Гипотиреоз у беременных

1. Главная
2. Статьи
3. Гипотиреоз у беременных

Гипотиреоз — клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта.

Во время беременности происходят существенные изменения функционирования щитовидной железы, возникает необходимость материнского тироксина для развития плода, особенно в первый триместр, когда щитовидная железа ребенка еще не функционирует.

Важно – рано диагностировать и скорректировать снижение функции щитовидной железы во время беременности.

Гипотиреоз нередко является причиной бесплодия.

Дефицит тиреоидных гормонов может привести к осложнениям как со стороны матери, так и со стороны плода.

В настоящее время компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием к наступлению беременности.

Если гипотиреоз диагностирован до наступления беременности, рекомендуется скорректировать заместительную гормональную терапию так, чтобы уровень ТТГ при планировании не превышал 2,5 мЕд/л.

Кто входит в группу риска

• Женщины с нарушениями функции щитовидной железы и операциями на ЩЖ в анамнезе.
• Женщины с наследственной предрасположенностью к заболеваниям щитовидной железы.
• Женщины с зобом.
• Женщины с антителами к ЩЖ.
• Женщины с Сахарным диабетом 1 типа.

Гипотиреоз вызывает нарушение процесса овуляции, снижает синтез прогестерона, следовательно, снижает вероятность наступления беременности.

В связи с этим определение уровня ТТГ является обязательным этапом в диагностике причин бесплодия.

Наиболее часто встречающиеся симптомы гипотиреоза

• Сухость кожных покровов.
• Утомляемость.
• Прибавка массы тела.
• Отеки лица.
• Плохая переносимость холода.
• Снижение памяти.

Референсные диапазоны во время беременности

• I Триместр — ТТГ 0,1-2,5
• II Триместр – ТТГ 0,2-3,0
• III Триместр – ТТГ 0,3-3,0

У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию L- тироксином, уровень ТТГ необходимо определять 1 раз в 4 недели в первой половине беременности, т.к. именно в этот период требуется коррекция дозировки препарата. Далее необходимо оценить уровень ТТГ между 26-1 и 32-й неделей беременности однократно. После родоразрешения дозировка препарата снижается до той, которую пациентка принимала до беременности.

При нелеченом гипотиреозе наступление беременности крайне маловероятно.

Ранние стадии эмбриогенеза до 6-8 недель беременности протекают под контролем материнских тиреоидных гормонов, а при выраженном дефиците невозможны ни гестация, ни развитие эмбриона.

Осложнения некомпенсированного гипотиреоза при беременности

• Гипертензия, преэклампсия.
• Отслойка плаценты.
• Низкий вес плода.
• Внутриутробная гибель плода.
• Пороки развития.
• Послеродовое кровотечение.

Список используемой литературы

1. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» Современные методы диагностики и лечения синдрома гипотиреоза. Абдулхабирова Фатима Магомедовна, Бабарина Мария Борисовна.
2. Эндокринологический научный центр «Эффективная фармакотерапия. Эндокринология» №5. Гипотиреоз: принципы современной диагностики и лечения.
3. Научный журнал «Фундаментальные исследования» Влияние патологии щитовидной железы на течение беременности и родов. Литературный обзор. 
4. Журнал «Врач» 2008, №5. С 11-16. Патология щитовидной железы и беременность. 
5. Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования» Гипофункция щитовидной железы и беременность. Выпуск журнала №5.

норма 1 2 3 триместр, повышенный, низкий ттг при беременности

При беременности в организме женщины происходят кардинальные изменения. Перестраивает свою работу и эндокринная система. Для того, чтобы беременность протекала благополучно, крайне необходимо изменить количественный состав гормонов щитовидки. Гормон ТТГ указывает, как развивается плод в утробе матери.

Зачем исследуют показатели уровня ТТГ?

Гормон ТТГ чутко реагирует на все перемены, происходящие в щитовидной железе. Это объясняется наличием принципа «отрицательной обратной связи», смысл которого в следующем: при увеличении уровня Т3 и Т4 во время беременности уровень главенствующего над ними гормона ТТГ понижается, и наоборот.

Зная пропорции ТТГ при беременности можно говорить об общей работе щитовидной железы. Нормальные показатели, полученные с помощью метода ИФА, должны быть в рамках от 0,24 до 2,5 мкМЕ/мл. Невзирая на колебания и различные периоды беременности эти цифры не должны выходить за данные пределы.

Воздействие гормонов щитовидки

Щитовидная железа производит Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин). Гипофиз руководит функциями этой железы и степенью ее гормонов. В нем производится тиреотропный гормон (ТТГ), который стимулирует в щитовидной железе секрецию Т3 и Т4. Ток крови доставляет их во все клетки организма и оказывают влияние на их активность.

Гормоны корректируют процессы размножения клеток. Они поддерживают и регулируют основной обмен. Тиреоидные гормоны важны для работы всех органов и систем человека. При беременности гормоны проводят стимуляцию желтого тела, на ранних сроках способствуя сохранению беременности. Контролируют они и закладку, и созревание всех органов ребенка.

Исходя из сказанного, очень важно, чтобы уровень ТТГ был в норме.

Пропорции ТТГ при беременности

Прежде всего, нужно разобраться, как изменяется в этот период щитовидка во время вынашивания женщиной ребенка.

В первые недели беременности повышается интенсивность ее кровоснабжения, а значит, и ее активность.

Хорионический гонадотропин в первом триместре становится главным стимулятором щитовидной железы. Под его влиянием увеличивается почти в два раза ее функция, а значит, в крови растет степень производимых Т3 и Т4. Значит, ТТГ идет на снижение, что на этом сроке считается нормальным.

К концу 12 недели Уровень ХГЧ в крови женщины уменьшается, следовательно, понижается его активное влияние на щитовидку, а это ведет к тому, что анализ ТТГ указывает на повышение гормона, но не выходит за рамки нормы.

С развитием беременности уровень ХГЧ снижается, а эстрагенов увеличивается, отчего они стимулируют появление белков -переносчиков Т3 и Т4, и наблюдается некоторое снижение в крови их уровня. Связанные пассивные гормоны увеличивают ТТГ. Следовательно, от конца первых трех месяцев беременности к ее концу уровень тиреотропного гормона становится выше, но не выходит за рамки нормы.

Пониженный ТТГ при беременности

Вроде бы уровень ТТГ и в норме снижается в первом триместре, но все же его показатели нуля не достигают. В случае, когда степень тиреотропного гормона приблизилась к нулю, то, скорее всего у будущей мамочки развился тиреотоксикоз. Это подтверждается и тем, что у беременной наблюдается сильная тахикардия, иногда – пучеглазие. И наконец, если происходит физиологическое снижение ТТГ, он нормализуется в конце раннего периода, а при наличии тиреотоксикоза так и остается сниженным. В связи с этим явлением может развиться невынашивание беременности, гестоз, отслойка плаценты, торможение развития плода. Такого рода токсикоз лечат тиреостатиками.

Высокий ТТГ при беременности

Когда Т3 и Т4 снижены, повышается ТТГ. Это случается при нехватке йода. Если у женщины до беременности наблюдался гипотиреоз, у нее был высокий уровень ТТГ, и он не был скорректирован, то недостаток йода существенно усугубит положение. Анализ покажет повышенный ТТГ при беременности, самостоятельно гормон не придет в норму. И от того, что для своего развития плод до 18 недели беременности использует только материнские гормоны, то снижение их уровня может быть чреваты необратимыми поражениями нервной системы.

ТТГ, будучи счетчиком щитовидной железы у беременной, своевременно подает сигналы о любых отклонениях в ее деятельности, что дает возможность вовремя начать необходимую терапию и избежать негативных отклонений и для мамочки, и для малютки.

Вывод: при беременности высокий уровень ТТГ столь же небезопасен, как и низкий.

Референсные диапазоны гормонов щитовидной железы для беременных женщин в Иране для конкретных триместров

На этой странице Из-за многих физиологических изменений во время беременности интерпретация тестов функции щитовидной железы требует референтных интервалов для конкретных триместров для конкретной популяции. В Иране нет документированных нормативных данных по гормонам щитовидной железы у здоровых беременных женщин. Настоящее исследование было проведено для определения референтных диапазонов уровня ТТГ, тироксина (ТТ4) и трийодтиронина (ТТ3) в сыворотке крови по триместрам. Методы . Сыворотка 215 случаев была проанализирована для измерения тестов функции щитовидной железы методом иммуноанализа, из которых для окончательного анализа были отобраны 152 беременных женщины с достаточным йодом без аутоантител к щитовидной железе и истории заболевания щитовидной железы или зоба. Референтные интервалы были определены как 5-й и 95-й процентили. Результаты . Референсные интервалы в первом, втором и третьем триместрах были следующими: ТТГ (0,2–3,9, 0,5–4,1 и 0,6–4,1 мМЕ/л), ТТ4 (8,2–18,5, 10,1–20,6 и 9 мМЕ/л).–19,4 г/дл) и ТТ3 (137,8–278,3, 154,8–327,6 и 137–323,6 нг/дл) соответственно. Корреляции между ТТГ и ТТ4 или ТТ3 обнаружено не было. Значимая корреляция была обнаружена между TT4 и TT3 во всех триместрах (, ). Заключение . Референтные интервалы тестов функции щитовидной железы у беременных различаются в зависимости от триместра. Применение референсных диапазонов гормонов щитовидной железы для конкретных триместров оправдано, чтобы избежать ошибочной классификации дисфункции щитовидной железы во время беременности.

1. Фон

Дисфункция щитовидной железы, в частности гипотиреоз, может влиять на здоровье как матери, так и плода во время беременности [1, 2]. Заболевания щитовидной железы обычно присутствуют во время беременности и в послеродовом периоде. Гипотиреоз имеет более высокую распространенность, чем гипертиреоз (2,5 против 0,2%) в течение гестационного периода [3]. Раннее и адекватное выявление дисфункции щитовидной железы и своевременные вмешательства улучшают прогноз для матери и плода, поэтому применение надежных специфических для гестационного периода референсных значений для определения нарушений щитовидной железы у беременных женщин было бы необходимостью [4].

Обширные физиологические изменения материнских гормонов и белков, связывающих их, усложняют оценку нормальных уровней большинства гормонов и интерпретацию результатов тестов во время беременности, особенно когда нет установленных референтных интервалов, характерных для беременности, как в иранской популяции. Увеличение размера щитовидной железы и продукции тиреоидных гормонов наряду с увеличением суточной потребности в йоде на 50% может привести к гипотиреозу или выявить субклиническую дисфункцию щитовидной железы на поздних сроках беременности [5].

Несмотря на недавнее развитие чувствительных биохимических анализов и понимание тенденций гормонов щитовидной железы, зависящих от беременности, клинически полезные референсные диапазоны для конкретных беременностей ограничены [6]. Существующие результаты противоречивы и не должны экстраполироваться из-за различий в этнической принадлежности, йодном статусе матери, методе лабораторного анализа и строгости отбора референтной популяции (выбор референтной популяции, размер выборки, оценка выбросов и т. д.). Также есть сомнения относительно достоверности результатов, поскольку данные в основном получены из более ранних исследований [7], перекрестных исследований, ограниченных одним триместром [8–11], использования менее точных методов анализа гормонов, исследований на популяциях с различными йодный статус [12, 13], применение устаревших статистических методов для расчета референтных диапазонов и перекрестные исследования разных женщин с разными сроками беременности вместо лонгитюдных самопоследовательных обследований [12, 14]. Оценка самопоследовательных референтных интервалов [14] имеет более узкие вариации, чем межиндивидуальные вариации, вызванные ошибкой выборки в перекрестных исследованиях, проведенных на разных группах, и, следовательно, предоставляет клиницистам более точные значения для правильной диагностики и лечения.

Учитывая отсутствие данных о конкретных референтных диапазонах гормонов щитовидной железы у беременных женщин из Ирана, мы провели это лонгитюдное исследование для изучения последовательных продольных референтных значений тиреотропина (ТТГ), общего тироксина (ТТ4) и общего трийодтиронина (ТТ3). ), у нормальных тегеранских беременных женщин.

2. Методы

2.1. Исследуемая популяция

В общей сложности 466 иранских беременных женщин той же этнической принадлежности, что и персы, в первом триместре беременности посещающих дородовые консультации в центрах охраны здоровья матери и ребенка двух больниц общего профиля Тегерана были последовательно набраны с ноября 2004 г. по ноябрь 2006 г. В исследование были включены только женщины с одноплодной беременностью. Критерии включения требовали документального подтверждения того, что измерения, связанные с щитовидной железой, были доступны во всех трех триместрах. Из 466 женщин, которые были направлены в первый триместр, 147 женщин были исключены из-за ранее существовавших заболеваний щитовидной железы или узлов; пациентки, принимающие лекарства, влияющие на функцию щитовидной железы, а также те, которые не были доступны во всех триместрах или выбыли из-под наблюдения (в связи с родами, нежизнеспособной беременностью), были исключены, и 219были отобраны здоровые беременные женщины. Еще 67 субъектов были исключены из-за лабораторных результатов положительных результатов сывороточных антител к пероксидазе щитовидной железы и тиреоглобулина (АТ к ТПО > 40 МЕ/мл или антител к ТГ > 100 МЕ/мл) (47 человек), низкого уровня йода в моче (<150   мк г). /дл в двух из 3 выборочных измерений в первом триместре) (34 субъекта) и увеличение щитовидной железы (объем щитовидной железы более 30 мл) по данным УЗИ (9 субъектов). Ни у кого не было явного гипотиреоза (ТТГ > 4,5 мМЕ/л и Т4 < 5,5), гипертиреоза (ТТГ < 0,1 мМЕ/л и Т4 > 14,5) или субклинического гипотиреоза (ТТГ > 10 мМЕ/л). Пациенты с субклиническим гипертиреозом (уровень ТТГ в сыворотке ниже 0,1 мМЕ/л) не были исключены из-за нормального подавления ТТГ во время беременности. Наконец, в когортное исследование вошли 152 здоровые женщины с дефицитом йода и жизнеспособной одноплодной беременностью (рис. 1).

2.2. Методы

Обученные акушерки проинформировали участников об обосновании исследования, чтобы получить письменное согласие на проведение лабораторных измерений и УЗИ щитовидной железы. Был собран акушерский анамнез с использованием стандартного опросника и проведен физикальный осмотр. Гестационный возраст рассчитывали с первого дня последней нормальной менструации, а гестационный возраст <14, 14–27 и >28 недель включал первый, второй и третий триместры беременности. Образцы сыворотки были взяты во всех трех триместрах для оценки ТТГ, ТТ4 и ТТ3, антител к тиреопероксидазе (TPOAb) и антител к тиреоглобулину (Tg Ab). При первоначальном обращении, до конца первого триместра, было получено три образца мочи и в каждом втором и третьем триместрах по одному образцу мочи для измерения концентрации йода в моче (UIC). Во всех триместрах также измеряли объем щитовидной железы у беременных с помощью УЗИ (Япония, Aloka, Portable 7,5 MHZ, SSD 2100 DX). Объем каждой доли рассчитывали по формуле  (мл) = 0,000479× длина × ширина × толщина (мм).

2.3. Лабораторные измерения

Концентрацию йода в моче измеряли в случайных образцах мочи ручным методом, основанным на методе Санделла-Кольтофа [25]. Измерение ТТ4 и ТТ3 проводили с использованием метода радиоиммуноанализа (РИА), а ТТГ измеряли с помощью иммуноферментного анализа (ИРМА) с использованием коммерческих наборов (Izotop, Budapest, Hungray) и гамма-счетчиков (Wallac Wizard, Wallac Oy, Турку, Финляндия). Внутри- и межанализовые коэффициенты вариации (КВ) составили 3,3 и 6,2% для ТТ4, 6,7 и 7,8% для ТТ3 и 3,9.и 7,1% для ТТГ соответственно.

2.4. Статистический анализ

Поскольку ТТГ в сыворотке имел негауссово распределение, для ТТГ использовались логарифмически преобразованные значения. Референсный интервал каждого гормона в каждом триместре определяли путем расчета 5-го и 95-го процентилей (т. е. центрального 90-процентного интервала) с использованием метода начальной загрузки. Были использованы повторные измерения для сравнения различий в гормонах щитовидной железы между группами с разным гестационным возрастом. Корреляцию Пирсона применяли для оценки корреляции логарифмически преобразованных значений ТТГ с ТТ4 и ТТ3. Все значения ниже 0,05 считались статистически значимыми.

3. Результаты

Средний возраст всего исследуемого населения (216 беременных женщин) составлял годы (от 18 до 45 лет). Тридцать субъектов (13,9%) были положительными на антитела к ТПО, 34 (15,4%) были положительными на антитела к Тг и 17 (7,9%) были положительными как на антитела к ТПО, так и на антитела к Тг. После применения критериев исключения 152 беременные женщины остались и вошли в группу исследования. Средний возраст когорты составлял годы, из которых 22 субъекта (14,6%) были в возрасте до 20 лет, 106 (69,5%) от 20 до 30 лет и 24 (15,9%) старше 30 лет. Средние по триместрам значения гестационного возраста, содержания йода в моче и объема щитовидной железы в исследуемой когорте приведены в таблице 1. Среднее ± SD (диапазон) гестационного возраста на визитах в рамках исследования в течение первого, второго и третьего триместров составило ,8, и недели соответственно.

В таблице 2 показаны процентили по триместрам (5-й, 50-й и 95-й) для ТТГ, TT4 и TT3 на основе данных этого исследования. Границы референтных интервалов рассчитывались как . Достоверная разница наблюдалась в средних значениях ТТГ по триместрам (). Средние значения ТТГ значительно повысились во втором триместре (1), а затем незначительно снизились в третьем триместре (3). Референтные интервалы ТТГ показали, что более низкий референсный предел ТТГ 0,2 имел место в первом триместре по сравнению со 2-м и 3-м триместрами 0,5 и 0,6 соответственно. Верхний референтный диапазон ТТГ 3,9в первом триместре увеличилась до 4,1 во втором триместре и не изменилась в последнем триместре.

Процентили и средние значения как TT4, так и TT3 заметно увеличились после первого триместра, достигли пика во втором триместре () и снизились в третьем (для TT4 и для TT3) (таблица 2). Достоверная разница была обнаружена в значениях ТТ4 () и ТТ3 () между первым и третьим триместром.

Уровень ТТГ в сыворотке не имел значимой корреляции с ТТ4 и ТТ3. Значимые корреляции были обнаружены между ТТ4 и ТТ3 во всех триместрах (, ) (рис. 2). При рассмотрении каждого триместра отдельно корреляция была сильнее в первом триместре (, ) по сравнению со вторым и третьим триместром (оба, , ).

4. Обсуждение

В настоящем обзоре представлены референтные диапазоны уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы для конкретных триместров во время беременности в Тегеране, И.Р. Иран. Различия, наблюдаемые в производных референтных интервалах между разными сроками беременности и по сравнению с интервалами, предоставленными производителями для небеременных взрослых, а также отчеты из других стран, еще раз доказывают важность применения референтных значений для конкретного гестационного возраста для конкретной популяции, чтобы избежать ошибочная классификация пациентов с дисфункцией щитовидной железы во время беременности.

Основное расхождение в референтных значениях ТТГ в наших данных по сравнению с другими отчетами в основном связано с верхним референтным пределом ТТГ, который относительно выше, чем в большинстве других отчетов. Однако исследования Marwaha et al. в Индии [16] и Dhatt et al. в Объединенных Арабских Эмиратах [21] сообщили о гораздо более высоких верхних референтных значениях ТТГ, чем в настоящем исследовании. Наши референсные пределы ТТГ приблизительно соответствуют значениям Yu et al. из Китая [14], которые использовали тот же самопоследовательный дизайн; мы, однако, использовали 5-й и 9-й5-й процентиль в качестве контрольных пределов вместо 2,5-го и 97,5-го, используемых в их исследовании. В соответствии с предыдущими исследованиями наши результаты показывают, что полученные референтные интервалы ТТГ для беременных женщин отличались (уже и ниже) от интервалов, предложенных производителями наборов (0,2–4,5  мМЕ / л). Если бы мы рассмотрели референтный диапазон небеременных взрослых для беременной популяции, женщины с субклиническим гипотиреозом были бы пропущены и отнесены к нормальной группе. Для установления референтных интервалов гормонов щитовидной железы необходимо учитывать множество факторов, таких как этническая принадлежность, йодный статус матери, методы лабораторных измерений, определение референтной популяции, критерии исключения и метод статистического анализа, что может оправдать несогласованность результатов исследования. разные опросы. В таблице 3 обобщены и сравнены (рис. 3) отчеты мировых исследований, проведенных на сегодняшний день в отношении триместровых референтных интервалов ТТГ у беременных женщин [15, 17, 18, 20, 22–24]. Исследования сравнивались с учетом национальности, размера выборки, дизайна и метода исследования, хотя было бы полезнее проводить сравнения с учетом конкретных факторов: например, сравнение с другими исследованиями женщин схожей этнической принадлежности.0007 происхождение, которое на более полезно, чем исследования страны происхождения или с использованием той же платформы анализа и так далее.

Референтные интервалы по триместрам для TT3 и TT4 были определены только в двух исследованиях Yan et al. из Китая [18] и Soldin et al. [26]; оба сообщили о более низких значениях этих гормонов по сравнению с нашими результатами. Конкретные диапазоны триместров в первом, втором и третьем триместрах в исследовании Soldin et al. составляли 6,3–14,6, 6,4–14,8 и 6,3–16,7  мк г/дл для ТТ4 и 92–218, 112–278 и 111–265 нг/дл для ТТ3, соответственно, с использованием метода иммуноанализа. В этом исследовании более высокие уровни для TT4 и более низкие уровни для TT3 в каждом случае были зарегистрированы с использованием тандемной масс-спектрометрии с изотопным разбавлением (ЖХ/МС/МС). Существовала значительная корреляция в измерениях TT4 между методами IA и LC во всех триместрах; в отличие от T3, измерения которого слабо коррелировали между двумя методами. В то время как TT4 существенно не отличался в течение любого триместра, TT3 значительно увеличивался с прогрессированием беременности. T3 и T4, как правило, связаны во всех триместрах, кроме третьего триместра. В китайском исследовании Yan et al. TT4 и TT3 были заметно повышены в первом триместре, достигли пика во втором триместре и немного снизились в третьем триместре [18].

Сильные стороны нашего исследования включают в себя строгие критерии включения, поскольку мы учитывали йодный статус матери путем измерения уровня йода в моче, размера щитовидной железы с помощью ультразвукового исследования и положительных результатов как на антитела к ТРО, так и на ТГБ-А, факторы, которые не рассматривались вместе в большинстве исследований. . Критерии исключения в настоящем исследовании являются специфическими и основаны на сочетании рекомендаций Национальной академии клинической биохимии (NACB) [27] и Национального обследования здоровья и национальной экспертизы (NHANES) [28] для обеспечения четко определенной здоровой популяции. . Кроме того, достаточность йода у матери в нашем исследовании подтверждается измерением йода в моче, а не просто предположением о достаточности йода в определенной области, как это делается в большинстве исследований. Еще одним очень важным преимуществом является последовательный лонгитюдный дизайн нашего исследования, который уменьшает вариацию референсных интервалов за счет исключения межиндивидуальных вариаций и более реалистично отражает изменения гормонов щитовидной железы во время беременности, чем перекрестные исследования разных женщин на разных сроках. Дополнительными преимуществами нашего исследования являются адекватность размера выборки, необходимой для оценки референтных значений на основе клинических лабораторных стандартов (NCCLS) [29]. ] и соответствующее применение непараметрического или параметрического анализа, основанного на распределении переменных в наших данных, важный вопрос, который игнорировался в некоторых исследованиях.

У нашего исследования есть некоторые недостатки. У нас не было доступа к информации о гестационных и пренатальных осложнениях, таких как гиперемезис, преэклампсия, гестационный диабет, преждевременные роды и гибель плода или аномалии, и поэтому не рассматривали их в качестве критериев исключения. Сроки беременности определялись по дате последней менструации и не подтверждались ультразвуковым исследованием. Текущее исследование ограничено отсутствием данных о периоде до и после беременности, хотя это не мешает основной цели оценки референтного значения по триместрам в нашем исследовании. Было бы лучше иметь одновременно выборку небеременных женщин, что позволило бы более точно сопоставить изменения, происходящие в этих гормонах.

5. Заключение

Референтные интервалы тиреотропина и тиреоидных гормонов, полученные в настоящем исследовании, отличаются от тех, о которых сообщают другие страны, и обуславливает важность применения референтных диапазонов для каждого триместра, специфичных для каждой популяции. Учитывая, что Тегеран является регионом с достаточным йодом и что женщины с экскрецией йода с мочой ниже 150  μ г/дл были исключены из исследования, наши результаты могут быть обобщены на более чем один миллион иранских беременных женщин каждый год, чтобы точно определить дисфункция щитовидной железы во время беременности.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Благодарности

Это исследование было поддержано финансовыми грантами Научно-исследовательского института эндокринных наук (RIES), Университета медицинских наук им. Шахида Бехешти, Тегеран, Иран. Авторы хотели бы поблагодарить лабораторный персонал РИЭС за их помощь. Авторы также благодарят г-жу Нилуфар Шиву за языковое редактирование статьи.

Каталожные номера

1. J.E. Haddow, G.E. Palomaki, WC Allan et al., «Дефицит щитовидной железы у матери во время беременности и последующее нейропсихологическое развитие ребенка», The New England Journal of Medicine , vol. 341, нет. 8, стр. 549–555, 1999.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

2. Идрис И., Шринивасан Р., Симм А. и Пейдж Р. К., «Гипотиреоз матери на ранних и поздних сроках беременности: влияние на неонатальный и акушерский исход», Клиническая эндокринология , том. 63, нет. 5, стр. 560–565, 2005.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

3. RZ Klein, JE Haddow, JD Faix et al., «Распространенность дефицита щитовидной железы у беременных», Clinical Endocrinology , vol. 35, нет. 1, стр. 41–46, 1991.

   Просмотр по адресу:

   Google Scholar

4. Дж. Х. Лазарус, «Скрининг дисфункции щитовидной железы во время беременности: стоит ли это?» Журнал исследований щитовидной железы , том. 2011 г., идентификатор статьи 397012, 4 страницы, 2011 г.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

5. Д. Глинойер, «Что происходит с нормальной щитовидной железой во время беременности?» Щитовидная железа , том. 9, нет. 7, pp. 631–635, 1999.

   Просмотр по адресу:

   Google Scholar

6. О. П. Солдин, Д. Солдин и М. Састоке, «Уровни тироксина и тиреотропного гормона, специфичные для беременных, в Соединенных Штатах и по всему миру», Терапевтический мониторинг лекарственных средств , том. 29, нет. 5, стр. 553–559, 2007.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

7. M. de Swiet, Ed., Thyroid Disease and Pregnancy by Joanna Girling: Medical Disorders in Obstetric Practice , Blackwell, 4th edition, 2002.

8. D. Springer, T. Zima, and З. Лиманова, «Референтные интервалы при оценке функции щитовидной железы матери в первом триместре беременности», Европейский журнал эндокринологии , том. 160, нет. 5, стр. 791–797, 2009.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

9. С. Л. Ла’улу и У. Л. Робертс, «Референтные интервалы второго триместра для тестов щитовидной железы: роль этнической принадлежности», Clinical Chemistry , vol. 53, нет. 9, стр. 1658–1664, 2007.

   Посмотреть по адресу:

   Сайт издателя | Google Scholar

10. Гилберт Р. М., Хэдлоу Н. К., Уолш Дж. П. и др., «Оценка функции щитовидной железы во время беременности: первый триместр (9 нед.)-13) референтные интервалы, полученные для женщин Западной Австралии», Medical Journal of Australia , vol. 189, нет. 5, стр. 250–253, 2008.

    Просмотр по адресу:

    Google Scholar

11. Л. Гарсия де Гуадиана Ромуальдо, М. Гонсалес Моралес, К. Мартин-Ондарса Гонсалес Мдель, «Оценка щитовидной железы и др.», « функции во время беременности: референсные интервалы для тиреотропного гормона и свободного тироксина в первом триместре», Endocrinolía y Nutrición , vol. 57, стр. 290–295, 2010.

    Посмотреть по адресу:

    Google Scholar

12. Н. С. Панесар, С. Ю. Ли и М. С. Роджерс, «Референтные интервалы для гормонов щитовидной железы у беременных китайских женщин», Annals of Clinical Biochemistry , vol. 38, нет. 4, стр. 329–332, 2001.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

13. А. Прайс, О. Обель, Дж. Крессуэлл и др. , «Сравнение функции щитовидной железы у беременных и небеременных женщин азиатского и западно-европеоидного происхождения», стр. 9.0007 Clinica Chimica Acta , vol. 308, нет. 1–2, стр. 91–98, 2001.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

14. B. Yu, Q. W. Wang, R. P. Huang et al., «Установление самопоследовательных продольных эталонных интервалов функции материнской щитовидной железы во время беременности», Experimental Biology and Medicine , vol. 235, нет. 10, стр. 1212–1215, 2010.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

15. Р. Стрикер, М. Эшенард, Р. Эберхарт и др., «Оценка функции щитовидной железы матери во время беременности: важность использования референтных интервалов для гестационного возраста», Европейский журнал эндокринологии , том. 157, нет. 4, стр. 509–514, 2007 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

16. Р. К. Марваха, С. Чопра, С. Гопалакришнан и др., «Установление референтного диапазона гормонов щитовидной железы у нормальных беременных индийских женщин», Британский журнал акушерства и гинекологии , том. 115, нет. 5, стр. 602–606, 2008 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Академия Google

17. J. Bocos-Terraz, S. Izquierdo-Álvarez, J. Bancalero-Flores et al., «Гормоны щитовидной железы в зависимости от гестационного возраста у беременных испанских женщин», BMC Research Notes , vol. 2, статья 237, 2009 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

18. Ю. К. Ян, З. Л. Донг, Л. Донг и др., «Референтные интервалы для триместра и метода для тестов щитовидной железы у беременных китайских женщин: методология, эутиреоидное определение и статус йода могут влиять на установку референтных интервалов» », Клиническая эндокринология , том. 74, нет. 2, стр. 262–269, 2011.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

19. F. Azizi, L. Mehran, A. Amouzegar et al., «Установление референтного диапазона триместра для индекса свободного тироксина», Thyroid , vol. 23, нет. 3, pp. 354–359, 2013.

    Посмотреть по адресу:

    Google Scholar

20. J.E. Haddow, G.J. Knight, G.E. Palomaki, M.R. стимулирующего гормона в первом и втором триместрах беременности» Журнал медицинского скрининга , том. 11, нет. 4, стр. 170–174, 2004 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

21. Г. С. Дхатт, Г. Гриффин и М. М. Агарвал, «Референтные интервалы гормонов щитовидной железы в амбулаторной арабской популяции на анализаторе иммунологического анализа Abbott Architect i2000», Clinica Chimica Acta , vol. 364, нет. 1–2, стр. 226–229, 2006 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Академия Google

22. Г. Ламберт-Мессерлиан, М. Макклейн, Дж. Э. Хэддоу и др., «Справочные данные о гормонах щитовидной железы в первом и втором триместре беременности у беременных женщин: исследование FaSTER (Оценка риска анеуплоидии в первом и втором триместре) Исследование исследовательского консорциума », Американский журнал акушерства и гинекологии , vol. 199, нет. 1, стр. 62–66, 2008 г., опечатки в: American Journal of Obstetrics & Gynecology , Vol.199, статья 326, 2008 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Академия Google

23. P. Santiago, M. Berrio, P. Olmedo et al., «Референтные значения гормонов щитовидной железы в популяции беременных женщин в Хаене (Испания)», Endocrinologia y Nutricion , vol. 58, нет. 2, стр. 62–67, 2011 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

24. P. Karakosta, L. Chatzi, E. Bagkeris et al., «Референтные интервалы для гормонов щитовидной железы в первом и втором триместре беременности во время беременности в когорте матери и ребенка «Rhea», Крит, Греция», Журнал исследований щитовидной железы , том. 2011 г., идентификатор статьи 490783, 12 страниц, 2011 г.

    Посмотреть по адресу:

    Google Scholar

25. ICCIDD, ВОЗ и ЮНИСЕФ, Оценка йододефицитных заболеваний в мире и мониторинг их устранения , Руководство для руководителей программ Health Organization, 3rd edition, 2007.

26. О. П. Солдин, Л. Хилакиви-Кларк, Э. Вейдерпасс и С. Дж. Солдин, «Триместровые референтные интервалы для тироксина и трийодтиронина во время беременности у женщин с достаточным содержанием йода с использованием тандемного изотопного разведения» масс-спектрометрия и иммуноанализ» Clinica Chimica Acta , vol. 349, нет. 1–2, стр. 181–189, 2004 г.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

27. Z. Baloch, P. Carayon, B. Conte-Devolx et al., «Практические рекомендации по лабораторной медицине. Лабораторная поддержка диагностики и мониторинга заболеваний щитовидной железы», Thyroid , vol. 13, нет. 1, pp. 3–126, 2003.

    Посмотреть по адресу:

    Google Scholar

28. J. G. Hollowell, N.W. населения (19с 88 по 1994 г.): Национальное обследование состояния здоровья и питания (NHANES III)», Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism , vol. 87, нет. 2, стр. 489–499, 2002.

    Посмотреть по адресу:

    Сайт издателя | Google Scholar

29. Национальный комитет клинической лаборатории, Как определить и определить референсные интервалы в клинической лаборатории, утвержденное руководство (документ NCCLS C28-A2) , Национальный комитет клинической лаборатории, Уэйн, штат Мичиган, США, 2-е издание , 1995.

Copyright

Copyright © 2013 Ladan Mehran et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

значений тиреостимулирующего гормона при беременности: споры о пороговом значении продолжаются?

Введение

Заболевания щитовидной железы во время беременности связаны с плохим исходом беременности. Как гипотиреоз, так и гипертиреоз могут привести к неблагоприятному акушерскому исходу. Распространенность гипотиреоза в Индии составляет 12%, тогда как гипертиреоз наблюдается у 1,25% беременных женщин [1], поэтому рекомендуется универсальный скрининг ТТГ во время беременности. Тяжелый неконтролируемый гипотиреоз редко связан с беременностью, поскольку пациенты, вероятно, не забеременеют при тяжелом заболевании. Однако пациенты с легким гипотиреозом или субклиническим гипотиреозом могут забеременеть, а их незначительные нарушения функции щитовидной железы могут остаться незамеченными. Неконтролируемый тиреотоксикоз при беременности связан с повышенным риском осложнений беременности, таких как преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР). Сердечная недостаточность может возникнуть из-за избыточной секреции щитовидной железы как потребности беременности, на которую накладывается гипердинамическая циркуляция крови во время беременности. Проблема субклинического гипертиреоза не вызывает существенных осложнений беременности.

Поэтому очень важно, чтобы мы поддерживали значения ТТГ в пределах нормального референтного диапазона, характерного для беременности. В последние несколько лет нормативные данные по значениям ТТГ при беременности уточняются и переопределяются, что вызывает споры!

В литературе имеются различные отчеты, руководства и рекомендации, в которых указаны различные пороговые значения ТТГ. Руководящие принципы существенно пересмотрены для оптимизации наилучшего порогового значения для достижения наилучшего материнского и перинатального исхода и сведения к минимуму осложнений. Однако они вызвали некоторые противоречия в клиническом ведении.

В этой редакционной статье рассматриваются текущие разногласия по поводу предельных уровней ТТГ при беременности, в которых основное внимание уделяется субклиническому гипотиреозу.

Физиология щитовидной железы при беременности

Влияние беременности на физиологию щитовидной железы хорошо изучено и задокументировано. Основные характеристики представлены в таблице 1. Из-за повышенной метаболической потребности во время беременности увеличивается скорость основного обмена, увеличивается секреция гормонов щитовидной железы из-за действия хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и хорионического тиреотропина человека (HCT), которые имеют общие молекулярные свойства. структура, а также перекрестная реактивность рецепторов с ТТГ. ХГЧ обладает 1/4000-й эффективностью для стимуляции активности щитовидной железы по сравнению с ТТГ [2], но очень высоких уровней ХГЧ при нормальной беременности достаточно, чтобы вызвать состояние физиологического тиреотоксикоза, а уровни Т4 имеют тенденцию быть выше при всех состояниях с избытком ХГЧ. титры, например, везикулярного пузырного заноса, многоплодной беременности и т. д.

Таблица 1 Физиология щитовидной железы при беременности

Полная таблица

Перенос тиреоидных гормонов через плаценту ограничен; однако даже небольшое количество переноса обеспечит защиту, особенно мозгу плода.

Нормативные данные значений ТТГ с референтным диапазоном для конкретного триместра

Когда физиология щитовидной железы претерпевает изменения на ранних сроках беременности в результате увеличения потребности и увеличения секреции гормонов щитовидной железы, пороговые значения, используемые для небеременных женщин, не будут справедливы во время беременности. На ранних сроках беременности более низкие пороговые значения считаются нормальными. ATA [3] рекомендует, чтобы референтный диапазон рассчитывался локально, и, если он недоступен, от 0,4 до 4,5 следует считать нормальным диапазоном для небеременных взрослых. Это пороговое значение следует поддерживать на уровне от 0,1 до 2,5 в первом триместре, от 0,2 до 3,0 во втором триместре и от 0,3 до 3 в третьем триместре в соответствии с ATA, 2011 г. [3], а также с рекомендациями общества эндокринологов, 2012 г. [4].

Однако после обзора литературных отчетов, опубликованных после этого, ATA пересмотрела свои рекомендации в 2017 г. [5]. Они рекомендовали, чтобы верхний предел нормы в первом триместре был получен путем вычитания «0,5 мМЕ/л» из значения ТТГ до беременности. Но если он неизвестен, то в качестве верхнего предела нормального порогового значения следует принять значение «4,0 мМЕ/л».

Рекомендуется, чтобы каждая лаборатория имела свой пол, этническую принадлежность, время года, циркадный ритм и референсные диапазоны для конкретного анализа. Однако следует помнить, что наличие значений ТТГ в пределах нормального лабораторного диапазона не обязательно означает, что функция щитовидной железы в норме. Мы должны понимать, что референтный диапазон для человека может быть ненормальным, который можно установить для каждого человека только путем взятия нескольких образцов, и это даст четкое представление о нормальности для этого человека. Но нецелесообразно измерять индивидуальный референтный диапазон для всех. Индивидуальный референсный диапазон ТТГ в сыворотке составляет примерно половину ширины лабораторного референтного диапазона. Таким образом, у некоторых людей в верхней и нижней частях нормального диапазона ТТГ будет за пределами их индивидуального референтного диапазона. Обзор литературы показывает, что авторы во всех исследованиях выбирают различные пороговые значения процентилей. Некоторые выбирают 5-й и 9-йОтсечки 5-го процентиля, в то время как другие выбирают 2,5-й и 97,5-й процентили.

Влияет ли субклинический гипертиреоз на течение беременности?

Субклинический избыток секреции щитовидной железы не был связан с неблагоприятными исходами беременности. Следовательно, низкая, но поддающаяся определению концентрация ТТГ у матери вряд ли будет иметь клиническое значение. В пересмотренных рекомендациях ATA 2017 г. [5] рекомендуется нижний предел пороговых значений ТТГ на уровне 0,1 мМЕ/л в первом триместре, 0,2 мМЕ/л во втором триместре и 0,3 мМЕ/л в третьем триместре.

Что такое субклинический гипотиреоз?

Субклинический гипотиреоз – это аномально высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальном уровне свободного тироксина без симптомов гипотиреоза [6]. После одного аномального значения ТТГ следует повторить анализ ТТГ через 6 недель. Если ТТГ постоянно показывает значения выше нормы при нормальном FT4, это подтверждает биохимический диагноз субклинического гипотиреоза (СГ). Распространенность SCH составляет 4-8% среди небеременных женщин. Для небеременных женщин верхний предел нормы ТТГ обычно составляет от 4,2 до 4,5 мМЕ/л [7].

ТТГ в сыворотке очень чувствителен к незначительным изменениям концентрации гормонов щитовидной железы в сыворотке. Таким образом, аномальный ТТГ, но Т4 и Т3 в пределах лабораторных референтных диапазонов, вероятно, всегда является признаком того, что Т4 и Т3 находятся за пределами индивидуального референтного диапазона и, таким образом, указывают на аномальную функцию щитовидной железы у человека. По этой причине SCH требует действий при наличии симптомов. Существуют разногласия относительно того, при какой точке отсечки ТТГ следует начинать терапию LT4.

Что такое гестационный гипотиреоз?

При обзоре литературы была обнаружена только одна статья, в которой упоминается термин «гестационный гипотиреоз» [8]. На предзачаточном этапе те женщины, у которых значение ТТГ находится в пределах нормы или выше нормы, ближе к 4,5 мЕд/л, вероятно, имеют плохой резерв функции щитовидной железы. Если такие женщины забеременели, щитовидная железа не может справиться с возрастающими метаболическими потребностями беременности, таким образом, беременность действует как испытание щитовидной железы, и наступает состояние гипотиреоза. Это можно назвать гестационным гипотиреозом. Терапию LT4, возможно, придется начинать во время беременности, но она может не потребоваться после беременности, поскольку функция щитовидной железы может вернуться к норме. Исход беременности вероятен неблагоприятный, если своевременно не начать лечение. Возможно, дисфункция таких тканей, как эндометрий и желтое тело, может быть причиной повышенного числа абортов. Сообщалось, что субклинический гипотиреоз во время беременности связан с неблагоприятными исходами беременности и нарушением развития нервной системы плода в дополнение к увеличению частоты абортов.

Является ли 2,5 очень низким пороговым значением для нормального ТТГ в первом триместре?

Руководство Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) 2011 г. [3] рекомендовало триместровые критерии концентрации ТТГ для диагностики субклинического гипотиреоза. Они определили референтные диапазоны для первого триместра: 0,1–2,5 мМЕ/л; второй триместр, 0,2–3,0 мМЕ/л; и третий триместр — 0,3–3,0 мМЕ/л. Они рекомендовали эти строгие критерии для всего первого триместра, но нормальный референтный диапазон концентраций ТТГ был получен у женщин в возрасте 9 лет.до 12 недель беременности, и многие авторы считают эти пороговые значения слишком низкими.

ATA пересмотрела свои рекомендации в 2017 г. и рекомендовала рассматривать пороговое значение на 0,5 ниже уровня до беременности [5]. Важно, чтобы использовались специфические для популяции диапазоны, иначе разные пороговые значения приведут к разным показателям распространенности заболеваний щитовидной железы в одной и той же популяции. Это может привести к гипердиагностике и лечению. Однако у женщин с положительной реакцией на антитела к ТПО может быть неблагоприятный исход беременности с пороговыми значениями выше 2,5.

Индийский сценарий

В одном из ранних индийских отчетов о референсных диапазонах ТТГ указаны значения 0,6–5,0 мМЕ/л в первом триместре, 0,44–5,78 мМЕ/л во втором и 0,74–5,7 мМЕ/л в третьем триместре. . Они использовали от 5-го до 95-го процентиля в качестве нормального референтного диапазона [9].

В недавнем индийском отчете говорится, что пороговое значение 4,0 мМЕ/л в соответствии с пересмотренным ATA, 2017 г., может быть слишком высоким для наших пациентов, и они предложили использовать промежуточное пороговое значение 3,00, а не 4,0 мМЕ/л [10].

В систематическом обзоре были учтены объединенные данные восьми выбранных индийских исследований, и они рекомендовали использовать пороговые значения ТТГ до 5–6 мМЕ/л, как и на этапе до беременности, даже в первом триместре беременности. Не следует поощрять строгие критерии 2,5 мМЕ/л, рекомендованные ATA 2011 [11].

Текущие данные противоречивы, и из этих отчетов нельзя сделать единых рекомендаций. Я считаю, что причины этих противоречивых отчетов многогранны, например, большие различия в дизайне исследований, отсутствие единообразия в критериях исключения, разные цели, использование разных пороговых значений процентиля ТТГ и отсутствие данных о статусе антител к ТПО во многих исследованиях. Многие из них не наблюдали за всеми женщинами лонгитюдно и не изучали исход их беременности. У некоторых есть отсечки от 5-го до 9-го.Значения 5-го процентиля, в то время как другие имеют значения от 2,5 до 97,5 процентилей в качестве нормальных диапазонов, но мы должны понимать, что эти пороговые значения процентилей дают статистическую вероятность нормальных диапазонов. Чтобы подтвердить, что это нормально, мы должны соотнести эти значения с исходами беременности всех этих женщин. Таким образом, существует потребность в хорошо спланированном локальном популяционном исследовании, которое является как поперечным, так и продольным, для получения местных референтных диапазонов ТТГ, специфичных для триместра, а также для изучения материнского и неонатального исхода одного и того же набора данных. .

Какими должны быть рекомендации для женщин, планирующих забеременеть, чтобы добиться наилучшего результата?

Несмотря на соглашение о скрининге ТТГ у женщин с бесплодием, недостаточно данных, на которых можно было бы основывать рекомендации по пороговым значениям лечения и оптимальным целевым значениям ТТГ во время беременности.

Эутиреоидный статус до зачатия: Если у женщины значения ТТГ находятся в диапазоне высоких нормальных значений ТТГ, т. е. 2,5–4,5 мМЕ/л, их тиреоидный резерв может быть плохим, и они могут не показывать значения на 0,5 мМЕ/л ниже, чем до беременности в Первый триместр считается нормальной функцией щитовидной железы при беременности. Лечение LT4 для снижения уровня ТТГ может быть оправдано в таких пограничных нормальных случаях, у женщин с положительным статусом антител к ТПО и повторным невынашиванием беременности в анамнезе. Женщинам, имеющим низко-нормальные значения ТТГ, может не потребоваться никаких действий.

Статус гипотиреоза до зачатия: Пациентка должна быть проинструктирована о том, чтобы сообщить, как только тест на беременность покажет положительный результат, для коррекции дозы LT4. Дозу LT4 следует немедленно увеличить на 25–30%. Следует стремиться к мониторингу и поддержанию ТТГ в диапазоне, специфичном для беременности, путем серийных ежемесячных измерений ТТГ.

Статус SCH, известный до зачатия: Если женщина подвергается искусственной репродукции, уровень ТТГ следует довести до уровня менее 4,0 мМЕ/л при лечении LT4, поскольку лечение LT4 было связано с лучшими репродуктивными исходами у этих женщин [12].

В одном исследовании не сообщалось об отсутствии различий в клинических исходах у матерей при диапазоне ТТГ как  ≥ 2,5–4,5 мМЕ/л, так и  ≥ 4,5 мМЕ/л. Возникает вопрос, почему мы должны лечить женщин, у которых ТТГ выше 4,5? Предлагать лечение LT4 этим женщинам, проходящим процедуры ВРТ, может быть оправдано, поскольку риск осложнений терапии LT4 очень низок [13].

ATA 2017 [5] рекомендует, чтобы все пациентки, желающие забеременеть, или недавно забеременевшие, прошли клиническое обследование и оценку сывороточного статуса антител к ТТГ и ТПО, если присутствуют факторы риска, такие как возраст старше 30 лет, высокий ИМТ, бесплодие, плохой акушерский анамнез. , сахарный диабет, положительный семейный анамнез заболеваний щитовидной железы и, что не менее важно, история предшествующих заболеваний щитовидной железы или операций.

В одном исследовании сообщалось, что пороговое значение ТТГ для скрининга гестационного SCH составляет 4,7 мМЕ/л [14].

Авторы заметили, что при пороговом уровне ТТГ 2,5 мМЕ/л распространенность SCH возрастает до 37%. Применяя рекомендованную ATA 2017 пороговую точку 4 мМЕ/л, распространенность SCH составляет 9,6%. Распространенность SCH падает до 5%, когда используется их собственное пороговое значение 4,7 [14].

Женщинам, у которых впервые диагностирован SCH во время беременности, можно начинать с низкой дозы 50 мг LT4 и титровать ее по мере необходимости [5].

Ведение SCH во время беременности в соответствии с статусом TPO (ATA) [5]

Терапия левотироксином рекомендуется для:

Терапия левотироксином может быть рассмотрена для:

• женщины с положительным результатом на антитела к ТПО с концентрацией ТТГ  > 2,5 мЕд/л и ниже верхнего предела референтного диапазона для конкретной беременности.

• женщины, не имеющие антител к ТПО, с концентрациями ТТГ выше референтного диапазона для конкретной беременности и ниже 10,0 мЕд/л.

Терапия левотироксином не рекомендуется для:

Ведение женщин с положительным статусом антител к ТПО в эутиреоидном состоянии:

Женщинам с эутиреозом, ТТГ < 2,5 мМЕ/л и ТПО-положительным статусом в настоящее время не рекомендуется лечение LT4. Несмотря на значительную статистическую корреляцию более высокой частоты самопроизвольных абортов у женщин с положительными антителами к тиреоидной пероксидазе (ТПО) у женщин с эутиреозом, терапия LT4 пока не рекомендуется.

Негро и др. [15] сравнили 14 неблагоприятных исходов для матери и новорожденного у 245 женщин с положительной реакцией на тиреоидную пероксидазу и эутиреоидных женщин (ТТГ < 2,5 мМЕ/л) в первом триместре с 3348 женщинами с эутиреоидной и отрицательной активностью тиреоидной пероксидазы в первом триместре [15]. Они сравнили такие параметры, как гипертония, преэклампсия, гестационный диабет, кесарево сечение, преждевременные роды, респираторный дистресс, госпитализация в отделение интенсивной терапии, низкий вес при рождении, преждевременные роды, низкие баллы по шкале Апгар, неонатальная смертность и другие осложнения. Они обнаружили, что все 14 параметров были значительно неблагоприятно затронуты у женщин с положительной реакцией на ТПО.

В одном индийском исследовании [16] сообщалось, что у женщин с эутиреоидным статусом, положительных на антитела к ТПО, частота выкидышей и НМТ в 4–5 раз выше, независимо от их гестационного возраста, по сравнению с женщинами с эутиреоидным статусом, отрицательными к ТПО. Однако они не обнаружили какой-либо корреляции с другим осложнением, как это было обнаружено в исследовании Negro et al. [15].

Общие данные не позволяют рекомендовать рутинный скрининг на аутоантитела к щитовидной железе или эмпирическую терапию LT4 [17].

Заключение

Обзор различных отчетов показывает, что более строгие критерии отсечения 2,5 могут считаться слишком низкими. Многим женщинам будет без необходимости поставлен диагноз SCH, и они могут подвергнуться терапевтическому бремени лечения LT4. Мы должны попытаться получить нормативные данные и референтный диапазон, характерные для местного населения, и получить весь диапазон значений процентилей [14, 18], проспективно изучить исход беременности и затем рекомендовать нормальный референсный диапазон в соответствии с исходом. Всегда полезно использовать данные по этнической принадлежности; следовательно, мы должны использовать индийские эталонные диапазоны. Я уверен, что индийский референтный диапазон пороговых значений ТТГ, рассчитанный с помощью хорошо спланированного проспективного продольного исследования, будет иметь большое значение для улучшения исхода беременности и уменьшения диагностических и терапевтических ошибок при заболеваниях щитовидной железы во время беременности.

До тех пор, пока не будут получены окончательные доказательства в отношении нормативных данных о пороговом уровне ТТГ, споры продолжаются…

Ссылки

1. Ajmani SN, Aggarwal D, Bhatia P, et al. Распространенность явной и субклинической дисфункции щитовидной железы среди беременных женщин и ее влияние на исходы для матери и плода. J Obstet Gynecol Индия. 2014;64(2):105.

   Артикул
   КАС

   Google Scholar

2. «>

   Фриц М.А., Сперофф Л. Репродукция и щитовидная железа, глава 20, Клиническая гинекологическая эндокринология и бесплодие. 8-е изд. Wolters Kluwer Health Lippincot Williams and Wilkins; 2010. С. 340–2.

3. Стагнаро-Грин А., Абалович М., Александр Э. и др. Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и после родов. Щитовидная железа. 2011;21:1081–125.

   Артикул
   пабмед
   ПабМед Центральный

   Google Scholar

4. Де Гроот Л., Абалович М., Александр Э.К. и др. Лечение дисфункции щитовидной железы во время беременности и после родов: руководство по клинической практике общества эндокринологов. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97: 2543–65.

   Артикул
   КАС
   пабмед

   Google Scholar

5. Александр Э.К., Пирс Э. Н., Брент Г.А. и др. Руководство Американской ассоциации щитовидной железы 2017 г. по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и после родов. Щитовидная железа. 2017;27(3):315–89.

   Артикул

   Google Scholar

6. Lee YJ, Kim CH, Kwack JY и др. Субклинический гипотиреоз, диагностированный с помощью теста стимуляции тиреотропин-рилизинг-гормона у бесплодных женщин с базальным уровнем тиреотропного гормона от 2,5 до 5,0 мМЕ/л. Акушерство Gynecol Sci. 2014; 57: 507–512.

   Артикул

   Google Scholar

7. Марака С., Сингх Оспина Н.М., Масторакос Г. и др. Субклинический гипотиреоз у женщин, планирующих зачатие, и во время беременности: кого и как лечить? J Endocr Soc. 2018;2(6):533–46.

   Артикул
   КАС
   пабмед
   ПабМед Центральный

   Google Scholar

8. «>

   Hammond KR, Cataldo NA, Hubbard JA, et al. Гестационный гипотиреоз: развитие легкого гипотиреоза на ранних сроках беременности у ранее эутиреоидных женщин. Фертил Стерил. 2015;103(6):1532–1536.

   Артикул
   КАС
   пабмед

   Google Scholar

9. Марваха Р.К., Чопра С., Гопалакришнан С. и др. Установление контрольного диапазона гормонов щитовидной железы у нормальных беременных индийских женщин. БЖОГ. 2008; 115: 602–6.

   Артикул
   КАС
   пабмед

   Google Scholar

10. Калра С., Агарвал С., Агарвал Р. и др. Триместр-специфический тиреотропный гормон: индийская перспектива. Индийский J Endocrinol Metab. 2018;22(1):1.

    КАС
    пабмед
    ПабМед Центральный

    Google Scholar

11. Каннан С., Махадеван С., Сигамани А. Систематический обзор нормативных значений триместровых функциональных тестов щитовидной железы у индийских женщин. Индийский J Endocr Metab. 2018;22:7–12.

    КАС

    Google Scholar

12. Марака С., Сингх О.Н., Масторакос Г. и др. Субклинический гипотиреоз у женщин, планирующих зачатие, и во время беременности: кого и как лечить? J Endocr Soc. 2018;2(6):533.

    Артикул
    КАС
    пабмед
    ПабМед Центральный

    Google Scholar

13. Рех А., Грифо Дж., Данофф А. Что такое нормальный уровень тиреотропного гормона (ТТГ)? Влияние более строгих порогов ТТГ на исходы беременности после экстракорпорального оплодотворения. Фертил Стерил. 2010;94(7):2920–2.

    Артикул
    КАС
    пабмед

    Google Scholar

14. Лара М.С., Санчес А.В., Солано К.С., Пасос Э.С., Альварес М.И., Масиас К.Г., Ортега К.А., Коррал Л.Дж., Альба Д.Дж. Скрининг гипотиреоза в первом триместре беременности. BMC Беременность Роды. 2017;17(1):438.

    Артикул

    Google Scholar

15. Негро Р., Шварц А., Гисмонди Р. и др. Положительный результат на антитела щитовидной железы в первом триместре беременности связан с отрицательным исходом беременности. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(6):E920–24.

    Артикул
    КАС
    пабмед

    Google Scholar

16. Мина А., Нагар П. Исход беременности у эутиреоидных женщин с антителами к пероксидазе щитовидной железы. J Obstet Gynecol Индия. 2016;66(3):160–5.

    Артикул
    КАС

    Google Scholar

17. Мехран Л., Тохиди М., Сарвгади Ф. и др. Ведение женщин с эутиреоидным антителом к ​​пероксидазе щитовидной железы во время беременности: сравнение рекомендаций Американской ассоциации щитовидной железы и Эндокринного общества. J Thyroid Res. 2013; 2013 г., идентификатор статьи 542692.