Вопросы про щитовидную железу и беременность: страница 1

На фоне беременности для адекватного развития нервной системы плода необходимо, чтобы уровень ТТГ находился в пределах 2-2,5. На вопросы о заболеваниях щитовидной железы при беременности отвечают врачи медицинских клиник «Арт-Мед».

До беременности был гипотериоз ТТГ-11. Назначали лечение: Эутирокс 75 мкг. ТТГ — 0,2 (норма 0,23-3,4), т4св-27,9 (норма 10,2-23,2). Уменьшился цикл, выраженный пмс. Стала принимать 50 мкг, ттг стал 2,4, т4св-20,7 (норма10,2-23,2). Через два месяца забеременела. С первого дня задержки стала принимать 58 мкг, боясь передозировать, но на 2 и 3 день задержки, то есть на 18 день беременности начала болеть щитовидная железа и стала раздражительной, видимо не хватает гормонов. Со следующего дня решила пить 75 мкг. На 20 день натощак сдала анализы хгч-3694, ттг-2,83 (норма при беременности 1 триместр 0,1-2,5), т4-16,84 (норма 12-22). Получается один день (19 день пила 75 мкг). После анализов выпила гормоны. Теперь очень переживаю, что ТТГ 2,4 было многовато, надо было все таки корректировать чтоб чуть меньше было бы до беременности. Как думаете отразится ли это на ребенке? Ведь начиная с 14 дня после оплодотворения начинают формироваться органы, а у меня в этот период несколько дней скорее всего не хватало гормонов.

Екатерина, не волнуйтесь, Вы все делали правильно. Уровень Ваших тиреоидных гормонов соответствует норме. По результатам Ваших анализов следует полагать, что у Вас родится здоровый малыш. Рекомендую Вам обратиться к эндокринологу, который откорректирует Вашу заместительную терапию в дальнейшем.

28 недель беременности. Впервые было зафиксировано превышение ТТГ на 26-ой неделе. Анализы были только на ТТГ (значение 4 мкМЕ/мл), и Т4 свободный (значение 0,86 нг/дл). Эндокринолог на основе значений только этих двух гормонов тут же назначила Эутирокс в дозировке 50. Я не стала его пока принимать, и пересдала анализ в другой лаборатории, где получила следующие данные: ТТГ 2,5 мкМЕ/мл, Т4 свободный 0,95 нг/дл, дополнительно сдала АТ-ТПО — 19,47МЕ/мл. Насколько при подобных значениях целесообразен прием Эутирокса? И как может за 2 недели столь стремительно измениться значение ТТГ?

При нормальных значениях тиреоидных гормонов заместительная гормональная терапия L-Тироксином не показана. Рекомендуем сдавать анализы в лаборатории, соблюдающей международные стандарты, ибо погрешности возможны.

21 неделя беременности. У меня первичный гипотиреоз. Обнаружили во время беременности. Назначили дозу 100 мг L-тироксина. Побочное действие — рвет после приема. Не принимаю 5 дней, рвоты нет. На приеме врач отругала, что отменила самостоятельно таблетки. Напугала, что опасно для ребенка. Действительно ли это так? Эти 5 дней могут сильно отразиться на плоде? 19.12.2016 сдавала на гормоны ттг 6 т4 13,5. Она говорит показатели плохие и дозу еще надо увеличивать, но оставила пока прежнюю. Надо увеличить или нет?

Ваш доктор действительно права — гипотиреоз во время беременности может привести к негативным последствиям. Прием тиреоидных препаратов в вашем случае действительно необходим и категорически показан. Полагаю, что имевшая место рвота вряд ли обусловлена именно приемом препарата. Доза L-тироксина действительно пока остается прежней. Для уточнения дальнейшей тактики ведения Вам рекомендовано дополнительное обследование (УЗИ щитовидной железы, исследование тиреоидных гормонов и антител к тканям щитовидной железы), а также наблюдение грамотного эндокринолога.

8 недель беременности,у меня гипотериоз, до беременности принимала Эутирокс в дозировке 75 мг, ТТГ снизился до 0.121, затем врач скорректировала до 62.5 ТТГ был 0.304. Врач рекомендовала чередовать 50 мг и 62.5 через день. Сейчас ТТГ — 4.04. Мой рост 169, вес 57. На прием попасть к эндокринологу очень сложно, а время идет. Какую дозировку в моем случае можете порекомендовать?

Судя по результатам анализов, необходимо увеличить дозу. Наблюдение эндокринолога во время беременности крайне важно, поэтому рекомендуется очная консультация.

Диагноз: гипертиреоз, первую операцию сделали одиннадцать лет назад, через полгода — повторно. Принимаю эутирокс 75. Вторая группа крови резус-отрицательная. Есть ли у меня шансы забеременеть? Сколько у меня есть на это время? Будут ли сложности с вынашиванием? Если ли какие-то риски для меня или ребенка? Мне 28 лет.

Если Ваше состояние на данный момент эутиреоидное, то у Вас есть все шансы забеременеть. Однако, учитывая анамнез (вероятно Вас оперировали по поводу ДТЗ), в течение всей беременности Вам потребуется наблюдение грамотного эндокринолога с целью подбора адекватной заместительной терапии. В этом случае риски для Вас и ребенка сравнимы с популяционными.

Беременность 8 месяцев, доза эутирокса 100 мкг, перепутала дозу и уже две недели пропила 200 мкг. Как это может отразиться на малыше и что делать? На сколько это критично?

Это не критично, не беспокойтесь.

Был выкидыш на шестой неделе, беременность не первая, роды одни. После обследования через три недели после выкидыша ТТГ 6.4, Т3 и Т4 — норма, назначен Эутокс 0.25, через два месяца контроль ТТГ 2.8, Т3,Т4 – норма. Эндокринолог разрешает планировать беременность, дозировку не повышать, контроль в 6–8 недель беременности. После Вашей консультации подняла дозировку Эутирокса до 0.50.Через два месяца — ТТГ 1.75, Т4 свободный 14.76. Можно ли мне планировать беременность? Мне 41 год, вес 52.

В настоящий момент у Вас отмечается идеальный для планирования уровень ТТГ, так что с точки зрения тиреоидной патологии нет противопоказаний к беременности. Всю беременность Вас должен наблюдать грамотный эндокринолог, корректируя дозировку L-тироксина, кальциевых препаратов. Удачной беременности.

33 недели беременности, пью натощак утром 37,5 мкг Эутирокса и после завтрака Йодомарин, ТТГ в норме. Прочитала, что вместе их пить нежелательно, переживаю. Почему же мне врачи это назначили?

Не переживайте, у Вас все хорошо. Следите, чтобы уровень ТТГ был в пределах нормативных значений. А комбинированная терапия препаратами йода и L-тироксина(Эутирокса)целесообразна при беременности.

Пять месяцев назад был выкидыш на шестой неделе, беременность не первая, роды одни. После обследования через три недели после выкидыша ТТГ 6.4, Т3 и Т4 — норма, назначен Эутокс 0.25, через два месяца контроль ТТГ 2.8, Т3,Т4 – норма. Эндокринолог разрешает планировать беременность, дозировку не повышать, контроль в 6–8 недель беременности. Все ли верно назначено? Надо ли повышать дозировку и при наступившей беременности насколько ее повысить и когда сделать первый контроль? Мне 41 год, вес 52.

В связи с гипернормальным уровнем ТТГ дозу принимаемого Эутокса целесообразно повысить до 50 мкг в сутки с последующим контролем ТТГ через месяц. В случае наступления беременности рекомендуется постоянное наблюдение грамотного эндокринолога.

26 недель беременности, проблем с щитовидной железой не было до беременности. В 5 недель: ТТГ — 1.86, через 3 недели — 2.8. УЗИ показало, что размер щитовидной железы маловат для двоих, остальные гормоны не проверяли. Поставили гипотиреоз. Назначили эутирокс , повысили дозу йода до 250 мкг (до этого принимала 150). Через несколько недель ТТГ нормализовался, последний результат — 2. Недавно я обнаружила, что использую йодированную соль, а значит суточная доза йода значительно выше положенных 220-250 мкг, возможно, раза в полтора-два. Не является ли такое потребление йода избыточным? Как это может отразиться на плоде? Если у меня гипотиреоз и я принимаю эутирокс, то йод моему организму не нужен и весь йод достается малышу? Может ли это навредить ему?

Не стоит беспокоиться, вреда малышу не будет. Во-первых, количество йода содержащееся в поваренной соли было незначительным и, во–вторых, йодированная соль хранит в себе йод на протяжении 3-4 месяцев, после чего йод постепенно улетучивается.

5 недель беременности, первая беременность — замершая, вторая — удачная, принимала эутирокс. На этапе планирования сдала анализы ТТГ 2.76, Т4 свободный 0.971. Эндокринолог сказала ничего не принимать, контроль ТТГ в 9 недель. Всё правильно или обратиться еще к врачу? Мне 30 лет.

Если на этапе планирования беременности, то есть до зачатия ТТГ был 2,76 — то это норма. В дальнейшем контроль должен проводиться на 6-12 и 20-22 неделях беременности, что бы посмотреть, как Ваша железа работает во время беременности, когда на нее приходится двойная нагрузка. Нормы ТТГ в первом триместре 0,1-2,5 во втором и в третьем триместре — 0,2-3,0. Если показатели укладываются в диапазон нормы, то достаточно принимать только препараты йода, если нет, то показано более серьезное лечение. Приходите к нам, мы поможем Вам решить эту проблему.

Планирую беременность в ближайшее время, сделала УЗИ щитовидной железы. Результаты следующие: железа расположена обычно по средней линии, размер перешейка 0.3 см , структура перешейка однородная, правая доля: размеры 1. 09 х 1.45 х 4.3 х 0.479 см, объем 3.255 см3, норма 4.16-8.76 см3 структура паренхимы однородная, контур ровный, левая доля: размеры: 1.05 х 1.4 х 4.7 х 0.479 см, объем 3.309 см3, норма 3.98-7.86 см3 контур ровный. Дополнительная информация: Структура неоднородная, по переднему контуру, ближе к перешейку визуализируется анэхогенное образование — 0.6 х 0.3 х 0.5 см, с пристеночным кальцинатом, с выраженной васкуляризацией (фолликул), суммарный объем 6.564 см3, при ЦДК кровоток обычный. Заключение: нормоплазия, очаговое образование в левой доле щитовидной железы (фолликул?). Обратилась к заведующему отделением онкологу-хирургу — сказал ничего страшного, как он выразился, вырос фолликул, посоветовал перед беременностью сдать ТТГ, чтобы если есть нарушения, подкорректировать до зачатия. Стоит ли волноваться?

По данным Вашего УЗИ особых проблем с щитовидной железой нет. Образования в щитовидной железе у нас могут появляться на фоне йодного дефицита, а это очень распространенная проблема. Для того, чтобы исключить патологию щитовидной железы окончательно, рекомендуем Вам сдать анализ крови на гормоны: ТТГ. Это поможет нам определиться есть сейчас необходимость в лечении или нет. Так как наличие гормональных проблем может создать определенные трудности с зачатием и последующим вынашиванием беременности. Приходите к нам, мы поможем Вам решить эту проблему.

В анамнезе 2 замершие беременности, прошла обследование — повышенный ТТГ — 6.26 при норме до 4.2, все остальные гормоны в пределах нормы. На УЗИ обнаружили отсутствие левой доли щитовидной железы. Сейчас пью L — тироксин 100. Возможно ли, что именно это привело у замиранию плодов?

Судя по анализу, у Вас выявлен гипотиреоз. При данном заболевании одним из проявлений является невозможность забеременеть или выносить беременность. Так что назначение L — тироксина оправдано, но вот доза в Вашем случае может быть великовата. Приходите на очный прием, мы постараемся решить Вашу проблему.

Диагноз: диффузно-токсический зоб, в мае прошлого года удалили щитовидную железу. Принимаю L-тироксин, дозу которого врач постепенно снижает, так как Т4 в норме, но ТТГ остается на уровне 0,0025. Такой показатель был и перед операцией. Последние два с половиной месяца врач отменил препарат, самочувствие нормальное, вес в норме. Сейчас есть подозрение на беременность. Насколько опасно такое состояние для потенциальной беременности? Каковы последующие шаги?

Вам необходимо повторить анализ крови на ТТГ, при необходимости, возобновить терапию. Ну и, конечно, уточните факт беременности – сдайте анализ крови на ХГЧ и проведите УЗИ органов малого таза.

Третья беременность, 18 недель. В последнее время начали одолевать приступы сильного кашля с рвотными позывами. Если ли смысл сейчас делать УЗИ щитовидной железы? Сможет ли врач назначить лечение или лучше все делать уже после родов? Мне 40 лет.

Безусловно, Вам необходимо обследование и лечение в настоящий момент.

Задержка 5 дней, есть предположение, что беременна. Диагноз — тиреотоксикоз, пролечилась, была стадия ремиссии, забеременела, родила, после родов снова сбой в щитовидной железе, теперь лечусь, принимаю тирозол 1,25. Беременность хочу сохранить.

В Вашей ситуации рекомендуем записаться к эндокринологу, так как необходимо оценить уровень ТТГ, свободный Т4, свободный Т3, АТ к рецептору ТТГ, объем щитовидной железы. В зависимости от результатов исследования, решить вопрос о дальней тактике лечения. Дозу препарата и схему лечения подбирает только врач.

У меня гипотиреоз уже 10 лет, принимаю тироксин 100 мг. Перед беременностью сдавала анализы — в норме. C наступлением беременности доза не увеличивалась. На 7 неделе результат ТТГ — 4. Чувствовала себя хорошо. На 14 неделе сдала анализы повторно. Результатов еще не было, на 15 неделе почувствовала очень явные признаки снижения гормона. Результаты: FT3 3,39 (норма 4,00-8,30), FТ4 12,78 (норма 9-20,00), TSH 10,57 (норма 0,25 — 5,00). Прочитала, что с наступлением беременности надо сразу увеличивать дозу на 50 мг. Есть ли опасность того, что ребенок испытывал недостаток гормона до этого времени, если вплоть до 15 недели я чувствовала себя нормально, регулярно принимая тироксин в дозе 100, как и раньше?

Вам нужно срочно записаться на прием к эндокринологу для подбора адекватной дозировки препарата. Насколько пострадал малыш, будет понятно только после родоразрешения в процессе его дальнейшего роста и развития.

Планирую беременность. Анализы на гормоны: ТТГ — 4.82 (норма 0.35 — 4.00), T4 свободный — 0.91 (норма 0.60 — 1.76). Мне нужно начать принимать гормоны для снижения ТТГ?

Нужно. Запишитесь на прием к эндокринологу для подбора адекватной терапии. Только предварительно пересдайте анализ крови на ТТГ – не исключена ошибка лаборатории.

12 недель беременности, ТТГ — 0.1. Сдавала ТТГ при планировании беременности — все было в норме. Гинеколог рекомендовала перестать принимать йод и пересдать ТТГ на более позднем сроке. Стоит ли прекращать пить йод, ведь он необходим при беременности?

Норма ТТГ в первом триместре беременности составляет 0,1-2,5 мЕд/л, у Вас — по нижней границе нормы. Вам необходимо повторить анализ крови на ТТГ на 16 неделе беременности, если ТТГ в пределах нормальных значений (норма ТТГ во втором триместре 0,2-3,0 мЕд/л), то можно возобновить прием препаратов Йодида калия.

Диагноз: гипотиреоз. Результат анализа ТТГ — 4,8. Заключение УЗИ: мелкоочаговое образование левой доли на фоне диффузных изменений щитовидной железы. Назначен L-тироксин. В анамнезе было 3 выкидыша по неизвестным причинам. Планируем второго малыша, но пока ничего не получается. Мог ли гипотиреоз быть причиной выкидышей и не наступления беременности в данное время? Можно ли на фоне приёма L- тироксина планировать беременность?

Гипотиреоз мог быть причиной невынашивания беременности. Беременность планировать не только можно, но и нужно. Рекомендуем Вам с мужем пройти комплексное обследование для исключения других возможных причин бесплодия и невынашивания беременности. Подробно обо всем этом написано в статьях на нашем сайте.

Планирую беременность. Первая была замершая на 6 неделе беременности. Сдала гормоны: ТТГ 6,01; Т4 17,7; Анти-ТПО 32,5. Заключение УЗИ: признаки тиреоидита, узел 3 мм. Принимала месяц эутирокс 25. Через месяц результаты гормонов: ТТГ 4,54; Т4св. 18,32. Врач рекомендовала эутирокс 50 и йодомарин 100. Через месяц результаты анализов: ТТГ 5,95, Т4св. 18,96. Почему гормон стал вновь повышаться? Нужно ли увеличить дозу эутирокса?

Вам нужно адекватно повышать дозу Эутирокса. Только после нормализации уровня ТТГ планировать беременность. Надеюсь, Вы исключили другие причины невынашивания беременности. Подробно об этом написано в статьях на нашем сайте.

Диагноз гипотериоз, принимаю эутирокс. Недавно узнала, что беременна. Не сдавая ТТГ, повысила дозу на 50 млн (была дозировка 100). Сдала ТТГ — результат 0,166. Необходимо уменьшать дозировку?

Дозу препарата Вам должен подбирать врач. Запишитесь на прием к эндокринологу, врачи клиники «АРТ-МЕД» готовы Вам помочь.

Пью л-тироксин 4 недели в дозе 50 мкг. Показатели: ТТГ — 8,21; Ст4 — 8,67; АТкТПО — 703; пролактин — 218. Диагноз: АИТ, гипотериоз впервые выявленный. Сейчас задержка 10 дней, проявляются первичные признаки беременности. Тесты сделанные в разные промежутки времени — отрицательны. На прием для корректировки приходить через 3 месяца. У меня один ребенок, ей 1,5 года. Выносила нормально, проблем с щитовидной железой не было. После родов начался резкий набор веса (20 кг за 1,5 года). Цикл увеличился на 7 дней. Почему это со мной происходит? Что делать сейчас? Планируем еще одного ребенка.

Для уточнения ситуации стоит сдать анализ крови на ХГЧ и провести УЗИ органов малого таза. И как можно быстрее компенсировать функцию щитовидной железы (повысить дозу L – тироксина).

Мне 28 лет, хотим ребенка. У меня нет одной доли щитовидной железы. Много лет не пью гормоны и у меня все в норме. Можно ли теоретически, сдавая анализы и проверяясь, попробовать выносить ребенка без таблеток или с гомеопатией?

Мысль опасная, гормоны щитовидной железы Вам не помешают.

Мне 24 года, 36 неделя беременности. За последнюю неделю чувствую дискомфорт в шее. Визуально заметно, что увеличилась щитовидная железа. Я задыхаюсь при лежачем положении, в сидячем положении тоже бывает задыхание. Эндокринолог сказала только сдать на гормоны. Что мне делать? Сначала пройти УЗИ или сдать анализы? Я не хочу попусту потратить деньги. Как влияет на беременность? Что может случиться с моим ребенком? Могут ли у него развиться врожденные патологии? Не вызовет ли это выкидыш или отслойку плаценты? Какие изменения могут быть у меня?

Вам стоит и анализ крови сдать, и УЗИ сделать, и на прием к неврологу сходить. Любое негативное состояние матери отражается на здоровье ребенка.

Пью Эутирокс по 1 таблетке (50 мг) в день уже 2 года, врач сказала, что для начала нужно пропить до 2(показателя)а потом планировать беременность, сдала недавно кровь у меня показатель(1,8), на прием не смогла к врачу попасть, а теперь она вообще в отпуске, сейчас я начала планировать беременность и перестала пить эутирокс. Правильно ли я сделала или дальше его продолжить пить также?

Вам обязательно нужно продолжить прием Эутирокса. Во время беременности дозу будете периодически корригировать.

Беременность 21 неделя. Обнаружили повышение ТТГ до 5. До беременности проблем с щитовидкой не возникало. В начале беременности на сроке до 8 недель сдавала анализы и делала УЗИ щитовидной железы — все было в норме. Принимала витамины для беременных «Фемибион». По какой причине и за какой срок гормон мог так возрасти и какие последствия могли наступить для плода. Беременность — третья.

У Вас развился гипотиреоз – необходима срочная терапия. Дефицит гормонов щитовидной железы может негативно сказаться на формировании головного мозга плода.

Мне 23 года, у меня было повышено ТТГ, на УЗИ узлов нет, больше года пью l-тироксин сначала по 25, сейчас по 50. Сейчас анализы в норме, можно ли мне лететь на юг? Если нет, то почему?

Вы вполне можете отдыхать там, где Вам хочется.

Беременность уже 20 недель, на приеме у эндокринолога получила направление на УЗИ щитовидной железы и предварительный диагноз аутоутомную гиперандрогению, по результатам анализов гормонов(немного завышен мужской гормон, но наблюдающий мою беременность врач говорит, что это норма для беременности). На УЗИ щитовидной железе выяснили, что она без патологий, просто находится в верхнем пределе для моего возраста (25 лет). Эндокринолог не прописывала мне никаких препаратов, но акушер советовала пить Йодомарин. Нужно ли мне еще раз посетить эндокринолога или можно спокойно принимать йодомарин? И есть ли риск для ребенка?

Вы можете спокойно, без риска для малыша, принимать Иодомарин.

У меня 14 недель беременности, мой врач гинеколог прописал принимать йодомарин 200 и витамины. Стоит ли принимать йодомарин, если с щитовидной железой все в порядке?

Если Вы живете не на морском побережье, то стоит.

Нормативы уровня тирсотропного гормона в крови: современное состояние проблемы | Самсонова

Одним из наиболее дискутабельных в современной тиреоидологии является вопрос о нормативах уровня ТТГ в крови [4, 10]. Интерес к этой проблеме понятен, так как хорошо известно, что определение концентрации ТТГ в крови считается на сегодняшний день опорным тестом в лабораторной оценке функционального состояния щитовидной железы, которое позволяет своевременно выявлять любое нарушение ее функции, в том числе и на этапе асимптоматической гипер- и гипотироксине- мии. Так, повышение содержания ТТГ в крови служит наиболее ранним лабораторным признаком не только явной, но и угрожаемой тиреоидной патологии, в особенности тиреоидной недостаточности. В связи с этим совершенно очевидно, что верификация тиреоидной недостаточности во многом зависит от норматива верхнего предела уровня ТТГ в крови. В настоящее время принято считать, что концентрация ТТГ в крови более 4—5 мЕд/л свидетельствует о снижении функции щитовидной железы.

Настоящая статья является продолжением дискуссии, посвященной нормативам верхнего предела нормы для уровня ТТГ в крови, открытой на страницах как зарубежных, так и отечественных журналов.

Поводом для обсуждения послужили последние рекомендации Национальной академии клинической биохимии США снизить верхний предел нормы для уровня ТТГ в крови с 4 до 2,5 мЕд/л [8]. Основанием для принятия подобных решений стали результаты эпидемиологического исследования NHANES-111, которые показали, что при обследовании 13 344 лиц, получающих адекватную йодную профилактику, уровень ТТГ в крови выше 2,5 мЕд /л определялся не более чем в 5% случаев [11]. При этом в исследование не включали те группы населения, которые потенциально могли иметь отклонения в функциональном состоянии щитовидной железы [11]. Похожие результаты были получены и в Европейском исследовании SHIP-1 [18]. Так, в результате обследования 1488 взрослых лиц в Померании не более чем у 5% уровень ТТГ в крови был выше 2,12 мЕд/л [18].

Следует заметить, что не только после публикации рекомендаций Национальной академии клинической биохимии США, но и задолго до этого в зарубежной литературе стали появляться статьи, свидетельствующие о том, что взрослые пациенты, имеющие уровень ТТГ в крови 2—4 мЕд/л, по ряду клинических признаков и лабораторных тестов отличаются от популяции с уровнем ТТГ в крови ниже 2 мЕд/л. Так, еще в 1992 г. J. Staub и соавт. показали, что группа взрослых со средним содержанием ТТГ в крови 3,0 ± 0,3 мЕд/л демонстрирует гиперэргическую реакцию ТТГ на стимуляцию ти- ролиберином, что, как известно, свидетельствует о снижении функционального резерва щитовидной железы [16]. Согласно данным викгемского исследования, в группе лиц, имеющих уровень ТТГ в крови выше 2 мЕд/л, в последующем чаще диагностируется манифестный гипотиреоз [17]. Наконец, у взрослых такой уровень ТТГ ассоциирован с повышенным риском гиперхолестеринемии [7, 9, 14], эндотелиальной дисфункции [12] и невынашиванием беременности [15]. По нашим данным, такая концентрация ТТГ в крови у женщин репродуктивного возраста ассоциирована с гипоэстрогенемией. Так, каждая 8-я (12,5%) женщина репродуктивного возраста, у которой при оценке функционального состояния щитовидной железы определялся уровень ТТГ в крови от 2 до 4 мЕд/л, имела сниженный уровень эстрогенов в крови (медиана эстрадиола в этой группе женщин составила 167 пмоль/л), в то время как у всех женщин, имеющих уровень ТТГ в крови ниже 2мЕд/л, содержание эстрадиола в пределах нормы (медиана эстрадиола 235,25 пмоль/л; /> = 0,01) [5].

Более того, у беременных (наиболее уязвимой части населения в плане формирования патологических состояний, ассоциированных с гипотирок- синемией) уровень ТТГ в I триместре гестации более 2 мЕд/л является в настоящее время признанным фактором повышенного риска развития гестационной гипотироксинемии. Так, согласно нашим данным, гестационная гипотироксинемия встречается практически у каждой 2-й беременной с диффузным эндемическим зобом, имеющей в I триместре гестации уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л (/> = 0,05)[2].

Таким образом, подобный уровень ТТГ в крови у взрослых лиц ассоциирован с известным спектром патологических состояний, которые на сегодняшний день являются признанным следствием хронической гипотироксинемии.

В то же время следует подчеркнуть, что все накопленные знания и представления о клиническом и прогностическом значении концентрации ТТГ в крови больше 2, но меньше 4 мЕд/л были получены на основании обследования взрослого населения. Составить мнение о значимости, правомочности и целесообразности выделения именно этого диапазона уровня ТТГ в крови и в педиатрической практике позволяют следующие данные. Так, согласно результатам исследования Д. Е. Шилина (2002 г.), дети и подростки (л = 114), имеющие базальный уровень ТТГ в крови выше 2 мЕд/л (в среднем 2,57 ± 0,06 мЕд/л), отличаются от детей и подростков (л = 475) с базальным уровнем ТТГ ниже 2 мЕд/л (в среднем 1,19 ± 0,02 мЕд/л) [6].

У 94,1% детей (р < 0,05) этой группы наблюдается гиперэргический ответ ТТГ на стимуляцию тиролиберином, что свидетельствует о сниженном функциональном резерве щитовидной железы [6]. Согласно данным того же автора, такие дети и подростки имеют достоверно (/> = 0,03) более высокие концентрации атерогенных фракций липидов, а у девушек-подростков с подобным уровнем ТТГ в крови наблюдаются признаки возрастной незрелости матки и гонад (р = 0,01) [6]. Кроме того, такие девушки имеют склонность к полименорее (менструации в среднем длятся по 5,5 ± 0,3 дня против 4,7 ± 0,1 дня в группе девушек, имеющих уровень ТТГ в крови ниже 2 мЕд/л; р = 0,01) и более низкий уровень эстрадиола в крови (среднее содержание эстрадиола 162 ± 23 пмоль/л против 239 ± 22 пмоль/л в группе девушек с концентрацией ТТГ в крови менее 2 мЕд/л; р = 0,05) [6].

Согласно нашим данным именно девушки-подростки с уровнем ТТГ в крови выше 2, но ниже 4 мЕд/л наиболее уязвимы в плане формирования функциональных нарушений со стороны репродуктивной системы. Так, по результатам наших исследований каждая 2-я (54%) девушка с подобным уровнем ТТГ в крови имеет менструальную дисфункцию по типу опсоменореи (в то время как только 28% девушек с уровнем ТТГ ниже 2 мЕд/л, Р = 0,032) [1].

Итак, на наш взгляд, на сегодняшний день достаточно аргументов в пользу того, что уровень ТТГ в крови от 2 до 4 мЕд/л у детей также отражает наиболее раннюю по срокам появления и наиболее легкую по степени тяжести тиреоидную недостаточность.

Очевидно, что тиреоидная недостаточность в йоддефицитных регионах имеет свою эволюцию. По нашему мнению, эволюцию тиреоидной недостаточности можно представить следующим образом: 1) нормальный уровень свободного тироксина и уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л, клинические признаки гипотиреоза отсутствуют; 2) нормальный уровень свободного тироксина и уровень ТТГ выше 4—5 мЕд/л, клинические симптомы гипотиреоза отсутствуют; 3) сниженный уровень свободного тироксина и уровень ТТГ выше 4—5 мЕд/л в сочетании с клиническими признаками гипотиреоза. Две последние стадии тиреоидной недостаточности хорошо известны и классифицируются соответственно как субклинический и манифестный гипотиреоз.

В то же время на сегодняшний день нет единого общепринятого термина, характеризующего уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л. Это вполне объяснимо, так как вопросы терминологии всегда являются самыми сложными. В англоязычной литературе уровень ТТГ в традиционно нормальных пределах, но выше 2 мЕд/л обозначают следующими терминами: «high-normal TSH» [14], «very mild thyroid failure» [15], «a lessened thyroid reserve» [15], «mildest form of subclinical hypothyroidism» [16]. Мы предлагаем для обозначения состояния, отражением которого является уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л, использовать термин «минимальная тиреоидная недостаточность». На наш взгляд, именно он наиболее точно характеризует самую раннюю по срокам появления и наиболее легкую по степени тяжести тиреоидную недостаточность.

В то же время при данном уровне ТТГ функциональные возможности щитовидной железы следует оценивать в зависимости от ее размеров. Так, у лиц без зоба незначительное повышение уровня ТТГ (2—4 мЕд/л) свидетельствует лишь о том, что при нормальных размерах щитовидная железа не способна обеспечить адекватную продукцию тиреоидных гормонов. В данной группе людей подобный уровень ТТГ отражает готовность включения компенсаторных механизмов, приводящих к увеличению размеров щитовидной железы и к нормализации уровня тиреоидных гормонов. Таким образом, у лиц с нормальными размерами щитовидной железы данное состояние еще нельзя классифицировать как патологию, а следует рассматривать как пограничное состояние.

У больных с длительно существующим зобом данный уровень ТТГ свидетельствует о том, что увеличение размеров щитовидной железы не привело к ликвидации гипотироксинемии и, следовательно, не был достигнут необходимый уровень тиреоидных гормонов. Вероятнее всего, в этом случае произошло снижение компенсаторных и функциональных резервов щитовидной железы по причине легкого генетического дефекта морфо- или гормо- ногенеза. Даже при легкой врожденной несостоятельности щитовидной железы в условиях недостаточного поступления йода формирование зоба не приведет к нормализации тиреоидного статуса, т. е. к ликвидации гипотироксинемии и, следовательно, опасности возникновения йоддефицитных заболеваний.

Мы глубоко убеждены, что использование термина «минимальная тиреоидная недостаточность» в том контексте, в котором он представлен в статье, не только не введет в заблуждение читателей, а напротив, поможет понять суть проблемы и представить эволюцию тиреоидной недостаточности в йоддефицитных регионах.

Следует заметить, что другой, не менее, а может быть, и более важный вопрос данной дискуссии — нуждаются ли в терапии лица с уровнем ТТГ в крови от 2 до 4 мЕд/л. Серьезным аргументом против признания новых нормативов ТГГ в крови зарубежные и отечественные авторы считают опасность расширения показаний для верификации гипотиреоза и лечения такого пациента препаратами левотироксина [4, 10].

На наш взгляд, уровень ТТГ в пределах от 2 до 4 мЕд/л свидетельствует лишь о том, что в регионе йодного дефицита щитовидная железа способна поддерживать идеальное эутиреоидное состояние только при условии адекватного поступления йода. Совершенно очевидно, что при отсутствии адекватной йодной профилактики в регионах даже с умеренным и/или легким дефицитом йода (т. е. на большей части территории России) именно данная степень тиреоидной недостаточности будет по- прежнему встречаться часто и определять формирование медико-социальнозначимых йоддефицитных состояний. Отсюда вывод, что подавляющее большинство лиц, проживающих в данных условиях и имеющих подобный уровень ТТГ в крови, нуждаются лишь в проведении адекватной йодной профилактики. Адекватная йодная профилактика у большинства из них способна поддерживать идеальное эутиреоидное состояние на протяжении многих лет жизни.

Исключение составляют 2 группы лиц. Это в первую очередь беременные с уровнем ТТГ в I триместре гестации выше 2 мЕд/л, т. е. имеющие фактор риска развития гестационной гипотироксинемии [2]. Учитывая исключительную роль нормального уровня материнского тироксина для формирования и созревания центральной нервной системы будущего ребенка и необходимость быстрой и эффективной коррекции гестационной гипотироксинемии, на сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения и возражения, что беременным с подобным уровнем ТТГ необходимо лечение препаратами левотироксина. Кроме того, требуется назначение препаратов левотироксина лицам, подвергающимся воздействию других (кроме недостатка йода) струмогенных факторов внешней среды или имеющим более выраженные генетически обусловленные дефекты морфо- или гормоногенеза щитовидной железы. Следует подчеркнуть, что речь идет о крайне редких случаях.

При решении вопроса о нормативах уровня ТТГ несколько удивляют современные двойные стандарты, используемые для оценки функционального состояния щитовидной железы у лиц, не получающих лечения, и у пациентов, получающих заместительную терапию препаратами левотироксина [3, 13]. В связи с этим еще одним веским аргументом в пользу сужения диапазона нормы для уровня ТТГ в крови является то, что подавляющим большинством исследователей признаны и не вызывают возражений значения уровня ТТГ в пределах от 0,5 до 2 мЕд/л как отражающие эутиреоидное состояние щитовидной железы у пациентов, получающих заместительную терапию препаратами левотироксина [3, 13].

Итак, приведенные данные убеждают нас в том, что на сегодняшний день более чем достаточно аргументов в пользу признания факта, что (как у взрослых, так и у детей) уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л отражает наиболее раннюю по срокам появления и наиболее легкую по степени тяжести тиреоидную недостаточность, а именно — минимальную тиреоидную недостаточность.

Сужение диапазона нормы уровня ТТГ в крови от 0,5 до 2—2,5 мЕд/л и скорейшее внедрение этих нормативов в практику здравоохранения является необходимым условием для оптимизации ранней диагностики, профилактики, лечения гипотироксинемии и, следовательно, ликвидации йоддефицитных состояний в России.

1. Буканова С. В. Тиреоидный статус и функциональное состояние репродуктивной системы у детей и подростков, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно- легким дефицитом йода: Авторсф. дис…. канд. мед. наук. -М., 2004.

2. Ивахненко В. Н. Тирсоидный, психоневрологический и соматический статус детей, рожденных от матерей с зобом: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2005.

3. Касаткина Э. П., Мартынова М. И., Петеркова В. А. и др. // Клин. тиреоидол. — 2003. — Т. 1, № 1. — С. 26-27.

4. Фадеев В. В. // Клин. тиреоидол. — 2004. — Т. 2, № 3. — С. 5-9.

5. Чубарова Д. Ю. Репродуктивное здоровье женщин в регионе легкой зобной эндемии: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2006.

6. Шилин Д. Е. //Лаборатория. — 2002. — № 3. — С. 22-26.

7. Bakker S. J. L., Теr Matten J. С, Popp-Sni/ders С. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 1206-1211.

8. Baloch Z, Carayon P., Conte-Devolx B. et al. // Thyroid. — 2003. Vol. 13.-P. 3-126.

9. Bindels A. J., Weslendorp R. C, Frolich M. et al. // J. Clin. Endocrinol. — 1999. — Vol. 50. — P. 217-220.

10. Brabant G., Beek-Peccoz P., Jarzab B. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 2006. — Vol. 154. — P. 633-637.

11. Hollowell J. C, Siaehling N. W, Flanders W. D. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 489-499

12. Lekakis J, Paramlchael C, Alevizaki M. et al. // Thyroid. — 1997. — Vol. 7. — P. 411-414.

13. McDermott M. Т., Ridgway С // i. Clin. Endocrinol. Metab. -2001. — Vol. 86. — P. 585-590.

14. Michalopoulou С, Alevizaki M., Piperingos С. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 199S. — Vol. 138. — P. 141-145.

15. Prummel M. F, Wienlnga W. M. // Eur. J. Endocrinol. — 2004. — Vol. 150. — P. 751-755.

16. Staub J. J., Althaus B. V., Engler H. et al. // Am. J. Med. — 1992. — Vol. 92, N 6. — P. 632-642.

17. Vanderpump M. P., Tunbridge W. M. C, French J. M. et al. // J. Clin. Endocrinol. — 1995. — Vol. 43. — P. 55-68.

18. Volzke H., Ludemann J., Robinson D. M. et al. // Thyroid. — 2003. — Vol. 13. — P. 803-810.

Верхний предел ТТГ во время беременности: почему мы должны прекратить использовать фиксированные пределы 2,5 или 3,0 мЕд/л

1. TIM K, Medici M, Visser TJ, Peeters RP. Заболевания щитовидной железы у беременных: новые взгляды на диагностику и клиническое ведение. Нат Рев Эндокринол. 2017;13(10):610–622. doi: 10.1038/nrendo.2017.93. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D, Mandel SJ, et al. Лечение дисфункции щитовидной железы во время беременности и после родов: руководство по клинической практике Эндокринологического общества. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(8):2543–2565. doi: 10.1210/jc.2011-2803. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, Hubalewska-Dydejczyk A, Negro R, Vaidya B. Руководство Европейской ассоциации щитовидной железы по лечению субклинического гипотиреоза у беременных и детей, 2014 г. . Eur Thyroid J. 2014;3(2):76–94. doi: 10.1159/000362597. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Стагнаро-Грин А., Абалович М., Александр Э., Азизи Ф., Местман Дж., Негро Р., Никсон А., Пирс Е.Н., Солдин О.П., Салливан С. , и другие. Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и после родов. Щитовидная железа. 2011;21(10):1081–1125. дои: 10.1089/thy.2011.0087. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Medici M, de Rijke YB, Peeters RP, Visser W, de Muinck Keizer-Schrama SM, Jaddoe VV, Hofman A, Hooijkaas H, Steegers EA , Тимайер Х. и др. Ранняя беременность матери и параметры гормонов щитовидной железы у новорожденных: исследование поколения R. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(2):646–652. doi: 10.1210/jc.2011-2398. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Li C, Shan Z, Mao J, Wang W, Xie X, Zhou W, Li C, Xu B, Bi L, Meng T и другие. Оценка функции щитовидной железы во время беременности в первом триместре: каков рациональный верхний предел сывороточного ТТГ в первом триместре у беременных женщин из Китая? J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(1):73–79. doi: 10.1210/jc.2013-1674. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Medici M, Korevaar TI, Visser WE, Visser TJ, Peeters RP. Функция щитовидной железы при беременности: что в норме? Клин Хим. 2015;61(5):704–713. doi: 10.1373/clinchem.2014.236646. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/{«type»:»clinical-trial»,»attrs»:{«text»:»NCT00388297″, «term_id»:»NCT00388297″}}NCT00388297, по состоянию на 23 июля 2017 г.

9. Александр Э.К., Пирс Э.Н., Брент Г.А., Браун Р.С., Чен Х., Досиу С., Гробман В.А., Лаурберг П., Лазарус Дж.Х., Мандель С.Дж. и др. др. Руководство Американской ассоциации щитовидной железы 2017 года по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и после родов. Щитовидная железа. 2017;27(3):315–389. doi: 10.1089/thy.2016.0457. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Марака С., Оспина Н.М., О’Киф Д.Т., Эспиноса Де Иказа А.Е., Гионфриддо М.Р., Эрвин П.Дж., Коддингтон С.С., 3-й, Стэн М.Н., Мурад М.Х., Монтори В.М. Субклинический гипотиреоз при беременности: систематический обзор и метаанализ. Щитовидная железа. 2016;26(4):580–590. doi: 10.1089/thy.2015.0418. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Марака С., Мванги Р., Маккой Р.Г., Яо Х., Сангаралингем Л.Р., Сингх Оспина Н.М., О’Киф Д.Т., Де Иказа А.Е., Родригес-Гутьеррес R, Coddington CC, 3rd, et al. Лечение гормонами щитовидной железы у беременных женщин с субклиническим гипотиреозом: национальная оценка США. БМЖ. 2017;356:i6865. doi: 10.1136/bmj.i6865. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Назарпур С., Рамезани Техрани Ф., Симбар М., Тохиди М., Алави Маджд Х., Азизи Ф. Влияние лечения левотироксином на исходы беременности у беременных женщин с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. Евр Дж Эндокринол. 2017;176(2):253–265. doi: 10.1530/EJE-16-0548. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Назарпур С., Рамезани Техрани Ф., Симбар М., Тохиди М., Минуи С., Рахмати М., Азизи Ф. Влияние левотироксина на беременных женщин с субклиническим гипотиреозом, отрицательный результат на тиреопероксидазу антитела. J Clin Endocrinol Metab. 2017;103(3):926–935. doi: 10.1210/jc.2017-01850. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Korevaar TI, Chaker L, Medici M, de Rijke YB, Jaddoe VW, Steegers EA, Timeier H, Visser TJ, Peeters RP. Общий Т4 матери в первой половине беременности: физиологические аспекты и риск неблагоприятных исходов в сравнении со свободным Т4. Клин Эндокринол. 2016;85(5):757–763. doi: 10.1111/cen.13106. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Лечение заболеваний щитовидной железы у матери во время беременности

Д-р Г. Э. Уилкинс (биография и раскрытие информации)

За последние 15 лет произошло быстрое расширение информации о дисфункции щитовидной железы во время беременности. В 2007 г. международная целевая группа опубликовала рекомендации по лечению (1).

Явный гипотиреоз наблюдается у 0,3–0,5% населения в целом, а субклинический гипотиреоз (высокий уровень ТТГ и нормальный уровень свободного Т4) наблюдается у 2–3%. Тиреоидные антитела выявляют у 5-15% женщин.

1. Какие изменения происходят в щитовидной железе матери во время беременности?

Беременность увеличивает метаболизм и клиренс тироксина. У нормальных субъектов продукция щитовидной железы железой увеличивается до поддержания нормальных значений. Пациенты с гипотиреозом не могут увеличить выработку щитовидной железы, поэтому дозу тироксина необходимо контролировать и увеличивать. Требуемая повышенная дозировка наблюдается уже на шестой неделе беременности и продолжает расти до 18-20 недель. Она может увеличиться на 30-50% по сравнению с дозировкой для небеременных. Затем он стабилен до конца беременности. При беременности полная заместительная доза составляет 2,0-2,4 мкг/кг массы тела в сутки (на кг массы тела в сутки).

2. Проникает ли гормон щитовидной железы через плаценту к плоду?

Материнский тиреоидный гормон проникает через плаценту и является единственным источником тироксина для плода, пока фетальный тироксин не вырабатывается в 18-20 недель.

3. Важен ли гормон щитовидной железы матери для развития плода?

В первые 18 недель беременности материнский тироксин необходим для нормального развития мозга. Материнский гипотиреоз действительно приводит к нарушению психической функции у ребенка, и об этом сообщают даже при легком гипотиреозе (2).

4. Изменяется ли нормальный диапазон функциональных тестов щитовидной железы во время беременности?

У здоровых субъектов ТТГ снижается в первом триместре. Это обусловлено тиреотропной активностью ХГЧ. Нормальный диапазон составляет от 0,03 до 2,5 мМЕ/л. Во втором триместре верхняя граница нормы ТТГ увеличивается до 3,5 мМЕ/л. Свободный Т4 увеличивается до верхней границы нормы в первом триместре.

5. Как мы наблюдаем за пациентами с гипотиреозом, получающими добавки щитовидной железы?

У женщин с гипотиреозом дозу заместительной терапии следует контролировать до планируемой беременности, чтобы обеспечить уровень ТТГ от 0,3 до 2,5 мЕд/л. Есть два варианта терапии при беременности. Можно обучить пациентку увеличивать предбеременную дозу на две таблетки в неделю при положительном тесте на беременность или попеременно контролировать ТТГ на 4-6 неделе беременности и соответствующим образом корректировать дозу (3). ТТГ следует контролировать каждые 4 недели до 20 недель, а затем каждые 8 ​​недель. Целью терапии является поддержание ТТГ на уровне менее 2,5 мМЕ/л 9 .0003

Диагноз гипотиреоза во время беременности требует немедленной и агрессивной замены. После родов мать возвращается к дозировке до беременности.

6. Следует ли всем беременным женщинам сдавать анализ на ТТГ?

Существуют разногласия по поводу проведения ТТГ в качестве скринингового теста. Эндокринная и акушерская литература делится на выявление случаев и скрининг. Документально подтверждено, что только при выявлении случаев упускается из виду около 20% пациентов с гипотиреозом. На мой взгляд, ТТГ оправдан в качестве рутинного теста в первом триместре. Здоровье матери и плода находится под угрозой, и я думаю, что это подходящий экран.

7. Имеют ли значение антитела щитовидной железы?

Наличие материнских антител (антитиреоидная пероксидаза) часто связано с гипотиреозом. Риск послеродового заболевания щитовидной железы также резко возрастает у субъектов с антителами к щитовидной железе и в некоторых исследованиях достигает 50%. Еще раз повторюсь, что нет единого мнения об этом тесте как скрининге, я думаю, что он оправдан как разовый тест в первом триместре. Многие беременные женщины имеют положительные титры антител, но находятся в эутиреоидном состоянии. Они должны находиться под наблюдением во время беременности, потому что они подвержены повышенному риску недостаточности щитовидной железы.

Существует повышенный риск осложнений беременности у субъектов с положительными титрами, даже если гипотиреоз не очевиден (4).

8. Каков риск материнского гипотиреоза для беременности?

Риск осложнений беременности заметно повышается у пациенток с нелеченным явным гипотиреозом. Спонтанные потери в первом триместре, перинатальная смертность, отслойка матки, эклампсия, недоношенность и нарушение умственного развития увеличиваются при материнском гипотиреозе. Субъекты с субклиническим гипотиреозом в первые 20 недель беременности также подвержены риску осложнений беременности (5,6). Эти риски резко снижаются при правильном управлении.

За последние 15 лет мы значительно продвинулись в понимании вредного воздействия дисфункции щитовидной железы на течение беременности. Ставки для матери и ребенка высоки и требуют соответствующего наблюдения и лечения.

Ссылки: (Примечание: для запросов статей может потребоваться логин на веб-сайте Колледжа врачей Британской Колумбии или UBC)

1. Abalovich M et al. Лечение дисфункции щитовидной железы во время беременности и после родов: руководство по клинической практике Эндокринологического общества. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 92: (дополнение): S1-47, 2007 г. (см. статью CPSBC или UBC)

2. Haddow JE et al. Дефицит щитовидной железы у матери во время беременности и последующее нейропсихологическое развитие ребенка, New England Journal of Medicine 341: 549-555, 1999. (Просмотреть статью с CPSBC или UBC)

3.Yassal et al. Ранняя коррекция гормонов щитовидной железы во время беременности (The Therapy Trial), Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 95:3234-3241, 2010. (Просмотреть статью с CPSBC или UBC)

4. Stagnaro-Green A. КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР: заболевание щитовидной железы у матери преждевременные роды, Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 94:21-25, 2009 г.