32 неделя беременности — что происходит, УЗИ и развитие плода, вес ребенка и живот на тридцать второй неделе беременности

ЧТО ПРОИСХОДИТ

Иммунная система плода активно работает. У малыша образуются собственные антитела, которые будут защищать его после рождения. Хорошо функционирует нервная система, благодаря чему маленький человечек уже способен испытывать эмоции, чувствовать боль, слышать, видеть и ощущать вкусы.

На 32-й неделе беременности продолжается развитие скелета. Кости всего тела растут и укрепляются, а вот череп должен оставаться гибким, чтобы плоду было легче продвигаться по родовым путям.

Сейчас рост ребенка примерно 42,5 см, а вес — около 1700 г. К этому сроку матка стала слишком тесной для свободных движений, и вы еще отчетливее чувствуете шевеления крохи. Спровоцировать малыша на толчки может что угодно — от громких звуков до яркого света. Но чрезмерная активность ребенка в 31 – 32 недели иногда бывает обусловлена не только внешними раздражителями, но и недостатком кислорода, поэтому маме нужно отслеживать частоту и характер его движений. В норме во время бодрствования малыш должен совершать от 4 до 6 шевелений за час.

ВАШЕ САМОЧУВСТВИЕ

На 31 – 32-й неделе беременности у будущих мам усиливается ощущение усталости. Из-за увеличения живота и смещения внутренних органов вам приходится испытывать многие неудобства. Для этого периода характерны боли в подреберье и пояснице, причем последние часто отдают в ягодицы и ноги. Вам тяжело ходить, практически невозможно выбрать удобную позу для сна, к тому же беспокоят частые позывы к мочеиспусканию. Смех, чихание и кашель иногда сопровождаются легким недержанием мочи. Избавиться от этой проблемы помогут упражнения, направленные на укрепление мышц таза.

Из-за сдавливания органов пищеварения в 32 недели беременности появляются горечь во рту, изжога, отрыжка и вздутие живота. Практически каждой беременной женщине знакомы запоры и геморрой. Еще одна проблема, с которой сталкиваются будущие мамы, — это затруднение дыхания. В сидячем положении давление матки на диафрагму и легкие усиливается, из-за чего вы можете испытывать чувство нехватки воздуха, рвотные позывы и головокружение.

Наверняка у вас уже появились отеки. На 31 – 32-й неделе беременности проблема может усугубиться. Если отечность незначительная, особого повода для волнения нет, достаточно лишь подкорректировать рацион — для этого надо уменьшить потребление соли и выпивать каждый день не менее 1,5 литров жидкости. Но если отеки долгое время не проходят, расскажите об этом своему лечащему врачу, так как они могут быть признаком гестоза, нарушения работы почек или повышенного давления.

ФАКТОРЫ РИСКА

Основными опасностями срока 32 недели беременности являются преждевременные роды, гестоз и отслойка плаценты.

Досрочные роды, как правило, начинаются внезапно. Неожиданная сильная диарея, водянистые выделения из влагалища (амниотическая жидкость может изливаться потоком или вытекать по каплям), опоясывающие боли в животе и учащающиеся схватки — верные признаки угрозы для беременности.

Вас должны насторожить и коричневые, кровянистые выделения. В сочетании с резкой или пульсирующей болью внизу живота они могут свидетельствовать об отслойке плаценты. В 32 недели беременности эта патология встречается у 0,5 – 1,5 % женщин. А ее возникновение может быть связано с физическим или эмоциональным перенапряжением, вредными привычками беременной и возрастом старше 40 лет, но чаще всего в третьем триместре это происходит из-за повышенного артериального давления. Если плацента отслоилась на 30 % и менее, то жизнедеятельности плода практически ничего не угрожает и в этом случае можно обойтись применением специальных медицинских препаратов; если на 50% — то у малыша возникает гипоксия и происходит задержка развития. При полной отслойке плаценты практически всегда наступает гибель плода.

Как и на других сроках, на 32-й неделе беременности есть риск попадания в родовые пути инфекции. На это указывают гнойные, слизистые или необычные по цвету и запаху выделения. Если заболевание не вылечить, во время родов может заразиться малыш, что вызовет в будущем большие проблемы.

МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

32-я неделя беременности — время, когда проводится третье плановое УЗИ. Не удивляйтесь, если на этот раз не увидите ребенка на экране во весь рост: он уже настолько большой, что рассмотреть его можно только фрагментарно.

Ультразвуковое исследование покажет, в каком состоянии находится плацента, какое положение принял ваш кроха, позволит определить его рост и вес. Кроме того, УЗИ выявит проблемы, которые могут повлиять на течение беременности:

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Это структурные изменения плаценты, при которых нарушается ее функция. Такое состояние может стать причиной гипоксии плода, задержки его роста и развития. Кроме того, в этом случае ребенок сильно подвержен инфекции и воздействию вредных продуктов обмена. А при нарушении гормональной функции плаценты повышается риск досрочных родов и аномалий родовой деятельности.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

В норме в 32 недели беременности плацента располагается на 7 см выше края внутреннего зева, однако бывает, что плодное яйцо прикрепляется ниже, чем надо, и тогда по мере роста плацента достигает зева или даже совсем его перекрывает. Это случается при многоплодной беременности, после кесарева сечения и у часто рожавших женщин. Причиной предлежания плаценты также могут быть аномалии рельефа матки и наличие заболеваний сердца и почек.

ТАЗОВОЕ ИЛИ БОКОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА

Неправильное положение ребенка вызывает затруднения в процессе родов, особенно у женщин, которые носят близнецов. И если у одного малыша после выполнения мамой определенных упражнений есть шанс перевернуться, то двойня останется в таком положении до родов. В связи с этим предлежание является частым показанием для кесарева сечения.

МНОГО- ИЛИ МАЛОВОДИЕ

В первом случае может возникнуть кислородное голодание и нарушение внутриутробного развития плода, второй вариант чреват опасностью отслойки плаценты, инфицированием родовых путей. И при том, и при другом сценарии есть риск преждевременных родов.

ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

На сроке 32 недели беременности шейка матки должна быть полностью закрыта.

ПАТОЛОГИЯ ПУПОВИНЫ

Могут быть выявлены ее недостаточная или, наоборот, чрезмерная длина, нарушение кровотока, обвитие плода пуповиной.Если во время ультразвуковой диагностики будет обнаружена какая-либо патология, помимо обычных анализов мочи и крови, врач назначает дополнительные исследования.

РЕКОМЕНДАЦИИ

На 32-й неделе беременности очень важно улучшить свое эмоциональное состояние. Постоянно общайтесь с ребенком. Не только маме, но и папе нужно разговаривать с малышом и гладить животик: голоса и прикосновения родителей различаются, и кроха по-разному на них реагирует.

Если вы испытываете страх перед родами, поговорите об этом с врачом. Специалист ответит на все вопросы, и вы сможете объективнее оценить ситуацию, не отдаваясь во власть разыгравшегося воображения. Чтобы сберечь нервы, старайтесь оградить себя от негативной информации, не общайтесь с излишне эмоциональными людьми и не смотрите устрашающих фильмов. Настройтесь на то, что роды пройдут легко. Отвлечься от плохих мыслей помогут фитнес или йога для беременных, хобби, приятные встречи с друзьями.

31 – 32 недели беременности — самое время, чтобы выбрать роддом (многие этого еще не сделали). Если вы собираетесь рожать по контракту, особенно важно найти хорошего врача. Почитайте отзывы, а еще лучше — пообщайтесь с женщинами, у которых принимал роды интересующий вас специалист. А выбрав учреждение, уточните, какие вещи нужно брать с собой. В каждом роддоме свой список, но, как правило, в нем присутствуют предметы гигиены и одежда для мамы и малыша, подгузники и многое другое. Также необходимо подготовить документы: направление или договор с роддомом, обменную карту, результаты анализов и УЗИ, паспорт и страховку.

Ребенок усиленно набирает вес, потому на этой неделе важно следить за питанием, чтобы его не «раскормить», иначе в процессе родов не избежать травм. Как бы вам ни хотелось вкусненького, откажитесь от употребления сладкого и мучного. Ешьте дробно, небольшими порциями. На 31 – 32-й неделе беременности вам необходимы продукты, в которых содержатся магний, цинк, железо и витамин D. В этот период рекомендуется полностью исключить из рациона свинину, а для выведения лишней жидкости из организма и нормализации перистальтики кишечника желательно пить компоты из сухофруктов. Замучили приступы метеоризма? Введите «мораторий» на бобовые, капусту и ржаной хлеб, а также старайтесь не пить за 30 минут до еды и в течение такого же времени после.

Начиная с этой недели отдыхайте на 2 – 3 часа больше, чем раньше. Избегайте инфекционных и простудных заболеваний, поскольку медикаментозное лечение в этот период нежелательно. Секс на сроке 31 – 32 недели беременности не запрещается и даже необходим (но только при отсутствии противопоказаний), ведь интимная близость — замечательный способ получить эмоциональную разрядку. Кроме того, во время оргазма матка сокращается, а значит, происходит своеобразная предродовая подготовка. Но имейте в виду, что в сперме содержатся простагландины. Эти биологически активные вещества способствуют размягчению шейки матки, поэтому, чтобы не спровоцировать родовую деятельность, надо пользоваться презервативом.

Беременность и роды

8-й месяц беременности

Вы узнаете несколько советов, облегчающих жизнь в последние недели беременности. Что такое тазовое предлежание?

Уход за новорожденным

Приданное для новорожденного

Что необходимо иметь дома к выписке, какую коляску и кроватку выбрать, и какую технику приобрести?

Беременность и роды

Что взять с собой в роддом

Беременность и роды

Психология беременности и материнства

Позитивный настрой и преодоление страхов во время беременности, психологическая гигиена и самочувствие женщины.

Беременность и роды

Ведение беременности

Какие анализы сдавать при беременности, какие осмотры пройти, обследования и скрининги, посещение врачей.

Здоровье ребенка

Недоношенные новорожденные

Как недоношенным малышам развиваться и догнать сверстников, как маме восстановиться после преждевременных родов

Беременность и роды

Секс во время беременности

Можно ли заниматься сексом во время беременности, что нужно учитывать, какие позы выбрать?

Грудное вскармливание

Все о грудном вскармливании

Давайте развеем самые популярные заблуждения, связанные с кормлением грудью.

узи плода на 32 неделе

• Развитие плода по неделям
• Наша аппаратура
• другие виды…
• Ведение беременности
• Данные фетометрии в различных сроках

Стоимость узи при беременности в 3 триместре (с 27 по 40 неделю) составляет 650 гривен. Цена узи при беременности в 3 триместре включает в себя: биометрию плода (все измерения по протоколам), узи сердца плода, допплер артерий пуповины и маточных артерий, узи всех внутренних органов и структур головного мозга, 3D/4D визуализацию. Более высокая цена по сравнению с узи при беременности в первом и во втором триместре обусловлена тем, что к протоколу узи исследования в третьем триместре добавляется допплер сосудов плода, более детальная эхография седрца плода и структур головного мозга. Также в третьем триместре более сложно провести качественную 3D/4D визуализацию из-за относительного уменьшения количества околоплодных вод. Эти особенности требуют большего времени для проведения узи исследования и большей квалификации врача. Поэтому цена узи в третьем триместре выше на 50 гривен.

Ваш ребенок при УЗИ плода в 32 недели беременности.

Последние штрихи осталось завершить, и шедевр готов! Маленькое чудо в вашем животе уже имеет настоящие ресницы, брови и волосы на голове. Лануго-пушковидное покрытие на теле плода постепенно отпадает, что является одним из признаков постепенного созревания ребенка и подготовки его к вне утробному существованию. К моменту родов лануго может остаться на плечах и на спине, это нормально.

При УЗИ плода в 32 недели беременности волосы не видны, но очень скоро вы сможете лицезреть воочию, блондин у вас, шатен или рыжик.

При УЗИ плода в 32 недели беременности вес составляет около 1800 г, рост 29 см от копчика до макушки. Вес ребенок набирает очень быстро сейчас. \еще месяц назад он был в два раза меньше, а к моменту родов малыш подрастет практически в два раза!

С этого срока вес ребенок набирает намного интенсивнее, чем растет в длину. Именно сейчас очень важно правильно питаться, не употреблять много калорийных продуктов (сладости, мучное и т. д.), так как к генетически обусловленному весу ребенка при рождении может добавиться 300-500г дополнительно при избыточно калорийном питании мамы (при условии нормальной работы плаценты). Эти 300-500г плюс рожать труднее!

Если вы носите двойню или больше, набор веса идет несколько медленнее, чем при одноплодной беременности, так как места для роста у нескольких детей меньше и питательные вещества им необходимо делить поровну. При УЗИ плода в 32 недели беременности, если у вас двойня, обязательным моментом диагностики является подробное измерение всех размеров двоих плодов для исключения синдрома близнецового обкрадывания, когда один из детей получает больше питательных веществ и кислорода, чем другой. При выявлении несоответствия размеров одного из плодов при УЗИ в 32 недели беременности проводится подробный мониторинг внутриутробного состояния с применением допплера. Исследуются в обязательном порядке при УЗИ плода в 32 недели беременности артерии пуповины, маточные артерии — левая и правая, средняя мозговая артерия, аорта плода. При удовлетворительных значениях показателей, подобное УЗИ плода с допплером проводят каждые 2-3 недели для исключения внутриутробного страдания одного из малышей.

При проведении УЗИ плода в 32 недели беременности при одноплодии обязательным скрининговым исследованием является оценка кровотока при помощи допплера в артериях пуповины. При выявлении отклонений от нормальных значений допплера артерий пуповины есть подозрение на внутриутробное страдание (гипоксию) плода. В таком случае так же проводится допплер всех остальных сосудов (маточных артерий, средней мозговой артерии, аорты плода).

Фетометрия (размеры плода) при УЗИ плода в 32 недели беременности в норме:

• БПР (бипариетальный размер). При УЗИ плода в 32 недели беременности бипариетальный размер составляет 75-89мм.
• ЛЗ (лобно-затылочный размер). При УЗИ плода в 32 недели беременности 95-113мм.
• ОГ (окружность головки плода). При УЗИ плода в 32 недели беременности окружность головки соответствует 283-325 мм.
• ОЖ (окружность живота плода)- при УЗИ плода в 32 недели беременности составляет 258 -314 мм.

Нормальные размеры длинных костей при УЗИ плода в 32 недели беременности:

• Бедренная кость 56-66мм,
• Плечевая кость 52-62мм,
• Кости предплечья 45-53мм,
• Кости голени 52-60мм.

При УЗИ плода в 32 недели беременности, особенно с применением 3D-4D УЗИ при беременности, можно увидеть глаза ребенка. Практически постоянно они закрыты, так как в водной среде плоду не очень приятно держать глаза открытыми. Но это вовсе не значит, что ваш малыш постоянно спит! Цвет глаз в всех детей с данного срока беременности до момента родов темно-серый. Истинный цвет проявляется через некоторое время ? от 3 недель до 12 месяцев, это индивидуально.

При УЗИ плода в 32 недели беременности можно увидеть, как ребенок продолжает тренироваться для того, чтоб быть готовым к вне утробной жизни совсем скоро! Он глотает околоплодные воды, проводит дыхательную гимнастику для легких (дыхательные движения), сосет пальчик, толкается ножками и ручками.

Продолжает откладываться подкожный жир, кожа ребенка уже перестает быть прозрачной.

При УЗИ плода в 32 недели беременности оценивается положение плода в матке, его позиция. В большинстве случаев плод при уже более менее большом сроке беременности, чаще с 32 недель беременности, поворачивается головой вниз, попой вверх. Это связано с тем, что матка имеет грушевидную форму? груша, перевернутая вверх ногами. Поэтому голове удобнее внизу, чем попе. К тому же, голова тяжелее, поэтому устремляется вниз. Роды в головном предлежании более безопасны как для ребенка, так и для мамы. Если к моменту родов ребенок лежит поперек или вниз попой, это может быть связано с аномалиями строения матки, аномалиями расположения плаценты.

Плацента при УЗИ плода в 32 недели беременности чаще всего имеет нулевую или первую степень зрелости. Вторая степень зрелости является так же нормой при условии удовлетворительных показателей допплера.

После 32 недель беременности вы посещаете вашего доктора 2 раза в месяц. Обязательно сообщите, если вы отмечаете отечность рук и лица, резкий набор веса (более 1кг за неделю), головную боль, любые нарушения зрения. Это может быть преэклампсия или поздний токсикоз, состояние очень опасное для мамы и для ее малыша. Врач проведет измерения кровяного давления, назначит анализ мочи на обнаружение белка.

Если ваш малыш занял положение попой вниз, вы можете делать упражнения, которые помогут плоду перевернуться. Проконсультируйтесь с вашим доктором о возможности проведения данных упражнений. Они противопоказаны, как и любые физические нагрузки при угрозе преждевременных родов.

• Лягте на спину на ровную, достаточно жесткую поверхность, лучше на пол с карематом. Ноги согните в коленных суставах, стопами упритесь в пол и поднимите ягодицы вверх. Стойте в таком положении 10-15 минут несколько раз в день.
• Поставьте маленькое радио или телефон на уровне лобковой кости с приятной негромкой музыкой. Ваша позиция при этом не имеет значения. Старайтесь сделать по 3-5 таких концертов в день в течении 15-20 минут в разных положениях вашего тела: стоя, лежа, при ходьбе, сидя.
• Попросите папу или кого-нибудь из близких попросить малыша перевернуться непосредственно приблизясь лицом к вашему животу, так чтоб губы практически касались вашего животика.
• Лягте на бок, соответствующий положению спинки малыша. Спинка малыша находится с противоположной стороны активных шевелений плода. То есть, если вы ощущаете шевеления больше справа ? вам необходимо лечь на левый бок. Ноги сгибаются в коленных суставах и приводятся как можно ближе к животу. Подушечками пальцев необходимо произвести легкое постукивание внизу живота в течении 5-7 минут 3-5 раз в день.

читайте далее: 33 неделя беременности

Мы вполняем все виды узи-диагностики:

Узи при беременности

• 3D и 4D узи при беременности
• Данные фетометрии в различных сроках
• Узи-диагностика синдрома Дауна и других хромосомных аномалий
• Оценка правильного развития плода по УЗИ

Женское УЗИ

• Гидротубация (эхогидротубация): исследование проходимости маточных труб (ультразвуковая гистеросальпингоскопия)
• Трансвагинальное
• Яичников
• Матки
• Молочных желез

УЗИ сосудов

• Дуплексное сканирование
• Сосудов головного мозга
• Сосудов шеи (дуплексное ангиосканирование магистральных артерий головы)
• Вен нижних конечностей

Мужское УЗИ

• Трансректальное (трузи): предстательной железы
• Мошонки (яичек)
• Сосудов полового члена

УЗИ органов

• Аппендицит
• Брюшной полости
• Желчного пузыря
• Желудка
• Кишечника
• Мочевого пузыря
• Мягких тканей
• Поджелудочной железы
• Печени
• Почек
• Суставов
• Щитовидной железы
• Эхокардиография (узи сердца)

УЗИ-диагностика заболеваний

• Варикоз: УЗИ-диагностика варикозного расширения вен
• Гипертония: УЗИ-диагностика гипертонии
• Тромбоз: УЗИ-диагностика тромбоза вен
• Узи диагностика хронического панкреатита
• при камнях в почках
• при холецистите

Детское УЗИ

• Тазобедренных суставов у новорожденных (при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава)

Задержка роста плода — StatPearls

Непрерывное обучение

Задержка роста плода (ЗРП) чаще всего определяется как расчетная масса плода ниже 10-го процентиля для гестационного возраста по данным пренатальной ультразвуковой оценки. Это состояние связано с рядом краткосрочных и долгосрочных осложнений, которые могут серьезно повлиять на качество жизни. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение задержки роста плода и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определите этиологию задержки роста плода.

• Опишите соответствующую оценку ограничения роста плода.

• Опишите возможные варианты лечения задержки роста плода.

• Кратко опишите межпрофессиональные групповые стратегии по улучшению координации помощи и коммуникации, чтобы улучшить помощь при задержке роста плода и улучшить результаты.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Задержка роста плода (ЗРП) затрагивает от 3% до 7% всех беременностей.[1] FGR определяется как состояние, при котором плод не может достичь потенциала роста, определяемого генетическим строением. Для диагностики ЗРП требуется оценка массы плода по ультразвуковому исследованию (EFW) менее 10-го процентиля для определенного гестационного возраста (GA).[2] Некоторые плоды имеют небольшие размеры по конституции и имеют вес менее 10-го процентиля для GA в соответствии с их генетическим потенциалом роста. Они не ограничены в росте и могут быть надлежащим образом охарактеризованы как маленькие для плода гестационного возраста. Состояниями, приводящими к ЗРП, в основном являются нарушения, присущие плодно-плацентарно-материнскому звену, гипотрофия плода, ограничения внутриутробного пространства, ограничивающие рост плода. ЗРП — это патология плода, которая может привести к значительным краткосрочным и долгосрочным осложнениям и отрицательно сказаться на качестве жизни.

Классификация

Тяжесть ЗРП определяется EFW.

• EFW между 3-м и 9-м процентилями — умеренная ЗВР

• EFW ниже 3-го процентиля — тяжелая ЗВР[3]

На основании дополнительных биометрических параметров (например, окружности головы плода), окружности головы (AC), длина бедренной кости (FL) и бипариетальный диаметр (BD), FGR можно разделить на симметричные и асимметричные. При симметричном ЗРП все параметры роста пропорционально снижены, тогда как при асимметричном ЗРП классически окружность живота уменьшается ниже 10 процентиля, тогда как другие измерения относительно сохраняются и могут быть в пределах нормы.

Симметричный FGR

На эту группу приходится от 20% до 30% всех случаев ЗРП. Плохая функция плаценты является общепризнанной причиной ЗРП. Неблагоприятные внутриутробные состояния, начинающиеся на ранних сроках беременности (первый триместр), которые могут вызвать ограничение питания плода, такие как курение, употребление кокаина, хроническая гипертензия, анемия и хронический сахарный диабет, могут привести к симметричной ЗРП. Хромосомные аномалии, такие как анеуплоидия, являются основной причиной симметричной ЗРП.[4] ТОРЧ-инфекция ( Toxoplasma gondii , цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, Treponema и другие), заразившиеся пренатально, присутствуют в 5–15% случаев ЗРП и составляют важную группу. [5] В зависимости от времени и продолжительности возникновения тяжелая недостаточность питания плода может вызвать либо симметричную, либо асимметричную ЗРП.

Асимметричный FGR

При асимметричном ЗРП, который составляет от 70% до 80% всех случаев ЗРП, время внутриутробного инсульта приходится на конец второго или третьего триместра беременности. Ограничение роста является непропорциональным, с относительным сохранением окружности головы (головной мозг плода) и уменьшенной окружностью живота (печень плода), что приводит к увеличению отношения мозга к печени (BLR). Преэклампсия – общеизвестная причина асимметричной ЗРП. Это состояние, выявляемое примерно у 8 % беременных в западных странах, обычно развивается после 20 недель беременности и характеризуется гипертонией и протеинурией.[6] Хроническая гипертензия приводит к ремоделированию сосудов плаценты, склерозу сосудов и ишемии, что препятствует притоку крови к плоду. В результате гликоген печени плода и жировая ткань тела уменьшаются, в то время как мозг продолжает нормально расти с преимущественным кровоснабжением.

Этиология

Клинически этиология может быть разделена на внутриутробные, плацентарные или материнские причины. Однако имеется значительное перекрытие патогенеза.  

Причины плода: генетические аномалии плода выявляются в 5-20% случаев ЗРП. Это может быть связано с анеуплоидией, однородительской дисомией, мутациями одного гена, частичными делециями или дупликациями, кольцевой хромосомой и аберрантным геномным импринтингом. Обнаружение симметричной ЗРП до 20 недель беременности свидетельствует об анеуплоидии. Инфекция плода является причиной от 5% до 10% случаев ЗРП, наиболее распространенными из которых являются цитомегаловирус и токсоплазмоз. Другие инфекционные агенты, связанные с вирусом ветряной оспы, малярией, сифилисом и простым герпесом. Плоды с нехромосомными врожденными аномалиями или специфическими синдромами также могут быть ограничены в росте.

Материнские причины: Материнские заболевания могут неблагоприятно влиять на маточно-плацентарно-плодовый кровоток и вызывать ЗРП. Эти состояния включают хроническую гипертензию, гестационный или прегестационный сахарный диабет, системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром, тяжелые сердечно-легочные или почечные заболевания, тяжелую анемию и недоедание, серповидно-клеточную анемию, злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, кокаином, никотином, героином, марихуаной и др.) , противоопухолевые препараты или радиационное облучение, хроническое дородовое кровотечение, низкий вес до беременности или плохая прибавка веса во время беременности, крайний возраст матери, короткий интервал между беременностями, проживание на большой высоте, многоплодная беременность, пороки развития матки и искусственное оплодотворение. Пищевой статус матери может быть причиной почти 10-процентной разницы в весе плода. У матерей с задержкой роста в два раза выше риск рождения новорожденных с ЗРП.

Плацентарные/пуповины причины: Хромосомный плацентарный мозаицизм (ХПМ), проявляющийся плацентарной трисомией (чаще всего трисомией 21) и хромосомно нормальным плодом, выявляется в 10% идиопатических случаев ЗРП и 33% ЗРП с инфарктом плаценты и децидуальная васкулопатия. Аномалии плаценты (двулопастная или желобовидная плацента, маленькая плацента, мезенхимальная дисплазия плаценты), аномалии пуповины (единственная артерия, оболочечное или краевое прикрепление пуповины) являются другими причинами ЗРП. Заболевания матери влияют на рост плода через неблагоприятное воздействие на функции плаценты.

Эпидемиология

Задержка роста плода (ЗРП) выявляется примерно от 3% до 7% беременностей.[1] Заболеваемость варьируется в зависимости от изучаемой популяции, гестационного возраста плода и от того, были ли включены плоды SGA. Сообщается, что в слаборазвитых и развивающихся странах он в 6 раз выше, чем в развитых.[2] Приблизительно 20% всех младенцев при рождении малы для своего гестационного возраста в странах с низким уровнем дохода, и каждый четвертый из таких младенцев может столкнуться со смертью. На азиатские континенты приходится 75% всех заболевших младенцев. У женщин с преэклампсией, у которых в анамнезе были задержки роста плода, частота рецидивов при последующих беременностях составляет 20% [7]. Около 40 процентов случаев ЗРП являются идиопатическими, без какой-либо идентифицируемой причины. Среди оставшихся 60% случаев с идентифицируемыми причинами 1/3 связана с генетическими аномалиями, а остальные вторичны по отношению к факторам окружающей среды.

Патофизиология

Патологически у плода уменьшается жировая и мышечная масса, что приводит к уменьшению подкожного жира, а также содержания азота и белка в организме. Уменьшение передачи питательных веществ от матери к плоду из-за плацентарной недостаточности, а именно глюкозы, аминокислот и минералов, приводит к меньшему отложению гликогена в печени и мышцах и минералов в костях. Поскольку плод продолжает находиться в состоянии стресса, кровоток отводится от менее важных органов и перенаправляется преимущественно в мозг, сердце, надпочечники и плаценту.

История и физика

История

Следующее в материнском анамнезе может свидетельствовать о повышенном риске ЗРП.

• Previous pregnancy with FGR

• Previous pregnancy with preeclampsia

• History of smoking or substance abuse

• Multiple gestations

• Assisted conception

• Chronic illnesses

• Крайние значения материнского возраста

Физикальное обследование

Заболевания матери

Высота дна матки, по которой оценивают гестационный возраст путем измерения расстояния между лобковым симфизом и верхней частью матки, может быть уменьшена[8].

Неонатальные данные

Новорожденный с ЗВР имеет вес менее 10 процентилей и обычно выглядит истощенным с уменьшенной мышечной массой и подкожным жиром при рождении. Головка может выглядеть пропорционально большой или маленькой в ​​зависимости от патогенного фактора задержки внутриутробного развития. Лицо может казаться тонким, а пуповина сморщенной. Из-за отсутствия надлежащей минерализации костей и образования костей черепной шов может быть широким, а роднички большими. Индекс Пондерала [PI = вес (г) x 100/рост (см)] является хорошим индикатором тяжести недостаточности питания плода, особенно при асимметричной ЗРП. PI меньше 10-го процентиля указывает на недоедание.

В зависимости от причины у младенца с задержкой роста при рождении могут быть отмечены специфические физические признаки, такие как:   

• Гепатомегалия, нейросенсорная тугоухость, хориоретинит, черничные пятна при врожденной ЦМВ-инфекции.[9]

• Низко посаженные уши, волчья пасть, сжатый кулак с перекрывающимися пальцами и качающиеся нижние лапы при трисомии 18. [10]

• Дефект скальпа, близко посаженные глаза, колобома, микрогнатия и пупочная грыжа при трисомии 13.[10]

Другие признаки ЗРП с известной этиологией могут быть отнесены к первичной причине и проявляться в зависимости от конкретных вовлеченных синдромов.

Оценка

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует измерять высоту дна во время каждого пренатального визита[11]. Серийное ультразвуковое исследование оправдано, если высота дна меньше на 3 см или больше, чем срок беременности в неделях. УЗИ также служит для выявления наличия анатомических аномалий у плода. Точная оценка гестационного возраста имеет первостепенное значение для дифференциации ЗРП от неправильного срока беременности.

В рекомендациях также подчеркивается необходимость раннего выявления беременностей с высоким риском, таких как случаи ЗРП в анамнезе, злоупотребление психоактивными веществами (табаком, алкоголем и др.), пожилой возраст матери, преэклампсия или предыдущая беременность, осложненная преэклампсией среди другие. Серийное ультразвуковое исследование настоятельно показано, если выявлены факторы риска. При обнаружении ЗРП следует провести оценку объема амниотической жидкости и допплерометрию кровотока в пупочной артерии (UADV). Рутинный ультразвуковой скрининг в третьем триместре при беременности с низким риском не рекомендуется.[11]

Лечение/управление

Раннее выявление необходимо для оптимизации неонатальных исходов. Ультрасонография особенно полезна для оценки массы плода и диагностики ЗРП с использованием биометрических показателей, таких как окружность головы (ОК), окружность живота (ОК), длина бедренной кости (ДБ) и бипариетальный диаметр (ДД).[2] AC является единственным наиболее чувствительным биометрическим методом для определения ЗРП и дает наилучшие результаты при проведении на 34-й неделе беременности или ближе к сроку, особенно в случаях асимметричного ЗРП. Другими полезными биометрическими исследованиями являются отношения HC / AC и FL / HC, которые могут различать симметричный и асимметричный FGR. Интервал 3-4 недели между сканированиями рекомендуется при беременности с подозрением на ЗРП.

Ведение ЗРП с ранним началом (<32 недель)

Допплеровская велосиметрия маточных артерий (UADV) обычно используется для наблюдения, а также для определения времени родов. Родоразрешение показано на сроке ≥34 недель, если отсутствует конечно-диастолическая скорость кровотока (AEDV), и на сроке беременности ≥32 недель, если обнаруживается обратная конечно-диастолическая скорость (REDV)[11]. Недостаточно доказательств в поддержку использования допплеровского исследования церебральных артерий в качестве процедуры наблюдения.

Кардиотокография (КТГ), которая регистрирует сердцебиение плода и сокращения матки, является еще одним рекомендуемым методом наблюдения. Биофизический профиль (BPP) также служит распространенным и важным методом наблюдения. Дважды в неделю КТГ и/или BPP показаны, если исследование UADV не соответствует норме. Аномальные отчеты КТГ или BPP являются показаниями для прерывания беременности путем кесарева сечения (КС). Сам по себе ЗРП не является показанием для КС.

Антенатальные кортикостероиды следует вводить беременным матерям до 34 недель беременности, чтобы улучшить созревание легких плода. Сульфат магния рекомендуется для нейропротекции, если ожидаются очень преждевременные роды (<32 недель).

Ведение ЗРП с поздним началом (>32 недель)

Исследование UADV следует проводить каждую неделю или раз в две недели для оценки ухудшения состояния. Подобно ЗРП с ранним началом, два раза в неделю КТГ и/или BPP показаны, если исследование UADV ненормально.[11] Роды следует рассматривать на 37-й неделе недели или позже, как указано, если в исследовании UADV наблюдается снижение диастолического потока. Выжидательная тактика целесообразна, если ЗРП является изолированным признаком и не связан с другими аномальными параметрами. Сам по себе ЗРП не является показанием для КС.

Дифференциальный диагноз

1. Неправильный срок беременности: УЗИ в первом триместре (трансвагинальное или трансабдоминальное) обеспечивает наиболее точную дату беременности. [12] Датирование беременности по дате последней менструации подвержено ошибкам, особенно у женщин с нерегулярными менструациями.

2. Маловодие: несоответствие между высотой дна и гестационным возрастом может наблюдаться у женщин с низким объемом амниотической жидкости. Ультразвуковое сканирование можно использовать для надежного прогнозирования расчетной массы плода (EFW).

Прогноз

Прогноз различается у младенцев с симметричной или асимметричной ЗРП. Младенцы с асимметричной ЗВР в целом имеют лучший прогноз по сравнению с детьми с симметричной ЗВР. Поскольку время внутриутробного инсульта наступает позже во время беременности при асимметричном ЗРП, количество клеток обычно нормальное, что соответствует нормальному постнатальному росту [2]. В то время как при симметричном ЗРП количество клеток тела может быть уменьшено при рождении после более раннего гестационного инсульта.

Младенцы с симметричной ЗРП потенциально могут оставаться маленькими на протяжении всей жизни. Исследование показало, что рост отца, рост матери и длина тела при рождении влияют на окончательный рост детей с ЗРП.[2] Прогноз также варьируется в зависимости от конкретной причины ЗРП. Риск смертности и долговременной заболеваемости повышен у недоношенных детей с ЗРП.

Осложнения

Младенцы с ЗРП подвержены как краткосрочным, так и долгосрочным осложнениям.

Краткосрочные

Краткосрочные осложнения возникают вскоре после рождения и включают респираторный дистресс, перинатальную асфиксию, синдром аспирации мекония, гипогликемию, полицитемию, гипервязкость, нефизиологическую гипербилирубинемию, сепсис, гипокальциемию, плохую терморегуляцию и иммунологическую недостаточность. Они склонны рождаться преждевременно и, если это так, могут страдать от заболеваний, связанных с недоношенностью, таких как респираторный дистресс-синдром, некротизирующий энтероколит, открытый артериальный проток, внутричерепное кровоизлияние и ретинопатия недоношенных [13].

Долгосрочное

Перинатальная смертность повышена у детей с ЗРП, причем возникновение напрямую связано с тяжестью ограничения роста и обратно пропорционально статусу созревания при рождении. Он резко возрастает, если масса тела при рождении падает ниже 6-го процентиля. Среди выживших младенцы с умеренным поражением могут достичь нормальных параметров роста, тогда как дети с тяжелым поражением часто остаются ниже ростом по сравнению с теми, кто родился в соответствии с гестационным возрастом при сопоставимом созревании, в подростковом возрасте.

Новорожденные с ЗРП имеют повышенный риск неблагоприятных исходов развития нервной системы. Некоторые из общих проблем: [2]

• Плохая академическая эффективность

• Снижение когнитивных показателей

• Поведенческие проблемы, а гиперактивность

когнитивные и развитие нейродийных ура Эти аномалии включают плохие результаты когнитивных тестов, потребность в специальном обучении, различные нарушения мелкой и крупной моторики, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и церебральный паралич. Такие младенцы также более склонны к задержке роста.

Сообщается, что младенцы ЗРП подвержены повышенному риску ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома, гиперхолестеринемии, дислипидемии, сахарного диабета и почечных заболеваний в более позднем возрасте.[14]

Сдерживание и обучение пациентов

Было предложено несколько стратегий для предотвращения задержки роста плода, но лишь некоторые из них оказались эффективными. ACOG не рекомендует низкие дозы аспирина для женщин с повышенным риском преэклампсии, так как нет достаточных доказательств улучшения исходов. Однако недавние публикации продемонстрировали значительное снижение риска преэклампсии с ранним началом при применении низких доз аспирина. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) в Соединенном Королевстве (Великобритания) рекомендует низкие дозы аспирина до 16 недель беременности женщинам с факторами риска преэклампсии.[2]

Злоупотребление матерью психоактивными веществами, такими как табак, которые могут потенциально нарушать функции плацентарных сосудов, должно быть выявлено как можно раньше. Курение – это модифицируемый фактор риска. Доказано, что отказ от курения снижает риск ЗРП. Следует предоставлять консультации по прекращению курения, а также по поводу злоупотребления другими психоактивными веществами, и по возможности следует предлагать помощь.[15]

В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать модификацию диеты или постельный режим.[2]

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Тяжелая З.Г.Р. является одной из наиболее важных постановок для родов с высоким риском, при которой может потребоваться реанимация во время родов. При родах должна присутствовать межпрофессиональная команда, состоящая из акушеров, анестезиологов, неонатологов, практикующих неонатальных медсестер (NNP), фармацевтов и т. д. Эффективное общение и взаимодействие между членами команды помогают снизить риск дозорных событий. Члены команды должны быть в состоянии работать оптимально с ожиданием, надлежащей информацией о беременности и соответствующим делегированием задач. Коммуникационные подходы, такие как P.U.R.E. и TeamSTEPPS были разработаны и внедрены, чтобы предотвратить нарушение связи между основными членами команды в клинической практике, и доказали свою эффективность.[16]

Кормление младенцев с задержкой роста плода важно и представляет собой серьезную проблему для клинической бригады, осуществляющей уход. Основные цели включают поддержание оптимального роста, предотвращение побочных эффектов кормления и своевременное достижение полного энтерального питания. Группа поддержки питания (NST), состоящая из клиницистов, диетологов, медсестер, фармацевтов, медицинских технологов и социальных работников, служит для обеспечения оптимального управления питанием. Метаанализ показал, что наличие NST в больнице эффективно улучшает результаты лечения пациентов.

После выписки за младенцами наблюдают врачи первичного звена и/или специалисты в неонатальной клинике послеоперационного наблюдения, где последовательно отслеживают рост и развитие, и выдаются соответствующие направления для раннего вмешательства, среди прочего, по мере необходимости своевременным образом.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Ромо А., Карселлер Р., Тобахас Дж. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР): эпидемиология и этиология. Pediatr Endocrinol Rev. 2009 Feb;6 Suppl 3:332-6. [PubMed: 19404231]

2.

Шарма Д., Шастри С., Шарма П. Задержка внутриутробного развития: антенатальные и постнатальные аспекты. Clin Med Insights Pediatr. 2016;10:67-83. [Бесплатная статья PMC: PMC4946587] [PubMed: 27441006]

3.

Lee PA, Chernausek SD, Hokken-Koelega AC, Czernichow P., Международный консультативный совет по малым для гестационного возраста. Консенсусное заявление Международного Консультативного совета по малым размерам для гестационного возраста: ведение низкорослых детей, рожденных с малым весом для гестационного возраста, 24 апреля — 1 октября 2001 г. Педиатрия. 2003 г., июнь; 111 (6 ч. 1): 1253-61. [В паблике: 12777538]

4.

Faraci M, Renda E, Monte S, Di Prima FA, Valenti O, De Domenico R, Giorgio E, Hyseni E. Ограничение роста плода: текущие перспективы. J Пренат Мед. 2011 апр;5(2):31-3. [Бесплатная статья PMC: PMC3279162] [PubMed: 22439073]

5.

Лонго С., Боргези А., Циалла С., Стронати М. ЗВУР и инфекции. Ранний Хам Дев. 2014 март;90 Приложение 1:S42-4. [PubMed: 24709457]

6.

Узан Дж., Карбоннел М., Пиконн О., Асмар Р., Аюби Дж.М. Преэклампсия: патофизиология, диагностика и лечение. Управление рисками для здоровья Vasc. 2011;7:467-74. [Бесплатная статья PMC: PMC3148420] [PubMed: 21822394]

7.

Ротшенкер-Ольшинка К., Михаэли Дж., Сребник Н., Терлезский С., Шрайбер Л., Фаркаш Р., Грисару Грановский С. Рецидивирующая задержка внутриутробного развития: характерные гистопатологические признаки плаценты и связь с пренатальной допплерографией сосудов. Arch Gynecol Obstet. 2019 дек;300(6):1583-1589. [PubMed: 31667612]

8.

Морс К., Уильямс А., Гардоси Дж. Скрининг роста плода путем измерения высоты дна. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009 г.Декабрь; 23 (6): 809-18. [PubMed: 19914874]

9.

Марсико С., Кимберлин Д.В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: достижения и проблемы в диагностике, профилактике и лечении. Ital J Pediatr. 2017 17 апреля; 43(1):38. [Бесплатная статья PMC: PMC5393008] [PubMed: 28416012]

10.

Witters G, Van Robays J, Willekes C, Coumans A, Peeters H, Gyselaers W, Fryns JP. Трисомии 13, 18, 21, триплоидия и синдром Тернера: 5Т. Посмотрите на руки. Факты Просмотры Vis Obgyn. 2011;3(1):15-21. [Бесплатная статья PMC: PMC3991414] [PubMed: 24753843]

11.

McCowan LM, Figueras F, Anderson NH. Основанные на фактических данных национальные рекомендации по ведению пациентов с подозрением на задержку роста плода: сравнение, консенсус и разногласия. Am J Obstet Gynecol. 2018 февраль; 218 (2S): S855-S868. [PubMed: 29422214]

12.

Мнение Комитета № 700: Методы оценки срока родов. Акушерство Гинекол. 2017 май; 129(5):e150-e154. [PubMed: 28426621]

13.

Хасмасану М.Г., Болбоака С.Д., Байзат М.И., Друган Т.С., Захарие Г.К. Неонатальные непосредственные исходы у новорожденных с задержкой внутриутробного развития. Saudi Med J. 2015 Aug;36(8):947-53. [Статья бесплатно PMC: PMC4549591] [PubMed: 26219445]

14.

Вальсамакис Г., Канака-Гантенбейн С., Маламици-Пучнер А., Масторакос Г. Причины задержки внутриутробного развития и постнатального развития метаболического синдрома. Энн Н.Ю. Академия наук. 2006 декабрь; 1092: 138-47. [В паблике: 17308140]

15.

Suzuki K, Sato M, Zheng W, Shinohara R, Yokomichi H, Yamagata Z. Влияние отказа матери от курения до и во время ранней беременности на развитие плода и ребенка. J Эпидемиол. 2014;24(1):60-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3872526] [PubMed: 24335086]

16.

Gephart SM, Cholette M. P.U.R.E. Коммуникация: стратегия улучшения координации помощи при родах с высоким риском. Медицинские сестры для новорожденных, ред. 01 июня 2012 г .; 12 (2): 109–114. [Бесплатная статья PMC: PMC3388549] [PubMed: 22773922]

17.

Пол С.П., Киркхэм Э.Н., Хоутон К.А., Мэнникс П.А. Кормление ограничивает рост недоношенных новорожденных: сложная перспектива. Судан J Педиатр. 2018;18(2):5-14. [Статья бесплатно PMC: PMC6378572] [PubMed: 30799892]

18.

Shan HM, Cai W, Cao Y, Fang BH, Feng Y. Внеутробная задержка роста у недоношенных детей в Шанхае: многоцентровый ретроспективный обзор. Eur J Педиатр. 2009 г., сен; 168 (9): 1055-9. [В паблике: 19096875]

Задержка внутриутробного развития: выявление и лечение

ДЭВИД ПЕЛЕГ, доктор медицины, КОЛЛИН М. КЕННЕДИ, доктор медицины, И СТИВЕН К. ХАНТЕР, доктор медицины, доктор философии.

Ограничение внутриутробного развития плода (ЗВУР) является распространенным диагнозом в акушерстве и сопряжено с повышенным риском перинатальной смертности и заболеваемости. Выявление ЗВУР имеет решающее значение, поскольку правильная оценка и лечение могут привести к благоприятному исходу. Определенные беременности подвержены высокому риску задержки роста, хотя значительный процент случаев приходится на общую акушерскую популяцию. Точная датировка на ранних сроках беременности необходима для диагностики ЗВУР. Ультразвуковая биометрия является золотым стандартом для оценки размера плода и количества амниотической жидкости. Ограничение роста классифицируется как симметричное и асимметричное. Отставание высоты дна на 4 см и более свидетельствует о ЗВУР. Серийные ультрасонограммы важны для мониторинга ограничения роста, и лечение должно быть индивидуальным. Общие меры ведения включают лечение материнского заболевания, полноценное питание и введение постельного режима. Преждевременные роды показаны, если плод показывает признаки аномальной функции при тестировании биофизического профиля. Во время родов следует постоянно наблюдать за плодом, чтобы свести к минимуму гипоксию плода.

Рост плода зависит от генетических, плацентарных и материнских факторов. Считается, что плод обладает врожденным потенциалом роста, который в нормальных условиях дает здорового новорожденного соответствующего размера. Материнско-плацентарно-плодовые единицы действуют в гармонии, чтобы удовлетворить потребности плода, поддерживая физиологические изменения матери. Ограничение потенциала роста у плода аналогично задержке развития у младенца. Причины обоих могут быть внутренними или экологическими.

Задержка роста плода является второй ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности, за которой следует только недоношенность. ^1,2 Частота задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) оценивается примерно в 5 процентов среди акушерского населения в целом. ³ Однако заболеваемость варьируется в зависимости от обследуемой популяции (включая ее географическое положение) и стандартных кривых роста, используемых в качестве эталонных. ⁴ При оценке перинатальных исходов по массе тела у младенцев с массой тела менее 2500 г (5 фунтов 8 унций) в срок перинатальная смертность в 5–30 раз выше, чем у младенцев с массой тела при рождении 50-го процентиля. . ⁵ Смертность в 70–100 раз выше у младенцев с массой тела менее 1500 г (3 фунта 5 унций). ⁵ Перинатальная асфиксия с вовлечением нескольких систем органов является одной из наиболее серьезных проблем у новорожденных с задержкой роста. ³

Своевременная диагностика и лечение ЗВУР — одно из главных достижений современного акушерства. При выявлении плода с задержкой роста и назначении соответствующего лечения перинатальная смертность может быть снижена, ^6,7 , подчеркивая необходимость оценки роста плода при каждом пренатальном посещении.

Классификация и этиология

ЗВУР является патологическим аналогом малорослости для гестационного возраста. К последним относятся плоды, которые малы, но достигли своего соответствующего потенциала роста. Многие дети просто генетически малы и в остальном нормальны. ¹ Некоторые женщины склонны к рождению детей с маленьким телосложением. Хотя гены обоих родителей влияют на рост в детстве и конечный размер взрослого человека, материнские гены в основном влияют на массу тела при рождении. ^3,4 Паритет, возраст и социально-экономический статус взаимосвязаны и могут также влиять на течение беременности и массу тела ребенка при рождении. В таблице 1 обобщаются клинические ситуации, в которых может возникнуть ЗВУР.

К сожалению, сделать вывод о том, что плод конституционально мал, можно только после исключения патологического процесса, что требует обследования новорожденного. Поэтому идентификация конституционально низкорослого младенца обычно производится ретроспективно, после рождения младенца. Конституционально маленькие дети имеют правильные пропорции и нормальное развитие. Однако дети с задержкой роста часто страдают от недоедания или дисморфии.

Определение ЗВУР

Наиболее широко используемым определением ЗВУР является плод, расчетный вес которого ниже 10-го процентиля для его гестационного возраста, а окружность живота ниже 2,5-го процентиля. В срок предельная масса тела при рождении для ЗВУР составляет 2500 г (5 фунтов 8 унций). Процентили роста массы плода по сравнению с гестационным возрастом показаны на Рисунке 1 . Примерно 70 процентов плодов с массой тела при рождении ниже 10-го процентиля для гестационного возраста имеют малый вес по конституции ⁸ ; в остальных 30 процентах причина ЗВУР является патологической.

Важность точного датирования

Точное датирование на ранних сроках беременности необходимо для постановки диагноза ЗВУР. Обычным определителем для надежной датировки и установления точного срока беременности является определенная дата последней менструации у женщины с регулярными циклами или оценка срока беременности по данным ультразвукового исследования, выполненного не позднее 20-й недели гестации, когда граница ошибка составляет от семи до 10 дней. Раннее ультразвуковое исследование, в идеале на сроке от 8 до 13 недель беременности, является более точным для оценки гестационного возраста, чем ультразвуковое исследование на более поздних сроках беременности. Хотя ультразвуковое исследование используется на более поздних сроках беременности для оценки веса плода, точность ультразвукового датирования составляет примерно три недели, когда оно проводится в срок. Распространенной ошибкой является изменение даты родов на основании УЗИ в третьем триместре. Это может привести к невозможности распознать IUGR.

Симметричный и асимметричный ЗВУР

ЗВУР обычно классифицируют как симметричный и асимметричный. Симметричное ограничение роста подразумевает плод, все тело которого пропорционально маленькое. Асимметричное ограничение роста означает, что плод недоедает и направляет большую часть своей энергии на поддержание роста жизненно важных органов, таких как мозг и сердце, за счет печени, мышц и жира. Этот тип ограничения роста обычно является результатом плацентарной недостаточности.

Плод с асимметричной ЗВУР имеет нормальный размер головы, но небольшую окружность живота (из-за уменьшения размера печени), тощие конечности (из-за уменьшения мышечной массы) и истонченную кожу (из-за уменьшения жира). Если повреждение, вызывающее асимметричную задержку роста, сохраняется достаточно долго или является достаточно тяжелым, плод может потерять способность к компенсации и станет симметрично ограниченным в росте. Задержка роста головы вызывает серьезную озабоченность по поводу потенциала развития плода. ¹

Диагноз

22-летняя женщина (1 беременность) обращается к врачу, который оказывает ей дородовую помощь. Ее предыдущая история болезни не имела большого значения. Во время 32-недельного визита ее кровяное давление составляло 140/95 мм рт.ст., и с момента последнего визита она прибавила в весе 2,25 кг (5 фунтов). Анализ мочи с помощью тест-полосок показал 2 ⁺ белка. Высота дна составила 28 см, что не изменилось по сравнению с измерением, полученным при посещении через 30 недель. Врач подозревает задержку роста, вторичную по отношению к началу преэклампсии. Ультразвуковое исследование показывает нормальный бипариетальный диаметр и окружность головы, хотя окружность живота составляет 24,5 см, что соответствует 2,5-му процентилю. Расчетный вес плода составляет 1465 г (3 фунта 4 унции), что помещает младенца в 3-й процентиль. Индекс амниотической жидкости составляет 6,0 см (менее 2,5-го процентиля), что подтверждает диагноз ЗВУР.

Размер матки следует оценивать при каждом дородовом посещении. Такие методы, как серийные измерения дна матки, помогают документировать продолжающийся рост, если измерения выполняются одним и тем же человеком. Рулеткой следует измерить расстояние от вершины лобкового симфиза до купола дна матки. Это измерение в сантиметрах обычно происходит в пределах трех недель гестационного возраста между 20 и 38 неделями беременности. Высота дна плода, которая отстает более чем на 3 см или увеличивается несоразмерно гестационному возрасту, может свидетельствовать о ЗВУР. Отставание на 4 см и более, безусловно, свидетельствует об ограничении роста. ¹ Кроме того, ЗВУР следует подозревать, если вес матери недостаточен или снижается.

Следует проводить усиленное наблюдение за пациентами, у которых ранее был младенец с задержкой роста. Сообщалось, что наличие в анамнезе маленького для гестационного возраста младенца является одним из наиболее прогностических факторов для последующего ЗВУР. У этих женщин в два-четыре раза повышен риск рождения другого аналогично пораженного плода. ^9,10

Ультразвуковая биометрия

Ультразвуковая биометрия плода в настоящее время является золотым стандартом для оценки роста плода (рис. 2) . Наиболее часто используемыми измерениями являются бипариетальный диаметр, окружность головы, окружность живота и длина бедренной кости. Для каждого из этих параметров установлены процентили, и можно рассчитать массу плода. Наиболее чувствительным показателем симметричной и асимметричной ЗВУР является окружность живота, которая имеет чувствительность более 95 процентов, если измерение ниже 2,5-го процентиля. ^11,12 Точная датировка беременности имеет важное значение при использовании любого параметра. При отсутствии надежной датировки необходимо проводить серийные сканирования с двух- или трехнедельными интервалами для выявления ЗВУР. Следует всегда помнить, что каждый измеряемый параметр имеет потенциальную погрешность примерно в одну неделю до 20 недель беременности, примерно в две недели от 20 до 36 недель беременности и примерно в три недели после этого.

Также полезно использовать отношение окружности головы к окружности живота (HC/AC). Между 20 и 36 неделями беременности соотношение HC/AC обычно падает почти линейно с 1,2 до 1,0. Соотношение нормальное у плода с симметричной задержкой роста и повышенное у новорожденного с асимметричной задержкой роста.

Еще одним важным применением ультразвука является оценка количества амниотической жидкости. Уменьшение объема амниотической жидкости тесно связано с ЗВУР. Установлено, что значительная заболеваемость существует при беременности со значением индекса амниотической жидкости менее 5 см. ¹³ Индекс амниотической жидкости получают путем суммирования наибольшего свободного вертикального кармана в каждом из четырех квадрантов равнораспределенной матки. Процентили для индекса амниотической жидкости для каждого гестационного возраста показаны в Рисунок 3 . ¹⁴ Сочетание маловодия и ЗВУР предвещает менее благоприятный исход, и следует рассмотреть досрочное родоразрешение. ^15,16 Как правило, при сроке беременности 36 недель и более высокий риск внутриутробной потери плода может потребовать родоразрешения.

Ведение

У пациентки преэклампсия легкой степени, у ее ребенка асимметричная задержка роста. Проводят нестрессовый тест, выявляющий нормальную реактивность. Врач рекомендует пациенту начать постельный режим. Образец 24-часовой мочи на белок демонстрирует уровень 0,45 г (немного повышен). Количество тромбоцитов и тесты функции печени показывают нормальные значения. Антенатальные стероиды назначают для ускорения созревания легких плода. Ежедневные измерения артериального давления, профили движений плода и двухнедельные нестрессовые тесты остаются нормальными в течение следующих двух недель. На 34 неделе беременности у пациентки появляются признаки и симптомы тяжелой преэклампсии, и принимается решение о стимуляции родов. Пациентка рожает младенца мужского пола весом 1680 г (3 фунта 11 унций), который хорошо себя чувствует в яслях промежуточного ухода.

Лечение ЗВУР должно быть индивидуальным для каждого пациента. В дополнение к лечению любого материнского заболевания, следует выполнить подробную сонограмму для поиска аномалий плода и рассмотреть вопрос о кариотипировании для исключения анеуплоидии. ¹⁶ Симметричное ограничение может быть связано с хромосомным заболеванием плода или инфекцией. Эту возможность следует обсудить с пациенткой, которая может принять решение о проведении такой диагностической процедуры, как амниоцентез. Однако следует помнить, что многие младенцы с признаками задержки роста имеют малый рост по конституции. Серийные ультразвуковые исследования важны для определения тяжести и прогрессирования ЗВУР.

Споры касаются выбора времени родов для предотвращения внутриутробной смерти из-за хронического кислородного голодания. Преждевременные роды показаны, если плод с задержкой роста демонстрирует аномальные тесты функции плода, и часто целесообразны при отсутствии доказуемого роста плода. Риск недоношенности необходимо сопоставлять с осложнениями, уникальными для ЗВУР. ⁴

Общие меры ведения включают лечение материнского заболевания, прекращение злоупотребления психоактивными веществами, хорошее питание и введение постельного режима. Хотя это и не доказано, постельный режим может максимизировать маточный кровоток. В любом случае следует провести дородовое тестирование. Варианты включают нестрессовый тест, биофизический профиль и пробный тест с окситоцином (питоцином). Биофизический профиль включает оценку состояния плода с помощью комбинации нестрессового теста и четырех ультразвуковых параметров (объем амниотической жидкости, дыхательные движения, движения тела и мышечный тонус). Использование доплеровской скорости потока, обычно пупочной артерии, позволяет выявить плод с задержкой роста, подверженный наибольшему риску неонатальной заболеваемости и смертности. В контролируемых исследованиях доплеровский анализ был связан с улучшением исхода, ¹ , хотя Американская коллегия акушеров и гинекологов считает его экспериментальным. Каждый из этих тестов имеет относительно высокий уровень ложноположительных результатов (то есть 50 процентов) у пациентов с низким риском. ¹⁷

Учитывая высокий уровень ложноположительных результатов нестрессовых тестов, значимость нереактивного нестрессового теста следует дополнительно оценить, прежде чем принимать какие-либо управленческие решения. Было показано, что неутешительный нестрессовый тест с последующей оценкой биофизического профиля приводит к более низкой частоте вмешательств по сравнению с тестом сокращения окситоцина без влияния на перинатальный исход. ¹⁸

Считается, что комбинированное тестирование позволяет более точно предсказать состояние плода. ¹⁷ По этой причине рекомендуется тщательное дородовое наблюдение с своевременными родами. Предлагаемый подход к управлению IUGR показан на рис. 4 . Этот подход основан на выдающихся достижениях в области ухода за новорожденными и улучшении исходов для новорожденных с низкой массой тела при рождении.

Роды и роды

Из-за повышенного риска интранатальной асфиксии следует тщательно и постоянно наблюдать за плодом во время родов. ^19,20 Роды должны проходить в больнице, способной лечить различные неонатальные заболевания, связанные с задержкой роста, включая асфиксию, аспирацию мекония, сепсис, гипогликемию и пороки развития. Часто требуется преждевременная индукция родов. Амниоинфузия может быть полезной при неудовлетворительной реакции плода во время родов и низком индексе амниотической жидкости или маловодии. При ухудшении состояния плода следует провести кесарево сечение.

При последующих беременностях использование низких доз аспирина может быть полезным для снижения частоты ЗВУР у отдельных женщин из группы высокого риска. Хотя результаты недавнего метаанализа показали, что раннее лечение аспирином снижает риск ЗВУР, рутинное использование аспирина во время беременности не рекомендуется. ²¹

Исход

Большинство младенцев с задержкой роста внутриутробно имеют нормальные темпы роста в младенчестве и детстве, хотя исследования показали, что по крайней мере одна треть из них никогда не достигает нормального роста. ²² Многие из этих младенцев также рождаются недоношенными со схожими, хотя и независимыми, заболеваниями. Чем меньше вес при рождении и чем раньше срок беременности, тем меньше шансов у ребенка наверстать упущенное.