Баротравма

Баротравма — это повреждение, возникающее в результате резких перепадов атмосферного давления. Баротравма может возникнуть при взрыве, а также у летчиков, водолазов, подводников. Наиболее чувствительно к баротравме среднее ухо. При повышении атмосферного давления, если своевременно не происходит выравнивания его в среднем ухе через слуховую (евстахиеву) трубу, барабанная перепонка втягивается, при понижении— выпячивается. Повышение или понижение атмосферного давления через барабанную перепонку и цепь слуховых косточек передается и во внутреннее ухо, что отражается на его функции. Иногда при баротравме происходит разрыв барабанной перепонки.

В момент баротравмы пострадавший ощущает неприятный «удар» в ухо и резкую боль. Появляются шум и звон в ушах, снижается слух, иногда бывает головокружение. При отоскопии в барабанной перепонке определяются расширение кровеносных сосудов, кровоизлияния, нередко разлитая гиперемия. Разрыв барабанной перепонки может сопровождаться кровотечением из уха. Поражение мышц среднего уха при баротравме проявляется ухудшением приспособляемости к восприятию шепотной и разговорной речи.

Лечение. При баротравме барабанной перепонки и среднего уха вводят стерильный комок ваты в наружный слуховой проход, внутрь назначают препараты брома. Очистка наружного слухового прохода от сгустков крови и даже грязи противопоказана. Дальнейшее лечение проводит врач.

Профилактика: соблюдение правил техники безопасности при работе в условиях действия барофакторов, применение противошумов (см.).

Баротравма — повреждение организма, которое происходит при изменениях барометрического давления в окружающей атмосфере. Баротравме в первую очередь подвергаются органы, содержащие воздух или газы (легкие, среднее ухо, придаточные пазухи носа, кишечник). Чаще всего баротравме подвергается среднее ухо, реже легкие и наиболее редко кишечник. Баротравма уха возникает либо при внезапном изменении давления атмосферы по одну сторону барабанной перепонки, либо при изменении его по обе стороны. В первом случае вентиляционная система среднего уха большого значения не имеет, так как давление повышается только со стороны наружного слухового прохода. Результат воздействия зависит от силы давления, кривой его нарастания и устойчивости самой барабанной перепонки (В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов, А. П. Смирнов и др.).

Баротравмы вследствие внезапного изменения атмосферного давления по одну сторону барабанной перепонки возникают при выстрелах у самого уха, а также под влиянием детонации (при взрывах). В последнем случае вначале имеет место стремительное повышение давления, затем быстрое его падение. Через короткий промежуток времени отмечается периодическое колебание давления, обусловленное звуковой волной. Баротравма вследствие внезапного повышения давления с одной стороны барабанной перепонки встречается и при повышении давления
только со стороны барабанной полости. При форсированном продувании среднего уха через слуховую (евстахиеву) трубу, особенно при измененной барабанной перепонке вследствие перенесенных заболеваний, также может возникнуть баротравма уха, вплоть до разрыва барабанной перепонки.

Баротравма уха при перепадах барометрического давления (с обеих сторон барабанной перепонки) чаще всего возникает у летчиков, водолазов, подводников. В этих случаях вентиляционная система среднего уха (слуховая труба) может не выдержать увеличивающейся нагрузки, и давление в барабанной полости не выравнится с необходимой скоростью.

Клиническая картина (симптомы и признаки). При выстрелах и детонациях может произойти разрыв барабанной перепонки, кровоизлияние в барабанной полости. При сильных выстрелах и детонациях отмечаются патологические изменения и во внутреннем ухе (кровоизлияния, разбросанность клеток кортиева органа, мутность и набухание их). При перепадах барометрического давления наблюдаются гиперемия барабанной перепонки, кровоизлияния в ней, а иногда и нарушения ее целости. Субъективно при баротравме уха любого происхождения в первый момент ощущается толчок в ухе и боль разной интенсивности, шум, звон, иногда головокружение. При исследовании слуха определяется поражение звукопроводящего аппарата (басовая глухота, сохраненная костная проводимость). Если повреждено и внутреннее ухо, то наблюдается укорочение костной проводимости и понижение слуха на высокие звуки. При повторных баротравмах уха развиваются стойкие морфологические изменения в среднем ухе, влекущие за собой понижение слуха и нарушение барофункции (см.) уха.

Профилактика. Следует тщательно отбирать для работы в условиях действия барофакторов лиц с хорошей барофункцией уха, проводить тренировки в барокамерах, применять противошумы.

Лечение. Пострадавшего освобождают от работы в условиях действия барофакторов (до выздоровления), на ухо кладут стерильную повязку, в дальнейшем проводят симптоматическое лечение.

Основы ИВЛ / 1.3 Повреждение легких при ИВЛ

Старики говорили нам: «Посадите пациента на ИВЛ, а потом не снимите». В чём-то они правы, — ИВЛ может повреждать легкие. В настоящее время проблеме VILI (ventilator induced lung injury) посвящено большое количество исследований. Наши земляки расшифровывают VILI как вентилятор индуцированное повреждение легких. Обсудим, какие варианты повреждения легких известны при ИВЛ.

1. Неадекватное увлажнение.
2. Баротравма.
3. Волюмтравма.
4. Ателектотравма.
5. Биотравма.
6. Токсичность кислорода.

Для того, чтобы предметно говорить об увлажнении, напомним определения физического понятия влажности. Абсолютная влажность (АВ) – это количество водяного пара, содержащегося в единице объёма газа (единица измерения – мг/л). Максимальная абсолютная влажность (МАВ) – это максимальное количество (мг/л) водяного пара для данной температуры газа или емкость газа для паров воды при данной температуре. Чем выше температура газа, тем больше максимальная абсолютная влажность. Насыщение газа водяным паром больше МАВ невозможно – происходит конденсация влаги в виде тумана и росы.

Относительная влажность (ОВ) – это отношение реальной абсолютной влажности газа к максимальной абсолютной влажности для данной температуры газа, выраженное в процентах (АВ/МАВ*100%)

У здорового человека при дыхании через нос происходит согревание воздуха до 37°С и увлажнение до 100% относительной влажности, что соответствует 44мг/л абсолютной влажности. Ежедневные потери здорового человека при самостоятельном дыхании через нос составляют приблизительно 250мл воды и 350ккал тепла в сутки. Важно отметить, что испарение происходит со слизистой оболочки носа и верхних дыхательных путей.

Мерцательный эпителий трахеи и бронхов представлен преимущественно цилиарными клетками (cilia – ресничка). Каждая такая клетка имеет 200-250 ресничек, которые колеблются с частотой 15/сек, непрерывно изгоняя бронхиальный секрет из дыхательных путей. Бронхиальный секрет продуцируют бокаловидные клетки эпителия и бронхиальные железы. Мерцательный эпителий трахеи и бронхов может эффективно работать только при нормальной вязкости бронхиального секрета.

В современных руководствах по ИВЛ [3, 4, 9, 10] вместо привычного термина увлажнение используется понятие «кондиционирование дыхательной смеси». Кондиционирование включает в себя очистку (фильтрацию), согревание и увлажнение дыхательной смеси.

Избыточное увлажнение приводит к конденсации влаги и разжижению секрета, — изгнание такого секрета требует большего количества движений ресничек.

Недостаток увлажнения дыхательной смеси приведёт повышению нагрузки на бронхиальные железы, избыточной потере воды — до 800мл и энергии — до 500ккал в сутки. При этом в отличие от нормальной физиологической ситуации, когда согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха происходит в полости носа, — у интубированного или трахеостомированного пациента испарение происходит со слизистой оболочки трахеи и бронхов, что приводит к повышению вязкости бронхиального секрета. При достижении критического уровня вязкости цилиарные клетки оказываются не в состоянии удалять секрет из дыхательных путей. После этого цилиарные клетки утрачивают реснички. Очевидно, что нарушение эвакуации мокроты приводит к росту частоты воспалительных осложнений. Повреждение реснитчатого эпителия выявляются уже через 10 минут вентиляции сухим газом. Процесс восстановления ресничек длительный и энергозатратный. Длительность восстановления зависит от большого количества факторов и в каждом случае индивидуальна, но в среднем занимает 2-3 недели после восстановления влажности и нормальной температуры дыхательной смеси.

Важно отметить, что после того, как резервы увлажнения с поверхности трахеи и бронхов исчерпаны, и неувлажненный воздух достигает альвеол, начинается испарение с поверхности альвеол и происходит повреждение сурфактанта.

Вязкая мокрота налипает на стенки интубационной или трахеостомической трубки, сужая её просвет вплоть до полной обтурации.
Таким образом, идеальное решение задачи кондиционирования дыхательной смеси выглядит так:

В ТРАХЕЮ ПАЦИЕНТА ДОЛЖНА ПОСТУПАТЬ ОЧИЩЕННАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ СМЕСЬ 100% ВЛАЖНОСТИ НАГРЕТАЯ ДО 37°С.

Очевидно, холодные увлажнители барботажного и пульверизаторного типа не обеспечивают достаточного увлажнения и не согревают дыхательную смесь.

К сожалению, на основании собственного опыта и авторитетного мнения классиков [3, 4, 5, 7, 10] мы вынуждены отметить, что тепло-влагосберегающие фильтры для ИВЛ при великолепной фильтрации (в том числе антибактериальной) не обеспечивают необходимого увлажнения.
Долгое время лучшими были нагревательные увлажнители типа «Benett» (аппараты ИВЛ Drager), где в закрытой емкости с большой поверхностью испарения автоматически поддерживается нужная температура воды. Недостатком этих увлажнителей является то, что при движении по шлангу дыхательного контура к пациенту дыхательная смесь несколько охлаждается, а влага конденсируется на стенках шлангов.

В настоящее время лучшими являются увлажнители – обогреватели, где в дополнение к емкости испарителя в шлангах проложен нагревающий провод. Благодаря системе автоматического поддержания температуры, получающей информацию из трех точек дыхательного контура, удаётся добиться оптимального увлажнения и согревания дыхательной смеси и избежать выпадения конденсата в дыхательном контуре (увлажнители Fisher&Pyker).

При спонтанном дыхании для уменьшения потерь тепла и влаги на трахеостомическую трубку необходимо надевать тепло-влагосберегающий фильтр («искусственный нос»), который достаточно эффективно кондиционирует дыхательную смесь, не ограничивая свободы пациента. Очень важно следить за проходимостью искусственного носа, который может забиваться слизью при кашле.

Приводим наиболее простую шкалу оценки вязкости бронхиального секрета

1. Жидкий – после аспирации мокроты санационный катетер чист.

2. Умеренно вязкий – после аспирации мокроты санационный катетер сразу очищается при промывании водой.

3. Вязкий – после аспирации мокроты санационный катетер трудно отмыть от мокроты.

Баротравма – это разрыв тканей легких или бронхов в ходе ИВЛ. Дословный перевод – повреждение давлением.
Последствия разрыва → пневмоторакс или пневмомедиастенум → выключение части легких из газообмена и смещение средостения → гипоксия и нарушения гемодинамики → угроза жизни пациента.

Наиболее часто при ИВЛ баротравма происходит в зонах где альвеолы прилежат к бронхсосудистому ложу.
Приведённая ниже иллюстрация взята из работы Maunder R J , Pierson D J, Hudson L D Subcutaneous and mediastinal emphysema: pathophisiology, diagnosis and managemtnt. Arch Intern Med 1984;144:1447-1453.

Какие силы могут разорвать лёгкие пациентa?

В разделе «Респираторная механика» мы предупреждали, что любое перемещение воздуха (ветер, ураган, вдох и выдох) возможно только за счет градиента давлений. Градиент давлений, критическое повышение которого может привести разрыву лёгких, называется – «Транспульмональный градиент давлений или Transpulmonary pressure gradient» Общепринятое сокращение – Pl. Транспульмональный градиент давлений составляет разность между альвеолярным и плевральным давлениями Pl = Palv – Ppl . Для краткости обычно используют термин «транспульмональное давление». (Если использована приставка «транс-» речь идёт о градиенте.)

Почему в барокамере, где создаётся давление в несколько атмосфер, не происходит разрыва легких?

Как ухитряется не погибнуть от пневмоторакса глубоководный водолаз? (Страшно сказать под каким давлением происходит вдох на глубине 10 метров, — на 1000смh3O выше атмосферного давления!)

Когда трубач дудит в свою трубу давление в дыхательных путях достигает 150 мбар много раз за концерт, а лёгкие не рвутся. Почему?
На все эти вопросы ответ один: «Величина транспульмонального градиента давлений мала». В примерах с барокамерой и водолазом внешнее давление на грудную стенку и переднюю брюшную стенку уравновешивает давление в дыхательных путях и опасный градиент не возникает. Трубач сам создаёт давление за счёт усилия брюшного пресса и дыхательной мускулатуры и в тот момент, когда он дудит, лёгкие испытывают нагрузку на сжатие, а не на разрыв. Величина транспульмонального градиента давлений у трубача тоже мала и не опасна.

Практический вывод: Мы обязаны учитывать комплайнс (податливость) и/или ригидность (жесткость) грудной клетки и всей дыхательной системы, чтобы адекватно проводить ИВЛ и не ранить пациента. В ряде клинических ситуаций, у пациента с массивной, ригидной грудной клеткой только ИВЛ с высоким давлением позволит добиться адекватной вентиляции. В том случае, если податливость грудной клетки высокая, то при настройке режима ИВЛ следует защитить пациента от баротравмы, установив безопасный предел давления.

Дословный перевод – повреждение объёмом. Не порвали, а растянули. Как это получилось? Не было критического подъёма давления, однако потихонечку, аккуратненько в легкие было введено избыточное количество воздуха. Количество большее, чем лёгкие могут принять без повреждения. Альвеолы растянуты (перевод слова stretch), то есть повреждено большое количество альвеолярных мембран. Повреждение альвеолярных мембран приводит к повышению их проницаемости, накоплению внесосудистой воды в легких и выделению факторов системной воспалительной реакции (System inflammatory response syndrome SIRS). В 1988 году Дрейфус [Dreyfuss et all Am Rev Respir Dis 1988; 137:1159-1164] опубликовал результаты экспериментальной работы, выполненной на крысах. ИВЛ проводилась с высоким давлением. В контрольной группе выполнялось тугое бинтование грудной клетки. В экспериментальной группе не выполнялось. При ИВЛ с одинаковым давлением в обеих группах у животных с забинтованной грудной клеткой дыхательный объём не превышал физиологическую норму. В результате, в экспериментальной группе содержание внесосудистой воды в легких было в 3,5 раза больше, чем в контрольной. Основной вывод этой работы гласил: «При ИВЛ растяжение лёгких является критическим повреждающим фактором». «Lung stretch is the critical variable. »

Впервые описана в экспериментальной работе в 1974 году [Webb H H, Tierney D Experimental pulmonary edema due to positive pressure ventilation with high inflation pressures, protection by positive end-expiratory pressure. — Am Rev Respir Dis 1974;110:556-565]
На фоне недостаточного или избыточного увлажнения, нарушенной эвакуации бронхиального секрета, воспалительных изменений меняется качество сурфактанта и эластические свойства легких. В результате, при полном выдохе часть альвеол слипается, то есть возникают ателектазы. При вдохе альвеолы вновь разлепляются. Этот феномен соответствует крепитации, выявляемой в экссудативные фазы острой пневмонии. В том случае, если в ходе ИВЛ в течение каждого дыхательного цикла происходит слипание и разлипание альвеол, возникает тяжелое повреждение легких. При слипании пневмоцитов, находящихся на противоположных стенках альвеолы, между оболочками этих клеток оказывается тонкий слой жидкости. При разлипании и раскрытии альвеолы между оболочками клеток возникает «мостик» из альвеолярного секрета. В тот момент, когда «мостик» рвётся высвобождается энергия и происходит разрыв клеточной стенки. Если за две минуты пневмоцит не успевает восстановить оболочку, он погибает. Обнажается альвеолярная мембрана. Повышается проницаемость альвеолярно-капиллярной стенки, и запускается механизм ответа на повреждение. То есть, привлечение макрофагов и выделение медиаторов воспаления. Одним словом – SIRS. Основной способ профилактики ателектотравмы — ИВЛ с использованием РЕЕР.

Биотравма – это повреждение легких факторами, вырабатываемыми собственным организмом. Биотравма легких наблюдается при сепсисе, шоке любой этиологии, тяжёлой травме и синдроме длительного сдавления (crash-syndrome), синдроме ДВС и иных состояниях, когда в венозном русле высока концентрация микроагрегатов, факторов системной воспалительной реакции и/или бактериальных токсинов. В этих ситуациях легкие выступают в роли фильтра, органа выделения и утилизации токсических продуктов. В настоящее время термину «шоковое легкое» соответствуют термины «ОПЛ острое повреждение легких» (ALI acute lung injury) и «ОРДС острый респираторный дистресс синдром» (ARDS acute respiratory distress syndrome).

Биотравма в контексте вентилятор индуцированного повреждения легких (VILI) –это выделение факторов системной воспалительной реакции в кровь и альвеолы на фоне агрессивной ИВЛ. Таким образом, агрессивная ИВЛ повреждает легкие не только за счет механического воздействия, но и как фактор провоцирующий выброс биологически активных веществ. Замыкается порочный круг. Формируется полиорганная недостаточность, усугубляются метаболические нарушения.

Токсичность кислорода была доказана в эксперименте на животных. При дыхании чистым кислородом смерть лабораторных животных наступала в сроки от 48 до 72 часов. Считается, что дыхание кислородом в высоких концентрациях приводит к формированию свободных радикалов. Эти свободные радикалы являются главным повреждающим фактором. У лабораторных животных, погибших при дыхании чистым кислородом, выявлялись повреждения легких идентичные ОПЛ. Здоровые добровольцы в эксперименте дышали чистым кислородом 24 часа. В результате, выявлены явления бронхита и воспалительные изменения в легких. Очевидно, что устойчивость человека к токсическому и повреждающему действию кислорода выше, чем у лабораторных животных. Есть лабораторные данные о том, что введение бактериального эндотоксина, воспалительных медиаторов и применение сублетальных концентраций кислорода (<85%) защищает легкие от дальнейшего повреждения при ингаляции кислорода.
Таким образом многое еще не ясно. Общие рекомендации сводятся к следующему:

• Во всех ситуациях, когда завершена необходимая ИВЛ 100% кислородом (транспортировка, санация, периоды нестабильного состояния и т. д.), следует стремиться снижать концентрацию кислорода в дыхательной смеси.

• Относительно безопасной считается концентрация кислорода в дыхательной смеси <60%.

• Для большинства клинических ситуаций достижение РаО2 от 60 до 80mmHg является достаточным уровнем.

• Большинство клиницистов в ситуации выбора между гипоксемией или FIO2 >60% повышают концентрацию кислорода в дыхательной смеси.

Выделения из уха

К справочнику

Выделения из уха нередко свидетельствуют о развитии воспалительного процесса в наружном или среднем ухе.

Рейтинг статьи

3.60 (Проголосовало: 10)

Ушная сера защищает от проникновения болезнетворных микроорганизмов и инородных тел в ушной проход. Поэтому ее образование физиологически обусловлено и считается нормой. Другие же выделения из уха обычно свидетельствуют о патологии и могут содержать гнойные массы и примеси крови.

Виды выделений

По своему типу выделения делятся на несколько видов:

Гнойные выделения

Вытекание гноя из слухового прохода бывает при воспалении наружного и среднего уха, а также характерно для наружного и острого среднего отита с перфорацией барабанной перепонки соответственно. Другими причинами гнойных выделений могут стать отомикоз, при котором в ухе паразитирует грибковая микрофлора, и фурункулез.

Так называется воспаление сальных желез в слуховом проходе, сопровождающееся образованием ограниченной полости (одной или нескольких), заполненной гнойным секретом. Клиническая картина может дополняться другими признаками: развитием тугоухости, заложенностью и болью в ухе на стороне поражения, ощущением шума в ушах, который часто смешивается с головокружением. Физическое состояние пациента отягощается насморком, повышением температуры тела, увеличением локальных лимфатических узлов, болезненностью в заушной области.

Кровянистые выделения

Выделения из уха с примесями крови также встречаются при развитии воспалительного процесса в среднем и наружном отделах. Но наиболее частой причиной подобных явлений становится травма барабанной перепонки или других внутренних структур, в результате воздействия на них механических предметов, попавших в слуховой проход, или перепада давления. В последнем случае причиной может быть баротравма, которая нередко встречается у начинающих аквалангистов при неправильном погружении на глубину из-за резкого изменения разницы внешнего и внутреннего давления жидкости.

Прозрачные выделения

Встречаются также прозрачные выделения из уха. Ярким примером можно считать экссудативный средний отит, при развитии которого в полости среднего уха происходит скопление жидкости. Разрыв барабанной перепонки приводит к изъявлению содержимого. Воспаление для этой формы отита нехарактерно.

Через ухо может вытекать спинномозговая жидкость, которая также имеет прозрачный цвет. Подобную картину можно наблюдать при черепно-мозговых травмах, приведших к перелому основания черепа.

Диагностика

Выяснение этиологии данного явления осуществляется на основании жалоб самого пациента и данных инструментального обследования.

В рамках диагностики прибегают к отоскопии, основная задача которой состоит в исключении патологии в ухе. Врач также проводит туалет уха, очищая слуховой проход от содержимого, при помощи микроинструментов. Для более детального осмотра применяется отомикроскопия.

В случае подтверждения воспалительного процесса выделения из уха подлежат микробиологическому исследованию, что позволяет установить вид возбудителя и выявить его чувствительность к антибиотикам. Травмы головы служат поводом для проведения компьютерной томографии.

Лечение

Лечение назначается в соответствии с причиной явления:

• Медикаментозная терапия — антибактериальные препараты в виде капель;
• Вскрытие фурункула при фурункулезе. Проводят под местным обезболиванием с последующим туалетом слухового прохода и назначением антибиотиков;
• Перфорация барабанной перепонки. Как правило, затягивается самостоятельно. В тяжелых случаях, при черепно-мозговых травмах обращаются за консультацией к нейрохирургу.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.

Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно в Москве.

тел.: 8 (499) 501-15-53 (круглосуточно)

Специалисты

• оториноларинголог, ринохирург

  стаж: 15 лет

  эксперт по лор-патологиям

• оториноларинголог, ринохирург

  стаж: 12 лет

  эксперт по лор-патологиям

• оториноларинголог, ринохирург

  стаж: 13 лет

  кандидат медицинских наук

Все специалисты

Услуги

Все услуги

Полезные статьи

Все статьи

Баротравма

Баротравма – это повреждения, вызываемые резкими изменениями (перепадами) атмосферного давления, которые в условиях профессиональной деятельности человека могут приводить к различным по характеру повреждениям органов, содержащих воздух или газы (барабанная полость уха, придаточные пазухи носа, легкие). Наиболее чувствительны к изменениям атмосферного давления среднее и внутреннее ухо, для которых изменение давления воздушной среды является адекватным раздражителем.

Баротравма уха. Ее клиника зависит от скорости изменения барометрического давления и механизма действия. По механизму действия различают Б. двух видов: Б., возникающие в результате изменения давления только по одну сторону барабанной перепонки, и Б., возникающие в результате изменения давления по обе стороны барабанной перепонки. При первом виде — одностороннем действии барофактора выравнивания давления через слуховую (евстахиеву) трубу не происходит, и порог травмирующего действия зависит от силы и быстроты изменения давления, а также резистентности барабанной перепонки. Одностороннее действие барофактора возникает при ударе по ушной раковине с созданием в наружном слуховом проходе повышенного давления, при продувании уха, когда воздух нагнетается в полость среднего уха со стороны слуховой трубы. К одностороннему действию давления относят и изменение атмосферного давления при взрыве. Однако в патогенезе Б. при взрыве имеется ряд особенностей: быстрое чередование повышения давления (положительная фаза) и понижения (отрицательная фаза), наличие сотрясения при мощных детонациях, что может явиться причиной возникновения вибротравмы и др. Второй вид Б. наблюдается у летчиков, подводников, кессонщиков и др. При этом виде Б. решающими факторами, определяющими повреждение уха, являются сила, быстрота изменения атмосферного давления и степень проходимости слуховой трубы. Действие двустороннего изменения давления м.б. воспроизведено экспериментально в барокамере. Изменения в ухе, возникающие в результате Б., называются аэроотитом.

Двустороннее изменение давления может вызвать также Б. придаточных пазух носа с нарушением их барофункции. Чаще всего при этом травмируются лобные пазухи.

Симптомы Б. уха: сильные боли в ухе, одновременно может появиться звон и шум в ушах, понижение слуха, иногда головокружение. При отоскопии определяются: гиперемия барабанной перепонки, кровоизлияния, а при очень сильном воздействии – разрыв барабанной перепонки.

Симптомы Б. придаточных пазух носа: ощущение давления, резкие боли в области лба, сопровождающиеся блефароспазмом, слезотечением, иногда носовые кровотечения из поврежденной слизистой оболочки пазухи.

Для профилактики Б. необходимо соответствующим образом регулировать величину и скорость перепадов атмосферного давления, следить за нормальным функционированием слуховых труб и проходимостью каналов придаточных пазух носа. Кроме того, большое значение имеет целенаправленный профессиональный отбор лиц, деятельность которых связана с воздействием перепадов атмосферного давления.

Б. легких – тяжелое патологическое состояние, характеризующееся нарушением целостности легочной ткани и кровеносных сосудов, вследствие чего создаются условия для проникновения пузырьков воздуха в окружающие ткани, кровеносную систему, что обусловливает развитие газовой эмболии. Непосредственной причиной Б. легких является быстрое повышение (80-120 мм рт. ст.) или понижение внутрилегочного давления, растяжение легких за пределы физиологических возможностей. Вероятность возникновения Б. легких находится в прямой зависимости не только от величины перепада давления в легких по отношению к окружающей среде, но также и от скорости нарастания, продолжительности воздействия и от функционального состояния организма. Тяжесть заболевания (поражения) и его симптоматика зависят от степени разрыва легочной ткани и кровеносных сосудов, от количества пузырьков воздуха, поступивших в кровеносную систему, от величины и локализации газовых эмболов.

Симптомы Б. легких: болевые ощущения в груди (иногда в животе), кашель с кровавой мокротой, подкожная эмфизема в области шеи и груди, расстройство кровообращения и дыхания (тахикардия, цианоз видимых слизистых и кожных покровов, поверхностное частое дыхание, экспираторная одышка, ослабленное дыхание, влажные хрипы). Наиболее грозными симптомами, свидетельствующими об аэроэмболии жизненно важных органов, являются потеря сознания, судороги, спастические или вялые параличи, нарушения со стороны органа зрения. Иногда отмечаются головокружения, ощущение покалывания в конечностях. Нередко Б. легких осложняется пневмотораксом, ретростернальной и интерстернальной эмфиземой, бронхопневмонией, абсцессом легких.

Профилактика Б. сводится к соблюдению правил безопасности при эксплуатации различных аппаратов, предназначенных для дыхания под избыточным давлением, применяемых в авиации, подводном спорте, водолазной технике и др. В подводном спорте и водолазном деле большое значение имеет правильно поставленная методика обучения подводников не только пользованию дыхательными аппаратами, но и технике подводного плавания, страховки, поведению в аварийных ситуациях и др. (См. также Акустическая травма, взрывная травма, декомпрессионная болезнь).

Источник: Большая медицинская энциклопедия: баротравма. Брянов И.И. Том 2, 3-е издание. – М., 1975.

ПОВРЕЖДЕНИЯ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ | Centrum Słuchu i Mowy MEDINCUS

Каковы причины повреждения барабанной перепонки?

Чаще всего причинами повреждений барабанной перепонки являются хроническое воспаление среднего уха или травмы (например баротравма после взрыва, удара в ухо или повреждение барабанной перепонки при чистке уха различными предметами, непредназначенными для этого).

Какие существуют повреждения барабанной перепонки?

Существуют разные виды повреждений барабанной перепонки:

• перфорация

• разрушение структуры барабанной перепонки из-за ретракции, которая является следствием длительных воспалительных процессов, проходящих при непроходимости слуховой трубки, целью которой является выравнивание давления с обоих сторон барабанной перепонки. В этих случаях барабанная перепонка может сохранить непрерывность, но не имея эластичных элементов, может чрезмерно растягиваться и не выполнять свою функцию. Она может лечь на структуры среднего уха (например на слуховых косточках) и прирасти к ним и иногда их разрушить.

Опасны ли повреждения барабанной перепонки?

В связи с возможностью появления осложнений каждое повреждение барабанной перепонки должно быть под переодическим наблюдением и соответствующим лечением. Повреждение барабанной перепонки в виде перфорации, находящейся на краю, опаснее, чем в центральных частях, так как существует возможность, что эпидермис будет врастать в барабанную полость (холестеатома). Этот эпидермис может стать причиной разрушения структур уха с гнойными воспалениями, тугоухостью и возможностью серьёзных осложений. В каждом случае перфорация барабанной перепонки представляет собой место проникновения инфекции в среднее ухо (нельзя мочить ухо). В случае повреждения барабанной перепонки в следствие чрезмерной ретракции, возможно разрушение слуховых косточек (тугоухость), а также появление перфорации и врастание эпидермиса в среднее ухо.

Как определяется повреждение барабанной перепонки?

Повреждения барабанной перепонки (воспаление уха, травма) можно предварительно определить на основе медицинского осмотра (восспаления уха с выделениями или без, травма). Диагноз можем поставить после точного исследования при помощи отоскопа. Видеоотоскопия (исследование уха при помощи маленькой камеры) и диагностический микроскоп, которыми пользуемся в ежедневной практике, дают возможность определить даже небольшие повреждения барабанной перепонки. Аудиометрическое исследование чаще всего помогает диагнозировать тугоухость.

Что является причиной тугоухости при повреждениях барабанной перепонки?

Повреждение барабанной перепонки приводит к нарушению звуковой волны, доходящей до уха. Слабая вибрация поврежденной барабанной перепонки является причиной ослабления движения связанных с ней слуховых косточек, в результате чего ухудшается звукопроводимость до внутреннего уха. Все вышеперечисленное выражается в кондуктивной тугоухости. Если повреждение барабанной перепонки совмещается с повреждением цепи слуховых косточек, то чаще всего степень тугоухости еще более выраженная. В случае повреждения барабанной перепонки в следствие баротравмы, на пример после взрыва, могут появиться изменения внутреннего уха, что влияет на ухудшение работы принимающей системы уха, что приводит к перцептивной тугоухости. Это так же может стать причиной появления шума в ушах и возможных головокружений. Если существуют оба типа тугоухости одновременно, тогда речь идет о смешанном типе тугоухости.

Как можно лечить повреждения барабанной перепонки? 

В случае небольшой центральной перфорации без осложений больному назначается наблюдение в течение нескольких месяцев, так как барабанная перепонка имеет способность регенерироваться, и часто существует возможность срастания без врачебного вмешательства. Когда перфорация не срастается, могут появиться осложения (например, края перфорации начинают заворачиваться, что может привести к их врастанию в барабанную полость). В случаях перфорации на краях и в случаях чрезмерной ретракции барабанной перепонки вместе с началом разрушения слуховых косточек или врастанием эпидермиса в барабанную перепонку назначается операционное лечение.

Что такое и на чем основана мирингопластика?

Мирингопластика, то есть восстановление барабанной перепонки, выполняется через внешный слуховой канал, поэтому снаружи не видно шрамов (существует возможность проведения операции с помощью разреза за ушной раковиной, но это редко используется). Во многих случаях необходим дополнительный надрез для получения материала для реконструкции. Материалом может быть напоминающая кусочек полиетилена надхрящница или тонкий кусочек хряща из ушной раковины (разрез около 1 см в почти незаметной части ушной раковины) или часть фасции височной мышцы (разрез около 2 см в волосяной части головы). Вышеуказанные материалы —это собственные ткани человека, поэтому они полностью безопасны и нет риска заражения. Выбор сответствующих материалов зависит от состояния уха и результатов исследования слуха. Врачи часто решают, какими материалами пользоваться во время операции. Барабанная перепонка реконструируется при помощи материала, который приживается в окружающих его тканях. После операции в ухе остается перевязка, а в местах разрезов врач накладывает швы. После удаления швов, когда рана залечится, шрамы почти или полностью не заметны. Слуховой и анатомический результат операции можно увидеть только после удаления перевязки (чаще всего через неделью).

Какое улучшение слуха можно ожидать после операции?

Улучшение слуха после операции возможно только в тех пределах, которые были определены на основе исследований слуха перед процедурой (максимальную работоспособность уха определяет, так называемая, кривая костной проводимости, представленная на тональной аудиограмме). Целью операции является удаление, так назывемой, резервы улитки, изображенной на аудиограмме в виде пространства между кривыми воздушной и костной проводимости. В большинстве случаев после операции резерв улитки закрывается полностью, то есть происходит теоритически максимально возможное улучшение слуха. В некоторых случаях может сохраниться определенный резерв улитки, даже если ухо вылечено и у пациента хороший анатомический результат операции. Это зависит от предыдущих воспалительных изменений барабанной перепонки (например, тимпаносклеротические изменения, которые отрицательно влияют на проводимость звуков и из-за которых твердеет барабанная перепонка). У некоторых пациентов целью операции является не улучшение слуха, а охрана уха от инфекции, проникающей вместе с водой и ушной серой.

Какой вид анестезии врачи применяют во время мирингопластики? 

Подобные операции обычно выполняются под общей анестезей (наркозом). Она обеспечивает безопасность пациента и комфорт хирурга. Возможно использование местной анестезии, но только в случаях, когда местная анестезия по медицинским причинам является единственно допустимой формой. После операции время от времени пациентам необходимы небольшие дозы болеутоляющих лекарств.

Возможны ли осложнения после мирингопластики?

В медицине не возможно дать гарантии полной эффективности терапии. Возможные осложнения после операции можно разделить на общие и хирургические. Общие связаны с инфекциями, анестезией, лекарствами, ограничением движения, сопутствующими болезнями и т.д. Врач, отвечающий за безопасный ход анестезии (анастезиолог), попросит Вас уделить боле подробную информацию, позволяющую уменьшить риск этих осложнений. Кроме того необходимо будет выполнить несколько дополнительных исследований, таких как определение группы крови с резус-фактором, морфология и биохимическое исследование крови, исследование свёртываемости крови, исследование мочи и другие.

Отохирургические осложнения: глубокая тугоухость или полная глухота оперированного уха, повреждение лицевого нерва, что может стать причиной нарушения мышц лица оперированной стороны, повреждения барабанной струны, признаками чего являются расстройства вкуса на языке оперированной стороны, продолжительные нарушения равновесия, возникновение или усиление ушных шумов, перфорация барабанной перепонки, отсутствие улучшения слуха. Вышеуказанные осложнения очень редкие, а их количество зависит от опыта оперирующего коллектива.

Как выглядит послеоперационный период? 

Самыми трудными являются первые часа после наркоза. В течение первых суток иногда выступают головокружения и тошнота, которые являются результатом анестезирующих средств или действий недалеко от среднего уха. Время пребывания в больнице обычно составляет от одного до несколько дней после операции. После полного удаления перевязки с уха (около 7 дней после операции) пациент может уже ощущать улучшение слуха, даже если барабанная перепонка ещё заживает. Контрольные исследования слуха выполняются в разных промежутах времени, но объективный результат операции можно оценить через 4 недели после операции.

Какие советы после мирингопластики? 

В раннем периоде после операции пациент должен вести осторожный образ жизни и избегать инфекции (необходимо избегать контакта с людьми, имеющих инфекции дыхательных путей). После удаления перевязки необходимо избегать непосредственного шума. В течение месяца нельзя мочить оперированное ухо. После операции рекомендуется проходить аудиологический контроль в промежутках 1, 3, 6, 12 месяцев.

Что делать при повреждении уха или травме уха? Причины, признаки, симптомы, диагностика, методы лечения

Лечение при травме уха

Что делать при повреждении уха или травме уха? Причины, признаки, симптомы, диагностика, методы лечения

Время чтения: 

9 минут

Нет времени читать?

При травме уха могут быть повреждены
— ушная раковина,
— наружный слуховой проход,
— барабанная перепонка,
— внутреннее ухо,
— височная кость.

Причины получения травмы

— Механическое повреждение, в том числе при самостоятельной чистке ушей
— Чрезмерно громкий звук (выстрел, взрыв и т.п.) – акустическая травма уха
— Внезапное повышение или понижение давления в наружном слуховом проходе (взрывная волна, удар ладошкой по уху) — баротравма уха

Симптомы

— При травме ушной раковины может возникнуть отгематома – болезненное кровоизлияние между кожей и хрящём.
— При интенсивной чистке ушей можно повредить кожу наружного слухового прохода и барабанную перепонку – такие травмы сопровождаются кровянистыми выделениями из уха, болевыми ощущениями, при травме барабанной перепонки снижается слух.
— При акутравме повреждаются слуховые рецепторы, поэтому появляется резкая боль, тугоухость, шум или звон в ушах, при осмотре наблюдается втянутость барабанной перепонки.
— Баротравма уха может вызвать разрыв барабанной перепонки и повреждение слуховых косточек. Симптомы – сильная боль в момент получения травмы, снижение слуха, иногда головокружение, шум и звон в ушах. При разрыве барабанной перепонки — кровотечение.

Диагностика при повреждении уха

Травма (повреждение) уха диагностируется при осмотре лор-врача.
Наиболее точно исследовать состояние уха и определить наличие пробки можно при помощи видеоэндоскопа – картинка специальной увеличивающей видеокамеры, которая находится на кончике эндоскопа, передается на большой экран и характер повреждения хорошо видно.
Правильно оценить состояние среднего уха, определить подвижность слуховой системы, целостность барабанной перепонки, степень восстановление слуха после лечения позволяют аудиометрия и тимпанометрия.
Аудиометрия проводится для определения причин и объемов снижения слуха. Исследование проводится на аудиометре и заключается в определении чувствительности слуха к различным звуковым волнам.На разных звуковых частотах подаются сигналы и замеряется уровень восприятия звука по воздушным каналам и по кости. В результате составляется аудиограмма, по которой лор-врач может установить степень снижения слуха и поставить диагноз.
Тимпанометрия проводится при помощи тимпанометра. Для исследования функции среднего уха, степени подвижности барабанной перепонки и проводимости слуховых косточек в слуховом канале создается различное давление.

Лечение

— Отгематома прокалывается иглой, кровь удаляется при помощи шприца, затем накладывается повязка. Если содержимое продолжает накапливаться, проводится обезболивание и отгематома вскрывается.
— Повреждения наружного слухового прохода уха лечатся местными антибактериальными препаратами. Если раны глубокие, накладываются швы очень тонкими иглами, исключающими возможность нанесения повреждений.
— При травматическом разрыве барабанной перепонки обязательно назначается антибиотикотерапия – для профилактики развития острого среднего отита.
— Для лечение акутравмы уха внутривенно капельно вводятся препараты, улучшающие кровоснабжение внутреннего уха. Методики лечения, которые используются в нашей клинике, в большинстве случаев позволяют полностью восстановить слух.

Оцените, пожалуйста, статью.: 

Приём ведут опытные ЛОР врачи

Фундаментальная теоретическая подготовка и большой практический опыт в сочетании с внимательным индивидуальным подходом являются причиной успеха лечения тысяч наших пациентов

Ежедневно 27

ЛОР врачей работают в клинике

В том числе 4

кандидата медицинских наук

Свыше 12 000

успешно проведенных операций

Лебединская Елена Александровна

ЛОР врач, хирург, основатель Клиники ухо, горло, нос

Кандидат медицинских наук

Терво Светлана Олеговна

ЛОР врач, хирург. Главный врач

Кандидат медицинских наук

Уткина Наталия Павловна

ЛОР врач

Кандидат медицинских наук

Березина Елизавета Сергеевна

ЛОР врач

Синдяев Алексей Викторович

ЛОР врач, хирург. Заведующий клиникой на Г. Звезда, 31а

Шайдурова Валентина Николаевна

ЛОР врач, хирург

Сушков Михаил Германович

ЛОР врач, фониатр, хирург. Заведующий клиникой на К.Цеткин, 9

Долгих Елена Павловна

ЛОР врач

Макарова Людмила Германовна

ЛОР врач, сурдолог, хирург.

Зыкин Олег Владимирович

ЛОР врач, хирург

Гашеева Ирина Валерьевна

ЛОР врач, хирург

Семерикова Наталия Александровна

ЛОР врач, хирург

Кандидат медицинских наук

Зайцев Кирилл Юрьевич

Врач анестезиолог

Анфилатов Андрей Викторович

ЛОР врач, хирург

Головач Светлана Вячеславовна

ЛОР врач

Ворончихина Наталия Валерьевна

Отоневролог, хирург

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры ПГМУ

Осадчий Антон Павлович

ЛОР врач, хирург. Заведующий ЛОР отделением

Генеральчук Людмила Владимировна

ЛОР врач

Волкова Надежда Геннадьевна

ЛОР врач

Юрков Владислав Сергеевич

ЛОР врач, хирург

Окулова Ольга Викторовна

ЛОР врач

Сушков Михаил Германович

ЛОР врач, фониатр, хирург. Заведующий клиникой на К.Цеткин, 9

Коротаева Владлена Александровна

ЛОР врач

Будьте здоровы!

Запишитесь на прием к врачу!

Введите ваше имя *

Введите ваш телефон *

Выберите ЛОР врача
Выберите ЛОР врачаЛебединская Елена АлександровнаУткина Наталья ПавловнаТерво Светлана ОлеговнаКотельникова Юлия ЮрьевнаСиндяев Алексей ВикторовичШайдурова Валентина НиколаевнаВерещагина Лидия ВладимировнаСушков Михаил ГермановичДолгих Елена ПавловнаМакарова Людмила ГермановнаЗыкин Олег ВладимировичМельцева Елена ВладимировнаГашеева Ирина ВалерьевнаСемерикова Наталия АлександровнаЗайцев Кирилл ЮрьевичАнфилатов Андрей ВикторовичСамоловских Лариса ВасильевнаГоловач Светлана ВячеславовнаВорончихина Наталия ВалерьевнаОсадчий Антон ПавловичГенеральчук Людмила ВладимировнаМоргуненко Игорь ДмитриевичКомлик Любовь НиколаевнаВолкова Надежда ГеннадьевнаОстанин Сергей ГригорьевичДесятка Максим ЭдуардовичЮрков Владислав СергеевичОкулова Ольга ВикторовнаКоротаева Владлена АлександровнаДавлятшина Олеся АлексеевнаГилязова Лариса Левоновна

Отправляя данные, я даю согласие на обработку персональных данных * *

После удара, ухо слышит, но как будто бы вода в нем. Что делать?

После стрельб получил акутравму, потерял слух на оба уха. Одно отошло на второй день, второе до сих пор не слышит. Сначала был шум в ухе, потом…

Здравствуйте. 8 января я повредила ухо ватной палочкой, перфорация находится в задне нижнем квадранте с перифокальным кровотечением. 5 дней было…

Получил удар по левому уху, после чего в нём образовался вакуум. Думал, пройдёт, но на следующий день ничего не изменилось, поехал к лору на…

Доброго времени суток! Меня зовут Николай, я из Новосибирской области… Недавно у меня так получилось, что пришлась пощечина от девушки))) только…

Здравствуйте. На баскетбольной игре мне прилетел очень сильный удар локтем в ухо, в первые секунды боль была сильной, но больше как от ушиба,…

Здравствуйте. Ударили в ухо, после этого оно не слышит, шумит, иногда колет. Почитал на других сайтах об этом… пишут, что пройдет дня через 2….

На рыбалке наклонился и наткнулся ухом на сухой жесткий стебель травы. Сейчас ощущение заложенного уха, как в самолте. Небольшая постоянная боль….

Добрый день. 4 дня назад я шёл по улице, и на меня напали 3 неизвестных, я получил пару ударов по лицу и 1 удар в область уха. Крови и никаких…

Нырнул в бассейн, сильно схватило ухо, отпустило минут через 7. Вечером ухо заложило, ощущение пробки.

Задать вопрос

Вы можете задать вопрос или посмотреть уже существующие ответы на вопросы пациентов.

Баротравма и искусственная вентиляция легких – StatPearls

Непрерывное обучение

Баротравма легких является потенциально опасным для жизни осложнением у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Важно распознать и быстро принять меры для предотвращения баротравмы в течение длительного времени, поскольку это может привести к значительной заболеваемости и смертности у пациентов, интубированных в отделении интенсивной терапии. В этом упражнении будет показано, как распознавать, диагностировать, предотвращать и лечить баротравму у пациентов на искусственной вентиляции легких.

Цели:

• Опишите патофизиологию баротравмы легких.

• Рассмотреть факторы риска развития баротравмы легких.

• Кратко опишите варианты ведения пациентов с баротравмой легких.

• Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с баротравмой легких.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Баротравма – это повреждение тканей тела вследствие перепада давления в закрытых полостях тела. Баротравма обычно наблюдается у аквалангистов, фридайверов или даже у пассажиров самолетов во время подъема и спуска. Наиболее частыми органами, поражаемыми при баротравме, являются среднее ухо (ушная баротравма), носовые пазухи (синусовая баротравма) и легкие (легочная баротравма). В этой статье основное внимание будет уделено баротравме легких. [1]

Баротравма легких является осложнением механической вентиляции и коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью.[2] Естественный механизм дыхания человека зависит от отрицательного внутригрудного давления. Напротив, пациенты на ИВЛ вентилируются с положительным давлением. Поскольку вентиляция с положительным давлением не является физиологической, она может привести к таким осложнениям, как баротравма.[3] Баротравма легкого — это наличие дополнительного альвеолярного воздуха в местах, где его нет в нормальных условиях. Баротравма чаще всего возникает из-за разрыва альвеол, что приводит к скоплению воздуха в экстраальвеолярных местах. Избыток альвеолярного воздуха может привести к таким осложнениям, как пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема [4]. Методы механической вентиляции включают инвазивную механическую вентиляцию и неинвазивную механическую вентиляцию, такую ​​как двухуровневое положительное давление в дыхательных путях. Частота баротравмы у пациентов, получающих неинвазивную искусственную вентиляцию легких, значительно ниже по сравнению с пациентами, получающими инвазивную искусственную вентиляцию легких. К пациентам с высоким риском развития баротравмы в результате механической вентиляции относятся лица с предрасполагающей патологией легких, такой как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), астма, интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), пневмоцистная пневмония и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [5]. ]

Этиология

Баротравма легких возникает в результате искусственной вентиляции легких с положительным давлением. Вентиляция с положительным давлением может привести к повышению трансальвеолярного давления или разности давлений между альвеолярным давлением и давлением в интерстициальном пространстве. Повышение трансальвеолярного давления может привести к разрыву альвеол, что приводит к утечке воздуха в экстраальвеолярную ткань.

Каждый пациент, находящийся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением, подвержен риску развития баротравмы легких. Тем не менее, определенные параметры ИВЛ, а также определенные процессы заболевания могут значительно увеличить риск баротравмы. При управлении аппаратом ИВЛ врачи и другие медицинские работники должны знать об этих рисках, чтобы избежать баротравмы.

Специфические болезненные процессы, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), астму, интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), пневмоцистную пневмонию и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), могут предрасполагать людей к баротравме легких. Эти заболевания связаны либо с динамической гиперинфляцией, либо с плохой податливостью легких, что предрасполагает пациентов к повышению альвеолярного давления и, в конечном итоге, к баротравме.[6]

Пациенты с обструктивными заболеваниями легких, ХОБЛ и астмой подвержены риску динамической гиперинфляции. Эти пациенты имеют удлиненную фазу выдоха, и поэтому им трудно выдохнуть полный объем до того, как аппарат ИВЛ подаст следующий вдох. В результате увеличивается внутреннее положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), также известное как ауто-ПДКВ. Гиперинфляция прогрессирует и ухудшается с каждым доставляемым дыхательным объемом. Это приводит к перерастяжению альвеол и увеличивает риск баротравмы. С динамической гиперинфляцией можно справиться, уменьшив частоту дыхания, уменьшив дыхательный объем, удлинив время выдоха и, в некоторых случаях, увеличив внешнее ПДКВ на аппарате ИВЛ [7]. Статический автопип легко измерить на аппарате ИВЛ, выполнив экспираторную паузу; используя этот метод, вы получите общее ПДКВ, внешнее ПДКВ, вычтенное из общего ПДКВ, будет равно внутреннему ПДКВ или авто-ПДКВ. Во многих случаях ауто-PEEP приводит к асинхронности вентилятора, что может привести к повышенному риску баротравмы. Чтобы пациент мог вызвать вдох на аппарате ИВЛ и чтобы начался поток, инспираторные мышцы должны преодолеть давление отдачи. Когда присутствует внутреннее ПДКВ, оно создает дополнительную силу, которую инспираторные мышцы должны преодолеть, чтобы вызвать вдох. Во многих случаях ауто-ПДКВ может привести к асинхронности вентилятора, увеличению вздутия альвеол и, в конечном счете, к баротравме.[8]

Давление на повышенном плато, возможно, является одним из наиболее важных измерений, о котором следует знать. Давление плато — это давление, оказываемое на альвеолы ​​и другие мелкие дыхательные пути во время вентиляции. Повышенное давление плато, особенно давление выше 35 см ч30, связано с повышенным риском баротравмы.[9] Давление плато легко измерить на аппарате ИВЛ, выполнив задержку вдоха. Основываясь на текущих данных, а также на повышенной смертности, связанной с баротравмой, протокол ARDSnet предлагает поддерживать давление плато ниже 30 см ч30 у пациентов на ИВЛ для лечения ОРДС [10].

Пиковое давление — это давление плато в дополнение к давлению, необходимому для преодоления сопротивления потоку и эластической отдачи легких и грудной клетки. Риск баротравмы увеличивается всякий раз, когда пиковое давление и давление плато повышаются до одинаковой степени.[11]

Повышенное положительное давление в конце выдоха (PEEP) теоретически может привести к перерастяжению здоровых альвеол в областях, не пораженных заболеванием, и, в конечном итоге, к баротравме. Однако клинические данные не связывают повышенное ПДКВ с повышенным риском баротравмы при использовании в сочетании со стратегиями защиты легких, такими как низкий дыхательный объем и целевое давление плато ниже 30 см ч30. Если для оксигенации необходимо более высокое ПДКВ, его следует повышать медленно, тщательно контролируя пиковое давление вдоха и давление плато [12].

Эпидемиология

Частота возникновения баротравмы легких в значительной степени зависит от основных показаний к ИВЛ. Несколько исследований и метаанализов оценили распространенность от 0% до 50%. Более поздние данные после внедрения стратегии защитной вентиляции легких, по-видимому, приближаются к заболеваемости в 10%, усредненной между различными группами населения.[12]

В проспективном когортном исследовании, опубликованном в 2004 г., приняли участие 5183 пациента в 361 отделении интенсивной терапии. Частота баротравмы составила 2,9.% в целом. Распространенность варьировала в зависимости от показаний к ИВЛ. Заболеваемость составила 2,9 % у больных ХОБЛ, 6,3 % у больных астмой, 10 % у больных ИЗЛ, 6,5 % у больных ОРДС и 4,2 % у больных пневмонией [6].

Патофизиология

Точная патофизиология повреждения легких и баротравмы вследствие механической вентиляции остается неясной; однако данные свидетельствуют о том, что перерастяжение и повышенное давление в альвеолярных единицах приводят к воспалительным изменениям и, возможно, разрыву и утечке воздуха во внеальвеолярную ткань.

Исследователи описали в литературе несколько механизмов разрыва альвеол. В основе большинства механизмов лежит перерастяжение и повышение давления в альвеолах. Исторически сложилось так, что большие дыхательные объемы были подходом к пациентам, нуждающимся в искусственной вентиляции легких, для минимизации ателектазов и улучшения оксигенации и вентиляции. Такие настройки вентиляции обычно приводят к высокому дыхательному давлению и перерастяжению альвеолярного блока. Перерастяжение более выражено у больных с ОРДС и другими неоднородными заболеваниями легких. При неоднородном заболевании легких не все альвеолы ​​поражаются одинаково; нормальные альвеолы ​​получают больший процент дыхательного объема, что приводит к предпочтительной вентиляции и, в конечном итоге, к перерастяжению, чтобы приспособиться к большему дыхательному объему.

В некоторых исследованиях на животных изучалась связь между альвеолярным перерастяжением и повреждением легких. Цуно и др. изучали гистопатологические изменения в легких поросят. Настройки аппарата ИВЛ обеспечивали пиковое давление вдоха (ПДВ) 40 см ч3О на срок до 32 часов, а также дыхательный объем 15 мл/кг. Патологические данные исследований субъекта включали пролиферацию интерстициальных лимфоцитов, альвеолярное кровоизлияние и образование гиалиновой мембраны; все они аналогичны гистопатологии, наблюдаемой у пациентов с ОРДС.[14] Другие исследования на людях также продемонстрировали связь между вентиляцией большого объема и повышенными уровнями TNF-альфа и MIP-2; оба являются воспалительными цитокинами, которые, по мнению исследователей, причастны к полиорганной дисфункции, связанной с ОРДС.[15]

Анамнез и физикальное исследование

Анамнез и физикальное обследование у пациентов с баротравмой, вторичной по отношению к искусственной вентиляции легких, обычно ограничены, поскольку эти пациенты больны и находятся под седацией во время искусственной вентиляции легких. В случаях клинически значимого пневмоторакса у пациентов отмечаются острые изменения показателей жизнедеятельности, включая тахипноэ, гипоксию и тахикардию. У пациентов также может быть обструктивный шок, если возникает напряженный пневмоторакс. Физикальное обследование может иметь значение при отсутствии дыхательных шумов, если имеется пневмоторакс. В некоторых случаях также может присутствовать подкожная эмфизема. В некоторых, менее тяжелых случаях системные или гемодинамические изменения могут отсутствовать.[1]

Предыдущая история болезни пациента также имеет важное значение, когда речь идет о диагностике и лечении баротравмы легких. Как упоминалось ранее, пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), астмой, интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ), пневмоцистной пневмонией или ОРДС в анамнезе подвержены повышенному риску развития баротравмы легких. О лежащей в основе легочной патологии также важно знать, когда дело доходит до выбора режима вентилятора, а также настроек, которые мы обсудим позже.

Оценка

Данные вентилятора могут быть полезны при оценке баротравмы легких. Вентиляционная асинхронность, резкое повышение плато и пиковое давление выше 30 см ч30 или внезапное снижение доставляемого дыхательного объема могут свидетельствовать о дыхательной недостаточности, вторичной по отношению к пневмотораксу или другим осложнениям баротравмы. Данные вентилятора могут дать врачам подсказку относительно того, какие пациенты подвержены более высокому риску баротравмы.

При подозрении на легочную баротравму, вторичную по отношению к аппарату искусственной вентиляции легких, действия должны быть предприняты немедленно. Пневмоторакс — острое осложнение баротравмы легкого, требующее неотложной помощи. Физикальное обследование будет отличаться отсутствием звуков дыхания, и в большинстве случаев пациенты, которые могут общаться, будут жаловаться на одышку и боль в груди. Жизненно важные признаки обычно демонстрируют гипоксию, а также гипотензию, вторичную по отношению к обструктивному шоку в случае напряженного пневмоторакса. У пациентов, у которых развился напряженный пневмоторакс, необходимо принять меры до получения рентгенограммы грудной клетки. Напряженный пневмоторакс требует срочной декомпрессии иглой для эвакуации пневмоторакса с последующей установкой торакотомической трубки. У пациентов с менее острыми осложнениями, такими как простой пневмоторакс со стабильными жизненными показателями, пневмомедиастинум или подкожная эмфизема, клиницист должен немедленно получить рентгенограмму грудной клетки. Рентгенограмма грудной клетки позволяет выявить наличие пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы и других менее распространенных проявлений баротравмы легких, таких как пневматоцеле, субплевральные скопления воздуха и интерстициальная эмфизема легких (ПИЭ). Если получен рентген грудной клетки, но его недостаточно для оценки, можно сделать КТ грудной клетки. Важно помнить , что баротравма является клиническим диагнозом и всегда должна занимать первое место в дифференциальной диагностике у пациентов, находящихся на инвазивной и неинвазивной искусственной вентиляции легких с острой декомпенсацией.[1]

Лечение/управление

Не существует единой стратегии предотвращения баротравмы легких у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее эффективный описанный механизм предотвращения риска развития баротравмы при искусственной вентиляции легких заключается в поддержании плато и пикового давления вдоха на низком уровне. Целевое давление плато должно быть ниже 35 см·ч30, а в идеале – ниже 30 см·ч30 у большинства пациентов, находящихся на ИВЛ, в соответствии с рекомендациями группы ARDS Network. Для поддержания целевого давления плато могут использоваться различные методы. Доступны различные режимы вентилятора. Двумя режимами, наиболее часто используемыми в отделениях интенсивной терапии, являются вспомогательное управление объемом (объем AC), циклический режим объема и вспомогательное управление давлением (давление AC), циклический режим давления. Стратегии защитной вентиляции легких следует использовать при каждом ОРДС и у большинства других пациентов, независимо от режима ИВЛ. Стратегии защиты легких по большей части основаны на исследовании, опубликованном в 2000 году группой ARDS Network. В исследование были включены пациенты с ОРДС, и сравнивались результаты у пациентов с ОРДС, использующих вентиляцию с более высоким дыхательным объемом (около 12 мл/кг ИМТ), и у пациентов, использующих вентиляцию с более низким дыхательным объемом (около 6 мл/кг ИМТ). Хотя дыхательный объем в этом исследовании был переменной величиной, целью группы с низкообъемной вентиляцией было удержание давления на плато ниже 30 см ч30. Стратегия вентиляции с низким дыхательным объемом коррелировала с более низким уровнем смертности (31% против 40%) [16]. Частота баротравмы в этом исследовании не была ниже при использовании защитных стратегий вентиляции легких; тем не менее, другие исследования продемонстрировали более высокую частоту баротравмы, когда давление плато поднимается выше 35 см·ч30.[3] Вентиляция с низким дыхательным объемом особенно важна для пациентов с повышенным риском баротравмы, таких как пациенты с ОРДС, ХОБЛ, астмой, пневмоцистной пневмонией (PJP) и хроническим интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ) [6].

Давление движения — это еще одна концепция, с которой должны быть знакомы врачи, ведущие пациентов с риском баротравмы. Давление движения можно измерить у пациентов, не делающих инспираторных усилий; можно получить расчетное давление, вычитая PEEP из давления на плато. Давление вождения стало горячей темой для обсуждения после того, как исследование ARDS показало, что высокое давление плато увеличивает смертность у пациентов с ARDS, но что высокое давление PEEP связано с улучшением результатов. Амато и соавт. в 2015 году предположили, что движущее давление является лучшей переменной для вентиляции для стратификации риска. В исследовании, опубликованном в NEJM в 2015 году, они пришли к выводу, что увеличение на 1 стандартное отклонение приводного давления было связано с повышенной смертностью даже у пациентов, получавших защитное давление плато и дыхательный объем. Индивидуальные изменения дыхательного объема и ПДКВ были связаны с улучшением выживаемости только в том случае, если эти изменения приводили к снижению приводного давления [17]. Основываясь на имеющихся данных, клиницисты должны поддерживать оптимальное давление в диапазоне от 13 до 15 см вод. ст. [17].

Как упоминалось ранее, пациенты с обструктивным заболеванием легких подвержены риску динамической гиперинфляции из-за удлинения фазы выдоха и трудностей с выдохом полного объема до того, как аппарат ИВЛ доставит следующий вдох. Врачи должны знать о внутреннем ПДКВ или ауто-ПДКВ, особенно у пациентов с высоким риском, например, у пациентов с обструктивным заболеванием легких. Маневр экспираторной паузы на аппарате ИВЛ обеспечит статическое внутреннее давление. Если присутствует внутреннее ПДКВ, врач может увеличить внешнее ПДКВ, чтобы помочь с синхронизацией вентилятора, позволяя пациенту активировать вентилятор и более эффективно инициировать дыхание. Цель состоит в том, чтобы увеличить внешнее ПДКВ на 75–85 % от внутреннего ПДКВ [8]. Другие методы, которые врач может использовать для снижения внутреннего ПДКВ, включают снижение частоты дыхания, уменьшение дыхательного объема и увеличение времени выдоха.[7]

Высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) теоретически может привести к перерастяжению здоровых альвеол в областях, не затронутых заболеванием, и в конечном итоге привести к баротравме. Многие состояния, такие как ОРДС средней и тяжелой степени, требуют использования высокого давления PEEP для улучшения оксигенации за счет рекрутирования как можно большего количества единиц альвеол. При использовании в сочетании со стратегиями защиты легких, как описано выше, риск баротравмы из-за высокого ПДКВ минимален [12]. Существует несколько методов, помогающих врачам определить адекватный уровень PEEP для лечения отдельных пациентов на основе податливости легких. Кривая давление-объем системы может использоваться для определения нижней точки перегиба и верхней точки перегиба. Нижняя точка перегиба на кривой определяет минимальный уровень ПДКВ, необходимый для начала рекрутирования альвеол. Верхняя точка перегиба на кривой определяет уровень давления, при котором возникает риск баротравмы и повреждения легких.[18]

Индекс стресса — это еще один метод, который может использоваться врачами для определения адекватного уровня ПДКВ для отдельных пациентов. Чтобы индекс стресса был точным измерением, пациент должен быть хорошо успокоен, а поток должен быть постоянным. Врач может посмотреть на кривую давления на аппарате ИВЛ, чтобы определить индекс стресса. Волна давления, вогнутая вниз, указывает на то, что индекс стресса меньше 1. Индекс стресса меньше 1 указывает на то, что пациенту может помочь повышенное ПДКВ, помогающее рекрутировать альвеолы. Вогнутая вверх волна давления указывает на индекс стресса выше 1. Индекс стресса выше 1 должен насторожить врача о том, что альвеолярная единица пациента подвержена риску вздутия и баротравмы. Прямая диагональная линия в волне давления идеальна, потому что она коррелирует с индексом напряжения между 0,9и 1,1, что является идеальным диапазоном для правильного рекрутирования альвеол с низким риском вздутия и разрыва.[19]

Также существуют различные режимы ИВЛ, которые могут лучше переноситься некоторыми пациентами и снижать риск баротравмы. Нет никаких доказательств того, что один режим ИВЛ лучше другого. Однако у пациентов, которым трудно управлять, врачи могут попробовать разные режимы, чтобы лучше синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ.

Объемный режим переменного тока — это циклический режим объема. Он будет обеспечивать установленный объем при каждом вдохе с помощью вентилятора, что приведет к значительным колебаниям пикового давления вдоха, а также давления плато в зависимости от податливости паренхимы легких. Пиковое давление вдоха и давление плато можно поддерживать на целевом уровне, используя этот режим вентиляции, используя вентиляцию с низким дыхательным объемом (от 6 до 8 мл/кг в зависимости от идеальной массы тела). Частота дыхания и время вдоха также могут быть отрегулированы для предотвращения внутреннего ПДКВ. В некоторых случаях могут использоваться седативные средства и даже миорелаксанты для улучшения синхронности вентилятора и поддержания целевого пикового давления вдоха и давления плато [1].

Режим давления переменного тока — это циклический режим давления. Это позволяет медицинскому персоналу устанавливать уровень давления вдоха, а также применяемое ПДКВ. Преимущество использования режима циклического давления заключается в том, что пиковое давление вдоха останется постоянным и будет равно давлению вдоха в дополнение к ПДКВ. Давление плато также будет ниже или равно пиковому давлению вдоха; следовательно, этот режим вентиляции коррелирует с более низкой частотой баротравмы. Недостатком, однако, является то, что доставляемый дыхательный объем будет варьироваться в зависимости от податливости легких. Пациенты с плохой растяжимостью легких могут не получить адекватного дыхательного объема при использовании этого режима ИВЛ.[1]

Дифференциальный диагноз

• Острый дыхательный дистресс -синдром (ARDS)

• Бактериальная/вирусная пневмония

• Аспирационный пневмоний

• Shock (Distributive, Cardiogenitis

• (Distributive, CardioGenitis

• .

• Вторичный пневмоторакс

• Легочная эмболия

• Обострение астмы

• Обострение ХОБЛ

• Острый коронарный синдром

Лечение токсичности и побочных эффектов

Лечение осложнений баротравмы зависит от конкретного осложнения. Пневмоторакс, или напряженный пневмоторакс, требует неотложной медицинской помощи. Напряженный пневмоторакс следует немедленно лечить декомпрессией иглой. Диагноз напряженного пневмоторакса ставится клинически, и на него следует реагировать быстро, не дожидаясь рентгенографии грудной клетки. Признаки и симптомы напряженного пневмоторакса включают отсутствие дыхательных шумов, гемодинамическую нестабильность, а также симптомы боли в груди и одышку. Клиницист должен выполнить срочную декомпрессию иглой с последующей установкой торакотомической трубки.[20] 9[20] После того, как торакотомическая трубка установлена, могут быть внесены дополнительные изменения в аппарат ИВЛ, чтобы облегчить разрешение пневмоторакса. Дыхательный объем может быть уменьшен для уменьшения плато и пикового давления вдоха. FiO2 в аппарате ИВЛ может быть временно увеличен, чтобы помочь снизить парциальное давление азота и способствовать абсорбции воздуха из плевральной полости и ускорить повторное расширение легких.[21] ПДКВ также следует снизить, чтобы уменьшить перерастяжение альвеолярных единиц, и пациенты должны быть хорошо седированы, чтобы предотвратить асинхронность вентилятора и дальнейшую травму.

Другие осложнения, такие как подкожная эмфизема, пневмомедиастинум и пневмоперитонеум, обычно проходят самостоятельно, и лечение проводится консервативно. Консервативное лечение включает снижение давления плато ниже 30 см·ч3O, а также постоянный мониторинг. Другие стратегии по минимизации осложнений включают снижение ПДКВ на аппарате ИВЛ, использование седации и нервно-мышечной блокады у пациентов, которым трудно синхронизироваться с аппаратом ИВЛ, и снижение дыхательного давления. В конечном счете, лучший способ предотвратить баротравму и осложнения — это освободить пациента от искусственной вентиляции легких.[1]

Напряженный пневмомедиастинум является исключением. При натяжном пневмомедиастинуме давление в средостении значительно возрастает и в конечном итоге может привести к физиологическим эффектам, сходным с тампонадой перикарда. Это может вызвать сдавление крупных сосудов и нарушить наполнение правых отделов сердца, что приведет к шоку и, в конечном итоге, к остановке сердца. Рентгенография грудной клетки покажет силуэт сердца, напоминающий сферу. Первоначальное лечение включает замену вентилятора для снижения давления в дыхательных путях и увеличения FiO2 в аппарате ИВЛ до 100%. В конечном итоге требуется хирургическая декомпрессия средостения.[22]

Подкожная эмфизема редко может привести к компартмент-синдрому. Компартмент-синдром следует подозревать у пациентов с гемодинамической нестабильностью и повышенным давлением в мочевом пузыре. Лечение включает снижение давления в дыхательных путях, но, в конечном счете, оправдана хирургическая оценка. Хирургическая декомпрессия должна быть выполнена у всех пациентов с гемодинамической нестабильностью, так как это состояние связано с высокой смертностью.[23]

У пациентов с пневмоперитонеумом также может развиться компартмент-синдром. Немедленная хирургическая оценка должна иметь место из-за высокой смертности, связанной с этим состоянием. Пневмоперитонеум из-за баротравмы встречается редко, и следует исключить другие причины пневмоперитонеума, такие как разрыв внутренних органов и травма живота. [24]

Гиперкапния относится к наиболее частым побочным эффектам, возникающим при лечении пациента с помощью защитных стратегий вентиляции легких. Меньший дыхательный объем может привести к снижению минутной вентиляции и, в некоторых случаях, к гиперкапнии. Руководящие принципы для ОРДС рекомендуют разрешающую гиперкапнию до pH 7,2. Если рН падает ниже 7,2, начало инфузии бикарбоната должно быть терапевтическим соображением, чтобы скорректировать рН до 7,2.[25]

Прогноз

Баротравма легких при искусственной вентиляции легких коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью. В проспективном когортном исследовании, проведенном в 361 отделении интенсивной терапии в 20 странах, изучались результаты 5183 пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких более 12 часов. Баротравма присутствовала в 2,9% больных. Наблюдалось увеличение смертности у пациентов, у которых развилась баротравма, 51 процент по сравнению с 39 процентами.[6]

Осложнения

Пациенты, у которых развилась баротравма вследствие ИВЛ, также в конечном итоге остаются в отделении интенсивной терапии и на ИВЛ в течение более длительного периода. Продолжительное время на ИВЛ может привести к дальнейшим осложнениям, вторичным по отношению к баротравме, а также к другим, включая пневмонию, связанную с ИВЛ, делирий, слабость, приобретенную при интенсивной терапии, и нозокомиальные инфекции.

Сдерживание и просвещение пациентов

Пациенты с когнитивными функциями до начала ИВЛ должны быть проинформированы о возможных осложнениях, связанных с ИВЛ, включая баротравму. Врачи должны информировать пациентов и членов их семей о повышенной заболеваемости и смертности, связанных с баротравмой; особенно у пациентов с ХОБЛ, астмой или ИЗЛ в анамнезе. Медицинские работники должны обсуждать цели ухода с каждым пациентом и членами его семьи.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Баротравма легких, вторичная по отношению к искусственной вентиляции легких, — это состояние, которое обычно проявляется в отделении интенсивной терапии. Это связано с высокой заболеваемостью и смертностью. Медсестры отделения интенсивной терапии, ухаживающие за пациентами на ИВЛ, должны быть полностью осведомлены о баротравме и о том, как реагировать. Состояние может привести к опасному для жизни напряженному пневмотораксу и привести к смерти в течение нескольких минут. Медсестрам необходимо оценивать параметры вентиляции пациента, часто пальпировать грудную клетку на предмет крепитации и проверять рентген грудной клетки. Комплект плевральной дренажной трубки должен быть доступен, если при ведении пациентов используется высокое ПДКВ. Медсестры должны иметь быстрый и открытый доступ к межпрофессиональной команде.

Пациенты с баротравмой остаются на искусственной вентиляции легких и в отделении интенсивной терапии в течение длительного периода времени. Баротравму легкого диагностировать сложно, так как большинство пациентов не могут общаться. Гемодинамические изменения и признаки дыхательной недостаточности обычно возникают после того, как уже произошли серьезные осложнения баротравмы, такие как пневмоторакс. Из-за сложности диагностики необходима высокая степень подозрения. Для врачей важно собрать тщательный медицинский анамнез, контролировать вентиляционное давление и внимательно изучить рентгенограммы грудной клетки, чтобы выявить пациентов с риском баротравмы до возникновения серьезных осложнений. Врачи и медсестры должны провести обход каждого пациента в отделении интенсивной терапии, и следует обсудить параметры вентиляции. Никто, кроме реаниматолога или пульмонолога, не должен менять аппарат ИВЛ. Каждая замена аппарата ИВЛ должна быть зарегистрирована в журнале учета, и весь персонал должен быть уведомлен.

Только открытое общение между клиницистами и сестринским персоналом может снизить заболеваемость баротравмой. [Уровень V]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

подкожная эмфизема. Предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Иоаннидис Г., Лазаридис Г., Бака С., Мпуховинас И., Каравасилис В., Лампаки С., Киумис И., Питсиу Г., Папайванноу А., Каравергунис А., Сарикагуян Э., Цакиридис К., Коранцис И., Зарогулидис К., Зарогулидис П. Баротравма и пневмоторакс. Дж. Торак Дис. 7 февраля 2015 г. (Приложение 1): S38-43. [Бесплатная статья PMC: PMC4332090] [PubMed: 25774306]

2.

Gattinoni L, Bombino M, Pelosi P, Lissoni A, Pesenti A, Fumagalli R, Tagliabue M. Структура и функция легких на разных стадиях тяжелого респираторного дистресс-синдрома у взрослых. ДЖАМА. 1994 08 июня; 271 (22): 1772-9. [PubMed: 8196122]

3.

Boussarsar M, Thierry G, Jaber S, Roudot-Thoraval F, Lemaire F, Brochard L. Связь между настройками вентиляции и баротравмой при остром респираторном дистресс-синдроме. Интенсивная терапия Мед. 2002 апр; 28 (4): 406-13. [В паблике: 11967593]

4.

Eisner MD, Thompson BT, Schoenfeld D, Anzueto A, Matthay MA., Сеть по лечению острого респираторного дистресс-синдрома. Давление в дыхательных путях и ранняя баротравма у пациентов с острым повреждением легких и острым респираторным дистресс-синдромом. Am J Respir Crit Care Med. 2002 01 апреля; 165 (7): 978-82. [PubMed: 11934725]

5.

Carron M, Freo U, BaHammam AS, Dellweg D, Guarracino F, Cosentini R, Feltracco P, Vianello A, Ori C, Esquinas A. Осложнения неинвазивных методов вентиляции : всесторонний качественный обзор рандомизированных испытаний. Бр Джей Анаст. 2013 июнь;110(6):896-914. [PubMed: 23562934]

6.

Ансуэто А., Фрутос-Вивар Ф., Эстебан А., Алия И., Брошар Л., Стюарт Т., Бенито С., Тобин М.Дж., Элизальде Дж., Палисас Ф., Дэвид С.М., Пиментель Дж. , Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпер Г., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Интенсивная терапия Мед. 2004 г., 30 апреля (4): 612-9. [PubMed: 149

]

7.

Thorevska NY, Manthous CA. Детерминанты динамической гиперинфляции в стендовой модели. Уход за дыханием. 2004 ноябрь; 49(11):1326-34. [PubMed: 15507167]

8.

Mughal MM, Culver DA, Minai OA, Arroliga AC. Аутоположительное давление в конце выдоха: механизмы и лечение. Клив Клин J Med. 2005 г., сен; 72 (9): 801-9. [PubMed: 16193827]

9.

Эстебан А., Ансуэто А., Фрутос Ф., Алия И., Брошар Л., Стюарт Т.Е., Бенито С., Эпштейн С.К., Апезтегия С., Найтингейл П., Арролига А.С., Тобин М.Дж., Международная исследовательская группа по механической вентиляции. Характеристики и исходы у взрослых пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких: 28-дневное международное исследование. ДЖАМА. 2002 г., 16 января; 287 (3): 345–55. [В паблике: 117

]

10.

Международные консенсусные конференции по интенсивной терапии: вентилятор-ассоциированное повреждение легких при ОРДС. Этот официальный отчет конференции был подготовлен совместно Американским торакальным обществом, Европейским обществом медицины интенсивной терапии и Societe de Réanimation de Langue Française и одобрен Советом директоров ATS в июле 1999 г. Am J Respir Crit Care Med. 1999 декабрь; 160 (6): 2118-24. [PubMed: 10588637]

11.

Tuxen DV, Lane S. Влияние схемы вентиляции на гиперинфляцию, давление в дыхательных путях и кровообращение при механической вентиляции у пациентов с тяжелой обструкцией воздушного потока. Ам преподобный Респир Дис. 1987 г., октябрь; 136 (4): 872-9. [PubMed: 3662241]

12.

Брауэр Р.Г., Ланкен П.Н., Макинтайр Н., Маттей М.А., Моррис А., Анкукевич М., Шенфельд Д., Томпсон Б.Т., Национальный институт сердца, легких и крови ARDS Clinical Trials Network . Более высокое и более низкое положительное давление в конце выдоха у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. N Engl J Med. 2004 г., 22 июля; 351 (4): 327-36. [В паблике: 15269312]

13.

Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, Rossi F, Bombino M. Кривая давление-объем всей дыхательной системы при острой дыхательной недостаточности. Компьютерно-томографическое исследование. Ам преподобный Респир Дис. 1987 г., сен; 136 (3): 730-6. [PubMed: 3307572]

14.

Цуно К., Прато П., Колобов Т. Острое повреждение легких от механической вентиляции при умеренно высоком давлении в дыхательных путях. J Appl Physiol (1985). 1990 г., сен; 69 (3): 956-61. [PubMed: 2123181]

15.

Кьюмелло Д., Пристин Г., Слуцкий А.С. Механическая вентиляция легких влияет на местные и системные цитокины в модели острого респираторного дистресс-синдрома у животных. Am J Respir Crit Care Med. 1999 г., июль; 160 (1): 109–16. [PubMed: 103

]

16.

Сеть по лечению острого респираторного дистресс-синдрома. Брауэр Р.Г., Маттей М.А., Моррис А., Шенфельд Д., Томпсон Б.Т., Уилер А. Вентиляция с меньшими дыхательными объемами по сравнению с традиционными дыхательными объемами при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med. 2000 г., 04 мая; 342 (18): 1301-8. [В паблике: 10793162]. Давление вождения и выживаемость при остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med. 2015 19 февраля; 372 (8): 747-55. [PubMed: 25693014]

18.

Лу К., Руби Дж. Дж. Измерение кривых давление-объем у больных на ИВЛ: методы и значение. Критический уход. 2000;4(2):91-100. [Бесплатная статья PMC: PMC137332] [PubMed: 11094498]

19.

Sun XM, Chen GQ, Chen K, Wang YM, He X, Huang HW, Luo XY, Wang CM, Shi ZH, Xu M, Чен Л., Фань Э., Чжоу Д.С. Индекс стресса можно точно и надежно оценить путем визуального изучения кривых вентилятора. Уход за дыханием. 2018 сен;63(9):1094-1101. [PubMed: 29945907]

20.

Lin YC, Tu CY, Liang SJ, Chen HJ, Chen W, Hsia TC, Shih CM, Hsu WH. Катетер типа «косичка» для лечения пневмоторакса у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Am J Emerg Med. 2010 май; 28(4):466-71. [В паблике: 20466227]

21.

Карри Г.П., Аллури Р., Кристи Г.Л., Легге Дж.С. Пневмоторакс: обновление. Postgrad Med J. 2007 Jul; 83 (981): 461-5. [Бесплатная статья PMC: PMC2600088] [PubMed: 17621614]

22.

Clancy DJ, Lane AS, Flynn PW, Seppelt IM. Напряженный пневмомедиастинум: буквальная форма стеснения в груди. J Интенсивная терапия Soc. 2017 Февраль;18(1):52-56. [Статья бесплатно PMC: PMC5606356] [PubMed: 28979537]

23.

Рид Р., Д’Алессио Ф., Ярмус Л., Феллер-Копман Д. Абдоминальный компартмент-синдром из-за подкожной эмфиземы. BMJ Case Rep. 2012 Feb 25; 2012 [бесплатная статья PMC: PMC32

] [PubMed: 22665554]

24.

Ahmed K, Amine EG, Abdelbaki A, Jihene A, Khaoula M, Yamina H, Mohamed B. Управление дыхательными путями: индуцированный натяжной пневмоперитонеум. Pan Afr Med J. 2016; 25:125. [Бесплатная статья PMC: PMC5325505] [PubMed: 28292087]

25.

Feihl F, Perret C. Допустимая гиперкапния. Насколько вседозволенными мы должны быть? Am J Respir Crit Care Med. 1994 декабрь; 150 (6 часть 1): 1722-37. [PubMed: 7952641]

Баротравма и искусственная вентиляция легких — StatPearls

Непрерывное обучение

Баротравма легких является потенциально опасным для жизни осложнением у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Важно распознать и быстро принять меры для предотвращения баротравмы в течение длительного времени, поскольку это может привести к значительной заболеваемости и смертности у пациентов, интубированных в отделении интенсивной терапии. В этом упражнении будет показано, как распознавать, диагностировать, предотвращать и лечить баротравму у пациентов на искусственной вентиляции легких.

Цели:

• Опишите патофизиологию баротравмы легких.

• Рассмотреть факторы риска развития баротравмы легких.

• Кратко опишите варианты ведения пациентов с баротравмой легких.

• Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с баротравмой легких.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Баротравма – это повреждение тканей тела вследствие перепада давления в закрытых полостях тела. Баротравма обычно наблюдается у аквалангистов, фридайверов или даже у пассажиров самолетов во время подъема и спуска. Наиболее частыми органами, поражаемыми при баротравме, являются среднее ухо (ушная баротравма), носовые пазухи (синусовая баротравма) и легкие (легочная баротравма). В этой статье основное внимание будет уделено баротравме легких.[1]

Баротравма легких является осложнением механической вентиляции и коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью.[2] Естественный механизм дыхания человека зависит от отрицательного внутригрудного давления. Напротив, пациенты на ИВЛ вентилируются с положительным давлением. Поскольку вентиляция с положительным давлением не является физиологической, она может привести к таким осложнениям, как баротравма.[3] Баротравма легкого — это наличие дополнительного альвеолярного воздуха в местах, где его нет в нормальных условиях. Баротравма чаще всего возникает из-за разрыва альвеол, что приводит к скоплению воздуха в экстраальвеолярных местах. Избыток альвеолярного воздуха может привести к таким осложнениям, как пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема [4]. Методы механической вентиляции включают инвазивную механическую вентиляцию и неинвазивную механическую вентиляцию, такую ​​как двухуровневое положительное давление в дыхательных путях. Частота баротравмы у пациентов, получающих неинвазивную искусственную вентиляцию легких, значительно ниже по сравнению с пациентами, получающими инвазивную искусственную вентиляцию легких. К пациентам с высоким риском развития баротравмы в результате механической вентиляции относятся лица с предрасполагающей патологией легких, такой как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), астма, интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), пневмоцистная пневмония и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [5]. ]

Этиология

Баротравма легких возникает в результате искусственной вентиляции легких с положительным давлением. Вентиляция с положительным давлением может привести к повышению трансальвеолярного давления или разности давлений между альвеолярным давлением и давлением в интерстициальном пространстве. Повышение трансальвеолярного давления может привести к разрыву альвеол, что приводит к утечке воздуха в экстраальвеолярную ткань.

Каждый пациент, находящийся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением, подвержен риску развития баротравмы легких. Тем не менее, определенные параметры ИВЛ, а также определенные процессы заболевания могут значительно увеличить риск баротравмы. При управлении аппаратом ИВЛ врачи и другие медицинские работники должны знать об этих рисках, чтобы избежать баротравмы.

Специфические болезненные процессы, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), астму, интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), пневмоцистную пневмонию и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), могут предрасполагать людей к баротравме легких. Эти заболевания связаны либо с динамической гиперинфляцией, либо с плохой податливостью легких, что предрасполагает пациентов к повышению альвеолярного давления и, в конечном итоге, к баротравме.[6]

Пациенты с обструктивными заболеваниями легких, ХОБЛ и астмой подвержены риску динамической гиперинфляции. Эти пациенты имеют удлиненную фазу выдоха, и поэтому им трудно выдохнуть полный объем до того, как аппарат ИВЛ подаст следующий вдох. В результате увеличивается внутреннее положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), также известное как ауто-ПДКВ. Гиперинфляция прогрессирует и ухудшается с каждым доставляемым дыхательным объемом. Это приводит к перерастяжению альвеол и увеличивает риск баротравмы. С динамической гиперинфляцией можно справиться, уменьшив частоту дыхания, уменьшив дыхательный объем, удлинив время выдоха и, в некоторых случаях, увеличив внешнее ПДКВ на аппарате ИВЛ [7]. Статический автопип легко измерить на аппарате ИВЛ, выполнив экспираторную паузу; используя этот метод, вы получите общее ПДКВ, внешнее ПДКВ, вычтенное из общего ПДКВ, будет равно внутреннему ПДКВ или авто-ПДКВ. Во многих случаях ауто-PEEP приводит к асинхронности вентилятора, что может привести к повышенному риску баротравмы. Чтобы пациент мог вызвать вдох на аппарате ИВЛ и чтобы начался поток, инспираторные мышцы должны преодолеть давление отдачи. Когда присутствует внутреннее ПДКВ, оно создает дополнительную силу, которую инспираторные мышцы должны преодолеть, чтобы вызвать вдох. Во многих случаях ауто-ПДКВ может привести к асинхронности вентилятора, увеличению вздутия альвеол и, в конечном счете, к баротравме.[8]

Давление на повышенном плато, возможно, является одним из наиболее важных измерений, о котором следует знать. Давление плато — это давление, оказываемое на альвеолы ​​и другие мелкие дыхательные пути во время вентиляции. Повышенное давление плато, особенно давление выше 35 см ч30, связано с повышенным риском баротравмы.[9] Давление плато легко измерить на аппарате ИВЛ, выполнив задержку вдоха. Основываясь на текущих данных, а также на повышенной смертности, связанной с баротравмой, протокол ARDSnet предлагает поддерживать давление плато ниже 30 см ч30 у пациентов на ИВЛ для лечения ОРДС [10].

Пиковое давление — это давление плато в дополнение к давлению, необходимому для преодоления сопротивления потоку и эластической отдачи легких и грудной клетки. Риск баротравмы увеличивается всякий раз, когда пиковое давление и давление плато повышаются до одинаковой степени.[11]

Повышенное положительное давление в конце выдоха (PEEP) теоретически может привести к перерастяжению здоровых альвеол в областях, не пораженных заболеванием, и, в конечном итоге, к баротравме. Однако клинические данные не связывают повышенное ПДКВ с повышенным риском баротравмы при использовании в сочетании со стратегиями защиты легких, такими как низкий дыхательный объем и целевое давление плато ниже 30 см ч30. Если для оксигенации необходимо более высокое ПДКВ, его следует повышать медленно, тщательно контролируя пиковое давление вдоха и давление плато [12].

Эпидемиология

Частота возникновения баротравмы легких в значительной степени зависит от основных показаний к ИВЛ. Несколько исследований и метаанализов оценили распространенность от 0% до 50%. Более поздние данные после внедрения стратегии защитной вентиляции легких, по-видимому, приближаются к заболеваемости в 10%, усредненной между различными группами населения. [12]

В проспективном когортном исследовании, опубликованном в 2004 г., приняли участие 5183 пациента в 361 отделении интенсивной терапии. Частота баротравмы составила 2,9.% в целом. Распространенность варьировала в зависимости от показаний к ИВЛ. Заболеваемость составила 2,9 % у больных ХОБЛ, 6,3 % у больных астмой, 10 % у больных ИЗЛ, 6,5 % у больных ОРДС и 4,2 % у больных пневмонией [6].

Патофизиология

Точная патофизиология повреждения легких и баротравмы вследствие механической вентиляции остается неясной; однако данные свидетельствуют о том, что перерастяжение и повышенное давление в альвеолярных единицах приводят к воспалительным изменениям и, возможно, разрыву и утечке воздуха во внеальвеолярную ткань.

Исследователи описали в литературе несколько механизмов разрыва альвеол. В основе большинства механизмов лежит перерастяжение и повышение давления в альвеолах. Исторически сложилось так, что большие дыхательные объемы были подходом к пациентам, нуждающимся в искусственной вентиляции легких, для минимизации ателектазов и улучшения оксигенации и вентиляции. Такие настройки вентиляции обычно приводят к высокому дыхательному давлению и перерастяжению альвеолярного блока. Перерастяжение более выражено у больных с ОРДС и другими неоднородными заболеваниями легких. При неоднородном заболевании легких не все альвеолы ​​поражаются одинаково; нормальные альвеолы ​​получают больший процент дыхательного объема, что приводит к предпочтительной вентиляции и, в конечном итоге, к перерастяжению, чтобы приспособиться к большему дыхательному объему.

В некоторых исследованиях на животных изучалась связь между альвеолярным перерастяжением и повреждением легких. Цуно и др. изучали гистопатологические изменения в легких поросят. Настройки аппарата ИВЛ обеспечивали пиковое давление вдоха (ПДВ) 40 см ч3О на срок до 32 часов, а также дыхательный объем 15 мл/кг. Патологические данные исследований субъекта включали пролиферацию интерстициальных лимфоцитов, альвеолярное кровоизлияние и образование гиалиновой мембраны; все они аналогичны гистопатологии, наблюдаемой у пациентов с ОРДС. [14] Другие исследования на людях также продемонстрировали связь между вентиляцией большого объема и повышенными уровнями TNF-альфа и MIP-2; оба являются воспалительными цитокинами, которые, по мнению исследователей, причастны к полиорганной дисфункции, связанной с ОРДС.[15]

Анамнез и физикальное исследование

Анамнез и физикальное обследование у пациентов с баротравмой, вторичной по отношению к искусственной вентиляции легких, обычно ограничены, поскольку эти пациенты больны и находятся под седацией во время искусственной вентиляции легких. В случаях клинически значимого пневмоторакса у пациентов отмечаются острые изменения показателей жизнедеятельности, включая тахипноэ, гипоксию и тахикардию. У пациентов также может быть обструктивный шок, если возникает напряженный пневмоторакс. Физикальное обследование может иметь значение при отсутствии дыхательных шумов, если имеется пневмоторакс. В некоторых случаях также может присутствовать подкожная эмфизема. В некоторых, менее тяжелых случаях системные или гемодинамические изменения могут отсутствовать. [1]

Предыдущая история болезни пациента также имеет важное значение, когда речь идет о диагностике и лечении баротравмы легких. Как упоминалось ранее, пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), астмой, интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ), пневмоцистной пневмонией или ОРДС в анамнезе подвержены повышенному риску развития баротравмы легких. О лежащей в основе легочной патологии также важно знать, когда дело доходит до выбора режима вентилятора, а также настроек, которые мы обсудим позже.

Оценка

Данные вентилятора могут быть полезны при оценке баротравмы легких. Вентиляционная асинхронность, резкое повышение плато и пиковое давление выше 30 см ч30 или внезапное снижение доставляемого дыхательного объема могут свидетельствовать о дыхательной недостаточности, вторичной по отношению к пневмотораксу или другим осложнениям баротравмы. Данные вентилятора могут дать врачам подсказку относительно того, какие пациенты подвержены более высокому риску баротравмы.

При подозрении на легочную баротравму, вторичную по отношению к аппарату искусственной вентиляции легких, действия должны быть предприняты немедленно. Пневмоторакс — острое осложнение баротравмы легкого, требующее неотложной помощи. Физикальное обследование будет отличаться отсутствием звуков дыхания, и в большинстве случаев пациенты, которые могут общаться, будут жаловаться на одышку и боль в груди. Жизненно важные признаки обычно демонстрируют гипоксию, а также гипотензию, вторичную по отношению к обструктивному шоку в случае напряженного пневмоторакса. У пациентов, у которых развился напряженный пневмоторакс, необходимо принять меры до получения рентгенограммы грудной клетки. Напряженный пневмоторакс требует срочной декомпрессии иглой для эвакуации пневмоторакса с последующей установкой торакотомической трубки. У пациентов с менее острыми осложнениями, такими как простой пневмоторакс со стабильными жизненными показателями, пневмомедиастинум или подкожная эмфизема, клиницист должен немедленно получить рентгенограмму грудной клетки. Рентгенограмма грудной клетки позволяет выявить наличие пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы и других менее распространенных проявлений баротравмы легких, таких как пневматоцеле, субплевральные скопления воздуха и интерстициальная эмфизема легких (ПИЭ). Если получен рентген грудной клетки, но его недостаточно для оценки, можно сделать КТ грудной клетки. Важно помнить , что баротравма является клиническим диагнозом и всегда должна занимать первое место в дифференциальной диагностике у пациентов, находящихся на инвазивной и неинвазивной искусственной вентиляции легких с острой декомпенсацией.[1]

Лечение/управление

Не существует единой стратегии предотвращения баротравмы легких у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее эффективный описанный механизм предотвращения риска развития баротравмы при искусственной вентиляции легких заключается в поддержании плато и пикового давления вдоха на низком уровне. Целевое давление плато должно быть ниже 35 см·ч30, а в идеале – ниже 30 см·ч30 у большинства пациентов, находящихся на ИВЛ, в соответствии с рекомендациями группы ARDS Network. Для поддержания целевого давления плато могут использоваться различные методы. Доступны различные режимы вентилятора. Двумя режимами, наиболее часто используемыми в отделениях интенсивной терапии, являются вспомогательное управление объемом (объем AC), циклический режим объема и вспомогательное управление давлением (давление AC), циклический режим давления. Стратегии защитной вентиляции легких следует использовать при каждом ОРДС и у большинства других пациентов, независимо от режима ИВЛ. Стратегии защиты легких по большей части основаны на исследовании, опубликованном в 2000 году группой ARDS Network. В исследование были включены пациенты с ОРДС, и сравнивались результаты у пациентов с ОРДС, использующих вентиляцию с более высоким дыхательным объемом (около 12 мл/кг ИМТ), и у пациентов, использующих вентиляцию с более низким дыхательным объемом (около 6 мл/кг ИМТ). Хотя дыхательный объем в этом исследовании был переменной величиной, целью группы с низкообъемной вентиляцией было удержание давления на плато ниже 30 см ч30. Стратегия вентиляции с низким дыхательным объемом коррелировала с более низким уровнем смертности (31% против 40%) [16]. Частота баротравмы в этом исследовании не была ниже при использовании защитных стратегий вентиляции легких; тем не менее, другие исследования продемонстрировали более высокую частоту баротравмы, когда давление плато поднимается выше 35 см·ч30.[3] Вентиляция с низким дыхательным объемом особенно важна для пациентов с повышенным риском баротравмы, таких как пациенты с ОРДС, ХОБЛ, астмой, пневмоцистной пневмонией (PJP) и хроническим интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ) [6].

Давление движения — это еще одна концепция, с которой должны быть знакомы врачи, ведущие пациентов с риском баротравмы. Давление движения можно измерить у пациентов, не делающих инспираторных усилий; можно получить расчетное давление, вычитая PEEP из давления на плато. Давление вождения стало горячей темой для обсуждения после того, как исследование ARDS показало, что высокое давление плато увеличивает смертность у пациентов с ARDS, но что высокое давление PEEP связано с улучшением результатов. Амато и соавт. в 2015 году предположили, что движущее давление является лучшей переменной для вентиляции для стратификации риска. В исследовании, опубликованном в NEJM в 2015 году, они пришли к выводу, что увеличение на 1 стандартное отклонение приводного давления было связано с повышенной смертностью даже у пациентов, получавших защитное давление плато и дыхательный объем. Индивидуальные изменения дыхательного объема и ПДКВ были связаны с улучшением выживаемости только в том случае, если эти изменения приводили к снижению приводного давления [17]. Основываясь на имеющихся данных, клиницисты должны поддерживать оптимальное давление в диапазоне от 13 до 15 см вод. ст. [17].

Как упоминалось ранее, пациенты с обструктивным заболеванием легких подвержены риску динамической гиперинфляции из-за удлинения фазы выдоха и трудностей с выдохом полного объема до того, как аппарат ИВЛ доставит следующий вдох. Врачи должны знать о внутреннем ПДКВ или ауто-ПДКВ, особенно у пациентов с высоким риском, например, у пациентов с обструктивным заболеванием легких. Маневр экспираторной паузы на аппарате ИВЛ обеспечит статическое внутреннее давление. Если присутствует внутреннее ПДКВ, врач может увеличить внешнее ПДКВ, чтобы помочь с синхронизацией вентилятора, позволяя пациенту активировать вентилятор и более эффективно инициировать дыхание. Цель состоит в том, чтобы увеличить внешнее ПДКВ на 75–85 % от внутреннего ПДКВ [8]. Другие методы, которые врач может использовать для снижения внутреннего ПДКВ, включают снижение частоты дыхания, уменьшение дыхательного объема и увеличение времени выдоха.[7]

Высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) теоретически может привести к перерастяжению здоровых альвеол в областях, не затронутых заболеванием, и в конечном итоге привести к баротравме. Многие состояния, такие как ОРДС средней и тяжелой степени, требуют использования высокого давления PEEP для улучшения оксигенации за счет рекрутирования как можно большего количества единиц альвеол. При использовании в сочетании со стратегиями защиты легких, как описано выше, риск баротравмы из-за высокого ПДКВ минимален [12]. Существует несколько методов, помогающих врачам определить адекватный уровень PEEP для лечения отдельных пациентов на основе податливости легких. Кривая давление-объем системы может использоваться для определения нижней точки перегиба и верхней точки перегиба. Нижняя точка перегиба на кривой определяет минимальный уровень ПДКВ, необходимый для начала рекрутирования альвеол. Верхняя точка перегиба на кривой определяет уровень давления, при котором возникает риск баротравмы и повреждения легких.[18]

Индекс стресса — это еще один метод, который может использоваться врачами для определения адекватного уровня ПДКВ для отдельных пациентов. Чтобы индекс стресса был точным измерением, пациент должен быть хорошо успокоен, а поток должен быть постоянным. Врач может посмотреть на кривую давления на аппарате ИВЛ, чтобы определить индекс стресса. Волна давления, вогнутая вниз, указывает на то, что индекс стресса меньше 1. Индекс стресса меньше 1 указывает на то, что пациенту может помочь повышенное ПДКВ, помогающее рекрутировать альвеолы. Вогнутая вверх волна давления указывает на индекс стресса выше 1. Индекс стресса выше 1 должен насторожить врача о том, что альвеолярная единица пациента подвержена риску вздутия и баротравмы. Прямая диагональная линия в волне давления идеальна, потому что она коррелирует с индексом напряжения между 0,9и 1,1, что является идеальным диапазоном для правильного рекрутирования альвеол с низким риском вздутия и разрыва.[19]

Также существуют различные режимы ИВЛ, которые могут лучше переноситься некоторыми пациентами и снижать риск баротравмы. Нет никаких доказательств того, что один режим ИВЛ лучше другого. Однако у пациентов, которым трудно управлять, врачи могут попробовать разные режимы, чтобы лучше синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ.

Объемный режим переменного тока — это циклический режим объема. Он будет обеспечивать установленный объем при каждом вдохе с помощью вентилятора, что приведет к значительным колебаниям пикового давления вдоха, а также давления плато в зависимости от податливости паренхимы легких. Пиковое давление вдоха и давление плато можно поддерживать на целевом уровне, используя этот режим вентиляции, используя вентиляцию с низким дыхательным объемом (от 6 до 8 мл/кг в зависимости от идеальной массы тела). Частота дыхания и время вдоха также могут быть отрегулированы для предотвращения внутреннего ПДКВ. В некоторых случаях могут использоваться седативные средства и даже миорелаксанты для улучшения синхронности вентилятора и поддержания целевого пикового давления вдоха и давления плато [1].

Режим давления переменного тока — это циклический режим давления. Это позволяет медицинскому персоналу устанавливать уровень давления вдоха, а также применяемое ПДКВ. Преимущество использования режима циклического давления заключается в том, что пиковое давление вдоха останется постоянным и будет равно давлению вдоха в дополнение к ПДКВ. Давление плато также будет ниже или равно пиковому давлению вдоха; следовательно, этот режим вентиляции коррелирует с более низкой частотой баротравмы. Недостатком, однако, является то, что доставляемый дыхательный объем будет варьироваться в зависимости от податливости легких. Пациенты с плохой растяжимостью легких могут не получить адекватного дыхательного объема при использовании этого режима ИВЛ.[1]

Дифференциальный диагноз

• Острый дыхательный дистресс -синдром (ARDS)

• Бактериальная/вирусная пневмония

• Аспирационный пневмоний

• Shock (Distributive, Cardiogenitis

• (Distributive, CardioGenitis

• .

• Вторичный пневмоторакс

• Легочная эмболия

• Обострение астмы

• Обострение ХОБЛ

• Острый коронарный синдром

Лечение токсичности и побочных эффектов

Лечение осложнений баротравмы зависит от конкретного осложнения. Пневмоторакс, или напряженный пневмоторакс, требует неотложной медицинской помощи. Напряженный пневмоторакс следует немедленно лечить декомпрессией иглой. Диагноз напряженного пневмоторакса ставится клинически, и на него следует реагировать быстро, не дожидаясь рентгенографии грудной клетки. Признаки и симптомы напряженного пневмоторакса включают отсутствие дыхательных шумов, гемодинамическую нестабильность, а также симптомы боли в груди и одышку. Клиницист должен выполнить срочную декомпрессию иглой с последующей установкой торакотомической трубки.[20] 9[20] После того, как торакотомическая трубка установлена, могут быть внесены дополнительные изменения в аппарат ИВЛ, чтобы облегчить разрешение пневмоторакса. Дыхательный объем может быть уменьшен для уменьшения плато и пикового давления вдоха. FiO2 в аппарате ИВЛ может быть временно увеличен, чтобы помочь снизить парциальное давление азота и способствовать абсорбции воздуха из плевральной полости и ускорить повторное расширение легких.[21] ПДКВ также следует снизить, чтобы уменьшить перерастяжение альвеолярных единиц, и пациенты должны быть хорошо седированы, чтобы предотвратить асинхронность вентилятора и дальнейшую травму.

Другие осложнения, такие как подкожная эмфизема, пневмомедиастинум и пневмоперитонеум, обычно проходят самостоятельно, и лечение проводится консервативно. Консервативное лечение включает снижение давления плато ниже 30 см·ч3O, а также постоянный мониторинг. Другие стратегии по минимизации осложнений включают снижение ПДКВ на аппарате ИВЛ, использование седации и нервно-мышечной блокады у пациентов, которым трудно синхронизироваться с аппаратом ИВЛ, и снижение дыхательного давления. В конечном счете, лучший способ предотвратить баротравму и осложнения — это освободить пациента от искусственной вентиляции легких.[1]

Напряженный пневмомедиастинум является исключением. При натяжном пневмомедиастинуме давление в средостении значительно возрастает и в конечном итоге может привести к физиологическим эффектам, сходным с тампонадой перикарда. Это может вызвать сдавление крупных сосудов и нарушить наполнение правых отделов сердца, что приведет к шоку и, в конечном итоге, к остановке сердца. Рентгенография грудной клетки покажет силуэт сердца, напоминающий сферу. Первоначальное лечение включает замену вентилятора для снижения давления в дыхательных путях и увеличения FiO2 в аппарате ИВЛ до 100%. В конечном итоге требуется хирургическая декомпрессия средостения.[22]

Подкожная эмфизема редко может привести к компартмент-синдрому. Компартмент-синдром следует подозревать у пациентов с гемодинамической нестабильностью и повышенным давлением в мочевом пузыре. Лечение включает снижение давления в дыхательных путях, но, в конечном счете, оправдана хирургическая оценка. Хирургическая декомпрессия должна быть выполнена у всех пациентов с гемодинамической нестабильностью, так как это состояние связано с высокой смертностью.[23]

У пациентов с пневмоперитонеумом также может развиться компартмент-синдром. Немедленная хирургическая оценка должна иметь место из-за высокой смертности, связанной с этим состоянием. Пневмоперитонеум из-за баротравмы встречается редко, и следует исключить другие причины пневмоперитонеума, такие как разрыв внутренних органов и травма живота. [24]

Гиперкапния относится к наиболее частым побочным эффектам, возникающим при лечении пациента с помощью защитных стратегий вентиляции легких. Меньший дыхательный объем может привести к снижению минутной вентиляции и, в некоторых случаях, к гиперкапнии. Руководящие принципы для ОРДС рекомендуют разрешающую гиперкапнию до pH 7,2. Если рН падает ниже 7,2, начало инфузии бикарбоната должно быть терапевтическим соображением, чтобы скорректировать рН до 7,2.[25]

Прогноз

Баротравма легких при искусственной вентиляции легких коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью. В проспективном когортном исследовании, проведенном в 361 отделении интенсивной терапии в 20 странах, изучались результаты 5183 пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких более 12 часов. Баротравма присутствовала в 2,9% больных. Наблюдалось увеличение смертности у пациентов, у которых развилась баротравма, 51 процент по сравнению с 39 процентами.[6]

Осложнения

Пациенты, у которых развилась баротравма вследствие ИВЛ, также в конечном итоге остаются в отделении интенсивной терапии и на ИВЛ в течение более длительного периода. Продолжительное время на ИВЛ может привести к дальнейшим осложнениям, вторичным по отношению к баротравме, а также к другим, включая пневмонию, связанную с ИВЛ, делирий, слабость, приобретенную при интенсивной терапии, и нозокомиальные инфекции.

Сдерживание и просвещение пациентов

Пациенты с когнитивными функциями до начала ИВЛ должны быть проинформированы о возможных осложнениях, связанных с ИВЛ, включая баротравму. Врачи должны информировать пациентов и членов их семей о повышенной заболеваемости и смертности, связанных с баротравмой; особенно у пациентов с ХОБЛ, астмой или ИЗЛ в анамнезе. Медицинские работники должны обсуждать цели ухода с каждым пациентом и членами его семьи.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Баротравма легких, вторичная по отношению к искусственной вентиляции легких, — это состояние, которое обычно проявляется в отделении интенсивной терапии. Это связано с высокой заболеваемостью и смертностью. Медсестры отделения интенсивной терапии, ухаживающие за пациентами на ИВЛ, должны быть полностью осведомлены о баротравме и о том, как реагировать. Состояние может привести к опасному для жизни напряженному пневмотораксу и привести к смерти в течение нескольких минут. Медсестрам необходимо оценивать параметры вентиляции пациента, часто пальпировать грудную клетку на предмет крепитации и проверять рентген грудной клетки. Комплект плевральной дренажной трубки должен быть доступен, если при ведении пациентов используется высокое ПДКВ. Медсестры должны иметь быстрый и открытый доступ к межпрофессиональной команде.

Пациенты с баротравмой остаются на искусственной вентиляции легких и в отделении интенсивной терапии в течение длительного периода времени. Баротравму легкого диагностировать сложно, так как большинство пациентов не могут общаться. Гемодинамические изменения и признаки дыхательной недостаточности обычно возникают после того, как уже произошли серьезные осложнения баротравмы, такие как пневмоторакс. Из-за сложности диагностики необходима высокая степень подозрения. Для врачей важно собрать тщательный медицинский анамнез, контролировать вентиляционное давление и внимательно изучить рентгенограммы грудной клетки, чтобы выявить пациентов с риском баротравмы до возникновения серьезных осложнений. Врачи и медсестры должны провести обход каждого пациента в отделении интенсивной терапии, и следует обсудить параметры вентиляции. Никто, кроме реаниматолога или пульмонолога, не должен менять аппарат ИВЛ. Каждая замена аппарата ИВЛ должна быть зарегистрирована в журнале учета, и весь персонал должен быть уведомлен.

Только открытое общение между клиницистами и сестринским персоналом может снизить заболеваемость баротравмой. [Уровень V]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

подкожная эмфизема. Предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Иоаннидис Г., Лазаридис Г., Бака С., Мпуховинас И., Каравасилис В., Лампаки С., Киумис И., Питсиу Г., Папайванноу А., Каравергунис А., Сарикагуян Э., Цакиридис К., Коранцис И., Зарогулидис К., Зарогулидис П. Баротравма и пневмоторакс. Дж. Торак Дис. 7 февраля 2015 г. (Приложение 1): S38-43. [Бесплатная статья PMC: PMC4332090] [PubMed: 25774306]

2.

Gattinoni L, Bombino M, Pelosi P, Lissoni A, Pesenti A, Fumagalli R, Tagliabue M. Структура и функция легких на разных стадиях тяжелого респираторного дистресс-синдрома у взрослых. ДЖАМА. 1994 08 июня; 271 (22): 1772-9. [PubMed: 8196122]

3.

Boussarsar M, Thierry G, Jaber S, Roudot-Thoraval F, Lemaire F, Brochard L. Связь между настройками вентиляции и баротравмой при остром респираторном дистресс-синдроме. Интенсивная терапия Мед. 2002 апр; 28 (4): 406-13. [В паблике: 11967593]

4.

Eisner MD, Thompson BT, Schoenfeld D, Anzueto A, Matthay MA., Сеть по лечению острого респираторного дистресс-синдрома. Давление в дыхательных путях и ранняя баротравма у пациентов с острым повреждением легких и острым респираторным дистресс-синдромом. Am J Respir Crit Care Med. 2002 01 апреля; 165 (7): 978-82. [PubMed: 11934725]

5.

Carron M, Freo U, BaHammam AS, Dellweg D, Guarracino F, Cosentini R, Feltracco P, Vianello A, Ori C, Esquinas A. Осложнения неинвазивных методов вентиляции : всесторонний качественный обзор рандомизированных испытаний. Бр Джей Анаст. 2013 июнь;110(6):896-914. [PubMed: 23562934]

6.

Ансуэто А., Фрутос-Вивар Ф., Эстебан А., Алия И., Брошар Л., Стюарт Т., Бенито С., Тобин М.Дж., Элизальде Дж., Палисас Ф., Дэвид С.М., Пиментель Дж. , Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпер Г., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Интенсивная терапия Мед. 2004 г., 30 апреля (4): 612-9. [PubMed: 149

]

7.

Thorevska NY, Manthous CA. Детерминанты динамической гиперинфляции в стендовой модели. Уход за дыханием. 2004 ноябрь; 49(11):1326-34. [PubMed: 15507167]

8.

Mughal MM, Culver DA, Minai OA, Arroliga AC. Аутоположительное давление в конце выдоха: механизмы и лечение. Клив Клин J Med. 2005 г., сен; 72 (9): 801-9. [PubMed: 16193827]

9.

Эстебан А., Ансуэто А., Фрутос Ф., Алия И., Брошар Л., Стюарт Т.Е., Бенито С., Эпштейн С.К., Апезтегия С., Найтингейл П., Арролига А.С., Тобин М.Дж., Международная исследовательская группа по механической вентиляции. Характеристики и исходы у взрослых пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких: 28-дневное международное исследование. ДЖАМА. 2002 г., 16 января; 287 (3): 345–55. [В паблике: 117

]

10.

Международные консенсусные конференции по интенсивной терапии: вентилятор-ассоциированное повреждение легких при ОРДС. Этот официальный отчет конференции был подготовлен совместно Американским торакальным обществом, Европейским обществом медицины интенсивной терапии и Societe de Réanimation de Langue Française и одобрен Советом директоров ATS в июле 1999 г. Am J Respir Crit Care Med. 1999 декабрь; 160 (6): 2118-24. [PubMed: 10588637]

11.

Tuxen DV, Lane S. Влияние схемы вентиляции на гиперинфляцию, давление в дыхательных путях и кровообращение при механической вентиляции у пациентов с тяжелой обструкцией воздушного потока. Ам преподобный Респир Дис. 1987 г., октябрь; 136 (4): 872-9. [PubMed: 3662241]

12.

Брауэр Р.Г., Ланкен П.Н., Макинтайр Н., Маттей М.А., Моррис А., Анкукевич М., Шенфельд Д., Томпсон Б.Т., Национальный институт сердца, легких и крови ARDS Clinical Trials Network . Более высокое и более низкое положительное давление в конце выдоха у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. N Engl J Med. 2004 г., 22 июля; 351 (4): 327-36. [В паблике: 15269312]

13.

Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, Rossi F, Bombino M. Кривая давление-объем всей дыхательной системы при острой дыхательной недостаточности. Компьютерно-томографическое исследование. Ам преподобный Респир Дис. 1987 г., сен; 136 (3): 730-6. [PubMed: 3307572]

14.

Цуно К., Прато П., Колобов Т. Острое повреждение легких от механической вентиляции при умеренно высоком давлении в дыхательных путях. J Appl Physiol (1985). 1990 г., сен; 69 (3): 956-61. [PubMed: 2123181]

15.

Кьюмелло Д., Пристин Г., Слуцкий А.С. Механическая вентиляция легких влияет на местные и системные цитокины в модели острого респираторного дистресс-синдрома у животных. Am J Respir Crit Care Med. 1999 г., июль; 160 (1): 109–16. [PubMed: 103

]

16.

Сеть по лечению острого респираторного дистресс-синдрома. Брауэр Р.Г., Маттей М.А., Моррис А., Шенфельд Д., Томпсон Б.Т., Уилер А. Вентиляция с меньшими дыхательными объемами по сравнению с традиционными дыхательными объемами при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med. 2000 г., 04 мая; 342 (18): 1301-8. [В паблике: 10793162]. Давление вождения и выживаемость при остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med. 2015 19 февраля; 372 (8): 747-55. [PubMed: 25693014]

18.

Лу К., Руби Дж. Дж. Измерение кривых давление-объем у больных на ИВЛ: методы и значение. Критический уход. 2000;4(2):91-100. [Бесплатная статья PMC: PMC137332] [PubMed: 11094498]

19.

Sun XM, Chen GQ, Chen K, Wang YM, He X, Huang HW, Luo XY, Wang CM, Shi ZH, Xu M, Чен Л., Фань Э., Чжоу Д.С. Индекс стресса можно точно и надежно оценить путем визуального изучения кривых вентилятора. Уход за дыханием. 2018 сен;63(9):1094-1101. [PubMed: 29945907]

20.

Lin YC, Tu CY, Liang SJ, Chen HJ, Chen W, Hsia TC, Shih CM, Hsu WH. Катетер типа «косичка» для лечения пневмоторакса у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Am J Emerg Med. 2010 май; 28(4):466-71. [В паблике: 20466227]

21.

Карри Г.П., Аллури Р., Кристи Г.Л., Легге Дж.С. Пневмоторакс: обновление. Postgrad Med J. 2007 Jul; 83 (981): 461-5. [Бесплатная статья PMC: PMC2600088] [PubMed: 17621614]

22.

Clancy DJ, Lane AS, Flynn PW, Seppelt IM. Напряженный пневмомедиастинум: буквальная форма стеснения в груди. J Интенсивная терапия Soc. 2017 Февраль;18(1):52-56. [Статья бесплатно PMC: PMC5606356] [PubMed: 28979537]

23.

Рид Р., Д’Алессио Ф., Ярмус Л., Феллер-Копман Д. Абдоминальный компартмент-синдром из-за подкожной эмфиземы. BMJ Case Rep. 2012 Feb 25; 2012 [бесплатная статья PMC: PMC32

] [PubMed: 22665554]

24.

Ahmed K, Amine EG, Abdelbaki A, Jihene A, Khaoula M, Yamina H, Mohamed B. Управление дыхательными путями: индуцированный натяжной пневмоперитонеум. Pan Afr Med J. 2016; 25:125. [Бесплатная статья PMC: PMC5325505] [PubMed: 28292087]

25.

Feihl F, Perret C. Допустимая гиперкапния. Насколько вседозволенными мы должны быть? Am J Respir Crit Care Med. 1994 декабрь; 150 (6 часть 1): 1722-37. [PubMed: 7952641]

Баротравма и искусственная вентиляция легких — StatPearls

Непрерывное обучение

Баротравма легких является потенциально опасным для жизни осложнением у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Важно распознать и быстро принять меры для предотвращения баротравмы в течение длительного времени, поскольку это может привести к значительной заболеваемости и смертности у пациентов, интубированных в отделении интенсивной терапии. В этом упражнении будет показано, как распознавать, диагностировать, предотвращать и лечить баротравму у пациентов на искусственной вентиляции легких.

Цели:

• Опишите патофизиологию баротравмы легких.

• Рассмотреть факторы риска развития баротравмы легких.

• Кратко опишите варианты ведения пациентов с баротравмой легких.

• Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с баротравмой легких.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Баротравма – это повреждение тканей тела вследствие перепада давления в закрытых полостях тела. Баротравма обычно наблюдается у аквалангистов, фридайверов или даже у пассажиров самолетов во время подъема и спуска. Наиболее частыми органами, поражаемыми при баротравме, являются среднее ухо (ушная баротравма), носовые пазухи (синусовая баротравма) и легкие (легочная баротравма). В этой статье основное внимание будет уделено баротравме легких.[1]

Баротравма легких является осложнением механической вентиляции и коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью.[2] Естественный механизм дыхания человека зависит от отрицательного внутригрудного давления. Напротив, пациенты на ИВЛ вентилируются с положительным давлением. Поскольку вентиляция с положительным давлением не является физиологической, она может привести к таким осложнениям, как баротравма.[3] Баротравма легкого — это наличие дополнительного альвеолярного воздуха в местах, где его нет в нормальных условиях. Баротравма чаще всего возникает из-за разрыва альвеол, что приводит к скоплению воздуха в экстраальвеолярных местах. Избыток альвеолярного воздуха может привести к таким осложнениям, как пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема [4]. Методы механической вентиляции включают инвазивную механическую вентиляцию и неинвазивную механическую вентиляцию, такую ​​как двухуровневое положительное давление в дыхательных путях. Частота баротравмы у пациентов, получающих неинвазивную искусственную вентиляцию легких, значительно ниже по сравнению с пациентами, получающими инвазивную искусственную вентиляцию легких. К пациентам с высоким риском развития баротравмы в результате механической вентиляции относятся лица с предрасполагающей патологией легких, такой как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), астма, интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), пневмоцистная пневмония и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [5]. ]

Этиология

Баротравма легких возникает в результате искусственной вентиляции легких с положительным давлением. Вентиляция с положительным давлением может привести к повышению трансальвеолярного давления или разности давлений между альвеолярным давлением и давлением в интерстициальном пространстве. Повышение трансальвеолярного давления может привести к разрыву альвеол, что приводит к утечке воздуха в экстраальвеолярную ткань.

Каждый пациент, находящийся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением, подвержен риску развития баротравмы легких. Тем не менее, определенные параметры ИВЛ, а также определенные процессы заболевания могут значительно увеличить риск баротравмы. При управлении аппаратом ИВЛ врачи и другие медицинские работники должны знать об этих рисках, чтобы избежать баротравмы.

Специфические болезненные процессы, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), астму, интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), пневмоцистную пневмонию и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), могут предрасполагать людей к баротравме легких. Эти заболевания связаны либо с динамической гиперинфляцией, либо с плохой податливостью легких, что предрасполагает пациентов к повышению альвеолярного давления и, в конечном итоге, к баротравме.[6]

Пациенты с обструктивными заболеваниями легких, ХОБЛ и астмой подвержены риску динамической гиперинфляции. Эти пациенты имеют удлиненную фазу выдоха, и поэтому им трудно выдохнуть полный объем до того, как аппарат ИВЛ подаст следующий вдох. В результате увеличивается внутреннее положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), также известное как ауто-ПДКВ. Гиперинфляция прогрессирует и ухудшается с каждым доставляемым дыхательным объемом. Это приводит к перерастяжению альвеол и увеличивает риск баротравмы. С динамической гиперинфляцией можно справиться, уменьшив частоту дыхания, уменьшив дыхательный объем, удлинив время выдоха и, в некоторых случаях, увеличив внешнее ПДКВ на аппарате ИВЛ [7]. Статический автопип легко измерить на аппарате ИВЛ, выполнив экспираторную паузу; используя этот метод, вы получите общее ПДКВ, внешнее ПДКВ, вычтенное из общего ПДКВ, будет равно внутреннему ПДКВ или авто-ПДКВ. Во многих случаях ауто-PEEP приводит к асинхронности вентилятора, что может привести к повышенному риску баротравмы. Чтобы пациент мог вызвать вдох на аппарате ИВЛ и чтобы начался поток, инспираторные мышцы должны преодолеть давление отдачи. Когда присутствует внутреннее ПДКВ, оно создает дополнительную силу, которую инспираторные мышцы должны преодолеть, чтобы вызвать вдох. Во многих случаях ауто-ПДКВ может привести к асинхронности вентилятора, увеличению вздутия альвеол и, в конечном счете, к баротравме.[8]

Давление на повышенном плато, возможно, является одним из наиболее важных измерений, о котором следует знать. Давление плато — это давление, оказываемое на альвеолы ​​и другие мелкие дыхательные пути во время вентиляции. Повышенное давление плато, особенно давление выше 35 см ч30, связано с повышенным риском баротравмы.[9] Давление плато легко измерить на аппарате ИВЛ, выполнив задержку вдоха. Основываясь на текущих данных, а также на повышенной смертности, связанной с баротравмой, протокол ARDSnet предлагает поддерживать давление плато ниже 30 см ч30 у пациентов на ИВЛ для лечения ОРДС [10].

Пиковое давление — это давление плато в дополнение к давлению, необходимому для преодоления сопротивления потоку и эластической отдачи легких и грудной клетки. Риск баротравмы увеличивается всякий раз, когда пиковое давление и давление плато повышаются до одинаковой степени.[11]

Повышенное положительное давление в конце выдоха (PEEP) теоретически может привести к перерастяжению здоровых альвеол в областях, не пораженных заболеванием, и, в конечном итоге, к баротравме. Однако клинические данные не связывают повышенное ПДКВ с повышенным риском баротравмы при использовании в сочетании со стратегиями защиты легких, такими как низкий дыхательный объем и целевое давление плато ниже 30 см ч30. Если для оксигенации необходимо более высокое ПДКВ, его следует повышать медленно, тщательно контролируя пиковое давление вдоха и давление плато [12].

Эпидемиология

Частота возникновения баротравмы легких в значительной степени зависит от основных показаний к ИВЛ. Несколько исследований и метаанализов оценили распространенность от 0% до 50%. Более поздние данные после внедрения стратегии защитной вентиляции легких, по-видимому, приближаются к заболеваемости в 10%, усредненной между различными группами населения. [12]

В проспективном когортном исследовании, опубликованном в 2004 г., приняли участие 5183 пациента в 361 отделении интенсивной терапии. Частота баротравмы составила 2,9.% в целом. Распространенность варьировала в зависимости от показаний к ИВЛ. Заболеваемость составила 2,9 % у больных ХОБЛ, 6,3 % у больных астмой, 10 % у больных ИЗЛ, 6,5 % у больных ОРДС и 4,2 % у больных пневмонией [6].

Патофизиология

Точная патофизиология повреждения легких и баротравмы вследствие механической вентиляции остается неясной; однако данные свидетельствуют о том, что перерастяжение и повышенное давление в альвеолярных единицах приводят к воспалительным изменениям и, возможно, разрыву и утечке воздуха во внеальвеолярную ткань.

Исследователи описали в литературе несколько механизмов разрыва альвеол. В основе большинства механизмов лежит перерастяжение и повышение давления в альвеолах. Исторически сложилось так, что большие дыхательные объемы были подходом к пациентам, нуждающимся в искусственной вентиляции легких, для минимизации ателектазов и улучшения оксигенации и вентиляции. Такие настройки вентиляции обычно приводят к высокому дыхательному давлению и перерастяжению альвеолярного блока. Перерастяжение более выражено у больных с ОРДС и другими неоднородными заболеваниями легких. При неоднородном заболевании легких не все альвеолы ​​поражаются одинаково; нормальные альвеолы ​​получают больший процент дыхательного объема, что приводит к предпочтительной вентиляции и, в конечном итоге, к перерастяжению, чтобы приспособиться к большему дыхательному объему.

В некоторых исследованиях на животных изучалась связь между альвеолярным перерастяжением и повреждением легких. Цуно и др. изучали гистопатологические изменения в легких поросят. Настройки аппарата ИВЛ обеспечивали пиковое давление вдоха (ПДВ) 40 см ч3О на срок до 32 часов, а также дыхательный объем 15 мл/кг. Патологические данные исследований субъекта включали пролиферацию интерстициальных лимфоцитов, альвеолярное кровоизлияние и образование гиалиновой мембраны; все они аналогичны гистопатологии, наблюдаемой у пациентов с ОРДС. [14] Другие исследования на людях также продемонстрировали связь между вентиляцией большого объема и повышенными уровнями TNF-альфа и MIP-2; оба являются воспалительными цитокинами, которые, по мнению исследователей, причастны к полиорганной дисфункции, связанной с ОРДС.[15]

Анамнез и физикальное исследование

Анамнез и физикальное обследование у пациентов с баротравмой, вторичной по отношению к искусственной вентиляции легких, обычно ограничены, поскольку эти пациенты больны и находятся под седацией во время искусственной вентиляции легких. В случаях клинически значимого пневмоторакса у пациентов отмечаются острые изменения показателей жизнедеятельности, включая тахипноэ, гипоксию и тахикардию. У пациентов также может быть обструктивный шок, если возникает напряженный пневмоторакс. Физикальное обследование может иметь значение при отсутствии дыхательных шумов, если имеется пневмоторакс. В некоторых случаях также может присутствовать подкожная эмфизема. В некоторых, менее тяжелых случаях системные или гемодинамические изменения могут отсутствовать. [1]

Предыдущая история болезни пациента также имеет важное значение, когда речь идет о диагностике и лечении баротравмы легких. Как упоминалось ранее, пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), астмой, интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ), пневмоцистной пневмонией или ОРДС в анамнезе подвержены повышенному риску развития баротравмы легких. О лежащей в основе легочной патологии также важно знать, когда дело доходит до выбора режима вентилятора, а также настроек, которые мы обсудим позже.

Оценка

Данные вентилятора могут быть полезны при оценке баротравмы легких. Вентиляционная асинхронность, резкое повышение плато и пиковое давление выше 30 см ч30 или внезапное снижение доставляемого дыхательного объема могут свидетельствовать о дыхательной недостаточности, вторичной по отношению к пневмотораксу или другим осложнениям баротравмы. Данные вентилятора могут дать врачам подсказку относительно того, какие пациенты подвержены более высокому риску баротравмы.

При подозрении на легочную баротравму, вторичную по отношению к аппарату искусственной вентиляции легких, действия должны быть предприняты немедленно. Пневмоторакс — острое осложнение баротравмы легкого, требующее неотложной помощи. Физикальное обследование будет отличаться отсутствием звуков дыхания, и в большинстве случаев пациенты, которые могут общаться, будут жаловаться на одышку и боль в груди. Жизненно важные признаки обычно демонстрируют гипоксию, а также гипотензию, вторичную по отношению к обструктивному шоку в случае напряженного пневмоторакса. У пациентов, у которых развился напряженный пневмоторакс, необходимо принять меры до получения рентгенограммы грудной клетки. Напряженный пневмоторакс требует срочной декомпрессии иглой для эвакуации пневмоторакса с последующей установкой торакотомической трубки. У пациентов с менее острыми осложнениями, такими как простой пневмоторакс со стабильными жизненными показателями, пневмомедиастинум или подкожная эмфизема, клиницист должен немедленно получить рентгенограмму грудной клетки. Рентгенограмма грудной клетки позволяет выявить наличие пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы и других менее распространенных проявлений баротравмы легких, таких как пневматоцеле, субплевральные скопления воздуха и интерстициальная эмфизема легких (ПИЭ). Если получен рентген грудной клетки, но его недостаточно для оценки, можно сделать КТ грудной клетки. Важно помнить , что баротравма является клиническим диагнозом и всегда должна занимать первое место в дифференциальной диагностике у пациентов, находящихся на инвазивной и неинвазивной искусственной вентиляции легких с острой декомпенсацией.[1]

Лечение/управление

Не существует единой стратегии предотвращения баротравмы легких у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее эффективный описанный механизм предотвращения риска развития баротравмы при искусственной вентиляции легких заключается в поддержании плато и пикового давления вдоха на низком уровне. Целевое давление плато должно быть ниже 35 см·ч30, а в идеале – ниже 30 см·ч30 у большинства пациентов, находящихся на ИВЛ, в соответствии с рекомендациями группы ARDS Network. Для поддержания целевого давления плато могут использоваться различные методы. Доступны различные режимы вентилятора. Двумя режимами, наиболее часто используемыми в отделениях интенсивной терапии, являются вспомогательное управление объемом (объем AC), циклический режим объема и вспомогательное управление давлением (давление AC), циклический режим давления. Стратегии защитной вентиляции легких следует использовать при каждом ОРДС и у большинства других пациентов, независимо от режима ИВЛ. Стратегии защиты легких по большей части основаны на исследовании, опубликованном в 2000 году группой ARDS Network. В исследование были включены пациенты с ОРДС, и сравнивались результаты у пациентов с ОРДС, использующих вентиляцию с более высоким дыхательным объемом (около 12 мл/кг ИМТ), и у пациентов, использующих вентиляцию с более низким дыхательным объемом (около 6 мл/кг ИМТ). Хотя дыхательный объем в этом исследовании был переменной величиной, целью группы с низкообъемной вентиляцией было удержание давления на плато ниже 30 см ч30. Стратегия вентиляции с низким дыхательным объемом коррелировала с более низким уровнем смертности (31% против 40%) [16]. Частота баротравмы в этом исследовании не была ниже при использовании защитных стратегий вентиляции легких; тем не менее, другие исследования продемонстрировали более высокую частоту баротравмы, когда давление плато поднимается выше 35 см·ч30.[3] Вентиляция с низким дыхательным объемом особенно важна для пациентов с повышенным риском баротравмы, таких как пациенты с ОРДС, ХОБЛ, астмой, пневмоцистной пневмонией (PJP) и хроническим интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ) [6].

Давление движения — это еще одна концепция, с которой должны быть знакомы врачи, ведущие пациентов с риском баротравмы. Давление движения можно измерить у пациентов, не делающих инспираторных усилий; можно получить расчетное давление, вычитая PEEP из давления на плато. Давление вождения стало горячей темой для обсуждения после того, как исследование ARDS показало, что высокое давление плато увеличивает смертность у пациентов с ARDS, но что высокое давление PEEP связано с улучшением результатов. Амато и соавт. в 2015 году предположили, что движущее давление является лучшей переменной для вентиляции для стратификации риска. В исследовании, опубликованном в NEJM в 2015 году, они пришли к выводу, что увеличение на 1 стандартное отклонение приводного давления было связано с повышенной смертностью даже у пациентов, получавших защитное давление плато и дыхательный объем. Индивидуальные изменения дыхательного объема и ПДКВ были связаны с улучшением выживаемости только в том случае, если эти изменения приводили к снижению приводного давления [17]. Основываясь на имеющихся данных, клиницисты должны поддерживать оптимальное давление в диапазоне от 13 до 15 см вод. ст. [17].

Как упоминалось ранее, пациенты с обструктивным заболеванием легких подвержены риску динамической гиперинфляции из-за удлинения фазы выдоха и трудностей с выдохом полного объема до того, как аппарат ИВЛ доставит следующий вдох. Врачи должны знать о внутреннем ПДКВ или ауто-ПДКВ, особенно у пациентов с высоким риском, например, у пациентов с обструктивным заболеванием легких. Маневр экспираторной паузы на аппарате ИВЛ обеспечит статическое внутреннее давление. Если присутствует внутреннее ПДКВ, врач может увеличить внешнее ПДКВ, чтобы помочь с синхронизацией вентилятора, позволяя пациенту активировать вентилятор и более эффективно инициировать дыхание. Цель состоит в том, чтобы увеличить внешнее ПДКВ на 75–85 % от внутреннего ПДКВ [8]. Другие методы, которые врач может использовать для снижения внутреннего ПДКВ, включают снижение частоты дыхания, уменьшение дыхательного объема и увеличение времени выдоха.[7]

Высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) теоретически может привести к перерастяжению здоровых альвеол в областях, не затронутых заболеванием, и в конечном итоге привести к баротравме. Многие состояния, такие как ОРДС средней и тяжелой степени, требуют использования высокого давления PEEP для улучшения оксигенации за счет рекрутирования как можно большего количества единиц альвеол. При использовании в сочетании со стратегиями защиты легких, как описано выше, риск баротравмы из-за высокого ПДКВ минимален [12]. Существует несколько методов, помогающих врачам определить адекватный уровень PEEP для лечения отдельных пациентов на основе податливости легких. Кривая давление-объем системы может использоваться для определения нижней точки перегиба и верхней точки перегиба. Нижняя точка перегиба на кривой определяет минимальный уровень ПДКВ, необходимый для начала рекрутирования альвеол. Верхняя точка перегиба на кривой определяет уровень давления, при котором возникает риск баротравмы и повреждения легких.[18]

Индекс стресса — это еще один метод, который может использоваться врачами для определения адекватного уровня ПДКВ для отдельных пациентов. Чтобы индекс стресса был точным измерением, пациент должен быть хорошо успокоен, а поток должен быть постоянным. Врач может посмотреть на кривую давления на аппарате ИВЛ, чтобы определить индекс стресса. Волна давления, вогнутая вниз, указывает на то, что индекс стресса меньше 1. Индекс стресса меньше 1 указывает на то, что пациенту может помочь повышенное ПДКВ, помогающее рекрутировать альвеолы. Вогнутая вверх волна давления указывает на индекс стресса выше 1. Индекс стресса выше 1 должен насторожить врача о том, что альвеолярная единица пациента подвержена риску вздутия и баротравмы. Прямая диагональная линия в волне давления идеальна, потому что она коррелирует с индексом напряжения между 0,9и 1,1, что является идеальным диапазоном для правильного рекрутирования альвеол с низким риском вздутия и разрыва.[19]

Также существуют различные режимы ИВЛ, которые могут лучше переноситься некоторыми пациентами и снижать риск баротравмы. Нет никаких доказательств того, что один режим ИВЛ лучше другого. Однако у пациентов, которым трудно управлять, врачи могут попробовать разные режимы, чтобы лучше синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ.

Объемный режим переменного тока — это циклический режим объема. Он будет обеспечивать установленный объем при каждом вдохе с помощью вентилятора, что приведет к значительным колебаниям пикового давления вдоха, а также давления плато в зависимости от податливости паренхимы легких. Пиковое давление вдоха и давление плато можно поддерживать на целевом уровне, используя этот режим вентиляции, используя вентиляцию с низким дыхательным объемом (от 6 до 8 мл/кг в зависимости от идеальной массы тела). Частота дыхания и время вдоха также могут быть отрегулированы для предотвращения внутреннего ПДКВ. В некоторых случаях могут использоваться седативные средства и даже миорелаксанты для улучшения синхронности вентилятора и поддержания целевого пикового давления вдоха и давления плато [1].

Режим давления переменного тока — это циклический режим давления. Это позволяет медицинскому персоналу устанавливать уровень давления вдоха, а также применяемое ПДКВ. Преимущество использования режима циклического давления заключается в том, что пиковое давление вдоха останется постоянным и будет равно давлению вдоха в дополнение к ПДКВ. Давление плато также будет ниже или равно пиковому давлению вдоха; следовательно, этот режим вентиляции коррелирует с более низкой частотой баротравмы. Недостатком, однако, является то, что доставляемый дыхательный объем будет варьироваться в зависимости от податливости легких. Пациенты с плохой растяжимостью легких могут не получить адекватного дыхательного объема при использовании этого режима ИВЛ.[1]

Дифференциальный диагноз

• Острый дыхательный дистресс -синдром (ARDS)

• Бактериальная/вирусная пневмония

• Аспирационный пневмоний

• Shock (Distributive, Cardiogenitis

• (Distributive, CardioGenitis

• .

• Вторичный пневмоторакс

• Легочная эмболия

• Обострение астмы

• Обострение ХОБЛ

• Острый коронарный синдром

Лечение токсичности и побочных эффектов

Лечение осложнений баротравмы зависит от конкретного осложнения. Пневмоторакс, или напряженный пневмоторакс, требует неотложной медицинской помощи. Напряженный пневмоторакс следует немедленно лечить декомпрессией иглой. Диагноз напряженного пневмоторакса ставится клинически, и на него следует реагировать быстро, не дожидаясь рентгенографии грудной клетки. Признаки и симптомы напряженного пневмоторакса включают отсутствие дыхательных шумов, гемодинамическую нестабильность, а также симптомы боли в груди и одышку. Клиницист должен выполнить срочную декомпрессию иглой с последующей установкой торакотомической трубки.[20] 9[20] После того, как торакотомическая трубка установлена, могут быть внесены дополнительные изменения в аппарат ИВЛ, чтобы облегчить разрешение пневмоторакса. Дыхательный объем может быть уменьшен для уменьшения плато и пикового давления вдоха. FiO2 в аппарате ИВЛ может быть временно увеличен, чтобы помочь снизить парциальное давление азота и способствовать абсорбции воздуха из плевральной полости и ускорить повторное расширение легких.[21] ПДКВ также следует снизить, чтобы уменьшить перерастяжение альвеолярных единиц, и пациенты должны быть хорошо седированы, чтобы предотвратить асинхронность вентилятора и дальнейшую травму.

Другие осложнения, такие как подкожная эмфизема, пневмомедиастинум и пневмоперитонеум, обычно проходят самостоятельно, и лечение проводится консервативно. Консервативное лечение включает снижение давления плато ниже 30 см·ч3O, а также постоянный мониторинг. Другие стратегии по минимизации осложнений включают снижение ПДКВ на аппарате ИВЛ, использование седации и нервно-мышечной блокады у пациентов, которым трудно синхронизироваться с аппаратом ИВЛ, и снижение дыхательного давления. В конечном счете, лучший способ предотвратить баротравму и осложнения — это освободить пациента от искусственной вентиляции легких.[1]

Напряженный пневмомедиастинум является исключением. При натяжном пневмомедиастинуме давление в средостении значительно возрастает и в конечном итоге может привести к физиологическим эффектам, сходным с тампонадой перикарда. Это может вызвать сдавление крупных сосудов и нарушить наполнение правых отделов сердца, что приведет к шоку и, в конечном итоге, к остановке сердца. Рентгенография грудной клетки покажет силуэт сердца, напоминающий сферу. Первоначальное лечение включает замену вентилятора для снижения давления в дыхательных путях и увеличения FiO2 в аппарате ИВЛ до 100%. В конечном итоге требуется хирургическая декомпрессия средостения.[22]

Подкожная эмфизема редко может привести к компартмент-синдрому. Компартмент-синдром следует подозревать у пациентов с гемодинамической нестабильностью и повышенным давлением в мочевом пузыре. Лечение включает снижение давления в дыхательных путях, но, в конечном счете, оправдана хирургическая оценка. Хирургическая декомпрессия должна быть выполнена у всех пациентов с гемодинамической нестабильностью, так как это состояние связано с высокой смертностью.[23]

У пациентов с пневмоперитонеумом также может развиться компартмент-синдром. Немедленная хирургическая оценка должна иметь место из-за высокой смертности, связанной с этим состоянием. Пневмоперитонеум из-за баротравмы встречается редко, и следует исключить другие причины пневмоперитонеума, такие как разрыв внутренних органов и травма живота. [24]

Гиперкапния относится к наиболее частым побочным эффектам, возникающим при лечении пациента с помощью защитных стратегий вентиляции легких. Меньший дыхательный объем может привести к снижению минутной вентиляции и, в некоторых случаях, к гиперкапнии. Руководящие принципы для ОРДС рекомендуют разрешающую гиперкапнию до pH 7,2. Если рН падает ниже 7,2, начало инфузии бикарбоната должно быть терапевтическим соображением, чтобы скорректировать рН до 7,2.[25]

Прогноз

Баротравма легких при искусственной вентиляции легких коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью. В проспективном когортном исследовании, проведенном в 361 отделении интенсивной терапии в 20 странах, изучались результаты 5183 пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких более 12 часов. Баротравма присутствовала в 2,9% больных. Наблюдалось увеличение смертности у пациентов, у которых развилась баротравма, 51 процент по сравнению с 39 процентами.[6]

Осложнения

Пациенты, у которых развилась баротравма вследствие ИВЛ, также в конечном итоге остаются в отделении интенсивной терапии и на ИВЛ в течение более длительного периода. Продолжительное время на ИВЛ может привести к дальнейшим осложнениям, вторичным по отношению к баротравме, а также к другим, включая пневмонию, связанную с ИВЛ, делирий, слабость, приобретенную при интенсивной терапии, и нозокомиальные инфекции.

Сдерживание и просвещение пациентов

Пациенты с когнитивными функциями до начала ИВЛ должны быть проинформированы о возможных осложнениях, связанных с ИВЛ, включая баротравму. Врачи должны информировать пациентов и членов их семей о повышенной заболеваемости и смертности, связанных с баротравмой; особенно у пациентов с ХОБЛ, астмой или ИЗЛ в анамнезе. Медицинские работники должны обсуждать цели ухода с каждым пациентом и членами его семьи.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Баротравма легких, вторичная по отношению к искусственной вентиляции легких, — это состояние, которое обычно проявляется в отделении интенсивной терапии. Это связано с высокой заболеваемостью и смертностью. Медсестры отделения интенсивной терапии, ухаживающие за пациентами на ИВЛ, должны быть полностью осведомлены о баротравме и о том, как реагировать. Состояние может привести к опасному для жизни напряженному пневмотораксу и привести к смерти в течение нескольких минут. Медсестрам необходимо оценивать параметры вентиляции пациента, часто пальпировать грудную клетку на предмет крепитации и проверять рентген грудной клетки. Комплект плевральной дренажной трубки должен быть доступен, если при ведении пациентов используется высокое ПДКВ. Медсестры должны иметь быстрый и открытый доступ к межпрофессиональной команде.

Пациенты с баротравмой остаются на искусственной вентиляции легких и в отделении интенсивной терапии в течение длительного периода времени. Баротравму легкого диагностировать сложно, так как большинство пациентов не могут общаться. Гемодинамические изменения и признаки дыхательной недостаточности обычно возникают после того, как уже произошли серьезные осложнения баротравмы, такие как пневмоторакс. Из-за сложности диагностики необходима высокая степень подозрения. Для врачей важно собрать тщательный медицинский анамнез, контролировать вентиляционное давление и внимательно изучить рентгенограммы грудной клетки, чтобы выявить пациентов с риском баротравмы до возникновения серьезных осложнений. Врачи и медсестры должны провести обход каждого пациента в отделении интенсивной терапии, и следует обсудить параметры вентиляции. Никто, кроме реаниматолога или пульмонолога, не должен менять аппарат ИВЛ. Каждая замена аппарата ИВЛ должна быть зарегистрирована в журнале учета, и весь персонал должен быть уведомлен.

Только открытое общение между клиницистами и сестринским персоналом может снизить заболеваемость баротравмой. [Уровень V]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

подкожная эмфизема. Предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Иоаннидис Г., Лазаридис Г., Бака С., Мпуховинас И., Каравасилис В., Лампаки С., Киумис И., Питсиу Г., Папайванноу А., Каравергунис А., Сарикагуян Э., Цакиридис К., Коранцис И., Зарогулидис К., Зарогулидис П. Баротравма и пневмоторакс. Дж. Торак Дис. 7 февраля 2015 г. (Приложение 1): S38-43. [Бесплатная статья PMC: PMC4332090] [PubMed: 25774306]

2.

Gattinoni L, Bombino M, Pelosi P, Lissoni A, Pesenti A, Fumagalli R, Tagliabue M. Структура и функция легких на разных стадиях тяжелого респираторного дистресс-синдрома у взрослых. ДЖАМА. 1994 08 июня; 271 (22): 1772-9. [PubMed: 8196122]

3.

Boussarsar M, Thierry G, Jaber S, Roudot-Thoraval F, Lemaire F, Brochard L. Связь между настройками вентиляции и баротравмой при остром респираторном дистресс-синдроме. Интенсивная терапия Мед. 2002 апр; 28 (4): 406-13. [В паблике: 11967593]

4.

Eisner MD, Thompson BT, Schoenfeld D, Anzueto A, Matthay MA., Сеть по лечению острого респираторного дистресс-синдрома. Давление в дыхательных путях и ранняя баротравма у пациентов с острым повреждением легких и острым респираторным дистресс-синдромом. Am J Respir Crit Care Med. 2002 01 апреля; 165 (7): 978-82. [PubMed: 11934725]

5.

Carron M, Freo U, BaHammam AS, Dellweg D, Guarracino F, Cosentini R, Feltracco P, Vianello A, Ori C, Esquinas A. Осложнения неинвазивных методов вентиляции : всесторонний качественный обзор рандомизированных испытаний. Бр Джей Анаст. 2013 июнь;110(6):896-914. [PubMed: 23562934]

6.

Ансуэто А., Фрутос-Вивар Ф., Эстебан А., Алия И., Брошар Л., Стюарт Т., Бенито С., Тобин М.Дж., Элизальде Дж., Палисас Ф., Дэвид С.М., Пиментель Дж. , Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпер Г., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Интенсивная терапия Мед. 2004 г., 30 апреля (4): 612-9. [PubMed: 149

]

7.

Thorevska NY, Manthous CA. Детерминанты динамической гиперинфляции в стендовой модели. Уход за дыханием. 2004 ноябрь; 49(11):1326-34. [PubMed: 15507167]

8.

Mughal MM, Culver DA, Minai OA, Arroliga AC. Аутоположительное давление в конце выдоха: механизмы и лечение. Клив Клин J Med. 2005 г., сен; 72 (9): 801-9. [PubMed: 16193827]

9.

Эстебан А., Ансуэто А., Фрутос Ф., Алия И., Брошар Л., Стюарт Т.Е., Бенито С., Эпштейн С.К., Апезтегия С., Найтингейл П., Арролига А.С., Тобин М.Дж., Международная исследовательская группа по механической вентиляции. Характеристики и исходы у взрослых пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких: 28-дневное международное исследование. ДЖАМА. 2002 г., 16 января; 287 (3): 345–55. [В паблике: 117

]

10.

Международные консенсусные конференции по интенсивной терапии: вентилятор-ассоциированное повреждение легких при ОРДС. Этот официальный отчет конференции был подготовлен совместно Американским торакальным обществом, Европейским обществом медицины интенсивной терапии и Societe de Réanimation de Langue Française и одобрен Советом директоров ATS в июле 1999 г. Am J Respir Crit Care Med. 1999 декабрь; 160 (6): 2118-24. [PubMed: 10588637]

11.

Tuxen DV, Lane S. Влияние схемы вентиляции на гиперинфляцию, давление в дыхательных путях и кровообращение при механической вентиляции у пациентов с тяжелой обструкцией воздушного потока. Ам преподобный Респир Дис. 1987 г., октябрь; 136 (4): 872-9. [PubMed: 3662241]

12.

Брауэр Р.Г., Ланкен П.Н., Макинтайр Н., Маттей М.А., Моррис А., Анкукевич М., Шенфельд Д., Томпсон Б.Т., Национальный институт сердца, легких и крови ARDS Clinical Trials Network . Более высокое и более низкое положительное давление в конце выдоха у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. N Engl J Med. 2004 г., 22 июля; 351 (4): 327-36. [В паблике: 15269312]

13.

Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, Rossi F, Bombino M. Кривая давление-объем всей дыхательной системы при острой дыхательной недостаточности. Компьютерно-томографическое исследование. Ам преподобный Респир Дис. 1987 г., сен; 136 (3): 730-6. [PubMed: 3307572]

14.

Цуно К., Прато П., Колобов Т. Острое повреждение легких от механической вентиляции при умеренно высоком давлении в дыхательных путях. J Appl Physiol (1985). 1990 г., сен; 69 (3): 956-61. [PubMed: 2123181]

15.

Кьюмелло Д., Пристин Г., Слуцкий А.С. Механическая вентиляция легких влияет на местные и системные цитокины в модели острого респираторного дистресс-синдрома у животных. Am J Respir Crit Care Med. 1999 г., июль; 160 (1): 109–16. [PubMed: 103

]

16.

Сеть по лечению острого респираторного дистресс-синдрома. Брауэр Р.Г., Маттей М.А., Моррис А., Шенфельд Д., Томпсон Б.Т., Уилер А. Вентиляция с меньшими дыхательными объемами по сравнению с традиционными дыхательными объемами при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med. 2000 г., 04 мая; 342 (18): 1301-8. [В паблике: 10793162]. Давление вождения и выживаемость при остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med. 2015 19 февраля; 372 (8): 747-55. [PubMed: 25693014]

18.

Лу К., Руби Дж. Дж. Измерение кривых давление-объем у больных на ИВЛ: методы и значение. Критический уход. 2000;4(2):91-100. [Бесплатная статья PMC: PMC137332] [PubMed: 11094498]

19.

Sun XM, Chen GQ, Chen K, Wang YM, He X, Huang HW, Luo XY, Wang CM, Shi ZH, Xu M, Чен Л., Фань Э., Чжоу Д.С. Индекс стресса можно точно и надежно оценить путем визуального изучения кривых вентилятора. Уход за дыханием. 2018 сен;63(9):1094-1101. [PubMed: 29945907]

20.

Lin YC, Tu CY, Liang SJ, Chen HJ, Chen W, Hsia TC, Shih CM, Hsu WH. Катетер типа «косичка» для лечения пневмоторакса у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Am J Emerg Med. 2010 май; 28(4):466-71. [В паблике: 20466227]

21.

Карри Г.П., Аллури Р., Кристи Г.Л., Легге Дж.С. Пневмоторакс: обновление. Postgrad Med J. 2007 Jul; 83 (981): 461-5. [Бесплатная статья PMC: PMC2600088] [PubMed: 17621614]

22.

Clancy DJ, Lane AS, Flynn PW, Seppelt IM. Напряженный пневмомедиастинум: буквальная форма стеснения в груди. J Интенсивная терапия Soc. 2017 Февраль;18(1):52-56. [Статья бесплатно PMC: PMC5606356] [PubMed: 28979537]

23.

Рид Р., Д’Алессио Ф., Ярмус Л., Феллер-Копман Д. Абдоминальный компартмент-синдром из-за подкожной эмфиземы. BMJ Case Rep. 2012 Feb 25; 2012 [бесплатная статья PMC: PMC32

] [PubMed: 22665554]

24.

Ahmed K, Amine EG, Abdelbaki A, Jihene A, Khaoula M, Yamina H, Mohamed B. Управление дыхательными путями: индуцированный натяжной пневмоперитонеум. Pan Afr Med J. 2016; 25:125. [Бесплатная статья PMC: PMC5325505] [PubMed: 28292087]

25.

Feihl F, Perret C. Допустимая гиперкапния. Насколько вседозволенными мы должны быть? Am J Respir Crit Care Med. 1994 декабрь; 150 (6 часть 1): 1722-37. [PubMed: 7952641]

Баротравма и искусственная вентиляция легких — StatPearls

Непрерывное обучение

Баротравма легких является потенциально опасным для жизни осложнением у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Важно распознать и быстро принять меры для предотвращения баротравмы в течение длительного времени, поскольку это может привести к значительной заболеваемости и смертности у пациентов, интубированных в отделении интенсивной терапии. В этом упражнении будет показано, как распознавать, диагностировать, предотвращать и лечить баротравму у пациентов на искусственной вентиляции легких.

Цели:

• Опишите патофизиологию баротравмы легких.

• Рассмотреть факторы риска развития баротравмы легких.

• Кратко опишите варианты ведения пациентов с баротравмой легких.

• Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с баротравмой легких.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Баротравма – это повреждение тканей тела вследствие перепада давления в закрытых полостях тела. Баротравма обычно наблюдается у аквалангистов, фридайверов или даже у пассажиров самолетов во время подъема и спуска. Наиболее частыми органами, поражаемыми при баротравме, являются среднее ухо (ушная баротравма), носовые пазухи (синусовая баротравма) и легкие (легочная баротравма). В этой статье основное внимание будет уделено баротравме легких.[1]

Баротравма легких является осложнением механической вентиляции и коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью.[2] Естественный механизм дыхания человека зависит от отрицательного внутригрудного давления. Напротив, пациенты на ИВЛ вентилируются с положительным давлением. Поскольку вентиляция с положительным давлением не является физиологической, она может привести к таким осложнениям, как баротравма.[3] Баротравма легкого — это наличие дополнительного альвеолярного воздуха в местах, где его нет в нормальных условиях. Баротравма чаще всего возникает из-за разрыва альвеол, что приводит к скоплению воздуха в экстраальвеолярных местах. Избыток альвеолярного воздуха может привести к таким осложнениям, как пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема [4]. Методы механической вентиляции включают инвазивную механическую вентиляцию и неинвазивную механическую вентиляцию, такую ​​как двухуровневое положительное давление в дыхательных путях. Частота баротравмы у пациентов, получающих неинвазивную искусственную вентиляцию легких, значительно ниже по сравнению с пациентами, получающими инвазивную искусственную вентиляцию легких. К пациентам с высоким риском развития баротравмы в результате механической вентиляции относятся лица с предрасполагающей патологией легких, такой как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), астма, интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), пневмоцистная пневмония и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [5]. ]

Этиология

Баротравма легких возникает в результате искусственной вентиляции легких с положительным давлением. Вентиляция с положительным давлением может привести к повышению трансальвеолярного давления или разности давлений между альвеолярным давлением и давлением в интерстициальном пространстве. Повышение трансальвеолярного давления может привести к разрыву альвеол, что приводит к утечке воздуха в экстраальвеолярную ткань.

Каждый пациент, находящийся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением, подвержен риску развития баротравмы легких. Тем не менее, определенные параметры ИВЛ, а также определенные процессы заболевания могут значительно увеличить риск баротравмы. При управлении аппаратом ИВЛ врачи и другие медицинские работники должны знать об этих рисках, чтобы избежать баротравмы.

Специфические болезненные процессы, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), астму, интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), пневмоцистную пневмонию и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), могут предрасполагать людей к баротравме легких. Эти заболевания связаны либо с динамической гиперинфляцией, либо с плохой податливостью легких, что предрасполагает пациентов к повышению альвеолярного давления и, в конечном итоге, к баротравме.[6]

Пациенты с обструктивными заболеваниями легких, ХОБЛ и астмой подвержены риску динамической гиперинфляции. Эти пациенты имеют удлиненную фазу выдоха, и поэтому им трудно выдохнуть полный объем до того, как аппарат ИВЛ подаст следующий вдох. В результате увеличивается внутреннее положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), также известное как ауто-ПДКВ. Гиперинфляция прогрессирует и ухудшается с каждым доставляемым дыхательным объемом. Это приводит к перерастяжению альвеол и увеличивает риск баротравмы. С динамической гиперинфляцией можно справиться, уменьшив частоту дыхания, уменьшив дыхательный объем, удлинив время выдоха и, в некоторых случаях, увеличив внешнее ПДКВ на аппарате ИВЛ [7]. Статический автопип легко измерить на аппарате ИВЛ, выполнив экспираторную паузу; используя этот метод, вы получите общее ПДКВ, внешнее ПДКВ, вычтенное из общего ПДКВ, будет равно внутреннему ПДКВ или авто-ПДКВ. Во многих случаях ауто-PEEP приводит к асинхронности вентилятора, что может привести к повышенному риску баротравмы. Чтобы пациент мог вызвать вдох на аппарате ИВЛ и чтобы начался поток, инспираторные мышцы должны преодолеть давление отдачи. Когда присутствует внутреннее ПДКВ, оно создает дополнительную силу, которую инспираторные мышцы должны преодолеть, чтобы вызвать вдох. Во многих случаях ауто-ПДКВ может привести к асинхронности вентилятора, увеличению вздутия альвеол и, в конечном счете, к баротравме.[8]

Давление на повышенном плато, возможно, является одним из наиболее важных измерений, о котором следует знать. Давление плато — это давление, оказываемое на альвеолы ​​и другие мелкие дыхательные пути во время вентиляции. Повышенное давление плато, особенно давление выше 35 см ч30, связано с повышенным риском баротравмы.[9] Давление плато легко измерить на аппарате ИВЛ, выполнив задержку вдоха. Основываясь на текущих данных, а также на повышенной смертности, связанной с баротравмой, протокол ARDSnet предлагает поддерживать давление плато ниже 30 см ч30 у пациентов на ИВЛ для лечения ОРДС [10].

Пиковое давление — это давление плато в дополнение к давлению, необходимому для преодоления сопротивления потоку и эластической отдачи легких и грудной клетки. Риск баротравмы увеличивается всякий раз, когда пиковое давление и давление плато повышаются до одинаковой степени.[11]

Повышенное положительное давление в конце выдоха (PEEP) теоретически может привести к перерастяжению здоровых альвеол в областях, не пораженных заболеванием, и, в конечном итоге, к баротравме. Однако клинические данные не связывают повышенное ПДКВ с повышенным риском баротравмы при использовании в сочетании со стратегиями защиты легких, такими как низкий дыхательный объем и целевое давление плато ниже 30 см ч30. Если для оксигенации необходимо более высокое ПДКВ, его следует повышать медленно, тщательно контролируя пиковое давление вдоха и давление плато [12].

Эпидемиология

Частота возникновения баротравмы легких в значительной степени зависит от основных показаний к ИВЛ. Несколько исследований и метаанализов оценили распространенность от 0% до 50%. Более поздние данные после внедрения стратегии защитной вентиляции легких, по-видимому, приближаются к заболеваемости в 10%, усредненной между различными группами населения. [12]

В проспективном когортном исследовании, опубликованном в 2004 г., приняли участие 5183 пациента в 361 отделении интенсивной терапии. Частота баротравмы составила 2,9.% в целом. Распространенность варьировала в зависимости от показаний к ИВЛ. Заболеваемость составила 2,9 % у больных ХОБЛ, 6,3 % у больных астмой, 10 % у больных ИЗЛ, 6,5 % у больных ОРДС и 4,2 % у больных пневмонией [6].

Патофизиология

Точная патофизиология повреждения легких и баротравмы вследствие механической вентиляции остается неясной; однако данные свидетельствуют о том, что перерастяжение и повышенное давление в альвеолярных единицах приводят к воспалительным изменениям и, возможно, разрыву и утечке воздуха во внеальвеолярную ткань.

Исследователи описали в литературе несколько механизмов разрыва альвеол. В основе большинства механизмов лежит перерастяжение и повышение давления в альвеолах. Исторически сложилось так, что большие дыхательные объемы были подходом к пациентам, нуждающимся в искусственной вентиляции легких, для минимизации ателектазов и улучшения оксигенации и вентиляции. Такие настройки вентиляции обычно приводят к высокому дыхательному давлению и перерастяжению альвеолярного блока. Перерастяжение более выражено у больных с ОРДС и другими неоднородными заболеваниями легких. При неоднородном заболевании легких не все альвеолы ​​поражаются одинаково; нормальные альвеолы ​​получают больший процент дыхательного объема, что приводит к предпочтительной вентиляции и, в конечном итоге, к перерастяжению, чтобы приспособиться к большему дыхательному объему.

В некоторых исследованиях на животных изучалась связь между альвеолярным перерастяжением и повреждением легких. Цуно и др. изучали гистопатологические изменения в легких поросят. Настройки аппарата ИВЛ обеспечивали пиковое давление вдоха (ПДВ) 40 см ч3О на срок до 32 часов, а также дыхательный объем 15 мл/кг. Патологические данные исследований субъекта включали пролиферацию интерстициальных лимфоцитов, альвеолярное кровоизлияние и образование гиалиновой мембраны; все они аналогичны гистопатологии, наблюдаемой у пациентов с ОРДС. [14] Другие исследования на людях также продемонстрировали связь между вентиляцией большого объема и повышенными уровнями TNF-альфа и MIP-2; оба являются воспалительными цитокинами, которые, по мнению исследователей, причастны к полиорганной дисфункции, связанной с ОРДС.[15]

Анамнез и физикальное исследование

Анамнез и физикальное обследование у пациентов с баротравмой, вторичной по отношению к искусственной вентиляции легких, обычно ограничены, поскольку эти пациенты больны и находятся под седацией во время искусственной вентиляции легких. В случаях клинически значимого пневмоторакса у пациентов отмечаются острые изменения показателей жизнедеятельности, включая тахипноэ, гипоксию и тахикардию. У пациентов также может быть обструктивный шок, если возникает напряженный пневмоторакс. Физикальное обследование может иметь значение при отсутствии дыхательных шумов, если имеется пневмоторакс. В некоторых случаях также может присутствовать подкожная эмфизема. В некоторых, менее тяжелых случаях системные или гемодинамические изменения могут отсутствовать. [1]

Предыдущая история болезни пациента также имеет важное значение, когда речь идет о диагностике и лечении баротравмы легких. Как упоминалось ранее, пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), астмой, интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ), пневмоцистной пневмонией или ОРДС в анамнезе подвержены повышенному риску развития баротравмы легких. О лежащей в основе легочной патологии также важно знать, когда дело доходит до выбора режима вентилятора, а также настроек, которые мы обсудим позже.

Оценка

Данные вентилятора могут быть полезны при оценке баротравмы легких. Вентиляционная асинхронность, резкое повышение плато и пиковое давление выше 30 см ч30 или внезапное снижение доставляемого дыхательного объема могут свидетельствовать о дыхательной недостаточности, вторичной по отношению к пневмотораксу или другим осложнениям баротравмы. Данные вентилятора могут дать врачам подсказку относительно того, какие пациенты подвержены более высокому риску баротравмы.

При подозрении на легочную баротравму, вторичную по отношению к аппарату искусственной вентиляции легких, действия должны быть предприняты немедленно. Пневмоторакс — острое осложнение баротравмы легкого, требующее неотложной помощи. Физикальное обследование будет отличаться отсутствием звуков дыхания, и в большинстве случаев пациенты, которые могут общаться, будут жаловаться на одышку и боль в груди. Жизненно важные признаки обычно демонстрируют гипоксию, а также гипотензию, вторичную по отношению к обструктивному шоку в случае напряженного пневмоторакса. У пациентов, у которых развился напряженный пневмоторакс, необходимо принять меры до получения рентгенограммы грудной клетки. Напряженный пневмоторакс требует срочной декомпрессии иглой для эвакуации пневмоторакса с последующей установкой торакотомической трубки. У пациентов с менее острыми осложнениями, такими как простой пневмоторакс со стабильными жизненными показателями, пневмомедиастинум или подкожная эмфизема, клиницист должен немедленно получить рентгенограмму грудной клетки. Рентгенограмма грудной клетки позволяет выявить наличие пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы и других менее распространенных проявлений баротравмы легких, таких как пневматоцеле, субплевральные скопления воздуха и интерстициальная эмфизема легких (ПИЭ). Если получен рентген грудной клетки, но его недостаточно для оценки, можно сделать КТ грудной клетки. Важно помнить , что баротравма является клиническим диагнозом и всегда должна занимать первое место в дифференциальной диагностике у пациентов, находящихся на инвазивной и неинвазивной искусственной вентиляции легких с острой декомпенсацией.[1]

Лечение/управление

Не существует единой стратегии предотвращения баротравмы легких у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее эффективный описанный механизм предотвращения риска развития баротравмы при искусственной вентиляции легких заключается в поддержании плато и пикового давления вдоха на низком уровне. Целевое давление плато должно быть ниже 35 см·ч30, а в идеале – ниже 30 см·ч30 у большинства пациентов, находящихся на ИВЛ, в соответствии с рекомендациями группы ARDS Network. Для поддержания целевого давления плато могут использоваться различные методы. Доступны различные режимы вентилятора. Двумя режимами, наиболее часто используемыми в отделениях интенсивной терапии, являются вспомогательное управление объемом (объем AC), циклический режим объема и вспомогательное управление давлением (давление AC), циклический режим давления. Стратегии защитной вентиляции легких следует использовать при каждом ОРДС и у большинства других пациентов, независимо от режима ИВЛ. Стратегии защиты легких по большей части основаны на исследовании, опубликованном в 2000 году группой ARDS Network. В исследование были включены пациенты с ОРДС, и сравнивались результаты у пациентов с ОРДС, использующих вентиляцию с более высоким дыхательным объемом (около 12 мл/кг ИМТ), и у пациентов, использующих вентиляцию с более низким дыхательным объемом (около 6 мл/кг ИМТ). Хотя дыхательный объем в этом исследовании был переменной величиной, целью группы с низкообъемной вентиляцией было удержание давления на плато ниже 30 см ч30. Стратегия вентиляции с низким дыхательным объемом коррелировала с более низким уровнем смертности (31% против 40%) [16]. Частота баротравмы в этом исследовании не была ниже при использовании защитных стратегий вентиляции легких; тем не менее, другие исследования продемонстрировали более высокую частоту баротравмы, когда давление плато поднимается выше 35 см·ч30.[3] Вентиляция с низким дыхательным объемом особенно важна для пациентов с повышенным риском баротравмы, таких как пациенты с ОРДС, ХОБЛ, астмой, пневмоцистной пневмонией (PJP) и хроническим интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ) [6].

Давление движения — это еще одна концепция, с которой должны быть знакомы врачи, ведущие пациентов с риском баротравмы. Давление движения можно измерить у пациентов, не делающих инспираторных усилий; можно получить расчетное давление, вычитая PEEP из давления на плато. Давление вождения стало горячей темой для обсуждения после того, как исследование ARDS показало, что высокое давление плато увеличивает смертность у пациентов с ARDS, но что высокое давление PEEP связано с улучшением результатов. Амато и соавт. в 2015 году предположили, что движущее давление является лучшей переменной для вентиляции для стратификации риска. В исследовании, опубликованном в NEJM в 2015 году, они пришли к выводу, что увеличение на 1 стандартное отклонение приводного давления было связано с повышенной смертностью даже у пациентов, получавших защитное давление плато и дыхательный объем. Индивидуальные изменения дыхательного объема и ПДКВ были связаны с улучшением выживаемости только в том случае, если эти изменения приводили к снижению приводного давления [17]. Основываясь на имеющихся данных, клиницисты должны поддерживать оптимальное давление в диапазоне от 13 до 15 см вод. ст. [17].

Как упоминалось ранее, пациенты с обструктивным заболеванием легких подвержены риску динамической гиперинфляции из-за удлинения фазы выдоха и трудностей с выдохом полного объема до того, как аппарат ИВЛ доставит следующий вдох. Врачи должны знать о внутреннем ПДКВ или ауто-ПДКВ, особенно у пациентов с высоким риском, например, у пациентов с обструктивным заболеванием легких. Маневр экспираторной паузы на аппарате ИВЛ обеспечит статическое внутреннее давление. Если присутствует внутреннее ПДКВ, врач может увеличить внешнее ПДКВ, чтобы помочь с синхронизацией вентилятора, позволяя пациенту активировать вентилятор и более эффективно инициировать дыхание. Цель состоит в том, чтобы увеличить внешнее ПДКВ на 75–85 % от внутреннего ПДКВ [8]. Другие методы, которые врач может использовать для снижения внутреннего ПДКВ, включают снижение частоты дыхания, уменьшение дыхательного объема и увеличение времени выдоха.[7]

Высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) теоретически может привести к перерастяжению здоровых альвеол в областях, не затронутых заболеванием, и в конечном итоге привести к баротравме. Многие состояния, такие как ОРДС средней и тяжелой степени, требуют использования высокого давления PEEP для улучшения оксигенации за счет рекрутирования как можно большего количества единиц альвеол. При использовании в сочетании со стратегиями защиты легких, как описано выше, риск баротравмы из-за высокого ПДКВ минимален [12]. Существует несколько методов, помогающих врачам определить адекватный уровень PEEP для лечения отдельных пациентов на основе податливости легких. Кривая давление-объем системы может использоваться для определения нижней точки перегиба и верхней точки перегиба. Нижняя точка перегиба на кривой определяет минимальный уровень ПДКВ, необходимый для начала рекрутирования альвеол. Верхняя точка перегиба на кривой определяет уровень давления, при котором возникает риск баротравмы и повреждения легких.[18]

Индекс стресса — это еще один метод, который может использоваться врачами для определения адекватного уровня ПДКВ для отдельных пациентов. Чтобы индекс стресса был точным измерением, пациент должен быть хорошо успокоен, а поток должен быть постоянным. Врач может посмотреть на кривую давления на аппарате ИВЛ, чтобы определить индекс стресса. Волна давления, вогнутая вниз, указывает на то, что индекс стресса меньше 1. Индекс стресса меньше 1 указывает на то, что пациенту может помочь повышенное ПДКВ, помогающее рекрутировать альвеолы. Вогнутая вверх волна давления указывает на индекс стресса выше 1. Индекс стресса выше 1 должен насторожить врача о том, что альвеолярная единица пациента подвержена риску вздутия и баротравмы. Прямая диагональная линия в волне давления идеальна, потому что она коррелирует с индексом напряжения между 0,9и 1,1, что является идеальным диапазоном для правильного рекрутирования альвеол с низким риском вздутия и разрыва.[19]

Также существуют различные режимы ИВЛ, которые могут лучше переноситься некоторыми пациентами и снижать риск баротравмы. Нет никаких доказательств того, что один режим ИВЛ лучше другого. Однако у пациентов, которым трудно управлять, врачи могут попробовать разные режимы, чтобы лучше синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ.

Объемный режим переменного тока — это циклический режим объема. Он будет обеспечивать установленный объем при каждом вдохе с помощью вентилятора, что приведет к значительным колебаниям пикового давления вдоха, а также давления плато в зависимости от податливости паренхимы легких. Пиковое давление вдоха и давление плато можно поддерживать на целевом уровне, используя этот режим вентиляции, используя вентиляцию с низким дыхательным объемом (от 6 до 8 мл/кг в зависимости от идеальной массы тела). Частота дыхания и время вдоха также могут быть отрегулированы для предотвращения внутреннего ПДКВ. В некоторых случаях могут использоваться седативные средства и даже миорелаксанты для улучшения синхронности вентилятора и поддержания целевого пикового давления вдоха и давления плато [1].

Режим давления переменного тока — это циклический режим давления. Это позволяет медицинскому персоналу устанавливать уровень давления вдоха, а также применяемое ПДКВ. Преимущество использования режима циклического давления заключается в том, что пиковое давление вдоха останется постоянным и будет равно давлению вдоха в дополнение к ПДКВ. Давление плато также будет ниже или равно пиковому давлению вдоха; следовательно, этот режим вентиляции коррелирует с более низкой частотой баротравмы. Недостатком, однако, является то, что доставляемый дыхательный объем будет варьироваться в зависимости от податливости легких. Пациенты с плохой растяжимостью легких могут не получить адекватного дыхательного объема при использовании этого режима ИВЛ.[1]

Дифференциальный диагноз

• Острый дыхательный дистресс -синдром (ARDS)

• Бактериальная/вирусная пневмония

• Аспирационный пневмоний

• Shock (Distributive, Cardiogenitis

• (Distributive, CardioGenitis

• .

• Вторичный пневмоторакс

• Легочная эмболия

• Обострение астмы

• Обострение ХОБЛ

• Острый коронарный синдром

Лечение токсичности и побочных эффектов

Лечение осложнений баротравмы зависит от конкретного осложнения. Пневмоторакс, или напряженный пневмоторакс, требует неотложной медицинской помощи. Напряженный пневмоторакс следует немедленно лечить декомпрессией иглой. Диагноз напряженного пневмоторакса ставится клинически, и на него следует реагировать быстро, не дожидаясь рентгенографии грудной клетки. Признаки и симптомы напряженного пневмоторакса включают отсутствие дыхательных шумов, гемодинамическую нестабильность, а также симптомы боли в груди и одышку. Клиницист должен выполнить срочную декомпрессию иглой с последующей установкой торакотомической трубки.[20] 9[20] После того, как торакотомическая трубка установлена, могут быть внесены дополнительные изменения в аппарат ИВЛ, чтобы облегчить разрешение пневмоторакса. Дыхательный объем может быть уменьшен для уменьшения плато и пикового давления вдоха. FiO2 в аппарате ИВЛ может быть временно увеличен, чтобы помочь снизить парциальное давление азота и способствовать абсорбции воздуха из плевральной полости и ускорить повторное расширение легких.[21] ПДКВ также следует снизить, чтобы уменьшить перерастяжение альвеолярных единиц, и пациенты должны быть хорошо седированы, чтобы предотвратить асинхронность вентилятора и дальнейшую травму.

Другие осложнения, такие как подкожная эмфизема, пневмомедиастинум и пневмоперитонеум, обычно проходят самостоятельно, и лечение проводится консервативно. Консервативное лечение включает снижение давления плато ниже 30 см·ч3O, а также постоянный мониторинг. Другие стратегии по минимизации осложнений включают снижение ПДКВ на аппарате ИВЛ, использование седации и нервно-мышечной блокады у пациентов, которым трудно синхронизироваться с аппаратом ИВЛ, и снижение дыхательного давления. В конечном счете, лучший способ предотвратить баротравму и осложнения — это освободить пациента от искусственной вентиляции легких.[1]

Напряженный пневмомедиастинум является исключением. При натяжном пневмомедиастинуме давление в средостении значительно возрастает и в конечном итоге может привести к физиологическим эффектам, сходным с тампонадой перикарда. Это может вызвать сдавление крупных сосудов и нарушить наполнение правых отделов сердца, что приведет к шоку и, в конечном итоге, к остановке сердца. Рентгенография грудной клетки покажет силуэт сердца, напоминающий сферу. Первоначальное лечение включает замену вентилятора для снижения давления в дыхательных путях и увеличения FiO2 в аппарате ИВЛ до 100%. В конечном итоге требуется хирургическая декомпрессия средостения.[22]

Подкожная эмфизема редко может привести к компартмент-синдрому. Компартмент-синдром следует подозревать у пациентов с гемодинамической нестабильностью и повышенным давлением в мочевом пузыре. Лечение включает снижение давления в дыхательных путях, но, в конечном счете, оправдана хирургическая оценка. Хирургическая декомпрессия должна быть выполнена у всех пациентов с гемодинамической нестабильностью, так как это состояние связано с высокой смертностью.[23]

У пациентов с пневмоперитонеумом также может развиться компартмент-синдром. Немедленная хирургическая оценка должна иметь место из-за высокой смертности, связанной с этим состоянием. Пневмоперитонеум из-за баротравмы встречается редко, и следует исключить другие причины пневмоперитонеума, такие как разрыв внутренних органов и травма живота. [24]

Гиперкапния относится к наиболее частым побочным эффектам, возникающим при лечении пациента с помощью защитных стратегий вентиляции легких. Меньший дыхательный объем может привести к снижению минутной вентиляции и, в некоторых случаях, к гиперкапнии. Руководящие принципы для ОРДС рекомендуют разрешающую гиперкапнию до pH 7,2. Если рН падает ниже 7,2, начало инфузии бикарбоната должно быть терапевтическим соображением, чтобы скорректировать рН до 7,2.[25]

Прогноз

Баротравма легких при искусственной вентиляции легких коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью. В проспективном когортном исследовании, проведенном в 361 отделении интенсивной терапии в 20 странах, изучались результаты 5183 пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких более 12 часов. Баротравма присутствовала в 2,9% больных. Наблюдалось увеличение смертности у пациентов, у которых развилась баротравма, 51 процент по сравнению с 39 процентами.[6]

Осложнения

Пациенты, у которых развилась баротравма вследствие ИВЛ, также в конечном итоге остаются в отделении интенсивной терапии и на ИВЛ в течение более длительного периода. Продолжительное время на ИВЛ может привести к дальнейшим осложнениям, вторичным по отношению к баротравме, а также к другим, включая пневмонию, связанную с ИВЛ, делирий, слабость, приобретенную при интенсивной терапии, и нозокомиальные инфекции.

Сдерживание и просвещение пациентов

Пациенты с когнитивными функциями до начала ИВЛ должны быть проинформированы о возможных осложнениях, связанных с ИВЛ, включая баротравму. Врачи должны информировать пациентов и членов их семей о повышенной заболеваемости и смертности, связанных с баротравмой; особенно у пациентов с ХОБЛ, астмой или ИЗЛ в анамнезе. Медицинские работники должны обсуждать цели ухода с каждым пациентом и членами его семьи.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Баротравма легких, вторичная по отношению к искусственной вентиляции легких, — это состояние, которое обычно проявляется в отделении интенсивной терапии. Это связано с высокой заболеваемостью и смертностью. Медсестры отделения интенсивной терапии, ухаживающие за пациентами на ИВЛ, должны быть полностью осведомлены о баротравме и о том, как реагировать. Состояние может привести к опасному для жизни напряженному пневмотораксу и привести к смерти в течение нескольких минут. Медсестрам необходимо оценивать параметры вентиляции пациента, часто пальпировать грудную клетку на предмет крепитации и проверять рентген грудной клетки. Комплект плевральной дренажной трубки должен быть доступен, если при ведении пациентов используется высокое ПДКВ. Медсестры должны иметь быстрый и открытый доступ к межпрофессиональной команде.

Пациенты с баротравмой остаются на искусственной вентиляции легких и в отделении интенсивной терапии в течение длительного периода времени. Баротравму легкого диагностировать сложно, так как большинство пациентов не могут общаться. Гемодинамические изменения и признаки дыхательной недостаточности обычно возникают после того, как уже произошли серьезные осложнения баротравмы, такие как пневмоторакс. Из-за сложности диагностики необходима высокая степень подозрения. Для врачей важно собрать тщательный медицинский анамнез, контролировать вентиляционное давление и внимательно изучить рентгенограммы грудной клетки, чтобы выявить пациентов с риском баротравмы до возникновения серьезных осложнений. Врачи и медсестры должны провести обход каждого пациента в отделении интенсивной терапии, и следует обсудить параметры вентиляции. Никто, кроме реаниматолога или пульмонолога, не должен менять аппарат ИВЛ. Каждая замена аппарата ИВЛ должна быть зарегистрирована в журнале учета, и весь персонал должен быть уведомлен.

Только открытое общение между клиницистами и сестринским персоналом может снизить заболеваемость баротравмой. [Уровень V]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

подкожная эмфизема. Предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Иоаннидис Г., Лазаридис Г., Бака С., Мпуховинас И., Каравасилис В., Лампаки С., Киумис И., Питсиу Г., Папайванноу А., Каравергунис А., Сарикагуян Э., Цакиридис К., Коранцис И., Зарогулидис К., Зарогулидис П. Баротравма и пневмоторакс. Дж. Торак Дис. 7 февраля 2015 г. (Приложение 1): S38-43. [Бесплатная статья PMC: PMC4332090] [PubMed: 25774306]

2.

Gattinoni L, Bombino M, Pelosi P, Lissoni A, Pesenti A, Fumagalli R, Tagliabue M. Структура и функция легких на разных стадиях тяжелого респираторного дистресс-синдрома у взрослых. ДЖАМА. 1994 08 июня; 271 (22): 1772-9. [PubMed: 8196122]

3.

Boussarsar M, Thierry G, Jaber S, Roudot-Thoraval F, Lemaire F, Brochard L. Связь между настройками вентиляции и баротравмой при остром респираторном дистресс-синдроме. Интенсивная терапия Мед. 2002 апр; 28 (4): 406-13. [В паблике: 11967593]

4.

Eisner MD, Thompson BT, Schoenfeld D, Anzueto A, Matthay MA., Сеть по лечению острого респираторного дистресс-синдрома. Давление в дыхательных путях и ранняя баротравма у пациентов с острым повреждением легких и острым респираторным дистресс-синдромом. Am J Respir Crit Care Med. 2002 01 апреля; 165 (7): 978-82. [PubMed: 11934725]

5.

Carron M, Freo U, BaHammam AS, Dellweg D, Guarracino F, Cosentini R, Feltracco P, Vianello A, Ori C, Esquinas A. Осложнения неинвазивных методов вентиляции : всесторонний качественный обзор рандомизированных испытаний. Бр Джей Анаст. 2013 июнь;110(6):896-914. [PubMed: 23562934]

6.

Ансуэто А., Фрутос-Вивар Ф., Эстебан А., Алия И., Брошар Л., Стюарт Т., Бенито С., Тобин М.Дж., Элизальде Дж., Палисас Ф., Дэвид С.М., Пиментель Дж. , Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпер Г., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Интенсивная терапия Мед. 2004 г., 30 апреля (4): 612-9. [PubMed: 149

]

7.

Thorevska NY, Manthous CA. Детерминанты динамической гиперинфляции в стендовой модели. Уход за дыханием. 2004 ноябрь; 49(11):1326-34. [PubMed: 15507167]

8.

Mughal MM, Culver DA, Minai OA, Arroliga AC. Аутоположительное давление в конце выдоха: механизмы и лечение. Клив Клин J Med. 2005 г., сен; 72 (9): 801-9. [PubMed: 16193827]

9.

Эстебан А., Ансуэто А., Фрутос Ф., Алия И., Брошар Л., Стюарт Т.Е., Бенито С., Эпштейн С.К., Апезтегия С., Найтингейл П., Арролига А.С., Тобин М.Дж., Международная исследовательская группа по механической вентиляции. Характеристики и исходы у взрослых пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких: 28-дневное международное исследование. ДЖАМА. 2002 г., 16 января; 287 (3): 345–55. [В паблике: 117

]

10.

Международные консенсусные конференции по интенсивной терапии: вентилятор-ассоциированное повреждение легких при ОРДС. Этот официальный отчет конференции был подготовлен совместно Американским торакальным обществом, Европейским обществом медицины интенсивной терапии и Societe de Réanimation de Langue Française и одобрен Советом директоров ATS в июле 1999 г. Am J Respir Crit Care Med. 1999 декабрь; 160 (6): 2118-24. [PubMed: 10588637]

11.

Tuxen DV, Lane S. Влияние схемы вентиляции на гиперинфляцию, давление в дыхательных путях и кровообращение при механической вентиляции у пациентов с тяжелой обструкцией воздушного потока. Ам преподобный Респир Дис. 1987 г., октябрь; 136 (4): 872-9. [PubMed: 3662241]

12.

Брауэр Р.Г., Ланкен П.Н., Макинтайр Н., Маттей М.А., Моррис А., Анкукевич М., Шенфельд Д., Томпсон Б.Т., Национальный институт сердца, легких и крови ARDS Clinical Trials Network . Более высокое и более низкое положительное давление в конце выдоха у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. N Engl J Med. 2004 г., 22 июля; 351 (4): 327-36. [В паблике: 15269312]

13.

Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, Rossi F, Bombino M. Кривая давление-объем всей дыхательной системы при острой дыхательной недостаточности. Компьютерно-томографическое исследование. Ам преподобный Респир Дис. 1987 г., сен; 136 (3): 730-6. [PubMed: 3307572]

14.

Цуно К., Прато П., Колобов Т. Острое повреждение легких от механической вентиляции при умеренно высоком давлении в дыхательных путях. J Appl Physiol (1985). 1990 г., сен; 69 (3): 956-61. [PubMed: 2123181]

15.

Кьюмелло Д., Пристин Г., Слуцкий А.С. Механическая вентиляция легких влияет на местные и системные цитокины в модели острого респираторного дистресс-синдрома у животных. Am J Respir Crit Care Med. 1999 г., июль; 160 (1): 109–16. [PubMed: 103

]

16.

Сеть по лечению острого респираторного дистресс-синдрома. Брауэр Р.Г., Маттей М.А., Моррис А., Шенфельд Д., Томпсон Б.Т., Уилер А. Вентиляция с меньшими дыхательными объемами по сравнению с традиционными дыхательными объемами при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med. 2000 г., 04 мая; 342 (18): 1301-8. [В паблике: 10793162]. Давление вождения и выживаемость при остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med. 2015 19 февраля; 372 (8): 747-55. [PubMed: 25693014]

18.

Лу К., Руби Дж. Дж. Измерение кривых давление-объем у больных на ИВЛ: методы и значение. Критический уход. 2000;4(2):91-100. [Бесплатная статья PMC: PMC137332] [PubMed: 11094498]

19.

Sun XM, Chen GQ, Chen K, Wang YM, He X, Huang HW, Luo XY, Wang CM, Shi ZH, Xu M, Чен Л., Фань Э., Чжоу Д.С. Индекс стресса можно точно и надежно оценить путем визуального изучения кривых вентилятора. Уход за дыханием. 2018 сен;63(9):1094-1101. [PubMed: 29945907]

20.

Lin YC, Tu CY, Liang SJ, Chen HJ, Chen W, Hsia TC, Shih CM, Hsu WH. Катетер типа «косичка» для лечения пневмоторакса у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Am J Emerg Med. 2010 май; 28(4):466-71. [В паблике: 20466227]

21.

Карри Г.П., Аллури Р., Кристи Г.Л., Легге Дж.С. Пневмоторакс: обновление. Postgrad Med J. 2007 Jul; 83 (981): 461-5. [Бесплатная статья PMC: PMC2600088] [PubMed: 17621614]

22.

Clancy DJ, Lane AS, Flynn PW, Seppelt IM. Напряженный пневмомедиастинум: буквальная форма стеснения в груди. J Интенсивная терапия Soc. 2017 Февраль;18(1):52-56. [Статья бесплатно PMC: PMC5606356] [PubMed: 28979537]

23.

Рид Р., Д’Алессио Ф., Ярмус Л., Феллер-Копман Д. Абдоминальный компартмент-синдром из-за подкожной эмфиземы. BMJ Case Rep. 2012 Feb 25; 2012 [бесплатная статья PMC: PMC32

] [PubMed: 22665554]

24.

Ahmed K, Amine EG, Abdelbaki A, Jihene A, Khaoula M, Yamina H, Mohamed B. Управление дыхательными путями: индуцированный натяжной пневмоперитонеум. Pan Afr Med J. 2016; 25:125. [Бесплатная статья PMC: PMC5325505] [PubMed: 28292087]

25.

Feihl F, Perret C. Допустимая гиперкапния. Насколько вседозволенными мы должны быть? Am J Respir Crit Care Med. 1994 декабрь; 150 (6 часть 1): 1722-37. [PubMed: 7952641]

Баротравма и искусственная вентиляция легких — StatPearls

Непрерывное обучение

Баротравма легких является потенциально опасным для жизни осложнением у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Важно распознать и быстро принять меры для предотвращения баротравмы в течение длительного времени, поскольку это может привести к значительной заболеваемости и смертности у пациентов, интубированных в отделении интенсивной терапии. В этом упражнении будет показано, как распознавать, диагностировать, предотвращать и лечить баротравму у пациентов на искусственной вентиляции легких.

Цели:

• Опишите патофизиологию баротравмы легких.

• Рассмотреть факторы риска развития баротравмы легких.

• Кратко опишите варианты ведения пациентов с баротравмой легких.

• Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с баротравмой легких.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Баротравма – это повреждение тканей тела вследствие перепада давления в закрытых полостях тела. Баротравма обычно наблюдается у аквалангистов, фридайверов или даже у пассажиров самолетов во время подъема и спуска. Наиболее частыми органами, поражаемыми при баротравме, являются среднее ухо (ушная баротравма), носовые пазухи (синусовая баротравма) и легкие (легочная баротравма). В этой статье основное внимание будет уделено баротравме легких.[1]

Баротравма легких является осложнением механической вентиляции и коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью.[2] Естественный механизм дыхания человека зависит от отрицательного внутригрудного давления. Напротив, пациенты на ИВЛ вентилируются с положительным давлением. Поскольку вентиляция с положительным давлением не является физиологической, она может привести к таким осложнениям, как баротравма.[3] Баротравма легкого — это наличие дополнительного альвеолярного воздуха в местах, где его нет в нормальных условиях. Баротравма чаще всего возникает из-за разрыва альвеол, что приводит к скоплению воздуха в экстраальвеолярных местах. Избыток альвеолярного воздуха может привести к таким осложнениям, как пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема [4]. Методы механической вентиляции включают инвазивную механическую вентиляцию и неинвазивную механическую вентиляцию, такую ​​как двухуровневое положительное давление в дыхательных путях. Частота баротравмы у пациентов, получающих неинвазивную искусственную вентиляцию легких, значительно ниже по сравнению с пациентами, получающими инвазивную искусственную вентиляцию легких. К пациентам с высоким риском развития баротравмы в результате механической вентиляции относятся лица с предрасполагающей патологией легких, такой как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), астма, интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), пневмоцистная пневмония и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [5]. ]

Этиология

Баротравма легких возникает в результате искусственной вентиляции легких с положительным давлением. Вентиляция с положительным давлением может привести к повышению трансальвеолярного давления или разности давлений между альвеолярным давлением и давлением в интерстициальном пространстве. Повышение трансальвеолярного давления может привести к разрыву альвеол, что приводит к утечке воздуха в экстраальвеолярную ткань.

Каждый пациент, находящийся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением, подвержен риску развития баротравмы легких. Тем не менее, определенные параметры ИВЛ, а также определенные процессы заболевания могут значительно увеличить риск баротравмы. При управлении аппаратом ИВЛ врачи и другие медицинские работники должны знать об этих рисках, чтобы избежать баротравмы.

Специфические болезненные процессы, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), астму, интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), пневмоцистную пневмонию и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), могут предрасполагать людей к баротравме легких. Эти заболевания связаны либо с динамической гиперинфляцией, либо с плохой податливостью легких, что предрасполагает пациентов к повышению альвеолярного давления и, в конечном итоге, к баротравме.[6]

Пациенты с обструктивными заболеваниями легких, ХОБЛ и астмой подвержены риску динамической гиперинфляции. Эти пациенты имеют удлиненную фазу выдоха, и поэтому им трудно выдохнуть полный объем до того, как аппарат ИВЛ подаст следующий вдох. В результате увеличивается внутреннее положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), также известное как ауто-ПДКВ. Гиперинфляция прогрессирует и ухудшается с каждым доставляемым дыхательным объемом. Это приводит к перерастяжению альвеол и увеличивает риск баротравмы. С динамической гиперинфляцией можно справиться, уменьшив частоту дыхания, уменьшив дыхательный объем, удлинив время выдоха и, в некоторых случаях, увеличив внешнее ПДКВ на аппарате ИВЛ [7]. Статический автопип легко измерить на аппарате ИВЛ, выполнив экспираторную паузу; используя этот метод, вы получите общее ПДКВ, внешнее ПДКВ, вычтенное из общего ПДКВ, будет равно внутреннему ПДКВ или авто-ПДКВ. Во многих случаях ауто-PEEP приводит к асинхронности вентилятора, что может привести к повышенному риску баротравмы. Чтобы пациент мог вызвать вдох на аппарате ИВЛ и чтобы начался поток, инспираторные мышцы должны преодолеть давление отдачи. Когда присутствует внутреннее ПДКВ, оно создает дополнительную силу, которую инспираторные мышцы должны преодолеть, чтобы вызвать вдох. Во многих случаях ауто-ПДКВ может привести к асинхронности вентилятора, увеличению вздутия альвеол и, в конечном счете, к баротравме.[8]

Давление на повышенном плато, возможно, является одним из наиболее важных измерений, о котором следует знать. Давление плато — это давление, оказываемое на альвеолы ​​и другие мелкие дыхательные пути во время вентиляции. Повышенное давление плато, особенно давление выше 35 см ч30, связано с повышенным риском баротравмы.[9] Давление плато легко измерить на аппарате ИВЛ, выполнив задержку вдоха. Основываясь на текущих данных, а также на повышенной смертности, связанной с баротравмой, протокол ARDSnet предлагает поддерживать давление плато ниже 30 см ч30 у пациентов на ИВЛ для лечения ОРДС [10].

Пиковое давление — это давление плато в дополнение к давлению, необходимому для преодоления сопротивления потоку и эластической отдачи легких и грудной клетки. Риск баротравмы увеличивается всякий раз, когда пиковое давление и давление плато повышаются до одинаковой степени.[11]

Повышенное положительное давление в конце выдоха (PEEP) теоретически может привести к перерастяжению здоровых альвеол в областях, не пораженных заболеванием, и, в конечном итоге, к баротравме. Однако клинические данные не связывают повышенное ПДКВ с повышенным риском баротравмы при использовании в сочетании со стратегиями защиты легких, такими как низкий дыхательный объем и целевое давление плато ниже 30 см ч30. Если для оксигенации необходимо более высокое ПДКВ, его следует повышать медленно, тщательно контролируя пиковое давление вдоха и давление плато [12].

Эпидемиология

Частота возникновения баротравмы легких в значительной степени зависит от основных показаний к ИВЛ. Несколько исследований и метаанализов оценили распространенность от 0% до 50%. Более поздние данные после внедрения стратегии защитной вентиляции легких, по-видимому, приближаются к заболеваемости в 10%, усредненной между различными группами населения. [12]

В проспективном когортном исследовании, опубликованном в 2004 г., приняли участие 5183 пациента в 361 отделении интенсивной терапии. Частота баротравмы составила 2,9.% в целом. Распространенность варьировала в зависимости от показаний к ИВЛ. Заболеваемость составила 2,9 % у больных ХОБЛ, 6,3 % у больных астмой, 10 % у больных ИЗЛ, 6,5 % у больных ОРДС и 4,2 % у больных пневмонией [6].

Патофизиология

Точная патофизиология повреждения легких и баротравмы вследствие механической вентиляции остается неясной; однако данные свидетельствуют о том, что перерастяжение и повышенное давление в альвеолярных единицах приводят к воспалительным изменениям и, возможно, разрыву и утечке воздуха во внеальвеолярную ткань.

Исследователи описали в литературе несколько механизмов разрыва альвеол. В основе большинства механизмов лежит перерастяжение и повышение давления в альвеолах. Исторически сложилось так, что большие дыхательные объемы были подходом к пациентам, нуждающимся в искусственной вентиляции легких, для минимизации ателектазов и улучшения оксигенации и вентиляции. Такие настройки вентиляции обычно приводят к высокому дыхательному давлению и перерастяжению альвеолярного блока. Перерастяжение более выражено у больных с ОРДС и другими неоднородными заболеваниями легких. При неоднородном заболевании легких не все альвеолы ​​поражаются одинаково; нормальные альвеолы ​​получают больший процент дыхательного объема, что приводит к предпочтительной вентиляции и, в конечном итоге, к перерастяжению, чтобы приспособиться к большему дыхательному объему.

В некоторых исследованиях на животных изучалась связь между альвеолярным перерастяжением и повреждением легких. Цуно и др. изучали гистопатологические изменения в легких поросят. Настройки аппарата ИВЛ обеспечивали пиковое давление вдоха (ПДВ) 40 см ч3О на срок до 32 часов, а также дыхательный объем 15 мл/кг. Патологические данные исследований субъекта включали пролиферацию интерстициальных лимфоцитов, альвеолярное кровоизлияние и образование гиалиновой мембраны; все они аналогичны гистопатологии, наблюдаемой у пациентов с ОРДС. [14] Другие исследования на людях также продемонстрировали связь между вентиляцией большого объема и повышенными уровнями TNF-альфа и MIP-2; оба являются воспалительными цитокинами, которые, по мнению исследователей, причастны к полиорганной дисфункции, связанной с ОРДС.[15]

Анамнез и физикальное исследование

Анамнез и физикальное обследование у пациентов с баротравмой, вторичной по отношению к искусственной вентиляции легких, обычно ограничены, поскольку эти пациенты больны и находятся под седацией во время искусственной вентиляции легких. В случаях клинически значимого пневмоторакса у пациентов отмечаются острые изменения показателей жизнедеятельности, включая тахипноэ, гипоксию и тахикардию. У пациентов также может быть обструктивный шок, если возникает напряженный пневмоторакс. Физикальное обследование может иметь значение при отсутствии дыхательных шумов, если имеется пневмоторакс. В некоторых случаях также может присутствовать подкожная эмфизема. В некоторых, менее тяжелых случаях системные или гемодинамические изменения могут отсутствовать. [1]

Предыдущая история болезни пациента также имеет важное значение, когда речь идет о диагностике и лечении баротравмы легких. Как упоминалось ранее, пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), астмой, интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ), пневмоцистной пневмонией или ОРДС в анамнезе подвержены повышенному риску развития баротравмы легких. О лежащей в основе легочной патологии также важно знать, когда дело доходит до выбора режима вентилятора, а также настроек, которые мы обсудим позже.

Оценка

Данные вентилятора могут быть полезны при оценке баротравмы легких. Вентиляционная асинхронность, резкое повышение плато и пиковое давление выше 30 см ч30 или внезапное снижение доставляемого дыхательного объема могут свидетельствовать о дыхательной недостаточности, вторичной по отношению к пневмотораксу или другим осложнениям баротравмы. Данные вентилятора могут дать врачам подсказку относительно того, какие пациенты подвержены более высокому риску баротравмы.

При подозрении на легочную баротравму, вторичную по отношению к аппарату искусственной вентиляции легких, действия должны быть предприняты немедленно. Пневмоторакс — острое осложнение баротравмы легкого, требующее неотложной помощи. Физикальное обследование будет отличаться отсутствием звуков дыхания, и в большинстве случаев пациенты, которые могут общаться, будут жаловаться на одышку и боль в груди. Жизненно важные признаки обычно демонстрируют гипоксию, а также гипотензию, вторичную по отношению к обструктивному шоку в случае напряженного пневмоторакса. У пациентов, у которых развился напряженный пневмоторакс, необходимо принять меры до получения рентгенограммы грудной клетки. Напряженный пневмоторакс требует срочной декомпрессии иглой для эвакуации пневмоторакса с последующей установкой торакотомической трубки. У пациентов с менее острыми осложнениями, такими как простой пневмоторакс со стабильными жизненными показателями, пневмомедиастинум или подкожная эмфизема, клиницист должен немедленно получить рентгенограмму грудной клетки. Рентгенограмма грудной клетки позволяет выявить наличие пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы и других менее распространенных проявлений баротравмы легких, таких как пневматоцеле, субплевральные скопления воздуха и интерстициальная эмфизема легких (ПИЭ). Если получен рентген грудной клетки, но его недостаточно для оценки, можно сделать КТ грудной клетки. Важно помнить , что баротравма является клиническим диагнозом и всегда должна занимать первое место в дифференциальной диагностике у пациентов, находящихся на инвазивной и неинвазивной искусственной вентиляции легких с острой декомпенсацией.[1]

Лечение/управление

Не существует единой стратегии предотвращения баротравмы легких у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее эффективный описанный механизм предотвращения риска развития баротравмы при искусственной вентиляции легких заключается в поддержании плато и пикового давления вдоха на низком уровне. Целевое давление плато должно быть ниже 35 см·ч30, а в идеале – ниже 30 см·ч30 у большинства пациентов, находящихся на ИВЛ, в соответствии с рекомендациями группы ARDS Network. Для поддержания целевого давления плато могут использоваться различные методы. Доступны различные режимы вентилятора. Двумя режимами, наиболее часто используемыми в отделениях интенсивной терапии, являются вспомогательное управление объемом (объем AC), циклический режим объема и вспомогательное управление давлением (давление AC), циклический режим давления. Стратегии защитной вентиляции легких следует использовать при каждом ОРДС и у большинства других пациентов, независимо от режима ИВЛ. Стратегии защиты легких по большей части основаны на исследовании, опубликованном в 2000 году группой ARDS Network. В исследование были включены пациенты с ОРДС, и сравнивались результаты у пациентов с ОРДС, использующих вентиляцию с более высоким дыхательным объемом (около 12 мл/кг ИМТ), и у пациентов, использующих вентиляцию с более низким дыхательным объемом (около 6 мл/кг ИМТ). Хотя дыхательный объем в этом исследовании был переменной величиной, целью группы с низкообъемной вентиляцией было удержание давления на плато ниже 30 см ч30. Стратегия вентиляции с низким дыхательным объемом коррелировала с более низким уровнем смертности (31% против 40%) [16]. Частота баротравмы в этом исследовании не была ниже при использовании защитных стратегий вентиляции легких; тем не менее, другие исследования продемонстрировали более высокую частоту баротравмы, когда давление плато поднимается выше 35 см·ч30.[3] Вентиляция с низким дыхательным объемом особенно важна для пациентов с повышенным риском баротравмы, таких как пациенты с ОРДС, ХОБЛ, астмой, пневмоцистной пневмонией (PJP) и хроническим интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ) [6].

Давление движения — это еще одна концепция, с которой должны быть знакомы врачи, ведущие пациентов с риском баротравмы. Давление движения можно измерить у пациентов, не делающих инспираторных усилий; можно получить расчетное давление, вычитая PEEP из давления на плато. Давление вождения стало горячей темой для обсуждения после того, как исследование ARDS показало, что высокое давление плато увеличивает смертность у пациентов с ARDS, но что высокое давление PEEP связано с улучшением результатов. Амато и соавт. в 2015 году предположили, что движущее давление является лучшей переменной для вентиляции для стратификации риска. В исследовании, опубликованном в NEJM в 2015 году, они пришли к выводу, что увеличение на 1 стандартное отклонение приводного давления было связано с повышенной смертностью даже у пациентов, получавших защитное давление плато и дыхательный объем. Индивидуальные изменения дыхательного объема и ПДКВ были связаны с улучшением выживаемости только в том случае, если эти изменения приводили к снижению приводного давления [17]. Основываясь на имеющихся данных, клиницисты должны поддерживать оптимальное давление в диапазоне от 13 до 15 см вод. ст. [17].

Как упоминалось ранее, пациенты с обструктивным заболеванием легких подвержены риску динамической гиперинфляции из-за удлинения фазы выдоха и трудностей с выдохом полного объема до того, как аппарат ИВЛ доставит следующий вдох. Врачи должны знать о внутреннем ПДКВ или ауто-ПДКВ, особенно у пациентов с высоким риском, например, у пациентов с обструктивным заболеванием легких. Маневр экспираторной паузы на аппарате ИВЛ обеспечит статическое внутреннее давление. Если присутствует внутреннее ПДКВ, врач может увеличить внешнее ПДКВ, чтобы помочь с синхронизацией вентилятора, позволяя пациенту активировать вентилятор и более эффективно инициировать дыхание. Цель состоит в том, чтобы увеличить внешнее ПДКВ на 75–85 % от внутреннего ПДКВ [8]. Другие методы, которые врач может использовать для снижения внутреннего ПДКВ, включают снижение частоты дыхания, уменьшение дыхательного объема и увеличение времени выдоха.[7]

Высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) теоретически может привести к перерастяжению здоровых альвеол в областях, не затронутых заболеванием, и в конечном итоге привести к баротравме. Многие состояния, такие как ОРДС средней и тяжелой степени, требуют использования высокого давления PEEP для улучшения оксигенации за счет рекрутирования как можно большего количества единиц альвеол. При использовании в сочетании со стратегиями защиты легких, как описано выше, риск баротравмы из-за высокого ПДКВ минимален [12]. Существует несколько методов, помогающих врачам определить адекватный уровень PEEP для лечения отдельных пациентов на основе податливости легких. Кривая давление-объем системы может использоваться для определения нижней точки перегиба и верхней точки перегиба. Нижняя точка перегиба на кривой определяет минимальный уровень ПДКВ, необходимый для начала рекрутирования альвеол. Верхняя точка перегиба на кривой определяет уровень давления, при котором возникает риск баротравмы и повреждения легких.[18]

Индекс стресса — это еще один метод, который может использоваться врачами для определения адекватного уровня ПДКВ для отдельных пациентов. Чтобы индекс стресса был точным измерением, пациент должен быть хорошо успокоен, а поток должен быть постоянным. Врач может посмотреть на кривую давления на аппарате ИВЛ, чтобы определить индекс стресса. Волна давления, вогнутая вниз, указывает на то, что индекс стресса меньше 1. Индекс стресса меньше 1 указывает на то, что пациенту может помочь повышенное ПДКВ, помогающее рекрутировать альвеолы. Вогнутая вверх волна давления указывает на индекс стресса выше 1. Индекс стресса выше 1 должен насторожить врача о том, что альвеолярная единица пациента подвержена риску вздутия и баротравмы. Прямая диагональная линия в волне давления идеальна, потому что она коррелирует с индексом напряжения между 0,9и 1,1, что является идеальным диапазоном для правильного рекрутирования альвеол с низким риском вздутия и разрыва.[19]

Также существуют различные режимы ИВЛ, которые могут лучше переноситься некоторыми пациентами и снижать риск баротравмы. Нет никаких доказательств того, что один режим ИВЛ лучше другого. Однако у пациентов, которым трудно управлять, врачи могут попробовать разные режимы, чтобы лучше синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ.

Объемный режим переменного тока — это циклический режим объема. Он будет обеспечивать установленный объем при каждом вдохе с помощью вентилятора, что приведет к значительным колебаниям пикового давления вдоха, а также давления плато в зависимости от податливости паренхимы легких. Пиковое давление вдоха и давление плато можно поддерживать на целевом уровне, используя этот режим вентиляции, используя вентиляцию с низким дыхательным объемом (от 6 до 8 мл/кг в зависимости от идеальной массы тела). Частота дыхания и время вдоха также могут быть отрегулированы для предотвращения внутреннего ПДКВ. В некоторых случаях могут использоваться седативные средства и даже миорелаксанты для улучшения синхронности вентилятора и поддержания целевого пикового давления вдоха и давления плато [1].

Режим давления переменного тока — это циклический режим давления. Это позволяет медицинскому персоналу устанавливать уровень давления вдоха, а также применяемое ПДКВ. Преимущество использования режима циклического давления заключается в том, что пиковое давление вдоха останется постоянным и будет равно давлению вдоха в дополнение к ПДКВ. Давление плато также будет ниже или равно пиковому давлению вдоха; следовательно, этот режим вентиляции коррелирует с более низкой частотой баротравмы. Недостатком, однако, является то, что доставляемый дыхательный объем будет варьироваться в зависимости от податливости легких. Пациенты с плохой растяжимостью легких могут не получить адекватного дыхательного объема при использовании этого режима ИВЛ.[1]

Дифференциальный диагноз

• Острый дыхательный дистресс -синдром (ARDS)

• Бактериальная/вирусная пневмония

• Аспирационный пневмоний

• Shock (Distributive, Cardiogenitis

• (Distributive, CardioGenitis

• .

• Вторичный пневмоторакс

• Легочная эмболия

• Обострение астмы

• Обострение ХОБЛ

• Острый коронарный синдром

Лечение токсичности и побочных эффектов

Лечение осложнений баротравмы зависит от конкретного осложнения. Пневмоторакс, или напряженный пневмоторакс, требует неотложной медицинской помощи. Напряженный пневмоторакс следует немедленно лечить декомпрессией иглой. Диагноз напряженного пневмоторакса ставится клинически, и на него следует реагировать быстро, не дожидаясь рентгенографии грудной клетки. Признаки и симптомы напряженного пневмоторакса включают отсутствие дыхательных шумов, гемодинамическую нестабильность, а также симптомы боли в груди и одышку. Клиницист должен выполнить срочную декомпрессию иглой с последующей установкой торакотомической трубки.[20] 9[20] После того, как торакотомическая трубка установлена, могут быть внесены дополнительные изменения в аппарат ИВЛ, чтобы облегчить разрешение пневмоторакса. Дыхательный объем может быть уменьшен для уменьшения плато и пикового давления вдоха. FiO2 в аппарате ИВЛ может быть временно увеличен, чтобы помочь снизить парциальное давление азота и способствовать абсорбции воздуха из плевральной полости и ускорить повторное расширение легких.[21] ПДКВ также следует снизить, чтобы уменьшить перерастяжение альвеолярных единиц, и пациенты должны быть хорошо седированы, чтобы предотвратить асинхронность вентилятора и дальнейшую травму.

Другие осложнения, такие как подкожная эмфизема, пневмомедиастинум и пневмоперитонеум, обычно проходят самостоятельно, и лечение проводится консервативно. Консервативное лечение включает снижение давления плато ниже 30 см·ч3O, а также постоянный мониторинг. Другие стратегии по минимизации осложнений включают снижение ПДКВ на аппарате ИВЛ, использование седации и нервно-мышечной блокады у пациентов, которым трудно синхронизироваться с аппаратом ИВЛ, и снижение дыхательного давления. В конечном счете, лучший способ предотвратить баротравму и осложнения — это освободить пациента от искусственной вентиляции легких.[1]

Напряженный пневмомедиастинум является исключением. При натяжном пневмомедиастинуме давление в средостении значительно возрастает и в конечном итоге может привести к физиологическим эффектам, сходным с тампонадой перикарда. Это может вызвать сдавление крупных сосудов и нарушить наполнение правых отделов сердца, что приведет к шоку и, в конечном итоге, к остановке сердца. Рентгенография грудной клетки покажет силуэт сердца, напоминающий сферу. Первоначальное лечение включает замену вентилятора для снижения давления в дыхательных путях и увеличения FiO2 в аппарате ИВЛ до 100%. В конечном итоге требуется хирургическая декомпрессия средостения.[22]

Подкожная эмфизема редко может привести к компартмент-синдрому. Компартмент-синдром следует подозревать у пациентов с гемодинамической нестабильностью и повышенным давлением в мочевом пузыре. Лечение включает снижение давления в дыхательных путях, но, в конечном счете, оправдана хирургическая оценка. Хирургическая декомпрессия должна быть выполнена у всех пациентов с гемодинамической нестабильностью, так как это состояние связано с высокой смертностью.[23]

У пациентов с пневмоперитонеумом также может развиться компартмент-синдром. Немедленная хирургическая оценка должна иметь место из-за высокой смертности, связанной с этим состоянием. Пневмоперитонеум из-за баротравмы встречается редко, и следует исключить другие причины пневмоперитонеума, такие как разрыв внутренних органов и травма живота. [24]

Гиперкапния относится к наиболее частым побочным эффектам, возникающим при лечении пациента с помощью защитных стратегий вентиляции легких. Меньший дыхательный объем может привести к снижению минутной вентиляции и, в некоторых случаях, к гиперкапнии. Руководящие принципы для ОРДС рекомендуют разрешающую гиперкапнию до pH 7,2. Если рН падает ниже 7,2, начало инфузии бикарбоната должно быть терапевтическим соображением, чтобы скорректировать рН до 7,2.[25]

Прогноз

Баротравма легких при искусственной вентиляции легких коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью. В проспективном когортном исследовании, проведенном в 361 отделении интенсивной терапии в 20 странах, изучались результаты 5183 пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких более 12 часов. Баротравма присутствовала в 2,9% больных. Наблюдалось увеличение смертности у пациентов, у которых развилась баротравма, 51 процент по сравнению с 39 процентами.[6]

Осложнения

Пациенты, у которых развилась баротравма вследствие ИВЛ, также в конечном итоге остаются в отделении интенсивной терапии и на ИВЛ в течение более длительного периода. Продолжительное время на ИВЛ может привести к дальнейшим осложнениям, вторичным по отношению к баротравме, а также к другим, включая пневмонию, связанную с ИВЛ, делирий, слабость, приобретенную при интенсивной терапии, и нозокомиальные инфекции.

Сдерживание и просвещение пациентов

Пациенты с когнитивными функциями до начала ИВЛ должны быть проинформированы о возможных осложнениях, связанных с ИВЛ, включая баротравму. Врачи должны информировать пациентов и членов их семей о повышенной заболеваемости и смертности, связанных с баротравмой; особенно у пациентов с ХОБЛ, астмой или ИЗЛ в анамнезе. Медицинские работники должны обсуждать цели ухода с каждым пациентом и членами его семьи.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Баротравма легких, вторичная по отношению к искусственной вентиляции легких, — это состояние, которое обычно проявляется в отделении интенсивной терапии. Это связано с высокой заболеваемостью и смертностью. Медсестры отделения интенсивной терапии, ухаживающие за пациентами на ИВЛ, должны быть полностью осведомлены о баротравме и о том, как реагировать. Состояние может привести к опасному для жизни напряженному пневмотораксу и привести к смерти в течение нескольких минут. Медсестрам необходимо оценивать параметры вентиляции пациента, часто пальпировать грудную клетку на предмет крепитации и проверять рентген грудной клетки. Комплект плевральной дренажной трубки должен быть доступен, если при ведении пациентов используется высокое ПДКВ. Медсестры должны иметь быстрый и открытый доступ к межпрофессиональной команде.

Пациенты с баротравмой остаются на искусственной вентиляции легких и в отделении интенсивной терапии в течение длительного периода времени. Баротравму легкого диагностировать сложно, так как большинство пациентов не могут общаться. Гемодинамические изменения и признаки дыхательной недостаточности обычно возникают после того, как уже произошли серьезные осложнения баротравмы, такие как пневмоторакс. Из-за сложности диагностики необходима высокая степень подозрения. Для врачей важно собрать тщательный медицинский анамнез, контролировать вентиляционное давление и внимательно изучить рентгенограммы грудной клетки, чтобы выявить пациентов с риском баротравмы до возникновения серьезных осложнений. Врачи и медсестры должны провести обход каждого пациента в отделении интенсивной терапии, и следует обсудить параметры вентиляции. Никто, кроме реаниматолога или пульмонолога, не должен менять аппарат ИВЛ. Каждая замена аппарата ИВЛ должна быть зарегистрирована в журнале учета, и весь персонал должен быть уведомлен.

Только открытое общение между клиницистами и сестринским персоналом может снизить заболеваемость баротравмой. [Уровень V]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

подкожная эмфизема. Предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Иоаннидис Г., Лазаридис Г., Бака С., Мпуховинас И., Каравасилис В., Лампаки С., Киумис И., Питсиу Г., Папайванноу А., Каравергунис А., Сарикагуян Э., Цакиридис К., Коранцис И., Зарогулидис К., Зарогулидис П. Баротравма и пневмоторакс. Дж. Торак Дис. 7 февраля 2015 г. (Приложение 1): S38-43. [Бесплатная статья PMC: PMC4332090] [PubMed: 25774306]

2.

Gattinoni L, Bombino M, Pelosi P, Lissoni A, Pesenti A, Fumagalli R, Tagliabue M. Структура и функция легких на разных стадиях тяжелого респираторного дистресс-синдрома у взрослых. ДЖАМА. 1994 08 июня; 271 (22): 1772-9. [PubMed: 8196122]

3.

Boussarsar M, Thierry G, Jaber S, Roudot-Thoraval F, Lemaire F, Brochard L. Связь между настройками вентиляции и баротравмой при остром респираторном дистресс-синдроме. Интенсивная терапия Мед. 2002 апр; 28 (4): 406-13. [В паблике: 11967593]

4.

Eisner MD, Thompson BT, Schoenfeld D, Anzueto A, Matthay MA., Сеть по лечению острого респираторного дистресс-синдрома. Давление в дыхательных путях и ранняя баротравма у пациентов с острым повреждением легких и острым респираторным дистресс-синдромом. Am J Respir Crit Care Med. 2002 01 апреля; 165 (7): 978-82. [PubMed: 11934725]

5.

Carron M, Freo U, BaHammam AS, Dellweg D, Guarracino F, Cosentini R, Feltracco P, Vianello A, Ori C, Esquinas A. Осложнения неинвазивных методов вентиляции : всесторонний качественный обзор рандомизированных испытаний. Бр Джей Анаст. 2013 июнь;110(6):896-914. [PubMed: 23562934]

6.

Ансуэто А., Фрутос-Вивар Ф., Эстебан А., Алия И., Брошар Л., Стюарт Т., Бенито С., Тобин М.Дж., Элизальде Дж., Палисас Ф., Дэвид С.М., Пиментель Дж. , Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпер Г., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Интенсивная терапия Мед. 2004 г., 30 апреля (4): 612-9. [PubMed: 149

]

7.

Thorevska NY, Manthous CA. Детерминанты динамической гиперинфляции в стендовой модели. Уход за дыханием. 2004 ноябрь; 49(11):1326-34. [PubMed: 15507167]

8.

Mughal MM, Culver DA, Minai OA, Arroliga AC. Аутоположительное давление в конце выдоха: механизмы и лечение. Клив Клин J Med. 2005 г., сен; 72 (9): 801-9. [PubMed: 16193827]

9.

Эстебан А., Ансуэто А., Фрутос Ф., Алия И., Брошар Л., Стюарт Т.Е., Бенито С., Эпштейн С.К., Апезтегия С., Найтингейл П., Арролига А.С., Тобин М.Дж., Международная исследовательская группа по механической вентиляции. Характеристики и исходы у взрослых пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких: 28-дневное международное исследование. ДЖАМА. 2002 г., 16 января; 287 (3): 345–55. [В паблике: 117

]

10.

Международные консенсусные конференции по интенсивной терапии: вентилятор-ассоциированное повреждение легких при ОРДС. Этот официальный отчет конференции был подготовлен совместно Американским торакальным обществом, Европейским обществом медицины интенсивной терапии и Societe de Réanimation de Langue Française и одобрен Советом директоров ATS в июле 1999 г. Am J Respir Crit Care Med. 1999 декабрь; 160 (6): 2118-24. [PubMed: 10588637]

11.

Tuxen DV, Lane S. Влияние схемы вентиляции на гиперинфляцию, давление в дыхательных путях и кровообращение при механической вентиляции у пациентов с тяжелой обструкцией воздушного потока. Ам преподобный Респир Дис. 1987 г., октябрь; 136 (4): 872-9. [PubMed: 3662241]

12.

Брауэр Р.Г., Ланкен П.Н., Макинтайр Н., Маттей М.А., Моррис А., Анкукевич М., Шенфельд Д., Томпсон Б.Т., Национальный институт сердца, легких и крови ARDS Clinical Trials Network . Более высокое и более низкое положительное давление в конце выдоха у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. N Engl J Med. 2004 г., 22 июля; 351 (4): 327-36. [В паблике: 15269312]

13.

Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, Rossi F, Bombino M. Кривая давление-объем всей дыхательной системы при острой дыхательной недостаточности. Компьютерно-томографическое исследование. Ам преподобный Респир Дис. 1987 г., сен; 136 (3): 730-6. [PubMed: 3307572]

14.

Цуно К., Прато П., Колобов Т. Острое повреждение легких от механической вентиляции при умеренно высоком давлении в дыхательных путях. J Appl Physiol (1985). 1990 г., сен; 69 (3): 956-61. [PubMed: 2123181]

15.

Кьюмелло Д., Пристин Г., Слуцкий А.С. Механическая вентиляция легких влияет на местные и системные цитокины в модели острого респираторного дистресс-синдрома у животных. Am J Respir Crit Care Med. 1999 г., июль; 160 (1): 109–16. [PubMed: 103

]

16.

Сеть по лечению острого респираторного дистресс-синдрома. Брауэр Р.Г., Маттей М.А., Моррис А., Шенфельд Д., Томпсон Б.Т., Уилер А. Вентиляция с меньшими дыхательными объемами по сравнению с традиционными дыхательными объемами при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med. 2000 г., 04 мая; 342 (18): 1301-8. [В паблике: 10793162]. Давление вождения и выживаемость при остром респираторном дистресс-синдроме. N Engl J Med. 2015 19 февраля; 372 (8): 747-55. [PubMed: 25693014]

18.

Лу К., Руби Дж. Дж. Измерение кривых давление-объем у больных на ИВЛ: методы и значение. Критический уход. 2000;4(2):91-100. [Бесплатная статья PMC: PMC137332] [PubMed: 11094498]

19.

Sun XM, Chen GQ, Chen K, Wang YM, He X, Huang HW, Luo XY, Wang CM, Shi ZH, Xu M, Чен Л., Фань Э., Чжоу Д.С. Индекс стресса можно точно и надежно оценить путем визуального изучения кривых вентилятора. Уход за дыханием. 2018 сен;63(9):1094-1101. [PubMed: 29945907]

20.

Lin YC, Tu CY, Liang SJ, Chen HJ, Chen W, Hsia TC, Shih CM, Hsu WH. Катетер типа «косичка» для лечения пневмоторакса у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Am J Emerg Med. 2010 май; 28(4):466-71. [В паблике: 20466227]

21.

Карри Г.П., Аллури Р., Кристи Г.Л., Легге Дж.С. Пневмоторакс: обновление. Postgrad Med J. 2007 Jul; 83 (981): 461-5. [Бесплатная статья PMC: PMC2600088] [PubMed: 17621614]

22.

Clancy DJ, Lane AS, Flynn PW, Seppelt IM. Напряженный пневмомедиастинум: буквальная форма стеснения в груди. J Интенсивная терапия Soc. 2017 Февраль;18(1):52-56. [Статья бесплатно PMC: PMC5606356] [PubMed: 28979537]

23.

Рид Р., Д’Алессио Ф., Ярмус Л., Феллер-Копман Д. Абдоминальный компартмент-синдром из-за подкожной эмфиземы. BMJ Case Rep. 2012 Feb 25; 2012 [бесплатная статья PMC: PMC32

] [PubMed: 22665554]

24.

Ahmed K, Amine EG, Abdelbaki A, Jihene A, Khaoula M, Yamina H, Mohamed B. Управление дыхательными путями: индуцированный натяжной пневмоперитонеум. Pan Afr Med J. 2016; 25:125. [Бесплатная статья PMC: PMC5325505] [PubMed: 28292087]

25.

Feihl F, Perret C. Допустимая гиперкапния. Насколько вседозволенными мы должны быть? Am J Respir Crit Care Med. 1994 декабрь; 150 (6 часть 1): 1722-37. [PubMed: 7952641]

Баротравма — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Баротравма – это повреждение физической ткани, вызванное разницей давлений между невентилируемым пространством внутри тела и окружающим газом или жидкостью. Повреждение происходит из-за сдвига или перерастяжения тканей. Когда заполненное газом пространство расширяется или сжимается, это может привести к повреждению местных тканей. Иногда разрывы тканей могут способствовать проникновению газа в организм через место первоначальной травмы. Это вызывает потенциальную блокировку кровообращения в отдаленных местах или нарушает нормальную функцию органов. Баротравма может вызвать повреждение носовых пазух, повреждение уха, повреждение лица, повреждение зуба, острый живот, пневмоторакс, легочное кровотечение и подкожную эмфизему. В этом упражнении рассматриваются причины, проявления баротравмы и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ее управлении для улучшения результатов.

Цели:

• Определите этиологию баротравмы.

• Схема представления баротравмы.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения баротравмы.

• Обобщение межпрофессиональных командных стратегий по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения баротравмы и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Баротравма – это повреждение физической ткани, вызванное постоянным перепадом давления между окружающим газом или жидкостью и невентилируемой полостью тела (например, пазухами, легкими) или в плоскости ткани. Повреждение происходит из-за сил сжатия/расширения и сдвига, что приводит к перенапряжению тканей. Баротравма чаще всего вызывает повреждение носовых пазух или среднего уха, но также может привести к повреждению лица, повреждению зубов, разрыву желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), пневмотораксу, легочному кровотечению, медиастинальной и подкожной эмфиземе. Разрывы легочной ткани могут привести к попаданию газа в кровоток. Это вызывает эмболическую блокаду кровообращения в отдаленных местах или нарушает нормальную функцию органов.[1][2][3][4][5]

Этиология

Согласно закону газов Бойля, если температура газа поддерживается постоянной, существует обратная зависимость между объемом газа и его давлением. Воздушный шар, который поднимается в атмосферу, будет увеличиваться в объеме по мере снижения атмосферного давления. Точно так же сжатый воздух, содержащийся в легких дайвера, если он задерживает дыхание, будет расширяться по мере того, как давление окружающей воды уменьшается при всплытии. Атмосферное давление на среднем уровне моря составляет 14,7 фунтов на квадратный дюйм. Это также измеряется в миллиметрах ртутного столба как 760 мм ртутного столба. Оба этих измерения эквивалентны одной атмосфере (1 атм или 1 барр). Из-за плотности воды давление во время погружения увеличивается еще на 1 атм на каждые 33 фута глубины морской воды. Баротравма чаще всего возникает при подводном плавании с аквалангом, но также может возникать во время полета, альпинизма или катания на лыжах. Во время подводного плавания баротравма может быть вызвана слишком быстрым спуском или всплытием. «Сдавливания» вызваны неспособностью уравнять давление при спуске, классически через лицевую маску, носовые пазухи, зубы или ухо. Сжатие маски может вызвать кожные экхимозы, отпечатывающие рисунок маски на лице, кровоизлияние в конъюнктиву и, в редких случаях, кровоизлияние в орбиту. Сжатие зубов может привести к имплозии кариозных зубов. Сжатие уха может произойти в слуховом проходе или среднем ухе. Сдавливание пазухи может быть мучительным, обычно на фоне хронического синусита с закрытыми устьями. Баротравма при всплытии может также привести к травме уха, носовых пазух и зубов (взрыву зуба). Наиболее серьезной формой баротравмы при восхождении является повреждение легких. Кроме того, повреждение легких при положительной вентиляции дыхательных путей является частным случаем баротравмы. Наиболее серьезным последствием баротравмы является разрыв легочных альвеол с предшествующей газовоздушной эмболией. Периферическая эмболия пузырьков газа приводит к окклюзии кровообращения, что может вызвать нарушение мозгового кровообращения или ишемию сердца. Факторы риска баротравмы включают астму, синусит, абсцессы зубов и кариес, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), судороги, проблемы со слухом, обмороки, панические расстройства, головокружение, плохую подготовку, неопытность и дисфункцию евстахиевой трубы. Любой пациент, получающий искусственную вентиляцию легких, подвержен риску баротравмы, но чаще всего она наблюдается у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

Эпидемиология

В США около пяти миллионов сертифицированных аквалангистов. Ежегодно в США и Канаде происходит от 500 до 1000 несмертельных травм при нырянии. Многие из них связаны с баротравмой. Травмы при нырянии, как правило, коррелируют с преклонным возрастом, употреблением алкоголя, ожирением, астмой и ХОБЛ, хроническим синуситом и отитом.

Патофизиология

Баротравма при погружении вызвана отсутствием выравнивания давления в закрытых пространствах, контактирующих с дайвером, обычно в ухе, зубах, носовых пазухах и лицевой маске. Возникающая в результате разница давлений между тканями и газовым пространством вызывает травму. Фактический разрыв барабанной перепонки (TM) является следствием «сдавливания» уха и обычно происходит у дайверов с дисфункцией евстахиевой трубы. При опускании, по мере того как давление между слуховым проходом, барабанной перепонкой и носоглоткой возрастает, евстахиева труба должна функционировать, чтобы уравновесить это давление. Однако, если градиент давления превышает 30 мм, возникает боль. При градиенте 100 мм рт. ст. евстахиева труба не может открыться, и может произойти кровоизлияние и разрыв ВНЧС. Любопытно, что это предвещается внезапным уменьшением боли. Однако могут возникнуть потеря слуха, кружащееся головокружение, шум в ушах и кровянистые выделения. Иногда градиенты давления на левой и правой ТС различаются асимметрично, обычно из-за несоответствия евстахиевой трубы. Когда эта разница градиента превышает 45 мг рт. ст., может возникнуть альтернобарическое головокружение. Это может проявляться дезориентацией, тошнотой, рвотой, головокружением и шумом в ушах. Утопление произошло из-за дезориентации или рвоты. Иногда может возникать баротравма внутреннего уха. Обычно это происходит при тяжелой (закрытой) евстахиевой трубе, допускающей большой градиент давления. Круглые и овальные окна внутреннего уха могут разорваться с сопутствующей перилимфатической утечкой. Обычны шум в ушах, нейросенсорная тугоухость и головокружение. Зубная боль вызывается аналогичными эффектами давления в месте пломб, апикальных абсцессов или кариозных зубов. Корневые абсцессы могут расширяться, вызывая боль. Пломбы могут деформироваться. А кариозные зубы могут разрушаться на спуске. Синусы — это действительно закрытые пространства, за исключением функционирования их устьев. Сдавление пазухи обычно возникает у дайверов с хроническим синуситом в той или иной степени, аллергией, ИВДП, утолщением слизисто-надкостничной системы, назальными полипами и окклюзией устьев. Боль может быть сильной. Видны кровянистые выделения из носа.[6][7][8][9].] Баротравма всплытия обусловлена ​​увеличением объема газосодержащих пространств. Травмы ушей, носовых пазух и зубов могут возникнуть как при подъеме, так и при спуске. Баротравма легкого при всплытии является наиболее серьезной и потенциально опасной для жизни. Вдыхание газа на глубине во время подводного плавания с аквалангом приводит к тому, что газ в легких находится под более высоким давлением, чем атмосферное давление. Фридайвер (не аквалангист) может нырнуть на 33 фута или 10 метров и безопасно всплыть, не выдыхая, потому что газ в легких был вдохнут на поверхности при атмосферном давлении. Однако аквалангист , который вдыхает сжатый газ из своего баллона на глубине 10 метров и всплывает, не выдыхая (т. е. задерживая дыхание), может разорвать легкие и получить обширную баротравму легких (синдром легочного избыточного давления — POPS). Это может произойти при всплытии с небольшой глубины. Эта баротравма легких (PBT) при подъеме также известна как синдром гиперинфляции легких (POIS), травма легких от избыточного давления (LOP) и разрыв легкого. Последующие травмы могут включать пневмоторакс, медиастинальную, интерстициальную или подкожную эмфизему и, возможно, артериальную газовую эмболию, обычно не все одновременно. Разрыв альвеол во время подъема может привести к артериальной газовой эмболии, при которой воздух попадает в малый круг кровообращения, затем попадает в левые отделы сердца и, таким образом, эмболизируется в большой круг кровообращения, а также блокирует церебральное, коронарное или другие основные русла. Редкой формой баротравмы при всплытии является разрыв внутренних органов брюшной полости, вторичный по отношению к быстрому расширению газа, попавшего в желудочно-кишечный тракт. Это неотложные хирургические состояния. Употребление газированных напитков перед погружением не рекомендуется.

История и физические данные

При сборе истории важно отметить события, предшествующие погружению. Какова была температура окружающей среды, состояние моря, глубина и продолжительность погружения? Когда появились симптомы по отношению к профилю погружения (на спуске, на дне, на всплытии или после всплытия)? Были ли боль в груди, одышка, кровохарканье, головная боль, носовое кровотечение, шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота или дезориентация? Были ли у дайвера проблемы с «прочисткой» ушей? Был ли необходим маневр Вальсальвы? Помнит ли водолаз задержку дыхания при всплытии? Были ли какие-либо прецеденты ОРЗ, инфекции пазух, выделений из носа, боли в ухе, аллергии, астмы или боли в груди. Были ли в анамнезе полипы носа, астма, ХОБЛ, потеря слуха. Был водолазом на назальных или пероральных деконгестантах. Дайвер принимал бронходилататоры или системные стероиды? При физикальном осмотре проверьте носовые пазухи на болезненность при перкуссии, выделения из носа или носовое кровотечение. Уши должны быть проверены визуально. Обратите внимание на любую обструкцию, отек или экхимоз наружного канала. ТМ необходимо осмотреть на наличие кровоизлияний, кровоизлияний или разрывов. При неразорвавшейся БН необходимо провести пневматическую тимпанометрию. Обратите внимание на приведенную ниже систему оценки TEED. Обратите внимание на любой нистагм. При необходимости выполните анализ головокружения. Нарушения слуха следует проверять на наличие кондуктивных или нейросенсорных элементов. Стоматологический осмотр должен специально искать кариес зубов, абсцессы и кариозные зубы. Перкуссия отдельных зубов может определить травму. Признаки и симптомы POP-синдрома включают одышку, хрипы, крепитацию, подкожную эмфизему, боль в горле, дисфагию, изменение голоса, тахипноэ, респираторный дистресс, боль за грудиной, боль, иррадиирующую в спину, плечи или шею, а в случае пневмоторакса, ослабление дыхания. Пациенты с болью в груди, ослабленным дыханием, смещением трахеи и нестабильными показателями жизнедеятельности должны быть немедленно обследованы на наличие напряженного пневмоторакса. Точно так же любой дайвер с признаками пневмоперикарда с тампонадой (мягкие сердечные тоны, симптом Куссмауля, парадоксальный пульс и снижение пульсового давления) должен быть немедленно стабилизирован. Всем с баротравмой легких показано полное неврологическое обследование для выявления признаков артериальной газовой эмболии. (возраст), которые могут включать онемение, слабость, паралич, нарушение зрения, атаксию, афазию, потерю чувствительности, нистагм и спутанность сознания. Любое проявление, похожее на инсульт, после погружения является следствием ПТО с артериальной газовой эмболией, пока не доказано обратное. Осмотр глазного дна может выявить пузыри в артериях сетчатки. Кроме того, симптомы сердечной недостаточности в виде боли в груди, аритмии или недостаточности должны указывать на газовую эмболию коронарных артерий.

Оценка

Анамнез и физикальное исследование являются наиболее важным ключом к постановке этого диагноза. Лабораторные исследования не так полезны. Газы артериальной крови могут иметь значение для поиска градиента а-а у лиц с подозрением на воздушную эмболию. Повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) и тропонина-I может сигнализировать об ухудшении повреждения тканей из-за газообразных микроэмболов в коронарном кровотоке. ЭКГ может подтвердить ишемию миокарда, сердечную аритмию или предположить перикардиальный выпот. Статическую рентгенографию органов грудной клетки следует назначать при подозрении на пневмоторакс, пневмомедиастинум или пневмоперикард. При подозрении на пневмоперикард или наличие воздуха в сердце следует проводить эхокардиографию у постели больного. КТА головы или МРА следует назначать любому пациенту с симптомами, подобными инсульту, или выраженной комой. Шкала TEED используется для классификации баротравмы уха. I степень — небольшая инъекция барабанной перепонки, II степень — частичное кровоизлияние в барабанную перепонку, III степень — полное кровоизлияние в барабанную перепонку, IV степень — синее и выбухающее гемотимпанум, V степень — перфорация барабанной перепонки.

Лечение/управление

Поддерживающее лечение легких травм, таких как защемление носовых пазух, защемление среднего уха. При необходимости используйте НПВП, противоотечные средства или анальгетики. Легкое заболевание среднего уха можно лечить с помощью местных или системных стероидов и местных или системных деконгестантов. При разрыве барабанной перепонки (БМ) назначают пероральные амоксициллин/клавуланат и фторхинолоновые ушные капли. Гнойную оторею следует лечить антибиотиками. Направление к отоларингологу также необходимо при разрывах височно-нижнечелюстного сустава. Их также можно проконсультировать для дренирования пораженных пазух, для оценки стойкого шума в ушах или головокружения, а также для оценки сенсоневральной тугоухости. Утечки перилимфы при травме внутреннего уха можно исправить хирургическим путем, заклеив круглое или овальное окно. Отсроченное направление к стоматологу было бы уместно при определенных стоматологических травмах. Зубные абсцессы следует начинать с антибиотиков. Острый желудочно-кишечный разрыв будет проявляться как острый живот, скорее всего, при шоке. Ранний сепсис необходимо лечить немедленно и получить срочную хирургическую консультацию с направлением на скорейшее обследование. В большинстве случаев легочную баротравму можно лечить консервативно с отдыхом и кислородом по мере необходимости. 100% кислород с высокой скоростью потока ускоряет абсорбцию подкожного, медиастинального и перикардиального азота, тем самым уменьшая эмфизематозную ткань. Исключением является пневмоторакс, при котором часто требуется декомпрессия (игольчатая, косичка или плевральная дренажная трубка). Напряженный пневмоторакс необходимо срочно декомпрессировать. Дренаж грудной торакостомической трубки следует использовать у всех пациентов с пневмотораксом и артериальной газовой эмболией. Рекомпрессия в гипербарической камере (см. ниже) позволила бы уменьшить пневмоторакс в ином случае (иглой). Любого водолаза с артериальной газовой эмболией следует срочно перевести в центр с барокамерой. Перенос должен осуществляться с использованием кислорода с высокой скоростью потока. Рекомпрессия кислородом под высоким давлением окружающей среды уменьшает размер газовых пузырьков, а также, создавая высокий градиент азота между газовыми эмболами и кровью, абсорбирует эмболы. Стандартный протокол камеры включает быструю рекомпрессию до 6 атм воздуха в течение тридцати минут, а затем продолжение рекомпрессии 100% кислородом при 2,8 атм в течение 30 минут. Баротравма легких была наиболее частым осложнением механической вентиляции, но современные стратегии позволили снизить частоту ОРДС, связанного с ИВЛ, за счет ограничения дыхательного объема (от 6 до 8 мл/кг) и давления плато до уровня менее 30–50 см. В качестве показателя трансальвеолярного давления, которое предсказывает альвеолярное вздутие, давление плато является лучшим предиктором риска, но не существует общепринятого безопасного давления, при котором не возникает риска. Аспирация содержимого желудка и ранее существовавшие заболевания, такие как пневмония и хронические заболевания легких, также увеличивают риск.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает острый коронарный синдром (ОКС), злоупотребление психоактивными веществами/интоксикацию, обострение астмы, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболию легочной артерии, черепно-мозговую травму, гипотермию, шок, средний/наружный отит, бактериальный синусит, пневмоторакс, пневмонию, острый живот, кариес, стоматологическая инфекция, артериальная газовая эмболия и декомпрессионная болезнь (ДКБ).

Прогноз

Прогноз при баротравме благоприятный, большинство этих состояний самокупирующиеся. Большинство повреждений ТМ и наружных каналов заживают спонтанно. Травма внутреннего уха, особенно при перилимфатической утечке или смешении эндолимфы/перилимфы, может привести к хронической потере слуха (улитковой), головокружению и шуму в ушах. Острая артериальная газовая эмболия может закончиться полным инсультом, инфарктом миокарда и смертью. Острый желудочно-кишечный разрыв может проявляться при септическом шоке с перитонитом.

Жемчуг и другие предметы

• При нырянии к травмам при спуске относятся сдавливания; восходящие травмы включают POPS или AGE.

• При омоложении и немедленных симптомах: ВОЗРАСТ

• Отсроченные симптомы от 1 до 6 часов: DCS

• Меньшие дыхательные объемы и давление плато могут в значительной степени предотвратить легочную баротравму во время ИВЛ.

• Из-за значительного изменения плотности воздуха и воды наибольшее увеличение (дельта) давления происходит, когда дайвер входит в воду и начинает спуск. Большинство симптомов сжатия возникают близко к поверхности при спуске.

• В дайвинге травмы при спуске включают сжатие, в то время как травмы при восхождении чаще включают POPS, которые могут привести к ВОЗРАСТУ.

• При всплытии на поверхность и немедленных симптомах: ВОЗРАСТ

• Отсроченные симптомы от 1 до 6 часов: обычно не баротравма и более вероятна ДКБ

• Слишком ранний полет после погружения может вызвать ДКБ.

• Абсолютные противопоказания к дайвингу включают спонтанный пневмоторакс, острую астму с аномальными PFT, кистозные или кавернозные заболевания легких, обструктивные или рестриктивные заболевания легких, судороги, дефект межпредсердной перегородки (ASD), симптоматическую болезнь коронарных артерий (CAD), хронический перфоративный TM , неспособность выровнять давление в пазухах или среднем ухе или внутриглазничный газ.

Улучшение результатов работы медицинской бригады

Баротравма может возникнуть во время ныряния, полета, катания на лыжах, у пациентов, проходящих лечение в барокамере, или у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Баротравму обычно лечит межпрофессиональная команда, в которую входят пульмонолог, врач отделения неотложной помощи, реаниматолог, специалист отделения интенсивной терапии, отоларинголог и хирург. Медсестры интенсивной терапии, отделения неотложной помощи и другие медсестры специализированной помощи должны знать о признаках и симптомах этого состояния, чтобы избежать катастрофических последствий, и сообщать о своих опасениях межпрофессиональной команде. Большинство легких случаев у дайверов лечат поддерживающе. При необходимости используются НПВП, деконгестанты или анальгетики. При разрыве барабанной перепонки (БМ) назначают пероральные амоксициллин/клавуланат и фторхинолоновые ушные капли. Направление к отоларингологу также необходимо при разрывах височно-нижнечелюстного сустава. Фармацевт должен помочь с обучением пациента относительно лекарств и соблюдения режима лечения. Они также должны оценивать потенциальные лекарственные взаимодействия и сообщать о своих опасениях межпрофессиональной команде. В большинстве случаев легочную баротравму можно лечить консервативно с отдыхом и кислородом по мере необходимости. Исключением является пневмоторакс, при котором часто требуется декомпрессия (игольчатая, косичка или плевральная дренажная трубка). Кроме того, у пациентов на ИВЛ баротравму всегда лечат с помощью плевральной дренажной трубки. Кроме того, некоторые специалисты также вводят профилактическую плевральную дренажную трубку на противоположной стороне из-за риска пневмоторакса у пациентов с высоким ПДКВ, находящихся на ИВЛ [13]. (Уровень V)

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Ло Касто А., Пурпура П., Тудиска С., Ла Тона Г., Салерно С. Баротравматический взрывной перелом орбиты после чихания: демонстрация конусно-лучевой КТ. Клин Тер. 2018 ноябрь-декабрь; 169(6):e265-e268. [PubMed: 30554244]

2.

Гейер Л., Брокмайер К., Граф С., Кречмар Б., Шмитц К.Х., Веберинг Ф., Хоффманн У. Формирование пузырей у детей и подростков после двух стандартных неглубоких погружений. Int J Sports Med. 2019Январь; 40 (1): 31-37. [PubMed: 30458551]

3.

Мюллер А., Рохой М. [Дайвинг и астма: обзор литературы]. Rev Pneumol Clin. 2018 декабрь; 74 (6): 416-426. [PubMed: 30442511]

4.

Ашик М.Б., Бинар М. Ретроспективный анализ травм уха и ушной области, связанных с взрывными устройствами высокой энергии: опыт работы в отделении неотложной помощи оперативной полевой больницы. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 сен;24(5):450-455. [PubMed: 30394500]

5.

Хлавати Л., Каспер В., Сун Л. Самоубийство в результате взрыва внутриротовой петарды: отчет о конкретном случае и обзор литературы. Am J Forensic Med Pathol. 2019 март;40(1):49-51. [PubMed: 30346307]

6.

Майнарди Ф., Маджони Ф., Занчин Г. Головная боль, связанная с авиаперелетом: исторический очерк. Головная боль. 2019 фев; 59 (2): 164-172. [PubMed: 30635907]

7.

Morishima R, Nakashima K, Suzuki S, Yamami N, Aoshima M. Дайвер с иммерсионным отеком легких и длительными респираторными симптомами. Дайвинг Hyperb Med. 2018 дек 24;48(4):259-261. [Бесплатная статья PMC: PMC6355313] [PubMed: 30517959]

8.

Seyithanoğlu MH, Abdallah A, Dündar TT, Kitiş S, Aralaşmak A, Gündağ Papaker M., Sasani H. Исследование с использованием имплантации мозга. и диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография у опытных здоровых дайверов. Медицинский научный монит. 2018 17 ноября; 24:8279-8289. [Бесплатная статья PMC: PMC6252049] [PubMed: 30447152]

9.

Zeitler DM, Almosnino G, Holm JR. Стабильность остаточного слуха и функции кохлеарного импланта после многократных погружений с аквалангом: клинический случай. Подводный Hyperb Med. 2018 май-июнь;45(3):371-376. [В паблике: 30028923]

10.

Торп К.Д., Мерфи-Лавуа Х.М. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 10 мая 2022 г. Возвращение к дайвингу. [PubMed: 29763198]

11.

Райан П., Требл А., Патель Н., Юфас Н. Профилактика баротравмы слухового прохода в авиации: систематический обзор. Отол Нейротол. 2018 июнь; 39 (5): 539-549. [PubMed: 29595579]

12.

Вагнарелли Ф., Марини М., Каретта Г., Лука Ф., Бискоттини Э., Лаворгна А., Прокаччини В., Рива Л., Вианелло Г., Аспромонте Н., Пини Д., Навацио А., Де Мария Р., Валенте С., Гулиция М.