Остеопороз беременных

Многие женщины знают и акушеры гинекологи неоднократно им напоминают, что во время беременности нужно потреблять достаточное количество кальция. Если женщина неправильно построит свой рацион питания, то ребенок все равно возьмет все ему необходимое, только из запасов организма матери. И вот тогда начинаются проблемы с зубами, ногтями и состоянием всей костной ткани.

Различают 2 патогенетических процесса: остеопороз и остеомаляцию. При остеопорозе уменьшается количество костного вещества в единице объема, то есть снижение плотности обусловлено уменьшением массы кости.

Риску развития остеопороза подвергаются беременные женщины, когда растущий малыш активно использует кальций организма мамы. Молодые мамы, которые кормят грудью более 6 месяцев, тоже могут иметь дефицит кальция. Как болезнь, остеопороз возникает при недостаточном количестве кальция в рационе, авитаминозах (особенно при нехватке витаминов группы B), рахите, гиподинамии, сильных стрессах, курении, болезнях желудка, долгом лечении гормональными препаратами.

Хотим обратить ваше внимание на тот факт, что половые гормоны эстрогены играют ведущую роль в строительстве костной ткани. Процесс ее выработки идет непрерывно: клетки-строители (остеобласты) имеют рецепторы, которые, связываясь с гормонами эстрогенами, усиливают процесс пополнения костной ткани кальцием, обогащения фосфором и другими необходимыми микроэлементами.

Благодаря этому механизму во время беременности женщина может воспроизвести скелет нового человека всего за несколько месяцев. Другие клетки — разрушители (остеокласты) — участвуют в процессе выведения кальция. Регулирует его гормон кальцитонин, а витамины группы B усиливают всасывание кальция кишечником и улучшают снабжение им костной ткани. Как только минеральный обмен нарушается, кальций выводится из организма и костная ткань теряет свою плотность.

Следует учитывать тот факт, что нормально протекающая беременность характеризуется частым развитием остеопенического синдрома. Его выраженность нарастает с увеличением срока беременности. При остеомаляции наблюдается недостаток минерального компонента костной ткани при ее нормальном объеме. Таким образом, остепороз – это количественное изменение, а остеомоляция – качественное.

Остеопороз часто отмечается при первой беременности и может не повторяться при

последующих беременностях, является возрастной патологией. У беременных чаще развивается остеомаляция. Она может быть обусловлена дефицитом кальция с пищей, недостаточным его всасыванием либо чрезмерным выведением. Также кальций может теряться вместе с грудным молоком.

В ходе обследования ультразвуковой денситометрии(плотности костной ткани) у 100 беременных в возрасте от 18-42 лет 71% во втором и третьем триместрах беременности признаки остеопенического синдрома выявлено у 71%.Изменеия, которые происходят в костно-связном аппарате беременной направлены на развитие растущего плода.

Существует 2 вида денситометрии : рентгеновская

и ультразвуковая. Рентгеновская денситометрия противопоказана беременным , особенно в первые три месяца развития плода, ультразвуковая же не несёт никакого вреда будущему малышу
и маме и может проводиться неоднократно на протяжении всей беременности и в послеродовой период.

Как видите, причин достаточно, чтобы взять на контроль состояние костной системы по время беременности и послеродовой период для вашего здоровья и здоровья вашего будущего малыша.

ДЕФИЦИТ КАЛЬЦИЯ

Каждая женщина знает, что острый дефицит кальция в период беременности может негативно отразиться не только на ее здоровье, но и на развитии малыша. Именно кальций выступает в роли основы костной ткани, а также волос и зубов, принимает непосредственное участие в функционировании сердечнососудистой и нервной системы. Такой ценный микроэлемент, как кальций просто необходим для правильного и полноценного развития всех систем, тканей и органов ребенка.

Достаточно легко будет самостоятельно определить нехватку в организме кальция, так как начинают проявляться характерные признаки:

• появляется повышенная ломкость ногтей, они начинают сильно слоиться;
• резко и сильно ухудшается состояние зубов, при этом может развиться такое неприятное заболевание, как кариес;
• волосы становятся очень сухими и ломкими, появляется тусклость, начинают интенсивно сечься кончик, при этом может развиться и интенсивное выпадение волос;
• во втором и третьем триместре беременности могут появиться сильные судороги икроножных мышц.

Как восполнить недостаток кальция?

Стоит помнить, что максимальный объем кальция в организм человека поступает именно с продуктами, которые включают в свой состав этот ценный микроэлемент и должны входить в ежедневный рацион.
Поэтому, в обязательном порядке, в период беременности, необходимо разнообразить свой рацион печенью трески, так как она содержит не только кальций, но и фосфор, магний, витамин Д. Также надо регулярно употреблять рыбу, яйца, рыбий жир, капусту, ржаной хлеб, петрушку, сельдерей, смородину, клубнику, орехи и черешню.

Довольно большое количество кальция содержится и в кисломолочных продуктах, а также молоке. Но при этом стоит учитывать тот факт, что они не должны быть слишком жирными. Дело в том, что кальций, взаимодействуя с насыщенными животными жирами, практически не будет всасываться, следовательно, пользы от употребления таких продуктов просто не будет. Идеальным вариантом будет выбрать натуральный йогурт (без добавления различных ароматических добавок), кефир, сыр и обезжиренный творог.

Однако, поступление в организм беременной женщины кальция вместе с пищей может иметь определенные трудности. Дело в том, что полноценное усваивание данного микроэлемента будет происходить только в сочетании с калием, витамином Д, фосфором и магнием. Но в то же время железо способно серьезно замедлить этот процесс и снизить эффективность всасывания кальция в стенки кишечника.

Занимаясь составлением суточного рациона, рекомендуется продукты, в состав которых входит кальций, дополнять отрубями, капустой, бобовыми, печенью трески, яичным желтком. При этом не стоит сочетать продукты, содержащие кальций, с главными источниками железа, к числу которых относится мясо, говяжий язык и печень, яблоки, гречневая крупа, тыква, абрикосы.

Для восполнения в организме беременной женщины недостатка
кальция, можно использовать и специальные препараты. Однако, во время выбора того или иного витаминного комплекса, необходимо, в обязательном порядке, проконсультироваться со своим врачом, который ведет наблюдение за течением беременности, так как именно он сможет подобрать идеальный препарат, отвечающий всем потребностям вашего организма.

Для беременной женщины суточная норма кальция равна 1500 миллиграммам, а в период кормления этот показатель повышается до 2000 миллиграмм. Желательно принимать витаминные комплексы кальция натощак и перед сном, так как значительно эффективнее этот элемент будет усваиваться именно пустым желудком.

Когда необходимо принимать кальций во время беременности?

Дело в том, что большая часть кальция сконцентрирована именно в костной системе и зубах женского организма. В том случае, если происходит снижение концентрации данного минерала в крови, тогда начинается его постепенное «вымывание». Это приводит к тому, что кости приобретают более высокую ломкость, а зубы могут пострадать от развития кариеса. Именно в результате серьезной нехватки кальция, во время беременности может появиться просто непреодолимое желание съесть кусочек мела.

Во время беременности дополнительный прием кальция может понадобиться в следующих случаях:

• начинается сильное и стремительное разрушение зубов;
• появляется повышенная ломкость ногтей и волос;
• есть риск начала преждевременных родов;
• начинается развитие преэклампсии беременных, то есть позднего гестоза;
• проявляется ранний токсикоз, который протекает в тяжелой степени;
• есть риск прерывания беременности;
• беспокоит повышенная нервозность и тревожность;
• появляются судороги в ногах;
• повышается тонус мышц;
• наблюдается первичная слабость родовой деятельности.

Почему необходим прием кальция во время беременности?

Кальций составляет примерно 2% от всей массы тела человека, при этом он является самым главным элементом для создания хрящевой и костной ткани. Если не будет этого элемента, становится просто невозможным процесс обмена холестерина и жирных кислот, из которых происходит синтез стероидных гормонов.

Именно кальций несет ответственность за работу мышечных органов и мышц, к числу которых относится также и матка. Поэтому, при условии нехватки в организме данного элемента, на родовую деятельность будет оказываться отрицательное действие.

Кальций эффективно регулирует функционирование свертывающей системы, а также работу почек, следовательно, в период беременности дополнительный прием препаратов кальция является вполне оправданным, а иногда и просто незаменимым.

Во время беременности в женском организме в два раза увеличивается потребность кальция, при этом суточная норма должна быть не менее 1500 миллиграмм (как было написано выше). Дело в том, что в этот не самый легкий для женского организма период, происходит довольно быстрый расход кальция, что приводит к уменьшению костной массы, при этом полностью она сможет восстановиться только после нормализации менструального цикла.

В том случае, если развивающийся плод не будет получать достаточное количество кальция с током крови, есть вероятность того, что произойдет остановка не только в физическом, но и умственном развитии. Также значительно увеличивается риск того, что у ребенка произойдет развитие такого опасного заболевания, как рахит. Именно поэтому, в период внутриутробного развития, малыш должен получать необходимое количество кальция.

В то же время стоит помнить и о том, что чрезмерное количество кальция в организме не способно сделать малыша выдающимся спортсменом либо гением, но при этом есть вероятность оказания его отрицательного влияния на развитие ребенка. Здесь самое главное соблюдать меру, именно поэтому принимать препараты, содержащие кальций, надо только после консультации со своим врачом.

Рекомендации

Прежде, чем приступать непосредственно к насыщению организма малыша кальцием, в обязательном порядке, необходимо пройти консультацию у своего врача. Дело в том, что надо максимально точно определить безопасную дозировку препарата, при этом важное значение будет иметь и срок беременности, на котором начался испытываться недостаток кальция.

Важно учитывать тот факт, что практически во всех случаях прием препаратов кальция происходит, начиная со второго триместра беременности и не ранее, чем на 13 неделе гестации. Прием препаратов кальция должен продолжаться на протяжении довольно длительного периода времени, без перерыва, но не более одного месяца.

Не рекомендуется дополнительно принимать препараты кальция позже 35 недели беременности. Дело в том, что в результате это может спровоцировать начало преждевременного окостенения головки плода, следовательно, его прохождение по родовому каналу окажется затрудненным.

Для того, чтобы восстановить правильный баланс кальция в организме, можно принимать специальные препараты, которые могут быть как в виде порошка, таблеток, так и раствора сочетая ее с ультразвуковой денситометрией, которая точно покажет состояние вашей костной ткани.

Противопоказания к приему кальция беременными

Не смотря на то, что кальций является одним из самых важных микроэлементов в человеческом организме, в то же время его прием может иметь ряд определенных противопоказаний, а именно:

• наличие индивидуальной непереносимости компонентов таких препаратов;
• гиперпаратиреоз;
• наличие различных новообразований злокачественного характера;
• развитие диареи, которая имеет хронический характер;
• развитие атеросклероза;
• почечная недостаточность.

Выбирать тот или иной препарат, содержащий кальций, должен только врач, так как при этом он оценивает не только его эффективность, но также и возможность развития характерных побочных эффектов, которые присутствуют во всех лекарственных препаратах.

Как правильно принимать во время беременности кальций?

• за один прием человеческий организм просто не

  способен усвоить больше 500 миллиграмм кальция. Именно поэтому суточная норма должна быть разделена на несколько приемом, которые осуществляются на протяжении дня;

• если есть такая возможность, тогда прием препаратов кальция стоит проводить во время еды, в обед либо вечером, перед сном, на пустой желудок;
• очень осторожно необходимо принимать препараты кальция одновременно с витамин Д, так как он обладает способностью накапливаться в организме и попадать в грудное молоко;
• во время грудного вскармливания в организме остается повышенная потребность в кальции, именно поэтому, после рождения малыша, рекомендуется возобновить прием витаминного комплекса, но только, если разрешит врач.

В случае переизбытка в организме кальция, есть вероятность таких последствий, как:

• образование отложений кальция непосредственно в плаценте, при этом происходит и нарушение правильного плодово-плацентарного кровотока;
• значительно увеличивается нагрузка, оказываемая на почки;
• кости плода начинают терять свою эластичность.

Еще раз хотим обратить Ваше внимание , на то, чтобы избежать переизбытка кальция в организме будущей мамочке рекомендуется проходить ультразвуковую денситометрию

Желательно, чтобы в организм будущей мамочки, кальций поступал вместе с продуктами питания. С этой целью собственный рацион надо будет разнообразить продуктами, которые содержат этот ценный минерал. Таким образом можно будет не только предотвратить вероятность его переизбытка в организме, но также и свести к минимуму риск образования побочных эффектов, возникающих при приеме этого препарата (сильная жажда, рвота и другие).

Чтобы избежать дополнительного приема препаратов, содержащих кальций, необходимо добавить в свой рацион молоко и другие кисломолочные продукты. Дело в том, что максимальное количество данного микроэлемента содержится именно в этих продуктах.
Во время беременности рекомендуется употреблять нежирные сорта сыра, простоквашу, натуральный йогурт, молоко, содержащее минимальный процент жирности. При этом домашний творог, который просто обожают многие беременные женщины, рекомендуется заменить менее жирным продуктом, так как в нем примерно такое же содержание кальция, но значительно меньше калорий.

Для того, чтобы значительно повысить уровень усвоения

организмом кальция, стоит молочные продукты сочетать с овощами, фруктами, но не с жирами, так как они будут препятствовать всасыванию этого ценного микроэлемента.

В период беременности справить с нехваткой кальция помогут регулярные прогулки на свежем воздухе, сбалансированное и правильное питание, и конечно, пребывание в хорошем настроении.

Гид по кальцию. Норма и избыток кальция, кальций при беременности

Это первая из двух статей, в которых рассказываем, что такое кальций, как избыток и дефицит кальция влияют на организм, и сколько кальция усваивается из продуктов.

Кальций — незаменимое вещество, необходимое организму для выполнения многих важных функций. Организм человека не способен самостоятельно синтезировать кальций, поэтому минерал должен поступать с пищей или в виде добавок. Большая часть кальция в организме хранится в зубах и костях, помогая поддерживать их структуру и плотность.

При недостатке кальция может ухудшиться состояние костей, волос, кожи, ногтей и сердечно-сосудистой системы. Но и избыток кальция может привести к негативным последствиям для организма. Узнайте, зачем и как поддерживать баланс кальция в организме.

Содержание

Функции и метаболизм кальция

Кальций — незаменимое питательное вещество, которое организм должен получать из рациона. Этот минерал накапливается в костных тканях и циркулирует в крови.

Но у кальция есть и другие функции. Он играет жизненно важную роль в сокращении мышц. Это нужно не только для сгибания конечностей: кальций помогает регулировать работу сердечной мышцы, обеспечивая постоянные и ритмичные удары сердца.

Также кальций способствует свертыванию крови, чтобы останавливать кровотечения при порезах и ранах. От него зависит и работа сердечно-сосудистой системы: исследования показывают, что богатый кальцием рацион помогает снизить артериальное давление.

Кроме того кальций поддерживает передачу электрических импульсов в нервной системе и помогает передавать сообщения от мозга к вашим мышцам и органам.

Метаболизм кальция

Организму нужна помощь других веществ для различных химических реакций. В обмене кальция участвуют три гормона:

• Паратиреоидный гормон
• Витамин D
• Кальцитонин

За регулирование уровня кальция в организме человека отвечает паращитовидная железа, расположенная на шее. Если организму не хватает кальция, она выделяет паратиреоидный гормон, который стимулирует высвобождение кальция из костей в кровь. Однако это влияет на плотность костной ткани и снижает образование новой.

Витамин D отвечает за усвоение кальция. Он делится на два вида: D2, который поступает в организм с пищей, и витамин D3, который организм производит под воздействием ультрафиолета. Сочетание дефицита кальция и витамина D может снизить прочность костей и увеличить риск переломов в пожилом возрасте.

Кальций влияет на обмен других веществ и работу лекарств. Например, взаимодействие кальция с антибиотиками влияет на их всасывание. А еще кальций снижает всасывание железа.

Кальцитонин — гормон щитовидной железы, который активируется, когда в крови много кальция. Он останавливает высвобождение кальция из костей и предотвращает их разрушение. Когда уровень кальция падает, кальцитонин замедляет действие.

Влияние генетики на уровень кальция

На уровень кальция в организме также влияют ваши гены. Например, ген CASR кодирует чувствительные к кальцию рецепторы, которые участвуют в метаболических процессах и регулируют уровень минерала в организме. Некоторые варианты этого гена могут снижать или увеличивать метаболизм кальция.

Генетический тест Атлас расскажет, как ваши гены влияют на метаболизм кальция в организме.

Кальций во время беременности и в детском возрасте

Больше всего кальция организму требуется в детстве, а также при беременности и кормлении грудью. Исследования показывают, что здоровый уровень кальция у беременных может снизить риск преждевременных родов и низкой массы тела ребенка при рождении.

Photo by engin akyurt / Unsplash

Кальций при беременности важен и для здоровья матери. Профилактика нехватки кальция во время беременности и кормления грудью помогает предотвратить остеопороз у матери в более позднем возрасте. А также снизить риск преэклампсии — осложнения беременности, которое характеризуется повышенным артериальным давлением и поражением печени и почек.

Норма кальция для детей

Недостаток кальция или витамина Д в детстве может привести к рахиту — состоянию, для которого характерны мягкие и слабые кости. Детям важно получать достаточно кальция, чтобы организм мог достичь максимальной костной массы, что важно для здоровья скелета.

Человек набирает максимальную костную массу к 30 годам. После этого она постепенно истощается.

Нормы кальция в организме

Количество кальция, которое требуется человеку, зависит от возраста и пола. Многие источники говорят о среднем показателе суточной нормы кальция в объеме 1000 мг кальция в день. Однако некоторые ученые и врачи считают, что это может привести к избытку минерала в организме, и что вполне достаточно употреблять 500–700 мг в сутки.

Службы здравоохранения некоторых стран, например, США и Канады, рекомендуют женщинам от 50 лет увеличивать количество кальция в рационе, чтобы предотвратить развитие постменопаузального остеопороза. Однако некоторые ученые подвергают это сомнению. Исследования показывают, что увеличение количества кальция женщинами не влияет на потерю костной массы в постменопаузе.

Уровень кальция в крови

Только 1% кальция циркулирует в кровотоке, а 99% этого минерала хранится в костях. Для определения уровня кальция в сыворотке крови требуется проведение анализа крови. Нормальный уровень колеблется от 2,2 до 2,6 миллимоль на литр (ммоль/л). Результаты за пределами этого диапазона могут указывать на проблемы со здоровьем.

Высокий или низкий уровень кальция может иметь значение при диагностике состояний, связанных с гормонами, например, гипо- и гиперпаратиреоза.

Как избыток кальция влияет на организм

Гиперкальциемия — состояние, при котором уровень кальция в крови превышает >2,8 ммоль/л. Причиной этому чаще бывает первичный гиперпаратиреоз, при котором происходит поражение паращитовидной железы. В результате она вырабатывает слишком много паратиреоидного гормона, что приводит к повышению уровня кальция.

Photo by Алекс Арцибашев / Unsplash

Риски гиперкальциемии:

Чрезмерное количество кальция в организме связано с такими рисками для здоровья, как развитие остеопороза, образование камней в почках и почечная недостаточность, нарушение работы нервной системы, и аритмия — нарушение сердечного ритма.

Избыток кальция вызывают также некоторые формы рака, включая рак груди, легких и крови. Кроме того с высоким уровнем кальция связаны следующие факторы:

• некоторые лекарства;
• литий;
• карбонат кальция;
• витамины с кальцием и добавки с витамином D;
• гипертиреоз;
• болезни легких;
• почечная недостаточность.

Карбонат кальция — добавка к пище, которую принимают при нехватке минерала в организме, при расстройстве желудка, а также для облегчения симптомов изжоги.

Симптомы избытка кальция в организме

В зависимости от степени избытка кальция в крови, симптомы могут варьироваться от жажды и частого мочеиспускания до нарушения работы сердца и поджелудочной железы.

Накопление кальция в организме

Накопление кальция в тканях — кальциноз, может затронуть любую часть тела. Это состояние, причиной которого может быть гиперкальциемия, а также инфекции и воспаление. Прием чрезмерного количества пищевых добавок, содержащих кальций, повышает риск кальциноза мягких тканей.

Отложения кальция бывают в груди и обычно возникают из-за травмы, инфекции, воспаления или в результате рака груди или лучевой терапии. Накопление кальция может произойти и в суставах, например, вызвать отложения кальция в плече. Это происходит потому, что внутрисуставная жидкость и хрящ, покрывающий суставы, содержат кальций и могут образовывать кристаллы.

В следующей части вы узнаете о том, как дефицит кальция влияет на организм, в каких продуктах содержится больше всего кальция и как отличается усвоение кальция из продуктов животного и растительного происхождения.

• Piste Pravina, Didwagh Sayaji, Mokashi Avinash, Calcium and its Role in Human Body, 2013
• Ivana Y. Kuo, Barbara E. Ehrlich, Signaling in Muscle Contraction, 2015
• G Simonetti, M Mohaupt, Calcium and blood pressure, 2007
• Sneha Singh et al., Structure functional insights into calcium binding during the activation of coagulation factor XIII A, 2019
• NIH, Calcium Fact Sheet for Consumers, 2019
• WHO, Calcium supplementation during pregnancy to reduce the risk of pre-eclampsia
• NHS, Calcium
• Harvard Women’s Health Watch, 2015
• NHS, Hypoparathyroidism
• Sarah M Bristow et al., Dietary Calcium Intake and Bone Loss Over 6 Years in Osteopenic Postmenopausal Women, 2019
• UCLA Health, Causes of High Calcium Levels in the Blood
• Osteoporosis Canada, Calcium
• Cleveland Clinic, Hypercalcemia
• Dori Seccareccia, MD, Cancer-related hypercalcemia, 2010
• Salvatore Minisola et al., The diagnosis and management of hypercalcaemia, 2015
• Bart L. Clarke et al., Epidemiology and Diagnosis of Hypoparathyroidism, 2016
• Annabelle M Smith, Veganism and osteoporosis: a review of the current literature, 2006
• Kenice Morehouse-Grand, Stephen Grand, Can Vegans Have Healthy Bones? A Literature Review, 2014
• NHS, The vegan diet
• C Brot et al., The influence of smoking on vitamin D status and calcium metabolism, 1999
• Olivier Bonny, Murielle Bochud, Genetics of calcium homeostasis in humans: continuum between monogenic diseases and continuous phenotypes, 2014
• Mayo Clinic, Bone health: Tips to keep your bones healthy
• Linda L. Lin, Sandy S. Hsieh, Effects of strength and endurance exercise on calcium-regulating hormones between different levels of physical activity, 2005
• NIH, What People With Celiac Disease Need To Know About Osteoporosis
• Harvard T.H. Chan, Calcium
• Daily Nutrition, Calcium and Bioavailability
• Harvard T.H. Chan, Are anti-nutrients harmful?
• Weston Petroski and Deanna M. Minich, Is There Such a Thing as “Anti-Nutrients”? A Narrative Review of Perceived Problematic Plant Compounds, 2020
• Mayo Clinic, Preeclampsia

Зачем нужны препараты кальция детям и беременным женщинам? uMEDp

По данным Всемирной организации здравоохранения, остеопороз – одно из самых серьезных и наиболее распространенных заболеваний в мире. В России остеопорозом страдают 14 млн человек, у 20 млн выявлена остеопения. В настоящее время общепризнано, что истоки остеопороза лежат в детском возрасте. Содержание минерала в скелете ниже нормы отмечается в среднем у каждого 10-го доношенного новорожденного, 6-го дошкольника и 3-го школьника, что является фактором риска развития остеопороза у лиц трудоспособного и пожилого возраста. Именно поэтому серьезное внимание специалистов должно уделяться профилактике этого заболевания начиная с детства. 

 Одним из условий надежной профилактики остеопороза является обеспечение организма матери и ребенка кальцием и витамином D3 и создание условий для позитивного кальциевого баланса, в том числе с помощью комплексных препаратов кальция и витамина D3. О влиянии кальция на минеральную плотность костной ткани у детей, негативной роли дефицита кальция в течении беременности и родов у женщин, а также об опыте использования комбинированных препаратов кальция с витамином D3 мы побеседовали с заведующей лабораторией экологии и профилактической педиатрии ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России, д. м. н., профессором Ларисой Александровной ЩЕПЛЯГИНОЙ и доцентом кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ, к. м. н. Маргаритой Викторовной МАЗУРКЕВИЧ.

Л.А. Щеплягина

М.В. Мазуркевич

Л.А. ЩЕПЛЯГИНА: «Комбинированные препараты кальция с витамином D₃ – для здоровья и матери, и ребенка»

– В последнее время появились данные о том, что истоки остеопороза лежат в детском и подростковом возрасте. Насколько актуальна проблема дефицита кальция у детей и как она проявляется?

– Кальций – незаменимый (эссенциальный) компонент питания ребенка. Минерал необходим ребенку для достижения конечного роста, минерализации скелета, накопления пиковой костной массы, полноценного сокращения мышц, передачи нервных импульсов, нормальной свертываемости крови. Недостаточное поступление и содержание в детском организме кальция проявляется разными симптомами. У новорожденного антенатальный дефицит кальция может реализоваться в виде низких антропометрических показателей, продолжительного судорожного синдрома, недостаточной минерализации скелета, отрицательного баланса кальция. У детей первого года жизни при нехватке кальция часто регистрируют рахитоподобные деформации скелета, позднее прорезывание зубов, дистрофические изменения эмали зубов, недостаточные темпы роста, повышенную возбудимость. У детей старше года недостаточное поступление кальция в организм снижает темпы роста, минерализации скелета, является причиной кариеса зубов, нарушения прорезывания зубов, истончения волос, ломкости ногтей, повышенной возбудимости, мышечной гипотонии. В подростковом возрасте на фоне дефицита кальция в рационе повышается частота переломов трубчатых костей, развития кариеса, тенезопатий, ребенок не достигает конечного роста, не способен набрать генетически детерминированный уровень пиковой костной массы, необходимого для профилактики остеопороза и переломов в трудоспособном и пожилом возрасте.

– В каком возрасте наиболее важно корригировать дефицит потребления кальция?

– Ребенок нуждается в кальции на протяжении всего периода роста: внутриутробно и после рождения, до конца пубертата. Период полового созревания – особенно ранний пубертат – наиболее благоприятен для назначения кальция с целью увеличения костной массы. Надо помнить, что этот период весьма короткий, поэтому его называют еще window of opportunity. По данным литературы, назначение препаратов кальция именно на этом этапе развития может увеличить костную минеральную плотность на 1,5–3% и выше. По результатам нашего исследования, прием комбинированного препарата кальция с витамином D₃ детьми 11–13 лет дает прибавки минерала в скелете и костной минеральной плотности до 7% и более.

– Действительно ли внутриутробный плод нуждается в кальции? Означает ли это, что беременные женщины должны включать в ежедневный рацион препараты кальция и витамина D₃?

– Организм беременной женщины испытывает повышенную потребность в витаминах и микроэлементах, что обусловлено их усиленной утилизацией развивающимся плодом. Дефицит микроэлементов возникает в организме вследствие нарушения их поступления из-за несбалансированного питания

и/или по причине нарушения их всасывания. Как известно, для всасывания кальция в кишечнике необходим витамин D₃. Пища, бедная витамином D₃, кальцием и белками, то есть нерациональное питание, приводит к нарушению минерального обмена во время беременности. Обычно беременные женщины употребляют не более 500–600 мг кальция в сутки, а потребность составляет 1200–1500 мг кальция и 400 МЕ витамина D₃ в сутки. При недостаточном поступлении кальция с пищей его запасы мобилизуются из костной ткани. Нарушение минерального обмена во время беременности и лактации отрицательно отражается на костной ткани и зубочелюстной системе женщины, а впоследствии и плода. Во время беременности женщина должна получать кальция «на двоих». Потребность в минерале еще больше возрастает при приеме беременной женщиной медикаментов, снижающих процессы ремоделирования костной ткани (глюкокортикоиды, гепарин, гормоны щитовидной железы).

– Существует мнение, что чрезмерный прием кальция способствует преждевременному зарастанию родничка у ребенка.

– Во-первых, беременная и кормящая женщина имеет повышенную потребность в кальции, что обусловлено его дефицитом до беременности и значительным расходом во время беременности. Во-вторых, при избытке поступления кальций выводится с калом. В-третьих, многочисленные зарубежные исследования свидетельствуют о том, что беременная женщина нуждается в дополнительном приеме не менее 2000 мг кальция и 800 МЕ витамина D₃. При этом подчеркивается, что нормальная минерализация скелета ребенка осуществляется при дополнительном приеме именно таких доз кальция и витамина D₃. Что касается зарастания родничка, то в медицинской литературе не описаны случаи его зарастания внутриутробно и в первые месяцы жизни на фоне приема физиологических доз кальция и витамина D₃.

– Есть ли у Вас собственный опыт применения препаратов кальция у беременных женщин с целью профилактики дефицита кальция у матери и ребенка?

– Да, у нас есть определенный опыт проведения антенатальной профилактики дефицита кальция и витамина D₃ у детей. Совместно с акушерами-гинекологами мы изучали применение препарата Кальций-Д₃ Никомед в разные сроки беременности в зависимости от выявляемых нарушений минерального обмена и снижения костной прочности у матери. Препарат назначали в дозе 1000 мг кальция и 400 МЕ витамина D₃ в день. Эффективность препарата для матери и ребенка отмечена в тех случаях, когда он назначался не позже II триместра беременности. Своевременное назначение препарата положительно влияло на минерализацию скелета ребенка, линейный рост, минеральный обмен, костное ремоделирование, что подтверждено при углубленном обследовании ребенка в роддоме и в возрасте шести месяцев жизни. Нежелательных эффектов при приеме препарата не выявлено.

М.В. МАЗУРКЕВИЧ: «Препарат Кальций-Д₃ Никомед обладает протективными свойствами в отношении развития фетоплацентарной недостаточности, а также снижает риск развития гестоза»

– С какого периода беременности следует принимать препараты кальция и витамина D?

– Накопление кальция в тканях плода начинается с 8 недель беременности, значительно возрастая к началу минерализации его скелета. Уже в I триместре начинается закладка временных зубов и формирование скелета (6–8 недель). В начале II триместра беременности сформированы первые кости, к концу II триместра происходит усиленная дифференцировка и обызвествление эмали и дентина (15–16 недель). На 20–21-й неделе наблюдается активная минерализация скелета плода и начинается закладка и формирование зачатков постоянных зубов. В III триместре беременности происходит максимальное увеличение размеров плода, полное окостенение некоторых костей (таранная, пяточная, кубовидная) и интенсивная минерализация коронок временных зубов и первого постоянного моляра.

Сроки проведения профилактической терапии препаратами кальция зависят от пищевого потребления кальция, факторов риска развития остеопении и стоматологического статуса беременной женщины. Как было показано в работе Н.Д. Гаспарян, у беременных с наличием факторов риска развития остеопении препарат Кальций-Д₃ Никомед назначается с 10–12 недель. Это позволяет своевременно скорригировать остеопению и нивелировать симптомы кальциевой недостаточности. Беременная женщина должна получать комплексные препараты кальция и витамина D₃. Назначать такие препараты целесообразно не позже II триместра в дозе не менее 1000 мг кальция и 400 МЕ витамина D₃ в течение II и III триместров. Необходимость раннего назначения кальция связана с тем, что в России практически все беременные и кормящие детей грудным молоком женщины испытывают дефицит кальция в рационе. Недостаточное содержание кальция в рационе женщины неблагоприятно влияет на течение беременности, родов, приводит к нарушению естественных процессов программирования развития скелета ребенка, его размеров и минерализации.

– Какой препарат кальция можно считать препаратом выбора?

– Лидирующие позиции по содержанию элементарного кальция занимает карбонат кальция. Для усиления всасывания кальция в кишечнике и активации процессов костного ремоделирования необходимо достаточное количество витамина D₃. Целесообразно во время беременности назначать препараты, которые прошли клинические испытания. Дополнительный прием кальция до 1000–1500 мг необходим беременным с низким пищевым потреблением кальция и является безопасным. Это было отмечено в исследовании эффективности и безопасности применения кальция, проводившемся под эгидой ВОЗ, в котором участвовали 5 тысяч беременных женщин, принимавших препарат кальция компании «Никомед». В одной таблетке препарата Кальций-Д₃ Никомед содержится сбалансированная комбинация: 500 мг кальция и 200 МЕ витамина D₃. Рекомендовано принимать по 1–2 таблетки в день.

– Оказывает ли препарат влияние на вынашивание беременности, на развитие фетоплацентарной недостаточности?

– После своего формирования плацента на протяжении всего срока беременности претерпевает ряд изменений. К концу беременности происходит физиологическая редукция соответствующих структур, которая проявляется рядом атрофических, склеротических и дистрофических процессов. При преждевременном созревании плаценты выявленные во время ультразвукового исследования инволютивно-дистрофические и дегенеративные изменения, сопровождающиеся накоплением фибриноида, расцениваются как кальцификаты. Преждевременное созревание плаценты как один из признаков фетоплацентарной недостаточности является ранним эхографическим проявлением гестоза и/или инфицирования. С учетом механизмов действия кальция на различные звенья фетоплацентарного комплекса можно предположить, что препарат Кальций-Д₃ Никомед обладает протективными свойствами в отношении развития фетоплацентарной недостаточности. А вот дефицит кальция у матери может привести к задержке роста плода. Нами было проведено эхографическое исследование, в результате которого не было выявлено повреждающего влияния кальция, назначенного дополнительно во время беременности, на фетоплацентарный комплекс. Количество случаев преждевременного созревания плаценты в группе беременных, принимавших дополнительно кальций, и в контрольной группе достоверно не различалось. В контрольной группе, где беременные не получали дополнительно препараты кальция, случаи задержки роста плода наблюдались в 2 раза чаще. Данные зарубежных исследований за последние 10 лет, включенные в Кохрановский реестр, свидетельствуют о том, что достаточное обеспечение кальцием беременной женщины снижает риск развития гестоза.

– Прослеживается ли связь между приемом препарата и развитием мочекаменной болезни?

– Многочисленные исследования показывают, что риск образования камней при дополнительном приеме препаратов кальция значительно меньше, чем при его низком пищевом потреблении. Защитный эффект кальция, по мнению авторов, обусловлен тем, что он связывает оксалаты и фосфаты в кишечнике, предотвращая их избыточную экскрецию с мочой, способствующую формированию конкрементов. Рекомендуется превентивное лечение рецидивных кальциевых камней дополнительным применением препаратов кальция, учитывая, что снижение потребления кальция негативно воздействует на образование комплексов с оксалатами в кишечнике и приводит к увеличению их абсорбции. Ограничение приема кальция с пищей или дополнительного поступления кальция в организм человека в виде препаратов кальция и витамина D может играть отрицательную роль в патогенетических механизмах профилактики и метафилактики камнеобразования в мочевых путях. 

Кальций при беременности | Passion.ru

Женский организм в период беременности нуждается в витаминах и минеральных веществах. Нередко при беременности возникает нехватка в организме кальция. Какую роль в организме будущей мамы он играет и каким образом можно восполнить его недостаток, делится Passion.ru.

Кальций считается важным микроэлементом, отвечающим за состояние костей, зубов, способствует оздоровлению и нормальному росту волос, принимает участие в формировании нервной системы, сердца, мышц.

Кальций при беременности особенно необходим. Это объясняется тем, что он практически отвечает за развитие внутренних органов и тканей ребенка, таких как ткани глаз и ушей, ногтей и волос.

Через плаценту к плоду за час должно поступать 13 миллиграммов кальция. За период вынашивания в детском организме должно накопиться 25 граммов кальция, чтобы предотвратить в дальнейшем такую коварную болезнь как рахит — нарушение у малыша костной ткани.

Кальций уменьшает риск выкидыша, предупреждает повышение артериального давления, опасного для жизни мамы и ребенка. Он снижает вероятность возникновения кровотечения при родах и преждевременного выхода плода из утробы матери.

А чтобы плод смог получить необходимое количество полезных микроэлементов, они должны присутствовать в организме будущей мамы в достаточном количестве.

Как обнаружить недостаток кальция?

В группу риска можно отнести тех, кто:

• обладает худощавостью,
• имеет плохой аппетит,
• страдает бессонницей и плохим настроением,
• курит,
• часто болеет с сопровождением повышенной температуры тела.

Часто на дефицит кальция указывают боли в суставах и костях, когда происходит вымывание из костных тканей кальция.

Имеется ряд признаков, указывающих на дефицит кальция в организме будущей мамы:

Беременным женщинам желательно заранее узнать о наличии в организме кальция и о состоянии костей. Для определения плотности костной ткани используют метод денситометрия. С помощью данного метода определяется степень насыщения организма кальцием и состояние скелета. Денситометрия позволяет определить заболевания костей задолго до их проявления.

Когда уже наступила беременность, при подозрении на недостаток кальция врачи рекомендуют беременным пройти УЗИ костей. И по результатам исследований подбираются препараты кальция для профилактики или лечения недостатка данного вещества.

Как восполнить недостаток кальция?

Для нормального развития плода беременной женщине следует употреблять 1500 мг кальция в день. Кальций также понадобится ей и после рождения ребенка. В период кормления грудью норма потребления кальция увеличивается до 2000 мг.

Железо и кальций для беременных

Правильное сбалансированное питание при беременности — залог вашего с малышом здоровья. Особенно важны железо и кальций при беременности. В этой статье мы расскажем, как получить необходимый вам объем железа и кальция не только с пищей, но и, в случае необходимости, с использованием специальных препаратов.

Почему так важны кальций и железо при беременности?

Организм нуждается в железе для выработки гемоглобина — это особый белок, содержащийся в эритроцитах, который отвечает за доставку кислорода к органам и тканям. Во время беременности организм увеличивает объем крови, чтобы снабжать кислородом ребенка, поэтому вам нужно получать железо в двойном объеме. Если организм не получает достаточно железа из пищи или если уровень железа и до этого был низким, возрастает риск развития железодефицитной анемии. Она сопровождается не только ощущением постоянной усталости во время беременности, но в особо тяжелых случаях может привести к задержке роста плода, рождению ребенка с низкой массой тела и даже стать причиной преждевременных родов и послеродовой депрессии.

Кальций для беременных важен для здоровья зубов и костей не только матери, но и ребенка. Более того, без кальция невозможна нормальная работа кровеносной и нервной системы, а также мускулатуры.

Сколько необходимо кальция и железа при беременности?

Будущей маме требуется 27 мг железа в день. Женщинам моложе 19 лет необходимо 1300 мг кальция в день, а тем, кто старше, — 1000 мг.

В каких продуктах содержится железо и кальций для беременных?

Продукты богатые железом

Хорошие источники железа для беременных — мясо птицы, рыба, нежирное красное мясо. Также железо содержится в обогащенных сухих завтраках, фасоли, горохе и некоторых видах овощей, например в шпинате.

Какие продукты содержат кальций для беременных?

Самый легкоусвояемый кальций содержится в молочных продуктах, но также в кудрявой капусте, сардинах и брокколи. В магазинах вы найдете соки и хлопья для завтраков, обогащенные кальцием.

Примерный перечень богатых кальцием и железом продуктов приводится в таблице. Также в ней указано примерное содержание каждого элемента в продукте, чтобы вы легко могли рассчитать дневную норму для питания при беременности.

Можно ли получать весь необходимый объем железа и кальция при беременности только с пищей?

Не во всех продуктах питания содержится железо одного и того же качества. Гемовое железо, которым богаты животные продукты (красное мясо и птица), усваивается лучше. Если ваши единственные источники железа при беременности — растительная пища, возможно, не все оно будет усваиваться организмом. Поинтересуйтесь у врача, необходим ли вам прием препаратов железа с целью профилактики анемии во время беременности. Железо из растительных источников будет усваиваться лучше, если добавить к порции таблетку витамина C или фрукты и ягоды, например апельсины или клубнику. Низкий уровень железа во время беременности считается одной из причин тяги к поеданию несъедобного, например когда хочется есть лед или грязь. Если у вас возникают такие желания, обратитесь к своему врачу.

При сбалансированном питании при беременности организму легче получать кальций — даже при вегетарианской диете. Стоит помнить, кальций замедляет всасывание железа. Поэтому, к примеру, выбирая апельсиновый сок, содержащий витамин C, нужно обратить внимание на этикетку — в соке не должно быть добавок кальция, тогда усвоение железа из растительных источников будет происходить быстрее. Или же просто разделите продукты с содержанием кальция и железа по времени употребления.

Нужно ли принимать дополнительные добавки?

Даже при сбалансированном питании при беременности организму может не хватать некоторых важных веществ, например железа, кальция или фолиевой кислоты. Обратитесь к врачу — он назначит вам анализы на содержание микроэлементов в крови и посоветует витаминный комплекс, если какого-то микроэлемента не хватает.

В витаминных комплексах для беременных обычно содержится рекомендованная дневная норма железа. Однако, если результаты анализов показывают его дефицит, врач может назначить специальные препараты железа.

Что касается кальция при беременности, то в большинстве случаев организм получает дневную норму с пищей. Если у вас плохо перевариваются молочные продукты, выбирайте другие источники кальция или попросите врача порекомендовать добавки с содержанием кальция.

Когда стоит начать принимать поливитаминные или минеральные комплексы?

Можно начать принимать витамины сразу же, как только вы узнаете, что ждете ребенка, в первом триместре. Однако не забывайте, что все препараты, в том числе и пищевые добавки, должен одобрить ваш лечащий врач.

Что нужно знать о том, как принимать препараты железа и кальция

Если препарат вам выписывает врач, то он расскажет вам, как именно его нужно принимать.

Железосодержащие препараты советуют принимать натощак (либо через два часа после еды), запивая соком или вместе с витамином C. Черный стул — знак того, что железо всасывается в кишечнике.
Точно выполняйте все предписания врача касательно дозировки. Если вы забыли принять таблетку, не стоит в следующий раз принимать две — случается и такая вещь, как отравление железом. Но если вы четко соблюдаете указания врача, волноваться не из-за чего. У препаратов железа при беременности имеются и побочные эффекты, например:

• Диарея

• Запор

• Тошнота

• Рвота

• Икроножные судороги

Более редкие побочные эффекты:

• Темная моча

• Изжога

• Потемнение зубной эмали.

Что касается препаратов кальция при беременности, то все зависит от того, какую именно добавку вам назначили. Некоторые следует принимать во время еды, другие — до или после еды, поэтому обсудите этот вопрос с врачом. Некоторые рецептурные препараты кальция могут блокировать действие других лекарств, так что этот вопрос тоже следует уточнить у врача или фармацевта.

Часто задаваемые вопросы

• Как повысить гемоглобин при беременности?

  Повысить гемоглобин при беременности можно за счет рациона и приема препаратов железа. Хорошие источники железа для беременных — мясо птицы, рыба, нежирное красное мясо. Также железо содержится в обогащенных сухих завтраках, фасоли, горохе и некоторых видах овощей, например в шпинате. Если на фоне рациона богатого железом, уровень гемоглобина в крови все равно низкий, врач может назначить препараты железа.  

• Когда назначают кальций при беременности?

  Что касается кальция при беременности, то в большинстве случаев организм получает дневную норму с пищей. Если у вас плохо перевариваются молочные продукты, выбирайте другие источники кальция или попросите врача порекомендовать добавки с содержанием кальция.

• Как принимать железо чтобы лучше усваивалось?

  Железо из растительных источников будет усваиваться лучше, если добавить к порции таблетку витамина C или фрукты и ягоды, например апельсины или клубнику. 

Во время беременности очень важно поддерживать в норме уровень железа и кальция в организме. Ваш врач расскажет вам все о том, как получать питательные вещества для вас и малыша. А если вы хотите узнать подробнее о том, как поддерживать себя в хорошей форме и сохранять здоровье, вот наша статья о правильном питании во время беременности.

ТОП-11 препаратов кальция — рейтинг хороших средств 2021

Кальций является одним из электролитов в организме. Это минерал, который несет электрический заряд при растворении в крови. Роль кальция в организме сложно переоценить, т. к. он является строительным материалом для костных структур, поддерживает здоровье клеточных мембран и принимает участие в передаче нервных импульсов. Также кальций обладает детоксикационным, противовоспалительным и противоаллергенным действием.

Около 99% кальция в организме хранится в костях. Однако клетки (особенно мышечные клетки) и кровь также содержат кальций. Кальций необходим для:

• образования костей и зубов;
• 
  мышечных сокращений;
• 
  свертывания крови;
• 
  поддержания функций ферментов и гормонов;
• 
  обеспечения нормального сердечного ритма.

Организм точно контролирует количество кальция в клетках и крови. По мере необходимости минерал перемещается из костей в кровь, чтобы поддерживать постоянный баланс. Когда люди не употребляют достаточное количество кальция, он «берется» из костей, что ослабляет их. Результатом может быть остеопороз. Чтобы поддерживать нормальный уровень кальция в крови, не ослабляя кости, необходимо потреблять не менее 1000-1500 мг кальция в день. Для этого необходимо сбалансированное питание или же медикаменты.

Лучшие препараты кальция представлены в рейтинге ниже. ТОП составлен в зависимости от эффективности и безопасности лекарственных средств, а также на основе отзывов. Не менее важный критерий – соответствие цена-качество. Самостоятельно подобрать лекарство непросто. Для начала следует проконсультироваться с врачом и при необходимости пройти обследование, чтобы уточнить диагноз.

Классификация препаратов кальция

Дефицит кальция часто развивается ползуче, а затем долго остается незамеченным. Это состояние может оказать негативное влияние на здоровье костей. Таким образом, увеличивается риск развития остеопороза и переломов костей.

При наличии значительного дефицита возможны следующие симптомы:

• покалывание в конечностях;
• 
  подергивание мышц;
• 
  судороги и онемение;
• 
  чрезмерное беспокойство;
• 
  ухудшение состояния кожи и волос;
• 
  чрезмерная ломкость ногтей;
• 
  пародонтоз и кариес;
• 
  учащение сердцебиения;
• 
  нарушения пищеварительных функций.

Эксперты рекомендуют принимать добавки кальция только при доказанном дефиците данного минерала и витамина D или, а также при существующем остеопорозе. Главное – правильно подобрать препарат и дозировку.

Препараты кальция классифицируются следующим образом:

• Лактат. Усваивается организмом при любых значениях pH. Можно принимать, независимо от употребленных продуктов питания. Данная фармакологическая группа успешно нивелирует недостаточное воздействие эстрогенсодержащих лекарств. В качестве монотерапии не позволяет восполнить кальциевую потребность.
• 
  Глюконат. Используется в качестве топического средства или в виде раствора для инъекций. Препараты, входящие в данную группу, физиологически стимулируют высвобождение активной формы молекулы кальцитонина. Это положительно влияет на функции почек, оказывая натрийуретический и сосудорасширяющий эффект. Глюконат кальция – безопасная и эффективная форма кальция, которая может быть использована для повышения плотности костных структур у недоношенных детей.
• 
  Цитрат. Исключительная форма кальция, которая является самой эффективной и максимально безопасной. Преимуществом является полное растворение в воде и усвоение, независимо от кислотности желудочного сока и приема пищи. Цитрат кальция – препарат выбора для людей с пониженной кислотностью желудочного сока и пожилых пациентов, которые принимают ингибиторы протоновой помпы и антациды. Также данная группа препаратов кальция способствует растворению камней в почках.

Менее безопасными являются неорганические соли кальция: фосфат и карбонат. Антацид карбонат кальция может полностью не усваиваться организм, что зависит от кислотности желудочного сока и общего состояния желудочно-кишечного тракта. Фосфаты также практики полностью нейтрализуют кислоту, поэтому имеют ряд противопоказаний к использованию.

Причины дефицита кальция в организме

Чтобы правильно выполнять свои разнообразные задачи, кальций должен присутствовать в организме в достаточном количестве. Но что такое достаточное количество? Суточные потребности разнятся в зависимости возрастных групп. В отличие от многих других питательных веществ, потребность в кальции не зависит от половой принадлежности. Мужчины и женщины нуждаются в минерале в одинаковой степени.

Таблица – Суточная потребность в кальции в зависимости от возраста

Поразительно не только то, что мужчинам и женщинам требуется одинаковое количество кальция. Кроме того, то, что потребность беременных и кормящих женщин практически не повышена, отличает кальций от других питательных веществ. Тем не менее, женщины должны индивидуально согласовать свои потребности в питательных веществах с врачом-акушером, чтобы исключить дефицитные состояния.

Учитывая основные функции, которые кальций берет на себя в организме, становится ясно, что дефицит минералов может серьезно повлиять на здоровье.

Среди основных причин дефицитных состояний следует выделить:

• Однообразное питание. Кальций присутствует в достаточных количествах, прежде всего в молочных продуктах животного происхождения. Недостаток минерала диагностируется преимущественно у веганов и людей с непереносимостью лактозы.
• 
  Нарушения работы желудочно-кишечного тракта. При расстройствах системы пищеварения, связанных с такими проблемами, как рвота, тошнота, вздутие живота и диарея, поглощение питательных веществ может быть затруднено или предотвращено.
• 
  Заболевания почек (почечная недостаточность). Снижают выведение минерала фосфата. Хотя фосфат на самом деле не вреден для организма, повышенная концентрация может изменить уровень кальция в организме. В результате развивается дефицитное состояние.
• 
  Дисфункция щитовидной железы (гипотиреоз). Щитовидная железа вырабатывает гормон, который регулирует кальциевый баланс. При воспалении поджелудочной железы нарушается функция усвоения питательных веществ из пищи. Поэтому, как следствие этого заболевания, нарушается и усвоение кальция.

Дефицит кальция могут вызвать диуретики. Лекарства данной группы используются при почечной недостаточности, а также при заболеваниях печени, отеках, гипертонии и сердечной недостаточности.

С возрастом работоспособность нашей пищеварительной системы снижается. В результате организму становится труднее высвобождать и поглощать питательные вещества из пищи. Тем не менее, пожилые люди подвергаются особенно высокому риску развития дефицита кальция. С возрастом костное вещество также ослабевает.

Дефицит витамина D является одной из наиболее распространенных причин недостатка кальция. Как мы уже знаем, усваивается преимущественно в кишечнике. Витамин D (холекальциферол) способствует всасыванию из тонкого кишечника и внедрению кальция в кости. Таким образом, витамин D играет решающую роль во всасывании кальция.

Витамин D – это, по сути, вовсе не витамин, а предшественник гормона, который организм может вырабатывать сам. Основным требованием для этого является солнечный свет, потому что воздействие ультрафиолетовых лучей на кожу приводит к образованию витамина D, а затем к дальнейшим процессам в почках и печени для производства эффективного вещества, называемого кальцитриолом.

Уже достоверно известно, что 91% женщин и 82% мужчин недостаточно обеспечены витамином D. Поэтому настоятельно рекомендуется регулярное потребление продуктов, богатых витамином D. Но, как показывает практика, в большинстве случаев этого недостаточно для восполнения дефицитных состояний. В таком случае необходим хороший кальций в таблетках.

Рейтинг препаратов кальция

Для начала рекомендуется нормализовать питание. Самые известные продукты, богатые кальцием – молоко и молочные продукты. Уже 200 мл коровьего молока обеспечивают около 240 мг кальция и, таким образом, покрывают почти ¼ ежедневных потребностей в кальции. Кстати, жирность молока не имеет значения, на содержание минерала это не влияет.

Сыры, особенно твердые сорта, такие как «Пармезан» или «Тильзит», особенно богаты кальцием. Так, например, 30 г «Тильзита» обеспечивает около 250 мг кальция.

Но даже через растительные продукты мы можем удовлетворить наши потребности в кальции. Особенно рекомендуются:

• зеленые листовые овощи, такие как капуста, руккола или фенхель;
• 
  травы, такие как петрушка или укроп;
• 
  орехи и семена, также способствуют целенаправленному снабжению кальцием.

О том, что минеральная вода также может быть хорошим источником кальция, многие люди не знают. Минеральные воды могут содержать более 500 мг/л данного минерала. Начиная с 150 мг кальция/литр, минеральная вода может называться богатой кальцием.

Богатыми источниками кальция являются медикаментозные препараты и биодобавки. Для достижения заявленного производителем результата необходимо четко следовать инструкции по применению.

ТОП-11 препаратов кальция

Из данного перечня можно выбрать наиболее подходящий:

№1 – «Кальций-Д3 Никомед» (Takeda, Россия)

Комбинированный препарат, разработанный на основе кальция карбоната. Клинико-фармакологическая группа направлена на регуляцию обмена фосфора и кальция в организме. Жевательные таблетки улучшают состояние ногтей, волос, зубов и мышечных структур. Выпускается со вкусом лимона, апельсина, мяты и клубники-арбуза 60 и 120 шт.

«Кальций-Д3 Никомед» входит в список лучших препаратов кальция, т. к. увеличивает плотность костной ткани и восполняет недостаток витамина D3 в организме. Как результат – улучшается нервная проводимость, нормализуются мышечные сокращения и нормализуются показатели свертываемости крови. Препарат широко используется в период роста, в процессе беременности и при лактации, исключая дефицитные состояния.

№2 – «Кальций-магний-цинк/Calcium Magnesium plus zinc» (Solgar, США)

Биологически активная добавка к пище, которая представляет собой дополнительный источник минералов:

• кальций – сохраняет прочность костных структур;
• 
  магний – обеспечивает равномерное распределение кальция по организму и способствует его усвоению;
• 
  цинк – принимает участие в выработке собственного коллагена в костных структурах.

Таблетки находится на втором месте в рейтинг препаратов кальция благодаря тому, что комбинация минералов представлена в особой хелатной форме. Действующие вещества максимально усваиваются организмом.

№3 – «Кальцемин Адванс» (Bayer, США)

Препарат относится к такой фармакотерапевтической группе, как регулятор кальциево-фосфорного обмена. В состав входят микро- и макроэлементы, а также витамины. Действие таблеток обусловлено свойствами активных компонентов:

• формирует костную ткань, увеличивая ее плотность и снижая резорбцию;
• 
  предотвращает развитие заболеваний опорно-двигательного аппарата;
• 
  укрепляет костную систему и суставные структуры.

Кальция цитрат усваивается, независимо от секреторных функций желудочно-кишечного тракта. Благодаря витамину D3 регулируется минеральный обмен в организме.

Назначается для профилактики и комплексного лечения остеопороза женщинам в климактерическом периоде, при употреблении иммунодепрессантов и глюкокортикостероидов, а также при терапии различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Также препарат «Кальцемин Адванс» показан подросткам для восполнения дефицита микроэлементов в организме.

№4 – «Кальцемин» (Bayer, США)

Регулятор кальциево-фосфорного обмена. Препарат «Кальцемин» разработан на основе кальция, витамина D3 и остеотропных минералов, регулирующих обменные процессы.

Действие таблеток, покрытых пленочной оболочкой, обусловлено активными компонентами:

• кальций – формирует костную ткань, увеличивая и предотвращая нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата;
• 
  колекальциферол – сохраняет структуру костей, способствует улучшению всасывания минералов в области кишечника;
• 
  цинк – синтезирует половые гормоны, предотвращая разрушение костных структур;
• 
  медь – синтезирует эластин и коллаген, нормализуя процессы образования костной массы;
• 
  марганец – образует протеогликаны, формирующие протеиновый матрикс.

Не рекомендуется принимать при гиперкальцинурии и гиперкальциемии, в случае гипервитаминоза витамина D3, при нефролитиазе, тяжелой форме почечной недостаточности. Среди абсолютных противопоказаний следует выделить активную форму туберкулеза, детский возраст до 5 лет и декальцинирующие новообразования.

Если не знаете, какой кальций для беременных в таблетках выбрать, то «Кальцемин» является наиболее подходящим вариантом. Предварительная консультация с акушером-гинекологом, ведущим беременность, является обязательной.

№5 – «Кальция цитрат+Витамин D/Calcium Citrate+D» (Альфа Витаминс Лабораториес, США)

Препарат разработан на основе минералов и предназначен для профилактики и комплексного лечения остеопороза идиопатического, стероидного или постменопаузального типа. Используется при осложнениях, таких как переломы костей, а также назначается для устранения дефицитных состояний.

Рекомендуется принимать при повышенной потребности организма в витамине D3 и кальции, например при беременности и в период лактации, а также в детском и подростковом возрасте в периоды интенсивного развития.

№6 – «Компливит Кальций Д3» (Фармстандарт-Лексредства, Россия)

Жевательные таблетки со вкусом апельсина регулируют минерально-витаминный баланс, улучшая состояния мышечных и костных структур. Препарат эффективно справляется с остеомаляцией, связанной с нарушением обмена минералов у людей в возрасте от 45 лет и старше.

Рекомендуется принимать в возрасте от 12 лет, целиком проглатывая или разжевывая. Среди побочных реакций следует выделить гиперкальциурию и гиперкальциемию, диарею, боли в области живота или желудка, а также аллергические реакции.

№7 – «Кальция глюконат» (Renewal, Россия)

Таблетки предназначены для восполнения дефицита минералов в организме. Разработаны на основе кальция глюконата моногидрата. Активное вещество участвует в формировании костной ткани и в процессе свертывания крови. Используется для поддержания сердечной деятельности и улучшает процессы передачи нервных импульсов.

Препарат «Кальция глюконат» улучшает сократительную деятельность мышечных структур, помогая справится с миастенией, мышечной дистрофией и повышенной проницаемостью сосудов. Эффект достигается путем возбуждения симпатической нервной системы и усиления выделения адреналина надпочечниками. Таблетки обладают умеренным диуретическим действием.

№8 – «Витаминшки Calcium+Витамин Д» (PharmaMed, США)

Жевательные пастилки содержат натуральные овощные и фруктовые экстракты. Предназначены для обогащения детского организма минералами и витаминами. Действие направлено на:

• снижение риска развития кариеса;
• 
  укрепление зубов и костей.

Назначается детям в возрасте от 3-х лет по 1 пастилке 2 раза в день. Детям от 7 лет и старше – по 2 пастилки 2 раза в день. Рекомендуется принимать во время еды.

№9 – «Кальций 600 из раковин устриц с Д3» (Solgar, США)

Позволяет предотвратить дефицит кальция у детей и взрослых, исключив развитие рахита, остеолиза (разрушения костных структур), судорог и мышечных спазмов. Также исключает вероятность возникновения таких заболеваний, как рак кишечника и высокое давление, которые имеют связь с недостатком кальция в организме.

Курс лечения способствует увеличению плотности и росту костей, развитию и нормальному функционированию мышечных структур. Кальций карбонат, полученный из раковин устриц, защищает кости и зубы от свинца, вредного металла, который при дефицитных состояниях накапливается в организме.

№10 – «Кальций Д3» (Renewal, Россия)

Жевательные таблетки являются биологически активной добавкой к пище, представляя собой дополнительный источник минералов и витаминов. Не рекомендуется принимать при наличии индивидуальной непереносимости, при почечной недостаточности и при повышенной концентрации кальция и витамина Д в крови или моче.

№11 – «Doppelherz Актив Магний+Кальций» (Queisser Pharma, Германия)

Таблетки назначаются при повышенных физических и умственных нагрузках, а также для уменьшения риска развития атеросклероза и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Врачи рекомендуют принимать дополнительный источник минералов при несбалансированном питании и при ведении нездорового образа жизни. Среди абсолютных показаний следует выделить проживание в регионах с ухудшенной экологической обстановкой и частые стрессовые ситуации.

Эффективность препарата обусловлена его составом:

• магний – улучшает функции сердечной мышцы, восстанавливая сократительные способности;
• 
  кальций – нормализует процессы свертывания крови, принимает участие в сокращении гладких и скелетных мышц, а также выводит соли радионуклидов и тяжелых металлов.

Препарат предназначен для взрослых. Рекомендуется принимать по 1 таблетке в день, если иное не прописано врачом.

Какие препараты усваиваются лучше

Препараты кальция лучше усваиваются, если они разработаны на основе цитрата. Данное соединение в биологическом плане является очень ценным и представляет собой инструмент для доставки строительного материала костным структурам. Полезен цитрат кальция тем, что ощелачивает урину, предотвращая развитие почечных камней и инфекций мочевыводящих путей. Он также регулирует энергообмен и замедляет синтез паратгормона, предотвращая вымывание минералов из организма.

Но примерно 85% препаратов, представленных на фармацевтическом рынке, разработаны на основе карбоната, который является менее эффективным. Но угольная кислота имеет свое преимущество, которое заключается в высоком содержании элементарного кальция – более 50%. Но карбонат, к сожалению, усваивается только на 15-20%. И такие препараты вызывают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, что следует учитывать перед использованием. Это обусловлено тем, что при распаде угольной кислоты образуется углекислый газ, который и является причиной вздутия живота.

В связи с тем, что формирование костных структур подчиняется общим биологическим законам, кальций является не единственным необходимым минералом для того, чтобы процессы протекали непрерывно и в разумном соотношении. Важно восстановить механизмы кальциевого обмена, прежде чем перенасыщать организм кальцием. Для улучшения процессов усвоения минералов и закрепления их в скелетных тканях, необходим не только витамин D3, но и B6 (тиамин). Комплексное воздействие позволяет достичь более выраженного и стойкого результата.

Выводы


Рынок кальцийсодержащих средств обширен, но внимания из фармацевтического разнообразия в действительности заслуживают не многие. Это связано с тем, что не все таблетки одинаково эффективны и безопасны.

Рейтинг препаратов кальция поможет определиться, какое из представленных средств лучше. Но следует понимать, что предварительная консультация со специалистом – залог эффективного лечения и исключение вероятности развития побочных реакций. Выбрать лучший кальций в таблетках можно только на основании результатов проведенных диагностических исследований. Врач, при назначении того или иного препарата, отталкивается от первопричины дефицитных состояний, назначая сопутствующую терапию для ее устранения.

Профилактика гипокальциемии включает в себя не только прием таблеток, но также сбалансированное питание, прием витамина D3 и ежедневные прогулки на свежем воздухе. Значение также имеет поддержание физической активности и занятия посильными видами спорта.

Литература:
https://www.vidal.ru/drugs/atc/a12ax
https://www.lvrach.ru/2014/11/15436097
https://cyberleninka.ru/article/n/sravnitelnyy-analiz-soderzhaniya-kaltsiya-v-kaltsiysoderzhaschih-f…
https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/154

Остеопороз и беременность — Complimed Одесса

Беременность — тяжелый и трудный период, который способен негативно отразиться на здоровье женщины. Нехватка питательных веществ и минералов, рост и развитие ребёнка внутри тела женщины – может крайне нежелательно повлиять на ее самочувствие. Одной из самых опасных угроз при этом является остеопороз — уменьшение плотности костной ткани. Провоцируют его появление и развитие следующие факторы:

1.Увеличение массы тела беременной дает большую нагрузку на кости
Во время беременности увеличение веса неизбежно. Это связано с ростом и развитием ребенка в утробе, массой околоплодных вод и увеличением жировой ткани у беременной. Паниковать не стоит – набор веса естественный процесс, который готовит мать к энергозатратному периоду грудного вскармливания – но стоит контролировать и следить за излишним весом.

2.Деминерализация матери
Беременность, если не восполнять затраты витаминов, грозит серьёзной деминерализацией женского организма, острее всего тело женщины реагирует на нехватку и дефицит кальция. В первую очередь, без кальция страдают волосы (начинают редеть и выпадать), зубы (крошатся и развивается кариес) и ногти (хрупкие слоятся и ломаются). Конечно, деминерализация относится к риску развития остеопороза, и в этом смысле беременность может ускорить или начать развивать это состояние. Потери минералов можно избежать за счет увеличения их потребления. Совет: самые распространённые и доступные продукты богатые кальцием — молочные продукты, в основном йогурты, предпочтительно жирные и несладкие. Также для пополнения кальция можно принимать растворимые кальциевые таблетки.

3.Контролировать вес помогает движение
Многие беременные женщины, чтобы не рисковать малышом, ограничивают себя во многих видах деятельности и в занятиях спортом, что в корне неправильно. Умеренная двигательная активность и посильные, в пределах разумного, физические упражнения помогают не набирать или скинуть лишние килограммы, что уменьшает давление на кости и препятствует их разрушению.

4.Гормональный взрыв
Беременность сопровождается серьезными гормональными изменениями, которые призваны подготовить организм к родам. Эти изменения задуманы природой, в первую очередь для того, чтобы размягчить тазовые кости роженицы, увеличив тем самым гибкость таза и облегчить и обезопасить прохождение младенца через родовые пути. Это влечёт за собой частичную деминерализацию – кости таза становятся мягкими для того, чтобы не травмировать ребёнка в процессе родов. Обычно тазовые кости после родов вновь становятся крепкими, но в некоторых случаях это может способствовать развитию остеопороза.

Несомненно, невозможно предугадать закончится ли та или иная беременность остеопорозом – к этому заболеванию приводит далеко не каждое рождение ребенка. Напротив, беременность защищает от ряда серьезных заболеваний. Это естественное явление, на которое рассчитано человеческое тело и готовится к нему с момента полового созревания.

Однако, мы рекомендуем проверить плотность костной ткани женщинам после родов. Так вы сможете узнать стоит ли вам пройти необходимое лечение или ваши кости в норме. Процедура, которая измеряет все необходимые показатели называется Денситометрия и является абсолютно безболезненной и безопасной. Подробнее узнать о ней можно на странице услуги. Перейти на страницу Денситометрии

Нарушения кальция и костей при беременности

Indian J Endocrinol Metab. 2012 май-июнь; 16 (3): 358–363.

Шрираам Махадеван

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Кальяни, Ченнаи, Индия

В. Кумаравел

¹ Отделение клинической эндокринологии, Больница и исследовательский центр Альфа, Мадурай

, Индия

Р. Бхарат

² Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Отделение клинической эндокринологии, д-р.Медицинский центр EV Kalyani, Ченнаи, Индия

¹ Отделение клинической эндокринологии, больница и исследовательский центр Alpha, Мадурай, Индия

² Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Автор, ответственный за переписку: Д-р Шрираам Махадеван, Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Кальяни, 4, Радхакришнан Салаи, Милапур, Ченнаи 600004, Индия.Электронная почта: moc.liamg@maarirhsm Авторские права: © Индийский журнал эндокринологии и метаболизма

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Значительный трансплацентарный перенос кальция происходит во время беременности, особенно в последнем триместре, для удовлетворения потребностей быстро минерализующегося скелета плода.Точно так же происходит обязательная потеря кальция с грудным молоком во время лактации. И то, и другое приводит к значительному стрессу для минерального гомеостаза костей у матери. Материнские адаптивные механизмы по сохранению кальция во время беременности и кормления грудью различаются. Во время беременности повышенное всасывание кальция из кишечника в кишечнике в основном из-за более высокого образования кальцитриола (1,25 дигидроксивитамин D) помогает поддерживать уровень кальция у матери. С другой стороны, во время лактации основным компенсаторным механизмом является резорбция скелета из-за увеличения выработки пептида, родственного паратгормону (PTHrP), из груди.Предыдущие исследования показывают, что, несмотря на значительные изменения в метаболизме минералов в костях во время беременности, паритет и период лактации не имеют значительной связи с будущим риском остеопороза. Однако в Индии ситуация может быть не такой, поскольку значительная часть беременностей происходит в начале двадцатых годов, когда пиковая костная масса еще не достигнута. Кроме того, в этой возрастной группе часто встречаются недоедание, анемия и дефицит витамина D. Это может повлиять на здоровье костей матери в будущем.Это также, вероятно, может предоставить медицинским работникам возможность для профилактики. Другие метаболические заболевания костей, такие как гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз и псевдогипопаратиреоз, редко встречаются во время беременности. Также обсуждаются их клинические последствия и лечение.

Ключевые слова: Костный минерал, кальций, лактация, остеопороз, беременность, витамин D

ВВЕДЕНИЕ

В небеременном состоянии гомеостаз кальция поддерживается в основном за счет сложной взаимосвязи между паратгормоном (ПТГ) и витамином D. .[1] ПТГ, секретируемый паращитовидными железами в ответ на снижение уровня кальция в сыворотке, опосредует резорбцию кальция в скелете за счет своего воздействия на остеокласты. Он также усиливает реабсорбцию кальция в канальцах, стимулируя 1-альфа-гидроксилазу в почках, что способствует превращению 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамин D [1,25 (OH) ₂ D]. Это, в свою очередь, способствует всасыванию кальция в кишечнике. Физиология кальция и адаптация матери для удовлетворения растущей потребности плода в кальции обсуждаются ниже.

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: ФИЗИОЛОГИЯ

Гомеостаз кальция во время беременности немного отличается от гомеостаза кальция во время беременности, чтобы удовлетворить потребность матери и плода в кальции.

Кальций

При рождении у доношенного новорожденного содержится около 30 г кальция. [1,2] Это количество кальция активно переносится через плаценту, и большая часть его происходит в третьем триместре, когда коллагеновый матрикс быстро разрастается. окостенел. Общий уровень кальция снижается во время беременности из-за низкого уровня альбумина, связанного с гемодилюцией.Уровни кальция с поправкой на альбумин и ионизированный кальций остаются нормальными на протяжении всей беременности. [2] Теоретически потребность в кальции может быть удовлетворена за счет увеличения резорбции материнского скелета, увеличения абсорбции или снижения экскреции с мочой. Сохранение кальция, наблюдаемое во время беременности, в значительной степени связано с повышенным всасыванием кальция в кишечнике. Это происходит в основном из-за повышенного образования 1,25 (OH) ₂ D. [2,3] По сравнению с небеременным состоянием, 24-часовая экскреция кальция с мочой во время беременности выше, но уровни кальция в моче натощак ниже похожий.Следовательно, это, вероятно, является отражением повышенного всасывания кальция (абсорбирующая гиперкальциурия) и, в меньшей степени, из-за более высоких уровней кальцитонина, наблюдаемых во время беременности. [2]

Другие минералы

Уровни магния и фосфора в сыворотке крови во время беременности обычно находятся в пределах нормы. [1,2]

Паратгормон

Раньше анализы на ПТГ были менее специфичными и уровни были высокими во время беременности. приводящее к ошибочному предположению о состоянии «гиперпаратиреоза» во время беременности.[2] Однако современные иммунометрические анализы, специфичные для двух участков и измеряющие интактный ПТГ, ясно показывают, что уровни ПТГ относительно низкие в течение первого триместра и остаются нормальными до конца беременности. Этот относительно низкий уровень ПТГ может быть связан с подавляющим эффектом повышенных уровней 1,25 (OH) ₂ D. [2,4,5]

Пептид, родственный паратгормону

Пептид, родственный паратгормону (PTHrP), является прогормоном, который продуцирует множественные N-концевые, средние молекулы и C-концевые пептиды, которые различаются по своей биологической активности и специфичности.Однако ни один из этих пептидов не измерялся систематически во время беременности. Наиболее изучена большая молекула, которая состоит из 1–86 аминокислот. Уровни начинают повышаться обычно в середине второго-третьего триместра беременности. Он имеет несколько источников как от плода, так и от матери, включая молочную железу, миометрий, децидуальную оболочку, амнион и паращитовидные железы плода. Какой из них больше способствует повышенному уровню, наблюдаемому при беременности, неясно. Некоторые роли PTHrP постулируются исследованиями на животных, включая перенос кальция плодами и стимуляцию активности 1-альфа-гидроксилазы.Кроме того, карбокси-конец PTHrP, называемый «остеостатином», может подавлять остеокластическую активность и может играть возможную роль в защите костей у матери. [1,4,5]

Кальцитонин

Уровни кальцитонина в крови во время беременности высоки. Наиболее вероятными источниками являются гипертрофированные С-клетки щитовидной железы и, возможно, молочной железы и плаценты. Хотя предполагается, что он влияет на материнскую кость, исследования на людях убедительно не показали какого-либо значительного влияния кальцитонина на метаболизм кальция во время беременности.[1,2]

Витамин D

Сыворотка 1,25 (OH) ₂ Уровень D повышается во время беременности до двукратного верхнего предела, наблюдаемого в небеременном состоянии. [1,6] Всего 1,25 (OH) ₂ Уровень D (связанный с витамином D-связывающим белком + свободная несвязанная фракция) может быть повышен из-за увеличения связывающих глобулинов, наблюдаемых при беременности. Однако исследования показали, что уровень свободного 1,25 (OH) ₂ D также повышается и, вероятно, является результатом увеличения продукции, а не уменьшения клиренса.[6] Происходит трансплацентарный перенос витамина D, и его уровень у плода примерно на 20% ниже, чем у матери, по данным исследования пуповинной крови. Это повышение уровня 1,25 (OH) ₂ D в значительной степени не зависит от ПТГ и в основном связано с повышенной активностью 1-альфа-гидроксилазы в материнских почках. Высокий уровень PTHrP, эстрогена, пролактина и плацентарного лактогена человека также может повышать активность фермента. Плацента и почки плода также могут быть дополнительными источниками. [1,6,7]

Другие гормоны

Во время беременности различные другие гормоны, такие как эстроген, прогестерон, гормон роста (плацентарный лактоген человека) и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF) -1), влияющие на минеральный гомеостаз костей, увеличиваются.Однако систематических исследований, посвященных роли каждого из них в физиологии кальция плода и матери, не проводилось. [1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гистоморфометрические исследования костей на животных предполагают небольшое увеличение или отсутствие значительных изменений содержание минералов в костях во время беременности. Систематические исследования биопсии кости и гистоморфометрии при беременности человека недоступны. [1–3]

Сывороточные маркеры метаболизма костной ткани были изучены при беременности человека, но, как и в небеременном состоянии, они также имеют несколько предостережений при интерпретации. во время беременности, а именно.отсутствие нормальных значений во время беременности, поправка на гемодилюцию, повышенная скорость клубочковой фильтрации, суточные колебания и трудности с получением проб натощак. Кроме того, нельзя исключить вклад этих маркеров от плода и плаценты. Плацентарная секреция щелочной фосфатазы приводит к повышению общей щелочной фосфатазы и, следовательно, не может использоваться в качестве маркера костной ткани во время беременности. В целом исследования костных маркеров не подтверждают значительной резорбции во время беременности. Это еще раз указывает на главный адаптивный механизм сохранения кальция во время беременности — увеличение всасывания в кишечнике.[1]

Исследования минеральной плотности костной ткани (BMD) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) или другие его версии противопоказаны во время беременности. Немногочисленные исследования беременных женщин, которые проводились сразу после родов или после аборта на различных сроках беременности, показали разные результаты, исключающие какие-либо конкретные выводы. Кроме того, изменение объема костей и состава тела во время беременности может также повлиять на оценку плотности костной ткани с помощью DXA. [1,3]

Ультразвук Оценка плотности костной ткани в пяточной кости была сделана с различными результатами, и действительно ли она отражает изменения в осевом скелете неясно.[1]

В целом существующие исследования не обладают достаточной мощностью, чтобы выяснить, происходит ли значительная потеря костной массы во время беременности. Разумно предположить, что беременность не снижает прочности или плотности скелета. Немногочисленные эпидемиологические исследования постменопаузального остеопороза не продемонстрировали взаимосвязи между паритетом и плотностью костей. [1,8–11]

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ ЛАКТА

Кальций

Во время лактации мать испытывает постоянный стресс, связанный с потребностью в кальции. производство грудного молока.В среднем ежедневно с грудным молоком теряется 300–400 мг кальция [1]. За исключением матерей с дефицитом витамина D и низким уровнем кальция в сыворотке, концентрация кальция в молоке не меняется. [1,12] В отличие от состояния беременных, эта потребность удовлетворяется в основном за счет повышенной резорбции кальция из костей и частично за счет повышенная реабсорбция из почек. [1–3] Оба эффекта опосредованы очень высокими уровнями PTHrP, секретируемого грудью, а не PTH. После родов абсорбция кальция в кишечнике возвращается к уровню, существовавшему до беременности.

Другие минералы / ионы

Уровень фосфора незначительно выше нормы во время лактации и, вероятно, связан с потоком пищи и сниженным клиренсом, наблюдаемым во время лактации. Уровень магния не изменяется при лактации. [1]

Пептид, родственный паратгормону

Уровень этого гормона увеличивается более чем в 1000 раз при беременности, и основным источником является грудь. Хотя он биологически слаб по сравнению с ПТГ, высокие уровни приводят к резорбции костной ткани и повышенной канальцевой реабсорбции кальция, а также подавляют ПТГ.Исследования, проведенные с участием матерей с гипопаратироидом, показывают, что потребность в кальции и активном витамине D может значительно снизиться в период лактации. [1,2,4,5]

Паратгормон

Из-за высокого уровня PTHrP во время беременности, PTH остается низким во время лактации и постепенно повышается до нормального уровня после начала отлучения. [1,4,5]

Кальцитонин

Высокие уровни кальцитонина в сыворотке крови, наблюдаемые во время беременности, постепенно снижаются до нормальных через несколько недель после родов. Его роль в физиологии костей при беременности человека неясна.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ ЛАКТАЦИИ

Потеря костной массы во время лактации происходит в основном из-за повышенного уровня PTHrP, а также из-за гипоэстрогенного состояния, связанного с высоким уровнем пролактина. Данные МПК предполагают потерю костной массы на 2–3% в месяц во время лактации. Это очень важно по сравнению с потерей костной массы в течение 1–3% в год, которая происходит во время менопаузы. [1,3] В целом, наблюдения показывают, что во время лактации облигатная потеря кальция с молоком и эффект PTHrP в большей степени способствуют резорбции кости, чем гипоэстрогенемия.[2] Общий уровень щелочной фосфатазы падает до уровня до беременности сразу после родов плаценты, но может быть немного повышен из-за увеличения метаболизма костной ткани. [1–3]

Поперечные и продольные исследования маркеров метаболизма костной ткани в период лактации показывают общее преобладание маркеров резорбции. Однако формирование костей происходит быстро, а показатели плотности и обновления быстро нормализуются в течение 2–6 месяцев после отлучения от груди. Следовательно, у здоровой в остальном женщины изменения костей, вызванные беременностью и лактацией, могут не иметь длительного воздействия на здоровье скелета.[1,3,8,9,13]

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Дефицит витамина D у матери связан с пагубными последствиями для плода / младенца, а также с осложнениями для матери во время беременности. [12] Риски для плода и новорожденного включают задержку внутриутробного развития, неонатальные гипокальциемические судороги, нарушение послеродового роста, рахит в младенчестве и кардиомиопатию. [12,14,15] Будущий риск иммуно-опосредованных состояний, таких как атопия, астма и диабет 1 типа, также может иметь отношение к дефициту витамина D.Неблагоприятные исходы для матери включают возможное повышение риска преэклампсии, гестационного диабета и частоту кесарева сечения. [12,16]

Несмотря на то, что это тропическая страна с обильным солнечным светом, дефицит витамина D в Индии довольно распространен [17–19]. ] Исследование 207 матерей из сельских и городских районов Северной Индии показало, что распространенность дефицита витамина D составляет 83,6% и 84,3% (дефицит витамина D определен в этом исследовании как <22,5 нг / мл) соответственно [17].

Как обсуждалось выше, физиологические исследования, проведенные в основном в развитых странах, показывают, что влияние огромной потребности в кальции на мать во время беременности и кормления грудью является обратимым и обычно не оказывает значительного воздействия на материнский скелет.Кроме того, при избытке витамина D и кальция у здоровой матери маловероятно, что это повлияет на здоровье костей в будущем, особенно на остеопороз и постменопаузу. Однако в наших индийских условиях плохого питания матери и ранней беременности до достижения пика костной массы в сочетании с серьезным дефицитом витамина D сценарий может быть другим, и необходимы дальнейшие исследования для выяснения долгосрочного воздействия на остеопороз [17,18]. , 20]

После обширного обзора литературы в недавнем руководстве Endo Society рекомендуется, что 600 МЕ витамина D, которая ранее была рекомендованной суточной дозой для беременной матери, недостаточна.Чтобы удовлетворить потребности растущего плода и поддерживать уровень витамина D выше принятого в настоящее время оптимума> 30 нг / мл, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D (холекальциферол) в день [19]. Если она уже принимает пренатальные поливитаминные таблетки, содержащие 400 МЕ витамина D, можно добавить еще 1000 единиц. Точно так же во время лактации, если ребенок не принимает какие-либо добавки, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D, чтобы удовлетворить потребности грудного ребенка и защитить его кости с помощью оптимального уровня витамина D> 30 нг. / мл.[19]

ОСТЕОПОРОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Остеопороз сложно диагностировать во время беременности, поскольку DXA-сканирование, золотой стандарт диагностики этого состояния, не может быть выполнено во время беременности. [1] Иногда у беременной женщины может возникнуть сильная боль в пояснице, и у нее может быть диагностирован перелом позвонка или остеопороз. Во многих таких случаях нельзя исключать ранее существовавшую низкую костную массу или состояния, которые могут повлиять на здоровье костей, такие как низкое потребление кальция и дефицит витамина D, если не будет доступна предварительная информация.[8,9] В серии из 35 женщин, перенесших остеопороз во время беременности, у большинства в анамнезе у матери были переломы, возможно, имеющие генетическую основу. [10] Однако беременность сама по себе является состоянием относительно высокого обновления костной ткани и, таким образом, может вызвать дальнейшее ухудшение плотности костной ткани у уже предрасположенного человека. Еще одним аргументом в пользу роли беременности в этом состоянии является то, что большинство случаев выздоравливает в течение нескольких месяцев после родов. [1,9–11] Клинические проявления обычно включают сильную боль в спине, особенно в поясничной области, и могут быть связаны с коллапсом. позвонков.Обычно он проявляется в последнем триместре или послеродовом периоде первой беременности. Лечение консервативное, и большинство пациентов выздоравливают клинически и рентгенологически через 3–6 месяцев после родов. Обычно он не повторяется при последующих беременностях. Хотя сообщалось о случаях использования сильнодействующих антиостеопоротических агентов, таких как бисфосфонаты, аналоги ПТГ и кальцитонин, обратимая природа состояния не оправдывает их рутинное использование. Они могут быть зарезервированы для самых тяжелых случаев, если вообще могут быть зарезервированы.[9–11,21]

Преходящий остеопороз тазобедренного сустава (TOH): Это отдельное состояние, наблюдаемое во время беременности, в отличие от описанного выше. Это также называется альгодистрофией бедра. [1,10,22] Точная частота заболевания неизвестна. Патофизиология больше связана с местными факторами, и различные гипотезы включают венозный застой из-за беременной матки, отек / гипертрофию костного мозга, рефлекторную симпатическую дистрофию, компрессию запирательного нерва плодом, ишемию, травмы и вирусные инфекции.Клинический диагноз подозревается, когда у пациента возникает боль в пояснице, односторонняя или двусторонняя боль в бедре, хромота или, в редких случаях, перелом бедра, обычно в третьем триместре. [1,10,23] Дефицит витамина D с кальципенией или без нее также может потребоваться учитываться при дифференциальной диагностике. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает снижение плотности костной ткани, повышенное содержание воды, особенно в головке бедренной кости, и даже иногда суставной выпот. Радионуклидная визуализация в послеродовой ситуации может быть полезна.В TOH агент принимает головку бедренной кости; но при остеонекрозе головки бедренной кости захват не происходит [24]. Это состояние также обычно выздоравливает через 3–6 месяцев как клинически, так и радиологически. Однако сообщалось о рецидивах до 40% при последующих беременностях. Бисфосфонаты противопоказаны при беременности. Однако сообщалось о внутривенном введении памидроната / золедроновой кислоты или перорального алендроната в послеродовой период женщинам, у которых не было хорошего выздоровления. [21,25] Редко, в тяжелых случаях, особенно при переломах, может потребоваться хирургическое вмешательство, включая полную артропластику тазобедренного сустава. быть обязательным.[22] С акушерской точки зрения пациентам с двусторонним поражением может быть показано кесарево сечение.

Нечасто женщины могут обращаться в ранний период лактации с хрупкими переломами. [1,8,9] Как и во время беременности, нельзя исключать ранее существовавшее состояние с низкой костной массой. Однако патофизиологически лактация связана с большим истощением костной ткани, главным образом из-за высоких уровней PTHrP, как обсуждалось выше. Прекращение лактации помогает в выздоровлении наряду с адекватным добавлением кальция и витамина D в соответствии с последними рекомендациями.[19] В наиболее тяжелых случаях можно использовать специальные костно-активные вещества, такие как бисфосфонаты. [21]

ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гиперкальциемия редко встречается во время беременности. [1] Наиболее частой причиной гиперкальциемии во время беременности является гиперпаратиреоз [26,27]. Более чем в двух третях случаев он связан со значительной болезнью плода и матери. Неблагоприятные исходы для плода включают увеличение количества абортов, серьезную задержку внутриутробного развития и мертворождение.Поскольку паращитовидные железы плода подавляются во время беременности при гиперпаратиреозе, после пережатия пуповины после родов уровень кальция у новорожденного резко падает, и подавленные паращитовидные железы могут не реагировать должным образом. Это приводит к тяжелой гипокальциемической тетании и судорогам, требующим длительного неонатального ухода. И наоборот, гиперпаратиреоз легкой и средней степени тяжести, который не диагностируется у матери во время беременности, выявляется только при оценке неонатальной гипокальциемии.[2,3,26–28] Оценка общего кальция может вызвать некоторые диагностические трудности во время беременности, так как при нормальной беременности он низкий. Любое значение ионизированного кальция или кальция с поправкой на альбумин выше нормы во время беременности, возможно, потребует дополнительной оценки. В условиях высокой распространенности дефицита витамина D даже высокий уровень нормального кальция может иметь значение. Как обсуждалось выше, уровни ПТГ во время беременности от низкого до среднего уровня нормы, а превышение нормальных значений на фоне высокого содержания кальция может указывать на диагноз первичного гиперпаратиреоза.

Классические проявления первичного гиперпаратиреоза, такие как боли в костях, переломы или почечные камни, реже возникают во время беременности, и многие случаи обнаруживаются только во время рутинной оценки с кальциевым профилем или редко, когда они проявляются гиперкальциемическим кризом. Симптомы гиперкальциемии, такие как тошнота, рвота, недомогание и сонливость, могут быть отнесены к симптомам гиперемезиса беременных, наблюдаемых во время беременности, если только они не очень тяжелые и не будут исследованы дополнительно. Поскольку значительный перенос кальция к плоду происходит во время беременности, тяжелая гиперкальциемия может отсутствовать.Однако в послеродовом периоде у пациентки может развиться тяжелая гиперкальциемия, которая еще больше усугубляется высоким уровнем PTHrP во время лактации. [1,26–28]

Многие авторы рекомендуют хирургическое лечение аденомы паращитовидной железы во втором триместре, поскольку связанный с этим значительный неблагоприятный исход для плода. Это может быть не всегда осуществимо во многих условиях, и необходимо медицинское лечение. В легких случаях гидратация сама по себе может снизить высокий уровень кальция. В случаях более тяжелой гиперкальциемии можно попробовать кальцитонин, поскольку он не проникает через плаценту.[1,2] Бисфосфонаты очень эффективны в снижении уровня кальция и являются препаратами выбора в условиях небеременной беременности. Однако они противопоказаны при беременности. Пероральные фосфаты или фосфатные клизмы умеренно эффективны для снижения уровня кальция. Но необходимо контролировать побочные эффекты, такие как диарея и гипокалиемия. Сообщалось об использовании цинакальцета, который является агонистом рецепторов, чувствительных к кальцию, для подавления паращитовидных желез, но опасения по поводу неблагоприятного воздействия на плод неясны.[29] Хирургическое удаление опухоли околощитовидной железы во втором триместре, по-видимому, является наиболее радикальным методом лечения в тяжелых случаях. Женщинам, которым во время беременности проводилось консервативное лечение, также необходимо хирургическое лечение в послеродовом периоде.

ГИПОПАРАТИРЕОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипопаратиреоз нередко встречается в качестве предсуществующего состояния во время беременности. [1,2,30,31] Диагностика гипопаратиреоза в первый раз во время беременности может вызвать некоторые проблемы, поскольку уровень кальция обычно низкий. при нормальной беременности.Однако ионизированный кальций, уровень которого остается нормальным во время беременности, может помочь в подтверждении диагноза. Принцип лечения гипопаратиреоза во время беременности заключается в поддержании уровня кальция в организме матери, близком к нормальному, для предотвращения гиперпаратиреоза плода, который имеет серьезные последствия, включая смерть плода [1]. У пациентки, получающей лечение от гипопаратиреоза, потребность в кальцитриоле и кальции может снижаться во второй половине беременности и, в большей степени, во время кормления грудью из-за воздействия PTHrP.[32] Следовательно, тщательный мониторинг уровня кальция для титрования дозы является обязательным для предотвращения неблагоприятных последствий для плода. Непреднамеренное чрезмерное употребление кальцитриола может привести к гиперкальциемии. [33]

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Псевдогипопаратиреоз (PHP) характеризуется устойчивостью к действию ПТГ и очень редко встречается во время беременности. Следовательно, управление менее хорошо документировано. [34] Отчеты о потребностях кальцитриола и кальция варьируются. В некоторых случаях потребность в кальцитриоле снижается, по-видимому, из-за увеличения выработки из источников, не зависящих от ПТГ / ПТГП, таких как плацента.Целью лечения здесь снова является предотвращение материнской гипокальциемии, которая может вызвать гиперпаратиреоз плода. Во время лактации, поскольку плацентарный источник 1,25 (OH) ₂ D теряется и PHP связан с резистентностью к почечному действию PTHrP, дозировка кальция и кальцитриола обычно возвращается к уровням до беременности. [1,34 ]

ВЫВОДЫ

Материнская адаптация различается в период беременности и кормления грудью, чтобы удовлетворить потребности растущего плода в минералах. Повышенная кишечная абсорбция кальция во время беременности и скелетная резорбция кальция во время кормления грудью являются основными адаптивными механизмами матери для удовлетворения повышенной потребности.У здоровой беременной женщины умеренная резорбция костей, которая происходит во время беременности и кормления грудью, быстро меняется на противоположную после отлучения от груди, что почти не оказывает значительного воздействия на кости. Однако вполне вероятно, что материнское недоедание и дефицит витамина D, как в нашем индийском сценарии, могут привести к более серьезному истощению скелета в этот репродуктивный период и, вероятно, могут иметь долгосрочные последствия для здоровья костей, включая повышенный риск хрупкости скелета. Дальнейшее выяснение механизмов потери и восстановления костной массы во время беременности и кормления грудью может помочь в разработке новых методов лечения метаболических заболеваний костей и остеопороза.В настоящее время в нашем населении нам необходимо сосредоточить внимание на питании матери, особенно на адекватном потреблении витамина D и кальция, что в долгосрочной перспективе может проложить путь к предотвращению будущих состояний, связанных со здоровьем костей, таких как остеопороз.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ковач К.С., Кроненберг Х.М. Кальций и метаболизм костей матери и плода во время беременности, послеродового периода и кормления грудью.Endocr Rev.1997; 18: 832–72. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ковач С.С., Эль-Хадж Фулейхан Г. Расстройства кальция и костей во время беременности и кормления грудью. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006; 35: 21–51. [PubMed] [Google Scholar] 3. Калькварф HJ, Specker BL. Минеральные изменения костей во время беременности и кормления грудью. Эндокринная. 2002; 17: 49–53. [PubMed] [Google Scholar] 4. Юппнер Х., Гарделла Т.Г., Браун Э.М., Кроненберг Х.М., Поттс Дж. Т., мл. Гормон паращитовидной железы и пептид, связанный с гормоном паращитовидной железы, в регуляции гомеостаза кальция и развития костей.В: ДеГрут Л., Джеймсон Дж., Редакторы. Эндокринология. Филадельфия: Сондерс; 2005. С. 1377–417. [Google Scholar] 5. Ardawi MS, Nasrat HA. Кальций-регулирующие гормоны и пептид, связанный с паратиреоидным гормоном, при нормальной беременности и в послеродовом периоде у человека: продольное исследование. Eur J Endocrinol. 1997. 137: 402–409. [PubMed] [Google Scholar] 6. Флейшман А.Р., Розен Дж. Ф., Коул Дж., Смит С. М., ДеЛука Х. Ф. Уровни 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке крови матери и плода в срок. J Pediatr. 1980; 97: 640–2. [PubMed] [Google Scholar] 7.Тернер М., Барре П.Е., Бенджамин А., Гольцман Д., Гаскон-Барре М. Способствует ли материнская почка повышению концентрации циркулирующего 1,25-дигидроксивитамина D во время беременности? Miner Electrolyte Metab. 1988. 14: 246–52. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ховидхункит В., Эпштейн С. Остеопороз во время беременности. Osteoporos Int. 1996; 6: 345–54. [PubMed] [Google Scholar] 9. Филлипс А.Дж., Остлер С.Дж., Смит Р. Остеопороз, связанный с беременностью: восстанавливается ли скелет? Osteoporos Int. 2000. 11: 449–54. [PubMed] [Google Scholar] 10.Данн Ф., Уолтерс Б., Маршалл Т., Хит Д.А. Остеопороз, связанный с беременностью. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39: 487–90. [PubMed] [Google Scholar] 11. Криц-Сильверстайн Д., Барретт-Коннор Э., Холленбах К.А. Беременность и лактация как определяющие факторы минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе. Am J Epidemiol. 1992; 136: 1052–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Барретт Х., МакЭлдафф А. Витамин D и беременность: возвращение к старой проблеме. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24: 527–39. [PubMed] [Google Scholar] 13.Сауэрс М.Ф., Холлис Б.В., Шапиро Б., Рэндольф Дж., Джанни К.А., Чжан Д. и др. Повышенный уровень пептидов, связанных с гормоном паращитовидной железы, связан с лактацией и потерей плотности костей. J Am Med Assoc. 1996. 276: 549–54. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мария Р.К., Ратор С., Дуа В., Сангван К. Влияние добавок витамина D во время беременности на рост плода. Индийский J Med Res. 1988; 88: 488–92. [PubMed] [Google Scholar] 15. Морли Р., Карлин Дж. Б., Паско Дж. А., Уорк Дж. Д.. Концентрация 25-гидроксивитамина D и паратиреоидного гормона у матери и размер ребенка при рождении.J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 906–12. [PubMed] [Google Scholar] 16. Меревуд А., Мехта С.Д., Чен Т.С., Баучнер Х., Холик М.Ф. Связь между дефицитом витамина D и первичным кесаревым сечением. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 940–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Сачан А., Гупта Р., Дас В., Агарвал А., Авасти П. К., Бхатия В. Высокая распространенность дефицита витамина D среди беременных женщин и их новорожденных в северной Индии. Am J Clin Nutr. 2005. 81: 1060–4. [PubMed] [Google Scholar] 18.Госвами Р., Гупта Н., Госвами Д., Марваха Р.К., Тандон Н., Кочупиллаи Н. Распространенность и значение низких концентраций 25-гидроксивитамина D у здоровых субъектов в Дели. Am J Clin Nutr. 2000; 72: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 19. Холик М.Ф., Биндли NC, Бишофф-Феррари HA, Гордон С.М., Хэнли Д.А., Хини Р.П. и др. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 1911–30. [PubMed] [Google Scholar] 20. Госвами Р., Мишра С.К., Кочупиллаи Н.Распространенность и потенциальное значение дефицита витамина D у азиатских индейцев. Индийский J Med Res. 2008; 127: 229–38. [PubMed] [Google Scholar] 21. О’Салливан С.М., Грей А.Б., Сингх Р., Рейд И.Р. Бисфосфонаты при беременности и остеопорозе, связанном с лактацией. Osteoporos Int. 2006; 17: 1008–12. [PubMed] [Google Scholar] 22. Aynaci O, Kerimoglu S, Ozturk C, Saracoglu M. Двусторонние нетравматические переломы вертлужной впадины и шейки бедра из-за остеопороза, связанного с беременностью. Arch Orthop Trauma Surg. 2008. 128: 313–6.[PubMed] [Google Scholar] 23. Самдани А., Лахманн Э., Наглер В. Преходящий остеопороз бедра во время беременности. Отчет о клиническом случае. Am J Phys Med Rehabil. 1998. 77: 153–6. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гоше А., Коломб Дж., Наун А., Фор Дж., Неттер П. Диагностическая ценность изображения кости 99m Tc-дифосфоната при преходящем остеопорозе бедра. J Rheumatol. 1979; 6: 574–83. [PubMed] [Google Scholar] 25. Шапира Д., Браун Московичи Ю., Гутьеррес Г., Нахир А.М. Тяжелый преходящий остеопороз бедра при беременности.Успешное лечение бисфосфонатами внутривенно. Clin Exp Rheumatol. 2003; 21: 107–10. [PubMed] [Google Scholar] 26. Kort KC, Schiller HJ, Numann PJ. Гиперпаратиреоз и беременность. Am J Surg. 1999. 177: 66–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кристофферссон А., Дальгрен С., Литнер Ф., Джархулт Дж. Первичный гиперпаратиреоз во время беременности. Операция. 1985; 97: 326–30. [PubMed] [Google Scholar] 28. Шнац П.Ф., Карри С.Л. Первичный гиперпаратиреоз у беременных: тактика ведения. Obstet Gynecol Surv.2002; 57: 365–76. [PubMed] [Google Scholar] 29. Horjus C, Groot I, Telting D, van Setten P, van Sorge A, Kovacs CS и др. Цинакальцет при гиперпаратиреозе при беременности и в послеродовом периоде. J Pediatr Endocrinol Metab. 2009; 22: 741–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Salle BL, Berthezene F, Glorieux FH, Delvin EE, Berland M, David L и др. Гипопаратиреоз во время беременности: лечение кальцитриолом. J Clin Endocrinol Metab. 1981; 52: 810–3. [PubMed] [Google Scholar] 31. Садеги-Неджад А., Вольфсдорф Ю.И., старший Б.Гипопаратиреоз и беременность. Лечение кальцитриолом. J Am Med Assoc. 1980; 243: 254–5. [PubMed] [Google Scholar] 32. Шомали М.Э., Росс Д.С. Гиперкальциемия у женщины с гипопаратиреозом, связанная с повышенным содержанием белка, связанного с паратиреоидным гормоном, во время лактации. Endocr Pract. 1999; 5: 198–200. [PubMed] [Google Scholar] 33. Каплан Р. Х., Бегин Е. А.. Гиперкальциемия у женщин с гипопаратиреозом, леченных кальцитриолом, во время кормления грудью. Obstet Gynecol. 1990; 76: 485–9. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бреслау NA, Zerwekh JE.Связь эстрогена и беременности с гомеостазом кальция при псевдогипопаратиреозе. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 62: 45–51. [PubMed] [Google Scholar]

Заболевания кальция и костей при беременности

Indian J Endocrinol Metab. 2012 май-июнь; 16 (3): 358–363.

Шрираам Махадеван

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Кальяни, Ченнаи, Индия

В. Кумаравел

¹ Отделение клинической эндокринологии, Больница и исследовательский центр Альфа, Мадурай

, Индия

р.Бхарат

² Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Калиани, Ченнаи, Индия

¹ Отделение клинической медицины Эндокринология, Больница и исследовательский центр Alpha, Мадураи, Индия

² Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Автор для переписки: Dr.Шрираам Махадеван, отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э. В. Кальяни, 4, Радхакришнан Салаи, Майлапур, Ченнаи 600004, Индия. Электронная почта: moc.liamg@maarirhsm Авторские права: © Индийский журнал эндокринологии и метаболизма

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Значительный трансплацентарный перенос кальция происходит во время беременности, особенно в последнем триместре, для удовлетворения потребностей быстро минерализующегося скелета плода. Точно так же происходит обязательная потеря кальция с грудным молоком во время лактации. И то, и другое приводит к значительному стрессу для минерального гомеостаза костей у матери. Материнские адаптивные механизмы по сохранению кальция во время беременности и кормления грудью различаются.Во время беременности повышенное всасывание кальция из кишечника в кишечнике в основном из-за более высокого образования кальцитриола (1,25 дигидроксивитамин D) помогает поддерживать уровень кальция у матери. С другой стороны, во время лактации основным компенсаторным механизмом является резорбция скелета из-за увеличения выработки пептида, родственного паратгормону (PTHrP), из груди. Предыдущие исследования показывают, что, несмотря на значительные изменения в метаболизме минералов в костях во время беременности, паритет и период лактации не имеют значительной связи с будущим риском остеопороза.Однако в Индии ситуация может быть не такой, поскольку значительная часть беременностей происходит в начале двадцатых годов, когда пиковая костная масса еще не достигнута. Кроме того, в этой возрастной группе часто встречаются недоедание, анемия и дефицит витамина D. Это может повлиять на здоровье костей матери в будущем. Это также, вероятно, может предоставить медицинским работникам возможность для профилактики. Другие метаболические заболевания костей, такие как гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз и псевдогипопаратиреоз, редко встречаются во время беременности.Также обсуждаются их клинические последствия и лечение.

Ключевые слова: Костный минерал, кальций, лактация, остеопороз, беременность, витамин D

ВВЕДЕНИЕ

В небеременном состоянии гомеостаз кальция поддерживается в основном за счет сложной взаимосвязи между паратгормоном (ПТГ) и витамином D. . [1] ПТГ, секретируемый паращитовидными железами в ответ на падение уровня кальция в сыворотке, опосредует резорбцию кальция в скелете за счет своего воздействия на остеокласты.Он также усиливает реабсорбцию кальция в канальцах, стимулируя 1-альфа-гидроксилазу в почках, что способствует превращению 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамин D [1,25 (OH) ₂ D]. Это, в свою очередь, способствует всасыванию кальция в кишечнике. Физиология кальция и адаптация матери для удовлетворения растущей потребности плода в кальции обсуждаются ниже.

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: ФИЗИОЛОГИЯ

Гомеостаз кальция во время беременности немного отличается от гомеостаза кальция во время беременности, чтобы удовлетворить потребность матери и плода в кальции.

Кальций

При рождении у доношенного новорожденного содержится около 30 г кальция. [1,2] Это количество кальция активно переносится через плаценту, и большая часть его происходит в третьем триместре, когда коллагеновый матрикс быстро разрастается. окостенел. Общий уровень кальция снижается во время беременности из-за низкого уровня альбумина, связанного с гемодилюцией. Уровни кальция с поправкой на альбумин и ионизированный кальций остаются нормальными на протяжении всей беременности. [2] Теоретически потребность в кальции может быть удовлетворена за счет увеличения резорбции материнского скелета, увеличения абсорбции или снижения экскреции с мочой.Сохранение кальция, наблюдаемое во время беременности, в значительной степени связано с повышенным всасыванием кальция в кишечнике. Это происходит в основном из-за повышенного образования 1,25 (OH) ₂ D. [2,3] По сравнению с небеременным состоянием, 24-часовая экскреция кальция с мочой во время беременности выше, но уровни кальция в моче натощак ниже похожий. Следовательно, это, вероятно, является отражением повышенного всасывания кальция (абсорбирующая гиперкальциурия) и, в меньшей степени, из-за более высоких уровней кальцитонина, наблюдаемых во время беременности.[2]

Другие минералы

Уровни магния и фосфора в сыворотке крови во время беременности обычно находятся в пределах нормы. [1,2]

Паратгормон

Раньше анализы на ПТГ были менее специфичными и уровни были высокими. во время беременности, что приводит к ошибочному предположению о состоянии «гиперпаратиреоза» во время беременности. [2] Однако современные иммунометрические анализы, специфичные для двух участков и измеряющие интактный ПТГ, ясно показывают, что уровни ПТГ относительно низкие в течение первого триместра и остаются нормальными до конца беременности.Этот относительно низкий уровень ПТГ может быть связан с подавляющим эффектом повышенных уровней 1,25 (OH) ₂ D. [2,4,5]

Пептид, родственный паратгормону

Пептид, родственный паратгормону (PTHrP), является прогормоном, который продуцирует множественные N-концевые, средние молекулы и C-концевые пептиды, которые различаются по своей биологической активности и специфичности. Однако ни один из этих пептидов не измерялся систематически во время беременности. Наиболее изучена большая молекула, которая состоит из 1–86 аминокислот.Уровни начинают повышаться обычно в середине второго-третьего триместра беременности. Он имеет несколько источников как от плода, так и от матери, включая молочную железу, миометрий, децидуальную оболочку, амнион и паращитовидные железы плода. Какой из них больше способствует повышенному уровню, наблюдаемому при беременности, неясно. Некоторые роли PTHrP постулируются исследованиями на животных, включая перенос кальция плодами и стимуляцию активности 1-альфа-гидроксилазы. Кроме того, карбокси-конец PTHrP, называемый «остеостатином», может подавлять остеокластическую активность и может играть возможную роль защиты костей у матери.[1,4,5]

Кальцитонин

Уровень кальцитонина в крови во время беременности высокий. Наиболее вероятными источниками являются гипертрофированные С-клетки щитовидной железы и, возможно, молочной железы и плаценты. Хотя предполагается, что он влияет на материнскую кость, исследования на людях убедительно не показали какого-либо значительного влияния кальцитонина на метаболизм кальция во время беременности. [1,2]

Витамин D

Сыворотка 1,25 (OH) ₂ Уровень D повышен. во время беременности до двухкратного превышения верхнего предела, наблюдаемого в небеременном состоянии.[1,6] Общий уровень 1,25 (OH) ₂ D (связанный с витамином D-связывающим белком + свободная несвязанная фракция) может быть повышен из-за увеличения связывающих глобулинов, наблюдаемых при беременности. Однако исследования показали, что уровень свободного 1,25 (OH) ₂ D также повышается и, скорее всего, является результатом увеличения продукции, а не снижения клиренса. [6] Происходит трансплацентарный перенос витамина D, и его уровень у плода примерно на 20% ниже, чем у матери, по данным исследования пуповинной крови. Это повышение уровня 1,25 (OH) ₂ D в значительной степени не зависит от ПТГ и в основном связано с повышенной активностью 1-альфа-гидроксилазы в материнских почках.Высокий уровень PTHrP, эстрогена, пролактина и плацентарного лактогена человека также может повышать активность фермента. Плацента и почки плода также могут быть дополнительными источниками. [1,6,7]

Другие гормоны

Во время беременности различные другие гормоны, такие как эстроген, прогестерон, гормон роста (плацентарный лактоген человека) и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF) -1), влияющие на минеральный гомеостаз костей, увеличиваются. Однако систематических исследований, посвященных роли каждого из них в физиологии кальция плода и матери, не проводилось.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гистоморфометрические исследования костей на животных свидетельствуют о небольшом увеличении или отсутствии значительных изменений содержания минералов в костях во время беременности. Систематические исследования биопсии кости и гистоморфометрии при беременности человека недоступны. [1–3]

Сывороточные маркеры метаболизма костной ткани были изучены при беременности человека, но, как и в небеременном состоянии, они также имеют несколько предостережений при интерпретации. во время беременности, а именно.отсутствие нормальных значений во время беременности, поправка на гемодилюцию, повышенная скорость клубочковой фильтрации, суточные колебания и трудности с получением проб натощак. Кроме того, нельзя исключить вклад этих маркеров от плода и плаценты. Плацентарная секреция щелочной фосфатазы приводит к повышению общей щелочной фосфатазы и, следовательно, не может использоваться в качестве маркера костной ткани во время беременности. В целом исследования костных маркеров не подтверждают значительной резорбции во время беременности. Это еще раз указывает на главный адаптивный механизм сохранения кальция во время беременности — увеличение всасывания в кишечнике.[1]

Исследования минеральной плотности костной ткани (BMD) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) или другие его версии противопоказаны во время беременности. Немногочисленные исследования беременных женщин, которые проводились сразу после родов или после аборта на различных сроках беременности, показали разные результаты, исключающие какие-либо конкретные выводы. Кроме того, изменение объема костей и состава тела во время беременности может также повлиять на оценку плотности костной ткани с помощью DXA. [1,3]

Ультразвук Оценка плотности костной ткани в пяточной кости была сделана с различными результатами, и действительно ли она отражает изменения в осевом скелете неясно.[1]

В целом существующие исследования не обладают достаточной мощностью, чтобы выяснить, происходит ли значительная потеря костной массы во время беременности. Разумно предположить, что беременность не снижает прочности или плотности скелета. Немногочисленные эпидемиологические исследования постменопаузального остеопороза не продемонстрировали взаимосвязи между паритетом и плотностью костей. [1,8–11]

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ ЛАКТА

Кальций

Во время лактации мать испытывает постоянный стресс, связанный с потребностью в кальции. производство грудного молока.В среднем ежедневно с грудным молоком теряется 300–400 мг кальция [1]. За исключением матерей с дефицитом витамина D и низким уровнем кальция в сыворотке, концентрация кальция в молоке не меняется. [1,12] В отличие от состояния беременных, эта потребность удовлетворяется в основном за счет повышенной резорбции кальция из костей и частично за счет повышенная реабсорбция из почек. [1–3] Оба эффекта опосредованы очень высокими уровнями PTHrP, секретируемого грудью, а не PTH. После родов абсорбция кальция в кишечнике возвращается к уровню, существовавшему до беременности.

Другие минералы / ионы

Уровень фосфора незначительно выше нормы во время лактации и, вероятно, связан с потоком пищи и сниженным клиренсом, наблюдаемым во время лактации. Уровень магния не изменяется при лактации. [1]

Пептид, родственный паратгормону

Уровень этого гормона увеличивается более чем в 1000 раз при беременности, и основным источником является грудь. Хотя он биологически слаб по сравнению с ПТГ, высокие уровни приводят к резорбции костной ткани и повышенной канальцевой реабсорбции кальция, а также подавляют ПТГ.Исследования, проведенные с участием матерей с гипопаратироидом, показывают, что потребность в кальции и активном витамине D может значительно снизиться в период лактации. [1,2,4,5]

Паратгормон

Из-за высокого уровня PTHrP во время беременности, PTH остается низким во время лактации и постепенно повышается до нормального уровня после начала отлучения. [1,4,5]

Кальцитонин

Высокие уровни кальцитонина в сыворотке крови, наблюдаемые во время беременности, постепенно снижаются до нормальных через несколько недель после родов. Его роль в физиологии костей при беременности человека неясна.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ ЛАКТАЦИИ

Потеря костной массы во время лактации происходит в основном из-за повышенного уровня PTHrP, а также из-за гипоэстрогенного состояния, связанного с высоким уровнем пролактина. Данные МПК предполагают потерю костной массы на 2–3% в месяц во время лактации. Это очень важно по сравнению с потерей костной массы в течение 1–3% в год, которая происходит во время менопаузы. [1,3] В целом, наблюдения показывают, что во время лактации облигатная потеря кальция с молоком и эффект PTHrP в большей степени способствуют резорбции кости, чем гипоэстрогенемия.[2] Общий уровень щелочной фосфатазы падает до уровня до беременности сразу после родов плаценты, но может быть немного повышен из-за увеличения метаболизма костной ткани. [1–3]

Поперечные и продольные исследования маркеров метаболизма костной ткани в период лактации показывают общее преобладание маркеров резорбции. Однако формирование костей происходит быстро, а показатели плотности и обновления быстро нормализуются в течение 2–6 месяцев после отлучения от груди. Следовательно, у здоровой в остальном женщины изменения костей, вызванные беременностью и лактацией, могут не иметь длительного воздействия на здоровье скелета.[1,3,8,9,13]

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Дефицит витамина D у матери связан с пагубными последствиями для плода / младенца, а также с осложнениями для матери во время беременности. [12] Риски для плода и новорожденного включают задержку внутриутробного развития, неонатальные гипокальциемические судороги, нарушение послеродового роста, рахит в младенчестве и кардиомиопатию. [12,14,15] Будущий риск иммуно-опосредованных состояний, таких как атопия, астма и диабет 1 типа, также может иметь отношение к дефициту витамина D.Неблагоприятные исходы для матери включают возможное повышение риска преэклампсии, гестационного диабета и частоту кесарева сечения. [12,16]

Несмотря на то, что это тропическая страна с обильным солнечным светом, дефицит витамина D в Индии довольно распространен [17–19]. ] Исследование 207 матерей из сельских и городских районов Северной Индии показало, что распространенность дефицита витамина D составляет 83,6% и 84,3% (дефицит витамина D определен в этом исследовании как <22,5 нг / мл) соответственно [17].

Как обсуждалось выше, физиологические исследования, проведенные в основном в развитых странах, показывают, что влияние огромной потребности в кальции на мать во время беременности и кормления грудью является обратимым и обычно не оказывает значительного воздействия на материнский скелет.Кроме того, при избытке витамина D и кальция у здоровой матери маловероятно, что это повлияет на здоровье костей в будущем, особенно на остеопороз и постменопаузу. Однако в наших индийских условиях плохого питания матери и ранней беременности до достижения пика костной массы в сочетании с серьезным дефицитом витамина D сценарий может быть другим, и необходимы дальнейшие исследования для выяснения долгосрочного воздействия на остеопороз [17,18]. , 20]

После обширного обзора литературы в недавнем руководстве Endo Society рекомендуется, что 600 МЕ витамина D, которая ранее была рекомендованной суточной дозой для беременной матери, недостаточна.Чтобы удовлетворить потребности растущего плода и поддерживать уровень витамина D выше принятого в настоящее время оптимума> 30 нг / мл, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D (холекальциферол) в день [19]. Если она уже принимает пренатальные поливитаминные таблетки, содержащие 400 МЕ витамина D, можно добавить еще 1000 единиц. Точно так же во время лактации, если ребенок не принимает какие-либо добавки, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D, чтобы удовлетворить потребности грудного ребенка и защитить его кости с помощью оптимального уровня витамина D> 30 нг. / мл.[19]

ОСТЕОПОРОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Остеопороз сложно диагностировать во время беременности, поскольку DXA-сканирование, золотой стандарт диагностики этого состояния, не может быть выполнено во время беременности. [1] Иногда у беременной женщины может возникнуть сильная боль в пояснице, и у нее может быть диагностирован перелом позвонка или остеопороз. Во многих таких случаях нельзя исключать ранее существовавшую низкую костную массу или состояния, которые могут повлиять на здоровье костей, такие как низкое потребление кальция и дефицит витамина D, если не будет доступна предварительная информация.[8,9] В серии из 35 женщин, перенесших остеопороз во время беременности, у большинства в анамнезе у матери были переломы, возможно, имеющие генетическую основу. [10] Однако беременность сама по себе является состоянием относительно высокого обновления костной ткани и, таким образом, может вызвать дальнейшее ухудшение плотности костной ткани у уже предрасположенного человека. Еще одним аргументом в пользу роли беременности в этом состоянии является то, что большинство случаев выздоравливает в течение нескольких месяцев после родов. [1,9–11] Клинические проявления обычно включают сильную боль в спине, особенно в поясничной области, и могут быть связаны с коллапсом. позвонков.Обычно он проявляется в последнем триместре или послеродовом периоде первой беременности. Лечение консервативное, и большинство пациентов выздоравливают клинически и рентгенологически через 3–6 месяцев после родов. Обычно он не повторяется при последующих беременностях. Хотя сообщалось о случаях использования сильнодействующих антиостеопоротических агентов, таких как бисфосфонаты, аналоги ПТГ и кальцитонин, обратимая природа состояния не оправдывает их рутинное использование. Они могут быть зарезервированы для самых тяжелых случаев, если вообще могут быть зарезервированы.[9–11,21]

Преходящий остеопороз тазобедренного сустава (TOH): Это отдельное состояние, наблюдаемое во время беременности, в отличие от описанного выше. Это также называется альгодистрофией бедра. [1,10,22] Точная частота заболевания неизвестна. Патофизиология больше связана с местными факторами, и различные гипотезы включают венозный застой из-за беременной матки, отек / гипертрофию костного мозга, рефлекторную симпатическую дистрофию, компрессию запирательного нерва плодом, ишемию, травмы и вирусные инфекции.Клинический диагноз подозревается, когда у пациента возникает боль в пояснице, односторонняя или двусторонняя боль в бедре, хромота или, в редких случаях, перелом бедра, обычно в третьем триместре. [1,10,23] Дефицит витамина D с кальципенией или без нее также может потребоваться учитываться при дифференциальной диагностике. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает снижение плотности костной ткани, повышенное содержание воды, особенно в головке бедренной кости, и даже иногда суставной выпот. Радионуклидная визуализация в послеродовой ситуации может быть полезна.В TOH агент принимает головку бедренной кости; но при остеонекрозе головки бедренной кости захват не происходит [24]. Это состояние также обычно выздоравливает через 3–6 месяцев как клинически, так и радиологически. Однако сообщалось о рецидивах до 40% при последующих беременностях. Бисфосфонаты противопоказаны при беременности. Однако сообщалось о внутривенном введении памидроната / золедроновой кислоты или перорального алендроната в послеродовой период женщинам, у которых не было хорошего выздоровления. [21,25] Редко, в тяжелых случаях, особенно при переломах, может потребоваться хирургическое вмешательство, включая полную артропластику тазобедренного сустава. быть обязательным.[22] С акушерской точки зрения пациентам с двусторонним поражением может быть показано кесарево сечение.

Нечасто женщины могут обращаться в ранний период лактации с хрупкими переломами. [1,8,9] Как и во время беременности, нельзя исключать ранее существовавшее состояние с низкой костной массой. Однако патофизиологически лактация связана с большим истощением костной ткани, главным образом из-за высоких уровней PTHrP, как обсуждалось выше. Прекращение лактации помогает в выздоровлении наряду с адекватным добавлением кальция и витамина D в соответствии с последними рекомендациями.[19] В наиболее тяжелых случаях можно использовать специальные костно-активные вещества, такие как бисфосфонаты. [21]

ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гиперкальциемия редко встречается во время беременности. [1] Наиболее частой причиной гиперкальциемии во время беременности является гиперпаратиреоз [26,27]. Более чем в двух третях случаев он связан со значительной болезнью плода и матери. Неблагоприятные исходы для плода включают увеличение количества абортов, серьезную задержку внутриутробного развития и мертворождение.Поскольку паращитовидные железы плода подавляются во время беременности при гиперпаратиреозе, после пережатия пуповины после родов уровень кальция у новорожденного резко падает, и подавленные паращитовидные железы могут не реагировать должным образом. Это приводит к тяжелой гипокальциемической тетании и судорогам, требующим длительного неонатального ухода. И наоборот, гиперпаратиреоз легкой и средней степени тяжести, который не диагностируется у матери во время беременности, выявляется только при оценке неонатальной гипокальциемии.[2,3,26–28] Оценка общего кальция может вызвать некоторые диагностические трудности во время беременности, так как при нормальной беременности он низкий. Любое значение ионизированного кальция или кальция с поправкой на альбумин выше нормы во время беременности, возможно, потребует дополнительной оценки. В условиях высокой распространенности дефицита витамина D даже высокий уровень нормального кальция может иметь значение. Как обсуждалось выше, уровни ПТГ во время беременности от низкого до среднего уровня нормы, а превышение нормальных значений на фоне высокого содержания кальция может указывать на диагноз первичного гиперпаратиреоза.

Классические проявления первичного гиперпаратиреоза, такие как боли в костях, переломы или почечные камни, реже возникают во время беременности, и многие случаи обнаруживаются только во время рутинной оценки с кальциевым профилем или редко, когда они проявляются гиперкальциемическим кризом. Симптомы гиперкальциемии, такие как тошнота, рвота, недомогание и сонливость, могут быть отнесены к симптомам гиперемезиса беременных, наблюдаемых во время беременности, если только они не очень тяжелые и не будут исследованы дополнительно. Поскольку значительный перенос кальция к плоду происходит во время беременности, тяжелая гиперкальциемия может отсутствовать.Однако в послеродовом периоде у пациентки может развиться тяжелая гиперкальциемия, которая еще больше усугубляется высоким уровнем PTHrP во время лактации. [1,26–28]

Многие авторы рекомендуют хирургическое лечение аденомы паращитовидной железы во втором триместре, поскольку связанный с этим значительный неблагоприятный исход для плода. Это может быть не всегда осуществимо во многих условиях, и необходимо медицинское лечение. В легких случаях гидратация сама по себе может снизить высокий уровень кальция. В случаях более тяжелой гиперкальциемии можно попробовать кальцитонин, поскольку он не проникает через плаценту.[1,2] Бисфосфонаты очень эффективны в снижении уровня кальция и являются препаратами выбора в условиях небеременной беременности. Однако они противопоказаны при беременности. Пероральные фосфаты или фосфатные клизмы умеренно эффективны для снижения уровня кальция. Но необходимо контролировать побочные эффекты, такие как диарея и гипокалиемия. Сообщалось об использовании цинакальцета, который является агонистом рецепторов, чувствительных к кальцию, для подавления паращитовидных желез, но опасения по поводу неблагоприятного воздействия на плод неясны.[29] Хирургическое удаление опухоли околощитовидной железы во втором триместре, по-видимому, является наиболее радикальным методом лечения в тяжелых случаях. Женщинам, которым во время беременности проводилось консервативное лечение, также необходимо хирургическое лечение в послеродовом периоде.

ГИПОПАРАТИРЕОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипопаратиреоз нередко встречается в качестве предсуществующего состояния во время беременности. [1,2,30,31] Диагностика гипопаратиреоза в первый раз во время беременности может вызвать некоторые проблемы, поскольку уровень кальция обычно низкий. при нормальной беременности.Однако ионизированный кальций, уровень которого остается нормальным во время беременности, может помочь в подтверждении диагноза. Принцип лечения гипопаратиреоза во время беременности заключается в поддержании уровня кальция в организме матери, близком к нормальному, для предотвращения гиперпаратиреоза плода, который имеет серьезные последствия, включая смерть плода [1]. У пациентки, получающей лечение от гипопаратиреоза, потребность в кальцитриоле и кальции может снижаться во второй половине беременности и, в большей степени, во время кормления грудью из-за воздействия PTHrP.[32] Следовательно, тщательный мониторинг уровня кальция для титрования дозы является обязательным для предотвращения неблагоприятных последствий для плода. Непреднамеренное чрезмерное употребление кальцитриола может привести к гиперкальциемии. [33]

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Псевдогипопаратиреоз (PHP) характеризуется устойчивостью к действию ПТГ и очень редко встречается во время беременности. Следовательно, управление менее хорошо документировано. [34] Отчеты о потребностях кальцитриола и кальция варьируются. В некоторых случаях потребность в кальцитриоле снижается, по-видимому, из-за увеличения выработки из источников, не зависящих от ПТГ / ПТГП, таких как плацента.Целью лечения здесь снова является предотвращение материнской гипокальциемии, которая может вызвать гиперпаратиреоз плода. Во время лактации, поскольку плацентарный источник 1,25 (OH) ₂ D теряется и PHP связан с резистентностью к почечному действию PTHrP, дозировка кальция и кальцитриола обычно возвращается к уровням до беременности. [1,34 ]

ВЫВОДЫ

Материнская адаптация различается в период беременности и кормления грудью, чтобы удовлетворить потребности растущего плода в минералах. Повышенная кишечная абсорбция кальция во время беременности и скелетная резорбция кальция во время кормления грудью являются основными адаптивными механизмами матери для удовлетворения повышенной потребности.У здоровой беременной женщины умеренная резорбция костей, которая происходит во время беременности и кормления грудью, быстро меняется на противоположную после отлучения от груди, что почти не оказывает значительного воздействия на кости. Однако вполне вероятно, что материнское недоедание и дефицит витамина D, как в нашем индийском сценарии, могут привести к более серьезному истощению скелета в этот репродуктивный период и, вероятно, могут иметь долгосрочные последствия для здоровья костей, включая повышенный риск хрупкости скелета. Дальнейшее выяснение механизмов потери и восстановления костной массы во время беременности и кормления грудью может помочь в разработке новых методов лечения метаболических заболеваний костей и остеопороза.В настоящее время в нашем населении нам необходимо сосредоточить внимание на питании матери, особенно на адекватном потреблении витамина D и кальция, что в долгосрочной перспективе может проложить путь к предотвращению будущих состояний, связанных со здоровьем костей, таких как остеопороз.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ковач К.С., Кроненберг Х.М. Кальций и метаболизм костей матери и плода во время беременности, послеродового периода и кормления грудью.Endocr Rev.1997; 18: 832–72. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ковач С.С., Эль-Хадж Фулейхан Г. Расстройства кальция и костей во время беременности и кормления грудью. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006; 35: 21–51. [PubMed] [Google Scholar] 3. Калькварф HJ, Specker BL. Минеральные изменения костей во время беременности и кормления грудью. Эндокринная. 2002; 17: 49–53. [PubMed] [Google Scholar] 4. Юппнер Х., Гарделла Т.Г., Браун Э.М., Кроненберг Х.М., Поттс Дж. Т., мл. Гормон паращитовидной железы и пептид, связанный с гормоном паращитовидной железы, в регуляции гомеостаза кальция и развития костей.В: ДеГрут Л., Джеймсон Дж., Редакторы. Эндокринология. Филадельфия: Сондерс; 2005. С. 1377–417. [Google Scholar] 5. Ardawi MS, Nasrat HA. Кальций-регулирующие гормоны и пептид, связанный с паратиреоидным гормоном, при нормальной беременности и в послеродовом периоде у человека: продольное исследование. Eur J Endocrinol. 1997. 137: 402–409. [PubMed] [Google Scholar] 6. Флейшман А.Р., Розен Дж. Ф., Коул Дж., Смит С. М., ДеЛука Х. Ф. Уровни 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке крови матери и плода в срок. J Pediatr. 1980; 97: 640–2. [PubMed] [Google Scholar] 7.Тернер М., Барре П.Е., Бенджамин А., Гольцман Д., Гаскон-Барре М. Способствует ли материнская почка повышению концентрации циркулирующего 1,25-дигидроксивитамина D во время беременности? Miner Electrolyte Metab. 1988. 14: 246–52. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ховидхункит В., Эпштейн С. Остеопороз во время беременности. Osteoporos Int. 1996; 6: 345–54. [PubMed] [Google Scholar] 9. Филлипс А.Дж., Остлер С.Дж., Смит Р. Остеопороз, связанный с беременностью: восстанавливается ли скелет? Osteoporos Int. 2000. 11: 449–54. [PubMed] [Google Scholar] 10.Данн Ф., Уолтерс Б., Маршалл Т., Хит Д.А. Остеопороз, связанный с беременностью. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39: 487–90. [PubMed] [Google Scholar] 11. Криц-Сильверстайн Д., Барретт-Коннор Э., Холленбах К.А. Беременность и лактация как определяющие факторы минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе. Am J Epidemiol. 1992; 136: 1052–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Барретт Х., МакЭлдафф А. Витамин D и беременность: возвращение к старой проблеме. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24: 527–39. [PubMed] [Google Scholar] 13.Сауэрс М.Ф., Холлис Б.В., Шапиро Б., Рэндольф Дж., Джанни К.А., Чжан Д. и др. Повышенный уровень пептидов, связанных с гормоном паращитовидной железы, связан с лактацией и потерей плотности костей. J Am Med Assoc. 1996. 276: 549–54. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мария Р.К., Ратор С., Дуа В., Сангван К. Влияние добавок витамина D во время беременности на рост плода. Индийский J Med Res. 1988; 88: 488–92. [PubMed] [Google Scholar] 15. Морли Р., Карлин Дж. Б., Паско Дж. А., Уорк Дж. Д.. Концентрация 25-гидроксивитамина D и паратиреоидного гормона у матери и размер ребенка при рождении.J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 906–12. [PubMed] [Google Scholar] 16. Меревуд А., Мехта С.Д., Чен Т.С., Баучнер Х., Холик М.Ф. Связь между дефицитом витамина D и первичным кесаревым сечением. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 940–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Сачан А., Гупта Р., Дас В., Агарвал А., Авасти П. К., Бхатия В. Высокая распространенность дефицита витамина D среди беременных женщин и их новорожденных в северной Индии. Am J Clin Nutr. 2005. 81: 1060–4. [PubMed] [Google Scholar] 18.Госвами Р., Гупта Н., Госвами Д., Марваха Р.К., Тандон Н., Кочупиллаи Н. Распространенность и значение низких концентраций 25-гидроксивитамина D у здоровых субъектов в Дели. Am J Clin Nutr. 2000; 72: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 19. Холик М.Ф., Биндли NC, Бишофф-Феррари HA, Гордон С.М., Хэнли Д.А., Хини Р.П. и др. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 1911–30. [PubMed] [Google Scholar] 20. Госвами Р., Мишра С.К., Кочупиллаи Н.Распространенность и потенциальное значение дефицита витамина D у азиатских индейцев. Индийский J Med Res. 2008; 127: 229–38. [PubMed] [Google Scholar] 21. О’Салливан С.М., Грей А.Б., Сингх Р., Рейд И.Р. Бисфосфонаты при беременности и остеопорозе, связанном с лактацией. Osteoporos Int. 2006; 17: 1008–12. [PubMed] [Google Scholar] 22. Aynaci O, Kerimoglu S, Ozturk C, Saracoglu M. Двусторонние нетравматические переломы вертлужной впадины и шейки бедра из-за остеопороза, связанного с беременностью. Arch Orthop Trauma Surg. 2008. 128: 313–6.[PubMed] [Google Scholar] 23. Самдани А., Лахманн Э., Наглер В. Преходящий остеопороз бедра во время беременности. Отчет о клиническом случае. Am J Phys Med Rehabil. 1998. 77: 153–6. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гоше А., Коломб Дж., Наун А., Фор Дж., Неттер П. Диагностическая ценность изображения кости 99m Tc-дифосфоната при преходящем остеопорозе бедра. J Rheumatol. 1979; 6: 574–83. [PubMed] [Google Scholar] 25. Шапира Д., Браун Московичи Ю., Гутьеррес Г., Нахир А.М. Тяжелый преходящий остеопороз бедра при беременности.Успешное лечение бисфосфонатами внутривенно. Clin Exp Rheumatol. 2003; 21: 107–10. [PubMed] [Google Scholar] 26. Kort KC, Schiller HJ, Numann PJ. Гиперпаратиреоз и беременность. Am J Surg. 1999. 177: 66–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кристофферссон А., Дальгрен С., Литнер Ф., Джархулт Дж. Первичный гиперпаратиреоз во время беременности. Операция. 1985; 97: 326–30. [PubMed] [Google Scholar] 28. Шнац П.Ф., Карри С.Л. Первичный гиперпаратиреоз у беременных: тактика ведения. Obstet Gynecol Surv.2002; 57: 365–76. [PubMed] [Google Scholar] 29. Horjus C, Groot I, Telting D, van Setten P, van Sorge A, Kovacs CS и др. Цинакальцет при гиперпаратиреозе при беременности и в послеродовом периоде. J Pediatr Endocrinol Metab. 2009; 22: 741–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Salle BL, Berthezene F, Glorieux FH, Delvin EE, Berland M, David L и др. Гипопаратиреоз во время беременности: лечение кальцитриолом. J Clin Endocrinol Metab. 1981; 52: 810–3. [PubMed] [Google Scholar] 31. Садеги-Неджад А., Вольфсдорф Ю.И., старший Б.Гипопаратиреоз и беременность. Лечение кальцитриолом. J Am Med Assoc. 1980; 243: 254–5. [PubMed] [Google Scholar] 32. Шомали М.Э., Росс Д.С. Гиперкальциемия у женщины с гипопаратиреозом, связанная с повышенным содержанием белка, связанного с паратиреоидным гормоном, во время лактации. Endocr Pract. 1999; 5: 198–200. [PubMed] [Google Scholar] 33. Каплан Р. Х., Бегин Е. А.. Гиперкальциемия у женщин с гипопаратиреозом, леченных кальцитриолом, во время кормления грудью. Obstet Gynecol. 1990; 76: 485–9. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бреслау NA, Zerwekh JE.Связь эстрогена и беременности с гомеостазом кальция при псевдогипопаратиреозе. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 62: 45–51. [PubMed] [Google Scholar]

Заболевания кальция и костей при беременности

Indian J Endocrinol Metab. 2012 май-июнь; 16 (3): 358–363.

Шрираам Махадеван

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Кальяни, Ченнаи, Индия

В. Кумаравел

¹ Отделение клинической эндокринологии, Больница и исследовательский центр Альфа, Мадурай

, Индия

р.Бхарат

² Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Калиани, Ченнаи, Индия

¹ Отделение клинической медицины Эндокринология, Больница и исследовательский центр Alpha, Мадураи, Индия

² Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Автор для переписки: Dr.Шрираам Махадеван, отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э. В. Кальяни, 4, Радхакришнан Салаи, Майлапур, Ченнаи 600004, Индия. Электронная почта: moc.liamg@maarirhsm Авторские права: © Индийский журнал эндокринологии и метаболизма

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Значительный трансплацентарный перенос кальция происходит во время беременности, особенно в последнем триместре, для удовлетворения потребностей быстро минерализующегося скелета плода. Точно так же происходит обязательная потеря кальция с грудным молоком во время лактации. И то, и другое приводит к значительному стрессу для минерального гомеостаза костей у матери. Материнские адаптивные механизмы по сохранению кальция во время беременности и кормления грудью различаются.Во время беременности повышенное всасывание кальция из кишечника в кишечнике в основном из-за более высокого образования кальцитриола (1,25 дигидроксивитамин D) помогает поддерживать уровень кальция у матери. С другой стороны, во время лактации основным компенсаторным механизмом является резорбция скелета из-за увеличения выработки пептида, родственного паратгормону (PTHrP), из груди. Предыдущие исследования показывают, что, несмотря на значительные изменения в метаболизме минералов в костях во время беременности, паритет и период лактации не имеют значительной связи с будущим риском остеопороза.Однако в Индии ситуация может быть не такой, поскольку значительная часть беременностей происходит в начале двадцатых годов, когда пиковая костная масса еще не достигнута. Кроме того, в этой возрастной группе часто встречаются недоедание, анемия и дефицит витамина D. Это может повлиять на здоровье костей матери в будущем. Это также, вероятно, может предоставить медицинским работникам возможность для профилактики. Другие метаболические заболевания костей, такие как гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз и псевдогипопаратиреоз, редко встречаются во время беременности.Также обсуждаются их клинические последствия и лечение.

Ключевые слова: Костный минерал, кальций, лактация, остеопороз, беременность, витамин D

ВВЕДЕНИЕ

В небеременном состоянии гомеостаз кальция поддерживается в основном за счет сложной взаимосвязи между паратгормоном (ПТГ) и витамином D. . [1] ПТГ, секретируемый паращитовидными железами в ответ на падение уровня кальция в сыворотке, опосредует резорбцию кальция в скелете за счет своего воздействия на остеокласты.Он также усиливает реабсорбцию кальция в канальцах, стимулируя 1-альфа-гидроксилазу в почках, что способствует превращению 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамин D [1,25 (OH) ₂ D]. Это, в свою очередь, способствует всасыванию кальция в кишечнике. Физиология кальция и адаптация матери для удовлетворения растущей потребности плода в кальции обсуждаются ниже.

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: ФИЗИОЛОГИЯ

Гомеостаз кальция во время беременности немного отличается от гомеостаза кальция во время беременности, чтобы удовлетворить потребность матери и плода в кальции.

Кальций

При рождении у доношенного новорожденного содержится около 30 г кальция. [1,2] Это количество кальция активно переносится через плаценту, и большая часть его происходит в третьем триместре, когда коллагеновый матрикс быстро разрастается. окостенел. Общий уровень кальция снижается во время беременности из-за низкого уровня альбумина, связанного с гемодилюцией. Уровни кальция с поправкой на альбумин и ионизированный кальций остаются нормальными на протяжении всей беременности. [2] Теоретически потребность в кальции может быть удовлетворена за счет увеличения резорбции материнского скелета, увеличения абсорбции или снижения экскреции с мочой.Сохранение кальция, наблюдаемое во время беременности, в значительной степени связано с повышенным всасыванием кальция в кишечнике. Это происходит в основном из-за повышенного образования 1,25 (OH) ₂ D. [2,3] По сравнению с небеременным состоянием, 24-часовая экскреция кальция с мочой во время беременности выше, но уровни кальция в моче натощак ниже похожий. Следовательно, это, вероятно, является отражением повышенного всасывания кальция (абсорбирующая гиперкальциурия) и, в меньшей степени, из-за более высоких уровней кальцитонина, наблюдаемых во время беременности.[2]

Другие минералы

Уровни магния и фосфора в сыворотке крови во время беременности обычно находятся в пределах нормы. [1,2]

Паратгормон

Раньше анализы на ПТГ были менее специфичными и уровни были высокими. во время беременности, что приводит к ошибочному предположению о состоянии «гиперпаратиреоза» во время беременности. [2] Однако современные иммунометрические анализы, специфичные для двух участков и измеряющие интактный ПТГ, ясно показывают, что уровни ПТГ относительно низкие в течение первого триместра и остаются нормальными до конца беременности.Этот относительно низкий уровень ПТГ может быть связан с подавляющим эффектом повышенных уровней 1,25 (OH) ₂ D. [2,4,5]

Пептид, родственный паратгормону

Пептид, родственный паратгормону (PTHrP), является прогормоном, который продуцирует множественные N-концевые, средние молекулы и C-концевые пептиды, которые различаются по своей биологической активности и специфичности. Однако ни один из этих пептидов не измерялся систематически во время беременности. Наиболее изучена большая молекула, которая состоит из 1–86 аминокислот.Уровни начинают повышаться обычно в середине второго-третьего триместра беременности. Он имеет несколько источников как от плода, так и от матери, включая молочную железу, миометрий, децидуальную оболочку, амнион и паращитовидные железы плода. Какой из них больше способствует повышенному уровню, наблюдаемому при беременности, неясно. Некоторые роли PTHrP постулируются исследованиями на животных, включая перенос кальция плодами и стимуляцию активности 1-альфа-гидроксилазы. Кроме того, карбокси-конец PTHrP, называемый «остеостатином», может подавлять остеокластическую активность и может играть возможную роль защиты костей у матери.[1,4,5]

Кальцитонин

Уровень кальцитонина в крови во время беременности высокий. Наиболее вероятными источниками являются гипертрофированные С-клетки щитовидной железы и, возможно, молочной железы и плаценты. Хотя предполагается, что он влияет на материнскую кость, исследования на людях убедительно не показали какого-либо значительного влияния кальцитонина на метаболизм кальция во время беременности. [1,2]

Витамин D

Сыворотка 1,25 (OH) ₂ Уровень D повышен. во время беременности до двухкратного превышения верхнего предела, наблюдаемого в небеременном состоянии.[1,6] Общий уровень 1,25 (OH) ₂ D (связанный с витамином D-связывающим белком + свободная несвязанная фракция) может быть повышен из-за увеличения связывающих глобулинов, наблюдаемых при беременности. Однако исследования показали, что уровень свободного 1,25 (OH) ₂ D также повышается и, скорее всего, является результатом увеличения продукции, а не снижения клиренса. [6] Происходит трансплацентарный перенос витамина D, и его уровень у плода примерно на 20% ниже, чем у матери, по данным исследования пуповинной крови. Это повышение уровня 1,25 (OH) ₂ D в значительной степени не зависит от ПТГ и в основном связано с повышенной активностью 1-альфа-гидроксилазы в материнских почках.Высокий уровень PTHrP, эстрогена, пролактина и плацентарного лактогена человека также может повышать активность фермента. Плацента и почки плода также могут быть дополнительными источниками. [1,6,7]

Другие гормоны

Во время беременности различные другие гормоны, такие как эстроген, прогестерон, гормон роста (плацентарный лактоген человека) и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF) -1), влияющие на минеральный гомеостаз костей, увеличиваются. Однако систематических исследований, посвященных роли каждого из них в физиологии кальция плода и матери, не проводилось.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гистоморфометрические исследования костей на животных свидетельствуют о небольшом увеличении или отсутствии значительных изменений содержания минералов в костях во время беременности. Систематические исследования биопсии кости и гистоморфометрии при беременности человека недоступны. [1–3]

Сывороточные маркеры метаболизма костной ткани были изучены при беременности человека, но, как и в небеременном состоянии, они также имеют несколько предостережений при интерпретации. во время беременности, а именно.отсутствие нормальных значений во время беременности, поправка на гемодилюцию, повышенная скорость клубочковой фильтрации, суточные колебания и трудности с получением проб натощак. Кроме того, нельзя исключить вклад этих маркеров от плода и плаценты. Плацентарная секреция щелочной фосфатазы приводит к повышению общей щелочной фосфатазы и, следовательно, не может использоваться в качестве маркера костной ткани во время беременности. В целом исследования костных маркеров не подтверждают значительной резорбции во время беременности. Это еще раз указывает на главный адаптивный механизм сохранения кальция во время беременности — увеличение всасывания в кишечнике.[1]

Исследования минеральной плотности костной ткани (BMD) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) или другие его версии противопоказаны во время беременности. Немногочисленные исследования беременных женщин, которые проводились сразу после родов или после аборта на различных сроках беременности, показали разные результаты, исключающие какие-либо конкретные выводы. Кроме того, изменение объема костей и состава тела во время беременности может также повлиять на оценку плотности костной ткани с помощью DXA. [1,3]

Ультразвук Оценка плотности костной ткани в пяточной кости была сделана с различными результатами, и действительно ли она отражает изменения в осевом скелете неясно.[1]

В целом существующие исследования не обладают достаточной мощностью, чтобы выяснить, происходит ли значительная потеря костной массы во время беременности. Разумно предположить, что беременность не снижает прочности или плотности скелета. Немногочисленные эпидемиологические исследования постменопаузального остеопороза не продемонстрировали взаимосвязи между паритетом и плотностью костей. [1,8–11]

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ ЛАКТА

Кальций

Во время лактации мать испытывает постоянный стресс, связанный с потребностью в кальции. производство грудного молока.В среднем ежедневно с грудным молоком теряется 300–400 мг кальция [1]. За исключением матерей с дефицитом витамина D и низким уровнем кальция в сыворотке, концентрация кальция в молоке не меняется. [1,12] В отличие от состояния беременных, эта потребность удовлетворяется в основном за счет повышенной резорбции кальция из костей и частично за счет повышенная реабсорбция из почек. [1–3] Оба эффекта опосредованы очень высокими уровнями PTHrP, секретируемого грудью, а не PTH. После родов абсорбция кальция в кишечнике возвращается к уровню, существовавшему до беременности.

Другие минералы / ионы

Уровень фосфора незначительно выше нормы во время лактации и, вероятно, связан с потоком пищи и сниженным клиренсом, наблюдаемым во время лактации. Уровень магния не изменяется при лактации. [1]

Пептид, родственный паратгормону

Уровень этого гормона увеличивается более чем в 1000 раз при беременности, и основным источником является грудь. Хотя он биологически слаб по сравнению с ПТГ, высокие уровни приводят к резорбции костной ткани и повышенной канальцевой реабсорбции кальция, а также подавляют ПТГ.Исследования, проведенные с участием матерей с гипопаратироидом, показывают, что потребность в кальции и активном витамине D может значительно снизиться в период лактации. [1,2,4,5]

Паратгормон

Из-за высокого уровня PTHrP во время беременности, PTH остается низким во время лактации и постепенно повышается до нормального уровня после начала отлучения. [1,4,5]

Кальцитонин

Высокие уровни кальцитонина в сыворотке крови, наблюдаемые во время беременности, постепенно снижаются до нормальных через несколько недель после родов. Его роль в физиологии костей при беременности человека неясна.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ ЛАКТАЦИИ

Потеря костной массы во время лактации происходит в основном из-за повышенного уровня PTHrP, а также из-за гипоэстрогенного состояния, связанного с высоким уровнем пролактина. Данные МПК предполагают потерю костной массы на 2–3% в месяц во время лактации. Это очень важно по сравнению с потерей костной массы в течение 1–3% в год, которая происходит во время менопаузы. [1,3] В целом, наблюдения показывают, что во время лактации облигатная потеря кальция с молоком и эффект PTHrP в большей степени способствуют резорбции кости, чем гипоэстрогенемия.[2] Общий уровень щелочной фосфатазы падает до уровня до беременности сразу после родов плаценты, но может быть немного повышен из-за увеличения метаболизма костной ткани. [1–3]

Поперечные и продольные исследования маркеров метаболизма костной ткани в период лактации показывают общее преобладание маркеров резорбции. Однако формирование костей происходит быстро, а показатели плотности и обновления быстро нормализуются в течение 2–6 месяцев после отлучения от груди. Следовательно, у здоровой в остальном женщины изменения костей, вызванные беременностью и лактацией, могут не иметь длительного воздействия на здоровье скелета.[1,3,8,9,13]

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Дефицит витамина D у матери связан с пагубными последствиями для плода / младенца, а также с осложнениями для матери во время беременности. [12] Риски для плода и новорожденного включают задержку внутриутробного развития, неонатальные гипокальциемические судороги, нарушение послеродового роста, рахит в младенчестве и кардиомиопатию. [12,14,15] Будущий риск иммуно-опосредованных состояний, таких как атопия, астма и диабет 1 типа, также может иметь отношение к дефициту витамина D.Неблагоприятные исходы для матери включают возможное повышение риска преэклампсии, гестационного диабета и частоту кесарева сечения. [12,16]

Несмотря на то, что это тропическая страна с обильным солнечным светом, дефицит витамина D в Индии довольно распространен [17–19]. ] Исследование 207 матерей из сельских и городских районов Северной Индии показало, что распространенность дефицита витамина D составляет 83,6% и 84,3% (дефицит витамина D определен в этом исследовании как <22,5 нг / мл) соответственно [17].

Как обсуждалось выше, физиологические исследования, проведенные в основном в развитых странах, показывают, что влияние огромной потребности в кальции на мать во время беременности и кормления грудью является обратимым и обычно не оказывает значительного воздействия на материнский скелет.Кроме того, при избытке витамина D и кальция у здоровой матери маловероятно, что это повлияет на здоровье костей в будущем, особенно на остеопороз и постменопаузу. Однако в наших индийских условиях плохого питания матери и ранней беременности до достижения пика костной массы в сочетании с серьезным дефицитом витамина D сценарий может быть другим, и необходимы дальнейшие исследования для выяснения долгосрочного воздействия на остеопороз [17,18]. , 20]

После обширного обзора литературы в недавнем руководстве Endo Society рекомендуется, что 600 МЕ витамина D, которая ранее была рекомендованной суточной дозой для беременной матери, недостаточна.Чтобы удовлетворить потребности растущего плода и поддерживать уровень витамина D выше принятого в настоящее время оптимума> 30 нг / мл, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D (холекальциферол) в день [19]. Если она уже принимает пренатальные поливитаминные таблетки, содержащие 400 МЕ витамина D, можно добавить еще 1000 единиц. Точно так же во время лактации, если ребенок не принимает какие-либо добавки, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D, чтобы удовлетворить потребности грудного ребенка и защитить его кости с помощью оптимального уровня витамина D> 30 нг. / мл.[19]

ОСТЕОПОРОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Остеопороз сложно диагностировать во время беременности, поскольку DXA-сканирование, золотой стандарт диагностики этого состояния, не может быть выполнено во время беременности. [1] Иногда у беременной женщины может возникнуть сильная боль в пояснице, и у нее может быть диагностирован перелом позвонка или остеопороз. Во многих таких случаях нельзя исключать ранее существовавшую низкую костную массу или состояния, которые могут повлиять на здоровье костей, такие как низкое потребление кальция и дефицит витамина D, если не будет доступна предварительная информация.[8,9] В серии из 35 женщин, перенесших остеопороз во время беременности, у большинства в анамнезе у матери были переломы, возможно, имеющие генетическую основу. [10] Однако беременность сама по себе является состоянием относительно высокого обновления костной ткани и, таким образом, может вызвать дальнейшее ухудшение плотности костной ткани у уже предрасположенного человека. Еще одним аргументом в пользу роли беременности в этом состоянии является то, что большинство случаев выздоравливает в течение нескольких месяцев после родов. [1,9–11] Клинические проявления обычно включают сильную боль в спине, особенно в поясничной области, и могут быть связаны с коллапсом. позвонков.Обычно он проявляется в последнем триместре или послеродовом периоде первой беременности. Лечение консервативное, и большинство пациентов выздоравливают клинически и рентгенологически через 3–6 месяцев после родов. Обычно он не повторяется при последующих беременностях. Хотя сообщалось о случаях использования сильнодействующих антиостеопоротических агентов, таких как бисфосфонаты, аналоги ПТГ и кальцитонин, обратимая природа состояния не оправдывает их рутинное использование. Они могут быть зарезервированы для самых тяжелых случаев, если вообще могут быть зарезервированы.[9–11,21]

Преходящий остеопороз тазобедренного сустава (TOH): Это отдельное состояние, наблюдаемое во время беременности, в отличие от описанного выше. Это также называется альгодистрофией бедра. [1,10,22] Точная частота заболевания неизвестна. Патофизиология больше связана с местными факторами, и различные гипотезы включают венозный застой из-за беременной матки, отек / гипертрофию костного мозга, рефлекторную симпатическую дистрофию, компрессию запирательного нерва плодом, ишемию, травмы и вирусные инфекции.Клинический диагноз подозревается, когда у пациента возникает боль в пояснице, односторонняя или двусторонняя боль в бедре, хромота или, в редких случаях, перелом бедра, обычно в третьем триместре. [1,10,23] Дефицит витамина D с кальципенией или без нее также может потребоваться учитываться при дифференциальной диагностике. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает снижение плотности костной ткани, повышенное содержание воды, особенно в головке бедренной кости, и даже иногда суставной выпот. Радионуклидная визуализация в послеродовой ситуации может быть полезна.В TOH агент принимает головку бедренной кости; но при остеонекрозе головки бедренной кости захват не происходит [24]. Это состояние также обычно выздоравливает через 3–6 месяцев как клинически, так и радиологически. Однако сообщалось о рецидивах до 40% при последующих беременностях. Бисфосфонаты противопоказаны при беременности. Однако сообщалось о внутривенном введении памидроната / золедроновой кислоты или перорального алендроната в послеродовой период женщинам, у которых не было хорошего выздоровления. [21,25] Редко, в тяжелых случаях, особенно при переломах, может потребоваться хирургическое вмешательство, включая полную артропластику тазобедренного сустава. быть обязательным.[22] С акушерской точки зрения пациентам с двусторонним поражением может быть показано кесарево сечение.

Нечасто женщины могут обращаться в ранний период лактации с хрупкими переломами. [1,8,9] Как и во время беременности, нельзя исключать ранее существовавшее состояние с низкой костной массой. Однако патофизиологически лактация связана с большим истощением костной ткани, главным образом из-за высоких уровней PTHrP, как обсуждалось выше. Прекращение лактации помогает в выздоровлении наряду с адекватным добавлением кальция и витамина D в соответствии с последними рекомендациями.[19] В наиболее тяжелых случаях можно использовать специальные костно-активные вещества, такие как бисфосфонаты. [21]

ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гиперкальциемия редко встречается во время беременности. [1] Наиболее частой причиной гиперкальциемии во время беременности является гиперпаратиреоз [26,27]. Более чем в двух третях случаев он связан со значительной болезнью плода и матери. Неблагоприятные исходы для плода включают увеличение количества абортов, серьезную задержку внутриутробного развития и мертворождение.Поскольку паращитовидные железы плода подавляются во время беременности при гиперпаратиреозе, после пережатия пуповины после родов уровень кальция у новорожденного резко падает, и подавленные паращитовидные железы могут не реагировать должным образом. Это приводит к тяжелой гипокальциемической тетании и судорогам, требующим длительного неонатального ухода. И наоборот, гиперпаратиреоз легкой и средней степени тяжести, который не диагностируется у матери во время беременности, выявляется только при оценке неонатальной гипокальциемии.[2,3,26–28] Оценка общего кальция может вызвать некоторые диагностические трудности во время беременности, так как при нормальной беременности он низкий. Любое значение ионизированного кальция или кальция с поправкой на альбумин выше нормы во время беременности, возможно, потребует дополнительной оценки. В условиях высокой распространенности дефицита витамина D даже высокий уровень нормального кальция может иметь значение. Как обсуждалось выше, уровни ПТГ во время беременности от низкого до среднего уровня нормы, а превышение нормальных значений на фоне высокого содержания кальция может указывать на диагноз первичного гиперпаратиреоза.

Классические проявления первичного гиперпаратиреоза, такие как боли в костях, переломы или почечные камни, реже возникают во время беременности, и многие случаи обнаруживаются только во время рутинной оценки с кальциевым профилем или редко, когда они проявляются гиперкальциемическим кризом. Симптомы гиперкальциемии, такие как тошнота, рвота, недомогание и сонливость, могут быть отнесены к симптомам гиперемезиса беременных, наблюдаемых во время беременности, если только они не очень тяжелые и не будут исследованы дополнительно. Поскольку значительный перенос кальция к плоду происходит во время беременности, тяжелая гиперкальциемия может отсутствовать.Однако в послеродовом периоде у пациентки может развиться тяжелая гиперкальциемия, которая еще больше усугубляется высоким уровнем PTHrP во время лактации. [1,26–28]

Многие авторы рекомендуют хирургическое лечение аденомы паращитовидной железы во втором триместре, поскольку связанный с этим значительный неблагоприятный исход для плода. Это может быть не всегда осуществимо во многих условиях, и необходимо медицинское лечение. В легких случаях гидратация сама по себе может снизить высокий уровень кальция. В случаях более тяжелой гиперкальциемии можно попробовать кальцитонин, поскольку он не проникает через плаценту.[1,2] Бисфосфонаты очень эффективны в снижении уровня кальция и являются препаратами выбора в условиях небеременной беременности. Однако они противопоказаны при беременности. Пероральные фосфаты или фосфатные клизмы умеренно эффективны для снижения уровня кальция. Но необходимо контролировать побочные эффекты, такие как диарея и гипокалиемия. Сообщалось об использовании цинакальцета, который является агонистом рецепторов, чувствительных к кальцию, для подавления паращитовидных желез, но опасения по поводу неблагоприятного воздействия на плод неясны.[29] Хирургическое удаление опухоли околощитовидной железы во втором триместре, по-видимому, является наиболее радикальным методом лечения в тяжелых случаях. Женщинам, которым во время беременности проводилось консервативное лечение, также необходимо хирургическое лечение в послеродовом периоде.

ГИПОПАРАТИРЕОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипопаратиреоз нередко встречается в качестве предсуществующего состояния во время беременности. [1,2,30,31] Диагностика гипопаратиреоза в первый раз во время беременности может вызвать некоторые проблемы, поскольку уровень кальция обычно низкий. при нормальной беременности.Однако ионизированный кальций, уровень которого остается нормальным во время беременности, может помочь в подтверждении диагноза. Принцип лечения гипопаратиреоза во время беременности заключается в поддержании уровня кальция в организме матери, близком к нормальному, для предотвращения гиперпаратиреоза плода, который имеет серьезные последствия, включая смерть плода [1]. У пациентки, получающей лечение от гипопаратиреоза, потребность в кальцитриоле и кальции может снижаться во второй половине беременности и, в большей степени, во время кормления грудью из-за воздействия PTHrP.[32] Следовательно, тщательный мониторинг уровня кальция для титрования дозы является обязательным для предотвращения неблагоприятных последствий для плода. Непреднамеренное чрезмерное употребление кальцитриола может привести к гиперкальциемии. [33]

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Псевдогипопаратиреоз (PHP) характеризуется устойчивостью к действию ПТГ и очень редко встречается во время беременности. Следовательно, управление менее хорошо документировано. [34] Отчеты о потребностях кальцитриола и кальция варьируются. В некоторых случаях потребность в кальцитриоле снижается, по-видимому, из-за увеличения выработки из источников, не зависящих от ПТГ / ПТГП, таких как плацента.Целью лечения здесь снова является предотвращение материнской гипокальциемии, которая может вызвать гиперпаратиреоз плода. Во время лактации, поскольку плацентарный источник 1,25 (OH) ₂ D теряется и PHP связан с резистентностью к почечному действию PTHrP, дозировка кальция и кальцитриола обычно возвращается к уровням до беременности. [1,34 ]

ВЫВОДЫ

Материнская адаптация различается в период беременности и кормления грудью, чтобы удовлетворить потребности растущего плода в минералах. Повышенная кишечная абсорбция кальция во время беременности и скелетная резорбция кальция во время кормления грудью являются основными адаптивными механизмами матери для удовлетворения повышенной потребности.У здоровой беременной женщины умеренная резорбция костей, которая происходит во время беременности и кормления грудью, быстро меняется на противоположную после отлучения от груди, что почти не оказывает значительного воздействия на кости. Однако вполне вероятно, что материнское недоедание и дефицит витамина D, как в нашем индийском сценарии, могут привести к более серьезному истощению скелета в этот репродуктивный период и, вероятно, могут иметь долгосрочные последствия для здоровья костей, включая повышенный риск хрупкости скелета. Дальнейшее выяснение механизмов потери и восстановления костной массы во время беременности и кормления грудью может помочь в разработке новых методов лечения метаболических заболеваний костей и остеопороза.В настоящее время в нашем населении нам необходимо сосредоточить внимание на питании матери, особенно на адекватном потреблении витамина D и кальция, что в долгосрочной перспективе может проложить путь к предотвращению будущих состояний, связанных со здоровьем костей, таких как остеопороз.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ковач К.С., Кроненберг Х.М. Кальций и метаболизм костей матери и плода во время беременности, послеродового периода и кормления грудью.Endocr Rev.1997; 18: 832–72. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ковач С.С., Эль-Хадж Фулейхан Г. Расстройства кальция и костей во время беременности и кормления грудью. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006; 35: 21–51. [PubMed] [Google Scholar] 3. Калькварф HJ, Specker BL. Минеральные изменения костей во время беременности и кормления грудью. Эндокринная. 2002; 17: 49–53. [PubMed] [Google Scholar] 4. Юппнер Х., Гарделла Т.Г., Браун Э.М., Кроненберг Х.М., Поттс Дж. Т., мл. Гормон паращитовидной железы и пептид, связанный с гормоном паращитовидной железы, в регуляции гомеостаза кальция и развития костей.В: ДеГрут Л., Джеймсон Дж., Редакторы. Эндокринология. Филадельфия: Сондерс; 2005. С. 1377–417. [Google Scholar] 5. Ardawi MS, Nasrat HA. Кальций-регулирующие гормоны и пептид, связанный с паратиреоидным гормоном, при нормальной беременности и в послеродовом периоде у человека: продольное исследование. Eur J Endocrinol. 1997. 137: 402–409. [PubMed] [Google Scholar] 6. Флейшман А.Р., Розен Дж. Ф., Коул Дж., Смит С. М., ДеЛука Х. Ф. Уровни 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке крови матери и плода в срок. J Pediatr. 1980; 97: 640–2. [PubMed] [Google Scholar] 7.Тернер М., Барре П.Е., Бенджамин А., Гольцман Д., Гаскон-Барре М. Способствует ли материнская почка повышению концентрации циркулирующего 1,25-дигидроксивитамина D во время беременности? Miner Electrolyte Metab. 1988. 14: 246–52. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ховидхункит В., Эпштейн С. Остеопороз во время беременности. Osteoporos Int. 1996; 6: 345–54. [PubMed] [Google Scholar] 9. Филлипс А.Дж., Остлер С.Дж., Смит Р. Остеопороз, связанный с беременностью: восстанавливается ли скелет? Osteoporos Int. 2000. 11: 449–54. [PubMed] [Google Scholar] 10.Данн Ф., Уолтерс Б., Маршалл Т., Хит Д.А. Остеопороз, связанный с беременностью. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39: 487–90. [PubMed] [Google Scholar] 11. Криц-Сильверстайн Д., Барретт-Коннор Э., Холленбах К.А. Беременность и лактация как определяющие факторы минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе. Am J Epidemiol. 1992; 136: 1052–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Барретт Х., МакЭлдафф А. Витамин D и беременность: возвращение к старой проблеме. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24: 527–39. [PubMed] [Google Scholar] 13.Сауэрс М.Ф., Холлис Б.В., Шапиро Б., Рэндольф Дж., Джанни К.А., Чжан Д. и др. Повышенный уровень пептидов, связанных с гормоном паращитовидной железы, связан с лактацией и потерей плотности костей. J Am Med Assoc. 1996. 276: 549–54. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мария Р.К., Ратор С., Дуа В., Сангван К. Влияние добавок витамина D во время беременности на рост плода. Индийский J Med Res. 1988; 88: 488–92. [PubMed] [Google Scholar] 15. Морли Р., Карлин Дж. Б., Паско Дж. А., Уорк Дж. Д.. Концентрация 25-гидроксивитамина D и паратиреоидного гормона у матери и размер ребенка при рождении.J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 906–12. [PubMed] [Google Scholar] 16. Меревуд А., Мехта С.Д., Чен Т.С., Баучнер Х., Холик М.Ф. Связь между дефицитом витамина D и первичным кесаревым сечением. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 940–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Сачан А., Гупта Р., Дас В., Агарвал А., Авасти П. К., Бхатия В. Высокая распространенность дефицита витамина D среди беременных женщин и их новорожденных в северной Индии. Am J Clin Nutr. 2005. 81: 1060–4. [PubMed] [Google Scholar] 18.Госвами Р., Гупта Н., Госвами Д., Марваха Р.К., Тандон Н., Кочупиллаи Н. Распространенность и значение низких концентраций 25-гидроксивитамина D у здоровых субъектов в Дели. Am J Clin Nutr. 2000; 72: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 19. Холик М.Ф., Биндли NC, Бишофф-Феррари HA, Гордон С.М., Хэнли Д.А., Хини Р.П. и др. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 1911–30. [PubMed] [Google Scholar] 20. Госвами Р., Мишра С.К., Кочупиллаи Н.Распространенность и потенциальное значение дефицита витамина D у азиатских индейцев. Индийский J Med Res. 2008; 127: 229–38. [PubMed] [Google Scholar] 21. О’Салливан С.М., Грей А.Б., Сингх Р., Рейд И.Р. Бисфосфонаты при беременности и остеопорозе, связанном с лактацией. Osteoporos Int. 2006; 17: 1008–12. [PubMed] [Google Scholar] 22. Aynaci O, Kerimoglu S, Ozturk C, Saracoglu M. Двусторонние нетравматические переломы вертлужной впадины и шейки бедра из-за остеопороза, связанного с беременностью. Arch Orthop Trauma Surg. 2008. 128: 313–6.[PubMed] [Google Scholar] 23. Самдани А., Лахманн Э., Наглер В. Преходящий остеопороз бедра во время беременности. Отчет о клиническом случае. Am J Phys Med Rehabil. 1998. 77: 153–6. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гоше А., Коломб Дж., Наун А., Фор Дж., Неттер П. Диагностическая ценность изображения кости 99m Tc-дифосфоната при преходящем остеопорозе бедра. J Rheumatol. 1979; 6: 574–83. [PubMed] [Google Scholar] 25. Шапира Д., Браун Московичи Ю., Гутьеррес Г., Нахир А.М. Тяжелый преходящий остеопороз бедра при беременности.Успешное лечение бисфосфонатами внутривенно. Clin Exp Rheumatol. 2003; 21: 107–10. [PubMed] [Google Scholar] 26. Kort KC, Schiller HJ, Numann PJ. Гиперпаратиреоз и беременность. Am J Surg. 1999. 177: 66–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кристофферссон А., Дальгрен С., Литнер Ф., Джархулт Дж. Первичный гиперпаратиреоз во время беременности. Операция. 1985; 97: 326–30. [PubMed] [Google Scholar] 28. Шнац П.Ф., Карри С.Л. Первичный гиперпаратиреоз у беременных: тактика ведения. Obstet Gynecol Surv.2002; 57: 365–76. [PubMed] [Google Scholar] 29. Horjus C, Groot I, Telting D, van Setten P, van Sorge A, Kovacs CS и др. Цинакальцет при гиперпаратиреозе при беременности и в послеродовом периоде. J Pediatr Endocrinol Metab. 2009; 22: 741–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Salle BL, Berthezene F, Glorieux FH, Delvin EE, Berland M, David L и др. Гипопаратиреоз во время беременности: лечение кальцитриолом. J Clin Endocrinol Metab. 1981; 52: 810–3. [PubMed] [Google Scholar] 31. Садеги-Неджад А., Вольфсдорф Ю.И., старший Б.Гипопаратиреоз и беременность. Лечение кальцитриолом. J Am Med Assoc. 1980; 243: 254–5. [PubMed] [Google Scholar] 32. Шомали М.Э., Росс Д.С. Гиперкальциемия у женщины с гипопаратиреозом, связанная с повышенным содержанием белка, связанного с паратиреоидным гормоном, во время лактации. Endocr Pract. 1999; 5: 198–200. [PubMed] [Google Scholar] 33. Каплан Р. Х., Бегин Е. А.. Гиперкальциемия у женщин с гипопаратиреозом, леченных кальцитриолом, во время кормления грудью. Obstet Gynecol. 1990; 76: 485–9. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бреслау NA, Zerwekh JE.Связь эстрогена и беременности с гомеостазом кальция при псевдогипопаратиреозе. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 62: 45–51. [PubMed] [Google Scholar]

Заболевания кальция и костей при беременности

Indian J Endocrinol Metab. 2012 май-июнь; 16 (3): 358–363.

Шрираам Махадеван

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Кальяни, Ченнаи, Индия

В. Кумаравел

¹ Отделение клинической эндокринологии, Больница и исследовательский центр Альфа, Мадурай

, Индия

р.Бхарат

² Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э.В. Калиани, Ченнаи, Индия

¹ Отделение клинической медицины Эндокринология, Больница и исследовательский центр Alpha, Мадураи, Индия

² Отделение эндокринологии, Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Четтинад, Ченнаи, Индия

Автор для переписки: Dr.Шрираам Махадеван, отделение клинической эндокринологии, Медицинский центр доктора Э. В. Кальяни, 4, Радхакришнан Салаи, Майлапур, Ченнаи 600004, Индия. Электронная почта: moc.liamg@maarirhsm Авторские права: © Индийский журнал эндокринологии и метаболизма

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Значительный трансплацентарный перенос кальция происходит во время беременности, особенно в последнем триместре, для удовлетворения потребностей быстро минерализующегося скелета плода. Точно так же происходит обязательная потеря кальция с грудным молоком во время лактации. И то, и другое приводит к значительному стрессу для минерального гомеостаза костей у матери. Материнские адаптивные механизмы по сохранению кальция во время беременности и кормления грудью различаются.Во время беременности повышенное всасывание кальция из кишечника в кишечнике в основном из-за более высокого образования кальцитриола (1,25 дигидроксивитамин D) помогает поддерживать уровень кальция у матери. С другой стороны, во время лактации основным компенсаторным механизмом является резорбция скелета из-за увеличения выработки пептида, родственного паратгормону (PTHrP), из груди. Предыдущие исследования показывают, что, несмотря на значительные изменения в метаболизме минералов в костях во время беременности, паритет и период лактации не имеют значительной связи с будущим риском остеопороза.Однако в Индии ситуация может быть не такой, поскольку значительная часть беременностей происходит в начале двадцатых годов, когда пиковая костная масса еще не достигнута. Кроме того, в этой возрастной группе часто встречаются недоедание, анемия и дефицит витамина D. Это может повлиять на здоровье костей матери в будущем. Это также, вероятно, может предоставить медицинским работникам возможность для профилактики. Другие метаболические заболевания костей, такие как гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз и псевдогипопаратиреоз, редко встречаются во время беременности.Также обсуждаются их клинические последствия и лечение.

Ключевые слова: Костный минерал, кальций, лактация, остеопороз, беременность, витамин D

ВВЕДЕНИЕ

В небеременном состоянии гомеостаз кальция поддерживается в основном за счет сложной взаимосвязи между паратгормоном (ПТГ) и витамином D. . [1] ПТГ, секретируемый паращитовидными железами в ответ на падение уровня кальция в сыворотке, опосредует резорбцию кальция в скелете за счет своего воздействия на остеокласты.Он также усиливает реабсорбцию кальция в канальцах, стимулируя 1-альфа-гидроксилазу в почках, что способствует превращению 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамин D [1,25 (OH) ₂ D]. Это, в свою очередь, способствует всасыванию кальция в кишечнике. Физиология кальция и адаптация матери для удовлетворения растущей потребности плода в кальции обсуждаются ниже.

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: ФИЗИОЛОГИЯ

Гомеостаз кальция во время беременности немного отличается от гомеостаза кальция во время беременности, чтобы удовлетворить потребность матери и плода в кальции.

Кальций

При рождении у доношенного новорожденного содержится около 30 г кальция. [1,2] Это количество кальция активно переносится через плаценту, и большая часть его происходит в третьем триместре, когда коллагеновый матрикс быстро разрастается. окостенел. Общий уровень кальция снижается во время беременности из-за низкого уровня альбумина, связанного с гемодилюцией. Уровни кальция с поправкой на альбумин и ионизированный кальций остаются нормальными на протяжении всей беременности. [2] Теоретически потребность в кальции может быть удовлетворена за счет увеличения резорбции материнского скелета, увеличения абсорбции или снижения экскреции с мочой.Сохранение кальция, наблюдаемое во время беременности, в значительной степени связано с повышенным всасыванием кальция в кишечнике. Это происходит в основном из-за повышенного образования 1,25 (OH) ₂ D. [2,3] По сравнению с небеременным состоянием, 24-часовая экскреция кальция с мочой во время беременности выше, но уровни кальция в моче натощак ниже похожий. Следовательно, это, вероятно, является отражением повышенного всасывания кальция (абсорбирующая гиперкальциурия) и, в меньшей степени, из-за более высоких уровней кальцитонина, наблюдаемых во время беременности.[2]

Другие минералы

Уровни магния и фосфора в сыворотке крови во время беременности обычно находятся в пределах нормы. [1,2]

Паратгормон

Раньше анализы на ПТГ были менее специфичными и уровни были высокими. во время беременности, что приводит к ошибочному предположению о состоянии «гиперпаратиреоза» во время беременности. [2] Однако современные иммунометрические анализы, специфичные для двух участков и измеряющие интактный ПТГ, ясно показывают, что уровни ПТГ относительно низкие в течение первого триместра и остаются нормальными до конца беременности.Этот относительно низкий уровень ПТГ может быть связан с подавляющим эффектом повышенных уровней 1,25 (OH) ₂ D. [2,4,5]

Пептид, родственный паратгормону

Пептид, родственный паратгормону (PTHrP), является прогормоном, который продуцирует множественные N-концевые, средние молекулы и C-концевые пептиды, которые различаются по своей биологической активности и специфичности. Однако ни один из этих пептидов не измерялся систематически во время беременности. Наиболее изучена большая молекула, которая состоит из 1–86 аминокислот.Уровни начинают повышаться обычно в середине второго-третьего триместра беременности. Он имеет несколько источников как от плода, так и от матери, включая молочную железу, миометрий, децидуальную оболочку, амнион и паращитовидные железы плода. Какой из них больше способствует повышенному уровню, наблюдаемому при беременности, неясно. Некоторые роли PTHrP постулируются исследованиями на животных, включая перенос кальция плодами и стимуляцию активности 1-альфа-гидроксилазы. Кроме того, карбокси-конец PTHrP, называемый «остеостатином», может подавлять остеокластическую активность и может играть возможную роль защиты костей у матери.[1,4,5]

Кальцитонин

Уровень кальцитонина в крови во время беременности высокий. Наиболее вероятными источниками являются гипертрофированные С-клетки щитовидной железы и, возможно, молочной железы и плаценты. Хотя предполагается, что он влияет на материнскую кость, исследования на людях убедительно не показали какого-либо значительного влияния кальцитонина на метаболизм кальция во время беременности. [1,2]

Витамин D

Сыворотка 1,25 (OH) ₂ Уровень D повышен. во время беременности до двухкратного превышения верхнего предела, наблюдаемого в небеременном состоянии.[1,6] Общий уровень 1,25 (OH) ₂ D (связанный с витамином D-связывающим белком + свободная несвязанная фракция) может быть повышен из-за увеличения связывающих глобулинов, наблюдаемых при беременности. Однако исследования показали, что уровень свободного 1,25 (OH) ₂ D также повышается и, скорее всего, является результатом увеличения продукции, а не снижения клиренса. [6] Происходит трансплацентарный перенос витамина D, и его уровень у плода примерно на 20% ниже, чем у матери, по данным исследования пуповинной крови. Это повышение уровня 1,25 (OH) ₂ D в значительной степени не зависит от ПТГ и в основном связано с повышенной активностью 1-альфа-гидроксилазы в материнских почках.Высокий уровень PTHrP, эстрогена, пролактина и плацентарного лактогена человека также может повышать активность фермента. Плацента и почки плода также могут быть дополнительными источниками. [1,6,7]

Другие гормоны

Во время беременности различные другие гормоны, такие как эстроген, прогестерон, гормон роста (плацентарный лактоген человека) и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF) -1), влияющие на минеральный гомеостаз костей, увеличиваются. Однако систематических исследований, посвященных роли каждого из них в физиологии кальция плода и матери, не проводилось.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гистоморфометрические исследования костей на животных свидетельствуют о небольшом увеличении или отсутствии значительных изменений содержания минералов в костях во время беременности. Систематические исследования биопсии кости и гистоморфометрии при беременности человека недоступны. [1–3]

Сывороточные маркеры метаболизма костной ткани были изучены при беременности человека, но, как и в небеременном состоянии, они также имеют несколько предостережений при интерпретации. во время беременности, а именно.отсутствие нормальных значений во время беременности, поправка на гемодилюцию, повышенная скорость клубочковой фильтрации, суточные колебания и трудности с получением проб натощак. Кроме того, нельзя исключить вклад этих маркеров от плода и плаценты. Плацентарная секреция щелочной фосфатазы приводит к повышению общей щелочной фосфатазы и, следовательно, не может использоваться в качестве маркера костной ткани во время беременности. В целом исследования костных маркеров не подтверждают значительной резорбции во время беременности. Это еще раз указывает на главный адаптивный механизм сохранения кальция во время беременности — увеличение всасывания в кишечнике.[1]

Исследования минеральной плотности костной ткани (BMD) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) или другие его версии противопоказаны во время беременности. Немногочисленные исследования беременных женщин, которые проводились сразу после родов или после аборта на различных сроках беременности, показали разные результаты, исключающие какие-либо конкретные выводы. Кроме того, изменение объема костей и состава тела во время беременности может также повлиять на оценку плотности костной ткани с помощью DXA. [1,3]

Ультразвук Оценка плотности костной ткани в пяточной кости была сделана с различными результатами, и действительно ли она отражает изменения в осевом скелете неясно.[1]

В целом существующие исследования не обладают достаточной мощностью, чтобы выяснить, происходит ли значительная потеря костной массы во время беременности. Разумно предположить, что беременность не снижает прочности или плотности скелета. Немногочисленные эпидемиологические исследования постменопаузального остеопороза не продемонстрировали взаимосвязи между паритетом и плотностью костей. [1,8–11]

ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ ЛАКТА

Кальций

Во время лактации мать испытывает постоянный стресс, связанный с потребностью в кальции. производство грудного молока.В среднем ежедневно с грудным молоком теряется 300–400 мг кальция [1]. За исключением матерей с дефицитом витамина D и низким уровнем кальция в сыворотке, концентрация кальция в молоке не меняется. [1,12] В отличие от состояния беременных, эта потребность удовлетворяется в основном за счет повышенной резорбции кальция из костей и частично за счет повышенная реабсорбция из почек. [1–3] Оба эффекта опосредованы очень высокими уровнями PTHrP, секретируемого грудью, а не PTH. После родов абсорбция кальция в кишечнике возвращается к уровню, существовавшему до беременности.

Другие минералы / ионы

Уровень фосфора незначительно выше нормы во время лактации и, вероятно, связан с потоком пищи и сниженным клиренсом, наблюдаемым во время лактации. Уровень магния не изменяется при лактации. [1]

Пептид, родственный паратгормону

Уровень этого гормона увеличивается более чем в 1000 раз при беременности, и основным источником является грудь. Хотя он биологически слаб по сравнению с ПТГ, высокие уровни приводят к резорбции костной ткани и повышенной канальцевой реабсорбции кальция, а также подавляют ПТГ.Исследования, проведенные с участием матерей с гипопаратироидом, показывают, что потребность в кальции и активном витамине D может значительно снизиться в период лактации. [1,2,4,5]

Паратгормон

Из-за высокого уровня PTHrP во время беременности, PTH остается низким во время лактации и постепенно повышается до нормального уровня после начала отлучения. [1,4,5]

Кальцитонин

Высокие уровни кальцитонина в сыворотке крови, наблюдаемые во время беременности, постепенно снижаются до нормальных через несколько недель после родов. Его роль в физиологии костей при беременности человека неясна.[1,2]

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ВО ВРЕМЯ ЛАКТАЦИИ

Потеря костной массы во время лактации происходит в основном из-за повышенного уровня PTHrP, а также из-за гипоэстрогенного состояния, связанного с высоким уровнем пролактина. Данные МПК предполагают потерю костной массы на 2–3% в месяц во время лактации. Это очень важно по сравнению с потерей костной массы в течение 1–3% в год, которая происходит во время менопаузы. [1,3] В целом, наблюдения показывают, что во время лактации облигатная потеря кальция с молоком и эффект PTHrP в большей степени способствуют резорбции кости, чем гипоэстрогенемия.[2] Общий уровень щелочной фосфатазы падает до уровня до беременности сразу после родов плаценты, но может быть немного повышен из-за увеличения метаболизма костной ткани. [1–3]

Поперечные и продольные исследования маркеров метаболизма костной ткани в период лактации показывают общее преобладание маркеров резорбции. Однако формирование костей происходит быстро, а показатели плотности и обновления быстро нормализуются в течение 2–6 месяцев после отлучения от груди. Следовательно, у здоровой в остальном женщины изменения костей, вызванные беременностью и лактацией, могут не иметь длительного воздействия на здоровье скелета.[1,3,8,9,13]

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Дефицит витамина D у матери связан с пагубными последствиями для плода / младенца, а также с осложнениями для матери во время беременности. [12] Риски для плода и новорожденного включают задержку внутриутробного развития, неонатальные гипокальциемические судороги, нарушение послеродового роста, рахит в младенчестве и кардиомиопатию. [12,14,15] Будущий риск иммуно-опосредованных состояний, таких как атопия, астма и диабет 1 типа, также может иметь отношение к дефициту витамина D.Неблагоприятные исходы для матери включают возможное повышение риска преэклампсии, гестационного диабета и частоту кесарева сечения. [12,16]

Несмотря на то, что это тропическая страна с обильным солнечным светом, дефицит витамина D в Индии довольно распространен [17–19]. ] Исследование 207 матерей из сельских и городских районов Северной Индии показало, что распространенность дефицита витамина D составляет 83,6% и 84,3% (дефицит витамина D определен в этом исследовании как <22,5 нг / мл) соответственно [17].

Как обсуждалось выше, физиологические исследования, проведенные в основном в развитых странах, показывают, что влияние огромной потребности в кальции на мать во время беременности и кормления грудью является обратимым и обычно не оказывает значительного воздействия на материнский скелет.Кроме того, при избытке витамина D и кальция у здоровой матери маловероятно, что это повлияет на здоровье костей в будущем, особенно на остеопороз и постменопаузу. Однако в наших индийских условиях плохого питания матери и ранней беременности до достижения пика костной массы в сочетании с серьезным дефицитом витамина D сценарий может быть другим, и необходимы дальнейшие исследования для выяснения долгосрочного воздействия на остеопороз [17,18]. , 20]

После обширного обзора литературы в недавнем руководстве Endo Society рекомендуется, что 600 МЕ витамина D, которая ранее была рекомендованной суточной дозой для беременной матери, недостаточна.Чтобы удовлетворить потребности растущего плода и поддерживать уровень витамина D выше принятого в настоящее время оптимума> 30 нг / мл, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D (холекальциферол) в день [19]. Если она уже принимает пренатальные поливитаминные таблетки, содержащие 400 МЕ витамина D, можно добавить еще 1000 единиц. Точно так же во время лактации, если ребенок не принимает какие-либо добавки, матери необходимо принимать не менее 1500–2000 единиц витамина D, чтобы удовлетворить потребности грудного ребенка и защитить его кости с помощью оптимального уровня витамина D> 30 нг. / мл.[19]

ОСТЕОПОРОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Остеопороз сложно диагностировать во время беременности, поскольку DXA-сканирование, золотой стандарт диагностики этого состояния, не может быть выполнено во время беременности. [1] Иногда у беременной женщины может возникнуть сильная боль в пояснице, и у нее может быть диагностирован перелом позвонка или остеопороз. Во многих таких случаях нельзя исключать ранее существовавшую низкую костную массу или состояния, которые могут повлиять на здоровье костей, такие как низкое потребление кальция и дефицит витамина D, если не будет доступна предварительная информация.[8,9] В серии из 35 женщин, перенесших остеопороз во время беременности, у большинства в анамнезе у матери были переломы, возможно, имеющие генетическую основу. [10] Однако беременность сама по себе является состоянием относительно высокого обновления костной ткани и, таким образом, может вызвать дальнейшее ухудшение плотности костной ткани у уже предрасположенного человека. Еще одним аргументом в пользу роли беременности в этом состоянии является то, что большинство случаев выздоравливает в течение нескольких месяцев после родов. [1,9–11] Клинические проявления обычно включают сильную боль в спине, особенно в поясничной области, и могут быть связаны с коллапсом. позвонков.Обычно он проявляется в последнем триместре или послеродовом периоде первой беременности. Лечение консервативное, и большинство пациентов выздоравливают клинически и рентгенологически через 3–6 месяцев после родов. Обычно он не повторяется при последующих беременностях. Хотя сообщалось о случаях использования сильнодействующих антиостеопоротических агентов, таких как бисфосфонаты, аналоги ПТГ и кальцитонин, обратимая природа состояния не оправдывает их рутинное использование. Они могут быть зарезервированы для самых тяжелых случаев, если вообще могут быть зарезервированы.[9–11,21]

Преходящий остеопороз тазобедренного сустава (TOH): Это отдельное состояние, наблюдаемое во время беременности, в отличие от описанного выше. Это также называется альгодистрофией бедра. [1,10,22] Точная частота заболевания неизвестна. Патофизиология больше связана с местными факторами, и различные гипотезы включают венозный застой из-за беременной матки, отек / гипертрофию костного мозга, рефлекторную симпатическую дистрофию, компрессию запирательного нерва плодом, ишемию, травмы и вирусные инфекции.Клинический диагноз подозревается, когда у пациента возникает боль в пояснице, односторонняя или двусторонняя боль в бедре, хромота или, в редких случаях, перелом бедра, обычно в третьем триместре. [1,10,23] Дефицит витамина D с кальципенией или без нее также может потребоваться учитываться при дифференциальной диагностике. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает снижение плотности костной ткани, повышенное содержание воды, особенно в головке бедренной кости, и даже иногда суставной выпот. Радионуклидная визуализация в послеродовой ситуации может быть полезна.В TOH агент принимает головку бедренной кости; но при остеонекрозе головки бедренной кости захват не происходит [24]. Это состояние также обычно выздоравливает через 3–6 месяцев как клинически, так и радиологически. Однако сообщалось о рецидивах до 40% при последующих беременностях. Бисфосфонаты противопоказаны при беременности. Однако сообщалось о внутривенном введении памидроната / золедроновой кислоты или перорального алендроната в послеродовой период женщинам, у которых не было хорошего выздоровления. [21,25] Редко, в тяжелых случаях, особенно при переломах, может потребоваться хирургическое вмешательство, включая полную артропластику тазобедренного сустава. быть обязательным.[22] С акушерской точки зрения пациентам с двусторонним поражением может быть показано кесарево сечение.

Нечасто женщины могут обращаться в ранний период лактации с хрупкими переломами. [1,8,9] Как и во время беременности, нельзя исключать ранее существовавшее состояние с низкой костной массой. Однако патофизиологически лактация связана с большим истощением костной ткани, главным образом из-за высоких уровней PTHrP, как обсуждалось выше. Прекращение лактации помогает в выздоровлении наряду с адекватным добавлением кальция и витамина D в соответствии с последними рекомендациями.[19] В наиболее тяжелых случаях можно использовать специальные костно-активные вещества, такие как бисфосфонаты. [21]

ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гиперкальциемия редко встречается во время беременности. [1] Наиболее частой причиной гиперкальциемии во время беременности является гиперпаратиреоз [26,27]. Более чем в двух третях случаев он связан со значительной болезнью плода и матери. Неблагоприятные исходы для плода включают увеличение количества абортов, серьезную задержку внутриутробного развития и мертворождение.Поскольку паращитовидные железы плода подавляются во время беременности при гиперпаратиреозе, после пережатия пуповины после родов уровень кальция у новорожденного резко падает, и подавленные паращитовидные железы могут не реагировать должным образом. Это приводит к тяжелой гипокальциемической тетании и судорогам, требующим длительного неонатального ухода. И наоборот, гиперпаратиреоз легкой и средней степени тяжести, который не диагностируется у матери во время беременности, выявляется только при оценке неонатальной гипокальциемии.[2,3,26–28] Оценка общего кальция может вызвать некоторые диагностические трудности во время беременности, так как при нормальной беременности он низкий. Любое значение ионизированного кальция или кальция с поправкой на альбумин выше нормы во время беременности, возможно, потребует дополнительной оценки. В условиях высокой распространенности дефицита витамина D даже высокий уровень нормального кальция может иметь значение. Как обсуждалось выше, уровни ПТГ во время беременности от низкого до среднего уровня нормы, а превышение нормальных значений на фоне высокого содержания кальция может указывать на диагноз первичного гиперпаратиреоза.

Классические проявления первичного гиперпаратиреоза, такие как боли в костях, переломы или почечные камни, реже возникают во время беременности, и многие случаи обнаруживаются только во время рутинной оценки с кальциевым профилем или редко, когда они проявляются гиперкальциемическим кризом. Симптомы гиперкальциемии, такие как тошнота, рвота, недомогание и сонливость, могут быть отнесены к симптомам гиперемезиса беременных, наблюдаемых во время беременности, если только они не очень тяжелые и не будут исследованы дополнительно. Поскольку значительный перенос кальция к плоду происходит во время беременности, тяжелая гиперкальциемия может отсутствовать.Однако в послеродовом периоде у пациентки может развиться тяжелая гиперкальциемия, которая еще больше усугубляется высоким уровнем PTHrP во время лактации. [1,26–28]

Многие авторы рекомендуют хирургическое лечение аденомы паращитовидной железы во втором триместре, поскольку связанный с этим значительный неблагоприятный исход для плода. Это может быть не всегда осуществимо во многих условиях, и необходимо медицинское лечение. В легких случаях гидратация сама по себе может снизить высокий уровень кальция. В случаях более тяжелой гиперкальциемии можно попробовать кальцитонин, поскольку он не проникает через плаценту.[1,2] Бисфосфонаты очень эффективны в снижении уровня кальция и являются препаратами выбора в условиях небеременной беременности. Однако они противопоказаны при беременности. Пероральные фосфаты или фосфатные клизмы умеренно эффективны для снижения уровня кальция. Но необходимо контролировать побочные эффекты, такие как диарея и гипокалиемия. Сообщалось об использовании цинакальцета, который является агонистом рецепторов, чувствительных к кальцию, для подавления паращитовидных желез, но опасения по поводу неблагоприятного воздействия на плод неясны.[29] Хирургическое удаление опухоли околощитовидной железы во втором триместре, по-видимому, является наиболее радикальным методом лечения в тяжелых случаях. Женщинам, которым во время беременности проводилось консервативное лечение, также необходимо хирургическое лечение в послеродовом периоде.

ГИПОПАРАТИРЕОЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипопаратиреоз нередко встречается в качестве предсуществующего состояния во время беременности. [1,2,30,31] Диагностика гипопаратиреоза в первый раз во время беременности может вызвать некоторые проблемы, поскольку уровень кальция обычно низкий. при нормальной беременности.Однако ионизированный кальций, уровень которого остается нормальным во время беременности, может помочь в подтверждении диагноза. Принцип лечения гипопаратиреоза во время беременности заключается в поддержании уровня кальция в организме матери, близком к нормальному, для предотвращения гиперпаратиреоза плода, который имеет серьезные последствия, включая смерть плода [1]. У пациентки, получающей лечение от гипопаратиреоза, потребность в кальцитриоле и кальции может снижаться во второй половине беременности и, в большей степени, во время кормления грудью из-за воздействия PTHrP.[32] Следовательно, тщательный мониторинг уровня кальция для титрования дозы является обязательным для предотвращения неблагоприятных последствий для плода. Непреднамеренное чрезмерное употребление кальцитриола может привести к гиперкальциемии. [33]

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРОИДИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Псевдогипопаратиреоз (PHP) характеризуется устойчивостью к действию ПТГ и очень редко встречается во время беременности. Следовательно, управление менее хорошо документировано. [34] Отчеты о потребностях кальцитриола и кальция варьируются. В некоторых случаях потребность в кальцитриоле снижается, по-видимому, из-за увеличения выработки из источников, не зависящих от ПТГ / ПТГП, таких как плацента.Целью лечения здесь снова является предотвращение материнской гипокальциемии, которая может вызвать гиперпаратиреоз плода. Во время лактации, поскольку плацентарный источник 1,25 (OH) ₂ D теряется и PHP связан с резистентностью к почечному действию PTHrP, дозировка кальция и кальцитриола обычно возвращается к уровням до беременности. [1,34 ]

ВЫВОДЫ

Материнская адаптация различается в период беременности и кормления грудью, чтобы удовлетворить потребности растущего плода в минералах. Повышенная кишечная абсорбция кальция во время беременности и скелетная резорбция кальция во время кормления грудью являются основными адаптивными механизмами матери для удовлетворения повышенной потребности.У здоровой беременной женщины умеренная резорбция костей, которая происходит во время беременности и кормления грудью, быстро меняется на противоположную после отлучения от груди, что почти не оказывает значительного воздействия на кости. Однако вполне вероятно, что материнское недоедание и дефицит витамина D, как в нашем индийском сценарии, могут привести к более серьезному истощению скелета в этот репродуктивный период и, вероятно, могут иметь долгосрочные последствия для здоровья костей, включая повышенный риск хрупкости скелета. Дальнейшее выяснение механизмов потери и восстановления костной массы во время беременности и кормления грудью может помочь в разработке новых методов лечения метаболических заболеваний костей и остеопороза.В настоящее время в нашем населении нам необходимо сосредоточить внимание на питании матери, особенно на адекватном потреблении витамина D и кальция, что в долгосрочной перспективе может проложить путь к предотвращению будущих состояний, связанных со здоровьем костей, таких как остеопороз.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ковач К.С., Кроненберг Х.М. Кальций и метаболизм костей матери и плода во время беременности, послеродового периода и кормления грудью.Endocr Rev.1997; 18: 832–72. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ковач С.С., Эль-Хадж Фулейхан Г. Расстройства кальция и костей во время беременности и кормления грудью. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006; 35: 21–51. [PubMed] [Google Scholar] 3. Калькварф HJ, Specker BL. Минеральные изменения костей во время беременности и кормления грудью. Эндокринная. 2002; 17: 49–53. [PubMed] [Google Scholar] 4. Юппнер Х., Гарделла Т.Г., Браун Э.М., Кроненберг Х.М., Поттс Дж. Т., мл. Гормон паращитовидной железы и пептид, связанный с гормоном паращитовидной железы, в регуляции гомеостаза кальция и развития костей.В: ДеГрут Л., Джеймсон Дж., Редакторы. Эндокринология. Филадельфия: Сондерс; 2005. С. 1377–417. [Google Scholar] 5. Ardawi MS, Nasrat HA. Кальций-регулирующие гормоны и пептид, связанный с паратиреоидным гормоном, при нормальной беременности и в послеродовом периоде у человека: продольное исследование. Eur J Endocrinol. 1997. 137: 402–409. [PubMed] [Google Scholar] 6. Флейшман А.Р., Розен Дж. Ф., Коул Дж., Смит С. М., ДеЛука Х. Ф. Уровни 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке крови матери и плода в срок. J Pediatr. 1980; 97: 640–2. [PubMed] [Google Scholar] 7.Тернер М., Барре П.Е., Бенджамин А., Гольцман Д., Гаскон-Барре М. Способствует ли материнская почка повышению концентрации циркулирующего 1,25-дигидроксивитамина D во время беременности? Miner Electrolyte Metab. 1988. 14: 246–52. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ховидхункит В., Эпштейн С. Остеопороз во время беременности. Osteoporos Int. 1996; 6: 345–54. [PubMed] [Google Scholar] 9. Филлипс А.Дж., Остлер С.Дж., Смит Р. Остеопороз, связанный с беременностью: восстанавливается ли скелет? Osteoporos Int. 2000. 11: 449–54. [PubMed] [Google Scholar] 10.Данн Ф., Уолтерс Б., Маршалл Т., Хит Д.А. Остеопороз, связанный с беременностью. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39: 487–90. [PubMed] [Google Scholar] 11. Криц-Сильверстайн Д., Барретт-Коннор Э., Холленбах К.А. Беременность и лактация как определяющие факторы минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе. Am J Epidemiol. 1992; 136: 1052–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Барретт Х., МакЭлдафф А. Витамин D и беременность: возвращение к старой проблеме. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2010; 24: 527–39. [PubMed] [Google Scholar] 13.Сауэрс М.Ф., Холлис Б.В., Шапиро Б., Рэндольф Дж., Джанни К.А., Чжан Д. и др. Повышенный уровень пептидов, связанных с гормоном паращитовидной железы, связан с лактацией и потерей плотности костей. J Am Med Assoc. 1996. 276: 549–54. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мария Р.К., Ратор С., Дуа В., Сангван К. Влияние добавок витамина D во время беременности на рост плода. Индийский J Med Res. 1988; 88: 488–92. [PubMed] [Google Scholar] 15. Морли Р., Карлин Дж. Б., Паско Дж. А., Уорк Дж. Д.. Концентрация 25-гидроксивитамина D и паратиреоидного гормона у матери и размер ребенка при рождении.J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 906–12. [PubMed] [Google Scholar] 16. Меревуд А., Мехта С.Д., Чен Т.С., Баучнер Х., Холик М.Ф. Связь между дефицитом витамина D и первичным кесаревым сечением. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 940–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Сачан А., Гупта Р., Дас В., Агарвал А., Авасти П. К., Бхатия В. Высокая распространенность дефицита витамина D среди беременных женщин и их новорожденных в северной Индии. Am J Clin Nutr. 2005. 81: 1060–4. [PubMed] [Google Scholar] 18.Госвами Р., Гупта Н., Госвами Д., Марваха Р.К., Тандон Н., Кочупиллаи Н. Распространенность и значение низких концентраций 25-гидроксивитамина D у здоровых субъектов в Дели. Am J Clin Nutr. 2000; 72: 472–5. [PubMed] [Google Scholar] 19. Холик М.Ф., Биндли NC, Бишофф-Феррари HA, Гордон С.М., Хэнли Д.А., Хини Р.П. и др. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 1911–30. [PubMed] [Google Scholar] 20. Госвами Р., Мишра С.К., Кочупиллаи Н.Распространенность и потенциальное значение дефицита витамина D у азиатских индейцев. Индийский J Med Res. 2008; 127: 229–38. [PubMed] [Google Scholar] 21. О’Салливан С.М., Грей А.Б., Сингх Р., Рейд И.Р. Бисфосфонаты при беременности и остеопорозе, связанном с лактацией. Osteoporos Int. 2006; 17: 1008–12. [PubMed] [Google Scholar] 22. Aynaci O, Kerimoglu S, Ozturk C, Saracoglu M. Двусторонние нетравматические переломы вертлужной впадины и шейки бедра из-за остеопороза, связанного с беременностью. Arch Orthop Trauma Surg. 2008. 128: 313–6.[PubMed] [Google Scholar] 23. Самдани А., Лахманн Э., Наглер В. Преходящий остеопороз бедра во время беременности. Отчет о клиническом случае. Am J Phys Med Rehabil. 1998. 77: 153–6. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гоше А., Коломб Дж., Наун А., Фор Дж., Неттер П. Диагностическая ценность изображения кости 99m Tc-дифосфоната при преходящем остеопорозе бедра. J Rheumatol. 1979; 6: 574–83. [PubMed] [Google Scholar] 25. Шапира Д., Браун Московичи Ю., Гутьеррес Г., Нахир А.М. Тяжелый преходящий остеопороз бедра при беременности.Успешное лечение бисфосфонатами внутривенно. Clin Exp Rheumatol. 2003; 21: 107–10. [PubMed] [Google Scholar] 26. Kort KC, Schiller HJ, Numann PJ. Гиперпаратиреоз и беременность. Am J Surg. 1999. 177: 66–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кристофферссон А., Дальгрен С., Литнер Ф., Джархулт Дж. Первичный гиперпаратиреоз во время беременности. Операция. 1985; 97: 326–30. [PubMed] [Google Scholar] 28. Шнац П.Ф., Карри С.Л. Первичный гиперпаратиреоз у беременных: тактика ведения. Obstet Gynecol Surv.2002; 57: 365–76. [PubMed] [Google Scholar] 29. Horjus C, Groot I, Telting D, van Setten P, van Sorge A, Kovacs CS и др. Цинакальцет при гиперпаратиреозе при беременности и в послеродовом периоде. J Pediatr Endocrinol Metab. 2009; 22: 741–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Salle BL, Berthezene F, Glorieux FH, Delvin EE, Berland M, David L и др. Гипопаратиреоз во время беременности: лечение кальцитриолом. J Clin Endocrinol Metab. 1981; 52: 810–3. [PubMed] [Google Scholar] 31. Садеги-Неджад А., Вольфсдорф Ю.И., старший Б.Гипопаратиреоз и беременность. Лечение кальцитриолом. J Am Med Assoc. 1980; 243: 254–5. [PubMed] [Google Scholar] 32. Шомали М.Э., Росс Д.С. Гиперкальциемия у женщины с гипопаратиреозом, связанная с повышенным содержанием белка, связанного с паратиреоидным гормоном, во время лактации. Endocr Pract. 1999; 5: 198–200. [PubMed] [Google Scholar] 33. Каплан Р. Х., Бегин Е. А.. Гиперкальциемия у женщин с гипопаратиреозом, леченных кальцитриолом, во время кормления грудью. Obstet Gynecol. 1990; 76: 485–9. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бреслау NA, Zerwekh JE.Связь эстрогена и беременности с гомеостазом кальция при псевдогипопаратиреозе. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 62: 45–51. [PubMed] [Google Scholar]

Укрепление детских костей — потребности в кальции во время беременности и кормления грудью

Помимо странных болей и дискомфорта (ишиас, у кого-нибудь?), Увеличения веса и рвоты, беременность может принимать рутинные решения — что мне следует поесть прямо сейчас? — досадно сложный.

Для каждого приема пищи это серия вопросов. Есть ли здесь какие-либо запреты, такие как мягкий сыр или мясные деликатесы? Достаточно ли это здорово? Получил ли я хотя бы две порции рыбы на этой неделе? Я съел сегодня слишком много калорий или слишком мало?

Мы очень беспокоимся о потребностях наших младенцев, часто даже забывая о собственных.И это ошибка. Потому что наши очаровательные маленькие паразиты довольно хорошо получают то, что им нужно… от нас .

Во время беременности и кормления грудью наши младенцы совершают набеги на наши ресурсы, чтобы удовлетворить свои потребности. Поэтому, если мы не будем осторожны, мы легко можем столкнуться с дефицитом основных питательных веществ. Это особенно верно, когда речь идет о кальции.

Почему потребность в кальции высока во время беременности и кормления грудью?

Вырастить ребенка — это значит вырастить все части ребенка, включая зубы и кости.

При рождении кости и зубы среднего ребенка содержат 30 граммов кальция. Младенцы откладывают большую часть кальция в третьем триместре, и весь он поступает от вас. Из продуктов, которые вы едите, или, если вы не получаете достаточного количества из своего рациона, из ваших костей.

Недостаток кальция во время беременности также связан с другими рисками: дефицит кальция может повысить риск высокого кровяного давления и преэклампсии, вызванного беременностью. (Преэклампсия — это опасное для жизни заболевание беременности, связанное с высоким кровяным давлением и содержанием белка в моче.) И это может повысить риск остеопороза в более позднем возрасте.

Как ваше тело справляется с потребностями ребенка

Хорошая новость заключается в том, что во время беременности количество кальция, усваиваемого нашим организмом, увеличивается вдвое, чтобы удовлетворить потребности ребенка. Удовлетворение ежедневной потребности в кальции обеспечит удовлетворение потребности вашего ребенка.

Плохая новость: вы теряете эту сверхспособность после родов. Послеродовой период — это возвращение к статус-кво. Вы вернетесь к усвоению только четверти потребляемого вами кальция, как и другие обычные люди.К сожалению, потребность вашего ребенка в кальции остается высокой. Среднестатистическому ребенку в возрасте до 6 месяцев требуется 200 мг в день. А если вы кормите грудью, это от вас.

Наши дети буквально крадут кальций из наших костей. И это только ухудшается после рождения.

Так откуда же весь этот кальций? Из твоих костей.

В среднем женщина теряет 3-5% костной массы во время беременности и кормления грудью.Она потеряет еще больше, если будет получать слишком мало кальция из своего рациона.

Хотя вы не можете полностью предотвратить эту потерю — это нормальная и неизбежная часть грудного вскармливания, — убедитесь, что вы получаете много кальция во время грудного вскармливания, чтобы ограничить количество, которое вы теряете.

Звучит пугающе, но мужайтесь: обычно у женщин костная масса восстанавливается в течение шести месяцев после отлучения от груди. Большинство исследований показывают, что наличие детей и грудное вскармливание не повышает риск остеопороза или переломов костей у женщины в более позднем возрасте.

Тем не менее, дополнительный прием кальция после отлучения от груди может ускорить восстановление ваших костей.

Получение достаточного количества кальция особенно важно для женщин, кормящих близнецов или с большим количеством кальция. Количество кальция в грудном молоке является фиксированным, независимо от того, богат ли вы кальцием в диете или бедна им, есть ли у вас высокий или низкий уровень кальция, или вы кормите грудью одного ребенка или близнецов. Таким образом, женщины, которые производят много молока по любой причине, сжигают лишний кальций.

Сколько кальция нужно женщинам во время беременности или кормления грудью?

Американский колледж акушеров и гинекологов и другие крупные медицинские организации рекомендуют взрослым женщинам получать 1000 мг кальция в день, независимо от того, беременны они или кормят грудью.Женщинам до 18 лет требуется 1300 мг кальция в день. Тем не менее, более половины взрослых женщин в США получают меньше этого.

Молочные продукты, такие как молоко и сыр, являются одними из лучших источников. Если вы избегаете молочных продуктов из-за личных предпочтений или непереносимости лактозы, вам нужно будет следить за потреблением кальция. Убедитесь, что вы едите другие полезные продукты, такие как тофу, лосось с костями и темную зелень. Старайтесь есть четыре порции продуктов, богатых кальцием, каждый день. (Ознакомьтесь с этим списком хороших источников кальция).

Если вам сложно получить достаточное количество кальция, посоветуйтесь со своим врачом о добавлении кальциевых добавок. Не думайте, что витамины для беременных вас покрыли. Предродовые содержат только часть вашей общей суточной потребности, потому что кальций — слишком большая молекула, чтобы включать большие количества в один поливитамин, и потому что слишком много кальция может помешать усвоению вами железа, еще одного важного питательного вещества во время беременности.

Ищете дополнительную информацию о пренатальном питании и интересные факты о своем теле и ребенке на протяжении всей беременности? Ознакомьтесь с нашим информационным бюллетенем по строительным блокам для новорожденных, вашим еженедельным справочником о том, что, когда, почему и как следует проводить в дородовой период.

Потребность в кальции во время беременности

Кальций — один из ключевых минералов, которые вам нужны во время беременности. Наряду с другими витаминами и минералами ваш организм предоставляет его вашему ребенку, чтобы помочь развитию жизненно важных структур, таких как скелет.

Потребности зависят от возраста, и слишком много или слишком мало кальция может вызвать осложнения. Продолжайте читать, чтобы узнать, сколько кальция вам нужно, почему это важно и как убедиться, что вы получаете его в достаточном количестве.

Веривелл / Брианна Гилмартин

Суточные потребности

Потребности в кальции зависят от возраста — даже во время беременности.

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует беременным и кормящим мамам в возрасте 19 лет и старше потреблять 1000 мг кальция каждый день.

Мамам-подросткам нужно немного больше. Им нужно достаточно, чтобы поддерживать свои кости и запасы кальция в собственном организме, поддерживая рост своего ребенка. Поэтому эксперты рекомендуют беременным подросткам в возрасте 18 лет и младше получать не менее 1300 мг кальция каждый день.

Смотреть сейчас: Советы по здоровому питанию при беременности

Важность

Кальций — важное питательное вещество для организма.Во время беременности вам нужно больше кальция для вашего здоровья, а также для здоровья и развития ребенка, растущего внутри вас.

Для вашего малыша

Вашему развивающемуся ребенку кальций необходим для формирования костей и зубов. В конце концов, они строят весь скелет. Кальций также является важным питательным веществом для сердца, мышц, нервов и гормонов вашего ребенка.

Для вас

Во время беременности вы даете своему ребенку весь необходимый ему кальций, поэтому, потребляя рекомендованное количество кальция каждый день, вы заботитесь о своем ребенке и о себе.Если вы не получите достаточно, вы можете столкнуться с некоторыми осложнениями.

Независимо от того, достаточно ли вы потребляете, ваше тело все равно будет давать вашему ребенку кальций. Итак, если вы не заменяете то, что отдаете, у вас могут ослабить кости и повысить риск остеопороза в более позднем возрасте.

Осложнения

Осложнения возможны в результате как слишком малого, так и слишком большого количества кальция. К счастью, их легко предотвратить.

Слишком мало кальция

Вы, вероятно, не испытаете серьезных осложнений во время беременности, если не будете употреблять ежедневно рекомендованное количество кальция.

Дефицит кальция с большей вероятностью вызовет осложнения, если он вызван проблемами со здоровьем, такими как проблема с почками, операция или необходимость принимать определенные лекарства.

Недостаточное потребление кальция может привести к:

• Повышенное артериальное давление во время беременности
• Преждевременные роды
• Низкая масса тела при рождении
• Онемение и покалывание в пальцах
• Медленный рост ребенка
• Ребенок не получает достаточно кальция в костях
• Проблемы с сердцем
• Судороги мышц и ног
• Плохой аппетит
• В редких случаях повышается риск переломов костей.

В тяжелых и редких случаях недостаток кальция может привести к смерти. Хотя, по понятным причинам, многие из этих осложнений являются поводом для беспокойства, помните, что вы, скорее всего, получите немного кальция, даже не пытаясь. Кроме того, в ваших костях должно быть достаточно запасов, чтобы обеспечить растущего ребенка.

В случае, если у вас есть какие-либо перечисленные проблемы со здоровьем, которые с большей вероятностью приведут к слишком низкому содержанию кальция, ваш врач будет хорошо осведомлен и будет тесно сотрудничать с вами, чтобы предотвратить любые осложнения.

Слишком много кальция

Из пищи, которую вы едите, редко можно получить слишком много кальция. Скорее всего, вы потребляете чрезмерное количество кальция, если принимаете пищевые добавки.

Важно понимать, какие питательные вещества и сколько каждого из них содержится в витаминах для беременных и в любых других добавках, которые вы принимаете. Вы можете получать лишнее, даже не подозревая об этом.

Всегда лучше поговорить со своим врачом о любых витаминах, которые вы принимаете или планируете, чтобы получить то, что вам нужно, не принимая слишком много.Если вам 19 лет и старше, вы не хотите принимать более 2500 мг кальция в день, а если вам 18 лет или моложе, вы не хотите принимать более 3000 мг в день.

Употребление слишком большого количества кальция может вызвать:

• Запор
• Камни в почках
• Возможны проблемы с усвоением других минералов, таких как железо и цинк
• Нерегулярное сердцебиение
• Низкий уровень кальция в организме ребенка

Источники

Ваш организм не производит кальций, поэтому вы должны получать его из продуктов питания, обогащенных продуктов и добавок.

Источники пищи

Четыре порции обогащенного молока или других обогащенных молочных продуктов восполнят вашу суточную потребность в кальции, дав вам около 1200 мг (примерно 300 мг на порцию). Стакан обогащенного апельсинового сока содержит примерно 300 мг на порцию. Другие продукты, такие как зелень, орехи и бобы, содержат немного меньше (около 100 мг на порцию).

Убедитесь, что молочные продукты, которые вы едите, пастеризованы, и поговорите со своим врачом о том, какое молоко и молочные продукты лучше всего.Нежирное и обезжиренное молоко содержит весь кальций и питательные вещества цельного молока без лишних жиров и калорий. Однако ваш врач посоветует вам лучший выбор в зависимости от того, есть ли у вас недостаточный вес, в пределах рекомендуемого диапазона веса или избыточный вес.

Размеры порций и содержание кальция, перечисленные ниже, являются средними значениями, предоставленными Министерством сельского хозяйства США.

Молочные продукты , которые являются отличным источником кальция, включают:

• Молоко (1 стакан, цельное, 276 мг кальция).
• Сыр (2 ломтика или 1,5 унции, 307 мг кальция)
• Йогурт (8 унций, простой, обезжиренный, 415 мг кальция)
• Кефир (1 стакан, с низким содержанием жира, 316 мг кальция)

Другие продукты , богатые кальцием, включают:

• Зелень капусты (1 чашка приготовленной, 268 мг кальция)
• Капуста (1 чашка приготовленной, 177 мг кальция)
• Брокколи (1 чашка приготовленной, 64 мг кальция)
• Бок-чой (1 чашка приготовленной, 158 мг кальция)
• Соевые бобы ( 1 чашка приготовленной, 184 мг кальция)
• Запеченные бобы (1 чашка приготовленной, 160 мг кальция)
• Миндаль (1 чашка, жареный, соленый, 370 мг кальция)
• Лосось (6 унций, 15 мг кальция)

Обратите внимание, что, хотя рыба считается здоровой во время беременности, есть некоторые предостережения при ее употреблении.В общем, беременным женщинам рекомендуется избегать более крупной рыбы, которая, как известно, имеет более высокий уровень ртути, такой как рыба-меч и королевская макрель.

Обычные продукты, обогащенные кальцием, включают:

• Английский маффин (1 кекс, 100 мг кальция)
• Вафли (2 куска, 200 мг кальция)
• Апельсиновый сок, обогащенный кальцием (1 стакан, 349 мг кальция)
• Зерновые (1 стакан, 100-1000 мг кальция)

Обязательно проверьте упаковку продукта на наличие маркировки, указывающей на то, что он обогащен кальцием.

Советы по диете

Если вам нравятся молочные продукты и вы легко можете потреблять четыре порции в день (8 унций на порцию), то у вас не будет проблем с достижением ваших ежедневных целей. Но если вы не большой поклонник простых молочных продуктов, есть способы приготовления, которые могут вам понравиться больше, чем просто выпить чашку молока или съесть чашку йогурта.

Вот несколько простых вариантов, которые помогут вам получить то, что вам нужно.

• Ешьте хлопья утром . Чаша холодных хлопьев или горячих хлопьев / овсяных хлопьев с молоком — отличный способ начать день.
• Сделайте латте. Добавьте немного молока в утренний кофе или чай.
• Сверху посыпать сыром. Добавьте немного сыра в салаты, супы и другие блюда.
• Сделайте кремообразным. Добавьте немного молока или сгущенного молока в свои рецепты и приготовьте крем-супы, соусы, запеканки, картофельное пюре, макароны с сыром и другие вкусные блюда.
• Замените при приготовлении блюда молочными продуктами. Используйте молоко вместо воды для приготовления лапши, макарон, риса, овсянки или других продуктов.
• Измените свой обычный заказ. Выпейте стакан молока или шоколадного молока за обедом или ужином вместо содовой или другого напитка. В холодную погоду наслаждайтесь горячим шоколадом, приготовленным на молоке, а не на воде.
• Добавьте в качестве закуски. Заполните холодильник нарезанными кубиками сыра, сыром или ароматизированным йогуртом, чтобы их было легко взять, когда вам нужно немного перекусить.
• Побалуйте себя. Наслаждайтесь мороженым или замороженным йогуртом, небольшим молочным коктейлем, йогуртом и фруктовым смузи или пудингом на десерт.

Вегетарианские и веганские диеты

Вегетарианская и веганская диеты могут быть очень полезными. Но если вы решите следовать одному из них, вам нужно будет немного разобраться в питании, чтобы быть уверенным, что вы получаете все витамины, необходимые вашему организму. Правильное питание еще более важно, когда вы беременны.

Существуют разные типы вегетарианских диет. Сколько кальция вы получаете и сколько его усваиваете, зависит от того, что вы едите. Если вы придерживаетесь лакто-овской вегетарианской диеты, вы можете есть яйца, молоко и сыр.Итак, согласно этому плану, вы должны получать достаточно кальция каждый день.

Может быть сложнее выполнить ежедневную рекомендацию по кальцию, если вы следуете строгой веганской или растительной диете.

На веганской диете вы не употребляете молоко или молочные продукты. Кроме того, некоторые растения влияют на то, насколько хорошо ваш организм усваивает кальций. Это не означает, что вы не можете получать достаточно кальция в своем рационе, если вы веган — это просто означает, что вам нужно знать, какие продукты нужно выбирать.

Веганские источники кальция включают:

• Темно-листовая зелень
• Темно-зеленые бобы (1 стакан вареной, 126 мг кальция)
• Миндаль (1 стакан, 370 мг кальция)
• Семена кунжута (1 стакан, 1,400 мг кальция)
• Тахини (2 столовые ложки, 310 мг кальция)
• Изюм (1/4 стакана, 20 мг кальция)

Обычно обогащенные продукты включают:

• Тофу, твердый, с сульфатом кальция (1/2 стакана, 253 мг кальция)
• Соевое молоко (1 стакан, 299 мг кальция)
• Рисовое молоко (1 стакан, 283 мг кальция)

Если у вас возникают проблемы с получением необходимого кальция только из своего рациона, вам следует поговорить со своим врачом о вегетарианской или веганской добавке кальция.

Непереносимость лактозы

Если вы плохо переносите молочные продукты, вы все равно можете получать необходимый кальций из других продуктов, немолочных альтернатив и обогащенных продуктов.

Если у вас непереносимость лактозы , вы можете попробовать:

• Молоко и сыр без лактозы, обогащенные кальцием
• Молочные продукты с пониженным содержанием лактозы
• Таблетки лактазы, которые вы принимаете перед употреблением молочных продуктов

Если вам просто не нравится вкус молока , вы можете:

• Попробуйте сыр, йогурт или другие молочные продукты
• Пейте обогащенный апельсиновый сок
• Замаскируйте вкус молока, добавляя коктейли, пудинги и другие рецепты

Вы также можете наслаждаться веганскими источниками кальция.Обязательно поговорите со своим врачом о своей диете, особенно если вам действительно трудно получить достаточное количество кальция. Возможно, вам потребуется принимать добавки.

Дополнения

Витамины для беременных, наряду с другими витаминными и минеральными добавками, которые рекомендует ваш врач, являются отличным способом восполнить любые пробелы в питании.

Помните, что добавки предназначены только для добавления в здоровую диету, а не для ее замены.

Вы по-прежнему должны делать все возможное, чтобы правильно питаться и получать необходимое питание каждый день.

Когда их принимать

Если вы не получаете того, что вам нужно в своем ежедневном рационе, вам может потребоваться прием добавок, особенно если у вас возникают проблемы с получением достаточного количества кальция из-за:

• Сильная тошнота и рвота
• Непереносимость лактозы
• Диета, не включающая молочные продукты
• Состояние здоровья, такое как СРК или целиакия

Добавки также обычно рекомендуются, если у вас есть риск развития преэклампсии или гестационной гипертензии.

Обязательно поговорите со своим врачом, прежде чем начинать принимать новые добавки самостоятельно. Хотя вы хотите быть уверены, что получаете достаточно кальция, вы также должны быть уверены, что не получаете его слишком много.

Сообщите своему врачу, если вы уже принимаете безрецептурные пренатальные витамины, добавки с кальцием или антациды. Ваш врач посоветует вам самые безопасные добавки или выпишет рецепт на то, что вам нужно.

Типы добавок кальция

Добавки кальция включают:

• Витамины для беременных: Хотя они обычно содержат небольшое количество кальция, этого недостаточно для покрытия вашей суточной потребности.Вам все равно придется получать кальций с пищей. У разных производителей разное количество витаминов и минералов, поэтому проверьте этикетку и поговорите со своим врачом.
• Цитрат кальция: Ваш врач может порекомендовать добавку цитрата кальция, если у вас проблемы с получением достаточного количества кальция или у вас есть риск высокого кровяного давления во время беременности.
• Карбонат кальция: Карбонат кальция является активным ингредиентом некоторых антацидов, таких как Tums. Сообщите своему врачу, если вы используете Тумс для облегчения изжоги, и следуйте советам своего врача о том, как его принимать.В зависимости от того, сколько раз вы принимаете Тумс каждый день и от вашей общей диеты, вы можете получать слишком много кальция.

Возможные побочные эффекты

Помимо потенциальных осложнений, вызванных слишком большим количеством кальция, в целом прием кальциевых добавок может вызвать у вас газы, вздутие живота и запор. Если у вас действительно есть эти побочные эффекты, возможно, стоит попробовать другой бренд, изменив свой диета, чтобы уменьшить количество продуктов, вызывающих газы, или поиск методов, которые могут облегчить эти побочные эффекты.

Витамин D

Витамин D является важным витамином по многим причинам. Он помогает организму усваивать кальций. Витамин D и кальций работают рука об руку, укрепляя кости.

Ваше тело использует солнечный свет для естественного производства витамина D. Но вы также можете получить витамин D из некоторых продуктов или добавок.

Чтобы получать витамин D, необходимый вам каждый день, вы можете:

• Проведите немного времени на солнце. Солнечный свет превращает химическое вещество в вашей коже в витамин D.
• Потребляйте обогащенные продукты. Многие продукты, богатые кальцием, также обогащены витамином D, такие как молоко, апельсиновый сок, хлопья, йогурт и яйца.
• Принимайте витамины для беременных. Большинство витаминов для беременных содержат витамин D. Но обязательно прочтите этикетку и проконсультируйтесь с врачом.
• Спросите о витаминной добавке. Вам следует поговорить со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо дополнительные добавки. Очень важно получать достаточное количество витамина D, но слишком много может быть опасно.

Как кофеин влияет на кальций

Кофеин может действовать как мочегонное средство и заставлять вас чаще мочиться. Учащение мочеиспускания может привести к тому, что некоторое количество кальция будет покидать ваше тело. Однако эта потеря должна быть очень небольшой, если вы соблюдаете рекомендуемые нормы потребления кофеина во время беременности.

Слово Verywell

Лучший способ убедиться, что вы получаете весь необходимый вам кальций и другие питательные вещества, — это хорошо питаться. Сбалансированная диета сохранит ваше здоровье во время беременности, предоставит вашему ребенку все необходимое для роста и развития, даст вам силы и энергию для родов и будет способствовать успешной выработке молока после рождения ребенка.

Молочные продукты считаются одними из лучших источников кальция, но это не единственный выбор. Если у вас непереносимость лактозы, вы не едите продукты животного происхождения или просто не любите молоко, вы все равно можете получать достаточно кальция без молочных продуктов.

Когда вы обратитесь к врачу на приеме у врача, поговорите о своей диете и о своих проблемах. Ваш врач посоветует, как лучше всего удовлетворить ваши повседневные потребности.

Протокол исследования для критического анализа факторов риска, материнско-фетальных исходов и оценки диагностических методов в медицинском учреждении третьей категории, Камерун

Цитата: Ajong AB, Kenfack B, Ali IM, Yakum MN, Aljerf L, Telefo PB (2020) Гипокальциемия и потребление кальция во время беременности: протокол исследования для критического анализа факторов риска, материнско-фетальных исходов и оценки диагностических методов в медицинском учреждении третьей категории, Камерун.PLoS ONE 15 (11):
e0241812.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0241812

Редактор: Фрэнк Т. Спрэдли, Медицинский центр Университета Миссисипи, США

Поступило: 26 июля 2020 г .; Дата принятия: 20 октября 2020 г .; Опубликован: 5 ноября 2020 г.

Авторские права: © 2020 Ajong et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные этого исследования будут доступны по завершении исследования.

Финансирование: Автор (ы) не получил специального финансирования для этой работы.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Гипокальциемия во время беременности остается широко распространенной лабораторной и клинической находкой при беременности [1]. Ряд гормональных изменений во время беременности способствует поддержанию относительно стабильного уровня кальция в сыворотке [2, 3].Несмотря на то, что многочисленные исследования показали, что концентрации ионизированной сыворотки во время беременности и кормления грудью редко нарушаются [4, 5], эти концентрации обычно поддерживаются стабильными в ущерб запасам материнского скелета, если не поощряется адекватное восполнение запасов [1, 6].

Два недавних систематических обзора [7, 8] согласны с тем, что женщины в странах с низким и средним уровнем доходов значительно чаще имеют субоптимальное потребление кальция и, следовательно, низкие концентрации кальция в сыворотке крови.По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), хроническое недостаточное потребление кальция до или во время беременности связано со значительным повышением вероятности гипокальциемии во время беременности [6]. Недавнее перекрестное исследование, посвященное оценке уровня кальция в сыворотке с поправкой на альбумин у женщин на поздних сроках беременности, показало тревожно высокую распространенность гипокальциемии (58%) среди женщин в районе здравоохранения Нконгсамба; Камерун [9]. Подобные результаты были зарегистрированы среди беременных женщин в третьем триместре в Алжире (70%) [10] и Индии (66%) [11].

Этот электролитный дисбаланс в значительной степени связан с гипертоническими заболеваниями во время беременности [12–14], которые одни являются причиной более 64000 материнских смертей ежегодно [15]. Гипокальциемия во время беременности была связана с задержкой роста плода (которая сама по себе вызывает около 40% мертворождений) [16], неонатальной низкой костной массой [17], повышенным риском малой костной массы для гестационного возраста [18] и повышенным уровнем свинца в сыворотке крови матери [ 19] все со значительным потенциалом увеличения материнско-фетальной и неонатальной смертности.

При определении гипокальциемии у беременных авторы использовали значения с поправкой на общий или альбумин. Это может значительно повлиять на воспринимаемое бремя электролитного дисбаланса. В недавнем исследовании, проведенном в Камеруне (региональная больница Нконгсамба), сообщалось о распространенности гипокальциемии во время беременности с коррекцией альбумина [9]. Эта распространенность, вероятно, будет другой, если рассматривать ее с точки зрения ионизированной фракции сывороточного кальция (физиологически активной фракции). Более того, было проведено очень мало исследований чувствительности и специфичности для оценки альбумин-скорректированной кальциемии в качестве диагностического теста для гипокальциемических состояний.В одном из таких исследований среди собак, находящихся в отделении интенсивной терапии, значения кальция с поправкой на альбумин не смогли точно классифицировать статус кальция в 67,9% случаев. Чувствительность и специфичность общей кальциемии в диагностике гипокальциемии в этом исследовании составила 100% и 47% соответственно [20]. Чувствительность и специфичность методов диагностики кальция оценивалась при различных патологических состояниях, но во время беременности сохраняются пробелы в этой информации. Поэтому все еще очень вероятно, что бремя дисбаланса во время беременности точно не оценено.Настоящее исследование даст оценку бремени гипокальциемии на поздних сроках беременности путем измерения уровней ионизированного кальция с помощью потенциометрии ионоселективного электрода (золотой стандарт измерения).

Несмотря на то, что с 2013 года настоятельно рекомендуется, назначение добавок кальция во время беременности медицинским персоналом остается несистематическим и рассматривается в каждом конкретном случае в наших условиях. Согласно крупномасштабному поперечному исследованию приверженности к добавлению микронутриентов во время беременности, проведенному в Китае, только 57% беременных женщин принимали какие-либо формы добавок кальция во время беременности [21].В этом исследовании уровень приверженности к добавкам кальция был всего 11,7%. В Африке недавний опрос среди беременных женщин, наблюдаемых в региональной больнице Нконгсамба, показал, что 43% беременных женщин пережили беременность без каких-либо добавок кальция. Для 57%, принимавших добавки кальция, средний период приема добавок кальция во время беременности составлял всего четыре месяца [9]. Средняя продолжительность приема кальция во время беременности в исследовании Ajong et al была очень короткой; около четырех месяцев значительно недостаточно для удовлетворения потребности материнско-фетального кальция.

Очень немногие исследования выявили и проанализировали барьеры, связанные с добавлением кальция во время беременности. Исследования в этой области еще более редки в африканской среде с ее особыми социально-экономическими, демографическими и культурными особенностями. Исследование, проведенное в Бангладеш, показывает, что прием добавок кальция во время беременности зависит от нескольких факторов. Были обнаружены материнские знания, факторы домашнего хозяйства, такие как высокая поддержка со стороны мужа или партнера, напоминание членов семьи о приеме пищевых добавок [22], а также факторы медицинского обслуживания, такие как раннее начало дородовых посещений, большое количество дородовых посещений и бесплатный прием добавок. чтобы повлиять на прием добавок во время беременности [22].Ожидается, что факторы, влияющие на добавку, будут варьироваться в зависимости от социально-экономического, демографического и культурного статуса населения. Камерун — развивающаяся страна с различным социально-экономическим, демографическим и культурным статусом. Кроме того, пищевые привычки этого населения сильно отличаются от привычек бангладешцев. Поэтому необходимо оценить факторы, влияющие на прием добавок кальция в наших условиях.

Более того, даже если у некоторых пациентов соблюдение правил приема кальция сохраняется, сохраняются опасения по поводу его эффективности в решении проблемы гипокальциемии во время беременности, особенно в зоне, где пищевые привычки не были полностью изучены (возможное потребление высоких уровней ингибиторов абсорбции кальция) .Поэтому очень важно проверить, действительно ли факторы, влияющие на прием добавок кальция, влияют на кальциемический статус этих беременных женщин. Кроме того, важно знать, какие параметры добавок кальция (тип добавки кальция, доза добавок кальция, связанные добавки, принимаемые с добавками кальция, продолжительность приема добавок кальция, количество доз, принимаемых в день … и т. Д. ) связаны с нормокальциемией во время беременности. Кроме того, в наших условиях все еще недостаточно знаний о том, как различные пищевые комбинации влияют на кальциемическое состояние беременных женщин.

Чтобы лучше определить бремя гипокальциемии во время беременности, определить факторы риска и корреляты, а также препятствия для приема добавок кальция во время беременности, это исследование разработано для следующих целей.

1. ✔. Выявить демографические, социально-экономические и пищевые факторы риска ионизированной гипокальциемии среди женщин в NRH (региональная больница Нконгсамба).
2. ✔. Выявить барьеры для приема добавок кальция во время беременности среди женщин в NRH.
3. ✔. Определить распространенность гипертензивных расстройств во время беременности среди беременных с гипокальциемией в NRH и описать материнско-фетальные исходы, связанные с гипокальциемией (исходы для плода оцениваются как вторичные).
4. ✔. Оцените чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность использования альбумин-скорректированной кальциемии для определения гипокальциемии на поздних сроках беременности, считая ионизированную гипокальциемию золотым стандартом.

Материалы и методы

Заявление о соблюдении этических норм

Письменное и подписанное информированное согласие будет получено от всех участников перед включением в это исследование.Для участников младше 21 года, помимо подписания форм информированного согласия, информированное согласие будет получено от их родителей или законных представителей. Все участники смогут отказаться от участия в исследовании в любой момент без каких-либо штрафов. Этическое разрешение на это исследование было получено от Комитета по этике и консультированию (ERCC) CAMBIN (Камерунская инициатива по биоэтике). Справочный номер этического разрешения: CBI / 452/ ERCC / CAMBIN.

Дизайн исследования

Это исследование будет представлять собой поперечное обследование на базе больниц, ориентированное на практически здоровых беременных женщин в родильном доме региональной больницы Нконгсамба. Сбор данных будет включать заполнение полуструктурированной анкеты, измерение параметров и сбор образцов крови участников.

Настройка

Нконгсамба — город на западе Камеруна, расположенный в прибрежном районе страны. Он составляет большую часть подразделения Moungo.Город, подвергшийся цензуре во время цензоров 2005 года, имел население 104 050 человек. Он расположен между двумя горами (между Маненгубой и горой Нлонако и примерно в 149 км от экономической столицы Камеруна (Дуала). Наше исследование будет проводиться в родильном отделении региональной больницы Нконгсамба. Эта больница представляет собой крупную специализированную больницу в Отделение Moungo. Статистика родильного дома этой больницы показывает, что ежемесячно в этом родильном доме регистрируется около 150 новых случаев беременности.Недавнее поперечное обследование этого родильного дома сообщает об очень высокой распространенности гипокальциемии на поздних сроках беременности (58%) с соответствующими значительными пробелами в добавках кальция [9]. Этот параметр выбран для данного исследования, чтобы лучше понять дисбаланс кальция и найти правдоподобные объяснения этой проблемы среди беременных женщин в этой местности.

Собранные образцы крови должны быть проанализированы в филиале Moungo группы лабораторий Вифлеема. Группа лабораторий Вифлеема представляет собой сеть многоцелевых клинических лабораторий биомедицинских анализов с более чем 50 филиалами, разбросанными по территории Камеруна.Филиал Moungo имеет сложный отдел биохимии с полуавтоматическим спектрофотометром. Исследовательская группа предоставит ионоселективный электродный потенциометрический прибор для измерения ионизированной кальциемии (анализатор электролитов MSLEA15-H) с использованием стандартных протоколов.

Продолжительность обучения

Наше исследование рассчитано на период с сентября 2020 года по декабрь 2021 года. Подробный календарь мероприятий представлен ниже.

Исследуемая популяция

Наше исследование ориентировано на беременных женщин, обращающихся за услугами по дородовой помощи в родильных домах НРЗ.

Критерии отбора.

Все беременные женщины, получающие плановую дородовую помощь в родильном отделении NRH на поздних сроках беременности (более или равной 37 неделям беременности, учитывая, что большая часть роста плода, для которой требуется кальций для развития костей плода, происходит в третьем триместре и может значительно увеличиться). истощают материнские запасы кальция) [23].

Критерии исключения.

Однако из нашего исследования не будут включены участники с хроническими заболеваниями, такими как диабет, гипертония или известные как носители паращитовидных желез или дефицита витамина D (включая его потенциальные причины, такие как хроническое заболевание печени, хроническое заболевание почек или недоедание).Также должны быть исключены женщины, принимающие лекарства, которые, как известно, изменяют кальциемию, такие как литий, гидрохлоротиазид, хлорталидон, фенитоин, пролия, сенсипар, цисплатин, бисфосфонаты. Исключение этих участников будет основано на последовательной проверке их медицинских карт и прошлой истории болезни, их деклараций, клинической оценки. Также будут исключены участники с внутриутробной гибелью плода и многоплодной беременностью.

Выборка и размер выборки

Участников следует включать в исследование последовательно по мере их поступления в родильное отделение НРЗ.Минимальный требуемый размер выборки для целей 1 и 2 рассчитывается с использованием формулы Кокрана для перекрестных опросов. Ожидаемая доля женщин с ионизированной гипокальциемией на поздних сроках беременности (считается 50% для максимального размера выборки, учитывая, что предыдущие данные не были доступны), абсолютная точность, требуемая по обе стороны от пропорции (0,03), и порог ошибки являются параметрами. которые рассматриваются по этой формуле. Следует использовать минимальный размер выборки в 1067 беременных на поздних сроках беременности.

Что касается цели 3, которая оценивает материнско-фетальные исходы, при оценке минимально необходимого размера выборки учитывались следующие параметры. В связи с этим у нас наблюдалась гипокальциемия, а основным исходом была гипертензия во время беременности. Исходы для плода будут оцениваться как вторичные исходы)

α : Вероятность ошибки типа I для двустороннего теста, которая была установлена ​​на 0,05.

power : Вероятность правильного отклонения нулевой гипотезы была установлена ​​на 0.80

p ₀ : вероятность исхода для контрольного пациента. Распространенность артериальной гипертензии у беременных с нормокальциемией в недавнем исследовании составила 6,85% (9).

p ₁ : вероятность результата для экспериментального объекта. Распространенность артериальной гипертензии у женщин с гипокальциемией в недавнем исследовании составила 14,40% (9).

м — отношение контроля к экспонированным объектам.Это соотношение субъектов с нормокальциемией и гипокальциемией.

Вышеуказанные параметры были заменены в программном калькуляторе мощности и размера выборки (PS) версии 3.1 и в размере выборки из 260 пациентов с гипокальциемией и 260 пациентов с нормокальциемией.

Что касается цели 4, требуемые размеры выборки были получены из таблиц для расчета размера выборки для анализа чувствительности и специфичности; при распространенности заболевания от 30% до 60% [24]. Распространенность гипокальциемии на поздних сроках беременности составляет 60%, как это было в недавнем исследовании NRH [9], значения нулевой и альтернативной гипотез равны 0.50 и 0,60 соответственно и p-значение 0,047. Минимальное количество случаев положительного заболевания составляло 199 и 299 для оценки чувствительности и специфичности соответственно. Был получен общий минимальный требуемый размер выборки для оценки чувствительности и специфичности 332 и 498 соответственно.

Учитывая общие черты между различными целями, в нашем исследовании будет рассмотрен общий размер выборки из 1067 участников, который может быть скорректирован для удовлетворения минимальных требований к конкретным целям.

Порядок внедрения и средства сбора данных

По завершении протокола должны быть подготовлены анкеты и другие инструменты сбора данных. Затем все они будут предварительно протестированы на выборке из 50 беременных женщин на предмет осуществимости и последующей проверки в районной больнице Кекем на западе Камеруна. После проверки административные разрешения должны быть запрошены у директора региональной больницы Нконгсамба и группы лабораторий Вифлеема.Шесть зарегистрированных медсестер должны быть наняты и обучены в рамках трех учебных занятий, каждое занятие продолжительностью 5 часов, по целям обследования, процессу получения согласия и процедурам сбора данных.

Данные для этого исследования должны быть получены с помощью полуструктурированного вопросника, администрируемого интервьюером, который будет иметь разные разделы (см. Вопросник). Дополнительная информация должна быть получена путем измерения параметров участников и их младенцев, а также анализов крови беременных женщин.В первом разделе анкеты будут оцениваться социально-демографические, экономические и акушерские характеристики участников. Раздел 2 будет содержать конкретные вопросы, касающиеся пищевого поведения участников, а раздел 3 будет посвящен добавкам кальция и их сопеременным. Раздел 4 будет разделом на основе параметров, в котором будут регистрироваться такие параметры матери, как рост, вес и артериальное давление, а также параметры плода. В этот раздел будут добавлены измерения биохимических параметров крови (общая кальциемия плазмы, альбуминемия плазмы и ионизированный кальций сыворотки).

Процедура сбора данных и анализы крови

После четкого разъяснения информационного листа подходящим женщинам (взятым по одной) желающие участники должны дать свое письменное согласие на участие, подписав форму информированного согласия (при этом согласие законных представителей несовершеннолетних должно быть получено, и они будут подписать формы согласия). В дополнение к отбору образцов крови участников для последующих анализов, каждому участнику необходимо ввести полуструктурированный вопросник путем интервью.Параметры для измерения каждого участника должны включать артериальное давление, вес и рост участников. Гестационный возраст каждой участницы при бронировании дородового визита (самого первого дородового посещения женщины) будет отмечен в анкете. После 10 минут отдыха в сидячем положении измеряется артериальное давление в плече с помощью адаптированной манжеты и анероидного сфигмоманометра. Манжета должна быть наложена на оголенную кожу руки, середину грудины, рука лежит на столе на уровне сердца.После двухминутного интервала необходимо провести два измерения на каждой руке и рассчитать среднее кровяное давление для каждой руки. В нашем исследовании будет рассматриваться среднее артериальное давление (АД) в руке с более высоким средним значением [25]. Затем в анкете регистрируется более высокое среднее АД с точностью до 1 мм рт.

Вес каждого участника будет измеряться в положении стоя с использованием цифровых весов (в килограммах), а рост каждого участника будет измеряться в вертикальном положении с использованием градуированной шкалы измерения роста (в метрах).Вес и рост участников будут измеряться без легкой одежды, с пустыми карманами и без обуви. Вес тела будет округлен до 0,1 кг, а рост — с точностью до 0,5 см. Индекс массы тела (ИМТ) в этом исследовании будет рассчитан как измеренный вес минус 1 кг (с поправкой на одежду), разделенный на квадрат роста (кг / м ² ) (9).

Согласно Международной федерации клинической химии (IFCC), гепарин может использоваться в качестве антикоагулянта выбора для определения ионизированной кальциемии [26].Описано, что гепарин значительно связывает кальций в образце в зависимости от количества использованного гепарина. Доказано, что измерение ионизированного кальция в плазме дает значительно более низкие концентрации по сравнению с измерением в сыворотке [26, 27]. Учитывая, что это обследование определит бремя гипокальциемии в этой популяции, мы будем измерять уровни ионизированного кальция в сыворотке.

После того, как участнику позволили расслабиться и спокойно дышать в течение 10 минут, с помощью вакуумированных игл должно быть собрано 5 мл венозной крови у каждого согласившегося участника в соответствии с передовой практикой ВОЗ в области флеботомии [28] в вакуумированные литиево-гепаринизированные пробирки (для измерения общего содержания кальция и альбумина. в плазме).Кроме того, 10 мл крови должны быть собраны в негепаринизированные, сухие вакуумные пробирки и оставлены на 20–30 минут для экстракции сыворотки (сыворотка будет использоваться для измерения сразу после экстракции). Во время сбора образцов жгуты будут наложены менее чем на 1 минуту, и участникам будет рекомендовано не тренировать предплечья и не сжимать кулаки во время процедуры. Все гепаринизированные пробирки будут заполнены до максимальной указанной емкости, тщательно перемешаны для распределения антикоагулянта, сохранены закрытыми во время анализа и обработаны анаэробно.Все собранные образцы будут немедленно доставлены в течение 10 минут в лабораторию и проанализированы при температуре окружающей среды в течение следующих 20–30 минут.

Женщины, включенные в исследование, должны быть снова осмотрены при родах и собраны дополнительные данные о паре мать-ребенок. Они будут включать массу плода при рождении (FBW), окружность плеча (BC), окружность головы (HC), длину плода (FL), шкалу Апгар для первой и пятой минут (AS), которые будут оцениваться как вторичная гипокальциемия. -связанные исходы.Вес при рождении измеряется с помощью цифровых весов для взвешивания ребенка и регистрируется с точностью до грамма. BC, HC, FL будут измерены с помощью рулетки и зарегистрированы с точностью до сантиметра. AS рассчитывается на основе оценки пяти параметров оценки APGAR (по шкале от 0 до 10) на первой и пятой минуте жизни.

Уровни ионизированного кальция в сыворотке обычно измеряются с использованием ион-специфических электродов и регулируются по pH, поскольку связывание кальция с белками зависит от pH.Примерно половина общего кальция в сыворотке находится в «свободном» или ионизированном состоянии; примерно 40% связано с белками сыворотки, в основном с альбумином, а оставшаяся часть связана с анионами. Ионизированный сывороточный кальций представляет собой биологически активную фракцию общего сывороточного кальция. В этом исследовании общие концентрации кальция и альбумина в плазме или крови будут измеряться с помощью атомно-абсорбционной спектрофотометрии. Это одновременное измерение альбумина плазмы позволит скорректировать уровень общего кальция с учетом изменений альбумина во время беременности.Вариация концентрации альбумина в плазме изменяет концентрацию общего кальция в крови, в то время как концентрация физиологически важного ионизированного кальция остается неизменной [29]. Мы будем использовать уравнение Пейна; Ca _{скорректировано} (ммоль / л) = Ca _всего (ммоль / л) + 0,02 [40 –альбумин (г / л)] [30] для оценки скорректированных значений кальциемии для каждого пациента. Это уравнение обычно используется в клинической практике для оценки скорректированных концентраций кальция у пациентов с гипоальбуминемией.Мы примем это уравнение для данного исследования, учитывая, что беременные женщины обычно подвергаются пониженным концентрациям сывороточного альбумина.

Метод

CPC (O-Cresol Phtalein Complexone) широко используется для измерения общей концентрации кальция в сыворотке, плазме или моче. Полуавтоматический спектрофотометр KENZA MAX производителя BIOLABO будет использоваться для измерения концентрации кальция в плазме (с использованием реагента BIOLABO O-Cresol Phtalein Complexone) в соответствии со стандартной рабочей процедурой BIOLABO [31].Концентрации альбумина в плазме будут измеряться с использованием того же спектрофотометра с бромкрезоловым зеленым реагентом BIOLABO, как в стандартной рабочей процедуре BIOLABO [32].

Мы также будем напрямую измерять ионизированную кальциемию и pH крови с помощью потенциометрии ионоселективного электрода (с использованием анализатора электролитов крови MSLEA15-H и его стандартных наборов реагентов и растворов, произведенных компанией Guangzhou Medsinglong Medical Equipment Co., Ltd, Китай) в стандартной операции. процедуры.Должны быть указаны измеренные и скорректированные по pH концентрации ионизированного кальция.

Управление данными и анализ данных

Все заполненные вопросники ежемесячно будут отправляться главному исследователю для проверки и подтверждения. Все анкеты, в которых отсутствует последовательность, отсутствует важная информация об участнике или для которых не связаны четко идентифицированные образцы, должны быть исключены. Все проверенные вопросники должны быть дважды введены, сравнены и очищены с использованием статистического программного обеспечения epi-info версии 7.2.2.16. Данные должны быть импортированы и проанализированы в STATA версии 16.

Гипокальциемия, определяемая по общей кальциемии, будет определяться как общая скорректированная кальциемия менее 8,5 мг / дл. Считается, что у женщин с уровнем ионизированного кальция ниже 4,5 мг / дл ионизированная гипокальциемия. Участники со средним систолическим артериальным давлением выше или равным 140 мм рт.ст. и / или диастолическим артериальным давлением выше или равным 90 мм рт.ст. будут считаться имеющими высокое артериальное давление во время беременности.

Основной статистический анализ должен включать расчет частот и их 95% доверительных интервалов для категориальных переменных (распространенность гипокальциемии, распространенность гипертонических расстройств во время беременности, семейное положение, уровень образования, род занятий) и средних / медиан для непрерывных переменных (возраст, кальциемия, артериальное давление). Для цели номер 1, 2 и 3 сила связи между выбранными ковариатами (независимые переменные: потенциальные предикторы и выбранные исходы) и гипокальциемией, добавлением кальция (зависимые переменные) будет оцениваться с использованием отношения шансов и его доверительного интервала на уровне 95%. посредством двумерного анализа.Множественные модели логистической регрессии должны быть созданы и протестированы на наилучшее соответствие с использованием известных стратегий, таких как проверка на коллинеарность и информационный критерий Арчайка, а также последующий контроль потенциальных искажающих факторов. Все переменные, показывающие связь с добавлением кальция и гипокальциемией с p <0,25 во время двумерного анализа, должны быть включены в модель множественной логистической регрессии для анализа. Наш порог значимости всех тестов должен быть установлен на p-value = 0,05.Оценка точности кальциемии с поправкой на альбумин при определении гипокальциемии во время беременности должна быть оценена путем оценки чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного теста, а также отношений правдоподобия и согласования Каппа Коэна вместе с их 95% доверительными интервалами. . Для анализа будет использоваться программное обеспечение STATA версии 16.

Ожидаемый результат исследования

В конце этой работы цель пролить свет на дисбаланс кальция в сыворотке, факторы риска, добавки кальция и их барьеры.мы надеемся ясно выявить следующее:

• Укажите социально-демографические, экономические и пищевые факторы, влияющие на вероятность гипокальциемии во время беременности, и продолжите описание того, каким образом каждый фактор влияет на этот метаболический дисбаланс среди женщин в региональной больнице Нконгсамба.
• Определите факторы, которые влияют на прием добавок кальция в этой популяции и коррелируют вероятность гипокальциемии с переменными, связанными с добавлением кальция (продолжительность, дозировка, время приема, связь с другими препаратами)
• Сообщите о распространенности гипертензивных расстройств у беременных в субпопуляции гипокальциемии и определите связанные с гипокальциемией исходы для матери и плода (вторичные).
• Оценить точность кальциемии с коррекцией альбумина как инструмента диагностики гипокальциемии у беременных, считая ионизированную кальциемию золотым стандартом.

Возможное воздействие и научные последствия

Результаты этого исследования представят базовую информацию, жизненно важную для разработки вмешательств, направленных на снижение высокой распространенности гипокальциемии у беременных и связанных с ней материнско-фетальных заболеваний.

Более того, понимание факторов, связанных с гипокальциемией на поздних сроках беременности, может помочь контролировать этот электролитный дисбаланс во время беременности и устранять его.Сравнение этих факторов с факторами, влияющими на прием добавок кальция, может помочь пролить свет на связывающий характер гипокальциемии и приема добавок кальция. Вклад добавок кальция в поддержание нормокальциемии должен быть оценен путем установления статистических связей между эффективными добавками кальция и уровнями кальция в сыворотке. Тем не менее, отрицательные результаты не вызывают удивления. Добавки кальция во время беременности могут не решить проблему гипокальциемии во время беременности по нескольким причинам (привычки питания, неправильные рецепты и т. Д.).Большинство женщин в Нконгсамбе, вероятно, забеременеют уже с относительно гипокальциемией или с низко-нормальным уровнем кальция в сыворотке.

В целом, результаты этого исследования не только помогут разработать меры по борьбе с этим электролитным дисбалансом в данном контексте, но и будут иметь большое значение для предотвращения материнской и плодной смертности, связанной с низким содержанием кальция, в наших условиях. Кроме того, наше исследование поможет выработать новые гипотезы для дальнейших исследований в этой области, направленных на улучшение здоровья матери и ребенка в Камеруне.

Однако конструкция, принятая в этом протоколе, имеет некоторые ограничения. Это исследование является перекрестным и не предоставляет информации о причинно-следственных связях. Гестационный возраст на момент набора (> 37 недель) не позволяет оценить некоторые важные исходы, такие как малость для гестационного возраста, недоношенность, ограничение роста плода и гипертензия, вызванная беременностью. Однако, учитывая, что в центре внимания нашего исследования находится кальций и гипокальциемия, мы решили включить в исследование женщин на поздних сроках беременности, поскольку рост плода в значительной степени происходит в третьем триместре.Это может вызвать серьезное истощение запасов кальция у матери, которое перейдет в период грудного вскармливания. Включение женщин раньше срока может привести к ошибочной оценке бремени гипокальциемии, учитывая, что первый и второй триместры беременности обычно связаны с накоплением запасов кальция, ожидающих использования в третьем триместре [33]. Поэтому логично включать этих женщин только в том случае, если в третьем триместре произошел значительный рост, чтобы, возможно, оценить эффективность магазинов в удовлетворении материнско-плодовых потребностей.Наконец, другие важные исходы, такие как неонатальная гипокальциемия, не будут оцениваться с использованием этого протокола, а исключение других возможных причин (хотя эти причины редки) гипокальциемии в соответствии с этим протоколом не является исчерпывающим и не основано на лабораторных тестах.

Распространение результатов исследований

Результаты этого исследования будут представлены на конференциях и опубликованы в рецензируемом журнале (PLoS one). Результаты будут определять будущие вмешательства для конкретных групп населения.Окончательная база данных также должна быть депонирована в репозиторий данных PLOS one для будущего использования.

.