Паховые грыжи — surgery-first.ru

Паховой грыжей называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через паховый канал.

Причины возникновения

Причины возникновения паховых грыж можно разделить на две группы:

1. предрасполагающие — пол, возраст, особенности телосложения, анатомическая слабость стенок пахового канала и др.;
2. производящие — условия, способствующие повышению внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к замедлению опорожнения кишечника и др.

Липома семенного канатика, которая у здоровых лиц встречается в 32,4-72,5%, тоже является фактором риска возникновения паховой грыжи. При увеличении размеров липомы паховое кольцо растягивается, липома оказывает давление на нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что способствует увеличению высоты пахового промежутка.

У женщин частой причиной, приводящей к развитию грыжи является беременность.

Виды паховых грыж

У пациентов с паховой грыжей паховый канал становится «слабым местом» передней брюшной стенки, в результате чего при повышении внутрибрюшного давления органы брюшной полости постепенно начинают выходить через паховый канал с формированием грыжевого выпячивания.

Паховые грыжи могут быть врожденными (в результате незаращения влагалищного отростка брюшины, такая грыжа всегда – косая) и приобретенными (возникают в результате « разрушения» стенок пахового канала).

Приобретенная грыжа может быть:

• косая (латеральная) — проходит в элементах семенного канатика;
• прямая (медиальная) — проходит вне элементов семенного канатика в области задней стенки.

Если грыжа возникла впервые, то ее называют первичной, если грыжа появляется после проведенного хирургического лечения — эта грыжа будет рецидивной.

Содержимое может спокойно вправляться обратно в брюшную полость — это вправимая паховая грыжа. Но грыжевые ворота могут сузиться, в этом случае возникает ущемленная паховая грыжа.

Паховые грыжи чаще наблюдаются у мужчин, что объясняется особенностями строения пахового канала (глубокое паховое кольцо больше, паховый промежуток выше и т.д.). В просторечье такую грыжу часто называют «мужская грыжа».

Фото: паховая грыжа у мужчин

Паховая грыжа код по МКБ-10

K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены.

K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной.

K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены.

K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены.

K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной.

K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены.

Классификация паховых грыж по ESH

В 2014 году была представлена классификация Международного конгресса EHS (35-th International Congress of the European Hernia Society).  Она дает возможность достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик (операций по пластике грыж) объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж.

Симптомы и диагностика

Основным симптомом паховой грыжи является выявление опухолевидного образования мягкоэластической консистенции в паховой области (или паховых областях). Это образование вправляется в брюшную полость и меняет свои размеры при вертикальном положении больного, при физической нагрузке, кашле или пробе Вальсальвы.

Однозначным считается симптом «кашлевого толчка» — выбухание образования при кашлевых толчках. Болевые ощущения или дискомфорт в области грыжевого выпячивания появляются или усиливаются  при натуживании, поднятии тяжестей, хроническом или остром кашле, при асците, ожирении, беременности.

В целом установление диагноза не представляет трудностей.

При этом у пациентов с ожирением возможно затруднение при выявлении грыжевого выпячивания.  В отдельных случаях это требует проведения дополнительного обследования (УЗИ мягких тканей, МСКТ передней брюшной стенки) с целью подтверждения диагноза либо его исключения.

Кроме того, трудности в клинической диагностике могут возникать в начальной стадии формирования грыж, которая может сопровождаться болевым синдромом. При пальпации в большинстве клинических наблюдений удается определить дефект передней брюшной стенки, через который при повышении внутрибрюшного давления выходит небольшое мягкоэластическое образование.

Для постановки точного диагноза важно исключить другие возможные заболевания со схожими симптомами. Дифференциальная диагностика грыж проводится с лимфаденитом и лимфоаденопатиями, новообразованиями мягких тканей, воспалительным инфильтратом и абсцессом, эндометриоидной кистой, аневризмой, варикозной трансформацией вен и эктопией органов.

Паховая грыжа лечение

Основной метод лечения грыж — хирургический. Консервативное лечение приводит только к временным результатам.

Частота послеоперационных рецидивов составляет 2-20% при традиционных методиках с пластикой местными тканями и 1-5% — при использовании сетчатых протезов.

Хирургическое лечение паховой грыжи (герниопластика) проводится различными методами. В настоящее время наиболее часто применяется ненатяжная пластика по Лихтенштейну с использованием полипропиленовых сеток.  Существуют  методики лапароскопической герниопластики, при которых используются видеоэндоскопические малоинвазивные технологии. Выбор предпочтительного метода лечения и типа операции определят лечащий хирург,  в зависимости от особенностей заболевания.

Операции при паховой грыже ⇒

Реабилитация

Время нахождения пациента в клинике и дальнейшая реабилитация зависят от типа проведенной операции. После малоинвазивной операции восстанавливается происходит быстрее, чем после открытой.  В течение 2-х месяцев после операции необходимо ограничивать физическую и половую активность, а также исключить прием горячих ванн, посещение бани и сауны.

Лечение паховых грыж в отделении торако — абдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ

Хирургическое лечение грыж в в нашем отделении — это высококвалифицированные врачи, лучшее современное оборудование и внимательный персонал.  Прочтите отзывы пациентов по ссылке.

Лечение паховой грыжи бесплатно по ОМС, ДМС, ВМП. Также мы предоставляем услуги на платной основе. 

Узнайте подробности, как попасть на лечение в отделение торако-абдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ им. акад. Петровского.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

+7 (903) 728 24 52
+7 (499) 248 15 55

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Грыжи передней брюшной стенки ⇒

Грыжи белой линии живота ⇒

Бедренные грыжи ⇒

Послеоперационные грыжи ⇒

Паховая грыжа у мужчин и женщин

Оглавления

Паховая грыжа — это выпячивание внутренних органов через паховый канал. Патологический процесс может протекать у всех людей, у мужчин через семенной канатик, у женщин — связки матки.

Паховая грыжа формируется в ослабленном участке мышечного корсета. Данное состояние появляется из-за повышения давления в брюшной полости. Паховая грыжа имеет грыжевой мешок и грыжевые ворота, которые образуют кольцо. При повышении внутрибрюшного давления в область грыжевого кольца могут попадать внутренние органы, и тогда паховая грыжа называется ущемленной и подлежит экстренному удалению.

Паховая грыжа по своей квалификации может быть:

1. косая паховая грыжа — выпячивание происходит через паховую ямку. Данная паховая грыжа проявляется чаще у женщин, чем у мужчин. В связи с анатомическими особенностями проявление ущемления происходит довольно часто именно с косыми грыжами паха.
2. прямая паховая грыжа — выпячивание выходит в подкожную область через часть пахового канала. Диагностирование данного вида грыж происходит у мужчин чаще. Прямая паховая грыжа появляется с обеих сторон канала.

Причины паховой грыжи

Паховая грыжа может появиться в результате образования в паховом канале грыжевого мешка. Причиной данного процесса является увеличенное внутрибрюшное давление, а также тяжелый физический труд, виды спорта, связанные с поднятием тяжестей, ожирение, онкологические заболевания органов желудочно-кишечного тракта, а также у женщин — беременность.

Паховая грыжа может появиться также вследствие генетического наследования, которое обусловлено слабостью мышечного корсета.

Заболевание может проявляться в раннем возрасте и это происходит в основном у мальчиков. В момент эмбрионального развития у плода мужского пола может быть неполное заращение оболочки яичка, что исправляется в первые годы жизни. У девочек в раннем возрасте и у женщин паховая грыжа почти не встречается. Во взрослом возрасте болезни подвержены больше мужчины вследствие тяжелого труда и снижения мышечной массы.

Симптомы паховой грыжи

Паховая грыжа имеет один ярко выраженный симптом, как выпячивание в области паха. Определить заболевание возможно и без медицинской помощи.

Выпячивание может располагаться в нижней части живота, в складках паха, у мужчин спускаться в мошонку. У мужчин паховая грыжа может быть спутана с водянкой яичка, поэтому необходимо тщательное обследование.

Болезненные ощущения паховая грыжа может и не вызывать. Развитие грыжи в паху может задеть нервные окончания, которые находятся в грыжевом канале, что и приводит к резкой и сильной боли. Ранняя диагностика болезни заключена во внимательном отношении к здоровью, так как первая симптоматика начинается с дискомфорта в области паха.

Также признаком грыжи в паху может являться частое и затруднительное мочеиспускание и ложные позывы. Данный симптом проявляется, если паховая грыжа ущемлена и частью ее содержимого является мочевой пузырь. В грыжевой мешок могут попадать петли кишечника, а при ущемлении, развивается острая кишечная непроходимость, что требует выполнения экстренного оперативного вмешательства.

У мужчин паховая грыжа может вызвать снижение фертильной функции. Давление и температура в области семенного канальца и яичек нарушает работу сперматогенеза, вследствие чего снижает активность и выживаемость сперматозоидов.

Осложнения паховой грыжи

Главным осложнением заболевания считается ущемленная паховая грыжа. Вызвано патологическое течение ущемлением грыжевыми воротами содержимого мешка. Чаще всего им выступают внутренние органы.

Нарушение кровообращения ущемленного участка и органа вызывает ишемию и некроз тканей. Впоследствии такие явления могут выражаться кровоизлиянием во внутренние органы. Ущемленная паховая грыжа подвергается экстренной операции.

Диагностика паховой грыжи

Начинать диагностику грыжи необходимо с консультации и осмотра у хирурга. Врач соберет анамнез, выявит причину заболевания и проведет тщательный осмотр. Паховая грыжа чаще всего диагностируется с помощью пальпации области поражения. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография при грыже в паху не проводится.

Лечение паховой грыжи необходимо начинать на самых ранних этапах развития.

Лечение паховой грыжи мужчин и женщин

Паховая грыжа у женщин возникает чаще всего вследствие тяжелой беременности, а также ожирения или наоборот быстрой потери веса. Первым признаком появления заболевания является выпячивание в области паха. Для исключения других заболеваний и ущемления грыжи необходимо сразу обратиться к специалисту. Лечение паховой грыжи у мужчин и у женщин проходит одинаково.

После постановки диагноза паховая грыжа оперируется в плановом порядке. Если речь идет об ущемленной грыже в паху, то удаление происходит экстренно.

Операция может быть проведена двумя способами:

1. Открытая операция паховой грыжи

Оперативное вмешательство проводится под эпидуральной анестезией и заключается отсечении грыжевого мешка с помощью разреза в паховой канале. Далее врач укрепляет заднюю стенку пахового канала с помощью специального сетчатого импланта. Выполнен материал укрепления из специального полипропилена, который не вызывает отторжения. Осложнения может вызвать только послеоперационный период. Болевые ощущения могут возникнуть вследствие повреждения нервных окончаний.

2. Лапароскопический метод

В современном мире самый распространенный метод хирургического лечения. Под общим наркозом выполняются проколы в брюшной полости, и иссекается паховая грыжа. При лапароскопическом методе лечения также используется сетчатый имплант для укрепления стенок канала и мышечного корсета. Послеоперационный период очень маленький, риск осложнений маловероятен.

Плановое лечение грыжи паха начинается с назначения диеты. Питание должно быть сбалансированным, с исключением жареного, жирного и соленого, а также отказ от алкоголя и курения. За сутки перед операцией возможно голодание.

Период реабилитации зависит от вида операции. В первые дни назначается постельный режим и прием медикаментов для избежания появления инфекции. Спустя неделю пациент возвращается к нормальному течению жизни, за исключением пагубно влияющих факторов. Под запретом: поднимание тяжестей, тяжелый физический труд в течение 2-3 месяцев.

В послеоперационном периоде ношение специальных бандажей не требуется.

Филиалы и отделения, в которых лечат грыжи брюшной полости.

Визуальный справочник по различным типам грыж

Грыжи часто выглядят как выпуклость или припухлость под кожей. Существует множество различных типов грыж. В большинстве случаев они несерьезны, но некоторые грыжи требуют хирургического вмешательства.

Грыжа возникает, когда часть внутреннего органа проталкивается через мышцу или ткань в месте своего нормального расположения. Грыжи могут быть результатом слабости мышц или повышения давления внутри тела.

В этой статье будут рассмотрены несколько различных типов грыж. В нем будут рассмотрены их внешний вид и симптомы, а также обсуждены варианты хирургического и домашнего лечения.

Пупочные грыжи возникают, когда часть кишечника проталкивается через мышцы живота в пупок. Они распространены у младенцев.

Внешний вид

Люди с пупочной грыжей могут заметить:

• мягкую выпуклость на пупке или вокруг него
• покраснение кожи или небольшую язву вокруг больших пупочных грыж

Симптомы пупочной грыжи часто отсутствуют

Однако некоторые люди могут испытывать легкую боль в месте грыжи.

Пупочные грыжи обычно не опасны. Часто они настолько малы, что человек даже не подозревает, что они у него есть.

Варианты лечения

Небольшие и безболезненные пупочные грыжи не требуют хирургического лечения. Однако пупочные грыжи, которые вызывают симптомы, могут потребовать хирургического вмешательства.

Многие пупочные грыжи у младенцев закрываются сами по себе в возрасте 3–4 лет.

Узнайте больше о пупочных грыжах здесь.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда часть желудка или другой ткани брюшной полости соскальзывает в середину грудной клетки через пищеводное отверстие. Хиатус представляет собой отверстие в диафрагме, мышечной стенке, отделяющей грудную полость от брюшной.

Внешний вид

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не имеют внешнего вида. Они видны только на рентгеновском снимке или другом изображении, таком как эндоскопия или проглатывание бария.

Симптомы

Большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы не вызывают симптомов. Однако некоторые люди могут испытывать следующее:

• неопределенный дискомфорт в животе
• изжога или рефлюкс
• боль при еде или глотании

Варианты лечения

Если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не вызывает симптомов, она не требует лечения.

В тяжелых случаях неконтролируемого рефлюкса или боли может потребоваться хирургическое лечение грыжи.

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы включает контроль сопутствующих симптомов. Часто это может заключаться в лечении изжоги или рефлюкса или в изменении определенных поведенческих привычек.

Узнайте больше о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы здесь.

Поделиться на PinterestDesign by Diego Sabogal

Паховые грыжи — одни из самых распространенных грыж брюшной стенки. Они могут возникать у женщин и мужчин.

Паховая грыжа возникает, когда жировая ткань или небольшая петля кишечника выпячиваются через паховый канал в пах. Это может произойти при рождении, но общие факторы риска включают:

• поднятие тяжестей
• напряжение
• ожирение
• беременность
• запор

Внешний вид

паховая область. Если вы стоите или надавливаете с силой, выпуклость становится более заметной.

Выпячивание обычно появляется через некоторое время, но оно может образоваться внезапно после кашля, поднятия тяжестей, напряжения, наклона или смеха.

Симптомы

У трети людей симптомы отсутствуют. Тем не менее, симптомы могут проявляться в виде:

• припухлости
• ощущения тяжести или тянущей боли в месте расположения грыжи
• боли или дискомфорта при кашле, физических упражнениях или посещении туалета

день и улучшаются, когда человек лежит.

Варианты лечения

Единственным методом лечения паховой грыжи является хирургическое вмешательство.

Поскольку риск неотложных состояний, связанных с грыжей, низок, пациент может подождать, чтобы начать герниопластику, когда появятся симптомы. Тем не менее, примерно 70% людей с незначительными симптомами или без них нуждаются в хирургическом вмешательстве в течение 5 лет.

Узнайте больше о паховых грыжах здесь.

Поделиться на PinterestDesign by Diego Sabogal

Бедренные грыжи — один из самых серьезных видов грыж. Они возникают, когда ткань или часть кишечника проскальзывает через слабую мышечную стенку в бедренный канал в верхней части внутренней поверхности бедра или в паху.

Эти типы грыж встречаются реже и составляют 3% всех грыж.

Внешний вид

Бедренная грыжа выглядит как уплотнение в паховой области. Мелкие не всегда видны. Большие грыжи в этой области легче заметить как выпуклость рядом с верхней частью бедра в паховой области или непосредственно перед бедром.

Кожа вокруг грыжи может покраснеть.

Симптомы

Бедренная грыжа может болеть во время подъема тяжестей или деятельности, связанной с напряжением.

Иногда боль затрагивает только верхнюю часть бедра, но может охватывать весь живот, а иногда даже бедро. Это может ощущаться как тупая, острая или даже пульсирующая боль.

Варианты лечения

Человеку, у которого появилась новая шишка или шишка в паховой или внутренней области бедра, следует обратиться к врачу.

Лечение бедренной грыжи всегда оперативное.

Узнайте больше о бедренных грыжах здесь.

Поделиться на PinterestDesign by Diego Sabogal

Эпигастральные грыжи встречаются относительно часто. Как правило, они несерьезны.

Эпигастральные грыжи возникают между нижней частью грудной клетки и пупком.

Эти типы грыж обычно содержат жировую ткань, а не часть кишечника.

Внешний вид

Эпигастральная грыжа выглядит как небольшая выпуклость. Это становится более заметным, когда человек напрягает мышцы живота во время тренировки или подъема тяжестей. Выпуклость имеет тенденцию исчезать после того, как человек расслабит мышцы или ляжет.

Эпигастральные грыжи могут появиться во время визуализирующих исследований при других заболеваниях.

Симптомы

Большинство эпигастральных грыж не вызывают никаких симптомов.

Варианты лечения

Эпигастральные грыжи требуют хирургического вмешательства, когда они причиняют человеку дискомфорт.

Однако небольшая эпигастральная грыжа, не вызывающая никаких симптомов, может вообще не требовать никакого лечения.

Узнайте больше о эпигастральных грыжах здесь.

Поделиться на PinterestDesign by Diego Sabogal

Послеоперационные грыжи могут возникать у 10–15% людей, перенесших любой тип хирургического разреза брюшной полости. Этот тип грыжи может развиться сразу или через несколько месяцев или лет после операции.

Внешний вид

Человек с послеоперационной грыжей может заметить:

• выпуклость или припухлость в месте хирургического разреза или рядом с ним
• открытые раны или покраснение кожи над грыжей вид

В редких случаях человек может заметить выпирающие из разреза внутренние ткани, кишечник и другие органы.

Симптомы

Симптомы послеоперационных грыж включают:

• боль, усиливающуюся при кашле или натуживании
• болезненность или ощущение давления в месте разреза

Варианты лечения

В большинстве случаев хирургическое вмешательство является лучшим методом лечения послеоперационных грыж.

Если симптомы нетяжелые или грыжа небольшая, пациент может лечить послеоперационные грыжи с выжидательной тактикой.

Поделиться на PinterestDesign by Diego Sabogal

Спигелева грыжа — это редкий тип грыжи. Это происходит, когда часть кишечника протыкает боковую мышцу живота.

Чаще поражает мужчин старше 50 лет.

Внешний вид

Спигелева грыжа может выглядеть как шишка рядом с пупком или под ним.

Симптомы

Спигелевы грыжи не всегда вызывают симптомы. Тем не менее, некоторые люди могут испытывать:

• боль в месте грыжи
• затруднения при посещении туалета

Варианты лечения

Многие врачи рекомендуют хирургическое лечение спигелиевой грыжи.

Узнайте больше о спигелевых грыжах здесь.

Поделиться на PinterestDesign by Diego Sabogal

Мышечные грыжи возникают, когда мышца протыкает свою оболочку. Они часто возникают на ноге.

Могут возникнуть в результате спортивных травм.

Внешний вид

Мышечные грыжи часто возникают между коленом и лодыжкой. Они могут появляться в виде одной или нескольких шишек.

Симптомы

Некоторые мышечные грыжи протекают бессимптомно. Однако некоторые люди могут заметить:

• опухоль в области живота или ноги
• боль, спазмы или онемение в месте припухлости

Варианты лечения

Если мышечная грыжа возникает в результате травмы или повреждения, она может пройти сама по себе. Некоторые люди могут обнаружить, что отдых и компрессионный массаж могут помочь восстановлению.

Если грыжа рецидивирующая или врожденная, то есть она имеется у человека с рождения, врачи могут порекомендовать хирургическое вмешательство.

Грыжи часто требуют хирургического вмешательства для их полного удаления. Во многих случаях они несерьезны.

Однако человеку следует обратиться за неотложной помощью, если наряду с грыжей возникают следующие симптомы:

• severe pain
• swelling or flushed skin at the site of the hernia
• fever
• fast growth of the hernia
• nausea
• vomiting
• constipation
• bloating

Hernias can also get bigger if a person не обращается за лечением.

Ущемленные грыжи

Если стенка, через которую выпячивается грыжа, закрывается, может образоваться ущемленная грыжа. Это останавливает приток крови к кишечнику и требует немедленной медицинской помощи.

Symptoms of a strangulated hernia include:

• severe pain
• blood in the stool
• darker skin over the hernia
• swelling around the hernia
• tiredness
• fever
• constipation
• bloating

Learn more про ущемленные грыжи здесь.

Существует множество различных типов грыж. Они могут появляться в виде шишек под кожей, но многие из них протекают совершенно бессимптомно.

Если боль возникает в результате грыжи, человеку следует немедленно обратиться за медицинской помощью. В противном случае они рискуют заразиться или ущемить грыжу.

Послеоперационная грыжа – факторы риска и лечение | Гора Синай

Послеоперационная грыжа представляет собой выпячивание тканей, образующееся на месте заживающего операционного рубца. На этот тип грыж приходится 15-20 процентов всех грыж живота. В Mount Sinai наши опытные хирурги хорошо обучены всем аспектам пластики послеоперационной грыжи. Наша команда специализируется на лечении сложных случаев и рецидивирующих грыж с целью облегчения болезненных симптомов послеоперационной грыжи.

О послеоперационных грыжах

Характерное «выпячивание» послеоперационной грыжи можно определить, когда вы стоите прямо или выполняете физическую нагрузку, например, поднимаете тяжести. Поскольку послеоперационные грыжи обычно возникают в передней части живота, они считаются разновидностью вентральной грыжи. В большинстве случаев выпячивается только слизистая оболочка живота, что делает послеоперационные грыжи менее серьезными, чем другие типы. Однако послеоперационные грыжи не заживают сами по себе и требуют хирургического лечения.

Люди, перенесшие операции на органах брюшной полости, подвержены риску развития послеоперационных грыж. Они особенно восприимчивы через три-шесть месяцев после процедуры, когда ткани заживают после разреза. Напряженная деятельность, существенное увеличение веса или беременность могут вызвать чрезмерную нагрузку на заживающую ткань брюшной полости, и их следует избегать в течение этого периода заживления.

Лечение послеоперационных грыж 

Хирургическое вмешательство необходимо для того, чтобы вправить выпяченную ткань на место, удалить любую рубцовую ткань и прикрепить хирургическую сетку к отверстию грыжи, чтобы предотвратить рецидив. В Mount Sinai наша высококвалифицированная хирургическая команда предлагает пациентам как открытые операции, так и минимально инвазивные процедуры. Большинство послеоперационных грыж не возвращаются после пластики; однако частота рецидивов может варьироваться от 5 до 20 процентов у пациентов, перенесших ранее операцию.

Хирурги Mount Sinai предлагают полный спектр хирургического лечения послеоперационных грыж, включая минимально инвазивные процедуры, такие как лапароскопическая пластика послеоперационных грыж. Для этой процедуры хирурги осторожно делают несколько небольших надрезов (длиной около ½–1 дюйма) для лапароскопа, представляющего собой крошечную камеру, которая проецирует изображения в реальном времени на экран телевизора, позволяя хирургу заглянуть внутрь брюшной полости без больших разрезов. . Помимо того, что они служат портами для лапароскопов, небольшие разрезы служат порталами для медицинских инструментов, которые хирург будет использовать, чтобы закрыть грыжу небольшим кусочком сетки, чтобы она не рецидивировала.