Эндометрит и его влияние на беременность

Регулярные обследования для женщины являются необходимостью, особенно если она планирует беременность. При этом важно оценить состояние эндометрия матки, чтобы исключить вероятность патологий.

Эндометрий играет непосредственную роль в правильном прикреплении плодного яйца, а если клетки внутреннего слоя матки имеют какие-либо дефекты, наступление и развитие беременности становится практически невозможным.

Среди патологических состояний эндометрия выделяют эндометрит и эндометриоз. Часто данные понятия путают, но эти два заболевания имеют совершенно разный характер и подход к лечению также существенно отличается.

При эндометрите слизистая оболочка матки воспаляется, и чаще всего этому способствуют грибковые, бактериальные и вирусные инфекции, которые попали в ткани органов половой системы. Среди причин возникновения эндометрита наиболее распространенными являются инфекционные заболевания, передающиеся половым путем, аборты, в том числе самопроизвольные, продувание труб, роды, использование внутриматочной спирали.

Одним из факторов вероятного развития эндометрита считается половая жизнь во время менструации.

Опасность эндометрита заключается в том, что при отсутствии своевременного лечения может развиться бесплодие и выносить ребенка становится проблематично.

Виды эндометрита

Воспалительный процесс в матке может быть в острой или хронической форме.

При остром эндометрите наблюдается резкое повышение температуры, режущие боли внизу живота, гнойные, а иногда и с примесью крови, влагалищные выделения. Длиться такое состояние может до недели, женщина в этом случае нуждается в срочной госпитализации.

Наиболее опасной для репродуктивной функции женщины является хроническая форма эндометрита. Выраженных симптомов при этом не наблюдается, поэтому выявить заболевание поможет только регулярное посещение гинеколога.

Беременность и хронический эндометрит, как правило, несовместимы.

Однако, если женщина смогла зачать ребенка, возникает серьезная проблема с его вынашиванием.

При хронической форме протекания заболевания попытки ЭКО также безуспешны, поскольку эмбрион не может прикрепиться в полной мере к стенкам эндометрия, а если плодное яйцо не прикрепилось, то и беременность невозможна.

Положительного результата можно достигнуть лишь в случае своевременного и правильно спланированного лечения заболевания, после чего беременность может наступить в кратчайшие сроки. Для лечения эндометрита используют иммуномодуляторы, противовоспалительные и антибактериальные препараты, витамины, гормоны, физиотерапевтические процедуры.

После успешного лечения данного хронического заболевания эндометрий восстанавливается и готов к имплантации, поэтому можно смело планировать беременность и родить здорового ребенка.

Воспаление эндометрия – основная причина невынашивания беременности

Эндометрит повинен в двух из трёх привычных выкидышей (данные проф. Радзинского В.Е.). Этот диагноз необходимо ставить во всех случаях неразвивающейся беременности, так как вросшие ворсины хориона, некротизируясь, несомненно, вызывают воспаление, пусть даже и безмикробное. Хроническое воспаление матки-неизбежный результат внутриматочной гибели эмбриона, которое необходимо лечить после потери беременности. Это поможет сохранить беременность у 67% женщин. При отсутствии терапии благоприятный исход будет только у 18% пациенток. К сожалению, реалии нашей жизни – реабилитация проводится у единичных процентов.

В результате воспалительных процессов барьерная функция плаценты нарушается, она становится преодолимой практически для любых веществ. Акушеры-гинекологи констатируют, что 100% антенатально (внутриутробно) погибших плодов имели признаки инфицирования. Причинами могут быть разные инфекции у матери, в том числе хронический эндометрит и бактериальный вагиноз. Они вызывают воспалительную реакцию на уровне трофобласта и децидуальной оболочки. Заканчивается это склерозом сосудистой стенки и редукцией капиллярного. Эти микроциркуляторные изменения обусловливают острые и хронические нарушения кровообращения, а следовательно, плацентарную недостаточность. Как правило, гибель плода до 31 недели наступает ввиду острых состояний, а ближе к окончанию – хронические нарушения кровообращения и отслойка плаценты.

Хронический эндометрит в настоящее время весьма распространенное заболевание у женщин. Врачи часто называют его посттравматическим, возникающим после повреждения слизистой оболочки матки в результате абортов. Любое выскабливание стенок полости матки: при искусственном прерывании беременности, с целью гемостаза при аномальных маточных кровотечениях, при неразвивающейся беременности и др. однозначно влечет за собой развитие воспаления эндометрия.

В связи с этим задача современного акушерства и гинекологии с целью получения благополучной беременности состоит в реабилитации эндометрия после выкидыша или замершей беременности и подготовки к последующей гестации.

Цели терапии:

• ликвидировать аутоиммунную агрессию
• снизить активность воспаления и нормализовать локальные биохимические процессы в тканях
• восстановить иммунный ответ эндометрия
• улучшить кровоток в органах малого таза
• восстановить вагинальный микробиоциноз

Всё это доказуемо способствует предотвращению репродуктивных потерь.

В клинике «ТРАСТМЕД» акушеры-гинекологи занимаются лечением воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе эндометритов, проводят реабилитацию после выкидышей, неразвивающихся беременностей, хирургических выскабливаний полости матки и подготовку к последующим беременностям.

Хронический эндометрит матки — что это, симптомы, причины и лечение хронического эндометрита

07 июн 2020 (обновлена)

0 мин на чтение

Автор статьи Шушкова Александра Григорьевна

Репродуктолог. Стаж работы 11 лет.

Лечением данного заболевания занимается акушер-гинеколог.

Важно! Данная статья размещена исключительно в познавательных целях, информацию нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к врачу.

Краткое содержание статьи

МКБ-10: N71.1 — Хроническая воспалительная болезнь матки.

Хронический эндометрит — это заболевание, которое характеризуется наличием вялотекущего воспалительного процесса во внутреннем слое матки (эндометрии). Как результат — в эндометрии происходят морфологические и функциональные изменения, нарушается способность ткани реагировать на гормоны и претерпевать циклические изменения.  

Содержание

1. Причины хронического эндометрита матки
2. Признаки и симптомы хронического эндометрита матки
3. Диагностика хронического эндометрита матки
4. Лечение хронического эндометрита матки
5. Профилактика хронического эндометрита матки

Эндометрит, хронический, в острой форме, диагностика и лечение Железнодорожный

30.01.2017

Эндометрит является воспалительным процессом, протекающим во внутреннем слое матки, который называется эндометрием. Очень часто протекает одновременно с воспалением мышечного слоя матки, который называется эндомиометритом.

Эндометрит — это внутренняя функциональная оболочка матки, которая способна менять свое строение в течение всего менструального цикла. С каждым подобным циклом ему свойственно вырастать и созревать заново, приготавливаясь к прикреплению уже оплодотворенной яйцеклетки, и отторгаясь в том случае, когда беременности не возникает. В нормальном состоянии выстланная эндометрием полость матки достаточно надежно защищается от проникновения различных опасных инфекций. Однако, в определенных ситуациях инфекционным возбудителям удается легко попасть в матку и вызвать воспалительную реакцию во внутреннем слое — эндометрите.

В зависимости от характера течения заболевания, можно выделить острую, а также хроническую форму.

Эндометрит в острой форме

Развитию острого эндометрита часто способствуют такие процедуры, как аборт либо миниаборт, роды, гистероскопия, диагностическое выскабливание маточной полости, а также иные виды внутриматочных манипуляций. Благоприятную среду для развития острого воспалительного процесса внутренней маточной поверхности и инфекции создают остатки плацентарной ткани, неполное уничтожение остатков плодного яйца, скопление сгустков и жидкой крови.

К самому распространенному проявлению послеродовой инфекции относится послеродовой эндометрит. Он диагностируется в 4%-20% случаев при естественном родоразрешении и в 40% при операции кесарева сечения. Данное обстоятельство связывается с иммунной и гормональной перестройкой в беременном организме, снижением устойчивости к различного рода инфекциям и общего иммунитета женщины.

Самые различные возбудители способны вызвать эндометрит: бактерии, вирусы, смешанная флора. В соответствии со своей природой происхождения эндометриты подразделяются на специфические и неспецифические.

Специфическими эндометритами являются инфекционные — грибковые, вирусные, протозойные, бактериальные, хламидийные, а также паразитарные эндометриты. Они вызываются следующими возбудителями: вирусы простого герпеса, хламидии, гонококки, цитомегаповирусы, токсоплазмы, микобактерии туберкулеза, лучистые грибки, кандиды, микоплазмы и тому подобное.

В случае неспецифического характера эндометрита возбудитель, вызывающий инфекционный процесс в матке, не устанавливается.

Подобного рода неспецифическая форма эндометрита вызывается также и ВИЧ-инфекцией, бактериальным вагинозом, имеющейся внутриматочной спиралью, принимаемыми гормональными контрацептивами.

Хронический эндометрит

Хронический эндометрит очень часто является последствием не излеченного до конца острого эндометрита, который возникает после аборта, родов, в результате существующих инородных тел матки, внутриматочных манипуляций. Примерно в 80–90% ситуаций эндометрит в хронической форме диагностируется у женщин репродуктивного возраста.

Это связано с использованием внутриматочного контрацептива, высокой частотой совершаемых абортов, проведением внутриматочных лечебных и диагностических процедур. Хронический эндометрит также является одной из наиболее частых причин бесплодия, осложненний течения беременностей, родов, послеродового периода, выкидышей и неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения.

Для того, чтобы выявить возбудителя при хроническом эндометрите применятся высокоточная и иммуноцитохимическая диагностика. Для хронической формы эндометрита часто свойственно отсутствие каких-либо заметных признаков микробной инфекции. Можно отметить серозный налет, фиброзные спайки, утолщение слизистой матки, геморрагии, которые способны привести к нарушению нормальной работы эндометрия.

Какие симптомы характерны для острого эндометрита?

Как правило, эндометрит в острой форме получает свое развитие спустя три или четыре дня после проникновения инфекции и проявляет себя с помощью повышенной температуры, болевых ощущений в нижней части живота, выделений из половых путей, имеющих неприятный запах, болезненного мочеиспускания, озноба, учащенного пульса.

Наиболее стремительное и тяжелое течение имеют острые эндометриты у больных, которые имеют внутриматочные спирали. В связи с этим, при проявлении первых признаков острого эндометрита, необходимо незамедлительно пройти консультацию у гинеколога.

Основные симптомы, сопровождающие хронический эндометрит

В зависимости от тяжести инфекционного процесса симптомы заболевания могут быть различны. К основным проявлениям хронического эндометрита можно отнести болезненные ощущения в нижней части живота, сбои в менструальном цикле (обильные или скудные месячные), болезненный половой акт, патологические кровянистые либо серозно-гнойные выделения, маточные кровотечения.

Риск формирования эндометрита

Одним из факторов развития эндометрита является нарушение микробиоценоза влагалища. Это возможно по следующим причинам:

• термические, механические, химические факторы, которые повреждают оболочку влагалища;
• родовые травмы матери;
• аборты, менструации, роды;
• разрывы шейки матки, влагалища, промежности во время родов благоприятствуют поступлению инфекций в половые пути, а также их восхождение далее в полость матки;
• нарушенная гигиена половых органов, использование вагинальных спермицидных веществ, достаточно частое спринцевание и тому подобное, способно привести к изменениям нормальной влагалищной микрофлоры, а также ее защитных функций;
• внутриматочные контрацептивы;
• применение влагалищных тампонов;
• переутомление, хронические стрессы, недостаточная гигиена.

Диагностика эндометрита.

Диагноз острого эндометрита ставится на основании сбора анамнеза заболевания, жалоб больной, симптомов, гинекологического исследования, бактериоскопического исследования мазков, а также клинического анализа крови.

Для женщин, имеющих острую форму эндометрита, лечение проводится в стационарных условиях, поскольку существует опасность развития септических осложнений, к которым можно отнести перитонит, пепьвиоперитонит, параметрит.

При диагностике эндометрита в хронической форме, помимо клинической симптоматики и анамнеза болезни, важная роль отводится диагностическому выскабливанию слизистой оболочки матки. Благодаря гистологическому исследованию соскоба эндометрия можно подтвердить диагноз хронического эндометрита.

К наиболее важным и необходимым диагностическим методам можно отнести эндоскопическое и ультразвуковое исследование, которое позволяет определить изменения в структуре эндометрия.

Осложнения, а также профилактика эндометрита

Эндометрий — это функциональный слой матки, который отвечает за хорошую имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, и обеспечивает хорошее течение беременности. Из-за воспалительных заболеваний эндометрия — эндометритов — возможно осложнение беременности.

В связи с этим, необходимо уделять повышенное внимание тем беременным женщинам, которые уже перенесли эндометрит.

Во время эндометрита воспалительный процесс может коснуться труб, яичников. Возможно развитие перитонита, спаек органов малого таза и кишечника.

Для предотвращения эндометрита, важно избегать абортов, соблюдать интимную гигиену, особенно во время менструаций, осуществлять профилактику послеабортной и послеродовой инфекции, использовать презервативы.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНОВ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ | КОВАЛЕНКО

1. Рудакова Е.Б., Давыдов П.В., Давыдов В.В. Издание: Лечащий врач. 2013; 11(5): 10-14. [Rudakova E.B., Davydov P.V., Davydov V.V. Lechashchiy vrach. 2013; 11(5): 10-14. (In Russ.)].

2. Российская Ассоциация Репродукции Человека. Регистр ВРТ. Отчет за 2014 год. [RAHR. Registr VRT. Otchet za 2014 god. (In Russ.)].

3. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: современные взгляды на проблему. Consilium Medicum (женское здоровье). 2011; 6(13): 36-39. [Shurshalina A.V. Khronicheskiy endometrit: sovremennye vzglyady na problemu. Consilium Medicum 2011; 6(13): 36-39. (In Russ.)].

4. Коган Е.А., Демура Т.А., Водяной В.Я., Шуршалина А.В. Молекулярные и морфологические аспекты нарушений рецептивности эндометрия при хроническом эндометрите. Архив патологии. 2012; 3: 15-7. [Kogan E.A., Demura T.A., Vodianoy V.Ia., Shurshalina A.V. Molecular and morphological aspects of endometrial receptivity disorders at chronic endometritis. Arkhiv patologii. 2012; 3: 15-7. (In Russ.)].

5. Лебедев В.А., Пашков В.М., Клиндухов И.А. Современные принципы терапии больных с хроническим эндометритом. Трудный пациент. 2012; 10(5): 38-43. [Lebedev V.A., Pashkov V.M., Klindukhov I.A. Current approaches to the treatment of chronic endometritis. Difficult Patient. 2012; 10(5): 38-43. (In Russ.)].

6. Рудакова Е.Б. Лобода О.А. Хронический эндометрит в аспекте результативности программ экстракорпорального оплодотворения. Лечащий врач. 2012; 11: 22-24. [Rudakova E.B. Loboda O.A. Khronicheskiy endometrit v aspekte rezul’tativnosti programm ekstrakorporal’nogo oplodotvoreniya. Lechashchiy vrach. 2012; 11: 22-24. (In Russ.)].

7. Митюрина Е.В., Перминова С.Г., Демура Т.А., Галлямова Е.М. Рецептивность эндометрия в программе экстракорпорального оплодотворения. Акушерство и гинекология. 2014; 2: 14-20. [Mityurina E.V., Perminova S.G., Demura T.A., Gallyamova E.M. Retseptivnost’ endometriya v programe ekstrakorporal’nogo oplodotvoreniya. Akusherstvo i ginekologiya. 2014; 2: 14-20. (InRuss.)].

8. Шнейдерман М.Г., Аполихина И.А., Калинина Е.А., Абубакиров А.Н., Мишиева Н.Г., Алиева К.У., Бурдули А.Г., Аксененко А.А., Замятнина В.А., Веюкова М.А., Ушакова И.В. Новое об имплантации эмбриона в эндометрий. Акушерство и гинекология. 2013; 11: 75-8. [Shneyderman M.G., Apolikhina I.A., Kalinina E.A., Abubakirov A.N., Mishieva N.G., Alieva K.U., Burduli A.G., Aksenenko A.A., Zamyatnina V.A., Veyukova M.A., Ushakova I.V. Novoe ob implantatsii embriona v endometriy. Akusherstvo i ginekologiya. 2013; 11: 75-8. (In Russ.)].

9. Гайдуков С.Н., Боярский Ю.К., Пальченко Н.А. Современный взгляд на проблему рецептивности и тонкого эндометрия в программах ВРТ (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2013; 4: 51-60. [Boiarskiy K.Iu., Gaydukov S.N., Pal’chenko N.A. Modern look on endometrial receptivity and thin endometrium in art cycles (a review). Russian Journal of Human Reproduction. 2013; 4: 51-60. (In Russ.)].

10. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 64 с. [Sukhikh G.T., Shurshalina A.V. Khronicheskiy endometrit. Rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media, 2010. 64 s. (In Russ.)].

11. Fatemi H.M., Popovic-Todorovic B. Implantation in assisted reproduction: a look at endometrial receptivity. Reprod. Biomed. Online. 2013; 27(5): 530-8.

12. Edgell T.A., Rombauts L.J., Salamonsen L.A. Assessing receptivity in the endometrium: the need for a rapid, non-invasive test. Reprod. Biomed. Online. 2013; 27(5): 486-96.

13. Эхография в гинекологии. Под. ред. И.А. Озерская. М.: Издательский дом Видар-М; 2013. 64 с. [Ekhografiya v ginekologii. Pod.red.: I.A.Ozerskaya. M.: Izdatel’skiydom Vidar-M; 2013. 564 s. (In Russ.)].

14. Simon A., Laufer N. Assessment and treatment of repeated implantation failure (RIF). J. Assist. Reprod. Genet. 2012; 29(11): 1227-39.

15. Толибова Г.Х., Траль Т.Г, Клещёв М.А., Кветной И.М., Ай- ламазян Э.К. Эндометриальная дисфункция: алгоритм гистологического и иммуногистохимического исследования. Журнал акушерства и женских болезней. 2015; LXIV(4): 69-77. [Tolibova G.Kh., Tral’T.G., Kleshchov M.A., Kvetnoy I.M., Aylamazyan E.K. Endometrial dysfunction: an algorithm for histological and immunohIstochemical studies. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. 2015; LXIV(4): 69-77. (In Russ.)].

Беременность: сыктывкарцам рассказали правду о хроническом эндометрите | Новости Сыктывкара

У каждой второй пациентки, которая проходила обследование на бесплодие, можно среди результатов анализов обнаружить заключение – «хронический эндометрит». Но является ли это заболевание причиной бесплодия? На этот вопрос отвечает Екатерина Петровна Повышева, врач-репродуктолог «Клиники Нуриевых» в Кирове.

Заболевание известно с 1975 года

Медицина постоянно развивается. Врачи подвергают сомнению диагнозы, которые 10-20 лет назад ставили всем подряд. Среди женских диагнозов это – хронический эндометрит. Эндометрит — воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки). Выделают острую и хроническую форму. Однако до сих пор не существует точного определения диагноза «хронический эндометрит». Следует отметить, что до 1975 года данного термина не существовало в терминологии заболеваний.

Симптомы совпадают с другими заболеваниями

Хронический эндометрит трудно диагностировать. Нет симптомов, которые встречаются только при хроническом эндометрите. Описанные в учебниках по гинекологии признаки хронического эндометрита могут встречаться при других гинекологических заболеваниях. Это боли в животе, выделения, болезненный половой акт, нарушение репродуктивной функции, невынашивание беременности, неудачные попытки ЭКО. Исходя из этого списка у любой женщины, обратившейся к врачу, можно подозревать хронический эндометрит. Возможно, поэтому без всяких оснований многим женщинам выставляется данный диагноз.

Ненадежность УЗИ и гистологии

Самый доступный метод диагностики – это УЗИ органов малого таза. Но все известные признаки хронического эндометрита по УЗИ являются субъективными и не специфичны для данного заболевания. Довольно популярна процедура гистероскопии с гистологическим исследованием эндометрия. Гистологически хронический эндометрит определяется как проникновение плазматических клеток в пределы стромального слоя эндометрия. Но поиску плазменных клеток мешают неадекватное окрашивание материала и неадекватное сохранение ткани эндометрия. Кроме того, в эндометрии в норме присутствуют плазменные клетки схожие с плазмоцитами.

Не подтверждается исследованиями

На сегодняшний день в медицинской литературе нет достоверных данных о влиянии хронического эндометрита на возможность забеременеть. В 2007-2008 годах эксперты обследовали 678 пациенток, готовящихся к ЭКО. Распространенность хронического эндометрита составила всего 2,8%. Женщины, имеющие данный диагноз, и женщины, не имеющие его, в дальнейшем имели одинаковую частоту наступления беременности.

Как не потерять время

Иногда, имея непроходимые трубы и гидросальпинкс, женщина напрасно тратит время на лечение этого заболевания. Гидросальпинкс – это воспаление маточных труб, когда в их полости скапливается токсичная жидкость. Попадая в матку, эта жидкость вызывает воспаление эндометрия. Даже если получилось зачатие, эта жидкость губительна для эмбриона. Для лечения бесплодия необходимо сразу же бороться с гидроспльпинксом, а не заниматься долгой диагностикой и терапией хронического эндометрита.

Поэтому, встречая у пациентки диагноз – «хронический эндометрит», врачи-репродуктологи не прекращают искать истинную причину. Позвоните и расскажите о своей ситуации, и мы поможем найти ответ.

Телефон для записи 8 (800) 200-43-34.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Khronicheskiy endometrit | Kulakov | Gynecology

Хронический эндометрит впервые выделен как отдельная нозологическая форма в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра в 1975 г. Хронический эндометрит – это клинико-морфологический синдром, частота которого среди гинекологических больных, по данным разных авторов, составляет: 19,2% (Farooki, 1967), 2,8% (K.Vasudeva, T.Thrasher, 1972), 14% (В.П.Сметник, 1990), 3,08% (C.Buckley, H.Fox, 2004), по нашим данным – 2,6%. Факторами риска развития хронического эндометрита являются все инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, диагностические выскабливания, аспирационная биопсия эндометрия, гистеросальпингография, инсеминации, экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО и др.), инфекционно-воспалительные осложнения после родов и абортов, внутриматочных средств (ВМС), инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, стеноз шейки матки, деформации полости матки, лучевая терапия органов малого таза. В современных условиях эндометрит характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ростом резистентности флоры к фармакотерапии, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, длительными сроками терапии и ее высокой стоимостью.

Хронический эндометрит впервые выделен как отдельная нозологическая форма в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра в 1975 г. Хронический эндометрит – это клинико-морфологический синдром, частота которого среди гинекологических больных, по данным разных авторов, составляет: 19,2% (Farooki, 1967), 2,8% (K.Vasudeva, T.Thrasher, 1972), 14% (В.П.Сметник, 1990), 3,08% (C.Buckley, H.Fox, 2004), по нашим данным – 2,6%. Факторами риска развития хронического эндометрита являются все инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, диагностические выскабливания, аспирационная биопсия эндометрия, гистеросальпингография, инсеминации, экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО и др.), инфекционно-воспалительные осложнения после родов и абортов, внутриматочных средств (ВМС), инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, стеноз шейки матки, деформации полости матки, лучевая терапия органов малого таза. В современных условиях эндометрит характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ростом резистентности флоры к фармакотерапии, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, длительными сроками терапии и ее высокой стоимостью. По этиологическому фактору хронический эндометрит разделяют на неспецифический и специфический (см. таблицу). Для идентификации инфекционного агента обязательно проводить тщательное микробиологическое исследование соскоба эндометрия с определением чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. В одной трети случаев при гистологически верифицированном хроническом эндометрите выявляются стерильные посевы эндометрия, что может свидетельствовать о важной роли условно-патогенной флоры в развитии воспалительного процесса или недостаточной детекции возбудителя, особенно в случае вирусной инвазии. Хронический воспалительный процесс в эндометрии является одной из важных причин бесплодия, неудачных попыток ЭКО, невынашивания беременности. Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, препятствуя нормальной имплантации и плацентации и формируя патологический ответ на беременность, а также вызывает нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации ткани (S.Glasser, J.Aplin, 2002; A.Sharkey, 2003). По нашим данным, у больных с бесплодием частота хронического эндометрита составляет в среднем 9,8% (от 7,8 до 15,4%). Среди женщин с верифицированным хроническим эндометритом в 60,4% случаев диагностируется бесплодие (в 24,8% – первичное бесплодие, в 35,6% – вторичное бесплодие), неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов в анамнезе отмечены у 37% женщин. Клиническая картина хронического эндометрита в значительной степени отражает глубину структурных и функциональных изменений в ткани эндометрия. Неполноценная циклическая трансформация эндометрия на фоне воспалительного процесса, нарушение процессов десквамации и регенерации функционального слоя эндометрия приводят к появлению основного симптома заболевания – маточных кровотечений (предменструальные и постменструальные межменструальные). Достаточно постоянными являются жалобы на тянущие боли внизу живота, дисменорею и диспареунию, нередко отмечаются серозные и серозно-гноевидные бели. Среди клинических симптомов особое место занимает бесплодие (преимущественно вторичное), неудачные попытки ЭКО и невынашивание беременности. Более половины пациенток в анамнезе имеют инвазивные вмешательства в полости матки и на органах малого таза. Часто хронический эндометрит сочетается с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазе. Важно отметить, что использование минимальных критериев для воспалительных заболеваний органов малого таза, предложенных CDC (Center for Disease Control, США, 1993), информативно в случае с хроническим эндометритом только в 33% (A.Korn, 1995). В целом у 35–40% пациенток какие-либо клинические симптомы заболевания отсутствуют (S.Bhagwandeen, 1976). Диагностика хронического эндометрита основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины. Обязательным этапом диагностики заболевания является морфологическое исследование эндометрия. Эхографические критерии хронического эндометрита впервые разработаны В.Н.Демидовым (1993 г.). Исследование проводят на 5–7-й и 17–21-й день ментруального цикла. Наиболее частыми признаками являются изменение структуры эндометрия, что выражается в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы. Внутри участков выявляются отдельные зоны неправильной формы и сниженной эхогенности. В полости матки могут определяться пузырьки газа, иногда с характерным акустическим эффектом “хвоста кометы”. В базальном слое эндометрия часто визуализируются четкие гиперэхогенные образования диаметром до 0,1–0,2 см, представляющие собой очаги фиброза, кальциноза. В одной трети случаев определяется расширение полости матки до 0,3–0,7 см за счет жидкостного содержимого. У каждой второй больной отмечается наличие нескольких из перечисленных признаков. Классификация хронического эндометрита по этиологическому фактору (C.Buckley, 2002) Неспецифический эндометрит Специфическая флора в эндометрии не выявляется. Развивается на фоне ВМС, лучевой терапии органов малого таза, при бактериальном вагинозе, у ВИЧ-инфицированных пациентов, при использовании оральных контрацептивов Специфический эндометрит 1. Хламидийные – Chlamydia trachomatis 2. Вирусные – ВПГ, ЦМВ, ВИЧ 3. Бактериальные – Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhea, Neisseria meningitidis, Actinomyces israelii, Treponema pallidum 4. Микоплазменные – Mycoplasma hominis 5. Грибковые – Candida, Blastomyces dermatiotidis, Coccidioides immitus, Cryptococcus glabratus 6. Протозойные – Toxoplasma gondii, Schistosoma haemotobium 7. Паразитарные – Enterobius vermicularis 8. Саркоидоз В настоящее время для диагностики внутриматочной патологии широко используется гистероскопия. Наиболее частыми признаками воспалительного процесса в эндометрии, по нашим данным, являются: неравномерная толщина эндометрия – 31% случаев, полиповидные нарастания – 31,2%, неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки – 22 и 12,8%, точечные кровоизлияния – 8%, очаговая гипертрофия слизистой оболочки – 8%. Трудности гистероскопической интерпретации данных связаны с отсутствием типичных макроскопических признаков хронического эндометрита, с очаговым характером воспалительного процесса и стертыми формами заболевания. Гистероскопия по макроскопическим признакам позволяет точно идентифицировать хронический эндометрит только в 16–35% случаев (L.Cravello, 1997; F.Polisseni, 2003), по нашим данным – в 32,9%. При подозрении на хронический эндометрит гистероскопия важна для исключения всего спектра внутриматочной патологии, но для верификации диагноза во всех случаях необходимо проведение морфологического исследования эндометрия. “Золотым стандартом” диагностики хронического эндометрита является морфологическое исследование эндометрия, которое должно быть обязательным звеном алгоритма обследования. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки производят в среднюю и позднюю фазу пролиферации, на 7–10-й день менструального цикла. В последние годы общепринятыми критериями морфологической диагностики хронического эндометрита являются (А.В.Кузнецова, 2000): 1. Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов и расположенные чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имеют вид “лимфоидных фолликулов” и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты. 2. Наличие плазматических клеток. 3. Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки. 4. Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике. Различия в трактовке гистологических особенностей хронического эндометрита обусловлены наличием вариантов, которые определяются особенностями общей и тканевой реактивности, этиологическим фактором, продолжительностью заболевания, наличием обострений и степенью их выраженности. Алгоритм лечения хронического эндометрита должен учитывать все звенья патогенеза заболевания. В условиях постоянного присутствия повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления – регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений. Нарушение микроциркуляции в эндометрии приводит к ишемии и гипоксии ткани, активированные макрофаги в очаге воспаления являются источником активных форм кислорода и перекиси водорода и запускают процесс перекисного окисления липидов и повреждение клеточных мембран. Постоянная антигенная стимуляция иммунокомпетентной системы вызывает ее функциональную перегрузку и развитие аутоиммунных реакций. На первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить его активность, с этой целью используются этиотропные препараты с учетом чувствительности. Начинать лечение в ряде случаев целесообразно с парентерального пути введения препаратов и далее переходить на пероральные формы. При неспецифическом хроническом эндометрите применяют фторхинолоны (офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутрь) в сочетании с нитроимидазолами (метрогил, орнидазол по 500 мг 2 раза в день 14 дней), при выявлении хламидий – кларитромицин, джозамицин. При герпетическом эндометрите назначают валацикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки 5 дней с последующим переходом на 500 мг в сутки в течение 3 мес и более. Одновременно на основании данных иммунного и интерферонового статуса проводят коррекцию иммунных нарушений (галавит по 100 мг внутримышечно через день курсом 15 инъекций и др.). Второй этап лечения хронического эндометрита направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений: коррекция метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап лечения крайне важен, должен быть продуманным и достаточно продолжительным. Метаболическая терапия направлена на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии, при этом могут быть использованы различные метаболические препараты: актовегин 1 драже 2 раза в день в течение 25 дней, витамин Е, аскорбиновая кислота, метионин, глутаминовая кислота, системная энзимотерапия. Традиционно в комплексной терапии хронического эндометрита применяются физические факторы, в частности преформированные (В.М.Стругацкий, Е.С.Силантьева, 2002). Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани. Критериями эффективности проводимой терапии являются купирование клинических симптомов заболевания, восстановление эхографической картины эндометрия, элиминация или снижение активности инфекционного агента, восстановление морфологической структуры ткани. С целью оценки адекватности терапевтических мероприятий обязательно проведение ультразвукового мониторинга, а также контрольного морфологического и бактериологического исследования эндометрия. Литература 1. Кузнецова А. В. Хронический эндометрит. Арх. патол. 2000; 3 (62): 48–52. 2. Шубич М.Г., Авдеева М.Г. Медиаторные аспекты воспалительного процесса. Apx. патол. 1997; 2: 3–8. 3. Buckley CH, Fox H. Biopsy pathology of the endometrium. Arnold., 2002. 4. Eckert LO, Hawes SE. Endometritis: The clinical-pathologic syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (4): 690–5. 5. Glasser SR, Aplin JD. The endometrium. Taylor and Francis., 2002. 6. Sharkey AM, Smith SK. The endometrium as a cause of implantation failure. Best Practice & Research Clinical Obstetrics Gynecology. 2003; 17 (2): 289–307. 7. Ingerslev HJ, Meller BR. Chlamydia trachomatis in acute and chronic endometritis. Scand J Inf Dis 1982; 32: 59–63. 8. Mount S, Mead P, Cooper K. Chlamydia trachomatis in the endometrium: can surgical pathologists identify plasma cell. Adv Anat Pathol 2001; 8 (6): 327–9. 9. Stern RA, Svoboda-Newman SM, Frank TS. Analysis of chronic endometritis for Chlamydia trachomatis by polymerase chain reaction. Hum Pathol 1996; 27 (10): 1085–8. 10. Демидов В.Н., Демидов B.C., Марченко Л.А. Эхографические критерии хронического эндометрита. Ультразвук. диагностика в акуш. гинекол. и перинатол. 1993; 4: 21–7. 11. Стругацкий В.М., Силантьева Е.С. Акуш. и гин. 2002; 6: 51–3. 304-307 Ведение больных урогенитальным трихомониазом с позиции доказательной медицины В.И.Кисина Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (ректор – акад. РАН и РАМН М.А.Пальцев) Несмотря на то что возбудитель урогенитального трихомониаза T. vaginalis описан Донне в 1836 г., исследование роли простейших в патогенезе воспалительных урогенитальных заболеваний не проводилось до начала XX века. Основополагающие знания биологии, морфологии, факторов вирулентности и иммунологии T. vaginalis, а также разработка лабораторных методов идентификации возбудителя получены в последние 60–70 лет, однако до настоящего времени механизмы патогенеза урогенитального трихомониаза остаются недостаточно изученными. Интерес исследователей и клиницистов к данной проблеме обусловлен не только широким повсеместным распространением урогенитального трихомониаза – наиболее часто регистрируемой инфекции, передаваемой половым путем (ИППП), но и доказанной ролью T. vaginalis, как кофактора ВИЧ-инфекции и рака шейки матки. Вопрос о значении трихомонадной инфекции в патологии беременности является противоречивым. Так, при исследовании 13 816 беременных, относящихся к различным этническим группам, с помощью культивированного методаT. vaginalis выделены у 12,6% пациенток. В результате многовариантного анализа установлена коррекция между наличием трихомонадной инфекции и преждевременными родами, а также низкой массой тела новорожденных у 11% чернокожих, у 1,6% латиноамериканских и у 1,5% женщин белой расы (M.Cotch, 1997). В то же время в обзоре данных, представленных в регистре исследований беременности и родов, а также в Кокрановском регистре контролируемых испытаний, проведенных в период до 22 декабря 1999 г., не было установлено влияния урогенитального трихомониаза на исход беременности – беременным назначали метронидазол в однократной дозе 2 г (A.Galmezoglu, 2000). В мире ежегодно регистрируется более 170 новых случаев урогенитального трихомониаза, уровень выявления которого зависит от различных факторов: возраста, пола, сексуальной активности, форм половых контактов, методов получения клинического материала и лабораторной идентификации T. vaginalis и др. (D.Petrin и соавт., 1998). Лабораторные методы идентификации T. vaginalis (с позиции доказательной медицины) Источник Рекомендации ВОЗ Руководство СДС Европейские стандарты Российский федеральный протокол Лабораторные Микроскопический* Микроскопический* Микроскопический* Микроскопический* методы Культуральный Культуральный Культуральный Цитологический** Культуральный Примечание. * – включает исследование нативного или/и окрашенного препарата; ** – эффективность составляет 60%. Отдельно хотелось бы остановиться на методах лабораторной идентификации T. vaginalis, так как верификации диагноза урогенитальный трихомониаз, относящегося в соответствии с МКБ- 10 к ИППП, базируются на основании обнаружения типичных форм T. vaginalis. Несмотря на существование различных методов лабораторной идентификацииT. vaginalis, современные международные рекомендации по ведению больных ИППП и отечественный протокол “Урогенитальный трихомониаз” (утвержден МЗ РФ 14.01.05) содержат лишь два метода исследования: микроскопический (исследование нативного и окрашенного препарата) и культуральный; при этом в юридических целях у детей установление диагноза базируется на результатах культурального выявления T. vaginalis (см. таблицу). Другим вопросом, требующим обсуждения, является различие точек зрения на классификацию урогенитального трихомониаза. До настоящего времени в литературе некоторыми авторами используется отечественная классификация 1976 г., в которой различались свежий (острый, подострый, торпидный) и хронический урогенитальный трихомониаз, при этом критерием свежей и хронической форм являлась длительность заболевания: до 2 мес или более 2 мес соответственно. Ряд авторов до сих пор полагают необходимым использовать данную классификацию (считая ее клинической) при выборе методов лечения больных урогенитальным трихомониазом, в то время как мировым медицинским сообществом в 1989 г. проведена международная конференция, итогом работы которой явилось принятие МКБ-10 (в России введена в 1995 г.). Действительно, целью МКБ-10 является эпидемиологический анализ и оценка качества оказания медико-санитарной помощи. Действительно и то, что воспалительный процесс трихомонадной этиологии может иметь различное течение в зависимости от ряда факторов: вирулентность T. vaginalis, состояние иммунологической реактивности макроорганизма и др. Так, при остром трихомонадном вульвовагините (наиболее частой форме заболевания у женщин) отмечаются обильные желто-зеленые выделения из половых путей с неприятным запахом. Превалирующими субъективными симптомами при данной форме трихомониаза являются зуд, дизурия, диспареуния, реже – боли в нижней части живота (5–12% наблюдений). При физикальном обследовании определяются гиперемия, отечность слизистой оболочки, иногда – эрозивные элементы в области промежности. Патологические изменения в области протоков парауретральных и/или больших вестибулярных желез встречаются реже. При кольпоскопическом исследовании у незначительного числа пациенток (2–5%) на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки определяются точечные геморрагии, которые описываются как симптом “клубничной/земляничной” шейки матки, при этом очаги поражения при окраске 3% раствором Люголя являются йодонегативными. Клинические признаки заболевания характеризуются цикличностью и более выражены до и после менструального кровотечения. При хроническом течении трихомонадного вагинита/вульвовагинита определяется умеренная гиперемия слизистой оболочки, зуд в области наружных половых органов, диспареуния, при этом вагинальные выделения могут быть скудными и иметь слизистый характер. Данная форма заболевания является наиболее опасной в эпидемиологическом отношении. У 25–50% женщин, инфицированных T. vaginalis, отсутствуют субъективные симптомы заболевания, при этом изменения состава вагинальной микрофлоры и уровня рН вагинального экссудата отсутствуют. Однако в последующие 6 мес в 50% наблюдений клинические признаки трихомонадной инфекции появляются. Осложнениями урогенитального трихомониаза у женщин являются воспалительные заболевания органов малого таза: сальпингит, сальпингоофорит, пиосальпинкс, эндометрит в различных сочетаниях. У мужчин в значительной части наблюдений отмечается субъективно асимптомное течение трихомонадной инфекции, однако описан острый трихомонадный уретрит, характеризующийся дизурией, умеренной отечностью и гиперемией, скудными уретральными выделениями и/или жжением после полового контакта. Осложнения трихомониаза у мужчин включают простатит, баланопостит, эпидидимит. Резюмируя краткое описание клинических вариантов течения трихомонадной инфекции, можно с уверенностью утверждать, что разовые и суммарные дозы этиотропных препаратов при урогенитальном трихомониазе зависят от наличия или отсутствия осложнений заболевания, а не от длительности течения воспалительного процесса. К настоящему времени методы терапии урогенитального трихомониаза четко разработаны на основании принципов доказательной медицины. Согласно современным представлениям доказательная медицина – это “сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказательных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным” (D.Sacken и соавт., 1996). Существует несколько уровней доказательности эффективности того или иного метода (препарата): А – доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях; В – доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях; С – доказательства, полученные в исследованиях на большой группе; D – доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных; Е – доказательства, полученные на отдельных больных. Соответственно доказательным уровням построена шкала оценки доказательств их убедительности: А – доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению; В – относительная убедительность доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение; С – достаточных доказательств нет: имеющиеся доказательств недостаточны для вынесения рекомендаций, но они могут быть даны с учетом иных обстоятельств; D – достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации; Е – веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций. В указанных документах различаются рекомендации и альтернативные методы терапии. Препараты, эффективные в отношении T. vaginalis, относятся к одной группе нитроимидазолов, активность которых проявляется в анаэробной среде. Как при наличие T. vaginalis, так и при наличии анаэробных бактерий (например, при бактериальном вагинозе), нитроимидазолы проникают через клеточную стенку простейших. Минимальная подавляющая концентрация метронидазола в аэробных условиях равна 1,1 мкг/мл, в анаэробных – 0,1–7 мкг/мл; максимальный уровень содержания метронидазола в сыворотке в крови после однократного перорального приема 500 мг препарата определяется через 1–3 ч. При интравагинальном применении метронидазола в таблетированной форме максимальная концентрация препарата в сыворотке крови составляет лишь 20% от аналогичных показаний при приеме его внутрь. К слову сказать, все действующие международные рекомендации предполагают обязательное системное лечение урогенитального трихомониаза в отличие от других заболеваний (клинических синдромов), входящих в группу “вагинальных инфекций”. В упомянутых Европейских стандартах (2003 г.) в перечне рекомендуемых схем применения метронидазола (как, впрочем, и бактериального вагиноза) указаны: I. Метронидазол по 400–500 мг внутрь 2 раза в сутки (продолжительность лечения 5–7 дней). II. Метронидазол 2,0 г однократно внутрь. Аналогичные схемы лечения урогенитального трихомониаза предлагаются в руководстве “Гинекология от 10 учителей” под редакцией С.Кемпбелла и Э.Юнги (2003 г.): авторы рекомендуют метронидазол 2 г однократно или 400 мг дважды в сутки в течение 5 дней (при безуспешности лечения: по 400 мг трижды в сутки, при этом возможно внутривенное ведение препарата). В результате проведенного метаанализа установлено, что микробиологическая эффективность как курсовых, так и одноразовой методик лечения достигает 90% (H.Snygar и соавт., 2004). При анализе работ, представленных в Кокрановском регистре контролируемых испытаний и в базах данных MEDLINE и EMBASE (в обзор включены 52 рандомизированных и квазирандомизированных исследования), была установлена более высокая эффективность однократной дозы (2 г) метронидазола (A.Gulmerogta, F.Forna, 2000). Побочные эффекты метронидазола (как и других препаратов группы нитроимидазолов) включают металлический вкус во рту, диспепсию, поражение центральной нервной системы, при этом более чем в 50% наблюдений их отмечают при применении однократной дозы 2 г препарата. Препарат обладает способностью преодолевать плацентарный барьер, в связи с чем большинство исследователей не рекомендуют его назначение в период беременности. Однако в Европейских стандартах диагностики и лечения ИППП (2003 г.) указывается на возможность применения метронидазола в любом триместре беременности и в период лактации, однако в подобных клинических ситуациях рекомендуется избегать назначения высоких доз препарата. Метронидазол характеризуется низким риском возникновения врожденных пороков плода. Проведено популяционное исследование методом “случай-контроль” с целью оценки частоты и характера врожденных аномалий, связанных с пероральным приемом метронидазола на различных сроках беременности. В исследование были включены 30 663 женщины, родившие здоровых детей, и 17 300 женщин, родивших детей с врожденными пороками. При анализе полученных данных не обнаружено клинически значимой корреляции между применением орального метронидазола и врожденными аномалиями (A.Creirel, M.Rockenbaner, 1998). Несмотря на высокую эффективность разработанных методов лечения урогенитального трихомониаза, в ряде наблюдений отмечают неудачи терапии. Наиболее частой причиной данного феномена является несоблюдение режима лечения или реинфекция от нелеченых (или неадекватно леченных) половых партнеров. Ряд исследователей при анализе наблюдений неэффективности лечения трихомониаза указывают на возможность резистентности T. vaginalis к метронидазолу. Причиной резистентности могут являться мутации аэробных и анаэробных механизмов метаболизма T. vaginalis (Pertin Dino, 1998). В случаях неудачного лечения следует повторить курс терапии с использованием более высоких разовых или/и курсовых доз метронидазола, т.е. в каждом конкретном наблюдении клиницисты могут пользоваться различными алгоритмами лечения больных. Рекомендации Центра по контролю ИППП (США) в подобных клинических ситуациях предлагают назначать метронидазол по 2 г 1 раз в сутки в течение 3–5 дней. Европейские стандарты (2003 г.) рекомендуют провести эмпирическое лечение эритромицином или амоксицилином для эрадикации (снижения количественного содержания) b-гемолитического стрептококка перед повторным назначением метронидазола. Отдельно следует остановиться на вопросе диспансеризации больных, успешно пролеченных по поводу урогенитального трихомониаза. Приказ МЗ РФ №286 от 07.12.93 в настоящее время отменен, в связи с чем ведение больных осуществляется в соответствии с протоколом “Урогенитальный трихомониаз” (14.01.2005). Одновременно с данным протоколом Министерством здравоохранения и социального развития РФ утверждены стандарты оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным с различными заболеваниями, включая урогенитальный трихомониаз. Данные стандарты представляют собой описание (в табличной форме) минимального объема оказания бесплатной медицинской помощи гражданам, имеющим право на социальные льготы. В раздел лечения указанного стандарта также включен метронидазол, являющийся действительно препаратом выбора при лечении урогенитального трихомониаза. Дальнейшие исследования по проблемам повышения эффективности лечения урогенитального трихомониаза должны быть сосредоточены на разработке стратегий, направленных на предупреждение реинфицирования от нелеченых половых партнеров, синтез новых противотрихомонадных средств, создание вакцины для профилактики трихомонадной инфекции, изучение механизмов резистентности T. vaginalis к препаратом группы нитроимидазолов.

1. Гинекология от 10 учителей под ред. С. Кемпбелла и Э.Ш.Монга. Семнадцатое издание МИА. М., 2003, с. 215.
2. Cotch M.F. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery. Sex Transm Dis 1997; 24 (G): 353–60.
3. Creirel A.E, Rockenbaner M. A population based case — control teratologic study of oral metronidarole treatment during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (3): 322–7.
4. Gulmerogta A.M, Forna F. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Data Base Syst Rev 2000; 2: CD000218.
5. Laga M, Alary M, Nzila N et al. Condom promotion, sexyally transmitted disease treatment, and declining incidence of HIV-1 infection in female Zairian sex workers. Lancet 344: 246–8 (Medline).
6. Petrin D, Delgaty K, Bhatt R, Garber G. Clinical and Microbiological Aspects of Trichomonas vaginalis. Clin Microbiol Rev April, 1998; 11 (2): 300–17.
7. Sackett D.L, Rosenberg M.C, Gray Y.A.M et al. evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMY 1996; 312: 71–2.
8. Snygar H, Sena C, Hodds M, Cohen M.S. Sex Transm Infect 2004; 80: 91–5.

Cited-By

Article Metrics

Refbacks

• There are currently no refbacks.

Хронический эндометрит. Может быть, это причина того, что вы не забеременеете?

Что такое хронический эндометрит?

Хронический эндометрит определяется как локализованное воспалительное состояние слизистой оболочки эндометрия, внутренней оболочки полости матки, оно присутствует у 10-11% населения в целом, с большей частотой у женщин с бесплодием.

Группа Чичинелли в своем недавнем исследовании 2190 гистероскопий, диагностической процедуры, которая позволяет непосредственно визуализировать цервикальный канал и полость матки, обнаружила, что 37% пациенток с гистероскопическим диагнозом эндометрита соответствуют бесплодным женщинам.

Причины и симптомы хронического эндометрита.

Наиболее частой причиной хронического эндометрита являются обычные бактерии (стрептококк, кишечная палочка, энтерококк). Он часто протекает бессимптомно или сопровождается неспецифическими симптомами, такими как боль в области таза, аномальное маточное кровотечение, диспареуния (болезненный половой акт), лейкорея (усиление выделений из влагалища), цистит, рецидивирующий вагинит или легкий дискомфорт кишечника, и это лишь некоторые из них.

Присутствие этих бактерий в полости матки вызывает серию изменений на разных уровнях:

• Изменение популяции иммунных клеток, участвующих в имплантации эмбриона, с большим присутствием В-лимфоцитов.
• Уменьшение присутствия Nk-клеток в области имплантации.
• Увеличение количества антител.
• Он модифицирует ряд генов, участвующих в имплантации эмбриона.
• Он вызывает изменения в секреции различных цитокинов и других факторов, участвующих в восприимчивости эндометрия.
• Вызывает устойчивость к прогестерону на уровне эндометрия.
• Изменяет нормальный паттерн развития эндометрия.
• Сократимость матки увеличивается в периимплантационном периоде.

Все эти изменения, вызванные хроническим эндометритом, негативно влияют на имплантацию эмбриона, обычно это связано с неудачей имплантации и повторными выкидышами.

Как определить хронический эндометрит?

Диагноз ставится на основании биопсии эндометрия и иммуногистохимического исследования, которое определяет наличие патогномоничных плазматических клеток, или с помощью гистероскопии, как мы уже упоминали ранее.

Может ли женщина с эндометритом забеременеть?

Да, женщина с эндометритом может забеременеть!

Лечение выглядит следующим образом:

Для лечения хронического эндометрита назначают антибиотики, курс лечения 10-14 дней.По окончании курса антибиотиков проводится новая биопсия / гистероскопия, чтобы подтвердить, что воспаление исчезло. Согласно различным исследованиям, хороший ответ на лечение антибиотиками может привести к значительному улучшению фертильности и успешной беременности у пациенток.

В Clínica Fertia мы всегда проводим медицинское обследование, чтобы исключить хронический эндометрит у всех пациентов с повторными выкидышами или неудачной имплантацией, а также у тех, кто из-за некоторых симптомов, которые они присутствуют, заставляет нас думать, что у них может быть эта патология, и изучить его перед выполнением цикла ЭКО.

Наш обширный опыт показал нам, что хороший медицинский анамнез необходим для определения наилучшего лечения бесплодия. Наша медицинская команда изучит ваш случай лично и разработает для вас индивидуальный план лечения.

Тщательный анализ вашего случая и истории болезни, а также последние достижения в области вспомогательной репродукции, которые мы используем в нашей клинике репродукции в Малаге, станут лучшими инструментами, которые помогут вам осуществить вашу мечту стать матерью.

Фертильность и бесплодие

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Фертильность и бесплодие

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Фертильность и бесплодие

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Фертильность и бесплодие

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Хроническое воспаление (хронический эндометрит) | Его роль в неудаче имплантации и невынашивании беременности

Прежде чем мы сможем понять хроническое воспаление и его важную роль в воспроизводстве, мы должны сначала понять, что такое воспаление.

Что такое воспаление?

Воспаление — это попытка организма защитить себя от инфекций, раздражителей и поврежденных клеток. Воспаление — это часть иммунной реакции организма. Вначале воспаление приносит пользу. Например, когда ваше тело пытается бороться с инфекцией, вызванной бактериями. Однако иногда воспаление может вызвать дальнейшее воспаление; он может стать самовоспроизводящимся даже после того, как первопричина исчезнет. В этой ситуации воспаление может нанести вред.

Острое воспаление в сравнении с хроническим

Острое воспаление начинается быстро и быстро становится тяжелым. Признаки и симптомы присутствуют всего несколько дней, но в некоторых случаях могут сохраняться дольше. Выделяют 5 основных признаков и симптомов острого воспаления:

• Боль — Выделяются химические вещества, стимулирующие нервные окончания, которые вызывают боль.
• Покраснение — Повышенный приток крови к пораженному участку вызывает покраснение
• Тепло — Повышенный приток крови к пораженному участку также приводит к локальному нагреву
• Отек — вызван утечкой жидкости из местного кровеносные сосуды
• Неподвижность — в основном это касается воспалений в суставах

Острое воспаление обычно легко распознать и лечить.

Хроническое воспаление означает длительное воспаление, которое может длиться несколько месяцев и даже лет. Это может быть результатом неспособности устранить то, что вызывало острое воспаление (стойкие бактерии), хронический раздражитель низкой интенсивности, который сохраняется, или когда иммунная система атакует здоровые ткани, принимая их за вредные патогены.

Хроническое воспаление бывает трудно диагностировать, и эффективное лечение часто неизвестно.

Хроническое воспаление слизистой оболочки матки

Воспаление становится все более признанным фактором, способствующим репродуктивной дисфункции, включая несколько распространенных причин бесплодия, таких как воспалительные заболевания органов малого таза, синдром поликистозных яичников, ожирение, эндометриоз и повторяющаяся потеря беременности.В последнее время особый интерес вызывает хроническое воспаление слизистой оболочки матки. Это называется хроническим эндометритом.

Какие проблемы вызывает хроническое воспаление матки?

Выстилка матки отвечает за развитие способности позволять эмбриону имплантироваться. Производство эстрогена и прогестерона яичниками вызывает изменения слизистой оболочки матки, необходимые для имплантации. Изменения, происходящие в слизистой оболочке матки, чрезвычайно сложны и недостаточно изучены.Некоторые исследования выявили хроническое воспаление у женщин с неудачной имплантацией. Также считается, что воспаление слизистой оболочки матки может увеличить риск выкидыша.

Как диагностировать хроническое воспаление матки?

Анализы крови при хроническом воспалении

Есть несколько анализов крови, которые являются общими неспецифическими маркерами воспаления. Один из маркеров называется скоростью оседания эритроцитов (также известной как СОЭ или «скорость оседания»).Скорость седации не очень полезна при изучении женщин репродуктивного возраста, потому что на нее влияет уровень эстрогена. Другой маркер называется C-реактивным белком или CRP. СРБ не зависит от уровня гормонов, поэтому у женщин это гораздо более надежный индикатор воспаления. Очень высокий уровень CRP (> 10) обычно является индикатором острой инфекции. Умеренно повышенный уровень может быть признаком хронического воспаления слабой степени.

Исследование слизистой оболочки матки

Выстилку матки можно визуализировать напрямую, вставив оптоволоконный телескоп в полость матки.Это называется гистероскопией. Иногда этим методом можно диагностировать хронический эндометрит. Например, наличие микрополипов — надежный показатель хронического эндометрита. Это аномалии, которые не будут обнаружены на других типах изображений, таких как HSG или HSN.

Гистероскопия также может использоваться для получения образца или биопсии слизистой оболочки матки, которую можно просмотреть под микроскопом. В слизистой оболочке матки одним из типов лейкоцитов, который является признаком хронического воспаления, являются «плазматические» клетки.Плазматические клетки можно увидеть, посмотрев на кусок слизистой оболочки матки под микроскопом. Однако из-за наличия других похожих на вид клеток не всегда легко определить наличие аномального количества плазматических клеток. Плазматические клетки имеют на своей поверхности маркер, который называется CD138. Можно окрасить образец ткани эндометрия, чтобы выделить CD138. Это более надежный метод диагностики хронического эндометрита.

Стандартный микроскопический снимок хронического эндометрита слева.Идентифицировать плазматические клетки сложно. Правая сторона — после окрашивания CD138. Стрелками показаны плазматические клетки.

Как лечить хроническое воспаление?

Если можно определить конкретную причину воспаления, лечение причины должно привести к разрешению сопутствующего воспаления. Например, если обнаружена бактериальная инфекция, можно попробовать лечение антибиотиками.

Недавно исследование показало увеличение частоты беременностей и живорождений, когда женщины с умеренно повышенным уровнем СРБ получали аспирин в низких дозах до того, как они забеременели.Однако у женщин с ожирением улучшения не наблюдалось.

При исследовании крупного рогатого скота также было обнаружено, что воздействие плазмы, богатой тромбоцитами (PRP), подавляет выработку некоторых белков, образующихся в слизистой оболочке матки в результате воспаления.

Действительно ли лечение хроническим эндометритом антибиотиками работает?

Недавний обзор нескольких исследований, посвященных лечению хронического эндометрита антибиотиками, показал, что у женщин, у которых были доказательства излечения (повторная биопсия показала, что воспаление было четким), в шесть раз больше шансов на продолжающуюся беременность или живорождение по сравнению с женщинами с устойчивым заболеванием. хронический эндометрит.

Хронический эндометрит: скрытая причина бесплодия и выкидыша

Что такое эндометрит?

Эндометрит — это воспаление слизистой оболочки матки. Это состояние полностью отличается от эндометриоза и обычно вызывается определенными болезнетворными бактериями, поднимающимися по репродуктивным путям женщины и заражающими эндометрий матки, который в противном случае должен быть стерильной средой.

Бактериальные патогены, которые часто связаны с эндометритом, — это гонорея, хламидиоз, энтерококк, стрептококк, стафилококк, микоплазма, уреаплазма и энтеробактерии.Они могут быть введены в матку во время родов через естественные родовые пути, операции кесарева сечения, трансцервикальных процедур, таких как гистероскопия, ГСГ, ВМИ и ЭКО, или когда иммунная система не может сдержать вагинальную инфекцию и в конечном итоге заражает шейку матки и матку. Очень редко даже грибковая инфекция, такая как Candida, может в конечном итоге достигнуть и колонизировать слизистую оболочку матки.

Эндометрит может быть острым (когда симптомы развиваются быстро и совершенно очевидны) или хроническим (симптомы развиваются постепенно в течение более длительного периода времени и могут даже полностью отсутствовать).

Каковы симптомы хронического эндометрита?

Хотя как острый, так и хронический эндометрит могут вызывать бесплодие и повторные выкидыши, хронический эндометрит особенно труднодостижим, и его легко упустить из виду, поскольку его симптомы могут быть очень незаметными. Хронический эндометрит вызывает стойкую воспалительную реакцию слабой степени, которая в основном протекает бессимптомно, но создает неблагоприятную среду для имплантации и развития беременности.

Когда инфекция проявляет признаки, они обычно включают дискомфорт в области таза, аномальное вагинальное кровотечение и / или необычные выделения из влагалища.В подавляющем большинстве случаев хронический эндометрит протекает бессимптомно. Фактически, до недавнего времени медицинское сообщество обычно игнорировало хронический эндометрит, считая его доброкачественным и несущественным заболеванием. Однако последние исследования показывают, что это может иметь сильное негативное влияние на показатели фертильности.

Согласно последним медицинским исследованиям, распространенность хронического эндометрита у женщин, страдающих бесплодием и повторяющихся выкидышами, колеблется от 14% до 58%.Это шокирующе высокий процент, учитывая, что большинство бесплодных женщин обычно не проходят никаких диагностических тестов для проверки на это заболевание.

Как узнать, есть ли у меня хронический эндометрит?

Самая надежная диагностическая процедура для хронического эндометрита — это биопсия эндометрия с гистологическим анализом, который при положительном результате покажет плазматические клетки в строме эндометрия. Плазматические клетки в строме являются диагностическим маркером хронического эндометрита. Посев эндометрия обычно проводится вместе с биопсией, чтобы помочь определить точные бактерии, вызывающие инфекцию.

Иногда эндометрит можно заметить невооруженным глазом при гистероскопии.

Могу ли я забеременеть после лечения эндометрита?

Хорошая новость заключается в том, что прицельное лечение антибиотиками очень эффективно при лечении этого состояния, с быстрым исчезновением воспаления и последующим успехом беременности у многих лечившихся женщин. При устойчивой инфекции лечение антибиотиками можно повторить до 3 раз или можно использовать другой антибиотик, который более эффективен.В последнее время внутриматочные инфузии антибиотиков показали себя многообещающими в лечении наиболее безжалостных случаев.