Заболевания щитовидной железы и беременность

В последние годы распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у беременных женщин растет, что, несомненно, определяет состояние физического и психического здоровья подрастающего поколения. Постоянно ухудшающаяся экологическая и радиационная обстановка способствует росту частоты заболеваний ЩЖ.

Основной функцией гормонов щитовидной железы у взрослых является поддержание основного обмена веществ в организме человека. А на этапе внутриутробного развития — дифференцировка тканей, прежде всего нервной, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем. Под воздействием этих гормонов происходит развитие мозговых структур, становление и поддержание в течение всей жизни интеллекта. При их недостатке замедляется развитие нервной системы и рост костей.

Размеры щитовидной железы во время беременности в норме увеличиваются у каждой женщины в среднем на 16% за счет более интенсивного кровоснабжения ткани ЩЖ и возрастания ее массы.

Изменения ЩЖ у женщин происходит уже с первых недель беременности, преимущественно в 1-й половине, т.е. в тот период, когда у плода еще не функционирует своя железа, и его развитие целиком зависит от продукции гормонов ЩЖ матери.

Эндемический диффузный зоб — заболевание, встречающееся в некоторых географических районах с недостаточным содержанием йода в окружающей среде (к которым относится и Забайкальский край) и характеризующееся увеличением щитовидной железы. Зоб развивается в качестве ответной реакции на длительную йодную недостаточность. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, неприятные ощущения в области сердца.

Недостаточность йода вызывает нарушение репродуктивной функции у женщин: увеличивается количество выкидышей, мертворождений, повышается смертность младенцев. Течение беременности и родов у женщин с эндемическим зобом сопровождается частотой таких осложнений, как гестоз (7,2%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (34%), дискоординация родовой деятельности (31%), фетоплацентарная недостаточность (18%), угроза прерывания беременности (18%) и др.

Недостаточное потребление йода во время беременности оказывает отрицательное воздействие на ЩЖ плода и, в дальнейшем, активность ЩЖ плода полностью зависит только от поступления йода из материнского организма, и иногда приводит к развитию у него зоба.

Наиболее эффективным методом, рекомендуемым Всемирной организацией здравоохранения и другими международными организациями, является массовая йодная профилактика, которая заключается в использовании пищевой   йодированной соли.

На этапе планирования беременности женщинам целесообразно назначение индивидуальной йодной профилактики физиологическими дозами йода — Йодомарин 200. Для индивидуальной йодной профилактики у беременных женщин необходимо избегать применения йодсодержащих биологически активных добавок. В любом случае — необходима консультация врача.

Наличие у пациентки эутиреоидного зоба, по поводу которого она уже получает терапию, не является противопоказанием для планирования беременности, но основным условием для этого является надежное поддержание эутиреоза. Во время беременности каждые 8 недель необходимо проверять уровень гормонов ЩЖ в лабораторных условиях.

Узловой зоб имеет распространение среди 4% беременных женщин и не является противопоказанием для планирования беременности, за исключением крупных узловых образований (более 4см), а также ее прерывания. Следует отметить, что, вопреки ряду представлений, во время беременности риск увеличения узловых образований не так велик. Как и большинству беременных женщин, пациенткам показана индивидуальная йодная профилактика физиологическими дозами йода. В любом случае показан контроль функции ЩЖ с определением уровня гормонов в каждом триместре беременности.

Все женщины, имеющие заболевания щитовидной железы, должны получить консультацию врача — эндокринолога.

Желаем Вам и Вашим детям доброго здоровья!

Заболевания щитовидной железы и беременность | Бурумкулова

В своей практике как эндокринологи, так и акушеры-гинекологи часто встречаются с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) у беременных, что представляет собой значительный клинический и научный интерес как для изучения патологии этих нарушений, так и в плане их лечения.

Как известно, беременность часто ведет к возникновению зоба. Увеличение размеров и объема ЩЖ во время беременности наблюдается вследствие как более интенсивного кровоснабжения ткани ЩЖ, так и увеличения массы ткани ЩЖ. Стимулировать функцию ЩЖ во время беременности могут 3 фактора: возрастание степени связывания тиреоидных гормонов (ТГ) с белками крови, повышение уровня хорионического гонадотропина (ХГ) в крови беременных и недостаточное снабжение ЩЖ йодом в связи с повышенной экскрецией йода с мочой во время беременности (см. рисунок).

Возрастание связывания ТГ с белками крови. Более 99% циркулирующих в крови ТГ связано с белками плазмы: тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ), тироксинсвязывающим преальбуми- ном и альбумином. Относительное распределение величины связывания ТГ с различными связывающими белками напрямую зависит от степени их сродства и концентрации. 80% ТГ связано с ТСГ. Связанная и неактивная фракции ТГ находятся в равновесии со «свободной» несвязанной фракцией, которая представляет собой лишь небольшую долю всех циркулирующих ТГ: 0,03—0,04% для свободного тироксина (свТ₄) и 0,3—0,5% для свободного трийодтиронина (свТ₃). Однако именно эта фракция обеспечивает всю метаболическую и биологическую активность ТГ.

При беременности, уже через несколько недель после зачатия сывороточный уровень ТСГ прогрессивно повышается в результате стимуляции значительным количеством эстрогенов, вырабатываемых плацентой. Затем уровень ТСГ достигает плато, которое поддерживается до момента родов. И, напротив, уровень 2 других циркулирующих связывающих белков имеет тенденцию к снижению, главным образом в результате пассивного

Схема стимуляции ЩЖ при беременности

разведения вследствие увеличенного сосудистого пула (кровяного депо).

Результатом повышения при беременности продукции ТСГ является повышение общего уровня ТГ. Уровни общих Т₄ (обТ₄) и Т₃ (обТ₃) -значительно повышаются в течение первой половины беременности и достигают плато к 20-й неделе, оставаясь в дальнейшем на том же уровне. Транзи- торное снижение количества свТ₄ и свТз по принципу обратной связи стимулирует высвобождение тиреотропного гормона (ТТГ) и восстановление гомеостаза уровня свободных форм ТГ.

Адекватное поддержание тиреоидного гомеостаза нарушено примерно у 1/3 беременных женщин, что приводит к развитию состояния относительной гипотироксинемии.

Стимуляция функции ЩЖ во время беременности ХГ. ХГ секретируется плацентой только у приматов. Он вырабатывается в больших количествах синцитиотрофобластом плаценты, особенно в первой четверти беременности. Важнейшая функция ХГ — стимуляция стероидогенеза сначала в желтом теле, затем в плаценте.

Значение ХГ для стимуляции ЩЖ женщин во время беременности не до конца изучено. Известно, что существует корреляция между подавлением секреции ТТГ и повышением концентрации ХГ, а также между уровнем ХГ и уровнем свТ₄. ХГ способен оказывать прямое стимулирующее действие на ЩЖ матери (причем это влияние наиболее выражено в конце I триместра беременности) благодаря молекулярному сходству ХГ с ТТГ. Действуя на ранних сроках беременности как слабый ’’аналог” ТТГ, ХГ ответствен за небольшое повышение сывороточных уровней свТ₄ и свТ₃ и как следствие за снижение сывороточного уровня ТТГ. У подавляющего большинства здоровых беременных сти- муляторный эффект ХГ на ЩЖ является коротким и незначительным. Однако у 1—2% всех беременных во время I триместра беременности отмечается снижение концентрации ТТГ и повышение уровня свТ₃, что сопровождается клиникой тиреотоксикоза. Этот синдром получил название ’’гестационный транзиторный тиреотоксикоз” (ГТТ).

Возможными причинами повышения уровня ХГ и развития ГТТ могут быть следующие: 1) несбалансированная продукция ХГ вследствие тран- зиторной суперэкспрессии гена, кодирующего Р-субъединицу ХГ; 2) изменения в степени гликозилирования молекулы ХГ, что в свою очередь приводит к удлинению периода его полувыведения; 3) увеличение массы синцитиальных клеток трофобласта плаценты у некоторых женщин (например, при многоплодной беременности). При многоплодной беременности концентрация ХГ возрастает пропорционально числу плацент.

ГТТ нередко сопровождается неукротимой рвотой беременных (hyperemesis gravidatum), что затрудняет его диагностику из-за того, что на ранних сроках беременности в принципе характерны тошнота и рвота. Это состояние обычно носит транзиторный характер и разрешается ко II триместру беременности. Диагноз ГТТ ставят на основании повышенного уровня ХГ, незначительно подавленной концентрации ТТГ, увеличения сывороточных уровней свТ₄ и свТ₃ до показателей, характерных для гипертиреоза. Лечение тиреостатиками ГТТ не показано; при выраженных клинических симптомах достаточно только короткого курса р-адреноб- локаторов.

Таким образом, клиницистам важно знать, что симптоматика тиреотоксикоза при беременности имеет специфические отличия и может являться следствием не только аутоиммунного процесса в ЩЖ, но и гормональных изменений, присущих собственно беременности.

Понижение доступности йода при одновременном повышении потребности в нем при беременности. Повышение потребности в йоде во время беременности связано с двумя факторами. С одной стороны, при беременности наблюдается дополнительная потеря йода из организма матери за счет усиленного почечного клиренса йодида, с другой — потеря йодида во второй половине беременности усиливается из-за того, что часть материнского пула неорганического йодида потребляется фето- плацентарным комплексом и идет на синтез ТГ ЩЖ плода.

Для женщин, проживающих в странах с достаточным уровнем потребления йода (таких, как Япония, США или Скандинавия), потеря йода во время беременности не имеет существенного значения, поскольку суточное потребление йода составляет больше 150—200 мкг/сут и остается удовлетворительном в течение всей беременности.

В то же время в регионах с умеренной и тяжелой степенью йодного дефицита в биосфере, к которым относится подавляющая часть территории России, пониженное потребление йода (менее 100 мкг/сут) является довольно жестким фактором стимуляции ЩЖ во время беременности.

Риск развития заболевания ЩЖ во время беременности выше у женщин с наличием в анамнезе зоба (диффузного или узлового), причем количество и размер узлов могут увеличиваться во время беременности. Повторная беременность приводит к дальнейшему увеличению размеров ЩЖ и усилению узлообразования.

В 1989 г. D. Glinoer и соавт. предложили гипотезу, согласно которой усиленная тиреоидная стимуляция во время беременности может вести к образованию диффузного нетоксического зоба (ДНЗ), а беременность представляет собой один из факторов, вызывающих патологические изменения в ЩЖ.

В клинической практике для выявления повышенной тиреоидной стимуляции во время беременности было предложено использовать следующие биохимические показатели.

— Наличие относительной гипотироксинемии, наблюдаемой примерно у 1/3 всех беременных. Для ее диагностики рекомендуются определенные отношения Т₄/ТСГ.

— Увеличение секреции Т₃, проявляющееся в повышении отношения Т₃/Т₄ более 0,025 и отражающее стимуляцию ЩЖ в условиях йодного дефицита.

— Изменение концентрации ТТГ в крови. После начальной фазы подавления уровня ТТГ вследствие высокой секреции ХГ в конце I триместра беременности уровень ТТГ прогрессивно повышается и его концентрация к моменту родов удваивается по отношению к исходной. Повышение уровня ТТГ обычно остается в пределах нормы (<4 мЕД/л).

— Изменение концентрации тиреоглобулина (Тг) в сыворотке крови. Сывороточный уровень Тг представляет собой чувствительный индикатор стимуляции ЩЖ, который часто повышается во время беременности : его увеличение наблюдается уже в I триместре, однако наиболее явно выражено в III триместре и к моменту родов. К моменту родов 60% беременных имеют повышенный уровень Тг в крови.

Увеличение концентрации Тг коррелирует с другими показателями тиреоидной стимуляции, такими как небольшое повышение уровня ТТГ и увеличение отношения Т₃/Т₄ более 0,025. Наличие кореляции между уровнем Тг и объемом ЩЖ (по данным ультразвукового исследования — УЗИ подтверждает, что уровень Тг в крови представляет собой достаточно надежный биохимический маркер зобогенного действия беременности.

Недостаточное потребление йода во время беременности оказывает отрицательное влияние на ЩЖ плода и в дальнейшем на интеллектуальное и физическое развитие ребенка. Как известно, ЩЖ плода приобретает способность концентрировать йод и синтезировать йодтиронины на 10—12-й неделе внутриутробного развития. Средние показатели концентрации свТ₄, обТ₄ и ТСГ достигают уровня, характерного для взрослых, примерно на 36-й неделе беременности.

Вопрос о проницаемости плаценты для ТГ длительное время остается дискуссионным. В настоящее время предполагается, что ЩЖ матери и плода регулируются автономно, однако не независимо друг от друга. По-видимому, трансплацентарный переход ТГ из организма матери к плоду наблюдается только на ранней стадии внутриутробного развития.

Кроме того, активность ЩЖ плода полностью зависит от поступления йода из материнского организма. В результате как недостаточного поступления йода в организм матери, так и низкого собственного интратиреоидного запаса йода происходит стимуляция ЩЖ плода, что находит отражение в значительном повышении (по сравнению с аналогичными показателями матери) уровней неонатального ТТГ и Тг, а также развитии зоба у плода. Развитие гипотиреоза во внутриутробном и неонатальном периодах может привести к необратимому снижению умственного развития ребенка вплоть до эндемического кретинизма.

Для лечения ДНЗ при беременности в регионах с недостаточным потреблением йода целесообразно рекомендовать прием йода из расчета 150—250 мкг/сут. Для этого можно использовать имеющийся в аптечной сети препарат «Антиструмин» (1000 мкг калия йодида в 1 таблетке) по 1 таблетке 1—2 раза в неделю.

Другим препаратом йода являются таблетки ’’Калия йодид-200″, выпускаемые фирмой «Бер- лин-Хеми». Их надо принимать ежедневно. Альтернативой могут служить импортные поливитамины, содержащие суточную дозу йода (150 мкг). Как правило, этих назначений будет достаточно, чтобы предотвратить дальнейший рост зоба и даже достигнуть уменьшения его объема.

При наличии большого зоба до беременности или при его быстром росте в начале беременности оправдано назначение комбинации йода и тиреоидных гормонов: либо препарат «Тиреокомб», содержащий 70 мкг Т₄, 10 мкг Т₃ и 150 мкг йода, либо 50—100 мкг Т₄ ежедневно и дополнительно 1 таблетку антиструмина 2—3 раза в неделю. Это позволяет быстро и эффективно восстановить нормальную функцию ЩЖ матери и предупредить зобогенный эффект беременности.

Развитие гипертиреоза во время беременности встречается относительно редко и наблюдается у 0,05—3% беременных женщин. В большинстве случаев его причиной является диффузный токсический зоб (ДТЗ), в то время как токсическая аденома или многоузловой токсический зоб встречаются гораздо реже. обТ₄ и обТ₃, что не отражает истинного функционального состояния ЩЖ.

Для лечения ДТЗ у беременных во всех странах предпочтение отдается тиреостатическим препаратам (мерказолил, метимазол, пропилтиоурацил). Хирургическое лечение рекомендуется только в исключительных случаях, таких как выраженные побочные эффекты, зоб очень большого размера, подозрение на малигнизацию или необходимость использовать высокие дозы тиреостатиков для поддержания эутиреоза у матери. Оптимальным сроком для проведения субтотальной резекции ЩЖ считается II триместр беременности. Назна-‘ чение йодидов во время беременности противопоказано из-за риска развития гипотиреоза у плода и — зоба вследствие эффекта Вольфа—Чайкова.

Каких же принципов следует придерживаться при лечении беременной с ДТЗ?

1. Выбор конкретного тиреостатика определяется как личным опытом врача, так и доступностью того или иного препарата. В нашей стране для лечения ДТЗ на фоне беременности чаще применяют мерказолил (1 -метил-2-меркаптоимидазол) или его аналоги (метимазол, тиамазол). За рубежом в аналогичной ситуации предпочтение отдается пропилтиоурацилу (6-пропил-2-тиоурацил). В настоящее время в России зарегистрирован и стал доступен препарат этой группы под названием «Пропи- цил» (фирма «Кали-Хеми).

Частота побочных эффектов терапии одинакова для пропилтиоурацила и мерказолила. Оба препарата проникают через плаценту, и чрезмерные их дозы могут вызвать развитие гипотиреоза и зоба во внутриутробном и неонатальном периодах.

Назначение пропилтиоурацила при беременности тем не менее имеет ряд преимуществ. Во-первых, кинетика пропилтиоурацила не меняется при беременности, во-вторых, период полувыведения пропилтиоурацила из крови не зависит от наличия печеночной или почечной недостаточности, в- третьих, пропилтиоурацил в большей степени по сравнению с мерказолилом связывается с белками и обладает ограниченной липофильностью, что затрудняет его проникновение через биологические мембраны, такие как плацента и эпителий молочной железы.

2. Клиническое улучшение при лечении тиона- мидами проявляется уже к концу 1-й недели терапии, а эутиреоз достигается через 4—6 нед. В результате хорошо известного иммуносупрессивного действия беременности, проявляющегося повышением числа Т-супрессоров и снижением количества Т-хелперов, ДТЗ при беременности имеет тенденцию к спонтанной ремиссии. Знание этой особенности течения тиреотоксикоза при беременности позволяет контролировать функцию ЩЖ матери с помощью относительно низких начальных, так и поддерживающих доз тиреостатиков. Препараты необходимо назначать в минимальной возможной начальной дозировке (не выше, чем 10— 15 мг мерказолила или 100 мг пропилтиоурацила в сутки) с переходом на поддерживающую дозу (2,5 мг/сут для мерказолила и 50 мг/сут для пропилтиоурацила) .
3. Лечение по методу ’’блокируй и замещай» высокими дозами тионамидов в сочетании с заместительной терапией Т₄ при беременности противопоказано. При данном режиме терапии Т₄ обеспечивает сохранение эутиреоза только у матери, в то же время это может вызвать гипотиреоз у плода, так как высокие дозы тиреостатиков в противоположность Т₄ легко проходят через плаценту.
4. Использование p-адренергических антагонистов при беременности, осложнившейся развитием тиреотоксикоза, нежелательно, так как они могут вызвать уменьшение массы плаценты, задержку внутриутробного развития плода, постнатальную брадикардию и гипогликемию, а также ослабить реакцию на гипоксию, р—блокаторы могут быть использованы только на короткий период для подготовки к оперативному лечению или при развитии тиреотоксического криза.
5. Оптимальным методом контроля эффективности лечения тиреотоксикоза при беременности является определение концентрации свТз и свТ₄ в крови. Уровни свТ₄ и свТ₃ в сыворотке крови матери при лечении тиреостатиками следует поддерживать на верхней границе нормы во избежание гипотиреоза у плода.

Вследствие физиологических изменений секреции ТТГ во время различных фаз беременности уровень ТТГ в крови не является надежным критерием для суждения об адекватности лечения. Вместе с тем очень высокий уровень ТТГ указывает на развитие медикаментозного гипотиреоза и требует немедленной отмены или снижения дозы тионамидов. Рекомендуемые рядом авторов ультразвуковое определение размеров ЩЖ плода и исследование уровня ТТГ, Т₃ Т₄ в крови плода, к сожалению, доступны только небольшому кругу высокоспециализированных медицинских учреждений и пока не могут широко применяться.

6. При наличии стойкой компенсации в последние месяцы беременности тиреостатические препараты могут быть отменены. В то же время следует помнить о частом рецидиве тиреотоксикоза в послеродовом периоде.
7. При лактации тионамиды могут проникать в грудное молоко, причем мерказолил в большей степени, чем пропилтиоурацил. Однако, по существующим данным, низкие дозы тионамидов (до 15 мг мерказолила и 150 мг пропилтиоурацила), принимаемые женщиной во время кормления груч дью, по-видимому, не влияют на функцию ЩЖ ребенка.

Почему так важно лечить тиреотоксикоз на фоне беременности?

Заболевание беременных тиреотоксикозом повышает риск рождения мертвого ребенка, наступления преждевременных родов или развития преэклампсии. Также отмечается повышение частоты неонатальной смертности и вероятности рождения ребенка с дефицитом массы тела. Декомпенсированный тиреотоксикоз может вызвать и усугубить сердечно-сосудистую недостаточность у матери, а также способствовать развитию тиреотоксического криза во время родовых схваток и потуг.

Следует отметить, что вышеперечисленные осложнения чаще наблюдаются при развитии тиреотоксикоза во время беременности, чем в случае наступления беременности у женщин с ранее леченным ДТЗ. Несомненно, что адекватный контроль р лечение тиреотоксикоза у матери являются главным фактором улучшения прогноза беременное™ и родов.

У детей, рожденных от матерей с декомпенсированным ДТЗ, отмечено повышение риска врожденных пороков развития и других фетальных нарушений (6%). В то же время у детей, чьи матер] во время беременности находились в состояни] медикаментозного эутиреоза на фоне лечения ме тимазолом, частота фетальных нарушений анало гична таковой среди детей здоровых эутиреоидны матерей (< 1%).

В литературе отсутствуют сведения о тератоген ных воздействиях пропилтиоурацила, тогда ка: прием метимазола крайне редко сопровождаете врожденным нарушением развития кожи (aplasi cutis). Исследования интеллектуального развити детей, подвергшихся воздействию тиреостатико во время внутриутробного развития, также не вы явили отклонения от нормальных показателей.

Все эти данные подтверждают, что нелечены] тиреотоксикоз у матери может быть причиной вро жденных пороков развития плода и других ослож нений беременности и что преимущества лечени тиреостатиками превышают какие-либо возмож ные тератогенные эффекты, связанные с этим] препаратами.

У детей, матери которых во время беременност страдали аутоиммунным тиреотоксикозом, може развиться фетальный или неонатальный гипертирео:

Внутриутробный тиреотоксикоз развивается то гда, когда функция зрелой ЩЖ плода стимулиру ется большим количеством иммуноглобулинов и крови матери. Это состояние может развитье только примерно после 25-й недели беременности Фетальный тиреотоксикоз можно установить из мерением частоты сердечных сокращений (выш 160 в минуту), определением уровня ТТГ или ин тегрального уровня ТГ, полученных методом ам ниоцентеза или кордоцентеза, а также УЗИ, позво ляющим установить наличие зоба у плода. длится 2—3 мес, может являться трансплацента! ный пассаж стимулирующих ЩЖ иммуноглобулинов. Клиническими симптомами неонатального тиреотоксикоза являются тахикардия, гиперчувствительность, задержка роста, увеличение костного возраста, зоб (не всегда), преждевременный, краниостеноз, повышенная смертность и заболеваемость.

Неонатальный гипертиреоз требует как можно более раннего и активного лечения тионамидами. Новорожденным назначают метимазол (0,5—1 мг/кг массы тела в день) или пропилтиоурацил (5— 10 мг/кг массы тела в день) в 3 приема. Возможно назначение пропранолола для урежения частоты сердечных сокращений и снижения катехоламиновой активности. При тяжелом заболевании можно давать насыщенный раствор йодида (1 капля раствора в день на протяжении не более 3 нед) для ингибирования высвобождения ранее синтезированных ТГ.

В тяжелых случаях необходимо добавление глюкокортикоидов, которые, помимо общего воздействия, также обладают способностью блокировать конверсию Т₄вТ₃.

Причинами первичного гипотиреоза у беременных женщин наиболее часто являются хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и состояние после резекции ЩЖ по поводу ДТЗ и разных форм зоба. Гипотиреоз вследствие АИТ в большинстве случаев выявляется и компенсируется до наступления беременности, однако иногда его дебют совпадает с беременностью.

С целью выявления АИТ во время беременности необходимо в ранние сроки обследовать беременных с подозрением на дисфункцию ЩЖ на наличие в сыворотке крови антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе.

Как уже описывалось ранее, вследствие иммуносупрессивного действия беременности ранее диагностированный АИТ может иметь тенденцию к ремиссии во время беременности с рецидивом в послеродовом периоде.

Наиболее типичными симптомами гипотиреоза при беременности являются слабость, повышенная сухость кожи, быстрая утомляемость и запоры, однако следует помнить, что эти симптомы могут быть также проявлениями самой беременности в отсутствие понижения функции ЩЖ. Диагноз гипотиреоза при беременности ставят на основании снижения уровня свТ₄ и повышения концентрации ТТГ в сыворотке крови.

Подбор адекватной дозы Т₄ проводят под контролем уровня ТТГ и свТ₄ в сыворотке крови (100—150 мкг Т₄ в сутки). До недавнего времени считалось, что беременные женщины с ранее леченным гипотиреозом не нуждаются в повышении дозы Т₄ на основании того, что повышенная потребность в гормонах ЩЖ компенсируется увеличением их концентрации в сыворотке крови и уменьшением метаболической конверсии Т₄. Однако в настоящее время стало ясно, что женщинам, болеющим гипотиреозом и получающим заместительную терапию Т₄, нередко во время беременности необходимо увеличивать дозу Т₄.

Вероятными причинами повышения потребности в тг во время беременности могут быть как повышение массы тела с увеличением срока беременности, так и адаптационная регуляция оси гипоталамус—гипофиз—ЩЖ, а также возможные изменения периферического метаболизма Т₄ из-за наличия фето-плацентарного комплекса.

Неадекватное лечение материнского гипотиреоза может привести к таким осложенениям беременности, как анемия, преэклампсия, отслойка плаценты, послеродовые кровотечения и нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Кроме того, у плода и новорожденного с врожденным гипотиреозом трансплацентарный пассаж материнского Т₄ на ранних стадиях беременности может играть критическую роль в нормальном развитии мозга.

Блокирующие антитела к рецепторам ТТГ, переходящие через плаценту к плоду, могут вызывать фетальный и неонатальный гипотиреоз (по аналогии с фетальным и неонатальным гипертиреозом). Важно отметить, что у детей матерей, болеющих гипотиреозом с присутствием антител, блокирующих рецептор ТТГ, имеется повышенный риск заболеть внутриутробным или послеродовым гипотиреозом даже при достижении эутиреоидного состояния матери после проведения заместительной терапии Т₄.

Фетальный гипотиреоз сопровождается внутриутробным замедлением роста, брадикардией, запоздалым развитием ядер окостенения, а также нарушением процессов развития центральной нервной системы плода.

Неонатальный гипотиреоз обычно длится в течение 1—4 мес (период полувыведения материнских антител из крови ребенка в среднем составляет 3 нед). Наиболее типичными признаками гипотиреоза в ранний постнатальный период являются переношенная беременность (гестационный возраст > 42 нед), большая масса тела при рождении (> 4 кг), макроглоссия, периферический цианоз и отеки, затруднение дыхания, низкий грубый голос при плаче и крике. Диаметр затылочного родничка превышает 5 мм, период желтухи удлиняется (> 3 дней). В дальнейшем могут отмечаться сонливость, снижение аппетита, пониженная активность, гипотермия, сухость и бледность кожных покровов.

Другими причинами транзиторного гипотиреоза могут быть функциональная незрелость гипота- ламо-гипофизарной системы у недоношенных детей, а также тяжелый йодный дефицит у матери во время беременности и назначение высоких доз тиреостатиков по поводу ДТЗ. Доказанная роль ТТГ в развитии плода, а также влияние ТГ на рост и развитие в неонатальном периоде (особенно в течение 1-го года жизни) обусловливают необходимость проведения скрининга на врожденный (в том числе и транзиторный) гипотиреоз.

Транзиторная гипотироксинемия в большинстве случаев проходит самостоятельно при исчезновении причины, ее вызвавшей. В ряде случаев показано назначение новорожденному Т₄ в дозе 10—15 мкг/кг массы тела в день коротким курсом (3—4 нед).

В послеродовом периоде у 4—16,7% женщин с отсутствием в анамнезе заболеваний ЩЖ может развиться послеродовой тиреоидит (ПТ). Этиология этого заболевания до сих пор до конца неясна. Выявленная взаимосвязь между ПТ и выявлением аутоантител к ткани ЩЖ (к тиреоидной пероксидазе и микросомальным антигенам), наличием определенных HLA-маркеров и лимфоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ позволяет рассматривать ПТ как разновидность АИТ.

В течение ПТ отмечается определенная фазо- вость. После необязательной фазы деструктивного гипертиреоза, протекающей в виде безболевого асимптомного тиреоидита (1—4-й месяц послеродового периода), примерно в 23% случаев наступает фаза стойкого гипотиреоза (5—7-й месяц послеродового периода).

Клинические проявления гипотиреоза при ПТ обычно типичны (слабость, сухость кожи, склонность к запорам и т. д.). При сканировании ЩЖ отмечается пониженное поглощение радиоактивного изотопа йода. Для ультразвуковой картины ПТ характерны диффузное или мультифокальное снижение эхогенности ЩЖ и структурные изменения, характерные для лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ и нарушения тиреоидной морфологии.

При развитии стойкого гипотиреоза назначается заместительная терапия Т₄ по обычной схеме.

В настоящее время исследуется взаимосвязь между наличием в послеродовом периоде повышенного титра антител к ткани ЩЖ и послеродовой депрессией. Предполагается, что эти антитела могут модулировать функцию нейротрансмиттеров, а также воздействовать на цитокиновые рецепторы мозга.

В заключение хотелось бы отметить, что своевременное и адекватное лечение заболеваний ЩЖ у беременных женщин способствует как нормальному течению беременности, так и правильному физическому и интеллектуальному развитию ребенка.

Щитовидная железа во время беременности

Принимая во внимание чрезвычайно высокую распространенность различных патологических состояний щитовидной железы (ЩЖ) в Ростовской области, особую значимость приобретает профилактика и лечение этих заболеваний во время беременности.

Известно, что с первых недель беременности потребность в тиреоидных гормонах (гормонах ЩЖ) возрастает на 30-50%. В условиях йодного дефицита даже здоровая щитовидная железа может не справиться с такой задачей. Это грозит для матери развитием зоба и снижением функции ЩЖ (гипотиреоз), которые будут прогрессировать не только во время беременности, но и сохранятся после родов. Однако, не это самое страшное. Опасность в том, что гормоны ЩЖ участвуют в формировании центральной нервной системы у плода, и их недостаток может привести к снижению интеллекта и различным умственным отклонениям у ребенка, вплоть до кретинизма. Кроме этого, недостаток йода может повлечь за собой патологию щитовидной железы у малыша, приводя к врожденному гипотиреозу. Вот почему исследование уровня гормонов ЩЖ и йодопрофилактика так важны еще на этапе планирования беременности.

Итак, рассмотрим различные состояния, которые могут возникать во время этого важного периода:

Здоровая щитовидная железа

В этом случае для обеспечения йодом матери и ребенка необходим прием йодида калия в дозе 200 мкг в сутки весь период беременности и кормления грудью. Для того чтобы обеспечить эту потребность достаточно принимать Йодомарин 200 по 1 таблетке в сутки.

Необходимо отметить, что вышеуказанная йодная профилактика в период беременности также показана и при наличии у матери заболевания ЩЖ. Исключение составляют только, довольно, редкие для беременности патологии – это рак ЩЖ и тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб, функциональная автономия узла).

Это еще одна причина, почему ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) целесообразно провести еще до зачатия. Следует отметить, что оптимальными значениями ТТГ для планирования беременности являются 0,4-2,5 мЕ/л.

Диффузный эутиреоидный зоб (эндемический зоб)

Для достижения быстрой регрессии зоба на этапе планирования беременности показана комбинированная терапия. Для этого назначают йодид калия в дозе 200 мкг/сут и супрессивную дозу левотироксина, обычно, она составляет 100 мкг/сут. При достижении нормального объема щитовидной железы левотироксин необходимо отменить и проконтролировать уровень ТТГ через 1,5 – 2 мес. Если данный показатель будет меньше пограничного значения 2,5 мЕ/л, то возможно планирование беременности только на фоне приема Йодомарина. При этом обязательно потребуется контроль уровня Т4св и ТТГ каждый триместр, так как с увеличением срока беременности может появиться необходимость заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

В случае если эндемический зоб диагностирован во время беременности, или у пациентки нет возможности откладывать беременность на более поздние сроки, то наряду с йодной профилактикой сразу назначаются дозы левотироксина, способные поддерживать уровень ТТГ на нижних границах нормы при нормальных значениях Т4св. Такая схема лечения является не только безопасной, но и позволяет нормализовать размеры ЩЖ матери и профилактировать опасные осложнения у плода.

Гипотиреоз (гипофункция ЩЖ)

Показатели ТТГ на этапе планирования зачатия выше 2,5 мЕ/л считаются неудовлетворительными и уже расцениваются как снижение функции ЩЖ. Связано это с тем, что при таком уровне ТТГ щитовидная железа не сможет обеспечить возрастающую во время беременности потребность в тиреоидных гормонах.

Итак, если гипофункция ЩЖ выявлена еще до беременности, то зачатие нужно будет отложить до момента полной компенсации гипотиреоза. Для этого, эндокринолог, помимо йодной профилактики, назначит гормонозаместительну терапию левотироксином . Целью которой будет достижение уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л. Как только будут достигнуты эти показатели можно будет приступать к зачатию. Далее, при установлении факта наличия беременности потребуется увлечение дозы левотироксина на 50 мкг и контроль уровня гормонов (ТТГ и Т4св) каждые 8-10 недель. Целевые уровни ТТГ зависят от срока беременности: так в I триместре они составляют 0,1- 2,5 мЕд/л, во II триместре 0,2 – 3,0 мЕд/л, в III триместре 0,3 – 3,0 мЕд/л

Если гипотиреоз выявлен уже во время беременности, то потребуется срочное назначение левотироксина в полной дозе, без титрации. Для беременных она составляет 2,3 мкг на 1 кг веса. Через 2-3 недели необходим контроль уровня Т4св, который должен находиться на верхне нормальных значениях. ТТГ целесообразно исследовать не ранее чем через 4-6 нед, так как данный показатель меняется медленно. При достижении целевых уровней ТТГ и Т4св, контроль этих показателей, как указывалось выше, каждые 8-10 нед.

После родов потребность в тиреоидных гормонах снижается, в связи с этим доза левотироксина обычно уменьшается. Не стоит забывать, что препараты йода в дозе 200 мкг/сут необходимо продолжать принимать до окончания лактации.

Тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы)

Данная проблема освещена в статье «Тиреотоксикоз и беременность».

Узловой зоб.

Тактика ведения беременных с доброкачественными узлами и нормальной функцией щитовидной железы практически не отличается от таковой вне беременности. Исключением является лишь обязательная йодная профилактика. Если возникает необходимость в проведении ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия), то данный вид исследования является абсолютно безлопастным, и может быть выполнен на любом сроке беременности.

При выявлении высокодифференцированного рака ЩЖ прерывание беременности не требуется. В этом случае показано хирургическое лечение во втором триместре, после чего назначается супрессивная доза левотироксина. При низком риске (Т1, N0,M0) возможно наблюдение и проведение операции после родоразрешения. В этом случае также показано назначение левотироксина для подавления ТТГ.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и функция щитовидной железы:

Всем женщинам, которые планируют ВРТ необходимо исследование уровня гормонов ЩЖ (ТТГ, Т4св, Т3св), антител к ТПО, к ТГ и к рецепторам ТТГ, а также УЗИ этого важного для беременности органа. Делать это необходимо, так как коррекция гормонального фона и йодная профилактика повысят успех проводимого мероприятия.

Кроме этого со стороны ЩЖ, могут быть выявлены противопоказания для выполнения ВРТ. К ним относятся:

• некомпенсированный гипотиреоз;




• тиреотоксикоз;




• рак щитовидной железы;

В этих случаях проведение ВРТ возможно только после соответствующего лечения.

При удачной попытке ВРТ и возникновении беременности необходим контроль гормонов ЩЖ на 4-5 неделе. Делать важно, так как, стимуляция яичников нередко провоцирует развитие гипотиреоза. При установлении факта наличия гипотиреоза показано назначение левотироксина в дозе 2,3 мкг/кг и контроль уровня ТТГ каждые 6-8 нед.

Щитовидная железа – держим под контролем

Важные гормоны

Основная задача щитовидной железы – это продукция гормонов: тироксина – Т4 (тетрайодтиронина) и Т3 (трийодтиронина). Именно эти гормоны в течение всей жизни поддерживают работу головного мозга, сердца, мышц, регулируют обмен веществ в организме. Так что от щитовидки зависят наши умственные способности, масса тела, физическая активность, половое развитие, прочность костей скелета, состояние кожи и волос, сон и аппетит. Правильно работает щитовидная железа – человек бодр, активен, спокоен, хорошо себя чувствует и хорошо выглядит. Есть нарушения в ее деятельности – симптомы могут быть самыми разными: вот, например, возьмем массу тела. При повышенной выработке гормонов щитовидной железы человек может есть сколько угодно, но будет терять вес. А при пониженной функции можно вообще ничего не есть, но прибавлять в весе, потому что в организме развивается так называемый слизистый отек. И дело будет совсем не в питании, а в щитовидке.

Незаменимый йод

На то, как будет функционировать щитовидная железа, влияют разные факторы: даже стресс и бессонница способны нарушить выработку ее гормонов. Но все-таки больше всего для нормальной работы щитовидной железе нужен йод, именно из него на 65% состоят тиреоидные гормоны. Этот микроэлемент наш организм сам производить не может, его мы получаем только извне – из пищи, воды или лекарств. И если в питании будет мало йода, то, значит, и щитовидная железа не сможет произвести нужное количество гормонов. В обычной жизни это, конечно, тоже плохо, но еще не так критично, а вот во время беременности дефицит йода может вызвать настоящие проблемы. Ведь теперь этот микроэлемент нужен не только женщине, но и ее ребенку. Под угрозой окажется и само вынашивание малыша, и его здоровье: ведь, как говорилось выше, щитовидка влияет на все органы и системы.

Развитие малыша

Начнем с того, что малыш полностью зависит от работы щитовидной железы мамы. У самого будущего ребенка щитовидная железа хотя и начинает формироваться уже на 4–5-й неделе беременности, но функционировать, то есть вырабатывать гормоны она начинает только в 12 недель, а окончательно работать в полную силу она способна вообще к 16–17-й неделе беременности. До этого времени развитие ребенка и закладка всех его органов и систем идет «под защитой» маминой щитовидки. И если у женщины будет мало йода, то это значит, что какая-то система или орган малыша могут пострадать. И даже когда собственная щитовидка ребенка сформируется и начнет работать, все равно взять йод она сможет только из организма мамы.

Сильнее всего дефицит йода влияет на интеллектуальное развитие, даже если ребенок родится физически здоровым, умственные способности у него могут быть ниже, чем у его сверстников.

В замедленном темпе

Недостаток йода ведет к развитию гипотиреоза – снижению продукции гормонов щитовидной железы, а значит, энергия образуется менее интенсивно и все процессы в организме замедляются. Сначала женщина ощущает слабость, ей постоянно хочется спать. Волосы тускнеют, секутся и выпадают, ногти слоятся и ломаются. Появляется лишний вес, запоры, ощущение зябкости. При развившемся гипотиреозе становится одутловатым лицо, отекают веки, сухая кожа шелушится и иногда даже слегка желтеет. Из-за отека голосовых связок голос может стать более низким. Очень многие из этих симптомов гипотиреоза похожи на обычные «неприятности» беременности (особенно слабость, сонливость, лишний вес, запоры), но если они выражены значительно – есть повод для обследования щитовидной железы. Так что если будущая мама устала, плохо выглядит, ей все равно, что происходит вокруг, не надо сваливать все на беременность или авитаминоз. Возможно, есть проблемы со щитовидной железой.

Смена настроения

С началом беременности, когда щитовидная железа начинает работать за двоих, она немного увеличивается и вырабатывает чуть больше гормонов. Это обычное явление, и после беременности все придет в норму. Но есть женщины, у которых по каким-то причинам щитовидная железа начинает вырабатывать слишком много гормонов и без влияния беременности, возникает гипертиреоз (или тиреотоксикоз). Тогда появляются другие симптомы – неуравновешенность, плаксивость, возбуждение, усиление аппетита, мелкая дрожь в руках, нарушения сна. Температура тела может беспричинно повышаться до небольших значений, часто болит голова, быстрее бьется сердце, повышается артериальное давление. Если такие симптомы появились, особенно если еще есть вроде бы обычная для беременных рвота со значительной потерей веса, необходимо обследование щитовидной железы.

Идем к врачу

Если раньше будущая мама не была у эндокринолога, то сейчас самое время посетить этого специалиста и, возможно, сделать анализ крови для определения уровня тиреоидных гормонов.

Даже если со щитовидкой все будет в порядке, врач все равно порекомендует принимать или отдельное лекарство с йодом, или витаминный комплекс. Дело в том, что в России в большинстве районов и вода, и продукты питания содержат мало йода, так что с пищей его поступает недостаточно. Причем если до беременности суточная доза йода была 150 мкг, то теперь будущая мама должна принимать уже 200 мкг. Но все-таки перед приемом даже безобидных витаминов с йодом лучше проверить уровень гормонов щитовидной железы.

А еще для того, чтобы предупредить дефицит йода, можно солить пищу йодированной солью (хотя сама по себе соль и неполезна). Много йода содержится в морской рыбе, морской капусте, кальмарах, хурме, фейхоа, финиках, сушеном инжире, молочных продуктах и мясе.

Обратите внимание на щитовидную железу, и она обязательно поможет вам и выглядеть, и чувствовать себя хорошо!

Заболевания щитовидной железы при беременности

Крайне важно раннее выявление и своевременная коррекция заболеваний ЩЖ у женщин с бесплодием, планирующих проведение программ ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий), т.к. это позволит минимизировать неблагоприятное влияние на фертильность (способность производить жизнеспособное потомство), состояние оравиального резерва (фолликулярный запас — число яйцеклеток, потенциально готовых к оплодотворению в данное время) и качество ооцитов, позволит повысить результативность программ ВРТ, снизить риск ранних репродуктивных потерь (самопроизвольные аборты, невынашивание беременности и др.).

Сегодня в эпоху совершенствования методов планирования семьи, развития информационных технологий, важным фактором является повышение знаний женщин планирующих беременность о возможных заболеваниях щитовидной железы и последствиях, которые они могут оказывать в отношении развития беременности, ее течения и непосредственного влияния на плод. Своевременное обращение за медицинской помощью в высококвалифицированные медицинские учреждения еще на этапе планирования беременности позволит вовремя скорректировать имеющиеся нарушения, улучшить показатели фертильности и исходы будущей беременности.

Следует знать, что уже с первых недель беременности происходят значительные изменения в работе щитовидной железы (повышение продукции тиреоидных гормонов на 30-50%) под воздействием разных эндогенных стимулирующих факторов. Этот физиологический механизм «повышенной работы» ЩЖ во время беременности вполне понятен и оправдан, т.к. до того момента когда у плода начнет функционировать собственная щитовидная железа, весь эмбриогенез (физиологический процесс, в ходе которого происходит образование и развитие эмбриона), в т.ч. формирование центральной нервной системы, происходит при участии тиреоидных гормонов матери!

Так, наиболее мощным стимулятором ЩЖ в I триместре беременности является ХГ (хорионический гонадотропин).

• Гормон начинает вырабатываться тканью хориона после имплантации эмбриона уже на 6-8 день после оплодотворения яйцеклетки и является одним из важнейших показателей наличия и благополучного развития беременности.
• За счет эффектов ХГ происходит существенное увеличение продукции тиреоидных гормонов ЩЖ. К 18-20-й неделе беременности при участии ряда других механизмов происходит значительное увеличение общего содержания тиреоидных гормонов в организме беременной.
• У 20-30% женщин наблюдается даже развитие так называемого состояния «транзиторного гестационного гипертиреоза» (не требует медикаментозной коррекции).
• Во II-III триместрах беременности тиреоидные гормоны возвращаются к нормальному уровню.

Йод является уникальным и единственным микроэлементом который участвует в образовании гормонов ЩЖ: входит в состав тиреоидных гормонов — три-йод-тиронин (ТЗ) и тетра (=четрые)-йод-тиронин, Т4).

Щитовидная железа плода созревает только к 16-17 недели беременности и начинает функционировать самостоятельно. Для полноценной работы щ/железы плода и образования собственных тиреоидных гормонов, ему необходим йод, который он получает только от матери! Путем трансплацентарного переноса или с молоком матери в период лактации. Тиреоидные гормоны необходимы плоду для полноценного развития и созревания всех его органов (прежде всего на ранних этапах эмбриогенеза), а так же для адекватного формирования центральной нервной системы и правильной адаптации новорожденного к внеутробной жизни.

Во время беременности увеличивается выведение йода с мочой и перенос через плаценту, что обуславливает дополнительную косвенную стимуляцию ЩЖ женщины. Однако в условиях йоддефицита (вся территория РФ!) у беременной на фоне повышенной потери в йоде подключение мощных компенсаторных механизмов может не хватить для обеспечения значительного увеличения продукции тиреоидных гормонов ЩЖ, что часто приводит к развитию у беременной зоба (увеличение размеров щ/железы выше нормальных показателей — 18 смЗ).

Дефицит йода на фоне беременности может отразиться на развитии плода и привести к перинатальным осложнениям (патологические состояния и заболевания плода после 28-недели и в периода новорожденности) — самопроизвольные аборты, мертворождения, врожденные аномалии развития, эндемический кретинизм (слабоумие), зоб/врожденное снижение функции ЩЖ (гипотиреоз) у новорожденного, в последующей жизни — эндемический зоб, необратимое снижение умственных способностей (интеллектуальное и неврологическое развитие), снижение фертильности.

С учетом вышеизложенного становится понятным, что потребность в йоде у беременной женщины возрастает, и ей требуется адекватное потребление йода во время беременности (в дозе не менее 250 мкг/сутки в составе препаратов йода по рекомендациям ВОЗ) для полноценного функционирования собственной щитовидной железы, а так же (с увеличение сроков гестации) сформировавшейся щитовидной железы плода.

Следует еще раз подчеркнуть, что при наличии адекватных количеств основного компонента синтеза тиреоидных гормонов — йода — не будет наблюдаться каких-либо неблагоприятных последствий со стороны течения беременности и развития плода!

Уже на этапе планирования беременности женщинам целесообразно назначение индивидуальной йодной профилактики физиологическими дозами йода (200 мкг/сут. — например, одна таблетка препарата «Иодомарин» или «ЙодБаланс» ежедневно). Профилактика дефицита йода у детей до 1 года — грудное вскармливание и прием матерью препаратов йода в дозе 250 мкг/сути весь период кормления или смеси для доношенных детей с содержанием йода 100 мкг/л.

Заболевания ЩЖ у женщин приводящие либо к снижению функции (ГИПОТИРЕОЗ) либо повышению ее функции (ТИРЕОТОКСИКОЗ) могут приводить к нарушению фертильности и являться фактором риска осложнений течения беременности и нарушений развития плода.

Гипотиреоз

В ситуации, когда у женщины еще до беременности имеет место заболевание ЩЖ, приводящее к снижению ее функции (гипотиреоз), физиологическая гиперстимуляция ЩЖ во время наступившей беременности (самостоятельно или в программах ЭКО) в той или иной степени затрагивает ее резервные возможности, и даже использование мощных компенсаторных механизмов оказывается недостаточной для обеспечения столь значительного увеличения продукции тиреоидных гормонов во время беременности.

Гипотиреоз во время беременности наиболее опасен для развития плода и в первую очередь поражением центральной нервной системы, внутриутробной гибелью, формированием врожденных пороков развития, а так же рождением ребенка с малым весом, неврологическими заболеваниями у новорожденного. Состояние гипотиреоза у матери повышает риск самопроизвольных абортов, послеродовых кровотечений, преэклампсии (нарушение мозгового кровообращения, что может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления, функциональным нарушениям нервной системы).

Оценка функции ЩЖ проводится всем женщинам с нарушениями репродуктивной функции (бесплодием, невынашиванием беременности и др.). Своевременная коррекция нарушений функции щитовидной железы осуществляется эндокринологом на этапе подготовки к программам ВРТ!

Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности в т.ч. в программах ВРТ! (у женщин с компенсированным гипотиреозом при наступлении беременности и возрастанием потребности в тиреоидных гормонах доза левотироксина (L-Т4), которую они принимали до беременности, сразу увеличивают примерно на 30-50%).

Оценка функции щитовидной железы проводится только по уровню тиреотропного гормона («ТТГ») крови (гормон, выделяемый передней долей гипофиза — железы, находящейся на нижней поверхности мозга, и оказывающей непосредственное стимулирующее влияние на работу ЩЖ).

Как упоминалось выше, в норме на ранних сроках беременности характерен высоконормальный или даже повышенный уровень тиреоидных гормонов, в связи с чем «по принципу отрицательной обратной связи» будет отмечаться низкий или даже подавленный (у 20-30% женщин) уровень ТТГ: < 2,5 мЕд/л.

Скрининг на нарушения функции ЩЖ целесообразно проводить в самые ранние сроки: лучше во время определения (β-субъединицы ХГ для констатации беременности!

Если уровень ТТГ превышает 2,5 мМЕ/л, женщине показана заместительная терапия препаратами левотироксина (L-Т4). Контроль уровня ТТГ и Т4 крови целесообразно проводить каждые 4 недели в I триместре, и далее по необходимости. Адекватной заместительной терапией считается поддержание уровня ТТГ на нижней границе референсных значений для соответствующего срока беременности.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз (повышенная функция щитовидной железы) во время беременности развивается относительно редко (в 1-2 на 1000 беременностей). Практически все случаи тиреотоксикоза у беременных женщин связаны с болезнью Грейвса (БГ или токсический диффузный зоб, хроническое аутоиммунное нарушение, при котором наблюдается увеличение и гиперфункция щитовидной железы) развитием гипертиреоза на фоне стимулирующего влияния ХГЧ. Если у женщины до беременности была болезнь Грейвса, то риск обострения (рецидива) заболевания высокий в ранний период беременности.

Неадекватное лечение тиреотоксикоза связано с развитием осложнений: самопроизвольный аборт, замедленное внутриутробное развитие плода, мертворождение, преждевременные роды, преэклампсия, сердечная недостаточность.

Если женщина с болезнью Грейвса планирует проведение программ ВРТ, то только на фоне стойкой нормализации функции щитовидной железы (минимум через 24 месяца т.е. 18 месяцев лечение + нормальные показатели тиреоидных гормонов в течение минимум 6 месяцев без лечения!). Неадекватно пролеченная Болезнь Грейвас четко связана с неблагоприятными исходами беременности, в частности риском невынашивания, в программах ВРТ!

Оценка функции щитовидной железы проводится по уровню тиреотропного гормона (ТТГ), тиреоидных гормонов крови (Т4, ТЗ) с оценкой титра «тиреоидстимулирующих» АТ в крови (АТ к рТТГ, должны быть значимо повышены!).

Согласно современным представлениям, тиреотоксикоз на фоне болезни Грейвса не является показанием для прерывания беременности, поскольку в настоящее время разработаны эффективные и относительно безопасные методы консервативного лечения данного заболевания.

В случае, если у беременной женщины (в т.ч. молодой с сохраненным овариальным резервом и планирующей ВРТ) имеет место тиреотоксикоз, то основной целью лечения является назначение тиреостатиков (лекарственные препараты, которые подавляют синтез гормонов щитовидной железы) в минимально эффективной дозе для поддержания уровня Т4 на верхней границе нормы или несколько выше нормы. Препаратом выбора (с учетом безопасности для плода) в I триместре считается пропилтиоурацил (ПТУ), со второго триместра — используется тиамазол (тирозол) в эквивалентной дозе. Контроль уровня Т4, ТЗ проводится каждые 4 недели.

С увеличением срока беременности закономерно происходит уменьшение тяжести тиреотоксикоза и снижение потребности в препаратах, которые у большинства женщин в III триместре беременности, как правило, полностью отменяют. При приеме малых доз ПТУ (100 мг/сут) или тирозола (5-10 мг) грудное вскармливание достаточно безопасно для ребенка. Однако через 2-3 месяца после родов в большинстве случаев развивается рецидив (утяжеление) тиреотоксикоза, требующий увеличения дозы тиреостатика.

Альтернативным методом лечения тиреотоксикоза у женщины вне беременности (в т.ч. молодой с сохраненным овариальным резервом и планирующей ВРТ) на фоне болезни Грейвса (или его рецидива после терапии тиреостатиками) может быть терапия радиоактивным йодом (I-131). После терапии радиоактивным йодом планирование самостоятельной беременности или проведение программ ВРТ возможно только через 12 месяцев после окончания лечения, в течение всего периода лечения (12 мес.) необходимо использовать эффективные методы контрацепции — терапия радиоактивным йодом в период беременности и лактации противопоказана!

Следует знать, что у женщин старшего репродуктивного возраста (старше 35 лет) со сниженным овариальным резервом методом выбора лечения болезни Грейвса является хирургическое — удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Такая тактика лечения признана наиболее эффективной и безопасной и дает возможность планировать проведение ВРТ в максимально короткие сроки! Тактика длительного лечения тиреостатиками (более 1,5 лет) и последующее наблюдение (6 месяцев) для подтверждения стойкой нормализации функции ЩЖ, а так же высокая вероятность рецидива тиреотоксикоза во время беременности в программах ВРТ не оправдана у женщин позднего репродуктивного возраста.

Нередко в послеродовом периоде происходит обострение заболевания ЩЖ (у 5-9% всех женщин), которое имело место у матери до зачатия. Поэтому после родов такие женщины должны продолжать наблюдаться у эндокринолога.

Послеродовой тиреоидит

Данное состояние характеризуется временным нарушением функции ЩЖ, возникающим на протяжении первого года после родов. В патогенезе (механизм зарождения и развития болезни) послеродового тиреоидита лежит аутоиммунное воспаление ЩЖ развивающееся на фоне генетической предрасположенности (установлена четкая взаимосвязь с генами НЬА-А26/ ВW46/ВW67/А1/В8 у женщин с данным заболеванием).Основное значение в развитии послеродового тиреоидита отводится иммунной реакции, или феномену «рикошета», который заключается в резком увеличении активности иммунной системы после ее долгого как известно физиологического подавления во время беременности, что у предрасположенных лиц может спровоцировать развитие аутоиммунного заболевания ЩЖ.

Классическая клиническая картина включает в себя трехфазный процесс.

Вначале через 8-12 недель после родов развивается транзиторный гипертиреоз (повышенный уровень тиреоидных гормонов в крови), обусловленный высвобождением в кровь готовых тиреоидных гормонов, запасенных в ЩЖ, продолжается в среднем 1-2 месяцев, специфического лечения не требуется.

Затем следует фаза восстановления функции ЩЖ, завершающаяся фазой гипотиреоза (снижением функции ЩЖ), при которой уже необходимо назначение заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов (L-Т4).

Гипотиреоидная фаза имеет большое количество симптомов: депрессия, раздражительность, сухость кожи, астения, повышенная утомляемость, головная боль, снижение способности, концентрации внимания, склонность к запорам, мышечные и суставные боли.

Контроль гормонов крови (ТТГ, Т4) проводится каждые 4 недели. Через 6-8 месяцев функция ЩЖ, как правило, восстанавливается.

Автор статьи Татьяна Юрьевна Голицына, врач-эндокринолог Института репродуктивной медицины REMEDI

Клиника Ито

Беременность и болезнь Хасимото

Среди женщин болезнь Хасимото встречается сравнительно часто, а поскольку болезнь Хасимото с нормальной функционирующей щитовидной железой встречается чаще, чем с гипотиреозом, отмечено много случаев выявления заболевания при лечении бесплодия или наступлении беременности.

Самое важное во время беременности

При наступлении беременности в условиях гипотиреоза повышается риск выкидыша и преждевременных родов. Для безопасной беременности и родов важно заблаговременно восполнить количество тиреоидных гормонов и нормализовать их уровень.

Лечение во время беременности

Поскольку тиреоидные гормоны, выполняющие важную роль в развитии плода, поступают к нему из материнского организма, во время беременности потребность в тиреоидных гормонах выше, чем до нее. При планировании беременности заместительная терапия, ориентированная на показатели тиреотропного гормона (ТТГ) может быть назначена даже при нормальном уровне тиреоидных гормонов. В случае проведения заместительной терапии тиреоидными гормонами перед беременностью, их регулировка после наступления беременности также необходима. Поскольку препарат тиреоидных гормонов (тироксин, Tiragin S), принимаемый во время заместительной терапии, не оказывает воздействия на младенца, при наступлении беременности следует в кратчайшие сроки посетить врача, не прекращая приема препарата.

Выбор больницы для родов

Если функции щитовидной железы нормализованы, в том числе, заместительной терапией, нет ограничений на выбор обычной акушерской клиники.

О послеродовом периоде

После родов количество восполняемых тиреоидных гормонов возвращается к уровню, существовавшему до беременности. Продолжение заместительной терапии не является преградой для грудного вскармливания.

У пациенток, страдающих болезнью Хасимото, функционирование щитовидной железы может изменяться после родов. После родов также следует регулярно посещать больницу.

Беременность и нарушения функции щитовидной железы. Что вы должны знать об этом?

Новости сайта —

Новости

Обновлено
12.07.2018


12.07.2018

Автор: Manager

Беременность – один из самых сложных этапов в жизни женщины. Несмотря на то, что материнство – величайшая радость, этот период не всегда проходит так, как хотелось бы. Во время вынашивания ребенка организм полностью перестраивается: изменяется кровоток, смещается центр иннервации, меняется гормональный фон.

Самая серьезная перестройка во время беременности происходит в щитовидной железе: изменяется внутренняя структура эндокринного органа, а также соотношение гормонов, которые она выделяет в кровь. Однако патология щитовидной железы при беременности не столь опасна, как многим может казаться. Современная медицина позволяет выносить и родить здорового малыша даже с заболеваниями данного органа.

Щитовидная железа

Щитовидная железа – это один из органов эндокринной системы человека. Локализуется железа в норме на передней поверхности шеи, а по форме многим может напомнить бабочку, так как имеет два полюса – «крыла», и перешеек между ними.

Главные клетки носят название тиреоцитов. Они осуществляют основную функцию железы – выработку гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Это одни из самых важных гормонов в теле, так как способны регулировать все виды обмена, ускоряя или замедляя их, а также практически все процессы роста и созревания клеток, тканей и органов, которые протекают в организме.

Гормоны щитовидной железы содержат в себе йод. Это говорит еще об одной важной функции – кумуляции и хранении йода в организме. Он входит в огромное количество ферментов и химических веществ, которые синтезируются в теле человека.

Помимо тиреоцитов, в железе содержатся С-клетки, относящиеся к диффузной эндокринной системе и вырабатывающие кальцитонин, который регулирует обмен кальция в организме.

Гормоны щитовидной железы при беременности приобретают колоссальное значение для нормального развития плода. Т3 и Т4 участвуют во всех процессах роста и созревания клеток и тканей. Организм плода не исключение.

Нормальное развитие нервной, сердечно-сосудистой, половой, мочевыделительной и всех остальных систем ребенка возможно только при достаточной концентрации этих гормонов в крови будущей мамы.

Функционирование щитовидной железы при беременности

Щитовидная железа во время беременности подвергается некоторым изменениям. Происходит ее физиологическое увеличение и разрастание ее ткани (паренхимы). Таким образом, гормонов вырабатывается на 30-50 % больше.

Довольно интересно, что факт увеличения щитовидной железы при беременности был замечен еще в Древнем Египте. Там применялся довольно необычный тест. Египтянки носили на шее тончайшую шелковую нить. Если нить рвалась, это считалось подтверждением беременности.

Процесс закладки и дифференцировки щитовидной железы у плода начинается уже с 12-й недели беременности. Окончательное ее формирование происходит к 17-й неделе.

С этого момента щитовидная железа плода способна самостоятельно синтезировать гормоны. Однако источником йода являются гормоны материнской щитовидной железы. К тому же масса щитовидной железы у плода составляет всего около 1,5-2 граммов, то есть она неспособна полностью обеспечивать организм малыша.

О чем необходимо знать, если вы планируете рождение ребенка

Гормоны щитовидной железы играют важную роль в функционировании репродуктивной системы женщины. Поэтому женщины, страдающие бесплодием или имеющие родственников с заболеванием щитовидной железы, должны обратиться к врачу для проверки функции щитовидной железы.

Примерно у 5 % беременных женщин выявляется снижение активности щитовидной железы, и она вырабатывает слишком мало тиреоидных гормонов – это состояние обозначается термином «гипотиреоз». У людей с гипотиреозом замедляется обмен веществ. Симптомы данного состояния похожи на изменения, происходящие в норме во время беременности (утомляемость, прибавка в весе, отечность).

Нелеченый гипотиреоз во время беременности потенциально опасен: он увеличивает риск преждевременных родов и повышает вероятность задержки развития ребенка и в дальнейшем трудности с обучением. Гипотиреоз во время беременности также может привести к отслойке плаценты (отделению плаценты от внутренней стенки матки до родов) – состоянию опасному для жизни матери и ребенка.

Целью лечения гипотиреоза является восполнение недостающих гормонов щитовидной железы в организме. Для этого врач назначает препарат, идентичный гормону, вырабатываемому самой щитовидной железой. Препарат нужно принимать в течение всей беременности и во время грудного вскармливания. Лечение является чрезвычайно важным, поскольку защищает мать и ребенка от возможных осложнений в будущем. Женщинам с гипотиреозом во время беременности потребуются более частые обследования с целью оценки адекватности проводимого лечения.

Выводы, которые вы должны сделать из данной статьи, следующие:

1. Беременность следует планировать.
2. Перед зачатием следует посетить врачей-специалистов, в том числе эндокринолога, и произвести необходимые обследования.
3. Если выявлена патология, необходимо начать лечение с последующим контролем основных показателей.
4. Если беременность не была запланирована, посетить специалистов стоит сразу, как только о ней стало известно.

Врач-эндокринолог КДЦ № 1 Светлана Петровна Ефимова

Что происходит с нормальной щитовидной железой во время беременности?

Гормональные изменения и метаболические потребности во время беременности приводят к глубоким изменениям биохимических параметров функции щитовидной железы. Для экономики щитовидной железы основными событиями, происходящими во время беременности, являются: заметное повышение уровня сывороточного тироксин-связывающего глобулина; незначительное снижение концентрации свободных гормонов (в условиях достаточного количества йода), которое значительно усиливается при ограничении йода или явном дефиците йода; частая тенденция к небольшому увеличению значений базального тиреотропина (ТТГ) между первым триместром и триместром; прямая стимуляция материнской щитовидной железы повышенным уровнем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), которая возникает в основном ближе к концу первого триместра и может быть связана с временным снижением уровня ТТГ в сыворотке крови; и, наконец, модификации периферического метаболизма материнских гормонов щитовидной железы.В совокупности метаболические изменения, связанные с прогрессированием беременности в первой половине, составляют переходную фазу от устойчивого состояния до зачатия к стабильному состоянию беременности. Эти метаболические изменения требуют повышенного гормонального фона материнской щитовидной железы. После достижения нового равновесия повышенная гормональная потребность сохраняется до срока, вероятно, за счет трансплацентарного прохождения гормонов щитовидной железы и увеличения оборота материнского тироксина (Т4), предположительно под влиянием дейодиназы плаценты (тип III).Для здоровых беременных женщин с йодной недостаточностью задача материнской щитовидной железы состоит в том, чтобы отрегулировать гормональный фон, чтобы достичь нового состояния равновесия, а затем поддерживать равновесие до родов. Напротив, метаболическая регулировка не может быть легко достигнута, когда функциональная способность щитовидной железы нарушена (например, при аутоиммунном заболевании щитовидной железы и гипотиреозе) или когда беременность происходит у здоровых женщин, проживающих в районах с недостаточным потреблением йода.Идеальная дневная норма йода для беременных, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), составляет 200 мкг йода. В условиях с ограничением йода усиленная стимуляция щитовидной железы проявляется относительной гипотироксинемией и зобогенезом. Зоб, образовавшийся во время беременности, может только частично регрессировать после родов. Таким образом, беременность представляет собой один из факторов окружающей среды, который может объяснить более высокую распространенность зоба и заболеваний щитовидной железы среди женского населения.Йододефицитный статус у матери также приводит к образованию зоба у потомства. Прием адекватных добавок йода на ранних сроках беременности позволяет скорректировать и почти полностью предотвратить гойтрогенез у матери и новорожденного. Таким образом, беременность сопровождается глубокими изменениями в тироидной экономике, возникающими в результате сложной комбинации факторов, специфичных для состояния беременной, которые вместе стимулируют материнский тиреоидный аппарат. Повышенная стимуляция щитовидной железы, в свою очередь, вызывает последовательность событий, ведущих от физиологической адаптации экономики щитовидной железы, наблюдаемой у здоровых беременных женщин с достаточным йодом, до патологических изменений, влияющих как на функцию щитовидной железы, так и на анатомическую целостность щитовидной железы, когда происходит беременность. в условиях с ограничением или дефицитом йода: чем серьезнее йодный дефицит, тем более очевидными, частыми и серьезными могут быть последствия для матери и плода.

узлов щитовидной железы и беременность | Hormone Health Network

Узлы щитовидной железы встречаются очень часто. Это уплотнения в щитовидной железе, расположенной в передней части шеи. Эти образования могут быть твердыми образованиями ткани щитовидной железы или кистами, заполненными жидкостью. Узлы щитовидной железы чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и вероятность получения одного или нескольких узелков увеличивается с возрастом.

Большинство узелков не вызывают проблем во время беременности. Тем не менее, беременность вызывает серьезные изменения уровня гормонов в щитовидной железе.По этой причине дисфункция щитовидной железы (изменение того, насколько хорошо работает ваша щитовидная железа) может начаться во время или после беременности у женщин, у которых никогда раньше не было проблем с щитовидной железой.

Некоторые узлы щитовидной железы могут вызывать гипертиреоз (когда щитовидная железа вырабатывает слишком много гормона щитовидной железы). Узлы щитовидной железы также могут возникать у людей с гипотиреозом (слишком мало гормона щитовидной железы). Эти проблемы с щитовидной железой могут повлиять на здоровье беременной женщины и ее ребенка. Чтобы получить лечение, важно знать, есть ли у вас какая-либо проблема.Врачи также опасаются узелков щитовидной железы, потому что некоторые из них могут быть злокачественными (раковыми). Однако большинство из них доброкачественные (не злокачественные).

Что вызывает узелки щитовидной железы и рак щитовидной железы?

Причина большинства узелков щитовидной железы неясна. Чаще встречаются в:

• Женщины
• Пожилые люди
• Те, у кого в семейном анамнезе были узелки
• Те, в чьем рационе не хватает йода (который щитовидная железа использует для выработки гормонов щитовидной железы) — редкая проблема в США.

Менее 10% узлов щитовидной железы являются злокачественными.Точная причина рака щитовидной железы неизвестна. Существуют разные типы рака щитовидной железы, и гены, кажется, играют роль в некоторых формах заболевания.

Кто подвержен более высокому риску рака щитовидной железы?

Определенные факторы риска повышают вероятность заболевания раком щитовидной железы у людей. Однако наличие фактора риска не означает, что вы заболеете раком щитовидной железы, и это все еще возможно, если у вас нет факторов риска.

Факторы риска включают прошедшее лучевое лечение (но не тесты, такие как рентгеновские лучи) головы, шеи или груди, в основном в младенческом или детском возрасте.Другие факторы риска аналогичны факторам риска узелков щитовидной железы: возраст старше 40 лет и низкое потребление йода. Некоторые виды рака щитовидной железы имеют свои факторы риска. Например, «медуллярный» рак щитовидной железы (необычный тип) может передаваться по наследству.

Узелок с большей вероятностью станет злокачественным, если он большой или быстро растет.

Нет доказательств того, что беременность вызывает рецидив (возвращение) рака щитовидной железы у женщин, которые прошли успешное лечение рака щитовидной железы до беременности.

Каковы симптомы узелков щитовидной железы?

Большинство узлов щитовидной железы протекает бессимптомно.Вы можете даже не знать, что у вас есть один, если он не начнет расти. Большой узелок иногда может вызывать следующие симптомы:

• Шишка в передней части шеи
• Охриплость
• Проблемы с глотанием
• Затруднение дыхания

Как обнаруживаются узлы щитовидной железы?

Многие узлы щитовидной железы, которые не вызывают никаких симптомов, обнаруживаются во время обычного медицинского осмотра, когда врач прощупывает вашу шею. Другие могут быть обнаружены во время визуализации по другой причине, или вы можете сами найти узелок.

Несмотря на то, что большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, женщина, ожидающая ребенка, может заболеть раком. Чтобы узнать, есть ли у вас рак или исключить его, вам понадобятся дополнительные тесты. Что касается беременных женщин, то диагностика и принятие решения о лечении узлов щитовидной железы в основном зависит от результатов ультразвукового исследования щитовидной железы и тонкоигольной аспирационной биопсии. Биопсия — это удаление небольшого образца узелка для дальнейшего исследования.

Ультразвук щитовидной железы использует тот же безопасный метод высокочастотных звуковых волн, который позволяет получить изображение ребенка в утробе матери.Чтобы получить изображение щитовидной железы, ультразвуковая палочка сканирует вашу шею. Хотя одно только УЗИ не может определить, злокачественный ли узелок, он может показать его размер, твердый, заполненный жидкостью или и то, и другое (так называемые сложные узелки). Это поможет вашему врачу узнать, проводить ли биопсию узелка.

Тонкоигольная аспирационная биопсия включает введение тонкой иглы в узелок для удаления из него клеток и / или жидкости для исследования под микроскопом. Этот тест очень точен для обнаружения злокачественных узлов или «подозрительных» узлов, которые могут быть злокачественными.Для направления иглы часто используется ультразвук, особенно когда узелки очень маленькие.

Согласно новым рекомендациям Общества эндокринологов, беременным женщинам следует делать тонкоигольную аспирационную биопсию, если их узелки в щитовидной железе являются одним из следующих:

• Обычно твердые и крупнее 1 сантиметра (примерно полдюйма)
• Сложный и размером от 1,5 до 2 см (от 0,6 до 0,8 дюйма)

Узлы, которые не попадают в одну из этих групп, вряд ли будут злокачественными и, следовательно, обычно не требуют биопсии.Если на последних месяцах беременности обнаружен узелок, требующий биопсии, вы можете подождать, пока вы не родите ребенка, для проведения биопсии.

Если результаты биопсии показывают рак, патолог (медицинский эксперт, исследующий клетки под микроскопом) решит, какой это тип рака щитовидной железы. Типы, в порядке от наиболее частого до наименее распространенного, включают папиллярный, фолликулярный, мозговое и анапластический. Лечение зависит от типа рака.

Как лечить узелки и рак щитовидной железы?

Лечение зависит от типа узла и злокачественности.Операция по удалению части или всей щитовидной железы (так называемая тиреоидэктомия) может быть рекомендована для узлов, которые:

• Злокачественные опухоли или выглядят очень подозрительно при биопсии
• Быстро расти
• Происходит с увеличенными лимфатическими узлами на шее (возможный признак распространения рака)

Если вам нужна операция, ее следует сделать в конце второго триместра (4–6 месяцы беременности), когда это наиболее безопасно для ребенка.

Женщины, которые не решаются на операцию во время беременности, могут отложить ее до родов, если их рак щитовидной железы растет медленно (папиллярный или фолликулярный рак) и не прогрессирует.Большинство случаев рака щитовидной железы растут медленно. Таким образом, в большинстве случаев ожидание операции вскоре после родов не повлияет на ваши шансы на избавление от рака.

Некоторым женщинам с раком щитовидной железы после родов может потребоваться дополнительное лечение. Это может включать терапию радиоактивным йодом (для разрушения ткани щитовидной железы, не удаленной хирургическим путем, или для лечения запущенного рака), внешнее облучение (в основном при запущенном раке) или химиотерапию (в основном при анапластическом раке щитовидной железы). Беременные и кормящие женщины не могут проходить эти процедуры из-за риска для ребенка.

Людям, у которых полностью удалена щитовидная железа, необходимо будет принимать препараты для лечения щитовидной железы всю оставшуюся жизнь.

Что вы можете сделать, чтобы родить здорового ребенка?

Вы можете помочь обеспечить здоровье вашего ребенка и собственное здоровье. Чтобы получить надлежащую медицинскую помощь, обратитесь к своему поставщику услуг по уходу за беременными и к эндокринологу, специалисту, который занимается лечением гормональных состояний. Если ваш врач рекомендует операцию на щитовидной железе, обсудите, когда делать операцию.

Любая женщина, получавшая лечение радиоактивным йодом до или после беременности, должна подождать от 6 до 12 месяцев, прежде чем пытаться снова забеременеть.

Чтобы получать достаточное количество йода во время беременности, ежедневно принимайте витамины для беременных, которые включают от 150 до 250 мкг (мкг) йодида или йодата калия. Кормящим матерям необходимо принимать 250 мкг йода в день.

РАЗРАБОТАН ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ НА ОСНОВЕ: ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОРТОВЫХ ПЕРСПЕКТИВОВ: РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ЭНДОКРИННОГО ОБЩЕСТВА

Зоб плода | Павильон для женщин

Обзор

Зоб плода — редкое заболевание, при котором увеличена щитовидная железа плода.

Щитовидная железа — это небольшая железа в форме бабочки, расположенная у основания передней части шеи. Являясь частью эндокринной системы организма, щитовидная железа вырабатывает гормоны, необходимые для роста плода и новорожденного, а также развития мозга. Гормоны щитовидной железы также контролируют многие виды деятельности организма, в том числе регулируют частоту сердечных сокращений и метаболизм.

Увеличенная щитовидная железа или «зоб» может давить на трахею плода (дыхательные пути) и пищевод (который соединяет рот с желудком), подвергая ребенка риску проблем с дыханием во время родов, а мать — серьезным осложнениям беременности.

Пренатальная диагностика и тщательное планирование родов могут помочь обеспечить наилучшие результаты для матери и ребенка.

Увеличение щитовидной железы может быть связано с гипертиреозом плода (щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов щитовидной железы), гипотиреозом плода (вырабатывается слишком мало гормонов щитовидной железы) или может возникать при нормальной функции щитовидной железы (эутиреоид).

Заболевание также известно как врожденный зоб, то есть присутствует при рождении.

Как зоб влияет на моего ребенка?

Риски для ребенка и беременности включают:

• Опасные для жизни проблемы с дыханием при рождении, вызванные закупоркой или закупоркой дыхательных путей плода
• Проблемы с дыханием, которые могут привести к травмам головного мозга
• Многоводие, избыток околоплодных вод во время беременности, вызванный закупоркой или закупоркой пищевода, препятствующим проглатыванию плодом околоплодных вод
• Легочная гипоплазия (малые легкие)
• Мягкая трахея, известная как трахеомаляция, которая может быть вызвана сдавлением зобом, препятствует нормальному развитию дыхательной трубки
• Водянка плода (отечность плода), скопление жидкости во многих областях тела плода, вызывающее сильное опухание
• Сердечная недостаточность плода
• Преждевременные роды
• Затрудненные роды, возникающие, если зоб вызывает перерастяжение головки плода

Причина

Причиной зоба плода могут быть:

• Генетическая аномалия, влияющая на развитие и функцию щитовидной железы
• Заболевание щитовидной железы у матери во время беременности, такое как болезнь Грейвса или тиреоидит Хашимото, при котором вырабатываются тиреотропные антитела, проникающие через плаценту
• Воздействие на плод антитиреоидных препаратов матери или других веществ, которые проникают через плаценту во время беременности, вызывая гипертиреоз или гипотиреоз плода
• Слишком большое или слишком маленькое потребление йода матерью

Диагноз

Зоб плода можно диагностировать до рождения с помощью обычного ультразвукового исследования.Если обнаружен зоб, будет проведено дополнительное обследование для оценки функции щитовидной железы плода и определения основной причины для надлежащего планирования родов и лечения.

В случаях, когда зоб не диагностируется до рождения, наиболее частым симптомом у новорожденного является увеличение щитовидной железы, которое будет устойчивым.

Если щитовидная железа продолжает увеличиваться, младенец может испытывать затруднения при дыхании и глотании.

В некоторых случаях у ребенка может развиться гипотиреоз или гипертиреоз, однако у многих младенцев с зобом щитовидная железа функционирует нормально.

Специализированная оценка и дородовое наблюдение

Если во время беременности диагностирован зоб плода, вас могут направить в фетальный центр для дальнейшего обследования и специализированной помощи для получения наилучших возможных результатов.

В Детском фетальном центре Техаса мы организуем для вас как можно более быстрое посещение для всесторонней оценки командой специалистов, имеющих опыт диагностики и лечения этих редких состояний, включая врачей по охране материнства и плода (MFM), экспертов по визуализации плода, плода интервенционисты, детские хирурги, детские отоларингологи (хирурги головы и шеи), детские и взрослые эндокринологи, генетические консультанты и неонатологи.

Дополнительное тестирование может включать:

• УЗИ анатомии с высоким разрешением для оценки зоба и состояния ребенка, а также поиска других аномалий
• Сверхбыстрая МРТ для более подробного обзора анатомии плода, включая размер дыхательных путей для правильного планирования родов
• Эхокардиограмма плода для оценки сердца ребенка
• Амниоцентез и хромосомный анализ для выявления любых хромосомных аномалий
• Забор крови плода с использованием образца крови из пуповины для оценки функции щитовидной железы плода, при необходимости, для правильного планирования лечения

После этой тщательной оценки наши специалисты встретятся с вами, чтобы обсудить результаты, обсудить планирование родов и рекомендации по лечению, а также ответить на любые вопросы вашей семьи, чтобы помочь вам принять наиболее обоснованные решения относительно ухода и лечения вашего ребенка.

Обратите внимание: забор крови плода, процедура под контролем УЗИ, аналогичная амниоцентезу, должна выполняться в больнице высококвалифицированными специалистами, имеющими опыт выполнения этих процедур. Потенциальные риски включают самопроизвольный выкидыш, инфекцию, кровотечение, преждевременные роды и преждевременные роды. Забор крови плода также называется чрескожным забором крови из пуповины (PUBS) или кордоцентезом.

Лечение во время беременности

Во время беременности мать и ребенок будут находиться под тщательным наблюдением с более частыми ультразвуковыми исследованиями для оценки роста плода и размера зоба, а также выявления признаков осложнений.

Если возникает многоводие (избыточное накопление околоплодных вод), может быть проведена процедура амниоредукции для удаления лишней жидкости и снижения риска преждевременных родов. Процедура похожа на амниоцентез. В некоторых случаях для снижения уровня околоплодных вод могут использоваться лекарства.

В зависимости от размера и причины зоба, лечение плода может быть рекомендовано для уменьшения размера шейной массы, предотвращения внутриутробных осложнений и снижения риска проблем с дыханием и травм при рождении.

Доставка

Для достижения наилучшего результата мы рекомендуем роды в центре, обладающем опытом и ресурсами, необходимыми для ведения этих сложных родов, включая отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU) самого высокого уровня.

Если дыхательные пути вашего ребенка заблокированы или заблокированы из-за большого зоба, ваш врач может порекомендовать специальный тип родов, известный как EXIT (ex-utero intrapartum лечение). Процедура EXIT — это специализированная операция, выполняемая во время родов, чтобы помочь ребенку дышать при рождении.Мы рекомендуем роды в центре, обладающем опытом и ресурсами, необходимыми для этих сложных родов, в том числе в отделении интенсивной терапии новорожденных (NICU) самого высокого уровня.

Роды и послеродовой уход должны быть тщательно спланированы и координированы группой специалистов по плодам и педиатрам, имеющих опыт в этих процедурах.

Процедура ВЫХОДА — Хирургия плода во время родов

При процедуре EXIT брюшная полость и матка матери вскрываются, как при кесаревом сечении, под общей анестезией.Затем рождаются голова и часть верхней части тела ребенка. Ребенок остается прикрепленным к пуповине и плаценте, чтобы продолжать получать жизненно важный кислород от матери, в то время как при рождении принимаются меры для обеспечения дыхательных путей для дыхания. Когда ребенок стабилизируется, он полностью рождается и пуповина перерезается.

Лечение после родов

Лечение после родов будет зависеть от причины зоба и симптомов ребенка.

Стратегии лечения могут включать:

• Заместительная гормональная терапия для младенцев с гипотиреозом (слишком мало гормона щитовидной железы)
• Антитроидные препараты и радиоактивный йод для младенцев с гипертиреозом для снижения количества гормона щитовидной железы
• Операции при большом зобе, вызывающем затруднения дыхания или глотания

Бригада послеродового ухода

Уникальным и явным преимуществом для матерей, рожающих в Детском павильоне Техаса для женщин, является то, что мы располагаемся на территории Детской больницы Техаса, которая неизменно входит в число лучших детских больниц в стране по версии U.S. News & World Report , для беспрепятственного доступа к службам интенсивной терапии и специалистам, которые могут понадобиться вашему ребенку.

В зависимости от симптомов вашего ребенка его или ее бригада послеродового ухода может включать:

Почему Техасский детский фетальный центр?

• Единое место для оказания квалифицированной медицинской помощи матери, плоду и педиатру. Здесь вы и ваш ребенок получите специализированную помощь, необходимую для диагностики и лечения зоба плода, в одном месте, включая немедленный доступ к нашему отделению интенсивной терапии IV уровня, высочайшему уровню обслуживания для недоношенных и тяжелобольных новорожденных.
• Квалифицированная, опытная команда с проверенными результатами. У нас есть специальная команда специалистов по медицине матери и плода, экспертов по визуализации плода, детских хирургов головы и шеи, детских анестезиологов, неонатологов и других специалистов, которые работают сообща, чтобы заботиться о вас и вашем ребенке на каждом этапе пути, используя проверенные протоколы, которые мы развивались годами. Благодаря объединенному опыту и единому подходу эта команда предлагает наилучший уход при беременности, связанной с зобом плода.
• Мы заботимся о потребностях вашего ребенка на всех этапах жизни. Наш комплексный подход начинается с вашего первого дородового визита и продолжается во время родов, послеродового ухода и детства, благодаря одной из ведущих в стране бригад специалистов по плодам и педиатрам.

Видео

Заболевание щитовидной железы при беременности: что нужно знать

Заболевания щитовидной железы — гипертиреоз и гипотиреоз — относительно часто встречаются во время беременности и требуют лечения.Щитовидная железа — это орган, расположенный в передней части шеи, который выделяет гормоны, регулирующие метаболизм (то, как ваше тело использует энергию), сердце и нервную систему, вес, температуру тела и многие другие процессы в организме.

Гормоны щитовидной железы особенно необходимы для обеспечения здорового развития мозга и нервной системы плода в течение первых трех месяцев беременности, поскольку ребенок зависит от ваших гормонов, которые доставляются через плаценту. Примерно через 12 недель щитовидная железа у плода начинает вырабатывать собственные гормоны щитовидной железы.

Если у вас во время беременности болезнь Грейвса, вам, скорее всего, будут ежемесячно проверять уровень щитовидной железы.

Есть 2 гормона, связанных с беременностью: эстроген и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), которые могут вызывать повышение уровня щитовидной железы. Это может затруднить диагностику заболеваний щитовидной железы, которые развиваются во время беременности. Тем не менее, ваш врач будет внимательно следить за симптомами, указывающими на необходимость дополнительных анализов.

Однако, если у вас уже есть гипертиреоз или гипотиреоз, вам следует ожидать большего внимания со стороны врача, чтобы держать эти состояния под контролем во время беременности, особенно в первом триместре.Иногда беременность может вызывать симптомы, похожие на гипертиреоз; Если у вас возникнут какие-либо неприятные или новые симптомы, включая учащенное сердцебиение, потерю веса или постоянную рвоту, вам, конечно же, следует обратиться к врачу.

Нелеченные заболевания щитовидной железы во время беременности могут привести к преждевременным родам, преэклампсии (серьезному повышению артериального давления), выкидышу и низкому весу при рождении среди других проблем. Поэтому важно поговорить со своим врачом, если у вас в анамнезе был гипотиреоз или гипертиреоз, чтобы вы могли наблюдать за вами до и во время беременности и при необходимости быть уверенным, что ваше лекарство правильно скорректировано.

Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза во время беременности

Гормоны щитовидной железы

Гипертиреоз
Симптомы гипертиреоза могут имитировать симптомы нормальной беременности, например учащенное сердцебиение, чувствительность к высоким температурам и утомляемость. Другие симптомы гипертиреоза включают следующее:

• Нерегулярное сердцебиение
• Повышенная нервозность
• Сильная тошнота или рвота
• Рукопожатие (легкий тремор)
• Проблемы со сном
• Похудание или небольшое увеличение веса сверх ожидаемого при типичной беременности

Гипотиреоз
Симптомы гипотиреоза, такие как сильная усталость и увеличение веса, можно легко спутать с нормальными симптомами беременности.Другие симптомы могут включать:

• Запор
• Проблемы с концентрацией внимания или проблемы с памятью
• Чувствительность к холоду
• Мышечные судороги

Причины заболеваний щитовидной железы во время беременности
Гипертиреоз — Наиболее частой причиной гипертиреоза у матери во время беременности является аутоиммунное заболевание Грейвса. При этом заболевании организм вырабатывает антитело (белок, вырабатываемый организмом, когда он думает о наличии вируса или бактерий), называемый иммуноглобулином, стимулирующим щитовидную железу (TSI), который заставляет щитовидную железу чрезмерно реагировать и вырабатывать слишком много гормона щитовидной железы.

Даже если вы прошли курс лечения радиоактивным йодом или сделали операцию по удалению щитовидной железы, ваше тело все равно может вырабатывать антитела к TSI. Если эти уровни поднимутся слишком высоко, TSI будет перемещаться через вашу кровь к развивающемуся плоду, что может привести к тому, что его щитовидная железа начнет вырабатывать больше гормонов, чем ему нужно. Пока ваш врач проверяет уровень вашей щитовидной железы, и вы, и ваш ребенок будете получать необходимую помощь, чтобы контролировать любые проблемы.

Гипотироидная болезнь — Наиболее частой причиной гипотиреоза является аутоиммунное заболевание, известное как тиреоидит Хашимото.В этом состоянии организм по ошибке атакует клетки щитовидной железы, оставляя щитовидную железу без достаточного количества клеток и ферментов для выработки достаточного количества гормона щитовидной железы для удовлетворения потребностей организма.

Диагностика заболеваний щитовидной железы во время беременности
Гипертиреоз и гипотиреоз во время беременности диагностируются на основании симптомов, физического осмотра и анализов крови для измерения уровней тиреотропного гормона (ТТГ) и тиреоидных гормонов Т4, а при гипертиреозе также Т3 .

Лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности
Для женщин, которым требуется лечение от гипертиреоза, используется антитиреоидный препарат, блокирующий выработку гормонов щитовидной железы. Это лекарство — пропилтиоурацил (ПТУ) — обычно назначают в течение первого триместра, и, при необходимости, можно использовать метимазол после первого триместра. В редких случаях, когда женщины не реагируют на эти лекарства или у них наблюдаются побочные эффекты лечения, может потребоваться операция по удалению части щитовидной железы.Гипертиреоз может ухудшиться в первые 3 месяца после родов, и вашему врачу может потребоваться увеличить дозу лекарства.

Гипотиреоз лечится синтетическим (искусственным) гормоном левотироксином, который похож на гормон Т4, вырабатываемый щитовидной железой. Ваш врач скорректирует дозу левотироксина при постановке диагноза беременности и будет продолжать контролировать ваши функциональные тесты щитовидной железы каждые 4-6 недель во время беременности. Если у вас гипотиреоз и вы принимаете левотироксин, важно уведомить врача, как только вы узнаете, что беременны, чтобы дозу левотироксина можно было соответственно увеличить в соответствии с увеличением заместительной терапии тиреоидных гормонов, необходимой во время беременности.Поскольку железо и кальций в витаминах для беременных могут блокировать всасывание гормонов щитовидной железы в организме, вам не следует принимать витамины для беременных в течение 3-4 часов после приема левотироксина.

Обновлено: 27.04.18

Обзор щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы и беременность | Детская больница Филадельфии

Гипотиреоз и беременность

В течение первых нескольких месяцев беременности плод получает гормоны щитовидной железы от матери. Гормоны щитовидной железы играют важную роль в нормальном развитии мозга.Лишение материнского гормона щитовидной железы из-за гипотиреоза может иметь необратимые последствия для плода. Ранние исследования показали, что дети, рожденные от матерей с гипотиреозом во время беременности, имели более низкий IQ и нарушение психомоторного (умственного и моторного) развития. При правильном контроле, часто за счет увеличения количества гормона щитовидной железы, женщины с гипотиреозом могут иметь здоровых, здоровых детей.

Для пациентов с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом (ХЛТ), также называемым тиреоидитом Хашимото, есть некоторые данные, свидетельствующие о повышенном риске потери беременности.CLT — это состояние, при котором иммунная система атакует щитовидную железу, что приводит к повреждению и снижению функции щитовидной железы. Некоторые исследования показали более высокий уровень мертворождений и выкидышей у беременных женщин с CLT, в то время как другие не обнаружили увеличения.

Текущие рекомендации состоят в том, чтобы во время первого дородового визита провести устный скрининг всех женщин на наличие в анамнезе дисфункции щитовидной железы или приема препаратов гормона щитовидной железы. У женщин с высоким риском гипотиреоза следует рассмотреть возможность лабораторного скрининга функций щитовидной железы и / или антител к щитовидной железе.Выявление и лечение материнского гипотиреоза на ранних сроках беременности может предотвратить вредное воздействие материнского гипотиреоза на плод. Женщинам, принимающим гормоны щитовидной железы до зачатия, следует регулярно проводить тестирование функции щитовидной железы на протяжении всей беременности, поскольку весьма вероятно, что доза гормона щитовидной железы будет увеличена. Женщинам рекомендуется обращаться к своим поставщикам первичной медико-санитарной помощи за дополнительной информацией и разъяснениями по этой важной теме.

Гипертиреоз и беременность

По всей видимости, беременность не усугубляет гипертиреоз или осложняет лечение у женщин с этим заболеванием.

Здоровые щитовидные железы нормально функционируют во время беременности. Менее 1 процента женщин имеют чрезмерную функцию щитовидной железы во время беременности.

Как гипертиреоз влияет на беременность?

Неконтролируемый гипертиреоз имеет множество последствий. Это может привести к преждевременным родам (до 37 недель беременности) и низкому весу ребенка при рождении. Некоторые исследования показали увеличение индуцированной беременностью гипертензии (высокого кровяного давления во время беременности) у женщин с гипертиреозом.

Тяжелая, опасная для жизни форма гипертиреоза, называемая тиреоидным штормом, может осложнить беременность.Это состояние, при котором наблюдается чрезвычайно высокий уровень гормона щитовидной железы, который может вызвать высокую температуру, обезвоживание, диарею, учащенное и нерегулярное сердцебиение, шок и смерть, если его не лечить.

Всегда лучше спланировать беременность и проконсультироваться с врачом, чтобы убедиться, что состояние щитовидной железы и лечение оптимизированы до беременности, а также под наблюдением на протяжении всей беременности. Однако, если этого не произойдет и вы обнаружите, что беременны, вам следует немедленно связаться с врачом, чтобы договориться о повышенном тестировании функций щитовидной железы и возможном изменении приема лекарств.

Ведение гипертиреоза во время беременности

Лечение гипертиреоза очень индивидуально для каждой пациентки. Целью лечения является поддержание нормального уровня гормона щитовидной железы. Лечение может включать:

• Частый мониторинг уровня щитовидной железы на протяжении всей беременности
• Использование антитиреоидных препаратов, которые помогают снизить уровень гормонов щитовидной железы в крови (некоторые препараты могут повлиять на плод и вызвать врожденные дефекты, и их не следует использовать)
• Операция по удалению части щитовидной железы (если у вас гиперактивный узелок)

Наиболее часто назначаемый антитероидный препарат, называемый метимазолом или тапазолом (MMI), может быть связан с врожденными дефектами.Текущие рекомендации заключаются в том, чтобы прекратить MMI в течение первого триместра и использовать пропилтиоурацил (PTU) с переключением обратно на MMI в начале второго триместра и на оставшуюся часть беременности. Использование радиоактивного йода в форме таблеток или жидкости повреждает клетки щитовидной железы и является небезопасным во время беременности или в период лактации (грудного вскармливания). Женщинам, которым для лечения болезни Грейвса проводят терапию радиойодной абляцией, рекомендуется подождать не менее одного года после лечения радиойодом, чтобы забеременеть.Ваш лечащий врач обсудит с вами риски и преимущества лечения.

Женщины с гипертиреозом могут повысить свои шансы на здоровую беременность, получив раннюю дородовую помощь и работая со своими поставщиками медицинских услуг для лечения своего заболевания.

Есть ли риск для ребенка после рождения?

Неонатальная болезнь Грейвса встречается примерно у 1 процента детей, рожденных от матерей с активной болезнью Грейвса или с историей болезни. Младенцы могут серьезно пострадать, что потребует госпитализации и интенсивной терапии.В наиболее тяжелой форме гипертиреоз у новорожденного может привести к летальному исходу. В менее тяжелых формах и при хорошем контроле последствия болезни Грейвса для ребенка обычно временны. Однако даже при самых благоприятных обстоятельствах материнская болезнь Грейвса может иметь необратимые последствия для ребенка.

Причина болезни Грейвса у новорожденных — перенос антител матери через плаценту к ребенку. Даже у женщин, которые прошли окончательное лечение от болезни Грейвса, материнские антитела могут присутствовать в течение многих лет после этого и продолжать представлять потенциальный риск для ребенка.Лекарства против щитовидной железы (MMI или PTU), которые принимает мама, также могут иметь временное или постоянное воздействие на ребенка. Из-за этих опасений чрезвычайно важно сообщить своему врачу, есть ли у вас болезнь Грейвса или история болезни Грейвса, чтобы обеспечить более пристальное наблюдение за вами и вашим ребенком.

Послеродовой тиреоидит | Johns Hopkins Medicine

Что такое послеродовой тиреоидит?

Послеродовой тиреоидит возникает при
у женщины воспаляется щитовидная железа после рождения ребенка.Это состояние влияет на
небольшой процент беременных женщин, или примерно от 3 из 100 до 2 из 25.

Щитовидная железа — это крошечная железа в передней части шеи. Его работа — вырабатывать гормоны щитовидной железы. Эти гормоны попадают с кровотоком во все части вашего тела. Гормоны щитовидной железы контролируют то, как ваше тело использует энергию. Они влияют почти на каждый орган вашего тела. Когда ваша щитовидная железа не вырабатывает нужное количество гормонов, вы плохо себя чувствуете.

Послеродовой тиреоидит может сначала
сделать вашу щитовидную железу сверхактивной (гипертиреоз).Это означает, что он посылает слишком много щитовидной железы
гормоны попадают в кровоток. Из-за этого части вашего тела могут работать слишком быстро. Но
со временем это состояние приводит к пониженной активности щитовидной железы (гипотиреоз). Это значит
не вырабатывает достаточно гормонов щитовидной железы. Затем части вашего тела замедляются.

Что вызывает послеродовой тиреоидит?

Эксперты не знают, что вызывает это
условие. Но это очень похоже на аутоиммунное заболевание — тиреоидит Хашимото.Это трудно
чтобы различить эти два условия.

Кто подвержен риску послеродового тиреоидита?

У вас может быть больше шансов заболеть этим заболеванием, если у вас есть одно из следующих:

• Антитиреоидные антитела до беременности
• Диабет 1 типа
• Проблемы с щитовидной железой в анамнезе
• Проблемы с щитовидной железой в семейном анамнезе

симптомы послеродового тиреоидита?

Когда щитовидная железа воспаляется, она сначала посылает в кровь большое количество гормона щитовидной железы.Это вызывает гипертиреоз. В это время у вас могут не появиться никаких симптомов. Или любые симптомы, которые у вас есть, могут быть легкими и непродолжительными.

После этого первого этапа вы можете полностью выздороветь. Или ваша щитовидная железа может быть повреждена. Поврежденная щитовидная железа может перестать работать. Это состояние тоже может пройти. Или у вас может быть малоактивная щитовидная железа на всю оставшуюся жизнь. В этом случае может потребоваться заместительная гормональная терапия.

Симптомы у каждого человека могут отличаться. Симптомы могут включать:

Гиперактивность щитовидной железы (гипертиреоз)

• Чувство тепла
• Мышечная слабость
• Нервозность
• Тревога
• Учащенное сердцебиение
• Потеря фокуса
• Потеря веса

Унижающая активность щитовидной железы

Усталость и недостаток энергии (утомляемость)
• Запор
• Потеря памяти
• Не могу справиться с холодом
• Мышечные судороги
• Слабость
• Увеличение веса

Эти симптомы могут появиться только через несколько месяцев после родов.Их часто принимают за нормальные признаки выздоровления после родов. Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется послеродовой тиреоидит?

Тесты, используемые для послеродовой диагностики
тиреоидиты зависят от фазы заболевания. Анализ крови часто может определить, есть ли у вас
сверхактивная или недостаточная щитовидная железа.

Как лечится послеродовой тиреоидит?

Лечение будет зависеть от ваших симптомов, возраста и общего состояния здоровья.Это
также будет зависеть от тяжести состояния.

Лечение зависит от фазы
болезнь и ваши симптомы:

• Гиперактивная щитовидная железа. Если у вас есть
  симптомы гипертиреоза, ваш поставщик часто назначает бета-блокаторы,
  преднизон или оба. Эти лекарства замедляют частоту сердечных сокращений и облегчают симптомы
  воспаление.
• Сниженная активность щитовидной железы. Если у вас есть
  основные симптомы гипотиреоза, врач назначит гормон щитовидной железы.
  замена.

У вас должна быть обычная щитовидная железа
тесты. Ваша щитовидная железа может нормально работать в течение 12-18 месяцев после появления симптомов.
Начало. Если да, возможно, вы сможете прекратить лечение. Функция щитовидной железы вернется в норму
у 4 из 5 женщин.

Основные сведения о послеродовом тиреоидите

• Послеродовой тиреоидит возникает, когда
  щитовидная железа женщины воспаляется после рождения ребенка. Это может сначала вызвать щитовидную железу.
  быть сверхактивным.Но со временем это может привести к снижению активности щитовидной железы.
• Эксперты не знают, в чем причина этого
  условие.
• У вас больше шансов получить его, если до беременности у вас были антитиреоидные антитела. Другие факторы риска включают диабет 1 типа или проблемы со щитовидной железой в анамнезе.
• Анализ крови часто может определить, есть ли у вас
  у вас сверхактивная или малоактивная щитовидная железа.
• Лечение зависит от степени тяжести ваших симптомов.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как связаться с вашим поставщиком услуг, если у вас возникнут вопросы.

Беременность и болезнь Грейвса | IntechOpen

\ n

2. Структура классификации для обнаружения аномалий потоковой передачи данных

\ n

Чтобы предсказать поведение системы, мы обычно изучаем ее прошлые данные, чтобы выявить общие закономерности и другие проблемы классификации.Этот процесс требует значительных вычислительных ресурсов и хранения данных. В этом разделе мы описываем подход и систему, которые требуют гораздо меньше ресурсов без ущерба для возможностей и точности прогнозирования. В нем используются три основных метода: граф общего поведения, контур, окружающий граф, и методы вычисления энтропии. Когда система собирается быть реализована для определенного домена, рассматривается оптимизированная комбинация этих трех методов, которая соответствует уникальной природе домена и соответствующему типу данных.Кроме того, мы представляем структуру и процесс, которые помогут разработчикам систем найти оптимальные методы для конкретного случая. Мы используем тематическое исследование, чтобы продемонстрировать этот подход с метеорологическими данными, собранными за 15 лет, для классификации и обнаружения аномалий в новых данных.

\ n

Этот раздел организован следующим образом: мы начинаем с определения проблемы, переходим к различным решениям, предлагаемым в литературе, а затем представляем наш подход с регулируемым контуром. Затем мы покажем, как это применимо для Интернета вещей.Мы переходим к тематическому исследованию, демонстрирующему построение контура и то, как он используется для мгновенного обнаружения аномалий. В заключение мы подводим итоги раздела.

\ n \ n

2.1. Определение проблемы

\ n

Проблема, которую мы пытаемся решить, — это оптимизация количества собранных данных выборки для поддержания надлежащего баланса между количеством данных выборки и информацией, извлеченной из них. Постановка задачи фокусируется на извлечении концепций, методов, правил и измерений, так что в конце процесса исходные данные выборки становятся избыточными и больше не нужно хранить.Однако, чтобы продолжать улучшать и корректировать извлеченные элементы в соответствии с естественными изменениями в поведении механизма выборки, мы включаем в подход непрерывный процесс обучения. Кроме того, в исследовании мы концентрируемся на зависящих от времени потоковых данных выборки, разделенных на фиксированные периоды, чтобы мы могли повторять процесс анализа для каждого периода / цикла. Таким образом, несмотря на то, что существует множество алгоритмов классификации, использующих выборку временных рядов, целью является не сравнение производительности еще одного классификатора, а, скорее, предоставление гибкого метода для компактного представления данных с несколькими параметрами, которые можно выбрать и настроить.Мы предлагаем независимую структуру, которая позволяет гибко адаптировать контур к характеру данной области. Действительно, некоторые из рассмотренных работ, например Reeves et al. [6], могут быть пересмотрены и адаптированы к постановке задачи и могут служить действенной альтернативой представленному нами подходу. Мы стремимся к наилучшей стратегии выборки с учетом последовательных данных, генерируемых устройствами IoT.

\ n

Вводимые данные представляют собой набор временных рядов: D = { d ⁽¹⁾ , d ⁽²⁾ , … , d ^{( n )} }, где каждый временной ряд d ⁽ⁱ⁾ содержит пары (временная метка и числовое значение).Требуемый выход представляет собой оптимальный набор Dw = {a ₁ , a ₂ , … , a _m } , где ai может быть любым элементом выборки, например минимальный набор данных, тенденции, графики, измерения или правила, которые четко представляют и поддерживают цель исходного набора данных D.

\ n

Мы рассматриваем набор Dw и полный набор данных D как содержащие одинаковую информацию, если они производят один и тот же классификатор.То есть, если f ( d ) = fw ( d ) ∈ { — 1, 1} для каждой новой серии данных d , где f — классификатор, полученный из D и fw — классификатор на основе Dw . Например, мы можем судить, представляет ли серия годовых температур год Эль-Ниньо (EN) или нет, или серия данных датчиков является характеристикой предполагаемого вторжения или нет. Здесь мы рассматриваем два набора D и Dw как содержащие одинаковую (или аналогичную) информацию, если оба могут предсказать будущую структуру исходной серии d .То есть мы можем использовать либо D , либо Dw , чтобы спрогнозировать будущий элемент dn с аналогичной точностью.

\ n \ n \ n

2.2. Обзор литературы

\ n

Реальные данные обычно содержат повторяющиеся и периодические закономерности. Это говорит о том, что данные могут быть эффективно представлены и сжаты с использованием только нескольких коэффициентов соответствующей основы. Mairal et al. [2] изучают моделирование векторов данных как разреженных линейных комбинаций базовых элементов, генерирующих общий словарь, а затем адаптируют его к конкретным данным.Янков и др. [3] представляют реализацию системы обнаружения аномалий в реальном времени по потокам данных и сообщают о результатах экспериментов и стратегиях настройки производительности. Vlachos et al. [4] формулируют задачу оценки нижней / верхней границ расстояния как задачу оптимизации и устанавливают свойства оптимальных решений для разработки алгоритма, который дает точное решение проблемы. Сакурада и Яири [5] используют автокодировщики с нелинейным уменьшением размерности для задачи обнаружения аномалий.Они демонстрируют способность обнаруживать малозаметные аномалии там, где линейный PCA не работает. Ривз и др. [6] представляют многомасштабный анализ для декомпозиции временных рядов и получения разреженных представлений в различных областях. Чилимби и Хирзель [7] реализуют схему динамической предварительной выборки, которая работает в несколько этапов. Первый — это профилирование, при котором из работающей программы собираются временные справочные данные. Затем алгоритм извлекает горячие потоки данных, которые представляют собой последовательности ссылок на данные, которые часто повторяются в одном и том же порядке.Затем код динамически вводится в соответствующие точки программы для обнаружения и предварительной выборки горячих потоков данных. Наконец, процесс переходит в фазу гибернации, где программа продолжает выполнение с добавленными инструкциями предварительной выборки. В конце программа деоптимизируется для удаления вставленных проверок и инструкций предварительной выборки, и управление возвращается к фазе профилирования. Лейн и Бродли [8] утверждают, что особенности могут быть извлечены из поведения объекта и эвристики предметной области. Эксперименты показывают, что он обнаруживает аномальные условия и может отличить профилированного пользователя от других пользователей.Они представляют несколько методов для уменьшения 70% памяти, необходимой для профиля пользователя. Kasiviswanathan et al. [9] предложил двухэтапный подход, основанный на обнаружении и кластеризации нового пользовательского контента, чтобы получить масштабируемый подход с использованием метода чередующихся направлений для решения возникающих проблем оптимизации. Aldroubi et al. [10] показывают, что для каждого набора данных существует оптимизированный набор ячеек, охватывающих все пространство, и таким образом генерируют оптимизированный набор выборки.

\ n

Общая идея рассмотренных подходов — это определение проблемы, которую они стремятся решить.Проблема, которую пытались решить, заключается в оптимизации размера собранных данных выборки, чтобы поддерживать надлежащий баланс между количеством данных выборки и информацией, извлеченной из них.

\ n \ n \ n

2.3. Контурный подход

\ n

Вкратце, проанализируем данные выборки, собранные за несколько периодов. Мы делим период на единицы времени. Например, в течение года мы делим его на дневные единицы времени. Для каждой единицы времени мы извлекаем одно значение, которое ее представляет.Это делается путем усреднения образцов, собранных за единицу времени. В этом примере мы можем вычислить среднее значение для всех выборок за этот день. Мы также можем выбрать одну из выборок для представления дня, например, первую или последнюю выборку. Затем мы вычисляем среднее значение для каждой единицы времени из собранных значений для той же единицы времени во все периоды, в результате чего получаем среднее значение для данной единицы времени. Мы повторяем этот процесс для всех единиц времени в периоде и получаем график, который представляет средние значения для среднего и общего периода.

\ n

Предполагая, что у нас есть средняя линия графика за средний период, мы теперь вычисляем контур вокруг этого среднего. Сгенерированный контур представляет собой стандартный диапазон значений, так что неанализированный период можно сравнить с этим контуром. Если его значение на графике полностью находится в пределах контура, период является стандартным периодом. Если он полностью не по контуру, то это чисто не стандарт. Если участки графика находятся внутри контура, а другие — вне его, мы используем меру энтропии для вычисления общего «расстояния» данного периода от стандартного контура.Предполагая существующий порог энтропии, мы можем решить, является ли период стандартным или нет. Мы применяем ту же концепцию на уровне единиц и решаем, соответствует ли конкретная единица времени в периоде стандарту. Эта конкретная проверка актуальна, например, для обнаружения аномалий в поведении Интернета вещей.

\ n

В заключение, весь процесс основан на трех ключевых элементах: средний график за период, контур вокруг среднего графика и значение энтропии, представляющее общее расстояние периода от контура.Каждый из этих элементов — средний, контур и энтропия — может быть одним из нескольких возможных. Для контура упрощенным выбором будут минимальное и максимальное (min-max) значения. В качестве альтернативы можно использовать SD, или доверительный интервал (ДИ). Эти три элемента влияют друг на друга, и каждый выбор такого триплета — среднего, контура и энтропии — приведет к разному поведению сжатого классификатора. Цель состоит в том, чтобы найти лучший триплет, который сможет игнорировать исходные данные после извлечения репрезентативного контура без ущерба для способности успешно анализировать будущие ряды.В своей работе мы последовательно используем среднее арифметическое и классическую энтропию и делаем упор на поиск наилучшего контура.

\ n \ n

2.3.1. Нахождение оптимального контура

\ n

Мы начинаем с контролируемого обучения для классификации, в котором каждый временной ряд помечен как один из двух классов. Чтобы продемонстрировать, используя набор данных из экспериментов, временные ряды представляют собой годичные записи замеров температуры, помеченные как положительные, если соответствующий год был годом EN, или иначе отрицательный.Теперь мы подробно опишем процесс построения классификатора, сделав упор на поиск оптимального контура.

\ n

Построение наилучшего контура описано на рисунке 1. Мы начнем с необработанных данных, собранных в течение N периодов, где каждая запись соответствует определенной единице времени. Эти циклы уже были классифицированы как положительные или отрицательные в соответствии с некоторыми критериями классификации. Эти классифицированные циклы позже будут использоваться для определения наилучшего контура.

\ n

Рисунок 1.

Процесс поиска оптимального контура.

\ n

Процесс разделен на четыре этапа. На первом этапе мы используем выбранный метод среднего и вычисляем среднюю линию графика, представляющую данные циклы N . Это делается по горизонтали путем вычисления среднего значения, относящегося к одной и той же единице времени, по всем циклам N . Например, мы вычисляем среднее значение на 1 января за разные годы. Выполнение этого для всех единиц времени приведет к созданию средней линии графика.На втором этапе мы выбираем несколько методов расчета расстояния, и для каждого метода строим соответствующий контур. Это делается путем вычисления значения расстояния для каждого метода расстояния, например, разницы мин-макс, SD, и CI. Взяв значение расстояния, мы добавляем и вычитаем его из средней линии, чтобы получить контур вокруг среднего. Мы повторяем этот процесс для всех дистанционных методов. На этом этапе мы построили несколько контуров вокруг средней линии. Теперь цель состоит в том, чтобы выбрать контур, который наиболее эффективен при классификации неклассифицированных циклов.Это делается в три и четыре этапа. На третьем этапе мы вычисляем мощность прогнозирования для каждого контура и выбираем тот, у которого наибольшая мощность прогнозирования. Это делается путем суммирования для каждого контура количества случаев, в которых его прогноз был правильным, и вычисления средней энтропии этих правильно классифицированных циклов. Мы поступаем так же с ошибочными прогнозами. На четвертом этапе мы используем один метод энтропии со связанным пороговым значением. Неклассифицированный цикл со значением энтропии ниже порога будет классифицироваться как положительный, а в противном случае — отрицательный.Для каждого контура вычисляется энтропия заданных классифицированных циклов. В результате получается набор значений энтропии, некоторые из которых ниже порогового значения, а другие — выше.

1. Мы повторяем это для всех классифицированных циклов. Затем мы суммируем количество правильных прогнозов и их общую энтропию. Мы поступаем так же с ошибочными прогнозами. Затем мы вычитаем общее количество неправильных чисел из правильных чисел. Повторяем этот процесс для всех построенных контуров и выбираем контур с наибольшей силой предсказания.

2. Расчет энтропии.

   Энтропия периода для данного контура рассчитывается следующим образом:

   • Отметка для каждой временной метки, находится ли значение цикла на этой временной метке ниже, внутри или выше контура.

   • Расчет частоты каждой из этих трех возможностей: ниже ( p ₁ ), внутри ( p ₂ ) и выше ( p ₃ )

   • Использование этих как троичное распределение вероятностей, его энтропия вычисляется по формуле: p ₁ log ^{( p1 )} + p ₂ log ^{( p2 )} + p ₃ log ^{( p3 )}

   • Ожидается, что мера энтропии вернет свое минимальное значение в двух крайних случаях: когда график цикла полностью содержится внутри контура и когда график цикла полностью лежит вне контура.Ожидается, что все остальные циклы будут находиться в основном внутри контура, а те, которые достаточно отклоняются от контура, будут иметь высокое значение энтропии, что приведет к правильному выводу

3. Классификация цикла / периода

   На рисунке 2 описывается процесс классификации немаркированных циклов данных, как указано ниже:

   1. Примените данный цикл данных к контуру и сопоставьте его в соответствии с отметками времени.

   2. Отметка для каждой временной метки, находится ли точка данных ниже контура, внутри него или над ним.

   3. Отметив эти случаи соответственно как -1, 0 и +1.

   4. Расчет частот каждого из трех значений: -1 ( p 1), 0 ( p 2) и +1 ( p 3).

   5. Вычисление энтропии распределения, определенного как p 1, p 2 и p 3.

   6. Классификация как принадлежащая контуру, если энтропия ниже порога, определенного при обучении фаза.

\ n

Рисунок 2.

Классификация цикла.

\ n \ n \ n

2.3.2. Преимущества предлагаемой методики

\ n

Предлагаемая методика имеет ряд преимуществ перед другими методами. Этот метод представляет собой семейство методов выборки и определяется тремя параметрами, описанными выше. Разумно ожидать, что разные наборы данных потребуют разных параметров для лучшей выборки. Различные комбинации могут быть протестированы и оценены для обеспечения оптимальной обработки данных.Таким образом, предлагаемый нами метод является гибким и настраиваемым и, таким образом, подходит для любого набора данных. Во-вторых, этот метод можно применять не только для классификации, но и для прогнозирования временных рядов.

\ n

В-третьих, этот метод можно использовать для оценки надежности данных в режиме онлайн. В случаях сильных колебаний или резких изменений в графике цикла, которые не соответствуют ни одному из двух контуров классов, может возникнуть подозрение, что надежность данных была скомпрометирована. Это может указывать на повреждение датчика или нарушение безопасности.

\ n

В-четвертых, подход допускает самообучение и автоматические корректировки в случаях общих изменений поведения, и был установлен новый стандарт. Наконец, иногда может быть проведено вскрытие, чтобы проверить реакцию системы на фактическое поведение и впоследствии соответствующим образом скорректировать параметры системы.

\ n \ n \ n \ n

2.4. Обнаружение аномалий для безопасности IoT

\ n

Устройства IoT генерируют временные данные, то есть структурированные записи, содержащие метку времени и одно или несколько числовых значений.Во многих случаях мы можем идентифицировать повторяющиеся временные рамки, в которых поведение системы имеет повторяющийся формат. Следовательно, данные IoT имеют структуру, к которой хорошо применим контурный подход.

\ n

Безопасность Интернета вещей использует общие шаблоны данных и количественные измерения. Основываясь на выявленных закономерностях и измерениях, мы можем извлечь логические правила, которые будут выполняться при обнаружении исключения. Исключением может быть любое нарушение предопределенных шаблонов, измерений и других параметров, которые представляют нормальное, стандартное и разрешенное поведение.В IoT существует множество возможных шаблонов, начиная с шаблонов на уровне столбцов и заканчивая супер-Интернетом, контролирующим несколько сетей IoT. Цель состоит в том, чтобы найти методы и инструменты для определения стандартных шаблонов и способов их идентификации. Как только это будет сделано, мы можем применить контурный метод. В своей работе мы показываем двухмерный контур. Используя ту же концепцию, мы можем расширить его до многомерного контура. Это распространенный случай, когда существует зависимость между несколькими столбцами в одной записи, и то же самое относится к случаю, когда есть зависимости между сетями систем IoT.

\ n \ n \ n

2,5. Пример из практики

\ n

В следующем тематическом исследовании мы использовали метеорологические данные, собранные за годы EN (положительный класс) и годы NEN (отрицательный класс) с 1980 по 1998 год. Для положительных контуров мы взяли данные из лет EN 1982, 1983, 1987, 1988, 1991 и 1992. Все остальные годы в диапазоне были NEN годами. Мы протестировали три метода построения контуров: (а) max-min по всем циклам; (б) средний цикл ± SD ; и (c) CI.

\ n

На рисунках 3 и 4 показаны контуры для NEN лет.На рисунке 3 показан контур NEN черным цветом в соответствии со средним значением ± SD и показано, как годы EN отклоняются от этого контура по сравнению с годом NEN — 1995. 1992 и 1988 годы (годы EN) демонстрируют явное отклонение от контура, в то время как 1995 год (NEN) более ограничен контуром. Это хорошо отражается в значениях энтропии, которые для 1992 г. составляли 0,4266, а для 1988 г. — 0,3857 — выше порогового значения, что приводит к выводу, что они не равны NEN годам — ​​тогда как для 1995 г. энтропия была равна 0.3631 — значительно ниже, чем в годах EN, что позволяет сделать правильный вывод о том, что 1995 год действительно был годом NEN.

\ n

Рисунок 3.

Циклы EN по контуру среднего значения NEN ± SD.

\ n

Рисунок 4.

Контуры NEN — min-max и SD.

\ n

На рисунке 4 показаны два контура: контур минимума-максимума и контур среднего ± SD . Ось Y на этих графиках — это значение температуры, а ось X — время. Внутри каждого контура нанесен 1995 год (год NEN).Его энтропия составляет 0,3631 для среднего контура SD и 0,2932 для контура min-max. Оба являются порогом, который приводит к правильному выводу, что его действительно следует классифицировать как NEN.

\ n

В тематическом исследовании мы сравнили построенные контуры, используя средний график ± SD и средний график ± мин-макс. Для контура SD мы получили значительную разницу значений энтропии между классифицированным случаем EN и случаем NEN. Для сравнения, контур min-max привел к близким значениям энтропии для цикла EN и цикла NEN.Таким образом, способность различать две крайние ситуации с помощью энтропии зависит от параметра, используемого для построения контура.

\ n \ n \ n

2.6. Краткое содержание раздела

\ n

В этом разделе мы рассмотрели проблему классификации неклассифицированного цикла потоковых данных IoT. Мы ввели контурный подход для рисования границ вокруг стандартной области, представляющей определенный класс. Если был неклассифицированный цикл, мы измеряли его расстояние от контура по формуле энтропии.Затем мы сравнили результат с заранее определенным порогом. Если значение энтропии ниже порога, цикл относится к тому же классу.

\ n

Мы предлагаем процесс построения наилучшего контура, который предположительно классифицирует правильный базовый класс. Процесс основан на трех методах измерения: среднего, расстояния и энтропии. Для каждого метода есть несколько альтернативных формул, которые мы можем использовать. Каждая комбинация этих трех методов может привести к разному контуру и, следовательно, к разному значению энтропии для одного и того же неклассифицированного цикла.Подбираем комбинацию с максимальной разницей между положительными и отрицательными значениями.

\ n

В дополнение к начальному построению контуров классов по заданным данным, мы предлагаем постоянное улучшение начальных контуров. А именно, мы пересчитываем средние по классам и их контуры, чтобы уточнить и скорректировать контуры для повышения эффективности классификации.

\ n

Таким образом, мы можем улучшить контурный подход в отношении нескольких аспектов, таких как определение минимального количества классифицированных циклов, необходимых для определения наилучшего контура, расширение использования контура для выявления ранних тенденций или обнаруживают значительные изменения в поведении и соответствующим образом корректируют контур, исследуя возможность разделения одного цикла на несколько сегментов и связывая разные методы контура с каждым сегментом.

\ n \ n \ n

3. Легкий адаптивный случайный лес для генерации и выполнения правил

\ n

Объем передаваемых данных по различным датчикам непрерывно растет. У датчиков обычно мало ресурсов хранения, памяти и вычислительной мощности. Безопасность и конфиденциальность данных являются одними из основных проблем и недостатков этого растущего домена. Система обнаружения вторжений в сеть IoT необходима для мониторинга и анализа трафика и прогнозирования возможных атак. Методы машинного обучения могут автоматически извлекать нормальные и ненормальные закономерности из большого набора данных обучающих датчиков.Из-за большого объема трафика и необходимости реагирования в режиме реального времени точное обнаружение угроз является обязательным. В этом разделе основное внимание уделяется разработке облегченной комплексной инфраструктуры генерации и выполнения правил Интернета вещей. Он состоит из трех компонентов: обнаружения правил машинного обучения, построителя модели прогнозирования угроз и инструментов, обеспечивающих своевременное реагирование на нарушение правил и нестандартные и постоянные изменения в поведении трафика. Ожидается, что сгенерированная модель обнаружения будет выявлять исключения в реальном времени и соответствующим образом уведомлять систему.

\ n

Мы используем случайный лес (RF) в качестве платформы машинного обучения для обнаружения правил и обнаружения аномалий в реальном времени. Чтобы обеспечить адаптацию RF для IoT, мы предлагаем несколько улучшений, которые сделают его легким, и предлагаем процесс, который объединяет возможности сети IoT, обмен сообщениями и совместное использование ресурсов, чтобы создать комплексную и эффективную структуру безопасности IoT.

\ n

Остальная часть этого раздела организована следующим образом: мы начинаем с введения, за которым следует соответствующий обзор литературы.Затем мы обсудим извлечение правил с помощью методов машинного обучения. Мы представляем случайный лес как наиболее подходящий ML для IoT. Мы продолжаем различные улучшения, используя атрибуты RF и IoT. Затем мы опишем эксперимент, который выполняет построение RF и соответствующие классификации с использованием 15 различных конфигураций, каждая из которых основана на уникальной комбинации количества процессоров и размера леса.

\ n \ n

3.1. Введение

\ n

IoT — это сеть объектов, состоящая из датчиков, Интернета, программного обеспечения и обмена данными.Это порождает критические проблемы безопасности, которые необходимо решать. Поскольку на сегодняшний день не существует стандарта для датчиков, любая разрабатываемая на этом этапе система должна учитывать возможность того, что вскоре будет определен стандарт, и системы должны иметь возможность легко адаптироваться к нему. Наряду с ограниченной вычислительной мощностью и тем фактом, что проблемы безопасности необходимо решать в режиме реального времени, мы осознаем неотложную потребность в гибком и легком решении. Решение должно быть динамическим, открытым, масштабируемым, распределенным и децентрализованным.Анализ выявляет закономерности и измерения на основе данных, которые затем преобразуются в правила обнаружения аномалий, связанные с действиями, которые должны выполняться при нарушении правила. Затем правила развертываются на устройствах Интернета вещей. Когда данные принимаются или передаются на устройство IoT, правила выполняются. Если результат положительный, запускается соответствующее действие, чтобы справиться с ситуацией.

\ n \ n \ n

3.2. Обзор литературы

\ n

Mansoori et al. [11] предложили систематический процесс извлечения нечетких правил из заданного набора данных.Для повышения производительности полученные правила затем кристаллизуются в зависимости от их эффективности и применимости. Dubois et al. [12] используют интегралы Сугено, которые представляют собой агрегаты качественных критериев, в которых можно назначать веса группам критериев. Они показывают, как извлекать правила «если-то», которые выражают выбор ситуаций на основе местных оценок и правил для обнаружения плохих ситуаций. Сумит-Гулвани, Харт и Зорн [13] занимаются преобразованием данных в соответствующую структуру, что требует значительных вложений в ручное переформатирование.В статье представлен механизм синтеза для извлечения структурированных реляционных данных. Он использует примеры для синтеза программы с использованием языка извлечения. Bharathidason et al. [23] представили быстрый и компактный алгоритм решающих правил. Алгоритм работает в режиме онлайн для изучения наборов правил. В нем представлен метод обнаружения локальных отклонений за счет использования преимуществ модульности наборов правил. Каждое правило отслеживает изменение показателей производительности, чтобы обнаружить отклонение концепции. Он предоставляет полезную информацию о динамике процесса создания данных, более быстрой адаптации к изменениям и генерирует более компактные наборы правил.Джафарзаде и др. [15] использовали методы усреднения, чтобы предложить метод, в котором предыдущий алгоритм интеллектуального анализа ассоциативных правил был улучшен для определения минимальной поддержки. Он использует нечеткую логику для распределения данных по разным кластерам, а затем пытается автоматически предоставить пользователю наиболее подходящий порог. Limb et al. [16] использовали Fuzzy ARTMAP и Q-обучение для построения модели классификации данных и интеллектуального анализа данных. Для обоснования классификации в модели предусмотрено нечеткое условное правило. Q-значения используются для минимизации прототипирования QFAM.Машинчи и др. [17] предложил метод извлечения детализированных правил для упрощения набора данных в детализированный набор правил с уникальными детализированными правилами. Он выполняется в два этапа для построения и сокращения детальных правил. Ян Х. и др. [18] предложили алгоритм обнаружения аномалий данных Quick Access Recorder (QAR), основанный на поддержке атрибутов приблизительного набора. Метод сохраняет временные характеристики данных QAR и усиливает связь между условием и атрибутами решения. Тан [19] описал подход к интеллектуальному анализу данных в Excel с использованием надстройки XLMiner.Это пример правил ассоциации интеллектуального анализа данных, иллюстрирующий все этапы этого подхода. Тонг С. и Коллер Д. [20] представили алгоритм для выбора, какие экземпляры запрашивать следующими, в условиях, когда учащийся имеет доступ к пулу немаркированных экземпляров и может запрашивать метки для некоторого их количества. Алгоритм основан на теоретической мотивации использования машин опорных векторов (SVM). Osungi et al. [21] предложили алгоритм активного обучения, который уравновешивает исследование, динамически регулируя вероятность исследования каждого шага.Lang T et al. [22] предложили метод активного обучения для мультиклассовой классификации. Метод подбирает информативные обучающие компоненты для оптимальной поддержки прогресса в обучении. Bharathidason et al. [23] улучшили производительность и точность, включив в случайный лес только некоррелированные высокопроизводительные деревья.

\ n

В рассматриваемой литературе основное внимание уделяется усовершенствованиям известных механизмов обнаружения правил, таких как машинное обучение, с целью преобразования их в облегченные системы, которые могут выполняться в условиях ограниченных ресурсов.В большинстве случаев предлагаемые решения остаются для общих целей, но могут работать с меньшими затратами ресурсов. Мы ищем решение, которое использует преимущества уникальных атрибутов Интернета вещей и использует их для создания комбинированной комплексной структуры безопасности Интернета вещей.

\ n \ n \ n

3.3. Процесс создания и развертывания правил

\ n

Процесс состоит из семи этапов (см. Рисунок 1). На этапе 1 собираются обучающие данные из сети IoT, удаляются нерелевантные записи и дополняются данные в записях отсутствующими данными.На этапе 2 мы применяем методы обнаружения для извлечения важных измерений и закономерностей. Этап 3 состоит из генерации правила для каждого измерения и шаблона. На этапе 4 мы оцениваем эффективность каждого правила с помощью набора обучающих данных. Если количество выполнений правила ниже заданного порога, правило удаляется из набора правил. Далее, на этапе 5, мы проверяем полноту и целостность сформированного набора правил. Правила, противоречащие другому правилу, удаляются, а отсутствующие правила добавляются.На этапе 6 выполняется моделирование с теми же данными обучения с предположением, что все назначенные правила будут выполнены. Наконец, на этапе 7 мы развертываем сгенерированный набор правил. На этом этапе система готова принимать данные трафика Интернета вещей в режиме реального времени и автоматически проверять их на соответствие набору правил.

\ n \ n \ n

3.4. Извлечение правил из обучающих данных

\ n

Типичная запись датчика содержит идентификатор датчика, временную метку и одно или несколько значений для каждой функции. Основным источником для извлечения правил являются данные, собранные из конкретных процессов, задействованных в исследуемой области.Для Интернета вещей важно принимать точное решение в режиме реального времени и реагировать в реальном времени на предупреждения системы безопасности, уведомления, автоматизацию и профилактическое обслуживание. Чтобы обеспечить полноту и целостность сгенерированного набора правил, мы используем последовательный многоуровневый процесс накопления правил, начиная с простейших правил и заканчивая наиболее сложными и многоэтапными правилами. Простые правила извлекаются на уровне отдельных функций, а затем мы переходим к правилам, извлеченным из комбинации любого количества функций, имеющих общую связь, например функций датчиков, совместно использующих один и тот же рабочий процесс.Сгенерированные правила на этом уровне относятся к основным данным, таким как максимум, минимум, среднее значение, стандартное отклонение, медиана и наиболее частое значение. Более сложные отношения, такие как пропорции между последующими значениями, тенденции последовательностей и важные закономерности, требуют умений рассуждать и могут быть достигнуты с помощью методов машинного обучения и интеллектуального анализа данных. Результатами являются измерения, пороговые значения и шаблоны, используемые для построения соответствующих деревьев решений. Эти деревья решений имеют тенденцию быстро расти, потребляя большой объем хранилища и памяти, а также увеличивая время выполнения при сокращении и анализе, чтобы найти конкретное правило.Глубина дерева растет линейно с количеством переменных, но количество ветвей растет экспоненциально с количеством состояний. Деревья решений полезны, когда количество состояний каждой переменной ограничено. Это усложняется, когда состояние переменных зависит от порога или сложных вычислений. Для передачи этого обоснования необходимо пометить каждое ребро, а затем проследить путь к дереву, чтобы понять заложенную в него логику. Механизмы комплексной обработки событий (CEP) популярны в IoT.Они поддерживают сопоставление шаблонов данных временных рядов, происходящих из разных источников. Однако они страдают от тех же проблем моделирования, что и деревья и конвейерная обработка.

\ n

Механизмы правил имеют два основных недостатка в контексте Интернета вещей: логическое представление не компактно, а его использование требует большой вычислительной мощности и времени. Мы будем бороться с этими недостатками двумя способами. 1. Уменьшите количество деревьев решений и улучшите область навигации поиска, что приведет к разумному и приемлемому времени поиска.2. Используйте атрибуты и функциональные возможности Интернета вещей для оптимизации потока навигации по дереву и совместного использования процессов.

\ n

В следующих разделах мы представляем машинное обучение случайного леса и предлагаем несколько улучшений, в которых устранены известные недостатки.

\ n \ n \ n

3.5. Автоматизация принятия решений с использованием случайного леса

\ n

Случайный лес использует агрегирование начальной загрузки для обучения. Хотя прогнозы одного дерева чувствительны к шуму в его обучающем наборе, среднее значение многих некоррелированных деревьев — нет.Выборка начальной загрузки — это способ декоррелирования деревьев путем показа им различных обучающих наборов. Многие деревья уменьшают глубину и ширину каждого дерева и, таким образом, экономят время на обрезку и анализ, что соответствует ограничениям Интернета вещей.

\ n

Алгоритм имеет два ключевых параметра: количество K деревьев для формирования случайного леса и количество признаков F, произвольно выбранных признаков для построения дерева решений. Для больших и многомерных данных следует использовать большой K. Оценка производительности случайного леса для одного ядра основана на следующих параметрах: # деревья [K], # функции [F], # строки [R] и максимальная глубина [D].Расчетное время работы зависит от количества функций. Следовательно, сохранение только наиболее важных функций снижает количество записей и поддерживает низкую максимальную глубину, что улучшает общую производительность случайного леса.

\ n

Производительность случайного леса лучше, чем у классического алгоритма выбора дерева. Однако этого может быть недостаточно для Интернета вещей из-за необходимого объема памяти и вычислительной мощности. Следовательно, требуется создание облегченного RF-процесса и использование сети IoT.

\ n

В следующем разделе мы опишем четыре предложения, которые упрощают случайный лес.

\ n \ n \ n

3.6. Повышение производительности РЧ и потребления ресурсов

\ n

\ n

1. Рандомизация может вызвать появление избыточных, нерелевантных или даже противоречащих друг другу деревьев, что может привести к избыточным поискам или даже к неправильному решению. Следовательно, выбор деревьев с высокой точностью классификации приводит к повышению производительности и большей точности решений.Процесс принятия решения эффективен, когда разница между соответствующими альтернативами значительна. RF содержит множество деревьев решений, каждое из которых может способствовать принятию окончательного решения. Многие такие деревья обычно требуют более широкого поиска и, таким образом, расширяют процесс принятия решений. С одной стороны, уменьшение количества искомых деревьев сократит процесс, но, с другой стороны, может увеличить вероятность принятия неправильного решения. Следовательно, требуется критерий выбора для удаления «лишних» деревьев.Первоначальный подход состоит в том, чтобы удалить похожие деревья, поскольку коррелированные деревья вряд ли способствуют принятию правильного решения. Таким образом, для эффективных решений RF мы стремимся удалить некоррелированные деревья [14]. Корреляция между двумя деревьями может быть определена различными способами, например:

   1. Расстояние — мы преобразуем дерево в последовательность значений, а затем применяем хеш-функцию к этой последовательности и получаем оценку. Два дерева коррелируют, если разница между оценками ниже заранее определенного порога.

   2. Общие компоненты — подсчитайте количество похожих компонентов и сравните их.

   3. Эмпирически, удалив дерево и попробовав огромное количество случаев, мы придем к тем же решениям, что и если бы дерево было включено, что означает, что дерево не влияет на практические решения.

2. Расставьте приоритеты для деревьев с помощью моделирования с использованием помеченных и уже классифицированных наблюдений.

   Вместо того, чтобы удалять деревья, мы предлагаем расставить приоритеты.Приоритизация может быть эмпирическим исследованием исторического использования и эффективности верных / ложных решений. Другой способ — запустить интенсивное моделирование методом Монте-Карло и соответственно расставить приоритеты для деревьев.

\ n \ n \ n

3,7. Приоритет деревьев по уровню угрозы

\ n

Мы определяем несколько уровней безопасности: низкий, нормальный, высокий и аварийный. Для каждого уровня мы связываем самые эффективные деревья и порядок деревьев, которые нужно посетить. Для каждой сети мы назначаем устройство управления безопасностью, которое собирает сообщения от своих сетевых устройств, оценивает их и определяет уровень безопасности сети.Когда сеть инициирована, назначенный уровень низкий. По прошествии времени сообщения поступают на устройство диспетчера безопасности, которое анализирует ввод и решает изменить уровень безопасности. Затем рассылается сообщение с запросом на изменение уровня безопасности. После изменения уровня локальная система активирует новое расписание поиска по дереву.

\ n \ n \ n

3.8. Поддержка обмена сообщениями, выбор лучших деревьев

\ n

MQTT — это облегченный протокол обмена сообщениями по TCP, адаптированный к домену IoT.Учитывая MQTT, мы можем использовать саму сеть IoT для повышения производительности. Мы используем его для передачи сообщений и данных с одного устройства на другое. Например, в случае подозрительного события, обнаруженного одним из датчиков, с помощью протокола устройство отправляет предупреждающие сообщения другим участникам. Сообщения включают строки данных и уникальные шаблоны данных, которые получатели должны ожидать получить и, таким образом, обнаружить вредоносную ситуацию. Сообщение может также включать наиболее эффективные деревья, которые могут справиться с предполагаемой угрозой.

\ n

Когда подозрительные данные достигают датчика, они анализируются локально и определяется наилучшая древовидная последовательность. Это устройство отправляет сообщение диспетчеру безопасности, содержащее данные с обнаруженной аномалией и последовательность деревьев, которые необходимо посетить и принять соответствующие меры. Протокол обмена сообщениями — это настройка HTTP.

\ n \ n \ n

3.9. Эксперимент с использованием случайного леса в IoT

\ n

В этом разделе мы описываем комплексный тест, моделирующий создание различных случайных лесов, а затем запускаем несколько циклов классификации для заданного набора анонимных записей.Мы использовали компьютер с восемью процессорами, на котором запущена платформа PMI случайного леса с 10–1000 деревьев на лес. Он содержал построитель случайного леса, процесс классификации анонимных записей и инструмент настройки. Мы искали лучшую конфигурацию, подходящую для оптимизированной производительности и точности моделирования случайного леса. Конфигурация в этом контексте измеряется комбинацией количества процессоров и количества деревьев в лесу. Для моделирования мы использовали 500 анонимных записей и 3350 уже классифицированных выборок, каждая из которых имеет 95 атрибутов.Мы провели 30 циклов тестирования, каждый из которых представлял уникальную конфигурацию — количество процессоров: 2, 4, 6, 8 и 16 и количество деревьев в лесу: 10, 100, 250, 500, 750 и 1000. Для сравнения , во всех тестовых циклах использовался один и тот же набор данных. В случае похожих деревьев мы запускали процесс, который удаляет похожие деревья. Эффективность всех 30 циклов испытаний оценивается по их точности и времени обработки.

\ n

Рисунок 5.

Результаты выполнения 30 процессов классификации.

\ n

На рисунках 5 и 6 показано, что точность, производительность каждого из процессов и их комбинации лучше всего достигаются при использовании 10 деревьев на лес и 8 процессоров.Основываясь на приведенном выше моделировании, кажется, что для рассматриваемого примера рекомендуется использовать относительно небольшое количество деревьев на лес и многоядерные процессоры для оптимальной производительности и высокой точности. Однако это может быть не так. Поэтому перед реализацией обнаружения аномалий на основе радиочастот рекомендуется провести имитационный тест с основными данными. Кроме того, мы предлагаем прототип среды Интернета вещей. Прототип состоит из одного сервера и шести устройств на ОС Arduino.Мы создали две конфигурации, A и B. В конфигурации A все устройства подключены через WIFI 14 к серверу, где передача данных между двумя устройствами осуществляется через сервер. Вся RF загружается на сервер, в то время как на устройствах установлено одно дерево. Поток данных входящего события в конфигурации A может быть одним из следующих: 1. Событие поступает на устройство, устройство пересылает его на сервер, который затем запускает RF и классифицирует событие. 2. На устройство поступает событие, которое пересылает его на сервер.Сервер пересылает его на все устройства. Каждое устройство проверяет событие по соответствующему локальному дереву и отправляет результат на сервер. Затем сервер подсчитывает результаты и отправляет ответ отправителю, который действует соответствующим образом. Поток в конфигурации B выглядит следующим образом: событие поступает на устройство, устройство передает его другим устройствам, проверяет его по своему собственному дереву и передает результаты обратно отправителю. Отправитель классифицирует событие и действует соответственно. Чтобы проверить осуществимость прототипа, мы использовали деревья, построенные с помощью инструмента моделирования, и загрузили его на сервер и устройства соответственно.Мы передали на устройства 500 событий по циклическому расписанию. Полученный уровень точности был аналогичен уровню, который мы нашли в предыдущем моделировании. Производительность выходила за рамки стадии прототипа. Тем не менее, мы не заметили прерываний или задержек потоковой передачи. В будущей работе мы намерены разработать и провести последовательные и всесторонние испытания устройства и других подобных устройств. По результатам мы сможем лучше определить, какие правила должны выполняться в реальном времени, а какие — в интерактивном или пакетном режиме.

\ n

Рисунок 6.

Точность и совокупные результаты выполнения 30 процессов классификации.

\ n \ n \ n

4. Легкий криптографический процессор с открытым ключом, подходящий для IoT

\ n

Из-за огромного количества устройств IoT и больших объемов передачи требуется надежная и адаптивная система криптографии. Однако, поскольку устройства IoT имеют ограниченную память и вычислительную мощность, они не могут выполнять криптографические системы с открытым ключом. Чтобы справиться с этим ограничением, мы предлагаем упрощенный процесс RSA.Комбинация систем симметричного и асимметричного шифрования обычно используется в отрасли. Системы симметричного шифрования требуют умеренных вычислительных ресурсов и, следовательно, уже используются в IOT. Однако асимметричное шифрование с открытым ключом требует огромных вычислительных ресурсов и, как результат, не может выполняться большинством устройств IOT. В этом разделе мы описываем облегченное шифрование RSA, в которое включены три улучшения: ускорение вычисления модульного возведения в степень, параллельная и распределенная многоядерная обработка и разделение исходного сообщения, если длина сообщения очень большая.После завершения каждой части система собирает промежуточные результаты и загружает их в процесс консолидации и интеграции, который генерирует результат. Мы запустили комплексные процессы шифрования и дешифрования сообщений различной длины. Результаты доказывают, что облегченный RSA готов к интеграции в устройства IoT.

\ n

В оставшейся части этого раздела дается обзор соответствующей литературы. Затем мы описываем пример интеллектуального модульного экспоненциального вычисления, который эффективно работает в архитектуре Интернета вещей.

\ n \ n

4.1. Обзор литературы

\ n

Lin et al. [24] предложил параллельное выполнение алгоритма Монтгомери на гибридных процессорах и графических процессорах для повышения производительности и безопасности RSA. Фадхил и Юнис [25] предложили гибридную систему, в которой RSA работает на многоядерных процессорах и на нескольких ядрах графического процессора. Для сравнения они реализовали варианты RSA, Crypto ++ и последовательный аналог. Многопоточный ЦП повысил производительность в 6 раз по сравнению с последовательной реализацией ЦП, а с графическим процессором — в 23 раза по сравнению с последовательной реализацией.Пропускная способность, полученная для 1024 битов, составила ~ 1800 мсг / сек, а для 2048 битов — ~ 250 мсг / сек. Янга и др. [26] предложил параллельный блочный алгоритм Видемана в облаке для повышения производительности GNFS и снижения затрат на связь, участвующих в решении больших и разреженных линейных систем над GF.

\ n \ n \ n

4.2. Пример ускорения вычислителя модульного возведения в степень

\ n

Вычисление «коэффициента b по модулю n» является сердцем криптографии RSA, а также наиболее ресурсоемким компонентом.Разделение этого вычисления на более мелкие части позволит распределенную и параллельную обработку этого вычисления, где каждая меньшая часть вычисляется одним датчиком, а затем интегрируется для получения результата «коэффициент b по модулю n». В основе концепции лежит следующее концептуальное уравнение: ((a mod n) * (b mod n)) mod n = (a * b) mod n. Эта концепция используется в следующем алгоритме для вычисления модульного возведения в степень. Шаг 1: Преобразуйте ввод в двоичное число. k, Шаг 3: Вычислите mod n степеней двойки ≤ b, Шаг 4: Используйте свойства модульного умножения, чтобы объединить рассчитанные значения mod n.Шаги 2 и 3 могут выполняться параллельно несколькими подключенными датчиками. Затем результаты от датчиков отправляются на датчик, запрашивающий шифрование / дешифрование, для выполнения шага 4 и получения окончательного результата. Используя сеть из 7688 устройств, мы провели комплексный тест, который доказывает возможность выполнения RSA с использованием параллельной и распределенной обработки.

\ n \ n

2. Физиологические изменения щитовидной железы и метаболизм тироидных гормонов во время беременности

Материнская щитовидная железа и метаболизм тироидных гормонов претерпевают значительные изменения во время беременности.При беременности увеличивается объем железы и ее кровоснабжение. [3] Объем плазмы увеличивается, что увеличивает общий размер пула Т4 и Т3 (Т4 — тироксин и Т3 — трийодтиронин). Плацента вырабатывает эстроген, который индуцирует синтез в печени тироидсвязывающего глобулина (TBG), основного белка, участвующего в транспорте TH в сыворотке, тем самым повышая уровни общего T4 (TT4) и T3 (TT3) в материнской плазме. Производство гормонов щитовидной железы зависит от поступления йода, поэтому метаболизм йода должен идти в ногу с этими изменениями, следовательно, потребность в йоде во время беременности увеличивается как для удовлетворения потребностей матери и плода, так и для преодоления повышенного клиренса почками.Плацента также производит ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), гликопротеиновый гормон с молекулярным сходством своей α-субъединицы с ТТГ (тиреотропный гормон), который действует как агонист ТТГ, временно повышая уровни свободного Т4 и снижая уровни ТТГ в сыворотке. Эти изменения более актуальны для первого триместра, а после него уровни материнских гормонов щитовидной железы постепенно возвращаются к тем, которые наблюдаются в небеременном состоянии. [4]

Гормоны щитовидной железы необходимы для нормального развития плода и особенно его мозга.Щитовидная железа плода начинает вырабатывать достаточное количество гормонов щитовидной железы только во втором триместре; В первом триместре для развития плода необходима доставка гормонов щитовидной железы от матери. [2] В первой половине беременности, до того, как начинает работать щитовидная железа плода, Т4 может быть обнаружен в крови и головном мозге плода, что указывает на передачу материнских гормонов щитовидной железы плоду. Путь передачи материнских гормонов щитовидной железы через плаценту и в мозг плода до конца не изучен.Несмотря на то, что гормоны щитовидной железы являются липофильными, они не могут пассивно проходить через плаценту или гематоэнцефалический барьер плода, потому что они заряжены и, следовательно, не могут проходить через бислой фосфолипидов. [5] Считается, что прохождение через плаценту и в мозг плода зависит от функции нескольких механизмов [6], включая: существование определенной транспортной системы, функцию и экспрессию йодтиронин дейодиназы (D) (ферментов, которые TH ) в плаценте и мозге плода, а также белки в трофобласте и мозге плода, которые специфически связывают TH.На уровне плаценты были идентифицированы специфические транспортеры, способные транспортировать материнские TH, такие как монокарбоксилатные транспортеры MCT8 и MCT10. [6, 7] Дейодиназы, обнаруженные в плаценте в высоких концентрациях, представляют собой D3, основной инактивирующий фермент, который катализирует монодиодирование T4 для обращения T3 и T3 в T2, а также D2, который является основным активирующим ферментом в тканях и локально катализирует монодейодирование Т4 в Т3. [8] Йод, выделяемый в результате этого процесса, может использоваться плодом в качестве субстрата для синтеза собственных гормонов щитовидной железы.D2 был идентифицирован в мозге плода [9], превращая T4 в активный T3, что делает его легко доступным. В сыворотке крови ТГ связываются с синтезируемыми печенью транспортными белками, в основном с ТБГ, но также с альбумином и транстиретином. Транстиретин был обнаружен в плаценте и сосудистых сплетениях плода и, как полагают, играет роль в транспортировке TH в клетки. [10] ТТГ не проникает через плаценту, а уровень ТТГ в крови плода остается относительно постоянным на протяжении всей беременности — 4-8 мЕд / л. [11] Координация и взаимодействие между этими системами обеспечивает адекватную доступность материнского TH для плода в критический период развития (Рисунок 1).

Рисунок 1.

Взаимодействие фетоплацентарной единицы и эндокринной системы матери во время беременности. TRH — гормон, высвобождающий тиротропин; ТТГ — тиреотропный гормон; Т3 — трийодтиронин; Т4 — тироксин; ХГЧ — хорионический гонадотропин человека; ТБГ — глобулин, связывающий гормоны щитовидной железы; D3 — йодтирониндейодиназа 3 типа; D2 — йодтирониндейодиназа 2 типа; rT3 — обратный T3.

3. Тесты функции щитовидной железы при беременности

Физиологические изменения, происходящие в щитовидной железе с начала беременности, отражаются в изменениях тестов функции щитовидной железы.Международные руководящие принципы рекомендуют, чтобы в идеале для каждой популяции имелись доступные для каждого триместра нормальные диапазоны ТТГ и материнского ТГ. [4] Эти данные должны быть получены из исследований на здоровых беременных женщинах с неизвестным заболеванием щитовидной железы, без доказательств аутоиммунитета щитовидной железы и с адекватным количеством потребляемого йода для каждого триместра беременности. В отсутствие таких данных, которые во многих клинических условиях может быть трудно получить, для определения нормальных референсных диапазонов ТТГ в первом триместре было высказано предположение, что нижняя граница его референтного интервала, используемая в небеременном состоянии, может уменьшится на 0.4 мЕд / л и верхний предел 0,5 мЕд / л. [4] Таким образом, для молодой здоровой беременной женщины верхний предел ТТГ будет соответствовать значению 4,0 мЕд / л в первом триместре. Это снижение нормального референтного интервала ТТГ применяется только к значениям первого триместра, между 7 и 12 неделями беременности, поскольку во втором и третьем триместрах уровни ТТГ восстанавливаются, и можно использовать интервалы, действительные вне беременности.

Второй наиболее распространенный тест, используемый для исследования функции щитовидной железы вне помещений, а также во время беременности, — это свободный Т4 (FT4).FT4 представляет собой тироксин, не связанный с плазматическими белками; он составляет менее 0,1% от общего Т4 (ТТ4), но является активной формой, которая усваивается клетками. Точное измерение FT4 затруднено отчасти из-за ограниченности широко используемых коммерческих иммуноанализов для учета изменений концентрации гормонов щитовидной железы, которые происходят под влиянием повышенных уровней ТБГ, неэстерифицированных жирных кислот и пониженного альбумина. Поэтому было высказано предположение, что ТТ4 и индекс Т4 более точны при определении сдвигов в уровнях гормонов щитовидной железы во время беременности.При использовании TT4 важно понимать, что его уровень увеличивается на 50% в течение 7–16 недель и остается высоким на протяжении всей беременности. Когда уровень ТТ4 определяется до 16 недель, может быть произведена корректировка верхнего предела интервала отсутствия беременности на 5% в неделю между 7 и 16 неделями. Измерение TT4 с референсным значением, в 1,5 раза превышающим диапазон, не связанный с беременностью, может использоваться во втором и третьем триместрах, как описано выше. Если значения FT4 для конкретного триместра недоступны, рекомендуется использовать эталонный диапазон для небеременных пациенток.[4, 12, 13, 14]

4. Болезнь Грейвса при беременности

4.1 Заболеваемость и патофизиология

Болезнь Грейвса является одной из наиболее частых причин тиреотоксикоза у женщин репродуктивного возраста. О нем сообщалось примерно в 1 из 500 беременностей [15], но чаще в годы до и после зачатия. Клинически БГ во время беременности проявляется как внебеременная беременность с гипертиреозом, зобом, офтальмопатией. Состояние является аутоиммунным и характеризуется наличием аномальных аутоантител (TRAbs), направленных против рецептора ТТГ в щитовидной железе.Эти антитела, в отличие от антител к тиреопероксидазе и тироглобулину, действительно играют патогенную роль в тиреоидных и экстратироидных проявлениях БГ, а во время беременности могут проникать через плаценту и воздействовать на щитовидную железу плода. [16] TRAbs являются патогенным признаком GD и измеряются примерно у 95% пациентов с активным гипертиреозом Грейвса, но также могут быть обнаружены, иногда в высоких концентрациях, у пациентов с историей лечения GD. [17] TRAbs обычно относятся к стимулирующему типу, но описаны блокирующие или нейтральные аутоантитела.[18] TRAbs могут проникать через плаценту, захватывая нормальные физиологические механизмы переноса антител, которые становятся функциональными после 16 недель беременности и могут попадать в кровь плода и воздействовать на рецептор ТТГ плода, поэтому они также играют патогенную роль в последствиях для плода. материнского GD, особенно при высоких титрах (> в 2-3 раза превышающих верхний предел нормы. [4]

Типы анализов, используемых в клинических условиях для определения TRAb, имеют отношение к беременности. Существует два основных метода оценки TRAb в материнской крови: с помощью «рецепторных тестов» и новейших «биологических тестов».Анализы рецепторов или иммуноглобулинов, ингибирующих связывание ТТГ (TBII), выявляют сывороточные аутоантитела, которые могут блокировать связывание THS с рецептором, полученным in vitro. Они относятся к трем поколениям, причем тесты TRAbs третьего поколения достигают очень высокой чувствительности и специфичности. [19] Они не измеряют активность антител и не могут различать стимулирующие или блокирующие типы TRAbs, следовательно, они не предсказывают фенотип материнского или плодного БГ и не коррелируют с клинической и биохимической тяжестью заболевания ни у одной матери. ни плод.[20] Новые биотесты представляют собой функциональные тесты, которые характеризуют биологические свойства TRAbs — стимулирующие (TSAbs) или блокирующие (TBAbs). Коммерчески доступны новые биоанализы для измерения TSAbs или TBAbs. [21, 22, 23] Функциональная активность TRAbs имеет значение во время беременности, поскольку, в зависимости от их типа, они могут вызывать гипертиреоз или гипотиреоз у плода, для которого у нас нет доступа к крови для оценки функции щитовидной железы плода, что касается мать. Более того, многие женщины с БГ в анамнезе вступают в беременность в эутиреоидном состоянии либо после приема лекарств (ATD), либо после хирургического вмешательства / радиойодтерапии, однако TSAbs и TBAbs могут оставаться повышенными в течение многих лет после этих процедур.В соответствии с международными рекомендациями [4] TRAbs следует определять во время беременности для следующих категорий:

1. Беременные женщины с недавно диагностированным GD

2. Беременные женщины с диагнозом GD, получившие лечение с помощью ATD

3. Женщины с предыдущим диагнозом GD История GD с предыдущим лечением радиоактивным йодом или тиреоидэктомией

4. Предыдущая история рождения ребенка с гипертиреозом

5. Известная история тиреоидэктомии для лечения гипертиреоза во время беременности

Сообщалось о гипертиреозе плода и новорожденного –5% новорожденных от матерей с БГ.[24] В последующем исследовании с участием 47 новорожденных от матерей с TRAbs во время беременности, у 9 детей развился гипертиреоз, а 5 потребовались лекарства от ATD. [25] Концентрация материнского TRAb в сыворотке крови примерно в 3 раза выше верхнего предела нормы для анализа во втором и третьем триместрах прогнозировала неонатальный гипертиреоз со 100% чувствительностью и 43% специфичностью. [25] Аналогичное ограничение риска для уровня TRAb было обнаружено и в других исследованиях. [26] Поэтому рекомендуется принимать во внимание определение уровней TRAb при первоначальной оценке функции щитовидной железы на ранних сроках беременности для тех, у кого в анамнезе был БГ, и, возможно, даже у тех, кто пришел на прием до зачатия.TRAbs обязательно следует измерять при первом посещении у беременных женщин с GD в анамнезе, перенесших радиоактивный йод или хирургическое вмешательство, у женщин, которым требуется ATD, и у тех, у кого впервые диагностирован GD во время беременности. Если материнский TRAb неопределяется или низкий на ранних сроках беременности, дальнейшее тестирование не может быть предложено. Однако тем, у кого повышен уровень, повторное тестирование должно проводиться через 18–22 недели, чтобы контролировать состояние плода. Если уровни стабильно высоки на 18–22 неделе, повторное тестирование на 30–34 неделе служит ориентиром для неонатального мониторинга.[4]

4.2 Дифференциальный диагноз

Болезнь Грейвса редко может впервые проявиться в первом триместре беременности, когда ее важно отличить от гестационного преходящего тиреотоксикоза (GTT), или в послеродовом периоде, когда ее не следует путать с тиреотоксикозом. фаза послеродового тиреоидита (ППТ). Преходящий гестационный тиреотоксикоз определяется как гипертиреоз, впервые возникший в первом триместре беременности; он обычно связан с гиперемезисом беременных и опосредован взаимодействием высокого уровня ХГЧ с рецептором ТТГ, поэтому ожидается, что он будет более распространен при многоплодной беременности, пузырно-пузырчатке и хориокарциноме, где уровни ХГЧ выше, но это может произойти. у любой беременной женщины.При GTT нет предшествующих признаков или симптомов GD, и, что важно, TRAb не обнаруживаются. Состояние является самоограничивающим и улучшается во втором триместре беременности, поэтому следует избегать ATD, которые известны как тератогенные. Поддерживающего лечения с гидратацией, противорвотными средствами, заменой электролитов и иногда коротким курсом бета-адреноблокаторов достаточно. [27] Послеродовой тиреоидит характеризуется воспалением, вторичным по отношению к аутоиммунитету (антитела к тиреоидной пероксидазе [ТПО], антитела к тиреоглобулину) против щитовидной железы, что проявляется как впервые возникшая дисфункция щитовидной железы, специфически развивающаяся в первые 12 месяцев после беременности у ранее перенесенной эутиреоидная женщина.[28] Состояние обычно возникает в результате гипертиреоидного состояния, когда запас гормонов щитовидной железы, хранящихся в железе, высвобождается вследствие воспаления, за которым следует состояние гипотиреоза. Состояние тиреотоксикоза чаще встречается в первые 6 месяцев после родов и снова отличается от GD, поскольку оно не содержит TRAbs и обычно характеризуется более легкими симптомами: сердцебиением, непереносимостью тепла, утомляемостью и раздражительностью. PPT встречается у женщин с известными антителами к TPO в первом триместре или у женщин с личным или семейным анамнезом заболеваний щитовидной железы или других аутоиммунных состояний.Он имеет тенденцию повторяться после каждой беременности, и в большинстве случаев у пострадавших женщин функция эутиреоза восстанавливается в течение 12 месяцев, однако у некоторых из них может быть стойкий гипотиреоз. ППТ имеет распространенность около 5%. [29] Полные и частичные пузырно-заносные образования, как при гестационной трофобластической болезни, иногда могут проявляться тиреотоксикозом во время беременности. Это происходит реже, чем считалось ранее. В недавнем когортном исследовании, дополненном систематическим обзором и метаанализом случаев пузырного заноса при невынашивании беременности, у 295 женщин с подтвержденным гистологическим диагнозом пузырно-пузырчатый мозг в первом триместре не было случаев тиреотоксикоза.[30] Тем не менее, в обзоре 196 пациентов, пролеченных по поводу гестационной трофобластической болезни в течение 5-летнего периода в крупном специализированном центре, у 7% (14/196) пациентов был биохимический гипертиреоз, а у 4 были клинические признаки и симптомы гипертиреоза. [31] Причины тиреотоксикоза во время беременности описаны в таблице 1. [27, 28, 32, 33, 34, 35, 36]

Гипотоксикоз

тиреотоксикоз

Таблица 1.

Причины тиреотоксикоза при беременности и в послеродовом периоде. [27, 28, 32, 33, 34, 35, 36].

4.3 Клинические сценарии с болезнью Грейвса при беременности

Существует несколько клинических сценариев, связанных с беременностью у женщин с болезнью Грейвса, и они будут подробно рассмотрены ниже.

4.3.1 Подготовка к беременности женщин с известной болезнью Грейвса

Болезнь Грейвса распространена среди женщин репродуктивного возраста. Беременность следует тщательно планировать, поскольку как характерные патогенные антитела, так и лечение БГ могут быть вредными для плода.Кроме того, неконтролируемый БГ может привести к неблагоприятным исходам беременности, таким как выкидыш, гестационная гипертензия, преэклампсия, преждевременные роды, ограничение роста плода, внутриутробная смерть плода, зоб плода и новорожденного, нарушение функции щитовидной железы у новорожденных с потенциальной потерей трудоспособности младенца на всю жизнь. Противозачаточные средства настоятельно рекомендуются женщинам с недавно диагностированным БГ или женщинам с неконтролируемым БГ до тех пор, пока эутиреоз не будет достигнут лечением. Многим пациентам сначала будут назначены АТД, однако также рассматриваются варианты абляционной терапии с использованием I131 или хирургического вмешательства (тотальная тиреоидэктомия).Эти варианты следует обсудить с женщинами с БГ в отношении того, как они могут помешать потенциальной беременности. Преимущества и риски вариантов лечения БГ у женщин репродуктивного возраста, желающих забеременеть, приведены в Таблице 2. [4]

Таблица 2.

Преимущества и риски вариантов лечения БГ у женщин, желающих забеременеть. Адаптировано и модифицировано из [4]; TRAb — антитела к рецепторам ТТГ.

Антитиреоидные препараты, тионамид пропилтиоурацил (PTU), карбимазол и метимазол (MMI) были традиционными методами лечения GD. Эти препараты ингибируют фермент тиреопероксидазу, который способствует добавлению йода к тирозину в производстве тиреоглобулина (рис. 1), что является важным этапом в образовании гормонов щитовидной железы.Однако у ATD есть свои преимущества, когда дело доходит до подготовки к беременности, очень полезны консультации по продолжению лечения и выбору лекарств. ATD могут иметь неблагоприятные последствия для матери, но во время беременности они могут проникать через плаценту и влиять на плод. Использование ATD в первом триместре беременности связано с врожденными пороками развития. Более позднее использование может привести к гипотиреозу плода / новорожденного и зобу. Прием карбимазола и метимазола в течение первого триместра, и особенно между 6 и 10 неделями, был связан в эпидемиологических исследованиях и клинических случаях с паттерном аномалий (эмбриопатия карбимазол / метимазол), характеризующимся дисморфофобией, атрезией хоан, врожденной кожной аплазией и другими кожными заболеваниями. пороки, пороки сердца и желудочно-кишечного тракта и дефекты брюшной стенки.[37] Многие авторитетные источники благоразумно рекомендуют беременным женщинам с БГ, принимающим АТД, использовать ПТУ в первом триместре, а затем — ИММ. Хотя PTU имеет очень небольшой риск токсического воздействия на печень матери, его можно было бы предпочесть в первом триместре, однако переключение с одного ATD на другой в начале беременности — непростой процесс и может привести к ухудшению контроля над щитовидной железой. функция, которая сама по себе может увеличить вероятность врожденных аномалий. [37] Недавние отчеты показывают, что PTU также не лишен риска врожденных аномалий.В датском исследовании у 2–3% детей, подвергшихся воздействию ПТУ, наблюдались лицевые аномалии, кисты шеи и аномалии мочевыводящих путей, часто требующие хирургического вмешательства в более позднем возрасте. [38]

Женщины с БГ, получавшие I131 не менее чем за шесть месяцев до зачатия и находящиеся в эутиреоидном состоянии, в ретроспективном исследовании имели такие же исходы беременностей, как и здоровые контрольные. [39] Очевидно, что I131 противопоказан при беременности, и женщины, принимающие это лечение, должны доказать отрицательный результат теста на беременность за 48 часов до этого.[4]

Тотальная тиреоидэктомия является окончательным методом лечения БГ, но может привести к хирургическим осложнениям, таким как рецидивирующий паралич гортанного нерва и гипопаратиреоз. Гипопаратиреоз является наиболее частым осложнением после тотальной тиреоидэктомии и обычно не распознается. В недавнем ретроспективном исследовании пациентов, перенесших тотальную тиреоидэктомию по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы, частота преходящего гипопаратиреоза составила 43,3%, а постоянного — 13,4%. У пациентов с БГ хронический гипопаратиреоз развился у 27.3%. [40] Начало беременности с гипопаратиреозом чревато собственными потенциальными рисками как для матери, так и для плода. [41]

Визит до зачатия в идеале должен быть запланирован для женщин с известным GD репродуктивного возраста, которые планируют беременность. Эту консультацию должна проводить группа врачей, в которую входят эндокринолог и врач-акушер по материнско-фетальной медицине, имеющий опыт лечения БГ во время беременности. Женщины с БГ, желающие забеременеть, должны быть эутиреоидными — иметь нормальный уровень гормонов щитовидной железы в течение как минимум 1-2 месяцев подряд.Может быть разумным, что у пациентов, перенесших тиреоидэктомию, но особенно у тех, кто ранее лечился абляционной терапией I131, титры TRAb оценивались во время визита до зачатия, поскольку уровень этих антител может влиять на развитие щитовидной железы плода во второй половине беременности и может оставаться увеличенным многие месяцы и даже годы. Если уровень очень высок, беременность можно отложить. Пациентам с тотальной тиреоидэктомией следует проверить функцию паращитовидных желез, если она не оценивалась ранее.Для женщин с БГ следует искать другие аутоиммунные состояния и назначать тщательное клиническое обследование, дополненное в определенных случаях целевыми тестами. Недавний систематический обзор и метаанализ выявили явный полиаутоиммунитет у 14% пациентов с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. Наиболее распространенными аутоиммунными состояниями, связанными с БГ, были сахарный диабет 1 типа и аутоиммунный гастрит, но ревматологические, дерматологические и неврологические аутоиммунные расстройства также могут быть обнаружены у пациентов с БГ.[42] Этим женщинам при подготовке к беременности обычно рекомендуют фолиевую кислоту.

4.3.2 Беременность у женщин с болезнью Грейвса, принимающих антитиреоидные препараты.

Для многих женщин с болезнью Грейвса АТД являются хорошим выбором лечения, постепенно приводящего к ремиссии аутоиммунитета. Прием препаратов можно прекратить через 1-2 года наблюдения, и даже несмотря на то, что гипертиреоз в конечном итоге разовьется почти у 50% этих пациентов, реактивации TRAb-положительности обычно не ожидается. В проспективном исследовании с участием 218 пациентов с БГ, получавших лечение в течение 12 месяцев с помощью ATD, только 5% из тех, у кого лечение было TRAb-отрицательным, стали гипертиреоидными в течение 8 недель после прекращения приема лекарств.[43] Таким образом, было высказано предположение, что при правильном клиническом заключении у женщин с БГ на ДТД, которые забеременели и которые считаются находящимися в стадии ремиссии, можно было бы прекратить прием лекарств, по крайней мере, в течение первого триместра беременности, особенно между 6 и 10 неделями. , главный тератогенный период. [4] Этот подход сильно отличается от того, что рекомендуется для других аутоиммунных состояний на ранних сроках беременности, когда прекращение приема хронических лекарств настоятельно не рекомендуется. У этих пациентов часто рекомендуются клиническая оценка и тесты функции щитовидной железы, и если диагностирован рецидив и требуется терапия ATD, PTU является предпочтительным препаратом в течение первого триместра.Риск быстрого рецидива гипертиреоза после прекращения приема ATD на ранних сроках беременности выше у женщин, которые лечились менее 6 месяцев, у женщин, которым требовалось более 5 мг MMI в день, чтобы оставаться эутиреоидным, у женщин с подавленным или низким уровнем ТТГ, у пациентов с большим зобом, орбитопатией и пациентов с высоким уровнем TRAbs. [44]

У женщин, у которых нельзя отменить ATD во время беременности, MMI обычно заменяют на PTU в первом триместре, а затем вводят повторно.У некоторых женщин симптомы БГ ухудшатся в первом триместре, а на более поздних сроках беременности — улучшатся. Многим беременным женщинам не потребуется АТД к третьему триместру, поскольку аутоиммунитет обычно спадает во время беременности. Нормальный уровень THS и исчезновение материнского TRAb определяют решение о прекращении приема ATD. Если этого не сделать, существует риск чрезмерного лечения, которое может привести к гипотиреозу у плода (см. Ниже).

4.3.3 Когда болезнь Грейвса впервые диагностируется при беременности

Неконтролируемый гипертиреоз у матери связан с неблагоприятными исходами для матери, плода и новорожденного.[4] Когда GD впервые диагностируется во время беременности, тионамиды являются основой лечения, и их следует назначать для достижения эутиреоидного состояния. Бета-адреноблокаторы, которые обычно считаются безопасными при беременности, также назначаются для контроля гиперметаболического состояния до тех пор, пока пациенты не станут эутиреоидными на ATD. I131 противопоказан при беременности и тиреоидэктомии, в идеале она должна быть выполнена во втором триместре. Тиреоидэктомия рекомендуется тем женщинам, у которых есть противопоказания к ATD, которые не соблюдают лекарственную терапию, и женщинам, у которых эутиреоз не достигается, несмотря на большие дозы ATD.При беременности допускается подготовка к операции с применением бета-адреноблокаторов и кратковременным курсом раствора йодида калия (50–100 мг / сут). [4] Уровни TRAb медленно снижаются после операции, поэтому необходимо продолжать наблюдение до конца беременности, поскольку эти антитела могут проникать через плаценту при высоких титрах (> 3-кратного верхнего эталона для анализа) и гипертиреоз плода, несмотря на эутиреоз у матери. Начальные дозы АТД при БГ, диагностированной во время беременности, зависят от тяжести симптомов и степени гипертироксинемии.Во время беременности MMI назначают в дозах от 5 до 30 мг / сут, обычно у средней пациентки около 10-20 мг; CMZ в дозе 10-40 мг / день и PTU в дозе 100-600 мг / день (обычно средняя доза PTU для среднего пациента составляет 200-400 мг / день). Благоприятные эффекты лекарств проявляются постепенно в течение нескольких недель по мере расходования запасов гормонов, хранящихся в щитовидной железе. Риск побочных эффектов от ATD для матери не увеличивается во время беременности и аналогичен тому, что можно было бы ожидать в небеременном состоянии.Аллергические кожные реакции являются наиболее частыми побочными эффектами, в то время как тяжелый агранулоцитоз и печеночная недостаточность ожидаются редко. Из-за потенциального риска гепатотоксичности печени и трансплантации печени некоторые органы рекомендуют ограничить использование PTU первым триместром беременности и рассмотреть возможность его использования в дальнейшем для пациентов с аллергией на MMI и для пациентов с тиреоидным штормом. [4] Однако наибольшее беспокойство при использовании ATD во время беременности остается их потенциальным тератогенным эффектом и риском индукции гипотиреоза у плода и новорожденного через плаценту.Бета-адреноблокаторы считаются безопасными при беременности даже в первом триместре. [45] Обычные дозы пропранолола при беременности составляют от 10 до 40 мг каждые 6-8 часов в течение нескольких недель. При длительном применении некоторых бета-адреноблокаторов существует опасение, связанное с ростом плода, брадикардией плода и неонатальной гипогликемией [46], однако пропранолол и метопролол имеют более благоприятный профиль безопасности, чем другие бета-адреноблокаторы во время беременности. [47]

Функциональные тесты щитовидной железы у этих пациентов можно проводить каждые 2–4 недели в начале курса ATD и каждые 5–6 недель после достижения эутиреоидного состояния.Если лабораторные значения для конкретных популяций по беременности по триместрам недоступны, рекомендуется использовать контрольные диапазоны для небеременных пациенток. [4] [См. Тесты функции щитовидной железы во время беременности выше]. Целью лечения GD является поддержание материнских значений TT4 / FT4 на уровне или чуть выше специфичного для беременности верхнего предела нормы при самой низкой эффективной дозе ATD, чтобы избежать потенциального вреда для плода. Стоит упомянуть, что ATD считаются более сильными у плода, чем у матери, поэтому у хорошо контролируемой матери можно ожидать гипотиреоза у плода.

4.4 Последствия для плода и новорожденного

Исходы GD для плода и новорожденного связаны с контролем гипертиреоидного состояния матери, наличием или отсутствием TRAb и эффектом ATD. Неконтролируемый тиреотоксикоз матери может негативно повлиять на течение беременности. Высокие уровни TRAb могут проникать через плаценту и приводить к гипертиреозу плода и зобу, а ATD, также пересекая плаценту, могут привести к гипотиреозу плода и зобу. При оценке состояния плода у матери с БГ специалист по матери и плоду с помощью УЗИ проверяет шейку плода как в серой шкале, так и в цветном допплеровском режиме, в поисках признаков зоба плода.Также проводятся оценка роста плода, допплерография для оценки оксигенации плода, костей, частоты сердечных сокращений, объема околоплодных вод. Точная частота зоба у плода неизвестна, но она может составлять до 1 из 5000 рождений, обычно, но не исключительно, в связи с болезнью Грейвса у матери. [48] ​​По оценкам различных исследований, частота развития зоба плода с гипо- или гипертиреозом у матерей с пролеченной или нелеченой болезнью Грейвса составляет около 10%. [49, 50, 51, 52, 53] Гипотиреоз плода обнаруживается чаще, чем гипертиреоз плода у матерей с БГ из-за неадекватного использования АТД.[50, 51] Зоб плода можно диагностировать пренатально с помощью ультразвука с демонстрацией переднего эхогенного образования шейки матки различного размера. (Рисунок 2) Большой зоб плода может привести к затруднению глотания плода с последующим многоводием и повышенным риском преждевременных родов; шея может быть чрезмерно растянута. Как и в случае других причин обструктивного многоводия (стеноз двенадцатиперстной кишки, атрезия пищевода), это становится очевидным обычно после 24 недель беременности. При зобе плода также может быть более высокий риск родовой дистоции из-за неадекватного сгибания головы во время родов и учащения неонатальных проблем с дыханием и трудностей при интубации.Зоб плода таит в себе дисфункцию щитовидной железы. Ультразвук не является надежным инструментом для различения гипер- и гипотиреоза плода. В некоторых случаях гипертиреоза плода может быть связанное ограничение внутриутробного развития с ускоренным созреванием костей, тахикардией, внутриутробной смертью от сердечной недостаточности или тиреотоксикозом и краниосиностозом. [54, 55] При тяжелом гипотиреозе плода может наблюдаться задержка созревания костей [56], нарушение роста и брадикардия. Обычно нет других связанных структурных аномалий, и частота хромосомных или генетических аномалий не увеличивается у плодного зоба при болезни Грейвса у матери.Что касается лечения, в большинстве случаев зоба плода оценка состояния матери может помочь решить, является ли причина гипотиреозом плода или гипертиреозом. В неопределенных случаях кордоцентез и измерение гормонов щитовидной железы и ТТГ в крови плода могут помочь различить гипотиреоз, низкий уровень гормонов щитовидной железы и высокий уровень ТТГ, вызванный ATD, и гипертиреоз, высокий уровень гормонов щитовидной железы и низкий уровень ТТГ из-за TRAbs. [49, 57] Ранее сообщалось о нормальных пределах уровня гормонов щитовидной железы в крови плода.[58, 59]

Рис. 2.

Ультразвуковое изображение зоба щитовидной железы плода (A в серой шкале, B с цветным допплером). Любезно предоставлено Фондом медицины плода, воспроизведено с разрешения.

При гипотиреоидном зобе у плода первая линия лечения заключается в сокращении или даже прекращении приема материнских лекарств от ATD, направленных на поддержание уровня тироксина в крови матери на верхнем уровне нормального диапазона гестационного возраста. Как отмечалось ранее, БГ, как и другие аутоиммунные состояния, улучшается во время беременности и, следовательно, требует меньшего количества лекарств.Вторая линия лечения — интраамниотическая инъекция левотироксина (100 мкг / кг) каждые 1-2 недели до родов. [49, 60] Зоб обычно уменьшается в размерах в течение нескольких дней или недель после первого курса лечения. Последующие инъекции выполняются в зависимости от сонографических свидетельств повторного увеличения железы или серийных измерений уровней гормонов щитовидной железы в околоплодных водах или крови плода. [49, 61, 62]

Лечение гипертиреоидного зоба у плода заключается во введении матерям ATD.[63] Иногда матери также следует назначать левотироксин, так как доза ATD может быть подходящей для плода, но может привести к гипотиреозу у матери (в одном из немногих случаев используется блокирующая и замещающая терапия). [4] Зоб плода обычно уменьшается в размерах после начала лечения, но если этого не происходит, может потребоваться измерение уровней гормонов щитовидной железы в крови плода [24] и корректировка дозы ATD. Последующее наблюдение следует организовать в зависимости от клинического контекста, но, как правило, каждые 2–4 недели для мониторинга роста плода, размера опухоли, частоты сердечных сокращений плода, объема околоплодных вод и длины шейки матки (для прогнозирования риска преждевременных родов). .В случае зоба плода родоразрешение должно происходить в больнице с отделениями интенсивной терапии новорожденных и детской хирургией, в идеале около 38 недель. При большом зобе с перерастяжением шеи для родоразрешения предпочтительнее кесарево сечение. Процедура EXIT (ex utero intrapartum treatment) может потребоваться для доступа и стабилизации неонатального дыхания при поддержании плацентарного потока через пуповину от матери. [24] При адекватном лечении зоба щитовидной железы у плода прогноз обычно благоприятный.Однако гипертиреоз плода может привести к неонатальному тиреотоксикозу [64] и к долгосрочным интеллектуальным нарушениям [65], в то время как гипотиреоз плода может привести к долгосрочным нарушениям психомоторного развития. [66]

Нарушения функции щитовидной железы новорожденных часто встречаются у новорожденных от матерей с БГ. В недавнем исследовании с участием 32 новорожденных от матерей с БГ, 3 случая имели гипотиреоз и 2 — гипертиреоз, несмотря на отсутствие зоба. У всех этих пораженных детей уровень TRAb в пуповинной крови был выше при родах и при последующих тестах.[67] Новорожденные матери с БГ могут иметь гипертиреоз, а также центральный или первичный гипотиреоз. Нет четких указаний относительно того, как следует следить за этими новорожденными, но большинство властей действительно рекомендуют тестирование на TRAb в пуповинной крови / крови с последующей выпиской новорожденных с отрицательным тестом. FT4 и TSH можно проводить на 3-5 день жизни и повторять через 10-14 дней. При гипертиреозе у новорожденных могут применяться ММИ и бета-адреноблокаторы. [68] Материнские TRAb, переданные новорожденному, выводятся из сыворотки новорожденных в течение недель или месяцев, как и в случае других аутоиммунных состояний матери.[48] ​​

4.5 Послеродовой период у женщин с GD

Ухудшение GD, рецидив или потребность в повышенном приеме лекарств действительно возникают после родов даже у матерей, которые ранее находились в стадии ремиссии [69, 70], и женщины должны быть проконсультированы и проинформированы об этом . Беременные женщины с положительными TRAb на ранних сроках беременности имеют высокий риск развития послеродового БГ. Послеродовой БГ обычно возникает через 3 месяца после родов, и это помогает дифференцировать его от других форм тиреотоксикоза, характерных для этого периода, которые, как правило, развиваются раньше.Женщинам с БГ до или во время беременности следует регулярно проверять функцию щитовидной железы в послеродовом периоде. Варианты лечения послеродового GD такие же, как и для любого пациента GD. Вначале рекомендуется использовать ATD, поскольку во многих случаях послеродовой период GD может быть преходящим, и матери могут продолжать кормить грудью с их помощью. И MMI (до максимальной рекомендованной дозы 20 мг / день), и PTU (до максимальной дозы 450 мг / день) можно безопасно вводить кормящим матерям. [4] Рекомендуется регулярно контролировать рост и развитие младенцев.[4] Может возникнуть необходимость проверить функцию щитовидной железы у младенцев, когда антитиреоидные препараты вводятся в более высоких дозах.