровотечением или инфекцией. Серкляж шейки матки не может предотвратить преждевременные роды у многодетных женщин.

Гормональное лечение с помощью инъекций прогестерона

Женщинам с короткой шейкой матки и преждевременными родами в анамнезе могут быть рекомендованы инъекции прогестерона или применение геля, если вы вынашиваете одного ребенка. Гормон прогестерон помогает матке расти и может остановить сокращения. Это позволяет беременности прогрессировать до полного срока (39-40 недель и шесть дней).

Шейные пессарии

Пессарий или силиконовое кольцо можно ввести через влагалище для поддержки укороченной шейки матки у женщин с одним ребенком. Хотя цервикальные пессарии используются во всем мире, необходимы дополнительные исследования, чтобы доказать, что пессарии помогают предотвратить преждевременные роды.

Разобравшись со всеми вариантами, Рича решилась на наложение серкляжа на шейку матки.

Она решила продолжить свои консультации, учитывая, как спокойно и четко доктор сообщил ей о своем состоянии.

На 37 неделе врач снял шейный шов.

Затем Рича спросила: «Какова идеальная длина шейки матки в 37 недель для нормальных родов?»

Существует ли соответствующая длина шейки матки для нормальных родов?

Длина шейки матки не должна препятствовать нормальным родам.

«У женщин с короткой шейкой матки наша основная цель — защитить ребенка и мать за счет снижения риска преждевременных родов, поскольку ребенок еще не полностью развит».

«Если у женщины преждевременные роды, она все еще может родить естественным путем. Кесарево сечение требуется только в том случае, если есть осложнения или ребенок не может продвигаться по родовым путям».

Рича с облегчением узнала, что она сможет попробовать вагинальные роды.

История рождения Ричи Бишной

Через несколько недель у Ричи начались схватки, и она попала в больницу. С мужем, который постоянно был рядом с ней, она смогла вынести роды и в конце концов родила прекрасную девочку.

«Я кричала и кричала, но медсестры, врач и мой муж утешали и мотивировали меня. Они придали мне уверенности в том, что я смогу пройти через вагинальные роды, о которых всегда мечтала», — сказала Рича, лаская ребенка на руках.

Этот пост в блоге был написан при редакционном содействии доктора Панчамприта Каура, гинеколога-консультанта Научно-исследовательского института Ситарам Бхартия.