Недоношенный ребенок может вырасти здоровым? Кто виноват в преждевременных родах? И что нужно знать про вакцинацию таких детей? Отвечаем на важные вопросы о детях, родившихся раньше срока

Плод на 8-й неделе

BSIP / UIG / Getty Images

В России выхаживают недоношенных детей весом от 500 граммов. Их родители часто очень переживают: будет ли ребенок здоровым, что вообще происходит, на что обращать внимание после выписки и какие есть ограничения. При этом люди вокруг могут совсем не поддерживать родителей и даже осуждать мать за то, что она якобы сама виновата в том, что случилось. Мы решили помочь таким родителям и их близким, ответив на важные вопросы о недоношенных детях.

На каком сроке должен родиться ребенок, чтобы его назвали недоношенным?

До 37 недель (обычно нормальная беременность длится 40 недель). Если говорить точнее, до 36 недель и 6 дней, считая от первого дня последней менструации.

С нижней границей все гораздо сложнее. В России ребенка могут зарегистрировать, когда одновременно:

• срок беременности 22 недели и больше;
• масса тела ребенка при рождении — 500 граммов и больше (при взвешивании в течение первого часа после рождения; это не касается многоплодных родов) или если масса тела ребенка при рождении неизвестна, длина тела — 25 сантиметров и больше.

Если один из этих критериев не соблюдается, однако ребенок живет 168 часов, то его тоже могут зарегистрировать. В остальных случаях свидетельство о рождении не выдают.

Но ребенок может родиться и при этом не быть живым. Поэтому утверждены еще официальные признаки живорождения: кроме непосредственно самого рождения важно присутствие четырех признаков живорожденности (сердцебиения, самостоятельного дыхания, пульсации пуповины или произвольного движения конечностей), при этом наиболее важный признак — наличие сердцебиения, отмечает главный внештатный неонатолог Минздрава в Северо-Кавказском федеральном округе, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Калужской областной клинической больницы Алексей Мостовой. Если ни одного из этих признаков нет, ребенка можно считать мертворожденным.

Даже если ребенок не соответствует критериям регистрации, врачи, тем не менее, могут его реанимировать и переместить в инкубатор, обеспечив тепло, питание, обезболивание, искусственную вентиляцию легких и другую поддерживающую терапию. Тогда ребенок может выжить и прожить те самые 168 часов, чтобы получить свидетельство о рождении. Но в реальности такие дети выживают довольно редко. «Если ребенок, не соответствующий критериям живорождения, выживает — это случай, который описывают в специализированных медицинских изданиях, об этом часто пишет и обычная пресса, — рассказывает заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи Городской клинической больницы им. Ф. И. Иноземцева Сергей Апресян. — То есть это случается, но как экстраординарное событие».

Из-за строгости критериев возникают проблемы

Такие строгие критерии регистрации и признаки живорождения часто критикуют. Как минимум потому, что на практике это приводит к довольно странным ситуациям: «Юридический статус подобных детей [не отвечающих признакам живорождения] все равно не определен — в первые семь дней жизни они, согласно букве закона, и не живорожденные, и не мертворожденные, — говорит юрисконсульт по медицинскому праву, учредитель компании „Факультет медицинского права“ Полина Габай. — <…> Я читала решение одного апелляционного суда, который признал ребенка, прожившего несколько суток в реанимации, нерожденным, поскольку он, цитирую: „Не соответствовал определенным антропометрическим параметрам“. Даже не знаю, кто тогда, по мнению суда, лежал в кювезе? Из обстоятельств дела известно, что его вес был на 20 граммов меньше, чем это было установлено критериями рождения».

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) вообще не предлагает никаких строгих критериев для определения живорождения. Ее позиция такова: ребенок признается живорожденным вне зависимости от срока беременности — главное, чтобы он дышал или демонстрировал другие признаки жизни, например, биение сердца. «Рекомендации ВОЗ по ведению статистики, которые служат единственной цели — стандартизации сбора данных во всем мире, чиновники превратили в юридические критерии, которые определяют статус новорожденного ребенка, — пишет старший преподаватель Российского университета дружбы народов Диана Мустафина-Бредихина. — <…> Наличие в законе нижней границы отсчета живорождения странным образом действует на следственные органы, которые в последнее время все чаще начали заводить уголовные дела, преследуя врачей за „умышленное убийство“ недоношенных детей с экстремально низкой массой тела».

В Великобритании и США врачебные организации, когда говорят о том, как должны вести себя врачи, рекомендуют ориентироваться на прогноз. Для детей, рожденных до 22 недели, он очень плохой, поэтому в таких случаях обычно даже не советуют начинать реанимацию, считая, что гуманнее не проводить активную реанимацию. На чуть более поздних сроках советуют обсудить этот вопрос с родителями. В таких случаях риск смерти тоже высок, как и риск серьезных нарушений развития нервной системы, поэтому важно учитывать их мнение. Если они отказываются от реанимации, то ребенку оказывают паллиативную помощь. В России это почти невозможно: если зафиксировано живорождение, должна проводиться реанимация, отказ от нее противоречит федеральному закону.

Девять недель

BSIP / Alamy / Vida Press

Что ждет недоношенных детей и их родителей сразу после родов?

Нужно приготовиться к тому, что и сразу после родов, и долгое время после будет очень много неопределенности. Может шокировать даже то, как выглядит ребенок.

«Люди, которые не видели наших детей, иногда думают, что это трехкилограммовые розовые пупсы, только маленькие», — объясняет анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Регионального перинатального центра Калининградской области Элина Сушкевич. В действительности у таких детей очень тонкая нежная кожа, через которую видны сосуды и которая плохо выполняет свои барьерные функции, то есть посредственно защищает от опасных бактерий и вирусов. Подкожного жира у таких детей мало, поэтому они выглядят очень хрупкими и истощенными. У них при рождении отсутствуют некоторые рефлексы, и родившемуся до 35-й недели ребенку сложно координировать сосание и глотание. «Сформированные анатомически системы органов не обладают должными функциональными возможностями и не справляются полноценно с условиями внеутробной жизни», — пишет в ответ на вопрос «Медузы» педиатр клиники «Рассвет» Ольга Евсейчик.

«Я не стала бы рекомендовать искать какую-либо информацию по выживаемости, инвалидизации ребенка, — пишет в ответ на вопрос „Медузы“ педиатр, главный врач детской клиники „Рассвет“ Наталья Васильева. — Она может оказаться ложной как в положительную сторону, так и в отрицательную». «У таких детей все может измениться в любое мгновение, как к лучшему, так и к худшему, — пишет Ольга Евсейчик. — Невозможно это предугадать, и даже не всегда возможно объяснить изменения постфактум».

«На первом месте [среди причин смерти недоношенных детей] — тяжелые врожденные инфекции и связанные с ними осложнения: некротизирующий энтероколит, внутричерепные кровоизлияния», — пишет Алексей Мостовой.

Среди других причин — респираторный дистресс-синдром и врожденные патологии. По американским данным, из 1000 детей, рожденных до 28-й недели беременности, выживет 625, с 28-й по 31-ю неделю — 964, с 32-й по 33-ю неделю — 984, с 34-й по 36-ю неделю — 993. По словам Алексея Мостового, такой общероссийской статистики не ведется. Однако в среднем, насколько известно, показатели сопоставимы с теми, что есть в других развитых странах. С другой стороны, многое зависит от уровня клиники, и этот показатель может сильно отличаться от региона к региону.

Однако чтобы сделать прогноз для конкретного ребенка, недостаточно знать только срок, на котором он родился.

Если вам не хватает информации о происходящем, Наталья Васильева рекомендует задавать вопросы врачам. «Нередко выясняется, что под словами „нам ничего не говорят“ подразумевается „да мы не спрашивали ничего“», — объясняет эксперт.

Возможно, в это непростое время вам стоит обратиться за поддержкой к психологу. Это можно сделать онлайн или по телефону — например, обратившись на горячую линию благотворительного фонда помощи недоношенным детям «Право на чудо» (8 800 555 29 24). По другим важным вопросам, например, по поводу финансовой помощи или юридической поддержки, там тоже могут проконсультировать. Существуют также зарубежные некоммерческие организации, на сайтах которых есть немало поддерживающих и полезных материалов (это, например Tommyʼs и Bliss).

Недоношенный ребенок может вырасти здоровым?

Это возможно, но многое зависит от того, на каком сроке он родился, сколько он весил при рождении, какие заболевания у него были изначально, а также какими ресурсами обладала медицинская организация, в которой он находился.

Основные негативные последствия, которые бывают у недоношенных детей, — церебральный паралич, когнитивные нарушения, нарушения зрения и слуха. Чем меньше вес и срок родов, тем вероятнее такие последствия. Поэтому при угрозе преждевременных родов их стараются отодвинуть различными методами хотя бы на несколько дней: это и само по себе улучшает прогноз для ребенка, и дает возможность использовать препараты, которые помогают ребенку быстрее адаптироваться к жизни вне матки. Но даже у экстремально недоношенных детей (рожденных до 28-й недели) есть шанс на отсутствие всех этих нарушений.

В школьном возрасте у тех, кто родился раньше срока, выше риск появления лишнего веса и ожирения. Во взрослом возрасте — развития инсулинорезистентности, повышенного давления, ишемической болезни сердца и некоторых других заболеваний. Но, на самом деле, можно рассуждать о каких-то прогнозах лишь с оговоркой, что сейчас долгосрочные последствия видны у детей, которые родились раньше срока много лет назад, когда у медицинских специалистов было меньше инструментов. Каков точный прогноз для детей, рожденных сейчас, неясно.

Правда ли, что дети рождаются недоношенными, потому что мать курила во время беременности или пила? Что вообще на это влияет?

К преждевременным родам может привести множество обстоятельств, в том числе неконтролируемых, непредсказуемых и неизвестных. Неустановленные причины отвечают за большинство случаев преждевременных родов. И далеко не всегда даже известные факторы риска оказывают значительное влияние сами по себе — к преждевременным родам может привести их сочетание.

Сейчас считается, что риск преждевременных родов негативно увеличивают, например, следующие факторы:

• курение;

• беременность в результате экстракорпорального оплодотворения. Во многом это объясняется тем, что в таких случаях беременность чаще бывает многоплодной, а двойняшки и тройняшки склонны рождаться раньше срока. Именно поэтому современные рекомендации меняются, и теперь в большинстве случаев за раз советуют переносить в полость матки только один эмбрион;
• беременность в течение 18 месяцев после родов;
• возраст матери — риски выше, если женщина моложе 17 лет и старше 35;
• сахарный диабет и некоторые другие хронические заболевания;
• преэклампсия. При этом состоянии у женщины повышается артериальное давление, что не вызывает симптомов, однако может обнаружиться на приеме (при этом, конечно, не каждое повышение давления — признак преэклампсии). Опасность в том, что состояние может осложниться отеками, сильной головной болью, проблемами со зрением, а затем у некоторых женщин судорожными приступами, инсультом и другими тяжелыми и жизнеугрожающими состояниями. В этом случае врачи могут провести кесарево сечение или стимулировать роды, даже если срок беременности меньше 37 недель, потому что так безопаснее и для матери, и для ребенка.

Что касается стресса, возможно, он немного повышает риск преждевременных родов. Однако с уверенностью говорить об этом нельзя: проведение исследований осложняется тем, что стрессовые события бывают практически у всех. И на каком сроке беременности они хотя бы теоретически могут оказать негативный эффект, неясно.

11 недель

BSIP / Alamy / Vida Press

Как предотвратить преждевременные роды?

Кроме борьбы с уже перечисленными контролируемыми факторами риска (курением, количеством подсаживаемых эмбрионов), врачи могут предложить еще несколько инструментов для того, чтобы отодвинуть роды. В первую очередь важно, чтобы женщина планировала беременность, готовилась к ней и впоследствии наблюдалась у врача. По словам Алексея Мостового, такой подход уже долгое время распространен, например, в Швеции, и в результате больше женщин поступают именно так, в результате чего младенческая смертность в этой стране снизилась.

Вот что еще можно сделать кроме этого.

• Иногда можно вовремя «поймать» опасное состояние. Женщинам с историей преждевременных родов и одноплодной беременностью на сроке от 16-й недели (кто-то говорит о 18-й) до 24-й рекомендуется исследовать длину шейки матки с помощью ультразвука (некоторые эксперты предлагают проводить такое исследование всем). Если она короче положенного, то это значит, что риск преждевременных родов повышен. Тогда, чтобы снизить риски, можно назначить прогестерон в виде вагинального геля или наложить на шейку матки швы либо, возможно, пессарий, хотя у него все хуже с доказательствами эффективности.
• В качестве профилактики женщинам, уже рожавшим раньше времени, можно сразу назначать прогестерон, начиная с 16–20-й недели беременности (если она одноплодная). Также, если врач понимает, что риск преждевременных родов высок, он может назначить кортикостероиды — препараты, которые ускоряют развитие органов ребенка (обычно это происходит после 24-й недели).
• Если у женщины уже начались схватки и стала раскрываться шейка матки, можно использовать токолитическую терапию (например, индометацин или нифедипин), которая может остановить процесс хотя бы на несколько дней. Это требует госпитализации. Однако токолитическую терапию нельзя использовать для профилактики: ее безопасность и эффективность имеют лучший баланс именно в тех случаях, когда у женщины начались схватки. За время, которое таким образом выигрывают врачи, можно ввести кортикостероиды. И сульфат магния, который помогает защитить мозг от повреждений и, соответственно, уменьшает риск развития церебрального паралича. Даже если токолитики отодвинут роды на несколько часов, это уже хорошо: у сульфата магния и кортикостероидов будет больше времени, чтобы подействовать. Также у женщины появляется возможность поехать в более оснащенную клинику, в которой регулярно выхаживают недоношенных детей. «Рождение недоношенного ребенка — это всегда роды высокого риска, — объясняет педиатр Наталья Васильева. — По всем стандартам роды высокого риска в идеальном мире должны происходить в специализированных учреждениях, в которых есть все технические возможности для спасения ребенка».

Нужно еще помнить, что в трети случаев схватки прекращаются самостоятельно, и женщина рожает в срок.

Помогает ли постельный режим или лежание «на сохранении»?

Не существует хороших данных, которые бы указывали на то, что постельный режим (или лежание «на сохранении») уменьшает риск преждевременных родов, в том числе у женщин с короткой шейкой матки. Более того, такая практика теоретически может быть опасна из-за повышенного риска образования тромбов. Не говоря уже о том, что качество жизни она не улучшает.

Однако бывают исключения. «В некоторых ситуациях госпитализация имеет смысл при очень высоком риске преждевременных родов для быстрого спасения недоношенного ребенка (не для предотвращения преждевременных родов), — объясняет акушер-гинеколог, медицинский директор „Клиники Фомина“ Татьяна Румянцева. — [Это бывает] актуально, если женщина живет далеко от крупного перинатального центра и теоретически может не успеть доехать до него».

Что нужно, чтобы выходить недоношенного ребенка?

Когда ребенок рождается раньше срока, ему могут потребоваться разные виды помощи, чтобы выжить: от искусственной вентиляции легких до согревающих устройств и теплой шапочки (их нередко вяжут волонтеры). Кроме того, врачи и медсестры стараются снизить риски негативных последствий — как в краткосрочной перспективе, так и в долгосрочной. Например, дают кислород и с помощью лекарств корректируют различные показатели работы организма, чтобы все было в норме, и это, помимо прочего, снижает риск внутричерепного кровоизлияния.

В специализированных медицинских организациях (перинатальных центрах) есть больше возможностей оказать недоношенному ребенку всю необходимую помощь и улучшить его шансы на выживание и здоровую жизнь, чем в обычных роддомах. В перинатальных центрах сконцентрированы не только опытные специалисты, но и современное оборудование и препараты, без которых невозможно оказать адекватную медицинскую помощь: «Неонатальная реанимация дорого стоит, а работа с глубоко недоношенными детьми стоит и того дороже, — объясняет Наталья Васильева. — Нет смысла „размазывать“ ресурсы по деревенским роддомам, есть смысл в организации крупных перинатальных центров и налаживании профессиональной транспортировки новорожденных, если уж роды высокого риска произошли вне их стен».

Ольга Евсейчик объясняет, что при таких учреждениях есть выездные реанимационно-консультативные бригады отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных: «[Они] позволяют максимально приблизить неонатальную реанимационную помощь к младенцам и обеспечить максимально щадящую их транспортировку в центр», — пишет Евсейчик.

Оба эксперта приводят большой список необходимого для оказания помощи недоношенным детям. Например:

• системы обогрева (инкубаторы). «[Это должна быть] нормальная „умная“ система, учитывающая колебания температур, звукоизоляцию и возможность взвешивания ребенка без изъятия его из кювеза, — объясняет Наталья Васильева. — <…> Недоношенный младенец не может самостоятельно удерживать тепло. Кювез обеспечивает замещение функции терморегуляции, поддерживая оптимальные для малыша температуру и влажность. А еще он выполняет одну из самых главных своих функций — защищает младенца от громких звуков и яркого света. Если вы посмотрите реальные фотографии из неонатальных реанимационных отделений, вы заметите накинутые на кювезы одеяла и покрывала — это дополнительная защита от звука и света. Как только ребенок сможет самостоятельно удерживать тепло, он может быть переведен сначала под источник обогрева в кроватку, а потом и в обычную кроватку без дополнительного тепла». 
• аппараты для различных видов кислородной поддержки: «От „простого“ неонатального аппарата ИВЛ до аппарата для высокочастотной ИВЛ», — объясняет Наталья Васильева;
• множество аппаратов для микроструйного введения препаратов;
• различные виды парентерального питания, то есть питательные смеси для внутривенного введения;
• современные антибиотики, сурфактанты, то есть препараты, помогающие легким раскрыться, и другие дорогостоящие лекарства.

Различные медицинские организации, в том числе Всемирная организация здравоохранения, рекомендуют не разлучать родителей и недоношенного ребенка: по возможности наладить грудное вскармливание и практиковать продолжительный контакт «кожа к коже» — один из родителей садится в кресло, ему под одежду на грудь кладут ребенка без одежды (разве что в подгузнике), и они так могут сидеть много часов. В английском это называется kangaroo care, то есть дословно «уход кенгуру», потому что ребенок находится в контакте с одним из родителей, как кенгуренок в сумке матери. «Если состояние малыша позволяет переноску с места на место, то количество подсоединенных к нему проводов и шлангов не имеет значения — он может быть помещен на руки/грудь родителей, — пишет Наталья Васильева. — Просто стоит помнить о том, что малышам, находящимся в критическом состоянии, перемещение может быть смертельно опасно. Существует так называемая „проба на перекладывание“ — если малыш ее переносит, то его можно перемещать».

По словам Ольги Евсейчик, в России такая практика распространена не повсеместно, хотя доказательства эффективности у нее есть.

Когда ребенок сможет нормально дышать и есть самостоятельно, поддерживать нормальную температуру тела и стабильно набирать вес, его или ее выпишут домой.

22 недели

BSIP / Alamy / Vida Press

Что нужно знать, если растишь ребенка, который родился раньше срока?

Перед выпиской родителям должны объяснить, что нормально и что ненормально и в каких случаях нужно обратиться к врачу (или вообще в скорую). Это нередко зависит от особенностей самого ребенка. Но на самом деле особенностей в уходе за такими детьми меньше, чем может показаться.

Ребенку, родившемуся раньше срока, могут потребоваться частые визиты к педиатру (особенно поначалу), чтобы тот корректировал лечение имеющихся заболеваний, отслеживал изменения и консультировал по другим вопросам вроде сна и питания. Всем недоношенным детям нужно проходить дополнительные скрининговые исследования. Как часто и какие именно — зависит от конкретной ситуации. Но основное внимание обычно уделяется потере слуха, ретинопатии недоношенных и другим заболеваниям глаз, двигательному, интеллектуальному и нервно-психическому развитию (в том числе расстройствам аутического спектра, риск которых возрастает у таких детей). При планировании скрининга учитывается скорректированный возраст ребенка.

«Задача педиатра — суммировать знания о малыше в одних руках, соединить в одно планы наблюдения по разным направлениям, контролировать их, менять по ходу роста и улучшения/ухудшения состояния ребенка, — пишет Ольга Евсейчик. — Чем раньше родился ребенок, тем больше в списке таких контрольных точек. Сколько — индивидуально в каждом случае». Также эксперт указывает на то, что таким детям требуются консультации узких специалистов, но список также зависит от конкретной ситуации.

«Само слово „недоношенный“ для родителей что-то вроде внутренней стигмы, какая-то печать вины, которую они подспудно ощущают в первое время, — объясняет Ольга Евсейчик. — Они чаще всего много читают разной литературы, знают, как „должно быть“ и все отклонения от „нормы“ воспринимают как угрозу. <…> [Родителей] волнует вес ребенка, прирост его навыков, [они] часто спрашивают, „когда он догонит“. Напрасные тревоги схожи с таковыми и у доношенных детей, просто их больше: не того цвета стул, вчера прибавил за сутки 30 граммов, а сегодня только 25, дольше спал, чем обычно, дольше не мог заснуть, чем обычно, и т. п.».

Это понятное отношение, но иногда оно приводит к не очень хорошим результатам. Врачи даже выделили такой феномен, как «синдром уязвимого ребенка», который вызван избыточным обереганием ребенка, в частности, если он родился раньше срока. В результате таким детям сложно наладить отношения со сверстниками, им приходится чаще пропускать школу, чем в действительности необходимо, у них развивается тревога и возникают другие физические и психологические проблемы.

Недоношенных детей можно вакцинировать?

Недоношенных детей необходимо вакцинировать, причем не только по общему календарю, но и дополнительно. «Нужно учитывать, что такие детки в случае заболевания детскими инфекциями переносят их намного тяжелее, это может быть фатально для них, потому вакцинация для них даже более необходима», — объясняет Ольга Евсейчик. Кроме того, дети, родившиеся до 28-й недели, не имеют защиты от некоторых заболеваний, которая должна была передаться внутриутробно от матери. Да и те недоношенные дети, которые родились после 28-й недели, будут обладать этой защитой меньше, чем если бы они родились в срок. Некоторые вакцины могут защищать таких детей чуть хуже, потому что у них вырабатывается меньше антител, чем у доношенных. Но врачи сходятся во мнении, что вакцинация все равно необходима. Иногда просто впоследствии требуется еще одна прививка сверх календаря, чтобы защита была лучше.

В Великобритании рекомендуют прививать таких детей через восемь недель после рождения. В США не рекомендуют ждать и советуют прививаться согласно хронологическому (не скорректированному) возрасту. В России недоношенность сама по себе официально не является противопоказанием. Однако рекомендуется прививать с месяца — «по паспортному возрасту всеми вакцинами в обычных дозах после стабилизации состояния при адекватной прибавке веса», как указано в методических рекомендациях Минздрава.

Есть лишь некоторые особенности в том, когда делать определенные прививки.

Вирус гепатита B

Детей, которые при рождении весят от полутора до двух килограммов и у которых нет видимых заболеваний, в России можно сразу привить от гепатита B. Или отложить вакцинацию на месяц. В США рекомендации схожи.

В остальных случаях, если ребенок весит меньше двух килограммов, нужно стабилизировать его состояние или дождаться, пока он наберет вес — тогда можно прививать от гепатита B.

Если у матери положительный тест на HBsAg, вне зависимости от веса ребенка вакцинация нужна в первые сутки (в США рекомендуют уложиться в первые 12 часов).

Ротавирус

Вакцина от ротавирусной инфекции, безусловно, нужна недоношенным детям (хотя ее нет в основном списке российского Национального календаря, утвержденного Минздравом). Однако это живая вакцина, и есть теоретический риск, что другие дети, которым она противопоказана и которые находятся в том же отделении реанимации, могут столкнуться с вирусом из вакцины. Это может закончиться плохо. Поэтому первую дозу ребенок должен получить при выписке (но не позже 15-й недели жизни).

БЦЖ

Такая вакцинация противопоказана, если ребенок весит меньше двух килограммов. Это связано с тем, что она вводится внутрикожно, в то время как у детей с маленьким весом кожа очень тонкая, и технически невозможно провести вакцинацию правильно. «Таких детей следует вакцинировать при выписке со второго этапа, однако на практике мы сталкивается с медотводами в подавляющем большинстве случаев», — объясняет Ольга Евсейчик.

Респираторно-синцитиальный вирус 

В данном случае речь идет не о вакцине, а о препарате, который защищает от респираторно-синцитиального вируса другим способом. Препарат паливизумаб (в России он продается под единственным коммерческим названием «Синагис») — это моноклональные антитела, то есть антитела, созданные при помощи генных технологий. При введении обычной вакцины организм должен выработать антитела к вирусу или бактерии, чтобы в следующий раз при встрече с патогеном иммунная система отреагировала быстро. Здесь же антитела вводятся извне.

Союз педиатров России рекомендует использовать этот препарат у недоношенных детей в первый год жизни и в некоторых случаях до двух лет, причем в начале сезонного распространения респираторно-синцитиального вируса (обычно это холодное время года — в России говорят о том, что паливизумаб нужно вводить каждый месяц с ноября по март). В некоторых регионах препарат вводят бесплатно.

В США и Канаде рекомендации для применения паливизумаба более узкие. Вероятно, это связано с его высокой стоимостью.

Другие опасные вирусы и бактерии

Всем детям, в том числе недоношенным, во многих странах рекомендуют привиться от большего количества заболеваний, чем указано в официальном российском календаре вакцинации. На это есть несколько причин, и финансовая — одна из них: входящее в календарь должно обеспечиваться «бесплатно». Однако Союз педиатров России составил расширенный «идеальный календарь прививок», в который входит все необходимое среднестатистическому ребенку. В целом можно ориентироваться на эти рекомендации, однако педиатр, вполне вероятно, внесет какие-то коррективы в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка и местной эпидемиологической обстановки. Скорее всего, дополнительные вакцины будут платными, однако в разных регионах календарь может быть шире, чем общероссийский. Кроме того, даже по общему Национальному календарю, недоношенных детей нужно прививать от гемофильной инфекции, то есть это должно происходить без дополнительной платы.

Дарья Саркисян

Редакция благодарит за помощь в подготовке материала фонд помощи хосписам «Вера»

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

18 ноября 2019 г., понедельник

Крошечная ручка на фото, сжимающая вязаного осьминожка, принадлежит малышке, которая родилась с весом чуть больше 700 граммов. Благодаря стараниям врачей и медсестер Детской городской больницы г. Нижнекамска и маминой вере и любви, она каждый день делает маленький шажок вперед. Сейчас, спустя месяц, она весит уже почти 1 кг. И это чудо.

17 ноября – Международный день недоношенных детей. Выхаживание таких малышей – призвание Алены Дмитриевны Орловой, врача анестезиолога-реаниматолога ГАУЗ «Детская городская больница с перинатальным центром» г. Нижнекамска.

– Алена Дмитриевна, до какого срока беременности ребенок считается недоношенным? И какими могут быть причины недоношенности?

– Ребенок считается недоношенным до 37 недели беременности. А причины могут быть самыми разными. Например, мама получила травму, или у нее произошел нервный срыв. И начинаются роды. Бывает, что беременность изначально тяжело протекает и все надежды — доносить до максимально возможного срока – не оправдываются.  Разные факторы. Самое главное, чтоб женщина как можно раньше вставала на учет по беременности. И сразу проверялась на все виды инфекций. Тогда врач начнет контролировать состояние плода как можно раньше.

– Каким был самый маленький малыш, которого Вам удалось выходить?

– В прошлом году родилась двойня,  с весом 630 и 650 грамм, две девочки. У мамы был срок беременности 25 недель. В 3 часа ночи меня вызвали на роды, и мы родили этих девчоночек. Жили они в одном кувезике, вдвоем. Так и росли рядышком, пока не набрали по 2 кг веса. До перевода в отделение патологии новорожденных они не разлучались, так обычно всегда делают с двойней. Сначала малышки были на искусственной вентиляции легких, а потом уже и соску научились сосать.

Вспоминает мама двойняшек Алисы и Василисы: «Беременность протекала хорошо, но на 25-ой неделе отошли воды, и мы поехали в роддом. Малышек мне показали уже на следующее утро, они были совсем крошечные. Каждый день приходила в реанимацию, на протяжении 2 месяцев, потом с одной дочкой нас отправили в Казань, а вторая лежала тут в отделении патологии новорожденных. 22 декабря девочкам исполнится 1 год. Они активно ползают, сами встают, бегают на ходунках, играют с игрушками. С Аленой Дмитриевной до сих пор общаемся, очень ей благодарны за наше непростое счастье.  Собираемся в ближайшее время в гости в роддом».

– Алена Дмитриевна, какой процент детей с экстремально низкой массой тела, т.е. меньше 1 килограмма, удается выходить?

– К сожалению, не всех. А если удается, то проблем со здоровьем у них бывает немало. Вообще у недоношенных детей есть особенность. Им нужно время, чтобы догнать по развитию своих сверстников, обычно примерно столько, сколько их мама не доходила беременная. Ведь эти месяцы они должны были еще в животике находиться. Здесь бы подошел отсчет возраста с момента зачатия, как это принято в китайских традициях.

– Как вы выхаживаете таких малышей? Что делаете для того, чтобы помочь им вырасти и стать большими и сильными?

– Первое правило ВОЗ – стараться не разлучать маму и ребенка. Даже если ребенок в крайне тяжелом состоянии, мы пускаем маму к малышу. Она приходит и дает ему тактильное общение через кувез. Держит его за ручку, гладит, разговаривает, поет песенки, читает книжки. Затем, когда состояние нормализуется, мы выкладываем малыша маме на грудь – это метод Кенгуру. Ребенок должен чувствовать родной запах, прикасаться к маме, чтобы мама передала ему свои бактерии. Если ребенка взять на руки нельзя, на помощь приходят «Луги». Это специальное приспособление, которое мы стали недавно использовать. Их конструкция имитирует форму, тепло, вес и прикосновение рук мамы. Мама какое-то время носит «луги» на себе, пропитывает своим запахом и потом медсестры выкладывают их к ребенку, накрывают его этой ладошкой и ему кажется, что это мама его обнимает. Медсестры у нас, кстати, работают очень профессиональные. Еще до прихода врача они уже делают все, что необходимо, потому что с недоношенными малышами каждая минута на счету.

Кроме того, используем вязаных осьминожков. Их щупальца имитируют пуповину внутри маминого живота и недоношенные малыши хватаются за них ручками. Без осьминожка он рефлекторно будет дергать за трубки и катетеры, случайно может выдернуть их, нужно будет опять делать малышу неприятно и ставить их снова. Первых осьминожков связала моя мама, потом еще несколько наша медсестра. Но нам нужно еще, поэтому мы всегда рады такой помощи. А еще нужны вязаные шапочки и носочки. (подробности для желающих помочь мы сообщим в одном из следующих постов). Часто мамы малышей сами что-то вяжут, тем самым принимая активное участие в лечении ребенка. К сожалению, положить маму вместе с ребенком мы не можем, поэтому маме разрешаем находится с ним практически все время, которое остается между манипуляциями. Если может, мама кормит грудным молоком.

– С какого момента малыш, родившийся раньше срока, может брать грудь?

– Бывает, что и с веса в 1, 5 кг. уже начинает кушать самостоятельно. Ну а если нет, мы его кормим сцеженным грудным молоком. Сразу через 3 часа после рождения начинаем кормить, даже самых тяжелых. Мама приходит сюда, сцеживает молоко, находясь рядом с кувезом. Когда она рядом с ребенком, с лактацией обычно проблем не бывает.

– Алена Дмитриевна, неужели возможно привыкнуть к таким эмоциям, которые испытываешь, гладя на этих крох, жизнь которых во многом зависит от ваших решений и действий?

– Нет, невозможно. Часто эмоционально очень выматываешься. Особенно, если все попытки заканчиваются неудачей. А согласно статистике 80% недоношенных с весом менее 1 кг не выживают. Причем, сильнее в этом смысле девочки. Они отчаянно борются за жизнь, помогают нам. Перерывов в работе почти не бывает, потому что и выходные, и в отпуске думаешь – как они там. Иногда я приезжаю вечерами, постоянно звоню, спрашиваю, как дела. Нет такого, чтобы ушла с работы – и забыла. С некоторыми родителями таких малышей продолжаем общаться, созваниваться. Они рассказывают о детках, чему они научились, как растут. И это невероятно ценно и приятно.

Поделиться:

ЧИТАТЬ ВСЕ НОВОСТИ

Уровень выживаемости недоношенных детей растет, говорится в исследовании

10 февраля 2022 г. | Рутан Рихтер

Исследования и инновации.

Всестороннее новое исследование недоношенных детей в Соединенных Штатах помогает по-новому определить, что означает выживание недоношенного ребенка.

В исследовании приняли участие 10 877 детей, родившихся в период с 2013 по 2018 год, и было обнаружено значительное улучшение выживаемости детей, родившихся между 22 и 28 неделями, по сравнению с прошлым. Около 78% были спасены, по сравнению с 76% детей, родившихся в период с 2008 по 2012 год. Два процента могут показаться не такими уж большими, но это означает, что ежегодно спасаются многие сотни младенцев.

Это исследование показало, что даже те, кто родился в 22 недели — на 18 недель раньше — имели шанс выжить. При активном лечении выжило около 28% из них; среди родившихся в 23 недели выжило 55%. «Когда я был резидентом в середине 1980-х годов, дети, рожденные с весом 500 граммов [около 1,1 фунта] и 25 недель, не выживали; просто не случилось. Теперь мы видим, что граница жизнеспособности снижается до 22 недель», — сказала неонатолог Криса Ван Мерс, доктор медицинских наук, почетный профессор педиатрии Стэнфордского университета и соавтор исследования. «Со всеми этими новыми стратегиями лечения, которые мы разработали, мы увидели потрясающий эффект».

Этот анализ показывает, что младенцы даже в самом низком гестационном возрасте — 22 и 23 недели — могут выжить, если их активно реанимировать, сказала Сьюзан Хинц, доктор медицинских наук, профессор педиатрии и соавтор статьи. «За последние несколько лет произошел сдвиг в сторону рассмотрения более активного начального лечения в дородовых обсуждениях с семьями в свете увеличения количества данных, подтверждающих этот подход», — сказала она.

Это исследование опубликовано 18 января в Journal of the American Medical Association .

Отслеживание младенцев

Исследователи изучили нейросенсорный, эволюционный и функциональный прогресс младенцев, рожденных на 22-26 неделе беременности, проводя оценки, когда детям было 2 года. В целом, около половины имели легкие или отсутствовали признаки проблем с развитием нервной системы, а 29% имели умеренную инвалидность. Около 21% детей имели тяжелые нарушения, в том числе примерно 1,5% со слепотой и 2,5% с тяжелой потерей слуха. Около 15% детей использовали средства передвижения, такие как ортопедические стельки, скобы или ходунки, а у 8% был церебральный паралич средней и тяжелой степени. Около половины были повторно госпитализированы после выписки из отделения интенсивной терапии новорожденных.

«Обнадеживает тот факт, что половина детей не имели или имели минимальные нарушения развития нервной системы в возрасте 2 лет. Но проблемы развития нервной системы от умеренной до тяжелой степени нередки в этой группе, особенно у тех, кто родился в самом низком гестационном возрасте», — сказал Хинтц. «Мы также изучили другие важные результаты, такие как проблемы с кормлением и потребности в оборудовании и лекарствах, которые учитываются при комплексной подготовке к уходу и консультировании».

Улучшение исходов

За последние 20-30 лет исследователи открыли множество подходов к улучшению выживания недоношенных детей и ухода за ними, сказал Ван Мерс. Это включает в себя использование сурфактанта, смеси белка и жира, которая способствует развитию легких, а также стероидов у беременных, которые помогают созреванию легких и других органов ребенка и минимизируют риск проблем с дыханием, кровоизлияния в мозг и других осложнений. сказал.

Клиницисты также улучшили среду, в которой лечат недоношенных детей, создав атмосферу, похожую на утробную, с приглушенным освещением, минимальным шумом и помехами. По словам Ван Мёрса, они также используют устройства CPAP, которые помогают держать дыхательные пути открытыми и являются более щадящим способом поддержки дыхания, вместо использования вентиляторов, которые могут повредить легкие.

Родители также вовлекаются в процесс лечения — было показано, что регулярные родительские прикосновения и особенно «кенгуруный уход» кожи к коже могут увеличить прибавку в весе, снизить вероятность сепсиса — тяжелой инфекции крови — и улучшить выживаемость и Невроразвитие, сказала она.

Ван Мерс сказал, что Стэнфорд использует инновационные устройства нейромониторинга для мониторинга мозговой активности и уровня кислорода в мозге хрупких новорожденных, чтобы свести к минимуму травмы головного мозга в отделении интенсивной терапии новорожденных. «Это основное внимание на следующее десятилетие — как мы можем защитить мозг и улучшить результаты для этих детей», — сказала она.

По словам Хинца, исследователи сети неонатальных исследований Национального института здоровья ребенка и развития человека, группы из 18 академических медицинских центров, финансируемых институтом, продолжают наблюдать за некоторыми детьми, рожденными крайне недоношенными, в течение 5-7 лет жизни. возраст. «В раннем школьном возрасте мы можем лучше понять способности и проблемы по целому ряду более подробных неврологических и когнитивных навыков, поведенческих и социальных взаимодействий и функциональных результатов», — сказал Хинц, ведущий исследователь последующей деятельности исследовательской сети. .

Непрерывный уход на дому

С увеличением вероятности выживания чрезвычайно недоношенных детей, сказал Хинтц, необходимо уделять больше внимания жизни вне больницы.

«Нам необходимо переключить наше внимание с госпитализации в отделение интенсивной терапии интенсивной терапии на гораздо более длительный период, инвестируя в родителей и семью, внедряя вмешательства и стратегии поддержки для улучшения результатов, которые важны для семей», — сказал Хинц. «Мы добились огромных успехов и делаем удивительные вещи для детей в отделениях интенсивной терапии. Теперь пришло время для нас по-настоящему взглянуть на всю жизнь — прислушиваться к семьям, интегрировать проблемы и важные для них результаты в исследования и усилия по улучшению качества. Именно так мы будем помогать семьям и детям жить лучше».

Авторы

Теги: ОИТН, недоношенные дети, исследование

Ребенок, родившийся в 25 недель, отправляется домой после 460 дней пребывания в ОИТН

Впервые в жизни 15-месячный Джернакинс Кендалл дом.

Малыш провел первый год своей жизни в отделении интенсивной терапии новорожденных женской больницы Вознесения Св. Винсента в Индианаполисе, прежде чем 16 марта его выписали.

Персонал больницы радостно провожал мальчика для парада поддержки и аплодисментов Кендаллу, когда он шел домой со своими родителями, Искоркой и Китом Джернакинс.

Больница Св. Винсента Вознесения — Индианаполис

У младенца Кендалла Джарнакинса была большая команда по уходу в отделении интенсивной терапии, и его врач сказал, что они стали для него второй семьей.

Мальчик и его мать ждали этого долго, поскольку в какой-то момент они оба были настолько больны, что врачи опасались, что они оба могут не выжить.

41-летняя Спаркл Джарнакинс, мать троих детей, была вынуждена сделать экстренное кесарево сечение из-за высокого кровяного давления, осложненного тем фактом, что у нее также диабет и только одна почка.

Итак, 11 декабря 2020 года Кендалл Джарнакинс родилась в 25 недель. Он весил всего 15 унций. Его врач оценил его шансы на выживание в то время примерно в 50 на 50.

Выбор редакции

• 1

• 2

• 3

примерно от 50 до 60% … это всего лишь выживание, а не выживание с осложнениями или долгосрочными проблемами, но он действительно превзошел некоторые шансы», — объяснил неонатолог доктор Таха Бен Саад, ухаживавший за Кендаллом, «Доброе утро, Америка». .»

Джарнакинс рассказала GMA, что в то время опасалась за жизнь своего ребенка. «Я просто боялась, что мой ребенок не выживет, потому что в таком маленьком возрасте сказали, что он, вероятно, не выживет», — вспоминает она.

Предоставлено Искоркой Джарнакинс

Искорка Джарнакинс со своим сыном Кендаллом Джарнакинсом.

В 25 недель у Кендалла возникли различные осложнения из-за недоношенности. У него был респираторный дистресс-синдром и хроническое заболевание легких, а позже появились проблемы с едой.

«Я собирался навещать его каждый день. Сначала он был очень болен», — сказал Джарнакинс. «Мы не могли понять, почему он не мог собрать свои легкие. Так что нам пришлось, они сказали мне, что его легкие не были полностью развиты, как должны были. ему пришлось сделать большую операцию, вставить ему трахею, чтобы он был здоров».

Кендаллу сделали трахеостомию и подключили к аппарату искусственной вентиляции легких, чтобы помочь ему дышать. Позже ему также пришлось установить гастростому для кормления.

Предоставлено Искоркой Джарнакинс

Кендалл Джарнакинс родилась недоношенной в 25 недель и должна была оставаться в больнице более 15 месяцев.

Через восемь месяцев после начала лечения Кендалл произошло серьезное осложнение — Джарнакинс заразилась COVID-19 и попала в ту же больницу.

«Я помню, как пришел в больницу и сказал, что не могу дышать. Это было единственное, что я помню», — вспоминал Джарнакинс.

Как и ее сын, Джарнакинс пришлось подключить к аппарату искусственной вентиляции легких и сделать трахеостомию. Два месяца она провела в реанимации.

«COVID чуть не вырубил меня… С августа по октябрь я был в коме. А потом в больнице почти до декабря», — сказал Юрнакинс.

«Это было очень волнительно, когда его мама заболела в больнице», — сказал Бен Саад. «Мы думали, что она не выживет, а потом все его медсестры очень забеспокоились».

Наряду со своими врачами и медсестрами, Джурнакинс также благодарит своего мужа за собственное выживание. «Он был рядом со мной во всем, я имею в виду, это было так страшно. Все было страшно», — сказала она. «От меня, почти умирающего, до моего сына, переживающего то, через что он проходил, где они были просто такими:« О, он не набирает вес. Он не делает этого ». Это были все эти взлеты и падения, когда мы очень беспокоились, что Кендалл не выйдет из больницы обычным ребенком».

Предоставлено Искоркой Джарнакинс

Искорка Джарнакинс называет своего младшего сына Кендалла «Мистер Личность» и говорит, что ему нравится внимание.

Несмотря ни на что, Джарнакинс выздоровела, и в начале декабря 2021 года она смогла воссоединиться со своим мальчиком.

«Я думал, что он не запомнит меня, потому что он был таким крошечным, когда я попал в больницу», — сказал Джарнакинс. «Как только я туда добралась, он просто лег на меня и все время смотрел на меня. Это было лучшее чувство в мире».

За время своего 460-дневного пребывания в отделении интенсивной терапии Кендалл многого достиг — от самого первого зуба до того, как научился сидеть и ползать.

Сегодня Джарнакинс сказала, что ее младший сын — «связка веселья» и обладает восхитительным и сильным характером. «Он мистер Личность. Если вы когда-нибудь встретите его, вы всегда будете помнить его. Он забавный, ему нравится внимание», — сказала она.

Когда его выписали, Джарнакинс сказал, что это «был лучший день в моей жизни».