Вторые роды с эпидуральной анестезией отзывы: Эпидуральная анестезия | отзывы
Эпидуральная анестезия — плюсы, минусы, отзывы
Медикаментозное обезболивание родов становится все более популярным: все чаще будущие мамы и их доктора отдают предпочтение эпидуральной (перидуральной) анестезии. По мнению ряда специалистов, это самый современный и безопасный для матери и ребенка метод, который широко используется еще и благодаря высокой эффективности и удобству. Гинекологи очень часто ссылаются на множественные положительные отзывы об эпидуральной анестезии, а женщина, поставленная перед известным фактом болезненности родов, соглашается, чтобы избежать боли.
Действительно, эпидуральная анестезия часто получает восторженно-положительные отзывы. Но для того, чтобы принять решение об использовании или отказе от обезболивания, будущая мама должна иметь весь спектр информации о влиянии этого вида анестезии на процесс родов, а также на аспекты психологического взаимодействия в родах мамы и ее малыша.
Название метода обусловлено способом введения обезболивающего препарата: анестетик вводится непосредственно в пространство, окружающее твердую оболочку спинного мозга (от лат.
peri – «вокруг», epi – «над», dura mater – «твердая мозговая оболочка»). По сути, анестетик блокирует импульсы, которые нижняя часть тела посылает в болевые центры головного мозга (аналгезия) или вообще все сигналы, включая двигательные импульсы (анестезия). Для проведения перидуральной (эпидуральной) анестезии, доктор анестезиолог осуществляет прокол на высоте 3 или 4 позвонка поясничного отдела позвоночника, вводя через иглу со стилетом специальный гибкий катетер. Именно через катетер каждые полчаса в организм женщины будет подаваться обезболивающий препарат. После анестезии нижняя часть тела роженицы остается нечувствительным и неподвижным, после анальгезии женщина не чувствует болевых ощущений, но сохраняет возможность двигаться (сидеть, стоять, переворачиваться).
К преимуществам эпидуральной анестезии можно отнести следующие особенности этого метода обезболивания:
- женщина остается в полном сознании, не чувствует родовой боли, ее почки и матка хорошо снабжаются кровью;
- анестетик не воздействует непосредственно на плод, не попадая в кровь ребенка;
- влияние анестетика чаще не причиняет вреда женщине.
Казалось бы, панацея найдена. Многие женщины боятся родовой боли настолько, что соблазн согласиться на обезболивание после многочисленных положительных отзывов об эпидуральной анестезии очень велик. Это же практически гарантия легких и безболезненных родов!
Однако, не смотря на все очевидные преимущества эпидуральной анестезии, нельзя забывать о том влиянии, которое оказывает любое обезболивание на самую важную сферу родового процесса – взаимодействие мамы и малыша. Эпидуральная анестезия может стать настоящим спасением, если возникают нарушения родовой деятельности, которым сопутствует сильная боль (вовсе не свойственная нормальным физиологичным родам). Но в то же время это обезболивание может стать препятствием для глубокого взаимодействия матери и ребенка, если используется заранее, только из-за страха перед возможной болью.
Восприятие болевых ощущений сугубо индивидуально и зависит в первую очередь от психологического настроя женщины и ее умения расслабляться.
Действительно реальной причиной родовой боли является мышечное напряжение, мешающее нормальным физиологическим изменениям, происходящим в организме женщины во время родов. Если женщина чувствует страх перед родами, тревогу и беспокойство, мышечное напряжение возрастает. Появляется замкнутый круг: страх вызывает напряжение мышц, напряжение вызывает боль, боль вызывает страх. Чтобы избавиться от боли необходимо научиться расслабляться. Собственно, эпидуральная анестезия решает ту же задачу – расслабляет мышцы. Но это далеко не единственный и не самый безвредный способ избавиться от напряжения. Релаксация вашего тела достигается при помощи расслабленного состояния вашего сознания. Вот почему во время родов для женщины очень важны чувство спокойствия, уверенности в себе, доверие к окружающим, комфортная обстановка.
Природа позаботилась о том, чтобы снабдить женщину необходимыми ей для родов обезболивающими средствами. Среди гормонов, регулирующих родовую деятельность, организм женщины выделяет большое количество гормонов радости и удовольствия – эндорфинов, которые способны снижать неприятные физические ощущения и создают особое психоэмоциональное состояние, чем-то напоминающее состояние легкого опьянения.
Эти гормоны благотворно влияют на течение родов, помогают женщине расслабиться, избавляют от боли, дарят чувство эмоционального подъема. Однако механизм выработки этих гормонов очень хрупок, он напрямую зависит от общего эмоционального состояния женщины в процессе родов. Чувство беспокойства, тревоги, страха может подавлять выработку эндорфинов, и тогда сила этого естественного обезболивающего механизма значительно уменьшается.
Когда женщина внутренне не готова к родам, не умеет владеть своим телом, не умеет расслабляться, ей кажется, что легче всего просто взять и отключиться от неприятных ощущений. Но одновременно она отключается и от своего ребенка, которому так необходимы в этот момент сопереживание и поддержка. Теперь его рождение не принесет ей никаких неудобств. А что же будет чувствовать ребенок? Скорее всего, ему будет очень одиноко. Мир, в котором он жил девять месяцев, такой нежный и любящий, понимающий и чутко реагирующий на любое движение, этот мир в один миг превратился в холодный и равнодушный, не чувствующий и не понимающий сигналов ребенка.
Мама будто бы перестала «слышать» своего малыша.
А ведь рождение – это не только и не столько физиологический процесс, это совместное духовное переживание двух людей – мамы и малыша. От того, насколько хорошо они понимают друг друга, зависит не только благополучное появление на свет ребенка, но и его дальнейшие отношения с мамой, близкими людьми, да и всем миром. Женщина, тело которой лишено чувствительности, перестает вместе с болью чувствовать и ребенка, не может ему помочь в появлении на свет, не сопереживает его ощущеньям. Величайшее чувство материнской любви удивительно тем, что только мама способна тонко чувствовать своего малыша, словно он часть ее. Если вольно или невольно нарушить эту взаимосвязь, роды становятся неестественными. Облегчая физические неудобства родов, задумайтесь о возможных душевных переживаниях, сожалении об упущенной возможности родить своего ребенка естественно.
Использование обезболивания превращает женщину из мамы в пациентку, а чудо появление на свет человека в акт извлечения плода из организма роженицы.
Даже когда ребенок появился на свет, женщине еще предстоит какое-то время приходить в себя после анестезии. Естественные же роды позволяют женщине полноценно общаться с малышом с первых секунд его появления на свет. Этот момент очень важен для человека, это первый опыт его общения с миром. Что ждет маленького человечка в момент появления на свет? Теплые, любящие материнские руки или набор медицинских манипуляций, производимых врачом?
Многие женщины, которые лишили себя возможности чувствовать как рождался их ребенок, очень сожалеют об этом. Вместе с болевой чувствительностью, они потеряли величайшую радость сопереживания, то непередаваемое чувство восторга от встречи со своим ребенком, которое бывает только после естественных родов. Женщина, роды которой были обезболены, часто недоумевает, почему малыш не вызывает в ней любовных чувств. Не испытав максимального напряжения не только физических, но и душевных сил, невозможно в полной мере ощутить счастье от встречи с малышом. Эта оторванность от ребенка в родах, мешает их дальнейшему глубокому эмоциональному контакту.
Мама с легкостью перестает кормить ребенка грудью, с легкостью перепоручает его бабушкам или няням, не чувствует его эмоциональных потребностей. Это случается, когда анестезия была применена без серьезных причин.
Если же существуют такие причины, и без обезболивания не обойтись, не забывайте о том, как много зависит от вашего внимания к переживаниям ребенка. Ваши теплые мысли о нем, умение сопереживать, желание поддержать своего малыша в такой важный момент помогут преодолеть все негативные моменты эпидуральной анестезии, и тогда ничто не помешает Вам установить со своим малышом глубокую связь. Неразумно отказываться от современных научных достижений, но еще более неразумно отказываться от самих себя. Не забывайте, что самое действенное обезболивающее средство – это любовь.
Рожайте с удовольствием!
Д. Стрельцова, С. Абрамова
Положение женщин во втором периоде родов с эпидуральной анестезией
В чем суть проблемы?
Второй период родов состоит из латентной или пассивной фазы, когда шейка матки полностью расширена и головка ребенка опускается без усилия матери, и активной фазы, когда мать стремится вытолкнуть ребенка и он рождается.
Мы хотели выяснить, могут ли разные положения (вертикальное или горизонтальное) во втором периоде родов изменить исходы родов у женщин, которым проводилась эпидуральная анестезия, и их детей. Исходы включали кесарево сечение, инструментальные роды, массивное кровотечение или наложение швов после разрывов влагалища во время родов. Что касается детей – мы смотрели, хорошо ли они переносили роды и нуждались ли в госпитализации для особого ухода. Мы также хотели определить взгляды женщин на опыт родов и их удовлетворенность родами. Это обновление обзора, впервые опубликованного в 2013 году.
Почему это важно?
Эпидуральная анестезия – наиболее эффективный метод обезболивания во время родов. Она распространена, хотя и может увеличить продолжительность родов и необходимость использования щипцов и вакуум-экстрактора. Инструментальные роды могут привести к пролапсу, недержанию мочи или болезненным половым актам. В последние годы стало популярным введение низких доз анестетиков, известное как «подвижная» эпидуральная анестезия.
Низкие дозы позволяют женщинам быть подвижнее во время родов и облегчают принятие вертикального положения. Было высказано предположение, что вертикальное положение может облегчить роды.
Какие доказательства мы обнаружили?
Мы искали доказательства в рандомизированных контролируемых испытаниях в июне 2018 года. Этот обновленный обзор теперь включает 8 исследований с участием 4 464 женщин и их детей. Одно из новых исследований было очень хорошо проведено; три четверти всех женщин в обзоре участвовали в нем. 5 испытаний проводились в Великобритании, 1 во Франции, и 2 в Испании. В них сравнивались разные варианты вертикального и горизонтального (лежа) положения.
В целом, между вертикальными и горизонтальными положениями при кесаревом сечении или инструментальных влагалищных (оперативных) родах различия были небольшими или отсутствовали (8 испытаний, 4 316 женщин; доказательства низкого качества). Результаты исследований значительно отличались. Однако, когда мы рассматривали только высококачественные исследования, мы обнаружили явный вред от вертикальных положений (3 испытания, 3 609 женщин).
Имеются доказательства повышения риска оперативных родов (и инструментальных, и кесаревых сечений) и увеличения числа кесаревых сечений.
Не было различий в числе женщин с разрывами, требовавшими наложения швов (3 испытания, 3 266 женщин; доказательства низкого качества), или с массивным кровотечением (1 испытание; 3 093 женщины; доказательства умеренного качества). Неясно, оказывает ли вертикальное положение какое-либо влияние на инструментальные влагалищные роды или продолжительность второго периода родов, так как качество доказательств по этим исходам было очень низким.
Матери отмечали чуть большую удовлетворенность горизонтальными положениями (1 испытание, 2 373 женщины). Несмотря на то, что после родов в положении лежа у большего числа детей отмечалась высокая кислотность пуповинной крови (2 испытания, 3 159 детей; доказательства умеренного качества), других доказательств вреда детям не было. Удобными были горизонтальные положения на левом или правом боку, но не на спине и не с поднятыми ногами в подставках.
Что это значит?
В целом, доказательства не показали явных различий в оперативных родах у женщин, которым проводилась эпидуральная анестезия во втором периоде родов. Это может объясняться различиями в разработке и проведении исследований и разными изучавшимися положениями. Однако доказательства высокого качества свидетельствовали о лучших исходах у женщин, которые перемещались между положениями лежа на боку и старались не лежать на спине. Эти положения приводят к более нормальному течению родов, лучше переносятся и не причиняют вреда матери или ребенку в сравнении с вертикальным положением.
Заметки по переводу:
Перевод: Таштанбекова Чолпон Болотбековна. Редактирование: Кукушкин Михаил Евгеньевич. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia — Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane.
[email protected]; [email protected]
Эпидуральная анальгезия во время родов | ААФП
РОБЕРТ Д. ВИНСЕНТ МЛАДШИЙ, доктор медицины, и ДЭВИД Х. ЧЕСТНАТ, доктор медицины
Эпидуральная анестезия — широко используемый метод обезболивания во время родов. Сообщается, что во многих учреждениях в Соединенных Штатах число рожениц, получивших интранатальную эпидуральную анестезию, превышает 50 процентов. Процедура имеет несколько противопоказаний, основными из которых являются отказ пациента, кровотечение у матери и коагулопатия. Индукция эпидуральной анестезии в начале родов остается спорной. Тем не менее, многие врачи вызывают обезболивание, как только установлен диагноз активных родов и пациентка просит обезболивания.
Наиболее частыми осложнениями эпидуральной анальгезии являются артериальная гипотензия и постпункционная головная боль. Ретроспективные исследования продемонстрировали связь между эпидуральной анальгезией и увеличением продолжительности родов, инструментальных вагинальных родов и кесарева сечения в родах. Однако несколько недавних проспективных исследований пришли к выводу, что эпидуральная анестезия не оказывает отрицательного влияния на ход родов и не увеличивает частоту кесарева сечения. Эти вопросы остаются спорными среди практикующих врачей.
Запросы от пациентов и акушеров в сочетании с увеличением числа поставщиков медицинских услуг, имеющих опыт и интерес к регионарной анестезии в акушерстве, привели к значительному увеличению использования эпидуральной анестезии во время родов за последние два десятилетия. Недавний обзор акушерской анестезии в Соединенных Штатах показал, что процент женщин, получавших интранатальную эпидуральную анестезию, увеличился с 22 процентов в 19от 81 до 51 процента в 1992 году в больницах, в которых ежегодно рожали не менее 1500 человек.
2 Аналогичный рост произошел в больницах с числом родов от 500 до 1500 в год (с 13 до 33 процентов) и в больницах с числом родов менее 500 в год (с 9 до 17 процентов). Более широкое участие анестезиологов, по-видимому, является причиной большей части увеличения числа крупных больниц. С другой стороны, более широкое участие как анестезиологов, так и сертифицированных дипломированных медсестер-анестезиологов способствовало более широкому использованию эпидуральной анальгезии в небольших учреждениях.
Повышение доступности эпидуральной анальгезии и положительный опыт женщин, перенесших безболезненные роды с помощью эпидуральной блокады, изменили ожидания беременных женщин, начинающих роды. Поскольку все больше рожениц требуют безболезненных родов, важно, чтобы врачи, ведущие роды, имели четкое представление о преимуществах (Таблица 1) , противопоказаниях и рисках эпидуральной анальгезии.
| Обеспечивает превосходное обезболивание в первом и втором периоде родов | |||||||||||||
| Облегчает сотрудничество с пациентами во время труда и доставки | |||||||||||||
| обеспечивает анестезию для эпизиотомии или доставки щипцов | |||||||||||||
| позволяет упростить анестезию для доставки | |||||||||||||
vessensed-indressed-indressed-indressiad. Боль при родахРастяжение внутренних органов, возникающее в результате ритмичных сокращений матки и прогрессирующего раскрытия шейки матки, вызывает большую часть болей, испытываемых во время первого периода родов. Афферентные импульсы от шейки матки и матки передаются в спинной мозг через сегменты T10-L1. Это обычно вызывает боль в нижней части живота и довольно часто также вызывает боль в нижней части спины и крестца. Более двух третей женщин без анестезии описывали интенсивность своей боли такими терминами, как «мучительная», «ужасная» или «мучительная» в какой-то момент первого периода родов. 3 Хотя второй период родов короче первого, боль обычно сильнее. Боль в промежности из-за растяжения влагалища, вульвы и промежности накладывается на боль при маточных сокращениях. Боль второй стадии носит преимущественно соматический характер и передается через сегменты S2-4 позвоночника. Некоторые женщины испытывают мучительную боль во время родов, тогда как другие испытывают лишь легкий дискомфорт. Уменьшение боли при родах можно ожидать у женщин, посещавших занятия по подготовке к родам, и у женщин, выполнявших аэробные упражнения во время беременности. 7,8 Предварительные соображения Американское общество анестезиологов опубликовало рекомендации по регионарной анестезии в акушерстве. Обезболивание само по себе является адекватным медицинским показанием для введения эпидуральной анестезии во время родов. Американский колледж акушеров и гинекологов и Американское общество анестезиологов совместно опубликовали мнение о том, что «просьба матери является достаточным основанием для облегчения боли во время родов». Существует несколько абсолютных противопоказаний к применению эпидуральной анестезии во время родов. Противопоказания к использованию нейроаксиального (то есть эпидурального или субарахноидального) метода включают отказ пациента, активное кровотечение у матери, септицемию, инфекцию в месте введения иглы или рядом с ним и клинические признаки коагулопатии (таблица 2) .
Наличие неудовлетворительного характера ЧСС плода не является противопоказанием к эпидуральной анальгезии. Сроки Самопроизвольно роженицам редко требуется эпидуральная анестезия до раскрытия шейки матки на 3 см. Однако женщины, получающие стимуляцию родов окситоцином, могут потребовать обезболивания при минимальном раскрытии шейки матки. Эпидуральную анальгезию целесообразно индуцировать после того, как был установлен диагноз активных родов и пациентка начала требовать обезболивания. Последние данные не подтверждают выводов более ранних исследований о том, что введение эпидуральной блокады до раскрытия шейки матки на 5 см отрицательно повлияет на последующее течение родов. 11,12 Несмотря на то, что эпидуральная блокада не противопоказана при родах на поздних сроках, менее распространена эпидуральная блокада, когда раскрытие шейки матки превышает 8 см, особенно у рожавших женщин. Осложнения Осложнения эпидуральной анестезии перечислены в таблице 3 . Устранение болевых раздражителей и начало периферической вазодилатации обычно снижают артериальное давление матери во время начала эпидуральной блокады. Умеренное снижение (на 20 процентов или менее) артериального давления у матери не вызывает беспокойства у женщины со здоровым плодом. Более тяжелая гипотензия может привести к клинически значимому снижению маточно-плацентарного кровотока, что может поставить под угрозу плод с маргинальным резервом. Внутривенное введение перед анестезией изотонического раствора электролита (например, лактатного раствора Рингера, от 500 до 1000 мл) ослабит снижение артериального давления матери, которое происходит при индукции эпидуральной анестезии. Гипотензию во время эпидуральной анальгезии лечат дополнительными внутривенными болюсами кристаллоидного раствора и/или введением малых внутривенных доз вазопрессоров (например, эфедрина в дозе от 5 до 10 мг).
Неврологические осложнения эпидуральной или спинальной анальгезии/анестезии встречаются редко. Возможно, наиболее частым послеродовым осложнением эпидуральной или спинальной анестезии является постпункционная головная боль. После спинномозговой анестезии постпункционная головная боль возникает редко у пациентов, перенесших пункцию твердой мозговой оболочки тонкой спинальной иглой (например, Whitacre, Sprotte). Редкие, но опасные для жизни осложнения эпидуральной анестезии включают следующее: (1) судороги у матери или сердечно-сосудистый коллапс после непреднамеренной прямой внутривенной инъекции местного анестетика и (2) тотальная спинномозговая анестезия после непреднамеренной субарахноидальной инъекции местного анестетика. Индукция и поддержание анальгезии Метод введения эпидуральной аналгезии описан в таблице 4 . 14 Целью анестезиолога в первом периоде родов должна быть сегментарная сенсорная анестезия дерматомов T10-L1. Доза местного анестетика, необходимая для достижения эффективного обезболивания родов, будет зависеть от интенсивности и локализации боли у пациентки. Они, в свою очередь, зависят от переменных, обсуждавшихся ранее, включая величину и скорость раскрытия шейки матки; сила, частота и продолжительность сокращений матки; положение головы плода в момент запроса эпидуральной анестезии. Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации. Положение на спине противопоказано женщинам, получающим эпидуральную анестезию во время родов. Компрессия брюшной аорты и нижней полой вены (аортокавальная компрессия) беременной маткой может одновременно снижать маточное артериальное давление и повышать маточное венозное давление. Начало опущения плода вызывает значительное растяжение влагалища и промежности, обычно приводящее к сильной боли. Важно убедиться, что сегментарная протяженность эпидуральной анальгезии распространяется на нервные корешки S2-4 для поддержания анальгезии на этом этапе родов. Достижение адекватной промежностной анальгезии особенно важно у женщин, у которых вероятны эпизиотомия или наложение щипцов. Жалобы на ректальное давление с прогрессирующим опусканием головки плода должны насторожить анестезиолога, что сакральная анальгезия может оказаться недостаточной для родоразрешения. У женщин, у которых вскоре после индукции эпидуральной анальгезии начинается второй период родов, редко бывает адекватная крестцовая блокада, и часто перед родами требуется дополнительное эпидуральное введение местного анестетика. Спорные вопросы Несмотря на широкое признание эпидуральной анестезии среди многих врачей и пациентов, остаются разногласия относительно влияния интранатальной эпидуральной анестезии на последующее течение родов и способ родоразрешения. Несколько ретроспективных исследований последовательно продемонстрировали связь между эпидуральной анальгезией и увеличением продолжительности как первого, так и второго периодов родов, аугментацией окситоцином, инструментальными родами через естественные родовые пути и кесаревым сечением по поводу дистоции. В этих исследованиях сообщалось, что вероятность кесарева сечения по поводу дистоции увеличивалась в три-шесть раз при интранатальном введении эпидуральной анальгезии. 15–17 К сожалению, ретроспективные исследования мало что добавляют к пониманию влияния эпидуральной анальгезии на роды. Рандомизированные проспективные исследования дали противоречивые результаты относительно влияния эпидуральной анальгезии на роды и способ родоразрешения. Неясно, продлевает ли эпидуральная блокада первый период родов. 18,19 Однако поддержание глубокой эпидуральной анальгезии после полного раскрытия шейки матки увеличивает продолжительность второго периода родов или увеличивает вероятность инструментальных родов через естественные родовые пути, особенно у нерожавших пациенток. 20,21 Остаются споры относительно того, предрасполагает ли эпидуральная анальгезия рожениц к повышенному риску кесарева сечения при дистоции. 22,23 Эту ситуацию иллюстрируют противоположные выводы двух исследований, проведенных в одном и том же учреждении. В первом из этих исследований Рамин и его коллеги 22 сообщили, что риск оперативного родоразрешения по поводу дистоции был увеличен почти в два раза среди женщин смешанного паритета, которым проводилась эпидуральная анестезия, а не внутривенная меперидиновая (демерол) анальгезия. Возможно, наиболее показательными являются данные из учреждений, где использование эпидуральной анестезии резко возросло за короткий период времени. Результаты этих исследований опровергают гипотезу о том, что повышенное использование эпидуральной анальгезии является причиной «эпидемии» кесарева сечения. 15 Например, введение службы эпидуральной анестезии «по требованию» в одной из клиник привело к резкому увеличению (с нуля до 41 процента) использования интранатальной эпидуральной анестезии, но не к увеличению частоты первичных кесаревых сечений. Другие методы Открытие спинальной анальгезии, опосредованной опиоидами, привело к предположению, что спинальное введение морфина приведет к приемлемому обезболиванию родов без симпатического и двигательного блока, индуцированного местным анестетиком. С другой стороны, интратекальное введение жирорастворимых опиоидов короткого действия (например, фентанила и суфентанила) имеет большую эффективность и приводит к меньшему количеству побочных эффектов, чем введение водорастворимых опиоидов, таких как морфин. В частности, субарахноидальный суфентанил или фентанил обеспечивают превосходную первую стадию обезболивания в течение пяти минут, которая длится около 90 минут. Ограничения интратекального введения жирорастворимых опиоидов для обезболивания родов включают склонность к интенсивному (хотя и кратковременному) зуду, относительно короткую продолжительность действия и неспособность обеспечить адекватное обезболивание во втором периоде родов. Некоторые врачи вводили жирорастворимый опиоид с очень небольшой дозой морфина (0,25 мг) интратекально, пытаясь обеспечить быстрое и пролонгированное обезболивание родов с помощью одной инъекции. Уникальная способность интратекальных жирорастворимых опиоидов вызывать быстрое облегчение боли в первом периоде родов явно не может быть сравнима с эпидуральной анестезией. Так, некоторые анестезиологи облегчают начало обезболивания родов, вводя одну дозу фентанила или суфентанила (с местным анестетиком или без него) интратекально перед установкой эпидурального катетера (комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия). Этот метод обеспечивает быстрое облегчение боли посредством спинальной анестезии без ущерба для гибкости непрерывной эпидуральной анальгезии. Заключительный комментарий Повышение доступности и эффективности эпидуральной анестезии изменило ожидания многих женщин в отношении обезболивания во время родов. Обезболивание при кесаревом сечении > Информационные бюллетени > Yale MedicineОбзор Если вы собираетесь рожать с помощью кесарева сечения (или кесарева сечения) и вас беспокоит анестезия, вы должны знать, что процедура безопаснее, чем когда-либо прежде. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, в 2021 году на кесарево сечение приходится чуть более 32% всех родов — примерно одно из каждых трех родов — в Соединенных Штатах. Это самая распространенная операция в США: ежегодно выполняется около 1,3 миллиона кесаревых сечений. Кесарево сечение — это хирургическая операция по рождению ребенка через разрез в брюшной полости. Они могут быть запланированы или выполнены как экстренная операция, если во время родов возникнут проблемы. У людей, перенесших кесарево сечение, есть несколько вариантов обезболивания, в том числе регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная или их комбинация), которая блокирует боль в нижней части тела, позволяя матери бодрствовать во время родов, и общая анестезия, при которой мать во время процедуры находится без сознания. Большинство кесаревых сечений в Соединенных Штатах выполняются с использованием регионарной анестезии. « Йельская медицина имеет преданных своему делу высококвалифицированных акушерских анестезиологов, круглосуточно и без выходных ухаживающих за нашими акушерскими пациентами во время планового и экстренного кесарева сечения», — говорит акушер-анестезиолог Йельской медицины Аймен Алиан, MBChB. «Общество акушерства и перинатологии (SOAP) признало отделение акушерской анестезии в Йельской больнице Нью-Хейвен центром передового опыта в области ухода за нашими акушерскими пациентами». Какая анестезия применяется при кесаревом сечении?Матерям, перенесшим кесарево сечение, будет назначен один из двух типов анестезии: регионарная или общая. Регионарная анестезия. Этот тип анестезии включает использование местных анестетиков для блокирования болевых ощущений в части тела, и анестезиологи используют его при кесаревом сечении, когда это возможно. Регионарная анестезия вызывает онемение живота и ног женщины, чтобы она не чувствовала боли при хирургическом разрезе или родах. Перед родами обезболивающее — обычно это комбинация местного анестетика и опиоида — вводится в позвоночник или рядом с ним в нижней части спины одним из трех способов:
Общая анестезия. В некоторых случаях общий наркоз используется при кесаревом сечении по следующим причинам:
При использовании общей анестезии мать не будет в сознании во время кесарева сечения. Хотя общая анестезия безопасна для беременных женщин, обычно она не является первым выбором (отчасти потому, что многие женщины хотят бодрствовать перед рождением ребенка), если только это не необходимо по медицинским показаниям. Что следует ожидать пациенту, получающему спинальную или эпидуральную анестезию для кесарева сечения?Матерям, получающим эпидуральную анестезию во время кесарева сечения, следует ожидать следующего:
Что следует ожидать пациенту, которому делают общую анестезию при кесаревом сечении?Матерям, получающим общую анестезию во время кесарева сечения, следует ожидать следующего:
Чем уникален подход Yale Medicine к обезболиванию при кесаревом сечении? В Йельской больнице Нью-Хейвен мы внедряем протокол ускоренного восстановления после кесарева сечения (ERAC), который направлен на стандартизацию периоперационного ухода за перинатальными пациентами для улучшения материнских исходов, функционального восстановления, связи матери и плода, опыта пациентов и качества. ухода, а также свести к минимуму потребление опиоидов (и возможность возникновения зависимости), объясняет д-р Алиан. «Это также поможет решить проблему расового неравенства. ERAC включает междисциплинарные усилия экспертов в области анестезиологии, акушерства и гинекологии и сестринского дела», — говорит он. |
Несколько переменных могут помочь врачам предсказать, какие роженицы с большей вероятностью будут испытывать сильную боль во время родов, что позволит им узнать, какие пациенты потенциально получат наибольшую пользу от непрерывной эпидуральной блокады. Некоторые факторы, которые, как показано, коррелируют с усилением боли во время родов и родоразрешения, включают следующее: отсутствие родов, внутривенная индукция или усиление родов окситоцином (питоцином), более молодой возраст матери, боль в пояснице во время менструации и увеличение массы тела матери или плода. 4–7 Из них первородство и внутривенное введение окситоцина являются наиболее полезными предикторами более интенсивной родовой боли у женщин.
9 В руководстве указано, что анестезию должны проводить только практикующие врачи с соответствующими привилегиями в учреждениях, где реанимационное оборудование и лекарства доступны немедленно. Это оборудование должно включать источники кислорода и аспирации, оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей и выполнения эндотрахеальной интубации, средства обеспечения вентиляции с положительным давлением, а также лекарства и оборудование для сердечно-легочной реанимации. В руководствах также рекомендуется не проводить регионарную анестезию до осмотра пациентки и оценки состояния матери и плода и хода родов врачом с акушерскими привилегиями. Кроме того, врач должен быть всегда доступен для лечения акушерских осложнений, которые могут возникнуть во время индукции или поддерживающей эпидуральной анальгезии.
10 Кроме того, эти группы отмечают, что «нет других обстоятельств, при которых считается допустимым, чтобы человек испытывал сильную боль, поддающуюся безопасному вмешательству, находясь под наблюдением врача».
Однако некоторые врачи могут неохотно рекомендовать эпидуральную анестезию в этой ситуации. Предварительная установка функционирующего эпидурального катетера может обеспечить быстрое расширение блокады, если потребуется кесарево сечение из-за дистресса плода.
Тем не менее, большинство пациентов, перенесших непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой 16-го или 18-го калибра, подвержены риску постпункционной головной боли. Головная боль обычно носит постуральный характер и возникает в результате утечки спинномозговой жидкости с сопутствующим снижением внутричерепного давления и компенсаторной церебральной вазодилатации. В некоторых случаях (особенно у пациентов, у которых пункция твердой мозговой оболочки была произведена с помощью спинальной иглы малого калибра с заостренным концом) головная боль после пункции твердой мозговой оболочки проходит спонтанно. Потребление напитков с кофеином может обеспечить частичное облегчение у некоторых пациентов. Однако окончательным методом лечения стойкой постпункционной головной боли является аутоэпидуральная пломбировка кровью (т. е. стерильная инъекция 15–20 мл свежей крови пациента в эпидуральное пространство, предпочтительно в место пункции твердой мозговой оболочки). 13 
Медленное постепенное введение местного анестетика при соответствующем мониторинге состояния матери и плода вызовет признаки и симптомы субарахноидальной или внутривенной инъекции, прежде чем возникнут серьезные последствия. Многие врачи вводят эпидуральную «тестовую дозу» (например, 3 мл 1,5-процентного лидокаина [ксилокаина] с адреналином 1:200 000) для выявления субарахноидального или внутривенного введения катетера.
Приблизительно 10 мл 0,125–0,25% бупивакаина (маркаина) или 0,125–0,25% ропивакаина (наропина) с небольшой дозой липидорастворимого опиоида (например, фентанил [Сублимаз] или суфентанил [Суфента]) или без нее) обеспечивает эффективное обезболивание с минимальным моторным блоком. После этого поддержание эпидуральной анальгезии может быть достигнуто с помощью прерывистых болюсных инъекций, непрерывной эпидуральной инфузии или контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии. В большинстве случаев обезболивание можно поддерживать более разбавленным раствором местного анестетика, чем раствор, используемый для индукции.
Следовательно, маточное перфузионное давление (маточное артериальное давление минус маточное венозное давление) может быть существенно снижено даже при нормальных измерениях плечевого артериального давления (скрытая аортокавальная компрессия). Если во время эпидуральной анестезии возникает артериальная гипотензия, важно убедиться, что пациентка не лежит на спине.
С другой стороны, женщины, получающие непрерывную эпидуральную анестезию в течение многих часов, часто имеют превосходную перинеальную анальгезию при родах.
Такие исследования необъективны из-за того факта, что женщины, у которых быстро прогрессируют роды, часто испытывают меньшую боль и реже требуют и получают местную анальгезию.