Разное

Лихорадка невыясненного генеза: Лихорадка неясного генеза: лечение заболевания

Содержание

САМАРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН Новости

На очередной конференции врачей госпиталя с  докладом «Лихорадка неясного генеза: причины, диагностика, лечение»  выступила и. о. заведующей терапевтическим отделением №1, кандидат медицинских наук Светлана Николаевна Брылякова.

Лихорадка — один из самых ранних симптомов многих (не только инфекционных) заболеваний, когда еще не наблюдается других клинических проявлений болезни. Это служит причиной трудностей в диагностики данного состояния. Для установления причин лихорадки неясного генеза (ЛНГ) требуется более обширное диагностическое обследование.

В 90 % случаев лихорадка вызвана различными инфекциями, злокачественными новообразованиями и системными поражениями соединительной ткани. Причиной лихорадки неясного генеза может быть атипичная форма обычного заболевания, в ряде случаев причина повышения температуры так и остается невыясненной.

В основе лихорадки неясного генеза могут лежать следующие состояния: заболевания инфекционно-воспалительного характера (генерализованные, локальные) – 30 — 50% от всех случаев (эндокардит, пиелонефрит, остеомиелит, абсцессы, туберкулез, вирусные и паразитарные инфекции и др. ),  онкологические заболевания — 20 – 30% (лимфома, миксома, гипернефрома, лейкемия, метастазированый рак легких, желудка и др.), системные воспаления соединительной ткани – 10 -20% (аллергический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Крона, системная красная волчанка и др.)- и прочие заболевания — 10 – 20% (наследственные заболевания и болезни обмена веществ, психогенные и периодические лихорадки), а также недиагностируемые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой – примерно 10% (злокачественные образования, а также случаи, когда лихорадка проходит спонтанно или после применения жаропонижающих или антибактериальных средств).

По уровню повышения различают температуру тела: субфебрильную (от 37 до 37,9 °С), фебрильную (от 38 до 38,9 °С), пиретическую (высокую, от 39 до 40,9 °С), гиперпиретическую (чрезмерную, от 41°С и выше). По длительности лихорадка может быть  острой — до 15 дней, подострой — 16-45 дней, хронической – более 45 дней.

Основной (иногда единственный) клинический симптом лихорадки неясного генеза – подъем температуры тела. В течение долгого времени лихорадка может протекать малосимптомно или сопровождаться ознобами, повышенной потливостью, сердечными болями, удушьем.

Пациенты с лихорадкой являются сложными для постановки диагноза. Диагностика причин лихорадки включает в себя: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (сахар, АЛТ, АСТ, СРБ, сиаловые кислоты, общий белок и белковые фракции),  тест-трехчасовую термометрию, реакцию Манту, рентгенографию легких (выявление туберкулеза, саркоидоза, лимфомы, лимфогрануломатоза), эхокардиографию, УЗИ брюшной полости и почек, МРТ или КТ головного мозга, консультация гинеколога, невролога, ЛОР-врача.

Для выявления истинных причин лихорадки одновременно с общепринятыми лабораторными анализами применяются дополнительные исследования: пункции костного мозга (для исключения лейкоза, лимфомы), КТ  органов брюшной полости, сцинтиграфия скелета (выявление метастазов) и денситометрия (определение плотности костной ткани) при остеомиелите, злокачественных образованиях, исследование ЖКТ  методом лучевой диагностики, эндоскопии и биопсии (при воспалительных процессах, опухолях в кишечнике) и др.

Если состояние пациента с лихорадкой стабильное, а причины заболевания не выявлены, в большинстве случаев следует воздержаться от лечения. Иногда обсуждается вопрос о проведении пробного лечения пациенту с лихорадкой.

Крайне важно при лечении пациентов с лихорадкой иметь информацию о возможном  предыдущем  приеме лекарственных препаратов. Реакция на прием медикаментов в 3-5% случаев может проявляться повышением температуры тела, причем быть единственным или главным клиническим симптомом повышенной чувствительности к лекарствам. Лекарственная лихорадка может появиться не сразу, а через некоторый промежуток времени после приема препарата и ничем не отличаться от лихорадок другого генеза. Если есть подозрение на лекарственную лихорадку, требуется отмена данного препарата и наблюдение за пациентом.

Существуют различные группы препаратов, способных вызвать лекарственную лихорадку: противомикробные препараты, противовоспалительные средства (ибупрофен, аспирин), лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ЖКТ, сердечно-сосудистые лекарственные препараты, препараты, действующие на ЦНС, цитостатические и другие лекарственные препараты (антигистаминные, йодистые).

Для пациентов  клинических отделений стационара характерен широкий спектр  диагностируемых заболеваний, и  всесторонние  знания о ЛНГ для врачей госпиталя представляют практический профессиональный интерес. 

Лихорадка неясная


«Окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает» Гиппократ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Состояние с температурой тела >37.8°C по крайней мере в двух измерениях в течение ≥3 нед у пациентов без иммунодепрессии, если после тщательного обследования причина лихорадки не была установлена (Harrison’s principles of internal medicine).


ПРИЧИНЫ ЛИХОРАДКИ

 • Инфекция неспецифическая: мочевых путей, абсцесс (паранефральный, селезенки, абдоминальный, малого таза), остеомиелит, эндокардит, катетеры.

 • Инфекция специфическая: туберкулез (милиарный, внелегочной, интраабдоминальный), болезнь Лайма, ВИЧ, вирусный гепатит, герпес, токсоплазмоз, паразиты, грибы.

 • Аутоиммунные болезни: СКВ, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия, полиартериит, болезнь Стилла взрослых.

 • Злокачественные новообразования: рак кишечника, почки, метастазы в печень или ЦНС, лимфомы, лейкозы.

 • Лекарства: аллопуринол, гидрохлортиазид, нифедипин.

 • Другие болезни: тромбофлебит, легочная эмболия, гранулематозный гепатит, псевдомембранозный колит, синдром Дресслера, гипертиреоз, искусственная лихорадка.

 • Неуточненная лихорадка.


Причины неясной лихорадки

Naito T, et al. BMJ Open 2013;3.


ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

 • Анамнез: болезнь членов семьи, визиты в тропики, лекарства.

 • Физикальное обследование: сыпь, лимфаденопатия, шум в сердце, симптомы менингита.

 • Рентгенография грудной клетки, придаточных пазух.

 • Анализ крови и мочи.

 • Биохимический анализ: трансаминазы, СРБ, протеинограмма, прокальцитонин.

 • Посев крови, мочи, мокроты: + на туберкулез.

 • Серология: антитела к цитомегаловирусу, вирусам герпеса и Эпштейн-Барра, токсоплазме, бруцеллам, сальмонеллам.

 • Антитела к ДНК, антицитруллиновые антитела.

 • Анализы на инфекцию передающуюся половым путем (ВИЧ, хламидиоз, сифилис).

 • Эхокардиография (чреспищеводная), сонография внутренних органов.

 • Компьютерная томография живота, малого таза, грудной клетки, синусов.

 • Люмбальная пункция.

 • Колоноскопия.

 • Биопсия лимфоузла, печени, аспирация костного мозга.


Лихорадка Pel-Ebstein

Лихорадка при болезни Ходжкина (лимфогранулематозе).


ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Лихорадка неясного генеза. [R50.1]

 □ Лихорадка неясного генеза с ознобом. [R50.0]


ЛЕЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ

 • Ацетаминофен.

 • Нестероидные противовоспалительные препараты.

 • Ex juvantibus: кортикостероиды, антибиотики.

Страница не найдена |

Страница не найдена |



404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

     12

17181920212223

24252627282930

31      

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Лечение лихорадки неясного генеза — врачи, лечащие заболевание

Инфекционисты Москвы — последние отзывы

Очень душевный врач, которому можно всё доверить и рассказать. Она меня проконсультировала и ранее, когда я обращалась с проблемой доктор мне помогла.

Ольга,

27 апреля 2021

Врач квалифицированный и очень отзывчивый. Он указал мне правильный диагноз и рассказал что со мной, хотя это не его специализация. Даже когда я шла на прием к другому доктору он меня остановил, расспросил и посмотрел анализы.

Татьяна,

22 апреля 2021

Врач не компетентный. Я обратился к нему с подтверждённым аскаридозом. Доктор ничего мне не объяснил как устроена болезнь, сказал если хотите то пейте этот препарат и ничего про него не разъяснил. Он больше рассказывал как лечить гастрит и желудок, что мне было ненужно.

Иван,

17 апреля 2021

Доктор вежливый. Она внимательно нас выслушала, всё посмотрела, назначила обследования и предварительное лечение.

На модерации,

08 мая 2021

Доктор очень хороший, знающий, милый, заботливый и понимающий. Она записала меня к неврологу, объяснила болезнь, успокоила и всё рассказала. Я очень благодарна ей!

Регина,

05 мая 2021

Врач очень внимательный и профессиональный. Она провела осмотр, послушала меня, выписала назначения и сдачу анализов. Доктор так же ответила на все мои вопросы.

Татьяна,

04 мая 2021

Доктор внимательный и добрый. Я не первый раз у неё на приёме. Она меня осмотрела, померила давление и дала рекомендации.

Лидия,

04 мая 2021

Хороший и очень внимательный доктор. Он меня грамотно осмотрел, изучил анализы и назначил дополнительные. Я приду к врачу на приме ещё раз.

Галина,

30 апреля 2021

У нас был первичный приём. Доктор внимательный. Он прописал лекарства.

Елена,

27 апреля 2021

Специалист внимательный. Вероника Ивановна нас выслушала и дала советы.

Светлана,

27 апреля 2021

Показать 10 отзывов из 1691

Длительная лихорадка у ребенка: в чем причина, как обследовать, лечить или не лечить? | Захарова

1. Гордеев А.В., Савушкина Н.М., Галушко Е.А. Лихорадка неясного происхождения. Современная ревматология. 2018;12(2):4–11. doi: 10.14412/1996-7012-2018-2-4-11.

2. Дидковский Н.А., Танасова А.Н. Лихорадка. РМЖ. 2003;(4):189–195.

3. Petersdorf R., Beeson Р. Fever of unknown origin. Medicine (Baltimore). 1961;40:1–30. doi: 10.1097/00005792-196102000-00001.

4. Узалаева Ш.А., Санова А. З., Сырхаева А. А. Лихорадка неясного генеза. Молодой ученый. 2019;(26):134–136. Режим доступа: https://moluch.ru/archive/264/611 24/.

5. Durack D.T., Street A.C. Fever of unknown origin – reexamined andredefined. Curr Clin Top Infect Dis. 1991;11:35–51. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1651090/.

6. Эль-Радхи А. Саиб, Кэрролл Дж., Клейн Н. (ред.). Лихорадка у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 392 с.

7. Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза. Всегда ли возможна расшифровка? Трудный пациент. 2015;(3):5–10. Режим доступа: http://t-pacient.ru/articles/8675/.

8. Harnden A., Alves B., Sheikh A. Rising incidence of Kawasaki disease in England: analysis of hospital admission data. BMJ. 2002;324(7351):14241425. doi: 10.1136/bmj.324.7351.1424.

9. Kuppermann N., Fleisher G.R., Jatte D.M. Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children. Ann. Emerg. Med. 1998;31(6):679. doi: 10.1016/s0196-0644(98)70225-2.

10. Салугина С.О., Федоров Е.С., Агафонова Е.М. Моногенные аутовоспалительные заболевания у детей и взрослых: что необходимо знать ревматологу. Научно­практическая ревматология. 2019;57(2):125–132. doi: 10.14412/1995-4484-2019-125-132.

11. Ben-Chetrit E., Gattorno M., Gul A., Kastner D. L., Lachmann H.J., Touitou I., Ruperto N. Consensus proposal for taxonomy and definition of the autoinflammatory diseases (AIDs): a Delphi study. Ann Rheum Dis. 2018;77(11):1558–1565. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212515.

12. Гатторно М. Аутовоспалительные заболевания у детей. Вопросы современной педиатрии. 2014;13(2):55–64. doi: 10.15690/vsp.v13i2.973.

13. Lachmann H.J., Quartier P., So A., Hawkins P.N. The emerging role of interleukin-1β in autoinflammatory diseases. Arthritis Rheum. 2011;63(2):314–324. doi: 10.1002/art.30105.

14. Bodar E.J., van der Hilst J.C., Drenth J.P., van der Meer J.W., Simon A. Effect of etanercept and anakinra on inflammatory attacks in the hyper-IgD syndrome: introducing a vaccination provocation model. Neth J Med. 2005;63(7):260–264. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16093577/.

15. Gaeta G.B., Fusco F.M., Nardiello S. Fever of unknown origin: a systematic review of the literature for 1995–2004. Nucl Med Commun. 2006;27(3):205–211. doi: 10.1097/00006231-200603000-00002.

16. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакарадзе М.Д. (ред.). Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению. М.: Союз педиатров России; 2011. 208 с.

17. Horowitz H.W. Fever of Unknown Origin or Fever of Too Many Origins? N Engl J Med. 2013;368(3):197–199. doi: 10.1056/NEJMp1212725.

18. Bianciotto M., Chiappini E., Raffaldi I., Gabiano C., Tovo P.-A., Sollai S. et al. Drug use and upper gastrointestinal complications in children: a casecontrol study. Arch Dis Child. 2013;98:218–221. doi: 10.1136/archdischild-2012-302100.

19. Desai P.R., Sriskandan S. Hypothermia in a child secondary to ibuprofen. Arch Dis Child. 2003;88(1):87–88. doi: 10.1136/adc.88.1.87-a.

20. Pierce C.A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother. 2010;44(3):489–506. doi: 10.1345/aph.1M332.

21. Hersh A.L., Shapiro D.J., Pavia A.T., Shahet S. S. Antibiotic prescribing in ambulatory pediatrics in the United States. Pediatrics. 2011;128(6):10531061. doi: 10.1542/peds.2011-1337.

22. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. (ред.). Лихорадящий ребенок. Протоколы диагностики и лечения. 2-е изд., исп. и доп. М.: ПедиатрЪ; 2015. 286 с. Режим доступа: https://akusher-lib.ru/wp-content/uploads/2019/07/Lihoradyashhij-rebenok.pdf.

Лечение лихорадка неясного генеза. Список клиник, рейтинг, отзывы, цены

О заболевании

Диагноз лихорадки неизвестного происхождения обычно ставят, если это первичное состояние, без каких-либо основных причин или вторичных симптомов. Обычно он диагностируется, если лихорадка длится дольше 3 недель, и не утихает даже после обычного жаропонижающего лечения. У некоторых людей лихорадка имеет тенденцию повторяться и внезапно развивается без каких-либо других симптомов. Лихорадку у человека диагностируют, если у него температура выше 38,3 ° C в течение длительного периода времени.

Как правило, существует четыре основных типа лихорадки неизвестного происхождения. Первый тип называется классическим. Эта лихорадка развивается у здоровых людей, у которых нет других очевидных отклонений в здоровье. Однако этот тип лихорадки неизвестного происхождения иногда может быть вызван скрытой инфекцией, которая проявляется только как лихорадка. Иногда лейкемия проявляется таким образом на начальных этапах. Новообразования также могут быть причиной лихорадки.

Второй тип лихорадки неизвестного происхождения называют несобственным. Он имеет тенденцию развиваться у людей, госпитализированных с другими заболеваниями. Он может быть вызван глубоким воспалением ткани или некоторыми другими состояниями, которые могут быть обнаружены только во время дополнительного обследования.

У людей, у которых есть какой-либо вид иммунного дефицита, вероятно, возникнет лихорадка неизвестного происхождения в какой-то момент их жизни. Это третий тип этого заболевания. Он может развиваться у людей с аутоиммунными заболеваниями или у людей с нарушенной иммунной системой. Улучшение общего состояния иммунной системы обычно является ключом к лечению лихорадки в этом случае.

Четвертый и последний тип лихорадки неизвестного происхождения приписывают ВИЧ-инфицированным пациентам, у которых может развиться лихорадка из-за инфекции и повреждения иммунной системы. Иногда лихорадка также может указывать на злокачественность или проблемы с внутренними органами, поэтому пациентам рекомендуется проверять все системы организма.

В большинстве случаев причиной такой лихорадки является инфекция. Согласно Healthline, до 40% всех случаев лихорадки неизвестного происхождения могут быть приписаны инфекции.

Симптомы

  • Температура тела выше, чем 38.3°C
  • Общая слабость
  • Усталость
  • Потливость
  • Ночные поты, которые могут внезапно превратиться в озноб
  • Головная боль
  • Боль в мышцах и суставах в некоторых случаях
  • Путаница в мыслях, в редких случаях
  • Галлюцинации, в редких случаях

Диагностика

  • Во время общего осмотра, врач спросит, болел ли пациент простудами или какими-либо инфекциями недавно.
  • Врач выслушает сердце пациента и проверит его кожу на наличие признаков сыпи или отека, что часто сопровождает длительную лихорадку.
  • Врач спросит, есть ли у пациента какие-либо аутоиммунные состояния, которые могут влиять на иммунную систему.
  • Анализ крови может определить, имеет ли пациент инфекцию. Он также показывает количество лейкоцитов, чтобы убедиться, что иммунная система функционирует нормально. Если есть подозрение на ВИЧ-инфекцию, пациенту рекомендуется пройти тест на ВИЧ.
  • Анализ мочи может указывать на воспаление или инфекцию в организме.
  • Методы визуализации помогают врачам проверять органы на наличие возможных пороков развития или повреждений.

Виды лечения

  • Ключевое действие в терапии такой лихорадки – устранить ее причину.
  • Если лихорадка была вызвана инфекцией, врачи назначают антибиотики и противовоспалительные средства. Антивирусная терапия проводится, если причиной высокой температуры стал именно вирус.
  • Если у пациента диагностировали ВИЧ-инфекцию, ему назначат антиретровирусную терапию.

Автор: Доктор Сергей Пащенко

Терапия » Лихорадка неясного генеза – мультидисциплинарная проблема

Лихорадка неясного генеза – мультидисциплинарная проблема

И.Г. Гордеев, В.Н. Соболева, Н.А. Волов, Ю.М. Машукова, Е.Е. Лучинкина

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Термин «лихорадка неясного генеза» соответствует встречающейся в клинической практике ситуации, при которой длительно сохраняющаяся лихорадка является ведущим или единственным признаком заболевания, остающегося нераспознанным при рутинном обследовании. Трудности постановки правильного диагноза обусловлены наличием большого числа заболеваний, протекающих с лихорадочным синдромом, которые объединены в четыре группы: генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы, опухолевые заболевания, системные заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани, васкулиты), прочие заболевания (патология кишечника, эндокринных органов и др. ). Такое разнообразие этиологических факторов диктует участие в диагностическом процессе представителей различных медицинских профессий – терапевтов, кардиологов, ревматологов, онкологов и при необходимости других специалистов. Клинический пример иллюстрирует трудности диагностики заболевания, протекающего с синдромом длительной гипертермии.

Литература


  • Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза. Вечная клиническая интрига // 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2017. 176 с.
  • Chow A., Robinson J.L. Fever of unknown origin in children: a systematic review. World J Pediatr. 2011;7(1):5-10.
  • Petersdorf R.G., Beeson Р. Fever of unknown origin. Medicine. 1961;40:1-30.
  • Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей.Вв 4 т. Под общ. ред. Ф.И. Комарова // Изд. 3-е, обновленное и дополненное. Т. 4. 2003.
  • FoggoV., Cavenagh J. Malignant causes of fever of unknown origin. Clinical Medicine. 2015;18:292-294.
  • Unger M., Karanicas G., Kerschbaumer A. et al. Fever of unknown origin ­(FUO) revised. Wien Klin Wochenschr. 2016;128(21):796-801.
  • Дерягин Ю.П., Юрьев А.Н., Зотина Г.П. Лихорадочный синдром в клинической практике. Дифференциальная диагностика // Изд.2-е. Красноярск. 2003.
  • Salzberger B., Birkenfeld G., Iberer M., Hitzenbichler F. Infektionen als Ursache für Fieber unklarer Genese. Dtsch Med Wochenschr. 2017;142(13):951-960.
  • Kazanjian P.H. FUO: review of 86 patients treated in community hospital. Clin Infect Dis. 1992;15 (6):968–974.
  • Knockaert D.P. Clinical value of gallium 67 in evaluation of FUO. Clin Infect Dis. 1994;18:601–605.
  • Hayakawa K., Ramasamy B., Chandrasekar P.H. Fever of unknown origin: an evidence-based review. Am J Med Sci. 2012;344(4):307-316.
  • Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internist 1994;35(4):415-423.
  • Murgue В., Zeller H., Deubel V. The ecology and epidemiology of West Nile virus in Africa, Europe and Asia. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 2002;267:195-221.
  • Lvov D.K., Butenko A.M., Gromashevsky V.L. et al. West Nile virus and other zoonotic viruses in Russia: examples of emerging-reemerging situations. Arch. Virol. 2004;18:85-96.
  • Карпов И.А., Качанко Е.Ф., Василенко А.А. и соавт. Энцефалиты в клинической практике – так ли все просто? // Клин микробиол антимикроб химиотер. 2011. № 2. С. 104–134.
  • Венгеров Ю. Я., Платонов А. Е. Лихорадка Западного Нила. В кн.: Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. (ред.). Лекции по инфекционным болезням // М.: Медицина; 2007. C. 873—882.
  • Kleinschmidt-DeMasters B.K, Beckham J.D. West Nile Virus Encephalitis 16 Years Later. Brain Pathol. 2015;25 (5):625-633.
  • Лобзин Ю.В., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Волжанин В.М. Вирусные болезни человека // СПб: СпецЛит., 2015. 400 с.
  • Sambri V., Capobianchi M., Charrel R. et al. West Nile virus in Europe: emergence, epidemiology, diagnosis, treatment, and prevention. Clin Microbiol Infect. 2013;(8):699-704.
  • Львов Д.К. Лихорадка Западного Нила // Волгоград: Издатель., 2004. 104 с.
  • Sejvar J.J. Clinical manifestations and outcomes of West Nile virus infection. Viruses. 2014;6(2):606-623.
  • Suthar M.S, Pulendran B. Systems analysis of West Nile virus infection. Curr Opin Virol. 2014;6:70-75.
  • Об авторах / Для корреспонденции


    Иван Геннадьевич Гордеев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]

    Валентина Николаевна Соболева, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997,

    г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]

    Николай Александрович Волов, к. м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]

    Юлия Михайловна Машукова, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]

    Елена Евгеньевна Лучинкина, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]

    Севинч Суреддиновна Мамедгусейнова, лаборант кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]

    Нина Дмитриевна Лапочкина, лаборант кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва,

    ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]

    Похожие статьи

    Лихорадка неизвестного происхождения

    Clin Med (Лондон). 2015 июн; 15 (3): 280–284.

    , терапевт, аспирант, A , терапевт-инфекционист, B и терапевт-инфекционист C

    Катарина Малдерс-Мандерс

    A Отделение внутренних болезней , Медицинский центр Неймегена Университета Радбауд, Неймеген, Нидерланды

    Анна Симон

    B Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Неймегена Университета Радбауд, Неймеген, Нидерланды

    Шанталь Бликер-Роверс

    C Отделение внутренней медицины , Медицинский центр Неймегенского университета Радбоуд, Неймеген, Нидерланды

    A Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Неймегенского университета Радбоуд, Неймеген, Нидерланды

    B Отделение внутренних болезней, Медицинский центр Неймегенского университета Радбоудского университета, Неймеген, Нидерланды

    C Департамент Внутренняя медицина, Медицинский центр Неймегена Университета Радбауд, Неймеген, Нидерланды

    Автор, ответственный за переписку. Адрес для корреспонденции: д-р CM Mulders-Manders, Медицинский центр Университета Радбауд, отделение внутренней медицины, 463 PO Box 9101 6500 HB Nijmegen, Нидерланды Электронная почта: [email protected] Авторское право © Королевский колледж врачей 2015. Все права Зарезервировано.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

    Abstract

    Спустя более 50 лет после первого определения лихорадки неизвестного происхождения (ЛНП) это все еще остается диагностической проблемой. Оценка начинается с выявления потенциальных диагностических ключей (PDC), которые должны служить ориентиром для дальнейших исследований.При отсутствии PDC следует придерживаться стандартизованного диагностического протокола с использованием ПЭТ-КТ в качестве метода визуализации первого выбора. Даже при использовании стандартизированного протокола у значительной части пациентов из западных стран причину FUO невозможно определить. При лечении ЛНЯО руководствуются окончательным диагнозом, но если причина не обнаружена, могут быть назначены жаропонижающие препараты. При отсутствии диагноза следует избегать приема кортикостероидов, особенно на ранней стадии. Прогноз FUO определяется первопричиной.У большинства пациентов с необъяснимой лихорадкой в ​​конечном итоге наблюдается спонтанная ремиссия лихорадки. Мы описываем определение, диагностическое обследование, причины и лечение FUO.

    КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Лихорадка неизвестного происхождения, диагноз, FDG-PET, инфекция, злокачественные новообразования, заболевание соединительной ткани, системные аутовоспалительные заболевания, лечение

    Ключевые моменты

    • В развивающихся странах инфекции остаются наиболее частой причиной FUO, в то время как неинфекционные воспалительные заболевания или отсутствие диагноза вызывают FUO у большинства пациентов в развитых странах.

    • Возможные диагностические подсказки из анамнеза и физикального обследования должны определять диагностические процедуры при ЛНН.

    • При отсутствии потенциальных диагностических ключей следует придерживаться стандартизованного диагностического протокола, который играет важную роль для FDG-PET.

    • Если причина лихорадки не обнаружена, жаропонижающие средства можно использовать в качестве симптоматического лечения.

    • У большинства пациентов с лихорадкой, у которых не установлена ​​причина, наблюдается спонтанная ремиссия лихорадки.

    Определение и причины

    Лихорадка неизвестного происхождения (FUO) была впервые определена Петерсдорфом и Бисоном в 1961 году, которые определили FUO как температуру тела выше 38,3 ° C (101 ° F) в трех или более случаях и продолжительностью болезнь продолжительностью не менее трех недель, при которой диагноз не был поставлен после одной недели госпитализации. 1 В последующие годы это определение было изменено. Пациенты с ослабленным иммунитетом теперь исключены, 2 , поскольку эти пациенты имеют другую этиологию FUO и нуждаются в другом терапевтическом подходе.Чтобы отразить рост амбулаторного медицинского обслуживания, было предложено сократить продолжительность исследования до трех дней в стационаре или трех амбулаторных посещений. 2 Однако, поскольку нельзя сравнивать результаты трех амбулаторных посещений и трех дней пребывания в стационаре, у госпитализированных пациентов будут обнаружены разные причины ЛНМ. Вместо использования произвольных количественных критериев времени в определении был реализован количественный критерий обязательных исследований. 3–5 Текущее определение FUO:

    • температура ≥38.3 ° C (101 ° F) не менее двух раз

    • Продолжительность заболевания ≥3 недель или несколько эпизодов лихорадки в течение ≥3 недель

    • без иммунодефицита (нейтропения ≥1 недели за 3 месяца до начало лихорадки; известная ВИЧ-инфекция; известная гипогаммаглобулинемия или использование преднизона в дозе 10 мг или его эквивалента в течение ≥2 недель за 3 месяца до начала лихорадки)

    • Диагноз не определен, несмотря на тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и следующие исследования: скорость оседания эритроцитов или С-реактивный белок, гемоглобин, количество тромбоцитов, количество лейкоцитов и их дифференциация, электролиты, креатинин, общий белок, электрофорез белков, щелочная фосфатаза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, лактат-кератинуклеарная дегидрогеназа. антитела, ревматоидный фактор, микроскопический анализ мочи, ферритин, три посева крови, посев мочи, рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости hy и туберкулиновая кожная проба.

    В литературе описано более 200 причин FUO. Эти причины можно разделить на четыре категории: инфекции, злокачественные новообразования, неинфекционные воспалительные заболевания (NIID, в эту группу входят аутоиммунные и ревматические заболевания, синдромы васкулита и гранулематозные расстройства) и разные причины. 3 , 6 В целом, необычные проявления общих заболеваний составляют большинство случаев.

    В развивающихся странах инфекции являются основной причиной FUO 7–14 , тогда как в развитых странах NIID составляет большинство случаев. 15–18 В нескольких недавних исследованиях не удалось обнаружить причину у значительной части пациентов (таблица). 3,5 , 19–21 Более низкая частота конкретных инфекций, таких как туберкулез и бруцеллез, и различия в доступности современных методов визуализации, таких как КТ, МРТ и ФДГ-ПЭТ / КТ, могут среди прочего вызывать эти отличия.

    Таблица 1.

    Характеристики и результаты когортных исследований этиологии FUO ( 3 100 пациентов, опубликованных за последние 10 лет или из Западной Европы).

    Исследование FUO

    Перед любым дополнительным расследованием необходимо исключить манипуляции с термометром. Дальнейшая диагностическая оценка FUO начинается с выявления потенциальных диагностических ключей (PDC). 3–5 , 22 PDC определяются как все признаки, симптомы и отклонения, указывающие на возможный диагноз. PDC идентифицируются путем полного и повторного сбора анамнеза. Анамнез должен включать информацию о предыдущем медицинском анамнезе, употреблении наркотиков, семейном анамнезе, истории путешествий, сексуальном анамнезе, необычном воздействии из-за занятий или хобби и контактах с животными.Далее поиск PDC осуществляется путем тщательного физического обследования с особым вниманием к глазам, височным артериям, лимфатическим узлам, печени и селезенке, показателям предыдущих инвазивных процедур и полному исследованию кожи и слизистых оболочек. Следует исключить лекарственную лихорадку и искусственную лихорадку. Практически все препараты могут вызывать жар даже после длительного приема. Поскольку они могут маскировать PDC, на этом этапе необходимо прекратить прием всех антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Практически во всех случаях будут присутствовать PDC. 4,5 Дальнейшее расследование должно проводиться под руководством PDC, если таковой имеется. Обследование следует выбирать на основе местной распространенности заболевания. У пациентов без PDC случайная микробиологическая серология имеет низкую диагностическую ценность и поэтому не должна проводиться. 3–5

    Когда PDC отсутствуют или вводят в заблуждение, FUO следует дополнительно оценить в соответствии со стандартным диагностическим протоколом (рис.). Измерение криоглобулинов и исследование глазного дна следует проводить на ранней стадии из-за частого отсутствия типичных симптомов заболеваний, которые могут быть обнаружены с помощью этих исследований, и их относительно невысокой стоимости. 4 Если эти тесты не приводят к окончательному диагнозу, следует перейти к визуализации всего тела, 6 предпочтительно с 18 FDG-PET / CT. 23

    Блок-схема диагностики лихорадки неизвестного происхождения. ALT = аланинтрансаминаза; AST = аспартатаминотрансфераза; CRP = C-реактивный белок; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; ЛДГ = лактатдегидрогеназа; НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты; PDC = потенциальные диагностические ключи.

    FDG-PET (/ CT)

    FDG-PET основан на повышенном поглощении FDG (фтордезоксиглюкозы) активированными воспалительными клетками, что происходит при инфекции, НИИД и злокачественных новообразованиях.В FUO эта неспецифичность является преимуществом, поскольку все они могут вызывать FUO. Роль FDG-PET (/ CT) при FUO была недавно рассмотрена. 24 FDG-PET / CT — это неинвазивный метод визуализации с высокой диагностической эффективностью, поэтому его следует выполнять на ранних этапах исследования FUO. ФДГ-ПЭТ помогала в 40% случаев, а ФДГ-ПЭТ / КТ — в 54% случаев. ФДГ-ПЭТ / КТ более специфичен, поскольку позволяет точно определить анатомическое расположение ФДГ-положительного поражения. Сцинтиграфия меченых лейкоцитов или сцинтиграфия галлия могут использоваться в качестве альтернативы, когда FDG-PET / CT недоступны, но имеют более низкую диагностическую ценность. 6,23,25

    CT

    Диагностическая ценность одного CT ниже, чем эффективность FDG-PET / CT. 5 Это отчасти связано с тем, что при воспалении могут отсутствовать определенные анатомические изменения, особенно на ранних стадиях заболевания, и КТ не может отличить активную инфекцию от остаточных анатомических изменений.

    Биопсия височной артерии

    Заболеваемость гигантоклеточным артериитом при лихорадке неизвестного происхождения варьируется от 1% до более 10% в исследованиях и может возрастать по мере старения населения.Биопсия височной артерии считается исследованием с низким уровнем риска, но часто наблюдаются ложноотрицательные результаты. 26 ФДГ-ПЭТ / КТ — это быстрый и неинвазивный способ выявления гигантоклеточного артериита. 26 Когда FDG-PET / CT в норме, у пожилых пациентов с FUO следует выполнять биопсию височной артерии даже при отсутствии PDC, поскольку васкулит, ограниченный височными артериями, не может быть обнаружен FDG-PET / CT из-за малый диаметр сосудов и высокое поглощение ФДГ в головном мозге. 5 , 25–27

    Биопсия костного мозга

    Хотя аспирация костного мозга может быть диагностической в ​​некоторых случаях, 19 считается полезной только при ЛНЯ с PDC для гематологического заболевания или специфической инфекции в Костный мозг. 4,5 Биопсия костного мозга предпочтительнее аспирации из-за более высокой диагностической эффективности. Исследование под контролем PDC и использование FDG-PET / CT на ранних этапах диагностического обследования FUO повысит диагностическую ценность биопсии костного мозга, поскольку большинство заболеваний костного мозга, вызывающих FUO, будут проявляться физическими отклонениями (например, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) или лабораторное (например, цитопения, повышенный уровень ЛДГ) исследование, или привести к аномальным результатам FDG-PET / CT (в случае лимфомы или метастатических опухолей). 5 Следовательно, биопсия костного мозга не должна выполняться при отсутствии PDC при возможных заболеваниях костного мозга.

    Лечение

    Если все ранее описанные исследования не приводят к постановке диагноза, дальнейшие исследования следует проводить только при ухудшении состояния пациента или при выявлении новых PDC путем повторного сбора анамнеза и физического осмотра. У стабильных пациентов без диагноза в качестве жаропонижающих средств можно применять нестероидные противовоспалительные препараты.

    Если причина лихорадки не обнаружена и состояние пациента ухудшается, несмотря на обширное обследование, следует рассмотреть возможность испытания препарата. Кортикостероиды — это вариант, но их не следует назначать слишком рано, поскольку важные диагностические ключи могут быть изменены или даже исчезнут при лечении стероидами, что откладывает диагностику и целевую специфическую терапию. У пациентов с подозрением на аутовоспалительное заболевание можно попробовать антагонист рецептора интерлейкина-1, анакинру. Смягчение симптомов ожидается в течение 24–48 часов.Если после двухнедельного лечения анакинра неэффективна, положительного эффекта ожидать не следует и прием препарата следует прекратить.

    Прогноз

    Общий прогноз FUO определяется основным заболеванием. У пациентов, у которых не может быть установлена ​​причина FUO, прогноз в целом хороший, а смертность низкая. 21 До 75% пациентов испытывают спонтанную ремиссию лихорадки, хотя это может занять много времени. 4,5,15,20 Лечение НПВП или кортикостероидами еще больше увеличивает эту пропорцию. 5

    Заключение

    Спустя более 50 лет после первого определения FUO остается сложной диагностической проблемой. С развитием более совершенных диагностических методов причина лихорадки часто обнаруживается раньше, чем через три недели после болезни, и поэтому только более трудные для диагностики случаи соответствуют определению FUO. Последнее дополнение к диагностическому протоколу — ранняя ФДГ-ПЭТ / КТ, которая имеет высокую диагностическую ценность. В значительной части всех случаев причина лихорадки не может быть обнаружена.У этих пациентов хороший прогноз.

    Список литературы

    1.. Петерсдорф Р.Г., Бисон ПБ.
    Лихорадка необъяснимого происхождения: сообщение о 100 случаях. Медицина (Балтимор) 1961; 40: 1–30. [PubMed] [Google Scholar] 2. . Дурак Д.Т., ул. ДЦ.
    Лихорадка неизвестного происхождения — пересмотренное и новое определение. Curr Clin Top Infect Dis 1991; 11: 35–51. [PubMed] [Google Scholar] 3. . de Kleijn EM, Vandenbroucke JP, van der Meer JW.
    Лихорадка неизвестного происхождения (FUO). I A. проспективное многоцентровое исследование 167 пациентов с FUO с использованием фиксированных эпидемиологических критериев включения.Нидерландская исследовательская группа FUO. Медицина (Балтимор) 1997; 76: 392–400. [PubMed] [Google Scholar] 4. . де Клейн Э.М., ван Лиер Х. Дж., ван дер Меер Дж. В..
    Лихорадка неизвестного происхождения (FUO). II. Диагностические процедуры в проспективном многоцентровом исследовании 167 пациентов. Нидерландская исследовательская группа FUO. Медицина (Балтимор) 1997; 76: 401–14. [PubMed] [Google Scholar] 5. . Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al. Проспективное многоцентровое исследование лихорадки неизвестного происхождения: результаты структурированного диагностического протокола.Медицина (Балтимор) 2007; 86: 26–38. [PubMed] [Google Scholar] 6. . Ноккарт, округ Колумбия, Вандершуерен С., Блокманс Д.
    Лихорадка неизвестного происхождения у взрослых: 40 лет спустя. J Intern Med 2003; 253: 263–75. [PubMed] [Google Scholar] 7. . Салтоглу Н., Тасова Ю., Мидикли Д. и др. Лихорадка неизвестного происхождения в Турции: оценка 87 случаев за девятилетний период исследования. J Infect 2004; 48: 81–5. [PubMed] [Google Scholar] 8. . Эргонул О, Вилке А, Азап А, Текели Э.
    Пересмотренное определение «лихорадки неизвестного происхождения»: ограничения и возможности.J Infect 2005; 50: 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. . Табак Ф., Мерт А., Челик А.Д. и др. Лихорадка неизвестного происхождения в Турции. Инфекция 2003; 31: 417–20. [PubMed] [Google Scholar] 10. . Чин С., Чен Ю.С., Ли С.С. и др. Лихорадка неизвестного происхождения на Тайване. Инфекция 2006; 34: 75–80. [PubMed] [Google Scholar] 11. . Kucukardali Y, Oncul O, Cavuslu S, et al. Спектр болезней, вызывающих лихорадку неизвестного происхождения в Турции: многоцентровое исследование. Int J Infect Dis 2008; 12: 71–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. . Эфстатиу С.П., Пефанис А.В., Циаку А.Г. и др.Лихорадка неизвестного происхождения: различение инфекционных и неинфекционных причин. Eur J Intern Med 2010; 21: 137–43. [PubMed] [Google Scholar] 13. . Bandyopadhyay D, Bandyopadhyay R, Paul R, Roy D.
    Этиологическое исследование лихорадки неизвестного происхождения у пациентов, поступивших в медицинское отделение учебной больницы в восточной Индии. Журнал J Glob Infect Dis 2011; 3: 329–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. . Мете Б., Ванли Е., Йемисен М. и др. Роль инвазивных и неинвазивных процедур в диагностике лихорадки неизвестного происхождения.Int J Med Sci 2012; 9: 682–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. . de Kleijn EM, van der Meer JW.
    Лихорадка неизвестного происхождения (FUO): отчет о 53 пациентах в голландской университетской больнице. Нет Дж. Мед 1995; 47: 54–60. [PubMed] [Google Scholar] 16. . Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T и др. От затяжного лихорадочного заболевания до лихорадки неизвестного происхождения: проблема продолжается. Arch Intern Med 2003; 163: 1033–41. [PubMed] [Google Scholar] 17. . Зеноне Т.
    Лихорадка неизвестного происхождения у взрослых: оценка 144 случаев в неуниверситетской больнице.Scand J Infect Dis 2006; 38: 632–8. [PubMed] [Google Scholar] 18. . Наито Т., Мизука М., Мицумото Ф. и др. Диагностическое обследование лихорадки неизвестного происхождения: многоцентровое совместное ретроспективное исследование. BMJ Open 2013; 3: e003971. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. . Hot A, Jaisson I, Girard C и др. Результаты исследования костного мозга при диагностике источника лихорадки неизвестного происхождения. Arch Intern Med 2009; 169: 2018–23. [PubMed] [Google Scholar] 20. . Педерсен Т.И., Роед С., Кнудсен Л.С. и др.Лихорадка неизвестного происхождения: ретроспективное исследование 52 случаев с оценкой диагностической полезности FDG-PET / CT. Scand J Infect Dis 2012; 44: 18–23. [PubMed] [Google Scholar] 21. . Vanderschueren S, Eyckmans T, De Munter P, Knockaert D.
    Смертность у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Acta Clin Belg 2014; 69: 12–6. [PubMed] [Google Scholar] 22. . Гаэта ГБ, Фуско FM, Нардиелло С.
    Лихорадка неизвестного происхождения: систематический обзор литературы за 1995-2004 гг. Nucl Med Commun 2006; 27: 205–11.[PubMed] [Google Scholar] 23. . Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, Mudde AH и др. Проспективное многоцентровое исследование значения FDG-PET как части структурированного диагностического протокола у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007; 34: 694–703. [PubMed] [Google Scholar] 24. . Куйзер И.Дж., Бликер-Роверс С.П., Ойен В.Дж.
    ФДГ-ПЭТ при лихорадке неизвестного происхождения. Semin Nucl Med 2013; 43: 333–9. [PubMed] [Google Scholar] 25. . Мурад О, Пальда В, Детский А.С.
    Комплексный научно-обоснованный подход к лечению лихорадки неизвестного происхождения.Arch Intern Med 2003; 163: 545–51. [PubMed] [Google Scholar] 26. . Бессон Флорида, Париенти Дж. Дж., Бьенвеню Б. и др. Диагностическая эффективность позитронно-эмиссионной томографии (1) (8) F-фтордезоксиглюкозы при гигантоклеточном артериите: систематический обзор и метаанализ. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011; 38: 1764–72. [PubMed] [Google Scholar] 27. . Bleeker-Rovers CP, Bredie SJ, van der Meer JW и др. Позитронно-эмиссионная томография F-18-фтордезоксиглюкозы в диагностике и динамическом наблюдении пациентов с различными типами васкулитов.Нет Дж. Мед 2003; 61: 323–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. . Ху Й, Лу Х, Чжан И и др. Лихорадка неизвестного происхождения: повторное обследование 142 случаев в высокоспециализированной китайской больнице. Biosci Trends 2008; 2: 44–6. [PubMed] [Google Scholar]

    Лихорадка неизвестного происхождения

    Clin Med (Лондон). 2015 июн; 15 (3): 280–284.

    , терапевт, аспирант, A , терапевт-инфекционист, B и терапевт-инфекционист C

    Катарина Малдерс-Мандерс

    A Отделение внутренних болезней , Медицинский центр Неймегена Университета Радбауд, Неймеген, Нидерланды

    Анна Симон

    B Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Неймегена Университета Радбауд, Неймеген, Нидерланды

    Шанталь Бликер-Роверс

    C Отделение внутренней медицины , Медицинский центр Неймегенского университета Радбоуд, Неймеген, Нидерланды

    A Отделение внутренней медицины, Медицинский центр Неймегенского университета Радбоуд, Неймеген, Нидерланды

    B Отделение внутренних болезней, Медицинский центр Неймегенского университета Радбоудского университета, Неймеген, Нидерланды

    C Департамент Внутренняя медицина, Медицинский центр Неймегена Университета Радбауд, Неймеген, Нидерланды

    Автор, ответственный за переписку.Адрес для корреспонденции: д-р CM Mulders-Manders, Медицинский центр Университета Радбауд, отделение внутренней медицины, 463 PO Box 9101 6500 HB Nijmegen, Нидерланды Электронная почта: [email protected] Авторское право © Королевский колледж врачей 2015. Все права Зарезервировано.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

    Abstract

    Спустя более 50 лет после первого определения лихорадки неизвестного происхождения (ЛНП) это все еще остается диагностической проблемой. Оценка начинается с выявления потенциальных диагностических ключей (PDC), которые должны служить ориентиром для дальнейших исследований.При отсутствии PDC следует придерживаться стандартизованного диагностического протокола с использованием ПЭТ-КТ в качестве метода визуализации первого выбора. Даже при использовании стандартизированного протокола у значительной части пациентов из западных стран причину FUO невозможно определить. При лечении ЛНЯО руководствуются окончательным диагнозом, но если причина не обнаружена, могут быть назначены жаропонижающие препараты. При отсутствии диагноза следует избегать приема кортикостероидов, особенно на ранней стадии. Прогноз FUO определяется первопричиной.У большинства пациентов с необъяснимой лихорадкой в ​​конечном итоге наблюдается спонтанная ремиссия лихорадки. Мы описываем определение, диагностическое обследование, причины и лечение FUO.

    КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Лихорадка неизвестного происхождения, диагноз, FDG-PET, инфекция, злокачественные новообразования, заболевание соединительной ткани, системные аутовоспалительные заболевания, лечение

    Ключевые моменты

    • В развивающихся странах инфекции остаются наиболее частой причиной FUO, в то время как неинфекционные воспалительные заболевания или отсутствие диагноза вызывают FUO у большинства пациентов в развитых странах.

    • Возможные диагностические подсказки из анамнеза и физикального обследования должны определять диагностические процедуры при ЛНН.

    • При отсутствии потенциальных диагностических ключей следует придерживаться стандартизованного диагностического протокола, который играет важную роль для FDG-PET.

    • Если причина лихорадки не обнаружена, жаропонижающие средства можно использовать в качестве симптоматического лечения.

    • У большинства пациентов с лихорадкой, у которых не установлена ​​причина, наблюдается спонтанная ремиссия лихорадки.

    Определение и причины

    Лихорадка неизвестного происхождения (FUO) была впервые определена Петерсдорфом и Бисоном в 1961 году, которые определили FUO как температуру тела выше 38,3 ° C (101 ° F) в трех или более случаях и продолжительностью болезнь продолжительностью не менее трех недель, при которой диагноз не был поставлен после одной недели госпитализации. 1 В последующие годы это определение было изменено. Пациенты с ослабленным иммунитетом теперь исключены, 2 , поскольку эти пациенты имеют другую этиологию FUO и нуждаются в другом терапевтическом подходе.Чтобы отразить рост амбулаторного медицинского обслуживания, было предложено сократить продолжительность исследования до трех дней в стационаре или трех амбулаторных посещений. 2 Однако, поскольку нельзя сравнивать результаты трех амбулаторных посещений и трех дней пребывания в стационаре, у госпитализированных пациентов будут обнаружены разные причины ЛНМ. Вместо использования произвольных количественных критериев времени в определении был реализован количественный критерий обязательных исследований. 3–5 Текущее определение FUO:

    • температура ≥38.3 ° C (101 ° F) не менее двух раз

    • Продолжительность заболевания ≥3 недель или несколько эпизодов лихорадки в течение ≥3 недель

    • без иммунодефицита (нейтропения ≥1 недели за 3 месяца до начало лихорадки; известная ВИЧ-инфекция; известная гипогаммаглобулинемия или использование преднизона в дозе 10 мг или его эквивалента в течение ≥2 недель за 3 месяца до начала лихорадки)

    • Диагноз не определен, несмотря на тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и следующие исследования: скорость оседания эритроцитов или С-реактивный белок, гемоглобин, количество тромбоцитов, количество лейкоцитов и их дифференциация, электролиты, креатинин, общий белок, электрофорез белков, щелочная фосфатаза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, лактат-кератинуклеарная дегидрогеназа. антитела, ревматоидный фактор, микроскопический анализ мочи, ферритин, три посева крови, посев мочи, рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости hy и туберкулиновая кожная проба.

    В литературе описано более 200 причин FUO. Эти причины можно разделить на четыре категории: инфекции, злокачественные новообразования, неинфекционные воспалительные заболевания (NIID, в эту группу входят аутоиммунные и ревматические заболевания, синдромы васкулита и гранулематозные расстройства) и разные причины. 3 , 6 В целом, необычные проявления общих заболеваний составляют большинство случаев.

    В развивающихся странах инфекции являются основной причиной FUO 7–14 , тогда как в развитых странах NIID составляет большинство случаев. 15–18 В нескольких недавних исследованиях не удалось обнаружить причину у значительной части пациентов (таблица). 3,5 , 19–21 Более низкая частота конкретных инфекций, таких как туберкулез и бруцеллез, и различия в доступности современных методов визуализации, таких как КТ, МРТ и ФДГ-ПЭТ / КТ, могут среди прочего вызывать эти отличия.

    Таблица 1.

    Характеристики и результаты когортных исследований этиологии FUO ( 3 100 пациентов, опубликованных за последние 10 лет или из Западной Европы).

    Исследование FUO

    Перед любым дополнительным расследованием необходимо исключить манипуляции с термометром. Дальнейшая диагностическая оценка FUO начинается с выявления потенциальных диагностических ключей (PDC). 3–5 , 22 PDC определяются как все признаки, симптомы и отклонения, указывающие на возможный диагноз. PDC идентифицируются путем полного и повторного сбора анамнеза. Анамнез должен включать информацию о предыдущем медицинском анамнезе, употреблении наркотиков, семейном анамнезе, истории путешествий, сексуальном анамнезе, необычном воздействии из-за занятий или хобби и контактах с животными.Далее поиск PDC осуществляется путем тщательного физического обследования с особым вниманием к глазам, височным артериям, лимфатическим узлам, печени и селезенке, показателям предыдущих инвазивных процедур и полному исследованию кожи и слизистых оболочек. Следует исключить лекарственную лихорадку и искусственную лихорадку. Практически все препараты могут вызывать жар даже после длительного приема. Поскольку они могут маскировать PDC, на этом этапе необходимо прекратить прием всех антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Практически во всех случаях будут присутствовать PDC. 4,5 Дальнейшее расследование должно проводиться под руководством PDC, если таковой имеется. Обследование следует выбирать на основе местной распространенности заболевания. У пациентов без PDC случайная микробиологическая серология имеет низкую диагностическую ценность и поэтому не должна проводиться. 3–5

    Когда PDC отсутствуют или вводят в заблуждение, FUO следует дополнительно оценить в соответствии со стандартным диагностическим протоколом (рис.). Измерение криоглобулинов и исследование глазного дна следует проводить на ранней стадии из-за частого отсутствия типичных симптомов заболеваний, которые могут быть обнаружены с помощью этих исследований, и их относительно невысокой стоимости. 4 Если эти тесты не приводят к окончательному диагнозу, следует перейти к визуализации всего тела, 6 предпочтительно с 18 FDG-PET / CT. 23

    Блок-схема диагностики лихорадки неизвестного происхождения. ALT = аланинтрансаминаза; AST = аспартатаминотрансфераза; CRP = C-реактивный белок; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; ЛДГ = лактатдегидрогеназа; НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты; PDC = потенциальные диагностические ключи.

    FDG-PET (/ CT)

    FDG-PET основан на повышенном поглощении FDG (фтордезоксиглюкозы) активированными воспалительными клетками, что происходит при инфекции, НИИД и злокачественных новообразованиях.В FUO эта неспецифичность является преимуществом, поскольку все они могут вызывать FUO. Роль FDG-PET (/ CT) при FUO была недавно рассмотрена. 24 FDG-PET / CT — это неинвазивный метод визуализации с высокой диагностической эффективностью, поэтому его следует выполнять на ранних этапах исследования FUO. ФДГ-ПЭТ помогала в 40% случаев, а ФДГ-ПЭТ / КТ — в 54% случаев. ФДГ-ПЭТ / КТ более специфичен, поскольку позволяет точно определить анатомическое расположение ФДГ-положительного поражения. Сцинтиграфия меченых лейкоцитов или сцинтиграфия галлия могут использоваться в качестве альтернативы, когда FDG-PET / CT недоступны, но имеют более низкую диагностическую ценность. 6,23,25

    CT

    Диагностическая ценность одного CT ниже, чем эффективность FDG-PET / CT. 5 Это отчасти связано с тем, что при воспалении могут отсутствовать определенные анатомические изменения, особенно на ранних стадиях заболевания, и КТ не может отличить активную инфекцию от остаточных анатомических изменений.

    Биопсия височной артерии

    Заболеваемость гигантоклеточным артериитом при лихорадке неизвестного происхождения варьируется от 1% до более 10% в исследованиях и может возрастать по мере старения населения.Биопсия височной артерии считается исследованием с низким уровнем риска, но часто наблюдаются ложноотрицательные результаты. 26 ФДГ-ПЭТ / КТ — это быстрый и неинвазивный способ выявления гигантоклеточного артериита. 26 Когда FDG-PET / CT в норме, у пожилых пациентов с FUO следует выполнять биопсию височной артерии даже при отсутствии PDC, поскольку васкулит, ограниченный височными артериями, не может быть обнаружен FDG-PET / CT из-за малый диаметр сосудов и высокое поглощение ФДГ в головном мозге. 5 , 25–27

    Биопсия костного мозга

    Хотя аспирация костного мозга может быть диагностической в ​​некоторых случаях, 19 считается полезной только при ЛНЯ с PDC для гематологического заболевания или специфической инфекции в Костный мозг. 4,5 Биопсия костного мозга предпочтительнее аспирации из-за более высокой диагностической эффективности. Исследование под контролем PDC и использование FDG-PET / CT на ранних этапах диагностического обследования FUO повысит диагностическую ценность биопсии костного мозга, поскольку большинство заболеваний костного мозга, вызывающих FUO, будут проявляться физическими отклонениями (например, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) или лабораторное (например, цитопения, повышенный уровень ЛДГ) исследование, или привести к аномальным результатам FDG-PET / CT (в случае лимфомы или метастатических опухолей). 5 Следовательно, биопсия костного мозга не должна выполняться при отсутствии PDC при возможных заболеваниях костного мозга.

    Лечение

    Если все ранее описанные исследования не приводят к постановке диагноза, дальнейшие исследования следует проводить только при ухудшении состояния пациента или при выявлении новых PDC путем повторного сбора анамнеза и физического осмотра. У стабильных пациентов без диагноза в качестве жаропонижающих средств можно применять нестероидные противовоспалительные препараты.

    Если причина лихорадки не обнаружена и состояние пациента ухудшается, несмотря на обширное обследование, следует рассмотреть возможность испытания препарата. Кортикостероиды — это вариант, но их не следует назначать слишком рано, поскольку важные диагностические ключи могут быть изменены или даже исчезнут при лечении стероидами, что откладывает диагностику и целевую специфическую терапию. У пациентов с подозрением на аутовоспалительное заболевание можно попробовать антагонист рецептора интерлейкина-1, анакинру. Смягчение симптомов ожидается в течение 24–48 часов.Если после двухнедельного лечения анакинра неэффективна, положительного эффекта ожидать не следует и прием препарата следует прекратить.

    Прогноз

    Общий прогноз FUO определяется основным заболеванием. У пациентов, у которых не может быть установлена ​​причина FUO, прогноз в целом хороший, а смертность низкая. 21 До 75% пациентов испытывают спонтанную ремиссию лихорадки, хотя это может занять много времени. 4,5,15,20 Лечение НПВП или кортикостероидами еще больше увеличивает эту пропорцию. 5

    Заключение

    Спустя более 50 лет после первого определения FUO остается сложной диагностической проблемой. С развитием более совершенных диагностических методов причина лихорадки часто обнаруживается раньше, чем через три недели после болезни, и поэтому только более трудные для диагностики случаи соответствуют определению FUO. Последнее дополнение к диагностическому протоколу — ранняя ФДГ-ПЭТ / КТ, которая имеет высокую диагностическую ценность. В значительной части всех случаев причина лихорадки не может быть обнаружена.У этих пациентов хороший прогноз.

    Список литературы

    1.. Петерсдорф Р.Г., Бисон ПБ.
    Лихорадка необъяснимого происхождения: сообщение о 100 случаях. Медицина (Балтимор) 1961; 40: 1–30. [PubMed] [Google Scholar] 2. . Дурак Д.Т., ул. ДЦ.
    Лихорадка неизвестного происхождения — пересмотренное и новое определение. Curr Clin Top Infect Dis 1991; 11: 35–51. [PubMed] [Google Scholar] 3. . de Kleijn EM, Vandenbroucke JP, van der Meer JW.
    Лихорадка неизвестного происхождения (FUO). I A. проспективное многоцентровое исследование 167 пациентов с FUO с использованием фиксированных эпидемиологических критериев включения.Нидерландская исследовательская группа FUO. Медицина (Балтимор) 1997; 76: 392–400. [PubMed] [Google Scholar] 4. . де Клейн Э.М., ван Лиер Х. Дж., ван дер Меер Дж. В..
    Лихорадка неизвестного происхождения (FUO). II. Диагностические процедуры в проспективном многоцентровом исследовании 167 пациентов. Нидерландская исследовательская группа FUO. Медицина (Балтимор) 1997; 76: 401–14. [PubMed] [Google Scholar] 5. . Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al. Проспективное многоцентровое исследование лихорадки неизвестного происхождения: результаты структурированного диагностического протокола.Медицина (Балтимор) 2007; 86: 26–38. [PubMed] [Google Scholar] 6. . Ноккарт, округ Колумбия, Вандершуерен С., Блокманс Д.
    Лихорадка неизвестного происхождения у взрослых: 40 лет спустя. J Intern Med 2003; 253: 263–75. [PubMed] [Google Scholar] 7. . Салтоглу Н., Тасова Ю., Мидикли Д. и др. Лихорадка неизвестного происхождения в Турции: оценка 87 случаев за девятилетний период исследования. J Infect 2004; 48: 81–5. [PubMed] [Google Scholar] 8. . Эргонул О, Вилке А, Азап А, Текели Э.
    Пересмотренное определение «лихорадки неизвестного происхождения»: ограничения и возможности.J Infect 2005; 50: 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. . Табак Ф., Мерт А., Челик А.Д. и др. Лихорадка неизвестного происхождения в Турции. Инфекция 2003; 31: 417–20. [PubMed] [Google Scholar] 10. . Чин С., Чен Ю.С., Ли С.С. и др. Лихорадка неизвестного происхождения на Тайване. Инфекция 2006; 34: 75–80. [PubMed] [Google Scholar] 11. . Kucukardali Y, Oncul O, Cavuslu S, et al. Спектр болезней, вызывающих лихорадку неизвестного происхождения в Турции: многоцентровое исследование. Int J Infect Dis 2008; 12: 71–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. . Эфстатиу С.П., Пефанис А.В., Циаку А.Г. и др.Лихорадка неизвестного происхождения: различение инфекционных и неинфекционных причин. Eur J Intern Med 2010; 21: 137–43. [PubMed] [Google Scholar] 13. . Bandyopadhyay D, Bandyopadhyay R, Paul R, Roy D.
    Этиологическое исследование лихорадки неизвестного происхождения у пациентов, поступивших в медицинское отделение учебной больницы в восточной Индии. Журнал J Glob Infect Dis 2011; 3: 329–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. . Мете Б., Ванли Е., Йемисен М. и др. Роль инвазивных и неинвазивных процедур в диагностике лихорадки неизвестного происхождения.Int J Med Sci 2012; 9: 682–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. . de Kleijn EM, van der Meer JW.
    Лихорадка неизвестного происхождения (FUO): отчет о 53 пациентах в голландской университетской больнице. Нет Дж. Мед 1995; 47: 54–60. [PubMed] [Google Scholar] 16. . Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T и др. От затяжного лихорадочного заболевания до лихорадки неизвестного происхождения: проблема продолжается. Arch Intern Med 2003; 163: 1033–41. [PubMed] [Google Scholar] 17. . Зеноне Т.
    Лихорадка неизвестного происхождения у взрослых: оценка 144 случаев в неуниверситетской больнице.Scand J Infect Dis 2006; 38: 632–8. [PubMed] [Google Scholar] 18. . Наито Т., Мизука М., Мицумото Ф. и др. Диагностическое обследование лихорадки неизвестного происхождения: многоцентровое совместное ретроспективное исследование. BMJ Open 2013; 3: e003971. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. . Hot A, Jaisson I, Girard C и др. Результаты исследования костного мозга при диагностике источника лихорадки неизвестного происхождения. Arch Intern Med 2009; 169: 2018–23. [PubMed] [Google Scholar] 20. . Педерсен Т.И., Роед С., Кнудсен Л.С. и др.Лихорадка неизвестного происхождения: ретроспективное исследование 52 случаев с оценкой диагностической полезности FDG-PET / CT. Scand J Infect Dis 2012; 44: 18–23. [PubMed] [Google Scholar] 21. . Vanderschueren S, Eyckmans T, De Munter P, Knockaert D.
    Смертность у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Acta Clin Belg 2014; 69: 12–6. [PubMed] [Google Scholar] 22. . Гаэта ГБ, Фуско FM, Нардиелло С.
    Лихорадка неизвестного происхождения: систематический обзор литературы за 1995-2004 гг. Nucl Med Commun 2006; 27: 205–11.[PubMed] [Google Scholar] 23. . Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, Mudde AH и др. Проспективное многоцентровое исследование значения FDG-PET как части структурированного диагностического протокола у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007; 34: 694–703. [PubMed] [Google Scholar] 24. . Куйзер И.Дж., Бликер-Роверс С.П., Ойен В.Дж.
    ФДГ-ПЭТ при лихорадке неизвестного происхождения. Semin Nucl Med 2013; 43: 333–9. [PubMed] [Google Scholar] 25. . Мурад О, Пальда В, Детский А.С.
    Комплексный научно-обоснованный подход к лечению лихорадки неизвестного происхождения.Arch Intern Med 2003; 163: 545–51. [PubMed] [Google Scholar] 26. . Бессон Флорида, Париенти Дж. Дж., Бьенвеню Б. и др. Диагностическая эффективность позитронно-эмиссионной томографии (1) (8) F-фтордезоксиглюкозы при гигантоклеточном артериите: систематический обзор и метаанализ. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011; 38: 1764–72. [PubMed] [Google Scholar] 27. . Bleeker-Rovers CP, Bredie SJ, van der Meer JW и др. Позитронно-эмиссионная томография F-18-фтордезоксиглюкозы в диагностике и динамическом наблюдении пациентов с различными типами васкулитов.Нет Дж. Мед 2003; 61: 323–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. . Ху Й, Лу Х, Чжан И и др. Лихорадка неизвестного происхождения: повторное обследование 142 случаев в высокоспециализированной китайской больнице. Biosci Trends 2008; 2: 44–6. [PubMed] [Google Scholar]

    ОТЧЕТ ПО 100 СЛУЧАЯМ: Медицина

    Что вы по профессии? Academic MedicineAcute Уход NursingAddiction MedicineAdministrationAdvanced Практика NursingAllergy и ImmunologyAllied здоровьеАльтернативная и комплементарной MedicineAnesthesiologyAnesthesiology NursingAudiology & Ear и HearingBasic ScienceCardiologyCardiothoracic SurgeryCardiovascular NursingCardiovascular SurgeryChild NeurologyChild PsychiatryChiropracticsClinical SciencesColorectal SurgeryCommunity HealthCritical CareCritical Уход NursingDentistryDermatologyEmergency MedicineEmergency NursingEndocrinologyEndoncrinologyForensic MedicineGastroenterologyGeneral SurgeryGeneticsGeriatricsGynecologic OncologyHand SurgeryHead & Neck SurgeryHematology / OncologyHospice & Паллиативная CareHospital MedicineInfectious DiseaseInfusion Сестринское делоВнутренняя / Общая медицинаВнутренняя / лечебная ординатураБиблиотечное обслуживание Материнское обслуживание ребенкаМедицинская онкологияМедицинские исследованияНеонатальный / перинатальный неонатальный / перинатальный уходНефрологияНеврологияНейрохирургияМедицинско-административное сестринское дело ecialtiesNursing-educationNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyObstetrics & Gynecology NursingOccupational & Environmental MedicineOncology NursingOncology SurgeryOphthalmology / OptometryOral и челюстно SurgeryOrthopedic NursingOrthopedics / Позвоночник / Спорт Медицина SurgeryOtolaryngologyPain MedicinePathologyPediatric SurgeryPediatricsPharmacologyPharmacyPhysical Медицина и RehabilitationPhysical Терапия и женщин Здоровье Физическое TherapyPlastic SurgeryPodiatary-generalPodiatry-generalPrimary Уход / Семейная медицина / Общие PracticePsychiatric Сестринское делоПсихиатрияПсихологияОбщественное здравоохранениеПульмонологияРадиационная онкология / ТерапияРадиологияРевматологияНавыки и процедурыСонотерапияСпорт и упражнения / Тренинги / ФитнесСпортивная медицинаХирургический уходПереходный уходТрансплантационная хирургияТерапия травмТравматическая хирургияУрологияЖенское здоровье Уход за ранамиДругое

    Что ваша специальность? Addiction MedicineAllergy & Clinical ImmunologyAnesthesiologyAudiology & Speech-Language PathologyCardiologyCardiothoracic SurgeryCritical Уход MedicineDentistry, Oral Surgery & MedicineDermatologyDermatologic SurgeryEmergency MedicineEndocrinology & MetabolismFamily или General PracticeGastroenterology & HepatologyGenetic MedicineGeriatrics & GerontologyHematologyHospitalistImmunologyInfectious DiseasesInternal MedicineLegal / Forensic MedicineNephrologyNeurologyNeurosurgeryNursingNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyOncologyOphthalmologyOrthopedicsOtorhinolaryngologyPain ManagementPathologyPediatricsPlastic / Восстановительная SugeryPharmacology & PharmacyPhysiologyPsychiatryPsychologyPublic, Окружающая среда и гигиена трудаРадиология, ядерная медицина и медицинская визуализацияФизическая медицина и реабилитация Респираторная / легочная медицинаРевматологияСпортивная медицина / наукаХирургия (общая) Травматологическая хирургияТоксикологияТрансплантационная хирургияУрологияСосудистая хирургияВироло у меня нет медицинской специальности

    Каковы ваши условия работы? Больница на 250 коекБольница на более 250 коекУправление престарелыми или хосписы Психиатрическое или реабилитационное учреждениеЧастная практикаГрупповая практикаКорпорация (фармацевтика, биотехнология, инженерия и т. Д.) Докторантура Университета или медицинского факультета Магистратура или 4-летнего академического университета Общественный колледж Правительство Другое

    Пирексия неизвестного происхождения. Информация о PUO. Информация о лихорадке

    Определение

    Петерсдорф и Бисон определили гипертермию неизвестного происхождения (PUO) в 1961 г. [1] . Это определяется как:

    • Температура выше 38.3 ° C несколько раз.
    • Сопровождается болезнью более трех недель.
    • Невозможность поставить диагноз после одной недели стационарного обследования.

    Это время позволило исключить пациентов с длительными, но самоограничивающимися вирусными заболеваниями, что дало время для завершения исследований. В настоящее время в него включены пациенты, которым поставлен диагноз после двух амбулаторных посещений или трех дней пребывания в больнице.

    Иногда используется термин «лихорадка неизвестного происхождения» (FUO).PUO и FUO взаимозаменяемы в научной литературе. PUO используется в этой статье для единообразия.

    Дополнительные категории были введены в 1991 году, в том числе [2] :

    • Нозокомиальный PUO у больничных пациентов с лихорадкой 38,3 ° C в нескольких случаях, вызванной отсутствием процесса или инкубацией при поступлении, если исходные культуры отрицательны. и диагноз неизвестен после трех дней расследования.
    • Нейтропенический PUO, который включает пациентов с лихорадкой, как указано выше, с нейтрофилами <1 x 10 9 , с исходными отрицательными культурами и диагнозом, не определенным через три дня.
    • ВИЧ-ассоциированный PUO, который включает ВИЧ-инфицированных пациентов с лихорадкой, как указано выше, в течение четырех недель в качестве амбулаторных пациентов или трех дней в качестве стационарных пациентов с неопределенным диагнозом после трех дней исследования, когда для инкубации культур было предоставлено не менее двух дней .

    Общие причины гипертермии неизвестного происхождения

    [3, 4]

    В большинстве случаев это необычные проявления общих заболеваний, например туберкулез, эндокардит, заболевание желчного пузыря и ВИЧ-инфекция, а не редкие или экзотические заболевания.

    • У взрослых инфекции и рак (25-40% случаев каждый) составляют большинство PUO [5] . На аутоиммунные заболевания приходится 10-20% случаев.
    • У детей инфекционные заболевания (37,6%) являются основной причиной PUO, за ними следуют злокачественные новообразования (17,2%), различные заболевания (16,1%) и коллагеновые сосудистые заболевания (14,0%).

    PUO, связанный со здравоохранением

    Общие причины включают вызванную лекарствами лихорадку, послеоперационные осложнения (например, скрытые абсцессы), септический тромбофлебит, рецидивирующую легочную эмболию, инфаркт миокарда / синдром Дресслера, инсульт, реакции переливания крови и Clostridium difficile колит.

    Бактериальный

    • Абсцессы:
      • Локализующие симптомы могут отсутствовать.
      • Предыдущая операция на брюшной полости или тазу, травма или дивертикулез или перитонит в анамнезе увеличивают вероятность скрытого внутрибрюшного абсцесса.
      • Чаще всего они находятся в поддиафрагмальном пространстве, печени, правом нижнем квадранте, забрюшинном пространстве или тазу у женщин.
    • Туберкулез — когда происходит диссеминация (например, у пациентов с ослабленным иммунитетом), первоначальное проявление, скорее всего, будет состоять из конституциональных симптомов, чем локализующих признаков.CXR может быть нормальным.
    • Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — это редкие причины. Перинефрические абсцессы иногда не могут сообщаться с мочевыводящей системой, что приводит к нормальному анализу мочи.
    • Эндокардит (это редкая причина PUO):
      • Культуральный эндокардит регистрируется в 5-10% случаев эндокардита.
      • Группа HACEK отвечает за 5-10% случаев инфекционного эндокардита и является наиболее частой причиной грамотрицательного эндокардита среди людей, не злоупотребляющих внутривенными препаратами:
        • Это группа грамотрицательных бактерий — H aemophilus spp., ( H. parainfluenzae , H. aphrophilus и H. paraphrophilus ), A ctinobacillus actinomycetemcomitans , C ardiobacterium hominis , E corrodens ikella ingella видов
        • Они являются частью нормальной ротоглоточной флоры, выращивают медленно и предпочитают атмосферу, обогащенную углекислым газом.
        • Из-за высоких требований к росту они часто являются причиной эндокардита с отрицательным посевом.
      • Самая частая причина отрицательных посевов крови — предшествующая антибактериальная терапия.
    • Инфекции гепатобилиарной системы (например, холангит) — они могут возникать без местных признаков и только с незначительно повышенными или нормальными LFT, особенно у пожилых людей.
    • Остеомиелит — обычно вызывает локальную боль или дискомфорт, по крайней мере, спорадически.
    • Бруцеллез — это следует учитывать у пациентов с стойкой лихорадкой и в анамнезе контактов с крупным рогатым скотом, свиньями, козами или овцами или у пациентов, потребляющих сырые молочные продукты.
    • Borrelia recurrentis — передается клещами. Это вызывает возвратный тиф.
    • Другие спирохетальные заболевания, которые могут вызывать PUO — к ним относятся Spirillum minor (лихорадка от укусов крыс), Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма) и Treponema pallidum (сифилис).

    Вирус

    • Вирусы герпеса (такие как цитомегаловирус (CMV) и вирус Эпштейна-Барра (EBV) — они могут вызывать длительные лихорадочные заболевания с конституциональными симптомами и без явных проявлений органов, особенно у пожилых людей.
    • HIV [6] :
      • Длительные приступы лихорадки часто встречаются у пациентов с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции.
      • Большинство заболевших носят инфекционный характер. Остальные из них в основном связаны с лимфомами, а небольшая их часть — с самим ВИЧ.
      • Пациенты со СПИДом и лимфомой часто имеют экстранодальное поражение, особенно ЦНС, желудочно-кишечный тракт, печень и костный мозг.
      • Пациент с низким числом CD4, который поступает с прогрессирующей одышкой, непродуктивным кашлем и гипоксией, должен пройти обследование на пневмоцистную пневмонию (PCP).Пациента с лихорадкой, жидким стулом, болями в животе и недавней антимикробной терапией следует обследовать на предмет колита C. difficile .
      • Если не инфекционный, то рассмотрите злокачественные новообразования, реакции на лекарства (например, на антиретровирусные препараты) и аутоиммунные состояния (редко при ВИЧ).

    Грибки

    Иммуносупрессия, использование антибиотиков широкого спектра действия, наличие внутрисосудистых устройств и полное парентеральное питание — все это предрасполагает людей к диссеминированным грибковым инфекциям.

    Паразиты

    • Токсоплазмоз — это следует учитывать у пациентов с лихорадкой и увеличением лимфатических узлов.
    • Виды трипаносомы, лейшмании и амебы — они могут редко вызывать ПУО.
    • Малярия — самая частая причина лихорадки у возвращающегося путешественника.

    Риккетсиозные организмы

    Coxiella burnetii могут вызывать хронические инфекции, у пациентов с ППО может выявляться хроническая лихорадка Ку или эндокардит, вызванный Ку-лихорадкой.

    Psittacosis

    Заражение возбудителем, Chlamydophila psittaci следует рассматривать у пациента с PUO, который в анамнезе контактировал с птицами.

    Венерическая лимфогранулема

    [7]

    Это тоже следует учитывать, но бывает редко.

    Новообразования

    • Лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома — они могут вызывать PUO.
    • Лейкемии — они также могут быть причиной.
    • Среди солидных опухолей почечно-клеточная карцинома чаще всего ассоциируется с PUO.
    • Солидные опухоли (такие как аденокарциномы груди, печени, толстой кишки или поджелудочной железы) и метастазы в печень из любого первичного очага — они могут проявляться лихорадкой.
    • Злокачественный гистиоцитоз — это редкое, быстро прогрессирующее злокачественное заболевание.

    Лекарственная лихорадка

    [8]

    Лекарственная лихорадка может вызывать широкий спектр лекарств:

    • Наиболее распространенными являются бета-лактамные антибиотики, прокаинамид (сейчас прекращено) и изониазид. Прекращение приема препарата обычно приводит к выздоровлению в течение двух дней.
    • Обычно сопровождается сыпью.

    Коллагеновые сосудистые и аутоиммунные заболевания

    Гранулематозные заболевания

    Васкулиты

    Периферическая легочная эмболия

    Периферическая легочная эмболия и скрытый тромбофлебит могут вызывать PUO.

    Наследственные болезни

    Семейная средиземноморская лихорадка.

    Гипертиреоз и подострый тиреоидит

    • Это наиболее частые эндокринные причины PUO.
    • Надпочечниковая недостаточность — редкая, но потенциально смертельная причина PUO.

    Болезнь Кикучи

    Болезнь Кикучи представляет собой самоограничивающийся некротизирующий лимфаденит. Сообщается, что это причина PUO.

    Не диагностировано

    10-15% пациентов остаются недиагностированными, несмотря на обширные исследования, и у 75% из них лихорадка проходит спонтанно. В остальном же диагноз можно сделать по другим признакам и симптомам.

    Эпидемиология

    Это обычная проблема. В западных странах заболевания соединительной ткани, синдромы васкулита и гранулематозные заболевания являются наиболее частыми неинфекционными причинами.Среди этих состояний гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия являются наиболее частым специфическим диагнозом у пожилых людей. У более молодых пациентов наиболее частым диагнозом является болезнь Стилла, начинающаяся у взрослых.

    Диагностика

    [3, 4]

    Первым делом необходимо самостоятельно подтвердить температуру. Обратите внимание на признаки, обычно сопровождающие лихорадку, например тахикардию, озноб. Очень важно тщательно собрать анамнез:

    • Узнайте о симптомах во всех основных системах.Включите общие жалобы — например, лихорадку, потерю веса, ночную потливость, головные боли и сыпь.
    • Запишите все жалобы, даже если они отсутствуют в данный момент. Важны перенесенные ранее болезни, включая хирургические операции и психиатрические проблемы.
    • Обсудите питание, включая потребление молочных продуктов и их источник.
    • В анамнезе следует регистрировать лекарства, отпускаемые без рецепта, рецептурные лекарства и любые запрещенные вещества.
    • Статус иммунизации должен быть задокументирован.
    • Узнайте о семейном анамнезе болезни.
    • Профессиональный анамнез должен включать воздействие химикатов / животных.
    • Изучите историю путешествий и рекреационных привычек, включая возможное воздействие клещей и других переносчиков инфекции.
    • Необходимо записывать сексуальный анамнез.

    Обследование пациента

    Это должно включать:

    • Документирование лихорадки и исключение искусственной лихорадки (может быть до 10% случаев), которые являются важными ранними этапами физического обследования.
    • Измерение температуры более одного раза и при наличии другого. Электронные термометры позволяют быстро и однозначно задокументировать лихорадку.
    • Такие болезни, как бруцеллез, боррелиоз Лайма и болезнь Ходжкина, как правило, вызывают повторяющиеся приступы лихорадки.
    • Физикальное обследование следует повторять ежедневно, пока пациент находится в больнице. В частности, обратите внимание на:
      • Сыпь.
      • Увеличение лимфатических узлов.
      • Признаки артрита.
      • Новые / изменяющиеся сердечные шумы.
      • Болезненность или жесткость в животе.
      • Фундаментальные изменения и неврологический дефицит.
    • Характер лихорадки обычно мало помогает в диагностике. Корреляция между типами лихорадки и конкретными заболеваниями слабая. Исключение составляет третичная и четверная малярия, когда диагноз обычно ставится в течение трех недель.

    Исследования

    [3, 4]

    • FBC, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), U & Es, C-реактивный белок (CRP), LFT, антинуклеарные антитела (ANA), резус-фактор и TFT.
    • сканирование меченых лейкоцитов; в этом исследовании лейкоциты метят экстракорпорально, а затем повторно вводят пациенту. Он используется для выявления участков сепсиса. Если у пациента нейтропения, можно использовать донорские лейкоциты. Ложноположительные результаты сканирования могут возникать при гематомах и воспалительных заболеваниях. Ложноотрицательные результаты могут иметь место при хроническом сепсисе.
    • Посевы крови (желательно после того, как не принимали антибиотики в течение нескольких дней) следует брать в разное время и из разных мест.Посев в течение двух недель для выявления медленнорастущих организмов, при необходимости — на специальных средах.
    • Посев мочи, мокроты, стула, спинномозговой жидкости и утреннего желудочного аспирата (при подозрении на туберкулез).
    • Следует рассмотреть возможность рентгенологического исследования, компьютерной томографии брюшной полости и эхокардиографии (при подозрении на эндокардит или миксому предсердий).
    • КТ, внутривенная пиелограмма (ВВП), МРТ и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — все это имеет место в диагностике.
    • Гибридная фтордезоксиглюкоза (18 F) (FDG-PET) / CT — метод с высокой чувствительностью и относительной неспецифичностью в отношении злокачественных новообразований, инфекций и воспалений [5] .Это делает его идеальным диагностическим инструментом для исследования PUO. Его предпочтительно использовать на ранних этапах обследования пациента, чтобы направлять более целенаправленные исследования. Однако следует учитывать возможность ложных срабатываний.
    • Инвазивные процедуры при обнаружении отклонений от нормы:
      • Люмбальная пункция при головной боли.
      • Биопсия кожи при сыпи.
      • Лимфатическая аспирация или биопсия при лимфаденопатии.
      • У ВИЧ-инфицированного пациента — аспирация или биопсия костного мозга.
      • Аномальные LFT требуют биопсии печени (даже если она нормального размера).
      • Лапароскопия или лапаротомия редко необходимы в свете современных диагностических методов, но могут потребоваться у пациентов, состояние которых ухудшается.
    • Терапевтические испытания, если есть серьезные подозрения на диагноз — например, туберкулез, бруцеллез.

    Управление

    Это будет зависеть от диагноза. Фундаментальный принцип в лечении FUO состоит в том, что эмпирическая антимикробная терапия должна быть воздержана, когда это возможно, у стабильного пациента без нейтропении или с ослабленным иммунитетом и / или не в критическом состоянии до тех пор, пока не будет определена причина лихорадки, чтобы это лечение можно было адаптировать. к конкретному диагнозу.Этот подход основан на наблюдении, что неспецифическое лечение редко излечивает PUO и может задержать постановку правильного диагноза [9] . Однако есть три важных исключения из этого правила:

    • Случаи, соответствующие критериям эндокардита с отрицательным посевом.
    • Случаи, указывающие на скрытый диссеминированный туберкулез (или другие гранулематозные инфекции).
    • Случаи подозрения на височный артериит (с потерей зрения).

    У хозяина с ослабленным иммунитетом

    Любой курс лечения должен включать рассмотрение риска: пользы для пациента.Пациент может клинически хорошо чувствовать себя без лихорадки; однако лечение широкого спектра действия может вызвать изнуряющие побочные эффекты.

    PUO у ВИЧ-инфицированных пациентов

    Большинство из них являются результатом оппортунистических инфекций среди пациентов, не получающих антиретровирусную терапию (АРТ), или пациентов с подавленной вирусной нагрузкой. Их распространенность меняется в зависимости от географического положения пациента [10] . 18F FDG-PET / CT определила причину PUO у 85% пациентов с ВИЧ в одном исследовании [11] . Причины включали туберкулез (n = 8), лимфому (n = 3), нетуберкулезные микобактерии (n = 3), пневмококковую инфекцию (n = 1), висцеральный диссеминированный лейшманиоз (n = 1) и стоматологическую инфекцию (n = 1).У остальных 3 пациентов была лекарственная лихорадка или лихорадка, связанная с ВИЧ.

    Пациенты с нейтропенией

    Это также обсуждается в отдельной статье «Пациенты с нейтропенией и режимы нейтропении». Течение болезни может быть быстрым, прогрессирующим и опасным для жизни:

    • У пациентов с нейтропенией лихорадка может быть первым и единственным признаком бактериемии:
      • В прошлом в основном были ответственны грамотрицательные микроорганизмы, но теперь грамположительные. наиболее распространенные изоляты во многих единицах, особенно коагулазонегативные стафилококки.Однако около 70% культур будут отрицательными, несмотря на тщательные исследования, и требуется эмпирическое лечение.
      • При высокой лихорадке без явного очага или положительных культур вероятна глубокая грибковая инфекция, и при лихорадке, сохраняющейся более 72 часов, следует добавить противогрибковое средство. На протяжении многих лет амфотерицин был золотым стандартом. Однако сейчас доступны более переносимые (но более дорогие) варианты, включая флуконазол, итраконазол и позаконазол. Амфотерицин рекомендуется в качестве эмпирического противогрибкового средства для лечения пациентов с длительной нейтропенией.
    • Возьмите посев и начните немедленную антибактериальную терапию, прежде чем ждать результатов:
      • Обычно используемые схемы включают антипсевдомонадный пенициллин плюс аминогликозид — например, пиперациллин / гентамицин; цефалоспорин третьего поколения — например, цефтазидим или меропенем.
      • Они очень эффективны против обычных грамотрицательных организмов, но менее эффективны против грамположительных, которые в настоящее время являются более распространенной проблемой. Надежно эффективными антибиотиками против них являются гликопептиды, например ванкомицин.Обычно они не добавляются к эмпирическому лечению из-за их токсичности и стоимости, а также того факта, что коагулазонегативные стафилококки редко вызывают смерть.
      • Как правило, ванкомицин следует использовать только в том случае, если известны результаты посева крови. Были разработаны новые варианты, но, несмотря на более высокие показатели излечения, не было показано, что они более эффективны в снижении смертности.
    • Если пациент отвечает на начальное лечение, продолжайте как минимум семь дней, в идеале до тех пор, пока количество нейтрофилов не достигнет> 0.5 х 10 9 / л. В противном случае терапию следует изменить.

    У пациентов с иммуносупрессией без нейтропении ситуация редко представляет непосредственную угрозу для жизни, и диагноз следует проводить, как указано выше.

    Комплексный научно-обоснованный подход к лечению лихорадки неизвестного происхождения | Инфекционные болезни | JAMA Internal Medicine

    Фон
    Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНП) определяется как температура выше 38.3 ° C несколько раз и продолжительностью более 3 недель, при этом диагноз остается неопределенным после 1 недели исследования.

    Методы
    Был проведен систематический обзор для разработки рекомендаций по диагностике FUO, основанных на фактических данных. В базе данных MEDLINE был проведен поиск (с января 1966 г. по декабрь 2000 г.) для выявления статей, относящихся к FUO. Статьи включались, если популяция пациентов соответствовала критериям FUO, и они касались естественного течения, прогноза или спектра заболеваний или оценивали диагностический тест в FUO.Качество полученных статей оценивалось как «хорошее», «удовлетворительное» или «плохое», и были рассчитаны чувствительность, специфичность и диагностическая ценность тестов. Рекомендации были сделаны в соответствии с силой доказательств.

    Результаты
    Сообщается, что распространенность FUO среди госпитализированных пациентов составляет 2,9%. Одиннадцать исследований показывают, что спектр заболеваний включает «отсутствие диагноза» (19%), инфекции (28%), воспалительные заболевания (21%) и злокачественные новообразования (17%). Важными соображениями были тромбоз глубоких вен (3%) и височный артериит у пожилых людей (16-17%).Четыре хороших исследования естественной истории показывают, что большинство пациентов с недиагностированной ЛНМ выздоравливают спонтанно (51% -100%). Одно качественное исследование показало высокую специфичность (99%) диагностики эндокардита при лихорадке неизвестного происхождения с применением критериев Дьюка. Одно качественное исследование показало, что диагностическая ценность компьютерной томографии брюшной полости составляет 19%. Десять исследований ядерной визуализации показали, что технеций является наиболее многообещающим изотопом, демонстрируя высокую специфичность (94%), хотя и низкую чувствительность (40–75%) (2 исследования удовлетворительного качества).Два исследования удовлетворительного качества показали, что биопсия печени имеет высокую диагностическую ценность (14-17%), но сопряжена с риском причинения вреда (смерть 0,009-0,12%). Эмпирические культуры костного мозга показали низкую диагностическую ценность от 0% до 2% (2 статьи удовлетворительного качества).

    Выводы
    Диагностика FUO может быть подтверждена критериями Дьюка для эндокардита, компьютерной томографией брюшной полости, ядерным сканированием с использованием изотопа на основе технеция и биопсией печени (от достаточных до надежных). Рутинные посевы костного мозга не рекомендуются.

    ЛИХОРАДКА неизвестного происхождения (FUO) определяет синдром лихорадки, который не разрешается спонтанно, причина которого остается неуловимой после обширных диагностических исследований. Петерсдорф и Бисон 1 впервые предложили термин лихорадка неизвестного происхождения в 1961 году и четко определили ее как температуру выше 38,3 ° C в нескольких случаях и продолжающуюся более 3 недель, с диагнозом, который остается неопределенным после 1 недели лечения. исследования в больнице.Петерсдорф и Бисон выбрали трехнедельную лихорадку, чтобы устранить вирусные заболевания, купирующиеся самостоятельно, и дать достаточно времени для завершения соответствующих первоначальных исследований. За последние 40 лет медицинское обслуживание перешло от стационарного к амбулаторному. В результате в настоящее время стало широко признано, что требование об оценке в течение 1 недели в больнице должно быть изменено таким образом, чтобы теперь можно было проводить оценку в амбулаторных условиях. 2

    Лихорадка неизвестного происхождения расстраивает пациентов и врачей, потому что диагностическое обследование часто включает в себя многочисленные неинвазивные и инвазивные процедуры, которые иногда не могут объяснить лихорадку.Известно более 200 различных причин FUO. 3 , 4 На сегодняшний день нет опубликованных руководств или основанных на фактических данных рекомендаций по диагностическому лечению FUO. Литература, посвященная FUO, включает серии случаев и когортные исследования. В FUO нет диагностического золотого стандарта, по которому можно было бы сравнивать другие диагностические тесты. Окончательный диагноз устанавливается несколькими способами, включая естественный анамнез, биопсию, хирургическое вмешательство, патологоанатомические исследования, а также другие методы визуализации.По этим причинам существуют разногласия относительно того, что должно составлять комплексное диагностическое обследование.

    Чтобы иметь структурированный, разумный и эффективный подход, клиницист должен иметь представление о спектре заболевания и тестовых характеристиках различных диагностических методов, доступных при оценке FUO. Рациональный подход также должен основываться на относительной частоте различных причин и их важности для здоровья пациента.Для целей этой статьи FUO не предназначен для охвата лиц с ослабленным иммунитетом или необъяснимой лихорадкой у детей. Лихорадка неизвестного происхождения у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека, у пациентов с известными злокачественными новообразованиями и у детей имеет другое диагностическое различие и не будет рассматриваться в этой статье.

    В базе данных

    MEDLINE был произведен поиск статей, связанных с FUO. Поиск включал статьи на английском языке, опубликованные в период с января 1966 года по декабрь 2000 года, с использованием медицинской предметной рубрики лихорадка неизвестного происхождения и текстовых слов FUO , PUO и гипертермия неизвестного происхождения .Статьи включались, если популяция пациентов была четко определена и соответствовала критериям, установленным Petersdorf and Beeson 1 для FUO, и если они касались естественного течения, прогноза или спектра заболеваний или оценивали диагностический тест в FUO. Статьи были исключены, если они были посвящены пациентам с ослабленным иммунитетом, лицам моложе 18 лет и пациентам с инфекцией вируса иммунодефицита человека или раком. Чтобы идентифицировать группу пациентов, аналогичную нашей, были включены только группы пациентов из Северной Америки, Западной Европы и Скандинавии.В Кокрановском обзоре не было обнаружено ни одной релевантной статьи. Ссылки на выбранные статьи были просмотрены для выявления других релевантных статей

    Мы определяем диагностическую ценность как количество пациентов с положительными результатами тестов, деленное на количество всех протестированных пациентов. Абсолютное значение диагностической ценности не следует рассматривать независимо, а скорее вместе с информацией о способности теста выявлять серьезное и потенциально излечимое заболевание и все клинически важные токсические эффекты диагностического теста.

    Неблагоприятные эффекты диагностических тестов были извлечены из каждого отдельного исследования и из отдельного обзора литературы. В базе данных MEDLINE был произведен поиск статей, в которых выявлялись осложнения и побочные эффекты инвазивных диагностических тестов.

    Систематический процесс, используемый для выработки окончательных рекомендаций

    Статьи, соответствующие критериям отбора, были представлены в виде таблицы.Критерии были разработаны для оценки методологического качества диагностических тестов и исследований естественной истории на основе опубликованных методов Целевой группы профилактических служб США. 5 Доказательства систематически анализировались путем присвоения оценки качества каждой статье в соответствии с априорными критериями. Хотя важность дизайна исследования остается главной основой для оценки силы доказательств, не все исследования в рамках плана исследования имеют одинаковую внутреннюю валидность. Для более четкой оценки внутренней валидности отдельных исследований в рамках исследовательского дизайна использовались критерии, специфичные для дизайна, которые позволяют классифицировать исследования по трем внутренним категориям валидности: «хорошо»,
    «справедливо» и «плохо».«Таким образом, все отдельные исследования получают 2 кода: 1 для дизайна исследования и 1 (хорошо, удовлетворительно, плохо) для внутренней валидности в рамках его дизайна.

    Затем был синтезирован совокупность доказательств, доступных по каждой теме, и были даны рекомендации, основанные на следующих соображениях: опубликованная распространенность заболевания, рабочие характеристики теста (диагностическая ценность, чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные отношения вероятности), вред тест, сила доказательств, подтверждающих использование теста (дизайн исследования и оценка качества), и вред диагностического теста.Например, элементами, которые могут привести к рекомендации о проведении теста, будут хорошие рабочие характеристики и отсутствие вреда, даже при наличии ограниченных доказательств, или тест с умеренными рабочими характеристиками, но многочисленные исследования удовлетворительного качества, демонстрирующие некоторую пользу. Также чаще рекомендовали тесты, направленные на выявление общих заболеваний. В окончательных рекомендациях использовалась формулировка, определенная Канадской целевой группой по профилактике здравоохранения, которая была изменена для применения к диагностическому тесту.

    Сводные таблицы естествознания, прогнозов и диагностических исследований, а также приложения, которые описывают критерии, разработанные для отбора исследований и оценки методологического качества диагностических тестов и исследований естествознания, доступны по запросу авторов.

    Распространенность и спектр заболеваний

    Иикуни и др. 6 задокументировали, что из 5245 пациентов, поступивших в отделение внутренней медицины в период с 1982 по 1992 год в больнице Университета Китасато, Канагава, Япония, 153 (2.9%) имели FUO. Kazanjian 7 сообщил, что из 6250 консультаций по инфекционным заболеваниям, проведенных в 3 общинных больницах Род-Айленда в период с 1984 по 1990 год, 86 соответствовали критериям FUO (т.е. 1 FUO на каждые 73 запрошенных консультации). Поскольку FUO охватывает широкий спектр как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний, мы полагаем, что значительная часть пациентов будет обследована терапевтами общего профиля с последующей консультацией узких специалистов (например, по инфекционным заболеваниям, онкологии или ревматологии).

    Важно понять спектр заболевания, прежде чем рассматривать полезность диагностических инструментов при оценке FUO. Причины FUO традиционно были разделены на 1 из 4 категорий: инфекционные, злокачественные, воспалительные и неопределенные.

    Есть 11 серий, которые включают более 1000 пациентов, которые сообщили о диагностических объектах, составляющих FUO. 1 , 7 -16 Группирование всех пациентов, собранных с 1952 по 1994 год, показывает, что спектр заболеваний включает инфекции в 28% и воспалительные заболевания в 21%.Злокачественные новообразования составляют меньшую долю (17%). Причина никогда не устанавливается у значительной части (19%) пациентов.

    Спектр заболевания также значительно изменился со времени первой проспективно собранной серии из 100 пациентов. За последние 40 лет доля случаев ЛНМ, вызванных инфекциями и новообразованиями, снизилась. Простое обнаружение солидных опухолей и аномальных лимфатических узлов с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии (КТ) привело к уменьшению количества опухолей как частой причины ЛНМ, в результате чего злокачественные новообразования с меньшей вероятностью проявляются при длительной недиагностированной лихорадке.Наименьшую долю составляли пациенты с недиагностированным ФНП. В настоящее время у большинства пациентов с ФНП причина так и не установлена ​​(рис. 1).

    Наиболее частыми инфекционными причинами, зарегистрированными в литературе, являются туберкулез и внутрибрюшные абсцессы. 1 , 7 , 9 , 10,13 , 14 Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями являются болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома. 1 , 7 , 9 , 10,13 , 14 Височный артериит составляет от 16% до 17% всех причин лихорадки неизвестного происхождения у пожилых людей. 17 , 18

    Исходы пациентов с ФНМЯ зависят от первопричины. 1 , 7 , 10 , 12 , 13 В целом от 12% до 35% пациентов умрут от причин, связанных с ЛНН 1 , 7 , 10 , 12 , 13 ; От 52% до 100% пациентов с окончательным диагнозом злокачественной опухоли умирают в течение 5 лет после постановки диагноза. 1 , 7 , 10 , 12 Смертность намного ниже, если инфекция определена как причина FUO (8-22%). 1 , 7 , 10 , 12 Следовательно, лучшим предиктором выживаемости является категория заболевания, при которой злокачественная опухоль приводит к самой высокой смертности. Прогноз для пациентов с FUO, у которых не может быть идентифицирована причина, отличный. 1 , 6 , 10 , 13 , 19 У большинства этих пациентов наблюдается спонтанное выздоровление (51% -100%), и лишь небольшая часть страдает стойкой лихорадкой (0% -30%) .

    Ограничения литературы по fuo

    Литература, посвященная FUO, включает тематические или когортные исследования.В литературе FUO нет рандомизированных контролируемых испытаний. Большинство этих пациентов были выявлены в центрах третичной медицинской помощи; однако в ряде исследований сообщается об их опыте работы в общественных больницах.

    Ограничения литературы по диагностическим тестам на fuo

    В FUO нет диагностического золотого стандарта, по которому можно было бы сравнивать другие диагностические тесты.Окончательный диагноз устанавливается несколькими способами, включая естественный анамнез, биопсию, хирургическое вмешательство и патологоанатомические исследования, а также другие методы визуализации. Оцениваемые диагностические тесты проводились на разных этапах расследования. Определения истинно положительных, ложноположительных, истинно отрицательных и ложно отрицательных результатов варьируются от исследования к исследованию. Поэтому к расчетам и значимости чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности, отрицательной прогностической ценности и отношений правдоподобия следует относиться с осторожностью.

    Хотя нет замены тщательному анализу анамнеза и физическому обследованию, результаты полного обзора анамнеза и тщательного физического обследования неизвестны, поскольку они никогда не изучались. В обзорных статьях и статьях, оценивающих диагностический тест в FUO, прямо указывается, что необходимо провести определенное количество расследований, чтобы случай квалифицировался как FUO. Они менялись на протяжении многих лет, и мы составили следующий список минимальных диагностических оценок на основе обзора всей литературы (Таблица 1).

    Одним из первых шагов, которые необходимо предпринять, является подтверждение наличия настоящей лихорадки. Пациенты должны быть проинструктированы записывать и измерять свою температуру ежедневно. Паттерн лихорадки мало что добавляет к диагностике. 20 Кроме того, следует по возможности прекратить прием всех лекарств на ранней стадии обследования, чтобы исключить лекарственную лихорадку. Сохранение лихорадки более 72 часов после отмены подозреваемого лекарственного средства позволяет сделать вывод о том, что лекарственное средство не является причиной повышения температуры тела. 21

    Рекомендуемые диагностические тесты, для которых существуют доказательства

    КТ брюшной полости должна быть одним из первых исследований ЛНМЯ, поскольку она имеет высокую диагностическую ценность и может выявить 2 из наиболее частых причин ФНП: внутрибрюшные абсцессы и лимфопролиферативные расстройства.Ретроспективная серия случаев КТ брюшной полости при обследовании FUO показала диагностическую ценность 19%. 22 Клиническое наблюдение в 32 из 47 случаев, в которых КТ брюшной полости было нормальным, выявило только 1 пациента с интраабдоминальной патологической причиной (лимфома).

    Десять исследований удовлетворительного методологического качества оценили тестовые характеристики исследований ядерной визуализации в FUO. 23 -32 Исследования на основе технеция (99m-Tc BW 250/183) показывают самую высокую специфичность (93–94%), но они нечувствительны (40–75%). 24 , 25 Индий 111 IgG и меченные индием 111 лейкоциты имеют низкую чувствительность (45–82%) и специфичность, которая колеблется от 69% до 86%. 26 -30 Ядерное сканирование галлия 67 изучено меньше. 23 , 31 , 32 Исследование наилучшего качества сканирования галлия показало чувствительность 67% и специфичность 78%, но включало только 20 пациентов. 23 Флудезоксиглюкоза F 18 — новый многообещающий альтернативный индикатор, который накапливается как в злокачественных опухолях, так и в очагах воспаления.Одно недавнее небольшое исследование удовлетворительного качества сообщило о чувствительности и специфичности 84% и 86% соответственно. 23 Сканирование на основе флудезоксиглюкозы F 18 обнадеживает, но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения его полезности.

    Сканирование на основе

    технеция (99m-Tc BW 250/183), следовательно, наиболее вероятно будет диагностически полезным (отношение правдоподобия, 5,7–12,5) из-за их высокой специфичности (93–94%). Другие тесты оказались либо плохо различающими (галлий 67), либо неубедительными, поскольку в целом исследования были низкого качества.

    Единственным потенциальным токсическим эффектом, связанным с визуализационными исследованиями, такими как компьютерная томография и ядерные исследования, по-видимому, является радиационное воздействие. Уровни радиации, используемые в исследованиях ядерной медицины, обычно значительно ниже, чем при обычном рентгенографическом исследовании или компьютерной томографии. Из-за его минимальной токсичности и в целом хороших тестовых характеристик исследования ядерной визуализации помогают локализовать потенциальный инфекционный или воспалительный очаг. Технеций должен быть предпочтительным индикатором.

    Инфекционный эндокардит является важной причиной лихорадки неизвестного происхождения и составляет от 1% до 5% всех причин. 1 , 7 -9,12 -14 Критерии Дьюка имеют очень высокую специфичность у пациентов с ФНП (99%; 95% доверительный интервал, 97% -100%), поэтому их следует использовать. для выявления пациентов с подозрением на инфекционный эндокардит. 33 Дизайн и ретроспективный характер исследования, в котором оценивалась полезность критериев Дьюка для выявления лиц с инфекционным эндокардитом, возможно, привели к смещению результатов в сторону более высокой специфичности.Данные о чувствительности труднее определить по литературе. Те же авторы определили, что у 27 пациентов без FUO, у которых диагноз инфекционного эндокардита был гистологически и / или бактериологически подтвержден, чувствительность критериев Duke составила 82%. 34

    Диагностическая ценность биопсии печени составляет от 14% до 17%. 35 , 36 Результаты физикального обследования гепатомегалии или аномального профиля печени не помогают предсказать, у каких пациентов будет аномальный результат биопсии печени.У пациентов без FUO осложнения при биопсии печени составляют от 0,06% до 0,32%. 37 -40 Смерть в результате биопсии печени наступает в диапазоне от 0,009% до 0,12%. Мы считаем, что преимущества биопсии печени перевешивают то, что мы считаем минимальным риском.

    Не существует единой большой серии, состоящей исключительно из пациентов пожилого возраста с лихорадкой неизвестного происхождения. Два исследования (Esposito и Gleckman 17 и Knockaert et al 18 ) идентифицировали височный артериит как причину лихорадки неизвестного происхождения в 16% и 17% случаев соответственно. 17 , 18 Анализ решений при лечении подозреваемого гигантоклеточного артериита пришел к выводу, что «биопсия и лечение положительных случаев» является предпочтительной стратегией, когда вероятность заболевания является промежуточной. 41 Биопсия височной артерии — безопасная хирургическая процедура 42 -44 с редкими осложнениями, включая повреждение лицевого нерва, 45 некроз кожи, 46 и опущение брови. 47 Цветное дуплексное ультразвуковое исследование височных артерий может быть полезной альтернативой биопсии височной артерии при диагностике височного артериита с зарегистрированной чувствительностью и специфичностью 93% при выявлении ореола, стеноза или окклюзии. 48 Височный артериит является причиной значительной части причин лихорадки неизвестного происхождения у пожилых людей, поэтому у пожилых пациентов с нераспознанной анестезией яичников следует проводить биопсию височной артерии.

    Венозный тромбоз может проявляться продолжительной лихорадкой. В трех сериях , 6, , , 10, , , 49, сообщалось о тромбозе глубоких вен как о причине лихорадки неизвестного происхождения у 2–6% пациентов. Хотя тромбоз глубоких вен является причиной небольшого процента причин лихорадки неизвестного происхождения, доплеровская визуализация ног безопасна и может выявить излечимую причину.

    Диагностический тест, в отношении которого существуют доказательства, против которых можно рекомендовать: посев костного мозга.

    Было обнаружено, что диагностический выход культур костного мозга у иммунокомпетентных лиц составляет от 0% до 2%. 50 , 51 Из-за очень низкого диагностического результата от культур костного мозга при FUO, посевы костного мозга не рекомендуются в диагностических исследованиях.Врачи должны по своему усмотрению определять, есть ли другие показания для проведения биопсии костного мозга.

    Хирургическое исследование брюшной полости

    Все исследования, в которых сообщается о диагностической ценности диагностической лапаротомии при ЛНН, имеют низкое методологическое качество.Большинство исследований было выполнено в эпоху до КТ, 52 -57 , тогда как только в одном исследовании изучалась роль хирургии в эпоху после КТ. 58 В этом исследовании КТ брюшной полости была выполнена 14 из 25 пациентов, и у 10 были обнаружены отклонения от нормы на КТ (гепатомегалия, спленомегалия и / или забрюшинные узлы). Не сообщалось о диагностической ценности тех, у кого была нормальная компьютерная томография, и тех, у кого не было компьютерной томографии. Смертность составила 4%, у 12% возникли послеоперационные осложнения.

    Диагностическая эффективность лапароскопии была оценена в одном исследовании в эпоху, предшествовавшую КТ, и была определена как 44% при отсутствии летальности и минимальной заболеваемости. 59 Биопсия печени была выполнена у 63 из 70 этих пациентов при лапароскопии, и неясно, на какую долю окончательных диагнозов повлияли только результаты биопсии печени. Роль хирургии в эпоху после КТ остается неясной.

    Полезность эмпирической терапии, такой как антибиотики, противотуберкулезные средства или кортикостероиды, не изучалась в FUO.Однако это не редкость для разочаровавшегося врача. Мы считаем, что эмпирическую терапию не следует назначать пациентам с ЯНМЯ, потому что она часто затемняет или сбивает диагноз.

    Обычно выполняемые диагностические тесты, для которых нет доказательств

    Нет литературы, оценивающей полезность скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, магнитно-резонансной томографии, сканирования костей и эхокардиографии при FUO.

    Трансторакальная эхокардиография (чувствительность 63%; специфичность 98%) и чреспищеводная эхокардиография (чувствительность 100%; специфичность 98%) могут позволить раннее обнаружение вегетаций на клапанах и могут помочь идентифицировать инфекционный эндокардит. 60 Чреспищеводная эхокардиография важна для диагностики эндокардита с отрицательным посевом и дает лучшие результаты, чем трансторакальная эхокардиография. 61 Критерии Дьюка включают эхокардиографию как важный инструмент диагностики эндокардита.Таким образом, кажется разумным включить эхокардиографию в диагностику FUO.

    Важно понимать, что нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих полезность диагностических тестов, таких как эхокардиография, магнитно-резонансная томография, сканирование костей и анализ D-димера у пациентов с FUO. Их потенциальная полезность может быть экстраполирована из литературы, не относящейся к FUO.

    Предлагаемый алгоритм (рис. 2) был разработан с учетом спектра заболевания, клинической значимости различных причин и тестовых характеристик различных диагностических методов, доступных при оценке FUO.Процедуры, которые были наименее инвазивными, и те, которые показали наибольшую диагностическую ценность, появляются в начале алгоритма. Также были приняты во внимание риски и осложнения различных процедур. Алгоритм не был получен посредством формального процесса.

    Предложенный алгоритм должен быть оценен перспективно, прежде чем можно будет удостовериться в его достоверности. Информация, полученная в результате тщательного анализа истории болезни, повторных медицинских осмотров и первоначальных лабораторных исследований, может направить врача на тесты, которые не соответствуют алгоритму.Алгоритм задуман только как структура, с необходимыми корректировками и положениями, сделанными в соответствии с вероятностью предварительного тестирования. Структура была получена на основе значительных доказательств; однако не следует пренебрегать влиянием искусства медицины и клинического опыта на вероятности предварительного тестирования, что позволяет допускать отклонения от предложенного алгоритма.

    Диагностическое обследование FUO остается сложным; тем не менее, существует значительный объем доказательств для проведения эмпирического тестирования.Исторически спектр заболеваний включает «отсутствие диагноза» (19%), инфекции (28%), воспалительные заболевания (21%) и злокачественные новообразования (17%), с тромбозом глубоких вен (3%) и височным артериитом у пожилых людей. (16% -17%) — важные соображения. Диагностическое обследование должно начинаться с тщательного изучения истории болезни и физического осмотра. Всем пациентам рекомендуется рутинное неинвазивное обследование (таблица 1) до выявления пациента с лихорадкой неизвестного происхождения. Критерии Дьюка имеют очень высокую специфичность (99%) у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения и подозрением на инфекционный эндокардит, поэтому их следует использовать для определения эндокардита как причины лихорадки неизвестного происхождения.Если первоначальные исследования не помогают установить причину, врач должен перейти к визуализации. Они должны включать компьютерную томографию брюшной полости и ядерное сканирование на основе технеция. КТ брюшной полости имеет высокую диагностическую ценность (19%) и несет низкий риск. Два исследования удовлетворительного качества показывают, что сканирование на основе технеция имеет высокую специфичность, но нечувствительность. Допплеровскую визуализацию ног следует рассматривать как следующий шаг в выявлении тромбоза глубоких вен как потенциальной обратимой и легко поддающейся лечению причины.Биопсия височной артерии должна рассматриваться у пожилых пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Есть убедительные доказательства того, что биопсия печени дает высокую диагностическую ценность при минимальной токсичности. Культуры костного мозга имеют низкий выход (0% -2%) и не рекомендуются иммунокомпетентным пациентам с FUO. Литература, оценивающая роль лапароскопии и лапаротомии, в целом скудна, и риск этих вмешательств высок. Эти хирургические процедуры могут быть рассмотрены для людей с устойчивой лихорадкой и ухудшающимся клиническим течением.

    Роль скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, магнитно-резонансной томографии, сканирования костей и эхокардиографии не определена. Клиницист должен использовать суждение, чтобы определить, будут ли эти исследования полезными для каждого отдельного пациента (Таблица 2).

    Прогноз FUO зависит от этиологической категории. Недиагностированный FUO имеет очень благоприятный исход. Пациенты, у которых вышеуказанные диагностические исследования не смогли определить причину, должны пройти клиническое наблюдение с серийным обзором анамнеза и физическим обследованием до исчезновения лихорадки или обнаружения новых диагностических ключей.

    Автор, ответственный за переписку: Офир Мурад, доктор медицины, отделение общей внутренней медицины, больница Святого Михаила, комната 4-140, крыло кардинала Картера, 30 Бонд-стрит, Торонто, Онтарио, Канада M5B 1W8 (электронная почта: [email protected] on.ca).

    Принята к публикации 19 июня 2002 г.

    Никакой финансовой поддержки для этого объема работ не запрашивалось.

    Мы благодарим Дэвида Макнили, доктора медицины, и Хиллара Велленд, доктора медицины, из Отделения инфекционных заболеваний и общей внутренней медицины, Университетская сеть здравоохранения, Торонто, Онтарио, за рецензирование рукописи и предоставление ценных отзывов.

    1.Петерсдорф
    RGBeeson
    P Лихорадка необъяснимого происхождения: сообщение о 100 случаях. Медицина (Балтимор). 1961; 401-30Google ScholarCrossref 2.Petersdorf
    Р.Г. Лихорадка неизвестного происхождения: повторное посещение старого друга. Arch Intern Med. 1992; 15221-22Google ScholarCrossref 5.Harris
    RPHelfand
    MWoolf
    SH
    и другие. Текущие методы Целевой группы профилактических служб США: обзор процесса. Am J Prev Med. 2001; 3
    ((Suppl))
    21-35Google ScholarCrossref 6.Iikuni
    YOkada
    JKondo
    HKashiwazaki
    S Текущая лихорадка неизвестного происхождения 1982–1992 гг. Intern Med. 1994; 3367-73Google ScholarCrossref 7. Казанджян
    ЛГ Лихорадка неизвестного происхождения: обзор 86 пациентов, пролеченных в общественных больницах. Clin Infect Dis. 1992; 15968-973Google ScholarCrossref 8.de Kleijn
    Э.М.ван дер Меер
    JW Лихорадка неизвестного происхождения (FUO): отчет о 53 пациентах в голландской университетской больнице. Neth J Med. 1995; 4754-60Google ScholarCrossref 9. Барбадо
    FJVazquez
    JJPena
    Я.М.
    Фортис-Васкес
    J Пирексия неизвестного происхождения: изменение спектра заболеваний в двух последовательных сериях. Postgrad Med J. 1992; 68884-887Google ScholarCrossref 10.Larson
    EBFeatherstone
    HJPetersdorf
    Р.Г. Лихорадка неустановленного происхождения: диагностика и наблюдение за 105 случаями, 1970-1980 гг. Медицина (Балтимор). 1982; 61269-292Google ScholarCrossref 11.Барбадо
    FJVazquez
    JJPena
    JM
    и другие. Лихорадка неустановленного происхождения: обследование 133 больных. J Med. 1984; 15185–192Google Scholar12.Deal
    WB Лихорадка неизвестного происхождения: анализ 34 больных. Postgrad Med. 1971; 50182–188Google Scholar13.de Kleijn
    EMVandenbroucke
    JPvan der Meer
    JM Лихорадка неизвестного происхождения (FUO), IA: проспективное многоцентровое исследование 167 пациентов с FUO с использованием фиксированных эпидемиологических критериев. Медицина (Балтимор). 1997; 76392-400Google ScholarCrossref 14.Knockaert
    DCVanneste
    LJVanneste
    SBBobbaers
    HJ Лихорадка неизвестного происхождения в 1980-е годы: обновление диагностического спектра. Arch Intern Med. 1992; 15251-55Google ScholarCrossref 15. Смит
    Юго-западная конференция по внутренней медицине: лихорадка неустановленного происхождения: не то, что раньше. Am J Med Sci. 1986; 29256-64Google ScholarCrossref 16. Gleckman
    RCrowley
    MEsposito
    Лихорадка неизвестного происхождения: вид из городской больницы. Am J Med Sci. 1977; 27421-25Google ScholarCrossref 17.Esposito
    А.Л.Глекман
    Р.А. Лихорадка неустановленного происхождения у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 1978; 26498-505Google Scholar 18.Knockaert
    DCVanneste
    LJBobbaers
    HJ Лихорадка неизвестного происхождения у пожилых пациентов. J Am Geriatr Soc. 1993; 411187-1192Google Scholar19.Knockaert
    DCDujardin
    KSBobbaers
    HJ. Долгосрочное наблюдение за пациентами с недиагностированной лихорадкой неизвестного происхождения. Arch Intern Med. 1996; 156618-620Google ScholarCrossref 20. Musher
    Д.Файнштейн
    VYoung
    EJPruett
    TL Паттерны лихорадки: отсутствие клинического значения. Arch Intern Med. 1979; 13-1228Google ScholarCrossref 22.Quinn
    MJSheedy
    PFStephens
    DHHaltery
    RR Компьютерная томография брюшной полости при оценке пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Радиология. 1980; 136407-411Google Scholar 23.Меллер
    JAltenvoerde
    GMunzel
    U
    и другие. Лихорадка неизвестного происхождения: проспективное сравнение изображений [18F] FDG с помощью двойной камеры совпадений и SPET цитрата галлия-67. Eur J Nucl Med. 2000; 271617-1625Google ScholarCrossref 24.Meller
    JIvancevic
    В.Конрад
    MGratz
    SMunz
    DLBecker
    W Клиническая ценность иммуноцинтиграфии у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. J Nucl Med. 1998; 3-1253 Google Scholar 25.Беккер
    WDolkemeyer
    UGramatzki
    MSchneider
    MUScheele
    JWolf
    F Использование иммуноцинтиграфии для диагностики лихорадки неизвестного происхождения. Eur J Nucl Med. 1993; 201078-1083Google ScholarCrossref 26.de Kleijn
    EMOyen
    WCorstens
    Фван дер Меер
    J Применение сцинтиграфии поликлонального иммуноглобулина G, меченного индием-111, при лихорадке неизвестного происхождения. J Nucl Med. 1997; 38484-489Google Scholar27.de Kleijn
    EMOyen
    WClaessens
    RCorstens
    Фван дер Меер
    J Применение сцинтиграфических методов у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Arch Intern Med. 1995; 1551989-1994Google ScholarCrossref 28.MacSweeney
    JEPeters
    AMLavender
    JP. Сканирование лейкоцитов, меченных индием, при гипертермии неизвестного происхождения. Clin Radiol. 1990; 42414-417Google ScholarCrossref 29.Davies
    SGGarvie
    NW Роль визуализации меченных индием лейкоцитов в гипертермии неизвестного происхождения. Br J Radiol. 1990; 63850-854Google ScholarCrossref 30.Schmidt
    KGRasmussen
    JWSorensen
    PGWedebye
    Сцинтиграфия индий-111-гранулоцитов в IM при оценке пациентов с лихорадкой неустановленного происхождения. Scand J Infect Dis. 1987; 19339-345Google ScholarCrossref 31. Knockaert
    DCMortelmans
    ADe Roo
    MC Клиническая ценность сцинтиграфии с галлием-67 в оценке лихорадки неизвестного происхождения. Clin Infect Dis. 1994; 18601-605Google ScholarCrossref 32. Knockaert
    DCMortelmans
    ADe Roo
    MCBobbaers
    HJ Клиническое значение сцинтиграфии с галлием в исследовании лихорадки или воспаления неизвестного происхождения в эру ультразвуковой и компьютерной томографии. Acta Clinica Belg. 1989; 4491-98.
    BBeguinot
    IRabaud
    RJSelton-Suty
    CMay
    TCanton
    P Критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита специфичны: анализ 100 пациентов с острой лихорадкой или лихорадкой неизвестного происхождения. Clin Infect Dis. 1996; 23298-302Google ScholarCrossref 34.Hoen
    BSelton-Suty
    Ч.Данчин
    N
    и другие. Оценка критериев Дьюка по сравнению с критериями Бет Исраэль для диагностики инфекционного эндокардита. Clin Infect Dis. 1995; 21905-909Google ScholarCrossref 35.Mitchell
    DPHanes
    TEHoyumpa
    А.М.Шенкер
    S Лихорадка неизвестного происхождения: оценка ценности чрескожной биопсии печени. Arch Intern Med. 1977; 1371001-1004Google ScholarCrossref 36.Holtz
    TMoseley
    Р.Шайман
    JM Биопсия печени при лихорадке неизвестного происхождения: переоценка. J Clin Gastroenterol. 1993; 1729-32Google ScholarCrossref 37.Tobkes
    ANord
    H Биопсия печени: обзор методологии и осложнения. Dig Dis. 1995; 13267-274Google ScholarCrossref 38.Garcia-Tsao
    GBoyer
    G Амбулаторная биопсия печени: насколько она безопасна? Ann Intern Med. 1993; 118150-153Google ScholarCrossref 39.McGill
    DRakela
    JZinsmeister
    AROtt
    BJ Опыт 21 года с обширным кровотечением после чрескожной биопсии печени. Гастроэнтерология. 1990; 9

    –1400 Google Scholar 40.Piccinino
    FSagnelli
    EPasquale
    Джусти
    G Осложнения после чрескожной биопсии печени: многоцентровое ретроспективное исследование 68 276 биопсий. J Hepatol. 1986; 2165-173Google ScholarCrossref 41.Buchbinder
    РДецкий
    AS Управление подозрением на гигантоклеточный артериит: анализ решения. J Rheumatol. 1992; 1-1228Google Scholar42.Stuart
    RA Биопсия височной артерии при подозрении на височный артериит: пятилетнее обследование. N Z Med J. 1989; 102431- 433Google Scholar43.Kent III
    РБ Томас
    L Биопсия височной артерии. Am Surg. 1990; 5616-21Google Scholar 44.Альбертини
    JGRamsey
    MLMarks
    В.Ю. Биопсия височной артерии в практике дерматологической хирургии. Dermatol Surg. 1999; 25501-508Google ScholarCrossref 45.Scott
    КРЦе
    Д.Т.Крониш
    JW Техника биопсии височной артерии: клинико-анатомический подход. Офтальмологический хирург. 1991; 22519-525Google Scholar46.Siemssen
    SJ О возникновении некротических поражений при височном артериите: обзор литературы с примечанием о потенциальном риске биопсии. Br J Plast Surg. 1987; 4073-82Google ScholarCrossref 47.Slavin
    М.Л. Обвисание бровей после поверхностной биопсии височной артерии [письмо]. Arch Ophthalmol. 1986; 1041127Google ScholarCrossref 48.Schmidt
    WAKraft
    HEVorpahl
    К.Фолкер
    LGromnica-Ihle
    EJ Цветное дуплексное ультразвуковое исследование в диагностике височного артериита. N Engl J Med. 1997; 3371336-1342Google ScholarCrossref 49.AbuRahma
    AFSaiedy
    SRobinson
    ПАБоленд
    JPCotrell IV
    DJStuart
    C Роль дуплексной визуализации вен нижних конечностей у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Хирургия. 1997; 121366-371Google ScholarCrossref 50.Volk
    EMiller
    MLKirskley
    BA Вашингтон
    JA. Диагностическая ценность культур костного мозга у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Am J Clin Pathol. 1998; 110150-153Google Scholar51.Riley
    UCrawford
    SBarrett
    СПАбдалла
    SH Обнаружение микобактерий в образцах биопсии костного мозга, взятых для исследования гипертермии неизвестного происхождения. J Clin Pathol. 1995; 48706-709Google ScholarCrossref 52.Rothman
    DLSchwartz
    SIAdams
    JT Диагностическая лапаротомия при лихорадке или болях в животе неизвестного происхождения. Am J Surg. 1977; 133273-275 Google ScholarCrossref 53. Howard
    PH
    JrHardin
    WJ Роль хирургии при лихорадке неизвестного происхождения. Surg Clin North Am. 1972; 52397-403 Google Scholar 54 Барр
    Дж. Магнуссон
    PWallensten
    S Диагностическая лапаротомия при неясной лихорадке. Acta Chir Scand. 1972; 138153-158 Google Scholar 55.Moossa
    ARSkinner
    Д. Б. Место лапаротомии в лечении гипертермии неустановленного происхождения. Ann R Coll Surg Engl. , 1972; 51396-401, Google Scholar, 56, Бен-Шошан.
    MGius
    JASmith
    I Исследовательская лапаротомия по поводу лихорадки неизвестного происхождения. Surg Gynecol Obstet. 1971; 132994-996Google Scholar 58. Takahashi
    Террера
    MFOnuma
    L
    и другие. Диагностическая лапаротомия при лихорадке неустановленного происхождения. Rev Invest Clin. , 1991; 4325-30, Google Scholar, 59, Солис-Херрузо.
    JABenita
    JMorillas
    JD Лапароскопия при лихорадке неизвестного происхождения — исследование семидесяти случаев. Эндоскопия. 1981; 13207-210Google ScholarCrossref 60.Erbel
    Р.Романн
    SDrexler
    ММохр-Кахалы
    SGerharz
    CDIversen
    S Повышение диагностической ценности эхокардиографии у пациентов с инфекционным эндокардитом через чреспищеводный доступ: проспективное исследование. Eur Heart J. 1988; 943-53Google Scholar61.Kupferwasser
    LIDarius
    HMuller
    AMMartin
    CMohr-Kahaly
    Сербель
    R Диагностика эндокардита с отрицательным посевом: роль критериев Дьюка и влияние чреспищеводной эхокардиографии. Am Heart J. 2001; 142146-152Google ScholarCrossref

    Детская лихорадка неизвестного происхождения

    Что такое жар?

    Лихорадка — это температура 100,4 ° F и выше. У тела есть несколько способов поддерживать нормальную температуру тела.Органы, участвующие в регулировании температуры, включают мозг, кожу, мышцы и кровеносные сосуды. Организм реагирует на изменения температуры следующим образом:

    • Увеличение или уменьшение потоотделения
    • Отвод крови от поверхности кожи или ближе к ней
    • Избавление от воды в теле или удержание воды в теле
    • Естественно, желая найти более прохладную или более теплую среду,

    Когда у вашего ребенка лихорадка, организм работает таким же образом, чтобы контролировать температуру, но сбрасывает свой термостат на более высокую температуру.Температура повышается по ряду причин:

    • Химические вещества, называемые цитокинами и медиаторами, вырабатываются в организме в ответ на вторжение микроорганизмов, злокачественных новообразований или других нарушителей.
    • Тело вырабатывает больше макрофагов — клеток, которые вступают в борьбу, когда в организме присутствуют злоумышленники. Эти клетки фактически поедают вторгшийся организм.
    • Организм усиленно пытается вырабатывать естественные антитела, которые борются с инфекцией. Эти антитела распознают инфекцию при следующей попытке вторжения.
    • Многие бактерии заключены в пленочную мембрану. Когда эта мембрана повреждена или сломана, выходящее содержимое может быть токсичным для организма и стимулировать мозг к повышению температуры.

    Какие условия могут вызвать жар?

    Следующие состояния могут вызвать лихорадку:

    • Инфекционные заболевания
    • Некоторые лекарства
    • Тепловой удар
    • Переливание крови
    • Нарушения в головном мозге

    Каковы преимущества лихорадки?

    Лихорадка помогает организму уничтожить микробных захватчиков.Он также стимулирует воспалительную реакцию, которая направляет всевозможные вещества в область инфекции, чтобы защитить область, предотвратить распространение захватчика и запустить процесс заживления.

    Каковы симптомы того, что у моего ребенка может быть высокая температура?

    Дети с лихорадкой могут чувствовать себя более некомфортно при повышении температуры. Ниже приведены наиболее распространенные симптомы лихорадки. Однако каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному. Помимо температуры тела более 100.4º F, симптомы могут включать:

    • Ваш ребенок может быть не таким активным или разговорчивым, как обычно.
    • Он / она может казаться более суетливым, менее голодным и более жаждущим.
    • Вашему ребенку может быть тепло или жарко. Помните, что даже если ваш ребенок чувствует, что он / она «горит», реальная ректальная или оральная температура может быть не такой высокой.

    Симптомы лихорадки могут напоминать другие заболевания. Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

    Когда следует лечить лихорадку?

    У детей температура не ниже 102.2 ° F следует лечить. У детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет могут развиться судороги из-за высокой температуры (так называемые фебрильные судороги). Если у вашего ребенка действительно фебрильные судороги, есть вероятность, что они могут повториться, но, как правило, дети перерастают фебрильные судороги. Лихорадочный приступ не означает, что у вашего ребенка эпилепсия.

    Если вашему ребенку очень некомфортно из-за снижения температуры, может потребоваться лечение. Лечение лихорадки вашего ребенка не поможет организму быстрее избавиться от инфекции, а просто уменьшит дискомфорт, связанный с лихорадкой.

    Что я могу сделать, чтобы снизить температуру у моего ребенка?

    Конкретное лечение лихорадки будет назначено вашим врачом на основании:

    • Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
    • Степень заболевания
    • Переносимость вашим ребенком определенных лекарств, процедур или методов лечения
    • Ожидания в отношении течения болезни
    • Мнение или предпочтение

    Примите лекарство от лихорадки, такое как парацетамол или ибупрофен.НЕ давайте ребенку аспирин, так как это связано с серьезным потенциально смертельным заболеванием, которое называется синдромом Рейе.

    Аспирин и риск синдрома Рея у детей

    Не давайте аспирин ребенку, не проконсультировавшись с врачом. Аспирин, применяемый для лечения детей, был связан с синдромом Рея, потенциально серьезным или смертельным заболеванием у детей. Поэтому педиатры и другие медицинские работники рекомендуют не использовать аспирин (или любые лекарства, содержащие аспирин) для лечения каких-либо вирусных заболеваний у детей.

    Другие способы снизить температуру:

    • Легко оденьте ребенка. Излишняя одежда задерживает тепло тела и вызывает повышение температуры.
    • Поощряйте ребенка пить много жидкости, например соки, газированные напитки, пунш или фруктовое мороженое.
    • Примите теплую ванну.
    • Поместите холодные мочалки на те участки тела, где кровеносные сосуды расположены близко к поверхности кожи, например, на лбу, запястьях и паху.
    • Не использовать спиртовые ванны.

    Когда мне следует позвонить врачу моего ребенка?

    Немедленно позвоните врачу вашего ребенка, если вашему ребенку меньше 2 месяцев и присутствует одно из следующих условий:

    • Температура выше 105º F
    • Ваш ребенок безутешно плачет
    • Вашего ребенка трудно разбудить
    • Шея вашего ребенка жесткая
    • У вашего ребенка судороги
    • На коже присутствуют какие-либо пурпурные пятна
    • Дыхание затруднено и не становится лучше после прочистки носа
    • Ваш ребенок не может ничего глотать, и у него слюна течет
    • Ваш ребенок выглядит или ведет себя очень больным (если возможно, проверьте внешний вид вашего ребенка через час после того, как ваш ребенок принял соответствующую дозу парацетамола)

    Позвоните врачу вашего ребенка в течение 24 часов, если вашему ребенку от 2 до 4 месяцев и любой из присутствуют следующие условия:

    • Температура между 104º F и 105º F (особенно, если ваш ребенок младше 2 лет) 9006 0
    • Жжение или боль возникают при мочеиспускании
    • У вашего ребенка была лихорадка более 24 часов без очевидной причины или места заражения

    Позвоните врачу вашего ребенка в рабочее время, если присутствует какое-либо из следующих условий:

    • У вашего ребенка была лихорадка более 72 часов
    • Температура прошла более 24 часов, а затем вернулась
    • У вашего ребенка в анамнезе лихорадочные судороги
    • У вас есть другие проблемы или вопросы

    Лихорадка и лихорадка Неизвестное происхождение: обзор, последние достижения и давняя догма | Открытый форум по инфекционным болезням

    Аннотация

    Лихорадка занимала врачей с первых дней клинической медицины.В последние десятилетия он стал предметом пристального внимания. Историческое соглашение в основном определяет, что 37,0 ° C (98,6 ° F) следует рассматривать как нормальную температуру тела, а более современные данные свидетельствуют о том, что лихорадка представляет собой сложную физиологическую реакцию, затрагивающую врожденную иммунную систему, и ее не следует характеризовать просто как температуру выше этой. порог. Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНП) была впервые определена в 1961 году Петерсдорфом и Бисоном и продолжает оставаться клинической проблемой для врачей. Хотя клиницисты могут иметь некоторое представление об истории клинической термометрии, о том, как устанавливалась средняя температура тела, о терморегуляции и патофизиологии лихорадки, появляются новые концепции.Хотя подгруппы FUO и этиологические классификации остались неизменными после пересмотра 1991 г., меняется спектр заболеваний, клинический подход к диагностике и лечению. В этом обзоре рассматривается, как новые данные должны влиять как на определения, так и на устоявшиеся догматические принципы. Несмотря на недавние достижения и новые методы визуализации, такие как 18-фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография, клиническая оценка остается важным компонентом лечения.

    У человечества всего три великих врага: лихорадка, голод и война; из них самым сильным и самым ужасным является лихорадка.

    Уильям Ослер

    Представления о лихорадке изменились за последние тысячелетия, начиная с самых ранних известных кривых лихорадки, созданных персидским врачом 10-го века до нашей эры Ахавайни [1]. Он является автором медицинских сборников Hidāyat al-Muta’allimīn fī al-Tibb ( Справочник студента по медицине ), определяя систему кривых лихорадки, включая описания третичной, четвертичной, двойной третичной, двойной четвертичной и тройной четвертичной лихорадок. за сотни лет до того, как они стали регулярно использоваться в клинических условиях.Теория Ахавайни о патогенезе лихорадки впоследствии повлияла на основу гуморальной теории греко-римских врачей V века. Так как приписывались Гиппократу Кос (460–377 гг. До н. Э.), pyretos и therme (лихорадка и жар) возникли в результате дисбаланса (или дискразии) четырех телесных элементов — крови (крови), флегмы (мокроты). , melanchole (черная желчь) и chole (желтая желчь), в которых присутствует избыток желтой желчи [1, 2].Врачи-гиппократы определяли повышение температуры тела при пальпации и распознавали связь лихорадки с учащенным пульсом [1, 2].

    Клавдий Гален из Пергама (131–201 гг. Н. Э.) Настолько усовершенствовал эти концепции, что они доминировали в медицинской мысли более тысячи лет [1, 2]. Он считал лихорадку самой болезнью, а не признаком болезни. Считалось, что гуморальный дисбаланс связан с такими факторами, как гниение, близость к внешнему источнику тепла, сжатие или определенные продукты, способные выделять тепло (например, чеснок, лук-порей и лук).Римляне его эпохи считали, что по крайней мере некоторые случаи лихорадки были делом рук богини Фебрис, которой они посвятили храм на Палатинском холме, чтобы умилостивить ее [1, 2].

    Учитывая эту историю и выдающееся место Галилея, Фаренгейта и Цельсия в истории развития термометра, можно полагать, что клиническая термометрия возникла полностью из голов этих великих людей [2]. Другое предположение могло заключаться в предположении, что термометр появился на свет вскоре после того, как клиницисты осознали, что мониторинг температуры тела может выявить болезнь среди множества болей и незначительных нарушений нормальной жизни.Однако, как это обычно бывает с открытиями и изобретениями, семена были посажены, а затем взращены многими другими задолго до того, как те получили признание за свой вклад. С сегодняшней точки зрения, один человек является наиболее влиятельным в продвижении термометрии для клинических применений. В 1868 году немецкий врач Карл Рейнхольд Август Вундерлих (1815–1877) опубликовал в Krankheiten ( The Course of Temperature in Diseases ) книгу magnum opus Das Verhalten der Eigenwärme ( The Course of Temperature in Diseases ), которая до сих пор является основополагающей работой по этому вопросу.Результаты показали, что средняя нормальная температура тела составляет 98,6 ° F (37,0 ° C) [1, 3]. Этот вывод был сделан на основании более миллиона показаний температуры в подмышечных впадинах, взятых у примерно 25 000 пациентов, и предложил первое количественное определение лихорадки как 100,4 ° F (38,0 ° C) или выше [1, 3, 4].

    Клиническая термометрия в Америке была введена в середине 1860-х годов Эдуардом Сегеном (1812–1880), явным учеником Вундерлиха [5]. Хотя многие пытались проверить выводы Вундерлиха с 1935 года [6], в 1992 году было опубликовано тщательно проведенное исследование нормальной температуры тела.Mackowiak и его коллеги сообщили о 700 записях температуры, взятых у 148 здоровых добровольцев, набранных для испытаний вакцины [4]. Используя электронный термометр для полости рта, они описали 36,8 ° C (98,2 ° F), а не 37,0 ° C (98,6 ° F), как нормальную среднюю температуру полости рта и 37,7 ° C (99,9 ° F), а не 38,0 ° C (100,4 ° F). ) как верхний предел нормального диапазона. Циркадные температуры варьировались в среднем на 0,5 ° C (0,9 ° F) между 6 часами утра (надир) и 16–6 часами вечера (зенит). Эти авторы также сообщили о несколько более высоких температурах у женщин и афроамериканцев.Различия между современными и историческими ценностями, вероятно, также заключаются в таких факторах, как конструкция инструмента, место оценки (подмышечное, оральное или ректальное), время, необходимое для уравновешивания, и методы измерения термометра, как было предложено Mackowiak и его коллегами для частичного объяснения различий с выводами Вундерлиха. . Другие исследователи, используя стеклянные ртутные термометры среди 184 здоровых людей, сообщили о средней температуре полости рта от 36,1 ° C (97,0 ° F) до 37,7 ° C (99,8 ° F) [7]. Они обнаружили, что температура в подмышечных впадинах была ниже, чем температура в полости рта, в среднем на 0.85 ° F и подтвердили, что у женщин температура тела выше, чем у мужчин.

    В недавнем исследовании Процива и его коллег [8] было проанализировано 677 423 измерения температуры человеческого тела в трех различных когортных популяциях за 157 лет. Эти исследователи сообщили, что с 1890-х годов средняя температура тела у мужчин и женщин с поправкой на возраст, рост и вес монотонно снижалась на 0,03 ° C за десятилетие рождения. Авторы предположили, что недиагностированные хронические инфекции, такие как туберкулез, сифилис и другие причины хронического воспаления, вполне могли повлиять на «нормальную температуру тела» эпохи Вундерлиха.Они также предположили, что потенциальные физиологические изменения у современного населения, которое, как правило, выше и тяжелее, чем в прежние времена, могут внести свой вклад.

    Введение клинической термометрии совпало с открытиями Луи Пастера (1822–1895), знаменующими золотой век бактериологии [9]. Тогда возникла главная проблема: что было причиной лихорадки? На протяжении 20-го века большинство причин лихорадки либо самоограничивались, либо легко диагностировались с помощью развивающихся технологий.Несмотря на чудеса многих достижений медицины, небольшая подгруппа лихорадок является стойкой и сложной для диагностики. Эти страдающие пациенты, получившие название «лихорадка неизвестного происхождения» (FUO), очаровывали и разочаровывали врачей с первых дней клинической термометрии.

    Первое официальное определение FUO, получившее широкое признание, было предложено Петерсдорфом и Бисоном почти шесть десятилетий назад: «лихорадка выше 38,3 ° C (100,9 ° F) в нескольких случаях, сохраняющаяся без диагноза в течение как минимум 3 недель, несмотря на минимум 1 неделя обследования в больнице »[9].С последующим прогрессом в области медицинской помощи Дюрак и Стрит [10] предложили пересмотренное определение 1991 года для так называемого классического FUO, предложенного Петерсдорфом и Бисоном, чтобы включить оговорку для пациентов с неопределенным диагнозом, несмотря на 3 дня в больнице или 3 дня в амбулаторных условиях. посещения. Основываясь на классической категории FUO, они также выделили 3 дополнительные группы FUO: нозокомиальные (связанные со здоровьем), нейтропенические (иммунодефицитные) и связанные с ВИЧ (Таблица 1) [10]. Эта нозология широко используется и сегодня.Однако технически лихорадка при первоначальной оценке обычно имеет неизвестное происхождение, пока не будет установлена ​​вероятная или окончательная диагностика. Петерсдорф и Бисон разработали категоризацию FUO для обозначения определенного подмножества лихорадок, которые не поддаются диагностике после разумного обследования.

    Таблица 1. Определения лихорадки

    неизвестного происхождения

    Тип
    .
    Определение
    .
    Classic Температура> 38.3 ° C (100,9 ° F) регистрировались несколько раз в течение> 3 недель, несмотря на исследования во время 3 амбулаторных посещений или 3 дней пребывания в больнице или 1 недели инвазивных амбулаторных исследований.
    Нозокомиальная Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз регистрировалась у госпитализированного пациента, получающего неотложную помощь и у которого при поступлении инфекция не проявлялась и не инкубировалась. Минимальное требование для этого диагноза — три дня исследований, включая инкубацию культур не менее двух дней.
    Нейтропенический Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз наблюдалась у пациента, у которого количество нейтрофилов <500 / мкл или ожидается, что оно упадет до этого уровня в течение 1-2 дней. Этот диагноз следует учитывать при обследовании, включающем как минимум 2-дневную инкубацию культур. Это также называется иммунодефицитным FUO.
    ВИЧ-ассоциированный Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) в нескольких случаях обнаруживалась в течение> 4 недель или> 3 дней у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией.Этот диагноз считается, если соответствующие исследования в течение 3 дней, включая 2 дня инкубации культур, не выявили источника.
    Тип
    .
    Определение
    .
    Classic Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) регистрировалась в нескольких случаях в течение> 3 недель, несмотря на исследования при 3 амбулаторных визитах или 3 днях пребывания в больнице или 1 неделе инвазивных амбулаторных обследований.
    Нозокомиальная Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз регистрировалась у госпитализированного пациента, получающего неотложную помощь и у которого при поступлении инфекция не проявлялась и не инкубировалась. Минимальное требование для этого диагноза — три дня исследований, включая инкубацию культур не менее двух дней.
    Нейтропенический Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз наблюдалась у пациента, у которого количество нейтрофилов <500 / мкл или ожидается, что оно упадет до этого уровня в течение 1-2 дней.Этот диагноз следует учитывать при обследовании, включающем как минимум 2-дневную инкубацию культур. Это также называется иммунодефицитным FUO.
    ВИЧ-ассоциированный Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) в нескольких случаях обнаруживалась в течение> 4 недель или> 3 дней у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией. Этот диагноз считается, если соответствующие исследования в течение 3 дней, включая 2 дня инкубации культур, не выявили источника.

    Таблица 1.

    Определения лихорадки неизвестного происхождения

    Тип
    .
    Определение
    .
    Classic Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) регистрировалась в нескольких случаях в течение> 3 недель, несмотря на исследования при 3 амбулаторных визитах или 3 днях пребывания в больнице или 1 неделе инвазивных амбулаторных обследований.
    Нозокомиальный Температура> 38.3 ° C (100,9 ° F) регистрировались несколько раз у госпитализированного пациента, который получает неотложную помощь и у которого инфекция не проявлялась или не инкубировалась при поступлении. Минимальное требование для этого диагноза — три дня исследований, включая инкубацию культур не менее двух дней.
    Нейтропенический Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз наблюдалась у пациента, у которого количество нейтрофилов <500 / мкл или ожидается, что оно упадет до этого уровня в течение 1-2 дней.Этот диагноз следует учитывать при обследовании, включающем как минимум 2-дневную инкубацию культур. Это также называется иммунодефицитным FUO.
    ВИЧ-ассоциированный Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) в нескольких случаях обнаруживалась в течение> 4 недель или> 3 дней у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией. Этот диагноз считается, если соответствующие исследования в течение 3 дней, включая 2 дня инкубации культур, не выявили источника.
    Тип
    .
    Определение
    .
    Classic Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) регистрировалась в нескольких случаях в течение> 3 недель, несмотря на исследования при 3 амбулаторных визитах или 3 днях пребывания в больнице или 1 неделе инвазивных амбулаторных обследований.
    Нозокомиальная Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз регистрировалась у госпитализированного пациента, получающего неотложную помощь и у которого при поступлении инфекция не проявлялась и не инкубировалась.Минимальное требование для этого диагноза — три дня исследований, включая инкубацию культур не менее двух дней.
    Нейтропенический Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз наблюдалась у пациента, у которого количество нейтрофилов <500 / мкл или ожидается, что оно упадет до этого уровня в течение 1-2 дней. Этот диагноз следует учитывать при обследовании, включающем как минимум 2-дневную инкубацию культур. Это также называется иммунодефицитным FUO.
    ВИЧ-ассоциированный Температура> 38.3ºC (100,9ºF) в нескольких случаях обнаруживались в течение> 4 недель или> 3 дней у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией. Этот диагноз считается, если соответствующие исследования в течение 3 дней, включая 2 дня инкубации культур, не выявили источника.

    Поскольку лихорадка является обычным заболеванием, с которым сталкиваются почти все практикующие врачи, новые данные убедительно свидетельствуют о том, что концепции лихорадки и изменений в исследованиях FUO должны быть пересмотрены в нашей современной медицинской практике, чтобы своевременно принимать соответствующие меры для пациентов.В этой статье кратко рассматриваются обновления физиологии терморегуляции и новые концепции в рамках опосредованных врожденным иммунитетом механизмов лихорадки, связанной с инфекциями. Учитывая ограниченное пространство, дальнейший обзор этиологии FUO будет ограничен в большей степени классической категорией FUO, с некоторыми упоминаниями определенных особых популяций, диагностических подходов и соображений ведения.

    Терморегуляция и фебрильный ответ

    Эксперименты Уильяма Харви (1578–1657), отмеченные в On the Circulation of the Blood (1628), привели современных ятрофизиков и ятрохимиков к гипотезе о том, что тепло тела является результатом трения кровотока, ферментации и гниения в сосудистой и желудочно-кишечной системах [11 ].Работа французского физиолога Клода Бернара (1813–1878) продвинула понимание клеточных биохимических реакций и углеводного обмена, что привело к источнику тепла тела [11]. Классически теплофизиологи постулировали модель, в которой преоптическая область мозга, расположенная рядом с ростральным гипоталамусом, служила чувствительной к температуре областью, обеспечивая регулирование в узком диапазоне температур, определяемых термодатчиками в коже и центральных областях [11–14]. Эта модель утверждает, что рецепторы кожи и ядра преобразуют температуру в скорость возбуждения нейронов, декодируемую в мозге гипотезой маркированной линии (например, определенный стимул генерируется всеми сенсорными клетками, активируемыми этим стимулом) [11, 12, 14].Гипотеза маркированной линии предсказывает, что отдельные рецепторные клетки будут реагировать только на одно температурное качество; следовательно, функция любого отдельного нейрона афферентного пути состоит в том, чтобы сигнализировать о своем конкретном закодированном качестве температуры.

    На основе анализа чувствительных к температуре рецепторов на мышах с патч-зажимом и нокаутом мышей, новая модель предполагает, что температурные рецепторы нервных окончаний деполяризуются через потенциалзависимые натриевые каналы, чтобы действовать как молекулы термостата, которые сравнивают, находится ли температура кожи ниже температуры всей клетки. заданное значение (например, 25 ° C) и генерировать зависимые от тепловой ошибки нервные импульсы в виде командных сигналов, а не сенсорного кода [12].В настоящее время считается, что терморегуляторное поведение (например, термогенез коричневой жировой ткани, дрожь, потоотделение, сужение сосудов и расширение сосудов) регулируется набором относительно независимых контуров управления термоэффектором, использующих как обратную связь, так и прямые неврологические сигналы в ответ на изменения как ядра, так и кожи. температуры [12, 13].

    Согласно представлению о лихорадке, связанной с инфекцией, индукция происходит постепенно. В примере лихорадки, связанной с бактериальной инфекцией, это начинается с воздействия экзогенного пирогена (например, бактериального липополисахарида [LPS], также известного как эндотоксин) патогенного микроорганизма, с последующим высвобождением эндогенных пирогенов (например, интерлейкина ([[ L] -1, IL-6, фактор некроза опухоли (TNF) и интерфероны [IFNs], все вместе называемые пирогенными цитокинами) из клеток врожденного иммунитета [11, 14, 15].Эндогенные пирогены, в свою очередь, транспортируются через кровоток в преоптическую область, где лихорадка вызывается местной выработкой простагландина E 2 (PGE 2 ) из центральных терморегулирующих эндотелиальных клеток сосудов и нейронов [11, 15]. Высвобождение норадреналина рецептором 3 (EP3) PGE 2 , экспрессирующим нейроны симпатической нервной системы, затем приводит к сужению сосудов и термогенезу коричневой жировой ткани [15, 16]. Ацетилхолин способствует лихорадке из-за дрожи, вызванной мышечными миоцитами [16].Эта патогенная модель также включает раннюю фазу лихорадки, возникающую в результате периферического продуцирования PGE 2 , опосредованного преимущественно активацией легочных и печеночных макрофагов, и в меньшей степени дендритными клетками, посредством распознавания LPS рецепторами распознавания образов (PRR), такими как Toll -подобный рецептор 4 (TLR-4) [15, 16]. Поздняя фаза лихорадки опосредуется как периферической, так и центральной продукцией PGE 2 [15, 16]. Таким образом, в настоящее время лихорадка рассматривается как терморегуляторное проявление врожденных иммунных ответов в условиях бактериальной инфекции (рис. 1) [15, 16].

    Рисунок 1.

    Гипотеза врожденного иммунитета лихорадки, связанной с бактериальной инфекцией. Микробные продукты (такие как бактериальный LPS) или PAMP распознаются клеточными PRR, такими как TLR-4, на макрофагах и дендритных клетках. Ранняя фаза лихорадки включает активацию этих иммунных клеток (преимущественно макрофагов) в легких и печени примерно через 30 минут после воздействия LPS, вызывая высвобождение PGE 2 , а также пирогенных цитокинов (таких как IL-1, IL-6, и TNF).IL-6 побуждает HVE продуцировать циклооксигеназу 2 и дополнительный PGE 2 . Вместе как центральная продукция, так и периферическая продукция PGE 2 вызывают позднюю фазу лихорадки через ~ 90 минут после воздействия LPS. Следовательно, в то время как периферически синтезированный PGE 2 действует, чтобы инициировать фебрильную реакцию до его миграции в мозг, центрально продуцируемый PGE 2 в первую очередь участвует в поддержании лихорадки. Затем нейроны, экспрессирующие EP3, запускают высвобождение норадреналина из симпатической нервной системы, что приводит к сужению сосудов и термогенезу коричневой жировой ткани.Высвобождение ацетилхолина способствует лихорадке из-за дрожи, вызванной мышечными миоцитами [15, 16]. Сокращения: СОХ2, циклооксигеназа 2; EP3, PGE 2 рецептор 3; HVE, эндотелиальные клетки сосудов гипоталамуса; ИЛ-1, интерлейкин-1; ЛПС, липополисахарид; PAMPs, патоген-ассоциированные молекулярные структуры; PGE 2 , простагландин E 2 ; PRR, молекулярные паттерны, связанные с патогенами; TLR-4, Toll-подобный рецептор 4; TNF, фактор некроза опухоли.

    Рисунок 1.

    Гипотеза врожденного иммунитета лихорадки, связанной с бактериальной инфекцией.Микробные продукты (такие как бактериальный LPS) или PAMP распознаются клеточными PRR, такими как TLR-4, на макрофагах и дендритных клетках. Ранняя фаза лихорадки включает активацию этих иммунных клеток (преимущественно макрофагов) в легких и печени примерно через 30 минут после воздействия LPS, вызывая высвобождение PGE 2 , а также пирогенных цитокинов (таких как IL-1, IL-6, и TNF). IL-6 побуждает HVE продуцировать циклооксигеназу 2 и дополнительный PGE 2 . Вместе как центральная продукция, так и периферическая продукция PGE 2 вызывают позднюю фазу лихорадки через ~ 90 минут после воздействия LPS.Следовательно, в то время как периферически синтезированный PGE 2 действует, чтобы инициировать фебрильную реакцию до его миграции в мозг, центрально продуцируемый PGE 2 в первую очередь участвует в поддержании лихорадки. Затем нейроны, экспрессирующие EP3, запускают высвобождение норадреналина из симпатической нервной системы, что приводит к сужению сосудов и термогенезу коричневой жировой ткани. Высвобождение ацетилхолина способствует лихорадке из-за дрожи, вызванной мышечными миоцитами [15, 16]. Сокращения: СОХ2, циклооксигеназа 2; EP3, PGE 2 рецептор 3; HVE, эндотелиальные клетки сосудов гипоталамуса; ИЛ-1, интерлейкин-1; ЛПС, липополисахарид; PAMPs, патоген-ассоциированные молекулярные структуры; PGE 2 , простагландин E 2 ; PRR, молекулярные паттерны, связанные с патогенами; TLR-4, Toll-подобный рецептор 4; TNF, фактор некроза опухоли.

    Классический спектр заболеваний FUO

    Из многих публикаций, касающихся этиологии FUO [9, 17–30], большинство посвящено классической FUO, а не 3 другим недавно определенным подклассам, перечисленным ранее [10]. С годами организационный принцип утвердился. Из множества нарушений, вызывающих классический FUO, все этиологии можно сгруппировать в одну из пяти категорий: инфекция, неоплазия, воспалительные (например, ревматологические заболевания или заболевания соединительной ткани), различные заболевания и недиагностированные заболевания (таблица 2).Относительная частота индивидуальных диагнозов в этих 5 категориях варьируется в зависимости от десятилетия, географического региона, возраста пациентов и типа медицинской практики.

    Таблица 2.

    Частота диагнозов в пределах 5 категорий классической лихорадки неизвестного происхождения из избранных публикаций

    [1980] 31,0

    9148 2007) [26]

    87 14,1 914.8

    ad

    Публикация (год) [Ref]
    .
    Общее количество пациентов
    .
    Зараженность,%
    .
    Неопластические,%
    .
    Воспалительная,%
    .
    Разное,%
    .
    Не диагностировано,%
    .
    Петерсдорф (1961) [9] 100 36,0 19,0 19,0 19,0 7,0
    Петерсдорф] 1414 914 914 914 9148 914 914 17,0 10.0 12,0
    Ларсон (1982) [18] 105 30,0 31,0 16,0 11,0 12,0
    19

    914 914 914 914 914 (914) 914 7,0 21,5 14,5 25,6
    Барбадо a (1992) [20] 218 11,0–31,0 18,0–28,0 18,0–28,0 1314 .0–21,0
    Казанджян (1992) [21] 86 33,0 24,0 26,0 5,0 9,0
    Де Клейжн (199714 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 914 12,0 25,0 8,0 30,0
    Vanderschueren (2003) [23] 192 29,7 35,4 15,1 914 914 9148 9148 9148 9148 9148 9148 9148 9148 9148 9148 24] 87 17.2 18,3 13,7 2,2 7,0
    Эргонул (2005) [25] 80 52,0 19,0 17,0 3,014 9148 73 16,0 7,0 22,0 4,0 51,0
    Colpan (2007) [27] 71 45,1 5,6 8,5
    Мансуэто (2008) [28] 91 31,8 14,2 12,0 9,8 31,8
    4 [Band] 55,0 22,0 11,0 3,5 8,5
    Naito (2019) [30] 141 17,0 15,6 34,0.1 21,3

    Кол-во 914 (2007)

    914,0

    Публикация (год) [Ссылка]
    .
    Общее количество пациентов
    .
    Зараженность,%
    .
    Неопластические,%
    .
    Воспалительная,%
    .
    Разное,%
    .
    Не диагностировано,%
    .
    Петерсдорф (1961) [9] 100 36.0 19,0 19,0 19,0 7,0
    Петерсдорф (1980) [17] 105 30,0 31,0 17,0 10,0 [18] 105 30,0 31,0 16,0 11,0 12,0
    Knockaert (1992) [19] 199 22,6 7.0 21,5 14,5 25,6
    Барбадо а (1992) [20] 218 11,0–31,0 18,0–28,0 13,01421–1429,0 13,01421–1429,0
    Казанджян (1992) [21] 86 33,0 24,0 26,0 5,0 9,0
    Де Клейн (1997) [2214

    914 914 914 914 914 914 914 914 .0 25,0 8,0 30,0
    Vanderschueren (2003) [23] 192 29,7 35,4 15,1 19,8
    51,0 9148 148 148 148 148 148 148 148 148 148 9148 9148 9148 9148

    87 17,2 18,3 13,7 2,2 7,0
    Эргонул (2005) [25] 80 52,0 19,0.0 3,0 12,0
    Bleeker-Rovers (2007) [26] 73 16,0 7,0 22,0 4,0 51,0
    71 45,1 14,1 26,8 5,6 8,5
    Мансуэто (2008) [28] 91 31,8 14,2 914,8914,88
    Bandyopadhyay (2011) [29] 164 55,0 22,0 11,0 3,5 8,5
    Naito (2019) [30] 141 34,0 12,1 21,3

    Таблица 2.

    Частота диагнозов в пределах 5 категорий классической лихорадки неизвестного происхождения из избранных публикаций

    [1980] [17]0

    914 914 914 914

    Mansu

    10

    Публикация (год) [Ref]
    .
    Общее количество пациентов
    .
    Зараженность,%
    .
    Неопластические,%
    .
    Воспалительная,%
    .
    Разное,%
    .
    Не диагностировано,%
    .
    Петерсдорф (1961) [9] 100 36,0 19,0 19,0 19,0 7,0
    Петерсдорф] 1014 914 31,0 17,0 10,0 12,0
    Ларсон (1982) [18] 105 30,0 31,0 16,0 9148 9148 [19] 199 22,6 7,0 21,5 14,5 25,6
    Барбадо а (1992) [20] 218 11,0–31.0 18,0–28,0 13,0–29,0 17 15,0–21,0
    Казанджян (1992) [21] 86 33,0 24,0
    Де Клейн (1997) [22] 167 26,0 12,0 25,0 8,0 30,0
    Vanderschueren (2003) [23] 192 9147 35,4 15,1 19,8 51,0
    Салтоглу (2004) [24] 87 17,2 18,3 13,7
    914 914 914 7 914 914 914 [25] 80 52,0 19,0 17,0 3,0 12,0
    Bleeker-Rovers (2007) [26] 73 16,0 7.0 22,0 4,0 51,0
    Colpan (2007) [27] 71 45,1 14,1 26,8 5,6 8,5

    91 31,8 14,2 12,0 9,8 31,8
    Bandyopadhyay (2011) [29] 164 55,0

    88

    11,0

    88

    11,00 3,5 8,5
    Naito (2019) [30] 141 17,0 15,6 34,0 12,1 21,3

    [Public] ]
    . Общее количество пациентов
    . Зараженность,%
    . Неопластические,%
    . Воспалительная,%
    . Разное,%
    . Не диагностировано,%
    . Петерсдорф (1961) [9] 100 36,0 19,0 19,0 19,0 7,0 Петерсдорф] 1414 914 914 914 9148 914 914

    [1980] 31,0 17,0 10,0 12,0 Ларсон (1982) [18] 105 30,0 31,0 16.0 11,0 12,0 Knockaert (1992) [19] 199 22,6 7,0 21,5 14,5 25,6

    9148 914 914 914 218 11,0–31,0 18,0–28,0 13,0–29,0 17 15,0–21,0 Казанджян (1992) [21]

    2487

    86

    88 33,00 5,0 9,0 Де Клейн (1997) [22] 167 26,0 12,0 25,0 8,0 30,0

    Vanderschue

    ] 192 29,7 35,4 15,1 19,8 51,0 Салтоглу (2004) [24] 87 17,2 18,3

    87 13,7 914.2 7,0 Ergonul (2005) [25] 80 52,0 19,0 17,0 3,0 12,0

    88

    [26 Роверс]

    16,0 7,0 22,0 4,0 51,0 Colpan (2007) [27] 71 45,1 14,1 26,8

    ) [28] 91 31.8 14,2 12,0 9,8 31,8 Bandyopadhyay (2011) [29] 164 55,0 22,0 11,0 3,5 3,5 [30] 141 17,0 15,6 34,0 12,1 21,3

    В более поздних сериях инфекции продолжали составлять значительный процент случаев FUO, составляя 16–55% случаев (таблица 2) [31].По сравнению с тем, что было 70 лет назад, в промышленно развитых странах инфекции и другие причины реже являются объяснением FUO, тогда как доля недиагностированных состояний увеличилась. Среди инфекций, вызывающих классический FUO, абсцессы, эндокардит, туберкулез и осложненные инфекции мочевыводящих путей всегда были одними из наиболее часто диагностируемых (Таблица 3). Хотя распределение диагностических категорий было схожим между развитыми и развивающимися странами в современных исследованиях, инфекции мочевыводящих путей, бруцеллез, туберкулез и брюшной тиф чаще выявлялись в развивающихся странах.Наиболее частыми инфекциями, диагностируемыми при ЛНМ в развитых странах, были инфекции мочевыводящих путей, остеомиелит, туберкулез и бартонеллез (например, Bartonella henselae ). Тем не менее, во многих исследованиях у пациентов в возрасте> 65 лет инфекции становятся менее частыми, занимая второе или третье место в качестве причины классической ЛНМ [19, 30].

    Таблица 3.

    примеров распространенных и необычных причин продолжительной лихорадки [26, 27, 30, 31, 33–35]

    9148 9148 9148 9148 9148
    .

    Примеры распространенных и необычных причин продолжительной лихорадки [26, 27, 30, 31, 33–35]

    Категория
    .
    Общий
    .
    Необычный
    .
    Инфекционные болезни Mycobacterium tuberculosis (в основном внелегочные) Эндокардит, культурально-отрицательные инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра Цитомегаловирусные инфекции Бартонеллез (в основном Оккультный оккультный вирус, инфекция, вызванная вирусом бартонелла, инфекция, вызванная вирусом гепатита H, Salmonella, инфекция, вызванная вирусом гепатита) B и E Герпесвирус человека-6 Вирус герпеса-7 человека Инфекции костей и суставов
    Неопластические заболевания Лимфома (ходжкинская и неходжкинская) Лейкемия Опухоли солидных органов (почечно-клеточная карцинома и меланома) Миелоденопластический синдром Множественная миелома Карцинома желудка Мезотелиома Болезнь Кастлемана
    Воспалительные заболевания Болезнь Стилла с началом у взрослых Системная красная волчанка Ревматическая полимиалгия Височный артериит Воспалительное заболевание кишечника Ревматоидный артрит Гранулематоз с полиангиитом Болезнь Стилла Болезнь Кавасаки
    Вернувшиеся путешественники Малярийный вирус денге Легочная инфекция Инфекции мочевыводящих путей Гепатит A, B и E Риккетсиозные заболевания83 Лептоспироз Шистосомоз 14 914 914 914 914 914 914 Заболевание 914 914 914 914 Заболевание 914 914 Заболевание 914 914 914 914 Заболевание 914 / лекарственная лихорадка a Хроническая тромбоэмболия легочной артерии Гипертиреоз Гематома Подострый тиреоидит Гипоадренализм Некротический лимфаденит Периодические лихорадки (генетические) Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
    Общий
    .
    Необычный
    .
    Инфекционные болезни Mycobacterium tuberculosis (в основном внелегочные) Эндокардит, культурально-отрицательные инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра Цитомегаловирусные инфекции Бартонеллез (в основном Оккультный оккультный вирус, инфекция, вызванная вирусом бартонелла, инфекция, вызванная вирусом гепатита H, Salmonella, инфекция, вызванная вирусом гепатита) B и E Герпесвирус человека-6 Вирус герпеса-7 человека Инфекции костей и суставов
    Неопластические заболевания Лимфома (ходжкинская и неходжкинская) Лейкемия Опухоли солидных органов (почечно-клеточная карцинома и меланома) Миелоденопластический синдром Множественная миелома Карцинома желудка Мезотелиома Болезнь Кастлемана
    Воспалительные заболевания Болезнь Стилла с началом у взрослых Системная красная волчанка Ревматическая полимиалгия Височный артериит Воспалительное заболевание кишечника Ревматоидный артрит Гранулематоз с полиангиитом Болезнь Стилла Болезнь Кавасаки
    Вернувшиеся путешественники Малярийный вирус денге Легочная инфекция Инфекции мочевыводящих путей Гепатит A, B и E Риккетсиозные заболевания83 Лептоспироз Шистосомоз 14 914 914 914 914 Заболевание 914 914 914 Заболевание 914 914 914 Заболевание 914 Заболевание 914 Заболевание 914 914 Заболевание / лекарственная лихорадка a Хроническая тромбоэмболия легочной артерии Гипертиреоз Гематома Подострый тиреоидит Гипоадренализм Некротический лимфаденит Периодическая лихорадка (генетическая) Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз Фактическая лихорадка Таблица b
    9148 9148 9148 9148 9148
    .

    , голландская инфекция. вызывает лихорадку неизвестного происхождения только в 25% случаев в возрасте 65 лет и старше; различные воспалительные заболевания составили 31% случаев, злокачественные новообразования — 12%.Из воспалительных заболеваний, ответственных за классический FUO, болезнь Стилла у взрослых (ювенильный ревматоидный артрит), другие варианты ревматоидного артрита и системная красная волчанка преобладают у молодых пациентов, тогда как синдромы височного артериита и ревматической полимиалгии чаще встречаются у пожилых пациентов [30 , 31]. Только 8% случаев остались недиагностированными, что было аналогично проценту, описанному Колпаном и его коллегами [27], но значительно ниже, чем в опросах с участием молодых людей, в которых до 32% случаев остаются недиагностированными [28].

    Злокачественные новообразования, еще одна важная причина FUO, могут вызывать лихорадку непосредственно за счет продукции и высвобождения пирогенных цитокинов, как в случае некоторых лимфом [11]. Они также могут вызывать лихорадку косвенно, подвергаясь индуцированному или спонтанному некрозу или создавая условия, способствующие вторичным инфекциям. Среди злокачественных и доброкачественных новообразований, ответственных за FUO, лейкемия, лимфома (включая тип Ходжкина и неходжкинскую болезнь, а также болезнь Кастлемана), множественная миелома, миелодиспластический синдром, гипернефрома и рак желудочно-кишечного тракта (в основном колоректальный рак) были зарегистрированы как частые причины. [9, 17, 18, 31].

    По сравнению с серией FUO у взрослых, педиатрическая популяция, вероятно, реже испытывает FUO, и меньшее количество исследований изучали этот предмет. Чоу и Робинсон [32] проанализировали 18 статей о педиатрической ЛНЯ, опубликованных между 1968 и 2008 годами. Из 1638 детей от рождения до 18 лет 832 (51%) имели инфекции, 93 (6%) имели злокачественные новообразования, 150 (9%) имели неинфекционные воспалительные заболевания, 179 (11%) имели разные причины, такие как воспалительное заболевание кишечника и болезнь Кавасаки, а 384 (23%) не имели диагноза.В более поздней публикации Чжоу и его коллеги [33] исследовали наличие 7 различных типов герпесвирусов в цельной крови педиатрических пациентов с классической лихорадкой неизвестного происхождения. Из 151 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 15 лет у 63 (33,9%) обнаруживалась ДНК вируса герпеса. Цитомегаловирус (CMV; 15,1%), вирус герпеса человека-6 (HHV-6; 14%) и вирус Эпштейна-Барра (EBV; 18%) были вирусами, обнаруживаемыми наиболее часто по сравнению с когортой нефебрильных пациентов. В то время как у большинства этих пациентов наблюдалась только лихорадка, лихорадка продолжительностью не менее 8 дней и гепатит были более тесно связаны с EBV и HHV-7.Неясно, являются ли эти вирусы основной причиной FUO у всех пациентов или результаты являются просто результатом обнаруживаемых уровней реактивированных латентных вирусов в связи с другим физиологически сложным заболеванием (например, сепсисом, пневмонией).

    Спектр лихорадки и лихорадки неизвестного происхождения в особых группах населения

    Лихорадка, связанная с путешествиями

    Лихорадка у вернувшихся путешественников чаще всего возникает из-за малярии (47,6–75,2% случаев), за ней следуют самостоятельно купированные вирусные инфекции, такие как вирус денге (12.2%) и инфекции дыхательных путей (3,4%) или мочевыводящих путей (1,4%) (таблица 3) [34, 35]. Иногда диагностируются другие инфекции, такие как гнатостомоз, гепатит A, гепатит B и гепатит E, а также риккетсиозные заболевания. Многие экзотические причины лихорадки обычно не дотягивают до продолжительности ЛИО, включая лептоспироз, шистосомоз или цистицеркоз. Из множества лихорадочных состояний, встречающихся у возвращающихся путешественников, следует учитывать географию. Часто встречающиеся болезни, которые наиболее часто подпадают под определение FUO среди путешественников, включают малярию, гепатит А, брюшной тиф и острую ВИЧ-инфекцию [34].Клиницисты должны также учитывать неинфекционные причины ФНП, связанные с поездками (например, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии), чтобы избежать неправильного сужения дифференциального диагноза.

    Нозокомиальная лихорадка или лихорадка, связанная с оказанием медицинской помощи

    Основные примеры причин, связанных с нозокомиальным FUO, включают лекарственную лихорадку, послеоперационные осложнения (например, скрытые абсцессы), септический тромбофлебит, рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии, инфаркт миокарда / синдром Дресслера, инсульт, реакции переливания крови и Clostridioides (ранее

    099 Clostridium )

    difficile колит [10, 36].Среди пациентов, госпитализированных с недавним инсультом, лихорадка обычно является результатом инфекции, чаще всего инфекции мочевыводящих путей, связанной с катетеризацией мочи или инфекцией дыхательных путей. Однако в исследовании 330 пациентов, госпитализированных с острым инсультом, Георгилис и соавторы [36] обнаружили, что неинфекционные лихорадки чаще всего связаны с массовыми эффектами, связанными с внутричерепным кровоизлиянием. Обычно они возникают раньше после начала инсульта, чем лихорадка из-за инфекции.

    Хотя не все пациенты соответствуют точному определению FUO, в более поздней публикации Seguin и его коллег [37] исследовали длительную лихорадку (> 5 дней) у 507 госпитализированных пациентов и сообщили, что инфекционные и неинфекционные (например, венозный тромбоз, гематома , панкреатит, неврологический) причины были обнаружены у 54 (62%) и 27 (31%) из 87 пациентов соответственно, а длительная лихорадка осталась необъяснимой у 6 (7%) пациентов.Наиболее частыми инфекциями были внутрибрюшные инфекции, пневмония, связанная с вентилятором, и инфекции, связанные с сосудистым катетером. Факторами риска продолжительной лихорадки были повреждение головного мозга при поступлении, тяжелый сепсис, количество инфекций и продолжительность ИВЛ.

    В проспективном исследовании Kendrick и коллег [38] изучались все пациенты (не только FUO) с послеоперационной лихорадкой среди 292 пациентов, поступивших в гинекологическую онкологическую службу после абдоминальной или вагинальной операции.В этой группе у 58 (20%) пациентов развилась послеоперационная лихорадка. Среди 37 (16%) хирургических пациентов низкого риска (например, пациентов без операции на кишечнике, дооперационной инфекции, иммунодефицита, постоянного сосудистого доступа, механических сердечных клапанов или госпитализации в отделение интенсивной терапии), у которых развились послеоперационные лихорадки, только 6 (3%) имели Диагностика инфекции. Большинство инфекций, которые действительно возникли, развились в течение 4 дней после операции и включали пневмонию, целлюлит влагалищной манжеты и инфекцию мочевыводящих путей.Авторы предположили, что послеоперационная лихорадка является обычным явлением и часто представляет собой реакцию на хирургическое повреждение тканей с высвобождением пирогенных цитокинов и интерлейкинов, а не результатом инфекции. В другой серии исследований, посвященной этиологии стойкой послеоперационной лихорадки у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование суставов, было установлено несколько окончательных диагнозов, в результате чего авторы также пришли к выводу, что послеоперационная лихорадка (послеоперационные дни с 1 по 5) является нормальным компонентом воспалительной реакции на это заболевание. вид серьезного хирургического вмешательства [39].

    Лихорадка, связанная с иммунодефицитом

    У пациентов с нарушенным клеточно-опосредованным иммунитетом или нарушенными анатомическими барьерами, вызванными лучевой или химиотерапией, FUO может быть вызван условиями, отличными от гнойных бактериальных инфекций, как показано в недавней проспективной оценке пациентов с лейкемией и лимфомой Туссеном и его сотрудниками. [40]. В этой серии случаев инфекции были причиной 319 (67%) случаев лихорадки. Большинство инфекций включали инфекции дыхательных путей (28.8%), вторичная бактериемия из-за грамотрицательных бактерий (15,7%), инфекции мочеполовых путей (12,9%), инфекции кожи и мягких тканей (11,3%) и первичная бактериемия (11,0%). Сто девять (23%) случаев были вызваны неинфекционными состояниями, такими как злокачественное новообразование, метастатическое заболевание и лекарственная лихорадка. Хотя неинфекционная лихорадка, связанная с опухолями, была более распространена (41%) среди пациентов без нейтропении, неинфекционная лихорадка, вызванная лекарственными препаратами, была более распространена среди пациентов с нейтропенией (13%). В 47 (10%) случаях причину повышения температуры установить не удалось.

    Большинство случаев FUO у ВИЧ-инфицированных пациентов являются результатом оппортунистических инфекций среди пациентов, не получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), или с подавленной вирусной нагрузкой, специфическая частота которой, по крайней мере частично, продиктована географическим положением. различия в распространенности этих инфекций. В отчете о 274 ВИЧ-инфицированных пациентах, например, Абеллан-Мартинес и его коллеги [41] наблюдали диапазон заболеваемости от 2,57 до 3,66 эпизодов FUO на 100 ВИЧ-инфицированных пациентов в год до начала ВААРТ и диапазон заболеваемости 0 .От 84 до 1,24 события после введения терапии. Из-за отсутствия четко установленных диагностических критериев во время периода исследования воспалительный синдром восстановления иммунитета (IRIS) не был зарегистрирован как причина лихорадки. В недавнем исследовании с использованием 18-фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии ( 18 FDG-PET / CT) для изучения FUO, о котором сообщил Мартин и его коллеги [42], этиология FUO была идентифицирована в 17 из 20 (85). %) пациенты. Причины FUO у пациентов, у которых была определена этиология, включали туберкулез (n = 8), лимфому (n = 3), нетуберкулезные микобактерии (n = 3), пневмококковую инфекцию (n = 1), висцеральный диссеминированный лейшманиоз (n = 1) и зубной инфекции (n = 1).У остальных 3 пациентов была лекарственная лихорадка или лихорадка, связанная с ВИЧ.

    Мнимая или длительная лихорадка

    В своей классической монографии Петерсдорф и Бисон [9] описали диагноз «искусственная лихорадка», при котором 3 пациента фальсифицировали показания температуры. Larson и его коллеги (с Petersdorf) сообщили о 3 пациентах с искусственной лихорадкой из 105 пациентов с классической лихорадкой [18]. Во многих публикациях, посвященных этиологии ЯМЯ, также описаны некоторые случаи искусственной лихорадки [17–30].Пациентами обычно являются молодые женщины в возрасте 23–32 лет, работающие по профессии врача (например, медсестрой), в анамнезе имеющие психические заболевания. Авторы отметили манипуляции с термометром как наиболее частую причину документированной лихорадки; однако сегодня это было бы необычно, поскольку электронные термометры заменили ртутные приборы. Другие способы обманным путем вызвать лихорадку включали самостоятельные инъекции микробов или пирогенных веществ (например, токсинов) [9, 18, 43].

    Изучая 343 пациента, поступивших в Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний, Адуан и его коллеги [43] сообщили о наибольшем числе пациентов (n = 32, 9%) с искусственной лихорадкой.В этой серии пациентов большинство пациентов были студентками или медсестрами (78%) в возрасте от 15 до 38 лет. Авторы также отметили продолжительность лихорадки от 1 до 96 месяцев. Психиатрические заболевания были зарегистрированы только у 4 пациентов. Характеристики, которые с большей вероятностью связаны с искусственной лихорадкой, включают заметное повышение температуры (> 41,1 ° C), несоответствие между одновременной оральной и ректальной температурами, отсутствие суточных колебаний температуры, быстрое снижение температуры тела, отсутствие тахикардии, несоответствие между физическим осмотром и записью температуры, и история других искусственных заболеваний (например, синдрома Мюнхгаузена) [43].

    Клинические, лабораторные и визуальные исследования

    Следует подчеркнуть, что большинство пациентов в первоначальном описании FUO не страдали необычными или редкими состояниями; вместо этого они демонстрировали атипичные проявления обычных заболеваний в эпоху, когда диагностические лабораторные исследования или исследования изображений были более рудиментарными [9, 17]. За почти 60 лет, прошедших с тех пор, накопленные данные исследований FUO включают не только типичные и атипичные проявления общих заболеваний, но и редкие состояния [9, 17–19, 30, 31, 33–35, 42, 44].В изменениях к исходному определению FUO, сделанным Durack и Street [10], говорится, что лечение более критично по времени для одних классов, чем для других. Несмотря на пересмотр определений и внедрение усовершенствованных серологических, лабораторных и визуализационных технологий, ФНП по-прежнему ускользает от диагностики, что позволяет предположить, что лихорадка может иметь много причин [44]. Самый важный урок, извлеченный из концепции «классической FUO», заключается в том, что во многих случаях доступная информация из анамнеза и физического обследования должна использоваться чаще [9].Литература изобилует алгоритмами, указывающими, какие лабораторные тесты должны быть выполнены для оценки FUO [26, 44, 45]. Несмотря на то, что такие алгоритмы полезны в качестве общих руководств, слепое применение таких алгоритмов может привести к выполнению чрезмерного количества тестов. Их следует применять выборочно с использованием ключей, полученных из анамнеза, физического осмотра, лабораторных исследований или тестов визуализации, также называемых потенциально диагностическими ключами (PDC) (рис. 2) [22, 26]. PDC должен помочь направить выбор и последовательность тестов, возможно, указывая на диагноз (названный законом Саттона Петерсдорфом и Бисоном; рекомендует немедленно приступить к диагностическому тесту, который, скорее всего, предоставит диагноз, а не проводит батарею «рутинных» последовательных тестов. ) [9].

    Рисунок 2.

    Предлагаемый структурированный подход к расследованию случаев лихорадки неизвестного происхождения. Этот алгоритм FUO основан на ограниченных данных [26, 44, 45] и клиническом мнении авторов. Сокращения: 18 ФДГ-ПЭТ, 18 фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография; ANA, антинуклеарные антитела; Общий анализ крови, общий анализ крови; CMP, комплексная метаболическая панель; CRP, C-реактивный белок; КТ, компьютерная томография; СОЭ, скорость оседания эритроцитов; FUO, лихорадка неизвестного происхождения; МРТ, магнитно-резонансная томография; PDC, потенциальный ключ к диагностике; РФ, ревматоидный фактор; TEE, чреспищеводная эхокардиограмма; ТТГ, тиреотропный гормон; ТТЭ, трансторакальная эхокардиограмма.

    Рисунок 2.

    Предлагаемый структурированный подход к расследованию случаев лихорадки неизвестного происхождения. Этот алгоритм FUO основан на ограниченных данных [26, 44, 45] и клиническом мнении авторов. Сокращения: 18 ФДГ-ПЭТ, 18 фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография; ANA, антинуклеарные антитела; Общий анализ крови, общий анализ крови; CMP, комплексная метаболическая панель; CRP, C-реактивный белок; КТ, компьютерная томография; СОЭ, скорость оседания эритроцитов; FUO, лихорадка неизвестного происхождения; МРТ, магнитно-резонансная томография; PDC, потенциальный ключ к диагностике; РФ, ревматоидный фактор; TEE, чреспищеводная эхокардиограмма; ТТГ, тиреотропный гормон; ТТЭ, трансторакальная эхокардиограмма.

    Тем не менее, клиницисты должны хорошо осознавать ограничения, связанные с «потенциальным» аспектом любого PDC. В проспективном исследовании De Kleijn и его коллег [22] из 167 пациентов, соответствующих критериям классической FUO, PDC привели к диагнозу у 101 пациента (62%), что звучит многообещающе. Тем не менее, Bleeker-Rovers и его коллеги [26] сообщили, что в среднем на каждого пациента было отмечено 15 PDC, из которых 19% способствовали установлению окончательного диагноза. Отрезвляющий 81% PDC вводили в заблуждение в этой серии, процент, который значительно выше, чем сообщил Де Клейн и его коллеги [22], в котором до 48% PDC вводили в заблуждение.Несмотря на неудовлетворительные результаты поиска улик, авторы убедительно подчеркивают, что поиск улик остается наиболее важным клиническим инструментом для раскрытия причины ФНП.

    Хотя технологии визуализации, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ), значительно помогли в оценке FUO, новые методы, такие как 18 фтордезоксиглюкозно-позитронно-эмиссионная томография ( 18 FDG-PET) и МРТ (диффузионно-взвешенные изображения), имеют потенциал предоставить возможность идентифицировать очаговые воспалительные или инфекционные процессы до того, как пациенты будут соответствовать критериям FUO, или если традиционные исследования с визуализацией не дали результатов [26, 42, 46, 47].Если посмотреть на широкий спектр методов визуализации для FUO, в более поздних сериях сообщается о чувствительности 60% для рентгенограммы грудной клетки, 82% для КТ грудной клетки, 86% для УЗИ брюшной полости и 92% для КТ брюшной полости [26]. В более старых сериях не было доступного ПЭТ-сканирования с использованием аналога глюкозы 18 FDG, который подчеркивает повышенный клеточный метаболизм глюкозы, присутствующий во многих гиперметаболических состояниях, включая опухоли, очаги инфекции и неинфекционные воспалительные заболевания.

    Тем не менее, 18 ПЭТ с ФДГ и ПЭТ / КТ в последнее время стали играть все более важную роль в диагностическом обследовании пациентов с ЛНЯ, с зарегистрированной чувствительностью 85–86% [42, 46, 47]. Это особенно полезно для локализации поражений и областей интереса для дальнейшей оценки, например биопсии. Недавний метаанализ показал, что 18 FDG-PET и его комбинированный метод с КТ ( 18 FDG-PET / CT) успешно локализовали источник лихорадки у 58% пациентов с классической FUO после серии неудачных исследований лихорадки исследования [47].В отличие от визуализации галлия и меченых лейкоцитов, недавние данные показывают, что 18 ФДГ дает больше диагностически полезной информации, чем анатомическая визуализация, такая как УЗИ и КТ, что приводит к более раннему началу соответствующей терапии [46, 47]. Кроме того, стандартные протоколы 18 ФДГ-ПЭТ / КТ подвергают пациентов меньшему облучению (15 мЗв) по сравнению с традиционной КТ (20–25 мЗв) и не связаны с нефротоксичностью [48].

    В недавнем метаанализе, проведенном Bharucha и коллегами [48], проанализировано 18 ретроспективных серий наблюдений у 905 пациентов, чтобы определить диагностический вклад 18 FDG-PET / CT с FUO.Хотя проанализированные исследования были связаны с гетерогенностью от умеренной до высокой ( I 2 > 50%), авторы сообщили об общем диагностическом вкладе в 56% (95% доверительный интервал [ДИ], 50–61%; I 2 = 61%). Окончательный диагноз был поставлен в 73% случаев (95% ДИ, 68–78%), что соответствует трем категориям: 32% инфекционных заболеваний (95% ДИ 27–37%), 20% воспалительных заболеваний (95% ДИ 17–24%) и 12% злокачественности (95% ДИ 8–17%). Стоит отметить, что не все пациенты в этих исследованиях прошли обычную визуализационную оценку до получения оценки 18 FDG-PET / CT.В анализе подгрупп 5 исследований, посвященных вкладу 18 ФДГ-ПЭТ / КТ по ​​сравнению с пациентами, ранее получавшими обычную визуализацию, исследователи сообщили о диагностической ценности 32% (95% ДИ, 22–44%; I 2 = 66%). Эти данные предполагают, что визуализацию 18 FDG-PET / CT можно проводить раньше, а не позже, при диагностической оценке пациентов с FUO. Практические проблемы в Соединенных Штатах могут ограничить полезность визуализации 18 FDG-PET, поскольку не все больничные центры имеют эту технологию, и некоторые исследователи, а также медицинские страховые компании, такие как Федеральное правительство США (Центры медицинской помощи и услуг Medicaid) ), не считают, что было проведено достаточное проспективное исследование, подтверждающее его ценность в исследованиях FUO, и откажут в оплате амбулаторного сканирования [49].

    Пациенты, у которых FUO остается недиагностированным после обширного неинвазивного обследования, обычно подвергаются более инвазивным процедурам для установления этиологии. В недавнем ретроспективном исследовании 100 пациентов, постоянно наблюдающих за классической FUO, Mete и его коллеги [50] успешно определили специфическую этиологию у 61% пациентов на основании клинических особенностей и неинвазивных тестов. Хотя инвазивные процедуры (например, лапаротомия или биопсия) были выполнены у 79% пациентов, диагностическая польза была получена только в 49% случаев.Биопсия была наиболее распространенной инвазивной процедурой, ставшей диагнозом в 42% случаев. Инвазивные процедуры, такие как лапаротомия, которые когда-то считались рутинным компонентом исследования FUO, теперь заменены в основном развитием передовых методов диагностической визуализации. Вклад лапароскопии и лапаротомии в определение FUO теперь может быть наиболее полезным у пациентов с солидным раком, перитонеальным карциноматозом, лимфомой и диссеминированным туберкулезом [50].

    Методы молекулярной диагностики, будь то одноплексные или мультиплексные анализы, еще не стали часто используемым инструментом в исследованиях FUO [26, 45, 51]. Несколько опубликованных рецензируемых оценок вклада полимеразной цепной реакции (ПЦР) у пациентов с FUO показали низкие результаты, что нечасто способствует окончательному диагнозу [33, 52, 53]. Применение ПЦР среди греческой когорты, оцениваемой на предмет подозрения на внелегочную инфекцию M. tuberculosis , также дало низкий и переменный вклад в окончательный диагноз — от 22.От 3% до 41,6% [54, 55]. Значение ПЦР было более полезным среди пациентов с присутствующими PDC и отрицательными культурами [54]. Хотя такие методы, как рибосомный анализ 16s, позволили диагностировать привередливые организмы, такие как Tropheryma whippelii, возбудитель болезни Уиппла, следует ли регулярно использовать этот анализ или новые методы, такие как секвенирование следующего поколения, в FUO, потребуют более крупных исследований, чтобы понять их точность и полезность [56].

    Управление и прогноз

    Фундаментальный принцип ведения ЛИО заключается в том, что эмпирическую противомикробную терапию следует по возможности воздерживаться от стабильного пациента без нейтропении, с ослабленным иммунитетом и / или не в критическом состоянии до тех пор, пока не будет определена причина лихорадки, чтобы можно было провести лечение с учетом конкретного диагноза [9, 10].Этот подход основан на часто повторяющемся наблюдении, что неспецифическое лечение редко излечивает ЛИО и может отсрочить постановку правильного диагноза [57, 58]. Напротив, для тяжелобольных и / или пациентов с нейтропенией или ослабленным иммунитетом принципы эмпирического противомикробного лечения совершенно другие [59]. Из-за относительно высокой распространенности серьезных бактериальных или инвазивных грибковых инфекций, вызывающих эти лихорадки, пациенты с фебрильной нейтропенией обычно должны получать противомикробную терапию широкого спектра действия сразу после получения образцов для соответствующих культур [59].

    Хотя прогноз ЛНМ определяется причиной лихорадки и природой какого-либо основного заболевания или заболеваний, у большинства пациентов с длительной недиагностированной ЛНМ наступает благоприятный исход. В более ранних исследованиях сообщалось о смертности от 12% до 35% от болезней, лежащих в основе классической FUO [9, 18]. В серии из 91 пациента, прошедшего обследование на предмет FUO, Mansueto и соавторы [28] описали 29 пациентов (31,8%), которые были выписаны без диагноза и наблюдались в течение 48 месяцев.Хотя окончательный диагноз был установлен в 8 случаях, 4 пациента умерли в результате неинфекционных осложнений, которые считались связанными с ранее нераспознанными первичными неопластическими состояниями. В более позднем анализе 436 иммунокомпетентных взрослых, поступивших с FUO в период с 2000 по 2010 год, Vanderschueren и его коллеги [60] сообщили о уровне смертности 6,9%. Хотя на злокачественные новообразования приходилось 11% случаев FUO, среди пациентов с неходжкинской лимфомой смертность от них была непропорционально выше (60%).Показатели летальности среди других категорий были <6%.

    Спонтанное разрешение, с или без возможного диагноза, было зарегистрировано у 75% пациентов с ФНМ [22, 26, 58]. В исследованиях разрешения FUO участвовали только пациенты старше 18 лет [22, 24, 26, 61]. Как часто это происходит в педиатрической FUO, точно не описано, равно как и сравнение со взрослыми. Bleeker-Rovers и его коллеги [24] сообщили о спонтанном исчезновении лихорадки у 21 из 37 пациентов после среднего периода наблюдения в течение 12 месяцев и эмпирического лечения нестероидными противовоспалительными агентами или кортикостероидами.В недавнем метаанализе 13 ретроспективных исследований Takeuchi и его коллеги [61] сообщили о средней частоте спонтанной ремиссии 20% (диапазон от 6% до 45%). Среди 418 пациентов с отрицательным результатом 18 ФДГ-ПЭТ / КТ частота спонтанной ремиссии лихорадки колебалась от 20% до 78%. Средняя доля причин FUO составляла 31% инфекций, 25% воспалительных заболеваний, 14% злокачественных новообразований и 3% других заболеваний. Исследователи пришли к выводу, что пациенты имеют более высокую вероятность спонтанного разрешения лихорадки и благоприятный прогноз с отрицательным результатом 18 FDG-PET / CT по сравнению с пациентами с положительным отклонением от нормы.

    Выводы

    Несмотря на устоявшиеся представления, 37,0 ° C (98,6 ° F) уходит своими корнями в историческое соглашение, согласно которому, согласно современным данным, не следует продолжать рассматривать как нормальную среднюю температуру тела. Чувствительность для выявления болезни может быть необоснованно снижена, если 38,0 ° C и 38,3 ° C по-прежнему будут стандартами. Тем не менее, принятие более низкого значения нормальной температуры или нормального температурного диапазона, вероятно, потребует значительных усилий, таких как исследование, спонсируемое Национальной академией наук, для переопределения одной из наиболее важных и повсеместных мер в клинической медицине.

    FUO остается тяжелым клиническим состоянием. Неоднородность заболевания, отсутствие многоцентровых высококачественных исследований и широкий спектр возможных диагностических методов означают, что клиническая оценка остается важным компонентом лечения. Такие достижения, как 18 FDG-PET / CT, похоже, предлагают врачам руку помощи в более сложных случаях FUO; однако исследования, посвященные его использованию, ограничены и, к сожалению, недостаточно убедительны, чтобы установить четкую роль с некоторых точек зрения, например, страховых компаний.

    В отличие от эпохи Петерсдорфа и Бисона, когда казалось, что большинство случаев ограничивается несколькими заболеваниями, в первую очередь инфекциями, дифференциальный диагноз ЛНЯО расширился и включил множество новых причин [44] по мере развития науки; это исследование должно быть самым продолжительным из всех медицинских. Тщательный анамнез, тщательное физическое обследование, разборчивое использование исследовательских процедур и постоянная переоценка клинических данных обычно выявляют этиологию. Знание того, что многие случаи FUO могут быть нетипичными проявлениями обычных заболеваний, и то, как правильно применять доступные диагностические инструменты, является хорошим другом диагноста, и при тщательном наблюдении за пациентом лучше, чем дальнейшие слепые следственные или терапевтические исследования с использованием классических случаев FUO.Для многих пациентов, которые остаются без диагноза, несмотря на обширные обследования, есть обнадеживающие новости о том, что у многих лихорадка пройдет без серьезных осложнений. Несмотря на все достижения в медицине, достигнутые после доклада Петерсдорфа и Бисона в 1961 г. [9], искусство медицины, возможно, ценится лучше всего лишь как ключевой принцип в диагностике ФНП.

    Благодарности

    Особая благодарность доктору Филипу А. Маковяку, почетному профессору медицины Университета Мэриленда, превосходному клиницисту и исследователю, многие десятилетия которого в этой области сыграли важную роль в изучении лихорадки и клинической термометрии.

    Финансовая поддержка . Это исследование не получало какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

    Возможный конфликт интересов. Оба автора: о конфликте интересов не сообщалось. Оба автора подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

    Список литературы

    1.

    Sajadi

    MM

    ,

    Bonabi

    R

    ,

    Sajadi

    MR

    ,

    Mackowiak

    PA

    .

    Ахавайни и первая кривая температуры

    .

    Clin Infect Dis

    2012

    ;

    55

    :

    976

    80

    .2.

    Wright

    WF

    ,

    Mackowiak

    PA

    .

    Происхождение, эволюция и клиническое применение термометра

    .

    Am J Med Sci

    2016

    ;

    351

    :

    526

    34

    .3.

    Mackowiak

    PA

    ,

    Worden

    G

    .

    Карл Райнхольд Август Вундерлих и эволюция клинической термометрии

    .

    Clin Infect Dis

    1994

    ;

    18

    :

    458

    67

    .4.

    Mackowiak

    PA

    ,

    Wasserman

    SS

    ,

    Levine

    MM

    .

    Критическая оценка 98,6 градусов по Фаренгейту, верхнего предела нормальной температуры тела и других наследий Карла Рейнхольда Августа Вундерлиха

    .

    JAMA

    1992

    ;

    268

    :

    1578

    80

    . 5.

    Домингес

    EA

    ,

    Бар-Села

    A

    ,

    Musher

    DM

    .

    Внедрение термометрии в клиническую практику в США

    .

    Rev. Infect Dis

    1987

    ;

    9

    :

    1193

    201

    .6.

    Geneva

    II

    ,

    Cuzzo

    B

    ,

    Fazili

    T

    ,

    Javaid

    W

    .

    Нормальная температура тела: систематический обзор

    .

    Открытый форум Infect Dis

    2019

    ;

    6

    :

    XXX – XX

    .7.

    Adhi

    M

    ,

    Hasan

    R

    ,

    Noman

    F

    и др.

    Диапазон нормальной температуры тела у населения Пакистана в целом

    .

    J Pak Med Assoc

    2008

    ;

    58

    :

    580

    4

    .8.

    Процив

    M

    ,

    Ley

    C

    ,

    Lankester

    J

    и др.

    Снижение температуры человеческого тела в Соединенных Штатах после промышленной революции

    .

    Элиф

    2020

    ;

    9

    :

    e49555

    .9.

    Петерсдорф

    RG

    ,

    Beeson

    PB

    .

    Лихорадка необъяснимого происхождения: отчет о 100 случаях

    .

    Медицина (Балтимор)

    1961

    ;

    40

    :

    1

    30

    .10.

    Durack

    DT

    , улица

    AC

    .

    Лихорадка неизвестного происхождения — пересмотр и определение

    .

    Curr Clin Top Infect Dis

    1991

    ;

    11

    :

    35

    51

    .11.

    Mackowiak

    PA

    .

    Понятия о лихорадке

    .

    Arch Intern Med

    1998

    ;

    158

    :

    1870

    81

    .12.

    Кобаяши

    S

    .

    Температурные рецепторы в окончаниях кожных нервов представляют собой молекулы термостатов, которые вызывают терморегулирующее поведение против тепловой нагрузки

    .

    Температура (Остин)

    2015

    ;

    2

    :

    346

    51

    . 13.

    Романовский

    AA

    .

    Температура кожи: ее роль в терморегуляции

    .

    Acta Physiol (Oxf)

    2014

    ;

    210

    :

    498

    507

    . 14.

    Mackowiak

    PA

    ,

    Boulant

    JA

    .

    Стеклянный потолок Fever

    .

    Clin Infect Dis

    1996

    ;

    22

    :

    525

    36

    .15.

    Roth

    J

    ,

    Blatteis

    CM

    .

    Механизмы образования и лизиса лихорадки: уроки экспериментальной ЛПС-лихорадки

    .

    Compr Physiol

    2014

    ;

    4

    :

    1563

    604

    . 16.

    Evans

    SS

    ,

    Repasky

    EA

    ,

    Fisher

    DT

    .

    Лихорадка и терморегуляция иммунитета: иммунная система чувствует тепло

    .

    Nat Rev Immunol

    2015

    ;

    15

    :

    335

    49

    . 17.

    Петерсдорф

    RG

    ,

    Ларсон

    E

    .

    Повторное посещение FUO

    .

    Trans Am Clin Climatol Assoc

    1983

    ;

    94

    :

    44

    54

    . 18.

    Ларсон

    EB

    ,

    Featherstone

    HJ

    ,

    Петерсдорф

    RG

    .

    Лихорадка неустановленного происхождения: диагностика и наблюдение за 105 случаями, 1970-1980 гг.

    .

    Медицина (Балтимор)

    1982

    ;

    61

    :

    269

    92

    .19.

    Knockaert

    DC

    ,

    Vanneste

    LJ

    ,

    Vanneste

    SB

    ,

    Bobbaers

    HJ

    .

    Лихорадка неизвестного происхождения 1980-х годов. Обновление диагностического спектра

    .

    Arch Intern Med

    1992

    ;

    152

    :

    51

    5

    ,20.

    Барбадо

    FJ

    ,

    Васкес

    JJ

    ,

    Пенья

    JM

    и др.

    Пирексия неизвестного происхождения: изменение спектра заболеваний в двух последовательных сериях

    .

    Postgrad Med J

    1992

    ;

    68

    :

    884

    7

    . 21.

    Казанджян

    PH

    .

    Лихорадка неизвестного происхождения: обзор 86 пациентов, пролеченных в общественных больницах

    .

    Clin Infect Dis

    1992

    ;

    15

    :

    968

    73

    . 22.

    De Kleijn

    EMHA

    ,

    Vandenbroucke

    JP

    ,

    van der Meer

    JWM

    , et al.

    Лихорадка неизвестного происхождения (FUO), I. Проспективное многоцентровое исследование 167 пациентов с FUO с использованием фиксированных эпидемиологических критериев включения

    .

    Медицина

    1997

    ;

    76

    :

    392

    400

    . 23.

    Vanderschueren

    S

    ,

    Knockaert

    D

    ,

    Adriaenssens

    T

    и др.

    От длительной лихорадки до лихорадки неизвестного происхождения: проблема продолжается

    .

    Arch Intern Med

    2003

    ;

    163

    :

    1033

    41

    . 24.

    Салтоглу

    N

    ,

    Тасова

    Y

    ,

    Midikli

    D

    и др.

    Лихорадка неизвестного происхождения в Турции: оценка 87 случаев в течение девятилетнего периода исследования

    .

    J Заражение

    2004

    ;

    48

    :

    81

    5

    ,25.

    Ergönül

    O

    ,

    Willke

    A

    ,

    Azap

    A

    ,

    Tekeli

    E

    .

    Пересмотренное определение «лихорадки неизвестного происхождения»: ограничения и возможности

    .

    J Заражение

    2005

    ;

    50

    :

    1

    5

    . 26.

    Bleeker-Rovers

    CP

    ,

    Vos

    FJ

    ,

    de Kleijn

    EM

    , et al.

    Проспективное многоцентровое исследование лихорадки неизвестного происхождения: результаты структурированного диагностического протокола

    .

    Медицина (Балтимор)

    2007

    ;

    86

    :

    26

    38

    .27.

    Colpan

    A

    ,

    Onguru

    P

    ,

    Erbay

    A

    и др.

    Лихорадка неизвестного происхождения: анализ 71 последовательного случая

    .

    Am J Med Sci

    2007

    ;

    334

    :

    92

    6

    . 28.

    Mansueto

    P

    ,

    Di Lorenzo

    G

    ,

    Rizzo

    M

    и др.

    Лихорадка неизвестного происхождения в средиземноморском исследовании, проведенном отделением внутренней медицины: отчет о 91 случае за 12-летний период (1991–2002 гг.)

    .

    Intern Emerg Med

    2008

    ;

    3

    :

    219

    25

    ,29.

    Bandyopadhyay

    D

    ,

    Bandyopadhyay

    R

    ,

    Paul

    R

    , et al.

    Этиологическое исследование лихорадки неизвестного происхождения у пациентов, поступивших в медицинское отделение учебной больницы Восточной Индии

    .

    J Glob Infect Dis

    2011

    ;

    3

    :

    329

    33

    .30.

    Naito

    T

    ,

    Tanei

    M

    ,

    Ikeda

    N

    и др.

    Ключевые диагностические характеристики лихорадки неизвестного происхождения у японских пациентов: проспективное многоцентровое исследование

    .

    BMJ Open

    2019

    ;

    9

    :

    e032059

    .31.

    Fusco

    FM

    ,

    Pisapia

    R

    ,

    Nardiello

    S

    и др.

    Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНП): какие факторы влияют на окончательный диагноз? Систематический обзор за 2005-2015 гг.

    .

    BMC Infect Dis

    2019

    ;

    19

    :

    653

    .32.

    Чоу

    A

    ,

    Робинсон

    JL

    .

    Лихорадка неизвестного происхождения у детей: систематический обзор

    .

    World J Pediatr

    2011

    ;

    7

    :

    5

    10

    . 33.

    Zhou

    W

    ,

    Tan

    X

    ,

    Li

    Y

    ,

    Tan

    W

    .

    Вирусы человеческого герпеса связаны с классической лихорадкой неизвестного происхождения (FUO) у пациентов из Пекина

    .

    PLoS One

    2014

    ;

    9

    :

    e101619

    . 34.

    Антинори

    S

    ,

    Галимберти

    L

    ,

    Джанелли

    E

    и др.

    Проспективное обсервационное исследование лихорадки у госпитализированных возвращающихся путешественников и мигрантов из тропических регионов, 1997-2001 годы

    .

    J Travel Med

    2004

    ;

    11

    :

    135

    42

    .35.

    Parola

    P

    ,

    Soula

    G

    ,

    Gazin

    P

    и др.

    Лихорадка у путешественников, возвращающихся из тропических регионов: проспективное обсервационное исследование 613 пациентов, госпитализированных в Марселе, Франция, 1999-2003 гг.

    .

    Travel Med Infect Dis

    2006

    ;

    4

    :

    61

    70

    .36.

    Георгилис

    K

    ,

    Пломаритоглу

    A

    ,

    Дафни

    U

    и др.

    Этиология лихорадки у пациентов с острым инсультом

    .

    J Intern Med

    1999

    ;

    246

    :

    203

    9

    .37.

    Seguin

    P

    ,

    Roquilly

    A

    ,

    Mimoz

    O

    и др.

    АтланРи Групп

    .

    Факторы риска и исходы для продолжительной по сравнению с кратковременной лихорадкой: проспективное когортное исследование

    .

    Crit Care

    2012

    ;

    16

    :

    R150

    .38.

    Кендрик

    JE

    ,

    Numnum

    TM

    ,

    Estes

    JM

    и др.

    Консервативное лечение послеоперационной лихорадки у гинекологических больных, перенесших обширные абдоминальные или вагинальные операции

    .

    J Am Coll Surg

    2008

    ;

    207

    :

    393

    7

    . 39.

    Shaw

    JA

    ,

    Chung

    R

    .

    Лихорадочный ответ после артропластики коленного и тазобедренного суставов

    .

    Clin Orthop Relat Res

    1999

    ;

    367

    :

    181

    9

    .40.

    Туссен

    E

    ,

    Бахел-Болл

    E

    ,

    Vekemans

    M

    и др.

    Причины лихорадки у онкологических больных (проспективное исследование, более 477 эпизодов)

    .

    Поддержка рака

    2006

    ;

    14

    :

    763

    9

    .41.

    Abellán-Martínez

    J

    ,

    Guerra-Vales

    JM

    ,

    Fernández-Cotarelo

    MJ

    ,

    González-Alegre

    MT

    .

    Развитие заболеваемости и этиологии лихорадки неизвестного происхождения (FUO) и выживаемость ВИЧ-инфицированных пациентов после ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия)

    .

    Eur J Intern Med

    2009

    ;

    20

    :

    474

    7

    .42.

    Martin

    C

    ,

    Castaigne

    C

    ,

    Tondeur

    M

    и др.

    Роль и интерпретация фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии у ВИЧ-инфицированных пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения: проспективное исследование

    .

    HIV Med

    2013

    ;

    14

    :

    455

    62

    .43.

    Aduan

    RP

    ,

    Fauci

    AS

    ,

    Dale

    DC

    и др.

    Искусственная лихорадка и самоиндуцированная инфекция: отчет о 32 случаях и обзор литературы

    .

    Ann Intern Med

    1979

    ;

    90

    :

    230

    42

    . 44.

    Горовиц

    HW

    .

    Лихорадка неизвестного происхождения или лихорадка слишком разного происхождения?

    N Engl J Med

    2013

    ;

    368

    :

    197

    9

    .45.

    de Kleijn

    EM

    ,

    van Lier

    HJ

    ,

    van der Meer

    JW

    .

    Лихорадка неизвестного происхождения (FUO). II. Диагностические процедуры в проспективном многоцентровом исследовании 167 пациентов. Нидерландская исследовательская группа FUO

    .

    Медицина (Балтимор)

    1997

    ;

    76

    :

    401

    14

    . 46.

    Донг

    MJ

    ,

    Чжао

    K

    ,

    Лю

    ZF

    и др.

    Метаанализ значения фтордезоксиглюкозы-ПЭТ / ПЭТ-КТ в оценке лихорадки неизвестного происхождения

    .

    евро J Radiol

    2011

    ;

    80

    :

    834

    44

    . 47.

    Takeuchi

    M

    ,

    Dahabreh

    IJ

    ,

    Nihashi

    T

    и др.

    Ядерная визуализация классической лихорадки неизвестного происхождения: метаанализ

    .

    J Nucl Med

    2016

    ;

    57

    :

    1913

    9

    .48.

    Bharucha

    T

    ,

    Rutherford

    A

    ,

    Skeoch

    S

    , et al.

    Диагностическая ценность FDG-PET / CT при лихорадке неизвестного происхождения: систематический обзор, метаанализ и упражнение Delphi

    .

    Clin Radiol

    2017

    ;

    72

    (

    9

    ):

    764

    771

    . 49.

    Censullo

    A

    ,

    Виджаян

    T

    .

    Разумное использование изображений ядерной медицины для диагностики инфекционных заболеваний

    .

    Открытый форум Infect Dis

    2017

    ;

    4

    :

    XXX – XX

    .50.

    Mete

    B

    ,

    Vanli

    E

    ,

    Yemisen

    M

    и др.

    Роль инвазивных и неинвазивных процедур в диагностике лихорадки неизвестного происхождения

    .

    Int J Med Sci

    2012

    ;

    9

    :

    682

    9

    . 51.

    Mourad

    O

    ,

    Palda

    V

    ,

    Detsky

    AS

    .

    Комплексный научно-обоснованный подход к лечению лихорадки неизвестного происхождения

    .

    Arch Intern Med

    2003

    ;

    163

    :

    545

    51

    . 52.

    Persson

    L

    ,

    Dahl

    H

    ,

    Linde

    A

    и др.

    Цитомегаловирус человека, вирус герпеса человека-6 и вирус герпеса человека-7 у пациентов с нейтропенией и лихорадкой неизвестного происхождения

    .

    Clin Microbiol Infect

    2003

    ;

    9

    :

    640

    4

    .53.

    Крумова

    S

    ,

    Павлова

    A

    ,

    Yotovska

    K

    , et al.

    Комбинированный лабораторный подход к обнаружению парвовируса B19 и Coxiella burnetii у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения

    .

    Clin Lab

    .

    В прессе

    .54.

    Ritis

    K

    ,

    Tzoanopoulos

    D

    ,

    Speletas

    M

    и др.

    Амплификация последовательности IS6110 для обнаружения комплекса Mycobacterium tuberculosis у ВИЧ-отрицательных пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения (FUO) и свидетельствами внелегочного заболевания

    .

    J Intern Med

    2000

    ;

    248

    :

    415

    24

    .55.

    Singh

    UB

    ,

    Bhanu

    NV

    ,

    Suresh

    VN

    и др.

    Использование полимеразной цепной реакции в диагностике туберкулеза по образцам аспирата костного мозга

    .

    Am J Trop Med Hyg

    2006

    ;

    75

    :

    960

    3

    .56.

    Pron

    B

    ,

    Poyart

    C

    ,

    Abachin

    E

    и др.

    Диагностика и последующее наблюдение за болезнью Уиппла путем амплификации гена 16S рРНК Tropheryma whippelii

    .

    евро J Clin Microbiol Infect Dis

    1999

    ;

    18

    :

    62

    5

    . 57.

    Leekha

    S

    ,

    Terrell

    CL

    ,

    Edson

    RS

    .

    Общие принципы антимикробной терапии

    .

    Mayo Clin Proc

    2011

    ;

    86

    :

    156

    67

    .58.

    Mulders-Manders

    CM

    ,

    Engwerda

    C

    ,

    Simon

    A

    , et al.

    Долгосрочный прогноз, лечение и исходы пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения, у которых не был поставлен диагноз, несмотря на обширное исследование: исследование на основе анкет

    .

    Медицина (Балтимор)

    2018

    ;

    97

    :

    e11241

    .59.

    Freifeld

    AG

    ,

    Bow

    EJ

    ,

    Sepkowitz

    KA

    и др.

    Американское общество инфекционных болезней

    .

    Руководство по клинической практике использования противомикробных препаратов у пациентов с нейтропенией и раком: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней

    .

    Clin Infect Dis

    2011

    ;

    52

    :

    e56

    93

    .60.

    Vanderschueren

    S

    ,

    Eyckmans

    T

    ,

    De Munter

    P

    ,

    Knockaert

    D

    .

    Смертность у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения

    .

    Acta Clin Belg

    2014

    ;

    69

    :

    12

    6

    .61.

    Takeuchi

    M

    ,

    Nihashi

    T

    ,

    Gafter-Gvili

    A

    и др.

    Связь результатов ПЭТ с 18F-ФДГ или ПЭТ / КТ со спонтанной ремиссией при классической лихорадке неизвестного происхождения: систематический обзор и метаанализ

    .

    Медицина (Балтимор)

    2018

    ;

    97

    :

    e12909

    .

    © Автор (ы) 2020. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества инфекционных болезней Америки.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/), которая разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение. работы на любом носителе при условии, что оригинальная работа не была изменена или преобразована каким-либо образом, и что произведение правильно процитировано.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Copyright © 2020 All Rights Reserved.

    Категория
    .
    Общий
    .
    Необычный
    .
    Инфекционные болезни Mycobacterium tuberculosis (в основном внелегочные) Эндокардит, культурально-отрицательные инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра Цитомегаловирусные инфекции Бартонеллез (в основном Оккультный оккультный вирус, инфекция, вызванная вирусом бартонелла, инфекция, вызванная вирусом гепатита H, Salmonella, инфекция, вызванная вирусом гепатита) B и E Герпесвирус человека-6 Вирус герпеса-7 человека Инфекции костей и суставов
    Неопластические заболевания Лимфома (ходжкинская и неходжкинская) Лейкемия Опухоли солидных органов (почечно-клеточная карцинома и меланома) Миелоденопластический синдром Множественная миелома Карцинома желудка Мезотелиома Болезнь Кастлемана
    Воспалительные заболевания Болезнь Стилла с началом у взрослых Системная красная волчанка Ревматическая полимиалгия Височный артериит Воспалительное заболевание кишечника Ревматоидный артрит Гранулематоз с полиангиитом Болезнь Стилла Болезнь Кавасаки
    Вернувшиеся путешественники Малярийный вирус денге Легочная инфекция Инфекции мочевыводящих путей Гепатит A, B и E Риккетсиозные заболевания83 Лептоспироз Шистосомоз 14 914 914 914 914 914 914 Заболевание 914 914 914 914 Заболевание 914 914 Заболевание 914 914 914 914 Заболевание 914 / лекарственная лихорадка a Хроническая тромбоэмболия легочной артерии Гипертиреоз Гематома Подострый тиреоидит Гипоадренализм Некротический лимфаденит Периодические лихорадки (генетические) Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
    Общий
    .
    Необычный
    .
    Инфекционные болезни Mycobacterium tuberculosis (в основном внелегочные) Эндокардит, культурально-отрицательные инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра Цитомегаловирусные инфекции Бартонеллез (в основном Оккультный оккультный вирус, инфекция, вызванная вирусом бартонелла, инфекция, вызванная вирусом гепатита H, Salmonella, инфекция, вызванная вирусом гепатита) B и E Герпесвирус человека-6 Вирус герпеса-7 человека Инфекции костей и суставов
    Неопластические заболевания Лимфома (ходжкинская и неходжкинская) Лейкемия Опухоли солидных органов (почечно-клеточная карцинома и меланома) Миелоденопластический синдром Множественная миелома Карцинома желудка Мезотелиома Болезнь Кастлемана
    Воспалительные заболевания Болезнь Стилла с началом у взрослых Системная красная волчанка Ревматическая полимиалгия Височный артериит Воспалительное заболевание кишечника Ревматоидный артрит Гранулематоз с полиангиитом Болезнь Стилла Болезнь Кавасаки
    Вернувшиеся путешественники Малярийный вирус денге Легочная инфекция Инфекции мочевыводящих путей Гепатит A, B и E Риккетсиозные заболевания83 Лептоспироз Шистосомоз 14 914 914 914 914 914 914 Заболевание 914 914 914 914 Заболевание 914 914 Заболевание 914 914 914 914 Заболевание 914 / лекарственная лихорадка a Хроническая тромбоэмболия легочной артерии Гипертиреоз Гематома Подострый тиреоидит Гипоадренализм Некротический лимфаденит Периодические лихорадки (генетические) Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз Фактическая лихорадка b