Выскабливание стенок полости матки

Выскабливание в гинекологии — вид хирургического вмешательства, направленный на снятие слоя эндометрия (тканей полости матки) с лечебной либо диагностической целью. Как правило, процедура осуществляется под наркозом. В современной медицине для выскабливания все чаще применяют гистероскопы.

Показания

Процедуру выскабливания стенок эндометрия производят по ряду показаний. В качестве лечебной методики ее выполняют при:

• появлении полипов и иных новообразований на слизистой матки
• гиперплазии эндометрия (то есть избыточном его утолщении)
• маточных кровотечениях
• эндометритах
• неполных абортах (с целью удаления остатков плаценты и иных тканей)
• синехии (сращения стенок эндометрия)

Также выскабливание является востребованным методом скрининга (получения материала для проведения гистологических исследований) и контроля состояния женской половой системы, допустим, оценки успешности проведенной гормональной терапии. Диагностическая процедура может быть назначена:

• для уточнения информации, полученной в ходе УЗИ
• при нарушениях менструального цикла (обильных менструациях и т.д.)
• перед плановыми «женскими» операциями

Специфика выскабливания

Для минимизации риска осложнений, а также ускорения процесса восстановления выскабливание стенок полости матки в клинике Viva чаще всего производится с использованием гистероскопа — специального оборудования, обеспечивающего визуальный контроль за процедурой на мониторе.

До операции пациент проходит традиционное обследование:

• посещает гинеколога
• сдает мазки и анализы крови, мочи
• проходит УЗИ

В качестве обезболивания при процедуре используется парацервикальная анестезия или внутривенный наркоз. Само выскабливание требует минимум времени. В большинстве случаев вмешательство относится к операциям одного дня, то есть пациент может в тот же день отправляться домой и вести привычный образ жизни.

Восстановление после операции

Первое время после процедуры возможны незначительные болезненные ощущения внизу живота и мажущие выделения.

Врачи клиники «Вива» дают рекомендации по восстановлению пациентам в индивидуальном порядке. К общему набору правил относится воздержание в течение 2-4 недель после выскабливания от:

• половых контактов
• купания в бассейнах и открытых водоемах
• посещений сауны или бань
• активных физических нагрузок

Дополнительно может быть назначен прием медикаментов, позволяющий исключить воспалительные процессы.

Гинекологи

Подразделения, где проводится процедура

• Клиника на Виноградарепр. В. Порика, 9а
• Клиника на Подолеул. Щекавицкая, 36
• Клиника на Троещинеул. Лаврухина, 6
• Клиника на Лыбедскойул. Антоновича, 155
• Клиника на Шулявскойул. Вадима Гетьмана, 1-в
• Клиника на Борщаговкеул. Якуба Коласа, 2-д
• Клиника на Троещинеул. Оноре де Бальзака, 85а

Остались вопросы?

Диагностическое выскабливание цервикального канала и полости шейки матки в Москве

Цены
Акции
Врачи
Вопрос-ответ
Отзывы

Клиники

Смотреть
видеопрезентацию

Если патологический процесс локализуется глубоко в цервикальном канале, диагностика может быть затруднительна. Но без постановки точного диагноза невозможно назначить эффективное лечение. Поэтому врачи прибегают к вспомогательным методам диагностики. Одним из таких методов является диагностическое выскабливание цервикального канала.

Эта процедура хоть и относится к малоинвазивным манипуляциям, все же является оперативным вмешательством. Именно поэтому, если Вам рекомендовано выскабливание, важно обратиться в клинику, которая хорошо зарекомендовала себя на рынке медицинских услуг.

Одним из таких медицинских учреждений, безусловно, является Международный медицинский центр ОН КЛИНИК. Высочайшую компетенцию наших специалистов и отличный сервис могут подтвердить тысячи пациентов.

Обратитесь в ОН КЛИНИК. И команда опытных специалистов немедленно придет Вам на помощь. Ваша проблема будет решена эффективно, комфортно и максимально быстро.

Что такое диагностическое выскабливание цервикального канала?

Диагностическое выскабливание представляет собой лишь добывание необходимого материала для дальнейшего его исследования в лабораторных условиях с целью определения патологии и путей ее лечения.

Диагностическое выскабливание цервикального канала (участка шейки матки, соединяющего влагалище и маточную полость) осуществляется при помощи специального медицинского инструмента – кюретки, который иногда называют хирургической ложкой.

Диагностическое выскабливание цервикального канала в ОН КЛИНИК

В нашей клинике эту операцию осуществляют специалисты самой высокой квалификации, обладающие большим опытом в проведении процедуры.

Выскабливание проводится под местной анестезией или общим наркозом, что позволяет пациентке избежать любых болевых синдромов, а вся операция занимает не более получаса. После операции пациентка несколько часов находится под наблюдением опытных специалистов, которые постоянно следят за любыми изменениями в ее организме. А собранный биологический материал направляется на исследование в собственную лабораторию ОН КЛИНИК.

Пациентка покидает клинику в этот же день и получает точные результаты исследования в кратчайшие сроки.

Показания и противопоказания к процедуре

Чаще всего эта диагностическая операция рекомендуется при:

• нарушениях менструального цикла и сильных болях во время него;
• маточных кровотечений неизвестной этиологии;
• полипах шейки матки;
• подозрениях на онкологические заболевания.

В числе основных ограничений – воспалительные процессы и инфекционные заболевания репродуктивных органов.

Подготовка к операции

Вначале проводятся исследования крови (на ВИЧ, сифилис, гепатит) и мочи, берется мазок, назначается УЗИ.

Поскольку операция проходит под наркозом, накануне следует воздержаться от приема пищи и минимизировать питье.

После диагностического выскабливания цервикального канала

Одно из возможных наиболее серьезных последствий диагностического выскабливания цервикального канала – неспособность забеременеть в течение нескольких месяцев после операции.

После операции возможны кровянистые выделения, которые, как правило, прекращаются в течение недели.

Через неделю после операции следует показаться гинекологу, который может рекомендовать еще одно УЗИ.

Наша клиника открыта для Вас ежедневно, в том числе в выходные и праздничные дни. Запишитесь на прием в ОН КЛИНИК, и Вы окажетесь в надежных руках опытных и внимательных специалистов.

Стоимость

Диагностическое выскабливание цервикального канала (без стоимости гистологического исследования)

15 000 )

Диагностическое выскабливание цервикального канала с полипэктомией

18 000 )

*Гистологическое исследование операционного материала (соскобы цервикального канала, соскобы полости матки) одна локализация

3 420 )

Во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг на день обращения в регистратуре или в колл-центре по многоканальному номеру телефона +7 495 266-85-71

Акции

Показать все акции (4)

Наши врачи

Выберите врача для записи на консультацию.

Показать

все клиники

Москва

Лысенко Наталия Владимировна

Главный врач, главный акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог

Записаться на прием

Тер-Овакимян Армен Эдуардович

Акушер-гинеколог, врач высшей категории, ДМН, профессор

Записаться на прием

Мавропуло Мария Георгиевна

Ведущий акушер-гинеколог ОН КЛИНИК, врач высшей категории

Записаться на прием

Немировский Лев Лазаревич

Уролог-гинеколог, сексолог, семейный врач, Зав. отд. акушерства и гинекологии

Записаться на прием

Сеничкина Светлана Николаевна

Ведущий акушер-гинеколог ОН КЛИНИК, гинеколог-эндокринолог, врач высшей категории

Записаться на прием

Торосянц-Абрамян Анна Григорьевна

Ведущий акушер-гинеколог, эндокринолог, врач высшей категории, специалист по антивозрастной медицине

Записаться на прием

Цомаева Елена Александровна

Ведущий акушер-гинеколог, репродуктолог, КМН, Зав. отделением акушерства и гинекологии

Записаться на прием

Агаян Лилит Генриевна

Ведущий акушер-гинеколог, врач высшей категории, специалист по антивозрастной и превентивной медицине

Записаться на прием

Белозерова Татьяна Александровна

Акушер-гинеколог, врач высшей категории, КМН, онкогинеколог, оперирующий гинеколог, интимный косметолог, эндокринолог

Записаться на прием

Векилян Оганес Микаелович

Акушер-гинеколог, врач высшей категории

Записаться на прием

Герасимова Екатерина Владимировна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, онкогинеколог, врач высшей категории

Записаться на прием

Манжула Юлия Владимировна

Заместитель главного врача, ведущий акушер-гинеколог

Записаться на прием

Гутникова Виктория Яковлевна

Акушер-гинеколог-эндокринолог-репродуктолог, врач высшей категории, КМН

Записаться на прием

Майванди Елена Дмитриевна

Ведущий акушер-гинеколог

Записаться на прием

Датиева Яна Валерьевна

Акушер-гинеколог, врач высшей категории

Записаться на прием

Ионова Елена Васильевна

Акушер-гинеколог, врач высшей категории, КМН

Записаться на прием

Ковешникова Татьяна Владимировна

Акушер-гинеколог, репродуктолог, врач высшей категории

Записаться на прием

Насонова Нина Викторовна

Акушер-гинеколог, врач первой категории

Записаться на прием

Оленская Виктория Леонидовна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, онкогинеколог, врач высшей категории

Записаться на прием

Печинина Лариса Саидбековна

Акушер-гинеколог, врач высшей категории

Записаться на прием

Сулейманова Зулейха Абакаровна

Ведущий акушер-гинеколог, врач высшей категории, КМН

Записаться на прием

Тихонова Елена Николаевна

Акушер-гинеколог, врач высшей категории

Записаться на прием

Токина Ирина Викторовна

Акушер-гинеколог, врач высшей категории

Записаться на прием

Тоточиа Нато Энверовна

Акушер-гинеколог КМН, гинеколог-эндокринолог, специалист по озонотерапии, врач эстетической медицины

Записаться на прием

Формесин Инна Валериевна

Акушер-гинеколог

Записаться на прием

Хейдар Лейла Хусейновна

Акушер-гинеколог, врач высшей категории, КМН, доцент кафедры акушерства и гинекологии Лечебного факультета

Записаться на прием

Чунихина Наталия Анатольевна

Акушер-гинеколог, врач высшей категории, КМН

Записаться на прием

Показать всех врачей (23)

Доверяйте Ваше здоровье профессионалам! ОН КЛИНИК

Часто задаваемые вопросы

Безопасно ли диагностическое выскабливание цервикального канала?

Здравствуйте. Если операцию проводит опытный специалист, процедура совершенно безопасна. При соблюдении всех рекомендаций специалиста процесс полного восстановления эндометрия цервикального канала после выскабливания составляет около месяца.

Отзывы

Оставить отзыв

Все отзывы

Отзыв о враче:

Датиева Яна Валерьевна

Врач очень внимательная, хочу выразить ей благодарность за чуткое отношение и участие в решении моих проблем!

Отзыв о враче:

Белозерова Татьяна Александровна

Обслуживаюсь в клинике по страховке. Всегда обращаюсь к данному специалисту. Назначит все необходимые  исследования, все согласует и лечение всегда себя оправдывает. Ничего лишнего, четко и по делу.

Отзыв о враче:

Сулейманова Зулейха Абакаровна

Огромное спасибо за бережное и внимательное  отношение к своим пациентам, неравнодушие и стремление помочь  и вылечить. Настоящий доктор, с которым однажды встретившись не хочется расставаться. Здоровья Вам и благополучия!

Читать все отзывы

Лечение в Центре акушерства и гинекологии

Другие услуги

• Консультация гинеколога
• Гинекологическое обследование
• Диагностическое выскабливание цервикального канала с полипэктомией
• УЗИ органов малого таза
• Анализы у гинеколога

Смотреть все услуги

Заболевания

• Нарушение менструального цикла
• Полипы
• Рак шейки матки
• Дисплазия шейки матки
• Эндометриоз шейки матки

Смотреть все заболевания

Открыть карту с клиниками

Тесты на рак эндометрия

Рак эндометрия
чаще всего диагностируется после того, как женщина обращается к врачу, потому что у нее есть симптомы.

При подозрении на рак эндометрия следует пройти обследование у гинеколога. Это врач, обученный диагностике и лечению заболеваний женской репродуктивной системы. Гинекологи могут диагностировать рак эндометрия, а иногда и лечить его. Специалисты по лечению рака эндометрия и других женских половых органов называются гинекологами-онкологами. Эти врачи лечат все стадии
рака эндометрия.

История болезни и медицинский осмотр

Если у вас есть какие-либо симптомы рака эндометрия (см. Признаки и симптомы рака эндометрия), вам следует немедленно обратиться к врачу. Врач спросит о ваших симптомах, факторах риска и истории болезни. Врач также проведет медицинский осмотр и гинекологический осмотр.

УЗИ

УЗИ часто является одним из первых тестов, используемых для осмотра матки, яичников и фаллопиевых труб у женщин с возможными гинекологическими проблемами. Ультразвук использует звуковые волны для получения изображений внутренней части тела. Небольшая палочка (называемая преобразователем или зондом) излучает звуковые волны и улавливает эхо, когда оно отражается от органов. Компьютер переводит эхо в картинки.

Для УЗИ органов малого таза датчик перемещается по коже нижней части живота (абдомена). Часто, чтобы получить хорошие снимки матки, яичников и фаллопиевых труб, мочевой пузырь должен быть наполнен. Вот почему женщин, которым делают УЗИ органов малого таза, перед исследованием просят пить много воды.

A Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ) часто лучше смотреть на матку. Для этого теста во влагалище вводится ТВУЗИ-датчик (работающий так же, как ультразвуковой датчик). Изображения из ТВУЗИ можно использовать, чтобы увидеть, есть ли в матке масса (опухоль) или толще эндометрия, чем обычно, что может быть признаком рака эндометрия. Это также может помочь увидеть, не прорастает ли рак в мышечный слой матки (миометрий).

Маленькую трубку можно использовать для введения соленой воды (физиологического раствора) в матку перед ультразвуковым исследованием. Это помогает врачу лучше видеть слизистую оболочку матки. Эта процедура называется сонограммой вливания физиологического раствора или гистеросонограммой . (Сонограмма — это еще один термин для ультразвука.)

Ультразвук можно использовать для выявления полипов (наростов) эндометрия.
, измерить толщину эндометрия,
и может помочь врачам точно определить область, в которой они хотят провести биопсию.

Забор ткани эндометрия

Чтобы точно выяснить, какое именно изменение эндометрия присутствует, врач должен взять часть ткани, чтобы ее можно было протестировать и рассмотреть под микроскопом. Ткань эндометрия можно удалить с помощью биопсии эндометрия или путем дилатации и выскабливания (D&C) с гистероскопией или без нее. Эти процедуры обычно делает гинеколог, которые описаны ниже.

Биопсия эндометрия

Биопсия эндометрия является наиболее часто используемым тестом на рак эндометрия и очень точна у женщин в постменопаузе. Это можно сделать в кабинете врача. Через шейку матки в матку вводится очень тонкая гибкая трубка. Затем с помощью отсоса через трубку удаляют небольшое количество эндометрия. Отсасывание занимает около минуты или меньше. Дискомфорт очень похож на менструальные спазмы, и его можно облегчить, приняв перед процедурой нестероидный противовоспалительный препарат (например, ибупрофен). Иногда с помощью тонкой иглы вводят обезболивающее лекарство (местный анестетик) в шейку матки непосредственно перед процедурой, чтобы уменьшить боль.

Гистероскопия

Для этой процедуры врач вводит крошечный телескоп (около ¹ / ₆ дюймов в диаметре) в матку через шейку матки. Чтобы лучше рассмотреть внутреннюю часть (слизистую оболочку) матки, матку наполняют соленой водой (физиологическим раствором). Это позволяет врачу искать и проводить биопсию любых отклонений, таких как рак или полип. Обычно это делается с использованием местной анестезии (обезболивающего лекарства), пока пациент не спит.

Дилатация и кюретаж (D&C)

Если в образце биопсии эндометрия недостаточно ткани или если биопсия предполагает наличие рака, но результаты неясны, необходимо провести D&C. При этой амбулаторной процедуре отверстие шейки матки расширяется (расширяется) и с помощью специального инструмента соскабливают ткань изнутри матки. Это может быть сделано с или без гистероскопии.

Эта процедура занимает около часа и может потребовать общей анестезии (когда используются лекарства, чтобы погрузить вас в глубокий сон) или сознательной седации (лекарства вводятся в вену, чтобы вызвать сонливость) либо с местной анестезией, вводимой в шейку матки, либо спинальная (или эпидуральная). D&C обычно проводится в амбулаторном хирургическом отделении клиники или больницы. Большинство женщин испытывают небольшой дискомфорт после этой процедуры.

Анализ образцов ткани эндометрия

Образцы ткани эндометрия, удаленные с помощью биопсии или D&C, исследуются под микроскопом на наличие рака. Если рак обнаружен, в лабораторном отчете будет указано, какой тип рака эндометрия
это (например, эндометриоид или светлоклеточный) и какой степени
это.

Рак эндометрия оценивается по шкале от 1 до 3 в зависимости от того, насколько он похож на нормальный эндометрий. (См. Что такое рак эндометрия?) Женщины с раком более низкой степени менее склонны к развитию рака в других частях тела и с меньшей вероятностью рецидива рака после лечения (повторения).

Тестирование генных и белковых изменений в раковых клетках

Если врач подозревает наследственный неполипозный рак толстой кишки (HNPCC) в качестве основной причины рака эндометрия, опухолевые клетки можно проверить на белковые и генные изменения. Примеры изменений, связанных с HNPCC, включают:

• Наличие меньшего количества белков восстановления несоответствия (MMR)
• Дефекты в генах репарации несоответствия (dMMR)
• Изменения ДНК (высокий уровень микросателлитной нестабильности или MSI-H), которые могут произойти, когда один из генов, вызывающих HNPCC, неисправен

Если присутствуют эти изменения белка или ДНК, врач может предложить генетическое тестирование генов, вызывающих HNPCC.

Тестирование раковых клеток на dMMR, MSI-H и/или высокую мутационную нагрузку опухоли (TMB-H) также может быть проведено, чтобы увидеть, может ли лечение иммунотерапией быть вариантом, особенно при более поздних стадиях рака эндометрия.

Анализы для выявления распространения рака

Если врач подозревает, что ваш рак прогрессирует, вам, вероятно, потребуются другие анализы для выявления распространения рака.

Рентген грудной клетки

Для проверки распространения рака на легкие может быть сделан простой рентген грудной клетки.

Компьютерная томография (КТ)

КТ — это рентгеновская процедура, которая создает подробные изображения поперечного сечения внутренней части вашего тела. Для компьютерной томографии вы лежите на столе, пока делается рентген. Вместо того, чтобы делать один снимок, как при стандартном рентгеновском снимке, компьютерный томограф делает много снимков, когда камера вращается вокруг вас. Затем компьютер объединяет эти изображения в изображение среза вашего тела. Аппарат сделает снимки множества срезов изучаемой части вашего тела.

Компьютерная томография не используется для диагностики рака эндометрия. Но они могут помочь увидеть, распространился ли рак на другие органы, и увидеть, не вернулся ли он после лечения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ использует радиоволны и сильные магниты вместо рентгеновских лучей. Энергия радиоволн поглощается, а затем высвобождается в соответствии с типом ткани и определенными заболеваниями. Компьютер переводит структуру радиоволн, испускаемых тканями, в очень подробное изображение внутренней части тела. Это создает поперечные срезы тела, как компьютерный томограф, а также делает срезы, параллельные длине вашего тела.

МРТ очень полезна для исследования головного и спинного мозга. Некоторые врачи также считают, что МРТ является хорошим способом определить, пророс ли рак эндометрия в тело матки и насколько далеко. МРТ также может помочь найти увеличенные лимфатические узлы.
с помощью специальной техники, в которой используются мельчайшие частицы оксида железа. Они вводятся в вену и оседают в лимфатических узлах, где их можно обнаружить с помощью МРТ.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

В этом тесте для поиска раковых клеток вводится радиоактивная глюкоза (сахар). Поскольку рак использует глюкозу (сахар) с большей скоростью, чем нормальные ткани, радиоактивность имеет тенденцию накапливаться в раке. Сканер может обнаружить радиоактивные отложения. Этот тест может быть полезен для выявления небольших скоплений раковых клеток. Специальные сканеры сочетают ПЭТ-сканирование с КТ для более точного определения областей распространения рака. ПЭТ-сканирование не является рутинной частью исследования раннего рака эндометрия, но может использоваться в более запущенных случаях.

Цистоскопия и проктоскопия

Если у женщины есть проблемы, которые позволяют предположить, что рак распространился на мочевой пузырь или прямую кишку, возможно, осмотр этих органов изнутри проводится через трубку с подсветкой. При цистоскопии трубку вводят в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. При ректоскопии трубку вводят в прямую кишку. Эти экзамены позволяют врачу искать рак. Небольшие образцы тканей также могут быть удалены во время этих процедур для тестирования. Их можно проводить под местной анестезией, но некоторым пациентам может потребоваться общая анестезия. Ваш врач сообщит вам, чего ожидать до и после этих тестов. Эти процедуры часто использовались в прошлом, но теперь редко являются частью лечения рака эндометрия.

Анализы крови

Общий анализ крови

Общий анализ крови (CBC) — это тест, который измеряет различные клетки крови, такие как эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Рак эндометрия может вызвать кровотечение, что может привести к снижению количества эритроцитов (анемии).

Анализ крови СА-125

СА-125 – это вещество, выбрасываемое в кровоток многими, но не всеми видами рака эндометрия и яичников. Если у женщины рак эндометрия, очень высокий уровень СА-125 в крови предполагает, что рак, вероятно, распространился за пределы матки.
Некоторые врачи проверяют уровень СА-125 перед операцией или другим лечением. Если они повышены, их можно проверить еще раз, чтобы увидеть, насколько хорошо работает лечение (уровни упадут после операции, если весь рак будет удален).

Уровни CA-125 не нужны для диагностики рака эндометрия, поэтому этот тест не проводится у всех пациентов.

Аспирационная биопсия в сравнении с дилатацией и выскабливанием при гиперплазии эндометрия перед гистерэктомией | Диагностическая патология

• Исследования
• Открытый доступ
• Опубликовано: 14 января 2021 г.

• У Ён Хван ¹ ,
• Дон Хун Су ¹ ,
• Кидон Ким ¹ ,
• Джэ Хонг № ¹ и
• Ён Бом 90 Бом
• … 90
  ORCID: orcid.org/0000-0003-1196-369X ¹  

Диагностическая патология
том 16 , номер статьи: 7 (2021)
Процитировать эту статью

• 10 тыс. обращений

• 4 Цитаты

• 9 Альтметрический

• Сведения о показателях

Абстрактный

Фон

Сравнить диагностическую точность аспирационной биопсии и дилатации и выскабливания (ДиК) у пациенток с диагнозом гиперплазия эндометрия до гистерэктомии.

Методы

Мы ретроспективно рассмотрели медицинские карты 250 пациенток, у которых гиперплазия эндометрия была диагностирована с помощью биопсии эндометрия в период с июля 2003 г. по март 2020 г. Забор эндометрия выполнялся путем аспирационной биопсии ( n  = 150) или D&C ( n  9015) с последующей гистерэктомией в течение 6 мес. Патологические данные образцов гистерэктомии двух групп сравнивали с дооперационными данными.

Результаты

Общее диагностическое соответствие между образцами эндометрия, включая D&C и аспирационную биопсию, и образцами после гистерэктомии составило 51,0% (51/100) и 41,3% (62/150) соответственно. Пациенты, у которых предоперационный образец был получен с помощью D&C, были менее значительно улучшены, чем те, которым была выполнена аспирационная биопсия (21,0% против 36,7%; P  = 0,008). В частности, значительно меньшее количество пациентов были модернизированы после D&C, чем после аспирационной биопсии при гиперплазии без атипии (12,5% против 29).0,0%; P  = 0,028). Кроме того, когда оценивалась окончательная частота патологического обновления до карциномы эндометрия между двумя методами взятия образцов эндометрия, после D&C было отмечено значительно меньше случаев, чем после аспирационной биопсии (15,0% против 27,3%; P  = 0,022).

Выводы

В нашем исследовании D&C более точно отражала окончательный диагноз у пациенток с гиперплазией эндометрия, чем аспирационная биопсия, основанная на гистологическом исследовании образцов гистерэктомии. При рассмотрении стратегии ведения женщин с диагнозом гиперплазии эндометрия, полученным с помощью аспирационной биопсии, врачи должны учитывать значительную частоту прогрессирования заболевания при использовании этого метода взятия образцов эндометрия.

Введение

Гиперплазия эндометрия — патологическое состояние, характеризующееся аномальной пролиферацией эндометриальных желез и стромы [1]. Гиперплазия эндометрия, в частности атипическая гиперплазия эндометрия, имеет клиническое значение, поскольку считается предвестником рака эндометрия [2,3,4]. Точная диагностика предраковых поражений и исключение сопутствующей карциномы эндометрия являются важными аспектами правильного лечения гиперплазии эндометрия. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 94 классифицирует гиперплазию эндометрия на четыре группы на основе железистой сложности и цитологической ядерной атипии: простая гиперплазия без атипии, сложная гиперплазия без атипии, простая атипическая гиперплазия и сложная атипическая гиперплазия [4].

Существует несколько методов взятия проб эндометрия, используемых на практике для диагностики поражений эндометрия, включая гиперплазию эндометрия. Среди них дилатация и кюретаж (D&C) были одними из наиболее широко используемых. Однако он стал менее благоприятным из-за дополнительного риска анестезии и осложнений. Аспирационная биопсия эндометрия широко заменила D&C, поскольку она проста в выполнении, безопасна и удобна по сравнению с D&C [5, 6].

Однако достоверных данных о наилучшем методе диагностики гиперплазии эндометрия нет. Многочисленные исследования, сравнивающие диагностическую точность D&C и аспирационной биопсии, пришли к выводу, что аспирационная биопсия так же точна, как и D&C, в диагностике патологий эндометрия [5,6,7,8]. Однако во все эти исследования были включены пациентки с различными патологическими изменениями, такими как пролиферативный эндометрий, секреторный эндометрий, гиперплазия эндометрия, атрофический эндометрий и карцинома эндометрия. Кроме того, они были ограничены небольшим размером выборки, особенно для оценки гиперплазии эндометрия. Они включали лишь небольшое количество пациенток с гиперплазией эндометрия и менее 10 пациенток с атипичной гиперплазией эндометрия.

Поэтому в этом исследовании мы стремились сравнить диагностическую точность аспирационной биопсии и D&C у пациенток, у которых гиперплазия эндометрия была диагностирована одним из этих методов до гистерэктомии.

Методы

Это исследование было одобрено Наблюдательным советом больницы Бунданг Сеульского национального университета (№ B-2007/627–101) и проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Требование об информированном согласии было отменено.

Это исследование было ретроспективно проведено в период с июля 2003 г. по май 2020 г. в больнице Бунданг Сеульского национального университета, больнице третичного уровня в Корее.

Мы изучили медицинские записи 250 пациенток, у которых гиперплазия эндометрия была диагностирована с помощью аспирационной биопсии или D&C и которые впоследствии перенесли гистерэктомию. Аспирационную биопсию выполняли без анестезии с помощью аппарата Pipelle. D&C выполняли под седацией фентанилом и мидазоламом или под контролируемой анестезией с использованием кюретки. Подходящие пациенты включали пациентов с диагнозом гиперплазия без атипии (простая и сложная) и атипическая гиперплазия (простая и сложная). Диагнозы образцов эндометрия были подвергнуты независимой патологической проверке в нашем учреждении. Максимальный временной интервал между забором эндометрия, подтверждающим гиперплазию эндометрия, и гистерэктомией составил 6 месяцев. Мы исключили пациенток с диагнозом «гиперплазия эндометрия, не может исключить злокачественное новообразование» и пациенток с «недостаточным количеством ткани для патологической оценки». Кроме того, были исключены те, кто прошел нехирургическое лечение, такое как гормональная терапия, после диагностики гиперплазии эндометрия и до гистерэктомии.

Патологические результаты предоперационных образцов эндометрия сравнивали с результатами образцов после гистерэктомии. Мы оценили согласованность патологических результатов между образцами, полученными при аспирационной биопсии и D&C. Результаты «нет остаточной болезни», «секреторный эндометрий» и «пролиферативный эндометрий» в послеоперационном образце считались нормальными.

Критерий Стьюдента t и критерий Манна-Уитни U были выполнены для сравнения непрерывных переменных. Критерий хи-квадрат Пирсона или точный критерий Фишера был проведен для сравнения категориальных переменных. Каппа-статистика использовалась для оценки согласованности двух методов отбора проб эндометрия. Значения κ < 0 указывали на отсутствие согласия, от 0 до 0,20 — незначительное, от 0,21 до 0,40 — удовлетворительное, от 0,41 до 0,60 — умеренное, от 0,61 до 0,80 — существенное и от 0,81 до 1 — почти полное согласие. Все анализы проводились с использованием программного обеспечения SPSS для Windows (версия 25.0; SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). А P  < 0,05 указывает на статистическую значимость.

Результаты

В это исследование было включено 250 пациентов. Общие характеристики пациентов показаны в таблице 1. Из 250 пациентов, у которых была диагностирована гиперплазия эндометрия, 100 были диагностированы с помощью D&C, а 150 — с помощью аспирационной биопсии. В постменопаузе было 40 (16,0%) пациенток. Всего у 154 (61,6%) пациенток был выполнен забор эндометрия по поводу аномальных маточных кровотечений. Среднее время между забором эндометрия и гистерэктомией составило 1,6 ± 1,0 месяца (среднее значение ± SD). При гистологическом исследовании биоптата эндометрия выявлено 76 (30,4%) пациенток с простой гиперплазией без атипии, 42 (16,8%) со сложной гиперплазией без атипии, 4 (1,6%) с простой атипической гиперплазией и 128 (51,2%) со сложной атипической гиперплазией. . Окончательные патологоанатомические результаты гистерэктомии подтвердились у 35 (14,0%) пациенток с нормальным эндометрием, у 68 (27,2%) с простой гиперплазией без атипии, у 24 (90,6%) со сложной гиперплазией без атипии, 3 (1,2%) с простой атипической гиперплазией, 64 (25,6%) со сложной атипической гиперплазией и 56 (22,4%) с карциномой.

Таблица 1. Характеристики всей исследуемой популяции

Полноразмерная таблица

При оценке диагностической конкордантности между D&C и гистерэктомией из 100 пациенток 51 (51,0%) имели диагностическую конкордантность: 23 (23,0%) с простая гиперплазия без атипии, 9 (9,0%) со сложной гиперплазией без атипии и 19(19,0%) со сложной атипической гиперплазией (таблица 2). Кроме того, при оценке диагностической конкордантности между аспирационной биопсией и гистерэктомией из 150 пациенток 62 (41,3%) имели диагностическую конкордантность: 24 (16,0%) с простой гиперплазией без атипии, 6 (4,0%) со сложной гиперплазией. без атипии, 1 (0,7%) с простой атипической гиперплазией и 31 (20,6%) со сложной атипической гиперплазией (таблица 3).

Таблица 2 Сравнение патологических результатов D&C и гистерэктомии

Полноразмерная таблица

Таблица 3 Сравнение патологических результатов аспирационной биопсии и гистерэктомии

Полноразмерная таблица

Мы определили частоту апгрейда окончательной патологии на основе метода забора эндометрия. Окончательная патология была улучшена в значительно меньшем количестве случаев после D&C, чем после аспирационной биопсии (21,0% против 36,7%; P  = 0,008) (таблица 4). В частности, у пациентов с гиперплазией без атипии апгрейд был обнаружен в значительно меньшем количестве случаев после D&C, чем после аспирационной биопсии (12,5% против 29).0,0%; P  = 0,028). Тем не менее, не наблюдалось существенной разницы в повышении степени между D&C и аспирационной биопсией при атипической гиперплазии (31,8% против 42,0%; P  = 0,255).

Таблица 4. Сравнение рисков послеоперационного патологического обновления на основе методов взятия образцов эндометрия

Полноразмерная таблица

Мы также оценили окончательную частоту патологического обновления до карциномы эндометрия на основе метода взятия образцов эндометрия. Карцинома была обнаружена в 56 (22,4%) образцах гистерэктомии. Окончательная патология была повышена до карциномы эндометрия в значительно меньшем количестве случаев после D&C, чем после аспирационной биопсии (15,0% против 27,3%; 9). 0189 P  = 0,022) (таблица 5). Между двумя методами отбора образцов эндометрия для гиперплазии без атипии и атипичной гиперплазии не наблюдалось существенной разницы в частоте обновления (гиперплазия без атипии, 1,8% против 6,5%; P  = 0,368, атипичная гиперплазия, 31,8% против 42,0%; P  = 0,255).

Таблица 5 Сравнение окончательного риска патологической карциномы на основе методов взятия проб эндометрия метод отбора проб, чем аспирационная биопсия.

У пациенток с диагнозом гиперплазия эндометрия существует риск скрытого злокачественного новообразования и возможность прогрессирования рака эндометрия. Риск прогрессирования составляет < 5% у женщин с гиперплазией эндометрия без атипии, но увеличивается до 30% у женщин с атипичной гиперплазией эндометрия [9]. Поэтому рекомендуется гистерэктомия, особенно у пациенток с атипичной гиперплазией эндометрия [2]. Однако у тех, кто желает сохранить свою фертильность или не может перенести операцию из-за сопутствующих заболеваний, консервативное лечение неизбежно. У этих пациентов точная диагностическая оценка особенно важна, поскольку их окончательные патологические результаты могут быть не подтверждены. В нашем исследовании 210 (84%) пациенток были пациентками в пременопаузе, которым требуется особое внимание для исключения сосуществующего злокачественного новообразования.

Различные методы взятия образцов эндометрия используются как в стационарных, так и в амбулаторных условиях в качестве основы для диагностики поражений эндометрия. Прошлые исследования точности D&C по сравнению с биопсией эндометрия при диагностике гиперплазии эндометрия показывают противоречивые результаты. В одном проспективном исследовании изучалась сопоставимая диагностическая ценность D&C и биопсии [10]. Из 70 пациенток в 55 и 45% случаев была диагностирована комплексная атипическая гиперплазия с помощью биопсии эндометрия и D&C соответственно. Никакой разницы в частоте сосуществующего рака при гистерэктомии между двумя методами не наблюдалось (41% против 45%; 9). 0189 P  > 0,05), но этот вывод исследования был ограничен небольшим размером выборки. В другом исследовании, сравнивающем диагностическую точность между биопсией эндометрия Pipelle и D&C у женщин с кровотечением в постменопаузе, было показано, что стратегия Pipelle не только имеет аналогичный эффект, но и более эффективна с точки зрения затрат по сравнению с D&C [11]. Экономическая эффективность может рассматриваться как важная часть клинического решения при выборе между аспирационной биопсией и процедурой D&C. В исследовании оценивалось, снижает ли предоперационная D&C риск неожиданного развития рака при гистерэктомии по сравнению с только биопсией, и сообщалось, что D&C снижает риск неожиданной карциномы по сравнению с биопсией эндометрия у пациенток со сложной атипической гиперплазией (30% против 45%; 9).0189 P  < 0,001) [12]. Дийкхейзен и др. выполнили метаанализ для оценки точности устройств для взятия проб эндометрия для выявления карциномы эндометрия и гиперплазии эндометрия [13]. Они пришли к выводу, что аспирационная биопсия с помощью Pipelle превосходит другие эндометриальные инструменты с чувствительностью 99,6 и 91% для карциномы эндометрия и гиперплазии эндометрия соответственно и специфичностью более 98%. Тем не менее, этот обзор в первую очередь включал исследования, в которых изучалась окончательная патология с использованием D&C. Из 39исследований, только в пяти включенных исследованиях гистерэктомия использовалась в качестве эталона окончательной патологии [14,15,16,17,18].

По сравнению с предыдущими исследованиями наше исследование имеет несколько сильных сторон. Во-первых, мы включаем значительное число пациенток с диагнозом гиперплазия эндометрия, что было одним из ограничений предыдущих исследований [10]. Во-вторых, мы оцениваем окончательную патологию на основе образцов гистерэктомии, чтобы сравнить два метода взятия образцов эндометрия, что обеспечивает большую точность, чем использование D&C в качестве эталона. В-третьих, в нашем исследовании пациенты с «недостаточным количеством ткани для патологического исследования» были исключены для дальнейшего уточнения результатов. Одной из проблем, связанных с забором эндометрия, является достаточность образца образца. В некоторые исследования включались неадекватные патологические образцы, которые могли повлиять на результаты, или не учитывалась адекватность образцов [8]. Наконец, мы также исключили пациенток, получавших гормональную терапию в период между забором эндометрия и гистерэктомией, поскольку это лечение может значительно повлиять на патологию.

Одним из потенциальных ограничений настоящего исследования является невозможность применить обновленную классификацию гиперплазии эндометрия. Существует две системы классификации гиперплазии эндометрия: классификация ВОЗ94, используемая в этом исследовании, и классификация внутриэпителиальных новообразований эндометрия (EIN). Текущее заявление о позиции Американского колледжа акушеров и гинекологов и Общества гинекологической онкологии рекомендует использовать классификацию EIN, которая включает три категории: доброкачественные (доброкачественная гиперплазия эндометрия), предраковые (EIN) и злокачественные (высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия). [19]. Классификация EIN с большей вероятностью выявляет предраковые поражения, чем классификация ВОЗ94. Однако, поскольку наше отделение патологии только недавно перешло на новую терминологию, в этом исследовании использовалась старая классификация ВОЗ94. Классификация ВОЗ94 остается наиболее часто используемой и сообщаемой классификацией в существующей литературе [4]. Еще одно ограничение текущего исследования заключается в том, что мы не оценивали влияние толщины эндометрия. Известно, что утолщение эндометрия связано с патологиями эндометрия. Однако это может незначительно повлиять на результат нашего исследования. Предыдущее исследование, оценивающее влияние толщины эндометрия между методами биопсии, не показало статистически значимых результатов [6]. Последнее ограничение заключается в том, что мы не сравнивали различные устройства, используемые для взятия проб эндометрия. Возможно, что различия в устройствах для отбора проб могут повлиять на точность результатов.

В заключение, как метод золотого стандарта взятия образцов эндометрия, от D&C ожидается более высокая точность с конечной патологией, чем от аспирационной биопсии. Для точного диагноза гиперплазии эндометрия D&C представляется более предпочтительным, чем аспирационная биопсия. При рассмотрении стратегии ведения женщин с гиперплазией эндометрия, полученной при аспирационной биопсии, врачи должны учитывать значительную частоту прогрессирования заболевания.

Наличие данных и материалов

Все данные, полученные или проанализированные в ходе этого исследования, включены в эту опубликованную статью.

Сокращения

D&C:

Дилатация и КЮРЕТТАЖ

ВОЗ:

Всемирная организация здравоохранения

ИНН:

Внутриэпителиальное новообразование эндометрия

Ссылки

1. Кадирогуллари П., Аталай Ч.Р., Оздемир О., Сари М. Э. Распространенность сосуществующей карциномы эндометрия у пациенток с дооперационным диагнозом гиперплазии эндометрия. J Clin Diagn Res. 2015;9(10):Вс10–4. https://doi.org/10.7860/jcdr/2015/12484.6618.

   Артикул
   пабмед
   ПабМед Центральный

   Google Scholar

2. Чандра В., Ким Дж. Дж., Бенбрук Д. М., Двиведи А., Рай Р. Терапевтические возможности лечения гиперплазии эндометрия. J Гинекол Онкол. 2016;27(1):e8. https://doi.org/10.3802/jgo.2016.27.e8.

   Артикул
   КАС
   пабмед

   Google Scholar

3. Ким М.К., Сон С.Дж., Пак Д.К., Хонг Д.Х., Рох Д.В., Кан С.Б. Сравнение диагностической точности между выскабливанием эндометрия и аспирационной биопсией у пациенток, получавших прогестин по поводу гиперплазии эндометрия: исследование корейской гинекологической онкологической группы. J Гинекол Онкол. 2020;31(4):e51. https://doi.org/10. 3802/jgo.2020.31.e51.

   Артикул
   КАС
   пабмед
   ПабМед Центральный

   Google Scholar

4. Собчук К., Собчук А. Новая система классификации гиперплазии эндометрия ВОЗ 2014 и ее клинические последствия. Przeglad Menopauzalny Menopause Rev. 2017;16(3):107–11. https://doi.org/10.5114/pm.2017.70589.

   Артикул

   Google Scholar

5. Абделазим И.А., Абоэлезз А., Абдулкарим А.Ф. Забор эндометрия с помощью пайпеля по сравнению с традиционной дилатацией и выскабливанием у пациенток с аномальными маточными кровотечениями. J Турецкий Немецкий Gynecol Assoc. 2013;14(1):1–5. https://doi.org/10.5152/jtgga.2013.01.

   Артикул

   Google Scholar

6. Демиркиран Ф., Явуз Э., Эренель Х., Бесе Т., Арвас М., Саниоглу С. Какой метод забора эндометрия лучше всего? Аспирация (пипеля) по сравнению с дилатацией и кюретажем (D&C). Arch Gynecol Obstet. 2012;286(5):1277–82. https://doi.org/10.1007/s00404-012-2438-8.

   Артикул
   пабмед

   Google Scholar

7. Санам М., Маджид М.М. Сравнение диагностической ценности дилатации и выскабливания с биопсией эндометрия по Пайпелю — клиническое исследование. Азиатский Pac J Рак Prev. 2015;16(12):4971–5. https://doi.org/10.7314/apjcp.2015.16.12.4971.

   Артикул
   пабмед

   Google Scholar

8. Наир Р., Бандхе С., Ганоркар О.К., Саха С., Сиал С., Наир А. Сравнительная оценка трех различных антиоксидантных обработок на прочность сцепления композита с отбеленной эмалью: исследование in vitro. J Консервативная стоматология. 2019;22(1):82–6. https://doi.org/10.4103/jcd.Jcd_193_18.

   Артикул
   КАС

   Google Scholar

9. Ким MK, Seong SJ, Lee TS, Ki K-D, Lim MC, Kim YH, Kim K, Joo WD. Сравнение диагностической точности между выскабливанием эндометрия и аспирационной биопсией у пациенток, получавших прогестин по поводу гиперплазии эндометрия: исследование корейской гинекологической онкологической группы (KGOG 2019). Jpn J Clin Oncol. 2015;45(10):980–2. https://doi.org/10.1093/jjco/hyv106.

10. Merisio C, Berretta R, De Ioris A, Pultrone DC, Rolla M, Giordano G, Tateo S, Melpignano M. Рак эндометрия у пациентов с дооперационным диагнозом атипичной гиперплазии эндометрия. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;122(1):107–11. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2005.01.001.

    Артикул
    пабмед

    Google Scholar

11. Yi Y, Bryce CL, Adambekov S, Edwards RP, Goughnour SL, Linkov F. Анализ экономической эффективности стратегий биопсии для диагностики рака эндометрия у женщин с кровотечением в постменопаузе: кюретка для отбора проб с помощью пипеля в сравнении с дилатацией и выскабливанием. Гинекол Онкол. 2018;150(1):112–8. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2018.04.565.

    Артикул
    пабмед

    Google Scholar

12. Сух-Бургманн Э., Хунг Ю.Ю., Армстронг М.А. Сложная атипическая гиперплазия эндометрия: риск нераспознанной аденокарциномы и значение предоперационной дилатации и выскабливания. Акушерство Гинекол. 2009;114(3):523–9. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181b190d5.

    Артикул
    пабмед

    Google Scholar

13. Дийхуйзен Ф.П., Мол Б.В., Брольманн Х.А., Хайнц А.П. Точность биопсии эндометрия в диагностике пациентов с карциномой и гиперплазией эндометрия: метаанализ. Рак. 2000;89(8): 1765–72.

    Артикул
    КАС

    Google Scholar

14. Stovall TG, Photopulos GJ, Poston WM, Ling FW, Sandles LG. Забор эндометрия Pipelle у пациенток с известной карциномой эндометрия. Акушерство Гинекол. 1991;77(6):954-6.

    КАС
    пабмед

    Google Scholar

15. Ферри Дж., Фарнсворт А., Вебстер М., Рен Б. Эффективность биопсии эндометрия пипеля при выявлении карциномы эндометрия. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993;33(1):76–8. https://doi.org/10.1111/j.1479-828x.1993.tb02060.x.

    Артикул
    КАС
    пабмед

    Google Scholar

16. Зорлу С.Г., Чобаноглу О., Ишик А.З., Кутлуай Л., Кушчу Э. Точность биопсии эндометрия при раке эндометрия. Gynecol Obstet Investig. 1994;38(4):272–5. https://doi.org/10.1159/000292495.

    Артикул
    КАС

    Google Scholar

17. Гвидо Р.С., Канбур-Шакир А., Рулин М.С., Кристоферсон В.А. Забор эндометрия Пайпелем. Чувствительность при обнаружении рака эндометрия. J Reprod Med. 1995;40(8):553–5.

    КАС
    пабмед

    Google Scholar

18. «>

    Antoni J, Folch E, Costa J, Foradada CM, Cayuela E, Combalia N, Rué M. Сравнение инструментов для биопсии эндометрия цитоспата и пайпеля. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997;72(1):57–61. https://doi.org/10.1016/s0301-2115(96)02658-9.

    Артикул
    КАС
    пабмед

    Google Scholar

19. Комитет Американского колледжа акушеров и гинекологов Мнение №. 631. Эндометриальная интраэпителиальная неоплазия. Акушерство Гинекол. 2015;125(5):1272–8. https://doi.org/10.1097/01.Aog.0000465189.50026.20.

    Артикул

    Google Scholar

Ссылки на скачивание

Благодарности

Неприменимо.

Финансирование

Для поддержки этого исследования не было получено никакого финансирования.

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Кафедра акушерства и гинекологии, Сеульский национальный университет Больница Бунданг, 82, Гуми-ро 173 Беонгил, Бунданг-гу, Соннам-си, Кёнгидо, 13620, Республика Корея

   Ву Ён Хван, Дон Хун Су, Кидон Ким, Джэ Хон Но и Ён Бом Ким

Авторы

1. Woo Yeon Hwang

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

2. Dong Hoon Suh

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

3. Kidong Kim

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

4. Jae Hong №

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

5. Yong Beom Kim

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

Вклады

WY Hwang: разработка протокола/проекта, сбор данных, проверка, формальный анализ и расследование, написание рукописи – первоначальный проект. Д. Х. Сух: Формальный анализ и исследование, Написание рукописи – просмотр и редактирование. К. Ким: Формальный анализ и расследование, Написание рукописи – обзор и редактирование. JH No: Формальный анализ и расследование, Написание рукописи — обзор и редактирование. Ю.Б. Ким: разработка протокола/проекта, валидация, формальный анализ и расследование, написание рукописи – обзор и редактирование, надзор. Автор(ы) прочитал(а) и утвердил окончательный вариант рукописи.

Автор, ответственный за переписку

Переписка с
Юн Бом Ким.

Декларация этики

Одобрение этики и согласие на участие

Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом больницы Бунданг Сеульского национального университета (№ B-2007/627–101).

Согласие на публикацию

Не применимо.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Дополнительная информация

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Права и разрешения

Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате при условии, что вы укажете соответствующую ссылку на оригинальный автор(ы) и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье включены в лицензию Creative Commons на статью, если иное не указано в кредитной строке материала. Если материал не включен в лицензию Creative Commons статьи, а ваше предполагаемое использование не разрешено законом или выходит за рамки разрешенного использования, вам необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Отказ Creative Commons от права на общественное достояние (http://creativecommons.