Мочекаменная болезнь у детей — симптомы, диагностика и лечение.

«Острая» или «тупая» боль в области половых органов или в животе, тянущая боль в пояснице, затруднение оттока мочи, и другие симптомы могут свидетельствовать о мочекаменной болезни.

Это часто встречающееся урологическое заболевание, при котором появляются камни в мочевыводящей системе, чаще всего – в почках и мочевом пузыре. Также это заболевание может называться почечнокаменной болезнью, нефролитиазом и уролитиазом.

И хотя мочекаменная болезнь у детей развивается реже, чем у взрослых, она занимает уверенное второе место после воспалительных, инфекционных заболеваний почек у детей.

Во многих случаях обменные нарушения начинают свое развитие в детском возрасте и преобразуются в мочекаменную болезнь через несколько лет, когда ребенок становится взрослым.

Как правило, чаще всего это заболевание наблюдается у детей и подростков, проживающих в жарком климате. У девочек реже, чем у мальчиков.

Если Ваш ребенок жалуется на признаки, схожие с симптомами мочекаменной болезни, как можно скорее обратитесь за медицинской помощью в Он Клиник бейби. Только врач сможет вовремя выявить заболевание и предотвратить его развитие и возникновение осложнений.

Наши детские врачи, имеющие огромный опыт работы с детьми разных возрастов, решают любые, даже самые сложные проблемы.

Диагностика мочекаменной болезни у детей в Он Клиник бейби

В Он Клиник бейби диагностика уролитиаза основывается на осмотре, анализе выделяемых солей, жалобах на почечные колики, наличии расстройств мочеиспускания, данных УЗИ, рентгенологического и инструментального исследований. Такие изменения состава мочи, как пиурия (наличие гноя в моче) и гематурия (выделение крови с мочой) тоже могут свидетельствовать о наличии камней в мочевых путях.

Наш детский центр оснащен современным оборудованием от лучших мировых производителей. Благодаря такому техническому оснащению специалисты клиники выявляют заболевания на ранних стадиях развития патологии.

Помните, чем раньше будет поставлен точный диагноз и назначено эффективное лечение, тем быстрее решится проблема. Не затягивайте с обращением к доктору, позаботьтесь о здоровье своего ребенка!

Лечение мочекаменной болезни у детей в Он Клиник бейби

Лечение почечнокаменной болезни у детей заключается в удалении камней из почек и предотвращении рецидивов болезни в виде повторного образования конкрементов. Консервативная терапия уролитиаза включает применение препаратов, которые растворяют соли и купируют болевой спазм. Также применяется ударно-волновая литотрипсия и современные эндоурологические методы лечения, редко – хирургические операции.

Не беспокойтесь, родители. Все лечебные методики, применяемые врачами нашего центра, не только эффективны, но и абсолютно безопасны для здоровья Ваших детей.

Для успешной терапии также необходимо соблюдение специальной диеты, которую назначит врач. Выбор диеты зависит от химического состава камней.

Ни в коем случае не пытайтесь лечить ребенка с помощью народной медицины! Вы можете только ухудшить ситуацию. Лечение должно проходить под контролем грамотных специалистов, таких как доктора Он Клиник бейби.

Звоните и записывайтесь к нам на прием в любое удобное время! ОН КЛИНИК работает без выходных, праздничных дней и всегда на страже здоровья Вашего ребенка.

Что нужно знать о мочекаменной болезни у детей

Из-за чего образуется?

Нарушение оттока мочи, которое возникает при наличии аномалий развития мочевыделительной системы, входит в список главных причин, приводящих к уролитиазу. Невозможность нормального вывода мочи приводит к ее застаиванию и концентрации, что при сочетании с врожденной или приобретенной дисметаболической нефропатией становится причиной кристаллизации солей, образования осадка и формирования твердых конкрементов. Если к этому процессу добавляется инфицирование мочевых путей, камни образуются быстрее, что усиливает проявления симптомов и усложняет терапию заболевания. Толчком к прогрессированию уролитиаза может послужить неправильное питание ребенка и нарушение питьевого режима.

Нарушения метаболизма и обменных процессов проявляется устойчивым повышением концентрации в моче определенных солей, которые и служат строительным материалом для образования камней. Оксалатные камни образуются из солей щавелевой кислоты, уратные – из солей мочевой кислоты, фосфатные камни – из солей фосфорной кислоты. Цистеиновые камни образуются из цистеина – алифатической серосодержащей аминокислоты.

Каковы симптомы мочекаменной болезни у детей?

У маленьких детей, которые не могут рассказать о локализации боли, приступы уролитиаза проявляются появлением общего беспокойства, беспричинным на первый взгляд плачем, рвотой, повышенным газообразованием, проблемами с пищеварением, повышением температуры тела. Боль может быть тупой, ноющей, отдающей в половые органы и ноги, усиливающейся, если слегка постучать по пояснице. Острые боли в животе могут навести неопытного педиатра на наличие острого аппендицита, в результате чего ребенок с мочекаменной болезнью может подвергнуться необоснованной операции.

Обеспечьте своему ребенку здоровое будущее! Грамотные специалисты нашего центра, способные найти общий язык с любым маленьким пациентом, мощная техническая база клиники, индивидуальный подход в работе – все это залог решения любой проблемы Вашего чада.

Доверяйте здоровье детей профессионалам! Он Клиник бейби

БИСЕКОВ САЛАМАТ ХАМИТОВИЧ

Хирург, флеболог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

Мочекаменная болезнь: какие методики лечения наиболее эффективны

Отделение урологии и андрологии Морозовской детской больницы накопило огромный опыт по лечению мочекаменной болезни у детей и подростков. В арсенале врачей — все современные методики и новейшее оборудование. Специалисты оказывают помощь пациентам из Москвы и регионов.

О наиболее эффективных способах лечения и индивидуальном подборе метода удаления камней у детей, рассказал Роман Суров — детский хирург, детский уролог-андролог Морозовской больницы, кандидат медицинских наук, член Европейской ассоциации детской урологии.

Как часто и почему у детей развивается мочекаменная болезнь?

В структуре детских урологических заболеваний мочекаменная болезнь встречается не так часто, как у взрослых, но в последнее время наблюдаем тенденцию к увеличению количества пациентов. В среднем в год мы оказываем помощь от 60 до 80 детям. Чаще всего заболевание развивается у подростков, но нередко с подобной проблемой сталкиваются дети грудного возраста.

Образованию камней в мочевыделительной системе ребенка способствует множество факторов. Среди них — генетическая предрасположенность, употребление ограниченного количества воды, неправильное питание, аномалии мочевыделительных органов.

Как заболевание проявляется и выявляется?

Камень может находиться на любом уровне мочевыделительной системы: внутри почки, в мочеточнике, в мочевом пузыре, поэтому симптоматика может отличаться. Если камень образовался в мочевом пузыре, у ребенка возникают проблемы с мочеиспусканием. Закупорка камнем верхних мочевых путей приводит к резкому повышению давления внутри почки, в таком случае основным клиническим симптомом становится приступ почечной колики. Это один из самых сильных видов боли и в зависимости от порога болевой чувствительности у ребенка может повышаться температура, возникать рвота, даже потеря сознания. Если камень продвигается в мочеточник и закрывает просвет для оттока мочи — ребенку необходима экстренная медицинская помощь. Иногда о болезни ребенка родители узнают только из-за плохих анализов мочи.

Золотым стандартом для диагностики мочекаменной болезни является компьютерная томография, исследование позволяет выявить камень практически в 100% случаев. Также пациентам выполняется УЗИ. Оно помогает подобрать оптимальную методику лечения.

Как лечится мочекаменная болезнь?

Существует четыре основных метода. Для каждого из них имеются четкие показания, которые зависят от локализации, размеров и плотности камня. Учитывается также возраст ребенка.

Консервативный способ — так называемая кинетическая терапия — применяется в том случае, если камень имеет небольшой размер и находится в мочеточнике.

Показаниями для хирургического лечения является наличие плотных камней размером более 6 мм и таких симптомов, как боль, кровь и изменения в анализах мочи, инфекция мочевыводящих путей.

Наиболее оптимальным является малоинвазивный метод удаления конкрементов — литотрипсия. Это разрушение камня при помощи разных видов энергии. Импульсы, сфокусированные на камень, постепенно разрушают внутреннюю структуру конкремента, он распадается на мелкие фрагменты, которые эвакуируются непосредственно во время операции или выводятся из организма естественным путем по мочевым путям.

При внутрипросветной транслюминальной хирургии доступ осуществляется через естественные пути (уретру, мочевой пузырь, устья мочеточника, мочеточник). Мы подводим к камню специальный инструмент с видеокамерой и, когда конкремент визуализирован, разрушаем его с использованием лазерной энергии.

При чрескожной литотрипсии эндоскоп вводится непосредственно в почку через поясничную область. Во время операции используется УЗИ-аппарат, рентген-наведение, контрастные средства. Когда доступ выполнен — камни разрушаются с помощью лазера. Данное оперативное лечение показано при коралловидных камнях и крупных камнях более 2 см, которые занимают всю систему, и извлечь их через естественные пути невозможно.

Дистанционная литотрипсия — самая современная методика, преимущественно используется для дробления камней в почке и позволяет вылечить ребенка наиболее щадящим способом. Сфокусированный импульс — мощная ультразвуковая волна — передается по тканям человека, и фокусируется непосредственно на камень. Один сеанс длится около 30 минут. Для полного разрушения камня может потребоваться несколько процедур.

Как предупредить развитие мочекаменной болезни?

Главный способ профилактики заболевания — соблюдение питьевого режима. Мы рекомендуем употреблять чистую воду без газа в течение всего дня. Дети раннего школьного возраста могут выпивать до 1 л в день, подростки — до 2 л. Образованию камней способствует острая, жаренная, сильно соленая пища, черный чай, кофе, газированная вода, поэтому их лучше исключить из рациона. Если у ребенка грудного возраста существует генетическая предрасположенность к болезни или уже выявляются соли в моче, ему необходимо давать чистую воду между кормлениями.

Мочекаменная болезнь. Причины. Симптомы.

Мочекаменная болезнь. Причины. Симптомы.

13 Декабря 2019

Мочекаменная болезнь. Причины. Симптомы.

Мочекаменная болезнь(почечнокаменная болезнь, нефролитиаз) – образование в органах мочевыделительной системы солевых камней – уратов, оксалатов, фосфатов.

Камни образуются в почках (в чашечках, лоханках) и мочевыводящих путях (в мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале) вследствие нарушений обмена веществ. В современном обществе в связи с изменением питания, гиподинамией, воздействием неблагоприятных экологических факторов мочекаменная болезнь встречается все чаще.

Камни появляются преимущественно в одной из почек, но процесс бывает и двусторонним. Камень может быть единичным, но нередко образуется сразу несколько камней. Их величина очень разнообразна: от 1 мм до 10 см и более в диаметре. Некоторые камни могут долго сохранять постоянный размер, другие за полгода способны заполнить всю лоханку и чашечки в почке. У каждого третьего больного камни образуются повторно: болезнь рецидивирует.

Причины мочекаменной болезни:

В настоящее время причина образования камней до конца не определена. Предрасполагающими факторами служат нарушения обмена веществ, инфекционные и другие заболевания выделительной системы.

Факторы риска мочекаменной болезни:

· Отягощенный семейный анамнез.

· Возраст: чаще всего камни в почках формируются у людей от 20 до 49 лет.

· Пол: мужчины болеют в три раза чаще женщин.

· Дегидратация: недостаточное потребление жидкости увеличивает риск мочекаменной болезни. Живущим в жарком и сухом климате следует потреблять больше жидкости, чем остальным.

· Питание: высокое содержание углеводов (сахара), натрия (соли) и белков увеличивает риск формирования некоторых видов почечных камней.

· Ожирение: повышенный индекс массы увеличивает риск образования почечных камней.

· Заболевания пищеварительной системы или оперативное вмешательство: хроническая диарея, воспалительные заболевания кишечника, резекция желудка способны привести к нарушениям абсорбции (всасывания) кальция и увеличению уровня камнеобразующих веществ в моче. · Другие заболевания: канальцевый почечный ацидоз, подагра, гиперпаратиреоз, цистинурия, некоторые инфекции мочевыделительной системы.

Симптомы мочекаменной болезни:

· Приступообразная боль – ноющая, тупая или острая различной локализации: в паху, в пояснице, на внутренней поверхности бедер, в области половых органов. Болевые ощущения меняются в зависимости от положения тела.

· Нарушения мочеиспускания, примесь крови в моче, воспаление мочевыводящих путей. Примесь крови в моче провоцируется физическими нагрузками.

· Ухудшение общего состояния организма, приступы тошноты и рвоты.

· Частое болезненное мочеиспускание, симптом «закладывания» – неожиданное прерывание струи мочи при недостаточном опорожнении мочевого пузыря.

Камни могут смещаться в мочеточник, вызывая приступы боли (почечная колика) и появление крови в моче.

Диагностика мочекаменной болезни:

Диагностировать мочекаменную болезнь можно только на приеме у врача-уролога. Лечение назначается на основании беседы с пациентом и данных урологического обследования: · общий анализ мочи;

· общий анализ крови;

· биохимический анализ крови;

· УЗИ почек;

· экскреторная урография;

· радиоизотопная нефросцинтиграфия.

Лечение мочекаменной болезни:

При лечении камней в почках прежде всего необходимо снять приступ почечной колики. Следующие этапы: удаление камня, лечение инфекции и профилактика повторного образования камней.

В настоящее время терапия мочекаменной болезни включает в себя консервативный и оперативный методы лечения.

· Консервативный способ: пациентам с камнями до 3 мм в диаметре показаны лекарственные средства, соблюдение питьевого режима и диеты. Используют препараты, способные растворять камни.

· Оперативный способ: удаление камней хирургическим путем при условии их крупного размера либо при наличии осложнений. К оперативным методам относится также дистанционная литотрипсия (дробление камней ударной волной).

Статья составлена с помощью следующих материалов:
1. Комяков Б. К. Урология. Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – С. 64.
2. Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г., Аполихин О. А. и др. Урология. Учебник. 6-е издание. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 520.
3. Урология. Иллюстрированный практикум / Под ред. Ю. Г. Аляева, Н. А. Григорьева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 96.

симптомы, причины, диагностика, лечение мочекаменной болезни и ее профилактика в Калуге.

Появлению камней в мочеполовой системе способствует множество факторов:

• нарушение обмена веществ, с тенденцией к накоплению солей 
• особенности питания и состав воды.
• дефицит витаминов;
• заболевания костной системы;
• болезни желудочно-кишечного тракта хронического характера;
• обезвоживание организма и другие нарушения питьевого режима;
• воспалительные болезни почек и мочеполовой системы;
• аномалии развития мочеполовой системы.

Симптомы:

• боль и тяжесть в поясничной области и над лоном;
• жжение и резкие боли при мочеиспускании;
• наличие крови в моче;
• помутнение мочи и наличие в ней «хлопьев»;
• боли в проекции боковых отделов живота и в пояснице с иррадиацией в надлонно-паховую область;
•  боли по ходу мочеиспускательного канала.

Часто указанные симптомы сопровождаются повышением температуры.

Характер симптомов и локализация боли часто указывают на местоположение камней.

Для диагностирования и определения расположения, количества и размера камней необходимы:

• анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• ультразвуковое исследование;
• рентгенологическое исследование.

По результатам обследования определяется стадия болезни и способы её устранения.

Консервативное лечение.

На ранних стадиях помогает медикаментозное лечение в совокупности с физиотерапией и другими процедурами. Пациенту рекомендуется специальная диета и устанавливается определённый питьевой режим.

Назначаются витамины и лекарственные препараты, способствующие растворению и выведению камней и песка, спазмолитические и обезболивающие препараты.

В процессе прохождения консервативного лечения необходимо регулярно посещать уролога и проходитьУЗИ для определения эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Хирургическое лечение мочекаменной болезни в Калуге.

В нашей клинике используются различные методы удаления камней, в зависимости от их размеров и местоположения. Основным меодом лечения предполагается сделать проведение контактной лазерной литотрипсии и литоэстракции по естественным  мочевым путям. Не исключается возможность проведения классических оперативных мероприятий по удалению камней.

В каждом случае метод удаления камней подбирается индивидуально, после тщательного обследования.

Осложнения мочекаменной болезни.

При отсутствии надлежащего лечения болезнь может привести к осложнениям.

Таковыми являются воспалительные процессы в мочевыводящих путях с развитием гнойно-септических осложнений, а тенденция к уменьшению нормально функционирующей почечной паренхимы и «сморщивание» почки ведёт к развитию гипертонической болезни и почечной недостаточности.

Камни в мочевом пузыре могут вызвать хронический цистит и задержку мочеиспускания, что в свою очередь приведёт к расширению и инфицированию верхних мочевых путей, развитию почечной недостаточности и сепсису.

Для того чтобы избежать осложнений, необходимо как можно раньше обращаться за помощью к специалистам. В нашей клинике в Калуге вы получите полноценное обследование и лечение, будете находится под наблюдением врача вплоть до полной стабилизации состояния.

Мочекаменная болезнь: симптомы, диагностика, оперативное лечение, профилактика и физиотерапия

Мочекаменная болезнь, или уролитиаз, — это одна из патологий почек, связанная с нарушением процесса метаболизма (обмена веществ) в организме. У заболевания нет возрастных ограничений, его можно встретить как у новорожденных, так и у взрослых людей. Вначале формируются микролиты («песок»), из которых в дальнейшем образуются камни. Сами по себе камни почек редко доставляют беспокойство пациенту. Выраженные клинические проявления возникают, если камни мигрируют в мочеточник, вызывая его закупорку. В результате нарушается отток мочи из почки, и возникают сильные боли (почечная колика).

Подобная ситуация может стать причиной острого, жизнеугрожающего воспаления почки или нарушения ее функции. В таких случаях пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство. Очень важно лечить заболевание на стадии возникновения: это позволит избежать осложнений и привести организм в норму в короткий срок.

Виды камней:

1. Кальциево-оксалатные — плотные, серовато-черного цвета, с шиповыми наростами.
2. Кальциево-фосфатные — довольно мягкие, с шероховатостями, светло-серого цвета.
3. Уратные — твердые, гладкие и желтые (из-за мочевой кислоты).

Все эти виды камней могут локализоваться в почках, мочевом пузыре или мочеточниках.

Особенности протекания мочекаменной болезни у женщин и мужчин

В группу риска попадают люди в возрасте от 20 до 55 лет. Самый большой процент заболеваемости наблюдается в странах Малой Азии. Мочекаменная болезнь у мужчин диагностируется в три раза чаще, чем у женщин. Тем не менее именно женщинам свойственно образование коралловидных шипованных камней, которые вызывают множество болезненных симптомов.

Симптомы у представителей обоих полов практически одинаковы. Главное различие: у мужчин боль при почечной колике иррадиирует в половой член, а у женщин — в половые губы. Довольно редко (всего в 17 % случаев) встречаются заболевания двухстороннего характера, т.  е. образование камней в обеих почках.

Симптомы мочекаменной болезни

1. Болевые ощущения в поясной области (это может быть непрекращающаяся или периодическая тупая либо острая боль).
2. Почечная колика (стихийно возникающая сильнейшая боль, которая свидетельствует о закупорке мочеточника).
3. Боль при мочеиспускании и изменение цвета урины (частая потребность справлять нужду, примеси крови или гноя в моче).
4. Тошнота, рвота, повышенное артериальное давление и температура, вздутие.

У детей симптомы мочекаменной болезни нередко не совпадают с указанными. В любом случае поставить диагноз и назначить лечение может только квалифицированный специалист.

Каковы причины мочекаменной болезни?

Причины мочекаменной болезни чаще связывают с наследственностью, а именно с нарушением метаболизма. В результате возникают изменения в химической и водно-солевой структуре мочи, в частности превышение нормы содержания:

• мочевой кислоты;
• оксалатной соли;
• соли кальция;
• фосфатной соли.

К внутренним причинам можно отнести заболевания пищеварительной системы, обезвоживание, инфекции, недостаток витамина D и неправильное питание.

Существуют и внешние факторы:

• вода, которую мы употребляем, точнее ее химический состав;
• климат, количество ультрафиолетовых лучей;
• условия на работе и в быту (малоподвижный образ жизни либо, наоборот, тяжелые физические нагрузки).

Диагностика мочекаменной болезни

Как только появляются первые признаки мочекаменной болезни, следует незамедлительно обратиться к врачу. Чтобы правильно определить, как лечить мочекаменную болезнь, необходимо прежде всего выявить причины возникновения данного заболевания.

Какую диагностику может предложить современная медицина?

К основным методам диагностики, позволяющим определить все особенности протекания заболевания, можно отнести следующие:

1. Общий анализ крови и биохимия — обязательные процедуры для выявления воспалительных процессов (уровня лейкоцитов) и патологических изменений в самой структуре органов.
2. Общий анализ мочи — позволяет определить химический состав примесей, содержащихся в урине.
3. Ультразвуковое исследование — самый распространенный метод, который оказывает минимальное негативное воздействие, поэтому не противопоказан даже беременным. Этот способ позволяет обнаружить даже мелкие образования.
4. Экскреторная урография — рентгеновская съемка мочевой системы. В человеческом организме могут образовываться специфические камни, которые не являются преградой для рентгеновских лучей и поэтому не диагностируются данным методом.
5. Компьютерная томография — объемное изображение, позволяющее получить максимально полную информацию о наличии инородных тел. Является одним из самых совершенных методов диагностики.

Лечение мочекаменной болезни

Существует несколько основных методов лечения, которые могут дополнять друг друга:

1. Медикаментозное лечение мочекаменной болезни. Специальные препараты растворяют камни и способствуют их выведению из организма. Такой вид лечения более эффективен вместе с фитотерапией, но, к сожалению, в большинстве случаев не эффективен.
2. Ударно-волновая литотрипсия. Дробление камня происходит за счет быстрого импульса ударной волны. Этот метод самый безболезненный, но не всегда эффективный.
3. Уретероскопия. Дробление через тонкий инструмент, введенный в мочеточник.

Профилактика — залог вашего здоровья!

Если у человека была мочекаменная болезнь, лечение не гарантирует, что она не вернется. Поэтому необходима профилактика мочекаменной болезни, которая включает:

• избавление от вредных привычек;
• правильное питание и ограничение употребления соли;
• установление правильного питьевого режима;
• избегание переохлаждения, особенно в области поясницы;
• отсутствие стрессов;
• занятия спортом без чрезмерных силовых нагрузок;
• поездки в специализированные санатории.

Все это позволит избежать необходимости в оперативном лечении мочекаменной болезни.

В клинике урологии МГМСУ вам окажут любой вид помощи, проведут полную диагностику и назначат наиболее эффективный метод лечения. Наличие современного оборудования, а также многолетний опыт специалистов дает возможность выявить заболевание даже на самых ранних стадиях.

Особенности лечения мочекаменной болезни у детей | Байрашевская

1. Мочекаменная болезнь: клинические рекомендации. — Союз педиатров России; Ассоциация медицинских генетиков; 2021. Доступно по: https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/proekty-klinicheskikh-rekomendatsiy/МКБ%20_проект.pdf. Ссылка активна на 26.04.2021.

2. Мочекаменная болезнь у детей: клинические рекомендации. — Союз педиатров России; 2016. Доступно по: http://astgmu.ru/wp-content/uploads/2018/10/Mochekamennaya-bolezn-u-detej-2016.pdf. Ссылка активна на 26.04.2021.

3. Gouru VR, Pogula VR, Vaddi SP, et al. Metabolic evaluation of children with urolithiasis. Urol Ann. 2018;10(1):94–99. doi: 10.4103/ua.ua_98_17

4. Alelign T, Petros B. Kidney Stone Disease: An Update on Current Concepts. Adv Urol. 2018;2018:3068365. doi: 10.1155/2018/3068365

5. Khan SR, Pearle MS, Robertson WG, et al. Kidney stones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2(1):16008. doi: 10.1038/nrdp.2016.8

6. Samotyjek J, Jurkiewicz B, Krupa A. Surgical Treatment Methods of Urolithiasis in the Pediatric Population. Dev Period Med. 2018; 22(1):88–93.

7. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E. Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet. 1980; 2(8207):1265–1268. doi: 10.1016/s0140-6736(80)92335-1

8. Talso M, Tefik T, Mantica G, et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy: current knowledge and future perspectives. Minerva Urol Nefrol. 2019;71(4):365–372. doi: 10.23736/s03932249.19.03415-5

9. Sultan S, Umer SA, Ahmed B, et al. Update on Surgical Management of Pediatric Urolithiasis. Front Pediatr. 2019;7:252. doi: 10.3389/fped.2019.00252

10. Маликов Ш.Г. Оптимизация режимов дистанционной ударноволновой литотрипсии у детей с уролитиазом: дис. … канд. мед. наук. — М.; 2018.

11. He Q, Xiao K, Chen Y, et al. Which is the best treatment of pediatric upper urinary tract stones among extracorporeal shockwave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery: a systematic review. BMC Urol. 2019;19(1):98. doi: 10.1186/s12894-019-0520-2

12. Akin Y, Yucel S. Long-term effects of pediatric extracorporeal shockwave lithotripsy on renal function. Res Rep Urol. 2014;6: 21–25. doi: 10.2147/RRU.S40965

13. McAdams S, Shukla AR. Pediatric extracorporeal shock wave lithotripsy: Predicting successful outcomes. Indian J Urol. 2010; 26(4):544–548. doi: 10.4103/0970-1591.74457

14. Jee JY, Kim SD, Cho WY. Efficacy of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in Pediatric and Adolescent Urolithiasis. Korean J Urol. 2013;54(12):865–869. doi: 10.4111/kju.2013.54.12.865

15. Bakri MH, Ismail EA, Ali MS, et al. Behavioral and emotional effects of repeated general anesthesia in young children. Saudi J Anaesth. 2015;9(2):161–166. doi: 10.4103/1658-354X.152843

16. Iqbal N, Assad S, Hasan A, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of pediatric nephrolithiasis: Comparison of the outcome between preschool and schoolgoing children: A single-center study. Transl Surg. 2016;1(4):91–94. doi: 10.4103/2468-5585.197491

17. Özgür BC, Irkilata L, Ekici M, et al. Pediatric extracorporeal shock wave lithotripsy: multi-institutional results. Urologia. 2016; 83(2):83–86. doi: 10.5301/urologia.5000053

18. Keshavamurthy R, Kumar S, Karthikeyan VS, et al. Tubeless Pediatric Percutaneous Nephrolithotomy: Assessment of Feasibility and Safety. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2018;23(1):16–21. doi: 10.4103/jiaps.jiaps_22_17

19. Oner S, Akgul AK, Demirbas M, et al. Upper pole access is safe and effective for pediatric percutaneous nephrolithotomy. J Pediatr Urol. 2018;14(2):183e1–183e8. doi: 10.1016/j.jpurol.2017.12.013

20. Zeng G, Zhu W, Lam W. Miniaturised percutaneous nephrolithotomy: Its role in the treatment of urolithiasis and our experience. Asian J Urol. 2018;5(4):295–302. doi: 10.1016/j.ajur.2018.05.001

21. Hong Y, Xu Q, Huang X, et al. Ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of pediatric patients <6 years: A single-center 10 years’ experience. Medicine. 2018;97(13):e0174. doi: .10.1097/md.0000000000010174

22. Celik H, Camtosun A, Dede O, et al. Comparison of the results of pediatric percutaneous nephrolithotomy with different sized instruments. Urolithiasis. 2017;45(2):203–208. doi: 10.1007/s00240-016-0887-4

23. Öztürk H. Gastrointestinal system complications in percutaneous nephrolithotomy: a systematic review. J Endourol. 2014; 28(11):1256–1267. doi: .10.1089/end.2014.0344

24. Shah HN, Hegde SS, Mahajan AP, et al. Splenic injury: rare complication of percutaneous nephrolithotomy: report of two cases with review of literature. J Endourol. 2007;21(8):919–922. doi: 10.1089/end.2006.0451

25. Patil NA, Kundargi VS, Patil SB, et al. Conservative management of accidental gall bladder puncture during percutaneous nephrolithotomy. Cent Eur J Urol. 2014;67(2):191–192. doi: 10.5173/ceju.2014.02.art15

26. Dongol UMS, Limbu Y. Safety and Efficacy of Percutaneous Nephrolithotomy in Children. J Nepal Health Res Counc. 2017; 15(2):130–134. doi: 10.3126/jnhrc.v15i2.18192

27. Valecha NK, Bagheri F, Hassani SA, et al. Delayed Haematuria after Percutaneous Nephrolithotripsy and its Management. Med Sur Urol. 2017;6:3. doi: 10.4172/2168-9857.1000189

28. Chakraborty JN, Hatimota P. Same-day angiography and embolization in delayed hematuria following percutaneous nephrolithotomy: an effective, safe, and time-saving approach. Res Rep Urol. 2019;11:83–89. doi: 10.2147/RRU.S192175

29. Gadzhieva N, Malkhasyanb V, Akopyanc G, et al. Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: Troubleshooting and managingcomplications. Asian J Urol. 2020;7(2):139–148. doi: 10.1016/j.ajur.2019.10.004

30. Joshi MP, Zade PS, Doshi BH, Gavai MS. Paediatric ureterolithotripsy: Tips and tricks — Experience at a single center. Afr J Paediatr Surg. 2017;14(1):1–4. doi: 10.4103/0189-6725.226199

31. Yuruk E, Tuken M, Gonultas S, et al. Retrograde intrarenal surgery in the management of pediatric cystine stones. J Pediatr Urol. 2017;13(5):487. doi: 10.1016/j.jpurol.2017.01.015

32. Глыбочко П.В., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г. и др. Гибкая эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний верхних мочевых путей. — М.: ИндексМед Медиа; 2019.

33. Lu P, Song R, Yu Y, et al. Clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for pediatric kidney urolithiasis: A PRISMA-compliant article. Medicine. 2017; 96(43):e8346. doi: 10.1097/md.0000000000008346

34. Чернышев И.В., Меринов Д.С., Епишов В.А. и др. Возможности ретроградной интраренальной хирургии в лечении крупных и коралловидных камней почек // Экспериментальная и клиническая урология. — 2012. — № 4. — С. 67–73.

35. Cassell A, Jalloh M, Ndoye M, et al. Surgical Management of Urolithiasis of the Upper Tract — Current Trend of Endourology in Africa. Res Rep Urol. 2020;12:225–238. doi: 10.2147/RRU.S257669

36. Starý D, Tůma J, Doušek R, et al. Laparoscopy at the pediatric surgery department for a five-year period. Rozhl Chir. 2018;97(3): 128–132.

37. Gao X, Fang Z, Lu Ch, et al. Management of staghorn stones in special situations. Asian J Urol. 2020;7(2):130–138. doi: 10.1016/j.ajur.2019.12.014

38. European Association of Urology. Guidelines 2018. Available online: https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines2018-compilation-of-all-guidelines.pdf. Accessed on April 26, 2021.

39. Kutluev MM, Safiullin RI, Mochalov KS. Time to recurrence after complete removal of calculi from different parts of the urinary system. Five-year follow-up study. Urologiia. 2018;(1):20–24.

40. Hollingsworth JM, Canales BK, Rogers MAM, et al. Alpha blockers for treatment of ureteric stones: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016; 355:i6112. doi: 10.1136/bmj.i6112

41. Kroczak T, Pace KT, Lee JY. Medical Expulsive Therapy: Worthwhile or Wishful Thinking. Curr Urol Rep. 2017;18(4):29. doi: 10.1007/s11934-017-0673-z

42. Atan A, Balcı M. Medical expulsive treatment in pediatric urolithiasis. Turk J Urol. 2015;41(1):39–42. doi: 10.5152/tud.2015.82856

43. Tsuda Y, Tatami S, Yamamura N, et al. Population pharm acokinetics of tamsulosin hydrochloride in paediatric patients with neuropathic and non-neuropathic bladder. Br J Clin Pharmacol. 2010;70(1):88–101. doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03662.x

44. Glina FP, Castro PMV, Monteiro GGR, et al. The use of alpha-1 adrenergic blockers in children with distal ureterolithiasis: a systematic review and meta-analysis. Int Braz J Urol. 2015;41(6):1049–1057. doi: 10.1590/s1677-5538.ibju.2015.0048

45. Velazquez N, Zapata D, Wang HHS, et al. Medical expulsive therapy for pediatric urolithiasis: Systematic review and metaanalysis. J Pediatr Urol. 2015;11(6):321–327. doi: 10.1016/j.jpurol.2015.04.036

46. Aldaqadossi HA, Shaker H, Saifelnasr M, Gaber M. Efficacy and safety of tamsulosin as a medical expulsive therapy for stones in children. Arab J Urol. 2015;13(2):107–111. doi: 10.1016/j.aju.2015.02.007

47. Nouri A, Hassali MA, Hamza AA. The role of corticosteroids in the management of kidney stones disease: a systematic review. Clin Pract. 2017;14(7):368–375. doi: 10.4172/clinicalpractice.1000133

48. Европейская ассоциация урологов. Клинические рекомендации 2019. Доступно по: http://asur-crimea.ru/wp-content/uploads/2019/09/89P-EAU_2019_Block_Disk.pdf. Ссылка активна на 26.04.2021.

49. Moudi E, Ghaffari R, Moradi A. Pediatric Nephrolithiasis: Trend, Evaluation and Management: A Systematic Review. J Pediatr Rev. 2017;5(1):e7785. doi: 10.17795/jpr-7785

50. McClinton S, Starr K, Thomas R, et al. Use of drug therapy in the management of symptomatic ureteric stones in hospitalized adults (SUSPEND), a multicentre, placebo-controlled, randomized trial of a calcium-channel blocker (nifedipine) and an α-blocker (tamsulosin): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014;15(1):238. doi: 10.1186/1745-6215-15-238

51. Pickard R, Starr K, MacLennan G, et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015;386(9991):341–349. doi: 10.1016/s0140-6736(15)60933-3

52. Copelovitch L. Urolithiasis in children: medical approach. Pediatr. Clin North Am. 2012;59(4):881–896. doi: 10.1016/j.pcl.2012.05.009

53. Коцарь А.Г. Математическое моделирование и алгоритмизация прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения мочекаменной болезни: дис. … докт. мед. наук. — Курск; 2013.

54. Кияткин В.А., Бобков А.Д., Казанцев С.Н., Шашлов С.В. Ком п лексная физиобальнеотерапия пациентов с мочекаменной болезнью и мочекаменным диатезом // Российский журнал восстановительной медицины. — 2018. — № 2. — С. 37–45.

55. Константинова О.В., Дутов В.В., Катибов М.И. и др. Опыт применения минеральной воды «Нафтуся» Збручанского месторождения в лечении пациентов с мочевыми камнями // Урология. — 2013. — № 6. — С. 9–13.

56. Sheth KR, White JT, Perez-Orozco AF, et al. Evaluating Natural History and Follow Up Strategies for Non-obstructive Urolithiasis in Pediatric Population. Front Pediatr. 2018;6:353. doi: 10.3389/fped.2018.00353

57. Протощак В.В., Паронников М.В., Орлов Д.Н., Киселев А.О. Медико-экономическое обоснование применения современных методов лечения мочекаменной болезни // Экспериментальная и клиническая урология. — 2019. — № 3. — С. 12–18. doi: 10.29188/2222-8543-2019-11-3-12-18

58. Caudarella R, Vescini F. Urinary citrate and renal stone disease: the preventive role of alkali citrate treatment. Arch Ital Urol Androl. 2009;81(3):182–187.

59. Skolarikos A, Straub M, Knoll T, et al. Metabolic evaluation and recurrence prevention for urinary stone patients: EAU guidelines. Eur Urol. 2015;67(4):750–763. doi: 10.1016/j.eururo.2014.10.029

60. Пепенин В.Р., Спиридоненко В.В., Комаревцев В.Н. и др. Роль цитатной терапии при лечении уратного уролитиаза с пом ощью малоинвазивных технологий // Здоровье мужчины. — 2011. — № 4. — С. 140–147.

61. Mir C, Rodriguez A, Rodrigo D, et al. Analysis of urine composition from split 24-h samples: use of 12-h overnight samples to evaluate risk factors for calcium stones in healthy and stone-forming children. J Pediatr Urol. 2020;16(3):371.e1–371.e7. doi: 10.1016/j.jpurol.2020.02.011

62. Nirumand MC, Hajialyani M, Rahimi R, et al. Dietary Plants for the Prevention and Management of Kidney Stones: Preclinical and Clinical Evidence and Molecular Mechanisms. Int J Mol Sci. 2018;19(3):765. doi: 10.3390/ijms19030765

63. Agarwal MM, Singh SK, Mavuduru R, Mandal AK. Preventive fluid and dietary therapy for urolithiasis: An appraisal of strength, controversies and lacunae of current literature. Indian journal of urology. Indian J Urol. 2011;27(3):310–319. doi: 10.4103/0970-1591.85423

64. Penido MGMG, de Sousa Tavares M. Pediatric primary urolithiasis: Symptoms, medical management and prevention strategies. World J Nephrol. 2015;4(4):444–454. doi: 10.5527/wjn.v4.i4.444

65. Балуева Л.Г. Клинико-лабораторные особенности пиелонефрита, протекающего с кристаллурией у детей, и усовершенствование методов лечения: дис. … канд. мед. наук. Пермь; 2014.

66. García-Perdomo HA, Solarte PB, España PP. Pathophysiology associated with forming urinary stones. Urol Colomb. 2016; 25(2):118–125. doi: 10.1016/j.uroco.2015.12.012

67. Akın Y, Uçar M, Yücel S. Current medical treatment in pediatric urolithiasis. Turk J Urol. 2013;39(4):253–263. doi: 10.5152/tud.2013.063

68. Cetin N, Gencler A, Tufan AK. Risk factors for development of urinary tract infection in children with nephrolithiasis. J Paediatr Child Health. 2020;56(1):76–80. doi: 10.1111/jpc.14495

69. Barataa SB, Ortiz C, Valetea S. Clinical epidemiological profile of 106 pediatric patients with urolithiasis in Rio de Janeiro, Brazil. Rev Paul Pediatr. 2018;36(3):261–267. doi: 10.1590/1984-0462/;2018;36;3;00009

70. Baştuğ F, Düşünsel R. Pediatric urolithiasis: causative factors, diagnosis and medical management. Nature reviews. Urology. 2012;9(3):138–146. doi: 10.1038/nrurol.2012.4

71. Chung HJ, Abrahams HM, Meng MV, Stoller ML. Theories of Stone Formation. In: Urinary Stone Disease. Current Clinical Urology. Stoller ML, Meng MV, eds. Humana Press; 2007.

72. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, et al. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. World J Urol. 2005;23(5):309–323. doi: 10.1007/s00345-005-0029-z

73. Saenko VS, Gazimiev MA, Pesegov SV. The place of mineral water in the metaphylaxis of urolithiasis. Urologiia. 2016; (2 Suppl 2):87–94.

74. Kaygısız O. Metaphylaxis in Pediatric Urinary Stone Disease. In: Updates and Advances in Nephrolithiasis — Pathophysiology, Genetics, and Treatment Modalities. Layron Long; 2017. doi: 10.5772/intechopen.69982

75. Wagner C.A, Mohebbi N. Urinary pH and stone formation. J Nephrol. 2010;23 (16):165–169.

76. Maalouf NM, Cameron MA, Moe OW, Sakhaee K. Metabolic basis for low urine pH in type 2 diabetes. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(7):1277–1281. doi: 10.2215/CJN.08331109

77. Саенко В.С., Лачинов Э.Л., Жантлисов Д.А. и др. Коррекция pН мочи — эффективный инструмент успешной метафилактики мочекаменной болезни. Фитотерапия // Урология. — 2020. — № 3. — С. 104–110. doi: 10.18565/urology.2020.3.104-110

78. Manissorn J, Fongngern K, Peerapen P, Thongboonkerd V. Systematic evaluation for effects of urine pH on calcium oxalate crystallization, crystal-cell adhesion and internalization into renal tubular cells. Sci Rep. 2017;7(1):1798. doi: 10.1038/s41598-017-01953-4

79. Baatiah NY, Alhazmi RB, Albathi FA, et al. Urolithiasis: Prevalence, risk factors, and public awareness regarding dietary and lifestyle habits in Jeddah, Saudi Arabia in 2017. Urol Ann. 2020;12(1): 57–62. doi: 10.4103/UA.UA_13_19

80. Sas DJ. Dietary risk factors for urinary stones in children. Curr Opin Pediatr. 2020;32(2):284–287. doi: 10.1097/ MOP.0000000000000886

81. Carvalho-Salemi J, Moreno L, Michael M. Medical Nutrition Therapy for Pediatric Kidney Stone Prevention, Part 3: Cystinuria. J Ren Nutr. 2017;27(3):e19–e21. doi: 10.1053/j.jrn.2017.02.002

82. Kovacevic L, Caruso JA, Lu H, et al. Urine proteomic profiling in patients with nephrolithiasis and cystinuria. Int Urol Nephrol. 2019;51(4):593–599. doi: 10.1007/s11255-018-2044-1

83. Szmigielska A, Pańczyk-Tomaszewska M, Borowiec M, et al. Vitamin D and Calcium Homeostasis in Infants with Urolithiasis. Adv Exp Med Biol. 2019;1133:75–81. doi: 10.1007/5584_2018_310

84. Amancio L, Fedrizzi M, Bresolin NL, Penido MG. Urolitíase pediátrica: experiência de um hospital infantil de cuidados ter ciários. J Bras Nefrol. 2016;38(1):90–98. doi: 10.5935/0101-2800.20160014

85. Scoffone CM, Cracco CM. Pediatric calculi: cause, prevention and medical management. Curr Opin Urol. 2018;28(5):428–432. doi: 10.1097/mou.0000000000000520

86. Milliner DS, Harris PC, Lieske JC. Primary Hyperoxaluria Type 3. 2015. In: GeneReviews®. Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., eds. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2021. Available online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK316514. Accessed on Aptil 26, 2021.

87. Bhasin B, Ürekli HM, Atta MG. Primary and secondary hyperoxaluria: Understanding the enigma. World J Nephrol. 2015; 4(2):235–244. doi: 10.5527/wjn.v4.i2.235

88. D’Alessandro C, Ferraro PM, Cianchi C, et al. Which Diet for Calcium Stone Patients: A Real-World Approach to Preventive Care. Nutrients. 2019;11(5):1182. doi: 10.3390/nu11051182

89. Sorensen MD, Kahn AJ, Reiner AP, et al. Impact of nutritional factors on incident kidney stone formation: a report from the WHI OS. J Urol. 2012;187(5):1645–1649. doi: 10.1016/j.juro.2011.12.077

90. Hernandez JD, Ellison JS, Lendvay TS. Current trends, evaluation, and management of pediatric nephrolithiasis. JAMA Pediatr. 2015;169(10):964–970. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.1419

91. Carvalho-Salemi J, Moreno L, Michael M. Medical Nutrition Therapy for Pediatric Kidney Stone Prevention, Part Two. J Ren Nutr. 2017;27(2):e11–e14. doi: 10.1053/j.jrn.2016.12.001

92. Prezioso D, Strazzullo P, Lotti T, et al. Dietary treatment of urinary risk factors for renal stone formation. Arch Ital Urol Androl. 2015;87(2):105-20. doi: 10.4081/aiua.2015.2.105

93. Махмаджонов Д.М., Султонов Ш.Р., Бобоев З.А. Вопросы метафилактики нефролитиаза у детей в эндемическом очаге // Вестник Авиценны. — 2018. — Т. 20. — № 1. — С. 84–89. doi: 10.25005/2074-0581-2018-20-1-84-89

94. Srivastava T, Alon US. Pathophysiology of hypercalciuria in children. Pediatr Nephrol. 2007;22(10):1659–1673. doi: 10.1007/s00467-007-0482-6

95. Choi JN, Lee JS, Shin JI. Low-dose thiazide diuretics in children with idiopathic renal hypercalciuria. Acta Paediatr. 2011; 100(8):e71–e74. doi: 10.1111/j.1651-2227.2011.02191.x

96. Phillips R, Hanchanale VS, Myatt A, et al. Citrate salts for preventing and treating calcium containing kidney stones in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD010057. doi: 10.1002/14651858.cd010057.pub2

97. Dickstein ES, Loeser WD. Triamterene Calculus. J Urol. 1985; 133(6):1019. doi: 10.1016/S0022-5347(17)49358-X

98. Krieger NS, Asplin JR, Frick KK, et al. Effect of Potassium Citrate on Calcium Phosphate Stones in a Model of Hypercalciuria. J Am Soc Nephrol. 2015;26(12):3001–3008. doi: 10.1681/ASN.2014121223

99. Sharifian M, Hatamian B, Dalirani R. Evaluation of response to treatment with polycitra-K in urolithiasis of children. J Qazvin Univ Med Sci. 2011;14(4):28–33.

100. Zuckerman JM, Assimos DG. Hypocitraturia: pathophysiology and medical management. Rev Urol. 2009;11(3):134–144.

101. Reginato AM, Mount DB, Yang I, Choi HK. The genetics of hyperuricaemia and gout. Nature reviews. Rheumatology. 2012; 8(10):610–621. doi: 10.1038/nrrheum.2012.144

102. Goldfarb DS. Potential Pharmacologic Treatments for Cystinuria and for Calcium Stones Associated with Hyperuricosuria. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(8):2093–2097. doi: 10.2215/cjn.00320111

103. Leslie SW, Nazzal L, Sajjad H. Renal calculi (cystinuria, cystine stones). In: Pearls S, ed. Treasure Island, FL; 2020. p. 1.

104. Bawari S, Sah AN, Tewari D. Urolithiasis: An Update on Diagnost ic Modalities and Treatment Protocols. Indian J Pharm Sci. 2017;79(2): 164–174. doi: 10.4172/pharmaceutical-sciences.1000214

105. Fjellstedt E, Denneberg T, Jeppsson JO, et al. Cystine analyses of separate day and night urine as a basis for the management of patients with homozygous cystinuria. Urol Res. 2001;29(5): 303–310. doi: 10.1007/s002400100201

106. Konieczna I, Zarnowiec P, Kwinkowski M, et al. Bacterial urease and its role in long-lasting human diseases. Curr Protein Pept Sci. 2012;13(8):789–806. doi: 10.2174/138920312804871094

Мочекаменная болезнь – симптомы, признаки и лечение в клинике МЕДСИ в Санкт-Петербурге

Оглавление

Мочекаменная болезнь – это заболевание, проявляющееся образованием и наличием камней в почках и других отделах мочевыделительной системы (мочеточники, мочевой пузырь, реже мочеиспускательный канал). Камни могут быть единичными, иногда образуется несколько и даже множество камней – они состоят из различных по химическому составу нерастворимых солей (фосфатов, уратов, оксалатов), но в 70 % случаев имеют смешанную химическую структуру. Величина камней может быть разной: от 1 мм до более 10 см в диаметре. У одних пациентов камни долго не увеличиваются в размерах, у других – за полгода могут заполнить, например, всю почечную лоханку. Нередко камни образуются повторно, тогда возникает рецидив болезни.

Мочекаменная болезнь является одним из часто встречающихся урологических заболеваний, которым болеет от 1 до 3 % населения различных регионов мира. Распространенность мочекаменной болезни зависит от состава воды, климатических, экологических, этнических, диетических и других особенностей данного региона и его населения. Санкт-Петербург и Ленинградская область относятся к зонам с умеренно-высокой распространенностью мочекаменной болезни. Она встречается у детей и взрослых и часто проявляется не только в пожилом возрасте, но и в самый активный период жизни. К возникновению мочекаменной болезни, кроме врожденной предрасположенности, приводит целый комплекс различных факторов: особенности питания, состав воды, вредные условия труда, малоподвижный образ жизни, недостаток в пище витамина А и витаминов группы В, дефицит ферментов, приводящий к нарушению обмена веществ, заболевания паращитовидных желез, желудочно-кишечного тракта, применение некоторых лекарств. Также камни могут образовываться из-за нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря (аномалии развития, функциональные расстройства, сужение различных отделов мочеточника, аденома простаты, стриктура уретры), инфекции мочевого тракта и наличия в нем инородных тел (как правило, шовные и другие материалы, оставшиеся после оперативных вмешательств).

Симптомы мочекаменной болезни

Самым характерным симптомом мочекаменной болезни является почечная колика – внезапный приступ сильной боли в пояснице. Изменение положения тела никак не сказывается на интенсивности болевых ощущений. Нередко боль сопровождается тошнотой, рвотой, частыми позывами к мочеиспусканию и резями. Это острое состояние обусловлено нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям и может возникнуть после интенсивной физической нагрузки или приема большого количества жидкости, когда камень начинает двигаться, попадает в узкие места мочевых путей (шейка почечной чашечки, лоханочно-мочеточниковый сегмент, мочеточник и его сужения в зоне подвздошных сосудов и выхода в мочевой пузырь). Когда камень находится в нижних отделах мочеточника, боль возникает не только в поясничной области, но и внизу живота, отдавая в паховую область и наружные половые органы. Если размер камня не превышает 5-6 мм (диаметр мочеточника), то он, как правило, сам отходит вместе с мочой. Если камень большой и долгое время находится в мочевых путях, не смещаясь и нарушая отток мочи, то необходимо вмешательство специалиста-уролога. В противном случае в почке могут возникнуть атрофические (гидронефроз) и воспалительные (абсцесс, карбункул) процессы, что может привести к потере ее функций, развитию угрожающего жизни септического состояния и даже необходимости удаления почки.

Диагностика

Диагноз мочекаменной болезни устанавливается на основании характерных симптомов, а также с помощью:

• Визуализационных – рентген, УЗИ, КТ, МРТ
• Инструментальных – уретроцистоскопия, уретероскопия
• Лабораторных исследований

В клинике МЕДСИ Санкт-Петербург есть все необходимое для точной диагностики: здесь обязательно проводят ультразвуковое исследование почек и мочевых путей, все виды необходимых рентгеновских исследовании и, по показаниям, компьютерную и магниторезонансную томографию. Эти методы позволяют точно установить локализацию и размер камня, состояние мочевых путей (полостная система почки, мочеточник и мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) и оттока мочи, перспективы самостоятельного отхождения или необходимость удаления камня. Собственная лаборатория выдает необходимые результаты анализов крови и мочи, которые позволяют оценить наличие и опасность для организма инфекции мочевых путей, в течение считанных минут или часов.

Лечение мочекаменной болезни в МЕДСИ Санкт-Петербург

• Консультация специалиста – 2 970p
• КТ мочевыделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь) – 3 900p
• Внутренняя оптическая уретротомия (госпитализация 1 день) – 42 554p
• Эндопротезирование уретры (госпитализация 1 день) – 42 554p
• Контактная литотрипсия (госпитализация 1 день) – 43 792p
• Чрескожная нефролитотрипсия – дробление и удаление крупных камней почек (госпитализация до 3-х дней) – 69 554p
• Перкутанная мининефролитотрипсия – малоинвазиный метод дробления камней в почках до 2 см любой плотности (госпитализация на 2 дня) – 58 214p
• Уретроскопия и эндоуретеротомия (госпитализация 1 день) – 54 387p
• Лапароскопическая пластика мочеточника (госпитализация до 3-х дней) – 89 714p

*В стоимость хирургических вмешательств включены: операция, анестезия и пребывание в стационаре.

Лечение мочекаменной болезни

Лечение мочекаменной болезни в клинике МЕДСИ Санкт-Петербург преследует цель не только удаление камня из мочевой системы, но и профилактику его повторного образования. Большинство камней (до 70-80 %) имеют размеры до 0,5 – 1,0 см и отходят самостоятельно. Этому помогает проводимое под контролем врача консервативное лечение. В большинстве случаев мы рекомендуем значительное увеличение приема жидкости. Широко применяются обезболивающие средства (анальгетики), лекарства, расслабляющие гладкую мускулатуру мочеточника и мочевого пузыря (спазмолитики), антибактериальные и противовоспалительные препараты.

Если имеется угрожающая состоянию почки ситуация (нарушен отток мочи, риск гнойного воспаления) или камень длительно не отходит самостоятельно, необходимо срочное вмешательство врача-уролога. Для восстановления оттока мочи из почки она может быть дренирована мочеточниковым катетером-стентом, который остается в мочевой системе до полного удаления камня или его осколков и потом удаляется. В некоторых случаях почку приходится срочно дренировать путем прокола прямо в поясничной области под ультразвуковым контролем.

Для разрушения мочевых камней размером до 1,0 см уже более 25 лет широко используется методика дистанционной ударноволновой литотрипсии (ДУВЛ), когда камни почек и мочеточников разрушаются с помощью сфокусированных ударных волн, генерируемых источником вне организма больного и направляемым на него с помощью рентгеновского или ультразвукового наведения. Несмотря на кажущуюся простоту и необременительность метода, за многие годы его использования выявлено много недостатков. Применение ДУВЛ возможно только при относительно маленьких камнях, так как отхождение большого количества отломков крупных конкрементов часто затруднено и вызывает осложнения. Ударноволновое воздействие на почку у многих пациентов со временем вызывает развитие гипертонической болезни и ухудшение функции почки. В связи с этим в последние годы наиболее предпочтительными методами удаления камней из мочевой системы становятся видеоэндоскопические вмешательства, когда непосредственно к камню через мочеточник (уретероскопия) или путем прокола в поясничной области (перкутанная нефроскопия) под наркозом и совершенно безболезненно подводится оптический инструмент (уретероскоп или нефроскоп), с помощью которого камень извлекается целиком или разрушается и его осколки также удаляются. Такими методами из мочевой системы удаляются камни практически любых размеров, включая коралловидные, без высокого риска для функции почки.

Операция уретероскопии

В клинике МЕДСИ Санкт-Петербург наряду с оказанием всех видов неотложной помощи при почечной колике, активно выполняются операции уретероскопии – удаление и разрушение камней мочеточника и почек с помощью специального инструмента – уретероскопа. Накоплен большой положительный опыт. Примерно в 15% случаев, когда камни состоят только из солей мочевой кислоты (уратов), с помощью медикаментов возможно их растворение без оперативного вмешательства. Но лечение мочекаменной болезни с удалением камня не заканчивается, так как в организме остаются условия для его повторного формирования. Для того чтобы этого не случилось, необходимо следующее:

• Коррекция нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря в зависимости от их причины
• Анализ минерального состава камня с целью определения оптимальной диеты, питьевого режима и медикаментов для специфической профилактики его повторного образования
• Биохимические анализы крови и мочи, гормональные исследования для изучения различных специфических нарушений обмена веществ в организме и их коррекции

После получения результатов этих исследований пациентам даются специфические рекомендации (программа метафилактики мочекаменной болезни). Врачи клиники МЕДСИ Санкт-Петербург осуществляют тщательное наблюдение за пациентом и контролируют выполнение и эффективность сделанных назначений. Таким образом, в клинике МЕДСИ Санкт-Петербург есть возможность не только избавиться от камней, но и поставить мочекаменную болезнь под полный контроль!

Вы можете  записаться на прием онлайн или позвонить по телефону +7 (812) 748 38 95.

Детский мочекаменный

Pediatr Clin North Am. 2012 Авг; 59 (4): 881–896.

Медицинский подход

Отделение нефрологии, Отделение педиатрии, Детская больница Филадельфии, 34-я улица и бульвар общественного центра, Филадельфия, Пенсильвания 19104, США

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Детский мочекаменная болезнь — это развивающееся заболевание, заболеваемость и распространенность которого за последние два десятилетия растет. За это время основная причина сместилась с преимущественно инфекционной на метаболическую.В этом обзоре описываются патофизиология, лежащие в основе метаболические нарушения, клинические проявления, оценка и лечение детского мочекаменной болезни. Всесторонняя метаболическая оценка важна для всех детей с почечными камнями, учитывая высокую частоту рецидивов и важность исключения наследственных прогрессирующих состояний.

Ключевые слова: Мочекаменная болезнь, нефролитиаз, почечные камни, гиперкальциурия, гипероксалурия, гипоцитратурия, цистинурия, дети

Ключевые моменты

• • Заболеваемость и распространенность детской мочекаменной болезни за последнее десятилетие увеличивались.
• • Большинство почечных камней у детей состоят из оксалата или фосфата кальция и часто связаны с нарушением обмена веществ.
• • Идиопатическая гиперкальциурия и гипоцитратурия — наиболее часто встречающиеся метаболические нарушения.
• • Учитывая высокий риск рецидивов у детей с идиопатической гиперкальциурией и гипоцитратурией, а также важность исключения редких, но поддающихся лечению состояний, таких как первичная гипероксалурия и цистинурия, всем детям показана комплексная метаболическая оценка.

Введение

Мочекаменная болезнь — довольно распространенное заболевание у взрослых с оценочной распространенностью от 3% до 5%. ¹ В экономически развитых странах мочекаменная болезнь считается необычным заболеванием у детей. По оценкам, заболеваемость в Соединенных Штатах с 1950-х по 1970-е гг. Составляет примерно 1-2% от заболеваемости взрослого населения. ^2,3 Более поздние исследования, проведенные в США, предполагают увеличение заболеваемости и распространенности, ^4,5 , причем одно исследование демонстрирует почти 5-кратное увеличение заболеваемости за последнее десятилетие. ⁴ Сообщения о гендерной предрасположенности различаются: одни исследования указывают на равную распространенность, а другие — на больший риск среди мальчиков. ⁶ Раса и география, по-видимому, играют жизненно важную роль в распространенности и причинах каменной болезни у детей. В некоторых регионах, таких как Юго-Восточная Азия, Ближний Восток, Индия и Пакистан, кальки являются эндемичными. Камни особенно редко встречаются у детей африканского происхождения. Эндемические камни, наблюдаемые в развивающихся странах, часто ограничиваются мочевым пузырем и состоят преимущественно из аммониевой кислоты, уратов и мочевой кислоты, и, по-видимому, коррелируют с пониженной доступностью пищевых фосфатов.В Соединенных Штатах мочекаменная болезнь чаще встречается у детей европеоидной расы из юго-восточного региона. За последние 3 десятилетия причина детской мочекаменной болезни в Соединенном Королевстве сместилась с преимущественно инфекционной на метаболическую. ⁷ Большинство камней в США обнаруживаются в почках или мочеточниках, содержат оксалат или фосфат кальция и часто связаны с нарушением обмена веществ. ⁸

Патофизиология

Мочекаменная болезнь связана с идентифицируемыми метаболическими нарушениями примерно у 40–50% детей. ^7–10 Основные метаболические нарушения включают: гиперкальциурию, гипероксалурию, гипоцитратурию, цистинурию и гиперурикозурию. Гиперкальциурия или гипоцитратурия — самые частые аномалии у детей. ^4,7 В Соединенных Штатах примерно от 40% до 65% камней содержат оксалат кальция, от 14% до 30% фосфата кальция, от 10% до 20% струвита, от 5% до 10% цистина и от 1% до 4% мочевой кислоты. ^8,11 Редко камни могут также содержать ксантин или 2,8-дигидроксиаденин.

Возникновение и рост камней требует перенасыщения определенных ионов в моче. Наиболее важными детерминантами растворимости мочи и вероятности перенасыщения (кристаллизации) ионов являются общий объем мочи, концентрация камнеобразующих ионов, концентрация ингибиторов кристаллизации, концентрация промоторов кристаллизации и pH мочи. В разбавленной моче менее вероятно образование всех типов камней. Цитрат, магний, пирофосфат, некоторые гликозаминогликаны, нефрокальцин и фитаты — все действуют, чтобы ингибировать кристаллизацию оксалата кальция и фосфата кальция.Цитрат действует как ингибитор образования кальциевых камней и связывается с кальцием в моче, образуя таким образом растворимый комплекс, который снижает доступность свободного ионного кальция, необходимого для кристаллизации оксалата кальция или фосфата кальция. Цитрат также действует как прямой ингибитор агрегации и роста кристаллов кальция. ^12,13 И наоборот, присутствие мочевой кислоты способствует кристаллизации оксалата кальция, что иллюстрирует процесс эпитаксии, в котором кристаллическая основа одного материала позволяет расти второму минералу, который находится в такой же кристаллической ориентации.PH мочи важен тем, что определенные кристаллы, такие как цистин (pH <7,5) и мочевая кислота (pH <6,0), с большей вероятностью будут агрегироваться в кислой моче, тогда как фосфат кальция (pH> 6) с большей вероятностью выпадет в осадок в щелочной моче. На растворимость оксалата кальция существенно не влияют изменения pH мочи в пределах физиологического диапазона.

Кристаллы в моче обычно образуются на поверхности очага, который способствует зарождению, росту и агрегации каменной частицы при гораздо более низких концентрациях, чем потребовалось бы в противном случае.Любой источник уроэпителиального повреждения (например, инфекция, инородное тело или бляшки Рэндалла) может служить очагом. Бляшки Рэндалла состоят из кристаллов фосфата кальция, которые образуются в базальной мембране тонких петель Генле. По мере того, как кристаллы собираются, они сливаются в бляшки в интерстиции и, наконец, вытесняются через уроэпителий почечных сосочков. Здесь они образуют очаги и считаются критическими в большинстве случаев идиопатических оксалатных камней. В результате камни оксалата кальция, либо в виде моногидрата (уевеллит), либо в виде дигидрата (ведделлит), часто смешиваются с небольшими количествами фосфата кальция, которые образуют начальный очаг камня.Камни, содержащие преимущественно фосфат кальция (брушит), встречаются реже и, по-видимому, возникают из-за закупорки внутренних медуллярных собирательных каналов. ¹⁴

Аномалии мочеполовой системы (гидронефроз, дуплекс мочеточника, задние уретральные клапаны и экстрофия мочевого пузыря) обнаруживаются примерно у 30% детей с мочекаменной болезнью. ¹¹ Функциональная или анатомическая обструкция предрасполагает детей к камнеобразованию, способствуя застою мочи и инфекции. Только от 1% до 5% детей с урологическими аномалиями развиваются камни, ¹⁵ , что указывает на сопутствующие метаболические нарушения у пациентов как с урологическими аномалиями, так и с камнями.Чтобы подчеркнуть этот момент, исследование 22 детей с обструкцией лоханочно-мочеточникового перехода и неинфекционными камнями показало, что 15 (68%) имели по крайней мере 1 сопутствующее метаболическое нарушение, из которых наиболее распространенной была гиперкальциурия. ¹⁶ Хотя инфекция обычно связана с камнями в почках, она вряд ли может быть причиной не струвитных камней. Несмотря на то, что струвитные камни являются важным источником камней у детей, они не будут обсуждаться в этом обзоре, потому что единственная медикаментозная терапия сосредоточена на соответствующем лечении антибиотиками.

Метаболические нарушения

Гиперкальциурия

Гиперкальциурия обнаруживается примерно у 30–50% детей с камнеобразованием. ^8,9 Гиперкальциурия — это не единичное заболевание, а состояние, связанное с множеством причин (вставка 1). Наиболее частой причиной у детей и взрослых является идиопатическая гиперкальциурия. Идиопатическая гиперкальциурия определяется как гиперкальциурия, которая возникает при отсутствии гиперкальциемии у пациентов, у которых невозможно установить другую причину. Ген (или гены), ответственный за семейную идиопатическую гиперкальциурию, не был идентифицирован, но, по-видимому, передается по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью.Примерно 4% бессимптомных здоровых детей демонстрируют признаки идиопатической гиперкальциурии, ¹⁷ и от 40% до 50% этих детей имеют положительный семейный анамнез мочекаменной болезни. ¹⁸ Гиперкальциурия формально определяется как экскреция кальция более 4 мг / кг / день у детей старше 2 лет. У многих детей 24-часовой сбор мочи нецелесообразен, и соотношение кальция и креатинина в моче используется для оценки суточной экскреции кальция (). У детей школьного возраста соотношение кальция и креатинина составляет 0.2 мг / мг или меньше считается нормальным, хотя более высокие значения сообщаются у детей младшего возраста.

Таблица 1

Нормальные значения экскреции растворенных веществ с мочой

Вставка 1

Клинические нарушения, связанные с гиперкальциурией

Гиперкальциемия

Гипокальциемия

Нормокальциемия

• 0

190

Топирамат

• Кетогенная диета

• Генетическая

• Идиопатическая

• Заболевание вмятин

• Синдром Барттера

• Синдром Барттера

  0

• Семейная гиперкаломия с почечной гипертензией

  0 ацидоз (dRTA)

• Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией

• Другое

• Медуллярная губчатая почка

• Вторичный dRTA

9001 9

Болезнь накопления гликогена, тип I

Когда наблюдается гиперкальциурия, перед установлением диагноза идиопатической гиперкальциурии необходимо исключить несколько состояний.По определению, пациент должен иметь нормокальциемию. У пациентов с гиперкальциемической гиперкальциурией следует исследовать возможность гиперпаратиреоза и гипервитаминоза D и, при наличии клинических показаний, рассмотреть диагноз длительной иммобилизации, саркоидоза, злокачественных новообразований, ювенильного идиопатического артрита, избытка кортикостероидов, недостаточности надпочечников или синдрома Уильяма. Детей с гипокальциемической гиперкальциурией следует обследовать на предмет гипопаратиреоза и аутосомной доминантной гипокальциемической гиперкальциурии (мутации усиления функции рецептора, чувствительного к кальцию).Хотя у подавляющего большинства пациентов с нормокальциемической гиперкальциурией в конечном итоге будет диагностирована идиопатическая гиперкальциурия, другие сопутствующие состояния, такие как недоношенность, воздействие диуретиков (фуросемид и ацетазоламид), прием противосудорожных средств (топирамат и зонисамид), кетогенная диета, болезнь Дента, синдром Барттера. при первичной оценке следует исключить и учитывать семейную гипомагниемию с гиперкальциурией и нефрокальцинозом (FHHNC), дистальный почечный канальцевый ацидоз (dRTA), наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией (HHRH) и, возможно, медуллярную губчатую почку.

Генетические состояния, связанные с нормокальциемической гиперкальциурией

Болезнь вмятин — это Х-сцепленное наследственное заболевание, вызванное мутацией в гене CLCN5 . Состояние характеризуется низкомолекулярной протеинурией, нефрокальцинозом, гиперкальциурией, нефролитиазом и хронической болезнью почек. Клинические проявления часто коварны, многие пациенты остаются бессимптомными в детстве; однако признаки и симптомы нефрокальциноза и гиперкальциурии нередки в детстве.Дефект заключается в функции проксимальных канальцев, и иногда глюкозурия, аминоацидурия, метаболический ацидоз и гипофосфатемия могут возникать как часть ассоциированного частичного синдрома Фанкони. У меньшинства пациентов фенотип Dent является результатом мутации в гене OCRL (Dent 2), который также вовлечен в окулоцереброренальный синдром Лоу.

Синдром Барттера — аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся почечной солевой недостаточностью, гипокалиемией, метаболическим алкалозом, гиперкальциурией и нормальным уровнем магния в сыворотке.У детей младше 6 лет обычно наблюдается тяга к соли, полиурия, обезвоживание, рвота, запор и задержка развития. Отличительными признаками являются выраженное многоводие, недоношенность и иногда нейросенсорная глухота. Мутации в генах SLC12A, KCNJ1, и BSND (синдром Барттера типа I, типа II и типа IV соответственно) обычно приводят к тяжелой дисфункции толстой восходящей конечности (TAL) петли Генле у новорожденных. период (неонатальный синдром Барттера).Мутации в гене ClCKB (синдром Барттера тип III) обычно вызывают более легкую дисфункцию TAL и часто проявляются за пределами неонатального периода (классический синдром Барттера).

FHHNC в детстве часто проявляется судорожными припадками или тетанией, вызванными гипомагниемией. Другие клинические проявления включают частые инфекции мочевыводящих путей (ИМП), полиурию, полидипсию, задержку развития, нефролитиаз и прогрессирующую почечную недостаточность. ¹⁹ FHHNC — аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутациями в генах CLDN-16 или CLDN-19 .Гомозиготные мутации CLDN -16 или -19 связаны с нарушением целостности плотных соединений в TAL, потерей магния и кальция в моче и, как следствие, гипомагниемией. У пациентов обычно развивается характерная триада гипомагниемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза. Глубокое нарушение зрения, характеризующееся макулярной колобомой, значительной миопией и горизонтальным нистагмом, можно увидеть в связи с мутациями CLDN-19 . ²⁰

Первичный dRTA — это наследственное заболевание, характеризующееся системным ацидозом в результате неспособности дистального канальца адекватно подкислять мочу.Неспособность к развитию, полиурия, полидипсия, гиперкальциурия, гипоцитратурия, нефрокальциноз, почечные камни и гипокалиемия являются обычными симптомами в младенчестве. Первичный dRTA может быть доминантным (ген SLC4A1 ) или рецессивным состоянием (гены ATP6V1B1 или ATP6V0A4 ). Неспособность секретировать ионы H ⁺ из α-интеркалированных клеток дистального канальца вызвана либо дефектной вакуолярной H ⁺ -АТФазой (гены ATP6V1B1 или ATP6V0A4 ), либо дефектным Cl ^— / HCO3 ^{— анионообменник} -1 (ген SLC4A1 ).Нейросенсорная тугоухость может быть обнаружена у пациентов с мутациями ATP6V1B1 .

HHRH — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутациями в гене SLC34A3 , приводящим к потере функции котранспортеров фосфата натрия типа IIc в проксимальных канальцах. Снижение реабсорбции фосфата почками может привести к выраженной гипофосфатемии, нормокальциемии, рахиту и болям в костях. Также часто наблюдаются гиперкальциурия и нефролитиаз, которые могут быть результатом индуцированной гипофосфатемией стимуляции синтеза 1,25-дигидроксивитамина D.Повышенный синтез предположительно вызывает повышенное всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте и чрезмерную потерю кальция с мочой при нормальном уровне кальция в сыворотке. ²¹

Гипероксалурия

Оксалат является конечным продуктом метаболических путей глиоксилата и аскорбиновой кислоты и в основном выводится почками. Подавляющее большинство (80–85%) суточной экскреции оксалатов с мочой происходит в результате нормального метаболического гомеостаза, а оставшаяся часть (10–15%) — в результате приема с пищей.Суточная экскреция оксалатов с мочой обычно составляет менее 50 мг / сут / 1,73 м 2 ² площади поверхности тела. Непрактичность проведения суточного сбора мочи у очень молодых пациентов требует использования случайного отношения оксалата к креатинину в моче, которое можно использовать для оценки экскреции оксалатов (см.). Повышенная экскреция оксалатов с мочой может быть вызвана наследственным нарушением обмена веществ (первичная гипероксалурия [PH]) или, что более часто, вторичным явлением, вызванным повышенным всасыванием оксалатов или чрезмерным потреблением предшественников оксалатов.

PH

PH типа I и II являются относительно редкими аутосомно-рецессивными нарушениями выработки эндогенных оксалатов. Избыточное производство оксалатов печенью вызывает чрезмерное выделение оксалатов с мочой, что приводит к нефрокальцинозу и почечнокаменной болезни. Отложение оксалата кальция приводит к прогрессирующему повреждению почек; однако клинические проявления могут варьироваться от терминальной стадии почечной недостаточности у новорожденного до случайного перехода камней во взрослую жизнь. Из-за клинической вариабельности диагноз часто игнорируется и устанавливается только после потери трансплантированной почки. ²²

PH типа I вызывается мутациями в гене AGXT , которые приводят к функциональному дефекту печеночного пероксисомального фермента аланин-глиоксилатаминотрансферазы (AGT). Дефицит приводит к накоплению глиоксилата, гликолата и оксалата в моче. Пиридоксин является важным кофактором для правильной активности AGT, и, в редких случаях, глубокий дефицит витамина B6 может имитировать PH типа I. PH типа II вызван мутациями в GRHPR. с недостаточной активностью фермента глиоксилатредуктазы – гидроксипируватредуктазы.Избыточное количество оксалата и l-глицериновой кислоты выводится почками. ²³ ЛГ типа II несколько мягче по сравнению с ЛГ типа I, но не доброкачественный. Недавно третий вариант, PH типа III, был описан в 8 семьях с гипероксалурией и мутациями в гене DHDPSL . ²⁴ Точный механизм возникновения гипероксалурии при ЛГ III типа еще предстоит полностью выяснить.

Вторичная гипероксалурия

Вторичная гипероксалурия связана либо с диетическим воздействием больших количеств оксалата (или предшественников оксалата), либо с основным заболеванием, которое вызывает повышенное всасывание пищевой щавелевой кислоты из кишечного тракта.Желудочно-кишечное всасывание обратно пропорционально потреблению кальция с пищей, и, как следствие, диета с дефицитом кальция может увеличить абсорбцию оксалатов и гипероксалурию. ²⁵ Оксалат является побочным продуктом метаболизма аскорбиновой кислоты, а высокие дозы витамина С также связаны с гипероксалурией. Повышенная абсорбция с пищей обычно характеризуется нарушением всасывания жиров или хроническим диарейным расстройством. Среди вторичных причин гипероксалурии, относящиеся к желудочно-кишечным заболеваниям, являются воспалительные заболевания кишечника, целиакия, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (муковисцидоз), заболевание желчевыводящих путей и резекция тонкой кишки или синдром короткой кишки.Патогенез в этих условиях является результатом наличия свободных жирных кислот, которые связывают кальций в просвете кишечника, что приводит к большему количеству несвязанного оксалата, который может свободно всасываться.

Гипоцитратурия

Цитрат обычно присутствует в моче и регулируется посредством процесса абсорбции и метаболизма на уровне проксимальных канальцев. Гипоцитратурия обычно определяется как отношение цитрата к креатинину менее 180 мг / г у мужчин и менее 300 мг / г у женщин при 24-часовом сборе (см.).Внутриклеточный ацидоз проксимального канальца, вызванный метаболическим ацидозом или гипокалиемией, приводит к увеличению всасывания цитрата в проксимальном канальце и, как следствие, гипоцитратурии. В результате кетогенная диета, некоторые лекарства (топирамат, зонисамид и ацетазоламид), dRTA и хроническая диарея обычно связаны с гипоцитратурией. Учитывая, что неполный dRTA может возникать при отсутствии явного системного ацидоза или гипокалиемии, это состояние часто можно упустить из-за гипоцитратурии, если нет возможности провести провокационный тест на кислотную нагрузку.Несмотря на эти известные ассоциации, большинство случаев гипоцитратурии являются идиопатическими, хотя диета, богатая животным белком и с низким содержанием растительной клетчатки и калия, по-видимому, способствует снижению экскреции цитрата. ^26,27

Цистинурия

Цистинурия — аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутациями в генах SLC3A1 или SLC7A9 , что приводит к нарушению транспорта аминокислот в проксимальных канальцах, ²⁸ Cystinuria путем гиперэкскреции с мочой цистина и двухосновных аминокислот лизина, орнитина и аргинина.Нормальные люди выделяют менее 50–60 мг цистина / сут / 1,73 м ² площади поверхности тела, тогда как пациенты, гомозиготные по цистинурии, часто выделяют более 400 мг / сут / 1,73 м ² площади поверхности тела. ⁷ Пациенты обычно поступают с почечной коликой и мочекаменной болезнью на втором или третьем десятилетии жизни; однако они могут проявляться уже в младенчестве с оленьими камнями. Плохая растворимость цистина в моче вызывает выпадение осадка в собирательной системе, что, если его не лечить, обычно приводит к повторяющимся эпизодам образования камней и долгосрочному риску почечной недостаточности.Часто встречаются ассоциированные ИМП, наблюдаются комбинированные цистиновые и струвитные камни. ²⁹

При цистинурии неупорядоченный транспорт цистина в первую очередь является результатом дисфункции транспортера гетеромерных аминокислот (rBAT / b ^{0, +} AT), включающего тяжелую (rBAT) и легкую (b ^{0, +} AT) субъединицы. Первоначально цистинурия была классифицирована на тип I и не тип I (типы II и III) на основании характера концентрации цистина в моче облигатных гетерозигот и предполагаемого способа наследования.Тип I следует классическому аутосомно-рецессивному наследованию с гетерозиготами, показывающими нормальную экскрецию цистина. Напротив, гетерозиготы, не относящиеся к типу I (тип II и III), демонстрируют умеренную или высокую экскрецию цистина с мочой. Типы II и III отличаются тем, что гомозиготы типа III показывают почти нормальное повышение уровня цистина в плазме после перорального приема цистина. ³⁰ Теперь ясно, что гомозиготные мутации в гене SLC3A1 , который кодирует rBAT, связаны с цистинуирой типа I, а гомозиготные мутации в гене SLC7A9 , который кодирует b ^{0, +} AT составляет большинство случаев. типа II и III.Была разработана более поздняя система классификации, которая определяет пациентов, гомозиготных по мутациям SLC3A1 , как цистинурию типа A, пациентов, гомозиготных по мутациям SLC7A9 как тип B, и пациентов, у которых есть мутации в обеих мутациях . Гены SLC3A1 и SLC7A9 как тип AB. ³¹

Гиперурикозурия

Экскреция мочевой кислоты у детей выше, чем у взрослых, при этом самая высокая фракционная экскреция с мочой (Fe) обнаруживается у новорожденных (Fe 30–50%), а уровни достигают значений для взрослых (Fe 8–12). %) в подростковом возрасте. ³² Гиперурикозурия определяется как экскреция мочевой кислоты более 815 мг / сут / 1,73 м. ² площади поверхности тела. С поправкой на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) относительная экскреция мочевой кислоты остается довольно постоянной после 2-летнего возраста (см.). У детей, которые еще не обучены пользоваться туалетом, но старше 2 лет, гиперурикозурия может быть определена как более 0,56 мг / дл СКФ при точечном сборе мочи. Это значение можно рассчитать с помощью уравнения 1:

Мочевая кислота в моче (мг / дл) × креатинин в плазме (мг / дл) / креатинин в моче (мг / дл)

(1)

Гиперурикозурия в условиях низкого pH мочи. является самым большим фактором риска образования камней из мочевой кислоты.Гиперурикозурия, связанная со значительной гиперурикемией, обычно связана с наследственными нарушениями пуринового обмена (см. Раздел «Наследственные нарушения пуринового обмена»), лимфопролиферативными нарушениями и полицитемией. Редко наблюдается состояние, известное как наследственная почечная гипоурикемия, характеризующаяся низким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови, гиперурикозурией, нефролитиазом и острой почечной недостаточностью, вызванной физической нагрузкой. Мутации в генах SLC22A12 или SLC2A9 , оба из которых кодируют транспортеры уратов, экспрессируемые в проксимальных канальцах, являются причинными. ²⁸ Другие причины гиперурикозурии включают чрезмерное потребление пуринов (животный белок, анчоусы и мидии), гемолиз, урикозурические препараты (пробенецид, салицилаты и лозартан), цианотические врожденные пороки сердца, токсичность меламина и идиопатические (семейные). Существует также явление, в основном наблюдаемое у взрослых, называемое гиперурикозурической оксалатной мочекаменной болезнью, при которой гиперурикозурия, по-видимому, является основным фактором развития камней из оксалата кальция с отсутствием или минимальным содержанием мочевой кислоты (эпитаксия).

Унаследованные нарушения пуринового обмена

Сверхактивность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы (PRPSS) — это Х-сцепленное состояние, вызванное мутациями в гене PRPS1 . Сверхактивный PRPSS связан с чрезмерным производством пуринов. Последующая деградация пуринов приводит к гиперурикемии, подагре, гиперурикозурии и нефролитиазу мочевой кислоты. У некоторых пораженных людей есть аномалии развития нервной системы, особенно нейросенсорная глухота. ³³ Дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (HPRT) — это Х-связанная врожденная ошибка метаболизма пуринов, вызванная мутациями в гене HPRT1 , связанными с гиперпродукцией мочевой кислоты.Полный дефицит активности HPRT связан с синдромом Леша-Найхана, который характеризуется умственной отсталостью, спастическим церебральным параличом, хореоатетозом, камнями мочевой кислоты и самоповреждающим поведением. Дети с частичной недостаточностью HPRT могут быть фенотипически подобны пациентам с полной недостаточностью или могут иметь более тонкие или легкие неврологические симптомы. Почечные камни, нефропатия мочевой кислоты, почечная непроходимость или подагра могут быть первыми признаками заболевания. ²⁸

Клиническая картина

Классическая острая сильная боль в боку, которая иррадирует в пах, у взрослых встречается редко у детей, особенно у детей младше 5 лет.Хотя подростки проявляют себя так же, как и взрослые пациенты, у детей младшего возраста проявляются различные проявления, включая неспецифическую боль, локализованную в области живота, бока или таза. У младенцев симптомы камней можно спутать с коликами. Макроскопическая или микроскопическая гематурия может возникать у 90% детей с мочекаменной болезнью. ³⁴ Камни мочеточника гораздо чаще вызывают непроходимость, которая приводит к боли. Почечные камни могут быть обнаружены случайно и остаются в течение многих лет, не вызывая симптомов.Примерно 10% камней могут проявляться дизурией и частым мочеиспусканием и обычно локализуются в нижних отделах мочевыводящих путей. ИМП также могут осложнять нефролитиаз, хотя пиурия также может присутствовать без бактериурии или инфекции. В редких случаях камень уретры может проявляться острой непроходимостью мочевыводящих путей. ^11,35

Медицинский анамнез и медицинский осмотр

Получение тщательного медицинского анамнеза с последующим тщательным обследованием имеет важное значение для постановки точного диагноза.Информация, относящаяся к семейному анамнезу камней, гематурии и почечной недостаточности, может иметь важное значение для выявления пациентов с самым высоким риском наследственных метаболических или генетических состояний (например, цистинурии, первичной гипероксалурии и болезни Дента). Каждому пациенту показан конкретный диетический анамнез с особым акцентом на потребление жидкости и соли, витаминные (C, D) минеральные добавки и специальные диеты (например, кетогенная диета). Поучительным может быть сбор подробного анамнеза приема лекарств с особым акцентом на кортикостероиды, диуретики (фуросемид и ацетазоламид), ингибиторы протеазы (индинавир) и противосудорожные препараты (топирамат и зонисамид).Дети с недоношенными в анамнезе, аномалиями мочевыводящих путей, ИМП, мальабсорбцией кишечника (например, болезнь Крона, резекция кишечника и муковисцидоз) и длительной неподвижностью подвергаются особому риску образования камней. Может оказаться полезным подробное физическое обследование ребенка на предмет дисморфических особенностей (синдром Уильяма), рахита (болезнь Дента и HHRH), тетании (FHHNC и аутосомно-доминантная гипокальциемическая гиперкальциурия) и подагры (дефицит HPRT, PRPSS).

Оценка

Визуализация

Первым шагом в оценке мочекаменной болезни является обнаружение камня.Чувствительность простой рентгенографии брюшной полости при обнаружении камней составляет примерно от 45% до 58%; Хотя многие камни являются рентгеноконтрастными, одной рентгенографии недостаточно для оценки пациента с подозрением на мочекаменную болезнь. ³⁶ Кроме того, камни, содержащие мочевую кислоту, цистин, ксантин или индинавир, обычно рентгенопрозрачны. Ультрасонография (УЗИ) позволяет обнаружить 90% камней в почках; однако чувствительность для обнаружения камней мочеточника и более мелких камней (<5 мм) низкая. ⁵ Тем не менее, поскольку радиационное облучение сопряжено с риском, УЗИ остается первым исследованием выбора при оценке камней у детей. Неконтрастная компьютерная томография остается золотым стандартом и показана детям со стойкими симптомами мочекаменной болезни и недиагностическим УЗИ. У пациентов с гиперкальциурией, у которых есть подозрение на костномозговую губчатую почку, можно рассмотреть внутривенную пиелограмму.

Метаболические исследования

Когда мочевые камни развиваются в детстве, риск образования камней в течение всей жизни является значительным, приблизительно от 16% до 20% имеют рецидивы в течение 3-13 лет. ^10,37 Кроме того, у детей с идентифицируемыми метаболическими нарушениями риск рецидива повышается до 5 раз по сравнению с детьми без идентифицируемых метаболических нарушений. ¹⁰ В результате все дети должны пройти комплексное первичное обследование. По возможности, анализ следует начинать с инфракрасной спектроскопии или рентгеноструктурного анализа пройденного камня. При обнаружении цистинового или струвитного камня анализ будет диагностическим.

Исследования сыворотки и мочи следует проводить у пациентов, у которых невозможно провести анализ камней, или у пациентов с камнями на основе кальция или мочевой кислоты. Уровень креатинина в сыворотке важен для оценки возможного острого повреждения почек или хронического заболевания почек. Уровни кальция, фосфора, бикарбоната, магния и мочевой кислоты в сыворотке эффективны при скрининге на камни, связанные с гиперкальциемией и гипокальциемией (обсуждалось ранее), гиперурикемию, HHRH, синдром Барттера, dRTA и FHHNC.В отличие от взрослых, первичный гиперпаратиреоз у детей встречается редко, и неизменный уровень паратиреоидного гормона не является важной частью первоначальной оценки, если нет доказательств гиперкальциемии и гипофосфатемии. Уровень 25-гидроксивитамина D следует оценивать у всех пациентов с гиперкальциемией. Точечный бета-2-микроглобулин (низкомолекулярный белок) в моче — полезный скрининговый тест на болезнь Дента, и его следует рассматривать у мужчин и, возможно, у женщин-носителей, если есть рецидивирующие кальциевые камни на фоне протеинурии или семейного анамнеза. почечной недостаточности, очагового сегментарного гломерулосклероза или рецидивирующих камней.

24-часовой сбор мочи должен быть проанализирован на содержание кальция, оксалата, мочевой кислоты, натрия, цитрата, креатинина, объема, pH и цистина (скрининговый тест на цианид-нитропруссид). Для правильной интерпретации результатов у детей необходимо оценивать вес, площадь поверхности тела и уровень креатинина. Экскреция креатинина с мочой (нормальная 15–25 мг / кг / сут) полезна для оценки адекватности сбора мочи. Перенасыщение оксалатом кальция, фосфатом кальция и мочевой кислотой можно рассчитать с помощью компьютерных моделей на основе результатов сбора мочи.Продолжаются споры относительно того, достаточно ли одного 24-часового сбора мочи во время постановки диагноза для надлежащей оценки ³⁸ или 2 отдельных сбора дают большее количество конкретных диагнозов. ³⁹ Несколько коммерческих компаний, включая Litholink, Mission, Dianon и Urocor, предлагают эти 24-часовые профили химического состава мочевых камней. Хотя это и менее точно, когда дети еще не обучены пользоваться туалетом, оценка может быть выполнена путем измерения отношения уровней кальция, мочевой кислоты, цитрата и оксалата к уровню креатинина в произвольной выборке мочи.Повторный анализ мочи следует проводить через несколько недель или месяцев после изменения диеты или после начала приема лекарств. Микроскопический анализ мочи на кристаллурию обычно не является диагностическим, если не наблюдаются гексагональные кристаллы (цистин) или тройные кристаллы фосфата в форме крышки гроба (струвит).

Медицинское управление

Неотложное лечение

Первая цель медицинского лечения должна быть направлена ​​на контроль острых осложнений. Боль, связанная с отхождением камня, часто бывает сильной, и ее следует немедленно лечить наркотическими анальгетиками (сульфат морфина) и / или нестероидными противовоспалительными препаратами (кеторолак).Если у пациента рвота или он не может пить, следует использовать парентеральную гидратацию для поддержания высокой скорости потока мочи. При отсутствии олигоанурической почечной недостаточности или полной обструкции рекомендуется скорость внутривенной инфузии в 1,5–2 раза выше поддерживаемой. Агенты, которые могут способствовать прохождению камней и уменьшать симптомы (лечебная экспульсивная терапия), такие как альфа-адреноблокаторы (тамсулозин) и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), показали многообещающие результаты у взрослых с дистальными камнями мочеточника. ⁴⁰ Хотя исследования у детей ограничены, одно проспективное исследование показало, что у детей с камнями дистального отдела мочеточника, получавших тамсулозин, была более высокая частота изгнания камней и сокращение времени до изгнания по сравнению с контрольной группой. ⁴¹ Мочу следует процедить в течение нескольких дней, чтобы удалить гравий или камни, переданные на анализ. Поскольку ИМП часто возникают одновременно у детей с камнями, следует провести посев мочи и начать эмпирическую антибактериальную терапию при подозрении на ИМП.

Профилактические меры

Жидкость

Потребление жидкости является важным компонентом предотвращения образования камней за счет эффективного снижения концентрации литогенных факторов, включая кальций, оксалат, мочевую кислоту и цистин. Хотя высокое ежедневное потребление жидкости снижает риск повторного камнеобразования, ⁴² точный рецепт неизвестен. Большинство врачей рекомендуют потребление, по крайней мере, равное расчетной поддерживающей норме для детей и не менее 2–2,5 л для подростков и взрослых.Еще более высокие уровни потребления жидкости (1,5–2 л / м ² ) могут быть рекомендованы детям с цистинурией или ЛГ. Повышенные потребности в потреблении могут потребоваться в периоды повышенной незаметной потери воды. Что касается жидкостей, кроме воды, отчеты показывают, что жидкости, которые увеличивают pH мочи и экскрецию цитратов, такие как апельсиновый сок, лимонад и сок черной смородины, а также жидкости, увеличивающие объем мочи, такие как кофе, чай, пиво и вино, уменьшают риск образования кальциевых камней. ⁴³ И наоборот, грейпфрутовые соки увеличивают риск образования кальциевых камней. ^43,44 Вопрос о том, увеличивают ли напитки колы литогенный потенциал или нет, остается спорным. ^43,44

Натрий

Связь между потреблением натрия и образованием кальциевых камней сообщалась, но не была подтверждена во всех исследованиях. ⁴⁴ Известно, что повышенное потребление натрия способствует кальциурии, конкурируя за реабсорбцию на уровне почечных канальцев.Пациентам с гиперкальциурией или кальцийсодержащими камнями обычно рекомендуется диета с низким содержанием соли, соответствующая менее 2–3 мг-экв / кг / сут у детей или менее 2,4 г / сут у подростков или взрослых. Низкосолевая диета также может снизить выведение цистина с мочой у пациентов с цистинурией.

Кальций

До недавнего времени считалось, что более высокое потребление кальция увеличивает риск камнеобразования; однако в настоящее время имеются веские доказательства того, что диета с более высоким содержанием кальция связана со сниженным риском камнеобразования. ⁴⁵ Потенциальный механизм, который может объяснить этот парадокс, заключается в том, что более высокое потребление кальция эффективно связывает оксалаты с пищей в кишечнике, тем самым снижая всасывание в кишечнике и, в конечном итоге, выведение оксалатов с мочой. Текущая рекомендация для камнеобразователей — сократить избыточное потребление кальция, но ограничение кальция не рекомендуется отчасти из-за долгосрочного риска остеопороза. Избыточное потребление витамина D с добавками кальция или без них также может вызвать чрезмерное выведение кальция с мочой.

Животный белок

Имеются убедительные доказательства роли пищевых белков животного происхождения (мяса, рыбы и птицы) в образовании камней из оксалата кальция. Метаболизм серосодержащих аминокислот в мясе животных создает кислотную нагрузку в виде серной кислоты. В результате чрезмерное потребление животного белка с пищей приводит к увеличению выведения кальция с мочой и снижению экскреции цитрата с мочой и снижению pH. Источники растительного и молочного белка не обладают одинаковым литогенным потенциалом.Потребление чрезмерного количества пищевого животного белка также приводит к увеличению потребления пуринов, увеличению выработки мочевой кислоты и может способствовать как развитию урикозурии, так и повышению кислотности мочи. У пациентов с цистинурией мало доказательств в поддержку диетического ограничения белков с высоким содержанием цистина; однако снижение потребления животного белка может быть полезным за счет повышения pH мочи. Детям с камнями рекомендуется не есть чрезмерное количество белка, но следует стремиться к 100% рекомендуемой дневной нормы для возраста, чтобы обеспечить адекватный субстрат для роста и питания.

Оксалат

Роль диетических оксалатов в камнеобразовании противоречива, потому что только от 10% до 20% экскреции оксалатов с мочой происходит с пищей. В качестве меры предосторожности большинство клиницистов рекомендуют ограничить прием оксалатов с пищей у лиц, образующих камни оксалата кальция, которые демонстрируют признаки гипероксалурии. Продукты, содержащие высокий уровень оксалата, включают определенные орехи (миндаль, арахис, кешью, грецкие орехи и орехи пекан), шпинат, соевые бобы, тофу, ревень, свеклу, сладкий картофель, пшеничные отруби, окра, петрушку, чеснок, черную малину, звездчатку. фрукты, зеленый чай и шоколад.Добавки витамина С связаны с повышенным риском образования камней из оксалата кальция, поскольку оксалат является побочным продуктом метаболизма аскорбиновой кислоты, и поэтому эти добавки следует прекратить при образовании камней из оксалата кальция с гипероксалурией. ⁴⁶

Калий / цитрат

Продукты, богатые калием, такие как фрукты и овощи, обычно содержат большое количество цитрата, который защищает от образования камней из оксалата кальция. Во многих исследованиях диета с высоким содержанием калия защищает от мочекаменной болезни. ⁴⁵ Кроме того, диета с ограничением калия может вызвать повышенную экскрецию кальция с мочой и явную гипокалиемию, что приводит к гипоцитратурии. Одно недавнее исследование предполагает, что хронически низкое потребление калия при отсутствии явной гипокалиемии может также привести к снижению уровня калия и цитрата в моче. ⁴⁷ В результате диета, содержащая богатые калием фрукты и овощи, теоретически может увеличить выведение цитрата с мочой непосредственно из-за содержания цитрата в этих продуктах и ​​косвенно за счет содержания калия в рационе.

Другое

Комплексы магния с оксалатом могут препятствовать абсорбции энтеросолюбильного оксалата, а также уменьшать перенасыщение оксалатом кальция в моче. В некоторых исследованиях более высокое содержание магния в рационе было связано с более низким риском камнеобразования у мужчин, ⁴⁶ , и добавки могут быть полезны при лечении детей с вторичной гипероксалурией. Прием углеводов связан с гиперкальциурией, а прием сахарозы — с мочекаменной болезнью. ⁴⁵ Фиат, диетический фактор, содержащийся во многих продуктах с высоким содержанием клетчатки (злаках, бобовых, овощах и орехах), по-видимому, активно связывает кальций и может подавлять образование камней из оксалата кальция.

Лекарства

Фармакотерапия рекомендуется детям, у которых жидкостная и диетическая терапия неэффективна для контроля образования камней, а также для детей с первичной гипероксалурией, цистинурией или известным генетическим состоянием, связанным с нормокальциемической гиперкальциурией (см. Предыдущий раздел о генетических состояниях). связанные с нормокальциемической гиперкальциурией).

Диуретики

Тиазидные диуретики часто требуются детям с гиперкальциурией, которые не реагируют на диету с ограничением натрия. Обычная рекомендация — гидрохлоротиазид от 1 до 2 мг / кг / сут (взрослые 25–100 мг / сут). Амилорид может быть добавлен из-за его эффекта сбережения калия, а также из-за его способности самостоятельно снижать выведение кальция. В качестве альтернативы можно использовать цитрат калия для смягчения последствий истощения запасов калия. Тиазидные диуретики также использовались в попытке снизить экскрецию кальция у пациентов с болезнью Дента, FHHNC и PH.

Щелочные агенты

Было показано, что лечение цитратом калия (2–4 мг-экв / кг / день, взрослые 30–90 мг-экв / день) ⁴⁸ или цитратом калия-магния ⁴⁹ снижает рецидив оксалата кальция. камнеобразование у пациентов с низкой или нормальной экскрецией цитрата. Цитрат натрия обычно считается менее идеальным, потому что он связан с увеличением доставки натрия в нефрон. Лечение считается безопасным с незначительными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта; однако есть одно потенциальное беспокойство: чрезмерная обработка щелочью может увеличить риск образования камней из фосфата кальция из-за повышения pH мочи до более чем 6.5, тем самым уменьшая продукт пересыщения фосфатом кальция. Цитрат калия также используется для подщелачивания мочи у пациентов с болезнью Дента, FHHNC, dRTA, литиазом мочевой кислоты (целевой рН мочи> 6,5), цистинурией (целевой рН мочи> 7) и гипероксалурией.

Тиолсодержащие агенты

Эти агенты используются исключительно для пациентов с цистинурией, у которых жидкие и диетические изменения, а также подщелачивание мочи неэффективны для предотвращения рецидивов камней или растворения ранее существовавших камней.Двумя наиболее распространенными агентами являются d-пеницилламин и α-меркаптопропионилглицин (тиопронин). Цистин образуется в виде димера цистеина, и эти агенты работают за счет уменьшения дисульфидной связи, которая связывает 2 молекулы цистеина. Тиоловая группа объединяется с цистеином с образованием более растворимой комбинации цистеина и лекарственного препарата, которая выводится из организма. d-пеницилламин имеет большое количество побочных эффектов, включая лихорадочные реакции, дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, дисфункцию печени, нарушение вкуса, угнетение костного мозга, дефицит микроэлементов, мембранозную гломерулопатию, миастению и кожные высыпания (перфорированный эластоз серпигиноза).Частота побочных эффектов α-меркаптопропионилглицина аналогична, но может быть немного меньше. Следует регулярно контролировать ферменты печени, общий анализ крови и мочи, а также уровень меди и цинка. Специальные анализы (твердофазный анализ или высокоэффективная жидкостная хроматография) позволяют легко различить цистин в моче и комплексы цистеин-лекарство и могут помочь в выборе долгосрочной медицинской терапии.

Аллопуринол

Основой терапии большинства детей с камнями мочевой кислоты является сочетание высокой скорости потока мочи и ощелачивания мочи.Аллопуринол (4–10 мг / кг / день, максимум 300 мг / день для взрослых) показан при наличии как гиперурикемии, так и гиперурикозурии, таких как дефицит PRPSS или HPRT. Ингибирование ксантиндегидрогеназы аллопуринолом может привести к накоплению и выведению ксантина с мочой. Редко у детей, получающих длительную терапию, наблюдается вторичная ксантинурия с ксантиновыми камнями. Аллопуринол также может быть препаратом выбора для лечения гиперурикозурического уролитиаза с оксалатом кальция, если нет сопутствующих признаков гиперкальциурии, гипероксалурии или гипоцитратурии. ⁵⁰

Пиридоксин

Пиридоксин является важным кофактором AGT. Приблизительно от 10% до 30% детей с ЛГ типа I чувствительны к пиридоксину (снижение экскреции оксалатов с мочой> 30%). В частности, пациенты, гомозиготные по мутациям Gly170Arg или Phe152Ile, с большей вероятностью ответят и сохранят функцию почек с течением времени при адекватном лечении. ⁴² У пациентов с подозрением на ЛГ I типа следует начинать лечение (2–5 мг / кг / сут) и увеличивать его титрование (8–10 мг / кг / сут) до тех пор, пока не будет поставлен диагноз и не оценен ответ.Известно, что большие дозы пиридоксина вызывают сенсорные невропатии. В настоящее время нет доказательств того, что добавление пиридоксина полезно при лечении других форм гипероксалурии, за исключением случаев истинного дефицита пиридоксина.

Ссылки

1. Стамателоу К.К., Фрэнсис М.Е., Джонс К.А. Временные тенденции в зарегистрированной распространенности камней в почках в Соединенных Штатах: 1976–1994 гг. Kidney Int. 2003. 63 (5): 1817–1823. [PubMed] [Google Scholar] 2. Басс Н.Х., Эммануэль Б.Почечнокаменная болезнь в детском возрасте. J Urol. 1966; 95: 749–753. [PubMed] [Google Scholar] 3. Труп К.В., Лавницки К.С., Борн Р.Б. Почечный камень у детей. J Urol. 1972; 107 (2): 306–307. [PubMed] [Google Scholar] 4. ВанДервурт К., Визен Дж., Франк Р. Мочекаменная болезнь у педиатрических пациентов: единое центральное исследование заболеваемости, клинических проявлений и исходов. J Urol. 2007. 177 (6): 2300–2305. [PubMed] [Google Scholar] 5. Палмер Дж. С., Донахер Э. Р., О’риордан М. А. Диагностика мочекаменной болезни у детей: роль ультразвука и компьютерной томографии.J Urol. 2005; 174: 1413–1416. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кэмерон М.А., Сахаи К., Орсон В.М. Почечнокаменная болезнь у детей. Педиатр Нефрол. 2005; 20: 1587–1592. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ковард Р.Дж., Питерс С.Дж., Даффи П.Г. Эпидемиология детской почечно-каменной болезни в Великобритании. Arch Dis Child. 2003. 88 (11): 962–965. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Миллинер Д.С., Мерфи М.Е. Мочекаменная болезнь у детей. Mayo Clin Proc. 1993. 68: 241–248. [PubMed] [Google Scholar] 9. Стэплтон Ф.Б., Маккей С.П., Ной Н.Х. Мочекаменная болезнь у детей: роль гиперкальциурии. Pediatr Ann. 1987; 16: 980–992. [PubMed] [Google Scholar] 10. Питроу П.К., Папа Дж. К., IV, Адамс М. Клинические исходы детской мочекаменной болезни. J Urol. 2002. 167: 670–673. [PubMed] [Google Scholar] 12. Никар М.Дж., Хилл К., Пак С.Ю. Подавление цитратом спонтанного осаждения оксалата кальция in vitro. J Bone Miner Res. 1987. 2: 215–220. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мейер Дж. Л., Смит Л. Х. Рост кристаллов оксалата кальция.II. Подавление естественными ингибиторами роста кристаллов мочи. Инвестируй Урол. 1975. 13 (1): 36–39. [PubMed] [Google Scholar] 14. Эван А., Лингеман Дж., Коу Ф.Л. Бляшка Рэндалла: патогенез и роль в нефролитиазе оксалатом кальция. Kidney Int. 2006; 69: 1313–1318. [PubMed] [Google Scholar] 15. Венцл Дж. Э., Берк Э. С., Стиклер Дж. Б. Почечнокаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. Педиатрия. 1968. 41 (1): 57–61. [PubMed] [Google Scholar] 16. Хусманн Д.А., Миллинер Д.С., Сегура Дж. У. Обструкция лоханочно-мочеточникового перехода с сопутствующими камнями в лоханке почек у педиатрического пациента: долгосрочное наблюдение.J Urol. 1996; 156: 741–743. [PubMed] [Google Scholar] 17. Kruse K., Kracht U., Kruse U. Референсные значения экскреции кальция с мочой и скрининг на гиперкальциурию у детей и подростков. Eur J Pediatr. 1984. 143 (1): 25–31. [PubMed] [Google Scholar] 18. Коу Ф.Л., Паркс Дж.Х., Мур Э.С. Семейная идиопатическая гиперкальциурия. N Engl J Med. 1979. 300 (7): 337–340. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хоу Дж., Гуденаф Д.А. Клаудин-16 и клаудин-19 действуют в толстой восходящей конечности. Curr Opin Nephrol Hypertens.2010. 19 (5): 483–488. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Конрад М., Шаллер А., Зелоу Д. Мутации в гене плотного соединения клаудина 19 (CLDN19) связаны с почечной недостаточностью магния, почечной недостаточностью и тяжелым поражением глаз. Am J Hum Genet. 2006; 79: 949–957. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Lorenz-Depiereux B., Benet-Pages A., Eckstein G. Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией вызывается мутациями в гене натрий-фосфатного котранспортера SLC34A3.Am J Hum Genet. 2006; 78: 193–201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Спасовски Г., Бек Б. Б., Блау Н. Поздняя диагностика первичной гипероксалурии после неудачной трансплантации почки. Int Urol Nephrol. 2010. 42 (3): 825–829. [PubMed] [Google Scholar] 24. Белостоцкий Р., Себун Э., Идельсон Г.Х. Мутации в DHDPSL ответственны за первичную гипероксалурию III типа. Am J Hum Genet. 2010. 87 (3): 392–399. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Полинский М.С., Кайзер Б.А., Балуарте Дж.Б. Мочекаменная болезнь в детском возрасте.Pediatr Clin North Am. 1987. 34 (3): 683–710. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кок Д.Дж., Истра Дж.А., Дорхенбос С.Дж.Влияние излишков в рационе животного белка и состава натрия на состав и кинетику кристаллизации моногидрата оксалата кальция в моче здоровых мужчин. J Clin Endocrinol Metab. 1990; 71: 861–867. [PubMed] [Google Scholar] 27. Hess B., Michel R., Takkinen R. Факторы риска низкого содержания цитрата в моче при кальциевом нефролитиазе: к списку следует добавить низкое содержание растительной клетчатки и низкий объем мочи.Пересадка нефрола Dial. 1994; 9: 642–649. [PubMed] [Google Scholar] 29. Эванс В.П., Резник М.И., Бойс В.Х. Гомозиготная цистинурия — оценка 35 пациентов. J Urol. 1982; 127: 707. [PubMed] [Google Scholar] 30. Розенберг Л.Е., Даунинг С.Е., Дюрант Дж.Л. Цистинурия: биохимические доказательства трех генетически различных заболеваний. J Clin Invest. 1966; 45: 365–371. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Делло Стролого Л., Прас Э., Понтесилли С. Сравнение пациентов с цистинурией SLC3A1 и SLC7A9 и носителей: необходимость в новой классификации.J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 2547–2553. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кэмерон Дж. С., Моро Ф., Симмондс Х. А. Подагра, метаболизм мочевой кислоты и пуринов в детской нефрологии. Педиатр Нефрол. 1993. 7: 105–118. [PubMed] [Google Scholar] 33. Беккер М.А., Пуиг Дж.Г., Матеос Ф.А.Унаследованная сверхактивность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы: ассоциация выработки мочевой кислоты и нейросенсорной глухоты. Am J Med. 1988. 85: 383–390. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бартош С.М. Медицинское лечение каменной болезни у детей.Urol Clin North Am. 2004. 31: 575–587. [PubMed] [Google Scholar] 35. Стэплтон Ф. Почечнокаменная болезнь у детей. Pediatr Rev.1989; 11 (1): 21–30. [PubMed] [Google Scholar] 36. Мандевиль Дж. А., Гнесин Э., Лингеман Дж. Э. Оценка изображений у пациента с почечно-каменной болезнью. Семин Нефрол. 2011. 31 (3): 254–258. [PubMed] [Google Scholar] 37. Даймонд Д.А., Менон М., Ли П.Х. Этиологические факторы рецидива камней у детей. J Urol. 1989. 142 (2): 606–608. [PubMed] [Google Scholar] 38. Замок С.М., Купербург М.Р., Садецкий Н. А. Достаточность разового суточного сбора мочи для метаболической оценки рецидивирующего нефролитиаза. J Urol. 2010. 184: 579–583. [PubMed] [Google Scholar] 39. Паркс Дж. Х., Голдфишер Э., Асплин Дж. Р. Однократного сбора за 24 часа недостаточно для медицинской оценки нефролитиаза. J Urol. 2002; 167: 1607–1612. [PubMed] [Google Scholar] 41. Мохлесс И., Захран А.Р., Юссиф М. Тамсулозин для лечения камней в дистальных отделах мочеточника у детей: проспективное рандомизированное исследование. J Pediatr Urol.2011 [Epub перед печатью] [PubMed] [Google Scholar] 42. Borghi L., Meschi T., Amato F. Объем мочи, вода и рецидивы при идиопатическом кальциевом нефролитиазе: 5-летнее рандомизированное проспективное исследование. J Urol. 1996. 155 (3): 839–843. [PubMed] [Google Scholar] 43. Борги Л., Меши Т., Маджоре У. Диетическая терапия идиопатического нефролитиаза. Nutr Rev.2006; 64 (7): 301–312. [PubMed] [Google Scholar] 44. Тейлор Э. Н., Курхан Г. К. Назначение диеты и жидкости при каменной болезни. Kidney Int. 2006; 70: 835–839.[PubMed] [Google Scholar] 45. Curhan G.C., Willett W.C., Speizer F.E. Сравнение диетического кальция с дополнительным кальцием и другими питательными веществами как факторами, влияющими на риск образования камней в почках у женщин. Ann Intern Med. 1997. 126 (7): 497–504. [PubMed] [Google Scholar] 46. Тейлор Э.Н., Стампфер М.Дж., Курхан Г.С. Факторы питания и риск возникновения камней в почках у мужчин: новые выводы после 14 лет наблюдения. J Am Soc Nephrol. 2004. 15 (12): 3225–3232. [PubMed] [Google Scholar] 47. Домронгкитчайпорн С., Ститчантракул В., Кочакарн В. Причины гипоцитратурии у рецидивирующих кальциевых камней: акцент на экскреции калия с мочой. Am J Kidney Dis. 2006. 48 (4): 546–554. [PubMed] [Google Scholar] 48. Barcelo P., Wuhl O., Servitge E. Рандомизированное двойное слепое исследование цитрата калия при идиопатическом гипоцитратурическом кальциевом нефролитиазе. J Urol. 1993. 150 (6): 1761–1764. [PubMed] [Google Scholar] 49. Ettinger B., Pak C.Y., Citron J.T. Цитрат калия-магния является эффективным средством профилактики рецидивирующего оксалатно-кальциевого нефролитиаза.J Urol. 1997. 158 (6): 2069–2073. [PubMed] [Google Scholar] 50. van Woerden C.S., Groothoff J.W., Wijburg F.A. Клинические последствия мутационного анализа при первичной гипероксалурии типа I. Kidney Int. 2004; 66: 746–752. [PubMed] [Google Scholar]

Мочекаменная болезнь у детей

Pediatr Clin North Am. 2012 Авг; 59 (4): 881–896.

Медицинский подход

Отделение нефрологии, Отделение педиатрии, Детская больница Филадельфии, 34-я улица и бульвар общественного центра, Филадельфия, Пенсильвания 19104, США

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Детский мочекаменная болезнь — это развивающееся заболевание, заболеваемость и распространенность которого за последние два десятилетия растет. За это время основная причина сместилась с преимущественно инфекционной на метаболическую. В этом обзоре описываются патофизиология, лежащие в основе метаболические нарушения, клинические проявления, оценка и лечение детского мочекаменной болезни. Всесторонняя метаболическая оценка важна для всех детей с почечными камнями, учитывая высокую частоту рецидивов и важность исключения наследственных прогрессирующих состояний.

Ключевые слова: Мочекаменная болезнь, нефролитиаз, почечные камни, гиперкальциурия, гипероксалурия, гипоцитратурия, цистинурия, дети

Ключевые моменты

• • Заболеваемость и распространенность детской мочекаменной болезни за последнее десятилетие увеличивались.
• • Большинство почечных камней у детей состоят из оксалата или фосфата кальция и часто связаны с нарушением обмена веществ.
• • Идиопатическая гиперкальциурия и гипоцитратурия — наиболее часто встречающиеся метаболические нарушения.
• • Учитывая высокий риск рецидивов у детей с идиопатической гиперкальциурией и гипоцитратурией, а также важность исключения редких, но поддающихся лечению состояний, таких как первичная гипероксалурия и цистинурия, всем детям показана комплексная метаболическая оценка.

Введение

Мочекаменная болезнь — довольно распространенное заболевание у взрослых с оценочной распространенностью от 3% до 5%. ¹ В экономически развитых странах мочекаменная болезнь считается необычным заболеванием у детей.По оценкам, заболеваемость в Соединенных Штатах с 1950-х по 1970-е гг. Составляет примерно 1-2% от заболеваемости взрослого населения. ^2,3 Более поздние исследования, проведенные в США, предполагают увеличение заболеваемости и распространенности, ^4,5 , причем одно исследование демонстрирует почти 5-кратное увеличение заболеваемости за последнее десятилетие. ⁴ Сообщения о гендерной предрасположенности различаются: одни исследования указывают на равную распространенность, а другие — на больший риск среди мальчиков. ⁶ Раса и география, по-видимому, играют жизненно важную роль в распространенности и причинах каменной болезни у детей.В некоторых регионах, таких как Юго-Восточная Азия, Ближний Восток, Индия и Пакистан, кальки являются эндемичными. Камни особенно редко встречаются у детей африканского происхождения. Эндемические камни, наблюдаемые в развивающихся странах, часто ограничиваются мочевым пузырем и состоят преимущественно из аммониевой кислоты, уратов и мочевой кислоты, и, по-видимому, коррелируют с пониженной доступностью пищевых фосфатов. В Соединенных Штатах мочекаменная болезнь чаще встречается у детей европеоидной расы из юго-восточного региона.За последние 3 десятилетия причина детской мочекаменной болезни в Соединенном Королевстве сместилась с преимущественно инфекционной на метаболическую. ⁷ Большинство камней в США обнаруживаются в почках или мочеточниках, содержат оксалат или фосфат кальция и часто связаны с нарушением обмена веществ. ⁸

Патофизиология

Мочекаменная болезнь связана с идентифицируемыми метаболическими нарушениями примерно у 40–50% детей. ^7–10 Основные метаболические нарушения включают: гиперкальциурию, гипероксалурию, гипоцитратурию, цистинурию и гиперурикозурию. Гиперкальциурия или гипоцитратурия — самые частые аномалии у детей. ^4,7 В Соединенных Штатах примерно от 40% до 65% камней содержат оксалат кальция, от 14% до 30% фосфата кальция, от 10% до 20% струвита, от 5% до 10% цистина и от 1% до 4% мочевой кислоты. ^8,11 Редко камни могут также содержать ксантин или 2,8-дигидроксиаденин.

Возникновение и рост камней требует перенасыщения определенных ионов в моче. Наиболее важными детерминантами растворимости мочи и вероятности перенасыщения (кристаллизации) ионов являются общий объем мочи, концентрация камнеобразующих ионов, концентрация ингибиторов кристаллизации, концентрация промоторов кристаллизации и pH мочи. В разбавленной моче менее вероятно образование всех типов камней. Цитрат, магний, пирофосфат, некоторые гликозаминогликаны, нефрокальцин и фитаты — все действуют, чтобы ингибировать кристаллизацию оксалата кальция и фосфата кальция.Цитрат действует как ингибитор образования кальциевых камней и связывается с кальцием в моче, образуя таким образом растворимый комплекс, который снижает доступность свободного ионного кальция, необходимого для кристаллизации оксалата кальция или фосфата кальция. Цитрат также действует как прямой ингибитор агрегации и роста кристаллов кальция. ^12,13 И наоборот, присутствие мочевой кислоты способствует кристаллизации оксалата кальция, что иллюстрирует процесс эпитаксии, в котором кристаллическая основа одного материала позволяет расти второму минералу, который находится в такой же кристаллической ориентации.PH мочи важен тем, что определенные кристаллы, такие как цистин (pH <7,5) и мочевая кислота (pH <6,0), с большей вероятностью будут агрегироваться в кислой моче, тогда как фосфат кальция (pH> 6) с большей вероятностью выпадет в осадок в щелочной моче. На растворимость оксалата кальция существенно не влияют изменения pH мочи в пределах физиологического диапазона.

Кристаллы в моче обычно образуются на поверхности очага, который способствует зарождению, росту и агрегации каменной частицы при гораздо более низких концентрациях, чем потребовалось бы в противном случае.Любой источник уроэпителиального повреждения (например, инфекция, инородное тело или бляшки Рэндалла) может служить очагом. Бляшки Рэндалла состоят из кристаллов фосфата кальция, которые образуются в базальной мембране тонких петель Генле. По мере того, как кристаллы собираются, они сливаются в бляшки в интерстиции и, наконец, вытесняются через уроэпителий почечных сосочков. Здесь они образуют очаги и считаются критическими в большинстве случаев идиопатических оксалатных камней. В результате камни оксалата кальция, либо в виде моногидрата (уевеллит), либо в виде дигидрата (ведделлит), часто смешиваются с небольшими количествами фосфата кальция, которые образуют начальный очаг камня.Камни, содержащие преимущественно фосфат кальция (брушит), встречаются реже и, по-видимому, возникают из-за закупорки внутренних медуллярных собирательных каналов. ¹⁴

Аномалии мочеполовой системы (гидронефроз, дуплекс мочеточника, задние уретральные клапаны и экстрофия мочевого пузыря) обнаруживаются примерно у 30% детей с мочекаменной болезнью. ¹¹ Функциональная или анатомическая обструкция предрасполагает детей к камнеобразованию, способствуя застою мочи и инфекции. Только от 1% до 5% детей с урологическими аномалиями развиваются камни, ¹⁵ , что указывает на сопутствующие метаболические нарушения у пациентов как с урологическими аномалиями, так и с камнями.Чтобы подчеркнуть этот момент, исследование 22 детей с обструкцией лоханочно-мочеточникового перехода и неинфекционными камнями показало, что 15 (68%) имели по крайней мере 1 сопутствующее метаболическое нарушение, из которых наиболее распространенной была гиперкальциурия. ¹⁶ Хотя инфекция обычно связана с камнями в почках, она вряд ли может быть причиной не струвитных камней. Несмотря на то, что струвитные камни являются важным источником камней у детей, они не будут обсуждаться в этом обзоре, потому что единственная медикаментозная терапия сосредоточена на соответствующем лечении антибиотиками.

Метаболические нарушения

Гиперкальциурия

Гиперкальциурия обнаруживается примерно у 30–50% детей с камнеобразованием. ^8,9 Гиперкальциурия — это не единичное заболевание, а состояние, связанное с множеством причин (вставка 1). Наиболее частой причиной у детей и взрослых является идиопатическая гиперкальциурия. Идиопатическая гиперкальциурия определяется как гиперкальциурия, которая возникает при отсутствии гиперкальциемии у пациентов, у которых невозможно установить другую причину. Ген (или гены), ответственный за семейную идиопатическую гиперкальциурию, не был идентифицирован, но, по-видимому, передается по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью.Примерно 4% бессимптомных здоровых детей демонстрируют признаки идиопатической гиперкальциурии, ¹⁷ и от 40% до 50% этих детей имеют положительный семейный анамнез мочекаменной болезни. ¹⁸ Гиперкальциурия формально определяется как экскреция кальция более 4 мг / кг / день у детей старше 2 лет. У многих детей 24-часовой сбор мочи нецелесообразен, и соотношение кальция и креатинина в моче используется для оценки суточной экскреции кальция (). У детей школьного возраста соотношение кальция и креатинина составляет 0.2 мг / мг или меньше считается нормальным, хотя более высокие значения сообщаются у детей младшего возраста.

Таблица 1

Нормальные значения экскреции растворенных веществ с мочой

Вставка 1

Клинические нарушения, связанные с гиперкальциурией

Гиперкальциемия

Гипокальциемия

Нормокальциемия

• 0

190

Топирамат

• Кетогенная диета

• Генетическая

• Идиопатическая

• Заболевание вмятин

• Синдром Барттера

• Синдром Барттера

  0

• Семейная гиперкаломия с почечной гипертензией

  0 ацидоз (dRTA)

• Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией

• Другое

• Медуллярная губчатая почка

• Вторичный dRTA

9001 9

Болезнь накопления гликогена, тип I

Когда наблюдается гиперкальциурия, перед установлением диагноза идиопатической гиперкальциурии необходимо исключить несколько состояний.По определению, пациент должен иметь нормокальциемию. У пациентов с гиперкальциемической гиперкальциурией следует исследовать возможность гиперпаратиреоза и гипервитаминоза D и, при наличии клинических показаний, рассмотреть диагноз длительной иммобилизации, саркоидоза, злокачественных новообразований, ювенильного идиопатического артрита, избытка кортикостероидов, недостаточности надпочечников или синдрома Уильяма. Детей с гипокальциемической гиперкальциурией следует обследовать на предмет гипопаратиреоза и аутосомной доминантной гипокальциемической гиперкальциурии (мутации усиления функции рецептора, чувствительного к кальцию).Хотя у подавляющего большинства пациентов с нормокальциемической гиперкальциурией в конечном итоге будет диагностирована идиопатическая гиперкальциурия, другие сопутствующие состояния, такие как недоношенность, воздействие диуретиков (фуросемид и ацетазоламид), прием противосудорожных средств (топирамат и зонисамид), кетогенная диета, болезнь Дента, синдром Барттера. при первичной оценке следует исключить и учитывать семейную гипомагниемию с гиперкальциурией и нефрокальцинозом (FHHNC), дистальный почечный канальцевый ацидоз (dRTA), наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией (HHRH) и, возможно, медуллярную губчатую почку.

Генетические состояния, связанные с нормокальциемической гиперкальциурией

Болезнь вмятин — это Х-сцепленное наследственное заболевание, вызванное мутацией в гене CLCN5 . Состояние характеризуется низкомолекулярной протеинурией, нефрокальцинозом, гиперкальциурией, нефролитиазом и хронической болезнью почек. Клинические проявления часто коварны, многие пациенты остаются бессимптомными в детстве; однако признаки и симптомы нефрокальциноза и гиперкальциурии нередки в детстве.Дефект заключается в функции проксимальных канальцев, и иногда глюкозурия, аминоацидурия, метаболический ацидоз и гипофосфатемия могут возникать как часть ассоциированного частичного синдрома Фанкони. У меньшинства пациентов фенотип Dent является результатом мутации в гене OCRL (Dent 2), который также вовлечен в окулоцереброренальный синдром Лоу.

Синдром Барттера — аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся почечной солевой недостаточностью, гипокалиемией, метаболическим алкалозом, гиперкальциурией и нормальным уровнем магния в сыворотке.У детей младше 6 лет обычно наблюдается тяга к соли, полиурия, обезвоживание, рвота, запор и задержка развития. Отличительными признаками являются выраженное многоводие, недоношенность и иногда нейросенсорная глухота. Мутации в генах SLC12A, KCNJ1, и BSND (синдром Барттера типа I, типа II и типа IV соответственно) обычно приводят к тяжелой дисфункции толстой восходящей конечности (TAL) петли Генле у новорожденных. период (неонатальный синдром Барттера).Мутации в гене ClCKB (синдром Барттера тип III) обычно вызывают более легкую дисфункцию TAL и часто проявляются за пределами неонатального периода (классический синдром Барттера).

FHHNC в детстве часто проявляется судорожными припадками или тетанией, вызванными гипомагниемией. Другие клинические проявления включают частые инфекции мочевыводящих путей (ИМП), полиурию, полидипсию, задержку развития, нефролитиаз и прогрессирующую почечную недостаточность. ¹⁹ FHHNC — аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутациями в генах CLDN-16 или CLDN-19 .Гомозиготные мутации CLDN -16 или -19 связаны с нарушением целостности плотных соединений в TAL, потерей магния и кальция в моче и, как следствие, гипомагниемией. У пациентов обычно развивается характерная триада гипомагниемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза. Глубокое нарушение зрения, характеризующееся макулярной колобомой, значительной миопией и горизонтальным нистагмом, можно увидеть в связи с мутациями CLDN-19 . ²⁰

Первичный dRTA — это наследственное заболевание, характеризующееся системным ацидозом в результате неспособности дистального канальца адекватно подкислять мочу.Неспособность к развитию, полиурия, полидипсия, гиперкальциурия, гипоцитратурия, нефрокальциноз, почечные камни и гипокалиемия являются обычными симптомами в младенчестве. Первичный dRTA может быть доминантным (ген SLC4A1 ) или рецессивным состоянием (гены ATP6V1B1 или ATP6V0A4 ). Неспособность секретировать ионы H ⁺ из α-интеркалированных клеток дистального канальца вызвана либо дефектной вакуолярной H ⁺ -АТФазой (гены ATP6V1B1 или ATP6V0A4 ), либо дефектным Cl ^— / HCO3 ^{— анионообменник} -1 (ген SLC4A1 ).Нейросенсорная тугоухость может быть обнаружена у пациентов с мутациями ATP6V1B1 .

HHRH — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутациями в гене SLC34A3 , приводящим к потере функции котранспортеров фосфата натрия типа IIc в проксимальных канальцах. Снижение реабсорбции фосфата почками может привести к выраженной гипофосфатемии, нормокальциемии, рахиту и болям в костях. Также часто наблюдаются гиперкальциурия и нефролитиаз, которые могут быть результатом индуцированной гипофосфатемией стимуляции синтеза 1,25-дигидроксивитамина D.Повышенный синтез предположительно вызывает повышенное всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте и чрезмерную потерю кальция с мочой при нормальном уровне кальция в сыворотке. ²¹

Гипероксалурия

Оксалат является конечным продуктом метаболических путей глиоксилата и аскорбиновой кислоты и в основном выводится почками. Подавляющее большинство (80–85%) суточной экскреции оксалатов с мочой происходит в результате нормального метаболического гомеостаза, а оставшаяся часть (10–15%) — в результате приема с пищей.Суточная экскреция оксалатов с мочой обычно составляет менее 50 мг / сут / 1,73 м 2 ² площади поверхности тела. Непрактичность проведения суточного сбора мочи у очень молодых пациентов требует использования случайного отношения оксалата к креатинину в моче, которое можно использовать для оценки экскреции оксалатов (см.). Повышенная экскреция оксалатов с мочой может быть вызвана наследственным нарушением обмена веществ (первичная гипероксалурия [PH]) или, что более часто, вторичным явлением, вызванным повышенным всасыванием оксалатов или чрезмерным потреблением предшественников оксалатов.

PH

PH типа I и II являются относительно редкими аутосомно-рецессивными нарушениями выработки эндогенных оксалатов. Избыточное производство оксалатов печенью вызывает чрезмерное выделение оксалатов с мочой, что приводит к нефрокальцинозу и почечнокаменной болезни. Отложение оксалата кальция приводит к прогрессирующему повреждению почек; однако клинические проявления могут варьироваться от терминальной стадии почечной недостаточности у новорожденного до случайного перехода камней во взрослую жизнь. Из-за клинической вариабельности диагноз часто игнорируется и устанавливается только после потери трансплантированной почки. ²²

PH типа I вызывается мутациями в гене AGXT , которые приводят к функциональному дефекту печеночного пероксисомального фермента аланин-глиоксилатаминотрансферазы (AGT). Дефицит приводит к накоплению глиоксилата, гликолата и оксалата в моче. Пиридоксин является важным кофактором для правильной активности AGT, и, в редких случаях, глубокий дефицит витамина B6 может имитировать PH типа I. PH типа II вызван мутациями в GRHPR. с недостаточной активностью фермента глиоксилатредуктазы – гидроксипируватредуктазы.Избыточное количество оксалата и l-глицериновой кислоты выводится почками. ²³ ЛГ типа II несколько мягче по сравнению с ЛГ типа I, но не доброкачественный. Недавно третий вариант, PH типа III, был описан в 8 семьях с гипероксалурией и мутациями в гене DHDPSL . ²⁴ Точный механизм возникновения гипероксалурии при ЛГ III типа еще предстоит полностью выяснить.

Вторичная гипероксалурия

Вторичная гипероксалурия связана либо с диетическим воздействием больших количеств оксалата (или предшественников оксалата), либо с основным заболеванием, которое вызывает повышенное всасывание пищевой щавелевой кислоты из кишечного тракта.Желудочно-кишечное всасывание обратно пропорционально потреблению кальция с пищей, и, как следствие, диета с дефицитом кальция может увеличить абсорбцию оксалатов и гипероксалурию. ²⁵ Оксалат является побочным продуктом метаболизма аскорбиновой кислоты, а высокие дозы витамина С также связаны с гипероксалурией. Повышенная абсорбция с пищей обычно характеризуется нарушением всасывания жиров или хроническим диарейным расстройством. Среди вторичных причин гипероксалурии, относящиеся к желудочно-кишечным заболеваниям, являются воспалительные заболевания кишечника, целиакия, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (муковисцидоз), заболевание желчевыводящих путей и резекция тонкой кишки или синдром короткой кишки.Патогенез в этих условиях является результатом наличия свободных жирных кислот, которые связывают кальций в просвете кишечника, что приводит к большему количеству несвязанного оксалата, который может свободно всасываться.

Гипоцитратурия

Цитрат обычно присутствует в моче и регулируется посредством процесса абсорбции и метаболизма на уровне проксимальных канальцев. Гипоцитратурия обычно определяется как отношение цитрата к креатинину менее 180 мг / г у мужчин и менее 300 мг / г у женщин при 24-часовом сборе (см.).Внутриклеточный ацидоз проксимального канальца, вызванный метаболическим ацидозом или гипокалиемией, приводит к увеличению всасывания цитрата в проксимальном канальце и, как следствие, гипоцитратурии. В результате кетогенная диета, некоторые лекарства (топирамат, зонисамид и ацетазоламид), dRTA и хроническая диарея обычно связаны с гипоцитратурией. Учитывая, что неполный dRTA может возникать при отсутствии явного системного ацидоза или гипокалиемии, это состояние часто можно упустить из-за гипоцитратурии, если нет возможности провести провокационный тест на кислотную нагрузку.Несмотря на эти известные ассоциации, большинство случаев гипоцитратурии являются идиопатическими, хотя диета, богатая животным белком и с низким содержанием растительной клетчатки и калия, по-видимому, способствует снижению экскреции цитрата. ^26,27

Цистинурия

Цистинурия — аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутациями в генах SLC3A1 или SLC7A9 , что приводит к нарушению транспорта аминокислот в проксимальных канальцах, ²⁸ Cystinuria путем гиперэкскреции с мочой цистина и двухосновных аминокислот лизина, орнитина и аргинина.Нормальные люди выделяют менее 50–60 мг цистина / сут / 1,73 м ² площади поверхности тела, тогда как пациенты, гомозиготные по цистинурии, часто выделяют более 400 мг / сут / 1,73 м ² площади поверхности тела. ⁷ Пациенты обычно поступают с почечной коликой и мочекаменной болезнью на втором или третьем десятилетии жизни; однако они могут проявляться уже в младенчестве с оленьими камнями. Плохая растворимость цистина в моче вызывает выпадение осадка в собирательной системе, что, если его не лечить, обычно приводит к повторяющимся эпизодам образования камней и долгосрочному риску почечной недостаточности.Часто встречаются ассоциированные ИМП, наблюдаются комбинированные цистиновые и струвитные камни. ²⁹

При цистинурии неупорядоченный транспорт цистина в первую очередь является результатом дисфункции транспортера гетеромерных аминокислот (rBAT / b ^{0, +} AT), включающего тяжелую (rBAT) и легкую (b ^{0, +} AT) субъединицы. Первоначально цистинурия была классифицирована на тип I и не тип I (типы II и III) на основании характера концентрации цистина в моче облигатных гетерозигот и предполагаемого способа наследования.Тип I следует классическому аутосомно-рецессивному наследованию с гетерозиготами, показывающими нормальную экскрецию цистина. Напротив, гетерозиготы, не относящиеся к типу I (тип II и III), демонстрируют умеренную или высокую экскрецию цистина с мочой. Типы II и III отличаются тем, что гомозиготы типа III показывают почти нормальное повышение уровня цистина в плазме после перорального приема цистина. ³⁰ Теперь ясно, что гомозиготные мутации в гене SLC3A1 , который кодирует rBAT, связаны с цистинуирой типа I, а гомозиготные мутации в гене SLC7A9 , который кодирует b ^{0, +} AT составляет большинство случаев. типа II и III.Была разработана более поздняя система классификации, которая определяет пациентов, гомозиготных по мутациям SLC3A1 , как цистинурию типа A, пациентов, гомозиготных по мутациям SLC7A9 как тип B, и пациентов, у которых есть мутации в обеих мутациях . Гены SLC3A1 и SLC7A9 как тип AB. ³¹

Гиперурикозурия

Экскреция мочевой кислоты у детей выше, чем у взрослых, при этом самая высокая фракционная экскреция с мочой (Fe) обнаруживается у новорожденных (Fe 30–50%), а уровни достигают значений для взрослых (Fe 8–12). %) в подростковом возрасте. ³² Гиперурикозурия определяется как экскреция мочевой кислоты более 815 мг / сут / 1,73 м. ² площади поверхности тела. С поправкой на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) относительная экскреция мочевой кислоты остается довольно постоянной после 2-летнего возраста (см.). У детей, которые еще не обучены пользоваться туалетом, но старше 2 лет, гиперурикозурия может быть определена как более 0,56 мг / дл СКФ при точечном сборе мочи. Это значение можно рассчитать с помощью уравнения 1:

Мочевая кислота в моче (мг / дл) × креатинин в плазме (мг / дл) / креатинин в моче (мг / дл)

(1)

Гиперурикозурия в условиях низкого pH мочи. является самым большим фактором риска образования камней из мочевой кислоты.Гиперурикозурия, связанная со значительной гиперурикемией, обычно связана с наследственными нарушениями пуринового обмена (см. Раздел «Наследственные нарушения пуринового обмена»), лимфопролиферативными нарушениями и полицитемией. Редко наблюдается состояние, известное как наследственная почечная гипоурикемия, характеризующаяся низким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови, гиперурикозурией, нефролитиазом и острой почечной недостаточностью, вызванной физической нагрузкой. Мутации в генах SLC22A12 или SLC2A9 , оба из которых кодируют транспортеры уратов, экспрессируемые в проксимальных канальцах, являются причинными. ²⁸ Другие причины гиперурикозурии включают чрезмерное потребление пуринов (животный белок, анчоусы и мидии), гемолиз, урикозурические препараты (пробенецид, салицилаты и лозартан), цианотические врожденные пороки сердца, токсичность меламина и идиопатические (семейные). Существует также явление, в основном наблюдаемое у взрослых, называемое гиперурикозурической оксалатной мочекаменной болезнью, при которой гиперурикозурия, по-видимому, является основным фактором развития камней из оксалата кальция с отсутствием или минимальным содержанием мочевой кислоты (эпитаксия).

Унаследованные нарушения пуринового обмена

Сверхактивность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы (PRPSS) — это Х-сцепленное состояние, вызванное мутациями в гене PRPS1 . Сверхактивный PRPSS связан с чрезмерным производством пуринов. Последующая деградация пуринов приводит к гиперурикемии, подагре, гиперурикозурии и нефролитиазу мочевой кислоты. У некоторых пораженных людей есть аномалии развития нервной системы, особенно нейросенсорная глухота. ³³ Дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (HPRT) — это Х-связанная врожденная ошибка метаболизма пуринов, вызванная мутациями в гене HPRT1 , связанными с гиперпродукцией мочевой кислоты.Полный дефицит активности HPRT связан с синдромом Леша-Найхана, который характеризуется умственной отсталостью, спастическим церебральным параличом, хореоатетозом, камнями мочевой кислоты и самоповреждающим поведением. Дети с частичной недостаточностью HPRT могут быть фенотипически подобны пациентам с полной недостаточностью или могут иметь более тонкие или легкие неврологические симптомы. Почечные камни, нефропатия мочевой кислоты, почечная непроходимость или подагра могут быть первыми признаками заболевания. ²⁸

Клиническая картина

Классическая острая сильная боль в боку, которая иррадирует в пах, у взрослых встречается редко у детей, особенно у детей младше 5 лет.Хотя подростки проявляют себя так же, как и взрослые пациенты, у детей младшего возраста проявляются различные проявления, включая неспецифическую боль, локализованную в области живота, бока или таза. У младенцев симптомы камней можно спутать с коликами. Макроскопическая или микроскопическая гематурия может возникать у 90% детей с мочекаменной болезнью. ³⁴ Камни мочеточника гораздо чаще вызывают непроходимость, которая приводит к боли. Почечные камни могут быть обнаружены случайно и остаются в течение многих лет, не вызывая симптомов.Примерно 10% камней могут проявляться дизурией и частым мочеиспусканием и обычно локализуются в нижних отделах мочевыводящих путей. ИМП также могут осложнять нефролитиаз, хотя пиурия также может присутствовать без бактериурии или инфекции. В редких случаях камень уретры может проявляться острой непроходимостью мочевыводящих путей. ^11,35

Медицинский анамнез и медицинский осмотр

Получение тщательного медицинского анамнеза с последующим тщательным обследованием имеет важное значение для постановки точного диагноза.Информация, относящаяся к семейному анамнезу камней, гематурии и почечной недостаточности, может иметь важное значение для выявления пациентов с самым высоким риском наследственных метаболических или генетических состояний (например, цистинурии, первичной гипероксалурии и болезни Дента). Каждому пациенту показан конкретный диетический анамнез с особым акцентом на потребление жидкости и соли, витаминные (C, D) минеральные добавки и специальные диеты (например, кетогенная диета). Поучительным может быть сбор подробного анамнеза приема лекарств с особым акцентом на кортикостероиды, диуретики (фуросемид и ацетазоламид), ингибиторы протеазы (индинавир) и противосудорожные препараты (топирамат и зонисамид).Дети с недоношенными в анамнезе, аномалиями мочевыводящих путей, ИМП, мальабсорбцией кишечника (например, болезнь Крона, резекция кишечника и муковисцидоз) и длительной неподвижностью подвергаются особому риску образования камней. Может оказаться полезным подробное физическое обследование ребенка на предмет дисморфических особенностей (синдром Уильяма), рахита (болезнь Дента и HHRH), тетании (FHHNC и аутосомно-доминантная гипокальциемическая гиперкальциурия) и подагры (дефицит HPRT, PRPSS).

Оценка

Визуализация

Первым шагом в оценке мочекаменной болезни является обнаружение камня.Чувствительность простой рентгенографии брюшной полости при обнаружении камней составляет примерно от 45% до 58%; Хотя многие камни являются рентгеноконтрастными, одной рентгенографии недостаточно для оценки пациента с подозрением на мочекаменную болезнь. ³⁶ Кроме того, камни, содержащие мочевую кислоту, цистин, ксантин или индинавир, обычно рентгенопрозрачны. Ультрасонография (УЗИ) позволяет обнаружить 90% камней в почках; однако чувствительность для обнаружения камней мочеточника и более мелких камней (<5 мм) низкая. ⁵ Тем не менее, поскольку радиационное облучение сопряжено с риском, УЗИ остается первым исследованием выбора при оценке камней у детей. Неконтрастная компьютерная томография остается золотым стандартом и показана детям со стойкими симптомами мочекаменной болезни и недиагностическим УЗИ. У пациентов с гиперкальциурией, у которых есть подозрение на костномозговую губчатую почку, можно рассмотреть внутривенную пиелограмму.

Метаболические исследования

Когда мочевые камни развиваются в детстве, риск образования камней в течение всей жизни является значительным, приблизительно от 16% до 20% имеют рецидивы в течение 3-13 лет. ^10,37 Кроме того, у детей с идентифицируемыми метаболическими нарушениями риск рецидива повышается до 5 раз по сравнению с детьми без идентифицируемых метаболических нарушений. ¹⁰ В результате все дети должны пройти комплексное первичное обследование. По возможности, анализ следует начинать с инфракрасной спектроскопии или рентгеноструктурного анализа пройденного камня. При обнаружении цистинового или струвитного камня анализ будет диагностическим.

Исследования сыворотки и мочи следует проводить у пациентов, у которых невозможно провести анализ камней, или у пациентов с камнями на основе кальция или мочевой кислоты. Уровень креатинина в сыворотке важен для оценки возможного острого повреждения почек или хронического заболевания почек. Уровни кальция, фосфора, бикарбоната, магния и мочевой кислоты в сыворотке эффективны при скрининге на камни, связанные с гиперкальциемией и гипокальциемией (обсуждалось ранее), гиперурикемию, HHRH, синдром Барттера, dRTA и FHHNC.В отличие от взрослых, первичный гиперпаратиреоз у детей встречается редко, и неизменный уровень паратиреоидного гормона не является важной частью первоначальной оценки, если нет доказательств гиперкальциемии и гипофосфатемии. Уровень 25-гидроксивитамина D следует оценивать у всех пациентов с гиперкальциемией. Точечный бета-2-микроглобулин (низкомолекулярный белок) в моче — полезный скрининговый тест на болезнь Дента, и его следует рассматривать у мужчин и, возможно, у женщин-носителей, если есть рецидивирующие кальциевые камни на фоне протеинурии или семейного анамнеза. почечной недостаточности, очагового сегментарного гломерулосклероза или рецидивирующих камней.

24-часовой сбор мочи должен быть проанализирован на содержание кальция, оксалата, мочевой кислоты, натрия, цитрата, креатинина, объема, pH и цистина (скрининговый тест на цианид-нитропруссид). Для правильной интерпретации результатов у детей необходимо оценивать вес, площадь поверхности тела и уровень креатинина. Экскреция креатинина с мочой (нормальная 15–25 мг / кг / сут) полезна для оценки адекватности сбора мочи. Перенасыщение оксалатом кальция, фосфатом кальция и мочевой кислотой можно рассчитать с помощью компьютерных моделей на основе результатов сбора мочи.Продолжаются споры относительно того, достаточно ли одного 24-часового сбора мочи во время постановки диагноза для надлежащей оценки ³⁸ или 2 отдельных сбора дают большее количество конкретных диагнозов. ³⁹ Несколько коммерческих компаний, включая Litholink, Mission, Dianon и Urocor, предлагают эти 24-часовые профили химического состава мочевых камней. Хотя это и менее точно, когда дети еще не обучены пользоваться туалетом, оценка может быть выполнена путем измерения отношения уровней кальция, мочевой кислоты, цитрата и оксалата к уровню креатинина в произвольной выборке мочи.Повторный анализ мочи следует проводить через несколько недель или месяцев после изменения диеты или после начала приема лекарств. Микроскопический анализ мочи на кристаллурию обычно не является диагностическим, если не наблюдаются гексагональные кристаллы (цистин) или тройные кристаллы фосфата в форме крышки гроба (струвит).

Медицинское управление

Неотложное лечение

Первая цель медицинского лечения должна быть направлена ​​на контроль острых осложнений. Боль, связанная с отхождением камня, часто бывает сильной, и ее следует немедленно лечить наркотическими анальгетиками (сульфат морфина) и / или нестероидными противовоспалительными препаратами (кеторолак).Если у пациента рвота или он не может пить, следует использовать парентеральную гидратацию для поддержания высокой скорости потока мочи. При отсутствии олигоанурической почечной недостаточности или полной обструкции рекомендуется скорость внутривенной инфузии в 1,5–2 раза выше поддерживаемой. Агенты, которые могут способствовать прохождению камней и уменьшать симптомы (лечебная экспульсивная терапия), такие как альфа-адреноблокаторы (тамсулозин) и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), показали многообещающие результаты у взрослых с дистальными камнями мочеточника. ⁴⁰ Хотя исследования у детей ограничены, одно проспективное исследование показало, что у детей с камнями дистального отдела мочеточника, получавших тамсулозин, была более высокая частота изгнания камней и сокращение времени до изгнания по сравнению с контрольной группой. ⁴¹ Мочу следует процедить в течение нескольких дней, чтобы удалить гравий или камни, переданные на анализ. Поскольку ИМП часто возникают одновременно у детей с камнями, следует провести посев мочи и начать эмпирическую антибактериальную терапию при подозрении на ИМП.

Профилактические меры

Жидкость

Потребление жидкости является важным компонентом предотвращения образования камней за счет эффективного снижения концентрации литогенных факторов, включая кальций, оксалат, мочевую кислоту и цистин. Хотя высокое ежедневное потребление жидкости снижает риск повторного камнеобразования, ⁴² точный рецепт неизвестен. Большинство врачей рекомендуют потребление, по крайней мере, равное расчетной поддерживающей норме для детей и не менее 2–2,5 л для подростков и взрослых.Еще более высокие уровни потребления жидкости (1,5–2 л / м ² ) могут быть рекомендованы детям с цистинурией или ЛГ. Повышенные потребности в потреблении могут потребоваться в периоды повышенной незаметной потери воды. Что касается жидкостей, кроме воды, отчеты показывают, что жидкости, которые увеличивают pH мочи и экскрецию цитратов, такие как апельсиновый сок, лимонад и сок черной смородины, а также жидкости, увеличивающие объем мочи, такие как кофе, чай, пиво и вино, уменьшают риск образования кальциевых камней. ⁴³ И наоборот, грейпфрутовые соки увеличивают риск образования кальциевых камней. ^43,44 Вопрос о том, увеличивают ли напитки колы литогенный потенциал или нет, остается спорным. ^43,44

Натрий

Связь между потреблением натрия и образованием кальциевых камней сообщалась, но не была подтверждена во всех исследованиях. ⁴⁴ Известно, что повышенное потребление натрия способствует кальциурии, конкурируя за реабсорбцию на уровне почечных канальцев.Пациентам с гиперкальциурией или кальцийсодержащими камнями обычно рекомендуется диета с низким содержанием соли, соответствующая менее 2–3 мг-экв / кг / сут у детей или менее 2,4 г / сут у подростков или взрослых. Низкосолевая диета также может снизить выведение цистина с мочой у пациентов с цистинурией.

Кальций

До недавнего времени считалось, что более высокое потребление кальция увеличивает риск камнеобразования; однако в настоящее время имеются веские доказательства того, что диета с более высоким содержанием кальция связана со сниженным риском камнеобразования. ⁴⁵ Потенциальный механизм, который может объяснить этот парадокс, заключается в том, что более высокое потребление кальция эффективно связывает оксалаты с пищей в кишечнике, тем самым снижая всасывание в кишечнике и, в конечном итоге, выведение оксалатов с мочой. Текущая рекомендация для камнеобразователей — сократить избыточное потребление кальция, но ограничение кальция не рекомендуется отчасти из-за долгосрочного риска остеопороза. Избыточное потребление витамина D с добавками кальция или без них также может вызвать чрезмерное выведение кальция с мочой.

Животный белок

Имеются убедительные доказательства роли пищевых белков животного происхождения (мяса, рыбы и птицы) в образовании камней из оксалата кальция. Метаболизм серосодержащих аминокислот в мясе животных создает кислотную нагрузку в виде серной кислоты. В результате чрезмерное потребление животного белка с пищей приводит к увеличению выведения кальция с мочой и снижению экскреции цитрата с мочой и снижению pH. Источники растительного и молочного белка не обладают одинаковым литогенным потенциалом.Потребление чрезмерного количества пищевого животного белка также приводит к увеличению потребления пуринов, увеличению выработки мочевой кислоты и может способствовать как развитию урикозурии, так и повышению кислотности мочи. У пациентов с цистинурией мало доказательств в поддержку диетического ограничения белков с высоким содержанием цистина; однако снижение потребления животного белка может быть полезным за счет повышения pH мочи. Детям с камнями рекомендуется не есть чрезмерное количество белка, но следует стремиться к 100% рекомендуемой дневной нормы для возраста, чтобы обеспечить адекватный субстрат для роста и питания.

Оксалат

Роль диетических оксалатов в камнеобразовании противоречива, потому что только от 10% до 20% экскреции оксалатов с мочой происходит с пищей. В качестве меры предосторожности большинство клиницистов рекомендуют ограничить прием оксалатов с пищей у лиц, образующих камни оксалата кальция, которые демонстрируют признаки гипероксалурии. Продукты, содержащие высокий уровень оксалата, включают определенные орехи (миндаль, арахис, кешью, грецкие орехи и орехи пекан), шпинат, соевые бобы, тофу, ревень, свеклу, сладкий картофель, пшеничные отруби, окра, петрушку, чеснок, черную малину, звездчатку. фрукты, зеленый чай и шоколад.Добавки витамина С связаны с повышенным риском образования камней из оксалата кальция, поскольку оксалат является побочным продуктом метаболизма аскорбиновой кислоты, и поэтому эти добавки следует прекратить при образовании камней из оксалата кальция с гипероксалурией. ⁴⁶

Калий / цитрат

Продукты, богатые калием, такие как фрукты и овощи, обычно содержат большое количество цитрата, который защищает от образования камней из оксалата кальция. Во многих исследованиях диета с высоким содержанием калия защищает от мочекаменной болезни. ⁴⁵ Кроме того, диета с ограничением калия может вызвать повышенную экскрецию кальция с мочой и явную гипокалиемию, что приводит к гипоцитратурии. Одно недавнее исследование предполагает, что хронически низкое потребление калия при отсутствии явной гипокалиемии может также привести к снижению уровня калия и цитрата в моче. ⁴⁷ В результате диета, содержащая богатые калием фрукты и овощи, теоретически может увеличить выведение цитрата с мочой непосредственно из-за содержания цитрата в этих продуктах и ​​косвенно за счет содержания калия в рационе.

Другое

Комплексы магния с оксалатом могут препятствовать абсорбции энтеросолюбильного оксалата, а также уменьшать перенасыщение оксалатом кальция в моче. В некоторых исследованиях более высокое содержание магния в рационе было связано с более низким риском камнеобразования у мужчин, ⁴⁶ , и добавки могут быть полезны при лечении детей с вторичной гипероксалурией. Прием углеводов связан с гиперкальциурией, а прием сахарозы — с мочекаменной болезнью. ⁴⁵ Фиат, диетический фактор, содержащийся во многих продуктах с высоким содержанием клетчатки (злаках, бобовых, овощах и орехах), по-видимому, активно связывает кальций и может подавлять образование камней из оксалата кальция.

Лекарства

Фармакотерапия рекомендуется детям, у которых жидкостная и диетическая терапия неэффективна для контроля образования камней, а также для детей с первичной гипероксалурией, цистинурией или известным генетическим состоянием, связанным с нормокальциемической гиперкальциурией (см. Предыдущий раздел о генетических состояниях). связанные с нормокальциемической гиперкальциурией).

Диуретики

Тиазидные диуретики часто требуются детям с гиперкальциурией, которые не реагируют на диету с ограничением натрия. Обычная рекомендация — гидрохлоротиазид от 1 до 2 мг / кг / сут (взрослые 25–100 мг / сут). Амилорид может быть добавлен из-за его эффекта сбережения калия, а также из-за его способности самостоятельно снижать выведение кальция. В качестве альтернативы можно использовать цитрат калия для смягчения последствий истощения запасов калия. Тиазидные диуретики также использовались в попытке снизить экскрецию кальция у пациентов с болезнью Дента, FHHNC и PH.

Щелочные агенты

Было показано, что лечение цитратом калия (2–4 мг-экв / кг / день, взрослые 30–90 мг-экв / день) ⁴⁸ или цитратом калия-магния ⁴⁹ снижает рецидив оксалата кальция. камнеобразование у пациентов с низкой или нормальной экскрецией цитрата. Цитрат натрия обычно считается менее идеальным, потому что он связан с увеличением доставки натрия в нефрон. Лечение считается безопасным с незначительными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта; однако есть одно потенциальное беспокойство: чрезмерная обработка щелочью может увеличить риск образования камней из фосфата кальция из-за повышения pH мочи до более чем 6.5, тем самым уменьшая продукт пересыщения фосфатом кальция. Цитрат калия также используется для подщелачивания мочи у пациентов с болезнью Дента, FHHNC, dRTA, литиазом мочевой кислоты (целевой рН мочи> 6,5), цистинурией (целевой рН мочи> 7) и гипероксалурией.

Тиолсодержащие агенты

Эти агенты используются исключительно для пациентов с цистинурией, у которых жидкие и диетические изменения, а также подщелачивание мочи неэффективны для предотвращения рецидивов камней или растворения ранее существовавших камней.Двумя наиболее распространенными агентами являются d-пеницилламин и α-меркаптопропионилглицин (тиопронин). Цистин образуется в виде димера цистеина, и эти агенты работают за счет уменьшения дисульфидной связи, которая связывает 2 молекулы цистеина. Тиоловая группа объединяется с цистеином с образованием более растворимой комбинации цистеина и лекарственного препарата, которая выводится из организма. d-пеницилламин имеет большое количество побочных эффектов, включая лихорадочные реакции, дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, дисфункцию печени, нарушение вкуса, угнетение костного мозга, дефицит микроэлементов, мембранозную гломерулопатию, миастению и кожные высыпания (перфорированный эластоз серпигиноза).Частота побочных эффектов α-меркаптопропионилглицина аналогична, но может быть немного меньше. Следует регулярно контролировать ферменты печени, общий анализ крови и мочи, а также уровень меди и цинка. Специальные анализы (твердофазный анализ или высокоэффективная жидкостная хроматография) позволяют легко различить цистин в моче и комплексы цистеин-лекарство и могут помочь в выборе долгосрочной медицинской терапии.

Аллопуринол

Основой терапии большинства детей с камнями мочевой кислоты является сочетание высокой скорости потока мочи и ощелачивания мочи.Аллопуринол (4–10 мг / кг / день, максимум 300 мг / день для взрослых) показан при наличии как гиперурикемии, так и гиперурикозурии, таких как дефицит PRPSS или HPRT. Ингибирование ксантиндегидрогеназы аллопуринолом может привести к накоплению и выведению ксантина с мочой. Редко у детей, получающих длительную терапию, наблюдается вторичная ксантинурия с ксантиновыми камнями. Аллопуринол также может быть препаратом выбора для лечения гиперурикозурического уролитиаза с оксалатом кальция, если нет сопутствующих признаков гиперкальциурии, гипероксалурии или гипоцитратурии. ⁵⁰

Пиридоксин

Пиридоксин является важным кофактором AGT. Приблизительно от 10% до 30% детей с ЛГ типа I чувствительны к пиридоксину (снижение экскреции оксалатов с мочой> 30%). В частности, пациенты, гомозиготные по мутациям Gly170Arg или Phe152Ile, с большей вероятностью ответят и сохранят функцию почек с течением времени при адекватном лечении. ⁴² У пациентов с подозрением на ЛГ I типа следует начинать лечение (2–5 мг / кг / сут) и увеличивать его титрование (8–10 мг / кг / сут) до тех пор, пока не будет поставлен диагноз и не оценен ответ.Известно, что большие дозы пиридоксина вызывают сенсорные невропатии. В настоящее время нет доказательств того, что добавление пиридоксина полезно при лечении других форм гипероксалурии, за исключением случаев истинного дефицита пиридоксина.

Ссылки

1. Стамателоу К.К., Фрэнсис М.Е., Джонс К.А. Временные тенденции в зарегистрированной распространенности камней в почках в Соединенных Штатах: 1976–1994 гг. Kidney Int. 2003. 63 (5): 1817–1823. [PubMed] [Google Scholar] 2. Басс Н.Х., Эммануэль Б.Почечнокаменная болезнь в детском возрасте. J Urol. 1966; 95: 749–753. [PubMed] [Google Scholar] 3. Труп К.В., Лавницки К.С., Борн Р.Б. Почечный камень у детей. J Urol. 1972; 107 (2): 306–307. [PubMed] [Google Scholar] 4. ВанДервурт К., Визен Дж., Франк Р. Мочекаменная болезнь у педиатрических пациентов: единое центральное исследование заболеваемости, клинических проявлений и исходов. J Urol. 2007. 177 (6): 2300–2305. [PubMed] [Google Scholar] 5. Палмер Дж. С., Донахер Э. Р., О’риордан М. А. Диагностика мочекаменной болезни у детей: роль ультразвука и компьютерной томографии.J Urol. 2005; 174: 1413–1416. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кэмерон М.А., Сахаи К., Орсон В.М. Почечнокаменная болезнь у детей. Педиатр Нефрол. 2005; 20: 1587–1592. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ковард Р.Дж., Питерс С.Дж., Даффи П.Г. Эпидемиология детской почечно-каменной болезни в Великобритании. Arch Dis Child. 2003. 88 (11): 962–965. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Миллинер Д.С., Мерфи М.Е. Мочекаменная болезнь у детей. Mayo Clin Proc. 1993. 68: 241–248. [PubMed] [Google Scholar] 9. Стэплтон Ф.Б., Маккей С.П., Ной Н.Х. Мочекаменная болезнь у детей: роль гиперкальциурии. Pediatr Ann. 1987; 16: 980–992. [PubMed] [Google Scholar] 10. Питроу П.К., Папа Дж. К., IV, Адамс М. Клинические исходы детской мочекаменной болезни. J Urol. 2002. 167: 670–673. [PubMed] [Google Scholar] 12. Никар М.Дж., Хилл К., Пак С.Ю. Подавление цитратом спонтанного осаждения оксалата кальция in vitro. J Bone Miner Res. 1987. 2: 215–220. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мейер Дж. Л., Смит Л. Х. Рост кристаллов оксалата кальция.II. Подавление естественными ингибиторами роста кристаллов мочи. Инвестируй Урол. 1975. 13 (1): 36–39. [PubMed] [Google Scholar] 14. Эван А., Лингеман Дж., Коу Ф.Л. Бляшка Рэндалла: патогенез и роль в нефролитиазе оксалатом кальция. Kidney Int. 2006; 69: 1313–1318. [PubMed] [Google Scholar] 15. Венцл Дж. Э., Берк Э. С., Стиклер Дж. Б. Почечнокаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. Педиатрия. 1968. 41 (1): 57–61. [PubMed] [Google Scholar] 16. Хусманн Д.А., Миллинер Д.С., Сегура Дж. У. Обструкция лоханочно-мочеточникового перехода с сопутствующими камнями в лоханке почек у педиатрического пациента: долгосрочное наблюдение.J Urol. 1996; 156: 741–743. [PubMed] [Google Scholar] 17. Kruse K., Kracht U., Kruse U. Референсные значения экскреции кальция с мочой и скрининг на гиперкальциурию у детей и подростков. Eur J Pediatr. 1984. 143 (1): 25–31. [PubMed] [Google Scholar] 18. Коу Ф.Л., Паркс Дж.Х., Мур Э.С. Семейная идиопатическая гиперкальциурия. N Engl J Med. 1979. 300 (7): 337–340. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хоу Дж., Гуденаф Д.А. Клаудин-16 и клаудин-19 действуют в толстой восходящей конечности. Curr Opin Nephrol Hypertens.2010. 19 (5): 483–488. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Конрад М., Шаллер А., Зелоу Д. Мутации в гене плотного соединения клаудина 19 (CLDN19) связаны с почечной недостаточностью магния, почечной недостаточностью и тяжелым поражением глаз. Am J Hum Genet. 2006; 79: 949–957. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Lorenz-Depiereux B., Benet-Pages A., Eckstein G. Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией вызывается мутациями в гене натрий-фосфатного котранспортера SLC34A3.Am J Hum Genet. 2006; 78: 193–201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Спасовски Г., Бек Б. Б., Блау Н. Поздняя диагностика первичной гипероксалурии после неудачной трансплантации почки. Int Urol Nephrol. 2010. 42 (3): 825–829. [PubMed] [Google Scholar] 24. Белостоцкий Р., Себун Э., Идельсон Г.Х. Мутации в DHDPSL ответственны за первичную гипероксалурию III типа. Am J Hum Genet. 2010. 87 (3): 392–399. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Полинский М.С., Кайзер Б.А., Балуарте Дж.Б. Мочекаменная болезнь в детском возрасте.Pediatr Clin North Am. 1987. 34 (3): 683–710. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кок Д.Дж., Истра Дж.А., Дорхенбос С.Дж.Влияние излишков в рационе животного белка и состава натрия на состав и кинетику кристаллизации моногидрата оксалата кальция в моче здоровых мужчин. J Clin Endocrinol Metab. 1990; 71: 861–867. [PubMed] [Google Scholar] 27. Hess B., Michel R., Takkinen R. Факторы риска низкого содержания цитрата в моче при кальциевом нефролитиазе: к списку следует добавить низкое содержание растительной клетчатки и низкий объем мочи.Пересадка нефрола Dial. 1994; 9: 642–649. [PubMed] [Google Scholar] 29. Эванс В.П., Резник М.И., Бойс В.Х. Гомозиготная цистинурия — оценка 35 пациентов. J Urol. 1982; 127: 707. [PubMed] [Google Scholar] 30. Розенберг Л.Е., Даунинг С.Е., Дюрант Дж.Л. Цистинурия: биохимические доказательства трех генетически различных заболеваний. J Clin Invest. 1966; 45: 365–371. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Делло Стролого Л., Прас Э., Понтесилли С. Сравнение пациентов с цистинурией SLC3A1 и SLC7A9 и носителей: необходимость в новой классификации.J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 2547–2553. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кэмерон Дж. С., Моро Ф., Симмондс Х. А. Подагра, метаболизм мочевой кислоты и пуринов в детской нефрологии. Педиатр Нефрол. 1993. 7: 105–118. [PubMed] [Google Scholar] 33. Беккер М.А., Пуиг Дж.Г., Матеос Ф.А.Унаследованная сверхактивность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы: ассоциация выработки мочевой кислоты и нейросенсорной глухоты. Am J Med. 1988. 85: 383–390. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бартош С.М. Медицинское лечение каменной болезни у детей.Urol Clin North Am. 2004. 31: 575–587. [PubMed] [Google Scholar] 35. Стэплтон Ф. Почечнокаменная болезнь у детей. Pediatr Rev.1989; 11 (1): 21–30. [PubMed] [Google Scholar] 36. Мандевиль Дж. А., Гнесин Э., Лингеман Дж. Э. Оценка изображений у пациента с почечно-каменной болезнью. Семин Нефрол. 2011. 31 (3): 254–258. [PubMed] [Google Scholar] 37. Даймонд Д.А., Менон М., Ли П.Х. Этиологические факторы рецидива камней у детей. J Urol. 1989. 142 (2): 606–608. [PubMed] [Google Scholar] 38. Замок С.М., Купербург М.Р., Садецкий Н. А. Достаточность разового суточного сбора мочи для метаболической оценки рецидивирующего нефролитиаза. J Urol. 2010. 184: 579–583. [PubMed] [Google Scholar] 39. Паркс Дж. Х., Голдфишер Э., Асплин Дж. Р. Однократного сбора за 24 часа недостаточно для медицинской оценки нефролитиаза. J Urol. 2002; 167: 1607–1612. [PubMed] [Google Scholar] 41. Мохлесс И., Захран А.Р., Юссиф М. Тамсулозин для лечения камней в дистальных отделах мочеточника у детей: проспективное рандомизированное исследование. J Pediatr Urol.2011 [Epub перед печатью] [PubMed] [Google Scholar] 42. Borghi L., Meschi T., Amato F. Объем мочи, вода и рецидивы при идиопатическом кальциевом нефролитиазе: 5-летнее рандомизированное проспективное исследование. J Urol. 1996. 155 (3): 839–843. [PubMed] [Google Scholar] 43. Борги Л., Меши Т., Маджоре У. Диетическая терапия идиопатического нефролитиаза. Nutr Rev.2006; 64 (7): 301–312. [PubMed] [Google Scholar] 44. Тейлор Э. Н., Курхан Г. К. Назначение диеты и жидкости при каменной болезни. Kidney Int. 2006; 70: 835–839.[PubMed] [Google Scholar] 45. Curhan G.C., Willett W.C., Speizer F.E. Сравнение диетического кальция с дополнительным кальцием и другими питательными веществами как факторами, влияющими на риск образования камней в почках у женщин. Ann Intern Med. 1997. 126 (7): 497–504. [PubMed] [Google Scholar] 46. Тейлор Э.Н., Стампфер М.Дж., Курхан Г.С. Факторы питания и риск возникновения камней в почках у мужчин: новые выводы после 14 лет наблюдения. J Am Soc Nephrol. 2004. 15 (12): 3225–3232. [PubMed] [Google Scholar] 47. Домронгкитчайпорн С., Ститчантракул В., Кочакарн В. Причины гипоцитратурии у рецидивирующих кальциевых камней: акцент на экскреции калия с мочой. Am J Kidney Dis. 2006. 48 (4): 546–554. [PubMed] [Google Scholar] 48. Barcelo P., Wuhl O., Servitge E. Рандомизированное двойное слепое исследование цитрата калия при идиопатическом гипоцитратурическом кальциевом нефролитиазе. J Urol. 1993. 150 (6): 1761–1764. [PubMed] [Google Scholar] 49. Ettinger B., Pak C.Y., Citron J.T. Цитрат калия-магния является эффективным средством профилактики рецидивирующего оксалатно-кальциевого нефролитиаза.J Urol. 1997. 158 (6): 2069–2073. [PubMed] [Google Scholar] 50. van Woerden C.S., Groothoff J.W., Wijburg F.A. Клинические последствия мутационного анализа при первичной гипероксалурии типа I. Kidney Int. 2004; 66: 746–752. [PubMed] [Google Scholar]

Мочекаменная болезнь у детей

Pediatr Clin North Am. 2012 Авг; 59 (4): 881–896.

Медицинский подход

Отделение нефрологии, Отделение педиатрии, Детская больница Филадельфии, 34-я улица и бульвар общественного центра, Филадельфия, Пенсильвания 19104, США

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Детский мочекаменная болезнь — это развивающееся заболевание, заболеваемость и распространенность которого за последние два десятилетия растет. За это время основная причина сместилась с преимущественно инфекционной на метаболическую. В этом обзоре описываются патофизиология, лежащие в основе метаболические нарушения, клинические проявления, оценка и лечение детского мочекаменной болезни. Всесторонняя метаболическая оценка важна для всех детей с почечными камнями, учитывая высокую частоту рецидивов и важность исключения наследственных прогрессирующих состояний.

Ключевые слова: Мочекаменная болезнь, нефролитиаз, почечные камни, гиперкальциурия, гипероксалурия, гипоцитратурия, цистинурия, дети

Ключевые моменты

• • Заболеваемость и распространенность детской мочекаменной болезни за последнее десятилетие увеличивались.
• • Большинство почечных камней у детей состоят из оксалата или фосфата кальция и часто связаны с нарушением обмена веществ.
• • Идиопатическая гиперкальциурия и гипоцитратурия — наиболее часто встречающиеся метаболические нарушения.
• • Учитывая высокий риск рецидивов у детей с идиопатической гиперкальциурией и гипоцитратурией, а также важность исключения редких, но поддающихся лечению состояний, таких как первичная гипероксалурия и цистинурия, всем детям показана комплексная метаболическая оценка.

Введение

Мочекаменная болезнь — довольно распространенное заболевание у взрослых с оценочной распространенностью от 3% до 5%. ¹ В экономически развитых странах мочекаменная болезнь считается необычным заболеванием у детей.По оценкам, заболеваемость в Соединенных Штатах с 1950-х по 1970-е гг. Составляет примерно 1-2% от заболеваемости взрослого населения. ^2,3 Более поздние исследования, проведенные в США, предполагают увеличение заболеваемости и распространенности, ^4,5 , причем одно исследование демонстрирует почти 5-кратное увеличение заболеваемости за последнее десятилетие. ⁴ Сообщения о гендерной предрасположенности различаются: одни исследования указывают на равную распространенность, а другие — на больший риск среди мальчиков. ⁶ Раса и география, по-видимому, играют жизненно важную роль в распространенности и причинах каменной болезни у детей.В некоторых регионах, таких как Юго-Восточная Азия, Ближний Восток, Индия и Пакистан, кальки являются эндемичными. Камни особенно редко встречаются у детей африканского происхождения. Эндемические камни, наблюдаемые в развивающихся странах, часто ограничиваются мочевым пузырем и состоят преимущественно из аммониевой кислоты, уратов и мочевой кислоты, и, по-видимому, коррелируют с пониженной доступностью пищевых фосфатов. В Соединенных Штатах мочекаменная болезнь чаще встречается у детей европеоидной расы из юго-восточного региона.За последние 3 десятилетия причина детской мочекаменной болезни в Соединенном Королевстве сместилась с преимущественно инфекционной на метаболическую. ⁷ Большинство камней в США обнаруживаются в почках или мочеточниках, содержат оксалат или фосфат кальция и часто связаны с нарушением обмена веществ. ⁸

Патофизиология

Мочекаменная болезнь связана с идентифицируемыми метаболическими нарушениями примерно у 40–50% детей. ^7–10 Основные метаболические нарушения включают: гиперкальциурию, гипероксалурию, гипоцитратурию, цистинурию и гиперурикозурию. Гиперкальциурия или гипоцитратурия — самые частые аномалии у детей. ^4,7 В Соединенных Штатах примерно от 40% до 65% камней содержат оксалат кальция, от 14% до 30% фосфата кальция, от 10% до 20% струвита, от 5% до 10% цистина и от 1% до 4% мочевой кислоты. ^8,11 Редко камни могут также содержать ксантин или 2,8-дигидроксиаденин.

Возникновение и рост камней требует перенасыщения определенных ионов в моче. Наиболее важными детерминантами растворимости мочи и вероятности перенасыщения (кристаллизации) ионов являются общий объем мочи, концентрация камнеобразующих ионов, концентрация ингибиторов кристаллизации, концентрация промоторов кристаллизации и pH мочи. В разбавленной моче менее вероятно образование всех типов камней. Цитрат, магний, пирофосфат, некоторые гликозаминогликаны, нефрокальцин и фитаты — все действуют, чтобы ингибировать кристаллизацию оксалата кальция и фосфата кальция.Цитрат действует как ингибитор образования кальциевых камней и связывается с кальцием в моче, образуя таким образом растворимый комплекс, который снижает доступность свободного ионного кальция, необходимого для кристаллизации оксалата кальция или фосфата кальция. Цитрат также действует как прямой ингибитор агрегации и роста кристаллов кальция. ^12,13 И наоборот, присутствие мочевой кислоты способствует кристаллизации оксалата кальция, что иллюстрирует процесс эпитаксии, в котором кристаллическая основа одного материала позволяет расти второму минералу, который находится в такой же кристаллической ориентации.PH мочи важен тем, что определенные кристаллы, такие как цистин (pH <7,5) и мочевая кислота (pH <6,0), с большей вероятностью будут агрегироваться в кислой моче, тогда как фосфат кальция (pH> 6) с большей вероятностью выпадет в осадок в щелочной моче. На растворимость оксалата кальция существенно не влияют изменения pH мочи в пределах физиологического диапазона.

Кристаллы в моче обычно образуются на поверхности очага, который способствует зарождению, росту и агрегации каменной частицы при гораздо более низких концентрациях, чем потребовалось бы в противном случае.Любой источник уроэпителиального повреждения (например, инфекция, инородное тело или бляшки Рэндалла) может служить очагом. Бляшки Рэндалла состоят из кристаллов фосфата кальция, которые образуются в базальной мембране тонких петель Генле. По мере того, как кристаллы собираются, они сливаются в бляшки в интерстиции и, наконец, вытесняются через уроэпителий почечных сосочков. Здесь они образуют очаги и считаются критическими в большинстве случаев идиопатических оксалатных камней. В результате камни оксалата кальция, либо в виде моногидрата (уевеллит), либо в виде дигидрата (ведделлит), часто смешиваются с небольшими количествами фосфата кальция, которые образуют начальный очаг камня.Камни, содержащие преимущественно фосфат кальция (брушит), встречаются реже и, по-видимому, возникают из-за закупорки внутренних медуллярных собирательных каналов. ¹⁴

Аномалии мочеполовой системы (гидронефроз, дуплекс мочеточника, задние уретральные клапаны и экстрофия мочевого пузыря) обнаруживаются примерно у 30% детей с мочекаменной болезнью. ¹¹ Функциональная или анатомическая обструкция предрасполагает детей к камнеобразованию, способствуя застою мочи и инфекции. Только от 1% до 5% детей с урологическими аномалиями развиваются камни, ¹⁵ , что указывает на сопутствующие метаболические нарушения у пациентов как с урологическими аномалиями, так и с камнями.Чтобы подчеркнуть этот момент, исследование 22 детей с обструкцией лоханочно-мочеточникового перехода и неинфекционными камнями показало, что 15 (68%) имели по крайней мере 1 сопутствующее метаболическое нарушение, из которых наиболее распространенной была гиперкальциурия. ¹⁶ Хотя инфекция обычно связана с камнями в почках, она вряд ли может быть причиной не струвитных камней. Несмотря на то, что струвитные камни являются важным источником камней у детей, они не будут обсуждаться в этом обзоре, потому что единственная медикаментозная терапия сосредоточена на соответствующем лечении антибиотиками.

Метаболические нарушения

Гиперкальциурия

Гиперкальциурия обнаруживается примерно у 30–50% детей с камнеобразованием. ^8,9 Гиперкальциурия — это не единичное заболевание, а состояние, связанное с множеством причин (вставка 1). Наиболее частой причиной у детей и взрослых является идиопатическая гиперкальциурия. Идиопатическая гиперкальциурия определяется как гиперкальциурия, которая возникает при отсутствии гиперкальциемии у пациентов, у которых невозможно установить другую причину. Ген (или гены), ответственный за семейную идиопатическую гиперкальциурию, не был идентифицирован, но, по-видимому, передается по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью.Примерно 4% бессимптомных здоровых детей демонстрируют признаки идиопатической гиперкальциурии, ¹⁷ и от 40% до 50% этих детей имеют положительный семейный анамнез мочекаменной болезни. ¹⁸ Гиперкальциурия формально определяется как экскреция кальция более 4 мг / кг / день у детей старше 2 лет. У многих детей 24-часовой сбор мочи нецелесообразен, и соотношение кальция и креатинина в моче используется для оценки суточной экскреции кальция (). У детей школьного возраста соотношение кальция и креатинина составляет 0.2 мг / мг или меньше считается нормальным, хотя более высокие значения сообщаются у детей младшего возраста.

Таблица 1

Нормальные значения экскреции растворенных веществ с мочой

Вставка 1

Клинические нарушения, связанные с гиперкальциурией

Гиперкальциемия

Гипокальциемия

Нормокальциемия

• 0

190

Топирамат

• Кетогенная диета

• Генетическая

• Идиопатическая

• Заболевание вмятин

• Синдром Барттера

• Синдром Барттера

  0

• Семейная гиперкаломия с почечной гипертензией

  0 ацидоз (dRTA)

• Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией

• Другое

• Медуллярная губчатая почка

• Вторичный dRTA

9001 9

Болезнь накопления гликогена, тип I

Когда наблюдается гиперкальциурия, перед установлением диагноза идиопатической гиперкальциурии необходимо исключить несколько состояний.По определению, пациент должен иметь нормокальциемию. У пациентов с гиперкальциемической гиперкальциурией следует исследовать возможность гиперпаратиреоза и гипервитаминоза D и, при наличии клинических показаний, рассмотреть диагноз длительной иммобилизации, саркоидоза, злокачественных новообразований, ювенильного идиопатического артрита, избытка кортикостероидов, недостаточности надпочечников или синдрома Уильяма. Детей с гипокальциемической гиперкальциурией следует обследовать на предмет гипопаратиреоза и аутосомной доминантной гипокальциемической гиперкальциурии (мутации усиления функции рецептора, чувствительного к кальцию).Хотя у подавляющего большинства пациентов с нормокальциемической гиперкальциурией в конечном итоге будет диагностирована идиопатическая гиперкальциурия, другие сопутствующие состояния, такие как недоношенность, воздействие диуретиков (фуросемид и ацетазоламид), прием противосудорожных средств (топирамат и зонисамид), кетогенная диета, болезнь Дента, синдром Барттера. при первичной оценке следует исключить и учитывать семейную гипомагниемию с гиперкальциурией и нефрокальцинозом (FHHNC), дистальный почечный канальцевый ацидоз (dRTA), наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией (HHRH) и, возможно, медуллярную губчатую почку.

Генетические состояния, связанные с нормокальциемической гиперкальциурией

Болезнь вмятин — это Х-сцепленное наследственное заболевание, вызванное мутацией в гене CLCN5 . Состояние характеризуется низкомолекулярной протеинурией, нефрокальцинозом, гиперкальциурией, нефролитиазом и хронической болезнью почек. Клинические проявления часто коварны, многие пациенты остаются бессимптомными в детстве; однако признаки и симптомы нефрокальциноза и гиперкальциурии нередки в детстве.Дефект заключается в функции проксимальных канальцев, и иногда глюкозурия, аминоацидурия, метаболический ацидоз и гипофосфатемия могут возникать как часть ассоциированного частичного синдрома Фанкони. У меньшинства пациентов фенотип Dent является результатом мутации в гене OCRL (Dent 2), который также вовлечен в окулоцереброренальный синдром Лоу.

Синдром Барттера — аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся почечной солевой недостаточностью, гипокалиемией, метаболическим алкалозом, гиперкальциурией и нормальным уровнем магния в сыворотке.У детей младше 6 лет обычно наблюдается тяга к соли, полиурия, обезвоживание, рвота, запор и задержка развития. Отличительными признаками являются выраженное многоводие, недоношенность и иногда нейросенсорная глухота. Мутации в генах SLC12A, KCNJ1, и BSND (синдром Барттера типа I, типа II и типа IV соответственно) обычно приводят к тяжелой дисфункции толстой восходящей конечности (TAL) петли Генле у новорожденных. период (неонатальный синдром Барттера).Мутации в гене ClCKB (синдром Барттера тип III) обычно вызывают более легкую дисфункцию TAL и часто проявляются за пределами неонатального периода (классический синдром Барттера).

FHHNC в детстве часто проявляется судорожными припадками или тетанией, вызванными гипомагниемией. Другие клинические проявления включают частые инфекции мочевыводящих путей (ИМП), полиурию, полидипсию, задержку развития, нефролитиаз и прогрессирующую почечную недостаточность. ¹⁹ FHHNC — аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутациями в генах CLDN-16 или CLDN-19 .Гомозиготные мутации CLDN -16 или -19 связаны с нарушением целостности плотных соединений в TAL, потерей магния и кальция в моче и, как следствие, гипомагниемией. У пациентов обычно развивается характерная триада гипомагниемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза. Глубокое нарушение зрения, характеризующееся макулярной колобомой, значительной миопией и горизонтальным нистагмом, можно увидеть в связи с мутациями CLDN-19 . ²⁰

Первичный dRTA — это наследственное заболевание, характеризующееся системным ацидозом в результате неспособности дистального канальца адекватно подкислять мочу.Неспособность к развитию, полиурия, полидипсия, гиперкальциурия, гипоцитратурия, нефрокальциноз, почечные камни и гипокалиемия являются обычными симптомами в младенчестве. Первичный dRTA может быть доминантным (ген SLC4A1 ) или рецессивным состоянием (гены ATP6V1B1 или ATP6V0A4 ). Неспособность секретировать ионы H ⁺ из α-интеркалированных клеток дистального канальца вызвана либо дефектной вакуолярной H ⁺ -АТФазой (гены ATP6V1B1 или ATP6V0A4 ), либо дефектным Cl ^— / HCO3 ^{— анионообменник} -1 (ген SLC4A1 ).Нейросенсорная тугоухость может быть обнаружена у пациентов с мутациями ATP6V1B1 .

HHRH — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутациями в гене SLC34A3 , приводящим к потере функции котранспортеров фосфата натрия типа IIc в проксимальных канальцах. Снижение реабсорбции фосфата почками может привести к выраженной гипофосфатемии, нормокальциемии, рахиту и болям в костях. Также часто наблюдаются гиперкальциурия и нефролитиаз, которые могут быть результатом индуцированной гипофосфатемией стимуляции синтеза 1,25-дигидроксивитамина D.Повышенный синтез предположительно вызывает повышенное всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте и чрезмерную потерю кальция с мочой при нормальном уровне кальция в сыворотке. ²¹

Гипероксалурия

Оксалат является конечным продуктом метаболических путей глиоксилата и аскорбиновой кислоты и в основном выводится почками. Подавляющее большинство (80–85%) суточной экскреции оксалатов с мочой происходит в результате нормального метаболического гомеостаза, а оставшаяся часть (10–15%) — в результате приема с пищей.Суточная экскреция оксалатов с мочой обычно составляет менее 50 мг / сут / 1,73 м 2 ² площади поверхности тела. Непрактичность проведения суточного сбора мочи у очень молодых пациентов требует использования случайного отношения оксалата к креатинину в моче, которое можно использовать для оценки экскреции оксалатов (см.). Повышенная экскреция оксалатов с мочой может быть вызвана наследственным нарушением обмена веществ (первичная гипероксалурия [PH]) или, что более часто, вторичным явлением, вызванным повышенным всасыванием оксалатов или чрезмерным потреблением предшественников оксалатов.

PH

PH типа I и II являются относительно редкими аутосомно-рецессивными нарушениями выработки эндогенных оксалатов. Избыточное производство оксалатов печенью вызывает чрезмерное выделение оксалатов с мочой, что приводит к нефрокальцинозу и почечнокаменной болезни. Отложение оксалата кальция приводит к прогрессирующему повреждению почек; однако клинические проявления могут варьироваться от терминальной стадии почечной недостаточности у новорожденного до случайного перехода камней во взрослую жизнь. Из-за клинической вариабельности диагноз часто игнорируется и устанавливается только после потери трансплантированной почки. ²²

PH типа I вызывается мутациями в гене AGXT , которые приводят к функциональному дефекту печеночного пероксисомального фермента аланин-глиоксилатаминотрансферазы (AGT). Дефицит приводит к накоплению глиоксилата, гликолата и оксалата в моче. Пиридоксин является важным кофактором для правильной активности AGT, и, в редких случаях, глубокий дефицит витамина B6 может имитировать PH типа I. PH типа II вызван мутациями в GRHPR. с недостаточной активностью фермента глиоксилатредуктазы – гидроксипируватредуктазы.Избыточное количество оксалата и l-глицериновой кислоты выводится почками. ²³ ЛГ типа II несколько мягче по сравнению с ЛГ типа I, но не доброкачественный. Недавно третий вариант, PH типа III, был описан в 8 семьях с гипероксалурией и мутациями в гене DHDPSL . ²⁴ Точный механизм возникновения гипероксалурии при ЛГ III типа еще предстоит полностью выяснить.

Вторичная гипероксалурия

Вторичная гипероксалурия связана либо с диетическим воздействием больших количеств оксалата (или предшественников оксалата), либо с основным заболеванием, которое вызывает повышенное всасывание пищевой щавелевой кислоты из кишечного тракта.Желудочно-кишечное всасывание обратно пропорционально потреблению кальция с пищей, и, как следствие, диета с дефицитом кальция может увеличить абсорбцию оксалатов и гипероксалурию. ²⁵ Оксалат является побочным продуктом метаболизма аскорбиновой кислоты, а высокие дозы витамина С также связаны с гипероксалурией. Повышенная абсорбция с пищей обычно характеризуется нарушением всасывания жиров или хроническим диарейным расстройством. Среди вторичных причин гипероксалурии, относящиеся к желудочно-кишечным заболеваниям, являются воспалительные заболевания кишечника, целиакия, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (муковисцидоз), заболевание желчевыводящих путей и резекция тонкой кишки или синдром короткой кишки.Патогенез в этих условиях является результатом наличия свободных жирных кислот, которые связывают кальций в просвете кишечника, что приводит к большему количеству несвязанного оксалата, который может свободно всасываться.

Гипоцитратурия

Цитрат обычно присутствует в моче и регулируется посредством процесса абсорбции и метаболизма на уровне проксимальных канальцев. Гипоцитратурия обычно определяется как отношение цитрата к креатинину менее 180 мг / г у мужчин и менее 300 мг / г у женщин при 24-часовом сборе (см.).Внутриклеточный ацидоз проксимального канальца, вызванный метаболическим ацидозом или гипокалиемией, приводит к увеличению всасывания цитрата в проксимальном канальце и, как следствие, гипоцитратурии. В результате кетогенная диета, некоторые лекарства (топирамат, зонисамид и ацетазоламид), dRTA и хроническая диарея обычно связаны с гипоцитратурией. Учитывая, что неполный dRTA может возникать при отсутствии явного системного ацидоза или гипокалиемии, это состояние часто можно упустить из-за гипоцитратурии, если нет возможности провести провокационный тест на кислотную нагрузку.Несмотря на эти известные ассоциации, большинство случаев гипоцитратурии являются идиопатическими, хотя диета, богатая животным белком и с низким содержанием растительной клетчатки и калия, по-видимому, способствует снижению экскреции цитрата. ^26,27

Цистинурия

Цистинурия — аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутациями в генах SLC3A1 или SLC7A9 , что приводит к нарушению транспорта аминокислот в проксимальных канальцах, ²⁸ Cystinuria путем гиперэкскреции с мочой цистина и двухосновных аминокислот лизина, орнитина и аргинина.Нормальные люди выделяют менее 50–60 мг цистина / сут / 1,73 м ² площади поверхности тела, тогда как пациенты, гомозиготные по цистинурии, часто выделяют более 400 мг / сут / 1,73 м ² площади поверхности тела. ⁷ Пациенты обычно поступают с почечной коликой и мочекаменной болезнью на втором или третьем десятилетии жизни; однако они могут проявляться уже в младенчестве с оленьими камнями. Плохая растворимость цистина в моче вызывает выпадение осадка в собирательной системе, что, если его не лечить, обычно приводит к повторяющимся эпизодам образования камней и долгосрочному риску почечной недостаточности.Часто встречаются ассоциированные ИМП, наблюдаются комбинированные цистиновые и струвитные камни. ²⁹

При цистинурии неупорядоченный транспорт цистина в первую очередь является результатом дисфункции транспортера гетеромерных аминокислот (rBAT / b ^{0, +} AT), включающего тяжелую (rBAT) и легкую (b ^{0, +} AT) субъединицы. Первоначально цистинурия была классифицирована на тип I и не тип I (типы II и III) на основании характера концентрации цистина в моче облигатных гетерозигот и предполагаемого способа наследования.Тип I следует классическому аутосомно-рецессивному наследованию с гетерозиготами, показывающими нормальную экскрецию цистина. Напротив, гетерозиготы, не относящиеся к типу I (тип II и III), демонстрируют умеренную или высокую экскрецию цистина с мочой. Типы II и III отличаются тем, что гомозиготы типа III показывают почти нормальное повышение уровня цистина в плазме после перорального приема цистина. ³⁰ Теперь ясно, что гомозиготные мутации в гене SLC3A1 , который кодирует rBAT, связаны с цистинуирой типа I, а гомозиготные мутации в гене SLC7A9 , который кодирует b ^{0, +} AT составляет большинство случаев. типа II и III.Была разработана более поздняя система классификации, которая определяет пациентов, гомозиготных по мутациям SLC3A1 , как цистинурию типа A, пациентов, гомозиготных по мутациям SLC7A9 как тип B, и пациентов, у которых есть мутации в обеих мутациях . Гены SLC3A1 и SLC7A9 как тип AB. ³¹

Гиперурикозурия

Экскреция мочевой кислоты у детей выше, чем у взрослых, при этом самая высокая фракционная экскреция с мочой (Fe) обнаруживается у новорожденных (Fe 30–50%), а уровни достигают значений для взрослых (Fe 8–12). %) в подростковом возрасте. ³² Гиперурикозурия определяется как экскреция мочевой кислоты более 815 мг / сут / 1,73 м. ² площади поверхности тела. С поправкой на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) относительная экскреция мочевой кислоты остается довольно постоянной после 2-летнего возраста (см.). У детей, которые еще не обучены пользоваться туалетом, но старше 2 лет, гиперурикозурия может быть определена как более 0,56 мг / дл СКФ при точечном сборе мочи. Это значение можно рассчитать с помощью уравнения 1:

Мочевая кислота в моче (мг / дл) × креатинин в плазме (мг / дл) / креатинин в моче (мг / дл)

(1)

Гиперурикозурия в условиях низкого pH мочи. является самым большим фактором риска образования камней из мочевой кислоты.Гиперурикозурия, связанная со значительной гиперурикемией, обычно связана с наследственными нарушениями пуринового обмена (см. Раздел «Наследственные нарушения пуринового обмена»), лимфопролиферативными нарушениями и полицитемией. Редко наблюдается состояние, известное как наследственная почечная гипоурикемия, характеризующаяся низким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови, гиперурикозурией, нефролитиазом и острой почечной недостаточностью, вызванной физической нагрузкой. Мутации в генах SLC22A12 или SLC2A9 , оба из которых кодируют транспортеры уратов, экспрессируемые в проксимальных канальцах, являются причинными. ²⁸ Другие причины гиперурикозурии включают чрезмерное потребление пуринов (животный белок, анчоусы и мидии), гемолиз, урикозурические препараты (пробенецид, салицилаты и лозартан), цианотические врожденные пороки сердца, токсичность меламина и идиопатические (семейные). Существует также явление, в основном наблюдаемое у взрослых, называемое гиперурикозурической оксалатной мочекаменной болезнью, при которой гиперурикозурия, по-видимому, является основным фактором развития камней из оксалата кальция с отсутствием или минимальным содержанием мочевой кислоты (эпитаксия).

Унаследованные нарушения пуринового обмена

Сверхактивность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы (PRPSS) — это Х-сцепленное состояние, вызванное мутациями в гене PRPS1 . Сверхактивный PRPSS связан с чрезмерным производством пуринов. Последующая деградация пуринов приводит к гиперурикемии, подагре, гиперурикозурии и нефролитиазу мочевой кислоты. У некоторых пораженных людей есть аномалии развития нервной системы, особенно нейросенсорная глухота. ³³ Дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (HPRT) — это Х-связанная врожденная ошибка метаболизма пуринов, вызванная мутациями в гене HPRT1 , связанными с гиперпродукцией мочевой кислоты.Полный дефицит активности HPRT связан с синдромом Леша-Найхана, который характеризуется умственной отсталостью, спастическим церебральным параличом, хореоатетозом, камнями мочевой кислоты и самоповреждающим поведением. Дети с частичной недостаточностью HPRT могут быть фенотипически подобны пациентам с полной недостаточностью или могут иметь более тонкие или легкие неврологические симптомы. Почечные камни, нефропатия мочевой кислоты, почечная непроходимость или подагра могут быть первыми признаками заболевания. ²⁸

Клиническая картина

Классическая острая сильная боль в боку, которая иррадирует в пах, у взрослых встречается редко у детей, особенно у детей младше 5 лет.Хотя подростки проявляют себя так же, как и взрослые пациенты, у детей младшего возраста проявляются различные проявления, включая неспецифическую боль, локализованную в области живота, бока или таза. У младенцев симптомы камней можно спутать с коликами. Макроскопическая или микроскопическая гематурия может возникать у 90% детей с мочекаменной болезнью. ³⁴ Камни мочеточника гораздо чаще вызывают непроходимость, которая приводит к боли. Почечные камни могут быть обнаружены случайно и остаются в течение многих лет, не вызывая симптомов.Примерно 10% камней могут проявляться дизурией и частым мочеиспусканием и обычно локализуются в нижних отделах мочевыводящих путей. ИМП также могут осложнять нефролитиаз, хотя пиурия также может присутствовать без бактериурии или инфекции. В редких случаях камень уретры может проявляться острой непроходимостью мочевыводящих путей. ^11,35

Медицинский анамнез и медицинский осмотр

Получение тщательного медицинского анамнеза с последующим тщательным обследованием имеет важное значение для постановки точного диагноза.Информация, относящаяся к семейному анамнезу камней, гематурии и почечной недостаточности, может иметь важное значение для выявления пациентов с самым высоким риском наследственных метаболических или генетических состояний (например, цистинурии, первичной гипероксалурии и болезни Дента). Каждому пациенту показан конкретный диетический анамнез с особым акцентом на потребление жидкости и соли, витаминные (C, D) минеральные добавки и специальные диеты (например, кетогенная диета). Поучительным может быть сбор подробного анамнеза приема лекарств с особым акцентом на кортикостероиды, диуретики (фуросемид и ацетазоламид), ингибиторы протеазы (индинавир) и противосудорожные препараты (топирамат и зонисамид).Дети с недоношенными в анамнезе, аномалиями мочевыводящих путей, ИМП, мальабсорбцией кишечника (например, болезнь Крона, резекция кишечника и муковисцидоз) и длительной неподвижностью подвергаются особому риску образования камней. Может оказаться полезным подробное физическое обследование ребенка на предмет дисморфических особенностей (синдром Уильяма), рахита (болезнь Дента и HHRH), тетании (FHHNC и аутосомно-доминантная гипокальциемическая гиперкальциурия) и подагры (дефицит HPRT, PRPSS).

Оценка

Визуализация

Первым шагом в оценке мочекаменной болезни является обнаружение камня.Чувствительность простой рентгенографии брюшной полости при обнаружении камней составляет примерно от 45% до 58%; Хотя многие камни являются рентгеноконтрастными, одной рентгенографии недостаточно для оценки пациента с подозрением на мочекаменную болезнь. ³⁶ Кроме того, камни, содержащие мочевую кислоту, цистин, ксантин или индинавир, обычно рентгенопрозрачны. Ультрасонография (УЗИ) позволяет обнаружить 90% камней в почках; однако чувствительность для обнаружения камней мочеточника и более мелких камней (<5 мм) низкая. ⁵ Тем не менее, поскольку радиационное облучение сопряжено с риском, УЗИ остается первым исследованием выбора при оценке камней у детей. Неконтрастная компьютерная томография остается золотым стандартом и показана детям со стойкими симптомами мочекаменной болезни и недиагностическим УЗИ. У пациентов с гиперкальциурией, у которых есть подозрение на костномозговую губчатую почку, можно рассмотреть внутривенную пиелограмму.

Метаболические исследования

Когда мочевые камни развиваются в детстве, риск образования камней в течение всей жизни является значительным, приблизительно от 16% до 20% имеют рецидивы в течение 3-13 лет. ^10,37 Кроме того, у детей с идентифицируемыми метаболическими нарушениями риск рецидива повышается до 5 раз по сравнению с детьми без идентифицируемых метаболических нарушений. ¹⁰ В результате все дети должны пройти комплексное первичное обследование. По возможности, анализ следует начинать с инфракрасной спектроскопии или рентгеноструктурного анализа пройденного камня. При обнаружении цистинового или струвитного камня анализ будет диагностическим.

Исследования сыворотки и мочи следует проводить у пациентов, у которых невозможно провести анализ камней, или у пациентов с камнями на основе кальция или мочевой кислоты. Уровень креатинина в сыворотке важен для оценки возможного острого повреждения почек или хронического заболевания почек. Уровни кальция, фосфора, бикарбоната, магния и мочевой кислоты в сыворотке эффективны при скрининге на камни, связанные с гиперкальциемией и гипокальциемией (обсуждалось ранее), гиперурикемию, HHRH, синдром Барттера, dRTA и FHHNC.В отличие от взрослых, первичный гиперпаратиреоз у детей встречается редко, и неизменный уровень паратиреоидного гормона не является важной частью первоначальной оценки, если нет доказательств гиперкальциемии и гипофосфатемии. Уровень 25-гидроксивитамина D следует оценивать у всех пациентов с гиперкальциемией. Точечный бета-2-микроглобулин (низкомолекулярный белок) в моче — полезный скрининговый тест на болезнь Дента, и его следует рассматривать у мужчин и, возможно, у женщин-носителей, если есть рецидивирующие кальциевые камни на фоне протеинурии или семейного анамнеза. почечной недостаточности, очагового сегментарного гломерулосклероза или рецидивирующих камней.

24-часовой сбор мочи должен быть проанализирован на содержание кальция, оксалата, мочевой кислоты, натрия, цитрата, креатинина, объема, pH и цистина (скрининговый тест на цианид-нитропруссид). Для правильной интерпретации результатов у детей необходимо оценивать вес, площадь поверхности тела и уровень креатинина. Экскреция креатинина с мочой (нормальная 15–25 мг / кг / сут) полезна для оценки адекватности сбора мочи. Перенасыщение оксалатом кальция, фосфатом кальция и мочевой кислотой можно рассчитать с помощью компьютерных моделей на основе результатов сбора мочи.Продолжаются споры относительно того, достаточно ли одного 24-часового сбора мочи во время постановки диагноза для надлежащей оценки ³⁸ или 2 отдельных сбора дают большее количество конкретных диагнозов. ³⁹ Несколько коммерческих компаний, включая Litholink, Mission, Dianon и Urocor, предлагают эти 24-часовые профили химического состава мочевых камней. Хотя это и менее точно, когда дети еще не обучены пользоваться туалетом, оценка может быть выполнена путем измерения отношения уровней кальция, мочевой кислоты, цитрата и оксалата к уровню креатинина в произвольной выборке мочи.Повторный анализ мочи следует проводить через несколько недель или месяцев после изменения диеты или после начала приема лекарств. Микроскопический анализ мочи на кристаллурию обычно не является диагностическим, если не наблюдаются гексагональные кристаллы (цистин) или тройные кристаллы фосфата в форме крышки гроба (струвит).

Медицинское управление

Неотложное лечение

Первая цель медицинского лечения должна быть направлена ​​на контроль острых осложнений. Боль, связанная с отхождением камня, часто бывает сильной, и ее следует немедленно лечить наркотическими анальгетиками (сульфат морфина) и / или нестероидными противовоспалительными препаратами (кеторолак).Если у пациента рвота или он не может пить, следует использовать парентеральную гидратацию для поддержания высокой скорости потока мочи. При отсутствии олигоанурической почечной недостаточности или полной обструкции рекомендуется скорость внутривенной инфузии в 1,5–2 раза выше поддерживаемой. Агенты, которые могут способствовать прохождению камней и уменьшать симптомы (лечебная экспульсивная терапия), такие как альфа-адреноблокаторы (тамсулозин) и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), показали многообещающие результаты у взрослых с дистальными камнями мочеточника. ⁴⁰ Хотя исследования у детей ограничены, одно проспективное исследование показало, что у детей с камнями дистального отдела мочеточника, получавших тамсулозин, была более высокая частота изгнания камней и сокращение времени до изгнания по сравнению с контрольной группой. ⁴¹ Мочу следует процедить в течение нескольких дней, чтобы удалить гравий или камни, переданные на анализ. Поскольку ИМП часто возникают одновременно у детей с камнями, следует провести посев мочи и начать эмпирическую антибактериальную терапию при подозрении на ИМП.

Профилактические меры

Жидкость

Потребление жидкости является важным компонентом предотвращения образования камней за счет эффективного снижения концентрации литогенных факторов, включая кальций, оксалат, мочевую кислоту и цистин. Хотя высокое ежедневное потребление жидкости снижает риск повторного камнеобразования, ⁴² точный рецепт неизвестен. Большинство врачей рекомендуют потребление, по крайней мере, равное расчетной поддерживающей норме для детей и не менее 2–2,5 л для подростков и взрослых.Еще более высокие уровни потребления жидкости (1,5–2 л / м ² ) могут быть рекомендованы детям с цистинурией или ЛГ. Повышенные потребности в потреблении могут потребоваться в периоды повышенной незаметной потери воды. Что касается жидкостей, кроме воды, отчеты показывают, что жидкости, которые увеличивают pH мочи и экскрецию цитратов, такие как апельсиновый сок, лимонад и сок черной смородины, а также жидкости, увеличивающие объем мочи, такие как кофе, чай, пиво и вино, уменьшают риск образования кальциевых камней. ⁴³ И наоборот, грейпфрутовые соки увеличивают риск образования кальциевых камней. ^43,44 Вопрос о том, увеличивают ли напитки колы литогенный потенциал или нет, остается спорным. ^43,44

Натрий

Связь между потреблением натрия и образованием кальциевых камней сообщалась, но не была подтверждена во всех исследованиях. ⁴⁴ Известно, что повышенное потребление натрия способствует кальциурии, конкурируя за реабсорбцию на уровне почечных канальцев.Пациентам с гиперкальциурией или кальцийсодержащими камнями обычно рекомендуется диета с низким содержанием соли, соответствующая менее 2–3 мг-экв / кг / сут у детей или менее 2,4 г / сут у подростков или взрослых. Низкосолевая диета также может снизить выведение цистина с мочой у пациентов с цистинурией.

Кальций

До недавнего времени считалось, что более высокое потребление кальция увеличивает риск камнеобразования; однако в настоящее время имеются веские доказательства того, что диета с более высоким содержанием кальция связана со сниженным риском камнеобразования. ⁴⁵ Потенциальный механизм, который может объяснить этот парадокс, заключается в том, что более высокое потребление кальция эффективно связывает оксалаты с пищей в кишечнике, тем самым снижая всасывание в кишечнике и, в конечном итоге, выведение оксалатов с мочой. Текущая рекомендация для камнеобразователей — сократить избыточное потребление кальция, но ограничение кальция не рекомендуется отчасти из-за долгосрочного риска остеопороза. Избыточное потребление витамина D с добавками кальция или без них также может вызвать чрезмерное выведение кальция с мочой.

Животный белок

Имеются убедительные доказательства роли пищевых белков животного происхождения (мяса, рыбы и птицы) в образовании камней из оксалата кальция. Метаболизм серосодержащих аминокислот в мясе животных создает кислотную нагрузку в виде серной кислоты. В результате чрезмерное потребление животного белка с пищей приводит к увеличению выведения кальция с мочой и снижению экскреции цитрата с мочой и снижению pH. Источники растительного и молочного белка не обладают одинаковым литогенным потенциалом.Потребление чрезмерного количества пищевого животного белка также приводит к увеличению потребления пуринов, увеличению выработки мочевой кислоты и может способствовать как развитию урикозурии, так и повышению кислотности мочи. У пациентов с цистинурией мало доказательств в поддержку диетического ограничения белков с высоким содержанием цистина; однако снижение потребления животного белка может быть полезным за счет повышения pH мочи. Детям с камнями рекомендуется не есть чрезмерное количество белка, но следует стремиться к 100% рекомендуемой дневной нормы для возраста, чтобы обеспечить адекватный субстрат для роста и питания.

Оксалат

Роль диетических оксалатов в камнеобразовании противоречива, потому что только от 10% до 20% экскреции оксалатов с мочой происходит с пищей. В качестве меры предосторожности большинство клиницистов рекомендуют ограничить прием оксалатов с пищей у лиц, образующих камни оксалата кальция, которые демонстрируют признаки гипероксалурии. Продукты, содержащие высокий уровень оксалата, включают определенные орехи (миндаль, арахис, кешью, грецкие орехи и орехи пекан), шпинат, соевые бобы, тофу, ревень, свеклу, сладкий картофель, пшеничные отруби, окра, петрушку, чеснок, черную малину, звездчатку. фрукты, зеленый чай и шоколад.Добавки витамина С связаны с повышенным риском образования камней из оксалата кальция, поскольку оксалат является побочным продуктом метаболизма аскорбиновой кислоты, и поэтому эти добавки следует прекратить при образовании камней из оксалата кальция с гипероксалурией. ⁴⁶

Калий / цитрат

Продукты, богатые калием, такие как фрукты и овощи, обычно содержат большое количество цитрата, который защищает от образования камней из оксалата кальция. Во многих исследованиях диета с высоким содержанием калия защищает от мочекаменной болезни. ⁴⁵ Кроме того, диета с ограничением калия может вызвать повышенную экскрецию кальция с мочой и явную гипокалиемию, что приводит к гипоцитратурии. Одно недавнее исследование предполагает, что хронически низкое потребление калия при отсутствии явной гипокалиемии может также привести к снижению уровня калия и цитрата в моче. ⁴⁷ В результате диета, содержащая богатые калием фрукты и овощи, теоретически может увеличить выведение цитрата с мочой непосредственно из-за содержания цитрата в этих продуктах и ​​косвенно за счет содержания калия в рационе.

Другое

Комплексы магния с оксалатом могут препятствовать абсорбции энтеросолюбильного оксалата, а также уменьшать перенасыщение оксалатом кальция в моче. В некоторых исследованиях более высокое содержание магния в рационе было связано с более низким риском камнеобразования у мужчин, ⁴⁶ , и добавки могут быть полезны при лечении детей с вторичной гипероксалурией. Прием углеводов связан с гиперкальциурией, а прием сахарозы — с мочекаменной болезнью. ⁴⁵ Фиат, диетический фактор, содержащийся во многих продуктах с высоким содержанием клетчатки (злаках, бобовых, овощах и орехах), по-видимому, активно связывает кальций и может подавлять образование камней из оксалата кальция.

Лекарства

Фармакотерапия рекомендуется детям, у которых жидкостная и диетическая терапия неэффективна для контроля образования камней, а также для детей с первичной гипероксалурией, цистинурией или известным генетическим состоянием, связанным с нормокальциемической гиперкальциурией (см. Предыдущий раздел о генетических состояниях). связанные с нормокальциемической гиперкальциурией).

Диуретики

Тиазидные диуретики часто требуются детям с гиперкальциурией, которые не реагируют на диету с ограничением натрия. Обычная рекомендация — гидрохлоротиазид от 1 до 2 мг / кг / сут (взрослые 25–100 мг / сут). Амилорид может быть добавлен из-за его эффекта сбережения калия, а также из-за его способности самостоятельно снижать выведение кальция. В качестве альтернативы можно использовать цитрат калия для смягчения последствий истощения запасов калия. Тиазидные диуретики также использовались в попытке снизить экскрецию кальция у пациентов с болезнью Дента, FHHNC и PH.

Щелочные агенты

Было показано, что лечение цитратом калия (2–4 мг-экв / кг / день, взрослые 30–90 мг-экв / день) ⁴⁸ или цитратом калия-магния ⁴⁹ снижает рецидив оксалата кальция. камнеобразование у пациентов с низкой или нормальной экскрецией цитрата. Цитрат натрия обычно считается менее идеальным, потому что он связан с увеличением доставки натрия в нефрон. Лечение считается безопасным с незначительными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта; однако есть одно потенциальное беспокойство: чрезмерная обработка щелочью может увеличить риск образования камней из фосфата кальция из-за повышения pH мочи до более чем 6.5, тем самым уменьшая продукт пересыщения фосфатом кальция. Цитрат калия также используется для подщелачивания мочи у пациентов с болезнью Дента, FHHNC, dRTA, литиазом мочевой кислоты (целевой рН мочи> 6,5), цистинурией (целевой рН мочи> 7) и гипероксалурией.

Тиолсодержащие агенты

Эти агенты используются исключительно для пациентов с цистинурией, у которых жидкие и диетические изменения, а также подщелачивание мочи неэффективны для предотвращения рецидивов камней или растворения ранее существовавших камней.Двумя наиболее распространенными агентами являются d-пеницилламин и α-меркаптопропионилглицин (тиопронин). Цистин образуется в виде димера цистеина, и эти агенты работают за счет уменьшения дисульфидной связи, которая связывает 2 молекулы цистеина. Тиоловая группа объединяется с цистеином с образованием более растворимой комбинации цистеина и лекарственного препарата, которая выводится из организма. d-пеницилламин имеет большое количество побочных эффектов, включая лихорадочные реакции, дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, дисфункцию печени, нарушение вкуса, угнетение костного мозга, дефицит микроэлементов, мембранозную гломерулопатию, миастению и кожные высыпания (перфорированный эластоз серпигиноза).Частота побочных эффектов α-меркаптопропионилглицина аналогична, но может быть немного меньше. Следует регулярно контролировать ферменты печени, общий анализ крови и мочи, а также уровень меди и цинка. Специальные анализы (твердофазный анализ или высокоэффективная жидкостная хроматография) позволяют легко различить цистин в моче и комплексы цистеин-лекарство и могут помочь в выборе долгосрочной медицинской терапии.

Аллопуринол

Основой терапии большинства детей с камнями мочевой кислоты является сочетание высокой скорости потока мочи и ощелачивания мочи.Аллопуринол (4–10 мг / кг / день, максимум 300 мг / день для взрослых) показан при наличии как гиперурикемии, так и гиперурикозурии, таких как дефицит PRPSS или HPRT. Ингибирование ксантиндегидрогеназы аллопуринолом может привести к накоплению и выведению ксантина с мочой. Редко у детей, получающих длительную терапию, наблюдается вторичная ксантинурия с ксантиновыми камнями. Аллопуринол также может быть препаратом выбора для лечения гиперурикозурического уролитиаза с оксалатом кальция, если нет сопутствующих признаков гиперкальциурии, гипероксалурии или гипоцитратурии. ⁵⁰

Пиридоксин

Пиридоксин является важным кофактором AGT. Приблизительно от 10% до 30% детей с ЛГ типа I чувствительны к пиридоксину (снижение экскреции оксалатов с мочой> 30%). В частности, пациенты, гомозиготные по мутациям Gly170Arg или Phe152Ile, с большей вероятностью ответят и сохранят функцию почек с течением времени при адекватном лечении. ⁴² У пациентов с подозрением на ЛГ I типа следует начинать лечение (2–5 мг / кг / сут) и увеличивать его титрование (8–10 мг / кг / сут) до тех пор, пока не будет поставлен диагноз и не оценен ответ.Известно, что большие дозы пиридоксина вызывают сенсорные невропатии. В настоящее время нет доказательств того, что добавление пиридоксина полезно при лечении других форм гипероксалурии, за исключением случаев истинного дефицита пиридоксина.

Ссылки

1. Стамателоу К.К., Фрэнсис М.Е., Джонс К.А. Временные тенденции в зарегистрированной распространенности камней в почках в Соединенных Штатах: 1976–1994 гг. Kidney Int. 2003. 63 (5): 1817–1823. [PubMed] [Google Scholar] 2. Басс Н.Х., Эммануэль Б.Почечнокаменная болезнь в детском возрасте. J Urol. 1966; 95: 749–753. [PubMed] [Google Scholar] 3. Труп К.В., Лавницки К.С., Борн Р.Б. Почечный камень у детей. J Urol. 1972; 107 (2): 306–307. [PubMed] [Google Scholar] 4. ВанДервурт К., Визен Дж., Франк Р. Мочекаменная болезнь у педиатрических пациентов: единое центральное исследование заболеваемости, клинических проявлений и исходов. J Urol. 2007. 177 (6): 2300–2305. [PubMed] [Google Scholar] 5. Палмер Дж. С., Донахер Э. Р., О’риордан М. А. Диагностика мочекаменной болезни у детей: роль ультразвука и компьютерной томографии.J Urol. 2005; 174: 1413–1416. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кэмерон М.А., Сахаи К., Орсон В.М. Почечнокаменная болезнь у детей. Педиатр Нефрол. 2005; 20: 1587–1592. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ковард Р.Дж., Питерс С.Дж., Даффи П.Г. Эпидемиология детской почечно-каменной болезни в Великобритании. Arch Dis Child. 2003. 88 (11): 962–965. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Миллинер Д.С., Мерфи М.Е. Мочекаменная болезнь у детей. Mayo Clin Proc. 1993. 68: 241–248. [PubMed] [Google Scholar] 9. Стэплтон Ф.Б., Маккей С.П., Ной Н.Х. Мочекаменная болезнь у детей: роль гиперкальциурии. Pediatr Ann. 1987; 16: 980–992. [PubMed] [Google Scholar] 10. Питроу П.К., Папа Дж. К., IV, Адамс М. Клинические исходы детской мочекаменной болезни. J Urol. 2002. 167: 670–673. [PubMed] [Google Scholar] 12. Никар М.Дж., Хилл К., Пак С.Ю. Подавление цитратом спонтанного осаждения оксалата кальция in vitro. J Bone Miner Res. 1987. 2: 215–220. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мейер Дж. Л., Смит Л. Х. Рост кристаллов оксалата кальция.II. Подавление естественными ингибиторами роста кристаллов мочи. Инвестируй Урол. 1975. 13 (1): 36–39. [PubMed] [Google Scholar] 14. Эван А., Лингеман Дж., Коу Ф.Л. Бляшка Рэндалла: патогенез и роль в нефролитиазе оксалатом кальция. Kidney Int. 2006; 69: 1313–1318. [PubMed] [Google Scholar] 15. Венцл Дж. Э., Берк Э. С., Стиклер Дж. Б. Почечнокаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. Педиатрия. 1968. 41 (1): 57–61. [PubMed] [Google Scholar] 16. Хусманн Д.А., Миллинер Д.С., Сегура Дж. У. Обструкция лоханочно-мочеточникового перехода с сопутствующими камнями в лоханке почек у педиатрического пациента: долгосрочное наблюдение.J Urol. 1996; 156: 741–743. [PubMed] [Google Scholar] 17. Kruse K., Kracht U., Kruse U. Референсные значения экскреции кальция с мочой и скрининг на гиперкальциурию у детей и подростков. Eur J Pediatr. 1984. 143 (1): 25–31. [PubMed] [Google Scholar] 18. Коу Ф.Л., Паркс Дж.Х., Мур Э.С. Семейная идиопатическая гиперкальциурия. N Engl J Med. 1979. 300 (7): 337–340. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хоу Дж., Гуденаф Д.А. Клаудин-16 и клаудин-19 действуют в толстой восходящей конечности. Curr Opin Nephrol Hypertens.2010. 19 (5): 483–488. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Конрад М., Шаллер А., Зелоу Д. Мутации в гене плотного соединения клаудина 19 (CLDN19) связаны с почечной недостаточностью магния, почечной недостаточностью и тяжелым поражением глаз. Am J Hum Genet. 2006; 79: 949–957. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Lorenz-Depiereux B., Benet-Pages A., Eckstein G. Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией вызывается мутациями в гене натрий-фосфатного котранспортера SLC34A3.Am J Hum Genet. 2006; 78: 193–201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Спасовски Г., Бек Б. Б., Блау Н. Поздняя диагностика первичной гипероксалурии после неудачной трансплантации почки. Int Urol Nephrol. 2010. 42 (3): 825–829. [PubMed] [Google Scholar] 24. Белостоцкий Р., Себун Э., Идельсон Г.Х. Мутации в DHDPSL ответственны за первичную гипероксалурию III типа. Am J Hum Genet. 2010. 87 (3): 392–399. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Полинский М.С., Кайзер Б.А., Балуарте Дж.Б. Мочекаменная болезнь в детском возрасте.Pediatr Clin North Am. 1987. 34 (3): 683–710. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кок Д.Дж., Истра Дж.А., Дорхенбос С.Дж.Влияние излишков в рационе животного белка и состава натрия на состав и кинетику кристаллизации моногидрата оксалата кальция в моче здоровых мужчин. J Clin Endocrinol Metab. 1990; 71: 861–867. [PubMed] [Google Scholar] 27. Hess B., Michel R., Takkinen R. Факторы риска низкого содержания цитрата в моче при кальциевом нефролитиазе: к списку следует добавить низкое содержание растительной клетчатки и низкий объем мочи.Пересадка нефрола Dial. 1994; 9: 642–649. [PubMed] [Google Scholar] 29. Эванс В.П., Резник М.И., Бойс В.Х. Гомозиготная цистинурия — оценка 35 пациентов. J Urol. 1982; 127: 707. [PubMed] [Google Scholar] 30. Розенберг Л.Е., Даунинг С.Е., Дюрант Дж.Л. Цистинурия: биохимические доказательства трех генетически различных заболеваний. J Clin Invest. 1966; 45: 365–371. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Делло Стролого Л., Прас Э., Понтесилли С. Сравнение пациентов с цистинурией SLC3A1 и SLC7A9 и носителей: необходимость в новой классификации.J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 2547–2553. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кэмерон Дж. С., Моро Ф., Симмондс Х. А. Подагра, метаболизм мочевой кислоты и пуринов в детской нефрологии. Педиатр Нефрол. 1993. 7: 105–118. [PubMed] [Google Scholar] 33. Беккер М.А., Пуиг Дж.Г., Матеос Ф.А.Унаследованная сверхактивность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы: ассоциация выработки мочевой кислоты и нейросенсорной глухоты. Am J Med. 1988. 85: 383–390. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бартош С.М. Медицинское лечение каменной болезни у детей.Urol Clin North Am. 2004. 31: 575–587. [PubMed] [Google Scholar] 35. Стэплтон Ф. Почечнокаменная болезнь у детей. Pediatr Rev.1989; 11 (1): 21–30. [PubMed] [Google Scholar] 36. Мандевиль Дж. А., Гнесин Э., Лингеман Дж. Э. Оценка изображений у пациента с почечно-каменной болезнью. Семин Нефрол. 2011. 31 (3): 254–258. [PubMed] [Google Scholar] 37. Даймонд Д.А., Менон М., Ли П.Х. Этиологические факторы рецидива камней у детей. J Urol. 1989. 142 (2): 606–608. [PubMed] [Google Scholar] 38. Замок С.М., Купербург М.Р., Садецкий Н. А. Достаточность разового суточного сбора мочи для метаболической оценки рецидивирующего нефролитиаза. J Urol. 2010. 184: 579–583. [PubMed] [Google Scholar] 39. Паркс Дж. Х., Голдфишер Э., Асплин Дж. Р. Однократного сбора за 24 часа недостаточно для медицинской оценки нефролитиаза. J Urol. 2002; 167: 1607–1612. [PubMed] [Google Scholar] 41. Мохлесс И., Захран А.Р., Юссиф М. Тамсулозин для лечения камней в дистальных отделах мочеточника у детей: проспективное рандомизированное исследование. J Pediatr Urol.2011 [Epub перед печатью] [PubMed] [Google Scholar] 42. Borghi L., Meschi T., Amato F. Объем мочи, вода и рецидивы при идиопатическом кальциевом нефролитиазе: 5-летнее рандомизированное проспективное исследование. J Urol. 1996. 155 (3): 839–843. [PubMed] [Google Scholar] 43. Борги Л., Меши Т., Маджоре У. Диетическая терапия идиопатического нефролитиаза. Nutr Rev.2006; 64 (7): 301–312. [PubMed] [Google Scholar] 44. Тейлор Э. Н., Курхан Г. К. Назначение диеты и жидкости при каменной болезни. Kidney Int. 2006; 70: 835–839.[PubMed] [Google Scholar] 45. Curhan G.C., Willett W.C., Speizer F.E. Сравнение диетического кальция с дополнительным кальцием и другими питательными веществами как факторами, влияющими на риск образования камней в почках у женщин. Ann Intern Med. 1997. 126 (7): 497–504. [PubMed] [Google Scholar] 46. Тейлор Э.Н., Стампфер М.Дж., Курхан Г.С. Факторы питания и риск возникновения камней в почках у мужчин: новые выводы после 14 лет наблюдения. J Am Soc Nephrol. 2004. 15 (12): 3225–3232. [PubMed] [Google Scholar] 47. Домронгкитчайпорн С., Ститчантракул В., Кочакарн В. Причины гипоцитратурии у рецидивирующих кальциевых камней: акцент на экскреции калия с мочой. Am J Kidney Dis. 2006. 48 (4): 546–554. [PubMed] [Google Scholar] 48. Barcelo P., Wuhl O., Servitge E. Рандомизированное двойное слепое исследование цитрата калия при идиопатическом гипоцитратурическом кальциевом нефролитиазе. J Urol. 1993. 150 (6): 1761–1764. [PubMed] [Google Scholar] 49. Ettinger B., Pak C.Y., Citron J.T. Цитрат калия-магния является эффективным средством профилактики рецидивирующего оксалатно-кальциевого нефролитиаза.J Urol. 1997. 158 (6): 2069–2073. [PubMed] [Google Scholar] 50. van Woerden C.S., Groothoff J.W., Wijburg F.A. Клинические последствия мутационного анализа при первичной гипероксалурии типа I. Kidney Int. 2004; 66: 746–752. [PubMed] [Google Scholar]

камней в почках у детей | Johns Hopkins Medicine

Что такое камни в почках?

Камни в почках также известны как почечные камни или нефролитиаз. Обычно они возникают у взрослых, но могут возникать и у детей, а также у младенцев.Камни в почках образуются, когда в почках накапливается большое количество определенных веществ, образуя кристаллы или камень. Некоторые камни вызваны другими заболеваниями, но многие из них связаны с диетой и питанием. Некоторые врачи отмечают неофициальные данные о том, что все больше детей заболевают этим заболеванием, возможно, из-за слишком большого количества соли в их рационе.

Типы камней в почках

• Кальциевые камни являются наиболее распространенным типом, обычно вызванным высоким потреблением определенных веществ, таких как соль.
• Цистиновые камни могут образовываться у людей с цистинурией, наследственным заболеванием, характеризующимся повышенным образованием камней в мочевом пузыре, почках и мочеточнике.
• Струвитные камни чаще всего встречаются у женщин с инфекциями мочевыводящих путей.
• Камни из мочевой кислоты могут возникать при подагре или после химиотерапии.

Симптомы

• Сильная боль в пояснице и / или по бокам
• Частое болезненное мочеиспускание
• Тошнота, рвота
• Кровь в моче и / или мутная моча
• Инфекции мочевыводящих путей, вторичные по отношению к камням в почках, сопровождающиеся лихорадкой

Диагностика

Как только камень найден, его следует проанализировать, чтобы определить, что это за камень.

Лечение

Большинство камней проходят по мочевыводящим путям самостоятельно и в конечном итоге выводятся наружу. Для облегчения боли необходимы обезболивающие, часто сильнодействующие. Повышенное потребление жидкости поможет отвести камень. Антибиотики могут быть назначены, если камень вызывает инфекцию мочевыводящих путей. Камни, которые не проходят, необходимо удалять хирургическим путем. Чтобы предотвратить рецидив, рекомендуется изменить диету и пить много жидкости.

Когда обращаться за помощью

Если у вашего ребенка есть признаки, указывающие на камень в почках, позвоните своему педиатру.

Детский мочекаменная болезнь: причинные факторы, диагностика и лечение

Камни в почках у младенцев и детей

Типы камней в почках

Четыре основных типа камней в почках:

• Кальциевые камни — наиболее распространенный тип камней в почках.
• Цистиновые камни возникают в результате генетического заболевания, при котором цистин проникает через почки в мочу.
• Камни мочевой кислоты образуются, когда в моче содержится слишком много мочевой кислоты. Этому виду камня может способствовать диета, богатая животными белками.
• Струвитные камни образуются при частых инфекциях мочевыводящих путей.

Что вызывает образование камней в почках?

Малый объем мочи:

Низкий объем мочи возникает, когда ребенок не пьет достаточно жидкости.В результате моча становится концентрированной и приобретает темный цвет. Увеличение потребления жидкости разбавит мочу и снизит вероятность образования камней.

Диета с высоким содержанием натрия:

Самые распространенные камни в почках состоят из кальция. Камни кальция обычно возникают из-за того, что почки перерабатывают соль в вашем рационе. Некоторые люди выделяют большее количество кальция с мочой, когда придерживаются диеты с высоким содержанием натрия. Это может произойти при употреблении большого количества обработанной и фаст-фуда или при употреблении слишком большого количества поваренной соли.Лучший способ уменьшить количество кальциевых камней — уменьшить количество натрия в вашем рационе. Ваш врач или диетолог может дать вам конкретные рекомендации, которые помогут снизить потребление натрия.

Лекарства:

Некоторые лекарства могут вызывать низкий уровень цитрата в моче. Цитрат мочи, естественное вещество в моче, защищает от образования камней в почках. Некоторые типы кальциевых камней чаще образуются в моче с низким содержанием цитрата. Ваш врач может назначить цитрат калия. Вам будет предложено съесть несколько овощей и фруктов, особенно лимонных, чтобы ваша моча была богаче цитратом.

Заболевания, вызывающие мочевые камни:

Гипдерпаратиреоз может вызывать вывод слишком большого количества кальция из костей, что приводит к высокому содержанию кальция в крови и моче.

Цистинурия — это наследственное генетическое заболевание, при котором в моче содержится слишком много аминокислоты цистеина, которая может привести к образованию цистеиновых камней.

Гипероксалурия — это когда печень вырабатывает слишком много оксалатов, что приводит к образованию камней в почках из оксалатов.

Гиперкальциурия означает, что в моче очень высокий уровень кальция. Как обсуждалось выше, это может быть связано с различными факторами, такими как генетическая предрасположенность, высокое потребление натрия и / или лекарственные препараты.

• Высокое содержание соли в рационе может вызвать гиперкальциурию.
• Некоторые лекарства могут вызывать гиперкальциурию.
• Гиперкальциурия — наиболее частая генетическая причина камней в почках.
• Гипоцитратурия означает низкий уровень цитрата в моче.Низкий уровень цитрата может быть связан с диетой или лекарствами.
• При низком содержании цитрата в моче могут образовываться камни в почках, содержащие кальций и мочевую кислоту.
• Цитрат помогает удалить излишки кальция с мочой и предотвратить образование камней в почках кристаллами кальция.
• Это состояние можно исправить с помощью лекарств и изменения рациона.

Заболевания кишечника или желудочно-кишечного тракта

• При состояниях, вызывающих хроническую диарею, таких как болезнь Крона или язвенный колит, камни в почках чаще образуются из-за чрезмерной потери жидкости.Обратите особое внимание на потребление жидкости, если у вашего ребенка такие состояния.
• Некоторые желудочно-кишечные заболевания или операции, такие как операция по обходному желудочному анастомозу или воспалительное заболевание кишечника, могут привести к тому, что кишечник абсорбирует больше оксалата из пищи и образует камни оксалата кальция.

Факторы риска камней в почках

Факторы, повышающие риск развития камней в почках у ребенка:

• Семейная история камней
• Пониженное потребление воды или длительные периоды обезвоживания
• Повторная инфекция мочевыводящих путей
  • Диета с высоким содержанием натрия и / или белка
• Ожирение
• Пониженный уровень активности
• Дефекты мочевыводящих путей
• Использование определенных лекарств

Как диагностировать камни в почках?

Камни в почках часто диагностируют в отделении неотложной помощи, когда дети приходят с сильной болью в животе или боку.Для диагностики и обнаружения камней можно использовать:

• История болезни
• Медицинский осмотр
• УЗИ почек: наиболее распространенный рентгенологический тест, используемый для диагностики камня в мочевыводящих путях. Техник проводит переносным устройством (датчиком) по коже ребенка. Это безболезненный тест с использованием звуковых волн для фотографирования почек, мочеточников и мочевого пузыря. Созданные изображения могут показывать расположение камня (ов).
• Компьютерная томография: ребенок лежит на кровати, которая вставляется в устройство в форме пончика.Трехмерные изображения помогают определить местонахождение камня в почках.
• Рентген почек, мочеточника, мочевого пузыря (KUB): быстрый и простой рентгеновский снимок брюшной полости ребенка позволяет определить некоторые типы камней в почках.

Признаки и симптомы камней в почках

Общие симптомы камней в почках включают:

• Боль при мочеиспускании
• Кровь в моче
• Частые и / постоянные инфекции мочевыводящих путей
• Актуальность и / или частота мочеиспускания
• Тошнота и / рвота
• Лихорадка
• Внезапная сильная боль
• Боль в животе, гениталиях или паху

Причины обращения в реанимацию для обследования:

• Неукротимая боль
• Невозможно удержать жидкости
• Лихорадка

Как лечат камни в почках?

Лечение камней в почках зависит от их размера, от того, из чего они сделаны, и от того, вызывают ли они симптомы или блокируют мочевыводящие пути.Маленькие камни, скорее всего, пройдут сами по себе без лечения, но часто требуют обезболивания и поощрения пить много дополнительной жидкости, чтобы помочь камню пройти. Камни большего размера или те, которые блокируют отток мочи, могут потребовать хирургического вмешательства или госпитализации.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) использует сфокусированные акустические ударные волны для дробления камней в почках. Более мелкие кусочки легче проходят через мочевыводящие пути и, в конечном итоге, проходят через тело.ДУВЛ проводится под анестезией и обычно занимает около 45 минут. Разрез не требуется.

Стент мочеточниковый

Вашему ребенку может потребоваться мочеточниковый стент, если у него закупорка или сужение мочеточника. Мочеточник — это тонкая мускулистая трубка, по которой моча проходит от почки к мочевому пузырю. Мочеточниковый стент — это мягкая полая трубка, которая временно помещается в мочеточник, чтобы удерживать его в открытом состоянии. Для этой процедуры используется общая анестезия. Когда стент установлен, ребенок может нормально передвигаться, но не должен выполнять никаких физических нагрузок.

Чрескожная нефролитотрипсия

Это хирургическая процедура по удалению средних и крупных камней из почки. Это делается под общим наркозом. Сначала в почку через разрез на спине ребенка вводится трубка. Затем с помощью очень тонкого оптоволоконного инструмента, называемого нефроскопом, врач находит и удаляет камень. Эту процедуру можно комбинировать с лазерным лечением, чтобы разбить большие камни для более легкого удаления, и с установкой нефростомической трубки.

Процедура с нефростомической трубкой при камнях в почках.

Нефростомическая трубка — это небольшая гибкая трубка, которая хирургическим путем вводится через кожу в почку для отвода мочи. Моча собирается в мешке вне тела. Эта процедура может потребоваться для предотвращения повреждения почек и инфекции, если почечный камень блокирует нормальный отток мочи, или временно после удаления большого камня. Нефростомические трубки устанавливаются специалистами под общим наркозом. Процедура занимает около часа.После устранения закупорки трубку можно удалить.

Управление болью

Камни в почках могут вызывать сильную боль, когда они попадают из почки в мочеточник, узкую трубку, по которой моча из почек отводится в мочевой пузырь. Эта боль, называемая почечной коликой, может вызывать тошноту и рвоту. Вы можете дать ребенку тайленол от боли. Обратитесь к врачу, если ваш ребенок не получает облегчения от Тайленола.

Как предотвратить образование камней в почках?

Самый важный способ предотвратить образование камней в почках — это пить много жидкости.Благодаря этому моча остается разбавленной, и образование камней уменьшается. Ваш врач также назначит 24-часовой сбор мочи, который будет оценивать специальная лаборатория, чтобы определить, какие камни образуются в вашем теле. На основании этой оценки врач может решить, какие лекарства или методы лечения могут потребоваться для предотвращения образования камней в почках.

Для получения дополнительной информации свяжитесь с Детским каменным центром Медицинского центра детской больницы Цинциннати по телефону 513-803-7625.

Мочекаменная болезнь у детей — лечение и профилактика

.