Пункция кефалогематомы: необходимая подготовка, ход приема и противопоказания

Кефалогематома — это одно из родовых осложнений. Представляет собой кровоизлияние в пределах костей черепа новорожденного. Довольно часто кефалогематомы рассасываются. Но иногда возникает необходимость в их оперативном удалении. В этих случаях врачи-нейрохирурги нашей клиники прибегают к пункции кефалогематом.

Основные причинные факторы формирования кефалогематом:

• крупный плод;
• анатомически узкий таз;
• переношенная беременность;
• слабость родовой деятельности;
• затяжные или напротив, стремительные роды.

Все эти факторы предрасполагают к родовым травмам. При этих травмах надкостница вместе с кожей головки смещается относительно подлежащей кости черепа. Повреждаются сосуды, питающие костную ткань, и кровь изливается под надкостницу. Таким образом, кефагелогематома в структурном плане представляет собой очаг поднадкостничного кровоизлияния. Располагается она снаружи, и в полость черепа не проникает. Поэтому непосредственной угрозы для жизни здесь нет.

Внешне кефалогематомы представляют собой округлые или яйцеобразные опухолевидные жидкостные образования. Их размеры варьируют в пределах нескольких сантиметров. Отличительная черта этих образований:  они не распространяются за пределы одной черепной кости, в надкостнице которой они формируются. Кефалогематомы небольших размеров могут рассасываться самопроизвольно или под действием консервативного лечения мазями, ускоряющими процесс рассасывания.

Процесс рассасывания больших кефалогематом часто замедляется. Более того, они могут увеличиваться из-за дополнительных кровоизлияний. При этом у ребенка развивается малокровие. В ряде случаев кефалогематомы подвергаются оссификации – замещаются костной тканью. В итоге формируются стойкие косметические дефекты. Еще одна опасность: нагноение. Нагноившаяся кефалогематома сопровождается крайне тяжелым состоянием ребенка, и чревата сепсисом.

Какие образования удалять, а какие лечить консервативно? Ответ на этот вопрос может дать только специалист. Здесь важно не заниматься самолечением, не прибегать к сомнительным народным рецептам, а обратиться к врачам-хирургам нашего центра. Ведь речь идет о здоровье ребенка.

Методика

Пункция кефалогематомы относится к малым хирургическим вмешательствам, и проводится в асептических условиях малой операционной. Предварительно в зоне пункции выстригается волосяной покров. Затем после обработки кожи антисептиком врач делает прокол пункционной иглой, подсоединенной к шприцу.

Малыш реагирует на прокол криком. Но, поскольку вмешательство малотравматичное, обезболивание не требуется. После прокола врач аспирирует содержимое гематомы, оттягивая на себя поршень шприца. При этом он надавливает на кожу от периферии к центру гематомы, чтобы удалить все содержимое.

Вмешательство длится не более 5 мин. Затем кожу вновь обрабатывают антисептиком, накладывают асептическую повязку, и фиксируют ее эластическим бинтом. Очень важно, чтобы повязка не сместилась хотя бы в течение двух ближайших часов. В течение последних 2-3 дней место пункции не следует мочить водой. В эти дни малыша повторно осматривают наши врачи.

Кефалогематомы у новорожденных

Однажды увидел цитату из интернета:

Помните то чувство счастья, когда вам в первый раз показали ваш кричащий комочек, спрашивая: «Мамочка! Кто у нас родился?» Тогда, конечно, вы не могли подробно рассмотреть каждую складочку и посчитать все пальчики. Но вот наступило время первого кормления, и вы можете наконец разглядеть свое сокровище. И тут вы обнаруживаете, что на головке у вашего малыша — какое-то образование, мягкое и упругое на ощупь. Это вполне может быть кефалогематома.

Периоды появления кефалогематомы:

1 день

2 день

3 день

Остановлюсь на понятии:

Кефалогематома (син. Поднадкостничная гематома ) — это скопление крови между костью и отслоенной надкостницей.

Кефалогематома является наиболее частой родовой травмой волосистой части голови и диагносцируется у 0,2-0,3% новородженных.

Источником  кефалогематом являются сосуды поднадкостничного пространства, реже внутрикостные сосуды (диплоические каналы) в месте переломов костей черепа, которые встречаются у 20% детей с поднадкостничными  гематомами.

Кефалогематома может располагаться в разных частях головы: чаще всего — на одной или обеих теменных костях, редко — на затылочной и лобной, и еще реже — на височной кости черепа. Кровь в области гематомы долгое время остается жидкой, не сворачивается. Надкостница плотно сращена с костями в области швов, поэтому границы кефалогематомы никогда не выходят за пределы той кости, на которой она находится

Кровь в кефалогематоме накапливается не вся сразу в первый же день, а постепенно, так как у новорожденного имеется временный дефицит факторов свертывания крови в первые дни после рождения и кровь не сворачивается сразу. Поэтому опухоль, появившись во время рождения или вскоре после него, продолжает увеличиваться в течение первых 2-3 дней жизни ребенка. Объем кефалогематомы колеблется от 5 до 150 мл крови.

Внешне кефалогематоми проявляються в виде локального випячивания  преимущественно в теменной области с четкими границами по краю кости. Реже при переломе нескольких костей, возможно расположение кефалогематоми над несколькими костями черепа. Поднадкостничная гематома является маркером перенесеного механического воздействия во время родов и в зависимости от общего состояния новорожденного может потребовать дообследования с целью исключения внутричерепных  повреждений.

Диагностика состоит из инструментальных и лабораторных методов обследования:

—    Транскраниальная ультрасонография (ТУС) (предпочтительней) или нейросонография

-Рентгенография черепа — производится при подозрении на перелом костей свода черепа и при оссификации кефалогематом.

-Компьютерная томография — выполняется при подозрении   сочетания с  кефалогематомами пренатальных поражений головного мозга.

Лабораторные методы обследования включают:

• ОАК + тромбоциты, коагуллограмма

      Лечение:

1. Выжидательная тактика должна составлять 9-14 дней в зависимости от скорости  процессов оссификации и визуально пальпаторных свойств при осмотре кефалогематомы (для исключения признаков воспаления).
2. Ожидание рассасывания кефалогематом до 1 месяца не оправдано, т.к высока вероятность оссификации (превращение гематомы в кость) кефалогематомы, инфицирования, проявлений интоксикации ( желтушности кожных покровов из-за повышения билирубина) у ребенка из-за всасывания гемолизированной крови, лизис (рассасывание) собственной кости.
3. Пункционная аспирация возможна – начиная с 10 суток жизни.

Техника проведения не предстовляет трудностей: производится бритье в месте предпологаемой пункции, обработка антисептиком, пункция, удаление гемолизированной крови, давящие повязки на 2-3 часа.

При нагноении кефалогематомы, клиника которой  может иметь бессимптомный характер – лечение хирургическое, которое включает разрез и дрениерование полости кефалогематомы с применением антибактериальной и местной терапии.

При оссификации  кефалогематоми, операция выполняется в случаях, когда оссификаты  приводят к формированию грубого косметического дефекта. Методика оперативного лечения заключается в резекции оссифицированной надкостницы до собственной кости.

Выводы:

1. Кефалогематома – результат механического воздействия на голову новорожденного ; это кровоизлияние между надкостницей — и плоскими костями черепа.
2. Алгоритм обследования в первые 10 дней:  ОАК+тромбоциты, коагуллограмма, ТУС или НСГ, консультация нейрохирурга.
3. Алгоритм лечения после 10 дней: аспирация, хирургическая операция (при нагноении или оссификации).

Хочу отметить  и призываю, особенно матерей, не паниковать и расстраиваться – ВСЕ ПОПРАВИМО!

Кефалогематома у новорожденных: лечение и последствия

Кефалогематома у новорожденных — кровоизлияние, образующееся между черепными костями и надкостницей. Патология не очень распространенная, и появляется только у трех младенцев из тысячи. Прежде чем избавиться от гематомы на голове у новорожденного, надо ознакомиться с ее особенностями.

Почему появляется кровоизлияние?

Известно, что кефалогематома появляется не у каждого младенца, а только у некоторых. Есть четыре основные причины возникновения данной патологии среди младенцев после родов.

Особенности физиологии младенца и его мамы

Часто развитие кефалогематомы у новорожденных начинается из-за узкого родового канала и таза молодой матери. Когда малыш появляется на свет он должен беспрепятственно пройти через родовой канал. Если он будет узким, то при рождении младенец получит травмы и у него появится гематома. Сужение или другие деформации родового канала могут быть врожденным или приобретенным. В последнем случае деформации образуются после переломов и серьезных ушибов.

Особенности протекания родов и беременности

Реже гематома у новорожденного появляется из-за особенностей протекания беременности. Иногда она сопровождается осложнениями, к которым относятся:

• затянувшаяся беременность;
• преждевременные роды;
• неправильное расположение плода.

Также причины кровоизлияний включают в себя применение медицинских инструментов во время приема родов. Например, неправильное использование акушерских щипцов приведет к гематомам у новорожденного.

Болезни крови

Не всегда причины возникновения кефалогематом связаны с полученными повреждениями во время родов. Иногда их наличие свидетельствует о заболеваниях крови, которые нарушают ее свертываемость. Из-за проблем с кровью гематомы появляются независимо от того, как прошли роды.

Возраст мамы

На состояние здоровья детей оказывает влияние и материнский возраст. Вероятность появления кровоизлияний увеличивается в два раза, если возраст беременной мамы превышает 35 лет.

Признаки и осложнения

Перед лечением надо разобраться в симптомах патологии, чтобы понять, как она проявляется. На первых стадиях развития болезни очевидных признаков кефалогематомы нет. Однако потом появляются следующие признаки, свидетельствующие о появлении патологии:

• Пятна с границами излияния крови.
• Увеличение новообразований в два с половиной раза. Размеры образований увеличиваются периодически, а не постоянно. Поэтому их размеры могут непрерывно увеличиваться 2–3 дня и затем не изменяться неделю.
• Небольшая припухлость на головке младенца.
• Деформация кожных покровов, находящихся над местом кровоизлияния.

Если вовремя не вылечить эти симптомы, то появятся серьезные последствия в виде осложнений.

Выделяют четыре серьезных осложнения, которые появляются, если не лечить кефалогематому:

• Анемия. Осложнение появляется после потери большого количества крови.
• Желтуха. Когда гематома увеличится в 3–4 раза, кровь постепенно начнет попадать в ткани, расположенные околонадкостничной полости. Попав в ткани, гемоглобин в крови разделится на частички и начнет выделяться билирубин. Попадание этого вещества в кровеносную систему сопровождается основными симптомами желтухи.
• Нагноения. Серьезнейшим из всех осложнений считают нагноения, появляющиеся после попадания инфекции в область кровоизлияния. Развитие осложнения сопровождается отеками и покраснением кожных покровов. Иногда у новорождённых возрастает температура тела и появляются головные боли. Лечить кефалогематому с нагноениями придется хирургическим путем.
• Деформация и повреждение черепных костей после увеличения гематомы.
• Воспаления, повреждающие головной мозг и ближайшие ткани.

Диагностика

Перед лечением кефалогематомы новорожденного проводится диагностика для подтверждения наличия этой патологии. Подтвердить диагноз помогут следующие процедуры:

• Анамнез. Лечащий врач проводит эту процедуру для определения причин появления патологии со стороны младенца или матери.
• Визуальный осмотр. Наиболее простой метод диагностики, позволяющий визуально обнаружить родовые травмы, новообразования и небольшие ушибы.
• Анализ крови. Если у ребенка есть кефалогематома, то в его крови будет пониженный уровень гемоглобина и эритроцитов.
• Компьютерная томография. Исследование направлено на оценку нервной системы младенца и на выявление полостей между надкостницей и черепом.

Если проведенные диагностические исследования подтвердили кефалогематому, то придется избавиться от заболевания до появления осложнений.

Лечение

Терапевтическое лечение проводится, если размер новообразования большой и постепенно увеличивается. Маленькие гематомы лечить необязательно, так как со временем они рассосутся самостоятельно. Есть три основных способа лечения кефалогематом у малышей.

Медикаментозное

Лечение медикаментами проводится, чтобы избавиться от гематом небольшого размера. Для терапии используются препараты, которые нормализуют кровообращение и ускорят рассасывание новообразования.

Часто при медикаментозном лечении назначается мазь с названием Троксевазин. Этот ангиопротекторный гель воздействует на вены и капилляры, уменьшая поры между эндотелиальными тканями. Также препарат направлен на приостановление воспалительных процессов, что позволяет бороться с нагноениями. Перед втиранием геля надо проконсультироваться с врачом, так как у Троксевазина есть противопоказания. Его нельзя применять при лечении младенцев с почечной недостаточностью и непереносимостью компонентов из состава.

Применять Троксевазин надо два раза в день в течение недели. Он наносится на поврежденные участки кожи легкими массирующими движениями рук. Использовать такую мазь надо осторожно, чтобы она случайно не попала на слизистые оболочки или открытые раны.

Хирургическое

У малышей, страдающих обширной кефалогематомой, проводят хирургическое удаление новообразования. Такой способ лечения считается эффективным для устранения новообразований объемом больше 150 мл. Процесс устранения гематомы таким методом длится всего 15 минут. В процессе операции под кожный покров вводится игла, которая постепенно высасывает накопившуюся кровь. В конце операции место прокола тщательно обрабатывается обеззараживающим средством.

Лечение нагноения пункцией

Когда в пораженную область проникает инфекция, начинается нагноение кефалогематомы. Бороться с данным осложнением рекомендуется пункцией. Проводить процедуру надо после появления очевидных признаков нагноения:

• уплотнение образований;
• изменение окраски кожи пораженного участка;
• ухудшение аппетита;
• повышенная сонливость;
• увеличение температуры.

После обнаружения симптомов следует обратиться к врачу, чтобы он назначил хирургическую операцию. При проведении пункции на коже делается маленький прокол для вывода из подкожного слоя скопившихся гнойных накоплений. Затем проводится дренирование гематомы, после чего для окончательного устранения инфекции назначают антибиотики.

Заключение

При серьезном кровоизлиянии у младенцев появляется кефалогематома, от которой надо обязательно избавиться. Чтобы разобраться с этой патологией, родители должны ознакомиться с ее особенностями и обратиться к врачу. Специалист проведет диагностику и назначит оптимальный курс лечения, с помощью которого в будущем можно будет полностью устранить гематому.

Кефалогематома — Информация — медицинский портал Челябинска

!

Один из видов родовой травмы — кровозилияние между наружной поверхностью костей черепа и покрывающей их надкостницей. В первые дни после рождения кефалогематома прикрыта родовой опухолью и становится заметной только после ее исчезновения. При отсутствии осложнений кефалогематома рассасывается самостоятельно через 6-8 недель и не сказывается на состоянии ребенка. Лечения обычно не требуется. При больших размерах образования содержимое удаляют путем прокола стенки, при нагноении необходимо оперативное вмешательство — разрез с эвакуацией содержимого и назначение противовоспалительного лечения (антибиотики, повязки с дезинфицирующими растворами) и др. в зависимости от тяжести состояния. /

Кровоизлияния внутричерепные. Один из основных симптомов внутричерепной родовой травмы. Другие признаки — отек и набухание головного мозга, нарушение его снабжения кровью и лимфой.

Внутричерепные кровоизлияния возникают вследствие повреждения сосудов головного мозга или в результате разрыва сосудов твердой мозговой оболочки. В зависимости от локализации кровоизлияния делят на эпидуральные (между черепными костями и твердой мозговой оболочкой), субду-ральные (между твердой и мягкой мозговыми оболочками), субарахноидальные (в пространстве между паутинной оболочкой и вeществом мозга), кровоизлияния в желудочки и вещество головного мозга. Возможны смешанные формы.

Симптомы и течение. Клиническая картина непосредственно после травмы зависит от ее тяжести. При легкой ребенок беспокоен, наблюдается дрожание рук и ног, расстройство сна, которые быстро проходят. При травме средней тяжести крик громкий, дрожание (тремор) рук и ног может переходить в судороги, роднички выбухают, швы между костями черепа расходятся, что является признаками повышения внутричерепного давления. Тяжелая внутричерепная травма проявляется спутанностью или потерей сознания, общей резкой вялостью, угнетением центральной нервной системы. На этом фоне могут наблюдаться судороги.

Распознавание. Основывается изданных течения беременности,. родов, состояния здоровья матери, степени зрелости плода, а также на основании результатов исследования спинномозговой жидкости ребенка, глазного дна, ультразвукового исследования головного мозга — эхоэицефалографии, нейросонографии.

Лечение. В остром периоде направлено на восстановление деятельности центральной нервной системы, дыхания, сердца, нормализацию обмена веществ, кровообращения, функции надпочечников. При необходимости проводят реанимационные мероприятия, вводят кровезаменители, мочегонные (для предотвращения отека мозга и легких, а также для выведения из организма натрия, который при высоких концентрациях задерживает жидксть в тканях). При возбуждении назначают фенобарбитал, сульфат магния, седуксен (реланиум), дроперидол. Для снижения внутричерепного давления производят пункцию, которая заключается в проколе спинномозговых оболочек и удалении из полости излишней жидкости, количество которой при отеке мозга резко возрастает, создавая угрозу для жизни. При повышенной кровоточивости показаны кровоостанавливающие средства: дицинон, викасол, аскорутин, глюконат и хлорид кальция. При недостаточности надпочечников применяют их гормон (гидрокортизон). С целью восстановления содержания наиболее важных элементов назначают хлориды калия, кальция или клюконат кальция, панангин (препарат, содержащий калий), сульфат магния. Необходим тщательный уход. Головной конец кроватки приподнимают, на растоянии 20 см от головки помещают пузырь со льдрм, к ногам кладут грелку. В первые 3-4 дня ребенка кормят сцеженным молоком из бутылочки или из ложки, при нарушении глотания — через зонд.

С улучшением состояния начинают проводить комплекс мероприятий, направленных на реабилитацию деятельности центральной нервной системы: витамины группы В, глютаминовая кислота, вещества, улучшающие обмен веществ в мозге (амина-лои, церебролизин), массаж, гимнастика, а в более позднем возрасте — занятия с логопедом. Дети, перенесшие внутричерепную родовую травму, обязательно должны находиться под наблюдением невропатолога и ортопеда, педиатр к моменту выписки таких детей из роддома должен быть информирован о состоянии их, проведенном лечении, рекомендациях.

Прогноз определяется тяжестью травмы, степенью зрелости ребенка, его общим самочувствием, своевременностью и адекватностью лечения. В дальнейшем могут наблюдаться отставания в нервно-психическом развитии, гидроцефалия (водянка головного мозга, см. ниже), эпилепсия и эпи-сиидромы (состояния, клинически схожие с эпилепсией, но в более легкой форме), детский церебральный паралич.

Профилактика. Заключается в своевременном выявлении и лечении патологических состояний беременной и плода.

» Страница не найдена

Уважаемый Сергей! Спасибо за обращение. При посещении амбулаторных подразделений БУЗ ВО «ВОДКБ1» пациент и законный его представитель должны быть в средствах индивидуальной защиты: маска (основание: У…

Пришел в поликлинику 29.09.2021 в регистратуру не пропустила медсестра которая измеряет температуру сказала без маски нельзя, купить негде, а если денег нет что значит проход закрыт где бесплатные одн…

Хочу поблагодарить Машкову Кристину Андреевну за ее ювелирный кропотливый и нелегкий труд,за поддержку и помощь в выздоровлении моей дочки.А также хочу поблагодарить медперсонал ОПН 4….

Хочу поделиться историей спасения моего сына!Наша история началась в сентябре 2015 года:у моего ребёнка появился лимфоузел на шее,была температура и общая слабость .После безрезультатного лечения в ин…

Доброго дня! Вот уже как 8 лет мы с дочкой находимся на лечении / наблюдении у замечательного доктора Соловьевой Марины Аркадьевны с «незамечательным» диагнозом. Всё это время от доктора исходили увер…

Хочу выразить огромное спасибо заведующей ОПН4 Шабалиной Ангелине Владимировне. Отзывчивая,добрая,внимательная! Ангелина Владимировна -врач с большой буквы,любящая свою работу и своих маленьких пациен…

Добрый день. Хочу оставить отзыв заведующей и отделении ОПНиН4. Я с малышкой попала туда 20 февраля 2021года. Был жуткий страх из-за малышки и нахождения там,попали мы на выходные. Я была уверена, ч…

Хочу выразить огромную благодарность всему медицинскому персоналу Пульмонологического отделения!
Удалось увидеть какой у вас нелегкий и ответственный труд!
Особенно благодарю лечащего врача моего …

В марте 2021г. лежала с сынком в ОПН 2, хочется выразить огромную благодарность всему мед персоналу, а в особенности Ситаевой Наталье Владимировне за ее профессионализм. Помимо полного обследования сы…

Хочу выразить огромную благодарность всему персоналу эндокринного отделения за заботу, внимание, должное отношение к маленьким пациентам. В этом году в данном отделении сделали хороший ремонт, в палат…

Родовые травмы новорожденных. Кефалогематома. Родовые травмы ЦНС. Родовая травма ОБП. Травмы конечностей.

Содержание

Введение
Кефалогематома
Кровоизлияние под апоневроз
Трещины и переломы костей черепа
Внyтричерепные родовые травмы
Родовая травма спинного мозга
Травмы конечностей
Родовая травма органов брюшной полости

Коды по МКБ-10:
Р10 Разрыв внутричерепных тканей и кровотечение вследствие родовой травмы
Р11 Другие родовые травмы центральной нервной системы 
Р12 Родовая травма волосистой части головы 
Р13 Родовая травма скелета
Р14 Родовая травма периферической нервной системы

Родовые травмы в структуре патологии новорожденных занимают значительное место. Термин «родовая травма» объединяет нарушения целостности (и отсюда расстройство функции) тканей и органов ребенка, возникшие во время родов. Повреждения плода, возникающие вследствие акушерских манипуляций (поворот, щипцы, хирургические вмешательства) при осложненных родах, принято называть акушерской травмой; этот вид травмы встречается значительно реже. Хроническая и острая внутриутробная гипоксия плода является предрасполагающим фактором, увеличивающим вероятность родового травматизма даже при нормально протекающих родах. Кроме этого, к факторам, предрасполагающим к развитию родовой травмы, относят: тазовое и другие аномалии предлежания плода, макросомию, переношенность, недоношенность, затяжные или быстрые роды, маловодие.
Повреждения головы плода являются частыми (2 на 1000 новорожденных) и опасными родовыми травмами, так как могут оставлять тяжелые последствия.

Кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу теменной или затылочных костей, встречается в 0,4-2,5% случаев. Флюктуирующая опухоль никогда не распространяется за пределы кости, над которой располагается. Она безболезненна, не пульсирует, имеет тенденцию к увеличению в течение первой недели после родов, затем ее размеры постепенно уменьшаются, и полная резорбция происходит к 6-8-й неделе. В некоторых случаях возможно обызвествление, редко нагноение. При больших размерах кефалогематомы и при двусторонней кефалогематоме часто (в 18-20% случаев) имеется трещина костей черепа, для исключения которой следует проводить рентгенологическое исследование.
Лечение кефалогематомы: в первые часы жизни прикладывают холод к голове, витамин К внутримышечно, местно на область кефалогематомы накладывают мазь Траумель С. Пункцию производят только при очень больших или нарастающих кефалогематомах.



Кровоизлияние под апоневроз (отслойка апоневроза) проявляется тесто-ватой припухлостью, отеком с флюктуацией теменной и затылочной частей головы, иногда спускающейся в область шеи. В отличие от кефалогематомы, припухлость не ограничена пределами одной кости, а от родовой опухоли — может увеличиваться по интенсивности после рождения. Факторами риска являются: вакуум-экстрактор и другие акушерские пособия в родах. Кровоизлияние резорбцируется через 1-2 нед. Необходимо проводить рентгенологическое исследование черепа для исключения переломов. Лечение такое же, как при кефалогематоме.

Трещины и переломы костей черепа, как правило, являются следствием акушерских вмешательств (щипцы и др.) или результатом сдавления головы при аномалиях таза матери. Хирургическое вмешательство необходимо только в случаях появления неврологических симптомов, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, нарастании кровоизлияния или сдавления мозговой ткани.


Внутричерепные родовые травмы сопровождаются повреждением ткани мозга с последующим отеком и кровоизлиянием.
Клинические проявления обусловлены степенью нарушения гемоликвородинамики, локализации и объема кровоизлияния. В тяжелых случаях смерть ребенка наступает уже в первые часы жизни, тогда как при легких формах изменения могут носить обратимый характер.

Различают эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые и смешанные кровоизлияния. Наиболее часто при родовой травме кровоизлияния происходят из венозных синусов и локализуются над и под наметом мозжечка. При разрыве намета мозжечка (гематома в задней черепной ямке) происходит сдавление ствола мозга. Состояние новорожденного тяжелое: нарушено сосание и глотание, наблюдаются анизокория, грубый вертикальный или ротаторный нистагм, «плавающие» глазные яблоки, приступы тонических или клонических судорог. В тяжелых случаях нарастают расстройства дыхания, сердечной деятельности, и ребенок погибает. У новорожденных с субтенториальной субдуральной гематомой без повреждения намета мозжечка возможен благоприятный исход, но с последующим развитием гидроцефалии.

В остром периоде внутричерепной родовой травмы в клинической картине преобладают общемозговые симптомы, обусловленные нарушением мозгового кровообращения и отеком мозга. На первом этапе преобладают симптомы общего угнетения функций ЦНС: атония мышц, отсутствие активных движений и реакции на внешние раздражения, угнетение дыхательной функции и замедление сердечного ритма, прогрессирующее снижение АД, симптомы поражения центров лицевого, тройничного, подъязычного нервов.

Вторая стадия характеризуется состоянием возбуждения: двигательное беспокойство, неадекватная реакция на раздражение, расстройство сна, разгибательная гипертония, резкий тремор конечностей, судороги, нарушение терморегуляции. Если ребенок выживает, наступает период медленного восстановления функций с развитием различных клинических синдромов: вегетовисцеральных дисфункций, двигательных нарушений, мышечной гипертонии, а также судорожный и гидроцефальный синдромы.

Диагностика внутричерепной родовой травмы основывается на данных клинического обследования, исследований цереброспинальной жидкости, глазного дна, результатах нейросонографии, КТ, магнитнорезонансной томографии.

Лечение в остром периоде внутричерепной родовой травмы направлено на обеспечение полного покоя, проводится гемостатическая терапия, адекватная оксигенотерапия, инфузионная терапия с целью дегидратации и улучшения микроциркуляции, вводят противосудорожные препараты. При субарахноидальных и субдуральных кровоизлияниях показаны люмбальные пункции.
Дети, перенесшие родовую травму, длительно находятся под наблюдением невролога.

Родовая травма спинного мозга возникает при форсированном увеличении расстояния между плечиками и основанием черепа, что наблюдается при тяге за голову при фиксированных плечиках плода или тяге за плечики при фиксированной голове (при ягодичном предлежании), а также при чрезмерной ее ротации. При этом могут возникать повреждения позвоночника (подвывихи в суставах шейных позвонков, смещение тел позвонков, переломы и т.п.), повреждения межпозвоночных дисков, кровоизлияния в спинной мозг, его оболочки и эпидуральную клетчатку, ишемия в бассейне позвоночных артерий.

Клиническая картина зависит от локализации и вида повреждения. При травме шейного отдела позвоночника наблюдаются выраженный болевой синдром, кривошея. При повреждении шейных сегментов на уровне C1-C4 наблюдается картина спинального шока: мышечная гипотония, арефлексия и дыхательные расстройства, симптом «короткой шеи», «поза лягушки», что может сочетаться с симптомами поражения ствола мозга и нарушением функции тазовых органов.

В случае травмы спинного мозга на уровне C3-C4 может развиться парез диафрагмы (синдром Кофферата), чаще правосторонний. Клинически проявляется одышкой, нерегулярным или парадоксальным дыханием, приступами цианоза, выбуханием грудной клетки на стороне пареза. При тяжелых парезах диафрагмального нерва в большинстве случаев требуется длительная ИВЛ, функция диафрагмы полностью или частично восстанавливается в течение 6-8 нед.

Верхний парез и паралич Дюшенна-Эрба развиваются при поражении спинного мозга на уровне CV-CVI или плечевого сплетения. При этом рука ребенка приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье. Кисть в положении ладонного сгибания. В 5% случаев сочетается с парезом диафрагмального нерва.

Нижний дистальный паралич Дежерина-Клюмпке возникает при травме спинного мозга на уровне CVII-ТhI или среднего и нижних пучков плечевого сплетения. В этом случае отмечается грубое нарушение функции руки в дистальном отделе, которая свисает, отсутствуют движения кисти и пальцев. Движения в локтевом и плечевом суставах сохранены; чувствительность нарушена, кисть имеет форму «тюленьей лапки» (если преобладает поражение лучевого нерва) или «когтистой лапки» (при преимущественном поражении локтевого нерва).

Повреждение шейных симпатических волокон характеризуется появлением синдрома Бернара-Γорнера — птоз, миоз и энофтальм на пораженной стороне.

Родовая травма спинного мозга в пояснично-крестцовой области проявляется нижним вялым парапарезом при сохранении нормальных движений в верхних конечностях.

Диагноз спинальной травмы устанавливают на основании тщательного изучения анамнеза, типичной клинической картины и данных рентгенографического исследования позвоночника, электромиографии и миелографии.

Лечение направлено на прекращение кровотечения, снятие болевого синдрома и нормализацию мозгового кровообращения. При подозрении на травму шейного отдела спинного мозга необходима иммобилизация с помощью ватно-марлевого воротника типа Шанца. При параличе Дюшенна- Эрба с помощью гипсовой повязки создается покой для верхней конечности, слегка приподнятой в плечевом поясе, с отведенным в сторону и ротированным кнаружи плечом. В подостром периоде лечение направлено на нормализацию функций ЦНС и улучшение трофических процессов в мышечной ткани. С 8-10-го дня применяются физиотерапевтические процедуры. Все шире внедряется в выхаживание новорожденных остеопатическое лечение. В течение первых 3 мес жизни излечиваются от 50 до 90% акушерских параличей. В тяжелых случаях рекомендуется раннее хирургическое лечение.



Травмы конечностей наблюдаются чаще у новорожденных с большой массой тела и широкими плечами (например, у детей с макросомией, диабетической фетопатией), а также при затрудненном извлечении ручек (тазовое пред-лежание плода).

При переломе ключицы, как правило, отсутствует смещение отломков (перелом по типу «зеленой веточки»). При пальпации ключицы в первые часы и дни жизни определяется крепитация, к концу первой недели формируется костная мозоль. Общее состояние ребенка не нарушено, отмечается умеренное ограничение подвижности руки на стороне повреждения (щадит руку). Необходима повязка, фиксирующая руку к туловищу, щадящий уход. Прогноз хороший.

Перелом плечевой кости чаще всего локализуется в ее средней или верхней трети. Иногда он комбинируется с отслоением эпифиза — эпифизиолизом или дисторсией плечевого сустава. В этом случае может быть и кровоизлияние в сустав, и незначительное смещение костных отломков. Рука в состоянии аддукции и внутренней ротации. Необходимо проведение ренгенологического исследования и иммобилизация конечности.

Наиболее частая родовая травма нижних конечностей — перелом бедренной кости наблюдается при извлечении плода за ножку. Для этого перелома характерно смещение костных отломков в результате сильного мышечного напряжения. Необходимо проведение ренгенологического исследования и иммобилизация конечности.

Субкапсулярную гематому печени или кровоизлияние в надпочечники можно наблюдать в результате родовой травмы. Предрасполагающими факторами являются: тазовое предлежание плода, гигантизм, ГемБ новорожденного, узкий таз матери и др. При нарастающей гематоме может произойти ее разрыв. У ребенка наблюдаются геморрагический шок и коллапс. Кровоизлияния в надпочечники встречаются с частотой 1,7 на 1000 вскрытий новорожденных, в 8-10% случаев они двусторонние. Основные симптомы: бледность, вялость, отсутствие сосательного рефлекса, гематурия, анемия, нарушение ритма дыхания и сердечной деятельности. При массивном кровотечении может наступить летальный исход.

Кефалогематома у новорожденных на голове: причины, последствия, лечение, удалени

Кефалогематома у новорожденных в большинстве случаев имеет травматическое происхождение. Кровоизлияние между надкостницей и веществом плоских костей свода черепа регистрируется в 0,2% случаев среди детей после рождения. Отсутствие своевременного лечения приводит к развитию гнойных осложнений, что требует проведения хирургического вмешательства.

Как развивается кефалогематома на голове у новорожденных

Кефалогематома появляется в результате травмирования свода черепа во время родов. Чем сильнее механическое воздействие, тем выше вероятность поднадкостничного кровоизлияния.

Кефалогематома у новорожденных развивается на фоне воздействия предрасполагающих факторов

Во время прохождения через родовые пути происходит сдавливание и смещение надкостницы с последующим повреждением сосудов и скоплением крови.

Провоцирующие факторы со стороны матери

Основной причиной состояния является родовая травма. Еще несколько десятков лет назад назад операция «кесарево сечение» не имела широкого клинического распространения. При тяжелом течении родов использовались специальные акушерские щипцы, которыми захватывалась головка и проводилось извлекание плода из родовых путей. Манипуляция сопровождалась выраженной травматизацией и часто приводила к появлению кефалогематомы.

Сегодня причины кровоизлияния под надкостницу костей свода черепа, связанные с медицинскими манипуляциями, практически исключены. Выделяется несколько провоцирующих факторов со стороны организма материи, при наличии которых повышается вероятность родовой травмы:

• Возраст роженицы более 35 лет – с возрастом уменьшается функциональная активность половых желез, а также эластичность соединительнотканных связок соединений костей таза. Это приводит к тому, что во время родов происходит недостаточное расширение кольца таза и затрудненное прохождение плода по родовым путям. Вероятность родовых травм повышается в том случае, если женщина рожает в первый раз.
• Перенесенные заболевания, затрагивающие органы и костные основания малого таза – независимо от срока давности перенесенная патология костей и связок тазового кольца может привести к существенному изменению формы и затруднению процесса родов.
• Слабая родовая деятельность – эндокринные нарушения, снижение тонуса гладкой мускулатуры миометрия матки приводят к нарушению циклических сокращений, что может спровоцировать родовую травму плода с последующим формированием кефалогематомы.

Врожденные или приобретенные аномалии тазового кольца, приводят к изменению его формы. Такое состояние определяется в среднем у 7% женщин репродуктивного возраста. При выраженных изменениях и деформации рекомендуется проведение кесарева сечения для профилактики родовых травм.

Причины, связанные с состоянием ребенка

Отдельно выделяются провоцирующие факторы со стороны плода, которые повышают вероятность родовой травмы и кровоизлияния под надкостницу:

• Аномальное предлежание плода, при котором затрудняется процесс перемещения в родовых путях и повышается риск родовой травмы. При некоторых видах изменения положения гинеколог назначает кесарево сечение.
• Крупные размеры плода, которые могут иметь физиологическое происхождение. При этом затрудняется прохождение головы через влагалище в области малого таза и повышается вероятность травматического повреждения тканей с последующим формированием кефалогематомы.

Акушерские щипцы уже практически не применяются в клинической практике, что связано с высокой травматичностью процедуры. Также реже используется вакуум-экстракция плода, которая провоцирует различные кровоизлияния в тканях на голове у новорожденного. Для профилактики повреждений назначается кесарево сечение.

Как проявляется кефалогематома у новорожденных

Выявить кефалогематому несложно. Она обычно проявляется не сразу, а через несколько дней после рождения ребенка. Родовая опухоль не позволяет визуализировать изменения.

Лечение кефалогематомы включает консервативные и хирургические мероприятия

Через 2-3 суток отек мягких тканей свода черепа уменьшается, а скопление крови под надкостницей продолжается, что позволяет визуально оценить изменения костной основы. Длительное кровотечение из поврежденных сосудов связано с недостаточной функциональной зрелостью факторов свертывания крови.

Диагностика

Кефалогематома представляет собой ограниченную припухлость, которая не распространяется за пределы теменной, лобной или затылочной кости. Это связано с наличием ограничивающих швов. При сильной травме возможно формирование нескольких поднакостничных кровоизлияний объемом от 5 до 150 мл.

Заподозрить наличие гематомы можно при визуальном осмотре и пальпации (ощупывании) тканей свода черепа. Необходимость проведения дальнейшего обследования определяется наличием следующих критериев:

• размеры припухлости 5 см и более;
• продолжающееся увеличение кефалогематомы в динамике;
• припухлость не ограничивается одной костью, что свидетельствует о выраженных изменениях.

Диагностические исследования назначает врач неонатолог или педиатр. Они включают несколько основных методик, получивших широкое клиническое распространение.

Для диагностики проводятся:

• Рентгенография – несмотря на то, что рентгенологическое исследование несет лучевую нагрузку на организм ребенка, оно назначается при подозрении на переломы костей, включая кости черепа.
• Ультразвуковое исследование – методика позволяет визуализировать кровоизлияние, оценить его размеры и точную локализацию.
• Коагулограмма – анализ крови, в ходе проведения которого определяется состояние свертывающей системы на основании нескольких показателей. Исследование обладает диагностической ценностью, особенно в случаях длительного увеличения кефалогематомы в размерах, указывающего на продолжающееся кровоизлияние под надкостницу.

Дополнительные диагностические исследования обязательно назначаются перед лечением кефалогематомы, особенно в тех случаях, когда необходимо проведение хирургического вмешательства.

Последствия кефалогематомы

При небольшом кровоизлиянии под надкостницу костей свода черепа, отсутствии других травм, а также нормальном функциональном состоянии свертывающей системы крови, кефалогематома не несет опасности. Она обычно рассасывается в течение 2 недель.

Последствия кефалогематомы включают местные и общие изменения

Если образование сохраняется в течение длительного периода времени, а также не проводится адекватная терапия, то развиваются следующие негативные последствия:

• Анемия – снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови ребенка, спровоцированное объемным кровотечением. Имеет место при кровоизлияниях различной локализации.
• Воспаление гематомы – кровь в тканях является благоприятной средой для развития бактерий. На фоне отсутствия соответствующей терапии происходит скопление большого количества мертвых бактерий и погибших клеток иммунной системы, которые являются основой гноя. У детей часто может протекать без явной клинической симптоматики.
• Оссификация (окостенение)– при длительном нахождении крови в тканях области кефалогематомы без рассасывания происходит откладывание солей кальция. Оссифицированная гематома под надкостницей препятствует нормальному росту кости и требует проведения хирургической операции.

Адекватная лечебно-диагностическая тактика направлена на предотвращение развития осложнений и негативных последствий для здоровья ребенка.

Лечение ребенка с кефалогематомой

Направление терапевтических мероприятий зависит от состояния кефалогематомы, а также размеров образования. Выжидательная тактика назначается при небольших размерах кровоизлияния под надкостницу, которые не превышают 5 см в диаметре. Если в течение 14 дней кровь самостоятельно не рассосалась, рекомендуется проведение активной терапии.

В течение первых 10 дней после обнаружения кефалогематомы рекомендуется провести объективное обследование, включающее коагулограмму и нейросонографию. Также при наличии соответствующих показаний назначается пункционная аспирация. Методика представляет собой прокол области гематомы и активное удаление скопившейся крови при помощи шприца. Процедуру проводит детский хирург.

Консервативное лечение включает коррекцию функционального состояния системы свертывания крови. Препараты назначаются лечащим врачом, на основании результатов лабораторных исследований.

В случае развития осложнений в виде нагноения или оссификации назначается хирургическое вмешательство. Оно включает иссечение измененных тканей, освобождение их от гноя, обработку антисептиками с последующей пластикой и накладыванием швов. Операция по возможности назначается в более старшем возрасте. В случае развития гнойного процесса вмешательство проводится в ургентном порядке.

После проведения активного этапа терапии устанавливается наблюдение за ребенком. Через определенные промежутки времени пациента осматривает детский нейрохирург или невролог. Одновременно оценивается состояние родничков, соответствие показателей развития биологическому возрасту ребенка.

Наличие изменений тканей области костей свода черепа ребенка в виде припухлости требует консультации с врачом.

Видео

Читайте также: нейрогенный мочевой пузырь у детей

практических подходов к лечению гемофилии у детей | Педиатрия и здоровье детей

Аннотация

Гемофилия A и B являются наиболее распространенными тяжелыми нарушениями свертываемости крови. Настоящая статья посвящена практическим аспектам ведения новорожденных и детей с диагнозом гемофилия и основана на вопросах, которые часто задают педиатрам-гематологам. В нем подчеркивается важность ранней диагностики, принцип раннего вмешательства и роль центров комплексного лечения гемофилии.

Могилы Les hémophilies A et B sont les Principaux Trouble de saignement. Предоставьте статью, посвященную вопросам, связанным с практическими занятиями, посвященными новым и детским, диагностическим и детским вопросам, связанным с эпидемией гематологов. Он встретил люмьерное значение проблемы быстрой диагностики, принцип вмешательства и роль центров глобальной практики для гемофилов.

Гемофилия A (HA) (дефицит фактора VIII [FVIII]) и гемофилия B (HB) (дефицит фактора IX [FIX]) являются редкими заболеваниями, но являются наиболее распространенными тяжелыми наследственными нарушениями свертываемости крови.HA поражает менее одного человека из 10 000, или примерно 2500 канадцев. ГВ встречается реже, поражая примерно одного человека из 50 000, или примерно 500 канадцев (1). HA и HB являются наследственными заболеваниями, сцепленными с X-хромосомой; однако 30% случаев возникают в результате спонтанной мутации, поэтому семейный анамнез заболевания отсутствует (2). Гемофилия классифицируется в соответствии с исходным уровнем фактора VIII или FIX в плазме на тяжелую (уровень фактора ниже 1 Ед / дл или менее 1%), умеренную (уровень фактора от 1 Ед / дл до 5 Ед / дл или от 1%). и 5%) и легкой (уровень фактора выше 5 Ед / дл или выше 5%).Эта система классификации служит ориентиром для предполагаемой частоты кровотечений. Если у пациента есть подозрение на гемофилию, следует определить уровень фактора, потому что в легких случаях активированное частичное тромбопластиновое время может быть нормальным. Женщины-носители могут иметь симптомы, что подчеркивает важность определения исходного уровня фактора даже у носителей.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕМОФИЛИИ

Пациенты с гемофилией испытывают спектр проявлений кровотечения, которые обычно, но не всегда, соответствуют их исходному уровню FVIII или FIX.Примеры кровотечений включают внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в глубокие мышцы и суставы, гематомы, забрюшинное кровоизлияние, кровотечение после удаления зубов, послеоперационное кровотечение, легкие кровоподтеки и кровотечение из слизистых оболочек. Восприимчивость пациентов к скелетно-мышечным кровоизлияниям может привести к повторным гемартрозам и развитию пораженных суставов. Определение целевого сустава противоречиво; в Канаде общепринятым критерием является минимум три кровотечения в одном суставе в течение последовательных трех месяцев (3).Следует отметить, что даже у пациентов с легкой формой гемофилии, у которых развиваются связанные с травмой костно-мышечные кровотечения, может развиться необратимое повреждение определенной группы мышц или сустава, если не лечить вовремя.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ

Лечение гемофилии состоит из терапии или профилактики по требованию для предотвращения кровотечений. Долгосрочная профилактика является стандартом лечения детей с тяжелой гемофилией в развитых странах. Профилактика определяется как регулярное вливание концентратов факторов с целью предотвращения кровотечений, начиная с первых двух лет жизни (4).

Общим правилом неотложной помощи является «фактор в первую очередь», т. Е. В случае сомнений назначить замену фактора непосредственно перед проведением любых дальнейших исследований. Программа Factor First была разработана Канадским обществом гемофилии для оказания неотложной помощи людям с нарушениями свертываемости крови. Продуктом этой программы является карта Factor First, представляющая собой документ размером с бумажник, в котором излагаются рекомендации по лечению для конкретного пациента (5). Расчет дозы, необходимой для достижения гемостатического уровня FVIII и FIX, приведен в таблице 1.В Канаде концентраты FVIII и FIX являются рекомбинантными продуктами. Рекомендации по рекомендуемым дозам FVIII и FIX для различных клинических сценариев представлены в таблице 2. Поверхностные кровотечения и синяки не требуют замены фактора. Принцип «больше — лучше» не обязательно применяется при лечении больных гемофилией, потому что преимущества введения либо FVIII, либо FIX необходимо сопоставлять с осведомленностью о разработке ингибиторов FVIII и FIX.

ТАБЛИЦА 1

Расчет замещающей дозы фактора VIII (FVIII) и фактора IX (FIX)

ТАБЛИЦА 1

Расчет замещающей дозы фактора VIII (FVIII) и фактора IX (FIX)

ТАБЛИЦА 2

Предложения по дозировке фактора VIII (FVIII) и фактора IX (FIX) для различных клинических состояний

ТАБЛИЦА 2

Рекомендации по дозировке фактора VIII (FVIII) и фактора IX (FIX) для различных клинических состояний

Другие препараты, используемые для лечения гемофилии, перечислены в таблице 3.Десмопрессин (DDAVP, Ferring Pharmaceuticals, США) является препаратом выбора для пациентов с легкой формой гемофилии, которые показали адекватный ответ на препарат в терапевтических испытаниях. DDAVP также можно назначать этим пациентам в качестве профилактики за 30–60 минут до процедуры для обеспечения адекватного гемостаза. Гипонатриемия — редкий побочный эффект терапии DDAVP; прием жидкости следует ограничить поддерживающей терапией в течение 24 часов после DDAVP. Пациенты с легкой формой гемофилии, которые не реагируют должным образом на DDAVP, могут получать лечение концентратами факторов при необходимости.Антифибринолитическая терапия (например, транексамовая кислота) эффективна для остановки кровотечения слизистой оболочки. Доза транексамовой кислоты приведена в таблице 3.

ТАБЛИЦА 3

Другие препараты, используемые для лечения гемофилии

ТАБЛИЦА 3

Другие препараты, используемые для лечения гемофилии

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Ни FVIII, ни FIX не проникают через плаценту; Таким образом, гемофилию можно диагностировать по образцу пуповинной крови. Все уровни тяжести HA могут быть диагностированы при рождении, поскольку неонатальный уровень FVIII соответствует значениям взрослых (от 0,5 до 1,5 Ед / мл). Уровни FIX достигают значений для взрослых к 90 дню; следовательно, легкая форма ГБ не может быть диагностирована при рождении (6).Крайне важно, чтобы все младенцы мужского пола, рожденные от известных носителей, проходили тестирование исходного уровня фактора, потому что протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время могут быть нормальными при легкой гемофилии. Роды и родоразрешение представляют угрозу кровотечения. Общение акушера, неонатолога и гематолога во время беременности носительницы невозможно переоценить. Рекомендуется вагинальное родоразрешение без использования вакуумной экстракции и щипцов, поскольку кесарево сечение не устраняет риск кровотечения (7).Внутричерепное кровоизлияние наблюдается у 1–4% новорожденных с гемофилией и возникает из-за родовой травмы, независимо от способа родоразрешения (8). Большинство больных гемофилией не кровоточат в период новорожденности. У новорожденного с внутричерепным кровоизлиянием, подгалеальным кровоизлиянием, кефалогематомой, кровотечением из-за пункции, кровотечением из суставов, кровотечением из внутренних органов, кровотечением из культи пуповины и / или кровотечением после обрезания следует определить уровни FVIII и FIX. В случае сильного кровотечения следует соблюдать принцип «фактор в первую очередь», и введение концентратов рекомбинантных факторов свертывания крови для повышения уровня фактора до 100% предпочтительнее, чем плазма или продукты, полученные из плазмы.Если витамин К вводится внутримышечно (в / м), следует оказывать давление на это место в течение 5-10 минут. Вакцину против гепатита B можно вводить подкожно, а не внутримышечно. Дальнейшие внутримышечные иммунизации следует проводить с помощью иглы № 25 или 27, в зависимости от мышечной массы ребенка, и надавливать на это место в течение от 5 до 10 минут. Пациентам с тяжелой формой гемофилии рекомендуется вводить внутримышечные инъекции в день их регулярной профилактики.

ЗНАЧЕНИЕ ЦЕНТРОВ КОМПЛЕКСНОЙ ПОМОЩИ

Центры лечения гемофилии (HTC) предлагают комплексный подход с помощью команды специализированных медицинских специалистов.Команда в основном состоит из гематолога, медсестры-координатора, физиотерапевта и социального работника. При необходимости консультируются по другим дисциплинам. Комплексный подход обеспечивает постоянную оценку и непрерывность лечения, тем самым снижая количество осложнений для людей с гемофилией. Кроме того, исследования показали, что у пациентов с гемофилией, получающих лечение вне ТТК, повышается уровень смертности и госпитализации (9). Предоставляется информация о лечении (включая программу Factor First), исследованиях и генетическом консультировании.Клиника способствует поддержанию здорового образа жизни, включая регулярную физическую активность, регулярный осмотр стоматолога и соблюдение графиков вакцинации.

СПОРТИВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ГЕМОФИЛИЯ

Поощряется и поддерживается физическая активность. Когда мальчики с гемофилией решают заняться спортом, следует учитывать такие факторы, как тяжесть гемофилии, профилактика, наличие ингибитора в анамнезе и наличие пораженных суставов.Советы по использованию защитного снаряжения, упражнениям на кондиционирование и типу режимов упражнений очень важны для обсуждения. Не рекомендуются виды спорта, связанные с высокой скоростью, сильным контактом и столкновением, например футбол и хоккей. Перед тем, как заниматься спортом, очень важно связаться с HTC.

ПОЛЕЗНЫЕ ВЕБ-САЙТЫ

ССЫЛКИ

1

Канадское общество гемофилии

Что такое гемофилия?

2

Канадское общество гемофилии

Наследственность гемофилии

3,,,,,.

Обследование факторной профилактики у мальчиков с гемофилией, проведенное в центрах лечения гемофилии в Северной Америке

,

Гемофилия

,

2003

, vol.

9

(стр.

19

—

26

) 4« и др.

Консенсусные взгляды на профилактическую терапию гемофилии: Сводный отчет

,

Гемофилия

,

2003

, vol.

9

(стр.

1

—

4

) 5

Канадское общество гемофилии

Руководство по неотложной помощи при гемофилии и болезни фон Виллебранда

6,,, et al.

Развитие свертывающей системы человека у доношенных детей

,

Кровь

,

1987

, т.

70

(стр.

165

—

72

) 7,,,.

Нормальные вагинальные роды рекомендуются для носителей гемофилии беременных

,

Acta Paediatr

,

1994

, vol.

83

(стр.

609

—

11

) 8,.

Гемофилия на первом году жизни

,

N Engl J Med

,

1966

, vol.

275

(стр.

524

—

8

) 9« и др.

Домашняя инфузионная терапия факторами и госпитализация по поводу кровотечений у мужчин с гемофилией

,

Гемофилия

,

2001

, vol.

7

(стр.

198

—

206

) 10,,, et al.

Лечение гемофилии глициновым фактором 8

,

N Engl J Med

,

1966

, vol.

275

(стр.

471

—

5

) 11,,,,.

Извлечение рекомбинантного фактора IX и безопасность ингибиторов: Канадское постлицензионное надзорное исследование

,

Thromb Haemost

,

2002

, vol.

87

(стр.

431

—

5

)

© 2007, Pulsus Group Inc. Все права защищены

Детская анестезиология SPA / AAP 2007

% PDF-1.5
1 0 объект
> / ShowGrid false / ShowGuides false
/ SnapToGrid false / UserRestrictions 245 0 R >>
/ Lang (en-US)
/ MarkInfo>
/ Страницы 2 0 R
/ StructTreeRoot 3 0 R
/ Тип / Каталог
>>
эндобдж
2 0 obj
>
эндобдж
3 0 obj
>
эндобдж
4 0 obj
>
эндобдж
5 0 obj
>
/ ICNValidStructure 0
/ Поля [0 0 0 0]
/ MediaBox [0 0 612 792]
/ Родитель 2 0 R
/ Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
/ XObject> >>
/ StructParents 1
/ Вкладки / S
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
6 0 obj
>
/ ICNValidStructure 0
/ MediaBox [0 0 612 792]
/ Родитель 2 0 R
/ Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / XObject> >>
/ StructParents 2
/ Вкладки / S
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
7 0 объект
>
/ ICNValidStructure 0
/ MediaBox [0 0 612 792]
/ Родитель 2 0 R
/ Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / XObject> >>
/ StructParents 3
/ Вкладки / S
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
8 0 объект
>
/ ICNValidStructure 0
/ MediaBox [0 0 612 792]
/ Родитель 2 0 R
/ Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / XObject> >>
/ StructParents 4
/ Вкладки / S
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
9 0 объект
>
/ ICNValidStructure 0
/ MediaBox [0 0 612 792]
/ Родитель 2 0 R
/ Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] / XObject> >>
/ StructParents 5
/ Вкладки / S
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
10 0 obj
>
/ ICNValidStructure 0
/ MediaBox [0 0 612 792]
/ Родитель 2 0 R
/ Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >>
/ StructParents 6
/ Вкладки / S
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
11 0 объект
>
/ ICNValidStructure 0
/ MediaBox [0 0 612 792]
/ Родитель 2 0 R
/ Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
/ XObject> >>
/ StructParents 7
/ Вкладки / S
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
12 0 объект
>
/ ICNValidStructure 0
/ MediaBox [0 0 612 792]
/ Родитель 2 0 R
/ Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI]
/ XObject> >>
/ StructParents 9
/ Вкладки / S
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
13 0 объект
>
эндобдж
14 0 объект
>
эндобдж
15 0 объект
[250 0 0 0 0 0 0 0 333 333 0 0 0 333250 278 500 500 500 500 500 500 500 500
500500 333 333 0 0 0 0 0 0 0 667 722 0 0 0 778 389 500 0 0 0 0722 611 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0500 0 444 500 444 0 0 556 278 278 0 278 0 556 500 500
0 389 0 278]
эндобдж
16 0 объект
>
эндобдж
17 0 объект
>
эндобдж
18 0 объект
>
транслировать
x} \ W97) 200: RTTP # {w`) AEDӛ6I0 = YS6mzs7u6qSTswmy9) ߩ w㌱ $ | Xmqc & \ [> z = gXw3c.Լ ays̮
͜1}) ‘M0 ~ 1eGKG7bCb3
zp ֿ_ YԆu9cD_G] GmWe¾ZAl: dJ6 «? SuiU [վ> MOҴ.GK ؐ D
_ 浾 p 掊 ri1yYi
[; yH% bXL6 ذ] Q: ܓ YXVP6jm> | 8
9Ua: Ԋ-ag _} 7 / hla}} z َ ob R3
= 23E_
H ۧ UQx «, X +»!
vsz? S, UEm {u; ܾ} gSYp] cmfU8X

Области нашей практики | Юридическая фирма Wieand

Мы представляем людей, которые получили травмы из-за халатного отношения или безрассудства со стороны другого человека или бизнеса. Наши адвокаты также занимаются делами, связанными с несчастными случаями со смертельным исходом, такими делами, которые известны как «смерть в результате противоправных действий». Небрежные действия, которые могут привести к травмам — например, неосторожное решение водителя использовать мобильный телефон во время вождения или отложенный врачом диагноз рака — называются «правонарушениями».”
Юридическая фирма Wieand была основана адвокатом из Филадельфии Брентом Виандом, чей опыт и преданность клиентам. Юридическая фирма Wieand представляет интересы мужчин, женщин, детей, подростков и пожилых людей, пострадавших или погибших в результате несчастных случаев в Пенсильвании и Нью-Джерси. Мы решительно защищаем интересы серьезно раненых и их семей. Основная причина нашего успеха — это личное обязательство, которое мы берем на себя каждому клиенту.
Когда вы представлены юридической фирмой Wieand, вы можете рассчитывать на то, что к вам будут относиться с сочувствием и профессионализмом, в то время как мы усердно работаем, чтобы держать вас в курсе, исследовать доказательства, защищать ваши права и бороться за максимальную компенсацию.Мы будем неустанно работать, чтобы помочь вам получить полную компенсацию, которую вы заслуживаете за свои травмы и другие убытки. Чтобы получить бесплатную конфиденциальную консультацию, позвоните в наши юридические бюро по телефону (215) 666-7777 сегодня.

Юридическая фирма, представляющая интересы клиентов в Пенсильвании и Нью-Джерси

The Wieand Law Firm, LLC представляет клиентов, которые получили тяжелые травмы или смерть в результате противоправных действий в результате халатности или небрежности человека или компании. Мы гордимся тем, что представляем истцов в самых разных делах в Нью-Джерси и Пенсильвании, включая, помимо прочего, следующие:

Автомобильные аварии

Учитывая количество транспортных средств на дороге, автомобильные аварии являются одними из наиболее частых претензий по травмам.Наши опытные юристы по автокатастрофам в Филадельфии рассмотрели многочисленные иски о возмещении ущерба, в том числе:

Несчастные случаи на строительстве

Строительство неоднократно признавалось одной из самых опасных отраслей для работы, и не без оснований: несчастные случаи на строительных площадках чрезвычайно распространены. По словам Управления по охране труда (OSHA), «из 4379 погибших рабочих в частном секторе в 2015 календарном году 937, или 21,4%, произошли в строительстве, то есть каждая пятая смерть рабочих в прошлом году произошла в строительстве.”Юридическая фирма Wieand представляет интересы пострадавших строительных рабочих в Нью-Джерси и Пенсильвании.

Укусы собак

Даже игрушечные собачки могут сильно укусить, особенно если жертва — пожилой человек или беззащитный ребенок. В то время как такие породы, как питбули, немецкие овчарки, ротвейлеры, доберман-пинчеры, аляскинские маламуты, чау-чау и сибирские хаски получают наибольшее освещение в новостях, все типы собак способны нанести серьезные царапины или укушенные раны при неправильном обращении или ненадлежащем поводке. , или натренирован быть жестоким.Собаки также могут вызывать травмы, опрокидывая людей.

Медицинская халатность

Медицинская халатность имеет место, когда предотвратимая ошибка по неосторожности (известная как нарушение стандарта оказания медицинской помощи) приводит к причинению вреда пациенту или смерти пациента. Неспособность диагностировать рак, оперировать неправильную часть тела или дать пациенту неправильные лекарства — все это потенциальные примеры злоупотребления служебным положением.

Жестокое обращение и пренебрежение в доме престарелых

Несмотря на то, что дома престарелых заявляют об отличном уходе, в действительности все обстоит иначе.Безнадзорность и жестокое обращение в домах престарелых широко распространены в учреждениях долгосрочного ухода по всей Пенсильвании и Нью-Джерси. Адвокаты домов престарелых Филадельфии защищают пожилых людей и членов их семей от халатных действий сотрудников домов престарелых и сотрудников домов престарелых. Претензии по поводу травм в домах престарелых обычно включают такие вопросы, как:

Жестокость полиции

Большинство полицейских действуют в рамках закона. К сожалению, некоторые сотрудники правоохранительных органов злоупотребляют своей властью для физического нападения и / или сексуального насилия над беспомощными жертвами.Если вы стали жертвой жестокости полиции или чрезмерной силы со стороны сотрудника полицейского управления Филадельфии (PPD) или других департаментов Пенсильвании или Нью-Джерси, юридическая фирма Wieand может бороться за ваши права и добиваться справедливости в суде. закона.

Происшествия в бассейне и утопление

Пляжи, аквапарки, частные и общественные бассейны заполняются перегретыми купальщиками в жаркие летние месяцы. Но если спасатель неопытен, неправильно обучен или отвлекается во время дежурства, несчастный случай со смертельным исходом может произойти в течение нескольких минут.

Материальная ответственность

«Помещение» — это просто объект собственности. «Ответственность» означает юридическую ответственность за несчастный случай. Таким образом, ответственность за помещения является той областью права, которая касается травм, нанесенных опасным имуществом — часто из-за небрежности и ненадлежащего обслуживания, которые могут привести к серьезным имущественным рискам. Наиболее распространенный вид требований об ответственности за помещение — это травмы поскользнуться и упасть, которые могут возникнуть после того, как человек случайно споткнется или поскользнется на собственности другого человека.Однако ответственность за полевые помещения также включает другие бедствия, такие как небрежное наблюдение или безопасность, обрушение здания, обрушение балкона и опасные или неисправные аттракционы в парках развлечений.

Ответственность за качество продукции

Ответственность за качество продукции наступает, когда дефектный продукт причиняет физическому лицу вред. Дефект может возникнуть в процессе проектирования, производства или продажи. Типы претензий, связанных с ответственностью за качество продукции, которые обрабатывает юридическая фирма Wieand, включают:

• Автомобильные дефекты
• Опасные лекарства и лекарства, отпускаемые по рецепту
• Неисправная техника
• Неисправные батареи
• Неисправные автозапчасти
• Неисправная электроника и смартфоны
• Неисправные медицинские устройства и имплантаты
• Игрушки с дефектом

Несчастные случаи поскользнуться и упасть

Несчастные случаи поскользнуться и упасть (также называемые несчастными случаями поскользнуться, споткнуться и упасть) являются причиной большого количества требований об ответственности за помещение.Наши юристы в Филадельфии по несчастным случаям, связанным с падением и скольжением, представляют интересы клиентов, получивших травмы из-за дефектного имущества, в том числе:

• Жилые дома
• Бары
• Франшизы быстрого питания
• Продуктовые магазины
• Гостиницы и мотели
• Ледяные тротуары и парковки
• Парковочные места
• Рестораны
• Лестничные клетки

Производственная травма

Травмы могут возникать в любой производственной среде.Даже тихое офисное здание может стать местом катастрофического несчастного случая поскользнуться и упасть из-за таких опасностей, как ослабление компьютерных кабелей на полу, ковровое покрытие, которое не было надежно прикреплено к полу, или утечки в комнате отдыха или ванных комнатах. Помимо получения компенсационных выплат работникам, травмированные работники могут иметь возможность подать в суд на третьи стороны (не работодатели), такие как производители дефектной продукции, в зависимости от того, почему они получили травмы.

Неправильная смерть

Когда человек умирает в результате несчастного случая, который должен был быть предвиден и предотвращен виновным лицом, это известно как противоправная смерть.Автомобильные аварии, несчастные случаи на рабочем месте, нападения животных, травмы поскользнуться и упасть, опасные продукты, несчастные случаи в бассейне, травмы на строительной площадке и врачебная халатность — вот примеры причин неправомерной смерти, которые наша юридическая фирма может расследовать и подавать в суд от имени вашего умершего близкого человека.

Компенсация за травмы и смерть в результате противоправных действий

Если вы получили травму в Пенсильвании или Нью-Джерси из-за безрассудных или неосторожных действий другого человека, вы можете иметь право на компенсацию за целый ряд вреда, убытков и трудностей, возникших в результате вашего несчастного случая, а также на убытки, которые разумно ожидать в будущем.Типы компенсации, которая может быть доступна за вашу травму или потерю вашего любимого человека, включают:

• Эмоциональный дистресс
• Расходы на похороны и погребение
• Утрата консорциума (супружеские отношения)
• Утрата удовольствия от жизни
• Упущенная выгода
• Потеря услуг
• Медицинские счета
• Боль и страдание
• Снижение доходности
• Рубцы и обезображивание

В некоторых случаях возможно взыскание «штрафных» убытков.В отличие от перечисленных выше убытков, которые предназначены только для компенсации потерпевшей, штрафные убытки идут еще дальше, поскольку предназначены для наказания ответчика. Штрафные убытки возможны только в тех случаях, когда проступок ответчика был исключительно крайним и вопиющим.
Если вы получили серьезную травму в автокатастрофе, дорожно-транспортном происшествии и падении, производственную травму или по другим причинам, вам настоятельно рекомендуется связаться с юридической фирмой Wieand, чтобы конфиденциально поговорить с опытным адвокатом.Мы рассматриваем претензии по широкому спектру серьезных травм, таких как:

Травмы спины

• Перелом спинного мозга или перелом позвонка
• Диски выпуклые
• Грыжа межпозвоночного диска
• Радикулопатия (поражение нервов)
• Растяжения и растяжения

Родовые травмы

• Травмы плечевого сплетения (BPI)
• Caput Succedaneum
• Кефалогематома
• Паралич Эрба
• Перинатальная асфиксия
• Плечевая дистоция

Сломанные кости (переломы)

• Сломанная рука
• Сломанная ключица
• Сломанное бедро
• Сломанная нога
• Сломанное ребро

Травмы лица

• Сломанная челюсть
• Сломанный нос
• Сломанные зубы
• Урод
• Разрыв глазницы

Травмы головы

• Кровотечение в мозг (церебральное кровоизлияние)
• Сотрясения мозга (легкая травма головного мозга, MTBI)
• Открытые раны головы
• Переломы черепа
• Травматическая травма головного мозга (ЧМТ)

Случаи врачебной халатности

• Родовые травмы
• Кровотечение
• Неправильный диагноз рака
• Опасные лекарственные взаимодействия
• Отсроченная диагностика рака
• Неспособность диагностировать рак
• Смертельная передозировка
• Органная недостаточность
• Хирургия неправильного сайта

Травмы шеи

• Сломанная шея (перелом шейки матки)
• Хлыст (шейное растяжение / растяжение)

Травмы мягких тканей

• Разрыв вращающей манжеты
• Растяжение связок (разрыв связок)
• Растяжение (разрыв мышц)

Другие травмы

• Ампутационные травмы (пальцы рук, большие пальцы ног, пальцы ног, конечности)
• Синяки и ушибы
• Ожоги (пожарные, химические, электрические, радиационные, трения)
• Порезы и разрывы
• Потеря слуха
• Травмы суставов (лодыжки, колени, бедра, локти, плечи)
• Повреждение нерва
• Паралич
• Постоянный рубец
• Колотые раны
• Потеря зрения
• Неправомерная смерть

Серьезность ваших травм обычно является основным фактором при определении суммы вашего иска.Жюри также рассмотрит продолжительность лечения и то, как травмы влияют на вашу повседневную жизнь. Мы подробно расследуем обстоятельства вашего несчастного случая, и этот процесс может включать консультации с такими экспертами, как врачи или инженеры, и настойчиво выступать за максимальную компенсацию.

Можно ли получить компенсацию, если вы частично виновны?

Если действия потерпевшего повлияли на его или ее собственный вред, потерпевший может быть «относительно небрежным».«Если истец проявил сравнительно небрежность, сумма компенсации будет уменьшена на долю небрежности, приписываемой ему или ей. В Пенсильвании, если будет установлено, что истец несет более 50% вины за несчастный случай, ему или ей запрещается взыскивать убытки (компенсацию) с других сторон, которые также были виноваты.
Однако, даже если вы считаете, что, возможно, частично виноваты в нанесении травмы, вам все равно следует поговорить с адвокатом о ваших юридических вариантах. Никогда не предполагайте, что у вас нет претензии, пока вы не проконсультируетесь с опытным юристом.

Что необходимо продемонстрировать, чтобы доказать халатность в качестве истца?

Основное внимание в деликтном праве уделяется халатному поведению, которое причиняет вред другому человеку. Общее правовое определение халатности — это непринятие разумных или обычных мер предосторожности. Это относится к случаям как в Пенсильвании, так и в Нью-Джерси.
Чтобы выиграть иск, связанный с небрежностью, истцу необходимо будет доказать четыре различных элемента, представив как можно больше доказательств. Эти четыре элемента, иногда называемые «элементами небрежности», заключаются в следующем:

1. Обязанность проявлять осторожность — Обязан ли ответчик перед истцом? Другими словами, несет ли ответчик ответственность перед истцом?
2. Нарушение обязанности — Нарушил ли ответчик обязанность проявлять осторожность, действуя необоснованно, помимо обязанности проявлять осторожность?
3. Причинно-следственная связь — Действительно ли действия ответчика (или, в некоторых случаях, их отсутствие) причинили вред истцу, помимо наличия и нарушения обязанности проявлять осторожность?
4. Убытки — Понесло ли истцу фактические убытки, такие как боль и страдания, в результате аварии, в дополнение к элементам, описанным выше? Короче, авария была чем-то вредной?

Если ответ на все эти вопросы «да», истец может подать иск о халатности.Конечно, сейчас не ожидается, что вы узнаете, существуют ли в вашем деле элементы халатности: ваш адвокат должен оценить и доказать каждый элемент с помощью медицинских записей, свидетельских показаний экспертов, свидетельств обломков или видеозаписей наблюдения, а также Дополнительная информация. Если вы думаете, что у вас может быть дело, вам настоятельно рекомендуется связаться с нашими адвокатскими бюро.
В целом, физическое или юридическое лицо может быть привлечено к ответственности за халатное поведение, если их действия (или их отсутствие) причиняют предсказуемый вред.Это верно, даже если ущерб, причиненный действиями (или бездействием) человека, не был направлен на причинение вреда кому-то другому. К счастью, во многих случаях люди имеют страхование гражданской ответственности, такое как автострахование, страхование домовладельцев или другой полис страхования гражданской ответственности, который покрывает убытки, понесенные в результате иска.

Адвокаты, представляющие интересы жертв несчастных случаев в Пенсильвании и Нью-Джерси

Юридическая фирма Wieand гордится тем, что дает право голоса жертвам травм в Пенсильвании и Нью-Джерси.Независимо от того, нужен ли вам адвокат в автомобильной аварии, адвокат по несчастному случаю поскользнуться и упасть, адвокат по ответственности за качество продукции, адвокат по врачебной халатности или ведение любого другого случая травмы, наша фирма — сострадательный, но яростный юридический защитник для выживших в дорожно-транспортных происшествиях и выживших близких. жертвы неправомерной смерти.
Наша юридическая фирма рассматривает дела по всей Пенсильвании и Нью-Джерси, включая, помимо прочего, округ Атлантик, округ Берк, округ Бакс, округ Камден, округ Кейп-Мэй, округ Честер, округ Камберленд, округ Делавэр, округ Глостер, округ Ланкастер, округ Лихай. , Округ Монтгомери, округ Нортгемптон, округ Филадельфия, округ Салем и другие.Если вы получили травму в Нью-Джерси или Пенсильвании из-за действий другого человека или из-за вредной практики бизнеса или владельца собственности, немедленно позвоните в юридическую фирму Wieand, чтобы узнать больше о том, как мы можем помочь.
Если у вас есть вопросы по поводу вашего иска и вы хотите получить бесплатную юридическую консультацию, позвоните в Wieand Law Firm, LLC по телефону (215) 666-7777.

Заявление об отказе от ответственности: Эта статья носит ознакомительный характер. Это не юридическая консультация, и ее не следует использовать в качестве юридической консультации.Юридическая фирма Wieand, LLC находится в Филадельфии, штат Пенсильвания, и с гордостью обслуживает клиентов по всей Пенсильвании и Нью-Джерси.

Отзыв клиента

Обзор: 5/5
, оо, оо, оо,

«Адвокат Брент Вианд — лучший! Я доверяю ему решать все мои юридические проблемы, большие или маленькие! »

— Саша Бхаррат

Неонатальный сепсис с ранним началом | Энциклопедия

1. Справочная информация

Неонатальный сепсис (NS) — одна из самых сложных патологий для практикующего врача.Это заболевание часто приводит к тяжелым последствиям для новорожденных: постинфекционная энцефалопатия, судороги, вентрикуломегалия, гидроцефалия, энцефаломаляция, инфаркт головного мозга, задержка развития нервной системы и сенсорные нарушения). NS диагностируется как инфекция, возникающая в течение первого месяца жизни с клиническими признаками, варьирующимися от незначительного до тяжелого системного заболевания, шока и мультисистемной органной недостаточности ^{[1] [2] [3]} . Он может быть получен от матери во время внутриутробной жизни, передан плоду в основном в последнем триместре или приобретен у медицинского персонала позже, после рождения.Никакие клинические признаки не являются специфическими только для NS, что делает клинический диагноз трудным, неопределенным и вызывает дилемму относительно соответствующего лечения и этического решения, особенно у новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении (ELBW) ^[1] .

В зависимости от времени начала, NS подразделяется на сепсис с ранним началом (EOS) и сепсис с поздним началом (LOS). EOS обычно представляет собой инфекцию, которая проявляется в течение первых 3 дней жизни (<72 часов), но некоторые исследователи расширяют этот предел до первой недели жизни ^{[4] [5] [6] [7]} .LOS описывается как инфекция, возникающая после 4 ^-го или 7 ^-го дня жизни в неонатальном периоде ^{[8] [9] [10]} . EOS рассматривается как инфекция матери и плода, а LOS в основном рассматривается как внутрибольничная.

Частота EOS колеблется в пределах 1-2 живорождений ^[11] с более низким значением в развитых странах, по мнению некоторых авторов (0,5–1) ^{[12] [13] [14]} .Однако есть несколько небольших исследований на базе больниц, в которых сообщается, что частота EOS достигает 9,8 ^{[15] [16]} . Это изменение может быть связано с разным гестационным возрастом (GA), включенным в статистику, поскольку новорожденные с очень низкой массой тела при рождении (VLBW) и чрезвычайно низкой массой тела при рождении (ELBW) подвергаются большему риску развития EOS, с частотой до 20 ‰ [ 8,16]. Общий уровень смертности составляет до 24,4%, но может достигать 54% у младенцев от 22 до 24 недель беременности и 30% от 25 до 28 недель беременности ^{[17] [18]} .EOS, добавленный к пороговому пределу выживаемости, может создать серьезные проблемы для неонатолога как в диагностике, так и в лечении, но также и в отношении этических дилемм ^[19] .

Существует несколько факторов риска развития EOS у новорожденного, наиболее важные из которых перечислены ниже. ^{[1] [2] [20]} (Таблица 1). Их важность заключается в прогнозировании вероятности развития EOS согласно нескольким расчетным оценкам, которые включают клинические признаки и биохимические маркеры ^{[21] [22]} .В ситуациях, когда дородовой уход не подходит или недоступен, выявление факторов риска невозможно, и EOS может возникнуть как неожиданная неонатальная неотложная помощь. Несмотря на обилие исследований в области неонатальной инфекции за последние десятилетия, маркер или тест, используемый для диагностики каждого случая, еще не разработан. У новорожденных с факторами риска и клиническим подозрением на EOS используемые в настоящее время биомаркеры имеют недостаточную прогностическую эффективность, и подтверждение диагноза с помощью положительных культур не всегда возможно своевременно.Поэтому в настоящее время нет международного консенсуса относительно того, какой биомаркер или комбинация тестов лучше всего подходят для точной диагностики новорожденных с помощью EOS ^[23] .

Таблица 1. Факторы риска для новорожденных EOS

В течение многих лет обширные исследования были сосредоточены на классификации сепсиса, поскольку это состояние является синдромом с гетерогенным болезненным состоянием.

2. Биомаркеры, обычно используемые или рассматриваемые для диагностики EOS у новорожденных

Идеальный маркер инфекции должен быть ценным для постановки диагноза, а также для прогнозирования результата и оценки реакции на лечение; при этом он должен быть легко количественно определен и доступен для рутинного клинического использования ^{[26] [27] [28]} .

На сегодняшний день было изучено и использовано несколько биомаркеров (рис. 1), многие из них предназначены только для исследовательских целей, поскольку необходимые методы и устройства не доступны своевременно в каждом клиническом отделении (табл. 2).

Рисунок 1 . Схематическое изображение общих и развивающихся биомаркеров неонатального сепсиса с ранним началом

Таблица 2. Биомаркеры, используемые в настоящее время для диагностики сепсиса у новорожденных

PPV (%), прогностическая ценность положительная; NPV (%), отрицательная прогностическая ценность.

2.1. Культуры

2.1.1. Культура крови

Клинический сепсис (младенцы с клиническими признаками, но отрицательными культурами) встречается гораздо чаще, особенно в случаях EOS ^{[35] [36]} . Тем не менее, текущим золотым стандартом для подтверждения сепсиса у новорожденных с факторами риска, клиническими подозрениями и аномальными результатами тестов остается идентификация патогенного организма из обычно стерильного места (кровь или спинномозговая жидкость) ^{[25] [35]} .Как правило, получение результатов посева крови занимает до 72 часов, но внедрение автоматизированных систем, которые обнаруживают присутствие роста в результате производства CO2 бактериями, сократило время обнаружения микроорганизмов до 24 — 48 часов ^{[37] [38]} . Посевы крови обладают высокой чувствительностью и специфичностью для выявления значительной бактериемии (95% и 99% соответственно) даже в очень небольших образцах, всего 0,2 мл крови, при условии, что разбавление крови до общего бульона составляет минимум 10% ^[39] .При подозрении на неонатальный EOS посевы крови обычно берутся в первый день жизни, но менее 1% дают положительный результат ^[40] . Другими словами, подавляющее большинство культур крови, взятых у новорожденных с оценкой факторов риска или клинических признаков EOS, отрицательны ^{[9] [38]} . Назначение антибиотикопрофилактики во время родов матерям с колонизацией стрептококками группы B или подозрением на амнионит, вызванный любой причиной, может снизить способность выявлять бактериемию у новорожденных ^{[27] [37]} .Объем пробы также может иметь значение, так как в идеале необходимо получить 1–3 мл крови, а это чаще всего чрезвычайно сложно, а то и невозможно у младенцев с ELBW. Плотность организма — еще один фактор, который может повлиять на вероятность обнаружения патогена в кровотоке. У младенцев с очень низким и очень низким уровнем бактериемии (<4 колониеобразующих единиц (КОЕ) / мл) требуются образцы объемом 1 мл для обеспечения высокой чувствительности, тогда как всего 0,5 мл может быть достаточно для выявления бактериемии средней и высокой степени (более чем 10 КОЕ / мл) ^[39] .Brown et al. ^[41] обнаружил, что только 0,25 мл плацентарной крови, засеянной> 10 КОЕ / мл E. coli или стрептококка группы B, дает положительную культуру ^[39] .

Современные системы непрерывного мониторинга культур крови полагаются на время до положительного результата посева крови (ВДП), которое обратно пропорционально плотности бактерий и помогает в клинической интерпретации результатов. В случае истинно патогенных бактерий медиана ВДП составляет 9–18 ч при неонатальном сепсисе ^{[42] [43] [44] [45]} .Для стрептококков группы B и E. coli от 96% до 100% культур являются положительными через 36 часов [43,44,46]. С другой стороны, для коагулазонегативных стафилококков, которые почти всегда являются контаминантами, ВДП может составлять до 48 часов ^{[42] [46]} .

Молекулярные анализы (обычная полимеразная цепная реакция и полимеразная цепная реакция в реальном времени) имеют то преимущество, что дают очень быстрые результаты и доказали свою полезность в качестве дополнительных тестов, но не могут заменить посев крови в качестве стандарта диагностики неонатального сепсиса. ^{[47] [48]} .

2.1.2. Спинномозговая жидкость

Примерно 40% случаев EOS у новорожденных, вызванных инвазивной стрептококковой инфекцией группы B, связаны с менингитом, при этом E. coli является вторым по распространенности патогеном ^[14] . Подтверждение менингита требует взятия пробы спинномозговой жидкости (CSF) с помощью люмбальной пункции (LP) для посева, окраски по Граму, количества лейкоцитов (WBC), уровня глюкозы и белка ^[37] . Однако у бессимптомных младенцев, которые оцениваются на EOS на основе материнских факторов риска, целесообразно отложить LP.Тем не менее, все младенцы с положительным посевом EOS должны пройти LP ^[14] .

Диагностика неонатального менингита в контексте EOS является сложной задачей, даже если выполняется LP. Трудности интерпретации результатов могут снизить пользу процедуры по сравнению с риском потенциально серьезных сопутствующих осложнений (спинальное кровоизлияние и / или гематома ^[49] , остеомиелит ^[50] , грыжа головного мозга ^[51] ) ).Дородовая или эмпирическая антибактериальная терапия при подозрении на EOS до LP может привести к ложноотрицательному посеву CSF даже при наличии неонатального менингита. По данным Kanegaye et al. ^[52] , полная стерилизация CSF N. meningitidis и S. pneumoniae была зарегистрирована в течение 2 часов и 4 часов после антимикробной терапии соответственно. В таких обстоятельствах диагноз менингита зависит от других параметров ЦСЖ, но их референсные диапазоны варьируются в зависимости от гестационного / постнатального возраста и также могут быть изменены в травматических LP, когда образец загрязнен кровью ^{[53] [54]} .Исследования, в которых участвовали доношенные, недоношенные и недоношенные дети, показали, что менингит может возникать при нормальных уровнях глюкозы в спинномозговой жидкости, белка и количества лейкоцитов ^[55] , но также и при сочетании этих измененных параметров (с использованием в качестве сокращения -вные значения 25 лейкоцитов / мкл, концентрация глюкозы <10 мг / дл и уровень белка> 250 мг / дл, с 164-кратным увеличением шансов иметь положительную культуру спинномозговой жидкости) используется для «исключения» менингита, меньше более чем у 1/5 младенцев с положительной культурой спинномозговой жидкости ставится диагноз ^[56] .

Даже несмотря на то, что примерно у 20% новорожденных с доказанным менингитом бактерии не визуализируются на окраске по Граму, анализ может быть полезен для диагностики. При бактериальном менингите концентрация лейкоцитов обычно повышается при нейтрофильном плеоцитозе, но для менингита L. monocytogenes характерен мононуклеарный клеточный ответ ^[37] .

В связи с трудностями интерпретации параметров спинномозговой жидкости для диагностики неонатального менингита и повышения надежности посева спинномозговой жидкости ЛП следует выполнять до введения эмпирических антибиотиков.Если противомикробная терапия уже была начата, клиницист должен поддерживать высокое подозрение на возможность менингита даже у новорожденного с отрицательным результатом посева ЦСЖ ^[14] .

2.2. Гематологические показатели

2.2.1. Белые кровяные тельца (лейкоциты)

Пределы лейкоцитов при диагностике сепсиса обычно ниже 5000 / мм ³ или выше 30,000 / мм ^{3 [15]} . Шарма и др. ^[57] утверждали, что значения ниже 5000 / мм ³ для лейкоцитов имеют высокую специфичность (91%) в отношении диагностики сепсиса, но основными недостатками являются низкая чувствительность (29%) и необходимость корреляции с ГА.Если имеется вирусная инфекция, вызванная энтеровирусом, вирусом простого герпеса (HSV) или пареховирусом человека (HPeV), значение лейкоцитов становится сомнительным, поскольку их значение либо остается стабильным, либо возникает легкая лейкопения [29]. В двух статьях подчеркивается, что лейкопения (лейкоциты <5000 / мм ³ через более 4 часов, отношение правдоподобия 81) больше указывает на сепсис, чем лейкоцитоз (лейкоциты> 20000 / мм ³ через более 4 часов, отношение правдоподобия составляет 0,16) ^{[18] [58]} .Другой недостаток лейкоцитов заключается в том, что количество лейкоцитов увеличивается поздно после начала сепсиса, поэтому многочисленные исследования рекомендуют брать образец через 4-6 часов после стимуляции ^{[15] [18] [58]} . Лейкоциты требуют динамического наблюдения, и они более полезны для исключения инфекции, чем для ее диагностики. Среди авторов существуют разногласия относительно специфичности и PPV для лейкоцитов ^{[15] [57]} . Шарма и др. ^[57] утверждает, что положительная прогностическая ценность (PPV) и отрицательная прогностическая ценность (NPV) являются низкими для лейкоцитов.В исследовании Tam et al. ^[59] подтверждается низкий PPV (36%), но высокий NPV (94%), и подчеркивается, что лучше связывать ценность лейкоцитов с постнатальным возрастом, поскольку их уровень более точен с течением времени. .

2.2.2. Тромбоциты (PLT)

PLT и средний объем тромбоцитов (MPV) имеют низкую чувствительность и специфичность в диагностике EOS ^[15] . Значения MPV выше 8,6 FL при высокой чувствительности и специфичности (97,14% и 100% соответственно) считаются эффективными при диагностике EOS ^[27] .Повышенные значения MPV обнаруживаются при респираторном дистресс-синдроме, что затрудняет интерпретацию PLT и MPV в контексте добавленного EOS. Таким образом, эти параметры играют лишь предположительную роль в диагностике NS ^[28] .

2.2.3. Абсолютное количество нейтрофилов (АНК)

Гестационный и послеродовой возраст, способ родоразрешения, высота над уровнем моря, лихорадка у матери и гипертония, асфиксия плода, аспирация мекония, перивентрикулярное кровотечение, ретикулоцитоз, гемолитическая болезнь и пневмоторакс влияют на значения АНК, ограничивая его использование в EOS ^{[15] 282316 [15] 282316 [15] ] [59] .Рекомендуется получить образец для АНК через 6–12 часов жизни, чтобы выявить системную воспалительную реакцию у доношенных новорожденных [15] [27] , что существенно задерживает принятие терапевтических решений. Пиковый уровень нейтрофилов зависит от GA (от 12 до 24 часов <28 GA и от 6 до 8 часов> 28 GA) [15] [59] . Нейтропения (ANC <1000 / мм 3 при более чем 4 часах, отношение правдоподобия 15) чаще связана с EOS, имея более высокую специфичность, чем нейтрофилия (ANC> 10000 / мм 3 при более чем 4 часах, отношение правдоподобия из 0.31), будучи менее полезным при диагностике EOS [15] [27] [57] [59] . Были предложены различные значения для нейтропении: ANC <1800 / мм 3 при рождении, <7800 / мм 3 через 12-14 часов после рождения и через 72 часа ANC <1800 / мм 3 для доношенных и поздних недоношенных детей [15] , ANC <1000 / мм 3 через 4 часа после рождения [59] . Кроме того, существуют некоторые специфические ситуации, такие как активные роды и женский пол, которые приводят к нейтрофилии при отсутствии инфекции, влияя на соотношение незрелых нейтрофилов к общему количеству нейтрофилов и приводя к высокому ложноположительному прогностическому значению [37] [57] .Тем не менее, есть некоторые факторы, такие как материнская гипертензия, гестационный возраст, метод родоразрешения (кесарево сечение без родов), которые могут снизить уровень АНК, что приводит к ложноотрицательному прогностическому значению [15] [28] .}

2.2.4. Отношение незрелых нейтрофилов к общему количеству нейтрофилов (отношение I: T)

Из всех гематологических маркеров соотношение I: T является наиболее чувствительным индикатором NS, но этот параметр также варьируется в зависимости от GA и постнатального возраста ^{[15] [27]} .Обычно соотношение I: T> 0,2 является критерием подозрения на EOS с высокой чувствительностью (90%), NPV (98–99%), но низким PPV (25%) ^{[15] [27] [57]} . Согласно Gandhi et al [28], значимые значения отношения I: T для NS составляют> 0,27 у доношенных новорожденных и> 0,22 у недоношенных новорожденных. Однако повышенные значения этого маркера также могут быть выявлены при перинатальной асфиксии, материнской гипертензии и длительных родах при введении окситоцина ^[57] . Связь низких лейкоцитов, низкого АНК и высокого отношения I: T приведет к большему отношению шансов, предполагая NS ^{[18] [57]} .С другой стороны, два нормальных отношения I: T, коррелирующих с культурой стерильной крови, имеют максимальное значение NPV (100%) ^[57] .

2.2.5. Показатель гематологического скрининга (HSS)

HSS включает в себя лейкоциты с дифференциалом, PLT, количество ядерных эритроцитов, оценку дегенеративных и токсических изменений в PMN. Об этом упоминается в двух исследованиях, в которых утверждается, что чем выше оценка, тем выше чувствительность ^{[18] [27]} . HSS> 3 наводит на мысль о NS, но имеет недостаток — низкий PPV (<31%) ^[27] .Даже этот показатель нуждается в ассоциации с другими биомаркерами, чтобы подтвердить подозрение на EOS ^{[18] [27]} .

2.3. Острые фазовые реагенты

2.3.1. C – реактивный белок (CRP)

Воспалительные стимулы любого типа, включая инфекцию, травму или ишемию, вызывают маргинализацию, экстравазацию и активацию гранулоцитов и моноцитов, что приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин – 1β (IL-1β), интерлейкин-6 (IL- 6) и фактор некроза опухоли (TNF-α), который стимулирует выработку реагентов острой фазы.У взрослых пациентов время реакции на каждый из этих белков было хорошо охарактеризовано, и похоже, что они имеют сходные закономерности у новорожденных. CRP, циклический гомопентамерный белок, является реагентом острой фазы 14, который связывает фосфорилхолин, компонент тейхоевых кислот в грамположительных организмах и липополисахариды в грамотрицательных организмах, а также лизофосфатидилхолин, рибонуклеопротеины, хроматин и гистоны из апоптозных клеток. ^{[60] [61]} .CRP действует как опсонин для нейтрофилов и макрофагов, активирует классический путь комплемента и индуцирует фагоцитоз ^[62] . Уровни СРБ в сыворотке могут увеличиваться от 100 до 1000 раз в ответ на бактериальные инфекции или другие воспалительные состояния, и концентрации коррелируют с тяжестью заболевания ^[63] . Секреция белка начинается в основном в печени через 4–6 часов после стимуляции и достигает максимального уровня через 36–48 часов ^{[16] [64] [65]} .Как только триггер воспаления устранен, концентрация CRP быстро снижается с периодом полувыведения около 19 часов ^[61] . Однако из-за отсроченного ответа чувствительность увеличения CRP во время оценки клинического подозрения на EOS низкая. Для порогового значения 10 мг / л чувствительность CRP колеблется в пределах 9–83%, но в большинстве исследований сообщается о значениях 49–68% ^[30] . Для одного и того же порогового значения специфичность постоянно превышала 90% ^[66] .Однако в случае неонатальной популяции существует множество других патологических ситуаций, помимо инфекций (бактериальных или вирусных), связанных с повышением уровня СРБ, таких как разрыв плодных оболочек (что вызывает повышение уровня СРБ на 0,4% в час). , активные роды (14,5% в час), введение матери стероидов (40%) или антибиотиков во время родов (28%) или хориоамнионит без инвазивных заболеваний плода или новорожденного. Более того, травма, ишемическое повреждение ткани, гемолиз или синдром аспирации мекония могут привести к повышению концентрации CRP в первые 24–48 часов жизни ^{[16] [63]} .В этом контексте значение CRP как диагностического маркера неонатального EOS довольно низкое. Несмотря на то, что точность CRP как диагностического маркера улучшается после 3 серийных измерений, его положительная прогностическая ценность для доказанного EOS неприемлемо низка: 5% для порогового значения 10 мг / л и выше 10% только для порогового значения. значения, превышающие 50 мг / л ^{[24] [30] [67]} . Однако сообщенная отрицательная прогностическая ценность EOS составила 99,7%, что позволяет предположить, что CRP более полезен для исключения инфекции, когда получены нормальные серийные значения ^[16] .

2.3.2. Прокальцитонин (ПКТ)

,00

PCT представляет собой пептид-предшественник кальцитонина из 116 аминокислот, не обладающий гормональной активностью. Обычно он продуцируется только С-клетками щитовидной железы, а его концентрация в крови здоровых людей составляет <0,05 нг / мл. На его уровень не влияет уровень кальцитонина ^[57] . У здоровых новорожденных физиологическое повышение концентрации ПКТ в плазме происходит вскоре после рождения. Пиковые значения достигаются в 24-часовом возрасте (среднее значение — 1.5–2,5 нг / мл, диапазон 0,1–20 нг / мл) с последующим снижением до менее 0,5 нг / мл к 48–72 часам жизни ^{[68] [69]} . В контексте сепсиса ПКТ массово вырабатывается в печени, и его концентрация в плазме может увеличиваться до 1000 раз ^[16] . Уровни> 0,5 нг / мл предполагают системную инфекцию и возможный сепсис и коррелируют с тяжестью заболевания ^[70] . Синтез ПКТ стимулируется цитокинами, такими как IL-6, IL-1β и TNF-α, или непосредственно липополисахаридами, и он подавляется интерфероном-γ, который обычно вырабатывается в ответ на вирусные инфекции ^{[16] [71 ] [72]} .Это может объяснить, почему уровни ПКТ низкие при вирусных инфекциях по сравнению с бактериальными и грибковыми инфекциями ^[70] . Концентрации ПКТ максимальны через 18–24 часа после стимуляции и остаются повышенными в течение 24–30 часов ^{[18] [73]} . Концентрация быстро снижается после разрешения воспаления ^[70] . Однако было показано, что ПКТ, как и СРБ, повышается несколькими перинатальными факторами, такими как длительный разрыв плодных оболочек ≥ 18 часов, активные роды, прием стероидов или антибиотиков во время родов, а также неинфекционные перинатальные состояния, включая внутричерепное кровоизлияние и гипоксическую ишемическую энцефалопатию. ^{[16] [18] [68] [74]} .Способ доставки, по-видимому, не влияет на концентрацию ПКТ ^[16] . Уровень ПКТ не зависит от пола, но зависит от веса при рождении и гестационного возраста ^[75] . У новорожденных с сепсисом зарегистрированные концентрации ПКТ были увеличены в 5–20 раз по сравнению с измерениями, полученными у здоровых новорожденных ^[16] . В анализе, проведенном Bell et al. ^[31] , исследования, посвященные EOS, сообщили о чувствительности 0,75 (95% ДИ, 0,64–0,84) и специфичности 0.83 (95% ДИ, 0,71–0,91) для порогового значения для ПКТ 2,5 нг / мл. Установление оптимального порогового значения ПКТ для диагностики EOS имеет решающее значение, учитывая физиологическое увеличение этого маркера после рождения, на которое влияют как вес, так и срок беременности. Обычно 95-й процентиль нормы обычно используется в качестве точки отсечения. Eschborn и Weitkamp ^[16] проанализировали три исследования, в которых определялся 95-й процентиль нормы для ПКТ в разные моменты времени в течение первых 96 часов жизни.Данные показали, что в 0 часов жизни (HOL) пороговое значение для доношенных и недоношенных было 1 нг / мл, а при 24 HOL значения составляли 10-20 нг / мл для доношенных и 50-60 нг / мл. для недоношенных детей ^{[75] [76] [77]} . Все имеющиеся в настоящее время данные подчеркивают, что надежность как CRP, так и PCT для диагностики EOS требует точных предельных значений для каждой временной точки оценки в первые 48 часов жизни ^{[78] [79]} .

2.3.3. Сывороточный амилоид A (SAA)

,00

SAA, апо-липопротеин, синтезируемый печенью, представляет собой реагент острой фазы, широко изучаемый при различных острых патологиях у взрослых (сердечные, почечные, дегенеративные заболевания) ^{[80] [81] [82] [ 83] [84] [85]} . Его уровни повышаются на ранних этапах воспалительной реакции до 1000 раз выше, чем исходные значения в сыворотке, но на них значительно влияют функция печени и состояние питания пациента.Таким образом, ценность этой молекулы при диагностике LOS ^[28] ограничена. Однако исследования, посвященные EOS, показали, что SAA имеет более высокую чувствительность, PPV и NPV по сравнению с CRP (96%, 85%, 99% против 30%, 78% и 83% соответственно), но немного более низкую специфичность (95%). % по сравнению с 98%), с общей лучшей диагностической точностью ^{[57] [86] [87]} .

2.4. Хемокины и цитокины

Реагенты острой фазы образуются в ответ на высвобождение провоспалительных цитокинов, поэтому прямое измерение уровней цитокинов в сыворотке, по-видимому, представляет более ранние ключи к разгадке инфекции, чем количественная оценка вторичных ответов.Цитокины делятся на провоспалительный интерферон-гамма (IFN-γ), интерлейкин-2 (IL-2), интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-8 (IL-8), интерлейкин-12 (IL-12). ) и интерлейкин-17 (IL-17), противовоспалительный интерлейкин-4 (IL-4), интерлейкин-10 (IL-10), растворимый рецептор фактора некроза опухоли (TNF-α), рецептор IL-1 альфа и трансформирующий фактор роста бета 2 (TGF-β) и множественный воспалительный IL-1β, IL-3, хемоаттрактантный белок моноцитов (MCP-1) и факторы роста (IL-3, G-CSF) ^[88] .

2.4.1. Интерлейкин-6 (ИЛ-6)

Из всех цитокинов наиболее изученным маркером является IL-6. Его уровни повышаются через 2-4 часа с момента начала инфекции, непосредственно перед появлением клинических признаков, симптомов и других диагностических тестов ^[27] . Этот интерлейкин обладает хорошей чувствительностью 72–100%, широкой специфичностью 47–87,5%, высоким NPV между 93–100% и PPV 38–100% ^{[28] [32] [59]} . У IL-6 есть свои ограничения, такие как короткий период полувыведения и низкая чувствительность в случае антибактериальной терапии ^{[18] [28] [32]} .Преимуществом является его низкая величина, практически не определяемая у здоровых новорожденных по сравнению с новорожденными с сепсисом ^{[34] [89]} . В отличие от других маркеров, если существуют антенатальные факторы риска сепсиса (например, хориоамнионит), ИЛ-6 следует определять в пуповинной крови, поскольку его концентрация значительно возрастает в случае инфекции ^{[28] [32] [90]} . Однако уровень пуповины зависит от различных факторов, таких как недоношенность, использование матерью стероидов и антибиотиков, назначаемых матери.Основным недостатком является отсутствие оптимального порогового значения для прогнозирования EOS (7–250 пг / мл). Приведенные значения получены либо из образцов пуповины, либо из образцов вены в разные моменты времени в первые 0–36 часов после рождения ^[90] . Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования со стандартизированной методологией для точного определения значимых пороговых значений IL-6 для EOS. Другим недостатком является то, что уровни IL-6 повышаются не только при сепсисе, но также при гипоксии, дистрессе плода, преждевременных родах, использовании антенатальных стероидов и синдроме аспирации мекония ^[32] .В исследовании Chiesa et al. ^[90] не было ясно, влияет ли на уровни IL-6 гестационный возраст и наличие респираторного дистресс-синдрома. Кроме того, высокие уровни через 24 часа могут быть связаны со стрессом при родах, вагинальными родами, активными родами, с наличием или без наличия хориамнионита, перинатальной асфиксией, ацидозом плода, респираторным дистрессом, низкими оценками по шкале Апгар и повреждением головного мозга ^[90] . Уровень IL-6 может использоваться для оценки прогноза сепсиса, так как чем выше значение, тем тяжелее сепсис ^[32] .Напротив, Chiesa et al. ^[90] заявили, что высокие уровни IL-6 не связаны с тяжестью сепсиса. Чтобы иметь более высокую чувствительность и более высокое NPV, IL-6 должен быть связан с другими биомаркерами, такими как CRP и PCT ^{[15] [18] [57]} .

2.4.2. Интерлейкин-8 (ИЛ-8)

IL-8 демонстрирует быстрое увеличение (через 1-3 часа после стимуляции), являясь маркером ранней фазы при обнаружении EOS, но имеет недостаток в виде короткого периода полувыведения всего 4 часа ^{[18] [ 27] [33] [34] [57]} .Этот цитокин имеет умеренную точность с чувствительностью 80–91% и специфичностью 75–100% ^{[27] [28] [33] [34] [57]} . Для порогового значения> 60 пг / мл IL-8 имеет высокую чувствительность (95%) и PPV (97%), но низкую специфичность (10%) и NPV (10%) ^[57] . IL-8 не только коррелирует с тяжестью инфекции, но также, по-видимому, более эффективен в диагностике EOS до других маркеров (IL-6, IL-10) ^{[28] [30] [32] ] [34] [57]} .Однако Шарма и др. Пришли к выводу, что сам по себе IL-8 бесполезен для диагностики и прогноза сепсиса, вероятно, потому, что его концентрация повышается также при некротическом энтероколите (НЭК), хирургии, травмах и синдроме аспирации мекония ^{[10] [33] ]} . Если он связан с CRP, чувствительность и специфичность IL-8 увеличиваются ^{[18] [33] [57]} .

2.4.3. Интерлейкин-10 (ИЛ-10)

Даже если IL-10 не изучается часто, так как он менее экспрессируется у новорожденных, повышенное значение очень указывает на тяжелую инфекцию, обычно связанную с поражением нескольких органов ^{[30] [33] [34]} .Он может предсказать прогноз и выживаемость новорожденного, пострадавшего от сепсиса ^[33] . В то время как в других исследованиях известно, что IL-8 является наиболее полезным маркером в диагностике EOS, Memar et al. ^[34] заявили, что IL-10 является лучшим с чувствительностью и специфичностью 92%, соответственно, 84% для пороговое значение ≥ 173 пг / мл. Ценность IL-10 может также увеличиваться в тех же ситуациях, что и IL-6 и IL-8 ^[10] . Высокие значения IL-10 (пороговое значение> 208 нг / л) в сочетании с высокими значениями IL-6 (пороговое значение> 168 нг / л) указывают на диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) у новорожденных с сепсисом.Эта комбинация маркеров дает чувствительность 100%, специфичность 97%, PPV 85% и NPV 100%. Важно отметить, что пороговые значения различаются по единицам измерения, что требует дополнительных исследований для точного определения точного значения ^{[18] [30]} .

2.4.4. Интерлейкин-35 (ИЛ-35)

IL-35 — это недавно описанный цитокин из семейства IL-12. Он способствует регуляции иммунитета хозяина, подавляя ответы клеток Т-хелперов (Th) 1, Th 2 и Th 17.Его уровни повышаются при системном склерозе, аллергическом рините и септическом шоке у взрослых. У новорожденных с EOS, IL-35 имеет преимущество не только в том, что он быстро увеличивается (через 6 часов после заражения, с пиком через 12 часов), но также в том, что он остается стабильным в течение 3 дней ^{[34] [91]} . Кроме того, это может быть полезно для прогноза EOS. Для порогового значения 317 нг / мл этот интерлейкин показал чувствительность 78,48% и специфичность 66,67% ^[34] .

2.4.5. Фактор некроза опухоли (TNF – α)

Концентрация

TNF-α быстро увеличивается за 2–4 часа как при инфекции, так и при воспалении, имея чувствительность 75%, специфичность 88%, PPV 67% и NPV 51% для 130 нг / мл в качестве порогового значения. ^[30] . Следовательно, сам по себе он не является полезным маркером для диагностики EOS, имея умеренную точность (чувствительность 66–78% и специфичность 41,2–76%) ^{[34] [57]} . Однако в сочетании с ИЛ-6 его чувствительность повышается до 60%, а его специфичность увеличивается до 100% ^[57] .С одной стороны, чувствительность выше при рождении и снижается с постнатальным возрастом (ниже через 24 часа), с другой стороны, NPV более точен через 24 часа, чем при рождении (73–86%) ^[88] . Основная сила этого маркера заключается в том, что на его уровень не влияет гестационный или постнатальный возраст ^[57] . Недавно Sharma et al. Подняли противоречивые мнения, заявив, что TNF-α не имеет значения для прогноза сепсиса ^[33] .

2.5. Пресепсин (sCD14-ST)

Пресепсин, расщепленная усеченная форма растворимого CD14 (sCD14), представляет собой поверхностный гликопротеин с высоким сродством к липополисахаридам и, согласно недавним исследованиям, может быть лучшим маркером, чем CRP и PCT для диагностики EOS ^[92] .Уровень sCD14 не только увеличивается в первые 24 часа после начала инфекции, непосредственно перед CRP и PCT, но также имеет более высокую AUC (0,97–0,99), что считается эффективным маркером при диагностике EOS ^{[33] [91] [93] [94]} . У новорожденного без признаков инфекции среднее значение пресепсина отличается в срок (649 нг / л) по сравнению с недоношенными (720 нг / л) [96]. Напротив, в случае инфекции его значение не зависит от GA, постнатального возраста или других перинатальных факторов ^[92] .Текущие данные также предполагают, что это значение прогрессивно уменьшается с введением антибиотиков, что дает преимущество мониторинга ответа на терапию ^{[91] [94]} . Чтобы установить предполагаемое значение отсечения для EOS, необходимы дальнейшие исследования. Пороговые значения, чувствительность и специфичность отличаются в пределах EOS от LOS. В EOS пороговое значение варьируется от 305 до 672 нг / л, чувствительность составляет 81%, а специфичность — 86%. Ruan et al. ^[91] предложили более высокие значения чувствительности и специфичности при пороговом значении 722 нг / л, но авторы не уточняют, имеют ли они место в случае EOS или LOS.Более высокое значение, 788 нг / л, дает чувствительность 93% и специфичность 100% ^[95] . Кроме того, значение 539 нг / л продемонстрировало чувствительность 80%, более низкую специфичность 75%, PPV 91% и NPV 59%. Повышенные уровни пресепсина в значительной степени связаны со смертностью через 30 дней ^[94] . sCD14-ST эффективен при диагностике бактериального сепсиса, особенно при наличии грамотрицательных бактерий ^{[30] [34]} . Основная ошибка заключается в том, что типы измерений различаются в разных исследованиях, что приводит к большему диапазону значимости пороговых значений.Parri et al. ^[96] включили в исследование большое количество новорожденных и пришли к выводу, что пресепсин обладает высокой точностью диагностики EOS с чувствительностью и специфичностью около 90%.

2.6. Новые биомаркеры, в настоящее время исследуемые

2.6.1. Эндокан

Эндотелий сосудов является компонентом врожденной защитной системы, играющей важную роль в раннем распознавании и ограничении бактериальной инвазии, а также динамичным участником клеточных и органических процессов.Он контролирует сосудистый тонус и проницаемость за счет экспрессии поверхностных белков и секреции растворимых медиаторов, регулирует коагуляцию и тромбоз и координирует рекрутмент и направление лейкоцитов к участкам воспаления с участием поверхностных молекул, таких как E- и P-селектины, молекулы межклеточной адгезии 1 и молекула адгезии сосудистых клеток 1, экспрессия которой регулируется провоспалительными цитокинами, такими как TNF-α и IFN-γ ^{[97] [98]} . Однако чрезмерная активация эндотелия может привести к системной гиперпродукции цитокинов и вазоактивных веществ, связанной с нарушениями кровообращения и дисфункцией органов при тяжелом сепсисе и септическом шоке ^[99] .Эндокан (ранее известный как специфическая для эндотелиальных клеток молекула-1 или ESM-1) является одним из специфических эндотелиальных медиаторов со структурой хондроитин / дерматансульфатгликозаминогликана и молекулярной массой приблизительно 50 кДа ^[100] . Обычно эндокан локализуется в основном в эндотелии сосудов, дистальных канальцах почек и в легких, на уровне мелких вен, артериол, альвеолярных капилляров, эпителиальных клеток бронхов и подслизистых желез ^[101] .У здоровых людей концентрация эндокана в сыворотке крови низкая, но уровни значительно повышаются у пациентов с сепсисом и коррелируют с тяжестью заболевания ^{[98] [102] [103] [104] [105] [106]} . Более того, у новорожденных без инфекции в течение первых 72 часов жизни на уровень эндокана в сыворотке не оказывает значительного влияния пол, способ родоразрешения, наличие мекония в околоплодных водах, брадикардия / тахикардия плода или наличие незначительной родовой травмы. (экхимоз, кефалогематома, перелом ключицы), которые были связаны с повышением уровня СРБ и ПКТ ^[107] .Для EOS при пороговом значении 1,62 нг / мл заявленная чувствительность сывороточного эндокана составляла 88%, а специфичность — 50%. При более высоком пороговом значении> 2,15 нг / мл специфичность улучшилась до 81%, но чувствительность снизилась до 52% ^[106] . Это говорит о том, что в настоящее время клиническая применимость эндокана в качестве единственного маркера для диагностики неонатального EOS ограничена. Тем не менее, эндокан сыворотки может оказаться полезным в сочетании с воспалительными маркерами как часть диагностического инструмента для EOS или, если используется при низком пороге, для исключения сепсиса, но необходимы дополнительные исследования, чтобы установить клиническую применимость этой молекулы в качестве маркер для диагностики EOS.

2.6.2. Кластер дифференцировки 64 (CD64)

CD64 представляет собой рецептор FC с высоким сродством к иммуноглобулину G и экспрессируется воспалительными клетками в ответ на бактериальную инфекцию ^{[27] [33] [33] [88]} . Его значение увеличивается в 5-10 раз при сепсисе с интервалом 1-6 часов от начала и остается стабильным в течение 24 часов ^{[30] [33]} . Его преимущества включают быстрое обнаружение методом проточной цитометрии, потребность в небольшом количестве крови и получение результатов максимум за 4 часа ^{[15] [18] [34] [108]} .Кроме того, на значение CD64 не влияют преходящее тахипноэ новорожденных (TTN), респираторный дистресс-синдром или другие неинфекционные факторы, обычно встречающиеся в течение первых 72 часов жизни ^[108] . Его значение возвращается к норме через несколько дней после того, как иммунная система устраняет инфекцию, но исследование предполагает, что пик этого маркера будет через 48 часов ^{[30] [33]} . Для направления антибиотикотерапии требуется повторный прием ^[18] .Для порога между 2,19–3,62, CD64 имеет чувствительность 75–78%, специфичность 59–77%, PPV 29–54% и NPV 81–96% ^[33] . CD64 способен обнаруживать системную инфекцию за 1,5 дня до появления симптомов благодаря высокой чувствительности (89%), специфичности (98%) и PPV (99%) ^[58] . Учитывая, что сам по себе он имеет умеренную точность в диагностике EOS, на протяжении многих лет пытались использовать различные комбинации с другими биомаркерами, чтобы повысить его диагностическую ценность. В сочетании с повышенными значениями CRP и интерлейкина или CD11b чувствительность и NPV CD64 достигает максимального значения ^{[18] [28] [33] [34]} .К слабым сторонам этого биомаркера относятся высокая стоимость, отсутствие роста вирусных инфекций, наличие умеренно высокого значения у недоношенных детей, которое становится сходным с нормальным у доношенных новорожденных только через один месяц жизни, высокие значения не только при неонатальном сепсисе, но и при НЭК или другой патологии пищеварения ^{[15] [18] [30]} . У взрослых значение CD64 выше при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями, чем при инфекциях, вызванных грамположительными организмами, что не было продемонстрировано у новорожденных ^[108] .В заключение, CD64 имеет ограниченную полезность сам по себе, поэтому большинство авторов рекомендуют связывать его с другими маркерами, клиническими признаками или даже с гематологической системой оценки ^{[18] [30] [108]} .

2.6.3. Кластер молекулы дифференцировки 11b (CD11b)

Нейтрофил CD11b можно быстро обнаружить с помощью проточной цитометрии, поскольку он считается ранним маркером NS ^{[27] [109]} . Его значение увеличивается в течение 5 минут после воздействия бактерий, что делает его более точным маркером в диагностике EOS (чувствительность 92%, специфичность 99%) ^{[11] [30] [57] [109]} .Кроме того, из-за высокой поверхностной плотности нейтрофилов и моноцитов нейтрофильный CD11b может быть полезным маркером при диагностике EOS даже в VLBW ^[30] . Несмотря на то, что он обладает очень хорошими качествами для обнаружения EOS, отсутствие методов обнаружения в клинических условиях и соотношение затрат и эффективности делают этот маркер подходящим только для исследовательских целей (на данный момент) ^[57] . В исследовании Stalhammar et al. ^[110] повышающая регуляция CD11b нейтрофилов после стимуляции формил-метионил-лейцил-фенилаланином (fMLP), генерируемым такими организмами, как Escherichia coli и Staphylococcus aureus, выявили изменения в экспрессии рецепторов или были той же силы в нейтрофилах новорожденных, что и у взрослых.Более того, результаты исследования показали аналогичную экспрессию рецепторов, которые опосредуют адгезию, миграцию, активацию гранул и фагоцитоз, определяемые fMLP в нейтрофилах. CD15s, лиганд селектина, участвующий в воспалительном процессе, по-видимому, является полезным маркером для дифференциации вирусной инфекции от бактериальной. Исследование Markic et al. ^[111] предложило модель для выявления серьезной бактериальной инфекции у педиатрических пациентов в возрасте до 6 месяцев и обнаружило, что корреляция между процентом нейтрофилов, экспрессирующих CD15 (% CD15S ⁺ ), CRP и PCT, представляет собой чувствительность 87% и специфичность 83%.E-селектин (CD62) и L-селектин (CD62L) представляют собой селектины, активируемые острым воспалением ^[30] . Stoll et al. ^[17] показали, что для CD62 при 161,7 мг / л чувствительность 50%, специфичность 93,9% для диагностики EOS. Кроме того, не наблюдали корреляции между уровнями CD62L и младенцами с бактериальной инфекцией ^[30] . Повышенные уровни sCD13 (рецептор гликопротеина на поверхности клеток макрофагов) в значительной степени связаны с неонатальной инфекцией до применения антибиотиков.Для порогового значения> 896,78 нг / мл заявленная чувствительность составила 100%, а специфичность — 88% ^[57] .

2.6.4. Каменный белок поджелудочной железы (PSP)

PSP, белок лектина С-типа 16 кДа, секретируется поджелудочной железой в ответ на системный стресс и повреждение органов, связанное с сепсисом. Наблюдения за тем, что уровни PSP повышаются у мышей и крыс в ответ на септические инсульты, привели к исследованиям на взрослых, которые продемонстрировали его роль в качестве потенциального биомаркера при сепсисе и сепсисе, связанном с полиорганной недостаточностью у пациентов с пневмонией, приобретенной на ИВЛ, или после перенесенной пневмонии. -травматический сепсис. ^[112] . ElMeneza et al. ^[113] опубликовал исследование случай-контроль с участием 90 новорожденных, демонстрирующее, что PSP был значительно выше по EOS по сравнению с нормальными новорожденными, со 100% чувствительностью и чувствительностью, PPV и NPV в точке отсечения> 133,8 пг / мл, и пороговое значение 125,6 пг / мл для недоношенных новорожденных, что также указывает на полезную ценность для прогноза EOS (поскольку среди невыживших случаев наблюдалось статистически значимое увеличение PSP) ^[113] . Сходные данные были получены Rass et al ^[114] в проспективном исследовании на базе больниц, проведенном с участием 104 новорожденных, которые обнаружили пороговый уровень, равный 12.96 нг / мл, с хорошей чувствительностью (96,2%), специфичностью (88,5%), PPV (95,8%) и NPV (89,3%). Также Schlapbach et al. сообщили, что PSP имеет более высокую точность для диагностики EOS по сравнению с другими маркерами, такими как CRP и PCT, и дает быстрые результаты с очень небольшим количеством крови, необходимым для отбора проб ^[115] . Повышение уровня PSP у новорожденных с сепсисом было объяснено стимулированием пролиферативных ответов в клетках поджелудочной железы и активацией полиморфных ядерных клеток, PSP / reg связывает, активирует нейтрофилы и ведет себя как белок, реагирующий на острую фазу, на раннее повреждение инфекции.Статистически более высокие уровни PSP у выживших младенцев с EOS подтверждают роль этого биомаркера в прогнозировании тяжести заболевания и неблагоприятного исхода ^[113] .

Недавно технология наножидкости была использована для разработки быстрого теста PSP для EOS, требующего всего нескольких капель крови и результатов, доступных в течение нескольких минут, с очень хорошей точностью около 90% ^{[112] [116]} .

2.6.5. Растворимая молекула межклеточной адгезии 1 (sICAM-1)

Растворимая молекула межклеточной адгезии 1 (sICAM-1) представляет собой белковый фактор, используемый в переносе нейтрофилов к месту воспаления in vivo ^[117] .Во время инфекции, после активации эндотелиальных клеток цитокинами, наблюдается быстрое повышение (в течение 1-6 часов) уровней sICAM-1 в сыворотке ^[118] . Сепсис новорожденных связан с повышенными концентрациями sICAM-1 в сыворотке крови, которые коррелируют с тяжестью заболевания. Чем выше значение sICAM-1 в сыворотке крови, тем серьезнее инфекция. ^[30] . Zhang et al. сообщили о средней чувствительности и специфичности 76,9% и 82% соответственно, но младенцев с EOS и LOS оценивали вместе, без разделения этих двух объектов ^[117] .В настоящее время существуют разногласия относительно полезности этого маркера для диагностики EOS, поскольку некоторые авторы предложили sICAM-1 в качестве ценного маркера только в первые 4 дня жизни ^[119] , а другие отметили аналогичные или даже более высокие уровни у здоровых новорожденных. в первые 5 дней ^[120] . Более того, предлагаемые пороговые значения значительно различаются между исследованиями, и точность диагностического маркера сомнительна. Для EOS пороговое значение 228 нг / мл имело зарегистрированную чувствительность 33.3% и специфичность 95%, с PPV 50,3% и NPV 90,35% ^[121] , в то время как пороговое значение 400 нг / мл имело лучшую чувствительность (64%) и аналогичный NPV (90%) , но с меньшей специфичностью (68%) и PPV (30%) ^[30] . Диагностическая ценность sICAM-1 может быть значительно улучшена, если его использовать в сочетании с PCT, представляя AUC 0,81, как показано Zhang et al. ^[117] . Учитывая противоречивые данные, представленные для этого биомаркера, необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить его потенциальную полезность в диагностике EOS.

2.6.6. Лептин сыворотки

Было обнаружено, что сывороточный лептин, иммунный регуляторный гормон, который усиливает иммунный ответ за счет эффекторной функции макрофагов, имеет более высокий уровень у новорожденных с положительными культурами крови по сравнению с новорожденными с отрицательными культурами крови, но не было никакой разницы между выжившими и не выжившими ^{[ 122]} . Для порогового значения 2,75 нг / мл чувствительность и специфичность составляли 75% и 70% соответственно.

2.6.7. Програнулин

Програнулин, аутокринный фактор роста из 593 аминокислот, который регулирует сигнальную систему TNF / TNFR, недавно был изучен также на новорожденных и может значительно предсказать EOS у новорожденных> 34 недель гестации с пороговым значением 37.89 нг / мл, при котором чувствительность и отрицательная прогностическая ценность 94,34% и 91,7% соответственно. В сочетании с ПКТ диагностическая эффективность была улучшена до специфичности 89,06% и положительной прогностической ценности 81,1% ^[123] .

2.6.8. Неоптерин

Неоптерин — биохимический маркер иммунной активности. Повышенные концентрации в сыворотке могут быть обнаружены в ситуациях, когда имеется клеточно-опосредованный иммунный ответ. Данные небольших исследовательских групп предполагают лучшую корреляцию с тяжестью и смертностью от сепсиса по сравнению с CRP.Для порогового значения 70,56 нмоль / л этот маркер имеет специфичность 88,6% и чувствительность 94,7% для выявления сепсиса. Однако представленные результаты не относятся к EOS ^[124] .

2.6.9. Резистин

Резистин, также известный как адипоцит-специфический секреторный фактор или FIZZ3, представляет собой белок, богатый цистеином, который играет спорную физиологическую роль в ожирении и инсулинорезистентности. Некоторые исследования взрослых и новорожденных пациентов сообщили о повышенных уровнях сыворотки во время воспаления и инфекции.Несколько исследований, проведенных на новорожденных, показали, что этот маркер может быть индикатором EOS, но его диагностическая ценность оказалась меньше, чем у CRP, и пороговое значение не могло быть установлено с точностью из-за нескольких факторов, таких как контрольная группа и количество дней с момента первых признаков сепсиса ^{[125] [126]} . Некоторые биомаркеры, такие как sTREM-1 (запускающий рецептор человека, экспрессируемый на миелоидных клетках-1), пентраксин-3 и проадреномедуллин, которые, как было обнаружено, имеют высокие значения у инфицированных взрослых и детей, не смогли доказать свою роль в неонатальном EOS ^{[127 ]} .

2.7. Молекулярные методы

Молекулярная диагностика может дать результаты менее чем за 12 часов с лучшей чувствительностью, чем посев крови ^{[11] [59]} . Эти методы оценивают экспрессию генов при заболевании и будут наиболее полезны для новорожденных с EOS, рожденных от матерей, получавших лечение антибиотиками во время родов. Гены 16S рРНК (рибонуклеиновой кислоты) и 18S рРНК сохраняются у всех бактерий и у всех видов Candida соответственно.Используя метод гибридизации микроматрицы, цепная реакция полимеризации (ПЦР) может обнаружить наличие бактериемии, а также идентифицировать инфекционный организм ^[128] . Согласно метаанализу, включающему 23 исследования молекулярных методов на основе ПЦР, средняя чувствительность и специфичность ПЦР для бактериального гена 16S рРНК для диагностики EOS составила 0,90 (95% ДИ, 0,78–0,95) и 0,96 (95% ДИ). От 0,94 до 0,97) соответственно ^{[15] [47]} . Чувствительность анализа зависит от точности процесса экстракции и присутствия ингибиторов и может быть улучшена путем предварительной инкубации образцов перед обработкой ПЦР ^[59] .По сравнению с посевом крови, ПЦР имеет преимущества более высокой точности, значительно более короткого времени получения результата (4-6 часов) и гораздо меньшего количества крови, необходимого для анализа (0,2–0,3 мл). Однако основным недостатком является его высокая стоимость и низкая доступность ^[128] . Методы молекулярной диагностики представляют многообещающую перспективу, но необходимы дополнительные исследования для оценки их клинической применимости, поскольку все еще остается неопределенность в отношении того, действительно ли обнаруженные бактерии являются причиной симптомов, подобных сепсису, у конкретного пациента ^[59] .Принимая во внимание имеющиеся в настоящее время данные, молекулярные анализы недостаточно чувствительны, чтобы полностью заменить микробные культуры при диагностике EOS, но их можно использовать в качестве дополнительных тестов ^[15] . Культуры крови остаются золотым стандартом для выявления бактериемии или фунгемии, несмотря на их низкую чувствительность и длительное время, необходимое для получения результатов (от 48 до 72 часов) ^[11] .

3. Заключительные замечания

Несмотря на обилие уже опубликованных данных по идентификации биомаркеров для EOS, пока нет единого мнения относительно диагностического протокола, так как многие факторы могут влиять на интерпретацию значений каждого маркера.Выявление и доступная в настоящее время достоверность клинического диагноза EOS все еще неудовлетворительны, и есть возможности для дальнейшего улучшения клинических критериев EOS с использованием современных биомаркеров. Методы тестирования для обнаружения и диагностики EOS продолжают развиваться, а новые лабораторные методы все еще проходят испытания. Постоянная бдительность будет иметь решающее значение при диагностике и лечении неонатального сепсиса.

Эта запись адаптирована из 10.3390 / детей7120309

Средние суммы расчетов по искам о врачебной халатности

Истцы по медицинской халатности хотят знать, сколько денег стоит их дело о врачебной халатности. Понятно, что потерпевшие хотят оценить потенциальную ценность их дела для судебного разбирательства и урегулирования.

В этой статье рассказывается о том, как страховые компании, судьи, присяжные и юристы оценивают судебные иски о врачебной халатности. Наши юристы по врачебной халатности предоставят вам реальную информацию, которая поможет вам лучше понять диапазон потенциальных выплат, которые вы можете получить в результате приговора или урегулирования, если вы подаете в суд за злоупотребление служебным положением.

Первым шагом к пониманию ценности урегулирования вашего дела о злоупотреблении служебным положением является изучение сопоставимых дел.

Мы рассматриваем практически все возможные случаи злоупотребления служебным положением, представленные ниже, и уже обновили большинство этих страниц в 2021 году:

• Вердикты о халатности и урегулирования в целом
  • Стоимость случаев халатности в больницах (видео)
    • Стоимость случаев халатности в отделении неотложной помощи
    • Стоимость Количество случаев врачебной ошибки флеботомом
  • Стоимость случаев лечения проходимости дыхательных путей
  • Стоимость случаев лечения аллергологами
  • Стоимость случаев аппендицита
  • Стоимость случаев аневризмы аорты
  • Стоимость случаев расслоения аорты

  Стоимость 920 случаев нарушения аневризмы крови 920 Ценностная анестезия 920 Случаи травмы сосудов

  • Стоимость случаев перфорации кишечника
  • Стоимость случаев родовых травм
  • Стоимость травм головного мозга в результате врачебной халатности
  • Стоимость неправильного диагноза рака
  • Стоимость случаев перерезания нервов
  • Стоимость случаев синдрома конского хвоста
  • Значение кардиол
  • Стоимость случаев родовой травмы, вызванной церебральным параличом,
  • Стоимость случаев C-diff инфекции
  • Стоимость неправильного диагноза цефалопропорциональной диспропорции
  • Значение компартмент-синдрома
• Стоимость
• Стоимость
• Случаи халатности
• Стоимость претензий по неправильному лечению от ЛОР
• Стоимость случаев травмы головного мозга при эпиглоттите и случаев неправомерной смерти
• Стоимость случаев неудачных операций на желчном пузыре
• Стоимость неправильного диагноза сердечной аритмии
• Стоимость неправильного диагноза сердечного приступа
• Стоимость 41 920 претензий об ошибке интубации 920 претензии по ошибкам в лечении
• Стоимость неврологических травм (и претензии к нейрохирургам)
• Стоимость претензий по поводу халатности медсестер
• Стоимость претензий в связи с жестоким обращением и пренебрежением в домах престарелых (видео)
  
  • Стоимость случаев неправомерной смерти в домах престарелых
  • Стоимость сестринского дела дом фал l Дело
  • Стоимость претензий к Genesis (видео)
  • Стоимость претензий к ManorCare
  • Стоимость претензий SavaSeniorCare
  • Стоимость неправильного диагноза и лечения инфекции мочевыводящих путей
• Стоимость претензий по педиатрической халатности

920 malp травмы

• Ценность случая тромбоэмболии легочной артерии (видео)
• Ценность случаев халатности врача-радиолога
• Ценность ошибочного диагноза сепсиса
• Ценность случаев спинального эпидурального абсцесса (видео)
• Ценность неверного диагноза инсульта
• Ценность хирургического вмешательства 920 Стоимость претензий уролога по врачебной халатности
• Стоимость случаев неправомерной смерти (и выборочных расчетов)

Существует ли формула урегулирования медицинской халатности?

Жертвы врачебных ошибок имеют право на возмещение ущерба.Поскольку суды не могут исправить халатность, единственный способ «исправить» халатность — это выплатить потерпевшему денежную компенсацию.

Это помогает жертве сделать свою жизнь лучше — иногда нужны деньги на будущую терапию, операции или даже на адаптивное оборудование. Во-вторых, люди, которые причиняют вред, должны будут выплатить компенсацию, потому что, если бы они этого не сделали, у них было бы меньше стимулов избегать причинения вреда.

Средняя выплата по приговору или урегулированию иска о врачебной халатности на национальном уровне составляет приблизительно 242 000 долларов.(Среднее значение Miller & Zois легко более чем втрое превышает средний показатель по стране.)

Но среднее урегулирование врачебной халатности не очень полезно для вас. Вы хотите знать, сколько стоит ваше дело. Как юристы, страховые компании, судьи и присяжные приходят к денежному вознаграждению или урегулированию в делах о травмах, причиненных злоупотреблением служебным положением, и случаях неправомерной смерти? Продолжай читать.

Какова средняя стоимость иска Мэриленда о врачебной халатности?

Средняя выплата по иску о врачебной халатности в США.S. стоит где-то 242000 долларов, как мы уже говорили выше. Средняя — в отличие от средней — размер компенсации за врачебную халатность составляет 250 000 долларов. Средний вердикт присяжных по делам о халатности, выигранный истцом, составляет чуть более 1 миллиона долларов.

Компенсационные выплаты в отдельных случаях халатности будут сильно различаться в зависимости от юрисдикции и тяжести травм истца.

С точки зрения стоимости поселений, в каждом округе Мэриленда динамика поселений разная.Балтимор-Сити и графство принца Джорджа очень благоприятны, Энн-Арундел, графство Чарльз и графство Монтгомери умеренно благоприятны, а остальные округа в той или иной степени в целом неблагоприятны для жертв. Это означает, что для победы в этих юрисдикциях у вас должен быть очень твердый аргумент.

Урегулирование большинства дел о врачебной халатности во внесудебном порядке?

Около 90% всех дел о врачебной халатности заканчиваются каким-либо внесудебным урегулированием. Только 10% дел о врачебной халатности решаются судом присяжных.В тех случаях, которые все же заканчиваются в зале суда, истец выигрывает только около 20% времени. (Это не наш опыт. Miller & Zois выиграла гораздо больше дел о врачебной халатности, чем мы проиграли в суде.) Это означает, что примерно 3 из каждых 4 истцов, подавших иск о врачебной халатности, в конечном итоге получают деньги.

Сколько времени требуется для урегулирования иска Мэриленда о злоупотреблении служебным положением?

Средний промежуток времени между подачей иска о врачебной халатности в Мэриленде и моментом разрешения дела (обычно во внесудебном порядке) составляет 28 месяцев.Большинство расчетов происходит после завершения фазы открытия и до запланированного начала испытания.

Какой процент получает адвокат за дело о халатности?

Адвокаты по вопросам медицинской халатности работают на основе условного вознаграждения. Это означает, что они получают процент от денег, которые они взыскивают от вашего имени. Типичный процент условного гонорара по делу о халатности составляет 33%, если дело заканчивается урегулированием, и 40%, если дело передается в суд.

В дополнение к своему процентному гонорару, адвокат по врачебной халатности обычно также получает возможность взыскать расходы, которые они выложили на случай выигранной медицинской халатности.В случае медицинской ошибки расходы могут составлять 100 000 долларов или больше из-за всех свидетелей-экспертов, хотя в среднем намного меньше.

Формула урегулирования злоупотребления служебным положением

Формула для определения того, сколько денег ( значение ) предоставить жертве медицинской халатности или семье жертвы в иске о противоправной смерти / выживании, имеет следующий вид:

Стоимость = Экономическая Убытки (прошлые и будущие) + неэкономические убытки (прошлые и будущие)

Это ценность, которую присяжные придают вашему вердикту.Если вы рассчитываете стоимость урегулирования, вы должны учитывать возможность того, что присяжные сочтут это против вас. Таким образом, вы умножаете ценность своих шансов на успех в суде.

Конечно, сложность состоит в том, чтобы выяснить, какие числа использовать в формуле. Это проблема.

Экономический ущерб

Вы можете получить компенсацию за ваши текущие расходы и убытки, а также те, которые вы ожидаете понести в будущем.

Экономический ущерб рассчитывается с почти точной точностью.Неэкономические убытки включают:

• Прошлые и будущие медицинские и терапевтические расходы, включая операции
• Прошлые и будущие потери заработной платы
• Прошлые и будущие адаптивные устройства, такие как протезы конечностей, медицинские устройства и инвалидные коляски
• Прошлое и будущее лекарства

Объекты прошлых повреждений легче всего подсчитать, поскольку есть счета или квитанции. С предметами повреждения в будущем все сложнее, потому что никто не может быть уверен в будущем.Новые технологии или достижения в области медицины могут сделать запланированную операцию устаревшей. Затраты на здравоохранение могут резко превысить уровень инфляции, в результате чего эти затраты будут дороже, чем планировалось.

В делах о катастрофических травмах лучшие юристы штата Мэриленд нанимают экономиста для определения сегодняшней и реальной стоимости медицинской помощи на протяжении всей жизни.

Неэкономический ущерб

Неэкономический ущерб — это вещи, которые невозможно точно рассчитать. Мэриленд разрешает возмещение неэкономического ущерба за такой вред, как прошлый и будущий боль, страдания, душевные страдания, уродство и неудобства .Очень сложно понять, как тот или иной судья, присяжные, адвокат или страховой агент оценит неэкономический ущерб. Юристы должны руководствоваться недавними соглашениями и приговорами по аналогичным делам (см. Выше) и учитывать любые ограничения на неэкономический ущерб.

Ограничение ущерба

Одним из важных компонентов судебных исков Мэриленда о врачебной халатности является ограничение ущерба. Мэриленд ограничивает сумму денег, которую жертва халатного отношения к здравоохранению может получить за неэкономический ущерб.Истец может получить любую доказанную сумму экономического ущерба. Таким образом, нет предела жестких затрат.

Но судьи уменьшат вердикт присяжных о возмещении неэкономического ущерба до максимальной суммы, разрешенной законом. Размер возмещаемого неэкономического ущерба определяется исходя из года халатности. Нажмите здесь, чтобы увидеть диаграмму ограничения неэкономического ущерба Мэриленда. За халатность, произошедшую в 2021 году, ограничение составляет 845000 долларов.

Ограничение немного отличается в случае противоправной смерти, когда медицинская халатность привела к смерти жертвы.В этой ситуации один или несколько человек могут подать иск от имени жертвы и от своего собственного права в качестве получателей выгоды от противоправной смерти. Общий лимит случаев неправомерной смерти в результате врачебной халатности в 2021 году составляет 1 056 250 долларов.

Опять же, это ограничение применяется только к неэкономической боли и понесенному ущербу. Нет ограничения на экономический ущерб, такой как прошлый и будущий уход, медицинские счета и упущенная выгода.

Иммунитет

Как будто пределов ущерба недостаточно, правительство также ограничивает возмещение ущерба самому себе.Не только ограничение на неэкономический ущерб, следующие государственные органы имеют ограничения на весь ущерб, возмещаемый по делам о врачебной халатности:

• Местные органы власти (например, город Балтимор или округ Принс-Джордж): 400000 долларов США за претензию / 800000 долларов США за случай
• Мэриленд Правительство штата: 200 000,00 долларов
• Федеральное правительство: применяет ограничение штата, в котором возникла причина иска

Дополнительный источник

В Мэриленде действует правило дополнительного источника.Это означает, что даже если жертва получает услуги или льготы, он все равно может возместить стоимость этих услуг. Хороший пример — страхование здоровья. Если врач по неосторожности проводит операцию, требующую второй операции, медицинская страховка жертвы может оплатить эту вторую операцию. Однако в случаях врачебной халатности из этого правила есть исключение, которое ограничивает возмещение суммой, которую потерпевший заплатил или должен будет заплатить.

Скользящая шкала: урегулирование против судебного разбирательства

Сумма урегулирования врачебной халатности отличается от судебной стоимости дела.Это потому, что урегулирование — это компромисс: каждая сторона от чего-то отказывается в обмен на уверенность в том, что она знает, что они получат или откажутся. Никто никогда не может сказать, что сделают судья или присяжные, поэтому урегулирование спора — это способ перестраховаться. По этой причине расчетная стоимость почти всегда меньше пробной.

Внешние факторы, влияющие на стоимость

Качество поверенного

В частности, когда речь идет о мировом соглашении, качество поверенного может иметь значение.У страховых компаний и адвокатов есть постоянный список адвокатов и их успешность. Если это адвокат или юридическая фирма, которая регулярно рассматривает дела в суде, которые не принимают предложения с низким рейтингом, есть большая вероятность, что предложения по урегулированию будут выше.

С другой стороны, если страховая компания выступает против юриста, который судился всего несколько раз, они учитывают это в уравнении урегулирования. Больницы и страховые компании знают, что эти юристы боятся суда.Они не без оснований полагают, что эти поверенные с большей вероятностью продадут дело недобросовестно (сознательно или подсознательно).

Если вы нанимаете юриста, спросите, сколько крупных врачей вынесло вердикт о врачебной халатности в его фирме. Это немного неудобно. Потому что вы почувствуете, что подвергаете адвоката перекрестному допросу на его или ее опыте. Сделай это все равно. У вас всего один случай. Итак, вы хотите дважды отмерить и один раз отрезать.

Главное сообщение: наймите в Мэриленде лучшего адвоката по врачебной халатности, которого вы можете найти, с проверенной репутацией — ключевым моментом является доказанная история вынесения крупных приговоров о халатности — посылает сигнал.

Место хранения дела

Расположение чемодана имеет огромное значение для его стоимости. В Мэриленде, присяжных заседателей округа Балтимор и Принс-Джордж отличаются от, скажем, присяжных заседателей округа Кэрролл или даже присяжных округа Балтимор. Каждому географическому региону присваиваются определенные закономерности и общие качества (справедливо или ошибочно).

Это восприятие — реальность. Юристы и специалисты по противодействию врачебной недобросовестности будут определять различные значения урегулирования по делам, исходя из того, что, по их мнению, может сделать с делом соответствующее жюри.

Чтобы увидеть наш анализ каждой юрисдикции Мэриленда, посетите эту страницу. Это очень важно для понимания ценности дел в районе Балтимора-Вашингтона. В нашем штате очень сильно колеблется стоимость одних и тех же фактов и тех же травм в зависимости от того, где дело в конечном итоге будет передано в суд.

Качество истца и ответчика

Жюри оценит истца и ответчика, чтобы определить, являются ли они правдоподобными или их следует не учитывать.