Мой диагноз — гестационный диабет во время беременности. Чем это обернулось для меня и новорождённого | Развитие ребёнка

Моя беременность была осложнена неприятным диагнозом: гестационный сахарный диабет. Если честно, я до сих пор не верю, что он у меня был. Скорее всего, причина постановки этого неприятного диагноза — мое пристрастие к Кока-Коле.

Так вышло, что перед тестом на глюкозотолерантность — я работала. Был очень напряженный день и особенно напряжённый вечер, и чтобы немного взять себя в руки, я взбодрилась парой баночек кока-колы. Хотя перед тестом советуют даже не есть после 20:00…

На следующий день я поехала в поликлинику, где у меня сначала взяли кровь из вены натощак, а потом заставили выпить разведённую в воду глюкозу, и ещё два раза взяли кровь (через час и через два часа). Так проверяли, насколько легко организм усваивает сахар.

С усвоением сахара у меня проблем не было, а вот с кровью «натощак» — были. То есть, норма составляла до 5,1 миллимоля, а у меня их было «целых» 5,4. Несмотря на такое небольшое превышение, мой гинеколог ужасно обеспокоился, прописал мне диету и даже позвонил по мобильному телефону (!), чтобы направить к эндокринологу.

Результат глюкозотолерантного теста

А я вот не испугалась. Я вообще прочитала, что 

1. гестационный диабет встречается часто
2. это не так страшно, если превышение на несколько десятых, потому что раньше норма была до 6,0 миллимоля, и я вписываюсь в прошлую норму.

В общем, диету я соблюдать не стала. А потом сходила к эндокринологу, и эндокринолог уже меня знатно напугала. Сказала, что увеличение количества сахара в моей крови может негативно сказаться на развитии внутренних органов ребёночка. Велела колоть инсулин и следить за сахаром с помощью домашнего глюкометра.

Конечно, никакой инсулин я себе колоть не стала. Просто сократила количество сладкого и всякой картошки, макарон.

Кексики, которые мы перестали печь

Включила в рацион ягоды, творог, больше помидоров и огурцов. Конечно, сахар у меня в крови тотчас упал, я его каждый день измеряла глюкометром. Но, пожалуй, за мою диету надо сказать «спасибо» этой истории. И, кроме того, наевшись овощей, я решила продолжать свой ЗОЖ и делала всякие зарядки для беременных (что и вам советую, кстати).

В роддоме у меня и у малышки брали кровь на сахар, все было нормально. В декабре мы пошли на плановый осмотр к врачу, и я попросила проверить кровь дочки на сахар. Результат хороший, диабета нет. 

экспертный совет — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

— Что такое гестационный сахарный диабет (ГСД) и чем он отличается от обычного диабета? 

— ГСД — это впервые возникшее и выявленное повышение сахара в крови во время беременности. Как правило, сбой происходит из-за сахароповышающего действия гормонов беременности. От сахарного диабета 1-го и 2-го типов этот диагноз отличается тем, что после родов проходит.  

— На каких сроках и при каких обследованиях выявляется диабет беременных? 

— В первой половине беременности по уровню сахара в крови натощак (в норме он должен быть до 5 ммоль/л), с 24-й по 32-ю недели — с помощью перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы (ПГТТ-75), который проводится всем женщинам, если у них уровень сахара крови натощак ниже 5.1 ммоль/л. Если уже натощак сахар 5.1 и выше, то тест можно не проводить — этого показателя уже достаточно, чтобы установить диагноз. 

— Нужно ли как-то готовиться к тесту? 

— Нет, нужно придерживаться обычного для себя питания. Последний прием пищи должен содержать углеводы — крупы, макароны или тушеные овощи. 

— Кто в группе риска? 

— Сама по себе беременность является фактором риска ГСД, так как гормоны беременности повышают сахар. В группу высокого риска автоматически попадают женщины с ГСД, проявившимся в предыдущую беременность, с избыточным весом и ожирением, а также те, у кого есть ближайшие родственники с сахарным диабетом 2-го типа. Кроме того, рождение ребенка в предыдущую беременность с весом более 4 кг также указывает на склонность к возникновению ГСД. 

— Почему норма тощакового сахара отличается для беременных и «обычных» людей? 

— Во время беременности снижается ночная продукция глюкозы печенью, потому что развивающийся плод забирает от матери глюкозу и аминокислоты, необходимые для ее синтеза в печени. Поэтому норма сахара для беременных ниже. Нормы были не так давно пересмотрены, так как в результате наблюдения за 25 000 беременных выявили двукратное повышение осложнений у плода при сахаре во время беременности выше 5 ммоль/л. 

— Чем опасен нескорректированный ГСД для мамы и ребенка? 

— При краткосрочном рассмотрении — незрелостью органов малыша при рождении, преждевременными родами, гипогликемией новорожденных. В долгосрочной перспективе питание матери и ее уровень сахара в крови влияют на формирование уже внутриутробной предрасположенности к ожирению, повышают на 50% риск развития диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. При отсутствии лечения гестационный диабет повышает риск преэклампсии в четыре раза. 

— В чем особенность диеты при ГСД и что делать, если она не работает? Многие беременные боятся, что к инсулину возникнет привыкание и они не смогут отказаться от него после родов? 

— Диета зависит от индивидуальных особенностей женщины, но в целом для всех актуально убрать из питания продукты с высоким гликемическим индексом, богатые насыщенными жирами, равно-мерно распределять углеводы в течение дня, ограничивая их прием в завтрак. При отсутствии нормогликемии на фоне диеты назначаются препараты инсулина, так как они не проникают через плаценту и являются самыми безопасными во время беременности. После родов инсулин сразу отменяется, никакого привыкания к препарату не возникает. Бояться надо не инсулина, а опасных цифр сахара в крови для развития ребенка. 

— Как выбрать глюкометр и когда измерять сахар? 

— С моделью глюкометра вам поможет определиться доктор. Контроль сахара у беременных производится натощак и через час после основных приемов пищи. При необходимости эндокринолог назначит более частый контроль. 

— Роды с диагнозом ГСД должны проходить в специализированном роддоме? 

— Зачастую да, так как медперсонал должен иметь опыт ведения родов у таких пациенток и выхаживания новорожденных. По данным Международной диабетической федерации, каждый 6-й ребенок рождается от мамы с гестационным сахарным диабетом. 

— Что происходит с диабетом беременных после родов? 

— После родов диета и инсулин отменяются, если сахар крови в венозной плазме ниже 6.0 ммоль/л. Через 6-8 недель проводится ПГТТ-75, чтобы исключить диабет и предрасположенность к нему. ГСД, как правило, после родов проходит и дальнейшего контроля сахара в крови не требуется. 

— Можно ли провести профилактику на стадии планирования беременности? 

— Основной профилактикой является приверженность здоровому питанию, физическая активность более 150 минут в неделю и снижение веса, если есть его избыток. 

ЭТО НАДО ЗНАТЬ

При гестационном диабете врач попросит вести пищевой дневник, в который нужно будет записывать все съеденное за день и показатели сахара после приема пищи. Цель — с помощью диеты удерживать сахар натощак ниже 5.1, а через час после еды — ниже 7.0 ммоль/л. 

 На «тощаковый» сахар влияет не только рацион, но и сон, стресс и физическая активность.

Диабет беременных. Что это за диагноз и надо ли его бояться?

Многие женщины сталкиваются с гестационным сахарным диабетом или его более мягкой формой — инсулинорезистентностью.

Юга.ру попросили заведующую отделением патологии беременности перинатального центра ГБУЗ ККБ №2 Елену Лебеденко рассказать об этих состояниях и развеять окружающие их мифы.

Елена Лебеденко

заведующая отделением патологии беременности перинатального центра ГБУЗ ККБ №2

— По статистике, диабет беременных появляется у 9% женщин, а изменение чувствительности к инсулину проявляется у очень многих. Это происходит потому, что во время беременности вырабатываются контринсулярные гормоны, из-за которых организм становится нечувствительным к собственному инсулину. Получается, что после любой углеводной пищи в организме остается их высокий уровень.

Как возникает гестационный диабет?

— Причина возникновения гестационного сахарного диабета в самой физиологии беременности, но у одних он начнет проявляться, у других — нет. В группе риска находятся женщины, у которых родственники больны сахарным диабетом, у кого есть ожирение, кто родился с весом 4 кг и более и наоборот — кто родился совсем маленьким, а также те, у кого резко меняется вес в течение жизни, у кого были самопроизвольные выкидыши.

В 2013 году был принят консенсус по ведению диабета беременных. Во время беременности нормой глюкозы считается 5,1. Этот показатель выявило большое исследование, проведенное на десятках тысяч беременных во многих странах.

Все беременные без исключения должны сдавать анализ на чувствительность к инсулину — глюкозотолерантный тест. Глюкозу берут утром натощак, после предыдущего приема пищи должно пройти 12-14 часов. Причем последний прием с обычным количеством углеводов, не надо их исключать или, наоборот, есть больше обычного. Тест заключается в том, что женщина принимает разведенные в воде 75 граммов глюкозы. Вода обязательно должна быть теплой, тогда глюкоза быстро всосется. Через час мы делаем одну пробу и еще через два часа — вторую. При глюкозе натощак 5,1 или выше мы ставим диагноз «гестационный сахарный диабет».

Стоит ли бояться диабета беременных?

— Несмотря на то что это диагноз, диабет может быть диетокомпенсированным, то есть при соблюдении особой диеты можно избежать медикаментозного лечения. При этом занятия спортом не только не противопоказаны, но и даже очень приветствуются. В частности, рекомендуют проходить в день хотя бы 6 тыс. шагов, посещать аэробику в фитнес-клубе и регулярно плавать, хотя бы несколько раз в неделю. Это напрямую влияет на здоровье и течение беременности, и осложнения появляются гораздо реже. Смысл консенсуса как раз в том, чтобы у плодов было меньше осложнений при гестационном диабете.

Какие могут быть осложнения?
Глюкоза легко проникает через плаценту к плоду, а материнский инсулин не проходит. В итоге получается, что плод получает высокую глюкозу из материнской крови и начинает помогать ее перерабатывать, отдает свой инсулин. А из-за этого плод начинает резко расти. При этом он не просто сам крупный, но и органы тоже растут — печень, селезенка, сердце. Такой плод обладает меньшими ресурсами для развития и адаптации, у него нарастает многоводие, и это называется диабетическая фетопатия.

Я вижу, что вокруг гестационного диабета много страхов и заблуждений. Во‑первых, все пугаются, услышав слово «диабет». На самом деле, у 98% женщин гестационный сахарный диабет проходит после родов. Но эти пациенты должны понимать, что все равно нужно держать себя в руках и контролировать питание и образ жизни.

Что делать, если поставили диагноз?

— Бывает два вида гестационного сахарного диабета: диетокомпенсированный (о котором говорилось ранее) и инсулинозависимый. В любом случае женщинам с гестационным диабетом назначают дополнительные обследования, но есть общие правила, что нужно делать, как питаться и как двигаться.

• Измеряйте глюкометром уровень сахара каждый день;
• Измеряйте давление тонометром три-четыре раза в день;
• Следите за набором веса;
• Пейте не менее восьми стаканов воды в день;
• Правильно питайтесь и записываете приемы пищи в дневник;
• Уменьшайте порции, корректируйте свой рацион, если после приема пищи уровень глюкозы в крови увеличивается, он все время не должен превышать 7 единиц;
• Исключите сладкое и фастфуд, жареное, острое и соленое из вашего рациона;
• Делайте в день не менее 6 тыс. шагов, каждый день или хотя бы регулярно несколько раз в неделю посещайте занятия аэробикой и бассейн;
• Соблюдайте строго все рекомендации вашего лечащего врача.

Малейшие изменения — увеличение размеров плода, многоводие — требуют назначения инсулина. Но это очень маленькая доза — обычно всего 2 единицы перед завтраком один раз в сутки. В любом случае дозу назначает врач, и она рассчитана так, чтобы, не нанося вреда матери, уменьшить вероятность осложнений у плода.

Как готовиться к беременности?

— Было бы здорово, если бы женщины заранее готовились к беременности: сдали анализы, посетили основных специалистов (гинеколога, стоматолога, маммолога и других) и прошли лечение в случае необходимости. Очень важно наличие всех плановых прививок, некоторые из них — просто необходимы, например от краснухи, потому что в случае заражения вирус поражает плод. Многие болезни передаются из поколения в поколение, поэтому было бы не лишним узнать у мамы, как у нее протекала беременность, были ли какие-то осложнения. В этом также поможет генетический анализ крови — его можно сдать и в Краснодаре.

Когда начинать готовиться? Думаю, никого не удивлю, если скажу, что с раннего детства. Ведь здоровье ребенка зависит от правильной работы всех органов и систем, причем не только будущей мамы, но и папы.

Гестационный сахарный диабет (памятка для пациенток)

Гестационный сахарный диабет (памятка для пациенток)

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это однократное повышение сахара в крови выше нормы впервые во время беременности.

Норма сахара крови у беременных утром натощак (до еды) < 5,1ммоль/л, а после нагрузки глюкозой при проведении теста толерантности к глюкозе в 24-28 недель беременности: через 1 час < 10,0ммоль/л, через 2 часа < 8,5ммоль/л. Нагрузку глюкозой проводить нельзя, если уровень сахара крови утром натощак уже был ≥ 5,1 ммоль/л.

Такое повышение сахара (глюкозы) крови чрезвычайно минимально, никак не сказывается на самочувствии женщины, но во время беременности может приводить к очень серьезным последствиям, как для будущей мамы, так и для ее малыша. Если ГСД своевременно не выявлен или будущая мама не принимает никаких действий по его лечению, то существенно повышается риск раннего старения плаценты и, как следствие, задержки развития плода, преждевременных родов, а также многоводия, повышения артериального давления, преэклампсии, формирования крупного плода и необходимости в кесаревом сечении, травматизации женщины и ребенка в родах, гипогликемия и нарушение дыхания у новорожденного. Самым грозным осложнением нелеченного ГСД является перинатальная гибель плода. Поэтому современная организация здравоохранения во всем мире рекомендует обязательное обследование ВСЕХ беременных женщин для наиболее раннего выявления ГСД и его своевременного лечения.

Если у Вас выявили ГСД, то это не повод отчаиваться. Не откладывая необходимо принять все меры, чтобы Ваш сахар крови на протяжении всего оставшегося срока беременности был в пределах нормы. Так как повышение сахара крови при ГСД очень незначительно и субъективно не ощущается, то необходимо начать проводить регулярный самоконтроль сахара крови с помощью портативного прибора — глюкометра (при беременности используются только глюкометры, калиброванные по плазме крови – см. инструкцию к прибору).

Нормы сахара крови для беременных: утром до еды 3,3-5,0 ммоль/л, через 1 час после еды – меньше 7,0 ммоль/л. Необходимо записывать каждое значение сахара в дневник самоконтроля с указанием даты, времени и подробным описанием содержания приема пищи, после которого Вы измерили сахар. Этот дневник Вы должны каждый раз брать с собой на прием к акушеру-гинекологу и эндокринологу.

Лечение ГСД во время беременности:

1. Диета – самое главное в лечении ГСД (http://www.niiomm.ru/joomla-stuff/category-blog/32-rekomendatsii-po-pitaniyu-beremennykh-stradayushchikh-sakharnym-diabetom):

• Из питания полностью исключаются легкоусвояемые углеводы: сахар, варенье, мед, все соки, мороженое, пирожное, торты, хлебо-булочные изделия из белой высокосортной муки; сдобная выпечка (булки, плюшки, пирожки),
• Любые сахарозаменители, например, продукты на фруктозе (продаются в магазинах под маркой «диабетических») – запрещены для беременных и кормящих грудью,
• Если у Вас избыток массы тела, то в питании необходимо ограничить все жиры и полностью исключить: колбасы, сосиски, сардельки, сало, маргарин, майонез,
• Ни в коем случае не голодайте! Питание должно быть равномерно распределено на 4 – 6 приемов пищи в течение дня; перерывы между едой не должны быть более 3-4 часов.

1. Физические нагрузки. Если нет противопоказаний, то очень полезны умеренные физические нагрузки не менее 30 минут ежедневно, например, ходьба, плавание в бассейне.

Избегайте упражнений, которые вызывают повышение артериального давления и вызывают гипертонус матки.

1. Дневник самоконтроля, в который Вы записываете:

• сахар крови утром до еды, через 1 час после каждого приема пищи в течение дня и перед ночным сном – ежедневно,
• все приемы пищи (подробно) – ежедневно,
• кетонурия (кетоны или ацетон мочи) утром натощак (существуют специальные тест-полоски для определения кетоновых тел в моче – например, «Урикет», «Кетофан») – ежедневно,
• артериальное давление (АД должно быть менее 130/80 мм рт. ст.) – ежедневно,
• шевеления плода – ежедневно,
• массу тела — еженедельно.

!!! Внимание: если Вы не ведете дневник, или ведете его не честно, тем самым Вы обманываете себя (а не врача) и рискуете собой и своим малышом!

1. Если, несмотря на проводимые мероприятия, сахар крови превышает рекомендованные значения, то необходимо начать лечение инсулином (для этого Вас направят на консультацию к эндокринологу). Вы должны знать, что привыкания к инсулину не развивается, и после родов в подавляющем большинстве случаев инсулин отменяется. Инсулин в адекватных дозах не приносит вреда ни ребенку, ни матери, он назначается для сохранения полноценного здоровья и мамы, и малыша.

РОДЫ и ГСД:

Гестационный сахарный диабет сам по себе  НЕ ЯВЛЯЕТСЯ показанием для кесарева сечения и преждевременных родов. Срок и способ родов определяет акушер-гинеколог.

ГСД после родов:

• соблюдение диеты в течение 1,5 месяцев после родов,
• отменяется инсулинотерапия (если таковая была),
• контроль сахара крови в первые трое суток (норма сахара крови после родов: натощак 3,3 — 5,5 ммоль/л, через 2 часа после еды до 7,8 ммоль/л),
• через 6-12 недель после родов – консультация эндокринолога для проведения диагностических тестов с целью уточнения состояния углеводного обмена,
• женщины, перенесшие ГСД, входят в группу высокого риска по развитию ГСД при следующих беременностях и сахарного диабета 2 типа в будущем, поэтому женщине перенесшей ГСД необходимо:

— соблюдать диету, направленную на снижение массы тела при ее избытке,

— расширять физическую активность,

— планировать последующие беременности,

• у детей от матерей с ГСД в течение всей жизни имеется повышенный риск развития ожирения и сахарного диабета 2 типа, поэтому им рекомендуется рациональное питание и достаточная физическая активность, наблюдение эндокринолога.

Удачи Вам!  Здоровья и благополучия Вам и Вашему малышу!

Скачать документ в формате Word:

Проблемы скрининга гестационного сахарного диабета в современном мегаполисе

Актуальность темы исследования обусловлена неуклонным увеличением распространенности гестационного сахарного диабета (ГСД) в современном обществе [9]. Медицинская и социальная значимость данной проблемы обусловлена высокой вероятностью возникновения осложненного течения беременности и родов. На фоне ГСД возникает угроза тяжелых гестозов, преждевременных родов, многоводия, недостаточности маточно-плацентарного кровообращения, которые существенно нарушают трофику плода, приводя к развитию хронической гипоксии, асимметричной макросомии, травмам и асфиксии в родах [2, 3, 5].

ГСД — сахарный диабет любой этиологии или нарушение толерантности к глюкозе, впервые возникшие или выявленные во время беременности [1, 7, 10]. Распространенность ГСД варьирует от 1 до 14% в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики. Увеличению числа новых случаев ГСД способствует жизнь в современном мегаполисе: постоянные стрессы, неправильное питание, низкая двигательная активность, эпидемия ожирения, возраст беременных старше 30 лет. Благодаря применению вспомогательных репродуктивных технологий к традиционным факторам риска развития ГСД добавились высокая частота многоплодия, применение гормональных препаратов и индукция овуляции [4]. Современный ГСД нередко развивается на фоне нормальной массы тела. Проявления заболевания в основном носят скрытый характер и могут быть выявлены лишь при проведении целенаправленного скрининга, но критерии диагностики и скрининга ГСД остаются предметом дискуссий [6]. Порог, при котором глюкоза отрицательно влияет на здоровье матери и ее ребенка, неизвестен. Ряд исследователей [8] считают, что даже при незначительной гипергликемии риск перинатальных осложнений существенно повышается.

Данные о распространенности и заболеваемости ГСД в нашей стране малочисленны и противоречивы (от 2,4 до 4%), так как эпидемиологические исследования в соответствии с международными стандартами изучения этой проблемы практически не проводились [5, 6].

Цель исследования — изучение распространенности ГСД в современной популяции беременных женщин, проживающих в мегаполисе.

Материал и методы

Проведен сплошной скрининг 516 беременных, вставших на учет в одной женской консультации крупного района Екатеринбурга за 7 мес 2011 г. Критерии исключения: наличие прегестационного сахарного диабета. Средний возраст женщин — 27,8±5,25 года (от 18 до 42 лет).

Клинические методы диагностики включали анкетирование сплошным методом по специально разработанной анкете, оценку степени риска развития ГСД, консультации акушера-гинеколога, эндокринолога, измерение артериального давления, массы тела, вычисление индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = масса тела до беременности, кг/(рост, м)², общие клинические анализы крови и мочи.

С учетом факторов риска развития ГСД [1]: ИМТ >25 кг/м², наличия родственников I линии родства с сахарным диабетом, ГСД или других нарушений углеводного обмена в анамнезе, глюкозурии во время данной беременности, возраста женщины старше 30 лет, рождения ребенка массой тела более 4000 г или мертворождения в анамнезе, рождения детей с врожденными пороками развития в анамнезе, привычного невынашивания беременности в анамнезе, многоводия, быстрой прибавки массы тела во время данной беременности, все беременные были разделены на три группы. Группу низкого риска развития ГСД (отсутствие перечисленных факторов) составили 28,1% женщин (145 из 516), среднего риска — 68,8% (355 из 516) и высокого риска — 3,1% (16 из 516) (см. рисунок).Рисунок 1. Распределение беременных по группам риска развития ГСД.

Всем пациенткам при постановке на учет, независимо от срока гестации, проводился пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г безводной глюкозы. Забор венозной крови проводился утром натощак после предварительного голодания в течение не менее 8 ч и не более 14 ч и через 2 ч после нагрузки глюкозой. Концентрацию глюкозы в венозной плазме определяли глюкозооксидазным методом с использованием наборов на биохимическом анализаторе. Тест не проводился при наличии у пациентки прегестационного сахарного диабета, при уровне гликемии в цельной капиллярной крови натощак ≥6,1 ммоль/л, в венозной плазме натощак ≥7,0 ммоль/л или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л [1]. Проведение теста откладывали при наличии острого заболевания или при приеме препаратов, повышающих уровень гликемии. Диагноз ГСД был верифицирован в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) [1, 7].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Statistica 6,0, включая критерий χ². Данные в тексте представлены в виде M±σ, где М — среднее, σ — стандартное отклонение. Критический уровень значимости (р) при проверке гипотез равен 0,05.

Результаты и обсуждение

По нашим данным, распространенность ГСД составила 6% (31 из 516). Из них 71% (22 из 31) случаев был выявлен в I, 12,9% (4 из 31) — во II, 16,1% (5 из 31) — в III триместре. Средний возраст пациенток с ГСД составил 31,5±7,0 года (от 24 до 42 лет).

Из пациенток с выявленным ГСД в I триместре 18,2% (4 из 22) женщин имели низкий риск его развития, 68,2% (15 из 22) — средний риск и 13,6% (3 из 22) — высокий риск. Во II триместре выявлено 4 случая ГСД, все они были из группы среднего риска. В III триместре 20% (1 из 5) случаев ГСД были из группы низкого риска, 80% (4 из 5) случаев — из группы среднего риска (см. таблицу).

Число случаев выявления сахарного диабета у беременных со средним или высоким риском его развития было в 2 раза выше, чем у беременных без этих факторов риска (7 и 3,4% соответственно; χ²=1,5; р=0,2). Тем не менее имеет существенное клиническое значение, что ГСД диагностировали после проведения перорального теста толерантности к глюкозе у 3,4% (5 из 145) беременных, не имеющих факторов риска развития данного заболевания.

Избыточная масса тела (25 ≤ ИМТ <30 кг/м²) была выявлена у 12,9% (4 из 31), ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²) — у 41,9% (13 из 31) пациенток с ГСД. Таким образом, ИМТ ≥25 кг/м² имели 54,8% (17 из 31) женщин с ГСД. У 1 пациентки с ГСД был даже зарегистрирован дефицит массы тела (ИМТ = 17,8 кг/м²). Сахарный диабет у родственников I линии был у 16,1% (5 из 31) пациенток с ГСД. Беременность протекала на фоне артериальной гипертензии у 16,1% (5 из 31) пациенток с ГСД.

На первом месте в структуре отягощенного акушерского анамнеза находился медицинский аборт — 32,3% (10 из 31), причем неоднократное прерывание беременности составило 40% (4 из 10). В анамнезе у 19,4% (6 из 31) пациенток был самопроизвольный выкидыш, у 9,7% (3 из 31) — регрессирующая беременность, в 9,7% (3 из 31) случаев встречались пороки развития плода, с такой же частотой — рождение ребенка массой более 4000 г.

На практике проведение у беременных теста толерантности к глюкозе вызывает сомнение в его безопасности как у акушеров-гинекологов и эндокринологов, так и у самих женщин. По нашим данным, из 516 пациенток только у 1,2% (6 из 516) была зарегистрирована побочная реакция в виде однократной рвоты. Все эти пациентки были в I триместре беременности. Других побочных явлений и осложнений выявлено не было.

Необходимо отметить, что у 9,7% (3 из 31) пациенток с ГСД гликемия натощак была меньше 5,0 ммоль/л, а через 2 ч после приема 75 г глюкозы — выше 7,8 ммоль/л, что позволило диагностировать данное заболевание.

В клинической практике встречаются случаи тяжелого течения сахарного диабета, впервые выявленного при беременности, с развитием угрожающих жизни женщины и ребенка состояний. Как правило, у таких пациенток при анализе истории болезни выясняется, что в 8-12 нед уровень гликемии натощак был уже 5,3-5,5 ммоль/л, но эти цифры не вызвали настороженности у врачей, так как считаются в пределах нормы. Таким образом, не всегда существующие критерии скрининга ГСД позволяют выявить данную патологию своевременно.

Мы попробовали оценить частоту ГСД по критериям гликемии натощак, предложенным в исследовании HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), проведенном в 2000-2006 гг. [8]. Выяснилось, что гликемия натощак ≥5,1 ммоль/л встречается у 42,4% (219 из 516) беременных. Нужно ли в таком случае всем 42,4% беременным назначать диету №9, ведение пищевого дневника и самоконтроль гликемии до и после еды хотя бы 1 раз в 7-10 дней? Нам пока сложно сделать окончательные выводы, так как исследование продолжается.

Существуют несколько типов ГСД с различной значимостью для беременности: вызванная беременностью нарушенная толерантность к глюкозе; нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа, предшествующие данной беременности, но ранее не диагностированные; и редко — ранняя фаза инсулинзависимого сахарного диабета. От этих типов зависит влияние ГСД на исход беременности, прогрессирование будущего диабета и состояние для ребенка. В каждой популяции баланс этого клинического спектра зависит от демографических и конституциональных особенностей, таких как этническая принадлежность, возраст и ожирение. Политика скрининга ГСД должна учитывать эти особенности. В идеале при скрининге следует отбирать женщин с высоким риском развития ГСД, а при постановке диагноза ГСД необходимо выявлять тех, у кого уровень гипергликемии вызывает неблагоприятный исход беременности. Нужны надежные клинические критерии оценки — так называемые конечные точки, по которым можно было бы принимать такие решения.

1. Высокая частота выявления ГСД при проведении скрининга в I триместре у пациенток из группы низкого риска ставит задачу проведения раннего скрининга данной патологии.

2. Учитывая отсутствие универсальности факторов риска формирования ГСД, необходимо проводить сплошной скрининг данной патологии всем беременным женщинам, в том числе с применением перорального теста толерантности к глюкозе, при постановке на учет в женской консультации.

3. Проведение перорального теста толерантности к глюкозе не имеет осложнений и выраженных побочных реакций и может использоваться у всех беременных в амбулаторно-поликлиническом звене — поликлиниках и женских консультациях.

Гестационный диабет при беременности| OneTouch®

Гестационный диабет

²

Что вызывает гестационный диабет?

Врачи не знают точно, что вызывает гестационный диабет, но у них есть некоторые соображения по этому поводу.

Плацента поддерживает и кормит ребенка по мере его роста. Гормоны из плаценты помогают ребенку развиваться. Но эти же гормоны также блокируют действие инсулина, снижая его эффективность. Гестационный диабет возникает, когда ваш организм больше не в состоянии вырабатывать и использовать весь инсулин, который необходим ему в период беременности, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови при отсутствии лечения.

У некоторых женщин риск развития гестационного диабета более высокий. Следующие факторы повышают риск развития гестационного сахарного диабета:

• Избыточная масса тела до беременности
• Слишком большое увеличение веса во время беременности (больше рекомендуемой нормы)
• Возраст старше 25 лет
• Гестационный диабет в анамнезе
• Наличие диабета у близких родственников
• Афроамериканское, азиатское, латиноамериканское или индейское происхождение

Как диагностируется гестационный диабет?

Большинство женщин, получающих хороший медицинский уход в период беременности, регулярно проходят обследование на гестационный диабет с 24-й по 28-ю неделю беременности. Если у вас высокий риск развития гестационного диабета, ваш врач может провести обследование ранее и/или более одного раза на протяжении беременности.

В ходе теста на гестационный диабет ваш врач предложит вам выпить сладкий напиток, и у вас будет взят образец крови для анализа до и после того, как вы выпьете этот напиток. Если результаты показывают, что уровень глюкозы в крови в указанное время выше рекомендуемых пределов, подтверждается диагноз гестационного диабета. Ваш врач расскажет вам о плане лечения гестационного диабета.

Почему так важно лечить гестационный диабет?

Мать инстинктивно защищает своего ребенка. Для здоровья матери и ребенка важно приступить к лечению гестационного диабета сразу же после постановки диагноза. При отсутствии лечения гестационный диабет может вызвать проблемы, которые включают в себя следующее:

• Повышенная вероятность рождения крупного ребенка с весом более 4 кг — это состояние называется макросомией. Оно повышает вероятность
  • осложнений и травм во время естественных родов;
  • кесарева сечения. (К-сечение)
• Высокий риск преждевременных родов и проблем с дыханием (респираторный дистресс) у вашего малыша
• Высокий риск низкого уровня сахара в крови (гипогликемия) у вашего ребенка вскоре после родов
• Более высокая вероятность преэклампсии у вас (высокое кровяное давление и проблемы с печенью или почками)

Соблюдение указаний врача и тщательный контроль гестационного диабета поможет вам значительно снизить риск развития этих осложнений.

Чего следует ожидать при диагнозе «гестационный диабет»?

Если вам поставлен диагноз «гестационный диабет»:

• Ваш врач порекомендует вам здоровую диету с контролируемым потреблением углеводов и физические упражнения. Во многих случаях этих мер будет достаточно для контроля уровня глюкозы в крови на протяжении всей беременности.
• Вам может понадобиться помощь диетолога в составлении плана здорового питания. Диетолог может научить вас контролировать количество и типы углеводов в продуктах питания, чтобы управлять уровнем глюкозы в крови, в то же время удовлетворяя потребности вашего растущего ребенка. Вас также могут попросить вести журнал питания и следить за своим весом.
• Возможно, вам придется ежедневно проверять уровень глюкозы в крови глюкометром. Попросите вашего врача или консультанта по вопросам диабета порекомендовать глюкометр, который подходит вам. Проверка и отслеживание уровня глюкозы в крови поможет вам и вашему врачу управлять вашим гестационным диабетом.

Как правило, уровень глюкозы в крови приходится проверять не менее 4-х раз в день, обычно натощак, а затем через 1-2 часа после еды. Ваш врач или медицинский работник расскажет, как часто вы должны проводить анализ и каков ваш целевой диапазон уровня глюкозы в крови. Не забывайте регистрировать свои измерения уровня глюкозы в крови, в том числе время и результаты анализа, до или после еды, а также то, через какое время после еды был сделан тест.

• Легкая физическая нагрузка во время беременности поможет вашему организму лучше использовать свой собственный инсулин и поможет контролировать уровень глюкозы в крови. Виды упражнений, которые могут безопасно выполняться беременными женщинами, включают в себя быструю ходьбу и плавание. Поговорите со своим врачом и получите рекомендации в отношении безопасных физических упражнений в ходе беременности.

На приеме акушерка может проверить ваше давление крови и взять анализ мочи. Вы также обсудите со своим врачом результаты анализов уровня глюкозы в крови, то, как вы питаетесь, какие физические упражнения выполняете и сколько прибавили в весе. За вашим растущим ребенком будет также вестись пристальное наблюдение. Все это поможет определить, работает ли назначенный план лечения гестационного диабета и нужно ли его корректировать.

Если изменение питания и физические упражнения не помогают контролировать уровень глюкозы в крови, ваш врач может назначить прием лекарств — таблеток или инсулина — на весь оставшийся срок беременности.

Прием лекарств (таблетки, инсулин)

Если ваш врач выписывает таблетки или инсулин, это не означает, что вам не удалось справиться с гестационным диабетом. В некоторых случаях ваш организм может быть просто не в состоянии самостоятельно вырабатывать достаточное количество инсулина, необходимое вашему организму по мере роста ребенка. Очень важно следовать рекомендациям своего врача, чтобы защитить себя и своего ребенка. Возможно, после рождения ребенка вы сможете прекратить прием противодиабетических препаратов.

Если ваш врач назначает вам инсулин для лечения гестационного диабета, его можно получать в виде инъекций или другим способом — например, при помощи инсулиновой помпы. Кто-то из членов вашей семьи может научиться этому вместе с вами и помогать вам принимать инсулин согласно предписаниям врача. К счастью, сегодня, благодаря инсулиновым шприцам с небольшими тонкими иглами, инъекции стали практически безболезненными. Врач расскажет, когда и сколько инсулина вы должны принимать каждый раз, и может порекомендовать скорректировать прием инсулина в ходе беременности.

² IDF Diabetes Atlas (Издание 8) (2017). Международная федерация диабета: Брюссель, Бельгия. Онлайн-версия от 5 мая 2018 года на http://diabetesatlas.org/IDF_Diabetes_Atlas_8e_interactive_EN/

Вопрос-ответ

В этом разделе мы отвечаем на часто задаваемые вопросы. По мере появления новых часто задаваемых вопросов раздел будет дополняться. Ваши вопросы направляйте по адресу [email protected]. Обязательно укажите, кому адресовано письмо, например, «офтальмологу», «главному врачу» и т.д.

Вопрос: Здравствуйте, у меня был диабет беременных, после родов я продолжаю соблюдать диету, полный отказ от сахара, сладостей, выпечки. Иногда измеряю уровень сахара и часто по утрам сразу после пробуждения имею где-то 6,2, а после еды через 2 часа сахар в норме. Как только прихожу в клинику сдавать глюкозотолерантный тест, то он показывает натощак нормальный сахар. Я думаю дело в том, что до клиники я иду пешком 2 км и потом ещё жду в очереди где то полчаса и сахар снижается. И естественно мне говорят у вас диабета нет. Я не понимаю стоит ли мне беспокоиться или же настаивать на том что после пробуждения сахар выше нормы. С уважением, Юлия 

Ответ: Добрый день. Если у Вас нормальный вес, то беспокоиться не о чем. Для диагностики сахарного диабета используют только лабораторные тесты, не глюкометр. Нагрузочный тест с глюкозой выявляет и латентную (скрытую) форму диабета. Если Ваш глюкометр калиброван по капиллярной плазме, а не по цельной капиллярной крови, то тогда  и показатели по глюкометру в предеах нормы. Гестационный сахарный диабет является фактором риска по развитию сахарного диабета 2 типа. Потому периодически необходимо контролировать показатели глюкозы и обязательно поддерживать нормальный индекс массы тела (не выше 25).

Вопрос: У мамы раньше сахар доходил до 19. Недавно ей назначен инсулин. Мы ей измеряли сахар 3 раза в день. К вечеру сахар падает. Ночью, примерно с двух до пяти, у нее начинается настоящее буйство, она начинает кричать, драться, кататься по полу, мочиться под себя. Возили ее в поликлинику к неврологу. Он сказал, что причина такого поведения – низкий сахар. Неужели гипогликемия может вызывать такое неадекватное поведение?

Ответ: Поведение вашей мамы точно соответствует тяжелому гипогликемическому состоянию. Обязательно срочно обсудите с врачом тактику инсулинотерапии, вечернюю дозу инсулина и прием пищи перед сном. При первых признаках неадекватного поведения немедленно дайте сладкий чай, компот, сок.

Вопрос: Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, может ли у ребёнка подняться сахар до 7-ми из-за сильного нервного переживания?  Потом нормализуется ли? Или уже нужно обращтиться к врачу? Не останется ли это у ребенка навсегда, автоматически, в виде заболевания?

Ответ: Добрый день! Представленных Вами данных недостаточно для объективной оценки ситуации. Все интересующие вопросы можно задать на приеме у врача-эндокринолога диспансера. Справка и запись на прием по тел. регистратуры (8 0152) 44 72 00, 44 72 15.

Вопрос: Добрый день, скажите пожалуйста, я с сахарным диабетом 1 типа могу сдать на водительские права категории А?

Ответ: Можете сдавать на права категории А при отсутствии в анамнезе коматозного состояния с последующим ежегодным прохождением медицинской комиссии (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.12.2018 № 88).

Вопрос: У моего ребенка (ему 12 лет) имеются признаки сахарного диабета: постоянная жажда, частые походы в туалет, особенно ночью, снижение аппетита, сухость кожи, раздражительность, иногда озноб, тошнота и даже рвота (как правило, ночью). Моча практически бесцветная. Сдали анализ на сахар… 5,2, но врач сказала, что в моче много лейкоцитов. О каком заболевании могут свидетельствовать эти симптомы? Заранее благодарю.

Ответ: На основании содержания Вашего письма у ребенка можно заподозрить заболевание мочевыводящих путей. Вам следует обратиться к педиатру, который уточнит характер заболевания.

Вопрос: Мне врач–гинеколог порекомендовал пропить сиофор для сброса лишнего веса. Не опасен ли этот препарат и как его принимать?

Ответ: Вопрос о целесообразности приема препарата сиофор следует обсудить с врачом–терапевтом или эндокринологом. Если у вас есть показания и нет противопоказаний к его приему, вам будет назначена адекватная доза и разъяснены правила приема препарата.

Вопрос: Здравствуйте. У меня повышен сахар до 6,7. Что это может значить? Никаких признаков диабета не наблюдалось.

Ответ: Здравствуйте. Это может значить, что у Вас сахарный диабет. Такие значения глюкозы никаких симптомов не дают. Вам необходимо повторить глюкозу крови натощак (период голода не меньше 8 часов). С результатом анализа обращайтесь к Вашему участковому терапевту.

Вопрос: У меня диабет 2 типа, принимаю таблетки. Недавно обнаружили кистому яичника и послали к эндокринологу проконсультироваться насчет возможности операции. Если в связи с операцией понадобится перевести меня на инсулин, можно ли потом опять перейти на таблетки?

Ответ: Не беспокойтесь, после хирургического лечения и заживления раневой поверхности возможен перевод снова на лечение таблетированными препаратами.

Вопрос: Мне 22 года. Полгода назад обнаружили диабет 1 типа. Колю инсулин. Недавно возобновил тренировки с тренажерном зале. Собираюсь начать внутривенное введение аминокислот на фоне введения дополнительной дозы. Хотелось бы знать, безопасны ли такие процедуры? Во время состояния гипогликемии буду находиться не один и в любой момент смогу получить необходимую помощь.

Ответ: Молодой человек! Ваше решение о внутривенном введении аминокислот обязательно обсудите с лечащим врачом! Ваше решение о дополнительной дозе инсулина с целью вызвать гипогликемическую реакцию однозначно неправильное. Даже легкие гипогликемии серьезно влияют на функции центральной нервной системы, снижая память и вызывая другие отрицательные последствия, которые не всегда поддаются лечению. Будьте осторожны!

Вопрос: Здравствуйте! У меня такие вопросы. СД 2 типа обнаружен год назад. Сахар был 9,0. Назначили метформин по 850 мг, «села» на диету. За 9 месяцев сбросила 10 кг (с 97 до 86)! Нормально ли это? Будет ли вес и далее снижаться? Сейчас утренний сахар от 5,9 до 7,2. Еще принимаю от давления индап и верапамил. Читала, что они снижают действие метформина. Нужно ли их заменить на другие гипотензивные средства или не обращать на это внимание? И еще, в аннотации к метформину написано: «принимать с осторожностью в пожилом возрасте» Почему? Мне 69 лет. Заранее огромное спасибо.

Ответ: По Вашему письму можно сделать заключение, что лечение СД проводится адекватно. На фоне приема метформина в сочетании с рациональным питанием получены хорошие результаты. Пожилой возраст – не противопоказание к длительному лечению метформином. Целесообразно контролировать функциональные показатели работы печени 1 раз в год. Прием гипотензивных препаратов лучше согласовать с лечащим врачом, поддерживая АД на уровне 135/80 мм рт. ст.

Вопрос: Мне 64 года. Почувствовала по утрам сухость во рту, но к эндокринологу сразу попасть не смогла. Месяц строго соблюдала диету. Глюкометром мужа (у него диабет более 10 лет) проверяла сахар крови по утрам натощак. Показатели – от 7,9 до 6,2 ммоль/л. А когда пошла к эндокринологу и сдала анализы в лаборатории, удивилась: натощак – 7,82, а через 2 часа после приема глюкозы – 4,78. Разве такое может быть?

Ответ: Уровни глюкозы крови, которые вы перечислили в письме, могут соответствовать начальной стадии сахарного диабета 2 типа. Вам необходимо, кроме соблюдения диеты, согласовать с лечащим врачом дополнительное лечение. Характер лечения будет зависеть от вашего веса, уровня артериального давления и наличия других заболеваний. Существенной разницы между показателями гликемии натощак в лаборатории и на домашнем глюкометре у вас нет.

Вопрос: Заболела сахарным диабетом в ноябре 2010, когда «скорая» увезла в больницу, сахар крови был 19,7. До этого долго не могла понять, почему мне так плохо. Мой вопрос: как питаться, чтобы набрать вес? Пока мне не поставили диагноз и я не знала, что со мной происходит,  похудела на 15 кг. Я никогда не была полной, а сейчас стала «кожа да кости».

Ответ: Для ответа на ваш вопрос необходима встреча с врачом-эндокринологом и обсуждение тактики лечения СД. Вы не сообщили Ваш возраст, какими сахароснижающими препаратами пользуетесь, принимаете ли инсулин, каковы уровни сахара крови сейчас, есть ли у вас сопутствующие заболевания. Ответы на все эти и другие вопросы помогут лечащему врачу назначить правильное лечение и остановить потерю массы тела.

Вопрос: По какому анализу определяют количество уцелевших бета-клеток при диабете? Спасибо.

Ответ: В настоящее время состояние бета-клеток островковой части поджелудочной железы оценивается по уровню С-пептида в крови пациента и антител к бета-клеткам.

Вопрос: у меня в поликлинике заподозрили гипотиреоз. А как точнее узнать, есть ли он?

Ответ: Подтвердить гипотиреоз достаточно просто: нужно проверить уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Это самый информативный тест для диагностики любых нарушений щитовидной железы. При гипотиреозе уровень ТТГ будет повышен. При необходимости дополнительно назначается исследование крови на тироксин Т4 свободный. При явном гипотиреозе уровень его понижен.

Определение уровня ТТГ показано, если человек прибавляет в весе, хотя для этого нет видимых при чин, и снизить его не помогают ни диета, ни физическая нагрузка, если ему холодно, в то время как окружающие чувствуют себя комфортно, если быстро утомляется, появились стойкие запоры, если становится сухой кожа и интенсивно начинают выпадать волосы и брови. Отечность лица и болезненность суставов тоже может указывать на эту же болезнь, но проявляются эти симптомы тогда, когда процесс уже далеко зашел. Есть ряд и других признаков. Однако можно выделить группы людей, у которых риск гипотиреоза выше. Это женщины старше 40 лет, люди с повышенным уровнем холестерина в крови, те, у кого заболевания щитовидной железы были у родственников. Всем им рекомендовано проверять уровень ТТГ. Да и другим это тоже не помешает. Можно иключить только молодых мужчин, у которых нет ни малейших проблем со здоровьем.

Вопрос: Зачем проверять  уровень сахара в крови?

Ответ: Для того, чтобы вовремя обнаружить диабет. О заболевании идет речь, когда уровень глюкозы в крови дважды натощак 7 и выше моль/л. При однократной случайной сдаче подозрение возникает, когда он 11 и выше.

Чаще всего встречается два типа сахарного диабета. Первым типом, как правило, заболевают молодежь и дети. В таком случае в организме перестает вырабатываться гормон инсулин, необходимый для усвоения глюкозы. Чтобы нормализовать обмен веществ, нужно постоянно вводить препарат инсулина. 

При сахарном диабете 2 типа своего инсулина в организме как правило достаточно, иногда даже слишком много, но он становится неэффективным. Такое состояние встречается гораздо чаще (до девяноста процентов из всех случаев). Больному не нужны постоянные инъекции, но архиважным становится внимание к собственному здоровью. Потому что болезнь опасна, прежде всего, осложнениями, ведущими часто к потере трудоспособности и инвалидности. Они могут развиваться медленно, в течение многих лет. Поражаются сосуды сетчатки глаз и может наступить слепота, развивается хроническая почечная недостаточность, нарушается кровоснабжение ног, возникают трофические язвы. Ухудшается кровоснабжение сердца и мозга, что может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

Почти у каждого нашего пациента с 2 типом сахарного диабета  оказывается артериальная гипертензия, для борьбы с которой, как правило, серьезных мер не принималось, ишемическая болезнь сердца. А еще у большинства «диабетиков» чрезмерная полнота. Люди едят гораздо больше того, чем необходимо для восстановления энергетических затрат, и это приводит к ожирению и нарушениям в обмене веществ. Жировая же ткань содержит вещества, которые снижают чувствительность к инсулину. Поэтому у полных людей диабет 2 типа развивается гораздо чаще.

Вот почему на первом месте в противодиабетическом рецепте — изменение образа жизни.

Вопрос: У меня стали выпадать волосы, хотя возраст еще не старый и питаюсь нормально. Врач в поликлинике сказала, что это может быть связано с работой щитовидки. Может такое быть?

Ответ: Рост волос действительно очень чувствителен к состоянию функции щитовидной железы. Он может нарушаться как при гипотиреозе, так и и при тиреотоксикозе. Нужно сдать анализ на гормоны щитовидной железы и общий анализ крови. Если  уровень ТТГ и гемоглобина в норме,  а проблемы с волосами сохраняются, речь, наиболее вероятно, идет о самостоятельном заболевании волос и вам нужно обратиться к дерматологу.

Вопрос: Говорят, чтобы защитить щитовидку от болезней, а тем более лечить ее больную, нужно принимать йод. Так ли это?

Ответ: Нет, это неверно. Существует несколько десятков  заболеваний щитовидной железы, подходы к лечению которых могут диаметрально отличаться. Йод необходим для продукции гормонов щитовидной железы. При гипотиреозе она разрушена и уже не способна синтезировать их с использованием йода, поэтому принимать содержащие его препараты нет смысла. В любом случае хотела бы предостеречь от использования спиртового раствора йода в профилактических целях, и вообще о

Безопасность GFD у беременных без целиакии: исследование укоренившихся привычек

Доля людей без целиакии, избегающих глютена (PWAG) увеличилась как доля населения США с примерно 0,5% в 2009 г. до 1,7% в 2014 г. Таким образом, PWAG более чем в два раза превышают предполагаемые 0,7% людей с диагнозом «глютеновая болезнь» ( CeD) [1].Хотя PWAG могут избегать глютена по многим причинам, включая предполагаемую пользу для здоровья [2] и принятие диеты для поддержки родственника с CeD или нечувствительностью к пшенице / глютену, не связанной с глютеном, их мотивы недостаточно изучены и понятны. Для людей с целиакией отказ от глютена улучшает симптомы и дефицит питательных веществ и уменьшает хроническое воспаление тонкого кишечника, тем самым снижая вероятность долгосрочных осложнений, таких как остеопороз или злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта.Тем не менее, это существенное преимущество достигается за счет соблюдения сложной [3] и часто дорогостоящей [4] диеты. Даже у пациентов с ХБП безглютеновая диета (БГД) может иметь побочные эффекты, такие как дефицит питательных микроэлементов, запор и увеличение веса [5].

Среди людей без ЦД утверждения о пользе для здоровья от отказа от глютена распространились быстрее, чем доказательства его потенциальных побочных эффектов. Эти необоснованные заявления о пользе для здоровья наряду с быстро развивающимся рынком безглютеновых (GF) продуктов питания, вероятно, способствуют отказу от глютена среди населения в целом.Именно в этом контексте в этом выпуске журнала Digestive Diseases and Sciences Wagner et al. [6] спрашивают, имеют ли беременные PWAG результаты для матери и плода, отличные от результатов их сверстников, потребляющих глютен.

Дизайн, выбранный для ответа на этот вопрос, представляет собой ретроспективное исследование двух когорт из одного учреждения. Включение в детородную когорту PWAG ( n = 138) требовало документации по избеганию глютена во время дородового визита или запроса GFD во время госпитализации для родов (L&D).Контрольная когорта состояла из женщин детородного возраста, соответствующих возрасту, полу и этнической принадлежности, находящихся в одном учреждении и не соответствующих критериям включения в когорту PWAG. Критерии исключения для обеих групп включали документацию по картам, серологию или гистологию двенадцатиперстной кишки, соответствующие ЦБ, аллергии на пшеницу или герпетиформному дерматиту. Интересующие исходы для матери и плода были записаны и сравнены между двумя группами.

Обе когорты исследования были тщательно определены в попытке исключить беременных женщин с известным анамнезом, серологией или гистологией CeD на основе институциональных записей.Этот подход, как справедливо признается в разделе обсуждения, может упустить пациентов с диагнозом CeD за пределами больничной сети или у которых заболевание без официального диагноза, но которые решили избегать глютена. Это беспокойство усиливается из-за относительно высокой частоты гипотиреоза (24,6% против 10,1%) и диагностики СРК (8,7% против 1,45%) у PWAG по сравнению с контрольной группой. Пациенты с ЦД имеют повышенный риск гипотиреоза [7], и им легко ошибочно диагностировать СРК [8].Другие объяснения этого дисбаланса остаются правдоподобными. Информация об исходах у пациенток с CeD, исключенных из этих когорт, могла бы представлять большой интерес как группу, которая, как известно, получает пользу от GFD во время беременности [9]. Это упущенная возможность попытаться отличить эффекты GFD от эффектов CeD.

Важные исходы для матери, такие как прибавка в весе во время беременности, тип родов, показания к родоразрешению, гестационная гипертензия, преэклампсия, гестационный диабет, послеродовая депрессия и потребность в послеродовом переливании крови, существенно не различались между PWAG и контрольными матерями.Точно так же общая частота всех неонатальных осложнений не различалась между PWAG и контрольной группой (44,2% против 42,8%, p = 0,82). Ключевые неонатальные исходы, включая гестационный возраст при родах, вес при рождении, баллы по шкале Апгар, основные пороки развития плода, смерть, гипергликемию, желтуху, респираторный дистресс-синдром и потребность в интенсивной терапии, были проанализированы независимо и не различались между группами.

Исследование Wagner et al. предоставляет новую и полезную информацию для гастроэнтерологов и других клиницистов, к которым пациенты без ЦД могут попросить совета относительно избегания глютена во время беременности.Тем не менее, очевидные хорошие новости должны быть уравновешены описанием относительно узкого и специфического населения, состоящего в основном из коммерчески застрахованных белых неиспаноязычных женщин в районе Нью-Йорка. Можно предположить, что эта популяция может быть лучше оснащена для смягчения потенциально неблагоприятных эффектов GFD. Например: (1) они могут иметь лучший доступ к более широкому разнообразию питательных продуктов GF, которые они могут себе позволить; (2) у них может быть лучший доступ к медицинской помощи, экспертным советам по питанию и, таким образом, они лучше соблюдают дородовые добавки с питательными микроэлементами; и (3) у них может быть больше времени, места и возможностей для физической активности, чтобы избежать увеличения веса.

Также важно рассматривать результаты в контексте ограниченной информации, приводящей к значительной неопределенности в отношении «дозы» GFD — интенсивности (приверженности), продолжительности и сроков, связанных с беременностью. Более четверти (69/245, 28,2%) пациентов, изначально прошедших скрининг на принадлежность к группе PWAG, были включены на основании наличия стационарного ордера на GFD при поступлении в L&D. Возможно, они избегали глютена еще до беременности или только в послеродовой период.Этот «градиент дозы» в независимой переменной имеет большое значение для силы выводов, поскольку эффекты несбалансированного по питанию GFD могут проявиться через некоторое время. Более того, физиология эмбрионального и внутриутробного развития предполагает, что время и продолжительность отказа от глютена будут иметь жизненно важное значение, если это приведет к дефициту основных питательных микроэлементов, таких как железо и фолат. Дефицит фолиевой кислоты в течение первых 4 недель беременности предрасполагает к дефектам нервной трубки [10].В то время как дефицит железа наиболее важен в третьем триместре, поскольку быстрое расширение пула плаценты, плода и матери значительно увеличивает потребность в железе [11]. Возможно, подгрупповой анализ важных результатов исследования между теми, кто набирался с помощью форм дородового приема, а не с помощью стационарных диетических предписаний, мог бы развеять эти опасения и даже помочь утвердить стационарный режим питания в качестве подходящего прокси для набора для будущих подобных исследований.

Исходы для матери и плода, выбранные авторами, кажутся актуальными и уместными.Неблагоприятные исходы для плода, такие как преждевременные роды или недоношенность для гестационного возраста, нечасты в развитых странах, с частотой около 5-7% [9]. В то время как размер выборки мог позволить обнаруживать изменения этих частот в два-четыре раза с мощностью 80%, авторы разумно выбрали создание комбинированного результата неонатальных осложнений, позволяющего выявить изменения примерно на 33% в частоте неонатальных осложнений в целом. сложности (апостериорные расчеты на основе OpenEpi Software [12]).

Как правило, данных о влиянии диет, обычно назначаемых при расстройствах пищеварения, недостаточно (например,g., низкое содержание FODMAP, диеты с исключением углеводов при воспалительном заболевании кишечника) в особых группах населения, таких как беременные женщины, дети и пожилые люди. Растущий интерес со стороны населения в целом и готовность гастроэнтерологов рассматривать диетические манипуляции при лечении общих состояний ЖКТ требует дальнейших исследований о влиянии таких диет не только на особые группы населения, но и при долгосрочном использовании / соблюдении.

Именно в этом контексте мы приветствуем прибытие Wagner et al.И поздравляем их с предоставлением полезных доказательств относительно диетических вмешательств, которые по своей природе трудно контролировать рандомизированным способом. Несмотря на опасения по поводу возможности обобщения, исследуемая популяция может быть репрезентативной для многих женщин PWAG репродуктивного возраста, рассматривающих возможность беременности в США [1]. На данный момент рекомендации относительно GFD во время беременности у пациенток без целиакии должны оставаться индивидуальными, подчеркивать соблюдение стандартных рекомендаций по пренатальному добавлению питательных микроэлементов и начинаться с общего понимания того, насколько мало мы знаем о потенциальных рисках и преимуществах.

Ссылки

1. 1.

   Choung RS, Unalp-Arida A, Ruhl CE, et al. Менее скрытая глютеновая болезнь, но повышенный отказ от глютена без диагноза в США: результаты Национального исследования здоровья и питания с 2009 по 2014 год. Mayo Clin Proc . 2016. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.10.012.

   Артикул
   PubMed
   PubMed Central

   Google Scholar

2. 2.

   Ниланд Б., Cash BD. Польза для здоровья и побочные эффекты безглютеновой диеты у пациентов, не страдающих глютеновой болезнью. Гастроэнтерол Гепатол . 2018; 14: 82.

   Google Scholar

3. 3.

   Шах С., Акбари М., Ванга Р. и др. Восприятие пациентом бремени лечения при целиакии выше, чем при других распространенных состояниях. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2014; 109: 1304–1311. https://doi.org/10.1038/ajg.2014.29.

   Артикул
   PubMed
   PubMed Central

   Google Scholar

4. 4.

   Виллафуэрте-Гальвез Дж., Ванга Р.Р., Деннис М. и др. Факторы, определяющие долгосрочное соблюдение безглютеновой диеты у взрослых пациентов с глютеновой болезнью. Алимент Фармакол Тер . 2015; 42: 753–760. https://doi.org/10.1111/apt.13319.

   CAS
   Статья
   PubMed

   Google Scholar

5. 5.

   Каббани Т.А., Голдберг А., Келли С.П. и др. Индекс массы тела и риск ожирения при глютеновой болезни, леченной безглютеновой диетой. Алимент Фармакол Тер . 2012; 35: 723–729. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2012.05001.x.

   CAS
   Статья
   PubMed

   Google Scholar

6. 6.

   Wagner BA, Zork N, Blackett JW, et al. Характеристики и исходы для матери и плода беременных без целиакии, избегающих глютена. Dig Dis Sci . (Epub перед печатью). https://doi.org/10.1007/s10620-020-06232-3.

7. 7.

   Counsell CE, Taha A, Ruddell WS.Целиакия и аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Кишечник . 1994; 35: 844–846.

   CAS
   Статья

   Google Scholar

8. 8.

   Card TR, Siffledeen J, West J, et al. Избыток предшествующих диагнозов синдрома раздраженного кишечника или лечения целиакии: свидетельство задержки диагностики. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2013; 48: 801–807. https://doi.org/10.3109/00365521.2013.786130.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

9. 9.

   Saccone G, Berghella V, Sarno L, et al. Целиакия и акушерские осложнения: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol . 2016; 214: 225–234. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.09.080.

   Артикул
   PubMed

   Google Scholar

10. 10.

    Кавалли П. Профилактика дефектов нервной трубки и правильное введение фолиевой кислоты в периконцептивный прием. Дж Пренат Мед . 2008; 2: 40–41.

    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

11. 11.

    Scholl TO. Статус материнского железа: связь с ростом плода, сроком беременности и запасом железа у новорожденного. Nutr Ред. . 2011; 69: S23 – S29. https://doi.org/10.1111/j.1753-4887.2011.00429.x.

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

12. 12.

    Dean AG, Sullivan KM, Soe MM. OpenEpi: эпидемиологическая статистика с открытым исходным кодом для общественного здравоохранения. 2013. https://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm. По состоянию на 27 марта 2020 г.

Скачать ссылки

Финансирование

JAVG финансируется грантом на исследовательскую подготовку в области гастроэнтерологии 2T32DK007760-16. JAS поддерживается Национальным институтом диабета, болезней органов пищеварения и почек Национального института здоровья под номером награды K23DK119584. Авторы несут полную ответственность за содержание, которое не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения.

Информация об авторе

Принадлежность

1. Гарвардская программа исследования целиакии, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

   Хавьер А.Villafuerte Gálvez & Jocelyn A. Silvester

2. Центр болезней органов пищеварения, Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Бостон, Массачусетс, США

   Хавьер А. Вильяфуэрте Гальвес и Джоселин А. Сильвестер

3. Отделение гастроэнтерологии и гастроэнтерологии Бостонская детская больница, Бостон, Массачусетс, США

   Джоселин А. Сильвестр

Автор, ответственный за переписку

Для корреспонденции
Хавьер А. Вильяфуэрте Гальвес.

Декларации этики

Конфликт интересов

JAVG не заявляет об отсутствии финансового конфликта интересов. JAS получил исследовательскую поддержку от Biomedal S.L., Cour Pharma, Glutenostics L.L.C., Milky Way Life Sciences и Фонда целиакии и входил в консультативный совет компании Takeda Pharmaceuticals.

Дополнительная информация

Примечание издателя

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и ​​принадлежностей организаций.

Об этой статье

Цитируйте эту статью

Villafuerte Gálvez, J.A., Silvester, J.A. Безопасность GFD у беременных без целиакии: исследование укоренившихся привычек.
Dig Dis Sci 65, 2751–2753 (2020). https://doi.org/10.1007/s10620-020-06452-7

Скачать цитату

Связь между расстройствами во время беременности и пребыванием на ГФД, Италия, 2008 г.

Цели:
выявить и описать все алгоритмы выявления случаев воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), целиакии (ЦБ) и хронической болезни почек (ХБП) с помощью административных баз данных здравоохранения Италии (HAD), посредством обзора статей, опубликованных за последние 10 годы.Методы:
это исследование является частью проекта, который систематически рассматривал алгоритмы выявления случаев 18 острых и хронических состояний с помощью HAD в Италии. В PubMed проводился поиск оригинальных статей, опубликованных в период с 2007 по 2017 год на итальянском или английском языках. Строка поиска состояла из комбинации произвольного текста и терминов MeSH с общей частью, ориентированной на HAD, и частью, относящейся к конкретному заболеванию. Все идентифицированные статьи были проверены двумя независимыми рецензентами; Критерии исключения были следующими: отсутствие подробных сведений об алгоритмах, алгоритм, не разработанный в контексте Италии, исключительное использование данных из реестра свидетельств о смерти или из баз данных терапевтов или педиатров.Соответствующие статьи были классифицированы в соответствии с целью, для которой использовался алгоритм, и только статьи, в которых использовались алгоритмы для основных целей (возникновение заболевания, выбор популяции / когорты II, определение исхода III), рассматривались для извлечения алгоритма. Сообщались использованные HAD (выписки из больниц, рецепты на лекарства и т. Д.), Коды ICD-9 и ICD-10, классификация лекарств ATC, периоды последующего наблюдения и возрастные диапазоны, применяемые алгоритмами. Также была записана дополнительная информация о конкретной цели (ах), мерах точности, анализе чувствительности и вкладе каждого HAD.Полученные результаты:
строка поиска привела к выявлению 98 статей для IBD, 42 статей для CD и 390 для CKD. Путем проверки ссылок была добавлена ​​одна статья для IBD. Наконец, это привело к 5, 9 и 8 подходящим статьям соответственно для IBD, CD и CKD. Принимая во внимание статьи по IBD и CD, был применен выбор конкретного возраста, чтобы сосредоточить внимание на детском и молодом взрослом населении. Когда для ХБП применялся отбор по возрасту, в основном учитывались люди старше 18 лет. Три алгоритма для IBD, 4 для CD и 5 для CKD были извлечены из документов и охарактеризованы.Базы данных по рецептам на лекарства использовались как для алгоритмов ВЗК, так и для алгоритмов ХБП, тогда как база данных о выписках из больниц и база данных об освобождении от сооплаты использовались для ВЗК и CD. Записи патологий и базы данных посещений специалистов также использовались для CD и CKD соответственно. Для каждого заболевания только один алгоритм применял критерии исключения распространенных случаев. Внешняя проверка проводилась только для болезни Крона среди ВЗК в одном алгоритме.

Выводы:
Результаты этого обзора показывают, что выявление случаев ВЗК и БК на основе регулярно собираемых данных можно считать выполнимым и можно использовать для проведения различных видов эпидемиологических исследований.То же самое не относится к ХБП, которая требует дальнейших усилий, главным образом для улучшения выявления пациентов на ранней стадии.

Действительно ли безглютеновая диета полезна для детей?

Во всем мире растет число диагнозов целиакии. Пищевая промышленность без глютена развивается еще быстрее, увеличившись на 135 процентов с 2013 по 2015 год, а объем продаж составил 11,6 миллиарда долларов. Что привлекает людей без целиакии отказаться от глютена? Стоит ли это или даже полезно?

Поделиться на Pinterest Многие люди сейчас выбирают продукты без глютена, а другие называют это увлечением.

Доктор Норелль Рейли из отделения детской гастроэнтерологии и Центра глютеновых болезней Медицинского центра Колумбийского университета в Нью-Йорке, штат Нью-Йорк, изучает некоторые вопросы, касающиеся безглютеновой диеты (GFD).

Ее комментарий опубликован в The Journal of Pediatrics .

Целиакия (БК) — это аутоиммунное заболевание. Человек с CD не может есть глютен, белок, содержащийся в пшенице, ржи и ячмене.

Это может иметь серьезные последствия, поскольку может вызвать иммунный ответ, который может повредить тонкий кишечник или другие части пищеварительной системы.Раздражительность и депрессия — общие симптомы.

CD — это генетическое заболевание, и единственный способ лечения — избегать глютена.

В 2015 году около 0,5 процента американцев соблюдали строгие правила GFD, 25 процентов сообщили о потреблении продуктов без глютена, а 15–21 процент оценили «безглютеновые» как «очень важные» при покупке продуктов питания.

Напротив, исследование рынка в 2013 году показало, что 31 процент американцев считают диету «причудой». К 2015 году эту точку зрения разделяли 47%.

Люди, которым необходимо избегать глютена, не могут есть ничего, что содержит пшеничную, ячменную или ржаную муку, а некоторые не могут есть овес.

Они должны избегать хлеба, макарон, пирожных, печенья или крекеров, а также не должны употреблять, помимо прочего, соусы или подливки, загущенные мукой. В качестве альтернативы они могут выбрать безглютеновые (GF) версии.

Глютен встречается в некоторых неожиданных продуктах, таких как мясо для завтрака, соевый соус и рисовые смеси, в некоторых ароматизаторах и консервантах, а также в некоторых лекарствах.Человек с компакт-диском должен внимательно проверять этикетки.

К безопасным продуктам относятся мясо, рыба, фрукты, овощи, рис, картофель, чечевица, а также натуральные семена и орехи. Специально приготовленный хлеб, пирожные, печенье и готовые блюда теперь широко доступны.

В 2015 году опрос был опрошен 1500 американцев, почему они решили «отказаться от глютена».

Результаты показали, что у 35 процентов «не было причин» для этого, 26 процентов сказали, что это «более здоровый вариант», и 19 процентов хотели улучшить свое «пищеварительное здоровье».«У 10 процентов в семье кто-то был с чувствительностью к глютену, а у 8 процентов — с чувствительностью к глютену.

По словам доктора Рейли, «Из-за беспокойства о здоровье своих детей родители иногда помещают своих детей на безглютеновую диету, полагая, что она облегчит симптомы, может предотвратить CD или является здоровой альтернативой без предварительного тестирования на CD. или консультация диетолога ».

Она требует более четкой информации о GFD из-за «частого недоразумения» о глютене.

Доктор Рейли поднимает ряд вопросов и ошибочных представлений об отказе от глютена.

Во-первых, он предлагает здоровый образ жизни без каких-либо недостатков.

На самом деле, указывает доктор Рейли, нет доказанных преимуществ отказа от глютена, если только у человека нет CD или аллергии на пшеницу.

Она добавляет, что отказ от глютена может означать более высокое потребление жиров и калорий, потому что упакованные продукты GF часто содержат больше жира и сахара, чем их обычные аналоги, что потенциально способствует ожирению и преддиабету.

Отказ от глютена также может привести к дефициту питательных веществ, особенно витаминов группы B, фолиевой кислоты и железа, поскольку продукты GF часто не содержат обогащенных продуктов.

Еще одно мнение состоит в том, что глютен токсичен, но доктор Рейли отмечает, что никакие доказательства не подтверждают эту теорию. На самом деле, по ее мнению, чрезмерная зависимость от риса может означать повышенное потребление мышьяка, который рис имеет тенденцию усваивать.

У некоторых людей есть близкие родственники с CD, и они избегают глютена из-за страха заболеть этим самим.Доктор Рейли указывает, что здоровым родственникам людей с CD не нужно избегать глютена, как и здоровым младенцам, которые подвержены риску развития CD.

Некоторые люди станут более здоровыми и будут иметь лучшее качество жизни с GFD, говорит д-р Рейли, но им нужны рекомендации опытного дипломированного диетолога.

Она отмечает, что компакт-диск — не единственная причина избегать глютена. Это может помочь облегчить симптомы у людей с чувствительностью к пшенице или аллергией на нее.

Однако нет научных доказательств того, что отказ от глютена лучше для ребенка без подтвержденного диагноза CD или аллергии на пшеницу, и это может скрыть диагноз CD.

GFD может увеличить семейный бюджет, поскольку продукты GF обычно более дорогие. В комментарии говорится, что дети сообщают о неудобствах и социальной изоляции.

В этом смысле GFD может означать более низкое качество жизни, потенциально создавая больше риска, чем пользы.

«Родители должны быть проинформированы о возможных финансовых, социальных и пищевых последствиях ненужного соблюдения безглютеновой диеты».

Доктор Норелль Рейли

Она призывает медицинских работников знакомить пациентов с GFD.

Узнайте больше о том, приносит ли пользу здоровью безглютеновая диета.

Протокол исследования глютеновой болезни и диабета — диетических вмешательств и оценки (CD-DIET): рандомизированное контролируемое исследование для оценки лечения бессимптомной целиакии при диабете 1 типа

Введение

Целиакия — это аутоиммунное заболевание воспалением желудочно-кишечного тракта, вызванным приемом глютена.1 В то время как распространенность БК составляет около 1% в общей популяции 2, при диабете 1 типа распространенность БК колеблется от 3% до 16% 3 у детей и от 1%.От 4% до 6,8% у взрослых.4–6 Поскольку сопутствующие аутоиммунные заболевания, диабет 1 типа и CD имеют общую генетическую основу, 7 и затронутым людям может потребоваться пожизненный образ жизни и изменение диеты с переходом на безглютеновую диету (GFD). Кроме того, недавние эпидемиологические исследования описывают повышенную смертность и частоту микрососудистых осложнений (нефропатия и ретинопатия) у взрослых пациентов с диагнозом БК и диабетом 1 типа, что позволяет предположить, что эти пациенты представляют отдельную группу риска.8, 9 Несмотря на известную связь и потенциальное терапевтическое значение, существует нехватка высококачественных доказательств и мало клинических испытаний, чтобы информировать врачей об оптимальных стратегиях скрининга и лечения БК в контексте диабета 1 типа, особенно в высокая доля (60–70%) бессимптомных пациентов.3, 5

Что касается метаболического контроля, исследования у пациентов с диабетом 1 типа с CD варьируются, в основном сосредоточены на педиатрии и не имеют объективной оценки вариабельности гликемии.В самой большой группе детей, оцениваемых проспективно, с в основном бессимптомной БК, повышение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) на 0,6% наблюдалось через 1 год лечения GFD 10, в то время как в других сообщениях описывалось снижение и отсутствие изменений HbA1c после принятия GFD. 11–15 В отчете о диабете типа 1 у взрослых при диагностике БК и после лечения БГД не было замечено значительных различий в HbA1c16, хотя наблюдалась тенденция к улучшению метаболического контроля у приверженных ГФД пациентов17. диабет 1 типа, которые самостоятельно выбрали GFD или обычную диету, не наблюдалось различий в HbA1c или частоте гипогликемических событий через 2 года наблюдения.Однако соблюдение диеты было непостоянным в обеих группах.18 Эти отчеты подчеркивают важность строгости и качества диеты при оценке влияния GFD на метаболический контроль и гипогликемические явления у пациентов с диабетом 1 типа и CD.

В то время как метаболический контроль остается ключевым результатом лечения диабета, нарушение здоровья костей представляет собой скрытое и коварное осложнение БК при диабете. Сама по себе CD связана с повышенным риском остеопороза19 и переломов у взрослых, а также с нарушением минерализации костей в педиатрии.Было показано, что у 62,5% детей с диабетом 1 типа и нелеченым CD у 62,5% Z-показатель минеральной плотности костей (МПК) поясничного отдела позвоночника был ниже –1 SD по сравнению с адекватными Z-показателями МПК поясничного отдела позвоночника, полученными в контрольной группе с диабетом 1 типа. 21 Кроме того, у детей с сахарным диабетом 1 типа и CD Z-показатели МПК поясничного отдела позвоночника были аналогичны контрольной группе пациентов с диабетом 1 типа, хотя пациенты с двойным диагнозом имели более высокие уровни паратиреоидного гормона (ПТГ) и маркеры ремоделирования костей в моче22. оценивали МПКТ у женщин с диабетом 1 типа, а снижение среднего Z-показателя МПК поясничного отдела позвоночника наблюдалось у женщин с диабетом 1 типа и CD по сравнению с пациентами только с диабетом 1 типа, 23 подчеркивая важность здоровья костей при диабете 1 типа и бессимптомный БК.

В исследованиях хронических состояний, таких как диабет, которые требуют ежедневного мониторинга и введения инсулина, также важно оценить дополнительное влияние диагноза CD на образ жизни и качество жизни (QOL) у детей и взрослых с диабетом 1 типа. . Сахарный диабет 1 типа и его лечение сами по себе влияют на качество жизни пациента на протяжении всей жизни.24 Более того, принятие GFD связано с трудностями в социальной активности, питании вне дома и путешествиях25, 26 у детей и взрослых с CD.Дети с сахарным диабетом 1 типа и CD сообщают об ограниченной доступности безглютеновых продуктов в школах и ресторанах, а диета вне дома считается наиболее частой проблемой, связанной с принятием GFD.27 Более того, 68% взрослых, получавших GFD, описывают снижение удовольствия от еды, и 27% бессимптомных пациентов сожалели о том, что им поставили диагноз.28 Исследования в значительной степени показывают улучшение качества жизни после диетического лечения у пациентов с симптомами.29 У детей улучшение качества жизни после лечения выше у пациентов, у которых были симптомы на момент постановки диагноза, чем у бессимптомных. пациенты.30 Родители в целом сообщают о более низких оценках, чем их дети, особенно родители пациентов с диабетом 1 типа и CD, сообщают о более низких показателях социального функционирования своих детей, чем родители детей только с диабетом 1 типа.31, 32 Аналогичным образом взрослые с диабетом 1 типа и CD сообщают о более низких показателях качества жизни по сравнению с пациентами с сахарным диабетом 1 типа, 33 и взрослые пациенты с CD, у которых наблюдаются симптомы, связанные с GFD, показывают значительное улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, тогда как бессимптомные выявленные при скрининге случаи описывают снижение самооценки. воспринимаемое здоровье.29 Более длительная продолжительность лечения, вероятно, смягчает влияние на качество жизни пациентов, поскольку адаптация к GFD на протяжении более 5 лет была связана с лучшими показателями качества жизни у взрослых пациентов с CD.34

Учитывая ограничения существующих доказательств для скрининга и начала Лечение бессимптомной CD при диабете 1 типа, исследование CD-DIET было разработано как проспективное контролируемое исследование, чтобы проинформировать, перевешивают ли преимущества принятия GFD проблемы, связанные со значительными изменениями в диете и образе жизни.Гипотезы, подлежащие проверке, заключаются в том, что бессимптомные пациенты с БК, принимающие GFD, а также пациенты с диабетом 1 типа будут различаться в отношении изменений HbA1c, BMD, частоты гипогликемических событий и качества жизни в течение 1-летнего периода от обычного , группа, содержащая глютен (GCD).

Методы и анализ

Предложение о разработке крупномасштабного клинического исследования для оценки влияния бессимптомной БК и диабета 1 типа было представлено в качестве потенциального исследования для обзора в 2010 году в рамках JDRF-Canadian Clinical Trial Network (JDRF) -CCTN) конкурс предложений.JDRF-CCTN, созданная в 2009 году, является совместной инвестицией правительства Канады (FedDev Ontario) и JDRF. CCTN был создан для создания сильной сети клинических исследований для разработки и проведения передовых клинических испытаний диабета 1 типа и его осложнений. После тщательного обзора исследование было начато в одном месте в 2012 году с дополнительным расширением в более чем 18 различных академических и местных диабетических клиниках по всему Онтарио, Канада. Со всех участвующих сайтов было получено одобрение Совета по этике исследований, и им будет сообщаться о регулярных изменениях и поправках к протоколу.Все собранные данные будут храниться в тайне и гарантироваться контролирующим учреждением.

Цели

Первичным результатом является оценка безопасности и эффективности однолетнего лечения GFD на уровни HbA1c у пациентов с диабетом 1 типа с бессимптомным CD, подтвержденным биопсией. Вторичные результаты будут оценивать влияние годичного лечения GFD на МПК поясничного отдела позвоночника, частоту гипогликемических событий, вариабельность уровня глюкозы в крови (ГК), качество жизни и восприятие здоровья.

Дизайн исследования

Исследование состоит из двух отдельных фаз: скрининга и вмешательства.Пациенты в возрасте 8–45 лет с установленным диагнозом диабета 1 типа, равным или более 1 года, будут обследованы на бессимптомную CD. Бессимптомные люди, у которых положительный результат скрининга на БК с положительными серологическими результатами и подтвержден биопсией двенадцатиперстной кишки (оценка по модифицированной классификации Марша 2 или выше), будут случайным образом назначены на лечение с помощью GFD в течение 1 года или продолжат их обычную GCD с соотношением 1: 1. . Рандомизация будет выполняться централизованно с использованием компьютерного графика рандомизации, стратифицированного по возрасту.

Исследуемая популяция и фаза скрининга

Критерии отбора для участия в интервенционном испытании описаны во вставке 1. С людьми будут связываться путем непосредственного контакта в участвующих диабетических центрах или через рекламные объявления об исследовании или на мероприятиях по набору персонала. С потенциальными участниками свяжутся, и будет получено информированное согласие / согласие. Будут собираться антропометрические измерения (например, рост, вес), недавний HbA1c, возраст и дата диагноза диабета 1 типа, история предыдущих скринингов на БК, инсулиновый режим и осложнения диабета.Будут рассматриваться изменения веса или ИМТ ниже 3-го центиля, или пересечение 2-х процентилей роста у лиц моложе 18 лет, или непреднамеренная потеря веса более 10% от веса за последние 3 месяца у взрослых (> 18 лет). симптоматические и приводят к исключению пациента.

Вставка 1

Краткое изложение критериев приемлемости для фазы вмешательства

Критерии включения

• Возраст 8–45 лет

• Продолжительность диабета 1 типа ≥ 1 года

• Положительная серология скрининга на целиакию (CD) — тканевая трансглютаминаза иммуноглобулин A (TTG-IgA)

• Положительная биопсия двенадцатиперстной кишки с модифицированной оценкой Марша ≥2

• Способность субъекта или его законного представителя говорить и читать на английском или французском языках

Критерии исключения

• Предыдущий диагноз CD

• Соблюдение безглютеновой диеты (GFD)

• Желудочно-кишечные симптомы, связанные с CD

• Аномальный рост или потеря веса

• Анемия

• История остеопороза

аптозные язвы или герпетиформный дерматит

• Pre кормление грудью или кормление грудью

• Участие в другом интервенционном исследовании

• У участника есть какие-либо условия, которые, по мнению исследователя, могут повлиять на его способность участвовать в исследовании

Симптомы будут оцениваться по шкале желудочно-кишечных симптомов (GISS) 35 анкета по симптомам, состоящая из 9 пунктов и включающая следующие элементы: отсутствие симптомов, наличие боли в верхней и нижней части живота, потеря аппетита, тошнота, жидкий или твердый стул, рвота, боль или судороги. связанных с менструациями или недавним вирусным заболеванием и визуально-аналоговой шкалой (ВАШ) от 0 до 100 мм для оценки степени тяжести.Пациент, сообщивший о менее чем трех симптомах в течение последней недели (боль или судороги, связанные с менструацией или недавним вирусным заболеванием, не будут считаться симптомом) и степень тяжести по ВАШ менее 30 мм, будет считаться бессимптомным.

При отсутствии симптомов будут взяты образцы крови на уровень гемоглобина (Hb) и скрининг CD с тканевым трансглутаминазным иммуноглобулином A (TTG-IgA). У пациентов с CD-положительной серологией будет подтвержден уровень Hb выше порога анемии, специфичного для возрастных и гендерных критериев: женщины — до 10 лет Hb <110 г / л или гематокрит <0.33; 10–18 лет Hb <115 г / л или гематокрит <0,34; старше 18 лет Hb <120 г / л или гематокрит <0,36; мужчины - до 10 лет Hb <110 г / л или гематокрит <0,33; 10–14 лет Hb <115 г / л или гематокрит <0,34; 15–18 лет Hb <120 г / л или гематокрит <0,36; старше 18 лет Hb <130 г / л или гематокрит <0,40,36

Региональные гастроэнтерологи, участвующие в исследовании, проведут консультацию для изучения симптомов и выполнения эндоскопии с биопсией двенадцатиперстной кишки. Пациенты с симптомами будут исключены из исследования и будут проходить клиническое лечение.Бессимптомные пациенты с положительной биопсией по модифицированной шкале Марша 2 или выше с подтверждением центральной патологии будут считаться положительными на БК, участники будут иметь право на рандомизацию и участие в фазе вмешательства (рис. 1 и вставка 1).

Рисунок 1

Блок-схема, иллюстрирующая этап скрининга и соответствие критериям для фазы вмешательства для исследования целиакии и диабета — диетических вмешательств и оценки (CD-DIET) (T1D, диабет 1 типа; TTG-IgA, тканевый трансглутаминазный иммуноглобулин A).

Вмешательство

Базовое посещение

Участники, рандомизированные на GFD или GCD, будут наблюдаться в течение 1 года и каждые 3 месяца осматриваться диетологом в течение всего исследования, всего пять посещений. Все диетологи, участвующие в исследовании, пройдут обучение у ведущего диетолога со стандартными учебными материалами и подробными инструкциями по собеседованию по вопросам питания при каждом посещении, чтобы обеспечить качество и последовательность диетического образования. Для обеих групп диетолог-исследователь ответит на дополнительные вопросы, препятствует соблюдению диеты и задокументирует нежелательные явления.

Пациенты, отнесенные к группе GFD, встретятся с диетологом для оценки питания и завершения обучения GFD. Для образовательного компонента будет использоваться руководство «Ваш путеводитель по благополучию: лечение целиакии и диабета», специально разработанное для этого исследования, «Карманный словарь ингредиентов» и «Контрольный список ингредиентов» Канадской ассоциации по целиакии.

Лица, назначенные на GCD, пройдут комплексную оценку питания в соответствии с их текущим обычным потреблением глютена в контексте лечения диабета.

При первом посещении будет задокументирована предыдущая история болезни, включая здоровье костей, аутоиммунные заболевания и семейный анамнез БК и диабета 1 типа. Также будут изучены индивидуальный анамнез диабета и подробности лечения, витамины и добавки.

Участники обеих групп будут заполнять записи о питании за 3 дня (два будних дня и один выходной), которые будут проанализированы для оценки диетического дефицита или дисбаланса с использованием программы базы данных по питанию (ESHA, http: // www.esha.com), а также содержание глютена.

Последующий телефонный звонок через 4 недели будет сделан для каждой группы, чтобы обеспечить нутритивную и психосоциальную поддержку, прояснить концепции GFD в этой группе, а также оценить приверженность и препятствия на пути следования GFD или GCD.

Контрольные посещения

Для группы GFD интервью во время контрольных посещений устранит любые пробелы в образовании; обеспечить питательную поддержку и подкрепить темы GFD по мере необходимости. Для группы GCD интервью будет направлено на поддержку текущего диетического менеджмента.

Участники обеих групп будут заполнять записи о питании за 3 дня при посещениях на 6 и 12 месяцев, которые будут проанализированы для оценки диетического дефицита или дисбаланса с использованием ESHA, а также содержания глютена. Результаты будут рассмотрены с участниками во время их следующих визитов (3 и 9 месяцев, соответственно) на предмет диспропорций и недостатков, и будет реализован план по устранению проблем или опасений. «Типичный дневной прием» будет выполнен для оценки исключения или включения глютена при посещениях через 3 и 9 месяцев.

Во время всех последующих посещений участников обеих исследуемых групп будут опрашивать для оценки побочных эффектов, изменений в режиме инсулина или неинсулиновых лекарств, включая добавки и витамины, а также осложнений диабета. Обо всех нежелательных явлениях будет сообщаться, и если будет определено, что участники должны быть исключены из исследования, они должны будут совершить заключительный визит для исследования (рисунок 2).

Рисунок 2

Фаза вмешательства — результаты и безопасность (МПК, минеральная плотность костной ткани; HbA1c, гликозилированный гемоглобин; TTG-IgA, тканевый трансглутаминазный иммуноглобулин A).

Соблюдение режима лечения

Соблюдение режима питания будет оцениваться при каждом посещении после базового посещения. Оценка приверженности классифицируется как субъективная и объективная. Субъективная оценка будет включать разработанное диетическое интервью, которое для группы GFD будет включать, в частности, способность участника отличать безглютеновую пищу от пищи, содержащей глютен, перекрестное загрязнение и поддержание GFD вне дома и в социальных ситуациях. Диетическое интервью для GCD позволит оценить включение или исключение глютена из рациона.Участники заполнят анкету «самооценки», предназначенную для оценки их комфорта (обе группы) и понимания (группа GFD) назначенной им диеты. В конце диетического интервью диетолог оценивает соблюдение пациентами назначенной диеты. Объективная оценка приверженности будет включать в себя собранные записи о продуктах питания и типичное дневное потребление для обеих групп в дополнение к количественной оценке глютена. Титры TTG-IgA будут измеряться при посещениях через 6 и 12 месяцев для оценки соответствия GFD / GCD.Кроме того, группа GFD заполнит анкету для проверки приверженности к глютеновой диете, чтобы оценить симптомы и потребление глютена при каждом посещении после рандомизации37. к назначенной диете.

Результаты и безопасность

Первичным результатом исследования CD-DIET является изменение метаболического контроля, которое будет оцениваться при каждом посещении с помощью HbA1c. HbA1c будет измеряться с помощью стандартизированных анализов высокоэффективной жидкостной хроматографии с использованием справочных руководств Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины.

В качестве вторичного результата здоровье костей будет оцениваться на исходном уровне и при посещении через 12 месяцев. Сбор данных при первом посещении позволит оценить семейный анамнез остеопороза, индивидуальный анамнез переломов, курение и этническую принадлежность. Анкеты по самооценке стадии полового созревания также будут собраны для участников моложе 16 лет. Лабораторные измерения кальция, фосфата, магния, ПТГ и витамина D в сыворотке, а также измерения МПК будут проводиться во время тех же посещений.МПК будет измеряться в поясничном отделе позвоночника (L1 – L4) в переднезаднем направлении с использованием сканирования двойной энергии рентгеновской абсорбциометрии (DXA). Все измерения будут классифицироваться как баллы Z и сравниваться с установленными справочными данными населения по возрасту, полу и этнической принадлежности в соответствии с рекомендациями Международного общества клинической денситометрии 2007. DXA будет проводиться в квалифицированных центрах, и все денситометры будут откалиброваны. в начале и ежегодно на протяжении всего исследования с использованием фантома позвоночника (Bio-Imaging Bona Fide Spine Phantom).Значения эквивалентных моделей производителей DXA (Hologic или Lunar Prodigy) будут подтверждены нормативной базой данных Hologic 12.4, а значения будут представлены в виде Z-баллов с учетом возраста и пола. Костный возраст также будет оцениваться с помощью рентгеновского снимка левой руки и запястья у лиц моложе 16 лет, и он будет оцениваться централизованно.

Качество жизни

будет оцениваться как вторичный исход при исходном уровне, 6-месячных и 12-месячных визитах с использованием общей базовой шкалы инвентаризации педиатрического качества жизни (PedsQL) (V.4.0) и модуль диабета (V.3.0). Оба проверенных вопросника для детей, подростков и взрослых с диабетом 1 типа.38

Частота и тяжесть эпизодов гипогликемии будут оцениваться при каждом посещении. Кроме того, непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) будет завершен на исходном уровне при 6-месячных и 12-месячных визитах для оценки бессимптомных гипогликемических событий, а также моделей изменения уровня глюкозы в крови, связанных с пиками после приема пищи и временем возникновения гипогликемических событий. Люди будут использовать систему Medtronic Guardian iPro2 CGM в течение 7 дней, минимум 3 дня, для слепой оценки межстраничных оценок уровня глюкозы в крови.

При посещении исходного уровня и через 12 месяцев по соображениям безопасности будут произведены лабораторные анализы на ферритин, общий анализ крови, аланинтрансаминазу, аспартаттрансаминазу, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности, общий холестерин, триглицериды, мочевину, креатинин. и мочевой альбумин. Уровень гемоглобина будет повторно оцениваться при посещениях через 6 и 12 месяцев.

Регулярный мониторинг роста, веса и ИМТ, а также желудочно-кишечных симптомов с использованием вопросника GISS будет оцениваться при каждом последующем посещении, и участники будут считаться симптомными, если критерии, ранее описанные на этапе скрининга, соответствуют антропометрическим критериям.Для GISS человек будет считаться симптоматическим, если будут зарегистрированы три или более симптома, не связанных с менструацией или острым инфекционным заболеванием, и если за прошедшую неделю будет получен балл по ВАШ более 30 мм.

Тест на беременность будет проводиться у всех женщин детородного возраста на исходном уровне, при посещении через 6 и 12 месяцев с количественным определением βHCG, а также при всех посещениях всем женщинам, которые пытаются забеременеть или подозревают беременность. Положительный тест на беременность приведет к тому, что пациент откажется от секса.

Лица из группы GCD, у которых развиваются симптомы, будут переведены в группу GFD. Симптомы или другие признаки явной БК будут определяться по крайней мере одним из следующего: желудочно-кишечные симптомы с использованием GISS, плохой рост, значительные симптоматические гипогликемические явления или анемия. Лица, которые перейдут в GFD, завершат ранний визит к отмене для оценки результатов и безопасности.

Расчет мощности и статистика

Показателем результата, используемым для расчета размера выборки, будет изменение уровня HbA1c от исходного уровня к месяцу 12.Основываясь на предыдущей работе, в нерандомизированном сравнении уровней HbA1c с течением времени у пациентов с диабетом 1 типа с бессимптомной БК, получавших GFD, по сравнению с пациентами только с диабетом 1 типа, увеличение HbA1c с 8,3 ± 1,1% до 8,9 ± 1,5% 10 Таким образом, 91 оцениваемый человек в группе должен обеспечить 80% мощности для обнаружения разницы не менее 0,5% при уровне значимости 0,05. Набор 200 участников позволит получить не подлежащую оценке процентную ставку около 10%. Чтобы достичь цели набора в 200 человек, примерно 5000 пациентов с установленным диагнозом диабета 1 типа будут обследованы на бессимптомную CD.Анализы эффективности будут проводиться в популяции, собирающейся лечиться, состоящей из всех рандомизированных участников.

Первичный результат эффективности, изменение HbA1c через 12 месяцев, будет проанализирован с использованием модели анализа ковариации (ANCOVA), которая включает корректировку для исходного уровня HbA1c, возрастных групп и исследовательских центров. Эффект лечения будет количественно определен с использованием точечной оценки, двустороннего 95% доверительного интервала и соответствующего значения p. Значительный эффект будет заявлен на уровне значимости 5%.

Тяжелые эпизоды гипогликемии с течением времени будут анализироваться по мере подсчета Пуассона с использованием подхода обобщенных оценочных уравнений для учета корреляции между повторными измерениями у человека. Данные QOL с течением времени будут анализироваться с помощью линейной модели смешанных эффектов, включая факторы для лечения, исследовательские центры, возрастные группы и исходные показатели QOL. Вариабельность BG и изменение Z-показателя в поясничном отделе позвоночника будут проанализированы с использованием подхода ANCOVA. Процедуры системы статистического анализа (SAS) GENMOD, MIXED и GLM в SAS V.9.2, будет использоваться для выполнения соответствующих анализов.

Совет по безопасности и мониторингу данных исследования CD-DIET будет проводить регулярные обзоры собранных данных по безопасности и эффективности.

Этика и распространение

Исследование CD-DIET предоставит важную информацию о лечении бессимптомных пациентов с двойным диагнозом и о влиянии GFD на контроль диабета, здоровье костей, качество жизни и осложнения CD. Кроме того, ожидается, что результаты предоставят высококачественные данные, которые помогут прояснить вопрос о том, следует ли проводить универсальный скрининг на CD у детей и взрослых с диабетом 1 типа.

CD имеет более высокую распространенность у пациентов с диабетом 1 типа по сравнению с населением в целом, но это все еще относительно редкое состояние, диагностируемое у меньшинства пациентов с диабетом. Таким образом, проблема этого исследования связана с большим количеством людей, которым необходимо будет пройти скрининг для выявления когорты без симптомов для включения в рандомизированное контрольное диетическое исследование. Канадский контекст для исследования важен, так как наши национальные руководящие принципы Канадской диабетической ассоциации 2013 не рекомендуют универсальный скрининг на БК, а скорее предлагают целенаправленный подход к скринингу на основе симптомов, который рекомендует серологическое тестирование, основанное исключительно на клинических симптомах, включая повторяющиеся желудочно-кишечные симптомы, недостаточный набор веса , анемия и необъяснимое частое низкое содержание сахара в крови.39 Это отличается от других основанных на консенсусе рекомендаций по скринингу CD, используемых у детей, таких как Международное общество педиатрического и подросткового диабета39–44, которое рекомендует скрининг на CD при диагнозе диабета 1 типа и ежегодно в течение 5 лет40; в то время как для взрослых рекомендации менее конкретны.43, 44 С региональной точки зрения отсутствие скрининга CD в клинической практике во многих диабетических клиниках Онтарио также связано с тем фактом, что расходы на серологические скрининговые тесты CD не покрываются нашим провинциальным управлением. план медицинского обслуживания в внебольничных лабораторных условиях.45

Дополнительная проблема связана с потенциальными трудностями с индивидуальным соблюдением назначенной им диетической группы. Таким образом, значительные усилия были вложены в патентование и семейный диетический опыт при поддержке диетологов с обширными знаниями о диабете, а также в учебную программу с субъективной и объективной оценкой качества питания и содержания глютена. Для исследования было также создано диетическое руководство для исследования de novo с разделами, посвященными адаптации к GFD, с выделением ситуационных подходов (питание вне дома, путешествия, ночевка) и предоставлением таблиц питания для конкретных диабетиков для углеводов и гликемического индекса.Кроме того, ежемесячная субсидия (100 канадских долларов) предоставляется лицам, рандомизированным в GFD, для признания дополнительных затрат, связанных с диетой.

Дизайн исследования CD-DIET является многоцентровым и будет включать как педиатрических, так и взрослых пациентов. Будет осуществляться взаимодействие с диабетическими клиниками с установленной инфраструктурой клинических исследований и квалифицированным и обученным исследовательским персоналом. Кроме того, ресурсы на уровне сообществ будут использоваться для поиска подходящих пациентов для обследования, таких как образовательные семинары с профессионалами в области здравоохранения и реклама для целевой группы населения с использованием плакатов, брошюр, веб-сайтов, информационно-просветительского сообщества и образовательных мероприятий.

Эта статья представляет собой руководство по дизайну исследования CD-DIET (http://www.celiacanddiabetes.com) с подробным описанием измерений результатов и инструментов, которые будут использоваться на каждом этапе скрининга и фаз диетического вмешательства. Это исследование было начато в 2012 году, когда скрининг проводился в одном месте. В настоящее время исследование проводится в 18 педиатрических центрах и центрах для взрослых, и ожидается, что результаты будут доступны к 2016 году.

Продовольственная помощь пострадавшему от конфликта населению в районе Касаис

Эта операция была изменена в соответствии с редакцией бюджета 01.

Конфликт в районе Касаи Демократической Республики Конго (ДРК) привел к массовому перемещению и серьезной гуманитарной чрезвычайной ситуации. В ответ на этот кризис Чрезвычайная операция 201092 предоставит жизненно важную продовольственную помощь пострадавшему от конфликта населению в провинциях Касаи и Центральное Касаи.

Обострение конфликта в районе Касаи привело к участившимся актам насилия против гражданских лиц со стороны всех сторон конфликта и к последовательным волнам перемещения.Более 1,3 миллиона человек стали внутренне перемещенными лицами и более 30 000 беженцев бежали через границу в Анголу. Кроме того, в провинциях Касаи и Центральное Касаи около 1,9 миллиона человек, по оценкам, переживают острый кризис продовольственной безопасности или превышают пороговые значения чрезвычайной продовольственной безопасности (фазы 3 и 4 ПИИК). Несмотря на масштабы кризиса, ограниченный гуманитарный доступ и крайняя небезопасность оказались серьезными препятствиями для оказания гуманитарной помощи.

Помощь ВПП будет уделяться приоритетной помощи в Касаи и Центральном Касаи, поскольку в этих двух провинциях проживает более 85 процентов внутренне перемещенных лиц (ВПЛ) в регионе и 22 зоны здравоохранения в этапах 3 и 4 ПИИК. Помощь будет оказана в Чикапе. , Кананга, Дибая и Луиза и будут нацелены на городские и пригородные районы, а также на доступные сельские районы. ВПП будет расширять свою помощь на другие районы и провинции по мере улучшения условий безопасности и гуманитарного доступа и выделения ресурсов.ВПП будет рекомендовать другим участникам и заинтересованным сторонам удовлетворять потребности в продуктах питания и питании населения, не охваченного непосредственно данным ПМО.

ВПП будет реагировать на потребности и уязвимости людей, затронутых конфликтом, путем предоставления общих продуктов питания (GFD), а также мероприятий по питанию детей в возрасте 6-59 месяцев, беременных и кормящих женщин и девочек, а также людей, живущих с ВИЧ и туберкулезом. . ВПП проводит дополнительные оценки продовольственной безопасности и межотраслевые оценки по мере того, как становятся доступными все больше областей для уточнения адресности и расширения областей охвата.Основываясь на рыночных оценках, ВПП рассмотрит возможность постепенного перевода части рабочей нагрузки на денежные переводы.

Эта чрезвычайная операция соответствует Плану гуманитарного реагирования ДРК на 2017–2019 годы и экстренному призыву УКГВ для региона Касаи. ВПП совместно с ФАО возглавляет кластер продовольственной безопасности и логистический кластер. Он также активно участвует в кластере питания, возглавляемом ЮНИСЕФ, кластере защиты, возглавляемом УВКБ ООН, и Руководящем комитете быстрого реагирования на перемещение населения.Продовольственная помощь ВПП будет координироваться с деятельностью ФАО, ЮНИСЕФ и соответствующих партнеров ООН и НПО.

Эта операция будет определять приоритетность действий, согласованных с Целью устойчивого развития 2 (ЦУР) по достижению нулевого голода и ЦУР 17 по партнерству для поддержки реализации ЦУР. Целью этого EMOP является обеспечение того, чтобы уязвимое население, затронутое конфликтом, в провинциях Касаи и Центральное Касаи могло удовлетворить свои основные потребности в пище и питании.

Эта программа EMOP 201092 пришла на смену IR EMOP 201089 и покроет продовольственные потребности перемещенного населения с сентября по декабрь 2017 года.Проект соответствует Стратегическим целям 1 и 2 Стратегического плана ВПП (2017-2021 гг.). Он направлен на то, чтобы каждый имел доступ к пище и никто не страдал от недоедания.

Употребление психоактивных веществ во время беременности и кормления грудью

Необходимо провести дополнительные исследования того, как употребление марихуаны во время беременности может повлиять на здоровье и развитие младенцев с учетом меняющейся политики в отношении доступа к марихуане, значительного увеличения числа беременных женщин, обращающихся за лечением от наркозависимости в связи с употреблением марихуаны, и противоречивых эффектов. использования поливеществ. ⁹⁶ Заключение, опубликованное в 2017 г. Американским колледжем акушерства и гинекологии (ACOG), предполагает, что влияние каннабиса на рост плода (например, низкий вес и длина тела при рождении) может быть более выраженным у женщин, которые часто потребляют марихуану, особенно в первые и вторые периоды жизни. второй триместр. ACOG рекомендует побуждать беременных женщин или женщин, планирующих беременность, прекратить использование марихуаны в медицинских целях в пользу альтернативной терапии, для которой имеются лучшие данные о безопасности для беременных. ¹⁹⁰

Недавнее исследование показывает, что употребление каннабиса среди беременных женщин в США более чем удвоилось с 2010 по 2010 год. ¹⁹¹ Употребление каннабиса в первом триместре было более распространенным, чем во втором и третьем. В период с 2002 по 2003 год по 2016-2017 годы употребление каннабиса в прошлом месяце увеличилось с 3,4% до 7,0% среди беременных женщин в целом и с 5,7% до 12,1% в течение первого триместра. В исследование была включена информация от 467 100 женщин в возрасте от 12 до 44 лет, которые участвовали в Национальном исследовании употребления наркотиков и здоровья (NSDUH).Исследователи также пришли к выводу, что в прошлом месяце рекомендованное врачом употребление каннабиса было низким среди беременных женщин, а немедицинское использование было ниже, чем среди небеременных, что, возможно, отражает рекомендации AGOC.

Нет исследований на людях, связывающих употребление марихуаны с вероятностью выкидыша, ^98,99 , хотя исследования на животных показывают, что риск выкидыша увеличивается, если марихуана используется на ранних сроках беременности. ¹⁰⁰ Были обнаружены некоторые ассоциации между употреблением марихуаны во время беременности и будущими нарушениями развития и гиперактивностью у детей. ^101–104 Имеются убедительные доказательства статистической связи между курением марихуаны среди беременных женщин и низкой массой тела при рождении. ¹⁰⁵ Исследователи предполагают, что повышенный уровень углекислого газа может ограничивать рост плода у женщин, употребляющих марихуану во время беременности. ¹⁰⁶ Доказательства в отношении преждевременных родов неоднозначны, ¹⁰⁷ , хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что длительное использование может повысить эти риски. ¹⁰⁸ Учитывая способность марихуаны отрицательно влиять на развивающийся мозг, Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует акушерам-гинекологам рекомендовать женщинам не употреблять марихуану при попытке забеременеть, во время беременности и во время кормления грудью. ¹⁰⁹

Некоторые женщины сообщают об использовании марихуаны для лечения сильной тошноты, связанной с их беременностью; ^110,111 Однако нет исследований, подтверждающих, что это безопасная практика, и, как правило, она не рекомендуется. Женщинам, рассматривающим возможность употребления медицинской марихуаны во время беременности, не следует делать это, не посоветовавшись со своим врачом. Исследования на животных показали, что умеренные концентрации ТГК при введении матерям во время беременности или кормления грудью могут оказывать долгосрочное воздействие на ребенка, включая повышение чувствительности к стрессу и аномальные модели социальных взаимодействий. ¹¹² Исследования на животных также показывают дефицит обучения у лиц, подвергшихся пренатальному воздействию. ^113,114

Исследования на людях показали, что некоторые дети, рожденные женщинами, употреблявшими марихуану во время беременности, демонстрируют измененную реакцию на зрительные стимулы, повышенную дрожь и пронзительный крик, ¹¹⁵ , что может указывать на проблемы с неврологическим развитием. ¹¹⁶ В школе дети, подвергшиеся воздействию марихуаны, чаще демонстрируют пробелы в навыках решения проблем, памяти, ¹¹⁷ и способности сохранять внимательность. ¹⁰³ Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы отделить специфические эффекты марихуаны от эффектов других факторов окружающей среды, которые могут быть связаны с употреблением марихуаны матерью, такими как плохая домашняя обстановка или использование матерью других наркотиков. ¹¹⁸ Пренатальное воздействие марихуаны также связано с повышенной вероятностью употребления марихуаны в молодом возрасте, даже если принять во внимание другие факторы, влияющие на употребление наркотиков. ¹¹⁹ Дополнительная информация об употреблении марихуаны во время беременности содержится в отчете NIDA по исследованию марихуаны.Необходимы дополнительные исследования, но на данный момент Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов рекомендует беременным женщинам не использовать какие-либо продукты для вейпинга, независимо от вещества.

Несмотря на различные опросы, точное количество женщин, употребляющих марихуану во время беременности, неясно. Одно исследование показало, что женщины примерно в два раза чаще получают положительный результат скрининга на употребление марихуаны с помощью теста на наркотики, чем они заявляют в собственных оценках. Это говорит о том, что самооценка употребления марихуаны беременными женщинами не является точным показателем употребления марихуаны и может быть заниженной. ⁹⁷

Об употреблении марихуаны и грудном вскармливании известно очень мало. Одно исследование предполагает, что умеренное количество ТГК попадает в грудное молоко, когда кормящая мать употребляет марихуану. ¹²⁰ Некоторые данные показывают, что воздействие ТГК через грудное молоко в первый месяц жизни может привести к снижению моторного развития в возрасте 1 года. ¹²¹ Не проводилось исследований, чтобы определить, связано ли воздействие ТГК во время кормления грудью с последующими последствиями в жизни ребенка.При регулярном употреблении ТГК может накапливаться в грудном молоке человека до высоких концентраций. ¹²⁰ Поскольку мозг ребенка все еще формируется, потребление ТГК с грудным молоком может повлиять на его развитие. Учитывая все эти факторы неопределенности, кормящим матерям не рекомендуется употреблять марихуану. ^109,122 Новоиспеченные матери, употребляющие марихуану в медицинских целях, должны проявлять бдительность в отношении координации ухода между врачом, рекомендующим им употреблять марихуану, и педиатром, ухаживающим за их ребенком.

Планирование и зонирование округа Уоррен

Tinder сколько времени до сообщения после совпадения

Параллельные линии, пересеченные поперечным математическим листом библиотеки ответов

Департамент планирования отвечает за управление всеми постановлениями округа, связанными с землепользованием, такими как: но не ограничено; зонирование, разделение, водораздел, промышленные дома, складские помещения на открытом воздухе, вышки связи, предотвращение ущерба от наводнений, уменьшение опасности, сохранение сельскохозяйственных угодий, взрослый бизнес, охрана окружающей среды и т. д.Департамент планирования и зонирования продолжит оказывать помощь во время закрытия временного административного офиса и сооружений поселка.

1999 Проблемы с трансмиссией jaguar xj8

2) Есть ли в округе старые антенны на моем участке? В округе хранится несколько антенн. Они размещены в Интернете на сайте «Загрузки ГИС». Сайт (и другую информацию ГИС) можно найти на сайте ГИС округа. 3) Какое районирование принадлежит моей собственности? Некорпоративные районы округа Аламанс в настоящее время не зонированы.Тем не менее, может … Техническая школа округа Уоррен ♦ 1500 Route 57 ♦ Вашингтон, штат Нью-Джерси 07882 ♦ 908-689-0122 ♦ Факс 908-689-7699 возраст в своих образовательных программах и мероприятиях, включая прием или работу в таких программах или виды деятельности.

Быстроразъемное устройство для мини-погрузчика Cat не работает

Отдел планирования и зонирования и соблюдения норм и правил проведут встречи по мере необходимости. Персонал будет работать с понедельника по пятницу с 8:30 до 17:00. Просим клиентов, ищущих разрешения, связаться с персоналом по телефону.Инспекторы продолжат проводить проверки. Чтобы связаться с отделом планирования и зонирования, позвоните по номеру 252-257-7027; позвоните по телефону 252-257-1305 для обеспечения соблюдения Кодекса.

T420 slice battery

Совет по планированию округа Датчесс консультирует Уполномоченного по планированию и дает рекомендации по вопросам городского, регионального, окружного или муниципального планирования. Среди основных обязанностей Совета директоров — надзор за программой округа «Партнерство для управляемого роста». Планирование и зонирование. Департамент планирования рассматривает планы застройки участка, чтобы гарантировать соответствие зонированию и другим общим постановлениям поселка.Планы пересматриваются на предмет обрушений застройки, нарушений поймы, ограничений по высоте, мест для парковки и плотности территории, а также многих других вопросов.

Libusb_error_access windows 10

Заседания Совета по охране окружающей среды округа Уоррен остаются открытыми для общественности. Если собрания проводятся в электронном виде, информация по ссылке будет размещена вместе с повесткой дня. Природный центр Аннетт и объект технического обслуживания WCCB будут закрыты для общественного доступа, если не будет назначена запись.

Онлайн-проверка с помощью sms

Mt vernon il диспансер сорняков

Создание плана Первоначально в поселке был разработан план землепользования для сообщества в июле 1998 года.Подготовленный комитетом из 17 членов, состоящим из жителей поселка и руководителей предприятий, персонал поселка обновил план в 2004 году.

Open bullet config 2020

2 дня назад · Планирование и развитие сообщества. Почта: 48 West Third Street Williamsport, PA 17701. Расположение: 330 Pine St Williamsport, PA 17701. Телефон: (570) 320-2130 Факс: (570) 320-2135. Карта местности. Страница контактов с персоналом. Комплексный план годовых отчетов PCD. COVID / CARES Act Grants. Отдел муниципальных услуг. Зонирование графства.Подразделение графства и земельный участок …

Chevy inline 6 с головкой цилиндров

Управление планирования и развития состоит из трех отделов: отдела зонирования и землепользования, отдела строительства и отдела общественного здравоохранения. Управление планирования и развития расположено в пристройке здания суда, которая представляет собой более светлое кирпичное строение непосредственно к северу от здания суда графства.

Чрезвычайно слабая линия на тесте на беременность едва видна

Разрешение на строительство округа Уоррен (Сертификат соответствия зонированию или разрешение на землепользование необходимо сначала получить в городе Хорикон).Совет по планированию рассматривает заявки на крупные и второстепенные подразделения, условное использование (обзор плана участка) и корректировку границы. «Правительство округа ДеКалб продолжает следить за развитием событий и обновлениями от федеральных и государственных органов здравоохранения штата, связанных с коронавирусом. Растет озабоченность по поводу увеличения числа положительных случаев COVID-19 в округе ДеКалб, а также в штате Теннесси », — сказал мэр округа Тим Стриблинг.

6xc 115 dtac load data

Департамент планирования и зонирования предлагает различные услуги для сохранения и повышения качества жизни, предлагаемые тем, кто живет и работает в нашем сообществе.Департамент направляет физическое развитие Ливана таким образом, чтобы способствовать устойчивому росту и защищать исторический характер сообщества.

Координаты искусственного рифа пляжа Ньюпорта

Миссия отдела Департамент строительной инспекции округа Викомико принимает заявки, рассматривает строительную документацию и выдает разрешения на возведение, изменение, снос и перемещение зданий и сооружений, осматривает помещения, на которые были выданы такие разрешения выдает и обеспечивает соблюдение положений принятых строительных норм.

Ping Ladies Offset driver

10 июля 2019 г. · 10 июля на заседании Комиссии по планированию округа Уоррен Лоретта Бордвин и Даррен Роудс-младший запросили условное разрешение на использование в частном кемпинге. Их собственность расположена недалеко от Ривермонт-Эйкерс-роуд и является зонированной Residential-One (R-1). Также были представлены отчеты окружного прокурора, директора по планированию и персонала планирования. Камера Королевского экзаменатора […]

Мир Бревилля

Департамент планирования и зонирования округа Ховард выпустил первый отчет о мониторинге реконструкции центра Колумбии, оценка округа Ховард запустила процесс генерального плана для Элликотт-Сити и его водораздела в 2017 году .Наводнение в мае 2018 г. потребовало от округа принять …

Po, получаемых в приложениях oracle

Комиссия по планированию и ее сотрудники несут ответственность за реализацию Комплексного плана и администрирование Правил зонирования, Положений о подразделениях и Постановления о стандартах проектирования коммерческих предприятий.