Гипотермия новорожденного — причины, симптомы, диагностика и лечение
Гипотермия новорожденного – состояние ребенка, при котором отмечается снижение температуры тела ниже возрастной нормы (менее 36,4 °C). Проявляется охлаждением, бледностью или цианозом в тяжелых случаях, учащением дыхания и сердцебиения, заторможенностью, геморрагическим синдромом и т. д. Определяется при физикальном осмотре, подтверждается термометрией и инструментальными методами диагностики. В терапии гипотермии новорожденного используются физические методы согревания ребенка, внутривенное введение подогретых растворов, оксигенотерапия, проводится лечение основного заболевания, вызвавшего понижение температуры тела.
Общие сведения
Гипотермия новорожденного – частая патология неонатального периода, обусловленная нарушением терморегуляции и сопровождающаяся различной степенью снижения температуры тела ребенка. В среднем отмечается у четверти всех детей, диагностируется у половины недоношенных новорожденных. Состояние чаще встречается у девочек, однако в настоящее время неизвестно, с чем именно связано такое распределение по полу. Актуальность гипотермии новорожденного в педиатрии обусловлена частой встречаемостью патологии и не менее частой недооценкой незначительного понижения температуры у ребенка. В то же время, именно гипотермия нередко играет решающую роль в прогнозе сепсиса, постгипоксического синдрома и многих других заболеваний.
Гипотермия новорожденного
Причины гипотермии новорожденного
Физиологические причины гипотермии новорожденного – это факторы, связанные с особенностями метаболизма ребенка в первые дни жизни. К ним относятся: большой объем головы по отношению к телу, соотношение между поверхностью и объемом тела, строение кожи новорожденных. Все это способствует значительной трансдермальной потере тепла, следствием чего является гипотермия новорожденного. Если речь идет о недоношенных детях, то у них потеря тепла через кожу происходит еще быстрее, поскольку подкожная жировая прослойка почти не развита, а механизмы центральной терморегуляции остаются незрелыми.
Патологическая гипотермия новорожденного связана с широким спектром заболеваний и состояний. Снижение температуры может быть следствием асфиксии новорожденного, пороков развития головного мозга, сердца и других органов, инфекционных болезней, любых неврологических патологий, гиповолемии различной этиологии, нарушения баланса глюкозы, натрия, калия и т. п. Практически любая патология в первый месяц жизни ребенка затрагивает механизмы терморегуляции в гипоталамусе и потому может привести к клинически значимому понижению температуры тела. Недоношенность и оперативное родоразрешение (кесарево сечение) также часто являются причиной гипотермии новорожденного. Развитие неонатальной гипотермии у ребенка возможно при пониженной температуре окружающей среды (нахождении в холодном помещении или на улице, купании и пр.).
Классификация гипотермии новорожденного
В зависимости от уровня понижения температуры тела выделяют три степени гипотермии новорожденного:
Умеренная гипотермия, при которой температура тела колеблется в пределах 36,4-36,0 C°;
Гипотермия средней степени тяжести – температура от 35,9 C° до 32,0 C°;
Тяжелая гипотермия новорожденного, когда температура тела опускается ниже 32 C°. Эту степень часто называют также холодовой травмой, поскольку ей соответствует клиническая картина шока.
Помимо этого, различают две стадии развития гипотермии: компенсации и декомпенсации. Каждой стадии соответствуют свои клинические признаки и терапевтическая тактика.
Симптомы гипотермии новорожденного
Неонатальная гипотермия проходит две стадии. На стадии компенсации нормотермия у ребенка поддерживается компенсаторными реакциями, в большей степени недрожательным термогенезом, хорошо развитым у новорожденных из-за большого количества бурого жира. Несмотря на нормальную температуру тела, стопы ног становятся холодными на ощупь, характерна «мраморность» кожных покровов. Ребенок вялый, плохо сосет, что связано и с дыхательной недостаточностью, и с угнетением деятельности ЦНС. Малыш не прибавляет в весе, уже на стадии компенсации может снижаться диурез.
Если гипотермия новорожденного переходит в стадию декомпенсации, нарастают явления дыхательной недостаточности. Сердечный ритм, как правило, замедляется, хотя у недоношенных детей встречается и тахикардия. Внешне ребенок бледный или цианотичный, лицо при этом может быть, наоборот, красным. Прогрессирует угнетение ЦНС, вплоть до комы. Часто присоединяется геморрагический синдром, встречаются случаи легочного кровотечения. Нарушения свертываемости крови могут приводить к внутрижелудочковым кровоизлияниям. Отмечается желтуха, диурез снижается до критических значений. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома и остановка дыхания.
Диагностика гипотермии новорожденного
Достоверный способ выявления гипотермии новорожденного – это измерение температуры тела. Проводится с помощью термометра, предпочтительно использовать инфракрасный термометр ввиду скорости измерения. Однако в стадию компенсации температура тела малыша может быть нормальной. В этом случае педиатр заподозрит гипотермию новорожденного по косвенным признакам, а именно — холодным стопам ног, некоторому учащению дыхания и при этом вялости, заторможенности. Обязательны анализы крови и мочи, поскольку одной из причин гипотермии является снижение уровня глюкозы в крови и изменение электролитного состава, в частности, концентрации натрия и калия. Необходимо измерение артериального давления, подсчет диуреза, в том числе почасового.
Дополнительные обследования назначаются в случае подозрения на конкретную нозологию, например, сепсис, который часто является причиной гипотермии новорожденного. Также необходимо исключать пневмонии, внутриутробные инфекции, пороки сердца и сосудов, менингит и внутрижелудочковые кровоизлияния, нарушения свертываемости крови и др. Поэтому обязательно проведение рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ, коагулограммы, компьютерной томографии конкретных органов при подозрении на их поражение.
Лечение гипотермии новорожденного
Терапия гипотермии новорожденного должна проводиться постепенно, поскольку быстрое согревание малыша значительно увеличивает нагрузку на сердце. Показан кувезный режим. Возможно также нахождение под источником лучистого тепла, однако длительное его применение повышает потери жидкости, что замедляет согревание. При гипотермии средней и тяжелой степени показано внутривенное введение теплого физиологического раствора и оксигенотерапия. При гипотермии новорожденного необходимо найти причину охлаждения малыша и устранить ее. Проводится антибиотикотерапия инфекционных заболеваний, гиповолемия корригируется инфузионной терапией, осуществляется коррекция электролитных нарушений.
Прогноз и профилактика гипотермии новорожденного
Прогноз гипотермии новорожденного в целом благоприятный. Температура тела малыша нормализуется различными способами в зависимости от степени тяжести состояния. Однако любое понижение температуры, даже незначительное, существенно ухудшает прогноз заболевания, в рамках которого имеет место гипотермия. Так, если речь идет о низкой температуре тела после асфиксии в родах, то угнетение ЦНС вызывают оба этих состояния, как и прогрессирующую дыхательную недостаточность. Таким образом, прогноз при гипотермии новорожденного определяется патологией, ее вызвавшей.
Профилактика гипотермии проводится комплексно. В первую очередь, необходимо соблюдение тепловой цепочки после рождения малыша, а именно поддержание температуры комфорта (23-25 C°) в помещениях роддома, обтирание малыша сухими теплыми пеленками сразу после рождения, пеленание, транспортировка в условиях кувеза. Во всех палатах также строго соблюдается температурный режим. Температура тела малышей измеряется несколько раз в день, у недоношенных детей – каждые 30-60 минут. Также необходимо поддержание оптимальной влажности воздуха с целью минимизации потери тепла. Особенно это касается недоношенных детей, которым с рождения показан особый режим. Если проводится инфузионная терапия, все растворы обязательно должны быть подогретыми.
Прием педиатра — цены от 750 руб. в Москве, 590 адресов
Консультация педиатра включает анализ жалоб ребенка и родителей, осмотр, диагностику, назначение лечения, оформление необходимой медицинской документации. По результатам первичной консультации педиатра может быть рекомендовано прохождение дополнительного обследования, консультации узких детских специалистов, явка на повторный осмотр. Первое знакомство участкового педиатра с ребенком происходит на 1-2 сутки после выписки из роддома. Консультативный прием педиатра может осуществляться в случае заболевания ребенка, в профилактических и диспансерных целях, для оформления справок и выписки из медицинской карты. Консультации педиатра проводятся как непосредственно в лечебном учреждении, так и на дому, в привычных и комфортных для ребенка условиях.
Врач-педиатр – это главный и абсолютно незаменимый детский врач, наблюдающий ребенка от рождения до совершеннолетия. Консультация педиатра на разных этапах жизни необходима как заболевшим, так и здоровым детям. Деятельность врача-педиатра строится по трем основным направлениям: профилактическому, лечебному и реабилитационному; главной формой работы является консультация в медицинском учреждении или на дому. В силу своей специальности, педиатр постоянно и тесно контактирует не только с детьми и их родителями, но и с другими детскими специалистами, курирующими ребенка: детским гастроэнтерологом, детским кардиологом, детским неврологом, детским отоларингологом, детским инфекционистом, детским хирургом, детским урологом, детским эндокринологом, детским аллергологом-иммунологом и др.
Сегодня родители имеют право самостоятельного выбора детской поликлиники, детского врача, программы наблюдения ребенка. Однако независимо от родительских предпочтений, к консультации педиатра в Москве предъявляются единые требования, обозначенные в соответствующих федеральных и региональных регламентирующих документах.
Антенатальное наблюдение
Ошибочно полагать, что впервые ребенок сталкивается с детским врачом уже после рождения. «Заочное знакомство» с педиатром происходит еще в период внутриутробного развития в рамках программы ведения беременности (дородового патронажа). Консультация педиатром будущей мамы включает анализ состояния здоровья беременной женщины, оценку степени риска перинатальной патологии, прогнозирование проблем лактации, популяризацию грудного вскармливания и пр. На данном этапе работа педиатра строится в тесном взаимодействии с акушером-гинекологом, наблюдающим беременную.
Будущим родителям рекомендуется посещение «Школы молодой матери» при детской поликлинике, где проводится обучение правилам ухода за новорожденным; консультации педиатра, неонатолога, психолога, детской медсестры по интересующим вопросам; даются рекомендации по психомоторному развитию ребенка, профилактике заболеваний.
Наблюдение педиатром детей первого года жизни
Первая консультация здорового новорожденного врачом-педиатром происходит на дому, на 1-2-е сутки после выписки из родильного дома (не позднее первых 3-х дней после выписки). Всего на первом месяце жизни предусмотрено не менее 3-х плановых консультаций педиатра. Наблюдение ребенка происходит на дому и носит название патронажа новорожденных. Целью самых первых консультаций педиатра является оценка состояния здоровья ребенка, условий среды, состояния лактации у матери; выдача рекомендаций по уходу за грудничком, кормлению, организации режима дня, закаливанию, проведению массажа и гимнастики.
В дальнейшем, начиная с возраста 1 месяца и до года, плановые консультации педиатра проводятся в детской поликлинике, ежемесячно в специально выделенный день («день здорового ребенка», «грудничковый день»). В 1 месяц, кроме осмотра малыша педиатром, проводятся обязательные консультации узких детских специалистов: детского невролога, детского офтальмолога, детского хирурга. Кроме этого, всем детям в возрасте 1-2 месяцев выполняется нейросонография, УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ сердца, УЗИ тазобедренных суставов; проводится общий анализ крови и мочи. По итогам заключений неонатолога родильного дома, участкового педиатра и узких специалистов определяется группа здоровья ребенка.
Даже при отсутствии жалоб и вопросов важно посещать плановые консультации педиатра с тем, чтобы выяснить соответствует ли физическое и психическое развитие ребенка норме, вовремя выявить врожденные и приобретенные патологии. На первой консультации в поликлинике педиатр должен дать маме необходимые рекомендации по профилактике рахита, анемии, гипотрофии; вопросам вскармливания, закаливания, режима ребенка. Ежемесячно в процессе консультации педиатра производится осмотр ребенка, антропометрия, оценка функционального состояния всех органов. Более частые консультации педиатра требуются недоношенным детям.
На первом году жизни ребенок должен получить обязательные профилактические прививки: против туберкулеза (если вакцинация не была проведена в роддоме), против гепатита В (в 1 и 6 месяцев), против коклюша, дифтерии, столбняка и против полиомиелита (в 3, 4,5 и 6 месяцев), против кори, паротита и краснухи (в 12 месяцев). Перед вакцинацией проводится дополнительная консультация педиатра (предвакцинальный осмотр) с целью выявления противопоказаний и профилактики поствакцинальных осложнений.
Наблюдение педиатром детей раннего и дошкольного возраста
После 1 года консультации педиатра здоровому ребенку проводятся 1 раз в 3 месяца. Для часто болеющих детей или детей с хроническими заболеваниями составляется индивидуальный график консультаций педиатра.
В возрасте 1 года ребенок вновь проходит комплексную диспансеризацию с участием детского невролога, хирурга, окулиста, ЛОРа, стоматолога, психиатра. В год ребенку необходимо выполнить общий анализ крови и мочи, исследование уровня глюкозы, ЭКГ. Начиная с 12-месячного возраста, ежегодно БЦЖ-привитым детям ставится туберкулиновая проба (реакция Манту).
По результатам этого обследования педиатр имеет возможность вновь комплексно оценить состояния здоровья ребенка и определить группу здоровья малыша. Исходя из полученных данных, определяются сроки диспансерного наблюдения ребенка у профильных специалистов, кратность дополнительных консультаций педиатра, составляется план оздоровительных мероприятий (закаливание, ЛФК, массаж).
Перед поступлением в детский сад и школу ребенку требуется прохождение расширенной диспансеризации с участием педиатра, детского невролога, детского хирурга, детского стоматолога, детского офтальмолога, детского оториноларинголога, детского психиатра, детского акушера-гинеколога (девочкам) или детского уролога-андролога (мальчикам). По результатам обследований педиатр оформляет справки установленного образца.
В раннем и дошкольном возрасте при отсутствии противопоказаний выполняется ревакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка (в 1,5 года), против дифтерии и столбняка (в 6-7 лет), против кори, паротита, краснухи (в 6 лет), против полиомиелита (в 18 и 20 мес.), против туберкулеза (в 7 лет).
Наблюдение детей школьного возраста и подростков
Наблюдение и консультации детей школьного возраста осуществляется как участковым педиатром, так и детским врачом образовательного учреждения. На базе многих поликлиник функционируют подростковые кабинеты, где проводят консультации педиатры, ориентированные на проблемы детей в возрасте 15-17 лет.
Важнейшими задачами работы школьного педиатра с данной категорией детей является профилактика близорукости, нарушений осанки, инфекционных заболеваний, педикулеза, детского травматизма, вредных привычек; воспитание гигиенических навыков; половое просвещение подростков; организация вакцинации, проведение профилактических осмотров и др.
С целью раннего выявления и профилактики заболеваний репродуктивной сферы проводится углубленная диспансеризация подростков, достигших 14 лет. Кроме консультации педиатра и всех детских специалистов, подросткам выполняется УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов малого таза (для девочек) и УЗИ мошонки (для мальчиков), общий анализ мочи, клинический анализ крови, ЭКГ, исследование гормонального профиля (по показаниям). В 14 лет детям проводится ревакцинации против дифтерии и столбняка, полиомиелита, туберкулеза.
Наблюдение больного ребенка
Кроме профилактического направления (консультаций и наблюдения здоровых детей), значительную часть времени педиатр уделяет работе с заболевшими детьми. Наиболее частыми причинами внеплановых обращений к педиатру родителей грудничков становятся опрелости, стоматит, атопический дерматит, проблемы прорезывания зубов, кишечные колики у ребенка, поствакцинальные осложнения и др.
В раннем детском и дошкольном возрасте значительная часть консультаций педиатра проводится по поводу инфекций (ОРВИ, ветряной оспы, эпидемического паротита, коклюша, кори, скарлатины и др.), инфекционно-аллергических заболеваний (гломерулонефрита, ревматизма, бронхиальной астмы), заболеваний ЖКТ (кишечных инфекций, диспепсии), патологии респираторного тракта (ринитов, ангин, ларингитов, трахеитов, бронхитов, пневмоний). Основными проблемами школьников и подростков служат гастриты, гастродуодениты, ожирение, вегето-сосудистые дистонии, хронические очаги инфекции в носоглотке, мочевыводящих и желчевыводящих путях.
Консультация педиатром заболевшего ребенка может проводиться в условиях поликлиники или на дому. Первичная консультация педиатра включает сбора анамнеза, общий осмотр, физикальное обследование, по результатам которых устанавливается диагноз, назначается дополнительные исследования и необходимое лечение. Повторные консультации педиатра предполагают динамическую оценку состояния ребенка, уточнение схемы терапии, выдачу рекомендаций по профилактике и здоровому образу жизни. В случае необходимости педиатр направляет заболевшего ребенка на стационарное или реабилитационно-восстановительное лечение.
На сайте «Красота и медицина» представлена база данных ведущих детских специалистов столицы. В настоящем разделе Вы можете ознакомиться с медицинскими центрами и ценами на консультации педиатра. Получить консультацию выбранного Вами педиатра в Москве можно, воспользовавшись услугой онлайн-записи.
Нейропротекция методом управляемой гипотермии | Медицинская компания ОМБ
Терапевтическая гипотермия
Умеренная терапевтическая гипотермия – контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела у больного до 32— 34°С, с целью снижению риска ишемического повреждения тканей головного мозга после периода нарушения кровообращения.
Доказано, что гипотермия оказывает выраженный нейропротективный эффект. В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как основной физический метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции.
Терапевтическая гипотермия входит в стандарты лечения:
Международного Комитета Взаимодействия по Реанимации (ILCOR)
Американской Ассоциации Кардиологов (AHA)
А также клинические рекомендательные протоколы:
Ассоциации Нейрохирургов России
Применение умеренной терапевтическая гипотермии, для снижения рисков возникновения необратимых изменений в мозге, рекомендуется при следующих патологических состояниях:
1. Энцефалопатии новорожденных
2. Остановка сердца
3. Инсульты
4. Травматических поражений головного или спинного мозга без лихорадки
5. Травмы головного мозга с нейрогенной лихорадкой
Методология терапевтической гипотермии
Перед началом лечения гипотермией следует ввести фармакологические средства для контроля дрожи.
Температура тела больного снижается до 32— 34°С градусов и поддерживается на таком уровне 24 часа. Врачи должны избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже порога в 32 °C .
Затем температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня в течение 12 часов, под контролем компьютера блока управления системы охлаждения / согревания. Согревание пациента должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов.
Методы осуществления терапевтической гипотермии:
Инвазивный метод
Охлаждение осуществляют через катетер введенный в бедренную вену. Жидкость, циркулирующая в катетере, выводит тепло наружу, не попадая в пациента. Метод позволяет контролировать скорость охлаждения, устанавливать температуру тела в пределах 1 °C от целевого значения.
Проводить процедуру должен только хорошо подготовленный и владеющий методикой врач.
Основным недостатком методики являются серьезные осложнения — кровотечения, тромбоз глубоких вен, инфекции, коагулопатии.
Неинвазивный метод
Для неинвазивного метода терапевтической гипотермии сегодня используются специализированные аппараты, состоящие из блока системы охлаждения / согревания на водной основе и теплообменного одеяла. Вода циркулирует через специальное теплообменное одеяло или облегающий жилет на торсе с аппликаторами на ноги. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 % площади поверхности тела пациента. Для локального снижения температуры мозга используют специальный шлем.
Современные системы охлаждения / согревания с микропроцессорным контролем и обратной связью с пациентом, обеспечивают создание управляемой терапевтической гипо / гипертермии. Прибор контролирует температуру тела пациента с помощью датчика внутренней температуры и корригирует ее, в зависимости от заданных целевых значений, изменяя температуру воды в системе.
Принцип обратной связи с пациентом обеспечивает высокую точность достижения и контроля температуры в первую очередь тела пациента, как во время охлаждения, так и во время последующего согревания. Это важно для минимизации побочных эффектов связанных с гипотермией.
Система гипо-гипертермии пациента BLANKETROL (CSZ, USA)
Протокол управляемой гипотермии в неонатологии
Практика в США
Практика в Великобритании
Протокол терапевтической гипотермии при неонатальной гипоксическишемической энцефалопатии(ГИЭ)
Показатели заболеваемости и смертности новорожденных являются одними из важнейших критериев уровня состояния здравоохранения. В качестве наиболее частого патологического состояния неонатального периода диагностируется гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – 47%, или гипоксическое поражение ЦНС. По данным различных авторов, она может выявляться у 6-8% новорожденных.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) у доношенных новорожденных, возникающая вследствие острой перинатальной асфиксии, является важной причиной последующих нарушений их нервно-психического развития. Риск смертельного исхода у младенцев с умеренной ГИЭП составляет 10%, а у выживших детей в 30% случаев выявляются нарушения нервно-психического развития. При тяжелой ГИЭП 60% младенцев умирают и практически все выжившие дети становятся инвалидами.
Клинические синдромы, ассоциированные с перинатальной гипоксией, зависят от периода ГИЭ: к синдромам острого периода относятся повышенная нейрорефлекторная возбудимость, синдромы общего угнетения центральной нервной системы, вегетовисцеральных дисфункций, гидроцефально-гипертензионный, судорожный, коматозное состояние; в структуру восстановительного периода ГИЭ входят синдромы задержки речевого, психического, моторного развития, гипертензионно-гидроцефальный, вегетовисцеральной дисфункции, гиперкинетический, эпилептический, церебрастенический . Некоторые авторы в восстановительном периоде выделяют синдромы двигательных нарушений, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости .
К. Nelson и соавт. в своих работах отметили, что у детей, имеющих оценку по шкале Апгар менее 3 на 10, 15, 20-й минутах и выживших, чаще, чем у детей с более высокой оценкой, наблюдались детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития, судороги. Прогностические признаки зависят от тяжести клинических проявлений. Смертность новорожденных при перинатальном поражении ЦНС гипоксической природы составляет 11,5 % (среди детей с умеренными церебральными нарушениями — 2,5 %, тяжелыми — 50 %). У детей с легким течением гипоксически-ишемической энцефалопатии в неонатальном периоде осложнений не возникает. По данным М.І. Levene , у 80 % доношенных новорожденных тяжелые ГИП ЦНС приводят к смерти или тяжелым неврологическим нарушениям.
Воздействия на мозг ребенка повреждающего фактора (травма, кислородное голодание и т. д.) начинается острый период энцефалопатии, который длится 3—4 недели. Именно в остром периоде необходима активная терапия, которая способна серьезным образом повлиять на исход болезни.
Известно, что общая гипотермия (ОГ) в момент реанимационных мероприятий уменьшает частоту летальных исходов, и умеренных и серьёзных нарушений психомоторного развития у новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) вследствие острой перинатальной асфиксии. Это подтверждено на целом ряде мультицентровых исследований в США и Европе. Более того селективное охлаждение головы вскоре после рождения может применяться для лечения детей с перинатальной энцефалопатией средней и легкой степеней тяжести для предотвращения развития тяжелой неврологической патологии. Селективное охлаждение головы малоэффективно при тяжелой энцефалопатии.
Проведение гипотермии при лечении ГИЭ сочетается с меньшим поражением серого и белого вещества головного мозга. У большего числа детей, которым проводится гипотермия, отсутствуют изменения при ЯМР (Rutherford M., et al. Assessment of brain tissue injury after moderate hypothermia in neonates with hypoxic–ischaemic encephalopathy: a nested substudy of a randomised controlled trial. Lancet Neurology, November 6, 2009).
«Накопление доказательств поддерживает преимущества нейропротективной терапевтической гипотермии у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией» (Сьюзен Е. Джакобс (Susan E. Jacobs) (Neonatal Services, Royal Women’s Hospital, Victoria, Australia).
Гипотермия всего тела состоит из обеспечения новорожденному целевой температуры 33,5°C в течение 72 часов.
Терапевтическая гипотермия, как было обнаружено, уменьшала риск смерти или главной сенсоневральной инвалидности в возрасте 2 года
Отмечаются только минимальные отрицательные воздействия гипотермии. У младенцев с гипотермией был удлинен интервал QT, по сравнению с младенцами контроля, но никакой аритмии, требующей лечения или прекращения гипотермии, не наблюдается.
«Пятнадцатипроцентное сокращение сложного первичного исхода — смерти или главной сенсоневральной инвалидности является и статистически существенным и клинически важным»
Итогом работы специалистов, стало создание ряда клинических протоколов США и Великобритании. В настоящее время этот метод также принят неонатологами Австралии.
В соответствии с национальными мультицентровыми исследованиями в которых участвовали ведущие клиники США (500 новорожденых, система Blanketrol® II, СSZ), Американская Академия Педиатрии (AAP) вынесла резолюцию в 2005 году о необходимости использования гипотермии при ГИЭ в неонатальном периоде для снижения неврологических осложнений в более позднем возрасте.
В 2007 году врачами Детского Госпиталя в Бостоне разработан Национальный протокол с применением одеял устройства Blanketrol® II Hypo‐Hyperthermia System, при котором новорожденный охлаждался до 33.5°C (92.3°F) в течение 72 часов с последующим плавным повышением температуры до нормальной. В разработке Национального протокола США участвовала Медицинский директор и профессор педиатрии Гарвардской медицинской школы Анна Хансен (Anne Hansen, MD, MPH).
Результаты аналогичной работы в клиниках Европы отражены в мультицентровом исследовании TOBY (Национальный Институт Стандартов в здравоохранении Великобритании), которые легли в основу Клинического протокола Великобритании. В исследовании участвовали клиники Великобритании, Швеции, Израиля, Финляндии. Подробнее о данном протоколе вы можете ознакомиться по ссылке http://www.npeu.ox.ac.uk/toby
Терапевтическая гипотермия сегодня – Национальный стандарт лечения для соответствующих групп риска новорожденных и утвержден Британской Ассоциацией Перинатальной медицины.
«Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ» (БРЗ) Департамента репродуктивного здоровья и исследований штаб — квартиры ВОЗ в Женеве (Швейцария) опубликовала следующий обзор: «Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией», в котором отмечено, что терапевтическая гипотермия у родившихся в срок новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией оказывается эффективной.
На нашем сайте в разделе информация для специалистов можно скачать клинический протокол ведения новорожденных с ГИЭ (Национальный Институт стандартов Великобритании) и дополнительную информацию по методике и оборудованию.
Экспертное заключение.
ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ. Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии. Член-корреспондент НАН и АМН Украины, профессор Л.В. Усенко Член Европейского Совета по реанимации А.В. Царев
Cincinatti Sub-Zero.
Blanketrol ®. Обзор.
Неонатальная гипотермия
Гипотермия — клинический синдром, появляющийся при сдвиге температурного баланса в сторону увеличения теплопотерь, что приводит к падению температуры тела ниже 36,5 °С. Достоверно доказано значительное снижение выживаемости новорожденных на первой неделе жизни при охлаждении. Хронический холодовой стресс ведет к потере энергии и задержке развития ребенка.
Для новорожденных характерны транзиторные нарушения теплового баланса. Они возникают вследствие, с одной стороны, несовершенных процессов терморегуляции, с другой — в связи с повышением или снижением температуры окружающей среды, неадекватными адаптивными возможностями новорожденного (легко перегреваются или переохлаждаются во внешних условиях, которые не являются оптимальными). Повышенная теплоотдача у новорожденного обусловлена в 3 раза большей величиной поверхности тела на 1 кг массы тела, а также в 2 раза большим минутным объемом дыхания в пересчете на 1 кг массы тела.
Транзиторная гипотермия — снижение температуры тела, обусловленное изменением температуры окружающей среды новорожденного (на 13– 15 °С меньше, чем внутриутробно), что в первые 30 минут после рождения приводит к снижению температуры кожных покровов на 0,3 °С за 1 минуту, достигая минимальных значений через 30–60 минут. Это требует немедленных превентивных мероприятий, а именно: выкладывание новорожденного ребенка на живот матери и обеспечение всех звеньев тепловой цепочки.
Холодовым стрессом называют снижение температуры тела новорожденного до 36 °С; выраженную гипотермию диагностируют при 35,9–32 °С, тяжелую гипотермию — при температуре тела ниже 32 °С [1].
Различают экзогенные (переохлаждение, например при отсутствии тепловой поддержки при проведении СЛР, холодном окружении, мокрой коже младенца) и эндогенные (гипоксия/асфиксия, сепсис, шок, эндокринные (гипотиреоз) расстройства, нарушения гомеостаза (гипогликемия), обширные повреждения кожи, кровоизлияние в мозг) причины неонатальной гипотермии.
К факторам, способствующим переохлаждению новорожденного, можно отнести следующие:
Охлаждение задохнувшихся в родах младенцев удваивает их шансы на жизнь
Применение при асфиксии новорожденных метода терапевтической гипотермии, снижающей риск повреждения головного мозга младенца, имеет длительный положительный эффект для нейрокогнитивного развития, простирающийся вплоть до среднего детского возраста и фактически удваивает шансы детей на нормальную жизнь, выяснили специалисты по неонатологии из King’s College London.
Применение при асфиксии новорожденных метода терапевтической гипотермии, снижающей риск повреждения головного мозга младенца, имеет длительный положительный эффект для нейрокогнитивного развития, простирающийся вплоть до среднего детского возраста и фактически удваивает шансы детей на нормальную жизнь, выяснили специалисты по неонатологии из King’s College London (Великобритания). Работа опубликована в журнале New England Journal of Medicine.
Перинатальная асфиксия или гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИА), обусловленная кислородным голоданием при родах, связана с высоким риском смерти новорожденных или такими проявляющимися позже и ведущими к инвалидности неврологическими нарушениями, как церебральный паралич. Только в Великобритании, как пишет журнал Nature, ГИА затрагивает около 750 тысяч младенцев ежегодно.
Предыдущие клинические исследования показали, что начатое в период шести часов после родов охлаждение тела пережившего ГИА новорожденного до умеренной температуры 33-34 градуса по Цельсию, продолжающееся в течение 72 часов, в значительной степени снижает риск смерти или же наступления инвалидности у ребенка в возрасте от полутора до двух лет. Считается, что терапевтический эффект гипотермии обусловлен прерыванием в результате понижения температуры тела процесса гибели клеток головного мозга (апоптоза) из-за дефицита кислорода. Тем не менее, данных о более долгосрочном влиянии терапевтической гипотермии на нервную систему ребенка до сих пор было недостаточно.
Неонатологи под руководством Дэниса Аццопарди (Denis Azzopardi) наблюдали за 325 детьми, родившимися доношенными, но пережившими при родах ГИА. К части из них, входящих в контрольную группу, была применена стандартная терапия, а к остальным – метод терапевтической гипотермии. Авторы проанализировали уровень выживаемости и нейрокогнитивную функцию детей в возрасте шести-семи лет. Было установлено, что в гипотермической группе значительно больше (52 процента) детей имеет к этому возрасту нормальный уровень интеллекта (IQ 85 и выше) по сравнению с контрольной группой (39 процентов). Кроме того, дети из гипотермической группы имели существенно меньше неврологических аномалий, чем в контрольной группе (65 против 37 процентов), сравнительно более низкий уровень риска развития церебрального паралича, а также риска наступления инвалидности.
«По сути, гипотермия удваивает шансы ребенка на нормальную жизнь», — прокомментировал результаты исследования один из авторов, Дэвид Эдвардс (David Edwards). Он отметил, что сейчас этот метод уже вошел в клиническую практику в развитых странах, но до сих пор, несмотря на свою эффективность, не применяется в странах третьего мира.
Влияние гипотермии на течение перинатальной асфиксии и последствия в более позднем возрасте
В исследовании влияния тотальной гипотермии на течение неонатальной энцефалопатии (TOBY), у новорожденных с энцефалопатией вследствие асфиксии, которых лечили гипотермией, были получены хорошие неврологические результаты в возрасте 18 месяцев, однако, до сих пор не известно как влияет данный вид терапии на отдаленные последствия со стороны нервной системы.
В исследовании участвовали 325 новорожденных, рожденных на сроке гестации 36 недель и выше с асфиксической энцефалопатией которых рандомизировали на две группы: получавших стандартную терапию (группа контроля) и комбинацию стандартного лечения с тотальной гипотермией со снижением ректальной температуры от 33 до 34 °C° на срок 72 часа в первые 6 часов после рождения. Была проведена оценка нейрокогнитивных показателей у этих детей в возрасте от 6 до 7 лет. Первичной конечной точкой исследования являлась частота выживания и достижения уровня IQ 85 и выше.
Всего в группе детей, получавших гипотермию выжили и достигли уровня IQ в 85 баллов 75 (52%) из 145 новорожденных, тогда как в группе контроля число выживших и продемонстрировавших подобные нейрокогнитивные результаты составило 52 (39%) из 132 (отношение рисков 1,31, Р=0,04). Соотношение умерших детей было одинаковым в обеих группах и составило 29% в контрольной группе и 30% в группе гипотермии. Среди новорожденных, получивших терапию гипотермией большее количество детей выжило без формирования неврологических нарушений (65 (45%) из 145 в сравнении с 37 (28%) из 132, отношение рисков 1,6 при 95% доверительном интервале от 1,15 до 2,22). Среди выживших детей из группы гипотермии был значительно ниже риск развития детского церебрального паралича, по сравнению с группой контроля (21% и 36% соответственно, р=0,03) и риск формирования умеренных или тяжелых неврологических нарушений (22% и 37% соответственно, р=0,03), у них также были значительно лучшие показатели нейромоторного развития. Не было выявлено достоверных различий в родительской оценке состояния здоровья детей и в результатах 10 из 11 психометрических тестов.
Таким образом, умеренная гипотермия после перинатальной асфиксии способствует улучшению нейрокогнитивных показателей у детей дошкольного возраста.
Британские врачи спасли новорожденную девочку с помощью холода
Британским медикам удалось вернуть к жизни девочку, спасти которую практически не было шансов. Родившись, первые полчаса малышка не могла дышать. Это означало смерть мозга. Врачи пошли на рискованную, но единственно возможную манипуляцию – понизили температуру тела девочки до 33 градусов.
Девятимесячная Элла настолько обаятельна и так радуется жизни, как будто она уже понимает, каким невероятным образом пришла в этот мир. Во время родов у мамы Эллы произошел разрыв плаценты. Ребенок появился на свет без признаков жизни. В течение первых 25 минут девочка не могла дышать. Врачи из госпиталя в Кэмбридже сумели восстановить дыхание, но ситуация была критической – длительное отсутствие кислорода вызывает поражение клеток мозга. И времени на размышления не было.
«Мы решили охладить тело девочки до 33 с половиной градусов, при том, что нормальная температура должна быть 37. Затем мы завернули ее в специальное одеяло, в полостях которого была жидкость, чтобы поддерживать одну и ту же температуру тела и продержали ее в таком охлажденном состоянии 72 часа», – говорит врач Топун Остин.
Благодаря этому девочка была спасена. Так называемая терапевтическая гипотермия – или охлаждение – уже достаточно давно используется для борьбы с повреждениями мозга, но результат этой процедуры предсказать нельзя. И тем не менее, три месяца назад британским медикам таким же образом удалось спасти еще одного ребенка. Джейми Меррикс родился с пуповиной, обмотанной вокруг шеи.
«Они тут же стали пытаться охладить его, полностью раздели, открыли все окна. Было тяжело смотреть, как он дрожит на холоде, но температура постепенно снизилась», – вспоминает Аманда Меррикс.
«Наша задача добиться снижения температуры в районе мозга. Она должна быть ниже 34 градусов, – объясняет врач-консультант Видья Гарикапати. – Таким образом увеличивается метаболизм. Это помогает мозгу быстрее восстанавливаться после полученных повреждений».
В условиях кислородного голодания новорожденные либо не выживают, либо, в большинстве случаев, получают тяжелые осложнения, которые серьезно влияют на дальнейшую жизнь. Но врачи не обнаруживают у Эллы никаких проблем.
«Это было ужасно – повреждение мозга, 25 безжизненных минут, – вспоминает мама Эллы Рейчел Клэкстон. – Врачи увезли ребенка в Кэмбридж. Я не знала, что нас ждет».
Успешное использование искусственной гипотермии для спасения новорожденных, как считают специалисты, может стать одним из самых больших достижений в медицине за последние двадцать лет.
Медики пока с осторожностью говорят об успехе. Должно пройти несколько лет, чтобы окончательно убедиться, что дети не получили никаких осложнений. За ними теперь будут пристально наблюдать врачи. Но чудо уже случилось: маленькой Элле подарили жизнь.
Гипотермия у новорожденных — Педиатрия
На тепловое равновесие влияют относительная влажность, воздушный поток, прямой контакт с прохладными поверхностями, близость к холодным объектам и температура окружающего воздуха. Новорожденные склонны к быстрой потере тепла и, как следствие, к переохлаждению из-за высокого отношения площади поверхности к объему, которое даже выше у новорожденных с низкой массой тела при рождении. Существует несколько механизмов потери тепла:
Потеря тепла из-за излучения: голая кожа подвергается воздействию окружающей среды, содержащей предметы с более низкой температурой.
Потеря тепла за счет испарения: новорожденные мокрые от околоплодных вод.
Кондуктивная потеря тепла: новорожденных помещают в контакт с прохладной поверхностью или предметом.
Конвективная потеря тепла: поток более холодного окружающего воздуха уносит тепло от новорожденного.
Продолжительный, нераспознанный холодовой стресс может отвлекать калории на выработку тепла, замедляя рост. У новорожденных есть метаболическая реакция на охлаждение, которая включает химический (неподвижный) термогенез за счет выделения норадреналина симпатическим нервом в бурый жир.Эта специализированная ткань новорожденного, расположенная в задней части шеи, между лопатками, вокруг почек и надпочечников, реагирует липолизом с последующим окислением или повторной этерификацией высвобождаемых жирных кислот. Эти реакции производят тепло локально, и обильное кровоснабжение бурого жира помогает передать это тепло остальным частям тела новорожденного. Эта реакция увеличивает скорость метаболизма и потребление кислорода в 2-3 раза. Таким образом, у новорожденных с дыхательной недостаточностью (например, у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом) холодовой стресс может также привести к гипоксии тканей и неврологическим повреждениям.Активация запасов гликогена может вызвать преходящую гипергликемию. Стойкая гипотермия может привести к гипогликемии и метаболическому ацидозу и увеличивает риск позднего сепсиса. Поздний неонатальный сепсис. Неонатальный сепсис — это инвазивная инфекция, обычно бактериальная, возникающая в неонатальном периоде. Признаки множественные, неспецифические и включают снижение спонтанной активности, менее энергичное сосание … подробнее и смертность.
Несмотря на свои компенсаторные механизмы, новорожденные, особенно дети с низкой массой тела при рождении, имеют ограниченную способность к терморегуляции и склонны к снижению внутренней температуры.Даже до понижения температуры возникает холодовой стресс, когда потеря тепла требует увеличения метаболического производства тепла.
Нейтральная тепловая среда (термонейтральность) — оптимальная температурная зона для новорожденных; она определяется как температура окружающей среды, при которой метаболические потребности (и, следовательно, расход калорий) для поддержания температуры тела в нормальном диапазоне (от 36,5 до 37,5 ° C ректально) являются самыми низкими. Конкретная температура окружающей среды, необходимая для поддержания термонейтральности, зависит от того, влажный новорожденный (например, после родов или купания) или одет, его вес, срок беременности и возраст в часах и днях.
Гипотермия новорожденных в условиях ограниченных ресурсов: обзор
1
Blatteis CM. Физиология и патофизиология регулирования температуры: World Scientific, Сингапур, 1998.
2
Комитет HAA. Отчет комитета: Американская педиатрия: вехи тысячелетия. Педиатрия 2001; 107 : 1482–1491.
Артикул
Google ученый
3
Дармштадт Г.Л., Кумар В., Ядав Р., Сингх В., Сингх П., Моханти С. и др. .Внедрение системы индивидуального ухода «кожа к коже» в сельской местности штата Уттар-Прадеш, Индия. J Perinatol 2006; 26 (10): 597–604.
Артикул CAS
Google ученый
4
Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 миллиона неонатальных смертей: когда? Где? Почему? Lancet 2005; 365 (9462): 891–900.
Артикул
Google ученый
5
Дармштадт, GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, de Bernis L.Экономически эффективные вмешательства, основанные на фактических данных: сколько новорожденных мы можем спасти? Lancet 2005; 365 (9463): 977–988.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
6
Всемирная организация здравоохранения. Пакет «Мать-дитя»: обеспечение безопасного материнства в странах . Всемирная организация здравоохранения: Женева, 1994.
7
ВОЗ. Температурный контроль новорожденных: практическое руководство .Программа материнства и безопасного материнства, Отдел здоровья семьи: Женева, Швейцария, 1993.
8
Bang AT, Reddy HM, Deshmukh MD, Baitule SB, Bang RA. Неонатальная и младенческая смертность за десять лет (1993–2003 гг.) Полевых испытаний в Гадчироли: эффект неонатальной помощи на дому. J Perinatol 2005; 25 (Дополнение 1): S92 – S107.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
9
Кумар Р., Аггарвал АК.Температура тела домашних новорожденных, рожденных на севере Индии. Trop Doct 1998; 28 (3): 134–136.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
10
Kaushik SL, Grover N, Parmar VR, Kaushik R, Gupta AK. Переохлаждение новорожденных в Шимле. Indian Pediatr 1998; 35 (7): 652–656.
CAS PubMed
Google ученый
11
Byaruhanga R, Bergstrom A, Okong P.Гипотермия новорожденных в Уганде: распространенность и факторы риска. J Trop Pediatr 2005; 51 (4): 212–215.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
12
Найери Ф, Нили Ф. Гипотермия при рождении и связанные с ней осложнения у новорожденных: последующее исследование. Иранский журнал J Publ Health 2006; 35 (1): 48–52.
Google ученый
13
Андерсон С., Шакья К.Н., Шреста Л.Н., Костелло А.М.Гипогликемия: распространенная проблема среди новорожденных без осложнений в Непале. J Trop Pediatr 1993; 39 (5): 273–277.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
14
Bolam A, Manandhar DS, Shrestha P, Ellis M, Costello AM. Влияние послеродового санитарного просвещения матерей на практику ухода за младенцами и планирования семьи в Непале: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ 1998; 316 (7134): 805–811.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
15
Джалил Ф. Перинатальное здоровье в Пакистане: обзор текущей ситуации. Acta Paediatr 2004; 93 (10): 1273–1279.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
16
Johanson RB, Malla DS, Tuladhar C, Amatya M, Spencer SA, Rolfe P.Обзор технологий и контроля температуры в неонатальном отделении в Катманду, Непал. J Trop Pediatr 2001; 39 (1): 4–10.
Артикул
Google ученый
17
Камбарами РА, Мутамбирва Дж., Марамба П.П. Восприятие и опыт воспитателей «ухода за кенгуру» в развивающейся стране. Trop Doct 2002; 32 (3): 131–133.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
18
Кристенсон К., Бхат Г.Дж., Эрикссон Б., Шилалуке-Нгома М.П., Стерки Дж.Влияние рутинной больничной помощи на здоровье новорожденных с гипотермией в Замбии. J Trop Pediatr 1995; 41 (4): 210–214.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
19
da Mota Silveira SM, Goncalves de Mello MJ, de Arruda Vidal S, de Frias PG, Cattaneo A. Гипотермия при поступлении: фактор риска смерти новорожденных, по данным Института здоровья матери и ребенка Пернамбуку. J Trop Pediatr 2003; 49 (2): 115–120.
Артикул
Google ученый
20
Sarman I, Can G, Tunell R. Согревайте недоношенных детей на подогреваемом водяном матрасе. BMJ 1989; 64 (5): 687.
CAS
Google ученый
21
Сингх М., Рао Г., Малхотра А.К., Деорари А.К. Оценка температуры новорожденного на ощупь: потенциально полезная стратегия первичной медико-санитарной помощи. Indian Pediatr 1992; 29 (4): 449–452.
CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
22
Кумар Р., Аггарвал АК. Точность восприятия матерью температуры новорожденного. Indian Pediatr 1996; 33 (7): 583–585.
CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
23
Kennedy N, Gondwe L, Morley DC.Мониторинг температуры с помощью ThermoSpots в Малави. Ланцет 2000; 355 (9212): 1364.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
24
Грин Д.А., Кумар А, Ханна Р. Обнаружение неонатальной гипотермии с помощью ThermoSpot в индийских городских трущобах. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91 (2): F96 – F98.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
25
Agarwal S, Sethi V, Pandey RM, Kondal D.Человеческое прикосновение против подмышечной цифровой термометрии для выявления гипотермии новорожденных на уровне сообщества. J Trop Pediatr 2007; 54 (3): 200–201.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
26
Adamsons KJ, Towell ME. Тепловой гомеостаз у плода и новорожденного. Анестезиология 1965; 26 : 531–548.
Артикул
Google ученый
27
Пауэр Г, Шредер Х, Гилберт Р.Измерение теплопродукции плода с помощью дифференциальной калориметрии. J Appl Physiol 1984; 57 : 917.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
28
Ryser G, Jequier E. Исследование теплового баланса методом прямой калориметрии в первые сутки жизни. Eur J Clin Nutr 1972; 2 : 176.
CAS
Google ученый
29
Моришма Х., Йе М, Нейманн В., Джеймс Л.С.Температурный градиент между плодом и матерью как показатель для оценки внутриутробного состояния плода. Am J Obstet Gynecol 1977; 129 : 443.
Артикул
Google ученый
30
Мощность G. Перинатальная термическая физиология В: Polin R, Fox R (eds). Физиология плода и новорожденного . W.B. Компания Saunders: Филадельфия, Пенсильвания, 19106, 1998 г., стр. 671–676.
Google ученый
31
Sinclair JC.Управление тепловой средой В: Sinclair JC, Bracken M (eds). Эффективный уход за новорожденным . Oxford University Press: Нью-Йорк, 1992, стр. 41.
Google ученый
32
ВОЗ. Тепловая защита новорожденных: практическое руководство . Программа охраны здоровья матери и безопасного материнства (ВОЗ / FHE / MSM / 97.2): Женева, 1997 г.
33
Александр Г., Уильямс Д. Дрожь и не дрожь термогенез во время метаболизма на высшем уровне у молодых ягнят. J. Physiol 1968; 198 : 251.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
34
Дахм Л.С., Джеймс Л.С. Температура новорожденного и расчетные тепловые потери в родильном зале. Педиатрия 1972; 49 (4): 504–513.
CAS
Google ученый
35
Fanarhoff A, Wald M, Gruber H, Kalaus M. Незаметная потеря воды у младенцев с низкой массой тела при рождении. Педиатрия 1972; 50 : 236–245.
Google ученый
36
Ву П., Ходжман Дж. Незаметная потеря воды у недоношенных детей: изменения в постнатальном развитии и неионизирующее излучение. Педиатрия 1974; 54 : 704–712.
CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
37
Rutter N, Hull D. Потеря воды с кожи доношенных и недоношенных детей. Arch Dis Child 1979; 54 : 858–868.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
38
Hammarlund K, Sedin G. Трансэпидермальная потеря воды у новорожденных. III. Отношение к сроку беременности. Acta Pediatr Scand 1979; 68 : 795–801.
Артикул CAS
Google ученый
39
Rutter N, Hull D.Уменьшение потери воды кожей у новорожденных. I. Эффект от применения местных средств. Arch Dis Child 1981; 56 : 669–672.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
40
Scopes JW, Ахмед И. Косвенная оценка потребности в кислороде новорожденных путем мониторинга глубокой температуры тела. Arch Dis Child 1966; 41 (215): 25–33.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
41
Hill JR, Rahimtulla KA.Тепловой баланс и скорость метаболизма новорожденных в зависимости от температуры окружающей среды; и влияние возраста и веса на скорость основного обмена. J. Physiol 1965; 180 (2): 239–265.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
42
Эй, ЭН, Кац Дж. Временная потеря метаболической реакции на холодовой стресс у младенцев с низкой массой тела при рождении. Arch Dis Child 1969; 44 (235): 323–330.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
43
Sinclair JC, Silverman W. Внутриутробный рост активной тканевой массы человеческого плода, с особым вниманием к подросшему ребенку. Педиатрия 1966; 38 : 48–62.
CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
44
Stothers JK, Warner RM.Влияние кормления на потребление кислорода новорожденным. Arch Dis Child 1979; 54 (6): 415–420.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
45
Даган р, Городищер р. Инфекции у детей с гипотермией младше 3 месяцев. Am J Dis Child 1984; 138 (5): 483–485.
CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
46
Привет, Э.Тепловая нейтральность. Br Med Bull 2001; 31 (1): 69–74.
Артикул
Google ученый
47
Баки А.Х., Уильямс Е.К., Дармштадт Г.Л., Кумар В., Киран Т.У., Панвар Д. и др. . Уход за новорожденными в сельской местности штата Уттар-Прадеш. Indian J Pediatr 2007; 74 (3): 241–247.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
48
Детский фонд Организации Объединенных Наций и Всемирная организация здравоохранения. Низкий вес при рождении: страновые, региональные и глобальные оценки . ЮНИСЕФ: Нью-Йорк, 2004.
49
Grether W. Возможности человека при повышенных температурах окружающей среды. Aerospace Med 1973; 44 : 747.
CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
50
Эль-Радхи А.С., Джавад М, Мансор Н, Джамиль I, Ибрагим М. Сепсис и гипотермия у новорожденного: значение аспирата желудка. J Pediatr 1983; 103 (2): 300–302.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
51
Эль-Радхи А.С., Джавад М.Х., Мансор Н., Ибрагим М., Джамиль II. Инфекция при гипотермии новорожденных. Arch Dis Child 1983; 58 (2): 143–145.
Ji XC, Zhu CY, Pang RY.Эпидемиологическое исследование переохлаждения новорожденных. Chin Med J (Engl) 1993; 106 (6): 428–432.
CAS
Google ученый
55
Дармштадт, GL, Kanzler MH. Патологический случай месяца. Некроз подкожно-жировой клетчатки новорожденного. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148 (1): 61–62.
Артикул CAS
Google ученый
56
Tafari N, Olsson EE.Неонатальная холодовая травма в тропиках. Ethiop Med J 1973; 11 (1): 57–65.
CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
57
Christensson K, Ransjo-Arvidson AB, Kakoma C, Lungu F, Darkwah G, Chikamata D et al . Порядок оказания акушерской помощи и профилактика потери тепла у новорожденных: исследование в Замбии. J Trop Pediatr 1988; 34 (5): 208–212.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
58
Bergstrom A, Byaruhanga R, Okong P.Влияние купания новорожденных на распространенность гипотермии новорожденных в Уганде: рандомизированное контролируемое исследование. Acta Paediatr 2005; 94 (10): 1462–1467.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
59
Заери Ф, Каземнеджад А, Гянджали М, Бабаи Г, Найери Ф. Заболеваемость и факторы риска неонатальной гипотермии в специализированных больницах Тегерана, Исламская Республика Иран. East Mediterr Health J 2007; 13 (6): 1308–1318.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
60
Заери Ф, Каземнеджад А, Гянджали М, Бабаи Г, Ханафшар Н, Найери Ф. Переохлаждение у иранских новорожденных. Заболеваемость, факторы риска и связанные с ними осложнения. Saudi Med J 2005; 26 (9): 1367–1371.
PubMed PubMed Central
Google ученый
61
Айенгар С.Д., Бхаку, Онтарио.Профилактика переохлаждения новорожденных в гималайских деревнях. Роль опекуна на дому. Trop Geogr Med 1991; 43 (3): 293–296.
CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
62
Briend A, de Schampheleire I. Гипотермия новорожденных в Западной Африке. Lancet 1981; 1 (8224): 846–847.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
63
Manji KP, Massawe AW, Mgone JM.Вес при рождении и исходы новорожденных в Медицинском центре Мухимбили, Дар-эс-Салам, Танзания. East Afr Med J 1998; 75 (7): 382–387.
CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
64
Осрин Д., Тумбахангпе К.М., Шреста Д., Меско Н., Шреста Б.П., Манандхар М.К. и др. . Поперечное исследование ухода за новорожденными в Непале на уровне сообществ. BMJ 2002; 325 (7372): 1063.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
65
Cheah FC, Boo NY. Факторы риска, связанные с переохлаждением новорожденных при уборке новорожденных в родильных домах. J Trop Pediatr 2000; 46 (1): 46–50.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
66
Maimbolwa MC, Yamba B, Diwan V, Ransjo-Arvidson AB.Культурные практики и верования в отношении деторождения в Замбии. J Adv Nurs 2003; 43 (3): 263–274.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
67
Winch PJ, Alam MA, Akther A, Afroz D, Ali NA, Ellis AA et al . Местное понимание уязвимости и защиты в неонатальном периоде в районе Силхет, Бангладеш: качественное исследование. Lancet 2005; 366 (9484): 478–485.
Артикул
Google ученый
68
Mullany LC, Darmstadt GL, Khatry SK, Tielsch JM. Традиционный массаж новорожденных в Непале: значение для испытаний усовершенствованной практики. J Trop Pediatr 2005; 51 (2): 82–86.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
69
Дармштадт, GL, Mao-Qiang M, Chi E, Saha SK, Ziboh VA, Black RE et al .Влияние масел для местного применения на кожный барьер: возможные последствия для здоровья новорожденных в развивающихся странах. Acta Paediatr 2002; 91 (5): 546–554.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
70
Daga AS, Daga SR, Patole SK. Детерминанты смерти при поступлении в реанимацию новорожденных. J Trop Pediatr 1991; 37 (2): 53–56.
Артикул CAS
Google ученый
71
da Mota Silveira SM, de Mello MJG, de Arruda Vidal S, de Frias PG, Cattaneo A.Гипотермия при поступлении: фактор риска смерти новорожденных, по данным Института здоровья матери и ребенка Пернамбуку. J Trop Pediatr 2003; 49 (2): 115–120.
Артикул
Google ученый
72
Ова Дж. А., Осинаике А. И., Костелло А. М.. Плата за медицинские услуги в развивающихся странах. Lancet 1992; 340 (8821): 732.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
73
Костелло А., Манандхар Д. Улучшение здоровья новорожденных в развивающихся странах . Imperial College Press, Лондон, 2000.
Книга
Google ученый
74
Дармштадт Г.Л., Кумар В., Ядав Р., Ширер Дж. К., Авасти С., Сингх Дж. и др. . Восприятие обществом массы тела при рождении в сельских районах штата Уттар-Прадеш, Индия: значение для ухода за младенцами с низкой массой тела при рождении. J Perinatol 2008; 28 : S53 – S60.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
75
Macro International Inc.. MEASURE DHS STATcompiler, 2008.
76
Дармштадт Г.Л., Кумар В., Ширер Дж. К., Мисра Р., Моханти С., Баки А. Х. и др. . Подтверждение точности и принятие обществом шкалы BIRTHweigh III для классификации веса новорожденных в сельских районах Индии. J Perinatol 2007; 27 (10): 602–608.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
77
Khadduri R, Marsh DR, Rasmussen B, Bari A, Nazir R, Дармштадт, GL.Домашние знания и практика охраны здоровья новорожденных и матерей в районе Харипур, Пакистан. J Perinatol 2008; 28 (3): 182–187.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
78
Фикри Ф.Ф., Али Т.С., Дюроше Дж. М., Рахбар М. Х. Практика ухода за новорожденными в малообеспеченных поселениях Карачи, Пакистан. Soc Sci Med 2005; 60 (5): 911–921.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
79
Дармштадт, GL, Dinulos JG.Уход за кожей новорожденных. Pediatr Clin North Am 2000; 47 (4): 757–782.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
80
Дармштадт, GL, Saha SK. Традиционная практика масляного массажа новорожденных в Бангладеш. J Health Popul Nutr 2002; 20 (2): 184–188.
PubMed PubMed Central
Google ученый
81
Дармштадт Г.Л., Бадрави Н., Лоу ПА, Ахмед С., Башир М., Искандер И. и др. .Местное применение подсолнечного масла предотвращает инвазивные бактериальные инфекции у недоношенных детей в Египте: рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Pediatr Infect Dis J 2004; 23 (8): 719–725.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
82
Дармштадт, GL, Saha SK, Ahmed AS, Ahmed S, Chowdhury MA, Law PA et al . Влияние кожной барьерной терапии на уровень неонатальной смертности недоношенных детей в Бангладеш: рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Педиатрия 2008; 121 (3): 522–529.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
83
Okolo SN, Adewunmi YB, Okonji MC. Современные знания, отношение и практика грудного вскармливания матерей в пяти сельских общинах в регионе Саванна в Нигерии. J Trop Pediatr 1999; 45 (6): 323–326.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
84
Чоудхары СП, Баджадж РК, Гупта РК.Знания, отношение и практика неонатальной гипотермии среди медицинского и среднего медицинского персонала. Indian J Pediatr 2000; 67 (7): 491–496.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
85
Драгович Д., Тамбурлини Г., Алисджахбана А., Камбарами Р., Карагулова Дж., Линчетто О. и др. . Температурный контроль новорожденных: знания и практика медицинских работников семи стран. Acta Paediatr 1997; 86 (6): 645–650.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
86
Teng CL, Ng CJ, Nik-Sherina H, Zailinawati AH, Tong SF. Точность прикосновения матери для обнаружения лихорадки у детей: систематический обзор. J Trop Pediatr 2008; 54 (1): 70.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
87
Кумар В., Моханти С., Кумар А., Мисра Р.П., Сантошам М., Авасти С. и др. .Влияние управления изменением поведения на уровне сообщества на неонатальную смертность в Шивгархе, Уттар-Прадеш, Индия: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2008 г .; 372 (9644): 1151–1162.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
88
Beck D, Gagnes F, Goldman S, Long P. Уход за новорожденным Справочное руководство . Спасите детей: Вашингтон, округ Колумбия, 2004.
Google ученый
89
Бергман, штат Нью-Джерси, Линли Л.Л., Фокус С.Р.Рандомизированное контролируемое испытание контакта кожи с кожей с рождения по сравнению с обычным инкубатором для физиологической стабилизации у новорожденных весом от 1200 до 2199 граммов. Acta Paediatr 2004; 93 (6): 779–785.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
90
Christensson K, Bhat GJ, Amadi BC, Eriksson B., Hojer B. Рандомизированное исследование «кожа к коже» в сравнении с уходом в инкубаторе для согревания новорожденных с гипотермией низкого риска. Lancet 1998; 352 (9134): 1115.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
91
Ibe OE, Austin T, Sullivan K, Fabanwo O, Disu E, Costello AM. Сравнение ухода за матерью-кенгуру и обычного ухода в инкубаторе для терморегуляции младенцев массой менее 2000 г в Нигерии с использованием непрерывного амбулаторного мониторинга температуры. Ann Trop Paediatr 2004; 24 (3): 245–251.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
92
Ludington-Hoe SM, Nguyen N, Swinth JY, Satyshur RD. Уход кенгуру по сравнению с инкубаторами в поддержании тепла тела у недоношенных детей. Биол Рес Нурс 2000; 2 (1): 60–73.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
93
Sontheimer D, Fischer CB, Buch KE.Транспорт кенгуру вместо транспорта инкубатора. Педиатрия 2004; 113 (4): 920–923.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
94
Quasem I, Sloan NL, Chowdhury A, Ahmed S, Winikoff B, Chowdhury AM. Адаптация ухода за матерью-кенгуру для применения в сообществе. J Perinatol 2003; 23 (8): 646–651.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
95
Ланг Н, Бромикер Р., Арад I.Влияние шерсти и хлопка на голову и продолжительность пребывания с матерью после родов на температуру младенца. Int J Nurs Stud 2004; 41 (8): 843–846.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
96
van Sleuwen BE, Engelberts AC, Boere-Boonekamp MM, Kuis W, Schulpen TWJ, L’Hoir MP. Пеленание: систематический обзор. Педиатрия 2007; 120 (4): e1097 – e1106.
Артикул PubMed PubMed Central
Google ученый
97
Рей Э., Мартинес Х. Manejo racional del nino prematuro. Curso de Medicina Fetal . Национальный университет: Богота, Колумбия, 1983 г.
Google ученый
98
Huffman SL, Zehner ER, Victora C. Могут ли улучшения в практике грудного вскармливания снизить неонатальную смертность в развивающихся странах? Акушерство 2001; 17 (2): 80–92.
Артикул CAS
Google ученый
99
van den Bosch CA, Bullough CH. Влияние раннего кормления грудью на внутреннюю температуру тела доношенных новорожденных. Ann Trop Paediatr 1990; 10 (4): 347–353.
Артикул CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
100
McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Вмешательства для предотвращения переохлаждения при рождении у недоношенных детей и / или новорожденных с низкой массой тела. Кокрановская база данных Syst Rev 2008; (1): CD004210.
101
Фернандес А., Паткар С., Чавла С., Таскар Т., Прабху С.В. Применение масла недоношенным детям — источник тепла и питания. Indian Pediatr 1987; 24 (12): 1111–1116.
CAS PubMed PubMed Central
Google ученый
102
Лефевр А., Шилкатт С., Саха С., Ахмед Н., Ахмед С., Чоудхури А. и др. Экономическая эффективность смягчающих средств, повышающих кожный барьер, для предотвращения инфекции и смерти среди недоношенных новорожденных в Бангладеш. Bull World Health Organ ; под давлением.
Гипотермия новорожденных и связанные с ней факторы в течение шести часов после родов в восточной части Эфиопии: перекрестное исследование | BMC Pediatrics
Область исследования и период
Это исследование проводилось в столице регионального штата Харари, Хараре, Восточная Эфиопия, в 525 км от Аддис-Абебы и в 48 км от города Дыре-Дауа. Охват медицинскими учреждениями региона составил 79%. Было 6 государственных медицинских учреждений, которые оказывали услуги по доставке населению [29].Учреждения общественного здравоохранения в городе сначала были разделены на слои специализированной больницы, больницы общего профиля и медицинского центра, после чего была выбрана одна специализированная больница, а именно специализированная университетская больница Хивот Фана, одна больница общего профиля, а именно больница общего профиля Джугал, и один медицинский центр, а именно Центр здоровья Дженниела. случайно от каждого слоя соответственно. Исследование проводилось с 25 января 2018 г. по 19 февраля 2018 г.
Дизайн исследования и характеристики участников
Был проведен описательный институциональный количественный кросс-секционный дизайн исследования.В исследование были включены все новорожденные, которые находились в государственных медицинских учреждениях города Харар в течение шести часов после родов вместе со своими матерями. Однако брошенные новорожденные были исключены из исследования, поскольку без участия матери невозможно было учесть большинство переменных в исследовании.
Определение размера выборки и процедура отбора
Требуемый образец был определен с использованием формулы двойной пропорции совокупности с допущениями 95% доверительного интервала, 5% погрешности, 80% мощности, подверженности воздействию неэкспонированного отношения 1: 1, 10% неэкспонированного — частота ответов и важная переменная исследования (контакт кожи с кожей (P1): 75% и отсутствие контакта кожи с кожей (P2): 87%) [22].Окончательный размер выборки, использованной для исследования, составлял 403. При использовании систематической случайной выборки в исследование были включены все остальные подходящие живые новорожденные.
Процедура измерения и сбора данных
Сбор данных производился пятью дипломированными акушерками после того, как они прошли однодневное обучение процедуре сбора данных. Данные были тщательно собраны с использованием предварительно протестированной и структурированной анкеты, проводимой интервьюером, которая содержала социально-демографические характеристики матери и поведенческие факторы, такие как контакт кожи с кожей, кормление грудью, немедленное высыхание, обертывание новорожденных, ношение шапочки и теплая транспортировка новорожденных внутри учреждения.Кроме того, контрольный список использовался для получения факторов, включая акушерские осложнения у матери, возраст новорожденного, массу тела при рождении, гестационный возраст при рождении, способ родоразрешения, время родов, балл по шкале APGAR, анамнез реанимации и проблемы со здоровьем новорожденного. Подмышечную температуру новорожденных измеряли в течение шести часов после родов в течение 3 минут с помощью цифрового термометра в родильном отделении или в родильном отделении.
Контроль качества данных
Инструмент сбора данных был адаптирован и модифицирован на основе исследований, проведенных в Эфиопии, Нигерии, Танзании и Уганде, которые прошли экспертную оценку на предмет его достоверности и были опубликованы [16,17,18, 22, 24].Кроме того, калиброванный термометр (модель МТ-101 МТ-111) имел точность измерения ± 0,1 ° C для диапазона температур (35,5–42,9 ° C) и ± 0,2 ° C для диапазона температур (32,0–35,5 ° C). ° C или выше 42 ° C) [24]. Инструмент для сбора данных был предварительно протестирован всего за две недели до фактического сбора данных с использованием 20 новорожденных в районе исследования, на основании чего были внесены некоторые изменения в первоначально подготовленный инструмент. Для сборщиков данных и руководителей было предоставлено однодневное обучение и четкая ориентация по процессу сбора данных.Во время сбора данных сборщики данных находились под пристальным наблюдением и под руководством двух медсестер-контролеров BSC для полного и надлежащего сбора данных и отчетности главному исследователю на ежедневной основе. Собранные данные были дважды введены в Epidata версии 4.2 двумя специалистами по обработке данных для целей проверки. Введенные данные были проанализированы в нескольких вариантах для статистической корректировки возможных искажающих факторов.
Оперативное определение
Гипотермия
Новорожденный считался гипотермическим, когда его температура в подмышечных впадинах была ниже 36.50С [1, 28].
Немедленное высыхание
Новорожденный считался высушенным сразу же, если и только если его кожа была высушена на животе матери сразу после родов до перерезания пуповины с использованием сухого и предварительно нагретого полотенца [1].
Проблема со здоровьем новорожденного
Относится к обращению новорожденного с любой проблемой, которая может нарушить его здоровье (врожденный порок, асфиксия, желтуха, респираторный дистресс, нарушение свертываемости крови, синдром аспирации мекония и т. Д.) [1, 28].
Правильное обертывание
Новорожденный считался правильно обернутым тогда и только тогда, когда все его тело, включая голову и конечности, было обернуто предварительно нагретым и сухим полотенцем [1].
Теплая транспортировка внутри учреждения
Новорожденный считался доставленным в тепле, если и только если он был доставлен из родильного отделения в послеродовое или неонатальное отделение интенсивной терапии при непосредственном контакте с кожей матери [1].
Обработка и анализ данных
Собранные данные были очищены вручную, закодированы и введены в версию 4 данных Epi.2 и экспортирован в статистическое программное обеспечение STATA версии 12 для преобразования данных и дальнейшего анализа. Описательная статистика, такая как частота, доля и сводная статистика (среднее и стандартное отклонение), использовалась для описания исследуемой популяции по отношению к соответствующим переменным и представлена в таблицах и графиках. Мультиколлинеарность между переменными исследования была диагностирована с помощью стандартной ошибки и корреляционной матрицы. Предположения для модели бинарной логистической регрессии сначала были проверены, а затем был проведен двумерный анализ для определения переменных-кандидатов ( p <0.25) для многомерного анализа. Используя эти кандидатные переменные, был проведен многомерный анализ для исследования статистически значимых независимых предикторов гипотермии с поправкой на возможные искажающие факторы. Наконец, переменные, p-значение которых меньше 0,05 ( p <0,05) по результатам многомерного анализа, были объявлены статистически значимыми. Скорректированное отношение шансов с 95% доверительным интервалом считалось для определения силы связи между гипотермией новорожденных и ее предикторами.
Этические соображения
Этическое одобрение было получено от Институционального комитета по этике исследований в области здравоохранения Колледжа здравоохранения и медицинских наук Университета Харамая. Официальное письмо было получено из Университета Харамая и отправлено в каждую больницу и поликлинику для получения разрешения от соответствующих директоров учреждений. Перед проведением интервью было получено информированное и добровольно подписанное письменное согласие (отпечаток большого пальца для тех, кто не умеет писать) от всех подходящих матерей новорожденных.Термометр дезинфицировали дезинфицирующим средством 70% этилового спирта с влажной тканью после каждого измерения подмышечной температуры новорожденного для предотвращения передачи инфекции. Недоношенным новорожденным с гипотермией и новорожденным с сопутствующими проблемами была оказана помощь в направлении в отделение интенсивной терапии для новорожденных для лучшего лечения, тогда как новорожденным с легкой и умеренной гипотермией, не имеющим медицинских проблем, помогли реабилитационные термические меры, такие как надлежащее обертывание, частое кормление грудью, контакт кожи с кожей, закрытие дверей и окон и т. д.Кроме того, матерям сообщали о мерах по уходу за телом по дороге домой и дома.
Гипотермия новорожденных и связанные с ней факторы среди новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных больницы Десси, регион Амхара, Северо-Восточная Эфиопия
Введение . Неонатальная гипотермия — это снижение температуры тела новорожденного (менее 36,5 ° C). Это глобальная проблема для новорожденных, рожденных как в больницах, так и на дому, но она была более распространена в развивающихся странах (> 90%).Хотя переохлаждение редко является прямой причиной смерти, оно вносит значительный вклад в неонатальную смертность во всем мире. Цель . Оценить неонатальную гипотермию и связанные с ней факторы среди новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии реферальной больницы Десси. Методы и материалы . Поперечное исследование в учреждении проводилось с 15 марта по 30 мая 2018 г. Данные были собраны у матери и карты новорожденного с помощью полуструктурированного вопросника.Данные были очищены, закодированы и введены в EPI-info версии 7.1.2.0, а затем экспортированы в программное обеспечение Статистического пакета для социальных наук (SPSS) версии 20 для анализа. Для обобщения данных использовалась описательная статистика. Были вычислены двумерная и многомерная логистическая регрессия, а также грубое и скорректированное отношение шансов с их 95% доверительным интервалом. Наконец, значение <0,05 использовалось для определения переменных, которые имели значительную связь с гипотермией новорожденных. Результат . Доля неонатальной гипотермии в исследуемой области составила 66.8%. Преждевременные роды (95% ДИ: 1,1, 6,2), отсутствие контакта кожи с кожей в течение 1 часа после родов (95% ДИ: 1,3, 7,8), роды в ночное время (, 95% ДИ: 1,02, 4,0) , и новорожденные, которым была проведена реанимация (, 95% ДИ: 1,1, 7,2), показали значительную связь с неонатальной гипотермией. Заключение . В этом исследовании доля гипотермии была высокой. Преждевременные роды, отсутствие контакта кожи с кожей в течение 1 часа, роды в ночное время и реанимационные мероприятия были в значительной степени связаны с гипотермией новорожденных.Поэтому особое внимание необходимо уделять тепловому уходу за недоношенными новорожденными и новорожденными, родившимися в ночное время. Кроме того, следует строго придерживаться таких экономичных рекомендаций по тепловому уходу, как теплая реанимация и контакт кожа к коже.
1. Введение
Во всем мире 2,5 миллиона детей умерли в первые месяцы жизни в 2017 году, что составляет 47% всех случаев смерти детей в возрасте до пяти лет [1]. Большинство неонатальных смертей (99%) происходит в странах с низким и средним уровнем доходов, а ведущие причины смерти включают недоношенность, асфиксию при рождении, инфекции и врожденные дефекты [2].Хотя переохлаждение редко является прямой причиной смерти, оно вносит вклад в значительную долю неонатальной смертности во всем мире, в основном как сопутствующее заболевание [3]. О высокой распространенности гипотермии новорожденных сообщили страны с самым высоким бременем неонатальной смертности [4]. Таким образом, снижение распространенности гипотермии новорожденных в сообществах с ограниченными ресурсами вносит значительный вклад в снижение глобального бремени неонатальной смертности [4, 5].
Гипотермия новорожденных — это постепенное снижение подмышечной температуры новорожденного ().Он классифицируется как легкая гипотермия (36–36,4 ° C), умеренная гипотермия (32–35,9 ° C) и тяжелая гипотермия (<32 ° C) [6]. Новорожденные склонны к быстрой потере тепла и, как следствие, переохлаждению из-за большого отношения площади поверхности к массе тела, уменьшения подкожного жира, незрелой кожи, высокого содержания воды в организме, слаборазвитого метаболического механизма и нарушения кровотока в коже [7]. Новорожденные с гипотермией имели более высокий риск развития гипогликемии, респираторного дистресс-синдрома, желтухи и метаболического ацидоза [8].
Хотя неонатальная гипотермия является глобальной проблемой, которая возникает у новорожденных, рожденных как в больницах (32–85%), так и на дому (11–92%), она была более распространена в развивающихся странах (> 90%) [3, 9 ]. Аналогичным образом, различные исследования, проведенные в Эфиопии, показали, что распространенность гипотермии новорожденных колеблется от 53% до 69,8% [3, 10, 11].
Физиологические, экологические и поведенческие факторы риска предрасполагают новорожденных к гипотермии новорожденных [4]. Тепловая помощь является основным компонентом основного пакета услуг по уходу за новорожденными, включенного в список Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), который должен применяться повсеместно для всех младенцев с целью снижения неонатальной смертности [12].В Эфиопии принцип «кожа к коже» и начало грудного вскармливания в течение первого часа после рождения были обычной практикой для предотвращения переохлаждения, что также рекомендуется ВОЗ [13]. Помимо этого вмешательства, неонатальная гипотермия все еще широко распространена в Эфиопии [3, 10, 11].
В результате выявление различных факторов, которые были связаны с неонатальной гипотермией, имеет важное значение для разработки соответствующей стратегии вмешательства для уменьшения неонатальной гипотермии, а также для улучшения качества ухода за новорожденными.Таким образом, это исследование было направлено на оценку неонатальной гипотермии и связанных факторов среди новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии реферальной больницы Десси.
2. Материалы и методы
2.1. Дизайн, условия и период исследования
План перекрестного исследования на базе стационара был проведен с 15 марта по 30 мая 2018 г. в отделении интенсивной терапии реферальной больницы Десси. Город Десси расположен в зоне Южного Волло регионального штата Амхара, в 401 км от Аддис-Абебы, столицы Эфиопии, и в 480 км от Бахир-Дар, столицы регионального штата Амхара.Госпиталь Десси предоставляет медицинские услуги пациентам, прибывающим из разных регионов, включая регион Афар. В 2017 году более пяти тысяч матерей получили услуги дородовой, родовой и послеродовой помощи, а в отделениях интенсивной терапии новорожденных было 1868 госпитализированных новорожденных.
2.2. Исходная и исследуемая популяция
Все новорожденные со своими матерями, поступившие в отделение интенсивной терапии реферальной больницы Десси, были исходными популяциями, а исследуемые популяции были случайным образом отобраны новорожденных, а их матери были госпитализированы в отделение интенсивной терапии реферальной больницы Десси с 15 марта по 30 мая. 2018.
2.3. Критерии исключения
Новорожденные, мать которых не присутствовала в течение периода исследования, были исключены.
2.4. Определение размера выборки и процедура отбора
Размер выборки был определен с использованием формулы единой доли населения с допущением о 64% () доле неонатальной гипотермии, взятой из исследования, проведенного в Университете Аддис-Абебы, с уровнем достоверности 95% и 5%. погрешность [10]. Первоначальный размер выборки составлял 354 человека.Исходное население в период сбора данных оценивалось в 415 человек, что составляет менее 10 000 человек. В результате для расчета окончательного размера выборки была использована следующая формула коррекции:
где — окончательный размер выборки, — это начальный размер выборки, и — это общая предполагаемая неонатальная госпитализация за время сбора данных.
Принимая во внимание 10% -ный процент неответов участников, окончательный размер выборки составил 210. Метод систематической случайной выборки () использовался для отбора участников исследования на основе их допуска и регистрационного номера.
2,5. Инструмент сбора данных, процедура и контроль качества
Данные были собраны у матери и карты новорожденного с помощью полуструктурированного вопросника, который был адаптирован и изменен на основе исследования, проведенного в Аддис-Абебе, Гондэре, Нигерии и Уганде [10, 11, 14, 15]. Подмышечную температуру новорожденного измеряли в момент поступления с помощью цифрового термометра (модель-МТ-101), который имел точность измерения ± 0,1 ° C для диапазона температур 35.5–42,0 ° C и ± 0,2 ° C для диапазона температур 32,0–35,5 ° C или выше 42,0 ° C [10, 16]. Данные были собраны тремя неонатальными медсестрами бакалавриата, работавшими в отделении интенсивной терапии и под наблюдением одной медсестры-педиатра и медсестры, специализирующейся на детском здоровье. Для сборщиков данных было предоставлено два дня обучения, а предварительное тестирование было проведено в 5% от окончательного размера выборки в больнице Акаста. Кроме того, супервайзер и главные исследователи проводили регулярный надзор и проверяли данные на полноту.
2.6. Обработка, анализ и представление данных
Все полевые анкеты были проверены на полноту, последовательность и точность. Данные были введены в EPI info (версия 7.1.2.0), а затем экспортированы в SPSS (Статистический пакет для социальных наук, версия 22) для анализа данных. Описательная статистика (таблица частот, круговая диаграмма и гистограмма) использовалась для обобщения данных. Двумерная логистическая регрессия использовалась для оценки связи независимых переменных с переменной результата.Переменные, у которых было обнаружено значение <0,2 в двумерной логистической регрессии, были дополнительно проанализированы с использованием многомерной логистической регрессии. Отношение шансов (OR) с 95% доверительным интервалом использовалось в качестве меры ассоциации, а переменные, которые имели значение менее 0,05 в многомерной логистической регрессии, рассматривались как значимо связанные переменные.
2.7. Оперативное определение и определение терминов
Гипотермия: подмышечная температура ниже 36,5 ° C.
Легкая гипотермия (холодовой стресс): подмышечная температура 36.0 ° C-36,4 ° C.
Умеренная гипотермия: подмышечная температура от 32,0 ° C до 35,9 ° C.
Тяжелая гипотермия: подмышечная температура <32,0 ° C.
Негипотермия: подмышечная температура ≥36,5 ° C.
Новорожденный: младенец в возрасте до 28 дней.
Температура при поступлении: первая температура, полученная от новорожденного при поступлении в отделение интенсивной терапии.
Врожденный: новорожденный, доставленный из исследуемой больницы (Dessie Referral Hospital).
Outborn: новорожденный, родившийся не в исследуемой больнице.
3. Результат
3.1. Социально-демографические характеристики
В исследование были включены 202 новорожденных с матерями, поступившими в отделение интенсивной терапии, что дало 96,2% ответов. Большинство (72,3%) матерей были в возрасте 20-29 лет (средний возраст и годы). Сто пятьдесят четыре (76,2%) и 65 (32,2%) респондентов были из городских жителей и получили начальное образование соответственно. Семьдесят пять (37,1%) были домохозяйками по профессии и сто восемнадцать (58.4%) респонденты имели ежемесячный ETB (средний и ETB) (таблица 1).
Переменные
Категория
Частота (%)
Гипотермический
Негипотермический
Всего
<20
8 (3,96%)
7 (3,47%)
15 (7,4%)
20-29
101 (50%)
45 (22.28%)
146 (72,3%)
30-39
22 (10,9%)
14 (6,9%)
36 (17,8%)
≥40
4 (1,98%) )
1 (0,5%)
5 (2,5%)
Этническая принадлежность
Амхара
127 (62,9%)
65 (32,2%)
192 (95%)
911ray71
Tigray
5 (2,5%)
1 (0,5%)
6 (3%)
Оромо
3 (1.5%)
1 (0,5%)
4 (2%)
Религия
Православие
41 (20,3%)
24 (11,9%)
65 (32,2%)
Протестантская
13 (6,4%)
1 (0,5%)
14 (6,9%)
Мусульманин
81 (40,1%)
42 (20,8%)
123 (60,9%)
Место жительства
Городское
102 (50,5%)
52 (25,7%)
154 (76.2%)
Село
33 (16,4%)
15 (7,4%)
48 (23,8%)
Образовательный статус
Невозможно читать и писать
24 (11,9%)
13 (6,4%)
37 (18,3%)
Начальное образование
41 (20,3%)
24 (11,9%)
65 (32,2%)
Среднее образование
35 ( 17,3%)
17 (8,4%)
52 (25,7%)
Диплом и выше
35 (17.4%)
13 (6,4%)
48 (23,8%)
Род занятий
Домохозяйка
49 (24,2%)
26 (12,9%)
75 (37,1%)
Государственный служащий
26 (12,9%)
10 (4,9%)
36 (17,8%)
Самозанятые
30 (14,9%)
14 (6,9%)
44 (21,8 %)
Студент
8 (4%)
2 (1%)
10 (5%)
Фермер
22 (10.9%)
15 (7,4%)
37 (18,3%)
Месячный доход семьи
<1000
12 (5,9%)
4 (2%)
16 (7,9%)
1000-1499
29 (14,4%)
10 (5%)
39 (19,4%)
1500-2499
15 (7,4%)
14 (6,9%)
29 (14,3%)
≥2500
79 (39,1%)
39 (19,3%)
118 (58.4%)
3.2. Неонатальные характеристики
Из 202 новорожденных 111 (55%) были мужского пола, а у 146 (72,3%) были гестационные недели (средняя и неделя) при родах. Большинство новорожденных 124 (61,4%) родились (средний вес и вес), а 44 (21,8%) новорожденных получили СЛР. Сто шестьдесят один (79,7%) имел контакт кожа к коже сразу после рождения, а 175 (86,6%) имели позднее начало грудного вскармливания (Таблица 2).
Переменные
Категория
Частота (%)
Гипотермический
Негипотермический
Всего
Негипотермический
Всего
ne72
75 (37.1%)
36 (17,8%)
111 (54,9%)
Женщины
60 (29,7%)
31 (15,3%)
91 (45%)
Возраст новорожденных (часы)
<24
79 (39,1%)
45 (22,3%)
124 (61,4%)
≥24
56 (27,7%)
22 (10,9%)
78 (38,6%)
Масса при рождении (граммы)
<2500
59 (29,2%)
19 (9.4%)
78 (38,6%)
≥2500
76 (37,6%)
48 (23,8%)
124 (61,4%)
Гестационный возраст (недели)
<37
46 (22,8%)
10 (4,9%)
56 (27,7%)
≥37
89 (44,1%)
57 (28,2%)
146 (72,3%)
Купание до 24 часов
Есть
19 (9,4%)
5 (2,5%)
24 (11.9%)
Нет
116 (57,4%)
62 (30,7%)
178 (88,1%)
Начать кормление грудью в течение 1 часа после рождения
Да
15 (7,4%)
12 (6%)
27 (13,4%)
Нет
120 (59,4%)
55 (27,2%)
175 (86,6%)
Контакт кожи с кожей сразу после рождения
Есть
17 (8,4%)
24 (11.9%)
41 (20,3%)
Нет
118 (58,4%)
43 (21,3%)
161 (79,7%)
Получено CPR
Да
37 ( %)
7 (3,5%)
44 (21,8%)
№
98 (48,5%)
60 (29,7%)
158 (78,2%)
3.3. Акушерские и экологические факторы
Большинство беременностей 192 (95%) были одноплодными, 116 (57.4%) матерей были первородящими, а 126 (62,4%) новорожденных были рождены с ВЗД. Большинство участниц 179 (88,6%) не имели акушерских осложнений, а 118 (58,4%) матерей родили в ночное время. Почти все новорожденные 199 (98,5%) были госпитализированы в отделение интенсивной терапии при комнатной температуре ≥25 ° C (в среднем и) (Таблица 3).
Переменные
Категория
Частота (%)
Гипотермический
Негипотермический
75
75
75 Всего
77
77
75 Всего
77 39.1%)
37 (18,3%)
116 (57,4%)
Повторнородящие
56 (27,7%)
30 (14,9%)
86 (42,6%)
Тип беременности
Одиночный
128 (63,3%)
64 (31,7%)
192 (95%)
Двойной
7 (3,5%)
1 (0,5%)
8 (4%)
Трехместный
—
2 (1%)
2 (1%)
Осложнения во время беременности
Да
18 (8.9%)
5 (2,5%)
23 (11,4%)
Нет
117 (57,9%)
62 (30,7%)
179 (88,6%)
Способ доставки
SVD
82 (40,6%)
44 (21,8%)
126 (62,4%)
Инструментальный
27 (13,4%)
15 (7,4%)
42 (20,8%)
CS
26 (12,9%)
8 (4%)
34 (16,8%)
Место родов
Врожденные
58 (28.7%)
27 (13,4%)
85 (42,1%)
Outborn
77 (38,1%)
40 (19,8%)
117 (57,9%)
Состояние для новорожденных роды
Другая больница
19 (16,2%)
14 (12%)
33 (28,2%)
Поликлиника
50 (42,7%)
13 (11,1%)
63 ( 53,8%)
Частное учреждение
—
6 (5.1%)
6 (5,1%)
Дома
8 (6,8%)
7 (6%)
15 (12,8%)
Срок доставки
День
45 (22,3%)
39 (19,3%)
84 (41,6%)
Ночь
90 (44,6%)
28 (13,8%)
118 (58,4%)
Комнатная температура отделения интенсивной терапии
<25 ° C
1 (0,5%)
2 (1%)
3 (1.5%)
≥25 ° C
134 (66,3%)
65 (32,2%)
199 (98,5%)
3.4. Доля гипотермии
Из общего числа новорожденных 135 (66,8%) имели гипотермию на момент поступления в отделение интенсивной терапии, а также среднее значение и стандартное отклонение температуры в подмышечных впадинах. Из этих новорожденных с гипотермией у большинства (53,3%) была умеренная степень гипотермии (Рисунки 1–3).
3.5. Двумерный и многомерный анализ факторов, связанных с неонатальной гипотермией
В двумерном анализе вес при рождении, гестационный возраст, кожный контакт с матерью сразу после родов, начало грудного вскармливания в течение 1 часа, купание в течение 24 часов, Время родов и прохождение процедуры СЛР показали связь с возникновением гипотермии новорожденных (значение <0,2) (Таблица 4).
Переменные
Гипотермия
COR (95% ДИ)
значение
Да
Нет
<2500
59 (29.2%)
19 (9,4%)
2 (1,04, 3,7)
0,036
≥2500
76 (37,6%)
48 (23,8%)
1
GA ( недель)
<37
46 (22,8%)
10 (5%)
2,9 (1,4, 6,3)
0,005
≥37
89 (44%)
57 (28,2%) )
1
Кожный контакт
Да
17 (8,4%)
24 (11.9%)
1
0,0001
Нет
118 (58,4%)
43 (21,3%)
3,9 (1,9, 7,9)
Запуск BF в течение 1 часа Да
15 (7,4%)
12 (6%)
1
0,185
Нет
120 (59,4%)
55 (27,2%)
1,7 (0,8, 4)
Купание в течение 24 часов
Есть
19 (9,4%)
5 (2.5%)
2 (0,7, 5,7)
0,18
№
116 (57,4%)
62 (30,7%)
1
Срок поставки
День 45 (1177
) 22,3%)
39 (19,3%)
1
0,001
Ночь
90 (44,6%)
28 (13,8%)
2,8 (1,5, 5)
80 CPR
Есть
37 (18,3%)
7 (3,5%)
3.2 (1,4, 7,7)
0,008
No
98 (48,5%)
60 (29,7%)
1
переменных, у которых есть значения переменных <0,2 в двумерном анализе, были дополнительно проанализированы с использованием многомерной логистической регрессии. Результат этого анализа показал, что преждевременные роды, отсутствие контакта кожа к коже с матерью сразу после рождения, время родов и прохождение процедуры СЛР были значимо связанными переменными.
Вероятность гипотермии у недоношенных новорожденных была почти в 2,6 раза выше, чем у доношенных (95% ДИ: 1,1–6,2). Новорожденные, которые не контактировали с матерью сразу после родов, имели в 3,1 раза более высокую вероятность переохлаждения по сравнению с теми, кто имел контакт кожа к коже (95% ДИ: 1,3-7,8). Точно так же новорожденные, родившиеся в ночное время, имели в 2 раза больше шансов иметь гипотермию по сравнению с новорожденными, родившимися в дневное время (95% ДИ: 1,02–4). Новорожденных, которым была проведена реанимация при рождении (СЛР), было 2 года.Вероятность гипотермии в 9 раз выше по сравнению с теми, кто не проходил реанимацию (, 95% ДИ: 1,1-7,2) (Таблица 5).
Переменные
Гипотермия
COR (95% доверительный интервал)
AOR (95% доверительный интервал)
значение
72 Да
Масса при рождении (граммы)
<2500
59 (29,2%)
19 (9.4%)
1,96 (1,04, 3,7)
1 (0,5-2,3)
0,9
≥2500
76 (37,6%)
48 (23,8%)
1
1
GA (недели)
<37 нед
46 (22,8%)
10 (5%)
2,95 (1,4, 6,3)
2,60 (1,1-6,2)
0,03
≥37w
89 (44%)
57 (28,2%)
1
1
Кожный контакт
Да
17 (8.4%)
24 (11,9%)
1
1
0,014
№
118 (58,4%)
43 (21,3%)
3,87 (1,9, 7,972)
3,14 (1,3-7,8)
Инициирование BF в течение 1 часа
Да
15 (7,4%)
12 (6%)
1
1
0,39
Нет
120 (59,4%)
55 (27,2%)
1,75 (0.8, 4)
1,6 (0,5-4,8)
Купание в течение 24 часов
Да
19 (9,4%)
5 (2,5%)
2,03 (0,7, 5,7)
1,9 (0,6 -5,6)
0,26
No
116 (57,4%)
62 (30,7%)
1
1
Срок поставки
День
911 45 (22,311%) 39 (19,3%)
1
1
0,045
Ночь
90 (44.6%)
28 (13,8%)
2,79 (1,5, 5)
2,03 (1,02-4)
Проходит СЛР
Да
37 (18,3%)
7 (3,5%) )
3,24 (1,4, 7,7)
2,88 (1,1-7,2)
0,024
Нет
98 (48,5%)
60 (29,7%)
1
1
1
= статически значимый при 95% доверительном интервале.
4. Обсуждение
В этом исследовании доля гипотермии составила 66,8% (). Результаты этого исследования были сопоставимы с исследованиями, проведенными в Нигерии (62% и 67,6%), в учебно-консультационной больнице Гондар (68,9%) и государственных больницах в Аддис-Абебе (64%) [10, 11, 15, 17]. Однако этот результат был выше, чем в исследованиях, проведенных в Иране (53,3%), Бангладеш (34%), Индии (43%) и Южной Африке (21%) [18–21], но ниже, чем в исследовании, проведенном в Непале [9 ].Возможной причиной этого несоответствия может быть изменение погодных условий в исследуемых районах, поскольку Десси — холодный город, расположенный на высоте 2470 метров [22]. Кроме того, различия в дизайне исследования, условиях исследования, месте измерения температуры, а также культурных и экономических факторах могут способствовать различиям.
В этом исследовании гестационный возраст был значительно связан с гипотермией новорожденных. Вероятность гипотермии новорожденных у недоношенных была в 2,6 раза выше, чем у доношенных.Возможная причина этого открытия может заключаться в том, что у недоношенных новорожденных большая площадь поверхности тела, минимальные запасы подкожного жира, плохой клинический статус, низкий тонус и ограниченная способность выделять тепло из жировых отложений [23]. Этот вывод согласуется с исследованиями, проведенными в Аддис-Абебе (), Тыграе () и Иране () [10, 18, 24].
Новорожденные, у которых не было контакта кожа к коже в течение 1 часа после родов, имели в 3,1 раза более высокие шансы переохлаждения по сравнению с теми, кто имел контакт кожа к коже.Контакт кожа к коже позволяет новорожденному достигать и поддерживать терморегулятор, лучший прирост температуры и меньшую заболеваемость [25, 26]. Этот результат сопоставим с исследованиями, проведенными в Иране (), Аддис-Абебе (), Тиграе () и Гондэре () [10, 11, 24].
Время родов было другой переменной, которая показала значительную связь с гипотермией новорожденных. У новорожденных, родившихся в ночное время, вероятность развития гипотермии в 2 раза выше, чем у новорожденных, родившихся в дневное время. Это произойдет из-за разницы температур днем и ночью.Если холодными ночами не будет дополнительного тепла, новорожденный рискует стать переохлажденным [27]. Кроме того, в этом исследовании большинство (58,4%) новорожденных были рождены в ночное время, когда в родильном отделении находится ограниченное количество сотрудников. Этот вывод согласуется с исследованиями, проведенными в Gondar () и Tigray () [11, 24].
Другой переменной, которая показала значительную связь в этом исследовании, была реанимация новорожденных. Вероятность переохлаждения — 2.В 9 раз выше у новорожденных, у которых была СЛР, чем у тех, у кого ее не было. Потеря тепла — особая проблема при реанимации. Сразу после рождения ребенка держать в тепле, особенно во время реанимации, сложно [28, 29]. Об аналогичных результатах сообщили исследования, проведенные в Аддис-Абебе (), Бангладеш () и Иране () [10, 18, 19].
4.1. Ограничение исследования
Это исследование не проводилось в нескольких медицинских учреждениях, включая частные больницы, и не включало качественный метод изучения культурных и поведенческих факторов, влияющих на гипотермию новорожденных.Эффект сезонных колебаний не был включен из-за короткого периода сбора данных.
5. Заключение
В этом исследовании доля гипотермии была высокой (66,8%). Недоношенность, отсутствие контакта кожи с кожей с матерью, ночные роды и реанимация новорожденных имели значительную связь с гипотермией новорожденных. Поэтому медицинские работники должны уделять особое внимание тепловому уходу за недоношенными новорожденными и новорожденными, родившимися в ночное время.Кроме того, необходимо строго придерживаться рекомендаций ВОЗ по тепловому уходу за новорожденными, включая теплую реанимацию и контакт кожа к коже сразу после родов.
Доступность данных
Данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.
Этическое разрешение
Этическое разрешение и одобрение были получены от этического комитета Университета Волло. В реферальную больницу Десси было направлено официальное письмо, и от ответственного органа было получено разрешение на проведение исследования.
Согласие
После подробного объяснения целей исследования перед сбором данных от всех участников исследования было получено информированное письменное согласие.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить Университет Волло за покрытие расходов на это исследование, и мы также благодарим всех участников исследования, руководителей и сборщиков данных за их безоговорочные усилия и готовность принять участие в этом исследовании.Университет Волло оплатил расходы на инструменты для сбора данных, сбор данных и контролеров.
Лечебная гипотермия новорожденных
Вступление
Цель
Определение терминов
Ключевые моменты
Критерии лечебного переохлаждения
Вызывание переохлаждения
Оценка медсестер и управление
Документация
Осложнения
Уход, ориентированный на семью
Сопутствующие документы
Ссылки
Таблица доказательств
использованная литература
Введение
Асфиксия новорожденных — серьезная проблема для здоровья во всем мире.В развитых странах от асфиксии страдают 3-5 случаев на 1000 живорожденных. Последующее развитие умеренной и тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) происходит у 0,5–1 на 1000 живорождений, причем до 60% этих младенцев умирают в неонатальном периоде, а 25% выживших имеют серьезные долгосрочные проблемы с психическим развитием.
Многие экспериментальные модели на животных и систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований показали, что как гипотермия всего тела, так и избирательное охлаждение головы обладают нейрозащитным действием.Он модифицирует клетки, запрограммированные на апоптоз, что приводит к их выживанию.
Гипотермия также может защищать нейроны за счет снижения скорости метаболизма мозга. Лечебная гипотермия направлена на снижение температуры уязвимых глубоких структур мозга до 33-34 ° C. Гипотермия сопряжена с риском, и поэтому важно обеспечить безопасность пациента во время индукции и поддержания гипотермии, а также в процессе согревания.
Цель
Целью данного руководства является описание ведения пациента, перенесшего терапевтическую гипотермию в отделении интенсивной терапии
.
Определение терминов
Ключевые моменты
Нейропротекция у младенцев ≥ 35 недель беременности с гипоксической ишемической энцефалопатией (ГИЭ) от умеренной до тяжелой степени оптимизируется за счет начала лечения терапевтической гипотермией как можно скорее после реанимации, между 1-6 часами жизни.
Гипотермия всего тела должна строго контролироваться и быть нацелена на диапазон ректальной температуры 33–34 ° C.
Гипертермии ≥38 ° C следует избегать, поскольку она отрицательно влияет на исходы у младенцев с ГИЭ.
Критерии терапевтической гипотермии:
гестационный возраст ≥ 35 недель и вес более 1,8 кг.
<6 часов после рождения
Признаки асфиксии, определяемые наличием как минимум двух из следующих четырех критериев:
Апгар ≤5 через 10 минут или постоянная потребность в реанимации с вентиляцией с положительным давлением +/- компрессии грудной клетки в возрасте 10 минут
Любое острое перинатальное событие, которое может привести к ГИЭ (т.е. отслойка плаценты, выпадение пуповины, тяжелые нарушения сердечного ритма плода.).
Шнур pH <7,0 или базовый дефицит 12 или более в течение 60 минут после рождения
Если pH пуповины недоступен, pH артериальной крови <7,0 или BE> 12 ммоль / л в течение 60 минут после рождения (при наличии).
Оценка относительных противопоказаний / не умирает и с планами полного лечения.Например: неконтролируемая легочная гипертензия, неконтролируемая клиническая коагулопатия (т. Е. Активное кровотечение), серьезные врожденные аномалии, выживаемость маловероятна (это следует обсудить с неонатологом третичного уровня или консультантом PIPER). PPHN не следует рассматривать как противопоказание к началу терапевтической гипотермии при ГИЭ.
Клинически определенная ГИЭ средней или тяжелой степени (стадия 2 или 3 на основе модифицированной классификации Сарната).Наличие умеренного / тяжелого ГИЭ определяется как приступы ИЛИ наличие признаков по крайней мере трех из шести категорий ниже:
Мягкая
Энцефалопатия
Средняя энцефалопатия
Тяжелая энцефалопатия
Уровень сознания
Hyperalert
Летаргический
Ступор / кома
Спонтанная активность
Обычный
Снижение активности
Нет активности
Поза
Нормальное, умеренное дистальное сгибание
Дистальное сгибание / полное разгибание
Децеребрация
Тон
Гипотонический
Вялый
Примитивные рефлексы
Слабый отсос / Сильный моро
Слабый отсос / неполный Моро
Отсутствие сосания / Отсутствие Моро
Автономная система:
Ученик
Частота пульса
Респирация
Обычный
Тахикардия
Суженный
Брадикардия
Периодическое дыхание
Расширенный / нереактивный
Переменная
Апноэ
6.От умеренной до сильно аномальной фоновой активности на амплитудно-интегрированной ЭЭГ, т.е. прерывистая, с подавлением вспышек или низкое напряжение +/-
7. По усмотрению неонатального консультанта начать лечебное охлаждение
Вызывающая гипотермия
Целью охлаждения является достижение целевой температуры в течение 1 часа после начала (ректальная температура между 33,0 ° C — 34,0 ° C). Общий период охлаждения и подогрева составляет 84 часа, состоит из 2 этапов:
Активное охлаждение — в течение 72 часов с момента начала охлаждения
Нагревание — 12 часов активного постепенного подогрева после завершения 72 часов охлаждения.Повышайте температуру на 0,5 ° C каждые 2 часа, как указано в медицинских предписаниях EMR и в протоколах выполнения, до 37 ° C +/- 0,2. Часто контролируйте температуру после согревания, чтобы предотвратить обратную гипертермию.
Оснащение:
Система гипер / гипотермии Medi-Therm III (Настройка и использование системы гипер / гипотермии Medi-Therm III согласно Как пользоваться системой гипер / гипотермии Medi-Therm III)
Ректальный датчик температуры
Кормите ребенка обнаженным на лучистом грелке с выключенной грелкой.Не кормите грудью в инкубаторе.
Оценка медсестер и управление
Мониторинг
Непрерывная ЭКГ, АД, SaO 2 , ETCO 2 мониторинг
Системные эффекты
Младенцам обычно требуется искусственная вентиляция легких для поддержания адекватной оксигенации и вентиляции. Гипотермия сдвигает кривую оксигемоглобина и может привести к снижению доставки кислорода, но также снижается скорость метаболизма, что снижает потребление кислорода и производство углекислого газа.Если ребенок не вентилируется, скорость метаболизма может увеличиться без увеличения доставки кислорода.
Используйте увлажненный нагретый газ как обычно.
При 33,5 ° C средняя ЧСС составляет примерно 80–100 ударов в минуту (уд / мин). ЧСС изменяется на 15 ударов в минуту при изменении температуры на 1 ° C.
Монитор АД — дети с гипотермией подвержены риску гиповолемии, так как холод может вызвать вытеснение воды в тканях.Младенцам может потребоваться наполнитель и инотропы (сначала устраните гиповолемию).
Следите за аритмией — синусовая брадикардия — самая распространенная аритмия
Мониторинг температуры должен быть непрерывным на протяжении всей обработки
Вставьте ректальный зонд 9FR 5 см в задний проход и прикрепите зонд на расстоянии 10 см к верхней части бедра. Отметьте 5 см и 10 см на датчике перед введением. Очень важно, чтобы зонд был правильно вставлен, чтобы обеспечить точный контроль температуры.
Установите пределы аварийного сигнала температуры на 33,5 ° C (низкое) и 34,5 ° C (высокое) во время охлаждения.
Проверяйте ректальный зонд ежечасно.
Регулярно контролируйте температуру кожи.
Тщательное неврологическое наблюдение —
Начать мониторинг аЭЭГ (приступы возникают у 43-56% младенцев с ГИЭ, подвергающихся охлаждению). Большинство приступов достигают пика в течение первых 48 часов.Следуйте алгоритму управления припадками.
Проверить зрачки, оценить уровень сознания и признаки повышенного внутричерепного давления
Потребуется формальная ЭЭГ и МРТ позже (через 3-7 дней после согревания). Ранняя МРТ может быть сделана, чтобы помочь принять решение в отношении паллиативной помощи.
Доступ: линии участка перед охлаждением, поскольку перфузия будет уменьшаться: предпочтительно двухпросветный UVC и UAC / периферическая артериальная линия.
Кровь обычно берут при поступлении, до начала охлаждения, затем через 4, 8, 12, 24 и 72 часа
Младенцы с ГИЭ подвержены риску множественного дисбаланса электролитов и нуждаются в частом контроле и коррекции на основе лабораторных уровней, как указано в назначении лечения.
Коагулопатия может быть вызвана переохлаждением из-за снижения функции тромбоцитов.
Свести к минимуму риск отека головного мозга, поддерживая уровень натрия на верхних пределах нормы
Уровень магния находится на верхних границах нормы, так как он имеет нейропротекторный эффект.
Жидкости: большинству младенцев ограничивают потребление жидкости, чтобы избежать перегрузки жидкостью и отека мозга.
Общее потребление жидкости обычно составляет 40-60 мл / кг / день.
Начало энтерального питания младенцев во время терапевтической гипотермии следует рассматривать в индивидуальном порядке с учетом общего клинического статуса.
Место мочевого катетера. Требуется строгий баланс жидкости.
Седативный эффект — младенцам может потребоваться инфузия малых доз морфина для оптимизации комфорта и эффективности процесса охлаждения. Следите за комфортом с помощью модифицированного инструмента оценки боли (mPAT).
Неадекватная седация может привести к увеличению скорости метаболизма, что снижает эффективность стратегии охлаждения.
Через 48 часов следует рассмотреть возможность прекращения приема морфина, чтобы снизить риск накопления и токсичности.Следите за признаками неадекватной седации: повышение ЧСС, дрожь, затрудненное дыхание.
Инфекционный контроль
Гипотермия может вызвать иммунную дисфункцию, поэтому охлажденные младенцы часто получают профилактическое лечение с помощью внутривенных антибиотиков.
Строгий инфекционный контроль — лечение сердечно-сосудистых заболеваний и постоянный катетер
Ежедневный обзор доказательств инфекции
Кожа
Требуется частый осмотр кожи и изменение положения — в соответствии с рекомендациями по травмам под давлением
Младенца можно кормить лежа на спине с наклоном на 30 ° вправо или влево.Во избежание нарушения мозгового кровотока держите голову на одном уровне с позвоночником (нос по средней линии тела).
Контролировать цвет кожи, перфузию, разрушение кожи и признаки некроза подкожно-жировой клетчатки
Некроз подкожно-жировой клетчатки, хотя и встречается редко, характеризуется уплотнением эритематозных узелков и бляшек на костных выступах, таких как спина, руки, ягодицы, бедра и грудь. Это случается редко, потому что бурый жир более чувствителен к гипоксии и ухудшается при охлаждении.Это также может привести к гиперкальциемии, гиперлипидемии и тромбоцитопении.
Документация
Рекордное время начала активного охлаждения. Документируйте запрограммированную температуру и фактическую температуру на EPIC.
Регулярно документируйте переносимость охлаждения пациентом, включая наблюдения, mPATS, оценку кожи и доказательства осложнений.
Осложнения
Осложнения чаще возникают или усугубляются при более низких температурах.Избегайте переохлаждения пациента.
Риск заражения увеличивается из-за ингибирования провоспалительной реакции (увеличение частоты сепсиса, инфекций линии и раны)
Фармакокинетика изменяется из-за изменений функции печени и почек
Продлевает действие и увеличивает концентрацию в крови многих лекарств, включая опиаты и седативные средства, при использовании стандартных доз и интервалов дозирования
Задержка опорожнения желудка и повышение уровня амилазы в сыворотке крови
Переносимость энтерального питания может быть плохой, и ее обычно прекращают во время кормления
Учитывать план питания и необходимость парентерального питания
Уход, ориентированный на семью
Объясните членам семьи причину использования гипотермии и ожидаемую продолжительность лечения.Объясните семье, что их ребенок будет мерзнуть во время лечения, и заверьте их, что их ребенку будет комфортно во время лечения. Поощряйте привязанность, позволяя родителям прикасаться к своему ребенку, менять подгузники и т. Д.
Сопутствующие документы
Как пользоваться системой гипер / гипотермии Medi-Therm III
Ссылки
Таблица доказательств
Таблицу доказательств для этого руководства можно найти здесь.
Список литературы
Аззопарди, Д., Strohm, B., Edwards, A.D. (2009) Лечение новорожденных с асфиксией и умеренной гипотермией в рутинной клинической практике: как охлаждение осуществляется в Великобритании вне клинических испытаний. Архивы болезней у детей. Выпуск для плода и новорожденного 94. 260–264.
Аззопарди, Д., Броклхерст, П., Эдвардс, Д., Холлидей, Х. Левен, М., Торесен, М., Уайтлоу, А. (2008) Исследование TOBY. Гипотермия всего тела для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии: рандомизированное контролируемое исследование.BMC Pediatrics. 8:17
Эйхер, Д.Дж., Вагнер, К.Л., Катиканени, Л.П., Халси, Т.К., Басс, В.Т., Кауфман, Д.А. и другие. (2005) Умеренная гипотермия при неонатальной энцефалопатии: результаты эффективности. Детская неврология. 32: 11-7. Гипотермическая нейропротекция. 27 74.
Глюкман П.Д., Вятт Д.С., Аззопарди Д., Баллард Р., Эдвардс А.Д., Ферриеро Д.М. и др. (2005) Избирательное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное исследование.Ланцет. 365. 663-670.
Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов Морди В.О., Индер Т.Э., Дэвис П.Г. (2013). Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией. Систематический обзор Кокрановской базы данных. 31 (1)
Мосалли, Р. (2012) Охлаждение всего тела для младенцев с гипоксической ишемической энцефалопатией. Журнал клинической неонатологии. 1 (2). 101-106.
Нассеф, С.К., Бленноу, М., Джирве, М.(2012). Опыт родителей, у которых новорожденные подвергаются лечению гипотермией после перинатальной асфиксии. ЙОГНН, 42 (1): 38-47
Сарнат Х., Сарнат М. (1976) Энцефалопатия новорожденных после дистресса плода. Архив неврологии. 33. 695-705.
Шах П.С., Олссон А., Перлман М. (2007). Гипотермия для лечения неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии: систематический обзор. Архив детской подростковой медицины, 161: 951-8
Шанкаран, С., Laptook, A.R., Ehrencranz, R.A., Tyson, J.E., McDonald, S.A., Donovan, E.F., et al. (2005). Сеть неонатальных исследований Национального института здоровья и развития детей. Гипотермия всего тела у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Медицинский журнал Новой Англии. 353. 1574–1584.
Не забудьте прочитать отказ от ответственности.
Разработка этого руководства по сестринскому делу координировалась Эмили Блит, медсестрой клинической поддержки отделения Butterfly Ward и одобрена Комитетом по клинической эффективности сестринского дела.Обновлено октябрь 2019 г.
Гипотермия для новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией
Канадское педиатрическое общество дает разрешение на печать единичных экземпляров этого документа с нашего веб-сайта. Чтобы получить разрешение на перепечатку или воспроизведение нескольких копий, ознакомьтесь с нашей политикой авторских прав.
Главный автор (ы)
Брижит Лемайр, Ванн Чау; Канадское педиатрическое общество, Комитет по плодам и новорожденным
Paediatr Child Health 2018, 23 (4): 285–291
Abstract
Терапевтическая гипотермия является стандартом лечения младенцев гестационного возраста ≥36 недель (GA) с умеренной или средней степенью гестации. тяжелая гипоксически-ишемическая энцефалопатия.Поскольку в некоторые исследования включались дети, родившиеся на сроке 35 недель гестации, следует рассмотреть возможность гипотермии, если они соответствуют другим критериям. Охлаждение младенцев <35 недель GA не рекомендуется. Пассивное охлаждение следует начинать незамедлительно в общественных центрах после консультации с неонатологом центра третичной медицинской помощи, внимательно следя за температурой младенца. Наилучшие данные свидетельствуют о том, что поддержание внутренней температуры тела между 33 ° C и 34 ° C в течение 72 часов с последующим периодом согревания от 6 до 12 часов является оптимальным.При наличии клинических или электрографических припадков следует использовать противоэпилептические препараты. Поддержание уровня электролитов и глюкозы в сыворотке крови в пределах нормы, а также предотвращение гипо- или гиперкарбии и гипероксии являются важными дополнительными методами лечения. Рекомендуется сделать магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ) вскоре после согревания, а в случаях, когда более ранние результаты не соответствуют клинической картине, рекомендуется повторить МРТ через 10 дней жизни. Рекомендуется многопрофильное наблюдение за развитием нервной системы.
Неонатальная энцефалопатия — это клинический синдром нарушения неврологической функции, который проявляется в раннем возрасте и встречается примерно от 1/1000 до 6/1000 живорождений [1]. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) составляет значительную долю новорожденных с энцефалопатией. Несмотря на успехи в перинатальной помощи, острый перинатальный ГИЭ средней и тяжелой степени у недоношенных и доношенных новорожденных остается важной причиной смертности, острого неврологического повреждения и последующей хронической инвалидности вследствие нарушения развития нервной системы [1].Нарушение мозгового кровотока в условиях гипоксии является основным механизмом, вызывающим повреждение головного мозга после гипоксии-ишемии во время родов.
На клеточном уровне гипоксия-ишемия приводит к двум фазам энергетического сбоя. Первичная фаза следует за снижением кровотока и подачи кислорода, с падением аденозинтрифосфата (АТФ), отказом натриевого (Na +) / калиевого (K +) насоса, деполяризацией клеток, лактоацидозом, высвобождением возбуждающих аминокислот, попадание кальция в клетку и, в тяжелых случаях, некроз клеток [2].После реанимации и реперфузии существует латентный период от 1 до 6 часов, когда нарушение церебрального окислительного метаболизма может хотя бы частично восстановиться до необратимого нарушения функции митохондрий [2]. Эта латентная фаза является терапевтическим окном для нейропротекторных вмешательств [2] [3].
Риск инвалидности и нарушения когнитивного развития коррелирует с тяжестью ГИЭ [4] [5]. Незначительное снижение температуры мозга с 2 ° C до 4 ° C, начавшееся в течение 6 часов после рождения, было первой терапией, продемонстрировавшей нейрозащиту у новорожденных животных [6].Нейрозащитный механизм терапевтической гипотермии является многофакторным и объясняется широкой ингибирующей активностью против множества вредных клеточных процессов.
ГИЭ часто бывает непредвиденным, и многие младенцы изначально находятся на лечении в местных больницах. Поэтому важно, чтобы специалисты, занимающиеся уходом за такими младенцами, — семейные врачи, акушеры, акушерки, медсестры, педиатры и неонатологи — осознавали, когда охлаждение может быть полезным. В этом заявлении о позиции суммируются текущие данные, касающиеся терапевтической гипотермии для нейрозащиты новорожденных с ГИЭ, и содержатся рекомендации для клиницистов относительно этой терапии.
РАЗРАБОТКА ЗАЯВЛЕНИЯ
Поиск в MEDLINE, включая «незавершенные и другие неиндексированные цитаты» (с 1946 по 6 мая 2016 г.), Embase (с 1974 по 6 мая 2016 г.) и Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований. (CENTRAL, апрель 2016 г.) было выполнено сертифицированным библиотекарем с использованием интерфейса OVID [7]. Ключевые слова поиска включали: «гипотермия, индуцированная», «переохлаждение * или охлаждение», «гипоксия-ишемия, мозг», «гипокс * или ишемия *», «новорожденный младенец» и «младенец * или новорожденный * или новорожденный * или новорожденный. * ‘.Рецензированы списки литературы к публикациям. Всего было получено 1511 ссылок, из которых были проанализированы полные тексты статей и Кокрановские обзоры.
Иерархия доказательств Центра доказательной медицины (www.cebm.net) была применена к идентифицированным публикациям. Рекомендации основаны на формате, разработанном Shekelle et al. [8].
ДОЛЖНА ЛИ ГИПОТЕРМИЯ ОБЫЧНО ПРЕДЛОЖИТЬСЯ МЛАДЕНЦАМ С ИМ?
Систематический обзор и метаанализ 11 испытаний (всего 1505 новорожденных), включая семь исследований с периодом наблюдения не менее 18 месяцев, пришел к выводу, что гипотермия эффективна для снижения смертности или задержки развития нервной системы от умеренной до тяжелой (NDD) в возрасте от 18 до 24 месяцев (0.75; 95% ДИ от 0,68 до 0,83), с числом, необходимым для лечения (NNT), равным 7 (95% ДИ от 5 до 10), и увеличением выживаемости без NDD (ОР 1,63; 95% ДИ от 1,36 до 1,95) [9] — [19 ]. Дальнейший анализ, основанный на степени клинической энцефалопатии при рандомизации (пять испытаний), показал преимущества гипотермии для обоих младенцев с умеренной энцефалопатией (ОР 0,68; 95% ДИ от 0,56 до 0,84), NNT 6 (95% ДИ от 4 до 13). и пациенты с тяжелой энцефалопатией (ОР 0,82; 95% ДИ от 0,72 до 0,93) и NNT 7 (95% ДИ от 4 до 17).
Таким образом, терапевтическая гипотермия считается стандартом лечения младенцев с ГИЭ средней и тяжелой степени, соответствующих критериям включения.Уровень доказательности: 1a
КАКИХ МЛАДЕНЦОВ СЛЕДУЕТ ЛЕЧИТЬ С ГИПОТЕРМИЕЙ?
Время получения травмы имеет решающее значение. Лечебная гипотермия эффективна при острых перинатальных инсультах (например, отслойке плаценты, выпадении пуповины), а не при антенатальных или хронических инсультах. Текущие данные показывают, что младенцы, которым помогает гипотермия, — это доношенные и поздние недоношенные дети ≥36 недель GA с ГИЭ в возрасте ≤6 часов, которые соответствуют критериям лечения A или критериям лечения B, а также соответствуют критериям C [20]:
А.PH пуповины ≤7,0 или дефицит основания ≥ −16, OR
B. pH 7,01–7,15 или дефицит основания –10–15,9 для пуповинного газа или газа крови в течение 1 ч И
История острого перинатального события (например, но не ограничиваясь выпадением пуповины, отслойкой плаценты или разрывом матки) И
Оценка по шкале Апгар ≤5 через 10 или не менее 10 минут вентиляции с положительным давлением
C. Признаки энцефалопатии от умеренной до тяжелой, подтвержденные наличием судорог ИЛИ хотя бы один признак в трех или более из шести категорий, указанных в таблице 1.
Если возможно, для определения соответствия критериям может быть полезна оценка с интегрированной по амплитуде электроэнцефалограммой (аЭЭГ) в течение не менее 20 минут для документирования аномальных записей или припадков, особенно у младенцев с умеренной энцефалопатией. Нормальная аЭЭГ не предсказывает нормального МРТ или благоприятного острого исхода [21]. Использование непрерывной ЭЭГ (если доступно) или аЭЭГ в течение первых 48 часов после родов может быть полезно для выявления электрических приступов или легкой ГИЭ [22]. Недавние ретроспективные исследования показывают, что у младенцев с легкой степенью ГИЭ могут быть последствия и, возможно, следует рассмотреть возможность терапевтической гипотермии [23] — [25].Однако на данный момент данных для вынесения этой рекомендации недостаточно.
Все младенцы, страдающие депрессией при рождении, должны быть обследованы, чтобы определить, соответствуют ли они критериям A или B. Младенцы, соответствующие критериям A или B, должны затем пройти тщательное неврологическое обследование, чтобы определить, соответствуют ли они критериям C. С или В и С следует предложить переохлаждение. Некоторые случаи трудно классифицировать и требуют обсуждения с неонатологом третичного уровня.По мере подготовки к охлаждению, если неврологический статус младенца полностью вернулся к норме (в течение 30–45 минут после рождения), охлаждение можно отложить с тщательным постоянным наблюдением за признаками возобновления энцефалопатии. Уровень доказательности: 1a
КАКИЕ МЛАДЕНЦЫ НЕ ДОЛЖНЫ ЗАНИМАТЬСЯ ГИПОТЕРМИЕЙ?
В большинстве рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) терапевтической гипотермии критерии исключения включали: умирающие младенцы или младенцы с серьезными врожденными или генетическими аномалиями, для которых не планируется дальнейшее агрессивное лечение; младенцы с тяжелой задержкой внутриутробного развития; младенцы с клинически значимой коагулопатией; и младенцы с признаками тяжелой травмы головы или внутричерепного кровотечения.Изолированное внутрижелудочковое кровоизлияние не может быть абсолютным противопоказанием; однако это руководство основано на очень ограниченных доказательствах [26]. Несмотря на скудность данных, показывающих, что начало охлаждения после 6-часового возраста может быть полезным, терапевтическая гипотермия все же может быть рассмотрена после обсуждения с родителями, всегда признавая неопределенность в отношении ее преимуществ и учитывая возможные побочные эффекты (например, кровоточащий диатез, гипотензия. , легочная гипертензия и сердечные аритмии) [19] [27].Показания и противопоказания следует как можно скорее обсудить с медицинским центром. Уровень доказательности: 1a
КАКОВЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГИПОТЕРМИИ?
У младенцев, перенесших гипотермию, в клинических испытаниях сообщалось о синусовой брадикардии (частота сердечных сокращений от 80 до 100 ударов в минуту), гипотонии с возможной потребностью в инотропах, легкой тромбоцитопении и стойкой легочной гипертензии с нарушением оксигенации. Гипотермия также может продлить время кровотечения.Младенцы с ГИЭ, независимо от того, получают они терапевтическую гипотермию или нет, более склонны к аритмиям, анемии, лейкопении, гипогликемии, гипокалиемии, задержке мочи и коагулопатии [11]. Клиницисты, ухаживающие за младенцами с ГИЭ, получившими терапевтическую гипотермию, должны предвидеть возможные осложнения и внимательно следить за ними. Показания к прекращению переохлаждения и повторному согреванию младенца включают: гипотензию, несмотря на инотропную поддержку; стойкая легочная гипертензия с гипоксемией, несмотря на адекватное лечение; и клинически значимая коагулопатия, несмотря на лечение.Некроз подкожно-жировой клетчатки с гиперкальциемией или без нее был описан как потенциально редкое осложнение [28]. Охлаждение прекращается редко (<10% случаев) из-за осложнений. Уровень доказательности: 2a
КАКОЙ МЕТОД СЛЕДУЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГИПОТЕРМИИ?
В клинических испытаниях использовались два метода охлаждения: избирательное охлаждение головы и охлаждение всего тела. Одно небольшое одноцентровое исследование сравнивало оба метода охлаждения и не обнаружило разницы в результатах в 12-месячном возрасте у включенных младенцев [29].В более крупных клинических испытаниях было обнаружено сходное влияние на исходы смерти и инвалидности при сравнении любого метода с плацебо [30].
Селективное охлаждение головы может быть достигнуто с помощью охлаждающих колпачков, установленных вокруг головы младенца, с целью поддержания температуры родничка ниже 30 ° C. Ректальную температуру 34 ° C ± 0,5 ° C поддерживают с помощью излучающего нагревателя с сервоуправлением. Эта система дорогая и трудоемкая, и может вызвать отек кожи головы или разрушение кожи. Также труднее поддерживать ректальную температуру, и доступ для отведений ЭЭГ ограничен.Охлаждение всего тела до ректальной температуры 33,5 ° C ± 0,5 ° C может быть достигнуто с помощью пассивного охлаждения, охлаждающих пакетов и / или имеющихся в продаже охлаждающих одеял. Охлаждающие одеяла с сервоуправлением обеспечивают более стабильную заданную температуру [31].
Охлаждение всего тела рекомендуется предпочтительно, поскольку оно проще в установке и использовании, дешевле, обеспечивает лучший доступ к ЭЭГ и более доступно. Уровень доказательности: 1b
ГДЕ СЛЕДУЕТ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ ГИПОТЕРМИЮ?
Гипотермия должна предоставляться в центрах, у которых есть как персонал, обладающий опытом и компетентностью в тонкостях лечения, включая распознавание осложнений, так и ресурсы для лечения не только полиорганной недостаточности, иногда связанной с ГИЭ, но и других потенциально серьезных осложнений гипотермии. .Центры, обеспечивающие гипотермию, должны иметь доступ к УЗИ, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии и иметь возможность выполнять электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Неонатальные отделения 3 и 4 уровней соответствуют этим требованиям. Уровень доказательности: 5
КОГДА СЛЕДУЕТ НАЧАТЬ ОХЛАЖДЕНИЕ?
У новорожденных крысят 12-часовая задержка начала гипотермии увеличивала повреждение головного мозга после тяжелой гипоксии-ишемии, что имеет клиническое значение, если те же результаты применимы к новорожденным людям [32].В ожидании транспортировки в отделение третичной медицинской помощи, после консультации с принимающим неонатологом следует настоятельно рассмотреть вопрос о включении пассивного охлаждения (например, снятии с младенца шапки, одеяла и выключения подогревателя) в общественных больницах. Температуру прямой кишки или, если это невозможно, температуру в подмышечных впадинах следует контролировать каждые 15 минут, чтобы температура младенца не опускалась ниже 33 ° C.
Чем раньше запускается пассивное охлаждение, тем раньше достигается заданная температура [33].Не рекомендуется использование пакетов со льдом или холодных гелей неподготовленным персоналом, что может привести к сильному переохлаждению. Уровень доказательности: 2b
КАКАЯ ЦЕЛЕВАЯ ТЕМПЕРАТУРА ДОСТУПНА ДОСТИГНУТЬ?
Оптимальная ректальная или пищеводная температура составляет 33,5 ° C ± 0,5 ° C для охлаждения всего тела и 34,5 ° C ± 0,5 ° C для селективного охлаждения головы. Охлаждение до 32,0 ° C в одном исследовании не показало лучших результатов [31]. Уровень доказательности: 1a
КАК ДОЛГО ДОЛЖНА ПРОДОЛЖАТЬСЯ ГИПОТЕРМИЯ?
Исследования, проведенные на животных моделях, предполагают, что гипотермия наиболее эффективна, когда возникает в латентной фазе, до вторичного отказа окислительных механизмов, и продолжается на протяжении всей вторичной фазы [2].В большинстве клинических испытаний в группе лечения использовалось 72 часа охлаждения. Недавнее исследование не показало, что охлаждение дольше (то есть на 120 часов) лучше, чем охлаждение в течение 72 часов [34]. Уровень доказательности: 1a
КАК СЛЕДУЕТ ПОВТОРИТЬ МЛАДЕНЦА?
Скорость согревания остается спорной. В рандомизированных клинических испытаниях младенцев нагревали от 6 до 12 часов (0,5 ° C каждые 1-2 часа). Большинство центров повторно согревают младенцев на 0,5 ° C каждые 1-2 часа. Сообщалось о судорогах и обострении клинической энцефалопатии после согревания [35].В таких условиях специалисты предлагают повторно охладиться на 24 часа и возобновить согревание [36]. Уровень доказательности: 5
МОЖНО ЛИ ПРЕДОСТАВИТЬ ГИПОТЕРМИЮ НЕДОРОШЕННЫМ МЛАДЕНЦАМ?
Гипотермия связана с повышенной смертностью недоношенных детей. В настоящее время нет доказательств того, что терапевтическая гипотермия приносит пользу детям младше 35 недель GA. Данные по младенцам младше 35 недель ограничены описаниями случаев, небольшими когортными исследованиями или исследованиями, оценивающими охлаждение для состояний, отличных от перинатальной асфиксии, таких как некротический энтероколит [26] [37] [38].Несколько младенцев в возрасте 35 недель GA были включены в некоторые клинические испытания [12] [19], и некоторые канадские центры предлагают эту терапию младенцам на сроке GA ≥35 недель. Уровень доказательности: 4
ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРЕДОСТАВЛЕНЫ АДЮНКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ?
В моделях на животных индуцированная гипотермия вызывает значительный физиологический стресс и связана с длительным повышением уровня циркулирующего кортизола после асфиксии, что может увеличить потерю нейронов [39] [40]. Инфузия анальгетика, такого как морфин, значительно снижает концентрацию кортизола и норадреналина в плазме у новорожденных, находящихся на ИВЛ, по сравнению с лечением плацебо [41].Однако у новорожденных людей влияние седативной и анальгетической терапии во время гипотермии на краткосрочные и долгосрочные результаты неясно; необходимо соблюдать осторожность [3]. Гипотермия приводит к более длительному клиренсу морфина, фентанила и мидазолама из сыворотки [42]. Инфузии морфина со скоростью выше 10 мкг / кг / час были связаны с токсичными уровнями в сыворотке у подгруппы младенцев, включенных в одно исследование [43]. В качестве начального подхода для облегчения дискомфорта рекомендуется небольшая инфузия морфина (≤10 мкг / кг / ч) или эквивалентного опиоида.Уровень доказательности: 3b
Аналогичным образом, противоэпилептические препараты следует применять с осторожностью у новорожденных с ГИЭ из-за их известной нейротоксичности [44]. Несмотря на это условие, специалисты рекомендуют лечить неонатальные судороги, которые часто встречаются при ГИЭ и предположительно являются независимой причиной травмы головного мозга [22] [45] [46]. Следует настоятельно рассмотреть возможность получения сывороточных уровней противоэпилептических средств, особенно в первые 72 часа, если требуется повторный прием. Уровень доказательности: 4
Раннее минимальное энтеральное кормление (от 10 мл / кг / день до 20 мл / кг / день) во время гипотермии, начатое в течение первых нескольких дней жизни, безопасно и возможно для новорожденных с ГИЭ [47].Фактически, переохлаждение всего тела может даже оказывать благотворное влияние на желудочно-кишечные заболевания и переносимость пищи [48]. Однако более чем минимальное кормление не так безопасно, потому что перфузия кишечника может снижаться во время охлаждения [49].
Минимизация колебаний уровня углекислого газа в крови, предотвращение гипероксии, обеспечение адекватной перфузии тканей с соответствующим использованием вазопрессоров или инотропных агентов, поддержание нормального уровня глюкозы в сыворотке, лечение гипербилирубинемии и минимизация ненужной стимуляции или манипуляции — это дополнительные стратегии управления для оптимизации результата [50] — [53].
Имеется значительный интерес и продолжаются исследования по оценке нейропротекторной эффективности различных агентов (аллопуринол, ксенон, мелатонин, эритропоэтин, нервные стволовые клетки и сульфат магния) в сочетании с гипотермией [54] — [60], но этого недостаточно. доказательства, чтобы рекомендовать их использование в настоящее время.
КАКОЕ ОПТИМАЛЬНОЕ ВРЕМЯ ДЛЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ МОЗГА?
МРТ — предпочтительный метод для визуализации головного мозга младенцев с неонатальной энцефалопатией [61].Исследования, изучающие прогностическую роль ультразвука и ближней инфракрасной спектроскопии, продолжаются. В эпоху предварительного охлаждения дни 3-5 жизни были лучшим временным окном для МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией для прогностических целей и возможности перенаправления клинической помощи [62]. Несколько когортных исследований, изучающих корреляцию между результатами МРТ в разном возрасте и более поздними исходами, теперь показывают, что у младенцев, получивших терапевтическую гипотермию, МРТ, выполненная между 2 и 4 днями, правильно определяет поражения в последовательности DWI, которые наблюдаются после 10 дня на T1. и последовательности T2 [63] [64].
Выполнение МРТ младенцу, находящемуся в процессе активного охлаждения, является сложной задачей из-за необходимости поддерживать постоянную температуру и совместимости оборудования для терморегуляции с МРТ. При отсутствии изолеты, совместимой с МРТ, и другого специализированного оборудования рекомендуется пройти МРТ после согревания, на 4 или 5 день жизни. Визуализацию обычно можно проводить с младенцем в пеленах и после кормления, так как в отличие от под общим наркозом. Центры должны пытаться проводить такие МРТ в один и тот же день жизни для всех пациентов, чтобы повысить уровень знаний местных жителей в чтении и интерпретации результатов.Рассмотрите возможность повторной МРТ между 10 и 14 днями жизни, когда визуализация и клинические признаки противоречат друг другу или когда сохраняется диагностическая неоднозначность [65]. Уровень доказательности: 3
ЧТО ДОЛЖНО БЫТЬ ОРГАНИЗОВАНО ДЛЯ МЛАДЕНЦЕВ, ПОЛУЧЕННЫХ ГИПОТЕРМИЕЙ?
Детский церебральный паралич или тяжелая инвалидность встречается более чем у 30% новорожденных с ГИЭ и чаще всего встречается у младенцев с тяжелой энцефалопатией [66]. Все больше признается, что когнитивный дефицит может быть заметным даже при отсутствии церебрального паралича [67].Тяжелое нарушение зрения или слепота наблюдается у 25% детей после умеренной или тяжелой энцефалопатии, особенно на фоне гипогликемии. Также описано снижение остроты зрения, полей зрения или стереоскопического зрения [68]. Сенсорно-невральная потеря слуха, вероятно, вторичная по отношению к повреждению ствола мозга, поражает до 18% выживших после умеренной энцефалопатии без церебрального паралича [69]. Когнитивные нарушения, особенно трудности с чтением, правописанием и арифметикой, наблюдаются у 30–50% детей, переживших ГИЭ средней степени тяжести [70].Поведенческие трудности, такие как гиперактивность и эмоциональные проблемы, также следует учитывать даже у выживших, не страдающих двигательной инвалидностью [71]. У новорожденных с ГИЭ средней и тяжелой степени, получавших терапевтическую гипотермию, детская эпилепсия выявляется у 13% выживших, при этом 7% нуждаются в приеме противоэпилептических препаратов в школьном возрасте [72].
Последующее наблюдение в возрасте от 18 до 24 месяцев было стандартом лечения в исследованиях гипотермии. Однако, учитывая широкий спектр нарушений развития нервной системы после гипоксически-ишемической энцефалопатии головного мозга и индивидуальную гетерогенность, важно внимательно следить за пораженными новорожденными в младенчестве и в более позднем детстве.Многопрофильное наблюдение может включать неонатолога или педиатра, медсестру, физиотерапевта, трудотерапию, психологию, программу развития младенцев, неврологию, педиатра, офтальмолога и аудиолога. Совместная работа специалистов по оценке долгосрочных моторных, психообразовательных, слуховых и когнитивных результатов является важным компонентом ухода за младенцами, перенесшими терапевтическую гипотермию. Уровень доказательности: 2b
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Легкая терапевтическая гипотермия до основной ректальной температуры 33.5 ° C ± 0,5 ° C, начатое как можно скорее в течение первых 6 часов жизни, снижает смертность и / или тяжелые долгосрочные нарушения развития нервной системы у младенцев с ГИЭ средней и тяжелой степени без увеличения частоты инвалидности у выживших. Лечебную гипотермию следует проводить в отделениях третичного уровня новорожденных и начинать после консультации с неонатологом 3 уровня перед транспортировкой. Необходимо тщательное наблюдение за младенцами во время процесса охлаждения, учитывая риск осложнений как ГИЭ, так и охлаждения.Долгосрочное междисциплинарное наблюдение за выжившими для оценки и решения нейрокогнитивных функций имеет важное значение для качественной помощи.
РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Младенцы старше 36 недель с ГИЭ средней и тяжелой степени, соответствующие критериям включения, должны получать терапевтическую гипотермию. Уровень рекомендации A.
Младенцы ≥35 недель GA с ГИЭ средней и тяжелой степени, соответствующие другим критериям включения, должны рассматриваться для лечения гипотермии. Уровень рекомендаций B.
Лечебная гипотермия не должна предлагаться следующим пациентам: умирающим младенцам или младенцам с серьезными врожденными или генетическими аномалиями, для которых не планируется дальнейшее агрессивное лечение, младенцам с тяжелым ограничением внутриутробного роста или клинически значимой коагулопатией, или младенцам с признаками тяжелая травма головы или внутричерепное кровотечение. Уровень рекомендации A.
Общинные врачи, ухаживающие за младенцами с подозрением на ГИЭ, для которых рассматривается терапевтическая гипотермия, должны проконсультироваться с неонатологом относительно начала пассивного охлаждения как можно скорее после рождения.Всех младенцев, которым требуется терапевтическая гипотермия, следует перевести в отделение интенсивной терапии новорожденных с соответствующими знаниями и ресурсами. Уровень рекомендации D.
Эффективны как избирательное охлаждение головы, так и охлаждение всего тела. Охлаждение всего тела легче настроить и использовать, оно дешевле и обеспечивает доступ к ЭЭГ; поэтому рекомендуется для центров, которые в настоящее время не используют селективное охлаждение головки. Уровень рекомендации B.
Терапевтическая гипотермия должна продолжаться в течение 72 часов с целевой ректальной (или пищеводной) температурой от 33 ° C до 34 ° C для охлаждения всего тела или от 34 ° C до 35 ° C для избирательного охлаждения головы.Нагревание должно происходить в течение 6–12 часов (0,5 ° C каждые 1–2 часа). Уровень рекомендации A.
Лечебная гипотермия у детей младше 35 недель не рекомендуется. Уровень рекомендации C.
Рекомендуется лечение боли или дискомфорта во время охлаждения низкими дозами опиоидов. Уровень рекомендации B.
Рекомендуется лечение судорог, несмотря на ограниченность знаний о побочных эффектах противоэпилептических препаратов, поскольку польза от него, вероятно, перевешивает риски.Уровень рекомендации D.
Рекомендуется наблюдение за младенцами, перенесшими переохлаждение, в течение как минимум 2 лет, но в идеале до школьного возраста, в неонатальной клинике. Последующее наблюдение должно осуществляться совместно с педиатром по месту жительства. Уровень рекомендации B.
Благодарности
Это заявление о позиции было рассмотрено комитетами по педиатрии и неотложной помощи Канадского педиатрического общества.
CPS КОМИТЕТ ПО ПЛОДУ И НОВОРОЖДЕННЫМ
Члены: Мирей Гийо, доктор медицины Леонора Хендсон, Энн Джеффрис, доктор медицины (бывший председатель), Тьерри Лаказ-Масмонтей, доктор медицины (председатель), Бриджит Нарви Лемир, доктор медицины, Майкл Энн Оллвуд Ньюхук, доктор медицины (представитель правления), Вибхути Шах, доктор медицины
Представители: Радха Чари, доктор медицины, Общество акушеров и гинекологов Канады; Уильям Эман, доктор медицины, Колледж семейных врачей Канады; Роксана Лафорж Р.Н., Канадская коалиция перинатальных программ; Шанталь Нельсон, доктор философии, Агентство общественного здравоохранения Канады; Eugene H Ng MD, Отделение неонатальной и перинатальной медицины CPS; Дорис Савацки-Диксон, Канадская ассоциация неонатальных медсестер; Кристи Ваттерберг, доктор медицины, Комитет по вопросам плода и новорожденных, Американская академия педиатрии
Основные авторы: Бриджит Лемайр, доктор медицины, Ванн Чау, доктор медицины
Ссылки
Ferriero DM.Неонатальная травма головного мозга. N Engl J Med 2004; 351 (19): 1985–95.
Wassink G, Lear CA, Gunn KC, Dean JM, Bennet L, Gunn AJ. Анальгетики, седативные, противосудорожные препараты и охлажденный мозг. Semin Fetal Neonatal Med 2015; 20 (2): 109–14.
Резерфорд М., Раменги Л.А., Эдвардс А.Д. и др. Оценка повреждения ткани головного мозга после умеренной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: вложенное подисследование рандомизированного контролируемого исследования.Lancet Neurol 2010; 9 (1): 39–45.
Баркович А.Ю., Хайнал Б.Л., Виньерон Д. и др. Прогнозирование нейромоторных исходов при перинатальной асфиксии: оценка систем оценки MR. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19 (1): 143–9.
Gunn AJ, Gunn TR, Gunning MI, Williams CE, Gluckman PD. Нейропротекция с длительным охлаждением головы начиналась перед постишемическими припадками у плодов овцы. Педиатрия 1998; 102 (5): 1098–106.
Макгоуэн Дж., Сэмпсон М., Зальцведель Д.М., Кого Е, Фёрстер В., Лефевр К.ПРЕСС-экспертная оценка стратегий электронного поиска: руководство 2015 г. J Clin Epidemiol 2016; 75: 40–6.
Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Разработка клинических руководств. Вест Дж. Мед 1999; 170 (6): 348–51.
Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов-Морди В.О., Индер Т.Э., Дэвис П.Г. Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 1: CD003311.
Аззопарди Д.В., Стром Б., Эдвардс А.Д. и др .; TOBY Study Group. Умеренное переохлаждение для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии.N Engl J Med 2009; 361 (14): 1349–58.
Глюкман П.Д., Вятт Дж. С., Аззопарди Д. и др. Избирательное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет 2005; 365 (9460): 663–70.
Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al. Умеренная гипотермия при неонатальной энцефалопатии: результаты эффективности. Pediatr Neurol 2005; 32 (1): 11–7.
Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al .; Сеть неонатальных исследований Национального института детского здоровья и человеческого развития.Гипотермия всего тела у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. N Engl J Med 2005; 353 (15): 1574–84.
Simbruner G, Mittal RA, Rohlmann F, Muche R; Участники испытания neo.NEURO.network. Системная гипотермия после неонатальной энцефалопатии: результаты РКИ neo.NEURO.network. Педиатрия 2010; 126 (4): e771–8.
Zhou WH, Cheng GQ, ShaoXM и др .; Китайская исследовательская группа. Избирательное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в Китае.Журнал Педиатр 2010; 157 (3): 367–72, 372.e1–3.
Акису М., Гусейнов А., Ялаз М., Цетин Х, Культурсай Н. Селективное охлаждение головы с гипотермией подавляет образование фактора активации тромбоцитов в спинномозговой жидкости новорожденных с перинатальной асфиксией. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2003; 69 (1): 45–50.
Шанкаран С., Лапток А., Райт Л.Л. и др. Гипотермия всего тела при неонатальной энцефалопатии: наблюдения за животными как основа для рандомизированного контролируемого пилотного исследования доношенных новорожденных.Педиатрия 2002; 110 (2 Pt 1): 377–85.
Lin ZL, Yu HM, Lin J, Chen SQ, Liang ZQ, Zhang ZY. Легкая гипотермия посредством избирательного охлаждения головы в качестве нейропротекторной терапии у доношенных новорожденных с перинатальной асфиксией: опыт одного неонатального отделения интенсивной терапии. J Perinatol 2006; 26 (3): 180–4.
Jacobs SE, Morley CJ, Inder TE и др .; Сотрудничество по оценке охлаждения младенцев. Гипотермия всего тела для доношенных и недоношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: рандомизированное контролируемое исследование.Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165 (8): 692–700.
Американская педиатрическая академия. Комитет по плодам и новорожденным; Папил Л.А., Бейли Дж. Э. и др. Гипотермия и энцефалопатия новорожденных. Педиатрия 2014; 133 (6): 1146–50.
Саркар С., Баркс Дж. Д., Донн С. М.. Следует ли использовать амплитудно-интегрированную электроэнцефалографию для выявления младенцев, подходящих для гипотермической нейропротекции? J Perinatol 2008; 28 (2): 117–22.
Glass HC, Wusthoff CJ, Shellhaas RA и др. Факторы риска судорог на ЭЭГ у новорожденных, получавших гипотермию: многоцентровое когортное исследование.Неврология 2014; 82 (14): 1239–44.
Мюррей Д.М., О’Коннор С.М., Райан К.А., Коротчикова И., Бойлан Г.Б. Ранняя оценка и исход ЭЭГ через 5 лет после легкой неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии. Педиатрия 2016; 138 (4): pii: e20160659.
Ганье-Лоранжер М., Шеппард М., Али Н., Сен-Мартен С., Винтермарк П. Новорожденные, направленные на терапевтическую гипотермию: связь между начальной степенью энцефалопатии и тяжестью травмы головного мозга (как насчет новорожденных с легкой энцефалопатией при поступлении?) .Am J Perinatol 2016; 33 (2): 195–202.
Уолш Б.Х., Нил Дж., Мори Дж. И др. Частота и тяжесть аномалий магнитно-резонансной томографии у младенцев с легкой неонатальной энцефалопатией. J Pediatr 2017; 187: 26–33.e1.
Smit E, Liu X, Jary S, Cowan F, Thoresen M. Охлаждение новорожденных, которые не соответствуют стандартным критериям охлаждения — краткосрочные и долгосрочные результаты. Acta Paediatr 2015; 104 (2): 138–45.
Li T, Xu F, Cheng X и др. Системная гипотермия, вызванная в течение 10 часов после рождения, улучшила неврологический исход у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией.Hosp Pract (1995) 2009; 37 (1): 147–52.
Strohm B, Hobson A, Brocklehurst P, Edwards AD, Azzopardi D; UK TOBY Cooling Register. Некроз подкожно-жировой клетчатки после умеренной лечебной гипотермии у новорожденных. Педиатрия 2011; 128 (2): e450–2.
Челик Й, Атыджы А, Гуласи С., Окуяз Ц., Махароблидзе К., Сунгур М.А. Сравнение избирательного охлаждения головы и охлаждения всего тела. Pediatr Int 2016; 58 (1): 27–33.
Тагин М.А., Вулкотт К.Г., Винсер М.Дж., Уайт Р.К., Стинсон Д.А. Гипотермия при неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии: обновленный систематический обзор и метаанализ.Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166 (6): 558–66.
Акула В.П., Джо П., Тусу К. и др. Рандомизированное клиническое испытание режима терапевтической гипотермии во время транспортировки при неонатальной энцефалопатии. Журнал Педиатр, 2015; 166 (4): 856–61. e1–2.
Sabir H, Scull-Brown E, Liu X, Thoresen M. Немедленная гипотермия не защищает нервную систему после тяжелой гипоксии-ишемии и вредна, если отсрочить на 12 часов у новорожденных крыс. Инсульт 2012; 43 (12): 3364–70.
Лемир Б., Ли Л., Чау В. и др. Начало пассивного охлаждения в специализированном центре является наиболее прогностическим фактором для достижения ранней терапевтической гипотермии у новорожденных с асфиксией.Pediatr Child Health, 2017; 22 (5): 264–8.
Shankaran S, Laptook AR, Pappas A, et al .; Сеть неонатальных исследований Национального института здоровья детей и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер. Влияние глубины и продолжительности охлаждения на смертность в отделении интенсивной терапии новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2014; 312 (24): 2629–39.
Баттин М., Беннет Л., Ганн А.Дж. Отскок судороги при согревании. Педиатрия 2004; 114 (5): 1369.
Кендалл Г.С., Мэтисон С., Мик Дж., Ренни Дж. М..Повторное охлаждение при рикошетных судорогах после согревания при неонатальной энцефалопатии. Педиатрия 2012; 130 (2): e451–5.
Лаура Ф., Мори А., Татаранно М.Л. и др. Лечебное переохлаждение у позднего недоношенного ребенка. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25 Приложение 1: 125–7.
Холл, штат Нью-Джерси, Итон С., Петерс М.Дж. и др. Легкая контролируемая гипотермия у недоношенных новорожденных с запущенным некротическим энтероколитом. Педиатрия 2010; 125 (2): e300–8.
Дэвидсон Дж.О., Фрейзер М., Нейлор А.С., Роэльфсема В., Ганн А.Дж., Беннет Л.Влияние церебральной гипотермии на ответы кортизола и адренокортикотропных гормонов после окклюзии пуповины у недоношенных плодов овец. Педиатр Res 2008; 63 (1): 51–5.
Куме М.Э., Дэвидсон Дж.О., Друри П.П. и др. Антенатальный прием дексаметазона после асфиксии увеличивает повреждение нервной системы у недоношенных овец. PLOS One 2013; 8 (10): e77480.
Саймонс С.Х., ван Дейк М., ван Линген Р.А. и др. Рандомизированное контролируемое исследование по оценке влияния морфина на концентрацию адреналина / норадреналина в плазме у новорожденных.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90 (1): F36-40.
Занелли С., Бак М., Фэйрчайлд К. Физиологические и фармакологические аспекты терапии гипотермии у новорожденных. Журнал Перинатол 2011; 31 (6): 377–86.
Рока А., Мелинда К.Т., Васархейи Б., Мачаи Т., Аззопарди Д., Сабо М. Повышенные концентрации морфина у новорожденных, получавших морфин, и длительная гипотермия при гипоксической ишемической энцефалопатии. Педиатрия 2008; 121 (4): e844–9.
Шетти Дж. Неонатальные судороги при гипоксически-ишемической энцефалопатии — риски и преимущества противосудорожной терапии.Dev Med Child Neurol 2015; 57 Приложение 3: 40–3.
Glass HC, Nash KB, Bonifacio SL и др. Судороги и магнитно-резонансная томография, обнаруженная травмой головного мозга у новорожденных, охлажденных по поводу гипоксически-ишемической энцефалопатии. Журнал Педиатр 2011; 159 (5): 731–735.e1.
Шах Д.К., Вустхофф С.Дж., Кларк П. и др. Электрографические припадки связаны с травмой головного мозга у новорожденных, перенесших терапевтическую гипотермию. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014; 99 (3): F219–24.
Thyagarajan B, Tillqvist E, Baral V, Hallberg B, Vollmer B, Blennow M.Минимальное энтеральное питание во время неонатальной гипотермии при перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии является безопасным и возможным. Acta Paediatr 2015; 104 (2): 146–51.
Thornton KM, Dai H, Septer S, Petrikin JE. Влияние терапевтической гипотермии всего тела на желудочно-кишечные заболевания и толерантность к кормлению у младенцев с гипоксической ишемической энцефалопатией. Int J Pediatr 2014; 2014: 643689.
Faingold R, Cassia G, Prempunpong C, Morneault L, Sant’Anna GM. Ультразвуковое исследование кишечника у младенцев с умеренной или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией, получающих гипотермию.Педиатр Радиол 2016; 46 (1): 87–95.
Хансен Г., Аль-Шафури Н., Нарви М., Валланс Дж. К., Сринивасан Г. Высокая вариабельность содержания углекислого газа в крови и неблагоприятные исходы при неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29 (4): 680–3.
Wong DS, Poskitt KJ, Chau V и др. Особенности повреждения головного мозга при гипогликемии при неонатальной энцефалопатии. Am J Neuroradiol 2013; 34 (7): 1456–61.
Аль-Шафури Н., Нарви М., Сринивасан Г., Валланс Дж., Хансен Г. Высокая вариабельность уровня глюкозы связана с плохими исходами нервного развития при неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии.Журнал Neonatal Perinatal Med 2015; 8 (2): 119–24.
Кападиа В.С., Чалак Л.Ф., Дюпон Т.Л., Роллинз Н.К., Брион Л.П., Вайкофф М.Х. Перинатальная асфиксия с гипероксемией в течение первого часа жизни связана с умеренной и тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией. Журнал Педиатр 2013; 163 (4): 949–54.
Carloni S, Perrone S, Buonocore G, Longini M, Proietti F, Balduini W. Мелатонин защищает от долгосрочных последствий гипоксически-ишемического повреждения головного мозга у крыс у новорожденных. J Pineal Res 2008; 44 (2): 157–64.
Бендерс М.Дж., Бос А.Ф., Радемейкер С.М. и др. Ранний постнатальный аллопуринол не улучшает краткосрочный исход после тяжелой асфиксии при рождении. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91 (3): F163–5.
Ма Д., Хоссейн М., Чоу А. и др. Ксенон и гипотермия вместе обеспечивают нейрозащиту от асфиксии новорожденных. Энн Нейрол 2005; 58 (2): 182–93.
Чжу С., Кан В., Сюй Ф. и др. Эритропоэтин улучшил неврологические исходы у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Педиатрия 2009; 124 (2): e218–26.
Ву Ю.В., Бауэр Л.А., Баллард Р.А. и др. Эритропоэтин для нейропротекции при неонатальной энцефалопатии: безопасность и фармакокинетика. Педиатрия 2012; 130 (4): 683–91.
Mueller FJ, Serobyan N, Schraufstatter IU, et al. Адгезивные взаимодействия между нервными стволовыми клетками человека и воспаленным эндотелием сосудов человека опосредуются интегринами. Стволовые клетки 2006; 24 (11): 2367–72.
Гринвуд К., Кокс П., Мехмет Н. и др. Лечение сульфатом магния после преходящей гипоксии-ишемии у новорожденного поросенка не защищает от церебрального поражения.Pediatr Res 2000; 48 (3): 346–50.
McKinstry RC, Miller JH, Snyder AZ, et al. Проспективное исследование повреждений головного мозга у новорожденных с помощью тензорной визуализации продольной диффузии. Неврология 2002; 59 (6): 824–33.
Харон В., Проази М., Ферре Дж. С. и др. Сравнение ранней и поздней МРТ при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии с использованием трех методов оценки.Педиатр Радиол 2015; 45 (13): 1988–2000.
Винтермарк П., Хансен А., Душа Дж., Лабрек М., Робертсон Р.Л., Уорфилд СК. Сравнение ранней и поздней МРТ у новорожденных с асфиксией, получавших лечение гипотермией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96 (1): F36–44.
Chakkarapani E, Poskitt KJ, Miller SP и др. Надежность ранней магнитно-резонансной томографии (МРТ) и необходимость повторения МРТ у неохлаждаемых и охлажденных младенцев с неонатальной энцефалопатией. J Child Neurol 2016; 31 (5): 553–9.
Barnett A, Mercuri E, Rutherford M, et al.Неврологические и перцептивно-моторные исходы в возрасте 5–6 лет у детей с неонатальной энцефалопатией: взаимосвязь с МРТ головного мозга новорожденных. Нейропедиатрия 2002; 33 (5): 242–8.
Гонсалес Ф.Ф., Миллер СП. Нарушает ли перинатальная асфиксия когнитивные функции без церебрального паралича? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91 (6): F454–9.
Меркури Э., Аткинсон Дж., Брэддик О. и др. Повреждение базальных ганглиев и нарушение зрительной функции у новорожденного. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 77 (2): F111–4.
Линдстрём К., Лагерроос П., Гиллберг С., Фернелл Э. Подростковый исход после рождения в срок с умеренной неонатальной энцефалопатией. Pediatr Neurol 2006; 35 (4): 268–74.
Dilenge ME, Majnemer A, Shevell MI. Отдаленные результаты развития доношенных новорожденных после асфиксии. J Child Neurol 2001; 16 (11): 781–92.
Марлоу Н., Роуз А.С., Рэндс СЕ, Дрейпер ЭС. Нейропсихологические и образовательные проблемы школьного возраста, связанные с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90 (5): F380–7.
Лю Х, Джэри С., Коуэн Ф, Торесен М. Уменьшение младенческой и детской эпилепсии после леченной гипотермией неонатальной энцефалопатии. Эпилепсия 2017; 58 (11): 1902–11.
Заявление об ограничении ответственности: Рекомендации в этом заявлении о позиции не указывают на исключительный курс лечения или процедуру, которой необходимо следовать. Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств. Адреса в Интернете актуальны на момент публикации.
Снижение гипотермии у новорожденных, поступивших в отделение неонатальной терапии в крупной академической больнице в Нью-Дели, Индия
Задача
В июне 2016 года мы собрали данные, чтобы узнать, является ли переохлаждение проблемой у младенцев, поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных. (NICU) в детской больнице Kalawati Saran (KSCH), и обнаружил, что из 93 госпитализированных новорожденных 28 (30%) были нормотермическими, 26 (28%) имели холодовой стресс (36–36 ° C).4 ° C), 36 (39%) имели умеренную гипотермию (32–35,9 ° C) и 3 (3%) имели тяжелую гипотермию (<32 ° C). Мы разработали проект улучшения качества (QI), чтобы устранить серьезную гипотермию и снизить умеренную гипотермию на 50% в течение следующих 12 недель. Цель этого отчета - описать, как команда использовала методы контроля качества для решения этой проблемы.
KSCH входит в состав Медицинского колледжа Леди Хардиндж в Нью-Дели и является одной из крупнейших государственных больниц третичного уровня в Индии. Отделение неонатологии обслуживает более 15 000 новорожденных и принимает более 2500 госпитализаций в год.Отделение имеет 70 коек для новорожденных и ежегодно обучает 25 педиатров и 12 неонатологов. Педиатрическое амбулаторное отделение обслуживает от 700 до 800 пациентов с примерно 100–125 госпитализацией в день. Доход на душу населения в Дели составлял примерно 95 000 рупий (1500 долларов США) в год 1, но большинство пациентов KSCH зарабатывают намного ниже этой цифры.
Общие сведения
Гипотермия новорожденных при поступлении в отделение интенсивной терапии — это частая находка с множеством причин. Умеренная и тяжелая гипотермия увеличивает смертность и заболеваемость и предрасполагает хрупких новорожденных к повышенному риску позднего неонатального сепсиса (LONS), внутрижелудочкового кровотечения и ухудшения респираторного дистресс-синдрома.2 Среди детей, родившихся в Непале, переохлаждение было независимым фактором риска ранней смертности. Риск был выше для недоношенных новорожденных, чем для доношенных детей.3 Данные 36 обсервационных исследований показали, что также существует повышенный риск смертности, связанный с переохлаждением при поступлении в отделение интенсивной терапии.4 Имеются данные о влиянии дозы на смертность, что позволяет предположить повышенный риск по крайней мере на 28% на каждый 1 ° C ниже 36,5 ° C температуры тела при поступлении.5 Гипотермия во время поступления в отделение интенсивной терапии является очень распространенным явлением.В исследовании, проведенном в 11 европейских странах, переохлаждение при поступлении у недоношенных новорожденных <32 недель гестации было выявлено у 53% когорты6. Аналогичным образом, в когорте из 8782 новорожденных, поступивших в Калифорнийское сотрудничество по обеспечению качества перинатальной помощи, 56% новорожденных имели гипотермию.7 В странах с низким и средним доходом (СНСД) распространенность гипотермии в условиях общины колеблется от 11% до 92%, тогда как в больничных условиях распространенность колеблется от 8% до 85%. 8 Исследование, проведенное в Мумбаи, Индия, показало, что умеренная гипотермия среди новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии, составляет 37%.9
На основании этих данных и высокой распространенности гипотермии у новорожденных, поступивших в наше отделение, мы решили использовать подходы QI для улучшения теплового ухода за новорожденными до их поступления в отделение интенсивной терапии.
Базовые измерения
Температуру при поступлении в неонатальное отделение измеряли с помощью цифрового термометра, помещенного в верхнюю часть подмышечной впадины, перед тем, как новорожденного вынимали из транспортного инкубатора. Стоимость внесена в регистрационный журнал дежурной медсестрой.Последующие данные были получены из регистрационного журнала при активном наблюдении. Кроме того, мы также измерили LONS, определяемую как клинические или биохимические доказательства неонатального сепсиса у новорожденных после 72 часов жизни 10, а также смертность от всех причин, используя данные из регистра госпитализации и записей о смерти. Команда QI еженедельно просматривала данные.
Дизайн
В июне 2016 года мы определили, что 70% новорожденных имели гипотермию при поступлении в отделение интенсивной терапии. Персонал ОИТН решил использовать Модель повышения качества обслуживания в пунктах оказания медицинской помощи11, чтобы решить эту проблему.Мы сформировали команду, состоящую из консультантов из неонатологии, акушерства и гинекологии, аспирантов-медиков, работающих в родильном отделении и неонатальном отделении, а также медсестер из родильного отделения и неонатального отделения. Группу возглавлял неонатолог, отвечающий за отделение интенсивной терапии, и ее поддерживали внешние консультанты из проекта «Применение науки для укрепления и улучшения систем» (ASSIST) Агентства США по международному развитию (USAID), которые предоставили рекомендации по использованию подходов QI.
Команда поставила цель устранить серьезную гипотермию и снизить умеренную гипотермию на 50% в течение следующих 12 недель.Затем мы использовали технологические схемы и диаграммы рыбьей кости, чтобы определить факторы, способствующие переохлаждению. Эти анализы выявили ряд проблем, которые потенциально могут способствовать неонатальной гипотермии, в том числе осведомленность персонала о гипотермии и ее опасностях, факторах окружающей среды и проблемах снабжения в родильном зале, а также проблемах, связанных с быстрой и безопасной передачей больных новорожденных в отделение интенсивной терапии. Команда использовала циклы «планирование-выполнение-изучение-действие» (PDSA), чтобы проверить и адаптировать возможные решения к этим факторам.Поскольку проблема переохлаждения при поступлении была серьезной, мы часто тестировали группы идей изменений. Команда собиралась еженедельно, чтобы обсудить, что они узнали из различных тестов, проанализировать данные о проценте новорожденных, поступивших с переохлаждением, и спланировать новые тесты изменений. Сотрудники проекта USAID ASSIST посещали команду примерно раз в месяц.
Стратегия
Наша команда начала с рабочего кабинета. Сначала мы обсуждали с врачами и медсестрами опасность переохлаждения и важность согрева новорожденных.Команда также выявила некоторые проблемы с оборудованием и расходными материалами в родильных залах и организовала постоянный запас теплого белья для приема и упаковки новорожденных, разместила термометры в родильных залах, чтобы побудить персонал поддерживать температуру окружающей среды выше 25 ° C. и поместили лучистую грелку для новорожденных в основной операционной, где родились 38% новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии. Затем мы сосредоточились на улучшении управления температурой во время транспортировки.
Ключевым препятствием при транспортировке было то, что батареи в трех транспортных инкубаторах (TI) часто были разряжены или теряли заряд во время транспортировки.Мы обучили персонал тому, как важно держать батареи заряженными, и записали на пленку инструкции по зарядке TI. Мы также начали анализировать время, необходимое для транспортировки новорожденного в отделение интенсивной терапии и температуру по прибытии, и провели обсуждения с персоналом, чтобы выявить дополнительные проблемы и попытаться найти решения. Эти обзоры помогли нам выявить практические препятствия для поддержания заряда аккумуляторов и разработать изменения для их преодоления.
Между обзорами каждое изменение тестировалось на небольшом количестве детей с использованием методологии PDSA для адаптации изменений к условиям нашей больницы.Первоначальные циклы PDSA были очень маленькими и быстрыми и были разработаны, чтобы дать нам информацию о том, как сделать изменение как можно более осуществимым и простым. Как только мы узнали, что изменение возможно, мы использовали более крупный PDSA, чтобы узнать, способствовало ли изменение снижению гипотермии. Например, сотрудники не могли зарядить аккумулятор, когда они находились вдали от отделения интенсивной терапии, потому что провода для зарядки хранились в отделении интенсивной терапии, чтобы предотвратить их потерю во время транспортировки. Персонал, отвечающий за оборудование TI, не хотел выпускать провода из отделения интенсивной терапии.Поэтому мы использовали серию небольших циклов PDSA, чтобы придумать способы гарантировать, что лиды не будут потеряны. Тестируя различные методы, мы узнали, что запись отведений TI возможна и предотвратит их потерю. Затем мы провели более крупную PDSA в течение недели, чтобы увидеть, приводит ли то, что отведения, прикрепленные к TI, меньше детей страдают переохлаждением. Перед записью отведений к TI в среднем 28% всех новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии, были нормотермическими, а за неделю, когда мы записали отведения, это число увеличилось до 62%.Основываясь на этом тесте, мы продолжали прикреплять отведения к TI и протестировали другие изменения для дальнейшего снижения гипотермии. Еще одним практическим препятствием для поддержания заряда батарей было то, что у нас было только три TI, а дети рождаются в семи местах больницы, некоторые из которых находятся очень далеко. Следовательно, TI иногда использовались для нескольких поездок подряд без возврата в NICU для зарядки. Чтобы решить эту проблему, мы определили и установили дополнительные специализированные «зарядные устройства» TI в разных местах больницы, где они часто использовались.Поскольку мы больше сосредоточились на поддержании заряда батарей, мы поняли, что они не держат заряд так долго, как должны. Поэтому мы закупили новые батареи с увеличенным сроком службы, чтобы помочь решить эту проблему.
В ходе данного проекта не было понесено никаких серьезных затрат. Не было закуплено никакого основного оборудования, не был нанят дополнительный персонал и не велось никаких строительных работ в существующем здании больницы. Вместо этого основное внимание было уделено изменению процессов ухода, чтобы облегчить персоналу выполнение тех вещей, которые способствовали сохранению тепла младенцам.
В дополнение к улучшению терморегулирования мы начали инициативу по обучению, направленную на улучшение гигиены рук в последнюю неделю января 2017 года. Для этого мы использовали решение Glo Germ (http://www.glogerm.com/) для проведения интенсивные сеансы мытья рук для матерей, медицинских работников и вспомогательных работников. Это началось 23 января 2017 года. Мы провели четыре таких занятия в течение первых 7 дней, а затем проводили мониторинг гигиены рук через день, используя раствор Glo Germ в качестве инструмента для проверки эффективности мытья рук.Мы также использовали анонимное приложение Glo Germ на оборудовании, чтобы проверить правильность очистки поверхности и дать обратную связь медицинским работникам. Команда определила дни и места, где будут проводиться сеансы мытья рук. Письменный отчет об этих сеансах застрял в рабочей зоне медсестер.
Результаты
Мы собрали данные о гипотермии и проанализировали их на графиках. Мы также собрали данные о неонатальной смертности в родильных отделениях и в отделении интенсивной терапии и проанализировали их на диаграммах статистического контроля процесса.Для данных о температуре мы вычислили базовую медиану, используя первые 10 точек данных, и повторно вычислили медиану всякий раз, когда мы определяли сдвиг в данных, используя правила для определения сдвига, как описано Анхёем и Олесеном.12 В качестве меры баланса мы собрали данные о доле детей, поступающих в отделение интенсивной терапии каждую неделю с гипертермией не из-за инфекции, и проанализировали их на диаграмме p-контроля.
По сравнению с исходным медианным значением 27% в июле 2016 года нормотермия увеличилась до 75%, начиная с недели 17 февраля 2017 года (рисунок 1).Процент госпитализированных новорожденных с температурой ниже 36 ° C снизился со среднего значения 38% в июле 2016 г. до медианного значения 6%, начиная с недели 17 февраля 2017 г. (рисунок 2).
Рисунок 1
Процент новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных с подмышечной температурой выше 36,5 ° C на момент поступления (июль 2016 г. — апрель 2017 г.).
Рисунок 2
Процент новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных с подмышечной температурой ниже 36 ° C на момент поступления (июль 2016 г. — апрель 2017 г.).
Мы собрали данные о количестве смертей в неделю, произошедших в родильном отделении или в отделении интенсивной терапии, и нанесли их на контрольную диаграмму.13 Мы пересчитывали центральную линию всякий раз, когда определяли смещение на восемь пунктов ниже медианы. Смертность от всех причин снизилась с исходного среднего значения 4,2 смертей в неделю до среднего 2,6 смертей в неделю (снижение на 38%). Смена началась 30 декабря 2016 года (диаграмма 3). Мы также собирали ежемесячные данные, начиная с июня 2016 года, о количестве случаев LONS и смертей, связанных с LONS, на 1000 пациенто-дней. Они снизились с 15,2 инфекций на 1000 пациенто-дней до 5,0 инфекций на 1000 пациенто-дней и с 2.От 53 смертей на 1000 пациенто-дней до 0,71 смерти на 1000 пациенто-дней, соответственно (рисунок 4). Доля детей, поступающих каждую неделю с гипертермией, увеличилась с 0,9% до 3,7%. Сдвиг произошел на неделе 5 октября 2016 г.
Рисунок 3
c-Контрольный график количества новорожденных в неделю в родильном отделении и отделении интенсивной терапии новорожденных (декабрь 2016 г. — апрель 2017 г.). Cbar, центральная линия; UL, верхний контрольный предел.
Рисунок 4
Случаи позднего неонатального сепсиса (LONS) и смерти от LONS на 1000 пациенто-дней (июнь 2016 г. — апрель 2017 г.).
Уроки и ограничения
Нам удалось успешно использовать подходы QI для сохранения тепла младенцев и снижения смертности от LONS и общей смертности. Это был первый раз, когда наша команда использовала методы QI. Мы начали с обучения персонала общей важности сохранения тепла младенцам, но не увидели никаких реальных улучшений, пока не начали определять конкретные препятствия на пути к тепловому уходу и не разработали практические решения этих препятствий. Использование диагностических инструментов контроля качества, таких как блок-схемы и диаграммы «рыбьи кости», а также анализ причин, по которым дети поступали в отделение интенсивной терапии, помогли нам выявить эти препятствия.Выполнение итерационных тестов с использованием циклов PDSA помогло нам доработать решения до тех пор, пока они не станут эффективными и действенными.
Некоторые из проблем, с которыми мы столкнулись в этой работе, были связаны с новизной использования подходов QI в больнице и трудностями в попытках заставить людей изменить свое поведение. Мы смогли преодолеть эти проблемы, проводя еженедельные встречи команды для решения проблем людей. Мы также создали форумы для телефонных обсуждений и разместили обновления на доске объявлений, чтобы все знали, что происходит.Мы позаботились о том, чтобы отмечать и предавать гласности успехи. Если бы мы снова взялись за этот проект, мы, вероятно, начали бы с работы только с одной или двумя родовыми областями, прежде чем расширять то, что мы узнали из этих первоначальных сайтов.
Мы считаем, что некоторые аспекты этой работы нельзя распространять на другие больницы, в то время как другие элементы, вероятно, будут очень обобщенными. Например, конкретные изменения, которые мы внесли, чтобы аккумулятор TI оставался заряженным, вряд ли будут иметь отношение к другим устройствам.И наоборот, мы считаем, что ключевые элементы подхода QI, такие как работа в команде, поиск причин проблем, а также тестирование и адаптация различных решений, в значительной степени применимы к другим больницам в Индии и других СНСУД.
Заключение
Гипотермия новорожденных — частое и опасное состояние, особенно в СНСУД. Множество факторов способствуют простуде младенцев, и множество заинтересованных сторон в системе здравоохранения по-разному вовлечены в эти факторы.Эта сложность означает, что подходы QI особенно хорошо подходят для решения этой проблемы.
Сформировав команду, в которую вошли сотрудники родильного отделения, персонал, перевозивший больных младенцев, и персонал отделения интенсивной терапии, мы смогли определить факторы, способствующие переохлаждению в каждом месте, и систематически устранять эти факторы. Доля новорожденных, поступающих в отделение интенсивной терапии с гипертермией, увеличилась на 2,8%, но это длилось менее 10 минут, так как все новорожденные были помещены в инкубаторы с контролируемой температурой, и нормотермия быстро восстановилась.Мы не считаем, что у этой преходящей гипертермии было какое-либо клиническое воздействие.
Эта работа позволила значительно снизить вероятность переохлаждения новорожденных, поступивших в наше отделение интенсивной терапии, и вместе с программой параллельного обучения по улучшению гигиены рук среди медицинских работников и родителей способствовала снижению смертности этих младенцев на 38%. Это снижение смертности эквивалентно спасению 1,6 жизней в неделю или 83 жизней в год в этом отделении интенсивной терапии. Чтобы представить себе эту цифру в перспективе (и дополнительно продемонстрировать шокирующее неравенство в сфере здравоохранения во всем мире), в 10 штатах США ежегодно регистрируется менее 83 младенческих смертей.14
Поскольку большая часть изменений направлена на то, чтобы упростить систему, чтобы персонал мог делать правильные вещи, чтобы согреть младенцев, мы считаем, что она будет устойчивой.
