Острый цистит: как распознать и что предпринять?

Цистит — это воспаление мочевого пузыря. Чаще всего острый цистит вызывается бактериями, живущими в кишечнике. Обычно слизистая оболочка мочевого пузыря и уретры хорошо защищена от микробов. К тому же постоянный ток мочи мешает бактериям подниматься по каналу. По этим причинам для воспаления мочевого пузыря должны быть причины.

Основная — это нарушение гигиены, если частицы кала каким-то образом попадают в канал, по которому моча выходит из организма — уретру. Но риск инфекции повышается, если есть другие причины повреждения тканей или снижения иммунитета:

• Аллергическая реакция на гигиенические средства.
• Травма органов малого таза.
• Сильное переохлаждение.
• Изменение гормонального фона: климакс, постменопауза, беременность.
• Половые контакты.
• Использование спермицидов для контрацепции.
• Лечение молочницы.
• Лучевая и химиотерапия.
• Анатомические особенности.

У женщин цистит случается чаще, так как мочеиспускательный канал короче и ближе к анусу. Так бактериям проще попасть в мочевой пузырь.

Если не лечить цистит, то инфекция может пойти выше, дойти до почек и вызвать пиелонефрит. Также воспаление мочевого пузыря без лечения может перейти в хроническое, лечение которого сложнее, дороже и дольше.

Поэтому важно обратиться за помощью к специалисту при первых симптомах.

Как проявляется

Распространённые симптомы цистита: жжение и боль при мочеиспускании, часто хочется в туалет, но моча выходит в небольшом количестве. А также появляется боль или чувство давления в нижней части живота. Моча становится тёмной с резким запахом, в ней может появиться примесь крови.

Если на этом фоне температура поднялась выше 38 градусов или началась боль в спине, это уже может быть признаком инфекции почек.

Как определяется

При лёгкой форме цистита для постановки диагноза достаточно расспросить пациента и назначить общий анализ мочи. В спорных случаях назначают посев — этот анализ показывает, какие именно бактерии вызвали инфекцию. Также врач может направить на ультразвуковое обследование, чтобы исключить другие заболевания.

Чем отличается

Если при подозрении на цистит появляются такие симптомы, как боль в спине, температура выше 38 градусов, тошнота и рвота, то можно заподозрить пиелонефрит — воспаление почек. Для подтверждения диагноза потребуется ультразвуковое исследование почек, кроме анализов мочи.

Уретрит — воспаление мочеиспускательного канала, не сильно отличается от цистита по своим проявлениям и лечится похоже. Но уретрит чаще случается у мужчин, а у женщин не вызывает боли внизу живота, в отличие от цистита.

Ещё одно заболевание, которое иногда путают с циститом — вагинит. Это воспаление слизистой оболочки влагалища. Проявляется зудом, жжением, краснотой и выделениями с неприятным запахом. А главное отличие от цистита — не так выражены проблемы с мочеиспусканием.

Как лечить

Лечение цистита должно проходить под контролем уролога. Это поможет избежать инфекции почек или перехода в хроническую форму. А также убедиться, что это именно острый цистит, а не другое серьезное заболевание.

Основной способ лечения — антибиотики, так как воспаление связано с попаданием бактерий в мочевой пузырь. При лёгкой форме цистита врач может порекомендовать препарат «монурал» или его аналоги для однократного приёма. Но если это не помогает, то назначают антибиотики. Но даже при улучшении через два дня нельзя прерывать приём, иначе инфекция вернется.

Также при цистите врачи рекомендуют обильное питье. Часто можно услышать рекомендацию помимо воды пить как можно больше натурального клюквенного морса, так как считается, что клюква обладает хорошими антисептическими свойствами. В ходе клинических исследований польза употребления клюквы при цистите не была доказана (Cochrane, 2013), особенно важно понимать, что клюквенный морс не может считаться лечением. Однако вы можете его употреблять, так как в любом случае пить больше обычного полезно при этом заболевании.

Цистит симптомы, симптомы острого цистита

Цистит симптомы

Симптомы циста зависят от выраженности воспалительного процесса и от степени поражения стенки мочевого пузыря (см. рис. №1)

Рис №1 Степень поражения стенки мочевого пузыря.

А – поражение слизистой мочевого пузыря,

В – поражение подслизистого слоя,

С- поражение мышечного слоя.

По клиническому течению выделяют острый и хронический цистит:

При остром цистите происходит поражение слизистой мочевого пузыря. Развивается острый воспалительный процесс.

Симптомы острого цистита следующие:

-учащенное мочеиспускание маленькими порциями;

-боли, рези при мочеиспускании.

При выраженном воспалительном процессе отмечаются также общие симптомы цистита, такие как: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры. При вовлечении подслизистого слоя появляется примесь крови в моче.

Хронический цистит протекает волнообразно с периодами «затишья» и обострением процесса. При обострении хронического цистита также вовлекается слизистый и подслизистый слой. Однако, как правило, воспалительный процесс менее выражен. Симптомы хронического цистита те же, что и острого, но интенсивность их носит менее выраженный характер. Редко появляются общие симптомы цистита, повышается температура.

Если длительно не лечить или неправильно лечить хронический цистит может развиться так называемый интерстициальный цистит, который характеризуется стойкими поражениями и изменениями в подслизистом слое мочевого пузыря, тяжелым течением и плохо поддается лечению.

Поражение стенки мочевого пузыря плоть до мышечного слоя, т.е. формирование так называемых язв мочевого пузыря, происходит при тяжелых лучевых поражениях мочевого пузыря, интерстициальном цистите. Характерной особенностью язвенного цистита является формирование стойкого болевого синдрома, который плохо снимается анальгетиками, даже наркотическими. Развивается так называемый синдром хронической тазовой боли.

Цистит у мужчин и цистит у женщин имеет ряд особенностей клинического течения.

В клинике ведется прием по полису добровольного медицинского страхования (ДМС). Посмотреть список страховых компаний. 

Лечение цистита в домашних условиях народными средствами

Цистит — это крайне неприятное состояние, сопровождающееся довольно сильным жжением и болью после мочеиспускания. Кроме того он нарушает нормальный сон, заставляя подниматься несколько раз за ночь, мешает сосредоточиться на работе и лишает радости от сексуальной жизни. Понятно, что многие люди стремятся поскорее избавиться от этих негативных ощущений и предпринимают самостоятельные меры, стремясь победить цистит. Лечение дома, начатое как можно раньше, действительно способно уменьшить неприятные симптомы, но справиться полностью с болезнью без руководства опытного врача невозможно.

Дополнительное средство побороть цистит – лечение народными методами

Облегчить состояние организма и уменьшить болевые симптомы помогут следующие простые рекомендации:Можно положить грелку на надлобковую область и/или принять теплые сидячие ванны. Важно следить за питанием: следует исключить острые приправы, маринады, консерванты. Пить лучше чай с молоком.Больному должен быть обеспечен покой и постельный режим, ведь высокая температура нередко сопровождает цистит. Лечение народными средствами также включает один довольно интересный рецепт.Кирпич красный надо расколоть на две части. Эти половинки нагревают на огне и сразу кладут в пустое ведро, края которого обкладывают тряпкой. Сняв белье садятся на ведро, укутываются пледом и так сидят, пока тепло от кирпича будет исходить. Потом сразу ложатся в постель. Некоторое улучшение наступает уже после двух процедур.

Народное лечение цистита травами

Применение лечебных трав основано на их противовоспалительном, спазмолитическом, дезинтоксикационном и мочегонном действии. В качестве примера можно предложить сбор – аир болотный (корень), брусника (лист), дуб обыкновенный (кора), зверобой (трава), календула (цветки), лен посевной (семя), мята перечная (трава), почечный чай (трава), спорыш (трава), сушеница болотная (трава), чабрец (трава), шиповник (толченые плоды). Вариантов сборов много и можно выбрать наиболее подходящий для себя.Несмотря на огромную пользу фитотерапии в лечении цистита мужчин и женщин, не стоит переоценивать ее роль. Основное средство борьбы с циститом – это антибиотики, подобранные врачом с учетом течения заболевания и особенностей организма. А лечение цистита травами – это прекрасный вспомогательный метод.

Возможные осложнения цистита

Если ваше домашнее лечение цистита завершилось успешно и все неприятные симптомы прошли, это еще не значит, что болезнь отступила совсем. Бактерии, вызвавшие цистит невозможно победить полностью без использования антибиотиков. Любой неблагоприятный фактор, например, переохлаждение, приведет к победе вражеских микробов над вашим иммунитетом и развитию болезни. Таким образом цистит перерастет в хронический. Появляется возможность развития еще более серьезного заболевания – пиелонефрита, если инфекция доберется до такого жизненно важного органа, как почки. Этого можно избежать, лишь вовремя обратившись к специалисту.Высококвалифицированные урологи нашего центра после осмотра и необходимых анализов точно установят причину возникновения цистита и назначат наиболее эффективный и безопасный для вас антибиотик. Получив все необходимые рекомендации, вы сможете продолжать лечение цистита в домашних условиях, будучи совершенно уверены в своем скором выздоровлении.

Цистит

  С этим неприятным заболеванием хотя бы раз в жизни сталкивалась практически каждая женщина. В целом цистит можно смело назвать женской болезнью, потому что мужчины практически им не болеют.

  Это объясняется особенностями женской физиологии и анатомии: во-первых, у женщины короткий, до 5см, мочеиспускательный канал (а значит, бактериям, легче попасть в мочевой пузырь), а во-вторых, анус, влагалище и мочеиспускательный канал расположены очень близко друг к другу, что способствует легкому «перемещению» инфекций.

Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Заболевание может быть острым (процесс быстро развивается, имеет ярко выраженную клиническую картину, но хорошо поддается терапии) и хроническим (рецидивирующая инфекция, которая не слишком ярко выражена во время обострений, но при этом лечение сопряжено с определенными трудностями).

Причины

  Факторы, предрасполагающие к возникновению цистита, условно можно разделить на две группы: биологические и поведенческие.

  К биологическим относятся: врожденные аномалии мочеполовых путей,  частые мочевые инфекции в детстве, соматические болезни (сахарный диабет), недержание мочи, пролапс гениталий. Среди поведенческих выделяют: чрезмерную сексуальную активность, незащищенные половые контакты (т.е. не использование презервативов и спермицидов), что ведет к развитию генитальных инфекций, пренебрежение правилами личной гигиены,  самолечение и бесконтрольный прием антибиотиков (это способствует  развитию устойчивости бактерий к антибиотикам, что серьезно усложняет лечение).

  В большинстве случаев цистит вызывается бактериальной флорой, в частности, небезызвестной кишечной палочкой, которая живет в нижнем отделе кишечника человека. Благодаря наличию «жгутиков», бактерия довольно легко перемещается и крепится на слизистых оболочках. Кроме того, цистит могут вызывать стрептококки и стафилококки и другая бактериальная флора. Отдельным пунктом нужно выделить инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады и др. ), которые прежде всего поражают половые органы, но из влагалища могут проникать в мочеиспускательный канал и провоцировать воспаление мочевого пузыря .

  Также циститы могут быть обусловлены воздействием лучевой терапии в процессе лечения  онкологической  патологии.

  Симптомы цистита характерны также для другого заболевания – лейкоплакии мочевого пузыря (видоизменение слизистой оболочки шейки мочевого пузыря). Возникают участки, не защищающие стенки мочевого пузыря от активного воздействия компонентов мочи, что вызывает хроническое воспаление.

  Здесь важно выявить и дифференцировать лейкоплакию, поскольку в данном случае нужно другое лечение.

  Переохлаждение, которое многие женщины считают основной причиной цистита, само по себе не может вызывать заболевание. Однако это общая стрессовая ситуация для организма, которая вызывает снижение иммунитета и, как следствие, размножение бактерий происходит гораздо быстрее и легче, что и приводит к воспалительному процессу.

  Свои особенности имеет послеродовый цистит. Во время родов, при прохождении плода через родовые пути, нарушается кровоснабжение и иннервация органов малого таза, в том числе и мочевого пузыря, что также может способствовать развитию инфекции. Кроме того, после родов в организме изменяется гормональный фон (начинают «работать» другие гормоны), соответственно, происходит перестройка иммунитета, ослабляются защитные силы организма и на этом фоне может возникать воспаление и цистит.  

Симптомы

  Симптомы острого и хронического цистита схожи, только в первом случае они будут более ярко выражены. Это:

-повышение температуры тела ;

– боли внизу живота;

– учащенные позывы к мочеиспусканию;

-«ложные» позывы и мочеиспускание малыми порциями;

– боли, рези, дискомфорт во время мочеиспускания;

– жжение в области наружных половых органов.

  При отсутствии лечения или несвоевременном лечении инфекция может «подниматься» выше, вызывая симптомы восходящего пиелонефрита (воспалительного процесса в почках), который часто требует серьезного лечения в условиях стационара.

Диагностика

  Диагностика острого цистита в случае своевременного обращения к специалисту не составляет труда. Врач-уролог, просто выслушав жалобы женщины и посмотрев на ее анализ мочи, без труда поставит диагноз и назначит лечение.  

  С хроническим циститом дело обстоит сложнее, поскольку течение болезни может быть разным, а клиника зачастую стертой и неявной. В этом случае требуются дополнительные  обследования: посев мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам и цистоскопия (осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря специальными оптическими инструментами). Такой осмотр позволяет оценить состояние слизистой оболочки, выраженность воспалительного процесса, выявить наличие других болезней мочевого пузыря (к примеру, лейкоплакии).

Лечение

  Лечение цистита предполагает комплексный подход. Обязательно назначаются антибиотики, спазмолитические и обезболивающие препараты, растительные мочегонные средства. Пациентке рекомендуется пить много жидкости, соблюдать половой покой и строгую диету, тщательно следить за гигиеной половых органов. Адекватное лечение избавляет женщину от проявлений цистита в течение первых  трех суток. 

  Женщины должны понимать, что симптомы цистита требуют обращения к врачу, самолечение здесь недопустимо, поскольку это может привести  к хронизации процесса и ухудшает течение заболевания. Только специалист может назначить правильное лечение.

При возникновении неприятных симптомов женщина может обращаться не только к урологу, но и к гинекологу, они также имеют опыт лечения цистита . Если же ситуация сложная, то гинеколог направит пациентку к урологу.

  Чаще всего цистит лечится амбулаторно, только в сложных случаях (к примеру, геморрагический цистит – выделение с мочой крови) иногда требуется госпитализация для уточнения диагноза и лечения.

Профилактика

  Если женщина подвержена хроническому циститу, она должна уделять особое внимание профилактическим мероприятиям, которые помогут избежать рецидивов. Прежде всего, необходимо:

– избегать переохлаждений;

– не терпеть позывы к мочеиспусканию;

– полностью опорожнять мочевой пузырь;

– соблюдать правила личной гигиены;

– не носить синтетическое и обтягивающее белье;

– соблюдать диету (избегать употребления острых, копченых и соленых блюд, крепкого кофе и алкоголя). Диета необходима, поскольку любая острая пища и алкоголь являются своеобразной пищевой провокацией, которая способна обострить воспалительный  процесс в организме.  

Цистит и беременность

  У будущих мам цистит может протекать в более тяжелой форме, поскольку увеличенная матка сдавливает мочеточники и мочевой пузырь, что иногда может приводить к застою мочи, неполному опорожнению мочевого пузыря и способствовать обострению инфекции. Сложности лечения связаны с тем, что большинство антибиотиков противопоказаны при беременности, особенно в первом триместре, поэтому для начала назначается лечение без антибиотиков, а если оно не приносят эффекта – в строгих дозировках назначаются разрешенные во время беременности антибактериальные препараты. В послеродовом периоде для лечения используются препараты, совместимые с лактацией.

Врач-уролог (заведующий отделением дневного пребывания)       

Бельчиков Ю. В.

Диагностика и лечение циститов у детей

На семинаре «Мочевой синдром и пиелоэктазия у детей», прошедшего в стенах Морозовской детской больницы, к.м.н., детский уролог-андролог Елена Вячеславовна Млынчик (Центр урологии-андрологии и патологии тазовых органов Детской городской клинической больницы №9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы) рассказала о подходах к диагностике и лечению рецидивирующего цистита у детей. 

Особенности цистита у детей

Известно, что острый цистит легко поддается лечению, в отличие от него рецидивирующий цистит требует многоэтапной терапии под динамическим контролем. Под циститом подразумевается воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя мочевого пузыря, сопровождающиеся нарушением его функции. Статистика демонстрирует, что у девочек заболевание встречается до 6 раз чаще, чем у мальчиков.

Предрасполагающими факторами являются нарушения уродинамики нижних мочевых путей, заболевания наружных половых органов и органов малого таза, а также снижение местной иммунологической защиты, нарушений целостности эпителиального слоя мочевого пузыря в результате воздействия различных факторов (охлаждение, травмы, хирургические вмешательства, конкременты, радиация, токсические вещества).

Наиболее частыми возбудителями циститов являются кишечная палочка E. coli (50–80% случаев), клебсиелла, протей, сапрофитный стафилококк, энтерококки, синегнойная палочка, а также микробные ассоциации (кишечная палочка + стрептококк фокальный или стафилококк эпидермальный и т. д.). Циститы подразделяются по этиологии на инфекционные и неинфекционные, которые, в свою очередь, делятся на специфические и неспецифические. По форме — на первичные и вторичные.

По течению — на острые и хронические. По характеру изменений слизистой — на катаральные, кистозные (буллезные), гранулярные, фибринозные, язвенные, полипозные, также выделяется интерстициальный и некротический цистит. По распространенности выделяют очаговый (пришеечный, тригонит) и диффузный цистит. Заболевание может протекать с осложнениями или без таковых.

Алгоритм антибактериальной терапии острого и рецидивирующего цистита

¹Цистит в сочетании с аномалиями и/или обструкцией мочевыводящих путей, мочекаменной болезнью, сахарным диабетом
²Не применять в регионах с высоким уровнем устойчивости Е. Coli (>20%) к фторхинолонам

Клиническая картина и дифференциальная диагностика

Во всех случаях, особенно у детей раннего возраста, необходимо проводить дифференциальную диагностику острого цистита с острым пиелонефритом. Так, при цистите температура редко поднимается выше 38 гр С, могут отсутствовать симптомы интоксикации и боли в пояснице, которые всегда наблюдаются при остром пиелонефрите. Вместе с тем всегда присутствует дизурия, зачастую — гематурия. Лейкоцитурия чаще умеренная, тогда как при пиелонефрите — от умеренной до выраженной. Истинная бактериурия наблюдается в обоих случаях.

В некоторых случаях требуется дифференциальная диагностика с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (нормальные анализы и посевы мочи, снижен объем мочевого пузыря, особенно при бодрствовании), вульвовагинитом, простатитом и дисметаболической нефропатией (оксалурия, уратурия). При этом стоит, однако, помнить, что эти заболевания могут и сопровождать цистит, что случается примерно в 40% случаев. В целом при хроническом цистите у детей обострения не всегда сопровождаются повышением температуры тела и явлениями интоксикации.

Часто наблюдаются бессимптомные лейкоцитурия и бактериурия, дизурические явления могут отсутствовать. Может иметь место недержание мочи. Для диагностики в острый период раз в 5–7 дней проводится анализ мочи (общий или по Нечипоренко), также берется клинический анализ крови. При рецидивах проводится посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам и уросептикам, а также биохимическое исследование мочи. Назначается УЗИ органов мочевой системы с определением остаточной мочи.

Определяется ритм мочеиспускания за два дня (дневник мочеиспусканий). По возможности и при необходимости выполняются урофлоуметрия и цистоуретроскопия. При затяжном течении цистита, отсутствии эффекта от традиционной терапии, отягощенном анамнезе или подозрении на микстинфекцию проводят исследование мочи на хламидии, микоплазму, уреаплазму, грибы, вирусы и микробактерии туберкулеза (посев мочи трехкратно). К дополнительным методам обследования при хроническом рецидивирующем цистите относятся цистоуретрография, исследования уродинамики, нефросцинтиграфия, а также исследования иммунного статуса.

При необходимости показана консультация специалистов: уролога, нейроуролога, невролога, фтизиатра, гастроэнтеролога, проктолога, гинеколога и андролога. Показаниями к цистоскопии являются более двух эпизодов острого цистита, бессимптомная лейкоцитурия или бактериурия, эпизоды гематурии, а также резистентность к обычной терапии.

Особенности лечебной тактики

Лечение острого цистита должно быть направлено на устранение болевого синдрома, нормализацию расстройств мочеиспускания, ликвидацию возбудителя и воспаления. Пациентам назначается лечебная диета №5, щадящий режим питания с исключением острых и пряных блюд, специй и экстрактивных веществ, обильный питьевой режим. При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитики, а также сидячие ванночки с растворами антисептических трав. Местно могут назначаться тепловые процедуры, магнитотерапия. Антимикробная терапия назначается на 7–10–14 дней, в зависимости от состояния пациента.

Среди уросептиков к терапии первой линии относится фуразидин. При его неэффективности применяются препараты пипемидиевой или налидиксовой кислоты, либо фосфомицин однократно или двукратно. Вторая линия терапии — защищенные пенициллины, амоксициллин/клавулановая кислота, а также цефалоспорины 2, 3 и 4 поколений. По стихании симптоматики назначается фитотерапия. Для профилактики рецидивов рекомендуется иммунотерапия — препарат Уро-Ваксом, назначаемый на 3 месяца.

К осложнениям цистита относятся острый пиелонефрит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, часто сопровождаемая недержанием мочи, формирование пузырно-мочеточникового рефлюкса, редко — стеноз уретры и склероз шейки мочевого пузыря.

Выделяется ряд основных принципов лечения рецидивирующего цистита:

• антибактериальная терапия и уроантисептики;
• по показаниям — внутрипузырные инстилляции при различных формах рецидивирующего цистита;
• различные виды физиотерапии терапии;
• улучшение пузырного кровообращения, восстановление функций мочевого пузыря;
• лечение и профилактика вульвита;
• нормализация функции толстой кишки, исключение эпизодов энкопреза;
• по показаниям — иммуномодулирующая терапия.

При катаральном цистите назначаются чередующиеся 10-дневные курсы уросептиков в течение 1 месяца, при буллезном — от 1 до 3 месяцев, при фибринозном — не менее 3 месяцев. Поддерживающая доза препарата может назначаться для приема до 6–12 месяцев. Может назначаться медикаментозная терапия, улучшающая пузырное кровообращение.

К этой категории относятся антигипоксанты (производные янтарной кислоты, цитохром С), метаболитная терапия (кофементы, препараты группы В, карнитин), при нейрогенной дисфункции — ноотропы (гопантен, производные никотиновой кислоты), при выраженной гиперрефлексии детрузора — М-холиноблокаторы (оксибутинин, троспиум, толтеродин, беллатаминал). Эти препараты имеют ограничения по возрасту и должны применяться под контролем остаточной мочи.

Для внутрипузырного введения при буллезном, буллезно-фибринозном и фибринозном цистите применяются раствор диоксидина 0,5–1%, мирамистина 0,01% или диоксидин 1% + экстракт алоэ + новокаин 0,5% + гидрокортизона ацетат, а также препараты гиалуроновой кислоты. При буллезном, а также гранулярном цистите в стадии обострения — деринат 0,25% или раствор колларгола 1:1000 – 1:100 либо азотнокислого серебра 1:5000 – 1:500 по схеме №10.

Внутрипузырные инстилляции противопоказаны при остром цистите, катаральном и геморрагическом цистите, а также неинфицированных формах буллезного. С осторожностью их стоит назначать при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Физиотерапия проводится курсами по 3–4 раза в год. Назначаются парафиновые и озокеритовые аппликации, сухое тепло, грязи. При катаральном и буллезном цистите может применяться магнитотерапия.

При катаральном и буллезном бактериальном цистите — квантовая (лазерная) терапия. Во всех случаях, кроме острого и геморрагического цистита, может назначаться ТНЧ-терапия. При любых формах заболевания — электрофорез (цинк-йод, гидрокортизон, уротропин). Возможно применение виброакустического воздействия (прибор Витафон) и гипербарической оксигенации. Главными факторами лечении, как подчеркнула Елена Вячеславовна, являются его этапность и регулярность

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева,

спец. корр. Дайджеста урологии
Полную версию доклада можно посмотреть на Uro.TV

Тематики и теги

лечение воспаления могевого пузыря в Москве, цены на прием и диагностику в клинике IMMA

Цистит — воспаление мочевого пузыря. Частое урологическое заболевание, возникает самостоятельно или как осложнение других заболеваний: аденомы предстательной железы, стриктуры уретры, камней и инородных тел, новообразований и повреждений мочевого пузыря.

Цистит появляется при повреждениях и заболеваниях спинного мозга, а у женщин он сопутствует беременности, климактерическому и менструальному периодам, воспалительным заболеваниям гениталий. Цистит чаще всего развивается в результате проникновения в полость мочевого пузыря инфекции восходящим, нисходящим, гематогенным и лимфогенным путями: вследствие попадания в мочевой пузырь некоторых химических веществ; вскрытых из соседних органов в полость пузыря гнойников; при инструментальных манипуляциях. Способствуют развитию цистита переохлаждение (особенно области таза), запоры, застойные явления в венах таза и т. д.

Наиболее частыми возбудителями цистита являются:

• кишечная палочка,
• стафилококк,
• протей,
• стрептококк.

В последние годы выявляются новые формы патогенных бактерий:

• микоплазмы,
• хламидии,
• вирусы
• гарднереллы и др.

Цистит может быть острым и хроническим.

Симптомы.

Для острого цистита характерны резкие боли при мочеиспускании, его учащение, помутнение мочи (за счет гноя). В моче может быть примесь крови. При хроническом цистите указанные симптомы могут быть первичными и вторичными. Вторичные циститы осложняют другие заболевания (аденома предстательной железы, камни, опухоли, инородные тела мочевого пузыря, сужение уретры, беременность и др.). Такие циститы часто рецидивируют и становятся хроническими. Различают циститы инфекционные и неинфекционные (химические, термические, токсические, алиментарные, нейрогенные лучевые).

Диагностика.

Диагностика острого цистита сложностей не представляет. Необходимо проводить посев мочи на микробный состав (микрофлору) и определять чувствительность ее к антибиотикам. Хронический цистит требует специального урологического обследования, прежде всего — цистоскопии (осмотр полости мочевого пузыря специальным оптическим прибором — цистоскопом).

Лечение.

Из рациона исключаются пищевые продукты, раздражающие и вызывающие прилив крови к тазовым органам, запоры (спиртные напитки, острые блюда).

При острых циститах в первые дни рекомендуются постельный режим в теплом помещении, нормализация деятельности кишечника, половой покой, обильное питье, прием отваров мочегонных трав. Можно применять грелки, горячие сидячие ванны, микроклизмы.

По назначению врача используют антибиотики, сульфаниламидные препараты, болеутоляющие средства, в том числе в виде ректальных свечей.

При хроническом цистите, кроме того, можно проводить инсталляции (введение на непродолжительное время в мочевой пузырь лекарственных веществ), промывание мочевого пузыря специальными антисептическими растворами. Обязательно нужно устранить причину, вызвавшую вторичный цистит и поддерживающую его течение.

Профилактика.

Профилактика цистита заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, явившихся причиной его, устранение предрасполагающих факторов, соблюдение чистоты в области наружных половых органов (особенно у женщин), санации гнойных очагов в организме. Прогноз при остром цистите благоприятный, при хронических вторичных циститах он будет зависеть от основного заболевания, своевременности его выявления и лечения, а также от степени нарушения функции мочевого пузыря.

Цистит у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Цистит у детей — это мочевая инфекция, вызывающая воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя мочевого пузыря. Цистит у детей протекает с болями и резью при мочеиспускании, частыми позывами на горшок с выделением малых порций мочи, недержанием мочи; в младшем возрасте нередко отмечается интоксикация и лихорадка. Диагностика цистита у детей предполагает исследование мочи (общего анализа, бакпосева, двухстаканной пробы), проведение УЗИ мочевого пузыря, при хроническом цистите — цистоскопии. В процессе лечения цистита у детей назначается диета и усиленный питьевой режим, медикаментозная терапия (уросептические, антибактериальные, спазмолитические средства), фитотерапия.

Общие сведения

Цистит у детей – наиболее частая инфекция мочевыводящих путей, встречающаяся в практике педиатрии и детской урологии. Циститы распространены среди детей любого возраста и пола, однако в 3-5 раз чаще встречаются у девочек дошкольного и младшего школьного возраста (от 4 до 12 лет). Высокая заболеваемость девочек циститом объяснятся особенностями строения женской мочевыделительной системы: наличием широкой и короткой уретры, близостью анального отверстия, частыми инфекциями наружных половых органов и пр. Цистит у детей может протекать в форме изолированной или сочетанной инфекции (цистоуретрита, цистопиелонефрита).

Цистит у детей

Причины

Для развития цистита у ребенка необходимы следующие условия: бактериальная обсемененность мочевого пузыря, нарушение его анатомической структуры и функции. Возбудителями инфекционного цистита выступают следующие уропатогены:

1. Бактерии. Чаще всего в бактериологических посевах мочи при цистите у детей высеваются уропатогенные штаммы кишечной палочки; в меньшем числе случаев – клебсиелла, протей, эпидермальный стафилококк, синегнойная палочка, микробные ассоциации. В четверти случаев при циститах у детей диагностически значимая бактериурия не определяется.




2. Вирусы. Роль вирусов в этиологии цистита у детей остается до конца не изученной (за исключением геморрагического цистита). Тем не менее, общепризнанным в среде урологов является факт того, что возбудители парагриппозной, аденовирусной, герпетической и других вирусных инфекций предрасполагают к нарушению микроциркуляции в мочевом пузыре и создают благоприятный фон для последующего развития бактериального воспаления.




3. Специфическая флора. У детей встречаются циститы, вызванные хламидией, микоплазмой, уреаплазмой. В этих случаях, как правило, заражение происходит при наличии хламидиоза у родителей, несоблюдении гигиенических норм, посещении саун, бассейнов и пр. Специфические гонорейные и трихомонадные циститы более характерны для взрослых или подростков, живущих половой жизнью. Циститы грибковой этиологии встречаются у детей с иммунодефицитом, аномалиями развития мочеполовой системы, длительно получающих антибиотикотерапию.

Проникновение возбудителей инфекции в мочевой пузырь может происходить нисходящим (из почек), восходящим (из уретры и аногенитальной зоны), лимфогенным (из других тазовых органов), гематогенным (из отдаленных септических очагов), контактным (через поврежденную стенку мочевого пузыря) путями.

Факторами риска развития неинфекцинного цистита у детей служат дисметаболические нефропатии, лечение нефротоксичными лекарственными средствами (цитостатиками, сульфаниламидами и др.), аллергические заболевания.

Предрасполагающие факторы

Нарушение естественного процесса самоочищения мочевого пузыря может развиваться при:

Определенная роль в этиопатогенезе цистита у детей отводится эндокринными дисфункциями (сахарному диабету), гиповитаминозам, изменению pH мочи, воздействию физических факторов (переохлаждения, радиации), нарушению правил личной гигиены. Бактериальной инвазии мочевого пузыря способствуют:

Патогенез

В норме очищение мочевого пузыря от микрофлоры происходит при его регулярном опорожнении с помощью тока мочи. Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает устойчивостью к инфекции благодаря активности периуретральных желез, вырабатывающих слизь, и местным факторам иммунологической защиты (секреторному иммуноглобулину А, интерферону, лизоциму и др.). Т. о., анатомическая целостность эпителия, функциональная полноценность детрузора, отсутствие морфологических изменений мочевого пузыря и его регулярное опорожнение обеспечивают высокую степень защиты от инфекции, а при слабости одного из звеньев легко развивается цистит у детей.

Классификация

Общепринято классифицировать циститы у детей по течению, форме, морфологическим изменениям, распространенности воспалительного процесса и наличию осложнений.

1. По течению. У детей встречаются острые и хронические циститы. Острый цистит у ребенка протекает с воспалением слизистого и подслизистого слоев; может сопровождаться катаральными или геморрагическими изменениями стенки. При хроническом цистите у детей морфологические изменения затрагивают мышечный слой и могут носить буллезный, гранулярный, флегмонозный, гангренозный, некротический, интерстициальный, инкрустирующий, полипозный характер.




2. По форме. Различают первичные (возникающие без структурно-функциональных изменений мочевого пузыря) и вторичные циститы у детей (возникающие на фоне неполного опорожнения мочевого пузыря вследствие его анатомической или функциональной неполноценности).




3. С учетом распространенности. По локализации воспалительных изменений циститы у детей подразделяются на очаговые и диффузные (тотальные). При вовлечении шейки мочевого пузыря говорят о шеечном цистите, при локализации воспаления в области треугольника Льето – о развитии тригонита.

Циститы у детей могут протекать неосложненно или сопровождаться развитием уретрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, пиелонефрита, парацистита, склероза шейки мочевого пузыря и др.

Симптомы цистита у детей

Клиника острого цистита у детей характеризуется быстрым развитием и бурным течением. Главным проявлением острого воспаления служит мочевой синдром, сопровождающийся императивными позывами к мочеиспусканию, возникающими каждые 10-20 минут. Дизурические расстройства связаны с повышенной рефлекторной возбудимостью мочевого пузыря и раздражением нервных окончаний. Дети жалуются на боли в надлобковой области, которые иррадиируют в промежность, усиливаются при пальпации живота и незначительном наполнении мочевого пузыря.

Само мочеиспускание затруднено, моча выделяется небольшими порциями, вызывая резь и боль. Нередко при цистите у детей возникают ложные позывы к мочеиспусканию или недержание мочи; в конце акта мочеиспускания отмечается терминальная гематурия (выделение нескольких капель крови).

У детей грудного и раннего возраста цистит может проявляться общим беспокойством (усиливающимся при мочеиспускании), плачем, отказом от еды, возбуждением или вялостью, повышением температуры тела до фебрильных значений. У маленьких детей иногда возникает спазм наружного сфинктера уретры и рефлекторная задержка мочеиспускания.

Если мочу ребенка собрать в стеклянный сосуд, то можно заметить изменение ее окраски и прозрачности: моча становится мутной, нередко темной, содержит осадок и хлопья, иногда неприятно пахнет. При геморрагическом цистите у детей вследствие гематурии моча приобретает цвет «мясных помоев». При остром цистите обычно самочувствие ребенка улучшается на 3-5-й сутки, а через 7-10 дней дети полностью выздоравливают.

Хронический цистит у детей, как правило, является вторичным по форме. Симптомы воспаления усиливаются во время обострения цистита и обычно представлены учащенным мочеиспусканием, дискомфортом внизу живота, ночным и дневным недержанием мочи.

Диагностика

Основу диагностики цистита у детей составляет комплекс лабораторных исследований, включающий:

• общий анализ мочи;




• бактериологический посев мочи на флору;




• определение pH мочи;




• проведение двухстаканной пробы.

Изменения мочи при цистите у детей характеризуются лейкоцитурией, гематурией различной степени выраженности, присутствием большого количества слизи и переходного эпителия, бактериурией. Чаще всего забор мочи для микробиологического исследования производится при свободном мочеиспускании (после туалета наружных половых органов и очистки препуциального мешка у мальчиков), однако при острой задержке мочи приходится прибегать к катетеризации мочевого пузыря.

При цистите у детей проводится УЗИ мочевого пузыря с оценкой состояния детрузора до и после микции. Эхоскопически обычно обнаруживается утолщение слизистой мочевого пузыря и большое количество эхонегативных включений.

Проведение цистографии и цистоскопии показано только при хроническом цистите у детей в период стихания воспаления; основной целью исследований служит выявление степени и характера изменения слизистой. В проведении диагностического поиска участвуют педиатр и детский уролог.

Острый цистит у детей следует дифференцировать с острым аппендицитом, парапроктитом, пиелонефритом, опухолями мочевого пузыря, гинекологической патологией. С этой целью план обследования может включать консультации детского хирурга и детского гинеколога.

Лечение цистита у детей

Для уменьшения дизурических явлений в острой стадии цистита ребенку показан полный покой и постельный режим, сухое тепло на область мочевого пузыря, теплые «сидячие» ванночки с отварами трав (при температуре +37,5°С). При цистите детям рекомендуется молочно-растительная диета, исключение раздражающей пищи (острых, пряных блюд, специй), увеличение питьевого режима на 50% от обычной нормы за счет употребления слабощелочных минеральных вод, морсов, компотов и пр. Усиленная водная нагрузка при цистите у детей способствует увеличению диуреза и вымыванию из мочевого пузыря бактерий и продуктов воспаления.

Медикаментозная терапия при цистите у детей включает прием антибактериальных средств спазмолитиков, уроантисептиков. Для этиотропной противомикробной терапии цистита у детей применяются защищенные пенициллины (амоксициллин), цефалоспорины (цефуроксим, цефаклор, цефтибутен), производные фосфоновой кислоты (фосфомицин), комбинированные сульфаниламиды курсом лечения 7 дней с последующим повторным бактериологическим контролем.

Для уменьшения болевого синдрома используется дротаверин, папаверина. В дополнение к основному лечению при цистите у детей назначается фитотерапия (настои ромашки, подорожника, зверобоя, хвоща полевого). После стихания воспаления по назначению физиотерапевта проводится электрофорез, СВЧ, магнитотерапия на надлобковую область и др.

Прогноз и профилактика

Острый цистит у детей обычно заканчивается полным выздоровлением. Хронические формы цистита развиваются у детей, имеющих анатомо-функциональные предпосылки для персистирования инфекции.

Профилактике цистита у детей способствует правильная гигиена половых органов, соблюдение режима мочеиспускания, лечение очагов инфекции, проведение дегельментизации, достаточный прием жидкости, коррекция обменных нарушений, исключение переохлаждений. Дети с хроническим циститом должны наблюдаться у детского уролога, периодически сдавать контрольные анализы мочи.

Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей у детей

1. Williams GJ,
Вэй Л,
Ли А,
Craig JC.
Антибиотики длительного действия для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей у детей. Кокрановская база данных Syst Rev..
2006; (3): CD001534 ….

2. Zorc JJ,
Левин Д.А.,
Platt SL,

и другие.;
Многоцентровая исследовательская группа RSV-SBI Совместного исследовательского комитета педиатрической неотложной медицинской помощи Американской академии педиатрии.Клинические и демографические факторы, связанные с инфекцией мочевыводящих путей у детей раннего возраста с лихорадкой. Педиатрия .
2005. 116 (3): 644–648.

3. Группа разработки рекомендаций по ИМП, Медицинский центр детской больницы Цинциннати. Основанное на фактических данных руководство по медицинскому ведению первой инфекции мочевыводящих путей у детей в возрасте 12 лет и младше. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/uti.htm. По состоянию на 18 октября 2010 г.

4. Hansson S,
Брандстрём П.,
Джодал У,
Ларссон П.Низкое количество бактерий у младенцев с инфекциями мочевыводящих путей. Дж Педиатр .
1998. 132 (1): 180–182.

5. Раштон Х.Г.
Инфекции мочевыводящих путей у детей. Эпидемиология, оценка и управление. Педиатрическая клиника North Am .
1997. 44 (5): 1133–1169.

6. Heldrich FJ,
Бароне М.А.,
Шпиглер Э.
ИМП: диагностика и оценка у педиатрических пациентов с симптомами. Clin Pediatr (Phila) .
2000. 39 (8): 461–472.

7. Шейх Н.,
Morone NE,
Лопес Дж,

и другие.
У этого ребенка инфекция мочевыводящих путей? JAMA .
2007. 298 (24): 2895–2904.

8. Дик П.Т.,
Фельдман В.
Рутинная диагностическая визуализация для инфекций мочевыводящих путей у детей: систематический обзор. Дж Педиатр .
1996. 128 (1): 15–22.

9. Якобсон Ш.,
Эклёф О,
Эрикссон К.Г.,
Линс ЛЕ,
Тидгрен Б,
Винберг Дж.Развитие артериальной гипертензии и уремии после пиелонефрита в детском возрасте: наблюдение через 27 лет. BMJ .
1989. 299 (6701): 703–706.

10. Zorc JJ,
Кидду Д.А.,
Шоу К.Н.
Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей у детей. Clin Microbiol Ред. .
2005. 18 (2): 417–422.

11. Беррокаль Т,
Лопес-Перейра П.,
Арджонилла А,
Гутьеррес Х.
Аномалии дистального отдела мочеточника, мочевого пузыря и уретры у детей: эмбриологические, рентгенологические и патологические особенности. Радиография .
2002. 22 (5): 1139–1164.

12. Piepsz A,
Тамминен-Мёбиус Т,
Райнерс С,

и другие.
Пятилетнее исследование медикаментозного или хирургического лечения детей с тяжелым пузырно-мочеточниковым рефлюксом, обнаруженными димеркаптоянтарной кислотой. Международная группа по изучению рефлюкса в Европе. Eur J Pediatr .
1998. 157 (9): 753–758.

13. Даунс СМ.
Технический отчет: инфекции мочевыводящих путей у младенцев и детей раннего возраста с лихорадкой.Подкомитет мочевыводящих путей Комитета по улучшению качества Американской академии педиатрии. Педиатрия .
1999; 103 (4): e54.

14. Практический параметр: диагностика, лечение и оценка начальной инфекции мочевыводящих путей у младенцев и детей раннего возраста с лихорадкой. Американская академия педиатрии. Комитет по улучшению качества. Подкомитет по инфекциям мочевыводящих путей [опубликованные исправления появляются в «Педиатрии». 1999; 103 (5 pt 1): 1052, Педиатрия. 1999; 104 (1 pt 1): 118, и педиатрия.2000; 105 (1 pt 1): 141]. Педиатрия .
1999; 103 (4 ч. 1): 843–852.

15. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей. Инфекции мочевыводящих путей у детей. Диагностика, лечение и долгосрочное ведение. Август 2007 г. Лондон, Соединенное Королевство: Королевский колледж акушеров и гинекологов; 2007.

16. Huicho L,
Кампос-Санчес М,
Аламо К.
Метаанализ скрининговых тестов мочи для определения риска инфекции мочевыводящих путей у детей Pediatr Infect Dis J .2002. 21 (1): 1–1188.

17. Etoubleau C,
Reveret M,
Бруэ Д,

и другие.
Переход от мешка к катетеру для сбора мочи у детей, не умеющих пользоваться туалетом, с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей: парное сравнение посевов мочи. Дж Педиатр .
2009. 154 (6): 803–806.

18. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR: инфекция мочевыводящих путей — ребенок. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonPediatricImaging/UrinaryTractInfectionChildDoc10.aspx. По состоянию на 30 июля 2010 г.

19. Michael M,
Ходсон Э.М.,
Крейг JC,
Мартин С,
Мойер В.А.
Короткая по сравнению со стандартной длительностью пероральная антибактериальная терапия острой инфекции мочевыводящих путей у детей. Кокрановская база данных Syst Rev .
2003; (1): CD003966.

20. Тран Д,
Мучант Д.Г.,
Aronoff SC.
Сравнение краткосрочной и длительной антимикробной терапии неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей у детей: метаанализ 1279 пациентов. Дж Педиатр .
2001. 139 (1): 93–99.

21. Керен Р,
Чан Э.
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований по сравнению краткосрочной и длительной антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у детей. Педиатрия .
2002; 109 (5): E70.

22. Хоберман А,
Вальд ER,
Хики RW,

и другие.
Пероральная терапия по сравнению с начальной внутривенной терапией инфекций мочевыводящих путей у маленьких детей с лихорадкой. Педиатрия .1999. 104 (1 pt 1): 79–86.

23. Комитет по инфекционным болезням. Применение системных фторхинолонов. Педиатрия .
2006. 118 (3): 1287–1292.

24. Ходсон Е.М.,
Уиллис Н.С.,
Craig JC.
Антибиотики при остром пиелонефрите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev .
2007; (4): CD003772.

25. Конвей PH,
Cnaan A,
Заутис Т,
Генри Б.В.,
Grundmeier RW,
Керен Р.
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у детей: факторы риска и связь с профилактическими противомикробными препаратами. JAMA .
2007. 298 (2): 179–186.

26. Montini G,
Ригон Л,
Zucchetta P,

и другие.;
IRIS Group.
Профилактика после первой лихорадочной инфекции мочевыводящих путей у детей? Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Педиатрия .
2008. 122 (5): 1064–1071.

27. Гарин Э.Х.,
Olavarria F,
Гарсия Ньето V,
Валенсиано Б,
Кампос А,
Молодой Л.
Клиническое значение первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса и мочевой антибиотикопрофилактики после острого пиелонефрита: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия .
2006. 117 (3): 626–632.

28. Wald ER.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: роль антибиотикопрофилактики. Педиатрия .
2006; 117 (3): 919–922.

29. Pennesi M,
Траван Л,
Ператонер L,

и другие.;
Северо-Восточная Италия Профилактика в группе изучения VUR.
Эффективна ли антибиотикопрофилактика у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом для предотвращения пиелонефрита и почечных рубцов? Рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия .
2008; 121 (6): e1489 – e1494.

30. Лёнинг-Бауке В.
Недержание мочи и инфекции мочевыводящих путей и их разрешение при лечении хронических запоров в детском возрасте. Педиатрия .
1997. 100 (2 pt 1): 228–232.

31. Jepson RG,
Craig JC.
Клюква для профилактики инфекций мочевыводящих путей. Кокрановская база данных Syst Rev .
2008; (1): CD001321.

32. Сингх-Гревал Д.,
Макдесси Дж.,
Крейг Дж.Обрезание для профилактики инфекции мочевыводящих путей у мальчиков. Арч Дис Детский .
2005. 90 (8): 853–858.

Соображения подхода, критерии госпитализации, младенцы младше 8 недель с фебрильными инфекциями мочевых путей

Инфекции мочевыводящих путей у детей: диагностика и лечение

Общие сведения

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) обычно возникают у детей.По оценкам, у 8% девочек и 2% мальчиков к семи годам будет хотя бы один эпизод. Из этих детей у 12–30% рецидивы разовьются в течение одного года. Записи о госпитализации в Австралии показывают, что на ИМП у детей приходится 12% всех госпитализаций по ИМП.

Цель

Целью данной статьи является обзор патогенеза, клинической оценки и лечения ИМП, а также стратегий профилактики у детей.

Обсуждение

Клинически проявления ИМП у детей являются сложной задачей, поскольку симптомы расплывчаты и разнообразны.Младенцы младшего возраста могут иметь сепсис или лихорадку и не иметь специфических симптомов, в то время как у детей старшего возраста могут наблюдаться такие классические признаки, как дизурия, учащение и боль в пояснице. Ранняя диагностика с использованием соответствующих методов сбора образцов мочи, исследований и лечения необходима для предотвращения повреждения почек и рецидивов. Доступны эффективные, основанные на фактах исследования и варианты лечения, и врачи должны чувствовать себя уверенно при выявлении и лечении ИМП у детей.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) часто встречаются в детском возрасте.По оценкам, 2% мальчиков и 8% девочек будут иметь ИМП к семи годам, а 7% младенцев с лихорадкой будут иметь ИМП.1,2 Педиатрические ИМП, особенно у маленьких детей, имеют различные и неспецифические проявления. это может быть необнаружено или неправильно диагностировано. Отсрочка диагностики и лечения ИМП может потенциально привести к повреждению почек и потере функции почек. Цель этой статьи — предоставить врачам обзор оценки и ведения детей с ИМП.

Патогенез ИМП

Часто ИМП развиваются, когда уропатогены поднимаются из периуретральных колоний в мочевой пузырь (цистит).Из мочевого пузыря уропатогены могут подниматься по мочевыводящим путям (пиелонефрит) или вторгаться в кровоток (уросепсис). ИМП в результате гематогенной и прямой инвазии возникают редко. Моча стерильна, но уропатогены могут проникать внутрь во время катетеризации, бурного мочеиспускания, полового акта или манипуляций с гениталиями. Восприимчивость к ИМП определяется бактериальной вирулентностью, анатомическими особенностями (пол, пузырно-мочеточниковый рефлюкс [ПМР], обрезание), дисфункцией кишечника или мочевого пузыря, приводящей к застою мочи (запор и нейрогенный мочевой пузырь), а также защитными механизмами организма (генетика и флора периуретрального и желудочно-кишечного тракта). .

В первый год жизни ИМП чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, и в 10 раз чаще у необрезанных мальчиков по сравнению с обрезанными мальчиками. ³ Заболеваемость ИМП у мальчиков школьного возраста падает ниже 1% и увеличивается до 1–3% у девочек школьного возраста. ⁴ Сексуальная активность увеличивает риск ИМП у девочек-подростков. ⁵ У детей, перенесших ИМП, риск рецидива повышен на 13–19%, а у 17% разовьется рубцевание почек. ⁶ Однако у немногих детей (<4%) из-за ИМП разовьется терминальная стадия почечной недостаточности; это часто является результатом рецидивирующих ИМП или ПМР. ⁷

Возбудители

Большинство ИМП вызывается грамотрицательными бактериями, из которых Escherichia coli являются наиболее распространенными (> 75% ИМП). ^8,9 Другие бактерии, вызывающие ИМП, включают Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Enterococcus и Staphylococcus saprophyticus . Грибковые инфекции мочевыводящих путей, такие как Candida albicans , часто совпадают с недавним лечением антибиотиками, катетеризацией мочи или иммуносупрессией. ¹⁰ Симптоматические вирусные ИМП редко; однако известно, что аденовирусы вызывают геморрагический цистит, а вирус BK (вирус полиомы) является возбудителем, вызывающим иммуносупрессию. ^11–13

Классификация ИМП

ИМП подразделяются на клинические (бессимптомные и симптоматические), анатомические (цистит в сравнении с пиелонефритом) и по частоте (единичные и рецидивирующие). Рецидивирующие ИМП часто возникают в результате: ¹⁴

• неадекватная антимикробная терапия
• несоответствие
• Бактериальная устойчивость
• восприимчивость хозяина

90–126 факторов, способствующих застою мочи.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления различаются и часто неспецифичны, особенно у младенцев. Это затрудняет раннюю диагностику и лечение ИМП у детей. Следовательно, ИМП следует подозревать у каждого ребенка с лихорадкой, пока не будет доказано обратное.

Сбор анамнеза включает дородовой анамнез, а также семейный анамнез урологических аномалий, особенно ПМР. Полный анамнез мочеиспускания должен включать частоту, срочность, поток, объем, надлобковую боль, дизурию, вторичный энурез и приемы туалета.Другой важный анамнез включает количество потребляемой жидкости и привычки кишечника. У детей младшего возраста лица, осуществляющие уход, могут сообщать о неспецифических симптомах, таких как вялость, лихорадка, рвота, недомогание, нарушение нормального развития, раздражительность и неприятный запах мочи.

Никакие физические признаки не являются патогномоничными для ИМП. При осмотре врачи должны незамедлительно оценить, выглядит ли пациент «больным» или «здоровым», и подозревать лихорадку, гипертензию, пальпируемый мочевой пузырь, подтекание или напряжение, болезненность поясницы или надлобка.Физикальное обследование, которое часто ничем не примечательно, должно включать оценку живота, наружных половых органов, нижних конечностей и гидратационного статуса. В редких случаях могут присутствовать основные состояния, способствующие развитию ИМП, такие как расщелина позвоночника, фимоз, сращение губ или сексуальное насилие.

Расследования

Сбор мочи, общий анализ мочи и посев

Мочу следует собирать при необъяснимой лихорадке (> 38 ° C) и / или симптомах, указывающих на ИМП.

• чистый уловитель (CCU)
• средний поток (МСУ)
• Катетеризованный образец (CSU)
• надлобковая аспирация (SPA).

Образцы мочи в мешках часто бывают загрязненными. Отрицательный образец может исключить инфекцию мочевыводящих путей, но все положительные результаты собранной мочи должны быть подтверждены с помощью образца CCU, MSU, CSU или SPA до начала лечения. ¹⁶ Образцы мочи следует собирать до введения антибиотика, чтобы предотвратить ложноотрицательные результаты.

Общий анализ мочи — это быстрый неинвазивный метод выявления ИМП. Однако одного анализа мочи недостаточно для диагностики ИМП. Положительные результаты для нитритов (вероятность ИМП 75%) и лейкоцитарной эстеразы (вероятность ИМП 30%) могут указывать на ИМП.Анализ мочи имеет чувствительность 82,5%, специфичность 81,3%, прогностическую ценность положительного результата 33,9% и прогностическую ценность отрицательного результата 97,6%. ¹⁷ У детей с лихорадкой анализ мочи может помочь определить, кто должен получать антибактериальную терапию, пока не будут получены посевы.

Диагноз

Диагноз ИМП основывается на клинических симптомах в сочетании с положительным посевом мочи. ^15,18 Количество бактерий, необходимое для получения положительной культуры, зависит от возраста и метода сбора мочи (Таблица 1).Несмотря на то, что лечение может быть начато до получения результатов посева, необходимо оценить возбудитель и чувствительность к антибиотикам, чтобы сформулировать целевой терапевтический режим.

Визуализация мочевыводящих путей

В большинстве случаев визуализация мочевыводящих путей не рекомендуется после первой ИМП. ¹⁵ Ультразвуковое исследование почек редко дает информацию, которая изменяет тактику. Клиницисты должны знать о показаниях и ограничениях визуализации мочевыводящих путей и использовать клиническую оценку при поиске дополнительных изображений.В таблице 2 приведены показания, использование и ограничения обычных методов визуализации мочевыводящих путей.

Ведение ИМП

Лечение и уход предполагают хорошее общение между медицинскими работниками, детьми и опекунами. Компетентные дети Gillick должны участвовать в управлении своим здоровьем. ¹⁹ На рисунке 1 представлен алгоритм рутинного медицинского лечения ИМП у детей.

Консервативный менеджмент

Положительный посев мочи при отсутствии клинических симптомов может указывать на бессимптомную бактериурию и не требует лечения или дальнейшего исследования.Всем детям рекомендуются общие меры по улучшению гигиены, гидратации и кишечника. ^7,15

Медицинский менеджмент

Лечение должно соответствовать степени тяжести болезни и возрасту ребенка. Пероральные антибиотики широкого спектра действия помогут при большинстве неосложненных ИМП. Для сравнения, детей с явным сепсисом, в состоянии шока и / или в возрасте до 3 месяцев следует агрессивно лечить парентеральными антибиотиками и внутривенными жидкостями. Этих пациентов следует направить в больницу для проведения полного септического обследования, включая люмбальную пункцию и педиатрическое обследование. ^7,15 Выбор антибиотиков определяется чувствительностью микробов и местной политикой (таблица 3, доступная только в Интернете). Каждого пациента следует повторно оценить через 48 часов после начала приема антибиотиков, а лечение следует изменить в соответствии с культурами и чувствительностью. Эмпирическую терапию гентамицином не следует применять дольше трех дней. Если эмпирическая терапия все еще необходима, следует рассмотреть возможность перехода на цефтриаксон, чтобы снизить риск нефротоксических и ототоксических побочных эффектов. ²⁰

Хирургическое лечение

Данные свидетельствуют о том, что у мальчиков риск ИМП в первый год жизни составляет 1%, но этот риск снижен до 0.1%, если они обрезаны. ² Обычное обрезание не рекомендуется, так как примерно 111 мальчиков необходимо будет сделать обрезание для предотвращения одной ИМП. Однако наличие первой ИМП на первом году жизни сопряжено с дополнительным риском, и обрезание может принести дополнительную пользу, особенно для пациентов с рецидивирующими ИМП или VUR III – V степеней. ¹⁵ Перед обрезанием следует оценить гипоспадию. Кроме того, хирургическая коррекция ПМР должна рассматриваться только при стойкой ПМР III – V степени и / или неудачной продолжительной антибиотикотерапии. ^15,21

Альтернативное управление

Данные свидетельствуют о том, что клюквенные концентраты эффективно лечат симптомы ИМП у взрослых. Однако нет никаких доказательств того, что клюквенный концентрат обладает терапевтическим, профилактическим действием или уменьшает симптомы ИМП у детей, поэтому его применение не рекомендуется. ²²

Профилактика и наблюдение

Согласно австралийским рекомендациям, профилактика антибиотиками не рекомендуется детям после первой ИМП. ¹⁵ Вместо этого следует рассмотреть вопрос о профилактике антибиотиками при ПМР III – V степени и / или осложненных рецидивирующих ИМП.Это решение должен принимать специалист или терапевты, специализирующиеся на педиатрической помощи. ^1,23 При испытании антибиотикопрофилактики продолжение следует пересматривать каждые шесть месяцев. Кроме того, следует принять консервативные меры, такие как увеличение потребления жидкости, отказ от ванн с пеной, улучшение гигиены, а также решение проблемы запора и дисфункционального мочеиспускания, чтобы ограничить рецидивы. ²⁴

Младенцы, как правило, не нуждаются в последующем наблюдении, если у них была бессимптомная бактериурия или нормальная визуализация.Детей с рецидивирующими ИМП должен осмотреть педиатр, и может потребоваться дополнительная визуализация, мониторинг артериального давления и оценка протеинурии. Младенцам с нарушением функции почек или двусторонними аномалиями почек требуется тщательное педиатрическое вмешательство, ежегодный мониторинг артериального давления, визуализация почек и функциональные тесты почек. Важно отметить, что любое событие с лихорадкой у этих детей необходимо исследовать с помощью посева мочи. ⁷

Заключение

ИМП — частая причина детских болезней. Они создают риск рубцевания почек и потенциально могут способствовать пожизненной заболеваемости гипертонией и хронической почечной недостаточностью. Важны надлежащая диагностика и лечение ИМП. Ведение направлено на лечение острого эпизода, выявление этиологии и предотвращение рецидивов.Сбор образцов стерильной мочи имеет решающее значение для диагностики. При наличии показаний УЗИ почек может предотвратить рецидив ИМП путем выявления структурных аномалий, требующих последующего визуализации почек и дальнейшего вмешательства. В большинстве случаев антибиотикопрофилактика и хирургическое вмешательство не требуются для предотвращения ИМП. Скорее, хорошая гигиена, предотвращение запоров, адекватное потребление жидкости и полное опорожнение мочевого пузыря могут помочь предотвратить большинство рецидивов.

Авторы

Деванг Дж. Десаи, MBBS, регистратор урологии, больница Гринслоупс и больница принцессы Александры, а также медицинский факультет, Университет Квинсленда, Брисбен, Qld

Брент Гилберт, MBBS, магистр, ординатор по урологии, больница и медицинский факультет Гринслоупс, Университет Квинсленда, Брисбен, Квинсленд[email protected]

Craig A McBride, MBBS, FRACS, консультант, детский урологический хирург, Университет Квинсленда, Госпиталь Леди Чиленто и Королевский женский госпиталь, Брисбен, штат Квинсленд

Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: Не поручено, внешняя экспертная оценка.

Клинические рекомендации: Инфекции мочевыводящих путей

См. Также

Лихорадочный ребенок
Сепсис
SPA
Образцы мочи

Ключевые моменты

1. Признаки и симптомы инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у детей младшего возраста могут быть неспецифическими
2. Сбор мочи для исключения ИМП не требуется, если есть еще один явный очаг лихорадки и ребенок не болеет. полезный скрининговый тест, но положительный посев мочи с пиурией подтверждает диагноз
3. Пероральные антибиотики подходят для большинства детей с ИМП.Серьезно нездоровым детям и большинству младенцев в возрасте до 3 месяцев обычно требуются антибиотики внутривенно
4. Серьезно нездоровые дети, дети с почечной недостаточностью и мальчики
   В возрасте младше 3 месяцев перед выпиской необходимо пройти ультразвуковое исследование почек, чтобы исключить обструкцию почечного тракта

Фон

• Признаки и симптомы ИМП могут быть неспецифическими и совпадать с распространенными вирусными заболеваниями, особенно у детей младшего возраста
• Анализ мочи необходим для диагностики или исключения ИМП при клиническом подозрении
• Рассмотрите возможность ИМП, если лихорадка без очага сохраняется после 48 часов у детей раннего возраста

Оценка

История

• Младенцы и довербальные дети часто проявляют неспецифические симптомы, такие как лихорадка, рвота, плохое питание, вялость и раздражительность
• У детей старшего возраста могут быть более типичные симптомы, такие как дизурия, частое мочеиспускание, боль в нижней части живота и пояснице
• Спросите о предыдущем UTI

Обследование

• Осмотр может быть нормальным при ИМП, за исключением наличия лихорадки
• Может присутствовать болезненность нижней части живота или поясницы
• К неспецифическим результатам относятся обезвоживание и летаргия

Оценка степени тяжести

• Клиническое различие между ИМП нижних и верхних отделов может быть затруднительным, особенно у детей младшего возраста
• Цистит можно предположить по таким признакам, как дизурия, частота, позывы и дискомфорт в нижней части живота
• Пиелонефрит можно предположить по системным признакам, таким как лихорадка, недомогание, рвота и нежность поясницы

Управление

Расследование

У детей с подозрением на ИМП следует взять образец мочи; Скрининг с помощью индикаторной полоски и микроскопии может помочь в начальном лечении.Проверьте результаты посева через 24 часа, чтобы подтвердить или скорректировать управление, если необходимо.

Образцы мочи должны быть собраны до начала приема антибиотиков (кроме случаев, когда ребенок серьезно болен и ему требуется немедленная внутривенная терапия)

• Дети более старшего возраста, способные опорожняться, по запросу могут предоставить образец мочи в середине потока.
• Для детей младшего возраста на преконтинентальной основе часто подходит чистый улов. Катетер или СПА могут потребоваться для серьезно нездоровых младенцев

Сбор мочи

• Промывайте область промежности / гениталий марлей, пропитанной физиологическим раствором, в течение 10 секунд перед сбором промежуточной или чистой уловленной мочи
• Промежуточная моча (MSU): предпочтительный метод для приученных к туалету детей, которые могут опорожняться по запросу — уровень загрязнения 25%.
  анализы мочи) — степень загрязнения 25%
• Надлобковый аспират (см.
  SPA): золотой стандарт — уровень загрязнения 1%
• Катетер ввода / вывода: полезен, если в мочевом пузыре мало мочи, например, после неудачной очистки или SPA (если возможно, выбросьте первые несколько капель мочи, чтобы уменьшить загрязнение) — уровень загрязнения 10%
• Моча в мешочке: не рекомендуется для посева из-за высокого уровня ложноположительных результатов — уровень загрязнения 50%

Моча
щуп

• Индикаторная полоска мочи — полезный скрининговый тест для начального лечения
• Наличие лейкоцитов и нитритов указывает на ИМП.Видеть
  раздел примечаний ниже
• Результаты тест-полоски менее надежны у новорожденных и младенцев, особенно из-за ложноотрицательных результатов

Моча
Микроскопия и культура

• Лабораторная микроскопия может дополнять результаты с помощью тест-полоски для первичного ведения
• Бактерии и лейкоциты при микроскопии указывают на ИМП. Видеть
  Примечания в разделе ниже
• Эпителиальные клетки (чешуйки) предполагают загрязнение кожи и плохо собранный образец.Рассмотрите возможность воспоминания
• Положительная культура с достаточным ростом и пиурия подтверждает ИМП
• Рост отдельного организма при> 10 ⁸ КОЕ / литр (> 10 ⁵ КОЕ / мл) при любом методе сбора предполагает инфекцию
• Рост одиночный организм при более низких количествах 10 ^6-8 КОЕ / литр (> 10 ^3-5 КОЕ / мл) из катетера или мочи SPA предполагает инфекцию, а из чистого улова или MSU может указывать на раннюю инфекцию
• любая сумма от SPA предполагает заражение

Другое
расследования

• Проверьте функцию почек и рассмотрите возможность проведения ультразвукового исследования, если ребенок серьезно нездоров или не отвечает на соответствующую терапию через 48 часов
• Рассмотрите возможность посева крови и люмбальной пункции для нездоровых детей младше 4 недель или если
  сепсис или
  менингит подозревают в любом возрасте

Лечение

• Пероральные антибиотики обычно подходят
• Любой серьезно нездоровый ребенок и большинство младенцев младше 3 месяцев должны быть госпитализированы для начального внутривенного введения антибиотиков
• 3–7-дневный курс для детей с циститом
• 7–10-дневный курс для детей с пиелонефритом

Пероральное лечение

Цефалексин 33 мг / кг (макс. 500 мг) перорально 2 раза в день

При пиелонефрите: цефалексин 45 мг / кг (макс.5 г) перорально tds

Внутривенное лечение

• Не откладывайте лечение антибиотиками серьезно нездорового ребенка, даже если образец мочи не был взят.
• Рекомендуемые эмпирические внутривенные антибиотики: гентамицин + бензилпенициллин. Видеть
  Рекомендации по антибиотикам
  • Проверьте уровни гентамицина и функцию почек перед третьей дозой, если гентамицин будет продолжаться более 48 часов
• Переключитесь на пероральные антибиотики при клиническом улучшении и / или как только переносите пероральные антибиотики

Последующее наблюдение

• Серьезно нездоровые дети, почечная недостаточность и мальчики
  В возрасте <3 месяцев перед выпиской необходимо пройти УЗИ почек
• Другим детям УЗИ не требуется при первой ИМП; Детям с рецидивирующими ИМП следует назначить несрочный УЗИ
• Обычная антибиотикопрофилактика после простой ИМП не требуется
• Детям с рецидивирующими ИМП или известными почечными аномалиями следует назначить последующее наблюдение у специалиста

Рассмотреть
консультация с местной педиатрической бригадой по телефону

• Ребенок в возрасте до 6 месяцев
• Ребенок имеет известные аномалии почек или не отвечает на начальную терапию
• Лечение любого ребенка, который серьезно болен

Рассмотреть возможность
перевод, когда

Любой ребенок, нуждающийся в уходе, превышающем уровень комфорта в лечебной больнице

Для экстренной помощи
консультации и переводы в педиатрическое или неонатальное отделение интенсивной терапии, см. Служба поиска .

Рассмотреть
разряд при

Устойчивые к пероральным жидкостям и антибиотикам

Родитель
информация

Информация о здоровье детей

Инфекция мочевыводящих путей

Анализы мочи

Сеть детских больниц Нового Южного Уэльса

Инфекция мочевыводящих путей у детей

Здоровье детей Квинсленда

Инфекция мочевыводящих путей

Как собрать чистый образец мочи

Дополнительные примечания

Интерпретация результатов анализа мочи

• Кровь и белок не являются надежными маркерами ИМП
• Нитриты продуцируются не всеми мочевыми организмами, поэтому отсутствие нитритов на индикаторной полоске не исключает ИМП. Тест-полоска / микроскопия не подтверждают ИМП
• Пиурия может отсутствовать при раннем инфицировании или у очень маленьких детей
• Пиурия и бактерии, обнаруженные при микроскопии, указывают на ИМП, но для подтверждения диагноза требуется положительный посев.
• Чистый рост при низкой колонии количество (КОЕ) может указывать на раннюю инфекцию.Если ребенок остается нездоровым, подумайте о пробных воспоминаниях или эмпирическом лечении

Последнее обновление: июль 2019 г.

Инфекции мочевыводящих путей — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 28 сентября 2021 г.

Резюме

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — это инфекции мочевого пузыря, уретры, мочеточников или почек, которые чаще всего вызываются бактериями, особенно E. .coli. Инфекции мочевого пузыря или уретры называются нижними ИМП, тогда как инфекции почек или мочеточников называются верхними ИМП. Поскольку у женщин уретра короче, а анальная и генитальная области расположены ближе друг к другу, они подвергаются более высокому риску заражения ИМП, чем мужчины. Другие факторы риска включают половой акт, постоянные мочевые катетеры, беременность и аномалии мочевыводящих путей. ИМП у здоровых, небеременных женщин и женщин в пременопаузе считаются неосложненными.ИМП у мужчин или пациентов с другими факторами риска неэффективности лечения или серьезных исходов, таких как функциональные или анатомические аномалии мочевыводящих путей, считаются сложными. Клинические данные зависят от того, какая часть мочевыводящих путей поражена. ИМП нижних отделов мочеиспускания проявляются дизурией, надлобковой болью, позывами к мочеиспусканию и учащением мочеиспускания, тогда как ИМП верхних отделов дополнительно вызывают лихорадку и боль в боку. Диагноз обычно ставится на основании клинических данных и может быть подтвержден результатами анализа мочи на пиурию и бактериурию.Дальнейшая оценка с помощью посева мочи и / или визуализации может потребоваться для пациентов с осложненным циститом или неоднозначными результатами анализа мочи. Режимы лечения антибиотиками зависят от локализации и тяжести инфекции. Варианты эмпирической антибактериальной терапии первой линии при неосложненных ИМП нижних отделов мочевыводящих путей включают пероральный прием нитрофурантоина, триметоприм-сульфаметоксазола и фосфомицина на срок до 7 дней. При осложненных инфекциях нижних мочевых путей следует назначать антибактериальную терапию широкого спектра действия в течение 7–14 дней и устранять излечимые осложняющие факторы.Рецидивирующие ИМП часто встречаются у женщин, и может быть показана антибиотикопрофилактика. Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (CAUTI) относятся к числу наиболее распространенных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; они часто вызываются резистентными бактериями и лечатся удалением или заменой катетера в дополнение к терапии антибиотиками. Беременные женщины должны проходить обследование и лечиться как от ИМП, так и от бессимптомной бактериурии. Для лечения ИМП верхних отделов см. «Пиелонефрит».

Этиология

Патогены

Бактерии

Вирусы

Другие патогены

Предрасполагающие факторы

Факторы, зависимые от хозяина

• Структурные или функциональные аномалии мочевыводящих путей ^[4]
  • Предотвратить опорожнение мочевого пузыря и / или привести к застою мочи
  • Примеры включают:
• Пол
  • Женщины: женщины анатомически предрасположены, потому что их уретра короче, а анальная и генитальная области находятся в непосредственной близости → бактерии распространяются из анальной области → колонизация влагалища → восходящие ИМП ^[5]
  • Мужчины: более высокий риск у необрезанных младенцев мужского пола ^[6]
• Беременность: гормональные изменения во время беременности → застой мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс → повышенный риск ИМП
• Постменопауза: ↓ эстроген → ↓ вагинальные лактобациллы → ↑ вагинальный pH → ↑ колонизация E.coli ^[5]
• Хронический запор: частая причина ИМП у детей
• Предыдущие условия

Другие факторы

SEEK PP = S — S. saprophyticus, E — E. coli, E — Enterococcus, K — Klebsiella, P — Proteus, P — Pseudomonas — бактерии, обычно связанные с ИМП.

Классификация

Инфекции мочевыводящих путей классифицируются и лечатся в зависимости от местоположения, серьезности, источника инфекции и частоты.Наличие симптомов отличает ИМП от бессимптомной бактериурии, лечение которой требуется только у избранной группы пациентов.

Клинические особенности

Поскольку лихорадка обычно отсутствует в нижних отделах ИМП, наличие лихорадки и боли в боку следует рассматривать как признак более серьезной инфекции, например.г., пиелонефрит.

Диагностика

Обращение

^{[7] [22]}

Симптоматические неосложненные ИМП нижних отделов мочевого пузыря можно диагностировать клинически. Для всех остальных пациентов анализ мочи является наиболее важным первоначальным диагностическим тестом.

• Неосложненная ИМП нижних отделов у женщин
  • Типичные симптомы: Лечение может быть начато без дополнительной диагностики.
  • Неясный анамнез или симптомы: Выполните общий анализ мочи с помощью тест-полоски мочи и / или микроскопии.
• Осложненные нижние ИМП у женщин
  • Выполните общий анализ мочи и посев мочи.
  • Учитывайте необходимость дальнейшей диагностики, в зависимости от истории болезни и клинических проявлений.
• Нижние ИМП у мужчин
• Верхние ИМП: см. «Диагностика» в «Пиелонефрите».

ИМП — это в первую очередь клинический диагноз, который подтверждается типичными результатами анализа мочи. Посев мочи показан в отдельных случаях для определения возбудителя болезни и адаптации лечения антибиотиками.

Общий анализ мочи

^{[23] [24]}

• Показания: лучший начальный тест для всех пациентов.
• Процедура: визуальное, химическое (индикаторная полоска) и микроскопическое исследование мочи.
• Метод отбора образцов
  • Промежуточный образец чистого улова: считается, что он снижает загрязнение влагалищной или кожной флорой
  • Прямая катетеризация мочевого пузыря: может быть рассмотрено при высоком риске контаминации.
  • Надлобковая аспирация: отсутствие загрязнения при правильном выполнении, но редко используется из-за инвазивного характера
• Типовые выводы ^[7]
• Другие результаты

Посев мочи

^{[7] [12] [23]}

• Показания
• Интерпретация
  • Культуры считаются положительными, если присутствует одно из следующих условий:
    • Значительная бактериурия: определяется как ≥ 10 ⁵ КОЕ / мл в образце, взятом из чистого улова ^{[7] [28]}
    • Любые организмы в образце, полученном надлобковой аспирацией ^{[23] [29]}
• Типичные данные о колониях

У пациентов с осложненными или рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей перед началом лечения антибиотиками необходимо сделать посев мочи.Возможны ложноотрицательные результаты, если посев был получен после приема пациентом антибиотиков.

Дополнительная диагностика

^{[13] [22] [30]}

Визуализация

^{[12] [13] [31]}

Визуализация обычно не показана или полезна для диагностики снижает ИМП, но его можно проводить у отдельных пациентов, чтобы исключить осложняющие факторы (например, обструкцию мочевыводящих путей) или при подозрении на осложненный пиелонефрит или уросепсис.Для получения информации о показаниях и результатах визуализации в верхних отделах ИМП см. «Диагностика» в «Пиелонефрите».

• Показания могут включать:
  • Подозрение на обструкцию мочевыводящих путей
  • Тяжелое заболевание (например, септический шок)
  • Ранний рецидив ИМП (в течение двух недель после соответствующего лечения)
  • Устойчивость бактерий, несмотря на соответствующее лечение
  • Рецидивирующие осложненные ИМП
  • Мужчины с документально подтвержденными доказательствами лихорадки ИМП
• Методы

Визуализация обычно не требуется пациентам с неосложненными нижними ИМП.

Дифференциальные диагнозы

• Описание: хронический неинфекционный цистит неизвестной этиологии, связанный с повторяющейся надлобковой болью.
• Эпидемиология ^[33]
  • Необычное состояние (0,6–2% женщин в США) ^[32]
  • Пол: ♀> ♂
  • Максимальный возраст: ≥ 40 лет
  • Связано с историей ранее перенесенных ИМП и / или диагнозом других болевых синдромов (например, фибромиалгии, синдрома раздраженного кишечника)
  • Лица, у которых диагностировано это состояние, с большей вероятностью страдают от депрессии и тревожных расстройств. ^{[34] [35] [36]}
• Клинические особенности
  • Симптомы появляются постепенно и длятся ≥ 6 недель (требуется для постановки диагноза).
  • Боль, облегчающаяся при мочеиспускании и усиливающаяся при наполнении мочевого пузыря (наиболее частая особенность)
  • Надлобковая боль, давление или дискомфорт ^[37]
  • Повышенные позывы к мочеиспусканию и учащенное мочеиспускание
  • Другие усугубляющие факторы: половой акт, физические упражнения, употребление алкоголя и длительное сидение
• Диагноз: Интерстициальный цистит, как правило, является клиническим диагнозом.
• Лечение
  • Модификация поведения (первая линия): показана для всех диагностированных лиц ^[38]
    • Избегание триггеров (например, стресса, алкоголя, кофе)
    • Управление потреблением жидкости на основе симптомов
    • Тренировка мочевого пузыря
    • Практика управления стрессом
  • Мультимодальное обезболивание
  • Инвазивные процедуры: используется как крайняя мера

Бессимптомная бактериурия (ASB)

^{[25] [3986} 9146]
Описание

• Наличие ≥ 100000 КОЕ / мл как минимум в двух образцах мочи после мочеиспускания у пациентов без симптомов ИМП (например,g., дизурия, частота, позывы, надлобковая боль)
• Бактериурия обычно проходит спонтанно у здоровых небеременных женщин без каких-либо побочных эффектов.
• Женщины с бессимптомной бактериурией могут прогрессировать до симптоматической ИМП в будущем чаще, чем женщины без бактериурии.

Другие дифференциальные диагнозы

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими .

Лечение

Общие принципы

^{[7] [12] [22] [42]}

• Всем пациентам с симптоматическими ИМП рекомендуется лечение антибиотиками.
  • Оптимальная терапия зависит от тяжести заболевания, местных паттернов резистентности и характеристик пациента (например, аллергии).
  • Первоначальное лечение проводится по эмпирической схеме, которая сохраняется при неосложненном цистите.
  • В неясных или сложных случаях схема может быть впоследствии скорректирована на основе данных посева мочи.
• Рассмотрите необходимость поддерживающего лечения.
  • Феназопиридин, мочевой анальгетик, можно использовать для облегчения симптомов в течение максимум 2 дней.
  • Дополнительное облегчение может принести пероральная анальгезия, например, НПВП.
• Для лечения ИМП верхних отделов см. «Лечение пиелонефрита».

Неосложненная нижняя ИМП

^{[12] [42] [43]}

• Лечение обычно можно проводить в амбулаторных условиях с помощью пероральной терапии.
• Продолжительность лечения зависит от выбранного антибиотика.
• Облегчение симптомов можно ожидать в среднем через 36 часов. ^[28]
• Устойчивые симптомы, несмотря на терапию антибиотиками, предполагают осложнение ИМП и / или указывают на необходимость изменения эмпирической терапии.

Антибиотикотерапия неосложненных нижних ИМП

Осложненная нижняя ИМП

^{[7] [12] [44] [45]}

• Существует несколько рекомендаций по эмпирической антибиотикотерапии осложненных нижних мочевых путей .
• В дополнение к антибактериальной терапии следует по возможности лечить осложняющие факторы (например, непроходимость).
• При ИМП у мужчин направление к урологу может быть оправданным, особенно в следующих случаях:
• Госпитализация и начальное внутривенное лечение могут потребоваться в следующих случаях: ^[13]

Лечение осложненных нижних ИМП с помощью антибиотиков

^{[12] [44]}

• Варианты начального эмпирического лечения осложненных ИМП нижних отделов носа включают:
• Разумные варианты, если возбудитель чувствителен, включают: ^[46]

Схемы лечения ИМП у мужчин должны включать антибиотики, способные проникать в ткань простаты (например,g., фторхинолоны или TMP-SMX). Фосфомицин или нитрофурантоин обычно неадекватны.

Управление осложняющими факторами

• Почечнокаменная болезнь: при ИМП с почечной обструкцией необходима срочная консультация уролога для дренирования. ^[48]
• Постоянные медицинские устройства (например, мочеточниковые стенты, чрескожные нефростомические трубки) ^{[49] [50]}
  • Для лечения инфекций может потребоваться замена или удаление устройства, особенно если оно заблокировано.
  • Необходимо срочно проконсультироваться с урологом для дальнейшего лечения.
• Следует обратить внимание на другие поддающиеся лечению факторы: например, оптимальный контроль уровня сахара в крови у диабетиков.

Рецидивирующие ИМП часто встречаются у женщин. Лечение включает в себя выполнение профилактических мер и антибактериальную профилактику в дополнение к лечению антибиотиками при острых эпизодах.

Неотложная помощь

• Выбор антибиотика
• Самостоятельное лечение
  • Может быть рассмотрено для мотивированных женщин, у которых задокументированы рецидивы ИМП.
  • Пациентам выдают рецепт на лекарства при появлении симптомов.
  • Повторная оценка требуется, если в течение 48 часов не наступает улучшение.
• Последующее наблюдение: посев мочи для проверки излечения только в том случае, если симптомы не исчезнут через семь дней.

Химиопрофилактика

^[8]

• Показания: могут быть рассмотрены у всех женщин с рецидивирующими неосложненными ИМП
• Постоянная профилактика
  • Обычно принимают в течение 3–12 месяцев с периодической переоценкой.
  • Режимы
• Прерывистая или посткоитальная профилактика
  • Рекомендуется женщинам, у которых рецидивирующие ИМП, связанные с сексуальной активностью
  • Вещества

Профилактика без антибиотиков

• Продукты из клюквы показали умеренную пользу и связаны с небольшим риском.
• Актуальная терапия эстрогенами следует рассматривать у женщин в постменопаузе.
• Изменения поведения (например, повышенное потребление жидкости, посткоитальное мочеиспускание) могут быть полезны.

Кандидурия

^[52]

• Кандида, выделенная из мочи, редко указывает на системную инфекцию, но может быть маркером более высокой смертности у тяжелобольных пациентов.
• Предрасполагающие факторы следует лечить во всех случаях кандидурии, например, удаляя постоянные катетеры, когда это возможно.
• Показания для противогрибкового лечения включают симптоматический цистит или пиелонефрит, нейтропению или плановую урологическую процедуру.
• Обычно используемые противогрибковые средства включают флуконазол и амфотерицин B.
• Обратитесь в службу инфекционных заболеваний за помощью в выборе подходящего противогрибкового лечения.

Осложнения

• Общий
• У мужчин
• У беременных ^[53]

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Профилактика

Катетер-ассоциированные ИМП (CAUTI)

Обзор

^{[12] [14]}

• Определения
  • Катетер-ассоциированная ИМП (CAUTI): симптоматическая ИМП, возникающая у пациента с постоянным мочевым катетером ИЛИ в течение 48 часов после удаления мочевого катетера
  • Катетер-ассоциированная бессимптомная бактериурия (CAASB): бактериурия (≥ 10 ⁵ КОЕ / мл ) без симптомов у пациента с постоянным мочевым катетером ИЛИ в течение 48 часов после удаления мочевого катетера
• Эпидемиология: CAUTI относятся к числу наиболее распространенных инфекций, связанных со здоровьем. ^[14]
• Микробиология
  • Возбудители, вероятно, обладают устойчивостью к антибиотикам.
  • У пациентов с длительной катетеризацией (≥ 30 дней) ИМП обычно полимикробны.
• Клинические особенности

Диагностика

Посев мочи, в идеале полученный до лечения антибиотиками, всегда необходим для диагностики ОСТОРОЖНОСТИ.

• Показания: признаки, соответствующие потенциальной инфекции.
• Забор образца: в идеале из порта для отбора проб только что введенного устройства с использованием асептической техники ^[56]
• Диагностические критерии

Лечение

Особые группы пациентов

ИМП у пожилых пациентов

^[57]

• ИМП очень распространены в пожилом возрасте как у людей, живущих в учреждениях длительного ухода, так и у тех, кто этого не делает.
• Симптомы ИМП чаще всего нетипичны (например, боль в спине, тазовая боль, запор, недержание мочи и изменение психического статуса).
• Принципы управления в целом такие же, как указано выше.
• Профилактические стратегии включают увеличение мобильности и потребления клюквенных продуктов.

ИМП во время беременности

^[58]

Патофизиология

Бессимптомная бактериурия во время беременности

^{[12] [59]}

Лечение ИМП и нижних мочевых путей у беременных

^{[12] [60]}

Хотя ИМП у беременных обычно считается сложным, схемы лечения могут включают те, которые обычно используются при неосложненных ИМП, и их следует адаптировать к индивидуальному риску пациента и результатам посева мочи.

Бессимптомная бактериурия при беременности является фактором риска пиелонефрита и требует лечения.

ИМП у детей и подростков

^{[61] [62]}

Эпидемиология

• ИМП у детей распространены.
• Прибл. 8% девочек и 2% мальчиков заболевают ИМП к 7 годам.

Факторы риска

Диагностика

• Общий анализ мочи и посев мочи показаны пациентам с подозрением на ИМП, которые соответствуют одному из следующих критериев:
  • Любой младенец с лихорадкой или ребенок с аномалиями мочевыводящих путей или семейным анамнезом заболевания мочевыводящих путей
  • Обрезанные мальчики в возрасте: лихорадка или отсутствие явных симптомов причина инфекции
  • Девочки и необрезанные дети мужского пола в возрасте от 2 до 24 месяцев с анамнезом ИМП в анамнезе, лихорадкой неизвестного происхождения или продолжительностью> 24 часов, плохим внешним видом или надлобковой болезненностью
  • Дети старше 24 месяцев с подозрением на ИМП на основании мочевых симптомов (см. «Клинические признаки» выше)
• Критерии диагностики включают как положительный анализ мочи (пиурия и / или бактериурия), так и посев мочи (> 50 000 КОЕ / мл в образце, полученном в результате стерильной катетеризации или надлобковой аспирации).
• Показано УЗИ почек и мочевого пузыря:
  • Дети в возрасте 2–24 месяцев с лихорадкой ИМП
  • Дети с неэффективным лечением, аномальным мочеиспусканием, массой брюшной полости, рецидивом ИМП или малой вероятностью последующего наблюдения
• Мочевая цистоуретрография (VCUG) используется в:

Лечение

• Принципы лечения у детей аналогичны таковым у взрослых.
• Эмпирическая терапия
• При наличии структурных аномалий может потребоваться дополнительное лечение основного состояния.

Связанная одноминутная телеграмма

Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.

Инфекции мочевыводящих путей у детей: обзор диагностики и лечения

Предпосылки

Распространенность и эпидемиология

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — одна из наиболее распространенных бактериальных инфекций у детей. Среди младенцев с лихорадкой, нездоровых детей общей практики и детей старшего возраста с симптомами мочевыделения 6–8% страдают ИМП.1 2 Распространенность варьируется с возрастом, достигая пика у младенцев, детей ясельного и старшего возраста. ИМП чаще встречается у девочек и необрезанных младенцев мужского пола, 1 это понятно, учитывая концентрацию бактериальной флоры кожи под подгузником в младенчестве, более короткое женское уретральное расстояние и площадь поверхности крайней плоти у необрезанных мужчин. В первые годы жизни приучение к туалету может привести к удерживанию по воле и застою мочевого пузыря, способствуя развитию ИМП.3 Распространенность снова достигает пика у девочек-подростков, когда сексуальная активность разрушает бактерии около отверстия уретры.1

Состояния, нарушающие отток мочи, повышают восприимчивость к ИМП. При мочеиспускании бактерии выводятся из мочевыделительной системы.3 Нарушение оттока мочи приводит к застою мочи, что дает бактериям увеличенный резервуар и больше времени для развития инфекции. Причины нарушения мочеиспускания могут быть структурными (урогенитальные аномалии) или функциональными (нейрогенный мочевой пузырь, запор и сдерживание поведения). Нарушение иммунной функции может увеличить риск необычных вирусных и грибковых причин ИМП.

Более 30% детей с ИМП будут иметь рецидивы ИМП.4 Общие факторы риска рецидива включают пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и дисфункцию мочевой пузырь – кишечник. 4 Дети старшего возраста, не относящиеся к континенту (например, задержка в развитии), также чаще имеют рецидивы ИМП.

Поскольку инфекция мочевых путей является очень распространенным явлением, она ложится значительным экономическим бременем на систему здравоохранения. Использование доказательной медицины может привести к значительной экономии средств5.

Этиология

Большинство детских ИМП вызываются грамотрицательными колиформными бактериями, возникающими из фекальной флоры, колонизирующей промежность, которые проникают и поднимаются по мочевыводящим путям.3 Escherichia c oli ( E.coli ) является наиболее распространенным уропатогеном, вызывающим примерно 80% детских ИМП. прикрепляются к поверхности уроэпителиальных клеток, чтобы позволить им преодолевать защиту хозяина (рис. 1) .3 Другие распространенные уропатогены включают виды Klebsiella , Proteus , Enterobacter и Enterococcus .6 7

Рисунок 1

E scherichia coli с фимбриями. Изображение любезно предоставлено Dennis Kunkel Microscopy, Science Photo Library.

ИМП верхних и нижних трактов

ИМП анатомически можно разделить на инфекции верхних и нижних трактов.8 ИМП верхних трактов включает инфекцию и воспаление в почках (пиелонефрит) и мочеточниках (рис. 2). Обычно это приводит к боли в животе и болезненности поясницы с такими системными признаками, как лихорадка, анорексия, рвота, летаргия и недомогание.ИМП нижнего тракта включает инфекцию мочевого пузыря (цистит) и уретры с локализованными симптомами, такими как боль внизу живота или надлобка, дизурия, частое мочеиспускание и позывы. У детей старшего возраста могут появиться признаки и симптомы, указывающие на место заражения. У более молодых пациентов эти классические признаки часто отсутствуют, и различие между верхними и нижними ИМП менее очевидно.

Рисунок 2

Мочеполовая система: ИМП верхних и нижних трактов. Изображение любезно предоставлено доктором Джонатаном Кауфманом.ИМП, инфекция мочевыводящих путей.

Заболеваемость

Острые ИМП охватывают весь спектр тяжести от легкой дизурии у здорового ребенка до опасного для жизни уросепсиса. Хотя серьезные инфекции встречаются реже, они могут возникать и возникают, особенно у новорожденных.9 После плановой иммунизации против Haemophilus influenzae типа B и Streptococcus pneumoniae ИМП стали более частой причиной скрытых и серьезных бактериальных инфекций у младенцев. 8

Кратковременное заболевание может быть вызвано инфекцией почечной системы.Это включает системные признаки, включая плохое пероральное потребление и обезвоживание, а также необычные местные осложнения, включая образование перинефрального абсцесса. Кратковременная заболеваемость также возникает в результате распространения гематогенных уропатогенов. Бактаремические ИМП лучше всего изучены у младенцев, так как в этой популяции, скорее всего, будут собирать посев крови во время лихорадочных заболеваний. Приблизительно у 5% детей младше 12 месяцев с ИМП выявляется бактериемия 10, в зависимости от условий исследования. Затем бактериемия может привести к уросепсису.Менингит также может возникать при гематогенном распространении в спинномозговую жидкость (CSF). Риск сосуществования менингита и ИМП составляет 1% в неонатальном периоде 11, что указывает на низкий порог для выполнения люмбальной пункции в этой возрастной группе. После 1 месяца риск меньше.11 Типичные эмпирические антибиотики ИМП имеют плохое проникновение в спинномозговую жидкость и недостаточную продолжительность лечения бактериального менингита.

Долгосрочная заболеваемость возникает после повреждения почек и рубцевания ИМП верхних трактов. Около 15% детей с первой инфекцией мочевых путей, которые проходят последующее сканирование, будут иметь признаки рубцевания почек.12 Это рубцевание было бы клинически важным, если бы оно привело к нарушению функции почек, гипертонии и хронической болезни почек (ХБП). Историческое мышление предполагало, что эти последствия были обычным явлением, что привело к агрессивным рекомендациям по визуализации для выявления детей с риском ХБП. Последние данные показывают, что риски намного ниже. Систематический обзор 1576 случаев 2011 г. не выявил случаев, когда ИМП в детском возрасте являлась основной причиной последующей ХБП.13 Из следующих 366 местных пациентов с ХБП в том же исследовании 13 (3%) имели в анамнезе ИМП в детстве, но все имели почечную недостаточность. аномалии, очевидные на УЗИ почек, и рецидив ИМП, возможно, были причиной ХБП только в одном случае (0.3%) .13 Таким образом, при отсутствии структурных аномалий почек или рецидивов ИМП риск ХБП минимален. Споры о значении рубцевания почки после ИМП продолжаются.

Диагноз

Клинические признаки ИМП у детей в высшей степени неспецифичны, особенно у детей младшего возраста. Диагностика может быть сложной задачей, но ее важно учитывать, особенно для младенцев с лихорадкой без внимания.

История болезни

Довербальные дети младшего возраста не могут сообщать о таких симптомах, как дизурия или боли в животе.Родители часто замечают неспецифические признаки, такие как вялость, раздражительность, плохое питание и рвота. Они совпадают со многими распространенными и доброкачественными вирусными инфекциями, а также с серьезными бактериальными инфекциями. Часто присутствует лихорадка, может быть единственным присутствующим признаком, или у ребенка может быть лихорадка. У детей, носящих подгузники, моча с неприятным запахом или обесцвечиванием может скрываться. Дети старшего возраста могут сообщать о местных симптомах, таких как дизурия или боль в боку.

Осмотр

Дети с ИМП могут казаться очень здоровыми или очень нездоровыми.Можно определить лихорадку, болезненность живота и обезвоживание. Локализующие признаки чаще встречаются у детей старшего возраста. Поскольку клинический диагноз недостоверен, для дальнейшей оценки требуется образец мочи.

Сбор образцов мочи: дети с континента

Дети с континента могут отказаться от мочеиспускания по запросу, чтобы сдать образец мочи из среднего потока (MSU) в стерильную емкость для сбора. Первая моча вымывает кожную флору из устья уретры перед забором пробы из середины потока мочи.Мытье водой с мылом перед MSU еще больше снижает загрязнение14.

Сбор образцов мочи: дети в предконтинентальном возрасте

Маленькие дети в западном обществе, как правило, не достигают удержания мочи до 2–3 лет, поэтому для детей с недоношенным заболеванием требуются другие методы сбора. Неинвазивные методы включают ожидание спонтанного мочеиспускания, затем условный сбор с помощью подгузника, мешка или «чистый улов» струи мочи. Эти методы кажутся удобными и практичными.Однако прокладки и пакеты имеют высокий уровень загрязнения до 50–60% 2 15, что можно понять, учитывая их тесный контакт с кожей под областью под подгузник. Образцы из подушечек и пакетов могут быть полезны для скрининга с помощью масляных щупов, но они ненадежны для посева. Сбор ватных шариков особо не рекомендуется.16 Чистый улов имеет самый низкий уровень загрязнения среди всех неинвазивных методов — около 25% 17, но попытки могут быть длительными или безуспешными. Простые методы стимуляции мочеиспускания, такие как техника Quick-Wee, могут повысить скорость и успех чистого улова.18 19

Инвазивные методы извлекают мочу непосредственно из мочевого пузыря с помощью катетеризации уретры или надлобковой иглой аспирации (SPA). Эти методы эффективны, но для их выполнения требуются опыт и оборудование, они болезненны и доставляют беспокойство ребенку. Загрязнение из катетера и СПА невелико, на уровне 10% и 1% соответственно 17, поэтому эти методы более надежны для посева и диагностики.

Оптимальный метод сбора остается спорным (таблица 1). У каждого метода есть свои преимущества и ограничения, а в руководствах есть свои рекомендации.20 В Великобритании, где врачи общей практики оказывают первичную помощь, руководящие принципы рекомендуют чистый улов или другие неинвазивные методы, если чистый улов невозможен, и катетер или SPA только в том случае, если неинвазивные методы невозможны или нецелесообразны. там, где педиатры часто оказывают первичную помощь, руководящие принципы рекомендуют обратное, что для подтверждения ИМП требуется катетер или СПА, хотя для скрининга можно использовать удобные методы, такие как мешки для мочи.21 Большинство международных руководств рекомендуют катетер или СПА в качестве золотого стандарта, включая чистый улов в качестве приемлемого метода сбора и, в частности, не рекомендуется использовать образцы из пакетов для посева.22–24 Двухэтапный процесс с использованием начального скрининга мешков и катетерного подтверждения положительных результатов скрининга может снизить частоту инвазивных процедур.25

Таблица 1

Методы сбора мочи у недоношенных детей

Кто нуждается в обследовании на ИМП

Клинический диагноз ИМП является ненадежным, поэтому многим детям с лихорадкой или симптомами ИМП требуется анализ мочи для исключения или постановки диагноза. Перед началом приема антибиотиков следует собирать образцы мочи, но не следует откладывать терапию у ребенка с сепсисом.

Детям с локализованными признаками или подозрением на ИМП требуется образец мочи для подтверждения диагноза. 16

Детям с лихорадкой без внимания, особенно новорожденным и младенцам, необходим образец мочи для оценки потенциальной ИМП. Вне младенческого возраста, и если ребенок не болен, может быть разумным подождать 24 часа, пока не появится альтернативный очаг заболевания.16

Детям с альтернативным очагом заболевания обычно не требуется анализ мочи.16 Исключения составляют младенцы с сепсисом, дети с предрасполагающими состояниями (например, почечными аномалиями), дети с риском осложнений (например, единственная почка) и лихорадочное заболевание, не протекающее по ожидаемому клиническому течению.

Скрининг — щуп и микроскопия

Моча — быстрый и недорогой инструмент для скрининга у постели больного. Полоски с химическим реагентом меняют цвет в присутствии лейкоцитарной эстеразы (фермента, присутствующего в лейкоцитах) и нитритов, которые могут возникать при ИМП. 26 Лейкоциты обычно появляются в моче в ответ на ИМП. Однако стерильная пиурия может возникать и при других инфекциях. Виды Enterococcus , Klebsiella и Pseudomonas также реже вызывают пиурию, чем виды E.coli у детей с симптоматическими ИМП.27 Большинство уропатогенов превращают пищевые нитраты в нитриты мочи. Однако не все, в том числе виды Enterococcus и Klebsiella 26. Мерные полоски также менее надежны у младенцев младшего возраста, у которых частое мочеиспускание вымывает субстраты из мочевого пузыря26

Ни лейкоциты, ни нитриты не являются полностью чувствительными и специфичными для ИМП , но они являются полезным скрининговым тестом, особенно когда используются в комбинации. Если ИМП считается маловероятным, индикаторные полоски имеют хорошую прогностическую ценность для отрицательного результата, чтобы исключить диагноз.28 При наличии подозрительных симптомов и наличия лейкоцитов или нитритов показаны эмпирические антибиотики в ожидании посева. 16

Микроскопия мочи также позволяет выявлять лейкоциты и бактерии, расширяя возможности скрининга тест-полосками.

Диагноз: посев

Лабораторный посев — золотой стандарт диагностики ИМП. Моча стерильна; следовательно, присутствие бактерий в достаточном количестве с одновременным доказательством активной инфекции указывает на ИМП. Моча добавляется в питательную среду, по которой определяется чувствительность к бактериям и антибиотикам.Посев занимает около 24 часов, после чего можно проверить предполагаемый диагноз. Все основные руководства по ИМП рекомендуют, чтобы для диагностики ИМП необходим посев. 16 21

Сколько бактерий необходимо для диагностики ИМП у детей? Пороговые значения различаются в зависимости от рекомендаций и методов сбора.24 29 Обычно цитируемый порог в 100 000 КОЕ / мл одного организма основан на основополагающем исследовании взрослых женщин, проведенном Kass30 в 1956 году. Применяется ли этот порог у детей? Американские руководящие принципы предлагают порог 50 000 КОЕ / мл с сопутствующей пиурией для образцов SPA и катетера.21 Более свежие данные свидетельствуют о том, что даже более низкий порог в 10 000 КОЕ / мл немного повысит чувствительность без снижения диагностической специфичности.29 Многие руководства предполагают, что любой рост на SPA является ненормальным, 24 поскольку SPA имеет незначительное загрязнение.

Бессимптомная бактериурия (БАС) — это присутствие бактерий в моче без активной инфекции. Распространенность БАС в детстве оценивается в 1,4–1,9 %.31 32 Рост бактерий без признаков активной инфекции (например, пиурии) не указывает на ИМП.

В действительности эти диагностические пороги не являются бинарными16. Низкое количество колоний в культуре может указывать на раннюю инфекцию, контаминацию или ASB. Иногда пиурия может отсутствовать при раннем инфицировании или иммунодефиците. Результаты скрининга и посева всегда следует рассматривать в клиническом контексте.

Загрязнение

Загрязнение делает воду мутной при оценке ИМП. Если предположить, что ИМП вызывает один уропатоген, то наличие нескольких организмов предполагает заражение образца. Случайная флора колонизирует перигенитальную кожу и может попасть в образец мочи при мочеиспускании.Пропущенный диагноз может произойти, если истинный уропатоген скрыт в смеси, или ошибочный диагноз, если в культуре преобладает один контаминант. Загрязнение можно свести к минимуму, очистив перигенитальную кожу перед взятием образца14 и избегая прикосновения к сосуду с образцом или поднося сосуд к коже ребенка.

Что на горизонте?

Текущие тесты на ИМП не обладают абсолютной чувствительностью или специфичностью. Биомаркеры в моче, такие как интерлейкин 6 и липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов, были предложены для дифференциации активной инфекции и ASB.ПЦР в реальном времени была предложена для идентификации распространенных уропатогенов, таких как E . coli .28 Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять клиническую полезность этих новых тестов.

Первичное ведение

Общее

Детям с ИМП требуются целевые антибиотики и поддерживающая терапия. Большинство детей с ИМП можно лечить дома с помощью пероральных жидкостей и антибиотиков. Небольшому проценту пациентов потребуется госпитализация для внутривенной терапии, в том числе очень маленьких и очень нездоровых детей, детей со значительными аномалиями почек и детей, не отвечающих на пероральную терапию.

Антибиотикотерапия

При выборе эмпирических антибиотиков необходимо руководствоваться местными правилами, поскольку местная чувствительность к противомикробным препаратам значительно различается (таблица 2). Пригодность исходного агента должна быть проверена после получения результатов посева.

Таблица 2

Недавние доказательства, противоречия и новые данные

Пероральные антибиотики эффективны при подавляющем большинстве детских ИМП. Предыдущие Кокрановские обзоры предполагают, что короткие 2–4-дневные курсы столь же эффективны, как и более длительные 7–14-дневные курсы при неосложненном цистите 33, в то время как терапия однократной дозой менее эффективна.34 Американские руководящие принципы рекомендуют продолжительность лечения 7–14 дней как для цистита, так и для пиелонефрита, 21 канадские рекомендации рекомендуют 7–10 дней, 35 в то время как в рекомендациях Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) рекомендуется 7–10 дней для пиелонефрита и менее 3 дневной курс для детей старше 3 месяцев с циститом.16 Испанские руководящие принципы отражают рекомендации NICE, хотя для детей старше 6 лет с неосложненным циститом рекомендуется однократная терапия.36

Детям младшего и более старшего возраста может потребоваться начальная внутривенная терапия.Многие руководящие принципы и центры рекомендуют госпитализацию, внутривенное введение антибиотиков и рассмотрение септического исследования для младенцев <3 месяцев16. Стремитесь перейти на пероральную терапию через 48 часов, если есть клиническое улучшение.

Устойчивость к антибиотикам

Устойчивые к антибиотикам ИМП становятся все более распространенными во всем мире, 6 37 увеличивают заболеваемость и удваивают расходы на здравоохранение.38 Обычный механизм заключается в приобретении улучшенных свойств фермента бета-лактамазы. Некоторые грамотрицательные уропатогены могут инактивировать антибиотики бета-лактамного кольца, такие как пенициллин и цефалоспорины раннего поколения с присущими им ферментами бета-лактамаз.Однако некоторые из них приобрели дополнительные свойства множественной лекарственной устойчивости в результате эволюции этих ферментов, включая способность гидролизовать и инактивировать цефалоспорины расширенного спектра и карбапенемные антибиотики.39 Такие организмы известны как организмы бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС). Предшествующая антибактериальная терапия и госпитализация являются факторами риска носительства БЛРС, что затем способствует носительству в обществе и передаче резистентности. Частота устойчивых ИМП особенно высока в странах с ограниченными ресурсами 37, где устойчивость к обычным пероральным антибиотикам, таким как ампициллин и котримоксазол, может достигать 97–100%.40

Визуализация

Исторически сложилось так, что руководящие принципы рекомендовали агрессивное последующее визуализационное наблюдение для выявления почечных рубцов и осложнений, вызванных ИМП. В настоящее время известно, что у большинства детей с риском осложнений есть структурные аномалии, идентифицируемые на УЗИ, или рецидивирующие ИМП. Поэтому во многих недавних рекомендациях предлагается меньше или вовсе не визуализация после первой неосложненной ИМП у детей старшего возраста и менее агрессивная визуализация после рецидива ИМП (таблица 3) .24

Таблица 3

Сводка рекомендаций по визуализации из избранных международных руководств для маленьких детей с ИМП

УЗИ

Ультразвук неинвазивен, относительно недорог и подходит для исследования первой линии, когда показано изображение.Ультразвук может обнаружить анатомические аномалии и гидронефроз или гидроуретер, предполагающие обструкцию или ПМР. Американские и канадские руководящие принципы рекомендуют УЗИ для всех детей в возрасте до 2 лет с первой ИМП, 21 35 Руководства Европейской ассоциации урологов рекомендуют УЗИ для всех детей с первой лихорадкой ИМП 23, в то время как NICE рекомендует УЗИ только для младенцев <6 месяцев с первой ИМП, если только не инфекция. нетипична или не поддается лечению.16 Подход NICE отражает точку зрения, что рутинная визуализация после всех первых ИМП не рентабельна; однако визуализация у детей младшего возраста и в других отобранных случаях с большей вероятностью обнаружит клинически значимые результаты.41 Ультразвук не может исключить все случаи ПМР, но должен выявить наиболее тяжелые и клинически значимые случаи.

Сканирование димеркаптоянтарной кислоты (DMSA)

Сканирование DMSA — это сканирование поглощения ядерных изотопов. Снижение захвата почками может отражать либо острую дисфункцию (пиелонефрит), либо долгосрочное повреждение (рубцевание), в зависимости от времени проведения теста.9 Это редко требуется остро, но может помочь в долгосрочном лечении. DMSA может быть показан, если ИМП нетипична, рецидивирует или если первоначальное ультразвуковое исследование значительно отклоняется от нормы.

Цистоуретрограмма мочеиспускания (VCUG)

VCUG использует рентгеноскопию (рентген в реальном времени) для определения курса контраста, вводимого при катетеризации мочевого пузыря. Можно определить наполнение мочевого пузыря, опорожнение и рефлюкс мочеточника. Хотя VCUG является золотым стандартом для выявления и количественной оценки ПМР, процедура сопряжена с радиационной нагрузкой и является инвазивной.

Отсутствует консенсус относительно того, кого именно и как изображать. Стоимость, инвазивность и радиационная нагрузка должны быть сбалансированы с вероятностью выявления аномалии, которая может изменить лечение ребенка.Хотя большинству детей с неосложненной ИМП вне младенческого возраста не требуется визуализация, некоторые дети подвержены риску долгосрочной заболеваемости после ИМП. Таким образом, целевые стратегии визуализации и наблюдения за детьми с выбранными показаниями остаются актуальными.

Основные принципы ведения ребенка с инфекцией мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей остаются наиболее распространенной бактериальной инфекцией в детстве. Escherichia coli вызывает более 80% ИМП у детей.Другие распространенные грамотрицательные микроорганизмы включают Kleibsiella, Proteus, Enterobacter и иногда Pseudomonas. Признаки и симптомы сильно различаются в зависимости от возраста пациента и становятся более конкретными по мере взросления ребенка. Даже при отсутствии специфических признаков ИМП следует включить в дифференциальный диагноз высокой температуры. У детей младшего возраста наличие инфекций верхних дыхательных путей, среднего отита или гастроэнтерита не исключает возможности ИМП. Посев мочи остается золотым стандартом диагностики ИМП.Все мужчины и женщины с хорошо документированными ИМП должны быть визуализированы на предмет наличия урологических аномалий, связанных с ИМП. В зависимости от клинических симптомов и переносимости пациента, терапия может быть пероральной или парентеральной, поскольку они оба оказались одинаково эффективными. Медицинские работники должны обеспечить, чтобы при выявлении у ребенка или молодого человека подозрения на ИМП им и их родителям была предоставлена ​​информация о необходимости лечения, важности завершения любого курса лечения и советы по профилактике и возможному долгосрочному лечению. управление.

1. Обзор

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) остаются наиболее частой бактериальной инфекцией в детском возрасте [1]. Кумулятивная заболеваемость ИМП у детей к 6 годам составляет 3–7% у девочек и 1-2% у мальчиков. Это составляет от 70 000 до 180 000 детей в США, у которых ежегодно развиваются ИМП [1]. Хотя большая часть ИМП вызывается бактериями, другие инфекционные агенты могут вызывать ИМП. К ним относятся вирусы, грибки и микобактериальные инфекции. Частые инфекции мочевыводящих путей могут привести к хронической болезни почек и гипертонии [2, 3].

2. Патофизиология

У здоровых детей моча в собирательной системе и мочевом пузыре стерильна. С другой стороны, уретра кишит бактериями. Пороки развития мочи, застой мочи и прилипание бактерий к слизистой оболочке уроэпителия являются основными предрасполагающими факторами к развитию ИМП. Врожденная обструктивная уропатия часто сопровождается ИМП. Патогенез ИМП при синдроме диссинергии детрузорного сфинктера обусловлен нечастым опорожнением мочевого пузыря и застоем.Это более позднее состояние иногда также называют дисфункциональным мочеиспусканием [4]. Большинство бактериальных инфекций мочевыводящих путей восходят. Мочеполовые бактерии часто являются наиболее распространенными возбудителями. Когда присутствует застой мочи, бактерии размножаются и могут развиться ИМП.

3. Эпидемиология

Большинство исследований по оценке ИМП у детей носят наблюдательный характер, поэтому выводы из таких исследований ограничены [5].

У мужчин это чаще встречается в неонатальном периоде и в раннем младенчестве, а затем снижается [6].Обычно связано с анатомическими аномалиями и обструкцией выходного отверстия. Около 8% девочек (3% в препубертатном периоде) и 2% мальчиков (1% в препубертатном периоде) испытывают хотя бы один эпизод ИМП в возрасте до 7 лет [7]. Он встречается у 0,1–0,4% девочек грудного возраста и увеличивается до 1,4% в течение 1–5 лет и 0,7–2,3% в школьном возрасте. Заболеваемость выше у девочек в этой возрастной группе и, вероятно, связана с короткой уретрой и перемещением фекальных бактерий. Около 0,2% обрезанных и 0,7% необрезанных мальчиков подвергаются риску, который достигает 0.1–0,2 в течение 1–5 лет и 0,04–0,2 в школьном возрасте [8]. ИМП может привести к преходящему повреждению почек у 40% и стойкому рубцеванию почек у 5% пациентов [9].

Многоцентровое исследование 2007 г. показало, что совокупный риск ИМП у детей в возрасте до 6 лет составляет 6,2% [10]. У детей старшего возраста с симптомами мочеиспускания с лихорадкой или без нее распространенность ИМП составляла 7,8% [11].

Бессимптомная бактериурия встречается у 1% и 3% младенцев и детей дошкольного возраста, примерно у 1% детей старшего возраста [12].

4. Этиология

Escherichia coli вызывает более 80% ИМП у детей [5]. Другие распространенные грамотрицательные микроорганизмы включают Kleibsiella, Proteus, Enterobacter и иногда Pseudomonas [13]. Proteus mirabilis — частый патоген у мужчин и детей с камнями в почках [8]. Грамположительные патогены включают Streptococcus и Enterococcus группы B у новорожденных и младенцев и Staphlococcus saprophyticus у девочек-подростков [14].Грибковые инфекции встречаются гораздо реже и обычно возникают у лиц с ослабленным иммунитетом или диабета, принимающих длительно антибиотики или имеющих длительный постоянный катетер [5, 15]. Часто моча загрязнена видами Lactobacillus, Corynebacterium spp., Коагулазонегативными стафилококками и гемолитическими стрептококками α [5].

5. Клиническая картина

5.1. Анамнез и физикальное обследование

Признаки и симптомы сильно различаются в зависимости от возраста пациента и становятся более конкретными по мере взросления ребенка.Даже при отсутствии специфических признаков ИМП следует включить в дифференциальный диагноз высокой температуры. Как упоминалось в предыдущем разделе, бессимптомная бактериурия присутствует примерно у 3% детей дошкольного возраста. Примерно у трети этих пациентов со временем появятся симптомы со стороны мочевыводящих путей.

У младенцев младенческого возраста симптомы обычно неспецифические и могут включать летаргию, недостаточное питание, повышенный сон, рвоту и снижение диуреза [16, 17]. Скрытые ИМП у новорожденных могут проявляться поздним началом желтухи, особенно если конъюгированная фракция также повышена [18].

У детей младшего возраста наличие инфекций верхних дыхательных путей, среднего отита или гастроэнтерита не исключает возможности ИМП [19, 20]. В одном исследовании младенцев с лихорадкой у детей с отрицательным результатом теста на РСВ также был положительный результат посева мочи в 10,1% случаев, тогда как у детей с положительным результатом теста на РСВ посев мочи был положительным в 5,4% случаев [21]. Было обнаружено, что даже наличие ветряной оспы, герпангины, крупа снижает риск ИМП на 2,6% [5, 21]. В этой возрастной группе рецидивирующие боли в животе могут быть симптомом рецидивирующих ИМП и должны быть немедленно оценены.

У детей старшего возраста лихорадка обычно является признаком ИМП. Лихорадка выше 38 ° C без источника имеет положительное отношение правдоподобия 3,6, а при температуре выше 39 ° C — положительное отношение правдоподобия 4 [11]. Помимо лихорадки, у детей могут быть рвота, жидкий стул и боли в животе [17]. Эта возрастная группа может иметь более специфические симптомы цистита или пиелонефрита. Они могут включать дизурию, частоту возникновения недержания мочи, боль в боку при недержании мочи и лихорадку.Однако иногда у детей младшего возраста могут быть короткие периоды позывов, не связанные с ИМП.

Девочки-подростки могут болеть уретритом от ЗППП. Следовательно, для постановки правильного диагноза обязательно лабораторное обследование [5].

Частота рецидивов ИМП составляет 12% после первой ИМП [10].

5.2. Лабораторное исследование

5.2.1. Посев мочи

Моча в мочевом пузыре обычно стерильна; таким образом, любые растущие бактерии следует рассматривать как инфекцию. Pryles рассмотрел существующие педиатрические данные в 1960 г. по определению ИМП у детей [22].Это определение актуально и сегодня. Он заявил, что посевы мочи с концентрацией менее 10 ³ колониеобразующих единиц на мл почти всегда были контаминацией, культуры с концентрацией от 10 ⁴ до 10 ⁵ колониеобразующих единиц на мл были подозрительными и должны быть повторены, а те, что с более чем 10 ⁵ колониеобразующих единиц на мл свидетельствовали об инфекции [3].

К сожалению, часто в культуре вырастают бактерии, явно являющиеся контаминантами, либо с кожи, либо из других частей половых путей.Такая культура часто имеет несколько организмов и количество колоний менее 10 ⁵ . Таким образом, большинство исследователей определяют ИМП как присутствие одного микроорганизма в моче в сочетании с признаками или симптомами ИМП у пациента [3, 23, 24].

Традиционное пороговое значение для мочи, полученной неинвазивными методами сбора (мешок или чистый улов), составляло 10 ⁵ КОЕ / мл [5]. Для надлобковой аспирации 10 ² КОЕ / мл считается отсечкой [5, 25]. Некоторые люди использовали 50 000 КОЕ / мл из катетеризованного образца [26–28].

При наличии нескольких организмов или небольшом количестве колоний вероятность заражения выше [29].

5.2.2. Получение образца мочи

Посев мочи остается золотым стандартом диагностики ИМП [3, 15]. Значимость роста бактерий в образце мочи во многом зависит от метода получения мочи и количества собранных колоний. Результаты посева мочи в мешках полезны только в том случае, если они отрицательны [30, 31]. Следовательно, положительный посев мочи из упакованного образца не может диагностировать ИМП.Надлобковый препарат остается золотым стандартом [27]. Этот метод трудно применять после младенчества. Трансуретральная катетеризация предпочтительнее для детей старшего возраста. Катетеризация уретры иногда бывает затруднена у пациентов с фимозом или сращениями губ. Кроме того, вероятность заражения, хотя и небольшая, все же выше, чем при надлобковой аспирации. Значительное количество бактериальных (> 10 ⁵ ) колоний с большой вероятностью указывает на ИМП.

По мере того, как дети становятся старше и приучены пользоваться туалетом, обычно используется проба чистой уловленной мочи в середине ручья [32, 33].Степень загрязнения находится в пределах нормы, если полученная область уретры промывается водой с мылом. При неправильной очистке частота загрязнения увеличивается в три раза [32]. Опять же, ценность этого метода состоит в том, чтобы исключить, а не диагностировать ИМП.

5.2.3. Индикаторная полоска мочи

Индикаторная полоска мочи полезна для быстрого скрининга до получения результата посева. Индикаторная полоска дает информацию о нитритах и ​​лейкоцитарной эстеразе (LE). Нитриты образуются при расщеплении пищевых нитратов бактериями [34], а лейкоцитарная эстераза является продуктом распада лейкоцитов.

LE само по себе имеет положительную прогностическую ценность около 35,8%, что означает, что он имеет ложноположительный уровень около 64,7% [35]. С другой стороны, нитриты, если они присутствуют, очень указывают на ИМП. Их отсутствие не исключает наличия инфекции, поскольку не все организмы продуцируют нитриты (например, грамположительные и Acinatobacter spp.). Нитриты могут не иметь значения для младенцев и маленьких детей, так как конверсия требует 3-4 часов, и эти дети мочатся гораздо чаще [36, 37].

5.2.4. Микроскопия мочи

В литературе нет четкого определения пиурии. Многочисленные исследования и несколько метаанализов [36–38] показали, что пороговое значение составляет 5 лейкоцитов на один используемый HPF, чувствительность составляет 74%, а специфичность — 86%.

5.2.5. Анализы крови

Когда ребенок выглядит больным, необходимо провести общий анализ крови, СРБ, посев крови и прокальцитонин для диагностики сепсиса. Первые два не позволяют отличить инфекцию верхних мочевых путей от инфекций нижних мочевых путей [39].Культура крови обычно проводится больным детям и младенцам. Около десятой части младенцев раннего возраста страдают бактериемией ИМП [40]. Бактериемия обычно проходит в течение 24 часов с помощью соответствующих антибиотиков независимо от пути или способа [5, 13]. Прокальцитонин, провоспалительный маркер, является новым и многообещающим, но необходимы дальнейшие исследования [5, 7, 41].

У младенцев младше 8 недель по-прежнему рекомендуется люмбальная пункция, поскольку нет данных, позволяющих пропустить этот шаг. Обычно наблюдается плеоцитоз спинномозговой жидкости, хотя менингит и ИМП вместе редко [42].

5.2.6. Визуализация

Все мужчины и женщины с хорошо задокументированными ИМП должны быть визуализированы на предмет наличия урологических аномалий, связанных с ИМП. Степень оценки варьируется в зависимости от возраста обращения с первой ИМП и тяжести эпизода. Чем младше ребенок, тем выше вероятность анатомической аномалии, следовательно, все дети младше 2 лет. в возрасте с хорошо документированными ИМП следует обследовать с помощью УЗИ почек. Мальчикам с ИМП старше 8 лет необходимо пройти ультразвуковое исследование почек.Вероятно, можно наблюдать девочек, впервые впервые перенесших простую инфекцию мочевыводящих путей [27].

5.2.7. Ультразвук почек

Ультразвук почек помогает определить анатомические аномалии [43]. Это также может быть полезно при обнаружении почечных абсцессов и камней [44]. Для младенцев младше 6 месяцев с впервые появившейся ИМП, которая поддается лечению, УЗИ следует проводить в течение 6 недель после ИМП. Нормальное ультразвуковое исследование действительно исключает гидронефроз, который при наличии может указывать на пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкцию мочевыводящих путей.

5.2.8. DMSA (димеркаптоянтарная кислота) Renal Scan

DMSA — это ядерное сканирование, которое часто используется для диагностики пиелонефрита или стойких почечных рубцов [9, 45]. Во время острой ИМП DMSA показывает фотопенические участки в почках. Эти поражения либо постоянные (рубцы), либо представляют собой очаг инфекции, который в конечном итоге проходит. Сканирование DMSA может потребоваться через 6 месяцев для подтверждения рубцевания [46].

5.2.9. Цистоуретрограмма мочеиспускания (VCUG)

Весь пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностируется с помощью VCUG.VCUG не нужно выполнять при каждой лихорадочной ИМП. Однако его следует выполнять, если УЗИ почек показывает гидронефроз или любые другие признаки ПМР [27].

Требуется катетеризация. Радиационное воздействие можно уменьшить, выполнив радионуклеотидную цитоуретрограмму, но это исследование не помогает выявить анатомические аномалии и классифицирует рефлюкс только на легкий – средний и тяжелый [44]. Мы используем контрастный VCUG в качестве первого исследования для мужчин. Nuclear VCUG используется у всех женщин с ИМП и для последующего наблюдения положительного контрастирования VCUG у женщин.

6. Менеджмент

6.1. Острое лечение

Целью неотложного лечения является снижение заболеваемости и предотвращение долгосрочного повреждения почек. В зависимости от клинических симптомов и переносимости пациента терапия может быть пероральной или парентеральной, поскольку они оба оказались одинаково эффективными. Если используются внутривенные антибиотики, их обычно можно заменить пероральными через 24-48 часов. Парентеральное введение противомикробного средства также следует рассматривать, когда соблюдение режима приема внутрь не определено [27].

Обычно выбираются антибиотики цефалоспоринов, амоксициллин плюс клавулановая кислота или триметоприм сульфаметоксазол. Также важно знать местные патогены и чувствительность к антибиотикам [27]. Общая продолжительность терапии должна составлять 7–14 дней [47]. Частота рецидивов высока при назначении антибиотиков менее 7 дней [48].

Бессимптомная бактериурия у младенцев и детей не должна лечиться антибиотиками [47]. Исследования показали, что со временем он исчезает [12].

6.2. Долгосрочное управление

6.2.1. Кишечник и привычки к мочеиспусканию

У маленьких детей и подростков с ИМП следует учитывать дисфункциональные синдромы мочеиспускания и запоры. Симптомы включают рецидивирующие ИМП, запор, энкопрез и дневной энурез. Дисфункциональное мочеиспускание, если его не распознать и не лечить должным образом, может привести к рефлюксной нефропатии. Этот более поздний синдром связан с почечными рубцами, гипертонией и хроническим заболеванием почек. Детей следует поощрять к частому мочеиспусканию и хорошему увлажнению.Дети должны иметь свободный доступ к чистым туалетам, когда это необходимо, и не следует ожидать, что они задержат мочеиспускание [47]. Мы часто начинаем профилактическое лечение антибиотиками в течение как минимум 6 месяцев или до тех пор, пока не восстановятся правильные привычки к мочеиспусканию. Никаких испытаний, подтверждающих эту практику, не проводилось.

6.2.2. Профилактика антибиотиками

В последние годы правила пузырно-мочеточникового рефлюкса при ИМП и роль профилактических антибиотиков в профилактике ИМП были противоречивыми. Было проведено несколько исследований с участием детей младшего возраста, в которых не было обнаружено пользы от профилактики антибиотиками [49, 50].Антибиотикопрофилактика может быть рассмотрена у младенцев и детей с рецидивирующими ИМП [27]. При необходимости обычно используются противомикробные препараты: триметоприм, сульфаметоксазол, триметоприм, нитрофурантоин и цефалоспорины первого поколения в дозе на одну ночь. У детей младше двух месяцев амоксициллин обычно используется в качестве профилактики [44].

6.2.3. Хирургическое лечение VUR

VUR часто проходит спонтанно. Время от первой ИМП до разрешения ПМР составляет 6-7 лет.Сравнение медикаментозного и хирургического лечения ПМР затруднено, поскольку в разных исследованиях используются разные результаты. Hodson et al. [51] сообщили о снижении ИМП с лихорадкой как о единственном преимуществе хирургического лечения. Не было разницы в отношении почечных рубцов или ИМП в целом [51]. Хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса предназначено для пациентов с тяжелым и односторонним рефлюксом, рецидивирующими ИМП, несмотря на профилактику антибиотиками, и несоблюдением режима приема антибиотиков старше 9 лет [44]. Эндоскопическое лечение включает субуретральную или интрауретральную инъекцию наполнителя с декстраномером / гиалуроновой кислотой, которая предлагается в качестве лечения первой линии [52].

6.3. Долгосрочное наблюдение

Младенцы и дети с неосложненными ИМП, которым не проводилось визуализационное обследование, не нуждаются в наблюдении узкого специалиста. Младенцы и дети с рецидивирующими ИМП или аномальными результатами визуализации должны быть осмотрены педиатром. Оценка младенцев и детей с дефектами паренхимы почек должна включать рост, вес, артериальное давление и обычные тесты на протеинурию. Младенцы и дети с незначительным односторонним дефектом паренхимы почек не нуждаются в длительном наблюдении, если у них нет рецидивирующих ИМП, семейного анамнеза или факторов риска гипертонии, связанных с образом жизни [47].

Младенцы и дети с двусторонними почечными аномалиями, нарушением функции почек, повышенным артериальным давлением и / или протеинурией должны получать наблюдение и соответствующее лечение со стороны детского нефролога для замедления прогрессирования хронического заболевания почек.

Младенцы и дети, у которых нет симптомов после эпизода ИМП, не должны регулярно проходить повторный анализ мочи на наличие инфекции. Бессимптомная бактериурия не является показанием для наблюдения [47].

6.4. Обучение родителей

Медицинские работники должны обеспечить, чтобы при выявлении ребенка или молодого человека с подозрением на ИМП им и их родителям предоставлялась информация о необходимости лечения, важности завершения любого курса лечения и советы по поводу профилактика и возможное долгосрочное лечение [47].

Родители должны быть осведомлены о возможности рецидива ИМП и понимать необходимость проявлять бдительность и незамедлительно обращаться за лечением к медицинскому работнику при любом подозрении на повторное заражение.

Родители должны быть осведомлены о здоровых привычках к мочеиспусканию и дефекации как средствах профилактики ИМП.

7. Резюме: Заболевание с точки зрения терапевта

Инфекции мочевыводящих путей часто встречаются у детей. Если они рецидивирующие или тяжелые, они могут вызвать рубцевание почек. Всем младенцам с лихорадкой необъяснимого происхождения следует сдать анализ мочи, а у детей старшего возраста с симптомами следует также обследовать на ИМП. Золотым стандартом тестирования на ИМП является надлобковая аспирация, но приемлемы анализ мочи и посев мочи (катетеризация / чистый улов в зависимости от возраста).После постановки диагноза быстрое и соответствующее лечение антибиотиками может предотвратить долгосрочные осложнения и рубцевание. Всем младенцам с ИМП и детям старшего возраста с осложненными ИМП следует пройти ультразвуковое исследование почек. После этого следует выполнить VCUG только в том случае, если на УЗИ есть признаки рефлюкса. Сканирование DMSA может помочь оценить рубцевание почек. Профилактические антибиотики предназначены для лечения рецидивирующих ИМП и, по-видимому, не помогают пациентам с ПМР низкой степени. Профилактические меры включают лечение запора и дисфункции мочеиспускания.