Грудное вскармливание, йод и щитовидная железа

Существует несколько различных рекомендаций по рекомендованной продолжительности грудного вскармливания – до года, до 1,5, до 2, до 3, до самоотлучения, тандемом, по весу малыша, по количеству зубов, по пищевым привычкам. В любом случае, надо помнить по суммарную нагрузку на материнский организм и суммарную продолжительность ГВ за всю жизнь матери. Одним из важных факторов, является то, что «Молочная железа способна накапливать йод в большей степени, чем щитовидная. А его концентрация в грудном молоке превосходит таковую в тиреоидной ткани в 4 раза.

Этот механизм был сформирован в процессе эволюции, чтобы в любом случае (даже в условиях йододефицита) максимально насытить микроэлементом щитовидную железу новорожденного и обеспечить нормальное развитие его нервной системы». Status Praesens, 2019.

Это означает, что во время длительного грудного вскармливания, вскармливания нескольких детей подряд, нужно помнить не только об источниках железа, но и о других микроэлементах. Дефицит йода может вызвать у матери в дальнейшем (и во время ГВ) заболевания щитовидной железы – гипотиреоз с эффектом торможения процессов высшей нервной деятельности. Может начать ухудшаться память, быстрота реакции, ассоциативное мышление. Характерен быстрый набор веса, ощущение холода.

Дефицит поступления йода и отдача его новорожденному при ГВ может также спровоцировать ряд заболеваний молочной железы.

“Гипотиреоз и низкое потребление йода могут быть важными предотвратимыми факторами эстрогензависимых заболеваний молочной железы, а также канцерогенеза в органах репродуктивной системы”. Status Praesens, 2019.

Гипотиреоз может маскироваться под другие заболевания – анемию, нарушения липидного обмена (повышен уровень «плохого» холестерина), метаболический синдром, доброкачественные заболевания молочной железы. Простой биохимический анализ на ТТГ (тиреотропный гормон гипофиза) может помочь заподозрить гипотиреоз. Нормы отличаются для беременных (они ниже) и небеременных.

Во многих странах йодируют всю пищевую соль и некоторые другие пищевые продукты. В нашей стране часть соли йодирована, существует йодированный хлеб и яйца. Надо помнить, что количество йода, добавленного искусственным путем, уменьшается при термической обработке продуктов.

Источники йода – йодированная соль, ламинарии, морская капуста, морепродукты, клюква, картофель с кожурой, фермерские яйца и молочные продукты, пищевые добавки необходимы, в первую очередь, для здоровья мамы как во время ГВ, так и для ее дальнейшей полноценной жизни. Использование источников йода в питании всей семьи поможет в профилактике йододефицитных состояний детей и взрослых.

Желаем крепкого репродуктивного здоровья!

Автор: Лидия Шендерова, акушерка. Центр семейных родов «Радуга», Санкт-Петербург.

🧬 Зачем проверяют гормоны щитовидки?

Щитовидная железа управляет обменом веществ в организме — от получения энергии до регуляции температуры тела. Сбой в ее работе ведет к серьезным проблемам со здоровьем. Рассказываем, как анализы на тиреотропный гормон, на гормоны щитовидной железы и на антитела к тиреоглобулину помогают выяснить, что происходит с щитовидной железой, и подобрать правильное лечение.

Когда это делают

Врачи назначают анализы на гормоны щитовидной железы, чтобы выявить нарушения ее работы. Проблема может быть в повышенном уровне, то есть в гипертиреозе, или в недостаточности — гипотиреозе.

«Любой здоровый человек раз в год должен сдавать анализ на тиреотропный гормон, или ТТГ. Этот анализ входит во многие скрининги, потому что симптомы гипофункции щитовидной железы бывают разной степени выраженности. На ранних стадиях люди могут не подозревать, что у них что-то не так , — советует терапевт клиники «Семейная» Александр Лаврищев.

По словам Александра Лаврищева, в научно-популярных статьях часто пишут, что гипотиреоз — это когда человек заметно толстеет, все время испытывает сонливость или отекает. Но постепенный беспричинный набор веса и отеки — это уже крайние проявления запущенной формы гипотиреоза, которые он за 11 лет практики видел всего 2-3 раза.

На практике врач начинает подозревать, что у человека может быть гипотиреоз, когда возможные проявления заболевания еще не стали такими яркими: например, у человека постоянно немного понижена температура тела. Депрессия и снижение настроения тоже дают врачу повод предположить, что проблема может быть в гипотиреозе.

«У людей с ярко выраженной гипофункцией щитовидной железы ускоренное сердцебиение, высокое давление, тремор рук и иногда на шее можно заметить зоб — увеличенную в объеме щитовидную железу, как на картинке в учебнике при базедовой болезни. Но таких пациентов я тоже встречал всего двоих-троих. Как правило, симптомы мягче: пациенты с подозрением на гиперфункцию щитовидной железы чаще бывают раздражительными, тревожными, у них ускоренная речь, повышенная температура тела», — делится наблюдением Александр Лаврищев.

Александр Лаврищев уточняет, что, помимо анализов на ТТГ, которые каждый человек и так должен сдавать раз в год, другие анализы на гормоны щитовидной железы на практике терапевты используют редко, потому что они нужны в основном эндокринологам, и их назначают по показаниям.

Дополнительные анализы имеет смысл делать, только если есть изменения в ТТГ, или если у человека уже установлен диагноз — например, гипертиреоз или гипотиреоз. Если человек уже лечится, и врач сообщает пациенту, что у него должен быть определенный целевой уровень ТТГ и Т4, тогда имеет смысл сдавать кровь на оба анализа одновременно.

Здоровым людям без жалоб сдавать анализ на Т4, или на другие гормоны помимо ТТГ, не нужно. Любые лабораторный нормы анализов — всего-навсего усредненный показатель большинства здоровых людей в популяции. Чтобы разобраться, что происходит с пациентом, данных одних только анализов недостаточно. Нужно обязательно проконсультироваться с врачом, который учтет жалобы и симптомы, и сможет отличить реальную болезнь от случайной ошибки.

За рубежом считается, что специально готовиться к анализу не нужно. Но в нашей стране принято сдавать кровь в первой половине дня, отказавшись от еды и сигарет за 3 часа до исследования. Можно пить чистую негазированную воду.

Анализ крови на тиреотропный гормон

Что это такое. Анализ венозной крови, при котором в образце определяют концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ). Позволяет разобраться, насколько эффективно работает щитовидная железа.

«Тиреотропный гормон, или ТТГ — гормон гипофиза, регулирующий функцию щитовидной железы, — рассказывает эндокринолог GMS Clinic Зиля Калмыкова. — Его назначают при обследовании на предмет заболеваний щитовидной железы, а также в качестве скрининга».

Как это работает. ТТГ работает как биохимическая «педаль газа». При помощи него гипофиз — небольшая железа, расположенная в основании головного мозга — управляет работой щитовидной железы. Если ее гормонов в крови становится слишком мало, гипофиз усиливает производство ТТГ. Это заставляет щитовидную железу увеличить синтез собственных гормонов. А если их в крови и так слишком много, гипофиз прекращает выработку ТТГ. У здоровых людей это приводит к сокращению выработки гормонов щитовидной железы.

Зачем назначают. При подозрении на гипотиреоз — состояние, при котором щитовидная железа не вырабатывает достаточного количества гормонов, и гипертиреоз, при котором она, напротив, излишне активна, и гормонов в крови становится слишком много.

Как понять результаты. Во всем мире считается, что нормальный уровень ТТГ в крови взрослого человека — 0,3-5,0 мМЕ/л. В нашей стране нормальный диапазон ТТГ уже: 0,32-3,0 мМЕ/л. Если ТТГ в крови меньше нормы, врач вправе предположить, что щитовидная железа работает слишком активно. А если ТТГ слишком много, скорее всего, щитовидная железа недостаточно активна.

При этом анализ на ТТГ не позволяет понять, в чем причина проблем с щитовидной железой, и как далеко зашло заболевание. Чтобы разобраться с этими вопросами, врачи назначают дополнительные анализы.

Анализ крови на свободный тироксин

Что это такое. Анализ венозной крови, при котором в образце определяют концентрацию свободного тироксина (Т4). Чаще всего анализ назначают, если результаты теста на ТТГ выше или ниже нормы.

По словам Зили Калмыковой, Т4 — гормон, вырабатывающийся самой щитовидной железой. Он повышает скорость многих реакций клеточного метаболизма — например, расщепление жиров и обмен углеводов.

Как это работает. Информация о том, сколько у человека в крови свободного Т4, позволяет уточнить стадию заболевания. В организме Т4 присутствует в двух формах: неактивной, то есть связанной с белком тироксин связывающим глобулином (ТСГ), и активной, то есть не связанной с ТСГ. Анализ на свободный Т4 назначают с целью более детальной оценки тиреоидного статуса. Например, для диагностики синдрома гипотиреоза или гипертиреоза.

Зачем назначают. Чтобы разобраться, болеет человек, или пока только находится в группе риска. Например, если у человека повышенный уровень ТТГ, и при этом нормальный уровень Т4, то у него есть риск развития гипотиреоза. А если у него высокий уровень ТТГ и низкий уровень Т4, болезнь уже развилась.

Как понять результаты. И в нашей стране, и за рубежом норма свободного Т4 — 12-30 пмоль/л. При этом у человека могут быть симптомы гипертиреоза или гипотиреоза, даже если свободный T4 находится в пределах нормы. Чтобы избежать ошибок, этот анализ, как правило, назначают вместе с ТТГ — получается гораздо информативнее.

О чем могут говорить результаты анализов:

• ТТГ немного повышен, но свободный Т4 в норме — легкая недостаточность щитовидной железы, которая может перерасти в гипотиреоз. Как правило, в этой ситуации назначают дополнительный тест на антитела к щитовидной железе. Это позволяет понять, нуждается ли человек в немедленном лечении.
• ТТГ высокий, свободный Т4 низкий — гипотиреоз, требующий лечения.
• ТТГ низкий, свободный Т4 низкий — вторичный гипотиреоз, связанный с недостаточностью работы гипофиза, или результат серьезного заболевания, не связанного с щитовидной железой.
• ТТГ низкий, свободный Т4 высокий — гипертиреоз, требующий лечения.

При желании сдать анализ на ТТГ и Т4 может каждый человек, который интересуется здоровьем своей щитовидной железы. При этом важно помнить, что самостоятельно ставить себе диагноз, и тем более назначать лечение, нельзя.

Кроме того, и у гипотиреоза, и у гипертиреоза может быть множество причин — от недостатка или, напротив, избытка йода в пище до опухолей или аутоиммунных заболеваний. Разобраться, что именно происходит с пациентом, может только врач на личном приеме.

Анализ крови на общий трийодтиронин (Т3)

Что это такое. Анализ венозной крови, при котором в образце определяют концентрацию общего трийодтиронина (Т3). Как правило, анализ назначают вместе с ТТГ и Т4, чтобы уточнить, есть ли у человека гипертиреоз.

Зиля Калмыкова рассказывает, что Т3 — гормон, очень похожий на Т4 по своим функциям, но при этом в 3-4 раза более активный, так что его вырабатывается в 10 раз меньше. Анализ на общий Т3 назначают, чтобы детально оценить тиреоидный статус.

Как это работает. Как и Т4, Т3 существует в организме в свободной и связанной форме. Но поскольку его мало, в лабораторной практике определяют и ту, и другую форму сразу — это называется общий трийодтиронин. А поскольку общего Т3 в организме меньше, колебания его уровня в некоторых случаях могут дать больше информации, чем анализ на свободный Т4.

Зачем назначают. Чтобы разобраться, есть у человека гипертиреоз, или нет. Бывают ситуации, когда у пациента есть симптомы гипертиреоза — учащенное сердцебиение, потеря веса, дрожь и потоотделение, анализы показывают низкий уровень ТТГ, но при этом свободный Т4 в норме. Чтобы уточнить, что происходит с человеком, пациенту назначают анализ на свободный Т3.

Как понять результаты. За рубежом норма общего Т3 — 1,1-2,6 нмоль/л. В нашей стране норма шире — 1,23-3,0 нмоль/л. Сами по себе эти показатели почти ни о чем не говорят. Оценивать результат анализа нужно, ориентируясь на результаты тестов на ТТГ и свободный Т4.

Если у человека есть симптомы гипертиреоза, при этом низкий уровень ТТГ, а свободный Т4 в норме, но:

• Т3 выше нормы — скорее всего, у него все-таки есть гипертиреоз
• Т3 в норме — вероятнее всего, гипертиреоза нет, а симптомы связаны с другими причинами.

Анализ крови на антитела к белкам щитовидной железы

Что это такое. Анализ венозной крови, при котором в образце измеряют уровень антител к белкам щитовидной железы. Эти анализы позволяют выявить не только сам факт проблем с щитовидной железой, но и уточнить их настоящую причину.

По словам Зили Калмыковой, эндокринологи назначают анализ на антитела к тиреоглобулину, чтобы оценить риск развития рецидива после радикального лечения некоторых заболеваний щитовидной железы. Например, чтобы исключить рецидив рака щитовидной железы после ее удаления.

Как это работает. ТСГ — белок, который вырабатывают клетки щитовидной железы. Тиреоидная пероксидаза — фермент, который находится внутри клеток щитовидной железы, а рецепторы тиреотропного гормона — белки, при помощи которых щитовидная железа получает приказы от гипофиза. А антитела — защитные белки, которые уничтожают вирусы, микробов и раковые клетки. Если в крови человека появляются антитела к белкам щитовидной железы, это означает, что ее клетки атакует своя собственная иммунная система.

Зачем назначают. Чтобы отличить аутоиммунный гипо- или гипертиреоз от болезни, связанной с другими причинами — например, с дефицитом или с недостатком йода.

Как понять результаты. В норме антител к щитовидной железе не должно быть больше 50 МЕ/мл. Если их количество увеличивается — дело неладно.

Если увеличивается количество антител к ТСГ, это может говорить о хроническим тиреоидите Хашимото, гипотиреозе, диффузном токсическом зобе и иногда — о некоторых редких аутоиммунных заболеваниях вроде пернициозной анемии. При этом иногда уровень антител может повышаться в том числе и у здоровых людей — например, у пожилых женщин.

Если увеличивается количество антител к тиреоидной пероксидазе, это может говорить о тиреоидите Хашимото, диффузном токсическом зобе, гипертиреозе новорождённых, врожденном гипотиреозе, послеродовом тиреоидите, эутиреоидном зобе. Уровень этих антител может повышаться и при других заболеваниях — например, при идиопатическом гипотиреозе, аденоме и раке щитовидной железы. А еще — при всех видах аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку, инсулинзависимый сахарный диабет, аутоиммунную недостаточность надпочечников и пернициозную анемию. Уровень антител может повышаться у 5 % здоровых мужчин и женщин.

Если увеличивается уровень антител к рецепторам ТТГ, это может говорить об атрофии щитовидной железы, гипотиреозе, диффузном токсическом зобе, эутиреоидном зобе, остром и подостром тиреоидите, гипертиреозе новорожденных и врожденном гипотиреозе. При этом уровень антител может повышаться при вирусной инфекции.

Хотя анализ крови на антитела к белкам щитовидной железы действительно помогает уточнить диагноз, без помощи врача разобраться не получится — ведь вариантов возможно слишком много.

Важно запомнить

• Каждому человеку раз в год имеет смысл сдавать анализ на ТТГ. Другие анализы на гормоны щитовидной железы здоровым людям без беспокоящих симптомов делать не нужно.
• Если результаты обследования на ТТГ будут отклоняться от нормы, терапевт направит пациента к эндокринологу.
• Обследование на гормоны щитовидной железы начинается с ТТГ и у здоровых людей, и у пациентов, у которых эндокринолог подозревает заболевание щитовидной железы. Все остальные анализы — на Т3, Т4 и антитела к белкам щитовидной железы — уточняющие. Направление на них выдает эндокринолог после обследования.

Анализ

Что такое ТТГ и в каких случаях назначается анализ крови на уровень гормона:

ТТГ, тиреотропный гормон, тиреотропин, тиротропин – все это синонимичные названия одного и того же гормона, вырабатываемого гипофизом и являющегося основным регулятором работы щитовидной железы. Главная функция ТТГ – воздействие на синтез трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Т3 и Т4 – это важнейшие гормоны роста, которые управляют образованием энергии в организме человека, отвечают за обмен жиров и белков. Помимо этого ТТГ регулирует процесс поступления йода в щитовидную железу и усиливает липолиз (расщепление жиров на жирные кислоты).

Важно:

Гормоны Т3 и Т4 влияют на деятельность многих систем организма. Помимо обмена веществ они воздействуют на работу сердечнососудистой, пищеварительной и половой систем, отвечают за множество психических функций.

ТТГ, Т3 и Т4 – взаимосвязанные гормоны, и часто вместе с анализом крови на ТТГ врач назначает анализ на гормоны щитовидной железы Т3 и Т4. Содержание последних в крови является обратно пропорциональным содержанию ТТГ: при достижении определенной концентрации Т3 и Т4 оказывают угнетающее воздействие на выработку ТТГ, при уменьшении концентрации Т3 и Т4 уровень ТТГ возрастает. Анализ крови на ТТГ, Т3 и Т4 позволяет эндокринологу более полно оценить гормональный фон пациента.

На заметку!

Тиротропин – гликопротеидный гормон. Вырабатывается в передней доле гипофиза. Процесс его синтеза регулируется рилизинг-факторами, которые выделяются нейросекреторными клетками гипоталамуса. Выработка тиротропина находится под контролем соматостатина (гормон гипоталамуса), биогенных аминов (производные аммиака) и тиреоидных гормонов.

Какие факторы влияют на содержание ТТГ в крови? Прежде всего, необходимо знать, что уровень ТТГ меняется в зависимости от времени суток. Наибольших значений он достигает ночью, с 2 до 4 часов, и с 6 до 8 часов утра, наименьших – с 5 до 7 часов вечера. При бодрствовании в ночное время процесс секреции гормона нарушается. Кроме того, пониженный уровень ТТГ наблюдается во время беременности и лактации, что является нормальным. Некоторые лекарственные препараты также могут влиять на уровень ТТГ. Щитовидная железа связана с работой многих систем органов, нарушения в которых могут оказывать воздействие на секрецию гормона. Более подробно причины отклонения он нормы в ту или другую сторону разберем ниже.

Уровень ТТГ в анализе крови обычно измеряется в единицах на объем – мЕд/л или мкЕд/мл. Анализ может быть назначен как эндокринологом, так и терапевтом.

изменения в современных лечебно-диагностических парадигмах

Проблема взаимосвязи аутоиммунной патологии щитовидной железы (ЩЖ) и нарушений репродуктивной функции в последние годы становится все более обсуждаемой. Клиническими и экспериментальными исследованиями показано, что нарушение функции ЩЖ приводит к тяжелым осложнениям беременности: самопроизвольному патологическому прерыванию беременности, мертворождению, невынашиванию беременности, аномалиям развития плода. Данная взаимосвязь подтверждена не только у женщин с тиреотоксикозом и гипотиреозом, но и у женщин с сохранной функцией ЩЖ, в сыворотке крови у которых выявлены высокие титры антител (АТ) к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), тиреоглобулину (АТ-ТГ) и рецепторам тиреотропного гормона (АТ-рТТГ) [1].

Распространенность первичного манифестного гипотиреоза среди беременных составляет 2%, субклинического — до 15% [2]. Гипотиреоз во время беременности наиболее опасен для развития плода и в первую очередь для его центральной нервной системы (ЦНС) [3]. Причем заболевание матери оказывает более неблагоприятное воздействие на формирование и функционирование центральных структур мозга плода, чем гипотиреоз, обусловленный нарушением закладки самой ЩЖ плода [4, 5]. Это объясняется тем, что в первую половину беременности (до 18—20 нед) ЩЖ плода практически не функционирует, миграция нейронов и другие важные ранние стадии внутриутробного развития мозга во многом зависят от поступления материнских гормонов ЩЖ матери.

В последние годы особое внимание уделяется вопросу взаимосвязи между носительством АТ к ЩЖ и репродуктивной функцией у женщин. Частота выявления тиреоидных АТ (АТ-ТПО, АТ-ТГ) у беременных по различным источникам составляет 10—20% [6]. Отмечено, что у женщин с повышенным уровнем тиреоидных АТ, даже при эутиреоидном состоянии, значительно выше частота осложнений беременности и родов. У 16% беременных с носительством АТ к ЩЖ и нормальным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) в I триместре в последующем отмечалось повышение ТТГ более 4 мЕд/л, а у 33—50% развивался послеродовый тиреоидит [7]. Рядом исследователей представлены доказательства негативного влияния субклинического изменения уровня ТТГ при наличии носительства АТ-ТПО на частоту развития акушерских осложнений — это повышение риска преждевременных родов и спонтанных патологических прерываний беременности, задержка внутриутробного развития плода, гестационная гипертензия и другая патология [8]. Ассоциацию между носительством АТ-ТПО и риском преждевременных родов (1,7-кратное повышение) удалось выявить по результатам двух проспективных популяционных исследований, включивших в целом 7585 беременных из двух голландских когорт [9].

В последнее время в научном сообществе возникают спорные ситуации, связанные с интерпретацией лабораторных тестов для оценки функции ЩЖ во время беременности. Это прежде всего связано с тем, что во время беременности происходит изменение метаболизма тиреоидных гормонов и динамически меняющееся взаимодействие гипофизарно-тиреоидных систем матери и плода. Доступные в настоящее время иммунометрические методы определения тиреоидных гормонов по существу представляют собой приблизительные и оценочные тесты, не являются прямыми методами определения концентрации гормона и очень чувствительны к изменениям уровня связывающих белков. В связи с этим чрезвычайно актуальным является использование высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с тандемной масс-спектрометрией (ВЭЖХ-МС/МС) для разработки надежных и точных триместр-специфичных интервалов для тиреоидных гормонов во время беременности.

В данном обзоре мы представили современные принципы диагностики и лечебные подходы ведения беременности у женщин с аутоиммунной патологией ЩЖ.

По данным литературы известно, что аутоиммунные заболевания встречаются у 3—8% населения мира [10], развиваются до 10 раз чаще у женщин, чем у мужчин, и характеризуются длительным течением. Большой интерес в настоящее время уделяется диагностике и лечебной тактике при аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, особенно у женщин, так как данная патология в последние десятилетия активно прогрессирует [11] и оказывает влияние на репродуктивный статус [12]. В настоящее время не существует единой точки зрения на роль АТ к ткани ЩЖ в генезе нарушения репродуктивной функции женщин. В общей популяции в среднем 10% беременных являются носительницами АТ-ТПО [13].

АИТ является HLA-ассоциированным заболеванием. При этом атрофическая и гипертрофическая формы АИТ связаны с разными гаплотипами. Однако пусковые процессы при хроническом АИТ до конца не ясны. В крови пациентов с АИТ, как правило, обнаруживают АТ к различным антигенам ЩЖ, наиболее часто определяются АТ-ТПО, АТ-ТГ, реже — блокирующие АТ-рТТГ. Кроме того, в начале заболевания могут транзиторно определяться и стимулирующие АТ-рТТГ. Тем не менее одним из спорных моментов в механизме развития АИТ является роль антитиреоидных АТ. В соответствии с данными исследователей, АТ-ТПО могут приводить к образованию иммунных комплексов, способствующих выделению биологически активных веществ, которые осуществляют деструктивные изменения в ЩЖ, снижая ее функцию [14]. Согласно мнению других авторов, АТ-ТПО — показатель деструктивных проявлений ЩЖ, а АТ-ТГ — результат компенсаторных механизмов организма, так как уровень этих АТ зависит от числа стимулированных рецепторов к тиреоидным гормонам [15].

На данный момент доказано, что частота встречаемости антитиреоидных АТ не совпадает с распространенностью как манифестного, так и субклинического гипотиреоза. Этот факт указывает на то, что АТ могут выявляться даже у лиц, не имеющих функциональных или структурных изменений ЩЖ [16]. По данным J. Hollowell и соавт. [17], у 12% обследованных пациентов без заболеваний ЩЖ обнаружены АТ-ТПО и у 10% — АТ-ТГ [17]. При этом некоторые исследователи считают выявление АТ-ТПО признаком возможного нарушения функции ЩЖ в будущем, и даже низкие титры этих АТ коррелируют с лимфоидной инфильтрацией ткани Щ.Ж. Зарубежные исследователи утверждают, что повышенный уровень AT-ТПО является статистически значимым признаком АИТ, и наличие тиреоид-специфических АТ в сыворотке крови (АТ-ТГ 1:100 и выше, АТ-ТПО 1:32 и выше) является показателем аутоиммунного поражения ЩЖ [17]. По данным исследовательской работы G. Karanikas и соавт. [19], повышенные титры АТ-ТПО коррелируют с высокой частотой продукции Т-клетками Тh/Тс1-цитокинов, отвечающих за поражение клеток ЩЖ.

Однако, несмотря на заметный интерес исследователей к данной патологии, единого мнения по поводу этиологии АИТ в настоящее время нет. Некоторые ученые предполагают генетическую предрасположенность в качестве главенствующей причины в развитии АИТ [20], в частности, при изучении генов системы HLA указывалось сочетание с генами HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4 [21].

Выявлено также 5 новых вариаций генов TPO, ATXN2, BACh3, MAGI3 и KALRN, ассоциирующихся с носительством АТ-ТПО. Сочетание этих вариантов генов ассоциировалось с повышением риска развития гипотиреоза и понижением риска развития зоба. Вариации в генах MAGI3 и BACh3 связаны с повышенным риском развития гипертиреоза, а вариант MAGI3 также связан с повышенным риском развития гипотиреоза [22].

Отдельным пунктом для обсуждения является микрохимеризм (МХ) — присутствие в тканях и/или кровеносной системе «организма—хозяина» небольшого количества генетически отличных клеток, способных к длительному персистированию. Присутствие микрохимерных клеток в организме женщины является распространенным явлением и следствием нормально протекающей беременности. Отдаленные последствия этого феномена стали предметом пристального внимания сравнительно недавно. В настоящий момент МХ рассматривается как одна из перспективных теорий патогенеза аутоиммунных заболеваний. Данное явление ассоциировано с риском развития нарушения функции ЩЖ в результате ее аутоиммунного поражения, а также способно оказывать непосредственное влияние на течение последующих беременностей и реализацию аутоиммунных реакций. Фетальные и материнские микрохимерные клетки способны длительно сохраняться в организме и могут быть обнаружены в крови и тканях спустя десятилетия после завершения беременности [23—25]. МХ чаще определяется в ткани ЩЖ и периферической крови у пациенток с аутоиммунными тиреопатиями, чем у здоровых лиц [26]. Предполагается, что МХ способен провоцировать локальную иммунную реакцию против материнских антигенов в ткани железы, а также представлять собой мишень для иммунной системы матери. В пользу участия МХ в патогенезе аутоиммунных тиреопатий также свидетельствует распространенность подозреваемых генетических маркеров среди пар мать—ребенок с фетальным М.Х. Данный феномен рассматривается как одна из привлекательных гипотез генеза аутоиммунных тиреопатий, которая могла бы объяснить преобладание заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста и частую манифестацию в послеродовом периоде.

Аутоиммунный тиреоидит и беременность

При наступлении беременности у женщин, являющихся носительницами АТ-ТПО без нарушения функции ЩЖ, повышается риск развития гипотиреоза и относительной гестационной гипотироксинемии, что может привести к ряду перинатальных и акушерских осложнений [27]. Патогенез этих нарушений на сегодняшний день остается невыясненным. Возможно, антитиреоидные АТ являются маркером генерализованной аутоиммунной дисфункции, в результате которой и происходит самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Согласно данным литературы, у 30—50% носительниц АТ развиваются нарушения функции ЩЖ после родов. По данным разных авторов, дисфункция ЩЖ в послеродовом периоде может развиваться у женщин и в отсутствие АТ к Щ.Ж. Таким образом, четкие прогностические критерии развития нарушения функции ЩЖ как на фоне беременности, в послеродовом периоде, так и в течение жизни, отсутствуют.

Сложности диагностики

Дисфункция ЩЖ может возникать в любом сроке беременности, при этом следует учитывать, что принципы диагностики и лечения заболеваний ЩЖ у беременных существенно отличаются от общепринятых. Существуют различные методы скрининга на дисфункцию ЩЖ: как простое обследование только беременных женщин из группы высокого риска, так и тотальный скрининг всех беременных женщин независимо от срока беременности. С одной стороны, учитывая распространенность и потенциальную опасность нарушений тиреоидного статуса во время беременности, ряд профессиональных ассоциаций и сообществ рекомендует проводить оценку функции ЩЖ у всех беременных и женщин, планирующих беременность. С другой стороны, исследователи из Американского колледжа акушерства и гинекологии еще в 2002 г. утверждали, что предложения в отношении проведения рутинного скрининга беременных являются преждевременными в отсутствие данных, показывающих улучшение результатов при назначении терапии левотироксином натрия [28]. Современные работы в этой области демонстрируют неоднозначные выводы. На сегодняшний день мы располагаем докладом Кокрейновской группы исследователей, опубликовавшей в 2015 г. анализ двух рандомизированных контролируемых исследований с участием 26 408 женщин (одно исследование включало 21 839 женщин и другое — 4562) [29]. Авторы сообщают, что универсальный скрининг на дисфункцию ЩЖ при беременности увеличил число женщин с диагнозом гипо- и гипертиреоз и, как следствие, увеличилось количество пациенток, получающих лечение по поводу этих состояний. Однако рутинный скрининг и последующее лечение не способствовали выявлению явных преимуществ или негативных реакций для женщин и/или их детей. Не изменились доля женщин с преэклампсией и преждевременными родами (по результатам исследования с участием 4562 женщин), число детей с инвалидностью (коэффициент интеллекта (IQ) менее 85 в возрасте 3 лет) — исследование с участием 794 детей, родившихся от матерей с гипотиреозом). Несмотря на то что исследования включали большую выборку, не установлено четких различий в исходах для матерей и их детей между рутинным скринингом и обследованием при обращении за медицинской помощью (выявлением случаев заболеваний) или полным отсутствием обследования. Таким образом, очевидно, что необходимы дополнительные исследования и доказательства для оценки потенциальных краткосрочных и долгосрочных преимуществ или недостатков различных методов скрининга.

Важно уточнить, что обнаружение повышения уровня ТТГ не всегда является синонимом снижения концентрации свободного тироксина 4 (свT₄). Чаще всего повышенный уровень ТТГ у беременной обнаруживается, когда содержание свT₄ является нормальным — это расценивается как субклинический гипотиреоз. Наоборот, низкий уровень свT₄ может быть выявлен на фоне нормального содержания ТТГ — подобная ситуация называется изолированной гипотироксинемией (ИГ). ИГ беременных встречается редко, в случае ее установления в I триместре может быть рекомендована терапия левотироксином натрия. Обоснованием для назначения терапии является доказанная ассоциация ИГ в начале беременности с нарушениями нервно-психического развития ребенка. Но в настоящий момент нет исследований, демонстрирующих клинически значимое улучшение нейрокогнитивных функций у детей, рожденных от матерей с ИГ, благодаря проводимому лечению. Терапия левотироксином натрия не рекомендуется при ИГ, выявленной во II и III триместрах беременности. Поскольку минимальный уровень свТ₄ часто наблюдается и физиологически обусловлен в конце беременности, имеется высокий риск развития ятрогенного тиреотоксикоза в отсутствие доказательств потенциального положительного влияния терапии левотироксином натрия. Повышенное содержание тиреоидных гормонов во время беременности расценивается как физиологический процесс адаптации, но, согласно последним исследованиям, чрезмерно высокие концентрации свТ₄ оказывают не менее негативное влияние на ЦНС ребенка, чем низкое его содержание: гипертироксинемия может способствовать снижению IQ ребенка и уменьшению объема серого вещества [30]. В этой связи необходимо очень взвешенно подходить к назначению левотироксина натрия и оценивать оправданность любых медицинских вмешательств во время беременности, принимая во внимание не только здоровье женщины, но и ребенка.

В виду того, что во время беременности происходит изменение активности ЩЖ и динамически меняется взаимодействие гипофизарно-тиреоидных систем матери и плода, точная оценка функции ЩЖ у матери остается сложной задачей по настоящее время. В научном сообществе ведется активная дискуссия и пока не достигнуто единое соглашение относительно значений «нормы» и соответственно тактики ведения. Принципиальным моментом дискуссий является вопрос определения диагностических референсных уровней и интерпретации результатов лабораторных тестов для оценки гормонального статуса во время беременности.

Уровень ТТГ первым реагирует на повышение активности ЩЖ во время беременности: происходит сдвиг уровня ТТГ вниз, при этом снижаются как нижний (примерно на 0,1—0,2 мЕд/л), так и верхний предел уровня материнского ТТГ (примерно на 0,5—1,0 мЕд/л) относительно стандартных границ ТТГ [31]. Наибольшее снижение уровня ТТГ в сыворотке наблюдается в течение I триместра (пик секреции ТТГ к 8-й неделе беременности) из-за непосредственной стимуляции плацентарным человеческим хорионическим гонадотропином (чХГ) рецептора ТТГ, тем самым напрямую увеличивается производство гормонов ЩЖ. В дальнейшем, по мере прогрессирования беременности, уровень ТТГ постепенно повышается и максимален в III триместре, но в целом остается ниже, чем у небеременных женщин [32]. Поскольку при многоплодной беременности концентрация чХГ выше, чем при одноплодной, то и снижение границ контрольного интервала для уровня ТТГ в данном случае значительнее [31].

За последние два десятилетия опубликован целый ряд рекомендаций и руководств, касающихся аспектов диагностики и лечения заболеваний ЩЖ во время беременности и послеродового периода. Экспертами Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) принято, что референсные интервалы для уровня ТТГ во время беременности должны быть сужены за счет верхнего показателя, и с 2011 г. во многих странах мира и у нас использовались триместр-специфичные нормы уровня ТТГ. Отметим, что рекомендации АТА базировались на результатах 6 когортных исследований, проведенных в США и некоторых странах Европы, а также отдельно оговаривалось, что данные нормы предлагаются только для лабораторий, которые по каким-либо причинам не имеют собственных установленных норм. Рекомендуемые триместр-специфические референсные интервалы для ТТГ были следующими: I триместр 0,1—2,5 мЕд/л; II триместр 0,2—3 мЕд/л; III триместр 0,3—3 мЕд/л.

Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний ЩЖ во время беременности, вышедшие в 2012 г., демонстрируют согласие экспертного сообщества относительно снижения верхних границ триместр-специфических референсных диапазонов для уровня ТТГ у беременных [33]. Именно эти диапазоны используются по настоящее время отечественными клиницистами для оценки функции ЩЖ и как целевые при проведении беременным заместительной терапии при гипотиреозе. В 2017 г. вышли обновленные клинические рекомендации АТА, в которых подвергнуты пересмотру референсные значения ТТГ для беременных. Основанием для этого послужили скрининговые исследования последних лет, свидетельствующие, что для беременности в целом характерен относительно низкий уровень ТТГ практически у всех популяций, однако степень этого снижения значительно варьирует между различными расовыми и этническими группами. Необходимо также учитывать и различия в йодной обеспеченности. Исследования с участием беременных женщин в Азии, Индии и некоторых странах Европы продемонстрировали существенную географическую неоднородность в интенсивности падения уровня ТТГ в I триместре, выявив преобладание слабого снижения верхних значений [34—37]. Аналогичные данные получены по результатам исследований беременных в Корее — умеренное снижение ТТГ в I триместре на 0,5—1,0 мЕд/л [38]. Недавнее исследование, проведенное с участием 4800 беременных женщин в Китае, показало, что хотя сдвиг вниз в контрольном диапазоне ТТГ произошел на 7—12-й неделе, но верхний контрольный предел был несущественно снижен с 5,31 до 4,34 мЕд/л [35].

Большинством исследовательских групп признается ограниченная практическая значимость применяемых в настоящее время триместр-специфических диапазонов для ТТГ, поскольку они рассчитаны для популяций с адекватным потреблением йода, а в выборку включались женщины без носительства тиреоидных А.Т. Становится очевидной актуальность проведения национальных исследований с целью установления популяционных референсных значений тиреоидных гормонов, учитывая потребление йода, наличие АТ к ткани ЩЖ и, согласно некоторым исследованиям, индекса массы тела.

Таким образом, учитывая накопленные данные и последние рекомендации АТА, в настоящее время идеальным вариантом является использование интервалов «нормы» ТТГ для беременных, определенных для конкретного региона (страны) с учетом этнических и географических особенностей. К сожалению, в России в настоящее время нет данных национальных популяционных исследований уровня ТТГ и базирующихся на них клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний ЩЖ во время беременности. В такой ситуации в клинических рекомендациях АТА специалистам предлагается использовать в качестве верхнего контрольного значения «нормы» уровень ТТГ 4 мЕд/л, который для большинства лабораторных анализов представляет собой уменьшение верхнего популяционного значения ТТГ примерно на 0,5 мЕд/л.

Определение уровня Т₄ во время беременности

Свободный Т₄ — биологически активная часть общего Т₄, составляющая всего около 0,03%, а основной объем гормона связан с белками сыворотки, в первую очередь с тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ). Определение содержания свТ₄ в преобладающем большинстве лабораторий осуществляется иммунометрическими методами, точность результатов которых зависит от множества факторов: разведения, температурного режима, буферного состава, аффинности АТ и прочее [39]. Доступные в настоящее время иммунометрические методы определения тиреоидных гормонов по существу являются приблизительными и оценочными тестами (не дают точного указания концентрации гормона) и очень чувствительны к изменениям уровня связывающих белков [40]. Определение содержания свТ₄ во время беременности сопряжено с методическими сложностями, возникающими в результате происходящих в организме матери биохимических изменений [41]. Сыворотка беременных характеризуется более высокими концентрациями ТСГ, пик которого приходится примерно на 16-ю неделю беременности, неэстерифицированных жирных кислот и более низким уровнем альбумина по сравнению с показателями у небеременных женщин. Высокие концентрации ТСГ, как правило, приводят к более высоким значениям общего T₄ и соответственно к закономерному, с методической точки зрения, занижению уровня свТ₄ [42]. В итоге у клиницистов возникает необходимость дифференциальной диагностики истинной гипотироксинемии беременных, при которой необходимо назначение заместительной терапии левотироксином натрия, и методически обусловленного занижения уровня свТ₄, не требующего никаких вмешательств. Поскольку во время беременности содержание свT₄ в сыворотке крови подвергается значительным колебаниям, и имеет место широкая вариабельность между методиками измерения его уровня, интерпретация значений измерений свТ₄ требует применения диапазонов, специфичных как для конкретного метода, так и для триместров.

Широко обсуждается возможность использования новой технологии ВЭЖХ-МС/МС для разработки надежных и доказанных триместр-специфичных интервалов для тиреоидных гормонов во время беременности. Появление и развитие технологии ВЭЖХ-МС/МС обеспечивает высокую производительность, практически 100% специфичность, необходимую чувствительность по сравнению с методами иммуноанализа [43, 44]. В настоящее время технология МС/МС получает широкое распространение для рутинной диагностики в эндокринологических лабораториях, и прежде всего для определения основного спектра стероидов, а также их многочисленных метаболитов.

Субклинический гипотиреоз (СГ) во время беременности

Наблюдательные исследования, охватывающие более чем три последних десятилетия, свидетельствуют, что СГ статистически значимо повышает акушерский риск, частоту развития осложнений течения беременности и неблагоприятных исходов для ребенка, в первую очередь для его ЦНС [45]. При этом доказательно не подтверждено, что лечение субклинического гипотиреоза во время беременности левотироксином натрия улучшает когнитивные функции у ребенка. Это продемонстрировано в исследовании CATS, в ходе которого проведен скрининг функции ЩЖ у 21 846 беременных женщин [46]. Совсем недавно проведенное в США проспективное 5-летнее исследование оценило результаты терапии субклинического гипотиреоза, выявленного впервые в I триместре беременности [47]. В общей сложности по итогам скрининга 97 288 беременных в исследование включено 677 женщин с СГ, определяемым как повышение уровня ТТГ более 4,0 мЕд/л при нормальном показателе концентрации свТ₄. Анализ «контрольной» точки — показателя IQ у детей в возрасте 5 лет — не выявил преимуществ лечения субклинического гипотиреоза во время беременности: терапия левотироксином натрия не привела к клинически значимому улучшению познавательных функций у детей в возрасте до 5 лет. Равно как не выявлено преимуществ терапии левотироксином натрия в отношении течения беременности и снижения риска акушерских осложнений. Интерес представляют отдельные результаты исследования, например, динамическая оценка показателей тиреоидных гормонов в I триместре — отмечена тенденция снижения содержания свT₄ только при достижении уровня ТТГ — 4,8 мЕд/л и более.

При выявлении СГ у пытающейся зачать естественным путем женщины в отсутствие АТ к ЩЖ может быть рекомендована терапия низкими дозами левотироксина натрия (25—50 мкг) во избежание прогрессирования гипотиреоза в случае наступления беременности.

При выявлении СГ у женщины, планирующей экстракорпоральное оплодотворение, рекомендуется назначение левотироксина натрия для достижения уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л. Нет достаточных доказательств того, что терапия левотироксином натрия улучшает успех беременности после вспомогательных репродуктивных технологий у женщин — носителей АТ-ТПО без снижения функции Щ.Ж. Вместе с тем назначение левотироксина натрия в данной ситуации может рассматриваться с учетом его потенциальных преимуществ по сравнению с его минимальным риском. В таких случаях 25—50 мкг левотироксина натрия является типичной начальной дозой.

Имеющиеся данные подтверждают преимущества максимально ранней инициализации терапии. Поэтому при впервые выявленном во время беременности манифестном гипотиреозе необходимо оперативно назначить левотироксин натрия. Расчет дозы препарата для старта лечения определяется как 2,3 мкг на 1 кг массы тела в сутки с первым контролем уровня ТТГ через 2 нед. В дальнейшем для коррекции терапии контрольные определения уровня ТТГ следует выполнять каждые 4 нед всю первую половину беременности (до 16—20 нед беременности) и, по крайней мере, однократно в период с 26-й по 32-ю неделю. Целью терапии гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах триместр-специфических референсных интервалов (если они определены), а если это недоступно, то целесообразно поддерживать концентрацию ТТГ ниже 2,5 мЕд/л [31]. Не подтверждено, что достижение более низкого уровня ТТГ (менее 1,5 мЕд/л) ассоциировано с клинической выгодой подобной терапии [48]. Если женщина уже получает левотироксин натрия, его дозу необходимо увеличить на 30—50%.

При наличии повышенного риска развития гипотиреоза во время беременности рекомендуется только динамическое наблюдение, в частности, это относится к пациенткам с эутиреозом и носительством АТ к ткани ЩЖ или после хирургического лечения (резекции ЩЖ, гемитиреоидэктомии) или радиойодтерапии по поводу заболевания Щ.Ж. Опираясь на выводы, сделанные на основе исследований методов лечения гипотиреоза во время беременности, можно рекомендовать мониторинг уровня ТТГ у этих женщин каждые 4 недели в течение первой половины беременности, в дальнейшем достаточным считают контроль уровня ТТГ в сроке 26—32 недели беременности [31, 49]. Поскольку не доказано, что терапия левотироксином натрия позволяет снизить риск преждевременных родов и самопроизвольного патологического прерывания беременности у носителей АТ беременных без нарушений функции ЩЖ, профилактическое лечение препаратами левотироксина натрия у данной группы не проводится [31].

Женщинам, которые получали терапию левотироксином натрия до беременности, после родов следует снизить дозу препарата до исходной с контролем ТТГ через 6 нед. Если прием левотироксина натрия впервые начат во время беременности (особенно, когда доза препарата ≤50 мкг/сут), то после родов лечение следует отменить с контролем ТТГ также через 6 нед [31]. Современная клиническая практика в основном фокусируется на предотвращении негативных последствий низких концентраций гормонов ЩЖ во время беременности. Вместе с тем данные исследований последних лет показали, что как низкие, так и высокие концентрации тиреоидных гормонов оказывают негативное влияние на развитие мозга плода и его морфологическое строение, а также тесно связаны с нервно-психическими расстройствами у детей и подростков [30, 50, 51].

В 2016 г. опубликованы результаты проспективного когорного популяционного исследования, встроенного в исследование Generation R Study (Роттердам, Нидерланды), в котором изучали ассоциацию функции ЩЖ у матери с IQ ребенка (оценивали с помощью невербальных тестов интеллекта) и морфологией мозга (оценивали посредством магнитно-резонансной томографии, МРТ) [30].

Данные уровня IQ получены от 3839 детей, а МРТ головного мозга проведена у 646 детей. Концентрация свТ₄ в сыворотке крови матери показала инвертированную U-образную связь с IQ и объемом серого вещества головного мозга у ребенка. В равной степени как для низких, так и для высоких концентраций свТ₄ эта ассоциация соответствовала сокращению среднего уровня IQ на 1,4—3,8 балла. При этом уровень материнского ТТГ не ассоциировался со снижением уровня детского IQ или нарушениями морфологии мозга. Все ассоциации оставались сходными после исключения женщин с манифестным гипотиреозом и гипертиреозом. Установленная зависимость между уровнем свТ₄ матери и объемом коры мозга ребенка позволяет предполагать, что терапия левотироксином натрия во время беременности, которая часто инициируется у женщин с субклиническим гипотиреозом, может быть сопряжена с потенциальным риском неблагоприятных результатов развития нервной системы ребенка, в случае, когда целью лечения является поддержание уровня свТ₄ на верхней границе нормы.

Микронутриенты и аутоиммунный тиреоидит

Представляется целесообразным рассмотреть отдельно вопрос о назначении микронутриентов пациентам с АИТ. Йод в физиологической дозе (около 200 мкг/сут) не способен индуцировать развитие гипотиреоза и не оказывает отрицательного влияния на функцию ЩЖ при уже существующем гипотиреозе, вызванном АИТ. При наличии АТ к ЩЖ и в отсутствие снижения ее функции рекомендовано назначение препаратов йода на весь период беременности и лактации [52]. При назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод в фармакологических дозах (более 1 мг/сут), следует помнить о возможном риске манифестации гипотиреоза (или повышении потребности в тиреоидных гормонах при субклиническом и манифестном гипотиреозе) и контролировать функцию ЩЖ. В настоящее время ведутся дискуссии о положительном влиянии селена, однако в соответствии с рекомендациями ATA 2017 г. назначение препаратов селена беременным с высокими титрами АТ-ТПО не рекомендуется [31]. Необходимы дальнейшие исследования по данной теме.

Актуальность проблемы диагностики и лечения гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста определяется высокой частотой бесплодия, акушерских и перинатальных осложнений, поскольку важную роль играет сниженная функция щитовидной железы. У беременной женщины с гипотиреозом имеется повышенный риск развития акушерских осложнений: внутриутробной гибели плода, гипертензии, отслойки плаценты, перинатальных осложнений. Терапия тиреоидными гормонами значительно улучшает результат беременности. Гипотиреоз у беременных — это абсолютное показание к назначению заместительной терапии из расчетной дозы 2,3 мкг на 1 кг массы тела в сутки. Если женщина с компенсированным гипотиреозом планирует беременность, дозу левотироксина натрия необходимо увеличить сразу после ее наступления на 25—30%. В дальнейшем контроль адекватности терапии осуществляется по уровню тиреотропного гормона, который необходимо осуществлять каждые 6—8 нед.

Дискутабельной остается тактика ведения субклинического гипотиреоза и назначение заместительной терапии. Основываясь на мнении большинства экспертов, учитывая наличие доказанных потенциальных рисков для матери и плода, рекомендуется начинать заместительную терапию левотироксином натрия при субклиническом повышении уровня тиреотропного гормона на фоне наличия повышенного титра антител к щитовидной железе.

Согласно последним представлениям, верхние триместр-специфичные пороговые значения для тиреотропного гормона могут быть повышены и допустимо использовать уровень тиреотропного гормона — 4 мЕд/л.

Поскольку географические и этнические различия в популяции оказывают влияние на уровень тиреотропного гормона у беременных, это должно учитываться при разработке референсных интервалов наряду с уровнем потребления йода и носительством антител к ткани щитовидной железы с использованием метода высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с тандемной масс-спектрометрией.

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа при подготовке рукописи проведена при финансовой поддержке гранта РНФ № 17−75−30035 «Аутоиммунные эндокринопатии с полиорганными поражениями: геномные, постгеномные и метаболомные маркеры. Генетическое прогнозирование рисков, мониторинг, ранние предикторы, персонализированная коррекция и реабилитация».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Платонова Надежда Михайловна — https://orcid.org/0000-0001-6388-1544; eLibrary SPIN: 4053-3033

Маколина Наталья Павловна — https://orcid.org/0000-0003-3805-7574; eLibrary SPIN: 7210-9512

Рыбакова Анастасия Андреевна — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1248-9099; eLibrary SPIN: 8275-6161

Трошина Екатерина Анатольевна — https://orcid.org/0000-0002-8520-8702; eLibrary SPIN: 8821-8990

Автор, ответственный за переписку: Рыбакова Анастасия Андреевна — https://orcid.org/0000-0002-1248-9099;br />eLibrary SPIN: 8275-6161

Консультационные столы врача эндокринолога — ГБУЗ Кавказская центральная районная больница МЗ КК

Консультационные столы врача эндокринолога

Опубликовано: 06.10.2016 11:31

В рамках Всероссийской акции по профилактике йоддефицитных заболеваний МБУЗ ЦРБ Кавказского района проводит консультационные столы врача-эндокринолога в поликлиническом отделении МБУЗ ЦРБ Кавказского района.

С 6.10.2016 по 7.10.2016 в кабинете №214 с 14⁰⁰ до 16⁰⁰, а также в  терапевтическом отделении МБУЗ ЦРБ Кавказского района с 6.10.2016 по 8.10.2016 врачом-терапевтом и врачом-эндокринологом с 10⁰⁰ по 11⁰⁰.

8.10.2016 будет проводиться консультационный стол врача-терапевта с 9⁰⁰ до 11⁰⁰ в поликлиническом отделении МБУЗ ЦРБ Кавказского района.

Данная акция направлена на повышение уровня информированности населения о факторах риска и методах профилактики заболеваний щитовидной железы, а также развития кретинизма у младенцев, связанного с внутриутробным дефицитом йода.

С 2009 года 25 мая ежегодно отмечается Всемирный день щитовидной железы. В этот день проводятся мероприятия, направленные на повышение информированности общества о возможных заболеваниях щитовидной железы, а также на профилактику таких заболеваний.

С обследованием или заболеванием щитовидной железы приходилось сталкиваться каждому из нас. Европейская Тиреоидная Ассоциация в 2009 году предложила отмечать 25 мая Всемирный День Щитовидной железы. Эта инициатива была поддержана другими врачебными сообществами, занимающимися проблемами щитовидной железы.

Согласно статистике, нарушениями в работе щитовидной железы страдает до трети всего населения планеты. Узловые образования выявляются у 30% взрослых людей, зоб (увеличение железы в результате дефицита йода) — у 10–30%.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), заболевания щитовидной железы по своей распространенности занимают второе место среди эндокринных нарушений (после сахарного диабета): более 665 миллионов человек в мире страдают эндемическим зобом или другими заболеваниями щитовидки, а дефицит йода сегодня встречается примерно у 2 миллиардов людей во всем мире.

Дефицит йода – существующий на всей территории РФ — приводит к развитию умственной и физической отсталости детей, кретинизму, невынашиванию беременности, многих заболеваний щитовидной железы, в сотни раз увеличивает риск радиационно-индуцированных заболеваний щитовидной железы в случае ядерных катастроф. Группами максимального риска развития йододефицитных заболеваний являются женщины в период беременности и грудного вскармливания и дети. 

По данным Эндокринологического научного центра Минздравсоцразвития РФ, фактическое среднее потребление йода жителем России составляет всего 40 — 80 мкг в день, что в 3 раза меньше установленной нормы. Частота эндемического зоба, наиболее видимого проявления дефицита йода в питании, в отдельных регионах страны достигает 98%. В некоторых регионах РФ распространенность крайне тяжелого осложнения йодного дефицита — эндемического кретинизма — составляет от 1% до 3%. По данным многочисленных исследований, показатели умственного развития населения, проживающего в условиях йодного дефицита, снижаются в среднем на 10–15%, что негативно отражается на социально-экономическом развитии нации. В условиях умеренной и даже легкой йодной недостаточности основное значение на уровне популяции приобретают субклинические нарушения интеллектуального развития. Причем риску развития таких форм психоинтеллектуальной недостаточности подвергается практически все население. 

Йодированная соль – наиболее эффективный метод массовой профилактики йододефицитных заболеваний при помощи, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения. Благодаря программам всеобщего йодирования пищевой соли, йодных дефицит ликвидирован в большинстве стран мира, но он сохраняется в Российской Федерации, поскольку такого рода программы в нашей стране до настоящего времени не функционируют. Исследования йододефицитных заболеваний, проведенные в России за последние 20 лет и охватившие более 60 000 тысяч человек, показали, что в отсутствие массовой йодной профилактики йодированной солью, проблему ликвидации йодного дефицита и вызванных им заболеваний, решить невозможно, но лишь 30% россиян регулярно потребляют йодированную соль в питании. 

Только закон, принятый в установленном порядке и предусматривающий четкие механизмы реализации, способен защитить население страны от угрозы дефицита йода и реализовать его право на здоровую и полноценную жизнь. Решение проблемы ликвидации йододефицитных заболеваний в РФ просто и чрезвычайно эффективно как с экономических, так и с медицинских позиций и требует проведения массовой профилактики йододефицитных заболеваний через потребление населением йодированной соли и постоянного мониторинга эффективности профилактических мероприятий.

Своевременные профилактические мероприятия позволяют предотвратить все йододефицитные заболевания. Главное – не упустить эту возможность, иначе расплачиваться будем здоровьем и интеллектом целого поколения!

Сколько йода нам нужно?

Детям от 0 до 5 лет — 90 мкг/сутки;
Детям от 5 до 12 лет – 50-100 мкг/сутки;
Взрослым людям и подросткам – 150 мкг (микрограмм) в сутки;
Беременным женщинам и мамам, кормящим грудью — 250 мкг;

Щитовидная железа

Щитовидная железа – небольшой орган весом 15-20 г, расположенный на передней поверхности шеи. Вместе с другими железами она входит в эндокринную систему — систему органов, вырабатывающих биологически активные вещества — гормоны.

Щитовидная железа (ЩЖ) по гречески называется тиреоидеа, и поэтому во всех терминах, которые ее касаются, в медицине используется корень «тирео».

ЩЖ имеет форму бабочки и располагается на шее спереди от трахеи и снизу от гортани. Она состоит из двух долей, соединяющих перешейком. Нередко у молодых и худых людей ЩЖ можно увидеть. Прощупывается щитовидная железа у большинства людей, за исключением лиц с развитой шейной мускулатурой и клетчаткой. Этот орган вырабатывает гормон тироксин.

Роль щитовидной железы в организме

Несмотря на небольшой размер ЩЖ, гормоны, вырабатываемые в ней, участвуют практически во всех процессах организма. Основной функцией ее является поддержание нормального метаболизма (обмена веществ) в клетках организма. Гормоны ЩЖ стимулируют обмен веществ во всех клетках и регулируют практически каждый процесс в организме – дыхание, прием пищи, сон, движение, а также процессы во внутренних органах – от сердцебиения до работы репродуктивной системы.

Тиреоидные гормоны необходимы для нормального умственного и физического развития. Наряду с гормоном роста, вырабатываемым в гипофизе, они отвечают за нормальное развитие костей скелета. Недостаток гормонов ЩЖ в детском возрасте приводит к прекращению роста, а дефицит их при беременности – к недоразвитию мозга будущего ребенка.

У здоровых людей ЩЖ принимает участие также в контроле за весом тела.
Доказанной является роль ЩЖ в нормальном развитии молочных желез у женщин. ЩЖ играет важную роль в функционировании иммунной системы организма. Ее гормоны стимулируют клетки иммунной системы, называемые Т – клетками, с помощью которых организм борется с инфекцией. Предполагается, что изменение функции ЩЖ играет важную роль в старении организма.

Что такое зоб?
Часто у пациентов с заболеваниями щитовидной железы имеется зоб – увеличение органа выше допустимых значений (нормальный объем у мужчин – 9 – 25 мл, у женщин – 9 – 18 мл; определяется с помощью ультразвукового исследования). В норме щитовидная железа несколько увеличивается в подростковом возрасте, при беременности, а также после наступления менопаузы. В зависимости от того, увеличивается весь орган или отдельная его часть, различают соответственно диффузный или узловой зоб.

Что такое гипотиреоз?
Гипотиреоз – это заболевание, при котором ЩЖ вырабатывает недостаточное количество гормонов. Поскольку гормоны ЩЖ необходимы для всего организма, для всех без исключения органов, тканей и клеток, при гипотиреозе может проявиться многообразными нарушениями, которые зачастую очень похожи на другие болезни. 

Как часто встречается гипотиреоз?

Гипотиреоз – это частое заболевание, встречается у 1-10% взрослых людей, в 8-10 раз чаще он обнаруживается у женщин.

Каковы наиболее частые причины гипотиреоза?
Наиболее частые причины гипотиреоза являются аутоиммунный тиреоидит (хроническое воспаление в щитовидной железе) и операции на ЩЖ. 

Как проявляется и чем опасен гипотиреоз?
При гипотиреозе происходит нарушение всех обменных процессов в организме. Гипотиреоз может проявиться нарушением работы любого органа и системы. Практически ни один симптом гипотиреоза не является строго специфичным для этого заболевания.

Классическую клиническую картину гипотиреоза описывают с помощью следующих терминов: «апатичный», «замедленный», «заторможенный», «маскообразный», «грузный», «тяжелый», «вялый», «бесстрастный», «депрессивный». 

К «маскам» гипотиреоза можно отнести следующие проявления:
Со стороны нервной системы – вялость, сонливость, депрессия, ухудшение памяти; деменция;
Со стороны сердечно — сосудистой системы – редкий пульс, повышение давления, атеросклероз;
Со стороны пищеварительной системы – запоры, камни в желчном пузыре;
Общие симптомы: – выпадение волос, ломкость ногтей, небольшая прибавка в весе, сухость кожи, зябкость; отечность и задержка жидкости, охриплость голоса, мышечная слабость, судороги;
Со стороны половой системы – снижение полового влечения, нарушение эрекции, нарушение менструального цикла, маточные кровотечения, бесплодие, риск нарушения развития ребенка при наступлении беременности.
Многие пациенты, особенно с минимальной недостаточностью щитовидной железы, вообще не предъявляют никаких жалоб.

Как устанавливается диагноз гипотиреоз?
Для этого проводится определение в крови уровня ТТГ (тиреотропного гормона), св.Т4. При гипотиреозе уровень ТТГ будет повышен.

Как лечится гипотиреоз?
Гипотиреоз, как указывалось, — это недостаток в организме гормона тироксина. В связи с этим, его лечение подразумевает возмещение этого недостатка, которое называется заместительной терапией.

Что такое тиреотоксикоз?
Это избыток гормонов щитовидной железы в организме. В этом слове совершенно правильно используется корень «токсикоз», то есть речь идет об интоксикации собственными гормонами. При нормальном уровне Т4 и Т3 в клетках организма правильно протекают все процессы обмена веществ. Если же гормоны по той или иной причине становятся слишком много, развиваются серьезные изменения. Избыток гормонов щитовидной железы нарушает работу нервной системы, клеток, которые отвечают за правильный ритм сердца и многие другие процессы, обуславливая те симптомы, которые испытывает пациент с тиреотоксикозом.

Каковы причины тиреотоксикоза?
Наиболее важных причин тиреотоксикоза две.
* Первая из них – повышение (опять же, по разным причинам) продукции гормонов щитовидной железы. Именно так происходит при болезни Грейвса – диффузном токсическом зобе.
* Еще одна важная для нас причина – прием избытка препаратов гормонов щитовидной железы, с которым в процессе лечения сталкиваются многие пациенты.

Как проявляется и чем опасен тиреотоксикоз?
Проявления тиреотоксикоза зависят от многих факторов. Наиболее типичны похудение (иногда значительное), частый пульс с неприятным ощущением сердцебиения, мышечная слабость, быстрая утомляемость. Опасен тиреотоксикоз тяжелыми изменениями, в первую очередь со стороны сердца. Если он долго не лечится, в сердечной мышце развиваются дистрофические изменения, которые проявляются нарушениями ритма (фибрилляция или мерцание предсердий), а дальнейшем – сердечной недостаточностью.

Как подтвердить наличие тиреотоксикоза?
При гормональном исследовании. Для тиреотоксикоза характерен снижение уровня ТТГ (обязательный признак) и повышение уровня Т4 и Т3. В отдельных случаях может быть повышен уровень только Т4 или только Т3. Бывает, что у пациента определяется одно только снижение уровня ТТГ (субклинический тиреотоксикоз).

Какие существуют методы лечения тиреотоксикоза?
Методов лечения существует всего три: консервативная медикаментозная терапия тиреостатическими препаратами, хирургическое лечение и терапия радиоактивным йодом (131I). Всем пациентам с тиреотоксикозом назначают тиреостатические препараты. Их два: тиамазол (ТИРОЗОЛ, мерказолил, метизол и др.) и пропилтиурацил (пропицил). Лечение продолжается около 1, 5 – 2-х лет. После этого лечение отменяется и проводят периодические гормональные исследования для того, чтобы отследить рецидив заболевания или убедиться в возможной ремиссии, вероятность наступления которой спустя 1 – 1, 5 года от начала заболевания составляет около 25%. С вероятностью 75% спустя небольшой срок гиперфункция щитовидной железы снова себя проявит.

Узловой зоб.
Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами — это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы — это тоже узел. Узлы щитовидной железы могут приводить к ее увеличению.

Увеличение объема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином — «зоб».
О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений.
Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы.

Понятие «узловой зоб» включает в себя и доброкачественные, и злокачественные образования щитовидной железы, при этом доброкачественные узлы, к счастью, встречаются значительно чаще. Распространенность узлов щитовидной железы крайне высока и в последние годы имеет тенденцию к росту. И это не только потому, что люди стали чаще болеть. Если раньше узлы чаще всего выявляли при пальпации (ощупывания врачом шеи пациента), то в последнее время широкое распространение качественных ультразвуковых аппаратов привело к значительному повышению чувствительности диагностики. 

По некоторым данным, ультразвуковое исследование позволяет выявить узлы у примерно 20–40% жителей Земли.
Вдумайтесь в эти цифры — узлы щитовидной железы есть у каждого третьего-пятого жителя нашей планеты.

Причины возникновения узлов.
В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Замечено, что в странах, где не проводится йодирование соли, частота выявления узлов значительно выше, чем в странах, проводящих йодную профилактику. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов).

Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия ионизирующего излучения на организм человека. Хорошо известен факт увеличения частоты заболеваний раком щитовидной железы после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки во время Второй мировой войны, а также после Чернобыльской катастрофы в СССР. Особо восприимчивы к воздействию радиации дети — даже небольшие дозы облучения у них могут в будущем привести к возникновению опухолей щитовидной железы. Дети, получавшие рентгенотерапию на область шеи по поводу увеличения миндалин или вилочковой железы, также имеют более высокий риск развития опухолей. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена. Это касается как доброкачественных узлов, так и злокачественных опухолей. Для некоторых злокачественных образований даже описаны
наследственные синдромы, с высокой вероятностью приводящие к появлению опухолей у членов одной семьи.
Узлы щитовидной железы — очень частая клиническая находка. При пальпации щитовидной железы они выявляются у 3–7% населения. В течение последних 20 лет широкое распространение ультразвукового исследования щитовидной железы привело к значительному увеличению числа пациентов с узлами щитовидной железы — при ультразвуковом исследовании у 20–76% населения выявляются узлы. Ранее подобные цифры заболеваемости показались бы чудовищными, а сейчас специалисты уверены в их достоверности. Количество пациентов с узлами щитовидной железы в мире исчисляется миллиардами, и вряд ли в будущем эта цифра будет уменьшаться. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы — редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Появление узла у ребенка всегда должно быть поводом для тщательного обследования, цель которого — исключение злокачественного процесса, поскольку у детей узлы бывают злокачественными примерно в 2 раза чаще, чем у взрослых. Также известно, что узлы значительно чаще выявляются у женщин. Соотношение мужчин и женщин, имеющих узлы щитовидной железы, примерно 1 к 10.

Среди узлов, превышающих в размере 1 см, только 5% являются злокачественными.
Доброкачественные узлы не переходят в злокачественные (этот факт в настоящее время четко доказан), поэтому к оперативному лечению пациентов с доброкачественными узлами приходится прибегать только при возникновении жалоб. Чаще всего при отсутствии каких-либо симптомов пациентам требуется только периодическая консультация эндокринолога и выполнение УЗИ щитовидной железы.

Злокачественные опухоли, напротив, способны привести к смерти человека. Вероятность успешного исхода лечения при выявлении этих образований чаще всего зависит от двух причин: от своевременности обнаружения (чем раньше тем лучше) и от эффективности проведенного лечения (для большинства опухолей разработаны четкие алгоритмы терапии, дающие наилучший результат).

В настоящее время важно вовремя выявить пациентов со злокачественными опухолями щитовидной железы, нуждающихся в специализированном (в том числе и оперативном) лечении. Остальным пациентам лечение чаще всего вообще не требуется.

По современным рекомендациям, образования размером менее 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Клиническое значение таких узлов невелико, даже если они окажутся злокачественными. Достаточно 1 раз в год делать УЗИ, чтобы следить за динамикой их роста -других мероприятий обычно не требуется. Исключение составляют только узлы, показавшиеся врачу ультразвуковой диагностики подозрительными (существует ряд ультразвуковых признаков, позволяющих заподозрить злокачественный рост) — для этих узлов, равно как и для всех узлов диаметром в 1 см или более, показано проведение исследования клеточного состава узла — тонкоигольной аспирационной биопсии.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (обычно сокращается как ТАБ) является, без преувеличения, главным диагностическим методом при обследовании пациентов с узлами щитовидной железы.

Под контролем УЗИ (и только так!) врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (т. е. всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается, и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2–3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не более 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стерильный марлевый шарик на 2 часа. Через пять-десять минут после проведения биопсии

пациент может отправляться по своим делам. Уже через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом.
Всем пациентам, имеющим доброкачественные узлы небольшого размера, не вызывающие жалоб, достаточно один раз в год проводить УЗИ щитовидной железы для определения динамики изменения размеров узла, а также сдавать анализ крови для контроля уровня тиреотропного гормона и посещать эндокринолога. В большинстве случаев более частый контроль состояния здоровья не требуется. Очень важно, чтобы врач помог пациенту понять — мелкие узлы не несут опасности для организма и не должны быть поводом для стресса.

Суммируя все сказанное, следует отметить, что у подавляющего большинства пациентов доброкачественные образования не приводят к каким-либо опасным последствиям.

Итак, лечить следует только тех, кому это действительно необходимо — это основной принцип. 

МЕТОДЫ ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

        Для удовлетворения потребности организма в йоде, рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления, предложенные ВОЗ в 1996 году:
            50 мкг для детей грудного возраста (первые 12 месяцев)
            90 мкг для детей младшего возраста (от 2 до 6 лет)
            120 мкг для детей школьного возраста (от 7 до 12 лет)
            150 мкг для взрослых (от 12 лет и старше)
            200 мкг для беременных и кормящих женщин
       Для преодоления недостаточности йода в питании используются методы индивидуальной, групповой и массовой йодной 
профилактики:
Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным и экономичным методом восполнения дефицита йода и достигается путем внесения солей йода (йодида или йодата калия) в наиболее распространенные продукты питания: поваренную соль, хлеб, воду. Этот метод профилактики также называется «немым» — потребитель может и не знать, что потребляет продукт питания, обогащенный йодом. Цена йодной профилактики через йодированную соль составляет всего 0,05—0,1 доллара на человека в год и оплачивается самим потребителем. При этом последний практически не несет дополнительных расходов.
      ЭНЦ РАМН были разработаны и апробированы массовые методы восполнения йодного дефицита: с использованием йодированной соли и йодированного хлеба. Установлено, что дополнительное регулярное потребление 100 — 150 мкг йода независимо от способа его введения приводит к существенному (на 50-65%) и достоверному снижению частоты увеличения щитовидных желез у детей школьного возраста в районах с легкой и умеренной степенью йодной недостаточности в течение 6—9 месяцев от начала проведения йодной профилактики.
      В большинстве случаев применение йодированной поваренной соли является базовым способом профилактики ЙДЗ. Всеобщее, т.е. в национальном масштабе, йодирование соли может дать положительный результат только при условии, что продукт, используемый в домашнем хозяйстве, содержит требуемое количество йода, и что такую соль использует все (90%) население страны.
      Использование йодированной поваренной соли является наиболее универсальным методом профилактики ЙДЗ. Соль — единственный минерал, который добавляется в пищу непосредственно. Выбор соли в качестве «носителя» йода обусловлен тем, что она используется всеми слоями общества независимо от социального и экономического статуса. Диапазон ее потребления весьма невелик (в среднем от 5 до 10 г в сутки) и не зависит от времени года, возраста, пола.
      При правильной технологии йодирования соли невозможно передозировать йод и тем самым вызвать какие-либо осложнения. Стоимость йодированной поваренной соли практически не отличается от нейодированной.
      В 1998 году в России принят новый стандарт на йодированную поваренную соль, который предполагает внесение в нее 40 ± 15 мг йода на кг соли в виде стабильной соли — йодата калия. Использование йодата калия повышает качество йодирования соли, увеличивает сроки ее хранения и реализации.
      Индивидуальная йодная профилактика предполагает использование профилактических лекарственных средств, обеспечивающих поступление физиологического количества йода, например — Калия йодид 200 Берлин-Хеми («Берлин-Хеми АГ»). Для эффективного преодоления йодного дефицита индивидуальная профилактика требует от пациента достаточного обучения и мотивации.
      Групповая йодная профилактика подразумевает организованный прием препаратов, содержащих йод, группами населения с наибольшим риском развития ЙДЗ (дети, подростки, беременные и кормящие женщины). Выбор групп и контроль за профилактикой осуществляют специалисты-медики.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 
ДИФФУЗНОГО НЕТОКСИЧЕСКОГО (ЭНДЕМИЧЕСКОГО) ЗОБА

      Между профилактикой и лечением диффузного нетоксического зоба (ДНЗ), возникающего на фоне йодного дефицита, не существует принципиальных различий. По существу, это является двумя сторонами одной медали. Если в популяции ДНЗ встречается с высокой частотой (более 5%), то такой зоб называют эндемическим, т.е. присущим данной местности. Выше было сказано, что практически вся территория России является зоной риска развития ЙДЗ.
      В течение многих лет основным методом лечения диффузного нетоксического зоба являлось использование препаратов гормонов щитовидной железы, в первую очередь L-тироксина 25/50/100 Берлин-Хеми («Берлин-Хеми АГ»). Тиреоидные препараты при ДНЗ назначались с целью подавления стимулирующего влияния ТТГ на рост тиреоидной ткани. При этом не учитывался основной этиологический фактор развития ДНЗ у лиц, проживающих в йод-дефицитных районах — недостаточное поступление йода с пищевыми продуктами. Именно недостаток этого субстрата для биосинтеза тиреоидных гормонов являлся ведущей причиной развития гипертрофии щитовидной железы. Кроме того, уменьшение концентрации ТТГ приводило к еще большему снижению накопления йода щитовидной железой, и как возможное следствие этого обуславливало быстрое восстановление прежних размеров щитовидной железы после отмены лечения.
      L-Тироксин широко используется для лечения ДНЗ у лиц разного возраста в США. Однако, надо иметь ввиду, что, благодаря, эффективной программе всеобщей йодной профилактики, проводимой уже несколько десятилетий, в этой стране не существует проблемы эндемического зоба. Частота увеличения щитовидной железы у детей и подростков составляет 2-3%. Таким образом, ДНЗ носит спорадический, а не эндемический характер. В большинстве случаев, причиной ДНЗ являются либо врожденные нарушения биосинтеза гормонов щитовидной железы, либо манифестация аутоиммунного тиреоидита, проявляющегося в увеличении железы. В этих случаях пациентам действительно показано лечение L-тироксином.
      Сказанное выше нельзя, к сожалению, отнести к нашей стране, где проблема дефицита йода по-прежнему остается весьма актуальной. В этой связи, как лечение, так и профилактика ДНЗ в первую очередь должна быть направлена на восполнение йодной недостаточности, ликвидацию основной причины заболевания. Поэтому назначение препаратов йода следует считать предпочтительным методом лечения ДНЗ.
      Для лечения ДНЗ следует использовать препараты йода, содержащие физиологические количества этого микроэлемента. В качестве примера можно привести препарат Калия иодид 200 Берлин-Хеми.
      Калия йодид 200 Берлин-Хеми (фирма «Берлин-Хеми»). Препарат содержит суточную физиологическую дозу йода. Это является преимуществом перед препаратами, содержащими недельную дозу йода, т.к. обеспечивает равномерное ежедневное поступление физиологической дозы йода без риска возникновения аллергии на его высокое содержание. Препарат принимается ежедневно, после еды, запивая водой.

Показания для назначения препаратов йода:

 Для профилактики дефицита йода и развития ДНЗ
 Для лечения диффузного нетоксического зоба у детей, подростков и взрослых (особенно беременных и   кормящих женщин)
 Для комплексной терапии ДНЗ в сочетании с L-тироксином

Противопоказания:

 Гиперфункция щитовидной железы любой этиологии
 Узловой зоб с повышенным накоплением радиоактивного йода (или технеция) в узле (так называемый «горячий узел») и/или сниженной (менее 0,5 мЕд/мл) базальной концентрации ТТГ в крови
 При наличии повышенной чувствительности к йоду

Дозировка препаратов йода:
Профилактика дефицита йода и развития зоба:

 Для детей до 12 лет: 50-100 мкг йода в день (1/4 — 1/2 таблетки Калия йодида 200)
 Для подростков и взрослых: 100-200 мкг йода в день (1/2 — 1 таблетка Калия йодида 200)
 При беременности и во время кормления грудью: 200 мкг йода в день (1 таблетка Калия йодида 200)
 Профилактика рецидива зоба после операции по поводу узлового зоба: 100-200 мкг йода в день (1/2 — 1 таблетка Калия йодида 200)

Лечение диффузного нетоксического зоба

 Для детей и подростков: 100 — 200 мкг йода в день (1/2 — 1 таблетка Калия йодида 200)
 Для взрослых: 200 мкг йода в день (1 таблетка Калия йодида 200)

      У детей и подростков лечение ДНЗ целесообразно начинать с назначения препаратов йода. Терапию препаратами йода следует непрерывно проводить не менее 6 месяцев. Если после регулярного ежедневного приема 100-200 мкг йода не произошло уменьшения размеров зоба, то для дальнейшего лечения целесообразно использовать либо препарат L-тироксин в дозе 50-100 мкг, либо его комбинацию с йодом.
      Для этой цели можно рекомендовать препарат тиреокомб («Берлин-Хеми»: одна таблетка содержит 70 мкг тироксина, 10 мкг трииодтиронина и 150 мкг йода).
      Согласно нашему опыту, назначение детям и подросткам с ДНЗ L-тироксина в дозе как 100 мкг/сутки или препаратов йода в суточной дозе 150 мкг приводило через 6 месяцев к одинаковому уменьшению объема щитовидной железы.
      У взрослых для лечения диффузного нетоксического зоба возможно использование следующих схем:

     Монотерапия L-тироксином в дозе от 75 до 150 мкг в сутки
     Комбинация L-тироксина с йодом (100 мкг L-тироксина и 100 мкг 
        Калия йодида 200, или 1 таблетка тиреокомба)
     Монотерапия Калия йодидом 200 в дозе 200 мкг в сутки

      Длительность курса лечения при использовании любой из трех схем должна составлять от 6 месяцев до 2 лет. В дальнейшем для профилактики рецидива зоба назначается прием профилактических доз йода — 100-200 мкг.
      Предложенные выше схемы имеют свои достоинства и ограничения, которые суммированы в таблице.

      Монотерапия L-тироксином имеет высокую эффективность. Однако, это лечение сложно прекратить, так как через 3-4 месяца после отмены препарата размеры щитовидной железы практически возвращаются к исходному показателю. Кроме того, дозу L-тироксина следует подбирать таким образом, чтобы постоянно поддерживать концентрацию ТТГ в крови в диапазоне от 0,5 до 1 мЕд/мл, что требует немалых затрат на гормональные исследования.
      Для препаратов йода важным ограничением является возраст. В целом, их не следует рекомендовать для лечения ДНЗ у лиц старше 45 лет.
      С нашей точки зрения, для лечения ДНЗ у взрослых лиц наиболее перспективны комбинация L-тироксина и Калия йодида 200. 

Таблица. Достоинства и недостатки разных методов лечения диффузного
нетоксического зоба у взрослых лиц.

Профилактика йододефицитных заболеваний в группах высокого риска их развития

НОМЕР ЖУРНАЛА: ФЕВРАЛЬ 2013 

Е.А.Трошина
ФГУ Эндокринологический научный центр МЗ РФ, Москва

Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ) называются все патологические состояния, связанные с недостатком йода в питании, которые можно предотвратить при условии восполнения дефицита йода. В группы максимального риска развития йододефицитных заболеваний относят женщин в период беременности и грудного вскармливания и детей. Необходима йодная профилактика, в том числе с использованием лекарственных препаратов йода (Йодбаланс) в группах повышенного риска развития ЙДЗ.
Ключевыеслова: йододефицитныезаболевания, беременность, дети.

Prevention of iodine deficiency disorders in high-risk patients
E.A.Troshina
Endocrinology Research Center, Moscow

Iodine deficiency disorders (IDD) are the all pathological conditions developed due to iodine deficiency in the diet, which can be prevented by iodine restoring. The groups most at risk of iodine deficiency disorders are women during pregnancy, breast-feeding women and children. The paper underlines the necessity of iodine prophylaxis, including the use of iodine drugs (Jodbalance) in high-risk of IDD patients.
Keywords: iodine deficiency disorders, pregnancy, children.

Сведенияобавторе:
ТрошинаЕкатеринаАнатольевна – д.м.н., профессор, руководительотделения, Институтклиническойэндокринологии

Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ) называются все патологические состояния связанные с недостатком йода в питании, которые можно предотвратить при условии восполнения дефицита йода. В группы максимального риска развития йододефицитных заболеваний относят женщин в период беременности и грудного вскармливания и детей.
В России до сих пор отсутствует законодательная база для проведения массовой йодной профилактики у населения, а на всей территории страны доказано наличие природного йодного дефицита. Основной метод массовой профилактики ЙДЗ – использование в пищу йодированной соли [ВОЗ, 1994], а основной метод индивидуальной профилактики и лечения – восполнение дефицита йода с помощью лекарственных препаратов калия йодида [ВОЗ, 2001, 2007]. Индивидуальная профилактика лекарственными препаратами калия йодида ориентирована на те вышеуказанные группы населения, для которых дефицит йода наиболее опасен.
По данным ФГБУ ЭНЦ МЗ России, ни в одном из федеральных округов страны доля семей, потребляющих йодированную соль, не достигла целевого показателя в 90%. В среднем не более трети домохозяйств в России использую йодированную соль (30%). Как следствие дефицита йода в питании на территории РФ фиксируется высокая выявляемость ЙДЗ. По нашим данным, во всех обследованных регионах распространенность зоба у школьников 8–10 лет превышала пороговое значение в 5% и варьировала от 5 до 38% (от пограничной до тяжелой зобной эндемии).
Критическим следствием хронического дефицита йода в период внутриутробного развития и раннего детского возраста является нарушение умственного развития. Именно поэтому необходимость и порядок проведения йодной профилактики у беременных и кормящих женщин определены Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и Международным Советом по борьбе с ЙДЗ (ICCIDD).
Действительно, понятие ЙДЗ отнюдь не ограничивается только патологией щитовидной железы (ЩЖ). Колоссальное значение имеет адекватная йодная обеспеченность во время беременности, поскольку достаточный уровень тиреоидных гормонов абсолютно необходим для формирования нервной системы ребенка в эмбриональном периоде. Беременность – это событие, потенцирующие влияние дефицита йода на организм как матери, так и плода. В период беременности множество факторов прямо или косвенно стимулирует ЩЖ. В целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается на 30–50%. А потребность в йоде у беременной женщины возрастает в 1,5–2 раза. Все механизмы стимуляции ЩЖ беременной носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности и при наличии адекватных количеств основного субстрата синтеза тиреоидных гормонов – йода не будут иметь каких-либо неблагоприятных последствий.
Беременные и кормящие женщины отнесены в безусловную группу риска по развитию ЙДЗ. ВОЗ и ICCIDD рекомендуют назначать препараты калия йодида для женщин в период беременности и грудного кормления, проживающих на территориях йодного дефицита. Приказом №50 МЗ СР РФ от 2007 г. определены жизненно важные препараты для женщин в период беременности и послеродовый период, куда также внесены препараты калия йодида.
Самым тяжелым последствием дефицита йода в перинатальный период является эндемический (неврологический) кретинизм – крайняя степень задержки умственного и физического развития. Эндемический кретинизм, как правило, характерен для регионов с тяжелым йодным дефицитом. В регионах умеренного йодного дефицита наблюдаются субклинические нарушения интеллектуального развития. Различия в показателях IQ между населением, проживающим в йододефицитном и йодообеспеченном регионах, составляет в среднем 13,5% пунктов.
Сниженное поступление йода во время беременности приводит к хронической стимуляции ЩЖ как у женщины, так и у плода с последующим формированием зоба, относительной гипотироксинемии, нарушениям формирования ЦНС у плода, проблемам течения беременности и родов, аномалиям плода.
Йод играет центральную роль в физиологии щитовидной железы (ЩЖ), являясь основной составляющей тиреоидных гормонов: тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Гормоны ЩЖ (или тиреоидные гормоны) имеют ключевое значение для развития нервной системы.
Эффект Т3 опосредуется через контроль специфических генов в различных типах клеток с целью экспрессии соответствующего фенотипа в соответствующее время в строго синхронизированной последовательности этапов развития, исходя из чего тиреоидные гормоны могут быть своеобразным регулятором, который обеспечивает строгую последовательность событий в процессе формирования, созревания и функционирования головного мозга.
При дефиците поступления йода в организм в нем развиваются адаптивные процессы, которые направлены на максимально бережное и эффективное использование йода. Эти адаптивные процессы заключаются в более эффективном захвате йода ЩЖ из крови, изменении процессов синтеза гормонов ЩЖ в сторону увеличения синтеза и секреции Т3. При дефиците йода, прежде всего, отмечается снижение уровня Т4, уровень Т3 долгое время остается в пределах нормальных значений, так что клинически диагностируется эутиреоидное состояние. Таким образом, поскольку решающим для развития и функционирования нервной системы является достаточный уровень циркулирующего Т4, в условиях умеренного йодного дефицита, даже при отсутствии клинических признаков гипотиреоидного состояния, ЦНС уже испытывает состояние «тиреоидного голода».
Формирование зоба в условиях йодного дефицита является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в организме. Таким образом, в условиях йодного дефицита, отсутствие клинических признаков гипотиреоза у беременных и их потомства, не исключает повреждения ЦНС, обусловленного селективным церебральным недостатком гормонов щитовидной железы на ранних стадиях развития плода.
Формирование ментальных нарушений на фоне клинического эутиреоза дает основание предполагать, что при ситуациях, требующих повышенного количества тиреоидных гормонов, могут возникать состояния минимальной тиреоидной недостаточности или так называемой скрытой асимптоматическойгипотироксинемии. Развитие же гипотиреоза возможно лишь при длительном и крайне выраженном дефиците йода (менее 20–25 мкг йода в сутки), и является достаточно редким явлением.
Хронический йодный дефицит у матери определяет несостоятельность фетальной щитовидной железы с развитием неонатальной тиреоидной дезадаптации. Повышение захвата йода зобно-измененной железой беременной усугубляет дефицит йода, испытываемый плодом.
В связи с вышеизложенным экспертная группа ВОЗ пересмотрела рекомендованные уровни потребления йода в группах наибольшего риска в сторону их увеличения. Так, ВОЗ ранее рекомендовала беременными и кормящим женщинам 200 мкг йода в день (в США, Канаде, Германии и Австрии рекомендованная потребность была выше – 220–230 мкг/сут). С учетом повышенной потребности в йоде в указанные критические периоды эксперты ВОЗ рекомендовали повысить норму его потребления беременными до 250 мкг/сут [ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ, 2007]. Пересмотрены и нормативы для кормящих женщин (табл. 1).
Если в диете женщины присутствует необходимое количество йода, то в 1 л грудного молока переходит 150–180 мкг микроэлемента. В течение 6 месяцев после родов за сутки вырабатывается от 0,5 до 1,1 л молока, следовательно, было установлено, что потеря йода с грудным молоком составляет от 75 до 200 мкг/сут, таким образом, необходимое количество йода в период лактации достигает в среднем 250 мкг/сут.
Появление альтернативных средств позиционируемых для лечения и профилактики дефицита йода на территории РФ должно анализироваться прежде всего с научной точки зрения. Это важно, поскольку борьба с дефицитом йода – это система мероприятий, в ходе которых все население страны, включая детей, подростков, беременных женщин и пожилых людей должно быть обеспечено адекватным количеством йода. То есть любые средства, применяемые для этого, должны быть прежде всего безопасны, а их использование должно быть контролируемым. Подобный подход во всем мире отвечает требованиям Всемирной Организации Здравоохранения и базируется на критериях доказательной медицины, проверенных многолетней практикой абсолютного большинства стран мирового сообщества. Этим требованиям на сегодняшний день соответствуют йодированная соль и лекарственные препараты йода.
Всем женщинам репродуктивного возраста, проживающим в регионе йодного дефицита, а также планирующим беременность, рекомендуется использовать йодированную соль в питании или лекарственные препараты калия йодида (например, Йодбаланс) в профилактической дозировке (150–200 мкг/сут).
Допустимые максимальные уровни употребления йода людьми разных возрастов, по данным авторитетных международных организаций, суммированы в табл. 2.
ВОЗ определяет как избыточное поступление йода в организм человека в дозировке 1000 мкг и более.
Таким образом, избыточное потребление йода – это поступление его в организм человека в дозировке, превышающей 1000 мкг/сут.

Профилактика дефицита йода у детей до 1 года
После рождения ребенка значение тиреоидных гормонов (ТГ) в развитии его головного мозга не уменьшается, напротив, ТГ играют очень важную роль в процессе дифференцировки нейронов головного мозга.
Причиной особой чувствительности новорожденных к неблагоприятным эффектам йодного дефицита является сочетание достаточно низкого содержания йода в их щитовидной железе с очень высоким уровнем обмена интратиреоидного йода. Таким образом, даже легкий йодный дефицит может отражаться на функции щитовидной железы новорожденных.
Синтез достаточного количества тиреоидных гормонов и формирование депо йода в щитовидной железе новорожденного возможны только при поступлении 15 мкг йода на кг массы тела в сутки, а у недоношенных детей – 30 мкг/кг. Таким образом, для новорожденного ребенка адекватный уровень потребления йода составляет не менее 90 мкг/сут, а для детей старше 6 мес 110–130 мкг/сут.
В раннем детском возрасте единственным продуктом питания служит грудное материнское молоко. Кормящая мать, проживающая в условиях даже легкой нехватки йода и не получающая его дополнительно в соответствии с возросшей потребностью, не способна обеспечить этим микроэлементом своего ребенка. Поэтому для детей, находящихся на грудном вскармливании, данный вопрос решается путем коррекции питания самой матери, в чем большое значение придается регулярному приему в период лактации лекарственных препаратов йода (например, Йодбаланс).
Необходимость йодной профилактики, в том числе с использованием лекарственных препаратов йода (Йодбаланс) в группах повышенного риска развития ЙДЗ, проживающих на территориях с природным йодным дефицитом, а особенно в тех странах, где не внедрено всеобщее йодирование пищевой соли, не вызывает сомнения. Опубликованные и доступные широкому кругу специалистов рекомендации ВОЗ, ICCIDD отражают современные подходы к проведению профилактических мероприятий в этих группах.

Фолиевая кислота (витамин В), правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Напоминаем вам, что самостоятельная интерпретация результатов недопустима, приведенная ниже информация носит исключительно справочный характер.

Фолиевая кислота (витамин В): показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Показание к назначению исследования

Фолиевая кислота (от лат. folium — «листок») — водорастворимый витамин В9, входящий в группу фолатов, которые могут иметь как натуральное, так и синтетическое происхождение. При поступлении в организм фолиевая кислота и другие фолаты превращаются в биологически активные вещества, участвующие в обмене веществ. Термины «фолат» и «фолиевая кислота» часто взаимозаменяемы.

В состав лекарств и витаминных комплексов в подавляющем большинстве случаев входит фолиевая кислота (витамин B9).

Уровень фолатов в организме зависит от пищевых пристрастий, способа приготовления пищи и состояния желудочно-кишечного тракта.

Наибольшее количество фолиевой кислоты содержится в листовых овощах (салате, шпинате), бобовых, грибах, яйцах, мясных субпродуктах (в печени, почках), дрожжах.

В ходе приготовления пищи часть фолатов разрушается — при варке овощей и мяса потери фолиевой кислоты достигают 70-90%, при варке яиц – 50%. Фолиевое голодание встречается у новорожденных, которых вскармливают козьим молоком.

Фолиевая кислота всасывается в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. В плазме крови она связывается с транспортными белками. Витамин В9 входит с состав эритроцитов, а его основным депо является печень, где он находится в неактивном состоянии и переходит в активную форму по мере потребностей организма.

В организме человека фолаты содержатся в количестве 5-10 мг. Суточная потребность составляет 50-100 мкг, увеличиваясь во время беременности, в период кормления грудью, при тяжелом физическом труде. Запасы фолиевой кислоты истощаются через 1-4 месяца после прекращения ее поступления в организм.

Фолиевая кислота необходима для полноценного развития эмбриона, кроветворения, обновления слизистой кишечника, для заживления ран.

При недостаточности фолиевой кислоты развивается мегалобластическая анемия, лейкопения (снижение количества лейкоцитов), задержка роста, нарушение обновления слизистой тонкого кишечника, медленное заживление ран. Также витамин В9 необходим для синтеза веществ, которые передают нервные импульсы от одного нейрона к другому, работы иммунной системы.

Нарушение обмена фолатов приводит к повышению в плазме общего уровня гомоцистеина, что может вызвать повышенный риск тромбообразования и развитие ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта. Имеется связь между высоким уровнем гомоцистеина и осложнениями беременности (привычное невынашивание, плацентарная недостаточность, задержка развития и внутриутробная гибель плода, отслойка плаценты, преждевременные роды), дефектами развития плода (синдром Дауна, энцефаломенингоцеле, миеломенингоцеле и др.).

Исследование фолиевой кислоты назначают:

• для определения достаточного уровня витамина В9 в организме;
• беременным для определения риска врожденных пороков плода;
• в рамках диагностики анемии;
• для контроля уровня фолиевой кислоты в ходе лечения. 

Необходимо знать, что самостоятельный и бесконтрольный прием фолиевой кислоты недопустим, так как передозировка препарата может привести к серьезным последствиям.

Так, у беременных при передозировке фолиевой кислоты могут рождаться дети со слабым иммунитетом, склонностью к бронхиальной астме и простудам. Продолжительный прием повышенных доз фолиевой кислоты провоцирует расстройства пищеварения, вызывает нарушения в работе почек, приводит к снижению уровня витамина В12 и развитию анемии.

Подготовка к процедуре

• Кровь рекомендуется сдавать утром с 8 до 11 часов, натощак (не менее 8 часов голода, пить воду можно в обычном режиме).
• Предварительно проконсультируйтесь с врачом по поводу целесообразности проведения исследования на фоне принимаемых вами медикаментов или возможности отмены приема препаратов перед исследованием.
• Следует исключить прием алкоголя накануне исследования, не курить в течение 1 часа до исследования.
• Желательно исключить физические и эмоциональные перегрузки накануне исследования.
• После прихода в лабораторию отдохнуть 10-20 минут перед взятием крови.
• Нежелательно сдавать кровь для лабораторного исследования вскоре после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования и других медицинских вмешательств.

• 
  При контроле лабораторных показателей в динамике рекомендуется проводить повторные исследования в одинаковых условиях — в одной и той же лаборатории (тем же методом), в одинаковое время суток.

Аденома гипофиза

Гипофиз — это главная эндокринная железа организма,вес которой не более 1 грамма. . Гипофиз выделяет важнейшие регуляторные гормоны:

• гормон роста (соматотропный гормон) – стимулирует рост скелета и мягких тканей; участвует в регуляции энергетического и минерального обмена.
• тиреотропин – стимулирует синтез йодтиронинов.
• пролактин – стимулирует лактацию.
• лютеинизирующий гормон – у женщин индуцирует овуляцию, у мужчин – синтез андрогенов.
• фолликулостимулирующий гормон – у женщин стимулирует рост фолликулов, у мужчин – сперматогенез.
• кортикотропин (адренокортикотропный гормон) – стимулирует рост надпочечников и синтез кортикостероидов.
• В-липотропин – стимулирует липолиз.
• мелатропин – синтез меланинов кожи, радужной оболочки.

В норме гормоны выделяются точно в таком количестве, которое необходимо для поддержания нормальной работы организма.

К нарушению функции гипофиза могут приводить различные опухоли гипофиза, гипоталамуса и окружающих структур. Опухолевые заболевания гипофиза в большинстве случаев являются аденомами, т.е. доброкачественными опухолями — клетки гипофиза, выросший в результате неконтролируемого роста этих клеток. Причины образования и роста аденом гипофиза до конца не изучены.

Аденомы гипофиза могут быть опасны и вызывать определенные изменения в организме человека:

1. Клетки аденомы могут вырабатывать в избытке какой-либо гормон. Пролактинома — вырабатывает пролактин, кортикотропинома — вырабатывает адренокортикотропный гормон, соматотропинома — вырабатывает соматотропный гормон, тиротропинома — крайне редкая опухоль, выделяет тиреотропный гормон, гонадотропинома вырабатывает лютеинизурующий гормон ЛГ и/или фолликулостимулирующий гормон ФСГ.
2. Аденома может быть причиной повреждения «рабочих клеток» гипофиза, что приводит к снижению выработки гормонов гипофиза и также нарушениям обмена веществ.
3. Крупные аденомы могут сдавливать ткани головного мозга, вызывая зрительные и другие неврологические нарушения.

Все эти изменения и будут являться основными симптомами аденомы гипофиза.

Диагностика аденомы гипофиза.

Золотым стандартом инструментального метода диагностики аденомы гипофиза является  — магнитно-резонансная томография, которая позволяет выявить аденомы размерами менее 5 мм, однако, даже с учётом этого, примерно у 25—45% пациентов визуализировать аденому не удаётся.

Применяют также и компьютерную томографию, но реже, в основном в экстренных случаях.

Кроме этих методов важное исследование — это биохимический анализ крови на гормоны.  Он позволяет на ранних стадиях развития аденомы заподозрить ее наличие. Анализы покажут, повышенная или пониженная функция у гипофиза. Обычно определяют уровень таких гормонов, как АКТ, кортизол, ТТГ, Т4, ЛГ, ФСГ, у женщин — эстрадиол, у мужчин — тестостерон, соматотропин, соматомедин-С (инсулиноподобный фактор роста-1), а также пролактин.

При нарушениях зрения проводится также консультация офтальмолога. При этом может потребоватся проверка зрения с оценкой периферических полей зрения.

Лечение аденомы гипофиза.

Лечение аденом гипофиза производится с применением:

— лекарственного метода;

— лучевой терапии;

— хирургического метода.

Лечением аденомы гипофиза занимается врач-нейрохирург, врач-онколог, врач-эндокринолог.

В каждом отдельном случае, для каждой из разновидностей опухоли гипофиза подбирается индивидуальный вариант лечения.

Прогноз

Прогноз во многом зависит от размеров опухоли (возможности ее радикального удаления) и ее гормональной функции.

При пролактиномах и соматотропиномах «гормональное» выздоровление наблюдают в 20-25% случаев, при микрокортикотропиномах — в 85% случаев (при опухолях размером более 1 см — значительно реже).

Считается, что макроаденому гипофиза с распространением более 2 см невозможно удалить полностью, поэтому в течение ближайших 5 лет после операции возможно возникновение рецидива.

Возврат к списку

Детское питание и концентрации антител против тканевой трансглутаминазы в исследовании поколения R


Фон:


Целиакия (ЦБ) стала распространенной, но в значительной степени не диагностированной проблемой со здоровьем. В многочисленных исследованиях изучалось влияние питания младенцев на развитие диагностированной CD. Однако результаты по-прежнему неоднозначны. Кроме того, влияние практики кормления грудных детей на развитие потенциальных форм CD может быть различным.


Задача:


Цель состояла в том, чтобы изучить, связаны ли сроки введения глютена и продолжительность грудного вскармливания с аутоиммунитетом к CD (CDA) у детей в возрасте 6 лет.


Дизайн:


Это исследование было включено в исследование поколения R, популяционное проспективное когортное исследование.В исследовании приняли участие 1679 голландских детей с положительным результатом на человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) DQ2 / DQ8. Данные о времени введения глютена (<6 мес. По сравнению с ≥6 мес.) И продолжительности грудного вскармливания (<6 мес. По сравнению с ≥6 мес.) Были получены с помощью анкетирования. Образцы сыворотки крови были проанализированы на концентрацию антител к тканевой трансглутаминазе (анти-tTG) в возрасте 6 лет. Концентрации анти-tTG были разделены на отрицательные (<7 Ед / мл) и положительные (≥7 Ед / мл) значения. Положительные концентрации анти-tTG были дополнительно классифицированы на основании ≥10-кратного верхнего предела нормальных (ULN) значений тестового набора (≥7-70 и ≥70 Ед / мл).Был проведен многомерный логистический регрессионный анализ.


Полученные результаты:


Положительные концентрации анти-tTG были обнаружены у 43 детей, 26 из которых имели концентрации ≥10 раз выше ULN (≥70 МЕ / мл). Введение глютена в возрасте от 6 месяцев и грудное вскармливание в течение ≥6 месяцев не было достоверно связано с положительными концентрациями анти-tTG. Кроме того, время введения глютена и продолжительность грудного вскармливания не были существенно связаны с положительными концентрациями анти-tTG ниже или выше 10-кратного ULN.


Выводы:


Отсроченное введение глютена в возрасте старше 6 месяцев не увеличивает риск CDA. Кроме того, грудное вскармливание в течение ≥6 месяцев не снижает риск CDA у детей в возрасте 6 лет.

Лактация по сравнению с кормлением смесью: метаболизм инсулина, глюкозы и жирных кислот в послеродовом периоде

Резюме

Производство молока может включать временное развитие инсулинорезистентности в немаммарных тканях для поддержки перераспределения материнских макроэлементов в соответствии с потребностями кормящей молочной железы железа.В текущем исследовании метаболические реакции жировой ткани и печени измерялись натощак и во время двухэтапного (10 и 20 мЕд / м ² / мин) гиперинсулинемико-эугликемического зажима со стабильными изотопами у 6-недельных послеродовых женщин, которые кормили ( n = 12) или кормили смесью ( n = 6) своих младенцев и были близко сопоставимы по исходным характеристикам (например, паритету, составу тела и внутрипеченочному липиду). При контроле низких концентраций инсулина в обеих группах кормящие женщины продемонстрировали скорость выработки эндогенной глюкозы (EGP) натощак, равную 2.В 6 раз больше и скорость липолиза в 2,3 раза выше, чем в группе, получавшей смесь. Во время клэмп-теста в группах наблюдались одинаковые уровни подавления EGP и липолиза. Только у кормящих женщин более высокие концентрации пролактина были связаны с большей скоростью подавления липолиза и более низкими внутрипеченочными концентрациями липидов и триацилглицерина в плазме. Эти данные предполагают, что изменения транспорта глюкозы в организме могут быть органо-специфическими и способствовать распределению питательных веществ во время лактации.Повторение перехода к неинсулино-опосредованному потреблению глюкозы может быть ранней послеродовой стратегией для повышения успешности лактации у женщин с риском отсроченного начала производства молока.

Введение

Данные подробных метаболических исследований, таких как метод зажима инсулина и внутривенное введение. Тесты на толерантность к глюкозе предполагают, что от беременности до поздних сроков беременности чувствительность к инсулину может снизиться на 50% (1,2). Подобные метаболические методы использовались у женщин в послеродовом периоде после беременности с нормальной толерантностью к глюкозе (NGT) или гестационного сахарного диабета (GDM), и данные свидетельствуют о том, что лактация может восстановить чувствительность всего тела к инсулину до состояния перед беременностью (3–5).Концепция, предложенная Невиллом и соавт. (6) предположили, что после установления лактации индукция гипергликемии способствует захвату глюкозы в молочной железе, что, по-видимому, не зависит от действия инсулина. Эта теория согласуется с неопосредованным инсулином поглощением глюкозы (NIMGU) лактирующими молочными железами у людей, как это было зарегистрировано у других видов млекопитающих (7,8).

В обсервационных исследованиях было обнаружено, что лактация связана со снижением заболеваемости материнским диабетом 2 типа независимо от этнической принадлежности / расы, гестационной толерантности к глюкозе и послеродового изменения веса (9).Хотя основа этой ассоциации плохо изучена, предполагаемые механизмы включают усиление известных систем чувствительности к инсулину во время лактации (5,10). Противоположная точка зрения состоит в том, что лактация у людей продлевает период физиологической инсулинорезистентности, установленной во время беременности, до послеродового периода в одной или нескольких немаммарных тканях. Три наблюдения подтверждают эту последнюю гипотезу. Во-первых, лактирующие жвачные животные и грызуны проявляют резистентность к инсулину в немаммарных тканях (7,11), и такие данные об инсулинорезистентности у нечеловеческих видов создают прецедент для рассмотрения в физиологии человека.Во-вторых, косвенные данные исследований на людях подтвердили низкие концентрации адипонектина в крови в течение всей лактации (12–18). Высокий уровень адипонектина связан с чувствительностью к инсулину (19), и, таким образом, наблюдаемое снижение этого гормона у кормящих женщин указывает на снижение чувствительности к инсулину в одном или нескольких физиологических путях. После отлучения концентрация адипонектина в конечном итоге восстанавливается до уровня перед беременностью (18). В-третьих, в условиях гиперинсулинемии кормящим женщинам требуется такое же количество инфузии глюкозы, как и небеременным женщинам, не родившимся после родов (3).Если ткань молочной железы человека обнаруживает НИМГУ, эти данные предполагают, что при низких уровнях инсулина больше глюкозы может поглощаться тканью молочной железы, а меньшая — немаммарными тканями (периферическая инсулинорезистентность). Такая координация между тканями молочной железы и немаммарными тканями повысит доступность субстратов для производства молока. В прошлых исследованиях в этой области изучали метаболизм глюкозы, стимулируемый голоданием и инсулином, у кормящих женщин, которые были включены в контрольную группу нелактирующих и непослеродовых женщин (3,5,20).Цель настоящего проекта состояла в том, чтобы расширить эти исследования, изучив влияние лактации на печень и жировую ткань, при этом контролируя влияние послеродового периода, путем сравнения кормящих женщин с послеродовыми женщинами, которые предпочитают кормить своих младенцев смесью. Учитывая прошлые наблюдения за низкими уровнями инсулина натощак у послеродовых женщин, мы использовали клэмп-метод гиперинсулинемии и эугликемии для тестирования метаболизма жировой ткани и печени при инфузиях инсулина при низких (10 мЕд / м ² / мин) и средних (20 мЕд / м). м ² / мин) нив.Понимание физиологии печени и жировой ткани, лежащей в основе изменений поглощения глюкозы во время лактации, будет способствовать разработке стратегий, обеспечивающих своевременное начало обильной секреции молока у женщин с риском позднего начала, что является предиктором короткой продолжительности лактации (21).

Дизайн и методы исследования

Субъекты, критерии включения и исключения

Информированное согласие было получено от послеродовых женщин. Протокол был впервые описан во время планового дородового визита в третьем триместре беременности и / или во время планового послеродового визита между 2 и 5 неделями после доношенных родов.Участники кормили или не кормили грудью в зависимости от выбранного ими режима кормления новорожденных: не более 6 унций смеси в день (группа кормления) или без грудного молока (группа кормления смесью). Посещение 1 произошло в течение 5 недели после родов, а посещения 2 и 3 — между 5 и 8 неделями после родов. Протокол исследования был одобрен Экспертным советом Юго-Западного университета Техаса (номер STU-092010–071), и исследование было проведено в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинкской декларации.Критериями включения были ИМТ через 2 недели после родов 25–35 кг / м ² , возраст 21–49 лет, доношенные роды одного новорожденного и намерение кормить в основном грудным молоком (≤6 унций смеси в день) или кормить только формула. У женщин могли быть диагностированы NGT или GDM (22) в третьем триместре беременности, и они получали только диету. Критерии исключения включали в себя преэклампсию в анамнезе, инсулино-пролеченный GDM, гормональную контрацепцию или внутриматочную спираль, беременность, диабет 2 типа, использование лекарств, которые мешают высвобождению пролактина или метаболизму питательных веществ, послеродовую депрессию, противопоказания к МРТ, неконтролируемый гипотиреоз и печень или болезнь почек.Интенсивность лактации определялась как отношение материнского молока к смеси, которую скармливали младенцу; исключительная лактация указана на кормление только материнским молоком; и частичная лактация отражала сочетание того и другого.

Посещения исследования

Общий протокол исследования показан на рис. 1, и субъекты голодали перед всеми тремя посещениями исследования. Визит 1 включал в себя скрининг критериев включения и исключения, полную историю болезни и физический осмотр, тест на беременность в моче, 2-часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT), HbA _1c , гемограмму и количество тромбоцитов, метаболическую панель с печенью и функция почек, липидная панель, тиреотропин и состав тела с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.Во время визита 1 кормящие женщины сцеживали грудное молоко с помощью электрического молокоотсоса медицинского назначения (Ameda) за 30–10 минут до введения 75 г декстрозы. Поскольку уровни пролактина колеблются в зависимости от времени кормления грудью, достигая пика примерно через 30 минут после начала лактации (23), этот подход позволил нам стандартизировать стимуляцию пролактина по отношению к измерениям метаболизма. Визит 2 включал зажим для гиперинсулинемии-эугликемии, а посещение 3 включало подтверждение отрицательного теста на беременность с последующим протонным MRS печени с использованием магнита 3 Тесла.

Рисунок 1

Протоколы исследований. A : Посещение 1. Стрелки указывают время заборов крови. B : Визит 2. DXA, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

Для гиперинсулинемико-эугликемического зажима во время визита 2 были нанесены две антероградные линии: одна в антекубитальной области для введения инфузата, а другая в участке между запястьем и антекубитальной областью контралатеральной руки для забора крови. Инсулин вводили со скоростью 10 мЕд / м ² / мин (этап низкой дозы) и 20 мЕд / м ² / мин на этапе 2 (этап средней дозы).Концентрация глюкозы в плазме поддерживалась постоянной на уровне 80 мг / дл путем инфузии 20% декстрозы с переменной скоростью, регулируемой каждые 5 минут с использованием принципа отрицательной обратной связи, описанного DeFronzo et al. (24). Целевая концентрация глюкозы в плазме 80 мг / дл была выбрана потому, что во время лактации уровень глюкозы натощак ниже, чем у женщин, кормящих смесью (6,25). Низкие и средние скорости инфузии инсулина были выбраны для отражения низких концентраций инсулина, наблюдаемых у женщин в послеродовом периоде, и поддерживали исследование метаболических изменений в печени и жировой ткани.

Позже в этом проекте, чтобы расширить рассмотрение влияния инфузии инсулина на приток жирных кислот из жировой ткани, были использованы данные второй когорты кормящих ( n = 6) и искусственного вскармливания ( n = 4) женщины, которым вводили 10 мЕд / м ² / мин для шага 1 и 40 мЕд / м ² / мин для шага 2 (те же критерии включения, процедуры согласия и протокол инфузии K ⁺ [1,2 , 3,4- ¹³ C ₄ ] пальмитат).Учитывая характер подавления инсулином высвобождения жирных кислот из жировой ткани в первой когорте, эти дополнительные данные использовались для проверки эффекта инсулина. Характеристики 28 послеродовых участников (18 из основной когорты и 10 из второй когорты) доступны в дополнительных таблицах 1 и 2.

Кроме того, во время визита 2 инфузии стабильных изотопов были инициированы натощак (120 мин. перед началом двухэтапного гиперинсулинемико-эугликемического зажима) и продолжали в течение 4 часов зажима (24).I.v. линия, используемая для взятия крови, закрывалась грелкой. Кормящие женщины сцеживали грудное молоко одновременно из обеих грудей в течение 20 минут в начале периода базального голодания (0–20 минут) и в течение первых 20 минут каждого шага зажима (120–140 минут и 240–260 минут). Концентрация инсулина в плазме резко повышалась в течение первых 10 минут каждого этапа клэмп-теста и поддерживалась стабильной после прайма путем непрерывной инфузии в течение каждого 2-часового периода. Измерения глюкозы каждые 5 минут и инсулина каждые 10 минут в течение последних 30 минут каждого периода использовались для расчета глюкозы в плазме и инсулина в плазме в устойчивом состоянии.Утилизация глюкозы в организме (R _d ) рассчитывалась в течение последних 30 минут каждого 2-часового периода. Обогащение индикаторов измеряли через 10 мин. интервалы при базальных и гиперинсулинемических условиях в течение последних 30 минут каждой фазы. Обогащение глюкозой в плазме и инфузатах измеряли с помощью газовой хроматографии-масс-спектрометрии (Metabolic Solutions, Inc., Нашуа, Нью-Хэмпшир). Обогащение пальмитатом в плазме измеряли с помощью газовой хроматографии 6890N, соединенной с масс-спектрофотометрическим детектором 5975 (Agilent Technologies, Пало-Альто, Калифорния), как описано ранее (26).Состав жирных кислот измеряли с помощью системы газовой хроматографии 6890N (Agilent Technologies). Непрямая калориметрия выполнялась через 50–80 минут, 170–200 минут и 290–320 минут во время голодания и на каждом этапе зажима с использованием калориметра V Max Encore Calorimeter Model 29.NE (Палм-Спрингс, Калифорния). Для определения концентраций пролактина, лептина, общего и высокомолекулярного (HMW) адипонектина и эстрадиола натощак кровь брали в течение базального периода через 25 и 30 минут.

Стабильные изотопы, расчеты и статистический анализ

Стабильные изотопы были приобретены в Cambridge Isotope Laboratory, Inc.(Тьюксбери, Массачусетс). Непрерывная праймированная инфузия [U- ¹³ C ₆ ] -глюкозы (20 мкмоль / кг в течение 1 мин, затем 0,4 мкмоль / кг / мин) и непрерывная инфузия K ⁺ [1,2 , 3,4- ¹³ C ₄ ] пальмитат (8,05 мкг / кг в минуту) в комплексе с альбумином (отношение 2 моль жирной кислоты к 1 моль альбумина) вводили для количественного определения продукции эндогенной глюкозы (EGP) и R _и жирных кислот, не содержащих жиров (R _a FFA), соответственно. Нормы суммарного R _a (сумма EGP и скорости инфузии глюкозы) и R _d были определены с использованием нестационарных уравнений Стила (27).Для расчета NIMGU используется модель, аналогичная опубликованной Jumpertz et al. (28). Соответственно, для каждого субъекта, устойчивое состояние глюкозы R _d (ось y ) наносили на график в зависимости от соответствующих устойчивых концентраций инсулина (ось x ) во время базальной, низкой и средней скоростей инфузии инсулина. Используя эти данные, были рассчитаны отдельные уравнения линейной регрессии и экстраполировано R _d глюкозы при теоретической нулевой концентрации инсулина. Представленный NIMGU является средним значением для каждой группы.Изменение утилизации глюкозы (∆R _d ) рассчитывалось по отношению к изменению инсулина в плазме (∆инсулин) в устойчивом состоянии в соответствии с соглашением Jensen и Neilsen (29) и Donner et al. (30). R _a FFA рассчитывали, как описано ранее (26), и измерения потока FFA также нормировали на концентрации инсулина.

Мы рассчитали значения общей площади под кривой (AUC) для глюкозы, инсулина и свободных жирных кислот, используя правило трапеций. Мы использовали ранее опубликованные уравнения для расчета HOMA для инсулинорезистентности (HOMA-IR) и Adipo-IR (31).Индекс чувствительности секреции инсулина 2, показатель, аналогичный индексу диспозиции, полученному при внутривенном тесте на толерантность к глюкозе, был рассчитан как произведение (AUC _{инсулина} / AUC _{глюкозы} ) и индекса Мацуда (32). Индекс секреции инсулина первой фазы Stumvoll был рассчитан как 1,194 + (4,724 × Ins ₀ ) — (117,0 × Gluc ₆₀ ) + (1,414 × Ins ₆₀ ). Индекс второй фазы Штумволла был рассчитан как 295 + (0,349 × Ins ₆₀ ) — (25.72 × Gluc ₆₀ ) + (1,107 × Ins ₀ ) (33). В индексах Штумволла используется глюкоза в ммоль / л и инсулин в пмоль / л. Мы преобразовали окончательные результаты по инсулину из пмоль / л в мкЕд / мл.

Характеристики субъектов представлены как среднее ± стандартное отклонение или медиана (25–75 перцентиль). Сравнение двух групп проводилось с использованием критериев t или суммы рангов Вилкоксона. Анализ повторных измерений модели смешанных эффектов проводился для одновременной оценки ответов на скорость инфузии (0, 10, 20 мЕд / м ² / мин) и метод кормления.Взаимодействие между методом кормления и скоростью инфузии оценивали с помощью анализа повторных измерений. В соответствии с требованиями, до анализа выполнялись преобразования логарифма или квадратного корня, чтобы соответствовать предположениям о нормальности или однородности дисперсии. Если допущения были неопределенными, проводились непараметрические тесты для оценки надежности параметрических результатов. В группе кормящих грудью корреляционный анализ Спирмена использовался для оценки связи между пролактином и другими переменными. У двустороннего P значение ≤0.05 считали статистически значимым. P Значения не корректировались для многократного тестирования. Статистический анализ был выполнен с помощью SAS версии 9.4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина).

Анализы и оборудование

Концентрации глюкозы анализировали с помощью YSI (модель 2300-D Stat Plus; Yellow Springs, OH) и инсулина с помощью ELISA (сверхчувствительный набор ALPCO 80-INSHUU-E01.1). Предел обнаружения анализа составил 0,135 мкЕд / мл. У каждого субъекта было 30 дубликатов инсулина во время клэмп-исследования.Коэффициент вариации внутри анализа для 30 образцов колебался от 3,0 до 6,0% (в среднем 4,2%). Лептин (набор HADK2MAG-61K; Millipore), общий и HMW адипонектин (набор 80-ADPHU-E01; ALPCO) анализировали с помощью ELISA и FFA колориметрическим методом (# 991–34891; Wako). Концентрации пролактина и эстрадиола были проанализированы клиническими лабораториями Quest.

Доступность данных и ресурсов

Наборы данных, созданные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу.Применимые ресурсы не были собраны или проанализированы в ходе текущего исследования.

Результаты

Антропометрия и демография

Сбор данных проводился во время трех посещений на 5,3 ± 0,7, 6,4 ± 0,8 и 7,1 ± 0,7 нед после родов для посещений 1, 2 и 3 соответственно. Как показано в Таблице 1, женщины, которые кормили грудью или кормили смесью, были хорошо сопоставимы по антропометрическим характеристикам, включая половой вес, вес до беременности, вес доношенной матери, вес матери через 6 недель после родов, сохранение веса через 6 недель после родов, ИМТ, размер талии и тела. соотношение плодов, состав тела, масса тела ребенка при рождении и гестационный возраст при родах.Демографические данные показали, что 75% кормящих женщин имели в анамнезе ГСД, в то время как 50% женщин, находившихся на искусственном вскармливании, имели в анамнезе ГСД во время их последней беременности ( P = 0,36). Кроме того, 67% кормящих женщин и 67% женщин, кормящих смесью, имели в семейном анамнезе диабет 2 типа.

Таблица 1

Характеристики послеродовых субъектов

Биохимические измерения

Как показано в Таблице 2, за исключением их уровней HbA _1c ( P = 0.05), обе группы были сопоставлены по концентрациям глюкозы в плазме, инсулину, FFA, липидным профилям натощак, а также по всем показателям чувствительности к инсулину и секреции, полученным на основе измерений натощак и 2-часового OGTT. Графики OGTT со значениями глюкозы и инсулина доступны на дополнительном рисунке 1. Дыхательный коэффициент не отличался между группами. Как и ожидалось, уровни пролактина были значительно выше ( P <0,001), а уровни эстрадиола значительно ниже ( P = 0.01) у кормящих женщин по сравнению с женщинами, кормящими смесью. Никаких различий между группами по концентрациям адипонектина и лептина не наблюдалось. Однако соотношение адипонектин / лептин было значительно выше ( P = 0,04) у кормящих женщин по сравнению с женщинами, находящимися на искусственном вскармливании.

Таблица 2

Биохимия, метаболические показатели, чувствительность к инсулину и гормоны плазмы через 6 недель после родов

Метаболические адаптации у кормящих женщин

Как показано на рис.2, во время гиперинсулинемико-эугликемического зажима скорости инфузии инсулина (рис. 2 A ), концентрации инсулина в плазме (рис. 2 B ) и уровни глюкозы (рис. 2 C ) достигли устойчивого состояния в обоих случаях. группы в течение последних 30 минут каждого шага зажима. Однако по сравнению с женщинами, кормящими смесью, кормящим женщинам требовалась более высокая скорость инфузии глюкозы на этапе 1 ( P = 0,04) (рис. 2 D ). Интересно, что у кормящих женщин уровень базального ЭГП также в 1,3 раза выше при измерении в абсолютных единицах (4.22 ± 0,82 мг / кг массы без жира [FFM] / мин у кормящих и 3,20 ± 0,39 мг / кг FFM / мин у женщин, кормящих смесью) ( P = 0,01) (Рис. 3 A ). Когда базальный EGP был нормализован для инсулина, у кормящих женщин этот показатель был в 2,6 раза выше (3,06 ± 2,17 и 1,20 ± 0,84 (мг / кг FFM / мин) / (мкЕд / мл) у кормящих женщин и женщин, кормящих смесью, соответственно) ( P = 0,02) (рис.3 B ). Тем не менее, уровни подавления EGP не различались между группами во время клэмп-теста ( P = 0.54) (Рис.3 C ). Кроме того, кормящие женщины также увеличили свой абсолютный уровень глюкозы на _рд по сравнению с женщинами, кормящими смесью ( P = 0,03) (рис. 3 D ). Обе группы повышали уровень глюкозы R _d по мере увеличения скорости инфузии инсулина во время клэмп-теста ( P <0,0001) (рис. 3 D ). Групповые различия в уровне глюкозы R _d были менее очевидными при нормировании на количество инсулина, введенного во время клэмп-теста ( P = 0.09) (Рис.3 E ). Кормящие женщины продемонстрировали более высокое потребление глюкозы при более низких концентрациях базального инсулина. Анализ глюкозы R _d по возрастающим уровням инсулина показал, что кормящие женщины пропорционально потребляли больше глюкозы в более низких диапазонах концентраций инсулина.

Рисунок 2

Скорость инфузии инсулина, концентрации инсулина и глюкозы и скорость инфузии глюкозы. A : Скорости инфузии инсулина, концентрации инсулина и глюкозы и скорости инфузии глюкозы. B : Концентрации инсулина во время клэмп-теста по сравнению с литературными значениями (обозначены верхней пунктирной линией) для средней концентрации инсулина, которая будет наполовину максимально стимулировать поглощение глюкозы у небеременных и нелактирующих взрослых (60). C : Концентрация глюкозы во время клэмп-теста. D : Скорость инфузии глюкозы во время зажима. Данные являются средними ± стандартное отклонение. Закрашенные столбцы и закрашенные кружки представляют кормящих женщин. Светлые столбцы и белые кружки соответствуют женщинам, находящимся на искусственном вскармливании.

Рисунок 3

EGP, подавление EGP и удаление глюкозы из всего тела. A : Базальный EGP без поправки на концентрацию базального инсулина. B : Базальный EGP с поправкой на концентрацию базального инсулина. C : Подавление EGP. D : R _d глюкоза без нормализации для концентраций инсулина в исходном состоянии и при низких и средних скоростях инфузии инсулина. E : R _d глюкоза с нормализацией концентраций инсулина в исходном состоянии и при низких и средних скоростях инфузии инсулина.Данные представляют собой среднее значение ± стандартное отклонение для кормящих ( n = 12, темные кружки) и кормящих смесью ( n = 6, светлые кружки) женщин.

Процесс NIMGU не включает влияние базального инсулина на поглощение глюкозы и составляет 70–90% от базального R _d у нормогликемических небеременных и непослеродовых людей (34–37). В текущем исследовании средний NIMGU у кормящих женщин составлял 1,95 ± 0,68 мг / кг общей массы тела / мин или 81% от среднего базального EGP (данные не показаны). В группе искусственного вскармливания средний показатель NIMGU был равен 1.41 ± 0,35 мг / кг общей массы тела / мин или 79% от их среднего базального EGP. Хотя разница в абсолютном NIMGU между группами была значимой при P = 0,04, доля базального EGP, который был NIMGU, не различалась между группами ( P = 0,72).

Что касается метаболизма FFA, концентрации FFA, базальные R _и FFA, R _и FFA во время клэмп-теста и подавление R _a FFA из базальных доз были одинаковыми между двумя группами (рис.4 A — D ). Регулировка R _и FFA для концентраций инсулина показала тенденцию к различию между группами в базальном состоянии (рис. 4 E ), но не во время клэмп-теста (рис. 4 F ). Формы кривых R _a FFA от голодания до этапа 1 и этапа 2 были использованы для моделирования концентрации инсулина, необходимой для снижения R _a FFA на 50% (полумаксимальная эффективная концентрация [EC ₅₀ ] R _а FFA). ЕС ₅₀ для субъектов, изучаемых при низких и средних скоростях инфузии инсулина (изображено на рис.5 серыми символами), по-видимому, подтверждают более высокую потребность в инсулине для подавления жировой прослойки R _и FFA у субъектов, находящихся на искусственном вскармливании. Чтобы расширить размер выборки и более полно оценить эффект жировой ткани в более широком диапазоне концентраций инсулина, мы добавили к набору данных результаты 10 дополнительных субъектов, которым на этапе 2 была проведена более высокая скорость инфузии инсулина (40 мЕд / м ² / мин). Данные EC ₅₀ для трех кормящих и четырех кормящих женщин показаны черными символами на рис.5. Только 7 из 10 субъектов были добавлены, потому что 2 из них не получали изотопы, а 1 не достиг 50% подавления R _и FFA при инфузии высокой дозы. Комбинируя данные из обеих групп клэмп-теста, расчетный ЕС ₅₀ был значительно ниже для кормящих женщин (6,07 ± 3,34 мкЕд / мл) по сравнению с женщинами, кормящими смесью (9,42 ± 4,94 мкЕд / мл, P = 0,03).

Рисунок 4

Гиперинсулинемический-эугликемический клэмп-концентрации FFA и скорости липолиза. A : FFA во время зажима. B : R _a FFA в базальном состоянии. C : R _a FFA в условиях зажима. D : R _a Подавление FFA. E : R _a FFA с поправкой на инсулин в базальном состоянии. F : R _и FFA с поправкой на инсулин в условиях клэмп-теста. Данные представляют собой среднее значение ± стандартное отклонение для кормящих ( n = 12, темные кружки) и кормящих смесью ( n = 6, светлые кружки) женщин.

Рисунок 5

Концентрация инсулина EC ₅₀ для половинного максимального подавления R _a FFA.Данные представляют собой EC ₅₀ R _и FFA. Каждый символ, закрашенный серым цветом, представляет данные для кормящей женщины или женщины, кормящей смесью, которая перенесла двухэтапный зажим гиперинсулинемии-эугликемии при низком и среднем уровнях инсулина (10 и 20 мЕд / м ² / мин, соответственно). Только 16 из 18 субъектов включены в основной анализ, потому что 2 субъекта не достигли 50% подавления R _и FFA при инфузии средней дозы. Чтобы увеличить размер выборки и определить, повлиял ли выбор уровней инсулина клэмп-протокола на рассчитанные EC ₅₀ R _a FFA, дополнительная группа кормящих женщин и женщин, кормящих смесью (черные символы), подверглась инфузии инсулина в 10 и 40 мЕд / м ² / мин инсулин.Сообщается, что только 7 из 10 субъектов относятся к этой дополнительной группе, потому что 2 не получали изотопы, а 1 не достиг 50% подавления R _a FFA с помощью инфузии высокой дозы. График прямоугольников и усов представляет минимум, максимум, медианное значение, а также 25-й и 75-й процентили. Наконец, горизонтальная пунктирная линия представляет данные опубликованного исследования (29) с участием небеременных и нелактирующих женщин для сравнения. В этом исследовании ЕС ₅₀ был рассчитан из двухэтапного зажима с использованием инфузий инсулина 0.25 и 2,5 мЕд / кг FFM / мин (эквивалент 6 и 60 мЕд / м ² / мин при использовании единиц, используемых в настоящем исследовании).

Влияние повышенного уровня пролактина во время лактации

Более высокие уровни пролактина являются отличительной чертой кормящих женщин, и здесь диапазон концентраций пролактина у кормящих женщин был значительно связан с большим подавлением R _a FFA во время этапа 1 клэмп-теста. ( r = -0,52, P = 0,04) (рис.6 A ).Наблюдалась тенденция к снижению концентрации FFA во время зажима ( r = -0,39, P = 0,11) (рис. 6 B ). Более высокие концентрации пролактина у кормящих женщин были также связаны с более низкими внутрипеченочными триглицеридами (ТГ) ( r = -0,62, P = 0,006) (рис.6 C ) и более низкими концентрациями ТГ в плазме ( r = -0,57). , P = 0,01) (рис.6 D ).

Рисунок 6

Взаимосвязь между пролактином и параметрами метаболизма. A : Данные (темные кружки) представляют взаимосвязь между концентрацией пролактина и подавлением R _a FFA у кормящих женщин во время этапа 1 клэмп-теста (10 мЕд / м ² / мин инсулина). Данные для женщин, не кормящих грудью (кормление смесью, светлые кружки), не были включены в эти корреляции (концентрация пролактина = 11 ± 5 нг / мл). B — D : Взаимосвязь между концентрациями пролактина кормящих женщин и процентным подавлением концентраций FFA на этапе 1 клэмп-теста ( B ), внутрипеченочными уровнями ТГ ( C ) и концентрациями ТГ в плазме натощак ( D ).

Обсуждение

Производство молока является доминирующим метаболическим процессом во время лактации, что означает, что немаммарные ткани должны адаптироваться для удовлетворения метаболических потребностей молочной железы во время голодания и кормления (7). Например, транспорт глюкозы и активность липопротеинлипазы увеличиваются в эпителии молочных желез и одновременно снижаются в жировой ткани (38,39). Хотя прошлые исследования на людях были сосредоточены на потенциальном влиянии лактации на повышение периферической чувствительности к инсулину (в первую очередь считалось, что это происходит в мышцах), мало исследований было сосредоточено на метаболических эффектах грудного вскармливания на печень и жировую ткань.Кроме того, в прошлых исследованиях изучали метаболизм глюкозы, стимулируемый натощак и инсулином, у кормящих женщин и сравнивали эти данные с результатами, полученными у нелактирующих, непослеродовых (и часто более стройных) женщин в качестве контрольной группы (3,5,20). Чтобы контролировать общие послеродовые эффекты, в текущем исследовании изучали женщин через 6 недель после родов, кормящих или кормящих своих младенцев смесью. Кроме того, испытуемые были близки по составу тела, истории беременности и родов, а также биохимии крови.Низкие и средние уровни инсулина вводили в двухступенчатом зажиме для исследования метаболизма печени и жировой ткани, а полученные результаты были рассмотрены в свете большого количества литературы, посвященной поглощению глюкозы в молочной железе у млекопитающих. Результаты подчеркивают важность координации метаболизма периферических органов, особенно в состоянии голодания, когда для периферических тканей может быть преимуществом проявлять инсулинорезистентность, а не повышенную чувствительность к инсулину.

Оборот глюкозы и жирных кислот

Если сосредоточить внимание в первую очередь на состоянии голодания, кормящие и кормящие смеси женщины показали низкие концентрации инсулина, характерные для послеродового периода, по сравнению с небеременными и непослеродовыми женщинами, независимо от метода вскармливания младенцев (40) .Даже при таком низком уровне инсулина по сравнению с женщинами, которые кормили смесью, у кормящих женщин базальный EGP был в 2,6 раза выше ( P = 0,02). Затем, при низких и средних скоростях инфузии инсулина при гиперинсулинемии-эугликемии, обе группы послеродовых женщин достигли одинаковых показателей подавления EGP. Что касается жирового обмена, новым вкладом этого исследования было увеличение скорости липолиза в 2,3 раза ( P = 0,09 для тенденции) в состоянии натощак. Tigas et al. (5) использовали протокол длительного (22 часа) голодания для измерения R _a Glycerol и обнаружили высокие уровни липолиза, которые не различались у кормящих и не родивших женщин.Эти уровни были вдвое выше, чем уровни, наблюдаемые в других исследованиях с участием здоровых и страдающих ожирением субъектов, голодавших в течение 12 часов (41,42), и протоколы длительного голодания могут ограничивать способность обнаруживать различия в метаболизме, вызванные лактацией. Мы рассчитали концентрацию инсулина, необходимую для полумаксимального подавления липолиза (EC ₅₀ R _a FFA), и обнаружили, что она на 36% ниже у кормящих женщин по сравнению с женщинами, кормящими смесью ( P = 0,03). . Концентрации инсулина EC ₅₀ в обеих группах оказались ниже значений 18.7 ± 3,8 мкЕд / мл рассчитано для женщин с таким же ожирением, но не в послеродовом периоде и не кормящих грудью (29). Таким образом, повышение чувствительности жировой ткани к инсулину в послеродовом периоде может быть дополнительно увеличено за счет лактации. Наконец, родственное, но несколько неожиданное наблюдение заключалось в том, что в кормящей группе женщины с самыми высокими концентрациями пролактина демонстрировали лучшее инсулино-опосредованное подавление липолиза, что приводило к самым низким уровням внутрипеченочных липидов и ТГ в плазме, что свидетельствует о низком уровне жира в печени. поскольку полученные из печени ЛПОНП несут большую часть ТГ в плазме натощак (26).Эти данные предоставляют метаболический механизм для наблюдения Ajmera et al. (43), которые в ходе ретроспективного анализа обнаружили, что более длительная продолжительность лактации была связана с более низкой частотой стеатоза печени в исследовании развития риска коронарных артерий у молодых взрослых (CARDIA).

Поглощение / транспорт глюкозы

Увеличение EGP натощак у кормящих женщин, представленное здесь, имело такую ​​же величину, что и в исследованиях Haymond с коллегами (5,20). Чистый эффект регуляции поглощения глюкозы во время лактации заключается в перераспределении глюкозы в тканях, которые имеют абсолютную потребность, например в головном мозге и молочной железе.Транспорт глюкозы в молочной железе опосредуется инсулиннезависимым GLUT, GLUT1 (38), и низкие концентрации циркулирующего инсулина, например, при базальных условиях и во время скоростей инфузии инсулина в этом исследовании, будут способствовать системному поглощению глюкозы, опосредованному GLUT1 (44). . Лактация на животных моделях и трансгенная сверхэкспрессия GLUT1 в скелетных мышцах приводят к увеличению NIMGU и снижению инсулино-опосредованного поглощения глюкозы (45,46). Эти наблюдения и тот факт, что условия клэмп-теста привели к концентрациям инсулина ниже, чем необходимо для обеспечения предпочтительного поглощения глюкозы инсулино-чувствительными путями, делают вероятным, что поглощение глюкозы преимущественно опосредовано механизмами, независимыми от инсулина.

NIMGU в послеродовой период

NIMGU составляет 70–90% базального EGP у нормогликемических небеременных и непослеродовых людей (34–37) и был рассчитан здесь с использованием модели, аналогичной модели, опубликованной Jumpertz et al. (28). Среднее значение NIMGU у кормящих субъектов составляло 1,95 мг / кг общей массы тела / мин или 81% от среднего базального EGP. Если NIMGU в головном мозге и других тканях составляет 1,40 мг / кг общей массы тела / мин (35), то доля лактирующей ткани молочной железы в NIMGU составляет 0,55 мг / кг общей массы тела / мин.У кормящих субъектов со средней массой тела 75,3 кг это равнялось 60 г глюкозы в день, что хорошо согласуется с опубликованным потреблением глюкозы в молочной железе, равным 50–75 г / день (5,47). Напротив, в группе искусственного вскармливания средний NIMGU составлял 1,41 мг / кг общей массы тела / мин (79% от базального EGP), что почти идентично оценке 1,40 мг / кг общей массы тела / мин, поступающей в мозг. и другие ткани (35). Таким образом, у нелактирующих субъектов вклад инволютивной ткани молочной железы в NIMGU был незначительным (0.01 мг / кг общей массы тела / мин. или около 1 г глюкозы / день). Мы предположили, что общий NIMGU, включая вклад лактирующей молочной железы в NIMGU, остается стабильным во время базальных и зажимных условий. Мы также считали, что глюкоза R _d , полученная во время клэмп-исследований, включала компонент NIMGU. По этой причине мы оценили инсулино-опосредованное поглощение глюкозы путем вычитания общего оценочного NIMGU (из молочных и немаммарных тканей) из общего количества R _d во время обоих этапов клэмп-теста.При использовании этого подхода опосредованное инсулином поглощение глюкозы было одинаковым в обеих группах при низкой и средней скорости инфузии инсулина (данные не показаны). Таким образом, вполне вероятно, что в текущих условиях исследования большая часть общего поглощения глюкозы не была опосредована инсулином, и что вклад молочной железы в R _d через NIMGU предполагает уточнение термина «чувствительность к инсулину», чтобы взять орган: во внимание координация органов.

Послеродовые гормоны

Интенсивность и продолжительность воздействия стимула лактации могут влиять на тканеспецифические реакции на глюкозу в результате изменений гормонов, особенно пролактина, инсулина, адипонектина, лептина и эстрадиола.Пролактин имеет решающее значение для начала лактации, и его концентрация будет снижаться со временем после родов у всех кормящих женщин, независимо от интенсивности лактации (48). Более высокие концентрации пролактина были связаны с более низкими концентрациями адипонектина и инсулина, а также с более низкой скоростью секреции инсулина в послеродовом периоде (5,13,49,50). Наблюдаемые здесь низкие уровни адипонектина дополнительно подтверждают концепцию периферической инсулинорезистентности, как это было показано в общей популяции (51).Мы предполагаем, что использование NIMGU через GLUT1 в этот период может способствовать снижению сывороточного адипонектина. Было показано, что часть адипонектина адипоцитов секретируется при низких уровнях инсулина, а увеличение поглощения глюкозы адипоцитами за счет стимуляции пути гексозамина снижает захват адипонектина в сыворотке и скелетных мышц (52). Таким образом, повышенное поглощение глюкозы GLUT1 в жировой ткани может индуцировать секреторный сигнал, такой как низкий уровень адипонектина в сыворотке, предназначенный для ограничения поглощения глюкозы в скелетных мышцах и адаптивного воздействия на системную утилизацию глюкозы для поддержки лактогенеза.Наконец, более низкие уровни эстрадиола также характерны для кормящих матерей по сравнению с женщинами, кормящими смесью, через 6–8 недель после родов (53). Было высказано предположение, что более низкие физиологические уровни эстрадиола могут способствовать снижению уровня глюкозы натощак и инсулина натощак (53).

Толерантность к глюкозе, секреция инсулина и чувствительность к инсулину во время лактации у женщин с ГСД и без него

Мы сравнили наши результаты с результатами пяти исследований, в которых послеродовые участники были сгруппированы по статусу лактации в период от 1 до 5 месяцев после родов.Одно исследование включало женщин с NGT во время беременности (53), другое исследование включало женщин со спектром толерантности к глюкозе во время беременности (49), а три исследования включали только женщин с недавним GDM (54-56). В этих исследованиях сообщалось о более низком уровне глюкозы натощак и более низком уровне инсулина натощак в кормящих группах независимо от пренатальной толерантности к глюкозе (53,55). Кормящие женщины с ГСД в анамнезе и без него, по индексу Штумволла, после поправки на ИМТ, по-видимому, имели схожую секрецию инсулина (49). В исследованиях, в которых участвовали только послеродовые женщины с недавним GDM, сообщалось о более низком уровне глюкозы через 2 часа, более низкой общей AUC глюкозы или более низком уровне инсулина через 2 часа при кормлении грудью по сравнению с женщинами, кормящими смесью (54,55).Кроме того, кормление грудью в течение 15 минут во время 2-часового OGTT снизило 2-часовой уровень глюкозы в среднем на 5% через 6–9 недель после родов (56).

Текущие рекомендации рекомендуют переоценку толерантности к глюкозе через 4–12 недель после родов у женщин с ГСД (57). Тестирование на HbA _1c обычно не проводится до 12 недель после родов, чтобы избежать вмешательства в интерпретацию гликемического статуса из-за изменений в обмене эритроцитов, кровопотере или пренатальном профиле глюкозы. Кормящие женщины, о которых сообщалось в текущем исследовании, имели более высокий HbA _1c , чем в группе искусственного вскармливания.Хотя одним из возможных объяснений этого является большее количество матерей с GDM в группе кормящих матерей, мы наблюдали аналогичные уровни HbA _1c у кормящих женщин с и без GDM в анамнезе (дополнительная таблица 2). Группа исследователей из Норвегии изучала распространенность HbA _1c ≥5,7% (≥39 ммоль / моль) через 14 недель после родов в многоэтнической группе из 570 женщин с ГСД в анамнезе и без нее. Через 14 недель после родов они обнаружили распространенность HbA _1c ≥5.7% от общей численности женщин без ГСД 17,6%. Это исследование не комментировало статус лактации (58). Что касается чувствительности к инсулину, снижение на 50% между беременностью и концом третьего триместра является физиологическим изменением, не зависящим от толерантности к глюкозе во время беременности (1,2,59). Зажимы, описанные в литературе во время кормления грудью, принадлежат женщинам с NGT (6).

Ограничения

Основное ограничение этого исследования связано с характером исследований с использованием гиперинсулинемико-эугликемических зажимов и изотопной маркировки, которые требуют интенсивных протоколов, которые обычно ограничивают размер выборки.Эти методы создают дополнительную предметную нагрузку для молодых матерей, которым требуется дополнительная деятельность по уходу за младенцами и изменение их распорядка дня и режима сна. Даже с учетом этих проблем исследования в этой популяции предоставляют важную информацию, которая важна для открытия того, как гормональная среда в послеродовом периоде и статус лактации, в частности, влияют на здоровье матери. Еще одним ограничением является большее количество матерей с ГСД и послеродовым нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) в группе кормящих матерей, что может не быть репрезентативным для кормящей популяции с пренатальным и постнатальным НГТ.Однако это группа, представляющая большой клинический интерес. Наконец, соматостатин не вводился во время клэмп-теста для расчета NIMGU, и, за исключением инсулина, все гормоны измерялись только в базальном состоянии.

Выводы

В этом исследовании изучалось влияние среды с низким содержанием инсулина у женщин в послеродовом периоде на продукцию глюкозы в печени, высвобождение жирных жирных кислот из жировой ткани и внутрипеченочный липид. Высокий уровень пролактина может стимулировать немаммарные ткани адаптироваться к метаболическим потребностям молочной железы во время голодания и кормления, что оптимизируется за счет более высокого уровня NIMGU и поглощения жирных кислот молочной железой.Настоящие данные предполагают, что лактация стимулирует EGP и липолиз в состоянии натощак для поддержки лактогенеза. Напротив, в сытом состоянии (имитируемом зажимом) повышенный уровень пролактина уравновешивает эти эффекты, подавляя липолиз, когда пищевые субстраты доступны для производства молока. Предполагается, что эти силы защитят от накопления липидов в печени и гиперлипидемии даже у субъектов с ожирением и подчеркнут необходимость будущих исследований для изучения влияния пролактина на поток жирных кислот за пределы молочной железы.Наконец, эти данные предполагают, что адаптация транспорта глюкозы может затруднить интерпретацию общей и тканевой чувствительности к инсулину в послеродовом периоде у женщин в целом и особенно у кормящих женщин. Будущие исследования с использованием методов, которые предоставляют тканевую информацию о поглощении глюкозы и жирных кислот и обращении с ними, потребуются для более глубокого изучения физиологического воздействия лактации на межорганную координацию метаболического потока. Зажимы, ограниченные допустимым количеством часов для послеродовых женщин, будут нацелены на подавление секреции инсулина и максимальные ответы инсулина при поглощении глюкозы.Оптимально, исследования в этой области будут учитывать влияние послеродового периода, интенсивности и продолжительности лактации на переменные исхода. Эти подходы позволят прояснить вклад скелетных мышц в чувствительность к инсулину всего тела и реакцию во время кормления грудью.

Информация об изделии

Благодарности. Авторы благодарят послеродовых участников, усилия по координации исследований Линды Флорес (отделение внутренней медицины, отделение эндокринологии, Юго-западный медицинский центр Техасского университета) и биостатистическую помощь Силонг ​​Ли (Отдел народонаселения и науки о данных Университета г. Техасский юго-западный медицинский центр), старший аналитик баз данных.Авторы воспользовались услугами Отделения клинических исследований и Центра перспективных исследований в области визуализации при Юго-Западном Техасском университете.

Финансирование. Эта работа была поддержана Американской диабетической ассоциацией (1-14-TS-33) и Национальными институтами здравоохранения (R03-DK-097463).

Двойственность интересов. О потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

Авторские взносы. M.A.R.-R. способствовал выполнению исследования, анализу и интерпретации результатов, а также написанию рукописи.М.М.С.-А. способствовал анализу и интерпретации результатов и написанию рукописи. Б.А.-Х. способствовал статистическому анализу и интерпретации результатов. B.M.C. способствовал выполнению исследования и интерпретации результатов. E.J.P. способствовал анализу и интерпретации результатов и написанию рукописи. M.A.R.-R. является гарантом этой работы и, как таковой, имеет полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Влияние мероприятий по пропаганде грудного вскармливания на показатели грудного вскармливания с особым акцентом на развивающиеся страны | BMC Public Health

1. 1.

   Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen LA, Peerson JM, Lonnerdal B: Рост детей на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании от 0 до 18 месяцев: исследование DARLING. Педиатрия. 1992, 89 (6 Pt 1): 1035-1041.

   CAS
   PubMed

   Google ученый

2. 2.

   Грудное вскармливание и употребление грудного молока.Американская академия педиатрии. Рабочая группа по грудному вскармливанию. Педиатрия. 1997, 100 (6): 1035-1039. 10.1542 / педс.100.6.1035.

3. 3.

   Оптимальная продолжительность исключительно грудного вскармливания: результаты систематического обзора ВОЗ. Indian Pediatr. 2001, 38 (5): 565-567.

4. 4.

   Институт медицины: Питание в период лактации. 1991, Вашингтон, округ Колумбия: National Academy Press

   Google ученый

5. 5.

   Министерство здравоохранения и социальных служб США: Здоровые люди, 2010 г.2000, Вашингтон, округ Колумбия: Типография правительства США

   Google ученый

6. 6.

   Грудное вскармливание и употребление грудного молока. Американская академия педиатрии, рабочая группа по грудному вскармливанию. Breastfeed Rev.1998, 6 (1): 31-36.

7. 7.

   Берч Э, Берч Д., Хоффман Д., Хейл Л., Эверетт М., Уауи Р. Кормление грудью и оптимальное зрительное развитие. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1993, 30 (1): 33-38.

   CAS
   PubMed

   Google ученый

8. 8.

   Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen-Rivers LA: Различия в заболеваемости между грудным вскармливанием и грудным вскармливанием. J Pediatr. 1995, 126 (5 Pt 1): 696-702.

   CAS
   PubMed

   Google ученый

9. 9.

   Флори С.Д., Пиявка А.М., Блэкхолл А: Кормление грудных детей, умственное и двигательное развитие в возрасте 18 месяцев у первенцев-одиночек. Int J Epidemiol. 1995, 24 (Дополнение 1): S21-26.

   PubMed

   Google ученый

10. 10.

    Hanson LA, Wiedermann U, Ashraf R: Влияние грудного вскармливания на ребенка и его иммунную систему. Еда Nutr Bull. 1996, 17: 384-389.

    Google ученый

11. 11.

    Lanting CI, Fidler V, Huisman M, Touwen BC, Boersma ER: Неврологические различия между 9-летними детьми, которых кормили грудным молоком или смесью в младенчестве. Ланцет. 1994, 344 (8933): 1319-1322. 10.1016 / S0140-6736 (94)

    -0.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

12. 12.

    Джалил Ф., Карлберг Дж., Хансон Л.А., Линдблад Б.С.: Нарушение роста в городской зоне Лахора, Пакистан, связанное со схемами питания, инфекциями и возрастом, полом, социально-экономическими факторами и сезонами. Acta Paediatr Scand Suppl. 1989, 350: 44-54. 10.1111 / j.1651-2227.1989.tb11197.x.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

13. 13.

    Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O’Hare D, Schanler RJ, Eidelman AI: Грудное вскармливание и использование грудного молока.Педиатрия. 2005, 115 (2): 496-506. 10.1542 / peds.2004-2491.

    PubMed

    Google ученый

14. 14.

    Питание детей грудного и раннего возраста: Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. [http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA55/ea5515.pdf]

15. 15.

    Даймонд Х. Дж., Эшворт А: Практика вскармливания младенцев в Кении, Мексике и Малайзии. Редкость младенца, вскармливаемого исключительно грудью. Hum Nutr Appl Nutr. 1987, 41 (1): 51-64.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

16. 16.

    Перес-Эскамилла Р: Грудное вскармливание в Африке и регионе Латинской Америки и Карибского бассейна: потенциальная роль урбанизации. J Trop Pediatr. 1994, 40 (3): 137-143.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

17. 17.

    Кормление детей грудного и раннего возраста (2000–2007 годы). [http://www.childinfo.org/breastfeeding_countrydata.php]

18. 18.

    Froozani MD, Permehzadeh K, Motlagh AR, Golestan B: Влияние обучения грудному вскармливанию на характер кормления и здоровье младенцев в первые 4 месяца их жизни в Исламской Республике Иран. Bull World Health Organ. 1999, 77 (5): 381-385.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google ученый

19. 19.

    Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS: Сколько детских смертей мы можем предотвратить в этом году ?. Ланцет. 2003, 362 (9377): 65-71.10.1016 / S0140-6736 (03) 13811-1.

    PubMed

    Google ученый

20. 20.

    Оптимальная продолжительность исключительно грудного вскармливания: отчет консультации специалиста. [http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/WHO_NHD_01.09/en/index.html]

21. 21.

    Джонс Д.А., Западный Р.Р .: Медсестра по лактации увеличивает продолжительность грудного вскармливания. Arch Dis Child. 1985, 60 (8): 772-774. 10.1136 / adc.60.8.772.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google ученый

22. 22.

    Райт А., Райс С., Уэллс С. Изменение больничной практики с целью увеличения продолжительности грудного вскармливания. Педиатрия. 1996, 97 (5): 669-675.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

23. 23.

    Ахлувалия И.Б., Тессаро И., Груммер-Строун Л.М., МакГоуэн С., Бентон-Дэвис С.: Программа поддержки грудного вскармливания для женщин с низкими доходами в Грузии. Педиатрия. 2000, 105 (6): E85-10.1542 / peds.105.6.e85.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

24. 24.

    Колфилд Л.Е., Гросс С.М., Бентли М.Э., Броннер Й., Кесслер Л., Дженсен Дж., Уэзерс Б., Пейдж Д.М.: Вмешательства в рамках программы WIC по содействию грудному вскармливанию среди афроамериканских женщин в Балтиморе: влияние на начало и продолжение грудного вскармливания. J Hum Lact. 1998, 14 (1): 15-22. 10.1177 / 0849801400110.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

25. 25.

    Морроу А.Л., Герреро М.Л., Шульц Дж., Кальва Дж. Дж., Люттер С., Браво Дж., Руис-Паласиос Дж., Морроу Р.С., Баттерфосс Ф.Д .: Эффективность домашнего консультирования сверстниками для содействия исключительно грудному вскармливанию: рандомизированный контролируемый испытание.Ланцет. 1999, 353 (9160): 1226-1231. 10.1016 / S0140-6736 (98) 08037-4.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

26. 26.

    Брент Н.Б., Редд Б., Дворец А., Д’Амико Ф., Гринберг Дж. Дж .: Грудное вскармливание среди населения с низкими доходами. Программа по увеличению заболеваемости и продолжительности. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995, 149 (7): 798-803. 10.1001 / архпеди.1995.02170200088014.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

27. 27.

    Aksu H, Kucuk M, Duzgun G: Влияние послеродового обучения / поддержки грудного вскармливания, предлагаемых дома через 3 дня после родов, на продолжительность и знания грудного вскармливания: рандомизированное испытание. J Matern Fetal Neonatal Med.

28. 28.

    Коэн С., Сайм С.Л.: Социальная поддержка и здоровье. 1985, Орландо: Харкорт Брейс Йованович

    Google ученый

29. 29.

    Элборн Д., Окли А., Чалмерс И. Социальная и психологическая поддержка во время беременности.Эффективный уход при беременности и родах. Под редакцией: Чалмерс И., Энкин М., Кейрс М. 1989, Оксфорд: Oxford University Press, 221-236.

    Google ученый

30. 30.

    Matich JR, Sims LS: Сравнение переменных социальной поддержки между женщинами, которые намереваются кормить грудью или из бутылочки. Soc Sci Med. 1992, 34 (8): 919-927. 10.1016 / 0277-9536 (92) -З.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

31. 31.

    Пью Л.С., Миллиган Р.А., Фрик К.Д., Спатц Д., Броннер Ю.: Продолжительность грудного вскармливания, затраты и преимущества программы поддержки кормящих женщин с низким доходом. Рождение. 2002, 29 (2): 95-100. 10.1046 / j.1523-536X.2002.00169.x.

    PubMed

    Google ученый

32. 32.

    Бриттон К., Маккормик Ф.М., Ренфрю М.Дж., Уэйд А., Кинг С.Е.: Поддержка кормящих матерей. Кокрановская база данных Syst Rev. 2007, CD001141-1

33. 33.

    Walker N, Fischer-Walker C, Bryce J, Bahl R, Cousens S: Стандарты для обзоров CHERG воздействия вмешательств на выживание детей.Int J Epidemiol. 2010, 39 (Приложение 1): i21-31. 10.1093 / ije / dyq036.

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

34. 34.

    Аткинс Д., Бест Д., Брисс П.А., Экклс М., Фальк-Иттер Ю., Флотторп С., Гайатт Г.Х., Харбор Р.Т., Хо М.К., Генри Д. и др.: Оценка качества доказательств и силы рекомендаций. BMJ. 2004, 328 (7454): 1490-10.1136 / bmj.328.7454.1490.

    PubMed

    Google ученый

35. 35.

    RevMan: Кокрановское сотрудничество. Review Manager (RevMan) 5 для Windows. 2003, Оксфорд, Англия

    Google ученый

36. 36.

    [http://siteresources.worldbank.org/DATASTATISTICS/Resources/CLASS.XLS]

37. 37.

    Айдам Б.А., Перес-Эскамилла Р., Ларти А. Консультации по вопросам лактации увеличивают частоту исключительного грудного вскармливания в Гане. J Nutr. 2005, 135 (7): 1691-1695.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

38. 38.

    Хайдер Р., Эшворт А., Кабир И., Хаттли С.Р .: Влияние коллег-консультантов из сообщества на практику EBF в Дакке, Бангладеш: рандомизированное контролируемое исследование [см. Комментарии]. Ланцет. 2000, 356 (9242): 1643-1647. 10.1016 / S0140-6736 (00) 03159-7.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

39. 39.

    Langer A: Социальная поддержка во время родов и EBF в Мексике. Wellstart International, Расширенное продвижение программы грудного вскармливания EBFPromotion: Резюме результатов программы прикладных исследований EPB (1992–1996).1996

    Google ученый

40. 40.

    Линь Ч., Куо С.К., Линь К.С., Чанг Т.Ю.: Оценка воздействия образовательной программы по дородовому грудному вскармливанию на женщин с кесаревым сечением на Тайване. J Clin Nurs. 2008, 17 (21): 2838-2845. 10.1111 / j.1365-2702.2008.02289.x.

    PubMed

    Google ученый

41. 41.

    Лин С.С., Чиен Л.Й., Тай С.Дж., Ли К.Ф.: Эффективность программы дородового образования в отношении результатов грудного вскармливания на Тайване.J Clin Nurs. 2008, 17 (3): 296-303.

    PubMed

    Google ученый

42. 42.

    Нейзи О. и др.: Результаты образовательного исследования по содействию грудному вскармливанию. 1988 г., Стамбул, Турция: Институт здоровья детей, Стамбульский университет и Barem Research Company

    Google ученый

43. 43.

    Anderson AK, Damio G, Young S, Chapman DJ, Perez-Escamilla R: рандомизированное испытание, оценивающее эффективность консультирования сверстниками по EBF в преимущественно латинском сообществе с низким доходом.Arch Pediatr Adolesc Med. 2005, 159 (9): 836-841. 10.1001 / archpedi.159.9.836.

    PubMed

    Google ученый

44. 44.

    Чепмен Д.Д., Дамио Дж., Перес-Эскамилла Р.: Дифференциальный ответ на консультирование сверстников по грудному вскармливанию среди малообеспеченного, преимущественно латинского населения. J Hum Lact. 2004, 20 (4): 389-396. 10.1177 / 08404269845.

    PubMed

    Google ученый

45. 45.

    Чепмен Д. Д., Дамио Г., Янг С., Перес-Эскамилла Р.: Эффективность консультирования сверстников по грудному вскармливанию среди малообеспеченных, преимущественно латинских, населения: рандомизированное контролируемое исследование.Arch Pediatr Adolesc Med. 2004, 158 (9): 897-902. 10.1001 / архпеди.158.9.897.

    PubMed

    Google ученый

46. 46.

    Деннис К.Л., Ходнетт Э., Галлоп Р., Чалмерс Б. Влияние поддержки со стороны сверстников на продолжительность грудного вскармливания среди первородящих женщин: рандомизированное контролируемое исследование. CMAJ. 2002, 166 (1): 21-28.

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

47. 47.

    Франк Д.А., Виртц С.Дж., Соренсон-младший, Херен Т.: Коммерческие пакеты для выписки и консультирование по грудному вскармливанию: влияние на практику вскармливания младенцев в рандомизированном исследовании.Педиатрия. 1987, 80 (6): 845-854.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

48. 48.

    Gagnon AJ, Dougherty G, Jimenez V, Leduc N: рандомизированное исследование послеродового ухода после выписки из больницы. Педиатрия. 2002, 109 (6): 1074-1080. 10.1542 / peds.109.6.1074.

    PubMed

    Google ученый

49. 49.

    Граффи Дж., Тейлор Дж., Уильямс А., Элдридж С. Рандомизированное контролируемое испытание поддержки со стороны консультантов-волонтеров для матерей, рассматривающих возможность грудного вскармливания.BMJ. 2004, 328 (7430): 26-10.1136 / bmj.328.7430.26.

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

50. 50.

    Kronborg H, Vaeth M, Olsen J, Iversen L, Harder I: Эффект поддержки грудного вскармливания в раннем послеродовом периоде: кластерное рандомизированное исследование на уровне сообщества. Acta Paediatr. 2007, 96 (7): 1064-1070. 10.1111 / j.1651-2227.2007.00341.x.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

51. 51.

    Labarere J, Gelbert-Baudino N, Ayral AS, Duc C, Berchotteau M, Bouchon N, Schelstraete C, Vittoz JP, Francois P, Pons JC: Эффективность поддержки грудного вскармливания, оказываемой обученными клиницистами во время раннего планового профилактического визита: проспективное рандомизированное открытое исследование 226 пар мать-младенец. Педиатрия. 2005, 115 (2): e139-146. 10.1542 / peds.2004-1362.

    PubMed

    Google ученый

52. 52.

    Mattar CN, Chong YS, Chan YS, Chew A, Tan P, Chan YH, Rauff MH: Простая дородовая подготовка для улучшения практики грудного вскармливания: рандомизированное контролируемое исследование.Obstet Gynecol. 2007, 109 (1): 73-80. 10.1097 / 01.AOG.0000249613.15466.26.

    PubMed

    Google ученый

53. 53.

    Макиннес Р.Дж., Лав Дж. Г., Стоун Д.Х.: Оценка вмешательства на уровне общины по увеличению распространенности грудного вскармливания. J Public Health Med. 2000, 22 (2): 138-145. 10.1093 / pubmed / 22.2.138.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

54. 54.

    Моррелл С.Дж., Спиби Х., Стюарт П., Уолтерс С., Морган А: Затраты и эффективность послеродовой поддержки в сообществе: рандомизированное контролируемое исследование.BMJ. 2000, 321 (7261): 593-598. 10.1136 / bmj.321.7261.593.

    PubMed Central
    CAS
    PubMed

    Google ученый

55. 55.

    Muirhead PE, Butcher G, Rankin J, Munley A: Влияние программы организованной и контролируемой поддержки сверстников на начало и продолжительность грудного вскармливания: рандомизированное исследование. Br J Gen Pract. 2006, 56 (524): 191-197.

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

56. 56.

    Палти Х., Вальдерама С., Погрунд Р., Джаркони Дж., Курцман К. Оценка эффективности структурированной программы пропаганды грудного вскармливания, интегрированной в службу охраны здоровья матери и ребенка в Иерусалиме. Isr J Med Sci. 1988, 24 (7): 342-348.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

57. 57.

    Петрова А., Эйерс С., Стечна С., Герлинг Дж. А., Мехта Р.: Эффективность пропаганды EBF у матерей с низким доходом: рандомизированное контролируемое исследование.Breastfeed Med. 2009, 4 (2): 63-69. 10.1089 / bfm.2008.0126.

    PubMed

    Google ученый

58. 58.

    Porteous R, Kaufman K, Rush J: Влияние индивидуальной профессиональной поддержки на продолжительность грудного вскармливания: рандомизированное контролируемое исследование. J Hum Lact. 2000, 16 (4): 303-308. 10.1177 / 0840001600406.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

59. 59.

    Sciacca JP, Phipps BL, Dube DA, Ratliff MI: Влияние на грудное вскармливание женщин с низкими доходами: образовательная программа, основанная на стимулах и поддерживаемая партнерами.J Am Diet Assoc. 1995, 95 (3): 323-328. 10.1016 / S0002-8223 (95) 00083-6.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

60. 60.

    Sjolin S, Hofvander Y, Hillervik C: проспективное исследование индивидуальных курсов грудного вскармливания. Acta Paediatr Scand. 1979, 68 (4): 521-529. 10.1111 / j.1651-2227.1979.tb05050.x.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

61. 61.

    Wallace LM, Dunn OM, Alder EM, Inch S, Hills RK, Law SM: рандомизированное контролируемое испытание послеродового акушерского вмешательства в отношении продолжительности грудного вскармливания в Англии.Акушерство. 2006, 22 (3): 262-273. 10.1016 / j.midw.2005.06.004.

    PubMed

    Google ученый

62. 62.

    Уайлс Л.С.: Влияние дородового обучения грудному вскармливанию на успех грудного вскармливания и восприятие ребенка матерью. JOGN Nurs. 1984, 13 (4): 253-257. 10.1111 / j.1552-6909.1984.tb01136.x.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

63. 63.

    Вренн С.Е.: Влияние модельного вмешательства на истощение грудного вскармливания [диссертация].1997, Техасский университет

    Google ученый

64. 64.

    Аксу Х., Кучук М., Дузгун Г.: Влияние послеродового обучения / поддержки грудного вскармливания, предлагаемого дома через 3 дня после родов, на продолжительность и знания грудного вскармливания: рандомизированное испытание. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010

    Google ученый

65. 65.

    Хопкинсон Дж., Конефал Галлахер М: Направление в клинику грудного вскармливания на базе больницы и иммигрантских латиноамериканских матерей EBFamong: рандомизированное контролируемое исследование.J Hum Lact. 2009, 25 (3): 287-296. 10.1177 / 08409335482.

    PubMed

    Google ученый

66. 66.

    Купратакул Дж., Танеепаничскул С., Ворамонгкол Н., Пхупонг В. Рандомизированное контролируемое испытание практики обмена знаниями со стратегиями расширения прав и возможностей беременных женщин для улучшения EBF в течение первых шести месяцев после родов. J Med Assoc Thai. 93 (9): 1009-1018.

67. 67.

    Номмсен-Риверс Л.А., Мастерджордж А.М., Хансен Р.Л., Каллум А.С., Дьюи К.Г.: Уход доул, ранние результаты грудного вскармливания и статус грудного вскармливания через 6 недель после родов среди первородящих с низким уровнем дохода.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2009, 38 (2): 157-173. 10.1111 / j.1552-6909.2009.01005.x.

    PubMed

    Google ученый

68. 68.

    Бхандари Н., Бахл Р., Мазумдар С., Мартинес Дж., Блэк Р.Э., Бхан М.К.: Эффект от популяризации диарейного заболевания и роста EBFon: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2003, 361 (9367): 1418-1423. 10.1016 / S0140-6736 (03) 13134-0.

    PubMed

    Google ученый

69. 69.

    Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S, Collet JP, Vanilovich I, Mezen I, Ducruet T, et al: Продвижение исследования вмешательства в грудное вскармливание (PROBIT): рандомизированное исследование в Республике Беларусь. ДЖАМА. 2001, 285 (4): 413-420. 10.1001 / jama.285.4.413.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

70. 70.

    Wong EH, Nelson E, Choi KC, Wong KP, IP C, Ho LC: Оценка программы взаимного консультирования для поддержания практики грудного вскармливания в Гонконге.Int Breastfeed J. 2007, 2: 12-10.1186 / 1746-4358-2-12.

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

71. 71.

    Forster D, McLachlan H, Lumley J, Beanland C, Waldenstrom U, Amir L: Два вмешательства в середине беременности для увеличения начала и продолжительности грудного вскармливания: рандомизированное контролируемое исследование. Рождение. 2004, 31 (3): 176-182. 10.1111 / j.0730-7659.2004.00302.x.

    PubMed

    Google ученый

72. 72.

    Форстер Д., Маклахлан Х., Ламли Дж., Бинленд С., Уолденстром Ю., Харрис Х., Эрл Д., Дайсон К.: ABFAB. Привязанность к груди и отношение семьи к грудному вскармливанию. Влияние обучения грудному вскармливанию в середине беременности на начало и продолжительность грудного вскармливания: рандомизированное контролируемое исследование [ISRCTN21556494]. BMC Беременность и роды. 2003, 3 (1): 5-10.1186 / 1471-2393-3-5.

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

73. 73.

    McDonald SJ, Henderson JJ, Faulkner S, Evans SF, Hagan R: Влияние расширенной программы послеродовой поддержки акушерок на продолжительность грудного вскармливания: рандомизированное контролируемое испытание. Акушерство. 2008

    Google ученый

74. 74.

    Su LL, Chong YS, Chan YH, Chan YS, Fok D, Tun KT, Ng FS, Rauff M: дородовое обучение и стратегии послеродовой поддержки для улучшения показателей исключительно грудного вскармливания: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ.2007, 335 (7620): 596-10.1136 / bmj.39279.656343.55.

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

75. 75.

    Ди Наполи А., Ди Лалло Д., Фортес С., Франческелли С., Армени Е., Гуастички Г.: Поддержка грудного вскармливания на дому со стороны медицинских работников: результаты рандомизированного контролируемого исследования среди итальянских женщин. Acta Paediatr. 2004, 93 (8): 1108-1114. 10.1080 / 08035250410028525.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

76. 76.

    Даффи Е.П., Персиваль П., Кершоу Е. Положительные эффекты группового обучения в антенатальном периоде на послеродовую боль в сосках, травмы сосков и показатели грудного вскармливания. Акушерство. 1997, 13 (4): 189-196. 10.1016 / S0266-6138 (97) 80005-8.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

77. 77.

    Gill SL, Reifsnider E, Lucke JF: Влияние поддержки на начало и продолжительность грудного вскармливания. West J Nurs Res. 2007, 29 (6): 708-723. 10.1177 / 0193945

    7376.

    PubMed

    Google ученый

78. 78.

    Гроссман Л.К., Хартер С., Сакс Л., Кей А.: Влияние послеродового консультирования по кормлению грудью на продолжительность грудного вскармливания у женщин с низким доходом. Am J Dis Child. 1990, 144 (4): 471-474.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

79. 79.

    Henderson A, Stamp G, Pincombe J: Послеродовое обучение позиционированию и привязанности для увеличения грудного вскармливания: рандомизированное испытание.Рождение. 2001, 28 (4): 236-242. 10.1046 / j.1523-536X.2001.00236.x.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

80. 80.

    Монжеон М., Аллард Р.: Контролируемое исследование программы регулярной телефонной поддержки, проводимой добровольцами по вопросам установления грудного вскармливания. Может J Общественное здравоохранение. 1995, 86 (2): 124-127.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

81. 81.

    Pugh LC, Serwint JR, Frick KD, Nanda JP, Sharps PW, Spatz DL, Milligan RA: рандомизированное контролируемое исследование на уровне общины по улучшению показателей грудного вскармливания среди городских малообеспеченных матерей.Acad Pediatr. 2009

    Google ученый

82. 82.

    Quinlivan JA, Box H, Evans SF: Послеродовые посещения на дому у матерей-подростков: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2003, 361 (9361): 893-900. 10.1016 / S0140-6736 (03) 12770-5.

    PubMed

    Google ученый

83. 83.

    Винтерберн С., Мойез Дж., Томпсон Дж .: Бабушки по материнской линии и поддержка грудного вскармливания. J Сообщество медсестер.2003, 17: 4-9.

    Google ученый

84. 84.

    Barros FC, Halpern R, Victora CG, Teixeira AM, Beria JU: Продвижение грудного вскармливания в городских районах на юге Бразилии: рандомизированное интервенционное исследование. Rev Saude Publica. 1994, 28 (4): 277-283. 10.1590 / S0034-894000400006.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

85. 85.

    Линч С.А., Кох А.М., Хислоп Т.Г., Колдман А.Дж.: Оценка влияния консультанта по грудному вскармливанию на продолжительность грудного вскармливания.Может J Общественное здравоохранение. 1986, 77 (3): 190-195.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

86. 86.

    Олсон Б.Х., Хайдер С.Дж., Вангжель Л., Болтон Т.А., Голд Дж.Г.: Квазиэкспериментальная оценка программы поддержки грудного вскармливания для женщин с низким доходом в Мичигане. Matern Child Health J. 14 (1): 86-93. 10.1007 / s10995-008-0430-5.

Повышение показателей исключительно грудного вскармливания недоношенных новорожденных после программы обучения неонатальной медсестры, в которой основное внимание уделяется шести клиническим практикам, поддерживающим грудное вскармливание

Абстрактные

Фон

Раннее сцеживание грудного молока, продолжительный контакт кожи с кожей, пребывание в комнате, использование контрольного взвешивания и минимальное использование пустышек положительно связаны с исключительно грудным вскармливанием недоношенных детей, тогда как использование защитных кожухов для сосков отрицательно.

Цель

Проверить, влияет ли программа обучения неонатальных медсестер с акцентом на эти шесть поддерживающих грудное вскармливание клинических практик на частоту недоношенных детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании при выписке домой, на постменструальный возраст при установлении исключительно грудного вскармливания и на использование материнскими самими грудными детьми грудного вскармливания. практика в отделении интенсивной терапии новорожденных.

Методы

Квазиэкспериментальное многоцентровое интервенционное исследование 2016–2019 гг., Включающее контрольную группу из 420 недоношенных диад мать-младенец, интервенцию с программой обучения для неонатальных медсестер и проведение еженедельных совещаний по грудному вскармливанию для неонатальных медсестер, а также интервенционную группу из 494 недоношенных диад матери и ребенка.

Результаты

Значительно больше недоношенных детей в группе вмешательства получали исключительно грудное вскармливание при выписке домой (66,6%), чем в контрольной группе (58,1%) p = 0,008. Не было значимой разницы в постменструальном возрасте при установлении исключительно грудного вскармливания между контрольной группой и группой вмешательства (37,5 против 37,8 недель, p = 0,073). По сравнению с контрольной группой количество младенцев, продолжающих ежедневный контакт кожа к коже после ухода в инкубаторе, увеличилось (83,2% vs.88,3%, p = 0,035), младенцы, использующие щиток для сосков, уменьшились (61,8% против 54,2%, p = 0,029), а количество матерей, начинающих сцеживание грудного молока до шести часов после родов, увеличилось (32,6% против 42,4%). , p = 0,007). Обнаружилась значимая корреляция между процентом неонатальных медсестер, участвующих в программе обучения грудному вскармливанию, и изменениями в показателях исключительно грудного вскармливания (корреляция Пирсона 0,638, p = 0,047).

Заключение

Показатели исключительно грудного вскармливания недоношенных детей и самооценки материнского использования методов поддержки грудного вскармливания увеличились за счет обучения неонатальных медсестер шести клиническим практикам.Важно включить всех медсестер в программу обучения грудному вскармливанию, чтобы обеспечить положительный эффект на показатели исключительно грудного вскармливания.

Образец цитирования: Maastrup R, Rom AL, Walloee S, Sandfeld HB, Kronborg H (2021) Улучшение показателей исключительно грудного вскармливания недоношенных новорожденных после программы обучения неонатальных медсестер, сосредоточенной на шести клинических практиках, поддерживающих грудное вскармливание. PLoS ONE 16 (2):
e0245273.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0245273

Редактор: Olivier Baud, Hopital Robert Debre, FRANCE

Поступила: 10 августа 2020 г .; Принята к печати: 27 декабря 2020 г .; Опубликован: 3 февраля 2021 г.

Авторские права: © 2021 Maastrup et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Авторы подтверждают, что данные доступны на figshare DOI 10.6084 / m9.figshare.13251347, https://figshare.com/articles/dataset/Data_Improvement_of_exclusive_breastfeeding_in_preterm_infants_2.

Финансирование: Авторы раскрыли получение следующей финансовой поддержки для исследования и авторство этой статьи: Финансирование для поддержки исследования было получено от Фонда Ново Нордиск, номер гранта NNF15OC0018156 https: // novonordiskfonden.dk / en / (RM), Lundbeck Foundation, номер гранта F-23137-01 https://www.lundbeckfonden.com/ (RM), Helsefonden, номер гранта 16-B-0059 https://helsefonden.dk/ ( RM), Отделение неонатологии, Rigshospitalet, Университетская больница Копенгагена https://www.rigshospitalet.dk/afdelinger-og-klinikker/julianemarie/neonatalklinikken/Sider/default.aspx (RM), и Rigshospitalet, Университетская больница Копенгагена, Исследовательский комитет https://www.rigshospitalet.dk/ (RM). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Я получил финансирование от Novo Nordisk Foundation и Lundbeck Foundation. Это не влияет на нашу приверженность политике PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.

Введение / Предпосылки

Недоношенные дети часто страдают респираторными, желудочно-кишечными, иммунологическими и неврологическими заболеваниями [1]. В целом, грудное вскармливание приносит пользу здоровью всех младенцев [2] и, в частности, защищает недоношенных детей от тяжелых заболеваний, таких как сепсис, некротический энтероколит и ретинопатия недоношенных [3–5], и улучшает развитие нервной системы [6].Несмотря на это, исследования показали, что меньше недоношенных детей, чем доношенных, получают грудное вскармливание исключительно при выписке; 45% недоношенных детей в Швеции [7], 68% в Дании [8] по сравнению с 75% доношенных детей в возрасте 10 дней [9]. Страны за пределами Скандинавии часто имеют еще более низкие показатели исключительно грудного вскармливания при выписке; 55% недоношенных детей в австралийском исследовании [10], 23% в японском исследовании [11], а также у очень недоношенных детей 22% в исследовании в США [12] и 20% в европейском исследовании 11 стран [13]. ].

Установление исключительно прямого грудного вскармливания имеет решающее значение для недоношенных детей. Это связано с большей продолжительностью грудного вскармливания по сравнению с продолжительностью грудного вскармливания для младенцев, которые частично или полностью кормят исключительно грудное молоко из бутылочки во время выписки [14,15].

В когортном исследовании, в котором участвовали 1488 недоношенных новорожденных из всех отделений интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) в Дании в 2009–2011 годах, мы ранее обнаружили раннее сцеживание грудного молока, использование контрольного взвешивания и минимизацию использования пустышек, положительно связанных с исключительно грудным вскармливанием. увольнять; тогда как использование щитков для сосков было отрицательно связано [8].Что касается более раннего установления исключительно грудного вскармливания, мы обнаружили положительную связь с ранним сцеживанием грудного молока, минимизацией использования пустышек, продолжительным контактом кожа к коже и совместным пребыванием [14]. В других исследованиях было обнаружено, что эти шесть клинических практик (т.е. раннее сцеживание грудного молока, использование контрольного взвешивания, минимизация использования пустышек, использование накладок для сосков, длительный контакт кожи с кожей и совместное пребывание) также сыграли свою роль. роль: Было показано, что достаточное количество грудного молока имеет важное значение для установления исключительно грудного вскармливания [16], а раннее начало сцеживания грудного молока привело к большему количеству грудного молока [17–19] и лучшим возможностям установления исключительно грудного вскармливания [8].Тестовое взвешивание было связано с успешным установлением исключительно грудного вскармливания в двух исследованиях [8,20]. Результаты исследований использования пустышек противоречат некоторым предположениям о том, что использование пустышек у недоношенных детей связано с более ранним переходом к исключительно грудному вскармливанию [21] и что сведение к минимуму использования пустышек в период установления грудного вскармливания защищает исключительно грудное вскармливание [8,14 ]. Использование щитков для сосков у недоношенных детей было связано с более чем удвоенным риском отказа от исключительно грудного вскармливания [8,22] и с повышенным риском более раннего прекращения исключительно грудного вскармливания [22,23].Совместное проживание матерей с их недоношенными детьми было связано с более ранним установлением исключительно грудного вскармливания, более частым грудным вскармливанием при выписке и более длительным грудным вскармливанием [14,24,25]. Наконец, у недоношенных детей, которые чаще контактировали кожа к коже, раньше начиналось исключительно грудное вскармливание, что свидетельствует о дозозависимом эффекте [14, 26, 27]. Улучшение этих шести клинических практик необходимо для защиты грудного вскармливания недоношенных детей и поддерживается Инициативой больниц, доброжелательных к ребенку, для отделений новорожденных [28–30].

Ранее было показано, что обучение медицинского персонала может изменить клиническую практику и рекомендации в отделениях новорожденных и тем самым изменить практику матерей недоношенных детей [17,31]. Таким образом, целью данного исследования было проверить, влияет ли программа обучения неонатальных медсестер с акцентом на шесть поддерживающих грудное вскармливание клинических практик на частоту недоношенных детей, вскармливаемых исключительно грудью при выписке из отделения интенсивной терапии, постменструальный возраст при установлении исключительно грудного вскармливания и самооценка материнского использования практики в отделении интенсивной терапии.Цель была достигнута.

Материалы и методы

Заявление об этике

Медсестры в отделениях интенсивной терапии и матери недоношенных детей были проинформированы о том, что участие было добровольным. Письменное согласие было подписано менеджерами медсестер каждого участвовавшего отделения интенсивной терапии, а другое — каждой участвующей матерью. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией [32] и одобрено Датским агентством по защите данных (номер журнала 2012-58-0004). Участвующим неонатальным медсестрам было указано, что поддержка грудного вскармливания должна быть сосредоточена на поддержке матерей в достижении их собственных целей в отношении грудного вскармливания, поскольку мать всегда будет самостоятельно решать, будет ли она кормить грудью и как долго.

Определение терминологии

Исключительно грудное вскармливание определяется как кормление младенца исключительно непосредственно грудью и от груди [33] в день выписки и может включать прием лекарств и витаминов. Это определение не относится к тому, что и как кормил младенец до установления исключительно грудного вскармливания. Частичное грудное вскармливание включало другие методы кормления в дополнение к грудному вскармливанию (например, из бутылочки, чашки, вспомогательного средства для лактации) независимо от содержания. Кормление грудным молоком включало грудное вскармливание и грудное молоко, полученное другими методами кормления.

Выписка была определена как окончание общего периода лечения в отделении интенсивной терапии. Если младенец участвовал в программе ранней выписки, дата выписки определялась как день окончания программы ранней выписки.

Постменструальный возраст — это гестационный возраст (GA) плюс время, прошедшее от рождения.

Все участвующие неонатальные и педиатрические отделения обеспечивали респираторную поддержку (назальный CPAP или механическую вентиляцию легких) новорожденным и по практическим причинам называются отделениями интенсивной терапии.

Конструкция и настройки

Было проведено многоцентровое исследование с использованием квазиэкспериментального плана вмешательства. С 2016 г. было выполнено три этапа: 1) этап предварительного вмешательства с участием диад недоношенных мать-ребенок, родившихся с октября 2016 г. по июль 2017 г., выступающих в качестве контрольной группы, 2) этап вмешательства, включающий программу обучения для неонатальных медсестер, внедрение еженедельных совещаний по грудному вскармливанию для неонатальных медсестер и оптимизации их клинической практики, и 3) фаза после вмешательства с участием диад недоношенных мать-ребенок, родившихся с февраля по декабрь 2018 г., выступающих в качестве группы вмешательства.

В Дании медицинское обслуживание бесплатное. Родители в Дании имеют право на оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком в общей сложности на 52 недели, 18 недель только для матери и 2 недели только для партнера. Недели напоминания могут свободно делиться между родителями [34]. Около 97% датских младенцев начинают грудное вскармливание [8], а 61% находятся на исключительно грудном вскармливании в течение четырех месяцев [35]. Недоношенные дети со сроком беременности менее 35 недель всегда поступают в отделение интенсивной терапии, тогда как младенцы, рожденные ≥35 недель беременности, поступают в отделение интенсивной терапии только в том случае, если им требуется дополнительное лечение и уход.Большинство датских отделений интенсивной терапии имеют программу ранней выписки с переходом от зондового вскармливания к грудному вскармливанию в домашних условиях и с обращением в отделение интенсивной терапии два раза в неделю. Как правило, недоношенные дети госпитализируются или проходят программу ранней выписки до тех пор, пока не будет установлено исключительно грудное вскармливание или не будет прекращено грудное вскармливание и не будет установлено смешанное или искусственное вскармливание. Сопровождение матерей в налаживании грудного вскармливания является основным элементом ухода за новорожденными в Дании.

Участников

Были приглашены все 17 датских отделений интенсивной терапии и одно детское отделение, которые в обычном порядке заботились о недоношенных новорожденных в период их грудного вскармливания.Во всем исследовании участвовали десять отделений интенсивной терапии, в том числе все четыре отделения интенсивной терапии интенсивной терапии (уровни 3B и 3C). Три отделения интенсивной терапии отказались участвовать из-за других продолжающихся интервенционных исследований с грудным вскармливанием в качестве результата, два отделения интенсивной терапии отказались, потому что у них были другие приоритеты. Одно отделение интенсивной терапии участвовало только в предварительном вмешательстве, так как они не могли выделить ресурсы на программу обучения и после вмешательства, два отделения интенсивной терапии участвовали только в фазе вмешательства и фазе после вмешательства, поскольку они должны были сначала завершить другие текущие исследования.В 13 участвующих отделениях интенсивной терапии было в среднем 18,7 койки и 54 неонатальных медсестры (от 24 до 140), все отделения интенсивной терапии имели доступ к донорскому грудному молоку, все, кроме одного, имели программу ранней выписки. Ни одна больница не имела действующего статуса BFHI, поскольку в 2008 году программа была закрыта в Дании. Размещение в одном помещении было возможно во всех отделениях интенсивной терапии, в восьми мать могла проживать в течение всего срока пребывания ребенка в отделении интенсивной терапии, в трех отделениях интенсивной терапии не менее 50% пребывание ребенка в отделении интенсивной терапии и в двух отделениях интенсивной терапии, по крайней мере, в последнюю ночь перед выпиской ребенка.

Критериями включения в контрольную группу и группу вмешательства были недоношенные дети (<37 недель беременности), поступившие в отделение интенсивной терапии в течение пяти дней после рождения.Критериями исключения были выписка младенцев из отделений интенсивной терапии в родильные или педиатрические отделения, кроме неонатальных, матери недоношенных детей, не способных читать вопросники на датском языке с помощью семьи или без нее, или история злоупотребления наркотиками, что исключало рекомендацию кормить грудью. Матери недоношенных детей, которые были особенно уязвимы, например, Передача ребенка на воспитание, психиатрические проблемы или слишком тяжелый стресс из-за тяжелого состояния ребенка не были приглашены к участию в исследовании.В контрольной группе младенцев можно было переводить в не участвующие отделения интенсивной терапии, а матерям по-прежнему отправляли анкеты во время выписки ребенка домой. В группе вмешательства младенцы должны были быть госпитализированы в участвовавшее ОИТН в течение первых дней и выписаны домой из участвовавшего ОИТН.

Вмешательство

Программа обучения неонатальных медицинских сестер.

После фазы перед вмешательством медсестры новорожденных прошли однодневный тренинг (семь часов) по доказательной поддержке грудного вскармливания по шести клиническим практикам, связанным с исключительно грудным вскармливанием недоношенных детей (см. Файл S1).В каждом отделении интенсивной терапии было от одного до шести дней обучения, в зависимости от размера отделения интенсивной терапии, чтобы охватить обучение всех неонатальных медсестер. Даты были запланированы в сотрудничестве с менеджерами медсестер отделения интенсивной терапии, которые назначили медсестер для обучения. Обучение проводилось главным исследователем во всех отделениях интенсивной терапии. Благодаря обучению медсестры должны уметь:

• Обеспечьте своевременное информирование и поддержку матерей до или сразу после преждевременных родов, чтобы сцеживание грудного молока могло начаться раньше, чем через шесть часов после родов.
• Работать над увеличением числа одновременных госпитализаций матерей в отделение интенсивной терапии, т. Е. Более раннего совместного пребывания.
• Свести к минимуму использование пустышек во время учреждения грудного вскармливания и ограничить использование накладок для сосков в своей практике и при наставлении матерей.
• Поддержите контрольное взвешивание по желанию матери.
• Содействовать и поощрять ежедневный контакт кожа к коже между недоношенными новорожденными и родителями на протяжении всей госпитализации до такой степени, чтобы ребенок был достаточно стабильным и родители хотели бы участвовать.
• Уделять особое внимание группам особого риска отказа от грудного вскармливания, например младенцы, родившиеся до 32 недель гестации, многоплодные, матери с более низким уровнем образования, более короткий период грудного вскармливания и курильщики.

Каждому отделению интенсивной терапии были представлены собственные данные по шести клиническим практикам из контрольной группы и из предыдущего исследования (2009–2011 гг.) [8,14], и они могли сопоставить свои результаты с национальными результатами. Учебные занятия включали мозговые штурмы о том, как облегчить внедрение шести практик на местном уровне, и в результате были составлены местные и национальные каталоги идей.Двумя примерами идей из мозговых штурмов были: 1) наличие комплекта молокоотсоса рядом с инкубатором для новорожденных и 2) хранение кожухов для сосков в менее доступном месте (например, за запертой дверью, на задней полке) с табличкой. перед ними: «Вы пробовали альтернативы для решения проблемы грудного вскармливания?» и руководство по альтернативам.

Встречи по грудному вскармливанию.

В дополнение к обучению неонатальных медсестер, отделения интенсивной терапии новорожденных поощрялись к проведению еженедельных совещаний по грудному вскармливанию для неонатальных медсестер под руководством сертифицированного международного совета консультанта по грудному вскармливанию, если таковой имеется, или неонатальной медсестры, отвечающей за грудное вскармливание в отделении интенсивной терапии новорожденных.Целью встреч по грудному вскармливанию было убедиться, что неонатальные медсестры вдохновляют друг друга и сохраняют внимание к корректировкам своей клинической практики. Он включал в себя сводку всех диад мать-младенец в отношении грудного вскармливания, таких как раннее начало / попытки кормления грудью, сцеживание грудного молока (начало и поставка), контакт кожа к коже (ранний, продолжительный и непрерывный), переход от кормления через зонд. грудному вскармливанию, пребыванию в одной комнате, использованию пустышек, накладок для сосков и контрольному взвешиванию.

Наконец, участвовавшим в ОИТН был роздан небольшой плакат с короткими заявлениями о поддержке грудного вскармливания (см. Файл S2). Все отделения интенсивной терапии развернули плакат на видном месте для родителей, некоторые отделения интенсивной терапии также раздали плакат всем родителям.

Сбор данных

На этапах до и после вмешательства были использованы две анкеты, адаптированные из нашего предыдущего исследования грудного вскармливания недоношенных детей, с небольшими пересмотрами и пилотными испытаниями на одной матери [7]. Содержание первой анкеты: демографические данные о младенце и матери (общая выживаемость младенца, масса тела при рождении, возраст матери, образование), опыт и планы в отношении грудного вскармливания, первая попытка грудного вскармливания, сцеживание грудного молока и контакт кожа к коже.Содержание второго вопросника: время и метод полного орального вскармливания, кормление при выписке (исключительно грудное вскармливание, частичное грудное вскармливание или отказ от грудного вскармливания), проблемы с грудным вскармливанием, причины отказа от установления исключительно грудного вскармливания, использование щитка для сосков, пустышки и контрольное взвешивание , непрерывный контакт кожа к коже и сцеживание грудного молока, совместное пребывание, программы ранней выписки, поддержка грудного вскармливания и респираторная поддержка младенцев (см. полный вопросник в файлах S3 и S4).

Анкеты были доступны в онлайн-формате, из которого автоматически исключались или включались дополнительные вопросы в зависимости от ответов матерей.Первая анкета была отправлена ​​матери примерно через неделю после родов, вторая — при выписке ребенка домой. Матерям напомнили ответить на вопросник поочередно с помощью текстового сообщения и электронной почты не менее трех раз. Чтобы повысить уровень участия в интервенционной группе, большинству матерей, не ответивших на вопросник в течение трех напоминаний, позвонили по телефону, чтобы заполнить анкету в виде телефонного интервью. Две анкеты включали максимум 43 и 62 вопроса соответственно.

Для мониторинга процесса вмешательства количество медсестер, участвовавших в обучении, было зарегистрировано в каждом отделении интенсивной терапии вместе с общим количеством медсестер, работающих в отделении интенсивной терапии. В каждом отделении интенсивной терапии ответственным лицом была заполнена таблица с указанием даты, обсуждаемых тем, количества участников и продолжительности в минутах. Концепция была апробирована в одном отделении интенсивной терапии.

Две или более контактных медсестры были назначены в каждом участвовавшем отделении интенсивной терапии. Они зарегистрировали всех недоношенных новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии в период исследования, проинформировали и включили в исследование диад мать-младенец, а также провели и зарегистрировали собрания по грудному вскармливанию для неонатальных медсестер.Ободряющие и поддерживающие электронные письма отправлялись контактным медсестрам и менеджерам медсестер с интервалом в два-три месяца для улучшения приверженности к исследованию. Контактные медсестры могут связаться с главным исследователем с вопросами и нуждами в поддержке.

Переменные процесса и результата

Переменными процесса были доля неонатальных медсестер, прошедших программу обучения в каждом отделении, и регистрацию встреч по грудному вскармливанию (частота, продолжительность, количество участников и темы).

Первичным результатом были исключительные показатели грудного вскармливания при выписке из отделения интенсивной терапии в дом и изменения между контрольной группой и группой вмешательства. Вторичными исходами были изменения постменструального возраста при установлении грудного вскармливания и изменения частоты самоотчетов матери об использовании шести клинических практик: использование щитка для сосков, контрольное взвешивание, минимизация использования соски, ежедневный контакт кожи с кожей после уход в инкубаторе, раннее сцеживание грудного молока и совместное проживание матери и ребенка (ночевка в одной комнате) на протяжении всего пребывания в отделении интенсивной терапии.

Статистика

Для выявления ожидаемой разницы в показателях исключительно грудного вскармливания от 68% до 76%, 500 младенцев должны быть включены в контрольную группу и 500 — в группу вмешательства (p = 0,05, мощность 80%). Использовались показатели предыдущего исследования исключительно грудного вскармливания в датских отделениях интенсивной терапии [7]. Хотя период включения в контрольную группу был продлен из-за потерянных случаев, количество младенцев с информацией об исключительно грудном вскармливании составило 421. На основе показателя исключительно грудного вскармливания в контрольной группе (58% из 421 младенца) был произведен новый расчет мощности. выполнили оценку, что с клинически значимым увеличением на 9 процентных пунктов группа вмешательства должна включать 488 младенцев (p = 0.05, мощность 80%).

Описательная статистика (числа и проценты) использовалась для описания характеристик младенцев и матерей в контрольной и интервенционной группах соответственно. Для выявления различий в характеристиках, первичных и вторичных результатах между группами применялись критерий хи-квадрат Пирсона для категориальных переменных и односторонний дисперсионный анализ для непрерывных переменных. Все младенцы из контрольной группы были включены в анализ независимо от участия отделения в вмешательстве, а все младенцы из группы вмешательства были включены в анализ независимо от того, как отделения проводят собрания по грудному вскармливанию.Постменструальный возраст на момент установления исключительно грудного вскармливания рассчитывался с даты, когда младенец не получал никакого кормления какими-либо методами, кроме грудного вскармливания. Для результатов исключительно грудного вскармливания при выписке из отделения интенсивной терапии и постменструального возраста при установлении исключительно грудного вскармливания были проведены сравнения между младенцами. в интервенции и в контрольной группе. Точно так же и в клинической практике; использование крышки для сосков, минимизация использования соски во время установления грудного вскармливания и ежедневный контакт кожи с кожей после ухода в инкубаторе, сравнения были сделаны между младенцами, тогда как при оценке изменений в первом сцеживании грудного молока <6 часов после рождения матери и с использованием контрольного взвешивания во время большинства кормлений грудью, были проведены сравнения между матерями.Чтобы проверить корреляцию между долей неонатальных медсестер, участвующих в обучении в каждом отделении интенсивной терапии, и изменениями в частоте грудного вскармливания от контрольной группы к интервенционной, была построена диаграмма рассеяния и рассчитан коэффициент корреляции Пирсона. Тот же подход был использован для проверки корреляции между изменениями в самоотчетах матери об использовании клинических практик и тем, как часто эти практики обсуждались на собраниях по грудному вскармливанию.

Был проведен ряд анализов чувствительности.Чтобы учесть потенциальную зависимость между наблюдениями, все анализы повторяли только с одним ребенком на мать. Кроме того, анализы, оценивающие клиническую практику в отношении матери, были повторены с количеством младенцев вместо матерей. Чтобы обеспечить сопоставимость показателей между отделениями интенсивной терапии новорожденных разного размера и разными способами проведения собраний по грудному вскармливанию, для всех собраний по грудному вскармливанию в каждом отделении интенсивной терапии было добавлено количество участников и разделено на количество неонатальных медсестер, работающих в отделении интенсивной терапии, в результате получилось соотношение медсестер, работающих в отделении интенсивной терапии.Общая продолжительность встреч по грудному вскармливанию была рассчитана на медсестру, работающую в каждом отделении интенсивной терапии.

Апостериорный анализ был проведен после того, как была обнаружена значительная разница между числом крайне недоношенных (<28 недель) детей в контрольной и экспериментальной группе; для проверки линейно-линейной ассоциации в показателях исключительного грудного вскармливания среди групп GA в рамках вмешательства, и показатели исключительного грудного вскармливания в контрольной группе при выписке были проанализированы между гестационными возрастными группами с использованием теста тенденции Мантеля-Хензеля.

SPSS версии 25 использовался для соответствующего статистического анализа. Статистически значимыми считались значения p <0,05.

Результаты

Из 786 младенцев, подходящих для включения в контрольную группу, согласие было получено для 72% (569) младенцев, а информация о грудном вскармливании при выписке была получена для 53% (420 младенцев от 369 матерей). Из 1033 младенцев, подходящих для включения в группу вмешательства, согласие было получено у 65% (674) младенцев, а на кормление грудью при выписке было получено 48% (494 младенца от 423 матерей, рис. 1).Из тех, кто согласился, грудное вскармливание при выписке получили 74% и 73% соответственно.

Контрольная группа и группа вмешательства были сопоставимы, за исключением значительной разницы в группах GA с меньшим количеством крайне недоношенных детей в группе вмешательства (p = 0,027, таблица 1), GA варьировала 243–36 ⁶ в контрольной группе и 23 ² –36 ⁶ в интервенционной группе. Более 25% младенцев в обеих группах были многоплодными. Почти все матери планировали кормить грудью, более 60% в обеих группах были первородящими матерями, и почти половина матерей были старше 30 лет (Таблица 1).Большинство матерей считали достаточными помощь, поддержку и поддержку со стороны медперсонала (86% в контрольной группе и 90% в группе вмешательства).

Значительно больше недоношенных детей в группе вмешательства получали исключительно грудное вскармливание при выписке домой, чем в контрольной группе (58,1% в контрольной группе против 66,6% в группе вмешательства) p = 0,008 (Таблица 2). Не было существенной разницы в постменструальном возрасте на момент установления исключительно грудного вскармливания между контрольной группой и группой вмешательства (37.6 против 37,8 недель, p = 0,056). Показатели частичного грудного вскармливания снизились, а количество младенцев, вскармливаемых исключительно грудным молоком, увеличилось, но процент отказов от грудного вскармливания существенно не снизился (Таблица 2).

Из шести клинических практик, включенных в вмешательство, использование трех из них, по самоотчетам матери, было значительно улучшено в группе вмешательства: большее количество младенцев продолжало ежедневный контакт кожа к коже после ухода в инкубаторе (83,2% против 88,3%, p = 0,035), реже младенцы использовали щиток для сосков (61.8% против 54,2%, p = 0,029), и большее количество матерей начали сцеживание грудного молока до шести часов после родов (32,6% против 42,4%, p = 0,007, таблица 3). Не было значительных различий в использовании соски-пустышки, использовании контрольного взвешивания и размещении матерей между контрольной группой и группой вмешательства.

Результаты анализа чувствительности не отличались от основных результатов (см. Таблицу S1 с таблицами 2B и 3B).

Показатели исключительно грудного вскармливания улучшились во всех группах GA, но исследование не позволило выявить значимые различия в подгруппах (таблица 4).

Всего 462 (72%) неонатальных медсестры из 12 отделений интенсивной терапии приняли участие в однодневной программе обучения, что составляет от 37% до 100% неонатальных медсестер из каждого отделения интенсивной терапии (таблица 5). Изменения показателей грудного вскармливания в отделениях интенсивной терапии новорожденных варьировались от -8,8 до 29,6 процентных пункта. Обнаружилась значимая корреляция между процентом неонатальных медсестер, участвующих в программе обучения грудному вскармливанию, и изменениями в показателях исключительно грудного вскармливания, корреляция Пирсона 0,638, R ² Линейный 0.361, p = 0,047 (рис. 2).

Встречи по грудному вскармливанию для неонатальных медсестер были проведены в девяти из 12 отделений интенсивной терапии интенсивной терапии, в одном из девяти отделений интенсивной терапии не были указаны продолжительность, участники и темы. Поскольку в некоторых отделениях интенсивной терапии еженедельно проводилось много встреч по грудному вскармливанию, но с 1–3 участниками, а в других отделениях интенсивной терапии еженедельно проводились встречи с участием до 15 человек, приводится количество медсестер в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Соотношение посещаемости медсестер составляло от 2,1 до 7,3 встреч по грудному вскармливанию на медсестру в каждом отделении интенсивной терапии, а продолжительность варьировалась от 10 до 42 минут на медсестру новорожденных в каждом отделении интенсивной терапии (таблица 5).Все шесть практик обсуждались с разной частотой на встречах по грудному вскармливанию (Таблица 4). Практики, которые меньше обсуждали медсестры, относились к числу практик, сообщаемых самими матерями, которые не улучшились, а наиболее обсуждаемые практики были среди практик, которые действительно значительно улучшились. Между темами, обсуждаемыми на встречах по грудному вскармливанию, и улучшением клинической практики наблюдалась линейная, но не значимая корреляция (корреляция Пирсона 0,736, R ² Линейная 0.541, p = 0,096, рис 3).

Обсуждение

Мы обнаружили, что показатели исключительно грудного вскармливания недоношенных новорожденных при выписке улучшились после обучения неонатальных медсестер в шести поддерживающих грудное вскармливание клинических практиках, тогда как не было обнаружено различий в постменструальном возрасте недоношенных детей при установлении исключительно грудного вскармливания. Также улучшились показатели использования матерями накладки для сосков, ежедневного контакта кожи с кожей и первого сцеживания грудного молока менее чем через 6 часов после родов. Кроме того, мы обнаружили значительную корреляцию между долей неонатальных медсестер, участвующих в программе обучения, и улучшением показателей исключительно грудного вскармливания в отделениях интенсивной терапии.

Исключительные улучшения в области грудного вскармливания

Наши результаты показывают, что улучшение результатов исключительно грудного вскармливания может быть достигнуто путем обучения практике, основанной на фактах. Точно так же учебные программы в рамках инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» (BFHI) включают несколько из шести клинических практик; совместное проживание, раннее грудное вскармливание (лактация), контакт кожа к коже и использование соски, а также ранее было показано, что они улучшают показатели грудного вскармливания [36]. Систематический обзор 58 исследований и отчетов показал, что соблюдение Десяти шагов BFHI оказало положительное влияние на результаты грудного вскармливания.Они также обнаружили зависимость «доза-реакция» между количеством выполненных шагов BFHI и ранним началом грудного вскармливания и исключительно грудным вскармливанием при выписке из больницы [36]. Кроме того, ранее было обнаружено, что показатели грудного вскармливания (и кормления грудным молоком) в отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии увеличиваются за счет реализации программ многокомпонентного грудного вскармливания в отделениях интенсивной терапии или за счет внедрения BFHI в родильных отделениях [37–39]. Улучшение показателей грудного вскармливания в нашем исследовании дополнительно подтверждается метаанализом 27 рандомизированных контролируемых исследований, в которых обнаружен положительный эффект вмешательств, способствующих грудному вскармливанию, на показатели исключительно грудного вскармливания в возрасте до шести месяцев, особенно многокомпонентного BFHI, других комбинированных вмешательств и вмешательств, включающих медицинские работники [40].Однако в настоящем исследовании невозможно проверить, способствовало ли или какое из трех улучшенных методов материнского самоотчета: раннее сцеживание грудного молока, продолжающийся контакт кожа к коже или меньшее использование защиты сосков больше всего способствовало увеличению частоты исключительно грудного вскармливания при кормлении грудью. увольнять. Связь между улучшенными практиками и улучшением грудного вскармливания ранее была обнаружена в других исследованиях: исследование по улучшению качества, проведенное в США, показало, что улучшенное консультирование матерей очень недоношенных детей сокращает время до первого сцеживания грудного молока и увеличивает долю младенцев, получающих исключительно материнское молоко. грудное молоко в 28 дней жизни.Однако в исследовании не изучалась связь с исключительно грудным вскармливанием при выписке [17]. Кроме того, бразильское исследование до и после вмешательства показало значительное увеличение показателей кормления исключительно грудным молоком после внедрения ухода за матерью-кенгуру / кожного контакта в отделении интенсивной терапии, но они не исследовали исключительно прямое грудное вскармливание [41]. Насколько нам известно, не проводилось исследований, посвященных тому, как уменьшить использование защитных накладок для сосков у недоношенных детей, а также повлияет ли сокращение использования на исключительно грудное вскармливание при выписке.Наше исследование предполагает наличие связи между обучением медсестер методам поддержки грудного вскармливания, улучшением самооценки материнского использования методов в отделении интенсивной терапии и улучшением исключительно грудного вскармливания недоношенных детей.

Совместное использование соски и минимальное использование пустышки, которые ранее ассоциировались с более ранним установлением исключительно грудного вскармливания [14], не улучшились после тренировки. Несмотря на то, что во всех отделениях интенсивной терапии было несколько кроватей для матерей, в большинстве из них не увеличивалось количество матерей, оставшихся на ночь в одной комнате с младенцем в течение всего пребывания в отделении интенсивной терапии.Продолжающийся ежедневный контакт кожи с кожей увеличился с 83% в контрольной группе до 88% в группе вмешательства. Поскольку частота ежедневных контактов кожи с кожей уже была высокой, это увеличение могло не оказать большого влияния на постменструальный возраст при установлении исключительно грудного вскармливания. Снижения постменструального возраста при установлении исключительно грудного вскармливания нам не удалось обнаружить. Это может частично быть связано с эффектом потолка контакта кожа-к-коже и может частично зависеть от неспособности улучшить минимизацию использования соски-пустышки и скорости совместного пребывания, а также частично из-за ограничений квазиэкспериментального дизайна.

Подготовка неонатальных медсестер

Программа обучения в настоящем исследовании состояла из 7 часов, что было меньше, чем в других интервенционных исследованиях, которые показали улучшение показателей грудного вскармливания: Nilsson et al. использовали 11 часов в своей тренировочной программе [42], а Lowson et al. 7 дней [31]. Мы считаем, что активное вовлечение неонатальных медсестер в учебные занятия и интеграция их идей, полученных в результате мозговых штурмов, о том, как улучшить шесть клинических практик в их отделениях интенсивной терапии, усилили их активное участие и мотивацию для оптимизации рекомендаций в практике и было важно для увеличения грудного вскармливания. ставки.Для достижения успеха изменения в практике должны исходить из существующей среды, и размышления сотрудников в рамках образовательной программы ранее демонстрировали устойчивый успех при реализации контакта «кожа к коже» [43]. Многоцентровое исследование в Великобритании, проведенное в 18 неонатальных отделениях, также использовало подход, адаптированный к потребностям персонала индивидуального неонатального отделения, и преуспел в увеличении количества сеансов кожи к коже и кормлении грудным молоком [31]. Корреляция между участием неонатальной медсестры в программе обучения грудному вскармливанию и улучшениями в грудном вскармливании в отделениях интенсивной терапии и интенсивной терапии подчеркивает важность включения всего медицинского персонала в обучение при внедрении научно обоснованной практики.Мы обнаружили тенденцию, но не значительную корреляцию между тем, как часто шесть практик обсуждались на собраниях по грудному вскармливанию, и улучшением шести практик. Отсутствие значимости может быть связано с небольшим количеством практик. Еще возможен клинический эффект. Мы считаем, что размышления о собственной практике во время встреч по грудному вскармливанию повлияли на корректировку и поддержание оптимальной практики.

Удивительно, но процент исключительно грудного вскармливания при выписке в контрольной группе составил только 58%.Хотя мы не ожидали снижения исключительно грудного вскармливания среди недоношенных в Дании с 68% в 2009–2011 гг., В Швеции в период 2004–2013 гг. Было обнаружено еще более значительное снижение с 59% до 45% [7]. Это подтверждает, что улучшение показателей грудного вскармливания требует постоянного внимания.

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны настоящего исследования заключаются в большом количестве участников, многоцентровом дизайне и соблюдении пре-пост-дизайна: ни одна пара мать-ребенок в контрольной группе не подвергалась вмешательству, и все диады мать-ребенок в группа вмешательства была из отделений интенсивной терапии, участвовавших в фазе вмешательства.Еще одной сильной стороной было узкое определение грудного вскармливания как исключительного и прямого грудного вскармливания. Клинические методы, такие как использование прикрытия для сосков и пустышки, могут повлиять на способность младенца к исключительно грудному вскармливанию, в то время как количество молока у матери может не измениться. В результате, исключительное грудное вскармливание было основным результатом интереса, а не исключительно грудное вскармливание или любое другое грудное вскармливание. Клиническая практика измерялась не по тому, предоставляли ли медсестры информацию матерям, а по тому, придерживались ли матери рекомендованных практик.Вмешательство не считалось реализованным до тех пор, пока не привело к оптимальной практике, о которой сообщили матери. Таким образом, соблюдение шести клинических практик измерялось только ответами матерей на анкету.

В квазиэкспериментальном дизайне мы не можем исключить, что другие изменения могли вызвать разницу. Однако довольно короткое расстояние между фазами до и после вмешательства увеличивает вероятность того, что вмешательство приведет к увеличению показателей грудного вскармливания. Рандомизация диад мать-младенец для контроля или вмешательства была бы предпочтительнее, но это невозможно, поскольку нельзя было избежать побочного эффекта.Улучшение показателей грудного вскармливания между контрольной группой и группой вмешательства могло быть связано с меньшим количеством крайне недоношенных детей в группе вмешательства, которые, как мы также обнаружили, меньше кормятся грудью [8]. Однако анализ подгрупп показал, что показатели исключительно грудного вскармливания увеличились во всех четырех группах ГА, поэтому улучшение между контрольной и интервенционной группами объяснялось не только меньшим количеством крайне недоношенных детей. Не все отделения интенсивной терапии принимали участие как до, так и после вмешательства, и различия в частоте грудного вскармливания между отделениями интенсивной терапии могут повлиять на результаты.Тем не менее, в когорте 2009–2011 гг. Уровень грудного вскармливания в датских отделениях интенсивной терапии новорожденных, участвовавших в более позднем предварительном вмешательстве, существенно не отличался от тех, кто не участвовал в предварительном вмешательстве (66,4 против 69,4, p = 0,218). для ОИТН, участвовавших / не участвовавших в постоперационном вмешательстве (66,9 против 69,0, p = 0,405). В этом исследовании мы показали, что в контексте относительно высоких показателей грудного вскармливания показатели исключительно грудного вскармливания были улучшены в группе вмешательства, в то время как показатели отказа от грудного вскармливания не улучшились.Неизвестно, улучшит ли настоящее вмешательство только исключительно грудное вскармливание или также отказ от грудного вскармливания в контексте более низких показателей грудного вскармливания.

Несмотря на то, что были предприняты усилия для увеличения количества ответов, несколько участников не завершили исследование. Тем не менее, частота ответов была сходной между контрольной группой и группой вмешательства (74% и 73% соответственно). Некоторые участники, ответившие на обе анкеты, не ответили на все вопросы, и, следовательно, количество участников, включенных в каждый расчет, различается.На вопрос о контрольном взвешивании было пропущено больше всего значений (пропущено 10,8%, в основном у второго близнеца), но у нас нет оснований полагать, что пропущенные ответы были систематическими и существенно повлияли бы на результаты.

Заключение

Показатели исключительно грудного вскармливания недоношенных детей могут быть улучшены путем обучения неонатальных медсестер методам поддержки грудного вскармливания на основе фактических данных. Можно применить научно обоснованные знания на практике и повысить частоту раннего сцеживания грудного молока, продолжения контакта кожа к коже и сократить использование защитных кожухов для сосков.Существенная корреляция между долей неонатальных медсестер, участвующих в программе обучения, и улучшением показателей исключительно грудного вскармливания в отделениях интенсивной терапии требует важности включения всего медицинского персонала при внедрении научно обоснованной практики для обеспечения положительного влияния на показатели исключительно грудного вскармливания. Результаты могут быть полезны для диад недоношенных мать-младенец и повысить качество клинической практики медсестер для этих уязвимых групп матерей и младенцев.

Благодарности

Мы хотим поблагодарить всех участвующих матерей за предоставленные данные для исследования, Национальную группу экспертов по грудному вскармливанию детей с особыми потребностями за вклад в разработку исследования, а также менеджеров медсестер и контактных лиц в участвующих датских ОИТН за поддержку исследование и набор участников.

Список литературы

1. 1.
   Horbar JD, Carpenter JH, Badger GJ, Kenny MJ, Soll RF, Morrow KA, et al. Смертность и неонатальная заболеваемость среди младенцев от 501 до 1500 граммов с 2000 по 2009 год. Педиатрия. 2012 июн; 129 (6): 1019–26. pmid: 22614775
2. 2.
   ESPGHAN 2009. Грудное вскармливание: комментарий Комитета ESPGHAN по питанию. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Июль 2009 г.; 49 (1): 112–25. pmid: 19502997
3. 3.
   Рённестад А., Абрахамсен Т.Г., Медбо С., Рейгстад ​​Х., Лоссиус К., Кааресен П.И. и др.Позднее начало сепсиса в норвежской национальной когорте чрезвычайно недоношенных детей, получающих полноценное грудное вскармливание на очень раннем этапе. Педиатрия. Март 2005 г .; 115 (3): e269–76. pmid: 15687416
4. 4.
   Кристофало Е.А., Шанлер Р.Дж., Бланко С.Л., Салливан С., Травогер Р., Кихл-Колендорфер У. и др. Рандомизированное испытание исключительно грудного молока в сравнении с диетами на смеси для недоношенных детей у крайне недоношенных детей. J Pediatr. 2013 декабрь; 163 (6): 1592–5. pmid: 23968744
5. 5.
   Хиландер М.А., Стробино Д.М., Пецзулло Дж.С., Дханиредди Р.Связь кормления грудным молоком со снижением ретинопатии недоношенных среди младенцев с очень низкой массой тела при рождении. J Perinatol. 2001 Сен; 21 (6): 356–62. pmid: 11593368
6. 6.
   Lechner BE, Vohr BR. Результаты нервного развития недоношенных детей, вскармливаемых человеческим молоком: систематический обзор. Clin Perinatol. Март 2017; 44 (1): 69–83. pmid: 28159210
7. 7.
   Эриксон Дж., Флэкинг Р., Хеллстрём-Вестас Л., Эрикссон М. Изменения в распространенности грудного вскармливания у недоношенных детей, выписанных из неонатальных отделений: регистровое исследование за 10 лет.BMJ Open. 2016 13 декабря; 6 (12): e012900. pmid: 27965252
8. 8.
   Мааструп Р., Хансен Б.М., Кронборг Х., Бойесен С.Н., Халлум К., Франдсен А. и др. Факторы, связанные с исключительно грудным вскармливанием недоношенных детей. Результаты проспективного национального когортного исследования. PLoS ONE 2014, 9 февраля (2): e89077. pmid: 24586513
9. 9.
   Bruun S, Wedderkopp N, Mølgaard C, Kyhl HB, Zachariassen G, Husby S. Использование текстовых сообщений для получения еженедельных данных о вскармливании младенцев в датской когорте новорожденных привело к высоким показателям участия.Acta Paediatr. 2016 июнь; 105 (6): 648–54. pmid: 26928297
10. 10.
    Додрил П., Донован Т., Клегхорн Г., МакМахон С., Дэвис П.С. Достижение ранних этапов кормления у недоношенных новорожденных. J Perinatol. 2008 Авг; 28 (8): 549–55. pmid: 18580883
11. 11.
    Мамемото К., Кубота М., Нагаи А., Такахаши Ю., Камамото Т., Минова Х. и др. Факторы, связанные с исключительно грудным вскармливанием новорожденных с низкой массой тела при выписке из отделения интенсивной терапии и начала прикорма. Азия Пак Дж. Клин Нутр.2013. 22 (2): 270–5. pmid: 23635373
12. 12.
    Пинеда RG. Предикторы грудного вскармливания и грудного вскармливания среди младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Breastfeed Med. 2011 Февраль; 6 (1): 15–9. pmid: 20807105
13. 13.
    Cuttini M, Croci I, Toome L, Rodrigues C, Wilson E, Bonet M и др .; Исследовательская группа EPICE. Результаты грудного вскармливания в европейских отделениях интенсивной терапии новорожденных: влияние политики посещения родителей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. Март 2019 г .; 104 (2): F151 – F158. pmid: 29954880
14. 14.Мааструп Р., Хансен Б.М., Кронборг Х., Бойесен С.Н., Халлум К., Франдсен А. и др. На прогрессирование грудного вскармливания у недоношенных детей влияют факторы у младенцев, матерей и клиническая практика: результаты национального когортного исследования с высокими показателями начала грудного вскармливания. PLoS ONE 2014 9 сентября (9): e108208. pmid: 25251690
15. 15.
    Кейм С.А., Бун К.М., Оза-Франк Р., Джерати С.Р. Скачать молоко без кормления грудью в исследовании Moms2Moms. Breastfeed Med. 2017 Сен; 12 (7): 422–429.pmid: 28727931
16. 16.
    Kair LR и Colaizy TT. Продолжение грудного вскармливания среди поздно недоношенных детей: препятствия, фасилитаторы и какая-либо связь с приемом в ОИТН? Hosp Pediatr 2016. pmid: 27048247.
17. 17.
    Мерфи Л., Уорнер Д.Д., Паркс Дж., Уитт Дж., Питер-Воль С. Проект улучшения качества для улучшения скорости раннего сцеживания грудного молока у матерей недоношенных детей. J Hum Lact. 2014 Ноябрь; 30 (4): 398–401. pmid: 25063572
18. 18.
    Паркер Л.А., Салливан С., Крюгер С., Келечи Т., Мюллер М.Влияние раннего сцеживания грудного молока на объем молока и время наступления II стадии лактогенеза у матерей младенцев с очень низкой массой тела при рождении: пилотное исследование. J Perinatol. 2012 Март; 32 (3): 205–9. pmid: 216
19. 19.
    Фок Д., Арис И.М., Хо Дж. Х., Чан Ю. Х., Рауф М., Луи Дж. К. и др. Раннее начало и регулярное сцеживание грудного молока снижает риск задержки лактогенеза II у сингапурских матерей из группы риска в рандомизированном исследовании. Singapore Med J. 2019, февраль; 60 (2): 80–88. pmid: 29876577
20. 20.Эриксон Дж., Флэкинг Р. Оценка грудного вскармливания для поддержки грудного вскармливания в отделении интенсивной терапии новорожденных. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2013, январь-февраль; 42 (1): 29–37. pmid: 23181947
21. 21.
    Кая В., Айтекин А.Дж. Влияние использования пустышки на переход к полноценному грудному вскармливанию и сосанию у недоношенных детей: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Nurs. Июль 2017 г.; 26 (13–14): 2055–2063. pmid: 27754572
22. 22.
    Кронборг Х., Фоверсков Э., Нильссон И., Мааструп Р.Почему матери используют накладки для сосков и как это влияет на продолжительность исключительно грудного вскармливания? Matern Child Nutr. 2017 Янв; 13 (1). pmid: 26799605
23. 23.
    Jónsdóttir RB, Jónsdóttir H, Skúladóttir A, Thorkelsson T., Flacking R. Прогрессирование грудного вскармливания у недоношенных на поздних сроках от рождения до одного месяца. Matern Child Nutr. 2020 Янв; 16 (1): e12893. pmid: 31595692
24. 24.
    Доманико Р., Дэвис Д.К., Коулман Ф., Дэвис Б.О. Документирование дилеммы дизайна отделения интенсивной терапии: сравнительный прогресс пациентов в палатах открытого типа и отдельных семейных палатах.J Perinatol. 2011 Апрель; 31 (4): 281–8. pmid: 21072040
25. 25.
    Ватакер Х., Меберг А., Нестаас Э. Уход за новорожденными в семье 24 часа в сутки: влияние на уверенность матери и грудное вскармливание. J Perinat Neonatal Nurs. Октябрь-декабрь 2012 г .; 26 (4): 336–42. pmid: 23111722
26. 26.
    Орас П., Тернстрём Бломквист Й., Хедберг Нюквист К., Градин М., Рубертссон С., Хеллстрём-Вестас Л. и др. Контакт кожа к коже связан с более ранним достижением грудного вскармливания у недоношенных детей. Acta Paediatr.Июль 2016; 105 (7): 783–9. pmid: 27100380
27. 27.
    Mekonnen AG, Yehualashet SS, Bayleyegn AD. Влияние ухода за матерью-кенгуру на время до начала грудного вскармливания у недоношенных и маловесных детей: метаанализ опубликованных исследований. Int Breastfeed J. 19 февраля 2019; 14:12. eCollection 2019. pmid: 30820239
28. 28.
    Нюквист К. Х., Хэггквист А. П., Хансен М. Н., Килберг Э., Франдсен А. Л., Мааструп Р. и др. Расширение десяти шагов к успешному грудному вскармливанию в неонатальную интенсивную терапию: рекомендации группы экспертов по трем руководящим принципам.J Hum Lact. 2012; Авг; 28 (3): 289–296. pmid: 22674967
29. 29.
    Нюквист К. Х., Хэггквист А. П., Хансен М. Н., Килберг Э., Франдсен А. Л., Мааструп Р. и др. Расширение инициативы «Больница доброжелательного отношения к ребенку» «Десять шагов к успешному грудному вскармливанию» в неонатальную интенсивную терапию: рекомендации экспертной группы. J Hum Lact. 2013 август; 29 (3): 300–309. pmid: 23727630
30. 30.
    Nyqvist KH, Maastrup R, Hansen MN, Haggkvist AP, Hannula L, Ezeonodo A, et al. Neo-BFHI: Инициатива больниц, доброжелательных к ребенку, для неонатальных отделений.Базовый документ с рекомендованными стандартами и критериями. Рабочая группа стран Северной Европы и Квебека; 2015. Получено с https://ilca.org/neo-bfhi/.
31. 31.
    Лоусон К., Предложение C, Уотсон Дж., Макгуайр Б., Ренфрю М.Дж. Экономические выгоды от увеличения ухода за кожей кенгуру и грудного вскармливания в неонатальных отделениях: анализ практического вмешательства в клиническую практику. Int Breastfeed J. 2015 20 марта; 10:11. eCollection 2015. pmid: 26000029
32. 32.
    WMA 2013. Хельсинкская декларация.Получено с https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/.
33. 33.
    Лаббок М.Х., Старлинг А. Определения грудного вскармливания: призыв к разработке и использованию последовательных определений в исследованиях и рецензируемой литературе. Breastfeed Med. 2012 декабрь; 7 (6): 397–402. pmid: 23215907
34. 34.
    Закон об отпуске по беременности и родам 2006 г. Получено с https://danskelove.dk/barselsloven.
35. 35.Pommerencke LM, Pant SW, Pedersen TP. Профиль здоровья младенцев, родившихся в 2018 г., из базы данных «Здоровье детей». Копенгаген, База данных «Здоровье детей» и Национальный институт общественного здравоохранения, Университет Южной Дании, 2020 г. Получено с https://www.sdu.dk/sif/-/media/images/sif/udgivelser/2020/sundhedsprofil_spaedboern+2018_samlet.pdf . https://doi.org/10.1111/aos.14408 pmid: 32189448
36. 36.
    Перес-Эскамилла Р., Мартинес Дж. Л., Сегура-Перес С. Влияние инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» на грудное вскармливание и здоровье ребенка: систематический обзор.Matern Child Nutr. Июль 2016; 12 (3): 402–17. pmid: 26924775
37. 37.
    Меревуд А., Филипп Б.Л., Чавла Н., Чимо С. Инициатива по созданию больниц, доброжелательных к ребенку, увеличивает уровень грудного вскармливания в отделениях интенсивной терапии новорожденных в США. Hum Lact. 2003 Май; 19 (2): 166–71.
38. 38.
    Dall’Oglio I, Salvatori G, Bonci E, Nantini B, D’Agostino G, Dotta A. Продвижение грудного вскармливания в отделении интенсивной терапии новорожденных: влияние новой программы на BFHI для младенцев из группы высокого риска. Acta Paediatr.2007; 96: 1626–31. pmid: 17937687
39. 39.
    Паркер М., Бернхэм Л., Кук Дж., Санчес Э., Филипп Б.Л., Меревуд А.Дж. Через 10 лет после включения в список «дружественных к ребенку»: показатели грудного вскармливания в отделениях интенсивной терапии новорожденных в США продолжают расти. Hum Lact. 2013 август; 29 (3): 354–8.
40. 40.
    Kim SK, Park S, Oh J, Kim J, Ahn S. Вмешательства, способствующие исключительно грудному вскармливанию до шести месяцев после рождения: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний. Int J Nurs Stud.2018 Апрель; 80: 94–105. pmid: 29407349
41. 41.
    Алмейда Х., Венансио С.И., Санчес МТС, Онуки Д. Влияние ухода за кенгуру на исключительно грудное вскармливание новорожденных с низкой массой тела при рождении. J Pediatr (Рио Дж). Май-июнь 2010 г .; 86 (3): 250–3. pmid: 20424798
42. 42.
    Nilsson IMS, Strandberg-Larsen K, Knight CH, Hansen AV, Kronborg H. Целенаправленное консультирование по грудному вскармливанию улучшает краткосрочный и долгосрочный успех в условиях ранней выписки: кластерное рандомизированное исследование. Matern Child Nutr.2017 Октябрь; 13 (4): e12432.
43. 43.
    Бримдир К., Видстрём А.М., Кэдвелл К., Свенссон К., Тернер-Маффей К. Реалистичная оценка двух программ обучения по применению «кожа к коже» в качестве стандарта ухода. J Perinat Educ. Лето 2012 года; 21 (3): 149–57. pmid: 23730126

Табель успеваемости

по грудному вскармливанию | Грудное вскармливание

О чем говорят цифры?

Доказательная практика больниц важна для установления грудного вскармливания. Индивидуальная поддержка в первые несколько часов и дней имеет решающее значение для помощи матерям в достижении целей грудного вскармливания.Хотя большинство младенцев, родившихся в 2017 году, начали грудное вскармливание (84,1%), только 58,3% младенцев кормили грудью в 6 месяцев (таблица 1). Доля младенцев, находящихся на грудном вскармливании, которым была добавлена ​​детская смесь в возрасте до двух дней, составила 19,2% среди младенцев, родившихся в 2017 году, по сравнению с 16,9% среди младенцев, родившихся в 2016 году. Было доказано, что комплексные больничные практики и политика, поддерживающие грудное вскармливание, сокращают количество ненужных с медицинской точки зрения смесей добавки, уменьшают неравенство в грудном вскармливании и помогают младенцам начать жизнь наилучшим образом.

Национальное исследование mPINC, проведенное

CDC, оценивает методы ухода за беременными, которые влияют на то, как кормят младенцев. Примерно каждые 2 года к участию приглашаются все родильные дома в Соединенных Штатах и ​​на территориях США. В 2018 году в нем приняли участие 2045 больниц, которым были заданы вопросы о методах оказания помощи в раннем послеродовом периоде, методах кормления, обучении и поддержке матерей и лиц, осуществляющих уход, обязанностях и обучении персонала и поставщиков медицинских услуг, а также о политике и процедурах больниц. Эти политики и практики разделены на шесть основных областей, называемых поддоменами , которые оцениваются и составляют общий балл mPINC для каждого штата (таблица 2).Данные могут использоваться для мониторинга и совершенствования практики и политики по охране материнства, основанной на фактических данных. Общий балл mPINC по стране составлял 79 из 100, а общий балл mPINC по штатам варьировался от 68 до 96.

На рис. 1 представлен диапазон баллов от наивысшего балла штата до самого низкого балла штата для каждого из 6 поддоменов mPINC в 50 штатах и ​​Пуэрто-Рико. Горизонтальная полоса представляет собой средний балл по стране для каждого поддомена. Штаты демонстрируют хорошие результаты в области образования и поддержки в области питания, получив от 83 до 99 баллов и 92 балла по стране.Эта область включает обучение матерей правильному расположению и прикладыванию к груди новорожденного, оценке эффективности грудного вскармливания, сцеживанию молока вручную, распознаванию сигналов кормления и реагированию на них, кормлению грудью по требованию и пониманию рисков использования искусственных сосков и пустышек. Этот поддомен также оценивает, обучены ли матери, новорожденные которых кормят какой-либо смесью, методам кормления и безопасному приготовлению и кормлению детской смесью. Для остальных 5 поддоменов существует широкий диапазон оценок, указывающий на то, что есть возможности для улучшения.

7 исходов новорожденных | Питание в период лактации

Birkbeck, J.A., P.M. Бакфилд, П.А. Сильва. 1985. Отсутствие длительного влияния метода вскармливания грудных детей на рост. Гм. Нутр .: Клин. Nutr. 39С: 39-44.

Bogardus, C., S. Lillioja, E. Ravussin, W. Abbott, J.K. Завадски, А. Янг, В.С. Ноулер, Р. Якобовиц и П.П. Молл. 1986. Семейная зависимость скорости обмена веществ в покое. N. Engl. J. Med. 315: 96-100.

Борх-Йонсен, К., Г. Йонер, Т. Мандруп-Поулсен, М. Кристи, Б. Захау-Кристиансен, К. Каструп и Дж. Неруп. 1984. Связь между грудным вскармливанием и заболеваемостью инсулинозависимым сахарным диабетом. Гипотеза. Ланцет 2: 1083-1086.

Бордони, А., П.Л. Бьяджи, М. Маси, Дж. Риччи, К. Фанелли, А. Патрици и Э. Чекколини. 1988. Масло примулы вечерней (Эфамол) в лечении детей с атопической экземой. Препараты Эксп. Clin. Res. 14: 291-297.

Bouchard, C., A. Tremblay, J.P. Despres, A.Надо, П.Ж. Люпен, Ж. Терио, Ж. Дюссо, С. Мурджани, С. Пино и Ж. Фурнье. 1990. Реакция на длительное перекармливание однояйцевых близнецов. N. Engl. J. Med. 322: 1477-1482.

Boxall, E.H., T.H. Flewett, D.S. Dane, C.H. Кэмерон, Ф. Маккаллум и Т. Ли. 1974. Поверхностный антиген гепатита В в грудном молоке. Ланцет 2: 1007-1008.

Брей, Г.А. 1987. Ожирение — болезнь дисбаланса питательных веществ или энергии? Nutr. Откр. 45: 33-43.

Brazelton, T.B. 1962 г.Плачет в младенчестве. Педиатрия 29: 579-588.

Бриенд, А., Б. Войтыняк, М.Г. Роуленд. 1988. Грудное вскармливание, состояние питания и выживание детей в сельских районах Бангладеш. Br. Med. J. 296: 879-882.

Бриггс, Г.Г., Р.К. Фриман и С.Дж. Яффе. 1986. Лекарства при беременности и кормлении грудью. Уильямс и Уилкинс, Балтимор. 495 с.

Brown, K.H., R.E. Блэк, Дж. Лопес де Романа и Х. Крид де Канаширо. 1989. Практика вскармливания младенцев и их связь с диарейными и другими заболеваниями в Уаскаре (Лима), Перу.Педиатрия 83: 31-40.

Брюкманн, Г., и С.Г. Зондек. 1939. Железо, медь и марганец в органах человека в разном возрасте. Biochem. J. 33: 1845-1857.

Buimovici-Klein, E., R.L. Hite, T. Byrne, L.Z. Купер. 1977 г. Выделение вируса краснухи в молоке после послеродовой иммунизации. J. Pediatr. 91: 939-941.

Butte, N.F. 1988. Энергетические потребности в младенчестве. Стр. 86-99 в R.C. Цанг и Б. Николс, ред. Питание в младенчестве. Hanley & Belfus, Филадельфия.

Butte, N.F., C. Garza, E.O. Смит и Б. Николс. 1984. Потребление грудного молока и рост младенцев, вскармливаемых исключительно грудью. J. Pediatr. 104: 187-195.

Butte, N.F., W.W. Вонг, К. Гарза и П.Д. Кляйн. 1990. Достаточность грудного молока для удовлетворения энергетических потребностей в раннем младенчестве. Стр. 103-116 в S.A. Atkinson, L.A. Hanson, and R. Chandra, eds. Лактация человека 4: грудное вскармливание, питание, инфекции и рост младенцев в развитых и развивающихся странах. Издатели и дистрибьюторы биомедицинской продукции ARTS.Сент-Джонс, Ньюфаундленд, Канада.

Кант, А., Р.А. Марсден и П.Дж. Килшоу. 1985. Повышенная чувствительность к яйцу и коровьему молоку у младенцев, вскармливаемых исключительно грудью, с экземой и обнаружение яичного белка в грудном молоке. Br. Med. J. 291: 932-935.

Кантрелл П. и Х. Леридон. 1971. Грудное вскармливание, детская смертность и фертильность в сельской зоне Сенегала. Popul. Stud. 25: 505-533.

Кэри, У. 1984. «Колики» — первичный чрезмерный плач как взаимодействие младенца с окружающей средой.Педиатр. Clin. North Am. 31: 993-1005.

Карпентер, Р.Г., А. Гарднер, М. Джепсон, Е.М. Тейлор, А. Салвин, Р. Сандерленд, Дж. Л. Эмери, Э. Пурсалл и Дж. Роу. 1983. Предотвращение неожиданной детской смерти: оценка первых семи лет программы вмешательства Шеффилда. Ланцет 1: 723-727.

(PDF) Кормление грудных детей и концентрации антител против тканевой трансглутаминазы в рукописи исследования Generation R

критически. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи

.Ни один из авторов не заявил о конфликте интересов.

ССЫЛКИ

1. Иварссон А., Перссон Л.А., Нистром Л., Ашер Х., Кавелл Б., Даниэльссон Л.,

Даннеус А., Линдберг Т., Линдквист Б., Стенхаммар Л. и др. Эпидемия

целиакии у шведских детей. Acta Paediatr 2000; 89: 165–71.

2. Ма

Эки М., Коллин П. Целиакия. Ланцет 1997; 349: 1755–9.

3. Людвигссон Дж. Ф., Рубио-Тапиа А., ван Дайк К. Т., Мелтон Л. Дж. III,

Зинсмайстер А. Р., Лар Б. Д., Мюррей Дж. А..Увеличение заболеваемости глютеновой болезнью

среди населения Северной Америки. Am J Gastroenterol 2013; 108:

818–24.

4. Сапон А., Бай Дж. К., Чаччи С., Долинсек Дж., Грин PH, Хадживассилиу М.,

Каукинен К., Ростами К., Сандерс Д. С., Шуман М. и др. Спектр

расстройств, связанных с глютеном: консенсус по новой номенклатуре и классификации катионов

. BMC Med 2012; 10: 13.

5. Гуандалини С., Ассири А. Целиакия: обзор. JAMA Pediatr 2014;

168 (3): 272–8.

6. Ма

Оки М., Мусталахти К., Кокконен Дж., Кульмала П., Хаапалахти М.,

Карттунен Т., Илонен Дж., Лаурила К., Дальбом И., Ханссон Т. и др. Prev-

Заболеваемость глютеновой болезнью у детей в Финляндии. N Engl J Med

2003; 348: 2517–24.

7. Людвигссон Дж. Ф., Лефер Д. А., Бай Дж. К., Бьяджи Ф., Фазано А., Грин PH,

Хадживассилиу М., Каукинен К., Келли С. П., Леонард Дж. Н. и др. Oslo

определения глютеновой болезни и связанных с ней терминов.Gut 2013; 62: 43–52.

8. Prescott SL, Smith P, Tang M, Palmer DJ, Sinn J, Huntley SJ, Cormack

B, Heine RG, Gibson RA, Makrides M. Важность прикорма в начале

в развитии оральной толерантности : касается

и разногласий. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 375–80.

9. Норрис Дж. М., Баррига К., Хоффенберг Э. Дж., Таки И., Мяо Д., Хаас Дж. Э., Эмери

Л. М., Сокол Р. Дж., Эрлих А. А., Эйзенбарт Г. С. и др. Риск целиакии

аутоиммунитет и сроки введения глютена в рацион младенцев при

повышенный риск заболевания.JAMA 2005; 293: 2343–51.

10. Szajewska H, ​​Chmielewska A, Piescik-Lech M, Ivarsson A, Kolacek S,

Koletzko S, Mearin ML, Shamir R, Auricchio R, Troncone R, et al.

Систематический обзор: раннее вскармливание и профилактика целиакии

. Алимент Pharmacol Ther 2012; 36: 607–18.

11. Агостони С., Деци Т., Фьютрелл М., Гуле О., Колачек С., Колецко Б.,

Михаэльсен К.Ф., Морено Л., Пунтис Дж., Риго Дж. И др. Дополнительное кормление

: комментарий Комитета по питанию ESPGHAN.J

Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99–110.

12. Хорнелл А., Лагстром Х., Ланде Б., Торсдоттир И. Грудное вскармливание, введение

других пищевых продуктов и их влияние на здоровье: систематический обзор литературы для 5-го

Северных рекомендаций по питанию. Food Nutr Res 2013 апр, 12:57.

13. Иварссон А., Хернелл О., Стенлунд Х., Перссон Л.А. Pro-

для грудного вскармливания защищает от глютеновой болезни. Am J Clin Nutr 2002; 75: 914–21.

14. Стёрдал К., Уайт Р.А., Эггесбо М.Раннее кормление и риск глютеновой болезни

в когорте предполагаемых рождений. Педиатрия 2013; 132 (5): e1202–9.

15. Веландер А., Тьернберг А. Р., Монтгомери С. М., Людвигссон Дж., Людвигссон

Дж. Ф. Инфекционное заболевание и риск последующего развития глютеновой болезни в детстве. Pedi-

atrics 2010; 125: e530–6.

16. Шамир Р. Может ли практика кормления в младенчестве изменить риск

целиакии? Isr Med Assoc J 2012; 14: 50–2.

17. Петерс У, Шнеевейс С., Траутвайн Э.А., Erbersdobler HF.Случай-

контрольное исследование влияния кормления грудью на целиакию. Энн Нутр

Metab 2001; 45: 135–42.

18. Д’Амико М.А., Холмс Дж., Ставропулос С.Н., Фредерик М., Леви Дж.,

ДеФеличе А.Р., Казлов П.Г., Грин PH. Презентация детской целиакии

в США: заметный эффект грудного вскармливания. Clin

Pediatr (Phila) 2005; 44: 249–58.

19. Иварссон А., Майлеус А., Норстром Ф., ван дер Пальс М., Розен А., Хогберг

Л., Даниэльссон Л., Халварссон Б., Хаммаррот С., Хернелл О. и др.

Распространенность детской целиакии и изменения в вскармливании младенцев.

Педиатрия 2013; 131: e687–94.

20. Людвигссон Дж. Ф., Фазано А. Сроки введения глютена и глютена

Риск заболевания. Энн Нутр Метаб 2012; 60 (приложение 2): 22–9.

21. Карлссон А., Агард Д., Борулф С., Гродзинский Е., Аксельссон И., Иварссон

С.А. Распространенность целиакии: до и после национальных изменений в рекомендациях по кормлению

. Scand J Gastroenterol 2006; 41: 553–8.

22. Jaddoe VW, van Duijn CM, Franco OH, van der Heijden AJ, van

Iizendoorn MH, de Jongste JC, van der Lugt A, Mackenbach JP, Moll

HA, Raat H, et al. Исследование поколения R: дизайн и когортное обновление

2012. Eur J Epidemiol 2012; 27: 739–56.

23. Hulshof K, Breedveld B. Результаты исследования потребления питательных веществ у

детей ясельного возраста 2002. Zeist, Нидерланды: TNO Nutrition, 2002.

24. Kiefte-de Jong JC, Escher JC, Arends LR, Jaddoe VW, Hofman A, Raat

H, Moll HA.Факторы питания младенцев и функциональные запоры в детстве

: исследование поколения R. Am J Gastroenterol 2010; 105: 940–5.

25. Хасби С., Колецко С., Корпонай-Сабо И.Р., Мерин М.Л., Филлипс А.,

Шамир Р., Тронкон Р., Гирзипен К., Брански Д., Катасси С. и др.

Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и

Рекомендации по питанию для диагностики целиакии. J Pediatr

Gastroenterol Nutr 2012; 54: 136–60.

26. Монсуур А.Дж., де Баккер П.И., Жернакова А., Пинто Д., Вердуйн В.,

Романос Дж., Ауриккио Р., Лопес А., ван Хеель Д.А., Крузиус Дж. Б. и др.

Эффективное обнаружение аллелей риска человеческих лейкоцитарных антигенов при целиакии

с использованием полиморфизмов однонуклеотидных меток. PLoS ONE 2008; 3:

e2270.

27. Kiefte-de Jong JC, Jaddoe VW, Uitterlinden AG, Steegers EA,

Willemsen SP, Hofman A, Hooijkaas H, Moll HA. Уровни антител

против тканевой трансглутаминазы во время беременности связаны с

снижением массы плода и массы тела при рождении.Гастроэнтерология 2013; 144 (4):

726–35, e2.

28. Сверц О., Дуимелаар П., Тийссен Дж. Мигранты в Нидерландах, 2004 г.

Ворбург / Херлен, Нидерланды: Статистическое управление Нидерландов, 2004 г.

29. Статистическое управление Нидерландов. Голландская стандартная классификация образования

2003 г. Ворбург / Херлен, Нидерланды: Статистическое управление Нидерландов, 2004 г.

30. Статистическое управление Нидерландов. Благосостояние в Нидерландах: доходы, благосостояние

и расходы домашних хозяйств и отдельных лиц.Гаага / Херлен,

Нидерланды: Статистическое управление Нидерландов, 2012.

31. Гренландия С., Микки Р.М. Re: «Влияние критериев выбора

конфаундер на оценку эффекта. Am J Epidemiol 1989; 130: 1066.

32. Стерн Дж. А., Уайт И. Р., Карлин Дж. Б., Спратт М., Ройстон П., Кенвард М. Г.,

Вуд А. М., Карпентер Дж. Р.. Множественное вменение недостающих данных в эпидемиологических и клинических исследованиях

: потенциал и подводные камни. BMJ

2009; 338: b2393.

33.Робертс С.Е., Уильямс Дж. Г., Меддингс Д., Дэвидсон Р., Голдакр М. Дж..

Факторы перинатального риска и целиакия у детей и молодых людей:

— рекордное исследование связи. Алимент Фармакол Тер 2009; 29: 222–31.

34. Акобенг А.