Панкреатит при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Панкреатит при беременности — это острая или хроническая деструкция поджелудочной железы, возникшая либо обострившаяся в период гестации. Проявляется опоясывающей болью в эпигастрии и левом подреберье, тошнотой, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита, поносом, иногда гипертермией и полиорганными нарушениями. Диагностируется на основании данных об уровне панкреатических ферментов в крови и моче, результатов УЗИ. Для лечения применяют антиферментные препараты, анальгетики, блокаторы секреции желудка, инфузионные средства, энзимы. По показаниям проводятся санирующие и дренирующие операции, резекция органа.

Общие сведения

Различные формы панкреатита выявляются у 0,02-0,1% беременных, при этом у 88% пациенток патологический процесс имеет острый характер. Заболевание определяется более чем в половине случаев неотложной хирургической патологии при беременности. Острым панкреатитом чаще страдают первородящие больные, рецидив хронической формы обычно наблюдается при повторных гестациях. Хотя расстройство может развиться на любом сроке, в 52% случаев болезнь возникает в III триместре. Актуальность своевременной диагностики панкреатита связана с существенным увеличением риска материнской и перинатальной смертности при позднем выявлении острой формы заболевания и неправильно подобранной тактике лечения.

Панкреатит при беременности

Причины

По данным исследований в сфере гастроэнтерологии, проведенных в 70-х годах ХХ века, этиология панкреатита при гестации является такой же, как у небеременных пациенток (за исключением специфического повреждения железы при HELLP-синдроме). Провоцирующими факторами возникновения заболевания считаются расстройства желчевыделения и обмена липидов, употребление гепато- и панкреотоксических веществ (алкоголя, тиазидных диуретиков, метронидазола, сульфасалазина, кортикостероидов), погрешности в питании (рацион с большим количеством жирных, жареных, острых продуктов), курение, цитомегаловирусная инфекция, глистные инвазии (описторхоз, аскаридоз), аутоиммунные процессы, генетическая предрасположенность.

Определенную роль в развитии болезни играют аномалии развития панкреатической железы, повышенное давление в брюшной полости, дуоденальная гипертензия, заболевания ЖКТ (дисфункция сфинктера Одди, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке). Триггером к аутоповреждению панкреатической ткани могут стать травмы живота, абдоминальные хирургические вмешательства, эндоскопические манипуляции. У беременных некоторые из перечисленных факторов являются ведущими в связи с физиологической перестройкой организма. Причинами острого процесса служат:

• Расстройство желчеотделения. Острое билиарнозависимое воспаление выявляется у 65-66% пациенток. Обычно оно формируется вследствие застоя секрета из-за блокирования сфинктера Одди и панкреатического протока маленькими желчными конкрементами при желчнокаменной болезни, которая возникла, манифестировала либо обострилась при гестации. Дополнительными факторами становятся изменения вязкости желчи, нарушения моторики кишечника и желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей, холестаз беременных, вызванные гормональной перестройкой.




• Гиперлипидемия и гипертриглицеридемия. Под действием эстрогенов в сыворотке крови беременных физиологически возрастает концентрация холестерина, триглицеридов, липидов. У пациенток, страдающих метаболическим синдромом, ожирением, врожденными расстройствами жирового обмена (I, IV, V типы врожденных гиперлипидемий по Фредериксону) содержание триглицеридов превышает 600-750 мг/дл — уровень, при котором в результате микроэмболии сосудов частичками жира и жировой инфильтрации ацинарных клеток начинается деструкция панкреатической ткани.




• Гиперпаратиреоз. У 0,15-1,4% больных наблюдается гиперпаратиреоз. Нарушение секреции паратгормона связано со специфическими для беременности изменениями метаболизма кальция, активно потребляемого растущим плодом. Повышение концентрации ПТГ сопровождается увеличением секреции поджелудочной железы, усилением всасывания кальция в кишечнике и его вымыванием из костей с последующим отложением в паренхиматозных органах. Обтурация панкреатических протоков кальцинатами нарушает отток панкреатического сока, что вызывает деструкцию тканей.




• Преэклампсия. Комплексная эндотелиальная дисфункция, характерная для преэклампсии, провоцирует нарушения гемостаза на прокоагулянтном, антикоагулянтном, сосудисто-тромбоцитарном уровнях, что проявляется хроническим ДВС-синдромом и системными микроциркуляторными расстройствами в различных органах. Многоочаговая тканевая гипоксия и ишемия панкреатических тканей приводят к необратимым изменениям в паренхиме органа. Ситуация усугубляется перераспределением крови в сосудистом русле с ее шунтированием через плаценту.

У 12,3% беременных острый панкреатит вызывается панкреотоксическим воздействием свободных желчных кислот, содержание которых возрастает при злоупотреблении спиртными напитками в сочетании с курением. В некоторых случаях причины внезапно возникшего панкреатического воспаления при гестации остаются неустановленными, заболевание считается идиопатическим.

Патология рецидивирует при беременности у трети пациенток, страдающих хроническим панкреатитом. Причинами ухудшения состояния становятся изменение пищевых привычек, снижение двигательной активности, замедление моторики ЖКТ, вызванное действием половых гормонов, эмоциональные переживания по поводу исхода гестации и родов. Часто обострение совпадает с ранним токсикозом или маскируется под него. Хронический панкреатит также может возникнуть во время гестации в результате трансформации нераспознанного острого воспаления, которое в 60% случаев своевременно не диагностируется.

Патогенез

Ключевое звено в развитии панкреатита при беременности — ухудшение оттока панкреатического секрета вследствие частичной или полной обтурации протоков с последующим повреждением их стенки и внутриорганной активацией ферментов. Под влиянием липазы и трипсина паренхима органа самопереваривается. Иногда деструкция тканей провоцируется тромботическими, ишемическими, воспалительными процессами, прямыми токсическими воздействиями на секреторные клетки. При длительном субклиническом влиянии повреждающих факторов панкреатит хронизируется, в ответ на разрушение паренхимы реактивно разрастается соединительная ткань, что приводит к сморщиванию, рубцеванию, склерозированию органа с нарушением его экскреторной и инкреторной функций.

Классификация

Систематизация форм панкреатита в гестационном периоде соответствует общепринятой классификации заболевания. Наиболее значимым для выбора тактики ведения беременности является выделение острых и хронических вариантов воспаления. Чаще у беременных диагностируется острый панкреатит, требующий неотложной терапии для предотвращения серьезных экстрагенитальных и акушерских осложнений. С учетом клинической картины и морфологических изменений специалисты различают 4 фазы активного панкреатического воспаления: ферментативную (от 3 до 5 суток), реактивную (с 4-6 дня до 14-х суток), секвестрационную (до полугода), исхода (от 6 месяцев и далее). Процесс может протекать в более легком отечном (интерстициальном) варианте и тяжелом деструктивном с ограниченным или распространенным жировым, геморрагическим либо смешанным поражением органа.

Хронический панкреатит выявляется у 12% беременных, причем в 1/3 случаев он становится результатом перенесенного, но не диагностированного острого варианта патологии. Заболевание протекает в латентной (безболевой), хронической рецидивирующей, болевой, псевдоопухолевой, склерозирующей формах. Для планирования беременности у пациентки с хроническим панкреатитом важно учитывать этап болезни. Существуют следующие стадии заболевания:

• Начальная. Обострения возникают не чаще раза в год, боль легко купируется медикаментозными препаратами. В межприступный период клинические проявления, изменения в анализах, результатах УЗИ минимальны или отсутствуют. Возможно неосложненное течение беременности при соответствующей коррекции диеты и образа жизни.




• Среднетяжелая. Наблюдается до 4 обострений заболевания в год. В проекции панкреатической железы постоянно ощущаются тянущие боли, дискомфорт. Возникают диспепсические расстройства, свидетельствующие о нарушении секреторной функции органа. На УЗИ выявляются морфологические изменения. Высока вероятность осложнений гестации.




• Тяжелая (терминальная, кахектическая). Заболевание обостряется более 4 раз в год. Постоянно выражен болевой синдром. Нарушены как секреторная, так и инкреторная функции органа, отмечаются грубые расстройства пищеварения и признаки сахарного диабета. В процесс вовлечены смежные органы. Нормальное развитие беременности невозможно.

Симптомы панкреатита при беременности

Клинические проявления патологии зависят от особенностей течения и варианта. Острый панкреатит зачастую внезапно возникает во II-III триместрах в виде нарастающих постоянных или схваткообразных болей в эпигастрии или подреберной области. Интенсивность болевых ощущений может быть настолько выраженной, что у женщины наступает сосудистый коллапс или болевой шок с потерей сознания, угнетением сердечно-сосудистой деятельности. Возможна тошнота, рвота, вздутие живота, напряженность брюшной стенки, гипертермия. Почти у половины пациенток отмечается иктеричность склер и кожи. При беременности чаще, чем вне гестационного периода, встречаются тяжелые безболевые формы с шоком, головными болями, спутанным сознанием, другой неврологической симптоматикой.

Рецидив хронического панкреатита обычно наблюдается в 1-м триместре, сопровождается выраженной тошнотой, рвотой, которые расцениваются пациенткой и акушером-гинекологом как признаки раннего токсикоза. Сохранение клинических симптомов диспепсии дольше 12-й недели беременности зачастую свидетельствует именно о повреждении поджелудочной железы. При классическом течении хронического панкреатита ведущим признаком становится болевой синдром. Давящая или ноющая боль может беспокоить женщину постоянно либо возникать после употребления жирной, жареной еды. Иногда она проявляется приступообразно.

Локализация боли соответствует участку повреждения органа: при деструкции головки железы боль ощущается в эпигастрии справа, тела — слева, хвоста — в левом подреберье. Характерный признак панкреатита — опоясывающие болезненные ощущения, которые распространяются из-под мечевидного отростка вдоль левой реберной дуги до позвоночника. Боль может отдавать левое плечо, лопатку, подвздошную область, реже — в прекардиальную зону. При нарушении секреции ферментов выражена диспепсия, отмечается отвращение к жирному, плохой аппетит, усиленное выделение слюны, отрыжка, вздутие, понос с обильным кашицеобразным стулом, имеющим характерный жирный блеск. Беременная медленнее набирает вес.

Осложнения

В прошлом острое деструктивное воспаление панкреатической железы считалось одним из наиболее серьезных гастроэнтерологических заболеваний с высоким уровнем материнской летальности, достигавшей 37-38%. Перинатальная гибель плода отмечалась в 11-37% беременностей при панкреатите. Благодаря внедрению современных методов диагностики и терапии в настоящее время эти показатели удалось снизить до 0,1-0,97% и 0,5-18% соответственно. В 5,4% случаев воспалительная деструкция рецидивирует в период той же гестации, в 6,6% — в течение трех месяцев после родов, в 22-30% патологический процесс становится хроническим.

Хотя при остром воспалении поджелудочной железы плод обычно не испытывает прямых повреждающих воздействий, прогноз беременности ухудшается. У 20% пациенток, перенесших заболевание, возникали самопроизвольные выкидыши, у 16% — преждевременные роды. Основным осложнением в 3 триместре является ДВС-синдром. Наиболее серьезные экстрагенитальные нарушения — инфицирование воспаленных тканей, формирование флегмоны забрюшинной клетчатки, развитие ферментативного перитонита, аррозивных кровотечений и псевдокист, панкреатогенный и инфекционно-токсический шок.

У 28% беременных с хроническими формами болезни наблюдается выраженный ранний токсикоз, продолжающийся до 16-17 недели. Во второй половине гестационного срока хроническая воспалительная деструкция панкреатической железы существенно не ухудшает акушерский прогноз. Отдаленными последствиями хронического панкреатита, возникшего при беременности, являются морфологические изменения органа с формированием псевдокист и кист, абсцедирование, панкреолитиаз, развитие тяжелого инсулинозависимого диабета, стенозирование панкреатического протока и большого дуоденального сосочка вследствие рубцово-воспалительных процессов, малигнизация.

Диагностика

По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, панкреатит в период беременности зачастую диагностируется несвоевременно или вообще не распознается. Это связано со стертой симптоматикой при локальной деструкции тканей панкреатической железы или хроническом течении процесса. Для подтверждения диагноза женщинам с подозрением на панкреатит рекомендованы следующие методы обследований:

• Анализ содержания панкреатических ферментов. При повреждении клеток органа в крови повышается активность липазы, общей и панкреатической амилазы. Возрастает концентрация альфа-амилазы мочи. Для острого и обострившего хронического панкреатита характерно увеличение уровня сывороточной эластазы-1.




• УЗИ поджелудочной железы. О наличии активного процесса, по данным сонографии поджелудочной железы, свидетельствует увеличение размеров органа, снижение эхогенности из-за отека тканей, неоднородность морфологической структуры, более выраженная при хроническом варианте панкреатита. При поражении головки может расширяться панкреатический проток.




• Общий анализ крови. Изменения более показательны при остром процессе: отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, повышение гематокрита. При хроническом панкреатите эти показатели возрастают незначительно и являются менее информативными.




• Биохимическое исследование крови. Повреждение инсулярного аппарата панкреатической железы при активной деструкции органа проявляется снижением толерантности к глюкозе, а в более тяжелых случаях — гипергликемией. Для панкреатита типично снижение содержания кальция в крови, гипопротеинемия, диспротеинемия.

Чтобы выявить недостаточность внешнесекреторной функции, дополнительно назначают копрологическое исследование. Данные копрограммы подтверждают снижение переваривающей способности дуоденального сока. Рентгенологические методы (дуоденографию в условиях гипотонии) используют крайне редко из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Панкреатит дифференцируют с преэклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, HELLP-синдромом, гестационным холестазом, острой жировой печенью беременных, аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, желчнокаменной болезнью, раком поджелудочной железы, паранефритом, пиелонефритом, печеночной коликой при нефролитиазе, муковисцидозом, ишемической болезнью сердца. Кроме гастроэнтеролога пациентку по показаниям консультируют терапевт, абдоминальный хирург, гепатолог, уролог, кардиолог, эндокринолог, онколог.

Лечение панкреатита при беременности

Разрабатывая акушерскую тактику, учитывают особенности течения болезни у конкретной больной. Женщинам со стойкой ремиссией, сохраненной секрецией при отсутствии осложнений (панкреатогенного диабета и др.) рекомендовано динамическое наблюдение, периодические осмотры гастроэнтеролога, коррекция диеты с ограничением количества острого, жирного, жареного, полным отказом от алкоголя. При назначении лекарственных препаратов для терапии сопутствующих расстройств необходимо учитывать их возможный панкреотоксический эффект. Острый панкреатит, развившийся до 12 недели беременности, является показанием для ее прерывания, а при гестационном сроке от 36 недель и далее — для досрочного родоразрешения.

Пациентку с активным панкреатитом госпитализируют в хирургический стационар. Основными терапевтическими задачами являются купирование боли, воспаления, восстановление секреторной функций органа, снятие интоксикации, предотвращение возможных осложнений. Важным этапом лечения становится обеспечение функционального покоя поврежденной железы: для подавления секреции панкреатического сока в течение 3-7 дней (с учетом остроты воспаления) соблюдают режим голода и жажды с парентеральной нутритивной поддержкой, содержимое желудка каждые 4-6 часов отсасывают через назогастральный зонд, обеспечивают локальную гипотермию эпигастральной области. Схема медикаментозной терапии включает:

• Блокаторы желудочной секреции. Препараты закрепляют эффект созданного функционального покоя поджелудочной железы. Уменьшение объема выделяемого желудочного сока сопровождается снижением активности панкреатической секреции, что дает возможность локализовать повреждения и предотвратить дальнейший аутолиз органа.




• Противоферментные средства. Антипротеолитические препараты позволяют инактивировать панкреатические ферменты, которые разрушают ткани железы. Более эффективны при активном процессе. При хронических вариантах заболевания предпочтительны лекарства с метаболическим действием, избирательно угнетающие трипсин.




• Анальгетики. Для устранения болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. В более сложных случаях используют глюкокортикостероиды. При интенсивной боли и появлении признаков панкреатогенного шока возможно проведение эпидуральной анестезии с мепивакаином и бупренорфином.




• Дезинтоксикационные препараты. Поскольку активный панкреатит сопровождается массивной деструкцией тканей, у беременных может развиться выраженный интоксикационный синдром. Для выведения токсичных метаболитов применяют инфузионную терапию с капельным введением кристаллоидных и коллоидных растворов.

Для профилактики инфицирования очагов некроза возможно превентивное назначение антибиотиков, не имеющих противопоказаний к применению при беременности. В тяжелых случаях панкреатита по показаниям восполняют объем циркулирующей крови, под контролем диуреза корректируют расстройства водно-электролитного обмена, используют антиагреганты. После купирования активного процесса при наличии функциональной недостаточности органа проводят заместительную терапию полиферментными препаратами.

Для предупреждения инфекционных осложнений пациентке рекомендованы естественные роды с адекватным обезболиванием (обычно эпидуральной анестезией). Из-за значительного риска инфицирования кесарево сечение выполняется в исключительных случаях по акушерским показаниям. При неэффективности консервативной терапии, нарастании деструкции железы, распространении воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку и брюшину показано проведение санирующих и дренирующих вмешательств, панкреатодуоденальной резекции. Обычно в 3-м триместре перед абдоминальной операцией беременность завершают хирургическим родоразрешением, позволяющим сохранить жизнь ребенка.

Прогноз и профилактика

Исход гестации при хроническом течении панкреатита зависит от стадии заболевания. При устойчивой ремиссии прогноз благоприятный. Частые обострения, высокая активность процесса повышают риск осложнений. Пациенткам с установленным диагнозом при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации гастроэнтеролога. С профилактической целью женщинам с заболеваниями ЖКТ, гиперлипидемией рекомендована ранняя постановка на учет в женской консультации, диета с ограниченным содержанием животных жиров, отказ от никотина и алкоголя. При необходимости проводится медикаментозная коррекция уровня сывороточных липопротеидов.

Панкреатит при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Панкреатит при беременности — это острая или хроническая деструкция поджелудочной железы, возникшая либо обострившаяся в период гестации. Проявляется опоясывающей болью в эпигастрии и левом подреберье, тошнотой, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита, поносом, иногда гипертермией и полиорганными нарушениями. Диагностируется на основании данных об уровне панкреатических ферментов в крови и моче, результатов УЗИ. Для лечения применяют антиферментные препараты, анальгетики, блокаторы секреции желудка, инфузионные средства, энзимы. По показаниям проводятся санирующие и дренирующие операции, резекция органа.

Общие сведения

Различные формы панкреатита выявляются у 0,02-0,1% беременных, при этом у 88% пациенток патологический процесс имеет острый характер. Заболевание определяется более чем в половине случаев неотложной хирургической патологии при беременности. Острым панкреатитом чаще страдают первородящие больные, рецидив хронической формы обычно наблюдается при повторных гестациях. Хотя расстройство может развиться на любом сроке, в 52% случаев болезнь возникает в III триместре. Актуальность своевременной диагностики панкреатита связана с существенным увеличением риска материнской и перинатальной смертности при позднем выявлении острой формы заболевания и неправильно подобранной тактике лечения.

Панкреатит при беременности

Причины

По данным исследований в сфере гастроэнтерологии, проведенных в 70-х годах ХХ века, этиология панкреатита при гестации является такой же, как у небеременных пациенток (за исключением специфического повреждения железы при HELLP-синдроме). Провоцирующими факторами возникновения заболевания считаются расстройства желчевыделения и обмена липидов, употребление гепато- и панкреотоксических веществ (алкоголя, тиазидных диуретиков, метронидазола, сульфасалазина, кортикостероидов), погрешности в питании (рацион с большим количеством жирных, жареных, острых продуктов), курение, цитомегаловирусная инфекция, глистные инвазии (описторхоз, аскаридоз), аутоиммунные процессы, генетическая предрасположенность.

Определенную роль в развитии болезни играют аномалии развития панкреатической железы, повышенное давление в брюшной полости, дуоденальная гипертензия, заболевания ЖКТ (дисфункция сфинктера Одди, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке). Триггером к аутоповреждению панкреатической ткани могут стать травмы живота, абдоминальные хирургические вмешательства, эндоскопические манипуляции. У беременных некоторые из перечисленных факторов являются ведущими в связи с физиологической перестройкой организма. Причинами острого процесса служат:

• Расстройство желчеотделения. Острое билиарнозависимое воспаление выявляется у 65-66% пациенток. Обычно оно формируется вследствие застоя секрета из-за блокирования сфинктера Одди и панкреатического протока маленькими желчными конкрементами при желчнокаменной болезни, которая возникла, манифестировала либо обострилась при гестации. Дополнительными факторами становятся изменения вязкости желчи, нарушения моторики кишечника и желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей, холестаз беременных, вызванные гормональной перестройкой.




• Гиперлипидемия и гипертриглицеридемия. Под действием эстрогенов в сыворотке крови беременных физиологически возрастает концентрация холестерина, триглицеридов, липидов. У пациенток, страдающих метаболическим синдромом, ожирением, врожденными расстройствами жирового обмена (I, IV, V типы врожденных гиперлипидемий по Фредериксону) содержание триглицеридов превышает 600-750 мг/дл — уровень, при котором в результате микроэмболии сосудов частичками жира и жировой инфильтрации ацинарных клеток начинается деструкция панкреатической ткани.




• Гиперпаратиреоз. У 0,15-1,4% больных наблюдается гиперпаратиреоз. Нарушение секреции паратгормона связано со специфическими для беременности изменениями метаболизма кальция, активно потребляемого растущим плодом. Повышение концентрации ПТГ сопровождается увеличением секреции поджелудочной железы, усилением всасывания кальция в кишечнике и его вымыванием из костей с последующим отложением в паренхиматозных органах. Обтурация панкреатических протоков кальцинатами нарушает отток панкреатического сока, что вызывает деструкцию тканей.




• Преэклампсия. Комплексная эндотелиальная дисфункция, характерная для преэклампсии, провоцирует нарушения гемостаза на прокоагулянтном, антикоагулянтном, сосудисто-тромбоцитарном уровнях, что проявляется хроническим ДВС-синдромом и системными микроциркуляторными расстройствами в различных органах. Многоочаговая тканевая гипоксия и ишемия панкреатических тканей приводят к необратимым изменениям в паренхиме органа. Ситуация усугубляется перераспределением крови в сосудистом русле с ее шунтированием через плаценту.

У 12,3% беременных острый панкреатит вызывается панкреотоксическим воздействием свободных желчных кислот, содержание которых возрастает при злоупотреблении спиртными напитками в сочетании с курением. В некоторых случаях причины внезапно возникшего панкреатического воспаления при гестации остаются неустановленными, заболевание считается идиопатическим.

Патология рецидивирует при беременности у трети пациенток, страдающих хроническим панкреатитом. Причинами ухудшения состояния становятся изменение пищевых привычек, снижение двигательной активности, замедление моторики ЖКТ, вызванное действием половых гормонов, эмоциональные переживания по поводу исхода гестации и родов. Часто обострение совпадает с ранним токсикозом или маскируется под него. Хронический панкреатит также может возникнуть во время гестации в результате трансформации нераспознанного острого воспаления, которое в 60% случаев своевременно не диагностируется.

Патогенез

Ключевое звено в развитии панкреатита при беременности — ухудшение оттока панкреатического секрета вследствие частичной или полной обтурации протоков с последующим повреждением их стенки и внутриорганной активацией ферментов. Под влиянием липазы и трипсина паренхима органа самопереваривается. Иногда деструкция тканей провоцируется тромботическими, ишемическими, воспалительными процессами, прямыми токсическими воздействиями на секреторные клетки. При длительном субклиническом влиянии повреждающих факторов панкреатит хронизируется, в ответ на разрушение паренхимы реактивно разрастается соединительная ткань, что приводит к сморщиванию, рубцеванию, склерозированию органа с нарушением его экскреторной и инкреторной функций.

Классификация

Систематизация форм панкреатита в гестационном периоде соответствует общепринятой классификации заболевания. Наиболее значимым для выбора тактики ведения беременности является выделение острых и хронических вариантов воспаления. Чаще у беременных диагностируется острый панкреатит, требующий неотложной терапии для предотвращения серьезных экстрагенитальных и акушерских осложнений. С учетом клинической картины и морфологических изменений специалисты различают 4 фазы активного панкреатического воспаления: ферментативную (от 3 до 5 суток), реактивную (с 4-6 дня до 14-х суток), секвестрационную (до полугода), исхода (от 6 месяцев и далее). Процесс может протекать в более легком отечном (интерстициальном) варианте и тяжелом деструктивном с ограниченным или распространенным жировым, геморрагическим либо смешанным поражением органа.

Хронический панкреатит выявляется у 12% беременных, причем в 1/3 случаев он становится результатом перенесенного, но не диагностированного острого варианта патологии. Заболевание протекает в латентной (безболевой), хронической рецидивирующей, болевой, псевдоопухолевой, склерозирующей формах. Для планирования беременности у пациентки с хроническим панкреатитом важно учитывать этап болезни. Существуют следующие стадии заболевания:

• Начальная. Обострения возникают не чаще раза в год, боль легко купируется медикаментозными препаратами. В межприступный период клинические проявления, изменения в анализах, результатах УЗИ минимальны или отсутствуют. Возможно неосложненное течение беременности при соответствующей коррекции диеты и образа жизни.




• Среднетяжелая. Наблюдается до 4 обострений заболевания в год. В проекции панкреатической железы постоянно ощущаются тянущие боли, дискомфорт. Возникают диспепсические расстройства, свидетельствующие о нарушении секреторной функции органа. На УЗИ выявляются морфологические изменения. Высока вероятность осложнений гестации.




• Тяжелая (терминальная, кахектическая). Заболевание обостряется более 4 раз в год. Постоянно выражен болевой синдром. Нарушены как секреторная, так и инкреторная функции органа, отмечаются грубые расстройства пищеварения и признаки сахарного диабета. В процесс вовлечены смежные органы. Нормальное развитие беременности невозможно.

Симптомы панкреатита при беременности

Клинические проявления патологии зависят от особенностей течения и варианта. Острый панкреатит зачастую внезапно возникает во II-III триместрах в виде нарастающих постоянных или схваткообразных болей в эпигастрии или подреберной области. Интенсивность болевых ощущений может быть настолько выраженной, что у женщины наступает сосудистый коллапс или болевой шок с потерей сознания, угнетением сердечно-сосудистой деятельности. Возможна тошнота, рвота, вздутие живота, напряженность брюшной стенки, гипертермия. Почти у половины пациенток отмечается иктеричность склер и кожи. При беременности чаще, чем вне гестационного периода, встречаются тяжелые безболевые формы с шоком, головными болями, спутанным сознанием, другой неврологической симптоматикой.

Рецидив хронического панкреатита обычно наблюдается в 1-м триместре, сопровождается выраженной тошнотой, рвотой, которые расцениваются пациенткой и акушером-гинекологом как признаки раннего токсикоза. Сохранение клинических симптомов диспепсии дольше 12-й недели беременности зачастую свидетельствует именно о повреждении поджелудочной железы. При классическом течении хронического панкреатита ведущим признаком становится болевой синдром. Давящая или ноющая боль может беспокоить женщину постоянно либо возникать после употребления жирной, жареной еды. Иногда она проявляется приступообразно.

Локализация боли соответствует участку повреждения органа: при деструкции головки железы боль ощущается в эпигастрии справа, тела — слева, хвоста — в левом подреберье. Характерный признак панкреатита — опоясывающие болезненные ощущения, которые распространяются из-под мечевидного отростка вдоль левой реберной дуги до позвоночника. Боль может отдавать левое плечо, лопатку, подвздошную область, реже — в прекардиальную зону. При нарушении секреции ферментов выражена диспепсия, отмечается отвращение к жирному, плохой аппетит, усиленное выделение слюны, отрыжка, вздутие, понос с обильным кашицеобразным стулом, имеющим характерный жирный блеск. Беременная медленнее набирает вес.

Осложнения

В прошлом острое деструктивное воспаление панкреатической железы считалось одним из наиболее серьезных гастроэнтерологических заболеваний с высоким уровнем материнской летальности, достигавшей 37-38%. Перинатальная гибель плода отмечалась в 11-37% беременностей при панкреатите. Благодаря внедрению современных методов диагностики и терапии в настоящее время эти показатели удалось снизить до 0,1-0,97% и 0,5-18% соответственно. В 5,4% случаев воспалительная деструкция рецидивирует в период той же гестации, в 6,6% — в течение трех месяцев после родов, в 22-30% патологический процесс становится хроническим.

Хотя при остром воспалении поджелудочной железы плод обычно не испытывает прямых повреждающих воздействий, прогноз беременности ухудшается. У 20% пациенток, перенесших заболевание, возникали самопроизвольные выкидыши, у 16% — преждевременные роды. Основным осложнением в 3 триместре является ДВС-синдром. Наиболее серьезные экстрагенитальные нарушения — инфицирование воспаленных тканей, формирование флегмоны забрюшинной клетчатки, развитие ферментативного перитонита, аррозивных кровотечений и псевдокист, панкреатогенный и инфекционно-токсический шок.

У 28% беременных с хроническими формами болезни наблюдается выраженный ранний токсикоз, продолжающийся до 16-17 недели. Во второй половине гестационного срока хроническая воспалительная деструкция панкреатической железы существенно не ухудшает акушерский прогноз. Отдаленными последствиями хронического панкреатита, возникшего при беременности, являются морфологические изменения органа с формированием псевдокист и кист, абсцедирование, панкреолитиаз, развитие тяжелого инсулинозависимого диабета, стенозирование панкреатического протока и большого дуоденального сосочка вследствие рубцово-воспалительных процессов, малигнизация.

Диагностика

По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, панкреатит в период беременности зачастую диагностируется несвоевременно или вообще не распознается. Это связано со стертой симптоматикой при локальной деструкции тканей панкреатической железы или хроническом течении процесса. Для подтверждения диагноза женщинам с подозрением на панкреатит рекомендованы следующие методы обследований:

• Анализ содержания панкреатических ферментов. При повреждении клеток органа в крови повышается активность липазы, общей и панкреатической амилазы. Возрастает концентрация альфа-амилазы мочи. Для острого и обострившего хронического панкреатита характерно увеличение уровня сывороточной эластазы-1.




• УЗИ поджелудочной железы. О наличии активного процесса, по данным сонографии поджелудочной железы, свидетельствует увеличение размеров органа, снижение эхогенности из-за отека тканей, неоднородность морфологической структуры, более выраженная при хроническом варианте панкреатита. При поражении головки может расширяться панкреатический проток.




• Общий анализ крови. Изменения более показательны при остром процессе: отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, повышение гематокрита. При хроническом панкреатите эти показатели возрастают незначительно и являются менее информативными.




• Биохимическое исследование крови. Повреждение инсулярного аппарата панкреатической железы при активной деструкции органа проявляется снижением толерантности к глюкозе, а в более тяжелых случаях — гипергликемией. Для панкреатита типично снижение содержания кальция в крови, гипопротеинемия, диспротеинемия.

Чтобы выявить недостаточность внешнесекреторной функции, дополнительно назначают копрологическое исследование. Данные копрограммы подтверждают снижение переваривающей способности дуоденального сока. Рентгенологические методы (дуоденографию в условиях гипотонии) используют крайне редко из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Панкреатит дифференцируют с преэклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, HELLP-синдромом, гестационным холестазом, острой жировой печенью беременных, аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, желчнокаменной болезнью, раком поджелудочной железы, паранефритом, пиелонефритом, печеночной коликой при нефролитиазе, муковисцидозом, ишемической болезнью сердца. Кроме гастроэнтеролога пациентку по показаниям консультируют терапевт, абдоминальный хирург, гепатолог, уролог, кардиолог, эндокринолог, онколог.

Лечение панкреатита при беременности

Разрабатывая акушерскую тактику, учитывают особенности течения болезни у конкретной больной. Женщинам со стойкой ремиссией, сохраненной секрецией при отсутствии осложнений (панкреатогенного диабета и др.) рекомендовано динамическое наблюдение, периодические осмотры гастроэнтеролога, коррекция диеты с ограничением количества острого, жирного, жареного, полным отказом от алкоголя. При назначении лекарственных препаратов для терапии сопутствующих расстройств необходимо учитывать их возможный панкреотоксический эффект. Острый панкреатит, развившийся до 12 недели беременности, является показанием для ее прерывания, а при гестационном сроке от 36 недель и далее — для досрочного родоразрешения.

Пациентку с активным панкреатитом госпитализируют в хирургический стационар. Основными терапевтическими задачами являются купирование боли, воспаления, восстановление секреторной функций органа, снятие интоксикации, предотвращение возможных осложнений. Важным этапом лечения становится обеспечение функционального покоя поврежденной железы: для подавления секреции панкреатического сока в течение 3-7 дней (с учетом остроты воспаления) соблюдают режим голода и жажды с парентеральной нутритивной поддержкой, содержимое желудка каждые 4-6 часов отсасывают через назогастральный зонд, обеспечивают локальную гипотермию эпигастральной области. Схема медикаментозной терапии включает:

• Блокаторы желудочной секреции. Препараты закрепляют эффект созданного функционального покоя поджелудочной железы. Уменьшение объема выделяемого желудочного сока сопровождается снижением активности панкреатической секреции, что дает возможность локализовать повреждения и предотвратить дальнейший аутолиз органа.




• Противоферментные средства. Антипротеолитические препараты позволяют инактивировать панкреатические ферменты, которые разрушают ткани железы. Более эффективны при активном процессе. При хронических вариантах заболевания предпочтительны лекарства с метаболическим действием, избирательно угнетающие трипсин.




• Анальгетики. Для устранения болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. В более сложных случаях используют глюкокортикостероиды. При интенсивной боли и появлении признаков панкреатогенного шока возможно проведение эпидуральной анестезии с мепивакаином и бупренорфином.




• Дезинтоксикационные препараты. Поскольку активный панкреатит сопровождается массивной деструкцией тканей, у беременных может развиться выраженный интоксикационный синдром. Для выведения токсичных метаболитов применяют инфузионную терапию с капельным введением кристаллоидных и коллоидных растворов.

Для профилактики инфицирования очагов некроза возможно превентивное назначение антибиотиков, не имеющих противопоказаний к применению при беременности. В тяжелых случаях панкреатита по показаниям восполняют объем циркулирующей крови, под контролем диуреза корректируют расстройства водно-электролитного обмена, используют антиагреганты. После купирования активного процесса при наличии функциональной недостаточности органа проводят заместительную терапию полиферментными препаратами.

Для предупреждения инфекционных осложнений пациентке рекомендованы естественные роды с адекватным обезболиванием (обычно эпидуральной анестезией). Из-за значительного риска инфицирования кесарево сечение выполняется в исключительных случаях по акушерским показаниям. При неэффективности консервативной терапии, нарастании деструкции железы, распространении воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку и брюшину показано проведение санирующих и дренирующих вмешательств, панкреатодуоденальной резекции. Обычно в 3-м триместре перед абдоминальной операцией беременность завершают хирургическим родоразрешением, позволяющим сохранить жизнь ребенка.

Прогноз и профилактика

Исход гестации при хроническом течении панкреатита зависит от стадии заболевания. При устойчивой ремиссии прогноз благоприятный. Частые обострения, высокая активность процесса повышают риск осложнений. Пациенткам с установленным диагнозом при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации гастроэнтеролога. С профилактической целью женщинам с заболеваниями ЖКТ, гиперлипидемией рекомендована ранняя постановка на учет в женской консультации, диета с ограниченным содержанием животных жиров, отказ от никотина и алкоголя. При необходимости проводится медикаментозная коррекция уровня сывороточных липопротеидов.

Панкреатит при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Панкреатит при беременности — это острая или хроническая деструкция поджелудочной железы, возникшая либо обострившаяся в период гестации. Проявляется опоясывающей болью в эпигастрии и левом подреберье, тошнотой, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита, поносом, иногда гипертермией и полиорганными нарушениями. Диагностируется на основании данных об уровне панкреатических ферментов в крови и моче, результатов УЗИ. Для лечения применяют антиферментные препараты, анальгетики, блокаторы секреции желудка, инфузионные средства, энзимы. По показаниям проводятся санирующие и дренирующие операции, резекция органа.

Общие сведения

Различные формы панкреатита выявляются у 0,02-0,1% беременных, при этом у 88% пациенток патологический процесс имеет острый характер. Заболевание определяется более чем в половине случаев неотложной хирургической патологии при беременности. Острым панкреатитом чаще страдают первородящие больные, рецидив хронической формы обычно наблюдается при повторных гестациях. Хотя расстройство может развиться на любом сроке, в 52% случаев болезнь возникает в III триместре. Актуальность своевременной диагностики панкреатита связана с существенным увеличением риска материнской и перинатальной смертности при позднем выявлении острой формы заболевания и неправильно подобранной тактике лечения.

Панкреатит при беременности

Причины

По данным исследований в сфере гастроэнтерологии, проведенных в 70-х годах ХХ века, этиология панкреатита при гестации является такой же, как у небеременных пациенток (за исключением специфического повреждения железы при HELLP-синдроме). Провоцирующими факторами возникновения заболевания считаются расстройства желчевыделения и обмена липидов, употребление гепато- и панкреотоксических веществ (алкоголя, тиазидных диуретиков, метронидазола, сульфасалазина, кортикостероидов), погрешности в питании (рацион с большим количеством жирных, жареных, острых продуктов), курение, цитомегаловирусная инфекция, глистные инвазии (описторхоз, аскаридоз), аутоиммунные процессы, генетическая предрасположенность.

Определенную роль в развитии болезни играют аномалии развития панкреатической железы, повышенное давление в брюшной полости, дуоденальная гипертензия, заболевания ЖКТ (дисфункция сфинктера Одди, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке). Триггером к аутоповреждению панкреатической ткани могут стать травмы живота, абдоминальные хирургические вмешательства, эндоскопические манипуляции. У беременных некоторые из перечисленных факторов являются ведущими в связи с физиологической перестройкой организма. Причинами острого процесса служат:

• Расстройство желчеотделения. Острое билиарнозависимое воспаление выявляется у 65-66% пациенток. Обычно оно формируется вследствие застоя секрета из-за блокирования сфинктера Одди и панкреатического протока маленькими желчными конкрементами при желчнокаменной болезни, которая возникла, манифестировала либо обострилась при гестации. Дополнительными факторами становятся изменения вязкости желчи, нарушения моторики кишечника и желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей, холестаз беременных, вызванные гормональной перестройкой.




• Гиперлипидемия и гипертриглицеридемия. Под действием эстрогенов в сыворотке крови беременных физиологически возрастает концентрация холестерина, триглицеридов, липидов. У пациенток, страдающих метаболическим синдромом, ожирением, врожденными расстройствами жирового обмена (I, IV, V типы врожденных гиперлипидемий по Фредериксону) содержание триглицеридов превышает 600-750 мг/дл — уровень, при котором в результате микроэмболии сосудов частичками жира и жировой инфильтрации ацинарных клеток начинается деструкция панкреатической ткани.




• Гиперпаратиреоз. У 0,15-1,4% больных наблюдается гиперпаратиреоз. Нарушение секреции паратгормона связано со специфическими для беременности изменениями метаболизма кальция, активно потребляемого растущим плодом. Повышение концентрации ПТГ сопровождается увеличением секреции поджелудочной железы, усилением всасывания кальция в кишечнике и его вымыванием из костей с последующим отложением в паренхиматозных органах. Обтурация панкреатических протоков кальцинатами нарушает отток панкреатического сока, что вызывает деструкцию тканей.




• Преэклампсия. Комплексная эндотелиальная дисфункция, характерная для преэклампсии, провоцирует нарушения гемостаза на прокоагулянтном, антикоагулянтном, сосудисто-тромбоцитарном уровнях, что проявляется хроническим ДВС-синдромом и системными микроциркуляторными расстройствами в различных органах. Многоочаговая тканевая гипоксия и ишемия панкреатических тканей приводят к необратимым изменениям в паренхиме органа. Ситуация усугубляется перераспределением крови в сосудистом русле с ее шунтированием через плаценту.

У 12,3% беременных острый панкреатит вызывается панкреотоксическим воздействием свободных желчных кислот, содержание которых возрастает при злоупотреблении спиртными напитками в сочетании с курением. В некоторых случаях причины внезапно возникшего панкреатического воспаления при гестации остаются неустановленными, заболевание считается идиопатическим.

Патология рецидивирует при беременности у трети пациенток, страдающих хроническим панкреатитом. Причинами ухудшения состояния становятся изменение пищевых привычек, снижение двигательной активности, замедление моторики ЖКТ, вызванное действием половых гормонов, эмоциональные переживания по поводу исхода гестации и родов. Часто обострение совпадает с ранним токсикозом или маскируется под него. Хронический панкреатит также может возникнуть во время гестации в результате трансформации нераспознанного острого воспаления, которое в 60% случаев своевременно не диагностируется.

Патогенез

Ключевое звено в развитии панкреатита при беременности — ухудшение оттока панкреатического секрета вследствие частичной или полной обтурации протоков с последующим повреждением их стенки и внутриорганной активацией ферментов. Под влиянием липазы и трипсина паренхима органа самопереваривается. Иногда деструкция тканей провоцируется тромботическими, ишемическими, воспалительными процессами, прямыми токсическими воздействиями на секреторные клетки. При длительном субклиническом влиянии повреждающих факторов панкреатит хронизируется, в ответ на разрушение паренхимы реактивно разрастается соединительная ткань, что приводит к сморщиванию, рубцеванию, склерозированию органа с нарушением его экскреторной и инкреторной функций.

Классификация

Систематизация форм панкреатита в гестационном периоде соответствует общепринятой классификации заболевания. Наиболее значимым для выбора тактики ведения беременности является выделение острых и хронических вариантов воспаления. Чаще у беременных диагностируется острый панкреатит, требующий неотложной терапии для предотвращения серьезных экстрагенитальных и акушерских осложнений. С учетом клинической картины и морфологических изменений специалисты различают 4 фазы активного панкреатического воспаления: ферментативную (от 3 до 5 суток), реактивную (с 4-6 дня до 14-х суток), секвестрационную (до полугода), исхода (от 6 месяцев и далее). Процесс может протекать в более легком отечном (интерстициальном) варианте и тяжелом деструктивном с ограниченным или распространенным жировым, геморрагическим либо смешанным поражением органа.

Хронический панкреатит выявляется у 12% беременных, причем в 1/3 случаев он становится результатом перенесенного, но не диагностированного острого варианта патологии. Заболевание протекает в латентной (безболевой), хронической рецидивирующей, болевой, псевдоопухолевой, склерозирующей формах. Для планирования беременности у пациентки с хроническим панкреатитом важно учитывать этап болезни. Существуют следующие стадии заболевания:

• Начальная. Обострения возникают не чаще раза в год, боль легко купируется медикаментозными препаратами. В межприступный период клинические проявления, изменения в анализах, результатах УЗИ минимальны или отсутствуют. Возможно неосложненное течение беременности при соответствующей коррекции диеты и образа жизни.




• Среднетяжелая. Наблюдается до 4 обострений заболевания в год. В проекции панкреатической железы постоянно ощущаются тянущие боли, дискомфорт. Возникают диспепсические расстройства, свидетельствующие о нарушении секреторной функции органа. На УЗИ выявляются морфологические изменения. Высока вероятность осложнений гестации.




• Тяжелая (терминальная, кахектическая). Заболевание обостряется более 4 раз в год. Постоянно выражен болевой синдром. Нарушены как секреторная, так и инкреторная функции органа, отмечаются грубые расстройства пищеварения и признаки сахарного диабета. В процесс вовлечены смежные органы. Нормальное развитие беременности невозможно.

Симптомы панкреатита при беременности

Клинические проявления патологии зависят от особенностей течения и варианта. Острый панкреатит зачастую внезапно возникает во II-III триместрах в виде нарастающих постоянных или схваткообразных болей в эпигастрии или подреберной области. Интенсивность болевых ощущений может быть настолько выраженной, что у женщины наступает сосудистый коллапс или болевой шок с потерей сознания, угнетением сердечно-сосудистой деятельности. Возможна тошнота, рвота, вздутие живота, напряженность брюшной стенки, гипертермия. Почти у половины пациенток отмечается иктеричность склер и кожи. При беременности чаще, чем вне гестационного периода, встречаются тяжелые безболевые формы с шоком, головными болями, спутанным сознанием, другой неврологической симптоматикой.

Рецидив хронического панкреатита обычно наблюдается в 1-м триместре, сопровождается выраженной тошнотой, рвотой, которые расцениваются пациенткой и акушером-гинекологом как признаки раннего токсикоза. Сохранение клинических симптомов диспепсии дольше 12-й недели беременности зачастую свидетельствует именно о повреждении поджелудочной железы. При классическом течении хронического панкреатита ведущим признаком становится болевой синдром. Давящая или ноющая боль может беспокоить женщину постоянно либо возникать после употребления жирной, жареной еды. Иногда она проявляется приступообразно.

Локализация боли соответствует участку повреждения органа: при деструкции головки железы боль ощущается в эпигастрии справа, тела — слева, хвоста — в левом подреберье. Характерный признак панкреатита — опоясывающие болезненные ощущения, которые распространяются из-под мечевидного отростка вдоль левой реберной дуги до позвоночника. Боль может отдавать левое плечо, лопатку, подвздошную область, реже — в прекардиальную зону. При нарушении секреции ферментов выражена диспепсия, отмечается отвращение к жирному, плохой аппетит, усиленное выделение слюны, отрыжка, вздутие, понос с обильным кашицеобразным стулом, имеющим характерный жирный блеск. Беременная медленнее набирает вес.

Осложнения

В прошлом острое деструктивное воспаление панкреатической железы считалось одним из наиболее серьезных гастроэнтерологических заболеваний с высоким уровнем материнской летальности, достигавшей 37-38%. Перинатальная гибель плода отмечалась в 11-37% беременностей при панкреатите. Благодаря внедрению современных методов диагностики и терапии в настоящее время эти показатели удалось снизить до 0,1-0,97% и 0,5-18% соответственно. В 5,4% случаев воспалительная деструкция рецидивирует в период той же гестации, в 6,6% — в течение трех месяцев после родов, в 22-30% патологический процесс становится хроническим.

Хотя при остром воспалении поджелудочной железы плод обычно не испытывает прямых повреждающих воздействий, прогноз беременности ухудшается. У 20% пациенток, перенесших заболевание, возникали самопроизвольные выкидыши, у 16% — преждевременные роды. Основным осложнением в 3 триместре является ДВС-синдром. Наиболее серьезные экстрагенитальные нарушения — инфицирование воспаленных тканей, формирование флегмоны забрюшинной клетчатки, развитие ферментативного перитонита, аррозивных кровотечений и псевдокист, панкреатогенный и инфекционно-токсический шок.

У 28% беременных с хроническими формами болезни наблюдается выраженный ранний токсикоз, продолжающийся до 16-17 недели. Во второй половине гестационного срока хроническая воспалительная деструкция панкреатической железы существенно не ухудшает акушерский прогноз. Отдаленными последствиями хронического панкреатита, возникшего при беременности, являются морфологические изменения органа с формированием псевдокист и кист, абсцедирование, панкреолитиаз, развитие тяжелого инсулинозависимого диабета, стенозирование панкреатического протока и большого дуоденального сосочка вследствие рубцово-воспалительных процессов, малигнизация.

Диагностика

По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, панкреатит в период беременности зачастую диагностируется несвоевременно или вообще не распознается. Это связано со стертой симптоматикой при локальной деструкции тканей панкреатической железы или хроническом течении процесса. Для подтверждения диагноза женщинам с подозрением на панкреатит рекомендованы следующие методы обследований:

• Анализ содержания панкреатических ферментов. При повреждении клеток органа в крови повышается активность липазы, общей и панкреатической амилазы. Возрастает концентрация альфа-амилазы мочи. Для острого и обострившего хронического панкреатита характерно увеличение уровня сывороточной эластазы-1.




• УЗИ поджелудочной железы. О наличии активного процесса, по данным сонографии поджелудочной железы, свидетельствует увеличение размеров органа, снижение эхогенности из-за отека тканей, неоднородность морфологической структуры, более выраженная при хроническом варианте панкреатита. При поражении головки может расширяться панкреатический проток.




• Общий анализ крови. Изменения более показательны при остром процессе: отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, повышение гематокрита. При хроническом панкреатите эти показатели возрастают незначительно и являются менее информативными.




• Биохимическое исследование крови. Повреждение инсулярного аппарата панкреатической железы при активной деструкции органа проявляется снижением толерантности к глюкозе, а в более тяжелых случаях — гипергликемией. Для панкреатита типично снижение содержания кальция в крови, гипопротеинемия, диспротеинемия.

Чтобы выявить недостаточность внешнесекреторной функции, дополнительно назначают копрологическое исследование. Данные копрограммы подтверждают снижение переваривающей способности дуоденального сока. Рентгенологические методы (дуоденографию в условиях гипотонии) используют крайне редко из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Панкреатит дифференцируют с преэклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, HELLP-синдромом, гестационным холестазом, острой жировой печенью беременных, аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, желчнокаменной болезнью, раком поджелудочной железы, паранефритом, пиелонефритом, печеночной коликой при нефролитиазе, муковисцидозом, ишемической болезнью сердца. Кроме гастроэнтеролога пациентку по показаниям консультируют терапевт, абдоминальный хирург, гепатолог, уролог, кардиолог, эндокринолог, онколог.

Лечение панкреатита при беременности

Разрабатывая акушерскую тактику, учитывают особенности течения болезни у конкретной больной. Женщинам со стойкой ремиссией, сохраненной секрецией при отсутствии осложнений (панкреатогенного диабета и др.) рекомендовано динамическое наблюдение, периодические осмотры гастроэнтеролога, коррекция диеты с ограничением количества острого, жирного, жареного, полным отказом от алкоголя. При назначении лекарственных препаратов для терапии сопутствующих расстройств необходимо учитывать их возможный панкреотоксический эффект. Острый панкреатит, развившийся до 12 недели беременности, является показанием для ее прерывания, а при гестационном сроке от 36 недель и далее — для досрочного родоразрешения.

Пациентку с активным панкреатитом госпитализируют в хирургический стационар. Основными терапевтическими задачами являются купирование боли, воспаления, восстановление секреторной функций органа, снятие интоксикации, предотвращение возможных осложнений. Важным этапом лечения становится обеспечение функционального покоя поврежденной железы: для подавления секреции панкреатического сока в течение 3-7 дней (с учетом остроты воспаления) соблюдают режим голода и жажды с парентеральной нутритивной поддержкой, содержимое желудка каждые 4-6 часов отсасывают через назогастральный зонд, обеспечивают локальную гипотермию эпигастральной области. Схема медикаментозной терапии включает:

• Блокаторы желудочной секреции. Препараты закрепляют эффект созданного функционального покоя поджелудочной железы. Уменьшение объема выделяемого желудочного сока сопровождается снижением активности панкреатической секреции, что дает возможность локализовать повреждения и предотвратить дальнейший аутолиз органа.




• Противоферментные средства. Антипротеолитические препараты позволяют инактивировать панкреатические ферменты, которые разрушают ткани железы. Более эффективны при активном процессе. При хронических вариантах заболевания предпочтительны лекарства с метаболическим действием, избирательно угнетающие трипсин.




• Анальгетики. Для устранения болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. В более сложных случаях используют глюкокортикостероиды. При интенсивной боли и появлении признаков панкреатогенного шока возможно проведение эпидуральной анестезии с мепивакаином и бупренорфином.




• Дезинтоксикационные препараты. Поскольку активный панкреатит сопровождается массивной деструкцией тканей, у беременных может развиться выраженный интоксикационный синдром. Для выведения токсичных метаболитов применяют инфузионную терапию с капельным введением кристаллоидных и коллоидных растворов.

Для профилактики инфицирования очагов некроза возможно превентивное назначение антибиотиков, не имеющих противопоказаний к применению при беременности. В тяжелых случаях панкреатита по показаниям восполняют объем циркулирующей крови, под контролем диуреза корректируют расстройства водно-электролитного обмена, используют антиагреганты. После купирования активного процесса при наличии функциональной недостаточности органа проводят заместительную терапию полиферментными препаратами.

Для предупреждения инфекционных осложнений пациентке рекомендованы естественные роды с адекватным обезболиванием (обычно эпидуральной анестезией). Из-за значительного риска инфицирования кесарево сечение выполняется в исключительных случаях по акушерским показаниям. При неэффективности консервативной терапии, нарастании деструкции железы, распространении воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку и брюшину показано проведение санирующих и дренирующих вмешательств, панкреатодуоденальной резекции. Обычно в 3-м триместре перед абдоминальной операцией беременность завершают хирургическим родоразрешением, позволяющим сохранить жизнь ребенка.

Прогноз и профилактика

Исход гестации при хроническом течении панкреатита зависит от стадии заболевания. При устойчивой ремиссии прогноз благоприятный. Частые обострения, высокая активность процесса повышают риск осложнений. Пациенткам с установленным диагнозом при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации гастроэнтеролога. С профилактической целью женщинам с заболеваниями ЖКТ, гиперлипидемией рекомендована ранняя постановка на учет в женской консультации, диета с ограниченным содержанием животных жиров, отказ от никотина и алкоголя. При необходимости проводится медикаментозная коррекция уровня сывороточных липопротеидов.

Панкреатит при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Панкреатит при беременности — это острая или хроническая деструкция поджелудочной железы, возникшая либо обострившаяся в период гестации. Проявляется опоясывающей болью в эпигастрии и левом подреберье, тошнотой, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита, поносом, иногда гипертермией и полиорганными нарушениями. Диагностируется на основании данных об уровне панкреатических ферментов в крови и моче, результатов УЗИ. Для лечения применяют антиферментные препараты, анальгетики, блокаторы секреции желудка, инфузионные средства, энзимы. По показаниям проводятся санирующие и дренирующие операции, резекция органа.

Общие сведения

Различные формы панкреатита выявляются у 0,02-0,1% беременных, при этом у 88% пациенток патологический процесс имеет острый характер. Заболевание определяется более чем в половине случаев неотложной хирургической патологии при беременности. Острым панкреатитом чаще страдают первородящие больные, рецидив хронической формы обычно наблюдается при повторных гестациях. Хотя расстройство может развиться на любом сроке, в 52% случаев болезнь возникает в III триместре. Актуальность своевременной диагностики панкреатита связана с существенным увеличением риска материнской и перинатальной смертности при позднем выявлении острой формы заболевания и неправильно подобранной тактике лечения.

Панкреатит при беременности

Причины

По данным исследований в сфере гастроэнтерологии, проведенных в 70-х годах ХХ века, этиология панкреатита при гестации является такой же, как у небеременных пациенток (за исключением специфического повреждения железы при HELLP-синдроме). Провоцирующими факторами возникновения заболевания считаются расстройства желчевыделения и обмена липидов, употребление гепато- и панкреотоксических веществ (алкоголя, тиазидных диуретиков, метронидазола, сульфасалазина, кортикостероидов), погрешности в питании (рацион с большим количеством жирных, жареных, острых продуктов), курение, цитомегаловирусная инфекция, глистные инвазии (описторхоз, аскаридоз), аутоиммунные процессы, генетическая предрасположенность.

Определенную роль в развитии болезни играют аномалии развития панкреатической железы, повышенное давление в брюшной полости, дуоденальная гипертензия, заболевания ЖКТ (дисфункция сфинктера Одди, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке). Триггером к аутоповреждению панкреатической ткани могут стать травмы живота, абдоминальные хирургические вмешательства, эндоскопические манипуляции. У беременных некоторые из перечисленных факторов являются ведущими в связи с физиологической перестройкой организма. Причинами острого процесса служат:

• Расстройство желчеотделения. Острое билиарнозависимое воспаление выявляется у 65-66% пациенток. Обычно оно формируется вследствие застоя секрета из-за блокирования сфинктера Одди и панкреатического протока маленькими желчными конкрементами при желчнокаменной болезни, которая возникла, манифестировала либо обострилась при гестации. Дополнительными факторами становятся изменения вязкости желчи, нарушения моторики кишечника и желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей, холестаз беременных, вызванные гормональной перестройкой.




• Гиперлипидемия и гипертриглицеридемия. Под действием эстрогенов в сыворотке крови беременных физиологически возрастает концентрация холестерина, триглицеридов, липидов. У пациенток, страдающих метаболическим синдромом, ожирением, врожденными расстройствами жирового обмена (I, IV, V типы врожденных гиперлипидемий по Фредериксону) содержание триглицеридов превышает 600-750 мг/дл — уровень, при котором в результате микроэмболии сосудов частичками жира и жировой инфильтрации ацинарных клеток начинается деструкция панкреатической ткани.




• Гиперпаратиреоз. У 0,15-1,4% больных наблюдается гиперпаратиреоз. Нарушение секреции паратгормона связано со специфическими для беременности изменениями метаболизма кальция, активно потребляемого растущим плодом. Повышение концентрации ПТГ сопровождается увеличением секреции поджелудочной железы, усилением всасывания кальция в кишечнике и его вымыванием из костей с последующим отложением в паренхиматозных органах. Обтурация панкреатических протоков кальцинатами нарушает отток панкреатического сока, что вызывает деструкцию тканей.




• Преэклампсия. Комплексная эндотелиальная дисфункция, характерная для преэклампсии, провоцирует нарушения гемостаза на прокоагулянтном, антикоагулянтном, сосудисто-тромбоцитарном уровнях, что проявляется хроническим ДВС-синдромом и системными микроциркуляторными расстройствами в различных органах. Многоочаговая тканевая гипоксия и ишемия панкреатических тканей приводят к необратимым изменениям в паренхиме органа. Ситуация усугубляется перераспределением крови в сосудистом русле с ее шунтированием через плаценту.

У 12,3% беременных острый панкреатит вызывается панкреотоксическим воздействием свободных желчных кислот, содержание которых возрастает при злоупотреблении спиртными напитками в сочетании с курением. В некоторых случаях причины внезапно возникшего панкреатического воспаления при гестации остаются неустановленными, заболевание считается идиопатическим.

Патология рецидивирует при беременности у трети пациенток, страдающих хроническим панкреатитом. Причинами ухудшения состояния становятся изменение пищевых привычек, снижение двигательной активности, замедление моторики ЖКТ, вызванное действием половых гормонов, эмоциональные переживания по поводу исхода гестации и родов. Часто обострение совпадает с ранним токсикозом или маскируется под него. Хронический панкреатит также может возникнуть во время гестации в результате трансформации нераспознанного острого воспаления, которое в 60% случаев своевременно не диагностируется.

Патогенез

Ключевое звено в развитии панкреатита при беременности — ухудшение оттока панкреатического секрета вследствие частичной или полной обтурации протоков с последующим повреждением их стенки и внутриорганной активацией ферментов. Под влиянием липазы и трипсина паренхима органа самопереваривается. Иногда деструкция тканей провоцируется тромботическими, ишемическими, воспалительными процессами, прямыми токсическими воздействиями на секреторные клетки. При длительном субклиническом влиянии повреждающих факторов панкреатит хронизируется, в ответ на разрушение паренхимы реактивно разрастается соединительная ткань, что приводит к сморщиванию, рубцеванию, склерозированию органа с нарушением его экскреторной и инкреторной функций.

Классификация

Систематизация форм панкреатита в гестационном периоде соответствует общепринятой классификации заболевания. Наиболее значимым для выбора тактики ведения беременности является выделение острых и хронических вариантов воспаления. Чаще у беременных диагностируется острый панкреатит, требующий неотложной терапии для предотвращения серьезных экстрагенитальных и акушерских осложнений. С учетом клинической картины и морфологических изменений специалисты различают 4 фазы активного панкреатического воспаления: ферментативную (от 3 до 5 суток), реактивную (с 4-6 дня до 14-х суток), секвестрационную (до полугода), исхода (от 6 месяцев и далее). Процесс может протекать в более легком отечном (интерстициальном) варианте и тяжелом деструктивном с ограниченным или распространенным жировым, геморрагическим либо смешанным поражением органа.

Хронический панкреатит выявляется у 12% беременных, причем в 1/3 случаев он становится результатом перенесенного, но не диагностированного острого варианта патологии. Заболевание протекает в латентной (безболевой), хронической рецидивирующей, болевой, псевдоопухолевой, склерозирующей формах. Для планирования беременности у пациентки с хроническим панкреатитом важно учитывать этап болезни. Существуют следующие стадии заболевания:

• Начальная. Обострения возникают не чаще раза в год, боль легко купируется медикаментозными препаратами. В межприступный период клинические проявления, изменения в анализах, результатах УЗИ минимальны или отсутствуют. Возможно неосложненное течение беременности при соответствующей коррекции диеты и образа жизни.




• Среднетяжелая. Наблюдается до 4 обострений заболевания в год. В проекции панкреатической железы постоянно ощущаются тянущие боли, дискомфорт. Возникают диспепсические расстройства, свидетельствующие о нарушении секреторной функции органа. На УЗИ выявляются морфологические изменения. Высока вероятность осложнений гестации.




• Тяжелая (терминальная, кахектическая). Заболевание обостряется более 4 раз в год. Постоянно выражен болевой синдром. Нарушены как секреторная, так и инкреторная функции органа, отмечаются грубые расстройства пищеварения и признаки сахарного диабета. В процесс вовлечены смежные органы. Нормальное развитие беременности невозможно.

Симптомы панкреатита при беременности

Клинические проявления патологии зависят от особенностей течения и варианта. Острый панкреатит зачастую внезапно возникает во II-III триместрах в виде нарастающих постоянных или схваткообразных болей в эпигастрии или подреберной области. Интенсивность болевых ощущений может быть настолько выраженной, что у женщины наступает сосудистый коллапс или болевой шок с потерей сознания, угнетением сердечно-сосудистой деятельности. Возможна тошнота, рвота, вздутие живота, напряженность брюшной стенки, гипертермия. Почти у половины пациенток отмечается иктеричность склер и кожи. При беременности чаще, чем вне гестационного периода, встречаются тяжелые безболевые формы с шоком, головными болями, спутанным сознанием, другой неврологической симптоматикой.

Рецидив хронического панкреатита обычно наблюдается в 1-м триместре, сопровождается выраженной тошнотой, рвотой, которые расцениваются пациенткой и акушером-гинекологом как признаки раннего токсикоза. Сохранение клинических симптомов диспепсии дольше 12-й недели беременности зачастую свидетельствует именно о повреждении поджелудочной железы. При классическом течении хронического панкреатита ведущим признаком становится болевой синдром. Давящая или ноющая боль может беспокоить женщину постоянно либо возникать после употребления жирной, жареной еды. Иногда она проявляется приступообразно.

Локализация боли соответствует участку повреждения органа: при деструкции головки железы боль ощущается в эпигастрии справа, тела — слева, хвоста — в левом подреберье. Характерный признак панкреатита — опоясывающие болезненные ощущения, которые распространяются из-под мечевидного отростка вдоль левой реберной дуги до позвоночника. Боль может отдавать левое плечо, лопатку, подвздошную область, реже — в прекардиальную зону. При нарушении секреции ферментов выражена диспепсия, отмечается отвращение к жирному, плохой аппетит, усиленное выделение слюны, отрыжка, вздутие, понос с обильным кашицеобразным стулом, имеющим характерный жирный блеск. Беременная медленнее набирает вес.

Осложнения

В прошлом острое деструктивное воспаление панкреатической железы считалось одним из наиболее серьезных гастроэнтерологических заболеваний с высоким уровнем материнской летальности, достигавшей 37-38%. Перинатальная гибель плода отмечалась в 11-37% беременностей при панкреатите. Благодаря внедрению современных методов диагностики и терапии в настоящее время эти показатели удалось снизить до 0,1-0,97% и 0,5-18% соответственно. В 5,4% случаев воспалительная деструкция рецидивирует в период той же гестации, в 6,6% — в течение трех месяцев после родов, в 22-30% патологический процесс становится хроническим.

Хотя при остром воспалении поджелудочной железы плод обычно не испытывает прямых повреждающих воздействий, прогноз беременности ухудшается. У 20% пациенток, перенесших заболевание, возникали самопроизвольные выкидыши, у 16% — преждевременные роды. Основным осложнением в 3 триместре является ДВС-синдром. Наиболее серьезные экстрагенитальные нарушения — инфицирование воспаленных тканей, формирование флегмоны забрюшинной клетчатки, развитие ферментативного перитонита, аррозивных кровотечений и псевдокист, панкреатогенный и инфекционно-токсический шок.

У 28% беременных с хроническими формами болезни наблюдается выраженный ранний токсикоз, продолжающийся до 16-17 недели. Во второй половине гестационного срока хроническая воспалительная деструкция панкреатической железы существенно не ухудшает акушерский прогноз. Отдаленными последствиями хронического панкреатита, возникшего при беременности, являются морфологические изменения органа с формированием псевдокист и кист, абсцедирование, панкреолитиаз, развитие тяжелого инсулинозависимого диабета, стенозирование панкреатического протока и большого дуоденального сосочка вследствие рубцово-воспалительных процессов, малигнизация.

Диагностика

По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, панкреатит в период беременности зачастую диагностируется несвоевременно или вообще не распознается. Это связано со стертой симптоматикой при локальной деструкции тканей панкреатической железы или хроническом течении процесса. Для подтверждения диагноза женщинам с подозрением на панкреатит рекомендованы следующие методы обследований:

• Анализ содержания панкреатических ферментов. При повреждении клеток органа в крови повышается активность липазы, общей и панкреатической амилазы. Возрастает концентрация альфа-амилазы мочи. Для острого и обострившего хронического панкреатита характерно увеличение уровня сывороточной эластазы-1.




• УЗИ поджелудочной железы. О наличии активного процесса, по данным сонографии поджелудочной железы, свидетельствует увеличение размеров органа, снижение эхогенности из-за отека тканей, неоднородность морфологической структуры, более выраженная при хроническом варианте панкреатита. При поражении головки может расширяться панкреатический проток.




• Общий анализ крови. Изменения более показательны при остром процессе: отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, повышение гематокрита. При хроническом панкреатите эти показатели возрастают незначительно и являются менее информативными.




• Биохимическое исследование крови. Повреждение инсулярного аппарата панкреатической железы при активной деструкции органа проявляется снижением толерантности к глюкозе, а в более тяжелых случаях — гипергликемией. Для панкреатита типично снижение содержания кальция в крови, гипопротеинемия, диспротеинемия.

Чтобы выявить недостаточность внешнесекреторной функции, дополнительно назначают копрологическое исследование. Данные копрограммы подтверждают снижение переваривающей способности дуоденального сока. Рентгенологические методы (дуоденографию в условиях гипотонии) используют крайне редко из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Панкреатит дифференцируют с преэклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, HELLP-синдромом, гестационным холестазом, острой жировой печенью беременных, аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, желчнокаменной болезнью, раком поджелудочной железы, паранефритом, пиелонефритом, печеночной коликой при нефролитиазе, муковисцидозом, ишемической болезнью сердца. Кроме гастроэнтеролога пациентку по показаниям консультируют терапевт, абдоминальный хирург, гепатолог, уролог, кардиолог, эндокринолог, онколог.

Лечение панкреатита при беременности

Разрабатывая акушерскую тактику, учитывают особенности течения болезни у конкретной больной. Женщинам со стойкой ремиссией, сохраненной секрецией при отсутствии осложнений (панкреатогенного диабета и др.) рекомендовано динамическое наблюдение, периодические осмотры гастроэнтеролога, коррекция диеты с ограничением количества острого, жирного, жареного, полным отказом от алкоголя. При назначении лекарственных препаратов для терапии сопутствующих расстройств необходимо учитывать их возможный панкреотоксический эффект. Острый панкреатит, развившийся до 12 недели беременности, является показанием для ее прерывания, а при гестационном сроке от 36 недель и далее — для досрочного родоразрешения.

Пациентку с активным панкреатитом госпитализируют в хирургический стационар. Основными терапевтическими задачами являются купирование боли, воспаления, восстановление секреторной функций органа, снятие интоксикации, предотвращение возможных осложнений. Важным этапом лечения становится обеспечение функционального покоя поврежденной железы: для подавления секреции панкреатического сока в течение 3-7 дней (с учетом остроты воспаления) соблюдают режим голода и жажды с парентеральной нутритивной поддержкой, содержимое желудка каждые 4-6 часов отсасывают через назогастральный зонд, обеспечивают локальную гипотермию эпигастральной области. Схема медикаментозной терапии включает:

• Блокаторы желудочной секреции. Препараты закрепляют эффект созданного функционального покоя поджелудочной железы. Уменьшение объема выделяемого желудочного сока сопровождается снижением активности панкреатической секреции, что дает возможность локализовать повреждения и предотвратить дальнейший аутолиз органа.




• Противоферментные средства. Антипротеолитические препараты позволяют инактивировать панкреатические ферменты, которые разрушают ткани железы. Более эффективны при активном процессе. При хронических вариантах заболевания предпочтительны лекарства с метаболическим действием, избирательно угнетающие трипсин.




• Анальгетики. Для устранения болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. В более сложных случаях используют глюкокортикостероиды. При интенсивной боли и появлении признаков панкреатогенного шока возможно проведение эпидуральной анестезии с мепивакаином и бупренорфином.




• Дезинтоксикационные препараты. Поскольку активный панкреатит сопровождается массивной деструкцией тканей, у беременных может развиться выраженный интоксикационный синдром. Для выведения токсичных метаболитов применяют инфузионную терапию с капельным введением кристаллоидных и коллоидных растворов.

Для профилактики инфицирования очагов некроза возможно превентивное назначение антибиотиков, не имеющих противопоказаний к применению при беременности. В тяжелых случаях панкреатита по показаниям восполняют объем циркулирующей крови, под контролем диуреза корректируют расстройства водно-электролитного обмена, используют антиагреганты. После купирования активного процесса при наличии функциональной недостаточности органа проводят заместительную терапию полиферментными препаратами.

Для предупреждения инфекционных осложнений пациентке рекомендованы естественные роды с адекватным обезболиванием (обычно эпидуральной анестезией). Из-за значительного риска инфицирования кесарево сечение выполняется в исключительных случаях по акушерским показаниям. При неэффективности консервативной терапии, нарастании деструкции железы, распространении воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку и брюшину показано проведение санирующих и дренирующих вмешательств, панкреатодуоденальной резекции. Обычно в 3-м триместре перед абдоминальной операцией беременность завершают хирургическим родоразрешением, позволяющим сохранить жизнь ребенка.

Прогноз и профилактика

Исход гестации при хроническом течении панкреатита зависит от стадии заболевания. При устойчивой ремиссии прогноз благоприятный. Частые обострения, высокая активность процесса повышают риск осложнений. Пациенткам с установленным диагнозом при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации гастроэнтеролога. С профилактической целью женщинам с заболеваниями ЖКТ, гиперлипидемией рекомендована ранняя постановка на учет в женской консультации, диета с ограниченным содержанием животных жиров, отказ от никотина и алкоголя. При необходимости проводится медикаментозная коррекция уровня сывороточных липопротеидов.

Панкреатит при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Панкреатит при беременности — это острая или хроническая деструкция поджелудочной железы, возникшая либо обострившаяся в период гестации. Проявляется опоясывающей болью в эпигастрии и левом подреберье, тошнотой, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита, поносом, иногда гипертермией и полиорганными нарушениями. Диагностируется на основании данных об уровне панкреатических ферментов в крови и моче, результатов УЗИ. Для лечения применяют антиферментные препараты, анальгетики, блокаторы секреции желудка, инфузионные средства, энзимы. По показаниям проводятся санирующие и дренирующие операции, резекция органа.

Общие сведения

Различные формы панкреатита выявляются у 0,02-0,1% беременных, при этом у 88% пациенток патологический процесс имеет острый характер. Заболевание определяется более чем в половине случаев неотложной хирургической патологии при беременности. Острым панкреатитом чаще страдают первородящие больные, рецидив хронической формы обычно наблюдается при повторных гестациях. Хотя расстройство может развиться на любом сроке, в 52% случаев болезнь возникает в III триместре. Актуальность своевременной диагностики панкреатита связана с существенным увеличением риска материнской и перинатальной смертности при позднем выявлении острой формы заболевания и неправильно подобранной тактике лечения.

Панкреатит при беременности

Причины

По данным исследований в сфере гастроэнтерологии, проведенных в 70-х годах ХХ века, этиология панкреатита при гестации является такой же, как у небеременных пациенток (за исключением специфического повреждения железы при HELLP-синдроме). Провоцирующими факторами возникновения заболевания считаются расстройства желчевыделения и обмена липидов, употребление гепато- и панкреотоксических веществ (алкоголя, тиазидных диуретиков, метронидазола, сульфасалазина, кортикостероидов), погрешности в питании (рацион с большим количеством жирных, жареных, острых продуктов), курение, цитомегаловирусная инфекция, глистные инвазии (описторхоз, аскаридоз), аутоиммунные процессы, генетическая предрасположенность.

Определенную роль в развитии болезни играют аномалии развития панкреатической железы, повышенное давление в брюшной полости, дуоденальная гипертензия, заболевания ЖКТ (дисфункция сфинктера Одди, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке). Триггером к аутоповреждению панкреатической ткани могут стать травмы живота, абдоминальные хирургические вмешательства, эндоскопические манипуляции. У беременных некоторые из перечисленных факторов являются ведущими в связи с физиологической перестройкой организма. Причинами острого процесса служат:

• Расстройство желчеотделения. Острое билиарнозависимое воспаление выявляется у 65-66% пациенток. Обычно оно формируется вследствие застоя секрета из-за блокирования сфинктера Одди и панкреатического протока маленькими желчными конкрементами при желчнокаменной болезни, которая возникла, манифестировала либо обострилась при гестации. Дополнительными факторами становятся изменения вязкости желчи, нарушения моторики кишечника и желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей, холестаз беременных, вызванные гормональной перестройкой.




• Гиперлипидемия и гипертриглицеридемия. Под действием эстрогенов в сыворотке крови беременных физиологически возрастает концентрация холестерина, триглицеридов, липидов. У пациенток, страдающих метаболическим синдромом, ожирением, врожденными расстройствами жирового обмена (I, IV, V типы врожденных гиперлипидемий по Фредериксону) содержание триглицеридов превышает 600-750 мг/дл — уровень, при котором в результате микроэмболии сосудов частичками жира и жировой инфильтрации ацинарных клеток начинается деструкция панкреатической ткани.




• Гиперпаратиреоз. У 0,15-1,4% больных наблюдается гиперпаратиреоз. Нарушение секреции паратгормона связано со специфическими для беременности изменениями метаболизма кальция, активно потребляемого растущим плодом. Повышение концентрации ПТГ сопровождается увеличением секреции поджелудочной железы, усилением всасывания кальция в кишечнике и его вымыванием из костей с последующим отложением в паренхиматозных органах. Обтурация панкреатических протоков кальцинатами нарушает отток панкреатического сока, что вызывает деструкцию тканей.




• Преэклампсия. Комплексная эндотелиальная дисфункция, характерная для преэклампсии, провоцирует нарушения гемостаза на прокоагулянтном, антикоагулянтном, сосудисто-тромбоцитарном уровнях, что проявляется хроническим ДВС-синдромом и системными микроциркуляторными расстройствами в различных органах. Многоочаговая тканевая гипоксия и ишемия панкреатических тканей приводят к необратимым изменениям в паренхиме органа. Ситуация усугубляется перераспределением крови в сосудистом русле с ее шунтированием через плаценту.

У 12,3% беременных острый панкреатит вызывается панкреотоксическим воздействием свободных желчных кислот, содержание которых возрастает при злоупотреблении спиртными напитками в сочетании с курением. В некоторых случаях причины внезапно возникшего панкреатического воспаления при гестации остаются неустановленными, заболевание считается идиопатическим.

Патология рецидивирует при беременности у трети пациенток, страдающих хроническим панкреатитом. Причинами ухудшения состояния становятся изменение пищевых привычек, снижение двигательной активности, замедление моторики ЖКТ, вызванное действием половых гормонов, эмоциональные переживания по поводу исхода гестации и родов. Часто обострение совпадает с ранним токсикозом или маскируется под него. Хронический панкреатит также может возникнуть во время гестации в результате трансформации нераспознанного острого воспаления, которое в 60% случаев своевременно не диагностируется.

Патогенез

Ключевое звено в развитии панкреатита при беременности — ухудшение оттока панкреатического секрета вследствие частичной или полной обтурации протоков с последующим повреждением их стенки и внутриорганной активацией ферментов. Под влиянием липазы и трипсина паренхима органа самопереваривается. Иногда деструкция тканей провоцируется тромботическими, ишемическими, воспалительными процессами, прямыми токсическими воздействиями на секреторные клетки. При длительном субклиническом влиянии повреждающих факторов панкреатит хронизируется, в ответ на разрушение паренхимы реактивно разрастается соединительная ткань, что приводит к сморщиванию, рубцеванию, склерозированию органа с нарушением его экскреторной и инкреторной функций.

Классификация

Систематизация форм панкреатита в гестационном периоде соответствует общепринятой классификации заболевания. Наиболее значимым для выбора тактики ведения беременности является выделение острых и хронических вариантов воспаления. Чаще у беременных диагностируется острый панкреатит, требующий неотложной терапии для предотвращения серьезных экстрагенитальных и акушерских осложнений. С учетом клинической картины и морфологических изменений специалисты различают 4 фазы активного панкреатического воспаления: ферментативную (от 3 до 5 суток), реактивную (с 4-6 дня до 14-х суток), секвестрационную (до полугода), исхода (от 6 месяцев и далее). Процесс может протекать в более легком отечном (интерстициальном) варианте и тяжелом деструктивном с ограниченным или распространенным жировым, геморрагическим либо смешанным поражением органа.

Хронический панкреатит выявляется у 12% беременных, причем в 1/3 случаев он становится результатом перенесенного, но не диагностированного острого варианта патологии. Заболевание протекает в латентной (безболевой), хронической рецидивирующей, болевой, псевдоопухолевой, склерозирующей формах. Для планирования беременности у пациентки с хроническим панкреатитом важно учитывать этап болезни. Существуют следующие стадии заболевания:

• Начальная. Обострения возникают не чаще раза в год, боль легко купируется медикаментозными препаратами. В межприступный период клинические проявления, изменения в анализах, результатах УЗИ минимальны или отсутствуют. Возможно неосложненное течение беременности при соответствующей коррекции диеты и образа жизни.




• Среднетяжелая. Наблюдается до 4 обострений заболевания в год. В проекции панкреатической железы постоянно ощущаются тянущие боли, дискомфорт. Возникают диспепсические расстройства, свидетельствующие о нарушении секреторной функции органа. На УЗИ выявляются морфологические изменения. Высока вероятность осложнений гестации.




• Тяжелая (терминальная, кахектическая). Заболевание обостряется более 4 раз в год. Постоянно выражен болевой синдром. Нарушены как секреторная, так и инкреторная функции органа, отмечаются грубые расстройства пищеварения и признаки сахарного диабета. В процесс вовлечены смежные органы. Нормальное развитие беременности невозможно.

Симптомы панкреатита при беременности

Клинические проявления патологии зависят от особенностей течения и варианта. Острый панкреатит зачастую внезапно возникает во II-III триместрах в виде нарастающих постоянных или схваткообразных болей в эпигастрии или подреберной области. Интенсивность болевых ощущений может быть настолько выраженной, что у женщины наступает сосудистый коллапс или болевой шок с потерей сознания, угнетением сердечно-сосудистой деятельности. Возможна тошнота, рвота, вздутие живота, напряженность брюшной стенки, гипертермия. Почти у половины пациенток отмечается иктеричность склер и кожи. При беременности чаще, чем вне гестационного периода, встречаются тяжелые безболевые формы с шоком, головными болями, спутанным сознанием, другой неврологической симптоматикой.

Рецидив хронического панкреатита обычно наблюдается в 1-м триместре, сопровождается выраженной тошнотой, рвотой, которые расцениваются пациенткой и акушером-гинекологом как признаки раннего токсикоза. Сохранение клинических симптомов диспепсии дольше 12-й недели беременности зачастую свидетельствует именно о повреждении поджелудочной железы. При классическом течении хронического панкреатита ведущим признаком становится болевой синдром. Давящая или ноющая боль может беспокоить женщину постоянно либо возникать после употребления жирной, жареной еды. Иногда она проявляется приступообразно.

Локализация боли соответствует участку повреждения органа: при деструкции головки железы боль ощущается в эпигастрии справа, тела — слева, хвоста — в левом подреберье. Характерный признак панкреатита — опоясывающие болезненные ощущения, которые распространяются из-под мечевидного отростка вдоль левой реберной дуги до позвоночника. Боль может отдавать левое плечо, лопатку, подвздошную область, реже — в прекардиальную зону. При нарушении секреции ферментов выражена диспепсия, отмечается отвращение к жирному, плохой аппетит, усиленное выделение слюны, отрыжка, вздутие, понос с обильным кашицеобразным стулом, имеющим характерный жирный блеск. Беременная медленнее набирает вес.

Осложнения

В прошлом острое деструктивное воспаление панкреатической железы считалось одним из наиболее серьезных гастроэнтерологических заболеваний с высоким уровнем материнской летальности, достигавшей 37-38%. Перинатальная гибель плода отмечалась в 11-37% беременностей при панкреатите. Благодаря внедрению современных методов диагностики и терапии в настоящее время эти показатели удалось снизить до 0,1-0,97% и 0,5-18% соответственно. В 5,4% случаев воспалительная деструкция рецидивирует в период той же гестации, в 6,6% — в течение трех месяцев после родов, в 22-30% патологический процесс становится хроническим.

Хотя при остром воспалении поджелудочной железы плод обычно не испытывает прямых повреждающих воздействий, прогноз беременности ухудшается. У 20% пациенток, перенесших заболевание, возникали самопроизвольные выкидыши, у 16% — преждевременные роды. Основным осложнением в 3 триместре является ДВС-синдром. Наиболее серьезные экстрагенитальные нарушения — инфицирование воспаленных тканей, формирование флегмоны забрюшинной клетчатки, развитие ферментативного перитонита, аррозивных кровотечений и псевдокист, панкреатогенный и инфекционно-токсический шок.

У 28% беременных с хроническими формами болезни наблюдается выраженный ранний токсикоз, продолжающийся до 16-17 недели. Во второй половине гестационного срока хроническая воспалительная деструкция панкреатической железы существенно не ухудшает акушерский прогноз. Отдаленными последствиями хронического панкреатита, возникшего при беременности, являются морфологические изменения органа с формированием псевдокист и кист, абсцедирование, панкреолитиаз, развитие тяжелого инсулинозависимого диабета, стенозирование панкреатического протока и большого дуоденального сосочка вследствие рубцово-воспалительных процессов, малигнизация.

Диагностика

По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, панкреатит в период беременности зачастую диагностируется несвоевременно или вообще не распознается. Это связано со стертой симптоматикой при локальной деструкции тканей панкреатической железы или хроническом течении процесса. Для подтверждения диагноза женщинам с подозрением на панкреатит рекомендованы следующие методы обследований:

• Анализ содержания панкреатических ферментов. При повреждении клеток органа в крови повышается активность липазы, общей и панкреатической амилазы. Возрастает концентрация альфа-амилазы мочи. Для острого и обострившего хронического панкреатита характерно увеличение уровня сывороточной эластазы-1.




• УЗИ поджелудочной железы. О наличии активного процесса, по данным сонографии поджелудочной железы, свидетельствует увеличение размеров органа, снижение эхогенности из-за отека тканей, неоднородность морфологической структуры, более выраженная при хроническом варианте панкреатита. При поражении головки может расширяться панкреатический проток.




• Общий анализ крови. Изменения более показательны при остром процессе: отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, повышение гематокрита. При хроническом панкреатите эти показатели возрастают незначительно и являются менее информативными.




• Биохимическое исследование крови. Повреждение инсулярного аппарата панкреатической железы при активной деструкции органа проявляется снижением толерантности к глюкозе, а в более тяжелых случаях — гипергликемией. Для панкреатита типично снижение содержания кальция в крови, гипопротеинемия, диспротеинемия.

Чтобы выявить недостаточность внешнесекреторной функции, дополнительно назначают копрологическое исследование. Данные копрограммы подтверждают снижение переваривающей способности дуоденального сока. Рентгенологические методы (дуоденографию в условиях гипотонии) используют крайне редко из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Панкреатит дифференцируют с преэклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, HELLP-синдромом, гестационным холестазом, острой жировой печенью беременных, аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, желчнокаменной болезнью, раком поджелудочной железы, паранефритом, пиелонефритом, печеночной коликой при нефролитиазе, муковисцидозом, ишемической болезнью сердца. Кроме гастроэнтеролога пациентку по показаниям консультируют терапевт, абдоминальный хирург, гепатолог, уролог, кардиолог, эндокринолог, онколог.

Лечение панкреатита при беременности

Разрабатывая акушерскую тактику, учитывают особенности течения болезни у конкретной больной. Женщинам со стойкой ремиссией, сохраненной секрецией при отсутствии осложнений (панкреатогенного диабета и др.) рекомендовано динамическое наблюдение, периодические осмотры гастроэнтеролога, коррекция диеты с ограничением количества острого, жирного, жареного, полным отказом от алкоголя. При назначении лекарственных препаратов для терапии сопутствующих расстройств необходимо учитывать их возможный панкреотоксический эффект. Острый панкреатит, развившийся до 12 недели беременности, является показанием для ее прерывания, а при гестационном сроке от 36 недель и далее — для досрочного родоразрешения.

Пациентку с активным панкреатитом госпитализируют в хирургический стационар. Основными терапевтическими задачами являются купирование боли, воспаления, восстановление секреторной функций органа, снятие интоксикации, предотвращение возможных осложнений. Важным этапом лечения становится обеспечение функционального покоя поврежденной железы: для подавления секреции панкреатического сока в течение 3-7 дней (с учетом остроты воспаления) соблюдают режим голода и жажды с парентеральной нутритивной поддержкой, содержимое желудка каждые 4-6 часов отсасывают через назогастральный зонд, обеспечивают локальную гипотермию эпигастральной области. Схема медикаментозной терапии включает:

• Блокаторы желудочной секреции. Препараты закрепляют эффект созданного функционального покоя поджелудочной железы. Уменьшение объема выделяемого желудочного сока сопровождается снижением активности панкреатической секреции, что дает возможность локализовать повреждения и предотвратить дальнейший аутолиз органа.




• Противоферментные средства. Антипротеолитические препараты позволяют инактивировать панкреатические ферменты, которые разрушают ткани железы. Более эффективны при активном процессе. При хронических вариантах заболевания предпочтительны лекарства с метаболическим действием, избирательно угнетающие трипсин.




• Анальгетики. Для устранения болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. В более сложных случаях используют глюкокортикостероиды. При интенсивной боли и появлении признаков панкреатогенного шока возможно проведение эпидуральной анестезии с мепивакаином и бупренорфином.




• Дезинтоксикационные препараты. Поскольку активный панкреатит сопровождается массивной деструкцией тканей, у беременных может развиться выраженный интоксикационный синдром. Для выведения токсичных метаболитов применяют инфузионную терапию с капельным введением кристаллоидных и коллоидных растворов.

Для профилактики инфицирования очагов некроза возможно превентивное назначение антибиотиков, не имеющих противопоказаний к применению при беременности. В тяжелых случаях панкреатита по показаниям восполняют объем циркулирующей крови, под контролем диуреза корректируют расстройства водно-электролитного обмена, используют антиагреганты. После купирования активного процесса при наличии функциональной недостаточности органа проводят заместительную терапию полиферментными препаратами.

Для предупреждения инфекционных осложнений пациентке рекомендованы естественные роды с адекватным обезболиванием (обычно эпидуральной анестезией). Из-за значительного риска инфицирования кесарево сечение выполняется в исключительных случаях по акушерским показаниям. При неэффективности консервативной терапии, нарастании деструкции железы, распространении воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку и брюшину показано проведение санирующих и дренирующих вмешательств, панкреатодуоденальной резекции. Обычно в 3-м триместре перед абдоминальной операцией беременность завершают хирургическим родоразрешением, позволяющим сохранить жизнь ребенка.

Прогноз и профилактика

Исход гестации при хроническом течении панкреатита зависит от стадии заболевания. При устойчивой ремиссии прогноз благоприятный. Частые обострения, высокая активность процесса повышают риск осложнений. Пациенткам с установленным диагнозом при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации гастроэнтеролога. С профилактической целью женщинам с заболеваниями ЖКТ, гиперлипидемией рекомендована ранняя постановка на учет в женской консультации, диета с ограниченным содержанием животных жиров, отказ от никотина и алкоголя. При необходимости проводится медикаментозная коррекция уровня сывороточных липопротеидов.

О влиянии поджелудочной железы, или как сберечь беременность

Беременность является определенным испытанием для организма женщины. Во время беременности многие органы брюшной полости испытывают дополнительную нагрузку, в частности  поджелудочная железа, речь о которой мы  ведем с заведующим кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМУ Албиром Алмазовичем Хасановым,  работает в усиленном режиме: с одной стороны организм беременной женщины должен перерабатывать большие количества пищи, а с другой стороны необходимы большие количества инсулина для того, чтобы обеспечить развитие плода. К сожалению, нарушения работы этого органа могут вызвать ряд осложнений, влияющих на течение беременности. В рамках этой статьи мы вели речь о панкреотите и сахарном диабете (СД).

— Насколько часто сегодня  встречаются заболевания поджелудочной железы у беременных?

— Если говорить о воспалении поджелудочной железы — панкреатите, его распространённость среди беременных составляет приблизительно 1-2 на 4000 женщин. Во время беременности острый панкреатит может возникнуть на любом сроке, но чаще — во второй половине гестации. Распространеность сахарного диабета 1 типа и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет около 2%, в 1% случаев беременная имеет прегестационный период СД, а в около 5% случаев возникает гестационный  или манифестирует истинный СД.

— Можно ли предупредить  эти заболевания у беременных, чтобы не было осложнений?

— Необходимо своевременное лечение  заболеваний, служащих причиной возникновения панкреатита и СД, устранении хронических интоксикаций (производственные, алкоголизм). При этом важно обеспечить и рациональное питание ,  а также четкий режим приема пищи. В этих вопросах большое значение имеет санитарно-просветительская работа. Санаторно-курортное лечение показано в фазе полной ремиссии или при отсутствии частых обострений. Рекомендуют курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью. Если же говорить о профилактике СД, важно упомянуть,  что профилактика прегестационного СД зависит от патогенетической формы заболевания и составляет одну из актуальнейших, до сих пор не решенных проблем современного здравоохранения. Профилактику гестационного СД проводят путем коррекции устранимых факторов риска (ожирение, гиперандрогения и АГ). Профилактику  осложнений гестационного СД проводят при раннем выявлении, активном лечении заболевания, а также в обучении пациентки самоконтролю уровня гликемии с помощью портативных глюкометров и навыков инсулинотерапии.

— Может ли ранняя диагностика способствовать дальнейшей тактике лечения заболеваний  поджелудочной железы у беременных?

— Сегодня многие врачи единодушно высказываются о несвоевременной диагностике заболевания у беременных. Это обусловлено отсутствием четких критериев обострения панкреатита у беременных и точных дополнительных методов исследования, которые можно было бы применять для диагностики у данной категории пациенток. Имеет значение и тот факт, что врачи нередко забывают о возможности развития панкреатита у беременных. В связи с этим не проводят профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного обострения во время беременности. При диагностировании заболеваний необходимо учитывать давность заболевания, степень его компенсации на момент наступления беременности, наличие сосудистых осложнений СД. Врачам  следует прежде всего  подробно собрать полный семейный анамнез, особенности становления менструальной функции, наличие инфекционно — воспалительных заболеваний (особенно хронического пиелонефрита).

— Панкреатит и сахарный диабет могут ли служить противопоказанием для беременности?

— Вообще, беременность не всегда влияет на течение хронического панкреатита и не служит противопоказанием у большинства пациенток. К тому же панкреатит не нарушает фетоплацентарного кровотока. Вместе с тем, женщины, страдающие данным заболеванием, должны находиться на диспансерном учете, необходимо проводить мероприятия, направленные на предотвращение развития  возможных обострений или осложнений заболевания. При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствие выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, беременность при хроническом панкреатите разрешена.  С первых недель пациенток с этим заболеванием наблюдает акушер-гинеколог и терапевт, чтобы при появлении первых признаков обострения заболевания было проведено соответствующее лечение.  Что касается пациенток с СД, здесь наблюдается немного иная картина. Эти беременные входят в группу риска по развитию различных акушерских и перинатальных  осложнений как самопроизвольный аборт, гестоз, многоводие, преждевременные роды, задержка роста и формирование ВПР плода, родовой травматизм  матери и плода и другое. В эту группу риска пациенток относят, учитывая их отношение к таким группам как: женщины, болеющие более 10 лет, пациентки, страдающие дисфункцией яичников, диабетической полинейропатией, ретинопатией, инфекционными поражениями мочевыводящих путей и многое другое.

— Какой тактики необходимо придерживаться при ведении подобных больных?

— Безусловно, успеха в лечении добиться невозможно без активного, грамотного самоконтроля, осуществляемого пациенткой в домашних условиях. Поэтому женщины, страдающие сахарным диабетом, должны прежде чем планировать беременность пройти обучение в школах для больных СД по структурированной программе. Женщина должна уметь самостоятельно измерять уровень гликемии, менять дозу инсулина в зависимости от полученных результатов, иметь навыки профилактики гликемических состояний.  Необходимо соблюдение диеты и программы физических нагрузок. Диетотерапия — также и основное звено комплексной терапии при хронической форме панкреатита. Лечение этого заболевания должно проводиться строго под наблюдением  врача, а острой формы —  в хирургических стационарах.

— Не могли бы вы вспомнить  интересный  клинический случай из  практики, связанный с ведением беременных с заболеваниями  поджелудочной железы?

— На 25-26  неделе беременности к нам поступила пациентка (21 год). Она была доставлена в одну из городских больниц с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту. Был поставлен диагноз — острый панкреатит. Через два дня после доставки, была произведена лапароскопия и лапаратомия, при которой был получен гнойный выпот. Произведена санация, дренирование брюшной полости, сальниковой сумки. Было решено прервать беременность., а при ухудшении состояния — экстирпацию матки с трубами. Через два года эта пациентка вновь забеременела и без осложнений родила здорового малыша.

Альфия Хасанова

Болит поджелудочная железа при беременности

Беременность является тяжелым моментом для организма, так как нагрузка возрастает абсолютно на все органы и системы. Это физиологическое состояние может спровоцировать обострение хронических заболеваний, или стать причиной ранее не проявлявшихся.

Изменения, происходящие в организме беременной, при наличии неблагоприятных факторов перестают быть физиологичными и могут провоцировать развитие некоторых заболеваний. По мере роста плода увеличиваются размеры матки, она отодвигает кишечник и диафрагму вверх, изменяется внутрибрюшное давление.

Благодаря прогестерону замедляется перистальтика кишечника и желчевыводящих протоков, повышается вязкость желчи. В прямой зависимости от работы желудочно-кишечного тракта находится незаменимый орган человека — поджелудочная железа (ПЖ).

Причины

Беременность сопровождается изменениями в работе поджелудочной железы — выработке глюкозы. По мере увеличения срока, плацента начинает усиленно поглощать глюкозу и ее уровень падает. В первой половине беременности снижается уровень сахара в плазме крови до еды (по сравнению с небеременными женщинами).

Во второй половине беременности наблюдается легкая гипергликемия (повышение глюкозы) после еды. Эти изменения не вызывают каких либо неприятных ощущений. Боли могут возникнуть при нарушении проходимости протока поджелудочной железы и ее воспалении.

Воспалительные изменения, возникающие в поджелудочной железе, и нарушение оттока панкреатического сока могут стать причиной болевых ощущений. Если происходит разрыв протока ПЖ – панкреатический сок изливается в ткань, вызывая гибель клеток. Приблизительно у одной из четырех тысяч беременных женщин развивается острый панкреатит.

Заболевание встречается во второй половине беременности, протекает тяжело, этому способствует наличие холецистита, дискинезии желчевыводящих путей и желчнокаменной болезни. При тяжелом течении заболевание может стать причиной материнской смертности. В девяноста процентах случаев протекает в острой форме и десяти — в хронической.

Причины нарушения оттока панкреатического сока:

• Закупорка протока камнями из желчного пузыря.
• Спазм или рубцы в двенадцатиперстной кишке в области выхода протока поджелудочной железы.
• Дискинезия желчевыводящих путей.
• Отек вследствие воспаления желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки.
• Хронический панкреатит.

Провоцирующие факторы:

• Прием жирной, обильной пищи.
• Нерациональный режим питания (употребление трудноперевариваемых продуктов на ночь в больших количествах).
• Ожирение.
• Повышение уровня холестерина.
• Нарушение обмена кальция (при гиперпаратиреозе).
• Паразитарные и глистные инвазии.
• Прием некоторых лекарств.
• Злоупотребление алкоголем.
• Токсикозы беременных.
• Инфекционные заболевания.
• Воспаления кишечника.

Диагностировать острый панкреатит (ОП) у беременных нелегко. Заболевание маскируется под токсикозы беременных, аппендицит, воспаление желчного пузыря, кишечника.

Симптомы

Для острого панкреатита характерно внезапное начало. Заболевание может протекать в болевой и безболевой формах. Чаще всего женщины жалуются на опоясывающие боли в верхней части живота или левом подреберье, под ложечкой (они могут стать настолько интенсивными, что приводят к болевому шоку, потере сознания). К этой жалобе присоединяются тошнота, рвота, ухудшение общего самочувствия.

Может повыситься температура тела, появляются симптомы угрозы прерывания беременности, вздутие живота, желтушность, головная боль, заторможенность. Объем предъявляемых жалоб зависит от степени поражения поджелудочной железы. Состояние больных может быть средней тяжести при остром панкреатите и крайне тяжелым при геморрагическом некрозе (распаде) ПЖ.

Диагностика

При осмотре беременных обращает на себя внимание болезненность при пальпации живота в левом подреберье и эпигастрии. Сухой, обложенный белым налетом язык, урежение пульса, снижение артериального давления, вздутие живота. При наличии угрозы прерывания беременности – повышение мышечного тонуса матки.

При лабораторном обследовании выявляют повышенное количество лейкоцитов и гематокрита в общем анализе крови, гипергликемию, прогрессирующее снижение содержания кальция, повышение уровня ферментов ПЖ (амилазы, липазы, трипсина), при тяжелом течении заболевания может развиться гиперкоагуляционный синдром.

Информативным обследованием для диагностики панкреатита является УЗИ. При этом заболевании можно увидеть на экране монитора увеличение размеров ПЖ, изменение ее структуры, расширение протока, отек отдельных участков.

Этот метод диагностики затруднен в третьем триместре беременности, в первые шесть месяцев поджелудочную железу несложно увидеть при соответствующей подготовке (исследование делают натощак, за двое суток исключают прием продуктов, вызывающих вздутие живота, принимают Смекту или Активированный уголь).

Терапия

Лечение острого панкреатита проводят только в хирургических отделениях. Принципы лечения панкреатита сводятся к устранению причины заболевания, соблюдению диетического режима питания, обезболиванию, предотвращению шока, нормализации секреции поджелудочной железы, уменьшению степени интоксикации, профилактике инфекций.

Питание

Лечебное питание назначают после 2-3 дней голодания. В это время женщине внутривенно вводят питательные вещества, отсасывают содержимое желудка через зонд каждые 5-6 часов. Диетические ограничения рекомендуют на длительный срок. Питание должно быть шесть раз в сутки, небольшими (200-250г) порциями с исключением продуктов, которые стимулируют работу поджелудочной железы.

Животные жиры рекомендуют заменить на растительные, увеличить количество белковой пищи (омлеты, нежирные сорта мяса, творога, рыбы). Исключаются из меню: консервы, копчености, кислые, острые, жареные блюда, приправы, кофе, шоколад, соки, бульоны, газированные напитки. Не рекомендуют углеводы, грубую клетчатку, тугоплавкие сыры.

Все блюда готовят в отварном, запеченном виде или на пару, подают протертыми, теплыми. Предпочтение отдают кашам, киселям, пюре, запеканкам, детскому питанию, прозрачным компотам из сухофруктов, паровым омлетам, суфле.

Лекарства

Терапия острого панкреатита не ограничивается только диетическим питанием. Необходим комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя медикаментозное лечение и эфферентные методы. Пациентам назначают:

• Спазмолики.
• Болеутоляющие препараты.
• Эпидуральную анестезию.
• Кортикостероиды.
  Соматостатин, Мексидол, Сантестатин, Октреотид – для подавления ферментативной функции ПЖ.
• Ингибиторы протонной помпы, Фосфалюгель — для подавления желудочной секреции.
• Пробиотики – для нормализации кишечной микрофлоры.
• Антибиотики – предупреждение инфицирования.
• Растворы электролитов, коллоидных и кристаллоидных растворов – для коррекции водно-электролитного баланса и замещения потери плазмы.
• Мочегонные препараты – уменьшение отека ПЖ.

По показаниям лечение может быть расширено, дополнено плазмаферезом, гемосорбцией, гипербарической оксигенацией (барокамера). Заболевание может быть излечено, либо оно переходит в хроническую форму. При наличии закупорки общего желчного протока камнем, отсутствии эффекта от проводимой терапии – показано оперативное лечение в любом сроке беременности.

При хроническом панкреатите рекомендуют диетическое питание (стол № 5п.) на весь срок беременности и два месяца после ее окончания, Фосфалюгель, сорбенты, пробиотики, по показаниям заместительная ферментотерапия (Креон, Фестал, Мезим), спазмолитики.

Если до наступления беременности женщина страдала хроническим панкреатитом – с первых недель необходимо серьезное наблюдение в женской консультации совместными усилиями акушера-гинеколога, гастроэнтеролога и терапевта для предупреждения обострений процесса.

В каждом конкретном случае заболевания должен быть индивидуальный подход, препараты назначаться по строгим показаниям, с учетом риска побочных действий для матери и плода. Это очень непростая задача – вылечить и сохранить две жизни не навредив им.

Поделиться:

Парадигма лечения, основанная на нашем опыте в больнице

Int J Appl Basic Med Res. 2013 июль-декабрь; 3 (2): 122–125.

Сунил Кумар Джунджа

Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж и больница Даянанда, Лудхиана, Пенджаб, Индия

Швета Гупта

Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж и больница Даянанд4, Индия

Синг Вирк

¹ Отделение гастрохирургии, Медицинский колледж и больница Даянанда, Лудхиана, Пенджаб, Индия

Пуджа Тандон

Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж и больница Даянанда, Лудхиана, Пенджаб, Индия

Видуши

Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж и больница Даянанда, Лудхиана, Пенджаб, Индия

Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж и больница Даянанда, Лудхиана, Пенджаб, Индия

¹ Отделение гастро-хирургии Колледж и больница, Лудхиана, Пенджаб, Индия

Адрес c или для корреспонденции: Dr.Сунил Кумар, Джунджа, 24 ф., Кичлу-Нагар, Лудхиана, Пенджаб, Индия. Электронная почта: ni.oc.oohay@ajenujlinusrd

Получено 10 января 2013 г .; Принято 2 августа 2013 г. воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Острый панкреатит (ОП) — редкое событие во время беременности, которое встречается примерно у 3 из 10 000 беременностей. Спектр ОП во время беременности варьируется от легкого панкреатита до тяжелого панкреатита, связанного с некрозом, абсцессами, псевдокистами и синдромами полиорганной недостаточности. Как и любое другое заболевание, связанное с беременностью, АП вызывает большее беспокойство, так как имеет дело с двумя жизнями, а не с одной, как в небеременной популяции.АП чаще всего ассоциируется с желчнокаменной болезнью или гипертриглицеридемией.

Материалы и методы:

Мы представляем двухлетний опыт, в течение которого у нас было восемь пациентов с ОП.

Результаты:

Из восьми пациентов троим была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, а пятерым было проведено консервативное лечение. У одного было несколько кист в брюшной полости, которые были дренированы. Все пациенты родились в срок. Профилактический токолиз в течение 48-72 ч проводился только пациентам, перенесшим лапароскопическую холецистэктомию.Все пациенты полностью выздоровели. Материнской или внутриутробной смертности не было.

Заключение:

При правильном лечении АП во время беременности прогноз не такой мрачный, как в прошлом.

Ключевые слова: Острый панкреатит, беременность, прогноз, лечение

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит (ОП) — редкое явление во время беременности, которое встречается примерно у 3 из 10 000 беременностей. Спектр ОП во время беременности варьируется от легкого панкреатита до тяжелого панкреатита, связанного с некрозом, абсцессами, псевдокистами и синдромами полиорганной недостаточности.Гематологические и биохимические изменения, связанные с беременностью, влияют на интерпретацию диагностических тестов и оценку тяжести ОП. Как и любое другое заболевание, связанное с беременностью, АП вызывает большее беспокойство, так как имеет дело с двумя жизнями, а не с одной, как в небеременной популяции. Последние достижения в клинической гастроэнтерологии улучшили раннюю диагностику и эффективное лечение билиарного панкреатита. Диагностические исследования, такие как эндоскопическое ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, а также терапевтические методы, которые включают эндоскопическую сфинктеротомию, стентирование желчных протоков, удаление камня из общего желчного протока (CBD) и лапароскопическую холецистэктомию, являются основными вехами в гастроэнтерологии.При правильном лечении АП во время беременности не имеет мрачного прогноза, как в прошлом. [1]

В более ранних обзорах AP во время беременности сообщалось о материнской и внутриутробной смертности до 20 и 50% соответственно. [2,3,4,5,6] Приведенные выше данные пре-эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP), прелапароскопической Эра холецистэктомии больше не актуальна. Современные отчеты документируют значительно улучшенный исход АП во время беременности, когда лечение АП, вторичного по отношению к камням в желчном пузыре, претерпело существенные изменения.[7,8] Мы представляем наш двухлетний опыт острого панкреатита у беременных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Это ретроспективное двухлетнее исследование, проведенное в Медицинском колледже при больнице третичного медицинского обслуживания в Северной Индии. Исследование проводилось с января 2011 года по декабрь 2012 года. В исследование были включены беременные женщины с клиническими признаками и симптомами, указывающими на острый панкреатит. Диагноз подтвержден повышением активности ферментов поджелудочной железы. Радиологическое изображение было выполнено, чтобы увидеть размер и внешний вид поджелудочной железы, проток поджелудочной железы, перипанкреатический сбор, CBD и желчный пузырь для любых других причин острого живота.Также была проведена оценка состояния плода. Консервативное лечение острого панкреатита было основным этапом лечения. Хирургическое лечение было проведено по первопричине. За женщинами наблюдали до родов. Были отмечены состояния матери и плода при выписке.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование были включены восемь беременных с клинико-биохимическим диагнозом острый панкреатит. Из восьми женщин шесть (75%) принадлежали к группе 20-25 лет, одна (12.5%) до 26-30 лет, а один (12,5%) был старше 35 лет. Не было женщин в возрастной группе 31-35 лет, три (37,5%) женщин были представлены во втором триместре и пять (62,5%) в третьем триместре []. Помимо классических симптомов острого панкреатита (острая боль в эпигастрии, отдающая в спину, сопровождающаяся тошнотой и рвотой), у четырех пациентов была сопутствующая желтуха, а у трех — легочные симптомы (плевральный выпот, базальный коллапс легких).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и сроку беременности

Уровень амилазы и липазы в сыворотке был значительно повышен у всех пациентов [Таблицы и].Гипертриглицеридемия наблюдалась у одного пациента, а холелитиаз — у пяти пациентов []. Консервативное лечение острого панкреатита было основным этапом лечения. Хирургическое лечение (лапароскопическая холецистэктомия) проводилось по первопричине (холелитиаз) у трех пациентов. Один пациент прошел ERCP по поводу камней CBD. Все женщины родили здоровых детей естественным путем в срок. У одного пациента после родов образовалось несколько скоплений внутрибрюшной жидкости, которые были дренированы с помощью катетера «косичка», и он был выписан в удовлетворительном состоянии.

Таблица 2

Распределение пациентов по уровням амилазы в сыворотке

Таблица 3

Распределение пациентов по уровням липазы в сыворотке

Таблица 4

Распределение пациентов по причине

ОБСУЖДЕНИЕ

Острый панкреатит во время беременности остается сложной клинической проблемой с относительно ограниченной, но постоянно растущей доказательной базой. Наиболее частой предрасполагающей причиной появления симптомов со стороны поджелудочной железы во время беременности является холелитиаз (т.е., камни в желчном пузыре, закупоривающие проток поджелудочной железы). Шесть наших пациентов имели патологию желчного пузыря (75%), двое из них имели расширенный КБД (33,3%), а один — расширенный проток поджелудочной железы (16,6%). У одного (12,5%) пациента был ил желчного пузыря. Второй распространенный сценарий беременности — это панкреатит, вызванный гипертриглицеридами. У одного (12,5%) пациента в нашем исследовании была гипертриглицеридемия (670 мг / дл). Эту гипертриглицеридемию можно объяснить повышенным уровнем эстрогена из-за беременности и семейной тенденцией некоторых женщин к высоким уровням триглицеридов.Уровни липидов и липопротеинов (включая триглицериды) повышаются во время беременности, что в три раза увеличивает пик в третьем триместре. Филд и Баркин сообщили о повышении уровня холестерина на 50% в результате повышения уровня эстрогена в крови. [9] Уровень триглицеридов, необходимый для индукции острого панкреатита, составляет от 750 до 1000 мг / дл. [10] Общий уровень триглицеридов в сыворотке крови во время беременности обычно составляет менее 300 мг / дл. После родов уровень триглицеридов обычно падает. У пятидесяти процентов женщин с панкреатитом гипокальциемия развивается из-за пониженного содержания кальция во время беременности, которая усугубляется при панкреатите.Мы наблюдали гипокальциемию у пяти (62,5%) наших пациентов, которые лечились глюконатом кальция путем медленной внутривенной инъекции с контролем уровня кальция в сыворотке.

Наркотики, особенно тетрациклин и тиазиды (обычно не применяемые при беременности), а также повышенное потребление алкоголя также могут вызывать панкреатит. Ни один из наших пациентов в анамнезе не употреблял алкоголь. Недавно панкреатит был связан с более чем 800 мутациями регулярного гена трансмембранной проводимости муковисцидоза.[11]

Признаки и симптомы острого панкреатита обычно включают в себя боль в межпозвоночном пространстве, боль в левом верхнем квадранте с иррадиацией в левый бок, анорексию, тошноту, рвоту, снижение кишечных шумов, субфебрильную лихорадку и связанные с этим симптомы со стороны легких в 10% случаев. (причина неизвестна). У всех наших пациентов была боль в средней части желудка, боль в левом верхнем квадранте с иррадиацией в левый бок, анорексия, тошнота, рвота, а у трех (37,5%) были сопутствующие легочные симптомы. Все наши пациенты имели показания пульсового оксиметра в качестве легочных признаков (часто включая гипоксемию), которые могут быть единственным предсказуемым признаком до того, как у пациента разовьется полномасштабный респираторный дистресс-синдром у взрослых.Болезненность живота и ригидность мышц наблюдались у четырех (50%) пациентов. Желтуха наблюдалась у трех (37,5%) пациентов.

Самым частым ошибочным диагнозом панкреатита в первом триместре является гиперемезис. У женщин с сильной тошнотой и рвотой в первом триместре следует рассмотреть возможность получения уровней амилазы, липазы и функциональных тестов печени, которые при повышении являются диагностическими для панкреатита. В одном исследовании 25 случаев панкреатита 11 случаев были диагностированы в первом триместре.[12] Ни один из наших пациентов не обратился в первый триместр. Три (37,5%) были представлены во втором триместре и пять (62,5%) — в третьем триместре.

Панкреатит во время беременности в прошлом был связан с высокой материнской смертностью и смертностью плода. Однако более поздние исследования [13,14] показали, что эти показатели снижаются из-за более ранней диагностики и большего количества вариантов лечения, которые улучшили лечение симптомов поджелудочной железы, которые могут вызвать преждевременные роды.В нашем исследовании не было ни материнской, ни плода смертности. Частота рецидивов панкреатита, связанного с желчнокаменной болезнью, выше (до 70%), чем при консервативном лечении других причин. Визуализацию поджелудочной железы можно выполнить с помощью ультразвука и компьютерной томографии. Ультразвук — это метод визуализации, который выбирают беременные женщины, потому что он может отличить нормальную поджелудочную железу от увеличенной, а также может идентифицировать камни в желчном пузыре. Кроме того, во время беременности УЗИ безопаснее, чем компьютерная томография.

EUS и MRCP — доступные визуализационные исследования в диагностике билиарной этиологии AP. Возможное облучение плода — главный недостаток компьютерной томографии, существенно ограничивающий их использование. По возможности следует избегать диагностической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) из-за связанных рисков, включая кровотечение, перфорацию, панкреатит, облучение плода, в то время как УЗИ брюшной полости, MRCP и EUS не несут этих рисков. ЭРХПГ была проведена у одной (12,5%) нашей пациентки с защитой плода (свинцовый фартук на животе матери) и ограниченной рентгеноскопией (менее 1 мин), которая выявила холедохолитиаз.В нескольких исследованиях и отчетах о клинических случаях документально подтверждено использование ЭРХПГ во время беременности. [13,14,15] Второй триместр считается идеальным временем для ЭРХПГ, чтобы избежать любых возможных тератогенных эффектов радиации. Всем нашим пациентам, перенесшим холицистэктомию и ЭРХПГ, были назначены профилактические антибиотики и токолитики.

Диагностические анализы крови на AP включают сывороточные амилазу и липазу, а также уровни триглицеридов, уровни кальция и полный анализ крови. В некоторых лабораториях уровень амилазы при беременности колеблется от 10 до 160 МЕ / л.Эти значения различаются в зависимости от лаборатории. Липаза, еще один фермент, вырабатываемый поджелудочной железой, имеет нормы от 4 до 208 МЕ / л (они также варьируются в зависимости от лаборатории). Уровень амилазы также может повышаться при холецистите, непроходимости кишечника, разрывной эктопии и других состояниях. Средний уровень амилазы у наших пациентов составлял 370 МЕ / л (максимум 562 МЕ / л), а липазы — 936,62 МЕ / л (максимум: 2620 МЕ / л). Уровни амилазы не коррелируют с тяжестью заболевания. Повышенные уровни липазы в сыворотке остаются повышенными дольше, чем амилаза, после эпизода панкреатита.Консервативное лечение панкреатита включает внутривенное введение жидкости, назогастральное отсасывание, покой кишечника, использование анальгетиков и спазмолитиков, ограничение жира с полным парентеральным питанием и антибиотики. Лечение первопричин — лечение камней в желчном пузыре. [7] Лапароскопическая холецистэктомия идеально выполняется во втором триместре, когда риск для плода минимален и существуют лишь ограниченные технические проблемы в результате увеличения матки. Трое (37,5%) наших пациентов перенесли лапароскопическую холецистэктомию во втором триместре.

В настоящее время не существует официальных рекомендаций по лечению гестационной гипертриглицеридемии во время беременности. Лечение гиперлипидемического АП в основном поддерживающее. Аферез липопротеинов и плазмаферез — это методы лечения, снижающие уровень триглицеридов в сыворотке крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острый панкреатит во время беременности, хотя и является редким явлением. АП во время беременности остается сложной клинической проблемой. Среди различных этиологических факторов ОП во время беременности наиболее распространенным является желчнокаменная болезнь.УЗИ брюшной полости, компьютерная томография, EUS и MRCP — это доступные визуализационные исследования в диагностике билиарной этиологии AP. Диагностической ЭРХПГ следует по возможности избегать из-за связанных рисков, включая кровотечение, перфорацию, панкреатит, облучение плода, в то время как УЗИ брюшной полости, MRCP и EUS не несут этих рисков. Общее лечение АП во время беременности является поддерживающим. Лапароскопическая холецистэктомия идеально выполняется во втором триместре, когда риск для плода минимален и существуют лишь ограниченные технические проблемы в результате увеличения матки.Результаты беременных пациенток с ОП значительно улучшились благодаря техническим достижениям в области визуализации и терапевтической эндоскопии. К счастью, при раннем лечении можно избежать преждевременных родов и свести к минимуму частоту повторных приступов.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

2. Рамин К.Д., Рэмси П.С. Заболевание желчного пузыря и поджелудочной железы при беременности. Obstet Gynecol Clin North Am.2001; 28: 571–80. [PubMed] [Google Scholar] 3. Уилкинсон EJ. Острый панкреатит при беременности: обзор 98 случаев и отчет о 8 новых случаях. Obstet Gynecol Surv. 1973; 28: 281–303. [PubMed] [Google Scholar] 4. Корлетт Р.С., младший, Мишелл Д.Р., младший Панкреатит во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 1972: 113: 281–90. [PubMed] [Google Scholar] 5. Монтгомери У.Х., Миллер ФК. Панкреатит и беременность. Obstet Gynecol. 1970; 35: 658–64. [PubMed] [Google Scholar] 6. Скотт Л.Д. Желчнокаменная болезнь и панкреатит при беременности.Гастроэнтерол Clin North Am. 1992; 21: 803-15. [PubMed] [Google Scholar] 7. Свишер С.Г., Хант К.К., Шмит П.Дж., Хияма Д.Т., Беннион Р.С., Томпсон Дж. Э. Ведение панкреатита, осложняющего беременность. Am Surg. 1994. 60: 759–62. [PubMed] [Google Scholar] 8. Эрнандес А., Петров М.С., Брукс Д.К., Бэнкс П.А., Эшли С.В., Тавакколизаде А. Острый панкреатит и беременность: 10-летний опыт работы в одном центре. J Gastrointest Surg. 2007; 11: 1623–7. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кнопп Р.Х., Варт М.Р., Кэррол СиДжей. Липидный обмен при беременности: изменения липопротеинов, триглицеридов и холестерина при нормальной беременности и последствия сахарного диабета.J Reprod Med. 1973; 10: 95–101. [PubMed] [Google Scholar] 10. Поля К., Баркин Дж. Заболевание поджелудочной железы. В: Глейхер Н., редактор. Принципы и практика медикаментозной терапии при беременности. Стэмфорд (Коннектикут): Эпплтон и Ланге; 1998. С. 1142–7. [Google Scholar] 11. Рамин К.Д., Рамин С.М., Ричи С.Д., Каннингем Ф.Г. Острый панкреатит при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 187–91. [PubMed] [Google Scholar] 12. Legro RS, Laifer SA. Панкреатит первого триместра: исходы для матери и новорожденного. J Reprod Med. 1995; 40: 689–95.[PubMed] [Google Scholar] 13. Джамидар PA, Beck GJ, Hoffman BJ, Lehman GA, Hawes RH, Agrawal RM и др. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при беременности. Am J Gastroenterol. 1995; 90: 1263–7. [PubMed] [Google Scholar] 14. Бартел Дж. С., Чоудхури Т., Мидема Б. В.. Эндоскопическая сфинктеротомия для лечения желчнокаменного панкреатита во время беременности. Surg Endosc. 1998; 12: 394–9. [PubMed] [Google Scholar] 15. Несбитт TH, Кей HH, Маккой MC, Герберт WN. Эндоскопическое лечение заболеваний желчевыводящих путей во время беременности.Obstet Gynecol. 1996; 87: 806–9. [PubMed] [Google Scholar]

Острый панкреатит и беременность — Национальный фонд поджелудочной железы

Тимоти Гарднер, MD

Острый панкреатит определяется как внезапное воспаление поджелудочной железы, клинически проявляющееся болью в животе, тошнотой и обезвоживанием, которое обычно проходит самостоятельно, но иногда может прогрессировать до тяжелого заболевания и даже смерти. Существует множество причин острого панкреатита, две из которых наиболее распространены — это употребление алкоголя и заболевание желчного пузыря / желчных протоков.В этом обзоре мы обсудим конкретный случай острого панкреатита во время беременности.

Причины острого панкреатита и беременности

В то время как острый панкреатит является причиной почти 1 из каждых 200 госпитализаций в Соединенных Штатах ежегодно, к счастью, заболеваемость острым панкреатитом во время беременности редка. По оценкам, острый панкреатит возникает примерно в 1 из 10 000 беременностей, однако этот показатель варьируется в зависимости от региона и типа больницы.Большинство случаев острого панкреатита во время беременности вызвано желчнокаменной болезнью. Считается, что из-за веса и гормональных изменений, вызванных беременностью, желчные камни с большей вероятностью образуются и, таким образом, перемещаются по общему желчному протоку, препятствуя оттоку протока поджелудочной железы. Еще один предполагаемый механизм острого панкреатита во время беременности — это высокий уровень жиров в крови, называемых триглицеридами. Опять же, гормональные изменения во время беременности могут предрасполагать некоторых женщин к развитию этого состояния. Когда уровень триглицеридов становится слишком высоким, кислород не может адекватно поступать в поджелудочную железу через кровоток, и может возникнуть панкреатит.Конечно, все другие причины развития острого панкреатита — употребление алкоголя, реакция на определенные лекарства, травма протока поджелудочной железы — также могут привести к острому панкреатиту во время беременности

Лечение острого панкреатита у беременных

Лечение острого панкреатита у беременных такое же, как у небеременных пациенток, за некоторыми исключениями. Отдых пищеварительного тракта за счет отказа от еды, обезболивание и введение агрессивных жидкостей через капельницу очень важны.Как правило, если причиной является желчный панкреатит, удаление желчного пузыря откладывается до наступления беременности. Часто стент, помещенный в желчный проток, может быть установлен, чтобы приостановить ситуацию до тех пор, пока не потребуется оперативная резекция. Однако, если дождаться окончания беременности невозможно, хирургическая резекция, как правило, может быть выполнена безопасно. Если причина острого панкреатита связана с триглицеридами, можно использовать определенные лекарства и диетические модификации, чтобы предотвратить повторные приступы.Однако, если приступ происходит в конце третьего триместра, обычно рекомендуется родоразрешение, так как это приведет к немедленному снижению уровня триглицеридов. Другие причины острого панкреатита, такие как травматическое повреждение протока, необходимо тщательно оценивать на индивидуальной основе.

Исходы острого панкреатита у беременных

К счастью, уровень материнской смертности от острого панкреатита во время беременности составляет менее 1%. Однако процент досрочных родов составляет около 20%.Также у пациентов с не желчнокаменным панкреатитом частота преждевременных родов несколько выше. Поэтому очень важно, чтобы беременные пациентки как можно скорее явились в отделение неотложной помощи для обследования, если у них появятся какие-либо аномальные симптомы боли в животе.

Выводы

Острый панкреатит во время беременности случается редко. К счастью, при раннем лечении, как правило, можно избежать преждевременных родов и свести к минимуму частоту повторных приступов.

Тимоти Гарднер, доктор медицины, директор по заболеваниям поджелудочной железы в Медицинском центре Дартмут-Хичкок в Ганновере, штат Нью-Хэмпшир. Окончил медицинскую школу Университета Коннектикута. Он прошел ординатуру в Дартмут-Хичкок и стажировался в клинике Мэйо в Рочестере, Миннесота. Он является постоянным автором веб-сайта и информационных бюллетеней Национального фонда поджелудочной железы.

Случай идиопатического острого панкреатита в первом триместре беременности

Острый панкреатит во время беременности встречается редко, с оценочной частотой от 1 на 1000 до 1 на 10 000 беременностей.Острый панкреатит при беременности обычно возникает в третьем триместре. Здесь мы сообщаем о случае острого панкреатита в первом триместре. Первородная, 36 лет, на 11 неделе беременности обратилась с жалобами на сильную боль внизу живота. Боль постепенно усиливалась и переместилась в эпигастральную область. У нее не было хронического алкоголизма. Исследования крови показали повышенный уровень С-реактивного белка (9,58 мг / дл), панкреатической амилазы (170 МЕ / л) и липазы (332 МЕ / л). На УЗИ не обнаружено камней в желчном пузыре и патологии поджелудочной железы и желчных протоков.Антинуклеарные антитела и IgG4 были отрицательными, свидетельств гиперлипидемии или диабета обнаружено не было. Также не было доказательств вирусной инфекции. На третьи сутки госпитализации по данным магнитно-резонансной томографии диагностировали острый панкреатит тяжелой степени. Медицинские вмешательства были начаты с мезилата нафамостата и улинастатина, а парентеральное питание проводилось через центральный венозный катетер. На восьмой день госпитализации ее состояние постепенно улучшилось, снизился уровень амилазы поджелудочной железы, и боли утихли.После консервативного лечения рецидивов во время беременности не было.

1. Введение

Сообщается, что заболеваемость острым панкреатитом во время беременности составляет приблизительно от 1 на 1000 до 1 на 10 000 беременностей [1]. Раньше острый панкреатит во время беременности был серьезным заболеванием, и уровень материнской смертности был высоким, но в последнее время уровень смертности снизился, поскольку диагноз ставится раньше, а интенсивная терапия матерей и новорожденных улучшилась.Однако исследования показали, что случаи материнской смерти и гибели плода все же имеют место [2, 3]. Более 50% случаев во время беременности диагностируются в третьем триместре, а острый панкреатит чаще встречается с увеличением гестационного возраста [4–6]. Здесь мы сообщаем о случае острого панкреатита в первом триместре беременности. Пациент выздоровел и родил здорового ребенка в срок.

2. История болезни

Пациентка была 36-летней женщиной с нулевой беременностью. В нашей больнице ей сделали лапароскопическую операцию 3 года назад по поводу разрыва эндометриоидной кисты яичника.Пройдена внутриматочная инсеминация и забеременела. С 6 недель беременности у нее была диагностирована гиперемезис, и ее лечили травяными препаратами, назначенными ее врачом, и жидкими инфузиями. Когда ей было 11 недель беременности, она была госпитализирована из-за боли в животе и рвоты, которые начались после обеда, за несколько часов до госпитализации. У нее не было ни вагинального кровотечения, ни диареи.

При поступлении находилась в сознании, температура тела 37.0 ° C, пульс 84 уд / мин, артериальное давление 108/61 мм рт. Ультразвуковое исследование показало внутриутробный гестационный мешок с плодом, сердцебиение плода было регулярным. Было гипоэхогенное поражение размером 20,0 × 9,0 мм, которое предположительно было субхорионическим кровоизлиянием. Не было ни опухоли яичников, ни скоплений жидкости в брюшной полости. Ей был предварительно поставлен диагноз: угроза выкидыша и субхорионическое кровотечение, и ей внутривенно вводили изоксуприна гидрохлорид. Однако боли в эпигастрии постепенно усиливались и сопровождались повышением температуры тела до 38.9 ° C в течение нескольких часов. Чтобы контролировать боль, ей внутримышечно вводили 15 мг пентазоцина гидрохлорида. Возможность аппендицита была исключена, потому что в точке Макберни не было болезненных ощущений.

В день поступления количество лейкоцитов (WBC) составляло 7480/ мкл л, а С-реактивный белок (CRP) составлял 0,92 мг / дл. Результаты анализа крови, который был проведен на следующее утро после госпитализации, показаны в таблице 1. Уровень лейкоцитов все еще был в пределах нормы (7020/ мкл л), но уровень СРБ был повышен до 9.58 мг / дл. Ее сывороточная амилаза была 201 Ед / л, а амилаза и липаза поджелудочной железы были увеличены до 170 Ед / л и 332 МЕ / л соответственно. Признаков гиперлипидемии и диабета обнаружено не было. Мы подозревали острый панкреатит на основании ее лабораторных данных, но ультразвуковое исследование не показало типичных признаков острого панкреатита, таких как увеличение поджелудочной железы или воспалительные изменения вокруг поджелудочной железы. Антинуклеарные антитела и IgG4 были отрицательными. Кроме того, антитела против вирусов, таких как вирусы гепатита B и C, цитомегаловирус, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирус паротита, вирусы Коксаки от B1 до B6 и вирус Эпштейна-Барра, были отрицательными (таблица 1).На второй день госпитализации боль в эпигастрии не исчезла, а уровень СРБ повысился до 15,5 мг / дл, поэтому она прошла магнитно-резонансную томографию (МРТ).

МРТ показала увеличение тела поджелудочной железы и воспаление, распространившееся на жировую ткань, достигнув нижнего полюса почки (рис. 1). Поскольку компьютерная томография или контрастное исследование не рекомендуются беременным женщинам, особенно в первом триместре, диагноз острого панкреатита был поставлен на основании результатов МРТ.

Из-за отсутствия желчно-панкреатических протоков или камней нижних желчных протоков билиарный панкреатит был исключен.Мы провели традиционную терапию, включая нутритивную поддержку, инфузию жидкости, антибиотики (меропенем гидрат) и ингибиторы протеаз (нафамостат мезилат и улинастатин). Боль в эпигастрии постепенно уменьшилась после начала медицинского вмешательства по поводу острого панкреатита, а некоторые параметры анализа крови улучшились через несколько дней. Она полностью выздоровела и была выписана на 19 неделе беременности. При выписке уровень амилазы в ее сыворотке упал до 149 Ед / л. Уровни СРБ, уровни панкреатической амилазы и медицинские вмешательства во время госпитализации представлены на Рисунке 2.

После консервативного лечения рецидивов острого панкреатита не было. На 22 неделе беременности ей поставили диагноз «угроза преждевременных родов», вызванных внутривлагалищным кровотечением, и она снова была госпитализирована и подверглась непрерывной внутривенной инфузии гидрохлорида ритодрина. На 37 неделе + 2 дня беременности выполнено кесарево сечение по поводу краевого предлежания плаценты. Вес ребенка при рождении составлял 2694 г, физикальное обследование и клинические данные были нормальными.

3. Обсуждение

Острый панкреатит — распространенное заболевание среди населения в целом с ежегодной заболеваемостью 27,7 на 100 000 человек. Желчные камни и злоупотребление алкоголем являются факторами, наиболее сильно связанными с острым панкреатитом в Японии. Поскольку мужчины часто употребляют больше алкоголя, чем женщины, панкреатит, связанный с алкоголем, чаще возникает у мужчин. С другой стороны, желчнокаменный панкреатит чаще встречается у женщин из-за более высокой заболеваемости желчными камнями у женщин. Острый панкреатит во время беременности возникает нечасто, и, согласно сообщениям, заболеваемость составляет примерно от 1 из 1000 до 1 из 10 000 беременностей [1].Заболеваемость острым панкреатитом увеличивается с возрастом гестации; От 53% до 79% этих случаев были диагностированы в третьем триместре [3, 7]. Заболеваемость острым панкреатитом в первом триместре ниже, чем в третьем триместре, и сообщается, что его частота составляет 19% [7] или 29% [8]. Tang et al. сообщили, что среди беременных женщин с панкреатитом процент женщин, достигших срока, был самым низким среди тех, у кого панкреатит развился в первом триместре, и эти женщины подвергались наибольшему риску потери плода и преждевременных родов, потому что плод в первом триместре уязвим. [8].Напротив, Legro и Laifer сообщили, что прогноз исхода беременности в первом триместре был хорошим [9]. Действительно, поставить правильный диагноз острого панкреатита в первом триместре сложнее, чем в третьем триместре беременности. Симптомы острого панкреатита, такие как рвота и боль в животе, похожи на симптомы гиперемезиса или угрозы прерывания беременности. Когда острый панкреатит усиливается и асцит накапливается в полости малого таза, его трудно отличить от внематочной беременности или разрыва лютеиновой кисты.Сначала мы предположили, что боль в животе была вызвана сокращением матки, а рвота — гиперемезисом беременных; таким образом, мы поставили ей диагноз «угроза прерывания беременности». Однако, поскольку боль в животе не уменьшилась после госпитализации, было заподозрено желудочно-кишечное заболевание, и измерение уровня амилазы позволило нам поставить диагноз панкреатита.

По сравнению с небеременным населением в целом острый панкреатит у беременных с большей вероятностью связан с холелитиазом, тогда как гиперлипидемия и злоупотребление алкоголем встречаются реже [10].Предыдущие исследования показали, что 65% и более случаев острого панкреатита у беременных были связаны с желчнокаменной болезнью [2, 4, 11].

У женщин во время беременности могут быть камни в желчном пузыре. Секреция холестерина с печеночной желчью увеличивается во втором и третьем триместре беременности, а увеличение процентного содержания холевой кислоты приводит к увеличению перенасыщенности желчи. Кроме того, повышенный уровень прогестерона во время беременности вызывает расслабление гладких мышц желчного пузыря, что вызывает застой желчи.Повышенная концентрация холестерина в печеночной желчи и уменьшение опорожнения желчного пузыря приводят к задержке кристаллов холестерина, и в конечном итоге образуются желчные камни. Кроме того, в третьем триместре увеличенная матка и повышенное внутрибрюшное давление на желчевыводящие пути увеличивают риск развития острого панкреатита [1, 8, 12]. С другой стороны, панкреатит, вызванный гиперлипидемией, наблюдается и во время беременности. В этой ситуации уровень триглицеридов в сыворотке повышается выше 1000 мг / дл из-за повышенной секреции триглицеридов, а производство липопротеинов очень низкой плотности индуцируется повышенным уровнем эстрогенов.Сообщается, что гиперлипидемический панкреатит во время беременности встречается чаще и более серьезен на фоне семейной гиперлипидемии [13]. В нашем случае пациентка не злоупотребляла алкоголем. Кроме того, не было определенных доказательств дилатации внутри- или внепеченочного протока, камней в желчном пузыре или патологии панкреатобилиарной системы.

Вирусная инфекция может быть причиной острого панкреатита. Мы сначала заподозрили вирусную инфекцию, потому что антинуклеарные антитела и IgG4 были отрицательными, и не было обнаружено никаких доказательств гиперлипидемии или диабета.Однако антитела к вирусам, такие как вирус гепатита B или C, цитомегаловирус, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирус паротита, вирусы Коксаки от B1 до B6 и вирус Эпштейна-Барра, были отрицательными. Причина острого панкреатита остается неясной; Таким образом, мы диагностировали у нее острый идиопатический панкреатит. Geng et al. сообщили, что 11,1% пациенток с острым панкреатитом во время беременности имели идиопатическое заболевание [14].

Хотя показатели материнской и внутриутробной смертности при остром панкреатите снижаются из-за более ранней диагностики и достижений в вариантах лечения, потеря плода все же может произойти.Эрнандес и др. сообщили, что 4,7% беременных женщин потеряли плод, основываясь на опыте работы одного центра в течение 10 лет [15]. Риск для плода во время острого панкреатита связан не только с внутриутробной смертью плода, но и с угрозой преждевременных родов и недоношенности. Прерывание беременности может быть вариантом лечения острого панкреатита во время беременности.

Острый панкреатит при беременности встречается редко, но это заболевание может быть причиной острой боли в животе и проявляться симптомами, похожими на рвоту, в течение первого триместра.В нашем случае анализ уровня амилазы и МРТ помогли нам поставить правильный диагноз. Мы должны учитывать это заболевание, когда беременные жалуются на сильную боль в животе с симптомами, связанными с пищеварительным трактом.

Конфликт интересов

Ни один автор не имеет потенциального конфликта интересов.

Острый панкреатит у беременных в возрасте 30–31 недели гестационного возраста с полным излечением | Zahedan Journal of Research in Medical Sciences

В этом случае 29-летняя беременная женщина G3P2 (Gravida 3, Para 2) с гестационным возрастом 31 неделя и три дня была направлена ​​в родильное отделение.Симптомами этой пациентки были боль в эпигастрии, боль в области RUQ, тошнота и рвота без каких-либо родов (боль в родах, PROM, вагинальное кровотечение) или другие серьезные симптомы. Жизненно важные функции были нормальными, частота сердечных сокращений плода составляла 155 ударов в минуту, высота дна матки была нормальной. Пациент не употреблял алкоголь и сигареты.

В анамнезе пациента были выявлены гиперлипидемия и гестационный диабетический сахарный диабет; она сидела на диете от GDM. В ее лекарственном анамнезе холестирамин назначали за три дня до госпитализации из-за повышения уровня триглицеридов.После госпитализации автор заказал NPO, N / serum, NGtube, эхокардиографию и консультацию хирурга. Был запрошен анализ крови (LFT, амилаза, липаза, Bun, Cr, CBC, CRP, липидный профиль, BS, Na, K, U / A) и УЗИ брюшной полости

Первоначальный анализ крови показал: амилаза = 131, CRP = 96, общий холестерин = 1078, TG = 6036, LFT = Normal, Cr, Bun = NL, CBC (WBC = 14500, HB = 10, PLT = 214000) BS = 177 , Cr = 0,9, Na = 13, K = 4, ALT = 14, AST = 17, LDH = 207, альбумин = 3,8, общий бит = 2.5, прямой счет = 1,4 и вирусный маркер был нормальным. Эхокардиография показала N1 EF и PAP.

Ультразвук показал мультилоколярный сбор в поджелудочной железе с нормальным желчным пузырем и печенью. Беременность 31-32 недели гестации, задняя плацента, АДП = 6/8 (Активность = 0).

Для этой пациентки на следующий день был подготовлен яремный катетер (шалдон), и ей сделали плазмаферез (40 см3 / кг), а также гемфиброзил 600 мг два раза в сутки, инсулин и гепарин 5000 МЕ TDS.

После первого плазмафереза ​​ТГ и общий холестерин показали 2626 и 500, соответственно, затем пациентке был проведен плазмаферез шесть раз в целом, и ТГ и общий холестерин снижались.В течение этого времени УЗИ беременности, АДП и АФИ были нормальными, и за плодом много раз внимательно наблюдали. Пациент был выписан через 21 день на 34 неделе гестации и с нормальным анализом крови (Hb = 11,1, HCT = 33,7, MCV = 94,3, MCH = 29,6, PLT = 27000, PT = 10,5, Cr = 0,6, Na = 136). , K = 4,4, общий холестерин = 191, TG <500, BS = 89, TSH = 1,41, амилаза и липаза = NL). Пациентка переехала в свой город в провинции Керман (город Бам) и, наконец, родила через 37 недель после 21 дня госпитализации.В настоящее время она полностью здорова.

Гипертриглицеридемия, спровоцировавшая острый панкреатит во время беременности — диагностический подход, ведение и последующее наблюдение | Липиды в здоровье и болезнях

Острый панкреатит (ОП) — редкая причина боли в животе во время беременности с указанной частотой 1 / 1000–10 000 в зависимости от используемых диагностических критериев и при условии, что точный диагноз не всегда достигается [1,2, 3]. Большинство случаев возникают в третьем триместре или в раннем послеродовом периоде и связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью у матери и плода [4].Уровень материнской смертности из-за панкреатита, по сообщениям, составлял 37%, а коэффициент смертности плода — 60%, и в последнее время он снизился в результате более совершенных диагностических и терапевтических возможностей [5,6,7]. Панкреатит, связанный с беременностью, может возникать на фоне желчнокаменной болезни, злоупотребления алкоголем и гипертриглицеридемии (ГТГ) [8,9,10]. По-видимому, ГТГ ухудшает оценку тяжести и прогноз заболевания [7, 11, 12].

AP во время беременности является проблемой для клинициста, поскольку она может быть осложнена началом родов или неотложными акушерскими ситуациями.Более того, редкость этого состояния делает клинициста менее подозрительным к такой этиологии острой боли в животе во время беременности, которая может задержать диагностику и лечение и поставить под угрозу исход для плода. Это еще больше выделяет HTG-AP, поскольку ни его диагноз, ни подход к пациенту не могут быть полностью сопоставимы с общими критериями, используемыми для панкреатита, что делает эту патологию клинической стратегией и проблемой медицинской ответственности.

В настоящее время нет доступных акушерских руководств, которые подчеркивают роль ГТГ и регулируют ведение заболевания, по-прежнему отсутствуют из-за низких показателей заболеваемости и скудности клинических данных.В руководствах по ведению ОП у населения в целом нет упоминания о беременности. Терапия полагается на опыт клинициста, который выражается в восприимчивости к медицинско-правовым вопросам и проблемам мальпраксиса.

Липидный обмен во время беременности и патогенез панкреатита, индуцированного HTG

Нормальная беременность характеризуется адаптивными изменениями липидного обмена, призванными обеспечить потребности плаценты и потребности растущего плода в глюкозе и липидах: повышенное производство глюкозы, синтез прогестерона и липогенез, снижение липолиза [13 , 14].У женщин с аномальным метаболизмом липопротеинов эти изменения приводят к тяжелой ГТГ и могут спровоцировать панкреатит [15]. Хотя триглицериды (ТГ) в сыворотке достигают пика в третьем триместре, общий уровень ТГ в сыворотке редко превышает 300 мг / дл (3,3 ммоль / л), а этого недостаточно, чтобы вызвать АД.

HTG может быть первичным — при синдроме врожденной хиломикронемии, связанном с дефицитом липопротеинлипазы или апопротеинов C-II [16], или вторичным у пациентов с ожирением или метаболическим синдромом, нераспознанным или неконтролируемым сахарным диабетом, потребителями алкоголя, употреблением наркотиков (тамоксифен, стероиды , диуретики, бета-адреноблокаторы, атипичные нейролептики) или могут не иметь предрасполагающих факторов [17,18,19].

Точный патогенез ГТГ-индуцированного АП до конца не изучен. ТГ, накапливающиеся вокруг поджелудочной железы, гидролизуются липазой поджелудочной железы, что приводит к накоплению высоких уровней свободных жирных кислот [20]. Считается, что они токсичны для ацинарных клеток и эндотелия капилляров. В то же время повышенная концентрация хиломикронов может привести к закупорке капилляров, ишемии и ацидозу. В этой кислой среде свободные жирные кислоты активируют трипсиноген и запускают AP [21].

Диагностические подводные камни во время беременности

Диагностика ОП во время беременности сложна, поскольку симптомы могут имитировать любое другое заболевание, проявляющееся болью в животе или началом родов. Иногда начало ОП само по себе может вызвать роды из-за раздражения брюшины. Необходимо исключить острые медицинские и хирургические состояния, сопровождающиеся острой болью в животе: инфаркт миокарда, язвенная болезнь, аппендицит, холецистит, острая ишемия брыжейки, рак желудочно-кишечного тракта или поджелудочной железы, пиелонефрит и т. Д.Кроме того, необходимо учитывать и тщательно исключать акушерские осложнения — острую жировую болезнь печени при беременности, преэклампсию, HELLP-синдром, отслойку плаценты, разрыв матки [22]. Установление боли в животе у пациенток на поздних сроках беременности обусловлено наличием увеличенной матки с механическим смещением вверх и в сторону материнских органов, а также физиологическими изменениями восприятия боли [23]. У доношенных пациентов с местно осложненным заболеванием из-за острого скопления перипанкреатической жидкости постановка диагноза затруднена [16, 17].

Случаи HTG-AP обычно связаны с высокими уровнями ТГ в сыворотке (≥1000 мг / дл). Однако в некоторых случаях ГТГ можно скрыть как триггер заболевания, поскольку уровни ТГ падают после нескольких дней голодания. Имеются сообщения об АП во время беременности у пациенток с только ГТГ в качестве идентифицируемого триггера, но на более низких уровнях, чем вышеупомянутый порог. Таким образом, уровни HTG, способствующие активации панкреатита, вызывают сомнения [1, 21]. Кроме того, диагноз ОП может быть упущен из виду, потому что уровни амилазы в сыворотке также могут быть в пределах нормы при поступлении [24].

Варианты ведения и лечения

Клиническая картина HTG-AP не отличается от других этиологий, за исключением диагностических ловушек, полученных из акушерского контекста. После постановки правильного диагноза принципы ведения беременных пациенток следуют текущим рекомендациям для населения в целом, но усложняются решением относительно времени и пути родоразрешения. Необходимо обязательно вернуть HTG в нормальный диапазон [24]. Тем не менее, существуют ограничения в отношении хронического использования антилипемии во время беременности из-за отсутствия последовательных исследований, проводимых на людях.После родов пациентка возвращается к протоколам для небеременных популяций.

Гиполипидемические средства при беременности — Антилипемические средства являются первой линией лечения у небеременных пациенток с АП, индуцированным ГТГ. Однако эти препараты мало изучены на беременных женщинах, и имеется ограниченная информация о влиянии на плод [25]. Омега-3 жирные кислоты безопасны для использования во время беременности в качестве монотерапии для снижения уровня ТГ у матери, имеют быстрое начало действия, но лишь умеренные эффекты [26, 27].Никотиновая кислота использовалась только в случаях, когда у беременных женщин в первом триместре беременности не было доказанных побочных эффектов для плода [28, 29], однако лечение на более поздних сроках беременности не рекомендовалось. Использование фибратов во время беременности ограничено, поскольку из хорошо спланированных исследований доступно мало данных и необходимы дальнейшие исследования для поддержки их использования у беременных женщин [30]. Статины обладают потенциально тератогенным действием, и их использование у беременных ограничено, хотя исследования противоречивы [30].Поскольку умеренный риск аномалий развития плода нельзя исключить с помощью статинов, они получили категорию X FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) [31].

Инсулин и гепарин — Инсулин усиливает активность липопротеинлипазы и приводит к деградации хиломикронов, уменьшая таким образом ГТГ, в то время как гепарин стимулирует высвобождение липопротеинлипазы, которая прикрепляется к эндотелиальным клеткам и снижает уровни ТГ в сыворотке [32]. Длительное употребление гепарина истощает липопротеинлипазу на поверхности эндотелиальных клеток, оказывая противоположное триггерное действие на ГТГ, и приводит к панкреатиту.Watts et al. опишите это в истории болезни беременной пациентки. В описании случая описана беременная женщина, у которой после длительного приема гепарина развился HTG-панкреатит [33].

Аферез — терапевтический плазмаферез служит для снижения уровня триглицеридов, воспалительных цитокинов и замещения дефицита липопротеинлипазы или аполипопротеинов, когда плазма используется в качестве замещающей жидкости [34]. В HTG-AP может использоваться аферез в соответствии с рекомендациями Американского общества афереза ​​[35].Существует несколько небольших исследований и клинических случаев, в которых оценивалось использование плазмафереза ​​у беременных, что делало его эффективным и безопасным [36,37,38,39]. Исследования, сравнивающие влияние плазмафереза ​​и консервативного лечения на заболеваемость и смертность в случаях панкреатита, вызванного HTG, не обнаружили статистической разницы [40].

Акушерские решения и исход матери и плода

Прерывание беременности

Решение о прерывании беременности принимает группа, в которую входят гастроэнтерологи, хирурги и акушеры, чтобы свести к минимуму потерю плода.Консультация и согласие пары обязательны. Подтвержденное мертворождение, обязательное использование фетотоксических препаратов для лечения панкреатита или органной недостаточности являются показателями прерывания беременности, независимо от того, требуются ли доношенные / преждевременные естественные роды или кесарево сечение [7]. Прерывание беременности можно рассматривать как необходимое условие для излечения АП [39].

По возможности, родоразрешение через естественные родовые пути предпочтительнее для снижения риска инфицирования и некроза, связанного с лапаротомией.Однако в случае гиперлипидемического панкреатита необходимо как можно скорее прервать беременность путем кесарева сечения из-за значительного увеличения риска материнской и внутриутробной смертности. Экстренные хирургические роды показаны пациентам с ухудшением состояния через 24–48 часов лечения, без улучшения паралитической кишечной непроходимости, мертворождения, пороков развития плода, дистресса плода и тяжелого панкреатита. Следует учитывать потенциальную необходимость выполнения профилактической гистерэктомии, чтобы избежать последнего риска инфицирования раны матки из области поджелудочной железы, особенно у повторнородящих пациенток [41].

Материнский исход

Последние данные показывают, что ГТГ является фактором риска замедленной регенерации поджелудочной железы после АП [42]. После выздоровления необходимо контролировать липидный профиль в течение длительного времени, и пациента необходимо проконсультировать относительно риска повторных эпизодов АП, гиперлипопротеинемии, сахарного диабета и синдрома гипервязкости в более позднем возрасте.

Последствия для плода

Плод после ОП беременности подвержен риску преждевременных родов, преждевременных родов и смерти [7, 43, 44].Что касается последующего наблюдения за плодами от пациентов с гиперлипидемией, результаты патологических исследований, проведенных на умерших 6-месячных плодах матерей с гиперхолестеринемией по сравнению с матерями с нормальным уровнем холестерина, показали наличие жировых полос на уровне аорты [45, 46]. Гипотеза метаболического программирования плода предполагает, что ГТГ во время беременности может иметь последствия в дальнейшей жизни для продукта зачатия. Ранняя адаптация к конкретным условиям питания влияет на будущую физиологию и продолжает проявляться даже в отсутствие условий, которые их инициировали [47].Плоды от беременных с гипертриглицеридемией подвержены риску нарушения гомеостаза липидов и атеросклероза из-за еще недостаточно изученных механизмов. Исследования, проведенные на животных, показали, что постоянные изменения в метилировании ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) или модификации хроматина или активации генов, участвующих в иммунных путях и метаболизме жирных кислот, являются возможными путями эпигенетического метаболического программирования во время эмбрионального / эмбрионального развития [48,49 , 50].

Предварительное и дородовое консультирование пациентов с высоким риском

Пациентам с ГТГ, принимающим гиполипидемическую терапию, следует прекратить лечение до и во время беременности, поскольку данные о безопасности лекарств противоречат друг другу [29, 41, 51].Их следует проинформировать о возможных усугубляющих факторах и осложнениях беременности. Необходимы изменения в образе жизни, такие как диета с низким содержанием жиров и омега-3 жирных кислот, упражнения, воздержание от алкоголя и контроль вторичных триггерных факторов — сахарного диабета и лекарств, которые могут вызывать АП (β-адреналоблокаторы, глюкокортикоиды, циметидин, эстроген, оральные контрацептивы). Следует избегать чрезмерного набора веса во время беременности. Гликемический контроль должен быть достигнут до зачатия, чтобы помочь снизить уровень липидов, особенно у женщин с диабетом [52].

Во время беременности у пациенток с высоким риском следует тщательно контролировать уровни триглицеридов. Необходимо обеспечить своевременное антилипемическое лечение омега-3 жирными кислотами и никотиновой кислотой для поддержания параметров липидного профиля в пределах нормы. Есть авторы, которые поддерживают использование афереза ​​при лечении ГТГ беременных в качестве меры профилактики панкреатита [53].

Основные признаки, которые отличают HTG-AP, возникающий во время беременности, от заболевания, встречающегося у небеременных пациенток, обобщены в таблице 1.Несмотря на то, что эта патология является неожиданным событием во время беременности, ее необходимо подтверждать и искать, учитывая ее потенциально серьезные осложнения для матери и плода. Мы можем предположить, что растущая тенденция ожирения во всем мире может оказать негативное влияние на заболеваемость этим заболеванием, во время беременности и т. Д.

Таблица 1 Особенности острого панкреатита и острого панкреатита, вызванного ГТГ, у беременных по сравнению с небеременными пациентами

Симптомы, причины, диагностика, лечение, тесты

Что такое панкреатит?

Панкреатит — это заболевание, при котором воспаляется поджелудочная железа.

Поджелудочная железа — это большая железа позади желудка и рядом с тонкой кишкой. Поджелудочная железа выполняет две основные функции:

• Она выделяет в тонкий кишечник мощные пищеварительные ферменты, которые помогают переваривать пищу.
• Он высвобождает инсулин и глюкагон в кровоток. Эти гормоны помогают вашему организму контролировать то, как оно использует пищу для получения энергии.

Ваша поджелудочная железа может быть повреждена, если пищеварительные ферменты начинают работать до того, как поджелудочная железа их высвобождает.

Какие типы панкреатита?

Две формы панкреатита — острая и хроническая.

• Острый панкреатит — внезапное воспаление, которое длится непродолжительное время. Он может варьироваться от легкого дискомфорта до тяжелого, опасного для жизни заболевания. Большинство людей с острым панкреатитом полностью выздоравливают после правильного лечения. В тяжелых случаях острый панкреатит может вызвать кровотечение, серьезное повреждение тканей, инфекцию и кисты. Тяжелый панкреатит также может нанести вред другим жизненно важным органам, таким как сердце, легкие и почки.
• Хронический панкреатит — длительное воспаление. Чаще всего это происходит после приступа острого панкреатита. Другая основная причина — употребление большого количества алкоголя в течение длительного периода времени. Повреждение поджелудочной железы в результате чрезмерного употребления алкоголя может не вызывать симптомов в течение многих лет, но затем у вас могут внезапно появиться серьезные симптомы панкреатита.

Каковы симптомы панкреатита?

Симптомы острого панкреатита

Симптомы хронического панкреатита

Симптомы хронического панкреатита аналогичны симптомам острого панкреатита.Но у вас также может быть:

• Постоянная боль в верхней части живота, отдающая в спину. Эта боль может выводить из строя.
• Диарея и потеря веса из-за того, что ваша поджелудочная железа не выделяет достаточно ферментов для расщепления пищи
• Расстройство желудка и рвота

Каковы причины панкреатита и факторы риска?

Причины острого панкреатита включают:

У 15% людей с острым панкреатитом причина неизвестна.

Причины хронического панкреатита включают:

Примерно в 20–30% случаев причина хронического панкреатита неизвестна.Люди с хроническим панкреатитом — это, как правило, мужчины в возрасте от 30 до 40 лет.

Может ли панкреатит вызвать осложнения?

Панкреатит может иметь серьезные осложнения, в том числе:

• Диабет, если есть повреждение клеток, вырабатывающих инсулин
• Инфекция поджелудочной железы
• Почечная недостаточность
• Недоедание, если ваше тело не может получать достаточное количество питательных веществ из пищи, которую вы едите из-за нехватки пищеварительных ферментов
• Рак поджелудочной железы
• Некроз поджелудочной железы, когда ткани умирают из-за того, что ваша поджелудочная железа не получает достаточно крови
• Проблемы с вашим дыханием, когда химические изменения в вашем теле влияют на ваши легкие
• Псевдокисты, когда собирается жидкость в карманах поджелудочной железы.Они могут лопнуть и заразиться.

Как диагностируется панкреатит?

Чтобы проверить наличие острого панкреатита, врач, вероятно, нажмет на область вашего живота, чтобы проверить, не болезнен ли он, и проверит, нет ли низкого кровяного давления, низкой температуры и учащенного пульса.

Для диагностики хронического панкреатита рентген или визуализирующие тесты, такие как компьютерная томография или МРТ, могут показать, кальцинирована ли поджелудочная железа. Ваш врач возьмет образцы крови и проверит ваш стул на наличие лишнего жира, что является признаком того, что поджелудочная железа больше не вырабатывает достаточно ферментов для переработки жира.Вам могут пройти тест на функцию поджелудочной железы, чтобы узнать, насколько хорошо поджелудочная железа выделяет пищеварительные ферменты. Вас также могут проверить на диабет.

Чтобы диагностировать острый панкреатит, ваш врач исследует вашу кровь для определения двух пищеварительных ферментов: амилазы и липазы. Высокий уровень этих двух ферментов означает, что у вас, вероятно, острый панкреатит. Они также проверит вашу кровь на содержание лейкоцитов, сахара в крови, кальция и функции печени.

Другие тесты могут включать:

• Функциональный тест поджелудочной железы, чтобы определить, вырабатывает ли ваша поджелудочная железа нужное количество пищеварительных ферментов
• Ультразвук, компьютерная томография и МРТ, которые делают изображения вашей поджелудочной железы, чтобы показать степень воспаления, причины, такие как проблемы с желчевыводящими путями и камни в желчном пузыре, для таких осложнений, как кисты.
• ERCP, при котором ваш врач использует длинную трубку с камерой на конце, чтобы осмотреть ваши поджелудочные и желчные протоки
• Биопсия, при которой ваш врач использует иглу для удаления небольшого кусочка ткани из вашей поджелудочной железы для исследования

В некоторых случаях врач может провести анализ крови и фекалий для подтверждения диагноза. Они также могут провести тест на толерантность к глюкозе, чтобы измерить повреждение клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин.

Как лечится панкреатит?

Лечение острого панкреатита

Если у вас приступ острого панкреатита, вам могут назначить сильнодействующие обезболивающие.Возможно, вам придется опорожнить желудок с помощью трубки, введенной через нос. Если приступ будет продолжительным, вас могут кормить и пить внутривенно (через вену).

Вам, вероятно, придется остаться в больнице, где ваше лечение может включать:

• Антибиотики, если ваша поджелудочная железа инфицирована
• Внутривенные (IV) жидкости, вводимые через иглу
• Низкожировая диета или голодание. Возможно, вам придется прекратить есть, чтобы поджелудочная железа могла восстановиться. В этом случае вы будете получать питание через зонд.
• Лекарство от боли

Если ваш случай более серьезен, ваше лечение может включать:

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP), процедура, которая включает введение трубки через горло в желудок и верхний отдел кишечника для извлечения камни в желчном пузыре, если они закупоривают желчные протоки или протоки поджелудочной железы. Делается небольшой надрез для удаления камней из желчного протока или в протоки вставляется пластиковая трубка, называемая стентом, для устранения закупорки.
• Операция на желчном пузыре, если желчные камни вызвали панкреатит
• Операция на поджелудочной железе по удалению жидкости, мертвых или пораженных тканей

Лечение хронического панкреатита

Если у вас хронический панкреатит, врач сосредоточится на лечении боли — предотвращении возможное пристрастие к рецептурным обезболивающим и наблюдение за осложнениями, влияющими на пищеварение. Вам могут назначить заместительную терапию ферментами поджелудочной железы, чтобы восстановить способность пищеварительного тракта переваривать питательные вещества; это также, вероятно, снизит частоту новых атак.

Вам могут понадобиться:

• Инсулин для лечения диабета
• Лекарство от боли
• Ферменты поджелудочной железы, чтобы помочь вашему организму получать достаточное количество питательных веществ из пищи
• Операция или процедуры для облегчения боли, облегчения дренажа или лечения закупорки

Введение анестетиков в нервы возле позвоночника может облегчить боль. Если боль не поддается лечению или блокаде нервов, поврежденную ткань поджелудочной железы можно удалить хирургическим путем, но только в крайнем случае.

Как предотвратить панкреатит?

Поскольку многие случаи панкреатита вызваны злоупотреблением алкоголем, профилактика часто направлена ​​на ограничение того, сколько вы пьете или не пьете совсем. Если ваше употребление алкоголя вызывает беспокойство, поговорите со своим врачом или медицинским работником о центре лечения алкоголизма. Группа поддержки, такая как Анонимные Алкоголики, также может помочь.

Бросьте курить, следуйте советам врача и диетолога по поводу диеты и принимайте лекарства, чтобы у вас было меньше и меньше приступов панкреатита.

Острый панкреатит — NHS

Острый панкреатит — это состояние, при котором поджелудочная железа воспаляется (опухает) в течение короткого периода времени.

Поджелудочная железа — это небольшой орган, расположенный за желудком, который помогает пищеварению.

Большинство людей с острым панкреатитом начинают чувствовать себя лучше в течение недели и больше не имеют проблем. Но у некоторых людей с тяжелым острым панкреатитом могут развиваться серьезные осложнения.

Острый панкреатит отличается от хронического панкреатита, при котором поджелудочная железа становится необратимо поврежденной в результате воспаления в течение многих лет.

Симптомы острого панкреатита

К наиболее частым симптомам острого панкреатита относятся:

• внезапно появляется сильная боль в центре живота (живота)
• чувство или недомогание
• понос
• высокая температура 38 ° C и более (лихорадка)

Подробнее о симптомах острого панкреатита и диагностике острого панкреатита.

Когда обращаться за медицинской помощью

Немедленно обратитесь к терапевту, если у вас внезапно возникла сильная боль в животе. Если это невозможно, обратитесь за советом в NHS 111.

Причины острого панкреатита

Острый панкреатит чаще всего связан с:

Но иногда причина неизвестна.

Уменьшив употребление алкоголя и изменив свой рацион, чтобы снизить вероятность образования камней в желчном пузыре, вы можете снизить свои шансы на развитие острого панкреатита.

Подробнее о причинах острого панкреатита и профилактике острого панкреатита.

Как лечить

Лечение острого панкреатита направлено на то, чтобы помочь контролировать состояние и справиться с любыми симптомами.

Обычно это связано с госпитализацией. Вам могут вводить жидкости непосредственно в вену (внутривенные жидкости), обезболивающее, жидкую пищу через трубку в животе и кислород через трубки в носу.

Большинство людей с острым панкреатитом поправляются в течение недели и достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы выписаться из больницы через несколько дней.

В тяжелых случаях восстановление может занять больше времени, так как у некоторых людей могут развиться осложнения.