Гистология и патоморфология

Основной задачей лаборатории является патоморфологическая диагностика заболеваний, заключающаяся, главным образом, в микроскопических методах исследования патологически измененных тканей организма

Патоморфологическая верификация диагноза крайне важна в онкологической практике, ведь именно гистологическая диагностика позволяет предельно точно дифференцировать злокачественную опухоль от иного новообразования. Применяемые в настоящее время методы иммуногистохимических исследований дают возможность не только определить характер онкологического заболевания, но и помогают в выборе наиболее эффективных способов его лечения, определяя чувствительность опухоли к тому или иному препарату.

Объектом исследования для врачей патоморфологов являются гистологические препараты (стекла) — тонкие срезы биопсийных или операционных тканей, окрашенные специальными красителями и заключенные между предметным и покровным стеклами. Помимо стекол, из тканей, подлежащих исследованию, заготавливают парафиновые блоки — кусочки патологически измененной ткани, залитые в парафин, и представляющие собой заготовку для приготовления срезов.

ВНИМАНИЕ, это очень важно: не забудьте забрать гистологические стекла и блоки, полученные в ходе операции или биопсии, уделите особое внимание их хранению! Только их наличие всегда поможет уточнить диагноз, даст возможность провести дальнейшие исследования и разработать индивидуальный план лечения.

В нашей лаборатории осуществляется:

• Прием врача — патоморфолога и его консультация по готовым, имеющимся у Вас, гистологическим препаратам
• Консультативное обеспечение «второго» и «третьего» мнения при различных морфологических диагнозах в разных лечебных учреждениях или при несоответствии клинической картины морфологическому диагнозу, поставленному ранее
• Иммуногистохимические исследования
• Изготовление гистологических препаратов
• Исправление готовых гистологических стекол
• Гистологическое исследование биопсийного материала

Наши преимущества:

• Квалифицированные, высокопрофессиональные, имеющие многолетний опыт работы — врачи-патоморфологи и лаборанты. Сотрудники нашей лаборатории принимают активное участие в международной и отечественной научной работе, посещают все крупные онкологические, нейрохирургические и морфологические конференции, съезды, симпозиумы.
• Лаборатория ЛДЦ МИБС оснащена самой современной техникой, позволяющей осуществлять гистологические и иммуногистохимические методики, необходимые для проведения морфологической диагностики в кратчайшие сроки и в соответствии с международными стандартами. Все лабораторное оборудование представлено аппаратурой, выпускаемой ведущей компанией в этой области — Leica Microsystems.
• Координация взаимодействий между специалистами в области химиотерапии, лучевой диагностики, радиохирургии, нейрохирургии и генетики. Коллегиальный подход к ведению каждого пациента обеспечивает максимально точную постановку диагноза и, как результат, выбор наиболее эффективной тактики лечения.
• Возможность привлечения крупнейших отечественных и зарубежных морфологов. Наша лаборатория взаимодействует с ведущими клиниками города и страны (РНХИ им. А. Л. Поленова, Санкт-Петербургский государственный университет, ВМА и др.), обеспечивая преемственность в ведении пациентов.

Чтобы получить полноценную и качественную консультацию наших специалистов, Вам необходимо предоставить:

• Стекла (готовые микропрепараты)
• Блоки (материал, залитый в парафин)
• Краткую выписку из истории болезни
• Копии всех морфологических (гистологических) заключений на предыдущих этапах обследования
• В случае опухоли головного (спинного) мозга — заключение МРТ, проведенной до операции

Сроки выполнения

• Если не требуется иммуногистохимическое исследование и нет необходимости в исправлении предоставленного препарата, заключение выдается в течение 1-2 дней
• В случае необходимости проведения иммуногистозимии, результаты исследования предоставляются в срок от 3 до 7 дней. При проведении второго и третьего этапов иммуногистохимического исследования сроки проведения исследования могут увеличиваться.

Центральная патоморфологическая лаборатория

Центральная патоморфологическая лаборатория МИБС была создана в мае 2012 г. Сотрудники лаборатории имеют многолетний опыт работы в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова и в Российском нейрохирургическом институте им. А. Л. Поленова.

Основные направления работы лаборатории:

• Морфологическая диагностика биопсийного и операционного материалов
  
   
• Определение локализации первичной опухоли по метастазу
  
   
• Уточнение возможности индивидуализированной (с учетом молекулярно-генетического строения опухоли) или таргетной (направленной на определенную «мишень» опухоли) терапии для некоторых видов злокачественных новообразований

  Оба эти понятия подразумевают под собой специфическую терапию в каждом отдельном случае опухолевого процесса. В настоящее время от иммуногистохомического исследования может непосредственно зависеть назначение конкретного специфического противоопухолевого препарата.

  
   

• Определение гормонального (эстрогены – Er и прогестерон — Pr) статуса и Герцептеста (HER2/neu) при раке молочной железы

  Гормонотерапия является одним из основных способов лечения новообразований репродуктивных органов. Благодаря открытию в клетках таких опухолей рецепторов стероидных гормонов, осуществляющих избирательное, специфическое связывание гормонального лекарственного средства в органах-мишенях, разработаны методы оценки возможной чувствительности этих новообразований к данному наиболее эффективному виду лечения. Определение рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП) при раке молочной железы в настоящее время рассматривается как обязательное исследование для успешного гормонального лечения заболевания.

  Помимо гормонотерапии в последние годы в онкологическую практику вошел такой высокоэффективный препарат для направленной терапии, как Герцептин. Герцептин связывается с рецептором HER2/neu на поверхности опухолевых клеток и блокирует определенные внутриопухолевые белки, способствующие росту и метастазированию злокачественного образования. Высокая эффективность Герцептина объясняется механизмами действия антител к HER2/neu, следовательно, определение рецепторов HER2/neu при раке молочной железы является основополагающим для успешного лечения этим препаратом.

  
   

• Иммуногистохимическая характеристика прогностических и предиктивных факторов при злокачественных новообразованиях

  Прогностические факторы — клинические, патологоанатомические и биологические особенности объемных образований, которые предсказывают клинический исход заболевания и вероятность возникновения рецидива у конкретного пациента. На практике они обычно прогнозируют результат оперативного удаления опухоли без назначения дополнительной или вспомогательной терапии.

  Предсказательные факторы — клинические, патологоанатомические и биологические особенности, которые используют для оценки вероятности ответа на специфическую адьювантную терапию.

Сдать анализ: Гистологическое исследование (операционного материала) – 1 блок

Описание анализа:

Гистологическое исследование (операционного материала) – лабораторное исследование, основное предназначение которого  — диагностика онкологических заболеваний. При анализе изучаются частицы тканей пациента, удаленных во время оперативного хирургического вмешательства.

Эти образцы называются операционным материалом и могут принадлежать к любым органам и тканям. На анализ берутся ткани костного мозга, кожи, желез внутренней секреции (щитовидная и предстательная железы), желудка, кишечника, печени, почек, легких, лимфоузлов, матки, костей или хрящей и пр. Исключение представляют собой лишь слизь, кровь, экссудат (жидкость, выделяемая при воспалительном процессе) и образцы тканей размером менее 1 милиметра – они не являются полноценными объектами для гистологического исследования.

Состояние полученного операционного материала фиксируется с помощью специальных растворов (зачастую, это формалин) и подвергается дальнейшей обработке. Затем образец разрезается на ультратонкие срезы, которые размещаются на предметных стеклах и исследуются.

Такая процедура обработки операционного материала необходима для сохранения структуры  клеток образца, максимально близкой к прижизненной. Исследование проводится врачом при помощи микроскопа: каждый из срезов тщательно изучается на предмет возможных отклонений от нормы.

Показания к гистологическому исследованию операционного материала

Анализ, в большинстве случаев, назначается при подозрении на развитии опухолевого процесса. Показаниями к гистологическому исследованию являются:

• дифференциальная диагностика предопухолевых, опухолевых и неопухолевых состояний;
• подтверждение или исключение онкологических болезней;
• определение тактики дальнейшего лечения.

Операционный материал, полученный и обработанный соответствующим образом, может сохраняться, используясь в случае необходимости для повторного анализа.

Интерпретация результатов

В результате обследования формируется описание проведенного микроскопического исследования, а пациенту выдается бланк, где описаны выявленные изменения и признаки патологий. Эти данные ложатся в основу диагноза, который ставит врач. Гистологический диагноз позволяет оценить, насколько злокачественна опухоль, на какой стадии находится заболевание и насколько распространен патологический процесс.

При неспецифических морфологических изменениях (которые могут быть характерны для широкого спектра состояний) гистологическое заключение ограничивается описательной частью.

Заключение по итогам гистологического исследования формируется в соответствии с медицинской номенклатурой и гистологическим классификациями Всемирной организации здравоохранения.

Подготовка к гистологическому исследованию

 Никакой подготовки со стороны пациента не требуется – материал отбирается во время хирургического вмешательства. Последнее, в свою очередь, может требовать подготовки, о специфике которой расскажет хирург, который будет проводить операцию.

Материал для исследования: операционный материал.

Метод исследования: гистологический.

Срок проведения исследования: 10 рабочих дней.

Запись на анализы

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Гистологические и иммуногистохимические исследования

Гистологическое исследование — статья по теме Диагностика (лаборатория)

Гистологическое исследование — это исследование тканей под микроскопом.

Мы располагаем возможностью выполнения гистологических исследований в кратчайшие сроки – срок выполнения 3 дня. 

С помощью специальных растворов кусочек ткани обезвоживают для последующей пропитки парафином и формирования парафиновых блоков. С помощью микротома делают срезы толщиной от 3 микрометров. Далее срезы помещают на стекло и проводят их подготовку для окраски.

После этого производят окраску различными красителями, что позволяет сделать видимым под микроскопом ткани и их элементы, а также различные элементы межклеточного вещества тканей. Специалист по результатам исследования срезов под микроскопом, дает заключение, на основании которого формируется клинический диагноз или ставится окончательный диагноз.

Какие ткани могут быть взяты? Для гистологического исследования может быть взят биопсийный материал и материал, полученный при хирургических вмешательствах (эндоскопический материал; ткани женской половой системы; кожи, мягкие ткани; кроветворная и лимфоидная ткани; костно-хрящевой ткани).

Биопсия —  метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей (биоптата) из организма с диагностической целью. Биопсия является обязательным методом подтверждения диагноза при подозрении на определенные виды заболеваний. Биопсийный материал может быть получен в результате хирургического вмешательства (часть органа или весь, патологического образования или его части), а также путем вакуум-экстракции из органа или путем забора пункционной иглой. В результате прокола полой иглой исследуемого образования или органа происходит забор фрагментов или столбика ткани.

Различают диагностическую биопсию, проводимую с целью уточнения или постановки диагноза, и лечебную биопсию, цель которой — наблюдение за изменениями в тканях, происходящих под влиянием терапии.

Предметом для гистологического исследования могут быть

исследования любого материала, отчуждённого у пациентов с различными патологическими процессами: бронхобиопсии, гастробиопсии, колонобиопсии, биопсии ЛОР-органов и другие.

Гистология является обязательной и дает наиболее точные данные для установления окончательного диагноза.

В настоящее время даже удаление родинки должно сопровождаться изучением ее посредством гистологического исследования.

Сложность гистологического исследования всегда подразумевала длительность выдачи результата исследования. Часто это тяжелые дни, когда пациент волнуется, переживает. Ведь от результата исследования часто зависит дальнейшая тактика лечения, оперативное вмешательство или консервативное лечение.

Мы располагаем возможностью выполнения гистологических исследований в кратчайшие сроки – срок выполнения 3 дня.

Благодаря заключенному нашей клиникой договору с патоморфологической лабораторией Лаборатуар Де Жени мы можем предоставить своим клиентам дополнительную услугу – фотофиксация и фотосканирование гистологических препаратов.

Фотофиксации и фотосканирования препаратов — (препарат — химический, биологический, особым образом подготовленный для изучения образец вещества или ткани) — перевод образцов в цифровое изображение, для упрощения дистанционной диагностики или отправки за границу. На электронном носителе вы можете получить изображения высочайшего разрешения, с точечно выявленными проблемными зонами.

Услуги Прайс Цитологические, морфологические и гистохимические исследования в Екатеринбурге

Вопрос-ответ

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова занимает большую территорию, на которой расположено несколько корпусов. По всей территории установлены указатели, найти нужное здание несложно.

Пройдя через вход со шлагбаумом, посетитель сразу видит главный клинический корпус с установленным перед ним памятником основателю отечественной онкологии Николаю Николаевичу Петрову.

В главном корпусе находятся приемный покой и основные клинические отделения, где проходят стационарное лечение. Здесь же в правом крыле первого этажа расположено отделение лучевой диагностики с кабинетами УЗИ, МРТ, КТ, рентгено- и маммографии.
Отделение связано переходом-галереей с Клинико-диагностическим отделением, или, как часто говорят пациенты, поликлиникой. Здесь осуществляют врачебный прием различные специалисты. В поликлинику есть также отдельный вход с улицы.

Слева от входа находится административный корпус и отделение переливания крови.
На втором этаже административного корпуса расположен планово-экономический отдел, где можно получить справку для налогового вычета.

Если продолжать движение налево от входа на территорию Центра, огибая клинический корпус, то далее посетители видят здание столовой, где можно пообедать вкусно и недорого. Стационарных пациентов, конечно, кормят на отделениях. Столовая работает по будням с 11 до 18 часов.

Здесь же на первом этаже находится аптека. Аптека работает по будням с 10 до 18 часов.

Пройдя по аллеям парка и обогнув небольшой пруд с утками, вы окажетесь около Лабораторного корпуса.

На первом этаже расположена регистратура и кабинет забора крови, там же вы можете сдать мочу на исследование.

В 121 каб лабораторного корпуса Вы можете сдать биологический материал на пересмотр (генетика, гистология, цитология), результаты исследований также выдаются в 121 каб лабораторного корпуса по расписанию.

Здесь базируются научные отделения, в которых ведется интенсивная научная деятельность – онкоиммунологии, молекулярной онкологии, онкоэндокринологии, морфологии опухолей и другие.

В корпусе расположена лаборатория цитологии, несколько лабораторий Отделения лабораторной диагностики, где проводят различные исследования крови и других биологических материалов.

Именно здесь находится патоморфологическая лаборатория, где выполняются все гистологические исследования пациентов, находящихся на лечении в нашем Центре, и пересмотр гистологического материала, который подготовлен в других учреждениях.

На первом этаже Лабораторного корпуса разместился Стоматологический центр.

В отдельном здании справа от главного корпуса находится отделение радиотерапии и отделение радионуклидной диагностики.

Вся информация о расположении корпусов НМИЦ размещена на информационных стендах, которые стоят на территории нашего учреждения. Дополнительные разъяснения можно получить у сотрудника стойки информации (находится в Клиническом корпусе, напротив входа), а также по телефону контакт-центра
8-812-439-95-55.

Лабораторная диагностика. Гранд Медика. Медицинский клинический центр.

Лабораторная служба медицинского центра Гранд Медика включает в себя клинико-диагностическую и бактериологическую лаборатории.

Основные принципы работы лабораторной службы – любые анализы быстро, качественно, доступно.

Пути достижения этого – квалифицированный персонал, работающий в условиях:

• максимальной автоматизации лабораторных процессов с использованием автоанализаторов лучших мировых производителей и лабораторной информационной системы (ЛИС)

• дублирования технологий анализа (для решения различных задач – разнообразие возможностей)

• использования многоуровневой системы контроля качества проводимых исследований (что гарантирует их достоверность)

• возможности прямого взаимодействия с пациентами (консультация высококвалифицированного врача клинической лабораторной диагностики или врача бактериолога для подбора индивидуальной оптимизированной программы обследования или лабораторного мониторинга терапии и интерпретации полученных результаты)

• предоставления возможности пациенту пройти консультацию и обследование в удобное согласованное время.

Услуги

• Все виды биохимических, гематологических, гормональных исследований
• Полный комплекс исследований показателей гемостаза и маркеров аутоиммунных заболеваний
• Высокоточная гелевая технология определения групп крови, резус-фактора, наличия антител, резус-фенотипирование
• Расширенная диагностика инфекций: бактериальных, вирусных, паразитарных и др.
• Диагностика онкопатологий

  Для удобства наших пациентов организованы дополнительные медицинские офисы лабораторной службы клиники в Центральном, Новоильинском, Кузнецком, Куйбышевском, Заводском районах города Новокузнецка, а также в городе Осинники.

Лабораторная служба клиники “ГрандМедика” предлагает более 800 видов медицинских анализов:

• Биохимия (за 1 день!)
• Гормоны, онкомаркеры (за 1 день!)
• Гематология, ОАК (все сегодня!)
• Общеклинические исследования, ОАМ, ОАК (за 1 день!)
• Цитология (2-3 дня)
• Гемостаз (самый широкий спектр в регионе)
• Аутоиммунные заболевания (за 1 день!)
• Группа крови и резус (на автоанализаторе)
• Комплексная диагностика инфекций (вирусных, бактериальных,паразитарных, передающихся половым путем)
• ПЦР-исследования (генетические мутации)
• Андрологические исследования и др.

Медицинские анализы в клинике «Гранд Медика» — это:

• 
  Собственные автоматизированные клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории
• 
  Точная диагностика
• 
  Комфортные условия
• 
  Удобные и выгодные акции на лабораторные исследования.
• 
  Сроки выполнения от 1 дня
• 
  SMS уведомление о готовности
• 
  Результаты анализов на E-mail и в личном кабинете

Инфаркт миокарда | Программа ординатуры и стипендии по патологии

Инфаркт миокарда

Время морфологических изменений MI

Частично основано на Schoen FJ. Сердце. Глава в Kumar V, et al. Патологическая основа болезни. 7 ^-е изд. Elsevier Saunders. Филадельфия. 2005. С дополнениями и доработками. Кальвин Э. Ойер, доктор медицины 7/05

Инфаркт миокарда (~ 48 часов)

Показывает максимальное острое воспаление, потерю ядер и полос; гиперэозинофилия все еще присутствует.

Инфаркт миокарда (7-10 дней)

Макрофаги, грануляционная ткань и гиперемия.Спало острое воспаление.

Инфаркт миокарда (7-10 дней; тяжелый)

Макрофаги, фибробласты и остатки мертвых миоцитов.

Инфаркт миокарда (3 дня; валовый)

Геморрагический инферолатеральный инфаркт через 3 дня. В этом случае пациент получал тромболитические препараты, что привело к увеличению частоты кровотечений в миокарде. Однако кровотечение обычно не имеет клинического значения.

Инфаркт миокарда (сокращение)

Полосы сокращения связаны с реперфузией. При инфаркте миокарда они, скорее всего, видны на границе инфаркта. Их также можно увидеть в случаях внезапной сердечной смерти и периоперационной ишемии во время кардиохирургических операций. Они представляют собой гиперсокращение из-за массивного притока кальция.

Поражения сокращающейся полосы, также известные как миофибриллярная дегенерация, коагуляционный миоцитолиз, кинетическая гибель клеток и некроз полосы сокращения, можно рассматривать как ускоренный некроз необратимо поврежденных миоцитов.Они представляют собой гиперсокращение с массивным притоком кальция в поврежденные миоциты, которые оставались жизнеспособными до реперфузии. Они появляются уже через 2 минуты реперфузии и должны отличаться от коагуляционного некроза, для появления которого гистологически требуются часы. Поражения сокращенной ленты наиболее многочисленны на краях инфаркта между мертвыми и жизнеспособными зонами миокарда, в инфарктах у пациентов, получавших тромболитические препараты, в сердцах с внезапной сердечной смертью и в сердцах пациентов с периоперационной ишемией во время кардиохирургических операций.Они не наблюдаются в случаях несердечной СЛР.

Инфаркт миокарда (миоцитолиз)

Обратите внимание на опухоль и вакуолярность. Результат ишемии. Повреждение миоцитов пока не считается необратимым. Видно в субэндокардиальной области (как здесь) и на краях инфаркта. A.k.a. вакуолярная дегенерация или колликвативный миоцитолиз.

Миоцитолиз, также известный как вакуолярная дегенерация или колликвативный миоцитолиз, характеризуется наличием ядра внутри сарколеммальной трубки, которое в противном случае кажется пустым.Миоцитолиз чаще всего наблюдается в субэндокарде левого желудочка и по периметру инфаркта миокарда. Считается, что эти клетки все еще жизнеспособны. Их окрашивание на креатинкиназу (CK), лактатдегидрогеназу (LD) и аспартатаминотрансферазу (AST) такое же, как и для нормальных волокон, тогда как волокна с необратимым коагуляционным некрозом отрицательны для этих пятен.

Инфаркт миокарда — волнистые миофибриллы

Хотя волнистые волокна, показанные здесь, возникают уже через 2-3 часа, этот инфаркт старше, на что указывают случайные полисы и потеря ядер и полос.

Острый инфаркт миокарда (ИМ) возникает в результате продолжительной ишемии ткани миокарда из-за снижения перфузии коронарной артерии. Снижение притока кислорода к миокарду приводит к анаэробному метаболизму. Синтез АТФ снижается в течение 1-2 минут и снижается до 50% к 10 минутам. Потеря АТФ приводит к нарушению мембранного канала (Na / K-АТФаза) и последующему увеличению проницаемости клеточной мембраны. Происходит приток ионов кальция, который активирует различные ферменты деградации, чтобы еще больше нарушить клеточную функцию.Необратимая гибель клеток происходит примерно через 15-20 минут. Факторы риска ИМ включают: возраст (> 50), пол (M> F), ИБС, диабет, АГ, перенесенный ИМ, ожирение, курение и гиперлипидемию. Пациенты с острым инфарктом миокарда обычно проявляют давление в грудной клетке с иррадиацией в левую руку или челюсть, которое длится более 30 минут. Эти симптомы часто связаны с потоотделением, одышкой и сердцебиением. Однако симптомы сильно различаются. Оперативная и точная оценка — ключ к снижению смертности. Пациентам с подозрением на ИМ следует назначать морфин, кислород, нитроглицерин и АСК (терапия MONA).Бета-адреноблокаторы, АПФ и статины также играют решающую роль в лечении ИМ. Статистическая ЭКГ должна быть получена для поиска изменений ST (всегда сравнивайте с предыдущими ЭКГ, если они доступны). Следует заказывать сердечные ферменты (например, CK-MB и тропонин-I). При постановке диагноза ИМ следует предпринять попытку реваскуляризации либо с помощью t-PA (лучше всего в течение первых 6 часов, до 24 часов), либо с помощью чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (PTCA).

Чтение отчета о патологии | Рак.Net

Отчет о патологии — это медицинский документ, составленный патологоанатомом. Патологоанатом — это врач, который диагностирует заболевание по:

• Объясняющие лабораторные исследования

• Оценка клеток, тканей и органов

В заключении ставится диагноз на основании исследования патологоанатомом образца ткани опухоли пациента. Этот образец ткани, называемый образцом, удаляется во время биопсии. Узнайте о различных типах биопсии.

Посмотрев и проверив опухолевую ткань, патологоанатом может определить:

• Если ткань доброкачественная или злокачественная. Раковая опухоль является злокачественной, то есть может расти и распространяться на другие части тела. Доброкачественная или доброкачественная опухоль означает, что опухоль может расти, но не распространяется.

• Другие подробные сведения об особенностях опухоли. Эта информация поможет вашему врачу выбрать лучшие варианты лечения.

Ваш врач получит эти результаты анализов по мере их поступления.Получение полного отчета может занять от нескольких дней до нескольких недель. Время зависит от необходимого тестирования. По закону вам разрешено получить копию отчета о патологии. Но вы должны ожидать, что отчет будет содержать высокотехнологичные медицинские термины. Попросите вашего врача объяснить результаты в отчете о патологии и их значение.

Части патологоанатомического отчета

Различные патологоанатомы используют разные слова для описания одних и тех же вещей. Но большинство отчетов о патологии включает разделы, обсуждаемые ниже.

Пациент, врач и образец

В этом разделе перечислены следующие позиции:

• Имя пациента, дата рождения и другая личная информация

• Индивидуальный номер, присваиваемый пациенту для идентификации образцов

• Контактная информация патологоанатома и онколога, а также лаборатории, в которой проводился анализ образца

• Подробная информация об образце, включая тип биопсии или хирургического вмешательства и тип ткани

Общее или очевидное описание

В этом разделе описывается образец ткани или опухоль, видимые невооруженным глазом.Это включает в себя общий цвет, вес, размер и консистенцию.

Описание микроскопа

Это наиболее технический раздел отчета. Он описывает, как выглядят раковые клетки под микроскопом. В этом разделе указано несколько факторов, влияющих на диагностику и лечение.

Является ли рак инвазивным. Опухоли многих типов могут быть неинвазивными (in situ, что означает «на месте») или инвазивными. Инвазивные опухоли могут распространяться на другие части тела посредством процесса, называемого метастазированием.Хотя неинвазивные опухоли не распространяются, они могут вырасти или превратиться в инвазивную опухоль в будущем. При инвазивных опухолях патологу важно отметить, насколько опухоль прорастает в соседнюю здоровую ткань.

Сорт. Уровень описывает, как раковые клетки выглядят по сравнению со здоровыми клетками. Обычно патологоанатом ищет различия в размере, форме и особенностях окраски клеток. Опухоль, клетки которой больше похожи на здоровые, называется «низкосортной» или «хорошо дифференцированной».«Опухоль с клетками, которые менее похожи на здоровые клетки, называется« высокодифференцированной »,« плохо дифференцированной »или« недифференцированной ». В целом, чем ниже класс опухоли, тем лучше прогноз. Существуют разные методы, используемые для определения степень злокачественности для различных типов рака. Подробнее о классификации для конкретных типов рака.

Скорость деления клеток, митотическая скорость. Патолог обычно отмечает, сколько клеток делится. Это называется митотической скоростью.Опухоли с меньшим количеством делящихся клеток обычно имеют низкую степень злокачественности.

Опухолевый край. Еще одним важным фактором является наличие раковых клеток по краям или краям образца биопсии. «Положительный» или «вовлеченный» край означает, что на полях присутствуют раковые клетки. Это означает, что вполне вероятно, что раковые клетки все еще находятся в организме.

Лимфатические узлы. Патологоанатом также отметит, распространился ли рак на близлежащие лимфатические узлы или другие органы. Лимфатические узлы — это крошечные органы в форме бобов, которые помогают бороться с болезнями.Лимфатический узел называется «положительным», если он содержит рак, и «отрицательным», если его нет. Опухоль, которая разрослась в кровеносные или лимфатические сосуды, с большей вероятностью распространилась в другом месте. Если патологоанатом видит это, он или она включит это в отчет.

Этап. Обычно патолог назначает стадию, используя систему TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC). Эта система использует 3 фактора:

• Размер и расположение опухоли (Tumor, T)

• Распространены ли раковые клетки в лимфатические узлы, расположенные рядом с опухолью (Узел, N)

• Распространилась ли опухоль на другие части тела (метастазы, M).

Патологическая стадия наряду с результатами других диагностических тестов помогает определить клиническую стадию рака. Эта информация определяет варианты лечения человека. Узнайте больше о стадиях рака.

Результаты других тестов. Патолог может выполнить специальные тесты для выявления конкретных генов, белков и других факторов, уникальных для опухоли. Результаты этих тестов могут быть перечислены в отдельном разделе или в отдельном отчете. Эти дополнительные тесты особенно важны для диагностики, потому что от этих результатов может зависеть выбор лучшего варианта лечения.

Диагноз

В этом разделе представлена ​​«нижняя строка». Вы можете найти этот раздел в начале или в конце отчета. Если был диагностирован рак, раздел может включать следующее:

• Тип рака, например карцинома или саркома

• Уровень опухоли

• Состояние лимфатических узлов

• Статус маржи

• Этап

• Любые другие результаты анализов, например наличие в опухоли рецепторов гормонов или других онкомаркеров

Синоптический отчет или сводка

Когда опухоль была удалена, патологоанатом сделает заключение.Это перечисляет наиболее важные результаты в таблице. Это элементы, которые считаются наиболее важными при определении вариантов лечения и шансов на выздоровление человека.

Раздел комментариев

Иногда рак бывает трудно диагностировать или его развитие неясно. В этих ситуациях патологоанатом может использовать раздел комментариев. Здесь он или она может объяснить проблемы и порекомендовать другие тесты. Этот раздел может также включать другую информацию, которая может помочь врачу спланировать лечение.

Различия в выборке

Иногда отчет о патологии при биопсии может отличаться от более позднего отчета для всей опухоли. Это происходит потому, что особенности опухоли могут иногда отличаться в разных областях. Ваш врач рассмотрит все отчеты, чтобы разработать индивидуальный план лечения.

Вопросы, которые следует задать вашей медицинской бригаде

Чтобы лучше понять, что означает ваш отчет о патологии, подумайте о том, чтобы задать вашей медицинской бригаде следующие вопросы:

• Какой у меня тип рака и где он начался?

• Насколько велика опухоль?

• Рак инвазивный или неинвазивный?

• Как быстро растут раковые клетки?

• Какая степень рака? Что это значит?

• Была ли удалена вся опухоль? Есть ли признаки раковых клеток по краям образца?

• Есть ли раковые клетки в лимфатических сосудах или кровеносных сосудах?

• Какая стадия рака? Что это значит?

• Четко ли указаны в отчете о патологии характеристики опухоли? Следует ли нам узнать мнение другого патологоанатома?

• Нужно ли проводить какие-либо тесты снова на другом образце или в другой лаборатории?

Получение второго мнения

Может быть полезно поговорить о своем диагнозе и плане лечения более чем с одним врачом.Это называется вторым мнением. Важно получить копию отчета о патологии и любых других медицинских записей.

Если вы решите получить второе мнение, вы захотите поделиться им со вторым врачом. Некоторые врачи работают в тесном сотрудничестве со своими патологами и, возможно, хотят узнать мнение своего патолога. При необходимости можно провести другие анализы биопсийного образца. Образец ткани хранится в течение длительного времени и предоставляется по запросу. Узнайте больше о том, как получить второе мнение.

Связанные ресурсы

В центре внимания: патологи

После биопсии: постановка диагноза

Когда доктор говорит о раке

Дополнительная информация

Колледж американских патологов: как читать отчет о патологии

Национальный институт рака: отчеты о патологии

Пора стать серьезным?

Доктор Редлайн — профессор патологии и репродуктивной биологии в Медицинской школе Университета Кейс Вестерн Резерв и руководитель секции гинекологической и детской патологии, Медицинский центр университетских больниц, Кливленд, Огайо.

У него нет конфликта интересов, который следует раскрывать в отношении содержания этой статьи.

Тысячи плаценты ежегодно отправляются в отделения патологии США, что требует значительных затрат для пациентов и системы здравоохранения. Полученные преимущества во многом зависят от интереса, знаний и опыта клиницистов и патологов. Отношение к патологии плаценты у разных врачей разное. Некоторые считают, что это не имеет никакой ценности.На другой крайности находятся те, кто считает, что плацента — это ключ ко всему, если бы мы только поняли это.

Отношение патологов варьируется от мнения «не представляет интереса, просто проверьте идентичность ткани» до убеждения, что следует исследовать все плаценты, поскольку их патология отвечает на все клинические вопросы.

Истина лежит между крайностями. Мы уже много знаем о том, какие паттерны поражения плаценты имеют клиническое значение. В определенных ситуациях эти данные могут улучшить уход за пациентом.К сожалению, потенциальная польза плацентарной патологии недооценивается. С клинической точки зрения нет ясности относительно того, какие плаценты сдавать и что означает плацентарный диагноз. В некоторых отделениях патологии наблюдается ужасающая нехватка диагностической точности и других клинических узких специальностей. ¹

В этой статье обсуждается логистика доставки нужной плаценты нужным патологам и кратко рассматриваются наиболее важные закономерности патологии плаценты.Основное внимание здесь уделяется 6 распространенным категориям поражения плаценты, 2 редким поражениям крайней степени тяжести и с высоким риском рецидива и 2 плацентарным результатам, которые отражают основные процессы плода и то, как каждая из них связана с различными неблагоприятными исходами беременности. Специализированные темы, такие как многоплодная беременность, врожденные инфекции и водянка плода, выходят за рамки этого обзора. Подробное рассмотрение этих и других тем можно найти в стандартных учебниках. ^2,3 Статья завершается некоторыми взглядами на то, как улучшить широкое разнообразие современной патологической практики, связанной с диагностикой плаценты.

Зачем отправлять плаценты на патологию?

Четыре категории патологии плаценты имеют клиническое значение: (1) данные, относящиеся к немедленному уходу за матерью или ребенком; (2) результаты прогнозов возможного рецидива, которые могут помочь в лечении при последующих беременностях; (3) диагнозы, помогающие объяснить неблагоприятные исходы беременности; и (4) результаты, которые могут быть важны при судебно-медицинском расследовании перинатальной смертности и отдаленной заболеваемости.

Примером патологической находки, имеющей отношение к неотложной помощи, могут быть периферические абсцессы на поверхности пуповины в преждевременной плаценте.Это диагностика инфекции Candida, информация, которую следует немедленно передать в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU), чтобы можно было начать противогрибковую терапию. Находкой во второй категории будет плацента от мертворожденного плода, показывающая «инфаркт пола матери». Такое поражение связано с чрезвычайно высокими показателями рецидивов и перинатальной смертности, рисками, которые можно уменьшить с помощью раннего наблюдения и указания преждевременных родов при последующих беременностях. К последним 2 категориям патологии плаценты относится энцефалопатия новорожденных, приводящая к церебральному параличу (ДЦП), который является одним из самых разрушительных исходов беременности.Тромботическая васкулопатия плода указывает на антенатальную, а не на внутриродовую причинность, что может помочь объяснить запутанную клиническую картину и быть информативным как для родителей, так и для врачей.

Далее: Какие плаценты отправлять? >>

Какие плаценты следует отправлять и чего ожидать от патологоанатома?

Цель — обеспечить своевременную доставку нужной плаценты к нужному патологу.Рекомендации по представлению плаценты были опубликованы в 1997 году специальной группой патологов и акушеров, спонсируемой Коллегией американских патологов (Таблица 1). ⁴ Это предложения, основанные на вероятности обнаружения серьезных травм, но должны быть смягчены особенностями каждой беременности. Не каждую плаценту из каждой категории необходимо отправлять, и некоторые плаценты, которые не соответствуют рекомендациям, покажут важные результаты.

Поскольку у некоторых младенцев возникают проблемы в первые дни после нормальных родов, целесообразно разработать систему для краткосрочной задержки всей плаценты в родильном зале.Плаценты могут храниться в нефиксированном виде в холодильнике до 7 дней без ущерба для патологии плаценты. Невозможно переоценить важность предоставления патологу соответствующей истории болезни. Всегда должны быть включены как минимум гестационный возраст, беременность, число детей при рождении, оценка по шкале Апгар и соответствующие клинические состояния.

Своевременная отчетность имеет решающее значение для оказания помощи пациентам. Если в отделение патологии поступает плацента к полудню, вполне разумно ожидать окончательного диагноза к концу следующего рабочего дня.Если есть сомнения относительно точности или актуальности первоначального диагноза плаценты, может потребоваться обсудить результаты с патологом и запросить экспертную оценку. В перспективе технологии сканирования слайдов, позволяющие проводить онлайн-консультации, могут способствовать развитию региональных центров, специализирующихся на диагностике плаценты.

Распространенные паттерны патологии плаценты, их причины и отношение к клинической практике

Ниже описывается совокупность гистопатологических данных, которые либо непосредственно влияют на функцию плаценты, либо служат биомаркерами процессов, происходящих в организме матери или матери. плод.На Рисунке 1 показано место их действия, а в Таблице 2 суммирована их корреляция с выбранными важными неблагоприятными исходами беременности. Относительная важность конкретных поражений варьируется в отчетах разных авторов из-за различий в клиническом материале, используемых определениях и статистических подходах. ^5-7

Артериальная недостаточность матери развивается в результате недостаточной трофобластической инвазии и ремоделирования спиральных артериол на ранних сроках беременности. ⁸ Это основная причина задержки роста плода с ранним началом (FGR), особенно связанной с преэклампсией, указанием на ранние роды и мертворождение при преждевременной беременности. Это менее распространено с FGR в срок. В некоторых исследованиях это фактор риска ХП. Осложнения включают развитие преэклампсии у матери из-за высвобождения антиангиогенных медиаторов ишемическим ворсинчатым трофобластом и отслойку плаценты вследствие разрыва неадекватно ремоделированных спиральных артериол.

Плаценты, пораженные неправильной перфузией материнской артерии, могут быть небольшими как по абсолютной массе, так и по отношению к массе плода.Гистологически он характеризуется повышенным синцитиальным узлом, межворсинчатым отложением фибрина и агглютинацией ворсинок. В тяжелых случаях он также часто сопровождается пятнистой гипоплазией дистального отдела ворсинчатого дерева и одним или несколькими инфарктами ворсинок. Также могут быть очевидны особенности увеличения вневорсинчатых трофобластов и многоядерных трофобластов на материнском полу. ⁵ Риск рецидива умеренный, особенно когда он связан с преэклампсией с ранним началом, и затронутые женщины должны быть включены в программы скрининга высокого риска для их следующих беременностей.

Отслойка плаценты характеризуется большими центральными ретроплацентарными гематомами, часто с вышележащим внутриворсинчатым кровоизлиянием или недавно перенесенным ворсинчатым инфарктом). ^5,9 Основные риски включают хроническую гипертензию и преэклампсию. Краевые отслойки являются частой причиной самопроизвольных преждевременных родов, особенно в контексте восходящей инфекции, и когда хронические могут быть связаны с FGR. Хроническая отслойка связана с образованием маргинальных или субхорионических гематом, окантовкой мембраны и отложением пигментов гемоглобина (обычно гемосидерина) в мембранах плаценты. ¹⁰

Хроническая сосудистая непроходимость плода , что отражено патологическим обнаружением значительного количества аваскулярных ворсинок (АВ), является клинически незаметным процессом, сильно связанным с неблагоприятным клиническим исходом. ¹¹ Многочисленные небольшие очаги АВ отражают эффекты глобального снижения перфузии ворсинок на самые дистальные терминальные ворсинки и часто наблюдаются вместе с другими индикаторами хронической перемежающейся обструкции пуповины.Более крупные очаги АВ указывают на тромбоз крупных хорионических или стволовых ворсинчатых сосудов (тромботическая васкулопатия плода).

Хотя материнский диабет и наследственные тромбофилии плода могут быть связаны с тромботической васкулопатией плода, основным фактором риска является застой, опять же связанный с нарушением кровотока в пуповине. Значительное количество АВ являются основным фактором риска повреждения центральной нервной системы (ЦНС) в срок. Частое обнаружение больших участков смежной АВ с дегенеративными изменениями до предполагаемого времени гибели плода предполагает, что хроническая сосудистая обструкция плода также является основной причиной мертворождения в срок. ⁷ Значительное количество АВ являются надежным индикатором серьезного основного процесса и могут быть очень полезны как в клинико-патологической корреляции, так и в судебно-медицинском контексте. ¹²

Гистологический хориоамнионит — это золотой стандарт для определения воспалительных реакций матери и плода на микробные организмы в околоплодных водах. ¹³ Раннее воспаление чрезвычайно чувствительно и может возникнуть до того, как организмы будут обнаружены в ткани. Клинические симптомы, такие как лихорадка и лейкоцитоз, в этом контексте заведомо ненадежны.Хориоамнионит — основная причина самопроизвольных преждевременных родов и других неонатальных осложнений. Оценка стадии и степени воспаления может помочь различить хориоамнионит как причину спонтанных преждевременных родов и вторичный ответ после преждевременных родов и / или разрыва плодных оболочек.

Распознавание специфических паттернов воспаления может указывать на определенные организмы, такие как Candida или Listeria, которые требуют особого внимания. Риск рецидива низок для хориоамнионита, развивающегося вне контекста цервикальной недостаточности.Большинство случаев хориоамнионита развиваются из-за восходящей инфекции цервиковагинальной флорой, но некоторые могут представлять собой гематогенный посев, вызванный флорой полости рта. ¹⁴ Надлежащий уход за пародонтом потенциально может снизить вероятность рецидивов последнего при последующих беременностях.

Виллит неизвестной этиологии (VUE) широко считается ответом матери против трансплантата, направленным на антигены плода в строме ворсинок. ¹⁵ Это нарушение толерантности плода и матери зависит от взаимодействия матери и плода через дефекты трофобластного барьера и вызвано предыдущим воздействием антигена плода (множественность), степенью антигенного несоответствия (повышенная VUE при беременностях с донорской яйцеклеткой) и менее специфическими состояниями, такими как как сахарный диабет и ожирение.Это в основном ограничивается третьим триместром. Связанное с этим поражение, хронический хориоамнионит, недавно было связано со спонтанными преждевременными родами. ¹⁶ Высококачественная ВУЭ (> 10 смежных ворсинок) связана с доношенными и ближайшими FGR и, если она осложняется воспалительными сосудистыми изменениями плода (облитерирующая васкулопатия плода), является основным фактором риска повреждения ЦНС и мертворождения. VUE имеет значительный риск рецидива от 20% до 30%.

Недоразвитие дистальных ворсинок — более разнородная и менее изученная категория патологии плаценты.Характерные особенности включают диффузную дистальную гипоплазию ворсинок, незрелость дистальных ворсинок (уменьшение васкулосинцитиальных мембран), пролиферативные поражения капилляров ворсинок (хорангиоз / хорангиоматоз) и дисморфические ворсинки (проксимально-дистальная диспропорция ворсинок и аномальный контур ворсинок). ^17-20 Гипоплазия дистальных ворсинок характерна для аномальной допплерографии маточной артерии, вторичной по отношению к плохой перфузии в ворсинчатых сосудах. Последние 3 процесса могут происходить независимо, но в тяжелых случаях часто накладываются друг на друга.Они представляют собой аномальный морфогенез ворсинчатого дерева в ответ на факторы окружающей среды, такие как непереносимость глюкозы у матери, курение, анемия, беременность на большой высоте и загрязнение воздуха, или генетические / эпигенетические аномалии, такие как ограниченный плацентарный мозаицизм, анеуплоидия или синдром Беквита-Видемана. .

Инфаркт дна матери (массивное отложение перивиллозных фибриноидов) и хронический гистиоцитарный интервиллозит (массивный хронический интервиллозит) — чрезвычайно редкие и малоизученные поражения плаценты, которые разделяют 2 характеристики. ^21-22 Они являются факторами риска практически всех неблагоприятных исходов, от выкидыша до повреждения ЦНС, и имеют риск рецидива, приближающийся к 50–75%, а это означает, что многие затронутые женщины никогда не смогут достичь успешной беременности. Иммунологическая, онтогенетическая и генетическая этиология изучаются, но в настоящее время нет четких выводов. Было предложено множество терапевтических стратегий, включая кортикостероиды, аспирин, гепарин, другие иммунодепрессанты, внутривенный иммуноглобулин и иммунизацию отцовскими лейкоцитами.Контролируемых исследований нет, но неофициальные данные подтверждают использование первых трех агентов.

Длительное воздействие мекония и Увеличение количества циркулирующих ядерных эритроцитов (NRBC) не является истинным поражением плаценты, а является ответом плода на гипоксию плаценты, независимо от ее причины. Меконий выделяется при доношенных и послеродовых родах до 50% и не требует наличия патологии плаценты для диагностики. Однако длительное воздействие мекония, на что указывает большое количество макрофагов, содержащих меконий в хорионической пластинке, и особенно связанный с меконием медиальный некроз хорионических или пупочных сосудов, является признанным фактором риска повреждения ЦНС. ^12,23 Повышенное количество NRBC обнаруживается в капиллярах плода и может служить биомаркером значительной гипоксии плода продолжительностью не менее 6–12 часов. ²⁴ Было показано, что количество NRBC в плаценте> 10 NRBC / 10 мощных полей в доношенной плаценте коррелирует с количеством циркулирующих NRBC> 2500 / мм ³ у младенца.

Как мы можем улучшить систему?

Идеальным вариантом было бы обследование всех плацент у опытного патологоанатома, но в эту эпоху разумных затрат предоставление плаценты может быть резко сокращено, если мы не сможем устранить существующие ограничения.Прогресс необходим по двум направлениям: улучшение совокупности данных о патологии плаценты и устранение недостатков в диагностике плаценты и ее клинической интерпретации, а также недопущение чрезмерного упрощения.

Существует общая структура, связывающая поражения плаценты с патофизиологией и клиническими исходами, но продолжающиеся исследования корреляции фенотипов плаценты с конкретными клиническими биомаркерами и лежащим в их основе геномом, эпигеномом, протеомом и интерактомом плаценты имеют важное значение.На мой взгляд, для повышения точности диагностики и интерпретации требуется явное признание ценности патологии плаценты со стороны крупных профессиональных организаций в области акушерства и гинекологии.

Патологическая практика не улучшится без клинического спроса. Если предположить, что спрос может быть удовлетворен, наиболее неотложными приоритетами являются создание: (1) единой системы номенклатуры и критериев для диагностики и масштабирования поражений плаценты; (2) практические рекомендации по структуре клинического отчета; (3) контрольные сроки выполнения работ; и (4) непрерывное медицинское образование, оценка компетентности и соответствующие направления, чтобы гарантировать, что патология плаценты диагностируется и интерпретируется соответствующим образом подготовленными специалистами.

Ссылки

1. Sun CC, Revell VO, Belli AJ, Viscardi RM. Расхождения в патологической диагностике поражения плаценты. Arch Pathol Lab Med. 2002; 126 (6): 706–709.

2. Kraus FT, Redline R, Gersell DJ, Nelson DM, Dicke JM. Патология плаценты. Вашингтон, округ Колумбия: Американский регистр патологии; 2004.

3. Benirschke K, Burton G, Baergen RN, eds. Патология плаценты человека. 6 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Спрингер; 2012 г.

4. Лэнгстон С., Каплан С., Макферсон Т. и др. Практическое руководство по исследованию плаценты. Arch Pathol Lab Med. 1997; 121: 449–476.

5. Станек, Дж. Гипоксические модели повреждения плаценты: обзор. Arch Pathol Lab Med. 2013; 137: 706–720.

6. Станек Дж., Биесиада Дж. Кластеризация клинических состояний матери / плода, исходов и поражений плаценты. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206: 493.e1–8.

7. Станек Дж., Биесиада Дж.Связь плацентарного диагноза при мертворождении с мацерацией плода и гестационным возрастом при родах. J Perinat Med. [Epub перед печатью, 21 ноября 2013 г.]. DOI 10.1515 / jpm-2013-0219.

8. Редлайн Р. У., Бойд Т., Кэмпбелл В. и др. Недостаточная перфузия сосудов матери: нозология и воспроизводимость паттернов плацентарной реакции. Pediatr Dev Pathol. 2004; 7: 237–249.

9. Харрис Б.А. Периферическое разделение плаценты: обзор. Obstet Gynecol Surv. 1988; 43: 577–581.

10. Redline RW, Уилсон-Костелло Д. Хроническое периферическое отделение плаценты. Значение диффузного хориоамнионического гемосидероза. Am J Clin Pathol. июнь 1999 г .; 111 (6): 804–810.

11. Redline RW, Ariel I, Baergen RN и др. Обструктивные поражения сосудов плода: нозология и воспроизводимость паттернов плацентарной реакции. Pediat Devel Pathol. 2004; 7: 443–452.

12. Redline RW. Тяжелые поражения плацентарных сосудов плода у доношенных новорожденных с неврологическими нарушениями. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 452–457.

13. Редлайн Р.В., Фэй-Петерсен О., Хеллер Д., Куреши Ф., Савелл В., Фоглер С. Синдром амниотической инфекции: нозология и воспроизводимость паттернов плацентарной реакции. Pediatr Dev Pathol. 2003; 6: 435–448.

14. Han YW, Fardinin Y, Chen C, et al. Срок мертворождения, вызванный оральным возбудителем fusobacterium nucleatum. Obstet Gynecol. 2010; 115 (2) часть 2: 1–4.

15. Redline RW. Виллит неустановленной этиологии: хронический неинфекционный виллит в плаценте. Hum Pathol. октябрь 2007 г .; 38 (10): 1439–1446.

16. Ким С.Дж., Ромеро Р., Кусанович Дж. П. и др. Частота, клиническое значение и патологические особенности хронического хориоамнионита: поражение, связанное с самопроизвольными преждевременными родами. Mod Pathol. 2010; 23 (7): 1000–1011.

17. Фитцджеральд Б., Кингдом Дж., Китинг С. Гипоплазия дистальных ворсинок. Diagn Histopathol. 2012; 18 (5): 195-200.

18. Stallmach T, Hebisch G, Meier K, Dudenhausen JW, Vogel M.Спасение при рождении: дефектное созревание плаценты и поздняя гибель плода. Акушерство и гинекология. , 2001; 97 (4): 505–509.

19. Огино С, Redline RW. Поражение ворсинок капилляров плаценты: различия между хорангиомой, хорангиоматозом и хорангиозом. Hum Pathol. 2000; 31: 945–954.

20. Дике Дж. М., Хюттнер П., Ян С., Одибо А., Краус ФТ. Допплеровские показатели пупочной артерии у плодов малого для гестационного возраста: корреляция с неблагоприятными исходами и аномалиями плаценты. J Ultrasound Med. декабрь 2009 г .; 28 (12): 1603–1610.

21. Андрес Р.Л., Кайпер В., Резник Р., Пиаккуадио К.М., Бениршке К. Связь инфаркта плаценты дна матери с неблагоприятным перинатальным исходом. Am J Obstet Gynecol. 1990; 163: 935–938.

22. Бойд Т.К., Redline RW. Хронический гистиоцитарный интервиллозит: поражение плаценты, связанное с повторяющейся репродуктивной потерей. Hum Pathol. 2000; 31: 1389–1392.

23. Альтшулер Г., Аризава М., Мольнар-Надасди Г.Вызванный меконием сосудистый некроз и изъязвление пуповины: потенциальная связь между плацентой и неблагоприятным исходом беременности. Акушерство. Гинеколь. , 1992; 79: 760–766.

24. Redline RW. Повышенная циркуляция ядерных эритроцитов плода и патология плаценты у доношенных детей, у которых развивается церебральный паралич. Hum Pathol. сентябрь 2008 г .; 39 (9): 1378–1384.

Оценка влияния времени на цистэктомию для варианта гистологии уротелиального рака мочевого пузыря

Резюме

Цель

Определить, влияет ли время радикальной цистэктомии для вариантной гистологии уротелиальной карциномы на выживаемость.Вариант гистологии был связан с аберрантным поведением по сравнению с чистой уротелиальной карциномой, однако сроки хирургического вмешательства для этих пациентов не изучались.

Материалы и методы

Мы идентифицировали 363 пациента с уротелиальной карциномой cT2-T4N0M0, перенесших радикальную цистэктомию без периоперационной внутрипузырной и / или системной терапии с 2003 по 2014 годы. Клинико-патологические данные сравнивались между чистой уротелиальной карциномой и вариантом гистологии. Время от постановки диагноза до радикальной цистэктомии было проанализировано как непрерывная переменная и разделено на 4, 8 и 12 недель, чтобы определить влияние на онкологические исходы.

Результаты

Пациенты с вариабельной гистологией, по сравнению с пациентами с чистой уротелиальной карциномой, чаще имели вневезикальную болезнь ( P <0,01), отставали ( P <0,01), имели лимфоваскулярную инвазию ( P, <0,01) и метастазы в лимфатические узлы при радикальной цистэктомии ( P, = 0,02). Медиана дней до радикальной цистэктомии не различалась между чистым уротелием и вариантной гистологией. При многопараметрическом анализе, учитывающем возраст, сопутствующие заболевания, стадию опухоли, статус лимфатических узлов, лимфоваскулярную инвазию и границы хирургического вмешательства, каждый месяц задержки был связан с худшей общей выживаемостью для вариантов (HR = 1.36, P = 0,003). При задержке в 8 недель или дольше пациенты с вариантной гистологией имели статистически худшую выживаемость ( P = 0,03).

Заключение

У пациентов с вариантной гистологией отсрочка операции была связана с повышенным риском смерти.

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Полный текст

© 2019 Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Краткое руководство по фиксации ткани для гистологии

Основные моменты:

• Свежевыобранные ткани, представляющие интерес, должны быть немедленно исправлены, чтобы избежать деградации.

• 10% формалин с нейтральным буфером (NBF) или 4% раствор параформальдегида (PFA) обычно используются для гистологии. Это эффективные фиксаторы для H&E, большинства иммуногистохимических (ИГХ) маркеров и специальных красителей.

• Оптимальная фиксация — ключ к лучшим результатам гистопатологии.

Введение в фиксацию тканей

Базовое тестирование при анатомической патологии и микроскопическое исследование ткани требует оптимальной фиксации, обработки, разделения и окрашивания ткани.Фиксация — важный начальный шаг в гистологии. Плохая фиксация может привести к множеству неточных результатов, включая специальные окрашивания, иммуногистохимию и другие гистологические методы. Хорошо сохранившаяся ткань сохраняет свою структуру и реактивность по отношению к таким реагентам, как специальные красители, антитела для иммуногистохимии и зонды нуклеиновых кислот для тестов гибридизации in situ . Как недостаточная фиксация, так и чрезмерная фиксация могут вызвать множество проблем в гистологии, однако недостаточная фиксация может быть более серьезной проблемой, чем чрезмерная фиксация, и ее следует избегать.Особого внимания может потребовать фиксация жировой ткани, такой как ткань мозга человека, крысы или мыши. Оптимальная фиксация ткани обеспечивает сохранение клеточных и внеклеточных структур для достижения тонких срезов, оптимального гистохимического окрашивания и длительного хранения и архивирования. Здесь мы кратко обсудим важные факторы для достижения оптимальной фиксации как для тканей человека, так и для ветеринарных тканей.

Что такое фиксация тканей?

Фиксация — это химический процесс, с помощью которого биологическая ткань сохраняется, чтобы максимально отобразить состояние in vivo образца.Чтобы сохранить образец ткани в состоянии, максимально приближенном к жизненному, необходимо провести посмертные процессы автолиза, который представляет собой саморазложение с помощью протеолитических ферментов, и / или гниение, которое представляет собой разложение органического вещества под действием микроорганизмов. остановился. Идеальный фиксатор должен сохранять данный образец ткани таким образом, чтобы он соответствовал его положению in vivo ; клеточная и внеклеточная морфология должна быть сохранена, а фиксатор не должен денатурировать белки, которые важны для гистопатологического анализа.

Общие фиксаторы для гистологии

Существует ряд фиксаторов, и использование определенного типа диктуется последующим анализом. Для гистологии наиболее эффективными и часто используемыми фиксаторами являются альдегиды. Следующие фиксаторы рекомендуются для окрашивания H&E, а также большинства маркеров IHC и специальных красителей:

1. Нейтральный буферный формалин (NBF): 10% буферный раствор формальдегида, pH 7,0–7,4 обычно используется в большинстве лабораторий.Сразу после операции ткань полностью погружают в 10% раствор NBF и рассчитывают время. Готовое решение доступно от различных поставщиков в США. Время фиксации определяет оптимальную фиксацию, как обсуждается далее.

2. Раствор параформальдегида (PFA): свежеприготовленный 4% раствор PFA дает аналогичные результаты и является экономически эффективным. Из-за быстрого разложения этот раствор каждый раз перед использованием готовят в свежем виде.

Механизм действия и количество формальдегида в обоих растворах одинаковы.

Механизм действия

Механизм действия фиксации заключается в быстром прекращении всех текущих ферментативных реакций и метаболической активности путем денатурирования внутренних биомолекул. При этом протеолитические ферменты, которые в противном случае переваривали бы образец ткани посредством автолиза, денатурируются, и автолитические процессы останавливаются. Фиксаторы также защищают образец от внешних повреждений, поскольку они токсичны для большинства обычных микроорганизмов (в частности, бактерий), которые в противном случае могут колонизировать образец ткани.Кроме того, многие фиксаторы химически изменяют обработанную ткань, делая ее менее привлекательной для условно-патогенных микроорганизмов, тем самым предотвращая процесс гниения.

Механизм фиксации формальдегида заключается в сшивании или создании ковалентных химических связей между аминокислотными остатками, чаще всего аминокислотными остатками лизина (аминогруппы боковой цепи лизина), что приводит к образованию метиленовых мостиков. Сшивание формальдегида также может происходить между аминометилольными группами и боковыми цепями фенола, индола и имидазола.Кроме того, формальдегид действует на множество аминокислот, таких как лизин, аргинин, тирозин, аспарагин, гистидин, глутамин и серин. Сшивающие фиксаторы поддерживают внутренние структуры образца и не наносят значительного вреда структуре белка. Использование формальдегида является благоприятным, поскольку он поддерживает морфологию образца ткани, а вторичная и третичная структура белка не изменяются и, таким образом, сохраняются. Было высказано предположение, что формальдегид является эффективным фиксатором из-за его высокой скорости проникновения.

Способы фиксации

Существует два способа фиксации ткани — иммерсионная и транскардиальная перфузия. Иммерсионная фиксация заключается в помещении свежесобранной ткани в достаточное количество фиксатора. Это самый простой и распространенный способ фиксации. С другой стороны, транскардиальная перфузия использует систему кровообращения для распространения фиксатора, что при умелом выполнении приводит к быстрой и эффективной фиксации. Этот метод обычно приводит к хорошо сохранившейся морфологии с минимальной деградацией, вызванной автолизом или гниением.

Для грызунов и других мелких животных настоятельно рекомендуется транскардиальная перфузия для получения наилучших результатов. После транскардиальной перфузии извлеченные интересующие органы можно погрузить в фиксатор для обеспечения полной фиксации.

Длина фиксации

Фиксатор следует подвергать воздействию образца ткани столько времени, сколько необходимо для полного проникновения раствора в образец. Для иммерсионной фиксации необходимо учитывать определенные факторы, такие как плотность образца ткани, скорость проникновения и температура.Важно отметить, что скорость проникновения и скорость фиксации — это два совершенно разных процесса фиксации, причем последний протекает медленнее, чем первый. Общее практическое правило для скорости проникновения — 1 мм / час. Для образцов, обработанных NBF, рекомендуется время фиксации 24 часа.

Недофиксация (раннее удаление фиксатора из обработанной ткани) может привести к плохой морфологической сохранности, в то время как чрезмерная фиксация (позднее удаление фиксатора из обработанной ткани) может привести к артефактам фиксации, потере сигнала или усилению неспецифические фоновые сигналы («шум»).Как правило, не рекомендуется фиксировать ткань более 36 часов, чтобы избежать чрезмерной фиксации. Обе проблемы требуют собственного решения, и их следует избегать при фиксации образца ткани. Таким образом, продолжительность воздействия фиксатора на образец является очень важным вопросом, который необходимо тщательно калибровать.

После процесса фиксации артефакты могут появиться по мере высыхания образца. Эти артефакты могут быть в форме потери органелл, ядерной усадки и артефактов, поэтому очень важно поддерживать обработанный образец влажным с помощью фосфатного буфера / физиологического раствора, чтобы продолжать точно сохранять образец.

Размер ткани и объем фиксатора

Фиксаторы — плохие буферы; следовательно, pH раствора имеет тенденцию изменяться в процессе фиксации. Большой объем фиксатора обеспечит оптимальную фиксацию. Объем используемого фиксатора должен быть примерно в 15-20 раз больше объема ткани. Большой объем будет способствовать адекватному выполнению фиксации при сохранении стабильности реагента. Для достижения наилучших результатов ткань следует разрезать на кусочки толщиной не более 4-5 мм в одном измерении.Если интересующая ткань необходима для других целей / приложений (молекулярные тесты и т. Д.), Ее можно разрезать и мгновенно заморозить отдельно перед фиксацией.

Резюме

• Фиксация должна выполняться сразу после операции / рассечения.

• Зафиксируйте ткань в 10% нейтральном буферном растворе формальдегида (NBF) или свежеприготовленном 4% растворе параформальдегида. Фиксаторы на основе формальдегида предпочтительны для длительного сохранения тканей и, как известно, дают наилучшие результаты для срезов, морфологии (H&E), специальных красителей и иммуногистохимии.

• Разрежьте ткань на более мелкие кусочки (макс. 4-5 мм) и используйте достаточное количество фиксатора, убедившись, что ткань полностью погружена в фиксатор.

• Продолжительность фиксации не должна превышать 24-36 часов в зависимости от размера ткани. Время воздействия фиксатора на образец очень важно и должно быть откалибровано.

• Фиксированная ткань должна быть переведена в PBS или 70% этанол и отправлена ​​на обработку для подготовки тканевых блоков.

Проконсультируйтесь с персоналом лаборатории, если вам необходимо хранить фиксированные ткани в течение более длительного времени или вам нужны дополнительные рекомендации по фиксации и / или транспортировке образцов тканей. Вопросы можно отправлять по электронной почте [email protected].

Автор: Ханна Башар

Отредактировал: Раджни Шарма, доктор философии

Исцеление и микротафо »Джона Веллингтона Пауэлла

Ключевые слова

микроскопия, разложение, судебная антропология, остеология

Аннотация

Судебно-медицинская экспертиза ран является одним из ключевых элементов анализа, проводимого судебными антропологами и судебными патологоанатомами.Общий осмотр и гистологический анализ могут быть использованы для определения времени раны и ее причины. В то время как судебные патологоанатомы обучены анализировать раны твердых и мягких тканей, судебные антропологи, биоархеологи и палеопатологи сосредотачиваются на твердых тканях. Судебные антропологи имеют дополнительное преимущество, поскольку потенциально могут работать с остаточными мягкими тканями, а также извлекут выгоду из внедрения методов микроскопии, которые используют мягкие ткани для лучшего понимания преджизненных событий.Было опубликовано небольшое исследование, в котором изучается, сохраняются ли какие-либо процессы заживления — определяющая характеристика прижизненной раны, которая не развивается после времени смерти, в тканях после смерти, и как долго они могут быть видимыми.

Цели этого исследования заключались в том, чтобы изучить, позволит ли использование множественных красителей визуализировать процессы заживления при переломах скелета раньше, чем при макроскопическом осмотре, и наблюдать, как долго микроскопические структуры заживления остаются видимыми после смерти.В общей сложности 224 слайда из 19 образцов, представляющих как сломанные, так и не сломанные кости для контрольных образцов, были взяты у девяти вскрытых лиц в офисе судебно-медицинской экспертизы округа Хиллсборо и проанализированы с использованием четырех красителей: гемотоксилин и эозин (H&E), трихром, берлинская лазурь, и пятно эластина. Слайды были проанализированы с использованием набора из 14 оцененных переменных и оценены с помощью непараметрических статистических тестов и кластерного анализа. Окрашивание H&E, трихрома и эластина было полезно при исследовании возраста раны, и категории времени выживания значительно различались в зависимости от наличия эластина и наличия кровотечения.Окрашивание H&E и трихрома оказалось полезным для наблюдения за остаточными заживляющими структурами после смерти, и временные когорты после вскрытия значительно различались по 11 переменным. Результаты этого исследования поддерживают дальнейшее тестирование с более крупными выборками, включая образцы с более широким диапазоном времени выживания, чтобы лучше предсказать время выживания при переломах и время после смерти.

Ссылка Scholar Commons Citation

Пауэлл, Джон Веллингтон, «Гистология множественных пятен скелетных переломов: заживление и микротафономия» (2015). кандидатских диссертаций и диссертаций.
https://scholarcommons.usf.edu/etd/5835

Расшифровка синяков при аутопсии | Journal of Clinical Pathology

Интерпретация синяка для судебно-медицинских целей требует от патологоанатома иметь в виду следующие три фундаментальных вопроса:

Краткое определение синяка состоит в том, что это скопление крови, видимое невооруженным глазом как область изменения цвета, которая распространилась в окружающие ткани после разрушения сосудов, главным образом в результате травмы или иногда спонтанно, в результате болезненного процесса.Обычно синяки возникают в результате тупой травмы, хотя они могут быть связаны с любым типом удара и могут сопровождать множество различных типов ран. Таким образом, они могут предоставить много информации о своей причинной связи и могут помочь в реконструкции событий, ведущих к смерти.

Кроме того, при нанесении травмы и кровотечении из поврежденных кровеносных сосудов может возникнуть синяк:

• Находится в области удара и виден вскоре после нанесения травмы.

• Находится в зоне поражения, но с задержкой появления.

• Находится вдали от зоны удара и является результатом отслеживания крови из зоны удара.

Слово синяк часто используется как синоним с термином гематома и экхимоз (или экхимома). Ушиб — еще один часто используемый термин, особенно в отношении внутренней травмы.

Хотя синяк чаще всего рассматривается как экстравазация крови внутрикожно или подкожно, синяки могут возникать практически на любом участке тела.

Факторы, влияющие на развитие и появление синяков

Существует множество переменных, которые влияют на развитие и рассасывание синяков, а также на их внешний вид и степень распространения, что усложняет их интерпретацию.

Синяки легче возникают там, где есть рыхлая ткань, например, над бровью, а не там, где кожа имеет более сильную опору. Это также чаще возникает при избытке подкожного жира.Поскольку у женщин на коже больше жировых отложений, у них, как правило, легче появляются синяки, чем у мужчин.

Тип поверхности и сила, воздействующая на тело, будут иметь большое влияние на интенсивность, размер, форму и рисунок образовавшегося синяка.

У младенцев и пожилых людей синяки возникают легче. В очень молодом возрасте кожа более рыхлая, нежная, а также увеличивается количество подкожно-жировой клетчатки. У пожилых людей, несмотря на потерю подкожного жира, кровеносные сосуды также хуже поддерживаются, и синяки рассасываются дольше.

Цвет кожи изменяет вид синяка невооруженным глазом. У людей со светлой кожей гораздо легче наблюдать степень и цвет синяков. Таким образом, особенно важно проявлять особую осторожность при обследовании темнокожих людей, чтобы не пропустить любые синяки.

Также важно знать о состояниях, которые могут вызвать спонтанное кровоизлияние в ткани / кровоподтеки или сделать человека более склонным к появлению синяков (несоразмерно силе удара).Такие состояния делятся на несколько категорий, и, помимо различных нарушений свертываемости крови (таблица 1), ¹ необходимо также учитывать гипертензию, сердечно-сосудистые дегенеративные изменения и нарушения коллагена и других поддерживающих тканей, которые могут привести к увеличению количества кровь выходит из кровеносных сосудов.

Таблица 1

Некоторые состояния, связанные с усилением кровотечения

Документирование и интерпретация характеристик синяков

Все синяки следует тщательно задокументировать, учитывая их форму, размер и цвет (таблица 2).Фотография и иногда другие визуальные средства, такие как видео, являются важной частью процесса документирования и обеспечивают постоянную визуальную запись. Однако оценка синяков по вторичным изображениям является второй по эффективности оценкой после вскрытия трупа.

Таблица 2

Документация о синяках включает следующие

Природа агента, вызывающего конкретный синяк, имеет решающее значение для оценки обстоятельств травмы и, таким образом, помогает в реконструкции событий.В некоторых случаях, в зависимости от места повреждения и характера воздействующего вещества, можно сопоставить узорчатый синяк с каким-либо предметом, например, пяткой с соответствующей обувью. Другие синяки, хотя и не создают «зеркального отражения» возбудителя, тем не менее обладают характеристиками, типичными для данного типа воздействующего вещества. Например, круглые или дискообразные небольшие синяки могут быть вызваны кончиками пальцев, а синяки технологической колеи могут быть вызваны предметами с продольной цилиндрической поверхностью (например, стержнем или бейсбольной битой).

Синяк не следует исследовать изолированно, потому что во многих случаях, особенно в случае следов обуви или тупой травмы палками, железными предметами, ремнями и т. Д., Могут наблюдаться характерные сопутствующие ссадины или порезы. Размер, интенсивность и сопутствующие порезы или ссадины будут полезными указателями при оценке силы удара. Тем не менее, следует понимать, что степень синяка будет зависеть от ряда других факторов, помимо силы. К ним относятся место травмы (над костью или мягкими тканями), тип использованного агента и факторы, присущие жертве.Нельзя забывать о влиянии пигментации кожи на появление синяков и, следовательно, на их интерпретацию. Темнокожим людям важно обращать особое внимание на подкожный вид и распространение синяка.

Распределение и коллективная оценка синяков, особенно при реконструкции событий, особенно актуальны для расследования «избитого ребенка». В таких обстоятельствах, когда имеется несколько синяков, возможно, разного возраста, важно оценить травмы в целом, чтобы понять обстоятельства и способ их возникновения, а не рассматривать каждую травму в отдельности (таблица 3).

Таблица 3

Оценка синяков включает рассмотрение следующих

Свидание с синяками

Любое расследование смерти, имеющей важное значение для судебно-медицинской экспертизы, должно будет установить, когда произошло конкретное событие травмы. Однако оценка времени получения травмы не является точной наукой, и можно указать только приблизительное время. Тем не менее, патолог должен знать о различных факторах и доступных методах, которые могут помочь ему или ей прийти к разумной оценке возраста, несмотря на присущие ему ограничения.

Для клинического судебно-медицинского эксперта оценка синяков у живых людей, очевидно, ограничивается их внешним видом, включая фотографии и анамнез, предоставленные потерпевшим, если таковые имеются. Патолог, с другой стороны, имеет больше возможностей для объективной оценки, включая микроскопическое исследование и более тщательную общую оценку путем вскрытия. Кроме того, как патолог, так и его / ее коллега по клинической практике должны будут подтвердить или опровергнуть показания очевидцев, если это необходимо.

Оценка синяка, чтобы определить, когда он возник, может быть произведена несколькими способами, а именно:

• Прямой общий осмотр потерпевшего (наружный и путем вскрытия).

• Обычная и специальная фотография.

• Обычное гистологическое исследование.

• Различные гистохимические методы.

• Биохимические методы.

• Объективная оценка цвета.

СВЯЗИ НА ЭКЗАМЕНАХ ПОСТМОРТЕМ

Большой объем информации можно получить при тщательном осмотре тела в морге. Например, отличить свежий синяк от старого обычно несложно. Однако важно помнить, что место синяка также необходимо учитывать при оценке его возраста.Например, глубокий синяк на мышце бедра может не появиться в течение дня или двух после его нанесения и может иметь свежий вид, в то время как синяк над костным выступом и там, где ткань рыхлая, например, на брови, появится очень быстро. и с сопутствующим отеком.

Более крупные синяки остаются видимыми дольше, чем более мелкие. Развитие и скорость исчезновения синяка также будут зависеть от состояния здоровья и возраста человека. У пожилых людей синяки исчезают гораздо дольше.

ОБЩАЯ ОЦЕНКА ФОТОГРАФИЧЕСКИХ ГЛАЗ

Исследования синяков у живых людей, основанные на их внешнем виде на фотографиях, иллюстрируют трудности, связанные с определением времени получения таких травм. Langlois и Gresham, ³ в своем исследовании 369 фотографий, обнаружили, что наиболее важным изменением было появление желтого цвета, который, как было обнаружено, развивается намного быстрее у людей моложе 65 лет. Они пришли к выводу, что синякам желтого цвета более 18 часов, а внешний вид других цветов менее важен.В аналогичном исследовании ⁴ , оценивающем фотографии детей, которые пострадали от случайных синяков, желтого цвета не наблюдали у синяков возрастом до одного дня. За прошедшие годы несколько авторов учебников судебной медицины сделали различные наблюдения об изменении цвета синяков со временем (таблица 4). ^{5 — 10} Понятно, что красный / синий / фиолетовый цвет в синяках может сохраняться в течение нескольких дней и даже дольше. Зеленый цвет, однако, трудно интерпретировать, потому что он может отражать комбинацию синего и желтого, но, тем не менее, рассматривается как промежуточная стадия между первоначальным появлением и более поздним появлением желтого цвета.Одним из интересных открытий является момент, когда впервые появляется желтый цвет, который можно увидеть невооруженным глазом. Большинство авторов, пишущих в учебниках и ссылаясь в основном на анекдотические свидетельства своего личного опыта, заявляют, что желтый цвет не появляется, по крайней мере, через несколько дней, а обычно через неделю после травмы. Одно всестороннее исследование синяков ¹¹ показало, что глубокие синяки могут появиться через 12–24 часа, а коричневый цвет указывает на то, что синяку более 24 часов.Это контрастирует с другими, ⁹ , которые не нашли коричневый цвет до конца первой недели

Таблица 4

Сводка изменения цвета синяков со временем

МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЯЗЫКАХ

Большинство основных наблюдений, используемых для определения времени появления синяков, известны уже более 100 лет. Вирхов в 1847 году впервые описал патологические пигменты в старых геморрагических областях внутри и снаружи клеток как диффузные, зернистые и кристаллические структуры, которые он назвал гематоидином, ¹² и которые позже были идентифицированы как билирубин. ¹³ В 1869 году эритрофагоцитоз был обнаружен в кровотечениях, ¹⁴ , а в 1888 году железосодержащий пигмент в старых кровотечениях был назван гемосидерином и дифференцирован от гематоидина. ¹⁵

Самым ранним изменением, наблюдаемым под микроскопом в развитии синяка, является отек, приводящий к экссудации жидкости в непосредственной близости от кровотечения вместе с расширением фиброзных перегородок. Эта ранняя неклеточная экссудативная фаза сливается с лейкоцитарной реакцией.Следует понимать, что выявляются не только лейкоциты, экстравазирующие кровоизлияние, но и гранулоциты, мигрирующие из соседних кровеносных сосудов. Самая ранняя зарегистрированная лейкоцитарная реакция была обнаружена через 20–30 минут, ¹⁶ , хотя более поздние наблюдения показывают, что время кровотечения и ран варьируется от одного до 24 часов. Что касается подкожных кровоизлияний, то первый приток полиморфноядерных лейкоцитов был отмечен примерно через четыре часа. ¹⁷ Первые мигрирующие лейкоциты становятся все более некротическими примерно через 15–30 часов и вытесняются фагоцитарными мононуклеарными клетками (макрофагами).

Эритроциты обнаруживаются в макрофагах между 15 и 17 часами после нанесения повреждения на коже или головном мозге, тогда как соответствующая цифра в легких человека — уже через 30 минут.

Макрофаги, нагруженные гемосидерином, обнаруживаются в коже и подкожной клетчатке уже через 24–48 часов после травмы, а чаще через четыре-восемь дней.В головном мозге гемосидерин обнаруживается в макрофагах уже через три-четыре дня, но чаще в период между пятью и 15 днями. Было описано, что в субдуральных гематомах человека гемосидерин возникает через пять дней, тогда как в легких человека гемосидерин обнаруживается гораздо раньше (самое раннее из них — через 17 часов).

В посмертном материале человека гематоидин (билирубин) был обнаружен в кровоизлияниях кожи и подкожной клетчатки в течение девяти дней. При кровоизлияниях в мозг человека гематоидин наблюдается с 10 до 12 дней и позже.

Прусская лазурь Перлза была и остается наиболее полезным красителем для обнаружения трехвалентного железа. Однако присутствие гематоидина не так регулярно, и его демонстрация в парафиновых срезах с использованием метода Ван Гизона редко бывает успешной. Это может быть связано с тем, что кристаллы, которые видны на замороженных срезах, не присутствуют в срезах, залитых парафином, предположительно потому, что они были растворены в процессе обработки (например, под действием ксилола).Рассеянный желтый материал, который иногда наблюдается в старых гематомах в срезах, залитых парафином, может представлять собой частично растворенные кристаллы билирубина в какой-либо другой форме. Поляризованный свет помогает обнаруживать кристаллы гематоидина в замороженных участках.

Отложения гемосидерина в более чем 20% микроскопического поля не видны, по крайней мере, через восемь дней после ранения, ¹⁸ и, таким образом, обнаружение значительных количеств гемосидерина (произвольно определяемых как 20% или более от оцениваемой площади) указывает на то, что минимальный возраст раны примерно одна неделя.Поскольку степень образования гемосидерина зависит от степени начального кровотечения и «физиологического» уменьшения количества этого пигмента с возрастом раны, небольшие или отсутствующие отложения гемосидерина не могут предоставить информацию о постинфликционном интервале.

Обнаружение эритроцитов и гемосидерина в макрофагах и гематоидине были классическими методами оценки возраста кровотечений; однако мы до сих пор не можем дать точное расписание событий, подходящее для каждого кровотечения.Несмотря на попытки улучшить ситуацию, эксперименты на животных выявили значительную межвидовую изменчивость и мало пригодны для прямых сравнений с человеческим материалом.

Как упоминалось ранее, разные локализации могут приводить к различиям во времени, необходимом для развития различных маркеров — например, скорость изменений в подкожной ткани и головном мозге отличается по сравнению с легкими и лимфоидной тканью. Кроме того, общеизвестно, что подунгальные кровотечения могут сохраняться в течение нескольких месяцев без значительных изменений.

Ферментно-гистохимические исследования подкожных синяков из обычного патологоанатомического материала выявили повышение активности АТФазы в стенках сосудов через 2,5 часа. ¹⁷ Активность аминопептидазы и эстеразы увеличивалась через 4,5 часа и семь часов соответственно, а полиморфноядерные и мононуклеарные клетки появлялись через четыре и девять часов соответственно. С помощью нескольких гистохимических методов (Alcan blue периодическая кислота Шиффа (PAS) и диализованный PAS железа, оба контролируются ферментным расщеплением) после первоначального снижения кислотные гликозаминогликаны были продемонстрированы в синяках, которым несколько дней, вместе с увеличением клеточных элементов соединительная ткань. ¹⁹

При обсуждении возрастных изменений синяков также уместно учитывать морфологические изменения, наблюдаемые при открытых кожных ранах и ссадинах. Гистологическое старение, основанное на этих изменениях, обычно проходит в определенном порядке и может быть разделено на три стадии:

• Воспалительная фаза (от одного до трех дней после травмы): сосудистый, гемостатический и клеточный ответ.

• Пролиферативная фаза (до 10–14 дней после травмы): регенерация эпителия и соединительной ткани.

• Фаза реорганизации или ремоделирования (через несколько месяцев после травмы).

Таблица 5 дает краткий график изменений, предложенных Raekallio, ²⁰ , применимых к гистологическому исследованию кожных ран в целом.

Таблица 5

Предлагаемая схема гистологической оценки интервала времени от нанесения травмы до смерти при открытых кожных ранах и ссадинах

БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Биохимические методы практически не используются в повседневной судебной практике.

Хотя измерение увеличения содержания билирубина в гематомах возможно и, по-видимому, коррелирует с возрастом гематомы (К. Лайхо на 8-м заседании Скандинавского судебно-медицинского общества, Vedbaek, Дания, 1982 г.), ²¹ существуют серьезные методологические трудности. с таким подходом. Попытки отделить билирубин от гемоглобина в супернатантах гомогенатов тканей были в основном безуспешными и привели к значительным потерям билирубина. Кроме того, помутнение надосадочной жидкости также является проблемой при спектрофотометрическом анализе.

Извлечение гема и экстрагируемого железа из гомогенатов несложно. Однако концентрацию экстрагируемого железа нельзя использовать для оценки возраста, поскольку его концентрация, очевидно, зависит от количества гемоглобина, присутствующего и разложенного в ткани. Общая концентрация железа за вычетом контрольных значений, по крайней мере, частично связана с исходной концентрацией гемоглобина, присутствующего в ткани. Отношение экстрагируемого железа к содержанию гема отражает изменение между количеством гема или гемоглобина, присутствующего в ткани, и разложенным экстрагируемым железом, но на него больше влияет количество изначально присутствующей крови, чем соотношение, основанное на общем количестве железа.Когда кровотечение в ткани очень небольшое и значения экстрагируемого железа, общего железа и гема почти такие же, как в контрольной ткани, оценка возраста гематомы путем сравнения соотношений даст ненадежные результаты.

ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ЦВЕТА

Как отмечалось ранее, определить синяк по его окраске проблематично по разным причинам. Одна из этих причин заключается в том, что в общей судебно-медицинской практике цвет синяка на трупе или живом человеке оценивается невооруженным глазом, что по самой своей природе является субъективным, и условия для оценки практически невозможно стандартизировать.

Несмотря на ограничения привязки изменения цвета к дате причинения травмы, полезно применять стандартизированный метод измерения цвета и интенсивности (легкости или яркости) синяка.

Существует два стандартных метода измерения цвета синяков, а именно: колориметрия и спектрофотометрия.

Измерение цвета кожи с помощью колориметрии первоначально использовалось ^{22 , 23} для оценки отека в зависимости от времени смерти, а затем применялось для изменения цвета синяков (наши неопубликованные результаты, 1997 г.). ²⁴ Колориметр разработан для работы по тому же принципу, что и человеческий глаз, который интерпретирует пигментацию изображения, вычисляя количество света, а также пропорции составляющих его красного, зеленого и синего цветов (рис. ).

Рисунок 1

Трехцветный колориметр.

Позволяет проводить точную, не субъективную оценку, давая числовое значение на основе международно признанной цветовой системы: система CIE (Международная комиссия по освещению) L * a * b *.Таким образом, любой объект можно описать с точки зрения его пространственного положения на трехмерной оси (рис. 2). Вертикальная ось L * описывает яркость изображения, горизонтальное значение a * описывает положение красно-зеленой оси, а значение b * описывает положение на желто-синей оси.

Рисунок 2

Трехмерная цветовая ось.

Техника проста в исполнении, быстрая, дает воспроизводимые результаты и неинвазивна.Испытательная поверхность освещается стандартным источником света, создаваемым ксеноновой лампой-вспышкой, которая приближается к тем же условиям, что и дневной свет, и свет направляется на три измерительных фильтра для трех стандартных значений трехцветного стимула X, Y и Z. Сложная серия формул требуется для преобразования необработанных данных в формат L * a * b *, который является обычной формой передачи результатов.

Используя эту технику, недавно представленные данные (наши неопубликованные результаты, 1997 г.) в целом согласуются с наблюдениями невооруженным глазом в отношении изменений цвета.В этом исследовании 93 живых субъектов, обследованных в отделении неотложной помощи, было отмечено, что, несмотря на большую вариабельность изменения цвета, результаты соответствовали общей тенденции, наблюдаемой в других исследованиях. Кроме того, как и при наблюдениях двух из этих ^{3 , 4} , желтый цвет не наблюдался до конца первого дня.

Изменение цвета также можно измерить с помощью спектрофотометрии. Этот метод используется во многих областях науки, и его основное применение — определение веществ по их цветным свойствам.

Спектрофотометрия работает по принципу, согласно которому разные вещества по-разному поглощают, отражают или излучают свет. Эти изменения интенсивности света относительно его длины волны после взаимодействия с образцом можно измерить. Подводя итог этому процессу, спектрофотометр излучает свет от лампы на исследуемый образец. Образец поглощает часть света, а остальное проходит. В спектрофотометре дифракционная решетка рассеивает свет от образца по длине волны, и сформированный спектр наблюдается с помощью детектора.Спектрофотометрия отражения (свет, измеряемый на той же стороне образца, что и источник света, и используемый для непрозрачных образцов, таких как твердые вещества), в настоящее время широко используется в дерматологии. Впервые он был использован для анализа цвета кожи ²⁵ и с тех пор был разработан для измерения изменений цвета кожи при различных обстоятельствах (например, при применении кортикостероидов). Этот метод также применялся для измерения изменения цвета подкожных синяков с течением времени. ²⁶ Эти авторы выполнили измерения между длинами волн 450 и 700 нм (длина волны видимого диапазона 360 / 380–750 / 780 нм) и обнаружили, что наилучшие результаты были между 540 и 580 нм.Хотя они не смогли дать однозначных результатов по старению синяков, авторы пришли к выводу, что этот метод можно использовать в качестве объективного неинвазивного метода анализа синяков. Однако недавнее исследование ²⁷ с использованием как вырезанных патологоанатомических образцов, так и живых субъектов показало, что спектрофотометрия имеет ограниченное применение из-за большого количества задействованных переменных.

Отличие от артефактов и других посмертных явлений

Совершенно очевидно, что важно установить, является ли область, которая изменила цвет и имеет вид синяка, на самом деле синяком.Как правило, это просто сделать с неотложным трупом, хотя даже в таких случаях бывают случаи, когда может возникнуть путаница.

«ПСЕВДО БРУЙСИНГ»

Вытекание крови в ткани после смерти по какой-либо причине при определенных обстоятельствах может привести к неверному истолкованию. Я избегал использования слова «синяк» применительно к посмертным событиям, потому что судебно-медицинское понимание этого слова подразумевает прижизненный феномен. Фраза «псевдо синяк», возможно, предпочтительнее и может применяться к посмертным изменениям цвета, которые напоминают настоящие синяки.

Эта проблема представляет не только академический интерес, и, как подтвердят большинство судебно-медицинских экспертов, различие между синяком и псевдо-синяком иногда может быть трудным, если не невозможным, как при вскрытии трупа, так и даже после обычного гистологического и иммуногистохимического исследования.

На этом этапе уместно рассмотреть, может ли тупая травма, нанесенная после смерти и вызывающая разрушение тканей, привести к экстравазации крови, внешне неотличимой от кровоподтеков, нанесенных до смерти.В одном исследовании ⁷ сообщалось, что для получения посмертных «синяков» требовалось применение значительного насилия, при этом возникающий синяк почти всегда был небольшим или полностью несоразмерным нанесенной силе. Интересно, однако, что они обнаружили, что удар деревянным молотком, нанесенный после смерти по затылку (применялась умеренная сила, чтобы не сломать череп), может вызвать кровоизлияние, охватывающее всю толщину кожи головы до одного дюйма (2.54 см) в диаметре. Принимая во внимание, что кожа головы богата кровеносными сосудами и что трупы хранятся в положении лежа на спине, это может быть обычным явлением, и поэтому такой синяк требует тщательной интерпретации.

ИПОСТАС И ЗАЛОЖЕНИЕ

Посмертная синюшность или ипостась, возникающая в результате скопления крови после смерти под действием силы тяжести, придает красный / пурпурный оттенок участкам скопления крови. Обычно нетрудно отличить отек от синяка, за исключением случаев, когда отек имеет пятнистый вид или синяк находится на спине (трупы, хранящиеся в морге в положении лежа на спине, обычно обнаруживаются со значительной долей синяка на спине).Ситуация может усугубляться застойными изменениями в теле, особенно когда застойные явления наблюдаются в связи со смертельным исходом, связанным с какой-либо травмой.

Случаи смерти, связанные с механической асфиксией, такой как ручное удушение или постуральная (позиционная) асфиксия, могут показать области скопления и настоящие синяки, размеры которых больше, чем можно было бы ожидать, из-за увеличенного объема крови в окружающих сосудах. , который ускользнет и поспособствует образованию синяка.Кроме того, на перегруженных участках могут наблюдаться посмертные экхимозы, напоминающие петехиальные кровотечения. Они часто наблюдаются в областях отек.

Хотя рекомендуется провести тщательное рассечение пораженной области, чтобы оценить, не вышла ли кровь из кровеносных сосудов в окружающие ткани, как в случае синяка, иногда (особенно при выраженном застое) это может все равно будет проблематично. Иногда бывает полезно переместить труп в другое положение, чтобы позволить дренаж скопившейся крови во второе положение; истинный синяк останется в том же положении.

ПОСТМОРТЕМНЫЕ ТРАВМЫ

Все патологоанатомы знакомы с типичным внешним видом посмертных повреждений, которые имеют тенденцию к желтовато-коричневому «бескровному» виду и отсутствию жизненной реакции. Невооруженным глазом синяки, сопровождающие травмы (например, рваные раны), демонстрируют появление кровоизлияния (красная / пурпурная / синяя в свежем виде) и другие изменения, отражающие реакцию ткани на травму и зависящие от интервала между нанесением травмы. травмы и смерть.Однако во многих случаях, когда есть скопление трупа, из сосудов, поврежденных после смерти, выходит достаточное количество крови, чтобы создать вид синяков, неотличимых от свежей травмы, полученной незадолго до смерти.

В ходе патологоанатомического вскрытия также образуются искусственные кровоподтеки, неотличимые от настоящих синяков. Это особенно проблематично, когда имеется выраженная гиперемия или когда рассматриваемая область очень сосудистая.Патолог, проводящий повторное вскрытие трупа, должен знать об этом и не переоценивать результаты. Кроме того, посмертное вскрытие также облегчит миграцию настоящих синяков. На этом фоне истинные синяки будут видоизменяться после смерти, как обсуждается в следующем разделе.

Особая ситуация, которая может привести к неверной интерпретации, касается исследования структур шеи при смерти от асфиксии, связанной с компрессией, например, ручным удушением. В таких случаях важно помнить, что шейные структуры, вероятно, будут перегружены.Оценка синяка и его распространения имеет первостепенное значение для патологоанатома при его / ее обследовании. Как указывалось выше, кровотечение из сосудов, разрезанных или оторванных от других структур, происходит как часть патологоанатомического вскрытия и потрошения и приводит к скоплению крови в мягких тканях и органах, которые можно ошибочно принять за настоящие синяки. Что касается шеи, даже при тщательном рассечении передних структур от шейного позвоночника все еще может происходить значительная экстравазация крови.Такое искусственное образование синяков было описано как эффект Принслоо-Гордона. ²⁸ Эти авторы рекомендуют создавать бескровное поле в области шеи перед осмотром и удалением передних структур. Это достигается за счет открытия черепа, а также груди и живота, чтобы обеспечить свободный поток крови из этих областей перед рассечением шеи.

Различие между кровотечением, произошедшим до или после смерти, может быть невозможным, если травмы нанесены непосредственно перед смертью, во время агональной фазы или в течение короткого времени после смерти.

Изначально считалось, что кровотечения со сгустками происходят только в течение жизни, но было показано, что свертывание крови может происходить уже через шесть часов после смерти. ²⁹ Кроме того, также было обнаружено ³⁰ , что стандартные гистологические методы окрашивания фибрина не являются окончательными и что отсутствие фибрина не означает, что кровотечение произошло после смерти. Даже с помощью иммуногистохимических исследований один и тот же автор не смог с уверенностью отличить посмертный фибрин от прижизненного фибрина.Однако, напротив, хорошо сохранившиеся фибриновые сети, обнаруженные при вскрытии, проведенном через два-три дня после смерти, указали на прижизненное или агональное кровотечение. ³¹ Это связано с тем, что большая часть посмертного подкожного кровотечения подвергается фибринолизу в течение одного дня после его образования.

Реанимация и лечение травм после смерти

Еще одна область практических трудностей для патологоанатома — это дифференциация синяков от следов, оставшихся после реанимации.Поскольку в большинстве случаев реанимация происходит примерно в момент смерти с некоторой степенью поддержания кровообращения или, по крайней мере, с прерывистым принудительным движением крови в сосудах, есть все возможности вызвать экстравазацию крови к тканям, неотличимую от истинного синяка. Поэтому следует с осторожностью относиться к интерпретации травм на участках тела, где проводилась реанимация. Эти области включают лицо, шею и грудь. Часто вопрос возникает в случаях, связанных с давлением на лицо и шею, особенно при ручном удушении, когда часто встречаются синяки типа кончиков пальцев, а также другие следы, такие как ссадины, вызванные ногтями.Проблема усугубляется в районах с сильными заторами.

РАЗЛОЖЕНИЕ

По мере увеличения посмертного интервала синяки становятся более расплывчатыми и часто усиливаются по интенсивности в результате продуктов распада гемоглобина. Действительно, через день или два после патологоанатомического исследования могут появиться синяки, которые не были видны при первом вскрытии, или синяки, которые были замечены изначально, могут быть более выраженными. Синяки на кончиках пальцев, указывающие на следы захвата, являются особенно хорошим примером этого явления.С началом гниения тело обесцвечивается, а синяки видоизменяются, что затрудняет их точную оценку. Иммунологические методы продемонстрировали полезность гликофорина А, составляющего мембраны красных кровяных телец, в качестве маркера для различения истинных синяков и гнилостного обесцвечивания. ³² Хотя пигменты гемоглобина легко фильтруются через кровеносные сосуды, мембраны эритроцитов делают это труднее из-за их молекулярного размера.Следовательно, синяки будут содержать большее количество материала мембран эритроцитов, чем участки обесцвечивания, вызванные гнилостным изменением. Однако гликофорин А не может помочь отличить предубойную травму от посмертной, поскольку экстравазированная кровь из сосудов включает эритроциты, независимо от того, произошло ли повреждение до или после смерти.

Список литературы

1. ↵

   Гривз М. Кровотечение, гемостаз и тромбоз.В: Мейсон Дж. К., Пердью Б. Н., ред. Патология травм , 3-е изд. Лондон: Арнольд, 2000: 440–60.

2. Голден GS. Использование освещения от альтернативных источников света при фотографировании укусов. J Forensic Sci 1994; 39: 815–23.

3. ↵

   Langlois NEI, Gresham GA. Старение синяков: обзор и изучение изменения цвета со временем. Судебно-медицинская экспертиза, 1991; 50: 227–38.

4. ↵

   Стивенсон Т., Бялас Ю.Оценка возраста синяков. Arch Dis Child 1966; 4: 53–5.

5. ↵

   Кэмерон Дж. Раны и травмы. В кн .: Лагеря ИП, изд. Юридическая медицина Градволя , 2-е изд. Бристоль: Джон Райт, 1976: 255–99.

6. Глейстер Дж. Медико-правовые аспекты ран. В: Медицинская юриспруденция и токсикология , 11-е изд. Эдинбург: E&S Livingstone, 1962: 220–34.

7. ↵

   Polson CJ.Травмы: общие черты. В: Polson CJ, Gee DJ, Knight B, ред. Основы судебной медицины , 4-е изд. Оксфорд: Pergamon Press, 1985: 91–147.

8. Смит С., Фиддес Ф.С. Раны. В: Судебная медицина . Лондон: Черчилль, 1955: 106–31.

9. ↵

   Spitz WU, Фишер RS. Судебно-медицинское расследование смерти . Спрингфилд, Иллинойс: Чарльз Томас, 1974.

10. ↵

    Адельсон Л. Патология убийства . Спрингфилд, Иллинойс: Чарльз Томас, 1974.

11. ↵

    Moritz AR. В: Патология травм . Лондон: Генри Кимптон, 1942.

12. ↵

    Virchow R. Die Pathologischen Pigmente. Арка Вирхова Патол Анат 1847; 1: 379–486.

13. ↵

    Fischer H, Reindel F. Über Haematoidin. Hoppe-Seylers Zeitschrift für Physiologische Chemie 1923; 127: 299–316.

14. ↵

    Langhans F. Beobachtungen über die Resorption der Extravasate und Pigmentbildung in denselben. Арка Вирхова, Патол Анат 1869; 49: 66.

15. ↵

    Neumannn E. Beiträge zur Kenntnis der Pathologischen Pigmente. Арка Вирхова 1888; 111: 25.

16. ↵

    Walcher K. Über vitale Reaktionen. Deutsche Zeitschrift für die Gestamte Gerichtliche Medizin 1930; 15: 16–57.

17. ↵

    Берг С., Эбель Р. Altersbestimmung Subcutaner Blutungen. Munch Med Wochenschr 1969; 111: 1185–90.

18. ↵

    Бец П., Эйзенменгер В. Морфометрический анализ отложений гемосидерина в зависимости от возраста раны. Int J Legal Med 1996; 108: 262–4.

19. ↵

    Nevelös AB, Gee DJ. Жизненная реакция в основном веществе эпителиальной соединительной ткани.Закон о медицинских науках 1970; 10: 175–7.

20. ↵

    Raekallio J. Гистологическая оценка возраста повреждений. В: Perper JA, Wecht CH, eds. Микроскопическая диагностика в судебной патологии . Спрингфилд, Иллинойс: Чарльз Томас, 1980: 3–16.

21. ↵

    Mostafa K, Hamdy FE, Deatherage FE, et al. Ушиб ткани I. Биохимические изменения в результате тупой травмы. Proc Soc Exp Biol Med 1957; 95: 255–8.

22. ↵

    Ванезис П. Оценка отека колориметрическим методом. Судебно-медицинская экспертиза, 1991; 52: 1–3.

23. ↵

    Ванезис П., Трухильо О. Оценка отека с помощью системы измерения колориметра и ее применение для оценки посмертного интервала (времени смерти). Судебно-медицинская экспертиза, 1996 г., 78: 19–28.

24. ↵

    Трухильо О, Ванезис П., Черминьяни М.Фотометрическая оценка цвета и светлоты кожи с использованием трехцветного колориметра: надежность наблюдений между исследователями и внутри исследователей у здоровых взрослых добровольцев. Судебно-медицинская экспертиза, 1996 г., 81: 1–10.

25. ↵

    Брюнстинг Л.А. и Шеард С. Цвет кожи, анализируемый спектрофотометрическими методами. Дж. Клин Инвест 1929; 1: 559.

26. ↵

    Klein A, Rommeiss, Fischbacher C, et al. Оценка возраста гематом у живых субъектов на основе спектрометрических измерений.В: Oehmichen M, Kirchner H, eds. Процесс заживления ран: судебно-медицинские аспекты . Любек: Шмидт-Ремхильд, 1996: 283–91.

27. ↵

    Carson DO. Спектрофотометрический анализ отражательной способности возраста синяков и жизни. Диссертация на степень магистра, Университет Данди, 1998.

28. ↵

    Prinsloo I, Gordon I. Артефакты вскрытия шеи и их дифференциация от предубойных ушибов. S Afr Med J 1951; 25: 358–61.

29. ↵

    Mueller B. Zur Frage der Unterscheidung von vitalen bzw. agonalen und postmortalen Blutungen. Acta Med Leg Soc (Льеж), 1964 г., 17: 43–6.

30. ↵

    Laiho K. Иммуногистохимические исследования фибрина при витальных и посмертных подкожных кровотечениях.