Диабет и беременность 2 типа: Родильный дом №7, Новосибирск

Содержание

Сахарный диабет и беременность. О чем нужно знать будущей маме?

Гестационный сахарный диабет — один из вариантов диабета, который возникает или впервые диагностируется в период беременности. В основе заболевания — нарушение обмена углеводов различной степени: снижение толерантности к глюкозе в организме беременной женщины. Его второе имя – «диабет беременных».

Вообще сахарный диабет — заболевание, которое характеризуется грубым нарушением углеводного обмена вследствие недостаточности гормона поджелудочной железы – инсулина – в крови. Как правило, он сопровождается повышенным содержанием глюкозы в крови. Согласно данным ВОЗ существует несколько типов сахарного диабета:

— 1 тип. Возникает в детском и юношеском возрасте в результате аутоиммунного распада специфических клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, что приводит к уменьшению или полному прекращению его выработки.

— 2 тип. Развивается у людей с избыточным весом во второй половине жизни на фоне генетических дефектов, перенесенных инфекционных заболеваний, острого и хронического панкреатита, приема определенных медикаментов и химических веществ. Заболевание характеризуется наследственной предрасположенностью.

Гестационный сахарный диабет при беременности развивается в результате снижения чувствительности клеток и тканей организма к собственному инсулину – развивается инсулинорезистентность. Это связано с повышением в крови уровня гормонов. Кроме того, у беременных уровень глюкозы снижается более стремительно из-за потребностей в ней плода и плаценты. Все это влияет на увеличение выработки инсулина поджелудочной железой. Именно поэтому в крови беременных чаще всего показатели уровня инсулина повышены. Если же поджелудочная железа не может вырабатывать инсулин в требуемом организмом беременной количестве, развивается гестационный сахарный диабет.

С января 2014 года в России был введен соответствующий тест для беременных. По результатам анализа данных, в текущем году только в Александро-Мариинской областной клинической больнице зарегистрировано 425 пациенток, страдающих гестационным сахарным диабетом. В 2017 году показатель был ниже – 420 будущих мам.

Эту актуальную проблему мы рассмотрели с заведующей эндокринологическим отделением Александро-Мариинской областной клинической больницы, главным внештатным специалистом министерства здравоохранения Астраханской области Аллой Багдасарян.

-Кто же более подвержен этому заболеванию. Опишите группу риска?

— Во-первых, я хочу отметить, что беременность – это работа, к которой нужна подготовка. Для нас очень важно, чтобы женщины относились к своему здоровью осознанно еще на этапе планирования беременности. Очень часто девушки или женщины фертильного возраста «запускают» себя. Это несоблюдение сбалансированного питания, отсутствие какой-либо физической нагрузки. Последствия этого безответственного отношение к организму очевидны – ожирение, который является одним из основных факторов развития ГСД.

Также он развивается в случае генетической предрасположенности и других факторов риска, таких как: нарушения углеводного обмена, повышенный уровень сахара в моче, сахарный диабет второго типа у прямых родственников, возраст женщины (старше 30 лет), артериальная гипертензия и другие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Я, как внештатный специалист областного минздрава, не просто обеспокоена этой проблемой, а очень переживаю, когда к нам в отделение попадает женщина в положении с таким диагнозом. Часто мне приходится слышать, что якобы это заболевание после родовспоможения купируется. Однако, это не так. Около 10% женщин после родов остаются с признаками заболевания, которое впоследствии трансформируется в сахарный диабет второго типа. По данным статистики, он развивается на протяжении последующих 10-15 лет у 50% женщин, перенесших во время беременности это заболевание.

— Итак, долгожданная беременность. Каковы симптомы ГСД?

— Специфических проявлений при гестационном сахарном диабете нет. Поэтому единственным критерием для постановки диагноза — лабораторный скрининг беременных. Женщины, входящие в группу риска, при первом же обращении в женскую консультацию должны сдать анализ на уровень сахара в крови натощак на фоне обычной диеты и физических нагрузок. Если уровень сахара в крови, взятой из пальца, составляет 4.8-6,0 ммоль/л, рекомендуется пройти специальный тест с нагрузкой глюкозой.

Для выявления гестационного сахарного диабета всем беременным в период между шестым и седьмым месяцами проводят оральный глюкозотолерантный тест, который показывает качество усвоения глюкозы организмом. Если уровень глюкозы в плазме крови, взятой натощак, превышает 5,1 ммоль/л, через час после еды — более 10,0 ммоль/л, а через пару часов — более 8,5 ммоль/л, то у врача есть основание диагностировать ГСД.

При своевременном диагностировании заболевания и последующем наблюдении, выполнении всех рекомендаций врача, риск рождения больного ребенка снижается до 1-2%.

— Каким угрозам гестационный сахарный диабет подвергает малыша? О каких осложнениях этой патологии должны знать будущие мамы?

— Плод получает от матери глюкозу, но не получает инсулин. Таковы особенности углеводного обмена между матерью и плодом. Таким образом, избыточное количество глюкозы – это особенность первого триместра. После 12 недели, когда в организме будущего малыша вырабатывается свой инсулин, развивается гиперинсулинемия, которая грозит развитием асфиксии и травматизма в родах, дыхательными расстройствами и гипогликемическими состояниями новорожденных. Есть ли способ предотвратить эти сложности? Конечно, главное — своевременная постановка диагноза и грамотно подобранная терапия.

Что же касается матери. Женщине придется осуществлять постоянный контроль над показателями уровня глюкозы в крови: не менее 4 раз в день. Кроме того, необходимо придерживаться диеты. Очень важно, чтобы диета была максимально сбалансирована по содержанию основных питательных веществ: белков, жиров и углеводов, витаминов и микроэлементов, так как от этого напрямую зависят полноценный рост и развитие плода.

Прием лекарственных средств, снижающих уровень глюкозы в крови, при беременности противопоказан. Если диета, назначенная врачом, наряду с умеренными физическими нагрузками не даст ожидаемых результатов, придется начать инсулинотерапию.

— Как выстроить себе план питания, необходимый при данном заболевании?

— Сахарный диабет при беременности предполагает обязательную диетотерапию. Правильное питание может стать залогом успешного лечения этого заболевания. Акцент необходимо сделать на снижении калорийности пищи, без понижения её питательности. Врачи рекомендуют придерживаться ряда простых, но эффективных рекомендаций:

— есть малыми порциями в одинаковые часы;

— исключить из рациона жареные, жирные продукты, насыщенные легкоусвояемыми углеводами (торты, выпечка, бананы, инжир), а также продукты быстрого приготовления и фаст-фуд;

— обогатить рацион кашами из различных круп (рис, гречка, перловая крупа), салатами из овощей и фруктов, хлебом и макаронными изделиями из цельного зерна, т.е. продуктами, богатыми клетчаткой;

— употреблять в пищу мясо нежирных сортов, птицу, рыбу, исключить сосиски, сардельки, копченые колбасы, содержащие в себе много жиров

— готовить еду, используя небольшое количество масла растительного происхождения;

— пить достаточное количество жидкости.

— Как же быть с физической нагрузкой? Не будет ли она приносить вред будущей маме?

— Нет, не будет. Физические упражнения весьма полезны для беременных, так как, помимо поддержки мышечного тонуса и сохранения бодрого самочувствия, они улучшают действие инсулина и препятствуют накоплению лишней массы. Естественно, что физическая нагрузка для беременных должна быть умеренной и складываться из пешей ходьбы, гимнастики, водных упражнений. Не стоит злоупотреблять активными физическими нагрузками, которые чреваты травмами. Важно регулировать количество нагрузок, исходя из актуального на данный момент времени самочувствия.

-Послеродовое наблюдение. О чем нужно знать женщине? Как контролировать свое здоровье?

— После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение первых суток после родов необходимо обязательное измерение уровня гликемии с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена. Если у женщины секреция инсулина адекватно увеличивалась в соответствии с нарастающей инсулинорезистентностью во время беременности и диабет не развился, значит, инсулиносекреторные ресурсы поджелудочной железы сохранены.

Через 1,5-2 месяца после родов, женщинам, перенесшим гестационный диабет, необходимо сдать анализ на определение уровня глюкозы в крови и провести глюкозотолерантный тест. На основании результатов этих исследований врач порекомендует определенную схему питания и физических нагрузок, а также определит сроки для контрольной сдачи анализов.

Какой вид инсулина и схема его применения являются наилучшими у беременных женщин с диагнозом диабета, установленным до начала беременности?

В чем заключается проблема?

Потребность в инсулине у беременных женщин с диабетом 1 или 2 типа изменяется во время беременности. Инсулин доступен во многих формах, что влияет на частоту и время его введения. Эти формы различаются по времени наступления действия инсулина, длительности эффекта, а также по происхождению инсулина (животного или человеческого происхождения), что может быть важным при выборе по личным или культурным принципам. В этом обзоре рассмотрены наиболее безопасные и эффективные виды инсулина и способы их применения во время беременности.

Почему это важно?

Женщины с диабетом 1 или 2 типа подвержены повышенному риску осложнений во время беременности и родов. У таких женщин больше вероятность прерывания беременности (мертворождение и выкидыш), высокого артериального давления и преэклампсии (высокого артериального давления в сочетании с отеками и наличием белка в моче), и рождения крупных младенцев (с макросомией, когда вес младенца при рождении составляет 4 кг и более), что, в свою очередь, приводит к травмам у матери или самого младенца. Увеличивается вероятность проведения кесарева сечения. У матерей и младенцев могут возникнуть осложнения, связанные с контролем уровня глюкозы в крови. У таких детей больше вероятность избыточного веса и развития диабета 2 типа. Мы хотели выяснить, какой вид инсулина и схема его применения во время беременности являются наилучшими.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы обнаружили пять рандомизированных испытаний в октябре 2016 года, в которых приняли участие 554 женщины и 554 младенца. В каждом испытании рассматривали различные виды инсулина и способы их применения. В каждом испытании были рассмотрены различные исходы. Одно испытание не включало ни одного из основных исходов, выбранных для этого обзора. Все пять испытаний были небольшими и имели высокий или неясный риск смещения из-за ограничений в методах проведения испытаний. Качество доказательств было очень низким.

При сравнении человеческого инсулина быстрого действия (ЛИСПРО) с обычным инсулином (N = 33) исследователи не выявили четких различий между группами в отношении преэклампсии, аномалий развития у ребенка или необходимости в кесаревом сечении. Не было сообщений о макросомии, перинатальной смертности, родовой травме, включая дистоцию плечиков, паралич нервов и переломы, а также составных показателях заболеваемости новорожденных.

Одно испытание (N = 43), в котором сравнили человеческий инсулин с инсулином животного происхождения, не показало четких различий в числе детей с макросомией при применении этих инсулинов. Не было сообщений о перинатальной смертности, преэклампсии, кесаревом сечении, аномалиях развития плода, родовой травме, включая дистоцию плечиков, паралич нервов и переломы, а также составных показателях заболеваемости новорожденных.

В одном испытании (N = 93) не было обнаружено четких различий в числе детей, родившихся с макросомией, и женщин, которым проводили кесарево сечение, между группами, получавшими инсулин в виде фиксированной комбинации или в виде комбинации разных видов инсулина, смешанных самостоятельно. В этом испытании также сравнили инъекционное применение инсулина с помощью шприц-ручки и обычного шприца. Женщины, которым вводили инсулин с помощью шприц-ручки, реже подвергались кесареву сечению, хотя число детей с макросомией не отличалось. Не было сообщений о перинатальной смертности, преэклампсии, аномалиях развития плода, родовой травме, включая дистоцию плечиков, паралич нервов и переломы, а также составных показателях смертности новорожденных.

Одно испытание (N = 223), в котором сравнивали инсулин Аспарт с человеческим инсулином, не включало ни одного из первичных исходов, определенных для этого обзора (макросомия, перинатальная смертность, преэклампсия, кесарево сечение, аномалия развития плода, родовая травма, включая дистоцию плечиков, паралич нервов и переломы, а также составные показатели заболеваемости новорожденных).

В одном испытании (N = 162), в котором сравнивали инсулин длительного действия Детемир с нейтральным протамином Хагедорна (НПХ) средней продолжительности действия, было обнаружено отсутствие четких различий между группами в числе аномалий развития плода. В этом испытании не оценивали такие исходы, как макросомия, перинатальная смертность, преэклампсия, кесарево сечение, родовая травма, включая дистоцию плечиков, паралич нервов и переломы, а также составные показатели заболеваемости новорожденных.

Что это значит?

Эти испытания не представили достаточных доказательств, чтобы выявить четкие различия среди различных видов инсулина и схем их применения. Виды инсулина и схемы их применения в каждом исследовании различались, поэтому мы не смогли объединить результаты. Исследования были небольшими, с общим высоким риском смещения. Следовательно, мы не смогли определить какой вид или схема применения инсулина являются лучшими для беременных женщин с диагнозом диабета, установленным до начала беременности. Необходимо больше исследований с большим числом женщин в сравниваемых группах, лучшим представлением информации о проведении испытаний и с большим числом сообщаемых исходов.

Если у вас сахарный диабет 1 типа, вы можете и должны подготовить себя к беременности.

Планировать беременность — это, в первую очередь, применять надежный метод предохранения от беременности до тех пор, пока не будет проведено необходимое обследование и завершена подготовка к беременности.

Наличие у будущей мамы сахарного диабета 1 типа означает, что она имеет повышенный риск самопроизвольного выкидыша и рождения ребенка с врожденной патологией, отклонениями в росте и развитии. Главная причина – высокий уровень глюкозы в крови или его резкие колебания в течение дня и ночи. Поэтому крайне важно еще до зачатия и на протяжении всей беременности поддерживать уровень глюкозы в крови в норме.

Глюкоза – это основной источник энергии для роста и развития плода. Сам он ее синтезировать не может и получает от матери. И если у матери уровень сахара в крови повышен – к ребенку будет поступать избыточное количество глюкозы.

В ранние сроки беременности высокий уровень сахара в крови у матери может привести к выраженному нарушению обмена веществ у самой женщины и у формирующегося малыша, образованию тератогенных веществ, изменению структуры плаценты. В результате возможны возникновения пороков развития у плода, выкидыши в первом триместре беременности.

Беременность на фоне сахарного диабета 1 типа сопровождается риском и для здоровья матери. Это прогрессирование сосудистых осложнений диабета, особенно со стороны глаз и почек, частое развитие гипогликемии и кетоацидоза на фоне гормональных изменений, частые осложнения беременности: повышение артериального давления, появление белка в моче, преэклампсия, инфекция, многоводие, преждевременные роды, родовые травмы и т.д.

Чтобы родить здорового ребенка и избежать прогрессирования имеющихся и появления новых осложнений диабета у будущей мамы, уровень глюкозы а крови у женщин с сахарным диабетом до наступления и в течение всей беременности должен быть таким же, как у здоровых беременных. Обязательно посетите эндокринолога, имеющего опыт работы с беременными, еще на этапе планирования беременности. Доктор поможет определить, настолько хорошо контролируется ваш сахарный диабет.

Планирование беременности при сахарном диабете должно осуществляться таким образом, чтобы за 3–4 месяца до первых попыток забеременеть уровень глюкозы крови натощак был до 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после приема пищи – до 7,8 ммоль/л, гликированный гемоглобин (HbA1c) — не более 6,0%. При HbA1c выше 7% — планировать беременность нежелательно!

Помимо достижения рекомендуемого уровня глюкозы крови перед беременностью необходимо провести полное обследование организма, сдать все анализы. Кроме эндокринолога и гинеколога обязательно посетите офтальмолога и нефролога.

Большую часть противопоказаний к беременности, возникающих при сахарном диабете, можно устранить, если всерьез заняться этим. Проконсультируйтесь со специалистами заранее. Помните, что вам понадобится время, чтобы подготовиться к беременности.

В Научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества (НИИ ОММ,) проводятся консультации эндокринолога и акушера-гинеколога в рамках научно-практической работы института по изучению особенностей лечения сахарного диабета 1 типа у беременных для улучшения исходов беременности для матери и ребенка.

Приглашаются пациентки старше 18 лет, болеющие сахарным диабетом 1 типа более 1 года и планирующие беременность в течение текущего года.

Запись на предварительную консультацию к эндокринологу Дерябиной Елене Геннадьевне по электронной почте: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Сахарный диабет и беременность

Женщины с диабетом могут родить здорового ребенка, но при условии, что они предпримут меры предосторожности

У женщины с диабетом беременность может протекать нормально, и она может родить здорового ребенка, но при условии, что будут предприняты определенные меры предосторожности.

Чем больше обмен веществ матери отклоняется от нормального, тем выше риск нарушений развития у будущего ребенка. Содержание сахара в крови ребенка будет таким же, как и у его мамы, ведь у них общий кровоток. Если взрослый может переносить подъемы сахара сравнительно безболезненно, то для будущего человечка это небезразлично.

Следовательно, тщательный контроль диабета до зачатия — это залог рождения полноценного ребенка.

Беременность при диабете обязательно необходимо планировать. Первые 7-8 недель после зачатия нормальный сахар у матери особенно важен, потому что именно в этот период происходят закладка и развитие всех основных органов и систем.

Женщина, получающая инсулин, должна знать, что во время беременности потребность в инсулине изменяется: несколько снижается в самом начале беременности и несколько увеличивается в дальнейшем. После родов суточная доза инсулина возвращается к той, которая была до зачатия.

Женщина, страдающая сахарным диабетом, может кормить своего малыша грудью, но только при условии, что у нее не развивается гипогликемия. Поэтому в период кормления грудью необходимо или уменьшить дозу инсулина, или больше есть, особенно «быстрых» углеводов.

Во время беременности женщина должна также увеличить потребление кальция (с молочными продуктами), железа и витаминов.

ПИТАНИЕ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

В организме не хватает инсулина, поскольку клетки, которые отвечали за его производство, погибли и больше не выполняют свои функции. Можно ли при этом питаться та, как и все? Вполне можете. Но для этого нужно выполнять ряд правил, что входит в образ жизни пациента с сахарным диабетом.

Для того чтобы понять эти правила, вспомним, как работает поджелудочная железа у человека без сахарного диабета. Каждый раз, когда уровень сахара в крови повышается, поджелудочная железа увеличивает количество инсулина, поступающего в кровь. Как только уровень сахара в крови понижается — выброс инсулина в кровь замедляется. Поэтому у человека без сахарного диабета уровень сахара в крови не превышает 7,8 ммоль/л. Этот механизм мы назвали «автопилот» поджелудочной железы. Но у человека с сахарным диабетом этот пилот отказал. То есть, в кровь не поступает.

Если в кровь нет инсулина, то снижения уровня сахара в крови после еды не происходит, уровень сахара в крови не только выходит за границу нормального уровня, но превышает и почечный порог, поэтому сахар начинает попадать в мочу.

Пищевые продукты содержат три основные группы питательных веществ: белки, жиры и углеводы. В пище содержаться также витамины, минеральные соли и вода. Самый главный компонент из всех перечисленных — это углеводы.

Только углеводы непосредственно после приема пищи повышают уровень сахара в крови.

Все остальные компоненты пищи не влияют на уровень сахара в крови после еды. Если съесть бутерброд с маслом, и через полчаса у Вас повысился Уровень сахара в крови, то это произошло от хлеба, а не от масла.

Существует такое понятие, как калорийность. Калория — это количество энергии, которое образуется в клетке организма при «сгорании» в ней того или иного вещества. Нужно усвоить, что никакой связи между калорийностью пищи и повышением уровня сахара в крови нет. Поэтому во всем мире врачи и пациенты с первым типом сахарного диабета считают, что учитывать калории не надо, если нет повышенной массы тела.

Уровень сахара в крови повышают только продукты, содержащие углеводы. Значит, учитывать в рационе нужно только эти продукты. Но! При этом Вы должны выполнять все рекомендации по самоконтролю.

ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Сахарный диабет это не болезнь, а особый образ жизни. Имеется в виду, что при выполнении ряда правил, человек с сахарным диабетом ничем не отличается от остальных людей. При нормальном содержании сахара в крови человек чувствует себя абсолютно здоровым, все симптомы сахарного диабета отсутствуют, осложнения не развиваются. Следовательно, основные правила жизни пациента с сахарным диабетом должны быть направлены на поддержание нормального уровня сахара в крови.

На повышение и снижение уровня сахара в крови влияют многие факторы. Неадекватные дозы инсулина, некомпенсированное физическая активность, повышение массы тела — приводят к повышению уровня сахара в крови, что в свою очередь ведет к осложнениям.

В жизни часто возникают ситуации, когда уровень сахара в крови может резко повыситься или снизиться, а пациент не всегда успевает правильно отреагировать на это событие. Но при хорошем резерве, имея «запас прочности» организм легче справляться с изменениями уровня сахара в крови.

Наиболее физиологичный способ поддержания здоровья и создания резервного «запаса прочности» для организма — физическая нагрузка. Физическая активность — это необходимое условие жизни любого человека, одна из основных составляющих образа жизни человека с сахарным диабетом.

Последнее исследования американских диабетологов показывают, что пациенты с сахарным диабетом, регулярно занимающиеся спортом, имеют более благоприятный прогноз в отношении развития осложнений: ретинопатии, нефропатии, нейропатии. Если же осложнения уже имеются, то, при регулярных занятиях спортом они развиваются значительно медленнее.

На всех этапах существования человечества, движение и физическая активность были неотъемлемой частью жизни человека. Чтобы не погибнуть, человек охотился, совершал длительные переходы, убегал от диких животных, путешествовал, пахал землю, словом, всю жизнь проводил в движении.

Современный образ жизни принес свои отрицательные плоды. Чем больше комфорта в окружающем мире, тем меньше естественная физическая активность. Это противно природе человека. Снижение интенсивности естественной физической нагрузки привело к появлению т.н. «болезней цивилизации» — стенокардия, язвенная болезнь, атеросклероз, ожирение, и т.д.

В одном ряду с этими болезнями стоит и сахарный диабет. Количество пациентов с сахарным диабетом наиболее развито в промышленно — развитых странах, т.е. существует прямая связь между возникновением сахарного диабета и снижением уровня физической активности. Японские исследователи пришли к выводу, что среди людей имеющих автомобиль, уровень заболеваемости сахарным диабетом второго типа выше, чем у тех, ходит пешком.

Физическая нагрузка благотворно влияет на все виды обмена. Поскольку мышцы человека построены в основном из белков, то, нагружая мышцы, мы улучшаем белковый обмен, а белок — это основа жизни. При регулярной физической нагрузке усиливается расщепление жиров, снижается масса тела, улучшается жировой состав крови. При этом устраняются предпосылки к развитию атеросклероза и других сосудистых заболеваний. Жировой состав крови имеет больше значение в развитии инсулинорезистентности.

Значительное влияние оказывает физическая нагрузка и на углеводный обмен. При интенсивной физической нагрузке повышается чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину, что приводит к снижению уровня сахара в крови и уменьшению дозировок инсулина. Этот механизм действует не только во время физической нагрузки как таковой, но и закрепляется при регулярных занятиях физической культурой и спортом. Многие известные спортсмены, выступающие на Олимпийских играх, болеют сахарным диабетом.

Можно привести в пример известного хоккеиста Бобби Хала, который болел сахарным диабетом первого типа с детства. Во время активных тренировок суточная потребность в инсулине у него составляет 6-8ЕД в сутки. Обычная дозировка 50-60ЕД в сутки.

Еще один пример — Адриан Марплз, чемпион мира по троеборью, тоже болен сахарным диабетом первого типа с 13-ти лет. Во время соревнований у него всегда с собой глюкоза на случай гипогликемии.

Список известных людей с сахарным диабетом можно продолжать: писатель Герберт Уэллс, Михаил Горбачев, авиаконструктор Туполев, большая часть сенаторов США.

Эти примеры являются ярким доказательством того, что при сахарном диабете возможно достижение высоких результатов в любых сферах жизни и даже в профессиональном спорте. Но основным условием является достижение нормогликемии. А вот возможно только при соблюдении особого образа жизни.

При сахарном диабете, включая и физическую нагрузку.

Хочется привести один пример: США — единственная в мире страна, где добились снижения количества сердечно-сосудистых заболеваний. Это стало возможным, благодаря массовому занятию спортом. В Америке очень популярен утренний бег трусцой.

Применительно к сахарному диабету все виды физической нагрузки можно разделить на кратковременную и длительную. Кратковременная, в свою очередь, может быть запланированной и незапланированной. При различных видах физической нагрузки действия пациента с сахарным диабетом будут различными.

Если вы совершили одну незапланированную пробежку, например, догоняли автобус, перенесли тяжести, то необходимо съесть одну быстроусваиваемую хлебную единицу, для предотвращения гипогликемии.

В случае кратковременной запланированной физической нагрузки необходимо каждые полчаса съедать по одной дополнительной медленноусваиваемой хлебной единице (яблоко, кусочек хлеба).

При длительной физической нагрузке (поход, вскапывание огорода), в зависимости от ее длительности и интенсивности, а так же особенностей Вашего организма, Вам необходимо уменьшить дозу и короткого и длинного инсулина на 20-50%. Но если при этом все-таки возникает гипогликемия, то компенсируют приемом легкоусваиваемых углеводов (сладкий сок). При слишком интенсивной физической нагрузке и избыточном уровне инсулина в крови, печень не успевает выбрасывать в кровь достаточного количества углеводов — развивается гипогликемия.

Но не всегда физическая нагрузка однозначно приводит к снижению уровня сахара в крови. Бывает, что на фоне интенсивной физической нагрузки сахар крови повышается и даже появляется ацетон.

При нормальном уровне сахара в крови физическая нагрузка средней интенсивности приводит к тому, что количество глюкозы, выбрасываемой в кровь печенью и количество глюкозы, потребляемой мышцами, уравновешиваются; уровень сахара в крови при этом остается стабильным. Но при недостатке инсулина в крови и интенсивной физической нагрузке клетки голодают. Печень, получив сигнал о голодании клеток, выбрасывает дополнительную глюкозу. Но и эта глюкоза не достигает цели, поскольку попасть в клетки она может только при помощи инсулина, а его то как раз и не хватает. Чем интенсивнее нагрузка, тем больше печень выбрасывает сахара в кровь, тем выше уровень сахара в крови.

Поэтому — основное правило для пациентов с сахарным диабетом — никогда не начинать физическую нагрузку при сахаре крови выше 15-ти ммоль/л.

Сначала необходимо дождаться снижения уровня сахара в крови под действием инсулина.

Одним из важнейших принципов физической нагрузки является равномерность распределения физической нагрузки на все группы мышц. Целесообразно, чтобы каждый день была приблизительно одинаковая физическая активность, что позволит лучше контролировать диабет.

Каким же образом наиболее оптимально распределить физическую нагрузку в течение суток? Утром лучше всего сделать гимнастику, а силовые упражнения рекомендуем оставить на 16-18 часов дня. Есть основные принципы подбора физической нагрузки, которых надо придерживаться.

1. Индивидуальный подбор интенсивности и методики выполнения упражнений для каждого конкретного человека, в зависимости от возраста, возможностей и состояния здоровья.

2. Системность воздействия и обеспечение определенного подбора упражнений и последовательности их выполнения: от простых к сложным, от известных к неизвестным.

3. Регулярность выполнения упражнений, т.к. только при регулярном выполнении физических упражнений, возможно, добиться укрепления организма.

4. Постепенное увеличение длительности физических нагрузок, т.к. восстановление нарушенных функций организма под воздействием физических упражнений происходит постепенно и только при длительных тренировках.

5. Постепенное наращивание интенсивности физической нагрузки в течении ряда тренировок.

6. Разнообразие и новизна в подборе упражнений и выборе вида физической активности.

7. Умеренность воздействия; т.е. умеренная, но продолжительная физическая нагрузка более целесообразна, чем суперинтенсивная, но кратковременная.

8. Соблюдение цикличности при выполнении упражнений в соответствии с показаниями: чередование физических упражнений и отдыха.

9. Всестороннее воздействие на организм с целью совершенствования нейрогуморальных механизмов регуляции (водные процедуры).

Важно знать

Во время любой болезни, особенно с повышением температуры тела, организм выбрасывает в кровь целый ряд гормонов, которые противодействуют инсулину, а стало быть, повышают сахар крови. Вот почему, каждому человеку с диабетом необходимо помнить о том, что в таких случаях потребность в инсулине увеличивается на 25-50%, даже если пищи съедается меньше, чем обычно.

Если дозу инсулина, например, при простуде, не увеличить, в организме начинает в избытке образовываться ацетон (об этом легко можно узнать по запаху ацетона изо рта или с помощью специального анализа мочи). В дальнейшем, если не предпринимать никаких действий, увеличивается количество мочи, выделяемой за день, появляется чувство жажды, снижается вес тела. Кроме того, высокий сахар сам по себе может вызывать такие симптомы, как потеря аппетита, тошнота и рвота.

Если появляются такие симптомы, необходимо срочно обратиться к врачу. А до этого необходимо часто измерять сахар крови и проверять мочу на ацетон.

И еще…

· Регулярно обследуйте свои стопы

· Tщательно следите за своим кровяным давлением

· Регулярно обследуйте глазное дно

Самый лучший способ поддерживать свое состояние в норме — это контролировать уровень сахара в крови. Однако при сахарном диабете часто появляются проблемы с сосудами, особенно на голенях и стопах. Регулярная физическая нагрузка, даже простая ходьба пешком могут помочь предотвратить их появление.

У больных диабетом самые незначительные повреждения на стопах заживают гораздо дольше, чем у остальных. Чтобы их избежать, необходимо носить хорошо подобранную обувь и тщательно ухаживать за ногами. Если Вам трудно самому внимательно осматривать свои стопы, воспользуйтесь зеркалом и помните, что ранка на ногах может быть безболезненной, и если Вы недостаточно внимательны, может пройти какое-то время, прежде чем Вы почувствуете болезненность.

Те, у кого диабет длится уже долго, предрасположены к нарушению работы почек. Доказано, что поддержание сахара крови в норме является очень важным условием для предупреждения осложнений со стороны почек. Также хорошо известно, что высокое кровяное давление может провоцировать почечные осложнения. Поэтому необходимо регулярно измерять кровяное давление. Если оно окажется выше нормы, лечащий врач может порекомендовать Вам специальную диeту и специальные лекарства для тогo, чтобы давление нормализовалось. Кроме того, врачи обычно осматривают глазное дно и проверяют содержание холестерина в крови.

Актуальные проблемы компенсации сахарного диабета при беременности | Демидова

У женщин с сахарным диабетом (СД) декомпенсация углеводного обмена в любом триместре беременности является главной причиной большинства акушерских и перинатальных осложнений.

Так, гипергликемия у матери в течение первых недель беременности четко ассоциирована с высокой частотой самопроизвольных абортов и врожденных пороков развития плода. Риск возникновения этих осложнений прямо пропорционален степени декомпенсации СД и уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) на ранних сроках беременности (HbA1c≥6,3%) [1, 2]. Гипергликемия у матери на более поздних сроках беременности (после завершения органогенеза) стимулирует гиперинсулинемию у плода и приводит к развитию макросомии, типичным клиническим проявлением которой является вес новорожденного более 4000 г при доношенной беременности или более 90-й перцентили при недоношенной. Макросомия наблюдается у 27-62% детей, рожденных матерями, страдающими СД (по сравнению с 10% в здоровой популяции [3]) и является не только частой причиной оперативного родоразрешения, травматизма при родах, перинатальной смертности, но и опасных неонатальных осложнений, таких как гипогликемия, гипертрофическая кардиомиопатия, полицитемия, гипербилирубинемия и пр.

Хроническая декомпенсация СД во второй половине беременности способствует развитию тяжелой гипоксии и ацидоза плода, являющихся причиной высокой перинатальной смертности и различных нарушений функции центральной нервной системы (ЦНС) в будущем (задержка интеллектуального и психомоторного развития, гипертензионный синдром и пр.). Кроме того, материнская гипергликемия и фетальная гиперинсулинемия ассоциируются с последующим высоким риском развития ожирения и нарушений углеводного обмена у детей [4, 5].

Работы последних десятилетий доказали, что поддержание в течение всей гестации у матери гликемии, близкой к норме, позволяет существенно снизить перинатальную заболеваемость и смертность, частоту возникновения преэклампсии и преждевременных родов, а также избежать у беременной с СД прогрессирования ретинопатии и нефропатии [4]. Однако, несмотря на перечисленные выше положительные результаты, достигнутые качественным изменением подходов к ведению СД на фоне беременности, частота макросомии у новорожденных по-прежнему остается достаточно высокой. Данное обстоятельство заставило серьезно задуматься о самом понятии «нормогликемии» у беременных с СД. Действительно, при коррекции инсулинотерапии во время беременности ставилась цель обеспечить гликемию, максимально приближенную к нормальным значениям у здоровых людей. Однако при этом не учитывался тот факт, что при физиологической беременности концентрация глюкозы в крови у женщин значительно ниже рекомендуемых в настоящее время целевых значений гликемии для беременных с СД (табл. 1).

Добиться целевых значений гликемии при беременности, даже менее строгих по сравнению с США, предложенных в нашей стране, очень сложно. Так, в США целевая гликемия у женщин с СД достигается лишь в 40-60% случаев [9]. Подобное явление во многом объясняется физиологическими гормонально-метаболическими изменениями, происходящими в организме всех беременных и существенно влияющих на углеводный обмен, а при сочетании с СД затрудняющих коррекцию гликемии.

Хорошо известно, что при наличии СД на фоне наступившей беременности создаются условия для декомпенсации углеводного обмена, что резко отягощает прогноз и для матери, и для плода.

Так, в I триместре беременности имеет место активное поглощение глюкозы формирующейся плацентой и периферическими тканями при значительном снижении глюконеогенеза в печени, что нередко является причиной тяжелых гипогликемических состояний, особенно в утренние часы. В то же время токсикоз первой половины беременности может явиться причиной быстрого развития диабетического кетоацидоза.

Нарастающие концентрации плацентарных гормонов, факторов роста и цитокинов во II и III триместрах беременности способствуют формированию и прогрессированию инсулинорезистентности (ИР) у матери, что требует своевременного увеличения дозы вводимого инсулина для предотвращения опасной для плода гипергликемии. ИР повышает риск развития кетоацидоза во второй половине беременности, особенно на фоне интеркурентных заболеваний или приема лекарственных препаратов, снижающих тонус матки при угрозе преждевременных родов. Беременные с СД 2 типа (СД2) обычно имеют ИР и ожирение до зачатия, что также существенно затрудняет достижение оптимального уровня гликемии.

Для матери и ребенка исход беременности при СД любого типа зависит от степени компенсации углеводного обмена, достижение которой абсолютно невозможно без постоянного и правильного самоконтроля гликемии. В течение всей беременности необходим ежедневный самоконтроль гликемии не только перед каждой едой для расчета дозы препрандиального инсулина, но и на пике постпрандиальной гликемии для немедленной коррекции гипо- и гипергликемии [4]. У беременных максимальное всасывание углеводов происходит на 70±13 минуте после приема пищи [7], то есть пик постпрандиальной гликемии сдвинут на более раннее время. У здоровых женщин различия во времени пиков максимального всасывания глюкозы абсолютно не отражаются на уровне постпрандиальной гликемии, так как все колебания уровня глюкозы своевременно обеспечиваются секрецией необходимого количества собственного инсулина. При наличии СД время пиков всасывания углеводов не только колеблется от 70 до 90 минут [10], но и подвержено значительной индивидуальной и интраиндивидуальной вариабельности (рис. 1).

На рисунке 1 представлены собственные данные суточного мониторирования глюкозы у беременной с СД1. Несмотря на одни и те же часы начала приема пищи, одинаковой по составу и количеству углеводов, время наступления пиков постпрандиальной гипергликемии изо дня в день разнится, что требует обязательного контроля и коррекции гликемии дополнительными инъекциями инсулина.

Жесткие требования к уровню гликемии при беременности и не физиологичный путь введения инсулина на любых сроках гестации создают угрозу развития гипогликемий, опасных не только для матери, но и для ребенка, так как способствуют внутриутробной задержке развития плода. Кроме того, частые, даже легкие гипогликемии сопровождаются длительной рикошетной гипергликемией и являются причиной развития многоводия, отечности и макросомии плода [4].

К сожалению, даже восьмикратный ежедневный контроль гликемии и HbA1c, используемых для оценки компенсации углеводного обмена во время беременности, не отражают всю вариабельность гликемии в течение дня и истинную частоту эпизодов гипогликемий. В настоящее время именно вариабельность гликемии, особенно постпрандиальной, считается основной причиной развития макросомии плода и связанных с ней осложнений [11 – 13].

Несовершенство фармакокинетики и фармакодинамики практически всех современных инсулиновых препаратов, особенно проявляющееся во время беременности, является объективной причиной значительной вариабельности гликемии.

Так, используемая больными СД1 стандартная схема интенсифицированной базально-болюсной инсулинотерапии в режиме многократных ежедневных подкожных инъекций инсулина (МПИИ) представляет собой комбинацию двух инъекций инсулина продленного действия (ПИ) и как минимум трех инъекций короткого действия (КИ) или аналога инсулина человека ультракороткого действия (УКИ) перед основными приемами пищи. Для обеспечения целевой гликемии режим МПИИ не всегда эффективен и безопасен, а иными словами, для стабильного поддержания компенсации углеводного обмена во время беременности, как правило, недостаточен.

Так, для дополнительной коррекции гипергликемии частота инъекций КИ, а особенно УКИ, может увеличиваться при беременности до пяти-шести и более раз в сутки. Прежде всего большинству женщин в этот период требуется дополнительная инъекция КИ в ранние утренние часы для коррекции гипергликемии, обусловленной феноменом «утренней зари». Кроме того, во время беременности особенности фармакокинетики и фармакодинамики препрандиальных препаратов инсулина по целому ряду причин препятствуют достижению целевой гликемии после приема пищи. Так, пик действия КИ обычно наступает через два-три часа после его введения, тогда как у беременных самая высокая постпрандиальная гликемия регистрируется через 70-90 минут после приема пищи [10]. Введение больших доз КИ перед едой может привести к резкому снижению гликемии через три-четыре часа после приема пищи. Следовательно, во избежание гипогликемии в эти часы требуется дополнительный прием пищи, подъем гликемии после которого непредсказуем. В свою очередь подобные «перекусы» не только провоцируют гипергликемию перед следующим приемом пищи, но и способствуют нежелательной прибавке в весе. Кроме того, КИ необходимо вводить за 20-30 минут, а во II и III триместрах – за 40-60 минут до приема пищи, что создает дополнительные неудобства для беременной и снижает качество ее жизни.

В отличие от КИ, аналоги инсулина человека ультракороткого действия можно вводить непосредственно перед приемом пищи, а при необходимости (ранний токсикоз беременных) и после еды. Максимальное действие УКИ приходится именно на пик постпрандиальной гипергликемии при беременности (70-90 минут от начала прима пищи), что, безусловно, снижает вариабельность гликемии в течение суток и частоту тяжелых гипогликемий [17, 18]. Однако короткий период активного действия УКИ при приеме белковой и жирной пищи не обеспечивает необходимую пост- и препрандиальную инсулинемию через три-четыре часа после его введения. В связи с этим перед следующим приемом пищи обычно развивается препрандиальная гипергликемия, для коррекции которой во время беременности нередко приходится вводить дополнительные инъекции инсулина НПХ (до трех-четырех раз в сутки) [19]. Так, у многих женщин с СД ИР и ускоренная деактивация инсулина инсулиназой плаценты во второй половине беременности создают необходимость во введении третьей инъекции НПХ. Вариабельность абсорбции инсулина НПХ из места инъекции колеблется от 10 до 52% и тем самым обусловливает непредсказуемость его действия и высокую вероятность развития гипогликемии [15, 16]. Скорость абсорбции НПХ зависит от многих факторов, в частности от дозы вводимого инсулина, толщины подкожно-жировой клетчатки, состояния микроциркуляции, физической активности и др. [14].

Гипогликемические состояния являются самым опасным последствием вариабельности абсорбции НПХ из места инъекции. При раннем токсикозе беременных и незапланированных физических нагрузках у женщин, получающих НПХ, часто возникают гипогликемии различной степени тяжести. Снижение дозы НПХ перед сном для предотвращения гипогликемии в ночные часы уменьшает инсулинемию в раннее утреннее время и ведет к значительному проявлению «феномена утренней зари». Введение инсулина НПХ перед сном часто является причиной ночных гипогликемий, так как пик его действия приходится именно на 3-4 часа ночи, когда потребность в инсулине минимальна [20]. Кроме того, в месте инъекции образуется подкожное депо инсулина, что, в свою очередь, снижает прогнозируемость времени его действия и тоже повышает риск развития гипогликемии. Большое количество инъекций инсулина с различной продолжительностью действия рано или поздно приводит к наслоению их пиков действия, усиливает вариабельность гликемии и повышает риск развития неожиданных гипогликемий в разное время суток. Аналоги инсулина человека длительного действия (детемир, гларгин) являются беспиковыми препаратами. При правильной титрации доз этих инсулинов риск ночных гипогликемий, несомненно, снижается. Однако полная безопасность применения этих пролонгированных аналогов инсулина при беременности пока не доказана. В настоящее время ведется открытое широкомасштабное контролируемое рандомизированное исследование по оценке безопасности и эффективности препарата детемир у беременных с СД1. Данное исследование стало возможным в связи с низким митогенным индексом детемира (11 vs. 783 у гларгина). Действие детемира за счет меньшей вариабельности абсорбции препарата более предсказуемо, чем всех остальных ПИ. Однако официального разрешения на применение даже этого продленного аналога инсулина во время беременности пока нет.

Таким образом, гормональные и метаболические изменения в организме беременной с СД сопровождаются постоянным изменением потребности в экзогенном инсулине и, соответственно, необходимостью гибкой коррекции доз вводимого инсулина. Все перечисленные выше особенности действия аналогов человеческого инсулина представляют несомненный интерес их применения у беременных. Однако, несмотря на все достижения фармакологической промышленности, «идеального» препарата инсулина с физиологическим профилем действия, соответствующим индивидуальным потребностям пациента в инсулине в течение всех суток на фоне меняющихся жизненных обстоятельств и характера питания, пока не существует. В связи с этим повседневная жизнь больных СД1, а тем более беременных, должна быть максимально подстроена под режим инсулинотерапии, чтобы свести к минимуму эпизоды гипо- и гипергликемии.

Исследование DCCT («The Diabetes Control and Complication Trial») 1983 – 1993 гг. доказало, что достижение оптимальной компенсации углеводного обмена во время беременности возможно только с помощью интенсифицированной инсулинотерапии (ИТ). По сравнению с традиционной, именно интенсифицированная ИТ в наибольшей степени позволяет имитировать секрецию инсулина у здорового человека. Частота инъекций инсулина у больных СД1 при беременности достигает шести-восьми и более раз в сутки. Помимо многократных инъекций инсулина, для поддержания нормогликемии в этот период требуется постоянный самоконтроль гликемии (≥8-10 раз/сут), скрупулезный подсчет количества углеводов в каждый прием пищи, учет планируемой физической нагрузки перед введением короткого и пролонгированного инсулинов. Однако даже такая ежедневная кропотливая работа по обеспечению компенсации СД далеко не всегда способна преодолеть индивидуальные фармакокинетические особенности инсулиновых препаратов, которые, несмотря на все усилия врачей и больных, часто являются причиной непредсказуемых и опасных колебаний гликемии. Кроме того, постоянные расчеты, самоконтроль гликемии и многократные инъекции инсулина в совокупности с чувством страха за последствия неточных действий снижают качество жизни беременной и нередко приводят к нервным срывам.

Учитывая все изложенные выше факты и отсутствие «идеального» препарата инсулина, вопрос об иных способах введения инсулина в организм при беременности становится особенно актуальным.

Альтернативой МПИИ является помповая инсулинотерапия или постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ). Все известные преимущества этого способа введения инсулина оказались особенно важными при беременности.

Так, при режиме ППИИ доставка инсулина в организм осуществляется инсулиновым дозатором (помпой) по базис-болюсному принципу. При этом используется только один тип инсулина – КИ или УКИ, непрерывное поступление которого в кровь обеспечивает постоянно меняющуюся потребность больного в инсулине в каждую единицу времени.

Базисный принцип работы помпы основывается на круглосуточной автоматической подаче микродоз КИ каждые несколько минут (в зависимости от используемой модели инсулиновой помпы), что максимально точно имитирует его секрецию здоровой поджелудочной железой, особенно при применении УКИ [15, 21]. Скорость подачи инсулина программируется в соответствии с уровнями гликемии между приемами пищи и может быть изменена с учетом индивидуальных особенностей углеводного обмена и режима дня пациента. С учетом индивидуальных потребностей в инсулине в течение суток инсулиновая помпа позволяет программировать сразу несколько базальных профилей. Это снижает риск развития гипогликемии в ночное время и / или вне приема пищи, а также позволяет избежать «феномена утренней зари». Метод ППИИ позволяет пациенту в любой момент времени самостоятельно увеличить или уменьшить количество поступающего инсулина (временный базальный профиль), например, в период болезни или при повышенной физической активности. Идеальное распределение общей дозы инсулина в течение суток и отсутствие его подкожного депо (как при МПИИ) уменьшают суточную потребность в инсулине. Это обстоятельство снижает риск гипогликемий, исключает необходимость приема пищи при отсутствии голода, позволяет избежать ИР и значительной прибавки в весе.

При использовании помпы постпрандиальные колебания гликемии нивелируются болюсным введением инсулина, которое также программируется индивидуально, в зависимости от вида принимаемой пищи.

«Нормальный» болюс обычно вводится на тот прием пищи, в котором явно преобладают углеводы, а также с целью снижения выявленной при самоконтроле гипергликемии.

«Пролонгированный» болюс позволяет вводить запрограммированную дозу в период выбранного времени от 30 минут до восьми часов.

«Многоволновой», или болюс «двойной волны», включает оба предыдущих болюса, а именно «нормальный» и «пролонгированный», долевое распределение которых индивидуально рассчитывается пациентом в зависимости от состава планируемой к приему пищи. «Пролонгированный» и «многоволновой» болюсы незаменимы при сложном составе пищи, богатой белком и жиром, гастропарезе, раннем токсикозе беременных, а также при необходимости постепенного снижения гипергликемии. Использование различных видов болюсного введения инсулина обеспечивает пациентам высокую степень свободы в повседневной жизни и позволяет гибко корригировать постпрандиальную гликемию.

Несомненным преимуществом ППИИ является уменьшение локальнозависимой вариабельности всасывания инсулина из места инъекции, так как инфузия инсулина в течение двух-трех дней производится в одно и то же место.

Таким образом, помповая инсулинотерапия в значительной степени позволяет преодолеть известные недостатки режима МПИИ, которые особенно опасны в период беременности, а достоинства данного способа введения инсулина очевидны. Прежде всего, гибкий режим введения инсулина позволяет сразу реагировать на постоянно меняющуюся потребность в инсулине. Так, наличие технической возможности немедленно отключать любой режим введения инсулина в случае экстренной необходимости (рвота при раннем токсикозе, незапланированная физическая нагрузка, гастропарез и пр.) снижает до минимума риск гипогликемий. Использование помповой инсулинотерапии позволяет обеспечить компенсацию СД даже у беременных с гастропарезом. При невозможности обеспечить ППИИ наличие у больной гастропареза является абсолютным противопоказанием к беременности. Использование различных болюсных режимов при приеме смешанной пищи снижает резкие колебания постпрандиальной гликемии, являющиеся основным фактором риска развития макросомии плода со всеми вытекающими последствиями. Особые возможности базального режима инсулинотерапии при использовании помпы позволяют полностью ликвидировать «феномен утренней зари», нормализовать сон и тем самым улучшить психоэмоциональное состояние беременной. Сохранение в памяти помпы последних болюсов позволяет правильно изменить дозу инсулина для коррекции гликемии в последующие дни. Важно подчеркнуть, что при угрозе преждевременных родов или экстренном родоразрешении помповая терапия позволяет быстро и эффективно корригировать режим базальной инсулинотерапии, обеспечивая у матери нормогликемию. Поддержание у беременной с СД нормальных значений гликемии в период рождения ребенка предотвращает развитие у него гипогликемии новорожденных, которые не только крайне отрицательно сказываются на состоянии ЦНС детей, но нередко заканчиваются фатально. Более низкая суточная доза инсулина на помповой терапии во второй половине беременности способствует меньшей прибавке в весе и более быстрому восстановлению исходной формы у женщины после родов. Временное снижение дозы базального инсулина или его полное отключение после родов снижает риск гипогликемии и рикошетной гипергликемии в послеродовом периоде, что является залогом успешного становления лактации.

Одним из немногих побочных явлений, связанных с применением ППИИ, является риск быстрого развития кетоацидоза на фоне технической неисправности инсулинового дозатора (неадекватная работа помпы, окклюзия или отсоединение катетера) или инфицирования кожных покровов [22]. Резкое прекращение подачи инсулина или нарушение его абсорбции немедленно приводят к абсолютному дефициту инсулина в организме и угрожающим жизни метаболическим расстройствам. Всего через два часа после прекращения поступления инсулина из помпы в крови резко повышается содержание глюкозы и 3-гидроксибутирата [22, 23]. Риск развития кетоацидоза при ППИИ, обусловленный техническими причинами, можно исключить или значительно снизить. Регулярный самоконтроль гликемии, а также ежедневный осмотр места введения канюли и катетера позволяют быстро заподозрить опасность. Беременные, специально обученные тактике поведения в нестандартных ситуациях при режиме ППИИ, быстро принимают необходимые меры, которые легко позволяют избежать развития кетоацидоза [22].

Учитывая все перечисленные обстоятельства, переводить на помповую инсулинотерапию можно только обученных, хорошо ориентирующихся в лечении СД и, что очень важно, высоко мотивированных именно на данный вид терапии пациенток.

Таким образом, в настоящее время инсулиновая помпа является наиболее эффективным средством, обеспечивающим уровень инсулинемии, максимально приближенный к постоянно меняющимся потребностям организма. Режим ППИИ позволяет поддерживать стабильную компенсацию СД в течение всей беременности без риска гипогликемий и при минимальной вариабельности гликемии. У женщин с СД использование режима ППИИ приводит к существенному улучшению исходов беременности, как для матери, так и для ребенка.

Подобные заключения базируются на пятилетнем опыте использования помповой инсулинотерапии на базе КДЦ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. В течение этого времени 58 женщин с СД1 и СД2, использовавших режим ППИИ, были успешно родоразрешены, 17 готовятся к родам, а 12 планируют беременность. Проводимое нами сравнение течения и исходов беременности при использовании режимов ППИИ И МПИИ однозначно свидетельствует в пользу преимуществ метода помповой инсулинотерапии при наличии у женщины СД любого типа.

1. Kitzmiller J.L., Buchanan T.A., Kjos S., Combs C.A., Ratner R.E. Pre-conception care of diabetes, congenital malformation, and spontaneous abortion (ADA Technical Review) // Diabetes Care. — 1996. — 19. — Р. 514-541.

2. Ray J.G., O’Brien T.E., Chan W.S. Preconception care and the risk of congeni- tal anomalies in the offspring of women with diabetes mellitus: a meta-analysis // QJM. — 94. — Р.435-444, 2001.

3. Gabbe S.G., Graves C. Management of diabetes mellitus complicating preg-nancy // Obstet. Gynecol. — 2003. — 102. — Р. 857-868.

4. Kitzmiller J.L., Block J.M., Brown F.M., Catalano P.M., Conway D.L., Coustan D.R., L.D., Inturrisi M., Jovanovic L.B., Kjos S.I., Knopp R.H., Montoro M.N., Ogata E.S., Paramsothy P., Reader D.M., Rosenn B.M., Thomas A.M. Management of Preexisting Diabetes and Pregnancy. Alexandria, Virginia, American Diabetes As-sociation. — 2008.

5. Fetita L.S., Sobngwi E., Serradas P., Calvo F., Gautier J.F. Consequences of fetal exposure to maternal diabetes in offspring // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2006. — 91. — Р.3714-3724.

6. Parretti E., Mecaci F., Papini M., Cioni R., Carignani L., Mignosa M., La Torre P., Mello G. Third-trimester maternal blood glucose levels from diurnal profiles in nondiabetic pregnancies: correlation with sonographic parameters of fetal growth // Diabetes Care. — 2001. — 24. — Р. 1319-23.

7. Yogev Y. et al. Diurnal glycemic profile in obese and normal weight nondiabetic pregnant women // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2004. — 191. — Р. 949-953.

8. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Министерство здравоохранения РФ.-М., 2009.

9. Kauffman R.P. The Diabetes in Pregnancy Dilemma: Leading Change with Proven Solutions // J. Am. Med. Assoc. — 2006. — Vol. 296. — P. 1530- 1531.

10. Yogev Y., Chen R., Ben-Haroush A., Phillip M., Jovanovic L., Hod M. Continuouse glucose monitoring for the evaluation of gravid women with type 1 dia-betes mellitus // Obstet. Gynecol. — 2003. — 101. — Р. 633-638.

11. Nordsrom L., Spetz E., Wallstrom K., Walinder O. Metabolic control and pregnancy outcome among women with insulin-dependent diabetes mellitus // Acta. Diabetol. — 1998. — Vol. 77. — P. 284-289.

12. Jovanovic L., Peterson L., Peterson C.M., Reed G.F. et. Al. Meternal postprandial glucose levels predict birth weight; The Diabetes in Early Pregnancy Study. The Netional Institute of Child Health and Human Development-Diabetes in Early Pregnancy Study // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol. 164. — P. 103-111.

13. Ben-Haroush A., Yogev Y., Chen R., Rosenn B., Hod M., Langer O. The postprandial glucose profile in the diabetic pregnancy // Am. J. Obst. Gyn. — 2004. — Vol. 191. — P. 576-581.

14. Gin H., Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insulin // Diabetes. Metab. — 2005. — Vol. 31. — P. 7-13.

15. Lepore M., Pampanelli S., Fanelli C., Porcellati F. et al. Pharmacokinet-ics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting insulin analog glargine, NPH insulin and ultralente human insulin and continuous subcutaneous in-fusion of insulin lispro // Diabetes. — 2000. — Vol. 49. — P. 42-48.

16. Schltz H.E., van Hiekerk N., Meyer B.N., Rosenkranz B. An assessment of the variability in the pharmacodynamics (glucose lowering effect of HOE901 compared to NPH and ultralente human insulin using the euglycemic clamp tech-nique) // Diabetologica. — 1999. — Vol. 42. — Supple. 1. — P. 882.

17. Anderson J., Brunelle R., Koivisto V. et al. Reduction of postprandial hyper-glycemia and frequency of hypoglycemia in IDDM patients on insulin- analogs treatment // Diabetes. — 1997. — Vol. 46. — P. 265-270.

18. Home P., Lindholm A., Hylleberg B., Round P. Improved glycemic control with insulin aspart: a multicenter randomized double-blind crossover trial in type 1 diabetic patients. UK Insulin Aspsrt Study Group // Diabet. Care. — 1998. — Vol. 21. — №11. — P. 1904-1909.

19. Lalli C., Ciofetta M., Del Sindaco P., et al. Long-term intensive treat-ment of type 1 diabetes with the short-acting insulin analog lispro in variable combi-nation with NPH insulin in mealtime // Diabetes Care. — 1999. — 22. — P. 468-477.

20. Schltz H.E., van Hiekerk N., Meyer B.N., Rosenkranz B. An assessment of the variability in the pharmacodynamics (glucose lowering effect of HOE901 compared to NPH and ultralente human insulin using the euglycemic clamp tech-nique) // Diabetologica. — 1999. — Vol. 42. — Supple. 1. — P. 882.

21. Lauritzen T., Pramming S., Deckert T., Binger C. Pharmacokinetics of continuous subcutaneous insulin infusion // Diabetologian. — 1983. — 24. — P. 326-329.

22. Castillo M.J., Scheen A., Lefebvre P.J. Treatment with insulin infusion pumps and ketoacidotic episodes: from physiology to troubleshooting // Diabetes. Metab. Rev. — 1995. — 11. — Р. 161-177.

23. Pfutzner J., Forst T., Butzer R., et al. Performance of the continuous glucose monitoring system (CGMS) during development of ketosis in patients on in-sulin pump therapy // Diabet. Med. — 2006. — Vol. 23. — P. 1124-1129.

7.6. Особенности лечения сахарного диабета 2 типа при беременности

Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода. Планирование беременности и поддержание физиологических значений уровня глюкозы у беременных с СД позволяет снизить частоту осложнений и течения и исходов беременности [454, 455].- Рекомендуется планирование беременности у пациенток с СД 2 для профилактики развития пороков плода и неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода [454, 456, 457].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности. При планировании беременности необходимо определение уровня HbA1c, креатинина сыворотки крови, соотношение альбумин/креатинин мочи, уровня ТТГ, назначение фолиевой кислоты** в дозе не менее 400 мкг, препаратов йодида калия** 150 мкг.

— Рекомендуется достижение компенсации углеводного обмена за 3 — 4 месяца до зачатия пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для снижения риска развития пороков у плода и профилактики неблагоприятных исходов беременности [458, 459].