Узлы щитовидной железы в Вашем городе

В сем известно, что заболевания щитовидной железы очень распространены в Челябинской области. Наиболее частой проблемой, с которой сталкиваются наши земляки являются узлы щитовидной железы.

Что делать, если в щитовидной железе обнаружили узел, что означает заключение THIRADS и Bethesda, сегодня расскажет наш собеседник кандидат медицинских наук, специалист по эндокринной хирургии, хирург-онколог, врач высшей категории Лукьянов Сергей Анатольевич.

— Сергей Анатольевич, что такое узел щитовидной железы и чем он опасен?

— Узлы — это различные образования, которые обнаруживаются в щитовидной железе. Большинство узлов щитовидной железы не вызывают никаких симптомов. Однако, если они растут достаточно быстро, они могут вызвать припухлость на шее и приводят к нарушениям дыхания и глотания, появляется боль. Некоторые узлы производят избыточное количество тироксина – основного гормона щитовидной железы. Когда это происходит, симптомы заболевания похожи на симптомы гипертиреоза и могут включать: частый пульс, нервозность, повышенный аппетит, тремор, потерю веса, потливость.-

Насколько распространены узлы щитовидной железы и часто ли встречается рак?

— Узлы в щитовидной железе встречаются очень часто. Я перечислю несколько основных фактов об узлах, которые будет полезно знать нашим читателям:

• Узлы щитовидной железы в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

• 30% 30-летних женщин будут иметь узел щитовидной железы.

• У каждого сорокового молодого человека скорее всего тоже есть узелок щитовидной железы.

• Некоторые узлы щитовидной железы на самом деле являются кистами, которые заполнены жидкостью, а не тканью щитовидной железы.

• Чисто кистозные узлы щитовидной железы (кисты щитовидной железы) почти всегда доброкачественны.

• Распространенность узлов щитовидной железы увеличивается с возрастом: 50% 50-летних женщин будут иметь по крайней мере один узел щитовидной железы. 60% 60-летних женщин будут иметь один узелок щитовидной железы. 70% 70-летних женщин будут иметь минимум один узел в щитовидной железе.

• Главная хорошая новость состоит в том, что более 95% всех узлов щитовидной железы доброкачественные (не раковые новообразования).

— Как выявляются узлы щитовидной железы?

— Некоторые узлы видны на шее и ощущаются человеком. Однако, около 50 % людей имеют узлы, которые слишком малы, чтобы их чувствовать. Обычно, узлы выявляться случайно — при медицинских осмотрах и в смотровых кабинетах. Наиболее часто узлы обнаруживают при УЗИ, выполняемых по поводу других заболеваниях (например, при УЗИ сосудов шеи).

— Можно ли понять по УЗИ, является узел опасным или раковым заболеванием?

— В последнее время качество УЗИ значительно возросло, и доктора даже столкнулись с «эпидемией» узлов щитовидной железы. Основная диагностическая задача врача состоит в оценке злокачественности новообразования, при этом размер узла не является определяющим фактором. Заподозрить рак щитовидной железы можно лишь на основании биопсии/пункции узла (ТАБ). Проводить же массовую ТАБ узловых образований – нецелесообразно, так как эти узелки встречаются очень часто. В связи с этим возникла необходимость в создании новой ультразвуковой классификации узлов щитовидной железы, которая смогла бы помочь в выборе врачом хирургической тактик – наблюдение или проведение пункции узла. И такая классификация была создана, называется она THIRADS или TI-RADS.

В большинстве специализированных клиник уже перешли на эту систему, и поэтому в заключении протокола УЗИ мы все чаще видим одну из следующих категорий:

• THIRADS 1 – нормальная щитовидная железа

• THIRADS 2 – доброкачественные изменения в щитовидной железе.

• THIRADS 3 – вероятно доброкачественные изменения в щитовидной железе.

• THIRADS 4 – подозрительные на злокачественные изменения щитовидной железы. Данная группа классифируется на 4а и 4b в зависимости от увеличения риска злокачественности.

— Если по УЗИ нашли узел THIRADS 4, значит нужно уже оперировать?

— Нет, не нужно, так как УЗИ – это еще не диагноз. Классификация THIRADS лишь помогает хирургу-эндокринологу решить, из какого узла нужно брать пункцию. Различные категории по THIRADS, это только риски. К примеру, при THIRADS 2, риск рака составляет менее 5%, THIRADS 3, — риск увеличивается до 10% а при THIRADS 4 риск злокачественности узла составляет уже около 15%.

— Тогда, когда нужно оперировать?

— В случае, если после пункции этого узла есть подозрение на опухоль по результатам цитологического заключения (как проводиться пункция щитовидной железы, пациент может ознакомиться в моей статье на сайте).

— Насколько опасны опухоли щитовидной железы?

— Чаще всего среди опухолей щитовидной железы встречаются коллоидные узлы и кисты, они безвредны и не требуют хирургического лечения. Реже выявляют фолликулярные опухоли – новообразования, которые необходимо удалять. Еще реже встречается рак, в этом случае хирург-онколог удаляет пораженную долю или всю щитовидной железу. Чтобы понять до операции, насколько опасен узел, хирурги-эндокринологи в настоящее время пользуются цитологической системой Bethesda.

— Что это такое, система Bethesda?

— В соответствии с клиническими рекомендациями врачам необходимо использовать 6 стандартных категорий цитологических заключений современной международной классификации Bethesda:

• I категория – малоинформативная пункция (выставляется при недостаточности материала или наличия лишь кистозного и коллоидного компонента), в ряде случаев требует повторное пунктирования узла.

• II категория – доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит), чаще всего удалять такой узел нет необходимости.

• III категория – атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации

• пункция с подозрением на опухолевое поражение), требуется повторить пункцию через 2-3 месяца.

• IV категория – фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию. Такой узел желательно удалять.

• V и VI категория – подозрение на злокачественную или злокачественная опухоль (подозрение на папиллярный рак, на медуллярный рак, на метастатическую карциному или лимфому). При данном заключении оперировать нужно обязательно.

— Каков долгосрочный прогноз для людей с раком щитовидной железы?

— Пациенты, у которых диагностирован рак на ранних стадиях заболевания, как правило, хорошо реагируют на лечение, а рецидивы встречаются крайне редко (пятилетняя выживаемость составляет почти 97 процентов). Некоторые типы рака щитовидной железы имеют более высокую частоту рецидивов.

— А где в Челябинской области можно выполнить пункцию щитовидной железы, чтобы распознать опухоль как можно раньше?

— Очень часто пациенту требуется не только выполнение пункции, но и консультация врача хирурга-эндокринолога для определения дальнейшей тактики, составления плана лечения и наблюдения, а при необходимости и направления на госпитализацию.

Хирург-эндокринолог консультирует в Сети экспертных клиник «СИТИМЕД».

Единая справочная служба

+7(351)265-55-15

 запись онлайн на сайте 

Врачи

Хирург — эндокринолог, онколог, к.м.н., врач высшей категории

Стоимость приема — 1500

К вопросу о классификации TI-RADS и стратификации признаков рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования | Фисенко

1. American College of Radiology. ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI- RADS). Website. www.acr.org. (дата обращения 4.05.2017).

2. Zonderland H.M. The role of ultrasound in the diagnosis of breast cancer. Semin. Ultrasound, CT, MR. 2000; 21 (4): 317–324.

3. Синицын В.Е. ACR BI-RADS. Система описания и обработки данных исследования молочной железы. Маммо логический атлас: маммография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография; Под ред. В.Е. Синицына. М.: Медпрактика, 2010. 464 с.

4. Митина Л.А., Фисенко Е.П., Казакевич В.И., Заболотская Н.В. Лучевая диагностика патологии молочных желез с использованием системы BI-RADS. Онкология. 2013; 3: 17–20.

5. Фисенко Е.П. Применение классификации BI-RADS при ультразвуковом скрининге рака молочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 2013. 32 с.

6. Фисенко Е.П., Сыч Ю.П., Захарова С.М. Стратификация ультразвуковых признаков узловых образований щитовидной железы. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2016; 4: 18–25.

7. Kim E.K., Park C.S., Chung W.Y., Oh K.K., Kim D.I., Lee J.T., Yoo H.S. New sonоgraphic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. Am. J. Roent genol. 2002; 178 (3): 687–691. DOI: 10.2214/ajr.178.3.1780687.

8. Касаткин Ю.Н., Аметов А.С., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика узловых поражений щитовидной железы. Медицинская радиология. 1989; 1: 14–19.

9. Паршин В.С. Рак щитовидной железы. Ультразвуковая диагностика. Клинический атлас по материалам Чернобыля. СПб.: Элби, 2002. 238 с.

10. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. Петрозаводск: Интелтек, 2004. 64 с.

11. Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Стручкова Т.Я. Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы: Практическое руководство. М.: Стром, 2008. 96 с.

12. Сенча А.Н. Ультразвуковая визуализация злокачест венных опухолей щитовидной железы. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008; 2: 20–29.

13. Котляров П.М., Харченко В.П., Александров Ю.К., Сенча А.Н. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Видар, 2009. 239 с.

14. Сенча А.Н., Могутов М.С., Сергеева Е.Д., Шмелев Д.М. Соноэластография и новейшие технологии ультразвукового исследования в диагностике рака щитовидной железы. М.: Видар, 2009. 64 с.

15. Sencha A.N., Mogutov M.S., Sergeeva E.D., Shmelev D.M. 15. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. М.: Видар, 2011. 720 с.

16. Horvath E., Majlis S., Rossi R., Franco C, Niedman J.P., Dominguez М. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009; 94 (5): 1748–1751. DOI: org/10.1210/jc.2008-1724.

17. Yoon J.H., Kim E. K., Hong S.W., Kwak J.Y., Kim M.J. Sonographic features of the follicular variant of papillary thyroid carcinoma. J. Ultrasound Med. 2008; 27 (10): 1431–1437. DOI: 10.7863/jum.2008.27.10.1431.

18. Moon W.J., Jung S.L., Lee J.H., Na D.G., Baek J.H., Lee Y.H., Kim J., Kim H.S., Byun J.S., Lee D.H. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation – multicenter retrospective study. Radiology. 2008; 247 (3): 762–770. DOI:.org/10.1148/radiol.2473070944.

19. Park J.Y., Lee H.J., Jang H.W., Kim H.K., Yi J.H., Lee W., Kim S.H. A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma. Thyroid. 2009; 19: 1257–1264. DOI: org/10.1089/thy.2008.0021.

20. Russ G., Bigorgne C., Royer B., Rouxel A., Bienvenu-Perrard M. The Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) for ultrasound of the thyroid. J. Radiol. 2011; 92 (7–8): 701–713. DOI: 10.1016/j.jradio.2011.03.022.

21. Александров Ю.К., Шулутко А.М., Сенча А.Н., Семиков В.И., Сергеева Е.Д., Яновская Е.А. Диагностическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы на основе системы тирадс. Московский хирургический журнал. 2015; 3: 24–26.

22. Зубов А.Д., Чирков Ю.Э., Чередниченко СИ., Губанов Д.М. TI-RADS: ультразвуковая классификация узлов щитовидной железы. Променева діагностика, променева терапія. 2010; 3: 33–38.

23. Kwak J.Y., Han K.H., Yoon J.H., Moon H.J., Son E.J., Park S.H. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011; 260: 892–899. DOI:org/10.1148/radiol.11110206.

24. Su H.K., Dos Reis L.L., Lupo M.A., Milas M., Orloff L.A., Langer J.E., Brett E.M., Kazam E., Lee S.L., Minkowitz G., Alpert E.H., Dewey E.H., Urken M.L. Striving toward standardization of reporting of ultrasound features of thyroid nodules and lymph nodes: a multi disciplinary consensus statement. Thyroid. 2014; 24 (9): 1341–1349. DOI: 10.1089/thy.2014.0110.

25. Ko S.Y., Lee H.S., Kim E.K., Kwak J.Y. Application of the Thyroid Imaging Reporting and Data System in thyroid ultrasonography interpretation by less experienced physicians. Ultrasonography. 2014; 33 (1): 49–57. DOI: org/10.14366/usg.13016.

26. Russ G., Royer B., Bigorne C., Rouxel A., Bienvenu-Perrard M., Leenhardt L. Prospective evaluation of thyroid imaging reporting and data system on 4550 nodules with and without elastography. Eur. J. Endocrinol. 2013; 168: 649–655. DOI: 10.1530/EJE-12-0936.

27. Сенча А.Н. Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы. М.: Видар, 2015. 512 с.

28. Kwak J.Y., Jung I., Baek J.H., Baek S.M., Choi N., Choi Y.J., Choi Y.J., Jung S.L., Kim E.K., Kim J.A., Kim J.H., Kim K.S., Lee J.H., Lee J.H., Moon H.J., Moon W.J., Park J.S., Ryu J.H., Shin J.H., Son E.J., Sung J.Y., Na D.G. Image reporting and characterization system for ultrasound features of thyroid nodules: multicentric Korean retrospective study. Korean J. Radiol. 2013; 14: 110–117. DOI: org/10.3348/kjr.2013.14.1.110.

29. Perros P., Colley S., Boelaert K., Evans C., Evans R.M., Gerrard B.G., Gilbert J., Harrison B., Johnson S.J., Giles T.E., Moss L., Lewington V., Newbold K. , Taylor J., Thakker R.V., Watkinson J., Williams G.R. British Thyroid Association guidelines for the management of thyroid cancer. Clin. Endocrinol. 2014; 81: 1–122. DOI: org/10.1111/cen.12515.

30. Russ G. Risk stratification of thyroid nodules on ultrasonography with the French TI- RADS: descriptionand reflections. Ultrasonography. 2016; 35 (1): 25–38. DOI: org/10.14366/usg.15027.

31. Shin J.H., Baek J.H., Chung J., Shin J.H., Chung J., Ha E.J., Kim J.H., Lee Y.H., Lim H.K., Moon W.J., Na D.G., Park J.S., Choi Y.J., Hahn S.Y., Jeon S.Y., Jung S.L., Kim D.W., Kim E.K., Kwak J.Y., Lee C.Y., Lee H.J., Lee J.H., Lee K.H., Park S.W., Sung J.Y. Ultrasonography Diagnosis and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Revised Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations. Korean J. Radiol. 2016; 17 (3): 370–395. DOI: org/10.3348.

32. Лемешко Б.Ю., Лемешко С.Б., Горбунова А.А. О применении и мощности критериев проверки однородности дисперсий. Ч. II. Непараметрические критерии. Измерительная техника. 2010; 5: 11–18. 33. Борсуков А.В. Быть или не быть TI-RADS: полемические заметки с Евразийского форума по раку щитовидной железы. Эндокринная хирургия. 2016: 10 (3): 33–36.

33. Велькоборски Х.Ю., Йеккер П., Маурер Я., Манн В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головы и шеи. М.: МЕДпресс-информ, 2016. 174 с.

34. Remonti L.R., Kramer C.K., Leitao C.B., Pinto L.C., Gross J.L. Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Thyroid. 2015; 25 (5): 538–550. DOI: org/10.1089/thy.2014.0353.

35. Yoon J.H., Lee H.S., Kim E.К., Moon H.J., Kwak J.Y. Thyroid Nodules: Nondiagnostic Cytologic Results according to Thyroid Imaging Reporting and Data System before and after Application of the Bethesda System. Radiology. 2015; 276: 579–587. DOI: org/10.1148/radiol.15142308.

36. American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid. Cancer. Thyroid. 2016; 26 (1): 1–133.

37. Митьков В.В., Иванишина Т.В., Митькова М.Д. Эластография сдвиговой волной в мультипараметрической ультразвуковой диагностике рака щитовидной железы. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2016; 1: 13–28.

38. Na D.G., Kim J.H., Kim D.S., Kim S.J. Thyroid nodules with minimal cystic changes have a low risk of malignancy. Ultrasonography. 2016; 35 (2): 153–158. DOI: org/10.14366/usg.15070.

39. Tessler F.N., Middleton W.D., Grant E.G., Hoang J.K., Berland L.L., Teefey S.A., Cronan J.J., Beland M.D., Desser T.S., Frates M.C., Hammers L.W., Hamper U.M., Langer J.E., Reading C.C., Scoutt L.M., Stavros A.T. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J. Am. Coll. Radiol. 2017; 14 (5): 587–595. DOI: 10.1016/j.jacr.2017.01.046.

Узловые образования в щитовидной железе

Онкология

И. Романов:

Программа «Современный подход к онкологии», и я, её ведущий Романов Илья. Сегодня тема «Узловые образования в щитовидной железе, взгляд хирурга на лечение их, диагностику». Гость нашей сегодняшней программы Ванушко Владимир Эдуардович, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела хирургии эндокринологического научного центра. 

Владимир, я хотел поговорить с Вами не о раке щитовидной железы, а немного более широкий взгляд со стороны хирургов-эндокринологов. Скажите, насколько распространены узлы в щитовидной железе?

В. Ванушко:

Тут ситуация самая интересная. Если мы будем оперировать данными эпидемиологии, то узлы в щитовидной железе есть, практически, у каждого второго человека, то есть у половины популяции есть узлы в щитовидной железе. Возникает глубочайший философский вопрос: а, собственно говоря, можно ли называть патологией или болезнью то, что есть у половины популяции? С другой стороны, вообще, какая половина популяции более здоровая? Может быть, люди без узлов в чем-то ущербны? Соответственно, основная проблема из всего обилия узлов, патологическое значение которых весьма сомнительно – выбрать именно те, которые, действительно, могут оказывать влияние на здоровье человека, снижать качество жизни. В конце концов, рак щитовидной железы – это тоже изначально узловой зоб. Как из всего обилия узлов, с чем мы встречаемся, выбрать именно то, что действительно надо лечить? В этом, как раз, и есть основная проблема. 

Узлы в щитовидной железе есть, практически, у каждого второго человека.

И. Романов:

Какова вероятность обнаружения рака щитовидной железы в узловых образованиях?

В. Ванушко:

Если мы будем оперировать данными метаанализа, это исследование обладает наибольшей доказательностью. Метаанализ сообщает о том, что из 100 человек, у которых есть пальпируемые узлы в щитовидной железе, примерно у четверых будет рак. Приблизительно такая частота в пальпируемых узлах. Что касается всей массы узлов, большая часть которых непальпируемая, то доля рака, который клинически может себя проявлять, конечно, значительно меньше. Несмотря на то, что есть ещё понятие оккультный рак, который встречается чаще, о чем мы поговорим позже.  

И. Романов:

Да, тоже бывает, я согласен с Вами. Мы пока будем говорить о гипотетической болезни, узлы в щитовидной железе. Это привязано к местности, есть какая-то эндемичность? Например, по дефициту йода или избытку йода. 

В. Ванушко:

Безусловно, потому что основная масса всех узлов – это узловой коллоидный зоб. Это очаговая пролиферация, разрастание клеток щитовидной железы, которые не являются опухолевым процессом, и один из важных факторов, безусловно, дефицит йода. Все современное государства борются с этим недостатком тотальным йодированием соли, к чему, я надеюсь, мы скоро придём и в нашей стране, к сожалению, у нас пока этого нет. Один из факторов, безусловно, это дефицит йода. Но что говорить, в основной массе в России это всё-таки умеренный дефицит, за исключением ряда регионов. Несмотря на это, распространённость зоба, конечно, велика. Наверное, есть и другие факторы, которые мы, к сожалению, не знаем. 

И. Романов:

Какие регионы подвержены дефициту йода? Есть их выделение, это исследовалось? 

В. Ванушко:

Это исследовалось. Но, я думаю, если в целом говорить о России, то это, всё-таки, умеренный дефицит. 

И. Романов:

Не в этом наша национальная проблема, скажем. А в мире как, тоже прослеживается, такие же тенденции?

В. Ванушко:

Да, безусловно, поэтому и тотальное йодирование соли, оно значительно сокращает долю узлового зоба в популяции. Именно узлового зоба, который надо лечить, условно говоря. Потому что основная масса узлов не диагностируется и не требует, как правило, никаких воздействий, кроме наблюдения. 

И. Романов:

Когда человек должен забеспокоиться, что у него узел в щитовидной железе? Когда он начнёт пальпироваться, или когда его обнаружил случайно исследователь на УЗИ, допустим? 

В. Ванушко:

Тут, конечно, вопрос достаточно сложный. Если мы будем говорить о раке щитовидной железы, то естественно, есть определённые факторы, определённые группы риска, в которых надо активно проводить скрининг рака. Если говорить в целом в популяции, то при наличии у человека дома йодированной соли специально делать какие-то мероприятия, специально делать УЗИ щитовидной железы абсолютно не нужно. Если, действительно, человек замечает что-то у себя на шее, чувствует, возможно, дискомфорт или видит опухолевидное образование, первое, что он должен сделать – прийти на приём к эндокринологу. Показания к дальнейшим диагностическим исследованиям складываются на основании осмотра эндокринолога. Первый, основной метод, это пальпация. Если пальпаторно ничего не выявляется, тогда, в принципе, можно в дальнейшем не беспокоиться. Опять же, я сейчас не говорю о пациентах, которые относятся к группе риска по развитию рака щитовидной железы. 

И. Романов:

Но в данной ситуации всё равно показано ультразвуковое исследование щитовидной железы, нет? 

В. Ванушко:

Если пальпаторно на шее ничего эндокринолог не определяет, ультразвуковое исследование не показано. По всем рекомендациям, и отечественным, и международным, первый, основной метод выявления узлов – это пальпация. Тут существует очень много, безусловно, дискуссий, потому что ультразвук всё-таки надо делать, он лучше позволяет выявлять узлы. Возникает вопрос, а зачем это делать? Основная масса узлов – это коллоидный зоб, который, в принципе, не требует никакого лечения. Мы живем в материальном мире, любой диагностический метод стоит денег. Если мы будем вхолостую использовать эти методы на выявление некого феномена в щитовидной железе, который не оказывает влияния на качество жизни пациента, то мы тратим деньги вхолостую. Есть социально значимые болезни, от которых люди умирают, они должны быть в приоритете. 

Основная масса узлов в щитовидной железе – это коллоидный зоб, который не требует никакого лечения.

И. Романов:

Хорошо, мы отбираем в сторону больных, у которых пальпируются узлы, занимаемся ими дальше. Либо это ситуация, когда человеку, допустим, в отпуске, в санатории сделали добавочно ещё и ультразвук. 

В. Ванушко:

К сожалению, это основная масса наших пациентов, когда выполняют пациенту УЗИ брюшной полости, и сам же врач, выполняющий исследование, говорит: «Давайте, ещё щитовидочку посмотрим». Основная масса пациентов с узлами к нам приходят как раз после таких исследований с необоснованными, возможно, непальпируемыми узлами. Естественно, возникает вопрос, что дальше с ними делать? 

И. Романов:

Какой сейчас взгляд эндокринолога, который получает пациента, у него уже пальпируется что-то. Каков алгоритм действия? Я знаю онкологическую ситуацию, но у нас свои инструкции, они достаточно строгие. Как поступаете Вы в данной ситуации?

В. Ванушко:

Что происходит, если у пациента пальпаторно выявляется узловой зоб? Прежде всего, при первичном осмотре эндокринолог должен выяснить, нет ли у пациента факторов риска (допустим, в анамнезе облучения головы и шеи), или же специфичных жалоб, которые могут, действительно, повышать риск наличия рака щитовидной железы. Это самое главное на первом диагностическом этапе. Есть жалобы, которые могут быть с этим связаны: внезапно наступившее изменение голоса, поперхивание при глотании – ряд факторов, которые помогут заподозрить рак. Это первая ситуация. Вторая ситуация, это, естественно, оценка функций щитовидной железы. Как говорят наши отечественные рекомендации, ряд зарубежных, это определение уровня на первом диагностическом этапе для исключения медуллярного рака. Потому что такие традиционные методы диагностики медуллярного рака, как пункционная биопсия, уступают определению уровня кальцитонина по своей информативности.

Первый диагностический этап – это анамнез и опрос жалоб на предмет исключения или, наоборот, на предмет отношения пациента к группе риска по наличию рака щитовидной железы, оценка функций щитовидной железы, определение уровня кальцитонина, соответственно, направление на ультразвуковое исследование. 

И. Романов:

Скажите, какой объём лабораторных исследований для оценки функции щитовидной железы Вы считаете достаточным для дальнейшего обследования пациента? 

В. Ванушко:

Алгоритм очень простой, он во всём мире одинаковый. Определяется уровень тиреотропного гормона. Если нет никаких изменений в его значениях, он укладывается в рамки референсного диапазона, определять другие гормоны не нужно. Соответственно, если ТТГ мы получаем выше нормы, мы определяем свободные Т4, если определяем ТТГ и ниже нормы, то определяем уже свободные фракции Т3 и Т4, чтобы понять, что это за изменения функции, то есть тиреотоксикоз субклинический или клинический. 

И. Романов:

В какой момент Вы решаете вопрос о назначении исследования антител? 

В. Ванушко:

Так как я эндокринный хирург, в моей практике такого нет. Обычно при выявлении гипотиреоза у пациентов определяют уровень антител к, допустим, тиреопероксидазе, как один из факторов подтверждения диагноза аутоиммунного тиреоидита. Возможно, это будет иметь значение в некоторых ситуациях, но по большей части определение антител проводят без особых показаний. Примерно 10%, в московской популяции 10% женщин имеет высокие антитела. Из этих 10% не у всех развивается аутоиммунный тиреоидит, примерно у 5% в год. Но, опять же, чтобы оценить функции, достаточно понять, что это гипотиреоз, определить уровень ТТГ. Поэтому, на первом диагностическом этапе мы определяем только ТТГ у пациентов с узловым зобом и только кальцитонин. Этого вполне достаточно. 

И. Романов:

Скажите, насколько часто в практике эндокринологических служб применяется радиоизотопное сканирование с технецием, исследование дифференциальной диагностики? 

В. Ванушко:

К сожалению, этот метод был неоправданно забыт в последние, может быть, 20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС. Вообще, было сокращение радионуклидной службы в нашей стране. Тем не менее, порой, это незаменимый метод для дифференциальной диагностики различных видов тиреотоксикозов. Одно из основных показаний к сцинтиографии, к радиоизотопному исследованию щитовидной железы, если мы говорим о пациенте с узловым зобом, это наличие низкого ТТГ. То есть, когда у пациента есть тиреотоксикоз, и мы должны понять, что это за тиреотоксикоз. Тиреотоксикоз может быть за счет гиперпродукции гормонов щитовидной железой или за счёт её разрушения в процессе тиреоидита. Соответственно, мы будем иметь разные изображения на сцинтиограмме и пациенты будут лечиться по-разному. 

И. Романов:

Это, в общем-то, достаточно старый метод, но, я так понимаю, и с Вашей позиции тоже, сохраняет свою актуальность. 

Какова сейчас обстановка с ультразвуковым исследованием? Насколько мы можем доверять, допустим, мнению специалиста по УЗИ в дифференциальной диагностике? 

В. Ванушко:

Опять же, всё зависит от уровня специалиста. Есть специалисты экспертного класса, которые занимаются только этим, допустим, в ведущих центрах, таких, как онкоцентр, институт эндокринологии, московский институт онкологии Герцена, обнинский центр. Есть, к сожалению, помните времена, когда УЗИ можно было сделать переходе в метро? Поэтому, конечно, степень доверия различна. Безусловно, если мы говорим о качественной диагностике, то учреждение должно быть специализированным для диагностики и лечения подобных заболеваний, в частности, заболеваний щитовидной железы. Специалист общей практики, который смотрит, делает, выполняет УЗИ различных локализаций, в том числе, и щитовидной железы, на мой взгляд, будет менее профессионален в оценке определённых ультразвуковых факторов, чтобы правильно сориентировать уже в плане диагноза и выполнения пункционной биопсии. 

И. Романов:

То есть мы, всё-таки, не дошли до того, чтобы ставить по УЗИ диагноз? 

В. Ванушко:

Нет, существует ряд протоколов, THIRADS очень распространённый, и тут опять же, есть дискуссия. Мы разрабатывали рекомендации по узловому зобу, по раку, последние совместно с Вами, и мы протокол THIRADS не вносили умышленно, потому что существует очень много модификаций протокола THIRADS. Если существует много модификаций, значит, протокол не очень воспроизводим. Сейчас американский колледж радиологов выпустил новые рекомендации по оптимизации протоколов THIRADS. В клинической практике он, конечно, имеет смысл, безусловно, и я приветствую, если локальные коллективы действительно работают по этому протоколу. Но нужно помнить, для чего этот протокол был разработан: для того, чтобы определить риск злокачественности и уточнить показания к пункционной биопсии. Это не попытка поставить диагноз на основании ультразвукового исследования, нет, это попытка оптимизировать показания к пункционной биопсии. 

Есть пара простых примеров. Допустим, что касается THIRADS 2, доброкачественная семиотика – то, что называется кистой, или узловой коллоидный зоб первого типа, когда, фактически, мы имеем образование, заполненное коллоидом в щитовидной железе. Выполняя пункционную биопсию, кроме жидкости мы ничего не получим, пункция будет неинформативна. Возникает вопрос, зачем тогда пунктировать именно такие узлы? 

И. Романов:

В принципе, если Вы работаете с опытным УЗИстом, то он уже схему THIRADS держит в голове и Вы ожидаете, что он может написать. Хорошо, с УЗИ понятно. 

В. Ванушко:

Есть ещё обратная ситуация, я хотел подчеркнуть, чем ещё полезен протокол THIRADS. Допустим, мы получаем заключение по УЗИ, что у есть образование в щитовидной железе с набором ультразвуковых признаков, которые подозрительны в отношении злокачественного поражения. Пишут нам заключение THIRADS 5 – фактически, это семиотика рака щитовидной железы. Мы выполняем пункционную биопсию и получаем доброкачественное заключение. Здесь мы должны задуматься, потому что у нас есть несоответствие. Есть чёткая картина, которая говорит о том, что потенциал образования злокачественный достаточно высок, мы получаем доброкачественное заключение. Вот в этой ситуации мы должны пункцию повторить. Опять же, задача протокола THIRADS – это оптимизация показаний к пункционной биопсии. Потому что, всё-таки, и в дифференциальной диагностике узлового зоба, и в диагностике рака щитовидной железы основную роль играет, конечно, биопсия и цитологическое исследование.  

И. Романов:

Мы переходим к цитологическому исследованию. Я тоже со своей стороны знаю: если цитолог среднего уровня, то, наверное, в 30-40% поставит правильный диагноз, если экспертного, то больше 90%. Ваше отношение, с какого момента Вы назначаете – размер, во-первых, узла? 

В. Ванушко:

Мы решили, составляя рекомендации, не делать точную кальку с американских рекомендаций 2015 г. Всё-таки, как договорились эндокринологи всего мира, узлом считается в щитовидной железе всё, что больше 1 см. Поэтому мы рекомендуем пункционную биопсию при узлах 1 см и более. Но, опять же, за определённым исключением, о котором я уже говорил. Допустим, это чисто коллоидные кисты. Если мы будем сейчас опять зацикливаться на, здесь 2,5, там 1,5, мне кажется, наша страна ещё не готова, потому что нам нужно разобраться ещё, что такое протокол THIRADS. Нам нужно научиться чётко оценивать при УЗИ состояние регионарных лимфоузлов, что пока мало, где делается. Даже в протоколах это не указывается. Существует ряд достаточно агрессивных опухолей щитовидной железы, злокачественных, как рак Грехема, когда дебют заболевания начинается с изменённых лимфоузлов, когда очаг первичной опухоли микроскопический. 

И. Романов:

Тот самый скрытый рак щитовидной железы. 

В. Ванушко:

Да, рак Грехема он называется. Без оценки регионарных лимфоузлов нам, к сожалению, будет невозможно вовремя поставить диагноз. 

И. Романов:

Ваше, всё-таки, мнение, если Вы пошли на УЗИ щитовидной железы рядовому человеку, всё-таки желательно, чтобы посмотрели и рядом лежащие лимфатические узлы на шее? 

В. Ванушко:

Безусловно. Ещё есть один нюанс, который мы внесли в рекомендации, благодаря нашей совместной экспертной группе – безусловно, при УЗИ нужно ещё оценивать подвижность голосовых складок. Насколько это позволяет анатомия шеи, может быть, у мужчин это будет сделать сложнее, чем у женщин. Тем не менее, если мы при УЗИ уже видим скрытые парезы, параличи, это может быть лишним доводом в пользу агрессивной опухоли. 

И. Романов:

Следующими этапом в золотом стандарте дифференциальной диагностики – конечно, цитологическое исследование. Ваше отношение, достаточно ли светового, обычной оценки, как делают наши цитологи? Окраска по Николау и осмотр? 

В. Ванушко:

Конечно, я думаю, что не совсем достаточно. Кстати говоря, Папаниколау (PAP-тест, прим.ред.) Редко где в России почему-то выполняют, я знаю только единичные центры. Я думаю, наверное, в спорных моментах, когда речь идёт о фолликулярных опухолях, я бы, наверное, рекомендовал делать два варианта окраски, и по Романовскому-Гимзе, и по Папаниколау, чтобы попытаться поставить диагноз. Если говорить о современной классификации и современной цитологической системе, разработанной в городе Бетесда, была разработана в 2009-2010 году.  

В чем логика этой классификации? Она достаточно проста, и она упрощает действия врача, который отправляет пациента на биопсию. В зависимости от категории, их 6, оценивается риск злокачественности, и в зависимости от этого предпринимается определённое клиническое решение – идея в этом. В чём споры? Если взять цитологическую классификацию, наверное, нам всем бы была полезна классификация из трёх пунктов, условно: доброкачественное образование, злокачественное образование, неинформативное. У нас же в 2009-м году было 4: доброкачественное, злокачественное, так называемая фолликулярная неоплазия, когда неопределённый опухолевый потенциал, и не информативная пункция. Сейчас стало 6.

Чем 6 лучше, чем 4, я попытаюсь объяснить. Категорию «фолликулярная неоплазия», фолликулярное новообразование разбили на 3, и теперь мы имеем в классификации атипию неопределённого значения 3-ей категории, собственно фолликулярную неоплазию 4-ой категории и подозрение на рак 5-ой категории. Применяя дополнительные методы или повторяя биопсию, что касается 3-ей категории атипии неопределённого значения, теперь, разделяя, стратифицируя по риску злокачественности, в 3-ей группе мы можем у части больных при повторной пункции получить доброкачественное образование и от операции отказаться. А в 5-ой категории мы уже можем, в зависимости от других клинико-лабораторных факторов, сразу выбрать оптимальный объём операции. Не идти на традиционную, как раньше, гемитиреоидэктомию со срочным гистологическим исследованием. С одной стороны, если мы в 2009-м году категорию «фолликулярную неоплазию» оперировали всех, то сейчас, разбив на 3 группы, кого-то мы отвергаем от операции, а кому-то выбираем оптимальные объёмы. Это более оптимальная стратификация риска злокачественности, позволяет более гибко индивидуализировать подход к лечению и наблюдению каждого конкретного больного. Поэтому, преимущества шести категорий очевидны. Наверное, многие морфологи со мной бы поспорили, но я так себе это вижу. 

6 категорий оценки риска злокачественности позволяет гибко индивидуализировать подход к лечению и наблюдению каждого больного.

И. Романов:

Принятие решения все равно идёт после цитологии, самое главное.  Я тоже работаю, в принципе, мы засматриваемся на систему Бетесда. Я, может быть, не считаю ее идеальной для себя в практике, но, конечно, сверяться с ней желательно.

Давайте, отойдём от диагностики. Пациенту поставлен диагноз узловой зоб. Доброкачественное заболевание. Какова современная тактика, на 2017 год? Как Вы поступаете с такими пациентами?

В. Ванушко:

Есть три ситуации, которые могут снижать качество жизни пациента при узловом зобе, при доброкачественном по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии цитологического исследования. Первая ситуация – это функциональная автономия; длительно существующие коллоидные узлы иногда принимают на себя функцию продуцировать гормоны автономно, вне зависимости от регуляции со стороны тиреотропного гормона гипофиза. 

И. Романов:

Так называемая, гипофункционирующая. 

В. Ванушко:

Да. Это может привести к тиреотоксикозу. Тиреотоксикоз, всё-таки, опасное состояние, некоторые пациенты могут и погибнуть, если не лечить тиреотоксикоз. Вторая ситуация – это косметический дефект на шее, но опять же, тут важно отношение пациента к этому дефекту. Все воспринимают это по-разному. Для кого-то это катастрофа, кто-то говорит: а мне всё равно, я буду с этим узлом жить. Здесь, скорее, показания к воздействиям на узел будут косметические. Угрозы для здоровья никакого нет, это просто состояние психологического комфорта. Третья ситуация, что, действительно, узлы могут принимать достаточно большие размеры. Я не буду говорить, сколько это сантиметров, дело не в сантиметрах, а в объективных симптомах, которые они вызывают. Допустим, при компьютерной томографии мы видим компрессию, сужение трахеи, у кого-то на 1/3, у кого-то бывают критические сужения до нескольких миллиметров, когда человек уже не может дышать. Естественно, это снижает качество жизни, и понятно, что в дальнейшем узлы не уменьшатся, тогда надо активно вмешиваться в процесс.

Что касается функциональной автономии, приоритетом лечения является терапия радиоактивным йодом. Это абсолютно безопасный вариант лечения, в отличие от операции. Что касается всех остальных, особенно это касается компрессии, тут, конечно, речь идёт об оперативном лечении. Условно говоря, если мы встретим пациента с узловым зобом, который не привёл ни к косметическому дефекту, ни к компрессии, у которого нет функциональной автономии, то вероятность такого события порядка, наверное, 0,5%. То есть из 200 таких человек, возможно, у одного будет неблагоприятный исход. В целом, подавляющее большинство больных просто подлежит наблюдению, потому что патологическое значение узлового коллоидного зоба весьма и весьма сомнительно. 

И. Романов:

Хорошо, мы, в принципе, с Вами разделили больных, которых мы оперируем и которых мы в дальнейшем наблюдаем. Каковы Ваши рекомендации в отношении наблюдения за пациентами с узлами в щитовидной железе? Вы приняли решение для пациента, что не будете его оперировать; насколько часто Вы делаете обследование в дальнейшем, рекомендуете?  

В. Ванушко:

Рекомендации, контрольное УЗИ щитовидной железы, определения ТТГ крови один раз в 1-2 года. Мне очень нравится, как подходит NCCN, национальная сеть по раку в США. Они рекомендуют ежегодное посещение эндокринолога для пальпации щитовидной железы. Если эндокринолог считает, что узел вырос, тогда уже выполнять ультразвук. Есть и такие вещи. УЗИ и ТТГ крови один раз в 1-2 года. 

И. Романов:

Этого достаточно. У меня есть пациенты, которые каждый месяц стараются. Я понимаю, что это уже патология.

Давайте, мы перейдём к хирургическому лечению. Скажите Ваше отношение, вообще, насколько это самостоятельный разряд хирургии? Это должен выполнять общий хирург, либо это должны быть специальные тиреоидологические бригады, хирурги-тиреоидологи. Насколько целесообразно, чтобы специалист было эндокринолог-хирург?

В. Ванушко:

Везде, во всём мире такая специальность есть. Действительно, специализированная хирургия, потому что анатомия шеи и все возможные осложнения этой хирургии, конечно, очень значительно снижают качество жизни. Речь идёт о возвратно-гортанных нервах, об околощитовидных железах, которые нужно выделять и контролировать. Тут, к сожалению, наша страна была в стороне от всего остального мира, выполнялись операции, которые не предполагали выделения этих структур, о которых я сказал, несмотря на то, что в 1937-м году, 80 лет назад американский хирург Лей предложил выделять возвратно-гортанные нервы и сократил частоту повреждения их с 30% до 0,3%. Естественно, это специализированная хирургия, мультидисциплинарная, потому что эндокринная хирургия тесно сотрудничает с онкологией. Любая эндокринная хирургия – это, в основном, проблема опухолей не только щитовидной железы, но и опухоли поджелудочной железы, надпочечников, эндокринных органов. Нужны определённые навыки, говорящие о том, что это жёстко специализированная хирургия, которая должна выполняться именно в специализированных отделениях. Либо это отделение эндокринной хирургии, либо отделение онкологии или опухолей головы и шеи. 

И. Романов:

Тут тоже специализированное. Я могу сказать, Владимир Эдуардович, всё-таки, сложностей с эндокринными хирургами очень много, согласитесь. У меня взгляд онколога на это. Так как я работаю достаточно давно, я понимаю, например, что Ваша задача, например, сохранить во время операции на щитовидной железе паращитовидные железы. В стандартной ситуации она немного проще, чем, допустим, отличить поражение центральной клетчатки метастазами от той же самой щитовидной железы. 

В. Ванушко:

Безусловно, конечно, безусловно, это гораздо сложнее. Но мы проводим порядка 550-600 операций по поводу рака в год. Благодаря нашему тесному сотрудничеству, мы все сертифицированы по онкологии и достаточно широко оперируем рак. Безусловно, это очень большая проблема. Проблема, скорее, не сколько даже в хирургическом пособии, проблема в том, что нужно знать эндокринологию, понимая, что ты делаешь. Именно с точки зрения не только онкологических аспектов, но и эндокринных. Общему хирургу, естественно, это недостижимо, ни эндокринологические аспекты, ни онкологические аспекты. Хотя, щитовидная железа – это поверхностно лежащий орган, естественно, у всех чешется рука что-то отрезать и сделать. 

И. Романов:

Скажите, взгляд эндокринолога, мне очень интересно было бы знать. Раньше была распространена операция, субтотальная резекция щитовидной железы. Оставлялся микроскопический кусочек. Я помню, как выполняли операцию, ещё застал в своей практике и даже раза два выполнял. Ваш взгляд эндокринологический, сейчас имеет ли это смысл, вообще, хоть какой-то? 

В. Ванушко:

Олег Владимирович Николаев, который в своё время возглавлял хирургическое отделение, в котором я сейчас работаю, разработал эту операцию в первой половине XX-го века именно для лечения болезни Грейвса, то есть диффузно токсического зоба. Да, он оставлял две претрахеальные пластины. Вопрос в чем был? Раньше как представляли себе, почему железа гиперфункционирует? Есть зоб, есть много гормонов, из этого делалась прямая связь. Как сделать гормонов поменьше? Надо уменьшить железу, но не до конца её удалять.

Очень серьёзный аспект, который лежал в основе разработки органосохраняющей тактики, это отсутствие препаратов для заместительной терапии. Буквально до, может быть, 1990-х годов был препарат тиреоидин – фактически, была вытяжка из щитовидной железы крупного рогатого скота. Это биологический препарат, где очень сложно было дозировать содержание левотироксина, проводить чёткую заместительную терапию. Плюс, в 1930-е годы не был открыт феномен ТТГ, который мы знаем. Который является, с одной стороны, точным критерием функции щитовидной железы, с другой стороны, точным критерием адекватности заместительной терапии. Естественно, это всё на тот период было оправдано, и Николаев был блестящий хирург. Вопрос в том, что для меня тоже было странно, что операцию, которая была описана в России в 1932-м году, многие хирурги тиражировали до последнего. Некоторые и до сих пор её выполняют, имея такое же представление о патогенезе болезни Грейвса, хотя мы знаем, что это процесс аутоиммунный, и щитовидная железа является органом-мишенью аутоиммунной агрессии. Порой, единственный путь избавить человека от тиреотоксикоза, это удаление органа-мишени. 

В настоящее время альтернативой полному удалению щитовидной железы является заместительная терапия.

И. Романов:

То есть, современный взгляд эндокринологов, что альтернативой полному удалению щитовидной железы является адекватная заместительная терапия. Поэтому, когда Вам врач говорит, что я оставлю Вам кусочек от дольки, он будет работать, из него вырастет ещё новая щитовидная железа – это заведомо глупости. Хотя, мне недавно один эндокринолог такое рассказал. 

В. Ванушко:

Очень много психологизмов в нашей медицине и, в частности, в эндокринологии, в эндокринной хирургии. Мы получили в руки новые высокотехнологичные инструменты, такие, как УЗИ, КТ, ПЭТ, пункционную биопсию, ТТГ, а идеологию продолжаем использовать старую. В этом несоответствии и, мне кажется, заключается очень много проблем. 

И. Романов:

Скажите Ваше мнение, насколько вероятны осложнения развития? Я имею в виду не гипотиреоза, конечно, а повреждения возвратных нервов на сегодняшний день и повреждения паращитовидных желёз в современной хирургии. Больной, идущий на тотальную тиреоидэктомию, в каком оптимально проценте должен ждать таких осложнений? 

В. Ванушко:

Сейчас очень много вышло исследований, что касается осложнений хирургии щитовидной железы. Если говорить о High volume surgeon, есть такое понятие, то есть хирурги, специализированные на операциях на щитовидной железе, которые выполняют более 100 операций в год. Их декларированная вероятность осложнений приблизительно 2% — 4%. Если взять ту же самую группу больных и сделать им ларингоскопию, то уже получается это 6% — 8%. Что касается, допустим, гипопаратиреоза, сниженной функции околощитовидных желез, то транзиторный достигает 30-40 процентов, а постоянный, это порядка 10-15%.

Есть эпидемиологические данные по гиперпаратиреозам по Дании и по США, где ежегодно регистрируется 24 новых случая гиперпаратиреоза на 100.000 населения. Из них 22 хирургических. Это колоссальная цифра. Поэтому в настоящее время идёт откат от супер-радикальной хирургической тактики на органосохраняющие операции. Я имею в виду, что удалять только поражённую долю, а не всю железу, когда это возможно. Потому что осложнения, действительно, здорово снижают качество жизни. 

И. Романов:

Все-таки, говорить о применении лобэктомии. 

В. Ванушко:

Да, но речь не идёт о резекции. 

И. Романов:

Скажите, насколько эндоскопические операции на сегодняшний день, которые пропагандируется некоторыми центрами, предпочтительнее по сравнению с открытыми. Ваш взгляд каков?

В. Ванушко:

Честно могу сказать, моё мнение, что, наверное, это должно развиваться. Но, сколько я видел таких операций и в нашей стране, и за рубежом, они почему-то всегда делались по очень сомнительным показаниям. Последнее сообщение о том, что появилась возможность уже трансорально удалять узлы в щитовидной железе, опубликован кейс со слайдами. Это девочка 15 лет, у которой 3 см коллоидный узел в щитовидной железе. Делается гигантская, сложнейшая операция.

И. Романов:

Та самая ситуация, когда можно было отказаться вообще от операции. 

В. Ванушко:

Да, и во многих таких случаях, действительно, операции выполнялись по сомнительным показаниям. У меня сомнительное отношение к эндоскопической хирургии, потому что там существует ряд других специфических осложнений, это первое. Второе, это значительно увеличивает стоимость операции. В-третьих, мне очень понравилось корейское исследование, которое называлось «Правильный шов на шее против роботизированной хирургии». Сейчас используются острые инструменты, чтобы разрезать кожу и сделать правильные швы; есть специальный кожный клей, который позволяет не обрабатывать, не перевязывать рану, но косметический дефект вообще сводится к минимуму, абсолютно. Поэтому, наверное, эндоскопия должна развиваться, безусловно, но я пока суперактуальности, особенно в своей практике, когда приходится оперировать достаточно распространённые опухолевые процессы, мне кажется, традиционный разрез ещё долго будет жить. 

Почему это распространено в Корее? Говорят, что для корейцев рубец на шее является каким-то очень плохим знаком судьбы, поэтому там развиваются всевозможные эндоскопические доступы. Мне нравится, как написал хирург, который сделал трансоральную операцию. Он сказал, что, наверное, в каких-то ситуациях эти операции могут быть выполнимы, хотя в большинстве случаев нельзя отказываться от традиционного доступа. Вопросы безопасности превыше всего. 

И. Романов:

Потому что, с одной стороны, мы говорим о High volume surgeon, человеке, который должен выполнять много операций. С другой стороны, эндоскопические операции с узкими показаниями для их выполнения. Владимир Эдуардович, огромное спасибо за сегодняшний эфир! 

РОЛЬ КОМПРЕССИОННОЙ  ЭЛАСТОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ  РИСКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ  УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ШКАЛЕ THIRADS

Чирков Ю.Э., Стоцкая Л.В., Доготарь В.Б.

Цели: определитьценность ультразвуковой КЭ узлов щитовидной железы для оценки риска их злокачественности и определения показаний к проведению ТАПБ.

Материалы и методы: обследовано 92 пациента в возрасте от 16 до 77 лет, преимущественно женщины, с узловыми образованиями в щитовидной железе. Всем пациентам выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы, допплерографическое исследование паттерна кровотока в узлах, КЭ узлов, ТАПБ узлов с цитологическим исследованием пунктата. 70 пациентам выполнены хирургические операции на щитовидной железе (минимальный объем – гемитиреоидэктомия) с последующим гистологическим исследованием удаленных узлов. УЗИ и ТАПБ проводилось на аппарате ESAOTE MyLab линейным датчиком L-52 с функцией КЭ.

Результаты: все исследуемые узлы в щитовидной железы были классифицированы по шкале THIRADS (69%  категория 4а и 4в, 31% категория 3). Коэффициент жесткости при проведении КЭ варьировался от 1,7 до 6,1. Среднее значение SR составило 2,3. По данным цитологического исследования пунктатов из узлов щитовидной железы категории 4а и 4в диагноз папиллярного рака (или подозрения на папиллярный рак) установлен в 95% случаев, в категории THIRADS 3 – в 43% случаев. По данным гистологического исследования послеоперационного материала диагноз «рак щитовидной железы» подтвержден в 95% случаев.

Выводы: проведение КЭ в случаях диагностики узлов в щитовидной железе (без кистозной дегенерации), классифицируемых по шкале THIRADS в категории 3 (сомнительные) позволяет перевести их в категорию THIRADS 4  при повышении коэффициента жесткости больше 2,0 и поставить показания к проведению ТАПБ. Данные ультразвуковой КЭ узлов щитовидной железы могут быть использованы в качестве еще одного критерия в оценке риска злокачественности по шкале THIRADS.

Источник

Система описания узловых образований щитовидной железы при УЗИ с определением риска злокачественности (TIRADS)

 DOI: 10.18508/01010

Источник:

1. Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(5):1748-51. doi:10.1210/jc.2008-1724.

Tags: all, гиперэхогенных, злокачественность, УЗИ щитовидной железы, щитовидной железы

Навигация по записям

Обновлённые критерии TI-RADS — диагностика узловых поражений щитовидной железы

Узловые поражения щитовидной железы широко распространены: у примерно 1/3 взрослого населения на УЗИ обнаруживаются узловые поражения щитовидной железы. Однако менее 10% из них являются злокачественными. УЗИ высокого разрешения является методом первой линии для выявления и оценки узловых поражений щитовидной железы. Всё возрастающее число проводимых УЗИ-исследований и важность их результатов в дальнейшей тактике ведения больного обусловили потребность в наличии единой терминологии, которая позволила бы УЗИ-специалистам и клиницистам лучше понимать друг друга, а также единой системы классификации найденных узловых поражений, на основе которой можно было бы оценить вероятность злокачественности находок и тактику их дальнейшего ведения. 

В 2009 году Eleonora Horvath с соавторами опубликовали результаты 8-летнего проспективного трехэтапного исследования, целью которого было создание такой единой УЗИ-классификации. Авторы проанализировали УЗИ-картины в общей сложности 1959 пациентов с узловыми поражениями щитовидной железы. Всем пациентам была проведена тонкоигольная аспирационная биопсия, а затем проанализирована корреляция результатов цитологического и гистологического исследования и найденных УЗИ-критериев.

На основе этих данных была создана классификация TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). В 2011 году Jin Young Kwak с соавторами предложили более простую в использовании модель, основанную на подсчете количества подозрительных ультразвуковых признаков. Эта модель была названа К-TIRADS (Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System).В настоящий момент в клинической практике применяются несколько модификаций TI-RADS: чилийская, украинская, корейская и французская. Эти модификации не имеют принципиальных отличий. 

По результатам проведенного Xi Wei (Head Neck, июнь 2016) метаанализа TI-RADS, чувствительность и специфичность этого диагностического инструмента составили 0,79 и 0,71 соответственно; это указывает на то, что категории TI-RADS являются перспективным инструментом для оценки доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы и для принятия решения о дальнейшей биопсии. Стоит заметить, что TI-RADS не является единственной классификацией узловых поражений ЩЖ. Специалисты УЗИ используют также шкалы, разработанные Американской (American Thyroid Association (АTA), Statement on Preoperative Imaging for Thyroid Cancer Surgery, 2014) и Британской (British Thyroid Association (BTA), Ultrasound assessment of thyroid nodules, 2014) Тиреоидными Ассоциациями. Однако, на сегодняшний день TI-RADS и её различные модификации являются самыми популярными.

В марте 2017 года Journal of American College of Radiology опубликовал новую версию TI-RADS (ACR TI-RADS) и рекомендации к ее использованию. Еще более упрощенная, новая схема подразумевает, что каждому приведенному признаку будет присвоено определенное количество баллов, а затем по результатам подсчета найденное образование можно будет отнести к одной из существующих категорий. Для разработки новых рекомендаций были использованы данные литературы, результаты программы SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) Национального Института Рака США и оценка существующих классификационных систем. 

По заявлению Комитета TI-RADS, новые критерии должны: 

• снизить количество проводимых биопсий узловых образований ЩЖ с низким риском злокачественности; 

• давать возможность оценить все возможные узловые образования; 

• базироваться на уже разработанном лексиконе; 

• быть простыми в применении специалистами УЗИ-диагностики. 

ACR TI-RADS согласуется с большинством других рекомендаций, предписывающих биопсию для образований высокого риска размером 1 см и более. Однако, порог для образований среднего и умеренного риска (2,5 и 1,5 см соответственно) выше, чем рекомендованые ATA и Korean Society of Thyroid Radiology. Последние ссылаются на исследование Machens с соавт., которое показало, что совокупный риск отдаленных метастазов от сосочкового и фолликулярного рака щитовидной железы существенно возрастал при размере образования 2 и более см. По утверждению авторов TI-RADS, они опирались на собственную интерпретацию данных этого исследования и отметили постепенное нарастание рисков, которое начиналось с большего размера узла. Немаловажно также и то, что Machens и др. основывали свой анализ на размере опухоли при патологоанатомическом исследовании, а не на параметрах, измеренных при УЗИ — а эти данные могут значительно отличаться. Исключение может быть сделано для узловых образований категории TR5 размерами 5‒9 мм.

Авторы рекомендуют определять эхоструктуру образования как губчатую только в том случае, если оно более чем на 50% состоит из небольших кистозных включений. В новой классификации понятия преимущественно солидного и преимущественно кистозного образования объединены в графу смешанного образования, так как само появление солидного компонента оказалось более прогностически важным, чем соотношение. Кроме того, хотя определение кровотока во включении с помощью доплеровского картирования не вошло в критерии новой классификации, авторы рекомендуют использовать его, чтобы отличить истинно солидный компонент от включений и кровоизлияния.

Наличие или отсутствие гидрофильной границы (HALO) также было опущено в новой версии TI-RADS. Зато появился термин «границы плохо определяются». Это нововведение позволит классифицировать большее количество образований. Термин «неровный дольчатый край»
включает в себя зубчатые края, с или без протрузии в окружающую паренхиму. Могут возникнуть трудности с распознанием данного критерия, если контур не определяется, если эхогенность окружающей узел ткани ЩЖ гетерогенна или если узловых образований много и они «упираются» краями друг в друга. Выход контура образования за пределы железы обычно классифицируют при описании как обширный или минимальный. Обширное экстратиреоидное расширение, которое характеризуется выраженным прорастанием в смежные мягкие ткани и/или сосудистые структуры, является очень надёжным признаком злокачественности и неблагоприятным прогностическим фактором. Минимальное экстратиреоидное распространение может быть заподозрено по выпучиванию контура железы или снижению его эхогенности в месте образования, однако прогностическая ценность этого критерия дискутабельна. Авторы рекомендуют с осторожностью определять минимальное экстратиреоидное распространение, особенно если образование доброкачественно по другим критериям.

В случае если не удаётся оценить внутреннюю структуру образования из-за кальцификатов, дающих сильные акустические тени, авторы рекомендуют считать их солидными. Примечательно, что небольшие эхогенные включения, обнаруживаемые в губчатых узлах, чаще всего представляют собой задние стенки мелких кист. Такие включения не должны учитываться при подсчете баллов. В протоколе исследования следует особо указывать на локализацию образования в критических местах — если узел расположен близко к трахее или к борозде возвратного нерва. Важной частью протокола УЗИ является сонографическая оценка шейных лимфоузлов. Если пациенту ранее проводились оперативные вмешательства и/или биопсии ЩЖ, это также должно быть указано в протоколе. 

Что касается сроков наблюдения, комитет TI-RADS рекомендует для категории TR5 обследования каждый год последующие 5 лет. Для TR4 сканирование должно проводиться через 1, 2, 3 и 5 лет. Для TR3 последующая визуализация может быть выполнена на 1-й, 3-й, и 5-й год. Наблюдение можно прекращать через 5 лет, если УЗИ-картина остается без изменений. Следует помнить, что данные критерии носят рекомендательный характер, и решение о дальнейшей биопсии и/или оперативном вмешательстве выносит клиницист после обсуждения тактики с пациентом, при этом учитывая многие другие факторы риска для каждого конкретного пациента, включая его семейный анамнез, возраст, пол, сопутствующую патологию и т.д. 

Источники

1. Xu T. et al. Thyroid nodule sizes influence the diagnostic performance of TIRADS and ultrasound patterns of 2015 ATA guidelines: a multicenter retrospective study //Scientific reports. – 2017. – Т. 7. – С. 43183.

2. Tessler F. N. et al. ACR thyroid imaging, reporting and data system (TI-RADS): white paper of the ACR TI-RADS committee //Journal of the American College of Radiology. – 2017. – Т. 14. – №. 5. – С. 587-595.

3. ACR Thyroid Imaging Reporting and Data System (ACR TI-RADS) [Электронный ресурс]. – Режим доступа : https://www.radiopaedia.org/articles/acr-thyroid-imaging-reporting-and-data-system-acr-ti-rads, свободный. – Загл. с экрана.

Бесплатные консультации врачей онлайн

Вопрос создается. Пожалуйста, подождите…

Только зарегистрированные пользователи могу задавать вопрос.
Зарегистрируйтесь на портале, задавайте вопросы и получайте ответы от квалифицированных специалистов!

Напоминаем, что стоимость публикации вопроса — 10 бонусов.

Зарегистрироваться
Как получить бонусы

К сожалению, у вас недостаточно бонусов для оплаты вопроса.
Напоминаем, что стоимость публикации вопроса — 10 бонусов.

Как получить бонусы

Раздел медицины^*:
— Не указано —КоронавирусАкушерствоАллергология, иммунологияАнестезиологияВенерологияВертебрологияВетеринарияГастроэнтерологияГематологияГепатологияГериатрияГинекологияГирудотерапияГомеопатияДерматологияДиетологияИглотерапия и РефлексотерапияИнфекционные и паразитарные болезниКардиологияКардиохирургияКосметологияЛабораторная и функциональная диагностикаЛечение травмЛогопедияМаммологияМануальная терапияМРТ, КТ диагностикаНаркологияНеврологияНейрохирургияНетрадиционные методы леченияНефрологияОбщая хирургияОнкологияОстеопатияОториноларингологияОфтальмологияПедиатрияПлазмаферезПластическая хирургияПодологияПроктологияПсихиатрияПсихологияПсихотерапияПульмонология, фтизиатрияРадиология и лучевая терапияРеабилитологияРеаниматология и интенсивная терапияРевматологияРепродукция и генетикаСексологияСомнологияСпортивная медицинаСтоматологияСурдологияТерапияТравматология и ортопедияТрансфузиологияТрихологияУЗИУльтразвуковая диагностикаУрология и андрологияФармакологияФизиотерапияФлебологияЧелюстно-лицевая хирургияЭндокринологияЗатрудняюсь выбрать (будет выбрана терапия)

Кому адресован вопросВопрос адресован:
ВсемКонсультантам

Консультант, которому задается вопрос:
Всем…Агабекян Нонна Вачагановна (Акушер, Гинеколог)Айзикович Борис Леонидович (Педиатр)Акмалов Эдуард Альбертович (Аллерголог, Врач спортивной медицины)Александров Павел Андреевич (Венеролог, Гепатолог, Инфекционист, Паразитолог, Эпидемиолог)Аристова Анастасия Михайловна (Андролог, Уролог, Хирург)Армашов Вадим Петрович (Хирург)Афанасьева Дарья Львовна (Кардиолог, Терапевт)Беляева Елена Александровна (Гинеколог, Невролог, Рефлексотерапевт)Бушаева Ольга Владимировна (Пульмонолог, Терапевт)Врублевская Елена (Педиатр)Гензе Ольга Владимировна (Генетик, Педиатр)Горохова Юлия Игоревна (Венеролог, Врач общей практики, Дерматолог)Григорьева Алла Сергеевна (Врач общей практики, Терапевт)Демидова Елена Леонидовна (Психолог, Психотерапевт)Денищук Иван Сергеевич (Андролог, Уролог)Димина Тамара Олеговна (Акушер, Аллерголог, Ангиохирург)Довгаль Анастасия Юрьевна (Маммолог, Онколог, Радиолог)Долгова Юлия Владимировна (Педиатр)Дьяконова Мария Алексеевна (Гериатр, Терапевт)Загумённая Анна Юрьевна (Врач спортивной медицины, Гирудотерапевт, Диетолог, Косметолог, Терапевт)Зверев Валентин Сергеевич (Ортопед, Травматолог)Згоба Марьяна Игоревна (Окулист (Офтальмолог))Зинченко Вадим Васильевич (Рентгенолог, Хирург)Зорий Евген Владимирович (Невролог, Психолог, Терапевт, Хирург)Извозчикова Нина Владиславовна (Гастроэнтеролог, Дерматолог, Иммунолог, Инфекционист, Пульмонолог)Илона Игоревна (Врач общей практики, Гастроэнтеролог, Терапевт, Эндокринолог)Калявина Светлана Николаевна (Акушер, Гинеколог)Калягина Екатерина (Другая специальность)Карпенко Алик Викторович (Ортопед, Травматолог)Касимов Анар Физули оглы (Онколог, Хирург)Киреев Сергей Александрович (Психиатр, Психолог, Психотерапевт)Кирнос Марина Станиславовна (Стоматолог, Стоматолог детский, Стоматолог-терапевт)Копежанова Гульсум (Акушер, Гинеколог)Кравцов Александр Васильевич (Нарколог, Психиатр)Красильников Андрей Викторович (Врач ультразвуковой диагностики, Медицинский директор, Флеболог, Хирург)Кряжевских Инна Петровна (Терапевт, Гастроэнтеролог)Кудряшова Светлана Петровна (Эндокринолог)Куртанидзе Ираклий Малхазович (Окулист (Офтальмолог))Кущ Елена Владимировна (Диетолог, Терапевт)Лазарева Татьяна Сергеевна (ЛОР (Оториноларинголог))Лаптева Лариса Ивановна (Невролог)Лебединская Татьяна Александровна (Психолог, Психотерапевт)Ледник Максим Леонидович (Венеролог, Дерматолог)Леонова Наталья Николаевна (Детский хирург)Литвиненко Станислав Григорьевич (Ортопед, Травматолог)Лямина Ирина Алексеевна (Акушер)Максименко Татьяна Константиновна (Инфекционист)МАЛЬКОВ РОМАН ЕВГЕНЬЕВИЧ (Диетолог, Остеопат, Реабилитолог)Мамедов Рамис (ЛОР (Оториноларинголог))Мартиросян Яков Ашотович (Детский хирург, Проктолог, Травматолог, Уролог, Хирург)Маряшина Юлия Александровна (Акушер, Венеролог, Врач ультразвуковой диагностики, Гинеколог, Педиатр)Матвеева Ярослава Дмитриевна (Педиатр)Мершед Хасан Имадович (Вертебролог, Нейрохирург)Миллер Ирина Васильевна (Невролог)Мильдзихова АЛЬБИНА Бексолтановна (Врач общей практики, Гинеколог, ЛОР (Оториноларинголог), Педиатр, Терапевт)Муратова Наталья Сергеевна (Врач общей практики, Диетолог)Мухорин Виктор Павлович (Нефролог)Наумов Алексей Алексеевич (Мануальный терапевт)Никитина Анна Алексеевна (Окулист (Офтальмолог))Ольга Викторовна (Невролог, Неонатолог, Педиатр, Реабилитолог, Терапевт)Павлова Мария Игоревна (Стоматолог, Стоматолог-хирург, Челюстно-лицевой хирург)Панигрибко Сергей Леонидович (Венеролог, Дерматолог, Косметолог, Массажист, Миколог)Пантелеева Кристина Алексеевна (Невролог)Пастель Владимир Борисович (Ортопед, Ревматолог, Травматолог, Хирург)Паунок Анатолий Анатольевич (Андролог, Уролог)Першина Наталия Сергеевна (Невролог)Прокофьева Анастасия Михайловна (ЛОР (Оториноларинголог))Прохоров Иван Алексеевич (Нейрохирург, Хирург)Пушкарев Александр Вольдемарович (Гинеколог, Психотерапевт, Реабилитолог, Репродуктолог (ЭКО), Эндокринолог)Пьянцева Екатерина Вячеславна (Педиатр)Радевич Игорь Тадеушевич (Андролог, Венеролог, Сексолог, Уролог)Сапрыкина Ольга Александровна (Невролог)Свечникова Анастасия Евгеньевна (Стоматолог, Стоматолог детский, Стоматолог-ортопед, Стоматолог-терапевт, Стоматолог-хирург)Семений Александр Тимофеевич (Врач общей практики, Реабилитолог, Терапевт)Сергейчик Никита Сергеевич (Анестезиолог, Гомеопат)Силуянова Валерия Викторовна (Акушер, Врач ультразвуковой диагностики, Гинеколог)Соболь Андрей Аркадьевич (Кардиолог, Нарколог, Невролог, Психиатр, Психотерапевт)Сошникова Наталия Владимировна (Эндокринолог)Степанова Татьяна Владимировна (ЛОР (Оториноларинголог))Степашкина Анастасия Сергеевна (Гематолог, Пульмонолог, Терапевт)Сурова Лидия (Гирудотерапевт, Невролог, Терапевт)Суханова Оксана Александровна (Клинический фармаколог, Психолог)Сухих Данил Витальевич (Психиатр)Тумарец Кирилл Михайлович (Врач лечебной физкультуры, Врач спортивной медицины, Кинезитерапевт, Реабилитолог, Физиотерапевт)Турлыбекова Венера Равильевна (Врач общей практики, Педиатр)Устимова Вера Николаевна (Гематолог, Терапевт, Трансфузиолог)Фатеева Анастасия Александровна (Гастроэнтеролог, Диетолог, Психотерапевт, Эндокринолог)Федотова Татьяна Владимировна (Врач ультразвуковой диагностики, Гематолог, Терапевт)Фоминов Олег Эдуардович (Сексолог)Фоминов Олег Эдуардович (Сексолог)Фурманова Елена Александровна (Аллерголог, Иммунолог, Инфекционист, Педиатр)Хасанов Эльзар Халитович (Андролог, Врач ультразвуковой диагностики, Онколог, Уролог, Хирург)Хасанова Гульнара Сунагатулловна (Акушер, Врач ультразвуковой диагностики)Чупанова Аида (Акушер, Гинеколог)Чупанова Аида Идаятовна (Акушер, Гинеколог, Репродуктолог (ЭКО))Швайликова Инна Евненьевна (Окулист (Офтальмолог))Шибанова Мария Александровна (Нефролог, Терапевт)Штемберг Любовь Валерьевна (Невролог)Щепетова Ольга Александровна (Терапевт)Ягудин Денар Лукманович (ЛОР (Оториноларинголог))Ярвела Марианна Юрьевна (Психолог)

Описание проблемы:

‘Campaign Beat:’ Сторонний спойлер? Республиканский призыв к гневу; Начало новой рекламы

‘Кампания Beat:’ Сторонний спойлер? Республиканский призыв к гневу; Начало новой рекламы

Салли Маук, Чак Джонсон и Роб Салдин обсуждают возможную роль Партии зеленых как спойлера на выборах; проанализировать новую рекламную кампанию; и взвесить цензуру прессы в Flathead, настойчивый призыв шерифа Кларка к гневу и сетования Джо Байдена по поводу деградации Овального кабинета.Послушайте «Campaign Beat» прямо сейчас.

Салли Маук: Добро пожаловать в нашу еженедельную программу политического анализа «Campaign Beat». Меня зовут Салли Маук, и ко мне присоединились ветеран Capitol Reporter Чак Джонсон и профессор политологии Университета Монтаны Роб Салдин.

И Роб, на этой неделе Партия зеленых прошла квалификацию в последний момент для голосования, и теперь у нас есть два кандидата в Сенат США. Два кандидата от Партии зеленых баллотируются в Сенат США, оба от Бозмана: Стив Келли и Тим Адамс.Но кандидатура Адамса кажется подозрительной, потому что в недавнем прошлом он работал в Республиканской партии штата. Что тут происходит?

Роб Салдин: Да, именно так. Он не только республиканец, но и сотрудник республиканской партии штата. В последние годы он также работал над рядом других консервативных причин. Так что, очевидно, в этом нет никакого смысла, он бежит под знаменем Партии зеленых, которая, конечно же, находится слева от Демократической партии, не говоря уже о Республиканской партии.

Таким образом, это имеет все признаки республиканских усилий, направленных на то, чтобы этой осенью в избирательных бюллетенях был кандидат от Партии зеленых в надежде на то, что некоторые прогрессисты оставят Джона Тестера и проголосуют за кандидата от Партии зеленых, что, очевидно, поможет республиканцам. .

SM: Похоже, что будут праймериз, чтобы выбрать кандидата от Партии зеленых, учитывая, что в сенатской гонке участвуют два кандидата, и этот человек будет в ноябрьских избирательных бюллетенях. А координатор Партии зеленых Монтаны Даниэль Брек считает, что это все к лучшему.

«Демократическая партия не имеет права на прогрессивные голоса просто потому, что она является основной левой партией», — говорит Брек.

SM: И в закрытой гонке, Роб, третья сторона, как вы только что сказали, может повлиять на исход. И в этом случае, скорее всего, в пользу кандидата от республиканцев.

RS: О, конечно. Так что, по сути, точка зрения Брека состоит в том, что — она ​​старая в американской политике — в данном случае Демократическая партия в основном полна распродажи и что нет значимой разницы между Демократической и Республиканской партиями, так что нам нужна настоящая альтернатива.И, конечно же, правые люди говорили то же самое на протяжении многих лет. И, я думаю, Салли, определенно есть доля правды в этом. Двухпартийная система в Соединенных Штатах подталкивает партии к центру. И это действительно мешает экстремистам, будь то крайний левый или крайний правый, получить власть.

Конечно, другие люди говорят, что именно поэтому двухпартийная система так хороша, потому что в большинстве случаев она оказывает сдерживающий эффект. Но вы совершенно правы, с точки зрения основных демократов, основных республиканцев, эти второстепенные партии могут обернуться катастрофой.И на самом деле, если вернуться к президентским выборам 2000 года, в первую очередь, Ральф Надер отнял голоса у Эла Гора. Эл Гор выиграл бы это. Он был бы президентом, если бы не Ральф Нейдер в Партии зеленых. В случае с Джилл Штайн в прошлом году, когда она отбирала голоса у Хиллари Клинтон, ситуация несколько менее ясна. Но возможно, что победила бы Хиллари Клинтон, если бы не Джилл Стейн. А шесть лет назад, с другой стороны, возможно, что либертарианец отнял достаточно голосов у Денни Реберга в его гонке против Джона Тестера за U.С. Сенат.

Итак, эти сторонние кандидаты не выиграют, но они могут бросить это так или иначе.

SM: Чак, действующий участник гонки, сенатор-демократ Джон Тестер выпустил свою первую телерекламу, и она получила множество положительных отзывов.

Объявление тестера: «Вашингтон — беспорядок, но это не мешает мне получать счета в помощь Монтане, подписанные президентом Трампом.

« Первое: сокращение государственных расходов, мошенничества и злоупотреблений.Второй: улучшить здоровье ветеранов. Третье: перерезать волокиту у В.А. Четвертое: расширили возможности получения образования. Пятый: правильно сделали наши менты, пожарные и фельдшеры. Шесть: поддержка наших опекунов. Седьмая: принесла нам необходимое снаряжение. Восьмой: Я не в себе, но я еще не закончил делать дела для Монтаны. Меня зовут Джон Тестер, и я одобряю это сообщение ».

SM: И Чак, на картинке в конце этой рекламы Тестер показывает руку, у которой отсутствуют пальцы из-за детской стычки с мясорубкой.Так что в этой рекламе есть некоторый юмор и своего рода позитивный посыл: «Я все могу».

Чак Джонсон: Да, это говорит о том, что я могу работать с президентом Трампом, когда мне нужно. Я могу получить счета. Я делал что-то для ветеранов, правоохранительных органов, пожарных и тому подобное. Я думаю, это хорошо, что там написано: «Да, в Вашингтоне полный беспорядок, но я могу все сделать». Я думаю, что это касается каждого аккорда и является хорошим сигналом для Тестера, что он может добиться цели. Я думаю, это удачно по всем пунктам.

SM: И, как вы сказали, он действительно хочет подчеркнуть, что он может работать с президентом, и это будет ключевым посланием.

CJ: Ну, я так думаю. И мы также говорили в шоу о том, что Трамп все еще остается довольно популярным в Монтане. Поэтому я не думаю, что Тестер осмелится атаковать Трампа. Нет нужды. Ему понадобятся некоторые из этих избирателей Трампа, чтобы переизбраться в гонке Палаты представителей США.

SM: Роб, вступил шестой демократ, адвокат Бозмана по окружающей среде Джон Мейер.А экологические проблемы находятся в центре внимания новой рекламы против действующего республиканца Грега Джанфорте, и эта реклама спонсируется Лигой избирателей за охрану природы.

Лига сторонников охраны природы Объявление: «По Монтане ползет тень. Кто-то нападает на наш образ жизни и нападает на наши общественные земли и национальные памятники. Это вашингтонский политик Грег Джанфорте. Он нападает на наши национальные памятники на общественных землях, помещая Д.C. политика впереди семей Монтаны. Если жители Монтаны не выступят сейчас, наш доступ к государственным землям и национальным памятникам может исчезнуть навсегда. Скажите Грегу Джанфорте, что это не ценности Монтаны. Прекратите голосовать за нападение на наши общественные земли ».

SM: Два глагола« нападение »и« нападение »используются четыре раза в этой рекламе, и это не столь тонкая ссылка на нападение Джанфорте на репортера в его последнем кампания.

RS: Ага, точно. Якобы это связано с послужным списком Джанфорте по вопросам государственных земель и, вероятно, в частности, с его законодательством по ликвидации 29 районов изучения дикой природы.И эти законопроекты, вероятно, стоит отметить, они очень серьезны в контексте политики в отношении дикой природы и государственных земель. Если бы этот закон был принят, я бы сказал, что это будет самым большим ударом для защитников природы с тех пор, как Рональд Рейган наложил вето на компромиссный законопроект еще в 1988 году, который в основном решил бы этот вопрос о том, какие земли в Монтане станут дикой природой, а какие нет. .

Но, очевидно, еще одна вещь, связанная с этой рекламой, — это напоминание на случай, если кому-то понадобится, что Джанфорте напал на журналиста в ночь перед внеочередными выборами прошлой весной, а позже был обвинен и осужден за нападение.

SM: Чак, в прошлые выходные в Монтану для проведения кампании приехали три национальных деятеля: бывший вице-президент Джо Байден, шериф Висконсина Дэвид Кларк и политический обозреватель Динеш Д’Суза. И Байден, конечно, либеральный демократ, а двое других — крайне правые консерваторы.

Пресса освещала все эти переговоры, кроме Д’Сузы. Республиканцы округа Флэтхед допустили бы к своему выступлению только одного местного репортера, запретив другим, включая Никки Уэлле из MTPR, освещать это выступление.Это возмутительно, Чак.

CJ: Я согласен, Салли. Я накрыл много ужинов в дни Мэнсфилда-Меткалфа, Линкольна-Рейгана и Джефферсона-Джексона за свою жизнь, и мне никогда не отказывали в возможности осветить это. Большинство политических партий в Монтане поощряют вас приехать. Они приветствуют вас. Они предложат вам бесплатную еду, и я скажу, что мы не можем взять бесплатную еду, но мы принесем свою или оплатим еду. Но это неслыханно. И я нахожу это ужасным. Я надеюсь, что люди отнесутся к этому критически.

SM: Вот что сказал депутат-республиканец от Калиспелла Дерек Скис о выборе и выборе того, кто может освещать выступление Д’Сузы.

«Это просто, потому что пресса так плохо уклоняет новости влево, что мы почти уверены, что не получим хорошей истории слева», — сказал Скис. «Так почему мы должны поощрять это?»

SM: Итак, я полагаю, Чак, он сказал, что только репортеры, которых они считают политически дружественными — я полагаю, идущими справа — должны освещать республиканские события.

CJ: Это уникальный вид в Монтане. Скис был критиком прессы в Законодательном собрании, и я думаю, что у него есть свои чувства. Он довольно откровенный законодатель «Чаепития». Но даже в этом случае нет причин, по которым они не должны были позволять другим репортерам присутствовать на этом мероприятии. Я думаю, они захотят донести эту точку зрения, вы знаете, точку зрения оратора до более широкой публики.

SM: Отказ в доступе к прессе, по сути, лишает общественность права знать, и я думаю, что это очень плохой прецедент.

Роб, шериф Кларк, неоднозначный шериф Дэвид Кларк призвал свою аудиторию в Монтане помочь президенту Трампу не подвергнуться импичменту, придя на избирательные участки.

«Есть шанс, что стена так и не будет построена и мандат Obamacare будет восстановлен. О да, и рассчитываю на импичмент президенту Трампу. Дамы и господа, я здесь, чтобы умолять вас. Мы должны вернуть себе чувство безотлагательности. «Мы должны рассердиться на мысль об упущении этой уникальной возможности снова сделать Америку великой», — сказал Кларк.

SM: Мы должны рассердиться — это его сообщение.

RS: Ага. Срочность и гнев. Это два слова, которые выделяются. Я имею в виду, что меня поражает, что и Кларк, и Д’Суза, я имею в виду, являются фигурами, которые находятся на самой окраине консервативного движения. Раньше это были люди, которых выгнали бы из движения такие люди, как Уильям Ф. Бакли из National Review.

Слова «срочность» и «гнев» — это просто не тот словарь, который использовал Рональд Рейган.Даже если вы вернетесь на половину поколения в Республиканскую партию Монтаны, тогдашних лидеров партии, таких как Марк Расикот, Боб Браун, я не могу представить, чтобы такие люди хотели ассоциироваться с такими фигурами. . Даже внутри консервативного движения это крайне противоречивые люди.

SM: Они бы тоже не стали сдерживать прессу.

Чак, вице-президент Джо Байден смотрел на вещи ужасно, но с совершенно другой точки зрения.

«Некоторые вещи, которые исходят из Овального кабинета, настолько унизительны, настолько ниже достоинства как республиканцев, так и демократов», — сказал Байден.

SM: Мне кажется, что Джо хотел бы быть тем, кто, Чак, восстановит достоинство в офисе.

CJ: Ну, он определенно думает об этом, Салли. Он находится в своего рода турне по стране, пытаясь решить, бежать ему или нет. И я слышал его речь, он на самом деле не имел никакого отношения к разгадке, но это определенно звучало так, как будто ему было бы интересно, если все у него будет хорошо.

Его речь была не такой атакующей, как два других, но он действительно получил несколько выстрелов в Трампа, как тот, который мы только что услышали.

SM: Весна будет интересной, так как все больше и больше людей приезжают сюда, чтобы проводить агитацию за кандидатов, и по мере того, как все больше кандидатов выходит в эфир со своими объявлениями, и мы будем следить за всем этим.

Вы слушали нашу еженедельную программу политического анализа «Campaign Beat». Я Салли Маук, и я разговаривала с ветераном Capitol Reporter Чаком Джонсоном и профессором политологии Университета Монтаны Робом Салдином.

Поговорим с вами на следующей неделе, ребята. Спасибо.

УЗИ щитовидной железы | SpringerLink

Об этой книге

Введение

Эта книга представляет собой обширное и современное руководство по использованию ультразвука для визуализации щитовидной железы, которое удовлетворит потребности новичков и предоставит более опытным профессионалам передовую информацию.Охватываются все методы, используемые в современном ультразвуковом исследовании щитовидной железы, от обычных оттенков серого и допплеровской визуализации до эластографии и ультразвука с контрастным усилением, с акцентом на практические аспекты и с подробным анализом их диагностической ценности и ограничений. Характерные ультразвуковые данные нормальной щитовидной железы и широкий спектр заболеваний и расстройств щитовидной железы описываются с помощью сотен высококачественных изображений. Подробно обсуждаются диффузные изменения и поражения щитовидной железы, уделяя пристальное внимание аспектам, важным для раннего выявления и дифференциальной диагностики.В этом контексте авторы обобщают свой личный опыт использования качественных параметров компрессионной эластографии и количественных данных поперечно-волновой эластографии. Кроме того, предлагается практический подход к стратификации риска узлов щитовидной железы. Книга завершается обзором основных проблем и подводных камней ультразвукового исследования щитовидной железы.

Ключевые слова

Заболевания щитовидной железы Принципы и технология ультразвукового исследования щитовидной железы Врожденные аномалии щитовидной железы Заболевания щитовидной железы у детей Диффузные заболевания щитовидной железы Болезнь Грейвса тиреоидит Карцинома щитовидной железы Доброкачественные поражения паращитовидных желез и образования шейки Тонкая игла аспирационная биопсия Ямки при УЗИ щитовидной железы

Редакторы и филиалы

• Александр Н.Сенча
• Патрунов Юрий Николаевич

1. 1.Министерство акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва, Россия,

,

2. , 2.Отделение ультразвуковой диагностики, Ярославская железнодорожная клиника, Ярославль, Россия,

,

.

О редакции

Сенча Александр Николаевич — заведующий отделением визуальной диагностики Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва, Российская Федерация, заняв эту должность в 2017 году.Он начал свою карьеру в радиологии в 1993 году, сосредоточившись на ранней и дифференциальной диагностике онкологии и патологий щитовидной железы. Он получил докторскую степень в 2001 году. Он является членом Российского общества специалистов по ультразвуковой диагностике в медицине с 1999 года, Европейского общества радиологов с 2005 года и Азиатского общества специалистов по ультразвуковой диагностике с 2007 года. Автор более 220 научных работ и публикаций, а также 22 книг по применению современных технологий визуализации.

Патрунов Юрий Николаевич — заведующий отделением ультразвуковой диагностики Центра лучевой диагностики Железнодорожной поликлиники, Ярославль, Россия. Трудовую деятельность начал врачом-рентгенологом в 1999 г., в 2000 г. защитил кандидатскую диссертацию. С 2003 по 2007 г. работал ассистентом кафедры курса ультразвуковой диагностики факультета последипломного образования Ярославской медицинской академии. В 1999-2014 годах работал врачом-рентгенологом в Клинике Ярославской железной дороги по специальности УЗИ, а нынешнюю должность занял в 2014 году.Доктор Патрунов является членом Европейского общества радиологов с 2005 года. Он является обладателем двух патентов и автором 16 книг на английском, русском, корейском и китайском языках, а также 177 научных публикаций, посвященных ультразвуку. визуализация при заболеваниях щитовидной железы, эндокринология и малоинвазивные технологии с визуальным контролем.

Библиографическая информация

• Заголовок книги
  УЗИ щитовидной железы
• Подзаголовок книги
  От простого к сложному
• Редакторы
  Александр Н.Сенча
  Патрунов Юрий Николаевич
• DOI
  https://doi.org/10.1007/978-3-030-14451-7
• Информация об авторских правах
  Springer Nature Switzerland AG 2019
• Имя издателя
  Спрингер, Чам
• электронные книги
  Медицина
  Медицина (R0)
• ISBN в твердом переплете
  978-3-030-14450-0
• ISBN в мягкой обложке
  978-3-030-14453-1
• электронная книга ISBN
  978-3-030-14451-7
• Номер издания
  1
• Количество страниц
  XII, 251
• Количество иллюстраций
  4 ч / б иллюстрации, 174 цветные иллюстрации
• Темы
  Ультразвук
• Купить эту книгу на сайте издателя

Метод определения показаний к инвазивному исследованию при узлах щитовидной железы

Изобретение относится к медицине.

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, и предназначено для определения показаний к инвазивному исследованию при узлах щитовидной железы. Проводится ультразвуковое исследование узлов щитовидной железы. Узелки классифицируются независимо от их размера по шкале THIRADS. В случаях, если: узелок гипоэхогенный, с четкими контурами, твердый или смешанный, возможно с кальцитами, с выраженной васкуляризацией; или узелок инкапсулирован, с неправильным контуром, гипоэхогенный, частично с периферической васкуляризацией, на фоне тиреоидита Хашимото; или узелок без капсулы, с неправильным контуром, изоэхогенный, смешанного строения, с твердым компонентом, с гиперэхогенными включениями, васкуляризирован, шейные лимфатические узлы увеличены; или узелок с капсулой, выраженным жидким компонентом, пристеночными твердыми наростами, васкуляризован; или узелок имеет выраженную капсулу, является гипер, изо- или гипоэхогенным, содержит кольцевые кальцинаты или микрокальцинаты, гиперваскуляризирован; если узелок имеет неправильный контур, не имеет четкой границы с нормальной паренхимой, является гипо-, изо- или гиперэхогенным, с микрокальцитами, с наличием структурно измененных шейных лимфатических узлов; или узелок вертикально ориентированный, без четкого контура, гипоэхогенный, с микрокальцитами, гиповаскуляризирован, пункционная биопсия считается показанной.

ЭФФЕКТ: метод обеспечивает возможность определения показаний к инвазивному исследованию при узлах щитовидной железы по результатам ультразвуковой диагностики.

2 пр., 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для определения необходимости использования инвазивных методов диагностики на основе степени риска злокачественного новообразования, выявленного на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ).

Узлы (ПП) щитовидной железы (щитовидной железы) выявляются у 30-50% людей в популяции.Усовершенствование методики ультразвукового исследования щитовидной железы позволяет выявить образование щитовидной железы размером от 2–3 мм, также можно выполнить биопсию. Однако 90-95% этих ПП являются доброкачественными, не имеют риска злокачественных новообразований и не требуют использования инвазивных методов диагностики, а именно пункционной биопсии. В связи с этим возникает необходимость выявления показаний к инвазивной диагностике на основании риска злокачественного новообразования.

Известная классификация рака молочной железы, основанная на данных рентгеновской маммографии и отражающая степень риска рака и необходимость дальнейших диагностических мероприятий — BIRADS [Атлас системы отчетов и данных по визуализации молочной железы Американского колледжа радиологии (ACR) (BI-RADS) Атлас).Рестон, Вирджиния: © Американский колледж радиологии, 2003]. Поскольку рентгенологические исследования не помогают в диагностике ЭЭ щитовидной железы, их данные не могут быть основанием для классификации патологии щитовидной железы.

Вам известно описание сложной ультразвуковой диагностики новообразований щитовидной железы,
на основе данных УЗИ, игольной биопсии и гистологического анализа хирургического материала [Эпштейн Е.В., Мацук С.Р. Ультразвуковое исследование щитовидной железы: справочное руководство. — Киев, 2004.- 382 с.]. Однако это описание не связывает ультразвуковой симптом с показаниями для дальнейших инвазивных диагностических процедур, в частности пункционной биопсии.

На основании картирования 12000 результатов ультразвукового и цитологического исследования биоптатов, полученных при чрескожной тонкоигольной аспирационной биопсии ПП щитовидной железы и последующего статистического анализа 12 групп, различная эхографическая картина щитовидной железы, которым была присвоена оценка от 1 до 5, называемые THIRADS (Система отчетов и данных по изображениям щитовидной железы).Отличительным признаком для присвоения этих оценок послужил риск злокачественного новообразования щитовидной железы РР. Для каждой из градаций показания к инвазивной диагностике.

Таким образом, предлагаемый способ решает задачу определения показаний к инвазивным исследованиям щитовидной железы in vivo на основании степени риска злокачественного новообразования по результатам ультразвукового исследования.

Задача решается тем, что риск злокачественного новообразования определяется на основании ультразвукового исследования узелков щитовидной железы, которые классифицируются независимо от их размера по разработанной нами шкале THIRADS от 1 до 5 в зависимости от характеристики
показано в таблице.Табл. 4 5 Щитовидная железа РР отсутствует, картина щитовидной железы нормальная 0% THIRADS 1 № Безэхогенная масса с гиперэхогенным хвостом на («) кометном» хвосте , реваскуляризация Коллоидный узел 1 типа 0% THIRADS 2 нет Без капсул, с четкими контурами, смешанный рисунок, с гиперэхогенными включениями, васкуляризированный «губчатый узел 90 Коллоидный тип