Боль при родах

Растяжение внутренних органов, возникающее в результате ритмичных сокращений матки и прогрессирующего раскрытия шейки матки, вызывает большую часть болей, испытываемых во время первого периода родов. Афферентные импульсы от шейки матки и матки передаются в спинной мозг через сегменты T10-L1. Это обычно вызывает боль в нижней части живота и довольно часто также вызывает боль в нижней части спины и крестца. Более двух третей женщин без анестезии описывали интенсивность своей боли такими терминами, как «мучительная», «ужасная» или «мучительная» в какой-то момент первого периода родов. ³ Хотя второй период родов короче первого, боль обычно сильнее. Боль в промежности из-за растяжения влагалища, вульвы и промежности накладывается на боль при маточных сокращениях. Боль второй стадии носит преимущественно соматический характер и передается через сегменты S2-4 позвоночника.

Некоторые женщины испытывают мучительную боль во время родов, тогда как другие испытывают лишь легкий дискомфорт. Несколько переменных могут помочь врачам предсказать, какие роженицы с большей вероятностью будут испытывать сильную боль во время родов, что позволит им узнать, какие пациенты потенциально получат наибольшую пользу от непрерывной эпидуральной блокады. Некоторые факторы, которые, как показано, коррелируют с усилением боли во время родов и родоразрешения, включают следующее: отсутствие родов, внутривенная индукция или усиление родов окситоцином (питоцином), более молодой возраст матери, боль в пояснице во время менструации и увеличение массы тела матери или плода. ^4–7 Из них первородство и внутривенное введение окситоцина являются наиболее полезными предикторами более интенсивной родовой боли у женщин.

Уменьшение боли при родах можно ожидать у женщин, посещавших занятия по подготовке к родам, и у женщин, выполнявших аэробные упражнения во время беременности. ^7,8

Предварительные соображения

Американское общество анестезиологов опубликовало рекомендации по регионарной анестезии в акушерстве. ⁹ В руководстве указано, что анестезию должны проводить только практикующие врачи с соответствующими привилегиями в учреждениях, где реанимационное оборудование и лекарства доступны немедленно. Это оборудование должно включать источники кислорода и аспирации, оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей и выполнения эндотрахеальной интубации, средства обеспечения вентиляции с положительным давлением, а также лекарства и оборудование для сердечно-легочной реанимации. В руководствах также рекомендуется не проводить регионарную анестезию до осмотра пациентки и оценки состояния матери и плода и хода родов врачом с акушерскими привилегиями. Кроме того, врач должен быть всегда доступен для лечения акушерских осложнений, которые могут возникнуть во время индукции или поддерживающей эпидуральной анальгезии.

Обезболивание само по себе является адекватным медицинским показанием для введения эпидуральной анестезии во время родов. Американский колледж акушеров и гинекологов и Американское общество анестезиологов совместно опубликовали мнение о том, что «просьба матери является достаточным основанием для облегчения боли во время родов». ¹⁰ Кроме того, эти группы отмечают, что «нет других обстоятельств, при которых считается допустимым, чтобы человек испытывал сильную боль, поддающуюся безопасному вмешательству, находясь под наблюдением врача».

Существует несколько абсолютных противопоказаний к применению эпидуральной анестезии во время родов. Противопоказания к использованию нейроаксиального (то есть эпидурального или субарахноидального) метода включают отказ пациента, активное кровотечение у матери, септицемию, инфекцию в месте введения иглы или рядом с ним и клинические признаки коагулопатии (таблица 2) .

Наличие неудовлетворительного характера ЧСС плода не является противопоказанием к эпидуральной анальгезии. Однако некоторые врачи могут неохотно рекомендовать эпидуральную анестезию в этой ситуации. Предварительная установка функционирующего эпидурального катетера может обеспечить быстрое расширение блокады, если потребуется кесарево сечение из-за дистресса плода.

Сроки

Самопроизвольно роженицам редко требуется эпидуральная анестезия до раскрытия шейки матки на 3 см. Однако женщины, получающие стимуляцию родов окситоцином, могут потребовать обезболивания при минимальном раскрытии шейки матки. Эпидуральную анальгезию целесообразно индуцировать после того, как был установлен диагноз активных родов и пациентка начала требовать обезболивания. Последние данные не подтверждают выводов более ранних исследований о том, что введение эпидуральной блокады до раскрытия шейки матки на 5 см отрицательно повлияет на последующее течение родов. ^11,12 Несмотря на то, что эпидуральная блокада не противопоказана при родах на поздних сроках, менее распространена эпидуральная блокада, когда раскрытие шейки матки превышает 8 см, особенно у рожавших женщин.

Осложнения

Осложнения эпидуральной анестезии перечислены в таблице 3 . Устранение болевых раздражителей и начало периферической вазодилатации обычно снижают артериальное давление матери во время начала эпидуральной блокады. Умеренное снижение (на 20 процентов или менее) артериального давления у матери не вызывает беспокойства у женщины со здоровым плодом. Более тяжелая гипотензия может привести к клинически значимому снижению маточно-плацентарного кровотока, что может поставить под угрозу плод с маргинальным резервом. Внутривенное введение перед анестезией изотонического раствора электролита (например, лактатного раствора Рингера, от 500 до 1000 мл) ослабит снижение артериального давления матери, которое происходит при индукции эпидуральной анестезии. Гипотензию во время эпидуральной анальгезии лечат дополнительными внутривенными болюсами кристаллоидного раствора и/или введением малых внутривенных доз вазопрессоров (например, эфедрина в дозе от 5 до 10 мг).

Неврологические осложнения эпидуральной или спинальной анальгезии/анестезии встречаются редко. Возможно, наиболее частым послеродовым осложнением эпидуральной или спинальной анестезии является постпункционная головная боль. После спинномозговой анестезии постпункционная головная боль возникает редко у пациентов, перенесших пункцию твердой мозговой оболочки тонкой спинальной иглой (например, Whitacre, Sprotte). Тем не менее, большинство пациентов, перенесших непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой 16-го или 18-го калибра, подвержены риску постпункционной головной боли. Головная боль обычно носит постуральный характер и возникает в результате утечки спинномозговой жидкости с сопутствующим снижением внутричерепного давления и компенсаторной церебральной вазодилатации. В некоторых случаях (особенно у пациентов, у которых пункция твердой мозговой оболочки была произведена с помощью спинальной иглы малого калибра с заостренным концом) головная боль после пункции твердой мозговой оболочки проходит спонтанно. Потребление напитков с кофеином может обеспечить частичное облегчение у некоторых пациентов. Однако окончательным методом лечения стойкой постпункционной головной боли является аутоэпидуральная пломбировка кровью (т. е. стерильная инъекция 15–20 мл свежей крови пациента в эпидуральное пространство, предпочтительно в место пункции твердой мозговой оболочки). ¹³

Редкие, но опасные для жизни осложнения эпидуральной анестезии включают следующее: (1) судороги у матери или сердечно-сосудистый коллапс после непреднамеренной прямой внутривенной инъекции местного анестетика и (2) тотальная спинномозговая анестезия после непреднамеренной субарахноидальной инъекции местного анестетика. Медленное постепенное введение местного анестетика при соответствующем мониторинге состояния матери и плода вызовет признаки и симптомы субарахноидальной или внутривенной инъекции, прежде чем возникнут серьезные последствия. Многие врачи вводят эпидуральную «тестовую дозу» (например, 3 мл 1,5-процентного лидокаина [ксилокаина] с адреналином 1:200 000) для выявления субарахноидального или внутривенного введения катетера.

Индукция и поддержание анальгезии

Метод введения эпидуральной аналгезии описан в таблице 4 . ¹⁴ Целью анестезиолога в первом периоде родов должна быть сегментарная сенсорная анестезия дерматомов T10-L1. Доза местного анестетика, необходимая для достижения эффективного обезболивания родов, будет зависеть от интенсивности и локализации боли у пациентки. Они, в свою очередь, зависят от переменных, обсуждавшихся ранее, включая величину и скорость раскрытия шейки матки; сила, частота и продолжительность сокращений матки; положение головы плода в момент запроса эпидуральной анестезии. Приблизительно 10 мл 0,125–0,25% бупивакаина (маркаина) или 0,125–0,25% ропивакаина (наропина) с небольшой дозой липидорастворимого опиоида (например, фентанил [Сублимаз] или суфентанил [Суфента]) или без нее) обеспечивает эффективное обезболивание с минимальным моторным блоком. После этого поддержание эпидуральной анальгезии может быть достигнуто с помощью прерывистых болюсных инъекций, непрерывной эпидуральной инфузии или контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии. В большинстве случаев обезболивание можно поддерживать более разбавленным раствором местного анестетика, чем раствор, используемый для индукции.

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.

Положение на спине противопоказано женщинам, получающим эпидуральную анестезию во время родов. Компрессия брюшной аорты и нижней полой вены (аортокавальная компрессия) беременной маткой может одновременно снижать маточное артериальное давление и повышать маточное венозное давление. Следовательно, маточное перфузионное давление (маточное артериальное давление минус маточное венозное давление) может быть существенно снижено даже при нормальных измерениях плечевого артериального давления (скрытая аортокавальная компрессия). Если во время эпидуральной анестезии возникает артериальная гипотензия, важно убедиться, что пациентка не лежит на спине.

Начало опущения плода вызывает значительное растяжение влагалища и промежности, обычно приводящее к сильной боли. Важно убедиться, что сегментарная протяженность эпидуральной анальгезии распространяется на нервные корешки S2-4 для поддержания анальгезии на этом этапе родов. Достижение адекватной промежностной анальгезии особенно важно у женщин, у которых вероятны эпизиотомия или наложение щипцов. Жалобы на ректальное давление с прогрессирующим опусканием головки плода должны насторожить анестезиолога, что сакральная анальгезия может оказаться недостаточной для родоразрешения. У женщин, у которых вскоре после индукции эпидуральной анальгезии начинается второй период родов, редко бывает адекватная крестцовая блокада, и часто перед родами требуется дополнительное эпидуральное введение местного анестетика. С другой стороны, женщины, получающие непрерывную эпидуральную анестезию в течение многих часов, часто имеют превосходную перинеальную анальгезию при родах.

Спорные вопросы

Несмотря на широкое признание эпидуральной анестезии среди многих врачей и пациентов, остаются разногласия относительно влияния интранатальной эпидуральной анестезии на последующее течение родов и способ родоразрешения. Несколько ретроспективных исследований последовательно продемонстрировали связь между эпидуральной анальгезией и увеличением продолжительности как первого, так и второго периодов родов, аугментацией окситоцином, инструментальными родами через естественные родовые пути и кесаревым сечением по поводу дистоции. В этих исследованиях сообщалось, что вероятность кесарева сечения по поводу дистоции увеличивалась в три-шесть раз при интранатальном введении эпидуральной анальгезии. ^15–17 К сожалению, ретроспективные исследования мало что добавляют к пониманию влияния эпидуральной анальгезии на роды. Такие исследования необъективны из-за того факта, что женщины, у которых быстро прогрессируют роды, часто испытывают меньшую боль и реже требуют и получают местную анальгезию.

Рандомизированные проспективные исследования дали противоречивые результаты относительно влияния эпидуральной анальгезии на роды и способ родоразрешения. Неясно, продлевает ли эпидуральная блокада первый период родов. ^18,19 Однако поддержание глубокой эпидуральной анальгезии после полного раскрытия шейки матки увеличивает продолжительность второго периода родов или увеличивает вероятность инструментальных родов через естественные родовые пути, особенно у нерожавших пациенток. ^20,21

Остаются споры относительно того, предрасполагает ли эпидуральная анальгезия рожениц к повышенному риску кесарева сечения при дистоции. ^22,23 Эту ситуацию иллюстрируют противоположные выводы двух исследований, проведенных в одном и том же учреждении. В первом из этих исследований Рамин и его коллеги ²² сообщили, что риск оперативного родоразрешения по поводу дистоции был увеличен почти в два раза среди женщин смешанного паритета, которым проводилась эпидуральная анестезия, а не внутривенная меперидиновая (демерол) анальгезия. Два года спустя Sharma и коллеги ²³ наблюдали одинаковую частоту кесарева сечения среди женщин, рандомизированных для получения либо эпидуральной анальгезии, либо контролируемой пациентом внутривенной анальгезии меперидина. Одно важное методологическое различие между этими двумя исследованиями заключалось в том, что рожениц в последнем исследовании анализировали на основе намерения лечить, независимо от типа обезболивания, которое в конечном итоге применялось.

Возможно, наиболее показательными являются данные из учреждений, где использование эпидуральной анестезии резко возросло за короткий период времени. Результаты этих исследований опровергают гипотезу о том, что повышенное использование эпидуральной анальгезии является причиной «эпидемии» кесарева сечения. ¹⁵ Например, введение службы эпидуральной анестезии «по требованию» в одной из клиник привело к резкому увеличению (с нуля до 41 процента) использования интранатальной эпидуральной анестезии, но не к увеличению частоты первичных кесаревых сечений. ²⁴ В аналогичном исследовании Лайон и его коллеги ²⁵ оценили влияние мандата Министерства обороны, позволяющего подавляющему большинству бенефициариев вооруженных сил получать интранатальную эпидуральную анестезию, на акушерские исходы в одном из госпиталей ВВС США. За 12-месячный период, предшествовавший введению в действие новой политики, 13 процентов рожениц получили эпидуральную анестезию; частота кесарева сечения по поводу дистоции составила 8 процентов. В течение первого года эпидуральная блокада стала широко доступна, 59процент рожениц получали эпидуральную анестезию во время родов. Частота кесарева сечения по поводу дистоции снизилась (хотя это снижение не было статистически значимым) до 5 процентов, несмотря на 350-процентное увеличение использования интранатальной эпидуральной анальгезии.

Другие методы

Открытие спинальной анальгезии, опосредованной опиоидами, привело к предположению, что спинальное введение морфина приведет к приемлемому обезболиванию родов без симпатического и двигательного блока, индуцированного местным анестетиком. К сожалению, облегчение боли после субарахноидального введения морфина часто начинается медленно, непостоянно по качеству (особенно на втором этапе) и сопровождается высокой частотой зуда, тошноты, задержки мочи и седативного эффекта.

С другой стороны, интратекальное введение жирорастворимых опиоидов короткого действия (например, фентанила и суфентанила) имеет большую эффективность и приводит к меньшему количеству побочных эффектов, чем введение водорастворимых опиоидов, таких как морфин. В частности, субарахноидальный суфентанил или фентанил обеспечивают превосходную первую стадию обезболивания в течение пяти минут, которая длится около 90 минут. Ограничения интратекального введения жирорастворимых опиоидов для обезболивания родов включают склонность к интенсивному (хотя и кратковременному) зуду, относительно короткую продолжительность действия и неспособность обеспечить адекватное обезболивание во втором периоде родов.

Некоторые врачи вводили жирорастворимый опиоид с очень небольшой дозой морфина (0,25 мг) интратекально, пытаясь обеспечить быстрое и пролонгированное обезболивание родов с помощью одной инъекции. ²⁶ К сожалению, этот метод (хотя и обеспечивает обезболивание, превосходящее традиционные методы внутривенного введения опиоидов) не обладает гибкостью непрерывной эпидуральной анальгезии и не имеет преимуществ перед эпидуральной аналгезией по качеству обезболивания, обеспечиваемого во время поздних родов.

Уникальная способность интратекальных жирорастворимых опиоидов вызывать быстрое облегчение боли в первом периоде родов явно не может быть сравнима с эпидуральной анестезией. Так, некоторые анестезиологи облегчают начало обезболивания родов, вводя одну дозу фентанила или суфентанила (с местным анестетиком или без него) интратекально перед установкой эпидурального катетера (комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия). Этот метод обеспечивает быстрое облегчение боли посредством спинальной анестезии без ущерба для гибкости непрерывной эпидуральной анальгезии.

Заключительный комментарий

Повышение доступности и эффективности эпидуральной анестезии изменило ожидания многих женщин в отношении обезболивания во время родов. Значительное число рожениц обращаются за этой формой обезболивания для облегчения боли при родах. Семейные врачи, занимающиеся акушерством, должны обсудить этот метод обезболивания со своими дородовыми пациентками. Риски и преимущества эпидуральной анестезии, а также другие варианты обезболивания должны быть объективно представлены каждой женщине задолго до начала родов. Кроме того, женщин можно поощрять к посещению занятий по подготовке к родам, чтобы помочь им подготовиться к стрессам, которые могут возникнуть во время родов. Тщательная оценка пациента, тщательная техника при установке эпидурального катетера и правильное дозирование лекарств сводят к минимуму риск серьезных осложнений от эпидуральной анальгезии.

Обезболивание при кесаревом сечении > Информационные бюллетени > Yale Medicine

Обзор

Если вы собираетесь рожать с помощью кесарева сечения (или кесарева сечения) и вас беспокоит анестезия, вы должны знать, что процедура безопаснее, чем когда-либо прежде. Анестезиологи делают все возможное, чтобы вы чувствовали себя комфортно во время родов и чтобы вы и ваш ребенок были в безопасности.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, в 2021 году на кесарево сечение приходится чуть более 32% всех родов — примерно одно из каждых трех родов — в Соединенных Штатах. Это самая распространенная операция в США: ежегодно выполняется около 1,3 миллиона кесаревых сечений.

Кесарево сечение — это хирургическая операция по рождению ребенка через разрез в брюшной полости. Они могут быть запланированы или выполнены как экстренная операция, если во время родов возникнут проблемы.

У людей, перенесших кесарево сечение, есть несколько вариантов обезболивания, в том числе регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная или их комбинация), которая блокирует боль в нижней части тела, позволяя матери бодрствовать во время родов, и общая анестезия, при которой мать во время процедуры находится без сознания. Большинство кесаревых сечений в Соединенных Штатах выполняются с использованием регионарной анестезии. Подсчитано, что общая анестезия используется только примерно в 6% всех кесаревых сечений в США.0003

« Йельская медицина имеет преданных своему делу высококвалифицированных акушерских анестезиологов, круглосуточно и без выходных ухаживающих за нашими акушерскими пациентами во время планового и экстренного кесарева сечения», — говорит акушер-анестезиолог Йельской медицины Аймен Алиан, MBChB. «Общество акушерства и перинатологии (SOAP) признало отделение акушерской анестезии в Йельской больнице Нью-Хейвен центром передового опыта в области ухода за нашими акушерскими пациентами».

Какая анестезия применяется при кесаревом сечении?

Матерям, перенесшим кесарево сечение, будет назначен один из двух типов анестезии: регионарная или общая.

Регионарная анестезия. Этот тип анестезии включает использование местных анестетиков для блокирования болевых ощущений в части тела, и анестезиологи используют его при кесаревом сечении, когда это возможно.

Регионарная анестезия вызывает онемение живота и ног женщины, чтобы она не чувствовала боли при хирургическом разрезе или родах.

Перед родами обезболивающее — обычно это комбинация местного анестетика и опиоида — вводится в позвоночник или рядом с ним в нижней части спины одним из трех способов:

• Спинальная анестезия: Женщинам, которым планируется кесарево сечение, обычно проводят спинальную анестезию, также известную как «спинальная» или «субарахноидальная» блокада. Анестезиолог вводит лекарство в спинномозговую жидкость, которая омывает нервы и спинной мозг. Обычно эта процедура включает однократную анестезию, но в редких случаях может быть введен катетер для непрерывного введения лекарства. Спинальная анестезия позволяет обезболивающим средствам быстро достигать нервных рецепторов, которые передают болевые сигналы, обеспечивая быстрое обезболивание, продолжающееся до двух часов. Для спинальной блокады требуется лишь небольшое количество местного анестетика, что снижает риск осложнений от приема лекарств как для матери, так и для ребенка.
• Эпидуральная анестезия: Эпидуральная анестезия при родах включает в себя введение катетера (тонкой пластиковой трубки) в нижнюю часть спины пациентки. Катетер располагается рядом с нервами, передающими болевые сигналы в спинной мозг, но размещается ниже спинного мозга. Подготовка и установка эпидуральной анестезии занимает около 10 минут. После того, как он на месте и введены лекарства, может потребоваться еще 5-20 минут, чтобы получить хорошее облегчение боли. Поскольку катетер остается на месте, эпидуральная анестезия позволяет проводить непрерывное введение анестетика. Она также обычно требует более высоких доз препаратов, чем спинальная анестезия.
• Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия (КСЭ) Иногда спинальная и эпидуральная анестезия используется в тандеме. В этой процедуре анестезиолог сначала вводит дозу спинальной анестезии, а затем ставит эпидуральную анестезию. Это позволяет анестезиологу обеспечить быстрое обезболивание через «спинномозговой канал», в то же время предоставляя возможность непрерывного введения дополнительной анестезии с использованием эпидурального катетера, если это необходимо.

Общая анестезия. В некоторых случаях общий наркоз используется при кесаревом сечении по следующим причинам:

• Недостаточно времени для проведения спинальной или эпидуральной анестезии.
• Спинальная или эпидуральная анестезия работает неправильно.
• Операция сложная, или у женщины есть риск кровоизлияния (кровотечения).
• Состояние здоровья матери, при котором спинальная или эпидуральная анестезия не рекомендуется.
• Личные предпочтения. Некоторые женщины могут выбрать кесарево сечение под общим наркозом.

При использовании общей анестезии мать не будет в сознании во время кесарева сечения. Хотя общая анестезия безопасна для беременных женщин, обычно она не является первым выбором (отчасти потому, что многие женщины хотят бодрствовать перед рождением ребенка), если только это не необходимо по медицинским показаниям.

Что следует ожидать пациенту, получающему спинальную или эпидуральную анестезию для кесарева сечения?

Матерям, получающим эпидуральную анестезию во время кесарева сечения, следует ожидать следующего:

• Матерям, готовящимся к кесареву сечению, будет предложено сесть, ссутулившись, согнув спину в форме буквы «С». Некоторые пациенты могут вместо этого лежать на боку. Затем в кожу будет введен местный анестетик, прежде чем анестетик будет введен в позвоночник или рядом с ним.
• Эпидуральная анестезия полностью подействует через 20 минут. Спинальная анестезия, напротив, действует почти мгновенно. Обе процедуры вызывают онемение ног и области живота. Женщины, которые получают спинальную анестезию, могут быть не в состоянии двигать ногами, пока действие лекарства не закончится.
• Мать, которой делают регионарную анестезию при кесаревом сечении, как правило, чувствует некоторое давление и знает, что с ней работают медицинские работники, но не испытывает боли.

Что следует ожидать пациенту, которому делают общую анестезию при кесаревом сечении?

Матерям, получающим общую анестезию во время кесарева сечения, следует ожидать следующего:

• Общая анестезия вводится внутривенно. Пациент не будет в сознании во время разреза, во время родов или во время закрытия разреза.
• Побочные эффекты общей анестезии могут включать боль в горле; травмы десен, зубов или губ; и тошнота и рвота. Это от дыхательной трубки, которая вставляется во время процедуры.
• Анестезиолог старается сократить время между введением общей анестезии и родами, чтобы свести к минимуму воздействие на ребенка препаратов, используемых для анестезии матери.

Чем уникален подход Yale Medicine к обезболиванию при кесаревом сечении?

В Йельской больнице Нью-Хейвен мы внедряем протокол ускоренного восстановления после кесарева сечения (ERAC), который направлен на стандартизацию периоперационного ухода за перинатальными пациентами для улучшения материнских исходов, функционального восстановления, связи матери и плода, опыта пациентов и качества. ухода, а также свести к минимуму потребление опиоидов (и возможность возникновения зависимости), объясняет д-р Алиан. «Это также поможет решить проблему расового неравенства. ERAC включает междисциплинарные усилия экспертов в области анестезиологии, акушерства и гинекологии и сестринского дела», — говорит он.