Посттравматическое стрессовое расстройство у детей младшего возраста

Март 2013
(Английский язык). Перевод: Июнь 2015

Введение

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – одно из самых серьезных и ослабляющих здоровье расстройств, сопровождающих пережитую травму. Согласно исследованиям, у детей младшего возраста, как и у детей постарше и подростков, обычно проявляются три традиционных симптома ПТСР: повторное переживание события (через ночные кошмары или посредством отыгрывания травматических событий), стремление избежать напоминаний о пережитом событии, а также психологическое перевозбуждение (например, раздражительность, расстройство сна, немотивированное вздрагивание).¹ Однако результаты исследований говорят о том, что признаки ПТСР, указанные в The Diagnostic and statistical Manual of mental Disorders (Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, 4-ое издание, переработанное),² неадекватно отражают специфику появления симптомов у младенцев и детей дошкольного возраста. В Руководстве также дана заниженная статистика относительно количества детей, переживающих посттравматический стресс и последующее ухудшение состояния здоровья.³ Соответственно, проведение новых исследований стимулирует включение подтипа ПТСР, встречающегося у детей дошкольного возраста, в Руководство по диагностике и статистике в 5-ом издании.^4,5 

Частота, течение и последствия реакций на травму 

Результаты исследований маленьких детей, авторы которых приняли адекватные возрасту критерии ПТСР, показали, что в 6.5–29% случаев дети испытывают острую реакцию на стресс в течение первого месяца после дорожно-транспортного происшествия (ДТП)⁶ или случаев получения ожоговых травм⁷; в 14.3–25% случаев – в течение двух месяцев после получения различных видов травм (например, ожоги, пулевые ранения, ДТП, травмы во время занятий спортом или во время игры),^8,9 в 10 % случаев – в течение шести месяцев после ДТП или получения ожоговых травм^6,8 и в 13. 2% случаев – в среднем в течение 15 месяцев после получения ожоговых травм.10 Признаки возрастно-специфического ПТСР проявляются в 26-60%^1,3,11 случаев как следствие физического или сексуального насилия. Наше исследование показало, что у детей младшего возраста развивается депрессия, тревожное расстройство, связанное с разлукой, оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) и специфические фобии вследствие получения ожоговых травм,⁸ и что данные расстройства в высокой степени являются сопутствующими симптомами ПТСР.  

Исследования, проведенные с участием детей всех возрастных категорий, показали, что в отсутствии лечения ПТСР может развиться в хроническую форму, подрывающую здоровье.^8,12,13  Результаты данного исследования вызывают опасения, принимая во внимание тот факт, что нейрофизиологические системы у детей младшего возраста, включая системы модуляции стресса и регуляции эмоций, все еще находятся в процессе стремительного развития.¹⁴ Кроме того, травмы, полученные в детстве, ассоциируются с перманентным структурным¹⁵ и функциональным¹⁶ повреждением мозга, так же, как и с появлением психиатрических расстройств,¹⁷ поведением, связанным с риском для здоровья, и соответствующим состоянием физического здоровья у взрослых. ¹⁸ Таким образом, травма, полученная в раннем детстве, может иметь гораздо более серьезные последствия в отношении траектории развития, чем травмы, полученные на более поздних этапах развития.     

Роль родителей

Во время работы с детьми очень важно осознавать, что сама травма и реакция ребенка на нее – серьезное испытание для родителей, которое может также стать источником хронического стресса. Результаты исследований показали, что примерно 25% родителей переживают клинически повышенный уровень острого стресса, ПТСР, тревожность, депрессию и стресс в течение первых шести месяцев после случая травмы у ребенка.^19-21 Хотя большинство родителей остаются относительно устойчивыми, и уровень их стресса со временем приходит в клиническую норму, страдания родителей в течение стадии острого стресса способствуют развитию и сохранению травматической симптоматики у пострадавших детей.^19,20,22    

Общепризнано, что качество привязанности детей и родителей друг к другу, душевное здоровье родителей и их действия по воспитанию являются ключевыми факторами, влияющими на восстановление ребенка после пережитой травмы. ^14,23,24 Для детей младшего возраста отношения с родителями особенно важны, поскольку дети не обладают достаточными приспособительными возможностями, чтобы регулировать сильные эмоции самостоятельно. Таким образом, они зависят от чувствительного и эмоционально открытого воспитателя, который мог бы помочь им регулировать эмоциональную реакцию в минуты душевного страдания.^14,23 Кроме того, дети младшего возраста особенно полагаются на эмоции родителей с целью понять, как интерпретировать то или иное событие или реагировать на него. В дальнейшем дети могут имитировать реакцию своих родителей на страх и их неадекватные приспособительные реакции.²⁵ Родители также могут напрямую влиять на контакт ребенка с напоминаниями о пережитой травме (например, позволять избегать обсуждения произошедшего) и таким образом препятствовать адаптации ребенка к восприятию события.²⁵   

Влияние неблагоприятных психологических реакций на отношения между детьми и родителями, развитие травматических симптомов у ребенка в сочетании с душевными страданиями родителей – важные аргументы, побуждающие уделять больше внимания потребностям родителей с целью снизить уровень их переживаний и стимулировать у них способность поддержать детей в трудную минуту. Адекватные меры, нацеленные на облегчение душевного недомогания ребенка и родителей, а также на улучшение отношений между ними, благотворно скажутся на процессе торможения развития посттравматических реакций у родителей и детей. Однако имеются лишь предварительные данные в поддержку данных видов вмешательства в период обострения, требуется проведение дополнительных исследований по этому вопросу. 

Меры профилактики и коррекции на раннем этапе

К сожалению, у большинства детей и их родителей, переживающих психологические трудности после травмы, не диагностируют характерных симптомов, вследствие чего и дети, и родители не получают адекватной поддержки. Принимая во внимание распространенность случаев получения травм, а также учитывая тот факт, что период раннего детства является сензитивным периодом развития мозга, необходимо ввести эффективные меры, способные снизить риск развития хронических посттравматических стрессовых реакций у детей и родителей. Целесообразно принимать подобные меры в обстановке с повышенным риском возникновения стрессовых реакций, например, в лечебном учреждении. Данное решение позволило бы снизить риск возникновения травматических стрессовых реакций или вовсе предотвратить их с помощью проведения обследования и внедрения программы профилактических мер.²⁶ Ранняя диагностика выраженных симптомов и принятие соответствующих мер в семьях, находящихся в группе риска, поможет предотвратить возникновение проблем и их укоренения или, по меньшей мере, свести к минимуму влияние этих проблем на ребенка, семью и общество. Однако первостепенная задача состоит в том, чтобы научиться различать категории пациентов, переживающих кратковременное душевное расстройство и тех, кто находится в зоне риска развития хронического ПТСР,¹³ не создавая при этом дополнительных перегрузок для заполненных лечебных учреждений. Психометрически выверенных методик обследования для очень маленьких детей не существует, что является существенным недочетом в данной области.  

До настоящего времени большинство исследований проводилось скорее на предмет лечения хронического ПТСР, чем на предмет ранней профилактики его симптомов. Как в детской, так и во взрослой литературе нет данных о том, какие категории пациентов нуждаются в проведении мероприятий профилактики на раннем этапе, какую продолжительность и содержание должны иметь данные мероприятия.²⁷ На сегодняшний момент систематические обзоры свидетельствуют о наибольшей эффективности продолжительной когнитивно-бихевиоральной терапии травмы (КБТ), которая проводится в течение первых трех  месяцев после пережитых событий.²⁷ 

Результаты исследований с участием детей говорят о том, что предупредительные меры на основе информации об инциденте в течение двух недель после случаев получения травмы способны снизить симптомы тревожности у детей в 1-ый ²⁸ и 6-ой месяцы после пережитого события.²⁹ Кроме того, Landolt и соавторы получили положительный отклик на проведение разового сеанса предупредительной терапии, направленной на нейтрализацию симптомов депрессии и поведенческих проблем у группы детей предподросткового возраста (7-11 лет), затронутых дорожно-транспортными происшествиями. ³⁰ Berkowitz с коллегами³¹ создали единственную индивидуально-ориентированную программу профилактики (4 сеанса для ребенка с родителем/опекуном, включающие диагностику, обучение психологической самопомощи и  адаптационным навыкам) для детей 7-17 лет. Программа показала свою эффективность при снижении проявлений ПТСР и различных посттравматических симптомов.

Тем не менее, не существует обнародованных исследований эффективности превентивных посттравматических психологических мероприятий для детей младшего возраста (до шести лет). Однако исследования Scheeringа показали, что 12 сеансов когнитивно-бихевиоральной терапии, построенные в соответствии со специальным планом для ПТСР, проведенные с детьми 3-6 лет, переживших разнообразные травмирующие события, показали свою целесообразность и эффективность при снижении существующих посттравматических симптомов стресса.³²   

Немногие исследования рассматривают компонент предупредительной терапии для взрослых с целью профилактики расстройств после получения ребенком травмы. Kenardy и соавторы обнаружили, что обучение психологической самопомощи, предоставленное родителям в течение 72 часов после несчастного случая, показало свою эффективность при снижении посттравматических симптомов у родителей в период 6 месяцев после случившегося.²⁸ Melnyk и соавторы³³ рассматривали эффективность программы профилактики у родителей детей 2-7 лет, находящихся под пристальным наблюдением педиатров. Исследователи обнаружили, что у родителей в группе профилактики заметно снизился уровень стресса, депрессии и симптомов ПТСР, а их дети после выписки испытывали меньше поведенческих проблем интернализующего и экстернализующего типа.   

Перед тем, как давать научно обоснованные рекомендации по проведению профилактических мероприятий ПТСР у детей младшего возраста, требуется проведение соответствующих исследований. Однако Landolt и соавторы, основываясь на результатах недавно проведенного мета-анализа, утверждают, что ранние профилактические меры помогают выявить детей, находящихся в зоне риска. Данные мероприятия включают несколько сеансов обучения психологической самопомощи, индивидуальным адаптационным навыкам, вовлечение в процесс родителей и ознакомление с различными формами травматических явлений.³⁴ 

Рекомендации для родителей, служб и административной политики

На данный момент явлению посттравматического стресса у детей младшего возраста уделяется недостаточно внимания. Сотрудникам лечебных учреждений следует более пристально наблюдать за детьми с целью выявления признаков посттравматического стресса. Возможно, для этого потребуется проведение подготовки и переподготовки персонала. Массовое стандартизованное обследование является идеальным вариантом, однако проведение диагностики групп детей, находящихся в зоне риска, может оказаться более экономичным. Помимо того, любая программа обследования должна быть интегрирована с клинической структурой, предоставляющей возможности для получения соответствующей помощи. Дистресс у родителей – это значительный фактор влияния на посттравматические реакции у детей. Однако в лечебных учреждениях данному критерию уделяется недостаточно внимания. Причиной тому может быть тот факт, что дистресс родителей на фоне получения травмы ребенком может не достигать уровня клинического диагноза, или же то, что больше внимания принято уделять потребностям ребенка, нежели семье в целом.²² Сотрудникам служб следует уделять больше внимания тому, что последствия травмы могут оказать более серьезное влияние на семейную систему в целом.

Литература

1. Scheeringa, M., et al., New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2003. 42(5): p. 561-570.
2. American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (4th edition, Text Revision). 2000, Washington, DC: Author.
3. Scheeringa, M.S., et al., Two approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1995. 34(2): p. 191-200.
4. Scheeringa, M.S., C.H. Zeanah, and J.A. Cohen, PTSD in Children and Adolescents: Toward an Empirically Based Algorithm. Depression and Anxiety, 2011. 28(9): p. 770-782.
5. De Young, A.C., J.A. Kenardy, and V.E. Cobham, Diagnosis of Posttraumatic Stress Disorder in Preschool Children. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 2011. 40(3): p. 375-384.
6. Meiser-Stedman, R., et al., The posttraumatic stress disorder diagnosis in preschool- and elementary school-age children exposed to motor vehicle accidents. American Journal of Psychiatry, 2008. 165(10): p. 1326-1337.
7. Stoddard, F.J., et al., Acute stress symptoms in young children with burns. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2006. 45(1): p. 87-93.
8. De Young, A.C., et al., Prevalence, comorbidity and course of trauma reactions in young burn-injured children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2012. 53(1): p. 56-63.
9. Scheeringa, M.S., et al., Factors affecting the diagnosis and prediction of PTSD symptomatology in children and adolescents. American Journal of Psychiatry, 2006. 163(4): p. 644-651.
10. Graf, A., C. Schiestl, and M.A. Landolt, Posttraumatic Stress and Behavior Problems in Infants and Toddlers With Burns. Journal of Pediatric Psychology, 2011. 36(8): p. 923-931.
11. Levendosky, A.A., et al., Trauma symptoms in preschool-age children exposed to domestic violence. Journal of Interpersonal Violence, 2002. 17(2): p. 150-164.
12. Scheeringa, M.S., et al., Predictive validity in a prospective follow-up of PTSD in preschool children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005. 44(9): p. 899-906.
13. Le Brocque, R.M., J. Hendrikz, and J.A. Kenardy, The Course of Posttraumatic Stress in Children: Examination of Recovery Trajectories Following Traumatic Injury. Journal of Pediatric Psychology, 2010. 35(6): p. 637-645.
14. Carpenter, G.L. and A.M. Stacks, Developmental effects of exposure to Intimate Partner Violence in early childhood: A review of the literature. Children and Youth Services Review, 2009. 31(8): p. 831-839.
15. Carrion, V.G., C.F. Weems, and A.L. Reiss, Stress predicts brain changes in children: A pilot longitudinal study on youth stress, posttraumatic stress disorder, and the hippocampus. Pediatrics, 2007. 119(3): p. 509-516.
16. Perry, B.D., et al., Childhood trauma, the neurobiology of adaptation, and »use-dependent» development of the brain: How »states» become »traits». Infant Mental Health Journal, 1995. 16(4): p. 271-291.
17. Green, J.G., et al., Childhood Adversities and Adult Psychiatric Disorders in the National Comorbidity Survey Replication I Associations With First Onset of DSM-IV Disorders. Archives of General Psychiatry, 2010. 67(2): p. 113-123.
18. Felitti, V.J., et al., Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults — The adverse childhood experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine, 1998. 14(4): p. 245-258.
19. De Young, A.C., Psychological impact of burn injury on young children and their parents: Implications for diagnosis, assessment and treatment (Unpublished Doctoral dissertation), 2011, School of Psychology, University of Queensland: Brisbane.
20. Landolt, M.A., et al., The mutual prospective influence of child and parental post-traumatic stress symptoms in pediatric patients. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2012. 53(7): p. 767-774.
21. Hall, E., et al., Posttraumatic stress symptoms in parents of children with acute burns. Journal of Pediatric Psychology, 2006. 31(4): p. 403-412.
22. Le Brocque, R.M., J. Hendrikz, and J.A. Kenardy, Parental response to child injury: Examination of parental posttraumatic stress symptom trajectories following child accidental injury. Journal of Pediatric Psychology, 2010. 35(6): p. 646-655.
23. Lieberman, A.F., Traumatic stress and quality of attachment: Reality and internalization in disorders of infant mental health. Infant Mental Health Journal, 2004. 25(4): p. 336-351.
24. Scheeringa, M.S. and C.H. Zeanah, A relational perspective on PTSD in early childhood. Journal of Traumatic Stress, 2001. 14(4): p. 799-815.
25. Nugent, N.R., et al., Parental posttraumatic stress symptoms as a moderator of child’s acute biological response and subsequent posttraumatic stress symptoms in pediatric injury patients. Journal of Pediatric Psychology, 2007. 32(3): p. 309-318.
26. Kazak, A.E., et al., An integrative model of pediatric medical traumatic stress. Journal of Pediatric Psychology, 2006. 31(4): p. 343-355.
27. Roberts, N.P., et al., Systematic Review and Meta-Analysis of Multiple-Session Early Interventions Following Traumatic Events. American Journal of Psychiatry, 2009. 166(3): p. 293-301.
28. Kenardy, J., et al., Information-provision intervention for children and their parents following pediatric accidental injury. European Child & Adolescent Psychiatry, 2008. 17(5): p. 316-325.
29. Cox, C.M., J.A. Kenardy, and J.K. Hendrikz, A Randomized Controlled Trial of a Web-Based Early Intervention for Children and their Parents Following Unintentional Injury. Journal of Pediatric Psychology, 2010. 35(6): p. 581-592.
30. Zehnder, D., M. Meuli, and M.A. Landolt, Effectiveness of a single-session early psychological intervention for children after road traffic accidents: a randomised controlled trial. Child and adolescent psychiatry and mental health, 2010. 4: p. 7.
31. Berkowitz, S.J., C.S. Stover, and S.R. Marans, The Child and Family Traumatic Stress Intervention: Secondary prevention for youth at risk of developing PTSD. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2011. 52(6): p. 676-685.
32. Scheeringa, M. S., et al., Trauma-focused cognitive-behavioral therapy for posttraumatic stress disorder in three-through six year-old children: a randomized clinical trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2011. 52(8): p. 853-860.
33. Melnyk, B.M., et al., Creating opportunities for parent empowerment: Program effects on the mental health/coping outcomes of critically ill young children and their mothers. Pediatrics, 2004. 113(6): p. E597-E607.
34. Kramer, D.N. and M.A. Landolt, Characteristics and efficacy of early psychological interventions in children and adolescents after single trauma: a meta-analysis. European journal of psychotraumatology, 2011. 2.

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков

Дети подвержены воздействию разнообразных травмирующих событий, и у каждого ребенка своя особенная реакция на травму. Некоторые относительно безболезненно переносят потрясения, тогда как у других могут развиваться посттравматическое расстройство (ПТСР), тревога, депрессия и другие проблемы с поведением. В статье G. Hornor «Posttraumatic Stress Disorder», опубликованной в журнале Journal of Pediatric Health Care (2013; 27 (3): e29-e38), приведены данные, которые помогут специалистам, работающим с детьми, лучше понимать диагностику, распространенность, факторы риска и коморбидность ПТСР, а также разобраться в методах лечения данного расстройства.

В соответствии с критериями DSM-IV, характерные для ПТСР симптомы развиваются у человека, подвергшегося воздействию чрезмерной травмы. Травма может возникнуть, если человек (APA, 1994): лично пережил событие, которое непосредственно угрожало жизни или здоровью; стал свидетелем смерти, травм или угрозы жизни другим людям; узнал о внезапной или трагической смерти, нанесении серьезных повреждений или угрозе кому-то из близких.

Ответная реакция на травму включает интенсивный страх, чувство безнадежности, ужас, неадекватное или ажитированное поведение. При ПТСР в результате травмы развиваются характерные симптомы, таике как повторяющиеся ощущения переживания травмы вновь, избегание напоминаний о травме, бесчувственность и равнодушие, постоянные признаки повышенной возбудимости (APA, 1994). Для того чтобы поставить диагноз ПТСР, необходимо наличие у пациента симптомов более одного месяца, связанных с клинически значимым дистресcом или ухудшением функционирования в социальной, учебной или других сферах. Пережитое травмирующее событие может произойти в очень раннем возрасте. В частности, дети подвержены риску физического злоупотребления или могут стать свидетелями насилия в семье (Hornor, 2011). Дети, в силу обстоятельств, определяемых этой стадией развития, большую часть времени проводят дома со своими родителями и часто не могут избежать ситуации насилия. У маленьких детей способности справляться с трудностями ограниченны (De Young et al., 2011).

Основываясь на результатах исследований, известно, что у детей младенческого и дошкольного возраста могут проявляться три традиционных кластера симптомов ПТСР: повторные переживания, избегание, бесчувственность и повышенная возбудимость (Scheeringa et al., 2003). Маленькие дети могут повторно переживать травму в своих играх, которые включают жестокость, однообразность и тревожность, когда аспекты травмы воспроизводятся снова и снова (Lieberman, Knorr, 2007). Дети могут разговаривать на темы травмы, что не всегда сопровождается дискомфортом, а также страдать от тревожных ночных кошмаров, часто без осознания содержания. Подобно старшим детям и подросткам, у маленьких детей могут проявляться интенсивные эмоциональные или физиологические реакции, если внутренние или внешние стимулы напоминают о травме. Дети реже испытывают приступы возвращения события (флешбек) или диссоциативные эпизоды (De Young et al., 2011).

У маленьких детей, перенесших травмирующее событие, повышенная возбудимость может проявляться тревожным сном, раздражительностью, приступами гнева, беспокойством, постоянной готовностью к опасности, чрезмерной реакцией на раздражители, трудностями концентрации внимания и снижением активности (Pynoos et al., 2009).

У детей иногда обнаруживается легкое или очевидное избегание разговоров, людей, мест, предметов или ситуаций, которые напоминают им о травме. Бесчувственность может проявляться отстраненностью от семьи и друзей или ограниченностью в играх или другой деятельности.

Рассматриваемая в настоящее время новая редакция DSM-5 включает пересмотр диагностических критериев у детей. Приоритетом является отражение в критериях влияния фаз развития ребенка на проявления ПТСР. У детей школьного возраста и подростков Scheeringa et al. (2011) предлагают включить в определение травмы тяжелые заболевания или смерть одного из родителей или помещение в интернат. Поскольку дети могут подвергаться постоянному воздействию травмирующего события, в таких случаях невозможно определить время начала симптомов ПТСР.

Характерные симптомы ПТСР в соответствии с DSM-IV

1. Постоянное ощущение повторного переживания травмирующего события
2. Настойчивые и повторяющиеся неприятные воспоминания о травмирующем событии:
   • в том числе, представления, мысли и ощущения
   • в играх у детей могут обыгрываться различные аспекты травмы
3. Продолжающиеся дискомфортные сновидения о событии: дети могут испытывать пугающие сновидения с неясным содержанием
4. Действия/ощущение, словно событие повторяется:
   • ощущение возвращения события
   • иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды повторяющегося события
   • у детей может происходить повторение события
5. Внутренние и внешние стимулы, напоминающие о событии, приводят к:
   • интенсивному психологическому дискомфорту
   • физиологической реакции
6. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, равнодушие и бесчувственность, что выражается 3 или более признаками из следующих:
   • избегание мыслей, чувств или разговоров о травмирующем событии
   • избегание деятельности, мест или людей, напоминающих о травме
   • неспособность вспомнить важный аспект травмирующего события
   • значительно сниженный интерес к участию в различной деятельности
   • избегание других людей
   • ограниченный спектр аффективных проявлений или неспособность к нормальным чувствам
   • ощущение обреченности и бесперспективности будущего
7. Постоянные симптомы повышенной возбужденности должны проявляться, как минимум, двумя из следующих признаков:
   • трудности с засыпанием или поддержанием сна
   • гнев или раздражительность
   • трудности концентрации
   • чрезмерная настороженность
   • чрезмерное реагирование на стимулы

Эпидемиология и факторы риска

Распространенность ПТСР среди детей и подростков определить нелегко. Blom и Oberink (2012) рассмотрели 17 исследований, в которых сообщалось об уровне распространенности ПТСР среди лиц молодого возраста, переживших различные травмирующие события. Было выявлено, что данный показатель составляет от 5,3 до 98% в зависимости от типа события. Самый высокий уровень определялся у детей и подростков, переживших войны, политические преследования или репрессии, а самый низкий – среди перенесших серьезные заболевания или повреждения.

К сожалению, дети подвержены риску травмирующих событий в обществе, школах и даже в своих семьях. Исторически сложилось, что под травмами чаще всего подразумевают катастрофические события, например терроризм, войны, голод и геноцид. Многие дети живут в условиях насилия, опасности и нищеты. Миллионы становятся объектами травм, жестокости и плохого обращения. Также существуют травмы, которые невозможно предотвратить, такие как серьезные повреждения или заболевания, потеря родителей по причине болезни, смерти, тюремного заключения или стихийного бедствия.

У детей, переживших травмирующее событие, вероятно, чаще, чем у взрослых, развивается ПТСР (Fletcher, 1996). Даже если травма в детском возрасте не привела к ПТСР, во взрослом повышается риск данного расстройства, а также других проблем со здоровьем (Widom, 1999; Dube et al., 2003). Copeland et al. (2007) выявили, что у подростков в возрасте 14-16 лет при сравнении с детьми 9-13 лет вследствие травмирующего события значимыми детерминантами развития ПТСР на протяжении последующего года являются ранее существовавшая тревога и семейное неблагополучие.

Suliman et al. (2009) определили, что у подростков, перенесших множественные травмирующие события, наблюдается больше симптомов ПТСР, чем у тех, кто пережил только одно. Однако после единственной травмы у девочек чаще, чем у мальчиков, имело место ПТСР.

Коморбидность

Перенесенное травмирующее событие может иметь разнообразные негативные последствия у детей. Поэтому не является необычным тот факт, что ПТСР могут сопутствовать другие психические расстройства. Согласно De Young et al. (2011), уровень сопутствующих оппозиционного протестного расстройства (ОПР) и расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РГДВ) возрастает при наличии диагноза ПТСР.

Депрессия и тревога также могут возникать вследствие перенесенного в детстве травмирующего события и сопутствовать ПТСР (Suliman et al., 2009). Расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивных веществ, значительно коррелируют с травмами в детском возрасте, а также сопутствующим ПТСР. Khoury et al. (2010) обсуждали взаимосвязь между ПТСР и нарушениями, связанными со злоупотреблением психоактивных веществ у взрослых, которые пережили травмирующие события в детстве. Так, наличие симптомов ПТСР в детском возрасте с большей вероятностью приводило к развитию расстройств, вызванных злоупотреблением психоактивных веществ, во взрослом по сравнению с перенесенными травмирующими событиями в детстве без симптомов ПТСР.

Seng et al. (2005) изучали коморбидность ПТСР и соматических заболеваний у девочек (возраст: 0-8 и 9-17 лет), выявив взаимосвязь между ПТСР и широким спектром причин плохого состояния здоровья. У девочек с ПТСР, вероятно, чаще имели место проблемы кровообращения, инфекционные и желудочно-кишечные заболевания, а также такие субъективные болезненные состояния, как слабость, боль в мышцах и хроническая усталость. Коморбидное влияние ПТСР распространяется и на взрослый возраст, ПТСР может влиять на течение и исход беременности (Seng et al., 2011).

Landolt et al. (2011) изучали коморбидность при ПТСР с особой точки зрения, а именно влияния ПТСР у родителей на реакцию у детей на травмирующие события.

У 4,3% детей и 16,5% родителей тяжесть симптомов ПТСР была умеренной и тяжелой через 5-6 недель после постановки диагноза серьезного заболевания или повреждения, а спустя один год эти показатели составили 1,6 и 17,4% соответственно. У детей с диагнозом сахарного диабета уровень симптомов ПТСР был наименьшим, а с травматическими повреждениями – наибольшим. У детей с диагнозом рака симптомы ПТСР наблюдались реже, чем сообщалось в предыдущих исследованиях (Bruce, 2006). У матерей и отцов детей обнаружен более высокий уровень симптомов ПТСР по всем методикам обследования. Концепция взаимосвязи не была поддержана данными исследования: симптомы ПТСР у родителей влияли на выздоровление детей, однако у детей они не оказывали влияние на выздоровление родителей.

Диагностика и лечение

Диагностическая оценка влияния травмы на детей представляет ряд трудностей, поскольку у детей, особенно маленьких, вербальные способности ограниченны, им трудно описать свои симптомы (Loeb et al., 2011). Родители склонны недооценивать симптомы у своего ребенка, им нелегко дать точную и четкую информацию о его поведении. Дети в условиях домов-интернатов с большим количеством воспитателей могут составлять отдельную группу риска насилия над детьми, заброшенности и других форм травматизации, их анамнестические сведения иногда сложно подтвердить (Oswald et al., 2010). В клинической практике очень важно иметь соответствующие инструменты и/или навыки, чтобы своевременно и эффективно выявлять детей, подвергшихся травмам.

Опросник «Перечень педиатрических симптомов» (PSC-17), который заполняется родителями, используется в качестве инструмента для скрининга симптомов эмоциональных и поведенческих расстройств в условиях оказания первичной помощи (Gardner et al. , 2007). В нем имеются три субшкалы, по которым проводится оценка внимания, экстернализированных (разрушительное поведение) и интернализированных (тревога и депрессия) проблем у ребенка (Gardner et al., 1999). PSC-17 был разработан для применения у детей в возрасте от 6 до 18 лет, для того чтобы более точно выявлять указанные проблемы (Gardner et al., 2007).

Для оценки травм в жизни детей и подростков существует большое количество скрининговых и диагностических инструментов. Strand et al., (2005) в своем обзоре рассмотрели 25 из таких опубликованных методик с психометрическими свойствами. Существующие методы различны, в одних источником информации являются сообщения ребенка или родителей, другие выполняются профессионалами. Эти методики считаются полезными инструментами и широко используются в условиях служб охраны психического здоровья и оказания первичной помощи. При применении большинства таких методик необходимы опыт и навыки работы с детьми, пережившими травму.

Для лечения ПТСР у детей и подростков чаще всего применяется когнитивно-поведенческая терапия, сосредоточенная на травме (КПТ-Т). Ее доказанная эффективность поддерживается большой базой данных (Silverman et al., 2008). Первоначально КПТ-Т была разработана для использования у детей, переживших сексуальное злоупотребление, а позднее ее адаптировали для детей, которые перенесли различные травмирующие события, таких как насилие в семье, уличная преступность, горе, стихийные бедствия (Lang et al., 2010). КПТ-Т является стандартизированным, но в тоже время гибким методом лечения детей с диагнозом ПТСР (Cohen et al., 2006). Она включает интервенции, в основе которых лежат когнитивно-поведенческие, семейные и гуманистические принципы. Эффективность КПТ-Т поддерживается данными исследований, проведенных среди детей школьного и подросткового возраста (Cohen et al., 2004; Cohen, Mannarino, 1996, 1998; Deblinger et al., 1996, King et al., 2000).

Scheeringa et al. (2010) изучали эффективность КПТ-Т в лечении очень маленьких детей (возраст от 3 до 6 лет), переживших травмирующее событие. Дети случайным образом распределялись для прохождения 12 сессий КПТ-Т или в очередь ожидания без лечения (12 недель). У прошедших КПТ-Т отмечалось значимое улучшение симптомов ПТСР по сравнению с очередью ожидания, но не сопутствующих симптомов депрессии, тревоги разлучения, ОПР или РДВГ. Спустя 12 недель всем участникам, в том числе из очереди ожидания, была предложена КПТ-Т. К 6-му месяцу катамнестического наблюдения у пациентов продолжало наблюдаться улучшение симптомов ПТСР, однако оценки симптомов сопутствующих расстройств оставались посредственными.

Валидизированным успешным вариантом лечения ПТСР у взрослых, подростков и детей является длительная экспозиционная терапия (Rothbaum et al., 2000; Aderka et al., 2011;Gilboa-Schechtman et al., 2010). В основе этой модальности терапии лежит концепция ослабления случайных звеньев, связывающих симптомы ПТСР.

Психотерапия ребенок – родитель использовалась в качестве метода лечения у детей дошкольного возраста, переживших травмирующие события. Совместное участие в сессиях ребенка, родителей и профессионала с целью улучшения родительских навыков обеспечивает условия для безопасного и адекватного оказания помощи ребенку. Ippen et al. (2011) выявили, что данный метод был эффективен в лечении дошкольников, перенесших множество травм. Дети групп высокого риска демонстрировали значительное улучшение симптомов ПТСР после психотерапии ребенок – родитель и с меньшей вероятностью соответствовали критериям ПТСР после лечения. У матерей, участвовавших в терапии, также отмечалось улучшение симптомов ПТСР и депрессии.

Исследователи из Кокрановского сотрудничества (Hetrick et al., 2010) изучали вопрос о том, насколько сочетание психологических и фармакологических методов лечения улучшает терапевтический ответ при ПТСР по сравнению с самостоятельным использованием каждого по отдельности. В современных руководствах по лечению рекомендуется использовать оба вида терапии, особенно в случаях резистентного ПТСР. Несмотря на исчерпывающий поиск литературы, было выявлено лишь четыре исследования при участии 124 человек, которые удовлетворяли критериям включения для кокрановского обзора, и лишь одно из них было проведено среди детей и подростков. Так, Cohen et al. (2007) изучали возможную пользу добавления селективного ингибитора обратного захвата серотонина сертралина или плацебо к КПТ-Т для улучшения симптомов ПТСР у детей, подвергшихся сексуальному насилию. Участниками исследования были 24 девочки в возрасте от 10 до 17 лет. Доказательства, поддерживавшие пользу дополнения сертралином психотерапии, были минимальными. Впоследствии схожие результаты были получены в исследовании Robb et al. (2010). Таким образом, выявлено недостаточно испытаний, для того чтобы сделать определенный вывод о результатах лечения пациентов с ПТСР при сочетании психологических и фармакологических методов терапии.

Диагностическая оценка травмы

РодителиНачертите семейное дерево с именами и возрастом родителей, братьев сестер и других родственников. Определите, кто из них проживает вместе с ребенком. Кого из родственников посещает ребенок, кто живет там? Контактирует ли ребенок с обоими родителями? Если нет, почему, как давно, с какого времени родители не контактируют друг с другом? Изменилось ли что-либо в жизни ребенка за последнее время?

• серьезные заболевания, повреждения или смерть родителей/близких
• развод родителей
• уход из дома кого-либо из родителей
• военная служба одного из родителей
• тюремное заключение кого-либо из родителей

Приходилось ли ранее обращаться в службы опеки над детьми? Если да, почему?

Применялись ли к родителям меры со стороны правоохранительной системы? Если да, почему?

Есть ли у кого-либо из родителей анамнестические указания на сексуальное или физическое злоупотребление, плохое обращение, заброшенность или опеку социальных служб в детском возрасте?

Есть ли опасения по поводу сексуального, физического или эмоционального насилия у ребенка или других детей в семье?

Подвергался ли ранее ребенок сексуальному или физическому злоупотреблению?

Злоупотребляет ли кто-либо из родителей алкоголем или наркотиками?

Обращался ли кто-либо из родителей ранее в службы психического здоровья в связи с психическим расстройством или умственной отсталостью?

Есть ли в семейном анамнезе указания на насилие в семье? Если да, подвергался ли ребенок насилию?

Возникало ли у родителей беспокойство по поводу кого-либо в семье или кого-то из соседей/соседских детей? Если да, почему?

РебенокБеспокоит или раздражает ли ребенка что-либо? Боится ли ребенок находиться дома? В школе? Среди соседей? Если да, почему? Бывает ли ребенок печальным? Если да, почему? Используя слова ребенка, расспросите: кто-либо, чем-либо касался, трогал, повреждал ли его интимные места. Расспросите у подростка, вступал ли с ним/ней кто-либо в сексуальный контакт без его/ее воли, или касался его/ее сексуальным образом, когда он/она не желал(-а) этого. Что случается, если ребенок создает проблемы? Бьет ли кто-нибудь его, толкает, наказывает? Если да, как именно? Что случается, когда мать с отцом ругаются? Видел ли ребенок, что кто-нибудь бил, толкал мать или отца?

Практическая значимость

Очень важно понимать, что в результате травмы дети, даже очень маленькие, могут иметь симптомы ПТСР или других психических и поведенческих расстройств. Если результаты диагностического скрининга указывают на травмирующее событие в анамнезе, особенно если их несколько, следует рассмотреть направление к специалисту в области психического здоровья или терапевту, обладающему навыками работы с детьми и подростками, пережившими травму. В случае, если выявлено плохое обращение с ребенком, целесообразно проинформировать службы опеки над детьми. Перед выпиской ребенка необходимо удостовериться, что план безопасности ребенка соответствует требованиям служб опеки.

В случае предъявления жалоб эмоционального и/или поведенческого характера пациента следует оценить на предмет перенесенной травмы. Необходимо расспросить ребенка и родителей о насилии в семье, сексуальном злоупотреблении, практиках воспитания и физическом насилии. Рекомендуется выяснить, имели ли место любые серьезные заболевания или утрата кого-либо из близких. Важно помнить, что ПТСР могут сопутствовать РДВГ, ОПР, депрессия и тревога. Дети, подвергшиеся травме, могут быть не единственными членами семьи, нуждающимися в психиатрической помощи. Если скрининг указывает на пережитую травму у родителей или близких, необходимо провести и их короткую оценку. Целесообразно выяснить, обращался ли кто-либо из родителей за психиатрической помощью в прошлом по причине злоупотребления или утраты? Следует информировать родителей о том, как их стресс может влиять на ребенка.

Все, что может нанести травму ребенку, должно быть устранено, например насилие в семье, сексуальное и физическое злоупотребление. То, что нельзя устранить, необходимо минимизировать, в том числе посредством терапии, к примеру последствия уличной преступности, утраты или серьезных заболеваний или повреждений.

Подготовил Станислав Костюченко

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.medscape.com

Психологические методы лечения для профилактики посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков

Почему этот обзор важен?

Дети и подростки, пережившие травму, находятся в группе высокого риска развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и негативных психологических и социальных последствий (исходов).

Кому будет интересен этот обзор?

Этот обзор будет интересен детям и подросткам, пережившим травмы, их семьям и опекунам, а также специалистам здравоохранения, особенно тем, кто работает в сфере психического здоровья детей и подростков.

На какие вопросы стремится ответить этот обзор?

Каковы эффекты психологических методов терапии в профилактике ПТСР и других негативных эмоциональных, поведенческих и психических исходов у детей и подростков, переживших травму?

Какие психологические методы лечения наиболее эффективны?

• Психологические методы терапии более эффективны, чем фармакологическое лечение или другие методы терапии?

Какие исследования были включены в этот обзор?

Авторы обзора провели поиск в базах данных до мая 2015 года, чтобы найти все подходящие испытания. В этот обзор могли быть включены рандомизированные контролируемые испытания с участием детей и подростков, переживших травму.

Мы включили 51испытание (6201 участник). В 12 испытаниях участники ранее подверглись сексуальному насилию, в 10 испытаниях — участники пережили военные действия или насилие в условиях сообщества, в каждых из шести испытаний участники пережили физическую травму и природные катастрофы (стихийные бедствия) и в трех испытаниях участники ранее подвергались межличностному насилию. Было по одному испытанию, в которых участники страдали жизнеугрожающим заболеванием или подвергались физическому насилию или жестокому обращению. Участники в остальных испытаниях пережили целый ряд травм.

В большинстве испытаний сравнивали психологические методы терапии с контрольным состоянием, таким как обычное лечение, лист ожидания или отсутствие лечения; в других сравнивали различные психологические методы лечения.

В 43 исследованиях сообщили об исходах, которые оценивали в течение первого месяца после лечения; в 27 исследованиях сообщили об исходах, наблюдаемых в период от одного месяца до одного года, и в 8 исследованиях были представлены данные за один год (или более) после лечения.

О чем нам говорят доказательства, представленные в этом обзоре?

У детей и подростков, получающих психологические методы лечения, была меньшая вероятность диагноза ПТСР, и у них было меньше симптомов ПТСР в течение месяца после лечения, по сравнению с теми, кто не получал лечения, находился на обычном лечении или в листе ожидания. Наша уверенность в этих результатах ограничена, поскольку качество доказательств в целом было от очень низкого до низкого. Не было доказательств эффективности психологических методов лечения сроком более одного месяца. Были доказательства умеренного качества, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может быть более эффективной в уменьшении симптомов ПТСР, по сравнению с другими психологическими методами терапии в течение одного месяца. О неблагоприятных эффектах не сообщали. Не было исследований, в которых сравнивали психологические методы терапии с медикаментозным лечением.

Что нужно делать дальше?

Исследователям следует провести клинические испытания высокого качества для дальнейшей оценки эффективности психологических методов лечения у детей и подростков, переживших травму. Эти испытания должны быть разработаны таким образом, чтобы участники и их семьи не знали, получают ли они психотерапию, особенно, когда участники или их родители сами оценивают/измеряют исходы. Кроме того, следует приложить усилия, чтобы обеспечить более длительный период наблюдения, более одного месяца после завершения терапии.

Кроме того, в исследованиях следует сравнить различные типы психотерапии, чтобы дать лучшее представление о том, отвечают ли на эти методы лечения, в большей или в меньшей степени, дети и подростки, пережившие травмы различного типа.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) у детей

Само определение «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) появилось в обиходе примерно в 1980 году, когда психиатры и психологи, которые занимались проблемами психического и психологического здоровья американских ветеранов Вьетнамской войны, стали отмечать у тех схожие симптомы: перемену настроения, повышенную возбудимость, эмоциональное обеднение (утрата яркости чувств, равнодушие к окружающим), ощущение «опустошенности».

Более поздние исследования показали, что всё перечисленное в той или иной форме может проявляться у людей всех возрастов, переживших сильную стрессовую ситуацию.

ПТСР у детей и подростков

По своей сути посттравматическое стрессовое расстройство у детей– не что иное, как отсроченная реакция на травму, которая развивается по окончании действия причины этой травмы.

ПТСР подвержены дети и подростки, пережившие или ставшие свидетелями бедствия, катастрофы, насилия, а также перенесшие тяжелые заболевания, связанные с прохождением большого объема медицинских вмешательств.

Одними из самых распространенных и тяжелых психотравмирующих событий для детей в большинстве случаев являются эпизоды домашнего насилия. 

Посттравматическое стрессовое расстройство. Симптомы 

Важно знать, что ПТСР может проявляться у разных людей совершенно по-разному, даже в случае воздействия одного и того же травмирующего фактора.

Часто установление диагноза ПТСР у детей и подростков крайне затруднительно ввиду особенностей нервной системы и психики в целом. Близкое окружение ребенка должно насторожиться, заметив какие-либо симптомы из этих 3 групп:

1. Повторное переживание.

У малышей чаще всего можно наблюдать: беспокойный сон, ночные кошмары. Появляются многочисленные страхи. Изменяется характер игр, игры приобретают агрессивный или разрушительный характер. В рисунках, рассказах, творчестве дети вновь и вновь воспроизводят сюжет психотравмирующей ситуации. 

Подростки могут открыто заявлять о панических атаках – преходящих, самопроизвольно возникающих состояниях с внезапно накрывающим чувством страха и тревоги. Паническая атака зачастую сопровождается сердцебиением, учащением дыхания, головокружением, снижением реакции на внешние раздражители и невозможностью контролировать наступление/прекращение этого состояния самостоятельно.

Возникают «флешбеки» – ощущения, что травмирующий опыт переживается вновь.  

В отдельных случаях ситуация повторного переживания настолько сильна, что может сопровождаться возникновением так называемых психопродуктивных симптомов – иллюзий и галлюцинаций.

2. Избегание.

Избегание и страх событий, мест, предметов и явлений, напрямую связанных с травмой, или напоминающих о ней – так называемых «триггеров». Триггером может стать что угодно – слово, звук, запах, изображение, нахождение в определенном пространстве, прикосновение.

Такие проявления могут быть невероятно устойчивыми и сохраняться на протяжении длительного времени. 

У малышей избегание способно выражаться в утрате прежних умений и навыков. Ребенок может перестать пользоваться туалетом, «позабыть» ранее знакомые слова, стать более замкнутым и плаксивым.

Школьники часто демонстрируют снижение успеваемости, потерю прежних интересов, нежелание общаться с другими людьми, неспособность вспомнить детали стрессовой ситуации. Подросток может внешне казаться бесчувственным и равнодушным.

3. Повышенная возбудимость.

Как правило, проявляется в расстройствах сна, нарастающем нервном напряжении, раздражительности, конфликтности, которая может вылиться в агрессивные и импульсивными поступки. 

Часто к психическим симптомам присоединяются признаки соматических и неврологических расстройств. Может нарушаться работа сердца, желудочно-кишечного тракта, возникать головные боли, энурез (недержание мочи), тремор, тики; ухудшается память и внимания; нарастает утомляемость.

Как мы видим, ПТСР у детей и подростков может проявляться на всех уровнях: психическом, неврологическом, соматическом, потому требует не только комплексного подхода в терапии, но и длительной реабилитации, включающей в себя немедикаментозные и медикаментозные (лекарственные) методы воздействия. Важно отметить, что без своевременного вмешательства описанные нарушения имеют большой шанс стать хроническими, существенно нарушать социальную адаптацию, приводить к появлению вторичной депрессии, обсессивно – компульсивного расстройства (ОКР), фобий, а также грубых изменений поведения со склонностью к возникновению зависимостей и саморазрушающих действий, вплоть до суицида.  

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей. Диагностика и лечение

Своевременно диагностировать ПТСР у детей может врач-психиатр, основываясь на жалобах, сведениях анамнеза (истории жизни ребенка), а также данных обследования психологом. В ряде случаев, при наличии выраженной соматической симптоматики назначаются дополнительные обследования у других специалистов (невролог, кардиолог, гастроэнтеролог и др.). 

Основным методом лечения ПТСР является психотерапия. Наилучших результатов можно достичь при включении в психотерапевтическую работу не только самого ребенка, но и членов его семьи. Усилия психолога или психотерапевта направлены на стабилизацию психического состояния, восстановление социального функционирования, выработку навыков преодоления проблем поведения и эмоционального реагирования. Высокую эффективность доказали занятия в группах поддержки, где дети и подростки делятся своими эмоциональными переживаниями, анализируют собственный опыт и пути выхода из травмирующей ситуации.  

С детьми младшего возраста психотерапевтическая работа строится на основе методик игровой терапии. Специалист использует игрушки, наглядные схемы и пособия.

Для более старших ребят общемировым золотым стандартом является когнитивно-поведенческая психотерапия.

Цели терапии:

• коррекция нежелательных эмоциональных и поведенческих реакций;
• помощь родителям, обучение их навыкам понимания и поддержки детей;
• создания эффективной связи «родитель – ребенок»;
• выявление и решение проблем взаимодействия между членами семьи. 

Во многих случаях, помимо психотерапии, состояние ребенка требует назначения лекарственных препаратов. Для нормализации фона настроения используются антидепрессанты. В целях снижения тревоги, устранения бессонницы назначаются анксиолитики и снотворные средства. Ряд состояний нуждается в применении препаратов из групп нейролептиков и ноотропов. Важно понимать, что любые лекарственные назначения осуществляются под строгим врачебным контролем. Для этого необходимо проведение ряда лабораторно – инструментальных обследований, перечень которых определяет врач. 

Эффективность терапии напрямую зависит от своевременности: чем раньше после возникновения психотравмы начато лечение, тем более благоприятным будет прогноз.

Кондратьева Римма, врач-психиатр Центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей

Считается, что дети очень хорошо переносят сильные стрессы. С одной стороны это так. У детей мозг гораздо более пластичен, чем у взрослых, а значит, в большей степени способен к адаптации. Но не стоит забывать, что мозг и психика ребенка еще не сформированы.

Детям гораздо сложнее понять и принять многие факты в жизни, потому что они не обладают взрослыми знаниями и умениями. В некоторых случаях ребенку очень трудно осознать, что происходит и почему, кроме того, он не может оценить последствия или составить план по выходу из кризиса.

Это могут быть очень простые детские конфликты и проблемы, типа ссор в песочнице. Но, к сожалению, мир может навалиться на ребенка совсем не по-детски. Немало детей в мире сталкиваются с тем, что и взрослому понять и принять не по силам.

Когда человек переживает чрезмерно сильный стресс, то мозг не всегда способен это «переварить». От избытка повреждающей мозг информации могут страдать нервные клетки, и нарушаться работа отдельных частей центральной нервной системы.

Информация о стрессе в этом случае не может переработаться и включиться в опыт человека. Она начинает крутиться снова и снова в голове, вызывая расстройства настроения и поведения. В этом случае мы говорим о развитии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Впервые оно было описано у солдат после участия в боях или других военных операциях, когда они наблюдали смерть и разрушения вокруг себя, когда рядом с ними умирали их товарищи, и сами они находились в смертельной опасности. Но затем стали отмечать, что подобные расстройства возникают не только у военных, но и у гражданских лиц, находившихся в зоне боевых действий или катастроф. И случается такое не только со взрослыми, но и с детьми.

И причины данного расстройства не ограничиваются только боями и катастрофами. В настоящее время ПТСР рассматривается, как комплекс расстройств, развившихся после участия в ситуациях:

• где самому человеку или окружающим был нанесен тяжелый вред; — присутствия в зонах природных и техногенных катастроф;
• присутствия в зонах и участия в военных действиях;
• самоубийства или трагической гибели друзей или родных;
• наблюдения за насилием со стороны.

У детей развитие посттравматического стрессового расстройства может быть вызвано:

1. Медицинскими вмешательствами.
2. Насилием
3. Пренебрежением
4. Катастрофами природными
5. Насильственными актами, за которыми ребенок наблюдает или принимает участие (военные действия, участие и наблюдение за действиями криминальных группировок, наблюдение за насилием над одним из родителей, похищение).
6. Авариями и несчастными случаями
7. Разводом родителей.
8. Смертью объекта любви
9. Переездом
10. Усыновлением. 

ПТСР в мире

По России нет точных данных, сколько детей страдает ПТСР, а также насколько часто дети подвергаются воздействию критического стресса, который может лечь в основу развития расстройства. В США ежегодно в социальные службы и службы защиты детей поступает около 3 млн сообщений о различного рода злоупотреблениях по отношению к детям. 30% из этих сообщений подтверждаются. Кроме всего прочего по приблизительным оценкам 3-10 млн детей являются свидетелями регулярного насилия в семье. В среднем 15-43% девочек и 14-43% мальчиков проходят через опыт тяжелой психологической травмы. Но, психологическая травма не равна посттравматическому стрессовому расстройству. Оно развивается не у всех травмированных. Девочки страдают чаще. Среди них 3-15% имеют в последствие ПТСР. У мальчиков оно развивается в 1-6% случаев.

Существуют факторы риска развития расстройства. Так риск ПТСР сильно зависит от:

1. Тяжести травмы.
2. Реакции родителей (не редко ребенок не понимает, что ситуация является страшной или угрожающей жизни, но родители демонстрируют своим поведением или даже прямо объясняют ему это).
3. Как далеко ребенок находился от места возникновения травмирующего события (ребенок может находиться в эпицентре стихийного бедствия, в зоне эвакуации или находиться перед экраном телевизора).
4. Наличия психотравмирующих событий в прошлом.
5. От возраста (на этот счет пока согласия среди специалистов нет, хотя предполагается, что то, что ранит в одном возрасте уже или еще не ранит в другом).

Долгое время принято было считать, что ребенок до года не может страдать ПТСР, потому что он еще совсем ничего не понимает, что с ним происходит. Однако для ребенка в этом возрасте несомненный стресс остаться без родителя и контакта с другим взрослым лицом, которое осуществляет заботу и уход. Или просто оказаться на долгое время в одиночестве, когда на его сигналы никто не отвечает. В этом случае может наблюдаться повышенная возбудимость (ребенок будет пытаться «докричаться» до кого-то, или испытывать страх, что он не будет услышан).

Здесь нельзя не упомянуть опыт Китая относительно детей, оставленных родителями. Там ненужных младенцев просто оставляют ночью в публичном месте, и ребенок находится в одиночестве всю ночь. На его крик никто не отвечает. Утром его обычно кто-то находит и передает социальным службам в приют.

В приютах дети очень скучены, там плохое питание, вплоть до голода. В помещениях персонал приюта не следит за температурой, в результате чего может быть или слишком жарко или слишком холодно. Дети не ухожены, к ним может никто не подходить днями, некоторые из них в комнате постоянно кричат.

Как ребенок узнает мир до своего рождения

После рождения младенец так любит голос матери, потому что слышал его уже много раз. Научный журналист Анна Мерфи Пол исследует, как жизнь в утробе влияет на наш характер, привычки и вкусовые предпочтения. В познавательном выступлении на TED Talks она рассказала, как социальные потрясения отражаются на жизни поколений новорожденных, почему у мамы и младенца вкусы совпадают и стоит ли слушать во время беременности классическую музыку.

…Когда мы держим детей в первый раз, мы думаем, что они — чистый лист, не исписанный жизнью, а на самом деле им уже придали форму мы сами и окружающий нас мир. Сегодня я хочу поделиться с вами поразительными фактами, которые открыли ученые о том, что изучает плод, находясь в животе у матери. В первую очередь, он запоминает звук голоса матери. Звукам окружающего мира нужно пройти сквозь ткани живота матери и сквозь околоплодные воды, и поэтому звуки, которые слышит плод, начиная примерно с 4-го месяца беременности, приглушены и ослаблены. Один исследователь утверждает, что, наверное, они звучат как голос учителя Чарли Брауна из старого мультика.

Однако собственный голос беременной женщины, отражаясь, проходит сквозь ее тело, достигая плода намного легче. А из-за того, что плод с ней всегда, он часто слышит ее голос. После рождения ребенок распознает ее голос и предпочитает его любому другому.

Откуда мы это знаем?

Родился и заплакал с акцентом

Новорожденные умеют мало, но одна вещь, где они мастера — это сосание. Исследователи использовали этот факт, сделав два резиновых соска таким образом, что когда ребенок сосет один, он слышит запись голоса матери, через наушники, а если он сосет второй — слышит запись незнакомой женщины. Дети быстро отдавали свое предпочтение, выбирая первый сосок.

Ученые отметили, что дети замедляют сосание, когда что-то привлекает их внимание, и возобновляют быстрое сосание, когда им скучно. Именно так исследователи обнаружили, что новорожденные распознавали параграф сказки Доктора Сьюза «Кот в шляпе», который их мать регулярно читала вслух во время беременности. Мой любимый эксперимент подобного рода показал, что дети женщин, смотревших определенный сериал каждый день во время беременности, распознавали лейтмотив этого сериала после своего рождения.

Плод даже изучает конкретный язык, на котором говорят вокруг. Прошлогоднее исследование обнаружило, что с самого рождения ребенок плачет с акцентом родного языка матери. Плач французских детей заканчивается на восходящей ноте, а немецких — на нисходящей ноте, подражая мелодичности этих языков. Почему полезно обучение на стадии развития плода? Возможно, оно увеличивает шанс ребенка на выживание. С момента рождения ребенок лучше отзывается на голос человека, который наиболее вероятно будет за ним ухаживать — на голос матери. Ребенок даже плачет голосом матери, помогая ей еще больше полюбить его и давая ему преимущество в наиважнейшей задаче изучения и понимания своего родного языка.

Ребенку нравится то, что ела мать до родов

Однако плод в матке изучает не только звуки, а также вкусы и запахи. К седьмому месяцу беременности вкусовые рецепторы плода полностью развиты и его обонятельная система уже функционирует. Вкус и запах еды, которую ест беременная женщина, добираются до околоплодных вод, которые непрерывно глотает плод. Дети запоминают и, после рождения, предпочитают эти вкусы.

В одном эксперименте группу беременных женщин попросили выпить большое количество морковного сока в течение последнего триместра беременности, а контрольная группа пила только воду. Шесть месяцев спустя новорожденным предложили кашу, смешанную с морковным соком, и наблюдали за выражением их лиц во время еды. Дети женщин, пивших морковный сок, ели больше каши с морковным соком, и, по их виду, она им нравилась. Французская версия этого эксперимента была проведена в Дижоне, во Франции, где исследователи обнаружили, что дети матерей, которые потребляли еду и напитки со вкусом лакрицы в течение беременности, отдавали предпочтение анису как в первый день жизни, так и позднее, на четвертый день жизни. Дети матерей, которые не ели анис в течение беременности, показали реакцию, примерно переводимую как «гадость».

Это означает, что мать обучает плод тому, что безопасно и полезно есть. Тем самым плод также обучается культуре, частью которой он станет, через одно из ее самых сильных выражений — еду. Его знакомят со вкусами и специями, характерными для кухни в его культуре, еще до рождения.

Но, оказывается, плод усваивает и большие уроки.

От Моцарта до правил выживания

Концепция обучающегося плода может вызвать попытки развивать плод, например, проигрывая Моцарта через наушники на животе беременной. Однако девятимесячный процесс формирования, происходящий в матке, намного глубже и важнее.

Многие факторы из повседневной жизни беременной женщины: воздух, которым она дышит, еда и напитки, которые она потребляет, химикаты и даже эмоции, которые она испытывает — все это, так или иначе, отражается на плоде. Это составляет набор воздействий, столь же индивидуальных и уникальных, как и сама женщина.

Плод впитывает эти воздействия в свое собственное тело, делая их частью своей плоти и крови. И зачастую происходит большее. Плод трактует эти материнские вклады как информацию, которую я люблю называть «биологическими открытками» из внешнего мира. Так что плод не изучает в матке «Волшебную флейту» Моцарта, а получает ответы на вопросы, необходимые для выживания. Будет ли окружающий его мир изобилен или скуден? Будет ли он в безопасности и защищен, или ему будут сопутствовать постоянные угрозы? Проживет ли он долгую и плодотворную или краткую и сложную жизнь? Питание и особенно уровень стресса беременной женщины предоставляют важные подсказки об условиях снаружи, так же, как палец чувствует ветер. Следующее из этого развитие мозга и других органов плода является частью огромной человеческой гибкости: наше умение процветать в разнообразной среде, на природе и в городе, в тундре и в пустыне.

Хочу рассказать две истории о том, как матери знакомят детей с окружающим миром задолго до их рождения.

Дети «голодной зимы»

Осенью 1944 года, в самые сложные дни Второй мировой войны, немецкие войска оцепили западную Голландию, отрезав все поставки продовольствия. Начало фашистской блокады совпало с одной из самых жестоких зим за несколько десятков лет: вода в каналах промерзала насквозь. Еды не хватало, многие голландцы выживали на 500 ккал в день — четверть потребляемого до войны.

Недели лишений растягивались на месяцы, некоторые даже начали есть луковицы тюльпанов. В начале мая тщательно поделенные запасы продовольствия страны были полностью исчерпаны.

Замаячил призрак массового голода. Затем, 5 мая 1945 года, осада внезапно закончилась, когда союзники освободили Голландию. «Голодная зима», как ее потом назвали, унесла жизни около 10 тысяч людей и ослабила многие тысячи. Однако есть и другая пострадавшая группа: 40 тысяч плодов, находившихся во время блокады в утробах своих матерей. Некоторые последствия голода во время беременности были очевидны сразу: высокий процент мертворожденных, врожденные пороки, новорожденные с малым весом и детская смертность.

Другие последствия не проявлялись многие годы. Через десятилетия после «голодной зимы» исследователи установили, что люди, чьи матери были беременны во время блокады, больше страдали ожирением, диабетом и болезнью сердца позднее в жизни, чем люди, выношенные в нормальных условиях. Опыт внутриутробного голода у этих людей очень сильно изменил их тела. Они страдают от повышенного давления, нездорового уровня холестерина и пониженной переносимости глюкозы — предвестницы диабета.

Почему голод в утробе матери влечет за собой болезни позднее в жизни? Мы объясняем это тем, что плод старается извлечь лучшее из плохой ситуации. При дефиците питания основные питательные вещества направляются к самому важному органу — мозгу, обделяя при этом такие органы, как сердце и печень. Это обеспечивает краткосрочное выживание плода, но расплата приходит позднее в жизни, когда эти органы, изначально лишенные питания, становятся более восприимчивыми к болезням. Но это еще не все. Похоже, что плод считывает информацию внутриутробной среды и физиологически подстраивается под нее. Он готовит себя к тому миру, который встретит его по другую сторону матки. Плод настраивает свой метаболизм и другие физиологические процессы, предугадывая среду, которая его ожидает.

В основе прогноза плода лежит то, что ест его мать. Пища, потребляемая беременной женщиной, рассказывает историю: сказку об изобилии или ужасающие хроники лишений. Эта история несет в себе информацию, которую плод использует для организации своего тела и его систем: приспособление к господствующим условиям, которое облегчает выживание в будущем. В условиях сильно ограниченных ресурсов у ребенка меньшего размера с меньшим потреблением энергии будут более высокие шансы дожить до зрелости.

Однако проблема в том, что беременная женщина может стать ненадежным рассказчиком, когда плод, ожидающий мир лишений, вдруг попадает в мир изобилия. Это и случилось с детьми голландской «голодной зимы». Результат: более высокий процент ожирения, диабета и болезни сердца. Тела, которые выросли в режиме экономии калорий, оказались в избытке калорий послевоенного западного питания. Мир, познанный в матке, не был похож на мир, в котором они родились.

Мир говорит: «Будь осторожен»

11 сентября 2001 года, в 8:46 десятки тысяч людей находились вблизи Всемирного торгового центра в Нью-Йорке: пассажиры, сходящие с поездов, официантки, готовившие столы к утреннему наплыву людей, брокеры, уже работавшие на Уолл-стрит. 1 700 из этих людей были беременными женщинами. Когда самолеты нанесли удар и башни обрушились, многие из этих женщин испытали такой же шок, как и другие выжившие в этой катастрофе: непомерный хаос и смятение, накатывающиеся облака потенциально токсичной пыли и мусора, смертельный страх за свою жизнь.

Год спустя 11 сентября ученые обследовали группу женщин, которые были беременными и находились поблизости в момент атаки на Всемирный торговый центр. У детей этих женщин, заработавших посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) вследствие этих суровых испытаний, исследователи обнаружили биологическую восприимчивость к ПТСР — эффект, наиболее заметный у детей, чьи матери пережили катастрофу на третьем триместре беременности. Другими словами, матери с посттравматическим стрессовым расстройством передали предрасположенность к этому расстройству своим детям, пока те были еще в матке.

Подумайте об этом: посттравматическое стрессовое расстройство является чрезмерной реакцией на стресс и подвергает свои жертвы огромным ненужным страданиям. Но можно думать о ПТСР по-другому. То, что кажется патологией нам, может быть полезной адаптацией в определенных обстоятельствах. В особо опасных условиях типичные проявления ПТСР — чрезвычайная бдительность, моментальная реакция на опасность — могут спасти чью-то жизнь. Адаптивность предродовой предрасположенности к ПТСР все еще гипотеза, но я нахожу ее довольно проницательной. Это значит, что еще до рождения матери предупреждают детей об опасном мире снаружи, говоря им: «Будь осторожен».

Исследование истоков плода не обвиняет женщин в том, что происходит во время беременности. Оно о том, как наилучшим образом способствовать здоровью и благополучию следующего поколения.

Эти важные усилия должны включать в себя акцент на том, что плод изучает в течение 9 месяцев, проводимых в матке. Обучение — одно из важнейших занятий в жизни, и оно начинается раньше, чем мы когда-либо предполагали.

По материалам портала «Правмир»

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей – нарушение психической деятельности, развивающееся после внешнего психологически травмирующего события. Проявляется многократным переживанием ситуации в кошмарных снах и мыслях, желанием избавиться от воспоминаний, актуальным нервным напряжением, раздражительностью, тревожностью. Для диагностики используются психометрические тесты, проективные методики, наблюдение, беседа. Специфическое лечение включает семейную психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию, нейролингвистическое программирование, аутотренинг. При сложных формах дополнительно применяется медикаментозная терапия.

Общие сведения

Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) употребляется с 1980-х годов. Его синоним – посттравматический синдром. Изначально эта нозология включала эмоциональные нарушения, вызванные экстраординарными природными общественно-политическими событиями: военными действиями, террористическими актами, стихийными бедствиями. Позже границы понятия были расширены, к данной патологии стали относить сходные невротические расстройства после бытового, социального насилия. Распространенность ПТСР в общей популяции составляет 7,8%. У детей, переживших психотравмирующие события, частота синдрома колеблется от 5 до 98%. Самые высокие показатели отмечаются после войн, преследований, репрессий; самые низкие – после серьезных заболеваний.

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей

Причины ПТСР у детей

Дети являются группой, отличающейся высокой возрастной предрасположенностью к посттравматическому синдрому. Риск развития ПТСР увеличивается из-за чувствительности, восприимчивости, впечатлительности, недостаточной сформированности адаптационных механизмов нервной системы. Причинами расстройства являются:

• Психологическая травма. Травмирующее событие становится основой синдрома. Экстремальной ситуацией может быть тяжелое заболевание, инвалидизация, длительная разлука с матерью, помещение в интернат, болезнь или смерть близкого человека, физическое, сексуальное и психологическое насилие, техногенные и природные катастрофы, войны, преследования.




• Неблагоприятные социальные условия. Причиной формирования посттравматического синдрома является неблагоприятная обстановка после психотравмы. Дети, испытывающие одиночество, не охваченные социальными взаимодействиями, не имеющие близких людей, проживающие в трудных материально-бытовых условиях больше подвержены расстройству.




• Индивидуальные особенности. Вероятность развития посттравматического синдрома выше при отягощенной наследственности – наличии родственников первой линии с психическими расстройствами, суицидами, алкоголизмом, наркоманией. ПТСР чаще диагностируется у соматически ослабленных детей, имеющих неврологические, эндокринные, психические болезни.

Патогенез

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей – отсроченная реакция на травму. Она развивается как результат истощения адаптационных резервов организма, сбоя эмоционально-волевых механизмов. В экстремальной ситуации системы организма функционируют в усиленном режиме – активизируется фаза сопротивления. Опасность, непредсказуемость событий не позволяют проявить слабость, эмоциональность. Собственное отношение, страх, унижение, боль вытесняются из сознания, так как не способствуют выживанию. В итоге через определенный промежуток времени защитные механизмы истощаются, переживания актуализируются, трансформируясь в навязчивые воспоминания, кошмарные сны, напряжение, тревожность, депрессию.

Классификация

Характерная особенность посттравматического стрессового расстройства – стадийность. Синдром развивается через некоторое время после психологической травмы, имеет ряд этапов. Классификация включает следующие виды ПТСР:

• Острое расстройство. Характерно яркое проявление симптомов. Продолжительность – до 3 месяцев.




• Хроническое расстройство. Симптомы менее заметны, выявляются признаки истощения ЦНС, отмечается грубость, эгоизм, равнодушие к окружающим людям, событиям.




• Деформации эмоционально-волевой сферы. Возникают при длительном хроническом течении ПСТР. Развиваются приступы тревоги, страха, паники. Заостряются негативные черты характера.




• Отсроченный синдром. Симптомы проявляются через полгода и более после воздействия психотравмирующей ситуации.

Симптомы ПТСР у детей

Поведение детей, страдающих посттравматическим синдромом, направлено на избегание ситуаций, актуализирующих воспоминания травмы. Случайное взаимодействие с триггером (фрагментом психотравмирующей ситуации) сопровождается эмоциональным приступом, проявляющимся тревогой, криками, паникой, плачем, неадекватными импульсивными поступками. Примером триггера является скрип тормозов, звук выстрела, запах определенных лекарств. Воспоминания чаще возникают ночью, днем редки, переносятся легче. Нередко отмечаются нарушения сна, дневная сонливость. Часто наблюдается стремление ребенка пережить травмирующую ситуацию вновь: сюжет воспроизводится в рисунках, играх, сочиненных историях.

Дети, подвергшиеся физическому насилию, становятся агрессивными – провоцируют конфликты, первыми начинают драку. У дошкольников на фоне ПТСР обнаруживается регресс развития: упрощается речь, игра, исчезают ранее усвоенные навыки самообслуживания, гигиены. Нарушения эмоциональных, волевых функций проявляются замкнутостью, капризностью, раздражительностью. Возникают проблемы социализации, социальной адаптации. Тяжелые формы сопровождаются иллюзиями, галлюцинациями, отражающими отрывки травмирующей ситуации.

Постоянное эмоциональное перенапряжение, бессонница приводят к развитию церебрастенического синдрома – комплекса симптомов истощения нервной деятельности. Ребенок быстро утомляется, не справляется с учебной нагрузкой, старается избегать физической активности, плохо концентрируется. Постепенно появляются функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной системы. Частыми симптомами являются ночной энурез, вялость, слабость, сонливость, эпигастральные, головные, сердечные боли.

Осложнения

Нейрофизиологические системы детей стремительно развиваются. Психологические травмы отражаются на процессе физического и психического развития. При отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения посттравматическое стрессовое расстройство у детей становится хроническим, осложняется развитием вторичной депрессии, появлением обсессивно-компульсивного, панического расстройства, фобий. Среди оформленных страхов преобладает агорафобия, клаустрофобия, боязнь темноты. По мере взросления возникает риск патохарактерологического, психопатического развития личности, наблюдается замкнутость, тревожность, озлобленность, агрессивность. Расстройства поведения ассоциируются с повышенным риском алкоголизации, наркотической зависимости, социальной дезадаптации, суицида.

Диагностика

Трудности диагностики посттравматического стрессового расстройства связаны с ограниченностью вербальных возможностей детей, склонностью родителей недооценивать симптомы ребенка. Для выявления синдрома используются навыки клинического обследования, специальные психодиагностические инструменты:

• Клиническая беседа. Проводится детским психиатром. Специалист выясняет характер психотравмирующего события, период до появления симптомов, выраженность клинической картины. Акцент делается на три ключевых момента: наличие психотравмы, эмоциональный всплеск на воздействие триггеров, частые воспоминания о травмирующем событии, подтверждающиеся воспроизведением в играх, снах, рисунках, рассказах.




• Психодиагностика. Клинический психолог предлагает родителям заполнить опросники, касающиеся состояния ребенка: перечень педиатрических симптомов (PSC-17), опросник тревожности Лаврентьевой, Титаренко. Эмоциональная сфера детей до 8-10 лет исследуется проективными методиками: рисуночными тестами «Несуществующее животное», «Человек под дождем», методиками интерпретации ситуаций (тест Розенцвейга, тематический апперцептивный тест (ТАТ), тест детской апперцепции (CAT), тест руки).

При наличии выраженных соматических симптомов ребенка направляют к узким специалистам для исключения возможных заболеваний. Дифференциальную диагностику проводят с первичными депрессивными состояниями, поведенческими нарушениями, острыми реакциями на стресс. Ключевым моментом является отсроченность, стадийность симптомов ПТСР, наличие триггеров, реакции на них.

Лечение ПТСР у детей

Посттравматический синдром возникает при нарушении переработки жизненного опыта экстремальных ситуаций – моменты из прошлого существуют в реальной жизни, изменяют ее. Поэтому лечение предполагает работу с детским психологом, психотерапевтом – специалистами, помогающими осознать, пережить, отпустить травмирующие события. Комплексная терапия ПТСР у детей включает:

• Когнитивно-поведенческие методы. Встречи со специалистом направлены на осознание, повторное переживание психотравмы. После этого используются техники десенсибилизации ключа. Подбирается несколько стимулов одного типа, но различной интенсивности. Производится провокация эмоционального ответа (страха, плача) с постепенным усилением, вырабатываются навыки совладания с приступом. Со временем связь триггера и эмоций разрушается.




• Психокоррекция деструктивных чувств. Проективными методами, игровыми ситуациями устраняется чувство вины, корректируются приступы агрессии, самоагрессии.




• Семейная психотерапия. Работа вместе с родителями, близкими родственниками направлена на снятие тревожности, эмоционального напряжения. Создаются ситуации, благодаря которым ребенок может проявлять себя, быть активным, не бояться.




• Медикаментозное лечение. Назначается при тяжелом течении ПТСР для купирования фобий, панических приступов, иллюзий. Применяются седативные средства, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты снимают напряжение, навязчивости, повышают настроение, устраняют тревожность, стабилизируют работу ЦНС, снижают агрессивность. Выраженная тревожность корригируется транквилизаторами, астенические проявления – ноотропами, психотическая симптоматика – нейролептиками.

Прогноз и профилактика

На ранних стадиях ПСТР прогноз благоприятный, расстройство удается устранить комплексной психотерапевтической помощью, дополненной приемом медикаментов. Хроническая форма синдрома тяжелее поддается лечению – развиваются осложнения, происходит психопатизация личности. Патологические изменения более стабильны, требуют длительного врачебного контроля. Снизить вероятность посттравматического синдрома можно правильной организацией жизни. Необходимо обеспечить максимальную включенность ребенка в социальные отношения: посещение школы, дружеские встречи, спортивные секции, активный семейный отдых. Важна увлеченность настоящим – встречами, учебой, творчеством, достижениями. Если ребенок хочет обсудить произошедшее тяжелое событие, нельзя отказывать, но стоит говорить о нем, как о прошлом опыте.

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей

Все дети могут переживать очень стрессовые события, которые влияют на их мышление и чувства. В большинстве случаев дети выздоравливают быстро и хорошо. Однако иногда дети, которые испытывают серьезный стресс, например, из-за травмы, смерти или угрозы смерти близкого члена семьи или друга, или из-за насилия, будут затронуты в долгосрочной перспективе. Ребенок мог испытать эту травму напрямую или мог стать свидетелем того, как это случилось с кем-то другим.Когда у детей развиваются долговременные симптомы (продолжительностью более одного месяца) от такого стресса, которые расстраивают или мешают их отношениям и деятельности, у них может быть диагностировано посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Примеры симптомов посттравматического стресса:

• Повторное повторение события снова и снова в мыслях или в игре
• Кошмары и проблемы со сном
• Очень расстраиваюсь, когда что-то вызывает воспоминания о событии
• Отсутствие положительных эмоций
• Сильный постоянный страх или печаль
• Раздражительность и вспышки гнева
• Постоянно ищет возможные угрозы, легко напугать
• Беспомощный, безнадежный или замкнутый
• Отрицание того, что событие произошло, или чувство оцепенения
• Избегать мест или людей, связанных с событием

Поскольку дети, пережившие травматический стресс, могут казаться беспокойными, суетливыми или иметь проблемы с вниманием и организованностью, симптомы травматического стресса можно спутать с симптомами синдрома дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ). Прочтите руководство для врачей, чтобы решить, является ли это СДВГ или детский травматический стресс. Внешний значок

Примеры событий, которые могут вызвать посттравматическое стрессовое расстройство, включают

• Жестокое обращение физического, сексуального или эмоционального характера
• Быть жертвой или свидетелем насилия или преступления
• Тяжелая болезнь или смерть близкого члена семьи или друга
• Стихийные бедствия или техногенные катастрофы
• Тяжелые автомобильные аварии

Подробнее о PTSDexternal icon

Лечение посттравматического стрессового расстройства

Первый шаг к лечению — поговорить с врачом, чтобы назначить обследование.Для постановки диагноза посттравматического стрессового расстройства симптомы должны быть вызваны определенным событием. Поскольку мероприятие было неприятным, дети могут не захотеть говорить о нем, поэтому может потребоваться медицинский работник, обладающий высокой квалификацией в общении с детьми и семьями. После того, как диагноз поставлен, первым делом нужно дать ребенку почувствовать себя в безопасности, заручившись поддержкой родителей, друзей и школы, а также сведя к минимуму вероятность другого травмирующего события, насколько это возможно. Психотерапия, при которой ребенок может говорить, рисовать, играть или писать о стрессовом событии, может проводиться с ребенком, семьей или группой.Поведенческая терапия, в частности когнитивно-поведенческая терапия, помогает детям научиться изменять мысли и чувства, сначала изменяя поведение, чтобы уменьшить страх или беспокойство. Для уменьшения симптомов также можно использовать лекарства.

Получите помощь в поиске лечения

Вот инструменты, чтобы найти поставщика медицинских услуг, знакомого с вариантами лечения:

Профилактика посттравматического стрессового расстройства

Неизвестно, почему у некоторых детей развивается посттравматическое стрессовое расстройство после стрессовых и травмирующих событий, а у других — нет. Многие факторы могут иметь значение, в том числе биология и темперамент. Но предотвращение рисков травм, таких как жестокое обращение, насилие или травмы, или уменьшение воздействия неизбежных бедствий на детей, может помочь защитить ребенка от посттравматического стрессового расстройства.

Узнайте о подходах общественного здравоохранения к предотвращению этих рисков:

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство у детей

Разумеется, взрослые — не единственные, кто может испытать посттравматическое стрессовое расстройство после травмирующего события. Дети и подростки могут испытывать те же эмоциональные проблемы и поведенческие симптомы посттравматического стрессового расстройства, что и взрослые.

Более двух третей детей в Соединенных Штатах сообщают, что пережили хотя бы одно травматическое событие к 16 годам.

По оценкам, около 16 процентов детей, переживших травму, в конечном итоге будут бороться с посттравматическим стрессовым расстройством.

Типичные примеры травм, которые могут испытать дети и подростки, включают такие вещи, как:

• Сексуальное насилие / изнасилование
• Насилие в школе
• Стихийные бедствия
• Стрессоры, связанные с военными и семьей
• Внезапная или насильственная потеря любимого человека
• Пренебрежение
• Тяжелые аварии
• Болезни, опасные для жизни

Иллюстрация JR Bee, Verywell

Обновления для диагностики посттравматического стрессового расстройства

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5), является самой последней версией руководства, которое клинические специалисты используют для диагностики проблем психического здоровья.Только в этой последней редакции не были перечислены конкретные критерии для диагностики посттравматического стрессового расстройства у детей, особенно для детей шести лет и младше. Поскольку дети продолжают подвергаться травматическим событиям, важно понимать, что они тоже могут испытывать изнурительные эмоциональные проблемы после перенесенной травмы.

Диагностика посттравматического стрессового расстройства у детей раннего возраста

Общие критерии диагностики посттравматического стрессового расстройства применимы к взрослым и любому человеку старше шести лет.Ниже приведены новые конкретные критерии, изложенные в DSM-5 для специалиста дошкольного образования или для детей шести лет и младше.

Критерий A

Дети в возрасте до 6 лет подверглись действию или угрозе смерти, серьезным травмам или сексуальному насилию из по крайней мере одним из следующих способов:

• Ребенок непосредственно пережил это событие.
• Ребенок был свидетелем события, но это не включает события, которые были замечены по телевидению, в фильмах или в других средствах массовой информации.
• Ребенок узнал о травмирующем событии, случившемся с опекуном.

Критерий B

Наличие хотя бы одного из следующих навязчивых симптомов , которые связаны с травматическим событием и начались после того, как событие произошло:

• Повторяющиеся, спонтанные и навязчивые расстраивающие воспоминания о травмирующем событии, которые могут быть выражены через игру
• Повторяющиеся и неприятные сны о происшествии
• Воспоминания или другая диссоциативная реакция, при которой ребенок чувствует или действует так, как будто событие повторяется снова, что может быть выражено в игре
• Сильный и продолжительный эмоциональный стресс после напоминания о событии или после столкновения с сигналами, связанными с травмой
• Сильные физические реакции, такие как учащенное сердцебиение или потоотделение, на напоминания о травмах

Критерий C

У ребенка проявляется по крайней мере один из следующих симптомов избегания или изменения в его или ее мыслях и настроении . Эти симптомы должны появиться или усилиться после переживания травмирующего события.

• Избегание или попытка уклонения от занятий, мест или напоминаний, которые вызывают мысли о травмирующем событии.
• Избегание или попытка избежать людей, разговоров или межличностных ситуаций, которые служат напоминанием о травмирующем событии.
• Более частые негативные эмоциональные состояния, такие как страх, стыд или печаль
• Повышенное отсутствие интереса к занятиям, которые раньше были значимыми или увлекательными.
• Социальный уход
• Снижение выражения положительных эмоций

Критерий D

Ребенок испытывает по крайней мере одно из следующих изменений в его или ее возбуждении или реактивности , и эти изменения начались или усугубились после травмирующего события:

• Повышенная раздражительность или вспышки гнева. Это может включать крайние истерики.
• Сверхбдительность, которая заключается в том, чтобы все время быть начеку и неспособности расслабиться
• Преувеличенная реакция испуга
• Трудности с концентрацией
• Проблемы со сном

Помимо вышеперечисленных критериев, эти симптомы должны длиться не менее одного месяца и приводить к значительному стрессу или трудностям в отношениях или школьном поведении. Симптомы также нельзя лучше объяснить приемом вещества или каким-либо другим заболеванием.

Признаки и симптомы

Важно помнить, что не у всех детей, переживших травму, разовьется посттравматическое стрессовое расстройство. Хотя существуют определенные клинические критерии, которым необходимо соответствовать, чтобы точно поставить диагноз посттравматического стрессового расстройства, существует множество различных критериев. того, что родители, опекуны и другие взрослые могут искать в детях, если подозревают, что ребенок испытывает трудности.

Если вы видите какое-либо из перечисленных ниже действий или дополнительных форм поведения или симптомов, которые кажутся непривычными для вашего ребенка и не перечислены здесь, возможно, стоит поговорить с ними, чтобы узнать, может ли помочь разговор с квалифицированным специалистом.

Необычное поведение не означает, что у вашего ребенка посттравматическое стрессовое расстройство, но важно знать о возможных предупреждающих знаках, особенно если ваш ребенок недавно столкнулся с какой-либо травмой.

Дошкольное учреждение

• Плакать или кричать много
• Плохо питайтесь или худейте из-за потери аппетита
• Испытайте кошмары или ночные кошмары
• Чрезвычайный страх быть разлученным со своими родителями или опекунами

Школьный возраст

• Трудно сосредоточиться в школе
• Проблемы со сном — бессонница или кошмары
• Чувство вины или стыда
• Беспокойство или страх в различных ситуациях

Подростки

• Расстройство пищевого поведения
• Самоповреждение
• Чувство депрессии или одиночества
• Начать злоупотребление алкоголем или наркотиками
• Принятие участия в рискованном сексуальном поведении
• Принимать импульсивные опасные решения
• Изолирующее поведение

Студенты колледжа

• Невозможность концентрироваться
• Отсутствующие классы
• Плохо
• Диссоциативные тенденции
• Выход из отношений
• Проблемы со сном
• Гиперосведомленность о местонахождении и окружении
• Большую часть времени на грани
• Отрицательные мысли и эмоции
• Избегать того, что раньше доставляло удовольствие

Факторы риска

Травматические события, которые были опасными для жизни или причинили физический вред, могут быть фактором риска, влияющим на развитие посттравматического стрессового расстройства. События, связанные с межличностным насилием, такие как физическое нападение, сексуальное насилие или изнасилование, с большей вероятностью повлияют на человека, страдающего посттравматическим стрессовым расстройством после травмы.

Исследования показали, что от 30 до 40 процентов детей, подвергшихся физическому или сексуальному насилию, в конечном итоге заболевают посттравматическим стрессовым расстройством.

Характеристика ребенка

Как и у взрослых, у кого-то чаще развивается посттравматическое стрессовое расстройство после травмирующего события, когда они уже пережили предыдущее травмирующее событие.Эмоциональное воздействие травмы может иметь кумулятивный эффект, поэтому даже если у ребенка не было симптомов посттравматического стресса после предыдущего травматического опыта, более вероятно, что он будет испытывать посттравматическое стрессовое расстройство с каждой последующей травмой.

У девочек в два-три раза чаще, чем у мальчиков, развивается посттравматическое стрессовое расстройство после травмы. Некоторые исследователи предполагают, что это различие связано с вероятностью того, что девочки подвергнутся травмирующему событию — например, сексуальному насилию — раньше и чаще, чем мальчики. Другие элементы, объясняющие эту разницу в частоте посттравматического стрессового расстройства у девочек и мальчиков, все еще исследуются.

Дети и подростки, которым ранее был поставлен диагноз расстройства настроения или тревожного расстройства, с большей вероятностью разовьются после травмирующего события посттравматическим стрессовым расстройством, чем те, у кого ранее не было диагноза психического здоровья.

Семейная динамика

В семье есть некоторые характеристики, которые могут влиять на развитие посттравматического стрессового расстройства у ребенка или подростка. Например, реакция родителей на травму может быть фактором риска для детей. Бывают случаи, когда вся семья переживает травмирующее событие вместе, и дети становятся свидетелями того, как их родители демонстрируют симптомы посттравматического стрессового расстройства.С другой стороны, бывают случаи, когда травматическое событие пережил только ребенок, но у родителя все еще появляются симптомы посттравматического стрессового расстройства.

Было показано, что дети и подростки с большей социальной поддержкой менее склонны к развитию посттравматического стрессового расстройства после травмирующего события. Хотя социальная поддержка в первую очередь касается родителей и опекунов, преимущества социальной поддержки также могут распространяться на учителей и сверстников. Поскольку многие люди, которые борются с посттравматическим стрессовым расстройством, склонны делать это изолированно, надежные и безопасные связи с другими людьми могут помочь свести к минимуму чувство одиночества и возможности изолироваться.

Ответы на событие

Было показано, что следующие когнитивные и эмоциональные реакции на травмирующее событие влияют на развитие посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков:

• Гнев по поводу события
• Повторяющееся размышление о событии (размышление)
• Избегание и подавление мыслей, связанных с травмой
• Диссоциация во время или после события
• Более высокая частота сердечных сокращений во время госпитализации, если это необходимо из-за травмы во время события

Советы для родителей и опекунов

Хотя мы не всегда можем уберечь наших детей от травматических переживаний, есть определенные вещи, которые родители и опекуны могут сделать, чтобы помочь своему ребенку найти поддержку и ресурсы, необходимые для исцеления.

Образование

Полезно будет узнать о признаках и симптомах, которые могут проявляться на разных этапах развития. Часто дети не хотят открыто рассказывать о пережитом из-за чувства вины и стыда. Обращая внимание на поведение или симптомы, которые кажутся вашему ребенку другими или выходящими за рамки нормы, вы можете создать для детей возможность рассказать о своем опыте. Чем в большей безопасности ребенок чувствует себя свободным от осуждения или критики, тем выше вероятность того, что он станет более открыто рассказывать о своем опыте и трудностях, с которыми он сталкивается.

В поисках ресурсов

Найдите время, чтобы найти ресурсы. Многие школы, от дошкольных программ до кампусов колледжей, могут предложить ресурсы для учащихся, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством. Если они сами не предлагают ресурсы, они, безусловно, могут помочь вам найти подходящие программы в вашем районе. Дети иногда не понимают, что им нужно, и ждут от взрослых, чтобы они помогли им. Если вы не уверены, с чего начать, вы можете начать с обращения в школу или даже поговорить со своим педиатром или другим поставщиком медицинских услуг.

Лечение

Не предвзято относитесь к лечению. Весьма вероятно, что вашего ребенка будут поощрять к участию в консультационных услугах в рамках лечения посттравматического стрессового расстройства. Это может быть неудобно для родителей и опекунов, особенно если ребенок раньше не консультировался. Поделитесь своими опасениями с терапевтом и обязательно задавайте вопросы о том, что вашему ребенку может ожидать от лечения, и о том, как вы можете помочь. Вас также могут попросить сидеть и участвовать в занятиях.

Лекарства

В зависимости от ситуации и возраста вашего ребенка прием лекарств также может обсуждаться в рамках лечения. Важно, чтобы лечащий врач внимательно следил за приемом лекарств. Очень важно следить за тем, чтобы ваш ребенок принимал лекарства по расписанию, и рассказывать вам о любых побочных реакциях или переживаниях в результате приема лекарств.

ПТСР у детей: что нужно знать

ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) — это проблема психического здоровья, с которой детям может быть довольно сложно справиться.Это может вызвать депрессию, беспокойство или даже привести к злоупотреблению психоактивными веществами.

Крайне важно узнать все, что можно о посттравматическом стрессовом расстройстве, если у вас есть ребенок, страдающий этим заболеванием. Это действительно поможет вам понять их и оказать им необходимую помощь.

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство у детей?

Посттравматическое стрессовое расстройство может возникнуть, когда ребенок переживает очень стрессовые события. Обычно дети быстро восстанавливаются после стресса. Но если симптомы продолжаются более месяца, у них может быть посттравматическое стрессовое расстройство.Это может произойти после травмы в результате травмы, смерти или угрозы смерти близкого человека или насилия.

Другие события, вызывающие посттравматическое стрессовое расстройство, включают:

• Свидетельство или становление жертвой насилия или преступления
• Бедствия природного характера (например, наводнения) или антропогенные (например, пожар или резня)
• Физические, эмоциональные или сексуальные жестокое обращение
• Автомобильная авария
• Серьезное заболевание члена семьи или близкого друга

Продолжение

Симптомы посттравматического стрессового расстройства. Посттравматический стресс может негативно повлиять на отношения и образ жизни вашего ребенка. Некоторые симптомы посттравматического стрессового расстройства у детей включают:

• Бессонницу и кошмары
• Отсутствие положительных эмоций и мыслей
• Расстраиваться, когда им напоминают о травме
• Повторное повторение травмирующего события во время игры или размышлений
• Вспышки гнева и раздражительность
• Постоянная грусть или сильный постоянный страх
• Безнадежность и беспомощность или отстраненность
• Легко испугаться
• Отрицание травмирующего события, когда-либо происходившего
• Избегание людей или мест, связанных с травматическим событием

Вам следует проявлять осторожность, наблюдая за ребенком с признаками посттравматического стрессового расстройства.Ребенка, который ведет себя беспокойно, у него проблемы с вниманием или организованностью, можно спутать с синдромом дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ).

Когда звонить врачу. Если ваш ребенок пережил травмирующее событие, вам следует позвонить своему врачу, когда:

• Поведение вашего ребенка вызывает тревогу у друзей, членов семьи или даже учителей
• Они начинают проявлять крайнюю депрессию, беспокойство, страх или гнев по отношению к себе и другим людям. человек
• Ваш ребенок не ел и не спал в течение трех или более дней подряд
• Они чувствуют себя или действуют неконтролируемо
• У них возникают галлюцинации (видят или слышат то, что другие не слышат)

Продолжение

Здесь Вот несколько советов по уходу и поддержке ребенка с посттравматическим стрессовым расстройством:

• Проявляйте понимание, поддержку и любовь и дайте ребенку время приспособиться.
• Старайтесь не относиться к ребенку иначе и не слишком менять его распорядок дня.
• Позвольте ребенку рассказать о мероприятии, когда он будет готов, и по-своему (писать, рисовать). Поощряйте и признавайте их за то, что они достаточно сильны, чтобы пережить травмирующее событие.
• Помогите своему ребенку обрести уверенность в себе, позволяя ему принимать решения, которые его вовлекают, если он достаточно взрослый. Убедите их, что то, что они чувствуют, нормально, а не «безумно».
• Избегайте критики или наказания регрессивного поведения.Если они пережили сильный стресс, вы должны понимать, предпочитает ли ваш ребенок спать с включенным светом или брать в постель свою любимую мягкую игрушку.
• В некоторых случаях может оказаться полезным включение травмированного ребенка в группу поддержки для переживших травму.
• Убедите их, что травмирующее событие произошла не по их вине, и побудите их рассказать о чувстве вины.
• Проконсультируйтесь со специалистом, если ваш ребенок выражает мысли о самоповреждении или самоубийстве.
• Поддерживайте связь с учителями вашего ребенка или другими опекунами.

Продолжение

Разница между посттравматическим стрессовым расстройством у детей и посттравматическим стрессовым расстройством у взрослых. ПТСР у взрослых происходит так же, как и у детей. Причины и симптомы такие же. Однако взрослые могут рассказать о своих чувствах и переживаниях больше, чем дети.

Дети с посттравматическим стрессовым расстройством также более склонны физически реагировать (например, кричать) на чувства страха или тревоги, чем взрослые. Это потому, что детям труднее понять, что травмирующее событие больше не повторится.

Лечение посттравматического стрессового расстройства у детей

Лечение посттравматического стрессового расстройства у детей обычно зависит от характера травмирующего события, его времени и степени воздействия на ребенка. Некоторым детям может быть трудно оправиться от травмирующего события даже с помощью и поддержкой семьи или друзей. Обратитесь за помощью к профессионалу, обученному лечить научно обоснованные травмы.

Варианты лечения посттравматического стрессового расстройства у детей включают:

• Когнитивно-поведенческая терапия: это поведенческая стратегия, которая помогает заменить бесполезные или негативные мысли позитивными.
• Игровая терапия: этот тип терапии помогает лечить маленьких детей, которые не могут напрямую справиться с травмой.
• Десенсибилизация движением глаз и повторная обработка (EMDR): этот метод можно использовать для людей любого возраста. Процедура сочетает когнитивную терапию и направленные движения глаз.
• Лекарства: Ваш врач может назначить лекарства для лечения тяжелых симптомов тревоги и депрессии. Когда эти симптомы исчезнут, прием лекарств прекратится, и ваш ребенок будет проходить терапию до полного выздоровления.

Профилактика посттравматического стрессового расстройства у детей

Профилактика посттравматического стрессового расстройства в основном заключается в том, чтобы избегать ситуаций, которые могут вызвать серьезный стресс у вашего ребенка. Вы можете снизить риск травм, избегая насилия и жестокого обращения, а также уменьшив ущерб от неизбежных бедствий для ребенка.

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей

Посттравматическое стрессовое расстройство (посттравматическое стрессовое расстройство) — это изнурительное состояние, которое следует за событием, которое человек считает ужасным, физически или эмоционально, вызывая у человека, пережившего это событие, постоянные пугающие мысли и воспоминания или воспоминания об испытании. .Иногда последствия травмирующих событий можно отложить на 6 месяцев или дольше, но когда посттравматическое стрессовое расстройство возникает вскоре после события, состояние обычно улучшается через 3 месяца. Некоторые люди с посттравматическим стрессовым расстройством имеют долгосрочные последствия и часто чувствуют себя хронически эмоционально онемевшими. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей обычно переходит в хроническое заболевание.

Событие (я), запускающее ПТСР, может быть:

• Что-то, что произошло в жизни человека.

• Что-то, что произошло в жизни кого-то из близких ему людей.

• Нечто, свидетелем которого стал человек.

Риск развития посттравматического стрессового расстройства у ребенка часто зависит от близости ребенка и отношения к травме, тяжести травмы, продолжительности травмирующего события, повторения травмирующего события, устойчивости ребенка, навыков совладания ребенка, а также ресурсы поддержки, доступные ребенку со стороны семьи и сообщества после события (мероприятий).

Ниже приведены некоторые примеры событий, при которых существует угроза травмы или смерти, которые могут вызвать посттравматическое стрессовое расстройство, если они пережили или стали свидетелями в детстве или подростковом возрасте:

• Серьезные аварии (например, крушение автомобиля или поезда)

• Инвазивные медицинские процедуры для детей младшего возраста (до 6 лет)

• Укусы животных (например, собак)

• Стихийные бедствия (например, наводнения или землетрясения)

• Техногенные трагедии (например, взрывы)

• Насильственные нападения на личность (например, ограбление, изнасилование, пытки, содержание в плену или похищение)

• Физическое насилие

• Сексуальное насилие

• Сексуальные домогательства

• Эмоциональное насилие, издевательства

• Пренебрежение

Около 4% детей в возрасте до 18 лет в течение жизни подвергаются той или иной форме травм, которые приводят к посттравматическому стрессовому расстройству.По данным Национального института психического здоровья, из тех детей и подростков, которые пережили травмы, около 7% девочек и 2% мальчиков имеют диагноз посттравматического стрессового расстройства.

Ниже приведены наиболее частые симптомы посттравматического стрессового расстройства. Однако каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному.

Дети и подростки с посттравматическим стрессовым расстройством испытывают крайние эмоциональные, умственные и физические страдания, когда оказываются в ситуациях, напоминающих им о травмирующем событии. Некоторые могут повторно переживать травму в виде кошмаров и тревожных воспоминаний в течение дня, а также могут испытывать любое или все из следующего:

• Нарушения сна

• Депрессия

• Чувство нервозности или «настороженности»

• Легко напугать

• Потеря интереса к вещам, которые раньше нравились им; отряд; общее отсутствие отзывчивости; чувство онемения

• Проблемы с чувством ласки

• Раздражительность, более агрессивная, чем раньше, или даже жестокая

• Избегать определенных мест или ситуаций, которые вызывают воспоминания

• Воспоминания или навязчивые образы (воспоминания могут проявляться в форме изображений, звуков, запахов или чувств; человек обычно считает, что травмирующее событие происходит снова и снова)

• Утрата связи с реальностью

• Воспроизведение события в течение секунд или часов или, очень редко, дней

• Проблемы в школе; трудности с концентрацией внимания

• Беспокойство о смерти в раннем возрасте

• Регрессивное поведение; поведение моложе своего возраста (например, сосание пальца или ночное недержание мочи)

• Физические симптомы (например, головные боли или боли в животе)

Не у каждого ребенка или подростка, пережившего травму, развивается посттравматическое стрессовое расстройство.Посттравматическое стрессовое расстройство диагностируется только в том случае, если симптомы сохраняются более 1 месяца и отрицательно влияют на жизнь и уровень функционирования ребенка. У тех, кто действительно страдает посттравматическим стрессовым расстройством, симптомы обычно появляются в течение 3 месяцев после травмы, но могут появиться и спустя месяцы или годы.

ПТСР может возникнуть в любом возрасте, включая детство, и может сопровождаться:

• Депрессия

• Злоупотребление психоактивными веществами

• Беспокойство

Продолжительность условия варьируется.Некоторые люди выздоравливают в течение 6 месяцев, у других симптомы сохраняются намного дольше.

Детский психиатр или другой квалифицированный специалист в области психического здоровья обычно диагностирует посттравматическое стрессовое расстройство у детей или подростков после комплексного психиатрического обследования. Родители, которые отмечают симптомы посттравматического стрессового расстройства у своего ребенка или подростка, могут помочь, обратившись за медицинской помощью на раннем этапе. Раннее лечение может уменьшить проблемы в будущем.

Специфическое лечение посттравматического стрессового расстройства будет назначено врачом вашего ребенка на основании:

• Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни

• Степень симптомов у вашего ребенка

• Толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам или методам лечения

• Ожидания развития расстройства

• Ваше мнение или предпочтение

Посттравматическое стрессовое расстройство поддается лечению.Раннее выявление и вмешательство очень важны и могут уменьшить тяжесть симптомов, улучшить нормальный рост и развитие ребенка и улучшить качество жизни детей и подростков с посттравматическим стрессовым расстройством. Лечение всегда должно основываться на всестороннем обследовании ребенка и семьи. Рекомендации по лечению могут включать когнитивно-поведенческую терапию для ребенка. Когнитивно-поведенческая терапия направлена ​​на то, чтобы помочь ребенку или подростку научиться управлять своим беспокойством и помочь ему или ей справиться с ситуацией (ситуациями), которая способствовала посттравматическому стрессу.Некоторым детям также может помочь лечение антидепрессантами или успокаивающими средствами, которые помогут им почувствовать себя спокойнее. Выздоровление ребенка или подростка от посттравматического стрессового расстройства сильно варьируется и зависит от внутренних сильных сторон ребенка или подростка, его навыков совладания с ситуацией и устойчивости (способности «приходить в норму»). На выздоровление также влияет поддержка в семейном окружении. Родители играют жизненно важную поддерживающую роль в любом процессе лечения.

Профилактические меры по снижению заболеваемости или вероятности получения травм у детей включают, помимо прочего, следующее:

• Научите детей, что можно говорить «НЕТ» тем, кто пытается прикоснуться к своему телу или заставляет его или ее чувствовать себя некомфортно.

• Предоставлять соответствующую поддержку и / или консультирование детям и подросткам, которые пережили или стали свидетелями травмирующего события.

• Поощряйте профилактические программы в вашем сообществе или местной школьной системе.

Знайте признаки и симптомы посттравматического стрессового расстройства у детей

Когда происходит травмирующее событие, такое как недавняя стрельба в Паркленде, сообщества часто объединяются и начинают действовать.

Независимо от мнений по горячим вопросам, эти действия часто имеют одну общую черту: они сосредоточены на предотвращении еще одного травмирующего события.

Это, конечно, очень верный ответ. Однако это мало что помогает нынешним жертвам, которые могут столкнуться с посттравматическим стрессовым расстройством в детстве и подростковым посттравматическим стрессовым расстройством.

Независимо от того, какие изменения произойдут в будущем, этим детям все равно придется бороться в жизни после травмирующего события — события настолько ужасного, что люди, которые его не пережили, не могут понять его серьезность.

Джорджтаунский институт психического здоровья хочет, чтобы вы знали, что мы здесь, чтобы помочь вам и вашей семье пережить это событие.Даже вдали от Флориды многие дети и подростки могут испытывать симптомы посттравматического стрессового расстройства, просто увидев тревожные сообщения в новостях о подобных событиях, которые могут вызвать чувство нестабильности и страха.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков сильно отличаются от взрослых. Таким образом, лечение посттравматического стрессового расстройства среди подростков и детей требует специализированного и комплексного подхода.

Детский посттравматический стресс и подростковый посттравматический стрессовый расстройство более распространены (и опасны), чем вы думаете .Конечно, этим детям нужна всяческая поддержка в мире, но посттравматическое стрессовое расстройство в детстве встречается гораздо чаще, чем вы думаете.

Многие события могут быть травматичными, особенно для маленьких детей.

По оценкам Стэнфорда, около 4% детей будут подвергаться каким-либо травмам в возрасте до 18 лет, что приведет к развитию посттравматического стрессового расстройства у детей. Если учесть, что о многих травмирующих событиях и симптомах не сообщается, нетрудно сделать вывод, что это число, вероятно, намного выше.

Определение «травмирующего события» часто бывает субъективным, поскольку каждый переживает и реагирует на ситуации по-разному. Эти события могут включать

• Стихийные бедствия, такие как наводнения и ураганы
• Переживание войны или жестоких событий, таких как массовые расстрелы
• Нападения животных, например укусы собак
• Отсутствие заботы со стороны родителей или опекунов
• Автомобильные аварии
• Физическое насилие
• злоупотребление
• Личные нападения, такие как ограбление или изнасилование
• Медицинские процедуры
• Эмоциональное насилие со стороны семьи или сверстников

Не у всех, кто пережил травмирующее событие, развивается посттравматическое стрессовое расстройство.Определенные факторы риска увеличивают вероятность посттравматического стрессового расстройства у человека.

• Отсутствие надлежащей системы поддержки и выхода для выражения своих эмоций
• Дополнительный стресс после события, такого как потеря дома, смерть близкого человека или физическая травма
• Личная история других психических заболеваний или психических расстройств злоупотребление

Общие сведения о симптомах посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков

Симптомы посттравматического стрессового расстройства сильно различаются у маленьких детей, детей школьного возраста, подростков и взрослых.Не все выражают себя одинаково, поэтому важно иметь полное представление о том, какие симптомы посттравматического стрессового расстройства у детей по сравнению с подростками или взрослыми.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства у детей

Дети не могут выражать свои мысли так же хорошо, как взрослые — даже многие взрослые с трудом выражают свои эмоции. Вот некоторые ключевые признаки, на которые следует обратить внимание.

Маленькие дети (до 5 лет)

• Нежелание оставить своих родителей или опекунов
• Дрожь или дрожь
• Кататоническое состояние: неподвижное сидение или молчание
• Смачивание постели
• Сосание пальца
• Обратное развитие : ведут себя так, как будто они в младшем возрасте
• Новые или необычные фобии, такие как темнота или маленькие пространства

Дети школьного возраста (6-11)

• Агрессивное поведение, например, драки
• говорить
• Развитие иррациональных страхов
• Потеря интереса к занятиям
• Необычно плохая школьная работа
• Чувство вины за вещи, в которых нет их вины
• Жалобы на несуществующие проблемы с физическим здоровьем

Подростковые симптомы посттравматического стрессового расстройства

Подростки и подростки (12-17) не совсем взрослые, но и не дети.В зависимости от возраста и личности подростка, он или она могут проявлять симптомы посттравматического стрессового расстройства, которые попадают в категорию взрослых или детей. Это может включать

• воспоминаний, таких как воспоминания, вновь переживающие травмирующее событие
• Злоупотребление психоактивными веществами
• Симптомы депрессии, такие как изоляция или потеря интереса к развлечениям
• Симптомы тревоги
• Повышенная агрессия, раздражительность или враждебность
• Суицидальные мысли
• Саморазрушительное, неуважительное или опасное поведение
• Избегание мест и людей, которые напоминают им о травмирующем событии
• Бессонница, кошмары или нарушения сна
• Выражение желания мести
• Выражение вины за то, что не предотвратило событие

Решающее значение имеет комплексное лечение подросткового и детского посттравматического стрессового расстройства

Важно проявлять упреждающий подход к психическому здоровью после травмирующего события.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства у детей часто возникают через один-три месяца после события. Однако нередки случаи, когда посттравматическое стрессовое расстройство развивается через много лет после события, поэтому комплексная психиатрическая помощь так важна.

Проактивное лечение также может снизить риск развития посттравматического стрессового расстройства. Лечение посттравматического стрессового расстройства у подростков и детей должно быть индивидуальным и может включать

• Индивидуальная и групповая терапия
• Обращение за поддержкой к друзьям и членам семьи
• Развитие навыков совладания с собой для управления мыслями и действиями
• Преодоление пугающих мыслей и беспокойства
• Восстановление после злоупотребления психоактивными веществами
• Научиться быть довольным своей личной ситуацией и действиями
• Дополнительное лечение других основных психических заболеваний, таких как депрессия, тревога или биполярное расстройство

Доступна помощь.Если у вас или у вашего близкого возникают мысли о самоубийстве, позвоните на Национальную горячую линию по предотвращению самоубийств по телефону 1-800-273-8255.

Кроме того, в зависимости от ваших личных потребностей вы можете рассмотреть следующее:

• Стационарное лечение психических заболеваний
• Местные группы поддержки, ориентированные на конкретное событие или посттравматическое стрессовое расстройство в целом
• Интенсивное амбулаторное лечение

Джорджтаунский институт психического здоровья Здесь, чтобы помочь

В Джорджтаунском институте психического здоровья мы понимаем, что посттравматическое стрессовое расстройство у подростков — это сложное психическое заболевание, которое требует всестороннего ухода.Вот почему мы разработали индивидуальную программу лечения для подростков в возрасте от 12 до 17 лет.

Мы адаптируем эту стационарную программу к личным потребностям каждого подростка или подростка, столкнувшегося с посттравматическим стрессовым расстройством. Наша команда специально обучена поощрять внимательность и стабильность в наполненной светом среде с помощью таких методов, как индивидуальная и групповая терапия, семейная терапия, оздоровительная терапия и другие методы.

Если у вас есть ребенок или подросток, столкнувшийся с посттравматическим стрессовым расстройством в результате стрельбы во Флориде или любого другого травмирующего события, не стесняйтесь обращаться в Джорджтаунский институт психического здоровья для конфиденциальной оценки или звоните в любое время по телефону 512-819-1154.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства у детей в возрасте шести лет и младше

Посттравматическое стрессовое расстройство, или посттравматическое стрессовое расстройство, диагностируется после того, как человек испытывает симптомы в течение как минимум одного месяца после травматического события. Расстройство характеризуется тремя основными типами симптомов:

• Повторное переживание травмы посредством навязчивых тревожных воспоминаний о событии, воспоминаний и кошмаров.
• Избегание мест, людей и занятий, которые напоминают о травме и эмоциональном оцепенении.
• Повышенное возбуждение, такое как трудности со сном и концентрацией, чувство нервозности, легкое раздражение и гнев.

Критерии диагностики, которые применяются конкретно к детям младше шести лет, включают следующее:

Риск фактической смерти или угрозы смерти, серьезной травмы или сексуального насилия:

• непосредственный опыт
• наблюдение за событиями в том виде, в каком они произошли с другими, особенно лица, обеспечивающие первичный уход, (Примечание: не включает события, свидетелями которых были только электронные средства массовой информации, телевидение, фильмы или изображения.)
• узнав, что травмирующие события произошли с родителем или опекуном

Наличие одного или нескольких из следующих:

• спонтанных или вызванных повторяющимися, непроизвольными и навязчивыми тревожными воспоминаниями о травматических событиях (Примечание : Спонтанные и навязчивые воспоминания не обязательно могут казаться тревожными и могут быть выражены как игровая реконструкция.)
• повторяющиеся тревожные сны, связанные с содержанием и / или ощущением травмирующих событий (Примечание: невозможно установить, что пугающее содержание связано с травмирующим событием.)
• реакций, как будто травматические события повторяются; самая крайняя из них — полная потеря осознания настоящего окружения. (Примечание: такая специфическая для травмы реконструкция может происходить в игре.)
• интенсивный или продолжительный психологический стресс при воздействии внутренних или внешних сигналов
• выраженных физиологических реакций на напоминания о травмирующих событиях

Одно из следующих событий связано с травмирующие события:

• постоянное избегание действий, мест или физических напоминаний
• людей, разговоров или межличностных ситуаций, вызывающих воспоминания
• снижение интереса или участия в значительных действиях, таких как игра
• социально изолированное поведение
• постоянное снижение выражение положительных эмоций

Два или более из следующих:

• раздражительное, гневное или агрессивное поведение, включая крайние истерики
• сверхбдительность
• чрезмерная реакция испуга
• проблемы с концентрацией
• трудности с падением или удержанием сон или беспокойный сон

Кроме того, клинически значимый дистресс или нарушение отношений с родителями, братьями и сестрами, сверстниками или другими опекунами или школьное поведение, не связанное с другим заболеванием.

Обновлено в августе 2015 г.

Диагностика посттравматического стрессового расстройства у детей: проблемы и перспективы

Диалоги Clin Neurosci. 2009 Март; 11 (1): 91–99.

Язык: английский | Испанский | Французский

Джудит А. Коэн

Профессор психиатрии Медицинского колледжа Дрексельского университета; Медицинский директор Центра травматического стресса у детей и подростков, больница общего профиля Аллегейни, Питтсбург, Пенсильвания, США

Майкл С.Scheeringa

Доцент кафедры психиатрии и неврологии Медицинской школы Тулейнского университета, Новый Орлеан, Луизиана, США

Джудит А. Коэн, профессор психиатрии, Медицинский колледж Дрексельского университета; Медицинский директор Центра травматического стресса у детей и подростков, больница общего профиля Аллегейни, Питтсбург, Пенсильвания, США;

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc-nd / 3.0 /), который разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Дети и подростки часто переживают потенциально травматические переживания. У многих детей впоследствии развиваются проблемы с психическим здоровьем, включая симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Точная диагностика посттравматического стрессового расстройства у детей — непростая задача. В этой статье рассматриваются следующие важные вопросы: (i) специфика диагноза посттравматического стрессового расстройства; (ii) дети с симптомами и нарушениями, но у которых недостаточно симптомов для диагностики посттравматического стрессового расстройства; (iii) соображения развития детей дошкольного и школьного возраста; и (iv) различные задачи оценки, которые отражают трудность и сложность опроса детей и лиц, осуществляющих уход, об этих симптомах.Несмотря на эти проблемы, посттравматическое стрессовое расстройство остается лучшей конструкцией для клинической и исследовательской работы с пережившими травмы. Критерии педиатрического посттравматического стрессового расстройства ценны для выявления детей из группы риска и нуждающихся в лечении, и могут быть даже более полезными, если они изменяются в процессе развития таким образом, который обсуждается.

Ключевые слова: ребенок , подросток , посттравматическое стрессовое расстройство , DSM-IV-TR , травма , диагностический критерий , интернализирующее расстройство Резюме, лечение

Los niños y adolescentes presentan una alta frecuencia de Experiencias Potencialmente traumáticas.Con posterioridad a éstas muchos niños desarrollan issuesas de salud mental que Incluyen síntomas del trastorno por estrés postraumático (TEPT). La Precisión del Diagnóstico de TEPT en los niños constituye un desafío. Este artículo revisa los siguientes temas importantantes: 1) la especificidad del diagnóstico de TEPT, 2) los niños que están sintomáticos y afectados, pero que no tienen síntomas suficientes para el diagnóstico de TEPT, 3) edos del desarrollo en. escolary escolar y 4) una variedad de desafíos de evalación que reflection la Dificultad y complejidad de la entrevista de niños y de sus cuidadores respecte a estos síntomas.A pesar de estos desafíos, el TEPTsigue siendo el mejor constructo para el trabajo clínico y devestigación con sobrevivientes de traumas.

Резюме

Un taux élevé d’expériences Potentiellement Traumatiques peut être retrouvé chez les enfants et les подростки. Beaucoup développent en retour des problèmes de santé mentale и включает в себя симптомы посттравматического стресса (SPT), Таблицу диагностических подробностей SPT chez l’enfant est difficile. В этой статье предлагается обзор важных вопросов: (i) специальная диагностика SPT; (ii) премию за обнаружение детских симптомов и прикосновений без совокупности симптомов для диагностики SPT; (iii) проблема развития на курсах обучения и повышения квалификации; (iv) les objectifs de nombreuses previews d’évaluation qui montrent la трудное и сложное испытание детей и детей, ответственных за симптомы.En dépit de ces препятствий, SPT reste la meilleure construction pour le travail Clinique и de recherche avec les выжившие после травм. Критерии синдрома посттравматического стресса и пьесы не могут быть использованы для обозначения рискованных, необязательных и непостоянных детей, а также для использования на бис, а также для использования в традиционных восточных направлениях по сравнению с определенными дискурсами в рамках настоящего ревю.

У большинства людей, переживших опасные для жизни травмы, сразу проявляются некоторые симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) ¹ Только около 30% имеют уязвимость к этому расстройству и / или страдают от наиболее хронических и ужасающих событий, которые поддерживают эти симптомы как стойкий синдром через месяц после исчезновения угроз. ² Это верно почти для всех возрастов. После пересмотра посттравматического стрессового расстройства в Справочнике по диагностике и статистике психических расстройств , третье пересмотренное издание (DSM-III-R) в 1987 г., ³ диагностические критерии включали особые аспекты развития детей и подростков. Этот специальный язык был пересмотрен с последующей версией DSM. Первоначально скептики сомневались, что у детей может развиться посттравматическое стрессовое расстройство, ⁴ , но это уже не подлежит обсуждению.Более актуальные проблемы заключаются в том, адекватно ли критерии посттравматического стрессового расстройства описывают психопатологию детей и взрослых, переживших тяжелую травму. ⁵ В этой статье будут рассмотрены следующие важные вопросы для оценки детей, переживших травматические события: (i) специфичность диагноза посттравматического стрессового расстройства; (ii) распознавание детей с симптомами и функциональными нарушениями, но у которых недостаточно симптомов для постановки диагноза; (iii) соображения развития, влияющие на точную диагностику посттравматического стрессового расстройства; и (iv) различные задачи оценки, которые отражают трудность и сложность опроса детей и лиц, осуществляющих уход, об этих симптомах.

Несмотря на эти диагностические проблемы, многие важные преимущества получают от попыток точно оценить симптомы посттравматического стрессового расстройства у детей. В данной статье рассматриваются вышеупомянутые проблемы, а также исследуются причины, по которым, несмотря на это, врачи должны настойчиво изучать возможное наличие симптомов посттравматического стрессового расстройства у детей, переживших травмирующие жизненные события.

DSM-IV-TR Диагностические критерии посттравматического стресса

Текущие диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, четвертое издание-пересмотр текста (DSM-IV-TR) ⁶ требуют, чтобы дети испытали, стал свидетелем или узнал о травмирующем событии, которое определяется как ужасающее, шокирующее и потенциально угрожающее жизни, безопасности или физической неприкосновенности себя или других.Дети также должны соответствовать по крайней мере одному критерию повторного переживания, трем критериям избегания / онемения и двум критериям гипервозбуждения, перечисленным в таблице . Дети должны соответствовать критериям минимальной продолжительности жизни не менее 1 месяца, и у них должны быть обнаружены функциональные нарушения в важная сфера (школа, сверстники, семья и т. д.).

Таблица I.

Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства DSM-IV-TR. ⁶

Задача 1: специфичность детских диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства

Существует некоторое совпадение диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства и других детских интернализующих расстройств.Четыре диагностических критерия посттравматического стрессового расстройства (снижение интереса к активности, нарушение сна, ограниченный диапазон аффектов и снижение концентрации) совпадают с критериями для большого депрессивного расстройства (БДР). Три симптома посттравматического стрессового расстройства (снижение концентрации внимания, раздражительность и нарушение сна) также частично совпадают с симптомами генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Несмотря на это совпадение, существуют патогномоничные симптомы посттравматического стрессового расстройства, которые отличают его. Никакой другой диагноз, кроме острого стрессового расстройства (РАС), не включает элементы, специфичные для травмы, такие как критерии B 1-5 (специфические для симптомов повторного переживания травмы) или C 1-3 (специфические для предотвращения травм и онемения).Таким образом, 8 из 17 или почти половина диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства являются уникальными для посттравматического стрессового расстройства или частично разделяются с расстройствами аутистического спектра. Буквально невозможно поставить диагноз посттравматического стрессового расстройства без специфических для травмы симптомов критерия B. В этом отношении исследование, проведенное Кином и др. ⁷ , продемонстрировало, что клиницисты могут легко отличить ПТСР от БДР или ГТР, несмотря на несколько совпадающих критериев, благодаря наличию ряда различающих элементов и параметров, которые дифференцируют эти соответствующие расстройства.

Тем не менее, в дебатах, которые до сих пор в основном ограничивались литературой для взрослых, специфика посттравматического стрессового расстройства была поставлена ​​под сомнение из-за опасений, что людям, на самом деле не страдающим этим расстройством, может быть поставлен диагноз (слишком много ложноположительных результатов). Например, в одном исследовании пациентов, включенных в исследования по лечению депрессии, группа с истинными травмами и группа с «незначительными травмами» имели почти 80% случаев посттравматического стрессового расстройства по результатам структурированных интервью. ⁸ То есть субъекты с «незначительной травмой» подтвердили достаточное количество симптомов критериев B, C и D из своих событий, чтобы соответствовать критериям диагноза.Однако авторы обратили лишь беглое внимание к вопросу о том, что это была очень избирательная выборка пациентов с депрессией, обращавшихся за помощью, что предполагало, что они были более уязвимы для реакции на незначительную травму и развития симптомов. Кроме того, не было предпринято никаких попыток сравнительно оценить тяжесть посттравматического стрессового расстройства в каждой из этих групп, чтобы изучить возможность того, что группа с «незначительной травмой» могла иметь относительно менее тяжелое посттравматическое стрессовое расстройство, чем группа с травмой, что не было бы удивительным открытием, если бы симптом серьезность следует из серьезности воспринимаемой угрозы жизни. ⁹

Исходя из этих проблем, Спитцер и его коллеги предложили модифицированные диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства, чтобы ограничить круг лиц, которые могут получить диагноз. ¹⁰ Основным предложением было устранить пять симптомов, которые перекрывались с другими расстройствами. Кроме того, требования к трем из семи симптомов из критерия C плюс два из пяти симптомов из критерия D были заменены одним критерием (критерии C и D разрушились) с семью возможными симптомами, из которых четыре симптома были обязательными.К сожалению, эти изменения были предложены из-за отсутствия эмпирических данных. Эльхай и его коллеги ¹¹ проанализировали данные 5692 участников повторного национального исследования коморбидности и обнаружили, что эти ¹⁰ рекомендаций оказали незначительное влияние. Рекомендации снизили частоту посттравматического стрессового расстройства только с 6,81% до 6,42%. «Эти авторы пришли к выводу, что« между наборами критериев была обнаружена небольшая разница в диагностической коморбидности и инвалидности, структурной валидности и внутренней согласованности »(P597). ¹¹

Напротив, озабоченность по поводу специфичности не была заметной в детской литературе, потому что исторически проблема «в окопах» с клинической точки зрения заключается в том, что у детей недооценивается наличие интернализующих симптомов, ⁴ , а не гипердиагностики. Другими словами, проблема заключалась в отсутствии чувствительности, а не в специфичности. Например, одна группа детских исследователей утверждает, что слишком многим детям, которые подвергались хроническим и неоднократным травмам, жестокому обращению и / или пренебрежению, ничего не диагностируют, потому что они считают, что их симптомы не соответствуют посттравматическому стрессу. ¹² Кроме того, когда им диагностируют посттравматическое стрессовое расстройство в сочетании с неизбежным сопутствующим расстройством (-ями), это якобы вводит врачей в заблуждение в отношении лечения сопутствующих состояний, а не травматического синдрома, и «может возникнуть риск применения бесполезных подходов к лечению». ¹² Новый синдром был предложен, как и Спитцер и др., Основанный на предположениях в отсутствие эмпирических данных, ¹² , но не имеет опциональных симптомов и еще далеко не убедился в достоверности данных.Еще предстоит эмпирически подтвердить, что хронически и неоднократно травмированные молодые люди не адекватно представлены посттравматическим стрессовым расстройством или что пренебрежение (в отличие от травмы) приводит к новому синдрому.

Коморбидность — это проблема, которая, кажется, вызывает озабоченность по поводу отсутствия специфичности для взрослых и недостаточной чувствительности для детей. В аргументах Спитцера и др. Подразумевается, что коморбидность затуманивает картину; в частности, симптомы, не связанные с посттравматическим стрессовым расстройством, ошибочно идентифицируются как часть посттравматического стрессового расстройства, поскольку они частично совпадают.Как во взрослой, так и в детской популяции от 80% до 90% случаев посттравматического стрессового расстройства возникает по крайней мере с одним другим расстройством. У взрослых распространенными коморбидными состояниями являются депрессия, беспокойство и злоупотребление психоактивными веществами. ²

Однако рассмотрение коморбидных расстройств просто как наложение с посттравматическим стрессовым расстройством в целом отвергается при эмпирическом исследовании у взрослых. ¹³ В исследовании McMillen et al., Посвященном 162 взрослым выжившим после наводнения, у тех, у кого были симптомы перекрытия, развившиеся после наводнения, не было БДР или ГТР.У них был посттравматический стресс, что указывает на то, что симптомы являются неотъемлемой частью синдрома посттравматического стресса. ¹³

Кроме того, в большинстве предыдущих исследований просто не задавались вопросы о временных отношениях между коморбидными расстройствами. Похоже, что этот недостаток данных заставил некоторых наблюдателей предположить, что расстройства, не связанные с посттравматическим стрессовым расстройством, развились после травм в отсутствие посттравматического стрессового расстройства. Но когда приступы были отслежены, отношения стали ясны. McMillen et al. ¹³ отслеживали начало всех расстройств и обнаружили, что все выжившие, у которых диагностировано новое расстройство, не являющееся посттравматическим стрессовым расстройством, также имели диагноз посттравматического стрессового расстройства или значительные симптомы посттравматического стрессового расстройства, которые не соответствовали диагностическому алгоритму. ¹³ Этот результат был воспроизведен с детьми дошкольного возраста и их опекунами после урагана Катрина. ¹⁴ Это говорит о том, что все посттравматические расстройства имеют непосредственную связь с посттравматическим стрессовым расстройством. Проблема коморбидности меняется у детей младшего возраста, но основной вывод о достоверности посттравматического стрессового расстройства такой же, как и у взрослых.

У дошкольников наиболее частыми коморбидными расстройствами являются оппозиционно-вызывающее расстройство (ODD) и тревожное расстройство разлуки (SAD). ^14,15 Проблема у детей старшего возраста и подростков менее хорошо документирована. Поскольку коморбидные состояния, наблюдаемые при детском посттравматическом стрессовом расстройстве, более заметны, чем ситуативно вызванные или сильно интернализованные симптомы посттравматического стрессового расстройства, существует опасение, что эти состояния могут быть ошибочно нацелены на лечение без полной оценки сопутствующей симптоматики посттравматического стрессового расстройства.

Стоит отметить, что если путаница возникает из-за наличия сопутствующей патологии, это не является дефектом системы таксономии в целом или посттравматического стрессового расстройства в частности.Правильный сбор анамнеза о времени появления симптомов и знание исследований о том, что посттравматическое стрессовое расстройство является основной причиной новых расстройств после травмы, должны в значительной степени способствовать точной диагностике и планированию лечения.

Также стоит отметить, что не все коморбидные коды развиваются с посттравматическим стрессовым расстройством. Результаты исследований, в которых испытуемые проспективно изучали до воздействия травмирующих событий, показали, что часть сопутствующих состояний предшествует (и, возможно, служит факторами уязвимости) для развития посттравматического стрессового расстройства.Например, при изучении до травмирующих событий 100% взрослых, перенесших посттравматическое стрессовое расстройство в последний год в возрасте 26 лет, соответствовали критериям другого психического расстройства в возрасте от 11 до 21 года. ¹⁶

В целом мы наблюдаем различающиеся тенденции между периодами развития. Сфера взрослых относительно больше сосредоточена на посттравматическом стрессе, что приводит к слишком большому количеству ложноположительных результатов (отсутствие специфичности), потому что отчасти фракция считает совпадение симптомов нелогичным и хочет более ограничительного синдрома.Напротив, фракция в детской сфере сосредоточила внимание на посттравматическом стрессе как на недостаточном, поскольку он якобы не позволяет адекватно диагностировать людей с хроническими и повторяющимися травмами и / или пренебрежением, и они выбирают более широкий, более инклюзивный новый синдром. Фактически, данные показывают, что посттравматическое стрессовое расстройство является одним из наиболее хорошо изученных и подтвержденных расстройств в продольных, нейробиологических исследованиях и исследованиях реакции на лечение. Некоторые клиницисты, ученые и другие наблюдатели могут быть недовольны сложностью и беспорядком посттравматических реакций, но данные не поддерживают полную деконструкцию посттравматического стрессового расстройства на основе ложноотрицательных или ложноположительных результатов.

Стратегии решения этой проблемы

Перекрытие части симптомов посттравматического стрессового расстройства с другими расстройствами не является ни сложной головоломкой, ни небрежной систематикой. на основании наличия общих негативных симптомов аффективности (например, симптомов гипервозбуждения, отстраненности, снижения интереса или участия в деятельности). Клиницисты должны уделять внимание большому количеству детей, у которых есть симптомы посттравматического стрессового расстройства наряду с другими сопутствующими заболеваниями, и в то же время не ошибочно ставить диагноз детям с негативной аффективностью.

Проблема 2: симптомы и нарушения, но не диагностированы

Одна из функций диагностических критериев — дифференцировать группы лиц в соответствии с клинически значимыми уровнями тяжести или нарушения. То есть люди, у которых есть диагноз, должны значительно отличаться от людей без этого диагноза с точки зрения того, насколько они функционально нарушены. Появляется все больше свидетельств того, что современные диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства фактически недооценивают количество детей и взрослых с функциональными нарушениями, связанными с симптомами. ^17-19 Одно исследование показало, что дети, которые соответствовали диагностическим критериям посттравматического стрессового расстройства в двух, а не трех диагностических кластерах, имели такой же уровень функциональных нарушений, как и дети с полным диагнозом посттравматического стрессового расстройства. ¹⁷ Одна проблема с текущими критериями заключается в том, что они не уделяют должного внимания интенсивности симптомов, ¹⁷ , несмотря на тот факт, что клинические нарушения часто более тесно связаны с интенсивностью симптомов, чем с количеством или частотой симптомы.В проспективном продольном исследовании дошкольников 47 детей наблюдались через 1 год после их первой оценки, и значительно больше детей имели нарушения по крайней мере в одной области (48,9%), чем имели полный диагноз посттравматического стрессового расстройства (23,4%). ²⁰ Для 35 детей, за которыми наблюдали через 2 года, разрыв был еще больше: 74,3% имели нарушения по сравнению с 22,9% с полным диагнозом. Следующие два случая иллюстрируют это несоответствие.

Ребенок А подвергся изнасилованию в школе 6 недель назад.У нее есть серьезные, повторяющиеся, навязчивые ужасающие воспоминания об изнасиловании. Она боится заснуть, потому что считает, что насильник ворвется в дом, когда она спит. Когда она думает об этом событии, она испытывает сильное психологическое и физическое расстройство, о чем свидетельствует тот факт, что ее рвет несколько раз в день и она похудела на 9 кг. Она отказывается назвать имя насильника и слишком боится вернуться в школу (избегание людей, мест, мыслей, разговоров). Она отрицает снижение интереса, трудности с запоминанием важных деталей об изнасиловании, ограниченный диапазон аффекта или перспективное будущее.Она поддерживает крайние трудности со сном и не может спать больше часа за раз. Она прыгает, когда слышит малейший звук. Она проверяет, заперта ли дверь, по крайней мере, 10 раз в день. Она страдает во всех аспектах своей жизни. У нее 8 симптомов посттравматического стрессового расстройства, но она не соответствует критериям посттравматического стрессового расстройства (потому что отвечает только двум критериям избегания).

Ребенок B попал в автомобильную аварию 6 недель назад. Один или два раза в неделю ей снятся страшные сны о происшествии, и у нее болит голова, или она грустит, когда вспоминает о происшествии.Она не любит рассказывать о происшествии, забывает о нем многие подробности и больше не хочет ходить на уроки танцев, так как она ехала танцевать, когда произошла авария. В противном случае она не против водить машину. Она продолжает ходить в школу и играть с друзьями. Она стала раздражительной и почти не засыпает по ночам, потому что боится дурных снов. Также у нее 8 симптомов посттравматического стрессового расстройства. Она соответствует критериям посттравматического стрессового расстройства.

Кажется очевидным, что у ребенка A функциональные нарушения больше, чем у ребенка B, несмотря на то, что он не отвечает диагностическим критериям посттравматического стрессового расстройства, и что, несмотря на то же самое количество симптомов посттравматического стрессового расстройства, тяжесть симптомов должна быть учтена в диагностических критериях в большей степени. комплексным образом.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, действительно ли существующие диагностические критерии дифференцируют детей от детей, которые не соответствуют диагностическим критериям клинически значимым образом.

Стратегии решения этой проблемы

Параметры текущей практики ²¹ рекомендуют предоставлять детям с клинически значимыми уровнями симптомов посттравматического стрессового расстройства, независимо от диагностического статуса, варианты лечения, подтвержденные доказательствами. Альтернативный подходящий диагноз (например, расстройство адаптации; тревожное расстройство, не указанное иначе [БДУ] и т. Д.) Следует использовать, если диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства не выполняются.Эта проблема может быть отражена в будущем DSM-V, поскольку взрослым было предложено снизить пороговое значение для кластера C с трех до двух симптомов, ²² , а для маленьких детей с трех симптомов до одного. ¹⁵

Задача 3: аспекты развития при диагностике педиатрического посттравматического стрессового расстройства

Исследования роста показывают, что современные диагностические критерии недостаточно чувствительны для детей дошкольного возраста ²³ и, возможно, также недостаточно чувствительны для детей препубертатного возраста. ^21,24

Десять исследований изучали валидность диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства у детей дошкольного возраста. ^{14,15,23,25-29,30,31} Согласованные результаты заключаются в том, что посттравматическое стрессовое расстройство может быть надежно обнаружено у маленьких детей, они проявляют большинство (но не все) элементов и, что наиболее важно, алгоритм альтернативных критериев кажется более чувствительным к разработчикам и действительным, чем алгоритм DSM-IV.

Альтернативный алгоритм для посттравматического стрессового расстройства у детей раннего возраста (PTSD-AA) ¹⁵ включает изменения в формулировках некоторых пунктов, чтобы сделать их более чувствительными к разработчикам для маленьких детей.Например, пункт DSM-IV, касающийся раздражительности и вспышек гнева, был изменен, чтобы включить в него приступы крайнего гнева. Однако основным изменением является модификация, направленная на снижение требований к критерию C (пункты оцепенения и избегания) с трех пунктов из семи до одного пункта из семи, поскольку многие из пунктов критерия C являются сильно усвоенными явлениями, которые кажутся либо развитие невозможно у маленьких детей (например, ощущение будущего в ракурсе), либо чрезвычайно трудно обнаружить, даже если они присутствовали (например, избегание мыслей или чувств, связанных с травмирующим событием, и неспособность вспомнить важный аспект события) .

Когда критерии DSM-IV применялись к выборкам и сравнивались с критериями PTSD-AA, значительно более высокие уровни PTSD были последовательно обнаружены с критериями PTSD-AA. Частота посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV в доклинических образцах (без обращения за помощью) в результате взрыва газа в Японии составила 0%, ²⁹ , а от различных травмирующих событий (в основном автокатастроф и свидетелей домашнего насилия) — 0%. ¹⁵ , тогда как частота посттравматических стрессовых расстройств с использованием критериев посттравматического стрессового расстройства в этих исследованиях составляла 25% и 26% соответственно.Частота посттравматического стрессового расстройства DSM-IV среди детей, направленных в клинику, ставших свидетелями домашнего насилия, составила 2% ²⁶ , а в результате различных травм в двух небольших клинических исследованиях — 1 3% ³⁰ и 20%, ²³ , но показатели по критериям PTSD-AA составляли примерно более 40%, 69% и 60% соответственно. Эти показатели посттравматического стрессового расстройства, обнаруженные у детей раннего возраста с учетом показателей и критериев, связанных с развитием, соответствуют показателям, обнаруженным в более старшем населении.

Поскольку ПТСР официально распознается у детей дошкольного возраста только относительно недавно, стоит упомянуть общие коморбидные расстройства, которые развиваются вместе с ПТСР в этом возрасте.Как отмечалось ранее, наиболее частыми коморбидными расстройствами кодеклопинга являются ODD и SAD. В одном исследовании частота сопутствующих заболеваний с посттравматическим стрессовым расстройством составляла 75% ODD и 63% SAD. ¹⁵ В другом исследовании сопутствующие заболевания составили 61% ODD и 21% SAD. ¹⁴

Проспективные лонгитюдные данные являются одними из самых надежных данных для конструктивной валидности синдромов. Эти данные в отношении молодежи показали, что посттравматическое стрессовое расстройство является стабильным диагнозом и что дети не просто «вырастают из него», как если бы это была нормативная реакция или незначительное нарушение развития.Meiser-Stedman et al., ²⁸ в проспективном исследовании показали, что 69% детей с диагнозом ПТСР-АА через 2–4 недели после травмы сохранили диагноз через 6 месяцев. Шеринга и его коллеги ²⁰ изучали 62 ребенка со смешанными травмами через 4 месяца (лайм 1) после травмы и снова через 16 месяцев (время 2) и 28 месяцев (время 3) после травмы. Они обнаружили значительную стабильность симптомов в течение 2 лет. Через 4 месяца после травмы группа, у которой во время первого визита был диагностирован посттравматический стрессовый синдром, имела оценочное среднее значение 6.1 Симптомы посттравматического стресса. Это количество симптомов не уменьшилось ни на один симптом за 2 года. Кроме того, диагностика посттравматического стрессового расстройства на этапе 1 достоверно предсказывала степень функционального нарушения через 1 и 2 года.

Стратегии решения этой проблемы

Во-первых, профессионалы должны знать, что у детей дошкольного возраста может развиться посттравматическое стрессовое расстройство. Только после этого можно будет инициировать соответствующий отбор и направление для оценки. Во-вторых, при проведении оценок необходимо использовать соответствующие с точки зрения развития меры и критерии, чтобы не пропустить диагноз.В-третьих, из-за традиционного недооценки посттравматического стрессового расстройства, которое может быть омрачено более достоверно наблюдаемыми коморбидными симптомами ODD и SAD, профессионалы должны быть начеку, когда дети обращаются с внезапным появлением новых симптомов, чтобы оценить прошлые травматические события и принять меры. тщательная оценка посттравматического стрессового расстройства.

Задача 4: проблемы с оценкой

Точная оценка посттравматического стрессового расстройства, возможно, требует больше времени, труднее и эмоциональнее, чем при любом другом расстройстве. Подробности надлежащей оценки выходят за рамки данной статьи, но в этом разделе освещаются три конкретных проблемы.

Бремя и сложность опроса для множественных травмирующих событий

Хотя критерии DSM-IV не ограничивают постановку диагноза одним травматическим событием, диагностические интервью и инструменты самоотчета, которые оценивают посттравматическое стрессовое расстройство, часто просят респондентов выбрать «худшее» травмирующее событие, которое он или она пережил, и оценить все симптомы посттравматического стрессового расстройства по отношению к этому конкретному событию. Многие дети пережили несколько травмирующих событий. Одно недавнее исследование показывает, что 68% всех детей в США пережили хотя бы одно потенциально травмирующее событие (PTE), а половина этих детей испытали множественные PTE. ³² Детям, особенно маленьким, часто бывает трудно выбрать только одно травмирующее событие как «самое худшее», которое они пережили. Дети, которые пережили несколько PTE, часто описывают, что они испытывают одни симптомы посттравматического стрессового расстройства, связанные с одной травмой, и другие симптомы, связанные с другой травмой. Ни одно известное исследование специально не изучало (i) симптомы посттравматического стрессового расстройства у детей, связанные с каким-либо травматическим событием; по сравнению с (ii) симптомы посттравматического стрессового расстройства у детей связаны только с «худшим» травмирующим событием, которое они пережили.Разумная гипотеза состоит в том, что в (i) будет сообщаться о значительно большем количестве симптомов, чем в (ii).

Предположим, такой ребенок сообщил о домашнем насилии, травматической смерти брата и сексуальном насилии. Этот ребенок сообщает об одном повторном переживании, одном избегании и одном симптоме гипервозбуждения, связанных с домашним насилием; два переживания, два избегания и два симптома гипервозбуждения, связанные с травматической смертью; и одно повторное переживание, два избегания и один симптом гипервозбуждения, связанный с сексуальным насилием.Ничего из этого недостаточно, чтобы квалифицировать ребенка для «полноценного» диагноза посттравматического стрессового расстройства, но, вместе взятые (четыре симптома RC-C, пять избеганий, четыре гипервозбуждения), ребенок определенно подходит.

Точность источников информации

Несколько проблем затрудняют получение точной информации от респондентов. Во-первых, вопрос о симптомах посттравматического стрессового расстройства является относительно более абстрактным, чем вопрос о других, более наблюдаемых расстройствах. Дети с посттравматическим стрессовым расстройством могут не показаться симптоматическими для большинства наблюдателей.Это создает проблемы для общественного здравоохранения, поскольку специалисты и лица, осуществляющие уход, не распознают посттравматическое стрессовое расстройство и не предоставляют соответствующее лечение. Проблема усложняется тем, что посттравматическое стрессовое расстройство не входит в обычный лексикон наблюдаемых явлений для большинства людей. Все знают, как выглядят депрессия и гиперактивность. Но большинство людей в своем обычном опыте не знают, каково это — чрезмерно обобщенные реакции страха на неугрожающие стимулы или постоянное состояние гипервозбуждения при отсутствии действующего фактора стресса.Это иллюстрирует один из источников ложноотрицательных результатов при оценке. Другой источник ложноотрицательных результатов исходит от лиц, осуществляющих уход, которые минимизируют, отрицают или просто не знают о симптомах своих детей, возможно, из-за собственной симптоматики избегания. Чтобы свести к минимуму как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, необходимо провести всестороннее, стандартизированное и тщательное интервью с опекунами и, если они достаточно взрослыми, с детьми. Это означает систематическое выяснение всех 17 признаков посттравматического стрессового расстройства. В частности, нужно спрашивать из меню зондов, просить примеры и включать начало, продолжительность и частоту.Этот тип образовательного интервью дает респондентам ориентир для интернализованных и абстрактных вопросов, содержащих признаки посттравматического стрессового расстройства. Это контрастирует с другими типами симптоматики, такими как гиперактивность или депрессия, которые легко наблюдаемы и интуитивно очевидны для большинства людей.

Во-вторых, общеизвестно, что дети и родители плохо соглашаются с симптомами. Каждый предоставляет разную информацию. В трех известных исследованиях одновременно оценивалась частота, с которой дети и их родители сообщают о симптомах посттравматического стресса.Все три исследования включали детей, переживших автомобильные аварии и другие острые травмы из отделений неотложной помощи. В выборке из 24 подростков в возрасте от 12 до 18 лет 8,3% соответствовали порогу диагноза по детскому отчету, 4,2% по родительскому отчету и 37,5% по комбинированному отчету. ²⁴ В выборке из 51 ребенка в возрасте от 10 до 16 лет, 11,9% соответствовали диагнозу по отчету ребенка и 13,0% по отчету родителей (комбинированные показатели ребенок-родитель не сообщались). ²⁸ В выборке из 51 ребенка от 7 до 10 лет, 17.8% соответствовали диагнозу посттравматического стрессового расстройства-AA по детскому отчету, 18,8% по родительскому отчету и 40,0% по комбинированному отчету. ³³

Противоречие в просьбе детей сообщать о симптомах избегания

Неотъемлемой частью нынешних диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства является требование о том, чтобы респонденты сообщали (либо врачу, либо с помощью инструментов самоотчета) о симптомах избегания. Однако сама природа успешного избегания заключается в том, что оно не позволяет детям признать его присутствие, тем самым ставя перед клиницистами задачу отличить избегание от нормального функционирования.Когда их просят описать что-то о травмирующем событии, многие дети говорят: «Я не хочу об этом говорить» или «Я не думаю об этом». Что врач должен сделать по этому поводу? Означает ли это, что ребенок избавился от любой душевной боли, связанной с потенциально травмирующим событием; что ребенок возражает против вашей просьбы; что ребенок очень избегает; или ничего из вышеперечисленного? Ребенок, который говорит, что он «никогда не думает» о том, что отец убивает его мать, несмотря на то, что он был свидетелем того, как отец убил его мать, может вызвать у большинства врачей вопросы о возможности избежать этого.Напротив, дети, которые сообщают, что они «никогда не думают» о серьезной автомобильной аварии, издевательствах или стихийном бедствии, могут легко рассматриваться клиницистами как устойчивые дети, которые хорошо справляются со своим травматическим опытом, и больше не задают вопросов. . Тем не менее, если врач задаст дополнительные вопросы, может стать ясно, что любой из этих детей может активно избегать и иметь серьезные симптомы посттравматического стрессового расстройства. В таких случаях лица, осуществляющие уход, могут предоставить более точную информацию о избегании, и ожидать, что дети будут охотно сообщать о симптомах избегания, нереально.

Стратегии решения этой проблемы

Оценки должны всесторонне охватывать все 17 симптомов с помощью образовательного интервью и, в идеале, включать как детей, так и родителей-респондентов. Клиницисты должны использовать клиническую оценку при оценке симптомов посттравматического стрессового расстройства у детей относительно необходимости лечения, как в приведенных выше сценариях. В условиях, когда дети заполняют инструменты самоотчета, просьба к детям связать симптомы посттравматического стрессового расстройства с «наихудшей травмой» может значительно недооценивать распространенность детских симптомов посттравматического стрессового расстройства.(В качестве альтернативы возможно или даже вероятно, что некоторые дети игнорируют инструкции и оценивают симптомы, которые они испытывают, в связи с несколькими травмирующими событиями). Для детей, которые подтверждают несколько травмирующих событий, но сообщают о нескольких симптомах с помощью инструментов для самоотчета, рекомендуется, чтобы клиницист по психическому здоровью провел клиническое интервью, чтобы проанализировать симптомы посттравматического стрессового расстройства, связанные с любым травмирующим событием. Затем клиническая оценка может быть использована для определения потребности в лечении.

Клиницисты должны исследовать дальше, чем спрашивать: «Стараетесь ли вы избегать мыслей о том, что произошло?» или «расскажи мне о том, что случилось.«Ответ ребенка на такие вопросы может означать практически все. Чтобы понять, есть ли у ребенка избегающие симптомы, требуются клинические навыки (и в большинстве случаев еще несколько последующих опросов). Это также верно для инструментов самоотчета. Некоторые дети, у которых наблюдаются выраженные симптомы избегания посттравматического стрессового расстройства, могут иметь очень низкие баллы по инструментам самоотчета о посттравматическом стрессе в начале лечения (но родители или клиническое собеседование показывают причины для беспокойства). После того, как они получили некоторые начальные терапевтические вмешательства, их баллы заметно увеличиваются.Эти документы не указывают на то, что терапия ухудшает их, а скорее на то, что терапия начала обращать внимание на их стратегии избегания до такой степени, что они могут начать осознавать серьезность этих симптомов.

Заключение

Вышеупомянутое обсуждение подчеркивает проблемы и сильные стороны использования имеющихся диагностических критериев DSM-IV-TR для посттравматического стрессового расстройства у детей. В отличие от полемики о педиатрическом биполярном расстройстве, не было проблемы, когда было сделано слишком много ложноположительных результатов о детском посттравматическом стрессе.Обеспокоенность по поводу ложноположительных результатов (отсутствие специфики) высказывалась в литературе для взрослых, но эти опасения и предположения были решительно опровергнуты эмпирическими данными и, по-видимому, не получили широкого распространения. Напротив, в отношении детского посттравматического стрессового расстройства проблема была противоположной: слишком мало травмированных детей диагностируется либо из-за нечувствительных критериев, либо из-за необходимости нового синдрома. Однако, опять же, это предположения, которые игнорируют данные о том, что посттравматическое стрессовое расстройство является наиболее распространенным и лежащим в основе синдромом, который развивается после всех типов угрожающих жизни травм, и доказал свою валидность для всех возрастов, хорошую прогностическую достоверность и совпадение с предварительными нейробиологическими измерениями.

Таким образом, посттравматическое стрессовое расстройство остается хорошо подтвержденным расстройством и является наиболее полезной конструкцией посттравматической психопатологии детей и подростков для исследовательских и клинических целей. Текущие диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства следует пересмотреть, чтобы отразить текущие исследования проявлений этого расстройства, связанных с развитием.

Благодарности

Авторы благодарят Энтони Маннарино, PhD, Эстер Деблингер, PhD, Роберта Стира, EdD, Энн Мари Котлик, персонал AGH CTSCA, Charles Zeanah, MD, а также всех детей и семьи, у которых мы узнали.Финансирование этого проекта было частично предоставлено Национальной сетью по борьбе с травматическим стрессом у детей Управления по борьбе с наркотиками и психическим здоровьем (SAMHSA), грант № SM 54319.

Информация для авторов

Джудит А. Коэн, профессор психиатрии, Университет Дрекселя Медицинский колледж; Медицинский директор Центра травматического стресса у детей и подростков, больница общего профиля Аллегейни, Питтсбург, Пенсильвания, США.

Майкл С. Шеринга, доцент кафедры психиатрии и неврологии медицинского факультета Тулейнского университета, Новый Орлеан, Луизиана, США.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дэвидсон Дж., Хьюз Г., Блейзер Д., Джордж Л. Посттравматическое стрессовое расстройство в обществе: эпидемиологическое исследование. Psychol Med. , 1991; 21: 713–721. [PubMed] [Google Scholar] 2. Кесслер Р., Соннега А., Бромет Э., Хьюз М., Нельсон С. Посттравматическое стрессовое расстройство в Национальном обследовании коморбидности. Arch Gen Psychiatry. , 1995; 52: 1048–1060. [PubMed] [Google Scholar] 3. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств. 3-е изд., Перераб. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 1987 [Google Scholar] 4. Бенедек Е.П. Дети и психические травмы: краткий обзор современного мышления. В: Eth S, Pynoos RS, ред. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей. Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Publishing, Inc; 1985: 1–16. [Google Scholar] 5. Бриер Дж., Спинаццола Дж. Феноменология и психологическая оценка сложных посттравматических состояний. J Стресс травмы. 2005; 18: 401–412. [PubMed] [Google Scholar] 6.Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств. 4-е изд. Редакция текста, Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 2000 [Google Scholar] 7. Кин Т.М., Тейлор К.Л., Пенк В.Е. Дифференциация посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) от большой депрессии (БДР) и генерализованного тревожного расстройства (ГТР). J Беспокойство. 1997; 11: 317–328. [PubMed] [Google Scholar] 8. Bodkin JA., Pope HG., Detke MJ., Hudson Jl. ПТСР вызвано травматическим стрессом? J Беспокойство. 2007; 21: 176–182. [PubMed] [Google Scholar] 9. Элерс А., Мейоу Р., Брайант Б. Психологические предикторы хронического посттравматического стрессового расстройства после дорожно-транспортных происшествий. J Abnorm Psychol. 1998; 107: 508–519. [PubMed] [Google Scholar] 10. Spitzer RL., First MB., Wakefield JC. Сохранение посттравматического стрессового расстройства от самого себя в DSM-V. J Беспокойство. 2007; 21: 233–241. [PubMed] [Google Scholar] 11. Эльхай JD., Grubaugh AL., Kashdan TB., Frueh BC. Эмпирическое исследование предлагаемого уточнения критериев симптомов посттравматического стрессового расстройства в DSM-IV с использованием данных репликации Национального исследования коморбидности. J Clin Psychiatry. 2008; 69: 597–602. [PubMed] [Google Scholar] 12. ван дер Колк Б. Расстройство, связанное с травмой развития. Psychiatr Ann. 2005; 35: 401–408. [Google Scholar] 13. Макмиллен К., Норт К., Мосли М., Смит Э. Распутывание сопутствующей психической патологии посттравматического стрессового расстройства в выборке выживших после наводнения. Comp Психиатрия. 2002; 43: 478–485. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шеринга М., Зеана С. Переосмысление пути причинения вреда: проявления и паттерны сопутствующих заболеваний у детей дошкольного возраста и их воспитателей после урагана Катрина. J Clin Child Adolesc Psychol. 2008; 37: 508–518. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Scheeringa MS., Zeanah CH., Myers L., Putnam FW. Новые данные об альтернативных критериях посттравматического стрессового расстройства у детей дошкольного возраста. J Am: Академия детской подростковой психиатрии. 2003; 42: 561–570. [PubMed] [Google Scholar] 16. Коенен К.С., Мофитт Т.Э., Каспи А., Грегори А., Харрингтон Х., Поултон Р. Истории психических расстройств развития взрослых с посттравматическим стрессовым расстройством: проспективное продольное когортное исследование. J Abnorm Psychol. 2008; 117: 460–466. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Carrion VG., Weems CF., Ray R., Reiss AL. К эмпирическому определению педиатрического посттравматического стрессового расстройства: феноменология симптомов посттравматического стрессового расстройства в юности. Академия детской подростковой психиатрии J Am. 2002; 41: 166–173. [PubMed] [Google Scholar] 18. Marshall RD., Olfson M., Hellman F., Blanco C., Guardino M., Struening EL. Коморбидность, нарушения и суицидальность при подпороговом посттравматическом стрессе. Am J Psychiatry. 2001; 158: 1467–1473.[PubMed] [Google Scholar] 19. Штейн МБ., Уокер-младший, Хейзен А.Л., Форд ДР. Полное и частичное посттравматическое стрессовое расстройство: результаты опроса сообщества. Am J Psychiatry. 1997; 154: 1114–1119. [PubMed] [Google Scholar] 20. Шеринга М., Зеана К., Майерс Л., Патнэм Ф. Прогностическая достоверность при проспективном наблюдении посттравматического стрессового расстройства у детей дошкольного возраста. Академия детской подростковой психиатрии J Am. 2005; 44: 899–906. [PubMed] [Google Scholar] 21. Американская академия детской и подростковой психиатрии.Параметры практики для оценки и лечения детей и подростков с посттравматическим стрессовым расстройством. Академия детской подростковой психиатрии J Am. 1998; 37: 4S – 26S. [PubMed] [Google Scholar] 22. Килпатрик К., Резник Х. Посттравматическое стрессовое расстройство, связанное с криминальной виктимизацией в клинических и общественных группах. В: Davidson J, Foa E, eds. Посттравматическое стрессовое расстройство: DSMIV и не только. Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Press, Inc; 1993: 113–143.[Google Scholar] 23. Scheeringa MS., Peebles CD., Cook CA, Zeanah CH. К установлению процедурной, критериальной и дискриминантной обоснованности посттравматического стрессового расстройства в раннем детстве. Академия детской подростковой психиатрии J Am. 2001; 40: 52–60. [PubMed] [Google Scholar] 24. Scheeringa MS., Wright MJ., Hunt MP., Zeanah CH. Факторы, влияющие на диагностику и прогноз симптоматики посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков. Am J Psychiatry. 2006; 163: 644–651. [PubMed] [Google Scholar] 25.Богат Г., ДеДжонге Э., Левендоски А., Дэвидсон В., фон Ай А. Симптомы травмы у младенцев, подвергшихся насилию со стороны интимного партнера. Жестокое обращение с детьми Negl. 2006; 30: 109–125. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ghosh-lppen CG., Briscoe-Smith A., Lieberman AF. Симптоматика посттравматического стрессового расстройства у детей раннего возраста. Документ представлен на: 20-м ежегодном собрании Международного общества по изучению травматического стресса, Новый Орлеан, США. 2004 [Google Scholar] 27. Левендоски А.А., Хут-Бокс А.С., Семел М.А., Шапиро Д.Л. Симптомы травм у детей дошкольного возраста, подвергшихся домашнему насилию. J Interpers Violence. 2002; 17: 150–164. [Google Scholar] 28. Meiser-Stedman R., Smith P., Glucksman E., Yule W., Dalgleish T. Согласие родителей и детей в отношении острого стрессового расстройства, посттравматического стрессового расстройства и других психопатологий в проспективном исследовании детей и подростков, подвергшихся одиночному воздействию. событие травмы. J Abnorm Child Psychol. 2007; 35: 191–201. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ohmi H., Kojima S., Awai Y. и др. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей дошкольного возраста после взрыва газа. Eur J Pediatrics. 2002; 161: 643–648. [PubMed] [Google Scholar] 30. Scheeringa MS., Zeanah CH., Drell MJ., Larrieu JA. Два подхода к диагностике посттравматического стрессового расстройства в младенчестве и раннем детстве. Академия детской подростковой психиатрии J Am. 1995; 34: 191–200. [PubMed] [Google Scholar] 31. Стоддард Ф., Сакс Г., Ронфельдт Х. и др. Симптомы острого стресса у маленьких детей с ожогами. Академия детской подростковой психиатрии J Am. 2006; 45: 87–93. [PubMed] [Google Scholar] 32.Copeland WE., Keeler G., Angold A., Costello EJ. Травматические события и посттравматический стресс в детстве. Arch Gen Psychiatry. 2007; 64: 577–584. [PubMed] [Google Scholar] 33. Meiser-Stedman R., Smith P., Glucksman E., Yule W., Dalgleish T. Диагностика посттравматического стрессового расстройства у детей дошкольного и младшего школьного возраста, попавших в автомобильные аварии.