Рефлюкс у младенцев: симптомы и лечение

значок поддержки поиска

Ключевые слова для поиска

Домой ›› Что такое рефлюкс у младенцев?

Домой ›› Что такое рефлюкс у младенцев? 

↑ Верх

Признаки и необходимые действия

Срыгивание после кормления — широко распространенное явление в первые месяцы жизни малышей. Обычно это безвредное и совершенно нормальное явление, но, для того чтобы родители чувствовали себя спокойнее, им стоит прочитать информацию о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) и ларингофарингеальном рефлюксе (ЛФР) у младенцев, а также о том, как долго он продолжается.
 

Мы рассмотрим признаки рефлюкса у малышей, симптомы различных типов рефлюкса и узнаем, как помочь ребенку с признаками рефлюкса. Если вам требуется дополнительная информация, всегда обращайтесь к вашему лечащему врачу.

Что такое рефлюкс у младенцев?

Итак, мы знаем, что рефлюкс — это распространенное явление, но что вызывает рефлюкс у младенцев? Поскольку у маленьких детей еще не полностью развит нижний пищеводный сфинктер (НПС), т. е. мышца в нижней части пищевода, которая открывается и закрывается, пропуская пищу в желудок и удерживая ее там, еда может легко попадать обратно в пищевод.

Кислотный рефлюкс, также известный как гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), является нормальным рефлюксом, возникающим у малышей. Этот вид рефлюкса считается нормой и возникает у 40–65 % младенцев.

Как узнать, есть ли у ребенка кислотный (гастроэзофагеальный) рефлюкс?

Если младенец срыгивает молоко после кормления, скорее всего, это кислотный вид рефлюкса. Когда малыши подрастают, ГЭР обычно проходит сам по себе, без какого-либо вмешательства. Если у ребенка наблюдаются осложнения, выходящие за рамки простого срыгивания небольшого количества молока (например, трудности с кормлением и дискомфорт), у него может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
 

Симптомы ГЭРБ включают:
 

• выгибание ребенка во время кормления или после кормления;
• плач более трех часов в день без видимой причины;
• кашель;
• рвотный рефлекс или затрудненное глотание;
• раздражительность, беспокойство после еды;
• потребление малого количества еды или отказ от еды;
• плохой набор или потеря веса;
• затрудненное дыхание;
• сильная или частая рвота.
   

ГЭРБ обычно возникает при несвоевременном снижении тонуса мышц НПС, в результате чего содержимое желудка попадает обратно в пищевод.

Как узнать, есть ли у ребенка ларингофарингеальный рефлюкс?

Другой тип рефлюкса — ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР), также называемый тихим рефлюксом, — это состояние, когда содержимое желудка ребенка вытекает обратно в гортань, задние отделы носоглотки. Этот тип рефлюкса не всегда вызывает внешние симптомы, поэтому его называют «тихим». У младенцев может быть ГЭРБ и тихий рефлюкс одновременно, однако их симптомы несколько различаются.
 

Далее перечислены некоторые симптомы ларингофарингеального рефлюкса:
 

• проблемы с дыханием;
• рвотный рефлекс;
• хронический кашель;
• проблемы с глотанием;
• охриплость голоса;
• срыгивания;
• плохой набор веса или потеря веса.
   

Мы рассмотрели признаки рефлюкса у младенцев, теперь перейдем к вопросам лечения и продолжительности тихого рефлюкса у детей, а также лечения ГЭРБ.

Как справиться с ларингофарингеальным рефлюксом у младенцев при кормлении грудью?

Матерям, кормящим грудью, возможно, потребуется пересмотреть свой рацион питания, если у их малышей наблюдаются признаки рефлюкса. Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует кормящим матерям убрать из своего рациона яйца и молоко на две-четыре недели, чтобы проверить, произойдет ли улучшение или исчезновение симптомов рефлюкса у их детей. Возможно, стоит исключить кислые продукты из своего рациона.
 

В большинстве случаев ГЭР и ларингофарингеальный рефлюкс проходят сами по себе. Как правило, дети перерастают рефлюксы в первый год жизни. Если у ребенка наблюдаются постоянные симптомы ларингофарингеального рефлюкса, родителям следует проконсультироваться с врачом. Если у малыша возникает сильная рвота, появляется кровь в стуле или какие-либо из перечисленных выше симптомов ГЭРБ, родителям следует как можно скорее обратиться к лечащему педиатру.

Как помочь ребенку с рефлюксом или ГЭРБ?

Признаки рефлюкса у младенцев обычно проходят самостоятельно, однако следующие советы могут помочь облегчить симптомы:
 

1. Сгущайте пищу рисовой крупой или специальным молочным загустителем.
2. Держите бутылочку под углом, при котором соска полностью заполняется молоком, чтобы уменьшить количество воздуха, которое заглатывает ребенок. Это может помочь предотвратить появление колик, повышенного газообразования и рефлюкса.
3. Попробуйте антиколиковую бутылочку с клапаном AirFree, разработанную для уменьшения заглатывания воздуха во время кормления.

4. Дайте ребенку срыгнуть во время и после кормления. Если малыш ест из бутылочки, родители могут давать ему срыгивать после каждых 30–60 мл. Если мама кормит грудью, она может дать ребенку срыгнуть при смене молочных желез.

5. Подержите ребенка вертикально после кормления. Как правило, чтобы молоко осталось в желудке, после кормления малыша необходимо подержать в вертикальном положении в течение 10–15 минут. Но, если у ребенка рефлюкс, родителям следует держать его в вертикальном положении немного дольше.

Эти советы могут помочь облегчить симптомы, но они не заменяют рекомендаций врача.

Родителям не следует менять детскую молочную смесь для детского питания, не посоветовавшись предварительно с лечащим врачом.

Не паникуйте! Рефлюкс очень часто встречается у детей первых трех месяцев жизни, и большинство малышей перерастает его без каких-либо последствий. Хотя ГЭРБ представляет собой несколько более серьезное заболевание, существует множество методов лечения, способов борьбы с ним и оказания помощи новорожденным. Не стесняйтесь обращаться к врачу с любыми вопросами или проблемами, которые могут у вас возникнуть.

Статьи и полезные советы от Philips Avent

Приложение Бэби+

Скачайте приложение и отслеживайте с помощью трекеров развитие и рост своего ребенка, а также сохраняйти эти особенные моменты навсегда.

Загрузите приложение:

¹ Medlineplus — Reflux in Infants

² ENThealth — GERD and LPR

³ aafp.org — AAP Releases Guideline for the Management of Gastroesophageal Reflux in Children — PDF

⁴ Seattle Children’s Hospital 

⁵ The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases — Treatment for GER & GERD in Infants

Вы покидаете официальный веб-сайт Philips Здравоохранение (“Philips”). Любые ссылки на сторонние веб-сайты, которые могут быть размещены на этом сайте, предоставлены исключительно для вашего удобства. Philips не даёт никаких гарантий относительно каких-либо сторонних веб-сайтов и содержащейся на них информации.

Я понимаю

You are about to visit a Philips global content page

Continue

You are about to visit the Philips USA website.

Я понимаю

Ларингофарингеальный рефлюкс: симптомы и лечение

Лечением заболевания ларингофарингеальный рефлюкс занимается
оториноларинголог,

гастроэнтеролог

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и таких ферментов, как пепсин) в гортань, приводящий к появлению охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке.

Рефлюкс, как причина вышеописанных симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), постоянно ставится под сомнение. Руководства, выпущенные специализированными обществами в области ларингологии и гастроэнтерологии, представляют разные точки зрения. Обе группы признают, что интерпретация существующих исследований затрудняется из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо при проводимом лечении.

Имеются относительно ограниченные данные о распространенности ЛФР: примерно у 30% здоровых людей могут фиксироваться эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаться характерные изменения в гортани.

ЛФР может прямо или косвенно вызывать гортанные симптомы. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и появлению симптомов.

Инфекция Helicobacter pylori также может вносить свой вклад. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.

Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ

Хотя кислота желудка является общей как для ЛФР, так и для ГЭРБ, существует много различий, что делает ЛФР отдельным клиническим объектом.

• Обязательным условием ГЭРБ является изжога, которая достоверно наблюдается только у 40% пациентов с ЛФР.
• Большинство пациентов с ГЭРБ имеют признаки эзофагита при биопсии, в то время как пациенты с ЛФР только в 25% случаев.
• Считается, что ГЭРБ является проблемой нижнего сфинктера пищевода и возникает в основном в положении лежа. Напротив, ЛФР рассматривается в первую очередь как проблема верхнего сфинктера пищевода, и возникает в основном в вертикальном положении во время физических нагрузок.
• Для формирования ЛФР необходимо гораздо меньшее воздействие кислоты, чем при ГЭРБ.

Между слизистой оболочкой пищевода и гортани есть существенные различия.

• Верхним пределом нормы для кислотного рефлюкса в пищевод считается до 50 эпизодов в день, при этом 4 эпизода заброса рефлюксата в гортань уже не является вариантом нормы.
• В гортани, в отличие от пищевода, который при перистальтике устраняет кислоту, рефлюксат сохраняется намного дольше, вызывая дополнительное раздражение.
• Эпителий гортани тонкий и плохо приспособлен для борьбы с едкими химическими повреждениями от того же пепсина и кислоты.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

• Дисфония или охриплость;
• кашель;
• ощущение кома в горле;
• дискомфорт и ощущение слизи в горле;
• дисфагия (нарушение глотания).

Некоторые исследователи считают, что хроническое раздражение гортани может приводить к развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь или не курящих, хотя данных, подтверждающих это, нет.

Симптомы, характерные для ЛФР, также могут быть обусловлены следующими состояниями:

• постназальный синдром;
• аллергический ринит;
• вазомоторный ринит;
• инфекции верхних дыхательных путей;
• привычное покашливание;
• употребление табака или алкоголя;
• чрезмерное использование голоса;
• изменение температуры или климата;
• эмоциональные проблемы;
• раздражители окружающей среды;
• блуждающая нейропатия.

Диагностика

Существуют значительные разногласия по поводу подходящего способа диагностики ЛФР.

Большинству пациентов диагноз ставится клинически — на основании симптомов, связанных с ЛФР.

При ларингоскопии (осмотре гортани) отмечается отечность и гиперемия (краснота) различной степени. Однако относительно слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными является аргументом против использования эндоскопических методов диагностики.

Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов хорошо подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.

Суточная Ph-метрия зондом с двойным сенсором, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, ставится под сомнение, так как результаты этого диагностического метода зачастую не коррелируют с тяжестью симптомов.

Еще одним вариантом диагностики может быть эмпирическое назначение терапии ИПП.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Изменение образа жизни и диета являются основным подходом при лечении ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии более противоречива. Нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов заболевания, со случайно выявленными признаками ЛФР, неизвестно. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это пока не доказано. В любом случае, пациентам с бессимптомный ЛФР рекомендуется соблюдение диеты.

Пациентам рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, исключить продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам также относятся большинство фруктов (особенно цитрусовых), помидоры, джемы и желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, острая пища. Питание рекомендуется дробное.

Следует избегать физических упражнений в течение как минимум двух часов после еды, воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.

Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы h3 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев для большинства пациентов с ЛФР. Данная цифра основана на результатах эндоскопических исследований (именно это время необходимо для уменьшения отека гортани), а также высоком проценте рецидива в случае трехмесячного курса терапии. Прекращение терапии следует проводить постепенно.

Если терапия ИПП и блокаторами Н2 оказалась безуспешна, следует рассмотреть вариант лечения трициклическими антидепрессантами, габапентином и прегабалином, так как один из возможных механизмов развития рефлюкса — повышенная чувствительность гортани.

Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?

Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель, ощущение слизи в гортаноглотке осматриваются оториноларингологом и гастроэнтерологом.

Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения других заболеваний, которые, помимо ЛФР, могут провоцировать эти симптомы. Гастроэнтеролог также назначает весь необходимый спектр обследований, в том числе исключает инфекцию H. Pylori.

Залог успешной терапии — совместное ведение пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, в ряде случаев психиатром и психотерапевтом.

Автор:

Чекалдина Елена Владимировна

оториноларинголог, к.м.н.

Дата публикации: 5 Февраля 2021

Дата обновления: 9 Августа 2022

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) (для родителей)

Рассмотрено: Jordan C. Smallwood, MD

Nemours Center for Eosinophile GI Disease

на испанском языке
Esofagitis eosinofílica

Что такое эозинофильный эзофагит?

У людей с эозинофильным эзофагитом наблюдается воспаление пищевода (трубки, соединяющей рот с желудком). Воспаление происходит из-за накопления иммунных клеток, называемых эозинофилами (э-э-э-э-э-э-э-э-филс).

Многие люди с эозинофильным эзофагитом (и-э-син-э-ФИЛ-ик э-соф-э-ЮЭ-тис) улучшаются при лечении.

Каковы признаки и симптомы эозинофильного эзофагита?

У детей с эозинофильным эзофагитом могут быть:

• проблемы с кормлением (у детей младшего возраста)
• проблемы с глотанием, называемые дисфагией (у детей старшего возраста)
• боль в животе
• рвота
• изжога

Какие проблемы могут возникнуть?

У некоторых людей эозинофильный эзофагит может привести к:

• закупорке пищи (когда пища застревает в пищеводе)
• рубцевание и сужение пищевода (называемое стриктурой )
• слезы в пищеводе

Что вызывает эозинофильный эзофагит?

Врачи не всегда точно знают, почему возникает эозинофильный эзофагит. У некоторых людей он развивается из-за аллергической реакции на продукты или что-то в окружающей среде. Но это также может произойти и у человека, не страдающего аллергией. Заболевание чаще встречается у тех, кто:

• много антибиотиков
• принимал лекарства для снижения кислотности желудка (антациды)
• иметь с собой члена семьи
• оставался в отделении интенсивной терапии новорожденных
• не получали грудного вскармливания в младенчестве

Заболевание чаще всего встречается у молодых мужчин, но дети тоже могут заболеть. Люди, у которых он есть, чаще страдают аллергией, астмой и экземой.

Как диагностируется эозинофильный эзофагит?

Если у кого-то есть такие симптомы, как проблемы с глотанием или приемом пищи, боль в животе или изжога, гастроэнтеролог (врач, занимающийся проблемами пищеварительной системы) проведет анализы, которые могут включать:

• эндоскопия. Врач вводит тонкую трубку со светом и камерой в горло и в пищевод, затем берет биопсию (небольшой образец ткани для исследования).
• анализы крови для проверки на высокий уровень эозинофилов
• кожные пробы и/или анализы крови на аллергию

Как лечится эозинофильный эзофагит?

Врачи обычно лечат эозинофильный эзофагит с помощью:

• препаратов, снижающих количество кислоты или воспаление в пищеводе
• диетические изменения, такие как:
  • отказ от продуктов, которые часто вызывают аллергию или воспаление (молоко, яйца, соя, пшеница, орехи, рыба, моллюски)
  • избегать продуктов, на которые тесты на аллергию показали реакцию
  • попробовать специальную жидкую диету, не содержащую аллергенов

Работа с диетологом может помочь убедиться, что ребенок получает питательные вещества, необходимые для роста и развития.

Для лечения стриктуры врачи могут выполнить процедуру, называемую дилатацией, для расширения пищевода. Это делается во время эндоскопии.

Чем могут помочь родители?

Вы играете большую роль в уходе за своим ребенком. Узнайте все, что вы можете об эозинофильном эзофагите, и обязательно:

• Ходите на все визиты к врачу.
• Дайте любые лекарства в соответствии с назначением.
• Поддержите любую специальную диету, в которой нуждается ваш ребенок.

Что еще я должен знать?

Эозинофильный эзофагит представляет собой хроническое (продолжающееся) состояние. Может показаться, что многое нужно сделать, но команда по уходу всегда готова помочь вам и вашему ребенку.

Вы также можете найти информацию и поддержку в Интернете по телефону:

• Американское партнерство по эозинофильным заболеваниям
• CURED (Кампания, призывающая к исследованиям эозинофильных заболеваний)

Проверил: Jordan C. Smallwood, MD

Дата проверки: июнь 2022 г.

Эозинофильный эзофагит у детей и подростков

Обзор

Эозинофильный эзофагит, также известный как (ЭоЭ), представляет собой хроническое заболевание, возникающее как у детей, так и у взрослых, приводящее к воспалению или раздражению пищевода (пищевода). Считается, что это в первую очередь вызвано реакцией организма на определенные вещества, такие как продукты питания и аллергены из окружающей среды (воздушные). Аллергены — это вещества, на которые у человека аллергия, например, определенные продукты питания, растения, деревья и т. д.

Симптомы

Признаки симптомов, включая симптомы рефлюкса, могут различаться в зависимости от возраста:. Симптомы ЭоЭ неспецифичны и обычно недостаточны для постановки точного диагноза без дополнительного тестирования. У младенцев и детей ясельного возраста с ЭоЭ часто возникают проблемы с кормлением, рвота и плохая прибавка в весе. У детей старшего школьного возраста может быть рвота и боль в животе, а подростки могут жаловаться на ощущение застревания пищи (известное как дисфагия), особенно при приеме твердой пищи. Дисфагия может привести к закупорке пищи, когда пища внезапно застревает в пищеводе, вызывая боль в груди, удушье, слюнотечение и затрудненное глотание. Если происходит застревание пищи, может потребоваться экстренная эндоскопия или эндоскопическая процедура для удаления застрявшей пищи.

Причины

Причина ЭоЭ неизвестна, но считается, что она связана с реакцией иммунной системы на определенные аллергены. Как пищевые аллергены, так и аллергены в воздухе (известные как аэроаллергены) считаются возможными способствующими факторами. У некоторых людей может быть генетическое заболевание, которое может увеличить риск развития ЭоЭ.

Факторы риска

ЭоЭ чаще встречается у мальчиков. Хотя это может встречаться у всех этнических групп, чаще отмечается у лиц европеоидной расы. Это также чаще наблюдается у пациентов с сенной лихорадкой или аллергическим ринитом, экземой, астмой, пищевой аллергией и аллергией на окружающую среду. Если у других членов семьи есть EoE, человек может подвергаться более высокому риску.

Скрининг/диагностика

Тщательного сбора анамнеза обычно достаточно, чтобы заподозрить ЭоЭ. Однако окончательный диагноз может быть поставлен только при проведении эндоскопии желудочно-кишечного тракта, также известной как ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия), и взятии биопсии в среднем/верхнем и нижнем отделах пищевода. Результаты, наблюдаемые во время эндоскопии, могут включать белые бляшки, борозды, стриктуры и кольца в пищеводе, но эти признаки не обязательно являются специфическими для диагноза ЭоЭ. Для постановки диагноза требуется биопсия.

Лечение

Лечение ЭоЭ состоит из:

1. Устранение триггеров воспаления и
2. Лечение или профилактика основного воспаления.

Пациентам часто проводят тесты на аллергию для выявления потенциальных аллергенов и других аллергических заболеваний, поскольку дети с ЭоЭ также более склонны к аллергии. Тесты на аллергию могут включать некоторую комбинацию крови, кожных прик-тестов и кожных аппликаций для выявления потенциальных пищевых аллергенов и аллергенов окружающей среды.

Дети с ЭоЭ могут отреагировать на изменение своего рациона питания, чтобы уменьшить воздействие на них определенных продуктов, определенных как вызывающие проблемы при тестировании на аллергию. Могут быть полезны три типа диет.

1. Элементарная диета: строгое использование аминокислот/гипоаллергенной формулы в качестве единственного источника питания. Эти формулы содержат белки, расщепленные на основные строительные блоки (либо пептиды, либо свободные аминокислоты), тем самым снижая реакцию организма на них.
2. Элиминационная диета: изменение диеты путем исключения продуктов, на которые пациенты могут реагировать, что подтверждается тестами на аллергию (кровь, кожный укол или тест на пластырь)
3. Диета для устранения общих аллергенов: устранение наиболее распространенных пищевых аллергенов (соя, молоко, пшеница, яйца, арахис и морепродукты).

В дополнение к осмотру детским аллергологом полезна консультация с зарегистрированным диетологом, чтобы быть уверенным, что ребенок или подросток все еще получает необходимое количество калорий, витаминов и микронутриентов в своем рационе, и чтобы помочь им поддерживать диету. Во время лечения важно следить за ростом, весом и ростом человека, поскольку заболевание и его лечение могут замедлять рост детей и подростков.

Лекарства, которые можно использовать отдельно или в сочетании с изменениями диеты, включают:

1. Стероиды: эти лекарства можно использовать для уменьшения воспаления, наблюдаемого в пищеводе, и уменьшения симптомов затрудненного глотания, рвоты и гастроэзофагеального рефлюкса. В зависимости от степени воспаления стероиды можно назначать перорально в течение короткого промежутка времени. Пероральные или внутривенные (через IV) стероиды полезны в экстренных ситуациях для людей со значительными проблемами с глотанием или потерей веса, а также для тех, кто был госпитализирован из-за плохого приема. Из-за потенциальных побочных эффектов частого или длительного применения такое лечение не рекомендуется, за исключением более тяжелых случаев. Дети, длительно принимающие стероиды, должны находиться под наблюдением на предмет потенциального неблагоприятного воздействия на здоровье костей и проблемы с ростом

   Чтобы свести к минимуму побочные эффекты стероидов, стероиды местного действия могут быть назначены в качестве поддерживающей терапии для подавления воспаления. Лекарство обычно распыляют из ингалятора и проглатывают в пищевод. Также доступна вязкая (густая жидкость) форма стероидов. После использования местных стероидов детям следует прополоскать рот, потому что остатки лекарства во рту могут подвергнуть их повышенному риску инфекции полости рта, известной как молочница, которая может усугубить трудности с кормлением и вызвать боль. Дети, длительно принимающие местные стероиды, должны находиться под наблюдением на предмет проблем роста, хотя влияние на рост минимально или отсутствует из-за очень ограниченного количества местных стероидов, поступающих в организм.

2. Препараты, снижающие кислотность: препараты, снижающие выработку желудочной кислоты, в том числе антагонисты Н3-рецепторов или ингибиторы протонной помпы. Они также могут помочь уменьшить дальнейшее раздражение пищевода желудочной кислотой. Их обычно дают 1-2 раза в день, и многие различные бренды доступны для безрецептурного или рецептурного использования. Эти лекарства следует использовать под руководством врача. Состояние некоторых пациентов улучшается при использовании ингибитора протонной помпы.

   В некоторых центрах может быть выполнена повторная эндоскопия, чтобы подтвердить, что воспаление прошло или уменьшилось. Другие центры могут выбрать наблюдение за пациентами в зависимости от улучшения их симптомов. Если эндоскопия используется для определения реакции пациента, как только эндоскопия покажет уменьшение воспаления, семьи могут попросить повторно вводить по одному продукту за раз.