Цистит при беременности: диагностика и особенности лечения

Дата последнего обновления: 19.09.2022 г.

Содержание:

Причины цистита при беременности

Симптомы цистита при беременности

Диагностика и лечение

Профилактика цистита беременных

Цистит беременных сильно угнетает женщину в положении. Те, кто ждет ребенка, и без того испытывает трудности и различные неприятные ощущения в органах мочевыделительной системы. На этом фоне цистит создает дополнительный повод для тревоги и плохого настроения.

Циститом называется воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Заболевание носит инфекционную природу и вызывается в основном бактериями.

К циститу беременных могут привести следующие причины:

• Легкомысленное отношение к интимной гигиене. Будущей маме очень важно тщательно следить за чистотой гениталий. Следует ежедневно подмываться и делать это правильно — движением спереди назад, в противном случае есть большой риск перенести массу патогенных бактерий в мочеиспускательный канал.

• Непролеченные воспалительные заболевания репродуктивных органов. Это и кандидоз, и дисбактериоз, и многое другое, о чем расскажет гинеколог, которого нужно посещать не реже раза в месяц, а на последних сроках вынашивания ребенка — раз в две недели.

• Снижение иммунитета. Если не удалось справиться с этой проблемой до наступления беременности, во время вынашивания ребенка обязательно нужно заняться укреплением иммунной системы. Все процедуры по повышению иммунитета проводятся под контролем врача.

• Физиологические изменения, происходящие по мере роста плода в матке и сдавливания ею мочевого пузыря и мочеточников. Бывает, беременная женщина, устав от постоянных походов в уборную, пытается потерпеть подольше и отсрочить посещение туалета. Это в корне неправильно. Мочевой пузырь должен опорожняться по мере необходимости. При несвоевременном опорожнении высок риск проникновения в мочеполовую систему патогенных бактерий.

• Переохлаждение. Теплообмен у беременных, особенно во 2-м и 3-м триместрах, значительно повышен, поэтому женщинам часто становится жарко. В одежде лучше предпочесть многослойность, чтобы при необходимости снять лишний предмет гардероба или надеть его снова, тем самым предотвращая развитие цистита.

В 1-м и 3-м триместрах беременности учащенное мочеиспускание без болевых ощущений является нормой и необязательно указывает на развитие цистита. С другой стороны, это создает некоторые сложности, поскольку беременная может не обратить внимание на изменение симптомов и приписать боли и частые позывы в туалет своему положению. Поэтому важно четко понимать, какие симптомы относятся к циститу.

Нужно обратить внимание на следующие симптомы:

• при мочеиспускании наблюдаются жжение и боль, которые усиливаются к концу акта;

• при частых позывах моча выделяется в очень скудном количестве;

• заметна кровь в конце мочеиспускания;

• по окончании мочеиспускания остается чувство полного мочевого пузыря;

• моча изменила цвет и запах — стала темной и мутной с неприятным запахом.

В некоторых случаях могут появиться гнойные или слизистые выделения из мочеиспускательного канала (уретры) — при появлении этих симптомов, а также всех вышеперечисленных следует обязательно обратиться к врачу.

Общее состояние при цистите обычно не ухудшается, но организм беременных трудится больше обычного, поэтому у них на фоне цистита могут наблюдаться слабость, головные боли, повышение температуры тела.

Несмотря на широкое распространение цистита и временами встречающееся у женщин отношение к нему как к простуде, которая пройдет в любом случае — с лечением или без него, заболевание отличается коварством и непредсказуемостью.

Не лечить цистит опасно и чревато осложнениями как для мамы, так и для малыша. Самые серьезные из них:

• пиелонефрит, то есть воспаление почек: почки беременной и так работают за двоих, испытывая повышенную нагрузку, а при воспалительном процессе в них ситуация становится тяжелой;

• недоношенность;

• интоксикация плода;

• преждевременные роды;

• выкидыш.

Для диагностики заболевания врач спросит беременную о симптомах, наследственности и образе жизни, а затем отправит на анализы. Цистит выявляется на основании характерных жалоб, а также по результатам общего анализа мочи и бакпосева. Если потребуется, заболевшей проведут ультразвуковое исследование.

Лечат цистит при беременности примерно так же, как и другие его виды. Многих будущих мам беспокоит, чем можно лечить цистит при беременности на ранних сроках, когда плод только формируется и многие лекарства запрещены.

Переживать не стоит — разработан целый арсенал современных лекарств, не приносящих вреда матери и ребенку. Врач, уведомленный о положении пациентки, при беременности в 1-м и 2-м триместрах будет более осторожен в выборе тактики лечения цистита.

С большой вероятностью потребуются антибиотики, чтобы искоренить бактерию и избежать осложнений. Также могут понадобиться мочегонные средства, а при сильных болях — обезболивающие.

Иногда назначаются физиотерапевтические процедуры. В комплексе с антибиотиками гинекологи часто назначают растительный препарат Канефрон® Н. Он усиливает их действие и способствует профилактике повторного обострения.

Заболевшей женщине придется много пить, поскольку чем чаще моча проходит через мочеиспускательный канал, тем быстрее выводятся бактерии. Выпивать нужно 1,5–2 л жидкости при условии отсутствия отеков и повышенного давления. В этот объем можно включать воду, чай, неконцентрированные соки и некислые морсы.

Также нужно следить, чтобы мочи выделялось достаточно. Если жидкости с мочой выходит значительно меньше, чем выпивается воды, следует поставить в известность лечащего врача.

Лечение цистита при беременности на поздних сроках упрощается тем, что важнейшие органы плода уже сформированы и возможный вред от приема антибиотиков будет минимальным. Таким образом, в 3-м триместре у врача больше вариантов терапии, безопасной для мамы и малыша. Однако нужно помнить, что любые лекарства назначает только врач. Самолечение недопустимо!

Объяснимой популярностью у мам в ожидании ребенка пользуется растительный лекарственный препарат Канефрон® Н. Он имеет доказанную эффективность и за счет комплексного действия уменьшает боль, снимает воспаление и уничтожает бактерии.

Канефрон® Н можно принимать беременным по назначению врача, а также детям уже от 1 года. Специально для малышей препарат производится в каплях для приема внутрь. Также Канефрон® Н есть в таблетках для тех, кто предпочитает такую лекарственную форму.

При длительном приеме препарата достигается максимальный накопительный эффект, и вероятность рецидивов цистита существенно снижается. Одновременно с лечением «Канефроном Н» можно принимать другие лекарства по назначению врача, так как препарат совместим с любыми лекарственными средствами. Кроме того, он не вызывает привыкания, поэтому можно не прекращать прием для достижения более стойкого результата.

Для профилактики цистита при беременности независимо от того, ранний или поздний срок, следует взять на вооружение следующие рекомендации:

1. Носить удобное несинтетическое нижнее белье, которое не стесняет движений.

2. Постоянно укреплять иммунитет всеми доступными в интересном положении способами. Помимо классических способов, подойдут активные прогулки и умеренное закаливание.

3. Следить не только за собственной гигиеной, но и за гигиеной партнера. Мужские гениталии содержат ничуть не меньше вредоносной микрофлоры.

И главное — не стесняться показаться врачу при подозрительных симптомах. Вынашивая малыша, лучше подстраховаться, чем упустить болезнь.

Цистит при беременности: виды цистита, признаки, профилактика

Цистит при беременности

Желанная беременность – счастливое, но при этом важное и ответственное время в жизни женщины. Если в ее жизни уже были эпизоды цистита – разумеется, она опасается рецидивов во время беременности.

Цистит – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.

Основные виды цистита у женщин:

·         Интерстициальный цистит

·         Острый цистит

·         Хронический бактериальный рецидивирующий цистит

Интерстициальный цистит

Интерстициальный цистит проявляется болью в области мочевого пузыря при его наполнении и частым мочеиспусканием.

Он не представляет опасности для течения беременности, так как при этом виде цистита в мочеполовой системе женщины нет патогенных бактерий. Поэтому при интерстициальном цистите не следует бояться наступления беременности и даже наоборот – беременность может значительно улучшить течение интерстициального цистита.

Подробнее про интерстициальный цистит

Острый цистит

Острый цистит характеризуется внезапным началом в виде резких болей при мочеиспускании, возникает зачастую после переохлаждения или полового акта.

Подробнее про острый цистит

Хронический бактериальный рецидивирующий цистит

Если острый цистит случается три раза в год или чаще – он уже считается хроническим.

Бактериальный цистит как острый, так и хронический опасен для здоровья беременной женщины, особенно на поздних сроках (в 3-м триместре).

Связано это с тем, что бактериальный цистит вызывают патогенные бактерии (кишечная палочка). Проникая в мочевой пузырь из прямой кишки, кишечная палочка вызывает цистит. Плохо то, что эти микроорганизмы могут из мочевого пузыря проникать в почки и вызывать их воспаление – пиелонефрит.

Подробнее про бактериальный цистит

Для профилактики цистита рекомендуется:

·         Одеваться по погоде и избегать переохлаждения

·         Носить свободное нижнее белье

·         Соблюдать правила гигиены

·         Не терпеть позывы, своевременно ходить в туалет

·         Пить достаточное количество жидкости

Также для профилактики бактериального цистита при беременности можно применять препараты, которые содержат:

·         Д-Маннозу

·         Клюквенные проантоцианидины

·         Гиалуроновую кислоту или хондроитинсульфат

Эти компоненты не позволяют кишечной палочке прикрепиться к мочевому пузырю и вызвать цистит. Все перечисленные компоненты входят в состав препарата «Уролайф» в форме геля и капсул. Они безопасны для беременных и способны предотвратить рецидивы цистита. Принимать их нужно регулярно, на протяжении всего 3-го триместра.

Полезное видео «Цистит при беременности»

Лечение цистита при беременности

Если возникли признаки цистита, то необходимо обратиться к врачу, который назначит необходимое обследование:

·         Общий анализ мочи

·         Посев мочи на микрофлору

·         УЗИ мочевого пузыря и почек

На основании обследования врач поставит диагноз. При подтверждении цистита назначит необходимое лечение. 

В большинстве случаев, терапия приводит к излечению рецидива цистита.

Подробнее о препарате

Где купить Уролайф

Инфекции мочевыводящих путей во время беременности

ДЖОН Э. ДЕЛЗЕЛЛ-МЛАДШИЙ, М.Д., И МАЙКЛ Л. ЛЕФЕВР, М.Д., М.С.П.Х.

Это исправленная версия опубликованной статьи.

Семейный врач. 2000;61(3):713-720

См. соответствующий информационный материал для пациентов об инфекциях мочевыводящих путей во время беременности, написанный авторами этой статьи .

Инфекции мочевыводящих путей распространены во время беременности, и наиболее частым возбудителем является Escherichia coli . Бессимптомная бактериурия может привести к развитию цистита или пиелонефрита. Все беременные женщины должны проходить скрининг на бактериурию и впоследствии лечиться антибиотиками, такими как нитрофурантоин, сульфизоксазол или цефалексин. Ампициллин больше не следует использовать для лечения бессимптомной бактериурии из-за высокого уровня резистентности. Пиелонефрит может быть опасным для жизни заболеванием с повышенным риском перинатальной и неонатальной заболеваемости. Рецидивирующие инфекции распространены во время беременности и требуют профилактического лечения. Беременные женщины со стрептококковой инфекцией мочевыводящих путей группы В должны лечиться и получать интранатальную профилактическую терапию.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) часто встречаются в кабинете семейного врача. На долю ИМП приходится примерно 10 процентов посещений женщинами офисов, и 15 процентов женщин когда-либо в течение своей жизни будут иметь ИМП. У беременных частота ИМП может достигать 8 процентов. ^1,2 В данной статье кратко рассмотрены патогенез и бактериология ИМП во время беременности, а также исходы, ориентированные на пациента. Мы рассматриваем диагностику и лечение бессимптомной бактериурии, острого цистита и пиелонефрита, а также уникальные проблемы, связанные со стрептококком группы В и рецидивирующими инфекциями.

Патогенез

Беременные женщины подвергаются повышенному риску ИМП. Начиная с 6-й недели и достигая пика в период с 22-й по 24-ю неделю, примерно у 90% беременных женщин развивается дилатация мочеточника, которая сохраняется до родов (гидронефроз беременных). Увеличение объема мочевого пузыря и снижение тонуса мочевого пузыря, наряду со снижением тонуса мочеточников, способствуют усилению застоя мочи и мочеточниково-пузырного рефлюкса. ¹ Кроме того, физиологическое увеличение объема плазмы во время беременности снижает концентрацию мочи. У 70 процентов беременных женщин развивается глюкозурия, которая способствует росту бактерий в моче. Повышение уровня прогестинов и эстрогенов в моче может привести к снижению способности нижних мочевыводящих путей сопротивляться проникновению бактерий. Эта сниженная способность может быть вызвана снижением тонуса мочеточников или, возможно, избирательным ростом некоторых штаммов бактерий. ^1,3 Все эти факторы могут способствовать развитию ИМП во время беременности.

Бактериология

Микроорганизмы, вызывающие ИМП во время беременности, такие же, как и у небеременных пациенток. Escherichia coli вызывает от 80 до 90 процентов инфекций. Также распространены другие грамотрицательные палочки, такие как Proteus mirabilis и Klebsiella pneumoniae . Грамположительные микроорганизмы, такие как стрептококки группы В и Staphylococcus saprophyticus являются менее распространенными причинами ИМП. Стрептококк группы В имеет важное значение для ведения беременности и будет обсуждаться далее. Менее распространенные микроорганизмы, которые могут вызывать ИМП, включают энтерококки, Gardnerella vaginalis и Ureaplasma ureolyticum . ^1,4,5

Диагностика и лечение ИМП

ИМП имеют три основных проявления: бессимптомная бактериурия, острый цистит и пиелонефрит. Диагностика и лечение ИМП зависят от клинической картины.

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ

[исправлено] У бессимптомных пациентов может наблюдаться значительная бактериурия. В 1960-х годах Kass ⁶ отметил последующий повышенный риск развития пиелонефрита у пациентов с бессимптомной бактериурией. Значительная бактериурия исторически определялась как обнаружение более 10 ⁵ колониеобразующих единиц в мл мочи. ⁷ Недавние исследования женщин с острой дизурией показали наличие значительной бактериурии с меньшим количеством колоний. Это не изучалось у беременных женщин, и обнаружение более 10 ⁵ колониеобразующих единиц на мл мочи остается общепринятым стандартом. Часто встречается бессимптомная бактериурия, ее распространенность составляет 10% во время беременности. ^6,8 Таким образом, рекомендуется рутинный скрининг на бактериурию.

Нелеченная бессимптомная бактериурия приводит к развитию симптоматического цистита примерно у 30 процентов пациентов и может привести к развитию пиелонефрита у 50 процентов. ⁶ Бессимптомная бактериурия связана с повышенным риском задержки внутриутробного развития и рождения детей с низкой массой тела. ⁹ Относительно высокая распространенность бессимптомной бактериурии во время беременности, серьезные последствия для женщин и для беременности, а также возможность избежать осложнений при лечении оправдывают скрининг беременных женщин на бактериурию.

СКРИНИНГ

Американский колледж акушерства и гинекологии рекомендует проводить посев мочи при первом дородовом посещении. ¹⁰ Повторный посев мочи следует получить в течение третьего триместра, поскольку моча пролеченных пациенток может не оставаться стерильной в течение всей беременности. ¹⁰ Целевая группа профилактических служб США рекомендует проводить посев мочи между 12 и 16 неделями беременности (рекомендация «А»). ¹¹

С помощью скрининга и агрессивного лечения беременных женщин с бессимптомной бактериурией можно значительно снизить ежегодную заболеваемость пиелонефритом во время беременности. ^8,12 В рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что лечение беременных женщин с бессимптомной бактериурией снижает частоту преждевременных родов и детей с низкой массой тела при рождении. ¹³

Rouse et al. ¹⁴ провели анализ затрат и результатов скрининга на бактериурию у беременных женщин по сравнению со стационарным лечением пиелонефрита и обнаружили существенное снижение общей стоимости скрининга. Стоимость скрининга на бактериурию для предупреждения развития пиелонефрита у одного больного составила 1605 долларов США, а стоимость лечения одного больного пиелонефритом – 2485 долларов США. Wadland и Plante ¹⁵ провели аналогичный анализ в акушерской популяции семейной практики и обнаружили, что скрининг на бессимптомную бактериурию экономически эффективен.

Решение о том, как проводить скрининг бессимптомных женщин на бактериурию, зависит от баланса между стоимостью скрининга и чувствительностью и специфичностью каждого теста. Золотым стандартом для выявления бактериурии является посев мочи, но этот тест является дорогостоящим и требует от 24 до 48 часов для получения результатов. Точность более быстрых методов скрининга (например, полоска для определения лейкоцитарной эстеразы, полоска для определения нитрита, анализ мочи и окрашивание мочи по Граму) была оценена (Таблица 1 ¹⁶ ). Бахман и партнеры ¹⁶ сравнил эти методы скрининга с посевом мочи и обнаружил, что, хотя скрининг на бактериурию с помощью тест-полоски с эстеразой для определения лейкоцитов был более экономически выгодным, только половина пациентов с бактериурией была идентифицирована по сравнению со скринингом с помощью посева мочи. Повышенное количество ложноотрицательных результатов и относительно низкая прогностическая ценность положительного теста делают более быстрые методы менее полезными; поэтому у беременных женщин следует регулярно проводить посев мочи для скрининга на бактериурию при первом дородовом посещении и в течение третьего триместра. ^10,11

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.

ЛЕЧЕНИЕ

Беременных женщин следует лечить при выявлении бактериурии (Таблица 2 ^17,18 ). При выборе антибиотика следует учитывать наиболее распространенные инфекционные микроорганизмы (например, грамотрицательные желудочно-кишечные микроорганизмы). Антибиотик также должен быть безопасным для матери и плода. Исторически ампициллин был препаратом выбора, но в последние годы E. coli становится все более устойчивой к ампициллину. ¹⁹ Резистентность к ампициллину обнаруживается у 20–30 процентов E. coli , выделенных из мочи в амбулаторных условиях. ²⁰ Нитрофурантоин (макродантин) является хорошим выбором из-за его высокой концентрации в моче. В качестве альтернативы цефалоспорины хорошо переносятся и адекватно воздействуют на важные микроорганизмы. Фосфомицин (монурол) — новый антибиотик, который принимается однократно. Сульфонамиды можно принимать в течение первого и второго триместров, но в третьем триместре использование сульфаниламидов сопряжено с риском развития ядерной желтухи у младенцев, особенно у недоношенных. Другие распространенные антибиотики (например, фторхинолоны и тетрациклины) не следует назначать во время беременности из-за возможного токсического воздействия на плод.

Семи-десятидневный курс лечения антибиотиками обычно достаточен для эрадикации возбудителей инфекции. Некоторые авторитеты выступают за более короткие курсы лечения — даже однодневную терапию. Остаются противоречивые данные о том, следует ли беременным пациентам лечиться более короткими курсами антибиотиков. Мастертон ²¹ продемонстрировал уровень излечения 88 процентов при однократной дозе 3 г ампициллина у чувствительных к ампициллину изолятов. Несколько других исследований показали, что однократная доза амоксициллина, цефалексина (Кефлекс) или нитрофурантоина менее эффективна в искоренении бактериурии, с показателями излечения от 50 до 78 процентов. ^1,22–24 Фосфомицин эффективен при приеме в виде одного пакетика по 3 г.

Применение других антибиотиков при ИМП не подвергалось обширным исследованиям, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, будет ли более короткий курс других антибиотиков столь же эффективным, как и традиционная продолжительность лечения. ¹ После того, как пациенты завершили курс лечения, необходимо получить повторную культуру, чтобы задокументировать успешную эрадикацию бактериурии. ¹⁰

Острый цистит

Острый цистит отличается от бессимптомной бактериурии наличием таких симптомов, как дизурия, императивные позывы и учащение у пациентов без лихорадки без признаков системного заболевания. До 30 % пациентов с нелеченой бессимптомной бактериурией впоследствии развивают симптоматический цистит. ⁶ За шестилетний период Harris and Gilstrap ²⁵ обнаружили, что у 1,3% акушерских пациенток, родивших в одной больнице, развился острый цистит без симптомов пиелонефрита.

ЛЕЧЕНИЕ

Как правило, лечение беременных с острым циститом начинают до получения результатов посева. Выбор антибиотика, как и при бессимптомной бактериурии, должен быть сосредоточен на охвате распространенных патогенов и может быть изменен после идентификации микроорганизма и определения чувствительности. Трехдневный курс лечения у небеременных пациенток с острым циститом имеет показатель излечения, аналогичный курсу лечения от семи до 10 дней, но этот результат не изучался в акушерской популяции. ¹ Пациенты, получающие лечение в течение более короткого периода времени, более склонны к рецидиву инфекции. У беременных такая более высокая частота рецидивов при более коротких периодах лечения может иметь серьезные последствия. Таблица 2 ^17,18 перечисляет пероральные антибиотики, которые являются приемлемыми вариантами лечения. Стрептококки группы B, как правило, чувствительны к пенициллину, но E. coli и другие грамотрицательные палочки обычно имеют высокий уровень устойчивости к этому агенту.

Пиелонефрит

Острый пиелонефрит во время беременности является серьезным системным заболеванием, которое может прогрессировать до материнского сепсиса, преждевременных родов и преждевременных родов. Диагноз ставится, когда наличие бактериурии сопровождается системными симптомами или признаками, такими как лихорадка, озноб, тошнота, рвота и боль в боку. Симптомы инфекции нижних отделов тракта (т. е. частота и дизурия) могут присутствовать или отсутствовать. Пиелонефрит встречается у 2% беременных; до 23 процентов этих женщин имеют рецидив во время той же беременности. ²⁶

Раннее агрессивное лечение важно для предотвращения осложнений пиелонефрита. Госпитализация, хотя и показана часто, не всегда необходима. Тем не менее, госпитализация показана пациентам с признаками сепсиса, рвотой, неспособностью поддерживать водный баланс и схватками. Рандомизированное исследование 90 акушерских стационарных пациенток с пиелонефритом сравнило лечение пероральным цефалексином с лечением внутривенным цефалотином (кефлин) и не обнаружило различий между двумя группами в отношении успешности терапии, массы тела ребенка при рождении или преждевременных родов. ²⁷

Дальнейшая поддержка амбулаторной терапии представлена ​​в рандомизированном клиническом исследовании, в котором сравнивали стандартное стационарное внутривенное лечение с амбулаторным лечением внутримышечным введением цефтриаксона (роцефин) плюс пероральный цефалексин. ²⁸ Реакция на антибактериальную терапию в каждой группе была одинаковой, без явных различий в количестве рецидивирующих инфекций или преждевременных родов.

Антибиотикотерапия (и внутривенное введение жидкостей, если требуется госпитализация) может быть начата до получения результатов посева мочи и определения чувствительности. Можно использовать несколько схем антибиотикотерапии. Клиническое исследование, в котором сравнивались три схемы парентерального введения, не выявило различий в продолжительности госпитализации, рецидивах пиелонефрита или преждевременных родах. ²⁹ Пациенты в этом исследовании были рандомизированы для получения лечения внутривенным введением цефазолина (Анцеф), внутривенного введения гентамицина плюс ампициллина или внутримышечного введения цефтриаксона.

Парентеральное лечение пиелонефрита следует продолжать до тех пор, пока у пациента не исчезнет лихорадка. Большинство пациентов реагируют на гидратацию и быстрое лечение антибиотиками в течение 24–48 часов. Наиболее распространенной причиной неэффективности первоначального лечения является резистентность возбудителя к антибиотику. Если лихорадка продолжается или другие признаки системного заболевания остаются после соответствующей антибактериальной терапии, следует исследовать возможность структурной или анатомической аномалии. Персистирующая инфекция может быть вызвана мочекаменной болезнью, которая возникает в одной из 1500 беременностей, ³⁰ или реже, врожденные почечные аномалии или паранефральный абсцесс.

Диагностические тесты могут включать УЗИ почек или сокращенную внутривенную пиелографию. Показанием для выполнения внутривенной пиелографии является персистирующая инфекция после соответствующей антибактериальной терапии, когда есть предположение о структурной аномалии, не очевидной при УЗИ. ³⁰ Однако даже низкие дозы облучения при внутривенной пиелографии могут быть опасны для плода, и их следует по возможности избегать.

Стрептококковая инфекция группы B

Известно, что вагинальная колонизация стрептококком группы B (GBS) является причиной неонатального сепсиса и связана с преждевременным излитием плодных оболочек, преждевременными родами и родоразрешением. Обнаружено, что СГБ является возбудителем ИМП примерно у 5 процентов пациентов. ^31,32 Данные о том, что бактериурия при СГБ увеличивает риск преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов, неоднозначны. ^33,34 Рандомизированное контролируемое исследование ³⁵ сравнивали лечение бактериурии СГБ пенициллином с лечением плацебо. Результаты показали значительное снижение частоты преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов у женщин, получавших антибиотики. Неясно, эквивалентна ли бактериурия СГБ вагинальной колонизации СГБ, но беременных женщин с бактериурией СГБ следует лечить как носителей СГБ, и они должны получать профилактический антибиотик во время родов. ³⁶

Рецидивы и профилактика

Большинство ИМП вызывается желудочно-кишечными микроорганизмами. Даже при соответствующем лечении у пациента может возникнуть повторное заражение мочевыводящих путей из ректального резервуара. ИМП рецидивируют примерно в 4–5% беременностей, а риск развития пиелонефрита такой же, как и при первичных ИМП. Однократная посткоитальная доза или ежедневная супрессия цефалексином или нитрофурантоином у пациентов с рецидивирующими ИМП является эффективной профилактической терапией. ³⁷ Пациентам с рецидивирующими инфекциями может потребоваться послеродовое урологическое обследование, так как у них более вероятно наличие структурных аномалий почечной системы. ^26,30,38 Пациентки, у которых обнаружены камни в мочевыводящих путях, более одной рецидивирующей ИМП или рецидивирующие ИМП на фоне супрессивной антибиотикотерапии, должны пройти послеродовое обследование. ^30,38

Исходы

Материнские и неонатальные осложнения ИМП во время беременности могут быть разрушительными. У 30% пациентов с нелеченной бессимптомной бактериурией развивается симптоматический цистит, а у 50% — пиелонефрит. ⁶ Бессимптомная бактериурия также связана с задержкой внутриутробного развития и низкой массой тела при рождении. ⁹ Schieve and Associates ³⁹ провели исследование с участием 25 746 беременных женщин и обнаружили, что наличие ИМП было связано с преждевременными родами (начало родов до 37 недель беременности), гипертоническими расстройствами беременности (такими как гипертензия, вызванная беременностью, и преэклампсия), анемия (уровень гематокрита менее 30 процентов) и амнионит (таблица 3 ³⁷ ). Хотя это не доказывает причинно-следственной связи, рандомизированные исследования показали, что лечение антибиотиками снижает частоту преждевременных родов и детей с низкой массой тела при рождении. ¹³ Также обнаружен риск развития уросепсиса и хронического пиелонефрита. ⁴⁰ Кроме того, острый пиелонефрит может быть связан с анемией. ⁴¹

Исход	Отношение шансов	95% confidence interval
Perinatal
Low birth weight (weight less than 2,500 g [5 lb, 8 oz])	1.4	1.2 to 1.6
Недоношенность (менее 37 недель беременности на момент родов)	1,3	1,1–1,4
Низкая масса тела при рождении (вес менее 2500 г и срок беременности менее 37 недель)	1. 5	1.2 to 1.7
Maternal
Premature labor (less than 37 weeks of gestation at delivery)	1.6	1.4 to 1.8
Hypertension/preeclampsia	1,4	1,2 до 1,7
Анемия (уровень гематокрита менее 30%)	1,6	1,3 до 2,0
Амнионит, хориоамнионит0145	1,4	от 1,1 до 1,9

Неонатальные исходы, связанные с ИМП, включают сепсис и пневмонию (в частности, инфекцию стрептококком группы В). ^31,42 ИМП повышает риск рождения детей с низкой массой тела при рождении (вес менее 2500 г [5 фунтов, 8 унций]), недоношенных (менее 37 недель беременности на момент родов) и недоношенных детей с низкой массой тела при рождении новорожденные (вес менее 2500 г и срок гестации менее 37 недель на момент родов) ³⁹ (Таблица 3 ³⁷ ).

Заключительный комментарий

ИМП во время беременности являются частой причиной серьезной материнской и перинатальной заболеваемости; при соответствующем скрининге и лечении эту заболеваемость можно ограничить. ИМП может проявляться бессимптомной бактериурией, острым циститом или пиелонефритом. Все беременные женщины должны пройти скрининг на бактериурию и впоследствии пройти соответствующую антибактериальную терапию. Острый цистит и пиелонефрит следует активно лечить во время беременности. Пероральные нитрофурантоин и цефалексин являются хорошим выбором антибиотиков для лечения беременных женщин с бессимптомной бактериурией и острым циститом, но у женщин с пиелонефритом может потребоваться парентеральное лечение антибиотиками.

Инфекции мочевыводящих путей во время беременности — StatPearls

Patricia J. Habak; Robert P. Griggs, Jr.

Информация об авторе

Последнее обновление: 5 июля 2022 г.

Непрерывное обучение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) часто встречаются у беременных женщин. Пиелонефрит является наиболее распространенным серьезным заболеванием, наблюдаемым во время беременности, и может проявляться сходным образом и даже быть результатом неадекватного лечения инфекций мочевыводящих путей. Таким образом, для медицинских работников крайне важно уметь различать нормальные и аномальные результаты как мочевыводящих путей, так и почек, оценивать отклонения и лечить заболевание. К счастью, инфекции мочевыводящих путей во время беременности обычно легко поддаются лечению и хорошо поддаются лечению. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение инфекции мочевыводящих путей во время беременности и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированного ухода и улучшения результатов для пострадавших пациентов.

Цели:

• Выявление этиологии инфекций мочевыводящих путей при беременности.

• Объясните, как диагностировать инфекции мочевыводящих путей у беременных.

• Обобщите возможные варианты лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных.

• Обзор стратегий межпрофессиональной бригады для улучшения лечения и исходов у беременных с инфекциями мочевыводящих путей.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) часто встречаются у беременных женщин. Пиелонефрит является наиболее распространенным серьезным заболеванием, наблюдаемым во время беременности. Таким образом, крайне важно, чтобы поставщики акушерской помощи были осведомлены о нормальных показателях мочевыводящих путей, оценке аномалий и лечении заболевания. К счастью, ИМП во время беременности чаще всего легко поддаются лечению с отличными результатами. В редких случаях беременность, осложненная пиелонефритом, приводит к значительной заболеваемости матери и плода.

Изменения мочевыводящих путей и иммунологические изменения во время беременности предрасполагают женщин к инфекции мочевыводящих путей. Физиологические изменения мочевыводящих путей включают расширение мочеточника и почечных чашечек; это происходит из-за связанного с прогестероном расслабления гладкой мускулатуры и сдавления мочеточника беременной маткой. Может быть заметно расширение мочеточника. Снижение емкости мочевого пузыря обычно приводит к учащенному мочеиспусканию. Может наблюдаться пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Эти изменения увеличивают риск инфекций мочевыводящих путей.

Этиология

Во время беременности изменения мочевыводящих путей предрасполагают женщин к инфекции. Расширение мочеточника наблюдается из-за сдавления мочеточников беременной маткой. Гормональные эффекты прогестерона также могут вызывать расслабление гладких мышц, приводящее к дилатации и застою мочи, а также к усилению пузырно-мочеточникового рефлюкса. Организмы, вызывающие ИМП у беременных, — это те же уропатогены, которые встречаются у небеременных. Как и у небеременных пациентов, у этих уропатогенов есть белки, обнаруженные на поверхности клеток, которые усиливают бактериальную адгезию, что приводит к повышению вирулентности. Катетеризация мочевого пузыря, часто выполняемая во время родов, может привести к попаданию бактерий, ведущих к ИМП. В послеродовом периоде изменения чувствительности мочевого пузыря и перерастяжение мочевого пузыря могут предрасполагать к ИМП.

Беременность является состоянием относительного иммунодефицита. Этот иммунодефицит может быть еще одной причиной повышенной частоты ИМП, наблюдаемых во время беременности.

Эпидемиология

Наиболее значимым фактором, предрасполагающим женщин к ИМП во время беременности, является бессимптомная бактериурия (ББС). БСБ определяется как более 100 000 микроорганизмов/мл в чистом анализе мочи, полученном от бессимптомного пациента. Если бессимптомная бактериурия не лечится во время беременности, частота последующих ИМП составляет примерно 25% [1]. Из-за высокой частоты и потенциальной серьезности пиелонефрита рекомендуется, чтобы все беременные женщины проходили скрининг на БСБ при первом пренатальном посещении. Чаще всего это делается с помощью чистой культуры пойманной мочи. Лечение БСБ снижает уровень клинической инфекции до 3-4%.

Частота бессимптомной бактериурии у небеременных женщин составляет от 5% до 6%, что сопоставимо с расчетными показателями при беременности от 2% до 7%. БСБ чаще наблюдается у рожавших женщин и женщин с низким социально-экономическим статусом. Женщины-носители признака серповидно-клеточной анемии также имеют более высокую заболеваемость БСБ.[1]

ИМП являются частой причиной серьезных инфекций у беременных женщин. В одном исследовании 3,5% дородовых госпитализаций были связаны с ИМП.[2] Пиелонефрит является наиболее частой причиной септического шока у беременных. Факторы риска ИМП во время беременности включают низкий социально-экономический статус, молодой возраст и отсутствие рождаемости. Как и в случае БСБ, некоторые пациенты могут быть предрасположены к инфекции и могут сообщать о наличии в анамнезе БСБ, цистита или пиелонефрита. Пиелонефрит чаще бывает правосторонним, однако до 25% случаев может быть двусторонним.

Патофизиология

Организмы, вызывающие ИМП у беременных, являются теми же уропатогенами, которые обычно вызывают ИМП у небеременных пациенток. Escherichia coli — наиболее часто выделяемый микроорганизм. 18-летний ретроспективный анализ показал, что E. coli являются возбудителями 82,5% случаев пиелонефрита у беременных [3]. Другие бактерии, которые можно увидеть, включают Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus, Streptococcus, Proteus, и Enterococcus 9.0008 видов.

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с бессимптомной бактериурией не имеют симптомов; таким образом, важно провести скрининг на заболевание. Эти пациенты могут иметь в анамнезе частые ИМП или иметь БСБ во время предыдущей беременности.

Цистит проявляется теми же симптомами, что и у небеременных. Симптомы могут включать боль или жжение при мочеиспускании (дизурия), частое мочеиспускание или неотложные позывы к мочеиспусканию. Могут отмечаться надлобковые боли и болезненность.

Аналогичным образом, у пациентов с пиелонефритом проявляются симптомы, наблюдаемые у небеременных пациентов с тем же заболеванием. Симптомы могут включать боль в боку, лихорадку и озноб. Могут быть зарегистрированы неспецифические симптомы, такие как недомогание, анорексия, тошнота и рвота, поэтому дифференциальный диагноз при первоначальном проявлении часто бывает широким. Дифференциальный диагноз включает острые внутрибрюшные процессы, такие как аппендицит, холецистит и панкреатит, а также осложнения беременности, включая преждевременные роды и отслойку плаценты. Пациенты могут сообщать о схватках, или схватки можно увидеть при мониторировании матки. Эта активность матки часто возникает из-за раздражительности гладкой мускулатуры, вызванной инфекцией. Пациентов следует обследовать, и если раскрытие шейки матки не обнаружено, лечение преждевременных родов обычно не требуется. Однако пациенты должны находиться под пристальным наблюдением, так как могут развиться преждевременные роды.

Могут присутствовать признаки и симптомы сепсиса. К ним относятся тахикардия и артериальная гипотензия. Такие пациенты требуют немедленного обследования и вмешательства.

Следует провести полное физикальное обследование с особым вниманием к показателям жизнедеятельности и обследованию сердца и легких. Обследование брюшной полости может выявить болезненность, и обычно можно выявить реберно-позвоночную болезненность. Обследование мочеполовой системы (ГУ) должно быть выполнено для выявления инфекции шейки матки и оценки раскрытия шейки матки при поступлении. Даже если осложнения беременности изначально не вызывают беспокойства, все же целесообразно оценить, возникают ли схватки или другие отклонения во время госпитализации.

Оценка

Оценка будет включать анализ мочи и посев чистой мочи. При сборе образцов мочи во время беременности следует обратить внимание на несколько соображений. Пациенты с хорошей гидратацией могут выделять разбавленную мочу, что делает некоторые оцениваемые параметры менее точными. Гематурия может наблюдаться в результате заражения, особенно когда образцы берутся у рожениц или послеродовых пациенток. Из-за сниженной реабсорбции белка в норме может выделяться небольшое количество белка. Загрязнение, которое может происходить при слизистых выделениях, также может способствовать наличию белкового материала в моче беременных женщин.

Лабораторный анализ должен включать общий анализ крови (CBC), электролиты и креатин сыворотки. При необходимости должны быть включены специализированные исследования, чтобы исключить другие причины симптомов пациента, например, амилазу и липазу, если диагноз панкреатита рассматривается. Если есть опасения по поводу сепсиса, следует получить молочную кислоту и посев крови. Все культуры должны быть получены как можно раньше и до начала антибактериальной терапии.

Когда плод жизнеспособен, следует проводить мониторинг частоты сердечных сокращений плода и сокращений. Следует рассмотреть возможность получения посевов шейки матки и СГБ при поступлении в случае развития осложнений, связанных с беременностью. Нечасто для оценки возможного почечного абсцесса может быть показано УЗИ почек.

Лечение/управление

БСБ и острый цистит лечат антибиотикотерапией. Выбор антибиотика может быть адаптирован на основе чувствительности организма при наличии результатов посева мочи. Однодневные курсы антибиотиков не рекомендуются при беременности, хотя 3-дневные курсы эффективны [4]. Обычно используемые антибиотики включают амоксициллин, ампициллин, цефалоспорины, нитрофурантоин и триметоприм-сульфаметоксазол. Фторхинолоны не рекомендуются в качестве терапии первой линии при беременности из-за противоречивых исследований относительно тератогенности. Короткие курсы вряд ли нанесут вред плоду, поэтому целесообразно использовать этот класс препаратов при резистентных или рецидивирующих инфекциях.

Недавно появились данные, свидетельствующие о связи между применением производных сульфаниламидов и нитрофурантоина и врожденными нарушениями при назначении этих препаратов в первом триместре. Эти исследования имели ограничения; однако в настоящее время рекомендуется избегать использования этих препаратов в первом триместре, когда доступны альтернативы.[5] Поскольку потенциальные последствия невылеченной ИМП во время беременности значительны, разумно использовать эти препараты, когда это необходимо, поскольку польза значительно перевешивает риск использования. В отношении этих двух классов антибиотиков существуют дополнительные предостережения. Пациентам с дефицитом G6P не следует назначать сульфаниламидные производные или нитрофурантоин, так как эти препараты могут ускорить гемолиз. В конце третьего триместра следует избегать применения триметоприм-сульфаметоксазола из-за потенциального риска развития ядерной желтухи у новорожденного после родов.

Если в посевах мочи обнаружен Streptococcus группы B (GBS), пациенты должны получить внутривенную (в/в) терапию антибиотиками во время родов в дополнение к назначенному лечению БСБ или ИМП. Это делается для предотвращения развития раннего сепсиса СГБ, который может возникнуть у младенцев женщин, колонизированных СГБ.

Пиелонефрит беременных — серьезное заболевание, обычно требующее госпитализации. После завершения оценки лечение состоит в основном из направленной антибиотикотерапии и внутривенного введения жидкостей для поддержания адекватного диуреза. Лихорадку следует лечить охлаждающим одеялом и при необходимости ацетаминофеном. Обычно для начального лечения используются цефалоспорины второго или третьего поколения. Альтернативой являются ампициллин и гентамицин или другие антибиотики широкого спектра действия. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет развития ухудшения сепсиса.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает острое внутрибрюшное заболевание, такое как аппендицит, панкреатит или холецистит, а также связанные с беременностью осложнения, такие как преждевременные роды, хориоамнионит или отслойка плаценты.

Осложнения

Пациенты с пиелонефритом подвержены риску нескольких серьезных осложнений.

Сепсис может ухудшиться, приводя к гипотензии, тахикардии и уменьшению диуреза. Может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Легочные осложнения нередки и возникают у 10% беременных, проходящих лечение по поводу пиелонефрита.[4] Это связано с эндотоксин-опосредованным повреждением альвеол и может проявляться отеком легких или острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Необходимо тщательно контролировать диурез и кислородный статус, и пациентам может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии для респираторной поддержки.

Высвобождение эндотоксина может привести к анемии, которая обычно проходит спонтанно после лечения. Это наиболее частое осложнение пиелонефрита, встречающееся у 25% пациентов [3].

Высвобождение эндотоксина также может вызывать сокращения матки, и пациенты должны находиться под наблюдением на предмет преждевременных родов; при наличии показаний пациенты должны лечиться от преждевременных родов. Следует соблюдать осторожность при использовании токолитической терапии, так как риск отека легких увеличивается на фоне ИМП.

У небольшого числа пациентов может наблюдаться персистирующая инфекция. В этих случаях следует учитывать обструкцию мочевыводящих путей или абсцесс почки. Следует пересмотреть выбор антибиотика и проанализировать результаты посева.

Сдерживание и обучение пациентов

Через 2–4 недели после завершения лечения следует провести посев мочи, чтобы убедиться, что повторного заражения не произошло.

Супрессивная антибиотикотерапия, обычно нитрофурантоином один раз в день, обычно рекомендуется, особенно в тех случаях, когда у пациентов ранее была ИМП. Обычно это продолжается во время беременности и в раннем послеродовом периоде.

Улучшение результатов медицинских бригад

Межпрофессиональное сотрудничество имеет решающее значение в лечении этих больных пациентов. При назначении антибиотиков у пациентов может наблюдаться начальное ухудшение состояния из-за высвобождения эндотоксина, однако у большинства пациентов состояние улучшается в течение 72 часов. Долгосрочные осложнения, такие как поражение почек, встречаются редко.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Gilstrap LC, Ramin SM. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001 Сентябрь; 28 (3): 581-91. [PubMed: 11512502]

2.

Газмарарян Дж.А., Петерсен Р., Джеймисон Д.Дж., Шильд Л., Адамс М.М., Дешпанде А.Д., Фрэнкс А.Л. Госпитализации во время беременности среди участников управляемого ухода. Акушерство Гинекол. 2002 июль; 100 (1): 94-100. [PubMed: 12100809]

3.

Wing DA, Fassett MJ, Getahun D. Острый пиелонефрит при беременности: 18-летний ретроспективный анализ. Am J Obstet Gynecol. 2014 март;210(3):219.e1-6. [PubMed: 24100227]

4.

Sheffield JS, Cunningham FG.