Вирусный гепатит у беременных | Справочник медицинской лаборатории Оптимум (Сочи, Адлер)

1. Главная
2. Как распознать болезнь
3. Беременность и роды
4. Вирусный гепатит у беременных

Подробнее о враче

Вирусный гепатит – группа инфекционных заболеваний, характеризующихся воспалением ткани печени. Специалисты установили, что во время гестации женщины, попавшие в очаг инфекции, заболевают в пять раз чаще, чем другие лица. Согласно данным статистики первое место отводится гепатиту В, второе – гепатиту А и третье – гепатиту С.

Этиология

Причина развития гепатита любого типа – гепатотропные вирусы. Однако у каждого свой путь инфицирования. 

Гепатит А передается алиментарным путем – через загрязненную пищу и воду. 

Гепатитами В (сывороточным) и С можно заразиться через кровь (гемотрансфузия, использование плохо стерилизованных инструментов) и половым путем. Сывороточный тип патологии передается от матери к ребенку через плаценту или во время родов.

Симптомы

Гепатиты А и В имеют схожую клиническую картину. При остром течении сначала появляются симптомы интоксикации – повышение температуры тела, боли в суставах, слабость, быстрая утомляемость, проблемы со сном. Далее нарастают признаки диспепсии – тошнота, рвота, ухудшение аппетита вплоть до его полного отсутствия. Женщину беспокоит чувство тяжести в правом подреберье. 

Через несколько дней моча темнеет, а кал, наоборот, становится светлым. По консистенции он напоминает глину. Кожа и видимые слизистые желтеют. На этой стадии обычно у пациенток с гепатитом А отмечается улучшение состояния. В то время как у больных с гепатитами В, Е и D интоксикация только нарастает.

У беременных с гепатитом С яркие проявления заболевания, как правило, отсутствуют. Поэтому выявляют его чаще всего во время планового обследования. Патология практически сразу после инфицирования приобретает хроническое течение, постепенно провоцируя развитие аутоиммунных расстройств с поражением почек, суставов, щитовидной железы и др.

Диагностика

Характерная клиническая картина и данные осмотра позволяют установить предварительный диагноз. 

Подтверждают его лабораторные тесты.

• ИФА (иммуноферментный анализ). Необходим для верификации возбудителя. Выявляет суммарные антитела Ig (M и G).
• ПЦР (полимеразная цепная реакция). Помогает обнаружить ДНК и РНК вируса в биологическом материале, то есть определить его тип.
• РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Выявляет фрагменты вируса в печеночной ткани и других биологических образцах.
• Биохимический анализ крови. В печеночных пробах будет повышение АЛТ, щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтрансферазы, что свидетельствует о холестазе. Также в крови увеличена концентрация прямого билирубина (билирубинемия) и снижение холестерина, вызванное нарушением его синтеза из-за повреждения гепатоцитов.
• Диспротеинемические тесты. Исследование белкового обмена. Показатели тимоловой пробы будут повышены, а сулемовой, наоборот, понижены. Уровень альбумина – общего белка – снижен, в то время как уровень гамма-альбуминов возрастает. Как следствие – ухудшение показателей гемостаза, в частности, снижение показателей протромбина, фибриногена и некоторых факторов свертываемости.
• Клинический анализ крови. Отображает общее состояние пациентки. Может быть выявлено понижение уровня гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, а также повышение СОЭ.
• Клинический анализ мочи. Появление желчных пигментов (билирубина), повышение уробилиногена. Возможна протеинурия.

Кроме лабораторных тестов, пациентка проходит УЗИ органов брюшной полости. Обследование показывает спленогепатомегалию и неоднородность структуры печени. По показаниям женщину дополнительно могут проконсультировать другие специалисты – дерматолог, невролог, токсиколог.

Лечение

Пациентку с подтвержденным диагнозом обязательно госпитализируют в инфекционное отделение. Ей назначают щадящую диету, исключая из рациона жирные и жареные блюда. Специфическое этиотропное лечение не проводят. При выраженной интоксикации и нарушении работы печени могут быть назначены препараты следующих фармакологических групп:

• Дезинтоксикационные растворы. Выводят токсические метаболиты, купируют интоксикацию, улучшают реологические показатели крови.
• Гепатопротекторы. Стабилизируют клеточные мембраны и защищают гепатоциты от некроза. Способствуют регенерации ткани.
• Холекинетики и холеретики. Обладают желчегонным действием. Назначают при холестазе. Они улучшают отток желчи, устраняя ее застой, а также способствуют уменьшению нагрузки на печеночные клетки.

Если есть изменения показателей свертываемости крови, в лечебную схему дополнительно включают препараты, влияющие на гемостаз.

В большинстве случаев родоразрешение проходит естественным путем в физиологический срок. Кесарево сечение выполняют только при наличии акушерских показаний.

Гепатиты и беременность (обзор литературы)

Ukrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 2019. 4(80): 64-68; doi 10.15574/PP.2019.80.64
Ищенко А. И., Деменина Н. К.

ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», г. Киев

Для цитирования: Ищенко АИ, Деменина НК. (2019). Гепатиты и беременность (обзор литературы). Украинский журнал Перинатология и Педиатрия. 4(80): 64-68. doi 10.15574/PP.2019.80.64
Статья поступила в редакцию 13.08.2019 г., принята в печать 28.11.2019 г.

Сегодня гепатиты представляют глобальную проблему в современном здравоохранении, с изменениями в эпидемиологии вследствие разных факторов. Распространенность вируса гепатита В (HBV) и С (HCV) в популяции связана с факторами риска передачи вируса, такими как переливание крови и ее препаратов, стоматологические и хирургические процедуры, использование татуировок, биологических материалов, инъекционных препаратов, наряду с сексуальным и вертикальным путем передачи. В статье представлен обзор литературы о современных взглядах на беременность и вирусы гепатита В (HBV) или С (HCV), а также о последних достижениях в снижении частоты их передачи от матери к ребенку. Показано, что беременные с острым вирусным гепатитом имеют более высокий риск заболеваемости и смертности по сравнению с беременными с хроническим вирусным гепатитом. Риск вертикальной передачи вирусов гепатита более высок у беременных с острым инфицированием, чем при хронической форме. Грудное выкармливание является безопасным для женщин с хроническим HBV или HСV при условии отсутствия повреждения сосков. Острое инфицирование HAV во время беременности встречается редко. Ведение вирусного гепатита во время беременности требует оценки риска передачи ребенку, определения возраста гестации на момент заражения и риска декомпенсации матери, а также понимания побочных эффектов противовирусных препаратов.
В дальнейшем важно провести больше исследований в этой области среди беременных, а также ввести пренатальный скрининг на гепатит В и С, поскольку, несмотря на современные достижения в лечении, все еще нет возможности вылечить эти заболевания окончательно, но можно, по крайней мере, улучшить качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями. Также необходимо обеспечить обязательную иммунопрофилактику у всех новорожденных, а особое внимание уделить пациентам с факторами риска HBV, провести быструю диагностику и направить на конкретные прививки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: беременность, гепатит В, гепатит С.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alter MJ. (1997). Epidemiology of hepatitis C. Hepatology. 26 (3, 1): 62S–65S. https://doi.org/10.1002/hep.510260711; PMid:9305666

2. Andrade AF, Oliveira–Silva M, Silva SG, Motta IJ, Bonvicino CR. (2006). Seroprevalence of hepatitis B and C virus markers among blood donors in Rio de Janeiro, Brazil, 1998–2005. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 101 (6): 673–676. https://doi.org/10.1590/S0074-02762006000600016; PMid:17072482

3. Beasley RP, Stevens CE, Shiao IS, Meng HC. (1975). Evidence against breast-feeding as a mechanism for vertical transmission of hepatitis B. Lancet. 1975; 2: 740–741. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(75)90724-2

4. Benaboud S, Pruvost A, Coffie PA, Ekouevi DK, Urien S, Arrive E, Blanche S et al. (2011). Concentrations of tenofovir and emtricitabine in breast milk of HIV-1-infected women in Abidjan, Cote d’Ivoire, in the ANRS 12109 TEmAA Study, Step 2. Antimicrob Agents Chemother. 55: 1315–1317. https://doi.org/10.1128/AAC.00514-10; PMid:21173182 PMCid:PMC3067089

5. Berkley EM, Leslie KK, Arora S, Qualls C, Dunkelberg JC. (2008). Chronic hepatitis C in pregnancy. Obstet Gynecol. 112 (2. Pt 1): 304–310. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318180a4f3; PMid:18669727

6. Bruggmann P, Berg T, Оvrehus AL, Moreno C, Brandaao Mello CE, Roudot-Thoraval F et al. (2014). Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries. J Viral Hepat. 21 (1): 5–33.

7. Centers for Disease Control and Prevention. (1998, Oct. 16). Recommendations for prevention and control of Hepatitis C Virus infection and HCV-Related chronic disease. MMWR Recomm Rep. 47 (RR-19): 1–39.

8. Centers for Disease Control and Prevention. (2011). Assessing completeness of perinatal hepatitis B virus infection reporting through comparison of immunization program and surveillance data-United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 60 (13): 410–413.

9. Centers for Disease Control and Prevention. (2016). Viral hepatitis-statistics & surveillance. www.cdc.gov/hepatitis/statistics/2013surveillance/commentary.htm#hepatitis A. Accessed 2016 December 7.

10. Connell LE, Salihu HM, Salemi JL, August EM, Weldeselasse H, Mbah AK. (2011). Maternal hepatitis B and hepatitis C carrier status and perinatal outcomes. Liver Int. 31 (8): 1163–1170. https://doi.org/10.1111/j.1478-3231.2011.02556.x; PMid:21745298

11. Dunkelberg JC, Berkley EM, Thiel KW, Leslie KK. (2014). Hepatitis B and C in pregnancy: a review and recommendations for care. J Perinatol. 34: 882–891. https://doi.org/10.1038/jp.2014.167; PMid:25233195 PMCid:PMC4777346

12. European Association For The Study Of The Liver. (2012). Clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol. 57 (1): 167–185. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2012.02.010; PMid:22436845

13. European Association For The Study Of The Liver. (2017). Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 67: 370–398.

14. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O’Hare D, Schanler RJ et al. (2005). Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 115 (2): 496–506. https://doi.org/10.1542/peds.2004-2491; PMid:15687461 PMCid:PMC3400246

15. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER et al. (2008). A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: 2008 update. Clin Gastroenterol Hepatol. 6(12): 1315–1341. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2008.08.021; PMid:18845489

16. Messina JP, Humphreys I, Flaxman A, Brown A, Cooke GS, Pybus OG et al. (2015). Global distribution and prevalence of hepatitis C virus genotypes. Hepatology. 61: 77–87. https://doi.org/10.1002/hep.27259; PMid:25069599 PMCid:PMC4303918

17. Mohamed AA, Elbedewy TA, El-Serafy M, El-Toukhy N, Ahmed W, Ali El Din Z. (2015). Hepatitis C virus: a global view. World J Hepatol. 7: 2676–2680.

18. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement (2002). Management of hepatitis C: 2002, June 10–12, 2002. Hepatology. 36 (5, 1): S3–20. https://doi.org/10.1053/jhep.2002.37117

19. Pan CQ, Duan ZP, Bhamidimarri KR, Zou HB, Liang XF, Li J et al. (2012). An algorithm for risk assessment and intervention of mother to child transmission of hepatitis B virus. Clin Gastroenterol Hepatol. 10 (5): 452–459. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2011.10.041; PMid:22079509

20. Pergam SA, Wang CC, Gardella CM, Sandison TG, Phipps WT, Hawes SE. (2008). Pregnancy complications associated with hepatitis C: data from a 2003–2005 Washington state birth cohort. Am J Obstet Gynecol. 199 (1): 38 e31-e39. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2008.03.052; PMid:18486089 PMCid:PMC2517631

21. Schmidt WN, Nelson DR, Pawlotsky JM, Sherman KE, Thomas DL, Chung RT. (2014). Direct-acting antiviral agents and the path to interferon independence. Clin Gastroenterol Hepatol; 12 (5): 728–737. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2013.06.024; PMid:23872239 PMCid:PMC4049632

22. Shao Z, Al Tibi M, Wakim-Fleming J. (2017, Mar.). Update on viral hepatitis in pregnancy. Cleve Clin J Med. 84 (3): 202–206. https://doi.org/10.3949/ccjm.84a.15139; PMid:28322675

23. Van Zonneveld M, van Nunen AB, Niesters HG, de Man RA, Schalm SW, Janssen HL. (2003). Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Viral Hepat. 10 (4): 294–297. https://doi.org/10.1046/j.1365-2893.2003.00440.x; PMid:12823596

24. World Health Organization. (2016). Hepatitis A fact sheet. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs328/en/. Accessed 2016 December 7.

25. World Health Organization. (2017). Hepatitis C fact sheet updated. Accessed 2017 Nov 29.

26. Xu DZ, Yan YP, Choi BC, Xu JQ, Men K, Zhang JX et al. (2002). Risk factors and mechanism of transplacental transmission of hepatitis B virus: a case-control study. J Med Virol. 67 (1): 20–26. https://doi.org/10.1002/jmv.2187; PMid:11920813

27. Xu WM, Cui YT, Wang L, Yang H, Liang ZQ, Li XM et al. (2009). Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Viral Hepat. 16 (2): 94–103. https://doi.org/10.1111/j.1365-2893.2008.01056.x; PMid:19175878

28. Yeung LT, King SM, Roberts EA. (2001). Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology. 34 (2): 223–229. https://doi.org/10.1053/jhep.2001.25885; PMid:11481604

29. Zanetti AR, Tanzi E, Newell ML. (1999). Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. J Hepatol. 31 (1): 96–100. https://doi.org/10.1016/S0168-8278(99)80383-3

30. Zou H, Chen Y, Duan Z, Zhang H, Pan C. (2012). Virologic factors associated with failure to passive-active immunoprophylaxis in infants born to HBsAg-positive mothers. J Viral Hepat. 19 (2): e18-e25. https://doi.org/10.1111/j.1365-2893.2011.01492.x; PMid:22239517

Беременность и вирусный гепатит — StatPearls

Непрерывное обучение

Распространенной причиной желтухи во время беременности является острый вирусный гепатит. Гепатит может быть вызван заболеваниями, четко связанными с беременностью, и заболеваниями, не связанными с беременностью. Это задание описывает оценку и лечение вирусного гепатита во время беременности. В нем подчеркивается роль межпрофессиональной медицинской бригады в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите этиологию вирусного гепатита у беременных.

• Обобщить рекомендации по ведению беременных с вирусным гепатитом

• Объяснить распространенные осложнения вирусного гепатита во время беременности вирусный гепатит

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Частой причиной желтухи во время беременности является острый вирусный гепатит.[1] Гепатит может быть вызван заболеваниями, четко связанными с беременностью, и заболеваниями, не связанными с беременностью.

Заболевания, однозначно связанные с беременностью, включают острую жировую дистрофию печени беременных, гиперемезис беременных, внутрипеченочный холестаз беременных, тяжелую преэклампсию и HELLP-синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов) [2].

В этой статье будут рассмотрены наиболее распространенные вирусные гепатиты, вызванные вирусным гепатитом A, B, C, D и E, пути передачи, осложнения беременности, иммунизация и варианты грудного вскармливания для инфицированных матерей и новорожденных.

Этиология

Гепатит А

Вирус гепатита А представляет собой одноцепочечный РНК-вирус с положительным смыслом, принадлежащий к семейству Picornaviridae.[3] Во всем мире существует один серотип.

Вирус в основном передается фекально-оральным путем. Это наиболее распространено в развивающихся странах с плохой гигиеной и санитарией, что приводит к заражению пищи и воды. Вирус может передаваться половым путем и редко через кровь у потребителей инъекционных наркотиков во время переливания крови .

Средний инкубационный период гепатита А составляет 30 дней. Вирус гепатита А имеет самую высокую концентрацию в кале, сыворотке и слюне соответственно. Гепатит А также передается половым путем. Сообщений о хронических последствиях среди лиц, инфицированных гепатитом А, не поступало. Внутриутробная и перинатальная передача гепатита А встречается редко.[4][5]

Гепатит В

Вирус гепатита В (HBV) представляет собой оболочечный вирус, частично двухцепочечный вирус с кольцевым геномом ДНК и принадлежащий к семейству Hepadnavirus . Хроническая инфекция гепатита В связана с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.

Вирус гепатита В не проникает через плаценту и не может инфицировать плод, если только не произошло нарушение барьера между матерью и плодом. Перинатальная передача составляет более 50% случаев во всем мире. Беременные женщины с хроническим гепатитом В и положительным антигеном Е вируса гепатита В (HBeAg) имеют 90% вероятность того, что их новорожденные будут инфицированы вирусом гепатита В.[6]

Другие способы передачи включают половой акт, биологические жидкости и переливание крови.

Гепатит С

Вирус гепатита С (ВГС) представляет собой частично двухцепочечный вирус с плюс-смысловой РНК, имеющий 11 основных генотипов и 15 различных подтипов.[7]

Острая инфекция гепатита С возникает в течение первых 6 месяцев после заражения. Невыведение вируса гепатита С через 6 месяцев приведет к прогрессированию в хронический гепатит С. Гепатит С является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы во всем мире.

Основным путем передачи ВГС является в основном передача вируса от родителей, которая включает передачу инфицированной крови, внутривенных наркоманов, использующих общие иглы, половой контакт и передачу от матери ребенку. [8] Вертикальная передача (от матери к ребенку) является основной причиной инфицирования ВГС у детей. Перинатальная передача ВГС чаще всего происходит в течение последнего месяца беременности или родов.

Инвазивные процедуры, такие как амниоцентез и хронический забор ворсинок, разрушают барьер между матерью и плодом. Это увеличивает риск вертикальной передачи вируса гепатита С во время беременности и родов.

Гепатит D

Гепатит D вызывается вирусом гепатита дельта (HDV), одноцепочечной кольцевой РНК и дефектным вирусом с неполной РНК, для устранения которого требуется помощь вируса гепатита В, в частности поверхностного антигена гепатита В (HBsAg). инфекционный.[9]

Гепатит D в основном передается тем же путем, что и вирус гепатита В. Парентеральный путь является основным путем передачи, а вертикальная передача во время беременности встречается редко.

Коинфекция вирусом гепатита D и вирусом гепатита В приводит к тяжелой острой инфекции. Суперинфекция вируса гепатита D при хроническом гепатите B приводит к более быстрому прогрессированию хронического гепатита D. 

Гепатит Е

Вирус гепатита Е (HEV) представляет собой икосаэдрический безоболочечный вирус с одноцепочечной положительной РНК, относящийся к семейству Hepeviridae и роду Orthohepeviurs. Известно около 7 генотипов вируса гепатита Е, и известно, что генотипы 1-4 поражают людей.[10]

Основным путем передачи инфекции ВГЕ является фекально-оральный путь, наиболее распространенный в развивающихся странах с плохими санитарными условиями. Вертикальная передача вируса гепатита Е колеблется от 23,3% до 50%.

Спорадический случай, не связанный с поездками, был зарегистрирован в развитых странах, и это в основном вызвано генотипом 3, что в основном связано с состоянием иммунодефицита.[11]

Вирус гепатита Е редко передается половым путем.

Эпидемиология

Гепатит А

Гепатит А наиболее распространен в развивающихся странах. 1:1000 беременных женщин инфицированы вирусом острого гепатита А. Заболевание в основном самокупируется, смертность составляет от 0,3% до 0,6%.[12]

Гепатит В

Гепатит В поражает более 250 миллионов человек во всем мире и является наиболее распространенной причиной хронического гепатита во всем мире. Шестьдесят пять миллионов женщин детородного возраста инфицированы вирусом хронического гепатита В. От 800 000 до 1,4 миллиона человек инфицированы вирусом гепатита В в Соединенных Штатах.

Распространенность хронического гепатита В среди беременных женщин в США составляет от 0,7% до 0,9%.[13]

Гепатит С

Вирус гепатита С поражает более 170 миллионов человек во всем мире. Около 8% беременных инфицированы ВГС.

По оценкам, распространенность антенатальной инфекции ВГС в Соединенных Штатах составляет от 1% до 2,5%.[14]

Гепатит D

Вирус гепатита D поражает от 15 до 20 миллионов человек во всем мире с носителями вируса гепатита В. По оценкам новых исследований, распространенность гепатита D приближается к 62–72 миллионам человек.

Распространенность HDV в США оценивается в диапазоне от 2% до 50%, в зависимости от популяции пациентов.[15] Распространенность HDV в исследовании, проведенном в Пакистане, выявила примерно 20,63% беременных женщин с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В.

Гепатит Е

Вирус гепатита Е поражает около 20,1 миллиона новых инфекций. Вирусный гепатит Е широко распространен в развивающихся странах.

Вирусная инфекция гепатита Е является причиной 70 000 смертей и 3 000 мертворождений ежегодно.[16] Во время эпидемий чаще всего страдают беременные во втором и третьем триместрах. Смертность достигает 5-25%. Смертность беременных женщин, у которых развился фульминантный гепатит, выше.

Анамнез и физикальное исследование

Острый вирусный гепатит во время беременности может протекать бессимптомно или иметь легкие клинические проявления.

У пациентов могут проявляться неспецифические симптомы, такие как желтуха, тошнота, анорексия, боль или дискомфорт в животе, утомляемость, недомогание, миалгия и потемнение мочи. Клинические симптомы не позволяют дифференцировать различные вирусные гепатиты.

Беременные женщины с хроническим вирусным гепатитом В и С могут прогрессировать до декомпенсированного цирроза печени и развития асцита, печеночной энцефалопатии, коагулопатии и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Наиболее частым проявлением вирусного гепатита является желтуха. Другие неспецифические симптомы включают лихорадку, миалгию, боль в животе, тошноту, рвоту и другие.

Оценка

Функциональный тест печени оценивается как исходный биомаркер, повышенный при остром вирусном гепатите. Аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) повышены во время острого эпизода. АЛТ повышается от 2 до 100 раз в зависимости от тяжести острого вирусного гепатита. Международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время (ПВ), альбумин и аммиак оценивают при остром и хроническом вирусном гепатите.  

Гепатит А

Беременные женщины, имевшие контакт с больными острым гепатитом А, должны пройти обследование на наличие острой инфекции вирусом гепатита А. Вирусная инфекция гепатита А диагностируется путем обнаружения антител иммуноглобулина М к вирусу гепатита А (анти-HAV IgM) у беременных женщин и плода/новорожденного.

Гепатит В

Вертикальная передача вируса гепатита В от инфицированных матерей их плодам или новорожденным приводит к 9Вероятность заражения новорожденного 0%, если у беременной женщины хронический гепатит В и положительная реакция на антиген Е вируса гепатита В (HBeAg).[6]

Профилактическая служба США рекомендовала всеобщий скрининг на инфицирование вирусом гепатита В во время беременности при первом дородовом визите и Целевой группе (USPSTF) и Американскому конгрессу акушеров-гинекологов (ACOG).

Таким образом, каждая беременная женщина должна пройти скрининг на наличие поверхностного антигена гепатита В при первом посещении. Это необходимо для снижения передачи вируса гепатита В от матери ребенку.

Гепатит С

Передача связана с беременными женщинами с более высоким уровнем РНК ВГС.

Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют скрининг на ВГС у беременных женщин, основанный на оценке риска. Антитела к ВГС тестируются в качестве инструмента скрининга во время беременности.

Гепатит D

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует проводить скрининг беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита В, на наличие вируса гепатита D. Сывороточный иммуноглобулин М анти-HDAg выявляется во время активной инфекции.

Гепатит Е

Беременные женщины во втором и третьем триместрах чаще всего страдают во время эпидемий. Смертность достигает 5-25%. Смертность беременных женщин, у которых развился фульминантный гепатит, выше. Анти-HEV IgM тестируют во время беременности для выявления подозрительных случаев.

Лечение/управление

Гепатит А

Введение иммуноглобулина против гепатита А беременным женщинам, имевшим контакт с лицами с острой вирусной инфекцией гепатита А, и новорожденным, инфицированным в третьем триместре. Новорожденные должны получить иммуноглобулин против гепатита А в течение 48 часов после рождения, как это рекомендовано Центрами контроля заболеваний (CDC) и Американским колледжем педиатрической ассоциации.[17]

Существует минимальный риск передачи вируса гепатита А через грудное молоко. Польза от грудного вскармливания значительно перевешивает прекращение грудного вскармливания. Нет противопоказаний к грудному вскармливанию для матерей, инфицированных гепатитом А. 

Гепатит В

Иммуноглобулин против гепатита В и вакцина против гепатита В должны вводиться в течение 12–24 часов после рождения всем детям матерей, положительных на поверхностный антиген гепатита (HBsAg), или детей с неизвестным/незадокументированным статусом HBsAg. Это не зависит от того, проводилась ли материнская противовирусная терапия во время беременности.

Внедрение этого подхода снизило риск воздействия с 90% до 5% и 10% у облученных новорожденных. Снижение вертикальной передачи вируса гепатита В через кесарево сечение не рекомендуется в качестве единственного показания.[18]

Использование противовирусной терапии, такой как тенофовир, телбивудин или ламивудин, после 28-32 недель беременности у инфицированных вирусом гепатита В беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой (>6-8 log 10 копий/мл) было связано с менее чем 3 % риска передачи.

Введение как иммуноглобулина против гепатита В, так и вакцины против гепатита В Вакцина против гепатита В в период от 12 до 24 часов после рождения для снижения внутриутробной инфекции рекомендуется как Европейской ассоциацией по изучению заболеваний печени, так и Обществом материнско-фетальной медицины (SMFM). ).[19]

Риск воздействия на плод не увеличивался при использовании этих противовирусных препаратов во время беременности. [20] Грудное вскармливание поощряется после того, как новорожденные получают соответствующую иммунопрофилактику Американским колледжем педиатрии, Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ACOG и Обществом медицины матери и плода (SMFM).

Гепатит С

ACOG и Общество медицины матери и плода (SMFM) не рекомендуют делать кесарево сечение исключительно для снижения передачи ВГС во время беременности.

Хронический гепатит С лечится прямыми противовирусными препаратами до беременности. Профиль безопасности при беременности для женщин, принимающих противовирусные препараты прямого действия, еще не установлен. Прямые противовирусные препараты чаще всего откладывают до послеродового периода.[21] В настоящее время иммунизация матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, не проводится.

Противопоказаний для грудного вскармливания у матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, нет.

Гепатит D

Инфекция, вызванная вирусом гепатита D, лечится длительно действующим альфа-интерфероном и пегилированным интерфероном. Оба препарата противопоказаны во время беременности.

Передача вируса гепатита D значительно снизилась благодаря перинатальной профилактике и лечению вирусной инфекции гепатита В.

Гепатит Е

Вирусная инфекция гепатита Е связана с тяжелым течением заболевания. Было отмечено, что рекомбинантная белковая вакцина против вируса гепатита Е эффективно снижает передачу ВГЕ в развивающихся странах. В настоящее время это недоступно в развитых странах. Безопасность и эффективность у беременных женщин не изучались.

Нет противопоказаний к грудному вскармливанию у матерей, инфицированных вирусом гепатита Е.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает острую жировую дистрофию печени беременных, гиперемезис беременных, внутрипеченочный холестаз беременных, тяжелую преэклампсию, синдром HELLP (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов), гепатит, вызванный вирусом простого герпеса, и вирус Эпштейна-Барра вирусный гепатит.

Прогноз

Сообщений о хронических последствиях среди лиц, инфицированных гепатитом А, не поступало. 2-й и 3-й триместры связаны с более высокой смертностью от 5% до 25% при инфицировании вирусом гепатита Е. Беременные женщины могут прогрессировать до фульминантного гепатита.

Осложнения

Гепатит А

Гепатит А связан с осложнениями беременности, включая преждевременные роды, отделение плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек и вагинальное кровотечение. Об этом сообщалось в исследовании, посвященном оценке влияния острого гепатита А на течение беременности.[22]

Сообщалось о асците плода и мекониевом перитоните, которые встречаются редко.[4]

Гепатит В

Неблагоприятное воздействие вируса гепатита В на беременность редко встречается у пациенток с острой или хронической инфекцией ВГВ.

Существует повышенная материнская и перинатальная смертность, связанная с инфицированием вирусом гепатита В во время беременности. Отслойка плаценты, преждевременные роды, гестационная гипертензия и задержка роста плода связаны с хроническим ВГВ во время беременности.

Хронический ВГВ во время беременности увеличивает риск прогрессирования цирроза печени.

Гепатит C  

Ограничение роста плода, повреждение плечевого сплетения, дистресс плода, цефалогематома, неонатальные судороги и внутрижелудочковое кровоизлияние — это осложнения гестации, наблюдаемые у беременных, инфицированных ВГС.[23]

Гепатит D

Хронический гепатит D связан с высоким риском тяжелого хронического заболевания печени у беременных женщин.

Гепатит Е

Акушерские осложнения, о которых сообщалось в исследованиях, включают преждевременное излитие плодных оболочек, дородовые и послеродовые кровотечения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), внутриутробную гибель плода, самопроизвольные аборты, мертворождения и осложнения молниеносного гепатита. [24]

Осложнения для плода, вызванные вирусом гепатита Е, включают недоношенность и низкую массу тела при рождении.

Сдерживание и просвещение пациентов

Служба профилактики США рекомендовала матерям пройти всеобщий скрининг на наличие инфекции гепатита В во время беременности при первом дородовом посещении с использованием поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) и Целевой группы (USPSTF) и Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG).

Грудное вскармливание рекомендуется после того, как новорожденные с контактом с вирусом гепатита В получают соответствующую иммунопрофилактику Американского колледжа педиатрии, Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ACOG и Общества медицины матери и плода (SMFM).

В настоящее время не проводится иммунизация матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, и нет противопоказаний для грудного вскармливания матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С.

Беременным женщинам в развитых странах следует избегать поездок в регионы, эндемичные по вирусу гепатита Е.

Повышение эффективности медицинских работников

Вирусный гепатит является наиболее частой причиной желтухи во время беременности. Вирусный гепатит во время беременности связан со значительными осложнениями гестации и плода. Соблюдение рекомендаций по скринингу является ключом к снижению передачи вирусного гепатита от матери ребенку. Межпрофессиональная команда, включающая акушеров, терапевтов, гастроэнтерологов, медсестер, акушерок и педиатров, важна для обеспечения целостного и комплексного подхода к беременным женщинам, подвергшимся воздействию или инфицированным вирусным гепатитом, для достижения наилучших возможных результатов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Мишра Л., Сифф Л.Б. Вирусный гепатит от А до Е, осложняющий беременность. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 1992 Декабрь; 21 (4): 873-87. [PubMed: 1478741]

2.

Брэди CW. Заболевания печени при беременности: что нового. Гепатол коммун. 2020 фев; 4 (2): 145-156. [Бесплатная статья PMC: PMC6996303] [PubMed: 32025601]

3.

Лемон С.М., Отт Дж.Дж., Ван Дамм П., Шоувал Д. Вирусный гепатит типа А: резюме и обновленная информация о молекулярной вирусологии, эпидемиологии, патогенезе и профилактике. J Гепатол. 2017 05 сентября; [PubMed: 28887164]

4.

Лейкин Э., Лисикевич А., Гарри Д., Теджани Н. Внутриутробная передача вируса гепатита А. Акушерство Гинекол. 1996, октябрь; 88 (4, часть 2): 690-1. [PubMed: 8841254]

5.

Радивоевич К., Розенкранц М., Венингер М. [Внутриутробная передача гепатита А: клинический случай]. Гинакол Рундш. 1989;29(3):186-8. [PubMed: 2807030]

6.

Джоши С.С., Гроб С.С. Гепатит В и беременность: вирусологические и иммунологические характеристики. Гепатол коммун. 2020 фев; 4 (2): 157-171. [Статья бесплатно PMC: PMC6996345] [PubMed: 32025602]

7.

Симмондс П. Вирусная гетерогенность вируса гепатита С. J Гепатол. 1999; 31 Приложение 1:54-60. [В паблике: 10622561]

8.

Mok J, Pembrey L, Tovo PA, Newell ML., European Pediatric Hepatitis C Virus Network. Когда происходит передача вируса гепатита С от матери ребенку? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 март; 90 (2): F156-60. [Бесплатная статья PMC: PMC1721862] [PubMed: 15724041]

9.

Taylor JM. Структура и репликация РНК вируса гепатита дельта. Курр Топ Микробиол Иммунол. 2006;307:1-23. [PubMed: 16

8]

10.

Перес-Грасия М.Т., Суай-Гарсия Б., Матеос-Линдеманн М.Л. Гепатит Е и беременность: современное состояние. Преподобный Мед Вирол. 2017 Май; 27(3):e1929. [PubMed: 28318080]

11.

Charre C, Ramière C, Dumortier J, Abravanel F, Lhomme S, Gincul R, Scholtès C. Хронический гепатит Е генотипа 3 у беременной женщины, получающей инфликсимаб и азатиоп рин. Эмердж Инфекция Дис. 2018 май; 24(5):941-943. [Бесплатная статья PMC: PMC5938778] [PubMed: 29664396]

12.

Chaudhry SA, Koren G. Инфекция гепатита А во время беременности. Кан Фам Врач. 2015 ноябрь;61(11):963-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4642904] [PubMed: 26881283]

13.

Smith EA, Jacques-Carroll L, Walker TY, Sirotkin B, Murphy TV. Национальная программа профилактики перинатального гепатита В, 1994-2008 гг. Педиатрия. 2012 г., апрель; 129(4):609-16. [PubMed: 22451702]

14.

Шепард К.В., Финелли Л., Альтер М.Дж. Глобальная эпидемиология вирусной инфекции гепатита С. Ланцет Infect Dis. 2005 сен; 5 (9)):558-67. [PubMed: 16122679]

15.

Chen HY, Shen DT, Ji DZ, Han PC, Zhang WM, Ma JF, Chen WS, Goyal H, Pan S, Xu HG. Распространенность и бремя вирусной инфекции гепатита D среди населения мира: систематический обзор и метаанализ. Кишка. 2019 март; 68 (3): 512-521. [PubMed: 30228220]

16.

Chaudhry SA, Verma N, Koren G. Заражение гепатитом Е во время беременности. Кан Фам Врач. 2015 июль; 61 (7): 607-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4501603] [PubMed: 26175368]

17.

Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP). Фиоре А.Е., Васли А., Белл Б.П. Профилактика гепатита А с помощью активной или пассивной иммунизации: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006 May 19;55(RR-7):1-23. [PubMed: 16708058]

18.

Chang MS, Gavini S, Andrade PC, McNabb-Baltar J. Кесарево сечение для предотвращения передачи гепатита B: метаанализ. Можно J Гастроэнтерол Гепатол. 2014 сен;28(8):439-44. [Бесплатная статья PMC: PMC4210235] [PubMed: 25229465]

19.

Pan CQ, Han GR, Jiang HX, Zhao W, Cao MK, Wang CM, Yue X, Wang GJ. Телбивудин предотвращает вертикальную передачу от HBeAg-позитивных женщин с хроническим гепатитом В. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2012 май; 10 (5): 520-6. [PubMed: 22343511]

20.

Эрхардт С., Се С., Го Н., Нельсон К., Тио CL. Грудное вскармливание при приеме ламивудина или тенофовира дизопроксила фумарата: обзор доказательств. Клин Инфекция Дис. 2015 15 января; 60 (2): 275-8. [В паблике: 25313254]

21.

Общество медицины матери и плода (SMFM). Электронный адрес: [email protected]. Хьюз Б.Л., Пейдж К.М., Куллер Дж.А. Гепатит С во время беременности: скрининг, лечение и ведение. Am J Obstet Gynecol. 2017 ноябрь;217(5):B2-B12. [PubMed: 28782502]

22.

Элинав Э., Бен-Дов И.З., Шапира Ю., Дауди Н., Адлер Р., Шоувал Д., Акерман З. Инфекция острого гепатита А во время беременности связана с высокой частотой осложнений гестации. и преждевременные роды. Гастроэнтерология. 2006 апрель; 130 (4): 1129-34. [PubMed: 16618407]

23.

Салеми Дж.Л., Уайтман В.Е., Август Э.М., Чендлер К., Мбах А.К., Салиху Х.М. Материнская инфекция гепатита В и гепатита С и неонатальные неврологические исходы. J Вирусная гепатит. 2014 ноябрь;21(11):e144-53. [PubMed: 24666386]

24.

Патра С., Кумар А., Триведи С.С., Пури М., Зарин С.К. Исходы для матери и плода у беременных с острой инфекцией, вызванной вирусом гепатита Е. Энн Интерн Мед. 03 июля 2007 г .; 147 (1): 28–33. [В паблике: 17606958]

25.

Общество медицины матери и плода (SMFM). Дионн-Одом Дж., Тита А.Т., Сильверман Н.С. № 38: Гепатит В при скрининге беременных, лечении и профилактике вертикальной передачи. Am J Obstet Gynecol. 2016 Январь; 214(1):6-14. [PubMed: 26454123]

Раскрытие информации: Квабена Асафо-Агьеи заявляет об отсутствии соответствующих финансовых отношений с неправомочными компаниями.

Раскрытие информации: Хришикеш Самант заявляет об отсутствии соответствующих финансовых отношений с неприемлемыми компаниями.

Беременность и вирусный гепатит — StatPearls

Непрерывное обучение

Частой причиной желтухи во время беременности является острый вирусный гепатит. Гепатит может быть вызван заболеваниями, четко связанными с беременностью, и заболеваниями, не связанными с беременностью. Это задание описывает оценку и лечение вирусного гепатита во время беременности. В нем подчеркивается роль межпрофессиональной медицинской бригады в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите этиологию вирусного гепатита у беременных.

• Обобщить рекомендации по ведению беременных с вирусным гепатитом

• Объяснить распространенные осложнения вирусного гепатита во время беременности вирусный гепатит

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Частой причиной желтухи во время беременности является острый вирусный гепатит.[1] Гепатит может быть вызван заболеваниями, четко связанными с беременностью, и заболеваниями, не связанными с беременностью.

Заболевания, однозначно связанные с беременностью, включают острую жировую дистрофию печени беременных, гиперемезис беременных, внутрипеченочный холестаз беременных, тяжелую преэклампсию и HELLP-синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов) [2].

В этой статье будут рассмотрены наиболее распространенные вирусные гепатиты, вызванные вирусным гепатитом A, B, C, D и E, пути передачи, осложнения беременности, иммунизация и варианты грудного вскармливания для инфицированных матерей и новорожденных.

Этиология

Гепатит А

Вирус гепатита А представляет собой одноцепочечный РНК-вирус с положительным смыслом, принадлежащий к семейству Picornaviridae.[3] Во всем мире существует один серотип.

Вирус в основном передается фекально-оральным путем. Это наиболее распространено в развивающихся странах с плохой гигиеной и санитарией, что приводит к заражению пищи и воды. Вирус может передаваться половым путем и редко через кровь у потребителей инъекционных наркотиков во время переливания крови .

Средний инкубационный период гепатита А составляет 30 дней. Вирус гепатита А имеет самую высокую концентрацию в кале, сыворотке и слюне соответственно. Гепатит А также передается половым путем. Сообщений о хронических последствиях среди лиц, инфицированных гепатитом А, не поступало. Внутриутробная и перинатальная передача гепатита А встречается редко.[4][5]

Гепатит В

Вирус гепатита В (HBV) представляет собой оболочечный вирус, частично двухцепочечный вирус с кольцевым геномом ДНК и принадлежащий к семейству Hepadnavirus . Хроническая инфекция гепатита В связана с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.

Вирус гепатита В не проникает через плаценту и не может инфицировать плод, если только не произошло нарушение барьера между матерью и плодом. Перинатальная передача составляет более 50% случаев во всем мире. Беременные женщины с хроническим гепатитом В и положительным антигеном Е вируса гепатита В (HBeAg) имеют 90% вероятность того, что их новорожденные будут инфицированы вирусом гепатита В.[6]

Другие способы передачи включают половой акт, биологические жидкости и переливание крови.

Гепатит С

Вирус гепатита С (ВГС) представляет собой частично двухцепочечный вирус с плюс-смысловой РНК, имеющий 11 основных генотипов и 15 различных подтипов. [7]

Острая инфекция гепатита С возникает в течение первых 6 месяцев после заражения. Невыведение вируса гепатита С через 6 месяцев приведет к прогрессированию в хронический гепатит С. Гепатит С является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы во всем мире.

Основным путем передачи ВГС является в основном передача вируса от родителей, которая включает передачу инфицированной крови, внутривенных наркоманов, использующих общие иглы, половой контакт и передачу от матери ребенку.[8] Вертикальная передача (от матери к ребенку) является основной причиной инфицирования ВГС у детей. Перинатальная передача ВГС чаще всего происходит в течение последнего месяца беременности или родов.

Инвазивные процедуры, такие как амниоцентез и хронический забор ворсинок, разрушают барьер между матерью и плодом. Это увеличивает риск вертикальной передачи вируса гепатита С во время беременности и родов.

Гепатит D

Гепатит D вызывается вирусом гепатита дельта (HDV), одноцепочечной кольцевой РНК и дефектным вирусом с неполной РНК, для устранения которого требуется помощь вируса гепатита В, в частности поверхностного антигена гепатита В (HBsAg). инфекционный.[9]

Гепатит D в основном передается тем же путем, что и вирус гепатита В. Парентеральный путь является основным путем передачи, а вертикальная передача во время беременности встречается редко.

Коинфекция вирусом гепатита D и вирусом гепатита В приводит к тяжелой острой инфекции. Суперинфекция вируса гепатита D при хроническом гепатите B приводит к более быстрому прогрессированию хронического гепатита D. 

Гепатит Е

Вирус гепатита Е (HEV) представляет собой икосаэдрический безоболочечный вирус с одноцепочечной положительной РНК, относящийся к семейству Hepeviridae и роду Orthohepeviurs. Известно около 7 генотипов вируса гепатита Е, и известно, что генотипы 1-4 поражают людей.[10]

Основным путем передачи инфекции ВГЕ является фекально-оральный путь, наиболее распространенный в развивающихся странах с плохими санитарными условиями. Вертикальная передача вируса гепатита Е колеблется от 23,3% до 50%.

Спорадический случай, не связанный с поездками, был зарегистрирован в развитых странах, и это в основном вызвано генотипом 3, что в основном связано с состоянием иммунодефицита. [11]

Вирус гепатита Е редко передается половым путем.

Эпидемиология

Гепатит А

Гепатит А наиболее распространен в развивающихся странах. 1:1000 беременных женщин инфицированы вирусом острого гепатита А. Заболевание в основном самокупируется, смертность составляет от 0,3% до 0,6%.[12]

Гепатит В

Гепатит В поражает более 250 миллионов человек во всем мире и является наиболее распространенной причиной хронического гепатита во всем мире. Шестьдесят пять миллионов женщин детородного возраста инфицированы вирусом хронического гепатита В. От 800 000 до 1,4 миллиона человек инфицированы вирусом гепатита В в Соединенных Штатах.

Распространенность хронического гепатита В среди беременных женщин в США составляет от 0,7% до 0,9%.[13]

Гепатит С

Вирус гепатита С поражает более 170 миллионов человек во всем мире. Около 8% беременных инфицированы ВГС.

По оценкам, распространенность антенатальной инфекции ВГС в Соединенных Штатах составляет от 1% до 2,5%. [14]

Гепатит D

Вирус гепатита D поражает от 15 до 20 миллионов человек во всем мире с носителями вируса гепатита В. По оценкам новых исследований, распространенность гепатита D приближается к 62–72 миллионам человек.

Распространенность HDV в США оценивается в диапазоне от 2% до 50%, в зависимости от популяции пациентов.[15] Распространенность HDV в исследовании, проведенном в Пакистане, выявила примерно 20,63% беременных женщин с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В.

Гепатит Е

Вирус гепатита Е поражает около 20,1 миллиона новых инфекций. Вирусный гепатит Е широко распространен в развивающихся странах.

Вирусная инфекция гепатита Е является причиной 70 000 смертей и 3 000 мертворождений ежегодно.[16] Во время эпидемий чаще всего страдают беременные во втором и третьем триместрах. Смертность достигает 5-25%. Смертность беременных женщин, у которых развился фульминантный гепатит, выше.

Анамнез и физикальное исследование

Острый вирусный гепатит во время беременности может протекать бессимптомно или иметь легкие клинические проявления.

У пациентов могут проявляться неспецифические симптомы, такие как желтуха, тошнота, анорексия, боль или дискомфорт в животе, утомляемость, недомогание, миалгия и потемнение мочи. Клинические симптомы не позволяют дифференцировать различные вирусные гепатиты.

Беременные женщины с хроническим вирусным гепатитом В и С могут прогрессировать до декомпенсированного цирроза печени и развития асцита, печеночной энцефалопатии, коагулопатии и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Наиболее частым проявлением вирусного гепатита является желтуха. Другие неспецифические симптомы включают лихорадку, миалгию, боль в животе, тошноту, рвоту и другие.

Оценка

Функциональный тест печени оценивается как исходный биомаркер, повышенный при остром вирусном гепатите. Аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) повышены во время острого эпизода. АЛТ повышается от 2 до 100 раз в зависимости от тяжести острого вирусного гепатита. Международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время (ПВ), альбумин и аммиак оценивают при остром и хроническом вирусном гепатите.  

Гепатит А

Беременные женщины, имевшие контакт с больными острым гепатитом А, должны пройти обследование на наличие острой инфекции вирусом гепатита А. Вирусная инфекция гепатита А диагностируется путем обнаружения антител иммуноглобулина М к вирусу гепатита А (анти-HAV IgM) у беременных женщин и плода/новорожденного.

Гепатит В

Вертикальная передача вируса гепатита В от инфицированных матерей их плодам или новорожденным приводит к 9Вероятность заражения новорожденного 0%, если у беременной женщины хронический гепатит В и положительная реакция на антиген Е вируса гепатита В (HBeAg).[6]

Профилактическая служба США рекомендовала всеобщий скрининг на инфицирование вирусом гепатита В во время беременности при первом дородовом визите и Целевой группе (USPSTF) и Американскому конгрессу акушеров-гинекологов (ACOG).

Таким образом, каждая беременная женщина должна пройти скрининг на наличие поверхностного антигена гепатита В при первом посещении. Это необходимо для снижения передачи вируса гепатита В от матери ребенку.

Гепатит С

Передача связана с беременными женщинами с более высоким уровнем РНК ВГС.

Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют скрининг на ВГС у беременных женщин, основанный на оценке риска. Антитела к ВГС тестируются в качестве инструмента скрининга во время беременности.

Гепатит D

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует проводить скрининг беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита В, на наличие вируса гепатита D. Сывороточный иммуноглобулин М анти-HDAg выявляется во время активной инфекции.

Гепатит Е

Беременные женщины во втором и третьем триместрах чаще всего страдают во время эпидемий. Смертность достигает 5-25%. Смертность беременных женщин, у которых развился фульминантный гепатит, выше. Анти-HEV IgM тестируют во время беременности для выявления подозрительных случаев.

Лечение/управление

Гепатит А

Введение иммуноглобулина против гепатита А беременным женщинам, имевшим контакт с лицами с острой вирусной инфекцией гепатита А, и новорожденным, инфицированным в третьем триместре. Новорожденные должны получить иммуноглобулин против гепатита А в течение 48 часов после рождения, как это рекомендовано Центрами контроля заболеваний (CDC) и Американским колледжем педиатрической ассоциации.[17]

Существует минимальный риск передачи вируса гепатита А через грудное молоко. Польза от грудного вскармливания значительно перевешивает прекращение грудного вскармливания. Нет противопоказаний к грудному вскармливанию для матерей, инфицированных гепатитом А. 

Гепатит В

Иммуноглобулин против гепатита В и вакцина против гепатита В должны вводиться в течение 12–24 часов после рождения всем детям матерей, положительных на поверхностный антиген гепатита (HBsAg), или детей с неизвестным/незадокументированным статусом HBsAg. Это не зависит от того, проводилась ли материнская противовирусная терапия во время беременности.

Внедрение этого подхода снизило риск воздействия с 90% до 5% и 10% у облученных новорожденных. Снижение вертикальной передачи вируса гепатита В через кесарево сечение не рекомендуется в качестве единственного показания.[18]

Использование противовирусной терапии, такой как тенофовир, телбивудин или ламивудин, после 28-32 недель беременности у инфицированных вирусом гепатита В беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой (>6-8 log 10 копий/мл) было связано с менее чем 3 % риска передачи.

Введение как иммуноглобулина против гепатита В, так и вакцины против гепатита В Вакцина против гепатита В в период от 12 до 24 часов после рождения для снижения внутриутробной инфекции рекомендуется как Европейской ассоциацией по изучению заболеваний печени, так и Обществом материнско-фетальной медицины (SMFM). ).[19]

Риск воздействия на плод не увеличивался при использовании этих противовирусных препаратов во время беременности. [20] Грудное вскармливание поощряется после того, как новорожденные получают соответствующую иммунопрофилактику Американским колледжем педиатрии, Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ACOG и Обществом медицины матери и плода (SMFM).

Гепатит С

ACOG и Общество медицины матери и плода (SMFM) не рекомендуют делать кесарево сечение исключительно для снижения передачи ВГС во время беременности.

Хронический гепатит С лечится прямыми противовирусными препаратами до беременности. Профиль безопасности при беременности для женщин, принимающих противовирусные препараты прямого действия, еще не установлен. Прямые противовирусные препараты чаще всего откладывают до послеродового периода.[21] В настоящее время иммунизация матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, не проводится.

Противопоказаний для грудного вскармливания у матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, нет.

Гепатит D

Инфекция, вызванная вирусом гепатита D, лечится длительно действующим альфа-интерфероном и пегилированным интерфероном. Оба препарата противопоказаны во время беременности.

Передача вируса гепатита D значительно снизилась благодаря перинатальной профилактике и лечению вирусной инфекции гепатита В.

Гепатит Е

Вирусная инфекция гепатита Е связана с тяжелым течением заболевания. Было отмечено, что рекомбинантная белковая вакцина против вируса гепатита Е эффективно снижает передачу ВГЕ в развивающихся странах. В настоящее время это недоступно в развитых странах. Безопасность и эффективность у беременных женщин не изучались.

Нет противопоказаний к грудному вскармливанию у матерей, инфицированных вирусом гепатита Е.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает острую жировую дистрофию печени беременных, гиперемезис беременных, внутрипеченочный холестаз беременных, тяжелую преэклампсию, синдром HELLP (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов), гепатит, вызванный вирусом простого герпеса, и вирус Эпштейна-Барра вирусный гепатит.

Прогноз

Сообщений о хронических последствиях среди лиц, инфицированных гепатитом А, не поступало. 2-й и 3-й триместры связаны с более высокой смертностью от 5% до 25% при инфицировании вирусом гепатита Е. Беременные женщины могут прогрессировать до фульминантного гепатита.

Осложнения

Гепатит А

Гепатит А связан с осложнениями беременности, включая преждевременные роды, отделение плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек и вагинальное кровотечение. Об этом сообщалось в исследовании, посвященном оценке влияния острого гепатита А на течение беременности.[22]

Сообщалось о асците плода и мекониевом перитоните, которые встречаются редко.[4]

Гепатит В

Неблагоприятное воздействие вируса гепатита В на беременность редко встречается у пациенток с острой или хронической инфекцией ВГВ.

Существует повышенная материнская и перинатальная смертность, связанная с инфицированием вирусом гепатита В во время беременности. Отслойка плаценты, преждевременные роды, гестационная гипертензия и задержка роста плода связаны с хроническим ВГВ во время беременности.

Хронический ВГВ во время беременности увеличивает риск прогрессирования цирроза печени.

Гепатит C  

Ограничение роста плода, повреждение плечевого сплетения, дистресс плода, цефалогематома, неонатальные судороги и внутрижелудочковое кровоизлияние — это осложнения гестации, наблюдаемые у беременных, инфицированных ВГС.[23]

Гепатит D

Хронический гепатит D связан с высоким риском тяжелого хронического заболевания печени у беременных женщин.

Гепатит Е

Акушерские осложнения, о которых сообщалось в исследованиях, включают преждевременное излитие плодных оболочек, дородовые и послеродовые кровотечения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), внутриутробную гибель плода, самопроизвольные аборты, мертворождения и осложнения молниеносного гепатита. [24]

Осложнения для плода, вызванные вирусом гепатита Е, включают недоношенность и низкую массу тела при рождении.

Сдерживание и просвещение пациентов

Служба профилактики США рекомендовала матерям пройти всеобщий скрининг на наличие инфекции гепатита В во время беременности при первом дородовом посещении с использованием поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) и Целевой группы (USPSTF) и Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG).

Грудное вскармливание рекомендуется после того, как новорожденные с контактом с вирусом гепатита В получают соответствующую иммунопрофилактику Американского колледжа педиатрии, Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ACOG и Общества медицины матери и плода (SMFM).

В настоящее время не проводится иммунизация матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С, и нет противопоказаний для грудного вскармливания матерей и младенцев, инфицированных вирусом гепатита С.

Беременным женщинам в развитых странах следует избегать поездок в регионы, эндемичные по вирусу гепатита Е.

Повышение эффективности медицинских работников

Вирусный гепатит является наиболее частой причиной желтухи во время беременности. Вирусный гепатит во время беременности связан со значительными осложнениями гестации и плода. Соблюдение рекомендаций по скринингу является ключом к снижению передачи вирусного гепатита от матери ребенку. Межпрофессиональная команда, включающая акушеров, терапевтов, гастроэнтерологов, медсестер, акушерок и педиатров, важна для обеспечения целостного и комплексного подхода к беременным женщинам, подвергшимся воздействию или инфицированным вирусным гепатитом, для достижения наилучших возможных результатов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Мишра Л., Сифф Л.Б. Вирусный гепатит от А до Е, осложняющий беременность. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 1992 Декабрь; 21 (4): 873-87. [PubMed: 1478741]

2.

Брэди CW. Заболевания печени при беременности: что нового. Гепатол коммун. 2020 фев; 4 (2): 145-156. [Бесплатная статья PMC: PMC6996303] [PubMed: 32025601]

3.

Лемон С.М., Отт Дж.Дж., Ван Дамм П., Шоувал Д. Вирусный гепатит типа А: резюме и обновленная информация о молекулярной вирусологии, эпидемиологии, патогенезе и профилактике. J Гепатол. 2017 05 сентября; [PubMed: 28887164]

4.

Лейкин Э., Лисикевич А., Гарри Д., Теджани Н. Внутриутробная передача вируса гепатита А. Акушерство Гинекол. 1996, октябрь; 88 (4, часть 2): 690-1. [PubMed: 8841254]

5.

Радивоевич К., Розенкранц М., Венингер М. [Внутриутробная передача гепатита А: клинический случай]. Гинакол Рундш. 1989;29(3):186-8. [PubMed: 2807030]

6.

Джоши С.С., Гроб С.С. Гепатит В и беременность: вирусологические и иммунологические характеристики. Гепатол коммун. 2020 фев; 4 (2): 157-171. [Статья бесплатно PMC: PMC6996345] [PubMed: 32025602]

7.

Симмондс П. Вирусная гетерогенность вируса гепатита С. J Гепатол. 1999; 31 Приложение 1:54-60. [В паблике: 10622561]

8.

Mok J, Pembrey L, Tovo PA, Newell ML., European Pediatric Hepatitis C Virus Network. Когда происходит передача вируса гепатита С от матери ребенку? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 март; 90 (2): F156-60. [Бесплатная статья PMC: PMC1721862] [PubMed: 15724041]

9.

Taylor JM. Структура и репликация РНК вируса гепатита дельта. Курр Топ Микробиол Иммунол. 2006;307:1-23. [PubMed: 16

8]

10.

Перес-Грасия М.Т., Суай-Гарсия Б., Матеос-Линдеманн М.Л. Гепатит Е и беременность: современное состояние. Преподобный Мед Вирол. 2017 Май; 27(3):e1929. [PubMed: 28318080]

11.

Charre C, Ramière C, Dumortier J, Abravanel F, Lhomme S, Gincul R, Scholtès C. Хронический гепатит Е генотипа 3 у беременной женщины, получающей инфликсимаб и азатиоп рин. Эмердж Инфекция Дис. 2018 май; 24(5):941-943. [Бесплатная статья PMC: PMC5938778] [PubMed: 29664396]

12.

Chaudhry SA, Koren G. Инфекция гепатита А во время беременности. Кан Фам Врач. 2015 ноябрь;61(11):963-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4642904] [PubMed: 26881283]

13.

Smith EA, Jacques-Carroll L, Walker TY, Sirotkin B, Murphy TV. Национальная программа профилактики перинатального гепатита В, 1994-2008 гг. Педиатрия. 2012 г., апрель; 129(4):609-16. [PubMed: 22451702]

14.

Шепард К.В., Финелли Л., Альтер М.Дж. Глобальная эпидемиология вирусной инфекции гепатита С. Ланцет Infect Dis. 2005 сен; 5 (9)):558-67. [PubMed: 16122679]

15.

Chen HY, Shen DT, Ji DZ, Han PC, Zhang WM, Ma JF, Chen WS, Goyal H, Pan S, Xu HG. Распространенность и бремя вирусной инфекции гепатита D среди населения мира: систематический обзор и метаанализ. Кишка. 2019 март; 68 (3): 512-521. [PubMed: 30228220]

16.

Chaudhry SA, Verma N, Koren G. Заражение гепатитом Е во время беременности. Кан Фам Врач. 2015 июль; 61 (7): 607-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4501603] [PubMed: 26175368]

17.

Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP). Фиоре А.Е., Васли А., Белл Б.П. Профилактика гепатита А с помощью активной или пассивной иммунизации: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006 May 19;55(RR-7):1-23. [PubMed: 16708058]

18.

Chang MS, Gavini S, Andrade PC, McNabb-Baltar J. Кесарево сечение для предотвращения передачи гепатита B: метаанализ. Можно J Гастроэнтерол Гепатол. 2014 сен;28(8):439-44. [Бесплатная статья PMC: PMC4210235] [PubMed: 25229465]

19.

Pan CQ, Han GR, Jiang HX, Zhao W, Cao MK, Wang CM, Yue X, Wang GJ. Телбивудин предотвращает вертикальную передачу от HBeAg-позитивных женщин с хроническим гепатитом В. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2012 май; 10 (5): 520-6. [PubMed: 22343511]

20.

Эрхардт С., Се С., Го Н., Нельсон К., Тио CL. Грудное вскармливание при приеме ламивудина или тенофовира дизопроксила фумарата: обзор доказательств. Клин Инфекция Дис. 2015 15 января; 60 (2): 275-8. [В паблике: 25313254]

21.

Общество медицины матери и плода (SMFM). Электронный адрес: [email protected]. Хьюз Б.Л., Пейдж К.М., Куллер Дж.А. Гепатит С во время беременности: скрининг, лечение и ведение. Am J Obstet Gynecol. 2017 ноябрь;217(5):B2-B12. [PubMed: 28782502]

22.

Элинав Э., Бен-Дов И.З., Шапира Ю., Дауди Н., Адлер Р., Шоувал Д., Акерман З. Инфекция острого гепатита А во время беременности связана с высокой частотой осложнений гестации. и преждевременные роды. Гастроэнтерология. 2006 апрель; 130 (4): 1129-34. [PubMed: 16618407]

23.

Салеми Дж.Л., Уайтман В.Е., Август Э.М., Чендлер К., Мбах А.К., Салиху Х.М. Материнская инфекция гепатита В и гепатита С и неонатальные неврологические исходы.