Роды с рубцом на матке в Перинатальном центре.

Еще совсем недавно в акушерстве считалось, что естественные роды с рубцом на матке невозможны, так как во время схваток или потуг есть риск расхождения рубца и разрыва матки. Сейчас правило «Одно кесарево – всегда кесарево» стало неактуальным и для ТОДКБ. Наш Перинатальный центр обладает всеми условиями для ведения подобных родов и с момента открытия уже 70 женщин с рубцом на матке смогли родить естественным путем!

Кесарево сечение, как и любое полостное хирургическое вмешательство, имеет высокий риск осложнений и определенных последствий для женского здоровья. Роды естественным путем позволяют свести к минимуму вероятность повторного оперативного вмешательства, уменьшить риск послеоперационных осложнений. А для женщины такие роды — прекрасная возможность быстрее восстановиться и поскорее выписаться с малышом домой.

«При подобных родах залогом безопасности мамы и ребенка является соблюдение нескольких правил. Во-первых, это наличие квалифицированной команды специалистов. Во-вторых, тотальный контроль — процесс родов проходит с подключением непрерывного мониторинга сердечной деятельности плода (КТГ). В-третьих, оперативное реагирование — даже если ситуация в родильном боксе осложнится, врачи всегда готовы к тому, чтобы незамедлительно оказать помощь роженице и малышу. В итоге — квалифицированные опытные врачи, оснащение каждого индивидуального бокса возможностью непрерывного кардиомониторинга в родах, операционные, готовые в экстренном порядке принять пациентку в случае необходимости – вот комплекс составляющих, которые позволяют проводить подобные роды в Перинатальном центре» — подчеркнул Владимир Виницкий, врач акушер-гинеколог, главный врач ТОДКБ.

Конечно, такие роды возможны не во всех случаях, а только тогда, когда к ним нет противопоказаний. Решение всегда принимается персонально, не только на основании желания самой женщины, но и с учетом компетентного досконального анализа акушерско-гинекологической и общесоматической ситуации, оценки факторов риска.

«Опыт свидетельствует о том, что роды у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения возможны и предпочтительны. Им должен предшествовать серьезный отбор пациенток. Определяющим является настрой женщины на естественные роды. Многое зависит от того, как ведут беременную в женской консультации. В роддоме прогноз зависит от состояния родовых путей. Условиями для подготовки беременной к подобным родам являются доношенный срок беременности, удовлетворительное состояние плода, головное предлежание плода, одноплодная беременность, целый плодный пузырь, расположение плаценты вне рубца на матке; нормальные анатомические показания таза, отсутствие в прошлых родах следующих показаний к операции, согласие пациентки на роды. Разумеется, родоразрешение пациенток с оперированной маткой должно происходить в акушерском стационаре III уровня, каким является наш Перинатальный центр», — подчеркивает Сергей Ведищев, врач акушер-гинеколог, заведующий акушерским стационаром Перинатального центра.

«Своих первых двоих детей я родила сама, так сложилось, что третий ребенок родился путем кесарева сечения. И когда, я узнала, что беременна в четвертый раз, мне очень хотелось родить ребенка самой, тем более такой опыт у меня уже был. Многие меня отговаривали от этого шага, но во время прохождения скрининга в Перинатальном центре, врачи сообщили мне, что возможность родить после кесарева у меня есть. Важно находится под постоянным контролем специалистов. И вот вчера на свет появился мой сын! Трудности уже забылись, и осталось только чувство огромной радости и благодарности за то, что вы помогли мне родить самой. Перинатальный центр — это место, где работают люди, которым не все равно. Врачи, которым можно доверить свою жизнь и жизнь своего ребёнка. Спасибо вам ещё раз!» — делится своей радостью Марина, пациентка Перинатального центра.

К вопросу о родоразрешении беременных с рубцом на матке

В настоящее время частота кесарева сечения в России колеблется от 16 до 27%, достигая в крупных перинатальных центрах 40—50% [1—8]. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке [2—5, 8—14]. Для повышения регенерации миометрия после операции, по мнению авторов [4, 10, 11], требуется совершенствование зашивания рассеченной стенки матки.

Основными признаками, указывающими на несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ, являются наличие треугольной зоны с вершиной, погруженной в миометрий, неровность наружного контура рубца, истончение миометрия, прерывистость контуров тени рубца, локальное истончение рубца (менее 3,0—3,5 мм), значительное количество плотных включений [1, 11, 13—17]. В современном акушерстве рубец на матке не может считаться абсолютным показанием к повторному абдоминальному родоразрешению [6—8, 12, 18]. Повторное кесарево сечение, а тем более третья-четвертая операции повышают риск развития интра- и послеоперационных осложнений в 1,5 и 2,3 раза соответственно [5, 7, 19].

Таким образом, роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке являются резервом снижения частоты повторной операции [6, 7, 12, 16—18, 20].

Цель данного исследования — улучшение результатов родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке на основе комплексного подхода к ведению данной группы беременных.

Материал и методы

Исследование проведено на базе Областного перинатального центра Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница». Проанализирована 261 история родов пациенток с рубцом на матке, среди них после кесарева сечения — 257 пациенток, после миомэктомии — 4. Все пациентки дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Основная группа включала 146 беременных с полноценным рубцом на матке, родоразрешенных через естественные родовые пути. Группу сравнения составили 115 (7,68%) беременных с несостоятельным рубцом на матке, которым было произведено кесарево сечение. В обеих группах проводилась оценка акушерского анамнеза, показаний к предыдущему кесареву сечению, течения послеоперационного периода. Оценка состояния рубца проводилась при помощи ультразвуковой диагностики с допплерометрией в области рубца на матке. Использовались ультразвуковой аппарат Aloka SSD-3500, SonoScape SSI-800 Pro. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью стандартных методов описательной статистики (вычисления показателей, расчет средней, стандартного отклонения), вычисления критерия χ². За уровень статистической значимости различий принимался р=0,05. Для статистического анализа использовались программы Microsoft Excel (2010) и Statistica 6,0.

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациенток в основной группе составил 29±0,66 года, в группе сравнения — 29±0,59 года (р>0,05). В основной группе почти все пациентки были повторнородящими — 97,9%. В группе сравнения основную часть составили также повторнородящие пациентки — 99,1%. Три (2,1%) пациентки из основной группы и одна (0,9%) пациентка из группы сравнения перенесли миомэктомию и не имели в анамнезе родов.

При анализе показаний к проведению предыдущей операции в основной группе наиболее частыми причинами явились тазовое предлежание плода — у 26% беременных, на 2-м месте — преждевременная отслойка плаценты — у 13%, на 3-м — гипоксия плода — у 8,2%, затем слабость родовой деятельности — у 7,5%, клинически узкий таз — у 7,5%, тяжелая преэклампсия — у 6,8%. В группе сравнения основным показанием к предыдущей операции являлась слабость родовой деятельности — в 13,9%, преждевременная отслойка плаценты — в 12,2%, неэффективность родовозбуждения — в 11,3%, тазовое предлежание плода — в 8,7%, тяжелая преэклампсия — в 8,7%, острая гипоксия плода — в 7,8% случаев.

Необходимо также отметить, что в обеих группах предыдущее кесарево сечение выполнялось в экстренном порядке (соответственно в 41,8 и 53,04% наблюдений). При этом в группе сравнения в экстренном порядке операции проводились в 1,3 раза чаще (р≤0,05).

Зашивание разреза на матке при предыдущей операции в основной группе проводилось двухрядным викриловым швом у 65,7% пациенток и однорядным викриловым швом — у 26%; 65,2% пациенток группы сравнения был наложен двухрядный викриловый шов, однорядным швом проводилось зашивание у 19,1% (р>0,05). В то же время необходимо отметить, что 8,3% женщин основной группы и 15,7% группы сравнения не смогли предоставить сведения о характере шовного материала и методике зашивания разреза на матке. Всем пациенткам было выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

При анализе историй родов в обеих группах выявлены осложнения после предыдущих операций. В основной группе эти осложнения были у 2,7% родильниц, среди них эндометрит — у 2%, гематометра — у 0,7%. В то же время в группе сравнения они были у 8,8% пациенток: эндометрит — у 4,3%, серома шва — у 0,9%, гематометра — у 0,9%, раневая инфекция — у 0,9%, гипертермия — у 0,9% родильниц. Таким образом, инфекционные осложнения послеоперационного периода в группе сравнения наблюдались в 3,5 раза чаще, чем в основной группе.

Проанализирован интергенетический интервал в обеих группах. В основной группе период между родами длительностью 10 мес наблюдался у 1 (0,7%) пациентки, 1 год — у 2,7% женщин; 2 года прошло с момента предыдущих родов у 19,9% обследованных, перерыв между родами от 3 до 5 лет был отмечен у 43,1% пациенток, 6—10 лет прошло с момента предыдущих родов у 5,5% пациенток, интервал более 10 лет наблюдался у 7,53% женщин. В группе сравнения перерыв между родами длительностью 10 мес был у 1 (0,9%) женщины, 1 год — у 15,6% пациенток; 2 года прошло с момента предыдущих родов у 20% обследованных, промежуток времени от 3 до 5 лет имел место у 29,6%; 6—10 лет прошло у 18,3%, более 10 лет — у 6,1%. Таким образом, в группе сравнения было значительно больше пациенток с интергенетическим интервалом 1 год, а перерыв между родами от 3 до 5 лет чаще наблюдался в основной группе.

Проанализирован акушерский анамнез обеих групп пациенток. В основной группе медицинские аборты в анамнезе были у 31,5% женщин, самопроизвольные аборты — у 13,7%, неразвивающаяся беременность — у 2%. В группе сравнения акушерский анамнез был следующим: медицинские аборты имели место у 34,8% женщин, самопроизвольные аборты — у 10,4%, неразвивающаяся беременность — у 6,1%. Таким образом, осложненный акушерский анамнез в основной группе был у 47,3% пациенток, а в группе сравнения — у 51,3%, что свидетельствует об отсутствии различий между группами. Гинекологический анамнез в основной группе был отягощен наличием хронического сальпингоофорита у 14,4% женщин, а в группе сравнения — у 3,5%.

В основной группе пациенток с толщиной стенки матки в области рубца от 1 до 2 мм не было (рис. 1). Миометрий в области рубца толщиной 2—3 мм был у 13,7% женщин основной группы, 3—4 мм по данным УЗИ в области рубца — у 40,4%. Пациенток в этой группе с толщиной миометрия в области рубца 4—5 мм было 15,1%, с толщиной 5—6 мм — 2,74%. В группе сравнения беременных с толщиной стенки матки в области рубца 1—2 мм было 15,6%; миометрий в области рубца толщиной 2—3 мм отмечен у 18,3% обследованных, с толщиной 3—4 мм — у 17,4%. Толщина миометрия в области рубца 4—5 мм в группе сравнения наблюдалась у 7% женщин, 5—6 мм у 1,7%. Кроме того, при оценке структуры рубца в группе сравнения были выявлены такие отклонения, как неоднородная структура рубца (2,6%) и неравномерное его истончение (2,6%). В 6,1% наблюдений толщину рубца не удалось четко визуализировать и измерить, что было расценено как признак его неполноценности.

Рис. 1. Толщина стенки матки в области рубца по данным УЗИ у пациенток обследованных групп.

При допплерометрии проанализирована степень васкуляризации рубца. В основной группе только у 3 (2,1%) пациенток отмечались единичные сосудистые локусы. У остальных 97,9% пациенток васкуляризация была удовлетворительной по всему рубцу. В то же время в группе сравнения встречались следующие признаки неполноценности рубца: помимо единичных сосудистых локусов, у 3,5% пациенток зафиксирована скудная васкуляризация в области предполагаемого рубца у 7,8%. У 88,7% рубец на матке был аваскулярным. Помимо этого, в обеих группах проводилось измерение индекса резистентности радиальных артерий в области нижнего сегмента матки. Индекс резистентности радиальных артерий более 0,7 был расценен как высокая вероятность формирования соединительнотканных участков в области рубца на матке. У 63,5% пациенток из группы сравнения индекс резистентности был более 0,7. В то же время в основной группе индекс резистентности более 0,7 зафиксирован только у 10,3%. Таким образом, в оценке состояния рубца по данным УЗИ наибольшее значение, помимо описания его толщины, имели оценка степени васкуляризации рубца с измерением индекса резистентности, а также анализ его однородности и наличия истончений (рис. 2, 3).

Рис. 2. Полноценный рубец на матке (стрелка).

Рис. 3. Неполноценный рубец на матке (стрелка).

В активной фазе родов поступили в стационар 26% пациенток основной группы, у остальных 74% проводились программированные роды.

После поступления в стационар за 1 день до проведения программированных родов собирался консилиум, на котором обсуждались результаты УЗИ, проводилась оценка готовности родовых путей. У 52% пациенток состояние шейки матки по шкале Бишопа было оценено на 8 баллов, у 19,2% беременных — 7 баллов и 2,8% беременных — 6 баллов. У 8,2% пациенток основной группы проводилась подготовка шейки матки мифепристоном.

В 6 ч утра проводилась амниотомия. Роды велись с постоянным мониторингом с помощью кардиотокографии (КТФ) и УЗИ-контролем состояния рубца. Среди всех пациенток у 2,7% при наличии слабости родовой деятельности проводилось родоусиление окситоцином 2,5 ЕД внутривенно капельно. У 99,3% пациенток основной группы роды проведены через естественные родовые пути. После родоразрешения у 52% родильниц для оценки состояния рубца проводилось контрольное ручное обследование стенок полости матки и у 47,3% — УЗИ после окончания третьего периода родов. Кровопотеря в родах в основной группе составила 193,77±4,94 мл, в группе сравнения — 584,46±32,11 мл. Таким образом, кровопотеря при самопроизвольных родах была значительно меньше, чем при повторном кесаревом сечении.

У 1 (0,7%) пациентки основной группы были зафиксированы проявления клинически узкого таза вследствие асинклетического вставления головки, произведено кесарево сечение.

В группе сравнения интраоперационно проводилась оценка рубца макроскопически. Все рубцы были неполноценными. Преобладали следующие описания рубцов: истончен менее 2 мм — у 27%, рубец представлен соединительнотканной пленкой — у 16,5%; истончен (менее 1 мм) — у 17,4%; в 20% случаев отмечались локальные дефекты в области рубца; у 5,2% пациенток рубцы описаны как частично замещенные соединительной тканью; в 4,3% случаев рубец имел грубую соединительнотканную структуру, в 7,8% случаев описание рубца ограничивалось оценкой его неполноценности.

У пациенток с неполноценным рубцом на матке в 41,7% случаев произведено иссечение рубца. Кроме того, были необходимы различные оперативные пособия: рассечение спаек — у 23,5% пациенток, стерилизация — у 19,1%, перевязка маточных сосудов — у 7,8%, наложение гемостатических швов на матку — у 1,7%, управляемая баллонная тампонада — у 1,7%. Интраоперационно обнаружено врастание ворсин хориона у 3,5% пациенток, которым были проведены перевязка маточных сосудов, иссечение участков врастания и введение внутриматочного баллона.

Зашивание стенки матки в группе сравнения производилось двухрядным непрерывным швом у 80% и у 20% женщин — однорядным непрерывным швом.

Несмотря на использование современного шовного материала и применение антибиотиков, послеоперационных осложнений в группе сравнения избежать не удалось. Отмечался 1 (0,9%) случай эндометрита и 1 (0,9%) случай несостоятельности послеоперационного шва на коже. В основной группе таких осложнений не было.

Выводы

1. У 53,04% пациенток с неполноценным рубцом на матке предыдущая операция проводилась в экстренном порядке, что, возможно, повлияло на формирование неполноценного рубца.

2. Скрининговым методом оценки состояния рубца на матке при беременности является ультразвуковое исследование с оценкой васкуляризации в зоне рубца.

3. Роды через естественные родовые пути можно считать возможными в отсутствие признаков неполноценности рубца на матке по данным УЗИ с допплерометрией и измерения индекса резистентности (ИР<0,7) в радиальных артериях нижнего маточного сегмента.

Два шрама на матке и вагинальные роды

Истории болезни

. 2021 18 января; 14 (1): e236993.

doi: 10.1136/bcr-2020-236993.

Кристин Ву
¹
, Джеймс Кристи
²
, Рошини Найяр
³

Принадлежности

• ¹ Акушерство и гинекология, Вестмидская больница, Вестмид, Новый Южный Уэльс, Австралия christine. [email protected].
• ² Диагностическая визуализация PRP, Сидней, Новый Южный Уэльс, Австралия.
• ³ Акушерство и гинекология, Вестмидская больница, Вестмид, Новый Южный Уэльс, Австралия.

• PMID:

  33462003

• PMCID:

  PMC7813349

• DOI:

  10.1136/bcr-2020-236993

Бесплатная статья ЧВК

Отчеты о случаях заболевания

Кристин Ву и др.

Представитель BMJ

2021 .

Бесплатная статья ЧВК

. 2021 18 января; 14 (1): e236993.

doi: 10.1136/bcr-2020-236993.

Авторы

Кристин Ву
¹
, Джеймс Кристи
²
, Рошини Найяр
³

Принадлежности

• ¹ Акушерство и гинекология, Вестмидская больница, Вестмид, Новый Южный Уэльс, Австралия [email protected].
• ² Диагностическая визуализация PRP, Сидней, Новый Южный Уэльс, Австралия.
• ³ Акушерство и гинекология, Вестмидская больница, Вестмид, Новый Южный Уэльс, Австралия.

• PMID:

  33462003

• PMCID:

  PMC7813349

• DOI:

  10.1136/bcr-2020-236993

Абстрактный

Рубцевание матки увеличивает риск разрыва матки во время родов, что может привести к значительной заболеваемости и смертности матери и плода. Недостаточно доказательств для четких рекомендаций по безопасности вагинальных родов у пациенток как с перфорацией матки, так и с кесаревым сечением в нижнем сегменте матки в анамнезе. Мы представляем случай женщины с одним предшествующим кесаревым сечением и перфорацией матки с помощью маточного манипулятора, у которой впоследствии были неосложненные нормальные роды через естественные родовые пути.

Ключевые слова:

Акушерство и Гинекология; радиология.

© BMJ Publishing Group Limited, 2020. Коммерческое повторное использование запрещено. См. права и разрешения. Опубликовано БМЖ.

Заявление о конфликте интересов

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Цифры

Рисунок 1

Перфорация матки с помощью ClearView Uterine…

Рисунок 1

Перфорация матки с помощью маточного манипулятора ClearView.

Рисунок 1

Перфорация матки маточным манипулятором ClearView.

Рисунок 2

МРТ брюшной полости беременной матки…

Рисунок 2

МРТ брюшной полости беременной матки с истончением дна в области предыдущего…

фигура 2

МРТ брюшной полости беременной матки показывает истончение дна в области предшествующей перфорации матки (стрелка).

См. это изображение и информацию об авторских правах в PMC

Похожие статьи

• Методы индукции срочных родов у женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе.

  West HM, Jozwiak M, Dodd JM.

  Уэст Х.М. и др.
  Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 9;6(6):CD009792. doi: 10.1002/14651858.CD009792.pub3.
  Кокрановская система базы данных, ред. 2017 г.

  PMID: 28599068
  Бесплатная статья ЧВК.

  Обзор.

• Рекомендации по вагинальным родам после предыдущего кесарева сечения.

  Мартел М.Дж., Маккиннон С.Дж.; Комитет по клинической практике акушерства, Общество акушеров и гинекологов Канады.

  Мартел М.Дж. и соавт.
  J Obstet Gynaecol Can. 2005 фев; 27 (2): 164-88. doi: 10.1016/s1701-2163(16)30188-8.
  J Obstet Gynaecol Can. 2005.

  PMID: 15943001

  Английский французский.

• Валидность трансабдоминального ультразвукового сканирования в прогнозировании толщины рубца на матке.

  Сарвар И., Акрам Ф., Хан А., Малик С., Ислам А., Хан К.

  Сарвар I и др.
  J Ayub Med Coll Abbottabad. 2020 январь-март;32(1):68-72.
  J Ayub Med Coll Abbottabad. 2020.

  PMID: 32468759

• [Вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения в странах с низким уровнем ресурсов: цепь здравоохранения и последующее наблюдение за матерью и плодом].

  Кох В.М., Эссом Х., Сама Д.Д., Фуман П., Эбах Б.М.

  Кох В.М. и соавт.
  Pan Afr Med J. 6 августа 2018 г.; 30:255. doi: 10.11604/pamj.2018.30.255.15678. Электронная коллекция 2018.
  Пан Афр Мед Дж. 2018.

  PMID: 30637040
  Бесплатная статья ЧВК.

  Французский.

• Прогнозирование целостности рубца и вагинальных родов после кесарева сечения.

  Валентин Л.

  Валентин Л.
  Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 апр; 27(2):285-95. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2012.09.003. Epub 2012 24 октября.
  Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013.

  PMID: 23103207

  Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Типы публикаций

термины MeSH

Как диагностировать и лечить беременность с рубцом от кесарева сечения.

^1-3 Северная Америка занимает второе место в мире по частоте операций кесарева сечения, что привело к высокой частоте повторных кесаревых сечений и ухудшению материнской заболеваемости, включая инфекции, связанные с хирургическим вмешательством, повреждение кишечника и мочевого пузыря, трансфузии, гистерэктомию, аномальную плацентацию, и беременность с рубцом от кесарева сечения (CSP). ^3,4 В то время как CSP является редким исходом беременностей, и заболеваемость недостаточно известна, были оценки, основанные на различных популяциях 1:1800-1:2216. ^5,6 CSP был связан с кесаревым сечением в анамнезе, которое вызвало расхождение части стенки матки. ⁵

CSP считается внематочной беременностью и может иметь очень серьезные последствия, включая кровотечение, аномальную плацентацию и разрыв матки. ⁶ Из-за редкости заболевания и возможных серьезных последствий для его надлежащего лечения требуется специализированная помощь. Количество предшествующих кесаревых сечений, по-видимому, не коррелирует с риском CSP, и метаанализ показал, что 52% таких беременностей были у женщин с одним предшествующим кесаревым сечением. ⁷ В этом обзоре рассматривается литература по CSP в отношении патофизиологии, признаков и симптомов, ультразвуковой диагностики, вариантов лечения и будущей фертильности для женщин с этим заболеванием.

Патофизиология
Для лучшего понимания CSP важно понимать развитие плаценты. В качестве краткого обзора, во время имплантации бластоциста приводит к модификации стромальных клеток эндометрия, что усиливает реакцию децидуализации. Децидуальная оболочка, в свою очередь, способна регулировать рецептивность эндометрия для модуляции архитектурных изменений, которые способствуют функционированию иммунных и сосудистых клеток для дальнейшей трофобластической инвазии. ⁸ Трофобласты продолжают инвазию до тех пор, пока не встречаются с базальной децидуальной оболочкой, в которой создается зона фибриноидной дегенерации, описанная как полоска Рора и слой Нитабуха. ^8,9

На случай, если вы пропустили: рассмотрены преимущества и методы микробного посева после кесарева сечения

Рубцовая ткань на матке после кесарева сечения часто приводит к отсутствию базальной децидуальной оболочки или ее частичному нарушению с дефектным слоем фибриноидной дистрофии . ⁸ В условиях CSP беременность не окружена и не имплантируется в децидуализированный эндометрий, а скорее внедряется в фиброзную рубцовую ткань и миометрий. ^10,11 Беременность является аномальной с момента имплантации, и лечение требует тщательного рассмотрения.

Клинические проявления и диагностика

Большинство пациентов с CSP протекает бессимптомно. Однако симптомы могут включать легкое вагинальное кровотечение, которое либо безболезненно, либо связано с легкой или умеренной болью в животе. ^7,10 Нет признаков или симптомов, патогномоничных для CSP.

Диагностика проводится с помощью трансвагинального УЗИ (ТВУЗИ). Трансабдоминальное УЗИ использовалось для диагностики CSP, но ТВУЗИ по-прежнему остается предпочтительным методом визуализации.
 

На рисунке 1 показаны четыре ультразвуковых признака, которые были описаны как диагностические для CSP:

1. Пустая полость матки с яркой гиперэхогенной полосой эндометрия

2. Пустой цервикальный канал

3. Внутриматочное образование в передней части перешейка матки

4. Отсутствие миометрия, его отсутствие или его тонкая прослойка между мочевым пузырем и плодным мешком, размером менее 5 мм ^{8,12, 13}

Использование 3D-сонографии нижнего сегмента матки может помочь уточнить эту патологическую сущности (рис. 2 и 3). Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть вариантом диагностики и оценки, но литература, по-видимому, демонстрирует, что в целом ТВУЗИ с цветовой допплерографией лучше и что МРТ следует зарезервировать для неубедительных или трудно диагностируемых случаев. ¹⁰ После постановки диагноза лечение должно быть междисциплинарным, и варианты лечения должны быть рассмотрены вместе с пациентом.

Ведение

Поскольку CSP встречается редко, ведение в основном описано в литературе в отчетах о клинических случаях и сериях небольших случаев, как кратко изложено здесь. Мы расскажем о различных вариантах лечения, которые выбирались чаще всего, в том числе о том, что мы делаем в нашем учреждении.

Вы читали: Основанные на доказательствах рекомендации по проведению кесарева сечения

Существует несколько аспектов управления CSP. Целями лечения являются лечение CSP с полным разрешением и обеспечение безопасности матери. Ключи к оптимизации клинических исходов включают выявление и прекращение ранней беременности и междисциплинарный подход к ведению. ¹⁰

Медикаментозная терапия
Метотрексат (MTX) является стандартным средством лечения многих типов внематочной беременности, а также эффективно используется для лечения CSP. Кандидатами на метотрексат являются пациентки без болей, гемодинамически стабильные и с неразорвавшимся ЦСП при сроке беременности < 8 недель. ¹⁰ Этот тип лекарства останавливает деление клеток. Его можно использовать как способ (кроме хирургического) лечения беременности, имплантированной вне матки (внематочная беременность). Препарат можно вводить внутримешковыми или местными инъекциями, в качестве системной терапии или в комбинации системной терапии и внутримешочковых инъекций.

Местная инъекция работает хорошо, но часто требуется дополнительное хирургическое лечение или системная медикаментозная терапия (таблица 1). Использовалось введение однократной инъекции метотрексата, хлорида калия (KCL), гиперосмолярной глюкозы или кристаллического трихосантина под ТВУЗИ или трансабдоминальным ультразвуковым контролем. ^5,6,10,12

Системный метотрексат обычно используется при трубной или цервикальной внематочной беременности. Сообщалось об обнадеживающих результатах системных схем с внутримешковыми инъекциями и без них при БКШ. Использовались как однодозовые, так и многодозовые протоколы. ^12,15 Стандартный режим однократной дозы метотрексата составляет 50 мг/м ² , тогда как протокол многократной дозы включает четыре дозы метотрексата 1 мг/кг в дни 1, 3, 5 и 7 с чередующимися днями приема фолиевой кислоты. кислота
0,1 мг/кг. ^8,15 Пациенты с внематочной беременностью и уровнем ХГЧ < 5000 мМЕ/мл лучше всего реагируют на системное введение метотрексата. ⁷

Во многих сериях случаев сочетание системной терапии и внутримешочковых инъекций использовалось в качестве терапии первой линии CSP. В этих схемах внутримешочные инъекции проводились в основном с KCL или метотрексатом в дозах, указанных в таблице 1.0282
Мы настоятельно предостерегаем от проведения выскабливания матки в качестве лечения первой линии CSP. Беременность часто не находится в полости матки, поэтому продукты зачатия могут быть недоступны, что приводит к неудаче процедуры. Кроме того, риск разрыва матки и кровотечения, связанных с процедурой, увеличивается из-за тонкости слоя миометрия. ¹⁰ Выскабливание матки, однако, может быть рассмотрено после успешного медикаментозного лечения, которое обычно выполняется, когда ультразвуковая допплерография не показывает активного кровотока вокруг плодного яйца. ⁹

Гистероскопия (ГСК) также может использоваться для контроля выскабливания матки. Некоторые поставщики оценивали CSP с HSC и коагулированной сосудистой сетью, отмеченной вокруг CSP. ¹⁶ В серии случаев, проведенной Pan et al., HSC применяли в сочетании с лапароскопией. ¹⁶ Если передняя толщина миометрия по данным УЗИ была < 3 мм, перед СКХ выполняли лапароскопию для рассечения брюшины мочевого пузыря из нижнего сегмента матки, чтобы попытаться удалить мочевой пузырь из места хирургического лечения и снизить риск травмы. В этой серии случаев 44 пациентки были успешно вылечены удалением продуктов зачатия.

Читали ли вы: Новое определение послеродового ухода

Эмболизация маточных артерий
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) была выбрана поставщиками медицинских услуг в качестве подхода первой линии в лечении CSP для теоретического снижения риска кровотечения перед окончательным лечением с помощью операции . ¹⁷ В случае, если ЭМА рассматривается для лечения CSP, следует учитывать планы пациентки в отношении будущей фертильности, поскольку информация о фертильности после процедуры ограничена. ¹⁸

Двойной баллонный катетер
В небольшой серии случаев двойной маточный баллон был представлен как минимально инвазивный метод лечения CSP. ¹⁹ Этот метод является новым и в целом имеет очень высокие показатели успеха. Вкратце, под ультразвуковым контролем в матку был помещен двойной баллонный катетер. Каждый баллон был надут, при этом баллон нижнего сегмента матки был помещен для сжатия CSP. Затем пациент находился под надлежащим наблюдением и вернулся в течение следующих нескольких дней для повторного обследования с помощью ультразвука. После прекращения сердечной деятельности эмбриона катетер удаляли. С помощью этой процедуры лечение CSP было успешным, и в опубликованной серии случаев не потребовалось ни медикаментозного лечения, ни дилатации, ни выскабливания. ^19,20

Гистерэктомия
Иногда пациенты не реагируют на все вышеперечисленные процедуры или у них возникают сильные боли в животе (подозрение на разрыв матки) с кровотечением. В этих случаях следует рассмотреть возможность гистерэктомии (рис. 4). ^10,23

Проверьте свои знания — Тест: как проводить кесарево сечение, основанное на доказательствах В нескольких сериях случаев пациентам с CSP была проведена резекция рубца. ²¹ Операция выполнялась лапароскопическим иссечением, CO2-лазером или ультразвуковым ножом с последующей реаппроксимацией миометрия швами во всех случаях. ²¹ Данные о фертильности после этих процедур ограничены, но все пациентки, которые добились фертильности, родили с помощью планового кесарева сечения.

В серии случаев из Израиля, ²² , восемь из 18 пациенток с CSP, лечившихся неясными методами, снова забеременели. Двое из восьми закончились повторным CSP с частотой 25%. Остальным шести пациенткам было проведено кесарево сечение, четыре из которых были неосложненными, а два — экстренными. Причинами экстренного кесарева сечения были отслойка плаценты на сроке 34 недели в одном случае и неудовлетворительное состояние плода на сроке 41 неделя в другом случае.

В настоящее время нет данных, указывающих на то, что беременность может локализоваться в шраме после кесарева сечения. Учитывая непредсказуемость CSP, важно предложить пациенткам, прошедшим лечение, УЗИ на очень раннем этапе их следующей беременности, чтобы убедиться в отсутствии рецидива. Исходы беременности у женщин, ранее получавших лечение по поводу CSP, неясны.

Заключение

Многочисленные проблемы, связанные с лечением подозрения на CSP, начинаются с выявления аномальной беременности. Для достижения наилучших клинических результатов после постановки диагноза CSP приоритетными должны быть: (1) содействие междисциплинарному обсуждению для создания индивидуального плана лечения; (2) раннее прерывание беременности; и (3) прерывание трофобластической инвазии до хирургического лечения. CSP является сложным заболеванием, но возможных неблагоприятных исходов можно избежать, взвешенно подходя к лечению.

Раскрытие информации:

Авторы сообщают об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении этой статьи.

Ссылки:

• Частота кесарева сечения – США, 1993 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 1993;42:285-289.

• Гамильтон Б.Е., Мартин Дж.А., Остерман М.Дж.К., Дрисколл А.К., Россен Л.М. Рождаемость: предварительные данные за 2017 год. ЗАГС . 2018; Отчет № 004. 1-23.

• Практический бюллетень ACOG № 205: Вагинальные роды после кесарева сечения. Акушерство Гинекол . 209 фев; 133(2):e110-e127.

• Boerma T, Ronsmans C, Melesse DY, et al. Глобальная эпидемиология использования и различия в кесаревом сечении. Ланцет. 2018; 392:1341-1348.

• Юркович Д., Хиллаби К., Вулфер Б., Лоуренс А., Салим Р., Элсон С.Дж. Диагностика первого триместра и ведение беременных с имплантацией в нижний сегмент матки после кесарева сечения. УЗИ Акушерство Gynecol . 2003;21(3):220-227.

• Сеоу К.М., Хуанг Л.В., Линь Ю.Х. , Линь М.Ю., Цай Юл., Хван Д.Л. Беременность с рубцом от кесарева сечения: вопросы ведения. Ультразвуковой акушер Gynecol . 2004: 23(3):247-253.

• Ротас М., Хаберман С., Левгур М. Кесарево сечение после внематочной беременности: этиология, диагностика и лечение. Акушерство Гинекол . июнь 2006 г.; 107(6):1373-1381.

• Каннингем Ф., Левено К.Дж., Блум С.Л. и др. Плацентация, эмбриогенез и развитие плода. Внематочная беременность. В: Уильямс Акушерство. Образование Макгроу Хилл. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк; 2018: 80-123.

• Робертс Д.Дж., Бениршке К. Нормальное раннее развитие. В: «Медицина матери и плода Кризи и Резника: принципы и практика». Эльзевир. Филадельфия, Пенсильвания: 2019:39-61

• Эш А., Смит А., Максвелл Д. Беременность с рубцом от кесарева сечения. БДЖОГ . 2007 март; 114(3):253-263.

• Soares MJ, Iqbal K, Kozai K. Гипоксия и развитие плаценты. Врожденные дефекты Res . 2017 16 октября; 109 (17): 1309–1329.

• Godin PA, Bassil S, Donnez J. Внематочная беременность, развивающаяся в шраме от предыдущего кесарева сечения. Fertil Steril . 1997;67:398.

• Weimin W, Wenqing L. Влияние ранней беременности на предыдущий шрам от кесарева сечения в нижнем сегменте. Int J Gynecol Obstet . 2002;77(3):201-207.

• Roberts H, Kohlenber C, Lanzarone DDU, Murray H. Внематочная беременность в рубце матки нижнего сегмента. Aust NZ J Obstet Gynecol . 1998;38(1)114.

• Шуфаро Ю., Наджари М. Имплантация плодного яйца в рубец после кесарева сечения. Fertil Steril . 2001;75(6):1217.

• Pan Y, Liu M. Значение гистероскопического лечения беременности с рубцом от кесарева сечения: отчет о 44 случаях. Тайваньский J Obstet Gynecol . 2017;56(2):139-142.

• Xiao Z, Cheng D, Chen J, Yang J, Xu W, Xie Q. Эффекты метотрексата и эмболизации маточных артерий у пациенток с беременностью после кесарева сечения: ретроспективное исследование случай-контроль. Медицина . 2019;98(11):e14913.

• Мара М., Кубинова К., Маскова Дж., Хорак П., Белсан Т., Кузел Д. Эмболизация маточных артерий по сравнению с лапароскопической окклюзией маточных артерий: результаты проспективного нерандомизированного клинического исследования. Cardiovasc Intervent Radiol .2012;35(5):1041-1052.

• Монтеагудо А., Кали Г., Арбарбар А. и др. Минимально инвазивное лечение кесарева сечения и цервикальной беременности с использованием двойного баллонного катетера для созревания шейки матки: расширение клинической серии. J УЗИ Мед . 2018;28(3):785-793.

• Гречухина О., Дешмух Ю., Фан Л. и др. Беременность с шрамом от кесарева сечения, заболеваемость и рецидивы: пятилетний опыт работы в одном центре специализированной медицинской помощи. Акушерство Гинекол . 2018;132(5):1285-95.

• Апи М., Боза А., Горген Х., Апи О. Следует ли лапароскопически лечить дефект кесарева сечения? Описание случая и обзор литературы.