фиброма, гемангиома, их симптомы диагностика и лечение доброкачественных образований в Москве

Содержание↓[показать]

Доброкачественные новообразования распространены среди женщин репродуктивного возраста, однако развитие узлов в груди может также происходить у мужчин. Доброкачественная опухоль молочной железы, симптомы которой могут отсутствовать, отличается от злокачественной опухоли тем, что при ее развитии не происходит активный рост и распространение клеток оп организму. Наиболее часто у женщин диагностируются фибромы и гемангиомы молочных желез.

При обнаружении ив груди узелков и уплотнений, необходимо обратиться к специалистам клиники онкологии Юсуповской больницы, которые проведут диагностику и установят характер новообразования. Врачи-онкологи проводят комплексное лечение гемангиом, фибром и других доброкачественных опухолей.

Доброкачественная опухоль молочной железы: симптомы и признаки

Доброкачественные опухоли молочной железы, классификация которых осуществляется в зависимости от особенностей строения, могут развиваться бессимптомно. Для каждой из разновидностей характерны определенные симптомы, однако специалистами выделены общие проявления доброкачественных новообразований:

• узелки, уплотнения в груди;
• отеки груди и чувство дискомфорта;
• изменение цвета кожи груди и ареол;
• выделения из сосков;
• болевые ощущения, которые могут появляться только при менструации;
• воспаление лимфатических узлов, расположенных в подмышечных впадинах.

Врачи-маммологи рекомендуют женщинам репродуктивного возраста проводить самообследования. При обнаружении каких-либо изменений в груди не следует откладывать посещение специалиста. На базе Юсуповской больницы проводится комплексная диагностика и лечение новообразований молочных желез.

Фиброма груди

Фиброма молочных желез является доброкачественным новообразованием, которое развивается из соединительной ткани. При отсутствии адекватной терапии вероятность перерождения новообразования в злокачественную форму высока, поэтому врачи-онкологи Юсуповской больницы подбирают для пациенток современные и эффективные методы терапии.

Появление фибромы груди специалисты связывают с гормональными изменениями, происходящим в женском организме в период менструации, беременности и климакса. Фиброма молочной железы представляет собой подвижное шаровидное новообразование, имеющее гладкую поверхность.

Основными симптомами фибромы молочной железы являются:

• болезненность груди в период менструации;
• набухание и увеличение в размере молочных желез;
• узловое образование, локализованное близи подмышечных впадин или в верхушечной зоне.

В клинике онкологии Юсуповской больницы специалистами применяются новейшие мировые разработки в области лечения доброкачественных новообразований. Фиброма молочной железы может малигнизироваться в злокачественную опухоль, поэтому опытные врачи-онкологи рекомендуют женщинам обращаться в медицинское учреждение при обнаружении изменений в груди и не проводить самолечение.

Гемангиома молочной железы

Гемангиома молочной железы является сосудистым доброкачественным новообразованием, для которого характерно быстрое разрастание. Течение заболевания у взрослых при маленьком размере опухоли может происходить без клинических проявлений, кроме этого, гемангиома груди может вызывать болезненные симптомы и осложнения.

Развитие гемангиомы молочной железы у взрослых связано с патологическим разрастанием сосудов. Данная разновидность доброкачественных новообразований встречается достаточно редко, однако в современной медицине существуют методы для ее эффективного лечения.

Диагностика доброкачественной опухоли груди

Высокоточную диагностику доброкачественных образований в Москве проводят в диагностическом центре Юсуповской больницы. Доброкачественная опухоль груди выявляется в ходе основных диагностических мероприятий:

• маммография или рентгеновское исследование груди позволяет визуализировать новообразование. Преимуществом данного метода является возможность обнаружения незначительных изменений;
• ультразвуковая диагностика является наиболее информативным и безопасным методом. Точность результатов УЗИ зависит от знаний и опыта врача, поэтому обращаться следует надежные диагностические центры;
• МРТ или КТ молочной железы позволяют оценить структуру опухоли, ее локализацию и точные размеры;
• анализ крови проводится для выявления воспалительных процессов в организме;
• исследование гормонального фона;
• биопсия образования проводится определения характера опухоли, если в ходе обследования были получены неоднозначные результаты.

При прохождении диагностики в Юсуповской больницы вероятность врачебной ошибки исключена, так как обследование проводится опытными специалистами с использованием высокоточного европейского оборудования.

Доброкачественная опухоль молочной железы: лечение

Фиброма груди и другие доброкачественные опухоли при своевременной диагностике успешно поддаются лечению. Особое внимание женщинам следует уделять при выборе клиники для лечения доброкачественной опухоли груди.

Одним из важнейших критериев при этом является открытость медицинского персонала и готовность оказать помощь пациенту в любой день. Специалисты клиники онкологии Юсуповской больницы осуществляют экстренную госпитализацию пациентов при острых состояниях.

Гемангиома на груди и другие доброкачественные новообразования лечатся в Юсуповской больнице с использованием принципов доказательной медицины. Главным принципом работы специалистов Юсуповской больницы является оказание качественной медицинской помощи всем обратившимся пациентам. Однако первый шаг к лечению болезни должен сделать пациент, записавшись на прием к врачам онкологам Юсуповской больницы.

причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

Подтверждаю

Подробнее

• ИНВИТРО
• org/ListItem»>Библиотека
• Справочник заболеваний
• Гемангиома

Язва

Сосудистая опухоль

Винное пятно

679

20 Января

Гемангиома: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение


Гемангиомой называют гиперплазию сосудов (разрастание клеток сосудистой стенки) – заболевание, которое классифицируется как доброкачественная опухоль (доброкачественное новообразование) и может быть как врожденным, так и появиться в течение нескольких месяцев после рождения ребенка.

Гемангиома кожи у взрослых встречается, но не часто, так как большинство опухолей самостоятельно рассасываются еще в детском возрасте. Если похожее новообразование появилось на коже взрослого человека, где до этого не было никаких поверхностных дефектов, то такая опухоль требует тщательной диагностики.

Если в детстве гемангиома выражена слабо (в виде ссадины или небольшого пятнышка), то во взрослом возрасте под действие определенных факторов она может расти и увеличиваться.

Гемангиомы формируются, как правило, на коже головы, лица, шеи и реже – на туловище и конечностях. Излюбленными локациями на внутренних органах являются печень, кости, легкие.

Гемангиомы кожи чаще представляют собой одиночные новообразования, но бывают исключения. Замечено: если гемангиом на видимых участках тела больше пяти, высока вероятность того, что есть и гемангиома внутренних органов.

Причины появления гемангиом


Причины появления гемангиом до конца не изучены. Согласно одной из теорий, разросшиеся клетки эндотелия могут быть остаточными эмбриональными клетками. Другое предположение заключается в том, что гемангиома начинает расти внутриутробно в условиях хронического недостатка кислорода. Возможно, формирование опухоли могут провоцировать острые инфекции, в том числе респираторно-вирусные, если таковые были у матери в первом триместре беременности. Это лишь теория, потому как гемангиомы возникают и у детей, родившихся от матерей с нормально протекавшей беременностью.

Отмечено, что у недоношенных детей и при многоплодной беременности гемангиомы встречаются чаще.

Угрозы выкидыша, предлежание плаценты (очень низкое расположение плаценты в матке, затрудняющее естественные роды), отслойка и воспаление плаценты, обвитие пуповины, преэклампсия (комплекс симптомов, включающий отеки, повышение артериального давления и выявление белка в анализе мочи), возраст матери (старше 38 лет) также являются факторами риска.

Классификация заболевания


Гемангиомы детского возраста подразделяют на врожденные и инфантильные (младенческие).

Врожденные гемангиомы появляются, растут и достигают своего максимального размера внутриутробно.

Нередко крупные гемангиомы можно увидеть во время ультразвукового скрининга. Новорожденный появляется с гемангиомой, которая впоследствии может самостоятельно в течение полутора лет уменьшиться в размере и исчезнуть (быстро инволюционирующая), уменьшиться, но не полностью исчезнуть (частично инволюционирующая) или не измениться совсем (не инволюционирующая). Если врожденная гемангиома растет, то только пропорционально росту ребенка. С равной частотой она встречается как у мальчиков, так и у девочек.

Инфантильные (младенческие) гемангиомы проявляются в течение первых недель жизни.

Инфантильная гемангиома


Предшествует такой гемангиоме участок измененной кожи или красное пятно. Рост гемангиомы может продолжаться до шести месяцев жизни ребенка. Затем наступает период остановки роста, он длится в среднем два месяца, а потом происходит фаза медленного уменьшения новообразования, которая может продолжаться до десяти лет.

Младенческая гемангиома встречается у девочек в пять раз чаще, чем у мальчиков.

Инфантильные гемангиомы могут располагаться на коже (простые капиллярные гемангиомы), под кожей (венозные и кавернозные гемангиомы) и быть комбинированными.

В зависимости от гистологического строения и от калибра сосудов гемангиомы подразделяют:

• на капиллярные,
• венозные, 
• кавернозные,
• комбинированные.

Капиллярная, или поверхностная гемангиома кожи (винное пятно).

Располагается на поверхности кожи и представляет собой густую сеть тесно переплетенных капилляров, выстланных клетками эндотелия. Эта форма встречается в 90-96% случаев, характерна интенсивным разрастанием новых сосудов и считается начальной стадией развития образования.

Венозные гемангиомы.

Образования представлены венами мелкого и среднего калибра. Таким гемангиомам свойственно разрастание вглубь кожи и над ее поверхностью.

Кавернозные, или пещеристые гемангиомы.

Кавернозное образование считается следующим этапом развития венозной формы гемангиомы. Оно состоит из полостей, ограниченных эндотелиальным слоем сосудов и разделенных перегородками. Такая гемангиома формируется в результате переполнения кровью неполноценных капилляров и разрыва их стенок с образованием полостей (каверн) и кровоизлияний (гематом). Кровь, находящаяся в этих полостях, из-за повышения коагуляционных свойств образует мелкие сгустки.

Комбинированные гемангиомы.

К этому виду гемангиом относят образования, имеющие признаки нескольких форм различной степени выраженности.

Симптомы гемангиомы

• Капиллярная, или поверхностная гемангиома кожи (винное пятно) склонна к разрастанию в окружающие ткани и представляет собой объемное эластичное образование от бледно-розового до насыщенного красного или бордового цвета, с неровными очертаниями, несколько возвышающееся над поверхностью кожи. При надавливании гемангиома бледнеет, но потом быстро принимает исходный вид. При локализации на затылке имеет название «укус аиста», при локализации на лбу — «поцелуй ангела».

  
  Края гемангиомы говорят о стадии ее развития: ровный очерченный край наблюдается в фазе остановки роста и фазе уменьшения опухоли. Во время активного роста края размыты.

• Венозные гемангиомы имеют темно-красный цвет с синим или фиолетовым оттенком. Встречаются не часто, но по площади бывают достаточно большими.
• Кавернозные, или пещеристые гемангиомы имеют вид мягкого синюшно-багрового или фиолетового упругого эластичного подкожного образования с четко отграниченными от окружающих тканей очертаниями и шероховатой поверхностью, через которую просвечиваются мелкие сосуды. Небольшая часть образования возвышается над поверхностью кожи, остальная — располагается в глубине тканей и может проникать не только в подкожную клетчатку, но и в мышцы. При надавливании в течение нескольких секунд опухоль сморщивается, уменьшаются ее объем и интенсивность окраски, которые быстро восстанавливаются после прекращения давления.
• Комбинированные гемангиомы совмещают признаки поверхностной и подкожной форм, при этом подкожная часть занимает больший объем.
• Гемангиомы внутренних органов.

Небольшие гемангиомы внутренних органов зачастую никак себя не проявляют и случайно выявляются при проведении исследований, связанных с другими заболеваниями.

Для того чтобы гемангиома печени давала болевые ощущения, она должна достигать внушительных размеров – 5–10 см. Гемангиома позвоночника не вызывает никаких симптомов, если она находится внутри позвонка. Как только она затрагивает надкостницу (оболочку, покрывающую кость) или связки, появляется постоянная боль. Опухоль, сдавливающая корешки спинномозговых нервов, может привести к различным нарушениям чувствительности в конечностях.

Некоторые гемангиомы сразу вызывают симптомы, это объясняется особенностью расположения. Разрастаясь, они быстро нарушают функцию органа. К таким относят гемангиомы гортани, трахеи, опухоли глаз.

Диагностика гемангиомы


Диагностика гемангиомы начинается с опроса пациента и/или его представителей о течении заболевания, первых проявлениях, динамике событий. Затем проводят детальный осмотр сосудистого образования. В зависимости от симптомов и расположения гемангиомы может потребоваться углубленный осмотр узким специалистом (офтальмологом, оториноларингологом и т.д.).

Для уточнения размеров, глубины залегания, строения новообразования показано ультразвуковое исследование с изучением кровотока. Однако при некоторых гемангиомах оно может быть неинформативным.

УЗИ мягких тканей

Исследование мягких тканей для выявления патологических изменений и диагностики новообразований.

1 790 руб

Записаться

Если врач принял решение о необходимости удаления гемангиомы, проводят магнитно-резонансную томографию (например, шейного отдела позвоночника) или мультиспиральную компьютерную томографию с введением контрастного вещества.

МРТ шейного отдела позвоночника

Исследование, позволяющее оценить состояние шейного отдела позвоночника.

5 990 руб

Записаться

Для уточнения стадии заболевания может потребоваться гистологическое (изучение строения образца ткани) и иммуногистохимическое (поиск в образце определенных белков с помощью реагентов) исследования.

Гистологическое исследование биопсийного материала и материала, полученного при хирургических вмешательствах (эндоскопического материала; тканей женской половой системы; кожи, мягких тканей; кроветворной и лимфоидной ткани; костно-хрящевой ткани)

Взятие биоматериала оплачивается отдельно.





Согласно требованиям п. 17 Правил проведения патолого-анатомических исследований, утв. Приказом Минздрава Ро…

До 5 рабочих дней

Доступно с выездом на дом

2 880 руб

В корзину

В диагностике и контроле лечения помогает метод компьютерной капилляроскопии – оценки самых мелких сосудов с помощью специального устройства.

К каким врачам обращаться


При первом появлении и/или признаках роста гемангиомы у ребенка следует обратиться к педиатру или детскому хирургу. Взрослым необходима первичная консультация хирурга. И тех, и других по показаниям направляют к узким специалистам – сосудистому хирургу, дерматологу, онкологу.

Лечение гемангиом

Хотя гемангиома никогда не перерождающаяся в злокачественную опухоль, своим ростом она может повредить значительный участок тканей, расположенных рядом, и часто эти повреждения носят необратимый характер.

Выбор тактики ведения гемангиом зависит от возраста пациента, размера опухоли, стадии заболевания, скорости роста, расположения и риска осложнений и возможных последствий.

Опухоли небольшого размера, неактивные, расположенные вдали от глаз, носа, ушей, рта, промежности, подмышек, суставов, не требуют срочного вмешательства.

Для лечения гемангиом применяют лекарственные средства, содержащие пропранолол, в форме геля или таблеток, дозировка подбирается индивидуально под контролем функции сердечно-сосудистой системы. Системные глюкокортикостероиды дают хороший эффект, но имеют ряд противопоказаний и побочных явлений, поэтому используются только в случае крайней необходимости. Препараты интерферонов и цитостатики применяют в исключительных случаях при гигантских гемангиомах и опухолях, не отвечающих на стандартную терапию.

К удалению гемангиом прибегают только при их быстром агрессивном росте, их частой травматизации, необходимости проведения гистологического исследования, а также в тех случаях, когда они представляют собой явный косметический дефект.

Существует несколько способов удаления гемангиом — хирургический, криодеструкция с помощью жидкого азота, введение склерозирующих препаратов (при очень небольших по объему гемангиомах), прижигание. Однако после их использования может формироваться рубцовая ткань. Поэтому оптимальной считается лазерная коррекция.

Осложнения


Осложнениями гемангиом чаще всего являются:

• косметический дефект за счет присутствия гемангиомы, разрушения окружающих тканей, а также остаточных явлений в виде рубцов. Наибольшая вероятность рубцевания наблюдается при гемангиоме любой локализации размером больше 5 см, гемангиомах лица и шеи любого размера;
• изъязвление гемангиомы, кровотечение из места изъязвления, инфицирование язв. Особую опасность представляют гемангиомы, располагающиеся вблизи половых органов и в подмышечных впадинах.

Гемангиомы век и орбиты сдавливают структуры зрительного аппарата, провоцируя деформацию роговицы, косоглазие, опущение век, атрофию зрительного нерва и другие проблемы со зрением. Опухоли в области рта могут привести к деформациям и затруднению приема пищи.

Гемангиомы в подбородочной области часто связаны с гемангиомой гортани, трахеи, которая, в свою очередь, приводит к закупорке дыхательных путей. Опухоли в области носа могут нарушать носовое дыхание.

Крупные гемангиомы, занимающие целый сегмент тела, могут быть ассоциированы с другими аномалиями в организме. Помимо сегментарных гемангиом головы и шеи у ребенка могут присутствовать нарушения развития грудной клетки, пороки сердца и крупных сосудов, кисты в головном мозге, проявляющиеся эпиприступами. Крупные гемангиомы поясничной области, крестца и промежности сочетаются с нарушениями строения мочевого пузыря, анального отверстия, аномалиями развития спинного мозга.

Профилактика заболевания


Поскольку точные причины возникновения гемангиом неизвестны, то разработанных мер по профилактике не существует. Единственно возможной рекомендацией является ведение здоровой беременности под контролем специалистов, своевременное проведение всех необходимых обследований и диспансеризаций, исключение вредных привычек.

Источники:

1. Трапезникова Т.В., Писклакова Т.П. Инфантильные гемангиомы: характеристика клинических проявлений и предрасполагающих факторов возникновения сосудистых опухолей. Современные проблемы науки и образования, журнал. № 4. 2015.
2. Пащенко Ю.В., Вивчарук В.П., Пащенко К.Ю. Гемангиомы у детей: современные тенденции и перспективные направления лечения. Медицина неотложных состояний, журнал. № 6 (37). 2011. С. 13–18.
3. Захарова И.Н. и соавт. Что нужно знать педиатру о младенческих гемангиомах. Медицинский совет, журнал. № 16. 2016. С. 32–37.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Рекомендации

• Туберкулёз позвоночника

  801

  13 Июля

• Хроническая ишемия головного мозга

  817

  12 Июля

• Гемобластозы (злокачественные заболевания кроветворной системы, рак крови)

  794

  08 Июля

Показать еще

Москит

Гранулема

Лейшманиома

Лихорадка

Анемия

Меланодермия

Лейшманиоз

Лейшманиоз – это заболевание, вызываемое простейшими рода Leishmania.

Подробнее

Панкреатит

Диарея

Болезнь Крона

Болезнь Крона: причины появления, классификация, симптомы, диагностика и способы лечения.

Подробнее

Энцефалит

Герпес

Гепатит

Панкреатит

Герпес

Герпес: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Подробнее

Диарея

Артрит

Дефицит железа

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Подробнее

Сахарный диабет

Стрептодермия

Стрептодермия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Подробнее

Ничего не найдено

Попробуйте изменить запрос или выберите врача, или услугу из списка.

Врач не найден

Попробуйте изменить запрос или выберите
врача из списка

Медицинский офис не найден

Попробуйте изменить запрос или выберите
медицинский офис из списка

Терапевт
Травмотолог-ортопед
Эндокринолог
Уролог
Гинеколог
Врач ультразвуковой диагностики
Врач-кардиолог
Врач-педиатр

Ничего не найдено

Попробуйте изменить запрос

Спасибо!
Вы успешно записались на прием

Подробную информацию отправили на вашу электронную почту

Подпишитесь на наши рассылки

Введите e-mail

Даю согласие на

обработку персональных данных

Подписаться

ГЕМАНГИОМА ГРУДНОЙ СТЕНКИ С РАСШИРЕНИЕМ В СРЕДНЕСТЕНСТВО И ЭКСТРАДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО: Отчет о клиническом случае | JAMA Surgery

ГЕМАНГИОМА ГРУДНОЙ СТЕНКИ С РАСШИРЕНИЕМ В СРЕДНЕСТЕНСТВО И ЭКСТРАДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО: Отчет о клиническом случае | ДЖАМА Хирургия | Сеть ДЖАМА

[Перейти к навигации]

Эта проблема

• Скачать PDF
• Полный текст
• Поделиться

  Твиттер
  Фейсбук
  Электронная почта
  LinkedIn

• Процитировать это
• Разрешения

Артикул

Июнь 1952 г.

РАЛЬФ Ф. КАРЛСОН, MD ^{; У. Э. АДАМС, MD}

Принадлежности автора

ЧИКАГО

Отдел хирургии Чикагского университета.

Арка AMA Surg. 1952;64(6):777-782. doi:10.1001/archsurg.1952.01260010797008

Полный текст

Абстрактный

ГЕМАНГИОМЫ встречаются практически во всех висцеральных и соматических элементах тела и численно являются распространенными опухолями, ¹ , но когда они возникают в скелетных мышцах, они являются необычными опухолями, о чем свидетельствует отчет Уотсона и Маккарти только о 10 случаях среди 1308 гемангиом. изучал. ² Shallow и соавт. собрали 335 случаев гемангиомы скелетных мышц из мировой литературы до 1944 г. ³ Из них 39 вовлекали мышцы грудной стенки; большинство этих опухолей были небольшими и поражали только одну мышцу.

Elkin и Cooper сообщили о 19 случаях больших гемангиом, 3 из которых поражали различные мышцы грудной стенки. ⁴ Две из этих опухолей были полностью удалены; третий, только частично из-за его протяженности.

Гантелевидные опухоли средостения и спинного мозга составляют небольшой процент всех опухолей спинного мозга. Подавляющее большинство из них имеют свое происхождение в нервной ткани. Heuer изучил 64 гантелевидных опухоли, 43% из которых

Полный текст

Добавить или изменить учреждение

• Академическая медицина
• Кислотно-основное, электролиты, жидкости
• Аллергия и клиническая иммунология
• Анестезиология
• Антикоагулянты
• Искусство и изображения в психиатрии
• Вспомогательная репродукция
• Кровотечение и переливание
• Кардиология
• Уход за тяжелобольным пациентом
• Проблемы клинической электрокардиографии
• Климат и здоровье
• Клиническая задача
• Поддержка принятия клинических решений
• Клинические последствия базовой нейронауки
• Клиническая фармация и фармакология
• Дополнительная и альтернативная медицина
• Заявления о консенсусе
• Коронавирус (COVID-19)
• Медицина интенсивной терапии
• Культурная компетентность
• Стоматология
• Дерматология
• Диабет и эндокринология
• Интерпретация диагностических тестов
• Разработка лекарств
• Электронные медицинские карты
• Скорая помощь
• Конец жизни
• Гигиена окружающей среды
• Справедливость, разнообразие и инклюзивность
• Этика
• Пластическая хирургия лица
• Гастроэнтерология и гепатология
• Генетика и геномика
• Геномика и точное здоровье
• Гериатрия
• Глобальное здравоохранение
• Руководство по статистике и методам
• Рекомендации
• Заболевания волос
• Модели медицинского обслуживания
• Экономика здравоохранения, страхование, оплата
• Качество медицинской помощи
• Реформа здравоохранения
• Медицинская безопасность
• Медицинские работники
• Различия в состоянии здоровья
• Несправедливость в отношении здоровья
• Информатика здравоохранения
• Политика здравоохранения
• Гематология
• История медицины
• Гуманитарные науки
• Гипертония
• Изображения в неврологии
• Наука внедрения
• Инфекционные болезни
• Инновации в оказании медицинской помощи
• Инфографика JAMA
• Право и медицина
• Ведущее изменение
• Меньше значит больше
• ЛГБТК-медицина
• Образ жизни
• Медицинский код
• Медицинские приборы и оборудование
• Медицинское образование
• Медицинское образование и обучение
• Медицинские журналы и публикации
• Меланома
• Мобильное здравоохранение и телемедицина
• Нарративная медицина
• Нефрология
• Неврология
• Неврология и психиатрия
• Примечательные примечания
• Сестринское дело
• Питание
• Питание, Ожирение, Упражнения
• Ожирение
• Акушерство и гинекология
• Гигиена труда
• Онкология
• Офтальмология
• Ортопедия
• Отоларингология
• Лекарство от боли
• Патология и лабораторная медицина
• Уход за пациентами
• Информация для пациентов
• Педиатрия
• Повышение производительности
• Показатели эффективности
• Периоперационный уход и консультации
• Фармакоэкономика
• Фармакоэпидемиология
• Фармакогенетика
• Фармация и клиническая фармакология
• Физическая медицина и реабилитация
• Физиотерапия
• Руководство врача
• Поэзия
• Здоровье населения
• Профессиональное благополучие
• Профессионализм
• Психиатрия и поведенческое здоровье
• Общественное здравоохранение
• Легочная медицина
• Радиология
• Регулирующие органы
• Исследования, методы, статистика
• Реанимация
• Ревматология
• Управление рисками
• Научные открытия и будущее медицины
• Совместное принятие решений и общение
• Медицина сна
• Спортивная медицина
• Трансплантация стволовых клеток
• Наркомания и наркология
• Хирургия
• Хирургические инновации
• Хирургический жемчуг
• Обучаемый момент
• Технологии и финансы
• Искусство JAMA
• Искусство и медицина
• Рациональное клиническое обследование
• Табак и электронные сигареты
• Токсикология
• Трансляционная медицина
• Травмы и травмы
• Приверженность лечению
• УЗИ
• Урология
• Руководство пользователя по медицинской литературе
• Вакцинация
• Венозная тромбоэмболия
• Здоровье ветеранов
• Насилие
• Женское здоровье
• Рабочий процесс и процесс
• Уход за ранами, инфекция, лечение

Сохранить настройки

Политика конфиденциальности | Условия использования

Кавернозная гемангиома грудины и реконструкция передней грудной стенки: клинический случай | BMC Surgery

• История болезни
• Открытый доступ
• Опубликовано: 19 ноября 2020 г.

• Лилиана Фернандес-Трухильо
  ORCID: orcid.org/0000-0003-0789-9154 ^1,2 ,
• Саверия Санджованни ³ ,
• Элиана И. Моралес ^2,4 , 900 06
• Валерия Марин ^5,6 ,
• Лус Ф. Суа ^2,7 и
• …
• Маурисио Веласкес ^2,8  

Хирургия BMC
том 20 , Номер статьи: 288 (2020)
Процитировать эту статью

• 2903 Доступы

• 2 Цитаты

• 1 Альтметрика

• Сведения о показателях

Abstract

Background

Грудина считается необычным местом локализации опухоли, что соответствует 15% всех опухолей грудной стенки. Первичные опухоли грудины встречаются еще реже и чаще всего являются злокачественными. Мы представляем случай молодого человека, который консультировался с болезненным образованием грудины, которое после его удаления было подтверждено как кавернозная гемангиома.

Клиническая картина

Мужчина, 39 лет, с ничем не примечательным анамнезом, кроме болей за грудиной в течение 2 лет, неиррадиированных, которые усиливаются в течение последних нескольких месяцев и сопровождаются появлением пальпируемого образования за грудиной. . При физикальном осмотре выпячивание рукоятки грудины без воспалительных изменений. КТ грудной клетки показывает экспансивное и литическое поражение грудины, затрагивающее рукоятку и распространяющееся до третьего грудино-реберного сустава, без внутригрудного повреждения и плоскости расщепления с медиастинальными сосудистыми структурами. Больному проводят резекцию образования и реконструкцию грудины с использованием протезного материала и грудных и кожно-фасциальных мышечных лоскутов. Гистопатологические данные: кавернозная гемангиома с отрицательными границами и отсутствием других злокачественных новообразований.

Выводы

Гемангиомы грудины могут вызывать дефекты костной структуры и демонстрировать экспансивный рост, что затрудняет дифференциацию доброкачественного или злокачественного образования. Поэтому их следует считать злокачественными, пока не будет доказано обратное. Лечение включает в себя радикальную операцию с лечебными целями и заднюю реконструкцию для улучшения качества жизни, как показано у нашего пациента.

Отчеты экспертной оценки

Введение

Грудина считается необычной локализацией опухоли, с общей частотой 15% всех опухолей грудной стенки [1]. Первичные опухоли грудины встречаются еще реже и чаще всего злокачественны [2]. Среди доброкачественных поражений описаны гемангиомы, но они, как правило, поражают мягкие ткани, а когда скомпрометирована костная ткань, это, как правило, череп или позвонки [1, 3]. Лечение в основном хирургическое, при этом широкое иссечение и реконструкция являются стандартом лечения. Кроме того, прогноз у пациентов с доброкачественными опухолями грудной стенки после удаления благоприятный [1]. Мы представляем случай молодого человека, поступившего в учреждение высокой сложности, с болезненной опухолью грудины, которая после полной резекции была диагностирована как кавернозная гемангиома.

Описание клинического случая

Мужчина 39 лет, без анамнеза, обратился к торакальному хирургу по поводу неиррадиированной боли за грудиной в течение 2 лет, усиливающейся при интенсивных физических нагрузках. В последние месяцы его качество жизни ухудшилось, и стало очевидным пальпируемое образование в грудине. При физикальном обследовании: АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках, ЧСС 82 удара в минуту, ЧДД 12 в минуту, SO ₂ 97%, температура 36,5°С, нагрубания яремной или шеи нет. масс, при осмотре грудной клетки, в области грудины — масса более или менее 10 см, без воспалительных изменений и язв, плотной консистенции при пальпации, без пульсации и коллатерального кровообращения на ней, сердце ритмично без шумы или галоп, дыхательные шумы были нормальными, у него не было никаких образований в животе, отеков нижних конечностей или неврологического дефицита. Он помогает со сканированием костей, которое показало остеобластические изменения в рукоятке грудины, наводящие на мысль о опухоли и инфекционном процессе. Кроме того, ему сделали компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, которая показала экспансивное литическое поражение, в основном в рукоятке, но распространяющееся до третьего реберно-грудного сустава, без ущерба для внутригрудных органов и с плоскостью расщепления сосудистых структур средостения. Других сопутствующих поражений не было.

На междисциплинарной коллегии принято решение о проведении резекции грудины, ребер и ключицы с последующей реконструкцией. Был проведен литературный поиск, чтобы найти лучший способ реконструкции грудины, было найдено несколько альтернатив, поэтому мы решили подробно изучить те, которые были доступны в нашей стране. Нам пришлось выбирать между использованием полиэфирэфиркетона (PEEK), полиметилметакрилата (PMMA) или титана. У нас уже был опыт работы с PEEK и PMMA в прошлом, так как последним было легче манипулировать во время операции, поэтому мы решили использовать его. После принятия решения мы просмотрели архив изображений нашего учреждения на предмет КТ грудной клетки пациентов с физическими характеристиками, сходными с нашим случаем, чтобы спланировать размер и детали протеза, который будет построен. Затем мы сравнили сконструированную грудину с грудиной пациента, чтобы убедиться, что она подойдет правильно. Для этого процесса использовалось программное обеспечение Mimics Innovative Suite (Mimics Medical 21.0 и 3 — Matic Medical 13.0), а затем 3D-принтер для получения биомодели, из которой был изготовлен протез (рис. 1, 2).

Рис. 1

3D-модель грудной клетки на основе томографических изображений пациента с использованием программного обеспечения Mimics (версия 21.0, Materialise, Inc., Лёвен, Бельгия), по которой планировалась резекция опухоли и ребра, в соответствии со стандартом оставить чистый край не менее 30 мм. b , c Ширина модели: 4 мм, самая широкая боковая граница: 56 мм, самая высокая боковая граница: 105 мм. Из-за выбранной хирургической техники не было необходимости в ответвлениях к грудино-ключичным суставам, поэтому модель имела только 4 опорные точки для прикрепления ребер

Полноразмерное изображение

Рис. 2.

3D-печать грудины и несколько биомоделей прототипов протезов, из которых была выбрана одна двустороннее поражение ключиц или ребер. Резекцию грудины выполняли от третьего межреберья до сращения первого межреберья с ключицами. Была выполнена реконструкция грудной стенки с использованием протеза из полиметилметакрилата и материала для остеосинтеза для его фиксации к грудной клетке, в первую очередь пытаясь защитить физиологическую функцию грудины в дыхательной системе. Пластический хирург укрыл материал грудными и кожно-фасциальными мышечными лоскутами (рис. 3). Затем пациента перевели в стационар, где он оставался в общей сложности 7 дней. Ему не потребовалась госпитализация в отделение реанимации, инфекционных осложнений не развилось. На 5-й день он начал физиотерапию. Результаты гистопатологического исследования показали наличие кавернозной гемангиомы с отрицательными границами и отсутствием других признаков злокачественности (рис. 4). Последующие встречи с торакальным хирургом и пластическим хирургом были запрограммированы на 48 часов, через 1–3–6 месяцев после выписки из больницы, а затем два раза в год с рентгенографией грудной клетки (рентген). Через 4 месяца у пациента была полная мобилизация верхних конечностей без нарушения грудино-ключичного сустава и нормальной функции дыхания. В 10 месяцев он считался готовым возобновить трудовую деятельность. Его последнее назначение было в декабре 2019 года., демонстрируя отличную эволюцию, безболезненность, отсутствие физических недостатков и признаков массового повторного роста.

Рис. 3

a 3D-модель для планирования реконструкции грудины. b Изображение новообразования, выступающего на переднюю стенку грудной клетки над областью грудины, до операции. c Хирургическая операция с установкой протеза в стернальное пространство. d Послеоперационная рентгенограмма грудной клетки, при которой видно, что фиксирующие элементы протеза находятся в хорошем положении

Изображение в полный размер

Рис. 4

a , b H&E-10×. с , d H&E-20×. Сосудистое поражение, состоящее из извилистых и расширенных сосудистых каналов, выстланных эндотелиальными клетками, без цитологической атипии или митотических фигур. Обильные эритроциты внутри сосудов

Увеличить

Обсуждение и выводы

Первичные опухоли грудной клетки встречаются очень редко, что составляет менее 2% всех новых первичных опухолей. Кроме того, только 15 % костных опухолей грудной клетки исходят из грудины, а более 85 % — из ребер. Костные опухоли, как правило, демонстрируют смешанную клеточность в дополнение к экспансивному росту, что затрудняет установление их доброкачественной природы. Любое образование грудины у взрослого следует считать злокачественным, пока не будет доказано обратное [4]. В частности, гемангиомы возникают из сосудистой ткани и крайне редко встречаются в грудине; в литературе есть только несколько описаний случаев. Они состоят из тонкостенных и расширенных сосудов, которые могут отходить от грудной стенки, как в данном случае, или от внутригрудных структур. Кроме того, их можно классифицировать по преобладающему типу строения сосудов на капиллярные, кавернозные, артериовенозные или венозные [5].

Типичная клиническая картина включает неспецифическую боль, которая иногда становится очевидной после травмы грудной клетки, а в некоторых случаях пальпируемое образование [1, 4]. При визуализации костные опухоли легко видны на снимках грудной клетки (> 20%), однако дифференциация между злокачественными и доброкачественными опухолями грудной клетки не всегда возможна с использованием только рентгенологических критериев. Методы визуализации поперечного сечения, такие как КТ грудной клетки или магнитно-резонансная томография (МРТ), более точно характеризуют опухоли; Мультидетекторная КТ отлично подходит для выявления размера и степени образования, а также ткани происхождения, морфологии, состава и васкуляризации при введении контраста. МРТ является идеальным методом благодаря своей способности контрастировать мягкие ткани, обеспечивает лучшее пространственное разрешение и дифференциацию от инфекционных и/или воспалительных процессов [4, 5]. В нашем случае пациент пришел к нам с компьютерной томографией, которая использовалась для характеристики и планирования резекции опухоли. Дальнейшие изображения не делались, учитывая экономические ресурсы, необходимые для получения дополнительного изображения, по сравнению с дополнительной информацией, которую оно могло предоставить.

Что касается хирургического вмешательства, широкое иссечение является стандартом лечения, особенно в случае злокачественных опухолей для достижения местного контроля. Тем не менее подход одинаков для всех первичных опухолей грудины. Резекция грудины должна быть достаточно широкой, чтобы получить четкий край не менее 3 см, чтобы свести к минимуму риск рецидива. Частичная стернэктомия должна быть выполнена, когда образование ограничено рукояткой, как в нашем случае. В зависимости от степени поражения и поражения верхней части рукоятки и ключиц следует выбрать тотальную или субтотальную стернэктомию. Вовлечение передней стенки грудной клетки и структур грудной полости необходимо тщательно проверять и соответствующим образом лечить; легкое и структуры средостения должны быть иссечены единым блоком, а сосудистые структуры перевязаны и иссечены. После резекции грудины плевральные дренажи должны быть помещены в каждую плевральную полость [6]. Крайне важно подчеркнуть влияние резекции грудной клетки на легочную функцию, если она не выполнена должным образом; очевидно, что чем больше резекция, тем больше влияние на функцию легкого. Однако исследования показали, что большие резекции с жесткой стабилизацией с использованием протезной реконструкции не влияют негативно на послеоперационное время ИВЛ, легочную функцию или дискомфорт пациента [7].

Хорошо выполненная реконструкция скелетного дефекта необходима для поддержания адекватной стабильности грудной клетки. На рынке представлен обширный перечень ортопедических материалов для реконструкции грудной клетки; в идеале они должны быть достаточно жесткими, чтобы избежать парадоксального движения грудной клетки, но достаточно податливыми, чтобы позволить движение грудной клетки, физически и химически инертными, должны позволять рост ткани, должны быть рентгенопрозрачными для уменьшения артефактов изображения, стерильными, устойчивыми к инфекциям и недорогими. Ни один протезный материал не отвечает всем этим критериям, и для получения наилучших результатов требуется их комбинация [7]. Их можно разделить на синтетические материалы, биологические сетки и системы остеосинтеза. Синтетические сетки и пластыри могут быть гибкими, такими как полиглактиновая сетка, полипропиленовая сетка (например, сетка Marlex) или пластырь из нерассасывающегося синтетического политетрафторэтилена (ПТФЭ), или жесткими, такими как ПММА. При этом гибкими сетками легко манипулировать, они обеспечивают плотное закрытие, они хорошо встраиваются в ткани. Однако его проницаемость, за исключением случаев пломб из ПТФЭ, затрудняет контроль плеврального выпота. Также в случае загрязнения сетки трудно удалить. Для более крупных дефектов, как в нашем случае, требуется более жесткий материал. Чаще всего используется ПММА, зажатый между двумя слоями сетки, как объяснялось ранее. Хотя этот метод обеспечивает большую стабильность грудной клетки и лучший охват структур средостения, он связан с более высокой частотой осложнений, таких как серомы, гематомы и инфекции, требующие удаления материала [6,7,8,9].,10]. Что касается реконструкции с использованием биопротезных материалов (дерма трупа человека, дерма свиньи, бычий перикард и т. д.), то их преимущество заключается в том, что со временем они реваскуляризируются и ремоделируются в аутологичные ткани, а также могут быть более устойчивыми к инфекциям. Однако доказательств его использования для реконструкции грудной клетки недостаточно [7]. Наконец, системы остеосинтеза, которые необходимо использовать в сочетании с другими материалами, могут обеспечить более физиологичное движение ребер при использовании для закрытия дефектов. С другой стороны, они могут сломаться или сместиться, и, поскольку они имеют меньшее врастание ткани по сравнению с сетками, они могут со временем инфицироваться, что требует удаления [6, 7, 9].].

Хотя мы и выбрали ПММА, наш подход сильно отличается от технологии сэндвичей ПММА. В настоящее время, благодаря возможности 3D-печати, такие материалы, как PMMA или PEEK, играют ведущую роль в реконструкции костей, поскольку их можно спроектировать и распечатать в соответствии с потребностями пациента. Имплантаты PEEK также являются отличным вариантом из-за хорошей биосовместимости, биомеханических свойств из-за аналогичной прочности на растяжение грудины и ребер, стабильности и рентгенопрозрачности [11]. Наша команда выбрала ПММА, а не ПЭЭК, поскольку с ним легче маневрировать во время операции.

Несмотря на заботу о выборе инфекционно-устойчивого протезного материала, основным источником осложнений является не сам протез или рана, а легочные инфекции, в основном пневмония. Легочные осложнения, являющиеся основной причиной смертности, могут потребовать не только назначения антибиотиков, но и длительной искусственной вентиляции легких и трахеостомии [6]. К счастью, у нашего пациента не было местных или респираторных осложнений. Рекомендуется последующее наблюдение с помощью КТ грудной клетки через 3 и 6 месяцев, а затем через 1 год при злокачественных опухолях, но в случае доброкачественных поражений последующее наблюдение может проводиться только с помощью рентгенографии грудной клетки [6].

В заключение следует отметить, что костные опухоли грудной клетки встречаются крайне редко, особенно когда они поражают грудину, как в случае стернальных кавернозных гемангиом. Из-за экспансивного роста опухоли и часто смешанной клеточности их всегда следует считать злокачественными. Широкое иссечение является хирургическим золотым стандартом, наряду с эксцизионной биопсией для постановки гистопатологического диагноза. Скелетная реконструкция имеет основополагающее значение для поддержания стабильности грудной клетки и улучшения качества жизни пациента. Для обеспечения наилучшего возможного результата необходим междисциплинарный подход с участием пульмонологов, торакальных хирургов, пластических хирургов и биомедицинских инженеров.

Наличие данных и материалов

Все данные и материалы доступны для обмена в случае необходимости.

Сокращения

Компьютерная томография:

Компьютерная томография

рентген:

Рентгенография

3D:

Трехмерный

ПММА:

Полиметилметакрилат

МРТ:

Магнитно-резонансная томография

ПТФЭ:

Политетрафторэтилен

ПЭЭК:

Полиэфиркетон

Ссылки

1. «>

   Сабанатан С., Салама Ф.Д., Морган В.Е., Харви Дж.А. Первичные опухоли грудной клетки. Энн Торак Серг. 1985;39(1):4–15.

   Артикул
   КАС

   Google Scholar

2. Онат С., Улку Р., Авджи А., Мизрак Б., Озчелик С. Гемангиома грудины. Энн Торак Серг. 2008; 86 (6): 1974–1976.

   Артикул

   Google Scholar

3. Сингх А., Чандрашекхара С.Х., Тривени Г.С., Кумар П. Визуализация опухолей грудины: графический обзор. Пол Дж Радиол. 2017; 82: 448–56.

   Артикул

   Google Scholar

4. Томас М., Шен К. Первичные опухоли костной стенки грудной клетки и их лечение. Клиника торакальной хирургии. 2017. https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2017.01.012.

   Артикул
   пабмед

   Google Scholar

5. Картер Б. В., Гладиш Г.В. МРТ опухолей грудной стенки. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2015;23:197–215.

   Артикул

   Google Scholar

6. Chapelier A. Резекция и реконструкция при первичных опухолях грудины. Клиника торакальной хирургии. 2010;20:529–34.

   Артикул

   Google Scholar

7. Хуллар О.В., Фернандес Ф.Г. Протезирование грудной стенки. Клиника торакальной хирургии. 2017;27(2):201–8. https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2017.01.014.

   Артикул
   пабмед

   Google Scholar

8. Bongiolatti S, Voltolini L, Borgianni S, Borrelli R, Innocenti M, Menichini G, et al. Ближайшие и отдаленные результаты стернотомии при опухолях грудины. Дж. Торак Дис. 2017;9:4336–46.

   Артикул

   Google Scholar

9. Линь Г. К., Ли Ю.К., Хуан Л.Дж., Луо Ф.Ю., Цзян Х.Х., Луо В.Дж. Опухоли грудной клетки: диагностика, лечение и реконструкция. Эксперт Тер Мед. 2015;9(5):1807–12.

   Артикул

   Google Scholar

10. Weyant MJ, Bains MS, Venkatraman E, Downey RJ, Park BJ, Flores RM, et al. Результаты резекции и реконструкции грудной клетки с использованием жесткого протеза и без него. Энн Торак Серг. 2006; 81: 279–85.

    Артикул

    Google Scholar

11. Ван Л., Хуан Л., Ли С. и др. Имплантат PEEK с трехмерной печатью: новый выбор для реконструкции дефекта грудной клетки. Энн Торак Серг. 2019;107(3):921–8. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2018.090,044.

    Артикул
    пабмед

    Google Scholar

Ссылки на скачивание

Благодарности

Неприменимо.

Финансирование

Источники финансирования не использовались.

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Отделение внутренних болезней, Служба пульмонологии, Интервенционная пульмонология, Fundación Valle del Lili, Avenida Simón Bolívar, Carrera 98 # 18-49, Tower 6, 4th Floor, Cali, 7600032, Колумбия

   Liliana Fernández-Trujillo

2. Факультет медицинских наук, Universidad Icesi, Calle 18 # 122-135, Cali, 7600032, Колумбия

   Лилиана Fernández-Trujillo, Eliana I. Morales, Luz F. Sua & Mauricio Velasquez

3. Центр клинических исследований, Fundación Valle del Lili, Carrera 98 # 18-49, Cali, 7600032, Колумбия

   Saveria Sangio Ванни

4. Департамент Внутренней медицины, Служба пульмонологии, Fundación Valle del Lili, Carrera 98 # 18-49, Кали, 7600032, Колумбия

   Элиана И. Моралес

5. Факультет и последипломная школа стоматологии, Universidad del Valle, Calle 4B # 36-00, Кали, Колумбия

   Валерия Марин 90 003

6. Департамент инноваций и технологий, HUMANBX S. A.S, Carrera 65 # 1A-93, Кали, Колумбия

   Валерия Марин

7. Департамент патологии и лабораторной медицины, Fundación Valle del Lili, Carrera 98 # 18-49, Кали, 7600032, Колумбия

   Luz F. Sua

8. Хирургическое отделение, Служба торакальной хирургии, Fundación Valle del Lili, Carrera 98 # 18-49, Cali, 7600032, Колумбия

   Mauricio Velasquez

   90 006

Авторы

1. Лилиана Фернандес- Trujillo

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

2. Saveria Sangiovanni

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Академия

3. Элиана И. Моралес

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

4. Валерия Марин

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

5. Luz F. Sua

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

6. Mauricio Velasquez

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

Contributions

Все авторы внесли значительный вклад в эту статью. LFT, EIM, LFS, MV: Концепция и дизайн, обзор литературы, написание и корректировка рукописи, окончательное утверждение рукописи. SS, VM: Обзор литературы, написание и исправление рукописи, окончательное утверждение рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Автор, ответственный за переписку

Переписка с
Лилиана Фернандес-Трухильо.

Декларация этики

Утверждение этики и согласие на участие

Эта рукопись была написана в соответствии с этическими стандартами институционального комитета по этике и Хельсинкской декларацией 1964 года. У нас есть одобрение Комитета по этике биомедицинских исследований Fundación Valle del Lili. Это подтверждается в письме № 201 от 2019 г. Закон № 11 от 2019 г., который при необходимости можно получить у корреспондирующего автора.

Согласие на публикацию

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного отчета о клиническом случае и любых сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов. Эта рукопись не была опубликована и не рассматривается для публикации в другом месте. Кроме того, все авторы одобрили содержание этой статьи и согласились с правилами подачи материалов в журнал.

Дополнительная информация

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Права и разрешения

Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате при условии, что вы укажете соответствующую ссылку на оригинальный автор(ы) и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье включены в лицензию Creative Commons на статью, если иное не указано в кредитной строке материала. Если материал не включен в лицензию Creative Commons статьи, а ваше предполагаемое использование не разрешено законом или выходит за рамки разрешенного использования, вам необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Отказ Creative Commons от права на общественное достояние (http://creativecommons.