Ангина (острый тонзиллит) : особенности, классификация, симптомы

Для корпоративных клиентов 8 (812) 900-36-36

8 (812) 322-93-07

• ул. Херсонская, д. 4
• ул. Херсонская, д. 2
• пр. Лиговский, д. 108 А

• Услуги

• Врачи

• Цены

• Акции

• дмс

• Отзывы

• о медицинском центре

• Контакты

• консультация онлайн

Ангина (острый тонзиллит) — это инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий одну или несколько миндалин окологлоточного кольца. В большинстве случаев воспаляются небные миндалины. Заболевание может иметь выраженную симптоматику с увеличением температуры, сильным жаром и ознобом, сильной гиперемией небных миндалин, болью при глотании, появлением гнойного налета и увеличением регионарных лимфоузлов. Либо протекать без выраженных характерных симптомов.

Симптомы ангины

Виды

Причины возникновения

Осложнения

Ангина или острый тонзиллит имеют ярко выраженную клиническую картину. Инкубационный период длится от 12 до 48 часов, после этого появляются клинические признаки.

• Подъем температуры тела (выше 39°С, реже 37-38°С). При ангине высокую температуру тела сложно понизить с помощью жаропонижающих средств.
• Признаки интоксикации — ломота и слабость в теле, головная боль, озноб, головокружение, боль в груди и области сердца.
• Боль и ощущение комка в горле. Боль при глотании.
• Осиплость голоса.
• Воспаление регионарных лимфоузлов.

При осмотре выявляется отек и гиперемия небных миндалин. В зависимости от вида воспаления на лакунах или всех миндалинах образуется гнойный налет.

В некоторых случаях симптомы заболевания могут быть невыраженными. Температура может держаться в пределах субфебрильной или немного повышенной, на фоне неприятных и болезненных ощущений в горле.

Воспалительная патология миндалин различается:

• по типу возбудителя, может быть бактериальной, вирусной или грибковой природы;
• по характеру течения — острой или хронической;
• по клинической картине — катаральной, фолликулярной ли лакунарной.

Ангина может быть первичной (простой), возникающей при проникновении бактериальной инфекции, вторичной, возникающей на фоне других заболеваний организма, а также специфической, вызванной действием специфического агента.

Окологлоточное кольцо представляет собой скопление лимфоидной ткани, которая является важным периферическим органом иммунной системы организма. Патогенные микроорганизмы, которые попадают в организм с пищей и водой, задерживаются в ротовой или носовой полости именно миндалинами окологлоточного кольца. В результате борьбы организма и инфекционного агента возникает локальная реакция миндалин, которая выражается в усиленной выработке лимфоцитов и может привести к воспалению тканей.

Воспаление миндалин также может вызвать внутренняя инфекция организма, а именно заболевания ротовой полости или ЛОР-органов: кариес, синусит, ринит, отит и т.д. При ослаблении иммунной защиты организма вследствие заболевания или  переохлаждения, условно-патогенная микрофлора, находящая в ростовой или носовой полости, может спровоцировать острое воспаление небных миндалин. Провоцирующими патологию факторами являются вредные привычки (курение и злоупотребление алкоголем), заболевания органов ЖКТ, работа во вредных условиях труда, неправильное питание.

В группу риска по заболеванию входят беременные женщины, пожилые люди и дети, а также люди, имеющие хронические поражения иммунной системы.

Ангина опасна своими осложнениями, которые могут быть ранними, т.е. возникающие сразу после воспаления миндалин или отстроченными, которые появляются спустя 3-4 недели после гнойного воспаления. Осложнения могут быть единичными (затронуть один орган), либо множественными и поразить несколько органов.

Ранними осложнениями ангины являются отит, лимфаденит, синусит, гайморит, отек гортани, абсцесс миндалины и т.д. Отсроченное воспаление провоцирует заболевания сердечной мышцы (ревматизм сердечной мышцы, миокардит, перикардит), патологии суставов (ревматизм, артрит), заболевания почек (гломеруметрит, пиелонефрит, почечная недостаточность).

Диагностика

Заболевание выявляется при клиническом осмотре пациента оториноларингологом в процессе фарингоскопии. Дополнительно проводятся клинические анализы крови, а также бактериологическое исследование мазка из зева для выявления возбудителя заболевания и определения его чувствительности к антибиотикам.

Лечение ангины в клинике «Гайде»

В большинстве случаев лечение проводится в амбулаторных условиях. Пациентам показан постельный режим, теплое обильное питье, пища должна быть легкой и жидкой. Лечение в зависимости от вида ангины включает антибактериальную терапию, прием противовирусных препаратов и местное симптоматическое лечение. Дополнительно проводится орошение миндалин противовоспалительными препаратами, полоскание горла отварами трав и растворами антисептиков. Для уменьшения отека и симптомов интоксикации показан прием антигистаминных препаратов. Курс лечения составляет 5-10 дней.

В медицинских центрах «Гайде» оказывают квалифицированную помощь при любых заболеваниях ЛОР органов у пациентов всех возрастных категорий. Клиники оснащены современным диагностическим оборудованием для диагностики ЛОР заболеваний, а также к услугам пациентов современная диагностическая лаборатория.

Наши врачи-оториноларингологии имеют большой опыт в диагностике и лечении различных заболеваний уха, горла и носа у взрослых и детей, как консервативными, так и хирургическими способами. При появлении первых симптомов ангины или других патологий, не откладывайте визит к врачу и обращайтесь за квалифицированной помощью в медицинские центры «Гайде». Записаться на консультацию можно по телефонам центра или оставив заявку на сайте.

Ангина у детей — виды, причины, симптомы, диагностика и лечение

Ангина у ребенка – острое инфекционное воспаление небных миндалин, вызванное стрептококком. Заболевание проявляется болью в горле, увеличением подчелюстных лимфоузлов и общими симптомами – повышением температуры, интоксикацией.

Стрептококковые ангины требуют обязательного включения в лечение антибиотиков, потому что без такой терапии ребенок может впоследствии столкнуться с серьезными заболеваниями – ревматизмом, поражением сердца, сосудов, почек. В остром периоде бактериальный тонзиллит может закончиться опасными гнойными осложнениями. Поэтому не рекомендуется лечить ангину самим, лучше записаться на консультацию к врачу и пройти полный курс терапии.

Причины ангины у детей

Типичный случай – именно стрептококковый острый тонзиллит. При многих инфекционных заболеваниях тоже имеются поражения миндалин:

1. При вирусных инфекциях (аденовирус, грипп, парагрипп, респираторно-синтициальный вирус, энтеровирус, вирус простого герпеса, Эпштейна-Барр) диагностируют вирусные ангины. Они больше характерны для детей до 2–3 лет. Особенностями при герпетической инфекции являются высыпания по типу пузырьков, которые заполнены прозрачной жидкостью. После их самопроизвольного вскрытия на миндалинах образуются поверхностные язвочки.
2. Редко диагностируют грибковую ангину.
3. Причиной бактериальной инфекции могут быть стафилококки, пневмококки, микоплазмы, туберкулезная палочка, бледная трепонема (последние два возбудителя вызывают специфическое воспаление).

Такие тонзиллиты не являются классическим заболеванием, просто отражают локализацию воспаления на небных миндалинах.

Гемолитический стрептококк А как возбудитель заболевания проникает в организм ребенка от больных людей при кашле и чихании, при совместном пользовании предметами, посудой, продуктами. Возникновению стрептококковой инфекции способствуют:

• слабость иммунной системы;
• сопутствующие болезни;
• нехватка в организме минералов, витаминов;
• частые переохлаждения, стрессы;
• особенности строения миндалин – длинные, извитые, узкие лакуны, гипертрофия лимфоидной ткани.

Патогенез

Проникнув в организм, бактерии оседают в области лимфоидного глоточного кольца. Это скопления лимфоидной ткани, которые защищают организм от проникновения микробов в дыхательные и пищеварительные пути. Наиболее часто поражаются небные миндалины, они расположены симметрично между дужками при входе в зев. Реже воспаляются трубные миндалины, глоточная (в носоглотке), язычная.

Активное размножение бактерий на клетках слизистой оболочки ведет к отеку, притоку крови к этому месту. Из-за токсинов, попавших в кровь, повышается температура, и возникает интоксикация. При сильном иммунитете происходит подавление микробов, ткани миндалин очищаются, воспаление проходит. В противном случае нарастают гнойные, деструктивные изменения, страдают другие органы.

Виды ангин

Формы заболевания диагностируют по выраженности симптомов и картине в глотке:

1. Катаральная – характеризуется умеренной гиперемией и болью при глотании, температурой до 38°С. С этой формы начинается любая ангина. При быстро назначенном лечении дальнейшие изменения не нарастают, проходят отек, гиперемия. Вирусы вызывают только катаральное воспаление, появление гноя свидетельствует о присутствии гноеродной флоры.
2. Фолликулярная – отличается тем, что в миндалинах видны мелкие круглые желто-белые точки под слизистой оболочкой. Они представляют собой нагноившиеся фолликулы. Температура 38–39°С, есть признаки интоксикации.
3. Лакунарная – при этой форме гной заполняет лакуны, имеет вид изогнутых полос, а также гнойных налетов на поверхности миндалин. Лихорадка 38,5–39°С и выше, плохое самочувствие.
4. Флегмонозная – встречается реже, в основном на фоне ослабленного иммунитета. Очаг разрушения может составлять несколько сантиметров, чаще с одной стороны. Представляет собой гнойник без четких границ внутри тканей миндалины.
5. Гангренозная – миндалины покрыты грязным налетом серого оттенка, есть очаги некроза. После отторжения некротических масс виден дефект ткани в виде глубоких язв. Характерны высокая температура, тяжелое состояние из-за большого количества токсинов.
6. Фибринозная – характеризуется образованием тонкого налета, через который просвечивает поверхность миндалин, особенно похожа на картину при дифтерии.

В отличие от первичных случаев заболевания, при которых поражение миндалин – главный симптом, при вторичных воспаление в горле является одним из симптомов общего заболевания. Вторичные изменения в горле бывают при болезнях крови, детских инфекциях.

Степень тяжести

В зависимости от степени тяжести назначают лечение и режим:

1. При легкой ангине можно лечиться дома.
2. Заболевание средней тяжести характеризуется выраженной температурной реакцией, интоксикацией.
3. При тяжелом течении требуется лечение в стационаре, ребенку ставят капельницы, делают инъекции для подавления возбудителя инфекции, уменьшения признаков интоксикации организма.

Наиболее тяжело ангины протекают у детей до года, хотя они встречаются достаточно редко. Вообще лимфоидная ткань усиленно развивается после 2–3 лет, поэтому и заболевание встречается чаще с этого возраста. Болеют и подростки, молодые люди.

Симптомы ангины у детей

Основные признаки заболевания:

1. Боли при глотании в горле. Иногда они настолько сильные, что ребенок не может проглотить еду, воду, слюну. Боли беспокоят с двух сторон.
2. Лихорадка – температура бывает до 39,5°С. Чем меньше ребенок и тяжелее форма ангины, тем выше температура.
3. Общая вялость, головные боли, плаксивость, возможны нарушения пищеварения, тошнота.
4. Увеличенные лимфатические узлы, которые врач обнаруживает при пальпации под челюстью, они могут быть болезненными.

Наиболее выражены все симптомы в первый день. После заражения до манифестации проходит от 1 до 6 дней (инкубационный период).

Осложнения

По времени появления можно выделить ранние и поздние осложнения. К первым относят:

1. Паратонзиллит, абсцесс паратонзиллярной клетчатки.
2. Заглоточный абсцесс у маленьких детей.
3. Гнойные поражения уха, придаточных пазух носа, лимфоузлов, шеи, средостения, мозговых оболочек, сепсис.

Не менее опасны болезни, которые появляются после того, как боль в горле и интоксикация давно прошли. Из-за токсинов стрептококка поражаются многие органы:

1. Сердце – может развиться миокардит, эндокардит, из-за повреждения клапанов возможен приобретенный порок сердца.
2. Почки – поражаются клубочки, и развивается острый гломерулонефрит, который можно заподозрить по красному окрашиванию мочи.
3. Суставы – страдает синовиальная оболочка, начинается ее воспаление и повреждение. Беспокоит боль в суставах, ткани отекают, а со временем могут деформироваться и служить причиной для ограничения движений.
4. Сосуды.

Диагностика ангины у детей

Для диагностики ангины у детей врач осматривает глотку больного. При этом определяется гиперемия небных миндалин, их дужек, язычка и мягкого неба, отечность тканей глотки, гнойные наложения. Обычно жалоб и характерных симптомов достаточно для постановки клинического диагноза. Лабораторным подтверждением является высевание стрептококка из материала, взятого из зева пациента. Для ускоренной верификации возбудителя проводят экспресс-тесты на стрептококк, дифтерийную палочку.

Определить степень тяжести помогают дополнительные исследования:

1. Анализ крови – могут быть лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг влево лейкоцитарной формулы.
2. Анализ мочи при легких формах без изменений.
3. ЭКГ сердца, ЭхоКГ проверяют, если есть жалобы со стороны сердца.
4. УЗИ суставов проводят для раннего выявления ревматических изменений в них.

Дифференциальный диагноз

Ангину нужно дифференцировать с другими заболеваниями, которые сопровождаются болью в горле:

1. При ОРВИ краснеет все горло, не только область миндалин, есть насморк, кашель, иногда конъюнктивит. Грипп сопровождается сильной интоксикацией и умеренной гиперемией, зернистостью задней стенки глотки.
2. Детские инфекционные болезни (корь, скарлатина) сопровождаются сыпью, есть эпидемиологические данные о заражении других детей.
3. Дифтерия – очень опасное инфекционное заболевание, при котором на миндалинах образуются серые пленки, плотно сращенные с тканями. Они могут распространяться за пределы миндалин, если их поддеть, ткань кровоточит. Окружающие слизистые синюшные, отечные, хотя интоксикация и лихорадка выражены меньше, чем при ангине. Болезнь опасна тем, что может развиться отек гортани и асфиксия. Лечение проводится в инфекционной больнице, требуется введение сыворотки.
4. Обострения хронического тонзиллита протекают несколько раз в год, обычно на фоне ОРВИ, переутомления, переохлаждения. Миндалины при этом постепенно деформируются, дужки утолщаются из-за развития рубцовой ткани.
5. Паратонзиллярный абсцесс, как правило, односторонний. Боль и интоксикация очень сильные, даже рот открыть широко невозможно.
6. Воспаления небных миндалин при системных болезнях крови (инфекционный мононуклеоз, лейкозы) диагностируют по изменениям в анализах крови, пальпируют лимфатические узлы, печень, селезенку.
7. Некротическая ангина Плаута-Венсана характеризуется односторонним расположением язв и некроза, они мало болезненны, при посеве обнаруживают фузобактерии.

Лечение ангины у детей

При лечении ангины у ребенка независимо от степени тяжести нужно назначать антибиотики. Стрептококки чувствительны к пенициллиновым, цефалоспориновым средствам, макролидам. Дозу и препарат врач выбирает исходя из возраста ребенка, наличия сопутствующих болезней. Из других препаратов назначают:

1. Жаропонижающие средства.
2. Таблетки и леденцы для рассасывания в полости рта.
3. Антисептические растворы для полоскания и орошения горла.
4. Антигистаминные средства.

Для лечения ангины у ребенка в 2–3 года используют лекарства в удобной форме – в виде сиропов, свечей, аэрозолей. Количество препарата рассчитывают с учетом массы тела. Иногда требуется введение противосудорожных средств, если на фоне высокой температуры появились мышечные подергивания и сокращения.

Желательно соблюдать постельный режим, нужно давать много пить, кормить легкой диетической пищей понемногу и часто. Основу рациона составляют каши, супы из овощей, молочно-растительные блюда, запеченные фрукты, тушеные и вареные протертые овощи.

Если воспаление в миндалинах грибковой природы, назначают противогрибковые средства. При вирусном заболевании противовирусные препараты практически не назначают, достаточно симптоматического и патогенетического лечения. При вторичных ангинах у детей лечат основное заболевание.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном обращении к врачу благоприятный. Антибиотик быстро подавляет размножение стрептококка, купирует гнойное воспаление и приводит к улучшению общего состояния. Детей до года госпитализируют, так как они тяжело переносят заболевание. Для профилактики важно:

1. Соблюдать комфортный температурный режим, не переохлаждать и не перегревать ребенка.
2. Лечить любые очаги хронической инфекции – больные зубы, отит, аденоидит, синусит.
3. Стараться ограничить контакты ребенка с больными людьми.
4. Соблюдать принципы гигиены – мыть руки, делать влажную уборку помещения, проветривать, пользоваться индивидуальной посудой.

При любой форме ангины у детей быстро назначенное адекватное лечение облегчает состояние, уменьшает риск развития осложнений.

Ангина: причины, симптомы, лечение — МедКом

Причины появления

Наиболее частой причиной поражения миндалин является бета-гемолитический стрептококк группы А. В 80% случаев именно этот патогенный микроорганизм приводит к ангине. В остальных случаях при диагностировании заболевания обнаруживают такие возбудители:

• стафилококки;
• аденовирус;
• грибы рода Candida;
• вирус Коксаки группы А.

Основной способ проникновения микробов воздушно-капельный, однако заразиться от инфицированного ангиной человека можно также при использовании общих средств бытового обихода. Попадание инфекции и оседание ее на миндалинах не всегда приводит к развитию ангины. Действие микробов активизируется под влиянием провоцирующих факторов: переохлаждение, резкие изменения температуры окружающей среды, сниженный иммунитет.

Стимулируют развитие заболевания и некоторые раздражители, которые регулярно попадают в глотку: пыль, дым, пыльца, шерсть. При частых случаях развития патологий носоглотки, которые могут быть вызваны разрастанием аденоидов или другими болезнями, вероятность заболеть ангиной увеличивается.

При распространении гнойного воспаления на окружающие ткани, которое было изначально локализовано в придаточных пазухах носа, инфекция затронет всю носоглотку, что также приведет к возникновению ангины.

Симптомы заболевания

В зависимости от формы заболевания, типа возбудителя и степени поражения ангиной будут отличаться общие клинические симптомы:

• Катаральная. При такой форме ангины инфекция распространяется на слизистую оболочку миндалин. Основными симптомами являются: боли в горле, которые достигают максимальной силы во время глотания, покраснение и припухлость миндалин. На фоне воспалительного процесса наблюдается повышение температуры.
• Фолликулярная. При ангине поражается не только слизистая оболочка, но и лимфоидные фолликулы. Первичным признаком являются боли в горле, которые начинаются остро и сопровождаются резким повышением температуры до высоких показателей. Человек ощущает слабость, ломоту в мышцах и суставах, головные боли. На миндалинах появляются нагноившиеся фолликулы размером 1–3 мм, которые вскрываются на второй-четвертый день.
• Лакунарная ангина, для которой характерна глубокая степень поражения миндалин, сопровождающаяся скоплением гноя в лакунах. Миндалины становятся ярко-красного цвета, на них явно заметен желто-белый налет. Болезненность в горле сопровождается общей интоксикацией организма.
• Некротическая ангина встречается довольно редко и характеризуется наличием некротизированных участков.

Возникновение симптомов начинается после окончания инкубационного периода. На фоне повышенной температуры могут возникать фебрильные судороги — сильное напряжение в мышцах, сменяющееся вздрагиваниями и подергиваниями.

Диагностика ангины

От своевременной и грамотной постановки диагноза будет зависеть успех лечения. Первым этапом обследования является осмотр состояния глотки пациента, при котором лечащий врач оценит основные признаки заболевания: степень увеличения миндалин и наличие или отсутствие гнойного налета. Также необходимо оценить степень увеличения лимфатических узлов в области ушей, шеи и затылка.

Сдача анализов крови позволит определить степень повышения лейкоцитов и СОЭ, характерных при бактериальной ангине. При вирусной ангине уровень лейкоцитов остается в пределах нормы или незначительно понижается, скорость оседания эритроцитов повышается в незначительной степени.

Для определения возбудителя заболевания в лабораторных условиях проводится обследование посевов слизи из ротоглотки. Это важно для определения класса заболевания и грамотного назначения лекарственных препаратов для лечения ангины. При осложненных или особо острых симптомах лечащий врач может назначить УЗИ шеи.

Лечение при ангине

Госпитализация пациента в инфекционное отделение производится только в осложненных случаях. Чаще всего лечить ангину удается амбулаторно. Метод лечения заключается не только в устранении общих признаков ангины, но и в воздействии на возбудителя заболевания. Пациенту назначается:

• Регулярные полоскания горла солевым раствором или специальными антибактериальными средствами. При лечении следует воздействовать на глубокие отделы глотки, поэтому при полоскании рекомендуется запрокидывать голову назад.
• Препараты местного действия с антибактериальным и обезболивающим действием: таблетки, спреи, леденцы.
• Лечение жаропонижающими препаратами при необходимости.
• Антибиотики, которые назначаются только после оценки результатов лабораторных исследований крови и мазков. Антибактериальные препараты могут иметь разную степень чувствительности к определенной группе патогенных микроорганизмов. При лечении бактериальной инфекции могут быть назначены антибиотики пенициллиновой группы, макролиды или цефалоспорины.

Во время лечения ангины следует обеспечить пациенту постельный режим. Рекомендуется употребление щадящей, не раздражающей горло пищи, преимущественно растительно-молочной. В связи с высокой степенью распространения ангины заболевшему человеку стоит пользоваться отдельными средствами личной гигиены и посудой, ограничить контакт с окружающими.

Следует помнить о том, что при первых признаках заболевания следует обращаться к врачу. Игнорирование симптомов ангины или некачественно пролеченное заболевание может провоцировать осложнения, а также способствовать развитию хронической скрытой формы, которая будет переходить в острую фазу при ослаблении иммунитета.

Профилактические меры заключаются в повышении защитных сил организма путем приема витаминных комплексов и сбалансированного питания, ежедневных прогулок на свежем воздухе, устранении раздражающих факторов, быстром реагировании на характерные симптомы, а также ограничении контактов с инфицированными людьми.

Боль в груди у мальчика 12 лет: когда это предвестник неблагоприятного исхода? | International Journal of Emergency Medicine

Несмотря на редкость серьезных патологических состояний у детей с болью в груди, быстрота прогрессирования состояния нашего пациента иллюстрирует необходимость разработки системного подхода к ребенку, который обращается с жалобами на боль в груди в ЭД.

ЭД Заболеваемость болью в груди у детей встречается значительно реже (0,06%) по сравнению со взрослыми (2,21%) [1–3] и встречается в равной степени у мальчиков и девочек со средним возрастом 12 лет. Исследования показали, что, в отличие от взрослых, причина болей в груди у детей редко связана с сердечными причинами [4], но, как показано в нашем случае, жалобы не всегда доброкачественные, и необходимо выявить серьезные сердечные и некардиальные причины.

Причины болей в грудной клетке у детей разнообразны, и роль врача отделения неотложной помощи состоит в том, чтобы дифференцировать второстепенные причины и те, которые представляют угрозу для жизни, и своевременно принять меры для стабилизации состояния пациента [5]. Предлагаемый способ классификации этого симптома — рассмотреть сердечные и несердечные причины боли в груди (таблицы 1 и 2). Эти таблицы показывают различные причины болей в груди у детей, и поэтому только тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование с пониманием различных этиологий могут привести к правильному диагнозу причины боли в груди. У небольшого процента детей для лучшего определения причины симптомов потребуются лабораторные, рентгенологические или другие инвазивные вмешательства.

Таблица 1 Несердечные причины боли в груди у детей

Полная таблица

Таблица 2 Сердечные причины боли в груди у детей

Полная таблица

В настоящее время важно отметить, что история и физическое обследование ребенка с боль в груди может быть особенно проблематичной. Во-первых, тревога родителей обычно связана с болью в груди у ребенка. Это может быть связано с обеспокоенностью родителей тем, что у ребенка развивается ишемическое событие, подобное тому, которое связано с атеросклерозом у взрослых. Во-вторых, дети могут быть не в состоянии эффективно описать (например, качество боли, сопутствующие симптомы). Также физикальному осмотру, как всегда у детей, может помешать беспокойный или плачущий ребенок. Поэтому лечащий врач должен приложить особые усилия, чтобы успокоить как ребенка, так и родителей, чтобы максимизировать шансы на тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.

Подробный анамнез боли в груди должен включать характер боли, локализацию, излучение, продолжительность и частоту, а также действия, которые усиливают или облегчают боль.

Как правило, мышечно-скелетная боль в грудной клетке острая и четко локализованная и обычно усиливается при изменении положения или вдохе. Во взрослой литературе было обнаружено, что воспроизводимость боли при пальпации грудной стенки недостаточно специфична, чтобы исключить ишемическую болезнь сердца [6–8], хотя у детей такие данные не подтверждены. Мы обнаружили, что боль в груди у детей обычно связана с неопределенной или отдаленной травмой грудной клетки или ношением тяжелых предметов, таких как школьные сумки.

Сердечная боль в грудной клетке обычно описывается как давящая, сдавливающая или давящая и обычно усиливается при физической нагрузке. Он может иррадиировать в плечо, руку, шею или челюсть.

Облегчение боли при сидении может указывать на перикардиальные причины боли в груди, в то время как усиление боли при движении или глубоком вдохе больше указывает на несердечные причины. Наличие кашля, лихорадки или одышки может свидетельствовать о легочных причинах боли, тогда как усиление боли после еды или в положении лежа может свидетельствовать о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Дополнительные исторические факторы, полезные при обследовании ребенка с болью в груди, включают такие симптомы, как одышка, потливость и тошнота. Эти симптомы обычно связаны с сердечными причинами боли в груди, но не являются специфическими или чувствительными независимо друг от друга.

Обмороки и учащенное сердцебиение являются дополнительными симптомами, которые может быть трудно выявить у детей, но если они присутствуют, это может свидетельствовать о сердечных причинах, таких как аритмия, ишемия или обструкция выходного тракта.

Другие важные исторические факты включают наличие гипертонии, диабета, ожирения, астмы, тромбоэмболических явлений в анамнезе, гиперхолестеринемии, гастроэзофагеального рефлюкса, синдрома Марфана и болезни Кавасаки.

Пациентов, недавно перенесших операцию на сердце, и пациентов с врожденными пороками сердца следует тщательно обследовать на наличие сердечных причин болей в грудной клетке, которые могут включать перикардиальный выпот, аритмию и ишемию. Пациенты с метаболическими синдромами или семейным анамнезом таких синдромов, как недостаточность липопротеинов и гомоцистинурия, также предрасположены к ишемии, и поэтому их следует тщательно обследовать при проведении дальнейших исследований.

Должен быть получен полный список текущих и прошлых лекарств, и, в частности, использование кортикостероидов или других иммунодепрессантов, которые были связаны с развитием ишемической болезни сердца, а также предыдущее или текущее использование оральных контрацептивов, которые могут предрасполагают ребенка к атеросклерозу. Семейный анамнез гиперкоагуляционных состояний, таких как дефицит белков S и C или антифосфолипидные синдромы, являются важными частями анамнеза, которые предрасполагают к тромбоэмболическим явлениям, таким как легочная эмболия и ишемическая болезнь сердца.

Наконец, у подростков с болью в груди жизненно важно спросить о злоупотреблении психоактивными веществами (крэк, кокаин или амфетамины), а также о вдыхании растворителей, которые связаны с развитием ишемической болезни сердца и боли в груди.

Общий осмотр должен выявить ребенка в тяжелом дистрессе, который нуждается в немедленном лечении угрожающих жизни состояний. Это начинается с оценки дыхательных путей, дыхания и кровообращения (АВС), а также основных показателей жизнедеятельности. Например, задыхающийся или цианотичный пациент нуждается в немедленном вмешательстве до завершения медицинского осмотра, которое может заключаться в простой подаче кислорода или восстановлении проходимости дыхательных путей для устранения обструкции. Как только это стабилизируется, жизненно важные признаки пациента должны быть тщательно проверены. Важность показателей жизнедеятельности нельзя переоценить, и хорошее правило заключается в том, что любое отклонение показателей жизнедеятельности должно быть исследовано или причина выяснена до выписки пациента.

Хотя частота дыхания является очень чувствительным инструментом для выявления больных пневмонией, установлено, что учащение частоты дыхания (в соответствии с возрастными нормами) имеет чувствительность 71–83% в разных возрастных группах и отрицательную прогностическую ценность 96-99% при пневмонии [9, 10], но не был достаточно специфичен, чтобы исключить другую этиологию.

Температура может быть полезна для выявления детей с инфекционными или аутоиммунными причинами боли в груди, такими как пневмония, плевральный выпот, перикардит или миокардит.

Наличие тахикардии может быть вызвано различными причинами и не позволяет провести различие между сердечными и некардиальными причинами болей в груди. Хотя значительно высокая частота сердечных сокращений для возраста (как правило, более 200 ударов в минуту у детей) должна вызывать опасения по поводу аритмии.

Пульсоксиметрия, широко известная как пятый признак жизнедеятельности, является особенно полезным инструментом, и к отклонениям следует относиться серьезно. Серьезные причины, хотя и неспецифические, включают пневмонию, пневмонит и тромбоэмболию легочной артерии, а также неспецифическую сердечную дисфункцию

Необходимо полное обследование органов грудной клетки и сердечно-сосудистой системы. Грудную стенку следует обследовать на наличие признаков травмы, болезненности (предполагая мышечно-скелетную боль) или подкожного воздуха (предполагая пневмоторакс или пневмомедиастинум). Могут быть хрипы, хрипы или ослабление дыхания при патологическом состоянии легких или шумы, шумы трения или приглушенность сердечных тонов при патологическом состоянии сердца.

На основании данных анамнеза и физического осмотра врач должен решить, требуется ли пациенту дальнейшее обследование. Они могут включать рентген грудной клетки (переднезадний и боковой), лабораторные исследования и/или ЭКГ. Рентген грудной клетки поможет подтвердить наличие переломов ребер, пневмонии, пневмоторакса, плеврального и перикардиального выпота, а лабораторные исследования могут заподозрить инфекционные процессы. Пациентам с повышенным подозрением на сердечную этиологию болей в груди может потребоваться измерение фракции изофермента креатинкиназы мышечно-мозговой (CK-MB) и/или тропонинов. Тропонин является особенно чувствительным и специфичным маркером ишемии миокарда, поскольку он высвобождается только из поврежденного миокарда, в отличие от КФК и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). У нашего пациента уровень тропонина составил 2 мкг/л. Нормальный диапазон составляет < 0,35 мкг/л.

ЭКГ является чувствительным инструментом для выявления многих сердечных причин, таких как аритмия и ишемия, а также легочных причин, таких как легочная эмболия, которая может проявляться S1 Q3 и инвертированным T3. Эти результаты специфичны, но не чувствительны, и важно отметить, что нормальная ЭКГ не исключает сердечного патологического состояния.

ЭКГ нашего пациента показала депрессию ST в переднебоковых отведениях V2–V6 (рис. 1). Эти результаты классически согласуются с переднебоковым ОИМ. Эта картина прогрессировала на рис. 2 с дальнейшими свидетельствами распространения ишемии миокарда.

В отличие от ЭКГ у взрослых, где электрокардиографические критерии для диагностики ишемии сердца хорошо определены, аналогичные критерии у младенцев и детей неоднозначны. Трудность связана с возрастными различиями детской электрокардиограммы, наличием или отсутствием врожденных пороков сердца, множественными и разнообразными по этиологии повреждениями миокарда, которые приводят к ишемической картине на ЭКГ [11].

Другие инвазивные диагностические исследования, такие как катетеризация сердца или биопсия сердца, зависят от состояния пациента и решения кардиолога. Эти процедуры могут быть полезны для подтверждения причин ОИМ, будь то коронарная ишемия или миокардит [12], и, кроме того, катетеризация дает возможность проведения реваскуляризирующей терапии.

ОИМ у детей встречается редко, и его причины различаются в зависимости от возраста на момент поступления (таблица 3). В целом, наиболее частой причиной ОИМ у детей является аномальное отхождение левой коронарной артерии, которое может проявляться в неонатальном периоде необъяснимой внезапной смертью, а позднее — стойкой раздражительностью или признаками сердечной недостаточности. Миокардит, наиболее вероятная причина проявления у нашего пациента, является часто пропускаемой причиной ишемии миокарда с частотой всего 0,012% пациентов, наблюдаемых в отделении неотложной помощи, но с распространенностью при патологоанатомическом исследовании у 17% детей с внезапной или неожиданной смертью. [13, 14].

Таблица 3 Причины острого инфаркта миокарда у детей

Полная таблица

Хотя тромботические заболевания проявляются аналогично ОИМ и/или сердечной недостаточности, возраст возникновения тромботической коронарной болезни зависит от основного заболевания. Например, тромботическая болезнь, вызванная болезнью Кавасаки, возникает раньше, чем тромбоз из-за состояний гиперкоагуляции, которые обычно достигают пика в период полового созревания. Другие более редкие причины связаны с послеоперационными осложнениями врожденных пороков сердца, такими как восстановление D-транспозиции магистральных артерий (ТГА).

Хотя причины ишемии миокарда могут быть иными, чем у взрослых, лечение аналогично. Это включает в себя начало оксигенотерапии, установление внутривенного доступа и тщательный мониторинг. Специфическая терапия включает облегчение боли и беспокойства и снижение реакции катехоламинов. По прибытии следует дать аспирин или другие антиагреганты. Сульфат морфина и нитроглицерин (сублингвально, спрей или внутривенно) являются антиангинальными препаратами первой линии. Их следует титровать до исчезновения симптомов или развития побочных эффектов [15].

В зависимости от состояния пациента может потребоваться добавление препаратов для лечения сердечной недостаточности или антиаритмических средств. Мы не нашли данных, подтверждающих использование бета-блокаторов у детей с ОИМ.

Основой терапии взрослых с признаками острой ишемии миокарда является реперфузионная терапия (медикаментозная) или радикальное чрескожное вмешательство на сердце (ЧКВ), в зависимости от состояния пациента, доступа к катетерным лабораториям, другим вспомогательным службам и опыту лечащего врача. кардиологи. Выполнение катетеризации сердца, возможно, предоставило возможность для реваскуляризирующей терапии, но это не было реализовано из-за ограниченного опыта выполнения этой диагностической и терапевтической процедуры у нестабильного пациента в нашем институте. Несмотря на то, что наш пациент умер быстро, вопрос о том, можно ли было бы лечить взрослого человека с аналогичным заболеванием, является важным. Важно отметить, что причина такой картины у взрослых почти всегда имеет коронарное происхождение. Таким образом, возможность диагностики и лечения с помощью ЧКВ или тромболизиса гораздо более ясна по сравнению с ребенком, у которого могут быть признаки повреждения миокарда, но предположительно здоровые коронарные артерии.

Наш случай интересен редкостью столь быстрого трагического исхода у ребенка с, казалось бы, доброкачественной жалобой на боль в груди. Это иллюстрирует важность всегда учитывать широкий спектр причин боли в груди у детей, даже если у большинства пациентов последствия могут быть менее серьезными. Кроме того, наличие основного заболевания всегда должно повышать осведомленность о возможности мультисистемного поражения.

Известно, что у больного имеется длительно существующий ГЭК, относящийся к группе лейкопролиферативных заболеваний, характеризующихся гиперпродукцией эозинофилов, что приводит к поражению практически любого органа [16, 17]. У нашего пациента ранее было поражение легочной и покровной систем, но никогда сердечно-сосудистой системы. Развитие сердечных заболеваний у детей с ГЭК непредсказуемо, а тяжесть поражения сердца четко не коррелирует со степенью периферической эозинофилии [18]. Пациенты с поражением сердца из-за ГЭК могут иметь симптомы одышки, боли в груди, признаки сердечной недостаточности, митральную или трикуспидальную регургитацию или кардиомегалию. Хотя при ГЭК могут поражаться все слои сердца, считается, что чаще всего поражается миокард.

В редких случаях, как у нашего пациента, пациенты обращаются с признаками острого ОИМ. Именно этот инфаркт, о чем свидетельствуют изменения на ЭКГ и повышение уровня тропонина, был предполагаемой причиной болей в груди и разрушительного исхода. При ОИМ изменения на ЭКГ могут быть малозаметными, например, с инверсией зубца Т, или с более классическими признаками ишемии. Эхокардиография может выявить внутрисердечные тромбы и признаки фиброза, а также увеличение плотности эндомиокардиального эха в областях фиброза в дополнение к признакам острой ишемии. Хотя точная причина ишемии миокарда не может быть подтверждена без катетеризации сердца или биопсии ткани, есть подозрение, что эта картина ОИМ была связана с острым миокардитом.

Предполагается, что при ГЭК основным патологическим состоянием сердца является миокардит, вторичный по отношению к эозинофильной инфильтрации миокарда (эозинофильный миокардит, ЭМ). ЭМ развивается в три стадии: острая некротическая стадия, промежуточная фаза, характеризующаяся образованием тромбов вдоль поврежденного эндокарда, и заключительная фиброзная стадия. Из-за остроты состояния нашего пациента мы подозреваем, что у нашего пациента была острая некротическая стадия, но диагноз ткани не был поставлен. Нельзя исключить возможность миокардита, связанного с токсинами (из-за предшествующего и текущего применения иммунодепрессантов) или обструкции коронарных артерий. В целом, иммунодепрессанты вызывают широкий спектр сердечных осложнений, таких как миокардит, и, в частности, кортикостероиды, которые являются наиболее часто используемыми иммунодепрессантами, связаны с широким спектром сердечных осложнений, таких как кардиомиопатия или коронарный тромбоз из-за состояний гиперкоагуляции. .

Проблемы с сердцем исчезают у большинства детей с воспалительным синдромом COVID

16 июля 2021 г.

Поделиться этой страницей

Проблемы с сердцем у детей, госпитализированных с мультисистемным воспалительным синдромом (MIS-C) — воспалительным состоянием, вызванным COVID, — в основном исчезли в течение нескольких месяцев, говорится в новом исследовании, проведенном исследователями из Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета им. NewYork-Presbyterian нашел.

Опубликованное в журнале Pediatrics исследование, в котором приняли участие 45 пациентов с MIS-C, является первым в Северной Америке исследованием лонгитюдных кардиологических и иммунологических исходов у детей, госпитализированных с MIS-C.

«Мы узнали, что COVID вызывает целый ряд заболеваний у детей. Некоторые из них протекают бессимптомно или с легкими симптомами, и небольшое количество детей, у которых развивается MIS-C, становятся критически больными, требуя госпитализации в отделение интенсивной терапии», — говорит Канвал М. Фаруки, доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета Вагелос. первый автор исследования. «Это облегчение, что это исследование показывает, что большинство тяжелых сердечных и иммунологических проявлений, которые мы наблюдали у детей с MIS-C, быстро разрешились».

MIS-C — это редкое заболевание, вызванное инфекцией SARS-CoV-2, которая вызывает обширное воспаление по всему телу. Многие дети с MIS-C сначала не имели симптомов или имели легкие симптомы COVID, но через несколько недель у них развились различные нереспираторные симптомы, включая боль в животе, кожную сыпь, аномалии сердца и, в некоторых случаях, сосудорасширяющий шок (крайне низкое кровяное давление).

Некоторые из первых случаев MIS-C в Соединенных Штатах были замечены весной 2020 года педиатрами Колумбийского университета в Нью-Йоркской пресвитерианской детской больнице Morgan Stanley.

«Это было одновременно сложно и страшно, потому что мы не знали, как эти пациенты поведут себя в долгосрочной перспективе, особенно с точки зрения сердечных и иммунологических аномалий, которые были наиболее важными проблемами в то время», — говорит Фаруки, который также детский кардиолог в Нью-Йоркской пресвитерианской детской больнице Морган Стэнли.

«Очень больные дети»

При первой госпитализации большинство из 45 детей (средний возраст 9 лет), участвовавших в исследовании, находились в критическом состоянии и нуждались в интенсивной терапии. Почти у 80% детей имелись какие-либо нарушения сердечной деятельности, и почти у половины были сердечные аномалии средней и тяжелой степени, в том числе снижение способности сердца правильно качать кровь, расширение коронарных артерий и недостаточность сердечных клапанов. У двух третей детей наблюдалось временное снижение количества лейкоцитов во время пребывания в больнице. У большинства было увеличение воспалительных маркеров, и более чем у половины также были повышены специфические для сердца маркеры, указывающие на повреждение сердца.

Чтобы ослабить воспалительную реакцию, врачи лечили детей стероидами, а большинству из них вводили внутривенный иммуноглобулин и иммуномодуляторы. Одна треть получила респираторную поддержку, хотя никому не понадобилась ЭКМО (внешний аппарат жизнеобеспечения). Более половины получали терапию для повышения и поддержания артериального давления.

«Эти дети были довольно больны, но в нашей больнице, где мы начали регулярно использовать стероиды и другие методы лечения MIS-C, большинство пациентов быстро реагировали и были выписаны примерно через пять дней», — говорит Фаруки.

Через 6 месяцев большинство детей возвращаются к норме 

Исследователи обнаружили, что иммунологические отклонения и маркеры повреждения сердца возвращаются к норме в течение нескольких недель после выписки детей из больницы. К четырем месяцам большинство сердечных аномалий разрешились, включая все аномалии коронарных артерий.

«Обнадеживает тот факт, что наши сердечные и иммунологические результаты были аналогичны тем, о которых сообщалось в недавнем ретроспективном исследовании детей, госпитализированных в Соединенном Королевстве с MIS-C», — говорит Фаруки.

Возвращение к спорту

Большинство детей по-прежнему чувствовали себя хорошо через несколько месяцев после госпитализации с MIS-C.

«Тем не менее, учитывая отсутствие долгосрочных данных, мы рекомендуем детям, у которых на УЗИ сердца были обнаружены более чем легкие дисфункции, пройти МРТ сердца в шесть месяцев и посетить педиатра, прежде чем допускать к соревновательным видам спорта», — говорит Фаруки. .

Случаев MIS-C сейчас намного меньше, чем в прошлом году, но они все еще продолжают поступать.

«Для родителей разумно показать детей педиатру или кардиологу, если они жалуются на неспецифические сердечные симптомы, такие как боль в груди или сердцебиение», — продолжает она. «Затем их можно проверить, чтобы лучше оценить необходимость дальнейшего тестирования. Наша команда по-прежнему сосредоточена на долгосрочных результатах этих детей с MIS-C и другими потенциальными долгосрочными проявлениями инфекции SARS-CoV-2».

Каталожные номера

Дополнительная информация

Исследование под названием «Долговременные результаты мультисистемного воспалительного синдрома у детей (MIS-C)» было опубликовано в Интернете 15 июля 2021 г. в Pediatrics.

Дополнительные авторы: Анжела Чан (Колумбия), Рэйчел Веллер (Колумбия и нью-йоркский пресвитерианский), Джунху Ми (Колумбия), Пэнфэй Цзян (Колумбия), Элизабет Абрахамс (Колумбия), Энн Феррис (Колумбия и нью-йоркский пресвитерианин), Уша Кришнан (Колумбия и нью-йоркский пресвитерианин), Нихил Пасумарти (Колумбия), Санги Су (Колумбия), Ами Шах (Колумбия и нью-йоркский пресвитерианин), Майкл ДиЛоренао (Колумбия), Филип Захария (Колумбия и нью-йоркский пресвитерианин), Джошуа Милнер ( Колумбия и нью-йоркский пресвитериан), Эрика Розенцвейг (Колумбия и нью-йоркский пресвитерианин), Марк Горелик (Колумбия и нью-йоркский пресвитерианин) и Бретт Андерсон (Колумбия и нью-йоркский пресвитерианин).

Исследование было поддержано грантом Genentech.

Болезнь рук-ног-рот (HFMD): симптомы, лечение и профилактика

Всеукраинская детская больница

Заболевание рук-ног-рот (HFMD) — распространенное детское заболевание, вызываемое вирусом. Он легко передается от человека к человеку (заразен), когда кто-то вступает в контакт с биологическими жидкостями инфицированного человека. Это может произойти:

• Прикосновение к предмету, на который чихали, кашляли или пускали слюни
• Вдыхание капель воздуха инфицированным человеком при разговоре (менее 3 футов)
• Прикосновение к предмету, испачканному фекалиями (испражнениями или фекалиями)
• Прикосновение к телесной жидкости из кровоточащей язвы

Наиболее часто встречается у маленьких детей в возрасте до 5 лет, но подростки и взрослые также могут заразиться вирусом. Большинство вспышек приходится на лето и осень. Симптомы HFMD обычно проходят без лечения через 5–7 дней.

Признаки и симптомы

Ранние симптомы HFMD очень похожи на обычную простуду.

• Лихорадка
• Головная боль
• Боль в горле
• Насморк

Через день или два после лихорадки можно увидеть:

• Небольшие болезненные язвы (язвы) на горле и миндалинах
• Сыпь в виде очень маленьких пузырьков или красных пятен на ладонях рук, подошвах ног и в области подгузника. Обычно они не чешутся.
• Нежность или боль при прикосновении к ладоням рук и подошвам ног
• Плохой аппетит из-за болезненного глотания

После заживления сыпи кожа может шелушиться; но это безвредно.

Лечение

Поскольку HFMD — это вирус, антибиотики не помогут.

Следующее может помочь вашему ребенку почувствовать себя лучше:

• Детям старше 6 месяцев дайте ацетаминофен (Тайленол ^® ) или ибупрофен (Advil 9). 0190® , Motrin ^® ) для облегчения головной боли, лихорадки и боли в горле. Давать ли НЕ ибупрофен детям младше 6 месяцев. Прочтите этикетку, чтобы узнать правильную дозу для возраста вашего ребенка.
• Детям младше 6 лет не давайте лекарства от простуды, отпускаемые без рецепта, без консультации с лечащим врачом.
• Давать НЕ аспирин или продукты, содержащие аспирин. Аспирин был связан с болезнью, называемой синдромом Рея, которая может быть фатальной.
• Если вашему ребенку больше года, давайте ему много жидкости, такой как вода, молоко, яблочный сок и фруктовое мороженое. Избегайте фруктовых соков с высоким содержанием кислоты, таких как клюквенный сок, апельсиновый сок или лимонад. Они могут раздражать язвы во рту ( Фото 1 ).
• Если вашему ребенку меньше одного года , продолжайте давать грудное молоко, смесь или и то, и другое. Вы также можете дать Pedialyte ^® .
• Предлагайте мягкую пищу, которую легко глотать, например яблочное пюре, картофельное пюре, овсянку или яйца. Ваш ребенок может не хотеть много есть, если ему больно
  проглотить.

Для облегчения боли в горле:

• Детям старше 1 года давайте теплые жидкости, такие как куриный бульон или яблочный сок. Или поместите 1/2 чайной ложки жидкого антацида, не содержащего аспирин, в переднюю часть рта после еды.
• Для детей старше 4 лет используйте леденцы или спреи от горла. Ни один из них не должен содержать бензокаин, который может быть вреден для детей. Или полоскать рот после еды 1 чайной ложкой жидкого антацида, не содержащего аспирин.
• Для детей старше 6 лет, которые могут полоскать горло, не глотая, используйте смесь от 1/4 до 1/2 чайной ложки соли на один стакан теплой воды (8 унций). Полощите горло смесью 2–3 раза в день по мере необходимости. Не позволяйте ребенку глотать соленую воду; пусть он выплюнет.

Когда звонить врачу

Позвоните врачу, если у вашего ребенка:

• Боль в шее или груди
• Гной, отделяемое, припухлость или большая область покраснения вокруг язвы
• Проблемы с глотанием
• Признаки обезвоживания
  • Сухость или липкость во рту,
  • Мягкое место младенца тянет
  • Нет слез, запавшие глаза
  • Не использовать мокрый подгузник в течение 4-6 часов (младенцы и дети младшего возраста)
  • Очень темная моча или
  • Отсутствие мочеиспускания в течение 6–8 часов (дети старшего возраста)
• Возраст младше 3 месяцев и ректальная температура 100,4°F или выше
• Возраст старше 3 месяцев, ректальная или подмышечная (подмышечная) температура выше 102°F, которая не снимается лекарствами
• 4 года и старше, температура полости рта выше 102°F в течение более 3 дней, которая не снимается лекарствами
• Судороги, чрезмерная усталость, неспособность сосредоточиться, трудности с общением или пробуждением
• Не становится лучше в течение нескольких дней

Профилактика

Вакцины для профилактики HFMD не существует. Вирус легче всего распространяется в течение первой недели болезни человека. Он может оставаться в организме в течение нескольких недель после того, как ваш ребенок почувствует себя лучше, и по-прежнему представлять проблему для других. Для предотвращения распространения HFMD:

• Научите ребенка не прикасаться к сыпи, не брать пальцы или игрушки в рот и не тереть глаза.
• Научите ребенка чихать или кашлять в салфетку или рукав рубашки.
• Часто мойте руки водой с мылом. Мойтесь после прикосновения к сыпи, посещения туалета, перед едой, перед едой и после смены подгузника. Кроме того, научите ребенка часто мыть руки.
• Дезинфицируйте ванные комнаты, игрушки и другие предметы, к которым прикасается ваш ребенок, водой с мылом или другим бытовым дезинфицирующим средством. Вирус может жить на этих вещах в течение нескольких дней.
• Не пользуйтесь общими чашками для питья, столовыми приборами, салфетками или личными вещами, такими как полотенца и щетки.