Синдром гипотиреоза и тиреотоксикоза у беременных

У женщин заболевания щитовидной железы (ЩЖ) встречаются в 10 раз чаще, чем у мужчин, и, как правило, манифестируют в молодом, репродуктивном возрасте. Как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз могут обусловить снижение  фертильности, являются фактором риска нарушений развития плода. При этом следует помнить, что у беременных принципы диагностики и лечения патологий ЩЖ отличаются от стандартных подходов, обращает внимание заведующая эндокринологическим отделением РНПЦ РМиЭЧ, кандидат мед. наук, доцент  Яна Навменова.

Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)» утвержден постановлением Минздрава № 85 от 21.06.2021.

ЩЖ и репродуктивное  здоровье

Яна Навменова:

Тема гипотиреоза и тиреотоксикоза у беременных сегодня актуальна, поэтому хотелось бы осветить данный вопрос. К слову, раньше в помощь эндокринологам были гинекологические протоколы, в которых в рамках дополнительной прегравидарной подготовки у женщин с экстрагенитальной патологией была указана необходимость оценки уровня ТТГ, Т4 свободного, АТ-ТПО.

Несомненно, по словам эксперта, то, что беременность является мощным фактором, стимулирующим ЩЖ, а это при определенных условиях может приобретать патологическое значение. Для нормального развития плода, прежде всего на ранних этапах эмбриогенеза, необходим адекватный уровень тиреоидных гормонов.

Яна Навменова:

Напомню об эмбриологии и физиологии ЩЖ плода. Закладка ЩЖ происходит на 3–4-й неделе эмбрионального развития. Примерно в это же время из нервной пластинки происходит закладка центральной нервной системы — начинаются процессы дендритного и аксонального роста, а также синаптогенез, нейрональная миграция и миелинизация, которые не могут адекватно развиваться без достаточного количества тиреоидных гормонов.

ЩЖ плода приобретает способность захватывать йод только с 10–12-й недели беременности, а синтезировать и секретировать тиреоидные гормоны — лишь с 15-й. Таким образом, практически всю первую половину беременности ЩЖ у плода еще не функционирует, а его развитие в полной мере зависит от тиреоидных гормонов беременной.

Что же происходит со ЩЖ во время беременности? В первую очередь гиперстимуляция ЩЖ хорионическим гонадотропином, за счет чего наблюдается физиологическое снижение уровня ТТГ в первой половине беременности и повышение продукции тиреоидных гормонов.

Кроме того, из-за увеличения продукции ТСГ (тироксин-связывающего глобулина) в печени повышается уровень общих фракций тиреоидных гормонов и, соответственно, общее содержание тиреоидных гормонов в организме беременной. Также происходит усиление экскреции йода с мочой и трансплацентарного переноса йода, дейодирование тиреоидных гормонов в плаценте.

Лечение и профилактика осложнений

Встречаемость гипотиреоза среди женщин, вынашивающих ребенка, достигает 2 %. Отсутствие коррекции данного состояния чревато отрицательным влиянием на плод. Яна Навменова акцентирует внимание на осложнениях некомпенсированного гипотиреоза при беременности (см. табл. 1).

По степени тяжести выделяют гипотиреоз субклинический (повышенный уровень ТТГ при нормальном значении Т4), манифестный (повышенный уровень ТТГ, Т4 снижен), осложненный. Субклинический, а часто и манифестный гипотиреоз не имеет специфических клинических проявлений.

Яна Навменова:

Во время беременности гипотиреоз определяется как увеличение концентрации ТТГ выше специфического для беременных референсного диапазона. Ранее у эндокринологов возникали сомнения: референсные значения ТТГ были указаны в зависимости от триместра беременности, сейчас установлены целевые значения на фоне заместительной терапии.

При этом считается, что уровень ТТГ для беременной должен быть определен в каждой популяции. При отсутствии собственных или адаптированных референсных диапазонов для беременных в качестве верхнего показателя референса может использоваться 4 мЕд/л. При повышенном ТТГ на фоне сниженного или нормального значения Т4 свободного можем диагностировать первичный гипотиреоз, при пониженном или нормальном ТТГ и пониженном Т4 свободном — центральный гипотиреоз.

При этом популяционная норма уровня ТТГ 2,5–4 мЕд/л определяется только у 5 % взрослых (Hollowell J. G., 2002).

К обязательным методам исследования относятся УЗИ ЩЖ, определение уровня ТТГ, Т4 свободного, ЭКГ и ОАК. В некоторых случаях может понадобиться дополнительное обследование — определение Т3 свободного, АТ к ТПО, АТ к ТГ, пролактина, ФСГ, АКТГ, креатинина, мочевины, АсАТ, АлАТ, ЭхоКГ, МРТ гипофиза, консультации врачей-специалистов и др.

Яна Навменова:

По диагностике и лечению гипотиреоза во время беременности есть очень хорошие клинические рекомендации Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний ЩЖ 2017 года, которыми мы также можем руководствоваться (см. схему).

Самое главное — определить уровень антител к тиреоидной пероксидазе. И в зависимости от уровня ТТГ и положительного или отрицательного титра антител к тиреоидной пероксидазе выбирается тактика заместительной терапии левотироксином. Хочу обратить внимание, что если ТТГ 0,1–2,5 мЕд/л, в наблюдении нет необходимости.

Вопросы возникают, когда видим ТТГ 2,5–4 мЕд/л и титр антител к тиреоидной пероксидазе отрицательный. В таком случаем можем не назначать левотироксин. Когда же имеем повышенный уровень антител к тиреоидной пероксидазе и ТТГ от 4 до 10 мЕд/л, применение препарата обязательно. То же самое, если уровень ТТГ выше 10 мЕд/л независимо от титра антител к тиреоидной пероксидазе. 

У женщин с гипотиреозом, планирующих беременность, заранее необходимо оценить уровень ТТГ и скорректировать дозу левотироксина с учетом целевого значения концентрации ТТГ <2,5 мЕд/л. Женщинам с гипотиреозом, получающим левотироксин при наступлении беременности, необходимо самостоятельно увеличить дозу препарата на 20–30 % и поставить об этом в известность своего врача для проведения дальнейшего обследования.

Есть общие правила заместительной терапии левотироксином. Так, пища значительно снижает абсорбцию левотироксина, и стоит напоминать пациентам, что препарат принимается либо за 60 минут до завтрака, либо на ночь (через 3 и более часов после еды). Важным условием адекватной заместительной терапии гипотиреоза служит точность выбранной дозировки.

У беременных с явным и субклиническим гипотиреозом (получающих или не получающих заместительную терапию) и у женщин, относящихся к группе риска по развитию гипотиреоза (носительницы антител к ЩЖ после гемитиреоидэктомии или получавшие в прошлом 131I), концентрацию ТТГ следует определять примерно каждые 4 недели до середины беременности и еще как минимум один раз около 30-й недели.

После родов дозу левотироксина следует уменьшить до той, которая применялась до наступления беременности, оценить уровень ТТГ примерно через 6 недель. Некоторым женщинам, которым левотироксин был назначен во время беременности впервые, после родов необходимо продолжить терапию. В случае отмены препарата после родов уровень ТТГ необходимо определить примерно через 6 недель. У женщин с субклиническим гипотиреозом, диагностированным во время беременности, также следует после родов оценить функцию ЩЖ для решения вопроса о необходимости продолжения заместительной терапии левотироксином.

Болезнь Грейвса

Яна Навменова обращает внимание, что большинство первичных гипотиреозов возникает на фоне аутоиммунного тиреоидита. Риск спонтанных абортов повышен у пациенток с высоким уровнем АТ-ТПО. У женщин-носительниц АТ-ТПО увеличен риск прогрессирования гипотиреоза во время беременности, развития послеродовых тиреопатий.

Тиреотоксикоз, отмечает эксперт, не стоит путать с гипертиреозом — гиперпродукцией тиреоидных гормонов тироцитами при заболеваниях ЩЖ. Тиреотоксикоз — клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме.

Тиреотоксикоз во время беременности развивается редко — 1–2 на 1 000 беременностей, и практически все случаи связаны с болезнью Грейвса, что, согласно современным представлениям, не является показанием для прерывания беременности.

Диагностика болезни Грейвса во время беременности базируется на комплексе клинических данных и результатов лабораторно-инструментальных исследований. При этом наибольшее число диагностических ошибок связано с дифференциальной диагностикой болезни Грейвса с транзиторным гестационным гипертиреозом.

Тиреотоксикоз в меньшей степени, чем гипотиреоз, приводит к снижению фертильности у женщин. При данной патологии относительно нечасто встречаются нарушения менструального цикла и развивается бесплодие. Женщины, получающие консервативное лечение по поводу болезни Грейвса, сохраняют способность к зачатию.

Осложнения некомпенсированного тиреотоксикоза во время беременности

У матери:

• артериальная гипертензия;

• преэклампсия;

• отслойка плаценты;

• преждевременные роды;

• спонтанный аборт;

• анемия;

• сердечная недостаточность;

• тиреотоксический криз.

У плода:

• внутриутробная задержка роста;

• низкий вес;

• мертворождение;

• пороки развития;

• фетальный и неонатальный тиреотоксикоз.

Манифестный тиреотоксикоз диагностируется при сниженном уровне ТТГ (<0,1 мкМЕ/мл) и повышенном уровне Т4 свободного и/или Т3 свободного.  Субклинический тиреотоксикоз 1-й степени — при низком, но обнаруживаемом уровне ТТГ (0,1–0,39 мкМЕ/мл) и нормальных уровнях Т4 свободного и Т3 свободного. Субклинический тиреотоксикоз 2-й степени — при сниженном уровне ТТГ (<0,1 мкМЕ/мл) и нормальных уровнях Т4 свободного и Т3 свободного. Патогномоничный признак болезни Грейвса — повышенное содержание антител к рецепторам ТТГ (АТ к рТТГ). 

К обязательным методам исследования относятся УЗИ ЩЖ и паращитовидных желез, ОАК, ОАМ, определение уровня билирубина, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общего белка, ХС, глюкозы, ТТГ, Т4 свободного, ЭКГ. Из дополнительных могут потребоваться определение Т3 свободного, АТ к ТПО, АТ к рТТГ, ионизированного кальция, липидограмма, коагулограмма, ТАБ ЩЖ под контролем УЗИ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и др.

Основные принципы лечения болезни Грейвса у беременных

1. Ежемесячное определение уровня FТ4.

2. При тиреотоксикозе средней тяжести, впервые выявленном во время беременности, назначают 15–20 мг тиамазола  на 1–2 приема.

3. После снижения уровня FТ4 до верхней границы нормы дозу тиреостатика сразу уменьшают до поддерживающей 5–10 мг/сут.

4. Необходимости добиваться нормализации ТТГ и частого исследования его уровня нет.

5. Назначение L-Т4 (схема «блокируй и замещай») во время беременности  не показано.

6. При чрезмерном снижении уровня FТ4 (на нижней границе или ниже нормы) тиреостатик под ежемесячным контролем уровня FТ4 временно отменяют и при необходимости назначают вновь.

7. С увеличением срока беременности закономерно происходит уменьшение тяжести тиреотоксикоза и снижение потребности в тиреостатике, который у большинства женщин в третьем триместре, руководствуясь уровнем FТ4, следует отменить.

8. После родов (через 2–3 месяца), как правило, развивается рецидив (утяжеление) тиреотоксикоза, требующий назначения (увеличения дозы) тиреостатика.

9. При приеме малых доз тиамазола (5–10 мг) грудное вскармливание достаточно безопасно для ребенка.

Яна Навменова останавливается на вопросе скрининга нарушений функций ЩЖ во время беременности.

Яна Навменова:

Внимание следует уделить пациенткам с нарушениями функций ЩЖ, послеродовым тиреоидитом и операциями на ЩЖ в анамнезе, с семейным анамнезом заболеваний ЩЖ, зобом, антителами к ЩЖ, симптомами или клиническими проявлениями тиреотоксикоза и гипотиреоза, СД 1-го типа, аутоиммунными заболеваниями, предшествовавшим облучением головы и шеи. У женщин с бесплодием уровень ТТГ должен определяться в рамках программы обследования по бесплодию.

В завершение эндокринолог обращает внимание на постановление Минздрава № 88 от 10.12.2014 «Об установлении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»: прерывание беременности показано только при тиреотоксикозе тяжелой степени.

Гипотиреоз и беременность: общие принципы диагностики и лечения

Благодаря возросшему интересу к оценке функции щитовидной железы (ЩЖ) при беременности и усовершенствованию диагностических методов расширилась осведомленность относительно влияния медицинских и социальных последствий тиреоидной патологии на процесс гестации и перинатальный исход. Адаптационно-приспособительные механизмы гестационного процесса влияют на функциональные возможности тиреоидной системы, в то же время даже кратковременное нарушение функции ЩЖ у женщины может быть основной причиной осложненного течения гестации, нарушения развития плода и здоровья новорожденного.

Гипотиреозом называется клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов в организме. В основе гипотиреоза может лежать множество причин. Различают первичный и вторичный гипотиреоз. При первичной форме процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в ЩЖ (врожденный дефект развития ЩЖ, уменьшение объема ее функционирующей ткани после операции, воспаления, разрушения радиоактивным йодом или опухолью и т.д.). На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома. Если же снижение функции ЩЖ происходит из-за нехватки или отсутствия стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) или рилизинг-гормона (РГ), то речь идет о вторичном гипотиреозе.

В основе всех форм гипотиреоза лежит снижение уровня тиреоидных гормонов в организме, что вызывает изменения обмена, ведущие к нарушению функционирования различных органов и систем. Выраженность таких изменений будет зависеть от степени тяжести гипотиреоза.

Классификация степени тяжести гипотиреоза

Субклинический гипотиреоз. Клинические симптомы гипотиреоза могут отсутствовать; определяется повышенный уровень ТТГ крови при нормальных показателях тиреоидных гормонов (встречается у 10–20 % населения).

Манифестный гипотиреоз сопровождается клиническими проявлениями, повышением уровня ТТГ и снижением уровня тиреоидных гормонов (встречается у 1,5–2 % женщин и 0,2 % мужчин, среди лиц старше 60 лет — у 6 % женщин и 2,5 % мужчин).

Тяжелый гипотиреоз (длительно существующий) с исходом в гипотиреоидную (микседематозную) кому.

Диагностика гипотиреоза

Все методы, используемые для диагностики гипотиреоза, можно разделить на основные и дополнительные.

На этапе клинического осмотра пациента с подозрением на гипотиреоз можно установить правильный диагноз в 70–90 % случаев при развернутой картине синдрома и практически невозможно — при его субклиническом течении.

Для установления диагноза гипотиреоза обычно бывает достаточно провести определение концентраций ТТГ, свободного Т4. Причем, принимая во внимание тот факт, что повышение уровня ТТГ — это весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, измерение именно уровня ТТГ считается наилучшим способом диагностики данного состояния.

Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, и снижение уровня Т4 даже в незначительных пределах приводит к повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более объективно и чувствительно отражает функцию ЩЖ и является тестом первого уровня для ее исследования.

Повышенный уровень ТТГ является основным диагностическим критерием первичного гипотиреоза.

Диагноз гипотиреоза зачастую бывает несвоевременным, так как в его начальной стадии выявляемые симптомы крайне неспецифичны. Кроме того, синдром гипотиреоза может имитировать различные нетиреоидные заболевания, что связано с полиорганностью поражений, обнаруживаемых в условиях дефицита гормонов ЩЖ.

В табл. 1 суммированы основные симптомы гипотиреоза.

Актуальность проблемы диагностики и лечения гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста определяется высокой частотой бесплодия, акушерских и перинатальных осложнений, среди причин которых значительную роль играет сниженная функция ЩЖ.

В спектр потенциальных проявлений гипотиреоза у беременных женщин входят невынашивание беременности, врожденные пороки развития плода, неонатальный гипотиреоз. Причиной женского бесплодия может стать даже субклинический гипотиреоз.

Гипотироксинемия нередко связана с длительным хроническим дефицитом йода, который испытывает женщина в период беременности. Исходя из этого, дефицит йода в биосфере представляет серьезную угрозу репродуктивному здоровью. У женщин, проживающих в условиях природного йодного дефицита, беременность усугубляет дефицит йода в организме из-за дополнительных затрат и включения физиологических механизмов адаптации тиреоидной системы матери.

Диагностика гипотиреоза у беременной женщины

Во время беременности вследствие ряда физиологических механизмов, в том числе из-за формирования и функционирования фетоплацентарного комплекса, изменяется обмен тиреоидных гормонов и йода, что требует соответствующих подходов к диагностике гипотиреоза, отличающихся от таковых при отсутствии беременности.

Так, во время беременности необходимо определять как уровень ТТГ, так и уровень свободного тироксина и учитывать тот факт, что уровень ТТГ в первые два триместра беременности может быть снижен у 25–30 % женщин и это не является патологией. В III триместре физиологической гестации может определяться низконормальный или сниженный уровень свободного Т4 при нормальном уровне ТТГ.

Лечение гипотиреоза

При некомпенсированном гипотиреозе наступление беременности вообще крайне маловероятно. Если беременность все же наступила, то лечение гипотиреоза должно быть начато немедленно, поскольку гипотиреоз беременной женщины представляет угрозу для развития плода, и в первую очередь — его центральной нервной системы. Во время беременности потребность в тироксине в среднем возрастает на 45 % от расчетной исходной дозы препарата. Если беременность наступила у женщины с компенсированным гипотиреозом, то доза тироксина должна быть увеличена в соответствии с возросшей потребностью в нем. Дозу заместительной терапии тироксином при кормлении грудью также следует рассчитывать в соответствии с повышенной потребностью в препарате.

Препараты тироксина являются препаратами выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Левотироксин представляет собой синтетический тироксин (его натриевая соль), который полностью идентичен тироксину, продуцируемому ЩЖ. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), причем при гипотиреозе его всасывание не нарушено.

Гипотиреоз, диагностированный во время беременности

В том случае, если гипотиреоз (как манифестный, так и субклинический) выявлен во время беременности, необходимо незамедлительно назначить женщине полную заместительную дозу левотироксина.

Гипотиреоз у беременных — это абсолютное показание для назначения заместительной терапии. Причем у беременной женщины с гипотиреозом бывает затруднительно ориентироваться на данные гормонального исследования при динамической оценке адекватности дозы левотироксина, так как исходно повышенный уровень ТТГ будет снижаться медленно. С учетом этого дозировку левотироксина рассчитывают исходя из массы тела пациентки: 1,6 мкг на 1 кг массы тела плюс 50–75 мкг или 2,3 мкг на 1 кг массы тела в день.

Беременность у женщин, получающих заместительную терапию по поводу гипотиреоза

Медикаментозно компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования женщиной беременности. Нужно учитывать, что при беременности повышается потребность в левотироксине и его доза должна быть увеличена. Вне беременности обычная заместительная доза левотироксина составляет 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела (около 100 мкг), и адекватной компенсации гипотиреоза соответствует уровень ТТГ в пределах 0,4–2,0 МЕ/л. Если женщина с компенсированным гипотиреозом планирует беременность, то дозу левотироксина необходимо увеличить сразу после ее наступления на 50 мкг от исходной. В дальнейшем контроль адекватности терапии осуществляется по уровням ТТГ и свободного T4, которые необходимо исследовать не реже одного раза в 10–12 недель. Целью лечения является поддержание низконормального уровня ТТГ и высоконормального уровня свободного T4.

Увеличение дозы левотироксина на 50 мкг женщине с компенсированным гипотиреозом предотвращает гипотироксинемию у плода.

Беременность у женщин с диффузным эутиреоидным (эндемическим) зобом

Наличие у беременной женщины эутиреоидного зоба позволяет отнести ее к группе риска по развитию осложнений, связанных с возможной гипотироксинемией. Результаты проведенных нами исследований показывают, что отрицательная взаимосвязь между уровнями ТТГ и свободного Т4 — доказательство сохранения адекватных отношений в тиреоидной системе при эутиреоидном состоянии у беременных с зобом.

При сравнении средних значений уровня ТТГ по триместрам беременности (рис. 1) в группе беременных без зоба (контрольная группа) отмечены достоверно более низкие значения уровня ТТГ в I триместре — 1,19 ± 0,35 мМЕ/мл (p < 0,05). Начиная со II триместра беременности уровень ТТГ повышается — 1,74 ± 0,10 мМЕ/мл, оставаясь в пределах нормального диапазона в III триместре гестации — 1,66 ± 0,20 мМЕ/мл. При этом средние уровни свободного Т4 не изменяются, находясь в пределах нормальных значений (рис. 2).

У пациенток с клиническим эутиреоидным зобом средние уровни ТТГ в сыворотке крови по триместрам беременности достоверно не различаются (рис. 1). Уровень свободного Т4 в I триместре беременности достоверно не отличается от такового в контрольной группе — 10,46 ± 1,20 и 10,42 ± 1,13 нг/мл соответственно, начиная со II триместра — 8,79 ± 0,49 нг/мл, снижается к родам до нижней границы нормы (7,38 ± 0,33 нг/мл), чего не отмечено в контрольной группе —10,96 ± 0,69 нг/мл (рис. 2).

При ретроспективном анализе частоты осложнений данной беременности у обследуемых групп пациенток установлено, что только у 5 (4,3 %) из 116 беременных с зобом не было осложнений беременности, у остальных 111 (95,7 %) имело место сочетание различных акушерских осложнений. Самыми распространенными из них были: анемия — у 72 (62,0 %), угроза невынашивания — у 75 (64,6 %), ранний токсикоз — у 45 (38,6 %), гестоз — у 47 (40,5 %), частота которых достоверно выше, чем в контрольной группе: 20,0; 25,0; 16,6; 20,0 % соответственно (p < 0,05).

При ретроспективном анализе течения данной беременности установлено, что только у 5 (4,3 %) из 116 беременных с зобом не было осложнений гестации, у остальных 111 (95,7 %) имело место сочетание различных акушерских осложнений (рис. 3).

Изучение сердечной деятельности плода при кардиомониторном наблюдении у беременных с зобом показало, что базальная частота сердечных сокращений в среднем составила 138,9 ± 1,1 уд./мин, в контрольной группе — 140,2 ± 0,6 уд./мин.

Нормальное состояние плода (оценка КТГ 8–10 баллов) отмечено в 48 (41,4 %) из 116 наблюдений, снижение адаптации (оценка КТГ 6–7 баллов) — в 66 (56,9 %), хроническая гипоксия плода (оценка КТГ< 5 баллов) — в 2 (1,7 %). В контрольной группе: нормальное состояние плода — у 48 (80,0 %) из 60, снижение адаптации — у 12 (20,0 %), хроническая гипоксия не была диагностирована. Средняя оценка КТГ у пациенток основной группы достоверно ниже, чем в контрольной (7,2 ± 0,1; 7,9 ± 0,07 балла соответственно, p < 0,05).

Врожденный гипотиреоз — это самое частое и самое тяжелое эндокринное нарушение у новорожденных, одной из причин которого может быть некомпенсированный гипотиреоз матери во время беременности.

Это заболевание из-за незначительных клинических проявлений в первые месяцы жизни нередко просматривается, а вызванные им нарушения, прежде всего касающиеся умственного развития, являются чаще всего необратимыми, если не начато своевременное лечение. Врожденный гипотиреоз, к сожалению, — одна из основных причин кретинизма, приводящая к необратимым изменениям в нервной системе ребенка.

У всех новорожденных в рамках скрининга на врожденный гипотиреоз берется кровь (из пятки) на 4–5-й день жизни, в которой определяют уровень ТТГ. При сомнительном результате исследование повторяют.

В том случае, если наличие врожденного гипотиреоза у ребенка установлено, заместительное (пожизненное) лечение гормонами ЩЖ следует начинать как можно раньше. От того, насколько рано начато лечение, зависит очень многое, и в первую очередь — умственное развитие ребенка. Поскольку по ряду причин ЩЖ ребенка, имеющего врожденный гипотиреоз, не вырабатывает вообще или вырабатывает в недостаточном количестве тиреоидные гормоны, лечение может быть только заместительным, то есть левотироксином (табл. 2).

Контроль за лечением осуществляется по оценке клинической картины, массы тела, общего и психического развития, уровня ТТГ и Т4 (на первом году жизни — каждые 3 месяца).

У 3 детей, которые по каким-либо причинам (роды на дому и т.д.) оказались необследованными на 4-й день жизни на предмет врожденного гипотиреоза, перечисленные симптомы могут свидетельствовать в пользу его наличия и требуют, во-первых, определения уровня ТТГ в крови, а во-вторых, немедленного лечения левотироксином в случае подтверждения диагноза.

Транзиторный гипотиреоз

Транзиторный гипотиреоз — это состояние временной (преходящей) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови.

Особой формой транзиторного гипотиреоза является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Это состояние чаще всего характерно для йододефицитных регионов и связано с недостаточным употреблением йода беременной женщиной. К развитию транзиторного гипотиреоза новорожденных может приводить и употребление матерью во время беременности препаратов, влияющих на синтез гормонов щитовидной железы плода (например, тиреостатики). Также причиной транзиторного гипотиреоза новорожденных может быть незрелость собственно системы органификации йода (чаще всего у недоношенных детей). На этапе первичного скрининга на врожденный гипотиреоз, который проводится всем новорожденным, практически невозможно провести дифференциальный диагноз между врожденным и транзиторным гипотиреозом. Исходя из этого всем новорожденным при наличии подозрения на гипотиреоз (уровень ТТГ = 50–100 мкЕД/мл) необходимо повторить анализ крови на определение уровня ТТГ, однако следует немедленно начинать заместительную терапию тироксином, не дожидаясь результатов повторного анализа. Если при повторном анализе уровень ТТГ окажется нормальным, лечение следует прекратить.

Заключение

1. Гипотиреоз у беременной женщины — абсолютное показание для немедленного начала заместительной терапии левотироксином.

2. Заместительная терапия гипотиреоза у беременной женщины не исключает проведения йодной профилактики во время беременности и лактации лекарственными препаратами йода в дозировках 200–250 мкг в сутки.

Должны ли женщины с субклиническим гипотиреозом получать заместительную терапию гормонами щитовидной железы до и во время беременности?

КЛИНИЧЕСКАЯ ТИРОИДОЛОГИЯ ДЛЯ ОБЩЕСТВЕННОСТИ
Публикация Американской ассоциации щитовидной железы

Резюме для общественности из последних статей в журнале Clinical Thyroidology
Содержание | Файл PDF для сохранения и печати

ГИПОТИРОИДИЗМ
Должны ли женщины с субклиническим гипотиреозом получать заместительную терапию гормонами щитовидной железы до и во время беременности?

ПРЕДПОСЫЛКИ

Явный гипотиреоз возникает, когда уровень ТТГ повышен, а уровень свободного тироксина (FT ₄ ) низкий. Это может вызвать серьезные симптомы и связано с увеличением числа случаев бесплодия, выкидыша и других неблагоприятных исходов у тех женщин, которые пытаются забеременеть, или у тех, кто уже беременен. Ясно, что явный гипотиреоз следует лечить заместительной терапией гормонами щитовидной железы, обычно левотироксином. Субклинический гипотиреоз возникает, когда уровень ТТГ повышен, но уровень FT4 остается в пределах нормы. Это более легкая форма гипотиреоза, и ее лечение может не потребоваться при отсутствии беременности. Существуют разногласия относительно того, действительно ли тонкие нарушения функции щитовидной железы при субклиническом гипотиреозе связаны с бесплодием и невынашиванием беременности и снижает ли лечение гормонами щитовидной железы эти явления. Кроме того, определение субклинического гипотиреоза у беременных и не беременных различается. Первый диагноз ставится при уровне ТТГ выше 4,5-5,0 мМЕ/л, в то время как общепризнано, что уровень ТТГ выше 2,5 мМЕ/л является диагностическим признаком субклинического гипотиреоза в первом триместре беременности. В этом исследовании Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины рассмотрел доказательства и разработал рекомендации по лечению субклинического гипотиреоза у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности в анамнезе.

ПОЛНОЕ НАЗВАНИЕ СТАТЬИ:

Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины. Субклинический гипотиреоз у женщин с бесплодием: руководство. Fertil Steril 2015;104:545-53.

РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При разработке своих рекомендаций авторы провели систематический литературный поиск англоязычных исследований по изучению явного и субклинического гипотиреоза во время беременности, которые были опубликованы в период с 1966 по 2014 год. Качество каждого исследования оценивалось с использованием стандартизированных критериев. Основываясь на своем обзоре, авторы пришли к выводу, что недостаточно доказательств того, что субклинический гипотиреоз связан с бесплодием при использовании ТТГ в диапазоне 2,5-4,0 мМЕ/л; однако были убедительные доказательства того, что уровни ТТГ выше 4,0 мМЕ / л были связаны с невынашиванием беременности. Имеются также убедительные доказательства того, что лечение субклинического гипотиреоза заместительной терапией гормонами щитовидной железы, когда уровни ТТГ выше 4,0 мМЕ/л, связаны с улучшением частоты наступления беременности и снижением частоты выкидышей. Но были ограниченные доказательства в поддержку лечения гормонами щитовидной железы, когда уровни ТТГ до беременности составляли всего от 2,5 до 4 мМЕ/л. В этих условиях варианты ведения включают либо мониторинг уровней и лечение, когда ТТГ превышает 4 мМЕ/л, либо лечение левотироксином для поддержания уровня ТТГ <2,5 мМЕ/л.

КАКОВЫ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭТОГО ИССЛЕДОВАНИЯ?

Несмотря на то, что было очень мало опубликованных рандомизированных контролируемых исследований, доступных авторам для обоснования своих рекомендаций, это исследование может помочь врачам в лечении пациентов с субклиническим гипотиреозом, которые либо пытаются забеременеть, либо находятся в первом триместре беременности. беременность. Эти рекомендации предполагают, что замена гормонов щитовидной железы у женщин с уровнем ТТГ > 4 связана с улучшением показателей беременности и снижением частоты выкидышей.

—Philip Segal, MD

ATA THYROID BROCHURE LINKS

Щитовидная железа и беременность: http://www.thyroid.org/thyroid-disease-pregnancy/

900 02 СОКРАЩЕНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Гипотиреоз: состояние где щитовидная железа неактивна и не производит достаточного количества гормона щитовидной железы. Лечение требует приема таблеток гормонов щитовидной железы.

Выкидыш: это происходит, когда ребенок умирает в первые несколько месяцев беременности, обычно до 22 недель беременности.

Явный гипотиреоз: явный гипотиреоз, повышенный уровень ТТГ и сниженный уровень Т4. Всех пациентов с явным гипотиреозом обычно лечат таблетками гормонов щитовидной железы.

Субклинический гипотиреоз: легкая форма гипотиреоза, при которой единственным патологическим уровнем гормона является повышенный ТТГ. Существуют разногласия относительно того, следует ли это лечить или нет.

Рандомизированное контролируемое исследование: тип клинического исследования, в котором изучаемым людям случайным образом назначают то или иное лечение. Этот тип испытаний считается золотым стандартом клинических исследований.

Содержание | PDF-файл для сохранения и печати

Некоторые беременные женщины должны лечиться от субклинического гипотиреоза

Женщины, получающие лечение от субклинического гипотиреоза (SCH) во время беременности, с меньшей вероятностью потеряют беременность, как показывает исследование 2017 года, но они сталкиваются с повышенным риском осложнений таких как преждевременные роды, гестационный диабет и преэклампсия.

Хотя исследование не разрешает непрекращающиеся споры вокруг вопроса о том, следует ли беременным женщинам с SCH получать заместительную терапию гормонами щитовидной железы, оно может помочь определить точку, в которой лечение дает общую пользу и снижает риск.

«Продолжение лечения гормонами щитовидной железы для снижения риска невынашивания беременности целесообразно для женщин с концентрацией ТТГ от 4,1 до 10,0 мМЕ/л», — говорит ведущий автор исследования Спиридула Марака, доктор медицинских наук, научный сотрудник клиники Майо и ассистент. профессор Университета Арканзаса медицинских наук и системы здравоохранения ветеранов Центрального Арканзаса. «Однако, учитывая меньшую величину эффекта у женщин с более низким уровнем ТТГ от 2,5 до 4,0 мМЕ/л, и в свете возможного повышенного риска других нежелательных явлений, в этой группе может потребоваться воздержаться от лечения».

Действительно, учитывая результаты их исследования, опубликованного в The BMJ, Доктор Марака и ее соавторы выразили обеспокоенность тем, что беременные женщины, у которых уровень тиреотропного гормона (ТТГ) находится в диапазоне от 2,5 до 4,0 мМЕ/л подвергаются чрезмерному лечению.

Набор рекомендаций 2016 года, выпущенных Американской ассоциацией щитовидной железы (ATA), поддерживает выводы исследования BMJ .

«В свете накопленных данных, свидетельствующих о том, что неблагоприятные акушерские исходы могут возникать при более низких пороговых значениях ТТГ у женщин с положительной реакцией на тиреопероксидазу (ТПО), ATA пересмотрела свои рекомендации 2011 года», — говорит Элизабет Пирс, доктор медицинских наук, доцент медицины в Школе Бостонского университета. медицины и сопредседатель рабочей группы ATA по разработке рекомендаций по беременности.

В руководствах рекомендуется учитывать статус антител к ТПО при принятии решения о лечении субклинического гипотиреоза у беременных женщин. Терапия больше не рекомендуется ТПО-отрицательным женщинам с уровнем ТТГ в сыворотке крови менее 4,0 мМЕ/л, что подтверждает обеспокоенность недавнего исследования по поводу чрезмерного лечения женщин с уровнем ТТГ от 2,5 до 4,0 мМЕ/л.

Д-р Пирс отмечает, однако, что исследование BMJ было обсервационным и что необходимы рандомизированные контролируемые клинические испытания, чтобы окончательно определить, улучшает ли заместительная терапия щитовидной железы акушерские исходы у беременных женщин с субклиническим гипотиреозом.

В исследовании BMJ приняли участие 5405 беременных женщин с субклиническим гипотиреозом, определяемым как нелеченные концентрации ТТГ от 2,5 до 10 мМЕ/л, и было установлено, что у получавших терапию гормонами щитовидной железы вероятность невынашивания беременности была на 38% ниже, чем у тех, кто лечился. не лечится. Но польза наблюдалась только у женщин с уровнем ТТГ до лечения от 4,1 до 10 мМЕ/л.

Снижение риска потери беременности не наблюдалось у женщин с уровнем ТТГ от 2,5 до 4,0 мМЕ/л до лечения. Кроме того, у этой группы женщин были значительно более высокие шансы развития гестационной гипертензии, которая может привести к преэклампсии, чем у женщин с аналогичным уровнем ТТГ, которые не получали лечения.

Субклинический гипотиреоз — по сути, слегка сниженная активность щитовидной железы — определяется как повышенный уровень ТТГ при одновременно нормальной концентрации гормонов щитовидной железы. По оценкам, это состояние затрагивает до 15% беременностей в США и 14% в Европе.

Гормон щитовидной железы имеет решающее значение во время беременности для здорового развития мозга и нервной системы плода. Исследования обнаружили связь между низким и высоким уровнем свободного тироксина у матери во время беременности и низким IQ в детстве; исследователи также заявили, что заместительная терапия щитовидной железы (левотироксин), назначаемая при субклиническом гипотиреозе, может быть фактором риска в связи между высоким уровнем свободного тироксина у матери и низким IQ у ребенка.