«Не следует пугаться, едва прочитав диагноз в медицинской карте ребенка»

«Начните с консультации у специалистов, подключив к обследованию ребенка мультидисциплинарную команду. И помните: если рядом с малышом, который не был желанным в своей биологической семье, появляется заинтересованный в нем человек, то последствия очень многих поражений нервной системы можно будет минимизировать», – уверена детский врач-невролог отделения патологии физиологии новорожденных и недоношенных детей Института педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной академии медицинских наук Украины, кандидат медицинских наук Екатерина Костюкова. Читателям портала «Сиротству – нет!» врач рассказала о поражениях нервной системы, чаще всего встречающихся у малышей в возрасте до одного года, которые остались без родительского попечения и ждут новых родителей.

– Даже если в медицинской карте ребенка, которого изъяли из другой семьи, указано, что он здоров, то усыновителям все равно следует провести хотя бы минимальное дообследование у специалистов, которым они доверяют. Потому что есть сложно диагностируемые патологии и отклонения в развитии, которые проявляются у ребенка чуть позже, по мере роста. То есть диагноз «здоров» у ребенка, появившегося на свет у матери, которая вела неблагополучный образ жизни или же не планировала эту беременность, чаще всего говорит о том, что малыш просто не имеет каких-то существенных отклонений в своем развитии на момент рождения. Но это не означает, что они не проявятся позже, на каком-то этапе его развития. В этом случае было бы правильным, если родители услышат мнение не одного специалиста, а двух независимых.

Часто мы сталкиваемся с ситуацией, когда так называемыми отказниками становятся именно малыши с различными патологиями.

Наиболее распространенные диагнозы – кровоизлияние в головной мозг, гипоксические поражения нервной системы, а также врожденные пороки развития нервной системы, головного мозга и внутренних органов. Все это, чаще всего, требует оперативного вмешательства, возможно, даже немедленного. Самих диагнозов достаточно много, но остановимся на самых распространенных.

Кровоизлияние в головной мозг

Причин того, что ребенок появляется на свет с кровоизлиянием в головной мозг, несколько. Мы говорим о наиболее распространенных у «отказников».

Если мать не была настроена на рождение ребенка, не желала материнства, то могла вести нездоровый образ жизни во время беременности, не состоять на учете по беременности и даже не обращаться за медицинской помощью при родах. В этом случае ребенок может родиться преждевременно, часто ослабленным и страдает в самом процессе родов, которые, случается, происходят без своевременной помощи квалифицированных медицинских работников. В процессе родов у младенца может произойти кровоизлияние в головной мозг, которое вызывает поражение нервной системы. Последствия могут быть как тяжелыми (вплоть до того, что ребенок никогда не будет самостоятельно себя обслуживать), так и минимальными. Медицинское заключение о тяжести последствий кровоизлияния может сделать только тот специалист, который будет консультировать данного ребенка.

Врожденные патологии и аномалии

У родителей, которые употребляли алкоголь и наркотики, ребенок страдает еще во время своего внутриутробного развития. И это обстоятельство сказывается на развитии всех его органов и систем. Могут быть и пороки развития, включая недоразвитость каких-либо органов, или аномалии в развитии таковых. Это когда органы не просто немного нестандартного размера, а принципиально по-другому выглядят и устроены. Это может касаться кишечника, сердца, мозга, конечностей…

Очевидные пороки диагностируются сразу после рождения, и сразу же назначаются мониторинг и лечение.

Отставание в развитии функций

Иной раз поражение не сопровождается какими-либо визуальными изменениями. То есть на первый взгляд у малыша, который появился у матери, употреблявшей алкоголь или наркотики, все органы и системы вполне сформированы и выглядят стандартно. Однако не исключено, что развитие их функций будет отставать. К сожалению, очень часто это касается именно нервной системы.

Например, у ребенка сформирован мозг, и на первых порах его мозг нормального размера. Но со временем мы видим: отставание в росте головы, отставание в приобретении функций. То есть ребенок растет, а уровень его интеллекта отстает. Малыш отстает в развитии, что не было предсказуемо в первые часы его жизни. Поэтому новым родителям малыша, появившегося у биологических проблемных родителей, следует дообследовать его сразу, а в дальнейшем мониторить его состояние по мере роста.

Синдром отмены

Кроме того, у матери, которая не прекращала употреблять алкоголь или наркотики во время беременности, малыш может появиться на свет с врожденным синдромом зависимости алкогольной или наркотической. Врачи на профессиональном языке называют это синдромом отмены – когда ребенок перестал получать долю упомянутых токсических веществ, которые он получал внутриутробно, начинает их требовать. Это как «ломка» у наркотически зависимого человека.

Синдром отмены у малыша, как правило, проявляется в первые часы жизни: младенец беспокойный, плаксивый, раздражительный. Он кричит и не успокаивается без очевидных предпосылок к тому. Неонатологи и педиатры, заподозрив синдром отмены у малыша, для уточнения диагноза подключают к наблюдению мультидисциплинарную команду специалистов: неврологов, кардиологов при необходимости. По мере проявления этого синдрома маленькому пациенту назначается постоянный мониторинг и лечение.

Если новые родители занимаются таким ребенком, то у них однозначно есть шанс минимизировать последствия травм, которые он получил во время внутриутробного развития, а возможно, и во время родов.

Но при этом новым родителям следует учесть: если клетки мозга малыша получали алкоголь и недополучали питательных веществ, развитие мозга будет иметь определенный предел. Этот человечек, образно говоря, скорее всего, не станет гениальным пианистом или шахматистом. Но может стать любящим сыном своих родителей и социализированным членом общества, сможет обслуживать себя и выполнять посильную работу, которая обеспечит ему хлеб насущный, если новые родители сразу займутся его здоровьем и развитием.

Поэтому задача новых родителей – вовремя показать ребенка специалисту, а лучше нескольким профильным специалистам и заняться педагогической коррекцией по мере его развития. Как заниматься с ребенком – тоже подскажет специалист.

Повышение внутричерепного давления

Это дисбаланс, когда в голове вырабатывается жидкости больше нормы либо всасывается ее меньше нормы. Жидкость внутри черепной коробки в определенном количестве необходима, она выполняет трофическую функцию и функцию очищения мозга от продуктов работы клеток. Но если ее больше чем надо, она начинает давить на разные отделы мозга и вызывает какие-либо неврологические нарушения. Она может влиять на двигательную сферу, может появиться снижение или повышение мышечного тонуса. Ребенок с такой проблемой беспокоен, криклив, часто срыгивает – таков компенсаторный механизм.

Диагноз может звучать по-разному: ликвородинамические нарушения, гипертензионный гидроцефальный синдром. Родители обычно начинают выяснять, что это означает, и находят в интернете – может потребоваться нейрохирургическое лечение. Но операция понадобится при самой тяжелой форме этой патологии. Потенциальные родители, не выяснив всех деталей у врача, впадают в панику. Начинают думать, что они не справятся, и часто опасаются брать такого малыша. Однако тяжелые последствия наступают, если ребенка не лечить либо если это тяжелая форма течения болезни поражения. Но она не всегда такова.

На самом деле повышение внутричерепного давления – очень распространенная ситуация. Это следствие комплекса определенных факторов, здесь нет единственной, главной причины. Это состояние может быть вызвано чем угодно: образом жизни, минимальными нарушениями здоровья матери даже в случае желанного ребенка.

И если своевременно оказать помощь ребенку с диагнозом «повышение внутричерепного давления», то это состояние достаточно хорошо поддается лечению и может практически не вызывать никакого неврологического дефицита. Но, безусловно, с этим придется обратиться и походить к врачу, пройти курс лечения.

Нарушение психического развития

Это широкий спектр возможных нарушений в развитии, из-за них также боятся принимать в семью ребенка. Но эти нарушения, обусловленные состоянием здоровья матери или вызванные в процессе родов, могут быть как тяжелыми, так и минимальными.

И здесь стоит критически подойти к указанному диагнозу, ведь врач объективно пишет то, что он видит. Однако даже если в медицинском заключении указано тяжелое поражение нервной системы, то новым родителям не стоит сразу делать выводы о том, что этот малыш останется тяжелым инвалидом. В такой ситуации однозначно необходимо проконсультироваться со специалистом, а лучше (как мы говорили) с двумя независимыми специалистами, чтобы правильно оценить перспективы развития малыша. Возможно, первоначальный диагноз можно снять, потому что он может быть вызван вовсе не физиологическими причинами (отставание, может, и не связано с поражением головного мозга, а с дефицитом ухода и внимания). Ребенок не получал с рождения достаточного ухода, внимания, общения – его оставила мама в медицинском учреждении.

Дело в том, что в больнице и детском доме малыш получает только необходимый уход. К сожалению, в нашей стране таким деткам не могут обеспечить персональный уход, то есть постоянный уход какой-то одной медсестры, няни за одним малышом. Поэтому «больничный» ребенок не получает необходимого для нормального развития количества общения и информации, не получает достаточно стимулов для развития. Почти весь день, кроме часов кормления и переодевания, переворачивания, массажа, ухода и купания, он может только лежать и видеть белый потолок, небо в окне, то есть внешняя информационная стимуляция мозга в его палате отсутствует. А без таковой мозг ребенка развивается очень медленно. Поэтому оставленный в раннем возрасте в больнице малыш всегда будет немножко отставать в развитии эмоциональной и двигательной сфер, даже если у него нет каких-либо серьезных неврологических нарушений.

А если ребенок надолго остается в детском учреждении, то нарушение психических функций может быть достаточно ярко выраженным. Дети могут быть нервными, у них страдает формирование ощущения зависимости от взрослого человека, формирование привязанности к главным взрослым: маме, папе, потому что таковых в учреждениях нет.

Если же малыша забирают из детского учреждения в семью, где им начинают заниматься, общаться с ним, то у него наблюдается интенсивный рост познавательной функции. Конечно, он будет немного отставать от своих сверстников в течение одного-двух месяцев, а может, полгода и год. Этот период может быть разным. Задержка в развитии двигательных функций может сопровождать ребенка в течение первого года жизни. Но если любящие родители начинают заниматься малышом, то он имеет шанс догнать своих сверстников или вплотную приблизится к их уровню развития. Ребенку необходимо внимание. И дома, где у малыша появляется любящая мама, которая носится с ним сутки напролет, его развитие, если не было серьезных поражений мозга, становится заметно интенсивней.

Грозный диагноз – еще не приговор

Дело в том, что деткам, которые подлежат усыновлению, как правило, ставят, на первый взгляд, грозные развернутые диагнозы. Они соответствуют объективной картине, которую видит врач. Например, годовалый ребенок развит как шести- семимесячный. Но это ведь, как мы говорили, может быть вызвано не патологией, а дефицитом ухода и внимания в медицинском учреждении, где малыш может находиться достаточно долгий срок. Подобный диагноз – не приговор, он может легко и быстро меняться. Часто эти диагнозы не соответствует потенциальным возможностям ребенка. Главное – не пугаться, не переоценивать, но и недооценивать их. Важно проконсультироваться со специалистами, не полагаться на мнение только одного врача, который видел ребенка, возможно, лишь один раз, а не наблюдал за ним в течение какого-то времени.

Безусловно, больше шансов на лучшее будущее у того осиротевшего малыша с упомянутыми выше диагнозами, у которого вскоре после появления на свет появляются новые любящие родители, которые заинтересованы в нем и интенсивно им занимаются. Чем раньше у сироты появится контакт с новой мамой, тем больше шансов минимизировать последствия. И ключевую роль – я подчеркиваю – играет здесь не только лечение, но и индивидуальный уход за малышом, постоянный контакт с ним. Чем скорее ребенок все это получит, тем больше шансов, что «страшные» диагнозы, установленные по объективной картине его состояния и развития, могут быть нивелированы – вплоть до небольшого неврологического дефицита или даже сняты. Дети, которые с самого начала сопровождаются поддержкой заинтересованных в них людей, развиваются лучше.

Ликворо-динамические нарушения — диагностика и лечение в медицинском центре «Андреевские больницы

Ликвородинамическими нарушениями принято называть патологические состояния, при которых нарушена секреция, резорбция и обращение цереброспинальной жидкости.

вородинамические расстройства могут вызвать синдром внутричерепного несколько повышенного давления (это гипертензии), а также синдром внутричерепного давления пониженного (гипотензии). Они также являются основными факторами происхождения головной боли. Это связано с неравномерной внутричерепной дистензией, которая сопровождается дислокацией участков мозга и сильным натяжением сосудов и оболочек, находящихся в головном мозге.

Причины ликвородинамических нарушений

Как правило, эта болезнь возникает из-за воспалительных процессов, которые происходят в тканях головного мозга. Также может быть задействована и полученная травма спинного мозга – этот факт играет немаловажную роль при составлении анамнеза. Ликвородинамические нарушения могут появиться в результате травм спины, очень часто больные страдают от внутричерепной гипертензии после черепно-мозговых травм, причиной может послужить опухоль, а также болезни (паразитарные) ЦНС. Ликвородинамические расстройства могут развиться у человека, который имеет врожденные патологии в формировании головного мозга, а также спинного.

Симптомы ликвородинамических нарушений

При расстройствах, которые вызывают повышенное давление, больные, как правило, страдают от сильных головных болей, их могут дополнять отсутствие аппетита и даже рвота. Головные боли имеют тенденцию усиливаться при чихании или кашле. Также может появиться головокружение и брадикардия.

При ликворных гипотензиях у человека тоже имеется такой симптом, как головная боль, но она проявляется преимущественно в области темечка. Усилению боли может способствовать внезапный приступ кашля или резкие движения. В таких состояниях больной испытывает облегчение, находясь в лежачем положении, при этом опустив голову вниз.

Диагностика ликвородинамических нарушений

Как всем известно, вовремя поставленный диагноз – уже первый шаг на пути к исцелению. Однако важно учесть, что обращаться необходимо за профессиональной помощью к опытному врачу, который сумеет поставить верный диагноз и назначить соответствующее лечение, не нанеся вреда здоровью пациента. Как правило, диагностика ликвородинамических нарушений производится с помощью люмбальной пункции с преобразованием давления ликворного. Также вам назначат провести компьютерную томографию головного мозга, ЭХО-ЭГ (эхоэнцефалографию), ЯМРТ (ядерно-магнитно-резонансную томографию), ангиографию и пневмоэнцефалографию. Только после проведения всех этих манипуляций врач может поставить верный диагноз и начать лечение больного.

Лечение ликвородинамических нарушений

Как правило, тревожат больного не сами ликвородинамические расстройства, а именно их последствия – головная боль. Для того чтобы облегчить сильные приступы, врачи рекомендуют эрготамина гидротартрат, который имеет вазоконстрикторный эффект. Возможны и приемы других анальгетиков, таких как анальгин, аспирин, ибупрофен, кетанов, кетолонг. Для купирования сильных приступов можно использовать легкие снотворные препараты, а также седативные и антигистаминные.

Профилактика ликвородинамических нарушений

Для того чтобы избежать ликвородинамических нарушений, необходимо вести здоровый образ жизни, заниматься различными видами спорта (плавание, бег), как можно чаще бывать на свежем воздухе и вести размеренный образ жизни. Если вы не хотите иметь ликвородинамические нарушения, то следует отказаться от спиртного и табакокурения.

Ликвородинамические нарушения. — Невролог детский — онлайн-консультация

Здравствуйте!  Помогите нам разобраться. Были тяжелые роды 10,5 часов.В процессе снизилась родов деятельность и поставили капельницу. Во время родов надавливали на живот. Малыш родился ,закричал. Первые сутки было все хорошо. На вторые посинела носогубная область,пропал сосательный рефлекс,упала глюкоза На 4 сутки у ребенка останавливалось дыхание и начались судороги.На искуственной вентиляции легких отвезли в реанимацию. С чем поступили:состояние ребенка при поступлении расценено  как очень тяжелое.Тяжесть обусловлена ДН,судорожным синдромом.Роговичный рефлекс вызывается.Зрачки средней велечины,фотореакция живая.Мышечная гипотония,симметричная.Большой родник 1×1,без особенностей.Кожный покров бледно-розовый.Проводится респираторная поддержка в режиме SIMV.Аускультативно в легких с обеих сторон дыхание ослаблено ,  хрипов  нет.Тоны сердца ритмичные,звучные , шумов нет.Живот мягкий не вздут, без болезненный, перистальтика выслцштвается. Печень и селезенка не увеличены.Мочеиспукание самостоятельное.В реанимации ЭЭГ -значительные нарушения биоритмики головного мозга.Высокий индекс эпилептиформной активности.Иктальная ЭЭГ представлена пробегами регулярной высокоамплитудной дельта активности с включением острых волн в височной и лобной области с переменным полушарным акцентом и вторичной генерацией.На вторые сутки ребенка перевели из реанимации в Пит. По ЭЭГ через 14 дней :Боритмика головного мозга соответствует возрасту.Эпилептиформная активность не зарегистрирована.МРТ головного мозга.МР- признаки мультикистозной энцефаломаляции в локоных , в большей степени теменных , затылочных долях с геморрагическим пропитыванием по переферии кист, борозд. Геморрагическое пропитывание в области намета мозжечка.МР картина субдуральных гематом в лобно-теменно-затылочных областях-справа хроническая стадия,слева поздняя подострая стадия.Основной диагноз:Церебральная ишемия 3 степени,нарушение мозгового кровообращения по геморрагичнскому типу в виде субдуральных гематом с двух сторон.Синдром двигательных нарушений,вегето-висцеральных дисфункции. Судорожный синдром раннего неонатального периода.Натальная травма шейного отдела позвоночника-дислокация С2. Ребенок во время бодорствования и засыпания очень часто взрагивал.Через неделю появились не понятные вздрагивания. С замиранием и подергиванием ручки от 5 секунд до 20.И они повторялись каждые 15-20 минут. При поступлении в больницу такого не повторялось .Врач невролог-эпилептолог назначила прием депакина.С 20.12.2016.Вздагивания ребенка во время бодорствования уменьшились и больше перешли на момент засыпания.Врач невролог наблюдала эти вздрагивания и по ее мнению это на фоне не сформироввнной нервной системы (как у всех людей).По ЭЭГ так же эпилептиформная активность не зарегистрирована.Нейросонограмма:УЗ признаки ликвородинамических нарушений (ц.Магна 7 мм, межполушарная щель 6 мм, скбарахноидальное пространство 7-6-7 мм,боковые желудочка :левый 3×3×15 мм,правый 3×2×12мм)слева участок кистозной дегенерации (возможно,постишемического характера) остаточной явление гипоксии.После выписки у ребенка через 7 дней было подергивание ручки в течении 5 секунд.И с непонятной периодичностью такое бывает.Но на приступы это не похоже.Сделали ЭЭГ с видео.Недостаточно структурированный паттерн сна.Слабо выраженные и организованные «веретена сна» с зоной максимальной выраженности,смещенной в задние отделы.Судорожные приступы во время исследования не отмечались.Заключение:Значительные изменения биоритмики головного мозга.Локальная эпилептиформная активность в виде одиночных спайков, комплексов спайк -волна в полюсной лобной области левого полушария.Зарегистрирована в состоянии сна,без четкой определенной клинической манифестации.Задержка функционального развития структуры головного мозга. Диссоциация таламо  кортикальных взаимовлияний.  похоже.Обошли уже нескольких врачей неврологов и ни кто ничего нам сказать не может.Было предположение что на фоне травмы позвонков С1 и С2 могли быть судороги в первые дни жизни.Ребенок активный,улыбается,развивается.Сейчас нам 3 месяца.Депакин принимаем с 20 декабря. Хотели бы отменить прием Депакина! Подскажите, что вы думаете по этому поводу? Как выглядит эпилепсия мы видели, наш случай не похож. Хочется услышать что нибудь по поводу депакина (в большей степени).

Гидроцефалия мозга у детей и взрослых

Автор: нейрохирург, кандидат медицинских наук, член Европейской ассоциации нейрохирургических обществ (EANS) Гайтан Алексей. 

Гидроцефалия – патологическое состояние, характеризующееся избыточным скоплением жидкости в желудочках головного мозга.

Описание гидроцефалии

Данное заболевания встречается как среди взрослого населения, так и у детей любого возраста и связано с нарушением одного из механизмов циркуляции цереброспинальной жидкости (ликвора): нарушением всасывания или увеличением его продукции, что влечет за собой повышением внутричерепного давления.

Гидроцефалия может являться как самостоятельным заболеванием, так и возникать в качестве осложнения, связанного с иными патологическими состояниями организма.

Виды водянки головного мозга

К основным функциональным вариантам гидроцефалии относятся:

• обструктивная гидроцефалия (т.н. несообщающаяся): возникает при наличии препятствия току ликвора внутри желудочковой системы мозга;

• сообщающаяся гидроцефалия, связанная с блоком нормального всасывания цереброспинальной жидкости.

Также отдельно выделяются особые формы, например, наружная гидроцефалия, для которой характерно увеличение желудочков в результате уменьшения количества мозгового вещества (атрофии мозга). Это состояние не является истинной гидроцефалией и происходит в процессе нормального старения. Из-за болезни Альцгеймера и других видов деменций процесс может быть более ярко выражен.

Еще один вид гидроцефалии носит название нормотензивная гидроцефалия, или гидроцефалия нормального давления (ГНД). Ее отличает классическая триада симптомов (деменция, нарушения походки, недержание мочи), а также нормальное давление при проведении люмбальной пункции. После шунтирования состояние наблюдается улучшение состояния.

Изолированный IV желудочек — вид гидроцефалии, который возникает при отсутствии сообщения с III желудочком (через Сильвиев водопровод) и с базальными цистернами (через отверстия Люшка и Мажанди).

«Остановившаяся», или компенсированная гидроцефалия — состояние, для которого характерно отсутствие прогрессирования или вредных последствий гидроцефалии, которые бы требовали установки шунта. При таком виде гидроцефалии помощь требуется только при возникновении симптомов внутричерепной гипертензии: головной боли, рвоты, нарушения согласованности движений различных групп мышц или зрительных нарушениях.

По темпам течения выделяют:

• Острую гидроцефалию, когда от момента первых симптомов заболевания до грубой декомпенсации проходит не более 3 суток.

• Подострую прогредиентную гидроцефалию, в течение месяца с начала заболевания.

• Хроническую гидроцефалию, формируется в сроки от 3 недель до 6 месяцев и более.

По происхождению гидроцефалию подразделяют на врожденную и приобретенную. У взрослых наиболее часто выявляется развитие приобретенной формы.

Причины возникновения гидроцефалии у взрослых

Причины возникновения гидроцефалии во взрослом возрасте:

• инфекции ЦНС (менингит, цистицеркоз)

• кровоизлияния (субарахноидальные кровоизлияния, внутрижелудочковые кровоизлияния), во многих случаях возникает временная ГЦФ. В 20-50% случаев обширных ВЖК развивается стойкая ГЦФ

• объемные образования головного мозга (неопухолевые, например, сосудистые мальформации и опухоли мозга). Виды опухолей, которые могут блокировать ликворные пути: медуллобластома, коллоидные кисты, опухоли гипофиза. 

• гидроцефалия после операции

• нейросаркоидоз

• «конституционная вентрикуломегалия»: бессимптомная,  не требует лечения

• спинномозговые опухоли.

Симптомы развития гидроцефалии у взрослых

Классическими симптомами развития гидроцефалии являются симптомы повышенного внутричерепного давления:

• отек диска зрительного нерва;

• головная боль;

• тошнота и/или рвоту;

• нарушения походки;

• глазодвигательные нарушения (парез взора вверх и/или парез отводящего нерва).

Также могут отмечаться симптомы аксиальной дислокации головного мозга, являющейся грозным клиническим состоянием и требующей экстренного оказания медицинской помощи. При этом медленно увеличивающиеся желудочки могут поначалу не вызывать симптоматики.

Инструментальная диагностика гидроцефалии

В большинстве случаев наиболее информативными исследованиями, на основании которых врачами может быть установлен диагноз гидроцефалия, являются компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ)головного мозга. В ряде случаев для определения целесообразности проведения шунтирующей операции у пациента с подозрением на гидроцефалию (необструктивного характера) может проводиться Tap-test. Проведение теста подразумевает под собой выведение 30 мл спинномозговой жидкости через люмбальную пункцию, после чего проводится повторная оценка когнитивных функций пациента. Ее улучшение сигнализирует о высокой вероятности эффективности последующей ликворошунтирующей операции.

Причины возникновения гидроцефалии мозга у детей

Очень часто к врачам обращаются родители детей младшего возраста с диагнозом гидроцефалия. Наружная гидроцефалия (водянка мозга) достаточно распространена среди детей, особенно родившихся раньше срока. В большинстве случаев у этих детей наблюдается нормальное психомоторное развитие, и часто к двухлетнему возрасту размеры черепа нормализуются. Причиной данного типа гидроцефалии у детей могут быть незрелость мозговых структур, кровоизлияния и некоторые другие причины.

Внутренняя гидроцефалия у детей младшего возраста бывает врожденной и связана с воздействием патологических факторов на эмбрион и плод. Такими факторами являются различные токсины, инфекции, лекарственные препараты, аномальная закладка структур мозга у эмбриона.

Также у детей встречается и внутренняя приобретенная гидроцефалия.  Причиной приобретенная гидроцефалии у новорожденных чаще всего являются   внутрижелудочковые кровоизлияния, возникающие во время родов. Также приобретенная гидроцефалия может возникать вследствие травм мозга, инфекционных и паразитарных заболеваний, новообразований и т.д.

Симптомы водянки головного мозга у детей

Симптомы водянки головного мозга у детей могут проявиться в самом раннем возрасте. При выраженной водянке патологические симптомы нарастают стремительно. При умеренной водянке симптомы не так заметны.

Основные симптомы у детей младшего возраста:

• задержка физического и нервно-психического развития

• вялость, раздражительность

• сниженная двигательная активность

• не умеет хорошо держать голову

• частые срыгивания после еды

• увеличение окружности головы из-за расхождения черепных костей мозгового отдела

• выбухание и незарастание родничков

• расширение сети венозных сосудов на голове

• нависание мозгового черепа над лицевым, при этом лицо кажется очень маленьким

• деформация орбит, из-за чего глазные яблоки разворачиваются книзу.

У детей более старшего возраста не происходит выбухания родничков, преобладают другие симптомы. В основном, это головная боль, которая носит интенсивный характер, чаще в утреннее время, рвота, не приносящая облегчения. При проведении осмотра специалисты могут обнаружить на сетчатке явления застоя, в частности, венозное полнокровие, отечность. С течением времени из-за прогрессирования атрофии зрительных нервов может ухудшиться зрение.

Осложнения гидроцефалии

Несвоевременная или ошибочная диагностика и лечение пациентов с гидроцефалией могут повлечь за собой развитие тяжелых последствий, способных привести к грубой инвалидизации пациента, таких как: глазодвигательные и зрительные нарушения (вплоть до возникновения слепоты), нарушение формы и размеров черепа, задержка интеллектуального/физического развития,. Кроме того, в ряде случаев опасным осложнением гидроцефалии может стать смещение мозговых структур и вклинение головного мозга, что приводит к быстрой гибели пациента.

Важность обследования у специалиста

Учитывая, к каким тяжелым осложнениям может привести данное заболевание, очень важно, чтобы с самого рождения ребенок был под наблюдением грамотных специалистов. В первую очередь педиатра, который при малейшем подозрении на гидроцефалию назначит правильное обследование и направит к нужным специалистам, в первую очередь, к нейрохирургу, который назначит прицельную диагностику и подберет грамотное лечение, индивидуально подобранное для пациента в зависимости от вида и причины развития гидроцефалии.

Что касается взрослых, стоит выделить пожилых людей с симптомами деменции, нарушением походки, которые часто списывают на возраст. Они также нуждаются в обследовании у грамотных специалистов, в первую очередь неврологов и нейрохирургов, которые с помощью диагностических тестов (TAP-тест) и инструментального обследования (МРТ с оценкой ликвороциркуляции, КТ головного мозга) могут дифференцировать гидроцефалию от других причин развития деменции. При наличии гидроцефалии, чаще всего в данной ситуации нормотензивной, специалисты могут подобрать лечение, которое существенно облегчит ситуацию.

Лечение гидроцефалии

Лечение гидроцефалии начинается с выяснения ее причин. Основные усилия направлены на уменьшение внутричерепного давления и улучшение состояние пациента.

Выбор метода лечение индивидуален и зависит от возраста пациента, степени выраженности симптомов, сопутствующих заболеваний. 

Хирургия —основной метод лечения гидроцефалии. Терапия диуретиками, такими как Ацетазоламид (Диакарб), может проводиться у недоношенных новорожденных, и только в том случае, если нет острой гидроцефалии. Однако чаще всего этот метод дополняет основное лечение. При применении диуретиков важно контролировать электролитный баланс пациента.

Люмбальные пункции при гидроцефалии выполняются не только в диагностических целях. Например, при гидроцефалии после внутрижелудочковых кровоизлияний повторные пункции могут быть временным методом лечения, а иногда позволяют уменьшить гидроцефалию до восстановления ликвороциркуляции.  Но важно помнить, что люмбальные пункции можно производить только при сообщающейся гидроцефалии. Если ликвороциркуляция не восстанавливалась после нормализации биохимического состава ликвора, в первую очередь белка, то маловероятно, что она восстановится (т.е. будет необходимо установить шунт).

Хирургическое лечение. Важно понимать, что нормальная величина желудочков не является целью операции. Цель лечения — оптимальные неврологические функции и хороший косметический результат.

Если речь идет об обструкции ликворопроводящих путей опухолью, гематомой, кистой и т.д., то устранение причин обструкции оказывается достаточно эффективным. При отсутствии таких причин могут применяться различные виды хирургического лечения, в зависимости от клинической ситуации:

• Установка шунтирующих систем. В настоящее время наиболее часто используется вентрикуло-перитонеальный шунт, когда ликвор из желудочков головного мозга выводится с помощью связанной системы катетеров и клапана в брюшную полость.  Иногда используют вентрикуло-атриальный «сосудистый шунт», когда ликвор из желудочков головного мозга через кровеносные сосуды выводится в правое предсердие. Данный метод может применяться при наличии противопоказаний к операции на брюшной полости. Используемые в настоящее время в практике современные шунтирующие системы являются МРТ-совместимыми, а также регулируемыми, что позволяет настроить давление индивидуально под каждого пациента.

• Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка. Метод можно использовать при окклюзионной гидроцефалии, при синдроме спавшихся желудочков, а также как вариант лечения при инфицировании шунтирующей системы. Также вид операции может быть использован в тех случаях, когда после установки шунта возникают гематомы (шунт удаляют до проведения вентрикулостомии).

В Клинике нейрохирургии Европейского медицинского центра есть возможности для проведения диагностики и хирургического лечения гидроцефалии по современным международным стандартам. Операции выполняют высококвалифицированные специалисты с большим практическим опытом.

Вопросы врачам



Главная страница / Посетителям /

Опубликованные ответы на вопросы

Добрый день, первая беременность была замершая в 8 недель, спустя пол года забеременела второй раз, на сроке 21-22 недели произошел поздний выкидыш. Скажите пожалуйста, возможно ли пройти полное обследование в перинательном центре перед планированием следующей беременности? что для это нужно? Зарание спасибо.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день, Анна. В Вашем случае Вы действительно можете получить консультацию врача акушера-гинеколога, специализирующегося на лечении бесплодия и невынашивания, пройти необходимое обследование и лечение перед будущей беременностью. Для этого Вам необходимо получить направление на консультацию у врача акушера- гинеколога в женской консультации по месту жительства, и записаться на прием к врачу Ермаковой Инне Владимировне по т. 222-02-66

Добрый день, Павел Петрович, я получила направление на консультацию и обследование от районного врача-гинеколога в ваш центр. Мне 35 лет, год назад обнаружили миому 11 недель. Скажите пожалуйста, к кому мне необходимо обратиться с данным направлением и необходима ли предварительная запись на приём?
Спасибо большое, с уважением Виктория.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

добрый день. Подскажите в каком районе доктор не объяснил Ваши дальнейшие действия?
Для того, чтобы записаться на удобное для Вас время на прием в консультативную поликлинику Перинатального центра Вам необходимо позвонить в регистратуру по телефону 8(391)2220266

Здравствуйте Павел Петрович! Подскажите пожалуйста, есть ли у меня шанс родить естественным путем, в вашем перинатальном центре, сейчас 36 недель, если первая беременность закончилась кесаревым сечением в 2006 году (генитальный герпес)? После первой беременности не обследовалась, т.к. не была проинформирована. Хотелось бы родить самостоятельно, т.к. планирую в будущем еще деток. Мне 29 лет. Беременность протекает хорошо. Заранее спасибо!

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. В перинатальном центре действительно ведутся роды у женщин с рубцом на матке после операции кесарево сечение. Для этого необходимо получить направление врача женской консультации по месту жительства на прием, записаться на прием по т. 2220266, пройти необходимое обследование и получить заключение врачебной комиссии.
обязательным условием является наличие копии ПРОТОКОЛА ОПЕРАЦИИ, которое можно получить в лечебном учреждении, где проводилась операция.

Здравствуйте,Павел Петрович!
08.08.2010г 06ч35мин в РД №4 у меня родился сын благодаря Вам, Вы у меня принимали роды(Анастасия, работаю в авиации, Вы мне еще сказали что у меня сильно высокий болевой порог). Огромное Вам спасибо! Вы золотой человек и специалист своего дела! Очень жалко что Вы ушли с роддома. Я хоть пока еще и не собираюсь за вторым, но года через 2 точно пойду,и очень бы хотелось что Вы принимали у меня роды. Что же Вы ушли?
Еще раз Вам огромное спасибо!

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. спасибо за приятные слова.

Павел Петрович!Вы у меня принимали роды 9.08.13 в 7 ой родовой!Хочу извиниться за истерику,но иначе не получалось терпеть эту адскую боль.Спасибо Вам за поддержку и терпение!Крепкого Вам здоровья и бесконечная Вам от меня благодарность за мою доченьку!

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Спасибо Вам за приятные слова, приходите к нам снова!

Здравствуйте. Рожаю в первый раз, беременность после ЭКО. Подскажите пожалуйста, в перинатальном центре есть возможность родить самостоятельно после ЭКО или планово всех направляют на кесарево сечение?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. метод родоразрешения обсуждается с беременной женщиной при проведении врачебной комиссии.Учитывается анамнез жизни, причина ЭКО, возраст женщины и конечно же готовность организма к родам.

Здравствуйте, Павел Петрович!
Подскажите пожалуйста! Я беременна 11 недель, беременность первая и протекает пока хорошо. Слышала очень много положительных отзывов о вашем центре и очень хотела бы рожать у вас. Что для этого нужно сделать? И на каком сроке?
Спасибо большое!

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день.Перинатальный центр принимает беременных, рожениц и родильниц группы высокого риска, согласно порядку оказания акушерско-гинекологической помощи по Красноярскому краю. Степень риска определяет лечащий врач в женской консультации по месту жительства и направляет на консультацию в Поликлинику Перинатального центра, где и уточняется место родоразрешения. При наличии направления записаться на прием можно по тел. 222-02-66.

Рожала в 2010 году у Павла Петровича! Огромное спасибо за хорошее отношение!!! Так держать!!! Вы очень хороший врач и человек-добрый и всегда позитивный!!! Продвижения вам и послушных рожениц!!!

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Спасибо за добрый слова. Здоровья ВАМ и Вашим близким.

Здравствуйте, Павел Петрович!Прочитала что в вашем центре делают эмболизацию.Это так?У меня миома 90*80*82 мм ,расположена по задней стенке и в дне интерстициально-субмукозно.У вас возможно сделать такую операцию без полосным путем?Спасибо!

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. в Гинекологическом отделении Перинатального центра проводится эмболизация маточных артерий, как метод лечения миомы матки, для этого Вам необходимо по направлению врача женской консультации обратиться к нам в консультативную поликлинику Перинатального центра для осмотра и решения вопроса о возможности проведения данного метода лечения.

Здравствуйте скажите пожалуйста можно у вас встать на учет по беременности срок 5 недель имею инфекцию гепатит С.долгожданная беременность мне уже 37 лет очень переживаю

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. консультативная поликлиника Перинатального центра оказывает консультативную помощь беременным женщинам высокой группы риска и пациенткам с гинекологическими заболеваниями. Мы не ведем наблюдение по беременности, для этого Вам необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу в женскую консультацию по месту жительства.

Здравствуйте,у меня есть направление с женской консультации г.Ужура,как к вам записаться? Дозвониться в регистратуру не возможно.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. регистратура консультативной поликлиники Перинатального центра работает с 7.30 до 19.00 ежедневно, кроме выходных. На данный момент еженедельно мы принимаем около 900 пациентов. Для улучшения качества работы телефонной связи и ускорения процесса записи на консультацию до конца недели вводится в эксплуатацию CALL центр. С Уважением,

оксана лушникова

Здравствуйте Павел Петрович я рожала у вас 23.06.2013года. Поступила По Скорой Кесарево Сечение. Но У Меня На Руках Было Направление На Госпитализацию В Ваш Центр На 24.06.2013г. Подписанное Вами. Все Дело В Том Что Мне Нужна Копия Этого Направления Для Предоставления Ее В Отдел Соц.защиты. сможете Ли Вы Скинуть мне Ее На Мою Почту Либо Факсом. Если Сможете Факсом Номер Я Напишу. Заранее Вам Благодарна.\nЕще Хочется Сказать Огромное Спасибо За То Что Вы Помогли Появиться На Свет Моей Девочке Я Очень Вам Благодарна. Дай вам Бог Здоровья И Успехов в Вашем Не Легком Труде.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. спасибо за приятные слова. Здоровья Вам и Вашей семье

Добрый день!я обследуюсь по бесплодию в вашем центре,мне назначили сдать кровь на 2-3 день м.ц.;УЗИ на 5-7 день м.ц. и фолликулометрию на 13-14 день менструального цикла,это попадает на новогодние выходные,могу ли я ее пройти сейчас?(т.к. у меня будет 13-14 день м.ц.)

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день, для проведения фолликулометрии необходимо знать размеры яичников в данном цикле на 5-7 день, в противном случае данные могут искажать истинную ситуация, с Уважением

Здравствуйте, Павел Петрович. Такой вопрос. Рожала в марте 2012 года. было Кесарево сечение, в связи с гистозом. Пока в планах, но хочу второго ребенка. Какой период должен пройти после первого КС и возможно ли второй раз родить самой? Заранее спасибо!!!

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день.Согласно существующим на данный момент рекомендациям беременность после операции кесарево сечение следует планировать не раньше чем через 1.5 года после предыдущей операции. при подготовки к следующей беременностью, в случае желания родить с рубцом на матке после операции кесарево сечение необходимо: во первых получить протокол предыдущей операции, уточнить состоятельность передней стенки матки перед беременностью по УЗИ и желательно проведение диагностической лапароскопии, для подтверждения состоятельности рубца (из полости матки). пройти обследование у кардиолога, уролога,эндокринолога, терапевта для исключения соматической патологии( что могло привести к утяжелению проявлений гестоза) С Уважением.

Доброго времени суток Павел Петрович! У меня такой вопрос: в течении какого времени вы отвечаете на запрос о оперативном лечении из жк? У меня бесплодие 1 типа и спкя. семь лет лечусь результат нулевой. цикл сбит, овуляции нет. и соответственно нет беременности. из жк в итоге я выбила направление к вам на операцию, а то бы все таблетками поили. вот отправили запрос к вам, а ответа все нет. как вообще очередь большая? спасибо.\n

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. для записи в Консультативную поликлинику Перинатального центра Вам необходимо направление от врача акушера-гинеколога женской консультации. мы не проводим оперативного лечения, мы оказываем консультативную помощь! в случае необходимости оперативного лечения Вы будете направлены на лечение в гинекологическое отделение Перинатального центра. Для записи на прием (при наличии направления) Вам необходимо записаться по т. 222-02-66. С Уважением

Доброе утро, вопрос когда наладиться работа регистратуры, по утрам регистратура даже телефон не включают, звонишь целый день, можешь дозвониться вечером, когда соизволят включить его или снимают трубку, чтобы никто не дозвонился, сама лично видела, когда приезжала на прием. И телефона вашего нет, чтобы напрямую, решить эту проблему.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день Уважаемая Марина. Телефон регистратуры поликлиники Перинатального центра работает в рабочие дни с 7.30 до 19.00. на данный момент в регистратуре установлен CALL центр для удержания вызова и перевода его на свободного регистратора.Однако пропускная способность линии ограничена 7 вызовами, а все остальные переводятся в режим занятости линии, так как невозможно удерживать больше входящих вызовов. Все входящие звонки регистрируются в системе и ВСЕ разговоры записываются. Телефоны работают ВСЕГДА в установленное время.
Мой телефон есть на сайте Перинатального центра-2220267. С Уважением

Здравствуйте. Скажите пожалуйста, в вашем центре в процедурном кабинете можно сдавать назначенные анализы, а можно ли проходить назначенное лечение, например ставить уколы внутривенно? Спасибо.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. процедурный кабинет Нашей поликлиники занимается только забором анализов. С Уважением

Здравствуйте! Павел Петрович, у меня такая ситуация, не могу забеременеть уже 3 года,поставили диагноз бесплодие. Слышала, что в вашем центре есть возможность пройти обследование и сделать ЭКО бесплатно,правда ли это?! И что для этого нужно?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Для консультации в поликлинике ПЦ необходимо направление врача акушера- гинеколога, ведущего Ваше наблюдение, обследование и лечение.
К сожалению, процедуру ЭКО проводят не в Перинатальном центре, а именно здесь проводится заседание комиссии по отбору пациенток. Более подробную информацию о проведении комиссии, а так же кто может претендовать на проведение процедуры ЭКО за средства ОМС Вы можете уточнить по данной ссылке: www.kraszdrav.ru. в разделе «акушерство».

Здравствуйте, у моей жены сейчас 3-я беременность 32 недели, в 2010 году была первая беременость Кс, 2012 была вторая Кс,может ли она рожать в перенатальном центре?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Согласно порядку оказания акушерско-гинекологической помощи на территории Красноярского края, все беременные с рубцами на матке после 2 и более операций кесарево сечение подлежат родоразрешению в Центре Охраны материнства и детства. Если доктор Вас не направил к нам, значит это планируется сделать после УЗИ в 3 триместре, когда на консультации в консультативной поликлинике Центра Вам будет определена дата дородовой госпитализации. С Уважением.

Здравствуйте Павел Петрович, на 13 неделе по результатам узи мне поставили диагноз ГАСТРОШИЗИС, печень и кишечник плода располагаются вне полости живота и свободно плавают рядом в околоплодной жидкости. Один специалист говорит, что обязательно беременность нужно прервать, другие говорят, что такой ребенок жить будет, но если в первый день после рождения ему будет оказана квалифицированная хирургическая помощь. Подскажите пожалуйста, ребенок будет здоров, или останется инвалидом? я не хочу убивать свое дитя

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Для исключения недоразумений и выяснении всех обстоятельств течения беременности и прогноза для здоровья и жизни Вашего плода Вас направят на Пренатальный консилиум, в состав которого входят специалисты всех смежных специальностей, у которых Вы можете уточнить все интересующие вопросы. с Уважением

Павел Петрович, добрый день! Хочу выразить Вам благодарность за внимательное отношение и профессионализм. Спасибо что в трудной ситуации Вы нашли правильное решение и помогли нашей семье! Успехов Вам и всего самого хорошего!

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Спасибо за приятные слова. Здоровья Вам и Вашим близким.

Здравствуйте, Павел Петрович! Хотелось бы узнать, у меня планируется третье кесарево сечение, нахожусь в группе риска, возраст 34 года, могу ли я попасть в ваш центр в плановом порядке?!проживаю в Енисейском районе…

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Беременная женщина с 2 рубцами на матке после операции кесарева сечения является пациенткой высокой группы риска и подлежит консультации в Консультативной поликлинике в сроке беременности 32-34 недели, где ей будет назначена дата дородовой госпитализации.
Запись на прием проводит женская консультация по Вашему месту жительства, на запрос будет направлен талон с указанием даты и времени консультации. С Уважением

Доброго времени суток! У беременной родственницы (20 недель) признаки воспаления аппендицита , госпитализировали в БСМП , пока наблюдают. Оперируют ли аппендицит беременным в пер.центре и есть ли возможность попасть в возможно короткие сроки? P.s. Павел Петрович, Вы принимали у меня роды в декабре 2012, спасибо Вам за Вашу работу!

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день.Аппендицит относится к острой хирургической патологии и его лечение проводится ТОЛЬКО в условиях хирургического отделения многопрофильной больницы, как БСМП. Спасибо за приятные слова. Желаю здоровья Вам и Вашим близким. С Уважением

Павел Петрович!!!Я Вам очень благодарна!За отзывчивость!За оперативность!Огромное Вам спасибо за помощь!!!Буду у Вас в центре в назначенное время!!!!

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Спасибо Вам за приятные слова. С Уважением

Здравствуйте! Я живу в Сосновоборске и наблюдаюсь в ЖК по месту жительства. У меня 3-я беременность и 2 рубца на матке. Есть возможность делать кесарево сечение в вашем центре? Местным врачам я не доверяю. Спасибо!

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Пациентки с 2 и более рубцами на матке -пациентки Нашего центра. Вам необходимо( по предварительной записи из женской консультации) с направлением и ВСЕМИ документами обратиться на прием в консультативную поликлинику в сроке беременности до 33 недель.С Уважением

Здравствуйте, Павел Петрович!\\nОказывается ли в перинатальном центре помощь мужчинам при бесплодии.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. В консультативной поликлинике КГБУЗ КККЦОМД для консультации и лечения проблем мужского здоровья работают врачи- уролог-андролог и дерматовенеролог. Запись проводится по т 222-02-66. С Уважением

Уважаемый Павел Петрович. Мне 24 года, диагноз: эндометриоз 2 степени (наружный), хр. эндометрит, и как следствие бесплодие. Очень хотелось бы встать на учет в Перинатальный центр, так как побывала уже во многих поликлинниках, очень хотелось бы увидеть результат своих долгих мучений. Хотелось бы попасть на прием к грамотному специалисту, знающему свое дело. Прошу Вас порекомендовать такого гинеколога, так как уже побывала у некомпетентных докторов. Каке документы необходимы, чтобы попасть на первичный прием. Заранее спасибо.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Перинатальный центр КГБУЗ КККЦОМД согласно порядку оказания акушерско-гинекологической помощи оказывает помощь пациенткам с гинекологическими заболеваниями, консультирует по проблемами бесплодия. Для этого Ваш врач акушер-гинеколог направляет Вас на консультацию в консультативную поликлинику( заявка направляется в Наш адрес, вы получаете на руки талон с указанием ФИО врача, даты и времени приема)
Для консультации Вам необходимо направление форма 057/у, и документы по вашим обследованиям и лечению. С Уважением

Добрый день, Павел Петрович!подскажите если после КС у вас пробовать ЕР! У меня отрицательный резус фактор и по моему перехаживать более 38 недель нельзя! Вопрос такой ,если в 38 недель не начнутся ЕР, что в этих случаях делают при том , что после КС не стимулируют? \\nЗаранее спасибо)

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Перинатальный центр КГБУЗ КККЦОМД согласно порядку оказания акушерско-гинекологической помощи оказывает помощь беременным Красноярского края высокой группы риска, в том числе с рубцом на матке после одной операции кесарева сечения, желающих родить через естественные родовые пути-для этого Ваш врач акушер-гинеколог направляет Вас на консультацию в поликлинику в сроке беременности 37 недель. Для консультации обязательно необходима копия протокола Вашей операции( можно получить в учреждении, где проводилась операция). Комиссия в консультативной поликлинике оценит возможность родов через естественные родовые пути, и выдаст Вам соответствующее заключение.
Касательно резус-отрицательной принадлежности крови- то беременность без титра антител- ведется, как обычная, и нет необходимости родоразрешать в 38 недель. С Уважением

Павел Петрович, здравствуйте. Мне 29 лет. В 2012г. у меня была замершая беременность (8 недель). В этом году планировали с мужем беременность, но мне поставили диагноз диффузно токсический зоб 1ст. Объем ЩЖ 19,2. Принимаю тирозол 50мг./ сутки (на текущую дату период лечения 4 месяца). Скажите, пожалуйста, когда можно планировать беременность? Насколько это безопасно? При наступлении беременности могу ли я наблюдаться в вашем учреждении? И что для этого нужно?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Вопрос касательно возможности планирования беременности при лечение эндокринных заболеваний и решения вопроса правил приема препаратов решает врач эндокринолог, назначивший Вам лечение! Врач акушер-гинеколог не имеет право проводить коррекцию терапии и разрешать планирование Вами беременности без соответствующего заключения специалиста.
При наступлении беременности-вы должны встать на учет по беременности в женской консультации или частной организации( на Ваше усмотрение), а врач, что будет вести Вашу беременность направит Вас в соответствующие сроки к нам на консультацию. С Уважением

Добрый вечер Павел Петрович. Хочу у вас узнать, могу ли я у вас рожать? Мне сейчас 35 недель беременности, у меня дисплазия cin3, анемия и резус отрицательный. С красноярского краевого онкологического диспансера врачебная комиссия дала справку на роды в перинатальный центр. Сказали что надо делать КС. Я у вас уже лежала в июле, была на приеме у Шахян Р.О.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. для решения вопроса о родоразрешении в Перинатальном центре решает врачебная комиссия, из заведующих отделений центра. Для этого Ваш врач акушер-гинеколог должен Вас записать на консультацию, а Вам необходимо со всем пакетом документов прибыть на прием в указанный день и час. С Уважением

Здравствуйте! Была на приеме у Глызина Юлии Николаевны, буду рожать у нее, роды 3, первые срочные, вторые кесарево, прошло 12 лет хочу попробовать родить сама, Юлия Николаевна посоветовала записаться на прием к вам ,24 п ноября будет 37-38 недель, вот в это время хочется получить вашу консультацию.С уважением Ирина Парилова.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Для родов через естественные родовые пути с 1 рубцом на матке после операции кесарево сечение в Нашем центре Ваша женская консультация направляет заявку на прием врача акушера-гинеколога в сроке беременности 35-36 недель. Сама консультация должна проходить не ранее 37 недель беременности. Для консультации предварительно пациентка должна заказать корпию протокола операции в лечебной учреждении, где оно было проведено. С Уважением

Здравствуйте, Павел Петрович! Благодарная женщина помнит врача и акушера при родах своих детей всегда, вот так и я. 19.09.11г родила дочь в роддоме №4, а 09.09.14г там же родила сына, как и обещала )) но к моему сожалению в после родовом отделении очень не хватало Вас как специалиста и человека отзывчивого, доброго к пациенткам и их детям. Желаю Вам всего наилучшего!

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Спасибо Вам за приятные слова. Здоровья Вам и Вашим близким.

Здравствуйте! Посчастливилось рожать в перинатальном центре под заботливым \\\»крылом\\\» Павла Петровича Баурова! Благодаря ему мои роды превратились в праздник встречи с доченькой! Павел Петрович — Вы замечательный профессионал и удивительной души человек! Спасибо за такое человеческое отношение к пациентам и море добра и солнечного позитива, которым вы окружаете людей!!! Надеюсь родить именно с Вами второго ребятенка)))

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Спасибо огромное за Ваши слова. Здоровья Вам и Вашим близким.

Здравствуйте! У меня вторая беременность 6 -7 недель. При постановке на учет по беременности у меня врачи намерили высокое давление 180/100, они вызвали скорую и отправили меня в кардиологическое отделение 20 больницы. Сейчас я нахожусь в дневном стационаре кардиологического отделения, но давление до сих пор 150/100 или 140/100. Мне поставили диагноз гипертаническая болезнь риск 3 и нашли камень в почке. врачи говорят что это не хочет хорошо сказывается на ребенке. Я хотела спросить возможно ли с такими заболеваниями наблюдаться в вашем перинатальном центре? И что нужно для этого?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Консультативная поликлиника оказывает консультативную помощь беременным высокой группы риска по направлению врача женской консультации. В связи с данным фактом Вам необходимо встать на учет по беременности в женскую консультацию по месту жительства. С Уважением

Здравствуйте, скажите,у меня 2 рубца на матке, предстоит третье кесарево сечение, является ли это показанием для родов в вашем роддоме. Спасибо,очень переживаю.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. согласно порядку оказания акушерско-гинекологической помощи действующего на территории Красноярского края 2 и более рубцов на матке после операции кесарево сечение является показанием для родоразрешения в Перинатальном центре. Для этого врач акушер-гинеколог направит Вас на консультацию в консультативную поликлинику Нашего центра. С Уважением

Павел Петрович, добрый день! Могу ли я записаться на прием в поликлинику без направления врача из ЖК или только платно? Думаю, что карта моя сохранилась в регистратуре, т.к. оперировалась в ПЦ по бесплодию, неоднократно консультировалась, будучи беременной, а также родился мой вымоленный долгожданный малыш в ПЦ — за что огромное спасибо!!! Сейчас, к сожалению, вновь возникли неприятности со здоровьем и хотелось бы получить консультацию грамотного специалиста.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. консультативная поликлиника оказывает консультативную помощь пациенткам Красноярского краю. При записи на прием учреждениями здравоохранения края Вам выдается направление и талон с указанием даты и времени приема. В случае личного желания пройти консультацию по интересуемым вопросам Вы можете обратиться в отдел платных услуг по т 222-02-86 и записаться на прием к конкретному врачу на удобное время. Объем обследования устанавливает специалист на приеме. С Уважением

Добрый день, подскажите к какому врачу-гинекологу для ведения беременности в вашем центре(у каждого врача ведь есть свое направление в деятельности) можно записаться на прием, у меня первая беременность, а три года назад был тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренный, подколенный. Спасибо за понимание.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый вечер. Согласно утвержденному порядку, наличие тромбоза в анамнезе является основанием в отказе в диспансерном наблюдении по беременности в Нашем Центре. Для постановки на учет по беременности Вам необходимо обратиться в женскую консультацию по месту жительства, а в соответствующие сроки Ваш врач направит Вас на консультацию в Наш центр. С Уважением

Павел Петрович, здравствуйте. У меня патология duplexuteri . мой акушер гинеколог выписал к вам направление в центр. И специалист ваш указала что я с высокой степенью риска. У меня 17 недель я уже 2 раза лежала на сохранении. Я могу с этой патологией рожать у вас в центре?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый вечер. Действительно Вы относитесь к Высокой группе риска по ВЕДЕНИЮ в женской консультации, в связи с чем и рекомендована консультация в Нашей поликлинике. касательно родоразрешения, то место и срок определяется в 36 недель беременности. Согласно действующего порядка на территории Красноярского края преждевременные роды в сроке 22-33 недели и 6 дней должны проходить в Краевом центре охраны материнства и детства, а в сроке 34-37 недель в Красноярском межрайонном родильном доме №2. С Уважением

Здравствуйте! Сказали обратиться к Вам по поводу родов в перинатальном центре, если у мамы диабет! Возможно ли это? Возможно, у вас оказываются платные услуги? Направление из ЖК имеется.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый вечер Уважаемая Вероника. Согласно действующего порядка оказания акушерско-гинекологической помощи на территории Красноярского края беременной женщине, при наличии сахарного диабета , показано родоразрешению в условиях специализированного родильного дома- Родильный дом 20 больницы города Красноярска, срок госпитализации определяет врач акушер-гинеколог по месту жительства, или врачебная комиссия консультативной поликлиники Нашего Центра на основании личного приема по записи врача акушера-гинеколога по месту жительства. с уважением

Здравствуйте, Павел Петрович! Спасибо за ответ на первый вопрос! Хотелось бы уточнить еще некоторые моменты о планирование ЕР после КС! Нужно ли пройти какое либо обследование, и в частности в вашем центре, перед наступлением самой беременности? И можно ли каким-либо образом повлиять на состояние шва на матке? И еще такой вопросик, как часто в вашем центре проводят ЕР после КС?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

добрый день. В идеальной ситуации на этапе планирования беременности необходимо провести УЗИ матки на 5-7 день цикла, провести гистероскопию и предгравидарную подготовку.
При беременности, в сроке 36-37 недель Ваш врач акушер-гинеколог направит на консультацию для определения возможности родов через естественные родовые пути. Обязательным условием является протокол операции кесарево сечение. С Уважением

Павел Петрович добрый день! очень хотелось бы у вас узнать, у меня была замершая беременность в июне 2015 г на сроке 7 недель, попыталась узнать причину сдала анализы на гормоны и вирусы, результаты не обрадовали Герпес тип 1 IgG при норме 1.10 у меня 2.45; Цитомегаловирус при норме 1.10 у меня 7.70 и Эпштейн-Барр вирус IgG при норме

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. данные показатели свидетельствуют о наличие антител к данным вирусным инфекциям, и не могут быть свидетельством причины замершей беременности. Для более детального уточнения причин и планирования беременности Вы можете обратиться к врачу акушеру-гинекологу в женскую консультацию по месту жительства.

Павел Петрович, в январе 2015 г. сделали высокую ампутацию ШМ (был insitu).Планирую беременность.(2-ю) Скажите, к вам можно попасть под наблюдение и рожать у вас в центре?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. консультативная поликлиника КГБУЗ КККЦОМД оказывает консультативную помощь пациенткам с гинекологическими заболеваниями и беременным высокой группы риска территории Красноярского края по направлению врача акушера-гинеколога по месту жительства( наблюдения).
Предварительную запись на прием осуществляют ТОЛЬКО лечебные учреждения территории Красноярского края.
Самостоятельное обращение возможно через отдел платных услуг т. 222-02-86
Показания для родоразрешение в КГБУЗ КККЦОМД определены приказом Министерства здравоохранения Красноярского края. Основными показаниями являются: Преждевременные роды в сроке 22-33 недели и 6 дней, 2 и более рубцов на матке после операции кесарева сечения, предлежание плаценты, подозрение на врастание плаценты, миома матки размерами более 7 см, онкологические заболевания в анамнезе/ диагносцированные при беременности

Добрый день. Какой толщины должен быть рубец на матке, чтобы допустили в самостоятельные роды?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. согласно регламента, принятого в Нашем центре на родоразрешение через естественные родовые пути с 1 рубцом на матке после операции кесарева сечения допускается пациентка, при наличие протокола операции кесарева сечения с указанием методики рассечения и ушивания матки, шовного материала, при сроке родоразрешения не ранее 34 недель беременности,без осложнений течения послеоперационного периода, при наличии неотягощенного течения данной беременности, предполагаемой массы плода не более 4000 грамм, проведении УЗИ в условиях нашего центра в сроке более 37 недель с толщиной нижнего сегмента с 2,5 до 5 мм.
Решение принимается врачебной комиссией консультативной поликлиники на основании степени «зрелости» родовых путей. С уважением

Здравствуйте, Павел Петрович. У меня такой вопрос. Мой врач-гинеколог в жк вводит меня в заблуждение, я практически собрала все обследования для эко по полису омс, врач мне задает вопрос о том, что он должен написать выписку из амбулаторной карты или я поеду со всей кипой анализов в перинатальный центр и врач перин.центра мне напишет эту выписку. Как правильно действовать?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. выписку на комиссию на ЭКО за средства ОМС оформляет лечебное учреждение, в котором Вы наблюдаетесь- то есть Ваша женская консультация.
для уточнения информации Вы можете обратиться к заведующей консультации или администрации лечебного учреждения. С Уважением

Павел Петрович, здравствуйте. У меня были первые роды в мае 2014, закончились ЭКС (вторичная слабость родовой деятельности), прошло 1 год и 3 месяца и мы снова ждем малыша. ПДР также на май. Скажите пожалуйста, возможны ли в моем случае ЕР? И есть ли в моей ситуации показания для наблюдения и родов у вас в ПЦ?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый вечер. Краевой клинический центр охраны материнства и детства принимает беременных женщин с 1 рубцом на матке после операции кесарева сечения. Основными условиями для возможности родов: кесарево сечение в нижнем маточном сегменте( при сроке беременности более 36 недель)- что подтверждается копией протокола операции кесарева сечения, заверенная печатью лечебного учреждения, состоятельность рубца на матке в сроке беременности более 37 недель, размеры плода не более предыдущего.
При наблюдении в женской консультации при изъявлении желания родить через естественные родовые пути беременная направляется на консультацию в сроке беременности более 36 недель для проведения врачебной комиссии с решением вопроса о возможности естественного родоразрешения.
более подробную информацию Вы получите на приеме в Нашей консультативной поликлинике. С Уважением

Здравствуйте, я замужем. брак второй, бесплодный. У меня есть дочь от первого брака. Хочу еще детей. Проживаем в Краснотуранске. Сдавали спермограмму в Абакане. Врач сказал, что все в норме но не в идеале. Лечение ограничилось курсом антибиотиков, на которые у мужа аллергия. Как с супругом попасть в Центр для обследования нас обоих? Спасибо

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый вечер. Консультативная поликлиника оказывает консультативную помощь супружеским парам по направлению врача акушера-гинеколога по месту жительства.
При отсутствии показаний, или по собственному желанию вы можете записаться на консультацию в отделе платных услуг по т. 222-02-86

Добрый день! Моей сестре 41 год, четвёртая беременность и куча болячек. Скажите можем ли мы сами записаться к Вам в центр без направления врача. Врач боится давать направление, срок уже 38 недель, говорит, что состояние критическое, боится, что не доедем, мы из Иланского.?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый вечер. Консультативная поликлиника оказывает консультативную помощь беременным женщинам высокой группы риска по направлению врача акушера-гинеколога по месту жительства.
при отсутствии показаний, или по собственному желанию вы можете записаться на консультацию в отделе платных услуг по т. 222-02-86

Добрый вечер Павел Петрович!!! Подскажи те пожалуйста у меня сейчас 26 недель беременности, в 32 недели должна быть направлена от ж.к. в Перинатальный центр после Эко!!! Но 32 недели будет в ноябре, а как мне сказали, что Перинатальный центр будет закрыт на как правильно даже низнаю сказать на \\\»дезинфекцию\\\»)))? Подскажите как быть????

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый вечер. На период закрытия стационара Центра охраны материнства и детства Консультативная поликлиника работает в обычном режиме. Так что не переживайте, Мы ждем Вас . С Уважением

Здравствуйте. У меня вопрос про возможность ЕР после КС. На консультацию для решения этого вопроса необходима копия протокола операции. У меня осталась на руках выписка из истории родов. Данного документа недостаточно? Спасибо.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. для решения вопроса о возможности родов через естественные родовые пути с рубцом на матке в первую очередь необходимо запросить протокол операции, так как технические особенности, сложности операции отображаются только там. С Уважением

Добрый день Павел Петрович ! Первые мои роды закончились экстренным кс (гестоз 2 степени , крупный плод 4 кг) сейчас вторая беременность 33 недели очень хочу рожать естественным путем в перинатальном центре , все анализы хорошие , отеков нет , живот намного меньше чем при первой беременности , чувствую себя хорошо , попросила направление к вам на консультацию в своей жк по месту жительства , сказали что мне не разрешат рожать самой т.к.прошло мало времени с момента первых родов (разница между родами будет 3 года) и второй ребенок обязательно будет крупнее , третьего узи еще не было . Подскажите пожалуйста обоснованно мне отказывают в направлении к вам на консультацию?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день Уважаемая Екатерина. Для решения вопроса о возможности родоразрешения через ествественные родовые пути с рубцом на матке после операции кесарева сечения пациентка направляется на прием к КП, где врачебная комиссия на основании документов, выписок принимает решение о возможности родоразрешения в ПЦ. Для консультации обязательно наличие протокола операции кесарева сечения, который можно получить, обратившись в лечебное учреждение, где проведена операция. С Уважением

Здравствуйте. проводится ли в вашей клинике процедура Эко с донорскими ооцитами и суррогатным материнством. приезжают ли ваши специалисты в Томск и можно ли как то к вам попасть. проблема в том что в 2014 я была прооперирована диагноз аденокарцинома эндометрия 1а. детей нет. с уважением Ульяна.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день Уважаемая Ульяна. На базе Красноярского краевого клинического центра охраны материнства и детства процедура ЭКО не проводится. На территории Красноярского края процедура ЭКО за средства ОМС проводится в 2 центрах частной формы собственности: Центр репродуктивной медицины и Центр гинекологической эндокринологии и репродукции Три сердца. С Уважением

Павел Петрович у меня было кесарева сечение в 2013 году(слабая род.деятельность)могу ли я рожать сама при состоятельность рубце в г.Лесосибирске,или это возможно только у вас в центре?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Согласно приказу Министерства здравоохранения Красноярского края возможность родоразрешения через естественные родовые пути с рубцом на матке после операции кесарева сечения предоставлены только в условиях Нашего Центра. Для этого врач акушер-гинеколог направляет Вас на врачебную комиссию консультативной поликлиники, где рассмотрев протокол предыдущей операции, проведя дополнительные исследования и оценив готовность организма к родам принимается решение о возможности родов. С уважением

Здравствуйте,Павел Петрович. По рекомендации знакомых,хотелось бы у вас проконсультироваться. Первые роды были в 2015 году ЭКС на 40 неделе,причина-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Планирую вторую беременность и роды естественным путём. Хотелось бы узнать,какой период должен пройти между КС и началом второй беременности,какие обследования и анализы нужно сдать,и могу ли я рожать у вас в центре? Спасибо заранее за ответ. С уважением,Юлия.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. согласно протоколу ведения родов через естественные родовые пути с рубцом на матке после операции кесарева сечения необходимо: перерыв между наступлением беременности после операции кесарева сечения — не менее 1.5 лет,
2. УЗИ матки на 5-7 день менструального цикла
3. Гистероскопия на 7-14 день менструального цикла
4. МРТ (по показаниям для исключения несостоятельности рубца )
5. протокол предыдущей операции кесарева сечения с указанием техники разреза и ушивания матки
Вопрос родоразрешения в Нашем Центре немного некорректен, в связи отсутствия беременности на данный момент, так как показания для госпитализации определены приказом Министерства здравоохранения Красноярского края.
С Уважением

Добрый день! Отношусь к высокой группе риска (ЭКО ИКСИ). Наблюдаюсь в вашей конс. поликлинике. Какое необходимо подтверждение для скорой, чтобы меня увезли рожать именно в ПЦ, а не близлежащий РД? Кто это подтверждение мне может дать? Это печать на обменке или направление? И на каком сроке беременности это происходит?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. подтверждением в первую очередь является протокол проведения процедуры ЭКО+ИКСИ, выданный Вам в центре ЭКО. вторым документом для этого является медицинское заключение, выданное врачом акушером-гинекологом нашей поликлиники в сроке 36 недель беременности и более. дата дородовой госпитализации определяется в сроке 38-39 недель. С уважением

здравствуйте мення зовут елена мне 32 года очень долго неможем завести долгожданного ребенка хотели бы сделать экко что для этого надо и сколько это примерно стоит зарание спосибо.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Для уточнения причины бесплодия, и наличия показаний для проведения ЭКО за средства ОМС Вам необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу по месту жительства.
В случае желания проведения ЭКО за собственные средства Вам необходимо обратиться в клиники, которые проводят данное лечение в Красноярском крае: «Центр репродуктивной медицины» и «Три сердца». С Уважением

Добрый день, Павел Петрович. Скажите пожалуйста, есть ли ограничения по возрасту женщины для естественных родов после операции кесарево сечение в вашем центре? Причина ПКС в 15 году крупный плод.

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Возраст не является ограничением для родов через естественные родовые пути с рубцом на матке- обязательные условия: наличие протокола предыдущей операции, подтверждающий необходимую технику разреза и ушивания матки, течение послеоперационного периода без осложнений, состоятельный рубец на матке, отсутствие абсолютных противопоказаний для родов, установленных другими специалистами.

Добрый день! У меня беременность 37 недель, после эко. Наблюдаюсь в вашем центре, мой врач сказала, что буду рожать в ПЦ, так как отношусь к группе риска. В женской консультации мне заказали талон после третьего узи в 34 недели,но вовремя не сообщили, талон пропал. После этого гинеколог еще 2 раза талон заказывала, но почему то талон не приходит, говорят может записи нет. 10 апреля еще раз должны были заказать. Хотелось бы узнать существует ли проблема с записью в ПЦ? На сколько я знаю, что бы попасть на роды в ваш центр нужно получить заключение комиссии. Если начнутся роды могу ли я приехать рожать в ПЦ без заключения комиссии?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Проблем с записью в консультативную поликлинику не существует. Все заявки обрабатываются в течение 24 часов и ответ направляется в учреждение. Рекомендую обратиться к заведующей женской консультацией для решения данного вопроса.
При начале родовой деятельности или излитии околоплодных вод всех беременных, имеющих протокол проведения ЭКО/ЭКО+ИКСИ( если это не угрожает их жизни ) транспортируют на роды в Перинатальный центр. Врачебная комиссия определяет дату и необходимость госпитализации до наступления родов. с Уважением

Здравствуйте, Павел Петрович! Хотим сказать вам огромное спасибо за ваш профессионализм и хорошее отношение к своей работе, своим пациентам! Если помните ещё нашу жуткую историю с кольцом и проламбированным пузырем, то мы родились 21.11 на 40 неделе!!!!! Здоровья вам и пусть будет больше приятных моментов в вашем не лёгком труде!!! Семья Боковых из Абана

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Спасибо Вам за теплые слова. Здоровья Вам и Всей Вашей семье. С Уважением

Здравствуйте Павел Петрович!Скажите пожалуйста если два рубца на матке и предстоит третье кесарево, а к концу бепеменности поставили гестационный сахарный диабет, то я могу рожать у Вас в ПЦ?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый вечер. по приказу Министерства здравоохранения Красноярского края беременные с 2 и более рубцами на матке после операции кесарева сечения( кроме Ачинской группы районов) направляются на родоразрешение в Наше учреждение. с уважением

29.09.2018 родила самого лучшего ребёнка на свете благодаря вам и Елена ткаченко!!!!дай бог вам сдоровья!!!успехов и продвижения!!!спасибо за то что вы делаете!!!очень вам благодарна!!!!

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. Спасибо за приятные слова. Здоровья Вам и Вашей семье.

Добрый день, Павел Петрович! В 2013 году у меня было кесарево сечение в перинатальном центре. Мне нужен протокол хода операции КС по просьбе врача-гинеколога. Каким образом можно его получить?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день Уважаемая Юлия. Для получения дубликата протокола операции кесарева сечения Вам необходимо обратиться в рабочие дня на ресепш в Перинатальный центр, к администратору и написать заявление. По мере готовности данного документа специалисты оргметодотдела с Вами свяжутся. С Уважением

Добрый день! Подскажите сколько будут стоить платные роды?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. в Нашем учреждении нет услуги- платные роды. Если Вас интересуют сервисные услуги, то подробная информация есть на сайте учреждения и в отделе маркетинга по т. 2220286. С уважением.

Здравствуйте гистероскопия и лапароскопия одновременно, можно сделать бесплатно, если есть направление и после посещения вашего врача гинеколога, она делается бесплатно?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Все услуги в рамках системы ОМС в Нашем учреждении оказываются бесплатно. более подробную информацию по порядку записи на оперативное лечение Вы можете узнать на нашем сайте. При желании воспользоваться сервисными услугами- подробности по т. 2220286. С уважением

Здравствуйте.Подали документы на ЭКО.Ответ пришел дообследоваться.Решение принято 31 января.Все сдали с мужем месяц назад.Ответа нет.В интернете статус дообследование.Скажите пожалуйста как долго ждать ответа?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый вечер. все документы рассматриваются в ближайшую комиссию. результат автоматически выкладывается на сайт. Для уточнения информации сообщите Ваше ФИО и дату когда и кем передавались дообследования в Перинатальный центр. с Уважением

Здравствуйте! Каким образом можно попасть на ЭКО, запись, стоимость, куда обратиться за более конкретной информацией. Спасибо большое

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый вечер. На данный момент наше учреждение не проводит ЭКО. Более подробную информацию в городе Красноярске Вы можете уточнить в Центре репродуктивной медицины( группы компаний Мать и дитя) и Центре гинекологической эндокринологии и репродукции » Три сердца». С уважением

Добрый вечер. Подскажите, ранее в период с 2015 до 2018 года я наблюдалась в вашей поликлинике по вопросу бесплодия. Потом стала посещать гинеколога в обычной Женской Консультации. Получила квоту, сделали эко, все удачно, беременность наступила. Интересует вопрос: как мне можно обратно вернуться в Вашу поликлинику для ведения беременности и последующих родов? Какие необходимы документы?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый вечер. Мы очень рады за Вас. Консультативная поликлиника оказывает консультативную помощь пациенткам Красноярского края по направлению врача акушера-гинеколога женской консультации по месту жительства. Вам необходимо встать на учет в женскую консультацию по месту жительства . Ваш врач акушер-гинеколог направит вас на консультацию в установленные сроки.
Ведение беременности в Нашем центре проводится только на коммерческой основе.
Желаем Вам благоприятного течения беременности и будем рады видеть Вас в Наших стенах. С Уважением

Добрый день! В 2005 году мне сделали опирацию, в процессе которой мне удалили обе трубы и часть яичника. сейчас хочу забеременить через ЭКО. могу ли я сразу обратиться в ваш центр или нужно сначало получить направление с женской консультации?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый вечер. пр наличии абсолютных показаний для ЭКО( такие как у Вас) Ваша женская консультация оформляет выписку в комиссию по отбору пациентов на ЭКО за средства ОМС. обратитесь в консультацию для начала оформления документов. с Уважением

Добрый день, у меня вопрос в вашем перинатальном центре можно наблюдать беременность только платно? Или же можно встать на учёт как в обычной консультации?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день. в рамках системы ОМС Вы можете наблюдаться в женской консультации по месту жительства. Консультативная помощь оказывает в рамках ОМС только консультативную помощь по направлению врача акушера-гинеколога женской консультации. Ведение беременности введена только, как платная услуга. с уважением

Здравствуйте, подскажите пожалуйста. Мне сказал лечащий врач ,что я должна самостоятельно записаться на консультацию в ваш центр, именно подать заявку онлайн. Есть ли такая возможность ? Или можно только через регистратуру?

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый вечер Уважаемая Полина. Согласно действующего порядка записи на консультацию в Консультативную поликлинику Перинатального центра( утвержденного Министерством здравоохранения Красноярского края) запись проводится ТОЛЬКО медицинскими учреждениями любой формы собственности, перед тем, как выдать направление пациентке. Сообщите пожалуйста ФИО врача и учреждение, для решения данного вопроса. с Уважением

Павел Петрович! От души благодарю вас за ответ! Спасибо, что нашли время написать его и спасибо за возможность получить его быстро, для меня это было необходимо!
С уважением и наилучшими пожеланиями,
Юлия

Бауров Павел Петрович

заведующий консультативной поликлиникой Краевого клинического центра охраны материнства и детства

Добрый день!
Подскажите, какие средства контрацепции лучше использовать спустя 6 недель после родов? (Естественные роды без осложнений в срок 40-41 неделя, ребенок находится исключительно на грудном вскармливание).
Гинеколог рекомендовала принимать Лактинет, но я не переношу лактозу. Кроме того, боюсь увеличения веса (мой вес в настоящее время, как и до беременности, 90кг. при росте 168см.). Также меня беспокоит возможное снижение либидо и нарушение менструального цикла. Есть ли какие-то другие препараты, которые можно применять в период грудного вскармливания с менее выраженными побочными эффектами?
Заранее спасибо за ваш ответ.

Андреева Алла Андреевна

заведующая гинекологическим отделением Перинатального центра

Здравствуйте. Можно применять презерватив. Либо поставить внутриматочную гормональную систему Мирена.

Добрый день, подскажите пожалуйста можно ли рожать в вашем роддоме не имея патологий? Есть ли у вас платные услуги? Очень бы хотелось рожать у вас в центре.

Андреева Алла Андреевна

заведующая гинекологическим отделением Перинатального центра

Здравствуйте. платных услуг в перинатальном центре нет. Роды у женщин высокой группы риска.

Здравствуйте!Правда ли, что ваши услуги бесплатны?Я не из г.Красноярск. При проблеме с зачатием необходимо приезжать вместе с партнером или можно одной?

Андреева Алла Андреевна

заведующая гинекологическим отделением Перинатального центра

Здравствуйте. Медицинская помощь в перинатальном центре оказывается бесплатно. На первый приём можно приехать одной.

Здравствуйте!У меня в феврале была внутриутробная гибель ребёночка на 40 недели! сейчас я снова в положение,могу ли я у вас наблюдаться?

Андреева Алла Андреевна

заведующая гинекологическим отделением Перинатального центра

Здравствуйте. Вы можете консультироваться и проходить необходимые обследования в поликлинике перинатального центра.

Здравствуйте, Алла Андреевна. Подскажите пожалуйста, мы с мужем живем в Северо-Енисейске. Он прописан здесь, а я в Лесосибирске. Планируем уехать жить в Красноярск в начале июня. Срок беременности у меня сейчас 33недели. Роды примерно 19 июня. Беременность протекает без отклонений, правда в 7-8недель была угроза выкидыша. Беременность первая 27лет. Смогу ли я без направления (по собственному желанию) встать у вас на учет и рожать.

Андреева Алла Андреевна

заведующая гинекологическим отделением Перинатального центра

Здравствуйте. Диспансерный учёт по беременности в перинатальном центре не проводится. По поводу учреждения, где вам окажут медицинскую помощь в процессе родов, вас проконсультируют в женской консультации по месту проживания в г. Красноярске.

Доброе время суток! У меня собственно один к вам вопрос, почему к вам невозможно попасть, для кого же построенны эти 7 этажей рая? Немного о себе: вторая беременность, первая закончилась очень печально, преждевременные роды на 22 недели, ребенок умер. Врачи развели руками, незнаем почему, анализы отличные, ничем помочь не можем… отдохните и попробуйте еще раз. В итоге вторая беременность, проходит очень сложно, за 4 месяца половину пролежала на Кутузова, но никакой помощи они мне дать не могут. Зашили шейку матки, говорят во время операции отошла пробка! Это вообще нормально? и на третий день отпавили домой! Сейчас начались выделения, очень похоже как в прошлый раз.. я боюсь что это воды… Я боюсь потерять ребенка опять!!! Почему мне отказывают в прохождении обследования в вашем центре?????

Андреева Алла Андреевна

заведующая гинекологическим отделением Перинатального центра

Здравствуйте. Я думаю к нам попасть не сложно, всего лишь нужны показания. А именно высокая группа риска. В перинатальный центр поступают беременные с угрозой прерывания или преждевременными родами с 22 до 34 недель беременности. Если вам необходима консультация, обратитесь в поликлинику, где вам ответят на все вопросы.

Добрый день. Скажите пожалуйста, кладете ли вы будущих мамочек на сохранение? Я живу на Севере края, долгожданная беременность 8 недель после ЭКО, двойня. Чувствую себя не очень хорошо. Если к вам попасть можно, то на каких условиях?

Андреева Алла Андреевна

заведующая гинекологическим отделением Перинатального центра

Здравствуйте. Вам необходимо обратится в поликлинику перинатального центра, где, если необходимо, решат вопрос о госпитализации в отделение патологии ранних сроков беременности.

Здравствуйте. У меня было два кесарева сечения в 2006 и в 2008г. Сейчас с мужем планируем ребеночка, интересует вот какой вопрос… возможны ли естественные роды после 2х операций?

Андреева Алла Андреевна

заведующая гинекологическим отделением Перинатального центра

Здравствуйте. 2 рубца на матке являются противопоказанием для родов через естественные родовые пути.

Алла Андреевна, можно ли к вам стать, на учет по беременности?

Андреева Алла Андреевна

заведующая гинекологическим отделением Перинатального центра

Здравствуйте. В перинатальном центре диспансерный учёт по беременности не проводится. Только консультации.

Ольга Белоусова

Хочу выразить благодарность Алле Андреевне Андреевой и Мелкозеровой Юлии Владимировне за слаженность коллектива гинекологического отделения и консультации. Спасибо, что принимаете не простые ситуации на операцию.\nДальнейшего вам профессионального развития, успеха и роста, признания пациентов.

Нарушение ликвородинамики — Вопрос невропатологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.36% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

лечение в клинике остеопатии «Остеомед», Санкт-Петербург

Гидроцефалия («водянка мозга», или гидроцефальный синдром) возникает в результате накопления жидкости в полостях головного мозга в избыточном количестве.

Гипертензия — это повышение давления, возникающее вследствие давления жидкости на вещество мозга.

Нередко гидроцефальный синдром у детей сочетается с повышением внутричерепного давления, в результате чего развивается гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром — один из наиболее часто встречающихся в клинике поражения головного мозга, обусловлен избыточным накоплением спинномозговой жидкости (ликвора) в желудочках мозга и под его оболочками, возникающий в результате препятствия оттоку, избыточного образования и нарушения обратного всасывания ликвора. Для того, чтобы лучше понять суть этого процесса, давайте подробнее остановимся на анатомии (строении) головного мозга и механизмах оттока жидкости из него. Головной мозг человека имеет несколько полостей, называемых желудочками (крупных 4), они соединены между собой и заполнены специальной жидкостью (ликвором), которая вырабатывается особыми структурами — сосудистыми сплетениями из притекающей по артериям крови. Затем ликвор всасывается в венозные сосуды, замещаясь новым. Головной мозг, учитывая его высокую потребность в кислороде, нуждается в усиленном кровоснабжении, поэтому, кровь в него притекает по четырём крупным артериям, и обратно оттекает по венам. Для правильного функционирования головного мозга обязательна хорошая перемещаемость ликвора по желудочкам и между оболочками головного мозга, хорошая всасываемость его в венозную сеть и отток крови из мозга по венам.

При нарушении в каком-либо звене ликвородинамики затрудняется отток избыточной жидкости, она скапливается в желудочках мозга, расширяя их, между оболочками. Вены переполняются кровью, причём у ребёнка первого года жизни увеличивается не только размер желудочков мозга, но и размер головы. Большой родничок увеличивается в размерах, выбухает, пульсирует, расходится саггитальный шов, но именно это помогает ребёнку долго компенсировать избыточное накопление жидкости.

Следует отметить, что данный синдром может возникнуть как вследствие органического поражения головного мозга («механической» закупоркой оттока жидкости опухолью или гематомой), так и неорганического поражения, связанного со снижением сосудистого тонуса, в частности венозного, что приводит к затруднению оттока избыточной жидкости и переполнению желудочков мозга.

Признаки

У детей старше года (с закрытыми родничками) признаки внутричерепной гипертензии могут развиваться очень быстро, проявляются они сильными, приступообразными головными болями, чаще по утрам, с рвотой, не приносящей облегчения. Меняется поведение детей, вначале они беспокойные, их раздражает любой внешний раздражитель (яркий свет, громкий звук и так далее), затем дети становятся вялыми, малоподвижными. Иногда наблюдается фиксированное положение головы, страдальческое выражение лица. На глазном дне отмечаются застойные явления, снижение остроты зрения.

Необходимо отметить, что у детей любого возраста могут возникать так называемые, транзиторные (преходящие), колебания ликворного давления. Головная боль, тошнота, головокружение и другие симптомы могут быть проявлением как множества функциональных нарушений деятельности головного мозга, так и различных опухолей (как доброкачественных, так и злокачественных), абсцессов, гематом, инфекционных и прочих заболеваний. В зависимости от причин возникновения гипертензионно-гидроцефального синдрома, будет разным и лечение — от медикаментозного, направленного на улучшение оттока жидкости, до хирургического, устраняющего причину окклюзии (закупорки) оттока ликвора.

Диагностика

Для того, чтобы установить истинную причину гипертензионно-гидроцефального синдрома, необходимо провести комплексное клиническое обследование ребёнка.

Для уточнения причины заболевания необходимо провести следующее аппаратное обследование:

• эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — метод диагностики внутричерепных поражений с помощью ультразвука, не имеет противопоказаний, обеспечивает высокую точность, может применяться у детей практически с рождения;
• реоэнцефалограмма (РЭГ) — исследует венозный отток сосудов головного мозга, проводится у детей с рождения;
• рентгенография черепа — более информативна при длительно текущем заболевании, чаще используется у детей старше одного года;
• компьютерная томография (КТ) — позволяет максимально точно определить участок окклюзии ликворооттока, размеры желудочков и так далее;
• электроэнцефалография (ЭЭГ) — определение процессов активности головного мозга с помощью электрических импульсов.

Необходимы осмотры такими специалистами, как офтальмолог, невропатолог, психиатр (длительно текущий гипертензионно-гидроцефальный синдром может привести к атрофии коры головного мозга и, впоследствии, к задержке психического, умственного развития), нейрохирург.

Лечение

Лечение, в зависимости от причин, вызвавших заболевание, может быть медикаментозным (дегидратационная терапия диакарбом в сочетании с сосудистыми препаратами, массажем и физиолечением) и хирургическим (удаление образования, мешающего оттоку жидкости или, при невозможности провести такую операцию, показано шунтирование желудочков мозга — вставляется шунт — специальная трубочка), с помощью которого ликвор оттекает из желудочков мозга прямо в нижний отдел спинномозгового канала.

Вернёмся к описанию синдромов поражения головного мозга, так как гипертензионно-гидроцефальный синдром редко бывает изолированным, а часто сочетается с синдромом угнетения или коматозным.

Синдром угнетения проявляется вялостью, гиподинамией, снижением спонтанной активности, общей мышечной гипотонией, угнетением рефлексов новорождённых, снижением рефлексов сосания и глотания. Данный синдром характеризует течение острого периода перинатальной энцефалопатии и к концу первого месяца жизни обычно исчезает. Но может явиться предвестником отёка мозга и развития коматозного синдрома.

Коматозный синдром является проявлением крайне тяжёлого состояния новорождённого (по шкале Апгар такие дети имеют 1-4 балла). В клинической картине выражены вялость, адинамия, снижение мышечного тонуса до атонии, врождённые рефлексы не выявляются, зрачки сужены, реакция на свет незначительная или отсутствует вовсе, «плавающие» движения глазных яблок, нет реакции на болевые раздражители. Дыхание аритмичное, с частыми апноэ (остановками), брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений), тоны сердца глухие, пульс аритмичный, артериальное давление низкое, отсутствуют рефлексы сосания и глотания.

Такое состояние новорождённого требует неотложной терапии и крайне неопределённо в плане развития и здоровья ребёнка.

Успех лечения зависит от ранней диагностики и правильно подобранной схемы приёма препаратов.

ОСТЕОПАТИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНОГО СИНДРОМА

В тех случаях, когда гипертензионно-гидроцефальный синдром явно выражен, требуется быстрое хирургическое лечение.

Если же Вам или Вашему ребёнку поставлен такой диагноз, но ситуация, в действительности, далека от критичной и не требует хирургического вмешательства, а имеется лишь незначительное увеличение количества ликвора в мозгу – то остеопатия будет очень полезна. Во многих случаях нам удалось помочь пациентам улучшить качество жизни, избавиться от головных болей и плохого сна, устранив препятствия для нормального тока ликвора и нормализовав ликворное давление. Для этого врачами-остеопатами используются специальные, отработанные и выверенные десятилетиями методики работы над структурами черепа, оболочками головного мозга, сосудами и т.д. Благодаря манипуляциям остеопата многим пациентам удалось избежать приёма лекарственных препаратов, чреватых побочными действиями, и выздороветь самым, что ни на есть естественным и безопасным путём.

Хороша остеопатия и после хирургического лечения или курса медикаментозной терапии. Она помогает нейтрализовать возможные осложнения и закрепить положительный результат.

Регулирование потока спинномозговой жидкости (CSF) при нейродегенеративных, нервно-сосудистых и нейровоспалительных заболеваниях

Abstract

Циркуляция и оборот спинномозговой жидкости (CSF) обеспечивает сток для выведения растворенных веществ из интерстиция головного мозга, выполняя важную гомеостатическую роль для функции центральной нервной системы. Считается, что нарушение нормальной циркуляции и оборота спинномозговой жидкости способствует развитию многих заболеваний, включая нейродегенеративные состояния, такие как болезнь Альцгеймера, ишемическое и травматическое повреждение головного мозга, а также нейровоспалительные состояния, такие как рассеянный склероз.Недавние исследования биологии спинномозговой жидкости, предполагающие, что обмен спинномозговой жидкости и интерстициальной жидкости вдоль всей сети периваскулярных пространств мозга, называемой «глимфатической» системой, позволяют предположить, что циркуляция спинномозговой жидкости может тесно взаимодействовать с глиальной и сосудистой функцией, регулируя основные аспекты функции мозга. Дисфункция в этой глиальной сосудистой сети, которая является признаком старения и повреждения мозга, является потенциально критическим звеном между травмой мозга, нейровоспалением и развитием хронической нейродегенерации.Текущие исследования в этой области могут предоставить новую мощную основу для понимания общих связей между нейродегенеративными, нейроваскулярными и нейровоспалительными заболеваниями, а также предоставить потенциально новые терапевтические цели для этих состояний.

Введение

Цереброспинальная жидкость (CSF), прозрачная секретируемая жидкость, заполняющая желудочки головного мозга и окружающая головной и спинной мозг в субарахноидальном пространстве (SAS), выполняет несколько функций в центральной нервной системе (CNS).CSF обеспечивает плавучесть, чтобы выдержать вес мозга, и действует как защитный слой, смягчающий его от травм. ЦСЖ также выполняет регуляторные функции, включая распределение нейротрофических факторов и стабилизацию рН мозга и химических градиентов, в дополнение к обеспечению экскреторного пути из ЦНС для растворенных веществ, которые не могут легко пересечь гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Также отмечен вклад в механизмы развития и восстановления ЦНС [1].

В течение 20 ^-го -го века кропотливые хирургические, физиологические и биофизические эксперименты привели к разработке классического описания секреции, кровообращения и реабсорбции спинномозговой жидкости, которое остается основной моделью по сей день.В рамках этой модели CSF активно секретируется сосудистыми сплетениями (CPs) и секреторным эпителием в боковых, третьем и четвертом желудочках головного мозга [2]. ЦСЖ движется объемным потоком, управляемым артериальной пульсацией и дыханием, через желудочковую систему, выходя в SAS через отверстия Luschka и Magendie [3]. Считается, что из SAS CSF реабсорбируется в кровоток либо через паутинные ворсинки, клапанные структуры в стенках синусов твердой мозговой оболочки, либо перемещаясь по оболочкам черепных или спинномозговых нервов, чтобы достичь периферического лимфатического дренажа.Экскреторная функция спинномозговой жидкости не приобрела особого значения до второй половины 20^-го годов с работ Дэвсона, который предположил, что спинномозговая жидкость и межклеточная жидкость головного мозга (ISF) взаимодействуют, а спинномозговая жидкость служит «стоком». для растворенных веществ из паренхимы головного мозга [4].

Недавние исследования, основанные на достижениях в технологии визуализации, показывают, что циркуляция спинномозговой жидкости может быть не такой линейной, как предполагает классическая модель, и что спинномозговая жидкость и ISF мозга динамически обмениваются по организованным анатомическим путям.Движение спинномозговой жидкости и удаление ISF и связанных с ним растворенных веществ из паренхимы головного мозга по периваскулярным путям имеет важное значение для текущего понимания основных физиологических процессов, таких как выведение отходов из ЦНС, распределение трофических факторов, питательных веществ и нейроактивных соединений, а также периферических веществ. иммунный надзор за ЦНС. Нарушение функций циркуляции спинномозговой жидкости может играть ключевую роль в развитии широкого спектра патологий ЦНС, включая нейродегенеративные заболевания, такие как болезнь Альцгеймера (БА), нейровоспалительные состояния, такие как рассеянный склероз (РС), и нейроваскулярные состояния, такие как церебральная ишемия. , черепно-мозговая травма (ЧМТ) и субарахноидальное кровоизлияние [5–10].Нарушения секреции, кровообращения и реабсорбции спинномозговой жидкости также непосредственно участвуют в патогенезе различных патологий ЦНС, включая гидроцефалию, псевдоопухоль головного мозга и новообразования сосудистого сплетения [11–13].

Основные аспекты циркуляции спинномозговой жидкости и биологии ЦП были предметом нескольких прекрасных недавних обзоров [2, 14–16]. Таким образом, в настоящем обзоре мы сосредоточимся на последствиях, которые недавнее понимание взаимодействий между циркуляцией спинномозговой жидкости и ISF головного мозга может иметь для текущего понимания БА, РС и нервно-сосудистых заболеваний.

Гидродинамика центральной нервной системы

Хориоидное сплетение и секреция спинномозговой жидкости

Сплетение спинномозговой жидкости производится в основном за счет КП, которые находятся в боковом, третьем и четвертом желудочках () [17]. CP были идентифицированы как первичный источник CSF Dandy в 1919 году, когда он заметил, что гидроцефалия, вызванная закупоркой отверстия Monro, может быть предотвращена удалением CP [18]. Дальнейшая работа определила экстрахориоидальные источники, включая эпендимные клетки, ограниченный поток транскапиллярной жидкости и метаболическую продукцию воды, которые вносят вклад в производство спинномозговой жидкости [19–21].Однако широко распространено мнение, что приблизительно 80% общего объема спинномозговой жидкости секретируется CP [3].

Схема производства и циркуляции спинномозговой жидкости в головном мозге

Спинномозговая жидкость (спинномозговая жидкость) образуется в сосудистых сплетениях 3 ^-го (3V), 4 ^-го (4V) и боковых желудочков (LV, Нижний правый) ), затем выходит в субарахноидальное пространство (САС) в большой цистерне. Как правило, CSF выводится путем реабсорбции в кровоток через паутинные ворсинки или путем удаления к периферическим лимфатическим сосудам, доступным по оболочкам черепных нервов.Более поздние исследования показывают, что из SAS часть CSF циркулирует в паренхиме мозга по периваскулярным пространствам (PVS), окружающим проникающие артерии, обмениваясь с окружающей межклеточной жидкостью мозга (ISF, Top Right ). ISF и связанные с ним растворенные вещества и отходы, в свою очередь, удаляются вдоль PVS, окружающих дренажные жилы большого калибра. Эти процессы поддерживаются астроглиальным переносом воды через водный канал аквапорина-4 (AQP4), который локализован в периваскулярных кончиках астроцитов, которые окружают сосуды головного мозга ( внизу слева). Интерстициальные растворенные вещества выводятся вдоль перивенозных пространств в цистернальные пространства спинномозговой жидкости, где они имеют доступ к лимфатическим сосудам, связанным с синусом ( вверху слева, ). Сокращения: астроцит (AST), базальная мембрана (BM), эпителиальные клетки (EpC), мягкая мозговая оболочка (PM), гладкомышечные клетки (VSM), сигмовидный синус (SmS), верхний саггитальный синус (SSS), поперечный синус (TS). . По материалам [129].

В 1960 году De Rougemont et al. продемонстрировали, что содержание электролитов в спинномозговой жидкости, экстрагированной в ЦП, отличалось от содержания в плазме крови, физиологически связывая ЦП с продукцией ЦСЖ [22].Секреция и состав CSF строго регулируются CP, которые представляют собой сложные структуры, состоящие из сплетения фенестрированных капилляров, окруженных слоем кубовидных эпителиальных клеток, с промежуточным стромальным пространством между этими двумя компонентами (2). Эпителиальные клетки поляризованы, причем апикальная сторона, обращенная к спинномозговой жидкости, имеет микроворсинки и плотные соединения, которые составляют гемато-спинномозговой барьер (BCSFB), который во многих отношениях аналогичен функции BBB цереброваскулярного эндотелия [23].

В физиологических условиях CSF активно секретируется, в значительной степени независимо от хориоидального кровотока, благодаря согласованной активности многочисленных мембранных белков. К ним относятся апикальная Na + / K + АТФаза, водный канал аквапорина-1 (AQP1) и многочисленные вторичные переносчики ионов и каналы, локализованные специально на базолатеральных и / или апикальных мембранах, которые способствуют ионному потоку, состоящему в основном из Na ⁺ , HCO ³⁻ и Cl ^– в просвет желудочка [24–26].Соответствующий вклад этих переносчиков и каналов в секрецию спинномозговой жидкости сложен и недавно был всесторонне изучен [15]. Конечным результатом этого секреторного процесса является то, что CSF продуцируется со стабильным ионным составом, отличным от состава плазмы.

CP также использует системы белков-транспортеров для координации как входа, так и оттока определенных растворенных веществ, необходимых для нормального функционирования нейрональных и глиальных типов клеток в и из ЦНС [27]. Одним из таких примеров доставки питательных веществ является транспорт фолиевой кислоты.Рецепторы фолиевой кислоты (FRα) локализуются на мембране CP и упаковывают восстановленные фолаты (MeTHF) из крови в эндосомы, где они подкисляются. Затем MeTHF выводится из эндосомы с помощью протон-связанного переносчика фолиевой кислоты (SLC46A1) и в конечном итоге доставляется в CSF посредством облегченной диффузии, опосредованной восстановленным переносчиком фолиевой кислоты (RFC) [28, 29].

Напротив, CP может также опосредовать клиренс растворенных веществ из CSF, как это происходит при удалении L-глутамата, возбуждающего нейромедиатора, связанного с нейровозбуждающими состояниями, такими как эпилепсия.Транспортер возбуждающих аминокислот 3 (EAAT3) локализован на апикальной (CSF) стороне CP и облегчает транспорт в CP [30].

Циркуляция и реабсорбция спинномозговой жидкости

Из-за природы циркуляции спинномозговой жидкости, которая происходит динамически на больших анатомических расстояниях, в большинстве современных исследований по этой теме используется фазово-контрастная магнитно-резонансная томография (ПК-МРТ). Однако эти подходы ограничены масштабами происходящего движения спинномозговой жидкости. Поток спинномозговой жидкости сравнительно медленный и обычно не наблюдается во многих вокселях во время любого данного измерения.Кроме того, пространство, через которое проходит CSF, обычно очень мало в любой данной плоскости, и поэтому общее количество доступных для обнаружения вокселей ограничено. Несмотря на эти ограничения, ПК-МРТ предоставила ключевое понимание основных принципов кровотока спинномозговой жидкости. Более ранние подходы к оценке скорости продукции, потока и реабсорбции спинномозговой жидкости, включая инфузию индикаторов и исследования поражений ЦП, также часто давали противоречивые или противоречивые результаты [3]. Здесь мы попытаемся обобщить текущие ведущие перспективы в этой области.

Как описано выше, CSF в основном создается CP. Точная скорость образования спинномозговой жидкости варьируется в зависимости от нейроэндокринной и гормональной модуляции, а также у разных видов. У людей скорость продуцирования составляет 0,3–0,6 мл / мин, при этом общий объем спинномозговой жидкости составляет 150 мл 4 раза в день. У мышей ЦСЖ продуцируется со скоростью ~ 350 нл / мин, при этом общий объем ЦСЖ составляет 40 мкл 12–13 раз в день [16, 31].

Исследования ПК-МРТ показывают, что в течение каждого сердечного или дыхательного цикла может происходить двунаправленный ток спинномозговой жидкости через узкие сегменты желудочковой системы, такие как церебральный водопровод.Однако чистый поток спинномозговой жидкости берет начало в желудочках (в первую очередь, в третьем и боковом желудочках) и проходит по водопроводному каналу головного мозга в 4-й желудочек, где выходит в САС через отверстия Люшка и Мажанди (32). Традиционное понимание гласит, что часть субарахоидного спинномозговой жидкости будет проходить через САС вдоль спинного мозга, выходя по корешкам спинномозговых нервов, в то время как оставшаяся часть будет выходить из черепа через паутинные ворсинки и черепные нервы [15]. Как подробно описано ниже, недавно описанные лимфатические сосуды, связанные с дуральными синусами, также могут быть вовлечены в реабсорбцию спинномозговой жидкости [33, 34].

Реабсорбция спинномозговой жидкости, происходящей из CP, циркулирующей через желудочки и SAS в периферическую лимфатическую систему или кровоток, имеет решающее значение для выведения метаболитов и продуктов жизнедеятельности. Объемный поток и реабсорбция спинномозговой жидкости вызываются пульсацией внутри черепа, но поддерживаются давлением спинномозговой жидкости, поддерживаемым выравниванием скорости секреции и реабсорбции спинномозговой жидкости. Из-за того, что внутри черепа, изменения давления спинномозговой жидкости могут происходить быстро, когда скорости секреции и реабсорбции спинномозговой жидкости не сбалансированы, что приводит к таким состояниям, как гидроцефалия [15, 16].Пульсации, приводящие к движению спинномозговой жидкости от ее источника в CP к путям оттока из черепа, генерируются как дыхательным, так и сердечным циклами. Используя ПК-МРТ, Файнберг и Марк продемонстрировали, что скорость спинномозговой жидкости в церебральном водопроводе изменяется в течение сердечного цикла и имеет максимальную скорость, синхронизированную по фазе с систолой сердца [35]. Недавние исследования с использованием ПК-МРТ также выявили участие дыхания в основном потоке спинномозговой жидкости, поскольку изменения в движении спинномозговой жидкости через желудочковую систему менялись в зависимости от дыхательного цикла, и на них можно было воздействовать путем изменения паттернов дыхания участников исследования [32, 36].Интересно, что величина связанных с дыханием изменений скорости спинномозговой жидкости была значительно больше, чем изменений, происходящих в фазе сердечного цикла. Кроме того, другие долгосрочные факторы могут модулировать пульсирующий поток спинномозговой жидкости в черепе, что будет обсуждаться в следующих разделах.

Связь спинномозговой жидкости с внеклеточной жидкостью головного мозга

Классические исследования спинномозговой жидкости демонстрируют, что спинномозговая жидкость служит стоком для межклеточных растворенных веществ, поскольку индикаторы, введенные в разные области мозга, стекают в разные отделы спинномозговой жидкости [37].Два режима движения, диффузия и объемный поток (или конвекция), потенциально могут объяснять движение растворенных веществ во внеклеточном пространстве мозга и их клиренс во внутренние или внешние отделы спинномозговой жидкости. Диффузия возникает в результате теплового движения молекулы вниз по градиенту ее концентрации. На скорость диффузии сильно влияет масса растворенного вещества, при этом большие макромолекулы очень медленно перемещаются через внеклеточное пространство мозга [38]. Объемный поток происходит в более крупном масштабе и относится к движению жидкости, в которой все растворенные вещества движутся с одинаковой скоростью, независимо от размера [20, 39].

Серия плодотворных исследований Cserr и его коллег продемонстрировала, что интерстициальные растворенные вещества выводятся из мозга за счет общего потока и что ISF и CSF обмениваются вдоль периваскулярных пространств, окружающих церебральные кровеносные сосуды. В исследовании, проведенном на хвостатом ядре крысы, Cserr et al. сообщили, что инертные внеклеточные индикаторы с массами, охватывающими 2 порядка (900 Да — 69 000 Да), удаляются из мозга с той же скоростью, предполагая, что выведение происходит за счет объемного потока, а не диффузии [40].Эти данные были подтверждены в более позднем фармакокинетическом исследовании Groothuis et al. [41], а совсем недавно в исследовании радиоактивных индикаторов на мышах с использованием маннита (182 Да) и декстрана (10 кДа) [7]. Cserr и его коллеги оценили скорость потока ISF в головном мозге как 0,11–0,29 мкл * г ^-1 * мин ^-1 , что соответствует скорости потока лимфы через периферические органы [37].

Объемный поток в паренхиме головного мозга неоднократно приписывался определенным анатомическим доменам, в отличие от более широкого внеклеточного компартмента.Розенберг и др. [42] сообщили, что основной поток во внеклеточном пространстве головного мозга происходит в основном по дорожкам белого вещества, однако Cserr и его коллеги не наблюдали разницы при сравнении кинетики оттока между хвостатым ядром и внутренней капсулой [37]. В этом и последующих исследованиях эти исследователи отметили, что большая часть индикатора, введенного в паренхиму головного мозга, может быть обнаружена в периваскулярных пространствах, окружающих церебральные кровеносные сосуды [37, 43], что привело их к предположению, что субарахноидальное периваскулярное пространство является частью большого, соединяющая сеть внутричерепных внеклеточных каналов, способствуя оттоку интерстициальных растворенных веществ и обмену с окружающими компартментами спинномозговой жидкости [43].Покрытие лептоменингеальных кровеносных сосудов периваскулярными «рукавами», состоящими из мягкой мозговой оболочки, описанное Веллером и его коллегами [44], как полагают, обеспечивает анатомическую основу для свободного движения жидкости и растворенных веществ по этим кровеносным сосудам головного мозга. В своем обширном фармакокинетическом исследовании Groothuis et al. сообщили, что для молекул, проявляющих поглощение через гематоэнцефалический барьер, отток из паренхимы зависел от локальной диффузии, в то время как другие растворенные вещества, по-видимому, выводились из интерстиция мозга за счет комбинации объемного потока и диффузии [41].Это согласуется с представлением о том, что отток межклеточных растворенных веществ является результатом комбинированного влияния диффузии в пределах размеров внеклеточного пространства головного мозга в сочетании с оттоком через объемный поток по «привилегированным» дальним путям, таким как следы белого вещества и периваскулярные пространства [ 3].

Связанная и широко принятая гипотеза, сформулированная Веллером, Караре и его коллегами, предполагает, что ISF и растворенные вещества выводятся вдоль этих периваскулярных путей, перемещаясь сначала по базальной пластине капилляров, затем по базальной мембране гладких мышц сосудов, затем перемещаясь через периваскулярные пространства, чтобы достичь шейные лимфатические сосуды вдоль внутренних сонных артерий [45].Эта гипотеза подтверждается экспериментами по инъекции паренхиматозных индикаторов, в которых сигнал обнаруживался вдоль капилляров и внутри стенок кортикальных артерий. Эта группа предположила, что при церебральной амилоидной ангиопатии (CAA) амилоид β действует как своего рода эндогенный индикатор и что отложение амилоида β в стенках церебральных артерий в этом состоянии отражает агрегацию внутри мозгового пути выведения растворенных веществ. [46]. Однако еще предстоит определить, отражают ли паттерны накопления индикаторов, наблюдаемые в этих экспериментальных исследованиях, и паттерны агрегации сосудистого амилоида β, наблюдаемые в случаях САА у человека, пути эндогенного межклеточного клиренса растворенных веществ.

Быстрый периваскулярный транспорт и глимфатическая система

В серии исследований Грэди и его коллег сообщается, что спинномозговая жидкость из субарахноидального пространства быстро проникает в мозг по периваскулярным пространствам, окружающим проникающие артерии [47, 48]. В этих исследованиях пероксидаза хрена (белок 44 кДа), введенная в желудочковые и субарахноидальные отделы спинномозговой жидкости кошек и собак, быстро (в течение нескольких минут) перемещалась в кору по периваскулярным пространствам, окружающим проникающие артерии.Эти данные противоречат последующим исследованиям Cserr и его коллег, которые обнаружили мало доказательств массового потока индикаторов спинномозговой жидкости в мозг в контролируемых условиях после инъекции в субарахноидальное пространство или в периваскулярные пространства лептоменингеальных артерий [43, 49]. В то время как Cserr и его коллеги предположили, что ISF медленно обменивается с CSF за счет массового потока через периваскулярную сеть, Grady и его коллеги предположили, что обмен CSF-ISF был быстрым и поляризованным вдоль сосудистой сети, при этом CSF входила в мозг по периваскулярным пространствам, окружающим артерии, а ISF выходила из мозг вдоль периваскулярных пространств, окружающих вены.

Серия недавних исследований с использованием новых подходов in vivo, позволяющих динамическое отображение индикаторов спинномозговой жидкости, открыла новые перспективы для этих вопросов. Исследования с использованием динамической 2-фотонной визуализации in vivo после инъекции флуоресцентных индикаторов CSF у мышей показывают, что субарахноидальная CSF из цистернальных отделов входит и перемещается по периваскулярным пространствам, окружающим церебральные артерии, получая доступ к паренхиме мозга и обмениваясь с окружающими ISF () [ 6, 7, 50, 51].Это открытие было подтверждено на крысах и при визуализации движения контраста в спинномозговой жидкости по периваскулярным путям с помощью динамической МРТ с усилением контраста (DCE-MRI) [9, 52–54]. Дальнейшие исследования демонстрируют, что макромолекулы, попавшие через слизистую носа, циркулируют по периваскулярным путям и получают доступ к паренхиме головного мозга [55]. Используя эти динамические методы визуализации с разрешением по глубине, теперь можно определить многие вопросы, касающиеся времени, скорости и направления периваскулярного кровотока, которые не были решены в ходе более ранних исследований фиксированной или замороженной ткани.

С помощью внутрипаренхимных инъекций инертных молекул-индикаторов, таких как флуоресцентные декстраны, или белков, включая амилоид β или тау, было замечено, что ISF и интерстициальные растворенные вещества выводятся из мозга по разным анатомическим путям, по подкорковым следам белого вещества и периваскулярным пространствам. окружают дренажные вены большого калибра и выходят в цистернальные компартменты спинномозговой жидкости, связанные с дуральными синусами, включая четверохолмия и базальные цистерны [5, 7].

Анатомический путь, обеспечивающий сообщение цистернальной спинномозговой жидкости с спинномозговой жидкости, протекающей по периваскулярным пространствам, неясен.Одна возможность состоит в том, что субарахноидальная спинномозговая жидкость проникает в периваскулярные пространства проксимально через фенестрации покрывающей мягкой мозговой оболочки внутри цистерн, содержащих Виллизиев круг. Затем ЦСЖ можно провести дистально через эти периваскулярные пространства, чтобы попасть в паренхиму головного мозга по проникающим артериям. На данный момент не было проведено ультраструктурного описания лептоменингеального наложения соединительных артерий, составляющих Виллизиев круг или проксимальных сегментов кондуитных артерий, ответвляющихся от них, что затрудняет окончательную идентификацию способа обмена между субарахноидальным ЦСЖ. цистерн и спинномозговой жидкости в периваскулярных пространствах, окружающих мозговые артерии.Как обсуждается ниже, клиренс интерстициальных растворенных веществ вдоль периваскулярных пространств, окружающих дренажные вены большого калибра, по-видимому, обеспечивает путь доставки интерстициальных растворенных веществ из паренхимы мозга к предполагаемым лимфатическим сосудам, которые были недавно описаны в связи с дуральными синусами () [33 , 34]. Таким образом, хотя точные анатомические основы еще полностью не определены, похоже, что периваскулярные пространства, окружающие обе церебральные артерии и дренажные вены большого калибра, обеспечивают пути для двунаправленного обмена CSF из цистернальных отделов с ISF по всей паренхиме мозга.

Хотя результаты, о которых недавно сообщили Nedergaard и его коллеги, во многом являются просто развитием более ранних исследований индикаторов, определяющих обмен CSF и ISF по периваскулярным путям [7, 37, 43, 47, 48, 50, 52], эти исследования предоставили дополнительные детали относительно роли, которую глиальные клетки, включая астроциты, играют в периваскулярном обмене CSF-ISF. Более того, они предоставляют убедительные доказательства физиологической регуляции динамики периваскулярного обмена жидкости, которые могут предложить ключевое понимание взаимосвязи между динамикой CSF-ISF, физиологической функцией мозга и развитием неврологических заболеваний.

Одним из ключевых выводов этих исследований было наблюдение, что астроглиальный водный канал аквапорин-4 (AQP4), который локализован в основном в периваскулярных кончиках астроцитов, окружающих сосудистую сеть головного мозга, поддерживает как периваскулярный приток спинномозговой жидкости в интерстиций мозга, так и через него. как удаление интерстициальных растворенных веществ из паренхимы головного мозга [7]. Из-за зависимости периваскулярного обмена CSF-ISF от транспорта глиальной воды и его предположения об обычной периферической лимфатической функции клиренса интерстициальных растворенных веществ, Недергаард и его коллеги назвали эту периваскулярную сеть всего мозга «глимфатической» системой [56].

В последующем исследовании Xie et al. сообщили, что функция глимфатического пути была особенностью сна, а не бодрствования мозга [51]. По сравнению как с естественно спящими, так и с анестезированными мышами, скорость поступления периваскулярных индикаторов спинномозговой жидкости в бодрствующую кору после инфузии в большую цистерну снизилась примерно на 95%. В параллельных экспериментах авторы сообщили, что клиренс инертного радиоизотопного индикатора ¹⁴ C-инулина и радиоактивно меченного ¹²⁵ I-амилоида β снижался примерно наполовину в бодрствовании по сравнению со спящим или анестезированным мозгом. .Эти данные согласуются с выводами Groothuis et al. которые сообщили, что выведение инертного индикатора ¹⁴ C-сахарозы из интерстиция мозга было заметно замедлено у бодрствующих крыс по сравнению с теми, которые находились под анестезией кетамин-ксилазином [41]. Это исследование может пролить свет на расхождения между экспериментальной работой, проведенной Ксерром и его коллегами, и более поздней работой, посвященной так называемой «глимфатической» системе. В своем исследовании Groothuis сообщил о кинетике оттока при анестезии пентобарбиталом, аналогичной кинетике, наблюдаемой в исследованиях Cserr и его коллег.Однако по сравнению с анестезией пентобарбиталом отток индикаторов был более чем в 5–10 раз быстрее при других режимах анестезии или в бодрствующем мозге [41]. Здесь важно отметить, что в недавних исследованиях, посвященных глимфатической системе, животные под кетамин-ксилазиновой или изофлурановой анестезией демонстрировали периваскулярные движения спинномозговой жидкости и клиренс растворенных веществ ISF, которые были почти идентичны тем, которые наблюдались в спящем в естественных условиях головном мозге [51]. Хотя это еще не было оценено экспериментально, методологические различия, включая влияние анестезии, могут лежать в основе наблюдаемых различий в направлении и скорости периваскулярного движения жидкости в ЦНС.

В основе этих изменений периваскулярного обмена CSF-ISF в интерстициальном клиренсе растворенных веществ, по-видимому, лежат изменения размеров внеклеточных пространств головного мозга во время сна и бодрствования. Из электрофизиологических записей in vivo, собранных в коре головного мозга мышей с использованием стандартного метода микроионофореза тетраметиламмония (ТМА) [38], Xie et al. сообщили, что во время сна внеклеточное пространство мозга увеличивается в объеме примерно на 60% [51]. Этот эффект, а также влияние возбуждения на периваскулярный обмен CSF-ISF и межклеточный клиренс растворенных веществ, по-видимому, частично регулируется кортикальным норадренергическим тонусом, поскольку местная фармакологическая блокада норадренергических рецепторов восстанавливает фракцию внеклеточного объема в бодрствовании, периваскулярный приток спинномозговой жидкости и интерстициальный клиренс растворенных веществ до уровней, наблюдаемых во время естественного сна или анестезии.Эти данные свидетельствуют о том, что процессы циркуляции спинномозговой жидкости, включая ее обмен с интерстициальным компартментом по периваскулярным путям, могут находиться под динамической физиологической регуляцией. В соответствии с этой гипотезой недавнее фармакокинетическое исследование показало, что у крыс обмен спинномозговой жидкости происходит быстрее во время покоя по сравнению с активной частью дневного цикла [57].

AQP4 и другие транспортеры

Самым известным семейством транспортеров воды являются аквапорины (AQP).Первоначально обнаруженные в эритроцитах, по крайней мере 10 различных AQP участвуют в транспорте воды в тканях, включая почечные протоки (AQP2 и AQP6), хрусталик глаза (AQP1) и CP (AQP1) [25, 58-60 ]. Идентифицированный в 1994 г., AQP4 экспрессируется исключительно в головном мозге в эпендимных клетках и астроцитах [61, 62]. Астроглиальный AQP4 в периваскулярных кончиках стоп, примыкающих к сосудистой сети головного мозга, организован в виде плотных кристаллических бляшек, которые видны в виде квадратных массивов при просвечивающей электронной микроскопии замораживания-перелома, которые занимают до 50% площади поверхности, обращенной к микрососудам головного мозга [63, 64].AQP4 заякорен в этих доменах конечностей за счет своей ассоциации с внеклеточными белками субэндотелиальной базальной пластинки [65]. Хотя во многих исследованиях изучалась роль AQP4 в движении воды в ЦНС и из нее при патологических состояниях, таких как отек мозга, мало что было понято относительно физиологического значения периваскулярной локализации AQP4 [66].

Наблюдая за тем, что CSF и ISF обмениваются по периваскулярным путям, которые ограничены астроглиальными кончиками конечностей, демонстрирующими высокий уровень локализации AQP4, Илифф и его коллеги предположили, что периваскулярный AQP4 организует транспорт воды через мозг вдоль осей сосудов головного мозга, обеспечивая быстрое транспорт воды в эти периваскулярные пути и из них [7].Поскольку примерно одна десятая астроглиального AQP4 локализована в обширной сети перисинаптических процессов, вода, которая проходит через AQP4 на периваскулярных концах стопы, легко распределяется в более широкий интерстиций, так же как вода из основного интерстиция может легко проникать в периваскулярные пространства через эти области. endfeet [67]. Основываясь на этой концепции, Илифф, Недергаард и его коллеги предположили, что движение интерстициальных растворенных веществ через паренхиму головного мозга, включая те, которые не поглощаются астроцитами, облегчается посредством этой опосредованной астроцитами связи между периваскулярными и объемными интерстициальными водными компартментами [7]. ].

Одним из следствий этого предположения является то, что потеря периваскулярной локализации AQP4 должна иметь эффект, аналогичный эффекту потери глобальной экспрессии AQP4. Утрата периваскулярной локализации AQP4 — это фенотип, который ранее был идентифицирован при нескольких неврологических расстройствах, включая эпилепсию [68], БА [69] и ЧМТ [5, 70]. Как будет подробно описано ниже, потеря периваскулярной локализации AQP4 как в стареющем мозге мыши, так и в мозге молодой мыши после TBI была связана с нарушением периваскулярного обмена CSF-ISF и клиренсом интерстициальных растворенных веществ [5, 6].

Механизм, лежащий в основе неправильной локализации AQP4 в стареющем и больном мозге, в настоящее время является областью активных исследований, но еще не совсем понят. У большинства млекопитающих в первую очередь экспрессируются две изоформы APQ4, продукты разных транскриптов AQP4. Более длинная изоформа M1 содержит удлиненный N-конец хвоста и неспособна формировать массивы, обнаруживаемые на концах периваскулярных астроцитов, и вместо этого свободно протекает через плазматическую мембрану [71]. Более короткая изоформа M23 образует квадратные массивы, обнаруживаемые на концах ножек, и в основном неподвижна внутри клеточной мембраны [72–74].Возможно, что повреждение глии приводит к изменению экспрессии AQP4 с изоформы M23 на изоформу M1, что приводит к изменениям в периваскулярной локализации AQP4. Альтернативно, нарушение BBB, связанное с повреждением головного мозга, может нарушать взаимодействия между AQP4 и белковыми компонентами базальной пластинки, такими как agrin, нарушая ассоциации, которые закрепляют AQP4 на периваскулярном конце стопы [67]. Однако ни одна из этих гипотез еще не получила непосредственной оценки.

Известно, что в дополнение к AQP4 другие переносчики растворенных веществ и каналы опосредуют значительные потоки воды в головном мозге.Например, несколько переносчиков перемещают большое количество молекул воды с каждым каталитическим циклом. Транспортеры этого типа, обнаруженные в астроцитах, включают EAAT, NKCC1, KCC4 и GLUT1 [60]. Помимо того, что они играют ключевую роль в секреции CSF в CP, эти транспортеры могут также участвовать в перемещении воды между глиальными клетками и окружающими интерстициальными и периваскулярными компартментами [15].

Значительная критика глимфатической гипотезы сосредоточена вокруг предполагаемой роли AQP4 в периваскулярном движении жидкости и межклеточном клиренсе растворенных веществ.Они были сформулированы Веркманом и его коллегами в ответ на перспективную статью Трейна и др. о потенциальной роли глимфатической системы в формировании и разрешении отека головного мозга [75–77]. В своем письме Веркман и его коллеги задаются вопросом, как гидростатическое давление может управлять движением воды через каналы AQP4 в периваскулярных конечностях, учитывая небольшую амплитуду пульсации артериальной стенки в периваскулярном пространстве. Они также задаются вопросом, как, учитывая проницаемость AQP4 для воды, но не для растворенных веществ, поглощение воды периваскулярными концами астоцитов может облегчить перемещение растворенных веществ в периваскулярные пространства или из них [76].

Как указывают в своем ответе Трейн и его коллеги, гидростатическое давление, возникающее из-за пульсации артериальной стенки, вероятно, является лишь одним из многих факторов, способствующих периваскулярному движению жидкости [77]. Действительно, когда пульсация церебральной артерии была уменьшена хирургическим путем путем перевязки внутренней сонной артерии, периваскулярное движение жидкости уменьшилось лишь на небольшую величину [50] по сравнению со снижением, наблюдаемым у нулевой мыши Aqp4 [7] или у мышей дикого типа в состояние бодрствования [51].Кроме того, также важно учитывать тот факт, что могут присутствовать источники гидростатического давления, отличные от местного периваскулярного расширения, на которое может повлиять перевязка артерий. Во время каждого сердечного цикла пульсовая волна распространяется по сосудистой сети головного мозга. Поскольку систолические и диастолические элементы проходят через разные цистернальные отсеки, возникают градиенты давления в отдельных отсеках спинномозговой жидкости. Некоторые из них являются преходящими, появляются и исчезают с каждым сердечным циклом, в то время как другие представляют собой постоянные градиенты гидростатического давления между отделениями спинномозговой жидкости.Например, фазово-контрастная МРТ показывает, что с каждым сердечным циклом градиент давления возникает в большой цистерне, распространяясь на препонтинную, межпедункулярную и супраселлярную цистерны. Этот градиент давления уменьшается по направлению к пределу обнаружения по выпуклости головного мозга, но сохраняется вдоль средней мозговой артерии [78]. Эти глобальные градиенты давления явно управляют объемным потоком спинномозговой жидкости через более крупные пространства спинномозговой жидкости и могут управлять потоком спинномозговой жидкости через сообщающиеся дистальные периваскулярные пространства.Таким образом, одним из ограничений оценки биофизики периваскулярного движения жидкости и AQP4 только в микроскопическом масштабе является то, что не учитываются глобальные факторы динамики жидкости. Аналогичное замечание сделано Thrane и его коллегами, где они ссылаются на глобальные факторы, такие как постоянный ток (DC) между CSF и ISF и влияние положения на динамику тканевой жидкости [54, 77].

Веркман и его коллеги также поднимают вопрос о «проблеме накопления соли», при которой поток воды в конец стопы астроцитов приводит к увеличению концентрации осмолита в периваскулярном пространстве и соответствующему разбавлению осмолитов в клетке.Здесь важно отметить, что хотя AQP4 обогащен 10: 1 в периваскулярных доменах стопы по сравнению с другими отростками, площадь поверхности этих других тонких отростков во много раз больше, чем площадь периваскулярных доменов [67, 79]. Таким образом, вода, попадающая в астроциты на периваскулярных концах ножек, может свободно диффундировать из астроцитов в более широкое внеклеточное пространство через эту большую поверхность обмена, предотвращая накопление осмотических градиентов внутри астроцитов.

Связь динамики спинномозговой жидкости с неврологическим заболеванием

Болезнь Альцгеймера

н.э., наиболее частая причина деменции, является нейродегенеративным заболеванием, гистопатологически характеризующимся образованием внеклеточных сенильных бляшек, состоящих в основном из амилоида β и внутриклеточных нейрофибриллярных клубков. гиперфосфорилированного тау.Согласно доминирующей «гипотезе амилоидного каскада БА», увеличение уровней интерстициальных β-видов амилоида нарушает синаптическую функцию, способствуя агрегации тау и образованию NFT и приводя к нейродегенерации [80, 81]. Патология БА связана с выраженным нейровоспалением, в том числе реактивным астроглиозом и микроглиозом [82]. Также было обнаружено, что динамика спинномозговой жидкости изменяется при стареющем мозге [83, 84]. Хотя нейровоспаление, связанное с БА, и изменения в динамике спинномозговой жидкости рассматриваются как отдельные факторы, способствующие развитию БА в стареющем мозге, недавние исследования показывают, что эти события могут взаимодействовать друг с другом во время начала БА.

Амилоид β образуется из предшественника амилоидного белка (АРР) после последовательного расщепления β- и γ-секретазами с образованием профибриллярного амилоида β _1–42 , который является ключевым компонентом сенильных бляшек и более растворимого амилоида. β _1–40 , который откладывается в стенках лептоменингеальных и церебральных артерий при церебральной амилоидной ангиопатии (ЦАА) [85]. Амилоид β продуцируется в головном мозге во время синаптической активности, а в молодом здоровом мозге быстро удаляется за счет клеточного поглощения микроглией и астроцитами, оттока через ГЭБ через переносчики растворенных веществ, включая P-гликопротеин (PGP) и белок, связанный с рецепторами липопротеинов низкой плотности. 1 (LRP-1) и клиренс по периваскулярному глимфатическому пути [6, 7, 51, 86–88].В часы бодрствования, когда функция глимфатического пути и клиренс амилоида β заметно снижаются, интерстициальные уровни и уровни амилоида β в спинномозговой жидкости повышаются у мышей и людей соответственно [51, 89]. Затем с началом сна, когда периваскулярный обмен CSF-ISF активен и клиренс интерстициального β-амилоида происходит быстрее, уровни интерстициального β-амилоида снижаются. Эти данные показывают, что периваскулярный обмен CSF-ISF по глимфатическому пути является ключевым фактором физиологического выведения амилоида β из мозга.

В стареющем мозге пути оттока β-амилоида BBB нарушены, включая подавление PGP и LRP-1, что приводит к замедлению клиренса β-амилоида из интерстициальной ткани, что может способствовать агрегации β-амилоида и последующей нейродегенерации [90]. Экспрессия переносчика оттока амилоида β внутри ЦП, однако, увеличивается в стареющем мозге, что указывает на потенциальную компенсаторную роль ЦП и BCSFB в элиминации амилоида β из ЦСЖ желудочков и связанных ISF [91]. Секреция CSF CP замедляется с возрастом и с началом AD и отложением β-амилоида в CP [92, 93], снижая скорость обмена CSF и эффективность клиренса β-амилоида с общей реабсорбцией CSF через паутинную оболочку. ворсинки и вдоль оболочек черепных нервов.

Нарушение функции глимфатического пути, включая периваскулярный обмен CSF-ISF и клиренс интерстициального амилоида β, также является признаком стареющего мозга [6]. Неясно, является ли замедление периваскулярного оттока спинномозговой жидкости через стареющий мозг отчасти результатом снижения секреции спинномозговой жидкости с помощью КП. Когда секреция спинномозговой жидкости была экспериментально нарушена введением ацетазоламида, ингибитора карбоангидразы, функция глимфатического пути замедлялась, предполагая, что снижение секреции спинномозговой жидкости в ЦП может способствовать нарушению функции глимфатического пути в стареющем мозге [94].Однако периваскулярная локализация AQP4 также была заметно снижена в стареющем головном мозге и была значительно связана с замедлением периваскулярного притока спинномозговой жидкости в паренхиму головного мозга и через нее [6]. Способствует ли потеря периваскулярной локализации AQP4 агрегации β-амилоида в стареющем головном мозге, еще не было официально оценено. Тем не менее, способность отложений β-амилоида в форме сенильных бляшек или в форме CAA вызывать неправильную локализацию AQP4 предполагает наличие патогенного цикла с прямой связью, при котором реактивный астроглиоз нарушает функцию глимфатического пути, а β-амилоид. клиренс, способствуя отложению β-амилоида, что, в свою очередь, вызывает дальнейшее нейровоспаление и дисфункцию глимфатического пути.

NFT — это вторая гистопатологическая особенность, связанная с AD. Тау — это белок, связанный с микротрубочками, который в здоровых клетках участвует в стабилизации микротрубочек и локализован в аксонах нейронов. В физиологических условиях фосфорилирование важно для модуляции связывания тау-белка с микротрубочками, и тау-белок является мишенью для нескольких киназ, включая cdk5, PKA и CamKII среди других [95]. NFTs возникают, когда тау становится аномально фосфорилированным, диссоциирует от микротрубочек, перемещается в сомато-дендритные компартменты клетки и образует клубки.Вопрос о том, способствуют ли старение или связанные с заболеванием изменения в циркуляции спинномозговой жидкости или функции глимфатического пути формированию NFT при БА, остается спорным. Недавние исследования с использованием микродиализа in vivo на мышах показывают, что тау-белок высвобождается в интерстиций молодого здорового мозга во время синаптической активности [96]. Другие недавние исследования предполагают, что агрегаты тау могут переходить от клетки к клетке через внеклеточный компартмент, вызывая образование агрегатов в соседних клетках «прионоподобным» образом [97]. Эти данные обеспечивают мощное механистическое объяснение классического нейроанатомического распространения нейродегенеративных заболеваний, характеризующихся неправильным накоплением белковых агрегатов, включая БА.Более того, они предполагают интригующую возможность того, что возрастные и связанные с заболеванием изменения в процессах, которые определяют динамику движения макромолекул в интерстиции мозга и выведение из интерстиция мозга, включая циркуляцию спинномозговой жидкости и функцию глимфатических путей, могут быть непосредственно вовлечены в распространение белковых агрегатов. вдоль нейроанатомических путей.

Еще одно клиническое состояние, часто связанное с БА, на которое могут влиять изменения в циркуляции спинномозговой жидкости, — это ВГА. Как описано выше, широко принятая модель патогенеза ВГА, предложенная Веллером и Караре, утверждает, что в физиологических условиях амилоид β _1–40 очищается вдоль периваскулярных пространств, окружающих проникающие и лептоменингеальные артерии, в направлении, противоположном направлению кровотока, в то время как нарушение клиренса амилоида β _1–40 по этим маршрутам приводит к отложению амилоида β _1–40 в стенках церебральных артерий в CAA [45, 46, 98, 99].В этой модели направление потока в периваскулярном пространстве противоположно периваскулярному притоку спинномозговой жидкости, обнаруженному с помощью методов динамической визуализации Nedergaard с коллегами и другими [5–7, 9, 50–52, 54, 55, 100]. Одно из возможных объяснений этих расхождений заключается в том, что жидкость и растворенные вещества перемещаются как наружу, так и внутрь вдоль различных глиально-сосудистых элементов в периваскулярном пространстве, при этом отток β-амилоида происходит вдоль базальной мембраны церебральной артерии, а приток субарахноидальной спинномозговой жидкости происходит через пространство, непосредственно ограниченное астроцитом. endfeet ().Вторая возможность заключается в том, что движение жидкости и растворенного вещества может происходить в обоих направлениях в зависимости от физиологического или патофизиологического контекста, и что эти различия выявляются в различных экспериментальных условиях в этих исследованиях. В настоящее время причина этих расхождений остается неясной.

Недавние наблюдения Илиффа, Недергаарда и его коллег, показывающие циркуляцию индикаторов спинномозговой жидкости в головном мозге по проникающим церебральным артериям, предполагают, что амилоидная β-нагруженная спинномозговая жидкость из субарахноидального пространства на самом деле может рециркулировать в мозг и через него по периваскулярным путям.В физиологических условиях, с интактными механизмами оттока β-амилоида ГЭБ [101], этот рециркулирующий β-амилоид легко удаляется. Однако в стареющем или поврежденном мозге, в котором эндогенные механизмы оттока β-амилоида ГЭБ нарушены, рециркуляция вдоль периваскулярных пространств может способствовать отложению β-амилоида в стенке артерии. Эта модель может объяснить характер отложения β-амилоида, наблюдаемый в посмертных исследованиях, включая открытие, что отложение β-амилоида является наибольшим в пиальных артериях и уменьшается в более глубоких слоях коры.

Нейроваскулярное заболевание: инсульт, травматическое повреждение головного мозга и субарахноидальное кровоизлияние

Повреждение головного мозга, включая ишемическое и травматическое повреждение (ЧМТ), является двумя основными причинами смерти и инвалидности человека и связано со значительным нарушением циркуляции спинномозговой жидкости, что, в свою очередь, может способствовать вторичному повреждению и препятствовать восстановлению выживших тканей. ЦП может быть напрямую поврежден ишемическим или травматическим повреждением, что приводит к разрушению BCSFB и накоплению жидкости в черепе.Усугубляя эти эффекты, мусор, мобилизованный в спинномозговой жидкости из ишемического или травматического поражения, может прерывать отток спинномозговой жидкости и блокировать участки реабсорбции спинномозговой жидкости, что приводит к опасному повышению внутричерепного давления, что может привести к дальнейшей ишемии тканей и, в конечном итоге, к грыже мозга [102, 103]. Распад BCSFB после ишемического или черепно-мозгового повреждения может также увеличить его проницаемость для переноса лейкоцитов, способствуя инфильтрации иммунных клеток в поврежденный мозг [104].

Помимо острых и подострых последствий ишемического или черепно-мозгового повреждения, эти состояния также связаны с развитием деменции, включая сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера, в годы после травмы [105, 106].Помимо региональных ишемических инфарктов, ключевые факторы развития сосудистой деменции вносят небольшие ишемические поражения, включая микроинфаркты и лакунарные инфаркты [107]. Точно так же, хотя, согласно наиболее широко распространенным сообщениям, ЧМТ от умеренной до тяжелой степени ассоциируется с повышением риска БА, воздействия даже одного эпизода легкой ЧМТ (или сотрясения мозга) может быть достаточно, чтобы повысить уязвимость к развитию ранней деменции [ 108–110]. Недавно опубликованные исследования показывают, что связь между ЧМТ, включая легкую ЧМТ, и ишемическим повреждением, включая относительно небольшие микрососудистые поражения, может оказывать широкое и длительное влияние на функцию глимфатического пути, делая поврежденный мозг уязвимым для неправильной агрегации белков и нейродегенерации.

В модели мышей с ЧМТ от умеренной до тяжелой, периваскулярная локализация AQP4 была потеряна в реактивных астроцитах по всей коре в течение по крайней мере 28 дней после травмы [70]. В той же модели последующее исследование показало, что нарушение периваскулярной локализации AQP4 после ЧМТ связано со стойким нарушением глимфатической функции, замедлением периваскулярного притока спинномозговой жидкости в мозг и выведения растворенных веществ ISF из мозга [5]. Важно отметить, что когда функция глимфатического пути была снижена из-за генетической делеции гена Aqp4 , уровни фосфорилированного тау в посттравматической коре головного мозга увеличились, а нейрокогнитивная функция ухудшилась через 28 дней после травмы, что позволяет предположить, что хроническое нарушение функции лимфатической системы после ЧМТ может способствовать неправильная агрегация белков и нейродегенерация в посттравматическом мозге.Хотя глимфатическая функция еще не была оценена в экспериментальной модели легкой ЧМТ, периваскулярная локализация AQP4 после легкой ЧМТ утрачена в той же степени, что и при ЧМТ от умеренной до тяжелой, что указывает на то, что могут действовать аналогичные процессы [70].

Подобные результаты наблюдаются на экспериментальных моделях церебральной ишемии. В модели фокальной церебральной ишемии на мышах оценивали приток контрастного вещества для МРТ, введенного интрацистерально. Во время острого ишемического периода функция глимфатического пути была нарушена в ипсилатеральной коре, в то время как через 24 часа после ишемии после повторной канализации закупоренной артерии приток индикаторов спинномозговой жидкости вернулся к исходным значениям [9].В другой модели транзиторной церебральной ишемии на мышах, Badaut et al. Сообщили, что экспрессия AQP4 была увеличена, в то время как периваскулярная локализация AQP4 была снижена через 48 часов после ишемического повреждения [111, 112]. В третьей модели диффузных церебральных микроинфарктов Wang et al. сообщили, что микроскопические сосудистые поражения были связаны с широкими полями реактивного астроглиоза, при этом постоянно реактивные астроциты демонстрируют сниженную периваскулярную локализацию AQP4 в течение до 28 дней после травмы [113].Эти данные свидетельствуют о том, что в хронической фазе после ишемического повреждения стойкая потеря периваскулярной локализации AQP4 в реактивных астроцитах может нарушать функцию глимфатического пути и связанный с этим клиренс вредных интерстициальных растворенных веществ, таких как амилоид β, способствуя нейродегенерации в постишемическом мозге.

Травматические и ишемические повреждения головного мозга имеют много общих патологических особенностей, таких как нарушение ГЭБ, отек мозга и развитие нейровоспаления, включая индукцию реактивного астроглиоза.Как наблюдается при старении и БА головного мозга, потеря периваскулярной локализации AQP4, по-видимому, является общей характеристикой реактивных астроцитов в посттравматическом и постишемическом мозге [70, 114, 115]. Основываясь на этих выводах, Илифф, Недергаард и его коллеги предположили, что стойкий реактивный астроглиоз в поврежденном мозге хронически нарушает функцию глимфатических путей, способствуя неправильной агрегации белков и нейродегенерации и, возможно, обеспечивая основу для связи между ишемическим и травматическим повреждением головного мозга и развитие деменции в более позднем возрасте [116].

При субарахноидальном кровоизлиянии (САК) кровь, попадающая в субарахноидальный отсек спинномозговой жидкости, вызывает прямое повышение ВЧД. Изменения в циркуляции спинномозговой жидкости, включая блокировку путей оттока спинномозговой жидкости, таких как паутинные ворсинки, сгустками фибрина и другими компонентами крови, способствуют возникновению гидроцефалии после САК [117]. Исследования на экспериментальных животных моделях SAH у обезьян, кошек и мышей показывают, что интратекальная антикоагуляция или фибринолиз могут восстановить сопротивление оттоку спинномозговой жидкости до нормального уровня и восстановить отток спинномозговой жидкости через субарахноидальное пространство [10, 118, 119].В двух исследованиях, проведенных на мышах, периваскулярный приток спинномозговой жидкости в мозг снижался после индукции экспериментального субарахноидального кровоизлияния. В обоих случаях глимфатическая функция, по крайней мере, частично восстанавливалась при интратекальном введении фибринолитического активатора плазминогена тканевого типа (tPA) [9, 10]. Siler et al. сообщили, что улучшение периваскулярной циркуляции спинномозговой жидкости с интратекальным tPA было связано как со снижением ВЧД, так и с улучшением кортикального кровотока через 24 часа после кровоизлияния, предполагая, что нарушение глимфатической функции после САК может способствовать прогрессированию вторичного повреждения в этом сосудисто-нервном состоянии.

Рассеянный склероз

Помимо нейродегенеративных заболеваний и травм головного мозга, другим классом неврологических расстройств, поражающих ЦНС, тесно связанных с функцией спинномозговой жидкости, являются нейровоспалительные заболевания. Наиболее распространенным и широко изученным из них является рассеянный склероз (РС). РС характеризуется потерей миелинизации олигодендроцитов нейронов ЦНС, которая, как считается, является результатом аутоиммунного разрушения этих клеток.

Ключевыми детерминантами прогрессирования аутоиммунного заболевания ЦНС является доступ периферических иммунных клеток к их мишеням в ЦНС.Внутри сосудистой сети головного мозга инфильтрация периферических иммунных клеток ограничивается ГЭБ. Интересно, что в модели экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита (EAE) на грызунах клинические показатели прогрессирования заболевания наблюдаются только тогда, когда иммунные клетки покидают периваскулярные пространства, окружающие посткапиллярные венулы, чтобы достичь более широкой паренхимы головного мозга, что позволяет предположить, что как глиальные, так и периваскулярные астроглиальная оболочка сосудистой сети головного мозга для ограничения иммунного доступа к ЦНС [120, 121].Кроме того, эндотелиальные клетки ЦНС конститутивно экспрессируют CXCL12, который связывает CXCR4, экспрессирующие Т-клетки, и предотвращает их выход из периваскулярных и лептоменингиальных участков во время иммунного надзора [122, 123].

В здоровом мозге BCSFB в CP служит точкой входа периферических иммунных клеток в CSF. Отсюда периферические иммунные клетки, по-видимому, циркулируют через периваскулярный, лептоменингеальный и желудочковый отделы спинномозговой жидкости, но не проникают в паренхиму головного мозга.Считается, что из этих мест эти периферические иммунные клетки осуществляют иммунный надзор за мозгом [8]. При РС CP может обеспечивать путь, используемый аутоагрессивными Т-клетками для получения доступа к паренхиме мозга. Этот процесс включает нарушение BCSFB Т-клетками, открывая доступ к желудочковому отделению CSF. Механизмы, управляющие этим процессом, все еще исследуются, однако некоторые данные свидетельствуют о том, что CCR6 Т-хелперные клетки опосредуют пересечение BCSFB через лиганд CCL20, который экспрессируется эпителиальными клетками CP [124].

Биомаркеры спинномозговой жидкости важны для диагностики подмножеств аутоиммунных заболеваний, роль которых, вероятно, возрастет в ходе дальнейших исследований. Демиелинизирующее аутоиммунное заболевание ЦНС нейромиелит зрительного нерва (NMO), которое долгое время считалось вариантом рассеянного склероза, характеризуется поперечным миелитом и невритом зрительного нерва, которые также наблюдаются при других аутоиммунных заболеваниях, что затрудняет различение этого и других заболеваний. Недавно было обнаружено, что пациенты с тестом NMO положительны на аутоантитела к AQP4, а пациенты с РС — нет [125–127].Это различие позволяет дифференцировать эти состояния друг от друга и привлекло внимание к CSF для идентификации других отличительных биомаркеров.

Открытие аутоантител, нацеленных на AQP4, в NMO ставит интересный вопрос относительно роли циркуляции спинномозговой жидкости в аутоиммунных нарушениях. Если аутоантитела нацелены и ингибируют AQP4 в астроцитах, то глимфатический поток через паренхиму также может быть нарушен. Кроме того, в модели EAE MS, хотя антитела, нацеленные на AQP4, не были идентифицированы, наблюдается потеря периваскулярной локализации AQP4 [128].Таким образом, нарушение функции AQP4 либо из-за нацеливания аутоантител в NMO, либо из-за его неправильной локализации при MS, может привести к дальнейшим последствиям, включая накопление нейротоксичных растворенных веществ в паренхиме и прогрессирование нейродегенерации.

Лимфатические сосуды, связанные с синусом

Как подробно описано выше, долгое время считалось, что в мозге отсутствует классическая лимфатическая сосудистая сеть, что привело к появлению последовательных моделей, в том числе совсем недавно «глимфатической» системы, для учета обмена ISF и CSF на способствовать оттоку интерстициальных растворенных веществ из мозга.Два недавно опубликованных исследования могут пролить новый свет на эти вопросы. Независимые исследовательские группы недавно сообщили на мышах о наличии сети предполагаемых лимфатических сосудов, связанных с дуральными синусами по всему черепу [33, 34]. В обоих исследованиях было обнаружено, что мелкие сосуды, экспрессирующие маркеры лимфатических эндотелиальных клеток (включая LYVE-1, VEGF3 и другие), связаны как с дуральными синусами, так и с некоторыми дуральными артериями, выходя из черепа по крупным венам и артериям в основании черепа.В исследовании, проведенном Louveau et al., Индикаторы, введенные в желудочковый отсек ЦСЖ, попадали в эти связанные с синусом сосуды и выводились в глубокие шейные лимфатические узлы. Исследование Aspelund et al. сообщили, что индикаторы, введенные в интерстиций головного мозга, аналогичным образом выводятся из сосудов, связанных с пазухами, а оттуда — в глубокие шейные лимфатические сосуды. Хотя ни одно из исследований не дало количественной оценки пропорции CSF или ISF, которая выводится по этим очевидно обычным лимфатическим путям, если эти результаты будут подтверждены у других видов, то эти результаты позволят предположить, что по крайней мере часть ISF и CSF выводится из черепа вдоль твердой мозговой оболочки. лимфатические сосуды в дополнение к другим ранее идентифицированным путям клиренса, включая паутинные ворсинки и периневральные оболочки.

В своем описании глимфатической системы Илифф, Недергаард и его коллеги сообщили, что, хотя спинномозговая жидкость проникает в мозг по периваскулярным пространствам, окружающим проникающие артерии, ISF выводится из мозга вдоль периваскулярных пространств, окружающих дренажные вены большого калибра, которые впадают в синус-ассоциированные цистернальные артерии. компартменты, в том числе четверохолмия и базальные цистерны [7]. Недавнее описание лимфатических сосудов, связанных с пазухами, похоже, хорошо согласуется с этими наблюдениями.Дренирующие вены большого калибра образуют начало структур дуральной пазухи; например, внутренние церебральные вены сливаются, образуя Великую вену Галена, которая, в свою очередь, соединяется с нижним сагиттальным синусом, образуя прямой синус. Дренаж интерстициальных растворенных веществ по этим перивенозным путям, вероятно, обеспечивает либо прямой доступ к наиболее дистальным сегментам этих лимфатических структур, связанных с синусом, либо к цистернальным компартментам спинномозговой жидкости, непосредственно связанным с ними (2). Таким образом, недавно описанный глимфатический путь может представлять анатомический путь движения CSF в интерстиций и ISF к этим лимфатическим сосудам.Лимфатические сосуды твердой мозговой оболочки, в свою очередь, обеспечивают анатомический путь выхода этих растворенных веществ из черепа.

Если предположить, что эти сосуды присутствуют и у приматов, клиническое значение этих недавних открытий может быть действительно большим. Лимфатические сосуды, связанные с синусом, если они участвуют в клиренсе интерстициальных растворенных веществ, могут быть нарушены в контексте нейродегенеративных, нейроваскулярных или нейровоспалительных заболеваний. Интригующая возможность в условиях рассеянного склероза заключается в том, что лимфатические сосуды твердой мозговой оболочки могут служить точкой входа для неправильно функционирующих иммунных клеток в спинномозговую жидкость.Оба исследования отметили присутствие периферических иммунных клеток в сосудах, связанных с синусом, что может указывать на роль этих сосудов в иммунном надзоре за ЦНС или миграции иммунных клеток. Поскольку они расположены за пределами ГЭБ, сосуды, связанные с носовыми пазухами, могут оказаться важной терапевтической мишенью для лечения этих состояний. Очевидно, что необходима дальнейшая оценка этих структур и их функционального значения.

Физиология спинномозговой жидкости: проблемы и возможности | Нейрохирургия

Текущее определение гидроцефалии в словаре Merriam-Webster’s Collegiate Dictionary — это «аномальное увеличение количества спинномозговой жидкости в полости черепа, которое сопровождается расширением желудочков головного мозга и часто повышенным внутричерепным давлением, увеличением черепа и когнитивным снижением. .Это определение далеко от совершенства и даже близко не подходит к описанию того, как гидроцефалия взаимодействует с нашими клиническими данными и нашими исследовательскими интересами. Д-р Harold Rekate ¹ попытался дать более подходящее определение гидроцефалии с целью достижения консенсуса в нейрохирургическом сообществе. Предложение д-ра Рекейта показано на рисунке 1. Он попытался дать как современное определение, так и исследовательское определение, которое соответствует предложенной им схеме классификации гидроцефалии.

РИСУНОК 1.

Предлагаемые пересмотренные определения гидроцефалии, разработанные д-ром Гарольдом Рекейтом. ¹

РИСУНОК 1.

Предлагаемые пересмотренные определения гидроцефалии, разработанные доктором Гарольдом Рекейтом. ¹

Хотя гидроцефалия взаимодействует почти со всеми узкоспециализированными областями нейрохирургии, наше понимание физиологии спинномозговой жидкости (ЦСЖ) на самом деле довольно плохо. Здесь я исследую некоторые проблемы, связанные с нашим пониманием физиологии спинномозговой жидкости, поскольку это связано с нашим пониманием и лечением гидроцефалии.

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ

Гидроцефалия веками считалась заболеванием. Гиппократ описал его примерно в 400 г. до н. Э .; Гален описал это во втором веке, а Магенди, Кей, Ретциус и Лушка способствовали изучению гидроцефалии и спинномозговой жидкости в 19 веке. Уолтер Денди был очарован гидроцефалией. У него было несколько публикаций об этом распространенном состоянии, и он пытался использовать некоторые инновационные методы лечения, чтобы контролировать его. ^2–4 Гидроцефалия оставалась сложной проблемой для нейрохирургов до тех пор, пока Нульсен и Шпиц не разработали односторонний шунтирующий клапан. ⁵

Разработка первых надежных шунтирующих систем привела к широко распространенному мнению, что гидроцефалия является «излечимой проблемой». Они определенно произвели революцию в лечении пациентов с гидроцефалией. Несомненно, шунты спасают жизни; тем не менее, исследования гидроцефалии не продвигались со скоростью, сравнимой с темпами, достигнутыми при лечении других заболеваний центральной нервной системы.В результате, помимо усовершенствованного производства и дизайна шунтов, а также разработки эндоскопической третьей вентрикулостомии, за последние 60 лет не было значительных достижений в клинической помощи при гидроцефалии и фундаментальных исследованиях. Существует острая необходимость в фундаментальных и клинических исследованиях этого распространенного и сложного заболевания. Основные механизмы повреждения и восстановления при гидроцефалии недостаточно изучены. ⁶ Несоответствие в объеме исследований гидроцефалии и других более распространенных неврологических состояний можно проиллюстрировать, просмотрев публикации, касающиеся гидроцефалии и болезни Альцгеймера (рис. 2).Количество статей, посвященных гидроцефалии, намного меньше количества публикаций, связанных с болезнью Альцгеймера.

РИСУНОК 2.

Линейный график, показывающий количество публикаций, перечисленных в PubMed с основными темами MeSH, такими как «гидроцефалия» и «болезнь Альцгеймера», между 1965 и 2004 годами (поиск в PubMed был проведен 26 сентября 2005 г.). Воспроизведено с разрешения доктора Майкла Уильямса.

РИСУНОК 2.

Линейный график, показывающий количество публикаций, перечисленных в PubMed с основными темами MeSH, такими как «гидроцефалия» и «болезнь Альцгеймера», между 1965 и 2004 годами (поиск в PubMed был проведен 26 сентября 2005 г.).Воспроизведено с разрешения доктора Майкла Уильямса.

ТОГО ВЫЖИВАНИЯ НЕДОСТАТОЧНО

Хотя шунты спасают жизни пациентов с гидроцефалией, простого выживания с гидроцефалией недостаточно. Гидроцефалия может быть уникальной тем, что может дать нам новую форму обратимого нейронального и глиального повреждения, но это единственное нейрохирургическое заболевание, в котором мы добились очень небольшого прогресса за последние 60 лет. Шунты — наше единственное эффективное лечение гидроцефалии в настоящее время, однако отдаленные результаты лечения пациентов с шунтами кажутся очень похожими на результаты 1960 года.Осложнения возникают со временем, и у нас нет значительного понимания патофизиологии, которая сопровождает это состояние. Наше внимание, по-видимому, больше сосредоточено на клапанном управлении потоком спинномозговой жидкости, а не на коррекции лежащей в основе патофизиологии. Мы пытаемся контролировать гидроцефалию, а не лечить ее.

Шунты выходят из строя с угрожающей скоростью. Существует множество осложнений лечения, включая зависимость от шунта, инфекцию или реакцию на инородное тело, неспособность точно регулировать отток спинномозговой жидкости и развитие синдрома щелевого желудочка (SVS).Золотым стандартом исследования выживаемости шунта является рандомизированное исследование дизайна шунта спинномозговой жидкости при гидроцефалии у детей. ⁷ В этом исследовании авторы сравнили 3 различных конструкции шунтирующих клапанов гидроцефалии и обнаружили, что между ними нет статистической разницы. Кроме того, мы узнали, что все шунтирующие клапаны со временем истощаются. По моему опыту, у большинства детей, которым ставили шунты в младенчестве, к 1-2 годам развиваются очень маленькие желудочки, потому что природа шунтов со временем отводит больше, чем физиологическое количество спинномозговой жидкости.В результате шунтированные желудочки в раннем детстве становятся щелевидными (рис. 3). Однако проблема не только в шунте. Когда мы устанавливаем шунт, мы значительно меняем внутричерепную среду. Нормальный отток спинномозговой жидкости изменен, есть изменения внутричерепной пульсации и динамики внутричерепного давления.

РИСУНОК 3.

Компьютерная томография головного мозга без контрастирования, показывающая щелевидные желудочки у пациента с вентрикулоперитонеальным шунтом. Установка шунта произошла, когда пациенту было 2 недели.

РИСУНОК 3.

Неконтрастная компьютерная томография головного мозга, показывающая щелевидные желудочки у пациента с вентрикулоперитонеальным шунтом. Установка шунта произошла, когда пациенту было 2 недели.

СВС

Я хотел бы использовать SVS в качестве иллюстрации некоторых проблем, которые мы наблюдаем в результате хронического шунтирования при гидроцефалии. SVS, характеризующийся головными болями различной степени, может быть связан с летаргией, тошнотой и рвотой у пациента с щелевидными желудочками.Симптомы могут очень напоминать неисправность шунта и могут ввести хирурга в заблуждение при обследовании пациента с подозрением на проблему шунтирования. Ранее мы задокументировали частоту появления щелевых желудочков у 64% педиатрических пациентов, которым в младенчестве устанавливали шунты (рис. 4). ⁸

РИСУНОК 4.

Круговая диаграмма, показывающая частоту возникновения щелевых желудочков в популяции пациентов, которым шунты были установлены в младенчестве.

РИСУНОК 4.

Круговая диаграмма, показывающая частоту возникновения щелевых желудочков в популяции пациентов, которым шунты были установлены в младенчестве.

Шунтирующий избыточный дренаж CSF происходит со всеми типами шунтирующих клапанов. Еще не показано, что шунтирующий клапан устраняет хроническое чрезмерное дренирование спинномозговой жидкости. Если мы посмотрим на патофизиологию того, что происходит с установкой шунта, мы обнаружим, что большинство детей, которым установили шунт для лечения гидроцефалии, проходят эту процедуру до 1 года жизни. ⁷ В результате мы устанавливаем шунты у младенцев и перенапрягаем спинномозговую жидкость в то время, когда у них наблюдается самый быстрый рост мозга. В результате получается ребенок с фиксированным черепом, заполненным паренхимой головного мозга, кровью, мозговыми оболочками и сосудистой сетью с небольшим количеством оставшейся спинномозговой жидкости. Происходит естественная потеря внутричерепных компенсаторных механизмов.

Я считаю, что СВС — явление, встречающееся только у детей. Взрослые не болеют СВС. Это не означает, что взрослые не могут получить маленькие желудочки, потому что они могут.У них, конечно, могут быть симптомы чрезмерного дренажа и головных болей низкого давления, но патофизиология полноразмерного мозга в маленьком черепе и щелевидных желудочках с хроническим избыточным дренажом уникальна для детей, которым в младенчестве устанавливают шунты. Если мы посмотрим на типичную диаграмму роста затылочно-лобной окружности пациента с шунтом, установленным в младенчестве, мы часто увидим, что затылочно-лобная окружность становится ниже на процентильных кривых по мере взросления ребенка. Это отражение хронического чрезмерного дренирования шунтов и часть клинической картины, которую мы наблюдаем у этих пациентов (рис. 5).

РИСУНОК 5.

График роста головы нормального мужчины, показывающий уменьшение перцентиля затылочно-лобной окружности по мере роста пациента от рождения до 3 лет. Это типично для пациентов, у которых в младенчестве наблюдалось хроническое избыточное дренирование шунта.

РИСУНОК 5.

График роста головы нормального мужчины, показывающий уменьшение перцентиля затылочно-лобной окружности по мере роста пациента от рождения до 3 лет.Это типично для пациентов, у которых в младенчестве наблюдалось хроническое избыточное дренирование шунта.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГИДРОЦЕФАЛА

Наше понимание патофизиологии гидроцефалии неадекватно, а в некоторых случаях может быть неверным. Традиционное учение о гидроцефалии не очень хорошо согласуется с нашим клиническим наблюдением. Где, например, находится физиологическое препятствие для потока при сообщающейся гидроцефалии? Нас учат, что паутинные ворсинки являются основным местом абсорбции спинномозговой жидкости.Это может быть верно только для нормальной физиологии спинномозговой жидкости, и даже тогда они могут не быть местом всасывания большей части жидкости спинномозговой жидкости. Если препятствие в сообщающейся гидроцефалии было на месте паутинных ворсинок, мы должны увидеть увеличение спинномозговой жидкости в области сагиттального синуса. При гидроцефалии появляется все больше свидетельств того, что спинномозговая жидкость всасывается через лимфатические каналы; кровеносные сосуды, особенно вены и дуральные синусы; и интрапаренхиматозный перенос и абсорбция воды. ^9–14

Может ли перераспределение пульсации спинномозговой жидкости вызвать гидроцефалию? Мы знаем, что в нормальных условиях при входе сонной артерии в череп создается значительное пульсовое давление.Происходит естественное рассеивание энергии пульса сонной артерии в субарахноидальное пространство у основания мозга. Субарахноидальное пространство — это естественный сток жидкости. Обычно наблюдается значительное снижение пульсации между сонной артерией и капиллярами паренхимы головного мозга. Это гашение происходит из-за процесса, который получил название эффекта ветра ¹⁵ или, в последнее время, выемки. ^16,17 Когда субарахноидальное пространство устраняется в основании черепа, как это обычно бывает при сообщающейся гидроцефалии, пульсовое давление сонной артерии передается непосредственно во внутричерепное пространство через внутричерепные артерии.Отсутствует «затухание» пульса, наблюдается значительная и ненормальная передача пульсирующей энергии во внутричерепное пространство.

Аномальная пульсация, связанная с гидроцефалией, не является новой концепцией. В 1962 году Беринг и Сато ¹⁸ провели очень интересный эксперимент, в котором они вырезали сосудистое сплетение одного желудочка у собаки и создали гидроцефалию. Они обнаружили, что расширяется только желудочек с нормальным сосудистым сплетением. Уилсон и Бертран ¹⁹ расширили этот эксперимент, когда они перерезали сосудистую артерию, ведущую в сосудистое сплетение, и создали гидроцефалию у своего животного.Они обнаружили, что только желудочек с нормальной пульсацией хориоидальной артерии может расширяться. Ди Рокко и др. ²⁰ изучили это дополнительно, вставив баллон, привязанный к сердечному пульсу, в боковой желудочек овцы. Они обнаружили, что могут вызвать дилатацию желудочков, пульсируя баллон, и им не нужно создавать препятствие для возникновения гидроцефалии.

Мы знаем, что существует гипердинамический поток спинномозговой жидкости и что этот поток имеет артериальную природу на уровне церебрального водопровода.Мы знаем, что объемный поток CSF составляет примерно 0,3 см ³ / мин на уровне акведука, но пульсирующий поток составляет 2 см ³ / мин. Пульсирующий поток медленнее в акведуке и быстрее в базилярных цистернах и краниоцервикальном соединении, но по-прежнему наблюдается более медленный объемный поток по полушариям головного мозга. ¹⁷

Гидроцефалия связана с выраженными нарушениями оттока спинномозговой жидкости и связана с повышенной пульсацией водопровода. Wagshul et al., ^17, показали, что ударный объем водопровода может прогнозировать тяжесть гидроцефалии.У нас есть все основания подозревать перераспределение пульсации при гидроцефалии. Как происходит это перераспределение? Как передаточная функция учитывает обработку артериального пульса, когда он входит в череп? Мэдсен и его коллеги ¹⁶ описали фазу, амплитуду и функцию надреза при передаче между артериальным кровяным давлением и черепным кровяным давлением. Они отметили исчезновение и появление надреза при изменении внутричерепного давления.Foltz et al. ²¹ задокументировали, что амплитуда внутричерепного пульсового давления увеличивается с увеличением внутричерепного давления; однако они также отметили, что амплитуда внутричерепного пульсового давления увеличивается с уменьшением внутричерепного давления. Совсем недавно эксперименты Вагшула и др. ²² с использованием современной техники для визуализации и количественной оценки пульсации капилляров у живых животных показали, что индекс пульсации действительно изменяется во время острой и хронической фаз сообщающейся гидроцефалии.Подобные исследования следует продолжить, поскольку они помогут выявить истинный механизм изменения пульсации при гидроцефалии.

Как все это относится к SVS? Позвольте мне проиллюстрировать это на примере. У 15-летнего мальчика, которому в младенчестве установили шунт, ранее не было сбоев в работе шунта, и он хорошо учился в школе. Он представил двухдневную историю прогрессирующих головных болей. Компьютерная томография показала небольшое увеличение его желудочков по сравнению с предыдущими исследованиями, и ему была проведена ревизия шунта.Год спустя ему сделали 5 ревизий шунта и 1 инфекцию шунта, его успеваемость в школе снизилась, и он был в депрессии. Итак, как это связано с SVS? Вырез или климат внутричерепной среды, в котором пациент чувствует себя наиболее комфортно, можно сравнить с полосой остановки (рис. 6А). Стоп-диапазон можно рассматривать как настройку на одну радиостанцию, когда на циферблате много станций. Что происходит при SVS, когда мы изменяем внутричерепную пульсацию в течение многих лет у данного пациента? Эта выемка переместилась влево, чтобы оказаться в другом месте? Он переместился вправо? Устранена выемка? Я не думаю, что мы знаем ответ, но у меня есть сильное подозрение, что выемка стала очень узкой (рис. 6B).Когда у пациента происходят изменения в его или ее внутричерепной среде, такие как ревизия шунта, после адаптации к ненормальной среде, созданной хроническим шунтированием, часто бывает трудно снова найти надрез после ревизии шунта. В результате нам трудно создать такую ​​же внутричерепную среду, в которой пациенту было комфортно. Это действительно кошмар. Этот пациент так долго чувствовал себя хорошо, и теперь мы, кажется, не можем «сделать это правильно». Мы не можем попасть в точку, в которой пациенту так долго было так комфортно.Нам нужно лучше понять это явление.

РИСУНОК 6.

A, типичная полоса заграждения. B — полоса заграждения, указывающая на то, что «выемка» стала намного более узкой, что затрудняет ее обнаружение.

РИСУНОК 6.

A, типичная полоса заграждения. B — полоса заграждения, указывающая на то, что «выемка» стала намного более узкой, что затрудняет ее обнаружение.

СЕТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ HYDROCEPHALUS

Я хочу поговорить об одном из ярких моментов, когда мы смотрим в будущее в нашем лечении гидроцефалии.Сеть клинических исследований гидроцефалии (HCRN) была видением доктора Джона Кестла. Он и его коллеги создали HCRN для изучения гидроцефалии и шунтов в клинических условиях. Старая модель изучения шунтов и гидроцефалии была основана на исследованиях, проведенных в независимых центрах, занимающихся гидроцефалией. Но темп набора был медленным, даже при большом количестве пациентов с гидроцефалией. Было трудно оправдать наличие штатного научного персонала в данных центрах. Сбор данных стал обязанностью хирурга, а финансирование ограничивалось конкретным исследованием.Результатом этого была задержка получения данных и их отсутствие.

С развитием HCRN несколько проектов реализуются одновременно в нескольких центрах. В каждом центре есть следователи и координаторы. Все это крупномасштабные центры, обладающие опытом клинических исследований, историей сотрудничества в клинических исследованиях и опытом педиатрической нейрохирургии. Координационный центр данных HCRN находится в Солт-Лейк-Сити при Университете Юты. Есть 7 клинических центров, в каждом из которых есть исследователь HCRN и клинический координатор: Солт-Лейк-Сити, Торонто, Бирмингем, Хьюстон, Сиэтл, Питтсбург и Сент-Луис.Это гарантирует, что большая часть исследуемых может быть получена по всей сети. На сегодняшний день протоколы HCRN включают протокол улучшения качества для уменьшения инфицирования шунта, протокол управления внутрижелудочковым кровотечением и протокол установки шунта под контролем ультразвука. Кроме того, существует регистр операций по шунтированию, эндоскопии третьей вентрикулоскопии и инфекции шунта.

Протокол инфекции шунта показан на рисунке 7. Было большим достижением, чтобы 7 центров выполняли операции по шунтированию точно так же в каждом случае, включая всех хирургов в каждом из 7 центров.Однако в результате уровень заражения в центрах сети снизился с 8,8% до 5,7% (неопубликованная дата, Kestle et al). У хирургов, которые выполнили ≥ 50 процедур, уровень инфицирования составляет 4,2%, когда они полностью соблюдают протокол. При 1 нарушении протокола уровень заражения возрастает до 5,1%; при 2 нарушениях — 13,3%. Уровень заражения процедур во всей сети составляет 7,0% для вставки, 4,2% для ревизий, 9.0% для введения после дренажа внешнего желудочка и 11,1% для введения после инфекции.

РИСУНОК 7.

Протокол сети клинических исследований гидроцефалии для шунтирующей хирургии. Воспроизведено с разрешения Kestle et al.

РИСУНОК 7.

Протокол сети клинических исследований гидроцефалии для шунтирующей хирургии. Воспроизведено с разрешения Kestle et al.

Регистр гидроцефалии начал регистрироваться в 2008 году; Всего на сентябрь 2010 г. было зарегистрировано 1545 пациентов.Всего было выполнено 2670 процедур и собрано 450 точек данных по каждому событию. Реестр основан на модели Детской онкологической группы. Существует неидентифицированная база данных в Интернете. HCRN недавно получил от Национального института здравоохранения США $ 994 700 (грант 1RC1NS068943-01) для продолжения развития сети и оказания структурной поддержки. HCRN и аналогичные клинические испытания могут изменить и улучшить наше ведение пациентов с гидроцефалией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гидроцефалия остается серьезной проблемой, которая связана почти со всем, что мы делаем в нейрохирургии (врожденные, старение, травмы, опухоли, сосудистые заболевания, инфекции и т. Д.). До сих пор не было показано, что какое-либо конкретное лечение или тип шунта являются лучшим вариантом. Избыточный дренаж шунта часто встречается у пациентов с шунтированием, и в детстве развитие СВС может иметь значительное влияние на исход. Сосредоточение внимания на патофизиологии, лежащей в основе гидроцефалии, включая пульсацию спинномозговой жидкости, объемный кровоток, абсорбцию, эпендимные аномалии и генетические причины, может принести долгосрочные выгоды.Крупномасштабные клинические испытания обещают улучшение долгосрочных результатов и более эффективное лечение пациентов с гидроцефалией.

ССЫЛКИ

1.

Rekate

HL

Современное определение и классификация гидроцефалии

.

Semin Pediatr Neurol

.

2009

;

16

(

1

):

9

—

15

. 2.

Денди

WE

Экстирпация сосудистого сплетения боковых желудочков при сообщающейся гидроцефалии

.

Энн Сург

.

1918

;

68

(

6

):

569

—

579

. 3.

Денди

WE

Экспериментальная гидроцефалия

.

Энн Сург

.

1919

;

70

(

2

):

129

—

142

. 4.

Денди

WE

Оперативное лечение коммуникативной гидроцефалии

.

Энн Сург

.

1938

;

108

(

2

):

194

—

202

.5.

Nulsen

FE

,

Spitz

EB

Лечение гидроцефалии прямым шунтом из желудочка в яремную вену

.

Хирург Форум

.

1951

:

399

—

403

.6.

Williams

MA

,

McAllister

JP

,

Walker

ML

и др.

Приоритеты исследований гидроцефалии: отчет семинара

, спонсируемого Национальными институтами здравоохранения.

Дж Нейросург

.

2007

;

107

(

5

) (доп.):

345

—

357

. 7.

Drake

JM

,

Kestle

JR

,

Milner

R

и др.

Рандомизированное исследование конструкции клапана шунтирования спинномозговой жидкости при гидроцефалии у детей

.

Нейрохирургия

.

1998

;

43

(

2

):

294

—

303

.8.

Walker

ML

,

Fried

A

,

Petronio

J

Диагностика и лечение синдрома щелевого желудочка

.

Neurosurg Clin N Am

.

1993

;

4

(

4

):

707

—

714

. 9.

Захаров

A

,

Papaiconomou

C

,

Djenic

J

,

Midha

R

,

Johnston

M

Инъекция спинномозговой жидкости в лимфоидные пути лимфоцитов лимфатических путей микрофильм

.

Neuropathol Appl Neurobiol

.

2003

;

29

(

6

):

563

—

573

.10.

Nagra

G

,

Li

J

,

McAllister JP

II

,

Miller

J

,

Wagshul

M

, 9000 Impaired

Lymphaired Lymphared

в модели индуцированной каолином коммуникативной гидроцефалии на крысах

.

Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol

.

2008

;

294

(

5

):

R1752

-R1759.11.

Nagra

G

,

Wagshul

ME

,

Rashid

S

,

Li

J

,

McAllister JP

II

,

ston M Сопротивление оттока John

000 с нарушением абсорбции лимфатической ЦСЖ у крыс с каолин-индуцированной коммуникативной гидроцефалией

.

Цереброспинальная жидкость Res

.

2010

;

7

(

1

):

4

. 12.

Johnston

M

,

Papaiconomou

C

Транспорт спинномозговой жидкости: лимфатическая перспектива

.

Новости Physiol Sci

.

2002

;

декабря 17

:

227

—

230

. 13.

Johnston

M

,

Zakharov

A

,

Papaiconomou

C

,

Salmasi

G

,

жидкость Армстронга

D

лимфатических сосудов мозга и сосудов головного мозга Признаки соединений мозгового кровообращения приматы и другие виды млекопитающих, кроме человека

.

Цереброспинальная жидкость Res

.

2004

;

1

(

1

):

2

. 14.

Захаров

A

,

Papaiconomou

C

,

Johnston

M

Лимфатические сосуды получают доступ к спинномозговой жидкости через уникальную связь с обонятельными нервами

.

Лимфат Рес Биол

.

2004

;

2

(

3

):

139

—

146

. 15.

Egnor

M

,

Zheng

L

,

Rosiello

A

,

Gutman

F

,

Davis

R

Пульсирующая гидросистема.

Педиатр Нейрохирург

.

2002

;

36

(

6

):

281

—

303

. 16.

Madsen

JR

,

Egnor

M

,

Zou

R

Пульсация спинномозговой жидкости и гидроцефалия: четвертая циркуляция

.

Clin Neurosurg

.

2006

;

53

:

48

—

52

. 17.

Wagshul

ME

,

McAllister

JP

,

Рашид

S

и др.

Расширение желудочков и повышенная пульсация водопровода в новой экспериментальной модели сообщающейся гидроцефалии

.

Exp Neurol

.

2009

;

218

(

1

):

33

—

40

. 18.

Беринг Е.А. младший, Сато

O

Гидроцефалия: изменения в образовании и абсорбции спинномозговой жидкости в желудочках головного мозга

.

Дж Нейросург

.

1963

;

20

:

1050

—

1063

.19.

Wilson

CB

,

Bertan

V

Обрыв передней хориоидальной артерии при экспериментальной гидроцефалии

.

Arch Neurol

.

1967

;

17

(

6

):

614

—

619

.20.

Di Rocco

C

,

Pettorossi

VE

,

Caldarelli

M

,

Mancinelli

R

,

Velardi

F

, вызванное внутрижелудочковой гидросистемой, индуцированное внутрижелудочковой гидроузловой жидкости давление: экспериментальные исследования

.

Exp Neurol

.

1978

;

59

(

1

):

40

—

52

. 21.

Foltz

EL

,

Бланки

JP

,

Yonemura

K

Пульсация спинномозговой жидкости при гидроцефалии: респираторное влияние на наклон пульсовой волны как индикатор внутричерепной податливости

.

Neurol Res

.

1990

;

12

(

2

):

67

—

74

. 22.

Wagshul

ME

,

Egnor

MR

,

McCormack

EJ

,

McAllister

JP

II,

Hazel

R

Взаимосвязь внутричерепного осциллятора в качестве краниального анализа. пульсации крови и спинномозговой жидкости с помощью МРТ

, чувствительного к потоку.

Исследование спинномозговой жидкости

.

2006

;

3

(доп.

1

):

S12

.

Copyright © 2011 Конгресс неврологических хирургов

(PDF) Повышение экстрааксиальной спинномозговой жидкости у младенцев из группы высокого риска, у которых впоследствии разовьется аутизм

расстройства: исследование Консорциума по исследованиям младенцев, братьев и сестер. Педиатрия

128: e488 – e495.

6. Ланда Р.Дж., Гросс А.Л., Стюарт Е.А., Фаэрти А. (2013): Развитие

траектории у детей с расстройствами аутистического спектра и без них:

Первые 3 года.Чайлд Дев 84: 429–442.

7. Цвайгенбаум Л., Брайсон С., Гарон Н. (2013): Ранняя идентификация

расстройств аутистического спектра. Behav Brain Res 251: 133–146.

8. Эстес А., Цвайгенбаум Л., Гу Х., Джон Т.С., Патерсон С., Элисон Дж. Т. и др.

(2015): Поведенческое, когнитивное и адаптивное развитие у младенцев

с расстройством аутистического спектра в первые 2 года жизни. Дж. Нейродев

Disord 7:24.

9. Шен М.Д., Нордал К.В., Янг Г.С., Вуттон-Горжес С.Л., Ли А., Листон

SE и др.(2013): Раннее увеличение мозга и повышенная экстрааксиальная жидкость у

младенцев, у которых развивается расстройство аутистического спектра. Мозг 136: 2825–2835.

10. Barlow CF (1984): Динамика спинномозговой жидкости при гидроцефалии — особое внимание

уделяется внешней гидроцефалии. Brain Dev 6: 119–127.

11. Майтал Дж., Альварес Л.А., Элькин С.М., Шиннар С. (1987): Внешний гидро-

цефал: Радиологический спектр и дифференциация от церебральной

атрофии. Am J Roentgenol 148: 1223–1230.

12. Odita JC (1992): Расширенное лобное субарахноидальное пространство: сравнительное исследование CT

между макроцефальными, микроцефальными и нор-

моцефальными младенцами и детьми. Childs Nerv Syst 8: 36–39.

13. Сахар А. (1978): псевдогидроцефалия-мегалоцефалия,

повышенное внутричерепное давление и расширенное субарахноидальное пространство. Neuropadia-

trie 9: 131–139.

14. Никель Р. Э., Галленштейн Дж. С. (1987): Прогноз развития младенцев

с доброкачественным увеличением субарахноидальных пространств.Дев Мед Чайлд

Neurol 29: 181–186.

15. Lorch SA, D’Agostino JA, Zimmerman R, Bernbaum J (2004):

«Доброкачественная экстрааксиальная жидкость у выживших в отделении интенсивной терапии новорожденных». Arch

Pediatr Adolesc Med 158: 178–182.

16. Hellbusch LC (2007): Коллекции доброкачественных экстрацеребральных жидкостей в младенчестве:

Клиническая картина и долгосрочное наблюдение. Журнал Neurosurg 107: 119–125.

17. Лун М.П., ​​Монуки Э.С., Лехтинен М.К. (2015): Развитие и функции

системы сосудистого сплетения и спинномозговой жидкости.Нат Рев Neurosci

16: 445–457.

18. Lehtinen MK, Zappaterra MW, Chen X, Yang YJ, Hill AD, Lun M, et al.

(2011): спинномозговая жидкость обеспечивает пролиферативную нишу для нейральных клеток-предшественников

. Нейрон 69: 893–905.

19. Машайехи Ф., Дрейпер С.Е., Баннистер С.М., Пургхасем М., Оуэн-

Линч П.Дж., Миян Дж.А. (2002): Недостаточное развитие коры головного мозга у

гидроцефальных крыс Техаса (H-Tx): роль для CSF. Мозг 125:

1859–1874.

20. Xie L, Kang H, Xu Q, Chen MJ, Liao Y, Thiyagarajan M, et al. (2013):

Сон стимулирует выведение метаболитов из мозга взрослого человека. Science 342:

373–377.

21. Johanson CE, Duncan JA, Klinge PM, Brinker T, Stopa EG, Silverberg

GD (2008): Множественность функций спинномозговой жидкости: новые проблемы для здоровья и болезней. Цереброспинальная жидкость Res 5:10.

22. Hazlett HC, Gu H, McKinstry RC, Shaw DWW, Botteron KN, Dager

SR, et al.(2012): Обнаружение объема мозга у 6-месячных младенцев с высоким

семейным риском аутизма. Am J Psychiatry 169: 601–608.

23. Wolff JJ, Gu H, Gerig G, Elison JT, Styner M, Gouttard S и др. (2012):

Различия в развитии волокна белого вещества от 6 до

24 месяца у младенцев с аутизмом. Am J Psychiatry 169: 589–600.

24. Lord C, Rutter M, Couteur A (1994): Интервью по диагностике аутизма —

Пересмотренная версия: исправленная версия диагностического интервью для лиц, осуществляющих уход за

людьми с возможными распространенными нарушениями развития.J Autism

Dev Disord 24: 659–685.

25. Маллен Е.М. (1995): Шкалы Маллена раннего обучения. Серкл Пайнс, Миннесота:

American Guidance Service.

26. Воробей С.С., Балла Д.А., Чиккетти Д.В., Долл Е.А. (1984): Vineland Adaptive

Поведенческие шкалы: Руководство по форме исследования. Серкл-Пайнс, Миннесота: American

Guidance Service.

27. Американская психиатрическая ассоциация (2000): Диагностическая и статистическая

Руководство по психическим расстройствам (редакция текста), 4-е изд.Вашингтон, округ Колумбия:

Американская психиатрическая ассоциация.

28. Лорд К., Ризи С., Ламбрехт Л., Кук Э.Х., Левенталь Б.Л., ДиЛавор ПК,

и др. (2000): Таблица диагностических наблюдений за аутизмом — общий: стандарт

для измерения социальных и коммуникативных дефицитов, связанных

со спектром аутизма. J Autism Dev Disord 30: 205–223.

29. Готэм К., Ризи С., Пиклз А., Лорд К. (2007): Диагностика аутизма

График наблюдения: пересмотренные алгоритмы для улучшения диагностической достоверности

.J Autism Dev Disord 37: 613–627.

30. Зайфферт С., Хошгофтаар TM, Ван Халс Дж., Наполитано А (2008):

RUSBoost: Повышение эффективности классификации при искажении данных обучения

. Тампа, Флорида: Представлено на 19-й Международной конференции

по распознаванию образов, 8–11 декабря.

31. Newcombe RG (1998): Двусторонние доверительные интервалы для одной пропорции

: Сравнение семи методов. Stat Med 17: 857–872.

32.Цвайгенбаум Л., Брайсон С., Лорд С., Роджерс С., Картер А., Карвер Л. и др.

(2009): Клиническая оценка и ведение детей ясельного возраста с подозрением на расстройство аутистического спектра

: выводы из исследований

младенцев высокого риска. Педиатрия 123: 1383–1391.

33. Zahl SM, Egge A, Helseth E, Wester K (2011): Доброкачественная внешняя

гидроцефалия: обзор с акцентом на ведение больных. Neurosurg

Ред. 34: 417–432.

34. Тейтельбаум П., Тейтельбаум О., Най Дж., Фрайман Дж., Маурер Р.Г. (1998):

Анализ движений в младенчестве может быть полезен для ранней диагностики аутизма

.Proc Natl Acad Sci U S A 95: 13982–13987.

35. Илифф Дж. Дж., Ван М., Ляо Ю., Плогг Б. А., Пэн В., Гундерсен Г. А. и др.

(2012): параваскулярный путь способствует оттоку спинномозговой жидкости через паренхиму головного мозга

и удалению интерстициальных растворенных веществ, включая амилоид

β. Sci Transl Med 4: 147ra111.

36. Louveau A, Smirnov I., Keyes TJ, Eccles JD, Rouhani SJ, Peske JD,

et al. (2015): Структурно-функциональные особенности лимфатических сосудов

центральной нервной системы.Природа 523: 337–341.

37. Бейли А.Р., Джунта Б.Н., Обрегон Д., Николич В.В., Тиан Дж., Санберг С.Д.,

et al. (2008): Периферические биомаркеры при аутизме: секретированный амилоид

белка-предшественника

как вероятный ключевой игрок в ранней диагностике.

Int J Clin Exp Med 1: 338–344.

38. Wegiel J, Frackowiak J, Mazur-Kolecka B., Schanen NC, Cook EH,

Sigman M, et al. (2012): Аномальное внутриклеточное накопление и внеклеточное отложение Aβ

у идиопатических и Dup15q11.2-q13 аутизм

расстройства спектра. PLoS One 7: e35414.

39. Fatemi SH, Folsom TD, Kneeland RE, Yousef MK, Liesch SB, Thuras

PD (2013): Нарушение передачи сигналов ломкого X-белка умственной отсталости —

метаботропного рецептора глутамата 5 и его последующих родственников

Субстрат 1 ботулинического токсина C3, бета-амилоид

белок-предшественник A4, протеин тирозинфосфатаза, обогащенная полосатым телом,

и гомер 1, при аутизме: посмертное исследование червя мозжечка и

верхней лобной коры.Молочный аутизм 4:21.

40. Лахири Д.К., Сокол Д.К., Эриксон С., Рэй Б., Хо С.Й., Мэлони Б. (2013):

Аутизм как раннее расстройство психического развития: данные для анаболического пути, опосредованного sAPPα-

. Front Cell Neurosci 7:94.

41. Westmark CJ (2013): Что происходит в синапсах? Роль предшественника β-белка амилоида

и β-амилоида в неврологических расстройствах.

Mol Psychiatry 18: 425–434.

42. Insel TR (2009): Перевод научных возможностей в общественное здравоохранение

влияние: Стратегический план исследований психических заболеваний.Arch Gen

Психиатрия 66: 128–133.

43. Капур С., Филлипс А.Г., Инсел Т.Р. (2012): Почему биологической психиатрии

потребовалось так много времени на разработку клинических тестов и что с этим делать?

Mol Psychiatry 17: 1174–1179.

44. Руджери Б., Сарканс У., Шуман Г., Персико А.М. (2013): Биомаркеры

расстройства аутистического спектра: старое и новое. Психофармакология

231: 1201–1216.

45. Войнягу И., Ю Х. Дж. (2013): Текущий прогресс и проблемы в поиске биомаркеров аутизма

.Дис. Марка 35: 55–65.

46. Иоаннидис JPA (2005): Почему большинство опубликованных результатов исследований ложны.

PLoS Med 2: e124.

47. Button KS, Иоаннидис JPA, Mokrysz C, Nosek BA, Flint J, Robinson ESJ,

Munafò MR (2013): Сбой питания: почему небольшой размер выборки подрывает надежность

нейробиологии. Nat Rev Neurosci 14: 365–376.

Экстрааксиальная спинномозговая жидкость у младенцев с аутизмом

8 Биологическая психиатрия], 2017; ]:]]] -]]] www.sobp.org/journal

Биологический

Психиатрический

Цереброспинальная гидродинамика, имеющая отношение к гидроцефалии

Головной и спинной мозг образуют центральную нервную систему (ЦНС), они окружены и защищены костями черепа и позвоночника (позвоночник).Между мозгом и черепом находятся три других защитных слоя, называемых мозговыми оболочками, которые представляют собой особые оболочки, полностью окружающие головной и спинной мозг.

В головном мозге находятся желудочки. Желудочки можно рассматривать как камеры, заполненные жидкостью. Всего желудочков четыре: два боковых желудочка, третий желудочек и четвертый желудочек. Желудочки соединены узкими проходами.

Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) проходит через четыре желудочка, а затем течет между мозговыми оболочками в области, называемой субарахноидальным пространством.ЦСЖ защищает головной и спинной мозг от сильных ударов, распределяет важные вещества и уносит отходы.

В нормальных условиях существует тонкий баланс между количеством вырабатываемого спинномозговой жидкости и скоростью его абсорбции. Наш организм вырабатывает примерно одну пинту спинномозговой жидкости каждый день, непрерывно заменяя ее по мере всасывания.

Гидроцефалия развивается, когда этот баланс нарушается, и характеризуется аномальным накоплением спинномозговой жидкости в желудочках.Это накопление спинномозговой жидкости увеличивает давление в головном мозге, в результате чего желудочки расширяются, а мозг прижимается к черепу.

ЦСЖ в основном вырабатывается в боковых сторонах третьего желудочка тонкими пучками специальной ткани, называемой сосудистым сплетением. В некоторых случаях гидроцефалия может развиться, когда сосудистое сплетение производит слишком много спинномозговой жидкости. Это может произойти, например, при опухоли сосудистого сплетения.

ЦСЖ течет из боковых желудочков через два узких прохода в третий желудочек.Из третьего желудочка он течет по другому длинному проходу, известному как акведук Сильвия, в четвертый желудочек. Из четвертого желудочка он проходит через три небольших отверстия, называемых отверстиями, в субарахноидальное пространство, окружающее головной и спинной мозг. Если поток спинномозговой жидкости в любой из этих точек заблокирован, может развиться гидроцефалия. Это часто называют не сообщающейся гидроцефалией .

Традиционно считалось, что спинномозговая жидкость абсорбируется через крошечные специализированные кластеры клеток, называемые паутинными ворсинками, около верхней и средней линии мозга.Затем спинномозговая жидкость проходит через паутинные ворсинки в верхний сагиттальный синус, большую вену, и всасывается в кровоток. Попадая в кровоток, он уносится и фильтруется почками и печенью так же, как и другие жидкости организма. Однако более поздние исследования показали, что CSF также всасывается другими путями. Когда абсорбция спинномозговой жидкости блокируется или снижается, может развиться гидроцефалия. Это часто называют сообщающейся гидроцефалией , потому что в желудочковой системе нет очевидной закупорки.

Информация, которой можно доверять! Эта статья была проверена членами нашего Медицинского консультативного совета и другими специалистами в этой области.

докторских диссертаций по психологии (клинические и неклинические) | Школа психологии и брака и семейной терапии

Используя модель ученого-практика, доктор философии по клинической психологии сочетает клиническую подготовку с инновационными исследованиями. Эта программа обычно рассчитана на шесть лет и требует завершения не менее 238 единиц в Школе психологии и, как часть нашего стремления к глубокой теологической интеграции, не менее 60 единиц в Школе теологии Фуллера или Школе межкультурных исследований.

Следовать

Диссертации с 2014 г.

Ссылка

Понимание пословиц у людей с агенезией мозолистого тела, Джейми Л. Ремел

Ссылка

Когда подростки и молодые люди, пережившие детский рак, застряли: может ли вмешательство арт-терапии помочь?, Лорен М. Б. Ричардсон

Ссылка

Изменение вариабельности сердечного ритма во время тренировки устойчивости к стрессу в виртуальной среде, Джонатан Н.Веллман

Ссылка

Привязанность взрослого как посредник детской травмы в структуре социальной сети, Эшли М. Уилкинс

Диссертации с 2013 г.

Ссылка

Скрининг легких когнитивных нарушений у пожилых людей, Джозеф П. Барсуглиа

Ссылка

Многомерная модель религии и духовности в позитивном развитии молодежи, Дрю Р. Карр

Ссылка

Эффективность тренировки рабочей памяти на внимание в классе, Бенджамин П.Коулман

Ссылка

Родительская поддержка, религиозная поддержка, пол и эмоциональное функционирование подростков, Дауна А. Кунья

Ссылка

Вторичный травматический стресс среди угандийских рабочих по оказанию помощи, Томас К. Дьюк

Ссылка

Функционирование языка и памяти у когнитивно здоровых пожилых людей с аномальными уровнями бета-амилоида / тау в спинномозговой жидкости, Меган Э. Гомес

Ссылка

Неявная привязанность и удовлетворение пары, Кайл С.Исааксон

Ссылка

Семейные конфликты между родителями и взаимоотношения детей дошкольного возраста: определение наиболее подходящей модели с использованием моделирования структурным уравнением, Келли Дж. Джонс

Ссылка

Влияние многоязычия на исполнительную деятельность и память в выборке пожилых людей с высшим образованием, Даниэль А. Мартинес Рейес

Ссылка

Нарушения поведения и риск рецидивов: исследование модели ввоза на протяжении всей жизни, Эдриен М.Meier

Ссылка

Детское благополучие и надежда: качественный анализ данных фокус-групп от сотрудников из Уганды, Кимберли А. Майкл

Ссылка

Роль молитвенного совладания и отношения к раскрытию в посттравматических последствиях среди ветеранов Ирака и Афганистана, Ронди Н. Тейт

Ссылка

Оценка достоверности пересмотренного контрольного списка по психопатии для использования с жертвами невменяемости, Роберт Б. Тернбулл

Ссылка

Подростковое религиозное совладание, благодарность и эмоциональное функционирование, Кэтрин Г.Волк

Ссылка

Церебральный кровоток у клинических пациентов с историей сексуального насилия или без него, используя визуализацию ОФЭКТ, Тимоти К. Вонг

Ссылка

Иллюзорный контроль, нереалистичный оптимизм и настойчивость, Гарретт Л. Вудс

Ссылка

Влияние родителей на продвижение цели: изучение воспитания и развития цели у молодежи, Моника Ф. Якуб

Диссертации с 2012 г.

Ссылка

Влияние доверия в отношениях на просоциальные намерения и поведение подростков: исследование роли сочувствия и исследовательского поведения, Сиприан К.Boitor

Ссылка

Убеждения пациентов первичной медико-санитарной помощи о депрессии и начале лечения, Мэтью Л. Борба

Ссылка

Функциональные результаты после полусферэктомии у пациентов с трудноизлечимым приступом, Эстер Ю. Чин

Ссылка

Прощение, преодоление и здоровье американцев азиатского происхождения, Мишель Фукумото

Ссылка

Развитие навыков общения для полицейских 21 века: оценка базового курса для новобранцев Академии LAPD, Элейн М.Hess

Ссылка

Преодоление религии, религиозная поддержка и потребление киберпорнографии среди студентов университетов, Эрик Д. Нельсон

Ссылка

Связь ApoA-1 и холестерина в спинномозговой жидкости и крови с характеристиками вербальной эпизодической памяти, Кристофер М. Томас

Ссылка

Религиозная поддержка, преимущества и влияние в корейско-американском религиозном образце, Майкл Дж. Э.

Ссылка

Продолжительность брака, продолжительность веры и совладание с религией: влияние на семейное функционирование, Бриана К.Ван Ской

Ссылка

Китайско-американские родители типично развивающихся детей и детей с аутизмом: исследование родительского стресса, удовлетворенности родителей, стиля воспитания и аккультурации, Марта Дж. Ван

Ссылка

Привязанность и добродетельная жизнь: влияние ранней привязанности на развитие добродетелей, Джастин Т. Уэстбрук

Ссылка

Вербальная и невербальная память при полусферэктомии: эффекты латерализации, Родни Т. Уилсон мл.

Ссылка

Аллостатическая нагрузка и когнитивное функционирование: предварительный анализ, Эндрю Л. Вонг

Ссылка

Первоначальная проверка задачи последовательного добавления звука в виртуальном темпе, Майкл Л. Вуд

Ссылка

Адаптивные духовные значения духовных кризисов, связанных с травмами, среди городских служащих министерства, Дау-анн Йе

Ссылка

Социальное познание в агенезе мозолистого тела: скрытый семантический анализ шкалы осознания последствий, Кристина М.Молодые

Диссертации с 2011 г.

Ссылка

Аскетизм и дефицит смысла у женщин, леченных от расстройства пищевого поведения, Анна Р. Крейкрафт

Ссылка

Самоуважение детей: связующее звено между удовлетворенностью родителей и отношениями детей со сверстниками?, Нивин Н. Солиман

Microsoft Word — Приложение A Стратегии поиска и таблицы доказательств

% PDF-1.6
%
1 0 объект
>
эндобдж
1238 0 объект
> поток
application / pdf

2005-11-02T15: 52: 20PScript5.dll Версия 5.22018-03-06T14: 17: 30Z2018-03-06T14: 17: 30ZAFPL Ghostscript 8.0uuid: d8b321bf-aa30-4b0c-8331-443a23f41b66uuid: 7d9f77d8-d085-448b-b41a-3890dc1351c

конечный поток
эндобдж
3 0 obj
>
эндобдж
1239 0 объект
>
эндобдж
1242 0 объект
>
эндобдж
1243 0 объект
>
эндобдж
1244 0 объект
>
эндобдж
1245 0 объект
>
эндобдж
1246 0 объект
>
эндобдж
1247 0 объект
>
эндобдж
1248 0 объект
>
эндобдж
1249 0 объект
>
эндобдж
1250 0 объект
>
эндобдж
1251 0 объект
>
эндобдж
1252 0 объект
>
эндобдж
1253 0 объект
>
эндобдж
1254 0 объект
>
эндобдж
1255 0 объект
>
эндобдж
1256 0 объект
>
эндобдж
1257 0 объект
>
эндобдж
1258 0 объект
>
эндобдж
1259 0 объект
>
эндобдж
1260 0 объект
>
эндобдж
1261 0 объект
> / MediaBox [0 0 595.